Лишение дееспособности пожилого человека с деменцией: Признание недееспособным больного деменцией — Юридическая фирма Lion Lex

Признание недееспособным больного деменцией — Юридическая фирма Lion Lex

Рассмотрение

Судья в течение 5 дней принимает решение о возбуждении гражданского дела и выносит соответствующее постановление. Если обращение составлено с нарушениями, судья оставляет его без рассмотрения и дает заявителю срок для устранения недостатков. В случае пропуска этого времени, документы возвращаются. Возврат не препятствует повторной подаче обращения. Однако перед этим необходимо устранить допущенные ошибки.

На этапе подготовки дела к слушаниям, судья назначает судебно-психиатрическую экспертизу. Если человек будет уклоняться от ее прохождения, суд по согласованию с прокурором и психиатром принимает решение о его принудительном приводе для осмотра.

Как проходит экспертиза

Экспертиза может проводиться путем динамического наблюдения в стационаре или в порядке единовременного освидетельствования комиссией. Для динамического наблюдения гражданина помещают в психоневрологический диспансер не дольше, чем на 30 дней.

Врачебная комиссия состоит из трех специалистов, где вместе с психиатрами участвует психолог. Медикам для исследования предоставляются материалы гражданского или уголовного дела. Кроме установления болезни, судья может поставить перед экспертами вопрос о времени и причинах ее возникновения, тяжести течения и вероятности полного или частичного выздоровления.

Судебно-психиатрическая экспертиза проводится:

• амбулаторно;
• стационарно;
• в кабинете следователя;
• в зале суда;
• посмертно (наиболее сложный вид исследования, поскольку вопрос о дееспособности больного решается только на основании документальных доказательств).

Итоги освидетельствования оформляются в виде заключения, состоящего из 4 разделов:

1. Введение, перечень вопросов, на которые должны ответить эксперты.
2. Исследовательская часть.
3. Общая оценка результатов.
4. Выводы, где эксперт отвечает на каждый вопрос, поставленный судом.

Заявитель и сам больной имеют право оспорить экспертное заключение. Для этого в суд, рассматривающий дело, подается заявление с просьбой о проведении повторной экспертизы. Вопрос о ее назначении судья решает по своему усмотрению – может отказать, а может удовлетворить прошение заявителя.

Когда экспертиза готова, и факт деменции установлен, заключение направляется в суд. Рассмотрение дела возобновляется. В процессе участвует заявитель, прокурор, представитель органов опеки и другие заинтересованные лица. Судья может вызвать на заседание и самого гражданина, которого признают недееспособным, при условии, что это не создаст опасности для его жизни и здоровья, а также для здоровья окружающих. Если такая опасность имеется, председательствующий имеет право провести одно или несколько заседаний непосредственно в месте проживания (лечения) больного.

После исследования заключения и прочих доказательств, суд принимает решение о признании гражданина недееспособным, либо отказывает в удовлетворении этого требования. Заметим, что заключение эксперта не является основным доказательством, исходя из которого, председательствующий принимает решение. В гражданском и уголовном судопроизводстве нет основных или дополнительных доказательств. Все предоставленные сторонами факты имеют равный приоритет. Суд оценивает их в совокупности.

Как проходит экспертиза

Экспертиза может проводиться путем динамического наблюдения в стационаре или в порядке единовременного освидетельствования комиссией. Для динамического наблюдения гражданина помещают в психоневрологический диспансер не дольше, чем на 30 дней.

Врачебная комиссия состоит из трех специалистов, где вместе с психиатрами участвует психолог. Медикам для исследования предоставляются материалы гражданского или уголовного дела. Кроме установления болезни, судья может поставить перед экспертами вопрос о времени и причинах ее возникновения, тяжести течения и вероятности полного или частичного выздоровления.

Судебно-психиатрическая экспертиза проводится:

• амбулаторно;
• стационарно;
• в кабинете следователя;
• в зале суда;
• посмертно (наиболее сложный вид исследования, поскольку вопрос о дееспособности больного решается только на основании документальных доказательств).

Итоги освидетельствования оформляются в виде заключения, состоящего из 4 разделов:

1. Введение, перечень вопросов, на которые должны ответить эксперты.
2. Исследовательская часть.
3. Общая оценка результатов.
4. Выводы, где эксперт отвечает на каждый вопрос, поставленный судом.

Заявитель и сам больной имеют право оспорить экспертное заключение. Для этого в суд, рассматривающий дело, подается заявление с просьбой о проведении повторной экспертизы. Вопрос о ее назначении судья решает по своему усмотрению – может отказать, а может удовлетворить прошение заявителя.

Когда экспертиза готова, и факт деменции установлен, заключение направляется в суд. Рассмотрение дела возобновляется. В процессе участвует заявитель, прокурор, представитель органов опеки и другие заинтересованные лица. Судья может вызвать на заседание и самого гражданина, которого признают недееспособным, при условии, что это не создаст опасности для его жизни и здоровья, а также для здоровья окружающих. Если такая опасность имеется, председательствующий имеет право провести одно или несколько заседаний непосредственно в месте проживания (лечения) больного.

После исследования заключения и прочих доказательств, суд принимает решение о признании гражданина недееспособным, либо отказывает в удовлетворении этого требования. Заметим, что заключение эксперта не является основным доказательством, исходя из которого, председательствующий принимает решение. В гражданском и уголовном судопроизводстве нет основных или дополнительных доказательств. Все предоставленные сторонами факты имеют равный приоритет. Суд оценивает их в совокупности.

Права и обязанности опекуна

Перед тем, как получить опеку над больным деменцией, важно ознакомиться с правами и обязанностями, которые закон возлагает на опекуна. По большому счету у него нет никаких прав по отношению к недееспособному человеку, а есть одни обязанности:

• заботиться о здоровье больного;
• обеспечивать нормальный уровень жизни для него;
• заключать от его имени в его интересах сделки с имуществом, принадлежащим больному;
• компенсировать ущерб, который больной причинил своими действиями третьим лицам;
• представлять его интересы в судах и других государственных и частных организациях.

Важно! Сделки, связанные с отчуждением имущества опекаемого разрешено совершать только по согласованию с органами опеки. Такие сделки не должны ухудшать материальное состояние гражданина. Например, опекун, продавший жилье недееспособного, обязан предоставить ему аналогичную жилую площадь в нормальном, пригодном для жизни состоянии.

Общество семейных консультантов и психотерапевтов

Григорий Горшунин:
тема необъятная, но что-то мы сегодня успеем проговорить. Меня зовут Григорий Горшунин, я врач-психиатр, психотерапевт, я занимаюсь психиатрией пожилого возраста с 2001 года, когда начал работать в диспансере, и тогда был единственным врачом, который выходил на вызовы, и соответственно, в основном, к пожилым людям. С этого момента я стал приобретать интерес и опыт в этой теме особенно в связи с тем, что это тема очень неразработанная, не очень хорошо представленная в отличие от других заболеваний.

Скажите пожалуйста был ли у кого-то опыт психиатрической работы с пожилыми людьми?

-психиатрической нет, а психологической да.

— и как?

— я вывод сделал такой: главная трудность у этих людей высокая тревога, связано сложно. помочь им снизить эту тревогу совсем окончательно невозможно, но какие-то задачи на каждый день, для тех, кто с ними общается и социальные работники, и врачи, и психологи, и родственники. Мне кажется, что самое главное, например, родственников или социальных работников научить тому как себя вести или если сам в этой ситуации как себя вести, чтоб их тревога ситуационно в то время, когда ты с ними общаешься снижалась. Как только уходишь, вполне возможно снова возвращается и такое ощущение, что каждый день все заново, как дежа-вю такое. Самое главное, как для психолога я видел задачу все такие общение с родственниками объяснять, что происходит и как снижать эту тревогу настолько насколько возможно

Г.Г.: Такая образовательная информация для родственников, это то чем мы займемся во многом. Спасибо.

Я думаю мы все знаем, что после 65 (условная цифра), начинается та самая инволюция с точки зрения медицины. Сейчас, когда «доживаемость» растет, и все больше пожилых людей, наверно, эта цифра может быть отодвинута значительно выше, в основном, в странах Западного мира, где соответствующий уровень жизни и медицинского обеспечения.
Почему, как мне представляется, пожилые люди, зачастую имея финансовую возможность ходить на психотерапию этого не делают? Для себя вижу здесь очень важные момент: понятно, что предпочитаем лечить не таблетками, а психотерапией, но у пожилых людей в этом плане особенности.

Первая особенность — это можно так назвать, резковато, но правдиво, когнитивный дефект. Когнитивный дефект — это снижение когнитивных функций, снижение критики, понимания своих проблем, как их решать, что с ними делать. Проблемы с памятью, ориентацией.
Второй момент — это то, что что можно назвать отсутствием мотивации. У меня был в терапии пожилой мужчина, которому родственники очень сильно предлагали на неё ходить. Думали, что есть мотивация, но выяснилось, что нет. Большинство пожилых людей не имеют мотивации к психологической работе, это связано в том числе с «тактикой доживания» в том числе: «Мы пожили, зачем нам это надо»! И при всем при том, что влияние пожилого человека в семье может быть деструктивным, они все равно часто придерживаются мнения, что им все это не надо, потому что они свое «отработали».
Третья тема — это характерологические изменения, изменения характера, что тоже мешает психологической работе. Изменения характера происходят почти в начале любой психиатрической проблемы в пожилом возрасте и носят разный характер. Там очень широкий круг симптомов начиная от апатии, или наоборот, взбудораженности в статусе напоминающей гипоманию, до сексуальных домогательств, совершенно неадекватных.
И четвертый момент — это психотическая симптоматика. У пожилых людей часто бывают психозы. У очень пожилых людей, чаще, чем в популяции в целом.
Вот четыре, на мой взгляд, главных момента, которые делают большинство пожилых людей «неанализабельными». Они сами не хотят идти, а если приходят, то работать с ними сложно. Нужно сильно менять терапию и подстраивать под возможности этого человека.
Но вернемся к теме психиатрии пожилого возраста: как эти темы, которые мешают психотерапевтической работе, проявляются в психиатрии?

Когнитивное снижение — во что оно выливается, в конце концов? В деменцию.

Отсутствие мотивации, если оно воспринимается как «тактика доживания», то что это? Депрессия. Часто бывают апатические депрессии.
Изменение характера, в приложении на психиатрический язык, что это может быть? Есть такое слово корявое: психопатоподобное поведение.
Из всей психотической симптоматики, выделил бы два состояния — это делирий и бредовое расстройство пожилого возраста.
Это сложная сфера, потому что у нас, прямо скажем, медицина не сильно «заточена» под пожилой возраст. И под обычный возраст не очень «заточена», а с пожилым возрастом вообще дела неважно обстоят. Что происходит с деменцией? Начнем с того, что деменция — это нажитое слабоумие. Что значит нажитое? По старой классификации, олигофрения — это врожденное или рано приобретенное слабоумие (на стадии развития мозга), а деменция это нажитое, когда мозг развился и сформировался, и потом что-то начало происходить. Некоторые умеют наживать деменцию и в 30-летнем возрасте. В основном, какими-то алкогольными вещами, но это мы рассматривать не будем.
Итак, деменция — это синдром, это не болезнь. Синдром, который входит в огромный состав заболеваний начиная от интоксикации вольфрамом и заканчивая болезнью Альцгеймера. Что здесь важно про деменцию. Её поздно диагностируют, ее неверно диагностируют и ее неправильно лечат

— т.е. трижды все неправильно

Г.Г.: Есть случаи, когда все правильно. Я возьму на себя ответственность взять «среднюю температуру по больнице» и утверждать, что эти проблемы очень актуальны.

Второй момент депрессия. Что тут? Ее не диагностируют у пожилых людей. Если пожилой человек говорит, что хочет умереть, то, получается, правильно хочет, «он же старый». И не лечат. По этой же причине.

— Ну или считают, что так привлекают внимание

Г.Г.: да тут очень интересный момент, напомните мне потом.

Теперь возьмём делирий: его часто пугаются. Это острое состояние, его пугаются, не знают, что делать, а врачи еще и неправильно лечат.

Вот эти проблемы они происходят в нашей стране ежесекундно и часть того, о чем я скажу, не всегда известно самим врачам. Многие терапевты, люди, которые не занимаются психиатрией, они не в курсе вещей, связанных с деменцией, депрессией, но поскольку пожилые люди попадают в их поле зрения, они что-то делают, но к сожалению, делают что-то не так.
Почему деменцию поздно диагностируют? Потому что многие врачи и родственники считают когнитивное снижение в пожилом возрасте — это норма, и уже когда человек в памперсах и совсем «в яме» тогда приходят психиатры и оказывается, что 5 лет назад началась деменция.
Это странный взгляд на проблему. Что это означает?
В Российской Федерации есть такая странность, которая сейчас стала постепенно изменяться. У нас почти везде, людям с нарушением памяти, невропатологи, в основном, в меньшей степени психиатры, ставили диагноз дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП). И это был совершенно универсальный ответ на все вызовы современности. Даже если человек допустим в 40-50 лет приходил с жалобой на память, он запросто мог получить ДЭП, плюс ещё ВСД, или, что обычно ближе к истине, тревожно-астенический синдром. В общем, лечить надо тревогу и депрессию, которые непосредственно влияют на память. Если вы возьмете выписки пожилых людей, диагноз ДЭП есть везде.
На самом деле, это гипердиагностика. Это не частое заболевание, и ставят его непонятно на основании чего. Дело в том, что ДЭП, дисциркуляторная энцефалопатия, это нарушение работы мозга в следствии нарушения циркуляции крови по его сосудам.
По данным исследований больше половины, до 80 % случаев деменции, это болезнь Альцгеймера — наиболее распространенное заболевания, либо другие нейродегенеративные заболевание (НДЗ). НДЗ с сосудами напрямую никак не связаны. У человека может быть прекрасное кровоснабжение, вы можете увидеть бабушек, дедушек, они худенькие, у них сердце прекрасное, давление замечательное, но забывчивость потрясающая. Они ничего не помнят. ДЭП там нет, если его рассматривать как атеросклероз: бляшки, понятно, что они везде возникают. И в сосудах мозга и в других сосудах. У человека должна быть тогда и стенокардия. Артериальная гипертензия, как минимум. При этом, чтобы мозг от бляшек в сосудах пострадал так сильно, но хронически, а не остро (я имею в виду не инсульт, а плавное снижение), то на самом деле, эта форма болезни редкая. Люди не доживают до деменции при плавном течении ДЭП. У них настолько сильная очаговая симптоматика что у них все другое отказывает: речь, они уже лежачие, ходят под себя.
Но все равно этот диагноз фигурирует постоянно. Почему-то он так прижился. Вплоть до того, что комиссии, которые занимаются установлением инвалидности, если невропатолог не ставит ДЭП, они считают, что что-то не так и не стоит давать инвалидность. Психиатр пишет «сосудистая деменция», а невропатолог «ДЭП», тогда понятно. Если психиатр пишет не сосудистая деменция, а болезнь Альцгеймера, то уже вопрос. Я сталкивался с такими ситуациями, когда людей с болезнью Альцгеймера заставляли проходить МРТ. Большинство из них не могли лежать «в трубе», в силу нарушения поведения, но на МСЭК (бывший ВТЭК) говорили, что эту болезнь они должны подтвердить, сделав МРТ.
Неправильная диагностика состоит в том, что в основном люди болеют НДЗ. Там много заболеваний: Альцгеймер и болезнь Паркинсона, только она чаще не про слабоумие, всякие лобно-височные деменции и мультисистемные атрофии, много разных заболеваний. Интересно это только врачам. Но важно понимать, что это лечится одним образом, а сосудистые лечатся другим образом. Там разные лекарства. Если человеку ставят ДЭП, а там Альцгеймер, то это потеря времени. Вот неправильная диагностика. Лекарства, которые эффективны при сосудистых заболеваниях при Альцгеймере не эффективны.

-При НДЗ какие препараты применяют?

Г.Г.: в основном применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы их как минимум четыре, применяют агонисты NMDA-рецепторов, еще применяют нейротрофики: церебролизин, актовегин

-ноотропы?

Г.Г.: если возьмете к пирацетаму инструкцию, там написано, что одно из показаний — болезнь Альцгеймера. Но сейчас пирацетамом её не лечат, потому что при внутривенном введении часто бывают осложнения, возбуждение. Провоцирует возбуждение и тревогу. Если молодому человеку, который страдает паническими атаками поставить капельницу с пирацетамом, то можно спровоцировать приступ даже в молодом возрасте, действует как сильный стимулятор.

— что-то типа циннаризина, вимпоцетина, а здесь ингибиторы

Г.Г.: да, да здесь препараты, действующие на клетки мозга, а здесь действующие на сосуды. Такое разделение не слишком актуально, если деменция смешанная. Есть сосудистый компоненты есть атрофический компонент. Соотношение бывает не всегда понятно. Но препараты первой линии я назвал.

Вкратце ясно про деменцию и какие тут проблемы?

Депрессия. С депрессией еще хуже. Дело в том, что так же как поздно диагностируют деменцию, потому что считают, что нормально терять память в пожилом возрасте, считается что быть грустным и печальным в пожилом возрасте нормально. В нашей культуре скорее непривычно видеть радостного, активного, довольного жизнью и чего-то хотящего старика. Причем не лезть в дела своих детей, а хотящего куда-то в социум.

