Лекарства при старческой деменции: чем и как лечат старческую, сосудистую и сенильную деменцию?

Ключевую роль в формировании отрицательных (страх) и положительных (удовольствие) эмоций играет такая подкорковая мозговая структура, как миндалина. Миндалина – часть лимбической системы – обрабатывает всю информацию, поступающую из внешней и внутренней среды, мгновенно интерпретирует ее, генерируя либо тревогу, либо приятные эмоции. Миндалина находится под «тщательным контролем», который осуществляют как минимум три нейромедиаторные системы. Это ядра шва (серотонинергические нейроны), голубоватое пятно (норадренергические нейроны), гиппокамп (ГАМКергические нейроны). Именно с нарушением функцио­нирования этих нейромедиаторных систем связано развитие тревожных расстройств, которые сопровождают целый ряд патологических состояний.

Тревожные расстройства играют важную роль не только при психосоматической патологии, но и при таких классических неврологических заболеваниях, как болезнь Паркинсона. Анализ частоты аффективных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона, проведенный R. Brown и соавт. в 2011 г., показал, что тревога у таких больных встречается в 2,5 раза чаще, чем депрессия (22 и 8,6% соответственно)¹. Таким образом, тревога может быть одним из факторов, влияющих на течение болезни Паркинсона, и ее купирование может существенным образом замедлять прогрессирование симптоматики при этом заболевании.

Тревога, депрессия и апатия образуют сложный эмоциональный комплекс, который по мере прогрессирования нейродегенеративных заболеваний изменяет свою конфигурацию. Тревога – это первое эмоциональное расстройство, которое развивается при нейродегенеративных патологиях. Постепенно тревога обрастает депрессивными чертами, превращается в тревожную депрессию, которая, по словам профессора О.С. Левина, становится «все более апатичной», все труднее поддается лечению обычными антидепрессантами. Конечным итогом становится апатия, которую сложно вылечить.

Тревога представляет собой целый ряд различающихся психическими составляющими синдромов. Среди них генерализованное тревожное, паническое, посттравматическое стрессовое, обсессивно-компульсивное расстройства, специфические и социальные фобии, тревожная депрессия. Каждая из этих форм нуждается в определенной терапии.

Бензодиазепины и антидепрессанты – основные классы психоневрологических средств, которые применяются для лечения тревожных нарушений. Их можно разделить на препараты, недостаточно эффективные, но безопасные (Афобазол, Цетиризим, Ново-Пассит, растительные седативные средства), и препараты, которые обладают выраженным и четко доказанным антитревожным эффектом, но могут вызывать развитие нежелательных явлений, повышая риск падений и негативно влияя на когнитивную сферу. В этой связи оптимальной терапевтической опцией можно считать буспирон (препарат Спитомин). По мнению докладчика, он представляет собой «мостик» между этими двумя группами препаратов для лечения тревоги. Буспирон (Спитомин) и эффективен, и достаточно безопасен, в том числе для пожилых пациентов.

Отличительная особенность Спитомина (небензодиазепинового анксиолитика) – способность воздействовать как на пресинаптические, так и на постсинаптические серотониновые рецепторы. Спитомин выступает в роли серотонинового стабилизатора, позволяя тем самым контролировать тревожный эффект. Его противотревожное действие не связано с влиянием на бензодиазепиновые рецепторы. Благодаря тому что препарат блокирует пре- и постсинаптические D₂/D₃-дофаминовые рецепторы, он имеет целый ряд дополнительных свойств. Спитомин не вызывает лекарственной зависимости, когнитивных и психомоторных нарушений, выраженного седативного и миорелаксирующего эффекта.

Буспирон (Спитомин) оказывает анксиолитическое и антидепрессивное действие, нормализуя работу серотонинергической и дофаминергической систем. В этой связи препарат может быть использован для лечения такого осложнения, как лекарственная дискинезия, связанная с применением препаратов леводопы при болезни Паркинсона.

Спитомин также показал свою эффективность при генерализованном тревожном расстройстве, в том числе у пожилых пациентов. Доказано, что буспирон достоверно более эффективно уменьшал тревогу у пациентов с генерализованным тревожным расстройством и субсиндромальной депрессией по сравнению с плацебо (р 2.

Сравнительная оценка эффективности буспирона и диазепама показала достоверное (р 3. Согласно полученным данным, наиболее низкий уровень тревоги по шкале Гамильтона отмечался у пациентов из группы терапии буспироном – 6,63 балла (10,54 балла в группе диазепама и 21,56 балла в группе плацебо). Профессор О.С. Левин уточнил, что буспирон в отличие от диазепама характеризуется постепенным наращиванием эффекта, поэтому его следует использовать как средство, которое предупреждает усиление тревожных нарушений и устраняет тревожные расстройства в долгосрочной перспективе.

Кроме того, Спитомин может назначаться при паническом расстройстве, синдроме вегетативной дисфункции, алкогольном абстинентном синдроме, а также в качестве вспомогательного средства при депрессии. Это один из тех немногих препаратов, которые эффективны у пациентов с мозжечковой атаксией.

Что касается комбинированной терапии, то добавление буспирона к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) позволяет повлиять на такое неприятное побочное действие СИОЗС, как сексуальное расстройство, что важно и для пожилых пациентов. Буспирон улучшает сексуальную функцию у 56–59% пациентов обоего пола с сексуальными расстройствами, возникшими на фоне приема СИОЗС⁴.

Резюмируя сказанное, профессор О.С. Левин констатировал, что буспирон (Спитомин) – нейромодулирующий анксиолитик нового класса без седации и привыкания, предназначенный для курсового лечения тревожных и депрессивных расстройств у больных любого возраста, прежде всего у пожилых пациентов. Буспирон (Спитомин) равен или превосходит бензодиазепины по анксиолитической активности при курсовой терапии, усиливает антидепрессивное и уменьшает побочное действие СИОЗС.

