Лечение инфаркт миокарда в стационаре: Лечение инфаркта миокарда в стационаре

Содержание

Лечение инфаркта миокарда в стационаре

Пребывание в стационаре должно начаться максимально быстро после приступа, это позволит минимизировать негативные последствия и сократить реабилитационный период. Купирование последствий приступа может заключаться только в оказании скорой медицинской помощи, при этом реабилитационный период затягивается на месяцы в особо сложных случаях.

Этапы лечения:

Период до госпитализации, когда оказывается первая помощь.
Госпитализация.
Период реабилитации.
Диспансерное наблюдение и амбулаторное лечение.

Как правило, на первом этапе лечения инфаркта миокарда применяется терапия, устраняющая аритмию и вероятность образования новых тромбов.

Чеховский сосудистый центр обладает всем необходимым и современным оснащением, а также штатом высококвалифицированных сотрудников для оказания комплексной помощи пациентам, включая хирургическое лечение инфаркта миокарда.

В нашей клинике проводится лечение инфаркта миокарда в остром периоде безоперационными и операционными методами.

Балонная ангиопластика – малоинвазивная эндоваскулярная операция на сосудах, используется для восстановления проходимости крови.
Стентирование — один из наиболее эффективных способов расширения сосудов и устранения угрозы повторного тромбообразования: в процессе коронарной ангиопластики в просвет артерии устанавливается стент, препятствующий повторной закупорке. Его проводят в первые часы после приступа. Достоинством такой операции является малая травматичность, так как при ее проведении делают небольшой прокол, через который вводят катетер в сосуд под местной анестезией.
Иногда единственный вариант, при котором возможно спасти сердце – это немедленное оперативное вмешательство, а именно аортокоронарное шунтирование.

Таким образом, любой вариант лечения инфаркта миокарда проходит в стационаре, под наблюдением медперсонала. Особенно важен для реабилитации пациентов комфорт и уютная атмосфера в палатах для поддержания их психоэмоциональной стабильности. Мы предоставляем питание, уход за больными, обеспечиваем все необходимые условия.

Лечение пациентов с инфарктом миокарда – длительный и сложный процесс, последствия которого останутся с человеком навсегда, поэтому не следует запускать болезнь, игнорируя серьезные недомогания с болями в области сердца, особенно сопровождаемые слабостью, тошнотой. Необходимо сразу обратиться к кардиологу.

Современные подходы к лечению острого инфаркта миокарда | Староверов И.И.

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва

Сегодня инфаркт миокарда (ИМ) остается таким же серьезным заболеванием, как и несколько десятилетий назад. Вот только один из примеров, доказывающих тяжесть этой болезни: около 50% больных умирают до того, как успевают встретиться с врачом. Вместе с тем совершенно очевидно, что риск ИМ для жизни и здоровья стал значительно ниже. После того, как 35 лет назад были разработаны основные принципы палат интенсивного наблюдения за коронарными больными и эти палаты начали реально работать в практике здравоохранения, существенно повысилась эффективность лечения и профилактики нарушений ритма и проводимости сердца больных ИМ и снизилась госпитальная летальность. В 70-е годы она составляла более 20%, однако в последние 15 лет, после того как была доказана роль тромбоза в патогенезе острого ИМ и показано благоприятное влияние тромболитической терапии, в целом ряде клиник летальность сократилась в 2 раза и более.

Надо сказать, что основные принципы и рекомендации по лечению острого ИМ, впрочем, как и для большинства других серьезных патологий, основываются не только на опыте и знаниях отдельных клиник, направлений, школ, но и на результатах крупных многоцентровых исследований, подчас проводящихся одновременно во многих сотнях больниц в разных странах мира. Конечно, это позволяет врачу в стандартных клинических ситуациях быстрее находить правильное решение.

Основными задачами лечения острого ИМ можно назвать следующие: купирование болевого приступа, ограничение размеров первичного очага поражения миокарда и, наконец, профилактика и лечение осложнений. Типичный ангинозный приступ, развивающийся у подавляющего числа больных при ИМ, связан с ишемией миокарда и продолжается до тех пор, пока не происходит некроз тех кардимиоцитов, которые должны погибнуть. Одним из доказательств именно этого происхождения боли служит быстрое ее исчезновение, при восстановлении коронарного кровотока (например, на фоне тромболитической терапии).

Купирование болевого приступа

Сама по себе боль, воздействуя на симпатическую нервную систему, может существенно увеличивать частоту сердечных сокращений, артериальное давление (АД), а также работу сердца. Именно эти факторы обусловливают необходимость как можно быстрее купировать болевой приступ. Целесообразно дать больному нитроглицерин под язык. Это может ослабить боль в том случае, если больной не получал ранее нитроглицерин в связи с этим приступом. Нитроглицерин может быть в форме таблеток или аэрозоля. Не нужно прибегать к его применению при систолическом АД ниже 90 мм рт.ст.

Во всем мире для купирования болевого приступа используются морфин который вводят внутривенно дробно от 2 до 5 мг каждые 5–30 мин по необходимости до полного (по возможности) купирования боли. Максимальная доза составляет 2–3 мг на 1 кг массы тела больного.

Внутримышечного введения морфина следует избегать, так как результат в этом случае непредсказуем. Побочные действия крайне редки (в основном, это гипотония, брадикардия) и довольно легко купируются путем придания ногам возвышенного положения, введения атропина, иногда плазмозамещающей жидкости. У пожилых людей нечасто встречается угнетение дыхательного центра, поэтому у них морфин следует вводить в уменьшенной (даже половинной) дозе и с осторожностью. Антагонистом морфина является налоксон, который также вводят внутривенно, он снимает все побочные явления, в том числе угнетение дыхания, вызванное опиатами. Не исключается применение и других наркотических анальгетиков, например промедола и иных препаратов этого ряда. Предположение о том, что нейролептанальгезия (сочетание фентанила и дроперидола) обладает рядом преимуществ, не получило клинического подтверждения. Попытки замены морфина комбинацией ненаркотических анальгетиков и нейролептиков в этой ситуации неоправданны.

Тромболетическая терапия

Основным патогенетическим методом лечения ИМ является восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии. Чаще всего для достижения этого используют либо тромболитическую терапию, либо механическое разрушение тромба при транслюминальной коронарной ангиопластике. Для большинства клиник нашей страны наиболее реалистично сегодня применение первого способа.

Процесс некроза развивается у человека крайне быстро и в основном заканчивается, как правило, уже через 6–12 ч от начала ангинозного приступа, поэтому чем быстрее и полноценнее удается восстановить кровоток по тромбированной артерии, тем более сохранной будет функциональная способность миокарда левого желудочка и в конечном итоге меньше летальность. Оптимальным считается начало введения тромболитических препаратов через 2–4 ч от начала болезни. Успех лечения будет большим, если удастся сократить промежуток времени до начала тромболитической терапии, что может быть осуществлено двумя путями: первый – раннее выявление и госпитализация больных в стационар и быстрое принятие решения о соответствующем лечении, второй – начало терапии на догоспитальном этапе. В наших исследованиях показано,

что начало тромболитической терапии на догоспитальном этапе позволяет добиться выигрыша во времени, в среднем около 2,5 ч. Такой способ тромболитической терапии, если он проводится врачами специализированной бригады кардиологической помощи, является относительно безопасным. При отсутствии противопоказаний тромболитическую терапию целесообразно проводить всем больным в первые 12 ч болезни. Эффективность тромболитической терапии выше (снижение летальности на 42–47%), если она начата в течение 1-го часа болезни. При сроках более 12 ч применение тромболитических препаратов проблематично и должно решаться с учетом реальной клинической ситуации. Особенно показана тромболитическая терапия пожилым людям, пациентам с передним ИМ, а также в тех случаях, когда ее начинают достаточно рано.
Обязательное условие для начала тромболитической терапии – наличие элеваций сегмента ST на ЭКГ или признаков блокады ножек пучка Гиса. Тромболитическая терапия не показана, если элевации сегмента ST отсутствуют, независимо от того, как выглядит конечная фаза QRS на ЭКГ – депрессии, отрицательные Т или отсутствие каких-либо изменений. Раннее начало терапии тромболитиками позволяет спасти до 30 больных из 1000 леченых.

Сегодня основным путем введения тромболитических препаратов является внутривенный. Все используемые препараты, тромболитики первого поколения, такие как стрептокиназа (1 500 000 ЕД в течение 1 ч) – урокиназа (3 000 000 ЕД в течение 1 ч), второго поколения – тканевой активатор плазминогена (100 мг болюсом плюс инфузия), проурокиназа (80 мг болюсос плюс инфузия 1 ч) – являются высокоэффективными тромболитиками.

Риск терапии тромболитиками общеизвестен – это возникновение кровотечений, из наиболее опасных – кровоизлияние в мозг. Частота геморрагических осложнений невелика, например количество инсультов при применении стрептокиназы не превышает 0,5%, а при использовании тканевого активатора плазминогена – 0,7–0,8%. Как правило, в случае серьезных геморрагий вводят свежезамороженную плазму и, конечно, прекращают введение тромболитика. Стрептокиназа может вызывать аллергические реакции, которые, как правило, удается предотвратить профилактическим введением кортикостероидов – преднизолона или гидрокортизона. Другое осложнение – гипотония, которая чаще наблюдается при использовании препаратов, созданных на основе стрептокиназы, нередко она сопровождается брадикардией. Обычно это осложнение удается купировать после прекращения инфузии тромболитика и введения атропина и адреналина, иногда требуется применение плазмозаменителей и инотропных средств.

Сегодня абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии считаются подозрение на расслоение аорты, активное кровотечение и предшествующий геморрагический инсульт.

В среднем тромболитические препараты получает всего лишь одна треть больных ИМ, а в нашей стране эта цифра существенно ниже. Тромболитики не вводят в основном в связи с поздним поступлением больных, наличием противопоказаний или неопределенностью изменений на ЭКГ. Летальность среди больных, не получающих тромболитики, остается по-прежнему высокой и составляет от 15 до 30%.

b–адреноблокаторы

В 1-е сутки после ИМ повышается симпатическая активность, поэтому использование b-адреноблокаторов, которые снижают потребление кислорода миокардом, уменьшают работу сердца и напряжение стенки желудочка, стало обоснованием их применения у этой категории больных. Ряд крупных многоцентровых исследований, в которых изучалась эффективность внутривенного введения b-блокаторов в 1-е сутки ИМ, показал, что они снижают летальность за 1-ю неделю примерно на 13–15%. Эффект несколько выше, если лечение начинается в первые часы болезни, и отсутствует, если использовать эти препараты со 2–3-го дня заболевания. b-блокаторы уменьшают и количество повторных инфарктов в среднем на 15–18%.

Механизм влияния b-блокаторов на летальность – это уменьшение случаев фибрилляции желудочков и разрывов сердца.

Лечение b-блокаторами начинают с внутривенного введения (метопролол, атенолол, пропранолол) – 2–3 раза или столько, сколько потребуется, чтобы оптимально снизить частоту сердечных сокращений. В последующем переходят на прием препаратов внутрь: метопролол 50 мг каждые 6 ч в первые 2 сут, атенолол по 50 мг каждые 12 ч в течение суток, а затем подбирают дозу индивидуально для каждого больного. Основные показания к применению b-блокаторов – признаки симпатической гиперактивности, такие как тахикардия при отсутствии признаков сердечной недостаточности, гипертония, болевой синдром, наличие ишемии миокарда.

b-Блокаторы, несмотря на наличие противопоказаний к их применению, например брадикардии (число сердечных сокращений меньше 50 в 1 мин), гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.), наличие блокад сердца и отека легких, а также бронхоспазма, применяются тем не менее у подавляющего числа больных ИМ. Однако способность препаратов уменьшать летальность не распространяется на группу b-блокаторов с собственной симпатомиметической активностью. Если больной начал лечиться b-блокаторами, прием препарата следует продолжать до тех пор, пока не появятся серьезные противопоказания.

Применение антиагрегантов и антикоагулянтов

Применение при остром ИМ дезагрегантов, в частности ацетилсалициловой кислоты, способствует уменьшению тромбоза, причем максимальный эффект препарата достигается достаточно быстро после приема первоначальной дозы 300 мг и стабильно поддерживается при ежедневном приеме ацетилсалициловой кислоты в небольших дозах – от 100 до 250 мг/сут. При исследованиях, проведенных у многих тысяч больных оказалось, что применение ацетилсалициловой кислоты снижает 35-дневную летальность на 23%.

Противопоказана ацетилсалициловая кислота при обострении язвенной болезни, при его непереносимости, а также при бронхиальной астме, провоцируемой этим препаратом. Длительное применение препарата существенно снижает частоту повторныех инфарктов – до 25%, поэтому прием ацетилсалициловой кислоты рекомендуется на неопределенно долгое время.

Еще одна группа препаратов, воздействующих на тромбоциты, это блокаторы гликопротеина IIВ/IIIА тромбоцитов. В настоящее время известна и доказана эффективность применения двух представителей данного класса – это абсиксимаб и тирофебан. По механизму действия эти препараты выгодно отличаются от ацетилсалициловой кислоты, так как блокируют большинство известных путей активации тромбоцитов. Препараты препятствуют образованию первичного тромбоцитарного тромба, причем действие их иногда бывает достаточно продолжительным – до полугода. Мировой опыт пока еще невелик, в нашей стране работа с этими препаратами только начинается. Из антитромботических препаратов по-прежнему широко используется антикоагулянт гепарин, который в основном назначают для профилактики повторных инфарктов, для предупреждения тромбозов и тромбоэмболий. Схемы и дозы введения его хорошо известны. Дозу подбирают так, чтобы частичное тромбопластиновое время увеличилось в 2 раза по сравнению с нормой. Средняя доза – это 1000 ЕД/ч в течение 2–3 дней, подкожное введение гепарина рекомендуется при медленной активизации пациентов.

В настоящее время имеются данные об использовании низкомолекулярных гепаринов, в частности эноксипарина и фрагмина. Основные их преимущества состоят в том, что они фактически не требуют лабораторного контроля за показателями свертываемости крови и специальной аппаратуры, например инфузионных насосов, для их введения, а главное – они существенно эффективнее чем нефракционированные гепарины. Не потеряло своей значимости применение непрямых антикоагулянтов, особенно при венозных тромбозах, выраженной сердечной недостаточности, наличии тромба в левом желудочке.

Антагонисты кальция

В качестве стандартной терапии ИМ антагонисты кальция в настоящее время фактически не используются, так как не оказывают благоприятного влияния на прогноз, а применение их с научной точки зрения малообоснованно.

Нитраты

Внутривенное введение нитратов при ИМ в первые 12 ч заболевания уменьшает размер очага некроза, влияет на основные осложнения ИМ, включая летальные исходы и частоту развития кардиогенного шока. Применение их снижает летальность до 30% в первые 7 дней болезни, это наиболее очевидно при инфарктах передней локализации. Прием нитратов внутрь начиная с 1-х суток заболевания не приводит ни к улучшению, ни к ухудшению прогноза к 30-му дню болезни. Внутривенное введение нитратов должно быть стандартной терапией для всех пациентов, поступивших в первые часы болезни, с передним ИМ и систолическим АД выше 100 мм рт.ст. Начинают введение нитроглицерина с невысокой скоростью, например 5 мкг/мин, постепенно увеличивают ее, достигая уменьшения систолического давления на 15 мм рт.ст. У больных с артериальной гипертонией снижение АД возможно до 130–140 мм рт.ст. Как правило, терапию нитратами проводят в течение 24 ч, если не появляется необходимости продолжения этой терапии, в частности при сохраняющихся болях, связанных с ишемией миокарда, или признаках сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ

В последнее десятилетие в лечении больных ИМ прочно заняла свое место большая группа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Это в первую очередь определяется тем, что данные препараты способны приостанавливать расширение, дилатацию левого желудочка, истончение миокарда, т.е. воздействовать на процессы, приводящие к ремоделированию миокарда левого желудочка и сопровождающиеся серьезным ухудшением сократительной функции миокарда и прогноза. Как правило, лечение иАПФ начинают через 24–48 ч от момента развития ИМ, чтобы снизить вероятность артериальной гипертонии. В зависимости от исходно нарушенной функции левого желудочка терапия может продолжаться от нескольких месяцев до многих лет. Установлено, что лечение каптоприлом в дозе 150 мг/сут у пациентов без клинических признаков недостаточности кровообращения, но при наличии фракции выброса ниже 40% существенно улучшало прогноз. В группе леченых смертность была ниже на 19%, на 22% было меньше случаев сердечной недостаточности, требовавшей лечения в условиях стационара. Таким образом, АПФ (каптоприл 150 мг/сут, рамиприл 10 мг/сут, лизиноприл 10 мг/сут и др.) целесообразно назначать большинству больных ИМ, независимо от его локализации и наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Однако эта терапия более эффективна при сочетании клинических признаков сердечной недостаточности и данных инструментальных исследований (низкая фракция выброса). В этом случае риск летального исхода снижается на 27%, т.е. это предотвращает смертельные исходы у каждых 40 из 1000 леченых больных в течение года.

Уже во время пребывания больного в стационаре целесообразно детально исследовать его липидный спектр. Сам по себе острый ИМ несколько уменьшает содержание свободного холестерина в крови. При наличии данных о существенных изменениях этого показателя, например при уровне общего холестерина выше 5,5 ммоль/л, целесообразно рекомендовать больному не только гиполипидемическую диету, но и прием препаратов, в первую очередь статинов.

Таким образом, в настоящее время врач располагает значительным арсеналом средств, позволяющих помочь больному ИМ и свести к минимуму риск возникновения осложнений. Конечно, основной путь достижения этой цели – применение тромболитических препаратов, но вместе с тем использование b-блокаторов, аспирина, АПФ и нитратов может существенным образом повлиять на прогноз и исход заболевания.

