Лечение артериальной гипертензии у пожилых: 404 ошибка. Страница не найдена

Содержание

Особенности течения артериальной гипертензии в пожилом возрасте и пути ее коррекции | Кательницкая

1. Арабидзе Г.Г., Фагард Р., Петров В.В., Стассен Я. Изолированная систолическая гипертония у пожилых. Тер архив 1996; 11: 77-82.

2. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Современные антагонисты кальции. Клин фармак тер 2001; 3: 75-80.

3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Москва «Практика» 1999; 459 с.

4. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000. Москва 2001; 215 с.

5. Лазебник Л.Б., Комисаренко И.А., Милюкова О.М. Систолическая артериальная гипертония у пожилых. РМЖ 1997; 5(20).

6. Мартынов А.И., Терновой С.К., Остроумова О.Д. и др. Особенности изменения растяжимости аорты у пожилых больных на фоне длительной терапии различными классами гипотензивных средств. Кардиология 2002; 5: 19-22.

7. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Алимова Е.В. Современные антагонисты кальция пролонгированного действия в лечении артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. Пособие для врачей. ГНИЦ Профилактической медицины. Москва 2004; 20 с.

8. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М., Ушакова А.В. Эндотелиальная дисфункция у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, и возможности коррекции изосорбид-5-мононитратом. Кардиология 2002; 3: 29-32.

9. Рекомендации по лечению гипертонии. Всемирной организации здравоохранения и Международного общества гипертонии. ВНОК 2004; 32 с.

10. Савенков М.П., Иванов С.Н., Сафонова Т.Е. и др. Применение дилтиазема длительного действия для лечения артериальной гипертонии у пожилых больных. Кардиология 2000; 10: 34-7;

11. Шляхто Е.В. Патогенез гипертонической болезни. Ж серд недостат 2002; Том 3(1): 12-6.

12. Celermajer DS, Corretti TC, Anderson TJ, et al. Guidelines for the Ultrasound Assesment of Endothelial-Dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery. JAСС 2002; 39: 257-65.

13. Darne B. Girerd X, Safar M, et al. Pulsatile versus steady component of blood pressure: a crosssectional analysis and a prospective analysis of cardiovascular mortality. Hyprtension 1989; 13 (4): 392-400.

14. Laurent S, Lacolley P, Brunel P, et al. Flow-dependent vasodilatation of brachial artery in essential hypertension. Am J Physiol 1990; 258: 1004-11.

15. Luscher T, Vanhoutte P. The Endothelium: modulation of cardiovascular function. Boca Raton 1990; 1230 р.

Лечение артериальной гипертензии у пожилых с деменцией

В сентябре в журналах «J Am Med Dir Assoc» и «BMCGeriatrics 2014″ опубликованы два систематических обзора, посвященных вопросам лечения АГ у пожилых с деменцией.

В журнале «JAmMedDirAssoc» рассмотрены вопросы преимущества и недостатков антигипертензивной терапии у пожилых пациентов с деменцией. В обзор включены 155 статей, в которых на фоне проводимой антигипертензивной терапии в качестве ее эффектов регистрировались сердечно-сосудистые события, случаи ортостатической гипотензии, обмороков, падений, переломов, эпизоды депрессий, нарушений сна, поведения, проблемы с почками; рассматривались вопросы полипрагмазии. Авторы отмечают, что в связи с недостаточным количеством исследований нет убедительных доказательств пользы, безопасности или вреда антигипертензивной терапии для пожилых с деменцией.

J Am Med Dir Assoc. 2014 Sep;15(9):620-629. Antihypertensive Treatment in People With Dementia. van der Wardt V¹, Logan P², Conroy S³, Harwood R⁴, Gladman J².

Согласно результатам анализа, опубликованным в журнале «BMC Geriatrics», авторы провели полноценный поиск англоязычных статей в базах данных PubMed, Cochrane, Embase и PsychINFO, опубликованных с 1990 года. Выявлено 4079 ссылки на публикации исследований, из них только 13 статей соответствовали критериям поиска (распространенность АГ среди пациентов с деменцией и результаты лечения) и были включены в обзор.

Распространенность АГ у пациентов с деменцией составила 45% (в разных исследованиях от 35% до 84%) и, согласно полученным данным, нет тенденции к изменению распространенности АГ с течением времени. 73% пациентов с деменцией и артериальной гипертензией получали, по меньшей мере, один антигипертензивный препарат, среднее число гипотензивных средств составило 2,4. Назначение диуретиков является наиболее распространенным. Со временем частота назначения β-блокаторов и диуретиков почти не изменилась, ИАПФ / БРА и блокаторы кальциевых каналов чаще назначались в более поздних исследованиях. Только в одном исследовании сообщалось о достижении целевых уровней АД, и в этом исследовании целевой уровень АД был достигнут у 55% участников исследования.

Источник BMC Geriatrics 2014, 14:19 The treatment of hypertension in people with dementia: a systematic review of observational studies Tomas J Welsh*, John R Gladman and Adam L Gordon

Комментарии д.м.н., профессора Самородской И.В. Данные обзоры чрезвычайно актуальны потому, что во всех странах мира в связи с увеличением продолжительности жизни в популяции возрастает доля пожилых людей. И с возрастом, как известно, значительно возрастают риски как артериальной гипертензии, так и деменции. Несмотря на проведенные исследования и широкое обсуждение, споры о тактике ведения пожилых больных с артериальной гипертензией (и особенно с наличием коморбидной патологии) продолжаются. Так, например, эксперты, составляющие рекомендации по лечению больных с АГ, в 2013 г. разошлись во мнениях не только о целевом уровне АД среди пожилых пациентов, но и не пришли к единым формулировкам пожилого возраста при составлении рекомендаций (см. JNC 8, ESH/ESC). На настоящий момент большинство экспертов склоняются к мнению, что выбор тактики ведения пожилых больных с коморбидной патологией в том числе с деменцией индивидуален и зависит от клинического состояния пациента.

Особенности течения и лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов с метаболическим синдромом

Клиническая значимость всех составляющих метаболического синдрома (МС) заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в основе которых лежит атеросклероз. Кроме того, распространенность МС растет с каждым годом, принимая характер эпидемии, и в настоящее время эксперты ВОЗ оценивают ситуацию следующим образом: «Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI в., охватывающей индустриально развитые страны. Распространенность метаболического синдрома в 2 раза превышает распространенность сахарного диабета, и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50 %» [1, 2].

В России демографическая ситуация развивается таким образом, что очень быстро растет число пожилых лиц. Уже сегодня пятую часть населения нашей страны составляют лица пенсионного возраста, около 11 % — старше 80 лет. В докладе «Старение и здоровье человека» ( Men ageing and health , ВОЗ, 2001) к пожилым отнесены люди в возрасте > 65 лет. По данным различных авторов, доля лиц с МС в возрасте старше 60 лет составляет 42–43,5 %.

Артериальная гипертензия (АГ) является не только составляющей МС, но и одним из важнейших звеньев его патогенеза. Распространенность повышенного артериального давления (АД) у больных МС составляет 30,5 %, и в подавляющем большинстве (90 %) случаев АГ сопряжена с различными его компонентами [3]. У лиц старше 65 лет АГ встречается в 50 % случаев и приблизительно в 2/3 случаев диагностируется изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). Острота проблемы ИСАГ связана с распространением ошибочных представлений о физиологическом характере повышения АД с возрастом и нежелательности его снижения у пожилых людей из-за риска усиления цереброваскулярной недостаточности. Это важно, поскольку у пожилых лиц целью профилактических и лечебных мероприятий является не только продление жизни, но и сохранение достаточно высокого уровня ее качества.

Согласно рекомендациям ВОЗ и Международного общества по изучению артериальной гипертензии, под ИСАГ понимают повышение уровня систолического АД (САД) до 140 мм рт.ст. и выше при диастолическом АД (ДАД) менее 90 мм рт.ст. Повышенное САД при ИСАГ — уже установленный фактор риска развития всех сердечно-сосудистых осложнений (ишемической болезни сердца — ИБС, инсульта, сердечной и почечной недостаточности) и смертности от ССЗ [4, 5].

Этиопатогенез ИСАГ

Этиология ИСАГ требует уточнения. Есть основания полагать, что частично она определяется возрастными изменениями в организме, в т.ч. в сосудах, хотя, конечно, повышение АД не является закономерным следствием старения. В генезе повышения АД имеют значение как гемодинамические факторы, так и нейрогормональная дисфункция.

Результаты Фрамингемского исследования, другие эпидемиологические наблюдения позволяют утверждать, что существуют возрастные изменения АД [6].

Они заключаются в следующем:
— повышение САД в возрасте от 5 до 20 лет;
— плато САД и пульсового АД в возрасте от 20 до 40 лет;
— повышение САД и пульсового АД в возрасте старше 40 лет;
— снижение ДАД в возрасте старше 50 лет;
— относительное постоянство среднего АД у взрослых.

