Лекарства от гипертензии: Лучшие препараты первой линии при артериальной гипертензии

Медикаментозное лечение при артериальной гипертензии

ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Основная цель лечения — максимально уменьшить общий риск сердечно-сосудистых осложнений. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие, как курение, высокий уровень холестерина, и главное, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.), равно как и коррекцию повышенного АД.

ЧТО ТАКОЕ ЦЕЛЕВОЙ УРОВЕНЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ?

Целевой уровень АД — та величина АД, которая должна быть достигнута в процессе лечения у больных среднего возраста (менее 140/90 мм рт.ст.)

У лиц с сахарным диабетом АД должно быть ниже 130/85 мм рт.ст., при хронической почечной недостаточности с наличием белка в моче более 1 г/сут — менее 125/75 мм рт.ст.

Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом.

При появлении каких-либо реакций со стороны мозга или сердца дальнейшего снижения АД добиваться не следует.

Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении сопутствующих факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля.

КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ?

Основные принципы лечения АГ:

• строго соблюдать рекомендации врача;
• проводить самоконтроль АД в домашних условиях;
• уметь устранять неблагоприятные факторы, провоцирующие повышение АД и осложняющие лечение;
• соблюдать непрерывность лечения;
• использовать комплексный подход, состоящий из комбинации немедикаментозных мер и медикаментозного лечения;
• уметь оказывать доврачебную помощь при гипертоническом кризе;
• соблюдать предосторожность при приёме гипотензивных лекарств: в частности, не употреблять одновременно с ними алкогольные напитки.

ЧТО ТАКОЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ?

Немедикаментозные методы лечения следует рекомендовать всем больным с АГ независимо от степени АГ и применения медикаментозных средств.

Прекращение курения — один из наиболее важных факторов профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь ИБС и инсультов.

Снижение избыточной массы тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на некоторые факторы риска (сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертрофия миокарда).

Ограничение поваренной соли. Результаты исследований показали, что ограничение поваренной соли с 10 до 5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4–6 мм рт.ст. Наиболее выражен эффект при этом у пациентов с избыточной массой тела и пожилых людей.

Уменьшение потребления алкоголя. Безопасная доза алкоголя в пересчёте на чистый спирт составляет не более 30 г для мужчин (соответствует 60 мл водки, 250 мл сухого вина, 600 мл пива) и 15 г для женщин.

Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничить потребление животных жиров.

Повышение физической активности. Полезны быстрая ходьба, плавание в течение 30–40 мин 3–4 раза в неделю в пределах зоны безопасного пульса. Изометрические нагрузки (атлетизм) могут способствовать подъёму АД.

Доказано, что на фоне применения немедикаментозных методов (снижение массы тела, ограничение поваренной соли и др.) удаётся добиться некоторого гипотензивного эффекта и снизить дозы гипотензивных препаратов, т.е. проводить лечение меньшими дозами лекарств, а, следовательно, уменьшить вероятность развития побочных действий. Сочетанное медикаментозное и немедикаментозное лечение приводит к менее выраженным побочным лекарственным эффектам.

КОГДА НАЧИНАТЬ И КАК ДОЛГО ПРОВОДИТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ?

Лечение необходимо осуществлять непрерывно, а не курсами. Следует постоянно принимать лекарственные препараты и находиться под наблюдением врача. Это позволит уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений

ЧТО ВАЖНО В РЕЖИМЕ ПРИЁМА ЛЕКАРСТВ?

Медикаментозное лечение улучшает прогноз лишь в тех случаях, когда лекарственный препарат принимается регулярно и обеспечивает равномерное снижение АД на протяжении суток.

Наибольшая частота острых сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть) бывает в утренние часы («утренний подъём АД»), когда происходит резкий подъём АД, который рассматривают как пусковой механизм развития этих осложнений. В это время повышаются свёртываемость крови и тонус артерий, в том числе и коронарных. В связи с этим одним из принципов проведения гипотензивной терапии должно быть воздействие на утренний подъём АД, чтобы предотвратить осложнения в ранние утренние часы.

Успешно предупреждает утренний подъём АД хорошо подобранная гипотензивная терапия, снижающая среднесуточное АД, но если утреннее повышение АД сохраняется, необходимо подбирать гипотензивную терапию таким образом, чтобы уменьшить именно его выраженность.

Предостережения! Часто высокое АД недооценивают из-за отсутствия болезненных ощущений. Пациенты перестают приходить к врачу и принимать выписанное лекарство, быстро забывают полезные советы врача. Это может привести к таким грозным осложнениям, как инсульт и инфаркт миокарда

КАКИМИ ПОБОЧНЫМИ ЭФФЕКТАМИ ОБЛАДАЮТ ЛЕКАРСТВА?

Каждый из антигипертензивных препаратов может обладать побочным эффектом, что должен принимать во внимание врач                                                      при выборе препарата

Тиазидные диуретики (гипотиазид) иногда снижают уровень калия в крови, оказывают некоторое отрицательное влияние на углеводный и жировой обмен, но использование малых доз практически лишено этих побочных эффектов.

Бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол) урежают ЧСС, могут обострить хронический бронхит и перемежающуюся хромоту.

При применении антагонистов кальция (амлодипин) возможны головная боль, отёки голеней, покраснение кожных покровов.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл) способны вызвать кашель.

Вероятность появления и выраженность побочного эффекта зависят от дозы: чем она выше, тем вероятнее риск развития побочных эффектов — именно поэтому врач стремится к назначению малых доз препаратов.

При появлении каких-либо новых симптомов или неприятных ощущений на фоне приёма лекарств необходима консультация лечащего врача, который определит, является ли данный симптом побочным эффектом принимаемого Вами препарата

КОМБИНИРОВАННАЯ ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение одним гипотензивным препаратом эффективно лишь у части пациентов (40–45%), в основном с цифрами АД до 140-150/90 мм рт.

ст.

Во избежание побочных эффектов при назначении больших доз препаратов и для достижения целевого уровня АД целесообразно использовать комбинированную гипотензивную терапию. Применение двух разных препаратов с фиксированными дозами помогает исключить побочные эффекты и отличается более выраженным гипотензивным действием.

ЧТО ТАКОЕ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ И ПОЧЕМУ ОНА ВАЖНА?

ЧТО ВЛИЯЕТ НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ?

Лечение — процесс обоюдный, его успешность зависит и от врача, и от самого больного, а также от особенностей медикаментозного препарата, его переносимости и побочных действий. Поэтому знание сущности заболевания, его основных причин, факторов, влияющих на его развитие и течение, — необходимый компонент комплекса лечения. Это первый шаг к поставленной цели.

Необходимо отказаться от ложного представления о том, что лечиться нужно только тогда, когда «болит голова» или повышается АД

 

На приверженность лечению влияют многие факторы. Более серьёзно относятся к лечению женщины, пожилые люди. Тяжесть заболевания (наличие жалоб, осложнений) также влияет на отношение к лечению. Повышают степень приверженности и такие немаловажные факторы, как удобство и простота схем лечения, однократный приём в сутки препаратов, цена и пр. В каждом конкретном случае можно выявить и индивидуальные факторы.

 

 

Врач-кардиолог поликлиники                  

Лутик И.Л.

 

Отвечаем на самые распространенные вопросы о гипертонии

Считается, что повышенное артериальное давление характерно для 20–30 % взрослого населения. Возраст является одним из факторов риска – у лиц старше 65 лет жалобы на высокое артериальное давление встречается у 50–65 % пациентов. В России почти каждый второй страдает от гипертонии. В этой статье мы отвечаем на наиболее распространенные вопросы о высоком артериальном давлении.

1. С чего следует начать лечение артериальной гипертонии?

В первую очередь, лечение артериальной гипертензии заключается в изменении образа жизни: диета, отказ от курения, занятия спортом и т. д. Если цифры артериального давления (АД) повышаются довольно часто и/или остаются высокими, а также имеются факторы риска, к лечению добавляют лекарственные препараты. Отметим, что к факторам риска относятся возраст, курение, ожирение, повышение уровня холестерина и глюкозы.

2. Как долго необходимо принимать лекарства?

Повышенное АД – это чаще всего не разовое состояние, а регулярные и структурные нарушения в работе сердечно-сосудистой системы. То есть самостоятельно эти нарушения не устранятся. Чаще всего необходима медикаментозная поддержка в сочетании с немедикаментозными способами лечения.

3. Давление нормализовалось. Можно ли прекратить лечение?

Если уровень АД вследствие изменения образа жизни, коррекции факторов риска и приёма лекарств – нормализовался и достиг целевого значения – это отличный результат! Однако, если бросить лечение, весь успех пойдёт прахом, вернется артериальная гипертензия и вновь повысится риск инфарктов и инсультов и других осложнений.

4. Почему в инструкциях к препаратам так много побочных действий?

Каждый препарат проходит через фильтр серьёзных клинических исследований, многолетней продолжительностью. В некоторых случаях с участием десятков тысяч пациентов. Все лекарства для лечения гипертонии не просто снижают артериальное давление, но и предупреждают развитие серьёзных осложнений, а значит, их польза несомненна.

5. Утром давление нормальное – зачем его снижать?

Это распространенное заблуждение среди многих пациентов. Действительно, может показаться странным принимать таблетку «от давления», если сейчас на тонометре 115/70 мм.рт.с.т. Но в этом и секрет: препараты начинают действовать не сразу. Действие антигипертензивных препаратов выражается не только в снижении имеющегося артериального давления, сколько в препятствии его повышения. Поэтому так принципиален регулярный приём лекарственных препаратов.

Важно! Чтобы выявить причину повышения артериального давления, обратитесь к врачу кардиологу!

Комбинированная терапия в лечении артериальной гипертензии: новые возможности и перспективы

На круглом столе, который прошел в редакции журнала «Здравоохранение», обсуждались основные принципы назначения комбинированной антигипертензивной терапии. Актуальным был вопрос об основных трудностях, с которыми сталкиваются врачи при назначении той или иной комбинированной терапии, обсуждались способы и пути их преодоления. В дискуссии отражены появившиеся возможности, которые могут помочь врачам успешно лечить артериальную гипертензию и охватить максимальное количество пациентов для ее адекватного контроля.

О. С. Павлова, заведующая лабораторией артериальной гипертонии РНПЦ «Кардиология», доцент, кандидат медицинских наук:
—    Распространенность эссенциально-артериальной гипертензии в мире составляет примерно 40%. Важность этой медико-социальной проблемы обусловлена не только высокой распространенностью, но и инвалидизацией населения, а также большим количеством осложнений. По данным ВОЗ, ежегодно в мире по причине повышенного артериального давления умирают 9,5 млн человек. В связи с этим одной из глобальных целей ВОЗ в борьбе с неинфекционными заболеваниями является снижение повышенного артериального давления на 2S% к 2025 г.

По данным исследования, проведенного в лаборатории артериальной гипертензии в 2007—2008 гг., целевого уровня артериального давления достигают только 28% наших пациентов. Уважаемый Александр Владимирович, на Ваш взгляд, какова сейчас ситуация с артериальной гипертензией в Беларуси и какие сегодня существуют нерешенные проблемы и трудности по вопросам максимально контролируемой артериальной гипертензии?

А. В. Пацеев, заместитель директора по организационно-методической работе РНПЦ «Кардиология»:
—    Проблема артериальной гипертензии интересует организаторов здравоохранения уже давно. В 1965 г. вышел союзный приказ, затем в 2001 г. был издан приказ Минздрава Республики Беларусь № 225, согласно которому мы и сейчас работаем. В последние годы были изданы Национальные рекомендации, а в 2014 г. вышли новые протоколы по диагностике и лечению пациентов с артериальной гипертензией. С 2001 г. статистический учет заболеваемости и смертности ведется по «чистой» артериальной гипертензии (не осложненной ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями) и осложненным формам. Значительное внимание уделяется и шифровке причин смерти. Б

еларусь, наверное, единственная страна на постсоветском пространстве, где в свидетельстве о смерти артериальная гипертензия выделяется буквой «А». Тем самым вырисовывается наиболее полная картина по вкладу артериальной гипертензии в смертность.

Если говорить по общей заболеваемости, то с 2004 г. она выросла в 1,6 раза и достигла 1036 случаев на 10 000 населения.

Без малого 2 млн человек в Республике Беларусь страдают от этой болезни.

Согласно отчетам, которые предоставляют областные кардиологические диспансеры и кардиологические центры, каждый год давление измеряется у 79—85% всего населения и 95% трудоспособного. И сразу видна проблема низкой выявляемости артериальной гипертензии. Самая высокая выявляемость ее отмечается в Минске — до 32%. Показатель по регионам республики составляет 23—27% и из года в год немного колеблется. Следующий аспект — это диспансерное наблюдение: мало только выявлять пациентов, надо их адекватно лечить и наблюдать. По данным С. Н. Бойцова, в России порядка 52% пациентов с артериальной гипертензией состоят на диспансерном наблюдении. В среднем по Республике Беларусь — 62% всего населения и 48% трудоспособного, а должно быть наоборот. Прежде всего диспансерное наблюдение должно осуществляться среди трудоспособного населения, поскольку именно эта категория пациентов в перспективе будет давать смертность, инвалидность, соответственно, с ними нужно работать более интенсивно. Следующий вопрос, который мы контролируем, — это выделение групп высокого риска. В среднем удельный вес пациентов высокого риска в республике составляет 32%. Однако и здесь существуют региональные различия. К примеру, в Витебской области удельный вес групп высокого риска составляет 49,7% , в Гродно — 26,9%, самый низкий показатель. А ведь именно лечебно-диагностическая работа с данной группой дает наибольший положительный эффект в снижении смертности и инвалидности. Необходимо отметить, что подходы и результаты отличаются по регионам. Так, несмотря на то, что в Витебской области самый высокий удельный вес групп высокого риска, динамическое наблюдение осуществляется недостаточно — в регионе один из самых высоких показателей смертности от цереброваскулярных заболеваний среди трудоспособного населения.
По отчетам наших кардиодиспансеров и кардиоцентров, на протяжении нескольких десятилетий наблюдается постепенное снижение количества инфарктов и инсультов именно у тех пациентов, которые стоят на диспансерном наблюдении. И мы выходим на 8—10 случаев инсультов на 1000 пациентов из диспансерной группы и порядка 17 случаев инфаркта миокарда. Опять- таки, в регионах эти цифры различаются. Например, самая малая группа пациентов высокого риска выявлена в Минской области, но отмечено самое большое количество пациентов, страдающих цереброваскулярными заболеваниями и инфарктами миокарда. Следовательно, в регионе недостаточно выявляется артериальная гипертензия, не берется на учет и не лечится так, как необходимо.
При лечении пациентов, которые вместе с артериальной гипертензией страдают ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями, необходима комбинированная терапия. Каждый год у нас диагностируется 7—8% пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией, а 71% из всех впервые выявленных— это лица с осложненной гипертензией, что еще раз подтверждает то, что своевременность выявления артериальной гипертензии в первичном звене недостаточно высокая. С этими пациентами сразу приходится работать интенсивно, соответственно затраты значительно увеличиваются.
Теперь немного данных о влиянии артериальной гипертензии на смертность населения республики. За 2014 г. (цифры 2015 г. появятся несколько позже) от «чистой» артериальной гипертензии умер 151 человек. Надо отметить, что уровень смертности от «чистой» артериальной гипертензии снизился за 10 лет практически в 8 раз. Среди умерших преобладают мужчины (60%). Всего же от артериальной гипертензии в республике умерло 48 860 человек, 75% приходится на сочетание ее с ишемической болезнью сердца, 23% — с ЦВБ. То есть артериальная гипертензия в республике как раз больше всего влияет на уровень смертности, особенно в сочетании с ишемической болезнью сердца. Смертность в городской популяции в 1,4 раза меньше, чем в сельской: в Минске смертность в 1,5 больше, чем в других городах Беларуси. Данный факт мы объясняем не только большей распространенностью артериальной гипертензии, но и лучшей диагностикой и более качественным статистическим учетом.

О. С. Павлова:
—    При назначении лечения мы зачастую оцениваем уровень артериального давления, измеренного на приеме у врача. И оцениваем эффективность лечения только на основании клинического, или, как мы сейчас называем, офисного артериального давления.

Упускаем момент контроля артериального давления в течение суток, суточного профиля.

Раиса Валентиновна, достаточно ли актуальна эта проблема, как она влияет на эффективность терапии, и все ли возможности амбулаторного контроля артериального давления мы используем? Как назначается суточное мониторирование?

Р. В. Хурса, заведующая кафедрой поликлинической терапии БГМУ, доцент, кандидат медицинских наук:
—    Мы живем в эпоху медицинского парадокса. С одной стороны, у нас есть великолепные методы диагностики, современная аппаратура, лекарства с доказанной эффективностью: несколько классов препаратов, несколько генераций в каждом классе, причем в удобных для пациентов формах — пролонгированные, двойные и тройные комбинации лекарственных средств в одной таблетке. Но при этом огромная проблема низкой клинической эффективности терапии (в частности, в плане достижения целевых цифр артериального давления) актуальна не только для нашей страны, но и для всего мира. От чего зависит эффективность лечения? Видимо, не только от лекарств.

Мне недавно попались на глаза очень интересные данные Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, было проведено анкетирование около 500 человек. При анкетировании были заданы вопросы и о влиянии взаимоотношений «врач — пациент» на эффективность лечения: 67% опрошенных сказали, что она зависит от доверия к врачу, и только 27% указали, что от назначенных лекарств. Следующий вопрос был: «Доверяете ли Вы врачу». Ответ «Всегда доверяю» выбрали 54% опрошенных, «Иногда доверяю» — 42%, остальные — «Не доверяю никогда». Как можно успешно лечить пациента, который врачу априори либо никогда не доверяет, либо доверяет только иногда? На вопрос: «Выполняете ли вы рекомендации врача» только 43% ответили, что всегда, 50% — часто, остальные — никогда. На вопрос: «Считаете ли Вы, что врач должен обладать особыми моральными качествами: самоотверженностью, доброжелательностью, готовностью в любой момент прийти на помощь пациенту» 88% ответили, что врач обязан быть таким. И, о парадокс! Когда этот же вопрос задали студентам-медикам, подавляющее большинство ответили отрицательно, причем агрессивно отрицательно. Это весьма настораживающий момент!

Но даже пожилые врачи, которые понимают важность доверительных отношений в нашей профессии и действительно жертвенно относятся к работе, не всегда имеют возможность именно так работать с пациентами.

Согласно нормативным документам, только 20 мин отводится на работу с пациентом при первичном посещении, на повторное посещение— около 10 мин. И за эти минуты пациента надо тщательно расспросить, осмотреть, выписать лекарства и оформить массу документации. Когда же успеть дать ему понятные разъяснения об образе жизни, о правилах и необходимости приема каждого препарата и т. д.? Часто эту функцию выполняет интернет— доктор Google!

Во всех международных рекомендациях по лечению гипертензии первостепенная роль отводится немедикаментозным методам. Но если неформально подходить к воспитанию здорового образа жизни, к борьбе с модифицируемыми факторами риска, то врач должен не «телеграфным стилем» сказать пациенту дежурные фразы или дать ему в руки готовый конспект с общими рекомендациями, а индивидуально и подробно объяснить, убедить. Причем эта работа должна быть не разовой, а постоянной, при каждом контакте. И тогда будет совсем иное восприятие врача пациентом, возникнет доверие, и, несомненно, будут лучшие результаты лечения.

Необходимо больше давать времени на амбулаторное звено врачу-терапевту для того, чтобы он работал с больными.

Немедикаментозная терапия гипертензии требует убедить пациента в необходимости ограничения жидкости и соли, в необходимости сбросить лишний вес. Вопросы немедикаментозной терапии, мне кажется, сейчас очень и очень актуальны.

Конечно, мы поздно диагностируем болезнь, когда гипертония становится стойкой, мы опоздали. У нас на кафедре проводилось диссертационное исследование, которое показало, что среди молодых впервые выявленных гипертоников в возрасте 30—3S лет многие имели уже высокий кардиоваскулярный риск. Нужно реально на доклиническом уровне оценивать факторы риска.

Нехватка времени, острейший дефицит кадров, который мы сейчас испытываем, нередко приводят к тому, что форма 131 (карта учета диспансерного наблюдения) заполняется формально. Нужно опросить пациента по факторам риска, дать рекомендации по борьбе с ними.

Сейчас на кафедре мы работаем над тем, как можно выявить скрытые нарушения еще на доклиническом уровне. Так, дисбаланс между усилиями сердца и усилиями сосудов в процессе продвижения крови можно определить по ряду величин артериального давления пациента при их специальной статистической обработке.