-Я кстати читала, что в Англии проводили опрос и самый счастливый возраст получился 72 года, все выросло, а там дальше только розы

Г.Г.: Там внуками не занимаются, скорее всего

Действительно это так, грустный пожилой человек — это «норма». На самом деле — это часто депрессия. В чем загвоздка. В пожилом возрасте даже мягкая депрессия сильно сказывается на статусе, что может симулировать деменцию. Есть такое понятие, как депрессивная псевдодеменция.
Например, вызывают на дом, там женщина с подкорковым статусом, она замедленная, с двумя сиделками, зрительный контакт не устанавливает, смотрит в пол, на вопрос отвечает после паузы, часто говорит «не знаю», мимика отсутствует, не вовлечённая в беседу, апатичная. Стоит диагноз что-то из этого. Но я предполагаю, хотя неочевидно, что имеет место депрессивной компонент. Вообще, по правилам психиатрии, если есть депрессия в структуре заболевания, то сначала лечим депрессию, а потом смотрим, что осталось, потому что иногда остается значительно меньше чем было.
Это очень частые вещи. И вот мы начали лечить, и она вернулась к функционированию полноценному. Она прогнала сиделок. Сын стал покупать продукты, но она стала себя обслуживать. То практически не ходила, а тут встала, стала готовить. Не выходила из дома, но дома она, готовила убирала и стирала. Вот что такое депрессивная псевдодеменция. Ее часто не диагностируют. Очень важно иметь ввиду что, если человек стал заторможенным и дементным, это может быть связано с депрессией. Мы знаем пожилых людей, они как партизаны, переживаниями не делятся, душу не показывают, а там внутри ужас бывает, тревога, навязчивые мысли. Если молодые люди переключаются, то пожилые сидят в своих переживаниях.

-У молодых внешней активности больше

Г.Г.: Молодые ищут помощи, а пожилые даже помощи не могут попросить. Не может сказать: «У меня депрессия отвезите меня к психиатру». Это нереально. Соответственно, с лечением не получается, хотя лечить надо обязательно: это сказывается на функционировании.

Теперь пункт третий. есть вопросы про депрессию?

-В данном случае лечили антидепрессантами?

Г.Г.: Да, там сосудистые препараты были и антидепрессанты и ингибитор АХЭ. Но понятно стало, что не за счёт ингибиторов. Ингибиторы так не работают, чтобы человек из никакого стал убираться и готовить, это явно депрессивные переживания. Такие случаи довольно часты.

Теперь про делирий. Это тема насущная потому что на самом деле, родственники и врачи, которые пропускают эти первые два момента, бегут к врачу на этой стадии, когда уже «край».
Что такое делирий? Часто называют словом «спутанность», его мягкий вариант. Делирий — это синдром помрачения сознания. Чем характерен синдром помрачения сознания — отсутствие контакта с личностью либо нарушение контакта с реальностью. Люди с делирием дезориентированы во времени и месте, иногда и собственной личности. Они не понимают, что происходит. Их деятельность зачастую не подвластна внешним стимулам. Когда с ними разговариваешь, они плохо откликаются на обращенную речь, возбуждены.

Вот с чем сталкивается семья. Допустим, ночью семья просыпается от того, что какой-то шум. Они встают и видят, как их дедушка надел валенки, шапку и пошел на улицу в трусах. Ему говорят: «Дед, ты куда?» «Я домой». «Ты дома» — отвечают ему, провели по квартире, показали, вроде согласился, что дома. Уложили. Накапали корвалола, дедушка спит.
Утром за завтраком все начинают подшучивать, что дед «чудил» ночью. «Я ночью спал и ничего не помню» — говорит дед. «Не помнишь и не помнишь». Наступает вторая или третья ночь. Просыпаются от более сильного шума. Дед не просто в валенках и в шапке. Он дверь ломает и кричит: «выпустите меня отсюда»! Угрозами и уговорами от двери отрывают, сажают, что-то опять капают. Иногда на этой стадии вызывают «скорую помощь». Иногда не вызывают, потому что перейти к такой постановке вопроса, не готовы. В общем, успокаивают, уложили дедушку. Утром говорят: «Что ты творишь?» Он говорит: «Вы на меня наговариваете, я всю ночь спал».
Звонят в поликлинику, а и им говорят «идите к психиатру». Но пойти к психиатру — поступок. Любимого дедушку к психиатру. Наступает четвертая ночь, и начинается делирий , с выраженной агрессией.
Есть такое понятие, «синдром сумерек». Вечером, в ночное время начинается спутанность, но в мягком варианте человек ещё более-менее понимает, что происходит. Часто аффект растерянности в начале, потом злость начинается. При развернутом делирие , это уже галлюцинации: зрительные, слуховые, тактильные.
Проблема в чем? От лёгкой спутанности до делирия проходит время, иногдаочень большое, родственники пока спутанность мягкая, «перебиваются». Сами дают разные лекарства, но потом уже край в какой-то момент наступает, тогда вызывают «скорую».
Здесь несколько важных моментов. Во-первых, с точки зрения родственников, делирий это наиболее пугающий момент, это психоз, возбуждение, агрессия. Часто случается ночью, когда все спят. Есть терпеливые люди, которые неделями не высыпаются, приходят на работу неработоспособными, вся семья дезорганизована, пока не будет, наконец, лечение этого состояния.

Насчет лечения, тут есть некоторые моменты. «Скорая помощь», которая приезжает по поводу ночного возбуждения пожилых людей, хорошо если сделает галоперидол, но часто делают реланиум и феназепам внутримышечно. Они не помогают. Иногда помогают, иногда возбуждают еще больше. Связано с тем, что эти препараты при органическом поражении мозга дают парадоксальные реакции: вместо успокоения дают возбуждение. Поэтому, при делирии, как и при любом психотическом расстройстве, надо использовать антипсихотические средства. Галоперидол, это средство выбора, оно есть везде, в любом отделении соматической больницы. Он на сердце влияет очень немного, ну хотя бы это.
Здесь еще важный момент: дело в том, что делирий обычно развивается все-таки в процессе нарастания деменции. Очень редко бывает, когда нет деменции, а есть делирий. Обычно если появляется ночная спутанность — это значит, деменция есть. Может мягкая, малозаметная, но она есть.
Развитие делирия обычно говорит о том, что есть какая-то соматическая причина. Во всяком случае кроме, при синдроме сумерек, нужно искать телесные причины. Какие самые частые причины спутанности у пожилых людей, есть предположения?

-Я разговаривал с невропатологами они считают, что как бы на первом месте это по их предположению и наблюдению, это инфекция мочевыводящих путей. Поэтому просят попробовать назначить препараты, которые лечат инфекцию мочеполовых путей. Посмотрите лейкоциты, лечите инфекцию и после этого очень часто вот эти симптомы проходят

Г.Г.: Совершенно верно. Одна из главных причин — это скрытая инфекция. Скрытые, потому что у пожилого человека реактивность организма снижена. У молодого мы видим лихорадку, температура поднимается, а у пожилого человека может не быть температуры, он может не кашлять и не испытывать болей. Получается, это скрытые инфекции, их три.
Первая — аспирационная пневмония. Аспирационная, это значит нарушен акт глотания у человека. Все время в гортани «подтекает» содержимое того, что он ест. Глотание нарушено или вообще разлажено и «крышечка», которая прикрывает вход в трахею, целиком не закрывается. Часто спрашиваю: «Когда кушает кашляет, попёрхивается?» Это означает, что попадание пищи или жидкости в трахею вызывает рефлекторный кашель. Естественно на том, что «подтекает» начинают селиться бактерии, возникает аспирационная пневмония.
Второе — совершенно верно сказано — это инфекция выходящих мочеполовых. Тоже зачастую протекают без температуры. И третий момент — это инфицирование пролежней.

Одна из главных причин делирия — это не выявленные соматические заболевания. Первое, как мы сказали, инфекции. Но причиной может причиной быть все что угодно, какая-нибудь гиперкальцемия, гипокалиемия. Причин много, применяются препараты разные, и на этом фоне, например, электролиты в крови снижаются. Все что угодно. Даже бывали случаи, когда поступает в приёмный покой женщина пожилая, возбужденная, ей просто ставят капельницу с физраствором, и у нее после капельницы возникает успокоение.
О чем это говорит? Одна из причин делирия — это обезвоживание. У пожилых людей нарушается режим еды и питья. В пожилом возрасте часто люди прожорливые — едят и не наедаются. Они могут, в силу разных причин, не мочь, не чувствовать жажду, не просить пить. Это опасно особенно летом, в жару. Нужно все время поить пожилого человека, потому что он мало пьет.

Иногда делирий возникает после острых и преходящих нарушений мозгового кровообращения. Есть острое нарушение кровообращения (ОНМК) то что называется инсульт, а есть ПНМК, преходящее нарушение: на какой-то момент кровообращение нарушилось, и один из возможных симптомов — это возбуждение. Человек начинает сходить с ума, и никто ничего не понимает. Если сделать МРТ до этого момента и после этого «приступа», который может сам купироваться, то мы можем увидеть очажок в два сантиметра в белом веществе: небольшая часть мозга погибла. Это свершившийся инсульт, а преходящие нарушения могут просто выглядеть, как психоз.
Кстати говоря, инсульты очень часто бессимптомно протекают потому что у нас белое и серое вещество мозга лишено болевых рецепторов, и мы не чувствуем боли, когда что-то происходит. Иногда это происходит так, что человек шел-шел, споткнулся и упал. Потом подняли, уголок рта опущен, рука вялая, ногу слегка подтаскивает. Посидел два часа и пошел дальше: само «рассосалось», а на самом деле очажок появился.

Сейчас очень много у пожилых людей диабета второго типа. Там проявляется универсальная проблема: пожилые люди стараются сами рулить лечением. Сами выписывают лекарства, просят лекарства, собственные схемы разрабатывают или принимают бессистемно. Особенно нехорошо, когда сердечные и препараты от давления сами себе выбирают. Это касается и сахара крови.
Если сахар высокий, то, в основном, это сказывается в виде заторможенности. Она не сразу наступает, это как медленная интоксикация. Человек заторможенный, раздраженный, вялый. А если сахар низко опускается резко, то часто у пожилых людей возникает делирий, острое возбуждение. Был случай меня вызвали к одной пожилой женщине. Я не «скорая помощь» и пока добирался, «скорая» приехала. Встретил их выходящих из подъезда, понял, что от моей пациентки. Спрашиваю, что там? И они говорят: «Гипогликемия», и показывают две ампулы глюкозы, т.е. взяли глюкозу, ввели в вену и уже на игле она успокоилась, делирий полностью купировался. Такие моменты бывают.

Что касается бредовых расстройств.

-общая тактика, если приходят родственники приводят своего дедушку или бабушку и когда начинаем разговаривать понимаем, что был делирий. Нам нужно дальше рекомендовать обратиться к нервопатологу или к психиатру?

Г.Г.: знать бы к кому. Они же разные бывают. Есть невропатологи, которые в курсе. Можно к невропатологу, можно к психиатру, но лучше к тому, кого вы знаете, невропатолог — это м.б. циннаризин, диагноз «ДЭП», и вперед. Невропатолог обычно психотропные не выписывает.

Г.Г.: Да не упустить нарушение мозгового кровообращения, а если спутанность повторяется, то зависит от возможности семьи: нужно либо в клинике обследовать, либо на дом вызывать. Это говорит о том, что мозг страдает, делирий – это итог, а причину мы не знаем: инфекция или сахар, или что-то ещё. Надо обследовать, это важно.

Пару слов о бредовых расстройствах. Надо иметь ввиду, что бредовые расстройства при болезни Альцгеймера очень часто бывают. Наиболее частая фабула — это бред ущерба, на втором месте — бред отравления. Бред ущерба — это когда пожилые люди обвиняют родственников и ухаживающих лиц в том, что они крадут и воруют. Бред отравления — то, что их травят и хотят убить, чтобы, например, завладеть квартирой.
В чем сложность. Родственники не воспринимают это как болезненный симптом, просто думают, что «характер плохой», они доказывают и показывают, семья тратит бешеное количество энергии впустую. Бредовое расстройство отличится от сверхценного тем, что доказать ничего невозможно. Идея отравления бывает довольно часто, и тоже лечатся лекарствами, но забавный парадокс в том, что лекарства иногда приходится мешать в еду. Собственно говоря, растворимые формы препаратов очень хорошо идут, потому что многие пожилые люди отказываются принимать таблетки, а так жить с ними невозможно. Они выгоняют родственников вплоть до того, что сын уходит на работу вечером приходит, а мама дверь новую поставила и ключи не отдаёт: «Ты меня обкрадываешь»! Потом еще в суд может подать, в милицию жалуется.
В чем сложность: бредовые расстройства это не на стадии памперсов, это там начинается, когда человек очень активен, он ходит в прокуратуру, пишет жалобы президенту, ходит по судам.

— очень трудно родственнику объяснять, что это болезнь, что не просто он назло , вот если бы руки не было, то понимали бы, что болезнь.

Г.Г.: Да, ужасные обиды. И, часто, таких стариков бросают, не справляются, невыносимо становится. Но болезнь прогрессируют.

Еще про «плохой характер»: психопатоподобное поведение. Есть такое понятие как лобная симптоматика. Есть стереотип, что деменция начинается с расстройства памяти. Это действительно так, это классический вариант болезни Альцгеймера, нарушения памяти на текущее события, но очень многие деменции начинаются не с расстройств памяти, а с расстройства характера.
От расстройства характера до нарушений, например, в ориентации, проходит довольно большое количество времени. Люди не рассматривают расстройства характера, как патологический сигнал, чтобы лечить человека. Расстройство бывает двух типов: либо апатия, замыкание в себе, не депрессивная апатия, а апатия, связанная с поражением мозга: человек становится аутичным, пассивным и т.д., никто не может от него добиться, что происходит.
На какой-то стадии таких расстройств, частое употребление алкоголя бывает у пожилых людей, много «валокординщиков», кто лечится корвалолом, валокордином. И приобрёл от них зависимость.
Как вариант лобной симптоматики, нарушение планирования и прогнозирования. Человек не может рассчитать сил, спланировать действия. Часто такие люди становятся жертвами мошенников, им впихивают БАДы и ненужные товары. Лобная симптоматика – это в то числе снижение критики. Бывает, у человека со снижения критики и с начинается деменция. Приводят такого пациентак врачу, врач дает тест скрининговый тест на деменцию MMSE, а он не показывает нарушений критики. Человек явно ведет себя как дементный в силу того, что он не прогнозирует и не понимает, что делает, а тест этого не показывает. Врач говорит: «смотрите у него по тесту 28 баллов из 30, что вы хотите?» А есть другие тесты, например, батарея лобных тестов. Её вместе с MMSE надо применять, легко научиться и каждый может применять. И именно батарея лобных тестов показывает нарушения, которые трактуются как нарушения характера, скажем так.

— а чрезмерно агрессивное поведение у пожилых?

Г.Г.: там агрессия бывает разного характера. Агрессия — это симптом и может быть от разных причин. Агрессия как мы рассматривали, может быть в рамках психоза, делирия, когда человек возбужден. Агрессия может быть обусловлена бредом, напрвленным на ухаживающие лица. Агрессия может быть связана с изменением личности. Дело в том, что в пожилом возрасте заостряются многие черты человека. Прижимистый становится натуральным Плюшкиным. Человек с истерическими чертами, в пожилом возрасте становится махровым истериком. Люди склонные к агрессии, импульсивности, на фоне органических изменений мозга, начинаются быть более агрессивными.
Один из главных источников агрессии — это деменция в общем смысле. Это отсутствие понимания. Например, классический вариант – человеку надо переодеть рубашку, а он не понимает, что «им» надо, его берут за руку, а он бьет по этой руке. Когнитивное снижение, чаще всего выступает источником непонимания и агрессии.

— вот когда отношения были не очень хорошие раньше и раньше мама была агрессивная, а сейчас ей 81 и просто только на порог приходят дети, внуки -проклинает, прогоняет, плюется?

Г.Г.: Да. Здесь могут быть два варианта. Либо это имеет бредовую основу, либо патологическое изменения характера. Когда человек теряет критику, он не сдерживает импульсы. Он начинает все свои обиды выплескивать на окружающих. Некоторые люди превращаются, в силу отчетливых органических изменений , в страшных фурий, которые проклинают, выгоняют. Это ужасно тем, что родственники не занимаются лечением, а пытаются успокоить, но это не приводит к изменениям. Еще бред ревности. Когда дедушка 75 лет ревнует бабушку 73, и записывает на диктофон с кем она якобы там проводит время. Бред ревности, надо иметь ввиду, бывает в рамках алкогольных расстройств психики. Обычно в прошлом или настоящем, эти дедушки алкоголики. Именно алкогольное нарушение мозга часто приводит к ревности.

— а вот скажите, является ли это темой. Родственники пожилых людей, которые этим страдают они очень часто становятся измученными. Как восстанавливать себя в процессе и как сохранять к маме и папе чувства?

Г.Г.: Ситуация следующая. В идеале должна быть сменяемость. Если человек ухаживает, он должен с кем-то меняться. В реальности, человек не всегда может нанять сиделку, он ухаживает, и он бессменный. Его состояние хуже, чем у опекаемого. Дедушка с деменцией лежит, и мало что понимает, и давление у него 120 на 80, а у ухаживающего за 200. Уход за таким человеком — реально тяжелая работа. если близкий человек, то крайне тяжелая работа. Я, когда прихожу на дом, я в подобных ситуациях рекомендую лекарства и ухаживающим лицам. Он не может оторваться от своего опекаемого, а что-то надо делать, налаживать сон. И в принципе, когда успокаивается ухаживающее лицо, то опекаемому лицу становится легче, потому что ухаживающее лицо часто на пределе: срывается , кричит, даже бьёт своих опекаемых. Потом вина возникает, потом сами в ужасе, потому что настолько все кипит, и настолько устал человек.
В этом смысле, подход к уходу должен быть центрирован на ухаживающем лице, на интересах ухаживающего лица. Это непривычно для ухаживающих лиц, потому что они центр ставят на интересах пациента. Интересы дементного пациента — это лечение и уход, но остальные интересы могут быть болезненны, его идеи болезненны, его желания болезненны.
На самом деле, и в первую очередь, ухаживающее лицо должно заботится о своем собственном душевном здоровье и только потом на здоровье опекаемого. Потому что, если ухаживающее лицо не будет заботится о себе, то оно ляжет скоро рядом с первым. Все время пытаюсь такую мысль проводить, что люди, ухаживающие за пациентами более уязвимы. Им больше нужна помощь, потому что у них нет нарушений, они восприимчивы и согласны принять помощь и медикаментозную, и психологическую. Только так.