Гемодинамические механизмы первичной ИСАГ у пожилых лиц окончательно не установлены. Абсолютное большинство исследователей считают основной ее причиной снижение растяжимости аорты и артерий, что, в свою очередь, связано с процессом старения (потеря эластичности волокон стенки артерий и отложение в ней коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция). Многие гистологические изменения в стенке сосудов, связанные с возрастом, схожи с атеросклеротическими. Тем не менее вопрос о роли атеросклероза в патогенезе ИСАГ остается спорным. С одной стороны, атеросклеротический процесс, широко распространенный среди лиц пожилого возраста, уменьшает растяжимость крупных артерий. Это приводит к повышению САД в результате того, что выброс крови из левого желудочка осуществляется в более ригидную и менее эластичную аорту. Такое снижение эластичности аорты и других крупных артерий вследствие атеросклероза может явиться одним из патофизиологических факторов развития ИСАГ. С другой стороны, у многих больных с тяжелой формой распространенного атеросклероза САД остается в пределах нормы, и наоборот, в некоторых группах населения с низкой распространенностью атеросклероза САД с возрастом повышается и развивается ИСАГ [7].

В основе патогенеза ИСАГ при МС лежит инсулинорезистентность (ИР) и вызванная ею компенсаторная гиперинсулинемия. Предполагается, что концентрация инсулина связана с АГ независимо от наличия нарушения толерантности к глюкозе или ожирения. В настоящее время не вызывает сомнений факт чрезвычайно частого сочетания АГ и нарушений углеводного обмена [8].

Как известно, инсулин является прямым вазодилататором и формирование АГ при его участии происходит во взаимодействии с нейрогуморальными механизмами. Рассматриваются следующие механизмы возникновения и прогрессирования АГ при гиперинсулинемии (рис. 1) [9].

Стимуляция активности симпатической нервной системы. Инсулин принимает участие в регуляции активности симпатической нервной системы в ответ на прием пищи. После приема пищи секреция инсулина увеличивается. Острое и хроническое повышение концентрации инсулина в крови стимулирует активность симпатоадреналовой системы и повышает содержание катехоламинов в крови. Кр оме того, постоянная гиперсимпатикотония способствует нарушению микроциркуляции в скелетных мышцах, что ведет к снижению количества функционирующих капилляров ( J . R . Ortlepp , J . Breuer и соавт., 2002). В результате происходит нарастание ИР и гиперинсулинемии. Таким образом, повышение активности симпатоадреналовой системы приводит к повышению АД.

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Одним из ведущих компонентов развития АГ при МС является активация РААС, индуцированная гиперсимпатикотонией. Существует тесная связь между пострецепторными сигналами системы ангиотензина II и инсулина, который после взаимодействия со своими рецепторами на поверхности клеток индуцирует тирозинфосфолирирование белков IRS -1 и IRS -2. Далее молекулы IRS активируют PI 3- K , через которую осуществляются передача сигнала и реализация метаболических и сосудорасширяющих эффектов инсулина (транспорт глюкозы в клетки, синтез оксида азота). Ангиотензин II блокирует PI 3- K — сигнальный путь инсулина в клетках сосудов и других инсулинозависимых тканей, одновременно стимулируя другую сигнальную систему инсулина ( ras , raf , ME К, MARK ), ведущую к активации митогенных и пролиферативных процессов. Таким образом, ангиотензин II блокирует основной метаболический эффект инсулина (транспорт глюкозы в клетки) и усиливает атерогенное действие инсулина [10].

Повышение реабсорбции натрия в проксимальных и дистальных канальцах нефрона способствует задержке жидкости и развитию гиперволемии, повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов.

Блокада трансмембранных ионообменных механизмов (натрий-, калий-, кальцийзависимой АТФазы) повышает содержание натрия и кальция и уменьшает содержание калия, что в итоге приводит к увеличению чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям.

Стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки влечет за собой сужение артериол и повышение общего периферического сопротивления.

Гиперлептинемия. В настоящее время активно обсуждается роль гиперлептинемии в патогенезе АГ в рамках МС. Оказалось, что концентрация лептина в плазме больных МС прямо пропорциональна степени ожирения, а уровень лептина тесно коррелирует с индексом массы тела, уровнем АД, ангиотензина и норадреналина. В исследовании, проведенном в Японии, была выявлена причинная связь между гиперлептинемией, повышенной активностью симпатической нервной системы и АГ у пациентов, страдающих ожирением [11].

Эндотелиальная дисфункция. В настоящее время установлено, что ИР и эндотелиальная дисфункция, в т.ч. продукция основного вазодилататора оксида азота, являются тесно ассоциированными состояниями и формируют порочный круг [12, 13]. У больных МС в условиях ИР и гиперинсулинемии наблюдается снижение реакции эндотелия на вазодилатационное и усиление на вазоконстрикторное воздействия, что обусловлено снижением активности оксида азота, уменьшением образования простациклина и увеличением продукции вазоконстрикторных субстанций (эндотелина-1, тромбоксана А2, простагландина F 2).

Роль ИР в развитии АГ трудно переоценить. Однако и АГ может быть первичным звеном в патогенезе МС. Длительная, нелеченая или неадекватно леченная АГ вызывает ухудшение периферического кровообращения, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину и как следствие — к относительной гиперинсулинемии и ИР, а последняя, в свою очередь, запускает развитие всех составляющих МС (рис. 2) [14].

Особенности клинической картины ИСАГ

Клиническая картина и течение ИСАГ у пожилых больных имеют ряд особенностей:
— Уровень САД позволяет прогнозировать сердечно-сосудистый риск.

— АГ характеризуется высоким пульсовым давлением, являющимся дополнительным фактором риска ССЗ. По данным Фрамингемского исследования, повышение пульсового давления более 60 мм рт.ст. является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Высокое пульсовое давление — маркер биологического возраста артерии и по определению является основной характеристикой ИСАГ.

— Примерно у половины больных ИСАГ протекает практически бессимптомно, у другой части отмечаются различные субъективные расстройства. Больные, как правило, имеют большую давность заболевания, а повышение АД дает очень скудную клиническую симптоматику, вплоть до полного отсутствия жалоб у пациентов. Вместе с тем клинически выявляются метаболические нарушения (дислипидемия, сахарный диабет, подагра и другие составляющие МС).

— При ИСАГ отмечается гипокинетический тип гемодинамики с увеличением общего периферического сопротивления.

Во многих наблюдениях отмечается высокая сольчувствительность АД [16].

— Частота симптоматических АГ значительно меньше, чем в популяции молодых пациентов, однако выявление АГ в пожилом возрасте часто требует исключения клинически значимого стеноза почечных артерий.

— Кроме перечисленных особенностей течения АГ, у пожилых больных отмечается нарушение циркадного ритма АД.

Тактика обследования больных ИСАГ

Обследование больных ИСАГ должно проводиться в соответствии с международными и российскими рекомендациями по диагностике и лечению больных АГ [17]. Кроме того, диагностический поиск должен быть направлен на выявление всех возможных компонентов МС (табл. 1), комплексная оценка которых позволяет определить прогноз и выбрать оптимальную тактику лечения таких больных.

Следует остановиться на некоторых особенностях измерения АД у пожилых больных: во время первого визита рекомендуется измерять АД на обеих руках в положениях сидя, стоя и лежа; постуральные изменения АД регистрируют после 1–3 минут пребывания пациента в положении стоя.

Существуют особые ситуации при измерении АД у больных пожилого возраста.

Псевдогипертензия. С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД (феномен псевдогипертензии, феномен Ослера).

Изолированная «офисная» гипертензия (так называемая гипертензия белого халата). У ряда пациентов пожилого возраста имеется неоспоримое повышение АД исключительно на приеме у врача, тогда как значения АД за 24 часа находятся в пределах нормы. Современные данные говорят о высокой распространенности данного феномена (до 10 % в общей популяции), а также о том, что он встречается достаточно часто у пожилых пациентов с уже диагностированной АГ. Данное состояние не является абсолютно «невинным» с клинической точки зрения и требует обязательного суточного мониторирования АД [17] .

Аускультативный провал. У больных пожилого возраста часто регистрируется феномен аускультативного провала — период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова, который может продолжаться до 40 мм рт.ст. Аускультативный провал наблюдается на фоне высокого САД. В этой ситуации необходимо нагнетать воздух не менее чем до 250 мм рт.ст. и спускать его очень медленно.

В настоящее время основным объективным методом оценки уровня АД является его суточное мониторирование (СМАД). Анализ результатов СМАД позволяет определенным образом характеризовать суточный профиль, вариабельность, нагрузку давлением, величину и скорость утреннего подъема АД, которые являются независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых и церебральных осложнений. И наконец, данная методика позволяет изучить действие различных антигипертензивных препаратов на все эти показатели во времени [18, 19].

