Лечение пролежни гнойные: симптомы, причины, признаки и диагностика

Т — впитывающее раневое покрытие для лечения гнойных ран, пролежней, ожогов, 10х10 см

Повязка с трипсином ПАМ-Т с выраженным протеолитическим очищающим эффектом и толстым впитывающим слоем для лечения гнойных ран, пролежней с большим количеством раневого отделяемого. Быстро и безболезненно очищает раны от гноя и некроза.

Курс лечения в среднем требует от 3 до 7 покрытий в зависимости от размера и состояния раны, количества гнойно-некротических тканей.

Показания к применению: гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей с сильной экссудацией и большим количеством раневого отделяемого в стадии гидратации:
— лечение пролежней 3-4 стадии
— гнойные осложнения после хирургических вмешательств
— трофические и диабетические язвы
— глубокие гнойные полости и затеки
— абсцессы
— флегмоны
— обморожения

Особенности повязки ПАМ-Т: повязка применительна для быстрого очищения гнойно-некротических ран разного происхождения от нежизнеспособных тканей, по принципу «биологического скальпеля» растворяет некроз и гнойное отделяемое, не затрагивая живые ткани.

Эффективность повязки ПАМ-Т обусловлена использованием современной технологии молекулярного моделирования (иммобилизация активных веществ на материал-носитель), когда лекарственное вещество посредством ковалентных связей присоединяется к молекуле материала-носителя.

Преимущества раневых покрытий ПАМ-Т:

— Сверхбыстрый эффект – прогресс заметен уже через 1-2 суток с начала применения
— Комплексное воздействие на рану: очищение, снятие воспаления, стимулирование заживления, оказание антисептического эффекта
— Общие сроки лечения сокращаются в несколько раз (в среднем, 2,5 раза)
— Повязки атравматичны, не прилипают к поверхности ран
— Редкие перевязки (время действия покрытия – до 48 часов)
— Содержание оптимальной дозировки активных веществ благодаря использованию технологии молекулярного моделирования, в следствие чего минимизируется лекарственная нагрузка на организм

— Отсутствие побочных эффектов и аллергических реакций в результате применения
— Высокая экономичность: в 10-30 раз в сравнении с прочими формами средств, содержащих протеолитические ферменты (пропитанные ферментами повязки, мази, растворы, присыпки)

Особенности технологии изготовления: средство от пролежней ПАМ-Т обладает раноочищающей протеолитической активностью не менее 0,2 ПЕ/г, проявляющейся при гидролитической деструкции материала в период контакта с раневой поверхностью. Сополимер вносит в раневую среду наночастицы, являющиеся фрагментами модифицированной целлюлозы с иммобилизованным трипсином, который растворяет некроз и очищает поверхность раны. Экссудат впитывается нетканым медицинским материалом, а на раневой поверхности образуется тонкая гелевая пленка, не позволяющая повязке прилипнуть к ране.

Инструкция по применению: откройте стерильный пакет и извлеките повязку. Полностью смочите её раствором антисептика (хлоргексидин, мирамистин), физиологическим раствором или кипячёной водой. Промойте рану раствором антисептика (хлоргексидин, мирамистин) и наложите покрытие на рану, обеспечив контакт материала и раневой поверхности. В случае, если рана глубокая – рыхло тампонировать салфетку вглубь раны. Повязка должна покрывать рану целиком. Для крупных ран используйте несколько повязок ПАМ-Т. Не рекомендуется использовать в обработке раны перекись водорода и перманганат калия.

Зафиксируйте покрытие вторичной повязкой — пластырем, бинтом или плёночным покрытием (для этих целей хорошо подходит покрытие Гидрофилм, удерживающее влагу и противостоящее высыханию повязки ПАМ-Т).
Обратите внимание — сухая салфетка не активна. Необходимо поддерживать влажность в течение всего времени нахождения салфетки на ране либо добавляя хлоргексидин или физраствор каждые 4 часа, либо используя специальные плёночные покрытия, удерживающие влагу.
Рекомендуется производить перевязки раз в сутки. При значительном количестве выделений увеличить частоту перевязок до двух раз в сутки. Возможно использование абсорбирующего средства Биатен в качестве второй повязки.
При замене снимите повязку, хорошо промойте рану раствором антисептика и наложите новую повязку ПАМ-Т.

Состав: трипсин кристаллический, диальдегидцеллюлоза, нетканый медицинский материал.

Срок хранения: 5 лет.

Условия хранения: при температуре от 4 до 40°С в сухом, защищённом от света месте.
 

Как подобрать противопролежневые средства

Как подобрать противопролежневые средства

Правила подбора противопролежневых средств

Основным средством лечения пролежней являются противопролежневые повязки. Они подбираются в зависимости от состояния раны:

• наличие или отсутствие гноя, воспаления, некротической ткани в пролежне
• размер и глубина повреждения
·
• наличие или отсутствие струпа

Если пролежень без нагноения

Если пролежень только появился и выглядит как бледнеющее покраснение, кожный покров не нарушен, рана не воспалена, нужно использовать заживляющие повязки типа Branolind или Atrauman.

Если пролежень влажный, но без гноя

Если пролежень выглядит как ссадина или волдырь, кожный покров частично нарушен, рана влажная с чистым выделением (не гнойным!), нужно сначала слегка подсушить рану кварцевой лампой типа «Солнышко-9», «Кристалл», затем наложить повязку типа Hydrocoll на 3-5 дней. После того как Hydrocoll впитает отделяемое и дезинфицирует рану, необходимо наложить заживляющую повязку  Branolind или Atrauman.

Если пролежень покрыт струпом (коркой)

Если медсестры в больнице или вы по незнанию лечили пролежень марганцовкой, рана покрыта плотной коркой, из под которой сочится жидкость, ваша первейшая задача — избавиться от струпа. Для этого нужно наложить повязку типа Hydrosorb, которая быстро создаст в ране влажную среду. После этого следует наложить повязку Hydrocoll и завершить лечение наложением повязок Branolind или Atrauman.

Если пролежень с нагноением

Если пролежень выглядит как глубокая язва с небольшим гнойным выделением, нужно наложить на рану повязку типа TenderWet active, которая очистит рану от гноя, затем использовать заживляющие повязки типа Branolind или Atrauman. Если этого недостаточно, то нужно наложить повязку Hydrocoll на 3-5 дней и затем снова использовать заживляющие повязки.

Если пролежень выглядит как глубокая язва с большим гнойным выделением, нужно на сутки наложить на рану повязку типа PermaForm, которая полностью очистит рану от гноя, затем использовать заживляющие повязки. Если этого недостаточно, то нужно наложить повязку Hydrocoll на 3-5 дней и затем снова использовать заживляющие повязки.

Если пролежень с внутренними карманами

Если пролежень выглядит как глубокая рана с внутренними карманами, нужно на сутки наложить повязку типа Sorbalgon, которая безболезненно очищает карманы от гноя и убивает бактерии. После очищения раны нужно использовать заживляющие повязки. Если этого недостаточно, то нужно наложить повязку Hydrocoll на 3-5 дней и затем снова использовать заживляющие повязки.

Если пролежень содержит мертвую (некротическую) ткань

Если пролежень выглядит как глубокая рана с кусками темной некротической ткани, нужно на сутки наложить повязки TenderWet activity или Hydrosorb, которые способствуют отторжению мертвой ткани, очищает и дезинфицирует рану. После очистки раны нужно использовать заживляющие повязки типа Branolind или Atrauman. Если этого недостаточно, то нужно наложить повязку Hydrocoll на 3-5 дней и затем снова использовать заживляющие повязки.

Если пролежень глубокий и чистый

Если после хирургической чистки пролежень выглядит как глубокая чистая рана без гноя, нужно наложить повязку типа Sorbalgon, после чего можно использовать заживляющие повязки типа Branolind или Atrauman.

Тематический словарь

Лечение гнойных ран с применением раневых покрытий «Биатравм» и «Ресорб» (экспериментальное исследование) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

THE ACUTE PANCREATITIS AS MEDICAL AND SOCIAL PROBLEM IN THE STRUCTURE OF URGENT ABDOMINAL SURGERY PATHOLOGY

A.Z. GUSEINOV, D.V. KARAPYSH Tula State University

In the article the authors conduct the comparison testing of confront with parameters of All-Russian statistics and according of urgent surgery of Tula region

Key words: acute pancreatitis, urgent surgery

УДК 616-002.3:615.468

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН С ПРИМЕНЕНИЕМ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ «БИАТРАВМ» И «РЕСОРБ» (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

В.А.ЛАЗАРЕНКО*, А.И. БЕЖИН*, А.З.ГУСЕЙНОВ** А.В.ЧЕРДАКОВ*, А.В.ИВАНОВ*, В.А.ЖУКОВСКИЙ***

Нагноение ран, в свою очередь, приводит к развитию более серьезных осложнений, таких как флегмоны, гангрены, сепсис, эвентрации и т.п.. Особенно актуальна проблема лечения гнойных ран, а также пролежней и трофических язв у лиц с сахарным диабетом, хронической венозной недостаточностью, облитерирующими заболеваниями сосудов, иммунодефицитами.

Ключевые слова: гнойные раны, пролежни, трофические язвы

Проблема лечения гнойных ран остается на сегодняшний день одной из актуальных в хирургии. Количество больных с данной патологией по-прежнему не уменьшается. Нагноение ран составляет 11-62,2% в структуре госпитальной инфекции в хирургической клинике [2,5]. Даже в стационарах с хорошо поставленной системой противомикробных мероприятий в настоящее время частота нагноений «чистых» операционных ран составляет от 1 до 5%, а загрязненных от 25 до 30% случаев [3,5]. Нагноение ран, в свою очередь, приводит к развитию более серьезных осложнений, таких как флегмоны, гангрены, сепсис, эвентрации и т.п. [10]. Особенно актуальна проблема лечения гнойных ран, пролежней и трофических язв у лиц с сахарным диабетом, хронической венозной недостаточностью, облитерирующими заболеваниями сосудов, иммунодефицитами [4].

В современных условиях актуальность проблемы возрастает вследствие развития резистентности большинства штаммов к антибиотикам и антисептикам [7]. Антибиотикорезистентность резко снижает эффективность традиционных способов лечения, требует постоянного обновления арсенала лекарственных средств и применения сложных и дорогостоящих методик лечения [1].

Современные принципы местного лечения гнойновоспалительных заболеваний базируются на понимании основных звеньев их патогенеза и фазности течения. В соответствии с этим, основные задачи лечения гнойных ран в первой стадии раневого процесса заключаются в подавлении микрофлоры, ликвидации избыточной гидратации, ограничении распространения некрозов, адсорбции продуктов бактериального и тканевого распада [5,6,7]. Основным методом комплексной системы лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей остается на сегодняшний день хирургический. Но хирургическое лечение и медикаментозная терапия гнойной раны не являются конкурирующими или взаимозаменяющими методами. Их можно рассматривать только во взаимодействии [5,6].

Несмотря на большой прогресс в области активного ведения гнойных ран, основной в практической хирургии, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях остается методика лечения под повязкой. Она выгодна экономически, применима в любых условиях и привлекает своей доступностью и простотой

[2.5.7]. В качестве средств аппликационного воздействия особое место занимают раневые покрытия, благодаря ряду достоинств, среди которых выделяют возможность включения лекарственных веществ, относящихся почти ко всем фармакологическим группам [5,8,9]. В лечении ран различной этиологии медицинские повязки сохраняют приоритетное значение, что обусловлено доступностью и простотой их применения в различных условиях

[2.4.5.7]. Поиск и разработка новых высокоэффективных раневых покрытий направленного (антимикробного, дегидратирующего,

*Кафедра хирургических болезней ФПО, кафедра оперативной хирургии и

топографической анатомии, кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии Курского государственного медицинского университета, г. Курск Кафедра хирургических болезней №1 медицинского института Тульско-

го государственного университета, г. Тула ООО «Линтекс», г. С-Петербург

стимулирующего регенерацию) действия является одной из актуальных и нерешенных задач хирургии.

Цель исследования — сравнение ранозаживляющих свойств отечественных раневых покрытий Биатравм, Ресорб и официналь-ной мази левомеколь в лечении экспериментальных гнойных ран.

Материалы и методы исследования. Материалами для исследования послужило раневое покрытие Биатравм, разработанное фирмой Линтекс, г. Санкт-Петербург, являющееся офици-нальным препаратом, разрешенным к клиническому применению на территории Российской Федерации. Данное раневое покрытие двухслойное 1 слой (коллаген, фурацилин, борная кислота), 2 слой (нетканый лавсановый материал). Вторым исследуемым материалом явилось репаративное сорбирующее раневое покрытие Ресорб, также разработанное фирмой Линтекс, г. Санкт-Петербург, являющееся экспериментальной повязкой. Данное раневое покрытие двухслойное. Состав: 1 слой (коллаген, фурацилин, борная кислота), 2 слой (угольная ткань активированная). В качестве контроля мы использовали модели ран без лечения, а также лечение с применением мази левомеколь.

Эксперименты in vivo выполнены на 120 белых крысах-самцах линии «Вистар» массой 170±20 г. В зависимости от использующегося средства лечения экспериментальной гнойной раны животные были распределены на 4 серии. Распределение животных представлено в табл. 1.

Таблица І

Распределение животных по сериям в зависимости от способа лечения

Серия Способ лечения Кол-во живот- ных

1.Модель гнойной раны 30

2. Контрольная серия Лечение с использ официнальной мази левомеколь 30

3. Опыт Ресорб Лечение с использ. раневого покрытия ресорб 30

4. Опыт Биатравм Лечение с использованием раневого покрытия биатравм 30

Всего 120

В 1 серии проводилось ежедневное промывание ран 3% раствором h3O2 и наложение стерильной марлевой салфетки.

Во 2 серии проводилось ежедневное промывание ран 3% раствором h3O2, затем накладывалась стерильная марлевая салфетка с официнальной мазью левомеколь. В 3 серии проводилось ежедневное промывание ран 3% раствором h3O2, затем накладывалось новое стерильное раневое покрытие Ресорб сорбирующей угольной стороной. В 4 серии проводилось ежедневное промывание ран 3% раствором h3O2, затем накладывалось новое стерильное раневое покрытие Биатравм сорбирующей лавсановой стороной. Всем животным под эфирным наркозом в стерильных условиях моделировалась гнойная рана по методике П.И. Толстых (1976) [7]. Для этого на спине на выбритом от шерсти и обработанном антисептиком участке иссекали кожу с подкожной клетчаткой размером 1×1 см, затем в рану вводили марлевый шарик, содержащий 1 млрд. микробных тел суточной культуры Staphylococcus aureus 592. Для стандартизации условий лечения, предупреждения деформации раны, а также для предупреждения высыхания, загрязнения раневой поверхности и укусов другими животными над раной подшивали к коже специальное разработанное нами устройство. Через 48 часов после моделирования у всех животных удаляли марлевый тампон, эвакуировали гной. К этому моменту формировалась полноценная гнойная рана со всеми характерными признаками воспаления.

Затем определяли площадь исходной раны (наносили контуры ран на прозрачную стерильную полиэтиленовую пленку) и проводилась тщательная обработка раны 3% раствором h3O2. Дальнейшее лечение животных отличалось в зависимости от использующихся способов лечения. Течение раневого процесса у экспериментальных животных оценивалось клиническим (по внешнему состоянию раны), планиметрическим, гистологическим и морфометрическим методами. Для контроля эффективности лечения и для забора материала нами были выбраны следующие сроки: 1 (до начала лечения), 3, 7, 10 и 14 сутки от начала лечения. Все полученные данные были обработаны статистически с использованием ЭВМ.

Результаты и их обсуждения. После моделирования на 1-е сутки во всех сериях раны выглядели следующим образом: отмечалась гиперемия, отек окружающих тканей и краев ран, дно их

было покрыто налетом фибрина с участками некроза, наблюдалось обильное гнойное отделяемое. В процессе лечения купировался отек, происходило очищение поверхности раны от гнойнонекротических масс, появлялись грануляции и начиналась краевая эпителизация. Динамика изменения этих показателей отражена в табл. 2.

Таблица 2

Клинические признаки течения раневого процесса (M±m)

Исчезнове ние перифокального отека Очище- ние раны Появле- ние грануля- ций Начало краевой эпителиза- ции

Модель (без лечения) 8,1±0,2 9,2±0,3 8,5±0,2 10,6±0,2

Контроль (мазь Левомеколь) 7,8±0,2 8,8±0,2 8,3±0,2 9,8±0,2*

Опыт Ресорб 5,8±0,1* 6,6±0,2* 4,6±0,2* 4,8±0,2*

Опыт Биатравм 5,4±0,2* 6,9±0,2* 4,1±0,2* 4,2±0,2*

Примечание: Достоверность различий средних величин определялась во 2 серии — по отношению к 1-й, в 3-й и 4-й сериях — по отношению ко 2-й. Индексом отмечены значения р<0,05.

Как видно из табл. 2, при применении раневого покрытия Ресорб по сравнению с контролем (мазь Левомеколь) сокращались сроки: исчезновение перифокального отека в 1,3 раза (5,8±0,1 сут и 7,8±0,2 сут соответственно), очищения раны в 1,3 раза (6,6±0,2 сут и 8,8±0,2 сут соответственно), появление грануляций в 1,8 раза (4,6±0,2 сут и 8,3±0,2 сут соответственно), начало краевой эпителизации в 2,0 раза (4,8±0,2 сут и 9,8±0,2 сут соответственно). Следует отметить, что раневое покрытие Ресорб прилипало к ране на ранних сроках, когда происходила выраженная экссудация. При смене покрытия на поверхности раны оставались его волокна, которые приходилось удалять механически, кроме того происходило травмирование регенерирующих тканей.

При использовании раневого покрытия Биатравм по сравнению с контролем (мазь Левомеколь) сокращались сроки: исчезновение перифокального отека в 1,4 раз (5,4±0,2 сут и 7,8±0,2 сут соответственно), очищения раны в 1,3 раза (6,9±0,2 сут и 8,8±0,2 сут соответственно), появление грануляций в 2,0 раза (4,1±0,2 сут и 8,3±0,2 сут соответственно), начало краевой эпителизации в 2,3 раза (4,2±0,2 сут. 9,8±0,2 сут соответственно).

Таким образом, применение раневого покрытия Биатравм способствовало сокращению основных фаз течения раневого процесса в 1,3-2,3 раза в сравнении с лечением официнальной мазью Левомеколь, что подтверждает его высокую эффективность в лечении гнойных ран. Раневое покрытие Ресорб в 1,3-2,0 раза ускоряло течение всех фаз течения раневого процесса по сравнению с применением мази Левомеколь. Однако при сравнении эффективности использования раневых покрытия Ресорб и Биатравм, достоверных различий в сроках купирования острых воспалительных явлений и перехода первой фазы раневого процесса во вторую нами выявлено не было. В нашем исследовании после моделирования раны в 1-е сутки средняя площадь ран, по данным планиметрического метода составила 100 мм2. Дальнейшие изменения площади ран представлено в табл. 3.

Таблица 3

Динамика изменения площади ран у экспериментальных животных в процессе лечения (М±т)

Серии Площадь раны (мм2)

сут 3 сут 7 сут 10 сут 14 сут

Модель (без лечения) 99,4±0,1 86,7±1,2 71,9±0,3 53,6±2,4 21,8±1,5

Контроль (мазь Левомеколь) 99,8±0,1 85,7±0,5* 67,8±0,8* 51,3±0,8* 17,5±1,8*

Опыт Ресорб 100,1±0,1 79,6±0,3* 54,5±0,5* 24,4±0,2* 2,2±0,2*

Опыт Биатравм 99,7±0,2 78,9±0,2* 50,6±0,5* 17,9±0,4* 0,3±0,2*

Примечание: Достоверность различий средних величин определялась во 2-й серии — по отношению к 1-й, в 3-й и 4-й сериях — по отношению ко 2-й. Индексом * отмечены значения р<0,05.

Как видно из табл. 3, исходные экспериментальные раны были сопоставимы по своей площади, во всех сериях происходило постепенное уменьшение площади ран в сравнении с предшествующим сроком наблюдения. В серии животных без лечения площадь ран к 14-м суткам составила 28,1 мм2. В контрольной серии животных, пролеченных мазью Левомеколь, площадь ран

к 14-м суткам составила 17,5 мм2. В серии животных, пролеченных раневым покрытием Ресорб, площадь ран на 14-е сутки составила 2,2 мм2. В опытной серии животных, пролеченных раневым покрытием Биатравм, раны были практически полностью покрыты вновь образованным эпителием и площадь на 14-е сутки составила 0,3 мм2.

Нами также была проанализирована скорость заживления ран, динамика изменения которой в зависимости от сроков лечения отражена в табл. 4.

Таблица 4

Скорость заживления ран на 3, 7, 1Q, и 14 сутки во всех сериях (М±m)

Серии Скорость заживления (%/сут)

3 сут 7 сут 10 сут 14 сут

Модель 12,8±0,8 3,7±0,1 6,1±0,8 8,0±1,1

Контроль (мазь Левомеколь) 14,1±1,4* 4,5±1,2 5,3±0,5 8,4±0,2

Опыт Ресорб 20,5±1,2* 6,3±1,4* 10,0±0,8* 5,5±1,1*

Опыт Биатравм 20,9±1,8* 7,1±0,9* 10,9±0,4* 4,4±0,3*

Примечание: Достоверность различий средних величин определялась во 2 серии — по отношению к 1-й, в 3*-й и 4-й сериях — по отношению ко 2й. Примечание: индексом * отмечены значения р<0,05.

Из табл. 4 видно, что на всех сроках скорость заживления преобладает в 4 серии. Это отчетливо прослеживается на сроках

3, 7 и 10 суток, где скорость заживления в 4 серии в 1,5-2,1 (1,7±0,1) раза выше, чем во 2 серии. Однако при сравнении результатов 3 и 4 серий, достоверных отличий в эксперименте мы не получили. Таким образом, получеые данные планиметрического исследования подтверждают высокую эффективность раневого покрытия Биатравм в лечении гнойных ран. Оно способствует уменьшению площади ран на 99,7±2,6% на 14 сутки, повышает скорость заживления в 1,5-2,1 (1,7±0,1) раза по сравнению с официнальной мазью Левомеколь. Для полной оценки состояния раны использован гистологический метод исследования раневых биоптатов, дающий возможность объективно оценить динамику течения раневого процесса.

На 1 сутки после моделирования микроскопическая картина во всех сериях выглядит следующим образом. Вся поверхность раны покрыта массивным фибринозно-лейкоцитарным слоем. Большинство лейкоцитов — в состоянии распада. Соединительная ткань под лейкоцитарным струпом резко отечна, инфильтрирована сегментоядерными лейкоцитами и единичными макрофагами. Подлежащая соединительнотканная клетчатка разрыхлена, фибробласты ее полиморфны, имеют базофильную цитоплазму и набухшие, разрыхленные ядра. Кровеносные сосуды расширены. Встречаются очаги геморрагии диапедезного характера. Отечные явления распространяются на края кожи. Эпителий дистрофичен, вакуолизирован, край его уплощен.

В серии животных без лечения на 3 сутки динамического наблюдения поверхность раны покрыта фибрином, инфильтрированным полиморфно-ядерными лейкоцитами (ПЯЛ). Имеющаяся грануляционная ткань также инфильтрирована ПЯЛ, однако инфильтрат не распространяется за пределы интактной дермы. На 7 сутки раневой дефект продолжает заполняться грануляционной тканью, в которой четко различимы слой вертикальных сосудистых петель и горизонтальных фибробластов. Формирующийся краевой эпителиальный вал не выходит за пределы интактной кожи. На 10 сутки происходит дальнейшее заполнение раневого дефекта грануляционной тканью, которая частично оказывается покрыта фибриновыми наложениями. Плотность инфильтрата снижается, но он распространяется на всю глубину грануляций. Эпителиальный вал «наползает» на раневой дефект. На 14 сутки продолжается краевая эпителизация. Сохраняется выраженная инфильтрация подлежащих тканей ПЯЛ.

На 3-и сутки в серии животных, при лечении официнальной мазью Левомеколь, поверхность раны покрыта струпом. Под струпом — грануляционная ткань, инфильтрированная ПЯЛ. На 7 сутки на поверхности раны частично присутствует лейкоцитарнонекротический струп. Дно раны выполнено полноценной грануляционной тканью, богатой кровеносными сосудами. Фибробла-сты соединительной ткани разнообразной отростчатой формы, располагаются тяжами, окружая кровеносные сосуды. Отмечаются признаки краевой эпителизации. На 10 сутки происходит формирование эпителиального вала на границе раневого дефекта. Грануляционная ткань четко отграничена от интактной дермы и

инфильтрирована ПЯЛ. На 14 сутки раневой дефект был полностью выполнен пучками незрелых коллагеновых волокон. Поверхность раневого дефекта покрыта эпидермисом, в котором отсутствовал роговой слой. Таким образом, во 2 серии при лечении официнальной мазью Левомеколь в ране по сравнению с серией без лечения быстрее наступает уменьшение объема раневого дефекта за счет стягивания краев, более активно происходит рост грануляционной ткани, однако, в ней длительно сохраняется лейкоцитарно-воспалительная инфильтрация. Начальные признаки эпителиальной реакции отмечаются на 7 сутки. Эпителизация продолжается на 14 сутки.

