Лекарства от давления для пожилых людей: Список препаратов (таблеток) от давления нового поколения без побочных эффектов

Благоприятное влияние физических упражнений на контроль гипертонии у пожилых людей было проиллюстрировано в ряде исследований24–26 и в метаанализе.27 Эти исследования подтверждают идею о том, что никогда не поздно внести изменения в образ жизни для контроля гипертонии.

В одном исследовании изучалось влияние умеренных и интенсивных аэробных упражнений на АД у пациентов, ведущих сидячий образ жизни в возрасте ≥75 лет. в неделю в общей сложности 30 тренировок продолжительностью 40 минут каждое) с 65% до 70% максимальной частоты сердечных сокращений) и группу высокой интенсивности (85% -90% максимальной частоты сердечных сокращений).

Всего через 10 недель упражнений в группе высокой интенсивности наблюдалось значительное снижение систолического АД (–7,8 мм рт. Ст.) И диастолического АД (–9,6 мм рт. Ст.) По сравнению с контрольной группой (+2,6 мм рт. Ст.). Эффект не зависел от изменения веса. Редакционная статья, сопровождающая исследование, согласна с тем, что «эти данные подтверждают мнение о том, что фармакологическое вмешательство должно сочетаться с физическими упражнениями и другими изменениями образа жизни даже у наших более пожилых пациентов». 29

Фармакологическая терапия

Многие плацебо-контролируемые испытания, а также мета -анализы продемонстрировали преимущества гипотензивной терапии у пожилых людей.17,30–47 Не существует возрастных ограничений, при которых нельзя принимать гипотензивные препараты. Прием гипотензивных препаратов следует начинать с самой низкой дозы с постепенным постепенным повышением по мере переносимости. Если первый агент не может снизить АД до целевого значения при полной дозе, следует добавить второй и третий лекарства по мере переносимости. Когда АД> 20/10 мм рт. Ст. Выше целевого значения, целесообразно назначить 2 гипотензивных средства или комбинированную лекарственную терапию. Следует постоянно переоценивать риски и преимущества лечения.У пожилых людей, особенно в возрасте> 80 лет, в отдельных случаях приемлемо систолическое АД от 140 до 145 мм рт.

Диуретики

Тиазидные диуретики недороги, обычно хорошо переносятся и рекомендуются в качестве терапии первой линии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.17

Одно знаковое исследование, которое поддерживает использование тиазидных диуретиков в лечении ISH у пожилых пациентов — это программа «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP).30 В этом исследовании 4736 пожилых людей с уровнем систолического АД ≥160 мм рт.ст. и уровнем диастолического АД <90 мм рт.ст. (среднее АД 170/77 мм рт.ст.) были рандомизированы для лечения тиазидным диуретиком хлорталидоном или плацебо. Значительное улучшение АД было достигнуто в группе лечения по сравнению с группой, получавшей плацебо (систолическое АД, 143 мм рт. ), хронической сердечной недостаточности (СН; 55%, 81% у пациентов с перенесенным ИМ) и сердечно-сосудистых заболеваний всех причин (32%).30

Еще одно знаменательное исследование, демонстрирующее, что тиазидные диуретики столь же эффективны, как и любые другие препараты для лечения гипертонии у пожилых людей, — это исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) 31. пациенты (средний возраст 67 лет) с артериальной гипертензией и как минимум 1 другим фактором риска ИБС. Пациенты были рандомизированы в группу лечения с диуретиком тиазидного типа (хлорталидон), бета-блокатором (атенолол), CCB (амлодипин), ингибитором АПФ (лизиноприл) или альфа-блокатором (доксазозин).За исключением группы, получавшей доксазозин, которую прекратили досрочно из-за более высокой частоты нежелательных явлений, окончательные данные не показали различий в первичном исходе фатальных или нефатальных коронарных событий и разницы в смертности между группами БКК, ингибиторов АПФ и диуретиков. Пациенты, получавшие диуретик, имели более низкую частоту сердечно-сосудистых событий (вторичные исходы) по сравнению с другими группами. Группа лечения диуретиками имела более низкие показатели сердечной недостаточности по сравнению с группой CCB (относительный риск [ОР], 1.33; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,18–1,49) и более низкие комбинированные исходы для ССЗ (ОР 1,13; 95% ДИ 1,06–1,20) и HF (ОР 1,20; 95% ДИ 1,09–1,34) по сравнению с ACE. группа ингибиторов.31

Индапамид, не тиазидный диуретик, был показан в исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) .33 В этом долгожданном исследовании, опубликованном в 2008 г., приняли участие более 3800 пожилых пациентов (пациенты в возрасте ≥80 лет; в среднем 83,6 года) с систолической гипертензией, диастолической гипертензией или ISH были случайным образом распределены для приема индапамида или плацебо.Первичной конечной точкой был инсульт со смертельным или несмертельным исходом. Значительное снижение среднего АД было достигнуто в группе лечения (143/78 мм рт. Ст. Против 158/84 мм рт. Ст.). Исследование было преждевременно остановлено в результате значительного сокращения случаев смертельного инсульта (6,5% в активной группе против 10,7% в группе плацебо) и смертности от всех причин (47,2% в активной группе, 59,6% в группе плацебо). Это первое испытание, которое предоставило доказательства того, что лечение гипертонии у очень пожилых людей (в возрасте> 80 лет) является эффективным и должно продолжаться.33

Другие диуретики, такие как петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидов или антагонисты натриевых каналов, также могут быть использованы у пожилых людей в качестве вспомогательных средств, когда это необходимо. лечение пожилых людей, если диуретики противопоказаны или у пациента есть стенокардия или проблемы с сердечным ритмом / проводимостью. В целом БКК хорошо переносятся пожилыми людьми. Наиболее частыми побочными эффектами дигидропиридиновых БКК являются симптомы вазодилатации, такие как отек лодыжки, головная боль или постуральная гипотензия.Общие нежелательные явления для недигидропиридиновых БКК включают запор, брадикардию и возможность сердечной блокады; как таковой, этого подкласса следует избегать у пожилых пациентов с основными нарушениями сердечной проводимости или с систолической дисфункцией левого желудочка.18

Несколько клинических испытаний показали, что БКК эффективны и безопасны для пожилого населения.31,34–36 Один ориентир Исследование с участием этого класса препаратов включает систолическую гипертензию в Европе (Syst-Eur) .34,35 В этом исследовании более 4600 пожилых пациентов (средний возраст 76 лет) с ISH были рандомизированы для получения дигидропиридиннитрендипина или плацебо.Испытание было остановлено раньше, чем предполагалось, в результате значительного снижения частоты инсульта (снижение на 42%; P = 0,003) и всех летальных и нефатальных сердечных конечных точек, включая внезапную смерть (снижение на 26%; P =. 03) в группе лечения.34 Авторы подсчитали, что лечение 1000 пациентов в течение 5 лет с помощью этого типа схемы может предотвратить 29 инсультов или 53 основных конечных точки сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность сосудистой деменции была значительно ниже в группе, получавшей гипотензивные средства, по сравнению с группой, получавшей плацебо (3.8 против 7,7 случаев на 1000 пациенто-лет соответственно) .35

Эффективность и безопасность БКК в сочетании с другими лекарствами для пожилых пациентов проиллюстрированы в документе «Как избежать сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов, живущих с систолической гипертензией» (ACCOMPLISH). исследование.36 Более 11 500 пожилых пациентов с артериальной гипертензией (средний возраст 68 лет; среднее АД 145/88 мм рт. ст.) были рандомизированы для приема ингибиторов АПФ (беназеприл) с БКК (амлодипин) или диуретика (гидрохлоротиазид).Первичной конечной точкой была сумма смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ, нефатального инсульта, госпитализации по поводу стенокардии, реанимации после внезапной остановки сердца и коронарной реваскуляризации. Испытание было прекращено досрочно после среднего периода наблюдения в 36 месяцев, когда в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, было отмечено значительно меньше первичных конечных точек — 552 (9,6%) событий первичного исхода в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, по сравнению с 679 (11,8%). %) в группе, получавшей беназеприл / гидрохлоротиазид.36

