Люди престарелые: Пожилые люди | Suomen Mielenterveysseura

Хотя мы должны быть очень осторожны при дихотомии возраста, когда дело доходит до решения, кому нужна интенсивная терапия, предоставляя ресурсы молодым людям, а не пожилым людям (для важного обсуждения этических соображений , см. Monter-Odasso et al.[4]), возраст, несомненно, является наиболее важным фактором в прогнозировании шансов выжить при болезни COVID-19. [1–2] Фактически, это один из самых устойчивых мнений ученых. В идеальном мире это уже само по себе должно оправдать ожидания, что пожилые люди будут более послушными с точки зрения соблюдения рекомендаций общественного здравоохранения. Однако проблема не так проста.

COVID-19 — не единственное заболевание, последствия которого, как известно, самые тяжелые среди пожилых людей. Это, в частности, случай инвазивного пневмококкового заболевания или теплового удара.В обоих случаях существуют профилактические меры. Однако Schneeberg et al. [5] показали, что у канадцев зависимость между возрастом и получением пневмококковой вакцины является нелинейной. 45% людей в возрасте 65–69 лет сделали это, и эта доля увеличивается до 67% среди лиц в возрасте 70–79 лет, но снижается на 6 процентных пунктов для группы 80+. [5] Кроме того, Khare et al. [6] продемонстрировали, что среди англичан (там, где в 2013 году была сильная жара), у пожилых людей не было больше шансов получить более высокие баллы по «всегда держаться подальше от солнца между 100 и 1500».«Молодые люди в возрасте 26–60 лет с большей вероятностью соблюдали это профилактическое поведение, а люди старше 76 лет — нет (по сравнению с самой молодой группой 18–25 лет).

При этом уровень смертности от COVID-19 среди пожилых людей объективно намного выше, чем от других заболеваний, таких как пневмококковая инфекция или тепловой удар. Более того, реакция правительств и граждан и меры по минимизации последствий этой болезни имеют совершенно другой масштаб. Следовательно, очень разумно ожидать, что пожилые люди будут более послушны, когда дело доходит до выполнения рекомендаций агентств общественного здравоохранения и правительств.

Это то, что показало одно из первых исследований в Соединенных Штатах: американцы старшего возраста с большей вероятностью воспринимали COVID-19 как «серьезный кризис» и как угрозу для здоровья людей. [7] Эффект был достаточно линейным в обоих случаях: чем старше респонденты, тем больше они воспринимали COVID-19 как угрозу. В нескольких академических исследованиях также изучалось влияние возраста на отношение к пандемии COVID-19 и соблюдение различных профилактических мер. Во многих исследованиях влияние возраста измеряется с помощью линейных моделей, что согласуется с необработанными выводами исследовательского центра Pew Research Center, процитированными выше, и на самом деле очень интуитивно понятно — см., Среди прочего, Painter и Qiu [8] для исследования США, Pfattheicher et al.[9], сосредоточив внимание на Великобритании и Германии, а Brouard et al. [10] для Франции. Некоторые допускают наличие нелинейных взаимосвязей между возрастом и отношениями или поведением, связанными с COVID-19, но они делают это только в качестве контроля (т. Е. Сосредотачивают внимание на других объясняющих факторах и, таким образом, включают возраст только для получения более точных оценок) и не обсуждают его последствия. . [11–12] Другими словами, большинство исследований не рассматривают возраст как имеющий потенциально нелинейное влияние на различные переменные, связанные с COVID-19.

Однако два исследования предоставляют дополнительную информацию о реакции пожилых людей на COVID-19. Во-первых, Barari et al. [13] не сосредотачиваются на возрасте, а отображают свою описательную статистику по четырем различным возрастным группам, включая людей старше 60 лет. Хотя авторы не обсуждают подробно влияние возраста, похоже, что возрастная группа 60+ является наиболее дисциплинированной (или «послушной» группой) в отношении всех девяти позиций или мер соблюдения превентивных правил и процедур — см. Их рис. 1 и 4.Таким образом, Barari et al. [13], похоже, подтверждают ожидаемую взаимосвязь: граждане с возрастом более послушны — по крайней мере, в их выборке итальянцев.

Еще одно очень проницательное исследование проведено Canning et al. [14], которые изучают выборку респондентов из США. Авторы допускают нелинейность в своем анализе, разделяя возраст на шесть разных групп — см., В частности, их рис. 3. Их результаты не только показывают нелинейную взаимосвязь между возрастными группами, но также и то, что возраст оказывает обратное влияние на социальное дистанцирование, чем ожидается во время пандемии COVID-19.Это исследование, хотя и информативное, ограничено выборкой из США, включает небольшое количество наблюдений среди определенных возрастных групп (например, возраст> 70 ​​лет) и фокусируется на социальном дистанцировании. В этом исследовании я стремлюсь расширить выборку, включив в нее 27 стран, с гораздо большим количеством наблюдений в каждой возрастной группе, и изучить больше, чем просто социальное дистанцирование. Ниже я подробно описываю эмпирическую стратегию для этого.

Данные и индикаторы

Данные

Институт глобальных инноваций в области здравоохранения (IGHI) Имперского колледжа Лондона и исследовательская компания YouGov объединились для сбора глобальной информации о восприятии гражданами пандемии COVID-19 и ответных мерах.[15] Проект стартовал в первую неделю апреля, и в настоящее время опросы систематически проводятся в 29 различных странах — обсуждение сроков см. В разделе «Проверка устойчивости». Я объединил все индивидуальные (страновые) наборы данных, которые включают национально репрезентативную выборку каждой группы населения. Таким образом, я исключил Китай и Индию, которые не соответствуют этому критерию, то есть их выборки не были репрезентативными в национальном масштабе. Таким образом, включены следующие страны: Австралия, Бразилия, Канада, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Гонконг, Италия, Япония, Малайзия, Южная Корея, Мексика, Нидерланды, Норвегия, Филиппины, Саудовская Аравия, Сингапур, Южная Корея, Испания. , Швеция, Тайвань, Таиланд, Объединенные Арабские Эмираты (ОАЭ), Великобритания (Великобритания), США (США) и Вьетнам.Несмотря на то, что эта выборка стран не является исчерпывающей, она дает большие различия с точки зрения многих важных характеристик, таких как качество демократии, экономическое развитие и неравенство, культурное разнообразие, политические институты и т. Д. Насколько мне известно, это наиболее обширный сравнительный анализ. , индивидуальный уровень и набор данных, связанных с COVID-19.

В целом, в него входят 72 417 респондентов из 27 стран, средний возраст которых составляет 45 лет (стандартное отклонение 15), и 51% респондентов — женщины.Как уже упоминалось, образцы являются национально репрезентативными для страны (в зависимости от возраста, пола и региона). Таблицы S1 и S2 предоставляют дополнительную информацию о наборе данных и переменных. Наконец, посмотрите первую страницу SM о том, как получить доступ к файлам репликации.

Индикаторы

В опросы систематически включались показатели отношения и самооценки поведения, связанного с COVID-19. Двумя установками были (i) предполагаемая самоизоляция и (ii) готовность изолироваться. Корреляция между ними не вызывает беспокойства (коэффициент Пирсона.31). Формулировка вопроса и варианты ответов подробно описаны ниже.

Предполагаемая самоизоляция : Размышляя о следующих 7 днях… Изолируете ли вы себя после плохого самочувствия или появления любого из следующих новых симптомов: сухой кашель, лихорадка, потеря обоняния, потеря вкуса, одышка дыхания или затрудненного дыхания? [Да, Нет, Не уверен]

Готовность изолировать : Если бы вам посоветовал сделать это медицинский работник или орган общественного здравоохранения, до какой степени вы готовы или не готовы к самоизоляции в течение 7 дней? [Очень желает, Отчасти желает, Ни желает, ни не желает, Скорее не желает, Очень не желает, Не уверен]

Предполагаемая самоизоляция используется как дихотомическая переменная, где «да» кодируется как 1, а «нет» (или «не уверен») как 0.Готовность к изоляции масштабируется с 0 до 1, где 1 соответствует «очень желаю», а «не уверен» кодируется как 0,5, то есть такое же значение, как «ни желаю, ни не желаю». Чтобы измерить самооценки поведения, мы полагаемся на вопрос, который задает вопрос о частоте принятия нескольких превентивных мер. Самооценка поведения в отношении превентивных мер, безусловно, повлечет за собой предвзятость социальной желательности [16]. Тем не менее, это предотвратит вывод , только если существует систематическая предвзятость относительно того, на кого влияет предубеждение социальной желательности.У нас нет никаких теоретических оснований так полагать — это подтверждают Larsen et al. [17], которые использовали экспериментальную схему для решения этой проблемы. Другими словами, в идеале смещение можно было бы уменьшить и позволить гражданам более охотно признавать несоблюдение, но это не должно препятствовать статистическим выводам. Вопрос был сформулирован следующим образом с различными элементами, показанными ниже:

«Если вспомнить последние 7 дней… как часто вы принимали следующие меры, чтобы защитить себя или других от коронавируса (COVID-19)?

• Носил маску вне дома (например,грамм. в общественном транспорте, в супермаркете, выезжая на главную дорогу)
• Руки вымытые водой с мылом
• Дезинфицирующее средство для рук бывшее в употреблении
• Прикрывал нос и рот при чихании или кашле
• Избегайте контактов с людьми, у которых есть симптомы или которые, по вашему мнению, могли подвергнуться воздействию коронавируса
• Не гулял вообще
• Избегали общественного транспорта
• Не приглашал гостей к себе домой
• Избегать небольших общественных собраний (не более 2 человек)
• Избегать общественных собраний среднего размера (от 3 до 10 человек)
• Избегал массовых собраний (более 10 человек)
• Места без скопления людей
• Избегали походов по магазинам
• Едят отдельно дома, когда обычно вы едите вместе с другими
• Очищаемые поверхности в доме, к которым часто прикасаются (например,грамм. дверные ручки, унитазы, краны)
• Избегать прикосновения к объектам в общественных местах (например, к кнопкам лифта или дверям)

Я не включил следующие четыре пункта, потому что они в подавляющем большинстве случаев применимы (или в подавляющем большинстве не применимы) к пожилым людям: (i) избегать посещения больницы или других медицинских учреждений, (ii) избегать работы вне дома (iii) избегать сдачи в аренду ваши дети ходят в школу / университет (iv) спали дома в разных спальнях, в то время как обычно вы делите одну спальню — подробности см. в первом тесте раздела проверки устойчивости.

Варианты ответа: «Всегда, часто, иногда, редко, совсем нет». Мы изменили масштаб всех переменных в диапазоне от 0 до 1, исключая «Не уверен». Описательная статистика для каждой переменной представлена ​​в таблице S2. Однако я объединил все 16 пунктов, перечисленных выше, чтобы получить индекс соблюдения профилактических мер (α Кронбаха = 0,86). Ради экономии я обсуждаю некоторые конкретные элементы, которые оказываются выбросами в результатах (см. Раздел проверки устойчивости для обсуждения практического применения этих элементов).

Наконец, возрастные диапазоны от 18 до 90. 14 респондентов были в возрасте 90 лет, но я исключил возрастные значения, для которых было менее 10 наблюдений, следовательно, диапазон 18–90. На рис. 2 ниже показано распределение по возрасту. Помимо объема набора данных, одним из его основных преимуществ является то, что количество наблюдений позволяет нам изучать многие значения возраста. Есть даже несколько сотен респондентов старше 60 лет. Я не ставлю своей целью дать определение «пожилых людей» по той простой причине, что это, конечно, социально сконструированная концепция, которая может варьироваться от человека к человеку и от страны к стране.Результаты также не влияют на то, считаем ли мы пожилым человеком 60, 65 или 70 лет.

При этом количество людей в возрасте 80 лет и старше весьма ограничено. В таблице S3 показано количество наблюдений с использованием 10-летних категорий, и мы видим, что всего 544 респондента находятся в диапазоне от 80 до 90 лет. Как и в некоторых исследованиях в области социальных наук, вероятно, что набор данных, использованный в этом исследовании, не включает однородную группу людей старше 80 лет из-за меньшего количества наблюдений в этой категории.В качестве примера см. Блейс и Дауст [18], которые отмечают, что они менее уверены в своей подвыборке респондентов старше 75 лет. Это следует иметь в виду и объясняет акцент на возрастной группе 18–80 лет.

Выводы

Принимая во внимание наш главный интерес, можно получить доступ к распределению возраста, а также к показателям отношения и соответствия профилактическим мерам COVID-19 на рис. S1. Двумерные отношения возраста с предполагаемой самоизоляцией и готовностью к этому показаны на рис.2.Чтобы учесть нелинейность, я использовал локальные регрессии с функцией ядра (эпанечникова) и пропускной способностью 0,8 — см. Раздел проверки устойчивости для обсуждения этого выбора.

В обоих случаях использование возраста в качестве линейного предиктора этих двух отношений к профилактическим мерам COVID-19 указывало бы на сильные (панель а) или несколько важные (панель б) взаимосвязи. Однако такая интерпретация может ввести в заблуждение по той простой причине, что связь не является линейной.На панели а отношения ровные между 70 и 75 годами и снижаются до 90 лет. По причинам, указанным выше, мы должны быть осторожны с 80-90-летними, даже если доверительные интервалы увеличиваются как количество наблюдений уменьшается. Однако это по-прежнему оставляет нам довольно пессимистическую интерпретацию: в самом оптимистичном случае вероятность изоляции пожилых людей не будет значительно выше, чем у их сограждан в возрасте 50–60 лет.

На панели b на готовность к изоляции влияние возраста намного меньше, но явно положительно до 60 лет.С этого момента практически нет никаких отношений. Для обоих подходов мы явно не видим повышения (предполагаемой) дисциплины или готовности для людей старше 70 лет (панель а) и 60 лет (панель б). Это удивительно и довольно тревожно, учитывая стратегию правительства по пропаганде того факта, что пожилые люди гораздо более уязвимы и с большей вероятностью нуждаются в интенсивном уходе или умирают от COVID-19. Теперь перейду к соблюдению профилактических мер.

Как видно из рис. 3, это — не — существенное влияние возраста на оценку соблюдения мер профилактики COVID-19.В целом, оценка для каждого возраста практически одинакова и составляет около 12. Она варьируется от минимум 11,9 до максимум 12,4, что дает общий результат 0,5 по шкале от 0 до 16. Иными словами, он составляет менее одной пятой стандартного отклонения индекса. Таким образом, на рис. 3 можно сделать два основных вывода. С одной стороны, исходный уровень соблюдения превентивных мер довольно высок, хотя и не слишком высок (особенно с учетом максимального значения 16). С другой стороны, существенного влияния возраста нет.

Индекс включал 16 очень разных позиций. На рис. S2 я воспроизвел локальную регрессию для каждого элемента. В целом, главный вывод остается прежним: возраст не оказывает существенного влияния на соблюдение мер общественного здравоохранения в связи с COVID-19. Однако есть несколько интересных отличий. Безусловно, самое интересное — это ношение маски вне дома.