В серии животных, пролеченных с использованием раневого покрытия Ресорб, на 3 сутки поверхность раневого дефекта покрыта фибриновыми наложениями, под ними находятся умерено инфильтрированные ПЯЛ грануляции. Отмечается расширение кровеносных сосудов во всех зонах регенерата. На 7 сутки поверхность грануляций покрыта фибрином. Отмечается умеренная инфильтрация ПЯЛ всех слоев регенерирующих тканей. Происходит формирование краевого вала эпителизации и его «наползание» на грануляционную ткань. Инкорпорированные фрагменты Ресорба определяются в глубоких слоях грануляционной ткани. На 10 сутки происходит восстановление кожи в области угла раневого дефекта. Эпидермис покрывает всю поверхность раневого дефекта и имеет полнослойную организацию на всей протяженности, за исключением цента раны. Участки, заполненные новообразованными пучками коллагеновых волокон умеренно инфильтрированы. Остатки Ресорба находятся субэпи-телиально. На 14 сутки (рис. 1) происходит восстановление кожи в области центра раневого дефекта. Отмечалась высокая оксифи-лия пучков молодого коллагена. Эпидермис имеет полнослойную организацию, однако, в центре раневого дефекта отсутствует роговой слой. Остатки Ресорба инкорпорированы в глубокие отделы регенерировавшего сетчатого слоя дермы.

Таким образом, в третьей опытной серии при лечении с использованием раневого покрытия Ресорб отмечены более активные по сравнению с контролем процессы очищения раны, образования грануляционной ткани в ране и роста эпителия. К 10-м суткам раневой дефект полностью покрыт эпидермисом, однако отсутствует роговой слой в центре раневого дефекта. Кроме того, на всех сроках происходит инкорпорация фрагментов раневого покрытия в глубжележащие слои тканей. К 14 суткам остатки Ресорба присутствуют в глубоких отделах регенерировавшего сетчатого слоя дермы.

Рис. 1. Рана после лечения раневым покрытием Ресорб 14-е сутки. Остатки Ресорба инкорпорированы в глубокие отделы регенерировавшего сетчатого слоя дермы. Высокая оксифилия пучков молодого коллагена. Участок эпидермиса в центре раневого дефекта истончен и не имеет рогового слоя.

Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение х 150

На 3 сутки (рис. 2) при лечении с использованием раневого покрытия Биатравм в ране присутствует умеренно инфильтрированная ПЯЛ вновь образованная грануляционная ткань.

На 10 сутки (рис. 4) происходит «размывание» границ очага регенерированного сетчатого слоя дермы и уменьшение объема молодого коллагена вследствие ремоделирования рубца. Происходит восстановление кожи в области угла раневого дефекта.

На 14 (рис. 5) сутки наблюдалось полное восстановление сетчатого слоя кожи за исключением производных: волосяных фолликулов и сальных желез.

Таким образом, в четвертой опытной серии при лечении с применением раневого покрытия Биатравм отмечается более быстрое очищение поверхности раны от лейкоцитарно-

некротических масс (к 3 суткам) и более активный рост грануляционной ткани. Начало роста эпителия по краям раны происходит с 3 суток. К 7-10 суткам значительная часть раны или вся ее поверхность эпителизированы.

Рис. 2. Рана после лечения раневым покрытием Биатравм 3-и сутки. Рана начинает выполняться грануляциями, выражена резкая граница грануляций и интактной кожи. Отмечается умеренная инфильтрация ПЯЛ вновь образованных грануляций. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х150.

Следует отметить, что граница грануляций и интактной кожи резко выражена. На 7 сутки (рис. 3) раневой дефект полностью заполнен грануляционной тканью и покрыт эпидермисом. Единичные субэпидермальные кровоизлияния прижизненного происхождения. Отмечается умеренная инфильтрация ПЯЛ подлежащих тканей.

Рис. 3. Рана после лечения раневым покрытием Биатравм 7-е сутки. Раневой дефект полностью заполнен грануляционной тканью и покрыт эпидермисом. Отмечается умеренная инфильтрация ПЯЛ грануляций. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х 100.

Для более детальной оценки морфологических изменений, происходящих в ране в процессе лечения, нами было выполнено морфометрическое исследование. Мы проанализировали динамику изменения клеточного состава инфильтрата в зоне нанесения раневого дефекта. Полученные результаты представлены в табл. 5.

Рис. 4. Рана после лечения раневым покрытием Биатравм 10 сутки. «Размывание» границ очага регенерированного сетчатого слоя дермы и уменьшение объема молодого коллагена вследствие ремоделирования рубца. Происходит восстановление кожи в области угла раневого дефекта. Окраска гематоксилин-эозином. Ув.х 150

Рис. 5. Рана после лечения раневым покрытием Биатравм 14-е сутки. Полное восстановление сетчатого слоя кожи за исключением производных: волосяных фолликулов и сальных желез. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х150.

Таблица 5

Динамика изменения клеточного состава инфильтрата ран в процессе лечения (М±т)

Модель без лечения

3 сутки 7 сутки 10 сутки 14 сутки

Фибробласты 34,3±1,8 37,7±0,9 43,3±0,3 48,0±0,6

Гранулоциты 54,7±1,5 49,0±1,0 43,0±1,2 39,3±0,3

Лимфоциты 7,3±0,9 7,0±0,6 6,7±0,9 5,3±0,9

Макрофаги 6,7±0,3 6,3±0,3 7,0±0,3 7,3±0,3

Контроль ( мазь Левомеколь)

Фибробласты 21,0±1,2* 39,5±0,8 48,3±0,2* 55,8±0,5*

Гранулоциты 65,7±0,5* ‘ » 41,7±0,3 35,2±0,6*

Лимфоциты 5,2±0,2* 4,8±0,2* 4,7±0,2* 4,7±0,2

Макрофаги 6,5±0,3 5,7±0,2 5,3±0,3* 4,3±0,3*

Опыт Ресорб

Фибробласты 42,7±0,5* 50,5±0,6* 54,2±0,5* 59,8±0,5*

Гранулоциты 40,2±1,0* 31,0±0,7* 24,7±0,2* 21,2±0,7*

Лимфоциты 6,3±0,4* 6,0±0,3* 6,5±0,2* 5,8±0,3*

Макрофаги 10,8±0,4* 12,5±0,4* 14,7±0,3* 13,2±0,3*

Опыт Биатравм

Фибробласты 45,3±0,8* 53,5±1,1* 55,8±1,2* 62,5±0,7*

Гранулоциты 36,2±0,7* 24,7±1,0* 23,2±1,4* 18,0±0,6*

Лимфоциты 6,7±0,5* 5,7±0,3* 6,0±0,3* 5,7±0,3*

Макрофаги 11,8±0,3* 16,2±0,4* 15,0±0,5* 13,8±0,6*

Примечание: Достоверность различий средних величин определялась во 2й серии — по отношению к 1-й, в 3-й и 4-й сериях — по отношению ко 2-й.

Индексом * отмечены значения р<0,05.

Как видно из представленных данных, уже на 3 сутки в серии Биатравм в клеточном инфильтрате присутствуют в большом количестве фибробласты, в отличие от серии без лечения и контроля. В дальнейшем, на всех сроках лечения, происходило нарастание количества фибробластов и снижение гранулоцитов. К 14 суткам клеточный инфильтрат состоял практически из одних фибробластов 62,5±0,7%. Гранулоциты присутствовали в незначительном количестве 18,0±0,6%. Количество лимфоцитов и макрофагов оставалось на уровне 3 суток 5,7±0,3% и 13,8±0,6% соответственно. Полученные данные демонстрируют выраженную противовоспалительную и репаративную активность раневого покрытия Биатравм при лечении гнойных ран.

Сравнив результаты использования раневого покрытия Би-атравм и раневого покрытия Ресорб можно отметить, что раневое покрытие Биатравм способствует более быстрому заживлению раны по сравнению с раной без лечения и контрольной серией. Более активно происходит рост грануляций с отделением поверхностного лейкоцитарно-некротического струпа. При использовании раневого покрытия Ресорб длительно сохраняется лейкоцитарно-воспалительная инфильтрация. Следует отметить также, что на всех сроках происходит инкорпорация фрагментов раневого покрытия Ресорб в глубжележащие слои тканей, и к 14 суткам остатки Ресорба присутствуют в глубоких отделах регенерировавшего сетчатого слоя дермы.

Раневое покрытие Биатравм по морфологическим данным является более эффективными в лечении гнойных ран, очевидно, вследствие более активного (сорбирующего, противовоспалительного, регенераторного) действия его на раневой процесс. При его применении быстрее ликвидируются острые воспалительные явления. Грануляционная ткань начинает выполнять рану к 3 суткам. Раньше (с 3 суток) начинается процесс разрастания эпителия с краев раны и к 14 суткам наблюдалось полное восстановление сетчатого слоя кожи за исключением производных: волосяных фолликулов и сальных желез.

Таким образом, проведенные клиническое, планиметрическое, гистологическое и морфометрическое исследования позволяют сделать следующие выводы:

1. Использование раневого покрытия Биатравм в лечении гнойных ран в I и II фазы раневого процесса повышает скорость заживления в 1,5-2,1 (1,7±0,1) раза, способствует сокращению основных стадий течения раневого процесса в 1,3-2,3 (1,8±0,2) раза, по сравнению с лечением официнальной мазью Левомеколь.

2. Биатравм следует применять для местного лечения гнойновоспалительных заболеваний в I и II фазы раневого процесса. Лечение надо начинать с промывания раны растворами антисептиков. Затем на рану накладывается стерильный Биатравм сорбирующей стороной, который фиксируется асептической повязкой. Перевязки делаются ежедневно, до полного заживления раны.

3. Применение раневого покрытия Ресорб в лечении гнойных ран в I и II фазы раневого процесса повышает скорость заживления в 1,4-1,9 (1,6±0,1) раза, способствует сокращению основных стадий течения раневого процесса в 1,3-2,0 (1,7±0,2) раза, по сравнению с лечением официнальной мазью Левомеколь. При использовании в фазу воспаления Ресорб прилипал к поверхности раны, при смене покрытия происходило травмирование регенерирующих тканей. Инкорпорированные фрагменты покрытия определялись во всех слоях регенерата раны.

4. Наряду с Биатравмом во II фазу раневого процесса мы рекомендуем применять раневое покрытие Ресорб. На чистую рану накладывается стерильное покрытие сорбирующей стороной, которое фиксируется асептической повязкой. Перевязки, на наш взгляд, следует проводить ежедневно.

Литература

1. Блатун Л.А. Флегмоны и абсцессы — современные возможности лечения // Леч. врач. 2002. № 1 2. С. 30-40.

2. Булынин В.И., Глухов А.А., Мошуров И.П. Лечение ран. Воронеж: Изд-во Воронежского гос. ун-та, 1998. 248 с.

3. Гаркави А.В., Елисеев Е.Т. Раны и раневая инфекция. Ч. II. Раневая инфекция, ее профилактика и лечение // Мед. помощь. 2000. № 5. С. 3-7.

4. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. Рана. Повязка. Больной. Руководство для врачей и медсестер. М.: Медицина, 2002. 472 с.

5. Раны и раневая инфекция. Справочник хирурга / Ю.К. Абаев, Ростов н/Д: Феникс, 2006. 427 с.

6. Светухин A.M., Матасов BM., Истратов В.Г. и др. Этиопатогенетические принципы хирургического лечения гнойных ран // Хирургия. 1999. №1. С.9-11.

7. Теория и практика местного лечения гнойных ран (проблемы лекарственной терапии) / Под ред. проф. Б. М. Даценко, Кшв: «Здоров’я», 1995. 381 с.

8. Яремин Б.И. Применение тканевых компонентов с комплексами антисептиков в местном лечении язв и ран при заболеваниях сосудов // Клин. анатомия и эксперим. хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клин. анатомов. Вып. 3-й. Оренбург, 2003. С. 144-151.

9. Bergemann R., Lauterbach K.W., Vanscheidt W. et al. Economic evaluation of the treatment of chronic wounds: hydroactive wound dressings in combination with enzymatic ointment versus gauze dressings in patients with pressure ulcer and venous leg ulcer in Germany // Pharmacoeconomics. 1999. Vol.16, №4. P. 367-377.

10. Ward R.S., Saffle J.R. Topical agents in burn and wound care // Phys Ther. 1995. Vol.75, №6. P. 526-538.

THE TREATMENT OF PURULENT WOUNDS WITH APPLICATION WOUND COVERINGS «BIOTRAVM» AND «RЕSОРB» (EXPERIMENTAL RESEARCH)

V.A.LAZARENKO, A.I.BEZHIN, A.Z.GUSEINOV, A.V. CHERDAKOV, A.V. IVANOV, V.A. ZHUKOVSKY

The Kursk State University, Tula Medical Institute, Tula State University

The suppuration of wounds, in turn, results in development of more serious complications, such as phlegmons, gangrenes, a sepsis, eventration, etc. The problem of treatment of purulent wounds, and alsobedsore bedsores and trophic ulcers at persons with a diabetes, the chronic venous insufficiency, obliterating diseases of vessels, immunodeficiencies is especially actual.

Key words: trophic ulcers. chronic venous insufficiency, obliterating diseases.

Антибиотики и антисептики для лечения хирургических ран, заживающих вторичным натяжением

Что такое «хирургические раны, заживающие вторичным натяжением»?

Это хирургические раны, которые оставляют открытыми для заживления в результате роста новой ткани, а не закрывают обычным способом с помощью швов или других методов, когда концы раны сводят вместе. Обычно этот метод (заживления раны вторичным натяжением) используют при высоком риске инфекции или большой потере тканей в области раны. Подобным образом часто лечат хронические раны в складке между ягодицами (пилонидальные синусы/пазухи) и некоторые виды абсцессов.

Зачем антибиотики и антиспетики используют в лечении хирургических ран, заживающих вторичным натяжением?

Одна из причин, по которым рану оставляют заживать вторичным натяжением после операции, это предполагаемый высокий риск развития инфекции в ране. Если рана уже инфицирована, антибиотики или антисептики применяют, чтобы уничтожить или замедлить рост микроорганизмов, вызывающих инфекцию, и предотвратить дальнейшее развитие и распространение инфекции. Также они могут способствовать заживлению раны. Даже если рана явно не инфицирована, в ней обычно присутствуют популяции микроорганизмов. Считают, что заживление пойдет лучше, если сократить число этих популяций микроорганизмов с помощью антибактериальных средств. Однако, нет четкой взаимосвязи между инфекцией и популяциями микроорганизмов в ранах и заживлением раны.

Что мы нашли

В ноябре 2015 года мы провели поиск максимально возможного числа рандомизированных контролируемых исследований, рассматривающих использование антибиотиков и антисептиков у участников с хирургическими ранами, заживающими вторичным натяжением. Мы обнаружили 11 исследований, в которых приняли участие 886 человек. Во всех исследованиях рассматривали различные сравнения. Были включены несколько различных типов ран. В исследованиях изучали раны после ампутации «диабетической стопы», хирургического лечения пилонидального синуса, лечения разнообразных типов абсцесса, хирургического лечения геморроя, осложнений после кесарева сечения и заживление «отверстий», образованных во время операции хирургами (таких, как колостома).

В большинстве исследований сравнивали различные виды антибактериального лечения с лечением, не обладающим антибактериальной активностью, а в четырех исследованиях сравнивали различные виды антибактериального лечения. Хотя в некоторых клинических испытаниях полагали, что один из видов лечения может быть лучше, чем другой, эти доказательства были ограничены размером исследований, способами их проведения и представления результатов. Число участников во всех исследованиях было низким, а в некоторых случаях даже очень низким. Во многих исследованиях отсутствовала важная информация о том, каким образом они проводились, что не позволяет говорить о правдивости их результатов. Чтобы выяснить эффекты антимикробного лечения хирургических ран, заживающих вторичным натяжением, необходимо больше исследований лучшего качества.

Данные актуальны по ноябрь 2015 года.

Лечение гнойных ран и пролежней в Красноярске

Пролежни – патологическое состояние мягких тканей, которое возникает в процессе продолжительного сдавливания.

Виды гнойных пролежней:

Рожистое воспаление

На фоне стойкой гиперемии гнойное расплавление тканей, язва быстро развивается, обильное гноетечение.

Флегмонозное воспаление

Плотный гиперемированный участок, тяжелое общее состояние, язвы образуются позднее в виде свищевых ходов с обильным гнойным отделяемым.

Септическое воспаление

Возникает как осложнение рожистого или флегмонозного воспаления, характеризуется резким ухудшением общего состояния, высокой температурой.

Воспаление по типу гангрены

При попадании в рану микроорганизма клостридии возникает некротический процесс. Отличается гнилостным запахом, ткани приобретают синюшный оттенок. Язва сухая.

Особенности лечения

Лечение гнойных пролежней следует проводить как лечение гнойной раны. Такой процесс сопровождается общей реакцией организма – гипертермией, интоксикацией, пациенты отмечают ухудшение самочувствия, головную боль, потерю аппетита.

ВАЖНО! Образование гнойной язвы является показанием для госпитализации больного. Это серьезное заболевание, которое развивается стремительно и может привести к летальному исходу.

Лечение в домашних условиях

Если госпитализация больного невозможна, необходимо лечение гнойных пролежней в домашних условиях. В этом случае хирургическая обработка язвы не проводится. С целью очищения ее от экссудата и продуктов распада используют промывание растворами антисептиков и рыхлую тампонаду. Перевязочный материал в этом случае пропитывают специальными медикаментами, способствующими адсорбции гноя из раны и обеспечивающими пассивный дренаж.

Травяные настои и отвары можно применять местно, для обработки раны, или внутрь, в качестве общеукрепляющих, болеутоляющих и жаропонижающих средств.

При лечении на дому проводят и общую терапию: противовоспалительные, жаропонижающие, общеукрепляющие средства, чаще в виде инъекций.

ВАЖНО! Необходимо помнить, что при образовании гнойных пролежней нужно срочно обратиться к врачу. Он подскажет, как проводить лечение и избежать серьезных осложнений.

Я, Тепляков Евгений Юрьевич, работаю более 13 лет в отделении гнойной хирургии краевой клинической больницы г. Красноярска.

Мною накоплен большой опыт в лечении больных с гнойной хирургической патологией, в том числе больных с осложнениями сахарного диабета и развитием синдрома диабетической стопы.

ТЕЛЕФОН ДЛЯ ЗАПИСИ 241-08-11

www.evmed124.ru

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ТРЕБУЕТСЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Поделиться в соц. сетях

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОЛИТРАВМЫ, ОСЛОЖНЕННОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ | Клюшин

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОЛИТРАВМЫ, ОСЛОЖНЕННОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Клюшин Н.М., Михайлов А.Г., Шастов А.Л., Мухтяев С.В., Гаюк В.Д.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган, Россия

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОЛИТРАВМЫ, ОСЛОЖНЕННОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Проблема профилактики и лечения инфекционных осложнений у больных с множественными и сочетанными повреждениями, которые в значительной части отмечаются у пострадавших с механической травмой, до настоящего времени остается актуальной [1-5].
Частота гнойных осложнений у этой категории больных значительно выше и течение более тяжелое по сравнению с изолированными переломами, что обусловлено рядом известных причин: шок, кровопотеря, снижение защитных сил организма, характер микробной флоры и т.д. [5-8].
Современный подход к восстановительному лечению больных с политравмой, осложненной гнойной инфекцией, предполагает комплексность, строгую индивидуальность и непрерывность лечебного процесса. При этом лечебные мероприятия должны быть направлены на главные звенья симптомокомплекса заболевания и в первую очередь на подавление гнойного процесса, восстановление опороспособности и функции скелета и раннюю реабилитацию больных [9, 10].
Вид и объем используемых методов лечения и их последовательность должны определятся клинической картиной заболевания в каждом конкретном случае [11].
Цель – показать на клиническом примере результат комплексного этапного хирургического лечения и реабилитацию пациента с политравмой, сопровождающейся неврологическим дефицитом и гнойно-воспалительными осложнениями.
Исследование соответствует этическим стандартам и нормам в соответствии с законодательством РФ. Пациент дал информированное согласие на участие в исследовании и публикации данных.
Из анамнеза: в результате автодорожной травмы пациент получил сочетанную травму: закрытое повреждение грудной клетки с гемотораксом, компрессионно-оскольчатые переломы Th22-L1 с компрессией спинного мозга, трехлодыжечный перелом слева с полным вывихом стопы, закрытый двухлодыжечный перелом слева. Шок 2. Была проведена противошоковая терапия, лечение переломов консервативное путем скелетного вытяжения за обе пяточные кости и экстензионного корсета. В течение месяца сформировались пролежни на крестцовой и пяточных областях. От оперативного лечения (транспедикулярная фиксация и остеосинтез голеней) по месту жительства пациент отказывался.
Спустя 3 месяца после травмы пациент поступил в клинику гнойной остеологии ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» с диагнозом: «Травматическая болезнь спинного мозга, подострый период. Компрессионно-оскольчатые переломы Th22-L1 с компрессией спинного мозга. Нарушение функции тазовых органов. Нижний грубый вялый парапарез (до плегии в стопах). ASIA – A. Хронический посттравматический остеомиелит костей обоих голеностопных суставов, свищевая форма. Псевдоартроз дистальных отделов костей обеих голеней. Вывих правой стопы кнаружи. Комбинированные контрактуры коленных и голеностопных суставов с двух сторон. Укорочение левой нижней конечности 2 см. Пролежень крестцовой области. Гнойные раны обоих голеностопных суставов».
Локальный статус при поступлении: Положение на животе, пассивное. Пролежень на крестце 6 ½ 8 см, с некрозом в центре, вялогранулирующий, с краевой эпителизацией, края неровные с рубцовым перерождением. Также имелись вялогранулирующие поверхностные раны в области пяток и лодыжек с обеих сторон размером от 2 ½ 2 см до 3 ½ 4 см. Движения в коленных суставах: D = S 80/170°. Движения в голеностопных суставах отсутствуют. Гипотрофия мягких тканей обеих голеней. Относительное укорочение левой нижней конечности 2 см. Вальгусная деформация левой стопы.
Неврологический статус при поступлении: Коленные и ахилловы рефлексы отсутствуют с обеих сторон. Сила ног: бедро D = S 3-3,5 балла, голень D = S 0-1, стопа слева 1 балл, справа 0 баллов. Мышечно-суставное чувство ослаблено в дистальных отделах нижних конечностей. Кифотическая деформация грудо-поясничного отдела позвоночника. Гипестезия по L3-L5 дерматомам с двух сторон. Мочеиспускание по катетеру, в адекватном объеме. Стул по типу задержки.
На рентгенограммах правой голени со стопой в 2 проекциях отмечались признаки несращения переломов нижней трети малоберцовой кости со смещением под углом и ширине. Псевдоартроз внутренней лодыжки, пяточной кости через бугор, вывих стопы кнаружи. На рентгенограммах левой голени со стопой в 2 проекциях были признаки несращения переломов внутренней и наружной лодыжек, переднего края большеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости, пяточной кости, компрессионный таранной кости, вывих стопы кпереди.
На МСКТ и МРТ грудо-поясничного отдела позвоночника определялся компрессионно-оскольчатый (взрывной) перелом L1 позвонка с продольной компрессией конуса спинного мозга. Травматическая грыжа Th22-L1. Компрессионный перелом тела Th22 позвонка 1 степени компрессии.
Лабораторные данные при поступлении: В клиническом анализе крови СОЭ 35 мм/ч, лейкоциты 5,2 ½ 109/л, признаков анемии нет; в клиническом анализе мочи и биохимическом анализе крови незначительные отклонения от нормы; в бактериологическом исследовании с ран левой голени выявлен рост культуры Pseudomonas aeruginosa 10*3 КОЕ/мл, с ран правой голени – Staphylococcus epidermidis (MRSE) 10*5 КОЕ/мл, из раны на крестце – P. Aeruginosa 10*7 КОЕ/мл.
На первом этапе лечения было принято решение купировать гнойный процесс и добиться заживления имеющихся ран. Была выполнена некрэктомия пролежней с ультразвуковой обработкой, пластика пролежня на крестце местными тканями и ран на стопах расщепленным лоскутом с правого бедра. Проведена антибактериальная и антикоагулянтная терапия. В послеоперационном периоде на стопах края ран адаптированы, швы были состоятельными, сняты на 14-е сутки, заживление ран первичным натяжением.
После частичного удаления швов с ран на крестце и левой голени появилось серозное отделяемое, в течение недели перевязки были безуспешны. Из раны на крестце был выявлен Enterococcus faecalis 10*3 КОЕ/мл. По этой причине через 4 недели после первой операции была произведена повторная некрэктомия с ультразвуковой кавитацией раны, наложение вторичных швов (рис. 1). Через 15 суток раны зажили вторичным натяжением, швы сняты, расхождения краев ран не наблюдалось. Гнойно-воспалительный процесс был ликвидирован.
Следующим этапом решено провести стабилизирующую операцию на позвоночном столбе с целью возможности вертикализации пациента и предупреждения гипостатических осложнений и рецидива пролежней. Через один месяц после ликвидации очагов гнойной инфекции была выполнена ламинэктомия L1, частичная резекция пластин дуг Th22 и L2 позвонков, передняя декомпрессия спинного мозга, реконструкция позвоночного канала, менингорадикулолиз, корпорэктомия L1 позвонка, спондилосинтез Th21-Th22-L2-L3 конструкцией транспедикулярной фиксации фирмы «Stryker», корпородез Th22-L2 MASH-кейджем. Послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж удален на 7-е сутки, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 15-е сутки (рис. 2). После операции пациентом отмечен психологический комфорт, повышение активности, облегчился его уход, стул и мочеиспускание контролируемые.