-бывают так что они ухаживают, а когда все заканчивается, они сами нуждаются в этом. Надломленные

Г.Г.: Там проблема в том, что некоторые преданные уходу люди сходят с дистанции только становясь инвалидом. Сколько было случаев, когда человека увозят с гипертоническим кризом и только после этого, когда он сам уже не ходит, он слагает с себя обязанности ухаживающего лица. Там сложные семейные перипетии. Много людей, которые считают себя привязанными, могут попросить о помощи, но в силу семейных коллизий, они это не делают. Они считают, что лучше сами позаботятся. Не могут разделить ответственность и разделить уход

-Принято, что должны, если нанимать, то это не родной, чужой, значит ты плохой

— У меня тоже большие трудности были с родственниками убедить, что необходимо ухаживающее лицо, хотя бы на несколько часов в день, чтобы были перерывы вроде выходного дня.

Г.Г.: Еще такая тема, примыкающая — это помещение пожилых людей в места временного или постоянного содержания. В каких-то семьях, это само собой, для некоторых, даже когда хотят отдохнуть две недели, помещают человека в «казённый дом», а потом очень страдают по этому поводу.
Получается, что он помещает своего родственника в отделение ухода, а потом каждый день туда ездит и никакого отдыха не получается. Здесь чувство вины и ответственности. Это задача как раз семейной психологии, чтоб помочь человеку делегировать и реально ценить свою силу. Здесь можно давить на ту идею, что на самом деле, это и есть помощь вашему опекаемому: позаботьтесь о себе и тогда сможете заботится о другом.

— на самом деле, оценивать свои силы — это важно, и это конечно просвещение, потому что оценивать свои силы можно только в связи с тем, что ты знаешь реальную ситуацию. Не зная реалии трудно соотнести свои силы. Мне, например, актуально, потому что с мамой подробная ситуация, поэтому безусловная информированность членов семьи очень важно. У меня были хаотичные знания, но теперь, хоть и относительная, но все-таки картина, я вписалась в ситуацию, поначалу был ад, теперь я выстроила эту систему и теперь легче

— у меня были сложности именно в том, чтобы объяснить родственникам что это бред, что это болезнь. Всё равно страшные переживания и скандалы

Г.Г.: Есть такое понятие, психологически понятный бред. И, некоторые идеи ущерба, тоже психологически понятны. Иногда бывает так, что врача стесняются пригласить на дом, боятся, что врач поверит. Приходишь, бабушка в синяках, у нее Паркинсон, она падает все время. Она кричит: «меня избивают». Таких фантазий много. «Они меня не кормят, они избивают». В принципе такой бред можно воспринять, для кого-то это будет правдой. Когда начинается «ночнушку воруют», «ложку украли», а потом поднимают матрас и все там лежит, спрятанное. Но в начале это психологически понятно. И очень тяжело для родственников, будто надо оправдываться в такой ситуации.

-Им стыдно . Они стыдятся даже деменции, как будто это их личная деменция.

— Я родственникам настоятельно рекомендую вызывать психиатра или невропатолога, потому что если в карточке отсутствует запись психиатра или невропатолога о том, что у человека наблюдалось нарушение сознания, то потом это может вырасти в судебное преследование по поводу того, что, например, за человеком неправильное ухаживали, не обследовали. Когда приезжает в момент смерти бригада, которая забирают тело или, когда родственники получают свидетельство о смерти начинают смотреть карточку. Наблюдался в поликлинике, были какие-то записи специалистов или нет. Потому что сколько угодно примеров, когда в этом состоянии родители начинают дарить квартиры, вызывать полицию, писать какие-нибудь письма, родственники все это несут как собственный крест, в итоге страдают в судебном порядке, надо просто вызывать терапевта, а потом психиатра.

Г.Г.: Да, есть такая тема интересная. Дело в том, что диагноз деменция предполагает, де факто, недееспособность. Если психиатр осмотрел пациента 15 мая поставил диагноз деменция, а 17 мая он передал своей сиделке часть квартиры или своей сожительницы в принципе этот документ и карточка будет основанием для оспаривания сделки в суде. Если документации нет и оспаривать сложно. Доказать, когда была деменция, сложно. Много судебных процессов, они пытаются апеллировать к медицинской документации, а кто чего смотрел, ухаживал и не ухаживал. Это тяжелые вещи.

Понятия деменции и отсутствия деменции, дееспособности и недееспособности, инвалидности и не инвалидности, между собой не пересекаются. Человек может, допустим, быть дементным и быть лишенным дееспособности, но не быть инвалидом. Может быть дементным и инвалидом, но не лишенным дееспособности через суд. Потому что лишение дееспособности – акт, который начинают обычно родственники. Это когда человек не распоряжается имуществом, там жесткий контроль со стороны соцзащитты, чеки собирать надо опекуну. Но гарантия, что чтоб пациент не подписал, с момента, когда суд выносит решение о лишении недееспособности, он не может распоряжаться имуществом.
Не то, чтобы родственники обязательно перестраховываются, обычно это в момент, когда пожилые не могут расписываться за пенсию. Они не могут расписаться и им пенсию не выдают. Тогда приходится идти в суд лишать дееспособности, чтоб пенсию опекун получал. Это более типичная ситуация. Долгий процесс, несколько месяцев. Если у человека деменция, может быть это и неловкая тема, лишение дееспособности. Но при деменции человек де факто недееспособен. Суд только подтверждает это.

-про привлечение внимания .

Г.Г.: Это скорее относится к истероидным проявлениям. Здесь важно, как родственники трактуют болезненные симптомы. Например, человек не ориентируется в квартире. Не нашел туалет, написал в угол, ему говорят: «ты сделал это специально»! А на самом деле, он действительно не нашел туалет. Часто бывают действительно моменты, часто вместе с депрессией жуткая обидчивость, такая настолько сильная, что нарушается общение. А привлечение внимания — не помню, в каком контексте это было.

-про характер. Почему иногда родственники не обращаются и не обращают внимание, потому что считается, что пожилые люди так привлекают внимание? А на самом деле ,это могут быть манипулятивные вещи?

Г.Г.: Безусловно, но манипуляция может быть при ранней стадии деменции, а может быть манипуляция уже есть до деменции: есть пожилые люди, которые вызывают «скорую» каждый вечер. «Скорая» их уже знает и, к сожалению, не ездит. Они потом жалуются, почему «скорая» не едет. Они вечером меряют давление и видят, что оно повышенное и решают вызывать «скорую». И это каждый вечер. Это манипулятивное поведение, с одной стороны. Но с чем оно связано? Со страхом за здоровье, с потерей критики, понимания что делать. Человек не понимает, почему нельзя не ездить каждый день. Тем более, что таблетки, которые терапевт выписывает он почему-то не принимает, они ему «не нравяться».

— Моей родственнице 95 , у нее хорошая голова, она читает без очков, но физически она уже не очень крепка. Накануне отъезда её родственников, племянницы, которые делают ей массаж, уколы , она на вечером начинает мерить давление, зовет и говорит что такого показателя никогда не было. А на самом деле там высветилась ошибка. У неё был страх в глазах и я это расценила как то, что все разъезжаются и ей страшно от этого и она даже не видит ошибку на мониторе.

Г.Г.: На этой почве и депрессивный бред бывает. Люди не едят при полном холодильнике почему потому что экономят еду: «А вдруг бросят, не придут ко мне, и не привезут». В пятницу дети завозят еду, а в следующую пятницу выкидывают, и завозят новую. Потом идея, что «я лишняя, ненужная, старая», это как две стороны медали. С одной стороны, это депрессивная, болезненная идея, но правда в том, что человек действительно бывает не нужен. Он говорит «я обуза», ему говорят «что ты, что ты», но он реально обуза. Это идея наполовину болезненная наполовину реальная.

-Но ведь и столько времени сколько хотелось бы уже не могут уделять .

— часто забывает, что внимание уделяли

Г.Г.: Да, старики и не ценят уход часто. И часто «хороший» внук тот, что живет далеко, а тот, кто ухаживает «плохой», потому что не так делает, не угождает. Сложная коллизия. Хотел еще сказать по поводу депрессивности. Про идею ненужности. Опять же родственники это воспринимают как норму, на самом деле это надо лечить, потому что человек может ещё пожить, и не мучить ни себя, ни других. Манипуляция часто идет через симптом, как у детей. Мне рассказывают, и я видел такое, когда приходят родственники и женщина, которая вся ковыляет и «никакая», а когда ее не видят — она вся такая шустрая.

-да так бабушка делала. При родственниках она умирала, а когда все уходили оживала.

— Это все равно такой выученный и простой способ привлечь внимание. Если тебе стало плохо людям совестно

— Больной почему-то считается, что имеет другой статус, чем здоровым

Г.Г.: Все-таки надо иметь ввиду, что в основе таких манипуляции тревога большая. Действительно, тревогу снижаешь, и снижаются манипуляции

— как снимается?

-лекарствами. психологическая помощь не очень проходит

— про то, что с одной стороны это может быть высокая тревога как заболевание и изменение возрастное, с другой стороны мало кто умеет в определенном возрасте как-то организовывать свою жизнь, делать наполненной ,если вокруг все родственники заняты.

Г.Г.: В этом есть правда. Так же, как и гиперопекающие родственники: они «отнимают» те функции, которые человек может сам делать. Ведь граница деменции не четкая. Один из признаков деменции — нарушение функционирования, потеря навыков. Спрашиваешь ходячую пациентку: «Вы готовите»? «Нет, дочь готовит». «А Вы пылесосите»? «Нет». Получается, она и могла бы что-то делать, но у нее по понятным причинам не всё получается, если она начнет стирать, например, разольёт. Родственники берут на себя эту функцию, потом она привыкает, что за нее все делают.

— Вообще, когда сиделку берут, она начинает выполнять оплаченные обязанности и она конечно инвалидизирует. У меня так было, мама замерла в кресле она обленилась, потому что нечего делать было, а та старалась и отрабатывала зарплату. Она могла бы все делать. Я ей говорила: «мама мой посуду, иди стирай» и она моет посуду и стирает с удовольствием

— В советское время была такая организация как пенсионные советы я помню, что она продляла жизнь. Они крутились между собой, ездили друг друга навещали, заботились о не выходящих, которым хуже, чем тебе. А сейчас они не работают, столько всяких людей пожилых, которые никуда не выходят

— если многим пожилым предложить в конструктивное русло пустить заботу, то семье облегчение было бы. Обычно они фиксируются на проблемах семьи, лезут куда не надо, а так если энергию в мирное русло. Их назначают домкомами, и они начинают все делать, заниматься цветами, шлагбаумами. Очень многие работают до старости потом увольняются и потом быстро умирают

-У нас одна бабушка бросала яйца на припаркованные машины.

-Спасибо вам огромное

-Спасибо, очень интересно

Г.Г.: Два слова про профилактику на примере болезни Альцгеймера. Около 10% — установленная наследственная передача, это собственно болезнь. Остальная часть 90%, это «деменция альцгеймеровского типа» такая же по клинике, но не связанная с наследственной передачей.

— Что надо делать?

— В первую очередь дожить.

Г.Г.: Профилактика. Во-первых, если человек знает несколько языков и попеременно их использует. Вам по-русски, а вы по-французски. Это доказанная профилактика. Иногда говорят: «Решайте кроссворды»! Но кроссворды используют старые знания, а нужно приобретать новые, до старости учиться чему-то.
Преподаватели, которые заботятся о молодых живут дольше. Кто ждет долго, как селекционеры, плоды своих трудов, тоже живут дольше. Еще о питании часто спрашивают: есть такой факт, что помогает «средиземноморская диета»: оливковое масло, сыры, овощи, морепродукты и красное сухое вино.

— а данные что у курящих нет Альцгемера?

Г.Г.: у курящих реже Альцгеймер, но чаще сосудистая деменция.

-а Паркинсон это наследственное?

Г.Г.: да, есть предрасположенность. Паркинсонизм входит во многие болезни как синдром

-Спасибо большое Вам!

© supporter.ru

Порядок и условия предоставления социальных услуг » ГБУ Социальный дом «Ступино»

Порядок направления граждан в стационарное учреждение

социального обслуживания

Признание гражданина нуждающимся в стационарном социальном обслуживании осуществляется на основании заявления гражданина, предоставляемого в отдел социальной защиты населения или МФЦ города Москвы по месту жительства гражданина в городе Москве. Правом пользуются граждане пожилого возраста, страдающие психическими расстройствами, и инвалиды 1 и 2 групп вследствие психических расстройств в возрасте старше 18 лет, частично или полностью утратившие способность к самообслуживанию и нуждающиеся в постоянном постороннем уходе.

Решение о направлении в стационарные учреждения социального обслуживания граждан пожилого возраста, инвалидов 1 и 2 групп принимается Комиссией Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы по рассмотрению обращений граждан пожилого возраста и инвалидов о приеме в стационарные учреждения социального обслуживания. На основании решения Комиссии Департаментом в отдел социальной защиты населения города Москвы или МФЦ, в который было подано гражданином заявление, направляется путевка о его направлении в стационарное учреждение социального обслуживания.

Прием граждан на стационарное социальное обслуживание

Прием на стационарное социальное обслуживание осуществляется в соответствии с Федеральным законом № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
Приём граждан в учреждение производится при наличии путёвки, выданной Департаментом труда и социальной защиты населения города Москвы.

Прием осуществляется комиссией, составляется акт в 2-х экземплярах на личные вещи, дорогостоящие товары, финансовые средства поступающего в интернат.

При поступлении в интернат у гражданина должны быть в наличии следующие документы:

1. Паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность законного представителя в случае недееспособности гражданина.

3. Путёвка Департамента труда и социальной защиты населения города

Москвы (срок действия 1 месяц со дня её выдачи).

4. Пенсионное удостоверение.

5. Справка МСЭ о наличии группы инвалидности.

6. Страховое пенсионное свидетельство (СНИЛС).

7. Страховой полис обязательного медицинского страхования.

8. Заявление гражданина или его законного представителя (для недееспособного) о приёме на стационарное социальное обслуживание в интернат.

9. Решение суда о признании гражданина недееспособным (в случае обращения недееспособного гражданина).

10. Решение органа опеки и попечительства о помещении гражданина в психоневрологический интернат, принятое на основании заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра (в случае обращения недееспособного гражданина).

11. Справки о видах и размерах назначенных пенсий, выданная органом, осуществляющим пенсионное обеспечение за последние 12 календарных месяцев, предшествующих обращению гражданина.

12. Справка о праве на льготы, выданная органом, осуществляющим пенсионное обеспечение.

13. Единый жилищный документ (или выписка из домовой книги и копия финансового лицевого счёта).

14. Правоустанавливающие документы на жилое помещение или иное недвижимое имущество (при их наличии), при отсутствии, выписка из ЕГРН.

15. Документы, содержащие сведения о наличии и месте жительства (месте нахождения) близких родственников.

16. Ежегодные отчёты опекуна о хранении, об использовании имущества недееспособного гражданина и управлении этим имуществом.

17. Акт обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в стационарном социальном обслуживании.

18. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг (ИППСУ).

19. Карта индивидуальной программы реабилитации/абилитации инвалида ИПР/ИПРА.

20. Документ, содержащий сведения о среднедушевом доходе гражданина, поступающего на стационарное социальное обслуживание.

21. Заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра, содержащее сведения о наличии у лица психического расстройства, лишающего его возможности находиться в неспециализированном стационарном учреждении, а в отношении дееспособного лица — содержащее также сведения об отсутствии оснований для признания его недееспособным.

22. Справка об освобождении из мест лишения свободы (для граждан из числа лиц, освобождаемых из мест лишения свободы).

При поступлении в учреждение у гражданина должны быть в наличии следующие результаты анализов, заверенные личной печатью главного врача и печатью учреждения:

1. Анализ на дифтерию и кишечную группу (срок действия 7 дней).

2. Мазок из зева и носа на дифтерию (срок действия 7 дней).

3. Анализ крови на РВ (срок действия 6 мес.).

4. Анализ крови на ВИЧ (срок действия 6 мес.)

5. Рентгеновские снимки, ФЛГ (срок действия 1 год).

6. Анализ крови клинический (срок действия 7 дней).

7. Анализ мочи общий (срок действия 7 дней).

8. Исследование на яйца гельминтов и энтеробиоз (срок действия 7 дней).

9. Индивидуальная программа реабилитации.

10. Медицинская карта.

11. Выписка из истории болезни, заполненная в соответствии с инструктивно-методическим письмом ДТСЗН г. Москвы от 29.12.2008 г. № 08/6700/202 39 или справка из ПНД.

12. Заключение фтизиатра.

13. Заключение от врача-инфекциониста об отсутствии контактов с инфекционными больными в течение последнего месяца.

14. Заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра с развернутым диагнозом заболевания, кратким психическим статусом и указанием типа рекомендуемого интерната.

15. Анализ крови парентеральные гепатиты (В, С).

16. Профилактические прививки.

В приеме граждан на стационарное социальное обслуживание в ГБУ Социальный дом «Ступино» может быть отказано при отсутствии вышеуказанных документов и не соблюдения сроков анализов.
Предоставленные документы формируются в личное дело проживающих с последующим хранением в архиве учреждения.