В этом смысле суточное мониторирование давления — удобный инструмент диагностики, который можно применить, но можно использовать и разовые его измерения при условии достаточного их количества.

Регрессионный анализ позволяет выявить предгипертонические состояния еще при «нормальном» артериальном давлении.
Хотелось бы отметить, что лаборатория артериальной гипертонии РНПЦ «Кардиология» проводит большую образовательную работу среди врачей. Много лекций, конференций. Врачи у нас достаточно грамотные, назначают современные препараты. Сказать, что мы сейчас мало знаем, не умеем диагностировать, было бы неправильно. Но надо использовать больше усилий и организационных возможностей для непосредственной работы с пациентами.

О. С. Павлова:
—    Как используется домашнее измерение артериального давления и каковы критерии его трактовки?

Р. В. Хурса:
—    Сейчас почти в каждой квартире у наших граждан есть тонометр, это очень хороший знак. Более того, благодаря пропаганде, акциям, которые проводятся регулярно под эгидой Минздрава, комитета здравоохранения, у людей есть знания. Приходя в поликлинику, многие интересуются, как сдать кровь на холестерин.

Может, нужно было бы другими вопросами поинтересоваться, но про холестерин народ знает.

Однако люди не всегда умеют правильно трактовать полученные после измерения давления данные. Иногда подъем давления обусловлен какими-то внешними причинами, метеофакторами, например. У человека начинается паника, он сразу принимает «радикальные» меры: под язык— каптоприл, клонидин, и не единожды, вызов скорой помощи. А назавтра этот человек лежит в прострации, потому что давление резко упало, а потом опять будет подъем. Эти моменты, конечно, присутствуют. На самом деле стоит немного успокоиться, может, несколько увеличить дозу принимаемого обычно препарата, посоветоваться с терапевтом. Этому тоже надо обучать пациентов.

М. М. Ливенцева, ведущий научный сотрудник лаборатории артериальной гипертонии РНПЦ «Кардиология», доцент, кандидат медицинских наук:
—    Мы забываем о разных нормах для офисного давления, домашнего и для средних величин при суточном мониторировании. Все знают цифры 140 мм рт. ст. на 90 мм рт. ст. Для домашнего измерения норма — это 135 мм рт. ст. на 85 мм рт. ст., а для суточного мониторирования цифры еще более низкие. Часто приходится объяснять, что суточное мониторирование анализируется по другим данным: по средним величинам, вариабельности, индексу времени, степени ночного снижения артериального давления.

Р. В. Хурса :
—    По нашей методике анализа величин давления тоже бывает, что человек измеряет давление, оно как бы повышенное, а на самом деле модель кровообращения нормальная. Но доктора-терапевты не вникают в такие тонкости.

Пациент приходит с результатами суточного мониторирования, врач читает только заключение, всю эту «простыню» с индивидуальными деталями не анализирует, да и не имеет времени.

Тем более, что на прием приходят не только пациенты с гипертонией, но и с другой терапевтической патологией.

М. М. Ливенцева:
—    Как раз очень часто заглядывают в «простыню», видят эти высокие цифры и ставят II степень артериальной гипертензии.

О. С. Павлова:
—    Мы с Марией Михайловной планируем к концу мая выдать новые методические рекомендации по анализу измерений артериального давления, в том числе с учетом различных категорий пациентов: пожилые, беременные.

А. С. Рудой, заведующий кафедрой военно-полевой терапии БГМУ, доктор медицинских наук, профессор:
—    Затронули очень интересный вопрос. Сейчас происходит смещение скрининговых и мониторинговых акцентов в пользу АМАД (амбулаторного (домашнего) измерения артериального давления). Оказалось, что АМАД в большей степени коррелирует с поражением органов-мишеней, гипертрофией миокарда. Прогностическое преимущество внеофисного измерения артериального давления показано во всех популяционных исследованиях. Один мм рт. ст. по данным амбулаторного (АМАД) и суточного давления, которое измеряется централизованно— это разные вещи. Увеличение относительного риска немых лакунарных инфарктов головного мозга составляет 32% при повышении на 1 мм рт. ст. при измерении артериального давления с помощью АМАД и всего лишь 1—2% относительного риска, при таком же превышении давления при суточном холтеровском измерении, к примеру при 141 мм рт. ст., то есть АМАД более предиктивен. При этом в одном из испанских исследований — PAMELLA— продемонстрировано, что лучшая предикция будет через 2 ч после вставания и за 30 мин до сна, больше корреляция с поражением органов-мишеней.

М. М. Ливенцева:
—    Мы можем перестраховаться и увеличить количество пациентов, но нужно не забывать, что и гипертензия «белого халата», и маскированная гипертензия тоже играют существенную роль. Не зря уже ввели в дополнение к мероприятиям по изменению образа жизни и медикаментозную терапию для этой категории пациентов.

О. С. Павлова:
—    Александр Васильевич, с позиции клинического фармаколога какими Вы видите те требования, которым должна отвечать современная комбинированная антигипертензивная терапия?

А. В. Хапалюк, зав. кафедрой клинической фармакологии БГМУ, доктор медицинских наук, профессор:
—

Еще Парацельс заметил, что все лекарства — яды. Это актуально и для современных лекарственных средств.

Поэтому, назначая фармакотерапию, мы всегда должны думать о безопасности предстоящего лечения. Ведь эффективная терапия — это не синоним безопасной. У большинства лекарственных средств, предназначенных для лечения артериальной гипертензии, дельта между эффективной и небезопасной дозой сравнительно небольшая. По своей природе артериальная гипертензия является нарушением кластера генетически контролируемых различных механизмов регуляции артериального давления. Удельный вес «поломки» того или иного механизма регуляции артериального давления у каждого пациента свой. Определить этот «удельный вес» сегодня не представляется возможным. В связи с этим лечение артериальной гипертензии нужно начинать с комбинированной терапии, учитывая разные механизмы ее патогенеза. Одновременно мы достигаем уменьшения дозы каждого из лекарств по сравнению с монотерапией и, значит, повышения их безопасности. Таким образом, комбинация лекарственных средств различных классов, применяемых для лечения пациента с артериальной гипертензией, позволяет избежать многих неблагоприятных реакций, одновременно являясь и одним из аспектов повышения приверженности пациента к лечению.
Помню случай, когда единственной жалобой пациентки с контролируемой артериальной гипертензией было то, что она не может зимой носить сапоги. Это было на фоне приема амлодипина. Как известно, гипотензивный эффект амлодипина реализуется за счет расширения артериолярного отдела. На вены он не влияет, следствием чего является то, что у ряда пациентов, принимающих амлодипин или другие дигидропиридиновые антагонисты кальция, появляются претебиальные отеки. В то же время, если их скомбинировать с ингибиторами АПФ, этот побочный эффект в определенной степени может не проявиться, так как расширяются венулы. Такое же взаимодействие антагонистов кальция проявляется и по отношению к ингибиторам АПФ. Известно, что ингибиторы АПФ нередко вызывают у пациентов сухой кашель, который косвенно свидетельствует о проявлении их эффективности: именно брадикинин во многом модулирует защиту органов-мишеней. Причиной кашля является повышение содержания брадикинина в легочной ткани, повышение субстанции Р и, как следствие, раздражающей окончания блуждающего нерва в легких. Однако ясно, что снижение качества жизни приведет к нежелательной отмене ингибиторов АПФ. В то же время антагонисты кальция уменьшают кашель при приеме ингибиторов АПФ. Этот факт известен. Я не нашел в литературе механизма снижения кашля на фоне добавления антагонистов кальция. Мы знаем, что антагонисты кальция по механизму обратной связи несколько увеличивают уровень ангиотензина II (естественно, уменьшая содержание брадикинина!) И вот это сочетание антагонистов кальция и ингибиторов АПФ может потенциально не только повысить эффективность, но и безопасность.
Имеет значение комбинация лекарственных средств, которые обладают схожей синхронностью действия, то есть параллельной динамикой равновесных концентраций. При параллелизме равновесных концентраций препараты балансируют «друг против друга», нивелируя побочные эффекты каждого, при этом антигипертензивный эффект и защита органов-мишеней будет усилена. Например, равновесная концентрация амлодипина около 4 сут. У ингибитора АПФ, в частности периндоприла, на несколько суток больше. Это вполне приемлемо. В принципе в большинстве комбинированных лекарственных средств эти фармакокинетические особенности учтены.

О. С. Павлова:
—    То, что при лечении пациента с I степенью артериальной гипертензии можно применять сразу комбинированную терапию, доказали недавно опубликованные данные мета-анализа 9 клинических плацебоконтролируемых двойных слепых исследований, которые показали, что целевое давление достигалось в 92% случаев, по сравнению с монотерапией в 72% был достигнут целевой уровень артериального давления. В настоящее время мы можем руководствоваться как степенью артериальной гипертензии, так и, конечно же, риском. Мы получили совершенно разочаровывающие данные, когда проводили клиническое исследование на достаточно репрезентативной выборке— более чем на 1000 пациентов нашей республики. Среди пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом целевое давление достигается только у 17%. Николай Андреевич, на Ваш взгляд, с какими проблемами сталкивается врач клинической практики, почему так сложно достичь целевого уровня давления у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом?

Н. А. Манак, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАН Беларуси, заслуженный деятель наук Республики Беларусь:
—    Этот вопрос не имеет однозначного ответа. У пациентов с артериальной гипертензией сахарный диабет встречается в 2 раза чаще, чем в общей популяции. Если вы называли цифру 30—40%, то среди больных с диабетом у 50—80% повышается артериальное давление. Кроме того, коморбидное состояние, диабет и артериальная гипертензия отягощают течение каждого из заболеваний.

Много проведено исследований, в которых доказано, что диабет увеличивает тяжесть артериальной гипертензии в 1,5—2 раза. Также показано, что снижение артериального давления хотя бы на 10 мм рт. ст. действительно уменьшает количество осложнений, которые возможны у этой категории пациентов.

Лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете значительно уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений. Проводились исследования относительно контрольных цифр, при которых надо снижать артериальное давление при сахарном диабете. Если у нас приняты цифры для общей популяции — 140/90 мм рт. ст., то здесь большинство исследователей говорят о 130/90— 80 мм рт. ст. В одном исследовании было доказано, что снижение артериального давления менее 120/80 мм рт. ст. особого эффекта не оказывает, кроме влияния на уменьшение вероятности развития инсульта, а другие осложнения остаются. Целевые значения при сахарном диабете — это 130/90 мм рт. ст. Первым примером успешной терапии было использование адельфана и порошка детрисила. Много разговоров шло о таблетках полипонов. Предполагалось, что это профилактика развития инфарктов и инсультов. Но так предполагалось. Допустим, аспирин, ингибитор или другой препарат для снижения давления и статин. Увеличилась приверженность к лечению у пациентов.

И. В. Кисель, заместитель главного врача по медицинской части 29-й городской поликлиники Минска, врач высшей категории:
—    На крупных предприятиях Минска сейчас внедрена система контролируемого лечения артериальной гипертензии. Выделяются средства предприятием и пациенты — работники предприятий с артериальной гипертензией — получают определенный набор препаратов для лечения заболевания.

Н. А. Манак:
—    Мы проводили одно исследование на велозаводе. Предприятие оплачивало лечение, лекарства, и мы контролировали количество дней нетрудоспособности, осложнения и все прочее. Но все-таки те предприятия, которые предоставляют своим работникам препараты, выигрывают, экономические потери меньше.

Т. Д. Тябут, доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии БелМАПО:
Фармакоэкономика — наука, появившаяся относительно недавно, — не работает на практическое здравоохранение. Используется один принцип — минимизация затрат на лечение, но не оценивается перспектива, потеря трудоспособности, инвалидность.

М. М. Ливенцева:
—    Очень интересные побочные данные получены нами при изучении депрессии у пациентов с артериальной гипертензией. Это был контингент специалистов, работающих на одной фабрике. Мы занимались абсолютно другими диагностическими вопросами, особо в лечение не вмешивались, не давали никаких лекарств пациентам, но давали советы, учили их правильно лечить гипертензию. Через год нам врач здравпункта дала данные по временной нетрудоспособности, оказалось, что у гипертоников по единственной нозологии она достоверно снизилась.

Т. Д. Тябут:
—    Пока не захочет быть здоровым сам пациент, сколько бы мы ни учили его, выписывали препаратов, приходили к пациентам — толку не будет. Поэтому начинать работу нужно с первичной профилактики. Сегодня все прекрасно знают страны, где снижается сердечнососудистая заболеваемость не за счет высоких технологий, а за счет первичной профилактики. С детского сада, со школы необходимо начинать обучение здоровью, искоренять поведенческие факторы риска. Можно ли правильно решить задачу, если ее условие неправильно записано? Так и в лечении гипертензии.

Что мы говорим своим пациентам? Вам нужно достигнуть целевых уровней давления. И 90% людей, страдающих гипертензией, нашу задачу решают. Достаточно выпить 2 упаковки комбинированных препаратов, и цель достигнута. После этого терапию благополучно прекращают. А нужно говорить об органопротекции, рассказывать и показывать препараты, объяснять, чего можно достигнуть, принимая их длительно, годами, одновременно выполняя правила немедикаментозной профилактики — снижение веса, отказ от курения, расширение диапазона двигательной активности, достижение целевых уровней липидов, глюкозы, мочевой кислоты в плазме крови.

К нам часто приходит пациент, который имеет не одну, а две, три и более болезней. Индекс коморбидности в среднем составляет 4,5. Это значит, что одновременно у пациента может наличествовать артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ожирение и еще ревматологическая патология — остеоартрит или подагра. Такому пациенту нужна органопротекция, которой в большей мере обладают комбинированные препараты. Смысл назначения комбинированной антигипертензивной терапии, в том числе и непосредственно комбинированных препаратов, очень велик. Нужно помнить, что без первичной профилактики мы далеко не уйдем, не догоним страны, где сердечнососудистая заболеваемость и смертность снижаются. Пока мы не сможем сформировать приверженность к лечению у самих пациентов, не заставим, не побоюсь этого слова, их работать над собой, работать с поведенческими факторами риска, мы не сдвинемся с мертвой точки. Столько лет работают НИИ, в последующем РНПЦ «Кардиология», наша кафедра кардиологии и ревматологии БелМАПО! Пока пациент ходит в лечебное учреждение, лечится в стационаре, он все выполняет, получает поддержку врачебного и среднего медицинского персонала. Но постепенно, по мере улучшения ситуации, он приходит все реже и реже и постепенно все забывает. В 2008 г. соискателем нашей кафедры была защищена диссертация, посвященная изучению качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и их комбинацией. Автор этой диссертации присылает мне статью. Прошло 10 лет после ее исследования. У нее была небольшая группа пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Из 39 человек треть умерла за прошедшие 10 лет. Приверженность к фармакотерапии оказалась низкой — бета-блокаторы принимали только 20%, ингибиторы АПФ — 20%, а 40% не посещали врача в течение 2 лет и, соответственно, не лечились. Поэтому лечение артериальной гипертензии — это, с одной стороны, постоянная поддержка медперсоналом, семьей, с другой — постоянная учеба.

Первичная профилактика должна начинаться в детском саду.

О. С. Павлова:
—    Тамара Дмитриевна, проблемы коморбидности — реальность нашей клинической практики, если учесть, что в старших возрастных группах распространенность гипертензии составляет до 80%. Как, на Ваш взгляд, помочь врачу в принятии решения о лечении пациентов с мультикоморбидностью, множественными заболеваниями, избегая при этом полипрагмазии.

Т. Д. Тябут:
—    На сегодняшнем этапе развития медицины врач должен знать не только механизм действия лекарственного препарата, но и его эффективность и безопасность, оцененные в результате проведения многоцентровых исследований. Препаратов, применяемых для лечения гипертензии, много, например, сартаны, последними включенные в международные и национальные руководства по лечению гипертензии. Их много, но они разные. Скажем, валсартан. Препарат с доказанной эффективностью по снижению давления у лиц разного возраста, но он единственный, органопротекция которого была изучена и доказана у пациентов с инфарктом миокарда. Все сартаны обладают урикозурическим действием, но наиболее выражено оно у лозартана. Свойства нефропротекции, снижение случаев почечной недостаточности, частоты развития сахарного диабета — это особенности, которые позволяют выбрать конкретный препарат для конкретного пациента с коморбидной патологией. Антигипертензивные свойства амлодипина давно доказаны в различных многоцентровых исследованиях, наиболее значимым из которых следует считать ASCOT. Исследование VALUE было спланировано как двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование с двумя параллельными группами, получающими активное лечение валсартаном и амлодипином. Оказалось, что риск развития всех конечных точек, включая инфаркт миокарда, не различался у больных, получавших лечение указанными препаратами. Комбинированные препараты, которые используются сейчас, например, Валодип (комбинация валсартана и амлодипина в различных дозировках), позволяют улучишь приверженность пациентов к лечению и получить доказанное снижение артериального давления и органопротективные эффекты при наличии коморбидной патологии. Это важное достижение фармацевтической промышленности, особенно для пациентов с коморбидной патологией. Комбинация не только эффективно снижает давление, но оказывает влияние на конечные точки — продолжительность и качество жизни. Сегодня предлагаются и более сложные комбинации — 3 в одном (периндоприл, амлодипин, индапамид— Ко-Амлесса), а пациенту всегда удобнее принимать 1 таблетку 1 раз в день, чем 3—4 таблетки на протяжении дня. Необходимо учитывать и фармако- кинетические особенности препарата у пациентов с коморбидной патологией и такими факторами риска, как курение, ожирение, которые влияют на метаболизм лекарственных средств. Хотя иногда срабатывает стереотип: по 1 таблетке 3 раза в день. Стереотипы постоянно меняются.

В настоящее время необходимо уже в студенческие годы формировать приоритеты первичной профилактики, тогда и пациентов с коморбидной патологией будет меньше. Наряду с протоколами, которые помогают начинающему врачу не забывать основополагающий принцип — лечить не болезнь, а больного, учить клиническому мышлению, общению с пациентами, их родственниками и коллегами. Вспомнить о наличии медицинской этики и деонтологии, о которой четко и конкретно сказано в Законе о здравоохранении Республики Беларусь. До 90% жалоб, которые приходится разбирать, связаны именно с незнанием закона, правил этики и деонтологии. Необходимо учить врача и медицинской психологии, умению защитить себя от профессионального выгорания.

Среди профессий категории «человек— человек» врачи занимают 2-е место по риску развития этого патологического явления, влияющего на психологические, эмоциональные, физические аспекты здоровья врача. На кафедре организации здравоохранения БелМАПО проводили исследование по оценке распространенности выгорания среди врачей различных специальностей и факторов риска его развития. Сравнение врачей-интернов и врачей со стажем работы более 30 лет показало более высокие риски у врачей-интернов, чем у врачей со стажем, среди которых был и фактор боязни ответственности, самостоятельности в работе.

А. В. Хапалюк:
— Лечение по протоколу, основой которого являются клинические исследования, — это важный и полезный инструмент повышения эффективности и безопасности фармакотерапии. Но сегодня весь мир постепенно, на основе принципов доказательной медицины, поворачивается к персонифицированной фармакотерапии, учитывающей индивидуальность пациента. Надо понимать, что «эра» доказательной медицины зародилась на принципах популяционной медицины. А мы лечим конкретных людей.

О. С. Павлова:
—    Во врачебной практике часто недооценивается тщательно собранный анамнез. Пациент может на приеме не сказать врачу о препаратах, которые длительно принимает, действие которых может отрицательно сказываться или вызывать антагонизм с препаратом, который назначил врач. Тщательно собранный анамнез позволяет учесть и коморбидность, и будет одним из основополагающих факторов в принятии решения о комбинированной терапии.

Т. Д. Тябут:
—    У врача действительно мало времени, особенно на амбулаторном приеме. Но коль мы уже говорили о тестах, так почему бы пациентам, ожидающим свой очереди, не раздавать опросники с оценкой факторов риска, функциональных возможностей, проводимого лечения. Пусть медсестра раздаст опросники, их заполнят, потом меньше нужно будет писать, просто вклеить этот опросник в историю болезни, информации больше и время сэкономили.

О. С. Павлова:
—    Андрей Семенович, какие преимущества и недостатки имеют фиксированные комбинации препаратов и что мешает врачу их назначать?

