Метод ранг паркинсон: Лечение болезни Паркинсона | MediGlobus

Метод RANC в Астане | Метод ранк Астана

Стоимость услуг: 

Новый высокоэффективный метод лечения неврологических и других заболеваний. Метод RANC (The restoration Of The Activity Of Nerve Centers, или Восстановление Активности Нервных Центров), метод прежде всего направлен на восстановление нормальной активности центральной нервной системы, прежде всего головного мозга,посредством введения стерильного раствора воды для кратковременного возбуждения рецепторов трапециевидной мышцы спины, которая передает стимуляцию,через добавочный нерв (accesorius), непосредственно в стволовые структуры головного мозга, где находится жизненно важные центры (центр кровообрашения, центр дыхания)

Метод RANC не является чем-то нетрадиционным, поскольку он основан на фундаментальных законах нейрофизиологии, анатомии и терапии. Данный метод разработан и внедрен в повседневную клиническую практику одним из ведущих неврологов г. Краснодара Пономаренко Андрем Александровичем, врачом высшей категории.

Показания к приминению:

• Боли в позвоночнике:
• Боли в шее.
• Боли между лопатками.
• Боли в пояснице.
• Боли в грудной клетке(межреберной невроолгии).
• Боли в плечах,предплечьях и костях( в том числе онемении рук).
• Боли в коленных и тазобедреных суставах.
• Поражения седалищного нерва.
• Грыжи межпозвоночных дисков.
• Боли при поражении тройничного нерва.

• Голавная боль,в том числе мигрени,последствия травм и внутричерепное давление.
• Боли в области сердца и стенокардии.
• Эпилепсия.
• Тики.
• Последствия инсультов.
• Нарушения речи-Логонервоз (заикание)
• Нарушения мозгового кровообращения.
• Синдром Паркинсона.
• Вегетососудистая дистония (надсегментарная вегетативная дисфункция)
• Детский церебральный паралич.

Метод RANC не имеет абсолютных противопоказаний ни  по возросту, ни по полу,ни по стажу заболевания.

Относительным противопоказанием являются крайне тяжелое состояние.

Сеанс— это однократное посещение пациентом клиники,челение проводится амбулатурно, т.е. не предполагается стационарного пребывания пациента.

В дальнейшем делается перерыв в лечении до 2х месяцев, оцениваются результаты лечения, в последующем определяется индивидуальная тактика провдения последующих сеансов терапии.

Врач гинеколог, Апи-гирудотерапевт, висцеральный терапевт 

Врач гинеколог, Эндокринолог, Гирудо-висцеральный терапевт

Эксперт: примерно в 10% случаев болезнь Паркинсона диагностируют до 40 лет — Общество

МОСКВА, 11 апреля. /ТАСС/. Примерно в 10% случаев заболевания болезнью Паркинсона ее диагностируют с ранним началом — то есть в возрасте до 40 лет. Об этом рассказала ТАСС  доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, доктор медицинских наук Марина Нодель  во Всемирный день борьбы с болезнью Паркинсона.

Всемирный день борьбы с болезнью Паркинсона отмечают ежегодно по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). После болезни Альцгеймера это заболевание является наиболее частым нейродегенеративным заболеванием, которым страдают люди старшего возраста.

«Средний возраст начала 55-58 лет. При этом примерно у 10% заболевших наблюдается так называемое ранее начало — до 40 лет. Нередко проходит 2-3 года от появления первых симптомов до постановки диагноза», — отмечает доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, доктор медицинских наук Марина Нодель.

Названо это заболевание по фамилии английского врача Джеймса Паркинсона, который впервые описал ее в 1817 году в своем «Эссе о дрожательном параличе». Симптомы появляются, когда в небольшой области среднего мозга вдруг начинают гибнуть нейроны, из-за чего нарушается выработка одного из нейромедиаторов — дофамина. Его недостаток проявляется в специфических проблемах в двигательной сфере: дрожание рук, ног или всего тела в состоянии покоя, замедленность, скованность движений, шаркающая походка, отсутствие мимики.

«Средний возраст болеющих — около 65 лет. Много зависит от характера течения болезни, качества лечения, образа жизни в целом, но в целом примерно в 1,5 раза сокращается продолжительность жизни», — добавила Нодель.

Симптомы неспецифичные

Одна из значительных проблем в лечении болезни Паркинсона заключается в том, что далеко не всегда удается вовремя диагностировать заболевание. По словам Нодель, есть две основные причины: с одной стороны недостаточная настороженность врачей, с другой — довольно низкая осведомленность населения о симптомах болезни. Так, к примеру, сам заболевший и его близкие могут считать некоторые симптомы (шаркающую походку, скованность движений) проявлениями старения, а не болезни. Пациента так же могут несколько лет лечить от болевого синдрома в шее, спине или плечевом суставе, что в определенном возрасте является одним из поводов заподозрить болезнь Паркинсона.

«Основные критерии диагностики — клинические признаки. Важно знание закономерностей течения болезни, закономерности динамики ее симптомов. Дополнительные методы диагностики, МРТ, к примеру, необходимо для исключения других причин, по которым схожие симптомы могут появиться», — пояснила эксперт.

При этом Модель отменила, что по отдельности все эти симптомы неспецифичны, но именно их сочетание зачастую позволяет врачу уже на ранней стадии заметить заболевание.

«Одним из ранних проявлений болезни Паркинсона является специфическое расстройство сна, при котором сновидения у человека сопровождаются двигательной активностью и вокализациями — поведение человека во сне отражает сюжет сновидения», — сказала она.

Кроме того, болезнь Паркинсона часто сопровождается с депрессией и нарушением работы ЖКТ. «Сама болезнь диагностируется клинически. Обычный режим нейровизуализации не выявляет специфических изменений, структурных изменений», — пояснила врач.

Лекарства пока нет

По словам Нодель, до сих пор достоверно неизвестно как о причинах начала заболевания, так и о способах лечения. Врачи сейчас могут лишь помочь замедлить проявление симптомов этого нейродегенеративного заболевания.

«На данный момент средств с доказанным нейропротективным эффектом нет. Тем не менее, предполагается, что двигательная активность может затормозить проявление симптомов. Есть экспериментальные данные — аргументы в пользу того, что ранняя лекарственная терапия может способствовать замедлению болезни», — сказала она.

Есть данные, что вероятно двигательная активность, употребление кофе и исключение контактов с сельскохозяйственными химикатами могут способствовать тому, чтобы отодвинуть начало заболевания или вовсе не заболеть, но ни один из этих способов не дает 100% гарантии.

unified Parkinson%27s disease rating scale

«Аюрведа избавляет от болезней, перед которыми официальная медицина бессильна» — врач Борис Рагозин – Москвич Mag – 29.12.2020

Можно всю жизнь ходить с небулайзером, а можно попробовать вылечиться от астмы при помощи аюрведы, древнейшей индийской традиционной медицины, опыт которой насчитывает несколько тысячелетий.

«Москвич Mag» поговорил с основателем первого в стране профессионального аюрведического медицинского образования — кафедры аюрведы Института восточной медицины РУДН и собственной школы, врачом Борисом Рагозиным о том, каким людям нельзя пить холодные напитки, как по линиям на языке узнать о проблемах с позвоночником и почему вредно читать за едой.

Несколько лет назад вы основали кафедру аюрведы Института восточной медицины РУДН, тем самым переведя метод натуральной индийской медицины в ранг официальной российской науки. Сейчас у вас собственная школа. А где все-таки лучше учиться аюрведе — в России или Индии?

Всем, кто хочет профессионально изучать аюрведу, я советую это делать в Индии. Но это долго: пять лет в институте или университете, затем по три года на кандидатскую и докторскую степени. Сам я окончил медицинский факультет РУДН, но мне был интересен подход, который лечит не диагнозы, а человека в целом. Так как в России тогда подобного образования не было, я уехал за границу: долго изучал мировые практики оздоровления, слушал в Китае лекции специалистов по акупунктуре, но лишь когда познакомился с индийской традиционной системой оздоровления, понял, что этот подход мне нравится больше всего. И стал первым аюрведическим врачом из России, кто получил полноценное образование в Индии: учился девять лет, сначала в Гуджаратском аюрведическом университете (GAU), потом в Бомбее и Калькутте.

Сегодня в России в дополнение к основному медицинскому доступно и профессиональное образование по аюрведе. Для выпускников медвузов есть два варианта: кафедра в РУДН, которую я возглавлял на протяжении трех лет, и аюрведическая школа Рагозина.

Чем аюрведический подход отличается от аллопатического?

Аюрведа — традиционная медицина, такая же, как китайская или тибетская, зародилась в Индии пару тысяч лет назад, а аллопатии, современной доказательной медицине, всего 150–200 лет.

Подход индийских традиционных врачей отличается целостностью — никто не лечит только симптом или диагноз, а приводит в баланс всю систему организма.

Основные принципы этого подхода: правильная диагностика, которая может проводиться по пульсу, языку, глазам, затем поиск причины заболевания. Это может быть нарушение питания или образа жизни, и только после этого исходя из типа конституции человека назначается лечение. Оно тоже состоит из нескольких этапов. Сначала надо наладить правильное питание, подходящее к индивидуальному типу, специи и правильный образ жизни. Иногда после этого все проблемы уходят. Если нет, то врач подбирает чурны (порошки из трав), может прописать лечение минералами, массажами на основе пропитанных травами масел и другие процедуры.

Стодвадцатипятилетний индус-учитель, учивший меня диагностировать по пульсу, говорил, что если положено прожить сто лет, то человек проживет. Но вопрос как? Можно после пятидесяти оказаться инвалидом и еще полвека висеть на шее у родных, а можно вести активный и бодрый образ жизни.

Важно соблюдать баланс работы и отдыха — если этого не делать, то будут проблемы. Например, у женщин-трудоголиков они могут проявиться преждевременной менопаузой. У меня есть пациентки с менопаузой в 35 лет.

Если диагностика по пульсу широко известна в китайской медицине, то как в аюрведе диагностируют по языку?

По линиям языка можно понять, в каких органах проблемы. Прямая линия, проходящая через весь язык, говорит о проблемах с позвоночником. Линия у основания языка ближе к гортани — проблемы в шейном отделе, а у кончика — в поясничном. Отпечатки зубов на языке по краям говорят о том, что человек не жует пищу, а заглатывает. Белый налет указывает на избыток слизи в организме, проще говоря — непереваренной пищи, а желтый — на проблемы ЖКТ, густую желчь, проблемы с печенью. Есть диагностика по глазам, которая учитывает цвет радужки, линии, точки. Но я предпочитаю диагностировать по пульсу, так лично мне проще понять состояние дош в организме.

Что такое доши?

«Доша» на санскрите означает элемент или качество, которое доминирует у какого-то человека.

Базовых типов людей три: вата-доша, питта-доша и капха-доша. Например, состояние беспокойства свидетельствует о преобладании вата-доши, гневливость и раздражительность — об избытке питта-доши, а излишняя отечность или жировые отложения бывают у людей капхи-доша. Как правило, в нашем организме смешаны все три доши, но какая-то слишком сильно проявлена, и наша задача — гармонизировать организм и убрать проблемы дисбаланса.

Люди с преобладанием вата-доша, или элемента воздуха, обычно беспокойны, мнительны, тревожны, часто имеют проблемы со сном, хруст суставов, нестабильное пищеварение, склонность к запорам. Им присуща сухость организма, иногда это проявляется в характере. Вместе с тем люди-вата легки на подъем и хорошо воспринимают информацию. Правда, тут же забывают — дочитав книгу до конца, могут забыть, что было в начале.

С возрастом влияние доши увеличивается, и у пожилых часто встречается деменция или Паркинсона. У многих бизнесменов с повышенной ватой плохой сон и аппетит, они работают на износ, все время что-то делают, но не всегда понимают, зачем. Им надо научиться расслабляться и восстанавливаться.

У людей питты хороший метаболизм, но есть склонность к раздражительности и гневу, у них много внутреннего огня, с таким партнером иногда сложно лежать в кровати — от него пышет жар. Мужчины с избытком питты рано лысеют, а женщины часто имеют проблемы с гормональным фоном, эндокринной системой и бесплодием. Для этого типа важно работать со своим гневом, как бы он ни проявлялся, наружу — не орать на близких или подчиненных и не направлять гнев внутрь себя. В обоих случаях это приводит к болезням.

И, наконец, люди конституции капха. Они более медленные, обстоятельные, неспешно все воспринимают, но со временем запоминают очень хорошо. Они более стабильны, чем питта и вата, в привычках, питании и партнере. Это хорошие исполнители, все доводят до конца в отличие от типа вата, которым до конца доводить дело сложно.

А питание для разных типов людей различно?

Есть общие принципы питания по аюрведе, при помощи которых все типы могут наладить свое пищеварение:

— принимать пищу регулярно и в одно и то же время;

— тщательно жевать, не есть на ходу;

— быть осознанным, понимать, что ешь, и наслаждаться процессом, читать за едой нельзя;

— не рекомендуется совмещать некоторые продукты, например фрукты и овощи, мясо и рыбу (после ухи стейк не пойдет), холодное и горячее, кисломолочные продукты и свежие фрукты (а у нас любят йогурты со свежими фруктами или ягодами).

Но есть и конкретные рекомендации по типам. Так, людям вата-конституции вредна холодная пища, для них в принципе важна теплая и немного маслянистая еда, теплая одежда, даже партнер им нужен эмоциональный, иначе человек спрячется в своем мирке.

У питты хорошее пищеварение, но при этом склонность к жидкому стулу. Для них важно избегать горячей, острой или чрезмерно холодной пищи. Но так как людям с избытком питты часто жарко, то они, напротив, любят холодное молоко или много мороженого, что им совсем не нужно.

Капха-доша склонны к лишнему весу — даже если едят совсем чуть-чуть, все равно полнеют. Им нельзя есть на ночь, обязательно нужны разгрузочные дни, иногда монодиета.

Но постоянно соблюдать какую-то диету — абсурд, мы постоянно меняемся, лучше разобраться, как собственный ЖКТ работает. Если самое полезное блюдо вызывает вздутие и газообразование, значит, пища усваивается не до конца и надо сначала наладить этот момент.

Как именно?

Проще всего при помощи специй. В России мы в основном употребляем соль и перец, а в аюрведе рекомендуется использовать куркуму, кориандр, тмин, специи, которые способствуют выделению ферментов и высвобождают кишечник от газов.

С какими болезнями лучше всего справляется аюрведа?

Почти со всеми, даже с теми, с которыми не справляется современная медицина. Например, с астмой, ревматоидным артритом, псориазом, артрозами, остеохондрозами, проблемами с давлением, заболеваниями эндокринной системы. Конечно, все зависит от стадии болезни, для аюрведы проще предупредить, чем лечить хронику. Но начальные стадии Паркинсона, деменции, болезнь Альцгеймера лечатся неплохо.

Онкологию лечите?

В России у меня много пациентов, которые параллельно с химиотерапией и облучением приходят за поддерживающей терапией: у них не выпадают волосы и остается хорошее пищеварение, улучшается качество жизни. В Индии рак лечат, и успешно.

А  COVID-19?

Очевидно, что есть травы, которые влияют на улучшение иммунитета и восстановление организма после перенесенного вируса, и на восстановление тканей легких в том числе. В Индии было много исследований на тему коронавируса, но времени еще мало прошло, чтобы делать какие-то определенные выводы. Стопроцентную гарантию лично я дать не могу, слишком мало примеров. 

С чем к вам приходят москвичи?

В основном это проблемы с нервной системой, со сном, с пищеварением, тонзиллиты, гаймориты, ларингиты и хронические заболевания. Если проблемы с пищеварением, то иногда и одной встречи хватает, чтобы наладить процесс, а при хронической бессоннице или других запущенных состояниях может потребоваться длительный курс лечения, включая массаж по мармам.

Что это такое?

Марма-массаж — одна из разновидностей аюрведического массажа по энергетическим точкам, делается он с применением специальных масел, в которых сварены травы. В дополнение к рефлексотерапии (воздействия на энергетические точки) лекарством становится и масло, которое, попадая в подкожные слои и лимфоканалы, разносится по всему телу.

Какие главные правила аюрведы, помогающие оставаться здоровым и жить долго?

Что в йоге, что в аюрведе надо стараться жить осознанно, проживать каждый момент бытия.о1 .огд/10.18821/1560-9545-2017-22-5-244-251

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

© НОДЕЛЬ М.Р., ЯХНО Н.Н., 2017 УДК 616.858-036.1

Нодель М.Р.12, Яхно Н.Н.1.

утомляемость при болезни паркинсона

1 Кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета, научно-исследовательский отдел неврологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва, Россия;

2 Российский научно-клинический геронтологический центр, г. Москва, Россия

Введение. Утомляемость — один из значимых факторов ухудшения качества жизни пациентов с болезнью Паркинсона (БП). Между тем с позиции понимания патофизиологии и подходов к терапии утомляемость является одним из наименее изученных проявлений БП.

Цель собственного исследования — уточнение клинических особенностей утомляемости, оценка её связей с показателями тяжести двигательных и нервно-психических нарушений БП.

Материал и методы. В исследование включены больные (n = 188, 95 женщин и 93 мужчины) с диагнозом БП без деменции. Средний возраст — 63,84 ± 0,6 года; стадия — 2,6 ± 0,3 по Hoehn-Yahr, длительность БП — 6,3 ± 4,1 года. Использовались: Унифицированная Шкала оценки болезни Паркинсона (УШОБП) — Unified Parkinson s Disease Rating Scale, шкала оценки тяжести двигательных флуктуаций и дискинезий, опросник тревоги Спилбергера — State-Trait Anxiety Inventory, опросник депрессии Бека -Beck Depression Inventory, шкала утомляемости при БП — Parkinson Fatigue Scale-16, шкала оценки сна при БП (ШСБП) — Parkinson Disease Sleep Scale, шкала сонливости Эпуорта — Excessive Sleep Scale, шкала оценки когнитивных функций при БП — SCales for Outcomes of Parkinsons disease-Cognition SCOPA-Cog; шкалы оценки апатии Лилли — Lilli Apathy Rating Scale; опросник качества жизни при БП — Parkinsons Disease Quality Life.

Результаты. Утомляемость выявлена у 59% (111) пациентов. Частота и тяжесть утомляемости возрастала по мере усиления стадии БП по Hoehn-Yahr: на 1-й стадии у 33%, на 2-й — у 48%, на 4-й стадии у 66% больных (p < 0,05). Пациенты с утомляемостью отличались большей стадией БП, чем больные без неё (2,63 ± 0,06 и 2,42 ± 0,08 соответственно). Выявлена слабая корреляция утомляемости с суммарной оценкой двигательных функций УШОБП, показателями туловищной гипокинезии, дискинезиями периода «включения» (r = 0,2-0,32, p < 0,05). У 49% пациентов с утомляемостью обнаружена коморбидность с депрессией. Сочетание утомляемости и депрессии возрастало с увеличением степени тяжести БП — от 33% на 1-й стадии до 66,7% на 4-й (p < 0,05).

У пациентов с утомляемостью отмечена большая тяжесть депрессии, чем у больных без утомляемости (17,63 ± 0,86 и 13,42 ± 0,97 соответственно), личностной тревоги (50,65 ± 1,09 и 44,53 ± 1,53 соответственно), нарушений сна (93 ± 2,71 и 103,831 ± 2,42 соответственно). Выявлена вариабельность связей утомляемости с нервно-психическими нарушениями на разных стадиях БП: с депрессией, личностной тревогой на 1-3-й стадии БП (r > 0,9 на 1 стадии, r = 0,5-0,3 на 2-3-й стадии), с апатией — на 2-й стадии (r = 0,59), нарушениями ночного сна — на 3-й стадии (r = -0,36) и 4-й (r = -0,69) стадии; показателями когнитивных функций — управляющих лобных функций, суммарной оценкой когнитивных функций (r = -0,64) на 4-й стадии заболевания.