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ снижают АД, ингибируя превращение ангиотензина I в ангиотензин II, тем самым предотвращая сужение сосудов (ангиотензином II) и продукцию альдостерона. Ингибиторы АПФ считаются альтернативными препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей, если диуретики противопоказаны.18

Ингибиторы АПФ снижают заболеваемость и смертность у пациентов с ИМ, сердечной недостаточностью (систолическая дисфункция) или у пациентов с диабетом. почечная недостаточность.37–39 Основными побочными эффектами ингибиторов АПФ являются сухой кашель и гипотензия.18 Гиперкалиемия может возникнуть при применении ингибиторов АПФ. Рекомендуется тщательный мониторинг и особая осторожность, если они будут использоваться у пожилых пациентов с почечной недостаточностью.18

Одним из важных клинических испытаний, продемонстрировавших эффективность и положительные эффекты ингибиторов АПФ у пожилых людей с артериальной гипертензией, является Второе исследование крови Австралии. Исследование давления (ANBP2) 40. В этом исследовании рандомизировано 6083 пациента с артериальной гипертензией (в возрасте 65–84 лет), которые получали либо эналаприл, либо гидрохлоротиазид.В конце исследования было обнаружено, что снижение АД было одинаковым в обеих группах. Было обнаружено, что в группе ингибиторов АПФ было меньше сердечно-сосудистых событий / смертей от всех причин (695 против 736 соответственно) и меньше цереброваскулярных событий (152 против 163, соответственно) по сравнению с группой диуретиков. Кроме того, у мужчин, получавших ингибитор АПФ, наблюдалось снижение всех сердечно-сосудистых событий на 17 %.40

Два знаковых испытания с участием ингибиторов АПФ и пожилых пациентов с артериальной гипертензией из группы высокого риска — оценка профилактики сердечных исходов (HOPE) 41 и защита периндоприла от рецидивов. Исследование инсульта (ПРОГРЕСС).42 В исследовании HOPE 9297 пациентов из группы высокого риска (в возрасте ≥55 лет), у которых были признаки сосудистого заболевания или диабета плюс 1 другой фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и у которых не было известно о низкой фракции выброса или HF, были случайным образом распределены для перорального приема. рамиприл (10 мг один раз в сутки) или соответствующее плацебо в среднем в течение 5 лет. В конце исследования в группе рамиприла наблюдалось значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (26%), смертности от всех причин (16%), инсульта (32%) и сердечной недостаточности (23% ).41

В ПРОГРЕССЕ В испытании 6105 пациентам (средний возраст 64 года), перенесшим инсульт или преходящую ишемическую атаку, назначали периндоприл (4 мг в день) с добавлением диуретика индапамида по усмотрению лечащего врача или плацебо.42 По окончании исследования комбинированная терапия периндоприлом и индапамидом снизила АД на 12/5 мм рт.ст. и риск инсульта на 43%. Монотерапия снижает АД на 5/3 мм рт. Ст. И не приводит к снижению риска инсульта. 42

Блокаторы рецепторов ангиотензина

БРА блокируют действие ангиотензина II на гладкие мышцы сосудов, вызывая расширение сосудов. БРА также снижают выработку альдостерона, тем самым снижая реабсорбцию натрия и задержку жидкости. БРА считаются альтернативным препаратом первой линии для лечения артериальной гипертензии у пожилых людей, когда диуретики противопоказаны.У пожилых пациентов с артериальной гипертензией и диабетом или сердечной недостаточностью БРА считаются терапией первой линии и альтернативой ингибиторам АПФ.

Некоторыми знаковыми исследованиями, включающими БРА в лечении гипертонии у пожилых пациентов, являются вмешательство лозартана для снижения конечной точки гипертонии (LIFE) 43, Исследование когнитивных функций и прогнозов у ​​пожилых людей (SCOPE) 44 и терапия острым кандесартаном цилексетилом. в исследовании выживших после инсульта (ACCESS). 45

В исследовании LIFE рандомизировано 9193 пациентов в возрасте от 55 до 80 лет с гипертонией и гипертрофией левого желудочка на электрокардиограмме, которые получали лозартан или атенолол.43 Хотя снижение АД было одинаковым в обеих группах, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и инфаркта миокарда снизилась более чем на 13% у участников, получавших лозартан, по сравнению с атенололом (508 против 588, соответственно). Кроме того, в группе, получавшей лозартан, наблюдалось значительное снижение числа смертельных и нефатальных инсультов (25%; 232 против 309 фактических событий, соответственно). В подгруппе с диабетом (n = 1195) наблюдалось большее снижение сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин для лозартана по сравнению с атенололом.43

В исследовании SCOPE участвовало 4964 пациента в возрасте от 70 до 89 лет, с систолическим АД от 160 мм рт. 179 мм рт. Ст. И / или диастолическое АД от 90 до 99 мм рт. Ст. И оценка теста краткого психического состояния ≥24.44 Пациенты были рандомизированы для приема кандесартана или плацебо с применением открытой активной антигипертензивной терапии. Средний срок наблюдения составил 3,7 года. Снижение АД в группе, получавшей кандесартан, составило 21,7 / 10,8 мм рт. Было отмечено значительное снижение нефатального инсульта (27,8%; 95% ДИ 1,3–47,2; P = 0,04) с тенденцией к снижению летального инсульта (23,6%; 95% ДИ, −0,7–42,1; P ). = .056) .44

Исследование ACCESS было разработано для оценки безопасности умеренного снижения АД кандесартаном цилексетилом на ранних этапах лечения инсульта.45 Исследование было прекращено досрочно в результате значительного снижения смертности, сердечно-сосудистых событий или цереброваскулярных событий в группе кандесартана по сравнению с плацебо (отношение шансов 0,475; 95% ДИ 0,252–0,895) .45

Прямые ингибиторы ренина

Ингибиторы ренина связывают активный центр ренина, так что он не может расщеплять ангиотензиноген до ангиотензина I, предотвращая превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Это предотвращает сужение сосудов гладкой мускулатуры артерий, за которое отвечает ангиотензин II.Кроме того, ангиотензин II будет недоступен для стимуляции выработки альдостерона и уменьшения задержки жидкости.48

Ингибиторы ренина столь же эффективны, как ингибиторы АПФ или БРА для лечения гипертензии, и они хорошо переносятся пожилыми людьми.49

Есть несколько клинических испытаний с участием алискирена и пациентов пожилого возраста. В исследовании «Алискирен для гериатрического снижения систолической гипертензии» (AGELESS) сравнивали алискирен и рамиприл для лечения эссенциальной систолической гипертензии у пожилых пациентов.46 В общей сложности 901 пожилой пациент (в возрасте ≥65 лет) с систолическим АД ≥140 мм рт. Ст. Был рандомизирован для приема алискирена или рамиприла. Первичной конечной точкой была не меньшая эффективность алискирена по сравнению с монотерапией рамиприлом в отношении изменения среднего систолического АД в положении сидя на неделе 12 по сравнению с исходным уровнем. На 36 неделе меньшему количеству пациентов, получавших терапию на основе алискирена, потребовалось дополнительное лечение гидрохлоротиазидом или амлодипином ( P =. 01 и P = 0,048 соответственно). Авторы пришли к выводу, что «у пожилых пациентов с систолической гипертензией алискирен оказался более эффективным и лучшим средством общей гипотензивной терапии по сравнению с рамиприлом.46

В исследовании «Наблюдение за лечением сердечной недостаточности с использованием алискирена» (ALOFT) изучались эффекты добавления прямого ингибитора ренина алискирена к ингибитору АПФ у пожилых пациентов (средний возраст 68 лет) с сердечной недостаточностью.47 Авторы обнаружили, что «добавление» от алискирена до ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина) и бета-блокатора имели благоприятные нейрогуморальные эффекты при сердечной недостаточности и, по-видимому, хорошо переносились ». 47

Бета-адреноблокаторы

Бета-блокаторы не являются оптимальным лечением первой линии для пожилых людей пациенты с артериальной гипертонией.18 Они связаны с большим количеством побочных эффектов, а их преимущества слабее по сравнению с другими классами препаратов (например, диуретиками, ингибиторами АПФ, БРА, БКК) 18,30,43. Недавний метаанализ, сравнивающий бета-блокаторы и диуретики. показали, что диуретики более эффективны в качестве монотерапии и превосходят бета-адреноблокаторы по всем клиническим исходам.50

Бета-адреноблокаторы обеспечивают меньшую защиту от инсульта у пожилых пациентов с артериальной гипертензией по данным Международного исследования Verapamil SR-Trandolapril. (ИНВЕСТИРОВАТЬ).51 Это рандомизированное слепое проспективное исследование было направлено на понимание различий в результатах применения новых гипотензивных препаратов по сравнению с традиционным лечением бета-адреноблокаторами и диуретиками. В исследовании приняли участие 22 576 пожилых пациентов с артериальной гипертензией, которые были рандомизированы для приема верапамила или атенолола и наблюдались за результатами в течение как минимум 2 лет.