А. С. Рудой:
—    С 2013 г. весь массив информации, и в частности руководство по артериальной гипертензии, располагает практически тремя исследованиями, которые стартовали с фиксированных комбинаций. Так, это исследования ADVANCE — сравнивало комбинацию иАПФ/диу- ретик с плацебо (но на основе продолжительной фоновой терапии), ACCOMPLISH — сравнивало комбинацию того же иАПФ с диуретиком или антагонистом кальция и еще одно FEVER — сравнивало комбинацию антагонист кальция/диуретик с диуретиком (плюс плацебо). Таким образом, по фиксированным комбинациям крайне мало сведений для обсуждения, остаются вопросы по фармакологическому синергизму. Тем не менее минусов практически нет, по крайней мере я не знаю. В 2001 г. четко обозначили конец эры монотерапии. «Полипилюли» в Европе и Америке изучали уже в 80-х годах прошлого столетия. У нас это только внедряется. Пациент, наверное, уже оценил преимущества приема сразу 2 препаратов в одной таблетке. В 2005 г. была распространена комбинация амлодипина с ингибитором АПФ, к которой, следуя за исследованием ADVANCE, «полюбилось» добавлять индапамид. Такого пациента я сразу могу перевести на комбинированный препарат из 3 компонентов. Это я озвучил проблемы подбора дозы и отсутствия возможности оценки вероятных побочных эффектов препаратов при назначении их не по отдельности. Если же говорить о преимуществах, то это постулаты 2013 г. Отмечено увеличение частоты назначений и постоянного приема антиагрегантов, статинов, гипотензивных препаратов: бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, сартанов, достигающее 90—100% у пациентов высокого риска. Налицо отсутствие положительных тенденций в отношении эффективности контроля уровня артериального давления, но они не использовали в достаточной мере фиксированную терапию, которая «рождает» комплаентность— приверженность к терапии. Где приверженность, там и контроль! И это не является «страшной тайной». Оказывается, приверженность к лечению и регулярность приема препаратов повышается на 24% (!) при использовании фиксированных комбинаций.

Мета-анализ более 40 исследований показал, что сочетание 2 препаратов любых классов позволяет снизить артериальное давление намного больше, чем повышение дозы одного препарата чуть ли не в 5 раз.

М. М. Ливенцева:
—    Один препарат принимают в течение года 50%, 2— 25%, а 3— 10%. Необходимость приема 3 препаратов отмечена у 50% пациентов с гипертонией.

А. В. Хапалюк:
—    Комбинированные лекарственные средства не имеют феномена отмены. Все зависит от особенностей их фармакодинамики. На действие любого ксенобиотика организм отвечает «сопротивлением». Если мы лишаем возможности реализовывать свой потенциал естественным лигандам, организм либо вырабатывает больше медиаторов, либо повышается плотность рецепторов. В конечном итоге устанавливается новое равновесие, к которому мы стремимся. Но когда лекарство отменяется быстро, возврат к первоначальному стационарному состоянию идет медленно. Синдром отмены характерен для клофелина, бета-адреноблокаторов. Для антагонистов кальция выраженный синдром отмены не столь характерен.

А. С. Рудой:
—    Если подытожить эволюцию взглядов на комбинированную гипотензивную терапию, то можно выстроить такую логическую последовательность. В первую очередь— это резистентная гипертензия. Лечение даже инициальной или лабильной гипертензии позиционируется с комбинированной терапией, и это имеет свой класс доказательности. Далее — это коморбидность (артериальная гипертензия с ассоциированными заболеваниями/состояниями), мягкая и умеренная гипертензия, ее терапия с проблемной приверженностью пациентов к лечению, то есть проблема контроля АГ. Налицо преимущества фармакологического синергизма комбинированной терапии, особенно в отношении органопро- текции. У больных гипертонической болезнью гипертрофия миокарда левого желудочка является ранним маркером поражения сердца, в разы увеличивается риск развития сердечно-сосудистых осложнений, общей смертности, внезапной кардиальной смерти. Известно, на каждое увеличение массы миокарда левого желудочка, равное S0 г/м2, частота сердечно-сосудистых осложнений и смерти увеличивается.  В настоящее же время каждый монопрепарат позиционируется как препарат, вызывающий регресс гипертрофии миокарда в среднем от 8 (диуретики) ) до 10—12% (антагонисты кальция, сартаны и ингибиторы АПФ).
К вопросу комбинированной терапии, которая имеет преимущество по регрессу гипертрофии левого желудочка. Комбинация периндоприл и индапамид выигрывает по сравнению с монотерапией эналаприлом. Монотерапия диуретиками еще более отстает. В итоге получается, что комбинированная терапия резко увеличивает регресс такого мощного предиктивного фактора фатальных осложнений, как гипертрофия миокарда. Мы не можем вместо 3 комбинаций назначить индапамид с периндоприлом против эналаприла, который увеличивает 2 допустимые концетрации до 40 мг/сут, а половинная доза в исполнении Ко-Пренесса— периндоприл и индапамид (4 и 2,S мг) снижают при использовании полноценной комбинации, что составляет 17% регресса индекса массы миокарда.
На комбинированной терапии регресс быстрее достижим в течение полугода, чем при монотерапии. Это тоже доказанный факт. Поражение органов-мишеней по электрокардиографичесим признакам можно оценивать через 6 мес, а по регрессу гипертрофии выгодна комбинированная терапия. За 6 мес мы вправе ожидать прогнозных показателей и увидеть регресс мощного предиктивного фактора смертности.

О. С. Павлова:
—    Артериальная гипертензия известна не только распространенностью, но и затратами на лечение. В структуре визитов к врачу в поликлинику до 40% занимают визиты, обусловленные этим заболеванием. Инна Викторовна, на Ваш взгляд, с какими трудностями сталкиваются врачи-терапевты? Насколько быстро они могут преодолеть некоторую инертность и перейти сразу от монотерапии, двойных комбинаций к фиксированным и тройным комбинированным препаратам? От чего это зависит?

И. В. Кисель:
—    Приверженность к лечению зависит от уровня доверия к врачу и от умения выстраивать эффективную коммуникацию между врачом и пациентом. В нашем учреждении уже проводятся такие тренинги для медицинских работников, приглашаются специалисты для того, чтобы научить выстраивать взаимоотношения с пациентом и повышать уровень доверия к врачу. Врач в поликлинике сталкивается с большим количеством назначений лекарственных средств одному пациенту, когда это связано с коморбидностью. Решение о назначении более 4 препаратов принимает консилиум в составе лечащего врача, заведующего отделением и заместителя главного врача. Мы действительно многим пациентам назначаем 5 лекарственных средств и более и видим, что пациент больше привержен к лечению, когда он принимает 1 таблетку в день вместо 2 или 3. Важен вопрос стоимости лекарственного средства и всего лечения, как для пациента, так и для учреждения здравоохранения. Поэтому врачи давно используют комбинированные лекарственные средства при лечении артериальной гипертензии, это можно косвенно отследить по количеству выписываемых рецептов, которое прогрессивно уменьшается. Комбинированная терапия решает вопросы фармакоэкономики. Это связано не только с текущими тратами пациента и учреждения на приобретение лекарственного средства. От приверженности пациента к лечению зависит количество вызовов скорой помощи, количество госпитализаций в стационары, финансовые затраты на лечение осложнений, которые возникают у пациентов с артериальной гипертензией.

Артериальная гипертензия III степени является противопоказанием для работы во вредных и опасных условиях труда, есть ограничения при трудоустройстве и для артериальной гипертензии II степени. Это приводит к тому, что пациенты скрывают свое состояние, не обращаются к врачу за медицинской помощью и, соответственно, не лечатся.

Министерством здравоохранения разработаны нормативные документы, которые позволяют врачу выписывать лекарственные средства на период лечения до 6 мес при одном посещении врача, что повышает приверженность к лечению и улучшает доступность медицинской помощи. Врачи в нашем учреждении активно выписывают препараты на период лечения до 6 мес. Облегчает эту работу возможность использовать программное обеспечение (АИС), врач за 5 мин может выписать 4 препарата на период лечения до 6 мес. Мы в нашем учреждении выписываем и электронные рецепты, когда пациент сможет в перспективе не получать рецепт на руки, а рецепт пересылается в аптеку. Информатизация здравоохранения, создание единого информационного пространства, которое активно развивается в нашей стране, позволят решить многие вопросы, связанные с приверженностью пациента к лечению, контроля лечения пациента. Актуальной остается проблема организации приемного времени врача и структура приема. Многие социально неадаптированные пожилые люди, которые потеряли свои социальные связи, решают вопросы общения и коммуникации, приходя к врачу. Проверяя назначения медикаментозного лечения, вижу, что врачи выписали лекарств на 6 мес, пациент в компенсированном и стабильном состоянии, но он все равно приходит каждый месяц к врачу. Решение этого вопроса позволит врачу уделить достаточно времени пациенту, чтобы объяснить ему все, о чем мы сегодня говорили, заниматься первичной профилактикой.

Р. В. Хурса:
—    Скажите, пожалуйста, выписка на 6 мес, с одной стороны, позволяет уменьшить нагрузку на врача, если терапия подобрана. А были ли попытки проанализировать, принимают ли пациенты эти лекарства или нет. Потому что я знаю, что часть пациентов набирают авоську лекарств и потом они хранятся дома. Студентам, которые ходят на визиты, я советую, прежде, чем что-то выписать, посмотрите, что есть в аптечке у пациента. Студенты приходят под впечатлением, чего там только нет, и в огромных количествах. Пожилые пациенты просто не помнят, что им нужно пить.

М. М. Ливенцева:
—    Как писал Сервантес, и самое лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается его принять. Уделяя такое огромное внимание личности врача, нужно помнить и о личности пациента. Известно, что у тех же пожилых пациентов старше 80 лет забывчивость является одним из главных факторов риска смертности, а не только плохого самочувствия. Низкая приверженность в три раза увеличивает вероятность развития осложнений гипертонии. Мы в ближайшее время не получим новых классов препаратов, мы должны теми средствами, которые у нас есть, снизить уровень артериального давления до целевого более чем у 28% пациентов, у которых мы добиваемся этого сегодня. Для достижения целевого уровня артериального давления и предотвращения осложнений у большинства пациентов с артериальной гипертензией необходимо применение 3 антигипертензивных препаратов.

К нашей радости появилась трехкомпонентная таблетка, которая сочетает в себе все то, что нужно пациенту.

Приверженность к проводимому лечению всегда выше, когда вместо 3 таблеток пациентам нужно принимать 1.

О. С. Павлова:
— Мы знаем, что одним из доказанных факторов, улучшающих прогноз у пациентов с артериальной гипертензией, является высокая приверженность к лечению. Появление трехкомпонентной таблетки позволяет уменьшить число побочных эффектов, увеличить количество пациентов, достигающих целевого уровня артериального давления, уверенность в эффективности 1 таблетки. Также уменьшается стоимость такого лечения, потому что свободная комбинация всегда стоит дороже, чем фиксированная. Необходимо знать варианты комбинированных препаратов. Есть концепция ВОЗ о персональных лекарственных средствах. Каждый доктор использует лекарства на основании своих клинических знаний. При фиксированных комбинациях не стоит забывать о немедикаментозных методах лечения. Нужно наладить партнерские отношения с пациентом, тщательно собирать анамнез, иметь хорошие коммуникативные навыки, доброе отношение к пациенту. И не забывать, что лечить нужно не болезнь, а больного, и правильно ставить цель.

Подготовила М. Елистратова.
ЛИТЕРАТУРА

• Антигипертензивная эффективность и влияние на состояние органов-мишеней комбинированной терапии: фокус на Экватор / А. Г. Евдокимова [и др.] // Справочник поликлинического врача.— 2014.— № 10.— С. 26— 29.— Библиогр.: 41 назв.
• Бакашвили Г. Н. Новая фиксированная комбинация для лечения артериальной гипертонии / Г. Н. Бакашви- ли // Рус. мед. журн.— 2015.— № 27.— С. 1604—1607.— Библиогр.: 14 назв.
• Возможности органопротекции комбинированной антигипертензивной терапии индапамидом и лерканидипи- ном у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией / Г. А. Хамидуллаева [и др.] // Кардиология в Беларуси.— 2014.— № 4.— С. 15—24.— Библиогр.: 15 назв.
• Гаджиева Л. X. Влияние комбинированной гипотензивной терапии на ремоделирование сердца у больных пожилого и старческого возраста / Л. Х. Гаджиева, К. А. Масуев, М. И. Ибрагимова // Рос. кардиол. журн.— 2013.— № 5.— С. 50—55.
• Гайшун Е. И. Влияние небиволола на жесткость общей сонной артерии у мужчин с эссенциальной артериальной гипертензией: оценка вклада частоты сердечных сокращений и морфофункциональных изменений / Е. И. Гайшун // Кардиология в Беларуси.— 2016.— № 1.— С. 117—122.— Библиогр.: 18 назв.
• Голубев С. А. Дифференцированный выбор комбинированных антигипертензивных лекарственных средств: уроки исследований ACCOMPLISH / С. А. Голубев // Мед. новости.— 2012.— № 9.— С. 70—76.— Библиогр.: 27 назв.
• Затейщикова А. А. Нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида. Препарат Энзикс в лечении артериальной гипертензии / А. А. Затейщикова // Рус. мед. журн.— 2013.— Т. 13, № 27.— С. 1384—1387.— Библиогр.: 40 назв.
• Карпов Ю. А. Ингибитор АПФ плюс блокатор кальциевых каналов: предпочтительная комбинация у больных АГ высокого риска / Ю. А. Карпов, К. А. Талицкий // Рус. мед. журн.— 2015.— № 27.— С. 1590—1593.— Библиогр.: 15 назв.
• Клиническая эффективность комбинации алискирена с амлодипином у больных с эссенциальной артериальной гипертензией / Е. С. Крутиков [и др.] // Мед. новости.— 2013.— № 8.— С. 76—79.— Библиогр.: 12 назв.
• Клиническая эффективность комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией / Г. Ж. Абдуллаева [и др.] // Евраз. кардиол. журн.— 2016.— №21.— С. 48— 55.— Библиогр.: 28 назв.
• Конради А. О. Ключевые достижения в комбинированной антигипертензивной терапии последних лет: лекция / А. О. Конради // Артериальная гипертензия.— 2012.— Т. 18, № 6.— С. 491—496.— Библиогр.: 16 назв.
• Конради А. О. Консервативная лекарственная терапия при резистентной артериальной гипертензии: время компромисса / А. О. Конради// Мед. совет.— 2013.— № 9.— С. 17—25.— Библиогр.: 18 назв.
• Корнелюк Д. Г. Сравнительная оценка комбинаций валсартана с гидрохлортиазидом и лизиноприла с инда- памидом у пациентов с артериальной гипертензией I—II степени / Д. Г. Корнелюк, Т. Г. Лакотко // Мед. новости.— 2013.— № 11.— С. 61—65.— Библиогр.: 18 назв.
• Котенко К. В. Применение пунктурной миллиметроволновой терапии в комплексном лечении больных гипертонической болезнью I и II стадий/ К. В. Котенко, Н. Б. Корчажкина, Д. Г. Рогова// Физиотерапевт.— 2013.— № 5.— С. 25—30.— Библиогр.: 7 назв.
• Кошельская О. А. Алгоритм дифференцированного назначения комбинированной антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом типа 2/ О.А. Кошельская, О. А. Журавлева, Р. С. Карпов // Рос. кардиол. журн.— 2013.— № 4.— С. 74—82.
• Кравченко Е. В. Лекарственное средство «Валсамлодин» («Академфарм») — рациональная фиксированная антигипертензивная комбинация амлодипин/валсартан/ Е. В. Кравченко// Мед. новости.— 2016.— № 3.— С. 45—50.
• Максимов М. Л. Современная рациональная комбинированная терапия в лечении пациентов с артериальной гипертензией / М. Л. Максимов // Рус. мед. журн.— 2014.— № 6.— С. 423—427.— Библиогр.: 26 назв.
• Малиновская А. Я. Дисфункция эндотелия у женщин с артериальной гипертензией и патологическим течением климакса и возможности ее коррекции с использованием комбинированной терапии моэксиприлом и дил- тиаземом/ А. Я. Малиновская// Рецепт.— 2016.— Т. 19, № 1.— С. 59—71.— Библиогр.: 19 назв.
• Морозова Т. Е. Возможности комбинированной антигипертензивной терапии при сочетании артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца/ Т. Е. Морозова, Т. Б. Андрущишина// Рос. кардиол. журн.— 2013.— № 4.— С. 88—94.
• Мохорт Т. В. Сахарный диабет 2-го типа и артериальная гипертензия: возможности комбинированной терапии с позиций ангиопротекции / Т. В. Мохорт // Лечеб. дело.— 2013.— № 6.— С. 9—14.— Библиогр.: 32 назв.
• Напалков Д. А. Комбинированная терапия артериальной гипертензии / Д. А. Напалков // Рос. мед. вести.— 2014.— Т. 19, № 3.— С. 16—21.
• Немедикаментозная коррекция клинико-функциональных проявлений гипертензивной энцефалопатии у больных артериальной гипертензией / Т. А. Князева [и др.] // Физиотерапевт.— 2016.— № 1.— С. 41—47.— Библиогр.: 12назв.
• Окороков А. Н. Метаболический синдром: основы рациональной терапии: пособие для врачей / А. Н. Окороков.— Минск: Ковчег, 2015.— 79 с. (Шифр 600091).
• Оптимизация комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией / Е. Ф. Заремба [и др.] // Лечеб. дело.— 2015.— № I.— С. 43—46.— Библиогр.: 20 назв.
• Отношение практических врачей к достижению целевого уровня артериального давления и следованию рекомендациям по лечению артериальной гипертензии. Проблема врачебной инертности / И. В. Емельянов [и др.] // Артериальная гипертензия.— 2012.— Т. 18, № 3.— С. 191—198.— Библиогр.: 16 назв.
• Подзолков В. И. Фиксированная комбинация бисопролола и гидрохлоротиазида в лечении артериальной гипертензии у женщин: неоправданный риск или обоснованный выбор? / В. И. Подзолков, А. Е. Брагина // Рус. мед. журн.— 2013.— № 12.— С. 606—611.— Библиогр.: 23 назв.
• Подпалов В. П. Возможности комбинированного лечения пациентов с артериальной гипертензией I—II степени в сочетании с каротидными бляшками / В. П. Подпалов, Н. С. Балашенко, О. В. Подпалова // Кардиология в Беларуси.— 2015.— № 1.— С. 74—81.— Библиогр.: 14 назв.
• Ремоделирование периферических сосудов и сердца в условиях комбинированной терапии артериальной гипертензии в сочетании с хронической болезнью легких / Л. А. Шпагина [и др.] // Рос. кардиол. журн.— 2014.— № 1.— С. 95—100.— Библиогр.: 15 назв.
• Сушинский В. Э. Опыт клинического применения фиксированной комбинации ингибитора ангиотензинпре- вращающего фермента и антагониста кальция в лечении артериальной гипертензии / В. Э. Сушинский // Мед. новости.— 2016.— № 2.— С. 29—33.— Библиогр.: 31 назв.
• Таратухин Е. О. Терапия артериальной гипертензии блокатором кальциевых каналов и ингибитором АПФ. Преимущества комбинированной терапии / Е. О. Таратухин // Рос. кардиол. журн.— 2013.— № 3.— С. 100— 103.
• Теплова Н. В. Трудности фармакотерапии резистентной артериальной гипертензии / Н. В. Теплова, Е. О. Та- ратухин // Рос. кардиол. журн.— 2013.— № 6.— С. 76—79.
• Трошина А. А. Артериальная гипертензия при коморбидной патологии: вопросы терапии / А. А. Трошина, Н. Г. Потешкина// Рус. мед. журн.— 2015.— № 27.— С. 1630—1632.— Библиогр.: 9 назв.
• Трухан Д. И. Болезни сердечно-сосудистой системы: клиника, диагностика и лечение: учеб. пособие / Д. И. Трухан, С. Н. Филимонов.— М.: СпецЛит, 2016.— 319 с. (Шифр 601993).
• Турна Э. Ю. Влияние различных вариантов комбинированной антигипертензивной терапии на циркадный ритм артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией, перенесших ишемический инсульт / Э. Ю. Турна, О. Н. Крючкова// Мед. новости.— 2013.— № 6.— С. 94—98.— Библиогр.: 14 назв.
• Фуштей И. М. Коррекция эндотелиальной дисфункции у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа под влиянием комбинированной терапии / И. М. Фуштей, Э. Ю. Гура, Е. В. Сидь // Рецепт.— 2015.— № 3.— С. 53—59.— Библиогр.: 12 назв.
• Хафизова Л. Ш. Влияние на суточный профиль артериального давления комбинированной терапии у пациентов с артериальной гипертензией с высоким кардиоваскулярным риском / Л. Ш. Хафизова, Н. 3. Срожидинова, Г. А. Хамидуллаева// Кардиология в Беларуси.— 2015.— № 4.— С. 139—148.— Библиогр.: 5 назв.
• Чукаева И. И. Комплаентность и возможности полнодозовых комбинированных гипотензивных препаратов: обзор / И. И. Чукаева // Артериальная гипертензия.— 2012.— Т. 18, № 1.— С. 46—51.— Библиогр.: 6 назв.