Суточный профиль АД у пожилых пациентов с ИСАГ имеет ряд особенностей [20], которые увеличивают риск развития сердечно-сосудистых осложнений:

— Вариабельность АД является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых катастроф и имеет тенденцию к росту вместе с увеличением возраста.

— Выявлена высокая частота различных нарушений циркадного ритма АД (по различным данным — от 75 до 85 %), при этом основную массу составляют пациенты с недостаточным снижением АД в ночные часы и с ночной АГ. Преобладание в группе пожилых гипертоников non — dippers является прогностическим фактором, отражающим степень риска сердечно-сосудистых осложнений, поскольку частота осложнений именно на фоне ночной АГ приближается к 100 %.

— Вследствие высокой частоты атеросклеротического поражения сосудов головного мозга у больных АГ пожилого возраста они более чувствительны и к противоположному нарушению суточного профиля АД — чрезмерному его снижению во время сна. Пациенты с таким изменением суточного профиля (т.е. степенью ночного снижения АД > 20 %, или over — dippers ) имеют больший риск развития как симптомных (транзиторных ишемических атак, инсультов), так и «немых» повреждений головного мозга, в т.ч. лакунарных инфарктов.

— У пожилых больных имеет свои особенности и утренний подъем АД. Так, по данным J . Carmona и соавт., при сравнении величины и скорости подъема АД в течение 6 утренних часов (3 часов до подъема пациента и 3 часов после) у пациентов старше 60 лет внезапный скачок АД регистрируется значительно чаще, чем у пациентов молодого и среднего возраста.

Лечение ИСАГ у пожилых пациентов с МС

Краеугольным камнем в лечении ИСАГ у больных МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела путем изменения стереотипов питания и увеличения приверженности пациентов к дозированной физической активности. Кроме того, важной мерой является отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Параллельно с учетом оценки степени риска ССЗ должна проводиться лекарственная терапия, направленная на достижение целевых уровней АД, а также коррекцию всех метаболических нарушений.

Препарат, использующийся для лечения ИСАГ у пожилых пациентов с МС, не должен оказывать отрицательного воздействия на метаболизм, в первую очередь глюкозы и липидов. Он должен влиять на основные патогенетические механизмы развития заболевания (повышение реабсорбции натрия, повышенную сольчувствительность, повышение общего периферического сопротивления из-за нарушения эластичности и функции расслабления сосудов и миокарда), не вызывая ортостатической гипотензии.

На вопрос, с чего начать лечение пожилого больного ИСАГ, дали ответ многие многоцентровые исследования: SYST-EUR — Systolic Hypertension in Europe trial (Европейское исследование плацебо против блокатора кальциевых каналов, ингибитора ангиотензинпревращаюшего фермента — ИАПФ), MRC — Medical Research Council (сравнивался эффект диуретика, b -адреноблокатора и плацебо), SHEP — Systolic Hypertension in the Eldery Program (лечение ИСАГ тиазидным диуретиком, при необходимости добавлялся b -адреноблокатор), STOP — Hypertension 2 — Swedish Trial in Old Patients with Hypertension 2 (сравнивали влияние диуретиков, b -адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и ИАПФ на уровень сердечно-сосудистой смертности и частоту инсульта, инфаркта миокарда и внезапной смерти у пожилых больных АГ) [4]. Результаты проведенных исследований показали высокую эффективность диуретиков, ИАПФ и блокаторов кальциевых каналов в лечении пожилых пациентов с АГ.

В настоящее время средством первого выбора для лечения ИСАГ у пожилых больных являются диуретики. Их отличают низкая или умеренная стоимость, высокая эффективность, хорошая переносимость, доказанное положительное влияние на ССЗ и смертность. Кроме того, при выборе терапии следует учитывать, что большинство международных руководств рекомендует применять низкие дозы антигипертензивных препаратов пролонгированного действия, обладающих высоким соотношением «эффективность/безопасность», что способствует повышению приверженности пациентов к лечению.

Второй группой препаратов, рекомендованной пациентам с ИСАГ, являются блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. Способность пролонгированных блокаторов кальциевых каналов снижать частоту сердечно-сосудистых осложнений и улучшать качество жизни больных продемонстрирована в исследованиях SYST — EUR , SYST CHINA , ELSA , STONE , STOP — Hypertension 2 и др. [4]. Блокада активности РААС составляет важную часть комплексной антигипертензивной терапии пожилого гипертоника. Как уже отмечалось, для больных пожилого возраста характерна полиморбидность. Пациенты имеют не только повышенный уровень АД, но часто и патологию суставов, нарушения липидного обмена, бронхообструктивные заболевания, сахарный диабет и неалкогольную жировую болезнь печени. При выборе препарата большое значение имеет наличие последней патологии.

В данных клинических ситуациях привлекает применение ИАПФ, минимально метаболизируюшихся печенью, в частности лизиноприла. Надежный контроль гемодинамики поддерживается однократным приемом лизиноприла. Препарат не требует превращения в активный метаболит в печени, а также практически не связывается с белками плазмы. Все эти свойства обусловлены высокой гидрофильностью лизиноприла. В настоящее время в арсенале врача имеется неплохой выбор генерических препаратов лизиноприла. Одним из первых на российском рынке появился Диротон ® компании «Гедеон Рихтер», применяемый как в виде монотерапии, так и в комбинации с гидрохлоротиазидом — Ко-Диротон ® . В зависимости от клинического профиля пациента применение этих лекарственных форм часто служит основой многокомпонентной антигипертензивной терапии пожилого больного АГ с проявлениями МС. Грамотно подобранная антигипертензивная терапия способствует улучшению показателей углеводного, липидного обмена, повышает чувствительность тканей к инсулину.

Таким образом, лечение лиц пожилого возраста с ИСАГ и МС — это искусство, и оно требует от пациентов и врачей неустанного внимания и кропотливой работы.

Bibliography

1. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2007. — 6 (2).

2. Zimmer Р., Shaw J., Alberti С. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view // Diabetic medicine. — 2003. — 20 (9). — 693-702.

3. Оганов Р . Г ., Александров А . А . Гиперинсулинемия и артериальная гипертония : возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study // РМЖ . — 2002. — № 10 (11). — С . 486-91.

4. Моисеев B . C ., Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. — М.: АРГУС, 2002.

5. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Prospective Studies Collaboration. Age — specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. — 2002. — 360. — 1903-13.

6. Franklin S., Larson M.G., Khan S.A. et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study // Circulation. — 2001. — 103. — 1245-49.

7. Остроумова О.Д., Корсакова Н.К. и др. Артериальная гипертензия и сосудистая деменция: влияние гипотензивной терапии на когнитивные функции у пожилых больных (клинические и фармакоэкономические аспекты) // Consilium Medicum . — 2003. — № 5 (5). — С. 261-64.

8. Grundy S.M., Cleeman I.I. et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement // Circulation. — 2005. — 12.

9. Чазова H.E., Мычка В . Б . Метаболический синдром // Consilium medicum. — 2002. — № 4 (11). — С . 587-92.

10. Метаболический синдром / Под ред . Г . Е . Ройтберга . — М ., 2007.

11. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. — М., 2006.

12. Filer I.S. Leptin resistance and obesity. Presented at the 60th scientific sessions of the American diabetes association. — 2000.

13. Шестакова M . B . Дисфункция эндотелия — причина или следствие метаболического синдрома? // РМЖ. — 2001. — № 9 (2).

14. Агсаго G., Cretti A., Balzano S. et al. Insulin causes endothelial dysfunction in humans: sites and mechanisms // Circulation. — 2002. — 105. — 576-82.

15. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром // Медиа Медика. — М., 2004.

16. Bihorac A., Tezcan Н ., Ozener C. et al. Association between salt sensitivity and target organ damage in essential hypertension // American Journal of Hypertension. — 2000. — 13. — 864-872.

17. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.Г., Хирманов В.Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. — М., 2004.

18. Школьникова Е.Э. Изолированная систолическая артериальная гипертония: суточный профиль артериального давления, качество жизни, эффекты индапамида: Дисс… канд. мед. наук. — М., 1998.

19. Seux M., Thijs L., Forette F. et al. Correlates of cognitive status of old patients with isolated systolic hypertension: the Syst — Eur Vascular Pementia Project // J. Hypertens. — 1998. — 16. — 963-69.

20. Мычка В.В., Чазова И.Е. Влияние гипотензивной терапии на инсулинорезистентность у пациентов с метаболическим синдромом // Consilium medicum. — 2004. — № 1. — С. 16-8.

ФАРМАТЕКА » Особенности течения и лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов с метаболическим синдромом

Распространенность метаболического синдрома (МС) увеличивается с каждым годом, принимая характер эпидемии. В России демографическая ситуация характеризуется быстрым ростом населения пожилого возраста. Доля лиц старше 60 лет с МС составляет 42–43,5 %. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из важнейших звеньев патогенеза МС. У лиц старше 65 лет АГ встречается в 50 % случаев, и приблизительно у 2/3 больных диагностируют изолированную систолическую АГ (ИСАГ). В статье рассмотрены основные механизмы формирования, особенности клинической картины и диагностики, а также основные подходы к лечению ИСАГ у лиц пожилого возраста с МС.