Результаты исследования показали одинаковый контроль АД между двумя группами лечения. Однако в группе атенолола была более высокая частота впервые возникшего диабета, инсульта и смертности.Интересно, что бета-блокаторы показали большую защиту от инфаркта миокарда, но также были связаны с более высокой частотой стойкого депрессивного настроения, что является растущей проблемой среди пожилого населения. Хотя бета-блокаторы могут снизить частоту инсульта у пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с плацебо, они оказались неадекватными по сравнению с новыми антигипертензивными препаратами у стареющего населения.51

Бета-блокаторы могут быть добавлены в комбинированную терапию и имеют доказана роль в лечении пожилых пациентов с артериальной гипертензией, осложненной ИБС, сердечной недостаточностью или аритмиями.52

Другие препараты

Альфа-адреноблокаторы используются в основном при мочевых симптомах, связанных с доброкачественной гипертрофией предстательной железы, и не должны считаться препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей.18,31 Они могут вызывать ортостатическую гипотензию и увеличивать риск падений и травм. Миноксидил и гидралазин могут вызывать задержку жидкости, рефлекторную тахикардию и предсердную аритмию, и их не следует использовать в качестве терапии первой линии или монотерапии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.Агенты центрального действия, такие как клонидин, могут вызывать седативный эффект, брадикардию и повышенную артериальную гипертензию при резком прекращении, и их не следует использовать в качестве монотерапии у пожилых людей или у тех пациентов, которые не соблюдают предписания. Нитраты не играют роли в долгосрочном лечении гипертонии у пожилых людей из-за их переносимости. При необходимости их можно использовать в качестве антиангинального агента. 18

Информация для авторов

Куанг Т. Нгуен, эндокринолог, Клиника Карсон Тахо, Карсон-Сити, адъюнкт-профессор эндокринологии и внутренней медицины, Университет Туро, Невада, Колледж остеопатической медицины.

Скотт Р. Андерсон, старший студент-медик, Медицинский факультет Университета Невады, Рино.

Линдси Сандерс, старший ординатор по внутренним болезням, Университет Невады.

Лоида Д. Нгуен, специалист по клинической аптеке, VA Sierra Nevada Health Care System, Рино.

Лекарства от кровяного давления помогают даже самым слабым пожилым людям жить дольше

Основные результаты исследований:

• Согласно крупному исследованию, проведенному в Италии, прием рецептурных лекарств от кровяного давления помогал даже самым слабым пожилым пациентам прожить дольше.
• Хотя улучшение выживаемости было обнаружено у всех пожилых людей, более здоровые пожилые люди живут дольше, чем люди с множественными заболеваниями.

Запрещено до 4 часов утра по восточному времени / 5 утра по восточному времени понедельник, 8 июня 2020 г.

, ДАЛЛАС, 8 ИЮНЯ 2020 ГОДА — Прием назначенных лекарств от артериального давления помогал даже самым слабым пожилым людям (65 лет и старше) жить дольше, а самые здоровые пожилые люди имели наибольший прирост выживаемости, согласно крупному исследованию в северной Италии, опубликованному сегодня в Гипертония , журнал Американской кардиологической ассоциации.

«Мы знали, что лекарства от высокого кровяного давления в целом обладают защитным действием среди пожилых людей, однако мы сосредоточились на том, действуют ли они также и у ослабленных пациентов со многими другими заболеваниями, которые обычно исключаются из рандомизированных исследований», — сказал Джузеппе Мансия, доктор медицины. ведущий автор исследования и почетный профессор Миланского университета Бикокка в Милане, Италия.

Исследователи проанализировали данные почти 1,3 миллиона человек в возрасте 65 лет и старше (средний возраст 76 лет) в регионе Ломбардия на севере Италии, которые в 2011–2012 годах выписывали 3 или более рецептов на лекарства от высокого кровяного давления.Изучив базу данных общественного здравоохранения, исследователи подсчитали процент времени в течение следующих семи лет (или до смерти), в течение которого каждый человек продолжал получать лекарства. Поскольку почти все лекарства бесплатные или недорогие и отпускаются государственной службой здравоохранения, это примерно соответствует приверженности людей к использованию лекарства в Италии.

Чтобы отдельно рассмотреть исходы среди пожилых людей с различными заболеваниями, исследователи использовали ранее разработанную шкалу, которая учитывает 34 различных фактора здоровья и тесно связана со смертностью.

Исследователи сравнили примерно 255000 человек, умерших в течение 7-летнего периода наблюдения, с контрольной группой, соответствующей возрасту, полу и состоянию здоровья, которые выжили, и разделили их на четыре группы состояния здоровья: хорошее, среднее, плохое или очень плохое. .

Вероятность смерти в течение 7 лет составляла 16% для людей с хорошим здоровьем в начале исследования. Вероятность смерти постепенно увеличивалась до 64% ​​для людей с очень плохим здоровьем.

По сравнению с людьми с очень низкой приверженностью к лекарствам от кровяного давления (выданные таблетки покрывали менее 25% периода времени), люди с высокой приверженностью к лекарствам от кровяного давления (более 75% охваченного периода времени) были:

• На 44% меньше шансов умереть, если они начинали в хорошем состоянии здоровья; и
• На 33% меньше шансов умереть, если они начали с очень плохим здоровьем.

Похожая картина наблюдалась в отношении смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Наибольший выигрыш в выживаемости был у людей, начавших с хорошего здоровья, а самый скромный — у тех, кто начал с очень плохого здоровья.

«Наши результаты определенно свидетельствуют о том, что даже у очень ослабленных людей антигипертензивная терапия снижает риск смерти; однако преимущества могут быть меньше в этой группе », — сказал Мансия.

Независимо от первоначального состояния здоровья человека, наибольшие преимущества в плане выживаемости наблюдались у тех, кто получал лекарства от артериального давления, покрывающие более 75% периода последующего наблюдения, по сравнению с теми, у кого был средний (25-75%) или низкий уровень (меньше более 25%), что подчеркивает важность постоянного использования лекарств от кровяного давления.

«Делайте все возможное, чтобы побудить и поддержать пациентов в приеме лекарств, потому что соблюдение режима лечения имеет решающее значение для получения преимуществ. Лекарства ничего не делают, если люди их не принимают », — сказал Мансия.

Лекарства, отпускаемые по рецепту пожилым людям, живущим в домах престарелых или домах престарелых в Италии, не включены в национальную базу данных, поэтому результаты исследования могут применяться только к пожилым людям, живущим в общине. Кроме того, все данные для этого анализа взяты из Италии, где госпитализации и лекарства от артериального давления доступны бесплатно или по низкой цене, поэтому результаты исследования не могут быть распространены на страны с другой системой здравоохранения.

Соавторы: Федерико Ри, Ph.D .; Анна Кантарутти, доктор философии; Лука Мерлино, доктор медицины; Андреа Унгар, доктор медицины; и Джованни Коррао, доктор философии.

Исследование финансировалось Министерством образования, университетов и исследований Италии и Министерством здравоохранения Италии.

