Лекарства от недержания мочи у мужчин: Диагностика и лечение недержания мочи у мужчин (Сергиев Посад)

Лечение недержания мочи у мужчин, цена в СПб

Недержание мочи — это подтекание мочи, не поддающееся контролю со стороны пациента. Оно не представляет угрозы для жизни пациента, но существенно нарушает его качество жизни, является самым частым осложнением хирургического лечения гиперплазии и рака предстательной железы. 

По самым оптимистичным данным это состояние развивается у 5-6% мужчин, перенесших радикальную простатэктомию, и у 2% после трансуретральной резекции гиперплазии простаты. Появление такого осложнения не всегда зависит от хирурга, нередко бывает неизбежной, и связана с несостоятельностью уретрального сфинктера, изменением длины и угла уретры, рубцовыми изменениями в зоне хирургического вмешательства.

В зависимости от выраженности симптомов, сроков после оперативного лечения и предпочтений пациента, ему могут быть предложены следующие методы коррекции этого состояния:

• тренировки мышц тазового дна,

• физиолечение,

• использование пенильного зажима,

• имплантация мужского слинга,

• установка искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Консервативные методы (безоперационные)

Являются «первой линией» терапии, и целесообразны первые 6-12 месяцев после операции. В нашей Клинике успешно применяются тренировка мышц, участвующих в удержании мочи, с использованием принципа биологической обратной связи (БОС-терапия) и периферическая магнитная нейромодуляция. 

При неэффективности консервативной терапии, следует переходить к хирургической коррекции, а использование пенильного зажима может быть выходом для соматически отягощенного пациента, при высоком риске операции. 

Мужской слинг – синтетический сетчатый эндопротез имплантируемый для лечения недержания мочи

Механизм действия мужских уретральных слингов заключается в создании частичной обструкции уретры (умеренное сдавление) и изменении угла уретры.

Операция эффективна только при легкой и средней степени недержания мочи при напряжении, когда пациент способен накапливать и частично удерживать мочу, использует 3-4 урологические прокладки в день.

Эффективность имплантации мужского слинга до 70%

Искусственный сфинктер мочевого пузыря 

Представляет собой сложный многокомпонентный имплантируемый механизм. Является «золотым стандартом» в лечении тяжелого недержании у мужчин.

Механизм действия – концентрическое сжатие мочеиспускательного канала манжетой механизма, активация и деактивация манжеты осуществляется с помощью нажатия на кнопку-помпу, имплантируемую в мошонку. Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря выполняется при средней и тяжелой форме недержания мочи, когда пациент использует более 4 урологических прокладок в сутки, не способен накапливать или частично удерживать мочу, при неэффективности других способов лечения недержания мочи. Являясь самым высокотехнологичным и эффективным методом лечения искусственный сфинктер прост в использовании, требует от пациента минимальных тактильных навыков.

Эффективность лечения недержания мочи установкой искусственного сфинктера более 90%.

Установка производится через доступ на промежности, что обеспечивает практически незаметными послеоперационный рубец и имплантированный механизм.

	Мужской слинг	Искусственный сфинктер
Показания	легкая и средняя инконтиненции	средняя и тяжелая инконтиненция
Эффективность	до 70%	до 90%
Достижение эффекта	в первые дни после операции	активация механизма через 4-6 недель
Госпитализация	2-3 дня	3-4 дня
Полное восстановление после операции	4-6 недель	4-6 недель

Коллектив урологического отделения Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ обладает большим опытом лечения недержания мочи. В нашем арсенале все современные методы диагностики и лечения этого состояния.

По всем вопросам Вы можете обращаться по почте: [email protected]

Недержание мочи: причины и методы лечения

Как реабилитация поможет при урологических проблемах

Тема недержания мочи считается табуированной, многие стыдятся проблемы и откладывают посещение врача. При этом недержание негативно влияет на важные аспекты жизни – от эмоционального состояния до возможности выходить из дома и путешествовать.

Причины недержания могут быть разными — например, стресс после операции, последствия инсульта, травм спинного мозга и других заболеваний нервной системы. В этом тексте мы подробно разберем причины недержания, а также эффективные способы лечения и реабилитации.

Причины и факторы риска недержания мочи

Один из самых самых распространенных факторов риска недержания мочи – это пожилой возраст. Женщины старше 60 лет сообщают о ежедневном недержании мочи в диапазоне от 9% до 39%, мужчины после 65 лет сталкиваются с этой проблемой в два раза реже — от 2 до 11 %. Недержание мочи у людей пожилого возраста статистически связано со снижением силы и общего мышечного тонуса, особенно в мышцах тазового дна.

Независимо от возраста и пола риск недержания мочи повышен у людей с сахарным диабетом и избыточным весом. Для молодых женщин дополнительным фактором риска могут стать роды, гинекологические и инфекционные заболевания — от 7 до 37% женщин в возрасте от 20 до 39 лет сообщают об этой проблеме.

Недержание мочи может бытьследствием инсульта. У 32-79 % пациентов недержание возникает при поступлении в стационар и у 25-28% остается при выписке.

В норме, чтобы не происходило вытекания мочи, сфинктеры (мышцы-клапаны) мочеиспускательного канала во время накопления мочи в мочевом пузыре должны быть сомкнуты, а мышца мочевого пузыря — расслаблена.

Когда мочевой пузырь полон, сигналы от него передаются в спинной мозг, и затем поступают в головной мозг, после чего по тому же пути идут ответные сигналы, вызывающие сокращение мочевого пузыря и открытие сфинктеров. В результате этого моча вытекает из мочевого пузыря.