Заключение. Утомляемость — гетерогенный синдром с различной степенью клинико-патофизиологической общности с депрессией, тревогой, апатией, нарушениями сна и бодрствования, управляющими когнитивными функциями на разных стадиях БП. Подходы к терапии утомляемости должны разрабатываться индивидуально с учётом стадии заболевания, степени выраженности двигательных и сопутствующих нервно-психических проявлений заболевания.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, утомляемость, нервно-психические нарушения

Для цитирования: Нодель М.Р., Яхно Н.Н. Утомляемость при болезни Паркинсона Неврологический журнал. 2017; 22 (5): 244-251 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-244-251. Для корреспонденции: Нодель Марина Романовна — д-р мед. наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии, вед. научный сотрудник Научно-исследовательского отдела неврологии НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; e-mail: [email protected]; 119021 Москва, ул.Россолимо, 11.

Nodel M.R.12, Yakhno N.N.1 FATIGUE IN PARKINSON’S DISEASE

‘The department of nervous diseases and neurosurgery, the Scientific and research neurological department of scientific and research center of I.M. Sechenov First Moscow Medical State University of Ministry of health of Russia, Moscow;

2Russian scientific and clinical geriatric center, Moscow, Russia

Background: Fatigue is one of the significant factors of quality of life decrease in patients with Parkinson’s disease (PD). Besides from the point of view ofpathophysiology and fatigue management fatigue is the least studied symptom of PD. Purpose of the study was to precise clinical signs offatigue and to assess the correlation between fatigue and motor and neu-ropsychiatric disorders.

Patients and methods: The patients with Parkinson’s disease (PD) without dementia (n=188, 95females and 93 males) were enrolled into the study. The mean age was 63,84±0,6 years, stage of Parkinson’s disease according Hoen-Yahr scale was

NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 5, 2017 DOi: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-244-251

RESEARCHES AND CASE REPORTS

2,6±0,3, PD duration consisted 6,3±4,1 years. We used UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale), the scale of assessment of motor fluctuations and dyskinesia, State-Trait Anxiety Inventory, Beck Depression Inventory, Parkinson Fatigue Scale-16, Parkinson Disease Sleep Scale, the Epworth Excessive Sleep Scale, Scales for Outcomes of Parkinsons disease-Cognition SCOPA-Cog, Lilli Apathy Rating Scale, Parkinson’s Disease Quality Life.

Results: Fatigue was revealed in 59% (111) of patients. The frequency and severity offatigue increased as the stage of PD according Hoehn-Yahr increased: on the first stage — in 33% ofpatients, on the second stage — in 48%, on the fourth stage — in 66% ofpatients (p<0,05). The patients with fatigue had more advanced stage of PD in comparison with patients withoutfatigue (2,63 ± 0,06 and 2,42 ± 0,08 respectably). We revealed weak correlation between fatigue and total score of motor function scale of UPDRS, the outcomes of body hypokinesia, on-period dyskinesia (r = 0,2-0,32, p < 0,05). 49% patients with fatigue had comorbidity with depression. The combination offatigue and depression increased as the severity of disease increased (from 33% on the first stage till 66% — on the fourth stage). In patients with fatigue we revealed the more expressed depression than in patients without fatigue (17,63 ± 0,86 and 13,42 ± 0,97 respectively) or personal anxiety (50,65 ± 1,09 and 44,53 ± 1,53 respectively) and sleep disorders (93 ± 2,71 and 103,831 ± 2,42 respectively). On different stages of Parkinson’s disease we revealed the variability of connections between fatigue and neuropsychiatry disorders such as depression, personal anxiety on the 1-3 stages of PD (r > 0,9 on the first stage, r = 0,5-0,3 on the second and third stages), apathy — on the second stage(r = 0,59) and night sleep disorders — on the third stage(r = -0,36)and fourth stage (r = -0,69), cognitive outcomes — frontal functions and total assessment of cognitive functions (r = -0,64) on the fourth stage of the disease.

Conclusion. Fatigue is a heterogeneous syndrome with different degree of clinical and pathophysiological affinity with depression, anxiety, apathy, sleep and wake disorders and controlling cognitive functions on different stages of PD. Management strategies must be elaborated individually taking into account the disease stage, motor and neuropsychiatric symptoms of the disease.

Keywords: fatigue, Parkinson’s disease

For citation: Nodel’ M.R., Fatigue in Parkinson’s disease. Nevrologicheskiy zhurnal (The Neurological Journal). 2017; 22 (5): 244-251 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-244-251. For correspondence: Nodel’Marina Romanovna — PhD, MD, the associate professor of the department of nervous diseases and neurosurgery, Senior researcher of scientific and research neurological department of scientific and research center of I.M. Sechenov First Moscow Medical State University of Ministry of health of Russia, Rossolimo 11, bui 1, Moscow Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 01.03.17 Accepted 27.06.17

Исследования последнего десятилетия качества жизни пациентов с болезнью Паркинсона (БП) способствовали изменению взглядов на концепцию заболевания благодаря уточнению клинической значимости недвигательных симптомов. В ряде популяци-онных работ было показано, что ухудшение качества жизни более тесно связано с тяжестью недвигательных нарушений, чем двигательных симптомов заболевания [1, 2]. В частности, получены свидетельства важной роли феномена утомляемости в ухудшении самооценки качества жизни пациентов с БП [3, 4]. В нашей работе по оценке качества жизни больных БП без деменции выявлено, что утомляемость (наряду с депрессией, тревогой и нарушениями сна) в большей степени, чем двигательные нарушения, определяет снижение качества жизни на начальных и развёрнутых стадиях БП, когда пациенты функционально независимы. Уточнена значимая роль утомляемости в негативной самооценке характеристик мобильности на самой ранней стадии БП, снижении ощущения эмоционального благополучия, нарушении поддержки социальных контактов [5]. Более половины больных БП считают утомляемость одним из трех проявлений БП, наиболее ограничивающих повседневную жизнь [6].

Несмотря на отсутствие стандартизированной дефиниции, под утомляемостью при БП понимают ощущение состояния усталости, отсутствия энергии, физического и/или психического истощения [7]. Клинические исследования последних 5-10 лет показали, что утомляемость — нередкий симптом и встречается у 33-58% пациентов с БП, что превы-

шает по крайней мере в два раза его частоту в аналогичной возрастной популяции здоровых людей [8].

Между тем патофизиология утомляемости при БП остается малоизученной. Предположена ведущая патогенетическая роль нейромедиаторной дисфункции в системе стриато-таламо-корковых связей [9]. По данным функциональной нейровизуализации, связь утомляемости с дофаминергической стриато-нигральной дисфункцией прослеживается лишь на начальных стадиях БП [10]. Показана также серото-нинергическая дисфункция в стриатуме и лимбиче-ской системе [11]. Отсутствию единой патофизиологической концепции утомляемости способствуют противоречивые результаты клинических исследований, анализирующих связи обсуждаемого феномена с тяжестью двигательных симптомов БП, а также степенью выраженности депрессии и тревоги, апатии, нарушений сна и бодрствования, когнитивной дисфункции. В связи с неразработанностью патофизиологической концепции по существу отсутствуют и подходы к лечению утомляемости.

Диагностика утомляемости затрудняется субъективностью этого ощущения, отсутствием объективных критериев отслеживания, а также инструментальных методов её оценки. В клинической практике чётко отграничить утомляемость от проявлений гипокинезии, депрессии, дневной сонливости не всегда легко. Выделяют «периферическую» и «центральную» утомляемость. Периферическая или мышечная утомляемость возникает при повторяющихся мышечных сокращениях. Этот вариант утомляемости может быть относительно объективно оценён

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

уменьшением силы сокращения мышц или невозможностью осуществлять повторные движения. Под центральной утомляемостью понимают ощущение утомления, слабости, физического и/или психического истощения. Помимо этого, иногда рассматривают физическую и психическую утомляемость. Под физической понимают ощущение истощения или отсутствия энергии для поддержания физической активности, а под психической — уменьшение способности выполнения задач, требующих поддержания активности когнитивных функций [12]. Диагностику и количественную оценку утомляемости облегчает специализированная шкала оценки утомляемости при БП — Parkinsons Fatigue Scale-16 (Шкала оценки утомляемости при БП-ШОУБП-16), разработанная R.G. Brown и соавт. [7].

Цель исследования — уточнение клинических особенностей утомляемости, оценка её связи с показателями тяжести двигательных и нервно-психических нарушений при БП.

Материал и методы

В исследование включены больные (n = 188, 95 женщин и 93 мужчины) с БП без деменции. Средний возраст пациентов — 63,84 ± 0,6 года; тяжесть заболевания: 2,6 ± 0,3 стадия по Hoehn-Yahr, длительность БП — 6,3 ± 4,1 года.

Использовались: Унифицированная Шкала оценки болезни Паркинсона (УШОБП) — Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (3-я версия: разделы 2-3: «Бытовые виды деятельности», «Двигательные функции») [13], шкала оценки тяжести двигательных флуктуаций и дискинезий: оценка ночной, утренней гипокинезии, ночной дистонии, тяжести дневных предсказуемых, непредсказуемых флуктуаций, суммарной продолжительности периодов «выключения» в течение периода бодрствования, дискинезий «включения», дистонии периода «выключения») [14]; шкала утомляемости при БП (ШУБП) — Parkinson Fatigue Scale [7], опросник тревоги Спилбергера (ОТС) — State-Trait Anxiety Inventory [15], опросник депрессии Бека (ОДБ) -Beck Depression Inventor (в группу депрессии включались пациенты с изменением настроения и/или ангедонией, т. е. при значении пп. 1 и 4 > 0) [16], шкала оценки сна при БП (ШСБП) — Parkinson Disease Sleep Scale: визуально-аналоговая шкала самооценки сна, состоящая из 15 вопросов, с оценкой качества сна, нарушений засыпаний, пробуждений; сенсорных нарушений, приводящих к пробуждениям, ночной акатизии, неприятных сновидений, ночных галлюцинаций, пробуждений в связи с никтурией, эпизодов недержания мочи, ночных и утренних дистонии/крампи, утренней сонливости/ утомляемости, неожиданных засыпаний в течение дня [17]. Большему значению оценки соответствует меньшая тяжесть нарушения, шкала сонливости Эпуорта (ШСЭ) — Excessive Sleep Scale [18], шкала оценки когнитивных функций при БП (ШОБП-Ког) — SCales for Outcomes of Parkinsons disease-Cognition SCOPA-Cog: оценка памяти (непосредствен-

ного и отсроченного воспроизведения), внимания, управляющих функций, зрительно-пространственных нарушений [19]. Большему значению соответствует меньшая тяжесть когнитивной дисфункции; тест на оценку внимания Струпа — Stroop test: оценка скорости простой реакции выбора и сложной реакции выбора [20]; шкалы оценки апатии Лилли (ШАЛ) — Lilli Apathy Rating Scale [21]; опросник качества жизни при БП (БПКЖ-39) — Parkinsons Disease Quality Life [22]. Большему значению соответствует большая степень снижения качества жизни.

Статистические методы: оценка частоты встречаемости утомляемости проводилась с помощью точного критерия Фишера, МП хи-квадрат. Для оценки значимости межгрупповых различий в средних значениях использовались однофакторный дисперсионный анализ Фишера, ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, тест Ньюмена-Келлса и аппарат множественных сравнений, /-критерия Стьюдента, тест Манна-Уитни. Оценка взаимосвязей между показателями проводилась с помощью корреляционных матриц Пирсона. Оценка значимости эффекта терапии — при помощи критерия Стьюдента и критерия суммы рангов Вилкоксона.

Результаты

Утомляемость в виде ощущения физической усталости, отсутствия энергии, не связанного с физической нагрузкой, умственным переутомлением, ограничивающая повседневную активность, выявлена у 59% (111) пациентов. Отмечена большая частота встречаемости у женщин, чем у мужчин (63,64 и 36,36% соответственно, p < 0,05). Сравнение групп пациентов с утомляемостью и без по возрасту, возрасту начала и стороне начала двигательных симптомов БП, длительности, форме заболевания, длительности терапии препаратами леводопы, наличию и длительности флуктуаций симптомов не выявило статистически значимых отличий.

Определено нарастание частоты и тяжести утомляемости по мере увеличения стадии БП. На 1-й стадии утомляемость встречалась у 33%, на 2-й — у 48%, на 3-й и 4-й стадиях БП — у 64 и 66% пациентов соответственно. Различия средних показателей тяжести утомляемости были статистически значимы между показателями на 1-2-й и 3-4-й стадиях БП (p < 0,05).

Пациенты с утомляемостью статистически значимо не отличались от больных без неё по тяжести двигательных симптомов БП. Выявлена слабая, но статистически значимая корреляция утомляемости (r = 0,2-0,3;p < 0,05) с суммарной оценкой двигательных УШОБП функций УШОБП (r = 0,19, p < 0,05), показателями туловищной гипокинезии (r = 0,21, p < 0,05), дискинезиями периода «включения» (r = 0,32, p < 0,05).

Пациенты с утомляемостью отличались статистически значимо большей длительностью и тяжестью суммарной оценки депрессии — 17,63 ± 0,86, по сравнению с больными без неё — 13,42 ± 0,97 (p < 0,05). Анализ различий характеристик депрессии по шкале Бека показал, что больные с утомляемо-

RESEARCHES AND CASE REPORTS

стью статистически значимо (р < 0,05) отличались от пациентов без утомляемости, помимо собственно оценки данного нарушения (пп. 17), оценками тяжести тоски (пп. 1), сниженной самооценки (пп. 3 и 7), ангедонии (пп. 4) и апатии («интерес к людям», пп. 15). Связь утомляемости с депрессией подтверждена также сильной корреляцией утомляемости с суммарной оценкой депрессии (г = 0,517, р < 0,001) и статистически значимой корреляцией (г = 0,4-0,2) со всеми характеристиками депрессии, за исключением дисфории (пп. 11).

У 49% пациентов с утомляемостью выявлена ко-морбидность с депрессией. Сочетание утомляемости и депрессии возрастало с увеличением степени тяжести БП — от 33-35% на 1-2-й стадии до 55,6% и 66,7% на 3-й и 4-й стадии соответственно (достоверность различий между частотой сочетания на 1-2-й и 3-4-й стадиях -р < 0,05).

У пациентов с утомляемостью отмечена большая тяжесть личностной тревоги. Средний показатель тревоги соответствовал её высокой степени — 50,65 ± 1,09 в сравнении с умеренной тревогой — 44,53 ± 1,53 у пациентов без утомляемости (р < 0,05). Связь утомляемости и повышенной тревоги подтверждена статистически значимой корреляционной связью между показателями утомляемости и личностной тревоги (г = 0,394, р < 0,001).

Больные с утомляемостью отличались большей тяжестью нарушений сна, по суммарной оценке шкалы сна, — 93 ± 2,71 в сравнении с 103,831 ± 2,42 у больных без неё (меньшему значению соответствует большая тяжесть нарушений) (р < 0,05), а также по отдельным её характеристикам — качество сна (пп. 1), ночные и утренние парестезии, приводящие к пробуждениям (пп. 4,10), ночной акатизии (пп. 5), утренней усталости и сонливости (пп. 14, р < 0,05). Выявлена статистически значимая корреляция утомляемости с суммарным показателем этой шкалы (г = -0,414, р < 0,001) и всеми её характеристиками, за исключением показателя ночных галлюцинаций (обратный знак корреляции обусловлен тем, что большему значению шкалы соответствует меньшая тяжесть нарушений). Пациенты с утомляемостью не отличались от больных без неё по показателям дневной сонливости, апатии и когнитивных нарушений, однако выявлена слабая корреляционная связь утомляемости с показателем сонливости (г = 0,232, р < 0,01).

Оценка связи утомляемости с нервно-психическими нарушениями выявила её вариабельность на разных стадиях заболевания. Отмечена статистически значимая (р < 0,01) позитивная корреляционная связь между утомляемостью, депрессией, личностной тревогой на 1-3-й стадии БП (г > 0,9 на 1-й стадии, г = 0,50-0,3 на 2-3-й стадии) (рис. 1). Выявлена связь утомляемости с апатией на 2-й стадии (г = 0,59), нарушениями ночного сна на 3-й (г = -0,36) и 4-й (г = -0,69) стадиях; показателями когнитивных функций — управляющих лобных функций, суммарной оценкой когнитивных функций (г = -0,64) на 4-й стадии заболевания.

Обсуждение

По нашим данным, утомляемость выявлена у 59,57% обследованных больных, что соответствует результатам масштабного популяционного итальянского исследования недвигательных нарушений при БП (n = 1072) [7]. Так, средний показатель утомляемости, согласно этому исследованию, составил 58,1%. Сходные данные были получены также в норвежском исследовании — утомляемость отмечена у 55% пациентов [8].

Нами обнаружена большая частота возникновения утомляемости у женщин. В ряде работ связь между полом пациентов и утомляемостью не прослежена [8, 23-24]. В недавних исследованиях F. Stoc-chi и соавт. [25] и P. Solla и соавт. [26] обсуждается значимость женского пола как одного из предикторов возникновения утомляемости.

Отсутствие, по нашим данным, связи утомляемости с возрастом пациентов, подтверждает результаты и ряда других исследователей [8, 27]. Наряду с этим в исследовании F. Stocchi и соавт. [25] пациенты с утомляемостью отличались от других больных с БП более старшим возрастом, но регрессионный анализ не подтвердил значимости этого фактора для её возникновения. В работе P. Solla и соавт. [26] отмечена слабая корреляционная связь между возрастом и оценкой утомляемости, а в исследовании К. L. Chou и соавт. [10], наоборот, одним из предикторов развития утомляемости стал ранний возраст начала БП.

Показатели линейной связи между депрессией, утомляемостью и тревогой для различных стадий БП

0,8

s0,7 -I s З’

к

5 0,6 -о. g.

0,5

0

X

>5

S 0,4

s

с

1 0,3 H s

-1-0,2 -I -&

m о

* 0,1 H

г(дт)

2 2,5

Стадия БП •*• г(ду)

г(ту)

Динамика корреляционной связи между утомляемостью и депрессией, тревогой на разных стадиях заболевания.

The trend of correlations between fatigue, depression, anxiety on different stages of the disease.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

Таким образом, возрастной фактор не является значимым для развития утомляемости.

Мы не обнаружили связи утомляемости со стороной начала двигательных симптомов, формой, длительностью заболевания, что согласуется с результатами других исследований [26, 27]. Отсутствие статистически значимой корреляции утомляемости с длительностью БП, вероятно, объясняется её возникновением на самых ранних стадиях болезни. Выявлено нарастание частоты встречаемости утомляемости по мере усиления стадии БП. Сходные показатели обнаружения утомляемости на ранних стадиях БП (37%) отмечены в исследовании G. Schifito и со-авт. [28]. В недавнем исследовании S.Y. Kang и соавт. [29] к моменту постановки диагноза БП утомляемость выявлена у 44,8% больных, что соотносится с полученной нами частотой утомляемости на 2-й стадии заболевания. По данным масштабного популя-ционного исследования недвигательных нарушений при БП Р. Barone и соавт. [2], частота утомляемости возрастает от 30% случаев на 1-й стадии до 80% на самой поздней, 5-й, стадии заболевания.

Полученные нами данные об усилении тяжести утомляемости с прогрессированием БП согласуются с результатами ранее проведённых исследований, показавших наличие корреляции утомляемости со стадией БП [23, 25, 26, 30, 31]. Таким образом, несмотря на наличие утомляемости по крайней мере у трети пациентов уже на начальной стадии БП, с про-грессированием заболевания происходит нарастание её частоты и тяжести.

В отличие от ряда исследований, в которых отмечена корреляция утомляемости с суммарной оценкой двигательных функций по Унифицированной шкале оценки БП [8, 23, 25, 26; 30, 31], мы выявили лишь слабую связь утомляемости с гипокинезией. К полученным нами данным близки результаты недавнего исследования Р. Solla и соавт. [26], где также показана корреляция умеренной силы утомляемости с брадикинезией. Таким образом, несмотря на то, что проявления гипокинезии в виде постепенного декремента амплитуды повторных движений весьма близки к феномену периферической (мышечной) утомляемости, результаты исследований зависимости утомляемости от гипокинезии весьма противоречивы. Это может отчасти объясняться отсутствием корреляции объективных оценок мышечной утомляемости с субъективным ощущением этого состояния [32].