Лечение тревоги у геронтологических больных. Применение психотропных препаратов врачами общей практики и неврологами: за и против

Согласно результатам общероссийской программы СТАРТ (2013–2014), тревога и депрессия, как правило в виде субпороговых расстройств, определялись менее чем у половины пациентов (47 и 42% соответственно). Преобладали соматизация (один из механизмов психологической защиты – образование телесных симптомов или «бегство в болезнь») и дистресс (раздражительность, обидчивость, нетерпеливость, рассеянность, неустойчивость настроения) – у 72 и 76% соответственно⁶.

За рубежом наблюдается похожая ситуация. Почти треть (29%) пациентов общесоматических клиник имеют субпороговые проявления тревоги и депрессии в виде соматических симптомов, которые сложно объяснить имеющимися соматическими заболеваниями⁷. В зарубежной литературе для обозначения подобных пациентов был предложен термин Medical Unexplained Symptoms, что буквально означает «с медицинской точки зрения необъяснимые симптомы».

На сегодняшний день имеет место так называемый клинический парадокс, который заключается в том, что пациенты, фиксированные на своих соматических симптомах, предпочитают соматический (даже тяжелый) диагноз психиатрическому. Термин «психосоматика» не популярен, он оскорбляет больного, поскольку эквивалентен душевному расстройству. У врача в свою очередь нет времени оценивать психическое состояние больного и нет желания ставить психиатрический диагноз. Поэтому психиатрический диагноз зачастую подменяется синдромальным. Наиболее часто используется термин «синдром вегетативной дистонии» (СВД), под которым большинство практикующих врачей понимают психогенно обусловленные вегетативные нарушения.

В своей повседневной практике врач встречается с психическими расстройствами, находящимися в различных причинно-следственных отношениях с основным соматическим заболеванием. Первичная патологическая тревога и депрессия проявляются «неврологическими» знаками и симптомами (вегетососудистая и нейроциркуляторная дистония, вегетативные и симпатоадреналовые кризы). У пациентов более старшего возраста, имеющих соматическую патологию, тревожное и депрессивное расстройство коморбидно с текущим неврологическим заболеванием (эпилепсией, инсультом, рассеянным склерозом, мигренью, болезнью Паркинсона и другими дегенеративными заболеваниями).

Тревожные и депрессивные расстройства могут развиться вторично как реакция на болезнь или соматическую терапию. Примером тому служат лекарственно индуцированные тревога и депрессия, возникающие в результате применения по поводу основного заболевания определенных лекарственных средств (адренергических агонистов, бронходилататоров, кортикостероидов, СИОЗС в инициальном периоде).

Пациенты с психиатрической патологией (суицидальными мыслями, наличием продуктивной симптоматики, психическими заболеваниями в анамнезе) должны проходить лечение у психиатра. «Однако если у пациента наблюдается легкая субклиническая или умеренная тревожно-депрессивная симптоматика, невролог имеет право провести адекватную психотропную терапию в рамках показаний к применению конкретных препаратов», – уточнила Е.С. Акарачкова. Учитывая, что под маской соматовегетативных расстройств часто скрываются невротические нарушения, многие из которых имеют эффективное лечение, необходимо разъяснить пациенту причины вегетативных расстройств и обоснованно назначить лекарственные средства⁸.

Современная психотропная терапия направлена на восстановление баланса различных нейромедиаторов на самых разных уровнях структурно-функциональной организации. На сегодняшний день в арсенале практикующего врача имеется достаточно большой перечень препаратов, которые используются для лечения психовегетативных расстройств. Однако назначать то или иное лекарственное средство следует, взвешивая его эффективность и безопасность.

Например, фенобарбитал – недорогой и эффективно купирующий тревогу препарат. Однако он вызывает привыкание, лекарственную зависимость, синдром отмены и «отдачи». Фенобарбитал противопоказан детям и с 2013 г. включен в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в России ограничен.

Из ГАМКергических препаратов для лечения тревожных расстройств достаточно активно используются бензодиазепины. Однако из-за неселективного связывания с бензодиазепиновыми рецепторами второго и третьего подтипа типичные бензодиазепины обладают как положительными свойствами (быстрым анксиолитическим, миорелаксирующим, противосудорожным, седативным, не вызывают инициального обострения тревоги), так и побочными эффектами (вызывают дневную сонливость, антероградную амнезию, характеризуются когнитивной и поведенческой токсичностью, угнетают дыхание и др.). Бензодиазепины могут вызывать привыкание, поэтому пациентам, склонным к злоупотреблению психоактивными веществами, их следует или назначать с осторожностью или не назначать совсем.

Атипичные бензодиазепины, отличительной особенностью которых является их высокое сродство к бензодиазепиновым рецепторам, характеризуются быстрым началом действия и не вызывают инициального обострения тревоги. Однако они также ведут к седации, потенцированию алкоголя, угнетению когнитивных функций, вызывают синдром отмены, привыкания, физической зависимости.

В отличие от вышеперечисленных препаратов анксиолитик тофизопам (Грандаксин) не оказывает седативно-гипнотического действия. Грандаксин – дневной транквилизатор – не нарушает выполнения психомоторной и интеллектуальной деятельности, не обладает миорелаксирующим эффектом, не мешает ежедневной профессиональной деятельности⁹.

В российских исследованиях показано, что у молодых испытуемых обоего пола (n = 63) анксиолитик тофизопам (Грандаксин) усиливал вагусные влияния по данным вариабельности сердечного ритма, одновременно снижая уровень тревожности¹⁰. Введение в схему традиционной терапии больных с ведущими и сопутствующими психовегетативными расстройствами (n = 220) препарата Грандаксин существенно повысило эффективность лечения¹¹. Доказано значимое снижение выраженности эмоциональных расстройств с одновременной вегетативной стабилизацией и улучшением качества сна на фоне хорошей переносимости и безопасности препарата.