Рисунок 1. Состояние мягких тканей на голенях и крестце до и после первого этапа лечения

Рисунок 2. КТ и рентгенограммы позвоночного столба до и после второго этапа лечения, внешний вид послеоперационных ран на спине

Через 1,5 месяца выполнен третий этап лечения. Произведена операция: некрэктомия, ревизия голеностопных суставов, артродез левого и правого голеностопных суставов аппаратом Илизарова (рис. 3). Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 16-е сутки. После операции пациент занимался ЛФК с инструктором. Контрольные лабораторные показатели без значимых отклонений от нормы, рост патогенной микрофлоры не выявлен, фиксация в аппаратах Илизарова стабильная.

Рисунок 3. Рентгенограммы голеностопных суставов до и после третьего этапа лечения

На момент выписки пациент сидел в кровати, передвигался при помощи ходунков (рис. 4). Сухожильные рефлексы с ног: коленные D – abs, S – вызывается. Движения в тазобедренных суставах с мышечной силой 3-4 балла с двух сторон, движения в коленных суставах с мышечной силой: слева 3,5-4, справа 3-3,5. Парестезия по Th22, L1 дерматомам, гипестезия с L2 по S2 дерматомам, анестезия S3-S5 дерматомов с двух сторон. Мочеиспускание с натуживанием. Стул регулярный. Срок стационарного лечения составил 128 дней.

Рисунок 4. Внешний вид пациента после третьего этапа лечения

В период фиксации для достижения сращения пациент находился под наблюдением травматолога-ортопеда в амбулаторных условиях с ежемесячным рентген-контролем. Через пять месяцев пациента госпитализировали с целью демонтажа аппаратов Илизарова и проведения курса нейрореабилитации, сочетающегося с курсом ЛФК.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, обслуживает себя самостоятельно. Температура тела в пределах нормы. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски, сыпи нет. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Гемодинамика стабильная. Дыхание спокойное, везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, частота до 70 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, самостоятельное. Диурез адекватен водной нагрузке. Передвигается с помощью костылей с опорой на обе нижние конечности на большую дистанцию. Умеренная кифотическая деформация грудопоясничного отдела позвоночника. На обеих голенях и стопах фиксация аппаратом Илизарова в течение 140 дней стабильная, воспаления вокруг спиц не выявлено, рубцы в местах послеоперационных ран спокойные. Находится в сознании, контактен, ориентирован в месте и времени, адекватен. Зрачки D = S фотореакция сохранена, нистагма нет. Движение глазных яблок в полном объеме. Глазные щели D = S, носогубные складки D = S. Язык по средней линии, девиации нет. Дизартрии нет, афазии нет. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу выполняет точно. Менингеальных знаков нет. Брюшные рефлексы сохранены. Рефлексы с ног: коленные D = S ослаблены, ахилловы D = S abc. Сила ног: бедро D = S 4 балла, голень D = S 3 балла, стопа слева 1, справа 1. Гипотрофия голеней. Мышечно-суставное чувство ослаблено в дистальных отделах. Гипестезия по L3-L5 с двух сторон.
На рентгенограммах голеностопных суставов признаки состоявшегося анкилоза голеностопных суставов, фиксация в аппаратах Илизарова.
В рамках четвертого этапа лечения выполнено оперативное вмешательство: двухуровневая пункционная имплантация временных эпидуральных электродов на нижнегрудной и поясничный уровень под рентгенологическим и нейровизуальным контролем; демонтаж аппаратов Илизарова с обеих голеней и стоп.
Стационарно проводился курс лечения, включающий актовегин, вазодилатирующие, ангиопротекторные, антигипоксантные, ноотропные препараты, витамины группы В, ЛФК, электростимуляцию по электродам 2 раза в сутки 10 дней по 20 мин. На 13-е сутки пациент выписан из стационара на амбулаторное наблюдение в удовлетворительном состоянии.
На контрольном осмотре через один год отмечается положительная динамика: увеличение силы мышц бедер до 5 баллов, голеней – до 4 баллов. Рецидивов гнойно-воспалительных процессов не было. Появилась возможность ходьбы в обычной обуви без вспомогательных средств с опорой на обе нижние конечности (рис. 5). Уменьшение площади чувствительных расстройств в нижних конечностях. На рентгенограммах голеностопных суставов признаки состоявшегося анкилоза, на рентгенограммах грудо-поясничного отдела позвоночника фиксация стабильная (рис. 6). Полученный результат расценен как хороший, пациент смог продолжить трудовую деятельность.

Рисунок 5. Внешний вид пациента через 1 год после лечения

Рисунок 6. Рентгенограммы через 1 год после лечения

ВЫВОД

Выбранная тактика многоэтапного лечения с ликвидацией очагов хронической инфекции, стабилизирующей операцией на позвоночнике, реконструктивными операциями на обеих нижних конечностях с дальнейшим курсом нейрореабилитации позволила получить хороший функциональный результат лечения. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1.  Traumatology: national guidelines. Kotelnikov GP, Mironov SP, editors. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2011. 1104 p. Russian (Травматология: национальное руководство /под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1104 с.)
2.  Lyulin SV, Meshcheriagina IA, Samusenko DV, Stefanovich SS. The tactics of traumatic disease treatment in patients with polytrauma at the resuscitation stage. Genius o Ortopedcsi. 2015; (3): 31-37. Russian (Люлин С.В., Мещерягина И.А., Самусенко Д.В., Стефанович С.С. Тактика лечения травматической болезни у пациентов с политравмой на реанимационном этапе //Гений ортопедии. 2015. № 3. С. 31-37)
3.  Agadzhanyan VV, Yakushin OA, Shatalin AV, Novokshonov AV. Significance of early interhospital transportation in complex treatment of patients with acute spine and spinal cord injury. Polytrauma. 2015; (2): 14-20. Russian (Агаджанян В.В., Якушин О.А., Шаталин А.В., Новокшонов А.В. Значение ранней межгоспитальной транспортировки в комплексном лечении пострадавших с позвоночно-спиномозговой травмой в остром периоде //Политравма. 2015. № 2. С. 14-20)
4.  Leonchuk DS, Sazonova NV, Shiriaeva EV, Kliushin NM. Chronic posttraumatic osteomyelitis of the humerus: economic aspects of treatment with the method of transosseous osteosynthesis method using the Ilizarov fixator. Genius of Ortopedics. 2017; (1): 74-79. Russian (Леончук Д.С., Сазонова Н.В., Ширяева Е.В., Клюшин Н.М. Хронический посттравматический остеомиелит плеча: экономическиеаспекты лечения методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова //Гений ортопедии. 2017. № 1. С. 74-79)
5.  Agalaryan AKh, Ustyantsev DD. Use of local negative pressure technique (vacuum therapy) in treatment of purulent wounds in patient with polytrauma. Polytrauma. 2014; (1): 50-55. Russian (Агаларян А.Х., Устьянцев Д.Д. Применение метода локального отрицательного давления (вакуум-терапии) в лечении гнойных ран у пациентки с политравмой //Политравма. 2014. № 1. С. 50-55)
6.  Agadzhanyan VV. Septic complications in polytrauma. Polytrauma. 2006; (1): 9-17. Russian (Агаджанян В.В. Септические осложнения при политравме //Политравма. 2006. № 1. С. 9-17)
7.  Stoyko YuM, Mazaeva BA. Staged reconstructive treatment of extensive bedsorе of sacral-coccygeal spine in a patient with osteomyelitis and diabetes. Wounds and wound infections. 2015; 2(4): 52-55. Russian (Стойко Ю.М., Мазаева Б.А. Поэтапное реконструктивно-пластическое лечение обширного пролежня крестцово-копчикового отдела позвоночника у больных с остеомиелитом и сахарным диабетом //Раны и раневые инфекции. 2015. Т. 2, № 4. С. 52-55)
8.  Bondarenko AV, Gerasimova OA, Lukyanov VV, Timofeev VV, Kruglykhin IV. Composition, structure of injuries, mortality and features of rendering assistance for patients during treatment of polytrauma. Polytrauma. 2014; (1): 15-21. Russian (Бондаренко А.В., Герасимова О.А., Лукьянов В.В., Тимофеев В.В., Круглыхин И.В. Состав, структура повреждений, летальность и особенности оказания помощи у пострадавших на этапах лечения политравмы //Политравма. 2014. № 1. С. 15-21)
9.  Shpachenko NN, Salem Abdallakh All Shobaky, Zolotukhin SE, Dankina IA. Shin fractutes operative treatment efficiency in dependence on time of operation and condition of polytraumatized patient. Ukrainian Journal of Clinical and Laboratory Medicine. 2013; 8(4): 204-209
10. Dulaev AK, Manukovsky VA, Alikov ZYu, Goranchuk DV, Dulaeva NM, Abukov DN et al. Diagnosis and surgical treatment of adverse consequences of spinal trauma. Spine Surgery. 2014; (1): 71-77. Russian (Дулаев А.К., Мануковский В.А., Аликов З.Ю., Горанчук Д.В., Дулаева Н.М., Абуков Д.Н. и др. Диагностика и хирургическое лечение неблагоприятных последствий позвоночно-спинномозговой травмы //Хирургия позвоночника. 2014. № 1. С. 71-77)
11. Brunel AS, Lamy B, Cyteval C, Perrochia H, Téot L, Masson R et al. Diagnosing pelvic osteomyelitis beneath pressure ulcers in spinal cord injured patients: a prospective study. Clinical Microbiology and Infection. 2016; 22(3): 267.e1-267.e8

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.

инфицированных пролежней у пожилых людей | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Пролежни у пожилых людей могут вызвать значительную заболеваемость и смертность и являются серьезным экономическим бременем для системы здравоохранения. Профилактика должна быть конечной целью лечения пролежней и требует понимания патофизиологии, приводящей к пролежням, и средств снижения как внутренних, так и внешних факторов риска.Клинические проявления разнообразны, и раннее распознавание требует низкого порога подозрения. Клиническое обследование часто недооценивает степень поражения глубоких тканей, и его результаты неадекватны для выявления сопутствующего остеомиелита. Микробиологические данные, полученные из глубокой биопсии тканей, полезны для направления противомикробной терапии, но их недостаточно в качестве единственного критерия для диагностики инфекции. Визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, полезны, но биопсия кости и гистопатологическая оценка остаются «золотым стандартом» для выявления остеомиелита.Целями лечения пролежней должны быть устранение инфекции, ускорение заживления ран и установление эффективного инфекционного контроля.

Пролежни имеют важные последствия как для пациентов, так и для системы здравоохранения. Они могут вызывать сильную или непереносимую боль, подвержены инфекциям и связаны с высокими показателями смертности [1]. Они также ложатся значительным экономическим бременем на систему здравоохранения. В исследовании 1996 года дополнительные затраты на пролежневую язву (в долларах США) составляли 2731 доллар [2], и эта стоимость была значительно выше (59 000 долларов), если пролежневая язва была связана с остеомиелитом [3].В Нидерландах лечение пролежней составляет более 1% от общего бюджета здравоохранения [4].

Эпидемиология и факторы риска

Пролежни — это участки некроза, вызванные сжатием между костными выступами и внешними поверхностями. Повреждение может быть относительно незначительным или может привести к массивному разрушению более глубоких тканей, что может вызвать значительную заболеваемость и смертность. Заболеваемость и распространенность пролежней зависит от используемого определения пролежней и исследуемой популяции пациентов.Национальная консультативная группа по пролежням классифицировала пролежни по 4 стадиям [5]:

Стадия I: неуплывающаяся эритема неповрежденной кожи.

Стадия II: потеря частичной толщины кожи с поражением эпидермиса или дермы; Поражения могут иметь вид ссадины, волдыря или поверхностной язвы.

Стадия III: потеря кожи на всю толщину, которая может распространяться на фасцию, но не через нее; язва может быть подорвана.

Стадия IV: потеря кожи на всю толщину с вовлечением более глубоких структур, таких как мышцы, кости или суставы.

Среди жителей домов престарелых распространенность пролежней, отнесенных ко II стадии и выше, составляет 1,2–11,3% [1]. В одном продолжительном исследовании у 17% лиц, госпитализированных в дома престарелых, на момент госпитализации были пролежни [6]. Среди лиц, у которых на момент поступления не было пролежней, риск развития пролежней после госпитализации составил 13% в первый год после поступления и 21% — на второй год [6]. С другой стороны, канадское исследование показало, что за двухлетний период заболеваемость составила всего ∼3% [7].В исследовании 74 учреждений длительного ухода, проведенном Департаментом по делам ветеранов, частота новых пролежней сильно различалась от учреждения к учреждению и колебалась от 0% до 10,9% в течение 6 месяцев [8]. При сравнении заболеваемости пролежнями в разных учреждениях было обнаружено, что состав больных в лечебных учреждениях является важной переменной. Среди пациентов, поступивших в больницы неотложной помощи без пролежней, у 11,2% пациентов в возрасте 70–79 лет и у 34% пациентов в возрасте> 90 лет в конечном итоге развиваются пролежни [9].Начало развития пролежней наступило в среднем через 9 дней после поступления в больницу.

Факторы риска развития пролежней могут быть внутренними или внешними. Ограниченная подвижность и плохое питание — самые сильные внутренние предикторы образования пролежней. Недержание, пожилой возраст, сахарный диабет, инсульт, белая раса, кожные аномалии и мужской пол также были связаны с многовариантным анализом в некоторых исследованиях [1]. Внешние факторы включают давление, трение, напряжение сдвига и влажность; из них наиболее важным является давление.

Обратная связь между степенью внешнего давления и временем, необходимым для повреждения ткани, была продемонстрирована на нескольких моделях животных (рис. 1) [10]. Пациент, лежащий на больничном матрасе, может создавать давление 45–75 мм рт. Ст. На такие костные выступы, как крестец, большие вертела и пятки, где обычно образуются пролежни (рис. 2). Если это давление поддерживается в течение 3–4 часов, давление перфузии капилляров в глубоких тканях будет превышено (по оценкам, 20–30 мм рт. Ст.), И могут возникнуть пролежни [11].Важно понимать, что давление является самым высоким на границе раздела мышцы / кости, и что жир и мышцы более восприимчивы к повреждениям, связанным с давлением, чем кожа. Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей (рис. 3).

Рисунок 1

Обратная зависимость давления от времени при образовании пролежней в экспериментальных условиях на животной модели. Из [11].

Рисунок 1

Обратная зависимость давления от времени при образовании пролежней в экспериментальных условиях на животной модели. Из [11].

Рисунок 2

Распространенные места пролежней (заштрихованные области) в положении лежа и на спине. Из [10].

Рисунок 2

Распространенные места пролежней (заштрихованные области) в положении лежа и на спине. Из [10].

Рисунок 3

Давление на любой костный выступ передается через промежуточные ткани к поверхности кожи в виде трехмерного конусообразного градиента, при этом наибольшее давление возникает на широкой поверхности кости, а давление уменьшается по направлению к поверхности кожи.Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей. Из [10].

Рисунок 3

Давление на любой костный выступ передается через промежуточные ткани на поверхность кожи в виде трехмерного конусообразного градиента, при этом наибольшее давление возникает на широкой поверхности кости, а давление уменьшается по направлению к поверхности кожи. . Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей.Из [10].

Напряжение трения и сдвига может возникнуть, когда пациента тащат по поверхности или ставят с изголовьем кровати в поднятом положении. Трение может повредить поверхностную кожу, а напряжение сдвига может защемить более глубокие сосуды, что приведет к усилению ишемии. Язвы, вызванные напряжением сдвига, могут иметь обширный некроз глубоких тканей и могут быть намного хуже, чем можно предположить при внешнем осмотре. Влага, вызванная недержанием, может в 5 раз увеличить риск развития пролежней.Он также может служить источником бактериального заражения.

Инфицированные пролежни

Эпидемиология инфекции пролежней недостаточно хорошо описана. В одном проспективном исследовании 16 пациентов с пролежнями, которые наблюдались в течение 2184 дней, частота инфицирования составила 1,4 случая на 1000 пациенто-язвенно-дней [7]. Исследование точечной распространенности показало, что 6% из 532 жителей домов престарелых получали лечение от инфицированных пролежней [12]. Из-за разнообразных клинических проявлений низкий порог подозрения важен для распознавания инфекции, связанной с пролежнями.Подход к лечению потенциально инфицированных пролежней требует клинической оценки и суждения, микробиологической оценки, визуализационных исследований и гистопатологического исследования образцов глубокой биопсии тканей.

Клиническая оценка

Клиническая оценка пролежней начинается с выявления пациентов, относящихся к группе риска, и осмотра на предмет ранних признаков образования пролежней в анатомических областях, где такие язвы встречаются чаще всего (рис. 2).Тщательное клиническое обследование имеет решающее значение для выявления пролежней, которые могут служить скрытым очагом инфекции. Полезно распознать типичные признаки поражения мягких тканей, такие как тепло, эритема, местная болезненность, гнойные выделения и наличие неприятного запаха. Однако из-за сопутствующих заболеваний и преклонного возраста системные признаки, такие как лихорадка и лейкоцитоз, могут быть минимальными или отсутствовать, и даже местные признаки воспаления могут быть неочевидными [13].

Остеомиелит, связанный с пролежнями, нелегко диагностировать клинически.В исследовании 36 пациентов с подозрением на остеомиелит, связанный с пролежнями, точность клинического обследования составила всего 53% при чувствительности 33% и специфичности 60% [14]. Даже наличие незаживающей раны или обнаженной кости не всегда указывало на лежащий в основе остеомиелит.

Проявления инфекции при пролежнях могут быть очень разнообразными. Отсроченное заживление ран может быть единственным признаком инфекции, которая может возникнуть при наличии> 10 ⁶ микроорганизмов на грамм ткани [13].Более серьезные проявления инфекции — остеомиелит и бактериемия. Остеомиелит может проявляться как плохо заживающая рана с системными проявлениями или без них, такими как лихорадка, лейкоцитоз и другие признаки сепсиса. Напротив, бактериемия, вызванная инфицированными пролежнями, обычно проявляется признаками системного воспалительного ответа, включая лихорадку, озноб, спутанность сознания и гипотонию, а уровень смертности среди пациентов с бактериемией из-за инфицированных пролежней приближается к 50% [15].

Микробиологическая оценка

В исследовании 23 пациентов, прошедших последовательную оценку, бактериологические данные для клинически инфицированных пролежней были оценены как с помощью аэробных, так и анаэробных методов культивирования и специальной транспортировки образцов [16]. Было выделено в среднем 4 изолята (3 аэроба и 1 анаэроб). Бактериемия была чрезвычайно распространена (79%) среди этих пациентов с проявлениями сепсиса. Аэробы чаще выделяли из язв, чем анаэробы, но в два раза больше анаэробов было извлечено из культур образцов крови, полученных от 19 пациентов с бактериемией.Изоляты, извлеченные из язвы, включали Proteus mirabilis, Escherichia coli , энтерококки, стафилококки и видов Pseudomonas . Анаэробные изоляты включали видов Peptostreptococcus , Bacteroides fragilis и Clostridium perfringens . Преобладающими бактериемическими изолятами были B. fragilis, Peptostreptococcus видов, P. mirabilis и Staphylococcus aureus . В 41% случаев бактериемия была полимикробной.В 5-летнем проспективном исследовании бактериемии среди пациентов учреждения длительного ухода Muder et al. [17] сообщили, что инфицированные пролежни были второй ведущей причиной бактериемии (ведущей причиной была инфекция мочевыводящих путей) и наиболее вероятным источником полимикробной бактериемии. Таким образом, посев крови, несомненно, очень важен для первоначальной микробиологической оценки всех пациентов с подозрением на инфекцию, связанную с пролежнями.

Задача микробиологической оценки — различить бактериальную инвазию и колонизацию.Посевы крови или посевы образцов глубокой биопсии обычно более клинически значимы, чем посевы образцов поверхностных мазков или аспирации пролежней. В одном исследовании положительные результаты были получены для 97% посевов образцов поверхностных мазков по сравнению с 43% аспираций и 63% культур образцов глубокой тканевой биопсии [18]. Согласие между различными видами бактерий, идентифицированными при биопсии, и теми, которые были идентифицированы при аспирации и посеве мазков, было плохим.Был сделан вывод, что посев мазков привел к слишком большому количеству ложноположительных результатов и что аспирация была слишком нечувствительной для общего использования. В другом исследовании сравнивали биопсию глубоких тканей с аспирацией дренирующих пролежней [19]. В этом исследовании 1 мл стерильного физиологического раствора промывали край раны и массировали эту область перед аспирацией. По сравнению с биопсией глубоких тканей этот метод имел чувствительность 93% и специфичность 99% [19]. Подобные виды были идентифицированы с помощью ирригационно-аспирационной биопсии и глубокой тканевой биопсии.Однако было показано, что аспирированные образцы клинически незараженных язв содержат бактерии в 30% случаев [7].

Результаты посева также следует интерпретировать с осторожностью в случаях остеомиелита. В исследовании 36 пациентов с длительно незаживающими пролежнями только у 17% пациентов были обнаружены гистопатологические доказательства хронического остеомиелита [14]. У этих пациентов были положительные результаты посева образцов костной биопсии, но также у 73% пациентов без гистологических признаков остеомиелита.

На основании вышеупомянутой информации можно сделать вывод, что (1) культуры из поверхностных мазков обычно отражают колонизацию, а не инфекцию и не являются клинически полезными, (2) аспирации иглой трудно интерпретировать, и их либо не следует использовать, либо следует следует интерпретировать с осторожностью, и (3) результаты посева сами по себе, даже результаты посева костей или посевов других образцов глубокой биопсии тканей, не должны использоваться в качестве единственного критерия инфекции без клинических или гистопатологических свидетельств инфекции.

Исследования изображений

Визуализирующие исследования полезны при оценке пролежней для определения наличия остеомиелита и определения степени поражения глубоких тканей.

Обычная рентгенография . Обычные рентгенограммы играют ограниченную роль в оценке пролежней. Костные изменения, такие как реактивные изменения надкостницы и гетеротопическое образование новой кости, обычно связанное с остеомиелитом, также могут присутствовать при неинфицированных пролежнях.Кроме того, литические костные поражения редко наблюдаются в случаях остеомиелита, связанного с пролежнями [14]. Синограммы могут быть полезны для определения степени язвы, но их ценность, вероятно, уменьшилась с появлением КТ и МРТ.

КТ и МРТ . CT может быть более полезным для определения степени глубокого повреждения мягких тканей, связанного с пролежнями. Несмотря на высокую специфичность, КТ имеет относительно низкую чувствительность для диагностики ассоциированного остеомиелита (11%) [20].МРТ более полезна для выявления остеомиелита, связанного с пролежнями. В исследовании 42 пациентов с пролежнями, связанными с повреждением спинного мозга, МРТ продемонстрировала наличие остеомиелита с чувствительностью 98% и специфичностью 89% по сравнению с эталонным стандартом биопсии кости (для 32 пациентов) и клиническим наблюдением. -вверх (на 10 дополнительных пациентов) [21]. Одно предостережение заключается в том, что распространенность остеомиелита в исследовании была чрезвычайно высокой (47 из 59 исследований), и это могло повлиять на интерпретацию результатов.Эффективность МРТ для выявления остеомиелита, связанного с пролежнями, в группах населения с более низкой распространенностью заболевания или у пожилых пациентов остается неясной и требует дальнейшего изучения.

Радионуклидная сцинтиграфия . Хотя трехфазное сканирование костей с использованием дифосфата технеция-99m и сцинтиграфия с галлием очень полезны для диагностики гематогенного остеомиелита, было показано, что они не обладают специфичностью для выявления остеомиелита, вызванного пролежнями [22].Сканирование лейкоцитов, меченных индием, может быть более специфичным для пациентов с патологией смежных мягких тканей. В исследовании 41 язвы диабетической стопы специфичность сканирования лейкоцитов, меченных индием, составила 77% по сравнению с биопсией кости [23]. К сожалению, этот метод недостаточно изучен у пациентов с пролежнями.

Таким образом, клиническое обследование может указать на наличие поверхностной инфекции мягких тканей, но оно неадекватно для определения степени поражения глубоких тканей и бесполезно при диагностике сопутствующего остеомиелита.Микробиологические данные, полученные с помощью глубокой биопсии тканей, полезны для направления антимикробной терапии после диагностики инфекции. Однако само по себе присутствие бактерий (даже при обнаружении глубокой тканевой культурой) недостаточно для диагностики инфекции. Из рентгенографических исследований могут быть полезны МРТ и КТ, но данных недостаточно, чтобы рекомендовать их общее использование в домах престарелых или у пожилых людей. Сканирование лейкоцитов, меченных индием, более специфично, чем сканирование технеция или галлия, для выявления основного остеомиелита; однако полезность сканирования технеция или галлия у пожилых пациентов с инфицированными пролежнями требует критической оценки.Биопсия кости остается «золотым стандартом» и должна использоваться в случаях неопределенности, особенно если предполагается длительная противомикробная терапия.