Можно предположить, что связь утомляемости с гипокинезией обусловлена в ряде случаев влиянием проявлений гипокинезии на субъективное ощущение утомляемости. С другой стороны, эти нарушения могут объединяться общими патофизиологическими механизмами, связанными с дисфункцией префронтальной коры. Так, патофизиологической основой гипокинезии считается нарушение функции лобно-подкоркового кольца с разобщением базаль-ных ганглиев и префронтальной коры [33]. Одним из аргументов в поддержку связей утомляемости с функциональными изменениями в лобных отделах

мозга является обнаруженная ранее корреляция её тяжести с показателями снижения перфузии лобных отделов коры у пациентов с БП [34].

Хотя утомляемость — один из характерных симптомов недвигательных флуктуаций [35], мы не обнаружили связи между её проявлениями и двигательными флуктуациями различной степени тяжести — феноменом «изнашивания дозы», непредсказуемыми флуктуациями. Результаты проведенного исследования согласуются с данными N. Saez-Fran-cas и соавт. [24] об отсутствии связи утомляемости с флуктуациями симптомов. Возможное объяснение данной диссоциации — особенность оценки общего вклада утомляемости в повседневную активность без учета её усугубления в периоде «выключения».

Нами обнаружена значимая корреляция утомляемости с дискинезиями периода «включения». В литературе обсуждалась возможная связь ощущения утомляемости с повышенным расходом энергии на фоне гиперкинезов, связанных с БП [36], однако исследования этого аспекта крайне малочисленны. Таким образом, результаты проведённой работы свидетельствуют о возможном вкладе дискинезий в проявления феномена утомляемости.

Представленные результаты о связи утомляемости с депрессией, тревогой, инсомнией подтверждают данные ранее проведенных исследований, где показана ассоциация утомляемости с разными сочетаниями этих нарушений [8, 23, 25, 26, 29, 30]. В исследовании V. Metta и соавт. [23] эти симптомы отмечены в качестве основных предикторов возникновения утомляемости, что позволило высказать предположение об их общих патофизиологических механизмах. Данное мнение в свою очередь развивает гипотезу, ранее предложенную L. Shulman, о патофизиологической общности утомляемости, депрессии и боли [37].

Корреляция утомляемости с оценками ангедонии, апатии по опроснику депрессии Бека подтверждает, с одной стороны, трудности дифференциального диагноза этих нарушений, с другой — по всей видимости, свидетельствуют об их феноменологической и патофизиологической общности.

Вопрос о феноменологической самостоятельности утомляемости, наиболее тесно связан с её диф-ференцировкой от депрессии. По нашим данным, коморбидность утомляемости и депрессии составляет в среднем 49%, т. е. в 51% случаев утомляемость встречается независимо от депрессии. По результатам G. Alves и соавт., частота утомляемости у пациентов с БП без депрессии составила 32% [30], а в исследовании J.J. van Hilten и соавт. — 43% [38].

Показано, что с увеличением степени тяжести БП отмечается повышение частоты сочетания утомляемости и депрессии, что, возможно, обусловлено нарастанием частоты депрессии и утомляемости на развернутых и поздних стадиях заболевания. Наряду с этим в представленной работе показано ослабление силы корреляционной связи между утомляемостью, депрессией, личностной тревогой от 1-й к 3-й стадии БП, максимально выраженная на 1-й стадии,

с ослаблением её силы ко 2-й и 3-й стадиям заболевания. Таким образом, закономерно предположение о патофизиологической общности утомляемости, депрессии и тревоги преимущественно на начальных стадиях БП.

Отмечена корреляционная связь между утомляемостью и апатией на 2-й стадии БП, их клинические проявления отчасти схожи. Нарушения мотивации могут участвовать в формировании ощущения утомляемости. Оценка мотивации включена в невали-дизированный при БП многопрофильный опросник утомляемости (The Multidimensional Fatigue Invento-ry-MFI), однако исследования связи утомляемости и апатии у пациентов с БП немногочисленны. Согласно данным регрессионного анализа, проведенного Р. Hagell и соавт. апатия, наряду с депрессией и тревогой, является одним из предикторов утомляемости при БП [39]. Показана корреляция утомляемости и апатии в недавнем исследовании G.D. Cochrane [40], а по результатам исследования N. Sáez-Francás и соавт., ассоциация апатии с тяжестью утомляемости была отмечена лишь у пациентов с правосторонней латерализацией двигательных симптомов [24]. В противоположность этому, в исследовании утомляемости J.P. van Dijk и соавт. отмечена корреляционная связь между тяжестью депрессии и показателями общей утомляемости, физического, психического её аспектов, но не показателем снижения мотивации [41]. Ранее мы обсуждали апатию, проявляющуюся на 2-й стадии БП в качестве возможного проявления психологической дезадаптации [42]. Значимая связь апатии и утомляемости, выявленная в нашей работе, подтверждает определённое клиническое сходство и, вероятно, общие патофизиологические механизмы их развития.

Нами получены свидетельства связи утомляемости с нарушениями сна на 3-й и 4-й стадиях БП. Ассоциация утомляемости с нарушениями сна показана в ряде исследований [23, 26, 30]. По данным недавней работы F. stocchi, нарушения сна наряду с депрессией становятся ведущими факторами риска утомляемости [25], а по результатам исследования Y. Okuma, — основным её предиктором [43]. Высказывалось предположение о значимости циркадиан-ных расстройств в проявлении утомляемости [44]. В то же время, по результатам других исследователей, связь утомляемости с нарушениями ночного сна не подтверждалась [8, 27, 37, 39]. В нашей работе уточнена ассоциация утомляемости с нарушениями сна именно на развернутых и поздних стадиях БП. Принимая во внимание корреляцию утомляемости с субъективными характеристиками ночного сна (нарушениями засыпания, ночными пробуждениями), а также ночными симптомами БП, нарушающими сон (сенсорными расстройствами, никтурией, дис-тонией), можно думать о непосредственном негативном влиянии инсомнии на качество бодрствования. С другой стороны, связь утомляемости и инсомнии на развернутых и поздних стадиях БП можно объяснить общими нейромедиаторными нарушениями — дисфункцией восходящих стволово-таламо-корти-

RESEARCHES AND CASE REPORTS

кальных проекций, нарастающей по мере прогресси-рования заболевания [45].

Несмотря на относительное клиническое сходство и «перекрываемость» проявлений сонливости и утомляемости, результаты проведённого нами исследования свидетельствуют о слабой корреляционной связи между этими состояниями, без различий на разных стадиях БП. Наши клинические наблюдения свидетельствуют о возможном возникновении эпизодов дневного сна, но не сонливости, у пациентов на фоне ощущения утомляемости, что говорит о трудностях разграничения этих НПН. Кроме того, принимая во внимание выявление корреляционной связи между тяжестью утомляемости и наличием сонливости в ряде других исследований [30-31], полагаем, что иногда ощущение утомляемости может объясняться или усиливаться повышенной сонливостью.

Представляют интерес полученные данные о статистически значимой корреляции утомляемости с показателями когнитивных — управляющих функций, суммарной оценкой когнитивных функций на 4-й стадии. Нарушения управляющих функций в виде нарушения поддержания внимания «перекрываются» с клиническими проявлениями так называемой психической утомляемости [36]. Связь утомляемости с показателями батареи тестов лобной дисфункции была выявлена в исследовании V. Metta и соавт. [23], с оценкой внимания по шкале недвигательных нарушений — в работе Р. Solla и соавт. [26].

В ранее процитированном исследовании К. Abe и соавт. [34] (на примере 26 пациентов с БП и 26 пациентов возрастной контрольной группы) у пациентов с БП была показана корреляция утомляемости со снижением перфузии префронтальных лобных отделов коры, по результатам функциональной нейрови-зуализации (ОФЭКТ), тенденция к корреляции нарушений выполнения тестов на лобную дисфункцию и выраженностью утомляемости. Таким образом, можно предположить, что утомляемость служит одним из проявлений лобной дисфункции на поздних стадиях заболевания.

С противоречивостью результатов о связи утомляемости с тяжестью двигательных нарушений, разными сочетаниями утомляемости с недвигательными симптомами связана дискуссия об отнесении её к преимущественно двигательным или недвигательным симптомам заболевания [37]. На основании полученных данных полагаем, что утомляемость — гетерогенный синдром с различной степенью кли-нико-патофизиологической общности с депрессией, тревогой, апатией, нарушениями сна и бодрствования, управляющими когнитивными функциями на разных стадиях БП. Обобщая результаты исследования, мы предлагаем рассматривать утомляемость как преимущественно нервно-психический синдром с возможным дополнительным физиогенным влиянием двигательных симптомов БП — гипокинезии, дискинезий.

В связи с гетерогенностью феномена утомляемости при БП подходы к терапии данного расстройства

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

должны разрабатываться индивидуально в зависимости от стадии заболевания, степени выраженности двигательных и сопутствующих нервно-психических проявлений. Несмотря на то, что результаты влияния дофаминергической терапии на утомляемость довольно противоречивы, при недостаточной коррекции двигательных нарушений в первую очередь следует отрегулировать дозы препаратов лево-допы и/или агонистов дофаминовых рецепторов. В случае депрессии целесообразно назначить антидепрессант (ИОЗС или ИОЗСН) с оценкой эффективности лечения также и в отношении утомляемости. Коррекция расстройств ночного сна требует подбора лечения в зависимости от предполагаемого ведущего фактора их возникновения с последующим соответствующим анализом динамики утомляемости. Полагаем, что может быть перспективным изучение эффективности лекарственных и нелекарственных подходов к коррекции когнитивной дисфункции в отношении утомляемости при БП на развернутых и поздних стадиях болезни. Несмотря на неоднозначность имеющихся к настоящему моменту данных об эффективности физических методов в отношении утомляемости [46], дозированная физическая нагрузка является облигатной составляющей лечебной программы пациентов с БП.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Финансовой поддержки при подготовке статьи не было.

ЛИТЕРАТУРА

(ПП. 1-4, 7-34, 36-41, 43, 46 СМ. REFERENCES)

5. Нодель М.Р. Влияние нервно-психических нарушений на качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона. Неврологический журнал. 2015; 20(1): 20-7. http://dx.doi. org/10.18821/1560-9545-2015-20-1-20-27

6. Нодель М.Р. Утомляемость при болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009; 109(9): 23-6.

35. Левин О.С., Смоленцева И.Г., Иванов А.К. Недвигательные флюктуации при болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010; 110(3): 90-6. 42. Нодель М.Р., Яхно Н.Н. Апатия при болезни Паркинсона. Неврологический журнал. 2014; 19(1): 9-15.

44. Датиева В.К., Росинская А.В., Левин О.С. Применение ме-латонина в коррекции синдрома хронической усталости и нарушения циркадного ритма при болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013; 113(7-2): 77-81.

45. Нодель М.Р. Утомляемость и инсомния при болезни Паркинсона: общие механизмы и пути коррекции. Нервные болезни. 2015; 1: 23-6.

REFERENCES

1. Martinez-Martin Р., Rodrigues-Blazquez C., Kurtis M., Chaud-huri K.R. The impact of non-motor symptoms on health-related quality of life of patients with Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2011; 26(3): 399-406.

2. Barone Р., Antonini A., Colosimo C., Marconi R., Morgante L., Avarello T.P. et al. The PRIAMO study: a multicenter assessment of nonmotor symptoms and their impact on quality of life

in Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2009; 24(11): 1641-9.

3. Gallagher D.A., Lees A.J., Schrag A. What are the most important nonmotor symptoms in patients with Parkinson’s disease and are we missing them? Mov. Disord. 2010; 25(15): 2493-500.

4. Herlofson K., Larsen J.P. The influence fatigue on health-related quality of life in patients with Parkinson’s disease. Acta Neurol. Scand. 2003; 107(1): 1-6.

5. Nodel’ M.R. The impact of neuropsychiatric symptoms on quality of life of patients with Parkinsons disease. Nevrologicheskiy zhurnal. 2015; 20(1): 20-7. (in Russian)

6. Nodel’ M.R. Fatigue in Parkinsons disease. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2009; 109(9): 23-6. (in Russian)

7. Brown R.G., Dittner A., Findley L., Wessely S.C. The Parkinson fatigue scale. Parkinsonism Relat. Disord. 2005; 11(1): 49-55.

8. Herlofson K., Ongre S.O., Enger L.K., Tysnes O.B., Larsen J.P. Fatigue in early Parkinson’s disease. Minor inconvience or major distress? Eur. J. Neurol. 2012; 19(7): 963-8.

9. Chaudhuri A., Behan P.O. Fatigue and basal ganglia. J. Neurol. Sci. 2000; 179(Suppl. 1-2): 34-42.

10. Chou K.L., Kotagal V., Bohnen N.I. Neuroimaging and clinical predictors of fatigue in Parkinson disease. Parkinsonism Relat. Disord. 2016; 23: 45-49.

11. Pavese N., Metta V., Bose S.K., Chaudhuri K.R., Brooks D.J. Fatigue in Parkinson’s disease is linked to striatal and limbic se-rotoninergic dysfunction. Brain. 2010; 133(11): 3434-43.

12. Lou J.S., Kearns G., Oken B., Sexton G., Nutt J. Exacerbated physical and mental fatigue in Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2001; 16(2): 190-6.

13. Fahn S., Elton R.L., UPDRS Development Committee. Unified Parkinson’s disease rating scale. In: Fahn S., Marsden C.D., Jenner P., Teychenne P. eds. Recent developments in Parkinson’s disease. Raven Press; 1986: 153-63.

14. Eichhorn T.E., Schrag A., Trenkwalder C., Selzer R., Kohnen R., Oertel W.H. et. al. Effectiveness of slow release L-DOPA/ benserazide in treatment of end-of-dose akinesia in Parkinson disease. Nevrvenarzt. 1995; 66(12): 933-41.

15. Spielberger C.D. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (form Y) («self-evaluation questionnaire»). Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press; 1983.

16. Beck A., Streer R., Brown G. Manualfor the Beck Depression In-ventory-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation; 1996.

17. Chaudhuri K.R., Pal S., Marco Di A., Whately-Smith C., Bridg-man K., Mathew Ret. et al. The Parkinson’s disease sleep scale: a new instrument for assessing sleep and nocturnal disability in Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2002; 73(6): 629-35.

18. Johns M.W. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991; 14(6): 540-5.

19. Marinus J., Visser M., Verwey N.A., Verhey F.R., Middelkoop H.A., Stiggelbout A.M. et al. Assessment of cognition in Parkinson’s disease. Neurology. 2003; 61(9): 1222-8.

20. Van der Elst W., Van Boxtel M.P., Van Breukelen G.J., Jolles J. The Stroop color-word test: influence of age, sex, and education; and normative data for a large sample across the adult age range. Assessment. 2006; 13(1): 62-79.

21. Sockeel P., Dujardin K., Devos D., Denéve C., Destée A., Defebvre L. et al. The Lille apathy rating scale (LARS): a new instrument for detecting and quantifying apathy: validation in Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2006; 77(5): 579-4.

22. Peto V., Jenkinson C., Fitzpatrick R. PDQ-39: a review of the development, validation and application of a Parkinson’s disease quality of life questionnaire and its associated measures. J. Neu-rol. 1998; 245(Suppl. 1): S10-4.

23. Metta V., Logishetty K. P. Martinez-Martin P., Gage H.M., Schartau P.E., Kaluarachchi T.K. et al. The possible clinical predictors of fatigue in Parkinson’s disease: a study of 135 patients as part of International nonmotor scale validation project. Parkinsons Dis. 2011; 2011: 125271.

24. Sáez-Francás N., Hernández-Vara J., Corominas Roso M., Alegre Martín J., Casas Brugué M. The association of apathy with cen-

tral fatigue perception in patients with Parkinson’s disease. Be-hav. Neurosci. 2013; 127(2): 237-44.

25. Stocchi F., Abbruzzese G., Ceravolo R., Cortelli P., D’Amelio M., De Pandis M.F. et al. Prevalence of fatigue in Parkinson disease and its clinical correlates. Neurology. 2014; 83(3): 215-20.

26. Solla P., Cannas A., Mulas C.S., Perra S., Corona A., Bassareo P.P. et al. Association between fatigue and other motor and nonmotor symptoms in Parkinson’s disease patients. J. Neurol. 2014; 261(2): 382-91.

27. Havlikova E., van Dijk J.P., Rosenberger J., Nagyova I., Mid-del B., Dubayova T. et al. Fatigue in Parkinson’s disease is not related to excessive sleepiness or quality of sleep. J. Neurol. Sci. 2008; 270(1-2): 107-13.

28. Schifitto G., Friedman J.H., Oakes D., Shulman L., Comella C.L., Marek K. et al. Fatigue in levodopa-naive subjects with Parkinson disease. Neurology. 2008; 71(7): 481-5.

29. Kang S.Y., Ma H.I., Lim YM., Hwang S.H., Kim YJ. Fatigue in drug-naive Parkinson’s disease. Eur. Neurol. 2013; 70(1-2): 59-64.

30. Alves G., Wentzel-Larsen T., Larsen J.P. Is fatigue an independent and persistent symptom in patients with Parkinson disease. Neurology. 2004; 63(10): 1908-11.

31. Valko P.O., Waldvogel D., Weller M., Bassetti C.L., Held U., Baumann C.R. et al. Fatigue and excessive daytime sleepiness in idiopathic Parkinson’s disease differently correlate with motor symptoms, depression and dopaminergic treatment. Eur. J. Neu-rol. 2010; 17(12): 1428-36.

32. Lou J.S., Kearns G., Benice T., Oken B., Sexton G., Nutt J. Levodopa improves physical fatigue in Parkinson’s disease: a double-blind, placebo-controlled, crossover study. Mov. Disord. 2003; 18(10): 1108-14.

33. Narabayashi H. Akinesia in parkinsonism. In: Joseph A.B., Young R.R., eds. Movement disorders in neurology and neuropsychiatry. 2nd ed. Wiley-Blackwell; 1999: 185-8.

34. Abe K., Takanashi M., Yanagihara T. Fatigue in patients with Parkinson’s disease. Behav. Neurol. 2000; 12(3): 103-6.

35. Levin O.S., Smolentseva I.G., Ivanov A.K. Nonmotor fluctuations in Parkinsons disease. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2010; 110(3): 90-6. (in Russian)

RESEARCHES AND CASE REPORTS

36. Friedman J.H., Friedman H. Fatigue in Parkinson’s disease: a nine-year follow-up. Mov. Disord. 2001; 16(6): 1120-2.

37. Shulman L.M., Taback R.L., Bean J., Weiner W.J. Comorbidity of the nonmotor symtoms of Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2001; 16(3): 507-10.

38. van Hilten J.J., Hoogland G., Velde E.A., Middelkoop H.A., Kerkhof G.A., Roos R.A. et al. Diurnal effects of motor activity and fatigue in Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1993; 56(8): 874-7.

39. Hagell P., Brundin L. Towards an understanding of fatigue in Parkinson disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2009; 80(5): 489-92.

40. Cochrane G.D., Rizvi S., Abrantes A.M., Crabtree B., Cahill J., Friedman J.H. The association between fatigue and apathy in patients with either Parkinson’s disease or multiple sclerosis. Parkinsonism Relat. Disord. 2015; 21(9): 1093-5.

41. van Dijk J.P., Havlikova E., Rosenberger J., Nagyova I., Skor-vanek M., Gdovinova Z. et al. Influence of disease severity on fatigue in patients with Parkinson’s disease is mainly mediated by symptoms of depression. Eur. Neurol. 2013; 70(3-4): 201-9.