Эналаприл:

Эднит

(Gedeon Richter)

Энап

(KRKA)
Приложения к статье

Основные задачи лечения острого инфаркта миокарда: 1) купирование болевого приступа 2) ограничение размеров первичного очага поражения миокарда 3)профилактика и лечение осложнений

При отсутствии противопоказаний тромболитическую терапию целесообразно проводить всем больным в первые 12 ч болезни

Внутривенное введение нитратов должно быть терапией для всех пациентов с передним инфарктом миокарда и систолическим АД выше 100 мм рт.ст.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
.
Оказание медицинской помощи при инфаркте миокарда, альтернатива медикаментозному лечению

Занятие 3

«Оказание медицинской помощи при инфаркте миокарда, альтернатива медикаментозному лечению»

При таком тяжелом состоянии, как инфаркт миокарда, требуется экстренная госпитализация, при попытке оказания помощи в домашних условиях можно потерять слишком много времени, в связи с этим при некупирующемся в течение 30 минут приступе стенокардии необходимо срочно вызвать «скорую помощь».

Лечение инфаркта миокарда должно обязательно проводиться только в стационаре в отделении реанимации. Причем, чем быстрее пациента туда доставят, тем эффективнее будет результат последующего лечения – на это важно акцентрировать внимание пациентов.

Больные инфарктом миокарда доставляются на носилках или на каталке в реанимационное кардиологическое отделение либо в специализированные блоки или палаты интенсивного наблюдения. При неосложненном течении заболевания срок пребывания больного в блоке интенсивной терапии составляет 3 — 5 дней.

В настоящее время продолжительность лечения пациента с неосложненным инфарктом миокарда в стационаре составляет около трех недель, длительность госпитализации определяется лечащим врачом и зависит от течения заболевания.

Лечение инфаркта миокарда начинают с борьбы с болью. Наиболее эффективны для быстрого снятия приступа стенокардии препараты, относящиеся к группе НИТРАТОВ: таблетированные или в виде аэрозолей.

НИТРОГЛИЦЕРИН — международное название лекарства. Разные производители выпускают его под своими торговыми названиями, которые перечислены ниже.

Как действуют препараты нитроглицерина ?

Нитраты расширяют артерии сердца и улучшают снабжение сердца кислородом. Также нитраты снижают нагрузку на сердце. В целом, это позволяют уменьшить частоту возникновения и выраженность болей за грудиной.

Каковы правила приема препаратов нитроглицерина ?

Принимайте лекарство так, как назначено врачом. Не прекращайте приём нитроглицерина без предварительной консультации врача.

Никогда не принимайте нитроглицерин в дозе большей, чем назначено врачом.

Во время лечения носите упаковку с лекарством с собой, поддерживайте постоянный запас препарата.

Это лекарство назначено только Вам. Никогда не давайте его другим людям, даже если Вам кажется, что у них аналогичное заболевание.

Что делать, если вы пропустили прием препарата?

Примите пропущенную дозу лекарства сразу после того, как вспомнили.

Если Вы пропустили один приём лекарства, а уже наступило время очередного приёма, продолжайте приём препарата в рекомендованной дозе.

Не принимайте двойную или дополнительную дозу лекарства.

Что необходимо, чтобы лечение было эффективным и безопасным?

При резком вставании Вы можете почувствовать головокружение, слабость, темноту в глазах. Чтобы избежать этой проблемы, старайтесь вставать медленно. Если Вы всё-таки почувствовали эти симптомы, необходимо снова принять горизонтальное положение, затем медленно сесть и в случае отсутствия указанных проявлений медленно встать.

Во время лечения откажитесь от приёма алкоголя, поскольку он может усугубить головокружение.

Перед любым оперативным вмешательством, включая стоматологическую помощь, сообщите врачу о том, что Вы принимаете нитроглицерин.

Какие проблемы могут вызвать нитраты?

Наряду с пользой, все лекарства могут вызвать нежелательные (побочные) реакции. Как правило, они исчезают или уменьшаются после того, как Ваш организм привыкнет к лекарству.

Проконсультируйтесь с врачом, если возник любой из следующих побочных эффектов: пульсирующая головная боль, покраснение лица, приливы жара, головокружение, перебои в работе сердца, учащённое сердцебиение.

Любые другие беспокоящие Вас ощущения, которые с Вашей точки зрения связаны с приёмом этого лекарства, Вы можете обсудить с врачом.

Если боль за грудиной не удается уменьшить при помощи нитроглицерина или других нитратов, вводят наркотические анальгетики внутривенно. Боль необходимо убрать, потому что она может привести к кардиогенному шоку из которого пациента очень тяжело вывести.

Улучшить состояние коронарного кровотока можно тремя путями:

1. Растворить тромб, образовавшийся в артерии. Это наиболее современный метод лечения и называется он тромболизис. Чем раньше вводится препарат для растворения тромба, тем лучше результат. Максимальный эффект достигается в течение первого часа от начала инфаркта миокарда. Этот час даже называют «золотым». При растворении тромба через 6 часов удается спасти только около 5% пораженной мышцы сердца. Используются препараты, относяющиеся к группе ФИБРИНОЛИТИКИ (альтеплаза, стрептокиназа, тенектеплаза, урокиназа).

Как действует препарат?

растворяют тромб, образовавшийся в артерии.

Какие проблемы могут вызвать фибринолитики?

Наряду с пользой, все лекарства могут вызывать нежелательные (побочные) реакции.

Кровотечение из мест инъекций (не требует преждевременной отмены терапии) — наиболее частое осложнение при применении препарата.

Нарушения ритма сердца

Любые другие беспокоящие Вас ощущения, которые с Вашей точки зрения связаны с приёмом этого лекарства, Вы можете обсудить с врачом.

2. Уменьшить нагрузку на сердце. Назначаются препараты, снижающие давление, уменьшающие объем циркулирующей крови, урежающие частоту сердечных сокращений и тем самым снижающие потребность мышцы сердца в кислороде и продляющие жизнь голодающим клеткам в зоне инфаркта.

К данной группе относятся β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ.

Эта группа обладает активным антистенокардитическим, противоаритмическим действием. Высокая эффективность достигается регулированием потребности Вашего сердца и возможностями Ваших коронарных артерий, т.е. переводит работу Вашего сердца на более экономный режим.

Если Вам назначена эта группа препаратов, Вы должны контролировать частоту пульса и уровень АД. Они уменьшают частоту сердечных сокращений (желательно, чтобы в покое она составляла 55–60 ударов в минуту), расширяют сосуды сердца, снижают артериальное давление (должно быть менее 140/90 мм рт.ст.).

Помните, что эта группа препаратов применяется длительно, нельзя пропускать и прекращать прием препарата без ведома врача, при отмене необходимо постепенное уменьшение дозы в течение нескольких дней. Применение β-адреноблокаторов уменьшает смертность после ИМ в течение первого года на 25%.

БИСОПРОЛОЛ — международное название лекарства. Разные производители выпускают его под своими торговыми названиями, которые перечислены ниже.

Арител, Бидоп, Бипрол, Бисокард, Бисопролола гемифумарат, Бисопролола фумарат, Конкор, Конкор Кор, Корбис, Коронал

КАРВЕДИЛОЛ — международное название лекарства. Разные производители выпускают его под своими торговыми названиями, которые перечислены ниже.

Акридилол, Атрам, Ведикардол, Дилатренд, Карведигамма, Карведилол, Карведилол Оболенское, Карветренд, Карвидил, Кардивас, Кориол, Таллитон

МЕТОПРОЛОЛ — международное название лекарства. Разные производители выпускают его под своими торговыми названиями, которые перечислены ниже.

Беталок, Вазокардин, Вазокардин ретард, Корвитол 100, Корвитол 50, Метопролол, Метопролол Акри, Метопролол Ратиофарм, Метопролола тартрат, Эгилок, Эгилок ретард

Как действует препарат?

Бисопролол, метопролол, карведилол уменьшают интенсивность работы сердца, его потребность в кислороде, снижают уровень артериального давления, а также восстанавливают нарушенную функцию сердечной мышцы.

Что делать, если вы пропустили прием препарата?

Примите пропущенную дозу лекарства сразу после того, как вспомнили.

Если Вы пропустили один приём лекарства, а уже наступило время очередного приёма, продолжайте приём по прежнему графику.

Не принимайте двойную или дополнительную дозу лекарства.

Что необходимо, чтобы лечение было эффективным и безопасным?

Если у Вас сахарный диабет, регулярно определяйте концентрацию глюкозы в крови.

Перед любым хирургическим вмешательством, включая стоматологическую помощь, сообщите врачу о том, что вы принимаете бисопролол.

Следуйте диетическим рекомендациям Вашего врача.

Какие проблемы могут вызвать бета-блокаторы?

Наряду с пользой, все лекарства могут вызывать нежелательные (побочные) реакции.

Посоветуйтесь с врачом, если возник любой из следующих побочных эффектов: головокружение, повышенная утомляемость, зябкость конечностей, нарушение сна, ночные кошмары, появление или усиление одышки, кожная сыпь, сухость в глазах, сексуальные проблемы, нарушение мочеиспускания, зябкость или повышенная потливость, появление или усиление одышки, появление или усиление отёков, заложенность носа, нарушение сна.

Любые другие беспокоящие Вас ощущения, которые с Вашей точки зрения связаны с приёмом этого лекарства, Вы можете обсудить с Вашим врачом.

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИН — ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, фозиноприл, периндоприл и др.) также защищают сердце и сосуды от патологических изменений, ведущих к развитию сердечной недостаточности.ЭНАЛАПРИЛ — международное название лекарства. Разные производители выпускают его под своими торговыми названиями, которые перечислены ниже.

Багоприл, Берлиприл 5, Берлиприл 10, Берлиприл 20, Вазопрен, Веро-Эналаприл, Инворил, Рениприл, Ренитек, Эднит, Эналаприл, Эналаприл-ICN, Эналаприл-Акри, Эналаприл Гексал, Эналаприл-Рос, Эналаприл-ФПО, Эналаприла малеат, Энам, Энан НМ, Энап, Энаренал, Энафарм, Энвас

ЛИЗИНОПРИЛ — международное название лекарства. Разные производители выпускают его под своими торговыми названиями, которые перечислены ниже.

Диротон, Ирумед, Лизакард, Лизигамма, Лизиноприл, Лизиноприл Штада, Лизиноприла дигидрат, Лизинотон, Лизорил, Листрил, Литэн, Синоприл

ПЕРИНДОПРИЛ — международное название лекарства. Разные производители выпускают его под своими торговыми названиями, которые перечислены ниже.

Гиперник, Коверекс, Периндоприл, Периндоприла эрбумин, Перинпресс, Пренесса, Престариум

Как действует препарат?

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента расширяют сосуды, снижают артериальное давление, а также повышают эффективность работы сердца.

Наряду с пользой, все лекарства могут вызывать нежелательные (побочные) реакции.

Посоветуйтесь с врачом, если возник любой из следующих побочных эффектов: кашель, головокружение, головная боль, бессонница или сонливость, выраженная слабость, кожная сыпь, кожный зуд, повышение температуры тела, покраснение лица, кашель, заложенность носа, боли в горле, боли в животе, жидкий стул, запор, учащённое сердцебиение, необычный вкус во рту.

Необходимо обратить внимание пациентов, что наиболее частый побочный эффект иАПФ – это кашель – встречается до 20% случаев у женщин:

Важно! Срочно обратитесь к врачу при внезапном отёке языка, губ или век.

Любые другие беспокоящие Вас ощущения, которые с Вашей точки зрения связаны с приёмом этого лекарства, Вы можете обсудить с врачом.

3. Улучшить реологические свойства крови – уменьшить способность крови образовывать сгустки (антикоагулянты, анитиагреганты).

Вам назначат АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ в виде инъекций (гепарин натрий, эноксапарин натрий, долтепарин натрий, надропарин кальций).ГЕПАРИН НАТРИЙ — международное название лекарства. Разные производители выпускают его под своими торговыми названиями, которые перечислены ниже.

Гепарин, Гепарин «Биохеми», Гепарин БС, Гепарин Лечива, Гепарин натрий, Гепарин – Рихтер, Гепарин — Ферейн

ЭНОКСАПАРИН НАТРИЙ — международное название лекарства

ДАЛТЕПАРИН НАТРИЙ — международное название лекарства.

НАДРОПАРИН КАЛЬЦИЙ — международное название лекарства.

Как действует препарат?

Антикоагулянты прямого действия уменьшают способность крови образовывать сгустки крови (тромбы).

Правила введения раствора.

Раствор вводят подкожно в переднелатеральную область брюшной стенки на уровне пояса.

Во время инъекции пациент должен лежать.

При инъекции иглу вводят вертикально на всю длину в толщу кожи, зажатой в складку.

Складку кожи не расправляют до конца проведения инъекции.

После инъекции место введения препарата нельзя растирать.

Какие проблемы может вызвать препарат?

Наряду с пользой, все лекарства могут вызвать нежелательные (побочные) реакции.

После п/к введения может наблюдаться боль в месте инъекции, кровоподтек (гематома) в месте инъекции. В некоторых случаях возможно образование твердых воспалительных уплотнений (инфильтратов), содержащих препарат, которые рассасываются через несколько дней, при этом не требуется отмены препарата.

Возможно кровотечение из слизистых оболочек и ран

Важно! Срочно обратитесь к врачу если у вас появились следующие симпомы: ринит, крапивница, слезотечение, лихорадка, бронхоспазм.

Любые другие беспокоящие Вас ощущения, которые с Вашей точки зрения связаны с приёмом этого лекарства, Вы можете обсудить с врачом.

Для профилактики образования тромбов в сосудах сердца Вам необходимо постоянно принимать лекарства, уменьшающие свёртываемость крови — АНТИАГРЕГАНТЫ, обычно ацетилсалициловую кислоту по 125 мг/сут и клопидогрел 75 мг/сут.АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА — международное название лекарства. Разные производители выпускают его под своими торговыми названиями, которые перечислены ниже.

АСК-кардио, Аскопирин, Аспиватрин, Аспикор, Аспинат, Аспинат 300, Аспинат Алко, Аспинат Кардио, Аспирин 1000, Аспитрин, Аспровит, Ацекардол, Ацетилсалициловая кислота, Ацетилсалициловая кислота «Йорк», Ацетилсалициловая кислота МС, Ацетилсалициловая кислота-Рос, Ацетилсалициловая кислота-УБФ, Ацсбирин, КардиАСК, Кардиопирин, Некстрим Фаст, Таспир, Терапин, Тромбо АСС, Упсарин Упса, Флуспирин

Как действует препарат?

Ацетилсалициловая кислота уменьшает выраженность воспаления, боли и снижает температуру тела. Кроме того, ацетилсалициловая кислота уменьшает образование сгустков крови (тромбов).

Что делать, если вы пропустили прием препарата?

Примите пропущенную дозу лекарства сразу после того, как вспомнили.

Если Вы пропустили один приём лекарства, а уже наступило время очередного приёма, продолжайте приём по прежнему графику.

Не принимайте двойную или дополнительную дозу лекарства.

Что необходимо, чтобы лечение было эффективным и безопасным?

Принимайте лекарство в одно и то же время суток.

При необходимости приёма ацетилсалициловой кислоты вместе с другими лекарствами посоветуйтесь с Вашим врачом относительно безопасности такого сочетания.

Старайтесь избегать ударов, порезов и любых других повреждений, так как ацетилсалициловая кислота снижает свёртывание крови.

Какие проблемы может вызвать ацетилсалициловая кислота?

Наряду с пользой, все лекарства могут вызвать нежелательные (побочные) реакции.

Посоветуйтесь с врачом, если возник любой из следующих побочных эффектов: боли в животе, изжога, тошнота.

Важно! Срочно обратитесь к врачу если у вас появились следующие симпомы: отёк лица, полости рта, шеи, кожная сыпь; одышка или удушье; чёрный или кровавый стул, а также моча красного цвета; глухота.

Любые другие беспокоящие Вас ощущения, которые с Вашей точки зрения связаны с приёмом этого лекарства, Вы можете обсудить с врачом.КЛОПИДОГРЕЛ — международное название лекарства. Разные производители выпускают его под своими торговыми названиями, которые перечислены ниже.

Зилт, Клопидогрела гидросульфат, Плавикс

Как действует препарат?

Клопидогрел угнетает способность тромбоцитов (кровяных пластинок) соединяться друг с другом, что предотвращает образование тромбов (сгустков крови) в кровеносных сосудах.

Что делать, если вы пропустили прием препарата?

Примите пропущенную дозу лекарства сразу после того, как вспомнили.

Если Вы пропустили один приём лекарства, а уже наступило время очередного приёма, продолжайте приём препарата в рекомендованной дозе.

Не принимайте двойную или дополнительную дозу лекарства.

Что необходимо, чтобы лечение было эффективным и безопасным?

До начала приёма любого безрецептурного лекарства проконсультируйтесь с врачом, насколько безопасно его сочетание с клопидогрелем.

Не принимайте аспирин и другие лекарства, содержащие ацетилсалициловую кислоту, если они не предписаны Вашим врачом.

Клопидогрел может вызывать головокружение.

Какие проблемы может вызвать клопидогрел?

Наряду с пользой, все лекарства могут вызывать нежелательные (побочные) реакции.

Поговорите с врачом, если возник любой из следующих побочных эффектов: дискомфорт или боль в животе, повышенная утомляемость, жидкий стул, запор, головная боль, головокружение, нарушение координации движений, ощущения покалывания в конечностях, сыпь на коже или зуд.

Важно! Срочно обратитесь к врачу при появлении без видимой причины кровоподтеков, кровотечения, крови в моче, почернении кала.

Любые другие беспокоящие Вас ощущения, которые с Вашей точки зрения связаны с приёмом этого лекарства, Вы можете обсудить с врачом.

Очень важны лекарства, снижающие концентрацию холестерина в крови – СТАТИНЫ. Они уменьшают размеры существующих атеросклеротических бляшек и препятствуют формированию новых. Риск смерти при постоянном приёме статинов уменьшается на 30–40%.

СИМВАСТАТИН, АТОРВАСТАТИН, РОЗУВАСТАТИН

Международное название лекарства. Разные производители выпускают его под своими торговыми названиями.

Как действуют препараты?

Снижают образование холестерина в печени, что в дальнейшем приводит к уменьшению холестерина в крови.