Правила предоставления социальных услуг

Предоставление социальных услуг осуществляется на основании договора о предоставлении социальных услуг.
Договор о предоставлении социальных услуг заключается в срок не позднее одного рабочего дня, следующего за днем поступления гражданина в интернат.
Неотъемлемой частью договора является ИППСУ, в соответствии с которой предоставляются социальные услуги.

Договор на предоставление социальных услуг недееспособному

Договор на предоставление социальных услуг дееспособному

Условия платы за предоставление стационарного социального обслуживания

Размер ежемесячной платы за предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания рассчитывается на основе тарифов на социальные услуги, но не может превышать семьдесят пять процентов среднедушевого дохода проживающих, а для проживающих из числа инвалидов и участников Великой Отечественной войны — пятидесяти процентов их среднедушевого дохода.
Размер ежемесячной платы за предоставление социальных услуг и порядок взимания платы за предоставление социальных услуг устанавливаются договором.В случае изменения размера платы за предоставление социальных услуг ГБУ Социальный дом «Ступино» в срок не позднее трех рабочих дней уведомляет о данном факте получателя социальных услуг.

Недееспособность и ограниченная дееспособность | Медицинский центр Помощь

В нашей ассоциации юристов и психиатров экспертов вы можете получить консультацию по делам о признании лица недееспособным или ограниченно дееспособным и о восстановлении дееспособности лица, признанного ранее недееспособным или ограниченно дееспособным. Наши специалисты проведут предварительную психиатрическую экспертизу инициируют судебный процесс, примут участие в судебных действиях.

Ограничение и прекращение дееспособности гражданина инициируется родственниками по причине:

• Психического заболевания
• Неврологического заболевания в пожилом возрасте
• Если ваш родственник зависим от алкоголя, наркотиков и в случае других зависимостей, причиняет вред имуществу семьи.

Цель юридических мероприятий по лишению дееспособности – сохранение имущества семьи, распоряжение имуществом пожилого родственника, ограждение семьи от психически больного, способного причинить вред членам семьи.

Прежде чем инициировать процесс о признании лица недееспособным, ограниченно дееспособным, обратитесь к специалисту-психиатру, получите устную или письменную консультацию, проведите психиатрическое освидетельствование гражданина для предоставления его в суд, что судом будет принято, как доказательство по делу и основанием для назначения судебно-психиатрической экспертизы или признания лица ограниченно дееспособным.

Лица, лишенные или ограниченные судом в дееспособности, могут со своими опекунами или самостоятельно обращаться к специалистам-психиатрам для психиатрического освидетельствования с целью оценки их психического состояния с целью дальнейшего восстановления их «степени дееспособности» в суде.

Граждане, страдающие психическими расстройствами, не всегда могут разумно осуществлять свои гражданские права, в том числе распоряжаться своим имуществом, и могут совершать сделки, наносящие ущерб как им самим, так и их близким. В настоящее время, действующее законодательство предоставляет гибкие правовые механизмы, позволяющие защитить права лиц с психическими расстройствами и их ближайших родственников. Недавно в гражданское законодательство введена новая правовая норма – ограниченная дееспособность, которая позволяет оградить пациента и его родственников от неразумных крупных сделок (которые должны осуществляться с согласия, назначаемого гражданину попечителя), и не ограничивают гражданина в других гражданских правах – праве вступать в брак, участвовать в выборах, распоряжаться своими доходами при согласии попечителя.

Введение новой правовой нормы соответствует рекомендациям Комитета министров Совета Европы от 23 февраля 1999 г., где сформулированы принципы правовой защиты недееспособных взрослых граждан. Необходимо отметить, что критерии ограниченной дееспособности применимы к лицам с не резко выраженными психическими расстройствами. Наиболее вероятно применение норм ограниченной дееспособности в отношении лиц, страдающих легкой умственной отсталостью, органическим расстройством личности.

Для лиц с деменцией (слабоумием), развернутой бредовой симптоматикой, выраженными изменениями личности применимы критерии недееспособности («полной недееспособности»). Таким лицам назначается опекун. Психическое состояние лица, признанного судом недееспособным/ограниченно дееспособным может измениться, и в законодательстве предусмотрена возможность изменения судом «степени дееспособности» гражданина в ту или иную сторону («полностью» недееспособного – признание ограниченно дееспособным/дееспособным; ограниченно дееспособного – недееспособным/дееспособным»).

Каждому решению суда по лишению/ограничению/восстановлению дееспособности должна предшествовать назначаемая судом судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ). Хотя обязательного назначения СПЭ в порядке подготовки дела о признании гражданина ограниченно дееспособным не предусмотрено законом, в отличие от порядка подготовки к судебному разбирательству дела о признании гражданина недееспособным, проведение её является желательным.

В то же время вместо заключения СПЭ судом в качестве доказательства по делу в деле о признании гражданина ограниченно дееспособным могут быть приняты данные письменного психиатрического освидетельствования лица специалистом-психиатром, содержащие соответствующие рекомендации. В настоящее время среди специалистов обсуждаются критерии применения частичной дееспособности.

что делать, если у родственника помутнение рассудка

Если у вашего близкого или родственника – не все в порядке с головой, то нужно экстренно принимать меры, пока он или даже вы не оказались на улице.

И даже если с головой все в порядке, но есть какая-либо зависимость – алкогольная, наркотическая, игровая и т. д. – то вы тоже можете пойти по миру из-за того, что он натворит дел.

Три портсигара импортных

В редакцию «МК-Эстонии» пришла пожилая дама и начала слезно жаловаться, что дочка и внучка хотят у нее отобрать квартиру и отправить в дом престарелых. Мол, бабуля растила внучку с малых лет, водила в музыкальную школу, учила с ней английский, а вот теперь девочка бабушку знать не хочет и не общается с ней. И с родной матерью забрали у нее все ее похоронные сбережения, а теперь пытаются ее выселить из единственного жилища.

Дама пригласила журналистов в гости, где показывала, что вот в этой комнате (типичная «хрущевка») живет ее дочь с зятем. А в большой – ютится она. Даже не во всей комнате – помещение разделено пополам, и на половине старушки стоит лишь ее кровать и телевизор. Вещи лежат под кроватью и на подоконнике.

На кухне – тоже принцип «разделяй и властвуй». Старенькие кастрюльки пожилой дамы ютятся на полу у батареи. Посуда дочки – стоит на плите. В холодильнике старушке выделена одна полка, на которой – дешевый сыр, хлеб и пара сырочков. Пьет кофе – единственная оставшаяся в жизни радость – она из старой щербатой чашки.

В ходе разговора выясняется, что 12 лет назад умер ее муж. Дочка сказала: ну что ты будешь в трехкомнатной квартире одна, переезжай к нам с мужем. Выделили старушке комнату. По совету дочки та продала квартиру и вместе с уже имевшимися сбережениями у нее получилась весьма кругленькая сумма. А потом дочка попросила у нее в долг… Так и не вернула.

Первое впечатление – шок! И даже не возникло подозрения, что старушка не в себе. Да еще и дочка с внучкой повели себя немного неправильно: вместо того, чтобы объяснить спокойно, что к чему, стали угрожать обратившимся к ним за комментариями журналистам судом и всякими инстанциями.

Только спустя какое-то время выяснилось, что уже много лет пожилая дама действительно не дает житья ни родственникам, ни соседям. После смерти мужа из-за шока она потихоньку начала терять связь с реальностью, и сейчас грань между правдой и вымыслом совершенно стерлась. Соцотдел уже много лет занимается проблемой. И только недавно дело дошло до суда.

В общем, родственников понять можно. Они живут как на пороховой бочке, не зная, что их мама и бабушка выкинет в следующий момент.  А старушка ходит по редакциям разных изданий, а также в полицию и другие службы, и рассказывает, как ее пытаются сжить со свету и забрали деньги.

И ты, брат?

Но беда приходит в дом не только со стороны пожилых родственников. Те, у кого детки уже выросли, а мужья вошли в кризис среднего возраста, могут рассказать много всяких разных историй.

У Анны – 18-летний сын. Казалось бы, радоваться, что парень вырос и стал самостоятельным. Но самостоятельным он стал только по бумаге. Молодой человек набирает кредиты, а расплачиваться за них приходится родителям.

«Первый раз он взял кредит, когда влюбился, и все деньги спустил на свою пассию. Уж не знаю, чем думали в фирме, когда выдавали ему кредит, но факт остается фактом: школьник не мог расплатиться и за него долги возвращаем мы, – рассказывает мать. – Сейчас та любовь прошла, началась новая. И я узнала, что сын собирается снова взять кредит, чтобы охмурять новую девочку. Но он до сих пор учится в школе, значит, по его долгам опять должны будем расплачиваться мы с отцом».

Муж Инны – уже второй год как безработный. Год назад он заложил их общую квартиру, чтобы открыть бизнес, но у него ничего не вышло. Сейчас он собирается взять несколько быстрых кредитов. Инна в шоке.

Еще одна дама средних лет, Марина, жалуется, что муж так и не пережил кризис средних лет.  Он стал алкоголиком и игроманом. Очень часто в день зарплаты он напивается и в пьяном угаре либо спускает все деньги в игровых автоматах, либо сначала пропивает все, а затем еще и берет кредит, который пропивает за следующую неделю. Она много раз просила работодателя мужа переводить зарплату супруга на свой счет, но он говорит, что ее просьба незаконна.

С алкоголиками и наркоманами непросто

В Латвии, например, горю этих женщин можно помочь, и это совсем не сложно. Можно через суд ограничить возможности – временно и частично. В Эстонии же не все так просто.

Старший помощник присяжного адвоката Арина Лискманн отмечает, что подобные случаи – это все же проблема не юридического характера, а медицинского. И тут обязательно нужно заключение врача-специалиста, который подтвердит, что действительно человек страдает от психического заболевания и не способен трезво и здраво оценивать свои поступки.

Если говорить не о деменции, а о ситуациях, когда близкий страдает от какой-либо зависимости, тут тоже обязательно должна быть медицинская экспертиза.

«Но практика показывает, что сама по себе зависимость не является еще причиной для того, чтобы признать человека недееспособным, – отмечает Арина Лискманн. – Если у человека на фоне алкоголизма не развился, к примеру, психоз или биполярное расстройство, то в просьбе признать его недееспособным суд, скорее всего, откажет».

Представим, что супруга алкоголика уже много лет страдает от того, что муж берет всевозможные быстрые кредиты под сумасшедшие проценты и не платит.  Так как обязательства в браке делятся тоже между обоими супругами, то отдуваться приходится ей. Но в данном случае, чтобы защитить себя, проще развестись, чем признать мужа недееспособным – если у него нет диагноза и соответствующей справки от врача.

Должен быть устоявшийся медицинский диагноз и такие изменения в сознании человека, которые бы явно влекли за собой невозможность осознавать последствия своих поступков.

«Если человек не отдает себе отчета в своих поступках, но при этом берет постоянно кредиты, то риски в таком случае должно брать на себя кредитно-финансовое учреждение, – говорит Арина Лискманн. – Даже если человек признан недееспособным, все равно об этом нигде отметки не стоит, это конфиденциальная информация, и если человек сам об этом не сказал, то фирма, выдающая кредиты, как-то по-другому узнать об этом, скорей всего, не сможет».

Да, постфактум, когда выяснится, что человек брал кредиты, когда он уже был лишен права подписи и возможности заключать сделки, через суд это все аннулируется. Но уйдет время.

Человек не осознает свою проблему

Да и с пожилыми не так-то просто. Большинство людей категорически осуждают тех, кто решил сдать своего родственника с деменцией в дом по уходу.

«Но действительно жизнь близких из-за заболевания родственника становится просто невыносимой! – говорит Арина Лискманн. – Например, пожилой человек с деменцией может открывать все окна и двери, тащить с помоек всякие вещи, захламлять квартиру так, что там будет невозможно жить, подсыпать родным что-то в пищу или по-другому как-то вредить. Люди годами мучаются. И порой другого выхода попросту нет, кроме как признать близкого недееспособным и отправить в специализированный дом по уходу. Для многих это – тяжелое решение, но иногда его приходится принимать, потому что другого выхода просто нет».

Ольга Нигровская, пресс-секретарь управы самого крупного района столицы – Ласнамяэ, отмечает, что, как правило, сам человек своей проблемы не видит и не признает.  И обратить внимание соцотдела на то, что с человеком не все хорошо, может кто угодно. Основной признак – человек стал вести себя по-другому, он не способен организовать свою жизнь, и своими действиями или бездействием может причинить вред себе и другим, их имуществу или подвергнуть себя и других опасности.

Однако у них нет отдельной статистики, сколько людей лишают дееспособности из-за деменции, или старческого слабоумия. Но если удастся быстро собрать для суда все необходимые бумаги, то решение обычно принимают тоже очень быстро, буквально в течение пары месяцев.

Что взять с недееспособного?

Но, как выясняется, даже если вашего родственника с зависимостью признали недееспособным, это не защитит его от необходимости выплачивать кредиты, которые он набрал. Да, кредиторам придется побегать, и у них есть определенные риски, поскольку они в большинстве случаев о психических заболеваниях клиентов попросту не знают, но вообще сухим из воды редко кому удается выйти.

«Наличие зависимости в смысле медицинского/психиатрического диагноза – это деликатные личные данные, медицинская тайна, – говорит представитель Placet Grupp (SMS-Raha) Олеся Щирая. – Поскольку специальных регистров для проверки людей с подобными зависимостями нет (а  если и есть, то у кредитодателей не может быть к ним доступа), то фильтрация таких клиентов практически невозможна. Иногда удается на основании анализа выписки с банковского счета сделать вывод о том, что человек, например, очень много тратит денег в казино. Иногда совершенно случайно мы узнаем информацию о наличии у заемщика той или иной зависимости от третьих лиц (родственники, знакомые)».

Такие случаи – единичны. Но, как правило, о них фирма чаще всего узнает постфактум. И получить деньги потом с таких клиентов довольно трудно. Сам по себе суд выиграть не сложно, но сложно исполнить решение – по причине отсутствия у должника денежных средств, имущества, дохода.

При проверке благонадежности клиента можно использовать лишь общедоступные базы данных – регистр народонаселения, коммерческий регистр, различные регистры задолженности, Аmetlikud teadaanded и т. п.  источники. Но на основании общедоступных данных невозможно сделать обоснованный вывод о наличии у клиента тех или иных зависимостей.

«К сожалению, в момент ходатайствования о займе клиент не сообщает кредитодателю личной информации, зато когда требование о взыскании задолженности уже находится на рассмотрении в суде, такая информация является основным возражением со стороны должника или его представителя», – поясняет Олеся Щирая.

И получается, что лишенный дееспособности человек теоретически вполне может взять быстрый кредит, а потом в суде сказать: а я был недееспособен, с меня взятки гладки!

«В момент взятия кредита человек может вести себя совершенно адекватно и не оставить никаких сомнений в том, что его дееспособность могла бы быть ограниченной. Также зачастую за ходатайствами недееспособных лиц фигурируют их же родственники или знакомые. Но такие случаи уже относятся к категории мошенничества и решаются другими способами», – говорит представитель фирмы.

Специалист отмечает, что по закону сделка, заключенная с недееспособным лицом, ничтожна. Последствия ничтожной сделки таковы, что кредитодатель не может получить проценты (интрессы), которые он ожидал, но вправе требовать назад основную сумму кредита, которой недееспособное лицо все же воспользовалось.

Как получить доверенность на родителя с деменцией?

Когда вашему любимому человеку ставят диагноз болезни Альцгеймера или другого типа деменции, всей вашей семье приходится многое пережить. В дополнение к тому, чтобы противостоять эмоциям, которые естественным образом следуют за этим диагнозом, семьи должны встречаться с диагностированным пожилым человеком, чтобы составить планы относительно своих текущих и будущих потребностей.

Это может показаться ошеломляющим, особенно когда вы пытаетесь смириться с диагнозом.Однако крайне важно, чтобы ваша семья использовала ранние стадии болезни, чтобы полностью понять пожелания диагностированных пожилых людей и их мнение для продвижения вперед.

Только одна вещь, которую следует учитывать при планировании, — это тема предварительных указаний, включая доверенность. Намного легче для всех быть на одной странице в отношении доверенности задолго до того, как это необходимо, потому что получение доверенности, когда рассматриваемый пожилой человек уже находится в процессе болезни, требует больше времени и трудностей.

Что такое доверенность?

Доверенность — это юридический документ, который позволяет кому-либо действовать от имени другого лица в отношении медицинских или финансовых решений. Есть много типов доверенностей, каждая из которых служит своей уникальной цели. Тем не менее, долгосрочная доверенность является наиболее распространенной практикой для пожилых людей.

У кого есть доверенность?

Выбор того, у кого есть доверенность, — важное решение. По закону выбранный человек называется агентом.Этот человек должен быть заслуживающим доверия взрослым, готовым и способным принимать сложные медицинские и финансовые решения и выполнять обязанности от имени пожилого человека с установленным диагнозом.

Иногда семьи предпочитают разделить обязанности по доверенности, чтобы никто не отвечал за каждое решение. В этих случаях они делят обязанности на решения в области здравоохранения и финансовые решения, создавая две доверенности, по одной для каждой категории.

Доверенность на делегацию — Ранняя стадия деменции

В идеале, пожилые люди должны назвать свою доверенность и иметь документы, составленные до любого медицинского кризиса, включая диагноз деменции.Однако, если у вашего близкого человека нет, но у него уже есть диагноз деменции, вы можете вместе написать доверенность.

Сначала поговорите с адвокатом. Лучше всего, если вы будете работать с адвокатом, который имеет большой опыт работы в вопросах права пожилых людей. Таким образом, они могут помочь вам сориентироваться в ситуации.