Терапия

Цели лечения инфицированных пролежней — устранить инфекцию и способствовать заживлению ран. Проведение соответствующей терапии требует понимания факторов риска и патофизиологии, которые приводят к образованию пролежней.

Лечение для заживления ран . В дополнение к лечению инфекции следует уделять внимание способствованию заживлению самой пролежни. Это требует уменьшения как внутренних, так и внешних факторов риска и тщательного местного ухода за раной. Хотя многие внутренние факторы риска развития пролежней не поддаются вмешательству, некоторые сопутствующие состояния, связанные с замедленным заживлением ран, такие как плохой статус питания, застойная сердечная недостаточность и сахарный диабет, можно оптимально контролировать [24].Имеются данные о том, что у пациентов с высоким потреблением белка может наблюдаться улучшение заживления ран по сравнению с пациентами, потребляющими недостаточное количество калорий. Однако не было продемонстрировано, что добавление энтерального питания улучшает заживление ран или предотвращает образование пролежней [25].

Уменьшение внешних факторов, в частности, снижение давления, является краеугольным камнем терапии. Механические устройства для понижения давления можно разделить на статические и динамические. Статические устройства, такие как матрасы или опоры, наполненные пеной или жидкостью, поддерживают постоянное давление, когда пациент не двигается, но они распределяют давление по большей площади, чем стандартные матрасы.Эти устройства подходят для пациентов, которые могут принимать различные позы, не испытывая нагрузки на язву и не сжимая опорный материал [22]. Для пациентов, которые не могут избежать нагрузки на язву или которые не заживают должным образом, устройство для динамического сброса давления, такое как воздушно-псевдоожиженный слой, может быть лучшим выбором. Эти устройства меняют свою опору за счет переменных потоков воздуха для перераспределения давления на тело, и они могут достичь большей степени снижения давления, чем статические устройства (рис. 4).Таким образом, большинство авторитетных специалистов рекомендуют использование динамических кроватей для лечения пациентов с пролежнями от III до IV стадии и для тех, кто не отвечает на стандартную терапию [22].

Рисунок 4

Степень снижения давления в миллиметрах ртутного столба (мм рт. Ст.), Достигаемая в различных анатомических точках с помощью устройств для сброса давления. HOB, изголовье кровати. Из [31].

Рисунок 4

Степень снижения давления в миллиметрах ртутного столба (мм рт. Ст.), Достигаемая в различных анатомических точках с помощью устройств для сброса давления.HOB, изголовье кровати. Из [31].

Местный уход за ранами — еще один фундаментальный компонент лечения пролежней. Удаление некротической ткани, выбор соответствующей повязки и хирургическое вмешательство — все это важные аспекты ухода за раной, и они были подробно рассмотрены в другом месте [26].

Лечение инфекции . Может потребоваться сочетание хирургического и медицинского вмешательства. Для удаления некротических тканей и дренирования абсцессов необходима хирургическая обработка раны.Системную противомикробную терапию следует применять пациентам с серьезными пролежневыми инфекциями, в том числе с распространяющимся целлюлитом, остеомиелитом или бактериемией. Из-за высокой связанной с этим смертности при подозрении на бактериемию или сепсис целесообразны эмпирические антибиотики. Применение местных антибиотиков не показано.

Выбор антибиотиков основан на современном понимании микробиологии инфицированных пролежней. Поскольку такие инфекции обычно являются полимикробными, терапевтические схемы должны быть направлены как против грамположительных, так и грамотрицательных факультативных организмов, а также против анаэробных организмов (таблица 1).Из-за плохой перфузии тканей при инфицированных пролежнях пациентам с признаками системной инфекции сначала следует назначать антибактериальную терапию внутривенно.

Таблица 1

Схемы приема антибиотиков при инфицированных пролежнях.

Таблица 1

Схемы приема антибиотиков при инфицированных пролежнях.

Меры инфекционного контроля

Поскольку большинство пролежней возникает у пациентов, находящихся в лечебных учреждениях, повышенное внимание к надлежащему инфекционному контролю приобретает все большее значение.Цели инфекционного контроля — уменьшить бактериальную колонизацию и предотвратить инфекцию; свести к минимуму распространение патогенных организмов на других пациентов, персонал или окружающую среду; и для предотвращения отбора устойчивых микроорганизмов. В 1994 г. Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения включило 5 рекомендаций по инфекционному контролю в свои рекомендации по лечению пациентов с пролежнями в лечебных учреждениях [22]. Из этих рекомендаций 4 предназначены для уменьшения бактериального заражения раны, а 1 — для уменьшения распространения патогенов (таблица 2).Каждой из этих рекомендаций была присвоена оценка C за силу доказательств, указывающих на мнение экспертов, а не за достоверные данные клинических испытаний. Ясно, что необходимы дополнительные исследования в этой области [27].

Таблица 2

Рекомендации по инфекционному контролю от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (ранее известное как Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения) для жителей учреждений длительного ухода с пролежнями [22].

Таблица 2

Рекомендации по инфекционному контролю от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (ранее известное как Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения) для жителей учреждений длительного ухода с пролежнями [22].

Профилактика

В идеальном мире единственным подзаголовком в мини-обзоре инфицированных пролежней было бы «Профилактика». Ключом к профилактике является выявление пациентов, находящихся в группе риска, улучшение общего состояния здоровья, минимизация воздействия внешних факторов и продвижение образовательных программ о пролежнях для лиц, осуществляющих уход. В этом отношении важность качественного сестринского ухода в профилактике пролежней невозможно переоценить. Заболеваемость пролежнями в учреждении длительного ухода часто является прямым показателем качества оказываемого медсестринского ухода, особенно в отношении тщательного внимания, уделяемого аккуратному расположению и частому переворачиванию лежачего пациента.Различные шкалы прогнозирования риска (такие как шкалы Брейдена или Нортона) были разработаны для помощи в оценке состояния пациентов и выявления пациентов, которым следует рассмотреть возможность раннего лечения или профилактики пролежней [28, 29]. Возможность минимизировать 4 внешних фактора риска (давление, трение, напряжение сдвига и влажность) имеет решающее значение для этой превентивной стратегии. Давление можно уменьшить путем осторожного позиционирования и поворота. Напряжения трения и сдвига можно избежать, если не перетягивать пациентов через их кровати и обращать внимание на их положение.Влага обычно является результатом недержания мочи; По возможности следует лечить недержание мочи или уменьшить его последствия с помощью впитывающих подушечек. Также имеются убедительные доказательства того, что образовательные программы могут снизить частоту пролежней [30]. Множество устройств, различных повязок и местных средств были предложены для лечения или профилактики пролежней. К сожалению, хорошо спланированные клинические испытания для оценки и поддержки использования этих методов крайне редки и явно оправданы.

Список литературы

1.

Распространенность, заболеваемость, факторы риска и влияние пролежней

,

Clin Geriatr Med

,

1997

, vol.

13

(стр.

421

—

37

) 2,.

Стоимость заживления пролежней в различных медицинских учреждениях

,

Adv Wound Care

,

1996

, vol.

9

(стр.

18

—

22

) 3,,,.

Остеомиелит, связанный с пролежнями: стоимость игнорирования

,

Adv Skin Wound Care

,

2000

, vol.

13

(стр.

25

—

9

) 4,,,.

Стоимость лечения пролежней в Нидерландах

,

Adv Skin Wound Care

,

2002

, vol.

15

(стр.

72

—

7

) 5

Оценка рисков распространения пролежней: заявление конференции по развитию консенсуса. Национальная консультативная группа по пролежням

,

Decubitus

,

1989

, vol.

2

(стр.

24

—

8

) 6,,,,.

Эпидемиология и естественное течение пролежней у пожилых жителей домов престарелых

,

JAMA

,

1990

, vol.

264

(стр.

2905

—

9

) 7« и др.

Проспективное исследование пролежневых язв в двух учреждениях длительного ухода

,

Can J Infect Control

,

1994

, vol.

9

(стр.

35

—

8

) 8,. ,.

Пролежни в доме престарелых

,

Улучшение ухода в доме престарелых: всесторонние обзоры клинических исследований

,

1993

, vol.

4

Newbury Park, CA

Sage Publications

(стр.

102

—

30

) 9,,,,.

Госпитальные пролежни: факторы риска и использование средств профилактики

,

Arch Intern Med

,

1998

, vol.

158

(стр.

1940

—

5

) 10,.

Пролежень: патофизиология и принципы лечения

,

Ann Intern Med

,

1981

, vol.

94

(стр.

661

—

6

) 11,.

Причина, профилактика и лечение пролежней

,

Neurol Clin

,

1991

, vol.

9

(стр.

797

—

808

) 12,,.

Инфекции среди пациентов в домах престарелых: политика, распространенность, проблемы

,

N Engl J Med

,

1981

, vol.

305

(стр.

731

—

5

) 13,.

Инфицированная пролежневая язва

,

Int J Dermatol

,

1989

, vol.

28

(стр.

643

—

7

) 14,,,,.

Остеомиелит, связанный с пролежнями

,

Arch Intern Med

,

1994

, vol.

154

(стр.

753

—

8

) 15,,,.

Сепсис, связанный с пролежневыми язвами

,

Am J Med

,

1976

, vol.

61

(стр.

346

—

50

) 16,,.

Клиндамицин для лечения сепсиса, вызванного пролежневыми язвами

,

J Infect Dis

,

1977

, vol.

735

(стр.

565

—

8

) 17,,,.

Бактериемия в учреждении длительного ухода: пятилетнее проспективное исследование 163 последовательных эпизодов

,

Clin Infect Dis

,

1992

, vol.

14

(стр.

647

—

54

) 18,,,.

Инфицированные пролежни: сравнение методов бактериальной идентификации

,

South Med J

,

1992

, vol.

85

(стр.

901

—

3

) 19,,.

Орошение-аспирация для культивирования дренирующих пролежневых язв: корреляция бактериологических данных с клиническим воспалительным индексом

,

J Clin Microbiol

,

1990

, vol.

28

(стр.

2389

—

93

) 20,,,,,.

Прогноз остеомиелита у больных с пролежнями

,

Plastic Reconstr Surg

,

1988

, vol.

81

(стр.

229

—

32

) 21,,,.

Остеомиелит таза / бедер у парализованных пациентов: точность и клиническое применение МРТ

,

J Comput Assist Tomogr

,

1998

, vol.

22

(стр.

437

—

43

) 22,,. ,

Руководство по клинической практике № 15: лечение пролежней

,

1994

Rockville, MD

Агентство политики и исследований в области здравоохранения (AHCPR), Министерство здравоохранения и социальных служб США

23,,, et al.

Не подозреваемый остеомиелит при язвах диабетической стопы: диагностика и мониторинг с помощью сканирования лейкоцитов с использованием индия In 111 оксихинолона

,

JAMA

,

1993

, vol.

266

(стр.

1246

—

51

) 24,.

Профилактика, уход и лечение пролежней у пациентов отделения интенсивной терапии

,

J Intensive Care Med

,

1989

, vol.

4

(стр.

117

—

23

) 25.

Роль питания в профилактике и заживлении пролежней

,

Clin Geriatr Med

,

1997

, vol.

13

(стр.

497

—

511

) 26,.

Пролежни: местное лечение ран

,

Clin Geriatr Med

,

1997

, vol.

13

(стр.

543

—

52

) 27.

Пересмотр рекомендаций AHCPR по борьбе с инфекцией пролежней

,

Обработка стомных ран

,

1999

, vol.

45

(стр.

88

—

91S

) 28,.

Клиническая применимость шкалы Брейдена для прогнозирования риска пролежней

,

Decubitus

,

1989

, vol.

2

(стр.

44

—

6

) 29,,,,.

Вклад отдельных элементов в выполнение шкалы прогнозов пролежней Нортона

,

J Am Geriatr Soc

,

1998

, vol.

46

(стр.

1282

—

6

) 30,,,,,.

Влияние обучения персонала на развитие пролежней у пожилых госпитализированных пациентов

,

Arch Intern Med

,

1988

, vol.

148

(стр.

2241

—

3

) 31,.

Язвы пролежней: обновленная информация о новых подходах к лечению

,

Гериатрия

,

1988

, vol.

43

(стр.

37

—

9

)

© 2002 Американским обществом инфекционных болезней

инфицированных пролежней у пожилых людей | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Пролежни у пожилых людей могут вызвать значительную заболеваемость и смертность и являются серьезным экономическим бременем для системы здравоохранения.Профилактика должна быть конечной целью лечения пролежней и требует понимания патофизиологии, приводящей к пролежням, и средств снижения как внутренних, так и внешних факторов риска. Клинические проявления разнообразны, и раннее распознавание требует низкого порога подозрения. Клиническое обследование часто недооценивает степень поражения глубоких тканей, и его результаты неадекватны для выявления сопутствующего остеомиелита. Микробиологические данные, полученные из глубокой биопсии тканей, полезны для направления противомикробной терапии, но их недостаточно в качестве единственного критерия для диагностики инфекции.Визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, полезны, но биопсия кости и гистопатологическая оценка остаются «золотым стандартом» для выявления остеомиелита. Целями лечения пролежней должны быть устранение инфекции, ускорение заживления ран и установление эффективного инфекционного контроля.

Пролежни имеют важные последствия как для пациентов, так и для системы здравоохранения. Они могут вызывать сильную или непереносимую боль, подвержены инфекциям и связаны с высокими показателями смертности [1].Они также ложатся значительным экономическим бременем на систему здравоохранения. В исследовании 1996 года дополнительные затраты на пролежневую язву (в долларах США) составляли 2731 доллар [2], и эта стоимость была значительно выше (59 000 долларов), если пролежневая язва была связана с остеомиелитом [3]. В Нидерландах лечение пролежней составляет более 1% от общего бюджета здравоохранения [4].

Эпидемиология и факторы риска

Пролежни — это участки некроза, вызванные сжатием между костными выступами и внешними поверхностями.Повреждение может быть относительно незначительным или может привести к массивному разрушению более глубоких тканей, что может вызвать значительную заболеваемость и смертность. Заболеваемость и распространенность пролежней зависит от используемого определения пролежней и исследуемой популяции пациентов. Национальная консультативная группа по пролежням классифицировала пролежни по 4 стадиям [5]:

Стадия I: неуплывающаяся эритема неповрежденной кожи.

Стадия II: потеря частичной толщины кожи с поражением эпидермиса или дермы; Поражения могут иметь вид ссадины, волдыря или поверхностной язвы.

Стадия III: потеря кожи на всю толщину, которая может распространяться на фасцию, но не через нее; язва может быть подорвана.

Стадия IV: потеря кожи на всю толщину с вовлечением более глубоких структур, таких как мышцы, кости или суставы.

Среди жителей домов престарелых распространенность пролежней, отнесенных ко II стадии и выше, составляет 1,2–11,3% [1]. В одном продолжительном исследовании у 17% лиц, госпитализированных в дома престарелых, на момент госпитализации были пролежни [6]. Среди лиц, у которых на момент поступления не было пролежней, риск развития пролежней после госпитализации составил 13% в первый год после поступления и 21% — на второй год [6].С другой стороны, канадское исследование показало, что за двухлетний период заболеваемость составила всего ∼3% [7]. В исследовании 74 учреждений длительного ухода, проведенном Департаментом по делам ветеранов, частота новых пролежней сильно различалась от учреждения к учреждению и колебалась от 0% до 10,9% в течение 6 месяцев [8]. При сравнении заболеваемости пролежнями в разных учреждениях было обнаружено, что состав больных в лечебных учреждениях является важной переменной. Среди пациентов, госпитализированных в отделения неотложной помощи без пролежней, 11.У 2% пациентов в возрасте 70–79 лет и у 34% пациентов в возрасте старше 90 лет в конечном итоге развиваются пролежни [9]. Начало развития пролежней наступило в среднем через 9 дней после поступления в больницу.

Факторы риска развития пролежней могут быть внутренними или внешними. Ограниченная подвижность и плохое питание — самые сильные внутренние предикторы образования пролежней. Недержание, пожилой возраст, сахарный диабет, инсульт, белая раса, кожные аномалии и мужской пол также были связаны с многовариантным анализом в некоторых исследованиях [1].Внешние факторы включают давление, трение, напряжение сдвига и влажность; из них наиболее важным является давление.

Обратная связь между степенью внешнего давления и временем, необходимым для повреждения ткани, была продемонстрирована на нескольких моделях животных (рис. 1) [10]. Пациент, лежащий на больничном матрасе, может создавать давление 45–75 мм рт. Ст. На такие костные выступы, как крестец, большие вертела и пятки, где обычно образуются пролежни (рис. 2).Если это давление поддерживается в течение 3–4 часов, давление перфузии капилляров в глубоких тканях будет превышено (по оценкам, 20–30 мм рт. Ст.), И могут возникнуть пролежни [11]. Важно понимать, что давление является самым высоким на границе раздела мышцы / кости, и что жир и мышцы более восприимчивы к повреждениям, связанным с давлением, чем кожа. Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей (рис. 3).

Рисунок 1

Обратная зависимость давления от времени при образовании пролежней в экспериментальных условиях на животной модели.Из [11].

Рисунок 1

Обратная зависимость давления от времени при образовании пролежней в экспериментальных условиях на животной модели. Из [11].

Рисунок 2

Распространенные места пролежней (заштрихованные области) в положении лежа и на спине. Из [10].

Рисунок 2

Распространенные места пролежней (заштрихованные области) в положении лежа и на спине. Из [10].

Рисунок 3

Давление на любой костный выступ передается через промежуточные ткани к поверхности кожи в виде трехмерного конусообразного градиента, при этом наибольшее давление возникает на широкой поверхности кости, а давление уменьшается по направлению к поверхности кожи.Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей. Из [10].

Рисунок 3

Давление на любой костный выступ передается через промежуточные ткани на поверхность кожи в виде трехмерного конусообразного градиента, при этом наибольшее давление возникает на широкой поверхности кости, а давление уменьшается по направлению к поверхности кожи. . Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей.Из [10].

Напряжение трения и сдвига может возникнуть, когда пациента тащат по поверхности или ставят с изголовьем кровати в поднятом положении. Трение может повредить поверхностную кожу, а напряжение сдвига может защемить более глубокие сосуды, что приведет к усилению ишемии. Язвы, вызванные напряжением сдвига, могут иметь обширный некроз глубоких тканей и могут быть намного хуже, чем можно предположить при внешнем осмотре. Влага, вызванная недержанием, может в 5 раз увеличить риск развития пролежней.Он также может служить источником бактериального заражения.

Инфицированные пролежни

Эпидемиология инфекции пролежней недостаточно хорошо описана. В одном проспективном исследовании 16 пациентов с пролежнями, которые наблюдались в течение 2184 дней, частота инфицирования составила 1,4 случая на 1000 пациенто-язвенно-дней [7]. Исследование точечной распространенности показало, что 6% из 532 жителей домов престарелых получали лечение от инфицированных пролежней [12]. Из-за разнообразных клинических проявлений низкий порог подозрения важен для распознавания инфекции, связанной с пролежнями.Подход к лечению потенциально инфицированных пролежней требует клинической оценки и суждения, микробиологической оценки, визуализационных исследований и гистопатологического исследования образцов глубокой биопсии тканей.

Клиническая оценка

Клиническая оценка пролежней начинается с выявления пациентов, относящихся к группе риска, и осмотра на предмет ранних признаков образования пролежней в анатомических областях, где такие язвы встречаются чаще всего (рис. 2).Тщательное клиническое обследование имеет решающее значение для выявления пролежней, которые могут служить скрытым очагом инфекции. Полезно распознать типичные признаки поражения мягких тканей, такие как тепло, эритема, местная болезненность, гнойные выделения и наличие неприятного запаха. Однако из-за сопутствующих заболеваний и преклонного возраста системные признаки, такие как лихорадка и лейкоцитоз, могут быть минимальными или отсутствовать, и даже местные признаки воспаления могут быть неочевидными [13].

Остеомиелит, связанный с пролежнями, нелегко диагностировать клинически.В исследовании 36 пациентов с подозрением на остеомиелит, связанный с пролежнями, точность клинического обследования составила всего 53% при чувствительности 33% и специфичности 60% [14]. Даже наличие незаживающей раны или обнаженной кости не всегда указывало на лежащий в основе остеомиелит.

Проявления инфекции при пролежнях могут быть очень разнообразными. Отсроченное заживление ран может быть единственным признаком инфекции, которая может возникнуть при наличии> 10 ⁶ микроорганизмов на грамм ткани [13].Более серьезные проявления инфекции — остеомиелит и бактериемия. Остеомиелит может проявляться как плохо заживающая рана с системными проявлениями или без них, такими как лихорадка, лейкоцитоз и другие признаки сепсиса. Напротив, бактериемия, вызванная инфицированными пролежнями, обычно проявляется признаками системного воспалительного ответа, включая лихорадку, озноб, спутанность сознания и гипотонию, а уровень смертности среди пациентов с бактериемией из-за инфицированных пролежней приближается к 50% [15].

Микробиологическая оценка

В исследовании 23 пациентов, прошедших последовательную оценку, бактериологические данные для клинически инфицированных пролежней были оценены как с помощью аэробных, так и анаэробных методов культивирования и специальной транспортировки образцов [16]. Было выделено в среднем 4 изолята (3 аэроба и 1 анаэроб). Бактериемия была чрезвычайно распространена (79%) среди этих пациентов с проявлениями сепсиса. Аэробы чаще выделяли из язв, чем анаэробы, но в два раза больше анаэробов было извлечено из культур образцов крови, полученных от 19 пациентов с бактериемией.Изоляты, извлеченные из язвы, включали Proteus mirabilis, Escherichia coli , энтерококки, стафилококки и видов Pseudomonas . Анаэробные изоляты включали видов Peptostreptococcus , Bacteroides fragilis и Clostridium perfringens . Преобладающими бактериемическими изолятами были B. fragilis, Peptostreptococcus видов, P. mirabilis и Staphylococcus aureus . В 41% случаев бактериемия была полимикробной.В 5-летнем проспективном исследовании бактериемии среди пациентов учреждения длительного ухода Muder et al. [17] сообщили, что инфицированные пролежни были второй ведущей причиной бактериемии (ведущей причиной была инфекция мочевыводящих путей) и наиболее вероятным источником полимикробной бактериемии. Таким образом, посев крови, несомненно, очень важен для первоначальной микробиологической оценки всех пациентов с подозрением на инфекцию, связанную с пролежнями.

Задача микробиологической оценки — различить бактериальную инвазию и колонизацию.Посевы крови или посевы образцов глубокой биопсии обычно более клинически значимы, чем посевы образцов поверхностных мазков или аспирации пролежней. В одном исследовании положительные результаты были получены для 97% посевов образцов поверхностных мазков по сравнению с 43% аспираций и 63% культур образцов глубокой тканевой биопсии [18]. Согласие между различными видами бактерий, идентифицированными при биопсии, и теми, которые были идентифицированы при аспирации и посеве мазков, было плохим.Был сделан вывод, что посев мазков привел к слишком большому количеству ложноположительных результатов и что аспирация была слишком нечувствительной для общего использования. В другом исследовании сравнивали биопсию глубоких тканей с аспирацией дренирующих пролежней [19]. В этом исследовании 1 мл стерильного физиологического раствора промывали край раны и массировали эту область перед аспирацией. По сравнению с биопсией глубоких тканей этот метод имел чувствительность 93% и специфичность 99% [19]. Подобные виды были идентифицированы с помощью ирригационно-аспирационной биопсии и глубокой тканевой биопсии.Однако было показано, что аспирированные образцы клинически незараженных язв содержат бактерии в 30% случаев [7].

Результаты посева также следует интерпретировать с осторожностью в случаях остеомиелита. В исследовании 36 пациентов с длительно незаживающими пролежнями только у 17% пациентов были обнаружены гистопатологические доказательства хронического остеомиелита [14]. У этих пациентов были положительные результаты посева образцов костной биопсии, но также у 73% пациентов без гистологических признаков остеомиелита.

На основании вышеупомянутой информации можно сделать вывод, что (1) культуры из поверхностных мазков обычно отражают колонизацию, а не инфекцию и не являются клинически полезными, (2) аспирации иглой трудно интерпретировать, и их либо не следует использовать, либо следует следует интерпретировать с осторожностью, и (3) результаты посева сами по себе, даже результаты посева костей или посевов других образцов глубокой биопсии тканей, не должны использоваться в качестве единственного критерия инфекции без клинических или гистопатологических свидетельств инфекции.

Исследования изображений

Визуализирующие исследования полезны при оценке пролежней для определения наличия остеомиелита и определения степени поражения глубоких тканей.

Обычная рентгенография . Обычные рентгенограммы играют ограниченную роль в оценке пролежней. Костные изменения, такие как реактивные изменения надкостницы и гетеротопическое образование новой кости, обычно связанное с остеомиелитом, также могут присутствовать при неинфицированных пролежнях.Кроме того, литические костные поражения редко наблюдаются в случаях остеомиелита, связанного с пролежнями [14]. Синограммы могут быть полезны для определения степени язвы, но их ценность, вероятно, уменьшилась с появлением КТ и МРТ.