Грандаксин нормализует соотношение симпато-парасимпатической регуляции на уровне регуляции вегетативного тонуса, которая и является эквивалентом вегетостабилизирующего действия. Вегетостабилизирующий эффект у Грандаксина выражен в большей степени, чем у других анксиолитиков. Это позволяет рекомендовать разовое или длительное курсовое применение препарата.

Грандаксин отличается хорошим профилем безопасности – на фоне терапии Грандаксином отсутствуют поведенческая токсичность и гиперседация, привыкание и зависимость, феномены отмены и «отдачи». Препарат характеризуется очень низкой токсичностью и незначительными побочными эффектами. Грандаксин назначают в начальной дозе 50 мг утром и днем, при недостаточном эффекте доза может быть повышена до 200 мг в сутки.

Таким образом, применение Грандаксина при тревоге и тревожной депрессии целесообразно:

• в качестве вспомогательного средства для ускорения клинического эффекта СИОЗС, поскольку собственный противотревожный и антипанический эффект антидепрессантов носит отсроченный характер;
• для коррекции тревоги и панических атак, усиление которых может быть спровоцировано началом приема антидепрессанта;
• если доза антидепрессанта недостаточна, а ее повышение лимитировано побочными эффектами.

С клинической точки зрения самыми лучшими антидепрессантами являются трициклические. Однако в силу многочисленных побочных эффектов они не относятся к препаратам выбора у соматических больных. Трициклические антидепрессанты характеризуются негативным лекарственным взаимодействием, не рекомендуются к назначению пациентам с цереброваскулярными и нейродегенеративными заболеваниями, а также пациентам с соматической патологией (сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями почек, сахарным диабетом).

К средствам первого выбора для лечения тревоги и депрессии у соматических больных относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. СИОЗС лишены характерных для трициклических антидепрессантов побочных эффектов и оказывают противотревожное, антидепрессивное, антипаническое действие. Между тем высокая селективность СИОЗС, с одной стороны, определяет высокую безопасность при передозировке и возможность длительной терапии, с другой стороны, становится причиной недостаточной эффективности и рецидива у трети (33%) больных.

Сейчас идет активный поиск тех лекарственных средств, которые будут корректировать недостаточное действие серотониновых препаратов СИОЗС без усиления побочных эффектов. Примером такого лекарственного средства является буспирон (Спитомин), который может использоваться в стратегии аугментации для усиления действия СИОЗС.

Этот препарат определенным образом модулирует реакцию серотониновых рецепторов, что очень важно при тревожных расстройствах. Парциальный агонист серотониновых 5-HT1A-рецепторов, как пресинаптических, так и постсинаптических, буспирон (Спитомин) снижает (притормаживает на 50%) активность серотониновых нейронов. Это актуально в условиях гипер­активности серотонинергической системы, когда Спитомин выступает как антисеротонин­ергический препарат, влияя на важнейшие нейромедиаторные механизмы развития синдрома тревоги. При депрессивных расстройствах, сопровождающихся снижением синаптической концентрации серотонина, буспирон (Спитомин) как агонист преимущественно взаимодействует с постсинаптическими 5-HT1A-рецепторами, наоборот, активируя серотонинергические процессы. Его активный метаболит – 1-[2-пиримидинил]-пиперазин (1РР) – является антагонистом альфа-2-адренорецепторов и повышает активность серотониновых и норадреналовых нейронов на 140%. Это объясняет способность буспирона усиливать действие СИОЗС при их одновременном применении, а также самостоятельный антидепрессивный эффект, особенно у пациентов, резистентных к терапии СИОЗС. Будучи антагонистом пресинаптических дофаминовых D₂-рецепторов, он увеличивает активность дофаминовых нейронов (на 100%) без значимого повышения пролактина. Данные свойства препарата не только оказывают положительное влияние на клинические симптомы депрессии, но и позволяют нивелировать негативное влияние на сексуальную активность длительного приема антидепрессантов (СИОЗС, трициклических антидепрессантов, ингибиторов моноаминоксидазы).

Спитомин назначают для лечения тревоги, перманентной (генерализованное тревожное расстройство) или пароксизмальной (панические атаки), синдрома вегетативной дисфункции, а также в качестве вспомогательного средства при алкогольном абстинентном синдроме, депрессивных расстройствах. Спитомин может усилить действие СИОЗС при их неэффективности или побочных эффектах, повысить ответ на терапию и снизить риск рецидива.

Рекомендуемая начальная доза Спитомина  5 мг три раза в сутки при необходимости может быть увеличена на 5 мг каждые два-три дня. Средняя суточная доза составляет 20–30 мг, максимальная разовая доза – 30 мг, суточная – 60 мг.

Завершая выступление, Е.С. Акарачкова подчеркнула, что недооценка важности и игнорирование психотропной терапии способствуют хронизации тревоги и депрессии и ее переходу в более тяжелое течение, включая высокий риск суицидальных мыслей и попыток, а также удлиняют продолжительность последующих депрессивных эпизодов.

Базисная терапия деменции

Примерно в 5% случаев деменция вызвана потенциально обратимыми причинами: структурными изменениями, алкогольной, аутоиммунными и метаболическими энцефалопатиями, инфекционными заболеваниями и др. Заподозрить обратимую деменцию можно при раннем начале (пресенильная деменция), быстром прогрессировании (пациент на глазах становится беспомощным), параллельном развитии когнитивных и неврологических нарушений. В таких случаях пациенты нуждаются в агрессивном подходе к обследованию, включая проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии. При специфической терапии когнитивные нарушения регрессируют.