На рис. 4 (панель а) показаны результаты. Влияние возраста на ношение маски на улице отрицательное, довольно линейное и наиболее сильное среди всех взаимосвязей для отдельных предметов.От 20 до 60 лет наблюдается снижение примерно на 0,15, и есть еще одно снижение такой же величины от 60 до 80 лет до стабилизации. Таким образом, общий эффект составляет 0,3 по шкале от 0 до 1. Поразительно, что именно эта возрастная группа (60–80 лет), у которой гораздо больше шансов умереть от болезни, чем их более молодые сограждане, в меньшей степени соблюдает профилактическую меру ношения маски — см. Feng et al. . (2020) для обсуждения рекомендаций по всему миру в отношении масок для лица в общественных местах.

Слегка обнадеживает, остальные три пункта, для которых эффект заслуживает внимания (хотя даже не близко к отрицательному влиянию возраста на ношение маски вне дома), являются положительными. Пожилые люди с большей вероятностью избегают общественного транспорта, небольших собраний и приема гостей. Эти эффекты немного больше 0,10.

Проверки устойчивости

В этом разделе я проверяю, приведут ли разные варианты моего подхода к разным выводам.Во-первых, я исключил четыре пункта из двадцати, чтобы получить индекс соответствия (см. Сноску 3), но их включение не меняет результатов. Как показано на S3 Fig, существенной взаимосвязи нет. Во-вторых, я закодировал «Не уверен», поскольку люди, которые , а не самоизолировались бы, если бы им сказали, делают это для предполагаемой меры изоляции, и я поставил им 0,5 (с «ни желанием, ни нежеланием») для соблюдения Предметы. S4a и S4b Рис. Показывает, что исключение «не уверен» вместо помещения их в 0 в первом случае и их исключение вместо их кодирования в нейтральной точке во втором случае не меняет результатов.

Во-вторых, я выбрал элегантный способ представления результатов и не включил ковариаты, чтобы другие факторы оставались постоянными. Некоторые могут беспокоиться о влиянии национального контекста и времени (в течение пяти недель). Вероятно, что отношение респондентов определяется тем, что происходит в их стране, но я не могу придумать убедительной мобилизации национальных факторов (или времени), которые повлияли бы на отношения (а не на распределение) возраста и отношения к COVID-19 и соблюдение профилактических мер.Тем не менее, я воспроизвел модели для основных результатов с использованием (логистической и OLS) регрессии и использовал возраст в качестве категориальной переменной со значениями от 18 до 90, чтобы учесть нелинейные эффекты. Затем я оценил прогнозируемую вероятность самоизоляции для каждых двухлетних изменений (учитывая количество наблюдений среди респондентов в возрасте 80 лет). Эта стратегия позволяет включать фиксированный эффект страны и ковариаты для временных и индивидуальных переменных. Набор данных не включает точную дату интервью, но, как показано в таблице S1, даты поля включены.Следовательно, я включил дихотомические переменные, фиксирующие, проводился ли опрос в первые две недели апреля, последние две недели апреля или в первую неделю мая. В качестве переменной индивидуального уровня я включаю пол, статус занятости (в 8 категориях), наличие детей дома и проживание в одиночестве. [20] S5 Рис. Показывает результаты с фиксированными эффектами страны, ковариатами для времени и контролями на индивидуальном уровне. Шаблоны в основном похожи.

Однако можно также включить фиксированные эффекты для региона, чтобы принять более консервативный подход с точки зрения различий внутри страны (региона).27 стран различаются по количеству «регионов», но YouGov предоставляет переменную, указывающую регион респондента в зависимости от того, что используется для региональных квот (это может быть штат, земли, регион, провинция и т. Д.). В среднем на страну приходится 8–9 регионов. S6 Fig повторяет предыдущий рисунок с единственным исключением, что я добавил 236 фиксированных эффектов области. Такая стратегия оценки учитывает тот факт, что люди в Великобритании находятся в Великобритании, а не в другой стране. Однако он также контролирует респондента, например, в Уэльсе (регион Великобритании), для которого реальность, связанная с COVID-19, может отличаться от респондентов в других регионах Великобритании (таких как Шотландия или Англия, Например).Как видно, это не меняет содержательной интерпретации результатов. Можно подумать о добавлении ковариат, таких как 236 манекенов, для охвата каждого региона (за вычетом одной в качестве эталонной категории) в 27 включенных странах. Кроме того, можно использовать логистические и линейные регрессии со смешанными эффектами (когда индивиды вкладываются в страны — или в пределах регионов, затем внутри стран). Все эти подходы не меняют основных выводов.

В-третьих, я показал локальные регрессии с пропускной способностью по умолчанию 0.8. S7 и S8 Рис. реплицируйте результаты с полосой пропускания 0,7 и 0,9. Эти результаты не только подтверждают мои выводы, но и предполагают еще более пессимистический сценарий. То есть для отношения к предполагаемой самоизоляции и готовности к изоляции более низкие доверительные интервалы снижаются среди самых старших до уровня, аналогичного самому молодому (люди в возрасте от 20 лет). В целом разница несколько скромная, но указывает на еще более негативную картину.

Обсуждение

Правительства всего мира работают над сокращением числа смертей, вызванных COVID-19.Хотя преодоление этой пандемии зависит от эффективной стратегии, охватывающей все население, пожилые люди в непропорционально большей степени страдают от этого заболевания. Таким образом, отношение к COVID-19 и соблюдение профилактических мер среди пожилых граждан будет иметь большее влияние на минимизацию количества смертей. Следовательно, появляется все больше литературы о возрасте и COVID-19, которая будет иметь решающее значение для улучшения наших ответных мер на пандемию. Однако у нас нет систематической сравнительной точки зрения, и, что наиболее важно, возраст был задуман как имеющий линейное влияние на множество зависимых переменных, связанных с COVID-19.Я не виню ученых, поскольку даже ранняя тщательная работа дала результаты, согласующиеся с этой точкой зрения, в США, но не только. [7, 13] Тем не менее, я провел тщательный анализ влияния возраста, уделяя особое внимание пожилым людям, учитывая нелинейные эффекты. Более того, я сделал это, используя сравнительную перспективу, включая 27 стран.

Результаты показывают, что пожилые люди, то есть наиболее уязвимое население, систематически не более отзывчивы с точки зрения предполагаемой самоизоляции (если им было предложено это сделать) и готовности к изоляции.Более того, они не более дисциплинированы в плане соблюдения профилактических мер, особенно в отношении ношения маски для лица вне дома. Такое поведение станет особенно важным, когда будут ослаблены правила социального дистанцирования. Это удивительно, потому что очень разумно ожидать, что те, кто с большей вероятностью попадет в больницу и / или умрет от COVID-19, будут более дисциплинированными и послушными. Независимо от того, сосредотачиваемся ли мы на психологических реакциях, таких как страх или рациональный расчет, у нас всегда одни и те же ожидания.Это не только удивительно, но и беспокоит. Почему мы находим такие результаты? Ясно, что это не из-за эффекта потолка. В каждом рисунке, показанном в этом исследовании, есть возможности для улучшения, особенно когда речь идет о соответствии (например, указатель или ношение лицевой маски). Среди пожилых людей могут быть краткосрочные или более глубоко укоренившиеся предрасположенности, которые могут частично объяснить это отсутствие эффекта, но в любом случае правительства должны пересмотреть свой подход, чтобы минимизировать количество смертей, вызванных COVID-19.

С методологической точки зрения это исследование также важно для ученых, изучающих COVID-19. Некоторые пытались уловить нелинейный эффект, но для большинства работ это не так. В частности, используя выборку из США и уделяя особое внимание социальному дистанцированию, Canning et al. [14] отмечают: «При неизменных других факторах люди старше 50 лет имеют менее половины ожидаемого количества близких контактов, чем люди в возрасте 18–29 лет». Звучит как хорошая новость, но мы знаем, что больше страдают пожилые люди, особенно после 60.Следовательно, мы должны видеть положительный эффект не до 50 лет, а до 70, а в идеале и больше.

В общем, внимание к возрасту не панацея, но непропорционально помогает минимизировать количество смертей. [21–22] Участвуя в исследовании возраста и COVID-19, я надеюсь улучшить нашу реакцию, что приблизит нас к этой цели.

Благодарности

Я в долгу перед своей бабушкой, Ролланде Норманден (1926–2016), которая вдохновляла меня и была в моем сердце, когда писала о COVID-19 и пожилых людях и писала о них.Я также хотел бы поблагодарить Андре Блейса и Reviewer 2 за их комментарии и предложения, а также Сару Джонс (Имперский колледж Лондона) и Гэвина Эллисона (YouGov), которые быстро ответили на мои вопросы о наборе данных. Любая ошибка — моя.

Список литературы

1. 1. Джордан Р. Э., Адаб П. и Ченг К. К. (2020). Covid-19: факторы риска тяжелого заболевания и смерти. Британский медицинский журнал (BMJ) https://doi.org/10.1136/bmj.m1198
2. 2. Чжоу Ф., Ю. Т., Ду Р., Фань Г., Лю Ю., Лю З. и др. (2020). Клиническое течение и факторы риска смертности взрослых пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай: ретроспективное когортное исследование. Ланцет .
3. 3. Утыч С. М., Фаулер Л. (2020). Стратегии обмена сообщениями на основе возраста для информирования о COVID-19. Журнал поведенческого государственного управления , 3 (1). https://doi.org/10.30636/jbpa.31.151
4. 4. Монтеро-Одассо М., Хоган Д. Б., Лам Р., Мэдден К., Макнайт К., Мольнар Ф. и др. (2020). Одного возраста недостаточно для определения распределения ресурсов здравоохранения во время пандемии COVID-19. Канадский гериатрический журнал , 23 (1), 152–154. pmid: 32550953
5. 5. Schneeberg A., Bettinger J. A., McNeil S., Ward B.J., Dionne M., Cooper C., et al. (2014). Знания, отношения, убеждения и поведение пожилых людей в отношении пневмококковой иммунизации, расследование Канадского агентства общественного здравоохранения / Канадской сети исследований гриппа (PCIRN). BMC Public Health , 14 (1), 442.
6. 6. Khare S., Hajat S., Kovats S., Lefevre C. E., De Bruin W. B., Dessai S., et al. (2015). Поведение при тепловой защите в Великобритании: результаты онлайн-опроса после аномальной жары 2013 года. BMC общественное здравоохранение , 15 (1), 878.
7. 7. Pew Research Center. (2020). Беспокойство по поводу всплеска коронавируса, поскольку большинство американцев ожидают рецессии или даже худшего. 26 марта. Ссылка: https://www.people-press.org/2020/03/26/worries-about-coronavirus-surge-as-most-americans-expect-a-recession-or-worse/
8. 8 .Художник, Маркус и Цю, Тянь, Политические убеждения влияют на соблюдение приказов о социальном дистанцировании от COVID-19 (30 апреля 2020 г.). ССРН: https://ssrn.com/abstract=3569098
9. 9. Пфаттейхер С., Нокур Л., Бём Р., Сассенрат К. и Петерсен М. Б. (2020). Эмоциональный путь к действию: сочувствие способствует физическому дистанцированию во время пандемии COVID-19.
10. 10. Бруар С., Василопулос П. и Бехер М. (2020). Социально-демографические и психологические корреляты соблюдения мер общественного здравоохранения по Covid-19 во Франции. Канадский журнал политических наук . https://doi.org/10.1017/S0008423920000335
11. 11. Гадарян Кушнер С., Гудман С. В., Пепинский Т. Б. (2020). Пристрастие, поведение в отношении здоровья и отношение к политике на ранних этапах пандемии COVID-19. Поведение в отношении здоровья , и отношение к политике на ранних стадиях пандемии COVID-19 .
12. 12. Мотта М., Стекула Д. и Фархарт С. (2020). Как правые СМИ, освещающие COVID-19, способствовали распространению дезинформации на ранних стадиях пандемии в США. Канадский журнал политических наук / Revue canadienne de science politique , 1–9.
13. 13. Барари С., Кариа С., Давола А., Фалько П., Фетцер Т., Фиорин С. и др. (2020). Оценка сообщений общественного здравоохранения о COVID-19 в Италии: соблюдаются собственные отчеты и растут опасения по поводу психического здоровья. medRxiv . https://doi.org/10.1101/2020.03.27.20042820
14. 14. Каннинг Д., Карра М., Дайалу Р., Го М. и Блум Д. Э. (2020). Связь между возрастом, симптомами COVID-19 и поведением социального дистанцирования в США. medRxiv .
15. 15. Джонс, Сара П., Аналитическое подразделение больших данных Имперского колледжа Лондона и YouGov Plc. 2020. Imperial College London YouGov Covid Data Hub, v1.0, YouGov Plc, апрель 2020 г.
16. 16. Дауст Дж. Ф., Надо Р., Дассонневиль Р., Лашапель Э., Беланже Э., Савойя Дж. И др. (2020). Как контролировать соблюдение гражданами мер общественного здравоохранения в связи с COVID-19? Данные трех опросных экспериментов. OSF.
17. 17. Ларсен М.В., Петерсен М. Б. и Нюруп Дж. (2020). Страдают ли оценки соблюдения общественностью норм COVID-19 от предвзятости социальной желательности? PsyArXiv .
18. 18. Блейс А. и Дауст Дж-Ф. (2020). Мотивация к голосованию : Объяснение участия в выборах . UBC Press.
19. 19. МакГрегор-Форс И. и Пэйтон М. Э. (2013). Значения контрастного разнообразия: статистические выводы, основанные на перекрывающихся доверительных интервалах. PLoS One , 8 (2), e56794. pmid: 23437239
20. 20. Лиотта Г., Марацци М. К., Орландо С. и Паломби Л. (2020). Являются ли социальные связи фактором риска распространения COVID-19 среди пожилых людей? Итальянский парадокс. PloS One , 15 (5), e0233329. pmid: 32437377
21. 21. Дауд Дж. Б., Андриано Л., Бразел Д. М., Ротонди В., Блок П., Динг Х. и др. (2020). Демографические науки помогают понять масштабы распространения и летальности COVID-19. Proceedings of the National Academy of Sciences , 117 (18), 9696–9698.
22. 22. Сингх Р. и Адхикари Р. (2020). Возрастное влияние социального дистанцирования на эпидемию COVID-19 в Индии. Препринт arXiv arXiv: 2003.12055.