КТ и МРТ . CT может быть более полезным для определения степени глубокого повреждения мягких тканей, связанного с пролежнями. Несмотря на высокую специфичность, КТ имеет относительно низкую чувствительность для диагностики ассоциированного остеомиелита (11%) [20].МРТ более полезна для выявления остеомиелита, связанного с пролежнями. В исследовании 42 пациентов с пролежнями, связанными с повреждением спинного мозга, МРТ продемонстрировала наличие остеомиелита с чувствительностью 98% и специфичностью 89% по сравнению с эталонным стандартом биопсии кости (для 32 пациентов) и клиническим наблюдением. -вверх (на 10 дополнительных пациентов) [21]. Одно предостережение заключается в том, что распространенность остеомиелита в исследовании была чрезвычайно высокой (47 из 59 исследований), и это могло повлиять на интерпретацию результатов.Эффективность МРТ для выявления остеомиелита, связанного с пролежнями, в группах населения с более низкой распространенностью заболевания или у пожилых пациентов остается неясной и требует дальнейшего изучения.

Радионуклидная сцинтиграфия . Хотя трехфазное сканирование костей с использованием дифосфата технеция-99m и сцинтиграфия с галлием очень полезны для диагностики гематогенного остеомиелита, было показано, что они не обладают специфичностью для выявления остеомиелита, вызванного пролежнями [22].Сканирование лейкоцитов, меченных индием, может быть более специфичным для пациентов с патологией смежных мягких тканей. В исследовании 41 язвы диабетической стопы специфичность сканирования лейкоцитов, меченных индием, составила 77% по сравнению с биопсией кости [23]. К сожалению, этот метод недостаточно изучен у пациентов с пролежнями.

Таким образом, клиническое обследование может указать на наличие поверхностной инфекции мягких тканей, но оно неадекватно для определения степени поражения глубоких тканей и бесполезно при диагностике сопутствующего остеомиелита.Микробиологические данные, полученные с помощью глубокой биопсии тканей, полезны для направления антимикробной терапии после диагностики инфекции. Однако само по себе присутствие бактерий (даже при обнаружении глубокой тканевой культурой) недостаточно для диагностики инфекции. Из рентгенографических исследований могут быть полезны МРТ и КТ, но данных недостаточно, чтобы рекомендовать их общее использование в домах престарелых или у пожилых людей. Сканирование лейкоцитов, меченных индием, более специфично, чем сканирование технеция или галлия, для выявления основного остеомиелита; однако полезность сканирования технеция или галлия у пожилых пациентов с инфицированными пролежнями требует критической оценки.Биопсия кости остается «золотым стандартом» и должна использоваться в случаях неопределенности, особенно если предполагается длительная противомикробная терапия.

Терапия

Цели лечения инфицированных пролежней — устранить инфекцию и способствовать заживлению ран. Проведение соответствующей терапии требует понимания факторов риска и патофизиологии, которые приводят к образованию пролежней.

Лечение для заживления ран . В дополнение к лечению инфекции следует уделять внимание способствованию заживлению самой пролежни. Это требует уменьшения как внутренних, так и внешних факторов риска и тщательного местного ухода за раной. Хотя многие внутренние факторы риска развития пролежней не поддаются вмешательству, некоторые сопутствующие состояния, связанные с замедленным заживлением ран, такие как плохой статус питания, застойная сердечная недостаточность и сахарный диабет, можно оптимально контролировать [24].Имеются данные о том, что у пациентов с высоким потреблением белка может наблюдаться улучшение заживления ран по сравнению с пациентами, потребляющими недостаточное количество калорий. Однако не было продемонстрировано, что добавление энтерального питания улучшает заживление ран или предотвращает образование пролежней [25].

Уменьшение внешних факторов, в частности, снижение давления, является краеугольным камнем терапии. Механические устройства для понижения давления можно разделить на статические и динамические. Статические устройства, такие как матрасы или опоры, наполненные пеной или жидкостью, поддерживают постоянное давление, когда пациент не двигается, но они распределяют давление по большей площади, чем стандартные матрасы.Эти устройства подходят для пациентов, которые могут принимать различные позы, не испытывая нагрузки на язву и не сжимая опорный материал [22]. Для пациентов, которые не могут избежать нагрузки на язву или которые не заживают должным образом, устройство для динамического сброса давления, такое как воздушно-псевдоожиженный слой, может быть лучшим выбором. Эти устройства меняют свою опору за счет переменных потоков воздуха для перераспределения давления на тело, и они могут достичь большей степени снижения давления, чем статические устройства (рис. 4).Таким образом, большинство авторитетных специалистов рекомендуют использование динамических кроватей для лечения пациентов с пролежнями от III до IV стадии и для тех, кто не отвечает на стандартную терапию [22].

Рисунок 4

Степень снижения давления в миллиметрах ртутного столба (мм рт. Ст.), Достигаемая в различных анатомических точках с помощью устройств для сброса давления. HOB, изголовье кровати. Из [31].

Рисунок 4

Степень снижения давления в миллиметрах ртутного столба (мм рт. Ст.), Достигаемая в различных анатомических точках с помощью устройств для сброса давления.HOB, изголовье кровати. Из [31].

Местный уход за ранами — еще один фундаментальный компонент лечения пролежней. Удаление некротической ткани, выбор соответствующей повязки и хирургическое вмешательство — все это важные аспекты ухода за раной, и они были подробно рассмотрены в другом месте [26].

Лечение инфекции . Может потребоваться сочетание хирургического и медицинского вмешательства. Для удаления некротических тканей и дренирования абсцессов необходима хирургическая обработка раны.Системную противомикробную терапию следует применять пациентам с серьезными пролежневыми инфекциями, в том числе с распространяющимся целлюлитом, остеомиелитом или бактериемией. Из-за высокой связанной с этим смертности при подозрении на бактериемию или сепсис целесообразны эмпирические антибиотики. Применение местных антибиотиков не показано.

Выбор антибиотиков основан на современном понимании микробиологии инфицированных пролежней. Поскольку такие инфекции обычно являются полимикробными, терапевтические схемы должны быть направлены как против грамположительных, так и грамотрицательных факультативных организмов, а также против анаэробных организмов (таблица 1).Из-за плохой перфузии тканей при инфицированных пролежнях пациентам с признаками системной инфекции сначала следует назначать антибактериальную терапию внутривенно.

Таблица 1

Схемы приема антибиотиков при инфицированных пролежнях.

Таблица 1

Схемы приема антибиотиков при инфицированных пролежнях.

Меры инфекционного контроля

Поскольку большинство пролежней возникает у пациентов, находящихся в лечебных учреждениях, повышенное внимание к надлежащему инфекционному контролю приобретает все большее значение.Цели инфекционного контроля — уменьшить бактериальную колонизацию и предотвратить инфекцию; свести к минимуму распространение патогенных организмов на других пациентов, персонал или окружающую среду; и для предотвращения отбора устойчивых микроорганизмов. В 1994 г. Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения включило 5 рекомендаций по инфекционному контролю в свои рекомендации по лечению пациентов с пролежнями в лечебных учреждениях [22]. Из этих рекомендаций 4 предназначены для уменьшения бактериального заражения раны, а 1 — для уменьшения распространения патогенов (таблица 2).Каждой из этих рекомендаций была присвоена оценка C за силу доказательств, указывающих на мнение экспертов, а не за достоверные данные клинических испытаний. Ясно, что необходимы дополнительные исследования в этой области [27].

Таблица 2

Рекомендации по инфекционному контролю от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (ранее известное как Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения) для жителей учреждений длительного ухода с пролежнями [22].

Таблица 2

Рекомендации по инфекционному контролю от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (ранее известное как Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения) для жителей учреждений длительного ухода с пролежнями [22].

Профилактика

В идеальном мире единственным подзаголовком в мини-обзоре инфицированных пролежней было бы «Профилактика». Ключом к профилактике является выявление пациентов, находящихся в группе риска, улучшение общего состояния здоровья, минимизация воздействия внешних факторов и продвижение образовательных программ о пролежнях для лиц, осуществляющих уход. В этом отношении важность качественного сестринского ухода в профилактике пролежней невозможно переоценить. Заболеваемость пролежнями в учреждении длительного ухода часто является прямым показателем качества оказываемого медсестринского ухода, особенно в отношении тщательного внимания, уделяемого аккуратному расположению и частому переворачиванию лежачего пациента.Различные шкалы прогнозирования риска (такие как шкалы Брейдена или Нортона) были разработаны для помощи в оценке состояния пациентов и выявления пациентов, которым следует рассмотреть возможность раннего лечения или профилактики пролежней [28, 29]. Возможность минимизировать 4 внешних фактора риска (давление, трение, напряжение сдвига и влажность) имеет решающее значение для этой превентивной стратегии. Давление можно уменьшить путем осторожного позиционирования и поворота. Напряжения трения и сдвига можно избежать, если не перетягивать пациентов через их кровати и обращать внимание на их положение.Влага обычно является результатом недержания мочи; По возможности следует лечить недержание мочи или уменьшить его последствия с помощью впитывающих подушечек. Также имеются убедительные доказательства того, что образовательные программы могут снизить частоту пролежней [30]. Множество устройств, различных повязок и местных средств были предложены для лечения или профилактики пролежней. К сожалению, хорошо спланированные клинические испытания для оценки и поддержки использования этих методов крайне редки и явно оправданы.

Список литературы

1.

Распространенность, заболеваемость, факторы риска и влияние пролежней

,

Clin Geriatr Med

,

1997

, vol.

13

(стр.

421

—

37

) 2,.

Стоимость заживления пролежней в различных медицинских учреждениях

,

Adv Wound Care

,

1996

, vol.

9

(стр.

18

—

22

) 3,,,.

Остеомиелит, связанный с пролежнями: стоимость игнорирования

,

Adv Skin Wound Care

,

2000

, vol.

13

(стр.

25

—

9

) 4,,,.

Стоимость лечения пролежней в Нидерландах

,

Adv Skin Wound Care

,

2002

, vol.

15

(стр.

72

—

7

) 5

Оценка рисков распространения пролежней: заявление конференции по развитию консенсуса. Национальная консультативная группа по пролежням

,

Decubitus

,

1989

, vol.

2

(стр.

24

—

8

) 6,,,,.

Эпидемиология и естественное течение пролежней у пожилых жителей домов престарелых

,

JAMA

,

1990

, vol.

264

(стр.

2905

—

9

) 7« и др.

Проспективное исследование пролежневых язв в двух учреждениях длительного ухода

,

Can J Infect Control

,

1994

, vol.

9

(стр.

35

—

8

) 8,. ,.

Пролежни в доме престарелых

,

Улучшение ухода в доме престарелых: всесторонние обзоры клинических исследований

,

1993

, vol.

4

Newbury Park, CA

Sage Publications

(стр.

102

—

30

) 9,,,,.

Госпитальные пролежни: факторы риска и использование средств профилактики

,

Arch Intern Med

,

1998

, vol.

158

(стр.

1940

—

5

) 10,.

Пролежень: патофизиология и принципы лечения

,

Ann Intern Med

,

1981

, vol.

94

(стр.

661

—

6

) 11,.

Причина, профилактика и лечение пролежней

,

Neurol Clin

,

1991

, vol.

9

(стр.

797

—

808

) 12,,.

Инфекции среди пациентов в домах престарелых: политика, распространенность, проблемы

,

N Engl J Med

,

1981

, vol.

305

(стр.

731

—

5

) 13,.

Инфицированная пролежневая язва

,

Int J Dermatol

,

1989

, vol.

28

(стр.

643

—

7

) 14,,,,.

Остеомиелит, связанный с пролежнями

,

Arch Intern Med

,

1994

, vol.

154

(стр.

753

—

8

) 15,,,.

Сепсис, связанный с пролежневыми язвами

,

Am J Med

,

1976

, vol.

61

(стр.

346

—

50

) 16,,.

Клиндамицин для лечения сепсиса, вызванного пролежневыми язвами

,

J Infect Dis

,

1977

, vol.

735

(стр.

565

—

8

) 17,,,.

Бактериемия в учреждении длительного ухода: пятилетнее проспективное исследование 163 последовательных эпизодов

,

Clin Infect Dis

,

1992

, vol.

14

(стр.

647

—

54

) 18,,,.

Инфицированные пролежни: сравнение методов бактериальной идентификации

,

South Med J

,

1992

, vol.

85

(стр.

901

—

3

) 19,,.

Орошение-аспирация для культивирования дренирующих пролежневых язв: корреляция бактериологических данных с клиническим воспалительным индексом

,

J Clin Microbiol

,

1990

, vol.

28

(стр.

2389

—

93

) 20,,,,,.

Прогноз остеомиелита у больных с пролежнями

,

Plastic Reconstr Surg

,

1988

, vol.

81

(стр.

229

—

32

) 21,,,.

Остеомиелит таза / бедер у парализованных пациентов: точность и клиническое применение МРТ

,

J Comput Assist Tomogr

,

1998

, vol.

22

(стр.

437

—

43

) 22,,. ,

Руководство по клинической практике № 15: лечение пролежней

,

1994

Rockville, MD

Агентство политики и исследований в области здравоохранения (AHCPR), Министерство здравоохранения и социальных служб США

23,,, et al.

Не подозреваемый остеомиелит при язвах диабетической стопы: диагностика и мониторинг с помощью сканирования лейкоцитов с использованием индия In 111 оксихинолона

,

JAMA

,

1993

, vol.

266

(стр.

1246

—

51

) 24,.

Профилактика, уход и лечение пролежней у пациентов отделения интенсивной терапии

,

J Intensive Care Med

,

1989

, vol.

4

(стр.

117

—

23

) 25.

Роль питания в профилактике и заживлении пролежней

,

Clin Geriatr Med

,

1997

, vol.

13

(стр.

497

—

511

) 26,.

Пролежни: местное лечение ран

,

Clin Geriatr Med

,

1997

, vol.

13

(стр.

543

—

52

) 27.

Пересмотр рекомендаций AHCPR по борьбе с инфекцией пролежней

,

Обработка стомных ран

,

1999

, vol.

45

(стр.

88

—

91S

) 28,.

Клиническая применимость шкалы Брейдена для прогнозирования риска пролежней

,

Decubitus

,

1989

, vol.

2

(стр.

44

—

6

) 29,,,,.

Вклад отдельных элементов в выполнение шкалы прогнозов пролежней Нортона

,

J Am Geriatr Soc

,

1998

, vol.

46

(стр.

1282

—

6

) 30,,,,,.

Влияние обучения персонала на развитие пролежней у пожилых госпитализированных пациентов

,

Arch Intern Med

,

1988

, vol.

148

(стр.

2241

—

3

) 31,.

Язвы пролежней: обновленная информация о новых подходах к лечению

,

Гериатрия

,

1988

, vol.

43

(стр.

37

—

9

)

© 2002 Американским обществом инфекционных болезней

инфицированных пролежней у пожилых людей | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Пролежни у пожилых людей могут вызвать значительную заболеваемость и смертность и являются серьезным экономическим бременем для системы здравоохранения.Профилактика должна быть конечной целью лечения пролежней и требует понимания патофизиологии, приводящей к пролежням, и средств снижения как внутренних, так и внешних факторов риска. Клинические проявления разнообразны, и раннее распознавание требует низкого порога подозрения. Клиническое обследование часто недооценивает степень поражения глубоких тканей, и его результаты неадекватны для выявления сопутствующего остеомиелита. Микробиологические данные, полученные из глубокой биопсии тканей, полезны для направления противомикробной терапии, но их недостаточно в качестве единственного критерия для диагностики инфекции.Визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, полезны, но биопсия кости и гистопатологическая оценка остаются «золотым стандартом» для выявления остеомиелита. Целями лечения пролежней должны быть устранение инфекции, ускорение заживления ран и установление эффективного инфекционного контроля.

Пролежни имеют важные последствия как для пациентов, так и для системы здравоохранения. Они могут вызывать сильную или непереносимую боль, подвержены инфекциям и связаны с высокими показателями смертности [1].Они также ложатся значительным экономическим бременем на систему здравоохранения. В исследовании 1996 года дополнительные затраты на пролежневую язву (в долларах США) составляли 2731 доллар [2], и эта стоимость была значительно выше (59 000 долларов), если пролежневая язва была связана с остеомиелитом [3]. В Нидерландах лечение пролежней составляет более 1% от общего бюджета здравоохранения [4].

Эпидемиология и факторы риска

Пролежни — это участки некроза, вызванные сжатием между костными выступами и внешними поверхностями.Повреждение может быть относительно незначительным или может привести к массивному разрушению более глубоких тканей, что может вызвать значительную заболеваемость и смертность. Заболеваемость и распространенность пролежней зависит от используемого определения пролежней и исследуемой популяции пациентов. Национальная консультативная группа по пролежням классифицировала пролежни по 4 стадиям [5]:

Стадия I: неуплывающаяся эритема неповрежденной кожи.

Стадия II: потеря частичной толщины кожи с поражением эпидермиса или дермы; Поражения могут иметь вид ссадины, волдыря или поверхностной язвы.

Стадия III: потеря кожи на всю толщину, которая может распространяться на фасцию, но не через нее; язва может быть подорвана.

Стадия IV: потеря кожи на всю толщину с вовлечением более глубоких структур, таких как мышцы, кости или суставы.

Среди жителей домов престарелых распространенность пролежней, отнесенных ко II стадии и выше, составляет 1,2–11,3% [1]. В одном продолжительном исследовании у 17% лиц, госпитализированных в дома престарелых, на момент госпитализации были пролежни [6]. Среди лиц, у которых на момент поступления не было пролежней, риск развития пролежней после госпитализации составил 13% в первый год после поступления и 21% — на второй год [6].С другой стороны, канадское исследование показало, что за двухлетний период заболеваемость составила всего ∼3% [7]. В исследовании 74 учреждений длительного ухода, проведенном Департаментом по делам ветеранов, частота новых пролежней сильно различалась от учреждения к учреждению и колебалась от 0% до 10,9% в течение 6 месяцев [8]. При сравнении заболеваемости пролежнями в разных учреждениях было обнаружено, что состав больных в лечебных учреждениях является важной переменной. Среди пациентов, госпитализированных в отделения неотложной помощи без пролежней, 11.У 2% пациентов в возрасте 70–79 лет и у 34% пациентов в возрасте старше 90 лет в конечном итоге развиваются пролежни [9]. Начало развития пролежней наступило в среднем через 9 дней после поступления в больницу.

Факторы риска развития пролежней могут быть внутренними или внешними. Ограниченная подвижность и плохое питание — самые сильные внутренние предикторы образования пролежней. Недержание, пожилой возраст, сахарный диабет, инсульт, белая раса, кожные аномалии и мужской пол также были связаны с многовариантным анализом в некоторых исследованиях [1].Внешние факторы включают давление, трение, напряжение сдвига и влажность; из них наиболее важным является давление.

Обратная связь между степенью внешнего давления и временем, необходимым для повреждения ткани, была продемонстрирована на нескольких моделях животных (рис. 1) [10]. Пациент, лежащий на больничном матрасе, может создавать давление 45–75 мм рт. Ст. На такие костные выступы, как крестец, большие вертела и пятки, где обычно образуются пролежни (рис. 2).Если это давление поддерживается в течение 3–4 часов, давление перфузии капилляров в глубоких тканях будет превышено (по оценкам, 20–30 мм рт. Ст.), И могут возникнуть пролежни [11]. Важно понимать, что давление является самым высоким на границе раздела мышцы / кости, и что жир и мышцы более восприимчивы к повреждениям, связанным с давлением, чем кожа. Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей (рис. 3).

Рисунок 1

Обратная зависимость давления от времени при образовании пролежней в экспериментальных условиях на животной модели.Из [11].

Рисунок 1

Обратная зависимость давления от времени при образовании пролежней в экспериментальных условиях на животной модели. Из [11].

Рисунок 2

Распространенные места пролежней (заштрихованные области) в положении лежа и на спине. Из [10].

Рисунок 2

Распространенные места пролежней (заштрихованные области) в положении лежа и на спине. Из [10].

Рисунок 3

Давление на любой костный выступ передается через промежуточные ткани к поверхности кожи в виде трехмерного конусообразного градиента, при этом наибольшее давление возникает на широкой поверхности кости, а давление уменьшается по направлению к поверхности кожи.Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей. Из [10].

Рисунок 3

Давление на любой костный выступ передается через промежуточные ткани на поверхность кожи в виде трехмерного конусообразного градиента, при этом наибольшее давление возникает на широкой поверхности кости, а давление уменьшается по направлению к поверхности кожи. . Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей.Из [10].

Напряжение трения и сдвига может возникнуть, когда пациента тащат по поверхности или ставят с изголовьем кровати в поднятом положении. Трение может повредить поверхностную кожу, а напряжение сдвига может защемить более глубокие сосуды, что приведет к усилению ишемии. Язвы, вызванные напряжением сдвига, могут иметь обширный некроз глубоких тканей и могут быть намного хуже, чем можно предположить при внешнем осмотре. Влага, вызванная недержанием, может в 5 раз увеличить риск развития пролежней.Он также может служить источником бактериального заражения.

Инфицированные пролежни

Эпидемиология инфекции пролежней недостаточно хорошо описана. В одном проспективном исследовании 16 пациентов с пролежнями, которые наблюдались в течение 2184 дней, частота инфицирования составила 1,4 случая на 1000 пациенто-язвенно-дней [7]. Исследование точечной распространенности показало, что 6% из 532 жителей домов престарелых получали лечение от инфицированных пролежней [12]. Из-за разнообразных клинических проявлений низкий порог подозрения важен для распознавания инфекции, связанной с пролежнями.Подход к лечению потенциально инфицированных пролежней требует клинической оценки и суждения, микробиологической оценки, визуализационных исследований и гистопатологического исследования образцов глубокой биопсии тканей.

Клиническая оценка

Клиническая оценка пролежней начинается с выявления пациентов, относящихся к группе риска, и осмотра на предмет ранних признаков образования пролежней в анатомических областях, где такие язвы встречаются чаще всего (рис. 2).Тщательное клиническое обследование имеет решающее значение для выявления пролежней, которые могут служить скрытым очагом инфекции. Полезно распознать типичные признаки поражения мягких тканей, такие как тепло, эритема, местная болезненность, гнойные выделения и наличие неприятного запаха. Однако из-за сопутствующих заболеваний и преклонного возраста системные признаки, такие как лихорадка и лейкоцитоз, могут быть минимальными или отсутствовать, и даже местные признаки воспаления могут быть неочевидными [13].

Остеомиелит, связанный с пролежнями, нелегко диагностировать клинически.В исследовании 36 пациентов с подозрением на остеомиелит, связанный с пролежнями, точность клинического обследования составила всего 53% при чувствительности 33% и специфичности 60% [14]. Даже наличие незаживающей раны или обнаженной кости не всегда указывало на лежащий в основе остеомиелит.

Проявления инфекции при пролежнях могут быть очень разнообразными. Отсроченное заживление ран может быть единственным признаком инфекции, которая может возникнуть при наличии> 10 ⁶ микроорганизмов на грамм ткани [13].Более серьезные проявления инфекции — остеомиелит и бактериемия. Остеомиелит может проявляться как плохо заживающая рана с системными проявлениями или без них, такими как лихорадка, лейкоцитоз и другие признаки сепсиса. Напротив, бактериемия, вызванная инфицированными пролежнями, обычно проявляется признаками системного воспалительного ответа, включая лихорадку, озноб, спутанность сознания и гипотонию, а уровень смертности среди пациентов с бактериемией из-за инфицированных пролежней приближается к 50% [15].

Микробиологическая оценка

В исследовании 23 пациентов, прошедших последовательную оценку, бактериологические данные для клинически инфицированных пролежней были оценены как с помощью аэробных, так и анаэробных методов культивирования и специальной транспортировки образцов [16]. Было выделено в среднем 4 изолята (3 аэроба и 1 анаэроб). Бактериемия была чрезвычайно распространена (79%) среди этих пациентов с проявлениями сепсиса. Аэробы чаще выделяли из язв, чем анаэробы, но в два раза больше анаэробов было извлечено из культур образцов крови, полученных от 19 пациентов с бактериемией.Изоляты, извлеченные из язвы, включали Proteus mirabilis, Escherichia coli , энтерококки, стафилококки и видов Pseudomonas . Анаэробные изоляты включали видов Peptostreptococcus , Bacteroides fragilis и Clostridium perfringens . Преобладающими бактериемическими изолятами были B. fragilis, Peptostreptococcus видов, P. mirabilis и Staphylococcus aureus . В 41% случаев бактериемия была полимикробной.В 5-летнем проспективном исследовании бактериемии среди пациентов учреждения длительного ухода Muder et al. [17] сообщили, что инфицированные пролежни были второй ведущей причиной бактериемии (ведущей причиной была инфекция мочевыводящих путей) и наиболее вероятным источником полимикробной бактериемии. Таким образом, посев крови, несомненно, очень важен для первоначальной микробиологической оценки всех пациентов с подозрением на инфекцию, связанную с пролежнями.