Диагностика деменции является непростой задачей, требует определенного клинического опыта и учета многих факторов, среди которых решающую роль играют правильный сбор анамнеза, нейропсихологический скрининг, проведение структурной визуализации.

Болезнь Альцгеймера – одно из тех заболеваний, когда диагноз может быть поставлен достаточно легко. Заболевание характеризуется постепенным началом, прогрессирует от снижения памяти к нарушению речи, пространственной ориентации с последующим присоединением апраксии. Поведенческие стереотипы и двигательные функции относительно сохранны до поздней стадии.

Деменция с тельцами Леви – самая «неврологическая» форма деменции, которая сопровождается паркинсонизмом, галлюцинациями, вегетативной недостаточностью. Только комбинация всех этих симптомов позволяет поставить верный диагноз.

Стратегически значимая цель лечения деменции – поддерживать бытовую независимость больного, отсрочить момент развития беспомощности, поздних поведенческих нарушений, момент госпитализации в психиатрические учреждения, снизить нагрузку на родственников по уходу. Для того чтобы реализовать эту цель, назначается базисная терапия, включающая не только этиопатогенетическое, но и симптоматическое лечение. Базисная терапия позволяет предупредить дальнейшее повреждение мозга, усилить и стабилизировать когнитивные функции. При определении стратегии лечения необходимо помнить, что деменция подразумевает не только когнитивный, но и функциональный дефицит, а также аффективные и поведенческие нарушения. Поэтому необходимо добиться коррекции аффективных и поведенческих нарушений, провести социально-психологическую реабилитацию.

При сосудистой деменции базисная терапия включает адекватную коррекцию сосудистых факторов риска с помощью гипотензивных и гиполипидемических средств, предупреждение повторных ишемических атак путем приема антиагрегантов, коррекцию гипергомоцистеинемии, отказ от курения и т.д. Тактика долгосрочного улучшения и стабилизации когнитивных функций предусматривает отмену или минимизацию дозы средств, ухудшающих когнитивные функции (седативных, трициклических антидепрессантов), проведение нейропсихологической реабилитации (упражнение и «шунтирование» дефектной функции), создание когнитивного резерва (умственной активности, социальных контактов, эмоциональной насыщенности жизни, физической активности), коррекцию аффективных нарушений и прием средств, усиливающих когнитивные функции (ноотропов).

Кроме того, при сосудистой деменции, а также при болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви в качестве базисной терапии следует рассматривать применение двух групп препаратов, действующих на нейромедиаторные системы: холиномиметик (ингибитор холинэстеразы и предшественник ацетилхолина) и блокатор NMDA-глутаматных рецепторов (мемантин).

Известно, что холинергическая система головного мозга, которая обеспечивает когнитивные функции, страдает при большинстве нейродегенеративных заболеваний, в частности при сосудистой патологии мозга. Спектр действия ингибиторов холинэстеразы – основной группы препаратов, усиливающих холинергическую систему, весьма многогранен. Ингибиторы холинэстеразы улучшают когнитивные функции, уменьшают степень функциональных нарушений и выраженность аффективных расстройств, в частности апатии, а также психотических нарушений, повышая качество жизни больного и снижая его потребность в постороннем уходе.

Донепезил одним из первых ингибиторов холинэстеразы стал применяться в российской клинической практике. К настоящему времени доказана способность донепезила замедлять скорость снижения когнитивных функций не только при легкой, но и при тяжелой стадии болезни Альцгеймера¹². Данные плацебоконтролируемого исследования продемонстрировали эффективность донепезила при сосудистой деменции. Важно отметить, что донепезил в дозе 5 и 10 мг демонстрирует сходную эффективность в улучшении когнитивных функций у пациентов с сосудистой деменцией.

Донепезил положительно влияет на поведенческие нарушения при деменции с тельцами Леви. Согласно результатам долгосрочного клинического исследования, уже через две недели терапии донепезилом у пациентов с деменцией с тельцами Леви уменьшился уровень галлюцинаций, возбуждения, апатии, депрессии – тех осложнений, которые существенно затрудняют ведение таких больных.

Донепезил, как и другие ингибиторы холинэстеразы, можно назначать в комбинации с препаратами, в частности с мемантином. Добавление к донепезилу мемантина и переход таким образом на комбинированную базисную терапию позволяют увеличить эффективность терапии в долгосрочной перспективе. В целом же симптоматическое лечение деменции состоит из краткосрочной (нейролептики, бензодиазепины), среднесрочной (антидепрессанты, карбамазепин) и долгосрочной (ингибиторы холинэстеразы, мемантин) терапии.

Несколько лет назад на российский рынок был выведен препарат Алзепил – первый дженерик донепезила в нашей стране. Биоэквивалентность Алзепила и оригинального донепезила была установлена в рандомизированном перекрестном исследовании, в ходе которого определялись концентрации дженерика и оригинального препарата в крови у участников исследования. Исследования показали, что Алзепил имеет те же фармакологические свойства, что и оригинальный донепезил, и может применяться с той же эффективностью при деменции.

Для получения максимального эффекта следует стремиться к раннему началу лечения, достижению оптимально высокой дозы и долгосрочному приему препарата. Более раннее назначение ингибиторов холинэстеразы дает более длительный эффект, что, по-видимому, обусловлено не только чисто симптоматическим эффектом, но и нейропротективным потенциалом ингибиторов холинэстеразы, который показан в экспериментальных исследованиях.

По мнению профессора О.С. Левина, это открывает возможности для использования Алзепила на стадии предеменции, пока когнитивные нарушения не достигли степени слабоумия. По прогнозам, отсрочка наступления деменции на пять лет позволит снизить ее распространенность через 50 лет на 50%, отсрочка на десять лет – позволит почти полностью искоренить деменцию.