Подготовила Наталья Дмитриевна Гололоб, главный библиограф отдела справочной и нормативно-правовой информации РНМБ, т. 226-21-56;
e-mail: [email protected].

Принципы медикаментозного и немедикаментозного лечения артериальной гипертензии (АГ) Статьи

« Назад

Принципы медикаментозного и немедикаментозного лечения артериальной гипертензии (АГ)  18.11.2015 14:58

Принципы  медикаментозного лечения АГ

Антигипертензивная терапия улучшает прогноз у больных АГ. Известно, что 5-летняя частота выживания при злокачественной гипертонии в 1950-х годах была равна нулю, в начале 1960-х составляла 30-40%, а в настоящее время достигла 74%. Завершившиеся клинические исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения артериального давления. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни. При выборе антигипертензивного средства при начальной терапии необходимо учитывать весь спектр факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые требуют назначения определенных препаратов. Сегодня выбор препарата осуществляют среди 5 основных классов антигипертензивных средств — диуретики, бета-блокаторы (БАБ), антагонисты кальция, ингибиторы АПФ (иАПФ), блокаторы АТ1-рецепторов (АРА). Вспомогательными классами антигипертензивных препаратов являются альфа-блокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые блокаторы ренина.

При выборе препарата внутри каждого класса следует отдавать предпочтение препаратам длительного действия, обеспечивающим 24-часовой стабильный контроль АД. Это принципиальное требование, поскольку при применении лекарственных препаратов с короткой продолжительностью действия возникают колебания концентрации в плазме на протяжении междозового интервала, что сопровождается нейрогуморальной активацией и увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений. Для оценки продолжительности действия лекарственного препарата введен показатель «провал/пик», который представляет собой разницу между степенью гипотензивного эффекта на пике действия и через 24 часа после приема. Эта разница должна быть минимальной, и через 24 часа должно оставаться не менее 50% от максимального эффекта.

Исследования показали преимущества комбинированной антигипертензивной терапии над монотерапией. Это связано с возможностью воздействия на несколько механизмов повышения АД одновременно, потенцированием положительных свойств препаратов, нивелированием отрицательных побочных эффектов, снижением стоимости лечения и повышением приверженности пациентов к терапии.

 

Принципы немедикаментозного лечения АГ

Немедикаментозные меры направлены на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных препаратах и усиление их эффекта, первичную профилактику АГ и ассоциированных клинических состояний. Немедикаментозную терапию следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести и медикаментозного лечения:

Прекращение курения. Отказ от курения является одним из наиболее значимых изменений образа жизни в плане предотвращения заболеваний как сердечно-сосудистой системы, так и других органов.

Снижение избыточной массы тела. Избыточная масса тела является важным фактором, предрасполагающим к повышению АД. Большинство пациентов с АГ страдают избыточной массой тела. Уменьшение массы тела приводит к снижению АД и оказывает благоприятное влияние на ассоциированные ФР, в том числе инсулинорезистентность, диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка (ЛЖ). Снижение АД при уменьшении массы тела может быть усилено за счет увеличения физической активности, уменьшения потребления алкоголя и поваренной соли.

Уменьшение потребления соли, алкоголя, комплексная модификация диеты способствуют повышению эффективности антигипертензивной терапии.

Увеличение физической активности. Рекомендуется умеренная аэробная физическая нагрузка, например, быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30-40 минут 3-4 раза в неделю. Более выраженная физическая нагрузка обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Изометрические нагрузки, такие как подъем тяжестей, могут вызвать повышение АД.

Из санаторно-курортных методов хорошие результаты дает применение гиперкапнотерапии, общих сероводородных ванн, контрастных ванн в сочетании с лечебными душами, магнитотерапии.

 

 

эффективность, побочные эффекты и приверженность больных к лечению uMEDp

Антагонист кальция третьего поколения лерканидипин позволяет добиться целевых показателей АД у пациентов с артериальной гипертензией, в том числе страдающих метаболическими нарушениями, в частности метаболическим синдромом и сахарным диабетом. 

Частота возникновения побочных эффектов, в первую очередь отеков конечностей, тахикардии и гипертермии, при терапии лерканидипином ниже, чем при применении других антагонистов кальция, что повышает приверженность больных к лечению.

Таблица 1. Сравнительная характеристика приверженности к терапии АГ при лечении различными классами препаратов (адаптировано по [4, 10–13])

Таблица 2. Побочные эффекты (периферические отеки) при назначении лерканидипина по данным клинических испытаний (адаптировано по [18, 22–26)

Введение

Значительное увеличение распространенности артериальной гипертензии (АГ), наблюдающееся в последние десятилетия, является серьезной проблемой здравоохранения развитых стран. Согласно данным ряда исследований [1], около трети взрослого населения США страдают этим заболеванием, причем его распространенность за десять лет выросла более чем на 5%. В Российской Федерации более 40% взрослого населения имеют повышенное артериальное давление (АД) [2]. В настоящее время общепризнано, что АГ является одним из важнейших факторов риска развития инсультов, острых сердечно-сосудистых заболеваний и хронических поражений почек.

К настоящему времени разработано и внедрено в клиническую практику большое количество высокоэффективных антигипертензивных препаратов, разработаны схемы лечения и уточнены показания к их назначению. Тем не менее, согласно данным американских исследователей, доля пациентов, достигших целевого уровня артериального давления, по-прежнему остается неудовлетворительной, составляя в лучшем случае 30–45% [3].

Одной из важнейших причин такой ситуации является недостаточная приверженность больных АГ к лечению, нередко достигающая 60% [4, 5]. В Российской Федерации, по данным С.А. Шальновой и соавт. [6], лишь 59,4% больных принимают назначенные врачом антигипертензивные препараты. Следует отметить, что приверженность больных АГ к лечению особенно важна с учетом хронической природы заболевания и необходимости длительного (в течение всей жизни) лечения пациента для достижения стойкого эффекта терапии.

Среди множества факторов, влияющих на степень приверженности больных к лечению любого заболевания, одним из ключевых является наличие побочных эффектов у назначенного препарата, а также сложность и длительность схемы лечения. В настоящей статье нами будут рассмотрены преимущества антагониста кальция третьего поколения лерканидипина, который во многом свободен от перечисленных выше недостатков, а также его использование у пациентов с различной сопутствующей патологией.

Как и другие антагонисты кальция, лерканидипин оказывает минимальное воздействие на метаболизм углеводов и липидов, что сводит к минимуму риск возникновения побочных эффектов при терапии АГ у больных сахарным диабетом (СД) и иными нарушениями метаболизма. В сочетании с длительностью действия препарата и удобной для больного схемой лечения (прием одной дозы в сутки) это позволяет существенно улучшить приверженность больного к лечению и добиться хороших результатов в терапии АГ, в том числе у пациентов с СД и метаболическим синдромом (МС).

Сравнительная характеристика различных классов препаратов

ВОЗ определяет приверженность больных к лечению как «степень, в которой поведение пациента относительно приема препаратов соответствует ранее согласованным с ним рекомендациям врача» [7]. Следует, однако, отметить, что вопрос приверженности больных к лечению является весьма противоречивым как в теоретическом (существуют альтернативные точки зрения относительно самого понятия), так и в практическом плане (из-за затрудненности практического контроля за приемом препаратов в амбулаторных условиях). В большинстве исследований в качестве показателя комплаентности больного оценивалась персистентность (то есть время между приемами первой и последней дозы препарата). В то же время очевидно, что с использованием этого показателя затруднительно оценить истинный прием препарата, в том числе отклонения от предписанной схемы лечения и перерывы в терапии [8]. 

Тем не менее известно, что приверженность к лечению является динамическим показателем и в процессе лечения, особенно начиная с 6–8 месяцев, приверженность (в частности, регулярность приема препарата) даже самых «дисциплинированных» пациентов нередко ухудшается, что главным образом связано с развитием побочных эффектов [9]. Пациенты, нерегулярно принимающие препарат, в конечном итоге могут полностью прекратить его прием, что резко снижает эффективность лечения. На основании проведенных исследований [8] был сделан вывод о том, что наилучший эффект терапии АГ будет достигнут при применении препаратов длительного действия, принимаемых не чаще одного раза в сутки (желательно по утрам), при этом пропуск одной-двух доз препарата не будет столь критичным вследствие длительности его действия.

За последнее время было проведено несколько крупномасштабных исследований эффективности различных классов антигипертензивных препаратов, в которых также изучались вопросы приверженности больных к лечению (табл. 1) [4, 10–13]. Было установлено, что наилучшая приверженность наблюдалась при лечении блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов и ингибиторами АПФ, несколько меньшая – при применении антагонистов кальция и бета-блокаторов и наихудшая – при лечении диуретиками (60%, 55% и 37% соответственно). Наиболее частыми причинами прекращения приема препаратов, согласно этим исследованиям, были развитие побочных эффектов и отсутствие терапевтического эффекта. Следует, однако, отметить, что во всех указанных исследованиях в качестве показателя комплаентности оценивалось исключительно персистентность (о проблемах такого подхода см. выше), вследствие чего влияние перерывов в приеме препарата и нарушений режима на эффективность терапии АГ не оценивалось.

В вышеуказанных и ряде других исследований [14, 15] приверженность больных к лечению антагонистами кальция лишь ненамного уступала таковой при лечении блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов и ингибиторами АПФ. Основной причиной прерывания курса лечения при терапии антагонистами кальция было именно наличие побочных эффектов, а именно периферических отеков, которые развивались, по данным В. Dahlöf и соавт. [16], в 25% случаев. Важно отметить, что комплаентность больных при терапии АГ антагонистами кальция третьего поколения (к которым относится лерканидипин) статистически достоверно выше таковой при терапии другими антагонистами кальция именно из-за отсутствия побочных эффектов [15].

Лерканидипин: переносимость, эффективность, применение у больных с нарушениями метаболизма

Общая характеристика и фармакологические свойства лерканидипина

Антагонисты кальция представляют собой весьма гетерогенную группу препаратов, в которую, наряду с прочими, входят фенилалкиламины (верапамил), бензотиазепины (дилтиазем) и 1,4-дигидропиридины. Представителем последних является лерканидипин, который характеризуется существенно лучшей переносимостью и потому в настоящее время рекомендуется в качестве важнейшего компонента антигипертензивной терапии. Как и остальные антагонисты кальция, лерканидипин блокирует проникновение ионов Ca2+ из межклеточного пространства в клетки гладкой мускулатуры и сердечную мышцу, приводя к расслаблению гладкомышечных клеток сосудистой стенки и оказывая выраженное сосудорасширяющее действие [17]. 

Лерканидипин практически полностью всасывается в пищеварительной системе, при этом максимальные концентрации в плазме крови достигаются через 1–3 часа после приема препарата. Важной особенностью фармакологии и фармакодинамики лерканидипина является его выраженная липофильность, при этом препарат значительно лучше прочих 1,4-дигидропиридинов проникает сквозь гидрофобные клеточные мембраны, в том числе в клетки гладкой мускулатуры кровеносных сосудов, окруженные холестериновыми бляшками [17]. У пациентов лерканидипин вызывает плавное, но стойкое и длительное расслабление гладкой мускулатуры, приводящее к расширению периферических и коронарных сосудов и постепенному снижению артериального давления, не сопровождающемуся рефлекторной тахикардией [18]. 

Такие свойства обусловливают высокую эффективность лерканидипина у больных с атеросклерозом и другой сопутствующей патологией, а также факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Еще одним ценным свойством лерканидипина является его длительное действие: после приема одной дозы препарата, несмотря на короткий период полувыведения, гипотензивный эффект сохраняется в течение 24 часов [19]. По всей видимости, это обусловлено упомянутой выше липофильностью препарата, так как после всасывания лерканидипин на протяжении некоторого времени сохраняется в мембранах мышечных клеток, формируя своеобразное «депо» препарата. Переносимость лерканидипина и побочные эффекты

К числу серьезных побочных эффектов бета-блокаторов и диуретиков относятся повышение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности, а также изменение инсулинорезистентности. В ряде исследований [16] было показано, что в группе больных, получавших указанные препараты, риск развития сахарного диабета был существенно выше, чем у больных, получавших антагонисты кальция. Лерканидипин, как и иные антагонисты кальция, является метаболически нейтральным, и, следовательно, его применение не ведет к повышенному риску заболевания сахарным диабетом [20, 21]. Тем не менее до введения лерканидипина в клиническую практику приверженность больных к лечению антагонистами кальция была недостаточно высокой в связи с частым развитием другого побочного эффекта – периферических отеков [16].

Основным преимуществом лерканидипина является выраженное снижение частоты развития побочных эффектов при терапии этим препаратом по сравнению с иными антагонистами кальция (табл. 2) [18, 22–26]. В среднем развитие отеков наблюдалось у 0,6–9% больных, получавших стандартные дозы лерканидипина (10 или 20 мг/сутки), что существенно ниже частоты развития отеков при лечении другими препаратами этой группы (23%) [16, 27]. Более того, назначение лерканидипина больным с отеками нижних конечностей, ранее получавшим амлодипин (антагонист кальция первого поколения), позволило снизить риск развития отеков более чем на 50% [28].

Результаты, полученные С. Borghi и соавт. в 2007 г. [28], были подтверждены проспективным клиническим испытанием, проведенным в Швейцарии в 2007 г. [26]. В это исследование были включены 2199 пациентов в возрасте от 58 до 69 лет (в том числе 22% больных, страдавших сахарным диабетом). Из 182 пациентов, которым лерканидипин был назначен после отмены антагонистов кальция первого поколения в связи с развитием побочных эффектов, отеки нижних конечностей сохранились только у 10 пациентов (5,5%). Приверженность к лечению (персистентность) и достижение целевых показателей артериального давления у пациентов в этом исследовании составили 99,0% и 63,0% соответственно. Аналогичные результаты были достигнуты также в клинических испытаниях, проводившихся в 2002 г. в Испании, где частота отеков нижних конечностей составила всего лишь 1,2% [23]. Следует, однако, отметить, что указанные исследования проводились в течение достаточно короткого времени (2 месяца).

К настоящему времени точно не известно, почему лечение лерканидипином практически не вызывает появления периферических отеков. Одной из причин отсутствия отеков может являться менее выраженная, по сравнению с иными антагонистами кальция, активация симпатической нервной системы, ведущая к расширению периферических вен конечностей и выравниванию капиллярного гидростатического давления [29, 30]. Тем не менее существенное снижение частоты возникновения периферических отеков при терапии лерканидипином было подтверждено в абсолютном большинстве недавних рандомизированных клинических испытаний [31].

Благодаря плавному гипотензивному действию лерканидипин реже, чем другие антагонисты кальция, вызывает появление прочих побочных эффектов, включая рефлекторную тахикардию, острую гипотензию и гиперемию. В ходе ряда рандомизированных клинических испытаний (общее количество пациентов 1850) было показано, что частота возникновения тахикардии, учащенного сердцебиения и гиперемии составила при терапии лерканидипином 2,1%; 1,7% и 2,0% соответственно [32]. Снижение частоты таких побочных эффектов особенно выражено у лерканидипина по сравнению с препаратами первого поколения (амлодипин и др.) [31].

Для лерканидипина также характерен выраженный антиангинальный эффект, который, по всей видимости, объясняется его сосудорасширяющим действием и сниженной активацией симпатической нервной системы. Исследованиями D. Acanfora и соавт. в 2004 г. [33] было показано, что применение лерканидипина в дозах 10 и 20 мг у больных со стабильной ишемической болезнью сердца приводило к увеличению продолжительности времени до появления депрессии сегмента ST на фоне физической нагрузки и увеличению общей продолжительности физических упражнений без изменения сердечного ритма.

Масштабный метаанализ, проведенный в 2009 г. на материале восьми рандомизированных клинических испытаний [31], позволил заключить, что лерканидипин действительно характеризуется значительно меньшей частотой возникновения отеков конечностей по сравнению с антагонистами кальция первого и второго поколений и снижением частоты возникновения других побочных эффектов. Анализ приверженности больных к терапии и причин отказа от лечения выявил тот факт, что больные, получавшие лерканидипин, были более привержены к лечению и существенно реже прекращали терапию вследствие возникновения побочных эффектов, в частности периферических отеков. Эти данные, основанные на недавних рандомизированных клинических испытаниях, еще раз подтверждают, что по удобству применения, эффективности и незначительно выраженным побочным эффектам лерканидипин, безусловно, является одним из наиболее перспективных препаратов для длительного лечения АГ.

Клиническая эффективность препарата при лечении АГ у больных с метаболическими нарушениями

Клиническая эффективность монотерапии АГ с использованием лерканидипина была подтверждена многочисленными клиническими испытаниями, при этом снижение уровня АД составило 19–26 и 13–15 мм рт. ст. для систолического и диастолического АД соответственно [18]. В большинстве исследований эффективность лечения лерканидипином соответствовала или превышала таковую при лечении атенололом, каптоприлом, амлодипином и иными препаратами при значительно меньшем количестве побочных эффектов. Лерканидипин, наряду с другими антагонистами кальция, высокоэффективен при лечении больных с синдромом Рейно и стенокардией и позволяет предупредить возникновение цереброваскулярных осложнений артериальной гипертензии [34]. Особенно важно отметить высокую эффективность и хорошую переносимость лерканидипина при лечении АГ у больных с сопутствующей патологией, в частности страдающими метаболическим синдромом и сахарным диабетом [35].

Метаболический синдром характеризуется сочетанием ряда сердечно-сосудистых факторов, нарушением резистентности к инсулину и гипергликемией, нередко ведущих к развитию сахарного диабета типа 2 и осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Распространенность МС в последние годы значительно возросла, особенно в европейских странах, что, по мнению ряда авторов, связано с увеличением количества людей с ожирением [36].

Пациенты, страдающие МС в сочетании с АГ, являются группой высокого риска в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений, что в настоящее время отражено в официальных рекомендациях по ведению больных с АГ [37]. Постоянный контроль АД с целью улучшения прогноза заболевания является абсолютно необходимым в данной группе больных, однако, к сожалению, целевые показатели АД в процессе лечения достигаются лишь у небольшой части пациентов в данной группе. Часто это связано именно с недостаточной приверженностью к лечению, что обусловлено главным образом развитием побочных эффектов [38]. Следует отметить, что улучшение переносимости и уменьшение побочных эффектов антигипертензивных препаратов особенно важны именно у больных МС и СД, так как нередко для достижения целевых показателей АД им приходится назначать несколько препаратов одновременно [39].

Роль и эффективность лерканидипина в лечении АГ у больных МС были изучены в рандомизированном многоцентровом исследовании, проведенном в 2006 г. в ряде клиник Испании. В исследовании участвовали 337 пациентов с МС, при этом 233 пациентам был назначен лерканидипин в дозе 20 мг/сут, а остальным терапию АГ проводили амлодипином и нифедипином в дозах 10 и 60 мг соответственно. Эффективность терапии учитывали по достижению целевых показателей АД (

По окончании исследования целевые показатели АД были достигнуты у 48,4% больных, лечившихся лерканидипином, и у 35,0% больных, принимавших амлодипин и нифедипин. Частота побочных эффектов в группе пациентов, принимавших лерканидипин, была существенно ниже, чем во второй группе, при этом значительно меньшей была частота периферических отеков, гипертермии и тахикардии. По результатам исследования авторами был сделан вывод о более высокой эффективности лерканидипина в лечении АГ у больных с метаболическими нарушениями (МС и СД), главным образом за счет значительно лучшей переносимости и более высокой приверженности больных к лечению [35].

Заключение

Артериальная гипертензия является тяжелым заболеванием, требующим длительного медикаментозного лечения, а также серьезных изменений в питании и образе жизни пациентов. В этой связи особенно важной является приверженность больных к лечению, которая позволяет проводить систематическую терапию и достигать целевых показателей АД. Таким образом, выбор препаратов для лечения АГ должен определяться как их эффективностью, так и максимально лучшей переносимостью, позволяющей добиться существенного повышения приверженности больных к длительному лечению.