Первичная помощь пожилым людям | Геронтолог

Абстрактные

Цель: Многие врачи первичного звена считают, что уход за пожилыми пациентами затруднен.Целью этого исследования было разработать подробное понимание того, почему врачи считают первичную медико-санитарную помощь пожилым пациентам сложной. Дизайн и методы: Мы провели подробные интервью с 20 врачами первичной медико-санитарной помощи. Используя итеративный подход, основанный на методах обоснованной теории, многопрофильная команда проанализировала содержание интервью и разработала концептуальную модель трудности. Результаты: Возникли три основных проблемы: (i) медицинская сложность и хроничность, (ii) личные и межличностные проблемы, и (iii) административное бремя.Самая большая проблема возникала, когда существовали трудности более чем в одной области. Контекстные условия, такие как рабочая среда, подготовка и личные ценности врача, повлияли на опыт оказания помощи и на то, насколько она казалась сложной. Последствия: Многие трудности, с которыми столкнулись участники, могли быть облегчены изменениями в системе оказания медицинской помощи и в медицинском образовании. Голоса этих врачей и модель, полученная в результате нашего анализа, могут сообщить об этом изменении.

Редактор решений: Лоуренс Г. Бранч

Обзоры книг

Практические концепции

Форум

Америка переживает серьезный демографический сдвиг, который в ближайшее время отразится на здравоохранении (Manton and Vaupel 1995) . В настоящее время на людей в возрасте 65 лет и старше приходится 30–40% посещений терапевтов (Schappert 1999; Stafford et al. 1999; Бюро переписи населения США 1996). Поскольку быстрое старение населения продолжает приближаться к прогнозируемому плато середины века, терапевты общего профиля и семейные врачи будут призваны оказывать первичную помощь все большему количеству пожилых пациентов.В настоящее время многие из этих врачей не хотят или не могут этого сделать. Опросы врачей первичного звена показывают, что от 30% до 50% ограничивают количество пожилых пациентов, которых они допускают к своей практике (AARP, 1995; Cykert, Kissling, Layson, and Hansen, 1995; Damiano, Momany, Willard, and Jogerst, 1997; Geiger and Крол 1991; Ли и Гиллис 1993; Ли и Гиллис 1994). Чтобы удовлетворить потребности стареющего населения в первичной медико-санитарной помощи, исследователи и политики должны понимать это явление и реагировать на него.

Было на удивление мало попыток определить причины, по которым врачи ограничивают количество пожилых пациентов в своей практике, и результаты оказались противоречивыми. Исследования были сосредоточены на проблемах, связанных с оплатой медицинских услуг и требованиями к документации, которые явно вызывают разочарование у врачей (Cykert et al. 1995; Geiger and Krol 1991). Однако разочарование в программе Medicare, кажется, объясняет лишь небольшую часть готовности врачей оказывать помощь пожилым пациентам.В одном опросе врачей первичной медико-санитарной помощи 65% сообщили, что низкие сборы по программе Medicare являются очень важной проблемой в их практике, но это не позволяет предсказать, ограничивают ли они количество принимаемых пациентов по программе Medicare (Damiano et al. 1997). Некоторые демографические переменные связаны с ограничениями практики, в том числе специальность первичной медико-санитарной помощи (Lee and Gillis 1993; Lee and Gillis 1994), городское расположение (Cykert et al. 1995) и тип практики (индивидуальная, специализированная или многопрофильная; Cykert et al. al.1995). В исследованиях, как правило, не измерялись психосоциальные переменные или переменные на уровне практики, которые могли бы способствовать осознанной потребностью врачей ограничить гериатрическую практику, и никакие предыдущие качественные исследования не рассматривали эти вопросы.

Хотя данные немногочисленны, в литературе есть предположения, что врачи первичной медико-санитарной помощи считают пожилых пациентов более трудными для лечения (Damiano et al. 1997). Возможно, это связано с медицинской подготовкой. Согласно общенациональному опросу, только 60% врачей общей практики и / или семейных врачей и 50% терапевтов считают, что их формальная медицинская подготовка хорошо или отлично подготовила их к удовлетворению потребностей в уходе за слабыми пожилыми людьми (Кантор, Бейкер и Хьюз 1993).Другой опрос врачей первичной медико-санитарной помощи в Вирджинии показал, что менее половины считают, что их нынешние знания в области гериатрии адекватны (Perez, Mulligan, and Myers, 1991). Характеристики системы здравоохранения также могут повлиять на готовность врачей оказывать помощь пожилым людям. В опросе канадских семейных врачей респонденты одобрили низкую компенсацию, нехватку времени и неадекватные общественные ресурсы как источники разочарования при уходе за пожилыми пациентами (Pereles and Russell 1996).Хотя эти исследования предполагают потенциальные факторы, способствующие ограничению врачей практики обращения с пожилыми пациентами, крайне необходимо детальное понимание проблем, с которыми врачи сталкиваются в первичной гериатрической помощи, и четкое направление изменений.

Учитывая скудность данных в этой области, необходим исследовательский подход, позволяющий глубоко изучить точки зрения врачей. Чтобы получить более глубокое и подробное представление об основных проблемах, мы провели качественное исследование, в котором изучались взгляды врачей на оказание первичной помощи пожилым людям.В этой статье основное внимание уделяется теме, которая наиболее последовательно пронизывала интервью: возросшая сложность оказания первичной медико-санитарной помощи пожилым пациентам. Мы представляем концептуальную модель, разработанную на основе этих данных, которая предлагает жизненно важные области, которые необходимо решить, чтобы обеспечить соответствие первичной медико-санитарной помощи пожилым людям текущим и будущим потребностям.

Методы

Дизайн и участники

Мы провели качественное углубленное интервью с разнообразной выборкой из 20 практикующих терапевтов и семейных врачей.Первыми двумя респондентами были врачи, которые, по словам одного из авторов, занимались внутренней медициной с относительно высокой долей пожилых пациентов. Впоследствии мы выбрали врачей, практикующих в окрестностях Омахи, штат Небраска, из базы данных, которая ведется в канцелярии канцлера в Медицинском центре Университета Небраски, которая содержит демографическую информацию обо всех врачах, практикующих в штате. Мы использовали максимальную вариативную стратегию выборки (Kuzel 1999), в которой мы выбирали врачей из списка по полу, возрасту и специальности, чтобы составить выборку, представляющую как мужчин, так и женщин, терапевтов и семейных врачей, а также широкий возрастной диапазон.Мы обратились к врачам с вводным письмом, за которым последовал телефонный звонок. Всего мы связались со 141 врачом, чтобы набрать 20 участников.

Демографические и практические данные об участниках представлены в таблице 1. Из 20 набранных участников 19 были белыми и 1 латиноамериканец. Восемь были женщинами. Возраст от 32 до 70 лет. Трое респондентов ограничили количество пожилых пациентов, которых они принимают в свою практику; все трое были занятыми терапевтами с большим количеством пожилых пациентов.В этой статье для идентификации участников случайным образом присваивается кодовая буква.

Процедура

Два автора (У. А. и Х. М.), оба врачи, провели с участниками подробные интервью (Crabtree and Miller 1999). В среднем интервью длилось 50 минут, диапазон от 30 до 120 минут. Участники, похоже, одинаково открыто и открыто отвечали обоим интервьюерам. Мы исследовали содержание интервью на предмет систематических различий в ответах разных интервьюеров и не смогли их обнаружить.Мы также не смогли обнаружить каких-либо систематических различий между ответами двух участников, которые ранее были знакомы с интервьюером, и остальных, которые не были знакомы. Вопросы интервью были широкими и открытыми. Мы предложили участникам связать личные рассказы об опыте оказания первичной гериатрической помощи с первоначальным вопросом «большой экскурсии»: «Расскажите, пожалуйста, мне о некоторых из ваших опытов по уходу за пожилыми людьми». Затем мы попросили их рассказать как о приятном, так и о разочаровывающем опыте.В существующей литературе предлагаются определенные темы, важные для удовлетворения врачей, которые могут иметь отношение к их взглядам на уход за пожилыми пациентами. Если они не возникли спонтанно, мы попросили участников прокомментировать их. Мы использовали такие подсказки для вопросов возмещения (Cykert et al. 1995; Damiano et al. 1997; Lee and Gillis 1993; Lee and Gillis 1994), нехватки времени (Burdi and Baker 1999; Lewis, Prout, Chalmers, and Leake 1991; Linn , Yager, Cope и Leake 1985; Linzer et al.2000; Mawardi 1979), уверенность в лечении гериатрических синдромов (Cantor, Baker и Hughes 1993; Perez, Mulligan and Myers 1991), общественные ресурсы для пожилых пациентов (Pereles and Russell 1996; Siu and Beck 1990), отношения врача и пожилого пациента (Adelman, Greene, and Ory, 2000; Bates, Harris, Tierney, and Wolinsky, 1998; Greene, 1993; McMurray et al.1997; Ротер, 1991), слабость и смерть (Краковски, 1982; Моррисон, Моррисон, Гликман, 1994). Мы попросили врачей описать, чем отношения между врачом и пациентом отличались от пожилых и молодых пациентов. В других вопросах врачей не просили сравнивать и противопоставлять опыт пожилых и молодых пациентов, но они часто проводили такие сравнения при обсуждении своего опыта.

Анализ

Мы записали и расшифровали интервью дословно.Затем эти данные проанализировала многопрофильная команда, в которую входили 2 врача, практикующая медсестра, медицинский антрополог, медицинский социолог и психолог. Мы использовали трехэтапный процесс кодирования, заимствованный из социологической традиции обоснованной теории (Strauss and Corbin 1998). На начальном этапе открытого кодирования каждый член команды независимо прочитал каждую расшифровку стенограммы несколько раз и пометил ключевые фразы, термины или предложения. Затем мы встретились и подробно обсудили интервью, делились идеями из наших различных дисциплин и присваивали тематические коды тексту интервью.Мы сгруппировали эти коды по категориям, поскольку стало очевидно, какие концепции появляются как ключи к пониманию точки зрения врачей на первичную помощь пожилым пациентам. По мере продолжения анализа мы сравнивали содержание каждого нового интервью с существующими категориями, и кодирование изменялось соответствующим образом. На этапе осевого кодирования мы доработали категории и начали определять взаимосвязи между ними и их возможные последствия. В заключительном процессе выборочного кодирования мы разработали концептуальную модель, которая представлена ​​здесь.

Мы использовали несколько методов, общих для качественных исследований, чтобы гарантировать соблюдение стандартов строгости. Чтобы максимально повысить надежность нашего сбора и анализа данных, мы продолжали набор участников до тех пор, пока не перестали появляться новые основные темы (Patton, 1990). В процессе разработки кодов и интерпретации данных разнообразие команды удерживало одну точку зрения от доминирования и искажения результатов (Creswell 1998; Lincoln and Guba 1985). Мы также регулярно искали опровергающие доказательства в интервью (Patton 1990).Мы провели дополнительные интервью, также известные как участников, проверяющих (Линкольн и Губа, 1985), с 5 нашими участниками. В этих интервью мы давали участникам письменные описания категорий сложности и контекстных условий, которые мы разработали в процессе анализа. В последнем интервью для проверки членов мы представили развивающуюся концептуальную модель, аналогичную рис. 1 в этой статье. Затем мы попросили обсудить и оставить отзыв. Хотя не каждая точка трудности была важна для каждого врача, все они убедительно подтверждали важность повышенной сложности и соответствие категорий сложности, представленных здесь.

Результаты

Обзор

Большинству участников понравилось общение с пожилыми пациентами, и они подчеркнули, что пожилой возраст пациентов не является проблемой. Однако все они связаны с повышенными трудностями в уходе за пожилыми пациентами, которые подразделяются на три основных области: (i) медицинская сложность и хроничность, особенно уязвимость пациентов к побочным эффектам; (ii) личные и межличностные проблемы, включая нехватку времени, коммуникативные проблемы и этические дилеммы; и (iii) административное бремя, включая больше телефонных звонков и бумажной работы, а также требования к документации Medicare.Как показано на рис. 1, эти категории пересекаются и взаимодействуют. Например, сложная с медицинской точки зрения ситуация может привести к помещению в дом престарелых, что усложняет отношения между врачом, пациентом и семьей и увеличивает административную нагрузку. Рис. 1 также показывает, что трудности возникли в контексте практической среды и рассматривались в свете личных характеристик врача. Хотя характер трудности был одинаковым для врачей с небольшими и большими объемами пожилых пациентов, они больше влияли на врачей с большим объемом.

Характер сложности

Медицинская сложность и уязвимость к нежелательным явлениям

Считалось, что за пожилыми пациентами труднее ухаживать, чем за более молодыми людьми. У них было больше заболеваний, и их болезни часто протекали нетипично. У них больше шансов серьезно заболеть, и их состояние быстро ухудшается. Множественный прием лекарств и риск побочных реакций на лекарства также усугубляли трудности.Участники описали диагностическую и терапевтическую неопределенность, а также беспокойство по поводу причинения непреднамеренного вреда пациентам. Терапевт, унаследовавший большое количество пожилых пациентов от своего коллеги на пенсии, заметил: «Их проблемы были особенными по сравнению с обычным медицинским населением … Больше всего меня поразило то, что их гомеостатические механизмы не оставляли много места для тупицы «(д-р С). Другой терапевт описал неблагоприятную реакцию пациента на лекарство: «Я подумал, вот что я сделал, чтобы навредить этому пациенту, дав ему это лекарство … Что еще я могу сделать, чтобы навредить людям? … будьте очень осторожны с вещами »(Др.Я).

Пожилые пациенты часто страдают хроническими заболеваниями с трудно поддающимися контролю симптомами. «В общем, у них больше проблем с ними, и в целом, они принимают больше лекарств, и в целом они не чувствуют себя хорошо большую часть времени, они не спят по ночам, и их состояние ухудшается…» (Д-р П). Это может привести к нежеланию видеться с этими пациентами:

Каждый раз, когда они приходят, что-то болит или болит, или… «Моя спина немного болит» или «Я немного скован, у меня нет энергии, которую я использовал. «» Ну, может, я немного в депрессии.«Иногда они оказываются теми людьми, которых вы смотрите на список и думаете:« Ааааааааааааааааааааааааааааааааутвика »(д-р Э.).

Многие участники описали разочарование своей неспособностью помочь пожилым пациентам. «хронические заболевания. Один семейный врач,

Независимо от того, что вы делаете, они причиняют боль. Независимо от того, что вы делаете, они возбуждаются. И не существует лекарства, чтобы остановить падение пациента с когнитивными нарушениями. Вы знаете, да, это Вы уверены, что это так.Но эй, кому-то нужно позаботиться об этих людях (доктор Л.).

Сообщил терапевт,

Вы знаете, есть пациенты, у которых из года в год всегда будут одни и те же проблемы. Их не починят. Вы знаете, это их боль в спине из-за их остеопороза и сколиоза, и вы ничего не можете с этим поделать, или они могут быть немного подавлены, но они не будут принимать никаких лекарств, и у них хронический запор и, вы знаете, иногда это больше всего разочаровывает (Dr.О).

Медицинская сложность тоже имела положительные стороны. Несколько участников с энтузиазмом рассказали о своих приятных переживаниях, когда они поставили трудный диагноз и существенно помогли пациентам. Что касается 96-летней женщины с атипичной формой ишемической болезни сердца, семейный врач отметил:

Мне удалось стабилизировать ее состояние в больнице, улучшить ее самочувствие, и я действительно ухаживал за ней в течение еще двух лет или так что … Она была так благодарна мне за то, что я смог найти, что с ней не так, и она стала для меня очень дорогой пациенткой … так что это был действительно хороший опыт (докторJ).