Частое мочеиспускание после инсульта связано с гиперактивностью мышцы мочевого пузыря, которое происходит из-за нарушения инфообмена между центральной нервной системой и мочевым пузырем. Факторы риска развития недержания мочи: парезы (снижение силы в какой-либо части тела), депрессия, когнитивные нарушения, возраст старше 75 лет, дисфагия (нарушение глотания), выпадение поля зрения и большая зона поражения головного мозга (поражение коры и подкорковой области).

«Недавно к нам в клинику поступил пациент после инсульта с частыми ложными позывами к мочеиспусканию и эпизодами недержания мочи днем и ночью, — рассказывает нейроуролог клиники «Три сестры» Иван Колбин. — Перед каждым занятием физической терапией пациент идет в туалет, так как боится, что во время упражнений произойдет непроизвольное мочеиспускание. Ночью мужчина не высыпается, так как просыпается не меньше четырех раз из-за желания сходить в туалет. Все это сильно сказывается на его качестве жизни и эмоциональном состоянии. Но это решаемо. Если правильно подобрать терапию, то через 2-3 недели симптомы уйдут или значительно уменьшатся».

Основные функции мочевого пузыря – накопление и выведение мочи – нарушаются также при травмах спинного мозга. Нередко пациенты с повреждением спинного мозга перестают чувствовать наполнение мочевого пузыря и потребность в мочеиспускании. Велика также вероятность, что человек не будет контролировать работу сфинктера мочеиспускательного канала.

«Если у пациента повреждение на шейном или грудном уровне, то частые позывы и недержание мочи связано со спастическим мочевым пузырем, который не держит мочу при наполнении. Несмотря на то, что сигналы между мочевым пузырем и спинным мозгом проходят, сигналы между головным мозгом и мочевым пузырем пропали, поэтому человек не ощущает наполнения мочевого пузыря и не может контролировать мочеиспускание. Мышца мочевого пузыря и сфинктер мочеиспускательного канала в этом случае гиперактивны, кроме того, нарушена совместная работа этих мышц, — говорит Иван Колбин. — У пациентов с поражением на поясничном или крестцовом уровне ситуация противоположная: тонус мочевого пузыря снижен, сокращений нет, мочевой пузырь постепенно переполняется и происходит недержание от переполнения. Неспособность полностью опорожнить мочевой пузырь может повлечь за собой проблемы. Чтобы не перерастянуть мочевой пузырь и не допустить осложнений мочевых путей и почек, таким пациентам рекомендована временная установка уретрального катетера».

Чтобы не перерастянуть мочевой пузырь и не допустить осложнений мочевых путей и почек, таким пациентам рекомендована временная установка уретрального катетера

Тем не менее, Иван Колбин предостерегает от длительного использования уретрального катетера, который бывает необходим пациентам после простатэктомии, инсульта, травм и в ряде других случаев.

«При длительном использовании катетера иногда возникает внутрибольничная инфекция, которая может способствовать недержанию мочи. Во избежание воспалений органов мочевыделительной системы важно соблюдать требования гигиены и регулярно проводить периодическую катетеризацию, поскольку, чем дольше моча остается в мочевом пузыре, тем больше вероятность, что бактерии начнут размножаться и вызовут воспаление. Важно также, чтобы мочевой пузырь опорожнялся полностью и в нем не оставалась остаточная моча, способствующая не только воспалению, но и образованию камней. Постоянный катетер нужно менять регулярно. При катетеризации важно не повредить уретру, поскольку это тоже создает предпосылки для воспаления».

Недержание мочи, как у мужчин, так и у женщин, может быть стрессовым. Стрессовое недержания у женщин чаще связано с родовыми травмами, гормональными сбоями и операциями. У мужчин стрессовое недержание в большинстве случаев возникает после простатэктомии (хирургической операции по удалению всей или части предстательной железы при раке простаты) и после трансуретральной резекции (хирургической операции при доброкачественной опухоли простаты).

Недержание после простатэктомии также связано с тем, что при отсечении предстательной железы от мочеиспускательного канала частично повреждается его задняя стенка. Функция восстанавливается, как правило, в течение 6 месяцев после операции. Количество пациентов со стойким недержанием мочи после операции при этом может достигать 11,9%.

Лечение и реабилитация

Тренировка мышц тазового дна

Считается, что благодаря регулярным тренировкам мышцы тазового дна становятся сильнее и крепче. Занятия проходят под контролем врача или со смартфоном, которые подсказывают пациенту, когда нужно сократить мышцы, а когда расслабить. На достижение результата в среднем уходит 20 недель.

Укрепить мышцы тазового дна помогают упражнения Кегеля. Но они показаны не всем. Например, у мужчин после инсульта в основном происходят повреждения нейрогенного характера, при которых достаточно медикаментозной терапии. Мышечный тонус чаще снижается у женщин — особенно, при дополнительных факторах риска, таких как роды.

Электростимуляция

Этот метод эффективен для мужчин с недержанием мочи после простатэктомии.

При электростимуляции (ЭС) активизируется половой нерв. Это приводит к сокращению мышц тазового дна, а также поддерживает уретральный сфинктер в закрытом состоянии и уменьшает силу позывов к мочеиспусканию.

Электростимуляция бывает анальной – когда в анальный канал вводится специальный зонд, а также чрескожной – когда устанавливают накладные электроды (например, на подколенное сухожилие или в области крестца).