«Деменция – это расплата за неправильно прожитую жизнь, поэтому необходимо проводить профилактику и своевременно лечить артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию, сахарный диабет, поддерживать физическую, интеллектуальную и социальную активность. Тогда риск деменции будет существенно ниже», – подчеркнул профессор О.С. Левин в заключение.

Небензодиазепиновый анксиолитик Спитомин (буспирон) выступает в роли серотонинового стабилизатора, позволяя тем самым контролировать тревогу, не вызывая лекарственной зависимости, когнитивных и психомоторных нарушений, не оказывая выраженного седативного и миорелаксирующего действия. Спитомин равен бензодиазепинам или превосходит их по анксиолитической активности при курсовой терапии, усиливает антидепрессивное и уменьшает побочное действие СИОЗС.

Атипичный бензодиазепин Грандаксин (тофизопам) обладает выраженным вегетостабилизирующим эффектом. Доказано значимое снижение выраженности эмоциональных расстройств с одновременной вегетативной стабилизацией и улучшением качества сна в комплексном лечении больных психовегетативными расстройствами. Грандаксин не нарушает выполнение психомоторной и интеллектуальной деятельности. На фоне приема Грандаксина отсутствуют поведенческая токсичность и гиперседация, привыкание и зависимость, феномены отмены и «отдачи».

Базисная терапия с помощью ингибитора холинэстеразы донепезила (Алзепила) позволяет предупредить дальнейшее повреждение мозга, усилить и стабилизировать когнитивные функции у больных сосудистой деменцией, болезнью Альцгеймера, деменцией с тельцами Леви. Доказано, что дженерик донепезила Алзепил имеет те же фармакологические свойства, что и оригинальный донепезил, и может использоваться с той же эффективностью при лечении деменции. Для получения максимального эффекта следует как можно раньше начинать терапию Алзепилом, применять препарат в оптимально высокой дозе и длительно.

Безопасность применения ингибиторов холинэстеразы и антагонистов NMDA-рецепторов для лечения пациентов с деменцией | Переверзев

1. Qiu C, Kivipelto M, Von Strauss E. Epidemiology of Alzheimer’s disease: occurrence, determinants, and strategies toward intervention. Dialogues Clin Neurosci. 2009;11(2):111–28.

2. Crow TJ, Grove-White IG. An analysis of the learning deficit following hyoscine administration to man. Br J Pharmacol. 1973;49(2):322–7. https://doi.org/10.1111/j.1476-5381.1973.tb08379.x

3. Ridley RM, Murray TK, Johnson JA, Baker HF. Learning impairment following lesion of the basal nucleus of Meynert in the marmoset: modification by cholinergic drugs. Brain Res. 1986;376(1):108–16. https://doi.org/10.1016/0006-8993(86)90904-2

4. Easton A, Ridley RM, Baker HF, Gaffan D. Unilateral lesions of the cholinergic basal forebrain and fornix in one hemisphere and inferior temporal cortex in the opposite hemisphere produce severe learning impairments in rhesus monkeys. Cereb Cortex. 2002;12(7):729–36. https://doi.org/10.1093/cercor/12.7.729

5. Dingledine R, Borges K, Bowie D, Traynelis SF. The glutamate receptor ion channels. Pharmacol Rev. 1999;51(1):7–61.

6. Liu Y, Zhang J. Recent development in NMDA receptors. Chin Med J. 2000;113(10):948–56.

7. Paoletti P, Neyton J. NMDA receptor subunits: function and pharmacology. Curr Opin Pharmacol. 2007;7(1):39–47. https://doi.org/10.1016/j.coph.2006.08.011

8. Olney JW, Labruyere J, Price MT. Pathological changes induced in cerebrocortical neurons by phencyclidine and related drugs. Science. 1989;244(4910):1360–2. https://doi.org/10.1126/science.2660263

9. Hargreaves RJ, Hill RG, Iversen LL. Neuroprotective NMDA antagonists: the controversy over their potential for adverse effects on cortical neuronal morphology. Acta Neurochir Suppl. 1994;60:15–9.

10. Birks JS, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(6):CD001190. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001190.pub3

11. Loy C, Schneider L. Galantamine for Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD001747. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001747.pub3

12. Birks JS, Chong LY, Grimley Evans J. Rivastigmine for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD001191. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001191.pub4

13. Birks JS. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD005593. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005593

14. McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD003154. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003154.pub5

15. Jones RW. A review comparing the safety and tolerability of memantine with the acetylcholinesterase inhibitors. Int J Geriatr Psychiatry. 2010;25(6):547–53. https://doi.org/10.1002/gps.2384

16. McShane R, Westby MJ, Roberts E, Minakaran N, Schneider L, Farrimond LE, et al. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(3):CD003154. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003154.pub6

17. Ali TB, Schleret TR, Reilly BM, Chen WY, Abagyan R. Adverse effects of cholinesterase inhibitors in dementia, according to the pharmacovigilance databases of the United-States and Canada. PLoS One. 2015;10(12):e0144337. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0144337

18. Lim EY, Yang DW, Kim JS, Cho AH. Safety and efficacy of anti-dementia agents in the extremely elderly patients with dementia. J Korean Med Sci. 2018;33(19):e133. https://doi.org/10.3346/jkms.2018.33.e133

19. Stella F, Radanovic M, Canineu PR, de Paula VJR, Forlenza OV. Anti-dementia medications: current prescriptions in clinical practice and new agents in progress. Ther Adv Drug Saf. 2015;6(4):151–65. https://doi.org/10.1177/2042098615592116

20. Park YH. Oldest old patients should be recruited more in clinical trials of dementia. J Korean Med Sci. 2018;33(19):e146. https://doi.org/10.3346/jkms.2018.33.e146