Что делать, если вы пропустили прием препарата?

Примите пропущенную дозу лекарства сразу после того, как вспомнили.

Если Вы пропустили один приём лекарства, а уже наступило время очередного приёма, продолжайте приём препарата в рекомендованной дозе.

Не принимайте двойную или дополнительную дозу лекарства.

Что необходимо, чтобы лечение было эффективным и безопасным?

Откажитесь от приёма алкоголя, поскольку это может уменьшить эффективность лечения.

Помните, что курение оказывает негативное влияние на состояние Вашего организма и уменьшает положительный эффектпрепарата.

Не следует запивать лекарство грейпфрутовым соком, так как это может повысить содержание аторвастатина в крови.

Во время лечения препаратом и, как минимум, спустя месяц после прекращения его приёма женщины должны использовать эффективные методы контрацепции.

Перед любым хирургическим вмешательством, включая стоматологическую помощь, сообщите врачу о том, что Вы принимаете препарат.

Какие проблемы могут вызвать статины?

Наряду с пользой, все лекарства могут вызывать нежелательные (побочные) реакции.

Посоветуйтесь с врачом, если возник любой из следующих побочных эффектов: головная боль, боли в животе, вздутие живота, понос или запор, нарушение сна, потеря аппетита, покалывание или онемение в конечностях, головокружение, кожная сыпь, сексуальные проблемы, боли в грудной клетке.

Важно! Срочно обратитесь к врачу при: возникновении сильной слабости, боли в мышцах, пожелтении кожных покровов.

Любые другие беспокоящие Вас ощущения, которые с Вашей точки зрения связаны с приёмом этого лекарства, Вы можете обсудить с врачом.

Выше перечисленные препараты применяются, как правило, длительно, поэтому требуют врачебного контроля и индивидуального подхода. Не забывайте, что если Вы почувствуете себя лучше, ни в коем случае нельзя прекращать приём препаратов или самостоятельно уменьшать их дозу.

Помощь при остром инфаркте миокарда
Эксперты отмечают, что снижение неблагоприятных исходов при остром инфаркте миокарда в последние годы связано с увеличением числа сосудистых центров и профилактической работой среди населения. Наша больница – один из центров, где оказывается высокотехнологичная экстренная помощь пациентам с острым инфарктом миокарда. При своевременном обращении пациента в службу скорой помощи малоинвазивные рентгеноэндоваскулярные вмешательства позволяют оказывать помощь максимально быстро.
Пациент К, 66 лет, поступил в отделение кардиореанимации с диагнозом: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Мужчина длительное время страдал артериальной гипертензией с максимальными цифрами АД 200/100 мм рт. ст., гипотензивные препараты не принимал, не обследовался. В течение нескольких лет беспокоило жжение за грудиной при физической нагрузке. В день госпитализации возникла резкая слабость, холодный пот, давящие боли в груди — вызвал «скорую помощь».
По экстренным показаниям проведена коронароангиография, выявлено стенозирующее многососудистое поражение: стеноз (сужение) передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии 80% в проксимальной трети, стеноз огибающей ветви 75% в дистальной трети (при том, что существенным рассматривают сужение артерии > 50%), тромботическая окклюзия правой коронарной артерии (в проксимальной трети). Рентгенхирурги выполнили тромбэкстракцию из правой коронарной артерии, баллонную ангиопластику со стентированием правой коронарной артерии (2 стента с лекарственным покрытием). Операция продолжалась около часа, после чего пациент продолжил лечение под наблюдением врачей отделения кардиореанимации; через двое суток был переведен в отделение кардиологии для дальнейшего лечения.
Занятия в Школе для пациентов с ишемической болезнью сердца «ПОМОЩЬ СЕРДЦУ», которые проводят кардиологи ГКБ №52 — наш вклад в информирование населения о проблеме заболеваний сердца и сосудов. Приглашаем на очередное занятие школы 31 января 2017 в 15:00 в 5 корпусе, минус первый этаж, лекционная аудитория.
Успешное лечение острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST у пациента 97 лет.
Пациент Л. 97 лет, участник ВОВ, в ночь на 01 марта, проснулся от интенсивных, жгучих болей за грудиной. Вызванной бригадой СМП на ЭКГ был верифицирован острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST переднебоковой локализации.
Пациент был доставлен в приёмное отделение РСЦ в тяжёлом состоянии. Артериальное давление было ниже 100мм.рт.ст., показатели насыщения крови кислородом соответствовали критическим. По жизненным показаниям, с целью максимально быстрого восстановления кровоснабжения сердца через несколько минут пациента перевезли в рентген-операционную, где по результатам коронарографии выявили: многососудистое поражение коронарных артерий, включающее в себя острую окклюзию, одной из наиболее крупных артерий сердца – переднюю нисходящую артерию. Незамедлительно, путём механической реканализации, ангиопластики и имплантации стента просвет передней нисходящей артерии был восстановлен. В результате проведённых мероприятий полностью восстановилось кровоснабжение сердца, стабилизировались гемодинамические показатели. В дальнейшем, не смотря на преклонный возраст пациента и наличия ряда тяжелых сопутствующих заболеваний, течение инфаркта миокарда протекало гладко. Уже через сутки после поступления пациент был переведен из отделения кардиореанимации в обычную палату, а затем и выписан домой без явлений стенокардии на 6 сутки. Пациент выжил, благодаря своевременному применению вышеуказанных мероприятий и слаженной работе мультидисциплинарной бригады. До применения высоких медицинских технологий шансы на спасение жизни у пациентов столь преклонного возраста были не велики.
Пациент Л. 97 лет, участник ВОВ, в ночь на 01 марта, проснулся от интенсивных, жгучих болей за грудиной. Вызванной бригадой СМП на ЭКГ был верифицирован острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST переднебоковой локализации. Пациент был доставлен в приёмное отделение РСЦ в тяжёлом состоянии. Артериальное давление было ниже 100мм.рт.ст., показатели насыщения крови кислородом соответствовали критическим. По жизненным показаниям, с целью максимально быстрого восстановления кровоснабжения сердца через несколько минут пациента перевезли в рентген-операционную, где по результатам коронарографии выявили: многососудистое поражение коронарных артерий, включающее в себя острую окклюзию, одной из наиболее крупных артерий сердца – переднюю нисходящую артерию. Незамедлительно, путём механической реканализации, ангиопластики и имплантации стента просвет передней нисходящей артерии был восстановлен. В результате проведённых мероприятий полностью восстановилось кровоснабжение сердца, стабилизировались гемодинамические показатели. В дальнейшем, не смотря на преклонный возраст пациента и наличия ряда тяжелых сопутствующих заболеваний, течение инфаркта миокарда протекало гладко. Уже через сутки после поступления пациент был переведен из отделения кардиореанимации в обычную палату, а затем и выписан домой без явлений стенокардии на 6 сутки. Пациент выжил, благодаря своевременному применению вышеуказанных мероприятий и слаженной работе мультидисциплинарной бригады. До применения высоких медицинских технологий шансы на спасение жизни у пациентов столь преклонного возраста были не велики.
Организация помощи больным с инфарктом миокарда
«Я убежден …,
что к достижению благих результатов в госпиталях необходима
не столько научная хирургия и врачебное искусство,
сколько дельная и хорошо учрежденная администрация.
… От администрации, а не от медицины зависит и то,
чтобы всем раненым без изъятия и как можно
скорее была подана первая помощь, не терпящая отлагательства».
Н.И. Пирогов
История учения об инфаркте миокарда – некрозе сердечной мышцы начинается с 1878г., когда впервые немецким терапевтом А. Хаммером выявленный в коронарной артерии тромб, был описан в качестве причины развития ниже места его ишемии, с последующим некрозом (смертью сердечной мышцы на ограниченном участке).
В 1909 г. отечественными клиницистами — Вас. Парменовичем Образцовым и Ник. Дм. Стражеско впервые подробно описана клиническая картина этого заболевания, диагноз инфаркта миокарда выставлен при жизни.
Принципы лечения инфаркта впервые были сформулированы американским ученым J.B. Herrick в 1912г.: «…очевидна потребность больного в абсолютном отдыхе и постельном режиме».
Эта доктрина в ведении больных инфарктом миокарда сохранялась 40 лет.
Только в 50-е годы 20 века были предприняты попытки раннего расширения режима — присаживания в кресле больных с инфарктом миокарда (Бостон. Бернард Лаун).
Однако, даже эта «скромная активизация» в ранние сроки была расценена в тот период   американскими коллегами как «нацистские эксперименты».
До 60-х годов госпитализация больных с этим грозным заболеванием   носила случайный и по современным канонам лечения более, чем «несвоевременный» характер. В больницу госпитализировались, по сути больные, уже не нуждающиеся в помощи врачей, а «выжившие» независимо от их усилий. Частота госпитализации составляла не более 17% от всех заболевших с прижизненным диагнозом – инфаркт миокарда.
Период с 60 по 80-е годы 20 века – период революционных событий в лечении инфаркта миокарда.
Темп происходящих событий в отношении этой патологии был обусловлен осознанием социальной значимости инфаркта миокарда в современном мире. На смену инфекционным болезням в качестве основной причины смерти в быстро развивающихся экономически странах пришли артериальная гипертония и атеросклероз преимущественно коронарных артерий, обозначившие «издержки» образа жизни человека современной эпохи. Особенности питания (избыток легко — доступных животных жиров, соли), курение, снижение физической активности, при нарастающем конфликте высоких уровней социальных притязаний и биологических возможностей отдельно взятого человека, предопределили на долгие годы эпидемию сердечно — сосудистых катастроф.
Острые состояния — инфаркт миокарда и инсульт, по сути — механизмы смерти, при этих грозных патологических процессах стали уносить до 70% жизней, «компенсируя» экономический рост. От инфаркта миокарда только в случае его диагностики погибал каждый третий пациент (смертность — 30-40%).
Первый успех в лечении был связан с организационным решением – госпитализировать всех больных в стационар.
Открытие палат    «интенсивного наблюдения» (Россия, Е.И. Чазов, М.Я. Руда; С-Петербург- И.Е. Ганелина, США- Б. Лаун) в 50-60-е годы и создание дефибриллятора — устройства, позволяющего экстренно восстановить ритм при желудочковой аритмии – в 90% случаев приводившей к смерти пациента с инфарктом миокарда, обеспечили снижение смертности в стационаре (летальности) в случае госпитализации больного до 10%. Помощь могли оказывать специально обученные медицинские сестры в первые 1-3 минуты при непрерывном наблюдении за больным с помощью мониторов.
Дальнейшее снижение летальности в стационаре были связано с этапным появлением новых методов лечения. Применение ацетилсалициловой кислоты в остром периоде инфаркта миокарда, дополненное тромболитической терапией (растворение тромба в коронарной артерии с помощью лекарств), привело к снижению летальности до 9% в структуре пролеченных этим методом.
В 80-е годы появилась самая современная технологии лечения — баллонная ангиопластика и стентирование. Сутью метода является введение в коронарную артерию катетерных устройств, позволяющих удалить («аспирировать») из коронарной артерии тромб, сформировавшийся на «надорвавшейся» атеросклеросклеротической бляшке, и явившийся   причиной перекрытия кровотока в коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда в зоне кровоснабжения этой артерии;
с помощью баллона, также введенного в коронарную артерию, «раздавить», или максимально «отжать» поврежденную бляшку к сосудистой стенке с последующей установкой    метализированного каркаса – «стента». Летальность в этой категории пациентов достигла 2-5 %. С этого момента все стало определяться «своевременностью» обращения за медицинской помощью. Счет в реализации названных мероприятий «пошел» на секунды. Проблема в том, что решающее значение в формировании прогноза жизни конкретного пациента, безусловно зависящего от возраста, исходного состояния «коронарной» анатомии, сопутствующих заболеваний, имеет не столько введение тромболитика или стентирование, а сроки, в которые эти процедуры выполнены.
Понимание значения фактора времени при оказании помощи больным с инфарктом миокарда и предопределило те изменения, которые происходили в организации помощи на протяжении десятилетий до настоящего периода. Основная часть миокарда, расположенного в зоне кровоснабжения закрытой тромбом коронарной артерии, гибнет в первые 3 часа. Оказание помощи в этом периоде самое действенное, удается «оборвать» развитие инфаркта миокарда, или максимально его ограничить. В более позднем периоде удается спасти не более 20% потенциально повреждения.
На первом этапе реорганизации помощи происходило максимальное ее приближение к пациенту. Тромболитическая терапия в сочетании с обезболиванием и приемом аспирина сместилась на догоспитальный этап, в некоторых странах стало функцией парамедиков. Наличие дефибрилляторов и умение их использовать не медицинскими работниками должно было стать повсеместным в местах массового скопления людей (железнодорожные вокзалы, аэропорты, церковь, предприятия).
Сегодня оценка качества помощи больным ведется по минутам и секундам. От первого контакта с медицинским работником на вызове скорой помощи   до введения тромболитика должно пройти – не более 30 минут, от первичного медицинского контакта до введения катетеров в коронарную артерию – не более 90 -120 минут, в зависимости от сроков обращения.
При этом тромболизис и стентирование в указанные временные «рамки» равнозначны при оценке их эффективности. При невозможности соблюдения этих сроков проводится тромболизис на «месте события» с последующей транспортировкой в лечебное учреждение, выполняющее стентирование коронарных артерий, в сроки до 24 часов.
«Самопомощь» и первая медицинская помощь, значении которой равнозначно тромболизису, – прием 250-500 аспирина должна быть оказана незамедлительно при первых симптомах заболевания! Огромную роль стала играть информированность населения о первых симптомах инфаркта миокарда и своевременность вызова скорой помощи.
Характерные признаки (симптомы) сердечного приступа ( инфаркта миокарда):
— внезапно (приступообразно) возникающие давящие, сжимающие, жгучие, ломящие боли в грудной клетке (за грудиной) продолжающие более 5 минут;
-аналогичные боли часто наблюдаются в области плеча (предплечья), левой лопатки, левой половины шеи и нижней челюсти, обоих плеч, обеих рук, нижней части грудины вместе с верхней частью живота;
-нехватка воздуха, одышка, резкая слабость, холодный пот, тошнота часто сопутствуют дискомфорту/болям в грудной клетке.
Нехарактерные признаки, которые часто путают с сердечным приступом:
-колющие, режущие, пульсирующие, сверлящие, постоянные, ноющие в течение многих часов и не меняющие своей интенсивности боли в области сердца или в конкретной четко очерченной области грудной клетки. Нехарактерные клинические проявления не могут быть основанием для исключения сердечного приступа.
Алгоритм неотложных действий при сердечном приступе.
Если в Вас или кого-либо появились вышеуказанные характерные присзнаки сердечного приступа даже при слабой или умеренной их интенсивности, которые продолжаются более 5 минут – следует без промедления вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Не ждите, что боль пройдет – в такой ситуации это опасно для жизни. Если у Вас появились симптомы сердечного приступа и нет возможности вызвать скорую помощь, то попросите кого–нибудь довести Вас до больницы – это единственное правильное решение. Никогда не садитесь за руль сами, за исключением полного отсутствия другого выбора.
Сразу после возникновения приступа сесть или лечь в постель с приподнятым изголовьем, принять 0,25 г ацетилсалициловой кислоты ( аспирина) и 0,5 мг нитроглицерина ( 1 таб под язык), если чрез 5 мин. Боль сохраняется немедленно вызвать скорую помощь и второй раз принять нитроглицерин. Если после приема нитроглицерина появилась резкая слабость необходимо лечь, поднять ноги на валик. Следует знать, что нитроглицерин может вызывать сильную головную боль. Запрещается ходить, курить, принимать пищу до особого разрешения врача. Нельзя принимать аспирин ( ацетилсалициловую кислоту) при его непереносимости ( аллергические реакции), недавнем внутреннем кровотечении, а также при явном обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Нельзя принимать нитроглицерин при резкой слабости, а также выраженной головной боли и головокружении, гипотонии.

Главный внештатный кардиолог Тамбовской области, врач-кардиолог ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко», к.м.н. Истомина Т.А.
Лечение инфаркта миокарда: цены — многопрофильная клиника Чудо Доктор
Статистика гласит, что подверженность инфарктному состоянию в большей степени развивается у мужской части населения. Женская часть меньше подвержена данному приступу болезни. Инфаркт миокарда зачастую происходит у пациентов с ИБС, больных атеросклерозом и гипертоников. Факторами, влияющими на развитие болезни, являются вредная привычка – курение, малая физическая нагрузка, избыточный вес. В свою очередь инфаркт является следствием ишемической болезни. Следует отметить, что одной из причин инвалидности в мире является инфаркт, а уровень смертности из-за данного приступа составляет 15%.
Причины инфаркта
Возникновение инфаркта миокарда обусловлено закупориванием сосудов в системе, которая проводит кислород и необходимые полезные вещества в сердечную мышцу. При закупоривании артерии, того уровня кислорода, который она обеспечивала, хватает на десять секунд. В течение получаса она остается работающей. По истечению часа, если не принять никаких мер, наступают необратимые процессы в организме. Исходя из очага заболевания, выделяют два вида инфаркта: крупный и мелкий.
Симптомы инфаркта
Сильная боль в грудной клетке, отдающая на спину.

Не проходящая боль даже после приема лекарств.

Ледяная испарина, бледный покров кожи.

Потеря сознания, предобморочное состояние.

К сожалению, заболевание не всегда обнаруживает себя через эти признаки. Больной может не чувствовать сильных болей, а лишь легкое дискомфортное ощущение. Бывают случаи, когда боли вообще нет. Самым сложным в диагностике инфаркта являются дополнительные признаки – затрудненность дыхания и болевой синдром в ЖКТ, в данном случае не каждый врач без анализов сможет с точностью установить инфаркт.
Диагностика инфаркта миокарда
Диагностирование болезни затруднено многообразной клинической картиной, из-за которой сложно быстро поставить верный диагноз. Для того чтобы установить диагноз, следует руководствоваться тремя факторами, которые, к сожалению, можно установить только в медицинском учреждении:
Боль в грудной клетке;

Нарушение сердечнососудистого ритма;

Изменение показателей крови, которые говорят о наличии повреждений в сердце.