42. Nodel’ M.R., Yakhno N.N. Apathy in Parkinson’s disease. Nevro-logicheskiy zhurnal. 2014; 19(1): 9-15. (in Russian)

43. Okuma Y., Kamei S., Morita A., Yoshii F., Yamamoto T., Hashimoto S. et al. Fatigue in Japanese patients with Parkinson’s disease: a study using Parkinson fatigue scale. Mov. Disord. 2009; 24(13): 1977-83.

44. Datieva V.K., Rosinskaya A.V., Levin O.S. The use melatonin and circadian dysfunction in Parkinson’s disease. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2013; 113(7-2): 77-81. (in Russian)

45. Nodel’ M.R. Fatigue and insomnia in Parkinson’s disease. [Utomlyaemost’ i insomniya pri bolezni Parkinsona: obshchie mekhanizmy i puti korrektsii]. Nervnye bolezni. 2015; (1): 23-6. (in Russian)

46. Winward C., Sackley C., Meek C., Izadi H., Barker K., Wade D. et al. Weekly exercise does not improve fatigue levels in Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2012; 27(1): 143-6.

НГТУ. Выполнение НИР и ОКР 2010

Болезнь Паркинсона: современные методы оценки и носимые устройства для оценки двигательных симптомов двигательного расстройства — взгляд пациента и медицинского работника | BMC Neurology

В этом исследовании изучались мнения пациентов и медицинских работников о текущем процессе диагностики и оценки, а также их предпочтения в отношении носимых технологий, а также их ожидания и взгляды на возможные решения. Были изучены ограничения существующих решений и препятствия для их использования, а также требования к дизайну носимых технологий и ожидаемые результаты решения.Обе группы участников единодушно положительно отреагировали на использование носимых устройств для непрерывного удаленного мониторинга. Результаты интервью определили следующие актуальные темы: (1) Текущая диагностика и оценка — сомнительное искусство, (2) Роль эстетики и дизайна для принятия и принятия (3) Пациентам и медицинским работникам нужны носимые технологии, облегчающие и улучшающие лечение.

Современные методы диагностики и оценки сомнительны.

Среди опрошенных было распространено мнение, что текущая оценка субъективна, зависит от клинической экспертизы и, следовательно, непоследовательна.Кроме того, при диагностике существует много возможностей для ошибок типа I (ложноположительный) и типа II (ложноотрицательный).

“ Консультации могут быть несколько субъективными. Мы сомневаемся в оценке друг друга. ” (IM1)

“ Иногда мы видим пациентов, у которых была диагностирована болезнь Паркинсона, но позже выясняется, что это не болезнь Паркинсона. ” (IF3)

” Итак, речь идет о том, чтобы выслушать их рассказ, сделать свою собственную оценку и обсудить варианты, которые могут помочь.Это во многом искусство. ” (IF4)

Интервью показывают необходимость объективных данных для диагностики и различения тремора и других аномальных движений, таких как эссенциальный тремор (ЭТ). Вопросы о причинах этого предполагают, что очень трудно отличить тремор БП от тремора ЭТ, особенно на ранних стадиях заболевания, что согласуется с другими исследованиями, в которых сообщается, что высокий уровень ошибочного диагноза БП и ЭТ составляет примерно 25% от кейсы [61].

“ [Новый метод оценки] Сможет определить разницу между этими типами движений. Так что, знаете, это будет полезно. ” (IM1)

Текущие процессы оценки и мониторинга зависят от воспоминаний и дневников пациентов, которые не являются надежными, поскольку предыдущие исследования показали, что у 30-40% пациентов с БП разовьется деменция [24], помимо Тот факт, что большинство пациентов — пожилые люди, и несколько линий доказательств позволяют предположить, что снижение памяти происходит у людей старше 60 лет [62].Кроме того, многие пациенты с БП не знают о своих симптомах, часто не могут отличить признаки БП от других аномальных действий [63].

« [Пациенты] Не всегда точно помнят… они [Неврологи] могут посещать их шесть месяцев или даже каждые 12 месяцев… клинически мы [Неврологи] попросили их снять на видео движение, о котором они говорят. ” (IM1)

Это исследование подтверждает данные предыдущих наблюдений о том, что текущие шкалы диагностики и оценки являются субъективными, редкими и зависят от навыков клиницистов и отзыва пациентов [17, 18, 64].

Иногда консультанты спрашивают пациентов о видеотреморе, который они испытывают дома, для оценки, но пожилые пациенты часто могут быть не знакомы с современными технологиями, такими как носимые устройства и социальные сети, как показано ниже, а также показано в [65].

“ Они не всегда знают, и многие из этих пациентов — пожилые люди, и они, возможно, получают инструкции или не знают, как снимать видео. ” (IM1)

В высшей степени удивительный факт, который выяснилось из данных, заключался в том, что, по сообщениям медицинских работников, шкала или системы баллов обычно не использовались для диагностики и оценки, включая UPDRS.Вопросы о причинах этого наводят на мысль, что шкалы оценки отягощают время и требуют повторения. Этот результат можно объяснить тем, что UPDRS в основном используется для клинических испытаний и исследований.

« Я не привожу числа [оценка симптомов] они [исследователи] могли бы сделать в исследовательском исследовании. ” (IM1)

“ Мы не склонны регулярно использовать UPDRS в клинике. ” (IF4)

Поздняя диагностика была общей проблемой среди пациентов из-за позднего обращения к врачам общей практики (ВОП), поскольку большинство ВОП не подозревали болезнь Паркинсона при первых посещениях. Однако большинству пациентов диагноз был поставлен правильно и довольно быстро при обследовании невролога. Другая проблема, о которой сообщалось, заключалась в том, что пациенты сообщали о симптомах за годы до того, как они пошли к врачу или были направлены к специалисту.

« Боль в плече,… врач накинул мне пальто и сделал укол.Казалось, это облегчило задачу, но тогда они мне понадобились. Некоторое время я ничего не делал с этим. Я просто оставил его, а потом заметил, что иду, а правая рука не двигается … Потом врач сказал мне, что у меня в мозгу тромб. ” (GM1)

“ Dr [Имя] поставил мне диагноз и дал мне рецепт на наличие какой-либо формы, как он это назвал? спинные пластинки. ” (GM3)

Были выражены опасения по поводу нечастой оценки; пациенты сообщили, что оценки обычно проводились каждые шесть месяцев.Кроме того, оценка зависит от памяти пациента или дневника и не часто включает осмотр или физическую оценку. Вместо этого он в основном фокусируется на общих субъективных отчетах пациентов (например, «как дела?» «Есть ли у вас какие-либо проблемы?»). Согласно отчетам медицинских работников, ни один из участников не упомянул моторное обследование UPDRS. Среди опрошенных пациентов распространено было мнение, что нечастая оценка влияет на их лечение из-за того, что они не принимают правильные лекарства и правильную дозу из-за большого промежутка времени между посещениями, и их симптомы можно контролировать в течение первых нескольких месяцев после оценки, но не в течение всего периода. шесть месяцев.Однако все пациенты сообщили, что они могут вызывать медсестер в перерывах между приемами, если они плохо себя чувствуют или у них есть какие-либо проблемы.

Пациенты в целом продемонстрировали, что они испытывают «пики и спады» от часа к часу и изо дня в день, а некоторые симптомы появляются в определенное время дня или когда они выполняют определенные задачи; эти закономерности не обнаруживаются во время клинической оценки.

“ Потому что у меня есть и выключается [Колебание симптомов] Я начал появляться и исчезать, так что я как бы поднимаюсь и опускаюсь, вверх и вниз. ” (GM1)

Роль эстетики и дизайна в принятии и внедрении

С точки зрения медицинских работников, носимые устройства были бы приемлемы для большинства пациентов, особенно молодых. Видимость устройства может зависеть от стадии заболевания; Специалисты в области здравоохранения полагали, что пациенты на более сложных стадиях БП с большей вероятностью будут носить видимые устройства, чем пациенты с недавно диагностированным диагнозом.

“ Итак, все зависит от того, о какой стадии болезни Паркинсона вы говорите.Итак, если вы собираетесь пойти к кому-то с недавно поставленным диагнозом, они, вероятно, захотят чего-нибудь довольно осторожного. Но кто-то, кто находится на более сложном этапе обслуживания, может надеть что-то более заметное. ” (IF3)

Конструкция устройства является одним из наиболее важных факторов, определяющих, готовы ли пациенты носить устройство. В соответствии с предыдущими исследованиями [23, 39, 48, 49, 54, 56] медицинские работники считают, что устройство должно быть удобным, простым в использовании, неинвазивным и должно легко носить под одеждой, не цепляясь за него.Устройство также должно быть водонепроницаемым, моющимся, прочным и легко застегивающимся, чтобы свести к минимуму ежедневные неудобства.

Одной из основных целей этого исследования было определение наиболее предпочтительной и подходящей части тела для ношения устройства без ущерба для качества данных. Все специалисты в области здравоохранения независимо друг от друга предположили, что запястье будет наиболее подходящим, при этом некоторые из них сосредоточились на причинах комфорта пациента, а другие на обнаружении характеристик тремора PD. Учитывая, что наиболее типичный тремор при БП называется тремором покоя, связанным с движением большого и указательного пальцев, запястье было бы подходящим местом для устройства, поскольку оно могло бы надежно улавливать этот тип тремора.Эти точки зрения совпадают с теми, о которых сообщалось в более ранних исследованиях [66, 67].

Медицинские работники были знакомы с носимыми устройствами, их использованием и функциями, а также продемонстрировали осведомленность о некоторых коммерческих устройствах, используемых для диагностики и оценки, таких как кинетиграф Паркинсона (PKG). Однако никто никогда не использовал их раньше, потому что они дороги, а отчеты трудно интерпретировать. Все медицинские работники сообщили, что коммерчески доступные носимые устройства в основном использовались для продвинутых методов лечения, таких как глубокая стимуляция мозга и передовые методы лечения.

“ Достаточно дорого. Они действительно им пользуются, [Имя невролога] в [Название города] Он немного ими пользуется, потому что делает, эм, у него есть доступ к очень дорогому лечению, и поэтому он хочет получить очень объективные данные, чтобы обеспечить им дорогостоящее лечение … Программное обеспечение, которое они разработали для интерпретации результатов обнаружения устройства, довольно сложное ” (IM1)

” Но я думаю, что самая большая проблема с этим заключается в том, что у вас платить определенную сумму за каждый отчет.Неврологи по номеру [название больницы] используют его, когда думают о передовых методах лечения ” (IF4)

На вопрос о носимых устройствах большинство пациентов не слышали и не использовали носимые устройства. После объяснения целей этой технологии в рамках этого исследования большинство пациентов, принимавших участие в этом исследовании, заявили, что они будут готовы использовать носимые устройства и находиться под наблюдением 24/7, если устройство не работает. инвазивно или на нежелательной части тела (например,г., шея или щиколотка). Пациенты указали, что предпочтительной частью тела было запястье, как если бы человек носил часы; это поддержали все участники этого исследования. Это еще больше подтверждает точку зрения медицинских работников. Кроме того, эти результаты согласуются с предыдущими наблюдательными исследованиями [66, 67].

Вопросы, связанные с технологиями, такие как нарушение конфиденциальности, трудности с обучением использованию технологий, страх и дискомфорт от использования технологий и отсутствие человеческого взаимодействия, не особо выделялись в ходе обсуждения.За исключением одного пациента, который думал, что страх или неприязнь к современным технологиям (технофобия) может быть препятствием для многих пожилых людей, что перекликается с точкой зрения специалистов в области здравоохранения. Что интересно в этом результате, так это противоречивые точки зрения между медицинскими работниками и пациентами. В дополнение к росту числа и доли пожилых людей [68] предполагают, что принятие и внедрение технологий, возможно, связано не с технофобией, а из-за разных точек зрения и отсутствия обучения новым технологиям, в дополнение к технологическим разработкам, которые не соответствуют потребностям и требованиям пользователей.

“ Ну, я не думаю, что это проблема. Я имею в виду, если это так, если кто-то собирается попробовать это в первую очередь, чтобы увидеть, будет ли это работать для всех … многие люди не доверяют современным технологиям ” (GM1)

Что касается носимых устройств С точки зрения дизайна существует ряд общих черт между интервью и обсуждениями в фокус-группах с точки зрения того, что пациенты хотели бы, в том числе, чтобы устройство было удобным, неинвазивным, водонепроницаемым, прочным, маленьким и легко застегивающимся.Дискуссии пациентов касались носимых устройств больше, чем специалистов здравоохранения. Например, пациенты обсуждали, какие материалы более удобны, воздухопроницаемы, не потеют / липкие, мягкие и пористые, в том числе ткань поверх металла, кожа, неопрен, армированный материал, нержавеющая сталь, резина и силикон. Несмотря на то, что они придерживались разных взглядов на то, каким должен быть материал, единой точкой зрения было использование удобных материалов. Более того, все пациенты сосредоточились на стиле ношения устройства, которое легко застегнуть, поскольку тремор влияет на их способность застегивать традиционные застежки, такие как пряжки или флип.Пациенты предпочитали липучки и эластичные ремни; например, было указано, что застежки-липучки можно затягивать по мере необходимости. Некоторые пациенты предложили, что было бы лучше, если бы они участвовали в этапах разработки устройства. Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями [23, 39, 48, 49, 54, 56], в которых приемлемость носимых устройств определялась внешним видом, удобством, размером и простотой установки.

“ А как насчет этих пластиковых кожаных ремешков, потому что выходит все это новое.Единственное, что я хотел бы, — это красивую легкую застежку, потому что она у меня намного быстрее, потому что это моя худшая рука, поэтому, если я попытался сделать свои часы, вот почему я пошел в такое средство, как это [ Он показал застежку своих часов] , что я могу носить их легко, что-то слипается ” (GF3)

“ Я думаю, было бы неплохо получить представление об этапах разработки чего бы то ни было устройства, которые вы собираетесь использовать, чтобы мы могли иметь какой-либо ввод, независимо от того, принимаете ли вы его на борт или нет ” (GM1)

Ни один из пациентов не беспокоился о видимости устройства.Возможно, несколько примечательно, они хотели, чтобы устройство идентифицировало их как людей, затронутых PD, чтобы это могло указать сообществу, что им может потребоваться помощь. Действительно, было показано, что психологическая поддержка может быть полезной для людей с БП, поскольку эмоции влияют на тяжесть симптомов [69]. Кроме того, это помогает пострадавшим избежать нежелательных и дискомфортных ситуаций, если люди знают об их расстройстве, например, публика может подумать, что они пьяны, из-за характера их симптомов. Чувство смущения на публике из-за симптомов болезни Паркинсона также описывалось в других исследованиях болезни Паркинсона [70–72].

“ Если это предназначено для лечения болезни Паркинсона и со временем люди узнают, увидели ли они, что у вас есть болезнь Паркинсона, ему может потребоваться помощь ” (GF3)

“ Это произошло мне, когда я шел по парку. Люди думали, что я человек, сидящий на скамейке, хотя я был пьян, они перезванивали мне, просили выпить еще воды, понимаете, просто обычная закуска, что на самом деле меня расстраивало. В течение нескольких дней после этого я ни разу не выходил на улицу, потому что это меня так сильно расстроило ” (GF2)

Пациентам и медицинским работникам нужны носимые устройства, которые упрощают и улучшают лечение

На вопрос медицинских работников об их ожиданиях и перспективах Благодаря решениям по мониторингу и оценке потенциала все респонденты пролили новый свет на свои ожидания относительно того, что решение может привести к лучшему или новому лечению, и, как обсуждалось в разделе «Роль эстетики и дизайна в принятии и принятии», необходимы объективные данные для дорогостоящего лечения как надежные маркеры; Следовательно, решение может помочь улучшить текущие методы лечения или предложить новые.Ожидаемое решение можно использовать для оценки эффективности лечения с точки зрения лекарств и реабилитации.

“ Если медсестра изменила лекарство, и вы можете определить, уменьшило ли лекарство немного тремор пациента или знало, что это не так, или тремор немного усилился, и это то, что вы как бы продолжаете, и это Достаточно, понимаете, потому что тогда вы можете попробовать лекарства или техники релаксации. ” (IF3)

От медицинских работников поступили некоторые предложения о том, что решение должно быть более простым в использовании, предоставлять информацию« очень краткую, »и легко интерпретировать.Как упоминалось в разделе «Роль эстетики и дизайна в принятии и принятии», одной из основных причин того, что опрошенные медицинские работники не используют доступные на рынке устройства, является сложность интерпретации их данных и результатов.

“ Возможно, идеально было бы иметь что-то, что измеряет тремор каким-либо образом или было ли у кого-то то, что было, но это просто должно сказать нам это быстро и просто, без необходимости владения графиками ” (IF3)

” Я думаю, что информация, которую он предоставит, должна быть очень краткой.У нас не было бы времени на изучение стопки ” (IF4)

Среди медицинских работников были широко распространены опасения по поводу отсутствия информации о колебаниях симптомов, что свидетельствует о том, что симптомы колеблются время от времени в течение дня и изо дня в день. . Результаты показывают высокий интерес специалистов здравоохранения к непрерывному мониторингу и его важность при диагностике и принятии решений о лечении. Этот результат отражает данные предыдущих исследований, которые показали преимущества непрерывного мониторинга [41, 73].

“ Многие пациенты обращаются к нам с проблемами в определенное время дня, будь то тремор, медлительность, скованность или усталость, или, как вы знаете, сонливость или вы знаете, все это может быть симптомом Болезнь Паркинсона ” (IF4)

“ Образец времени их отдыха, который может помочь медсестре, как отрегулировать лекарство … Если бы у вас было что-то [решение], которое было немного более техническим и немного более сложным. полезно для выявления симптомов. ” (IF3)

В соответствии с литературой [32, 41, 74], это исследование показало, что удаленный мониторинг играет ключевую роль в лечении БП, а также в снижении затрат на здравоохранение, в основном для больших географических территорий, и это может помочь в диагностике пациентам, находящимся за пределами больницы, особенно в случаях серьезных симптомов, затрудняющих путешествие. Кроме того, медицинским работникам проще и эффективнее использовать время для удаленной оценки состояния пациентов, а не ездить к ним домой.

“ Кто живет далеко, возможно, он не сможет приходить в клинику слишком часто. [Имя невролога] в [Название города] использовал его [Название носимого устройства] , потому что я думаю, что географическая зона, которую они охватывают, довольно большая ” (IF3 )

Удаленный и непрерывный мониторинг был постоянной темой в обсуждениях; пациенты, казалось, полагали, что это поможет клиницистам определить колебания и характер симптомов в течение дня, и если лекарство не помогает пациентам справиться с симптомами, постоянный мониторинг может позволить клиницистам своевременно менять лекарства.Кроме того, было предложено отслеживать историю симптомов за период до посещения клиники, чтобы врачи не упустили никакой информации, которая может повлиять на лечение пациентов.

“ Было бы лучше, если бы это было 24/7, потому что тогда вы пойдете, чтобы получить полную картину 24 часов, не так ли? … Потому что это очень утомительно, если у вас есть болезнь Паркинсона, чтобы проделать долгий путь за день ” (GF1)

“ Я думаю, если это пройдет, это то, что доктор заберет и назначит встречу Чтобы увидеть это довольно быстро, потому что что-то в вашем лекарстве не работает так хорошо, как мы думаем. ” (GF3)

Были предложены некоторые другие функции устройства, такие как обнаружение падений и напоминания о приеме лекарств, поскольку эта информация может помочь медицинским работникам и пациентам, так как забывание лекарств и падения являются обычным явлением у пациентов с БП. / пожилой возраст в целом [54, 75].

« Что-то, что подсчитывает падения, было бы полезно, потому что пациенты не помнят, сколько падений у них было… Было бы полезно напоминание о лекарствах, которое не прекращается, пока они не примут его. » (IF3)

Когда пациенты спрашивают Что касается их ожиданий и взглядов на решения по мониторингу и оценке потенциалов, среди пациентов было распространено мнение, что ранняя точная диагностика и точная частая оценка могут облегчить их жизнь и привести к лучшему лечению, как упоминалось ранее в GF3 и ниже.