21. Hernández MH, Mestres C, Modamio P, Junyent J, Costa-Tutusaus L, Lastra CF, Mariño EL. Adverse drug events in patients with dementia and neuropsychiatric/behavioral, and psychological symptoms, a one-year prospective study. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(6):934. https://doi.org/10.3390/ijerph26060934

22. Cui CC, Sun Y, Wang XY, Zhang Y, Xing Y. The effect of anti-dementia drugs on Alzheimer disease-induced cognitive impairment: a network meta-analysis. Medicine. 2019;98(27):e16091. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000016091

Деменция и нейролептики: проблема трудного поведения

Старые люди с прогрессирующей деменцией нередко подавленны и испуганы. В таких случаях могут помочь лекарства. Но, как выяснилось, далеко не всегда…

«Поначалу я обрадовалась, когда услышала от врача, что дезадаптированное поведение моего отца, страдающего деменцией, можно подправить с помощью лекарств, — пишет журналист Стелла Браам в своей книге «У меня болезнь Альцгеймера». Нарастающая деменция вызывали в нем возбуждение, беспокойство и агрессию. Но «волшебные капли», которые ему давали в доме ухода (стационарная служба для пожилых лиц), убивали старого человека.

Такие антипсихотики, как риспердал и галоперидол лишают его последних остатков разума; он бродит по коридорам заведения и почти не способен говорить – язык ему теперь не повинуется».

Эта книга вышла три года назад. В прошлом году отец Стеллы Браам умер. Но вот послание автора не потеряло актуальность, отмечает специалист в области медицины в домах ухода проф. Raymond Koopmans (Неймегенский университет). Браам описала практику, широко распространенную в домах ухода: дементные клиенты с трудным поведением получают антипсихотики, хотя эти препараты нередко дают сильные побочные эффекты.

Ранее не было известно, как часто проблемное поведение отмечается у лиц с развивающейся деменцией, и получают ли они соответствующие лекарства. По этой причине врач и специалист в области специального ухода Sytse Zuidema выполнил диссертационное исследование на материале 1322 обитателей 59 отделений специального ухода.

Zuidema получил впечатляющие цифры. Проблемное поведение отмечается примерно в 80% случаев нарастающей деменции, и около 2/3 этих пациентов получают лекарства с целью скорректировать их поведение. По мнению диссертанта, врачам следует быть более сдержанными в назначении лекарств, и особенно антипсихотиков.

Проблемы с поведением клиентов являются одним из самых сложных моментов в обеспечении ухода за дементными лицами, говорит Koopmans. Их поведение изматывает лиц, обеспечивающих уход на дому, и является причиной их помещения в дом ухода, в котором их поведение также ложится тяжелым грузом на персонал заведения.

Большинство дементных пациентов демонстрируют самые разные симптомы. Они, например, могут быть беспокойны, у них может быть бред и галлюцинации, приступы бесцельного повторяющегося поведения, они могут грязно ругаться, быть (вербально) агрессивны, или же, наоборот, впадать в депрессию и апатию.

По данным Zuidema, важными предикторами поведенческих проблем являются тяжесть деменции и пол пациента. Физическая агрессия и апатия чаще отмечаются у мужчин, а тревога и депрессия – у женщин. Проблемы с агрессией, апатией и тревогой нарастают по степени выраженности слабоумия. Прочие симптомы, например, ощущение подавленности, в конечной стадии деменции встречаются значительно реже.

Степень выраженности проблемного поведения разная в разных отделениях. Т.е. это зависит не только от тяжести болезни, но и от среды, в которой проживает дементный пациент. Пока неясно, какие факторы среды оказывают свое влияние. Интересно, что в целиком заполненных отделениях поведенческих проблем не больше, чем в «недогруженных» службах. Не сказывается на поведении и количество штата, хотя в отделениях с большим количеством работников клиенты менее апатичны, возможно, потому что их больше вовлекают в различные виды деятельности.

С целью коррекции проблемного поведения, 37% пациентов получают антипсихотики, 27% — антидепрессанты, 16% — анксиолитики и 15% — снотворные препараты.

Zuidema согласен, что этим пациентам следует назначать антидепрессанты. Депрессии у обитателей домов ухода пока не лечатся в достаточной степени. А вот насчет применения антипсихотиков он отзывается критически.

Эти лекарства помогают при бреде и галлюцинациях, но их часто назначают, чтобы подавить агрессию и беспокойство дементных пациентов. Желанный эффект достигается лишь в 20% случаев, а вот побочные эффекты проявляются очень ярко – это заторможенность, мышечная ригидность (больше вероятность упасть) и повышенный риск инсульта.

Zuidema обнаружил большие расхождения в назначении антипсихотиков между разными отделениями. Их получали от 7% до 66% обитателей отделений. Автор исследования не изучал причины назначения этих лекарств. По его мнению, это отчасти обусловлено неспособностью медработников справиться с проблемой, и в таких случаях понижение уровня сознания пациента с помощью лекарств является выходом в ситуации с «трудными» дементными пациентами.

В то же время, отмечает автор, неправильно было бы считать, что обитатели домов ухода как бы «сидят на наркотике». «Тогда упускается из виду, какой трагедией оборачивается деменция для некоторых людей».

Проф. Koopmans рассказывает о том, что можно избежать ухудшения состояния у людей с нарастающим слабоумием, которые понимают, что они теряют способность осознавать реальность. «Их страдания настолько ощутимы, что я иногда принимаю решение повлиять на их эмоции с помощью лекарств».

Иногда об этом просят семья или сами клиенты, говорит Zuidema. «Например, если отец или мать только ругаются, кричат и во всем обвиняют своих детей».