Задача микробиологической оценки — различить бактериальную инвазию и колонизацию.Посевы крови или посевы образцов глубокой биопсии обычно более клинически значимы, чем посевы образцов поверхностных мазков или аспирации пролежней. В одном исследовании положительные результаты были получены для 97% посевов образцов поверхностных мазков по сравнению с 43% аспираций и 63% культур образцов глубокой тканевой биопсии [18]. Согласие между различными видами бактерий, идентифицированными при биопсии, и теми, которые были идентифицированы при аспирации и посеве мазков, было плохим.Был сделан вывод, что посев мазков привел к слишком большому количеству ложноположительных результатов и что аспирация была слишком нечувствительной для общего использования. В другом исследовании сравнивали биопсию глубоких тканей с аспирацией дренирующих пролежней [19]. В этом исследовании 1 мл стерильного физиологического раствора промывали край раны и массировали эту область перед аспирацией. По сравнению с биопсией глубоких тканей этот метод имел чувствительность 93% и специфичность 99% [19]. Подобные виды были идентифицированы с помощью ирригационно-аспирационной биопсии и глубокой тканевой биопсии.Однако было показано, что аспирированные образцы клинически незараженных язв содержат бактерии в 30% случаев [7].

Результаты посева также следует интерпретировать с осторожностью в случаях остеомиелита. В исследовании 36 пациентов с длительно незаживающими пролежнями только у 17% пациентов были обнаружены гистопатологические доказательства хронического остеомиелита [14]. У этих пациентов были положительные результаты посева образцов костной биопсии, но также у 73% пациентов без гистологических признаков остеомиелита.

На основании вышеупомянутой информации можно сделать вывод, что (1) культуры из поверхностных мазков обычно отражают колонизацию, а не инфекцию и не являются клинически полезными, (2) аспирации иглой трудно интерпретировать, и их либо не следует использовать, либо следует следует интерпретировать с осторожностью, и (3) результаты посева сами по себе, даже результаты посева костей или посевов других образцов глубокой биопсии тканей, не должны использоваться в качестве единственного критерия инфекции без клинических или гистопатологических свидетельств инфекции.

Исследования изображений

Визуализирующие исследования полезны при оценке пролежней для определения наличия остеомиелита и определения степени поражения глубоких тканей.

Обычная рентгенография . Обычные рентгенограммы играют ограниченную роль в оценке пролежней. Костные изменения, такие как реактивные изменения надкостницы и гетеротопическое образование новой кости, обычно связанное с остеомиелитом, также могут присутствовать при неинфицированных пролежнях.Кроме того, литические костные поражения редко наблюдаются в случаях остеомиелита, связанного с пролежнями [14]. Синограммы могут быть полезны для определения степени язвы, но их ценность, вероятно, уменьшилась с появлением КТ и МРТ.

КТ и МРТ . CT может быть более полезным для определения степени глубокого повреждения мягких тканей, связанного с пролежнями. Несмотря на высокую специфичность, КТ имеет относительно низкую чувствительность для диагностики ассоциированного остеомиелита (11%) [20].МРТ более полезна для выявления остеомиелита, связанного с пролежнями. В исследовании 42 пациентов с пролежнями, связанными с повреждением спинного мозга, МРТ продемонстрировала наличие остеомиелита с чувствительностью 98% и специфичностью 89% по сравнению с эталонным стандартом биопсии кости (для 32 пациентов) и клиническим наблюдением. -вверх (на 10 дополнительных пациентов) [21]. Одно предостережение заключается в том, что распространенность остеомиелита в исследовании была чрезвычайно высокой (47 из 59 исследований), и это могло повлиять на интерпретацию результатов.Эффективность МРТ для выявления остеомиелита, связанного с пролежнями, в группах населения с более низкой распространенностью заболевания или у пожилых пациентов остается неясной и требует дальнейшего изучения.

Радионуклидная сцинтиграфия . Хотя трехфазное сканирование костей с использованием дифосфата технеция-99m и сцинтиграфия с галлием очень полезны для диагностики гематогенного остеомиелита, было показано, что они не обладают специфичностью для выявления остеомиелита, вызванного пролежнями [22].Сканирование лейкоцитов, меченных индием, может быть более специфичным для пациентов с патологией смежных мягких тканей. В исследовании 41 язвы диабетической стопы специфичность сканирования лейкоцитов, меченных индием, составила 77% по сравнению с биопсией кости [23]. К сожалению, этот метод недостаточно изучен у пациентов с пролежнями.

Таким образом, клиническое обследование может указать на наличие поверхностной инфекции мягких тканей, но оно неадекватно для определения степени поражения глубоких тканей и бесполезно при диагностике сопутствующего остеомиелита.Микробиологические данные, полученные с помощью глубокой биопсии тканей, полезны для направления антимикробной терапии после диагностики инфекции. Однако само по себе присутствие бактерий (даже при обнаружении глубокой тканевой культурой) недостаточно для диагностики инфекции. Из рентгенографических исследований могут быть полезны МРТ и КТ, но данных недостаточно, чтобы рекомендовать их общее использование в домах престарелых или у пожилых людей. Сканирование лейкоцитов, меченных индием, более специфично, чем сканирование технеция или галлия, для выявления основного остеомиелита; однако полезность сканирования технеция или галлия у пожилых пациентов с инфицированными пролежнями требует критической оценки.Биопсия кости остается «золотым стандартом» и должна использоваться в случаях неопределенности, особенно если предполагается длительная противомикробная терапия.

Терапия

Цели лечения инфицированных пролежней — устранить инфекцию и способствовать заживлению ран. Проведение соответствующей терапии требует понимания факторов риска и патофизиологии, которые приводят к образованию пролежней.

Лечение для заживления ран . В дополнение к лечению инфекции следует уделять внимание способствованию заживлению самой пролежни. Это требует уменьшения как внутренних, так и внешних факторов риска и тщательного местного ухода за раной. Хотя многие внутренние факторы риска развития пролежней не поддаются вмешательству, некоторые сопутствующие состояния, связанные с замедленным заживлением ран, такие как плохой статус питания, застойная сердечная недостаточность и сахарный диабет, можно оптимально контролировать [24].Имеются данные о том, что у пациентов с высоким потреблением белка может наблюдаться улучшение заживления ран по сравнению с пациентами, потребляющими недостаточное количество калорий. Однако не было продемонстрировано, что добавление энтерального питания улучшает заживление ран или предотвращает образование пролежней [25].

Уменьшение внешних факторов, в частности, снижение давления, является краеугольным камнем терапии. Механические устройства для понижения давления можно разделить на статические и динамические. Статические устройства, такие как матрасы или опоры, наполненные пеной или жидкостью, поддерживают постоянное давление, когда пациент не двигается, но они распределяют давление по большей площади, чем стандартные матрасы.Эти устройства подходят для пациентов, которые могут принимать различные позы, не испытывая нагрузки на язву и не сжимая опорный материал [22]. Для пациентов, которые не могут избежать нагрузки на язву или которые не заживают должным образом, устройство для динамического сброса давления, такое как воздушно-псевдоожиженный слой, может быть лучшим выбором. Эти устройства меняют свою опору за счет переменных потоков воздуха для перераспределения давления на тело, и они могут достичь большей степени снижения давления, чем статические устройства (рис. 4).Таким образом, большинство авторитетных специалистов рекомендуют использование динамических кроватей для лечения пациентов с пролежнями от III до IV стадии и для тех, кто не отвечает на стандартную терапию [22].

Рисунок 4

Степень снижения давления в миллиметрах ртутного столба (мм рт. Ст.), Достигаемая в различных анатомических точках с помощью устройств для сброса давления. HOB, изголовье кровати. Из [31].

Рисунок 4

Степень снижения давления в миллиметрах ртутного столба (мм рт. Ст.), Достигаемая в различных анатомических точках с помощью устройств для сброса давления.HOB, изголовье кровати. Из [31].

Местный уход за ранами — еще один фундаментальный компонент лечения пролежней. Удаление некротической ткани, выбор соответствующей повязки и хирургическое вмешательство — все это важные аспекты ухода за раной, и они были подробно рассмотрены в другом месте [26].

Лечение инфекции . Может потребоваться сочетание хирургического и медицинского вмешательства. Для удаления некротических тканей и дренирования абсцессов необходима хирургическая обработка раны.Системную противомикробную терапию следует применять пациентам с серьезными пролежневыми инфекциями, в том числе с распространяющимся целлюлитом, остеомиелитом или бактериемией. Из-за высокой связанной с этим смертности при подозрении на бактериемию или сепсис целесообразны эмпирические антибиотики. Применение местных антибиотиков не показано.

Выбор антибиотиков основан на современном понимании микробиологии инфицированных пролежней. Поскольку такие инфекции обычно являются полимикробными, терапевтические схемы должны быть направлены как против грамположительных, так и грамотрицательных факультативных организмов, а также против анаэробных организмов (таблица 1).Из-за плохой перфузии тканей при инфицированных пролежнях пациентам с признаками системной инфекции сначала следует назначать антибактериальную терапию внутривенно.

Таблица 1

Схемы приема антибиотиков при инфицированных пролежнях.

Таблица 1

Схемы приема антибиотиков при инфицированных пролежнях.

Меры инфекционного контроля

Поскольку большинство пролежней возникает у пациентов, находящихся в лечебных учреждениях, повышенное внимание к надлежащему инфекционному контролю приобретает все большее значение.Цели инфекционного контроля — уменьшить бактериальную колонизацию и предотвратить инфекцию; свести к минимуму распространение патогенных организмов на других пациентов, персонал или окружающую среду; и для предотвращения отбора устойчивых микроорганизмов. В 1994 г. Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения включило 5 рекомендаций по инфекционному контролю в свои рекомендации по лечению пациентов с пролежнями в лечебных учреждениях [22]. Из этих рекомендаций 4 предназначены для уменьшения бактериального заражения раны, а 1 — для уменьшения распространения патогенов (таблица 2).Каждой из этих рекомендаций была присвоена оценка C за силу доказательств, указывающих на мнение экспертов, а не за достоверные данные клинических испытаний. Ясно, что необходимы дополнительные исследования в этой области [27].

Таблица 2

Рекомендации по инфекционному контролю от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (ранее известное как Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения) для жителей учреждений длительного ухода с пролежнями [22].

Таблица 2

Рекомендации по инфекционному контролю от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (ранее известное как Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения) для жителей учреждений длительного ухода с пролежнями [22].

Профилактика

В идеальном мире единственным подзаголовком в мини-обзоре инфицированных пролежней было бы «Профилактика». Ключом к профилактике является выявление пациентов, находящихся в группе риска, улучшение общего состояния здоровья, минимизация воздействия внешних факторов и продвижение образовательных программ о пролежнях для лиц, осуществляющих уход. В этом отношении важность качественного сестринского ухода в профилактике пролежней невозможно переоценить. Заболеваемость пролежнями в учреждении длительного ухода часто является прямым показателем качества оказываемого медсестринского ухода, особенно в отношении тщательного внимания, уделяемого аккуратному расположению и частому переворачиванию лежачего пациента.Различные шкалы прогнозирования риска (такие как шкалы Брейдена или Нортона) были разработаны для помощи в оценке состояния пациентов и выявления пациентов, которым следует рассмотреть возможность раннего лечения или профилактики пролежней [28, 29]. Возможность минимизировать 4 внешних фактора риска (давление, трение, напряжение сдвига и влажность) имеет решающее значение для этой превентивной стратегии. Давление можно уменьшить путем осторожного позиционирования и поворота. Напряжения трения и сдвига можно избежать, если не перетягивать пациентов через их кровати и обращать внимание на их положение.Влага обычно является результатом недержания мочи; По возможности следует лечить недержание мочи или уменьшить его последствия с помощью впитывающих подушечек. Также имеются убедительные доказательства того, что образовательные программы могут снизить частоту пролежней [30]. Множество устройств, различных повязок и местных средств были предложены для лечения или профилактики пролежней. К сожалению, хорошо спланированные клинические испытания для оценки и поддержки использования этих методов крайне редки и явно оправданы.

Список литературы

1.

Распространенность, заболеваемость, факторы риска и влияние пролежней

,

Clin Geriatr Med

,

1997

, vol.

13

(стр.

421

—

37

) 2,.

Стоимость заживления пролежней в различных медицинских учреждениях

,

Adv Wound Care

,

1996

, vol.

9

(стр.

18

—

22

) 3,,,.

Остеомиелит, связанный с пролежнями: стоимость игнорирования

,

Adv Skin Wound Care

,

2000

, vol.

13

(стр.

25

—

9

) 4,,,.

Стоимость лечения пролежней в Нидерландах

,

Adv Skin Wound Care

,

2002

, vol.

15

(стр.

72

—

7

) 5

Оценка рисков распространения пролежней: заявление конференции по развитию консенсуса. Национальная консультативная группа по пролежням

,

Decubitus

,

1989

, vol.

2

(стр.

24

—

8

) 6,,,,.

Эпидемиология и естественное течение пролежней у пожилых жителей домов престарелых

,

JAMA

,

1990

, vol.

264

(стр.

2905

—

9

) 7« и др.

Проспективное исследование пролежневых язв в двух учреждениях длительного ухода

,

Can J Infect Control

,

1994

, vol.

9

(стр.

35

—

8

) 8,. ,.

Пролежни в доме престарелых

,

Улучшение ухода в доме престарелых: всесторонние обзоры клинических исследований

,

1993

, vol.

4

Newbury Park, CA

Sage Publications

(стр.

102

—

30

) 9,,,,.

Госпитальные пролежни: факторы риска и использование средств профилактики

,

Arch Intern Med

,

1998

, vol.

158

(стр.

1940

—

5

) 10,.

Пролежень: патофизиология и принципы лечения

,

Ann Intern Med

,

1981

, vol.

94

(стр.

661

—

6

) 11,.

Причина, профилактика и лечение пролежней

,

Neurol Clin

,

1991

, vol.

9

(стр.

797

—

808

) 12,,.

Инфекции среди пациентов в домах престарелых: политика, распространенность, проблемы

,

N Engl J Med

,

1981

, vol.

305

(стр.

731

—

5

) 13,.

Инфицированная пролежневая язва

,

Int J Dermatol

,

1989

, vol.

28

(стр.

643

—

7

) 14,,,,.

Остеомиелит, связанный с пролежнями

,

Arch Intern Med

,

1994

, vol.

154

(стр.

753

—

8

) 15,,,.

Сепсис, связанный с пролежневыми язвами

,

Am J Med

,

1976

, vol.

61

(стр.

346

—

50

) 16,,.

Клиндамицин для лечения сепсиса, вызванного пролежневыми язвами

,

J Infect Dis

,

1977

, vol.

735

(стр.

565

—

8

) 17,,,.

Бактериемия в учреждении длительного ухода: пятилетнее проспективное исследование 163 последовательных эпизодов

,

Clin Infect Dis

,

1992

, vol.

14

(стр.

647

—

54

) 18,,,.

Инфицированные пролежни: сравнение методов бактериальной идентификации

,

South Med J

,

1992

, vol.

85

(стр.

901

—

3

) 19,,.

Орошение-аспирация для культивирования дренирующих пролежневых язв: корреляция бактериологических данных с клиническим воспалительным индексом

,

J Clin Microbiol

,

1990

, vol.

28

(стр.

2389

—

93

) 20,,,,,.

Прогноз остеомиелита у больных с пролежнями

,

Plastic Reconstr Surg

,

1988

, vol.

81

(стр.

229

—

32

) 21,,,.

Остеомиелит таза / бедер у парализованных пациентов: точность и клиническое применение МРТ

,

J Comput Assist Tomogr

,

1998

, vol.

22

(стр.

437

—

43

) 22,,. ,

Руководство по клинической практике № 15: лечение пролежней

,

1994

Rockville, MD

Агентство политики и исследований в области здравоохранения (AHCPR), Министерство здравоохранения и социальных служб США

23,,, et al.

Не подозреваемый остеомиелит при язвах диабетической стопы: диагностика и мониторинг с помощью сканирования лейкоцитов с использованием индия In 111 оксихинолона

,

JAMA

,

1993

, vol.

266

(стр.

1246

—

51

) 24,.

Профилактика, уход и лечение пролежней у пациентов отделения интенсивной терапии

,

J Intensive Care Med

,

1989

, vol.

4

(стр.

117

—

23

) 25.

Роль питания в профилактике и заживлении пролежней

,

Clin Geriatr Med

,

1997

, vol.

13

(стр.

497

—

511

) 26,.

Пролежни: местное лечение ран

,

Clin Geriatr Med

,

1997

, vol.

13

(стр.

543

—

52

) 27.

Пересмотр рекомендаций AHCPR по борьбе с инфекцией пролежней

,

Обработка стомных ран

,

1999

, vol.

45

(стр.

88

—

91S

) 28,.

Клиническая применимость шкалы Брейдена для прогнозирования риска пролежней

,

Decubitus

,

1989

, vol.

2

(стр.

44

—

6

) 29,,,,.

Вклад отдельных элементов в выполнение шкалы прогнозов пролежней Нортона

,

J Am Geriatr Soc

,

1998

, vol.

46

(стр.

1282

—

6

) 30,,,,,.

Влияние обучения персонала на развитие пролежней у пожилых госпитализированных пациентов

,

Arch Intern Med

,

1988

, vol.

148

(стр.

2241

—

3

) 31,.

Язвы пролежней: обновленная информация о новых подходах к лечению

,

Гериатрия

,

1988

, vol.

43

(стр.

37

—

9

)

© 2002 Американским обществом инфекционных болезней

инфицированных пролежней у пожилых людей | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Пролежни у пожилых людей могут вызвать значительную заболеваемость и смертность и являются серьезным экономическим бременем для системы здравоохранения.Профилактика должна быть конечной целью лечения пролежней и требует понимания патофизиологии, приводящей к пролежням, и средств снижения как внутренних, так и внешних факторов риска. Клинические проявления разнообразны, и раннее распознавание требует низкого порога подозрения. Клиническое обследование часто недооценивает степень поражения глубоких тканей, и его результаты неадекватны для выявления сопутствующего остеомиелита. Микробиологические данные, полученные из глубокой биопсии тканей, полезны для направления противомикробной терапии, но их недостаточно в качестве единственного критерия для диагностики инфекции.Визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, полезны, но биопсия кости и гистопатологическая оценка остаются «золотым стандартом» для выявления остеомиелита. Целями лечения пролежней должны быть устранение инфекции, ускорение заживления ран и установление эффективного инфекционного контроля.

Пролежни имеют важные последствия как для пациентов, так и для системы здравоохранения. Они могут вызывать сильную или непереносимую боль, подвержены инфекциям и связаны с высокими показателями смертности [1].Они также ложатся значительным экономическим бременем на систему здравоохранения. В исследовании 1996 года дополнительные затраты на пролежневую язву (в долларах США) составляли 2731 доллар [2], и эта стоимость была значительно выше (59 000 долларов), если пролежневая язва была связана с остеомиелитом [3]. В Нидерландах лечение пролежней составляет более 1% от общего бюджета здравоохранения [4].

Эпидемиология и факторы риска

Пролежни — это участки некроза, вызванные сжатием между костными выступами и внешними поверхностями.Повреждение может быть относительно незначительным или может привести к массивному разрушению более глубоких тканей, что может вызвать значительную заболеваемость и смертность. Заболеваемость и распространенность пролежней зависит от используемого определения пролежней и исследуемой популяции пациентов. Национальная консультативная группа по пролежням классифицировала пролежни по 4 стадиям [5]:

Стадия I: неуплывающаяся эритема неповрежденной кожи.

Стадия II: потеря частичной толщины кожи с поражением эпидермиса или дермы; Поражения могут иметь вид ссадины, волдыря или поверхностной язвы.

Стадия III: потеря кожи на всю толщину, которая может распространяться на фасцию, но не через нее; язва может быть подорвана.

Стадия IV: потеря кожи на всю толщину с вовлечением более глубоких структур, таких как мышцы, кости или суставы.

Среди жителей домов престарелых распространенность пролежней, отнесенных ко II стадии и выше, составляет 1,2–11,3% [1]. В одном продолжительном исследовании у 17% лиц, госпитализированных в дома престарелых, на момент госпитализации были пролежни [6]. Среди лиц, у которых на момент поступления не было пролежней, риск развития пролежней после госпитализации составил 13% в первый год после поступления и 21% — на второй год [6].С другой стороны, канадское исследование показало, что за двухлетний период заболеваемость составила всего ∼3% [7]. В исследовании 74 учреждений длительного ухода, проведенном Департаментом по делам ветеранов, частота новых пролежней сильно различалась от учреждения к учреждению и колебалась от 0% до 10,9% в течение 6 месяцев [8]. При сравнении заболеваемости пролежнями в разных учреждениях было обнаружено, что состав больных в лечебных учреждениях является важной переменной. Среди пациентов, госпитализированных в отделения неотложной помощи без пролежней, 11.У 2% пациентов в возрасте 70–79 лет и у 34% пациентов в возрасте старше 90 лет в конечном итоге развиваются пролежни [9]. Начало развития пролежней наступило в среднем через 9 дней после поступления в больницу.

Факторы риска развития пролежней могут быть внутренними или внешними. Ограниченная подвижность и плохое питание — самые сильные внутренние предикторы образования пролежней. Недержание, пожилой возраст, сахарный диабет, инсульт, белая раса, кожные аномалии и мужской пол также были связаны с многовариантным анализом в некоторых исследованиях [1].Внешние факторы включают давление, трение, напряжение сдвига и влажность; из них наиболее важным является давление.

Обратная связь между степенью внешнего давления и временем, необходимым для повреждения ткани, была продемонстрирована на нескольких моделях животных (рис. 1) [10]. Пациент, лежащий на больничном матрасе, может создавать давление 45–75 мм рт. Ст. На такие костные выступы, как крестец, большие вертела и пятки, где обычно образуются пролежни (рис. 2).Если это давление поддерживается в течение 3–4 часов, давление перфузии капилляров в глубоких тканях будет превышено (по оценкам, 20–30 мм рт. Ст.), И могут возникнуть пролежни [11]. Важно понимать, что давление является самым высоким на границе раздела мышцы / кости, и что жир и мышцы более восприимчивы к повреждениям, связанным с давлением, чем кожа. Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей (рис. 3).

Рисунок 1

Обратная зависимость давления от времени при образовании пролежней в экспериментальных условиях на животной модели.Из [11].

Рисунок 1

Обратная зависимость давления от времени при образовании пролежней в экспериментальных условиях на животной модели. Из [11].

Рисунок 2

Распространенные места пролежней (заштрихованные области) в положении лежа и на спине. Из [10].

Рисунок 2

Распространенные места пролежней (заштрихованные области) в положении лежа и на спине. Из [10].

Рисунок 3

Давление на любой костный выступ передается через промежуточные ткани к поверхности кожи в виде трехмерного конусообразного градиента, при этом наибольшее давление возникает на широкой поверхности кости, а давление уменьшается по направлению к поверхности кожи.Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей. Из [10].

Рисунок 3

Давление на любой костный выступ передается через промежуточные ткани на поверхность кожи в виде трехмерного конусообразного градиента, при этом наибольшее давление возникает на широкой поверхности кости, а давление уменьшается по направлению к поверхности кожи. . Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей.Из [10].

Напряжение трения и сдвига может возникнуть, когда пациента тащат по поверхности или ставят с изголовьем кровати в поднятом положении. Трение может повредить поверхностную кожу, а напряжение сдвига может защемить более глубокие сосуды, что приведет к усилению ишемии. Язвы, вызванные напряжением сдвига, могут иметь обширный некроз глубоких тканей и могут быть намного хуже, чем можно предположить при внешнем осмотре. Влага, вызванная недержанием, может в 5 раз увеличить риск развития пролежней.Он также может служить источником бактериального заражения.

Инфицированные пролежни

Эпидемиология инфекции пролежней недостаточно хорошо описана. В одном проспективном исследовании 16 пациентов с пролежнями, которые наблюдались в течение 2184 дней, частота инфицирования составила 1,4 случая на 1000 пациенто-язвенно-дней [7]. Исследование точечной распространенности показало, что 6% из 532 жителей домов престарелых получали лечение от инфицированных пролежней [12]. Из-за разнообразных клинических проявлений низкий порог подозрения важен для распознавания инфекции, связанной с пролежнями.Подход к лечению потенциально инфицированных пролежней требует клинической оценки и суждения, микробиологической оценки, визуализационных исследований и гистопатологического исследования образцов глубокой биопсии тканей.

Клиническая оценка

Клиническая оценка пролежней начинается с выявления пациентов, относящихся к группе риска, и осмотра на предмет ранних признаков образования пролежней в анатомических областях, где такие язвы встречаются чаще всего (рис. 2).Тщательное клиническое обследование имеет решающее значение для выявления пролежней, которые могут служить скрытым очагом инфекции. Полезно распознать типичные признаки поражения мягких тканей, такие как тепло, эритема, местная болезненность, гнойные выделения и наличие неприятного запаха. Однако из-за сопутствующих заболеваний и преклонного возраста системные признаки, такие как лихорадка и лейкоцитоз, могут быть минимальными или отсутствовать, и даже местные признаки воспаления могут быть неочевидными [13].

Остеомиелит, связанный с пролежнями, нелегко диагностировать клинически.В исследовании 36 пациентов с подозрением на остеомиелит, связанный с пролежнями, точность клинического обследования составила всего 53% при чувствительности 33% и специфичности 60% [14]. Даже наличие незаживающей раны или обнаженной кости не всегда указывало на лежащий в основе остеомиелит.