« Что-то, что может облегчить нашу жизнь » (GM1)

« Конфиденциальность выходит из окна» » (GM2) был ответом, если у пациентов возникли какие-либо опасения относительно передача данных через Интернет или если кто-то видит свои данные или информацию PD, в отличие от предыдущих исследований [45, 49–51, 55]. Казалось, что нынешние пациенты спокойно отказываются от своих прав на конфиденциальность с точки зрения доступа к данным ради общей пользы от лечения.Также было обнаружено, что пациенты не беспокоятся о видимости устройства. Напротив, пациенты высказали предположение, что устройство должно быть видимым, чтобы идентифицировать их как людей, страдающих БП, и что им может потребоваться помощь. Это открытие контрастирует с предыдущими исследованиями, в которых подчеркивается, что пациенты предпочитают использовать устройство незаметно [39, 45, 50].

« У меня болезнь Паркинсона. Меня не беспокоит, кто знает, что у меня есть Паркинсона ” (GM1)

“ Конфиденциальность, нет, я думаю, вы теряете всю свою конфиденциальность, когда у вас есть что-то вроде Паркинсона ” (GF2)

В дополнение к результатам собеседований с медицинскими работниками пациенты предложили добавить опцию напоминания о приеме лекарств на носимые устройства и приложения, поскольку пациенты сообщают о проблемах с запоминанием своевременного приема нужных лекарств.Кроме того, пациенты также предположили, что кнопка вызова помощи будет полезна на устройстве для вызова экстренного контакта, когда это необходимо.

“ Я принимаю лекарства в определенное время в течение дня. Что ж, это сможет напомнить мне, какое лекарство нужно принимать вовремя. » (GM2)

« Мне интересно, можете ли вы надеть что-нибудь на свои часы, и, скажем, я упаду в доме или на улице . Если нажать эту кнопку, он перейдет прямо к телефону моей дочери, и я смогу поговорить с ней ” (GF3)

Предыдущее исследование показало, что принятие пользователем играет ключевую роль в принятии носимых технологий [23, 39, 49 , 52, 56]; однако очень мало исследований было посвящено методам дизайна носимых устройств, особенно использованию философии дизайна, ориентированного на пользователя (UCD).Текущее исследование предлагает некоторые ключевые идеи относительно участия пользователей на ранних этапах разработки и определения требований и предпочтений пациентов и медицинских работников, а также важность участия пациентов и медицинских специалистов была подчеркнута участниками этого исследования. Более того, предшествующее игнорирование таких входных данных (наряду с недостатками, связанными с дороговизной и трудностью интерпретации коммерчески доступных устройств) может помочь объяснить отсутствие повсеместного принятия носимых технологий.Если пользователи вовлечены в процесс проектирования, устройство может лучше соответствовать их потребностям и преодолевать любые препятствия на пути их использования. Некоторые важные для пользователей параметры, например, напоминания о приеме лекарств и обнаружение падений, могли ранее игнорироваться разработчиками, что может еще больше заинтересовать пациентов и медицинских работников в использовании таких носимых устройств.

Таким образом, эти результаты показывают, что текущие процессы оценки и мониторинга являются субъективными и зависят от навыков и опыта врачей.Было отмечено, что «консультация может быть немного субъективной». Кроме того, они обычно не применяются в клиниках, потому что они отнимают много времени и зависят от отзыва пациентов, как сказал один из собеседников: «Мы не склонны регулярно использовать UPDRS в клинике». Восприятие участниками использования носимых устройств для оценки симптомов было благоприятным и предполагало, что эта объективная оценка может облегчить текущую оценку и улучшить текущее лечение. Как сообщил один участник, «ему нужны очень объективные данные, чтобы обеспечить им дорогостоящее лечение».Еще один важный вывод заключался в том, что не было высказано никаких опасений по поводу видимости носимых устройств или личных данных, передаваемых через Интернет. Например, один из собеседников сказал: «Конфиденциальность выходит из окна». Участники были заинтересованы в участии в разработке устройства, и они предложили множество аспектов и вариантов дизайна, которые увеличивают принятие и принятие пользователями. Как сказал один из собеседников, «я думаю, было бы неплохо получить представление об этапах разработки».

Единая шкала оценки болезни Паркинсона — обзор

8.1.1. Единая шкала оценки болезни Паркинсона Общества двигательных расстройств

Разработка MDS-UPDRS (Goetz et al., 2008) была организована и спонсирована MDS после выявления ряда недостатков в исходной шкале UPDRS. MDS-UPDRS включает четыре подшкалы, которые всесторонне оценивают проявления БП. Часть I исследует немоторный опыт повседневной жизни с помощью 13 вопросов, 6 из которых применяются в полуструктурированном интервью (когнитивные нарушения, галлюцинации и психоз, депрессивное настроение, тревожное настроение, апатия и особенности DDS) и 7 вопросов, о которых сообщают сами (проблемы со сном, СД, боль и другие ощущения, проблемы с мочеиспусканием, запоры, головокружение при стоянии и утомляемость).Часть II оценивает двигательный опыт повседневной жизни и состоит из 13 пунктов, о которых сообщают сами. Часть III включает моторное обследование, проводимое клиницистом, и включает 18 заданий (33 балла). В Части IV оцениваются двигательные осложнения с помощью шести пунктов, которые оцениваются посредством полуструктурированного интервью и обследования. Все вопросы оцениваются от 0 (нормальный) до 4 (тяжелый), а общие баллы получают из суммы баллов по соответствующим элементам.

Доказано, что MDS-UPDRS действителен, надежен и чувствителен к изменениям (Goetz et al., 2008; Хорват и др., 2015; Martinez-Martin et al., 2013), и был тщательно переведен на 14 языков, в то время как ряд других языковых версий находится в процессе перевода (Goetz et al., 2014). Подшкала MDS-UPDRS Part I (NMS) увеличивается с каждой стадией HY и в первые 15 лет болезни, достигая впоследствии относительного плато (Skorvanek et al., 2017). Предыдущее валидационное исследование MDS-UPDRS Часть I для NMS при БП показало, что стандартизованная оценка z MDS-UPDRS Часть I показала высокую корреляцию с составной оценкой z других валидированных немоторных шкал (Gallagher , Goetz, Stebbins, Lees, & Schrag, 2012).Корреляция соответствующих пунктов MDS-UPDRS Часть I была высокой ( r ≥ 0,60) со шкалами галлюцинаций и психоза (PPRS), проблем со сном (PSQI, SCOPA-сон в ночное и дневное время), сердечно-сосудистых и вегетативных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (SCOPA- AUT), утомляемость (FSS), боль / другие ощущения (VAS) и апатия (LARS), а также умеренные ( r = 0,40–0,60) со шкалами депрессии (HDRS и HADS-D), тревоги (HADS-A) , DS (ESS) и мочевые вегетативные симптомы (SCOPA-AUT-urinary). Единственным элементом MDS-UPDRS со слабой корреляцией с более подробными шкалами было когнитивное нарушение, где значения r для всех трех когнитивных шкал (ACE, SCOPA-COG и FAB) были <0.40 (Gallagher et al., 2012). Пункт «Признаки синдрома дисрегуляции дофамина» имеет низкую факторную нагрузку, что указывает на то, что этот пункт не содержит информации, относящейся к какому-либо другому элементу PD, протестированному остальной частью MDS-UPDRS; в качестве альтернативы, сам элемент мог быть неправильно создан (Goetz, Tilley, & Stebbins, 2012). Другой недостаток заключается в том, что половые функции не оцениваются, и шкала может быть менее дискриминационной для тяжелых и очень тяжелых проявлений БП.

MDS-UPDRS имеет преимущества по сравнению с исходным UPDRS, поскольку он специально охватывает большее количество проявлений PD, включая NMS; лучше распознает легкие / легкие проявления БП; устраняет двусмысленность и дает четкие инструкции как для оценщиков, так и для пациентов; оценивает все предметы единообразно; и клинические свойства шкалы были тщательно и тщательно изучены.

NMSQuest (Chaudhuri et al., 2006) — это глобальная шкала, специфичная для PD, для скрининга NMS.Он состоит из 30 вопросов типа да / нет, охватывающих 10 областей: CV (2 пункта), GI (8), мочеиспускание (2), половой контакт (2), сон / усталость (5), судомоторный (1) и разное ( 10). Оригинальная публикация продемонстрировала осуществимость, обоснованность и приемлемость. Дальнейшее тестирование показало хорошую чувствительность и специфичность (Роменец и др., 2011).

Это четкая анкета с хорошими различительными свойствами, которую можно использовать в качестве инструмента для скрининга NMS в PD. Кроме того, это было предложено для классификации бремени НМС (Чаудхури, Ризос, Тренквальдер и др., 2015; Чаудхури, Рохо, Сетхи и др., 2015). Рекомендуется для скрининга желудочно-кишечных симптомов, рекомендуется для скрининга ортостатической гипотензии и рекомендуется для скрининга мочевых симптомов (Evatt et al., 2009).

Однако чувствительность к сонливости, потере обоняния и апатии субоптимальна (Роменец и др., 2011). Необходимы дополнительные исследования, поскольку надежность теста / повторного тестирования не изучена в достаточной степени, а проверка диагностической точности для различных областей, предшествующих соответствующему золотому стандарту, практически отсутствует.

NMSS (Chaudhuri et al., 2007) — это специальная шкала для PD, которая оценивает серьезность, частоту и влияние наиболее важных NMS при PD. Он состоит из 30 пунктов, разделенных на 9 областей: сердечно-сосудистая система (2 пункта), сон / усталость (4), настроение / апатия (6), проблемы восприятия / галлюцинации (3), внимание / память (3), желудочно-кишечный тракт (3). ), мочевыводящие (3), половые (2) и разные (4 шт.). Баллы по каждому пункту получаются путем умножения степени серьезности в диапазоне от 0 (нет) до 3 (серьезная) и частоты в диапазоне от 1 (редко) до 4 (очень часто), таким образом, оценка по каждому пункту составляет от 0 до 12.Баллы по доменам получают путем суммирования баллов по элементам, и общий балл (от 0 до 360 баллов) отражает глобальное симптоматическое бремя НГЧ. Он применяется во время собеседования, требует профессионального оценщика и занимает около 20–30 минут. Клинические свойства включают удовлетворительную приемлемость, внутреннюю согласованность, воспроизводимость, содержание и конструктивную валидность и надежность (Chaudhuri et al., 2007; Martinez-Martin et al., 2009). NMSQuest и NMSS частично совпадают в 23 из 30 пунктов и, следовательно, они не являются полностью параллельными инструментами.

NMSS широко используется в различных популяциях БП во всем мире и рекомендуется для оценки тяжести симптоматики мочевой, желудочно-кишечной и ортостатической гипотензии (Evatt et al., 2009). Некоторые предметы могут быть непонятны при оценке с точки зрения частоты, например изменение веса или гипосмия. Вследствие этих и других недостатков, обнаруженных в NMSS (например, отсутствие оценки ICD и NMF), была разработана пересмотренная версия, которая в настоящее время проходит проверку, спонсируемую Обществом двигательных расстройств (в настоящее время именуемым International Parkinson). и Общество двигательных расстройств, IPMDS).

Три мультидоменных инструмента, рассмотренные в этом разделе, принадлежат IPMDS, и для их использования требуется разрешение (http://www.movementdisorders.org/MDS/Education/Rating-Scales.htm).

Клинически важная разница в единой шкале оценки болезни Паркинсона | Расстройства движения | JAMA Neurology

Цель Для определения оценок минимальных, умеренных и больших клинически значимых различий (CID) для Единой рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (UPDRS).

Дизайн Поперечный анализ CID для общих и моторных баллов UPDRS был проведен на пациентах с болезнью Паркинсона (БП) с использованием подходов, основанных на распределении и привязке, на основе следующих трех внешних стандартов: Шкала повседневной жизни), стадия заболевания (1 стадия по шкале Хоэна и Яра) и качество жизни (1 стандартное отклонение в кратком обзоре состояния здоровья из 12 пунктов).

Настройка Центр болезни Паркинсона и двигательных расстройств Мэрилендского университета,

Пациенты Шестьсот пятьдесят три пациента с БП.

Результаты Минимальный CID составлял от 2,3 до 2,7 балла по моторной шкале UPDRS и от 4,1 до 4,5 по общему баллу UPDRS. Умеренный CID составил от 4,5 до 6,7 баллов по моторной шкале UPDRS и от 8,5 до 10,3 по общей шкале UPDRS. Большой CID составил от 10,7 до 10,8 баллов по моторной шкале UPDRS и от 16,4 до 17,8 по общей шкале UPDRS.

Выводы Соответствие между несколькими подходами к анализу, основанным на субъективных и объективных данных, показывает, что разумные оценки для CID по моторной шкале UPDRS равны 2.5 баллов за минимальный, 5,2 за средний и 10,8 за большой CID. Общая оценка UPDRS составляет 4,3 балла для минимального, 9,1 для среднего и 17,1 для крупных CID. Эти оценки помогут определить клинически значимые изменения в прогрессировании БП и реакции на терапевтические вмешательства.

Клинически важное различие (CID) — это количество изменения показателя, которое пациенты могут распознать и оценить. ¹ Растущий интерес к CID проистекает из большего внимания к медицине, основанной на фактических данных и ориентированной на пациента. ² Крупные рандомизированные клинические испытания часто показывают значительные различия в показателях исходов, которые настолько малы, что клиницисты не знают, как применять их при принятии клинических решений. ³ Целевая группа Общества по двигательным расстройствам по шкалам оценки болезни Паркинсона подчеркнула важность определения пороговых значений в Объединенной шкале оценки болезни Паркинсона (UPDRS), которые представляют клинически значимые различия. ^{4 , 5} Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США также указало на необходимость определения минимально важных различий в показателях исходов, сообщаемых пациентами, которые используются для подтверждения заявлений о маркировке медицинских продуктов. ⁶

Двумя ключевыми методами оценки CID являются подходы, основанные на распределении и привязке. ^{7 , 8} Подход, основанный на распределении, основан на эмпирическом распределении показателя в совокупности и полученном размере эффекта. Подход, основанный на привязке, использует знакомый и актуальный внешний стандарт для определения соответствующей величины изменения. В этом исследовании используются оба этих подхода и используются 3 различных внешних стандарта (якоря) для оценки CID по общей шкале UPDRS и ее моторной подшкале.

Минимальное клинически важное изменение UPDRS было ранее определено на основании данных двух клинических испытаний монотерапии агонистами дофамина на ранних стадиях болезни Паркинсона (БП). ⁹ Ограничения исследования включали невозможность обобщения результатов на более продвинутые БП и использование клинических критериев (клиническое общее впечатление улучшения) в качестве якоря для оценки клинической значимости. Оценки клиницистов не всегда совпадают с оценками пациентов из-за ограниченного понимания опыта пациентов. ^{6 , 10} Вера в то, что клинически значимые различия в состоянии здоровья должны определяться пациентами, является фундаментальной для медицины, ориентированной на пациента. ¹¹

Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы определить CID для UPDRS с использованием нескольких методов оценки и большой выборки пациентов, представляющих все стадии PD. Цель состояла в том, чтобы создать оценки минимального, среднего и большого CID путем поиска согласованности результатов из нескольких подходов анализа CID.

Выборка состоит из пациентов, у которых диагностирован БП специалистом по двигательным расстройствам (LMS, PSF, SGR или WJW) в Центре болезни Паркинсона и двигательных расстройств Мэрилендского университета, которые прошли обследование во время обычных визитов в офис с 1 апреля 2003 г. 31 августа 2006 г. Критериями диагноза БП было асимметричное начало по крайней мере 2 из следующих 3 основных признаков: тремор покоя, ригидность и брадикинезия, без атипичных признаков или воздействия препаратов, блокирующих дофамин.Пациентов, посещающих центр двигательных расстройств, обычно просят записаться в исследование качества жизни и функций Университета Мэриленда. В течение периода исследования 86% пациентов с БП согласились участвовать и подписали форму информированного согласия, одобренную наблюдательным советом Университета Мэриленда. Лечащий невролог заполнил UPDRS по шкале Хёна и Яра (HY), ¹² , шкале повседневной активности Шваба и Англии (шкала SE), ¹³ и Краткой оценке психического состояния ¹⁴ для всех. предметы.Пациентам с краткой оценкой оценки психического состояния менее 26 требовалась помощь лица, осуществляющего уход, для получения согласия и заполнения анкеты. Пациенты заполнили краткий опросник о состоянии здоровья из 12 пунктов, версия 2 (SF-12) ¹⁵ во время визита в офис. Приведенные здесь данные HY основаны на комбинации единой оценки для пациентов, у которых стадия не колебалась, и оценки «включено» для тех, чья стадия действительно колебалась (30% выборки составили пациенты, у которых стадия колебалась, и результаты были аналогичными, когда анализировались рейтинги «вне»).

Определение cid с помощью анализа на основе распределения и привязки

Существует множество общепринятых методов оценки CID; поскольку у всех методов есть свои сильные и слабые стороны, предпочтительнее полагаться на несколько методов. ^{7 , 10 , 16 -19} Также нет единого ответа или точного порога для CID меры; вместо этого лучше всего представить CID меры как диапазон (например, маленький, средний или большой). ^{1 , 7 , 17 , 20} Таким образом, в этом поперечном исследовании мы использовали комбинацию подходов, основанных на распределении и привязке, и обозначили заранее определенные точки отсечения для малых, средних и крупных CID. для UPDRS.

Для подхода, основанного на распределении, средние значения и стандартные отклонения были получены из текущей выборки данных, а величина эффекта была рассчитана относительно 1 стандартного отклонения. Наиболее распространенный подход к анализу CID на основе распределения в литературе основан на размере эффекта Коэна, в котором размер эффекта равен 0.2 (0,2 стандартного отклонения) — маленький, 0,5 — средний, 0,8 — большой. ^{7 , 10 , 18 , 21 -26}

В методах, основанных на привязке, меры, выбранные в качестве якорей, должны быть знакомы практикующим врачам, уместными, интерпретируемыми и в значительной степени коррелированными с исследуемым инструментом. ^{7 , 18} Три показателя были использованы в качестве якорей в этом исследовании: (1) SF-12, ¹⁵ (2) шкала SE, ¹³ и (3) стадии HY. ¹² Корреляции Пирсона были выполнены, показав, что общие и моторные оценки UPDRS имеют корреляцию от умеренной до большой со шкалой SE ( r = от -0,64 до -0,78), стадиями HY ( r = от 0,70 до 0,75) и SF-12 (физическое здоровье [PH], r = от –0,44 до –0,52; психическое здоровье [MH], r = от –0,35 до –0,45) (для всех, P <0,001). Ранее принятые пороговые значения для CID были опубликованы для Краткого обзора состояния здоровья с 36 пунктами (SF-36) и SF-12, но пороговые значения не были определены для шкалы SE или стадий HY.

Отрезки для SF-36 и SF-12

SF-36 и SF-12 имеют 2 суммарных балла — PH и MH — которые дают t баллов на основе нормативного населения США, в котором средний балл составляет 50-й процентиль, а 10 единиц — 1 стандартное отклонение. Анализ величины эффекта для SF-36 был выполнен Samsa et al., ⁷ , примерно для 25 медицинских состояний.Согласно клинической интуиции, такие состояния, как застойная сердечная недостаточность или эмфизема, были связаны с большой величиной эффекта на SF-36, такие состояния, как артрит, имели умеренную величину эффекта, а такие состояния, как гипертония, имели небольшую величину эффекта. Согласно опубликованной литературе, маленький CID для SF-36 или SF-12 находится в диапазоне от 3 до 5 баллов, тогда как средний CID составляет от 9 до 10 баллов. ^{7 , 27 -30} Эти диапазоны для малых и средних CID использовались в нашем исследовании.