По этой причине дома ухода, в которых чаще используются психотропные препараты, вовсе не хуже других, подчеркивает Koopmans. К тому же, в некоторых службах сосредоточены более трудные пациенты.

По мнению Zuidema, в домах ухода следует периодически контролировать употребление психотропных препаратов. По мере прогрессирования деменции, поведенческие проблемы могут прекратиться сами по себе. Его рекомендация: регулярно пытайтесь прекратить прием лекарств.

Кроме того, врачам следует продолжать поиск альтернатив таблеткам. Следует наблюдать за обитателями служб, слушать, что они говорят, анализировать причины их поведения и обдумывать возможности немедикаментозных решений – от музыкальной терапии до физического контакта (обнимание).

Важно также инвестировать в персонал служб, считает Zuidema. «Работников следует обучать обращению с трудным поведением клиентов. Они также должны осознавать, что их обращение с клиентами может влиять на поведение обитателей служб».  

В своем отделении Zuidema обсуждает с персоналом поведение дементных обитателей. «Мы, например, смотрим, откуда идет беспокойство, и бригада предлагает свои решения проблемы. Может быть, следует изменить режим отдыха в постели. Эту интервенцию, конечно, революционной не назовешь, но иногда это помогает».

Оригинал:

Vader zwalkt door het verpleeghuis met zijn druppeltjes Haldol. – de Volkskrant, 02.02.08, Sect. Kennis, p. 3.

Деменция при болезни Альцгеймера | ГЕРОФАРМ

Болезнью Альцгеймера страдают около 27 миллионов человек на Земле, и, по прогнозам медиков, этот показатель к 2040 году возрастёт в три раза. По мере старения человека риск развития болезни Альцгеймера,или деменции Альцгеймеровского типа, увеличивается. Так, около 20 процентов населения в возрасте от 75 до 84 лет обнаруживает признаки этого заболевания, а по достижении 85-летнего возраста число заболевших составляет уже более 40 процентов.

Заболевание было названо по фамилии врача Алоиза Альцгеймера, впервые описавшего его клиническую картину у пациентки, имевшей признаки, характерные для старческого слабоумия, хотя она едва перешагнула 50-летний рубеж. Посмертное гистологическое исследование показало наличие у нее дегенеративных изменений в коре головного мозга.

Впоследствии аналогичная гистопатологическая картина была обнаружена и в тех случаях, когда болезнь проявлялась взначительно более позднем возрасте. Это стало переворотом во взглядах на природу старческого слабоумия – поскольку до этого считалось, что старческая деменция является следствием атеросклеротического поражения сосудов головного мозга.

Необходимо подчеркнуть, что дегенеративные процессы при болезни Альцгеймера начинаются за годы и даже десятилетия до ее первых клинических проявлений.

Первым признаком деменции Альцгеймеровского типа, как правило, является резкое снижение памяти. Нарушения памяти развиваются по так называемому закону Рибо: память угасает от настоящего к прошлому, т.е. сначала нарушается кратковременная память (на недавние события) при сохранении воспоминаний об отдаленном прошлом.

У части пациентов долгое время сохраняется критичное отношение к имеющимся расстройствам, так что больные ощущают вполне объяснимую тревогу и растерянность.

На развернутой стадии деменции страдает и долговременная память, так что часто пациенты затрудняются вспомнить даже дату своего рождения и имена близких. Пробелы в памяти нередко замещаются вымышленными воспоминаниями (так называемыми конфабуляциями). Постепенно утрачивается критичность восприятия собственного состояния.

Кроме того, для лиц, страдающих деменцией Альцгеймеровского типа, характерны эгоцентризм, ворчливость, подозрительность и конфликтность, которые являются признаками сенильной (старческой) перестройки личности. В дальнейшем на их фоне может развиться бред ущерба: пациент обвиняет родственников и соседей, что они обворовывают, желают его смерти и т.п.

Помимо этого могут развиться и другие виды нарушений поведения, такие как сексуальная несдержанность, обжорство с особой склонностью к сладкому, бродяжничество, суетливая беспорядочная деятельность (хождение из угла в угол, перебирание и перекладывание вещей и т.п.).

На стадии тяжелой деменции выраженность поведенческих расстройств снижается из-за крайней слабости умственной деятельности. Больные становятся апатичными, не демонстрируют проявлений голода и жажды. Впоследствии развиваются расстройства движений, пациенты не могут ходить и нормально пережевывать пищу. Смерть наступает от сопутствующих заболеваний или состояний, развившихся вследствие полной обездвиженности.

Диагноз деменции Альцгеймеровского типа ставится на основании клинической картины и всегда имеет вероятностный характер.

Диагностика проводится на основе изучения истории заболевания, осмотра пациента, оценки общего физического состояния, результатов психологического тестирования и лабораторных исследований, опроса родственников и ухаживающих за пациентом лиц. Для подтверждения диагноза необходимо проведение компьютерной либо магнитно-резонансной томографии головного мозга. Современные методики томографии позволяют обнаружить признаки болезни Альцгеймера на ранних стадиях заболевания, однако дифференциальная диагностика между болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией достаточно сложна, так что нередко окончательный диагноз можно поставить только на основании посмертного гистологического анализа ткани головного мозга.

Лечение деменции Альцгеймеровского типа направлено на замедление прогрессирования заболевания и снижение выраженности имеющихся симптомов. Оно должно быть комплексным и, помимо терапии препаратами для лечения деменции, должно включать средства для лечения сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, ожирение и т.д.)

Антидементные препараты, к которым относятся антагонисты NMDA-рецепторов и ингибиторы холинэстераз, показали достоверную эффективность в отношении снижения выраженности симптомов деменции и замедления темпа прогрессирования заболевания, и являются базовой терапией деменций Альцгеймеровского типа. Помимо них, в качестве дополнительной терапии могут использоваться лекарственные средства с нейротрофическим действием, препараты на основе растения гинкго билоба, холиномиметики и др., однако, для подтверждения их эффективности требуется проведение дальнейших исследований.