Адаптация к возросшей распространенности хронических заболеваний и относительной редкости лечения требует изменения взглядов врача. Один молодой терапевт, казалось, находился в самом разгаре этого процесса, когда она рассказывала:

Но потом я подумал: мне нужно думать об этом в другом настроении. Возможно, больше для того, чтобы заставить их понять, что это хроническая проблема и что мы можем сделать, чтобы они почувствовали себя лучше, а не исправляли их. (Д-р О).

Это может быть корректировка, которую не все врачи могут сделать.Что касается ухода за пациентами с когнитивными нарушениями, доктор Л. сказал:

Я имею в виду, что в целом медицина мало что может с этим поделать. Наши вмешательства несколько ограничены, так что это лишь добавление к этой области медицины. Требуется особый образ мышления, особый тип провайдера, чтобы бороться с ними изо дня в день.

Личные и межличностные проблемы

Коммуникационные барьеры, особенно возникающие из-за проблем со слухом или когнитивных нарушений, усугубляли трудности со сбором анамнеза, лечением и ухудшали качество взаимоотношений.Один врач заметил: «[Есть] множество различных препятствий на пути к получению всей истории, выяснению правды, а иногда из-за того, что они не помнят, а иногда просто не думают, что это важно, а иногда просто отрицают о том, что действительно не так »(д-р П). Другой прокомментировал: «Иногда неприятно, когда у вас есть пожилой человек, который не слышит и не носит слуховые аппараты, и вы знаете, что вы должны кричать так громко, чтобы все остальные в здании слышали все, что вы им говорите». (ДокторJ).

Семьям часто приходилось опекать слабых стариков. Для врачей, с которыми мы беседовали, это имело как положительные, так и отрицательные последствия. Вовлеченные члены семьи повысили безопасность использования лекарств и домашних условий. Однако их участие увеличило продолжительность визитов к врачу, усложнило отношения между врачом и пациентом и затруднило принятие решений. Трения с семьями иногда возникали, когда было неясно, кто несет ответственность за обеспечение личной гигиены:

Вы знаете, я не против иметь дело с этим, если семья тоже будет этим заниматься.Если они будут вести себя так, как будто это моя проблема — разобраться с мамой или папой и придумать, знаете ли, решение дома для ухода, и знаете, это то, что раздражает, потому что это не моя ответственность (доктор Дж.).

Когда пожилые пациенты опасались за рулем или жили одни, но хотели продолжать делать это, иногда было трудно найти баланс между безопасностью и автономией.

Обычно это борьба между семьей, которая хочет, чтобы они перешли на более контролируемый уровень ухода или из дома, и … родителями, которые не хотят этого делать, поэтому обычно это процесс переговоров, обычно медленный (Dr.Q).

В целом врачи считают уход за умирающими пожилыми пациентами одним из наиболее важных и значимых аспектов своей практики. Однако большинство из них испытали серьезные конфликты с членами семьи в этой области. Один связанный,

Самое сложное … это просто проблема конца жизни, когда пациент находится в больнице, и у вас есть семья, и семья не ладит, а затем пытается быть посредником внутри семье, чтобы прийти к хорошему консенсусу (Др.К).

Перед врачами стояла задача проверить свои ценности и уравновесить их с семейными.

Когда вы внутренне чувствуете, что член семьи принимает решения от имени пациента, которые, возможно, продлевают страдания пациента … тогда мы как бы попадаем в неловкое положение, когда вынуждены выполнять то, что они хотят (д-р Л.) .

Эти решения часто носят эмоциональный характер. «Наша культура так боится смерти, что обычно не так мирно.Это просто вызвано невероятным количеством споров и препирательств между членами семьи. Это ужасно »(д-р П.).

Нехватка времени была серьезной проблемой для участников с большим количеством пожилых пациентов.« Это, наверное, самая большая проблема, с которой я сейчас сталкиваюсь, — это то, как я могу проводить время с пожилыми людьми »(д-р. А). Медицинская сложность, участие семьи, принятие этических решений и коммуникационные барьеры — все это делало уход за хрупкими пожилыми людьми более трудоемким.Сбор анамнеза проходил медленнее, медицинские осмотры занимали больше времени, а нарушение подвижности замедлило ход офисной деятельности. Обширные требования Medicare к документации и длительная обработка требований также требуют больших затрат времени врачей, равно как и оформление документов и телефонные звонки из агентств домашнего здравоохранения и домов престарелых. «[Если вы видите 15 пожилых людей], это требует времени. Вы чувствуете, что проделали большой рабочий день. Вы можете увидеть 15 молодых людей с болью в горле, и все будет сделано за час» (д-р М.). В нынешних условиях здравоохранения, где высоко ценится эффективность, это представляет собой серьезную трудность для врачей.«Вы должны иметь большой объем с пациентами Medicare, но пациентам Medicare также требуется большая часть вашего времени, потому что им нужно так много, так что это сложная ситуация» (д-р I).

Административная нагрузка

Почти все врачи считали, что они потратили слишком много времени, усилий и беспокойства на правила Medicare. Претензии часто отклонялись по очевидным тривиальным причинам, а их повторная подача требовала значительного времени персонала. В некоторых ситуациях «Сумма возврата меньше, чем усилия, приложенные для получения возмещения» (Dr.Q). Правила Medicare казались особенно разочаровывающими, потому что они, казалось, не имели отношения к качеству медицинской помощи.

Это не имеет ничего общего с заботой о пациенте … Вы проходите долгий физический осмотр вещей, которые действительно не имеют отношения к рассматриваемой проблеме … и тратите больше времени на оформление документов, чем на заботу о пациент. Так что это не только глупо, но и досадно (д-р М).

Угроза судебного иска со стороны Medicare добавляет дополнительную тревогу к гериатрической первичной медико-санитарной помощи:

Вы просыпаетесь посреди ночи в холодном поту с мыслью: «Боже мой! office сегодня и хочет просмотреть все файлы в моих таблицах! » Так что отрезвляюще знать, что Medicare может сделать с вами и вашей практикой, если они захотят.И я считаю, что они, вероятно, могли найти неправильную документацию / кодирование / выставление счетов в каждом офисе в этой стране (д-р Л.).

В целом программа Medicare рассматривалась с враждебной точки зрения, что увеличивало бремя оказания первичной помощи пожилым пациентам.

Многогранная сложность

На начальном этапе кодирования сложность и трудности были отмечены во всех 20 интервью. Когда мы вернулись к данным для процесса аксиального кодирования, стало очевидно, что участники редко чувствовали себя подавленными из-за трудностей только в одной области.Однако в каждом интервью обсуждалась по крайней мере одна ситуация, когда медицинские потребности пожилого пациента пересекались с психосоциальными и / или административными трудностями. Это были ситуации, в которых уход за пожилыми пациентами стал серьезной проблемой . «Просто у вас есть несколько таких вещей, которые происходят одновременно. Врачи — люди. При рассмотрении рис. 1 в интервью с проверкой членов один участник отметил: ,

Это помогает мне понять, почему эти пациенты такие тяжелые.Ничего страшного, если у них просто трудности в одной из этих областей, но когда их больше одной, и особенно в той области (указывает на модель), где у них есть все три, сложность экспоненциальная, или логарифмическая, или что-то в этом роде (д-р Б. ).

Контекстные условия

Трехсторонняя трудность, представленная выше, возникла в контексте практической среды. Был также контекст личных и межличностных факторов. Например, сложная медицинская ситуация, возникшая в контексте долгосрочных отношений между врачом и пациентом, воспринималась иначе, чем сложная медицинская ситуация в контексте новых отношений.Различные сочетания этих контекстуальных условий сформировали опыт оказания помощи и то, насколько она казалась трудной. На рис. 1 этот контекст представлен большим кружком.

Личные и межличностные факторы

Все участники отметили, что пожилые пациенты более благодарны и благодарны, чем более молодые пациенты. Некоторым также нравилось слушать их истории и познавать их мудрость. Для многих это уменьшило сложность ухода за ними.

Мне нравится заботиться о пожилых пациентах, в основном для личного общения с ними, а не для решения их медицинских проблем.Я бы посмотрел на медицинское обслуживание этих людей как на немного более обременительное, чем у молодых людей, с оперативной точки зрения. Труднее что-то делать, труднее. Но я бы сказал, что взаимодействие с людьми приносит больше удовольствия (д-р Кью).

С другой стороны, когда пациенты страдают серьезными когнитивными нарушениями, ограниченные отношения часто делают лечение бессмысленным. Один терапевт,

Люди с очень серьезными когнитивными нарушениями… Я не нахожу особого удовлетворения в уходе за ними.Что бы там ни было … сущность их человечности давно ушла, и я занимаюсь телом, у которого нет надежды на выздоровление, и мне трудно быть по-настоящему взволнованным и воодушевленным в этой обстановке (доктор Б.).

Семейный врач сказал: «Вы должны говорить им одно и то же при каждом посещении. И они не помнят вас. Это устраняет некоторые элементы товарищества, если хотите, с пациентом. Это неизбежно» (д-р Л. ).

Личные характеристики, ценности и подготовка врачей также повлияли на их взгляд на первичную гериатрическую помощь.Например, врачи старшего возраста чувствовали себя ближе к своим пожилым пациентам:

Я сам уже не совсем молодой, и поэтому, полагаю, у меня изрядно добрые чувства к пожилым людям. Мне легче идентифицировать себя с кем-то, кому 75 лет и который пережил кое-что из того, что они пережили, или депрессию, Вторую мировую войну, воспитание детей, чем очень молодого человека с серьгой в носу, ухе, губе и Не уверен, что у меня много общего с этим человеком (Dr.ЧАС).

Некоторые участники чувствовали социальное обязательство по уходу за пациентами дома престарелых, тогда как другие этого не делали.

Это не так уж и весело, но я просто чувствую, что это то, что я должен делать для общества, часть моей работы. Я никогда не смог бы заниматься этим на постоянной работе или даже иметь большую практику в доме престарелых (д-р G).

Практическая среда

Некоторые аспекты среды практики способствовали или затрудняли уход за пожилыми пациентами.Количество пожилых пациентов в практике оказало большое влияние на то, как они столкнулись с трудностями, и на то, ограничивал ли участник или планировал ограничить количество новых пожилых пациентов. Врачам с большим количеством пожилых пациентов было труднее включить комплексный уход в обычный рабочий процесс. Один терапевт, который недавно сократил свою практику,

Пациенты такие сложные, на них уходит так много времени, и у них возникают побочные эффекты от лекарств и телефонных звонков, что да, вы просто поражены.Это просто невозможно физически, по-человечески. Это просто не так. Для хорошей работы вам потребуется меньшее количество пациентов (д-р П.).

Роли сотрудников офиса и их отношения с врачом и друг с другом также повлияли на то, насколько хорошо они справлялись с большим количеством пожилых пациентов. Один гериатр заметил: «[Медсестры] могут сделать вас или сломать вас. Я имею в виду, что если они уйдут, мне придется уйти» (д-р А).

Ресурсы сообщества в целом считались недостаточными.Ни у одного из наших участников не было доступа к социальным работникам в офисе, поэтому организация медицинского обслуживания на дому, дневного ухода за взрослыми и других общественных услуг усложняла оказание первичной медицинской помощи.

Вы знаете, нет ни одного места, ни одной клиринговой палаты, куда вы могли бы обратиться за такими услугами. Вам просто нужно сделать что-то вроде лоскутного одеяла почти из этого. Было бы неплохо иметь место, где вы могли бы сделать один телефонный звонок … и сказать, вот потребности моего пациента, что вы можете нам предоставить? (ДокторC).

Уход за пациентами в домах престарелых обычно считался трудным и неприятным. Выдающиеся трудности с уходом в домах престарелых включали логистику оказания помощи, общение с персоналом дома престарелых и дисфункциональные правила.

Их правила смешны, вы знаете, особенно тот, где они должны звонить вам, если кто-то поцарапает им локоть. Посещения домов престарелых обычно не самые стимулирующие … и вы должны просеивать диаграммы, с которыми вы не знакомы, и где что-то находится, а я не знаю (д-р.ГРАММ).

Хотя уход за хрупкими пожилыми людьми сложен и требует много времени, возмещение по программе Medicare ниже, чем по частной страховке. Низкая оплата не усложняла первичную гериатрическую помощь, но явно влияла на то, как врачи отреагировали на нее.

Если бы вы сказали мне, что мне пришлось управлять этим местом на основе того, что я получаю от Medicare, я бы сказал вам, что я не могу этого сделать, что немного печально, потому что они утверждают, что они банкрот и все такое.Где, черт возьми, они тратят свои деньги? Они точно мне его не дают (доктор Ф.).

Несоответствие между потребностями пациента и уровнем компенсации порождает конфликт между ролью врача как целителя и его или ее ролью как делового человека или сотрудника.

Вы обязаны своему работодателю быть максимально продуктивным, но вы также обязаны своему пациенту быть максимально полезным, и иногда двух мастеров невозможно обслуживать одновременно (д-р К) .

Несбалансированность между требуемым временем и возмещением затрат иногда приводит к тому, что врачи ограничивают гериатрическую практику, даже если им это нравится.

В реальном мире общение требует времени, независимо от того, общаетесь ли вы с пожилым человеком, у которого есть задержка между временем, когда вы задаете ему вопрос, и временем, когда он дает вам ответ, или с теми, кто не может понять или решать сложные вопросы… Чтобы заботиться о таких пациентах, требуется больше времени. Вы накладываете на этого медленно реагирующего пациента обеспокоенного… члена семьи, у которого есть ряд вопросов… Это добавляет больше времени к посещению офиса и к тому, как Medicare платит нам за посещение офиса.С экономической точки зрения просто не имеет смысла заботиться о пожилых людях (д-р С).

Обсуждение

Это исследование, в котором используются личные интервью с практикующими врачами, дает подробный взгляд на трудности, связанные с оказанием первичной помощи пожилым пациентам. Голоса этих врачей и структура, которую мы предлагаем для понимания описанных ими трудностей, могут послужить основой для будущих усилий по удовлетворению медицинских потребностей нашего стареющего населения.В целом участникам нравилось общение со своими пожилыми пациентами, но высокая распространенность множественных медицинских проблем и снижение физических и когнитивных функций среди этих пациентов привели к возникновению медицинских, межличностных и административных трудностей при взаимодействии. Врачи изо всех сил пытались справиться с трудностями в практической среде, которая не была создана для обеспечения поддержки и ресурсов, в которых нуждались эти пациенты.