Точки отсечения для se scale и hy стадий

В отсутствие предыдущего анализа пороговых значений величины эффекта по шкале SE или стадиям HY мы использовали комбинацию клинической оценки и анализа распределения каждой шкалы (на основе стандартного отклонения). В частности, мы сделали предопределенное суждение о малом, среднем или большом CID по шкале SE и стадиям HY на основе нашего клинического опыта.Затем мы проанализировали распределение стадий SE Scale и HY в нашей выборке, чтобы оценить, соответствуют ли они нашим клиническим впечатлениям. По шкале SE клиницисты присваивают баллы на основе дескрипторов, которые совпадают с 10% -ным шагом шкалы; следовательно, изменение на 10% (10 баллов по шкале SE) клинически значимо. Кроме того, стандартное отклонение по шкале SE для нашей выборки составило 18,7 (таблица 1). Следовательно, наш критерий 10% изменения составляет 0,53 стандартного отклонения (10 на 18,7) или примерно половину стандартного отклонения на каждые 10% изменения: умеренный CID, основанный на величине эффекта Коэна.На этапах HY врачи назначают 5 этапов на основе клинических описаний каждого этапа. Поскольку БП — это постепенно прогрессирующее заболевание, переход от одной стадии к другой обычно занимает несколько лет. Следовательно, стадии HY являются клинически значимыми и представляют собой относительно большое изменение тяжести заболевания. Стандартное отклонение на стадиях HY для нашей выборки составило 0,9 (таблица 1). Следовательно, изменение 1 стадии на стадиях HY эквивалентно 1,1 SD (1 стадия на 0,9 SD) или больше, чем размер большого эффекта (0.8) на основе размера эффекта Коэна.

Поскольку стадии HY и шкала SE не имеют нормального распределения (и поскольку шкала HY является не шкалой интервалов или соотношений, а порядковой шкалой), общий анализ линейной модели (с использованием статистического программного обеспечения SAS, версия 9.1; SAS Institute Inc, Кэри , Северная Каролина) были выполнены для расчета усредненных групп для общих и моторных баллов UPDRS по группам SE и HY (модель дисперсионного анализа).Затем были рассчитаны средние различия между средними значениями этих групп. Модели регрессии (общая линейная модель и обычный метод наименьших квадратов) были запущены для изучения линейных изменений для показателей UPDRS по разностям на SF-12, поскольку SF-12 представляет собой нормально распределенную интервальную шкалу. Мы сообщили об изменении веса регрессии на указанную единицу для SF-12 (например, 5 единиц как небольшое изменение и 10 единиц как умеренное изменение). Отдельная общая линейная модель была запущена для каждого предиктора (стадии HY, шкала SE и SF-12 PH и MH) для каждого результата (общий балл UPDRS и моторные баллы), в результате чего было проведено 8 отдельных анализов.Критическое значение P для интерпретации было установлено на P <0,01 для корректировки множественных сравнений. Если не указано иное, баллы выражены как средние (SD).

Выборка из 653 субъектов с БП описана в Таблице 1. В выборке преобладали белые, мужчины и женатые, с относительно высоким образованием и доходом.

Средний моторный балл по шкале UPDRS (подшкала III) составил 27.2 (13,4). На основании оценок по шкале SE, средние моторные баллы UPDRS варьировались от низкого уровня 15,3 (8,2) для субъектов, не сообщающих об отсутствии инвалидности (шкала SE, 100% [полностью независимый]), до максимального значения 60,0 (7,1) для субъектов, оцененных как полностью зависим (шкала SE, 10% [прикованный к постели]) (таблица 2). На основе стадий HY средние моторные баллы по шкале UPDRS варьировались от низкого уровня 11,2 (4,9) для субъектов с односторонним паркинсонизмом (стадия 1) до высокого уровня 54,4 (11,4) для пациентов, которых оценивали как прикованных к инвалидной коляске или прикованных к постели (стадия 5) ( Таблица 3).Регрессионный анализ показал, что средняя разница в моторном балле UPDRS составила 4,5 балла для 10% изменения по шкале SE и 10,8 балла для одноэтапного изменения на этапах HY. По шкале SF-12 1 единица суммарной оценки PH или MH соответствовала изменению на 0,47 балла моторной оценки UPDRS. Таким образом, разница в 1 стандартное отклонение (определяемое как 10 единиц) составила 4,7 балла по моторной шкале UPDRS, а половина стандартного отклонения была эквивалентна 2,3 или 2,4 балла (таблица 4). Анализ на основе распределения показал, что минимальный CID равен 2.7 баллов, средний CID составил 6,7, а большой CID — 10,7 (таблица 4). На основе комбинации анализов на основе привязки и распределения (усреднение по результатам) 2,5 балла являются подходящей оценкой для минимального CID, 5,2 балла — для умеренного CID и 10,8 балла — для большого CID (таблица 4).

Средний общий балл по шкале UPDRS (по подшкалам I, II и III) составил 41,0 (20,5). Основываясь на рейтингах по шкале SE, средний общий балл UPDRS варьировался от 19 баллов.От 9 (9,5) для субъектов, не сообщающих об отсутствии инвалидности (шкала SE, 100%), до максимального значения 107,5 (7,2) для субъектов, имеющих статус прикованных к постели (шкала SE, 10%) (таблица 2). На основе стадий HY средний общий балл UPDRS варьировался от низкого уровня 16,6 (6,6) для пациентов с односторонним паркинсонизмом (стадия 1) до высокого уровня 90,2 (25,0) для пациентов, которых оценивали как прикованных к инвалидной коляске или прикованных к постели (стадия 5) ( Таблица 3). Регрессионный анализ показал, что среднее изменение общего балла UPDRS составило 8,6 балла при изменении на 10% по шкале SE и 17.8 баллов за 1-ступенчатую смену на этапе HY. В SF-12 1 единица суммарного балла PH была эквивалентна изменению на 0,85 балла в общем балле UPDRS, а 1 балл в сводном балле MH составлял 0,91 балла в общем балле UPDRS. Таким образом, изменение на 1 стандартное отклонение (определяемое как 10 единиц) составило 8,5 (PH) или 9,1 балла (MH) по общему баллу UPDRS, а половина стандартного отклонения была эквивалентна 4,2 или 4,5 баллам, соответственно (таблица 4). Анализ на основе распределения показал, что минимальный CID составил 4,1 балла, средний — 10.3 балла, а большой CID составил 16,4 балла по общему баллу UPDRS (Таблица 4). На основе комбинации анализов на основе привязки и распределения изменение на 4,3 балла является подходящей оценкой для минимального CID, 9,1 балла для умеренного CID и 17,1 балла для большого CID по общему баллу UPDRS (Таблица 4 ).

Соответствие сочетания подходов на основе распределения и привязки для анализа CID показывает, что средний CID для моторной оценки UPDRS составляет примерно 5 баллов, а для общей оценки UPDRS — 9 баллов.Различия между выборочными популяциями и клиническими условиями позволяют предположить, что диапазон значений CID, вероятно, будет более полезным, чем единичная оценка. ^{18 , 23} Это исследование описывает диапазон от минимального до среднего и большого CID, соответствующий примерно 2,5, 5 и 11 баллам по моторной шкале UPDRS и 4,5, 9 и 17 баллам по общей шкале UPDRS.

Минимальное клинически важное изменение UPDRS было ранее изучено на выборке лиц с ранней стадией болезни Паркинсона, которые участвовали в 2 клинических испытаниях монотерапии агонистами дофамина. ⁹ Анализ на основе привязки с использованием общего клинического впечатления от улучшения показал, что минимальное клинически важное изменение составило 5 баллов по моторной шкале UPDRS и 8 баллов по общей шкале UPDRS. ⁹ Наши результаты показывают, что минимальный CID был меньше: 2,5 балла по моторной шкале UPDRS и 4,5 балла по общей шкале UPDRS. Поскольку CID может отличаться на разных стадиях заболевания, это несоответствие может указывать на то, что CID больше на более ранней стадии PD. Samsa et al. ⁷ задались вопросом, может ли первоначальное снижение от идеального здоровья к ранним симптомам быть более значимым, чем влияние аналогичных сокращений в средней части шкалы.Расхождения в результатах между настоящим и более ранними исследованиями подчеркивают важность повторения этих анализов в различных популяциях выборки и в лонгитюдных исследованиях. Между этими двумя исследованиями было несколько различий, включая стадию заболевания, выбранный якорь и клинические условия (натуралистическое или клиническое испытание).

Наличие более крупного CID на ранних стадиях болезни Паркинсона не подтверждается нашим анализом рейтингов UPDRS с 10% уменьшением по шкале SE (Таблица 2).Если бы это было так, можно было бы ожидать большего увеличения рейтингов UPDRS между уровнями SE, связанными с более ранней инвалидностью. Однако наибольшее увеличение моторной оценки UPDRS было связано с изменением оценок по шкале SE с 30% до 20% при продвинутом PD, что соответствует изменению ответов SE от «С усилием, время от времени выполняет несколько дел в одиночку. . . . Нужна большая помощь »до« Ничего в одиночку. Может быть небольшой помощью. . . . Тяжелый инвалид ». Эти большие приращения баллов UPDRS, связанные с выбранными уровнями 10% изменения шкалы SE, могут просто определять точки отсечки шкалы SE, которые более четко указывают на клинические различия.Единственная аберрация наблюдается между оценками по шкале SE от 60% до 50%, где моторная оценка UPDRS снижается, а не увеличивается. Причина неясна и требует дальнейшего расследования.

В клинических испытаниях БП применялись произвольные определения респондентов, такие как улучшение на 20%, 30%, 3 балла и 5 баллов по моторной шкале UPDRS. ^{31 -34} От трех до пяти баллов по моторной шкале UPDRS — это как раз минимальный и средний диапазон CID в этом анализе.

Установление CID для меры особенно важно, когда такое улучшение может быть реально достигнуто.Фактически, результаты CID в этом исследовании согласуются с величиной эффекта на UPDRS, обнаруженной в недавних клинических испытаниях (таблица 5). Например, в исследовании «Ранняя и поздняя терапия леводопой при болезни Паркинсона», ⁴³ , в котором изучались 3 дозы леводопы (150, 300 и 600 мг / сут), изменение общего балла UPDRS составило 5,9 балла за низкий и умеренные дозы и 9,2 для максимальной дозы, что соответствует минимальному и умеренному CID в этом исследовании. Однако изменения шкалы UPDRS на 1-2 балла для селегилина гидрохлорида ³⁵ и мезилата разагилина ⁴² были ниже минимального CID.Хотя размеры эффекта в различных исследованиях, описанные в таблице 5, несопоставимы из-за различий в продолжительности исследований и переменной корректировки для плацебо, диапазон размеров эффекта (1,1-8,4 для моторной оценки UPDRS и 1,8-9,2 для общей оценки UPDRS) находятся в диапазоне CID, найденных в этом исследовании.

Это исследование основывалось на комбинации оценок пациентов (SF-12) и клиницистов (шкала SE и стадия HY). Аналогичным образом, UPDRS содержит элементы оценки пациента и клинициста с подшкалами I (мышление, поведение и настроение) и II (повседневная активность), основанными на ответах пациента на анамнезе, и подшкалой III (двигательное обследование), основанной на клиническом наблюдении.Изначально анализ CID был разработан как инструмент для результатов, сообщаемых пациентами, в частности, показателей качества жизни, ⁷ , а в последнее время применялся к большему количеству показателей, включая показатели физической работоспособности. ^{25 , 45}

Клинически важные различия могут различаться в зависимости от болезней, этнической принадлежности и социально-экономического статуса. Следовательно, эти результаты могут быть неприменимы к пациентам, которые не являются белыми, имеют более низкий социально-экономический статус или другие формы паркинсонизма.CID в поперечной выборке концептуально отличается от анализа CID в продольной выборке, хотя поперечный и продольный анализы дали аналогичные результаты в предыдущих исследованиях. ⁷ Заранее определенные оценки минимального, среднего и большого CID для каждого из 3 якорей могут подвергаться критике как неточные представления клинически значимой разницы в PD. Однако результаты выгодно сравниваются с рассчитанными значениями CID на основе принятых стандартных размеров эффекта ²¹ в анализе на основе распределения, и диапазоны вычисленных значений CID на основе каждого из методов находятся в тесном согласии.

Минимальный CID был первоначально определен как «наименьшая разница в баллах в интересующей области, которую пациенты считают полезной и которая требует, при отсутствии неприятных побочных эффектов и чрезмерных затрат, изменения в лечении пациента». ¹ В этом определении подчеркивается роль CID в принятии клинических решений, хотя существуют разногласия по поводу того, является ли CID более применимым для интерпретации групповых или индивидуальных различий. ^{8 , 10 , 18 , 46} Действительно, оценка соотношения риска и пользы может быть более простой на индивидуальном уровне, где ответ на лечение может быть особенно надежным, чтобы компенсировать неприятные побочные эффекты или финансовые ограничения. Диапазон значений CID, продемонстрированный в этом исследовании (минимальный, средний и большой), может помочь удовлетворить потребности индивидуальной и групповой изменчивости. Например, использование диапазона CID от умеренного до большого может быть более подходящим для интерпретации изменений на индивидуальном уровне, тогда как нижний предел диапазона (от минимального до умеренного) может быть предпочтительным при интерпретации групповых различий. ¹⁸

Установление оценок CID для общих показателей результатов, таких как UPDRS, не только повлияет на ведение пациентов и клинические испытания, но также повлияет на принятие решений правительством и отраслью. Клинически важные различия — это инструмент, который помогает клиницистам переносить результаты статистически значимых различий в крупных клинических исследованиях на их отдельных пациентов. С более широкой точки зрения, CID могут облегчить расчет размеров выборки в исследованиях и могут служить эталоном для интерпретации эффектов лечения.Это исследование показывает, что согласование оценок CID по шкале UPDRS может быть достигнуто с использованием нескольких подходов к анализу и большой выборки PD. Изменения на 2,5–5,2 балла по моторному баллу UPDRS и от 4,5 до 9,1 балла по общему баллу UPDRS представляют собой клинически значимые различия, основанные на сочетании объективного и субъективного анализа, и должны использоваться для оценки терапевтических вмешательств при БП.

Для корреспонденции: Лиза М. Шульман, доктор медицины, кафедра неврологии, Медицинский факультет Университета Мэриленда, 110 S Paca St, Room 3-S-127, Baltimore, MD 21201 (lshulman @ som.umaryland.edu).

Принята к публикации: 11 августа 2009 г.

Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования : Шульман, Грубер-Балдини и Андерсон. Сбор данных : Шульман, Андерсон, Фишман, Райх и Вайнер. Анализ и интерпретация данных : Шульман, Грубер-Балдини и Андерсон. Составление рукописи : Шульман, Грубер-Бальдини и Вайнер. Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания : Шульман, Грубер-Балдини, Андерсон, Фишман, Райх и Вайнер. Статистический анализ : Грубер-Балдини. Получено финансирование : Шульман и Вайнер. Административная, техническая и материальная поддержка : Шульман, Фишман и Вайнер. Наблюдение за исследованием : Шульман, Андерсон и Вайнер.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано Фондом Розалин Ньюман.

Предыдущая презентация: Это исследование было презентацией платформы на Ежегодном собрании Американской академии неврологии; 1 мая 2007 г .; Бостон, Массачусетс.

Fahn Сэлтон RL Члены Комитета по развитию UPDRS, Единой рейтинговой шкалы болезни Паркинсона. В: Fahn S, Marsden CD, Calne DB, Goldstein M, eds. Последние изменения в болезни Паркинсона. , Vol 2. Florham Park, NJ Macmillan Health Care Information 1987; 153–164

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, Центр оценки и исследований лекарственных средств, Центр оценки и исследований биологических препаратов, Центр устройств и радиологического здоровья, Руководство для промышленности: Показатели исхода, сообщаемые пациентами: Использование в разработке медицинских продуктов для Поддержка претензий по маркировке. Роквилл, Мэриленд, Департамент здравоохранения и социальных служб США, 2006 год;

Schwab JFE Англия Техника проекции переменного тока для оценки хирургического вмешательства при болезни Паркинсона. В: Gillingham FJ, Donaldson MC, eds. Третий симпозиум по болезни Паркинсона ., Эдинбург, Шотландия E&S Livingston 1969; 152-157

Коэн J Статистический анализ мощности для поведенческих наук. Орландо, Флорида Академик Пресс Инк, 1977;

стадий болезни Паркинсона | Американская ассоциация болезни Паркинсона.

Стадии болезни Паркинсона

Стадия не важна при оценке болезни Паркинсона

Пациенты часто спрашивают, в какой стадии БП они находятся.Затем я объясняю следующее, почему это не является важным вопросом.

Стадия большинства болезней важна для прогнозирования того, как долго люди будут жить или насколько хорошо они могут функционировать. Это особенно важно при раке и сердечных заболеваниях. Различные виды рака имеют разные системы для определения стадии, поскольку накоплен опыт, позволяющий определить, насколько опасно распространение рака на местные лимфатические узлы или отдаленные узлы, выше диафрагмы или ниже диафрагмы, в костном мозге или нет и т. Д.Таким образом, стадия 2b при одном заболевании может иметь совершенно другой прогноз, чем стадия 2b при другой форме рака, но каждая будет связана с определенным шансом на выживание в течение определенного периода.

Это неверно для постановки в PD. Используемая нами система стадирования основана на известной статье, написанной Маргарет Хоэн и Мелвином Яром в 1967 году. Их работа была первым крупным исследованием влияния L’Dopa на прогрессирование болезни. Чтобы оценить, как болезнь прогрессировала, им пришлось разработать систему оценки степени тяжести.Например, нельзя сказать «легкий», «умеренный» или «тяжелый», поскольку читатели захотят знать, что они имели в виду под этими терминами.

Hoehn-Yahr Staging

Неисправная система определения стадии болезни Паркинсона

В промежуточной системе Hoehn-Yahr (H-Y) стадия 1.0 означает, что PD ограничивается одной стороной тела. Тремор, ригидность, снижение размаха рук и медлительность присутствуют только с одной стороны. Этап 2.0 относится к проблемам, затрагивающим обе стороны, хотя одна сторона может быть вовлечена лишь в минимальной степени.Я должен заявить, что есть эксперты, которые считают, что стадии 1.0 не существует, что у всех, кто вовлечен с одной стороны, есть некоторый дефицит с другой, но это может быть трудно увидеть, потому что нет нормальной стороны, с которой можно было бы сравнивать. и потому, что мы знаем из данных вскрытия, что PD всегда влияет на обе стороны.

Ранние стадии болезни Паркинсона

В исходной системе H-Y не было ступеней 1.5 и 2.5. Они были добавлены позже в качестве уточнений. На стадии 1.5 затрагивается только одна сторона, но можно видеть симметричные проблемы с обеих сторон, такие как снижение выражения лица с обеих сторон, сутулость с обеих сторон или уменьшение размаха рук с обеих сторон.На этапе 2.5 задействованы обе стороны, плюс есть легкое нарушение равновесия, но не потеря равновесия. Чтобы проверить это, пациенту говорят, что его потянет назад и что он сделает шаг назад, чтобы попытаться предотвратить падение. Затем пациента сильно тянут назад. Считается нормальным сделать один или два шага, но если сделано три или больше и баланс восстанавливается, это считается стадией 2,5 (или 1,5, если нет признаков частичного разряда в лучшую сторону).

От стадии 3 болезни Паркинсона до конечных стадий болезни Паркинсона

Стадия 3 относится к PD с нарушением равновесия, определяемым потерей равновесия при оттягивании назад, так что экзаменующий должен поймать пациента, чтобы предотвратить падение.

Этап 4 определяется по-разному в разных местах. В некоторых местах это определяется необходимостью вспомогательного устройства или человека, который помогает ходить, тогда как в других это относится к серьезным нарушениям, но там, где возможна определенная ходьба.

Стадия 5 означает неспособность ходить.

Первая проблема с стадией H-Y заключается в том, что она основана исключительно на подвижности и не принимает во внимание психические, поведенческие или другие немоторные проблемы. Поскольку каждое исследование качества жизни, связанного со здоровьем, демонстрирует, что наиболее важными детерминантами качества жизни у пациентов с БП являются немоторные поведенческие проблемы, такие как слабоумие, депрессия, утомляемость и нарушения сна, это может не иметь значения, если моторные симптомы мягкие, но у пациента депрессия и слабоумие.Его болезнь серьезно изменила его жизнь, но у него может быть стадия 1.0 или, казалось бы, легкое заболевание.