Лерканидипин, являясь антагонистом кальция третьего поколения, позволяет добиться целевых показателей АД у пациентов с артериальной гипертензией, в том числе страдающими метаболическими нарушениями, включая метаболический синдром и сахарный диабет. Улучшение показателей эффективности терапии, продемонстрированное в ряде рандомизированных клинических испытаний, достигалось в том числе за счет значительного снижения частоты возникновения побочных эффектов, свойственных другим антагонистам кальция, в первую очередь отеков конечностей, тахикардии и гипертермии, что повышало приверженность больных к лечению данным препаратом. По удобству применения, эффективности и незначительно выраженным побочным эффектам лерканидипин, безусловно, является одним из наиболее перспективных препаратов для длительного лечения АГ.

Комбинированная терапия артериальной гипертензии

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

— Мы переходим к следующему сообщению: «Комбинированная терапия артериальной гипертензии».

Это сообщение сделает профессор Дмитрий Александрович Напалков. Пожалуйста, Дмитрий Александрович.

Дмитрий Александрович Напалков, профессор, доктор медицинских наук:

— Глубокоуважаемый Владимир Трофимович! Уважаемые коллеги!

Позвольте, в первую очередь, поблагодарить вас за действительно замечательную возможность поучаствовать в этом прекрасном медицинском общеобразовательном мероприятии, на мой взгляд, очень важном для нашей страны.

То, что это очень важно, я думаю, во многом уже говорили мои коллеги, которые выступали до меня. Это тот дисбаланс, который существует между рекомендациями и реальным их внедрением в нашу клиническую практику.

Несмотря на то, что уважаемая Жанна Давидовна уже очень подробно обсуждала некоторые аспекты комбинированной терапии артериальной гипертензии, я позволю себе остановиться не на общих особенностях, а на некоторых особенностях, которые, наверное, вызывают довольно большой интерес, когда мы касаемся совершенно конкретных групп пациентов.

(Демонстрация слайда).

Вот что я бы хотел затронуть в своем сообщении. Те ситуации, когда комбинированная терапия при артериальной гипертензии, пожалуй, не вызывает или вызывает минимальные сомнения только при не самой благополучной переносимости тех или иных комбинаций.

Во-первых, это гипертония у пациентов высокого и очень высокого риска. Чуть позже я хочу отметить этот самый дисбаланс, который существует (по данным эпидемиологических исследований довольно масштабных, крупных) между рекомендациями, когда мы вроде все знаем, что такие пациенты должны получать комбинированную терапию, и, тем не менее, этого не происходит.

Второй очень важный момент (по лекциям, по общению с врачами, действительно, вопросы возникают очень часто) – рефрактерная или так называемая плохо контролируемая или резистентная артериальная гипертензия. Какие комбинации, как и каким образом действовать.

Гипертония у пациентов с сахарным диабетом и поражением почек.

Артериальная гипертензия у пожилых пациентов, которых долгое время считалось целесообразно лечить монотерапией или очень аккуратно и избегать комбинаций. Эта ситуация существенно изменилась в последнее время.

02:11

(Демонстрация слайда).

Мы с вами можем увидеть – это касается высокого риска, это национальные рекомендации 2010-го года. Они четко нам предписывают: пациенты высокого и очень высокого риска автоматически попадают в группу, которая должна получать комбинацию из двух препаратов. А при неэффективности эта комбинация должна увеличиваться до 3-х препаратов.

Это действительно крайне важный момент. Та тактика, которая использовалась прежде (10-15 лет назад), когда мы берем монопрепарат и выжимаем из него максимум, потом добавляем следующий препарат. Она сопровождается таким фактором как потеря времени. Риск пациента, таким образом, длительное время не снижается.

Лучше взять комбинацию низкодозовую из двух препаратов и таких пациентов начать лечить уже сразу же. Вроде бы, здесь вопросов нет.

(Демонстрация слайда).

Следующий момент – это та динамика, тенденция, которую мы прослеживали на протяжении последних лет. В европейских, а соответственно, и в национальных рекомендациях это все тоже в полном объеме было отражено.

Мы с вами видим с левой стороны ромбик, который показывает самые разнообразные комбинации. Более рекомендуемые – не штрих пунктирной линией, а более четкими, прорисованными линиями. Другие варианты.

Мы с вами видим, как несколько упростилась (я бы даже сказал, существенно упростилась) эта схема, хотя она упростилась, конечно, только на бумаге. Наши с вами пациенты от этого проще не стали, когда мы оцениваем каждую клиническую ситуацию в отдельности.

Тем не менее, в результате целого ряда проведенных исследований, которые вы видите на слайде, в настоящее время одной из предпочтительных комбинаций стало использование, во-первых, препаратов, которые влияют на ренин-ангиотензиновую систему. Это либо ингибитор АПФ, либо блокатор ангиотензиновых рецепторов сартан. А также их комбинирование либо с тиазидным диуретиком, либо с антогонистами кальция. Если мы говорим о пациенте исходно – да, это та рациональная комбинация, которой мы можем начинать лечение наших с вами пациентов.

04:03

(Демонстрация слайда).

В то же время я хочу обратить внимание на довольно большое исследование, проведенное в Америке. 2011-й год – довольно свежая публикация. Мы видим 160 тысяч пациентов из регистра с артериальной гипертензией. Действительно, огромный массив пациентов.

Авторы этого исследования пытались задаться вопросом: кому реально чаще назначается комбинированная антигипертензивная терапия, которую мы так все хорошо знаем и, вроде бы, должны назначать.

Тем не менее, оказалось, что она назначается чаще более молодым в отличие от пожилых, хотя как раз именно пожилые пациенты имеют гораздо больше факторов сердечно-сосудистого риска. Назначается чаще женщинам. Понятно, что она назначается пациентам с большим индексом массы тела, с более высокими цифрами давления. Отрадно, что она действительно назначается пациентам с перенесенным инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью.

Другой аспект. Комбинированная терапия по данным этого действительно большого пула пациентов реже назначалась пациентам, перенесшим ишемический инсульт. Они порой действительно имеют фактор риска (развивающийся инсульт на фоне произошедшего диабета, например), когда одним препаратом не обойдешься.

Пациентам с сахарным диабетом. Это большое удивление авторов этого исследования. Казалось бы, когда мы говорим, что во всех ключевых исследованиях назначается два, три и более препарата для лечения артериальной гипертензии в этой ситуации, чаще у пациентов из этого регистра проводилась монотерапия, когда гипертония сочеталась с сахарным диабетом.

Наконец, пациентам с хроническими заболеваниями почек. Здесь опасения врачей, я думаю, понятны. В том числе, препараты из группы ингибиторов АПФ, сартанов, могут повышать уровень креатинина, повышать уровень калия. Здесь есть некая настороженность, чтобы не ухудшить ту же самую ситуацию.

Тем не менее, мы с вами видим, несмотря на то, что средняя приверженность лечению комбинированной терапией ниже, чем при монотерапии…

Это понятно: пациенты не хотят дополнительных препаратов, они хотят обойтись, как говорится, малой кровью. Тем не менее, совершенно четко было показано и в этом регистре: контроль артериального давления был достоверно лучше у пациентов на комбинированной терапии. А я позволю не повторять выводы коллег, которые выступали до меня, насколько важно контролировать уровень артериального давления на целевом уровне.

06:08

(Демонстрация слайда).

Несколько слов о рефрактерной гипертензии. Безусловно, это очень важно и сейчас этому уделяется большое значение.

Для того чтобы мы правильно понимали, что мы подразумеваем под рефрактерной или резистентной гипертонии. Во-первых, конечно же, это невозможность достичь целевых цифр артериального давления. Они немножечко рознятся для разных групп пациентов.

Второй компонент, который мы порой не учитываем – это использование как минимум трехкомпонентной схемы терапии. Все антигипертензивные препараты назначаются не в минимальных, а в среднетерапевтических, и порой даже в максимальных дозах. Но эта терапия обязательно должна включать диуретик как один из компонентов преодоления объем-зависимого компонента такой артериальной гипертензии.

Самый сложный и с точки зрения оценки качества этого пункта, субъективный метод, который действительно очень сложно проверить – это приверженность к лечению. То, что действительно пациент принимает все те лекарства, которые мы ему назначили.

(Демонстрация слайда).

Вот в консенсусе Американской Ассоциации Сердца в 2008-м году довольно четко были сформулированы причины рефрактерной артериальной гипертензии. Мы с вами видим, здесь как раз это касается…

В первую очередь, все опять начинается с несоблюдения рекомендаций по лечению. Далее отдельный компонент – это прием средств, которые способны повышать давление или снижать эффективность антигипертензивных препаратов.

В частности, я хочу отметить и обратить внимание на класс, который является по статистике самым широко назначаемым во всем мире. Даже если не назначаемым, то принимаемым пациентами. Это нестероидные противовоспалительные средства.

Пациенты зачастую не сообщают кардиологу и терапевту, что они получают нестероидные противовоспалительные препараты длительно. Например, по поводу остеоартроза, каких-либо ревматических заболеваний. В то же время, на фоне сочетанного применения с антигипертензивными препаратами, эти препараты способны ослаблять их эффект. Тогда мы говорим о неэффективности антигипертензивной терапии, а, действительно, о таком межлекарственном взаимодействии, которое приводит нас к этому.

Безусловно, все аспекты указаны приведены на этом слайде. Избыточная масса тела, ожирение. Обструктивное апноэ во сне, когда нарушенный сон пациента не позволяет ему восстанавливаться в ночное время. Это вызывает активацию симпатоадреналовой системы и усугубляет течение гипертонии. Это различные варианты почечной гипертонии и так далее, и так далее, и так далее.

08:26

(Демонстрация слайда).

Можно об этом говорить довольно долго. На самом деле, довольно демонстративным было исследование 2005-го года, проведенное в замечательной американской клинике (неразборчиво, 08:33).

Не так много пациентов, но все-таки довольно репрезентативная выборка пациентов с рефрактерной артериальной гипертензией. Порядка 160-ти пациентов. Как вы понимаете, не было проблем с обследованием. Пациенты прошли через мелкое сито лабораторных и клинических исследований для того, чтобы выявить конкретную причину артериальной гипертензии. В частности, среди тех, которые мы с вами видим на данном слайде.

Оказалось, что у 67% пациентов конкретной причины найдено не было. Это была та самая гипертония злокачественного, как раньше бы сказали, течения, у которой нет конкретной причины.

Дальше по процентному соотношению на втором месте после отсутствия причин с 10% шел стеноз почечных сосудов. Дальше – обструктивное апноэ во сне. А все остальное – были минимальные проценты.

Таким образом, мы с вами действительно сталкиваемся с ситуацией, когда порой поиск причины не должен быть абсолютом. Мы с вами все равно должны выходить на какие-то рациональные комбинации и пытаться так или иначе бороться и снижать уровень артериального давления.

09:29

(Демонстрация слайда).

Это исследование мало приводится, его редко обсуждают. Но это довольно небезынтересный ретроспективный анализ эффективности антигипертензивных препаратов при рефрактерной артериальной гипертензии, проведенный в университете Чикаго “RUSH” в Соединенных Штатах Америки.

Исследование заключалось в том, что в отличие от привычных для нас исследований, когда препараты сравниваются с плацебо или «лоб в лоб», здесь это была рутинная клиническая практика врачей. Они пытались любыми способами, любыми комбинациями достичь целевых цифр у пациентов с рефрактерной артериальной гипертензией.

Зеленые столбики отражают начало терапии, на чем пациенты приходили, были включены в исследование. А красные столбики – на чем они все-таки смогли достичь целевых цифр артериального давления.

Мы с вами четко видим предпочтения. № 1 – это тот самый диуретик, который обязательно входит в многокомпонентную терапию артериальной гипертензии в случае ее рефрактерности.

Второе место – посмотрите, это блокаторы кальциевых каналов. Если заглянуть в эту группу более подробно, это антагонисты кальция дигидроперединового ряда, являющиеся мощными периферическими вазодилататорами и тоже, таким образом, влияющие на этот компонент.

Третье место – это симпатолитики. Это не столько бета-блокаторы, на самом деле, доля которых не столь велика, сколько альфа-адреноблокаторы, препараты резерва. Банальным гипертоникам они назначаются не так часто, но в этой ситуации мы очень часто прибегаем к их помощи.

А вот эффективность сартанов и ингибиторов АПФ в такой ситуации была пониже. Показано, что при рефрактерной артериальной гипертензии их удельный вес в снижении уровня артериального давления не так велик, как у других пациентов с артериальной гипертензией.

(Демонстрация слайда).

В то же время, мы говорим о том, что спиронолактон…

Такой ренессанс спиронолактона не только при сердечной недостаточности, когда его назначение на ежедневный прием стало нормальной практикой в последние годы.

Мы все больше говорим о появляющихся исследованиях, свидетельствующих о том, что назначение минимальных дозировок этого препарата действительно приводит к существенному снижению уровня артериального давления. Посмотрите, пожалуйста, это 25-30 мм рт. ст. по ряду исследований. Только всего-навсего такая маленькая доза спиронолактона.

За счет чего это происходит? В каком-то смысле на этот вопрос есть ответ. Ответ заключается в том, что у пациентов с рефрактерной артериальной гипертензией за счет избыточной стимуляции ренин-ангиотензиновой системы возникает ситуация вторичного гиперальдостеронизма.

Влияя на ангиотензин-превращающий фермент, влияя на рецепторы к ангиотензину, мы зачастую не влияем и таким образом не нивелируем влияние повышенных концентраций альдостерона в крови. По всей видимости, спиронолактон должен быть включен в подобные схемы и использоваться нами в клинической практике, когда мы говорим об этих пациентах.

12:13

(Демонстрация слайда).

Важный момент, безусловно, это и сочетание артериальной гипертензии с сахарным диабетом. Мы с вами видим на этой результирующей, суммарной таблице взаимосвязь осложнений диабета, которые развиваются на фоне повышенного уровня артериального давления.

Мы уже говорили про инсульт. Действительно, это подавляюще число пациентов. Если гипертония и диабет – да, безусловно, 75% инсультов связаны с наличием этих осложнений. Но это и развитие терминальной хронической почечной недостаточности, ишемической болезни сердца, диабетической ретинопатии и поражение периферических сосудов, которые приводят к ампутации конечностей.

(Демонстрация слайда).

В этой связи довольно небезынтересны результаты исследований “ADVANCE”. Это та комбинация…

На самом деле, про нее сегодня много говорили. Она действительно в последние годы завоевывает все большую популярность. Тем не менее, даже разные дозы.

Но все-таки «Периндоприл» («Perindopril») и «Индапамид» («Indapamide «), сочетание ингибитора АПФ и тиазидного диуретика в исследовании “ADVANCE” показало, что стадия хронической болезни почек (именно пациенты с сахарным диабетом и хронической болезнью почек включались в это исследование) нарастала. Чем хуже была ситуация с почками, тем лучше работала эта комбинация.

Такая несколько даже неожиданная ситуация. Причем мы можем посмотреть, что она работала в отношении практически всех сердечно-сосудистых показателей ключевых: коронарных событий, цереброваскулярных событий, прогрессирование нефропатий. Прекрасно работала на всех ключевых стадиях этой ситуации.

Более того, она также прекрасно работала (и даже гораздо лучше) при усугублении такого показателя как скорость клубочковой фильтрации. Снижение этого показателя на уровне 60 – 90 (особенно когда этот показатель был меньше 60-ти) приводило достоверно к снижению ключевых конечных точек в этом исследовании.

(Демонстрация слайда).

Есть ли разница, какой в этой ситуации выбрать ингибитор и использовать комбинацию или монотерапию. Исследование “PREMIERE” в частности четко показало(когда мы сравнили «Эналаприл» («Enalapril») и сочетание «Периндоприла» с «Индапамидом»), что все-таки два нефропротективных препарата лучше, чем один.

«Эналаприл» обладает нефропротективным эффектом, но «Индапамид» сам по себе в исследовании “NESTOR” в 2003-м году тоже показал свою эффективность. Такая суммация, безусловно, дает гораздо большее преимущество в этой ситуации.

14:28

(Демонстрация слайда).

Уже Жанна Давидовна приводила эту таблицу по поводу артериальной гипертензии у пожилых пациентов. На самом деле не так много исследований, которые включали бы пациентов особо пожилых, в возрасте старше 80-ти лет. Их крайне мало. Пожалуй, к ним относится разве что исследование “HYVET”, которое приведено в самом низу второго слайда данной таблицы.

(Демонстрация слайда).

Там как раз использовался «Индапамид» с «Периндоприлом» («Индапамид» либо в монотерапии, либо в сочетании с «Периндоприлом»). Было показано совершенно четко снижение всех основных показателей. Снижение риска инсульта, общей смертности, сердечно-сосудистой смертности и даже риска развития сердечной недостаточности у пациентов старше 80-ти лет (в этой группе пациентов крайне высокого риска по данному состоянию) почти на 64%.

15:10

(Демонстрация слайда).

Сегодня уже говорили про исследование “PROGRESS”. Это сочетание «Периндоприла» с «Индапамидом» для вторичной профилактики инсульта. Как кардиолог, работающий с пациентами в большей степени именно с гипертонией, пытаясь предотвратить инсульт (я, естественно, не лечу острые состояния), могу сказать, что это общий такой консенсус в настоящее время и нефрологов, и терапевтов, и кардиологов.

Самая главная наша с вами задача – это добиваться профилактики. Особенно в ситуации, когда состоялся даже тревожный звоночек в виде транзиторной ишемической атаки, не обязательно когда уже полноценный инсульт был завершен.

Действительно, эта комбинация внесла ингибитор АПФ и тиазидный диуретик (в частности, «Периндоприл» и «Индапамид») в современные рекомендации по лечению этих самых пациентов.

(Демонстрация слайда).

Удобно, когда один препарат имеет различные дозировки, и мы можем использовать для различного контроля артериального давления. В частности, например, в нашей стране мы можем в этой ситуации (уже говорили про оригинальные препараты) в том числе обратиться к препарату «Перинева»(?). Он как раз и разделяется на подобные дозировки.

(Демонстрация слайда).

При более мягкой гипертонии мы можем с вами использовать дозы «Периндоприла» и «Индапамида» 2 и 0,625. При более тяжелой, при более высоком риске гипертонии мы используем максимальные дозировки: соответственно, 8 мг «Периндоприла» и 2,5 мг «Индапамида».

Мы с вами видим, как существенно влияют различные дозировки на снижение гипертрофии левого желудочка. Независимый показатель. Естественно, максимальные дозировки (8 мг «Периндоприла» и «Индапамида» 2,5 мг) по сравнению с 40 мг «Иналаприла» существенно (практически в несколько раз) превосходят в отношении эффективности по влиянию на данный показатель.

16:45

(Демонстрация слайда).

Уже завершая свое выступление, я хочу сказать, что мы должны определять, кому действительно из наших пациентов может быть какой препарат показан. Даже если мы с вами говорим о конкретном «Периндоприле», который присутствует, например, и в виде монопрепарата, такого как «Перинева»(?).

Порой наша кажущаяся неэффективность терапии связана не с истинной рефрактерной гипертензией, а просто с нашим недоучетом показаний к назначению тех или иных препаратов.

Например, как мы можем развести «Рамиприл» («Ramipril») и «Периндоприл». Казалось бы, два ингибитора АПФ, во многом похожи, имеют почти одинаковые показания. «Рамиприл» показал себя очень удачно в исследовании “HOPE”, «Периндоприл» замечательно показал себя в исследовании “EUROPA”. Но все-таки как их различать?

В исследование “HOPE” были включены более пожилые пациенты (возраст 65 лет и старше) и имеющие более серьезные факторы риска. В этой подгруппе пациентов «Рамиприл» был очень удачен, снижал риск инсульта более чем на 30%.

В исследовании “EUROPA” группа пациентов была более молодая, факторов риска было меньше. Действительно, приведенный на слайде мета-анализ показал, что «Периндоприл» лучше работает у более молодых пациентов, которые имеют возраст меньше 60-ти лет.

(Демонстрация слайда).

Второй момент, который я бы хотел тоже сказать, небезынтересный порой. В том огромном количестве препаратов даже такой момент, как соотношение полов…

Вот перед нами мужчина или женщина, что выбрать или сказать? Минимальные данные, которые нас ориентируют даже в этом направлении, позволяют легче выбрать препарат.

По данным мета-анализа, который я вам привожу, у мужчин «Периндоприл» работает чуть лучше. В то время, например, как в исследовании (неразборчиво, 18:13) было показано, что «Рамиприл» работал чуть лучше у женщин. Это маленькие нюансы, которые позволяют нам с вами не запутаться в том, что и как назначать.