Мы ни в коем случае не первые, кто осознает несоответствие между потребностями в хронической помощи нашего стареющего населения и ориентацией нашей системы здравоохранения на острые проблемы (Kottke, Brekke, and Solberg 1993; Wagner, Austin, and Von Korff 1996).Это исследование наглядно демонстрирует реальное влияние этого несоответствия на повседневную медицинскую практику. Тем самым он решительно поддерживает необходимость изменения системы здравоохранения. В недавнем отчете Института медицины «, преодолевая пропасть качества » содержится призыв к усилиям по улучшению здравоохранения, рассматривая его как «сложную адаптивную систему» ​​(Institute of Medicine 2001). Чтобы добиться положительных изменений в такой системе, важно понимать, какие элементы могут изменяться, а какие — нет. Трехсторонняя сложность, лежащая в основе нашей модели, должна рассматриваться как фиксированный элемент системы.Уход за хронически больными пожилыми людьми остается сложным и требует много времени. Однако существует большой потенциал для позитивных изменений в контексте оказания помощи.

Наши результаты указывают на потенциал для изменения организации практики, политики здравоохранения и медицинского образования. В области организации практики был предложен ряд мероприятий по оказанию первичной медицинской помощи хроническим больным пожилым людям, и некоторые из них были изучены (Boult, Boult, Morishita, Smith, and Kane 1998; Leveille et al.1998; Шредер, Шелтон и Сагер 2001; Неттинг и Уильямс 2000; Wagner et al. 1996). Например, участие ведущих медсестер в практике первичной медико-санитарной помощи показало преимущества в отношении смертности пожилых пациентов и удовлетворенности врачей (Schraeder et al. 2001). Однако до сих пор такие вмешательства очень мало приветствуются организациями здравоохранения или сторонними плательщиками (Boult, Kane, Pacala, and Wagner, 1999; Wagner, Davis, Schaefer, Von Korff, and Austin, 1999). Ни один из наших участников не имел доступа к такому персоналу.Возможно, самой большой межличностной проблемой, с которой столкнулись наши участники, было расширение отношений между врачом и пациентом, чтобы включить в них членов семьи и других лиц, осуществляющих уход. Программы, способствующие общению между семьями и персоналом в домах престарелых, оказались многообещающими (Pillemer, Hegeman, Albright, and Henderson, 1998; Specht, Kelley, Manion, Maas, Reed, and Rantz, 2000). Подобное вмешательство для улучшения коммуникации между врачом, пациентом и семьей может быть чрезвычайно полезным в условиях первичной медико-санитарной помощи.

Что касается политики в области здравоохранения, участники подтвердили, что требования к документации Medicare обременительны, а сборы слишком низки. Упрощение требований к документации и увеличение компенсации за сложный непроцедурный уход, несомненно, упростят уход за пожилыми людьми. Участники также сочли инфраструктуру служб поддержки неадекватной и труднодоступной. Политика, направленная на улучшение ресурсов сообщества для удовлетворения потребностей хронически больных пожилых людей, также была бы чрезвычайно полезной.

Изменения в медицинском образовании могут оказать серьезное влияние на врачей, которые сами являются изменяемыми элементами системы здравоохранения. В целом участники чувствовали себя уверенно, управляя конкретными заболеваниями, но им не хватало уверенности в решении гериатрических проблем, таких как уязвимость к неблагоприятным медицинским событиям и когнитивные нарушения. Наибольшие трудности они испытывали, когда проблемы со здоровьем совпадали с проблемами межличностного общения и административным бременем. Несмотря на долгое признание демографического императива, в немногих медицинских школах есть обязательная ротация гериатров, а ординатуры уделяют минимум времени обучению гериатрии (Association of Professors of Medicine 2001).Пройдя дополнительное обучение, врачи могут стать более квалифицированными и лучше справляться с особыми потребностями пожилых пациентов.

Этот отчет имеет как сильные стороны, так и недостатки, которые следует учитывать. Качественный формат позволил глубже изучить мнения участников, добавив важную информацию к нашему пониманию первичной медико-санитарной помощи пожилым пациентам. Однако из-за своего интенсивного характера качественное исследование может включать лишь небольшое количество участников. Хотя мы обнаружили поразительную последовательность в основных темах, возможно, что наши участники систематически отличались от неучастников или врачей из других регионов.Более крупные количественные исследования определят возможность обобщения наших результатов.

Хотя первичная медико-санитарная помощь пожилым людям полезна и доставляет удовольствие, она также сложна, трудна и требует много времени. Врачи сами по себе не могут удовлетворить широкий спектр потребностей этих людей в нынешних условиях практики. Наши результаты показывают, что необходимы изменения в организации практики, политике здравоохранения и медицинском образовании, если врачи первичной медико-санитарной помощи хотят эффективно ухаживать за большим количеством пожилых пациентов.

Характеристики участников

Характеристики участников

Рисунок 1.

Трудности оказания первичной медицинской помощи пожилым людям и их контекст.

Рисунок 1.

Сложность оказания первичной медицинской помощи пожилым людям и их контекст.

Мы очень благодарны всем врачам, которые потратили свое время на интервью. Мы также благодарим Джеффа Сусмана, доктора медицины, Курта Стэнджа, доктора медицины, и Линн Мидоуз, доктора философии, за их полезную критику более ранних вариантов этой статьи; Джону Кресвеллу, доктору философии, за методические советы; и Линда Ферринг за подготовку рукописи.Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом Медицинского центра Университета Небраски.

Список литературы

ААП

1995

Реформирование системы здравоохранения: Государственные профили 1995 г.

Адельман Р., Грин М., Ори М.,

2000

Клиники гериатрической медицины

16:

1

Ассоциация профессоров медицины

2001

Американский медицинский журнал

110:

507

Бейтс А., Харрис Л., Тирни В., Волински Ф.,

1998

Медицинское обслуживание

36:

610

Боулт К., Боулт Л., Моришита Л., Смит С., Кейн Р.,

1998

Журнал Американского гериатрического общества

46:

296

Боулт К., Кейн Р., Пакала Дж., Вагнер Э.,

1999

Американский журнал управляемой помощи

5:

1162

Бурди М., Бейкер К.,

1999

Отдел здравоохранения

18:

134

Кантор Дж., Бейкер Л., Хьюз Р.,

1993

Журнал Американской медицинской ассоциации

270:

1035

Крэбтри Б., Миллер В.,

1999

Проведение качественного исследования

Кресвелл Дж.,

1998

Качественное исследование и дизайн исследования: выбор среди пяти традиций

193

Цикерт С., Кисслинг Г., Лейсон Р., Хансен К.,

1995

Журнал общей внутренней медицины

10:

345

Дамиано П., Момани Э., Уиллард Дж., Йогерст Г.,

1997

Медицинское обслуживание

35:

1008

Гейгер В., Крол Р.,

1991

Журнал семейной практики

33:

244

Грин У.,

1993

Эконометрический анализ

Медицинский институт

2001

Преодоление пропасти качества: новая система здравоохранения для 21 века

Коттке Т., Брекке М., Сольберг Л.,

1993

Mayo Clinical Proceedings

68:

785

Краковский А.,

1982

Психотерапия и психосоматика

38:

11

Кузель А. (1999). Отбор проб в качественном запросе. В B.F. Crabtree & W. Miller, Doing quality research (стр.33–46). Таузенд-Оукс, Калифорния: Сейдж.

Ли Д., Гиллис К.,

1993

Запрос

30:

417

Ли Д., Гиллис К.,

1994

Запрос

31:

346

Левей С., Вагнер Э., Дэвис К., Гротхаус Л., Уоллес Дж., Логерфо М. и др.

1998

Журнал Американского гериатрического общества

46:

1191

Льюис К., Прут Д., Чалмерс Э., Лик Б.,

1991

Анналы внутренней медицины

114:

1

Линкольн Ю., Губа Э.,

1985

Натуралистическое исследование

Линн Л., Ягер Дж., Коуп Д., Лик Б.,

1985

Журнал Американской медицинской ассоциации

254:

2775

Линзер М., Конрад Т., Дуглас Дж., МакМюррей Дж., Патман Д., Уильямс Э. и др.

2000

Журнал общей внутренней медицины

15:

441

Мантон К., Ваупель Дж.,

1995

Медицинский журнал Новой Англии

333:

1232

Маварди Б.,

1979

Журнал Американской медицинской ассоциации

241:

1483

МакМюррей Дж., Уильямс Э., Шварц М., Дуглас Дж., Ван Кирк Дж., Конрад Р. и др.

1997

Журнал общей внутренней медицины

12:

711

Моррисон Р., Моррисон Э., Гликман Д.,

1994

Архив внутренней медицины

154:

2311

Неттинг Ф., Уильямс Ф.,

2000

Здравоохранение и социальная работа

25:

233

Паттон М.,

1990

Качественная оценка и методы исследования

Перелес Л., Рассел М.,

1996

Канадский семейный врач

42:

632

Перес Э., Маллиган Т., Майерс М.,

1991

Академическая медицина

66:

558

Пиллемер К., Хегеман К., Олбрайт Б., Хендерсон К.,

1998

Геронтолог

38:

499

Ротер Д.,

1991

Достижения в области санитарного просвещения

3:

15

Шапперт С.,

1999

Статистика естественного движения населения

13:

1

Шредер К., Шелтон П., Сагер М.,

2001

Геронтологический журнал: медицинские науки

56A:

M106

Сиу А., Бек Дж.,

1990

Геронтолог

30:

529

Шпехт Дж., Келли Л., Манион П., Маас М., Рид Д., Ранц М.,

2000

Медсестра-администратор Ежеквартально

24:

64

Стаффорд Р., Саглам Д., Каузино Н., Старфилд Б., Калпеппер Л., Мардер В. и др.

1999

Архив семейной медицины

8:

26

Штраус А., Корбин Дж.,

1998

Основы качественного исследования: процедуры и методики обоснованной теории

Бюро переписи населения США

1996

Текущие отчеты о населении, специальные исследования, P23-190, 65+ в США. Текущие отчеты о населении

Вагнер Э., Остин Б., Фон Корфф М.,

1996

Милбанк Ежеквартально

74:

511

Вагнер Э., Дэвис К., Шефер Дж., Фон Корфф М., Остин Б.,

1999

Ежеквартальная управляемая медицинская помощь

7:

56

Американское геронтологическое общество

гендерных различий в получении ухода на дому для пожилых людей с ограниченными возможностями в Соединенных Штатах | Гериатрия | JAMA

Контекст Прогнозируемые демографические сдвиги в населении США в следующие 50 лет заставит семьи, практикующих врачей и политиков противостоять заметный рост числа людей с ограниченными возможностями, проживающих в сообщество.Особые опасения по поводу адекватности поддержки сообщества вызывают особенно важны для женщин, которые составляют непропорционально большое количество инвалидов пожилого возраста люди и которые могут быть особенно уязвимы, потому что они более вероятно жить в одиночестве с ограниченными финансовыми ресурсами.

Цель Устранение гендерных различий в получении неформального и формального дома уход.

Дизайн, условия и участники Национально репрезентативное обследование, проведенное в 1993 году среди 7443 неинституционализированных человек (4538 женщин и 2905 мужчин) в возрасте 70 лет и старше.

Основной показатель результата Количество часов в неделю неформальных (обычно неоплачиваемых) и официальных (обычно платный) уход на дому, полученный участниками опроса, которые сообщили о какой-либо активности нарушения повседневной жизни (ADL) или инструментальной активности повседневной жизни (IADL) (n = 3109) сравнивали по полу и условиям проживания и учитывали другие факторы.

Результаты По сравнению с мужчинами-инвалидами, женщины-инвалиды гораздо чаще жить один (45.4% против 16,8%, P <0,001) и многое другое. реже живут с супругом (27,8% против 73,6%, P, <0,001). В целом, женщины получали меньше часов неформального ухода за в неделю, чем мужчины (15,7 часа; 95% доверительный интервал [ДИ], 14,5-16,9 против 21,2 часы; 95% ДИ, 19,7-22,8). Замужние женщины-инвалиды получили намного меньше часов в неделю неформального ухода на дому, чем женатые мужчины-инвалиды (14,8 часа; 95% ДИ 13,7-15,8 против 26,2 часа; 95% ДИ, 24,6-27,9). Дети (> 80% женщин) были доминирующими опекунами для женщин-инвалидов, в то время как жены были доминирующими опекунами инвалидов.Гендерные различия в формальном домашнем уходе были небольшими (2,8 часа для женщин; 95% ДИ, 2,5–3,1 против 2,1 часа для мужчин; 95% ДИ 1,7-2,4).

Заключение По всей видимости, существует большое гендерное неравенство в получении неформальных уход на дому за престарелыми инвалидами в США, даже в браке домохозяйства. Программы поддержки пожилых людей с ограниченными возможностями по уходу на дому необходимо учитывать это большое гендерное неравенство и бремя, которое они налагают о семьях при разработке стратегий вмешательства в сообществе.

Одна из самых важных проблем политики здравоохранения, с которой мы сталкиваемся сейчас в этом века — это как оказать поддержку пожилым людям с ограниченными возможностями, живущим в сообществе. Из-за прогнозируемых демографических сдвигов в населении США в течение следующих 50 лет семьи, практикующие врачи и политики столкнутся с заметным увеличением количества пожилых людей живущие в сообществе, которые должны ежедневно справляться с ограниченными возможностями, связанными с старение и хронические заболевания. ¹ Два дополнительных социальные и организационные тенденции еще больше увеличат потребность в уходе на дому поддержка пожилых людей с ограниченными возможностями. Во-первых, это прогнозируемый тенденция к сокращению использования домов престарелых, что приведет к увеличению количества люди с тяжелыми формами инвалидности, живущие в сообществе. Во-вторых, изменения в схеме жилищных условий увеличит количество одиноких пожилых людей и тем самым уменьшить доступность неформального ухода. ² Эти тенденции предвещают рост числа пожилых людей с ограниченными возможностями, живущих в сообществе, уязвимом для неудовлетворенных потребностей в поддержке.В ответ многие на здоровье организации по уходу разрабатывают программы, чтобы обеспечить множество сообществ службы поддержки.