Как правило, человек с деменцией может подписать доверенность, если он способен понимать, что это за документ, для чего он нужен и что он утверждает.Большинство пожилых людей, страдающих деменцией на ранней стадии, могут получить это обозначение.

Доверенность на делегацию — деменция на средней и поздней стадии

Если доверенность отсутствует, а пожилой человек находится дальше в процессе болезни, все может немного усложниться. Если пожилой человек не понимает документа и процесса доверенности, семье необходимо будет заручиться помощью местного суда.

Судья может рассмотреть дело и присвоить кому-либо из членов семьи (или назначенному в суде) звание опекуна.Опека позволяет назначенному судом уполномоченному принимать решения о финансах человека. Опека позволяет назначенному судом назначенному судом лицу принимать решения о медицинском обслуживании человека. Это, конечно, громоздко, но необходимо, чтобы защищать любимого человека и его желания.

Деменция немного усложняет жизнь пожилым людям и членам их семей. Узнайте больше о проблемах, с которыми вы можете столкнуться сейчас и в будущем, а также о реалистичных решениях, которые помогут вам уверенно решать их, загрузив наш бесплатный ресурс «Полное руководство по уходу за больными при болезни Альцгеймера и деменции».”

Правовые вопросы: уход за родителями с деменцией

Болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и другие расстройства, вызывающие деменцию, стали более распространенными среди пожилых людей. Хотя любая форма потери памяти эмоционально разрушительна для всех участников, деменция может представлять огромные проблемы для пожилых людей и их семей при составлении завещания, принятии медицинских решений и решении других юридических и финансовых вопросов.

Более того, часто именно дети взрослых, страдающих деменцией, в конечном итоге принимают решения от их имени.Но членам семьи важно понимать юридические и финансовые последствия своих действий.

Следующие факторы следует учитывать при оценке умственных способностей вашего близкого к принятию важных юридических, финансовых и связанных со здоровьем решений.

Диагностика заболеваний, вызывающих деменцию, или признаков деменции

В разных штатах действуют несколько разные правовые стандарты или тесты для определения умственной дееспособности, необходимой для заключения юридических соглашений.Как правило, пока деменция незначительна или отсутствует, человек на начальной стадии заболевания, вызывающего деменцию, будет считаться умственно дееспособным в глазах закона.

Если у человека, о котором идет речь, была диагностирована болезнь Альцгеймера, но он по-прежнему является умственно дееспособным в глазах закона, например, вам следует подумать о заключении долгосрочной доверенности. Это позволяет доверенному лицу принимать правовые, финансовые и связанные со здоровьем решения и подписывать юридические документы от своего имени (что потребуется, когда начнется деменция).

Долгосрочная доверенность невозможна, если субъект уже психически некомпетентен (в этом случае необходима юридическая опека, гораздо более сложный процесс). Если вы умственно способны составить самостоятельно, вы можете оформить доверенность своими руками.

Наличие письменного завещания

Если у вашего любимого человека нет завещания и признаков слабоумия, неплохо было бы составить завещание в ожидании начала деменции в будущем.Это также хорошее время для инвентаризации всех активов и пассивов; найти документы, банковские счета, налоговые документы и страховые полисы; и устранение любых других договорных и / или финансовых нерешенных вопросов.

Если у него нет завещания и — демонстрируют явные признаки слабоумия, вы можете рассмотреть такие варианты, как опекунство. Суд может не признать завещание, подписанное или исполненное, пока человек страдает слабоумием, но имущество человека будет обрабатываться государством без завещания.

Если он или она уже составили и подписали завещание, имейте в виду, что изменения, внесенные кем-либо, признанным психически недееспособным, могут быть признаны недействительными (требуя действий со стороны опекуна или лица, имеющего доверенность).

Способность составить и исполнить завещание

Умственная способность составлять и исполнять завещание называется «завещательной способностью». Завещания часто оспариваются, когда есть подозрения, что «завещатель» — лицо, подписавшее завещание, — не обладал в то время дееспособностью (см. «Причины оспаривания завещания» для более подробной информации).

Уставы и прецедентное право могут отличаться в зависимости от юрисдикции, но завещательная дееспособность обычно требует, чтобы наследодатель знал следующее при подписании завещания:

• Размер и стоимость своего имущества
• Те, кто являются естественными бенефициарами своего имущества (ближайшие родственники)
• Решение, которое он или она выносит (другими словами, он или она должны иметь возможность сделать разумное суждение на основе элементов, перечисленных выше)

Если вы умственно развиты, вы можете сделать себе завещание на жизнь или последнюю волю и завещание.

Пригодность для вождения автомобиля или выполнения других задач

Взрослые дети пожилых людей часто беспокоятся о безопасности своих родителей, управляя автомобилем; их способность заключать контракты и выполнять финансовые операции; или заниматься другими видами деятельности, которые могут оказаться вероломными, если они будут выполняться с ограниченными умственными способностями. В зависимости от ситуации вам может потребоваться формальная оценка умственных способностей ваших родителей.

Это намного сложнее по сравнению с вождением автомобиля.Поскольку единственным юридическим стандартом для сохранения водительских прав в большинстве штатов является заполнение заявления и прохождение проверки зрения, пожилым людям с признаками деменции обычно не запрещается водить машину на административном уровне. Это означает, что семья, как правило, должна играть более активную роль в обеспечении соблюдения решения об отказе от вождения.

В нескольких штатах, в том числе в Нью-Йорке и Флориде, есть программы, призванные помочь врачам и семьям взрослых, страдающих деменцией, принимать такие решения.Однако в некоторых штатах требуется сдать экзамен по вождению для пожилых водителей (конкретный возраст устанавливается законом штата). Для получения дополнительной информации обратитесь в агентство по выдаче водительских прав в вашем штате.

Помощь в повседневной жизнедеятельности

Убедитесь, что вы оценили потенциальную стоимость ухода за близким человеком, страдающим деменцией. В некоторой степени могут помочь страхование и / или общественные услуги. К тому времени, когда ваш родитель будет нуждаться в ежедневной помощи, у вас уже должна быть долгосрочная доверенность или опекун.

Ассоциация Альцгеймера предоставляет различные ресурсы для помощи тем, кто ухаживает за пациентами с болезнью Альцгеймера.

Предварительные директивы: предпочтения по окончанию срока службы

Всегда полезно четко заявить о своем желании конца жизни (так называемые «предварительные указания»), поскольку в противном случае эмоции могут затмить желание родителей не выжить, например, с помощью зонда для кормления. О таких вопросах, связанных с окончанием срока службы, может потребоваться периодически поднимать по мере изменения ситуации.

См. «Вопросы принятия решений в сфере здравоохранения» для получения дополнительной информации о предварительных указаниях или поговорите с адвокатом Elder Law, чтобы получить ответы.

Как узнать, страдает ли мой пожилой родитель деменцией

Трудно наблюдать, как наши родители стареют. Мамы и папы, которые когда-то были сильными и ответственными, часто меняются и нуждаются в нас больше, когда они вступают в свои последние годы. Это может вызывать беспокойство, особенно если они живут одни и принимают все решения в отношении своего здоровья и лечения.

Возможно, настанет время издать долгосрочную доверенность на ваших родителей, особенно если один или оба страдают деменцией. Долгосрочная доверенность может, помимо принятия всех финансовых решений, разрешить медицинское обслуживание.Это включает в себя согласие продолжить или прекратить все медицинские и хирургические процедуры от имени ваших родителей, включая соглашение, которое подпадает под Закон Флориды о процедурах, продлевающих жизнь.

Как узнать, страдает ли ваш родитель слабоумием, и, следовательно, он недееспособен и требует от вас подписания долгосрочной доверенности? Страдает ли ваш родитель слабоумием или растерянностью из-за преклонного возраста? По данным Ассоциации Альцгеймера, есть способы отличить их друг от друга.

• При нормальном старении тело и мозг замедляются, но интеллект остается стабильным.Пожилые люди менее гибки физически и умственно, и во многих случаях им нужно время для обработки информации. Также происходят изменения памяти, и часто бывает трудно запомнить имена людей, места и другие вещи. Однако нормальное старение не мешает повседневной жизни.
• Деменция описывает набор симптомов, которые могут быть вызваны рядом различных заболеваний мозга, таких как болезнь Альцгеймера, которые вызывают снижение умственного развития, достаточно серьезное, чтобы нарушить повседневную жизнь. Деменция влияет на основные функции мозга, включая кратковременную память, способность писать или говорить, понимать и использовать символы, карты и т. Д.и способность правильно определять, где находятся объекты, и способность планировать, рассуждать, решать проблемы и сосредотачиваться на задаче.

Если ваш родитель или родители страдают слабоумием или просто стареют, долгосрочная доверенность может защитить их. Вы можете сделать это сейчас, пока они еще здоровы. Согласно законодательству Флориды, долгосрочная доверенность подписывается и вступает в силу немедленно. Нет периода ожидания, включая ожидание, пока человек или близкий человек потеряет дееспособность и не сможет самостоятельно принимать финансовые и медицинские решения.

Наши опытные и проверенные юристы по планированию недвижимости обслуживают семьи Берега сокровищ на протяжении десятилетий, а Майкл Фаулер — один из девяти юристов в штате Флорида, дважды сертифицированных в доверительных управлениях и имениях, а также в сфере старшего права. Свяжитесь с нами для получения первичной консультации в одном из наших удобно расположенных офисов в Форт-Пирсе, Стюарте, Порт-Сент-Люси, Веро-Бич и Окичоби.

Как получить опеку над пожилым родителем

Когда пожилой взрослый теряет способность ясно мыслить, это также влияет на его способность принимать осознанные и значимые решения.Это может произойти из-за начала болезни Альцгеймера или других связанных деменций, инсульта, травмы головного мозга, психического заболевания или других серьезных проблем со здоровьем. Если человек, за которым вы ухаживаете, не может принимать рациональные, ясные решения в отношении своего здоровья, финансов или других аспектов жизни, может потребоваться юридическая опека для обеспечения его безопасности и качества жизни.

Что такое опека над пожилыми людьми?

Опекунство — это вариант в случаях, когда пожилой человек не назначил доверенность на медицинское обслуживание или финансы и стал недееспособным из-за преклонного возраста, болезни или инвалидности.Даже если человек назвал доверенность (доверенность), опекунство все равно может быть необходимо, если его доверенность не является долговременной , что означает, что она заканчивается после их недееспособности. Суды чаще всего видят, что члены семьи, осуществляющие уход, ищут опеку над взрослыми с деменцией, которые не предприняли надлежащих юридических приготовлений на будущее.

Прочтите: Долговременная и пружинная доверенность: в чем разница?

Важно понимать, что существует различие в терминологии между штатами.В некоторых штатах опека дает человеку возможность контролировать, где живет подопечный (недееспособный человек), какое медицинское обслуживание он получает и как удовлетворяются его повседневные потребности. С другой стороны, опекунство дает человеку возможность принимать финансовые решения подопечного, такие как оплата счетов, управление инвестициями и составление бюджета. Иногда эти термины могут использоваться как синонимы.

Чтобы действовать в качестве чьего-либо законного опекуна или попечителя, лицо, подающее заявление об опеке, должно обратиться в суд, чтобы его подопечное было признано недееспособным на основании заключения экспертов.Если палата признана недееспособной и заявитель является подходящим кандидатом на роль опекуна, то суд перекладывает ответственность за управление финансами, жилищными условиями, принятием медицинских решений или любую комбинацию этих задач на петиционера.

Этот процесс часто требует много времени и денег. Если члены семьи не согласны с необходимостью опеки или кто должен выступать в качестве опекуна, процесс может быть особенно болезненным, длительным и дорогостоящим.

Что такое назначенный судом опекун?

Опекун (или попечитель) — это лицо, которое по решению суда имеет полномочия вести дела недееспособного человека.Опекуны несут фидуциарную обязанность действовать в наилучших интересах человека, которому они назначены. К сожалению, это лишает подопечных многих прав, но это может быть единственный способ получить юридические полномочия для принятия важных решений от их имени.

Кто может быть законным опекуном?

На слушании суд решает, подходит ли лицо, ищущее опекунства, для этой роли. При принятии решения обычно учитываются криминальное прошлое заявителя, его кредитная история и потенциальный конфликт интересов.

В случаях, когда более одного человека добиваются ответственности за потребности подопечного, суд определит, кто лучше всего подходит для этой должности. Иногда один человек назначается для принятия личных и медицинских решений подопечного (часто это называется опекой), а другому предоставляется ответственность за управление финансовыми вопросами подопечного (опека над имуществом). Предпочтения подопечных и любые юридические документы, подготовленные до их недееспособности (например,g., недлительный доверенность, завещание или предварительное распоряжение) по возможности учитываются в этом решении.

Во многих штатах предпочтение отдается супругу (-е) подопечного, взрослым детям или другим членам семьи, поскольку они часто лучше всего знакомы с уникальными потребностями и способностями человека. Если родственник или друг не желает или не имеет квалификации для выполнения этой роли, то может быть назначен профессиональный опекун или государственный опекун.

---

Просмотрите наши бесплатные
Руководства по уходу за пожилыми людьми

---

Когда назначается опекун?

Опекун или попечитель может быть назначен только в том случае, если суд заслушает доказательства того, что данное лицо не обладает умственными способностями в некоторых или всех сферах своей жизни, и определит, что они больше не могут принимать осознанные решения для себя.Предположительно недееспособные люди имеют право на адвоката и право возражать против назначения своего опекуна или попечителя.

В редких случаях экстренная опека может быть предоставлена ​​сразу же, если здоровье и / или финансы пожилого человека находятся под угрозой. Однако опекунство — очень серьезное вмешательство, и его следует рассматривать только в крайнем случае.

Чем занимается опекун?

По возможности, опекун или попечитель должен добиваться помощи подопечного и действовать только в областях, разрешенных судом.Опекунам могут быть предоставлены ограниченные или широкие полномочия, в зависимости от того, что постановил суд после тщательного расследования. Иногда суд делегирует ответственность нескольким сторонам. Например, попечитель банка может выступать в качестве корпоративного опекуна для надзора за финансовыми решениями, в то время как член семьи принимает личные решения, такие как условия проживания. Как правило, суд требует отчеты и финансовую отчетность через регулярные промежутки времени или всякий раз, когда принимаются важные решения. Даже для некоторых более крупных решений требуется предварительное одобрение суда.

Прочтите: Каковы обязанности опекуна по отношению к пожилым людям?

Получают ли опекуны компенсацию?

Все опекуны, назначенные судом, имеют право на разумную компенсацию за свои услуги. Когда назначается так называемый семейный опекун (супруг, член семьи или друг), они обычно не взимают плату с подопечного за свои услуги. В случаях, когда назначается частный опекун, эти лица получают оплату непосредственно из имущества подопечного, если они могут себе это позволить.В большинстве случаев размер компенсации должен быть утвержден судом, и опекуны должны тщательно учитывать все свои услуги, время этих задачи требуют и любого связанного с расточительным расходы. Общественные опекуны назначаются подопечным, которые не имеют друзей или родственников, чтобы заполнить роль или ресурсы, чтобы нанять профессионального опекуна. Они финансируются за счет государственных денег, таких как государственные средства и благотворительные взносы.

Получение законной опеки

Чтобы узнать больше о юридическом процессе поиска опеки или попечительства в вашем штате, лучше всего проконсультироваться с юристом.Воспользуйтесь справочником AgingCare.com Elder Law Attorney Directory , чтобы получить юридическую помощь в вашем районе.

Проблемы потенциала и принятие решений при деменции

Ann Indian Acad Neurol. 2016 окт; 19 (Дополнение 1): S34 – S39.

Soumya Hegde

Nightingales Center for Aging and Alzheimer’s, Bengaluru, Karnataka, India

Ratnavalli Ellajosyula

¹ Отделение неврологии, Manipal Hospital и Manipal Hospital, Bengaluru, 9000, Alzheimer, Bengaluru, Центр Nightingales, 9000, Bengaluru, Karnataka, 9000 Карнатака, Индия

¹ Отделение неврологии, Больница Манипал, Бангалор, Карнатака, Индия

Для корреспонденции: Др.Ратнавалли Элладжосюла , отделение неврологии, больница Манипал, Бангалор — 560 017, Карнатака, Индия. E-mail: moc.liamg@eillavantar

Поступило 7 сентября 2016 г .; Пересмотрено 10 сентября 2016 г .; Принята в 2016 г. 12 сентября.

Авторские права: © Annals of Indian Academy of Neurology

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим создавать ремиксы, настраивать и опираться на работать в некоммерческих целях при условии указания автора и лицензирования новых произведений на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Способность принимать собственные решения имеет фундаментальное значение для автономии человека. Способность — это функциональная оценка, проводимая врачом, чтобы определить, способен ли пациент принять конкретное решение. Компетентность — это глобальная оценка и юридическое определение, вынесенное судьей в суде. Оценка дееспособности пациента с деменцией используется для определения того, способен ли пациент дать информированное согласие, участвовать в исследованиях, управлять своими финансами, жить самостоятельно, составлять волю и иметь способность водить машину.Нельзя предполагать, что у пациентов с деменцией нарушена дееспособность. Даже пациент с умеренным или тяжелым слабоумием, с явно нарушенными дееспособностями, все же может указать на выбор и проявить некоторое понимание. Четыре ключевых компонента принятия решений при оценке способностей включают понимание, сообщение о выборе, признательность и аргументацию. Оценка дееспособности требует прямого интервью с пациентом с использованием открытых вопросов и может включать как неформальные, так и формальные подходы в зависимости от ситуации и контекста.Базовая когнитивная оценка с помощью простого теста для оценки управляющих функций часто бывает полезна при оценке способностей. Все оценки возможностей относятся к конкретной ситуации, относятся к конкретному рассматриваемому решению и не являются глобальными по своему охвату. Клиницист должен проводить с пациентом и семьей достаточно времени, чтобы уменьшить их беспокойство, а также учитывать социокультурный контекст. Сфера дееспособности во многом пересекается с законом, и врач, лечащий пациентов с деменцией, должен понимать сложность оценки и последствия нарушения дееспособности.Также важно, чтобы врач был хорошо информирован и вел тщательный учет. Крайне важно соблюдать баланс между уважением к автономии пациента и действиями в его / ее интересах.