Факторами, способствующими развитию деменции Альцгеймеровского типа, являются лишний вес, гипертоническая болезнь, повышенный уровень холестерина и сахара в крови, приводящие к развитию метаболических и сосудистых нарушений. В качестве профилактических мер можно рассматривать физическую и умственную активность, правильное питаниеиздоровый образ жизни.

Н.М. Залуцкая

Д.м.н., профессор СПБ НИПНИ им. В.М. Бехтерева

Могут ли лекарства способствовать развитию слабоумия?

Болезнь Альцгеймера и другие болезни, вызывающие слабоумие, разрушительны не только для тех, кто страдает, но и для их друзей и семьи. Для большинства форм деменции не существует высокоэффективного лечения. Например, доступные методы лечения болезни Альцгеймера могут немного замедлить ухудшение состояния, но они не меняют его. Фактически, большинству людей, принимающих лекарства от деменции, может быть трудно понять, работает ли вообще лечение.

Эксперты прогнозируют, что в ближайшие годы слабоумие станет гораздо более распространенным явлением. Нам крайне необходимо лучше понять причину этих состояний, поскольку это может привести к более эффективному лечению и даже профилактическим мерам.

Новое исследование связывает определенные лекарства с риском деменции

Новое исследование указывает на возможность того, что определенные лекарства могут способствовать развитию деменции.

Основное внимание в этом исследовании уделялось лекарствам с «антихолинергическим» действием.Это препараты, которые блокируют химический посредник, называемый ацетилхолином, который влияет на мышечную активность в пищеварительном и мочевыводящих путях, легких и других частях тела. Это также связано с памятью и обучением.

Многие лекарства обладают по крайней мере некоторыми антихолинергическими эффектами, и, по оценкам, до половины пожилых людей в США принимают одно или несколько из этих лекарств. Общие примеры включают:

• амитриптилин, пароксетин и бупропион (чаще всего используются при депрессии)
• оксибутинин и толтеродин (принимаются при гиперактивном мочевом пузыре)
• дифенгидрамин (распространенный антигистамин, содержащийся в Бенадриле).

В этом новом исследовании исследователи собрали подробную информацию от более чем 300 000 взрослых в возрасте 65 лет и старше и сравнили использование лекарств среди тех, у кого была диагностирована деменция, с теми, кто этого не делал. У тех, кто принимал какие-либо лекарства с холинолитической активностью, вероятность того, что в конечном итоге будет диагностирована деменция, на 11% выше; для препаратов с наибольшим антихолинергическим действием риск деменции был на 30% выше. Наибольшее влияние оказали препараты, обычно принимаемые от депрессии, проблем с мочевым пузырем и болезни Паркинсона; для антигистаминных препаратов и некоторых других холинолитиков повышенного риска деменции не наблюдалось.

Так стоит ли беспокоиться о приеме лекарств и слабоумие?

Эти результаты интригуют, но они не являются окончательными и не означают, что вам следует прекратить прием лекарств, потому что вы беспокоитесь о развитии деменции.

Во-первых, это исследование показало, что использование определенных лекарств чаще встречается у людей, у которых позже диагностировали деменцию. Это не значит, что эти препараты вызвали деменцию. Есть и другие возможные объяснения полученных результатов.Например, у некоторых людей депрессия развивается на ранних стадиях деменции. Вместо антидепрессантов, вызывающих слабоумие, лекарство может быть назначено при ранних симптомах уже развившейся деменции. Это называется «смешивание по показаниям» и является потенциальным недостатком исследований, подобных этому, которые пытаются связать использование лекарств в прошлом с будущим заболеванием.

Еще одна причина, по которой следует проявлять осторожность в отношении этих результатов, заключается в том, что их нельзя использовать для оценки воздействия приема лекарств на риск развития деменции у человека.Этот тип исследования рассматривает риск в большой группе, но отдельные факторы (например, курение или малоподвижный образ жизни) могут иметь гораздо большее влияние на риск деменции.

Тем не менее, есть основания для беспокойства по поводу возможности того, что антихолинергические препараты способствуют риску развития деменции. Ацетилхолин участвует в памяти и обучении, и прошлые исследования показали более низкий уровень ацетилхолина в мозге людей с болезнью Альцгеймера (наиболее частой причиной деменции у пожилых людей).Кроме того, исследования на животных показывают, что антихолинергические препараты могут способствовать воспалению мозга, что является потенциальным фактором развития деменции.

Что дальше?

Дополнительные исследования, несомненно, предоставят больше информации о потенциальном влиянии приема лекарств на риск деменции. А пока рекомендуется обсудить с врачом принимаемые вами лекарства, прежде чем вносить какие-либо изменения.

И имейте в виду, что вы можете снизить риск развития слабоумия, если не будете курить, регулярно заниматься спортом и придерживаться здоровой диеты (богатой клетчаткой, фруктами, овощами и жирными кислотами омега-3).Регулярно проверяйте свое кровяное давление и липиды и следуйте советам врача о том, как поддерживать их в оптимальном диапазоне.

Использование любого лекарства сопряжено с потенциальными рисками и преимуществами. Это недавнее исследование, связывающее определенные лекарства с риском деменции, напоминает нам, что риски некоторых лекарств обнаруживаются только спустя годы после того, как их использование станет обычным явлением.

Следуйте за мной в Twitter @RobShmerling

В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента.Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей. На этом сайте нет контента, независимо от даты, никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

Комментарии для этой публикации закрыты.

Рассмотрение подхода, лечение легких и умеренных заболеваний, лечение умеренных и тяжелых заболеваний