Обеспокоенность по поводу адекватности и качества поддержки в сообществе для пожилых людей с ограниченными возможностями особенно важен для женщин по нескольким причинам. Во-первых, женщины составляют непропорционально много пожилых людей с ограниченными возможностями. в обществе, потому что они, как правило, живут дольше мужчин. Во-вторых, отключен женщины, живущие в сообществе, могут быть особенно уязвимы для неудовлетворенных потребностей потому что многие из них живут одни, имея ограниченные ресурсы.В-третьих, даже инвалид женщины в замужних семьях могут быть уязвимы перед неудовлетворенными потребностями, потому что они могут с большей вероятностью, чем мужчины, сами будут выполнять роль опекуна. ^{3 , 4}

К сожалению, мы очень мало знаем о гендерных различиях в квитанции. неформального (как правило, неоплачиваемого) и официального (как правило, оплачиваемого) ухода за инвалидами на дому пожилые люди в США. В нескольких исследованиях изучались закономерности и детерминанты неформального и формального домашнего ухода в разбивке по полу и результаты эти исследования противоречат друг другу.Некоторые исследования показали, что женщины получают несколько больше заботы, чем их коллеги-мужчины, ^{5 -7} но обобщение этих исследований ограничено либо небольшими, не основанными на популяциях образцы или уникальные настройки. Напротив, результаты одного исследования с использованием национального популяционная выборка сообществ в 1989 г. показала, что женщины-инвалиды могут получили несколько менее неформальный уход, чем их коллеги-мужчины. ⁸

В отличие от небольшого количества статей о гендерных различиях в получении внимательности, есть больше статей, посвященных гендерным различиям в уходе.Эта литература убедительно свидетельствует о том, что женщины с гораздо большей вероятностью будут ухаживать за детьми. чем мужчины. ^{3 , 4} Доминирование роль женщин по уходу объясняется несколькими факторами, в том числе тот факт, что меньше женщин имеют оплачиваемую работу и что женщины может легче взять на себя роль опекуна инвалида (супруга) или родителя из-за традиционного функционирования социальных ролей. ⁹

Мы использовали крупный национальный опрос представителей неинституционализированных пожилых людей, живущих в США, для устранения гендерных различий в получение неформального и формального домашнего ухода.Вопросы исследования были: (1) Отличается ли получение неформальной помощи по полу после контроля за другими факторы? (2) Если да, то каковы причины этих различий? и (3) Есть ли формальный уход заменяет неформальный уход и, таким образом, уменьшает гендерное неравенство при получении домашнего ухода?

Мы использовали данные первой волны (1993 г.) Asset and Health Dynamics. Одно из самых старых исследований (AHEAD), продолжающееся лонгитюдное исследование национального репрезентативная когорта пожилых людей в США, родившихся в 1923 г. или ранее (N = 7443).Исследование, финансируемое Национальным институтом старения, было направлено на изучение изменения здоровья в пожилом возрасте и их влияние на людей, семьи и общество. ¹⁰ Важно, что оба супруга в семейные домохозяйства прошли полное интервью. Помимо мер здоровье и функциональное состояние респондентов опроса пожилого возраста, данные о количество часов ухода, предоставляемых как оплачиваемыми, так и неоплачиваемыми опекунами в домой были собраны. Семьдесят два процента лиц в возрасте от 70 до 79 лет были опрошены по телефону, тогда как 70% лиц в возрасте 80 лет и старше были проинтервьюировали лично (исходный уровень ответов составлял 80%).Примерно 19% респондентов в нашей выборке исследования требовалось доверенное лицо (чаще всего член семьи) чтобы помочь заполнить анкету. Уровень отклика существенно не отличался на режим допроса и ни режим допроса, ни статус доверенного лица не затронуты наши результаты в этом исследовании.

В нашу исследовательскую выборку вошли 3109 респондентов, которые: (1) были в возрасте 70 лет или старше; (2) жили в сообществе; и (3) были отключены, что определяется как отчетность в течение предыдущего месяца, когда они испытывали трудности или получали помощь с 1 или несколько видов повседневной деятельности (ADL), например, еда, перемещение, пользование туалетом, одевание, купание, прогулка по комнате или ежедневная инструментальная деятельность проживание (IADL), то есть приготовление еды, покупка продуктов, телефонные звонки, принимать лекарства, распоряжаться деньгами.

Основными зависимыми переменными были количество рабочих часов в неделю. неформальный и формальный уход на дому. Респонденты были классифицированы как получившие неформальный уход на дому, если они получали помощь на дому с любым ADL или IADL в предыдущем месяце от родственника (оплачиваемого или неоплачиваемого) или неоплачиваемого неродственника с нет организационной принадлежности. ¹¹ Официальный дом уход был определен как помощь с любым ADL или IADL в предыдущем месяце от оплаченного неродственные или связанные с организацией, платные или не. ¹¹ Респонденты, которые обычно не выполнение IADL, например покупки, не классифицировалось как нарушение IADL ни как получившего помощь для этого IADL. Количество часов в неделю неформальной и формальный уход на дому рассчитывались с использованием среднего количества дней в неделя (в предыдущем месяце) и среднее количество часов в день, которые респонденты сообщили о получении помощи от опекунов. ¹²

Независимыми переменными, представляющими наибольший интерес, были пол, условия проживания. (не женат и живет один, не состоит в браке и живет с другими, и в настоящее время женат) и уровень инвалидности (2 переменные, указывающие количество текущих Нарушения ADL и количество текущих нарушений IADL). ^{13 -15} Около трех четвертей не состоящих в браке пожилых людей, живущих с другими, проживали с детьми или внуками. Мы также включили наиболее распространенные медицинские сопутствующие заболевания и индикатор наличия деменции (полученный из проведенный тест познания) ¹⁶ потому что эти клинические факторы могут быть связаны с необходимостью ухода на дому. Мы контролировали для других ковариат, которые ранее были связаны с уходом на дому. ^{17 -19} Включая предрасположенность и благоприятные факторы: возраст (непрерывный), этническая принадлежность, образование и собственный капитал. (Таблица 1).

Поскольку значительная часть респондентов не использовала неофициальные или формальный домашний уход за месяц до проведения обследования и поскольку распределение часов среди пользователей было сильно искажено, мы исследовали уход с использованием модели из 2 частей. ^{17 , 20} В первой части использовалась логистическая регрессия для оценки независимых связь пола с любым использованием неформального домашнего ухода в предыдущем месяце с учетом других факторов.Во второй части методом наименьших квадратов регрессия использовалась для оценки связи пола с естественными логарифм часов неформального ухода на дому в неделю для лиц, которые использовали какие-либо Сервисы. Результаты обеих моделей были объединены для расчета скорректированного средние часы неформального домашнего ухода в неделю для разных подгрупп респондентов. Затем мы повторили эти анализы и расчеты с формальной осторожностью и общее использование медицинской помощи (формальная и неформальная помощь в сочетании) как зависимая переменная.

Все анализы были взвешены по дифференциальной вероятности выбора и с поправкой на сложную структуру выборки обследования AHEAD. ^{10 , 21} Мы проверили значимые взаимодействия между всеми ковариатами и регрессионная диагностика были выполнены для проверки для модельных предположений. Все анализы были выполнены с использованием статистических данных STATA. программное обеспечение, Выпуск 6.0 (Колледж-Стейшн, Техас).

В таблице 1 приведены характеристики исследуемой популяции для всех переменных.Около двух третей исследуемой выборки были женщины. По сравнению с мужчинами женщины сообщили, что у них меньше часов в неделю. неформального ухода, но сообщили, что получали больше часов формального уход. Женщины были старше и сообщали о более низком собственном капитале, чем мужчины. Женщин было много с большей вероятностью будет жить один и гораздо реже будет жить с супругом. Женщины сообщали о большем количестве нарушений ADL и хронических заболеваниях.

Рисунок 1 показывает среднее количество часов неформального ухода в неделю с разбивкой по полу и условиям проживания после корректировки всех остальных ковариат.В целом женщины получали меньше часов неформального ухода (15,7 часа; 95% ДИ, 14,5–16,9) по сравнению с мужчинами (21,2 часа; 95% ДИ, 19,7-22,8). Два фактора, связанных с жилищным устройством, оказались объясните общее гендерное неравенство в использовании неформального ухода. Во-первых, многие больше женщин-инвалидов жили в одиночестве, чем мужчин (45,4% против 16,8%, соответственно; Таблица 1), а пожилые люди-инвалиды жили одни получали гораздо меньше часов неформального ухода, чем те, кто был женат или живя с другими.Вторые замужние женщины-инвалиды получили намного меньше часов неформального ухода (14,8 часа; 95% ДИ 13,7-15,8), чем женатые мужчины-инвалиды (26,2 часа; 95% ДИ, 24,6–27,9). Замужние женщины-инвалиды получили около 80% больше часов неформального ухода, чем у одиноких женщин-инвалидов (14,8 против 8,2 часов соответственно), тогда как женатые мужчины-инвалиды получали на 230% больше часов чем одинокие инвалиды (26,2 часа против 7,9 часа соответственно).

Таблица 2 показывает, что эти гендерные различия наблюдались как для процента людей, получивших любой неформальный уход и интенсивность ухода (количество часов в неделю) среди пользователей после учета всех остальных факторов.Среди всех инвалидов пожилого возраста человек, 55,1% женщин против 60,8% мужчин получали какую-либо неформальную помощь ( P <0,001), а женщины получали 28,3 часа ухода на каждого пользователя против 35,6 часа получено мужчинами ( P <0,001). Среди замужних инвалидов Среди населения 53,8% женщин по сравнению с 64,6% мужчин получали какую-либо неформальную помощь ( P <0,001), а женщины получали 26,8 часа ухода на каждого пользователя. по сравнению с 39,9 часами, полученными мужчинами ( P, <0,001). Взаимодействия между полом и условиями проживания были важны как для вероятности любого использования в неформальной обстановке и среднее количество часов на одного пользователя.

В таблице 3 показано распределение неформального ухода (процент использования любого ухода и среднее количество часов среди пользователей) на тип помощника, степень инвалидности и пол для пожилых людей, состоящих в браке и отключен. Среди лиц с 1 или 2 нарушениями ADL или IADL 27,2% женщин по сравнению с 48,6% мужчин ( P, <0,001) получали какие-либо неформальные уход, и женщины получали 10,0 часов в неделю по сравнению с 19,6 часа, получаемыми мужчинами ( P, <0,001). Это гендерное неравенство возникло из-за инвалидности. женщины получают гораздо меньше супружеской заботы, чем их коллеги-мужчины.Например, 17,4% женщин по сравнению с 40,3% мужчин получали какую-либо неформальную помощь только от супруга ( P <.001) и женщины, получающие супружескую заботу в среднем получали 9,8 часов в неделю по сравнению с 18,9 часа, получаемыми мужчинами ( P, = 0,003). Гендерное неравенство в неформальном уходе уменьшилось по мере роста уровня инвалидности, в первую очередь из-за того, что дети обеспечивали увеличение количества часов ухода за матерями-инвалидами. Например, среди лиц с 3-5 нарушениями ADL или IADL, 54.6% женщин против 65,1% мужчины получали неформальную помощь только от супруга ( P = 0,04). Однако 19,6% женщин по сравнению с 8,7% мужчин получали какую-либо неформальную помощь. только от детей ( P = 0,005). Эти гендерные различия участие детей в качестве опекунов было еще более заметным для пожилых людей люди с нарушениями от 6 до 11.

Действительно, наши результаты в целом показывают, что дети играли доминирующую роль в уходе за женщинами-инвалидами, тогда как жены играли доминирующую роль в уходе за инвалидами.Среди всех женщин-инвалидов 44,6% сообщили, что получали неформальный уход со стороны 1 или более детей по сравнению с 22,8% мужчин-инвалидов ( P <0,001), и более 80% этих детей были дочерьми, невестками, или внучки. Напротив, только 11,1% женщин-инвалидов сообщили о каких-либо неформальный уход со стороны супруга по сравнению с 43,8% мужчин-инвалидов ( P, <0,001). Дети играли важную роль в уходе за детьми даже среди замужние женщины-инвалиды, так как 23,0% сообщили, что получали неформальную помощь от 1 или больше детей против 13.2% женатых мужчин-инвалидов ( P, <0,001). Напротив, 38,0% замужних женщин-инвалидов сообщили, что получали какие-либо неформальные уход со стороны супруга по сравнению с 58,0% женатых мужчин-инвалидов ( P, <0,001).

Гендерное неравенство в получении неформального домашнего ухода за замужними инвалиды пожилого возраста не ограничивались нарушениями IADL, такими как покупки или приготовление еды, но, скорее, это постоянно наблюдалось на всех уровнях обесценения как ADL, так и IADL.Например, 49,8% мужчин с 1 нарушением ADL и 69,6% с 2 нарушениями ADL получали какую-либо неформальную поддержку ADL против 35,1% женщин с 1 нарушением ADL и 54,3% с 2 нарушениями ADL ( P <0,001).

Два фактора могут объяснить, почему мужья женщин-инвалидов играют гораздо меньшую роль. роль в уходе, чем жены мужчин-инвалидов. Во-первых, мужья инвалидов женщины могут быть менее способны оказывать помощь, потому что они могут быть старше и более инвалиды, чем жены мужчин-инвалидов.Действительно, в среднем женщины-инвалиды жили с мужьями старше на 1 год; в то время как инвалиды жили с женами, которые были в среднем на 4,6 года моложе. Однако уровень инвалидности мужей женщин-инвалидов была аналогична женам мужчин-инвалидов; 42,4% мужья женщин-инвалидов сообщили об одном или нескольких нарушениях (среднее значение [SD] нарушений, 3,0 [2,6]) по сравнению с 37,8% жен инвалидов мужчин (3.1 [2.7]). Изучить, повлиял ли супружеский возраст или уровень супружеской инвалидности гендерное неравенство в использовании домашнего ухода среди женатых респондентов-инвалидов, мы выполнили вторичный анализ регрессии поддержки супружеского ухода на дому у респондента пол, возраст и степень инвалидности с добавлением супруга или без него возрастной и супружеской инвалидности.Эти анализы показали, что супружеская недееспособность, не супружеский возраст, был обратно связан с супружеской поддержкой, но гендерное неравенство в еженедельных часах поддержки супружеского ухода на дому не изменилось после учета этих супружеских факторов.

Другое объяснение гендерных различий в неформальном уходе за замужними домашних хозяйств заключается в том, что мужья могут быть менее подготовлены к выполнению социальной роли функция ухода даже без наличия инвалидности. ^{3 , 4} Действительно, наши результаты показывают, что многие замужние женщины с инвалидностью остались в доминирующей роли по уходу, даже если они сами сообщили о тяжелой инвалидности: 20% замужних женщин-инвалидов, сообщивших о 2 или более нарушениях ADL, были обеспечивают неформальный домашний уход за своими мужьями, тогда как только 8% аналогичных Женатые мужчины-инвалиды неформально ухаживали за своими женами.

На рисунке 2 показаны скорректированные еженедельные часы формального ухода в зависимости от пола и условий проживания.Формальная забота не существенно уменьшить большое гендерное неравенство в использовании неформального ухода потому что использование формального ухода было намного ниже по сравнению с использованием неформального ухода, и Абсолютная разница в использовании формального ухода в зависимости от пола была очень незначительной. В вероятность получить какую-либо формальную помощь была примерно в пятую часть от неформальной уход. Около 10% пожилых людей с ограниченными возможностями получили официальную помощь (13,2%). женщин против 11,0% мужчин, P = 0,13), но более половины получил некоторую неформальную помощь.Скорректированные еженедельные часы формального ухода составили 2,8 часов (95% ДИ, 2,5–3,1) для женщин и 2,1 часа для мужчин (95% ДИ, 1,7–2,4). Гендерная разница в скорректированных недельных часах общего ухода на дому, которая объединяет неформальный и формальный уход был значимым для всех респондентов (для женщин 19,9; 95% ДИ, 18,2–21,5 по сравнению с мужчинами, 26,9; 95% ДИ, 24,8-29,1) и среди женатых инвалидов пожилые люди (для женщин 18,6; 95% ДИ 17,1-20,1 по сравнению с 31,0 для мужчин; 95% ДИ, 28,7-33,3 часа).