Экстракорпоральная магнитная иннервация

Эта методика эффективна при комплексном лечении недержания мочи и работает по тому же принципу как и МРТ: устройство, которое встроено в сидушку кресла, создает магнитное поле. Рядом с креслом находится блок питания, с помощью которого врач может регулировать силу этого поля. Врач подбирает индивидуальную дозу магнитного излучения для пациента, которая улучшает проведение нервного импульса и стимулирует сокращение мышц тазового дна. В отличие от анальной электростимуляции такой способ вызывает меньше дискомфорта у пациента.

Общие рекомендации для пациентов с недержанием мочи

Имеет смысл проконсультироваться с лечащим врачом по поводу некоторых аспектов вашей жизни. Возможно, он посоветует:

• Ограничить потребление жидкости, пить дозированно (не больше 200 мл воды за один прием), меньше пить после 18:00, а также опорожнять мочевой пузырь перед сном, чтобы не вставать ночью и лучше высыпаться.

«Это временные ограничения, — говорит Иван Колбин. – Как только мочевой пузырь снова будет накапливать и удерживать большую порцию мочи, можно вернуться к привычному образу жизни».

• Отказаться от чрезмерного употребления кофеин-содержащих, алкогольных и газированных напитков.

«Кофеин стимулирует мочеиспускание даже у пациентов без нейрогенных расстройств и инсульта. Поэтому пациентам с недержанием мочи лучше ограничить кофе и, если уж есть такая потребность, пить его в первой половине дня. Если пациент сам отмечает взаимосвязь между приемом кофеинсодержащих напитков и недержанием, то его стоит исключить полностью», — Иван Колбин.

• Делать физические упражнения на укрепление мышц тазового дна.

«Интенсивность физических занятий зависит от состояния пациента. В большинстве случаев упражнения Кегеля достаточно делать по 30 подходов 3 раза в день», — Иван Колбин.

• Следить за весом – избыточный вес может оказывать давление на мочевой пузырь и провоцировать позывы к мочеиспусканию.

Опыт клиники «Три сестры» в помощи людям с затруднённым мочеиспусканием

В клинику «Три сестры» пациенты с недержанием мочи чаще всего поступают после инсульта и травм спинного мозга. В этих случаях реабилитологи занимаются с ними укреплением мышц тазового дна. Например, рекомендуют упражнения Кегеля. Врач контролирует выполнение упражнений и обучает пациента делать их самостоятельно, чтобы можно было продолжить тренировки дома после выписки.

Основная цель реабилитации – вернуть контроль над мочеиспусканием и удержанием мочи. Важно, чтобы мочеиспускание было произвольным и пациент, в зависимости от тяжести нарушений, успевал дойти до туалета или других вспомогательных средств реабилитации.

Если человек удерживает мочу, то следующая цель — увеличение промежутков между мочеиспусканиями и работа над контролем. Например, если появляется позыв, пациенту нужно научиться удерживать мочу, чтобы не прерывать занятие и не бежать в туалет сразу. От этого зависит качество реабилитации и жизни в целом.

Также врачи индивидуально назначают медикаментозную терапию:

• Альфа-блокаторы, которые рекомендуются мужчинам, поскольку способствуют расслаблению сфинктеров и предстательной железы. Это позволяет моче свободно выходить, альфа-блокаторы помогают также снизить давление в мочевом пузыре, возникающее при выходе мочи.

• Кроме альфа-блокаторов для расслабления мочевого пузыря и сфинктеров можно применять препараты ботулотоксина. Этот метод помогает снизить спастику и гипертонус мочевого пузыря.

• Антихолинергические препараты назначаются людям, применяющим периодическую катетеризацию. Антихолинергические препараты расслабляют мочевой пузырь и предупреждают сокращения мышечных волокон мочевого пузыря, которые могут вызвать недержание мочи.

Автор текста: Полина Фоминцева, медицинский журналист, выпускница Школы современной журналистики Европейского университета в Санкт-Петербурге

Начните реабилитацию

Расскажите, что произошло и в каком состоянии сейчас находится пациент.

Мы изучим случай, составим план реабилитации и согласуем с вами дату заезда. Если нужно, организуем транспортировку из другой больницы или города.

Website *

Lastname *

Ваш телефон

Опишите состояние пациента (необязательно)

Прикрепите выписку +

Нажимая «Отправить» вы соглашаетесь с политикой обработки персональных данных

Расскажите, что произошло и в каком состоянии сейчас находится пациент.

Мы изучим случай, составим план реабилитации и согласуем с вами дату заезда. Если нужно, организуем транспортировку из другой больницы или города.

Лекарства от недержания мочи для мужчин. Варианты лечения недержания мочи

Автор: WebMD Editorial Contributors

В этой статье

• Когда следует обращаться за лечением недержания мочи?
• Куда обратиться для лечения недержания мочи
• Насколько эффективно лечение недержания мочи?

Недержание мочи имеет репутацию проблемы, присущей только маленьким старушкам. Но многие молодые люди страдают недержанием мочи. И хотя женщины страдают больше, чем мужчины, у мужчин тоже могут быть проблемы с мочеиспусканием. К счастью, существует множество способов лечения недержания мочи.