В том случае, если врач сомневается в диагностировании болезни, назначаются дополнительные анализы.
Последствия инфаркта миокарда
Если вовремя не проведена реанимация больного, то последствия могут быть летальными. При отсутствии должного лечения инфаркт может привести к нарушению ритма и острой недостаточности в сердце. Любое проявление признаков миокарда подлежит срочной госпитализации. Не стоит заниматься самолечением!
Чем можно помочь человеку во время приступа?
В том случае если вы обнаружили у себя или другого человека признаки приступа, следует незамедлительно вызвать медицинскую помощь. До того, как помощь прибудет, больного следует поместить в лежачее положение, приподнять голову и дать нитроглицерин или валидол.
Лечение инфаркта миокарда
Доктор скорой помощи незамедлительно доставит пациента в больницу во избежание неправильного диагноза и летального исхода. Кардиолог проведет оперативное обследование. Далее лечение производится только в стенах лечебного заведения.
Терапевтическое лечение состоит из обезболивающих лекарств и препаратов, направленных на нейтрализацию тромба. Также доктор назначает препараты, способствующие снижению давления в артерии и понижающие сердечный ритм. Эффект от лечения напрямую зависит от времени между приступом и попаданием в стационар.
Но не стоит думать, что если человека удалось спасти в больнице и провести там терапевтическое лечение, то на этом инфаркт миокарда нейтрализован. Отнюдь, главное исцеление пациента проходит в домашних условиях. После инфаркта доктор прописывает прием определенного ряда лекарств, которые человек будет принимать на протяжении всей своей жизни. Также назначается строгая диета, отказ от вредных привычек и соблюдение физической терапии. Следует отметить, что после инфаркта люди возвращаются к повседневной жизни и начинают внимательнее относиться к своему здоровью.
Лечение сердечного приступа
Лечение сердечного приступа
Понятно, что лечение сердечного приступа может быть сложным. Но этот раздел о лечении сердечного приступа поможет вам поговорить с вашими врачами и поставщиками медицинских услуг.
Узнавая о своем плане лечения, не бойтесь задавать вопросы. Обязательно озвучивайте любые опасения, которые могут у вас возникнуть.
Распространенные виды сердечного приступа и методы лечения
Тип сердечного приступа (также называемого инфарктом миокарда или ИМ), который вы пережили, определяет лечение, которое порекомендует ваша медицинская бригада.Сердечный приступ происходит, когда закупорка одной или нескольких коронарных артерий снижает или останавливает приток крови к сердцу, что лишает часть сердечной мышцы кислорода.
Блокировка может быть полной или частичной:
Полная закупорка коронарной артерии означает, что у вас инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST или инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Частичная блокада — это сердечный приступ «ИМбпST» или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
Лечение сердечного приступа с ИМпST и ИМбпST отличается, хотя может быть некоторое совпадение.
В больницах обычно используются методы восстановления кровотока в части сердечной мышцы, поврежденной во время сердечного приступа:
Вы можете получить препараты, растворяющие сгустки (тромболизис), баллонную ангиопластику (ЧКВ), хирургическое вмешательство или комбинацию методов лечения.
Около 36 процентов больниц в США оборудованы для использования процедуры, называемой чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ), механического средства лечения сердечного приступа.
В больнице, оборудованной для проведения ЧКВ, вас, скорее всего, направят в отделение, специализирующееся на катетеризации сердца, которое иногда называют «катетеризацией».«Там диагностическая ангиограмма может проверить приток крови к вашему сердцу и показать, насколько хорошо ваше сердце работает. В зависимости от результатов этой процедуры вас могут направить на одно из трех направлений лечения: только медикаментозное лечение, ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Больница, в которой нет оборудования для проведения ЧКВ, может перевести вас в такую больницу. Или ваша медицинская бригада может принять решение ввести препараты, известные как фибринолитические агенты, для восстановления кровотока. Вам могут назначить ангиографию (метод визуализации, используемый для визуализации ваших артерий, вен и камер сердца), за которым, возможно, последует инвазивная процедура, называемая реваскуляризацией, для восстановления кровообращения в вашем сердце.
Если в больнице установлено, что у вас был сердечный приступ ИМбпST, врачи обычно используют одну из двух стратегий лечения. Оба могут включать в себя тест, называемый катетеризацией сердца, чтобы исследовать внутреннюю часть вашего сердца:
В стратегии, ориентированной на ишемию, используются различные препараты (антиагреганты и антикоагулянты) для подавления образования тромбов.
Ранняя инвазивная стратегия будет начинаться с использования различных лекарств (антиагрегантов и антикоагулянтов) для подавления образования тромбов, но может также перейти к медикаментозной терапии, ЧКВ со стентированием или коронарным шунтированием (АКШ) с последующим определением виды постбольничной помощи.
Ваш врач и другие члены вашей медицинской бригады могут объяснить вам подход к лечению сердечного приступа. Они могут ответить на любые ваши вопросы.
Общие методы лечения сердечного приступа
Здесь вы найдете множество распространенных методов лечения сердечного приступа. Более подробные объяснения этих методов лечения см. На нашей странице, посвященной кардиологическим процедурам.
Ангиопластика: Специальная трубка с прикрепленным к ней спущенным баллоном проводится до коронарных артерий.
Ангиопластика, лазер: Подобна ангиопластике, за исключением того, что у катетера есть лазерный наконечник, который открывает заблокированную артерию.
Операция на искусственном клапане сердца: Заменяет аномальный или больной клапан сердца на здоровый.
Атерэктомия: Аналогично ангиопластике, за исключением того, что на кончике катетера есть вращающаяся бритва для удаления налета с артерии.
Шунтирование: Лечит закупорку сердечных артерий, создавая новые каналы для кровотока в сердечную мышцу.
Кардиомиопластика: Экспериментальная процедура, при которой скелетные мышцы берутся со спины или живота пациента.
Пересадка сердца: Удаляет больное сердце и заменяет его подаренным здоровым человеческим сердцем.
Минимально инвазивная операция на сердце: Альтернатива стандартному шунтированию.
Радиочастотная абляция: Катетер с электродом на кончике направляется по венам к сердечной мышце для разрушения тщательно отобранных клеток сердечной мышцы на очень небольшой площади.
Процедура стента: Стент — это трубка из проволочной сетки, используемая для поддержки открытой артерии во время ангиопластики.
Трансмиокардиальная реваскуляризация (TMR): Лазер используется для просверливания ряда отверстий с внешней стороны сердца в насосную камеру сердца.
В дополнение к вышеперечисленным методам лечения вы могли слышать об имплантируемых медицинских устройствах, используемых для лечения некоторых сердечных приступов.
Виды лекарств
Для лечения сердечного приступа используются различные препараты.В списке ниже представлен краткий обзор наиболее распространенных типов. Вы также можете подробнее узнать о сердечных препаратах.
Ваш врач порекомендует вам лучшую комбинацию лекарств от сердечного приступа в вашей ситуации.
Антикоагулянт: Используется для лечения некоторых заболеваний кровеносных сосудов, сердца и легких.
Антиагрегант: Предотвращает образование тромбов, предотвращая слипание тромбоцитов.
Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): Расширяет кровеносные сосуды и снижает сопротивляемость за счет снижения уровня ангиотензина II.Позволяет крови течь легче и делает работу сердца легче или эффективнее.
Блокатор рецепторов ангиотензина II: Вместо того, чтобы снижать уровни ангиотензина II (как это делают ингибиторы АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II предотвращают любое воздействие этого химического вещества на сердце и кровеносные сосуды. Это предотвращает повышение артериального давления.
Ингибитор неприлизина рецептора ангиотензина: Неприлизин — это фермент, расщепляющий естественные вещества в организме, открывающие суженные артерии.Подавляя неприлизин, эти природные вещества могут иметь свой нормальный эффект. Это улучшает открытие артерий и кровоток, снижает задержку натрия (соли) и снижает нагрузку на сердце.
Бета-блокатор: Уменьшает частоту сердечных сокращений и сердечный выброс, что снижает кровяное давление и заставляет сердце биться медленнее и с меньшей силой.
Комбинированный альфа- и бета-блокатор: Комбинированные альфа- и бета-адреноблокаторы используются в качестве капельницы для тех пациентов, которые испытывают гипертонический криз.Их могут назначить амбулаторно при повышенном артериальном давлении, если у пациента есть риск сердечной недостаточности.
Блокатор кальциевых каналов: Прерывает движение кальция в клетки сердца и кровеносных сосудов. Может снизить насосную силу сердца и расслабить кровеносные сосуды.
Лекарства, снижающие холестерин: Различные лекарства могут снизить уровень холестерина в крови, но статины — лучший первый курс действия. Когда статины оказываются неэффективными или у пациента наблюдаются серьезные побочные эффекты от терапии статинами, могут быть рекомендованы другие препараты.
Препарат наперстянки: Увеличивает силу сердечных сокращений, что может быть полезно при сердечной недостаточности и нерегулярном сердцебиении.
Мочегонные средства: Заставляют организм избавляться от лишней жидкости и натрия через мочеиспускание. Помогите снизить нагрузку на сердце. Диуретики также уменьшают накопление жидкости в легких и других частях тела, таких как лодыжки и ноги. Различные диуретики удаляют жидкость с разной скоростью и разными методами.
Сосудорасширяющее средство: Расслабляет кровеносные сосуды и увеличивает приток крови и кислорода к сердцу, снижая при этом его рабочую нагрузку. Выпускается в виде таблеток для приема внутрь, жевательных таблеток и для местного применения (крем).
Двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT)
Некоторых пациентов с сердечными приступами, у которых в коронарные артерии установлены стенты или перенесшие операцию по аортокоронарному шунтированию (АКШ) лечат одновременно двумя типами антитромбоцитарных препаратов для предотвращения свертывания крови.Это называется двойной антитромбоцитарной терапией (ДАТТ).
Одно антитромбоцитарное средство — аспирин. Почти все люди с ишемической болезнью сердца, включая тех, кто перенес инфаркт, стентирование или АКШ, получают аспирин на всю оставшуюся жизнь. Второй тип антиагрегантов, называемый ингибитором P2Y ₁₂, обычно назначается в течение месяцев или лет в дополнение к терапии аспирином.
Тип лекарства и продолжительность вашего лечения будут зависеть от вашего состояния и других факторов риска.Риски и преимущества DAPT следует обсудить с вашим лечащим врачом.
Если у вас был сердечный приступ и вам был установлен стент коронарной артерии, или вы проходите медикаментозное лечение (без стента, тромбобезопасности или хирургического вмешательства) , в дополнение к аспирину, вы должны также быть на P2Y _{12 Ингибитор} на 6-12 мес. В некоторых случаях может быть целесообразно оставаться на DAPT дольше. Это нужно будет обсудить с вашим лечащим врачом. Три доступных в настоящее время ингибитора P2Y ₁₂, которые могут быть назначены, — это клопидогрель, прасугрел и тикагрелор.Исследования показали, что два из этих препаратов (тикагрелор, прасугрель) «сильнее», чем клопидогрель, и немного лучше уменьшают осложнения, связанные с образованием тромбов. Однако эти два более сильных агента немного увеличивают кровотечение. Один из этих препаратов (прасугрел) не следует применять пациентам, перенесшим инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Вам будет прописан препарат, который лучше всего подходит для вас, исходя из вашего риска образования тромбов и кровотечения. Например, согласно FDA (ссылка открывается в новом окне), клопидогрел действительно снижает риск инсульта и инфаркта миокарда, но не меняет риск смерти для конкретных пациентов.Выбор типа лекарства, стоимости лекарства и продолжительности лечения будет определен в ходе обсуждения с вашим лечащим врачом.
Кардиологические процедуры и операции | Американская кардиологическая ассоциация
Если у вас был сердечный приступ, возможно, вы уже прошли определенные процедуры, которые помогут вам пережить сердечный приступ и диагностировать свое состояние. Например, многие пациенты с сердечным приступом прошли тромболизис — процедуру, которая включает в себя инъекцию растворяющего сгусток вещества для восстановления кровотока в коронарной артерии.Эта процедура проводится в течение нескольких (обычно трех) часов после сердечного приступа. Если это лечение не проводится сразу после сердечного приступа, многим пациентам позже потребуется пройти коронарную ангиопластику или операцию по аортокоронарному шунтированию (АКШ), чтобы улучшить кровоснабжение сердечной мышцы.
Посмотреть изображение коронарных артерий (ссылка откроется в новом окне).
Ознакомьтесь с диагностическими тестами и процедурами, чтобы лучше понять, какие тесты вам, возможно, придется пройти, чтобы узнать, был ли у вас сердечный приступ, сколько повреждений было нанесено и какая у вас степень ишемической болезни сердца (ИБС).
Кардиологические процедуры и операции
Ангиопластика
Также известен как чрескожное коронарное вмешательство [ЧКВ], баллонная ангиопластика и баллонное расширение коронарной артерии.
Посмотреть анимацию ангиопластики.
Что делает процедура
Специальная трубка с прикрепленным к ней спущенным баллоном продевается до коронарных артерий. Баллон надувается, чтобы расширить заблокированные участки, в которых приток крови к сердечной мышце был уменьшен или перекрыт.Часто сочетается с имплантацией стента (см. Ниже), чтобы поддержать артерию открытой и снизить вероятность повторной закупорки. Считается менее инвазивным, потому что тело не разрезается. Длится от 30 минут до нескольких часов. Может потребоваться ночлег в больнице.
Причина производства
Значительно увеличивает кровоток через закупоренную артерию.
Уменьшает боль в груди (стенокардия).
Повышает способность к физической активности, которая была ограничена стенокардией или ишемией.
Может также использоваться для открытия шейных и мозговых артерий с целью предотвращения инсульта.
Лекарства, которые ваш врач может назначить после процедуры
Узнайте больше о сердечных препаратах, включая двойную антитромбоцитарную терапию, которые вам, возможно, придется принимать после процедуры, чтобы предотвратить осложнения и помочь вам выздороветь.
Загрузите наш лист пациента: Что такое коронарная ангиопластика?
Ангиопластика, лазер
Что делает процедура
Подобен ангиопластике, за исключением того, что у катетера есть лазерный наконечник, который открывает заблокированную артерию.Пульсирующие лучи света испаряют налет.
Причина производства
Увеличивает кровоток по закупоренным артериям.
Хирургия искусственного клапана сердца
(Также известна как операция по замене сердечного клапана)
Посмотреть анимацию сердечных клапанов и вариантов операции на сердечном клапане
Что делает процедура
Заменяет аномальный или больной сердечный клапан на здоровый.
Причина производства
Восстанавливает работу сердечных клапанов.
Загрузите наш лист пациента: Что такое операция на клапане сердца?
Атерэктомия
Что делает процедура
Аналогичен ангиопластике, за исключением того, что на кончике катетера есть вращающаяся бритва для удаления налета с артерии.
Причина производства
Увеличивает кровоток через заблокированную артерию, удаляя налет налетов.
Может также использоваться на сонных артериях (главные артерии шеи, ведущие к головному мозгу) для удаления зубного налета и снижения риска инсульта.
Шунтирование
(Также известный как АКШ, произносится как «капуста», коронарный шунтирующий шунт, сделанный с помощью операции на открытом сердце)
Посмотреть иллюстрацию коронарного шунтирования (ссылка откроется в новом окне).
Что делает процедура
Лечит закупорку сердечных артерий, беря артерии или вены из других частей вашего тела, называемых трансплантатами, и использует их для перенаправления крови вокруг закупоренной артерии для обеспечения кровотока в сердечной мышце.Посмотреть анимацию кровотока (ссылка откроется в новом окне). Пациенту может быть выполнено одно, два, три или более шунтирования, в зависимости от того, сколько коронарных артерий сужено. Требуется несколько дней в больнице.
Загрузите наш лист пациента: Что такое операция коронарного шунтирования?
Причина производства
Одна из наиболее распространенных и эффективных процедур по устранению закупорки крови в сердечной мышце.
Улучшает снабжение сердца кровью и кислородом.
Снимает боль в груди (стенокардия).
Снижает риск сердечного приступа.
Повышает способность к физической активности, которая была ограничена стенокардией или ишемией.
Лекарства, которые ваш врач может назначить после процедуры
Узнайте больше о сердечных препаратах, включая двойную антитромбоцитарную терапию, которые вам, возможно, придется принимать после процедуры, чтобы предотвратить осложнения и помочь вам выздороветь.
Кардиомиопластика
Что делает процедура
Экспериментальная процедура, при которой скелетные мышцы берутся со спины или живота пациента.Затем они сжимаются вокруг больного сердца. Эта добавленная мышца, чему способствует постоянная стимуляция от устройства, похожего на кардиостимулятор, может усилить насосную активность сердца.
Причина производства
Увеличивает насосную активность сердца.
Пересадка сердца
Что делает процедура
Удаляет больное сердце и заменяет его здоровым человеческим сердцем, когда сердце необратимо повреждено. Использует сердца от донорства органов.
Причина производства
Признана проверенной процедурой восстановления здоровья сердца у надлежащим образом отобранных пациентов.
Минимально инвазивная хирургия сердца