Наши результаты показывают, что имелось большое гендерное неравенство в квитанции неформального домашнего ухода за пожилыми людьми с ограниченными возможностями в США.С учетом инвалидности и других факторов женщины-инвалиды получили около на треть меньше часов ухода, чем у их коллег-мужчин. Это было в основном из-за 2 факторов. Во-первых, почти половина женщин-инвалидов живут одни против 17%. мужчин, тогда как почти три четверти инвалидов жили с супругами. Во-вторых, замужние женщины-инвалиды получали намного меньше часов ухода по сравнению с со своими женатыми коллегами-мужчинами.

Многие женщины-инвалиды жили одни с очень ограниченными финансовыми ресурсами доступен для получения помощи извне.Наши результаты показывают, что в 1993 г. более 25% женщин-инвалидов жили одни, а их состояние составляло менее 30 000 долларов. (против около 6% инвалидов). Это составляло около 1,3 миллиона женщин в Соединенные Штаты. Удивительным открытием в нашем исследовании стало то, что замужние женщины инвалиды получали намного меньше часов ухода, чем их коллеги-мужчины. Замужние женщины-инвалиды получали примерно на 80% больше часов неформального ухода на дому, чем одинокие женщины-инвалиды, в то время как женатые мужчины-инвалиды получили около 230% больше заботы, чем одинокие инвалиды.Наши результаты показывают, что этот пол несоответствие, вероятно, было связано с социокультурными факторами, касающимися ухода роль, а не физические ограничения мужей женщин-инвалидов, потому что мужья и жены состоящих в браке респондентов-инвалидов сообщили об аналогичных уровнях обесценения. Кроме того, контроль супружеского возраста и супружеских нарушений. не изменили гендерное неравенство в получении ухода на дому. Доминирование женщин, ухаживающих за престарелыми инвалидами, может быть потому, что меньше женщин заняты на оплачиваемой работе, и потому что женщинам легче взять на себя роль опекуна инвалида супруга или родителя из-за традиционных социальных ролевое функционирование. ^{3 , 4,9}

Платный уход на дому существенно не снизил значительного гендерного неравенства в домашнем уходе, наблюдаемом в этом исследовании, потому что на него приходилось относительно небольшая доля общего ухода, и гендерные различия в оплачиваемом уходе были менее 1 часа в неделю. Изменения в политике оплаты Medicare в 1989 г. оплачиваемый домашний уход привел к заметному увеличению расходов на эти услуги при росте на 20% в год, с 5 миллиардов долларов в 1990 году до 18 миллиардов долларов в 1997 году. ²² Это увеличение доступности платного ухода на дому во время и после периода исследования могли повлиять на гендерные различия в использовании формального домашнего ухода, которые мы обнаружили в этом исследовании. Однако в другом исследования мы обнаружили, что рост оплачиваемой помощи на дому в период с 1993 по 1995 год был почти полностью ограничивается пожилыми людьми с ограниченными возможностями, живущими с другими людьми и что не наблюдалось значительных изменений среди пожилых людей, живущих в браке дома или в одиночку. ²³

Наши результаты показывают, что дети, в основном дочери, невестки, и внучки, в основном ухаживали за женщинами-инвалидами, в то время как жены в основном ухаживали за инвалидами. Это потому, что три четверть женщин-инвалидов жили одни или с детьми, и почти все неформальный уход осуществляли дети. Напротив, три четверти инвалидов мужчины жили с супругами, которые обеспечивали им большую часть неформального ухода.Даже дети замужних женщин-инвалидов играли важную роль в уходе, особенно за их матери с более тяжелыми формами инвалидности. Напротив, по мере увеличения инвалидности среди женатых мужчин жены в основном берут на себя повышенные потребности в уходе, даже когда эти женщины сами были инвалидами. Действительно, мы обнаружили, что 20% состоящих в браке женщины с 2 или более нарушениями ADL по сравнению с 8% женатых мужчин ухаживали за их супругу.

Некоторые аспекты исследования заслуживают комментариев.Во-первых, гендерные различия которые, как мы обнаружили, могли быть в основном связаны с поддержкой IADL для продуктовых покупок. или приготовление еды, которую традиционно готовят женщины, и, возможно, было завышено в опросе. Мы не думаем, что это так, потому что гендерные различия постоянно наблюдались при поддержке как ADL, так и IADL категории. Кроме того, форматы вопросов в опросе стремились исключить Поддержка IADL, не связанная с проблемами со здоровьем. Еще одно ограничение заключается в том, что наши данные только за 1 год.Хотя обзор AHEAD является лонгитюдным, следующие две волны (1995 и 1998) отбрасывали вопросы, относящиеся к часам неформальный уход со стороны супругов. Таким образом, мы не могли включить эти волны в наших анализах.

Гендерные различия в получении неформальной помощи и роль члены семьи, ухаживающие за престарелыми инвалидами, имеют огромные последствия для политики программы ухода на дому в Соединенных Штатах. Биологические, социальные и организационные тенденции в США приведут к заметному увеличению по количеству пожилых людей с инвалидностью в сообществе. ²⁴ Последствия этих тенденций для качества жизнь пожилых людей и их семей заметно различается по полу. Наши результаты показывают, что женщины и их расширенные семьи гораздо более уязвимы для последствия этих тенденций, чем мужчины. Женщин-инвалидов гораздо больше, чем мужчин, и уход может быть менее доступным для женщин-инвалидов, потому что они гораздо более вероятно, будет жить один с очень ограниченными финансовыми ресурсами. Менее очевидно для политиков и врачей является тот факт, что многие замужние женщины с ограниченными возможностями могут быть уязвимы к неудовлетворенным потребностям из-за ограниченного ухода со стороны мужей и потому, что они сами часто должны оставаться центральными опекунами в семье.Поскольку пожилые женщины-инвалиды в значительной степени полагаются на поддержку детей, особенно девочек, семейное бремя и стресс, связанный с уходом за женщина-инвалид должна стать предметом дальнейшего изучения. Программы, обеспечивающие При поддержке пожилых людей на дому необходимо учитывать эти большие гендерные различия. и последствия для бремени семьи при разработке и адресной стратегии вмешательства в сообществе.

STATA: версия 6.0. Колледж-Стейшн, Техас: STATA Press; 1999.

Какие самые большие проблемы для пожилых людей в нашем обществе?

Размещено 30 августа 2020 г.

Хорошо известно, что как общество мы живем намного дольше благодаря улучшенным условиям жизни и медицинскому обслуживанию. Хотя возможность дожить до старости — это то, за что нужно быть благодарным, во многих отношениях пожилые люди сталкиваются с рядом проблем, которым всем нам нужно уделять больше внимания. Часто мы садимся и не обращаем внимания, пока мы не начинаем стареть или не видим, как любимый человек борется, но как общество мы можем сделать больше, чтобы облегчить жизнь нашему стареющему населению.В этой статье рассказывается о самых серьезных проблемах, с которыми сегодня сталкиваются пожилые люди, и о том, как мы можем поддержать их и дать им возможность стареть достойно.

Эйджизм и потеря цели

Существует множество устаревших стереотипов о пожилых людях, которые могут привести к изоляции и маргинализации во многих сообществах. Придумывая новаторские способы вовлечения пожилых людей в общество посредством социальных мероприятий, мы можем не только помочь им сохранить чувство самобытности и самоуважения, но и задействовать богатство имеющихся у них знаний и опыта, которые так важны. для развития общества.

Финансовая незащищенность

Хотя мы живем дольше, к сожалению, мир занятости и выхода на пенсию не развивается одинаковыми темпами. Многие пожилые люди могут и более чем готовы работать после достижения стандартного пенсионного возраста, но возможности для этого отсутствуют. Кроме того, управление повседневными финансами и планирование дальнейшей жизни может быть сложной задачей для старшего поколения, поскольку сейчас многое делается онлайн или удаленно. Это также может сделать их более уязвимыми для мошенничества и мошенничества.

Трудности с повседневными задачами и мобильность

Подвижность и ловкость человека естественным образом снижаются с возрастом, что затрудняет выполнение повседневных задач. Это может постепенно побуждать людей заботиться о себе и мешать им общаться, преследовать интересы или принимать участие в занятиях, которые им нравятся. Необходима дополнительная поддержка, чтобы позволить пожилым людям не только жить независимо с помощью продуктов и программ, ориентированных на безопасность, равновесие, физическую форму и мобильность, но и гарантировать, что они могут продолжать процветать как личность.

Поиск подходящего ухода

Когда полная независимость больше нецелесообразна, многим пожилым людям требуется дополнительный уход. Иногда этот уход может быть предоставлен членами семьи, но это может создать большую нагрузку на лицо, осуществляющее уход, с точки зрения совмещения этого с работой и другими семейными обязанностями. Этим опекунам необходимо предоставить обучение, ресурсы и эмоциональную поддержку, необходимые для оказания им наилучшего ухода за своими близкими и самими собой.

В некоторых случаях более целесообразно, чтобы профессиональный медработник работал на постоянной основе, например, при наличии сложных заболеваний и / или физических недостатков. Благодаря комплексным услугам по уходу за престарелыми пожилые люди могут оставаться в собственном доме.

Доступ к услугам здравоохранения

Здравоохранение может быть сложным и разрозненным для пожилых людей, особенно для тех, кто борется с длительными заболеваниями. Уход требует наличия множества различных медицинских специалистов и клиник для координации доставки лекарств и других видов помощи.

Подготовка к концу жизни

Нам всем нужно подготовиться к неизбежному, но смерть часто является сложной темой для обсуждения или планирования. Пожилые люди и их семьи нуждаются в поддержке при рассмотрении возможных вариантов завершения жизни, финансовых последствий и того, как обеспечить соблюдение желаний человека.

Поделиться — это забота!

Пожилые люди умирают от изоляции

В тот момент, когда Тэмми Роберг вышла из лифта, она услышала громкий голос своего отца.

98-летний Честер Песке любил сидеть в столовой в Копперфилд-Хилл и разговаривать с другими жителями, занимающимися проблемами памяти, обо всем, от погоды до истории шоссе, которое соединяло его родной город с центром Миннеаполиса, находящимся в 6 милях от него. Несмотря на то, что у него была болезнь Альцгеймера, Песке все же узнал своих детей, когда они приезжали в учреждение в Роббинсдейле, штат Миннесота, для еженедельных посещений.

«Он говорил, и говорил, и говорил, — сказал Роберг со смехом.

Тогда, в марте, Песке почти не с кем было поговорить.

Когда разразилась пандемия, учреждения долгосрочного ухода по всей стране, включая Копперфилд-Хилл, закрывали двери для посетителей и в основном держали жителей в своих комнатах, приостанавливая большую часть групповых мероприятий и общих обедов, чтобы защитить жителей от Covid-19. Песке был слабослышащим, поэтому телефонные звонки были проблемой. Единственным спасательным кругом Роберг для ее отца были сотрудники учреждения, которые заверили ее, что у него все хорошо.

Первые признаки проблемы появились в середине мая, когда ее отец дал положительный результат на Covid-19.Роберг молился о своем здоровье, но почувствовал облегчение, когда его случай оказался бессимптомным.

Затем, в конце мая, Роберг получил еще один тревожный звонок из учреждения. Они сказали, что это не вирус, а что-то еще не так. «Его голова была опущена ему на грудь, и он сидел, ссутулившись в своем инвалидном кресле», — сказал помощник ее отца, по словам Роберга. «Он не был самоуверенным, болтливым».

Позже Роберг узнала, что ее отец, у которого всегда был здоровый аппетит, худел.После того, как ему поставили диагноз Covid-19, он стал еще более изолированным в карантине, он становился тихим и отстраненным, даже с сотрудниками, которые ухаживали за ним, как позже сказала ей медсестра.

У него все еще не было симптомов коронавируса — он был только что отозван, по словам Роберга и администратора Copperfield Hill. Роберг надеялся, что он придет в норму благодаря большему вниманию со стороны учреждения. Но через четыре дня, 2 июня, ей позвонили еще раз: она должна приехать немедленно. Ее отец умирал.

Этим утром Роберг прилетела из Висконсина и встретила своего брата на стоянке Копперфилд-Хилл. Вместе они вошли в подъезд учреждения, где их проверили на температуру, а затем надели халаты, перчатки и защитные маски. Наконец медсестра принесла их на этаж своего отца и открыла дверь.

«Ой, погоди…» — сказала она, резко остановившись. «Я думаю, что он ушел».

Роберг ахнула, когда увидела изможденное тело отца, лежащее на кровати. После трех месяцев разлуки она упустила свой единственный шанс на минутку увидеть отца.

В его свидетельстве о смерти в качестве причины смерти указывается прогрессирование болезни Альцгеймера и «социальная изоляция / неспособность к процветанию, связанная с ограничениями COVID-19».

Социальная изоляция была указана в качестве одной из причин смерти по крайней мере девяти других жителей Миннесоты — почти всех пациентов, находящихся на длительном лечении — в период с июня по сентябрь, согласно государственным записям о смерти; ни один из случаев смерти за предыдущие два года привел к социальной изоляции в качестве причины.

Одна из медсестер, которая лечила Песке, позже описала его ухудшение как горящую свечу, в которой не осталось кислорода для извлечения из воздуха.Как будто погас свет, Роберг сказал: «Он не мог выжить из-за изоляции».

«Изоляция лишает их оставшихся хороших дней — она ​​ускоряет процесс старения», — сказал Джошуа Уй, доцент Медицинской школы Перельмана Университета Пенсильвании.

«Вы видите учащенное падение, уменьшение силы и способности передвигаться. Вы видите ускоренное развитие слабоумия, потому что в вашем дне нет ритма. Нет ни одной части жизни человека, которая бы не пострадала ».

Хотя нет исчерпывающих данных о пожилых людях, умирающих по причинам, связанным с социальной изоляцией и ограничениями, появляется все больше свидетельств того, что ограничения, связанные с Covid-19, сказываются на их здоровье, согласно обзору недавних исследований и интервью с медицинскими специалистами. специалисты и десятки семей по всей стране.Это явление гораздо труднее отследить, чем количество смертей от COVID-19, связанных с учреждениями долгосрочного ухода — 84000 на начало октября, по данным Фонда семьи Кайзера, — поскольку изоляция не является официальной причиной смерти. Но, по мнению экспертов, вред все же реален.

Одно недавнее исследование дома престарелых в районе Чикаго показало, что с декабря 2019 года по конец апреля 2020 года две трети жителей похудели, в некоторых случаях резко — изменение, которое исследователи связывают с уменьшением социального взаимодействия, прекращение посещений родственников и изменение расписания из-за пандемии.

Ограничение свободы, социальная изоляция и отсутствие внешней стимуляции также способствуют снижению когнитивных функций и депрессии, что, в свою очередь, увеличивает риск высокого кровяного давления, сердечных заболеваний и инсульта, по словам доктора Луизы Аронсон, гериатра и профессора медицины в Калифорнийский университет в Сан-Франциско.