Дополнительные ресурсы:

Заявления и выводы авторов исследований, опубликованные в научных журналах Американской кардиологической ассоциации, принадлежат исключительно авторам исследования и не обязательно отражают политику или позицию Ассоциации.Ассоциация не делает никаких заявлений и не гарантирует их точность или надежность. Ассоциация получает финансирование в основном от частных лиц; фонды и корпорации (включая фармацевтические компании, производителей устройств и другие компании) также делают пожертвования и финансируют определенные программы и мероприятия Ассоциации. Ассоциация придерживается строгой политики, чтобы эти отношения не влияли на содержание науки. Доходы от фармацевтических корпораций и производителей оборудования, а также поставщиков медицинского страхования доступны по адресу https: // www.heart.org/en/about-us/aha-financial-information.

Об Американской кардиологической ассоциации

Американская кардиологическая ассоциация — это неумолимая сила, стремящаяся сделать жизнь более долгой и здоровой. Мы стремимся обеспечить справедливое здоровье во всех сообществах. Сотрудничая с многочисленными организациями и опираясь на миллионы добровольцев, мы финансируем инновационные исследования, выступаем за здоровье населения и делимся ресурсами для спасения жизни. Организация из Далласа уже почти столетие является ведущим источником медицинской информации.Свяжитесь с нами на heart.org, Facebook, Twitter или по телефону 1-800-AHA-USA1.

###

Для запросов СМИ и экспертов AHA / ASA: 214-706-1173

Карен Астле: 214-706-1392, [email protected]

Для общественных запросов: 1-800-AHA-USA1 (242-8721)

heart.org и stroke.org

Доказательства лечения гипертонии у пожилых людей с деменцией: систематический обзор

Первоначальный поиск выявил 1178 документов, представляющих потенциальный интерес, из которых 24 были отобраны для обзора, а шесть полностью соответствовали критериям включения (рис. 1).Общее качество исследования было высоким: средний балл по Ван Тулдеру составил 11,4 / 19 (диапазон 10–16). Подробные результаты всех исследований, включенных в этот обзор, можно увидеть в таблице дополнительных приложений.

Блок-схема, иллюстрирующая выбор бумаги.

Характеристики испытаний

В таблице 1 приведены характеристики включенных испытаний. Тип заболевания разнообразный; три испытания включали людей с деменцией Альцгеймера (Kume et al. , ²² Ohrui et al. ²³ и Morich et al. ²⁴ ): одно включает смешанную деменцию (Tzourio et al. , ⁷ , также известную как PROGRESS) и две сосудистые деменции (Pantoni et al. ²⁵ и Sze et al. ²⁶ ). Четыре испытания были плацебо-контролируемыми РКИ: ^{7, 24, 25, 26,} , а в остальных двух сравнивали разные гипотензивные препараты. ^{22, 23}

Ohrui et al. ²³ набранных участников в условиях дома престарелых; Kume et al. ²² набраны из числа посещающих клинику памяти; ²² и Sze et al. ²⁶ набранных человек из инсультного отделения. В остальном участники были пожилыми людьми, проживающими в сообществе, ⁷ или источник участников был неясен. ²⁴

Два исследования ^{7, 26} включали только участников, которые ранее перенесли инсульт, Sze et al. ²⁶ ) только в остром периоде через 7–14 дней после события. Pantoni et al. ²⁵ и Kume et al. ²² были разработаны для оценки потенциальных нейрозащитных эффектов от протестированных вмешательств, а не лечения артериального давления как таковой .

Артериальное давление при входе было заявлено как ≥140 / 90 мм рт. и другие., ²⁶ , в которых не было указано базовое артериальное давление.

Тяжесть когнитивных нарушений при поступлении показана в таблице 1; в исследованиях не участвовали люди с тяжелой деменцией.

Критерии исключения для испытаний были обширными. Лица с общими сопутствующими заболеваниями, такими как сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, диабет, почечная недостаточность и рак, не имели права на участие в трех исследованиях. ^{22, 23} Из одного отдельно исключены люди с болезнью Паркинсона. ²⁵ Коморбидные психические состояния, включая депрессию, также были частыми исключениями. ^{22, 23, 24, 25, 26} PROGRESS был наименее исключительным, требовал, чтобы участники не имели определенных показаний или противопоказаний для лечения ингибиторами АПФ и переносили 4-недельный вводный период. ⁷ Большинство испытаний исключали людей с умеренной и тяжелой деменцией на основании их согласия, хотя Kume et al. ²² предусмотрено получение согласия законных представителей.

Период наблюдения составлял от минимум 3 месяцев до максимум 47 месяцев; во всех испытаниях сообщалось о баллах MMSE на исходном уровне и при последующем наблюдении; пять сообщили об изменениях артериального давления при последующем наблюдении; ^{7, 22, 24, 25} и только трое сообщили о сердечно-сосудистой заболеваемости или смертности при последующем наблюдении. ^{24, 25, 26}

Результаты плацебо-контролируемого исследования

Артериальное давление

Pantoni et al. ²⁵ и Sze et al. ²⁶ не обнаружили разницы в среднем артериальном давлении при лечении нимодипином по сравнению с плацебо.Tzourio et al. ⁷ обнаружили среднюю разницу в 9 мм рт. Ст. В разнице систолического артериального давления при последующем наблюдении после лечения индапамидом и периндоприлом. Morich et al. ²⁴ не сообщали о значениях артериального давления при последующем наблюдении.

Cognition

Объединенные данные Morich et al. ²⁴ показали, что лечение нимодипином было связано со снижением уровня снижения MMSE (оценка от 0 до 30 баллов), 90 мг / день -1.68 баллов, 180 мг / день -1,37 балла по сравнению с -1,97 балла для тех, кто получал плацебо ( P = 0,004). Pantoni et al. ²⁵ обнаружили, что лечение нимодипином привело к улучшению показателей лексической продукции (8,6–8,3 на 52 неделе) по сравнению с теми, кто получал плацебо (10,5–8,1 на 52 неделе, P <0,01).

Sze et al. ²⁶ использовали два критерия для оценки познания: MMSE и оценку полной объектной памяти (FOME), которая оценивается от 0 до 10 баллов.Через 12 недель не было клинически значимой разницы в баллах FOME (9,2 ± 0,3 против 8,5 ± 0,5) или баллах MMSE (группа A 29,86 ± 0,07 против 29,63 ± 0,16; группа B 25,11 ± 1,09 против 19,00 ± 2,43). ²⁶

ПРОГРЕСС ⁷ — единственное исследование, в которое включены участники с когнитивно-неповрежденными, а также с когнитивными нарушениями. Они сообщают о снижении риска развития когнитивных нарушений у лиц без когнитивных нарушений на момент включения в исследование (относительное снижение риска 19%; 95% ДИ: от 4 до 32%). Однако для людей с исходными когнитивными нарушениями эти результаты не совпадают.Не было доказательств снижения когнитивного снижения на фоне лечения (снижение относительного риска (RRR) −5%; 95% CI: от −42 до 22%).

Повседневная деятельность

Only Sze et al. ²⁶ оценили эффективность ADL как показатель результата. Они оценили индекс Бартеля на исходном уровне и при последующем наблюдении и обнаружили, что лечение нимодипином не привело к разнице в изменении среднего балла ( P = 0,6), хотя баллы не приводятся.

Неблагоприятные исходы

Pantoni et al. ²⁵ обнаружили, что лечение нимодипином снижает риск как сердечно-сосудистых (относительный риск (ОР) 2,3; 95% ДИ: 1,1–4,6), так и цереброваскулярных (ОР 3,9; 95% ДИ: 1,5–10,2) событий через 1 год. Morich et al. ²⁴ сообщают о показателях выбытия, в основном связанных с побочными эффектами лекарств, и что две из шести смертей в группе лечения, вероятно, были связаны с нимодипином, при этом представлены клинические описания случаев.