Вот краткое изложение того, что доступно:

• Поведенческая терапия. Некоторым людям с недержанием мочи может помочь простое изменение образа жизни. Например, если у вас стрессовое недержание мочи, при котором моча выделяется при кашле, чихании или смехе, врач может порекомендовать вам ограничить количество выпитого. Если у вас неотложное недержание мочи, при котором у вас возникают внезапные позывы к мочеиспусканию и вы не всегда можете вовремя добраться до туалета, врач может порекомендовать вам избегать острой пищи, кофеина и газированных напитков, поскольку они могут раздражать мочевой пузырь. и усугубить проблему. Упражнения для укрепления мышц тазового дна, известные как упражнения Кегеля, иногда могут помочь людям с недержанием мочи при напряжении. Кегели также могут помочь людям с императивным недержанием мочи. Иногда упражнения Кегеля сочетаются с методами биологической обратной связи, чтобы помочь вам понять, правильно ли вы выполняете упражнения. При ургентном недержании также может помочь тренировка мочевого пузыря, иногда называемая перетренировкой мочевого пузыря. Это включает в себя постепенное увеличение интервала времени между походами в туалет, постепенное увеличение интервалов между походами в туалет.
• Наркотики. При ургентном недержании лекарства, известные как антихолинергические/антимускариновые препараты (Detrol, Ditropan XL, Enablex, Gemtesa, Oxytrol, Urispas и Vesicare), могут предотвратить спазмы мочевого пузыря. Detrol, Ditropan XL, Myrbetriq, Oxytrol и Vesicare также одобрены для женщин с гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП). Окситрол доступен без рецепта. ГАМП — это состояние, при котором мочевой пузырь сжимается слишком часто или без предупреждения, что приводит к недержанию мочи. Кроме того, ботокс, введенный в мышцу мочевого пузыря, вызывает расслабление мочевого пузыря, увеличивая его емкость и уменьшая количество эпизодов недержания мочи. Его можно использовать для взрослых, которые не реагируют на перечисленные выше лекарства или не могут их использовать.
• Устройства и абсорбирующие изделия. Защитные прокладки и ежедневные прокладки помогут избежать неловких ситуаций. Пессарий, пластиковое устройство, вводимое во влагалище, может помочь предотвратить подтекание мочи, поддерживая шейку мочевого пузыря; он наиболее полезен при стрессовом недержании мочи. Вагинальные веса являются еще одним вариантом. Небольшие грузики вводятся во влагалище, и ваши мышцы таза сокращаются, удерживая их, пока вы стоите. Их следует использовать около 15 минут в день, два раза в день. Неинвазивное устройство — штаны с электрическими прокладками — работает, стимулируя мышцы тазового дна и помогая укрепить и переобучить мышцы, которые помогают контролировать недержание мочи.
• Электрическая стимуляция: Электрическая стимуляция одобрена FDA для лечения СНМ. Он использует слабый электрический ток, чтобы стимулировать слабые или неактивные мышцы таза к сокращению. Регулярные сеансы электростимуляции могут дополнить ваш режим упражнений для мышц таза. Устройства доступны для домашнего использования и могут покрываться программой Medicare или страховыми компаниями. Другой метод, одобренный FDA, включает в себя устройство размером с монету, называемое большеберцовым нейростимулятором, которое можно имплантировать в голень и уменьшить симптомы.
• Хирургия. Если вышеуказанные методы лечения не приносят достаточного облегчения, может помочь хирургическое вмешательство. Одна процедура заключается в поддержке мочевого пузыря, чтобы он вернулся в нормальное положение. В другой операции, называемой процедурой перевязки, используется ремешок из синтетической сетки или натуральной ткани для поддержки уретры, трубки, по которой проходит моча. Существуют также небольшие стимуляторы нервов, которые можно имплантировать прямо под кожу. Нервы, которые они стимулируют, контролируют область тазового дна, а устройства могут управлять сокращениями органов и мышц тазового дна.

Когда следует обращаться за лечением недержания мочи?

Если у вас есть симптомы недержания мочи, сообщите об этом своему врачу. Это особенно верно, если ваши симптомы заставляют вас избегать общественных мероприятий, отстраняться от жизни или чувствовать депрессию.

Куда обращаться за лечением недержания мочи

Лечение недержания мочи следует начинать с лечащего врача. Скажите им, что у вас проблемы с контролем мочевого пузыря. Если ваш лечащий врач не может помочь, попросите направление к специалисту. Врачи, специализирующиеся на лечении недержания мочи, включают урогинекологов, гинекологов с дополнительной подготовкой в ​​области недержания мочи, или урологов, врачей, специализирующихся на проблемах системы мочевыводящих путей у мужчин и женщин.

Насколько эффективно лечение недержания мочи?

Перспективы лечения недержания мочи многообещающие. Около 80% людей с недержанием мочи могут улучшить свое состояние или даже вылечиться. Наилучший результат зависит, конечно, от постановки правильного диагноза и следования советам врача, которые помогут улучшить ваше состояние.

Выбор лекарств для лечения недержания мочи

БАРРИ Д. ВАЙС, доктор медицины

В ответ на рост числа пожилых пациентов с недержанием мочи фармацевтические компании разрабатывают новые лекарства для лечения этого состояния. Однако, прежде чем назначать лекарства от недержания мочи, врачи должны определить характер и причину недержания мочи у пациента.

Оценка должна исключать обратимые состояния, состояния, требующие специальной оценки, и переполнение мочевого пузыря. Лучшим методом лечения императивного недержания мочи является поведенческая терапия в виде упражнений для мышц тазового дна. Лекарства, используемые в качестве дополнения к поведенческой терапии, могут принести дополнительную пользу. Для пациентов со стрессовым недержанием мочи доступно множество методов лечения, включая упражнения для мышц тазового дна, хирургическое вмешательство, интравагинальные поддерживающие устройства, пессарии, периуретральные инъекции, магнитные кресла и интрауретральные вставки. Ни одно лекарство не было одобрено для лечения недержания мочи при напряжении, хотя лекарства находятся в стадии разработки.