Ключевые слова: Проблемы с производительностью, компетентность, принятие решений, слабоумие

«Незнание, где я нахожусь, не означает, что я не знаю, что мне нравится»

Введение

Способность принимать собственные решения имеет основополагающее значение для индивидуальной автономии. У большинства из нас был родитель, дедушка или бабушка или пожилой родственник, снижение познавательных способностей которых вызывало у нас беспокойство и поднимало вопросы об их способности жить самостоятельно, управлять своими финансами или управлять ими.Иногда эти проблемы могут быть более важными и иметь значение для того, живет ли человек самостоятельно или помещен в учреждение. Клиницист может участвовать в официальной сертификации дееспособности пациента с деменцией. Основной детерминант нарушения способности — познание, и любое состояние, влияющее на познание, может повлиять на способность. Способность может быть снижена при черепно-мозговой травме, психических заболеваниях, делирии, депрессии и слабоумие. [2] Дееспособность может быть финансовой, завещательной, водить машину, голосовать, давать согласие на исследования и лечение и жить самостоятельно.В этой статье мы обсуждаем возможности в отношении деменции и выделяем некоторые важные области.

Терминология

Важно проводить различие между способностями и компетенцией, которые имеют совпадающие значения, но контекст использования различен. [3] Способность относится к способности человека принимать конкретное решение в определенное время или в конкретной ситуации. Под дееспособностью понимается дееспособность и определяется судьей в суде. Это пороговое требование, предъявляемое обществом к человеку, чтобы сохранить право принятия решений в определенной деятельности или наборе видов деятельности.[3,4]

Большинство врачей, знакомых с пациентом, могут оценить его дееспособность. Врач определяет, способен ли пациент понимать, принимать свои собственные решения и брать на себя ответственность за последствия решения, в то время как суды определяют, обладает ли человек компетенцией или законным правом принимать независимые решения. Медицинская концепция дееспособности универсальна, в то время как судебная концепция ограничена правилами национальной правовой системы, которая будет отличаться от страны к стране.

Дееспособность и деменция

Нельзя считать пациентов с деменцией неспособными принимать решения. Пациенты с деменцией от легкой до умеренной могут оценивать, интерпретировать и извлекать смысл из своей жизни. Закон предполагает, что дееспособность дееспособна у всех взрослых [5].

Производительность должна оцениваться в зависимости от конкретного решения, которое необходимо принять человеку в то время, когда необходимо принять решение. Лицо недееспособно, если в момент, когда необходимо принять решение, он или она не может по причине психической инвалидности принять решение по рассматриваемому вопросу или не может сообщить о решении по этому вопросу, потому что он или она она без сознания или по любой другой причине.[6] Стоит подчеркнуть, что емкость не является глобальной по своему масштабу. Для принятия конкретного решения человек либо способен, либо неспособен. Большинство жизненных решений принимаются людьми самостоятельно. Решения также ограничиваются нашим личным выбором, ценностями, отношениями и культурой и не всегда могут быть основаны на логике или обдумывании. Образование и род занятий также влияют на способность принимать решения [7]. Есть четыре способности принимать решения, которые характеризуют способность: понимание, оценка, рассуждение и выражение выбора.[8] Способность принимать решения также не статична. Колебания, прием лекарств, делирий, инфекции, сонливость и закат могут повлиять на дееспособность, и эти факторы следует принимать во внимание. [3,7] Лечение обратимых состояний может улучшить дееспособность.

Требуется емкость для действительного информированного согласия. Способность, хотя и зависит от познания, не то же самое, что познание. Это также отличается от функциональной деятельности. Человек, неспособный выполнить задание, может решить, кто может помочь ему или ему в выполнении задания.

Нарушение процесса принятия решений было обнаружено у 44–69% жителей домов престарелых. [9,10,11] Marson et al . обнаружили, что почти все пациенты с болезнью Альцгеймера (БА) легкой или средней степени тяжести были нарушены при принятии решений (компонент понимания), но все же могли работать, а также контролировать оценку, рассуждения и выбор. [12] У пациентов с БА часто сохраняется способность выразить свой выбор и привести аргументы. Они могут принять решение о предпочтениях, связанных с ежедневным уходом, но не могут принять решение о выборе комплексного лечения.Даже пациент с запущенной деменцией может иметь возможность назначить медицинского представителя, но не зарабатывать на жизнь завещанием. Пациенты с поведенческим вариантом лобно-височной деменции могут хорошо справляться со стандартными нейропсихологическими тестами, но демонстрируют нарушения суждения и принятия решений [13].

Пациенты с амнестическими легкими когнитивными нарушениями (MCI) могли выражать выбор, но у них были нарушения в оценке, рассуждении и понимании по сравнению с контрольной группой. [14] Те же авторы исследовали продольное изменение способности принимать медицинские решения в MCI и обнаружили значительное снижение понимания в течение 3 лет, но не в отношении трех других способностей к принятию решений, хотя они также были нарушены по сравнению с контрольной группой.[15]

В исследовании способности давать согласие на исследование у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) с пограничными когнитивными нарушениями была нарушена способность принимать решения, и Монреальская когнитивная оценка была более чувствительной при выявлении пациентов из группы риска по сравнению с кратким обследованием психического состояния ( MMSE). [16]

Оценка дееспособности

Дееспособность следует оценивать в ходе полуструктурированного прямого интервью с пациентом. [3,7] Пациент должен иметь адекватную и актуальную информацию по обсуждаемому вопросу (заболевание, варианты лечения и т. Д.)). Врач использует открытые вопросы, чтобы оценить по крайней мере один из четырех аспектов способности принимать решения. [3,7] Сначала оцените понимание (способность понимать значение информации — например, «что такое деменция» или «что такое БП»). , »« Каковы риски и преимущества конкретного лечения? »), А затем попросите сделать выбор (выбор четкого выбора при наличии нескольких вариантов -« Да, я понимаю риски отказа от леводопы, но я не хочу начинать сейчас »). Затем оцените оценку и рассуждения по поводу выбора.Признание — это применение фактов к собственной жизни («как болезнь, подобная болезни Паркинсона, может повлиять на меня сейчас и в будущем»). Рассуждение — это способность сравнивать варианты, а затем делать выбор с пониманием последствий этого выбора. Наконец, следует сделать переоценку выбора. Это должно быть постоянным и стабильным с течением времени (например, 24 часа) [3].

Оценка емкости — это двухэтапный процесс. Во-первых, врач оценивает способность человека принимать решения, как описано выше. Суждение о способности человека принять конкретное решение (e.g., согласие) достигается с использованием этих результатов с учетом контекста и соотношения риска и пользы различных вариантов. При определении дееспособности следует соблюдать баланс между уважением к автономии пациента и действиями в его интересах. Клиницист несет клиническую и этическую ответственность за точную оценку способности пациента принимать решения. Также возможно, что эти решения иногда критически рассматриваются в суде. Оценку емкости следует проводить тщательно, осторожно и полностью.Если лечение нанесло вред пациенту, врач может быть привлечен к ответственности за то, что он не провел тщательную оценку дееспособности пациента. [17] Оценка потенциала должна быть очень тщательной в ситуациях, когда принятие решения влечет за собой серьезные последствия. Все четыре компонента оценки могут не иметь равного значения, и это будет зависеть от ситуации и контекста.

Возможности человека — это точка на континууме. [3] Емкость может быть оценена как адекватная, недостаточная или предельная.Иногда пациент отказывается от оценки или члены семьи не согласны с оценкой. В таких ситуациях клиницист должен быть не только тактичным и осторожным, но и четко сообщать о необходимости дальнейшей оценки или о причинах недостаточных возможностей и вести соответствующие записи.

Если врач ставит диагноз «нарушение дееспособности», это может иметь несколько последствий в зависимости от серьезности когнитивного нарушения, ситуации и решения. В экстренных случаях следует назначить надежного смотрителя.Клиницист должен также искать любые обратимые или излечимые факторы. [3,7]

Инструменты оценки

Инструменты оценки компетентности MacArthur для лечения — это часто используемый инструмент для оценки компетентности, который прошел проверку на пациентах с деменцией. Тест состоит из обзора больничной карты с последующим полуструктурированным интервью и оценивается по четырем областям возможностей [18].

Тесты, такие как Оценка способности к повседневному принятию решений, полезны, чтобы понять, понимает ли человек с функциональным дефицитом (например, проблемы с управлением деньгами) и ценит ли эта проблема, понимает и оценивает риски и преимущества решений. к этой проблеме и может рассуждать, выбирая способы решения этой проблемы.[19]

Формальная оценка дееспособности не требуется для каждого пациента. Может быть очевидно, что пациент может иметь адекватную способность принимать конкретное решение при легкой деменции или может не обладать способностью, как при тяжелой деменции. Формальное тестирование может потребоваться на месте, если его возможности неясны, есть разногласия между членами семьи или суррогатными лицами, принимающими решения, или ожидается судебное вмешательство.

Роль нейропсихологических тестов

Нейропсихологические тесты помогают понять нейронную основу способностей к принятию решений, указать вмешательства, а также выступают в качестве инструмента для оценки способности.[11,12,20,21] Marson et al . активно работал над разработкой «неврологической модели некомпетентности» и подчеркивал важность тестирования управляющих функций для прогнозирования нарушений способности принимать решения [20]. Прикроватные тесты, такие как руководящее интервью [22] и формальные нейропсихологические тесты, такие как тесты концептуализации, [20] Trails A, [21] и тесты беглости речи [23], могут использоваться для измерения аспектов управляющей функции. Вербальная память также важна, так как пациент должен обращать внимание на информацию, кодировать ее, а затем вспоминать информацию.[3,7]

Уровень когнитивной функции и уровень способности принимать решения для каждого отдельного человека будет различным. Для клиницистов важно понимать взаимосвязь между этими двумя параметрами, поскольку она оказывает значительное влияние на их суждение о дееспособности пациента. [24]

MMSE — широко используемый инструмент познания в клинической практике. Им легко управлять, не требуется формального обучения и он легко доступен. Различные исследования также показали корреляцию с оценками MMSE: оценки ниже 16 сильно коррелировали с нарушением дееспособности, тогда как оценка> 24 коррелировала с сохранением дееспособности.[9,10] Однако нормальный MMSE не исключает снижения пропускной способности. Хотя высокие баллы могут указывать на лучшую способность принимать решения, [10] было бы предпочтительнее использовать MMSE в сочетании с другими нейропсихологическими тестами и вмешательствами, чтобы улучшить понимание пациентом задач, которые необходимо выполнить. Тесты на дееспособность часто используются для определения степени независимости человека, и поэтому вынесение суждений, основанных только на одном параметре, было бы ошибочным.

В настоящее время не существует единого теста, который можно было бы считать золотым стандартом для оценки емкости.В клинической практике идеальным вариантом было бы сочетание оценки клиницистов со структурированным интервью о возможностях [25] и нейропсихологических тестов, включающих тесты управляющих функций [].

Вставка 1

Оценка умственных способностей

В следующем разделе мы кратко обсудим способности в конкретных ситуациях.

Раскрытие диагноза

В прошлом врачи обычно не разговаривали с пациентами напрямую. Однако сегодня пациенты все чаще хотят активно участвовать в обсуждении лечения.То же самое и с деменцией, конечно, на ранних стадиях. Пациенты имеют право знать, и это может помочь убедить пациента принять помощь, а также принять решение о вождении, приеме лекарств и уходе в будущем. [26] Также следует учитывать стадию заболевания на момент раскрытия диагноза. По мере прогрессирования деменции это влияет на способность принимать решения и компетентность, а способность понимать диагноз и его последствия ограничиваются. На более поздних и тяжелых стадиях болезни понимание нарушается до такой степени, что это не имеет значения для пациента, и раскрытие информации было бы бесполезным.[27]

По поводу содержания раскрытия информации ведутся споры, но в целом существует консенсус в отношении того, что большинство пациентов с деменцией хотят, чтобы им сообщали диагноз. Исследование, проведенное Пиннером и Боуманом, в котором изучались различия в отношении пациентов на ранних стадиях и их опекунов, показало, что почти 92% пациентов хотели быть полностью информированными, и количество опекунов, которые считали, что раскрытие информации необходимо, также велико. [28] Столкнувшись с ситуацией, когда лицо, осуществляющее уход, считает, что от диагноза следует отказаться, важно обсудить с ним их страхи и тревоги и признать их желание не причинять пациенту никаких страданий.Путем тщательного обсуждения вопроса и деликатного отношения к раскрытию информации можно уменьшить большую часть беспокойства и боли, связанных с раскрытием информации. [29] Существует мало доказательств того, что после постановки диагноза пациенты получают какой-либо долгосрочный вред, такой как депрессия, тревога или самоубийство [30].

Вождение автомобиля и слабоумие

У нас есть стареющее население, которое большую часть своей взрослой жизни водит машину на собственном автомобиле. Как клиницисты, мы сталкиваемся с резкими протестами пациентов и их супруг, когда нам советуют не садиться за руль.В стране, где поездка на общественном транспорте по-прежнему является тяжелым испытанием, вождение собственной машины дает человеку безмерное чувство свободы и независимости.

Водители с деменцией представляют опасность для себя и других участников дорожного движения, особенно по мере прогрессирования болезни. Однако было бы несправедливо обобщать правила, поскольку не все страдающие деменцией находятся на одной и той же стадии заболевания, и даже тип деменции может быть разным. [31] Исследование Кростона, и др., . обнаружили, что пациенты с БА испытывают трудности с пониманием дорожного движения, поддержанием соответствующей скорости и удержанием полосы движения.[32] Было обнаружено, что водители с 1 баллом по клинической шкале оценки деменции имеют повышенный риск аварий и ненормального поведения при вождении, чем водители с баллом 0,5. [33]

Просьба к опекунам принять решение о вождении пациента также имеет свои ограничения. Опекуны часто чувствуют себя виноватыми из-за того, что они заставили пациента отказаться от лицензии [34], и давняя семейная динамика может помешать принятию решения и убедить его. Врач или официальный представитель могут лучше порекомендовать прекратить водить машину.[35]

Клиницистам может потребоваться проверить ориентацию вправо-влево, скорость реакции и суждения, определить, были ли в последнее время какие-либо несчастные случаи или эпизоды дезориентации, а также попросить опекуна быть более бдительным и бдительным в этих областях и проинформировать при первых признаках беспокойства. Рекомендуется, чтобы врачи обсудили с пациентами вопрос о прекращении вождения как можно раньше, поскольку более вероятно, что пациент сможет принять участие в обсуждении. На ранних стадиях пациенту можно посоветовать придерживаться знакомых маршрутов и избегать вождения в ночное время.Молнар и др. . обнаружил, что одним из наиболее актуальных вопросов для родственников или опекунов будет: «Было бы вам безопасно, если бы пятилетний ребенок находился в машине один с человеком, управляющим автомобилем?» [36]. Возможность проверять пациента каждый раз. 6 месяцев было бы идеально. Если пациент соглашается прекратить водить машину, когда считается, что он больше не в форме, это не проблема. Однако, если клиницист не может убедить пациента остановиться, даже если есть явные доказательства того, что это небезопасно, тогда решение клинициста относительно способности управлять автомобилем должно быть четко задокументировано в записях пациента.Может помочь, если пациента проинформируют о том, что если врач объявил его непригодным, то после этой даты он не будет защищен от страховых случаев.

Назначение лекарств при деменции

Помимо ингибиторов холинэстеразы, пациентам с деменцией часто назначают психотропные препараты при расстройствах поведения и возбуждении, связанных с заболеванием. Во многих случаях пациенты не знают об этих лекарствах. Важно определить, в какой степени пациент может участвовать в обсуждении назначения и его умственных способностей.Пациенты, которые подчиняются, но являются недееспособными, являются, пожалуй, наиболее уязвимыми, и для предотвращения жестокого обращения необходимо обеспечить качественный уход с адекватными гарантиями. [37]

У тех пациентов, у которых не нарушена способность принимать решения относительно приема лекарств, врач должен уделить достаточно времени обсуждению преимуществ и рисков лекарств и ответить на вопросы. На информационные буклеты для пациентов нельзя полагаться исключительно. [38]

Завещательная дееспособность

Завещательная дееспособность — это правовой статус способности исполнять завещание в отношении распределения и выплаты активов и имущества после смерти.Закон о наследовании в Индии 1925 года (раздел 59) предусматривает, среди прочего, что любой здравомыслящий человек может составить завещание. Дееспособность по завещанию будет включать способность понимать характер и последствия составления завещания, размер его или ее собственности и активов, последствия его или ее действий и требования предполагаемых бенефициаров. Не должно быть психических заболеваний. [39] Как и другие способности, завещательные способности зависят от конкретной задачи и ситуации. Когда для оценки дееспособности требуется медицинское заключение, Джейкоби и Стир предложили несколько ключевых моментов, чтобы гарантировать отсутствие пропусков [].[40] Важно выяснить у пациента, почему, если он уже составил завещание, он чувствует необходимость его изменить.