Вторая проблема связана с влиянием двигательных симптомов. У человека может быть стадия 1.0, самая низкая из возможных стадий, с небольшим количеством тремора, небольшой медлительностью и уменьшенным движением рук, но он выглядит и работает нормально; или PD может быть очень серьезным с одной стороны, так что одна рука почти бесполезна, а другая сторона нормальна. Если пораженная сторона не является доминирующей, например поражена левая сторона у правши, болезнь раздражает, но не может мешать работе.Та же стадия 1.0, затрагивающая правую сторону, может быть полностью изнурительной. Тем не менее, они обе стадии 1.0

В отличие от определения стадии рака, более высокие стадии могут быть менее тяжелыми, чем более низкие. Например, у человека с минимальной моторной дисфункцией, но с обеих сторон, есть стадия 2.0, которая может быть гораздо менее серьезной, чем у человека, у которого есть серьезные моторные проблемы только на доминирующей стороне. Точно так же у человека со стадией 3, что означает нарушение баланса, может быть очень легкая моторная дисфункция и менее
нарушений, чем у человека со стадией 1.0.

Легко представить себе множество сценариев, в которых более низкая стадия связана с более тяжелым заболеванием, чем более высокая стадия. И даже если мы посмотрим на системы оценки, такие как Единая рейтинговая шкала болезни Паркинсона, в которой есть баллы за тремор, ригидность, речь, медлительность и т. Д., Можно увидеть
тех же сложных проблем. Например, мы оцениваем тремор каждой конечности и подбородка от 0, что означает отсутствие, до 4, что означает тяжелый, и аналогично для речи. Представьте себе человека, который набрал 5 баллов, потому что тремор в каждой руке, ноге и подбородке минимален.Сравните это с человеком без тремора, но с речью
, которая является совершенно непонятной, которая получила бы 4 балла. Таким образом, не видя настоящего пациента, можно было бы ввести в заблуждение, что человек с 5 баллом хуже, чем тот, у кого 4 балла. , где наоборот.

Серьезность частичного разряда в настоящее время практически невозможно измерить. Мы по-разному оцениваем различные аспекты PD и часто используем несколько разных шкал. Он воздействует на людей по-разному, что не поддается сравнению с методами сравнения, так же как до сих пор было невозможно измерить, что мы имеем в виду, когда говорим о прогрессировании болезни.У нас есть хорошие методы измерения моторных симптомов БП. Мы добавляем баллы за тремор, скованность, медлительность, осанку, ходьбу и т. Д. И придумываем число, и именно так мы в настоящее время тестируем новые методы лечения болезни Паркинсона.

Уменьшает ли лечение это число? Это замедляет ухудшение этого числа? У нас также есть методы для оценки немоторных симптомов, таких как боль, усталость, сонливость, и методы для оценки воздействия моторных симптомов, таких как слюни, почерк, речь, но нет единой оценки, которая могла бы уловить реальное воздействие. болезни.Как можно сравнивать человека, чья речь неразборчива, но способна делать почти все остальное, с человеком, который может четко общаться, но имеет сильную дрожь и нуждается в ходунках?

Шкала H-Y полезна для изучения популяций пациентов с БП, но не подходит для оценки одного человека. Это помогает нам понять, как различные методы лечения влияют на прогрессирование двигательных проблем в больших группах. Серьезность вашего собственного болезни Паркинсона действительно зависит от того, насколько серьезно она влияет на вашу жизнь. Число никогда не сможет это уловить.

Д-р Фридман — клинический профессор кафедры клинической неврологии Медицинской школы Университета Брауна, Провиденс, штат Род-Айленд, и медицинский директор Информационно-справочного центра Род-Айленда APDA в Уорике.

Оценка лекарственного состояния и тяжести болезни Паркинсона на основе координации во время ходьбы

Abstract

Ходьба — сложная двигательная функция, требующая координации всех частей тела.Двигательные признаки болезни Паркинсона (БП), такие как ригидность, брадикинезия и нарушение равновесия, влияют на движения, включая ходьбу. Здесь мы предлагаем вычислительный метод для объективной оценки влияния патологии болезни Паркинсона на координацию между туловищем, плечом и конечностями во время цикла походки для оценки состояния приема лекарств и тяжести заболевания. Движения во время заданий на ходьбу по сценарию были извлечены из носимых устройств, размещенных в шести разных местах тела у участников с БП и здоровых участников.Данные трехкоординатного акселерометра от каждого устройства синхронизировались в начале шага влево или вправо. Затем из каждого местоположения тела извлекались канонические шаблоны движений. Движения, проецируемые на эти шаблоны, создавали пространство с уменьшенной размерностью, где сложные движения представлены как дискретные значения. Эти прогнозы позволили нам связать координацию тела у людей с болезнью Паркинсона с тяжестью заболевания. Наши результаты показывают, что профиль скорости правого запястья и правой стопы во время правильных шагов коррелировал с общим баллом участника по золотому стандарту Объединенной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (UPRDS) с r ² до 0.46. ​​Симметрия ступней, туловища и запястий влево-вправо также коррелировала с общим баллом UPDRS с r ² до 0,3. Кроме того, мы демонстрируем, что состояния приема препаратов бинарной заместительной терапии дофамином (самооценка «ВКЛ» или «ВЫКЛ») могут различаться у участников БП. В заключение мы показали, что во время ходьбы движение частей тела по отдельности и в координации друг с другом изменяется предсказуемым образом, который зависит от тяжести заболевания и состояния приема лекарств.

Образец цитирования: Agurto C, Heisig S, Abrami A, Ho BK, Caggiano V (2021) Медикаментозное лечение болезни Паркинсона и оценка степени тяжести на основе координации во время ходьбы.PLoS ONE 16 (2): e0244842. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244842

Редактор: Алессандро Д’Аусилио, Итальянский институт технологий, ИТАЛИЯ

Поступила: 25 мая 2020 г .; Одобрена: 18 декабря 2020 г .; Опубликован: 17 февраля 2021 г.

Авторские права: © 2021 Agurto et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Данные, лежащие в основе этого исследования, содержат конфиденциальную информацию об участниках и не могут быть опубликованы в соответствии с условиями информированного согласия, предоставленного участниками. Запросы на доступ к данным следует направлять руководителю отдела науки о цифровых данных в Pfizer Дэвиду Кауэ ([email protected]).

Финансирование: Медицинский факультет Университета Тафтса выступил спонсором. IBM Inc. и Pfizer Inc. финансировали эту работу. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: C. Agurto, S. Heisig, A. Abrami, V. Caggiano, сообщают, что их работодатель, IBM Research, является исследовательским отделением IBM Corporation. Б.К. Хо работает в отделении неврологии Медицинской школы Университета Тафтса и Медицинском центре Тафтса. Это не влияет на нашу приверженность политике PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами.

Введение

Генерация команд для инициирования и координации движений всего тела во время ходьбы [1,2] основана на взаимодействии корковых и подкорковых структур (включая базальные ганглии и ствол мозга) [3].Дофаминергическая недостаточность в базальных ганглиях, связанная с болезнью Паркинсона (БП), порождает канонические двигательные признаки, такие как ригидность, брадикинезия, дистония и нарушение равновесия, которые влияют на движения, включая ходьбу [4]. Способность контролировать движения при БП [5] оценивается в клинических условиях — один или два раза в год — в рамках обширной полуколичественной моторной и когнитивной оценки прогрессирования заболевания, проводимой специалистом по двигательным расстройствам в соответствии с Обществом двигательных расстройств. Единая шкала оценки болезни Паркинсона (MDS-UPDRS, версия 2008 г.) [6].Нарушение моторики оценивается в части 3 UPDRS. Походка и другие задания оцениваются (от 0 до 4) специалистом на основе наблюдения за выполнением задания. Таким образом, результаты меняются в зависимости от подготовки врача [7] и не фиксируются объективно. Инструменты, помогающие врачам в количественной оценке и анализе движений, в настоящее время ограничены дорогостоящими лабораториями по изучению ходьбы, но они не являются частью стандартизированного процесса. Возможность использования недорогих технологий и вычислительных методов для измерения и количественной оценки моторного поведения всего тела позволит объективно количественно оценить феноменологию болезненного состояния в нормальных клинических условиях.

Хотя координация между конечностями явно не оценивается в стандартизированном тесте MDS-UPDRS, хорошо известно, что координация как верхних, так и нижних конечностей во время ходьбы нарушается у людей с болезнью Паркинсона как при естественной [8,9], так и при ходьбе на беговой дорожке [10] . Как правило, из-за различных нарушений, связанных с БП, поза и движение рук становятся асимметричными [8,11–13]. Различные лаборатории оценили и количественно оценили эти нарушения, используя анализ захвата движения высокой четкости и электромиографические записи [9,14].Эти методы применяются только в сложных и дорогостоящих условиях исследовательских лабораторий, что делает их непригодными для наблюдения за участниками вне клиники и для понимания влияния лекарств и вмешательств на прогрессирование заболевания [4,5] в более типичных условиях [15]. .

Вне клинических условий носимые устройства [16] предлагают решение для непрерывного наблюдения за людьми с БП [15,17,18]. Походку характеризовали и измеряли от туловища [19,20] и ступней [21] (см. Del Din et al.для исчерпывающего обзора [20]). Различные методы позволяют количественно оценить особенности движения тела на основе одного [19,21–25] или нескольких датчиков, прикрепленных к разным местам тела [19,26,27]. Обычно в исследованиях для характеристики частичных разрядов используются описательные характеристики сигнала, то есть дискретные измерения, такие как частота, длина шага, энтропия, размах рук и т. Д. Эти дискретные измерения обеспечивают моментальный снимок координации шагов или тела, которые, хотя и просты для понимания, не фиксируют большую часть временной информации о том, как все тело движется во время выполнения задачи по ходьбе. E.г. лево-правая симметрия, координация конечностей / кора и т. д. Кроме того, только некоторые из этих дискретных анализов изучали измерения левой и правой симметрии [19,27] и координации шагов [28]. Недавно в одном исследовании измерялась координация между частями тела как вариативность максимального углового разгибания [29], но ни одно исследование не рассматривало общую координацию тела во время отдельных шагов. Мы полагаем, что измерение, построенное на основе временных профилей перенастройки всего тела на каждом этапе, не только ближе к тому, как специалист интуитивно оценивает движения пациента, но также может дать оценку с количественной степенью детализации.

В этой работе мы предлагаем новый метод, который характеризует временной профиль движений по частям тела, а не единичные метрики для характеристики PD. Мы использовали данные, полученные с разных частей тела, начиная с точки перераспределения веса, то есть во время регулировки всего тела после шага. Анализируя этот временной профиль, мы стремимся ответить на следующие вопросы: (i) влияют ли отдельные движения в разных частях тела во время ходьбы тяжестью заболевания или приемом лекарств у людей с БП? (ii) влияет ли какой-либо из этих факторов на симметрию частей тела во время ходьбы?

Результаты

Кинематика отдельной части тела в зависимости от степени тяжести частичного разряда

Чтобы проверить, как координация частей тела во время ходьбы связана с тяжестью заболевания, мы собрали информацию об ускорении в ступнях, запястьях, пояснице и грудины во время ходьбы без напряжения (см. Методы).Эти положения предоставили общую информацию о движениях нижних и верхних конечностей, ядра (поясница) и туловища (грудины, см. Рис. 1 и S1). Мы использовали шаговые события в качестве отправной точки для координации всего тела (см. Методы и рис. 1B и 1C) и построили пространство уменьшенной размерности (RDS) на каждом этапе (см. Методы), чтобы суммировать ускорение, скорость и время до трех размерное значение (см. S2 Рис.).

Рис. 1. Задача ходьбы и траектории движения выровнены в начале шага.

A — Маршрут пешего задания. B –Абсолютное значение следов ускорения по фронтальной и вертикальной осям во время шагов, совмещенных с отрывом пятки. C— Ускорения, зарегистрированные в различных частях тела, выровненных с событиями отрыва левой пятки (расположение датчиков и ориентации см. На рис. S1).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244842.g001

Проекции движений во время ходьбы в RDS четко различают движения здоровых участников и участников PD.Как показано на рис. 2A, проекции в RDS показывают, что средние движения при ходьбе участников PD были четко отделены от движений здоровых участников (по крайней мере, в одном из прогнозов, U-тест, p <0,05 с поправкой на 12–6 датчиков и 2 условия). Статистика движений показала, что проекции всех движений, совпадающих с шагами влево или вправо, были способны отличить здоровых от участников PD по крайней мере в одной из проекций RDS с p <0,05 (U-тест), за исключением движений правого запястья. выровнен с правильными шагами.Кроме того, мы загрузили эти прогнозы движения в 4 различных классификатора (логистическая регрессия, деревья решений, случайный лес и наивный байесовский анализ), чтобы оценить их способность отличать частичные нарушения от здоровых участников. Все классификаторы смогли достичь высокой точности, при этом наилучшие результаты были получены с использованием логистической регрессии и случайного леса (см. Таблицы 1 и S1). Мы также смогли оценить тяжесть БП на основе оценки двигательной недостаточности (на основе общего балла UPDRS) со значениями r ² до 0.41, используя сигнал ускорения (см. Рис. 2C-Ускорение). Когда скорость использовалась вместо ускорения для создания профиля движения, результаты корреляции с оценками UPDRS были немного лучше, достигая значений r ² до 0,46 (см. Результаты для правого запястья во время шагов правой ногой на рис. 2C-Скорость). Кроме того, мы получили более высокое значение r ² , равное 0,54 (на правом запястье во время шагов правой ногой), когда мы объединили профили, полученные по скорости и ускорению.

Рис 2.Движения участников с БП отличаются от движений здорового человека пропорционально тяжести заболевания.

A –Проекция шаблонов здоровых движений у здоровых добровольцев, участников HV (серый) и PD (оранжевый). B –Проекция соответствующих возрасту шаблонов здоровых движений серым цветом и участников PD, обозначенных цветом в соответствии со шкалой UPDRS. C — Результаты модели линейной регрессии, примененной к трехмерной проекции RDS, в сравнении с оценкой UPDRS для каждого датчика, выровненного либо с левым, либо с правым шагом.Тот же анализ был повторен как для ускорения (слева), так и для скорости (справа). Показаны только значения с p <0,05 после поправки на множественные сравнения (24: 6 датчиков x 2 срабатывания x 2 условия - скорость и скорость) с помощью метода Бонферрони.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244842.g002

Персонализированная кинематика отдельных частей тела с состояниями приема лекарств (ВКЛ или ВЫКЛ)

Чтобы понять, будет ли предлагаемое решение различать движения одной и той же части тела при включенном и выключенном состояниях приема лекарств, мы создали индивидуальную модель для каждого участника и каждой части тела (см. Методы).На рис. 3A показан пример шагов одного участника, проецируемых в 2D RDS для каждой из частей тела для состояний включения и выключения приема лекарств. Видно, что движения кажутся совершенно разными в каждой части тела. В таблице 2 показан процент участников ПД, у которых наблюдается значительная разница между состояниями приема лекарств для всех проанализированных частей тела. В целом, мы смогли значительно отличить ВКЛ от ВЫКЛ, по крайней мере, у 85% участников. Значения в процентах, полученные с использованием скорости, были немного лучше, чем у ускорения, в диапазоне от 88% до 100% (полную разбивку см. В Таблице 2).Хотя модель, построенная для каждого участника, очень чувствительна к различиям между включением и выключением, эти различия также видны на уровне популяции (рис. 3B). Для сравнения популяций мы использовали обобщенную модель, построенную на здоровых участниках, чтобы иметь общий эталон (как это было сделано для предыдущего анализа).

Рис. 3. Различение состояний ВКЛ и ВЫКЛ.

A –Пример проецирования данных ускорения для каждой части тела в обоих состояниях приема лекарств (ВКЛ. Синим и ВЫКЛ. Оранжевым) с использованием шаблонов для конкретных участников. B –Средние популяционные различия между включенным и выключенным состояниями лекарства по положению датчика, запускаемому либо левым (красный), либо правым шагом (синий). Тот же анализ был повторен как для сигналов ускорения (верхний), так и для сигналов скорости (нижний).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244842.g003

Таблица 2. Сводная информация о 33 участниках частичного разряда во время различения состояния ВКЛ и ВЫКЛ по положению датчика, запускаемому шагом влево или вправо.

Тот же анализ был повторен как для ускорения (слева), так и для скорости (справа).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244842.t002

Симметрии тела и координация в прогрессии PD

Наконец, мы хотели количественно оценить взаимосвязь между лево-правой симметрией движений тела (см., Например, S3 Рис). На рис. 4А показан пример проецирования движения для обеих ног на каждом шаге во время сессий ВКЛ и ВЫКЛ. Примечательно, что, когда участник был включен, левая и правая ступни имели схожий характер движения (т.е. перекрывающиеся кластеры), в то время как в состоянии ВЫКЛЮЧЕНА модели движения обеих стоп явно различались.Более того, движения левой стопы, по-видимому, были более различны, чем движения правой стопы. Когда симметричное поведение с точки зрения сходства (см. Методы) было построено против показателей двигательных нарушений (рис. 4B), появилась значимая корреляция симметрии шагов и ядра (как туловища, так и грудины) во время шагов слева и справа (r ² = 0,36, p <0,001, n = 66). Аналогичным образом, поясничные движения и движения туловища во время шагов влево и вправо давали значительную оценку тяжести заболевания (поясничный r ² = 0.31, грудина r ² = 0,34, p <0,001). Более слабая корреляция наблюдалась в симметричном поведении движения руки, зафиксированном движениями запястья (r ² = 0,13, p = 0,0139, без коррекции).

Рис. 4. Влияние тяжести частичных разрядов на симметрию движений при ходьбе.

A –Проекция шагов от одного участника — кривые акселерометра, показанные на S3 Fig. — на шаблоне, построенном на здоровых участниках во время включенного и выключенного состояний приема лекарств. B– Сходство средних прогнозов по разным частям тела и корреляция с оценкой общего поражения.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244842.g004

Обсуждение

В этой работе мы представили методику захвата временных профилей движения тела во время ходьбы на основе данных носимых датчиков. Когда метод был применен к людям с БП, мы показали, как на скоординированное и симметричное поведение влияет тяжесть заболевания. Чувствительность метода такова, что: 1) он может различать самооценку состояния приема лекарств в каждой части тела; 2) он обеспечивает измерение двигательных нарушений, пропорциональных тяжести заболевания.

Асимметричный дефицит — хорошо известная особенность БП [30]. Например, Sant’Anna et al. [27] достигли высокой AUC классификации здоровых участников от участников с PD путем расчета индекса симметрии с помощью датчиков, чтобы определить, отличается ли симметрия как верхних, так и нижних конечностей 11 участников ранней и средней стадии PD во время ходьбы от 15 участников контрольной группы. . По согласованию с Сант’Анна, наш метод позволяет отличать людей с БП от здоровых участников с очень высокой точностью и, в то же время, давать представление о состоянии приема лекарств и тяжести заболевания.Этот результат был достигнут благодаря тому, что мы использовали шаговые движения для характеристики координации тела. Фактически, когда мы тестировали эти методы с использованием случайных событий во время ходьбы в качестве эталона для построения RDS, прогнозы движений не показали ни значимой разницы между здоровыми участниками и участниками PD (p> 0,05, U-тест), ни корреляции для участников PD из RDS с по шкале UPDRS (p> 0,05). Следует отметить, что определение разницы между здоровыми людьми и людьми с болезнью Паркинсона выходит за рамки данной статьи, поскольку когорта здоровых субъектов не соответствовала возрасту и не оценивалась с помощью UPDRS для оценки отсутствия патологических признаков БП.Тем не менее, учитывая эти предварительные наблюдения, мы ожидаем, что этот метод будет универсальным для выявления ранних стадий отклонения от здорового поведения.