«Иногда двери в их комнаты открываются. открываются, и вы просто видите, как кто-то сидит в кресле со слезами по лицу », — сказал Аронсон, который помогает Сан-Франциско реагировать на пандемию в учреждениях долгосрочного ухода.«Люди спрашивают меня:« Это остаток моей жизни? Если да, то я не хочу продолжать ».

У вас есть совет о домах престарелых и Covid-19? Свяжитесь с нами

В то время как большинство штатов начали разрешать в той или иной форме обычные личные посещения учреждений долгосрочного ухода, правила сильно различаются, и многие ограничения остаются — не только для защиты жителей, но и уязвимого персонала, работающего на переднем крае. члены, многие из которых являются низкооплачиваемыми чернокожими и латиноамериканскими рабочими.В некоторых штатах и ​​учреждениях разрешено только ограниченное посещение помещений, а более холодная погода уже сокращает посещения на открытом воздухе. Многие дома престарелых возобновили совместное питание и групповую деятельность, но по-прежнему требуют, чтобы жители держались на расстоянии друг от друга. И один-единственный случай вируса может снова заблокировать объект на несколько недель.

Угроза, исходящая от пандемии, не уменьшилась: в пятницу США достигли нового рекордного числа случаев Covid-19, а дома престарелых от Массачусетса до Висконсина сообщают о новых вспышках.В то же время директивным органам необходимо взвесить соперничающие риски, сказал Дэвид Грабовски, профессор политики здравоохранения Гарвардской медицинской школы, недавно входивший в независимую федеральную комиссию, которая рекомендовала расширить личные посещения учреждений долгосрочного ухода.

«Мы заперли этих пожилых людей в их комнатах во имя безопасности, не думая о непредвиденных последствиях здесь», — сказал Грабовски. «Во многих отношениях побочные эффекты хуже, чем потенциальный вред от немного более высокого риска заражения.

Строгие и продолжительные изоляторы могут резко повлиять на здоровье жителей. Уй сказал, что он видел, как некоторые пациенты быстро теряли способность выполнять основные задачи, такие как стоять, кормить себя и безопасно глотать, в то время как они были прикованы к своим комнатам. Физическая терапия и другие реабилитационные услуги также были сокращены из-за пандемии.

«До пандемии« внезапная слабость »была бы оксюмороном, — сказал Аронсон. «Обычно на это уходят месяцы или годы, а сейчас мы видим это за недели».

Но в то время как смертельные вспышки коронавируса в домах престарелых, как правило, попадают в заголовки газет, более медленный кризис здравоохранения в этих учреждениях, вызванный социальной изоляцией и ограничениями, остается в значительной степени незаметным.

В отличие от случаев Covid-19, не всегда ясно, когда здоровье жителя ухудшается из-за ограничений, связанных с пандемией, учитывая сложные медицинские проблемы, которые в первую очередь привели их в учреждения.Например, «неспособность развиваться» часто характеризуется потерей веса, снижением аппетита и более низким уровнем активности — симптомами, которые также могут быть связаны с другими основными заболеваниями. Но самый большой маркер — психологический и тесно связан с изоляцией.

«Это означает, что они сдаются», — сказал д-р Джозеф Оусландер, профессор Медицинского колледжа Чарльза Шмидта при Атлантическом университете Флориды. «Вы делаете все, чтобы заставить их участвовать, заставить их поесть, и, несмотря на это, они продолжают падать.«

« Я сделаю все, чтобы сбежать »

Беверли Нуди обычно приходила в дом престарелых своей матери в северной части штата Нью-Йорк, по крайней мере, два раза в неделю. Первое, что она делала: подходила к стулу матери, чтобы увидеть, что ее ноги подпирают.

Барбара Уайт, 94 года, страдала застойной сердечной недостаточностью, поэтому ее конечности отекали из-за скопления жидкости. Она должна была держать ноги приподнятыми, когда садилась, и вставать и вставать несколько раз в день. Но ее дочь знала, что это не всегда произойдет, если она не позаботится об этом.«Когда я приехал в гости, она никогда не вставала, — сказал Нуди. «Если бы ее лодыжки и колени опухли, я бы это заметил».

Через два месяца после начала пандемии Нуди позвонили и сообщили, что ее мать направляется в больницу из-за опасной опухоли на ногах. Она выздоровела, но то же самое произошло снова в июне, сказал Нуди. Она больше не могла использовать ходунки, чтобы безопасно передвигаться, так как продолжала падать. В конечном итоге ее состояние ухудшилось настолько, что ее перевели из дома престарелых в соседний дом престарелых Premier Genesee, где она могла находиться под круглосуточным присмотром.

Нуди всегда думала о своей матери как о серьезном типе, верном своим немецким корням. Но в июле, когда она помогала перевезти имущество своей матери в дом престарелых, она нашла письмо, которое Уайт написал во время пандемии, но не передал ей.

«Беверли, я хочу вернуться домой навсегда. Я не знаю, как выбраться отсюда», — написала ее мать. «Я сделаю все, чтобы уйти. Мне сказали сегодня, что это навсегда. как мне уйти? »

Нью-Йорк был первым штатом, запретившим посетителям посещать дома престарелых в середине марта, и другие штаты быстро последовали его примеру. Вирус все еще наносит разрушительный урон жителям, многие из которых были очень уязвимы из-за своего преклонного возраста и основных заболеваний. По крайней мере, 6600 человек, находящихся на длительном лечении в Нью-Йорке, умерли от Covid-19, и в эту цифру не входят те, кто умер после того, как их доставили в больницу.

В то время как количество случаев заболевания и смерти в домах престарелых с весны уменьшилось, Нью-Йорк по-прежнему осторожно относится к открытию учреждений долгосрочного ухода для посетителей.В июле штат объявил, что ограниченные посещения на открытом воздухе и деятельность в жилых помещениях могут возобновиться, но только после того, как учреждения будут свободны от случаев Covid-19 в течение 28 дней.

Полный охват вспышки коронавируса

Премьер Джинеси готовился начать выездные визиты в соответствии с новыми правилами штата, когда в конце июля у сотрудника был обнаружен положительный результат, что отодвинуло повторное открытие, как того требует штат. Нуди и другие разгневанные члены семьи провели местный митинг в начале сентября, протестуя против введенных государством ограничений на посещения; другие массовые группы провели аналогичные акции протеста в Нью-Йорке и других штатах.

«Если бы она заразилась Ковидом и скончалась, я был бы убит горем», — сказала Нуди о своей матери. «Но хочу ли я, чтобы она жила в комнате за стеной? Точно нет. Это нечестно. Никто не хочет так жить, но у них даже нет выбора ».

Под нарастающим давлением официальные лица Нью-Йорка уступили в середине сентября и снизили порог для личных посещений до 14 дней без случая коронавируса. Они также добавили требование для посетителей иметь подтвержденный отрицательный тест на Covid-19.По-прежнему существуют строгие ограничения на количество посетителей, разрешенных на объекте, а также требования к социальному дистанцированию и маскам.

Официальные лица Нью-Йорка говорят, что ограничения имеют решающее значение для защиты жителей и рабочих на этих объектах. «Эта пандемия еще не закончилась», — заявила пресс-секретарь департамента здравоохранения штата Джилл Монтэг. «Наши решения будут по-прежнему определяться данными и наукой, и сейчас не время никому ослаблять бдительность».

Снижение качества жизни

Ограничения, связанные с COVID-19, особенно болезненны, когда сами жители не могут понять, почему члены их семей перестали приходить в гости. По данным Центров Medicare и Medicaid, более половины жителей домов престарелых имеют умеренные или тяжелые когнитивные нарушения из-за болезни Альцгеймера, деменции и других состояний.

До пандемии Адель Биллиг постоянно ходила по дому для престарелых в Делрей-Бич, штат Флорида, всегда приходя на игры в бинго, покер и караоке, где она любила пристегивать ремнем Фрэнка Синатру.«Я никогда не бываю в своей комнате, поэтому не звони в мою комнату, потому что ты меня не поймаешь», — часто говорила 95-летняя девушка своей дочери Мелинде.

В условиях изоляции социальная жизнь Адель прекратилась. В основном она была прикована к своей комнате, и ей было мало, чем можно было заниматься: у нее были проблемы с просмотром телевизионных программ, и телефонные звонки могли быть затруднены, так как ее слуховые аппараты постоянно пропадали. «Она говорила:« Я тебя не слышу, я тебя не слышу ». Тогда она просто сдалась, — сказала Мелинда. Иногда, когда звонила Мелинда, ее мать предполагала, что ее дочь находится в здании, ожидая, когда придет в гости, и была удручена, когда узнала, что ее там нет.

Адель стала спать все больше и больше, даже засыпала во время телефонных звонков, чего раньше никогда не случалось, сказала Мелинда. К июню у нее образовались незаживающие раны — серьезный признак того, что ее тело разрушается. Но самым неприятным для Мелинды было ощущение, что ее мать не до конца понимала, почему она перестала навещать ее, поскольку ее память была нечеткой.

«Я бы хотела быть там с тобой», — сказала Мелинда своей матери в июле.

«Если ты так говоришь», — категорично ответила ее мать.

Это был их последний разговор. На следующей неделе из дома престарелых позвонили и сообщили Мелинде, что ее мать умерла. Официальной причиной смерти была сердечная недостаточность, но Мелинда не думает, что это передает всю историю.

«Отчасти она умерла, — сказала она, — что качество ее жизни упало до такой степени, что ничего не осталось».

«Почему я не могу держать ее за руку?»

Даже когда семейные посещения возобновляются, обычно существуют значительные ограничения.Когда Гелси Рандаццо Маркезе впервые за семь месяцев пошла навестить свою бабушку Роуз Вайолет Рандаццо, правила заставили ее почти пожалеть о своем появлении.

Это была последняя неделя сентября, когда она приехала в Центр жизни Эдны Тины Уилсон в Рочестере, штат Нью-Йорк, со своим дедом Винсентом Рандаццо, который был женат на ее бабушке 69 лет. Маркез воспитывали бабушка и дедушка, которые усыновили ее в младенчестве, поэтому было особенно трудно так долго разлучаться с Роуз-Вайолет.

Когда сотрудник вывез ее в инвалидном кресле, 91-летняя Роуз Вайолет инстинктивно вытянула обе руки, чтобы дотронуться до Маркеза, а затем заплакала, когда помощник сказал ей, что они должны были оставаться на расстоянии не менее 6 футов друг от друга.

«Мой ребенок, мой ребенок …» она плакала, ее руки все еще тянулись к внучке, которая тоже была в слезах. «Она моя дитя».

Это был мучительный опыт для Маркез, которая была на седьмом месяце беременности и ждала, чтобы рассказать об этом своей бабушке лично.«Для меня было почти мучительно находиться там, так близко, но не имея возможности дотронуться», — сказала она. «Это было похоже на то, что меня ударили кулаком в живот».

Маркез и другие члены семьи в настоящее время подталкивают чиновников Нью-Йорка к созданию программы, которая позволила бы им быть признанными «необходимыми опекунами» — обозначением, которое позволило бы им оказывать практическую помощь и поддерживать близких на долгое время. учреждения временного ухода.

В июне Индиана стала первым штатом, разрешившим основные посещения лицами, осуществляющими уход, для членов семей, которые ухаживали за жителями, по крайней мере, два раза в неделю до пандемии, подвергнув их тем же требованиям к тестированию на Covid-19, что и штатным сотрудникам.Миннесота, Нью-Джерси, Флорида, Техас и другие штаты сделали аналогичные условия для членов семей, подчеркнув их роль в наблюдении за своими близкими и защите их интересов. Флорида недавно объявила, что учреждения могут разрешать посещения на открытом воздухе, даже если они недавно зарегистрировали случаи коронавируса.

Загрузите приложение NBC News для полного освещения и предупреждений о вспышке коронавируса

Маркез знает, насколько смертоносным может быть Covid-19; По федеральным данным, 11 жителей и один сотрудник умерли от вируса в доме престарелых ее бабушки.Но она считает, что посещения без социального дистанцирования можно проводить безопасно.

«Если мы будем следовать тем же протоколам, что и сотрудники — сотрудники, которые купают мою бабушку, помогают ей в туалет и помогают утешить ее, держа ее за руку, — тогда почему я не могу держать ее за руку? Почему я не могу ее обнять? » — сказал Маркез. «Почему мой дедушка не может обнять ее, когда она кричит, чтобы прикоснуться к нему?»

Чтобы справиться с последствиями длительной изоляции, Центры услуг Medicare и Medicaid в сентябре выпустили новое руководство, чтобы помочь расширить посещение домов престарелых для оказания помощи в целях «сострадания». В дополнение к разрешению посещений в конце жизни, учреждения также могут разрешать семьям посещать жителей, которые теряют вес или обезвоживают и нуждаются в поощрении есть или пить, а также жителей, которые «испытывают эмоциональный стресс, редко разговаривают или больше плачут. часто », — говорится в новом руководстве.

Государственные и местные органы власти, однако, по-прежнему могут устанавливать более строгие правила для посещения домов престарелых и обычно предоставляют учреждениям значительную свободу действий при принятии решения о том, когда открывать их снова. Толчок к большему количеству посещений также появляется на фоне признаков того, что пандемия может достичь новой опасной кризисной точки осенью и зимой, увеличивая риск распространения среди населения.

Спустя почти восемь месяцев после начала пандемии некоторые учреждения долгосрочного ухода все еще пытаются защитить себя от Covid-19.Дома престарелых по всей стране продолжают сообщать об отсутствии надежных средств тестирования и средств индивидуальной защиты, а также о нехватке персонала. Без надлежащей защиты личные посещения могут подвергнуть большему риску как жителей, так и сотрудников.

Промышленные лоббисты теперь подталкивают Конгресс к выделению дополнительных средств на объекты для подготовки к следующей волне вируса, признавая при этом трудный компромисс, когда речь идет о защите жителей.

«Мы тоже обеспокоены длительной социальной изоляцией наших жителей», — говорится в заявлении Американской ассоциации здравоохранения, представляющей коммерческие учреждения длительного ухода.«В связи с ростом числа случаев заболевания во многих частях страны мы должны проявлять бдительность в отношении защиты наиболее уязвимых слоев населения нашей страны, но уравновешивать это с необходимостью поддерживать связь с близкими».

«Этого не должно было случиться»

Тэмми Роберг до сих пор не дает покоя обстоятельствам смерти ее отца. Потрясенная от веса, который он потерял в конце, она попросила персонал показывать журналы того, что он ел при каждом приеме пищи, но ей сказали, что их не было. Позже медсестра сказала Робергу, что изоляция часто вызывает глубокую депрессию у пациентов с болезнью Альцгеймера, что помогло объяснить, почему состояние ее отца так быстро ухудшилось.

Эшли Фьелстад, пресс-секретарь Копперфилд Хилл, сказала, что здоровье Песке не сильно ухудшалось до его последних дней.