(Также известна как хирургия коронарной артерии с ограниченным доступом и включает коронарный обходной анастомоз с портом доступа (PACAB или PortCAB) и минимально инвазивный коронарный обходной трансплантат (MIDCAB или минимально инвазивное АКШ)
Что делает процедура
Альтернатива стандартному шунтированию (АКШ).На груди делаются небольшие разрезы («порты»). Грудные артерии или вены от вашей ноги прикрепляются к сердцу, чтобы «обойти» закупоренную коронарную артерию или артерии. Инструменты пропускаются через порты для выполнения обхода. Хирург видит эти операции на видеомониторах, а не напрямую. В PACAB сердце останавливается, и кровь прокачивается через оксигенатор или аппарат «сердце-легкие». MIDCAB используется для предотвращения искусственного кровообращения. Это делается, пока сердце еще бьется.Требуется несколько дней в больнице.
Причина производства
Управляет блокировкой кровотока к сердцу и улучшает снабжение сердца кровью и кислородом.
Снимает боль в груди (стенокардия).
Снижает риск сердечного приступа.
Повышает способность к физической активности.
Радиочастотная абляция
(также известное как катетерная абляция)
Что делает процедура
Катетер с электродом на кончике направляется по венам к сердечной мышце с движущимися рентгеновскими лучами в реальном времени (рентгеноскопия), отображаемыми на видеоэкране.Катетер помещают в то место внутри сердца, где клетки испускают электрические сигналы, которые стимулируют ненормальный сердечный ритм. Затем мягкая безболезненная радиочастотная энергия (похожая на микроволновое тепло) передается по пути. Это разрушает тщательно отобранные клетки сердечной мышцы на очень небольшой площади (около 1/5 дюйма).
Причина производства
Предпочтительное лечение многих типов учащенного сердцебиения (аритмий), особенно наджелудочковых тахиаритмий.
Подробнее об абляции.
Установка стента
Что делает процедура
Стент — это трубка из проволочной сетки, используемая для поддержки открытой артерии во время ангиопластики. Стент остается в артерии навсегда.
Посмотреть анимацию стента (ссылка откроется в новом окне).
Коронарные сужения могут снова образовываться внутри стентов и называются «рестенозом».
Причина производства
Загрузите наш лист пациента: Что такое стент? (PDF)
Лекарства, которые ваш врач может назначить после процедуры
Узнайте больше о сердечных препаратах, включая двойную антитромбоцитарную терапию, которые вам, возможно, придется принимать после процедуры, чтобы предотвратить осложнения и помочь вам выздороветь.
Трансмиокардиальная реваскуляризация (TMR)
Что делает процедура
На левой груди делается разрез, чтобы обнажить сердце. Затем с помощью лазера просверливается серия отверстий снаружи сердца в насосной камере сердца. У некоторых пациентов TMR сочетается с операцией шунтирования. В этих случаях для обходного анастомоза используется разрез грудины. Обычно требуется пребывание в больнице.
Причина производства
Используется для облегчения сильной боли в груди (стенокардии) у очень больных пациентов, которые не являются кандидатами на операцию шунтирования или ангиопластику.
Лечение острого инфаркта миокарда, сердечный приступ. Пациент
Ведение пациента с острым инфарктом миокарда (ОИМ) требует неотложной медицинской помощи. Следует соблюдать местные инструкции по ведению инфаркта миокарда там, где они существуют. Пациентам с болью в груди не следует сообщать, что у них был сердечный приступ, до тех пор, пока они не будут соответствовать универсальным критериям инфаркта миокарда. До этого момента рекомендуется использовать терминологию «острый коронарный синдром».Более подробную информацию о диагнозе можно найти в отдельной статье «Острый коронарный синдром». Руководство по стандарту оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом опубликовано Национальным институтом здравоохранения и повышения квалификации (NICE) ^[1].
Эта статья в основном посвящена лечению ОИМ после подтверждения того, что пациент соответствует требуемым критериям.
Добольничное ведение
При подозрении на ОИМ вызовите скорую помощь.Сделайте ЭКГ как можно скорее, но не откладывайте перевод в больницу, поскольку ЭКГ имеет значение только для догоспитального лечения, если рассматривается вопрос о догоспитальном тромболизисе.
Посоветуйте любому пациенту с ишемической болезнью сердца вызвать скорую помощь, если боль в груди не реагирует на тринитрат глицерина (GTN) и присутствует более 15 минут или на основании общего клинического состояния — например, тяжелая. одышка или боль.
Сердечно-легочная реанимация и дефибрилляция в случае остановки сердца.
Кислород: не вводить кислород в обычном порядке, а контролировать сатурацию кислородом с помощью пульсоксиметрии как можно скорее, в идеале до госпитализации. Предлагайте дополнительный кислород только ^[2]:
Людям с сатурацией кислорода менее 94%, которые не подвержены риску гиперкапнической дыхательной недостаточности, стремясь к сатурации 94-98%.
Людям с хронической обструктивной болезнью легких, подверженным риску гиперкапнической дыхательной недостаточности, необходимо достичь целевого насыщения 88-92% до тех пор, пока не будет доступен анализ газов крови.
Обезболивание с помощью GTN сублингвально / спреем и / или внутривенным опиоидом 2,5–5 мг диаморфина или 5–10 мг морфина внутривенно ^[2]. Избегайте внутримышечных инъекций, так как всасывание ненадежно и место инъекции может кровоточить, если пациент позже получит тромболитическую терапию.
Аспирин 300 мг перорально (диспергируемый или жевательный).
Вставьте канюлю для внутривенного доступа и возьмите анализ крови на FBC, функцию почек и электролиты, глюкозу, липиды, скрининг на свертываемость, C-реактивный белок (CRP) и сердечные ферменты (тропонин I или T).
Добольничный тромболизис показан, если время от первого звонка до прибытия в больницу составляет более 30 минут. Если первичное чрескожное коронарное вмешательство не может быть выполнено в течение 120 минут после постановки диагноза ЭКГ, пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST должны получить немедленную (до госпитальной или госпитальной) тромболитическую терапию ^[3]. При лечении людей с фибринолизом одновременно дайте антитромбин ^[4].
NICE рекомендует использовать внутривенный болюс (ретеплаза или тенектеплаза) вместо инфузии для догоспитального тромболизиса ^[5].
Лечение начато в больнице
Если это еще не сделано, вставьте внутривенную канюлю и возьмите анализ крови на сердечные ферменты (тропонин I или T), FBC, функцию почек и электролиты, глюкозу, липиды, CRP и скрининг свертывания. См. Отдельную статью об остром инфаркте миокарда для более подробного обсуждения исследований.
Продолжайте тщательный клинический мониторинг (включая симптомы, пульс, артериальное давление, сердечный ритм и сатурацию кислорода по данным пульсоксиметрии), кислородную терапию и обезболивание.
Мониторинг ЭКГ: функции, которые увеличивают вероятность инфаркта: новая элевация сегмента ST; новые зубцы Q; любой подъем сегмента ST; новый дефект проводимости. Другими признаками ишемии являются депрессия сегмента ST и инверсия зубца T.
Проведите оценку риска будущих сердечно-сосудистых событий, используя стандартную систему баллов, которая прогнозирует шестимесячную смертность — например, балл риска ^[6] Глобального реестра острых сердечных событий (GRACE).Используя эту оценку в качестве руководства, наряду с учетом сопутствующих заболеваний и риска кровотечений, определите, следует ли использовать консервативную или инвазивную стратегию. Более подробную информацию см. В отдельной статье «Острый коронарный синдром».
Рассмотрите возможность консервативного лечения без ранней коронарной ангиографии для людей с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST), которые имеют низкий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (прогнозируемая шестимесячная смертность 3,0% или менее). В таких случаях предложите прасугрел или тикагрелор с аспирином, если только риск кровотечения высок, и в этом случае используйте клопидогрель и аспирин.
Пациентам с нестабильной стенокардией или ИМбпST, которым проводится коронарная ангиография, предложите прасугрел или тикагрелор с аспирином после того, как будет определена анатомия коронарных артерий и будет назначено ЧКВ. Учитывайте риск кровотечения у пациентов старше 75 лет, которым назначали прасугрел. Если есть отдельное показание для продолжающейся пероральной антикоагуляции, используйте клопидогрель с аспирином.
Реперфузия
^{[3, 4, 7]}
Проходимость окклюзированной артерии может быть восстановлена чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) или назначением тромболитического препарата.ЧКВ является предпочтительным методом. По сравнению с консервативной стратегией, инвазивная стратегия (ЧКВ или операция по аортокоронарному шунтированию (АКШ)) связана со снижением частоты рефрактерной стенокардии и повторной госпитализации в краткосрочной перспективе и инфаркта миокарда в долгосрочной перспективе. Однако существует удвоенный риск сердечного приступа, связанного с процедурой, и повышенный риск кровотечения и утечки процедурных биомаркеров ^[8].
Первичное ЧКВ
Первичная ангиопластика обеспечивает раннюю оценку степени основного заболевания.См. Отдельную статью о чрескожном коронарном вмешательстве.
Любая задержка первичного ЧКВ после поступления пациента в больницу связана с более высокой смертностью в больнице. Поэтому время до лечения должно быть как можно короче.
Существует общее мнение о том, что ЧКВ следует рассматривать, если есть ОКС с подъемом сегмента ST, если симптомы появились не позднее, чем за 12 часов до этого. Соответствующий стандарт качества NICE для взрослых рекомендует пациентам с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), которые поступают в течение 12 часов с момента появления симптомов, первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в качестве предпочтительной стратегии реперфузии коронарных артерий, как только возможно, но в течение 120 минут после того, как можно было провести фибринолиз ^[1].Нет единого мнения о том, полезно ли ЧКВ у пациентов, у которых появились симптомы более чем через 12 часов при отсутствии клинических и / или ЭКГ-свидетельств продолжающейся ишемии.
Пациенты должны получать ингибитор гликопротеина IIb / IIIa в качестве дополнения к ЧКВ у пациентов со средним и высоким риском, чтобы снизить риск немедленной окклюзии сосудов, а также должны получать либо нефракционированный гепарин, либо гепарин с низкой молекулярной массой (например, эноксапарин). ) или бивалирудин.
Прасугрел в комбинации с аспирином рекомендуется в качестве альтернативы для предотвращения атеротромботических событий у взрослых с нестабильной стенокардией, ИМбпST или ИМпST, имеющим первичное или отсроченное ЧКВ.У пациентов с повышенным риском кровотечения в качестве альтернативы можно рассмотреть тикагрелор или клопидогрель.
Баллонная ангиопластика после инфаркта миокарда снижает риск смерти, нефатального инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с тромболитической реперфузией. Однако до 50% пациентов страдают рестенозом и 3-5% повторным инфарктом миокарда ^[9].
Нет никаких доказательств того, что первичное стентирование снижает смертность по сравнению с баллонной ангиопластикой, но стентирование, по-видимому, связано со снижением риска повторного инфаркта и реваскуляризации целевого сосуда ^[9].
NICE поэтому рекомендует использовать интракоронарную имплантацию стента с лекарственным покрытием у пациентов с ИМпST, ИМбпST и нестабильной стенокардией, которым проводится первичное ЧКВ.
Облегченное ЧКВ
Облегченное ЧКВ — это использование фармакологической реперфузионной терапии, проводимой до планового ЧКВ.
Нет доказательств значительного клинического преимущества, поэтому облегченное ЧКВ в настоящее время не рекомендуется.
Rescue PCI
Rescue PCI определяется как PCI, выполняемая на коронарной артерии, которая остается окклюзированной, несмотря на фибринолитическую терапию.
Rescue PCI ассоциируется со значительным сокращением сердечной недостаточности и повторного инфаркта, а также со снижением смертности от всех причин, поэтому его следует учитывать при наличии доказательств неудачного фибринолиза на основании клинических признаков и недостаточного разрешения сегмента ST, если имеется клиническое или ЭКГ-свидетельство обширного инфаркта и возможность проведения процедуры менее чем через 12 часов после появления симптомов.
Фибринолитические препараты
Пациентам, которым нельзя предложить ЧКВ в течение 120 минут после того, как должно было быть назначено фибринолиз, следует вводить тромболитический препарат вместе с нефракционированным гепарином (максимум два дня) или низкомолекулярным гепарином. (например, эноксапарин) или фондапаринукс.Тромболитические препараты разрушают тромб, чтобы можно было восстановить приток крови к сердечной мышце, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение и способствовать заживлению.
Реперфузия путем тромболизиса часто бывает постепенной, неполной и может быть недостаточной. Существует риск ранней или поздней повторной окклюзии и 1-2% риска внутричерепного кровотечения.
Фибринолитические препараты действуют как тромболитики, активируя плазминоген с образованием плазмина, который разрушает фибрин и таким образом разрушает тромбы.
Стрептокиназа и альтеплаза снижают смертность.Ретеплаза и тенектеплаза также лицензированы для лечения ОИМ.
Стрептокиназа и альтеплаза вводятся внутривенно. Ретеплазу и тенектеплазу можно вводить путем быстрой болюсной инъекции.
Преимущество наиболее велико у пациентов с изменениями ЭКГ, включающими подъем сегмента ST (особенно у пациентов с передним инфарктом), и у пациентов с блокадой ножек пучка Гиса.
Чем раньше будет проведено лечение, тем больше будет абсолютная польза. Альтеплазу, ретеплазу и стрептокиназу необходимо вводить в течение 12 часов с момента появления симптомов, в идеале — в течение одного часа.Тенектеплазу следует вводить как можно раньше и обычно в течение шести часов после появления симптомов.
Осложнения, связанные с кровотечением, являются основным риском, связанным с тромболизисом. Противопоказания к тромболизису включают пациентов с нарушениями свертываемости крови или недавнее кровотечение, травму, операцию или острое цереброваскулярное событие в анамнезе.
Сохранение антител к стрептокиназе может снизить эффективность последующего лечения, поэтому стрептокиназу не следует использовать повторно после первого введения.
Пациенты, которым не проводилась реперфузионная терапия
^[4]
Пациентам с ИМпST, появившимся в течение 12 часов после появления симптомов, но реперфузионная терапия не проводилась, или пациентам, поступившим через 12 часов, предложите тикагрелор как часть двойная антитромбоцитарная терапия с аспирином, если только они не имеют высокого риска кровотечения.
Рассмотрите возможность применения клопидогреля в составе двойной антитромбоцитарной терапии с аспирином или только аспирином для людей с острым ИМпST, не получавших ЧКВ, если у них есть высокий риск кровотечения.
Пациентам, не получающим реперфузионную терапию, рекомендуется ангиография перед выпиской из стационара (как и пациентам после успешного фибринолиза) при отсутствии противопоказаний.
Операция коронарного шунтирования
Лишь немногим пациентам требуется АКШ в острой фазе, но АКШ может быть показана:
После неудачного ЧКВ, коронарной окклюзии, не поддающейся ЧКВ, или наличия рефрактерных симптомов после ЧКВ.
Кардиогенный шок или механические осложнения, например разрыв желудочка, острая митральная регургитация или дефект межжелудочковой перегородки.
Многососудистая болезнь.
У пациентов с неэкстренными показаниями для АКШ (например, при мультисистемном заболевании) рекомендуется лечить инфаркт-зависимое поражение с помощью ЧКВ и, если возможно, выполнить АКШ позже, в более стабильных условиях.
Другое начальное ведение
Антитромбоцитарный агент:
Долгосрочные низкие дозы аспирина снижают общую смертность, нефатальный повторный инфаркт, нефатальный инсульт и сосудистую смерть.
Клопидогрель в комбинации с низкими дозами аспирина рекомендуется при ОИМ с подъемом сегмента ST; комбинация лицензирована на срок не менее четырех недель, но оптимальная продолжительность лечения не установлена.Также было показано, что лечение клопидогрелом и аспирином в течение периода до одного года после ЧКВ является рентабельным ^[10].
Монотерапия клопидогрелом является альтернативой, когда аспирин противопоказан.
Тикагрелор в сочетании с низкими дозами аспирина рекомендован NICE на срок до 12 месяцев в качестве варианта лечения взрослых с ИМпST, которые кардиологи намереваются лечить с помощью первичного PCI ^[11]. Эта комбинация также предлагается там, где ЧКВ не рассматривается, за исключением случаев высокого риска кровотечения.В таких случаях следует рассмотреть возможность применения клопидогреля с аспирином или только аспирина.
Бета-адреноблокаторы:
При применении в течение нескольких часов после инфаркта бета-адреноблокаторы снижают смертность, нефатальную остановку сердца и нефатальный повторный инфаркт.
Если нет противопоказаний, обычно вводят внутривенно при поступлении, а затем продолжают перорально — увеличивая дозу до максимально переносимой.
Блокаторы кальциевых каналов дилтиазем или верапамил можно использовать, если нельзя использовать бета-адреноблокаторы, но дилтиазем и верапамил противопоказаны пациентам с дисфункцией левого желудочка.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ):
Они снижают смертность независимо от того, есть ли у пациентов клиническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка. Они также снижают риск сердечной недостаточности без летального исхода.
Увеличьте дозу до максимально переносимой или целевой дозы. Измерьте функцию почек, электролиты и артериальное давление перед началом приема ингибитора АПФ (или антагониста рецепторов ангиотензина-II) и еще раз в течение 1-2 недель.
Агенты, снижающие холестерин:
В идеале, если нет противопоказаний, начинать терапию статинами как можно скорее для всех пациентов с признаками сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Пациенты с фракцией выброса левого желудочка 0,4 или менее и либо диабетом, либо клиническими признаками сердечной недостаточности должны получать эплеренон, антагонист альдостерона (начинать в течение 3-14 дней после инфаркта миокарда и, в идеале, после терапии ингибиторами АПФ), если только противопоказан почечной недостаточностью или гиперкалиемией (функция левого желудочка должна быть оценена у всех пациентов с ОИМ при первичной госпитализации) ^[3].
Другое лечение:
Инфузия гепарина используется в качестве дополнительного средства у пациентов, получающих альтеплазу, но не стрептокиназу.Гепарин также показан пациентам, перенесшим первичную ангиопластику.
Профилактика тромбоэмболии: если гепарин еще не вводят в виде инфузии, пациентам следует регулярно вводить гепарин подкожно, пока они не станут полностью подвижными.
Инфузия инсулина и глюкозы с последующим интенсивным контролем уровня глюкозы подкожным инсулином для всех людей с диабетом 1 и 2 типа.
Рутинное использование нитратов, антагонистов кальция, магния и инфузии высоких доз глюкозы, инсулина и калия в настоящее время не рекомендуется во время острой фазы лечения ОИМ.
Оценка состояния сердца и реваскуляризация
Ранняя оценка риска поможет выявить пациентов с высоким риском, которым может потребоваться дальнейшее раннее лечение с помощью ангиографии и коронарной реваскуляризации. Методы кардиологического обследования различаются в зависимости от наличия и опыта в данной местности.
Регулярное тестирование ЭКГ с физической нагрузкой: субмаксимальное тестирование все чаще проводится перед выпиской из больницы через 4-7 дней. Симптомно-ограниченный тест может быть проведен через 3-6 недель после перенесенного инфаркта, чтобы оценить прогноз и выявить пациентов с обратимой ишемией (у которых затем должна быть ангиограмма для оценки необходимости АКШ).
Визуализирующая сцинтиграфия перфузии миокарда с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) может быть выполнена перед выпиской из больницы для оценки степени остаточной ишемии, если пациенту еще не были выполнены катетеризация сердца и ангиография. NICE рекомендует, чтобы перфузионная сцинтиграфия миокарда с использованием ОФЭКТ была первым тестом, используемым для ^[12]:
Людям, у которых стресс-ЭКГ может не давать точных или четких результатов — например, женщины, люди с определенными необычными паттернами электрической активности их сердце, люди с диабетом или люди, для которых упражнения трудно или невозможно.
Диагноз для людей с меньшей вероятностью развития ишемической болезни сердца и с более низким риском возникновения проблем с сердцем в будущем. Вероятность того, что человек страдает ишемической болезнью сердца, можно оценить, учитывая ряд факторов, например возраст, пол, этническое происхождение и семейный анамнез, а также результаты медицинского осмотра и обследований.
В качестве исследования с участием людей, у которых все еще есть симптомы инфаркта миокарда или несмотря на то, что они прошли курс лечения для улучшения кровотока в коронарной артерии.
Эхокардиография полезна, если диагноз ставится под сомнение, может определить степень инфаркта и выявить осложнения, такие как острая митральная регургитация, разрыв левого желудочка или выпот в перикард
В идеале коронарная ангиография должна быть проведена всем пациентам до выписаться из больницы.
Дальнейшее ведение пациентов после инфаркта миокарда
^[4]
См. Отдельную статью об оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Вождение после острого коронарного синдрома (включая острый инфаркт миокарда)
^[13]
Право группы 1: обычные водительские права на автомобиль или мотоцикл:
В случае успешного лечения коронарной ангиопластикой вождение можно возобновить через неделю, при условии :
Никакой другой СРОЧНОЙ реваскуляризации не планируется (в течение четырех недель после острого события).
Фракция выброса левого желудочка (доля крови, откачиваемой из левого желудочка при каждом сокращении сердца) до выписки из больницы составляет не менее 40%.
Других дисквалифицирующих условий нет.
В случае неудачного лечения коронарной ангиопластикой вождение автомобиля может возобновиться через четыре недели при отсутствии других дисквалифицирующих условий.
Агентство по лицензированию водителей и транспортных средств (DVLA) не нужно уведомлять.
Право группы 2: профессиональные водители крупногабаритных грузовых автомобилей или пассажирских транспортных средств:
При всех острых коронарных синдромах владелец водительских прав лишается права управлять автомобилем на срок не менее шести недель.
После этого может быть разрешено повторное лицензирование при условии:
Требования к упражнениям / другим функциональным тестам могут быть выполнены.
Других дисквалифицирующих условий нет.
Фракция выброса левого желудочка ниже 40% считается ограничением для группы 2.
Необходимо уведомить DVLA.
Работа
Рекомендации будут зависеть от типа работы, общего состояния здоровья пациента, тяжести инфаркта и осложнений.
В большинстве случаев возвращение к работе не должно откладываться более чем на три месяца, поскольку с течением времени вероятность успешного возвращения снижается.
Пациентам, перенесшим остановку сердца или перенесшим АКШ, обычно требуется больше времени для восстановления физического и умственного развития и может потребоваться до шести месяцев перерыва на работе.
Осложнения после инфаркта миокарда
См. Отдельную статью «Осложнения острого инфаркта миокарда».
Управление ИМпST в больнице — Американский колледж кардиологии
Из этой статьи следует помнить следующие ключевые моменты о ведении внутрибольничного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST):
Внутрибольничный ИМпST — это уникальное клиническое явление с эпидемиологией, заболеваемостью и исходами, отличными от этого. внебольничных ИМпST.
Пациенты с ИМпST в стационаре старше, имеют больше сопутствующих заболеваний и чаще имеют коагулопатии и противопоказания к антикоагулянтной и фибринолитической терапии.
Пациенты с ИМпST реже обращаются с типичными симптомами стенокардии, и электрокардиограмма (ЭКГ) часто получается из-за изменений клинического статуса, изменений на телеметрии или обнаружения повышенных сердечных биомаркеров.
Частые нетипичные проявления часто приводят к значительным задержкам в диагностике ИМпST.Только 34-71% пациентов с внутрибольничным ИМпST проходят диагностическую катетеризацию, и только 22-56% подвергаются чрескожному коронарному вмешательству.
Три области задержки в лечении пациентов с ИМпST, заслуживающие особого внимания:
Задержки получения ЭКГ,
Задержка интерпретации ЭКГ и
Задержки в активации существующих систем оказания помощи при ИМпST.
Стандартизованное определение внутрибольничного ИМпST — это разработка в больнице новых эквивалентов подъема сегмента ST или подъема сегмента ST в сочетании, по крайней мере, с одним из дополнительных поддерживающих критериев:
Повышенный сердечный биомаркер, как это определено одновременным универсальным определением критериев ИМ.
Ангиографическое обнаружение тромба коронарной артерии, коронарной эмболизации, коронарного спазма, спонтанного расслоения, тромбоза стента, степени кровотока 1 по TIMI или явной окклюзии коронарной артерии, которая коррелирует с территорией подъема ST.
Временное появление симптомов, соответствующих тяжелой ишемии (например, тяжелой стенокардии).
Резкое ухудшение гемодинамики без объяснения причин (например, артериальная гипотензия или новый отек легких).
Новое нарушение движения стенки на эхокардиографии, которое коррелирует с территорией подъема сегмента ST.
Три области, на которые следует обратить особое внимание при улучшении ухода за пациентами, включают:
Низкий порог больницы для быстрого получения ЭКГ у пациентов с гемодинамической декомпенсацией или другими признаками, которые могут указывать на острый ИМ,
Процесс для немедленного просмотра и интерпретации ЭКГ и
Официальный процесс активации ИМпST в стационаре.
Процесс активации бригады ИМпST или лаборатории катетеризации для внутрибольничного ИМпST должен максимально соответствовать таковому для пациентов, которые обращаются в отделение неотложной помощи и у которых диагностирован ИМпST.
Проекты и протоколы повышения качества могут ускорить лечение пациентов и улучшить результаты у пациентов с ИМпST.
Введение национальных систематических показателей эффективности может послужить дополнительным стимулом для улучшения ухода за пациентами с внутрибольничным ИМпST.
Клинические темы: Острые коронарные синдромы, лечение антикоагулянтами, сердечная недостаточность и кардиомиопатии, инвазивная сердечно-сосудистая ангиография и вмешательство, неинвазивная визуализация, ACS и кардиологические биомаркеры, антикоагулянтное лечение и ACS, острая сердечная недостаточность, сердечная недостаточность и сердечная недостаточность , Вмешательства и визуализация, Эхокардиография / УЗИ
Ключевые слова: Острый коронарный синдром, Стенокардия, Антикоагулянты, Биомаркеры, Катетеризация, Коморбидность, Эхокардиография, Электрокардиография 907 Гипотония, Инфаркт миокарда, Уход за пациентами, Чрескожное коронарное вмешательство, Отек легких, Улучшение качества, Стенты, Телеметрия, 907 Телеметрия 907
<Вернуться к списку
Руководство по лечению сердечного приступа 2013
Американский колледж кардиологии и Американская кардиологическая ассоциация в сотрудничестве с Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции и Американской ассоциацией сердечно-сосудистой и легочной реабилитации разработали серию руководств по лечению сердечного приступа.Эти рекомендации применимы к большинству пациентов, но также дают вашему врачу возможность адаптировать лечение к вашим конкретным клиническим потребностям. Ниже приводится краткое изложение основной информации и рекомендаций:
Ранняя медицинская помощь в больнице
По прибытии в больницу вам необходимо:
Сдать анализы крови, называемые сердечными биомаркерами, на предмет повреждения сердечной мышцы
Сделать электрокардиограмму (ЭКГ) для оценки сердечного ритма и поиска отклонений в электрической системе сердца.
Пройдите курс лечения несколькими лекарствами, которые защищают ваше сердце и облегчают боль.Они могут включать бета-блокатор, нитроглицерин и морфин. Вам также дадут разжевать таблетку аспирина, если вы еще ее не приняли.
Если ваше сердце перестало биться во время или после сердечного приступа (остановки сердца), ваш врач может использовать лечение, называемое терапевтической гипотермией. Это включает в себя вливание жидкости в ваши кровеносные сосуды, которая охлаждает ваше тело примерно до 90 градусов по Фаренгейту. на срок до 24 часов. Охлаждение тела поможет защитить мозг от повреждения, которое может произойти, когда мозг лишается крови во время остановки сердца.
Следующие шаги в вашем лечении будут зависеть от того, какой у вас инфаркт. Существует два типа ИМпST, что сокращенно от «инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST», и ИМбпST, что означает «миокард без подъема сегмента ST». инфаркт ». Названия отражают различия в записях ЭКГ — в частности, находится ли часть ЭКГ, называемая сегментом ST, выше исходного уровня или нет. Что еще более важно, существуют различия в первопричине этих двух типы сердечного приступа и, следовательно, при начальном лечении.
ИМпST
Инфаркт миокарда с ИМпST возникает, когда внезапно образуется тромб, полностью блокирующий артерию в сердце. Это может привести к повреждению, которое охватывает большую область сердца и распространяется глубоко в сердечную мышцу. Приоритет в лечении сердца с ИМпST Атака заключается в том, чтобы быстро открыть артерию, сохранив как можно больше сердечной мышцы. Варианты лечения включают чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), термин, который включает как ангиопластику, так и стентирование; препараты для разрушения тромбов; и коронарная артерия операция по шунтированию трансплантата (АКШ).
PCI
PCI — это первый выбор для лечения ИМпST, если он доступен. Цель состоит в том, чтобы открыть артерию в течение 90 минут после того, как пациенту впервые была оказана помощь работниками скорой медицинской помощи, включая персонал скорой помощи.
Если в вашей больнице нет программы ЧКВ, следующим лучшим вариантом может быть быстрый перевод в ближайший медицинский центр, который имеет опыт и готов использовать ЧКВ для лечения сердечного приступа. В этом случае цель — открыть артерию в течение 2 часов после операции. первый прием у работников скорой медицинской помощи.. Во многих регионах страны создаются региональные сети с ИМпST, чтобы сделать транспортировку в больницу после ЧКВ быстрой и эффективной.
Препараты для разрушения тромбов
В большинстве больниц нет лаборатории катетеризации сердца, доступной круглосуточно для лечения пациентов с сердечным приступом. Если вы обращаетесь за неотложной помощью в больницу, где нет оборудования для выполнения ЧКВ, или в ближайшую больницу с возможностью ЧКВ слишком далеко, чтобы достичь цели по открытию артерии в течение 2 часов, препараты для разрушения тромбов являются эффективным вариантом лечения.Эти лекарства, также называемые фибринолитиками, открывают артерию, растворяя сгусток. Цель состоит в том, чтобы стимулировать разрушение тромбов лекарства в течение 30 минут после прибытия пациента в больницу.
В некоторых случаях ваш врач может решить, что вам следует пройти ЧКВ в дополнение к лечению препаратами, разрушающими тромбы. В соответствии с этой «фармакоинвазивной стратегией» препараты для разрушения тромбов используются в первой больнице для первоначального восстановления кровотока. к сердцу, то после транспортировки в больницу с возможностью ЧКВ в течение 24 часов выполняется ЧКВ, чтобы убедиться, что артерия полностью открыта и поддерживается стентом.
Операция по шунтированию коронарной артерии (АКШ)
В некоторых случаях операция по шунтированию может быть лучшим вариантом, особенно если вы нестабильны с медицинской точки зрения и не можете лечиться с помощью ЧКВ или препаратов для разрушения тромбов, или когда они лечение терпит неудачу. Неотложная АКШ также может потребоваться при серьезных осложнениях. развиваются после сердечного приступа, такого как шок, опасные для жизни нарушения сердечного ритма или разрыв тканей сердца. Ваш врач может также порекомендовать сделать операцию АКШ в течение первых 2 дней сердечного приступа, если у вас есть несколько засоренных сосудов. артерии и начните испытывать возобновление боли в груди в спокойном состоянии покоя.
NSTEMI
Инфаркты с ИМбпST отличаются от сердечных приступов с подъемом сегмента ST по нескольким параметрам, а не только по тому, как они появляются на ЭКГ. При ИМбпST повреждение сердечного приступа обычно не распространяется на всю глубину сердечной мышцы. Не менее важно, сердце с NSTEMI приступы вызваны разными типами сгустков крови, чем сердечные приступы с подъемом сегмента ST, с различным количеством белков свертывания и тромбоцитов. Таким образом, лечение сердечных приступов NSTEMI отличается от лечения сердечных приступов STEMI.Например, препараты, разрушающие сгустки, не эффективны, и хотя ЧКВ может быть частью лечения, открытие артерии в течение 90 минут не является основной задачей.
Диагностика NSTEMI может быть сложной, поскольку диагностические признаки не всегда проявляются сразу. Ваш врач может несколько раз повторить ЭКГ и анализы крови на сердечные биомаркеры, а также тщательно проанализировать характер и степень вашей боли в груди, вашу другие симптомы и наличие сердечных заболеваний в анамнезе, чтобы определить уровень риска.Вас могут перевести в специальное отделение боли в груди для наблюдения в течение нескольких часов. После этого, если боль в груди не вернулась и диагноз все еще не ясен, Ваш врач может назначить визуализацию вашего сердца (ядерное сканирование, вид ультразвука, известный как эхокардиография, или стресс-тест на беговой дорожке). Это поможет установить окончательный диагноз.
После постановки диагноза NSTEMI вы будете помещены в больницу. Лекарства для защиты сердца и снижения его нагрузки (бета-блокаторы, нитроглицерин и, возможно, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или рецептор ангиотензина blocker) будет продолжено.Ваши врачи также добавят одно или несколько препаратов против свертывания крови, чтобы предотвратить образование тромбов.
В течение первых 12–24 часов пребывания в больнице ваш врач выберет одну из двух основных стратегий лечения. Один из вариантов — продолжать лечение лекарствами, которые защищают ваше сердце, уменьшают его нагрузку и предотвращают образование тромбов. Это разумный стратегия, если ваше состояние стабильно и вы не подвержены высокому риску серьезных сердечных осложнений.
Второй вариант лечения — это «ранняя инвазивная» стратегия.Это означает, что вы пойдете в лабораторию катетеризации сердца для ангиографии — процедуры, которая позволит вашему врачу заглянуть внутрь артерий вашего сердца. Обычно ангиография за ним следует ЧКВ и стентирование для расширения закупоренных воспаленных участков артерий, где могли образоваться тромбы. «Инвазивная» стратегия — разумный вариант, если вы продолжаете испытывать боль в груди, нестабильны с медицинской точки зрения или имеют в анамнезе высокий риск сердечных заболеваний.
Во время пребывания в больнице
Независимо от того, есть ли у вас инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST или NST, вы начнете предпринимать шаги к выздоровлению и переходу к новому здоровому образу жизни еще в больнице.Вы узнаете о своих лекарствах и начнете придерживаться здоровой для сердца диеты с низким содержанием в натрии, холестерине и жирах (особенно «насыщенных» животных жирах). Как только это станет безопасно, вы также начнете легкие упражнения, например, гулять по коридору. Кроме того, ваш врач направит вас на программу кардиологической реабилитации, чтобы вы можете продолжить
Вы можете пройти визуализацию в больнице или вскоре после выписки, чтобы оценить, насколько эффективно ваше сердце перекачивает кровь. Эта информация, известная как фракция выброса или систолическая функция, поможет вашему врачу при назначении лекарств. и другие методы лечения.
Выписка из больницы