Еще одна иллюстрация этих сопоставлений. Например, исследование “HOPE” и исследование “EUROPA”. «Периндоприл» лучше работает при более мягкой гипертензии. Когда давление не превышает 160 мм рт. ст., вы можете начинать терапию с этого препарата. При превышении уровня выше 160-ти (обращаемся к исследованию “HOPE”) «Рамиприл работает лучше в максимальной дозе 10 мг, и мы тоже можем его использовать.

Это те самые моменты, которые позволят нам с вами не запутаться среди такого моря разных препаратов, которые как цветы, после того как сойдет снег, мы с вами будем наблюдать на лугах нашей безграничной родины.

Антигипертензивные препараты центрального действия. Современный взгляд | Баранова

1. Избранные лекции по клинической фармакологии: учеб. Пособие. Под ред. ЮД.Игнатова. СПб., 2005.

2. Карпов О.И., Зайцев А.А. Риск применения лекарственных препаратов при беременности и лактации. СПб.: «издательство Диля», 2003.

3. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000. М., 2000.

4. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Маренич A.B., и др. Выбор оптимального препарата для длительной терапии артериальной гипертензии //Consilium Medicum. — 2005. -Т.3, №2.

5. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии (Российские рекомендации (второй пересмотр) М. — 2004. — 19 с.

6. Almazov V.A., Shlyakhto E.V., Blagosklonnaya Y.V. et al. Insulin resistance and arterial hypertension — the influence of moxonidine and methformine therapy J Hypertens 2000; 18: S12.

7. Bousquet P., Feldman J., Schwartz J. Central cardiovascular effects of alpha adrenergic drugs: differences between catecholamines and imidazolines. J Pharmacol Exp Ther. 1984; 230 (1): 232-6.

8. Emsberger P., Freidman J.E., Koletsky R.J. Mechanisms of antihyperglycemic effects of moxonidine in the obese spontaneously hypertensive Koletsky rat (SHROB).J Pharmacol Exp Ther 1999; 288: 139-47.

9. Emsberger P., Haxhiu M.A., Graff L.M. A novel mechanism of action for hypertension control: moxonidine as a selective 11-imidazoline agonist «Cardiovascular drugs and therapy». Boston 1994; 27-41.

10. European Society of Hypertension — European Society of Cardiology. 2003 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2003; 21: 1011-53.

11. Gifford R.W., Augast P.A., Cunningham G. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy 2000.

12. Hauser W., Gutting J., Nguyen T. et al. Influence of imidazolines on catecholamine release in pithed spontaneously hypertensive rats Ann NY Acad Sei 1995; Vol. 763:573-79.

13. Julius S., Majahalme S. The changing face of sympathetic overactivity in hypertension. Ann Med 2000; 32(5): 365-70

14. Kaan E.C., Bricker R., Frohly P. et al. Effects of agmatine and moxonidine on glucose metabolism: and integrated approach towards pathophysiological mechanisms in cardiovascular metabolic disorders J Cardiac Risk Factors 1995; Vol.5:10-27.

15. Krentz A.J., Evans A.J. Selective imidazoline receptors agonists for metabolic syndrome. Lancet 1998; 351 (9097): 152-3.

16. Landsberg L. Role of the sympathetic adrenal system in the pathogenesis of the insulin resistance syndrome Ann N Y Acad Sei. 1999; 18 (892): 84-90.

17. Lillioja S., Young A.A., Culter C.L. et al. Skeletal muscle capillary density and fiber type are possible determinants of in vivo insulin resistance in man.J Clin Invest 1987; 80 (2): 415-24.

18. Lind L., Lithell H. Decreased peripheral blood flow in the pathogenesis of the metabolic syndrome comprising hypertension, hyperlipidemia, and hyperinsulinemia. Am Heart J 1993,125(5 Pt 2): 1494-7.

19. Materson B.J. Central and peripheral sympatholytics. Hypertension Primer, American Heart Association 2003: 423-25.

20. National Institute of Clinical Exellence (NICE) Clinical Guideline 18 — management of hypertension in adults in primary care, 2004.

21. Parini A., Coupry I., Graham R.M. et al. Characterization of an imidazoline/guanidinium receptive site distinct from the alpha 2-adrenergic receptor J Biol Chem 1989; 264 (20): 11874-8.

22. Rosen P., Ohly P., Gleichmann H. Experimental benefit of moxonidine on glucose metabolism J Hypertens 1997; 15: S31-38.

23. Rupp H., Jacob R. Excess catecholamines and the metabolic syndrome: should central imidazoline receptors be a therapeutic target? Med Hypotheses 1995; 44:217-25.

24. The Task Force on the Management of cardiovascular Diseases During Pregnancy on European Society of Cardiology. Expert consensus documents on management of cardiovascular diseases during pregnancy Eur Heart J 2003; 24: 761-81.

25. Tuck M.L. Obesity, the sympathetic nervous system, and essential hypertension Hypertension 1992,19 (1 Suppl): 167-77.

лекарств от гипертонии, связанных с психическими расстройствами

Основываясь на результатах недавнего исследования, исследователи предполагают, что люди, принимающие лекарства для лечения высокого кровяного давления, могут иметь повышенный риск депрессии и других проблем психического здоровья (опубликовано в Интернете перед печатью 10 октября, 2016).

Исследование, опубликованное в Hypertension, , было направлено на определение того, могут ли гипотензивные препараты играть роль в патогенезе или течении аффективных расстройств, путем анализа пациентов, получающих монотерапию различными классами гипотензивных препаратов, из большой базы данных больниц из 525 046 пациентов с наблюдение 5 лет.

Из общей базы данных 144 066 пациентов в возрасте от 40 до 80 лет соответствовали критериям включения. Бремя сопутствующей патологии, оцененное по шкалам Чарлсона и Эликсхаузера, показало независимую линейную связь с диагнозом расстройства настроения. Среднее время госпитализации с расстройством настроения составило 847 дней для 299 госпитализаций (641 685 человеко-лет наблюдения).

Исследование показало, что распространенные рецептурные препараты, используемые для лечения высокого кровяного давления (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и антагонисты ангиотензина), были связаны с посещениями больниц по поводу депрессии и биполярного расстройства.У людей, принимающих бета-блокатор или блокатор кальциевых каналов, вероятность госпитализации с расстройством настроения в два раза выше, чем у людей, принимающих антагонист ангиотензина.
———-
СВЯЗАННЫЙ СОДЕРЖАНИЕ
Лечение резистентной гипертензии Исследование
предлагает даже более низкое кровяное давление у пожилых людей
———-
Более того, пациенты, принимавшие антагонист ангиотензина, составляли 53% менее вероятно, что они попали в больницу с расстройством настроения, чем те, кто не принимал лекарства от кровяного давления.Тиазидные диуретики не были связаны с риском госпитализации с расстройством настроения.

«Есть много данных о том, что депрессия и сердечно-сосудистые заболевания связаны… но современные методы лечения гипертонии не рассматривают депрессию», — сказал ведущий автор исследования Сандош Падманабхан, доктор медицины, доктор философии (Университет Глазглоу, Великобритания) в заявлении для CNN. «Это подтвердило эти (более ранние) выводы, но также означает, что таблетки артериального давления можно использовать для лечения психических заболеваний».

Д-р Падманабхан также прокомментировал, что «могут быть люди, предрасположенные к депрессии, которым мы не должны давать эти лекарства…».Если блокаторы ангиотензина обладают защитным действием, их нужно использовать повторно ».

Авторы отметили, что исследование было наблюдательным, поэтому они не уверены в том, что происходит на молекулярных уровнях, что привело к этим результатам. Тем не менее, это открытие может иметь важные последствия, особенно при изучении новых методов профилактики или лечения депрессии. — Аманда Дель Синьор

Руководство для авиационных медицинских экспертов

Фармацевтические препараты (терапевтические препараты)

Антигипертензивные средства

1. Свод федеральных правил:


2. История болезни: Пункт 18.ч., повышенное или пониженное артериальное давление.


3. Обсуждение решений в области медицины и авиации:


4. Протокол: н / д. См. Лист гипертонии ( PDF ) .


5. Фармацевтические соображения
   • Семидневное (7) испытание не требуется при запуске нового лекарства от гипертонии (HTN) для проверки отсутствия побочных эффектов.
   • AME должен выдать (если он квалифицирован), если летчики принимают 3 или меньше лекарств.
   • Использование бета-адреноблокаторов РАЗРЕШЕНО с инсулином, меглитинидами или сульфонилмочевиной.

Допустимые лекарственные средства HTN
(при соблюдении критериев сертификации)

Блокаторы альфа-адренорецепторов	Блокаторы кальциевых каналов
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)	Прямые ингибиторы ренина
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА)	Вазодилататоры прямого действия
Бета-адреноблокаторы	Диуретики

НЕПРИЕМЛЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА HTN
(как отдельный агент или в любой комбинации)
НЕ ВЫПУСКАТЬ

Клонидин (напр.Catapres / Clorpres)
гуанабенз
гуанфацин / Тенекс
метилдопа
Нитраты (например, нитроглицерин / динитрат изосорбида / мононитрат изосорбида)
резерпин

Последнее изменение страницы: 6 декабря 2017 г. 11:18:53 EST

Начальное лечение гипертонии | NEJM Резидент 360

Какие классы препаратов рекомендуются для начального лечения гипертонии?

Хотя в последние годы артериальная гипертензия определялась как артериальное давление 140/90 мм рт. систолическое артериальное давление 130 мм рт. ст. или более или диастолическое артериальное давление 80 мм рт.Прочтите последнюю статью о клинической практике NEJM здесь.

Таблица 1. (10.1056 / NEJMcp1613481 / T1) Классификация артериального давления у взрослых.

Жемчуг клинический

В: Когда сами по себе изменения образа жизни являются разумным подходом к начальному ведению гипертонии?

A: Решение о лечении зависит от наличия ранее существовавшего сердечно-сосудистого заболевания, сахарного диабета или хронического заболевания почек. Для пациентов с артериальной гипертензией 1 стадии и без этих состояний руководство ACC – AHA от 2017 г. рекомендует рассчитывать предполагаемый 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний (http: // tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/). Если этот риск составляет менее 10%, целесообразно проводить только изменения образа жизни на срок от 3 до 6 месяцев. Пациентам с артериальной гипертензией 2 стадии или имеющимся ранее сердечно-сосудистым заболеванием, сахарным диабетом, хроническим заболеванием почек или 10-летним риском сердечно-сосудистого заболевания 10% или выше рекомендуется как изменение образа жизни, так и прием лекарств.

В: Какие существуют нефармакологические подходы к лечению гипертонии?

A: Рекомендуемые стратегии включают ограничение потребления натрия с пищей ниже 1500 мг в день, снижение веса, если пациент страдает избыточным весом или ожирением, аэробные упражнения или упражнения с отягощениями в течение 90-150 минут в неделю, умеренное потребление алкоголя (≤2 порции для мужчин в день. и ≤1 напиток для женщин), а также повышенное потребление продуктов, богатых калием.Каждая из этих стратегий может снизить систолическое давление на 3–8 мм рт. Ст. И диастолическое давление на 1–4 мм рт. Ст. Пациентам следует рекомендовать свести к минимуму использование нестероидных противовоспалительных препаратов, деконгестантов и амфетаминов (используемых при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью).

---

Утренний отчет, вопросы

Вопрос: Какие классы препаратов рекомендуются для начального лечения гипертонии?

A: Многочисленные клинические испытания показали, что артериальное давление можно эффективно снизить с помощью лекарств и что это приводит к снижению частоты событий, связанных с органами-мишенями.Первоначальный агент может быть выбран из одного из четырех классов лекарств: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), блокаторов кальциевых каналов и диуретиков тиазидного типа; каждый класс снижает сердечно-сосудистые события. При выборе агента следует учитывать образ жизни пациента, сопутствующие условия и клинические характеристики. Например, пациенты с высоким потреблением соли (например, употребляющие в основном обработанные пищевые продукты) могут иметь большее снижение артериального давления при терапии диуретиками, тогда как пациенты, ограничивающие потребление соли, могут иметь более сильный ответ на блокаду ренин-ангиотензиновой системы.

Вопрос: Какие побочные эффекты связаны с рекомендованными фармакологическими методами лечения гипертонии?

A: С осторожностью рекомендуется применять тиазиды у пациентов в возрасте 65 лет и старше, особенно у женщин и пациентов любого пола с гипонатриемией или низким нормальным уровнем натрия на исходном уровне; У таких пациентов уровень натрия в сыворотке крови следует проверять в течение 1-2 недель после начала приема тиазидного диуретика или увеличения дозы.Ингибиторы АПФ эффективны и имеют приемлемый профиль побочных эффектов у большинства пациентов, хотя кашель развивается почти у 20% пациентов. Ангионевротический отек в целом является нечастым осложнением, но он встречается в два-четыре раза чаще среди чернокожих, чем среди белых (оценочная заболеваемость: 3,9 случая на 1000 человеко-лет среди чернокожих и 0,8 случая среди белых). Блокаторы кальциевых каналов связаны с дополнительными побочными эффектами, в первую очередь с отеком для дигидропиридиновых агентов (нифедипин, амлодипин и др.) И запорами для недигидропиридинов (верапамил и дилтиазем).

Таблица 2. (10.1056 / NEJMcp1613481 / T2) Первоначальный выбор гипотензивных средств и обычных доз.

Другие клинические жемчужины и утренние отчеты »

PHA 824

PHA 824

PHA 824

ТЕРАПИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ

МАЙКЛ Т. ПЯСКИК

ЗАДАЧИ

Учащийся должен уметь объяснить или описать

;

Классы фармакологических средств, используемых для лечения артериальная гипертензия, а также какие из этих средств относятся к первой и второй линии агенты.

Механизмы действия антигипертензивных препараты снижают артериальное давление.

3) Выраженные побочные эффекты клинически полезных гипотензивные средства.

4) Фармакологический и нефармакологический подходы к терапии гипертонии.

Перспектива

1) В наличии более 100 лекарственных средств (индивидуальные агенты). и комбинации с фиксированной дозой), которые доступны для лечения гипертония.Из 300 лучших лекарств по продажам по рецептам (см.

http://www.rxlist.com ) почти 10 процентов используются для лечения гипертонии.

2) Несмотря на это, гипертония обеспечивает уникальный терапевтический вызов. Целью терапии не является снижение уровня крови. давление как таковое. Скорее, чтобы уменьшить повреждение конечного органа. и последующая патофизиология, которая возникает при длительном, нелеченном повышенное артериальное давление.

3) Еще одна цель терапии — минимизировать количество назначенных лекарств, а также время их приема. Гипертония — уникальная клиническая проблема, потому что она протекает бессимптомно. болезнь. Следовательно, если терапия гипотензивными препаратами вызывает неприятные побочные эффекты, комплаентность пациента может быть снижена.

Ключевые препараты, не упомянутые в других лекциях

Алискирен Фенолдопам Миноксидил

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ

При подготовке данного раздаточного материала был взят материал из Седьмой отчет Объединенного национального комитета по предупреждению, обнаружению, Оценка и лечение высокого кровяного давления (JNC 7) .Этот отчет может быть Найдено по адресу:

http://hyper.ahajournals.org/cgi/reprint/42/6/1206

Повышенное артериальное давление — самое распространенное хроническое заболевание в США, от которого страдают более 50 миллионов человек. Существуют различия в распространенности этого заболевания в зависимости от возраста, раса, пол и социально-экономический статус. Рекомендации по классификации артериальной гипертонии следующие:

УПРАВЛЕНИЕ ВЫСОКИМ ДАВЛЕНИЕМ

Нелеченная гипертензия приводит к повреждению органов-мишеней и смерти.Снижение артериального давления связано с уменьшением заболеваемости и смертность от других сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инсульт, застойное сердце недостаточность, гипертрофия левого желудочка и почечная недостаточность, а также увеличение в качестве жизни. В дополнение к фармакологическим средствам для снижения уровня крови давление, изменения образа жизни также могут снизить кровяное давление. Эти бы включают снижение веса, отказ от курения, снижение потребления алкоголя и увеличение регулярных физических упражнений.

Возможные места действия гипотензивных препаратов

Артериальное давление = Сердечный выброс x TPR

Сердечный выброс = Ударный объем x Пульс

Артериальное давление = (Ударный объем x Частота сердечных сокращений) x Общее периферическое сосудистое сопротивление

Классы гипотензивных средств

Эти таблицы не являются исчерпывающими, а скорее чтобы дать вам представление о количестве доступных классов препаратов и комбинированных препаратов лечить гипертонию .

ОТДЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ ПО ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ КЛАССЫ

Пункты, перечисленные ниже, уже обсуждались ранее. Ключ особенности повторяются для акцента.

Диуретики

Основной класс диуретиков, используемых при длительном лечении гипертония — тиазиды. Тиазиды — один из краеугольных камней гипертонической терапии и считаются препаратами первой линии при лечении повышенное артериальное давление.Многочисленные клинические исследования показали, что эти агенты снизить риск других сердечно-сосудистых заболеваний. Диуретики можно использовать как монотерапия при легкой гипертонии, а также в сочетании с другими гипотензивные средства. Примеры см. В приведенном выше списке комбинированных продуктов для гипертония. Многие, но не все гипотензивные средства вызывают воду и соль. удержание. Диуретики противодействуют увеличению задержки жидкости. Это позволяет следует использовать более низкие концентрации обоих препаратов.Тиазидные диуретики особенно эффективен у афроамериканцев и пожилых людей. Эти агенты доступны как дженерики, поэтому не очень дороги. Возможные побочные эффекты включают гипонатриемию, гипокалиемию и потенциал ритма нарушение, непереносимость глюкозы и снижение эффективности перорального гипогликемические средства, импотенция и повышение уровня липидов и холестерина

. Несмотря на это потенциально вредное воздействие на глюкозу и липиды, диуретики могут снизить риск гипертонии у диабетиков. у пациентов с повышенным уровнем липидов и холестерина.Эти агенты увеличивают мочевую кислотность и должна применяться осторожно у людей с подагрой. Петля диуретики можно использовать при более тяжелых формах гипертонии. K + экономия мочегонные средства можно назначать с тиазидами, чтобы противодействовать индуцированному тиазидом гипокалиемия, а также добавляет антигипертензивное действие.

Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС)

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и рецептор AT1 Антагонисты.

Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов AT1 — первая линия средства для лечения гипертонии. Эти препараты могут иметь особые польза для пациентов с застойной сердечной недостаточностью или после инфаркт миокарда. Следует помнить о следующих побочных эффектах: стойкие. кашель, ангионевротический отек и потеря вкуса (дисгузия). Этих побочных эффектов меньше вероятно возникновение с антагонистами рецептора AT1. Любой класс агентов может вызвать гиперкалиемии и следует осторожно назначать пациентам с повышенным калий из-за болезни (почечная недостаточность) или K + -сберегающие диуретики.

Алискирен. Этот препарат, который уникальным образом подавляет РАС, был одобрен для клинического применения в марте 2007 г. Алискерин является прямым ингибитором ренин. Ренин, конечно, превращает ангиотензиноген в ангиотензин I. Алискерин. связывается с активным центром ренина и блокирует его каталитическую активность. Как результат уровень циркулирующего ангиотензина II снижен. Это приводит к угнетение биологической активности ангиотензина II.Алискерин можно использовать только для снижения системного артериального давления. Клинические исследования также показали, что алискерин можно использовать с другими гипотензивными средствами, такими как мочегонные средства.

Бета-блокаторы

Бета-адреноблокаторы — препараты первой линии при лечении гипертония. Эти препараты оказывают разнообразное воздействие на сердечно-сосудистую систему и имеют множество сердечно-сосудистых и несердечно-сосудистых применений. Они также блокируют высвобождение ренина (опосредовано бета1-рецепторами).Есть выборочные и неселективные бета-блокаторы. Выдающиеся побочные эффекты включают седативный эффект, утомляемость и брадикардию. Кроме того, все бета-адреноблокаторы маскируют тахикардию, связанную с гипогликемия. В результате больной диабетом лишается одного из самые ранние физиологические реакции на гипогликемию. Несмотря на это действие на глюкозу или потенциальное влияние на уровень липидов, бета-блокаторы эффективен для улучшения результатов у пациентов с диабетом (особенно избирательно бета1-адреноблокаторы) и пациентам с повышенным содержанием липидов.Напомним, что недостатком Неселективные бета-блокаторы — это тот факт, что они будут блокировать бета ₂ рецепторы, связанные с дыхательными путями или гладкими мышцами сосудов. Это нежелательное действие может обострить заболевание дыхательных путей (астма, эмфизема, хронический бронхит) или заболевание периферических сосудов (болезнь Рейно).