Результаты сравнительных исследований

Артериальное давление

Все три сравнительных исследования продемонстрировали влияние лечения на снижение артериального давления.Однако ни один из них не продемонстрировал превосходства определенного класса или комбинации препаратов в снижении артериального давления. ^{22, 23}

Cognition

Kume et al. ²² использовали три показателя когнитивных способностей: MMSE, шкалу оценки болезни Альцгеймера. Когнитивная подшкала, японская версия (оценка ADASJCOG от 0 до 70 баллов) и пересмотренная шкала памяти Векслера (WMSR). Телмисартан имел преимущество перед амлодипином в замедлении снижения познавательной способности по одной из этих мер, ADASJCOG (Telmisartan 18.1 ± 4,5 против 16,7 ± 5,1 через 6 месяцев; Амлодипин 15,0 ± 5,6 против 17,8 ± 6,7).

Ohrui et al. ²³ обнаружили, что пациенты, получавшие «проникающие в мозг» ингибиторы АПФ, периндоприл или каптоприл, демонстрировали клинически значимое снижение скорости снижения балла MMSE за 1 год на 0,6 ± 0,1 балла по сравнению с эналаприлом или имидаприлом (не- Проникающие в мозг ингибиторы АПФ) 4,6 ± 0,3 балла ( P = 0,0023) или нифедипин или нивалдипин (блокаторы кальциевых каналов) 4,9 ± 0,3 балла ( P <0.001).

Повседневная деятельность (ADL)

Ни Куме et al. ²² и Ohrui et al. ²³ сообщили о повседневной активности в своих показателях результатов.

Неблагоприятные исходы

Ни Kume et al. ²² и Ohrui et al. ²³ сообщают о показателях заболеваемости и смертности.

Лекарства, повышающие риск падений

Июль / август 2018 г.

Монитор лекарств: лекарства, повышающие риск падений
Марк Д.Coggins, PharmD, BCGP, FASCP
Современная гериатрическая медицина
Vol. 11 № 4 стр. 30

Каждую секунду в Соединенных Штатах Америки падает пожилой взрослый, что делает падение первой причиной травм и смертей от травм среди пожилых американцев. Фактически, ежегодно более 1 из 4 пожилых людей падают. Падения часто приводят к госпитализации, переломам бедра и другим серьезным травмам, а также к потере независимости, ведущей к госпитализации.1

Этиология падений у пожилых людей обычно многофакторна и может включать, среди прочего, возраст, женский пол, хронические состояния и прием лекарств. Большинство падений является результатом сочетания факторов риска. Чем больше у людей факторов риска, тем больше у них шансов упасть.1

Поставщики медицинских услуг могут помочь снизить риск падения пожилых людей, признавая использование лекарств, которые подвергают пациентов высокому риску падений, и принимая меры по минимизации их использования, когда это возможно.

Инициатива STEADI
Чтобы помочь поставщикам медицинских услуг внедрить профилактику падений, Центры по контролю и профилактике заболеваний разработали инициативу «Остановить несчастные случаи, смерти и травмы пожилых людей» (STEADI). Он специально направлен на сокращение падений среди пожилых людей, проживающих в сообществах. STEADI предоставляет членам бригады по уходу инструменты и ресурсы, необходимые им для управления риском падения их пожилых пациентов (www.cdc.gov/steadi/materials.html) 2

Инициатива побуждает медицинских работников предпринять следующие три начальных шага, чтобы начать снижать риск падения своих пациентов, связанный с приемом лекарств2:

• скрининг для выявления пациентов с риском падения;
• проверять и принимать лекарства; и
• рекомендуют добавки витамина D для улучшения здоровья костей, мышц и нервов.

Обзоры лекарств
Важность регулярных обзоров лекарств и необходимость отмены их рецептов подробно рассматривалась в номере Today’s Geriatric Medicine за июль / август 2017 года. Отказ от назначения включает сокращение или прекращение приема потенциально неподходящих лекарств, которые больше не приносят пользы или могут причинять вред. Этот процесс очень важен для уменьшения полипрагмазии и риска падений. Чем больше количество лекарств, тем больше риск падений.Следует внимательно изучить лекарственные препараты, чтобы определить, следует ли сократить прием лекарств, переключиться на более безопасную альтернативу или полностью прекратить их употребление.

Определение риска падения лекарств
Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения разработало шкалу риска падения лекарств и инструменты оценки, чтобы помочь поставщикам медицинских услуг оценить риск падения пациентов, связанный с использованием определенных лекарств высокого риска (см. Таблицу). Каждому лекарству, включенному в этот инструмент, присваивается балл от 1 до 3 в зависимости от его вклада в риск падения.Суммарная оценка более 6 баллов означает, что человек считается подверженным более высокому риску падений, и может указывать на необходимость углубленной оценки поставщиком медицинских услуг / фармацевтом для дальнейшей оценки режима приема лекарств, применяемого этим человеком4

Понимание механизмов падения лекарств
Любое лекарство, действующее на мозг (психотропные вещества) или влияющее на сердечно-сосудистую функцию, может увеличить риск падения. Психотропные средства, в том числе анксиолитики / седативно-снотворные, нейролептики, антидепрессанты, противосудорожные препараты и обезболивающие, обычно повышают риск из-за своего воздействия на когнитивные функции, что приводит к седации, замедлению реакции и нарушению баланса.Сердечно-сосудистые препараты часто либо снижают артериальное давление с последующей гипотонией, либо влияют на частоту сердечных сокращений, что приводит к брадикардии, тахикардии или периодам асистолии5

Психотропные препараты

Анксиолитики / седативно-снотворные
Бензодиазепины (BZD) используются из-за их снотворных (анксиолитических) и седативных / снотворных свойств и включают диазепам, клоназепам, алпразолам, лоразепам и темазепам.Небензодиазепиновые снотворные или Z-снотворные имеют профиль побочных эффектов, аналогичный профилю побочных эффектов BZD, и включают золпидем (Ambien), эзопиклон (Lunesta) и залеплон (Sonata).

BZD по-прежнему широко распространено, несмотря на многочисленные руководства, рекомендующие его не применять у пожилых людей из-за риска когнитивных нарушений, неустойчивой походки, психомоторных нарушений, несчастных случаев, делирия и зависимости, которая быстро развивается.6 Большинство исследований показывают значительную связь между BZD. и Z-снотворное, падения или переломы.7

Фармакологические альтернативы BZD при тревоге могут включать антидепрессанты SSRI или SNRI.6 Хотя эти антидепрессанты также могут повышать риск падения, их профили побочных эффектов считаются значительно более безопасными, чем BZD. Другой вариант от беспокойства — буспирон (BuSpar), который меньше влияет на риск падения и не вызывает зависимости. Гигиена сна и поведенческие вмешательства рекомендуются в качестве лечения первой линии при бессоннице при одновременном устранении основных причин бессонницы (например, боли, депрессии).6 Мелатонин, который представляет значительно меньший риск падения, чем BZD и Z-снотворные, при необходимости может быть подходящим для многих пожилых людей.

Антипсихотики
Антипсихотические препараты, включая галоперидол, оланзапин (зипрекса), кветиапин (сероквель), арипипразол (Abilify) и рисперидон (Risperdal), могут увеличивать риск падения из-за медленного обморока, рефлексии , и нарушение психомоторной функции.

Важно тщательно оценить потребность в антипсихотических средствах и рассмотреть возможность постепенного снижения или прекращения приема на 10–25% дозы в неделю.Цель состоит в том, чтобы свести к минимуму общую психоактивную нагрузку, использовать в течение кратчайшего периода времени и постепенно снижать дозу, чтобы избежать побочных эффектов отмены.

Антидепрессанты
Гипонатриемия и риск падений
Важно отметить, что большинство антидепрессантов, за исключением, вероятно, бупропиона (Веллбутрина), могут вызывать гипонатриемию (низкий уровень натрия), независимый фактор риска падений у пожилых людей. Взрослые. Риск падения может быть связан с нарушениями походки и внимания, которые были обнаружены у пожилых пациентов с гипонатриемией.Сообщаемая распространенность гипонатриемии варьируется, но, как правило, значительно выше у пациентов с переломами костей по сравнению с пациентами без переломов, что позволяет предположить, что эти переломы у пациентов с гипонатриемией могут быть связаны с гипонатриемией8

Седативные антидепрессанты
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) следует избегать у пожилых людей из-за их профилей побочных эффектов. Антихолинергические побочные эффекты ТЦА включают спутанность сознания, когнитивные нарушения, делирий, сухость во рту, запоры и задержку мочи.Все они обладают некоторой альфа-блокирующей активностью и могут вызывать ортостатическую гипотензию. Их антигистаминные свойства могут вызывать седативный эффект, нарушать баланс и замедлять реакцию6

Общие TCAs включают амоксапин, дезипрамин (норпрамин), доксепин, имипрамин (тофранил) и нортриптилин (памелор). Следует избегать приема всех ТЦА пожилым людям из-за их побочных эффектов.