Клиническая значимость всех составляющих метаболического синдрома (МС) заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), в основе которых лежит атеросклероз. Кроме того, распространенность МС растет с каждым годом, принимая характер эпидемии, и в настоящее время эксперты ВОЗ оценивают ситуацию следующим образом: “Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI в., охватывающей индустриально развитые страны… Распространенность метаболического синдрома в 2 раза превышает распространенность сахарного диабета, и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50 %” [1, 2].

В России демографическая ситуация развивается таким образом, что очень быстро растет число пожилых лиц. Уже сегодня пятую часть населения нашей страны составляют лица пенсионного возраста, около 11 % – старше 80 лет. В докладе “Старение и здоровье человека” (“Men ageing and health”. ВОЗ, 2001) к пожилым отнесены люди в возрасте ≥ 65 лет. По данным различных авторов, доля лиц с МС в возрасте старше 60 лет составляет 42–43,5 %.

Артериальная гипертензия (АГ) является не только составляющей МС, но и одним из важнейших звеньев его патогенеза. Распространенность повышенного артериального давления (АД) у больных МС составляет 30,5 %, и в подавляющем большинстве (90 %) случаев АГ сопряжена с различными его компонентами [3]. У лиц старше 65 лет АГ встречается в 50 % случаев, и приблизительно в 2/3 случаев диагностируется изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). Острота проблемы ИСАГ связана с распространением ошибочных представлений о физиологическом характере повышения АД с возрастом и нежелательности его снижения у пожилых людей из-за риска усиления цереброваскулярной недостаточности. Это важно, поскольку у пожилых лиц профилактические и лечебные мероприятия имеют целью не только продление жизни, но и сохранение достаточно высокого уровня качества жизни.

Согласно рекомендациям ВОЗ и Международного общества по изучению артериальной гипертензии, под ИСАГ понимают повышение уровня систолического АД (САД) до 140 мм рт. ст. и выше при диастолическом АД (ДАД) менее 90 мм рт. ст. Повышенное САД при ИСАГ – уже установленный фактор риска развития всех сердечнососудистых осложнений (ишемической болезни сердца – ИБС, инсульта, сердечной и почечной недостаточности) и смертности от ССЗ [4, 5].

Этиопатогенез ИСАГ

Этиология ИСАГ требует уточнения. Есть основания полагать, что частично она определяется возрастными изменениями в организме, в т. ч. в сосудах. Хотя, конечно, повышение АД не является закономерным следствием старения. В генезе повышения АД имеют значение как гемодинамические факторы, так и нейрогормональная дисфункция.

Они заключаются в следующем:

повышение САД в возрасте от 5 до 20 лет;
плато САД и пульсового АД в возрасте от 20 до 40 лет;
повышение САД и пульсового АД в возрасте старше 40 лет;
снижение ДАД в возрасте старше 50 лет;
относительное постоянство среднего АД у взрослых.

Гемодинамические механизмы первичной ИСАГ у пожилых лиц окончательно не установлены. Абсолютное большинство исследователей считают основной ее причиной снижение растяжимости аорты и артерий, что в свою очередь связано с процессом старения (потеря эластичности волокон стенки артерий и отложение в ней коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция). Многие гистологические изменения в стенке сосудов, связанные с возрастом, схожи с атеросклеротическими. Тем не менее вопрос о роли атеросклероза в патогенезе ИСАГ остается спорным. С одной стороны, атеросклеротический процесс, широко распространенный среди лиц пожилого возраста, уменьшает растяжимость крупных артерий. Это приводит к повышению САД в результате того, что выброс крови из левого желудочка осуществляется в более ригидную и менее эластичную аорту. Такое снижение эластичности аорты и других крупных артерий вследствие атеросклероза может явиться одним из патофизиологических факторов развития ИСАГ. С другой стороны, у многих больных с тяжелой формой распространенного атеросклероза САД остается в пределах нормы и, наоборот, в некоторых группах населения с низкой распространенностью атеросклероза САД с возрастом повышается и развивается ИСАГ [7].

Стимуляция активности симпатической нервной системы. Инсулин принимает участие в регуляции активности симпатической нервной системы в ответ на прием пищи. После приема пищи секреция инсулина увеличивается. Острое и хроническое повышение концентрации инсулина в крови стимулирует активность симпатоадреналовой системы и повышает содержание катехоламинов в крови. Кроме того, постоянная гиперсимпатикотония способствует нарушению микроциркуляции в скелетных мышцах, что ведет к снижению количества функционирующих капилляров (Ortlepp J.R., Breuer J. и соавт., 2002). В результате происходит нарастание ИР и гиперинсулинемии. Таким образом, повышение активности симпатоадреналовой системы приводит к повышению АД.
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Одним из ведущих компонентов развития АГ при МС является активация РААС, индуцированная гиперсимпатикотонией. Существует тесная связь между пострецепторными сигналами системы ангиотензина II и инсулина, который после взаимодействия со своими рецепторами на поверхности клеток индуцирует тирозинфосфолирирование белков IRS-1 и IRS-2. Далее молекулы IRS активируют PI3-K, через которую осуществляются передача сигнала и реализация метаболических и сосудорасширяющих эффектов инсулина (транспорт глюкозы в клетки, синтез оксида азота). Ангиотензин II блокирует PI3-K – сигнальный путь инсулина в клетках сосудов и других инсулинозависимых тканей, одновременно стимулируя другую сигнальную систему инсулина (ras, raf, MEK, MARK), ведущую к активации митогенных и пролиферативных процессов. Таким образом, ангиотензин II блокирует основной метаболический эффект инсулина (транспорт глюкозы в клетки) и усиливает атерогенное действие инсулина [11].
Повышение реабсорбции натрия в проксимальных и дистальных канальцах нефрона способствует задержке жидкости и развитию гиперволемии, повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов.
Блокада трансмембранных ионообменных механизмов (натрий-, калий-, кальций-зависимой АТФазы) повышает содержание натрия и кальция и уменьшает содержание калия, что в итоге приводит к увеличению чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям.
Стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки влечет за собой сужение артериол и повышение общего периферического сопротивления.
Гиперлептинемия. В настоящее время активно обсуждается роль гиперлептинемии в патогенезе АГ в рамках МС. Оказалось, что концентрация лептина в плазме больных МС прямо пропорциональна степени ожирения, а уровень лептина тесно коррелирует с индексом массы тела, уровнем АД, ангиотензина и норадреналина. В исследовании, проведенном в Японии, была выявлена причинная связь между гиперлептинемией, повышенной активностью симпатической нервной системы и АГ у пациентов, страдающих ожирением [12].
Эндотелиальная дисфункция. В настоящее время установлено, что ИР и эндотелиальная дисфункция, в т. ч. продукция основного вазодилататора оксида азота, являются тесно ассоциированными состояниями и формируют порочный круг [13, 14]. У больных МС в условиях ИР и гиперинсулинемии наблюдается снижение реакции эндотелия на вазодилатационное и усиление на вазоконстрикторное воздействия, что обусловлено снижением активности оксида азота, уменьшением образования простациклина и увеличением продукции вазоконстрикторных субстанций (эндотелина-1, тромбоксана А2, простагландина F2).

Роль ИР в развитии АГ трудно переоценить. Однако и АГ может быть первичным звеном в патогенезе МС. Длительная, нелеченая или неадекватно леченная АГ вызывает ухудшение периферического кровообращения, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину и как следствие – к относительной гиперинсулинемии и ИР, а последняя в свою очередь запускает развитие всех составляющих МС (рис. 2) [15].

Особенности клинической картины ИСАГ

Клиническая картина и течение ИСАГ у пожилых больных имеют ряд особенностей:

Уровень САД позволяет прогнозировать сердечно-сосудистый риск.
АГ характеризуется высоким пульсовым давлением, являющимся дополнительным фактором риска ССЗ. По данным Фрамингемского исследования, повышение пульсового давления более 60 мм рт. ст. является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении риска сердечнососудистых осложнений и смертности. Высокое пульсовое давление – маркер биологического возраста артерий и по определению является основной характеристикой ИСАГ.
Примерно у половины больных ИСАГ протекает практически бессимптомно, у другой части отмечаются различные субъективные расстройства. Больные, как правило, имеют большую давность заболевания, а повышение АД дает очень скудную клиническую симптоматику вплоть до полного отсутствия жалоб у пациентов. Вместе с тем клинически выявляются метаболические нарушения (дислипидемия, сахарный диабет, подагра и другие составляющие МС).
При ИСАГ отмечается гипокинетический тип гемодинамики с увеличением общего периферического сопротивления.
Во многих наблюдениях отмечается высокая соль-чувствительность АД [16].
Частота симптоматических АГ значительно меньше, чем в популяции молодых пациентов, однако выявление АГ в пожилом возрасте часто требует исключения клинически значимого стеноза почечных артерий.
Кроме перечисленных особенностей течения АГ у пожилых больных отмечается нарушение циркадного ритма АД.