Проявления инфекции при пролежнях могут быть очень разнообразными. Отсроченное заживление ран может быть единственным признаком инфекции, которая может возникнуть при наличии> 10 ⁶ микроорганизмов на грамм ткани [13].Более серьезные проявления инфекции — остеомиелит и бактериемия. Остеомиелит может проявляться как плохо заживающая рана с системными проявлениями или без них, такими как лихорадка, лейкоцитоз и другие признаки сепсиса. Напротив, бактериемия, вызванная инфицированными пролежнями, обычно проявляется признаками системного воспалительного ответа, включая лихорадку, озноб, спутанность сознания и гипотонию, а уровень смертности среди пациентов с бактериемией из-за инфицированных пролежней приближается к 50% [15].

Микробиологическая оценка

В исследовании 23 пациентов, прошедших последовательную оценку, бактериологические данные для клинически инфицированных пролежней были оценены как с помощью аэробных, так и анаэробных методов культивирования и специальной транспортировки образцов [16]. Было выделено в среднем 4 изолята (3 аэроба и 1 анаэроб). Бактериемия была чрезвычайно распространена (79%) среди этих пациентов с проявлениями сепсиса. Аэробы чаще выделяли из язв, чем анаэробы, но в два раза больше анаэробов было извлечено из культур образцов крови, полученных от 19 пациентов с бактериемией.Изоляты, извлеченные из язвы, включали Proteus mirabilis, Escherichia coli , энтерококки, стафилококки и видов Pseudomonas . Анаэробные изоляты включали видов Peptostreptococcus , Bacteroides fragilis и Clostridium perfringens . Преобладающими бактериемическими изолятами были B. fragilis, Peptostreptococcus видов, P. mirabilis и Staphylococcus aureus . В 41% случаев бактериемия была полимикробной.В 5-летнем проспективном исследовании бактериемии среди пациентов учреждения длительного ухода Muder et al. [17] сообщили, что инфицированные пролежни были второй ведущей причиной бактериемии (ведущей причиной была инфекция мочевыводящих путей) и наиболее вероятным источником полимикробной бактериемии. Таким образом, посев крови, несомненно, очень важен для первоначальной микробиологической оценки всех пациентов с подозрением на инфекцию, связанную с пролежнями.

Задача микробиологической оценки — различить бактериальную инвазию и колонизацию.Посевы крови или посевы образцов глубокой биопсии обычно более клинически значимы, чем посевы образцов поверхностных мазков или аспирации пролежней. В одном исследовании положительные результаты были получены для 97% посевов образцов поверхностных мазков по сравнению с 43% аспираций и 63% культур образцов глубокой тканевой биопсии [18]. Согласие между различными видами бактерий, идентифицированными при биопсии, и теми, которые были идентифицированы при аспирации и посеве мазков, было плохим.Был сделан вывод, что посев мазков привел к слишком большому количеству ложноположительных результатов и что аспирация была слишком нечувствительной для общего использования. В другом исследовании сравнивали биопсию глубоких тканей с аспирацией дренирующих пролежней [19]. В этом исследовании 1 мл стерильного физиологического раствора промывали край раны и массировали эту область перед аспирацией. По сравнению с биопсией глубоких тканей этот метод имел чувствительность 93% и специфичность 99% [19]. Подобные виды были идентифицированы с помощью ирригационно-аспирационной биопсии и глубокой тканевой биопсии.Однако было показано, что аспирированные образцы клинически незараженных язв содержат бактерии в 30% случаев [7].

Результаты посева также следует интерпретировать с осторожностью в случаях остеомиелита. В исследовании 36 пациентов с длительно незаживающими пролежнями только у 17% пациентов были обнаружены гистопатологические доказательства хронического остеомиелита [14]. У этих пациентов были положительные результаты посева образцов костной биопсии, но также у 73% пациентов без гистологических признаков остеомиелита.

На основании вышеупомянутой информации можно сделать вывод, что (1) культуры из поверхностных мазков обычно отражают колонизацию, а не инфекцию и не являются клинически полезными, (2) аспирации иглой трудно интерпретировать, и их либо не следует использовать, либо следует следует интерпретировать с осторожностью, и (3) результаты посева сами по себе, даже результаты посева костей или посевов других образцов глубокой биопсии тканей, не должны использоваться в качестве единственного критерия инфекции без клинических или гистопатологических свидетельств инфекции.

Исследования изображений

Визуализирующие исследования полезны при оценке пролежней для определения наличия остеомиелита и определения степени поражения глубоких тканей.

Обычная рентгенография . Обычные рентгенограммы играют ограниченную роль в оценке пролежней. Костные изменения, такие как реактивные изменения надкостницы и гетеротопическое образование новой кости, обычно связанное с остеомиелитом, также могут присутствовать при неинфицированных пролежнях.Кроме того, литические костные поражения редко наблюдаются в случаях остеомиелита, связанного с пролежнями [14]. Синограммы могут быть полезны для определения степени язвы, но их ценность, вероятно, уменьшилась с появлением КТ и МРТ.

КТ и МРТ . CT может быть более полезным для определения степени глубокого повреждения мягких тканей, связанного с пролежнями. Несмотря на высокую специфичность, КТ имеет относительно низкую чувствительность для диагностики ассоциированного остеомиелита (11%) [20].МРТ более полезна для выявления остеомиелита, связанного с пролежнями. В исследовании 42 пациентов с пролежнями, связанными с повреждением спинного мозга, МРТ продемонстрировала наличие остеомиелита с чувствительностью 98% и специфичностью 89% по сравнению с эталонным стандартом биопсии кости (для 32 пациентов) и клиническим наблюдением. -вверх (на 10 дополнительных пациентов) [21]. Одно предостережение заключается в том, что распространенность остеомиелита в исследовании была чрезвычайно высокой (47 из 59 исследований), и это могло повлиять на интерпретацию результатов.Эффективность МРТ для выявления остеомиелита, связанного с пролежнями, в группах населения с более низкой распространенностью заболевания или у пожилых пациентов остается неясной и требует дальнейшего изучения.

Радионуклидная сцинтиграфия . Хотя трехфазное сканирование костей с использованием дифосфата технеция-99m и сцинтиграфия с галлием очень полезны для диагностики гематогенного остеомиелита, было показано, что они не обладают специфичностью для выявления остеомиелита, вызванного пролежнями [22].Сканирование лейкоцитов, меченных индием, может быть более специфичным для пациентов с патологией смежных мягких тканей. В исследовании 41 язвы диабетической стопы специфичность сканирования лейкоцитов, меченных индием, составила 77% по сравнению с биопсией кости [23]. К сожалению, этот метод недостаточно изучен у пациентов с пролежнями.

Таким образом, клиническое обследование может указать на наличие поверхностной инфекции мягких тканей, но оно неадекватно для определения степени поражения глубоких тканей и бесполезно при диагностике сопутствующего остеомиелита.Микробиологические данные, полученные с помощью глубокой биопсии тканей, полезны для направления антимикробной терапии после диагностики инфекции. Однако само по себе присутствие бактерий (даже при обнаружении глубокой тканевой культурой) недостаточно для диагностики инфекции. Из рентгенографических исследований могут быть полезны МРТ и КТ, но данных недостаточно, чтобы рекомендовать их общее использование в домах престарелых или у пожилых людей. Сканирование лейкоцитов, меченных индием, более специфично, чем сканирование технеция или галлия, для выявления основного остеомиелита; однако полезность сканирования технеция или галлия у пожилых пациентов с инфицированными пролежнями требует критической оценки.Биопсия кости остается «золотым стандартом» и должна использоваться в случаях неопределенности, особенно если предполагается длительная противомикробная терапия.

Терапия

Цели лечения инфицированных пролежней — устранить инфекцию и способствовать заживлению ран. Проведение соответствующей терапии требует понимания факторов риска и патофизиологии, которые приводят к образованию пролежней.

Лечение для заживления ран . В дополнение к лечению инфекции следует уделять внимание способствованию заживлению самой пролежни. Это требует уменьшения как внутренних, так и внешних факторов риска и тщательного местного ухода за раной. Хотя многие внутренние факторы риска развития пролежней не поддаются вмешательству, некоторые сопутствующие состояния, связанные с замедленным заживлением ран, такие как плохой статус питания, застойная сердечная недостаточность и сахарный диабет, можно оптимально контролировать [24].Имеются данные о том, что у пациентов с высоким потреблением белка может наблюдаться улучшение заживления ран по сравнению с пациентами, потребляющими недостаточное количество калорий. Однако не было продемонстрировано, что добавление энтерального питания улучшает заживление ран или предотвращает образование пролежней [25].

Уменьшение внешних факторов, в частности, снижение давления, является краеугольным камнем терапии. Механические устройства для понижения давления можно разделить на статические и динамические. Статические устройства, такие как матрасы или опоры, наполненные пеной или жидкостью, поддерживают постоянное давление, когда пациент не двигается, но они распределяют давление по большей площади, чем стандартные матрасы.Эти устройства подходят для пациентов, которые могут принимать различные позы, не испытывая нагрузки на язву и не сжимая опорный материал [22]. Для пациентов, которые не могут избежать нагрузки на язву или которые не заживают должным образом, устройство для динамического сброса давления, такое как воздушно-псевдоожиженный слой, может быть лучшим выбором. Эти устройства меняют свою опору за счет переменных потоков воздуха для перераспределения давления на тело, и они могут достичь большей степени снижения давления, чем статические устройства (рис. 4).Таким образом, большинство авторитетных специалистов рекомендуют использование динамических кроватей для лечения пациентов с пролежнями от III до IV стадии и для тех, кто не отвечает на стандартную терапию [22].

Рисунок 4

Степень снижения давления в миллиметрах ртутного столба (мм рт. Ст.), Достигаемая в различных анатомических точках с помощью устройств для сброса давления. HOB, изголовье кровати. Из [31].

Рисунок 4

Степень снижения давления в миллиметрах ртутного столба (мм рт. Ст.), Достигаемая в различных анатомических точках с помощью устройств для сброса давления.HOB, изголовье кровати. Из [31].

Местный уход за ранами — еще один фундаментальный компонент лечения пролежней. Удаление некротической ткани, выбор соответствующей повязки и хирургическое вмешательство — все это важные аспекты ухода за раной, и они были подробно рассмотрены в другом месте [26].

Лечение инфекции . Может потребоваться сочетание хирургического и медицинского вмешательства. Для удаления некротических тканей и дренирования абсцессов необходима хирургическая обработка раны.Системную противомикробную терапию следует применять пациентам с серьезными пролежневыми инфекциями, в том числе с распространяющимся целлюлитом, остеомиелитом или бактериемией. Из-за высокой связанной с этим смертности при подозрении на бактериемию или сепсис целесообразны эмпирические антибиотики. Применение местных антибиотиков не показано.

Выбор антибиотиков основан на современном понимании микробиологии инфицированных пролежней. Поскольку такие инфекции обычно являются полимикробными, терапевтические схемы должны быть направлены как против грамположительных, так и грамотрицательных факультативных организмов, а также против анаэробных организмов (таблица 1).Из-за плохой перфузии тканей при инфицированных пролежнях пациентам с признаками системной инфекции сначала следует назначать антибактериальную терапию внутривенно.

Таблица 1

Схемы приема антибиотиков при инфицированных пролежнях.

Таблица 1

Схемы приема антибиотиков при инфицированных пролежнях.

Меры инфекционного контроля

Поскольку большинство пролежней возникает у пациентов, находящихся в лечебных учреждениях, повышенное внимание к надлежащему инфекционному контролю приобретает все большее значение.Цели инфекционного контроля — уменьшить бактериальную колонизацию и предотвратить инфекцию; свести к минимуму распространение патогенных организмов на других пациентов, персонал или окружающую среду; и для предотвращения отбора устойчивых микроорганизмов. В 1994 г. Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения включило 5 рекомендаций по инфекционному контролю в свои рекомендации по лечению пациентов с пролежнями в лечебных учреждениях [22]. Из этих рекомендаций 4 предназначены для уменьшения бактериального заражения раны, а 1 — для уменьшения распространения патогенов (таблица 2).Каждой из этих рекомендаций была присвоена оценка C за силу доказательств, указывающих на мнение экспертов, а не за достоверные данные клинических испытаний. Ясно, что необходимы дополнительные исследования в этой области [27].

Таблица 2

Рекомендации по инфекционному контролю от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (ранее известное как Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения) для жителей учреждений длительного ухода с пролежнями [22].

Таблица 2

Рекомендации по инфекционному контролю от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (ранее известное как Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения) для жителей учреждений длительного ухода с пролежнями [22].

Профилактика

В идеальном мире единственным подзаголовком в мини-обзоре инфицированных пролежней было бы «Профилактика». Ключом к профилактике является выявление пациентов, находящихся в группе риска, улучшение общего состояния здоровья, минимизация воздействия внешних факторов и продвижение образовательных программ о пролежнях для лиц, осуществляющих уход. В этом отношении важность качественного сестринского ухода в профилактике пролежней невозможно переоценить. Заболеваемость пролежнями в учреждении длительного ухода часто является прямым показателем качества оказываемого медсестринского ухода, особенно в отношении тщательного внимания, уделяемого аккуратному расположению и частому переворачиванию лежачего пациента.Различные шкалы прогнозирования риска (такие как шкалы Брейдена или Нортона) были разработаны для помощи в оценке состояния пациентов и выявления пациентов, которым следует рассмотреть возможность раннего лечения или профилактики пролежней [28, 29]. Возможность минимизировать 4 внешних фактора риска (давление, трение, напряжение сдвига и влажность) имеет решающее значение для этой превентивной стратегии. Давление можно уменьшить путем осторожного позиционирования и поворота. Напряжения трения и сдвига можно избежать, если не перетягивать пациентов через их кровати и обращать внимание на их положение.Влага обычно является результатом недержания мочи; По возможности следует лечить недержание мочи или уменьшить его последствия с помощью впитывающих подушечек. Также имеются убедительные доказательства того, что образовательные программы могут снизить частоту пролежней [30]. Множество устройств, различных повязок и местных средств были предложены для лечения или профилактики пролежней. К сожалению, хорошо спланированные клинические испытания для оценки и поддержки использования этих методов крайне редки и явно оправданы.

Список литературы

1.

Распространенность, заболеваемость, факторы риска и влияние пролежней

,

Clin Geriatr Med

,

1997

, vol.

13

(стр.

421

—

37

) 2,.

Стоимость заживления пролежней в различных медицинских учреждениях

,

Adv Wound Care

,

1996

, vol.

9

(стр.

18

—

22

) 3,,,.

Остеомиелит, связанный с пролежнями: стоимость игнорирования

,

Adv Skin Wound Care

,

2000

, vol.

13

(стр.

25

—

9

) 4,,,.

Стоимость лечения пролежней в Нидерландах

,

Adv Skin Wound Care

,

2002

, vol.

15

(стр.

72

—

7

) 5

Оценка рисков распространения пролежней: заявление конференции по развитию консенсуса. Национальная консультативная группа по пролежням

,

Decubitus

,

1989

, vol.

2

(стр.

24

—

8

) 6,,,,.

Эпидемиология и естественное течение пролежней у пожилых жителей домов престарелых

,

JAMA

,

1990

, vol.

264

(стр.

2905

—

9

) 7« и др.

Проспективное исследование пролежневых язв в двух учреждениях длительного ухода

,

Can J Infect Control

,

1994

, vol.

9

(стр.

35

—

8

) 8,. ,.

Пролежни в доме престарелых

,

Улучшение ухода в доме престарелых: всесторонние обзоры клинических исследований

,

1993

, vol.

4

Newbury Park, CA

Sage Publications

(стр.

102

—

30

) 9,,,,.

Госпитальные пролежни: факторы риска и использование средств профилактики

,

Arch Intern Med

,

1998

, vol.

158

(стр.

1940

—

5

) 10,.

Пролежень: патофизиология и принципы лечения

,

Ann Intern Med

,

1981

, vol.

94

(стр.

661

—

6

) 11,.

Причина, профилактика и лечение пролежней

,

Neurol Clin

,

1991

, vol.

9

(стр.

797

—

808

) 12,,.

Инфекции среди пациентов в домах престарелых: политика, распространенность, проблемы

,

N Engl J Med

,

1981

, vol.

305

(стр.

731

—

5

) 13,.

Инфицированная пролежневая язва

,

Int J Dermatol

,

1989

, vol.

28

(стр.

643

—

7

) 14,,,,.

Остеомиелит, связанный с пролежнями

,

Arch Intern Med

,

1994

, vol.

154

(стр.

753

—

8

) 15,,,.

Сепсис, связанный с пролежневыми язвами

,

Am J Med

,

1976

, vol.

61

(стр.

346

—

50

) 16,,.

Клиндамицин для лечения сепсиса, вызванного пролежневыми язвами

,

J Infect Dis

,

1977

, vol.

735

(стр.

565

—

8

) 17,,,.

Бактериемия в учреждении длительного ухода: пятилетнее проспективное исследование 163 последовательных эпизодов

,

Clin Infect Dis

,

1992

, vol.

14

(стр.

647

—

54

) 18,,,.

Инфицированные пролежни: сравнение методов бактериальной идентификации

,

South Med J

,

1992

, vol.

85

(стр.

901

—

3

) 19,,.

Орошение-аспирация для культивирования дренирующих пролежневых язв: корреляция бактериологических данных с клиническим воспалительным индексом

,

J Clin Microbiol

,

1990

, vol.

28

(стр.

2389

—

93

) 20,,,,,.

Прогноз остеомиелита у больных с пролежнями

,

Plastic Reconstr Surg

,

1988

, vol.

81

(стр.

229

—

32

) 21,,,.

Остеомиелит таза / бедер у парализованных пациентов: точность и клиническое применение МРТ

,

J Comput Assist Tomogr

,

1998

, vol.

22

(стр.

437

—

43

) 22,,. ,

Руководство по клинической практике № 15: лечение пролежней

,

1994

Rockville, MD

Агентство политики и исследований в области здравоохранения (AHCPR), Министерство здравоохранения и социальных служб США

23,,, et al.

Не подозреваемый остеомиелит при язвах диабетической стопы: диагностика и мониторинг с помощью сканирования лейкоцитов с использованием индия In 111 оксихинолона

,

JAMA

,

1993

, vol.

266

(стр.

1246

—

51

) 24,.

Профилактика, уход и лечение пролежней у пациентов отделения интенсивной терапии

,

J Intensive Care Med

,

1989

, vol.

4

(стр.

117

—

23

) 25.

Роль питания в профилактике и заживлении пролежней

,

Clin Geriatr Med

,

1997

, vol.

13

(стр.

497

—

511

) 26,.

Пролежни: местное лечение ран

,

Clin Geriatr Med

,

1997

, vol.

13

(стр.

543

—

52

) 27.

Пересмотр рекомендаций AHCPR по борьбе с инфекцией пролежней

,

Обработка стомных ран

,

1999

, vol.

45

(стр.

88

—

91S

) 28,.

Клиническая применимость шкалы Брейдена для прогнозирования риска пролежней

,

Decubitus

,

1989

, vol.

2

(стр.

44

—

6

) 29,,,,.

Вклад отдельных элементов в выполнение шкалы прогнозов пролежней Нортона

,

J Am Geriatr Soc

,

1998

, vol.

46

(стр.

1282

—

6

) 30,,,,,.

Влияние обучения персонала на развитие пролежней у пожилых госпитализированных пациентов

,

Arch Intern Med

,

1988

, vol.

148

(стр.

2241

—

3

) 31,.

Язвы пролежней: обновленная информация о новых подходах к лечению

,

Гериатрия

,

1988

, vol.

43

(стр.

37

—

9

)

© 2002 Американским обществом инфекционных болезней

Пролежни и раны / лечение травм

Состояние : Пролежни, также называемые пролежнями, пролежнями или пролежнями, представляют собой локальные повреждения кожи и / или подлежащих тканей.Это может включать травмы кожи, мышц и / или костей.

Предпосылки : Образование пролежней — одно из наиболее частых осложнений госпитализации. Чаще всего развивается на участках костных выступов. Это происходит из-за сочетания давления, сдвига и влажности, что приводит к снижению притока крови и жидкости к тканям. В конечном итоге это приводит к повреждению и отмиранию тканей, и, таким образом, образуется повреждение от давления. Травма, вызванная сдавливанием, может развиться в течение двух часов, а иногда и дольше, в течение нескольких дней.

Факторы риска : Существует несколько факторов риска развития пролежней. Наиболее распространенные факторы риска включают плохое питание, неподвижность, сенсорную недостаточность, недержание мочи и сосудистые заболевания. Эти факторы риска обычно наблюдаются у пожилых пациентов с травмами спинного мозга, инсультами, невропатиями и ампутациями. Когда человеку трудно двигаться и он не может легко изменить положение, например, при травме спинного мозга или у пожилого человека, который ограничивает движения, на ткани возникает длительное давление, ведущее к повреждению.Когда человек испытывает трудности с ощущением своей кожи, он может не осознавать, когда кожа испытывает боль, трется о такие предметы, как одежда, постельное белье или сидит в моче / фекалиях. Это приводит к повреждению тканей и образованию пролежней. Пациенты с плохим питанием и сосудистыми заболеваниями подвергаются высокому риску из-за снижения кровотока и попадания пищи в их ткани.

История и симптомы : Ранние признаки пролежней включали изменение цвета кожи, отек и изменения текстуры тканей.Часто кожа будет казаться покрасневшей и не станет белой при нажатии на эту область. Со временем может развиться болезненность или даже образование волдырей и возможное выделение гноя.

Физический осмотр : Врачи обычно исследуют расположение, внешний вид и размер раны, а также окружающие ткани. Они поставят диагноз пролежня и используют эту информацию, чтобы отслеживать изменения с течением времени.

Процесс диагностики : Чтобы определить, является ли рана пролежней, врачи часто проверяют, нет ли запаха или просачивания из раны или мертвых тканей.Обычно они возникают на ягодицах, локтях, пятках и затылке.

Rehab Management : Врач физической медицины и реабилитации (PM&R), также известный как физиотерапевт, играет ключевую роль в управлении и координации помощи пациентам с пролежнями. Область осматривается и определяется, нужно ли удалить ткань. Врачи PM&R (физиотерапевты) работают в сотрудничестве с пациентами для создания целевого плана реабилитации с учетом основного состояния пациента, медицинских проблем, питания и повседневной деятельности.Врач PM&R помогает определить конкретные действия или позиции, которые обычно использует пациент, которые усугубляют проблему. Они предоставляют рецепты по уходу за ранами и перевязки, что снижает вероятность заражения. Врач PM&R определит и пропишет соответствующее оборудование для перераспределения давления вокруг области, позволяющего заживать. Врач PM&R работает с пациентом, чтобы оптимизировать его питание, а также контролировать его боль. Конечная цель врача PM&R — помочь пациенту стать максимально независимым и вернуться к своей обычной повседневной жизни.

Другие ресурсы для пациентов и семей : Руководство «Пролежни: что вы должны знать: руководство для людей с травмой спинного мозга» доступно в Консорциуме по медицине спинного мозга.

воздействует на заживление пролежней категории 4

Введение

Заживление ран — очень сложный процесс, который имеет решающее значение для поддержания барьерной функции кожи. Хронические незаживающие раны вызывают у пациента значительный дискомфорт и страдания, при этом требуя значительного количества дорогостоящих ресурсов здравоохранения ^[1] .

Пролежневая язва (ЯЗ) — это локализованная область разрушения ткани, которая возникает, когда мягкая ткань сдавливается над костными выступами в течение длительного периода времени. Разрушение ткани происходит, когда сжатая ткань лишается кислорода.

PU, по оценкам, поражают 18% пациентов в больницах и лечебных учреждениях в Европе. Прогнозируется, что эта распространенность будет расти из-за все более старения населения ^[2] . Пациенты с особым риском развития ЯБ включают пожилых пациентов и пациентов с параплегией ^[3] .Около 21% пациентов с параличом нижних конечностей развиваются ЯБ, обычно вызванные постоянным кожным давлением, препятствующим адекватному кровообращению к коже и подлежащим тканям ^[4] . Это часто приводит к хроническим осложнениям, а это означает, что в среднем пациент с параплегией будет госпитализирован каждые три года в результате прямого воздействия PU ^[5] .

Европейская консультативная группа по пролежням (EPUAP) разделила полиуретаны на четыре категории в зависимости от тяжести поражений.Они определены ниже и являются полезной отправной точкой для управления PU категории 4. Категория 1: неповрежденная кожа с не бледнеющим покраснением локализованной области, обычно над костным выступом. Область может быть болезненной, твердой, мягкой, более теплой или прохладной по сравнению с прилегающей тканью. Категория 2: частичная потеря толщины дермы в виде неглубокой открытой язвы с красно-розовым ложе раны без шелушения. Также может иметь вид неповрежденного или открытого / разорванного пузыря, заполненного сывороткой. Категория 3: потеря ткани на всю толщину.Подкожно-жировая клетчатка может быть видна, но кости, сухожилия или мышцы не обнажены. Может включать подрыв и проходку туннелей. Глубина ПУ категории / стадии III зависит от анатомического расположения. Категория 4: потеря ткани на всю толщину обнаженной кости, сухожилия или мышцы. На некоторых участках раневого ложа может присутствовать шелушение или струп. Часто включает подрыв и проходку туннелей ^[6] .