Вставка 2

Процесс оценки завещательной дееспособности

Способность давать согласие на исследование

Согласие человека и семьи является ключевым требованием для исследования. Это вместе с одобрением соответствующего комитета по этике исследований обеспечивает защиту интересов участвующего человека. Участник исследования должен быть надлежащим образом проинформирован о соответствующих фактах исследования и должен предоставить свободное и осознанное согласие.[41] Оценка риска также является важной частью обсуждения. Чтобы быть должным образом проинформированным, участник должен уметь задавать обоснованные вопросы о риске любой процедуры или вмешательства и уметь взвешивать риски по отношению к своему здоровью и другим преимуществам. Поскольку болезнь прогрессирует в слабоумие, это явно невозможно.

Если человек не может дать выраженное согласие, заменяющее согласие может быть получено у его законного опекуна. Это называется согласием доверенного лица, и решение принимает суррогатный представитель.Общепринято: супруг (а), взрослый ребенок, родители, братья и сестры и законный опекун. Процесс получения согласия должен быть четко задокументирован. Однако с моральной и этической точки зрения мы должны иметь в виду, что законный представитель может быть не так хорошо знаком с человеком, участвующим в исследовании, и что, давая согласие, он может не выполнять пожелания недееспособного человека [42]. ] Законным представителям также может быть сложно дать согласие из-за чувства вины, и им может быть сложно нести бремя принятия решений.

Расширенное планирование ухода может включать заявление о желаниях и предпочтениях, предварительное распоряжение (или завещание) и доверенность лица, принимающего решения, или доверенность. См. Более подробную информацию в главе «Паллиативная помощь и индийские неврологи» в этом выпуске. До тех пор, пока предварительные директивы по исследованиям не вступят в силу, может быть полезно начать обсуждение исследований с нашими пациентами, чтобы они, в свою очередь, могли сообщить своим законным представителям о своих предпочтениях. Это, безусловно, было бы шагом вперед к обеспечению некоторой степени автономии в процессе принятия решений.

Ведение документации

В большинстве случаев при возбуждении судебного дела серьезной ошибкой являются неадекватные записи, которые ведет медицинский работник. Врач мог приложить огромные усилия, чтобы получить информацию, привлечь пациента или убедиться, что пациент принял осознанное решение, но если это четко не задокументировано в медицинских записях, все упражнение будет бесполезным. Несколько указателей на то, что необходимо задокументировать, включают дату, имена родственников, родство с пациентом, поднятые проблемы и предлагаемые решения, лекарства, дозировки, побочные эффекты, если таковые имеются, диагноз и даты наблюдения.[5]

Ведение записей в Индии не является единообразным во всех учреждениях, и либо у пациента есть все записи, либо их нет. Если необходимо следовать передовой практике, то обеим сторонам необходимо хранить соответствующие фрагменты информации, обсуждаемые во время консультации. Ведение документации позволяет информировать других специалистов, занимающихся лечением пациентов. Это обеспечивает непрерывность ухода и лучшую координацию между поставщиками медицинских услуг. Могут быть ситуации, когда врачи извлекают из обсуждения что-то, что, по их мнению, имеет отношение к диагнозу, но не то, чем они хотят поделиться с пациентом.В этом случае эта информация может быть зафиксирована в записях врача, но не в копии пациента.

Заключение

Способность человека принимать решения и делать выбор — важная часть того, кем они являются и как они хотят жить. Обсуждаемая оценка и вопрос о своих способностях попадают в широкий спектр и варьируются в зависимости от ситуации. Как клиницисты, мы обязаны не просто оценивать, но и гарантировать, что мы создали условия для оптимального уровня функционирования человека, чтобы он мог принять решение.

Это включает в себя время, потраченное на обучение человека и его семьи, облегчение их беспокойства, с учетом периодов просветления и любых физических состояний, таких как трудности с речью, которые могут повлиять на способность. Только так мы действовали бы в интересах пациента.

Оценка емкости обычно выполняется по двум-трем параметрам, каждая с интервалом в несколько дней, чтобы гарантировать единообразие ответов во всех случаях. По-прежнему может случиться так, что, несмотря на сбор всей информации и детальную оценку, может произойти ошибка в дедукции.Это происходит потому, что клиницист может основывать свое решение только на предоставленной ему информации, которая часто может быть неполной. Никогда невозможно опросить всех членов семьи или получить доступ ко всем записям, относящимся к делу. Это должно быть четко указано во всех отчетах. То, что заявляет врач, является просто мнением или точкой зрения эксперта, и окончательное решение обычно принимается судом в случае каких-либо разногласий.

С юридической точки зрения все люди, независимо от возраста, считаются одинаковыми, пользуются одинаковыми свободами и подпадают под одну и ту же юрисдикцию.Однако пожилой человек может быть более уязвимым и нуждаться в большей защите от закона из-за своей жизненной ситуации или болезни, такой как слабоумие. Это требует, чтобы вопросы дееспособности решались с особой осторожностью и вниманием, чтобы права наших пациентов всегда учитывались и защищались.

При обследовании пациентов в наших клиниках нам редко приходит в голову мысль о том, что то, что мы говорим или пишем, может потребовать оправдания в будущем. Однако многие клиницисты сталкиваются с дилеммой, заключающейся в необходимости готовить судебные отчеты для умерших пациентов в случае разногласий по поводу завещания или предоставлять отчеты о том, почему пациент с деменцией не может явиться на вызов в суд.Стоит подчеркнуть, что тщательная запись обязательна.

Область пропускной способности в значительной степени перекрывается с законом. Клиницисты, которые регулярно имеют дело с пациентами с дефицитом когнитивных функций, должны осознавать сложность оценки и последствия своего суждения. Это гарантирует, что интересы их пациентов будут защищены, и они смогут жить своей жизнью с максимальной автономией.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

Ссылки

1. Мозли К.Г., Хаксли П., Сатклифф С., Бэгли Н., Бернс А., Чаллис Д. и др. «Незнание, где я нахожусь, не означает, что я не знаю, что мне нравится»: когнитивные нарушения и реакции на качество жизни у пожилых людей. Int J Geriatr Psychiatry. 1999; 14: 776–83. [PubMed] [Google Scholar] 2. Биндер Р.Л., Гузе С.Б., Аппельбаум П.С., Либерман Дж. А., Рабинс П. В., Олдхэм Дж. М. и др. Рекомендации по оценке способности принимать решения потенциальных субъектов исследования с когнитивными нарушениями.Am J Psychiatry. 1998; 155: 1649–50. [PubMed] [Google Scholar] 4. Филакович П., Эрик А.П., Миханович М., Главаина Т., Мольнар С. Деменция и правовая дееспособность. Coll Antropol. 2011; 35: 463–9. [PubMed] [Google Scholar] 5. Вонг Дж. Г., Клэр И. К., Ганн М. Дж., Голландия, А. Дж. Способность принимать решения в области здравоохранения: его важность в клинической практике. Psychol Med. 1999; 29: 437–46. [PubMed] [Google Scholar] 6. Оценка умственных способностей: руководство для врачей и юристов. Лондон: Британская медицинская ассоциация; 2004. [Google Scholar] 7.Аппельбаум П.С. Клиническая практика. Оценка дееспособности пациентов дать согласие на лечение. N Engl J Med. 2007; 357: 1834–40. [PubMed] [Google Scholar] 8. Гриссо Т, Аппельбаум ПС. Оценка способности давать согласие на лечение: руководство для врачей и других медицинских работников. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 1998. [Google Scholar] 9. Ким С.Ю., Карлавиш Дж. Х., Кейн ЭД. Текущее состояние исследований компетенции принятия решений у пожилых людей с когнитивными нарушениями. Am J Гериатр Психиатрия. 2002; 10: 151–65.[PubMed] [Google Scholar] 10. Пручно Р.А., Смайер М.А., Роуз М.С., Хартман-Штайн П.Е., Хендерсон-Лариби Д.Л. Компетенция пациентов, находящихся на длительном уходе, участвовать в принятии решений, касающихся их медицинского обслуживания: краткая, объективная оценка. Геронтолог. 1995; 35: 622–9. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ройалл Д.Р., Кордес Дж., Полк М. Исполнительный контроль и понимание медицинской информации пожилыми пенсионерами. Exp Aging Res. 1997; 23: 301–13. [PubMed] [Google Scholar] 12. Марсон, округ Колумбия, Ингрэм К.К., Коди Г.А., Харрелл Л.Е. Оценка компетентности пациентов с болезнью Альцгеймера в соответствии с различными правовыми стандартами.Прототип инструмента. Arch Neurol. 1995; 52: 949–54. [PubMed] [Google Scholar] 13. Манес Ф., Торралва Т., Ибаньес А., Рока М., Бекинштайн Т., Гляйхгеррхт Э. Принятие решений при лобно-височной деменции: клинические, теоретические и юридические последствия. Демент Гериатр Cogn Disord. 2011; 32: 11–7. [PubMed] [Google Scholar] 14. Okonkwo OC, Griffith HR, Belue K, Lanza S, Zamrini EY, Harrell LE и др. Когнитивные модели способности принимать медицинские решения у пациентов с легкими когнитивными нарушениями. J Int Neuropsychol Soc.2008. 14: 297–308. [PubMed] [Google Scholar] 15. Okonkwo OC, Griffith HR, Copeland JN, Belue K, Lanza S, Zamrini EY и др. Возможность принятия медицинских решений при легких когнитивных нарушениях: трехлетнее продольное исследование. Неврология. 2008; 71: 1474–80. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Карлавиш Дж., Кэри М., Мельтер С.Т., Сидеровф А., Сулло Е., Се С. и др. Когнитивные нарушения и способность пациентов давать согласие на исследование. Неврология. 2013; 81: 801–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18.Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. MacCAT-T: клинический инструмент для оценки способности пациентов принимать решения о лечении. Psychiatr Serv. 1997; 48: 1415–149. [PubMed] [Google Scholar] 19. Лай Дж. М., Гилл Т. М., Куни Л. М., Брэдли Э. Х., Хокинс К. А., Карлавиш Дж. Х. Возможность повседневного принятия решений у пожилых людей с когнитивными нарушениями. Am J Гериатр Психиатрия. 2008. 16: 693–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Марсон, округ Колумбия, Чаттерджи А., Инграм К.К., Харрелл Л.Э. К неврологической модели компетенции: когнитивные предикторы способности давать согласие при болезни Альцгеймера с использованием трех различных правовых стандартов.Неврология. 1996; 46: 666–72. [PubMed] [Google Scholar] 21. Бассет СС. Внимание: нейропсихологический предиктор компетентности при болезни Альцгеймера. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1999; 12: 200–5. [PubMed] [Google Scholar] 22. Роял Д.Р., Махурин Р.К., Грей К.Ф. Прикроватная оценка исполнительных когнитивных нарушений: исполнительное интервью. J Am Geriatr Soc. 1992; 40: 1221–6. [PubMed] [Google Scholar] 23. Марсон, округ Колумбия, Коди Х.А., Инграм К.К., Харрелл Л.Е. Нейропсихологические предикторы компетентности при болезни Альцгеймера с использованием правовых стандартов рациональных оснований.Arch Neurol. 1995; 52: 955–9. [PubMed] [Google Scholar] 24. Марсон, округ Колумбия, Хокинс Л., Макинтурфф Б., Харрелл Л. Е.. Когнитивные модели, которые предсказывают суждения врача о способности дать согласие при легкой форме болезни Альцгеймера. J Am Geriatr Soc. 1997. 45: 458–64. [PubMed] [Google Scholar] 25. Etchells E, Darzins P, Silberfeld M, Singer PA, McKenny J, Naglie G, et al. Оценка способности пациента дать согласие на лечение. J Gen Intern Med. 1999; 14: 27–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Пиннер Г. Правдивая правда и диагностика деменции.Br J Psychiatry. 2000; 176: 514–5. [PubMed] [Google Scholar] 27. Пиннер Дж., Боуман В.П. Сказать или не сказать: О выявлении диагноза деменции. Int Psychogeriatr. 2002; 14: 127–37. [PubMed] [Google Scholar] 28. Пиннер Дж., Боуман В.П. Отношение пациентов с легкой формой деменции и лиц, осуществляющих уход за ними, к раскрытию диагноза. Int Psychogeriatr. 2003. 15: 279–88. [PubMed] [Google Scholar] 30. Бахро М., Зильбер Э., Сандерленд Т. Как пациенты с болезнью Альцгеймера справляются со своей болезнью? Отчет о клиническом опыте.J Am Geriatr Soc. 1995; 43: 41–6. [PubMed] [Google Scholar] 31. Уилсон С., Пиннер Г. Вождение и слабоумие: Руководство клинициста. Adv Psychiatr Treat. 2013; 19: 89–96. [Google Scholar] 32. Croston J, Meuser TM, Berg-Weger M, Grant EA, Carr DB. Выход на пенсию у пожилых людей с деменцией. Вверх Гериатр Rehabil. 2009. 25: 154–162. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Дубинский Р.М., Штейн А.С., Лайонс К. Практический параметр: риск вождения и болезнь Альцгеймера (обзор, основанный на фактических данных): отчет подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии.Неврология. 2000; 54: 2205–11. [PubMed] [Google Scholar] 34. Адлер Г., Роттунда С., Бауэр М., Кусковски М. Прекращение вождения и деменция Альцгеймера: проблемы, с которыми сталкиваются пациенты и семья. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2000; 15: 212–6. [Google Scholar] 35. Браун Л.Б., Отт Б.Р., Папандонатос Г.Д., Суй Y, Готовый RE, Моррис Дж. Прогнозирование ходовых качеств у пациентов с ранней болезнью Альцгеймера. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 94–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Мольнар Ф.Дж., Бышевский А.М., Маршалл СК, Ман-Сон-Хинг М.Офисная оценка пригодности к вождению по состоянию здоровья: Практические подходы к оценке пожилых людей. Может Фам Врач. 2005; 51: 372–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Treloar A, Beck S, Paton C. Введение лекарств пациентам с деменцией и другими органическими когнитивными синдромами. Adv Psychiatr Treat. 2001; 7: 444–50. [Google Scholar] 38. Коллиер Дж. Информационные буклеты для пациентов и компетентность врачей. Ланцет. 1998; 352: 1724. [PubMed] [Google Scholar] 39. Jiloha RC. Умственные способности / завещательные способности.В: Гаутам С., Авасти А., редакторы. Руководство по клинической практике судебной психиатрии. Нью-Дели: Индийское психиатрическое общество; 2009. С. 20–34. [Google Scholar] 41. Beauchamp TL, Childress JF. Принципы биомедицинской этики. 7-е изд. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 2013. С. 118–9. [Google Scholar] 42. Шаловиц Д.И., Гарретт-Майер Э, Вендлер Д. Точность суррогатных лиц, принимающих решения: систематический обзор. Arch Intern Med. 2006; 166: 493–7. [PubMed] [Google Scholar]

Принятие решений у пожилых людей с деменцией

Главный редактор: Шерри А.Гринберг, PhD, RN, GNP-BC, Колледж медсестер Рори Мейерса Нью-Йоркского университета

ПОЧЕМУ: Пациенты имеют право участвовать в принятии решений, касающихся их ухода, например, диагностических и лечебных вмешательств, диеты, передвижения, ежедневного ухода и ухода в конце жизни. Согласие на диагностические и лечебные вмешательства (или отказ от них) требует, чтобы пациент продемонстрировал свою способность учитывать преимущества, трудности и риски, связанные с принятым решением. Способен ли человек понимать, принимать решение и брать на себя ответственность за последствия этого решения, является клиническим определением; это не вопрос юридической компетенции.Лица с легким когнитивным нарушением (MCI) и слабоумием от легкой до умеренной степени могут иметь способность принимать некоторые, но не все, решения. Они могут участвовать в принятии решений, но нарушение памяти может помешать им продемонстрировать, что они понимают варианты лечения (Moye & Marson, 2007). С этической, юридической и клинической точек зрения всегда лучше попытаться выяснить подлинные желания, цели, ценности и предпочтения пациента, чем немедленно уступить место члену семьи или другому суррогатному лицу, принимающему решение.

НАИЛУЧШИЕ ПРАКТИКИ: Пациенты, чей когнитивный статус неясен или колеблется, нуждаются в защите от двух типов ошибок: во-первых, ошибочно не позволяют пациентам с способностями управлять своим здоровьем; во-вторых, неспособность защитить недееспособных пациентов от пагубных последствий их решений. Золотого стандарта для определения мощности не существует. Стандартизированная оценка психического статуса [например, Интервью из восьми пунктов для диагностики старения и слабоумия (AD8), Mini Cog, Монреальская когнитивная оценка (MoCA)] могут быть полезны для дифференциации людей, у которых есть возможности для принятия решений в области здравоохранения или нет (Karlawish et al., 2005). Способность пациента осознавать последствия решения является высоко ценимым стандартом принятия решений среди специалистов здравоохранения (Volicer & Ganzini, 2003).

ЦЕЛЕВАЯ НАСЕЛЕНИЕ: Все госпитализированные пациенты и пациенты, находящиеся на длительном лечении с диагнозом болезнь Альцгеймера / деменция. В отношении пациентов, ранее признанных недееспособными, их законно назначенный опекун будет принимать решения за них, если опекунство включает принятие решений в области здравоохранения.Все пациенты, которые не были признаны недееспособными, должны быть оценены на предмет способности принимать медицинские решения. Было показано, что взрослые с MCI, деменцией от легкой до умеренной и умственной отсталостью от легкой до умеренной могут принимать решения о лечении, обосновывать и оценивать риски и преимущества вариантов лечения (Cea & Fisher, 2003). Пациенты с лобно-височной деменцией (характеризующейся изменениями личности, растормаживанием и т. Д.) Могут демонстрировать нормальную когнитивную функцию при стандартных тестах, но у них могут развиваться значительные нарушения в принятии решений и суждениях (Manes et al., 2011).