Тактика обследования больных ИСАГ

Обследование больных ИСАГ должно проводиться в соответствии с международными и российскими рекомендациями по диагностике и лечению больных АГ [17]. Кроме того, диагностический поиск должен быть направлен на выявление всех возможных компонентов МС (см. таблицу), комплексная оценка которых позволяет определить прогноз и выбрать оптимальную тактику лечения таких больных.

Таблица.Различные критерии диагностики метаболического синдром.

Следует остановиться на некоторых особенностях измерения АД у пожилых больных: во время первого визита рекомендуется измерять АД на обеих руках, в положениях сидя, стоя и лежа; постуральные изменения АД регистрируют после 1–3 минут пребывания пациента в положении стоя.

Существуют особые ситуации при измерении АД у больных пожилого возраста:

Псевдогипертония. С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД (феномен “псевдогипертонии”, феномен Ослера).
Изолированная “офисная” гипертензия (т. н. гипертензия белого халата). У ряда пациентов пожилого возраста имеется неоспоримое повышение АД исключительно на приеме у врача, тогда как значения АД за 24 часа находятся в пределах нормы. Современные данные говорят о высокой распространенности данного феномена (до 10 % в общей популяции), а также о том, что он встречается достаточно часто у пожилых пациентов с уже диагностированной АГ. Данное состояние не является абсолютно “невинным” с клинической точки зрения и требует обязательного суточного мониторирования АД [18] .
Аускультативный провал. У больных пожилого возраста часто регистрируется феномен аускультативного провала – периода временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова, который может продолжаться до 40 мм рт. ст. Аускультативный провал наблюдается на фоне высокого САД. В этой ситуации необходимо нагнетать воздух не менее чем до 250 мм рт. ст. и спускать его очень медленно.

Суточный профиль АД у пожилых пациентов с ИСАГ имеет ряд особенностей [21], которые увеличивают риск развития сердечно-сосудистых осложнений:

Вариабельность АД является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых катастроф и имеет тенденцию к росту вместе с увеличением возраста.
Выявлена высокая частота различных нарушений циркадного ритма АД (по различным данным – от 75 до 85 %), при этом основную массу составляют пациенты с недостаточным снижением АД в ночные часы и с ночной АГ. Преобладание в группе пожилых гипертоников “nondippers” является прогностическим фактором, отражающим степень риска сердечно-сосудистых осложнений, поскольку частота осложнений именно на фоне ночной АГ приближается к 100 %.
Вследствие высокой частоты атеросклеротического поражения сосудов головного мозга у больных АГ пожилого возраста они более чувствительны и к противоположному нарушению суточного профиля АД – чрезмерному его снижению во время сна. Пациенты с таким изменением суточного профиля (т. е. степенью ночного снижения АД > 20 %, или over-dippers) имеют больший риск развития как симптомных (транзиторных ишемических атак, инсультов), так и “немых” повреждений головного мозга, в т. ч. лакунарных инфарктов.
У пожилых больных имеет свои особенности и утренний подъем АД. Так, по данным Carmona J. и соавт., при сравнении величины и скорости подъема АД в течение 6 утренних часов (3 часов до подъема пациента и 3 часов после) у пациентов старше 60 лет внезапный скачок АД регистрируется значительно чаще, чем у пациентов молодого и среднего возраста.

Лечение ИСАГ у пожилых пациентов с МС

Краеугольным камнем в лечении ИСАГ у больных МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела путем изменения стереотипов питания и увеличения приверженности пациентов дозированной физической активности. Кроме того, важными мерами является отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Параллельно, с учетом оценки степени риска ССЗ должна проводиться лекарственная терапия, направленная на достижение целевых уровней АД, а также коррекцию всех метаболических нарушений.

Препарат, использующийся для лечения ИСАГ у пожилых пациентов с МС, не должен иметь отрицательное воздействие на метаболизм, в первую очередь глюкозы и липидов. Он должен влиять на основные патогенетические механизмы развития заболевания (повышение реабсорбции натрия, повышенную соль-чувствительность, повышение общего периферического сопротивления из-за нарушения эластичности и функции расслабления сосудов и миокарда), не вызывая ортостатической гипотензии.

На вопрос, с чего начать лечение пожилого больного ИСАГ, дали ответ многие многоцентровые исследования: SYST-EUR – Systolic Hypertension in Europe trial (Европейское исследование плацебо против блокатора кальциевых каналов, ингибитора ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ), MRC – Medical Research Council (сравнивался эффект диуретика, β-адреноблокатора и плацебо), SHEP – Systolic Hypertension in theEldery Program (лечение ИСАГ тиазидным диуретиком, при необходимости добавлялся β-адреноблокатор), STOP-Hypertension 2 – Swedish Trial in Old Patients with Hypertension 2 (сравнивали влияние диуретиков, β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и ИАПФ на уровень сердечно-сосудистой смертности и частоту инсульта, инфаркта миокарда и внезапной смерти у пожилых больных АГ) [4]. Результаты проведенных исследований показали высокую эффективность диуретиков, ИАПФ и блокаторов кальциевых каналов в лечении пожилых пациентов с АГ.

В настоящее время средством первого выбора для лечения ИСАГ у пожилых больных являются диуретики. Их отличают низкая или умеренная стоимость, высокая эффективность, хорошая переносимость, доказанное положительное влияние на ССЗ и смертность. Кроме того, при выборе терапии следует учитывать, что большинство международных руководств рекомендует применять низкие дозы антигипертензивных препаратов пролонгированного действия, обладающих высоким соотношением эффективность/безопасность, что способствует повышению приверженности пациентов лечению.

Блокада активности РААС составляет важную часть комплексной антигипертензивной терапии пожилого гипертоника. Как уже отмечалось, для больных пожилого возраста характерна полиморбидность. Пациенты имеют не только повышенные цифры АД, но часто и патологию суставов, нарушения липидного обмена, бронхообструктивные заболевания, сахарный диабет и неалкогольную жировую болезнь печени. При выборе препарата большое значение имеет наличие последней патологии.

В данных клинических ситуациях привлекает применение ИАПФ, минимально метаболизирующихся печенью, в частности лизиноприла. Надежный контроль гемодиномики поддерживается однократным приемом лизиноприла, препарат не требует превращения в активный метаболит в печени, а также практически не связывается с белками плазмы. Все эти свойства обусловлены высокой гидрофильностью лизиноприла. В настоящее время в арсенале врача имеется неплохой выбор генерических препаратов лизинорила. Одним из первых на российском рынке появился Диротон® компании Гедеон Рихтер, применяемый как в виде монотерапии, так и в комбинации с гидрохлоротиазидом – Ко-Диротон®. В зависимости от клинического профиля пациента применение этих лекарственных форм часто служит основой многокомпонентной антигипертензивной терапии пожилого больного АГ с проявлениями МС. Грамотно подобранная антигипертензивная терапия способствует улучшению показателей углеводного, липидного обменов, повышает чувствительность тканей к инсулину [23].

Таким образом, лечение лиц пожилого возраста с ИСАГ и МС – это искусство и оно требует от пациентов и врачей неустанного внимания и кропотливой работы.

Информация об авторе:
Драпкина Оксана Михайловна – профессор, заведующая отделением кардиологии клиники пропедевтики
внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова.
Тел. 8 (499) 248-35-88

1. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. 6(2).

2. Zimmer P, Shaw J, Alberti G. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view. Diabetic medicine 2003;20(9):693–702.

3. Оганов Р.Г., Александров А.А. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy // РМЖ. 2002. № 10(11). С. 486–91.

4. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. М. 2002.

5. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Prospective Studies Collaboration. Age – specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903–13.

6. Franklin S, Larson MG, Khan SA, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation 2001;103: 1245–49.

8. Grundy SM, Cleeman JI, et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;12.

9. Чазова И.Е, Мычка В.Б. Метаболический синдром // Consiliummedicum. 2002. № 4(11). С. 587–92.

10. Метаболический синдром / Под редакцией Ройтберга Г.Е. М. 2007.

11. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. М. 2006.

12. Filer JS. Leptin resistance and obesity. Presented at the 60th scientific sessions of the American diabetes association. 2000.

13. Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия – причина или следствие метаболического синдрома? // РМЖ. 2001. № 9(2).

14. Arcaro G, Cretti A, Balzano S, et al. Insulin causes endothelial dysfunction in humans: sites and mechanisms. Circulation 2002;105:576–82.

15. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром // Медиа Медика. М. 2004.

16. Bihorac A, Tezcan H, Ozener C, et al. Association between salt sensitivity and target organ damage in essential hypertension. AmJHypertens2000;13:864–72.

17. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов, 2003 // Артериальная гипертензия. 2004. № 10(2). С. 65–90.