Блокаторы кальциевых каналов

Возможные побочные эффекты верапамила и дилтиазема включают: брадикардия и блокада атриовентрикулярного узла.В целом пациенты переносят дилтиазем лучше, чем другие блокаторы кальциевых каналов. Самый значительный препарат взаимодействует с другими лекарствами, которые оказывают угнетающее действие на сердечный выброс (бета-адреноблокаторы) или проводимость через АВ-узел (бета-адреноблокаторы) блокаторы, дигоксин). Дигидропиридины имеют высокую частоту побочных эффектов. напрямую связано с расширением сосудов, включая отек и головную боль. Рефлекс тахикардия из-за быстрого снижения артериального давления может быть серьезной проблемой с некоторыми дигидропиридинами.

Празозин и аналоги

Празозин и его аналоги являются селективными альфа1-рецепторами. блокираторы. Эти препараты особенно полезны для мужчин с гипертонической болезнью, у которых ДГПЖ. Лечение этими препаратами может привести к задержке жидкости в ответ на снижение артериального давления. Гипотензивное действие празозина снижается. в результате расширения объема плазмы. Еще один побочный эффект — первая доза. обмороки и ортостатическая гипотензия.Эффективность этого класса препараты для лечения артериальной гипертензии у пациентов с повышенным уровнем липидов. недавно поставлен под сомнение результатами исследования гипотензивных и липидных препаратов. Снижение лечения для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT). Исследование ALLHAT показали, что пациенты, принимавшие доксазозин, на 25% чаще имели «сердечно-сосудистые заболевания» и вдвое выше вероятность госпитализации из-за сердечной недостаточности чем пациенты, принимающие тиазидный диуретик, хлорталидон.

Альфа центрального действия ₂ Агонисты

Эти агенты стимулируют рецепторы альфа ₂ в nucleus tractus solitarius (NTS) для уменьшения симпатического оттока к сердцу и кровеносные сосуды, приводящие к снижению периферического сосудистого сопротивления. Эти препараты обладают побочными эффектами, типичными для агентов, действующих на ЦНС, включая: седативный эффект, утомляемость, сухость во рту и сексуальная дисфункция. Метилдопа вызывает гемолитический анемия.

Гидралазин и миноксидил

Гидралазин

Преобладающая активность — поражение периферических сосудов. сопротивление.

Использование гидралазина уменьшилось в связи с введением более безопасных и эффективных средств. Гидралазин может вызывать синдром, подобный волчанке. Другие побочные эффекты представляют собой типичные побочные эффекты артериальных сосудорасширяющих средств, включая: головная боль и тахикардия.Гидралазин сам по себе не эффективен при лечении гипертония. Это из-за рефлекторной тахикардии и воды и соли. удержание. Для ослабления этих эффектов необходимо назначать бета-адреноблокаторы и диуретики. Следовательно, гидралазин (и миноксидил) предназначены для лечения умеренных и умеренных заболеваний. тяжелая артериальная гипертензия и только потом в комбинации с этими другими препаратами.

Миноксидил

Это агент, который ранее не обсуждался.Миноксидил также является артериальным сосудорасширяющим средством. Стимулирует внешний вид K ⁺ канал, который гиперполяризует клетки гладких мышц сосудов. Нравится гидралазин, миноксидил предназначены для лечения средней и тяжелой степени гипертония. Он имеет типичные побочные эффекты артериального вазодилататора. Кроме того, миноксидил также вызывает рост волос. Для этого он продается как Rogaine.

Особенности

Пожилые люди: метаболизм и распределение изменено.Поэтому начинайте лечение с меньших доз. Пока бета-блокаторы и диуретики были предложены как особенно эффективные при пожилого возраста, любой из рекомендованных в алгоритме лечения препаратов можно применять в старший.

Афроамериканцы: гипертония — это более распространенные и тяжелые. Также наблюдается рост заболеваемости сахарный диабет, инсульт и почечная недостаточность. Диуретики особенно эффективны при Негры.Ингибиторы АПФ менее эффективны.

НПВП и ингибиторы ЦОГ2: Эти агенты притупляют гипотензивный ответ на различные гипотензивные средства.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИВНОГО КРИЗИСА

Гипертонический криз — повышение артериального давления, при котором диастолическое давление превышает 120 мм рт. При продолжающемся повреждении органов-мишеней это называется неотложной помощи при гипертонии .Без таких осложнения, это называется гипертонической позывом . Гипертонический в чрезвычайных ситуациях необходимо снизить артериальное давление в течение нескольких часов. Кровь давление при гипертонических позывах можно снизить в течение 1-2 дней. Для лечения этих состояний часто используются внутривенные лекарства. Некоторые агенты используются при хроническом лечении гипертонии, а некоторые предназначены для гипертонические кризы.

Лекарства, используемые для лечения неотложной гипертонической болезни

Многие взрослые с гипертонией могут принимать другие лекарства, которые могут повышать кровяное давление

Согласно новому исследованию, представленному в ежегоднике Американского колледжа кардиологов 70 ^th Annual Scientific Сессия.Результаты подчеркивают необходимость того, чтобы пациенты регулярно пересматривали все лекарства, которые они принимают, вместе со своей командой, включая те, которые продаются без рецепта, чтобы убедиться, что ни одно из них не может помешать усилиям по снижению артериального давления.

Какие наиболее вероятные виновники? Основываясь на результатах исследования, тремя наиболее распространенными классами лекарств были антидепрессанты; нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые включают ибупрофен и напроксен; и оральные стероиды, используемые для лечения таких состояний, как подагра, волчанка, ревматоидный артрит или после трансплантации органов.Об этих лекарствах сообщили 9%, 7% и 2% участников соответственно. Сообщалось также о других лекарствах, связанных с повышением артериального давления, включая нейролептики, некоторые оральные контрацептивы и популярные деконгестанты.

Исследователи заявили, что эти результаты вызывают опасения, особенно потому, что почти половина американцев с диагнозом высокого кровяного давления не контролируют его в достаточной степени. Доктор Витарелло объяснил, что целью артериального давления для пациентов с гипертонией является показание менее 130 мм рт. Ст. На протяжении 80 мм рт. Ст. На основе Руководства по профилактике, выявлению, оценке и оценке Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации (ACC / AHA) 2017 г. Управление повышенным кровяным давлением у взрослых.

Это лекарства, которые мы обычно принимаем — как отпускаемые без рецепта, так и по рецепту, — которые могут иметь непреднамеренный побочный эффект в виде повышения артериального давления и могут иметь неблагоприятные последствия для здоровья нашего сердца. Мы знаем, что высокое кровяное давление приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, инсульту и смерти, и даже небольшое повышение кровяного давления может иметь серьезные последствия для сердечно-сосудистых заболеваний. Основываясь на наших выводах, нам нужно больше знать о полипрагмазии (применении нескольких лекарств одним пациентом) у пожилых людей, которые также имеют самое высокое бремя высокого кровяного давления.«

Джон Витарелло, доктор медицины, резидент по внутренним болезням в Медицинском центре Бет Исраэль Дьяконисса в Бостоне и ведущий автор исследования

В исследовании были изучены данные 27 599 участников Национального исследования здоровья и питания (NHANES) в период с 2009 по 2018 год. Из них около половины (49%) страдали гипертонией (средний возраст 55 лет, 48% женщины), что было определено в исследование как показание артериального давления ≥130 мм рт.ст. (систолическое, верхнее число) или ≥80 мм рт.ст. (диастолическое, нижнее число) или когда-либо было сказано, что у них высокое кровяное давление.Исследователи определили лекарства, связанные с повышением артериального давления, на основе тех, которые перечислены в рекомендациях ACC / AHA, и изучили использование этих лекарств взрослыми с гипертонией выше и ниже рекомендованных целевых значений артериального давления.

Среди участников с высоким кровяным давлением 19% сообщили об использовании одного или нескольких препаратов, повышающих кровяное давление, и 4% сообщили об использовании нескольких. Около четверти (24%) женщин с высоким кровяным давлением сообщили об использовании лекарств, повышающих кровяное давление, по сравнению с 14% мужчин.Пожилые люди чаще использовали лекарства, повышающие артериальное давление, чем молодые люди (19% участников старше 65 лет против 18% участников моложе 65 лет).

Витарелло сказал, что результаты показывают, что в некоторых случаях, вместо того, чтобы лечить высокое кровяное давление с помощью большего количества лекарств, могут быть возможности снизить кровяное давление путем отмены назначения или замены более безопасных лекарств. Например, могут быть другие классы лекарств для лечения того же состояния, которые меньше влияют на кровяное давление.Тем не менее, есть некоторые пациенты, у которых может не быть другого варианта лечения, поэтому рекомендуется внимательно следить за своим артериальным давлением и поговорить со своей бригадой, прежде чем прекращать или начинать прием лекарств.

Кроме того, по оценкам авторов исследования, если половина взрослых людей с гипертонией в США, принимающих препараты для повышения артериального давления, прекратят прием одного из этих препаратов, от 560 000 до 2,2 миллиона пациентов смогут достичь своих целевых показателей артериального давления без дополнительных лекарств.Но Витарелло сказал, что этот анализ является только предварительным, и индивидуальные реакции на прекращение приема лекарств от артериального давления, вероятно, будут различаться, поэтому реальная польза и компромиссы от отмены этих лекарств нуждаются в дальнейшем изучении.

Исследование ограничено тем, что оно основывается на самоотчетах участников о высоком кровяном давлении и точном учете всех принимаемых ими лекарств. Исследование финансировалось Национальным институтом старения и получило премию ACC Fellows Career Development Award.

Источник:

Американский кардиологический колледж

— основная причина несоблюдения режима лечения гипертонии в Гане.

Получено 16 сентября 2004 г., доработано 28 сентября 2004 г., принято 4 ноября 2004 г., опубликовано 12 Ноябрь 2004 г.

ЦЕЛЬ : Распространенность гипертонии составляет увеличивается в Гане. Кроме того, гипертония была определена как наиболее частая причина сердечной недостаточности, инсульта, хронических заболеваний почек и спонтанные внезапные смерти в Гане.Основная проблема, возникающая из-за этого рост распространенности гипертонии заключается в том, что многие пациенты в этом относительно бедная страна не может позволить себе стандартный лекарства от гипертонии. Целью этого исследования было оценить доступ к лекарствам от гипертонии и оценка несоблюдения лекарства от гипертонии в Гане. МЕТОДЫ : Опросы пациентов проводились у всех новых пациентов, обращающихся в клинику гипертонии в Учебная больница Komfo Anokye с декабря 2001 г. по апрель 2002 г. РЕЗУЛЬТАТЫ : 93% опрошенных пациентов не соблюдали свои лекарства. 96% пациентов, не соблюдающих правила, указали на недоступные по цене лекарства. цены как основная причина несоблюдения. ВЫВОДЫ : Несоблюдение режима приема лекарств от гипертонии является серьезной проблемой в Гане. Основной причиной являются недоступные цены на лекарства. Следует приложить усилия как на местном, так и на международном уровне, чтобы улучшить доступ к лекарствам для хронические заболевания в развивающихся странах.

За последние несколько лет распространенность гипертонии в Гане увеличивалась (1, 2). В 2002 году уровень распространенности оценивался примерно в 35% жителей Ганы в возрастной группе 40–55 лет и 40% среди лиц старше 55 лет. В возрасте до 40 лет распространенность гипертонии составляла примерно 6%, и в этой возрастной группе распространенность была выше у мужчин, чем у женщин. В среднем и пожилом возрасте артериальная гипертензия чаще встречается у женщин (1, 3). Гипертония была определена как наиболее частая причина сердечной недостаточности, инсульта, хронического заболевания почек (4) и спонтанной внезапной смерти в Гане (1, 2).

Основная проблема, связанная с ростом распространенности гипертонии, заключается в том, что многим пациентам в этой относительно бедной стране трудно позволить себе стандартные лекарства от гипертонии (1). Это ведет к предотвратимой заболеваемости и смертности от болезней, которые в противном случае можно было бы контролировать. Также есть подозрения, что многие жители Ганы, живущие с гипертонией, не знают, что у них есть это заболевание. В этом исследовании мы оцениваем несоблюдение режима приема лекарств от гипертонии в Кумаси, Гана, и причины несоблюдения.

Были проведены интервью с пациентами. В исследование были включены все новые пациенты с гипертонией, посещавшие клинику гипертонии при клинической больнице Komfo Anokye (KATH) в период с декабря 2001 г. по апрель 2002 г.

Учебная больница Komfo Anokye — вторая по величине больница в Гане, а также учебная больница Школы медицинских наук Научно-технического университета Кваме Нкрума в Кумаси, Гана. Больница расположена в центре Кумаси, второго по величине города Ганы, и служит справочной больницей для всех больниц и клиник в регионе Ашанти в Гане и некоторых частях Восточного, Центрального, Северного и Западного регионов Ганы.

Пациенты наблюдались в течение 3 месяцев и опрашивались относительно легкости доступа к прописанным лекарствам от гипертонии, несоблюдения режима приема лекарств от гипертонии, причин несоблюдения, стоимости лекарств от гипертонии в месяц и их семейного дохода.

Несоблюдение режима лечения определялось как отсутствие приема лекарств не менее двух дней в неделю. Это определение было получено из общего понимания того, что для достижения адекватного снижения артериального давления при лечении гипертонии требуется минимум 80% комплаентности (5).

В исследование были включены сто двадцать восемь пациентов. 102 человека (80%) были женщинами, а 26 (20%) мужчинами. 6% были моложе 40 лет, 68% были в возрастной группе 40-60 лет, а 26% были старше 60 лет. 33% пациентов были безработными, 49% были физическими работниками и 18% имели квалифицированную работу. 30% пациентов сообщили, что не знали о гипертонии до посещения больницы. 72% пациентов назначали нифедипин отдельно или в комбинации с другими препаратами.

Кроме нифедипина, бендрофлуазида и гидрохлоротиазида, при артериальной гипертензии было назначено очень мало других препаратов (таблица 1). 53% пациентов принимали два препарата, 33% — монотерапию и 14% — три и более препаратов.

Таблица 1: Количество пациентов, получающих различные схемы лечения гипертонии, средняя стоимость каждой схемы в месяц и количество пациентов, соблюдающих требования.

Сто девятнадцать пациентов (93%) не соблюдали прием лекарств.Сто четырнадцать (96%) пациентов, не соблюдающих правила, назвали недоступные цены на лекарства в качестве причины несоблюдения. Сорок два пациента (33%) назвали побочные эффекты причиной несоблюдения режима лечения. 67% жалоб на побочные эффекты были связаны с нифедипином.

Недоступные цены на лекарства от гипертонии были названы основной причиной несоблюдения. Хотя ежемесячные цены на лекарства от гипертонии, указанные в таблице 1, кажутся читателю номинальными в развитой стране, для страны в регионе, где расходы на лекарства на душу населения составляют примерно 8 долларов США (6), это очень много.Кроме того, поскольку 33% пациентов с гипертонией не работают, эта цена выходит за рамки приемлемой. Тот факт, что 49% были физическими работниками, которые неизменно получали низкую заработную плату в Гане, означает, что большинство пациентов имели ограниченный доход. При назначении врача врачи могут рассматривать доступность как клинический фактор.

Поскольку большинство пациентов составляли женщины в возрастной группе 40-60 лет, вероятно, что большинство из них были домохозяйками и, как это часто бывает в Африке, зависели от своих мужей в плане финансовой поддержки.

Тридцать три процента (33%) пациентов назвали побочные эффекты причиной несоблюдения режима лечения. Большинство побочных эффектов были непереносимые головные боли и сексуальная дисфункция у мужчин, которые были приписаны нифедипину. Причина, по которой большинство побочных эффектов были приписаны нифедипину, могла быть связана с тем, что нифедипин был, безусловно, наиболее назначаемым препаратом. Популярность нифедипина могла быть результатом того факта, что блокаторы кальциевых каналов, как сообщалось, были эффективными для контроля артериального давления среди чернокожего населения (7), а также потому, что нифедипин относительно дешев.Хотя блокаторы кальциевых каналов более длительного действия, такие как амлодипин и фелопин, имеют меньше побочных эффектов, чем нифедипин, и, как сообщается, их менее частые схемы приема приводят к более высокой приверженности (8), они стоят значительно дороже, чем нифедипин.

Несоблюдение режима приема лекарств от гипертонии является проблемой в Гане. По-видимому, основной причиной являются недоступные цены на лекарства. Необходимо приложить усилия как на местном, так и на международном уровне для улучшения доступа к лекарствам от хронических заболеваний в развивающихся странах.При назначении врача врачи могут рассматривать доступность как клинический фактор.

Мы хотели бы выразить признательность за финансовую поддержку местным фармацевтическим компаниям в Гане, Ernest Chemist limited и Palb Pharmaceuticals.

1. Информация к действию. Бюллетень медицинской информации, Гана 1: 18-22, 2001.

2. Поби О.М.Дж. Рабочая группа по национальной образовательной программе по вопросам высокого кровяного давления отчет о гипертонии и диабете, 23: 145, 1994.

3. Объединенный национальный комитет по выявлению, оценке и лечению высоких Артериальное давление. Пятый доклад Объединенного национального комитета по Обнаружение, оценка и лечение высокого кровяного давления. Национальный Хай Образовательная программа по артериальному давлению. Arch Intern Med , 153: 154-183, 1993.

4. Plange-Rhule J, Phillips R, Acheampong JW et al. Гипертония и почечная провал в Кумаси, Гана. Журнал гипертонии человека , 13: 37-40, 1999 г.

5. Герреро Д., Радд П., Брайант-Кослинг С. и др. Антигипертензивный прием лекарств. Исследование простого режима. Am J Hypertens , 6: 586-92, 1993.

6. Сеть третьего мира. Глобализация и равный доступ к основным лекарствам. http://www.twnside.org.sg/title/twr120c.htm (Проверено 4 сентября 2003 г.)

7. Ананд PM, Billmoria AR, ed, Гипертония. Международная монография 2000 г. Нью-Дели. IJCP Group of Publications, 1–17, 1999.

8. Линен Ф.Х.Х., Уилсон Т.В., Болли П. и др. Образцы соблюдения однажды по сравнению с антигипертензивной лекарственной терапией два раза в день в первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное клиническое исследование с использованием электронного мониторинга. Банка J Cardiol , 13: 914-20, 1997.

Автор для переписки: Ллойд Мэтоу, факультет Аптека, Кувейтский университет, P.O. Box 24923, Safat 13110, [email protected]

JPPS Содержание

Опубликовано канадским Общество фармацевтических наук.

Авторские права 1998 г. Канадским обществом фармацевтических наук.
http://www.ualberta.ca/~csps

Симптомы и причины высокого кровяного давления (гипертонии)

Введение и резюме

Высокое кровяное давление, называемое с медицинской точки зрения гипертонией, очень распространено и поражает почти половину U.С. взрослого населения. Однако многие люди с гипертонией понятия не имеют, что у них есть это заболевание. Важно пройти обследование, поскольку, если его не лечить, гипертония может привести к серьезным проблемам со здоровьем, таким как сердечные заболевания и инсульт.

В этой статье объясняется, каким должно быть ваше кровяное давление в идеале, факторы риска и причины высокого кровяного давления, что вы можете сделать, чтобы поддерживать нормальное кровяное давление, и когда вам следует обратиться к врачу.

Я подробно рассмотрю следующие темы:

Что такое гипертония (высокое кровяное давление)?

Во-первых, давайте определим, что такое артериальное давление на самом деле.Артериальное давление — это сила, оказываемая вашей кровью на стенки ваших артерий, которые представляют собой трубчатые структуры, несущие кровь к различным частям вашего тела. Это означает, что ваше кровяное давление определяется как количеством крови, которое сердце прокачивает через артерии вашего тела, так и величиной сопротивления этому кровотоку.

Когда ваши артерии здоровы и расширены, сопротивление кровотоку низкое, и кровь легко течет по вашему телу. Но когда ваши артерии слишком узкие или жесткие, сопротивление кровотоку увеличивается, и, следовательно, ваше кровяное давление повышается.Это заставляет ваше сердце работать сильнее, чем обычно, чтобы перекачивать кровь по телу. Дополнительная работа утолщает мышцы вашего сердца и еще больше укрепляет или повреждает стенки артерий. Это состояние также может вызвать повреждение других ваших органов, особенно мозга, глаз и почек.

Проверьте свои симптомы и бесплатно получите индивидуальные ответы на вопросы о здоровье

Скачать приложение

Как диагностируется гипертония?

Поскольку гипертония может привести к серьезным осложнениям, важно ее раннее выявление.Вот почему Целевая группа профилактических служб США рекомендует обследовать всех взрослых старше 18 лет. Скрининг включает в себя проверку артериального давления, что является простой процедурой, которую вы, вероятно, прошли, если бы когда-либо были у врача.