Общие антидепрессанты, включая миртазапин (Ремерон) и тразадон, которые имеют химическую структуру, аналогичную ТЦА, но разные общие профили побочных эффектов, также могут увеличивать риск падения.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Общие антидепрессанты СИОЗС включают циталопрам (Целекса), эсциталопрам (Лексапро), сертралин (Золофт), пароксетин (Паксил) и флуоксетин (прозак). СИОЗС могут вызывать атаксию, нарушение психомоторной функции и обмороки, повышая риск падения.

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН)
Побочные эффекты антидепрессантов ИОЗСН аналогичны побочным эффектам, связанным с ИОЗС; однако они также часто вызывают ортостатическую гипотензию.

При назначении любого антидепрессанта всегда используйте минимальную необходимую дозу. Кроме того, старайтесь избегать одновременного приема других лекарств с известным риском падения, но если такие лекарства необходимы, прописывайте их в минимально возможной дозе.

Антихолинергические препараты и побочные эффекты
Любые лекарства с антихолинергическими свойствами следует использовать с осторожностью у пожилых людей и по возможности избегать. Антихолинергические эффекты могут усиливать спутанность сознания, когнитивные нарушения, делирий, сухость во рту и запоры, а также вызывать задержку мочи.Из отмеченных препаратов оланзапин, пароксетин и ТЦА обладают значительными антихолинергическими побочными эффектами.6

Седативные антигистаминные препараты являются холинолитиками, и их следует избегать у пожилых людей. К ним относятся брофенирамин, хлорфенирамин, ципрогептадин, дифенгидрамин, доксиламин и гидроксизин.

Альтернативные методы лечения аллергии включают назальный солевой раствор, назальные стероиды и антигистаминные препараты второго поколения (например, цетиризин, фексофенадин, лоратадин).Иногда для сна используются антигистаминные препараты, что не рекомендуется из-за антихолинергических побочных эффектов и риска падения, особенно у пожилых людей. Что касается сна, подумайте о немедикаментозных вмешательствах и мелатонине. Нефармакологические вмешательства являются рекомендуемым лечением первой линии, но если вмешательства не увенчались успехом, мелатонин может быть полезен в качестве фармакологической альтернативы.

Сердечно-сосудистые препараты
Любое лекарство, которое снижает артериальное давление или замедляет работу сердца, может вызвать падение, обморок, потерю сознания или «подгибание ног», особенно в случаях полипрагмазии.5

Сердечно-сосудистые препараты обычно способствуют падению в результате гипотонии (низкого артериального давления), ортостатической гипотензии (внезапного падения артериального давления при стоянии), обморока (обморока) или пресинкопа (головокружения, мышечной слабости, нечеткости зрения и чувствительности). обморок от гиперчувствительности каротидного синуса или вазовагального обморока).

Прекращение приема сердечно-сосудистых препаратов уменьшает обмороки и снижает вероятность падения на 50%.

Антигипертензивные
У пожилых людей следует избегать чрезмерного снижения артериального давления.9 Все лекарства, применяемые при гипертонии, могут увеличить риск падения; однако некоторые классы делают это с большей вероятностью, чем другие. Потенциально более безопасные альтернативы могут включать гидрохлоротиазид, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (например, лизиноприл), блокаторы рецепторов ангиотензина II (например, лозартан, валсартан) и блокаторы кальциевых каналов длительного действия.6

Альфа-блокаторы, такие как доксазозин, празозин и теразозин, вызывают расширение кровеносных сосудов, тем самым снижая кровяное давление.Обычно они вызывают ортостатическую гипотензию. Назначение альфа-адреноблокаторов перед сном — это стратегия, помогающая снизить риск падения.

Эти средства также используются для лечения увеличения простаты у мужчин. Альтернативным лечением доброкачественной гипертрофии предстательной железы может быть использование селективного альфа-блокатора тамсулозина (Фломакс), который имеет меньший потенциал для снижения артериального давления и ортостатической гипотензии.6

Агонист альфа-2 рецепторов центрального действия клонидин (катапресс) может вызывать серьезную ортостатическую гипотензию в дополнение к брадикардии и потенциальным побочным эффектам со стороны центральной нервной системы.У пожилых людей следует избегать использования клонидина.6

Диуретики
Диуретики могут вызывать ортостатическую гипотензию, а риск гипотензии увеличивается при обезвоживании. Они также могут вызывать слабость из-за потери калия и гипонатриемии.6

Тиазидные диуретики включают хлорталидон, метолазон и гидрохлоротиазид. Петлевые диуретики, которые более эффективны, чем тиазидные диуретики, включают фуросемид и буметанид.

Обезболивающие
Исследования, посвященные риску падений, связанному с приемом опиоидных обезболивающих, были противоречивыми; однако ряд исследований продемонстрировал тесную связь между употреблением опиоидов и повышенным риском падений. Обычные опиоиды включают морфин, гидроморфон, фентанил, оксикодон, а также опиоидный препарат трамадол (Ultram). Опиоиды могут вызывать седативный эффект, головокружение, обморок и угнетение центральной нервной системы.

Недавнее исследование показало, что недавнее употребление опиоидов связано с повышенным риском падений и повышенным риском смерти у пожилых людей.В исследование были включены данные о 67 929 пациентах в возрасте 65 лет и старше, поступивших с травмами в один из 57 травматологических центров. Средний возраст пациентов составлял 81 год, при этом более 69% составляли женщины. Падения были наиболее частой причиной травм (92% пациентов), и более половины (59%) перенесли операции по поводу травм с длительным пребыванием в больнице (среднее пребывание в больнице составляет 12 дней). Исследователи изучили рецепты на опиоиды за предыдущие две недели до травмы и обнаружили, что пациентов, выписавших рецепт на опиоиды в этот период, было 2 человека.В 4 раза больше вероятность падения, которое привело к травме. Пациенты, падения которых были связаны с употреблением опиоидов, также с большей вероятностью умирали во время пребывания в больнице.10

Противосудорожные препараты
Все противосудорожные препараты, включая габапентин, леветирацетам, фенитоин и вальпроат, увеличивают риск падения. Побочные эффекты, повышающие риск падения, включают атаксию, нарушение психомоторной функции и обмороки6

— Марк Д. Коггинс, PharmD, BCGP, FASCP, является вице-президентом по фармацевтическим услугам и управлению лекарствами компании Diversicare, которая управляет центрами квалифицированного медперсонала в 10 штатах.Он был признан Комиссией по сертификации в гериатрической фармации на национальном уровне с наградой 2010 года за выдающиеся достижения в гериатрической фармацевтической практике.

Ссылки
1. STEADI: предотвращение несчастных случаев, смертей и травм пожилых людей. Веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/steadi/index.html. Обновлено 23 марта 2017 г.

2. Материалы STEADI для медицинских работников. Веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний.https://www.cdc.gov/steadi/materials.html. Обновлено 24 марта 2017 г.

3. Коггинс, доктор медицины. Отпускание улучшает качество жизни. Сегодняшний Гериатр Мед . 2017; 10 (4): 8-12.

4. Профилактика падений в больнице. Веб-сайт Агентства медицинских исследований и качества. https://www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/fallpxtoolkit/fallpxtk-tool3i.html. Обновлено в январе 2013 г.

5. Даровски А., Дуайт Дж, Рейнольдс Дж, Рэдклифф Дж; Британское гериатрическое общество.Лекарства и падения в больницах. www.bgs.org.uk/campaigns/fallsafe/Falls_drug_guide.pdf. Опубликовано в марте 2011 г.