18. Sega R, Trocino G, Lanzarotti A, et al. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory or home hypertension. Data from the general PAMELA population. Circulation. 2001;104:1385–92.

19. Горохова С.Г, Старостина Е.Г., Аракелянц А.А. Суточное мониторирование артериального давления. Особенности у больных сахарным диабетом и артериальной гипертонией. М. 2006.

20. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.Г., Хирманов В.Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. М. 2004.

21. Школьникова Е.Э. Изолированная систолическая артериальная гипертония: суточный профиль артериального давления, качество жизни, эффекты индапамида. Дисс. канд. мед. наук. М. 1998.

22. Seux M, Thijs L, Forette F, et al. Correlates of cognitive status of old patients with isolated systolic hypertension: the Syst – Eur Vascular Pementia Project. JHypertens 1998; 16:963–69.

23. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Влияние гипотензивной терапии на инсулинорезистентность у пациентов с метаболическим синдромом // Consilium medicum. 2004. № 1. С. 16–8.

Два взгляда на лечение артериальной гипертензии у пожилых пациентов

Методы лечения и контроля артериальной гипертензии у пожилых пациентов по европейским и американским рекомендациям значительно различаются. Согласно американским рекомендациям 2017 года, в подходах к лечению пациентов разных возрастных групп нет никакой разницы. У всех пациентов с артериальной гипертензией предполагается снижение систолического артериального давления (АД) ниже 130 мм рт. ст.; при хорошей переносимости возможно достижение цифр ниже 120 мм рт. ст. Европейские же рекомендации 2018 года предлагают более продуманный подход к снижению АД. Так, для пациентов старше 80 лет рекомендуемыми цифрами систолического АД являются 130–140 мм рт. ст., при этом снижение ниже 130 мм рт. ст. не рекомендуется. Особое внимание уделяется переносимости лечения. Для пациентов старше 80 лет европейские кардиологи рекомендуют начинать лечение с монотерапии, в то время как американские коллеги предлагают инициацию терапии двумя препаратами, но с особой осторожностью.

Американские рекомендации базируются на данных исследования SPRINT, в котором более агрессивный подход к снижению АД (до цифр менее 120 мм рт. ст.) оказался более эффективным в плане прогноза, нежели стандартное снижение АД до цифр менее 140 мм рт. ст. Исследование было прекращено досрочно, так что средний период наблюдения составил 3,26 лет. Обратной стороной такого подхода являлось увеличение количества побочных реакций, в том числе гипотонии, обмороков, электролитных нарушений (как гипо-, так и гиперкалиемии), а также развитие острой почечной недостаточности (для всех показателей 0,006 < p < 0,0001). В дополнительном анализе подгруппы пациентов старше 75 лет были получены схожие результаты по эффективности, однако увеличилось и число серьезных побочных эффектов, хотя отношение рисков не достигло статистической значимости. Последнее не влияет на биологический смысл результатов, особенно в отношении определенных специфических побочных эффектов, как это недавно было подчеркнуто в консенсусном документе статистиков; особенно это важно применительно к подгруппам, мощность анализа которых может быть явно недостаточной. Таким образом, даже если предположить, что вариант интенсивного лечения намного лучше традиционного подхода, цена, которую придется за это заплатить, составляет четыре серьезных неблагоприятных события на каждую спасенную жизнь. Однако эти цифры не означают, что в некоторых конкретных случаях мы не можем пытаться достигнуть более существенного снижения АД.

Другая широко цитируемая работа HYVET, в которой применялся схожий подход к снижению АД, продемонстрировала многообещающие результаты у пожилых людей; тем не менее, пациенты, включенные в это исследование, практически не имели коморбидности, что не соотносится с реальной клинической практикой. На самом деле возрастные пациенты с артериальной гипертензией часто имеют несколько сопутствующих заболеваний; кроме того, у таких пациентов встречается изолированная систолическая артериальная гипертензия с низким диастолическим АД, как отмечают в своей статье Ruilope и RuizHurtado [1].

Другим важным отличием является уровень диастолического АД. Согласно европейским рекомендациям, его необходимо снижать до цифр не ниже 70 мм рт. ст., оптимальным же считается диастолическое давление от 70 до 80 мм рт. ст. для пациентов от 65 до 80 лет и старше 80. Это особенно важно для возрастных пациентов с изолированным повышением систолического АД. У пациентов с ишемической болезнью сердца при оптимальном уровне систолического или пульсового давления снижение диастолического АД до цифр ниже 70 мм рт. ст. значительно повышает риск инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти, что было доказано в дополнительных анализах рандомизированных исследований ONTARGET и TRANSCEND. Схожие результаты были получены в обсервационном исследовании реальной клинической практики Campania Salute Networ, где у 4005 пациентов с гипертонической болезнью без сопутствующих заболеваний с контролем систолического АД на цифрах менее 140 мм рт. ст. снижение диастолического АД менее 70 мм рт. ст. ассоциировалось со снижением функции почек, увеличением индекса массы миокарда левого желудочка и объема левого предсердия, а также большей распространенностью атеросклероза брахиоцефальных артерий. Кроме того, при таком уровне диастолического АД почти на 50 % возрастал риск достижения комбинированной конечной точки независимо от сопутствующих факторов.

У 4056 госпитализированных пожилых людей с артериальной гипертензией (77 ± 8 лет, 98 % мужчин) интенсификация антигипертензивной терапии при поступлении в стационар ассоциировалась с повышением риска повторных госпитализаций на 23 % и с повышением риска серьезных нежелательных явлений в течение 30 дней после выписки из стационара на 41 %.

Специфическим аспектом при снижении диастолического АД, который часто упускают из вида, является возможное ухудшение когнитивных функций. На большой популяции из более чем 20 000 афроамериканцев и лиц европейской внешности было показано, что когнитивное снижение наступает быстрее при более высоком систолическом АД, более низком диастолическом АД и более высоком пульсовом давлении; по мере увеличения возраста пациентов данные ассоциации становились сильнее [14]. При проведении дополнительного анализа в рамках исследования SPRINT [15] под названием SPRINT MIND ученые не обнаружили никакого положительного эффекта интенсивного лечения на вероятную деменцию, однако данное исследование было нацелено только на систолическое АД и, вероятно, было недостаточно мощным по причине своего преждевременного завершения. Данные по этому вопросу в отношении очень возрастных пациентов с артериальной гипертензией в значительной степени противоречивы [16], но уже имеющиеся сведения говорят о том, что клиницистам нужно быть очень осторожными и учитывать также и диастолическое АД [17]. Angeli et al. [2] разделяют такую точку зрения, но самая сильная поддержка позиции агрессивного снижения систолического артериального давления у очень возрастных людей исходит из исследований, проведенных с участием практически здоровых людей без коморбидности. Конечно, возможно, что в случае возрастных пациентов с артериальной гипертензией можно было бы применять форсированную терапию и при условии хорошей переносимости выходить за пределы, обозначенные в европейских рекомендациях, однако даже в этом случае следует обращать внимание на диастолическое АД, поскольку интенсификация лечения с целью снижения систолического АД часто сопровождается также снижением диастолического АД ниже рекомендованных цифр. У многих пожилых людей биологический возраст ниже паспортного, но во многих случаях у них наблюдаются патологии сосудистого русла (жесткие стенки артерий, атеросклероз, снижение барорецепторного рефлекса, нарушение функции почек), и эти особенности должны быть учтены при снижении АД.

В целом, положения, содержащиеся в рекомендациях ESC/ESH, являются разумными. Введение целевого диапазона АД с более низкой границей безопасности представляется рациональным, особенно в отношении диастолического АД, для которого были продемонстрированы негативные эффекты при значении ниже 70 мм рт. ст.

Подводя итог, стоит подчеркнуть, что основой терапии всегда должны быть ее безопасность и переносимость с учетом индивидуального подхода к каждому пациенту.

Эффективность и безопасность Эгилока ретард при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей | Тюрина

1. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J. Hypertens. 2007, 25: 1105-1187.

3. Spertus J.A., Winder J.A., Dewhurst T.A. et al. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease. JACC. 1995;25:333-341.

5. Соколова Л.А., Тихонов П.П. Оценка эффективности метопролола замедленного высвобождения у больных артериальной гипертензиеи с нарушением суточного ритма артериального давления. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. 4:22-27.

7. Кулешова Э.В., Лоховинина Н.Л., Цай Н.В. Антиангинальная и антиишемическая активность Эгилока у больных стенокардией напряжения. Клин. фармакол. Тер. 2001. 1:85-87.

9. Carlberg В., Samuelsson О., Lindholm L. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet. 2004;364:1684-1689.

10.

11. Hjalmarson A., Herlitz J., Holmberg S. et al. The Goteborg metoprolol trial. Effects on mortality and morbidity in acute myocardial infarction. Circulation. 1983; 67 (6 Pt. 2):I26-I32.

12.