Специально для прогрессирования заболевания мы нашли только несколько конкретных показателей для оценки походки, которые коррелировали с баллами по шкале UPDRS III. Например, Родригес-Молинеро и др. [31] обнаружили корреляцию r ² = 0,31, p <0,001 с частотным содержанием шагов при ходьбе. Лучшая корреляция была обнаружена при сравнении показателей с моторными подшкалами UPDRS для походки и баланса, такими как угловая скорость [32], в обоих ранних PD (r ² = 0.17, p <0,01) и PD + замирание участников походки (r ² = 0,61, p <0,01). Что касается данных ЭМГ, Spasojević et al. [14], получив значительную корреляцию между их предполагаемыми характеристиками и оценками UPDRS (r ² > 0,25) путем анализа движения руки / кисти у 17 участников PD. В исследовании, более близком к нашему, Хуанг и др. [11] исследовали координацию рук у 8 участников ПД при ходьбе. В своем исследовании они обнаружили высокую корреляцию между предполагаемыми характеристиками и оценками конечностей по шкале UPDRS (равными сумме оценок акинетики / ригидности и тремора по шкале UPDRS верхних и нижних конечностей) r ² = 0.58, p = 0,049 для всех конечностей и r ² = 0,69, p = 0,021 для наиболее пораженных конечностей. Наши результаты согласуются с этими предыдущими публикациями, поскольку мы получили высокую корреляцию с общими баллами UPDRS III. Сильной стороной нашего исследования по сравнению с предыдущей работой является большая популяция исследуемых (33 PD), использование носимых датчиков, которые делают возможным мониторинг в домашних условиях, и включение частей тела (например, ступней), движения которых более стереотипны при повседневной ходьбе. чем движение запястья.

Наш подход лучше характеризует симметрию нижних конечностей по сравнению с описаниями движений, сделанными путем агрегирования таких измерений, как длина шага и скорость поворота, как способ оценки прогрессирования заболевания.Например, в то время как Lewek et al. [12] показали, что симметрия нижних конечностей существенно не различалась у 12 участников, используя величину размаха рук, время шага и асимметрию из стороны в сторону на видеозаписи, наше исследование показывает, что координация нижних конечностей (анализируется только на каждом шаге, в то время как ходьба) ухудшается с увеличением тяжести заболевания, на что указывает высокая корреляция (r ² = 0,36) этого показателя с общим баллом UPDRS. Это говорит о том, что движение нижней конечности можно использовать для мониторинга тяжести БП, когда можно идентифицировать шаги (см. Также Del Din et al.[19]). Фактически, Penko et al. [33] в своем исследовании паттернов координации нижних конечностей у людей с болезнью Паркинсона во время езды на велосипеде предположили, что суббаллы UPDRS для нижних конечностей недостаточно чувствительны для оценки функции нижних конечностей.

Когда мы проанализировали координацию тела путем проверки симметрии через сходство векторов, мы обнаружили, что сходство было выше для участников с более низким баллом UPDRS (см. График интенсивности на рис. 4B). Следовательно, по мере увеличения тяжести заболевания (более высоких баллов по шкале UPDRS) симметрия между конечностями уменьшается.Это поведение очень выражено для ступней, грудины и поясницы, но не для качания руки (движение запястья, диаграмма на рис. 4В), несмотря на его жизненно важную роль в поддержании стабильности во время походки [34]. Этот вывод подтверждается тем фактом, что асимметрия размаха рук является одним из самых ранних признаков БП [35], и это отражается низким расстоянием сходства, полученным для участников с низкими баллами по шкале UPDRS (график интенсивности на рис. 4В). Другими словами, сходство запястий рано ухудшается (более низкие баллы UPDRS) и остается плохим по мере того, как участники переходят к более высоким баллам.

Среди наших выводов мы заметили, что результаты, полученные со скоростью, были немного лучше, чем с ускорением. Наша интерпретация заключалась в том, что, поскольку ходьба вызывает баллистическое движение, изменение скорости лучше подходит для фиксации изменений PD во время ходьбы [36].

Помимо хорошей производительности, предложенная методика имеет два основных преимущества: простоту и масштабируемость. Поскольку мы использовали только данные акселерометра, наш метод хорошо подходит для устройств с низким энергопотреблением, которые могут быть встроены в одежду и / или носимые устройства.Фактически, большинство носимых устройств потребительского уровня собирают данные акселерометра, которые можно использовать для применения нашей методологии. Кроме того, наш метод основан на самостоятельной ходьбе, которую можно выполнять в большинстве мест. Поэтому мы считаем, что предлагаемую нами методологию можно легко развернуть для продольных исследований на больших группах пациентов в их домашних условиях без сложных инструкций или заданий по сценарию. Кроме того, мы показываем, что наш метод также может обнаруживать отклонение от здорового движения, что может быть использовано для оценки других нейродегенеративных заболеваний, влияющих на движение или имеющих фенотип движения.

Хотя это совершенно предположительно из-за отсутствия физиологических коррелятов, изменения походки во время ходьбы при БП могут быть связаны с соединениями базальных ганглиев со стволом мозга, которые контролируют различные аспекты инициации движения и контроля локомоции [37,38]. В самом деле, ядро ​​Peduncolopontine в стволе мозга является основным ретранслятором базальных ганглиев к ядрам спинного мозга и мозжечка для контроля передвижения [39] и обучения навыкам [40]. Недавние экспериментальные [38,41] и вычислительные [42] исследования показали, что манипуляции с этим путем влияют как на начало ходьбы, так и на контроль над ней, предполагая, что прогрессирующая дегенерация этих связей может приводить к изменению команд для координации движений.Действительно, эти области являются мишенями для вмешательств по глубокой стимуляции мозга, направленных на восстановление двигательных функций у людей с БП [43].

Ограничения этой работы включают количество участников, которое, хотя и больше, чем в типичных исследованиях в этой области, все же недостаточно велико для обобщения на все возможные варианты фенотипов БП, а также перекрестный характер эксперимента. Однако, учитывая, что наш метод включает в себя клиническую интуицию путем анализа непрерывного характера движения, и что наши результаты показывают высокую корреляцию с оценками UPDRS и могут точно различать состояния приема лекарств, мы считаем, что предлагаемый метод может быть использован в качестве потенциального цифрового биомаркера для проспективные или продольные исследования.Кроме того, наша методология не ограничивается болезнью Паркинсона и может использоваться для наблюдения за другими неврологическими заболеваниями, которые влияют на симметрию тела во время ходьбы в клинических условиях и за их пределами.

Таким образом, мы продемонстрировали метод, основанный на шаблонах движений с использованием акселерометрии различных частей тела, который можно использовать в качестве суррогата для оценки тяжести заболевания и определения состояний приема лекарств «включено» и «выключено». Этот метод может создать новые цифровые биомаркеры БП.

Методы

Участников

Это исследование было одобрено институциональным советом по обзору кампуса медицинских наук Тафтса (номер IRB 12371) и проводилось в медицинском центре Тафтса, Бостон, Массачусетс. Все участники были старше 18 лет и дали письменное информированное согласие до начала исследования. Все методы были выполнены в соответствии с соответствующими руководящими принципами и правилами, как указано в заявке IRB. Всем участникам БП был поставлен клинический диагноз идиопатической болезни Паркинсона в соответствии с критериями клинической диагностики Банка мозга Общества по борьбе с болезнью Паркинсона Соединенного Королевства (Великобритания).Все ответили на лечение L-DOPA и смогли распознать симптомы «истощения». Критерии исключения: психическое заболевание, мешающее выполнению задач, другие неврологические заболевания, лечение исследуемым препаратом в течение 30 дней или 5 периодов полураспада (в зависимости от того, что было дольше) до включения в это исследование, потребление алкоголя более 7 порций в неделю в течение женщины или 14 напитков в неделю для мужчин, а также участники с кардиостимуляторами, электронными помпами или любыми другими имплантированными медицинскими устройствами (включая устройства для глубокой стимуляции мозга).Более подробную информацию об исследовании можно найти в [44].

здоровых участника, и протокол был запущен на сайтах IBM и Pfizer. Протокол исследования был одобрен Независимым институциональным наблюдательным советом Schulman (теперь Advarra) IRB # 201500837. Все участники были старше 18 лет и дали свое письменное информированное согласие до начала исследования. Протокол был выполнен в соответствии с соответствующими руководящими принципами и правилами, задокументированными в представлении IRB.

Мы включили в этот анализ только данные 31 здорового участника и 33 участника PD, имеющих надежные данные со всех 6 датчиков (см. Протокол записи). Из-за технических неисправностей участник был исключен, когда один или несколько датчиков не записали никаких данных. Пациентам с БП диагностировали стадию 1 (N = 2), 2 (N = 24) или 3 (N = 7) шкалы Хоэна и Яра [45]. В таблице 3 представлены демографические и клинические данные по обеим когортам. Все участники могли ходить без посторонней помощи.Все оценки (Hoehn and Yahr, UPDRS) были выполнены одним из авторов, неврологом, специализирующимся на двигательных расстройствах (д-р Хо).

Протокол записи

Каждый участник прошел два сеанса. В одном сеансе данные были собраны после того, как участники прошли свою обычную заместительную терапию дофамином и по собственному отчету (и подтвердили невролог) находились в состоянии ON. На другом сеансе данные были собраны, когда участники находились в состоянии выключения (и подтверждено неврологом), что означает, что их лекарство вымылось.Порядок занятий среди участников был рандомизирован. Чтобы гарантировать, что данные, полученные от участников PD во включенном состоянии, были получены во время пиковых эффектов, все участники прибыли в клинику в выключенном состоянии. Они приняли запланированную дозу дофамина и начали оценку ВКЛ после подтверждения как участником, так и неврологом (опрос состояния ВКЛ / ВЫКЛ проводился каждые 0,5 часа до ВКЛ или через 1,5 часа после введения дозы, в зависимости от того, что было раньше). Если первый сеанс находился в состоянии ВКЛ, второй сеанс начался между 0.За 5–1 час до следующей запланированной дозы леводопы в тот же день или до 14 дней спустя.

На каждом сеансе невролог проводил моторное обследование UPDRS. Он состоял из 33 промежуточных баллов, основанных на 18 пунктах, несколько из которых имели баллы распределения правого, левого или другого тела. Кроме того, был выполнен набор задач, имитирующих различные повседневные действия (ADL). В рамках задания на походку участники выполнили инструментальную ходьбу, при которой они прошли 10 метров в обычном темпе взад и вперед по закрытому коридору больницы, как показано на рис. 1A, в течение 31 времени.32 ± 29,71 секунды для здоровых и 120,94 ± 5,27 секунды для участников ПД (подробнее см. [46]).

Мы использовали носимые датчики Opal версии 1 (APDM Wearable Technologies) для регистрации движения частей тела. Эти устройства регистрируют ускорение, угловую скорость и плотность магнитного потока. Mancini et al. [47] изучили надежность этих датчиков путем оценки временных и пространственных измерений, показав хорошую надежность с коэффициентом внутри класса выше 0,55. В нашем исследовании мы использовали измерения ускорения, записанные на частоте 128 Гц.Чтобы охватить большую часть тела, эти датчики были расположены на 6 различных частях тела, как показано на Рис. 1C (см. Также S1 Рис. Для расположения датчиков и ориентации): на обеих стопах, обоих запястьях, пояснице и грудины. Было получено информированное согласие одного из авторов на использование рисунка, иллюстрирующего размещение датчика в S1 Рис.

Клинические переменные

Оценка двигательного экзамена UPDRS (часть 3) может быть разбита на пять основных категорий: речь, выражение лица, брадикинезия, тремор, а также постуральная нестабильность и нарушение походки (PIGD).В этой работе мы используем общий балл UPDRS-часть 3, потому что он лучше отражает общую тяжесть заболевания. Среднее общее UPDRS для всех участников PD 40 ± 17 и 54 ± 16 для состояний ON и OFF, соответственно.

Анализ данных и статистика

Естественная ходьба является результатом маятникового движения тела над каждой ногой, когда голеностопный сустав сгибается во время фазы опоры. Смещение центра масс во время шага создает неустойчивое равновесие, и различные части тела должны взаимодействовать скоординированным образом, чтобы предотвратить падение человека [48].На каждом шаге синхронизацию можно наблюдать как на корпусе / плече (измеряется на уровне поясницы и грудины), так и на верхних конечностях (измеряется на уровне запястий) и нижних конечностях (измеряется на уровне ступней). Движения на каждом шаге имеют сложное трехмерное (3D) стереотипное поведение, которое мы проанализировали в 6 различных положениях тела с помощью датчиков с сигналами трехосевого акселерометра. Как уже упоминалось ранее, скриптовая задача ходьбы включала шаги и повороты (см. Рис. 1А). Однако в это исследование мы не включили поворот, поскольку это асимметричные движения с другой динамикой, чем естественная ходьба [27].

были первоначально отфильтрованы для удаления нежелательного шума с использованием полосового фильтра Баттерворта 2-го порядка ^{-го порядка} с низкой частотой среза = 1 Гц и высокой частотой среза = 10 Гц. Для определения интервала для каждого шага (правого и левого) использовался алгоритм детектора величины ускорения. Здесь шаги идентифицируются на основе порога ускорения стопы более 2 м / с ² в сагиттальной плоскости. Этот порог фиксировал начало фазы подъема пятки (см. Рис. 1B).Этот алгоритм похож на алгоритм нулевой скорости, который использует комбинацию акселерометра и гироскопа [49]. Мы считали шаг успешным, если его длительность превышала 625 мс. Кроме того, для каждой стопы мы выполнили анализ главных компонентов (PCA) профиля сагиттального ускорения: шаги, в которых первая проекция была больше, чем средняя проекция за вычетом его стандартного отклонения, были исключены. Этот критерий позволил нам идентифицировать большинство шагов во время вращательного движения, которые не следовали стереотипной последовательности тыльного сгибания.Мы проверили процедуру определения шагов путем визуального осмотра из видеозаписей, записанных во время выполнения задачи. После определения начала каждого шага временной сигнал для акселерометра для временного интервала от 250 мс до 1000 мс после события был извлечен для дальнейшего анализа. Скорость была получена путем кумулятивного трапецеидального численного интегрирования профилей акселерометра для каждого временного интервала.

В нашем исследовании ходьбы у людей с БП мы разделили анализ на два этапа: кинематика отдельных частей тела и симметрия и координация тела.На каждом этапе мы изучали связь между тяжестью заболевания по шкале UPDRS и влиянием заместительной дофаминергической терапии на движение.

В большинстве случаев было обнаружено, что данные распределяются ненормально, и для обеспечения согласованности в документе использовались непараметрические методы. Использовались непараметрические тесты (U-критерий или критерий знакового ранга для парных наблюдений), и при необходимости применялись поправки Бонферрони для множественных сравнений. Мы использовали линейную регрессию для корреляции сигналов и представили результаты в виде r ² .Был принят порог значимости p = 0,05.

Кинематика отдельной части тела в прогрессии частичного разряда.

Чтобы измерить и количественно оценить отклонение от стереотипного поведения, мы построили шаблон трехмерного движения, производимого здоровыми добровольцами (HV) во время шагов влево или вправо для каждой части тела. Чтобы создать эти шаблоны, мы сначала создали одномерный сигнал, объединив 3 оси (X, Y и Z) сигнала ускорения для каждого датчика (часть тела, см. S2A и S2B рис.).Затем для каждого датчика мы сгенерировали матрицу, в каждой строке которой были временные ряды шагов с одной и той же стороны (правой или левой) каждого из 31 здорового добровольца. Мы применили PCA (см. S2A и S2B рис.) К вышеприведенной матрице, чтобы выделить основные компоненты движений. PCA — это обратимый метод разложения исходного сигнала на некоррелированные примитивы движения: ПК (главные компоненты) представляют размеры движения здорового участника. В общем, ограниченное количество ПК (например.г. 2–3 измерения) смогли уловить большую часть дисперсии непрерывных движений. В этом исследовании на первые 3 ПК приходилось от 42 до 70% (среднее ± стандартное значение = 58% ± 9%) дисперсии данных (см. Рис. 2C). Захват большей части сигнала позволил нам использовать большую часть сходства внутри субъекта, игнорируя межсубъектную изменчивость. После того, как мы получили шаблон стереотипных движений всей популяции здоровых участников, мы спроецировали движения участников PD в одну и ту же RDS.Это позволило нам зафиксировать отклонения от нормы в отношении HV. Кроме того, мы используем эти прогнозы как функции для оценки бремени болезней (см. Рис. 2 и 3). Эта процедура выполнялась независимо для каждого шага и для каждой части тела, а также для каждого типа сигнала (ускорение и скорость). Как показано на фиг. S2D, использование RDS позволило нам реконструировать движения, чтобы проверить влияние болезни на профиль движений.

В качестве первоначальной оценки способности извлеченных признаков (проекций) характеризовать феноменологию ЧР мы выполнили U-тест (с поправкой на множественные сравнения), чтобы проверить, были ли проекции в каждой из частей тела разными в HV vs.Участники ПД. Чтобы количественно оценить ассоциации с прогрессированием БП, мы вычисляем значения r ² после выполнения линейной регрессии с использованием прогнозируемых данных на 3 ПК и оценок UPDRS.

Кинематика отдельной части тела по отношению к лекарству (ВКЛ или ВЫКЛ).

Чтобы проанализировать влияние заместительной дофаминовой терапии на движения, мы изменили предыдущий дизайн, чтобы создать шаблоны движений частей тела для каждого участника в состоянии включения или выключения приема лекарств. Это означает, что для каждого участника мы сгенерировали шаблоны движений, характерные для этого человека, используя вышеупомянутый подход.Создавая шаблоны для конкретных участников, нам нужно всего 2 ПК, чтобы представить более 62% дисперсии данных. После проецирования сигнала на двумерный шаблон мы сравнили распределение движений каждой части тела в периоды включения и выключения.

Симметрия и координация тела в зависимости от степени тяжести болезни Паркинсона.

Мы хотели количественно оценить симметрию движений тела, чтобы получить детализированную метрику для тонких изменений движений тела. Во-первых, мы преобразовали данные, чтобы сделать движения влево и вправо сопоставимыми, путем инвертирования осей для проецирования в одинаковых направлениях.Затем мы создали шаблоны, используя ту же процедуру, что и для кинематики одиночного тела (см. Предыдущий раздел). Чтобы охарактеризовать симметрию движений между частями тела, мы вычислили значение сходства, вычислив скалярное произведение среднего кластера движений между двумя частями тела. Нас интересовали четыре комбинации, которые отражали координацию: а) правая и левая ступня при правильном и левом шагах соответственно, б) правое запястье при левом шаге против левого запястья при правом шаге, в) поясничный при правом шаге против поясничного отдела слева шаг, и г) грудина на правом шаге vs.грудина на левом шаге. После вычисления сходства для каждого участника независимо от сеанса мы вычислили значения r ² между сходством и оценками UPDRS.

Вспомогательная информация

S2 Рис. Анализ данных датчика.

A— Аналитический конвейер. B– Трехмерные данные, извлеченные каждым датчиком на каждом этапе (см. Методы), были преобразованы в одномерный сигнал путем объединения трех осей (x, y и z). C –Для каждого датчика для шага влево или вправо мы извлекли коэффициенты первых трех основных компонентов.Проекция временного профиля на коэффициенты основных компонентов дала уменьшенные значения размерности, используемые в основном анализе. D— Восстановление траекторий разгона (основная панель) по движениям в пространстве RDS (врезка).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244842.s002

(DOCX)

Благодарности

Результаты, представленные в этой рукописи, были получены в результате сотрудничества между Pfizer (*) и IBM (**): Project Blue Sky.Мы благодарим за поддержку Стивена Амато *, Питера Бергетона *, Джона Бруно *, Дэвида Кауэта *, Марко Кавалло **, Гильермо Чекки **, Майкла Келли Эрба *, Фархана Хамида *, Таирме Кангарло *, Даниэля Карлина *, Кристин Крец **, Веспер Рамос *, Джереми Райс **, Аджай Ройюру **, Роберт Стакхаус **, Пол Вачник * и Хао Чжан *.

Ссылки