Недержание мочи является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, наблюдаемых в практике первичной медико-санитарной помощи. Он более распространен, чем диабет, болезнь Альцгеймера и многие другие состояния, которым уделяется значительно больше внимания.

Недержание мочи является дорогостоящей проблемой, которая ежегодно приносит больше расходов, чем операция коронарного шунтирования и почечный диализ вместе взятые. ^1,2

Частота недержания мочи у женщин выше, чем у мужчин. Распространенность увеличивается с возрастом; одна треть женщин старше 65 лет имеют некоторую степень недержания мочи, а 12 процентов страдают ежедневным недержанием мочи. ^3,4 Примерно половина пациентов с недержанием никогда не обсуждали эту проблему с врачом.

Из-за высокой распространенности и высокой стоимости недержания мочи, а также увеличения распространенности, которое будет происходить по мере старения населения, существует растущий рынок лекарств, предназначенных для лечения этого состояния. Фармацевтические компании разработали несколько новых лекарств от недержания мочи. Предполагалось, что в 2004 году продажи этих лекарств составят миллиарды долларов. В этой статье будет рассмотрена общая оценка и лечение недержания мочи с акцентом на использование этих новых лекарств.

Основные клинические рекомендации	Этикетка	Ссылки
Пациентов следует обучать упражнениям Кегеля при императивном недержании мочи. Биологическая обратная связь не повышает эффективность упражнений.	A	7,8
Выбор перорального антихолинергического препарата для лечения императивного недержания мочи должен основываться на обсуждении с пациентом эффективности и побочных эффектов.	C	13,18,19
Электротерапию можно рассматривать у пациентов с тяжелым рефрактерным императивным недержанием мочи, которые не реагируют на поведенческую терапию и лекарства.	B	21,22
Терапия эстрогенами не должна использоваться для лечения недержания мочи при напряжении.	Б	28,29

Оценка

Прежде чем назначать лекарства для лечения недержания мочи, необходимо определить характер и причину недержания мочи. Эта оценка состоит из трех основных этапов (фиг.1) . ⁵ Первым шагом является поиск состояний, которые могут потребовать специальной оценки или специализированной помощи, а также обратимых состояний, которые могут способствовать недержанию мочи или вызывать его (таблицы 1 и 2)

. Анамнез, физикальное обследование и анализ мочи могут выявить или, по крайней мере, предположить наличие этих состояний. При выявлении любого из этих состояний (например, инфекции мочевыводящих путей, атрофического вагинита) целесообразна пробная терапия; лечение может устранить или улучшить недержание мочи.

900 800 900 800 900 8. 9008 900 800) 9008 900 800 800 -й.

Условие*	Действия для рассмотрения
Рецидивирующая инфекция тракта мочи	.
Гематурия	Обследование для определения причины гематурии
Предшествующая операция по поводу недержания мочи	Направление урогинеколога или уролога
Грубая пролапс таза	Направление урогинеколога или уролога
Недавнее начало (в течение 1-2 месяцев), невозможно, к нему в стиле ургенсии	900 8.900 800 900 800 900 800 900 800 900 800 900 800 900 800 900 8.
Предшествующая радикальная операция на органах малого таза	Направление к урогинекологу или урологу
Предшествующее облучение малого таза	Направление к урогинекологу или урологу

	Method for initial detection
Cause	History	Physical examination	Urinalysis
Adverse effects of medications	X
Атрофический вагинит		X
Delirium from medications or medical illness	X
Excessive urination related to medications or diabetes	X		X*
Fecal impaction	X	X
Ограниченная подвижность (препятствие своевременному доступу в туалет)	X	X
Инфекции мочевыводящих путей			X

Если оценка не выявила ни одного из состояний, указанных в таблицах 1 и 2 , следующим шагом является подтверждение того, что у пациента нет переполнения мочевого пузыря (т. ). Переполнение мочевого пузыря обнаруживается путем измерения объема остаточной мочи после мочеиспускания с помощью катетеризации уретры или ультразвукового исследования сразу после мочеиспускания пациента. В норме после мочеиспускания в мочевом пузыре остается не более 50 мл мочи. Остаточные объемы более 200 мл указывают на переполнение мочевого пузыря и необходимость уродинамического исследования для определения причины.

Исключив обратимые состояния, состояния, требующие специальной оценки, и переполненный мочевой пузырь, последним шагом является определение наличия у пациента ургентного недержания мочи (т. . Это определение обычно можно сделать на основе только истории (Таблица 3) . Дальнейшее обследование, такое как уродинамическое исследование (цистометрография), тест с прокладкой или тест с ватным тампоном, как правило, требуется только в том случае, если анамнез не дает достаточных данных, позволяющих отличить императивное и стрессовое недержание мочи, или если лечение оказывается неэффективным. Уродинамическое исследование также может быть рассмотрено у пациентов с сопутствующими неврологическими проблемами, такими как травмы спинного мозга или рассеянный склероз.