При сообщении артериального давления вы всегда будете видеть два числа. Первый — это систолическое артериальное давление, то есть давление внутри ваших артерий, когда ваше сердце работает. Второе число — это ваше диастолическое артериальное давление или артериальное давление, когда ваше сердце находится в состоянии покоя между ударами.

Гипертония диагностируется, когда одно или оба значения систолического и диастолического артериального давления постоянно высоки. Регулярные измерения артериального давления могут помочь вам и вашему врачу заметить любые изменения. Например, если у вас высокое кровяное давление во время осмотра, ваш врач может порекомендовать вам вернуться через несколько недель для наблюдения. Это нужно для того, чтобы увидеть, остаются ли ваши показания артериального давления повышенными или возвращаются к норме. Ниже мы объясним, как понять ваши показания артериального давления.

Как понять показания артериального давления

Артериальное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм рт. Ст.) И записывается сначала систолическим числом, а затем диастолическим числом.

Согласно последним исследованиям, риск смерти от ишемической болезни сердца и инсульта удваивается с увеличением систолического давления на 20 мм рт.ст. или диастолического на 10 мм рт.ст. среди людей в возрасте от 40 до 89 лет.

В этой таблице поясняется, что означают разные значения артериального давления.

Измерения артериального давления делятся на четыре основные категории:

Нормальное кровяное давление

Если ваше артериальное давление ниже 120/80 мм рт. Ст., У вас нормальное артериальное давление.Вам по-прежнему следует поддерживать здоровые для сердца привычки, такие как сбалансированное питание и регулярные физические упражнения.

Повышенное артериальное давление

Если ваши показания артериального давления постоянно находятся в диапазоне систолического 120–129 и диастолического менее 80 мм рт. Ст., У вас повышенное артериальное давление. У вас может развиться высокое кровяное давление, если вы не измените образ жизни, чтобы контролировать это состояние. Вы можете прочитать ниже, чтобы узнать немного больше о некоторых изменениях, которые вы можете внести.

Гипертоническая болезнь 1 стадия

Если ваше артериальное давление постоянно колеблется в пределах 130–139 систолического или 80–89 мм рт. Ст. Диастолического, у вас гипертония первой стадии.Ваш врач посоветует вам внести некоторые изменения в образ жизни, как описано ниже. Ваш врач также может назначить вам лекарства от артериального давления, исходя из вашего риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая сердечный приступ или инсульт.

Гипертоническая болезнь 2 стадия

Если ваше артериальное давление постоянно составляет 140/90 мм рт. Ст. Или выше, у вас гипертония второй стадии. Ваш врач, скорее всего, назначит комбинацию одного или нескольких лекарств от кровяного давления и изменения образа жизни.

Гипертонический криз

Если ваше кровяное давление внезапно превышает 180/120 мм рт. Ст., У вас гипертонический криз, и вам следует немедленно обратиться к врачу.Если это повышенное кровяное давление связано с новыми симптомами, такими как головная боль, нечеткое зрение, боль в груди или тошнота / рвота, это называется неотложной гипертонической болезнью. Это может указывать на продолжающуюся травму ваших органов, и вам следует немедленно позвонить в службу 911 или отправиться в больницу.

Факторы риска высокого кровяного давления

Подавляющее большинство людей с высоким кровяным давлением страдают так называемой первичной гипертензией, что означает, что нет другой идентифицируемой причины повышенного кровяного давления.Однако есть определенные факторы, которые могут увеличить ваш риск. Эти факторы риска могут увеличиваться среди населения, поэтому прогнозируется рост артериальной гипертензии примерно на 8% в период с 2013 по 2030 год.

Факторы риска гипертонии включают:

Возраст

С возрастом ваши крупные артерии могут стать жестче и покрыты бляшками. Пожилой возраст также увеличивает заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями. По этим причинам ваше систолическое артериальное давление неуклонно растет с возрастом.

Пол

Пол является фактором риска высокого кровяного давления. До 64 лет мужчины чаще, чем женщины, страдают гипертонией. Но после 65 лет женщины подвергаются повышенному риску высокого кровяного давления.

Семейная история

Вы подвержены повышенному риску развития гипертонии, если члены вашей семьи также страдают гипертонией. Исследования связывают множество генетических вариаций с гипертонией, и многие из этих вариантов взаимодействуют с факторами окружающей среды, такими как выбор образа жизни.

Race

Если вы афроамериканского происхождения, у вас больше шансов заболеть гипертонией, чем у европеоидов, и ваше состояние может быть более тяжелым.

Факторы образа жизни

Ваш образ жизни также может сильно повлиять на риск гипертонии. Если у вас избыточный вес или ожирение, вы придерживаетесь диеты с высоким содержанием насыщенных жиров или соли, курите, пьете слишком много алкоголя (более 1–2 порций в день) и / или физически неактивны, ваш риск высокого кровяного давления увеличивается. Женщины, принимающие оральные контрацептивы, особенно если они курят, также подвержены большему риску гипертонии.

Диабет

У людей с диабетом часто развивается гипертония.

Вторичные причины высокого кровяного давления

Как упоминалось выше, у большинства людей с высоким кровяным давлением есть первичная гипертензия, причина которой неизвестна. Однако примерно 1 из 20 человек с гипертонией страдает так называемой вторичной гипертензией. Это означает, что ваше высокое кровяное давление вызвано другим заболеванием или лекарствами, которые вы принимаете.

Ниже перечислены некоторые причины вторичной гипертензии.

Хроническая болезнь почек

Заболевание почек может привести к избыточной задержке жидкости, которая оказывает большее давление на стенки артерий и приводит к гипертонии.

Гормональные нарушения

Гипертония может быть результатом проблем с железами, вырабатывающими гормоны, такими как надпочечники или щитовидная железа.

Синдром Кушинга

Это заболевание, при котором организм вырабатывает слишком много гормона кортизола. Не совсем понятно, почему болезнь Кушинга вызывает гипертонию, но существуют различные предложенные механизмы.

Гиперальдостеронизм

Здесь один или оба надпочечника выделяют слишком много альдостерона. Это заставляет ваши почки задерживать соль и воду, что приводит к гипертонии.

Феохромоцитома

Это редкая опухоль надпочечника, которая приводит к чрезмерной выработке гормонов, включая адреналин и норадреналин. Это также может вызвать гипертонию.

Гипертиреоз

Здесь сверхактивная щитовидная железа увеличивает систолическое артериальное давление за счет увеличения скорости и объема крови, которую сердце перекачивает в артерии.

Гиперпаратиреоз

В этом состоянии повышенный уровень кальция в крови может влиять на наши кровеносные сосуды, функцию почек и центральные процессы, регулирующие кровяное давление. В результате примерно 3 из 4 человек с гиперпаратиреозом страдают гипертонией.

Обструктивное апноэ сна

Это состояние, при котором ваше дыхание неоднократно останавливается и начинается во время сна. Связанное с этим снижение уровня кислорода может вызвать повышение артериального давления.

Лекарства и добавки

У некоторых людей может развиться артериальная гипертензия или ухудшиться существующее высокое кровяное давление в результате приема различных лекарств, отпускаемых по рецепту или без рецепта.К ним относятся болеутоляющие, противозачаточные таблетки, антидепрессанты и лекарства, применяемые после трансплантации органов. Лекарства, отпускаемые без рецепта, такие как противоотечные средства и некоторые травяные добавки, в том числе женьшень, солодка и эфедра (ма-хуанг), а также запрещенные наркотики, такие как кокаин и метамфетамин, также могут иметь такой же эффект.

Беременность

Гипертония может существовать до беременности или развиться в результате беременности. Гипертония во время беременности может быть связана с опасными осложнениями, такими как преэклампсия.По этой причине вам следует контролировать артериальное давление во время беременности.

Симптомы гипертонии

У некоторых людей с высоким кровяным давлением может возникать ощущение стуков в груди или голове, головокружение или легкое головокружение. Однако у большинства людей с гипертонией нет явных признаков или симптомов. Вот почему гипертония может оставаться незамеченной в течение многих лет, если людям не проверяют артериальное давление. Фактически, 17% американцев с гипертонией не диагностированы.

К сожалению, первым признаком того, что у вас высокое кровяное давление, может быть то, что у вас уже есть признаки сердечно-сосудистого заболевания или вы перенесли сердечный приступ или инсульт. Вот почему гипертония известна в мире медицины как «тихий убийца». Тесты артериального давления выполняются просто и быстро, поэтому не медлите с проверкой.

Лечение высокого кровяного давления

Почти каждый второй человек с высоким кровяным давлением не контролирует его, что, вероятно, способствует высокому уровню сердечно-сосудистых заболеваний в Америке.Чтобы вылечить гипертонию, врач может прописать лекарства для снижения артериального давления. Важно, чтобы вы регулярно принимали прописанные вам лекарства и не прекращали их прием даже после снижения артериального давления, не посоветовавшись с врачом.

Ваш врач, скорее всего, пропишет вам одно или несколько из следующих лекарств для лечения высокого кровяного давления:

• Тиазидные диуретики: эти «водные таблетки» помогают вашим почкам избавляться от натрия и воды через мочеиспускание.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): они помогают расслабить кровеносные сосуды, блокируя образование природного химического вещества (ангиотензина), сужающего кровеносные сосуды.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): они работают, помогая расслабить кровеносные сосуды, блокируя действие ангиотензина, сужающего кровеносные сосуды.
• Блокаторы кальциевых каналов: они действуют, расслабляя мышцы кровеносных сосудов, а также могут замедлять частоту сердечных сокращений.

Если вы все еще не достигли целевого артериального давления с помощью указанных выше лекарств, ваш врач может назначить другие лекарства.К ним относятся альфа-блокаторы, альфа-бета-блокаторы и бета-блокаторы. Они работают, уменьшая нервные импульсы к кровеносным сосудам и / или сердцу, чтобы предотвратить сужение кровеносных сосудов и переутомление сердца.

Ваш врач может также рассмотреть антагонисты альдостерона для предотвращения задержки соли и жидкости или сосудорасширяющие средства, которые действуют непосредственно на мышцы стенок артерий, предотвращая сокращение мышц и сужение артерий.

Проверьте свои симптомы и бесплатно получите индивидуальные ответы на вопросы о здоровье

Скачать приложение

Чем можно заниматься дома

При гипертонии вы можете многое сделать дома, чтобы контролировать собственное здоровье.Вы можете купить набор для измерения артериального давления и регулярно снимать показания. Фактически, Американская кардиологическая ассоциация рекомендовала всем людям с гипертонией регулярно проверять свое кровяное давление дома, чтобы контролировать свое состояние.

Измерение артериального давления дома не заменяет наблюдение врача за вашей гипертонией. Если вы получаете необычно высокое кровяное давление, измерьте его еще раз несколько раз и, если оно все еще высокое, немедленно обратитесь к врачу. И наоборот, если ваше кровяное давление снижается до нормального после приема таблеток от гипертонии, не прекращайте прием лекарств, не посоветовавшись с врачом.

Естественные способы снижения артериального давления

Внесение следующих изменений может поддерживать ваше кровяное давление в пределах нормального уровня и предотвратить потребность в лекарствах. Если вы уже принимаете лекарства от гипертонии, эти изменения в образе жизни по-прежнему очень важны и могут снизить необходимую вам дозу или сократить время, необходимое для приема лекарств.

Соблюдайте здоровую диету

Это фундаментальное и важное изменение в образе жизни, которое вы можете внести, и оно принесет вам пользу во многих отношениях.Наши врачи дадут несколько отличных советов о здоровом питании.

Диета DASH

DASH означает диетические подходы к остановке гипертонии. Эта диета представляет собой план здорового питания на всю жизнь, который был разработан для снижения артериального давления без необходимости приема лекарств. Его спонсируют Национальные институты здоровья, чтобы помочь предотвратить или лечить гипертонию. Следуя этой диете, вы сможете снизить артериальное давление на несколько пунктов всего за пару недель. Со временем ваше систолическое артериальное давление может упасть на 8–14 пунктов, что значительно снижает риск осложнений, связанных с гипертонией.

Диета DASH побуждает вас уменьшить количество натрия в своем рационе и есть разнообразные продукты, богатые питательными веществами, которые помогают снизить кровяное давление, например калий, кальций и магний. Он подчеркивает употребление овощей, фруктов, нежирных молочных продуктов и умеренного количества цельнозерновых, рыбы, птицы и орехов. Вы можете есть красное мясо, сладости и жиры в небольших количествах, чтобы снизить количество насыщенных жиров, трансжиров и общих жиров.

Стандартная диета DASH рекомендует потреблять до 2300 мг натрия в день, в то время как версия диеты DASH с низким содержанием натрия рекомендует потреблять только до 1500 мг натрия в день.Это то, что Американская кардиологическая ассоциация рекомендует в качестве верхнего предела для всех взрослых; намного меньше, чем в типичной американской диете, которая может включать 3400 мг натрия в день или больше. Одним из ключевых шагов к достижению предела натрия DASH является минимизация потребления обработанных пищевых продуктов.

Итак, в типичной диете DASH с ежедневным потреблением 2000 калорий рекомендуемые дневные порции составляют:

• 6-8 порций зерен, предпочтительно цельнозерновых, которые содержат больше клетчатки и питательных веществ, чем очищенные зерна.
• 4-5 порций овощей, богатых клетчаткой, витаминами и минералами.
• 4-5 порций фруктов, которые также богаты клетчаткой, витаминами, калием и магнием.
• 2–3 порции молочных продуктов, которые являются хорошими источниками кальция, витамина D и белка, но должны быть обезжирены или обезжирены.
• 6 порций по одной унции или меньше нежирного мяса, птицы и рыбы, которые являются богатым источником белка, витаминов группы В, железа и цинка.
• 2-3 порции жиров и масел.Они могут помочь вашему организму усваивать необходимые витамины и поддерживать иммунную систему. Но слишком много жира увеличивает риск сердечных заболеваний, диабета и ожирения. Диета DASH ограничивает общее количество жиров до менее 30% дневных калорий, большинство из которых должны составлять более здоровые мононенасыщенные жиры.

Диета DASH также рекомендует 4–5 порций орехов, семян и бобовых в неделю. Они богаты клетчаткой и фитохимическими веществами, которые могут защитить от сердечно-сосудистых заболеваний. В отличие от других жирных продуктов, орехи, семена и бобовые содержат полезные для здоровья типы жиров; мононенасыщенные жиры и омега-3 жирные кислоты.Однако их все же следует есть в умеренных количествах из-за их высокой калорийности.

В настоящее время существует множество исследований, показывающих, что цельная растительная диета без потребления продуктов животного происхождения может снизить кровяное давление, хотя для этого требуются даже более радикальные изменения в питании, чем описанные выше.

Алкоголь может повысить кровяное давление, даже если вы здоровы. Если вы пьете, убедитесь, что вы пьете умеренно; то есть до одной порции для здоровых женщин или до двух порций для здоровых мужчин в день.Один напиток равен 12 унциям пива, 5 унциям вина или 1,5 унциям крепкого алкоголя.

Поддержание здорового веса

Поддерживая здоровый вес или теряя вес, если у вас избыточный вес, вы снижаете риск многих проблем со здоровьем, включая гипертонию. Как правило, вы можете снизить артериальное давление примерно на 1 мм рт.ст. на каждый килограмм (примерно 2,2 фунта) веса, который вы теряете.

Упражнение

Регулярные упражнения не только помогут вам снизить артериальное давление, но и снизят риск возникновения многих других проблем со здоровьем.Выберите упражнение, которое вам понравится, чтобы у вас была мотивация выполнять его как часть своей повседневной жизни. (У нас есть несколько отличных советов в нашем руководстве по упражнениям). В целом вы почувствуете себя лучше, и это хороший способ справиться со стрессом и контролировать свой вес.

В рекомендациях

говорится, что для поддержания здоровья или улучшения здоровья взрослым необходимо еженедельно выполнять как аэробные, так и силовые упражнения. Вы должны стремиться к умеренной аэробной активности как минимум 150 минут в неделю или 75 минутам в неделю активной аэробной активности или комбинации умеренной и высокой активности.

Не курить

Никотин в сигаретном дыме может повредить стенки кровеносных сосудов и ускорить сужение артерий из-за образования бляшек. Это может повысить кровяное давление и частоту сердечных сокращений, а также привести к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Relax

Постарайтесь понять, сможете ли вы минимизировать стресс на работе или дома. Вы можете отказаться от дополнительных задач, избавиться от негативных мыслей, поддерживать хорошие отношения, сохранять терпение и оптимизм. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует ежедневно уделять 15–20 минут тому, чтобы спокойно посидеть, расслабиться и глубоко дышать.Дыхание под управлением устройства может помочь вам снизить артериальное давление, особенно если вы беспокоитесь.

К сожалению, у вас нет быстрого способа немедленно безопасно снизить артериальное давление. Это связано с тем, что немедленное сильное падение артериального давления может уменьшить кровоток вокруг вашего тела и даже может помешать вашему мозгу получать непрерывный кровоток и кислород, в которых он нуждается. Лучший способ снизить кровяное давление — это делать это постепенно с течением времени с помощью обсужденных нами изменений образа жизни, таких как диета и упражнения.При необходимости врач также пропишет вам лекарства.

Осложнения высокого кровяного давления

Если ваше кровяное давление остается неконтролируемым, возможно повреждение кровеносных сосудов и органов. Чем выше ваше кровяное давление, тем дольше оно остается неконтролируемым, чем выше степень повреждения.

Неконтролируемая гипертензия может привести к осложнениям, в том числе:

• Сердечно-сосудистые заболевания и сердечная недостаточность: Высокое кровяное давление может вызвать уплотнение и утолщение артерий, что может привести к преждевременному сердечно-сосудистому заболеванию.При переутомлении сердца также может развиться сердечная недостаточность, а суженные и ослабленные кровеносные сосуды головного мозга могут привести к инсульту. Фактически, гипертония составляет около 54% ​​всех инсультов и 47% всех случаев ишемической болезни сердца во всем мире.
• Заболевание почек: гипертония вызывает повреждение кровеносных сосудов почек, нарушая их способность фильтровать отходы, удалять жидкость и нормально функционировать.
• Проблемы с глазами: Гипертония повреждает кровеносные сосуды в глазах, что может привести к потере зрения.
• Метаболический синдром: Гипертония является одним из кластеров нарушений обмена веществ, называемых метаболическим синдромом. Это увеличивает риск развития диабета, сердечных заболеваний и инсульта.
• Проблемы с памятью и деменция: Сосудистая деменция может быть вызвана гипертензией, сужающей или закупоривающей артерии и, следовательно, ограничивающей приток крови к мозгу.

Выбирая здоровый для сердца образ жизни, справляясь со стрессом и следя за тем, чтобы ваше артериальное давление регулярно контролировалось и поддерживалось в безопасных пределах, вы делаете все возможное, чтобы предотвратить эти осложнения.

Когда обращаться к врачу

Независимо от вашего возраста или истории болезни найдите время, чтобы пройти ежегодный медицинский осмотр, который будет включать анализ артериального давления. Это потому, что гипертония не имеет явных признаков или симптомов. а измерение артериального давления — единственный способ диагностировать гипертонию. Это особенно важно, если у вас есть какие-либо факторы риска высокого кровяного давления, о которых мы упоминали ранее.

Если у вас гипертония, вам необходимо регулярно посещать врача.Вас могут попросить контролировать артериальное давление дома. У некоторых людей может быть гипертония «белого халата»; то есть стресс от посещения врача может вызвать временное повышение артериального давления. Поэтому мониторинг артериального давления в домашних условиях поможет определить, действительно ли у вас постоянно высокое артериальное давление.

Если вы женщина с высоким кровяным давлением, обсудите со своим врачом, как контролировать свое кровяное давление во время беременности.

Крайне важно немедленно обратиться к врачу или позвонить по номеру 911, если ваше артериальное давление выше 180/120 мм рт. в зрении или затруднении речи.

Как K Health может помочь

Получите ответы быстро.

Знаете ли вы, что с приложением K Health можно получить доступную первичную медико-санитарную помощь? Загрузите K, чтобы проверить свои симптомы, изучить условия и методы лечения и, при необходимости, написать врачу за считанные минуты. Приложение K Health на базе искусственного интеллекта соответствует требованиям HIPAA и основано на клинических данных за 20 лет.

Как вы думаете, у вас может быть высокое кровяное давление?

Загрузите приложение K Health.

K Все статьи о здоровье написаны и рецензированы докторами медицинских наук, докторами наук, НП или фармацевтами и предназначены только для информационных целей.Эта информация не является профессиональной медицинской консультацией и на нее не следует полагаться.