РУКОВОДЯЩИЕ КОНЦЕПЦИИ:

1. Емкость — это не переключатель «все или ничего» (Mezey, Teresi, Ramesy, et al., 2000).
2. Способность принимать решения предполагает сохранение личных ценностей и целей
3. «Возможность принятия конкретного решения» предполагает наличие или отсутствие способности принимать конкретное решение в определенное время и при определенном наборе обстоятельств.
4. Пациент с деменцией может иметь возможность сделать или указать предпочтение в отношении ежедневного ухода, но не может принять решение о выборе комплексного лечения.
5. Даже пациент с запущенной деменцией может иметь возможность назначить доверенное лицо по медицинскому обслуживанию, но не заполнить завещание о жизни.
6. Чем серьезнее риск или последствия решения, тем яснее должна быть способность пациента принимать решения. Для принятия решений о вмешательствах с высоким риском или бременем и / или низкой потенциальной пользой, требующих подписанного согласия, пациенту с деменцией необходимо продемонстрировать достаточно высокую степень понимания процесса обработки информации.
7. Пациента следует поощрять к участию в обсуждении, даже если фактическое решение будет принимать другой человек.
8. Пациент имеет право принять «неправильное» решение, учитывая его способность принимать решения (Schneider & Bramstedt, 2005). «Плохое» решение пациента с точки зрения медицинских работников и / или членов семьи не обязательно является основным показателем неспособности или некомпетентности.
9. Пациент может быть определен психиатром как компетентный, но не способный принимать решения с использованием стандартов биоэтики (Schneider & Bramstedt, 2005).
10. Психиатрия может определять клинические и фармакологические факторы, влияющие (переменные) на принятие решений, тогда как биоэтика может определять личные ценности и предпочтения пациента в отношении здоровья (Schneider & Bramstedt, 2005).
11. Понимание пациентом и его аргументация в отношении принятия решения о диагностике и лечении следует периодически переоценивать.

«Настоящим предоставляется разрешение на воспроизведение, публикацию, загрузку и / или распространение этого материала в полном объеме только в некоммерческих образовательных целях, при условии, что Хартфордский институт гериатрического ухода, Колледж медсестер Рори Мейерса, В качестве источника цитируется Нью-Йоркский университет.Этот материал можно загружать и / или распространять в электронном формате, включая формат КПК. Доступно в Интернете по адресу www.hign.org. Уведомление об использовании по электронной почте: [email protected] ».

Руководство по оценке способности принимать решения

Руководство по оценке:

Элементы, которые пациент должен продемонстрировать, чтобы поставщик был уверен, что пациент дееспособен:

1. «Признание» и понимание того, что он / она имеет право делать выбор / решение

2.Понимание того, что его / ее просят принять конкретное решение (например, предпочтения по ежедневному уходу, диагностическое обследование, лечение).

3. Применение набора личных ценностей к решению.

4. Сообщение о решении, включая объяснение его / ее собственными словами, почему было принято то или иное решение (т. Е. Бремя, выгоды и риски, принятые во внимание).

5. Стабильность и последовательность решения во времени (например, 24 часа).

Руководство по процессу:

1.Информация должна быть представлена ​​короткими простыми предложениями.

2. После каждого «ввода» информации попросите пациента рассказать вам своими словами, что только что было сказано (например, «Вы сказали, что я могу пройти этот тест или нет»; «Вы сказали, что я могу пойти домой или нет»). в реабилитационный центр »). Прислушивайтесь к точности перефразирования пациентом вспоминаемой информации; пациенту не нужно использовать медицинский «жаргон» или дословно переигрывать.

3. Помогите пациенту обдумать, что он / она думает о пользе, бремени и риске каждого варианта диагностики / лечения / ухода (или отказа).

• Что могло бы сделать проведение теста / вмешательства для достижения их личных целей, интересов, образа жизни, комфорта, долголетия, снижения тревожности и т. Д.? (например, «Если я пройду этот тест, он поможет мне в лечении»; «Если я пойду на реабилитацию, я могу быстрее окрепнуть и лучше справлюсь дома».
• Какие решения, принятые ими в прошлом, имели для них такое же значение / величину / важность?

4. Не торопитесь с определением мощности.Большинство медицинских решений не принимаются индивидуально; они сделаны с участием семьи. Однако подлинные желания человека с деменцией следует уважать, а не отвергать в интересах семьи или персонала, которые считают для него наилучшим.

Иные решения:

Медицинская доверенность (HCP): Долговременная доверенность на медицинское обслуживание уполномочивает кого-либо, то есть доверенное лицо или представителя здравоохранения, принимать решения о медицинском обслуживании, если человек теряет способность принимать или сообщать о решениях.

Законы штата различаются в отношении того, кто считается суррогатным лицом, принимающим решения для человека, который не может принимать решения за себя и не имеет назначенного HCP, который имеет право принимать решения, и иерархии при выборе суррогатное лицо, принимающее решения. Свяжитесь с Комиссией Американской ассоциации юристов по юридическим проблемам и пожилым людям по адресу http://www.abanet.org/aging/, чтобы получить информацию для конкретного штата.

• Если решение должно быть принято другим человеком, спросите этого человека:
• Если бы (пациент) мог присоединиться к этой дискуссии, что бы он сказал?
• Столкнувшись с подобными ситуациями в прошлом, как (пациент) решал?

ПОДРОБНЕЕ ПО ТЕМЕ:

Cea, C.Д., и Фишер, К. Б. (2003). Принятие решений о медицинской помощи взрослыми с задержкой психического развития. Умственная отсталость, 41 (2), 78-87. Уровень доказательности IV: Неэкспериментальное исследование.

Карлавиш, Дж. Х., Касаретт, Д. Дж., Джеймс, Б. Д., Се, С. X., и Ким, С. Ю. (2005). Способность людей с болезнью Альцгеймера (AD) принимать решение о лечении AD. Неврология, 64 (9), 1514-1519. Уровень доказательности IV: Неэкспериментальное исследование.

Манес, Ф., Торральва, Т., Ибанез, А., Рока, М., Бекинштайн, Т., & Gleichgerrcht, E. (2011). Принятие решений при лобно-височной деменции: клинические, теоретические и правовые последствия. Деменция и гериатрические когнитивные расстройства, 32 (1), 11-17. Уровень доказательности III: экспериментальное исследование.

Мезей, М., Терези, Дж., Рэмси, Г., Митти, Э., и Бобровиц, Т. (2000). Способность принимать решения для выполнения доверенности в сфере здравоохранения: Разработка и тестирование руководств. ЯГС, 48 (2), 179-187.

Митти, Э. (2012). Распоряжения. У М. Больца, Э. Капезути, Т.Фулмер и Д. Цвикер (ред.), А. О’Мира (управляющий ред.), Доказательные протоколы гериатрического ухода за передовой практикой (4-е изд., Стр. 579-599). Нью-Йорк: Издательство Springer, LLC. Уровень доказательности V и VI: Обзор литературы; Мнение эксперта.

Митти, Э. и Пост, Л.Ф. (2012). Принятие решений в сфере здравоохранения. В М. Больц, Э. Капезути, Т. Фулмер и Д. Цвикер (ред.), А. О’Мира (управляющий редактор), Доказательные протоколы гериатрического ухода для передовой практики (4-е изд., Стр. 562). -578).Нью-Йорк: Издательство Springer, LLC. Уровень доказательности V и VI: Обзор литературы; Мнение эксперта.

Мойе, Дж. И Марсон, округ Колумбия (2007). Оценка способности принимать решения у пожилых людей: новая область практики и исследований. Журналы геронтологии, серия B, Психологические и социальные науки, 62 (1), P3-P11. Уровень доказательности IV: Неэкспериментальное исследование.

Шнайдер П.Л., Брамштедт К.А. (2006). Когда психиатрия и биоэтика расходятся во мнениях относительно способности пациента принимать решения (DMC).Журнал медицинской этики, 32 (2), 90-93. DOI: 10.1136 / jme.2005.013136. Уровень доказательности V: Пример

Volicer, L., & Ganzini, L. (2003). Мнения медицинских работников о стандартах способности принимать решения в отношении отказа от лечения при легкой форме болезни Альцгеймера. ЯГС, 51 (9), 1270-1274. Уровень доказательности IV: Неэкспериментальное исследование.

Хартфордский институт гериатрических медсестер хотел бы поблагодарить первоначального автора этой книги «Попробуй это», Этель Л.Mitty, EdD, RN, которые внесли значительный вклад в область геронтологического ухода. К сожалению, доктор Митти скончался.

Серия предоставлена ​​

Хартфордский институт гериатрических сестер

и Ассоциация Альцгеймера

По мере приближения нетрудоспособности пациенты с деменцией нуждаются в четких указаниях по кормлению: выстрелы

Нора Харрис, скончавшаяся в октябре в результате борьбы с болезнью Альцгеймера, подписала предварительное распоряжение, не предусматривающее никаких мер для продления ее жизни.Ее муж подал в суд на штат Орегон, потому что ее кормили с ложечки против ее желания. Джим Крейвен для KHN скрыть подпись

переключить подпись Джим Крейвен для KHN

Нора Харрис, скончавшаяся в октябре после битвы с болезнью Альцгеймера, подписала предварительное распоряжение, не предусматривающее никаких мер для продления своей жизни.Ее муж подал в суд на штат Орегон, потому что ее кормили с ложечки против ее желания.

Джим Крейвен для KHN

У людей, которые ненавидят мысль о том, чтобы им оставалось жить с помощью зондов для кормления или других видов искусственного питания и гидратации, в течение многих лет был выход: они могли официально задокументировать свое желание прекратить такие вмешательства, используя предварительные директивы.

Даже пациенты с диагнозом прогрессирующей деменции, способные записывать важные решения в конце жизни до того, как болезнь лишит их умственных способностей, могут написать предварительные распоряжения.

Но лица, осуществляющие уход, и суды редко соблюдают желание пациентов отказаться от еды и питья, предлагаемых вручную.

Марго Бентли, 85 лет, из Британской Колумбии, умерла в прошлом году. Она была медсестрой на пенсии, которая ухаживала за пациентами с деменцией до того, как в 1999 году ей был поставлен диагноз «болезнь Альцгеймера». В 1991 году она написала заявление, в котором оговаривалась, что ей не нужно есть или пить, если у нее разовьется неизлечимая болезнь.Однако в доме престарелых, где она была пациентом, продолжали кормить ее с ложечки, несмотря на протесты ее семьи. Решение суда оставило в силе действия дома престарелых, заявив, что питание — это элементарный уход, от которого нельзя отказываться.

Нора Харрис, 64 года, из Медфорда, штат Орегон, скончалась 11 октября после восьмилетней борьбы с болезнью Альцгеймера, которая впервые началась. Более года назад ее муж обратился в суд, чтобы помешать опекунам кормить с ложечки Харриса, у которого было предварительное распоряжение, запрещавшее искусственное питание или увлажнение.Судья отказался, приняв сторону чиновников, которые заявили, что государство обязано кормить уязвимых взрослых.

Чтобы попытаться повернуть вспять эту тенденцию, агентство штата Вашингтон, выступающее за оказание медицинской помощи умирающим, разработало рекомендации для пациентов с деменцией, которые не хотят, чтобы их кормили с ложечки в конце жизни.

Группа End of Life Washington, или EOLWA, которая помогает людям, использующим закон штата «Смерть с достоинством» 2009 г., недавно разместила на своем веб-сайте руководство под названием «Инструкции по пероральному кормлению и питью».

Документ, предназначенный для людей с болезнью Альцгеймера и другими прогрессирующими формами деменции, представляет собой двухстраничный шаблон для пациентов, который инструктирует лиц, осуществляющих уход, не давать оральную пищу или жидкости при определенных обстоятельствах. Есть еще один документ, объясняющий, что можно и чего нельзя использовать.

Эти инструкции являются новаторскими для пациентов, которые боятся потерять контроль не только над своими способностями, но и над своей свободной волей жить и умереть на своих условиях, — говорит Салли Маклафлин, исполнительный директор EOLWA.

«Нам звонят люди, которые обеспокоены деменцией и обеспокоены тем фактом, что близкие с деменцией чувствуют, что их насильно кормят», — говорит Маклафлин. «Многие, многие люди понимают, что когда они перестают есть, они хотят, чтобы их никто не кормил».

Критики говорят, что новый документ вызывает опасения по поводу возможного плохого обращения с уязвимыми пациентами, утверждая, что такие «инструкции» могут быть использованы, по сути, для того, чтобы морить голодом пожилых людей или людей с ограниченными возможностями.

«Это действительно вызывает беспокойство», — говорит Стивен Дрейк, аналитик группы по защите прав инвалидов «Еще не умер».

Он указывает на другие так называемые попытки умереть, такие как отказ от искусственного питания и гидратации, говоря, что они начинались узко, а затем стали обычной практикой.

«Это действительно кардинальное изменение в отношении количества людей, жизнь которых может быть оборвана, если они окажутся в уязвимом положении», — говорит Дрейк. «В юридических ситуациях это средство открывания дверей».

Сторонники рекомендаций говорят, что они заполняют информационный пробел для людей, уже заинтересованных в навигации по неопределенному ландшафту, который окружает вспомогательное кормление в конце жизни.

«Мы говорим о том, что в будущем появятся объективные и несколько субъективные условия, при которых вы можете сказать:« Я даю вам инструкции, которые помогут вам интерпретировать мои пожелания », — говорит Боб Фри, юрист из Сиэтла, который помогал составлять проект. документ. «На самом деле мы никогда не видели стандартной формы или предварительного распоряжения, регулирующего это».

Руководство не распространяется на людей с деменцией, которые по-прежнему испытывают голод, жажду и хотят есть и пить, отмечают авторы.

«Если я принимаю пищу и питье (комфортное кормление), когда они мне предлагаются, я хочу их», — говорится в документе.

Но если человек кажется равнодушным к еде или проявляет другие признаки нежелания еды — отворачивается, не открывает рот по собственному желанию, выплевывает пищу, кашляет или задыхается, — в документе говорится, что попытки кормления следует прекратить.

И руководство призывает лиц, осуществляющих уход, уважать эти действия.

«Независимо от моего состояния, я не хочу, чтобы меня уговаривали, беспокоили или заставляли есть или пить», — говорится в документе. Он добавляет, что «рефлекторное открытие» рта не следует интерпретировать как согласие на еду.

«Мы думаем, что это довольно объективный тест, который в реальной жизни будет понятен», — говорит Фри.

Эксперты говорят, что новые правила не являются обязательными с юридической или этической точки зрения. Почти в двух десятках штатов есть законы, касающиеся вспомогательного кормления, в том числе многие из них запрещают отказываться от пероральной пищи и жидкостей у умирающих.

«Самое сложное в предварительных распоряжениях в том, что даже если вы изложите там свои пожелания, это не значит, что медицинский работник выполнит их или что учреждение выполнит их», — говорит Джонатан Паттерсон, штатный поверенный по вопросам сострадания и выбора. группа, которая поддерживает оказание медицинской помощи умирающим.Но наличие шаблона должно помочь прояснить эти пожелания.

Случаи, подобные ужасным людям Харриса и Бентли, которые боятся одной и той же участи. 60-летняя Нэнси Кристенсен, медсестра из Сиэтла, говорит, что сама обновила свое завещание к жизни через несколько дней после того, как прочитала о Харрисе.

«Я подумал:« Ух ты, мне нужно быть более конкретным », — говорит Кристенсен, которая приложила заметки, в которых говорится, что она не хочет вспомогательное кормление, если она больше не может кормить сама. «Я не думаю, что кто-то задумывается об этом, пока не зайдет слишком далеко.«

Free, 71 год, говорит, что планирует сам заполнить новые документы.

« Это было мое личное желание иметь достойную смерть », — говорит он.« Идея, что мои сыновья будут свидетелями меня в ухудшенное состояние очень пугает и деморализует «.

Может ли решение о добровольном прекращении еды и питья быть санкционировано заранее людьми с диагнозом деменция, остается неясным. Этот вопрос приобрел популярность в стране, где случаи слабоумия у людей 65 лет и старше прогнозируются на уровне 7.1 миллион к 2025 году.

Пол Мензель, специалист по биоэтике и почетный профессор Тихоокеанского лютеранского университета в Такоме, штат Вашингтон, говорит, что некоторые люди хотят избежать самых изнурительных стадий болезни. «Они не боятся страданий», — говорит он. «Им просто не нужны годы увядания».

Вашингтонский документ о конце жизни — новый инструмент, но, возможно, его недостаточно, — говорит Джудит Шварц, клинический директор New York End of Life Choices, которая выступает за медицинскую помощь умирающим.По ее словам, перечисленные в нем состояния обычно относятся к последней стадии деменции. Некоторые пациенты хотят иметь право отказываться от еды на раннем этапе болезни, чтобы умышленно ускорить смерть.

Однако до сих пор существовало несколько моделей для выражения этих желаний.

«Это, безусловно, улучшение по сравнению с отсутствием упоминания о ручном кормлении», — говорит Шварц. «Может быть, именно здесь это должно начаться».

JoNel Aleccia освещает вопросы ухода за пожилыми людьми и в конце жизни в Kaiser Health News.Свяжитесь с ней в Твиттере по адресу @JoNel_Aleccia.

Kaiser Health News , некоммерческий отдел новостей здравоохранения, статьи которого публикуются в новостных агентствах по всей стране, является редакционно независимой частью Kaiser Family Foundation.

Охват KHN по вопросам, связанным с окончанием жизни и серьезными заболеваниями, поддерживается фондом The Gordon and Betty Moore Foundation , а его покрытие, связанное со старением и улучшением ухода за пожилыми людьми, поддерживается фондом The John A.