Когда вы будете готовы пойти домой, вам пропишут несколько лекарств, которые, как было доказано, защищают сердце, помогают ему лучше функционировать и предотвращают повторные сердечные приступы. Ваши лекарства будут включать некоторые или все из следующего:
Аспирин, чтобы тромбоциты в крови не слипались и не образовывали тромбы.
Другое лекарство против свертывания крови, такое как клопидогрель, прасугрель или тикагрелор.Сколько лекарства против свертывания крови вы принимаете, какое конкретное лекарство и как долго вы его принимаете, будет зависеть от вашего состояния здоровья и от того, проходили ли вы лечение стентированием. процедура.
Бета-блокатор
Холестеринснижающая терапия
Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина (БРА), если ваше сердце не работает так сильно, как должно
Некоторые лекарства, используемые для лечения изжоги — так называемые ингибиторы протонной помпы — могут снизить эффективность лекарств, препятствующих свертыванию крови.Поговорите со своим врачом о том, какое лекарство от изжоги безопасно использовать.
Сохранение здоровья после госпитализации
Участие в программе кардиологической реабилитации является первоочередной задачей для всех, кто перенес сердечный приступ. Кардиологическая реабилитация не только поможет вам снова почувствовать себя здоровым и сильным, но и поможет вам прожить дольше. Ваша программа кардиологической реабилитации научит вам:
Бросить курить и / или употреблять табачные изделия
Соблюдать здоровую для сердца диету
Безопасные упражнения под руководством специально обученных физиотерапевтов, медсестер и врачей
Справиться со стрессом и тревогой
Безопасное возобновление половой жизни жизнь
Избегайте второго сердечного приступа
Помимо участия в программе кардиологической реабилитации, следующие шаги помогут предотвратить второй сердечный приступ и предотвратить закупорку артерий атеросклеротической бляшкой:
Бросьте курить и избегайте пассивное курение
Держите артериальное давление ниже 140/90 мм рт. подвержены высокому риску.Обычно это достигается за счет приема статинов.
Делайте упражнения от 30 до 60 минут не менее 5 дней в неделю. Упражнение должно быть средней интенсивности, например быстрая ходьба.
Поддерживайте нормальную массу тела
Поддерживайте хороший контроль диабета
Ежедневно принимайте низкие дозы аспирина, чтобы предотвратить нежелательное образование тромбов, плюс дополнительные лекарства против свертывания крови, если это рекомендовано вашим врачом
Примите ингибитор АПФ или БРА, если у вас сердце нарушена насосная способность или у вас сердечная недостаточность
Принимайте бета-блокаторы, чтобы защитить сердце и снизить его нагрузку.
Сделайте ежегодную прививку от гриппа
Обратитесь за лечением от депрессии
Для получения дополнительной информации посетите CardioSmart.org / HeartAttack .
Медицинская помощь пациентам с острым инфарктом миокарда в стране с ограниченными ресурсами, Тринидад: перекрестное ретроспективное исследование | BMC Health Services Research
1.
Информационный бюллетень по сердечным заболеваниям. Национальный центр профилактики хронических заболеваний и укрепления здоровья, Отделение профилактики сердечных заболеваний и инсульта, Атланта. 2015. https://www.cdc.gov/dhdsp/data_statistics/fact_sheets/fs_heart_disease.htm. По состоянию на 03 января 2017 г.
2.
Johnson NB, Hayes LD, Brown K, Hoo EC, Ethier KA. Национальный отчет CDC о здоровье: основные причины заболеваемости и смертности и связанные с ними поведенческие риски и защитные факторы — США, 2005-2013 гг. MMWR Suppl 2014; 63: 3–27. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/su6304a2.htm. По состоянию на 3 января 2017 г.
3.
Отчет о состоянии неинфекционных заболеваний в мире, 2010 г. Всемирная организация здравоохранения, Женева. 2010. http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf. Проверено 3 января 2017 г.
4.
Амстердам Е.А., Венгер Н.К., Бриндис Р.Г., Кейси Д.Е. мл., Ганиатс Т.Г., Холмс Д.Р. мл. И др. Руководство AHA / ACC от 2014 г. по ведению пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST. Отчет рабочей группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях. Тираж. 2014; 130: e344–426.
PubMed Google ученый
5.
O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, de Lemos JA, et al.Рекомендации ACCF / AHA по ведению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, 2013: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях. Тираж. 2013; 127: e362–425.
PubMed Google ученый
6.
Роффи М., Патроно С., Колле Дж.П., Мюллер С., Валгимигли М., Андреотти Ф. и др. Рекомендации ESC 2015 по ведению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST: целевая группа Европейского общества кардиологов по лечению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST.Eur Heart J. 2016; 37 (3): 267–315.
CAS Статья Google ученый
7.
Стег Г., Джеймс С.К., Атар Д., Бадано Л.П., Блемстром-Лундквист С., Боргер М.А. и др. Рекомендации ESC по ведению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST. Eur Heart J. 2012; 33: 2569–619.
CAS Статья Google ученый
8.
Нестабильная стенокардия и ИМбпST: раннее лечение.Национальный институт здравоохранения и передового опыта, Лондон. 2010. https://www.nice.org.uk/guidance/cg94. По состоянию на 03 января 2017 г.
9.
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: неотложная помощь. Национальный институт здравоохранения и передового опыта, Лондон, 2013 г. https://www.nice.org.uk/guidance/CG167. По состоянию на 03 января 2017 г.
10.
Инфаркт миокарда: сердечная реабилитация и профилактика дальнейших сердечно-сосудистых заболеваний. Национальный институт здравоохранения и передового опыта, Лондон, 2013 г.https://www.nice.org.uk/guidance/cg172. По состоянию на 03 января 2017 г.
11.
Hall SL, Lorenc T. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца. Я семейный врач. 2010. 81: 289–96.
PubMed Google ученый
12.
Мехта Р.Х., Монтой К.К., Галлогли М., Бейкер П., Блаунт А., Фаул Дж. И др. Повышение качества помощи при остром инфаркте миокарда: практические рекомендации (GAP). ДЖАМА. 2002. 287 (10): 1269–76.
Артикул Google ученый
13.
Гликман С.В., Боулдинг В., Манари М., Сталин Р., Роу М.Т., Волосин Р.Дж. и др. Удовлетворенность пациентов и ее связь с клиническим качеством и стационарной смертностью при остром инфаркте миокарда. Результаты Circ Cardiovasc Qual. 2010; 3: 188–95.
Артикул Google ученый
14.
Петерсон Э.Д., Роу М.Т., Мулгунд Дж., Делонг Э.Р., Литл Б.Л., Бриндис Р.Г. и др.Связь между эффективностью госпитального процесса и результатами среди пациентов с острыми коронарными синдромами. ДЖАМА. 2006; 295: 1912–20.
CAS Статья Google ученый
15.
Браунвальд Э., Антман Э.М., Бизли Дж. В., Калифф Р. М., Чейтлин М. Д., Хохман Дж. С. и др. Обновление рекомендаций ACC / AHA по ведению пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST — 2002: итоговая статья: отчет целевой группы Американского колледжа кардиологии / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (комитет по управлению пациентов с нестабильной стенокардией).Тираж. 2002; 106: 1893–900.
Артикул Google ученый
16.
Best LG, Butt A, Conroy B, Devereux RB, Galloway JM, Jolly S и др. Качество лечения острого инфаркта миокарда: исследование сильного сердца. Ethn Dis. 2011; 21: 294–300.
PubMed PubMed Central Google ученый
17.
Болдуин Л.М., Чан Л., Андрилла ЦДХ, Хафф Э.Д., Харт LG. Качество лечения инфаркта миокарда в сельских и городских больницах.J. Здоровье в сельской местности. 2010; 26: 51–7.
Артикул Google ученый
18.
Maharaj RC, Geduld H, Wallis LA. Время от двери до иглы для введения фибринолитиков при остром инфаркте миокарда в Кейптауне. SAMJ. 2012; 102: 241–4.
PubMed Google ученый
19.
Отчет об использовании медицинской документации. Юго-Западное региональное управление здравоохранения Министерства здравоохранения Тринидада.2012.
20.
Бахалл М. Эпидемология острого инфаркта миокарда в Южном Тринидаде. WIMJ Open. 2013; 3: 1–6.
Google ученый
21.
Mendis S, Thygesen K, Kuulasmaa K, Giampaoli S, Mähönen M, Blackett KN, et al. Определение инфаркта миокарда Всемирной организации здравоохранения: редакция 2008–09 гг. Int J Epidemiol. 2011; 40: 139–46.
Артикул Google ученый
22.
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Третье универсальное определение инфаркта миокарда. Тираж. 2012; 126: 2020–35.
Артикул Google ученый
23.
Медагама А., Бандара Р., Де Силва С., Галгомува М. П.. Ведение острых коронарных синдромов в развивающейся стране; время для смены парадигмы? Наблюдательное исследование BMC Cardiovasc Disord. 2015; 15: 133.
Артикул Google ученый
24.
Гухаа С., Сетхиб Р., Райк С., Бахлд В.К., Шанмугасундараме С., Керкар П. Кардиологическое общество Индии: заявление о позиции по ведению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в Индии. Indian Heart J. 2017; 69: S63–97.
Артикул Google ученый
25.
Самиейнасаб М., Ширани С., Хашеми С.М., Пурмогаддас А., Хекмат М. Отказ от назначения тромболитических средств пациентам с острым инфарктом миокарда в больнице Хаджар, Шахрекорд, Иран: уровень распространенности и причины.ARYA Atheroscler. 2013; 9: 115–8.
PubMed PubMed Central Google ученый
26.
Wachira BW, Owuor AO, Otieno HA. Неотложное ведение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в специализированной больнице в Кении: соблюдаем ли мы практические рекомендации? Afr J Emerg Med. 2014; 4: 104–8.
Артикул Google ученый
27.
Bandara R, Medagama A, Munasinghe R, Dinamithra N, Subasinghe A, Herath J, et al.Ведение и исходы острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в больнице третичного уровня в Шри-Ланке: обсервационное исследование. BMC Cardiovasc Disord. 2015; 15.
28.
Маклин С., Иган Дж., Коннор П., Флапан А.Д. Совместное принятие решений парамедиками и медсестрами CCU на основе телеметрии ЭКГ в 12 отведениях ускоряет выполнение тромболизиса при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Emerg Med J. 2008; 25: 370–4.
CAS Статья Google ученый
29.
Мохан С., Линч С., Каммингс Т.А. Время равно миокарду: успеваем ли мы? West Indian Med J. 2010; 59: 680–5.
CAS PubMed Google ученый
30.
Никсон К. Управление ИМпST [Интернет]. ЛИТФЛ. Жизнь в медицинском блоге Fast Lane. 2016 г. https://lifeinthefastlane.com/ccc/stemi-management. По состоянию на 6 апреля 2018 г.
31.
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. Рекомендации ESC по лечению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST: целевая группа по ведению острых коронарных синдромов (ОКС) у пациентов без стойкого подъема сегмента ST Европейского общества кардиологов (ESC) .Eur Heart J. 2011; 32: 2999–3054.
Артикул Google ученый
32.
Vlahaki D, Fiaani M, Milne WK. В сельских отделениях неотложной помощи при тромболизисе инфаркта миокарда можно пройти от двери до иглы 30 минут или меньше. CJEM. 2008. 10 (5): 429–33.
Артикул Google ученый
33.
Verheugt FWA, Gersh BJ, Armstrong PW. Прерывистый инфаркт миокарда: новая мишень реперфузионной терапии.Eur Heart J. 2006; 27: 901–4.
Артикул Google ученый
34.
Ньюби Л.К., Рутч В.Р., Калифф Р.М., Саймунс М.Л., Эйлуорд П.Е., Армстронг П.В. и др. Время от появления симптомов до лечения и результаты после тромболитической терапии. Следователи ГУСТО-1. J Am Coll Cardiol. 1996. 27 (7): 1646–55.
CAS Статья Google ученый
35.
Де Лука Дж., Сурьяпраната Х., Оттервангер Дж. П., Антман Э. М..Задержка до лечения и смертность при первичной ангиопластике острого инфаркта миокарда: на счету каждая минута задержки. Тираж. 2004; 109: 1223–5.
Артикул Google ученый
36.
Армстронг П.У., Гершлик А.Х., Голдштейн П., Уилкокс Р., Данайс Т., Ламберт И. и др. Фибринолиз или первичное ЧКВ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. N Engl J Med. 2013; 368: 1379–87.
CAS Статья Google ученый
37.
Francone M, Bucciarelli-Ducci C, Carbone I, Canali E, Scardala R, Calabrese FA и др. Влияние задержки первичной коронарной ангиопластики на спасение миокарда, размер инфаркта и микрососудистое повреждение у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: данные сердечно-сосудистого магнитного резонанса. J Am Coll Cardiol. 2009; 54: 2145–53.
Артикул Google ученый
38.
Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Раннее тромболитическое лечение острого инфаркта миокарда: переоценка золотого часа.Ланцет. 1996; 348: 771–5.
CAS Статья Google ученый
39.
Boersma E, Mercado N, Poldermans D, Gardien M, Vos J, Simoons ML. Острый инфаркт миокарда. Ланцет. 2003; 361: 847–58.
Артикул Google ученый
40.
Макгинн А.П., Розамонд В.Д., Гофф Д.К. мл., Тейлор Х.А., Майлз Дж. С., Чамблесс Л. Тенденции в отношении времени догоспитальной задержки и использования служб неотложной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда: опыт в 4 общинах США с 1987 по 2000 гг. .Am Heart J. 2005; 150: 392.
Артикул Google ученый
41.
Gurwitz JH, McLaughlin TJ, Willison DJ, Guadagnoli E, Hauptman PJ, Gao X и др. Отсроченная госпитализация пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда. Ann Intern Med. 1997; 126 (8): 593.
CAS Статья Google ученый
42.
Игл К.А., Гудман С.Г., Авезум А, Будай А., Салливан С.М., Лопес-Сендон Дж.Вариации практики и упущенные возможности реперфузии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST — данные глобального реестра острых коронарных событий (GRACE). Ланцет рукописей Грейс. 2001; 359: 373–7.
Артикул Google ученый
43.
Максвелл С., Уоринг В.С. Лекарственные средства, применяемые во вторичной профилактике инфаркта миокарда: история болезни. Br J Clin Pharmacol. 2000; 50: 405–17.
CAS Статья Google ученый
44.
Гамильтон-Крейг И. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца. МедицинаСегодня. 2009; 10: 36–44.
Google ученый
45.
Каллендер Т., Вудворд М., Рот Дж., Фарзадфар Ф., Лемари Дж. К., Гикель С. и др. Помощь при сердечной недостаточности в странах с низким и средним уровнем доходов: систематический обзор и метаанализ. PLoS Med. 2014; 11: e1001699.
Артикул Google ученый
46.
Rasmussen JN, Gislason GH, Abildstrom SZ, Rasmussen S, Gustafsson I., Buch P, et al. Использование статинов после острого инфаркта миокарда: общенациональное исследование в Дании. Br J Clin Pharmacol. 2005. 60 (2): 150–8.
Артикул Google ученый
47.
Яни С.М., Монтой С., Мехта Р., Риба А.Л., ДеФранко А.С., Пэрриш Р. и др. Половые различия в применении доказательной терапии для лечения острого инфаркта миокарда: рекомендации Американского колледжа кардиологов, применяемые в практических проектах в Мичигане.Arch Intern Med. 2006; 166: 1164–70.
Артикул Google ученый
48.
Таврис Д., Шоаиби А., Чен А.Ю., Учида Т., Роу М.Т., Чен Дж. Гендерные различия в лечении инфаркта миокарда без сегмента ST. Clin Cardiol. 2010; 3: 99–103.
Артикул Google ученый
49.
Williams RI, Fraser AG, West RR. Гендерные различия в лечении после острого инфаркта миокарда: не «сексизм», а отражение возраста на момент обращения.J Pub Health. 2004. 26: 259–63.
Артикул Google ученый
50.
Senior R, Monaghan M, Becher H, Mayet J, Nihoyannopoulos P. Стресс-эхокардиография для диагностики и стратификации риска у пациентов с подозрением или известным заболеванием коронарной артерии: критическая оценка. При поддержке Британского общества эхокардиографии. Сердце. 2005. 91: 427–36.
CAS Статья Google ученый
51.
Махмуд М, Ачакзай А.С., Ахтар П., Заман К.С. Сравнение показателей риска TIMI и GRACE со степенью ишемической болезни сердца у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. J Park Med Assoc. 2013; 63: 691–5.
Google ученый
52.
Prasad A, Rihal C, Holmes DR. Исследование COURAGE в перспективе: раунды интервенции. Катетеризация Cardiovasc Interv. 2008; 72: 54–9.
Google ученый
53.
Целевая группа по ведению острого инфаркта миокарда Европейского общества кардиологов. Острый инфаркт миокарда: догоспитальное и стационарное ведение. Eur Heart J. 1996; 17: 43–63.
54.
Mercado MG, Smith DK, Mcconnon ML. Инфаркт миокарда: ведение подострого периода. Я семейный врач. 2013. 88 (9): 581–8.
PubMed Google ученый
55.
Хьюм К., Томсик Э. Совершенствование стратегий обучения пациентов и согласования лекарств для снижения показателей повторной госпитализации.Hosp Pharm. 2014; 49: 112–4.
Артикул Google ученый
56.
Sluisveld NV, Zegers M, Natsch S, Wollersheim H. Согласование лекарств при поступлении и выписке из больницы: недостаточные знания, нечеткое перераспределение задач и отсутствие сотрудничества как основные препятствия на пути к безопасности лекарств. BMC Health Serv Res. 2012; 12: 170.
Артикул Google ученый
57.
Кезерашвили А., Марзо К., Де Леон Дж. Использование бета-блокаторов после острого инфаркта миокарда у пациента с нормальной систолической функцией: когда можно прекратить прием? Curr Cardiol Rev.2012; 8 (1): 77–84.
Артикул Google ученый
58.
Уилсон К., Гибсон Н., Уиллан А., Кук Д. Влияние прекращения курения на смертность после инфаркта миокарда: метаанализ когортных исследований. Arch Intern Med. 2000; 160: 939–44.
CAS Статья Google ученый
59.
Антман Э.М., Анбе Д.Т., Уэйн Армстронг П., Бейтс Э.Р., Грин Л.А., Хэнд М. и др. Рекомендации ACC / AHA по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST — краткое содержание: отчет целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях Острый инфаркт миокарда). Тираж. 2004. 110: 588–636.
Артикул Google ученый
60.
Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M и др. Европейские рекомендации по сердечно-сосудистым заболеваниям в клинической практике (версия 2012 г.). Пятая совместная рабочая группа Европейского общества кардиологов и других обществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (состоит из представителей девяти обществ и приглашенных экспертов). Eur Heart J. 2012; 33: 1635–701.
CAS Статья Google ученый
61.
Леон А.С., Франклин Б.А., Коста Ф., Балади Г.Дж., Берра К.А., Стюарт К.Дж. и др. Кардиологическая реабилитация и вторичная профилактика ишемической болезни сердца: научное заявление Американской кардиологической ассоциации Совета по клинической кардиологии (Подкомитет по упражнениям, кардиологической реабилитации и профилактике) и Совета по питанию, физической активности и метаболизму (Подкомитет по физической активности) в сотрудничестве с Американской ассоциацией сердечно-сосудистой и легочной реабилитации.Тираж. 2005; 111: 369–76.
Артикул Google ученый
62.
Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, Foody JM, et al. Основные компоненты программ кардиологической реабилитации / вторичной профилактики: обновление 2007 года: научное заявление Американской кардиологической ассоциации по упражнениям, кардиологической реабилитации и профилактике, Совет по клинической кардиологии; Советы по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями, эпидемиологии и профилактике, а также по питанию, физической активности и метаболизму; и Американская ассоциация сердечно-сосудистой и легочной реабилитации.Тираж. 2007. 115: 2675–82.
Артикул Google ученый
63.
Антонакудис Х., Кифнидис К., Андредис А., Флуда Э, Конти З., Папагианис Н. и др. Влияние кардиологической реабилитации на качество жизни пациентов после острого инфаркта миокарда. Гиппократия. 2006; 10: 176–81.
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
64.
Юсуф С., Хокен С., Чунпуу С., Данс Т., Авезум А., Ланас Ф. и др.Влияние потенциально изменяемых факторов риска, связанных с инфарктом миокарда, в 52 странах (исследование INTERHEART): исследование случай-контроль. Ланцет. 2004; 364: 937–52.
Артикул Google ученый
65.
Цолос Э., Мохаммад В. Первый в серии по инфаркту миокарда: Вторичная профилактика после ИМ — роль младшего врача. E-J Cardiol Prac. 2016; 14:22.
Google ученый
66.
Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Блэк Х.Р. и др. Седьмой отчет объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления: отчет JNC 7. ДЖАМА. 2003; 289: 2560–72.
CAS Статья Google ученый
67.
Андерсон Дж. Л., Адамс С. Д., Антман Е. М., Бриджес С. Р., Калифф Р. М., Кейси Д. Е. и др. Обновление 2012 года, посвященное ACCF / AHA, включено в рекомендации ACCF / AHA 2007 по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях.Тираж. 2013; 127: e663–828.
Артикул Google ученый
68.
Смолдерен КГ. Как справиться с острым инфарктом миокарда: роль депрессии и тревоги. Am Coll Cardiol 2017. http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/12/29/11/08/coping-after-an-acute-mi. По состоянию на 05 июля 2017 г.
69.
РУКОВОДСТВО ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ: Инструкции по опроснику здоровья пациента (PHQ) и измерениям GAD-7. https: // www.pcpcc.org/sites/default/files/resources/instructions.pd. По состоянию на 05 июля 2017 г.
70.
PHQ-9 * Анкета для оценки депрессии и руководства по интерпретации. https://www.med.umich.edu/1info/FHP/practiceguides/depress/score.pdf. По состоянию на 05 июля 2017 г.
71.
Neff MJ. ACC / AHA выпускают руководство по ведению пациентов с ИМпST: больница и долгосрочное ведение. Я семейный врач. 2004. 70 (10): 2011–21.
Google ученый
72.
Инфаркт миокарда: кардиологическая реабилитация и профилактика дальнейших сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендации и рекомендации. ОТЛИЧНО. Доступно по адресу: https://www.nice.org.uk/guidance/cg172/chapter/1-recommendations По состоянию на 18 апреля 2018 г.
73.
Contractor AS. Кардиологическая реабилитация после инфаркта миокарда. J Assoc Physitors Индия. 2011; 59 (Прил.): 51–5.
PubMed Google ученый
74.
Balady GJ, Ades PA, Comoss P, Limacher M, Pina LL, Southard D., et al.Основные компоненты программ кардиологической реабилитации / вторичной профилактики. Тираж. 2000; 102: 1069–73.
CAS Статья Google ученый
75.
Smith SC, Allen J, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow GC, et al. Рекомендации AHA / ACC по вторичной профилактике у пациентов с коронарной болезнью и другими атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями: обновление 2006 г .: одобрено Национальным институтом сердца, легких и крови. Тираж. 2006. 113 (22): 2363–72.
Артикул Google ученый
76.
Бийик И., Эргене О. Алкоголь и острый инфаркт миокарда. J Int Med Res. 2007. 35 (3): 46–51.
CAS Статья Google ученый
77.
Поссик С.Е., Барри М. Воздушные путешествия и сердечно-сосудистые заболевания. J Travel Med. 2004; 11: 243–50.
Артикул Google ученый
78.
Левин Г. Н., Стейнке Е. Е., Бакаин Ф. Г., Бозкурт Б., Чейтлин М. Д., Конти Дж. Б. и др. Сексуальная активность и сердечно-сосудистые заболевания. Тираж. 2012; 125: 1058–72.
Артикул Google ученый
79.
Эсмаилзаде М., Парсаи М., Малеки М. Роль эхокардиографии при ишемической болезни сердца и остром инфаркте миокарда. J Tehran Heart Cent. 2013; 8 (1): 1–13.
PubMed PubMed Central Google ученый
80.
Альперт Дж. С., Саймонс М., Дуглас П. С., Уилсон П. В. Ф., Брелл Дж. А. Стратификация риска после острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Своевременно. 2018. https://www.uptodate.com/contents/risk-stratification-after-acute-st-elevation-myocardial-infarction. По состоянию на 15 июля 2019 г.
81.
Пун К., Уолтерс Д. Показания для коронарной ангиографии. Больница принца Чарльза; Австралия http://cdn.intechopen.com/pdfs/23195.pdf. По состоянию на 05 июля 2017 г.
82.
Li Q, Lin Z, Masoudi FA, Li J, Li X, Díaz SH, et al.Национальные тенденции в продолжительности пребывания в больницах по поводу острого инфаркта миокарда в Китае. BMC Cardiovasc Disord. 2015; 15: 9.
CAS Статья Google ученый
83.
Chen E, Naylor CD. Различия в продолжительности пребывания в больнице по поводу острого инфаркта миокарда в Онтарио. Canada Med Care. 1994. 32 (5): 420–35.
CAS Статья Google ученый
84.
Freisinger E, Fuerstenberg T, Malyar NM, Wellmann J, Keil U, Breithardt G, et al.Общенациональные данные Германии о текущих тенденциях и лечении острого инфаркта миокарда: расхождения между испытаниями и реальной жизнью. Eur Heart J. 2014; 35: 979–88.
Артикул Google ученый
85.
Jose VJ, Gupta SN. Смертность и заболеваемость острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в современную эпоху. Индиан Харт Дж. 2004; 56: 210–4.
PubMed Google ученый
Острый инфаркт миокарда: раннее лечение
Резюме
Острый инфаркт миокарда — частая причина смерти.Большинство смертей происходит из-за фибрилляции желудочков, возникающей вскоре после начала ишемии. Как только пациент попадает в больницу, основная цель лечения — уменьшить размер инфаркта. Фибринолитическая терапия стрептокиназой или тканевым активатором плазминогена (tPA) восстанавливает проходимость коронарных сосудов и значительно снижает смертность. Аспирин является обязательным, если нет абсолютных противопоказаний к его применению. Гепарин необязателен для стрептокиназы, но необходим для tPA. Ингибиторы АПФ и внутривенные бета-блокаторы полезны при остром инфаркте миокарда, и, вероятно, играет роль внутривенный тринитрат глицерина.Блокаторы кальциевых каналов и магний не следует использовать регулярно.
Введение
Инфаркт миокарда — одна из наиболее частых причин смерти в Австралии. У большинства умирающих пациентов фибрилляция желудочков возникает еще до обращения за медицинской помощью.
Это означает, что наиболее важной мерой по снижению смертности является информирование людей о симптомах и признаках острого инфаркта миокарда. Пациенты должны как можно скорее подойти к дефибриллятору.Как только пациент оказывается в ситуации, когда внезапную смерть можно предотвратить, важной проблемой становится уменьшение размера инфаркта миокарда, и в этом важную роль играет лекарственная терапия.
Этиология
Острый инфаркт миокарда вызван полной окклюзией коронарной артерии тромбом. Тромб возникает на месте разрыва бляшки, обнажая ее внутреннюю сердцевину и тем самым способствуя образованию тромба.
Цель лечения
Раннее лечение направлено на уменьшение степени повреждения миокарда.Поскольку миокард поврежден из-за недостаточного поступления кислорода из-за закупорки коронарной артерии, размер инфаркта можно уменьшить двумя способами:
Растворение тромба для восстановления коронарного кровотока
снижение потребления кислорода миокардом
Восстановление кровотока
Это стало основной целью лечения, поскольку оно значительно снижает смертность.1,2 Поток обычно восстанавливается с помощью медикаментозной терапии — фибринолитических агентов (например,грамм. стрептокиназа, тканевый активатор плазминогена), антиагреганты (например, аспирин) и антитромбины (например, гепарин). В последнее время для механического восстановления кровотока применялась коронарная ангиопластика (ЧТКА).
Скорость, с которой восстанавливается поток, важна. С каждым часом отсрочки эффект от терапии уменьшается, а летальность увеличивается.
Снижение потребления кислорода миокардом
Польза от терапии, направленной на снижение потребления кислорода миокардом, значительно меньше, чем польза от восстановления кровотока.Снижение потребления кислорода достигается за счет снижения частоты сердечных сокращений, артериального давления и давления наполнения сердца. Таким образом действуют бета-блокаторы, тринитрат глицерина и, возможно, ингибиторы АПФ.
Первичное лечение
Аспирин
Всем пациентам с подозрением на инфаркт миокарда следует назначать аспирин. Это мощный антиагрегантный препарат с быстрым действием, снижающий смертность на 20%. ² Аспирин, 150–300 мг, следует проглотить как можно раньше.Врачи общей практики должны прописать аспирин или посоветовать пациенту принять аспирин, когда их вызывает пациент, у которого может быть инфаркт миокарда. Электрокардиографа (ЭКГ) ждать не нужно. Если пациент еще не принимал аспирин, его следует дать в отделении скорой помощи или в отделении неотложной помощи.
Фибринолитическая терапия
Основой лечения является фибринолитическая терапия. Это делается для растворения тромба в артерии и восстановления кровотока.В Австралии широко используются два фибринолитических препарата — стрептокиназа и тканевый активатор плазминогена (tPA).
Фибринолитическую терапию следует назначать всем пациентам с соответствующими показаниями и без противопоказаний (таблица 1).
Показаниями к фибринолитической терапии являются симптомы ишемии миокарда продолжительностью менее 12 часов с изменениями на ЭКГ подъема сегмента ST или блокады левой ножки пучка Гиса. Пациентам без этих изменений ЭКГ не следует назначать фибринолитическую терапию.³
Таблица 1
Показания и противопоказания к фибринолитической терапии
Показания
в течение 12 часов с момента появления боли в груди продолжительностью не менее 30 минут
Изменения на ЭКГ элевации ST не менее 1 мм в двух или более смежных отведениях или блокада левой ножки пучка Гиса
Противопоказания
Церебральное событие в течение 6 месяцев
тяжелая травма, включая операцию в течение 1 мес.
кровотечение язвенной болезни в течение 2 месяцев
артериальная гипертензия неконтролируемая
Прокол сосудов несжимаемый
Фибринолитическая терапия вызывает кровотечение.Наиболее опасной формой кровотечения является внутримозговое кровотечение, которое обычно заканчивается летальным исходом. Следовательно, пациенты с противопоказаниями (таблица 1) должны рассматриваться для острой ЧТКА. Неконтролируемая артериальная гипертензия является относительным противопоказанием, и следует предпринимать попытки снизить артериальное давление ниже 175 мм рт. Ст. Систолического и 100 мм рт. Ст. Диастолического. Язвенная болезнь в анамнезе или недавняя сердечно-легочная реанимация не являются абсолютным противопоказанием.
Стрептокиназа
Стрептокиназа вызывает общий системный фибринолиз и является препаратом, наиболее часто используемым в Австралии.Несмотря на снижение смертности на 25% ^1, ², только около 30% пациентов восстанавливают нормальный коронарный кровоток в течение 90 минут после лечения. Это увеличивается до более чем 50% к 3 часам и до 80% к 5-7 дням. ⁴
Внутривенное вливание 1,5 миллиона единиц вводится в течение 30-60 минут. У большинства пациентов развивается гипотензия, если стрептокиназа вводится быстро, но это обычно легко преодолевается путем замедления инфузии и введения жидкости.
Стрептокиназа происходит из Streptococci и вызывает реакцию антител.Эти антитела появляются через 2-3 дня и сохраняются несколько лет. Наличие антител снижает эффективность последующих доз стрептокиназы и увеличивает вероятность анафилаксии. В настоящее время консенсус состоит в том, что стрептокиназу следует использовать только один раз для каждого пациента. ⁵ Все пациенты должны быть проинформированы о лечении стрептокиназой и, в идеале, должны иметь карточку или другую форму записи, чтобы эта информация была доступна в случае повторного инфаркта.
Тканевый активатор плазминогена (tPA)
Поскольку tPA специфически связывается с тромбом, он вызывает локальный фибринолиз.Он не обладает такими же системными эффектами, как стрептокиназа.
Растворение сгустка происходит быстрее при использовании tPA, чем стрептокиназа, восстанавливающая проходимость через 90 минут у 55% пациентов. ⁴ Однако к 3 часам и 5-7 дням не наблюдается значительной разницы в проходимости у пациентов, получавших стрептокиназу или tPA. Эта улучшенная ранняя проходимость приводит к небольшому увеличению смертности (6,3% tPA против 7,1% стрептокиназы). ⁶
По сравнению со стрептокиназой tPA, по-видимому, вызывает большее кровотечение и, в частности, вызывает более высокую частоту церебральных кровотечений.На каждые 1000 пролеченных пациентов приходится 2-3 дополнительных инсульта, и один из этих пациентов умирает от инсульта. Поэтому следует проявлять осторожность в отношении пациентов с риском инсульта, пожилых людей и людей с высоким кровяным давлением.
Несмотря на повышенный риск инсульта, чистая клиническая польза от tPA выше почти во всех подгруппах пациентов. На каждые 1000 пациентов, получавших tPA, будет 10 дополнительных выживших за счет одного пациента, выжившего с инвалидностью в результате инсульта.
tPA не используется у всех пациентов из-за его стоимости — примерно 1900 долларов по сравнению со 150 долларами для стрептокиназы.В настоящее время в Австралии принято считать, что tPA следует использовать в
пациентов, ранее принимавших стрептокиназу
пациентов в возрасте до 75 лет с обширным инфарктом миокарда, поступивших в течение 4 часов после появления симптомов. ⁵
Схема лечения представлена в таблице 2.
Таблица 2
Режим tPA
Болюс Техническое обслуживание
15 мг 0.75 мг / кг в течение 30 минут (не более 50 мг), затем 0,5 мг / кг в течение 60 минут (не более 35 мг)
Гепарин
Гепарин — антитромбиновый агент. Он использовался как с фибринолитическими препаратами, так и вводился подкожно и внутривенно.
Гепарин и стрептокиназа
Существуют разногласия по поводу рутинного использования гепарина со стрептокиназой. Не было очевидного преимущества в отношении смертности при подкожном введении по сравнению с отсутствием гепарина7, а также отсутствием преимущества внутривенного гепарина по сравнению с подкожным гепарином.6 Точно так же добавление обычного внутривенного или подкожного гепарина не приносит никакого вреда. Отсутствие обычного гепарина имеет то преимущество, что в исследованиях свертывания крови нет необходимости, и это может быть особенно полезно в небольших больницах без круглосуточных лабораторий. Однако гепарин может потребоваться по клиническим причинам, например. большие инфаркты, продолжающаяся ишемия.
Внутривенный гепарин вводится в виде 5000 единиц болюса, а затем внутривенно 1000 единиц в час, скорректированных через 24 часа в соответствии с активированным частичным тромбопластиновым временем (APTT).(Измерения АЧТВ малоэффективны в первые 24 часа, поскольку стрептокиназа также повышает АЧТВ.)
Гепарин и tPA
В настоящее время считается, что гепарин следует вводить с tPA. Стандартный режим — это начальный болюс в 5000 единиц, за которым следует инфузия 1000 единиц в час, скорректированная через 6 часов для АЧТВ.
Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ снижают смертность от инфаркта миокарда, и это преимущество проявляется в течение первых 30 дней.Проблемы, связанные с использованием ингибиторов АПФ:
следует ли их назначать всем пациентам или только пациентам с обширными инфарктами
когда их надо отдать
Большинство австралийских кардиологов назначают ингибиторы АПФ только пациентам с обширными инфарктами и пациентам с клиническими признаками левожелудочковой недостаточности. Каптоприл 6,25 мг или эквивалентные низкие дозы другого ингибитора АПФ следует использовать в качестве первой дозы и, если переносится, дозу увеличивают по крайней мере до 25 мг каптоприла два раза в день или эквивалентной дозы альтернатив.В настоящее время принято считать, что их следует назначать как можно раньше, когда пациент гемодинамически стабилен.
Бета-блокаторы
Внутривенные бета-блокаторы, такие как атенолол, метопролол и тимолол, снижают частоту аритмий, размер инфаркта и смертность. Поскольку эффект относительно невелик, они не получили широкого распространения.
Бета-адреноблокаторы можно назначать, если пациент гемодинамически стабилен с частотой сердечных сокращений выше 50 ударов в минуту и систолическим артериальным давлением выше 100 мм рт.
Стандартный режим — атенолол 5 мг внутривенно в течение 5 минут, а через 10 минут — еще 5 мг. Через 30 минут начинают пероральную бета-блокаду. Многие центры применяют только пероральную бета-блокаду (атенолол 50 мг, метопролол 50 мг), которую начинают как можно скорее после госпитализации.
Большая часть данных о бета-блокаторах была получена до широкого применения тромболитической терапии. Вероятно, что относительное улучшение результатов будет таким же у пациентов, получавших тромболизис, но возможно, что абсолютная величина преимущества будет уменьшена.
Глицерилтринитрат
Внутривенный глицерилтринитрат снижает преднагрузку и после нагрузки и может помочь сохранить коронарные сосуды открытыми. В небольших исследованиях внутривенное введение тринитрата глицерина в течение 24 часов снижало смертность, но это не было подтверждено крупными исследованиями. Внутривенный глицерилтринитрат можно использовать регулярно или только при продолжающейся боли в груди или левожелудочковой недостаточности (стандартная доза составляет 5 мкг / мин, и ее можно титровать в зависимости от артериального давления).
Пероральные нитраты не следует использовать регулярно, поскольку они не приносят пользы.
Другие препараты
Лечение блокаторами кальциевых каналов или магнием не следует рутинно применять у пациентов с острым инфарктом миокарда, поскольку испытания не показали их эффективности.
Обезболивание важно, и о нем нельзя забывать при проведении тромболитической терапии или других препаратов.