6. Американское гериатрическое общество. Обновленные критерии AGS Beers. https://geriatricscareonline.org/ProductAbstract/beers-criteria-pocketcard/PC001. Опубликовано 2015.

7. Вулкотт Дж., Ричардсон К., Винс М. и др. Метаанализ влияния 9 классов препаратов на падение у пожилых людей. Arch Intern Med . 2009; 169 (21): 1952-1960.

8. Падения и переломы. Гипонатриемия обновляет веб-сайт. https://www.hyponatremiaupdates.com/hyponatremia-symptoms-risks/falls-and-fractures

9. Старение и здоровье от А до Я: высокое кровяное давление. Сайт HealthinAging.org. http://www.healthinaging.org/aging-and-health-a-to-z/topic:high-blood-pressure/info:unique-to-older-adults/. Обновлено в декабре 2017 г.

10. Употребление опиоидов связано с повышенным риском падений и смерти у пожилых людей.EurekAlert! Веб-сайт. https://www.eurekalert.org/pub_releases/2018-04/cmaj-oul041718.php. Опубликовано 23 апреля 2018 г.

Новые рекомендации по артериальному давлению повышают опасность чрезмерного лечения

Несколько недель назад Американская кардиологическая ассоциация и Американский колледж кардиологии представили новые рекомендации по лечению гипертонии у взрослых, изменив целевое значение систолического артериального давления до менее 130 (предыдущее целевое значение было 140; 150 для людей в возрасте 60 лет и старше). . Мы попросили некоторых экспертов узнать больше о том, что означают эти рекомендации для врачей и пациентов первичной медико-санитарной помощи.

СПРИНТ к перегрузке

Новые рекомендации основаны на результатах крупного, финансируемого из федерального бюджета исследования под названием SPRINT, которое обнаружило снижение сердечно-сосудистых событий на 25% при использовании целевого значения более низкого артериального давления. Это звучит впечатляюще, но выглядит гораздо менее впечатляющим, если учесть абсолютное процентное изменение, то есть количество людей, которым действительно помогло вмешательство.

Как указывает д-р Гилберт Велч в статье New York Times , абсолютное снижение сердечно-сосудистых событий составило всего 2% — с 8% в группе с менее агрессивным лечением до 6% в группе с более сильным лечением. агрессивное обращение.Уэлч также отмечает, что SPRINT использовал популяцию с особенно высоким риском, поэтому пациенты с низким или средним риском сердечно-сосудистых событий могут не получить такой большой пользы.

Результаты SPRINT несовместимы с прошлыми исследованиями, которые обнаружили увеличение смертности от агрессивного лечения артериального давления для пациентов с хроническим заболеванием почек и диабетом, пишет Доктор Энди Лазрис , врач первичной медико-санитарной помощи и председатель совета Right Care Alliance, в своем письме. блог, Curing Medicare .Хотя исследование SPRINT не обнаружило значительной разницы в серьезных побочных эффектах между группой вмешательства и контрольной группой, Лазрис указывает, что несерьезные побочные эффекты, такие как головокружение и спутанность сознания, распространены среди пожилых пациентов, принимающих лекарства от кровяного давления.

Чем ниже всегда лучше?

AHA и ACC предполагают, что более низкое кровяное давление всегда лучше, но некоторые врачи первичной медико-санитарной помощи оспаривают эту доктрину. «Как только вы достигнете определенной точки, если вы еще больше снизите артериальное давление, у вас увеличится частота инсульта и сердечного приступа», — говорит Лазрис.Лазрис также отмечает, что артериальное давление может меняться от минуты к минуте, поэтому принятие решения о лечении на основе одного показания может ввести в заблуждение.

«Лечение артериального давления лекарствами — рискованное вмешательство».

Д-р Рональд Адлер

Полезно, что эти рекомендации повышают осведомленность о сердечно-сосудистых заболеваниях, но агрессивное лечение артериального давления может не подходить для всех пациентов, особенно пожилых.

«Лечение артериального давления с помощью лекарств — рискованное вмешательство», — говорит доктор .Рональд Адлер , адъюнкт-профессор семейной медицины и общественного здоровья Медицинской школы Массачусетского университета. «Хотя вы можете снизить риск некоторых сердечно-сосудистых событий, лекарства могут вызывать побочные эффекты, такие как нарушения со стороны почек и электролитов, не говоря уже о повышенном риске таких осложнений, как головокружение и падения, которые неизбежно возникают при слишком сильном снижении АД», — говорит Адлер. «Поскольку в новых рекомендациях предлагается сначала лечить людей двумя препаратами, такой опыт будет еще более распространенным.”

Мера низкого качества

Врачи первичной медико-санитарной помощи могут использовать разные подходы к контролю артериального давления у своих пациентов в зависимости от группы пациентов и их предпочтений. Если врач, работающий в основном с пожилыми пациентами, старается удержать их от приема дополнительных лекарств, сможет ли он принять рекомендации, не меняя своей практики для каждого пациента? На данный момент рекомендации не являются обязательными, но если они будут включены в меры качества, что вполне вероятно, врачи будут оценивать, насколько хорошо они приводят пациентов к новой цели по гипертонии.Эти оценки могут повлиять на оплату труда врачей или даже на устойчивость их практики.

«Если я понижу кровяное давление моего пациента, и он упадет и сломает бедро, мне все равно будут платить».

Доктор Энди Лазрис

«Если я понижу кровяное давление моего пациента, и он упадет и сломает бедро, мне все равно будут платить», — говорит Лазрис. «Но если их кровяное давление выше целевого, я не соблюдаю правила». Штраф за невыполнение более 10% рекомендаций может достигать 80 000 долларов в год, что может сделать или разрушить практику первичной медико-санитарной помощи.

«Все чаще эти оценки становятся достоянием общественности, поэтому, если вы получите плохой результат [по гипертонии], пациенты могут уйти, — говорит Адлер. — Эта система оценок создает напряжение между тем, что нужно делать для пациента, и тем, что лучшее для тебя.»

Рекомендации ACA рекомендуют врачам поощрять изменение образа жизни, прежде чем переходить к лекарствам для пациентов с высоким кровяным давлением, но некоторые опасаются, что эти рекомендации просто приведут к увеличению количества лекарств.Гораздо легче дать пациенту рецепт, чем пытаться изменить укоренившиеся привычки образа жизни, а способ лечения особенно заманчив, если врачи вынуждены быстро добиться результатов.

Новые рекомендации чрезвычайно агрессивны, по сути классифицируя 46% взрослых американцев как гипертоников, при этом патологируя новую категорию, которую авторы называют «повышенное АД»; сюда входят люди с систолическим АД 120–129. Они даже призывают людей из этой категории посещать врача каждые 3-6 месяцев.У врачей первичной медико-санитарной помощи много времени, чтобы осматривать в остальном здоровых пациентов, когда у них есть так много других пациентов.

Врачи, такие как Лазрис и Адлер, высказываются в надежде, что эти рекомендации не станут обязательными мерами качества, но если новая цель артериального давления станет реальностью, вероятно, последует избыточное лечение гипертонии.

Серебряная подкладка?

В новых рекомендациях есть элементы, которые с энтузиазмом принимают врачи первичной медико-санитарной помощи.Повсеместно приветствуются попытки пролить свет на здоровье сердечно-сосудистой системы и оптимизировать образ жизни для его улучшения с помощью диеты и физических упражнений, хотя д-р Адлер отмечает, что этого лучше было бы достичь с помощью мер общественного здравоохранения, а не индивидуальных посещений врача. Он также выделяет два других положительных момента, отмечая, что измерения АД вне офиса следует использовать для подтверждения диагноза артериальной гипертензии и для руководства лечением, поскольку такие измерения лучше коррелируют с результатами лечения пациентов, и что оптимальные планы лечения должны быть установлены на основе совместного решения: между пациентами и врачами.