Существует множество форм управления в зависимости от категории и степени тяжести ПБ. Консервативный, нехирургический подход может быть подходящим для категорий 1 и 2.Тем не менее, ПЯ категорий 3 и 4 обычно требуют хирургического вмешательства. Оптимальный до- и послеоперационный уход играет ключевую роль в предотвращении рецидивов. Операция может быть предпринята для выполнения кожных трансплантатов и закрытия лоскута, что может обеспечить эффективные и быстрые методы закрытия ран с хорошими функциональными и эстетическими результатами.

Существуют различные методы закрытия раны, доступные хирургу-реконструктивному хирургу, и реконструктивная лестница представляет собой спектр вариантов закрытия от простого закрытия первичной раны до более сложных методов реконструкции лоскута.По возможности закрытие должно производиться простейшими и эффективными методами. С точки зрения возрастающей сложности, лестница идет от заживления вторичным натяжением, заживления первичным натяжением, отсроченного первичного закрытия, трансплантатов кожи с разделенной толщиной, трансплантатов кожи полной толщины, расширения ткани, случайных лоскутов, осевых лоскутов и свободных лоскутов.

В отличие от кожных трансплантатов, лоскуты имеют собственное кровоснабжение, и хорошие результаты были продемонстрированы при лечении сложных ран с использованием этой методики. ^[7] .При выборе лоскута для реконструкции пролежня необходимо учитывать несколько факторов, включая место пролежня, конструкцию лоскута и расположение лоскута относительно места закрытия ^[7] .

Перед проведением любой хирургической операции по закрытию раны ложе раны должно быть чистым и свободным от инфекции. Факторы риска, такие как недоедание, усилие сдвига, потеря чувствительности, влажная рана и недержание мочи, должны быть устранены до операции.Любой источник инфекции должен быть устранен, и, если пациенту это необходимо, должна быть проведена программа нутритивной поддержки.

Лечение ран отрицательным давлением (NPWT) играет все более важную роль в лечении ран, и сообщалось о ряде применений этого метода, от острых и хронических ран до закрытия открытых ран грудины и живота и помощи с кожей. прививки. Что касается подготовки раневого ложа, эффективность NPWT была хорошо документирована ^[1] .NPWT — это физически действующее лечение, которое разработано для создания влажной стерильной среды раны при давлении ниже атмосферного. Это способствует грануляции, эпителизации и сокращению раны ^[1,8] .

Благодаря ряду факторов, включая менее частую смену повязок, сокращение времени ухода за больными, улучшение показателей заживления и сокращение продолжительности пребывания в больнице, при использовании NPWT ^[1,9,10] сообщалось об экономии средств. Что касается серьезных побочных эффектов во время NPWT, о них редко сообщалось ^[11] .По сравнению с традиционными влажными повязками NPWT продемонстрировала преимущества в уменьшении объема раны ^[12] .

Подводя итог, NPWT помогает увеличить кровоток в ране, увеличивает образование грануляционной ткани и стимулирует пути заживления ран за счет механизмов напряжения сдвига.

Модификация NPWT добавила закапывание растворов для местного промывания ран к традиционной NPWT. Эта комбинированная терапия, получившая название NPWT с инстилляцией (NPWTi), показала свою эффективность при лечении множества сложных ран и снижает бионагрузку и биопленки, присутствующие в ранах, что способствует процессу заживления ^[13] .

Множественные микроорганизмы, в частности Staphylococcus aureus и Streptococcus spp . часто обнаруживают колонизацию PU ^[14] . Заболеваемость и смертность значительно возрастают, если инфекция вызвана устойчивыми к антибиотикам бактериями, такими как устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA) или β-лактамаза расширенного спектра действия (ESBL) ^[15-19] .

Октенидин — антисептик широкого спектра действия, эффективность которого в уничтожении многих микробов, обычно обнаруживаемых в ранах, была подтверждена. ^[20,21] .Октенидин обладает способностью уменьшать или предотвращать вызванное микроорганизмами образование биопленок в хронических ранах, что имеет особое значение, поскольку эти микроорганизмы могут способствовать возникновению и сохранению инфекций ^[22] . Дополнительным преимуществом является то, что растворы для полоскания на основе октенидина имеют быстрое начало действия и обладают хорошей переносимостью тканями ^[23] .

Когда NPWT сочетается с закапыванием, отрицательное давление не поддерживается во время закапывания промывочного раствора, и в это время система склонна к утечкам.Поэтому закапывание необходимо свести к минимуму, используя быстродействующий раствор для промывания ран.

Целью этого исследования было, во-первых, оценка раствора для промывания ран на основе октенидина в образцах экссудата ex vivo и сравнение октенидина с другими растворами для промывания. Кроме того, мы исследовали влияние использования NPWTi вместе с раствором для промывания ран октенилином ^® на 13 пациентов с ЯБ категории 4 (крестцовый, ягодичный / седалищный или вертельный, соответственно). В то время как первые 3 пациента были обследованы в 2014 году, еще 10 пациентов прошли лечение в период с 2015 по 2017 год по многоцентровому подходу.

Методы

Отбор проб раневого экссудата

Для моделирования реальных условий раны были получены раневые экссудаты от пациентов с язвами ног, лечившихся с помощью традиционной NPWT. Это произошло при замене поролоновых повязок на раны. На этом этапе их переносили в стерильные контейнеры, затем пропитывали 5 мл раствора ингибитора протеазы (Complete Protease Inhibitor Cocktail Tablets, Roche, Германия). Для сбора экссудата из раны повязки разрезали на соответствующие части с помощью стерильных ножниц и затем отжимали через стерильный пресс.Экссудаты из ран собирали и собирали в центрифужные пробирки на 50 мл и хранили при -20 ° C до продолжения обработки или при 6 ° C при обработке в тот же день, когда собирали экссудаты.

Методы тестирования микробиологической активности

Сравнительные данные были получены также путем тестирования Serasept ^® (содержащий 0,04% полигексаметиленбигуанида; Serag-Wiessner GmbH & Co. KG, Германия) и Prontosan ^® (содержащий 0,1% полигексаметиленбигуанида; Braun Melsungen AG, Германия) промывочные растворы.Отрицательный контроль был предоставлен с использованием физиологического раствора.

Количественные испытания суспензии проводились в соответствии с методом разбавления-нейтрализации, описанным в DIN prEN 13727: 2009. Тесты соответствовали условиям для низкой органической нагрузки (0,3 г / л бычьего сывороточного альбумина) и для высокой органической нагрузки (0,3 г / л бычьего сывороточного альбумина и 3,0 моль / л эритроцитов овцы). Этот метод был точно настроен в зависимости от объема извлеченного экссудата из раны. Одна часть загрузочного раствора смешивалась с одной частью бактериальной суспензии.Через 2 мин были добавлены 8 частей отрицательного контроля (0,9% физиологический раствор) или один из следующих растворов для промывания — раствор для промывания ран октенилин ^® (содержащий 0,05% дигидрохлорид октенидина), Serasept ^® 2 или пронтозан ^® . добавляли и тестируемую смесь полностью перемешивали с использованием вихревой мешалки. При заданном времени воздействия — 0,5 и 2 мин — раствор снова перемешивали и добавляли 1 часть к 9 частям нейтрализующего раствора. По истечении времени нейтрализации готовили серийное разведение до 10-2 и соответствующее количество раствора помещали на чашки с агаром.

Количество бактерий в экссудатах

Экссудаты из ран разбавляли в серии стерильных разведений триптон-натрийхлоридом (триптон-NaCl) и высевали на казеин-соевый пептонный агар (CSA) в соответствии с уровнями разведения. Подсчитывали все видимые колониеобразующие единицы (КОЕ), независимо от их вида. Кроме того, в образцы экссудата добавляли тест-организм Staphylococcus aureus ATCC 33592 (штамм MRSA) для дальнейшего увеличения микробиологической нагрузки. Хранение и культивирование тестового организма проводилось в соответствии с правовыми нормами (prDIN EN 12353: 2011).

Подсчет на чашках с агаром и анализ проводились в соответствии с нормативным актом DIN prEN 13727: 2009. Логарифмический коэффициент уменьшения микробов (lg RF) был рассчитан по следующей формуле:

lg RF = lg N ₀ -lg N ₂

lg RF снижение количества живых клеток после времени воздействия t, выраженное в десятичных числах. логарифм

lg N ₀ количество живых клеток на мл в растворе образца в начале времени воздействия t

lg N ₂ количество живых клеток на мл раствора образца в конце времени воздействия t

Согласно Согласно требованиям DIN prEN 13727: 2009, антисептические средства должны снижать количество живых клеток на пять порядков.Это снижение считается достаточным антибактериальным эффектом.

Пациенты

Первоначально 3 пациента с ягодичными ПЯ категории 4 получали NPWTi в сочетании с октенилином ^® раствором для промывания ран для подготовки ложа раны. Ягодичные / седалищные ПЯ подвержены более высокому риску инфицирования. В последующий период еще 10 пациентов с различной локализацией ЯБ были госпитализированы в следующие больницы: Госпиталь Св. Иосифа, Вена, Австрия (2 крестцовых, 1 седалищно-ягодичный), Св.Больница Маркус Франкфурт, Германия (2 крестцовых, 1 седалищно-ягодичная ПУ), Медицинский университет Инсбрука, Австрия (1 крестцовая, 1 вертельная ПУ), Больница Санкт-Галлен, Швейцария (1 крестцовая, 1 вертельная ПУ).

Кондиционирование ран с использованием NPWT

Всем пациентам в качестве первого этапа лечения была проведена хирургическая обработка некротической ткани. Это было предпринято для удаления жидкости, экссудата и инфекционного материала. NPWT (V.A.C.ulta ^TM ) наносили на рану. Пенная повязка (В.A.C. Granu-Foam ^TM , Kinetic Concepts Inc., Сан-Антонио, Техас, США) был вырезан по форме, идеально подходящей для полости раны. Затем использовали прозрачную пленку для герметизации раны и наложили контактную площадку, соединенную с регулируемым вакуумным насосом.

Непрерывное всасывание использовалось для поддержания отрицательного давления на уровне 125 мм рт. Каждые 12 ч промывание ран проводили в течение трех минут с использованием раствора для промывания ран октенилина ^® . Чтобы гарантировать нанесение идеального количества ирригационного раствора, его закапывали до полного пропитывания пенной повязки (в представленных случаях объемы варьировались от 42 мл до 110 мл, в зависимости от размера дефекта.)

Лечение продолжалось 6 дней, после чего ложе раны было полностью подготовлено к операции и не имело видимых признаков инфекции.

Хирургия закрытия лоскута

После успешной подготовки с применением NPWT и инстилляции октенилина закрытие раны было показано всем 13 пациентам. Согласно реконструктивной лестнице, раны могут быть покрыты в порядке возрастания сложности ^[24] . В частности, лоскуты, которые, в отличие от кожных трансплантатов, имеют собственное кровоснабжение, показали хорошие результаты при лечении сложных дефектов ^[7] .Основной проблемой при закрытии лоскута является адекватный выбор лоскута, который включает рассмотрение нескольких факторов, включая место пролежня, конструкцию лоскута и расположение лоскута относительно места покрытия ^[7] . Для прикрытия больших пролежней в ягодичной / седалищной области часто используется задний лоскут бедра из-за большого резервуара кожи, фасций и мышц ^[25] .

Местное закрытие лоскута было проведено у первых 3 пациентов, которые все страдали ягодичной ягодичной болезнью, с использованием заднего лоскута бедра.Для дополнительных 10 пациентов были использованы следующие локальные лоскуты: 3 фасциально-кожных VY-лоскута [Рисунки 1 и 2], чтобы закрыть 2 крестцовых [Рисунки 3 и 4] и 1 седалищный PU; Были выбраны 3 кожно-фасциальных ротационных лоскута для прикрытия ячеек крестца; 2 кожно-мышечных лоскута задней поверхности бедра, покрытые седалищными / ягодичными поражениями [Рисунки 5 и 6], и 2 кожно-мышечных лоскута растяжения широкой фасции были рассмотрены как относящиеся к вертельным ПЕ.

Рис. 1. Крестцовая пролежневая язва IV степени (EPUAP) после первичной обработки раны и NPWTi.EPUAP: Европейская консультативная группа по пролежням; NPWTi: NPWT с инстилляцией

Рисунок 2. Крестцовая пролежня после закрытия двусторонним V-Y лоскутом

Рисунок 3. Крестцовая пролежневая язва IV степени (EPUAP) до хирургической обработки раны. EPUAP: Европейская консультативная группа по пролежням

Рис. 4. Пролежневая язва крестца после закрытия раны ягодичным ротационным лоскутом

Рис. 5. Ишиальная пролежневая язва до хирургической обработки раны

Рис. 6. Ишииальная пролежневая язва после закрытия раны задним лоскутом бедра

Результаты

Покрытие и заживление раны

В течение 6 дней NPWT и инстилляции визуальные признаки местного воспаления отслеживались при каждой смене повязки.Было замечено, что воспаление уменьшилось в ходе лечения NPWTi. Формирование грануляционной ткани наблюдалось во всех тринадцати случаях.

Через шесть дней после обработки раны были чистыми, без видимых признаков воспаления. V.A.C. Система была удалена, а раны промыты антисептическим средством октенисепт ^® .

Комбинация NPWT и октенидина у всех 13 пациентов показала, что октенидин хорошо переносится, и о токсических тканевых реакциях не сообщалось.Эти результаты согласуются с индексом биосовместимости (BI), оцененным для октенидина, в котором оцениваются противомикробная активность и клеточная цитотоксичность антисептических агентов. Октенидин продемонстрировал отличные результаты по этому индексу, что отражено в BI выше 1 и, следовательно, превосходит ряд антисептических агентов ^[23] .

После лечения NPWTi раневые ложа всех пациентов были чистыми и свободными от инфекции. Под лоскутом был расположен аспирационный дренаж, чтобы предотвратить скопление послеоперационной жидкости.Пациенты находились на кроватях с воздушным псевдоожиженным слоем, чтобы снизить давление на раневой участок.

На 10-е сутки после операции признаков воспаления или расхождения раны вокруг раневого участка не наблюдалось. Ежедневно проводили очищение ран октенисептом ^® . Через три недели после операции сняли швы.

Через тридцать дней после обработки раны наблюдалось нормальное заживление без каких-либо признаков раздражения или инфекции. У 6 из 13 пациентов были зарегистрированы нарушения заживления поверхностных ран, максимум до 25-го дня после операции.Через 90 дней раны полностью зажили. Никаких дополнительных визитов для наблюдения не потребовалось.

Результаты тестов in vitro

Коагулазо-отрицательные стафилококки , Pseudomonas spp. , Proteus mirabilis , Acinetobacter spp. и E. coli оказались основной флорой, идентифицированной в экссудатах ран. Для каждого раствора для полоскания проводилось четыре независимых эксперимента. Рассмотренные ниже результаты представляют собой среднее значение для каждого из них.

Достаточный бактерицидный эффект был достигнут как через 0,5, так и через 2 мин воздействия раствора для промывания ран октенилина ^® на штамм MRSA с добавкой и сопутствующую флору вакуумных экссудатов. Хотя он также индуцировал lg RF> 5 после времени контакта 0,5 мин, сопутствующая флора не была полностью уничтожена в двух образцах экссудата. Однако растворы для промывания ран на основе полигексанида (PHMB) (PHMB 0,04% или 0,1%) не были эффективны в уничтожении бактерий [Рисунок 7].Физиологический раствор, который использовали в качестве отрицательного контроля, индуцировал lg RF <1,95 во все моменты времени.

Рис. 7. Уменьшение количества живых клеток в виде десятичного логарифма после 0,5 или 2 минут воздействия экссудата из раны физиологическим раствором (отрицательный контроль), октенилином ^® раствором для промывания ран, Serasept ^® 2 или пронтозаном ^®

Обсуждение

Основной целью изучения 13 пациентов было изучение оптимальных условий для подготовки ложа раны после хирургической обработки раны.Все обследованные пациенты были госпитализированы с ПУ категории 4, и их раны были колонизированы Streptococcus или Staphylococcus до NPWTi с использованием раствора для промывания ран октенилина ^® .

После обработки раны и 6-дневного периода лечения раны были свободны от наблюдаемой инфекции, и была видна грануляционная ткань. Снижение микробной нагрузки было продемонстрировано в ранее проведенных испытаниях in vitro , имитирующих клинические условия, когда раневые экссудаты были загружены MRSA.После 30-секундного воздействия октенилином ^® раствором для промывания ран был продемонстрирован достаточный бактерицидный эффект. Это испытание легло в основу укороченной фазы закапывания в NPWTi.

Новая концепция сочетания NPWT с антисептическим раствором для промывания ран оказалась полезной при подготовке раневого ложа перед операцией лоскута у исследованных пациентов. Все обследованные пациенты продемонстрировали полное заживление через 90 дней после первичной обработки раны.

Особый интерес представляет короткая фаза закапывания, всего три минуты, когда NPWT сочетается с закапыванием раствора для промывания ран октенилином ^® .Во время закапывания промывочного раствора отрицательное давление не поддерживается, и система склонна к утечкам, поэтому эта фаза должна быть как можно короче.

Обычная NPWT или использование пропитанных антисептиком повязок обычно являются методами выбора для подготовки ложа раны перед трансплантацией или закрытием лоскута. В новом подходе, описанном в этой статье, оба метода были успешно объединены. При использовании этого подхода требовался короткий период лечения, а это означало, что для комбинированной фазы NPWT / инстилляции требовалось менее недели.Спустя всего 6 дней у исследуемых пациентов не было никаких признаков раневой инфекции и происходила грануляция.

Учитывая, что хронические ПЯ трудно поддаются лечению и часто сопровождаются бактериальными инфекциями, следует рассмотреть будущие исследования по изучению NPWT в сочетании с инстилляцией. Было бы особенно интересно провести сравнительное исследование различных растворов для промывания ран. Это может быть полезно для получения данных, на которых основывается оптимальный уход.

Хотя NPWT признан полезным вариантом лечения для лечения хронических ран ^[1] , возможно, что в комбинации с октенилином ^® закапывание раствора для промывания ран, NPWT также может рассматриваться как часть лечения других хронических заболеваний. сложные раны.В «Терапии ран отрицательным давлением с закапыванием: рекомендации международного консенсуса» ^[26] время закапывания 10-20 минут с использованием промывочных растворов, не содержащих октенидина, рассматривается как подходящее. На момент публикации растворы на основе октенидина не были доступны в США. Возможно, пришло время пересмотреть эти рекомендации и принять во внимание гораздо более короткое время закапывания, наблюдаемое в этом исследовании.

Как видно из этого исследования, закапывание антисептического раствора для полоскания с доказанной антибактериальной эффективностью in vitro обеспечивает интересный подход к эффективному заживлению ран.Этот метод оказался успешным у всех 13 обследованных пациентов с точки зрения подготовки раневого ложа перед хирургическим вмешательством.

После 2 минут воздействия октенилина ^® раствор для промывания ран в ходе тестирования in vitro был продемонстрирован достаточный бактерицидный эффект для уничтожения MRSA и сопутствующей флоры раневых экссудатов. Для сравнения, микробная нагрузка не была снижена в достаточной степени в течение требуемого времени контакта, когда одни и те же раневые экссудаты подвергались воздействию различных промывочных растворов на основе PHMB.Поэтому стоит учитывать, что короткая продолжительность промывания раны антисептиком во время NPWT может быть недостаточной, если используются промывочные растворы PHMB. Это требует дальнейшего исследования. Наши результаты аналогичны результатам исследования, проведенного Ludolph и др. . ^[27] , где 111 пациентов прошли терапию отрицательным давлением в сочетании с инстилляциями. Они также обнаружили положительный эффект в отношении снижения бактериальной нагрузки в инфицированных ранах.

Общеизвестно, что высокие затраты на лечение хронических ран ложатся тяжелым бременем на ресурсы здравоохранения. Учитывая успешное заживление ран и отсутствие наблюдаемой инфекции у всех 13 пациентов, комбинация NPWT с промыванием ран октенидином может указывать на новый протокол лечения хронических ран.

В заключение, в этом небольшом исследовании 13 пациентов с ЯБ категории 4 лечились с помощью NPWT и инстилляции раствора для промывания ран октенилина ^® после хирургической обработки раны.Результаты показали, что эта комбинация была эффективной при подготовке раневого ложа перед хирургическим закрытием раны. Признаков инфекции не наблюдалось, была отмечена хорошая совместимость тканей с растворами на основе октенидина, и полное заживление наблюдалось через 90 дней. Ни один из наблюдаемых пациентов не нуждался в последующих визитах.

Противомикробная эффективность широкого спектра была продемонстрирована in vitro для раствора октенилина ^® для промывания ран, при этом требуется лишь короткое время контакта и хорошая совместимость с тканями.Теперь необходимы дальнейшие исследования для более глубокого изучения возможностей, предлагаемых NPWTi и октенилином ^® раствором для промывания ран при лечении ПУ.

Декларации

Вклад авторов

Написание и составление рукописи, лечение пациентов в Венской больнице Святого Иосифа, Австрия, забор экссудатов, микробиология: Matiasek J

Лечение пациентов в больнице Святого Маркуса во Франкфурте, Германия и Инсбрукский медицинский университет, Австрия, критически пересматривает рукопись: Djedovic G

Лечение пациентов в больнице Св.Больница Маркус Франкфурт, редакция рукописи, иллюстрация: Kiehlmann M

Лечение пациентов в больнице Санкт-Галлен, Швейцария, критическая редакция рукописи: Ферстаппен R

Дизайн исследования, лечение пациентов в Больнице Святого Маркуса во Франкфурте, Германия, критическая редакция рукопись: Rieger UM

Доступность данных и материалов

Карты пациентов доступны в соответствующих базах данных больниц.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Все авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Этическое одобрение и согласие на участие

В исследовании использовались стандартные схемы лечения. Все процедуры выполнялись при полном информированном согласии пациентов. Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Согласие на публикацию

Не применимо.

Авторские права

© Автор (ы) 2018.

Журнал

История пролежней — OSKA®

На основе исследований были разработаны ключевые стандарты профилактики, при этом пакет SSKIN является ключевым стандартом плана профилактики

Пакет SSKIN имеет был определен как ключевой процесс / вмешательство в профилактике пролежней, который был широко апробирован с момента его разработки в системе Ascension Hospital в 2004 году в США и совсем недавно в Великобритании в таких программах, как кампания «1000 жизней» и «Преобразование ухода за больными». »в Уэльсе и« Остановить давление »в Мидлендсе и на востоке Англии.

Методология создания пакетов была разработана для обеспечения единообразия на практике. Временная шкала и развитие SSKIN описаны в TimeLine ниже:

Первая запись SSKIN: American Healthcare Initiative — Ascension Health 2004

В рамках американской инициативы в области здравоохранения представители систем Ascension Health в США разработали план изменения в профилактике пролежней. Часть этого плана включала определение и приоритизацию наиболее известных доказательств и практик в «пакет услуг».

Первоначальный пакет услуг по уходу за КОЖЕЙ, ориентированный на четыре ключевых аспекта профилактического ухода (поверхность, постоянное движение, недержание и питание), был разработан и впоследствии был зарегистрирован системой Ascension Healthcare.

ABM University Health Board, Уэльс — 2009

Узнав о комплексном подходе во время стипендии по повышению качества в Институте улучшения здравоохранения, консультант Аннет Бартли по улучшению качества работал с коллегами в Уэльсе, чтобы протестировать модель в другом контексте .

Крупная организация, оказывающая первичную и вторичную помощь 600 000 человек и третичную помощь 2,5 миллионам 4 больниц неотложной помощи с 93 отделениями, охватывающими широкий спектр специальностей.

В пилотных палатах они обнаружили 50% -ное сокращение приобретенных пролежней во всех пилотных центрах, в среднем от 20 в месяц до <4 месяцев.

Набор для ухода за кожей получил награду NHS Wales в 2010 году в разделе «Безопасность пациентов в клинической практике» журнала услуг здравоохранения / Nursing Times Награды за безопасность пациентов в 2010 году.

Scotland- 2011

Модель впоследствии была протестирована в небольшом количестве медицинских учреждений в Шотландии и Соединенном Королевстве в целом с отличными результатами. Шотландская команда добавила дополнительный S к комплекту, сделав его комплектом SSKIN, после обсуждений с коллегами по клиническим исследованиям и улучшениям качества, подчеркнув, что элемент осмотра кожи (с учетом второй «S» — SSKIN) должен быть выдвинут на первый план. При более регулярной проверке кожи перед применением передовых методов персонал сможет быстрее выявить ранние признаки повреждения от давления.

NHS England-2012

2012 — NHS Midlands and East запустил пакет SSKIN.

Уточненный и графически усовершенствованный, простой подход к пакету профилактических услуг SSKIN, следующий за улучшением Scotland, как указано выше.

В рамках этой работы Enventure Research, компания по исследованию рынка, работающая с государственным сектором, была заказана в январе 2012 года для изучения того, какие коммуникационные вмешательства будут эффективны в оказании помощи медицинским работникам в профилактике и лечении ЯБ.Используя количественные (бумажные и онлайн-анкеты) и качественные методы (фокус-группы), они исследовали текущие знания, отношения и восприятие персонала, работающего на переднем крае.

Одним из выводов исследования была важность обучения пациентов и лиц, осуществляющих уход, методам профилактики ЯБ, поскольку их недостаток знаний рассматривался как ключевой барьер.