Symptom	Stress incontinence	Urge incontinence	Comment
Loss of urine with coughing, sneezing, lifting, exercising, etc.	X		Пациенты со стрессовым недержанием обычно имеют небольшую потерю объема, которая прекращается, когда прекращается стрессовая активность (например, кашель). Иногда повторный кашель, чихание или аналогичные повторяющиеся действия вызывают сокращение мочевого пузыря у пациентов с гиперактивным мочевым пузырем (например, ургентное недержание мочи).
Ургентность		X	Позывы к мочеиспусканию возникают внезапно, и пациент чувствует потребность в немедленном доступе в туалет.
Частота		X	Пациенты с императивным недержанием мочи могут сообщать о потребности в мочеиспускании восемь или более раз в день. Пациенты могут снова почувствовать потребность в мочеиспускании вскоре после мочеиспускания.
Никтурия		X	Ночью возникают неконтролируемые сокращения мочевого пузыря; пациент часто просыпается несколько раз, чтобы помочиться.
Объем выделяемой мочи	Небольшой	Большой	При ургентном недержании мочи, когда происходит неконтролируемое сокращение мочевого пузыря, оно часто продолжается и приводит к потере большого объема.

Лечение

Пациента следует лечить от императивного или стрессового недержания мочи на основании факторов, перечисленных в таблице 3 . У некоторых пациентов будут проявляться симптомы, указывающие как на императивное, так и на стрессовое недержание мочи. Это так называемое смешанное недержание встречается у 25-35% пациентов. ³ Если оценка предполагает смешанное недержание, лечение должно быть направлено на тот тип, который кажется преобладающим.

ЛЕЧЕНИЕ ИМПЕРАТИВНОГО НЕДЕРЖАНИЯ

Антихолинергические средства оксибутинин (дитропан; окситрол) и толтеродин (детрол) широко используются для лечения императивного недержания мочи. Эти препараты, однако, не являются наиболее эффективными методами лечения. Поведенческая терапия более эффективна, и именно она, а не лекарства, должна быть лечением первой линии.

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия императивного недержания мочи включает тренировку мочевого пузыря и упражнения для мышц тазового дна (Кегеля). Тренировка мочевого пузыря (т. е. обучение удержанию мочи все дольше и дольше между мочеиспусканиями) более эффективна, чем оксибутинин, и улучшает недержание более чем у 50% пациентов. ⁶ Упражнения Кегеля еще более эффективны. В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) ⁷ , сравнивающем упражнения Кегеля с оксибутинином у пациентов с императивным недержанием мочи, у пациентов, выполняющих упражнения Кегеля, наблюдалось снижение эпизодов недержания мочи на 81 процент по сравнению с 69процентное снижение у пациентов, получавших оксибутинин, статистически значимая разница.

Хотя биологическая обратная связь обычно используется, чтобы помочь пациентам освоить эффективную технику Кегеля, данные свидетельствуют о том, что обучение биологической обратной связи не приводит к снижению частоты эпизодов недержания мочи по сравнению с упражнениями Кегеля. ⁸ Врачи должны помнить, что успешное использование упражнений Кегеля зависит от мотивации пациента и его способности выполнять упражнения.

Лечение императивного недержания обычно должно включать поведенческую терапию. Тем не менее, лекарства могут быть назначены в качестве дополнения к поведенческой терапии. Действительно, сочетание упражнений Кегеля и лекарств приводит к лучшему контролю недержания мочи, чем любое лечение по отдельности. ⁹

Лекарства

При назначении лекарств от неотложного недержания мочи врачи должны решить, какой препарат использовать. Одним из вариантов является оксибутинин, неселективный антихолинергический агент, доступный в пероральных формах короткого и длительного действия (Дитропан) и в виде трансдермального пластыря (Окситрол). Толтеродин, селективный антихолинергический агент, оказывает относительно большее действие на холинергические рецепторы в мочевом пузыре, чем в слюнных железах и других органах. Он доступен в пероральных формах короткого и длительного действия. Препараты оксибутинина и толтеродина длительного действия предпочтительнее, чем их аналоги короткого действия, поскольку они более эффективны в контроле симптомов недержания мочи и вызывают меньше антихолинергических побочных эффектов. ^10–12 Старые антихолинергические средства, такие как скополамин (Transderm Scop) и гиосциамин, малоэффективны в современном лечении императивного недержания мочи.

Данные, на которых можно основывать выбор одного антихолинергического средства вместо другого, ограничены. Исследования сравнивали пероральный оксибутинин короткого действия с пероральным толтеродином короткого действия. ¹³ Эти исследования показали, что оксибутинин короткого действия несколько более эффективен в борьбе с недержанием, но толтеродин короткого действия имеет меньше антихолинергических побочных эффектов и лучше переносится.

Аналогичные результаты были получены в недавнем исследовании ¹⁴ , где сравнивали пероральный оксибутинин длительного действия с толтеродином длительного действия. В этом исследовании, спонсируемом производителями оксибутинина, было рандомизировано почти 800 пациентов с императивным недержанием мочи для приема 10 мг оксибутинина пролонгированного действия в день или 4 мг толтеродина пролонгированного действия в день. Через 12 недель у пациентов в обеих группах наблюдалось одинаковое снижение количества эпизодов недержания мочи (примерно с 37 до 11 в неделю). У немного большего числа пациентов в группе оксибутинина не было эпизодов недержания мочи (23 процента против 17 процентов в группе толтеродина), но у пациентов, получавших оксибутинин, частота умеренной или сильной сухости во рту была на 50 процентов выше.