13. Olsson G., Wilkstrand J., Warnold I. et al. Metoprolo-induced reduction in postinfarction mortality: pooled results from five double-blind randomized trials. Eur. Heart J. 1992,13: 28-32.

14.

15. Freemantle N., Cleland J., Young P. et al. Beta-blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ. 1999;318:1730-1737.

16.

17. Janosi A., Ghali J., Herlitz J. et al. Metoprolol CR/XL in postmyocardial infarction patients with chronic heart failure: experiences from MERITHF. Am. Heart J. 2003; 146:721-728.

18.

19. Collins R., Peto R., Mc Mahon S. et al. Antihypertensive therapy: effects on stroke and coronary heart disease.In: Texbook of hypertension. Ed. I.D. Swales. — Oxford: Blackwell Scientific: 1994.1156-1164.

20.

21. Мартынов А.И. Метопролол: результаты контролируемых клинических исследований. Клин. фармакол. тер.2004;13:48-53.

22.

23. Смоленская О.Г., Жданова И.В., Семятникова Н.М., Силкина Н.Н. Эгилок в лечении хронической сердечной недостаточности у больных с нормальным и повышенным уровнем АД . Росс. кардиол. Журнал. 2002. 4:48-52.

24.

25. Шубик Ю.В., Медведев М.М., Ривин А.Е., Кучумов B.C. / Контроль частоты сердечных сокращений и коррекция психоэмоционального статуса больных с пер систирующей фибрилляцией предсердий: влияние на качество жизни Вестн. аритмол. 2003,31:15-19.

26.

27. Мордовин В.Ф., Афанасьева Н.Л. Гипотензивная эффективность и церебропротективное влияние бета-блокатора метопролола. Росс. кардиол. Журнал. 2005.1: 60-64.

28.

29. Сиренко Ю.Н., Рековец О.Л., Дзяк Г.В. и др. Антиги-пертензивная эффективность метопролола ретарда у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензиеи (результаты многоцентрового исследования «ProlongER»). Российский кардиологический журнал. 2006;58: 67-72.

30.

основные принципы лечения артериальной гипертензии у пожилых

>>>ПЕРЕЙТИ НА ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ >>>

Что такое основные принципы лечения артериальной гипертензии у пожилых?

На онлайн марафоне «практика здоровья» мы разберем причину и следствия гипертонии. Теория о том, что нужно делать, когда поднимается давление и каким образом можно от нее избавиться. На практике через упражнения получаем первый результат. Упражнения будут направлены на тестирование вашего состояния (принесите с собой тонометр, у кого есть) Расскажем о правильно питании при гипертонии. Разберем, какие физические нагрузки можно делать, и что нельзя. Расскажем, где можно получить комплексный подход практик по восстановлению давления.

Эффект от применения основные принципы лечения артериальной гипертензии у пожилых

С гипертонией можно разобраться, не прибегая к лекарственным препаратам. – так гласил рекламный слоган. Я почему-то ему поверила и записалась на онлайн курс Практика здоровья. О чем ни капли не жалею. Сейчас прохожу курс и чувствую себя намного лучше. Ушло высокое даление, тревожность, нормализовался сон.

Мнение специалиста

Как заказать

Для того чтобы оформить заказ основные принципы лечения артериальной гипертензии у пожилых необходимо оставить свои контактные данные на сайте. В течение 15 минут оператор свяжется с вами. Уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 3-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.

Отзывы покупателей:

Аня

Гипертоническая болезнь в молодом возрасте чаще проявляется у мужчин, а в старшей возрастной категории болезни сердца встречаются примерно в равной пропорции. Поэтому курс Практика здоровья не имеет возрастных ограничений, он подойдет всем и каждому, кто хоть раз столкнулся с повышенным давлением, но не хочет сидеть пожизненно на таблетках.

Елена

В первую очередь следует выяснить, что стало причиной патологического состояния. Нередко гипертония возникает, как реакция организма на избыточное физическое, эмоциональное перенапряжение. «Практика здоровья» помогает выявить негативные факторы, увеличивающие риск нарушений в работе сердца, сосудов. Иногда для лечения не нужно принимать тяжелые препараты – достаточно изменения питания, снижения массы тела и выполнения специальных упражнений.

Гипертония – это не болезнь, а вынужденные мероприятия, которые организм предпринимает в сложившихся негативных обстоятельствах. Главными причинами возникновения гипертонии являются излишняя эмоциональность, душевные переживания, нервные срывы. Именно нервный механизм чаще всего приводит к стабильному высокому артериальному Где купить основные принципы лечения артериальной гипертензии у пожилых? На онлайн марафоне «практика здоровья» мы разберем причину и следствия гипертонии. Теория о том, что нужно делать, когда поднимается давление и каким образом можно от нее избавиться. На практике через упражнения получаем первый результат. Упражнения будут направлены на тестирование вашего состояния (принесите с собой тонометр, у кого есть) Расскажем о правильно питании при гипертонии. Разберем, какие физические нагрузки можно делать, и что нельзя. Расскажем, где можно получить комплексный подход практик по восстановлению давления.
Лечение артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении. . Данные клинических исследований в отношении лечения АГ у пожилых и «хрупких» пациентов оставляют ряд принципиальных вопросов (табл. 5), но указывают на то, что тактика. Артериальная гипертензия (АГ) – частая проблема у пожилых пациентов. . В обновленных руководствах Европейского общества кардиологов и Европейского общества гипертонии по диагностике и лечению АГ основные принципы лечения артериальной гипертензии. Особенности лечения артериальной гипертензии у пациентов пожилого и старческого возраста. Основная цель лечения АГ у больных пожилого возраста (как и у лиц с АГ в целом) — это снижение сердечно-сосудистого риска (ССР), уменьшение риска развития. Артериальная гипертензия у взрослых. Версия: Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия). . Повышение АД в среднем возрасте ассоциируется с развитием когнитивных нарушений и деменции в пожилом возрасте, а интенсивная терапия артериальной гипертензии с достижением . Принципы формулировки диагноза при АГ. . Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют снижению АД. Фармакотерапия артериальной гипертензии у пожилых больных. При выборе фармакотерапии артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста препаратами выбора могут быть антагонисты кальция, из которых. В обзоре представлены результаты современных исследований, посвящённых лекарственному лечению артериальной гипертонии (АГ) у лиц пожилого возраста. Указаны основные группы гипотензивных препаратов. Общие принципы лечения. Конечной целью лечения пожилых больных ИСГ . При выборе медикаментозного лечения врач должен учитывать два основных . В клинической практике для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности используются блокаторы АТ1-рецепторов. Изложены причины, принципы диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертензии у пожилых и старых людей. Приведены основные со-ставляющие сестринского ухода при этом заболе-вании. Ключевые слова: пожилые и старые люди. терапия артериальной гипертензии; предупреждение наджелудочковой аритмии . Основное действие заключается в снижении ЧСС и кислородной потребности миокарда. . Основное показание — лечение гипертонии. Лечение артериальной гипертонии у пациентов 80 лет и старше и. пациентов со старческой астенией. . Обобщенный термин артериальная гипертония (АГ) у пожилых объединяет гетерогенную группу пациентов пожилого (60-74 лет) и старческого (75-89 лет) возраста, а также долгожителей ≥.
http://strona.piaski-wlkp.pl/userfiles/renovaskuliarnaia_gipertenziia_simptomy_i_lechenie2557.xml
https://btp.travel/allfiles/perindopril_pri_lechenii_arterialnoi_gipertenzii4136.xml
http://www.avk-company.ru/uploads/arterialnaia_gipertenziia_lechenie_narodnoe5380.xml
http://archive-2012.humandoc.pl/attachments/diastolicheskaia_arterialnaia_gipertenziia_lechenie4831.xml
http://bdcs.lv/userfiles/lechenie_portalnoi_gipertenzii_klinicheskie_rekomendatsii2193.xml
С гипертонией можно разобраться, не прибегая к лекарственным препаратам. – так гласил рекламный слоган. Я почему-то ему поверила и записалась на онлайн курс Практика здоровья. О чем ни капли не жалею. Сейчас прохожу курс и чувствую себя намного лучше. Ушло высокое даление, тревожность, нормализовался сон.
основные принципы лечения артериальной гипертензии у пожилых
На онлайн марафоне «практика здоровья» мы разберем причину и следствия гипертонии. Теория о том, что нужно делать, когда поднимается давление и каким образом можно от нее избавиться. На практике через упражнения получаем первый результат. Упражнения будут направлены на тестирование вашего состояния (принесите с собой тонометр, у кого есть) Расскажем о правильно питании при гипертонии. Разберем, какие физические нагрузки можно делать, и что нельзя. Расскажем, где можно получить комплексный подход практик по восстановлению давления.
Между артериальной гипертензией (АГ) и хронической болезнью почек (ХБП) существует тесная взаимосвязь: с одной стороны, развитие ХБП и снижение функции почек приводят к повышению артериального давления (АД), с другой стороны, наличие АГ. 11. Принципы лечения АГ при ХБП у пациентов пожилого и старческого возраста. 12. Заключение. Список литературы. . Клинические рекомендации Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек. Артериальные гипертензии при хронической болезни почек: учебное пособие / Е.А. Праскурничий. . Особенности патогенеза патогенеза, клиники и лечения почечно-паренхиматозной артериальной гипертензии 1.2. Артериальная гипертензия (АГ) является значимой проблемой системы . В настоящее время хроническая болезнь почек (ХБП) признана всемирной . Принципы лечения АГ при ХБП. К актуальным вопросам ведения АГ относят: контроль циркадного ритма АД, целевые показатели АД. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики . Диагностика и лечение артериальной гипер- тензии при хронической болезни почек. . Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Перечень заболеваний, приводящих к ХБП: · сахарный диабет; · артериальная гипертензия; · стеноз почечной артерии; · хронический гломерулонефрит; · хронический тубулоинтерстициальный нефрит; · хронический пиелонефрит; · системные. Лечение артериальной гипертонии при хронических заболеваниях почек. . Последние два фактора (внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация ) в настоящее время рассматриваются как ведущие факторы. Лечение артериальной гипертензии у больных с ХБП следует назначать с учетом этиологии патологии почек. . Текст научной работы на тему Клинические аспекты течения хронической болезни почек у пациентов с артериальной гипертензией . Раздел I. Клинические аспекты. Артериальная гипертензия и хроническая болезнь почки. Бутяева О.В. За последние годы резко выросло как число пациентов с прогрессирующим падением функции почек, так и лиц, нуждающихся в методах заместительной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ. Артериальная гипертензия и заболевания почек. Клинико-механистический подход и фактор врача. . Не существует теста, абсолютно достоверно доказывающего почечный генез артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите, сопровождающем многие.