Некоторые лекарства от артериального давления могут снизить риск болезни Альцгеймера, но не для всех групп населения — USC Schaeffer

Согласно новому исследованию, некоторые типы гипотензивных препаратов (АГТ) более защищают от начала болезни Альцгеймера (БА), чем другие, и эти защитные эффекты различаются в зависимости от расы и пола пациента. Для врачей и исследователей, ищущих способы предотвращения БА, эти результаты подчеркивают важное соображение при назначении лекарств и направление для будущих исследований.

Исследователи из Центра политики и экономики здравоохранения Шеффера Университета Южной Калифорнии Джули Зиссимопулос, Дуглас Бартольд и его коллеги провели исследование, опубликованное в PLOS ONE, в котором впервые сравнивалась связь между несколькими типами лекарств от кровяного давления и риском развития болезни Альцгеймера среди разных групп населения. .

Они обнаружили, что использование блокаторов рецепторов ангиотензина-II (БРА) было связано со снижением риска развития БА по сравнению с использованием других АГТ для чернокожих женщин и белых мужчин.

«Болезнь Альцгеймера представляет собой огромную проблему для общественного здравоохранения, и, хотя более сотни потенциальных лекарственных препаратов проходят клинические испытания, все еще нет доступных методов лечения, которые могли бы предотвратить или замедлить прогрессирование болезни. Исследования показывают, что АГТ снижают риск деменции, и это исследование предлагает потенциальный путь, независимый от эффектов артериального давления. При прочих равных, для пациентов, которым уже прописаны антигипертензивные препараты, эти результаты подчеркивают потенциальное дифференциальное влияние на их риск заражения болезнью Альцгеймера, которое врач может принять во внимание », — сказал Зиссимопулос, который является директором программы исследований старения в больнице. USC Schaeffer Center и заместитель декана по академическим вопросам Школы государственной политики USC Price.

В настоящее время, по оценкам, более 5 миллионов американцев в возрасте 65 лет и старше живут с БА, и ожидается, что их число значительно вырастет в ближайшие десятилетия.

Гипертония — одно из наиболее распространенных хронических состояний в Соединенных Штатах, которым страдают 65 процентов взрослых в возрасте старше 60 лет. Регулярно назначается ряд гипотензивных препаратов, которые, как было показано, очень эффективны для снижения артериального давления.

Более того, сосудистые заболевания, и в частности гипертония, давно признаны фактором риска БА и других деменций.Менее ясно, есть ли у лекарств, используемых для лечения гипертонии, дополнительный защитный элемент против АД, помимо снижения артериального давления, и для каких групп населения.

«Использование существующих лекарств могло бы стать недорогим средством уменьшения большого и разрозненного бремени болезни Альцгеймера», — пояснил ведущий автор исследования Дуг Бартольд. «Анализируя часто используемые рецептурные препараты в данных о заявках Medicare, мы можем определить связь с началом болезни Альцгеймера в различных группах населения.Бартольд — научный сотрудник Центра Шеффера и доцент-исследователь фармацевтической школы Вашингтонского университета.

Вообще говоря, действие антигипертензивных препаратов можно разделить на следующие категории: действие ренин-ангиотензиновой системы (РАС) или действие не-РАС. РАС — это гормональная система, регулирующая кровяное давление и уровень жидкости в организме.

Исследователи проанализировали медицинские данные и данные о заявках участников программы Medicare, которым были прописаны гипотензивные средства, и определили шесть различных широко используемых терапевтических классов AHT, а также расу и пол пациента.

Они обнаружили, что определенный тип препаратов, действующих на РАС, блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), обладают большей защитой, чем другие антигипертензивные средства, такие как ингибиторы АПФ и четыре других класса препаратов, не действующих на РАС. Снижение риска было наиболее значительным для белых мужчин, которые показали на 18 процентов меньший риск при использовании этого типа лекарств от артериального давления по сравнению с теми, кто принимал другие классы препаратов, не действующих на РАС. Кроме того, БРА защищали чернокожих и белых женщин. Исследование не обнаружило никакого эффекта у чернокожих мужчин, а также у латиноамериканских мужчин и женщин.

«В предыдущих исследованиях мы показали, что даже небольшие задержки в начале болезни Альцгеймера и деменции могут иметь значительные последствия для пациента, его семьи, лиц, осуществляющих уход, и системы здравоохранения в целом», — сказал Зиссимопулос. «Эти данные свидетельствуют о том, что мы можем принять профилактические меры уже сейчас, и это очень интересно».

Учитывая распространенность гипертонии у пожилых людей в США, целевые методы лечения гипертонии, которые также снижают риск БА, могут как улучшить здоровье сердечно-сосудистой системы, так и способствовать снижению растущего бремени БА.Авторы отмечают, что для подтверждения результатов исследования необходимы дополнительные исследования с участием мужчин и женщин с различным расовым и этническим происхождением.

Дополнительными авторами исследования являются Джеффри Джойс из Центра и фармацевтического факультета Университета Шеффера, Уитни Уортон из Медицинского факультета Университета Эмори и Патрик Кехо из Бристольского университета. Исследование было поддержано наградами Национальных институтов здравоохранения R01AG055401, RC4AG039036-01, P30AG043073-01, K01AG042498, R01HL126804 и R01HL130462.Кроме того, Бартольда поддержала стипендия Schaeffer-Amgen.

Тревожные риски смешивания обычных лекарств

Но это выполнимо, добавляет Драйшульте. Ранее он проводил исследования в Университете Данди в Шотландии и является частью команды, которая опубликовала серию руководств, призванных помочь врачам и фармацевтам страны сократить использование ненужных или потенциально опасных лекарств. С момента внедрения руководящих принципов в 2012 году количество излишков лекарств и комбинаций препаратов высокого риска, прописываемых пациентам, сократилось.

Вопрос в том, можно ли применить аналогичные методы в других странах Европейского Союза и по всему миру. «Исторически сложилось так, что клинические руководства по лечению не содержат никаких рекомендаций или комментариев о том, как и когда прекращать прием лекарств», — говорит Эмили Рив, исследователь и фармацевт из Университета Южной Австралии в Аделаиде, которая изучает способы уменьшения воздействия лекарств. полипрагмазия у пожилых людей за последнее десятилетие. «Как мы можем сделать отказ от предписаний частью регулярной практики?»

Во всем мире растет число взрослых в возрасте 65 лет и старше.В Соединенном Королевстве, например, по прогнозам, число пожилых людей увеличится на 67% — или еще на 8,2 миллиона человек, то есть население примерно такое же, как в современном Лондоне, — с 2019 по 2068 год. Ожидается, что доля пожилых людей увеличится примерно на 81%, или на 42,3 миллиона человек, с 2018 по 2060 год.

По мере того как люди стареют, хронические заболевания, от остеопороза до сердечно-сосудистых заболеваний и рака, становятся все более распространенными. А для медицинских систем многих стран прописывание лекарств является основным методом лечения этих заболеваний.Согласно отчету некоммерческого аналитического центра Lown Institute, 42% всех пожилых людей в США принимают пять или более лекарств по рецепту в день. Почти 20% принимают 10 или более лекарств, и за последние 20 лет количество случаев полипрагмазии по стране утроилось.

Неожиданные взаимодействия

Коммерческая модель фармацевтической промышленности может побудить врачей выписывать больше лекарств, согласно исследованию редакции новостей ProPublica.Они сообщили, что врачи, получающие деньги за конкретный препарат, прописывают его чаще, чем врачи, не получающие финансовой помощи. В 2015 году около половины всех врачей в США принимали платежи от фармацевтических компаний на общую сумму 2,4 миллиарда долларов (2 миллиарда фунтов стерлингов).

Еще одним фактором, способствующим этому, является разрыв между разными врачами пациента, что приводит к назначению лекарств без надлежащего взаимодействия. Следовательно, то, что кажется новой болезнью, на самом деле может быть побочным эффектом лекарства. «Все врачи-специалисты сосредоточены только на своей области», — говорит Грейс Лу-Яо, эпидемиолог рака из Университета Томаса Джефферсона в Филадельфии.Многие пациенты, в том числе больные раком, которых изучает Лу-Яо, не имеют врача, который мог бы помочь им увидеть общую картину их лечения и здоровья.