Трансдермальный оксибутинин является новейшим антихолинергическим средством, доступным для лечения императивного недержания мочи. Он более эффективен, чем плацебо, для уменьшения эпизодов императивного недержания мочи. ¹⁵ В одном опубликованном исследовании ¹⁶ , сравнивающем трансдермальный оксибутинин с пероральными антихолинергическими препаратами, в качестве препарата сравнения использовался пероральный толтеродин длительного действия. Это 12-недельное исследование, спонсируемое производителем трансдермального оксибутинина, показало, что трансдермальный агент был столь же эффективен, как пероральный толтеродин, и вызывал меньше антихолинергических побочных эффектов, предположительно из-за «более плавного» высвобождения препарата из трансдермального пластыря. Кожные побочные эффекты, однако, были частыми: 20 процентов пациентов сообщили о реакции от умеренной до тяжелой. Неясно, как это исследование применимо к пациентам первичной медицинской помощи с новым диагнозом императивного недержания мочи, потому что в исследование были включены пациенты с императивным и смешанным недержанием мочи, которые находились на длительном лечении антихолинергическими препаратами. Кроме того, независимый анализ ¹⁷ трансдермального оксибутинина пришел к выводу, что этот агент, вероятно, менее эффективен, чем пероральные препараты для контроля недержания мочи.

Ограниченное количество сравнений между препаратами для лечения недержания мочи ставит врачей в затруднительное положение относительно того, какое лекарство лучше. В недавнем Кокрейновском обзоре ¹⁸ сделан вывод только о том, что антихолинергические препараты как класс превосходят плацебо в лечении императивного недержания мочи. Он не дал никаких указаний о том, какой агент лучше. Еще один недавний авторитетный обзор ¹⁹ предположил, что все антихолинергические препараты имеют одинаковую эффективность.

До тех пор, пока не будут проведены дальнейшие исследования в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, существует мало данных, которыми семейные врачи могли бы руководствоваться при выборе антихолинергических препаратов для лечения императивного недержания мочи. Стоимость не является важным фактором; цены на все эти средства аналогичны (Таблица 4) . Пациенты, которые предпочитают трансдермальный препарат, могут быть кандидатами на трансдермальный оксибутинин, при условии, что они не испытывают побочных эффектов со стороны кожи. Выбор между пероральным толтеродином длительного действия и пероральным оксибутинином длительного действия более сложен и зависит в значительной степени от того, делается ли больший акцент на несколько лучшем контроле недержания мочи (в этом случае предпочтительнее оксибутинин) или на сведении к минимуму антихолинергических побочных эффектов (в этом случае предпочтительнее толтеродин). Общие антихолинергические побочные эффекты включают запор и сухость во рту (которые, помимо того, что они неприятны, могут привести к кариесу зубов у некоторых пациентов). Антихолинергические средства могут ухудшить когнитивную функцию, и их следует применять с осторожностью у пациентов с деменцией; ограниченные данные свидетельствуют о том, что толтеродин может оказывать меньшее влияние на центральную нервную систему. ²⁰ Антихолинергические препараты противопоказаны пациентам с закрытоугольной глаукомой и обструкцией оттока мочи.

Agent			Dosage	Cost*
Oral agents
	Oxybutynin (Ditropan XL)
		Low dosage	5 mg daily	$ 94
		Intermediate dosage	10 mg daily	96 to 107
		Maximum dosage	30 mg daily	212 to 224
	Tolterodine (Detrol)
		Low dosage	2 мг в сутки	93
		Максимальная доза	4 мг в сутки	0071		Оксибутинин (Окситрол)		Один пластырь два раза в неделю	От 86 до 95

Электротерапия

Электротерапия показана пациентам с тяжелым рефрактерным императивным недержанием мочи, которые не реагируют на поведенческую терапию и лекарства. Лечение проводится через генераторное устройство, которое вводится в подкожную клетчатку поясницы или ягодиц. Генератор питает электрод, который обычно вводят через крестцовое отверстие для стимуляции крестцового нерва S3, чтобы уменьшить сокращения мышц детрузора.

Учитывая, что у пациентов, получающих это лечение, наблюдается тяжелое недержание мочи, не поддающееся другим методам лечения, устройство чрезвычайно эффективно: у большинства пациентов наблюдается симптоматическое улучшение, а у некоторых появляется сухость. ^21,22 Устройство стоит около 10 000 долларов США плюс такая же сумма на расходы, связанные с хирургической имплантацией; эти расходы покрываются Medicare.

ЛЕЧЕНИЕ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ

При лечении женщин с недержанием мочи при напряжении многие врачи рассматривают только упражнения Кегеля и хирургическое вмешательство. Однако существует много других доступных методов лечения (Таблица 5) . ²³

Обработка			Комментарии
Поведенческая терапия
	Pelvic Mepsle (KEGEL)
	Pelvic Mepsle (KEGEL)
	Pelvic Mepsle (KEGEL)
	Pelvic Mepsle. Подходит для высоко мотивированных пациентов со способностью сокращать мышцы таза, у которых нет признаков пролапса таза.
		…с биологической обратной связью	Улучшает способность пациента правильно определять сокращение мышц таза. Нет доказательств долгосрочной пользы для снижения частоты недержания мочи.
		…с вагинальными грузами (конусами)	Может улучшить способность пациентки правильно сокращать мышцы таза. Нет доказательств преимуществ по сравнению с упражнениями Кегеля.
Лекарства
	Альфа-адреностимуляторы		Не одобрены FDA для лечения недержания мочи при напряжении. Нет убедительных доказательств эффективности. Может быть уместным у пациентов с другими показаниями для этих препаратов.
	Эстроген
	Дулоксетин		Сбалансированный и селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, который усиливает сокращение сфинктера уретры во время фазы накопления цикла мочеиспускания. На завершающей стадии рассмотрения FDA.
Приборы
	Кресло для экстракорпоральной магнитной иннервации (ExMI)		Пациент сидит в одобренном FDA кресле, которое стимулирует тазовые мышцы с помощью низкоинтенсивного магнитного поля. Процедуры проводятся два раза в неделю по 20 минут в течение 8 недель. Подходит для пациентов с неосложненным легким стрессовым недержанием мочи, которые никогда не подвергались хирургическому вмешательству.
	Интравагинальные поддерживающие устройства		Могут использоваться временно или от случая к случаю, например, у пациентов с недержанием мочи, вызванным физической нагрузкой. Требует манипулирования и ловкости рук.
	Пессарии		Может использоваться на временной или долгосрочной основе; часто используется у пожилых пациентов, которые не ответили на другие методы лечения. Длительное использование требует наблюдения за вагинальной инфекцией и изъязвлением.
	Уретральные окклюзионные вставки (заглушки)		Может использоваться временно или от случая к случаю, например, при недержании мочи, вызванном физической нагрузкой. Требует манипулирования и ловкости рук.
Инвазивные процедуры
	Процедуры кольпосуспензии		Наиболее эффективное лечение, но со временем недержание мочи может рецидивировать. Лучшее лечение у пациенток со стрессовым недержанием мочи, сопровождающимся выпадением матки.
	Процедура наложения вагинальной ленты без натяжения		Уретральная повязка, созданная под местной анестезией, часто в амбулаторном хирургическом отделении. Эффективность аналогична кольпосуспензии.
	Инъекции наполнителей		Периуретральная инъекция коллагена приводит к высоким показателям краткосрочного излечения, но со временем эффективность снижается. Подходит для пациентов с трудно поддающимся контролю недержанием, у которых уродинамическое исследование выявляет внутреннюю недостаточность сфинктера.

Нефармакологические методы лечения

Стрессовое недержание мочи можно лечить с помощью интравагинальных поддерживающих устройств, пессариев и уретральных «заглушек». Коллаген можно вводить вместе с уретрой в качестве наполнителя для улучшения закрытия уретры. Пациентов также можно лечить с помощью кресла с экстракорпоральной магнитной иннервацией (ExMI), которое было одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для этой цели. Это устройство укрепляет мышцы тазового дна за счет применения низкоинтенсивного магнитного поля. ^24,25 Все эти методы играют важную роль в лечении недержания мочи при напряжении.

Высококачественных клинических испытаний, сравнивающих эти методы лечения, не проводилось, что оставляет врачей неуверенными в выборе наилучшего подхода к терапии. В таблице 5 представлены некоторые рекомендации, основанные на общепринятой клинической практике, по выбору лечения пациентов с недержанием мочи при напряжении.

Лекарства

Альфа-адреномиметики и эстрогены иногда используются для лечения недержания мочи при напряжении, а одно новое лекарство, дулоксетин (Yentreve), в настоящее время находится на рассмотрении FDA в качестве средства для лечения недержания при напряжении (и было одобрено для лечения недержания мочи при напряжении). депрессии под торговой маркой Cymbalta). Антихолинергические препараты (например, оксибутинин и толтеродин) не подходят и не эффективны при лечении стрессового недержания мочи.

Альфа-адренергические агонисты стимулируют закрытие уретры, и исследования ^26,27 , проведенные несколько десятилетий назад, показали пользу при лечении недержания мочи при напряжении. В большинстве исследований оценивался фенилпропаноламин, ²⁶ , который позже был изъят из продажи, когда его связывали с внутримозговым кровоизлиянием. Еще одно исследование ²⁷ , проведенное в 1975 году, показало, что эфедрин эффективен при лечении недержания мочи при напряжении, но современные стандарты запрещают использование эфедрина по этому показанию.

Псевдоэфедрин (судафед), который отпускается без рецепта, иногда рекомендуется для лечения недержания мочи при напряжении, поскольку его действие сходно с действием фенилпропаноламина и эфедрина. Однако нет опубликованных исследований, оценивающих псевдоэфедрин при лечении недержания мочи при напряжении, и FDA не одобрило такое использование продукта.

Эстроген широко используется для лечения недержания мочи при напряжении. Обоснованием терапии эстрогенами является их способность увеличивать васкуляризацию и толщину уретры, а также сенсибилизировать α-адренорецепторы в шейке мочевого пузыря, что теоретически может улучшить закрытие уретры. Хотя некоторые ранние исследования предполагали пользу от эстрогенов, особенно от топических эстрогенов, обзор и метаанализ ²⁸ из 23 опубликованных исследований не выявили объективного уменьшения измеренной потери мочи. Небольшое, более свежее РКИ ²⁹ подтвердило эти результаты, не обнаружив преимуществ терапии эстрогенами при лечении недержания мочи при напряжении.

Отсутствие доказательств того, что терапия эстрогенами улучшает недержание при напряжении, в сочетании с опасениями по поводу добавок эстрогена, поднятыми Инициативой по охране здоровья женщин, ³⁰ , сделало эстроген плохим выбором для лечения недержания при напряжении. Кроме того, FDA не одобрило терапию эстрогенами по этому показанию.

Дулоксетин является комбинированным и сбалансированным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина. Препарат эффективен при лечении депрессии, ³¹ , а Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) присвоило препарату «одобренный» статус для лечения недержания мочи при напряжении; ожидается окончательное решение. Дулоксетин повышает уровни серотонина и норадреналина в крестцовом отделе спинного мозга, тем самым усиливая активность полового нерва, что, в свою очередь, приводит к усилению сокращения уретральных сфинктеров во время фазы накопления мочи в цикле мочеиспускания, что потенциально полезно при недержании мочи при напряжении.