Лечение гипертонии снижает снижение когнитивных функций у пожилых людей: систематический обзор и метаанализ

Сильные стороны и ограничения этого исследования

Это метаанализ девяти опубликованных рандомизированных контролируемых исследований с почти 35000 участниками, включенными в это исследование. анализ.
Мы преобразовали OR в стандартизированную разницу средних значений, что позволило нам включить исследования, в которых сообщалось о случаях деменции, умеренных когнитивных нарушений или когнитивных нарушений в непрерывные измерения.
Чтобы улучшить клиническую интерпретируемость результатов, мы оценили абсолютную величину эффекта агрессивного лечения гипертонии на снижение когнитивных способностей.
Включенные исследования были неоднородными по целевому артериальному давлению, используемым гипотензивным средствам и измеренному артериальному давлению в конце исследования.
Поскольку этот анализ включает рандомизированные клинические испытания, результаты не могут быть распространены на старых и ослабленных пациентов, которые не могут участвовать в клинических испытаниях.

Введение

Деменция — это болезнь пожилых людей, распространенность которой оценивается в 45 миллионов человек во всем мире.1 Ожидается, что с увеличением продолжительности жизни и резким увеличением числа стареющего населения эти цифры будут расти, а число людей с деменцией будет расти. прогнозируется, что к 2050 году оно утроится.2 В настоящее время эффективное фармакологическое лечение деменции ограничено. Примерно половина случаев болезни Альцгеймера связана с изменяемыми факторами риска, и даже небольшое снижение этих факторов риска на 10-25% могло бы сократить количество взрослых в США, страдающих болезнью Альцгеймера, почти на 500 000 случаев.3 Таким образом, изучаются нефармакологические вмешательства, такие как агрессивное лечение гипертонии (АГ).

HTN поражает примерно 1,39 миллиарда человек во всем мире, 4 и до двух третей людей старше 65 лет. АГ является независимым фактором риска деменции и болезни Альцгеймера. 5-8 Длительная АГ приводит к ремоделированию сосудов, снижению податливости сосудов и повышению пульсового давления, 9 снижению церебрального кровотока, 10 дегенеративным изменениям стенки сосудов11 и снижению цереброваскулярности. бронировать.12 Эти изменения нарушают ауторегуляцию головного мозга и приводят к увеличению поражений белого вещества, 13 микроинфарктам, микрокровоизлияниям и цереброваскулярным событиям, 14 известным причинам более быстрого снижения когнитивных функций и случайной деменции15 16

Несмотря на эти ассоциации и другие известные побочные эффекты АГ, 14 кровь давление (АД) остается неадекватно контролируемым у трех из четырех пожилых людей (> 65 лет) с АГ.17 18 Опасения по поводу снижения церебральной перфузии и, как следствие, ухудшения когнитивных функций при снижении системного АД у пожилых людей ограничивают агрессивное лечение АГ в клинической практике.19–22 Однако исследования указывают на защитную адаптацию сосудов головного мозга со снижением АД для предотвращения церебральной гипоперфузии. 23 24

Целью этого метаанализа является систематический анализ влияния фармакологического лечения АГ на снижение когнитивных функций у пожилых людей. Предыдущие систематические обзоры и метаанализы сообщали о противоречивых и неоднозначных результатах о влиянии лечения АГ на когнитивные функции.25–28 В отсутствие убедительных доказательств безопасности снижения АД у пожилых людей с риском деменции принятие клинических решений остается сложной задачей. .С момента публикации последнего систематического обзора лечения АГ и когнитивных функций в 2009 г. было опубликовано 28 новых исследований, оценивающих влияние лечения АГ на снижение когнитивных функций и деменцию. Здесь мы представляем результаты систематического обзора и метаанализа существующих рандомизированных контролируемых клинических исследований по влиянию фармакологического лечения АГ на когнитивные функции у пожилых людей без перенесенного инсульта.

Методы

Мы провели систематический обзор и метаанализ для оценки влияния лечения АГ на когнитивные функции.

Критерии включения

Исследования были включены в окончательный анализ, если они были (1) рандомизированными контролируемыми испытаниями фармакологического лечения АГ, (2) у взрослых участников, где большинство участников были старше 60 лет, (3) с заранее заданный результат познания и с показателем познания, таким как стандартный нейропсихологический тест (например, Краткое обследование психического состояния (MMSE)), (4) с группой сравнения либо с плацебо, либо без вмешательства, либо со стандартом лечения или более высоким Цель АД и (5) с периодом наблюдения не менее 1 года.Рандомизация может проводиться по целевому показателю АД или по лекарствам от АГ. Наблюдательные исследования и исследования, конкретно оценивающие лечение АГ после инсульта, были исключены. Тем не менее, были включены исследования, в которых инсульт не был указан в качестве конкретного критерия включения (т. Е. У некоторых, но не у всех участников может быть инсульт в анамнезе).

Изменения по сравнению с протоколом PROSPERO

Мы внесли некоторые изменения в опубликованный протокол, чтобы учесть непредвиденные характеристики имеющихся исследований.Эти изменения были внесены после нашего первоначального обзора идентифицированных документов, но до извлечения результатов исследования.

Первоначально предполагаемый целевой возраст составляли люди старше 60 лет. Однако этому критерию соответствовали только пять исследований, опубликованных до 2008 года. Поэтому мы изменили этот критерий отбора, чтобы включить в него все исследования взрослых, в которых средний или средний возраст участников составлял ≥60 лет.
В несколько исследований, выявленных в ходе поиска, включали исключительно пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой.Поскольку нас не интересовало в первую очередь влияние агрессивного контроля АД на повторный инсульт (который может повлиять на когнитивные функции), мы исключили эти исследования. Мы включили исследования с участием некоторых пациентов с инсультом, если они составляли меньшинство пациентов.

Источники данных и поиск

Мы провели поиск в PubMed CENTRAL и Кокрановской библиотеке (с момента создания до 6 июля 2020 года) на предмет соответствующих исследований (дополнительные данные онлайн A). Поиск включал такие ключевые слова, как когнитивные функции, деменция или когнитивная дисфункция, АГ или гипотензивные средства, плацебо или контрольные и рандомизированные клинические испытания.

Заявление об участии пациентов и общественности

Отдельные пациенты не были набраны для этого исследования или вовлечены в исследование каким-либо иным образом. Исследование было вдохновлено вопросами, возникающими во время оказания медицинской помощи пожилым пациентам. Деменция — это кризис общественного здравоохранения, и для пациентов важно найти способы уменьшить снижение когнитивных функций. Учитывая высокую распространенность АГ среди пожилых людей, даже небольшое влияние снижения АД на когнитивное снижение имеет клиническое значение.

Выбор исследования

Два независимых рецензента (AG и SP) просмотрели заголовки и аннотации, чтобы выбрать статьи для дальнейшего рассмотрения.В случае разногласий рассматриваемая рукопись была включена с намерением сделать ее более содержательной на данном этапе. После оценки критериев включения и исключения квалификационные исследования были отобраны для окончательного анализа. Два составителя обзора независимо друг от друга извлекли элементы данных из выбранных исследований. Разногласия между двумя рецензентами были разрешены путем взаимного обсуждения и в некоторых случаях с привлечением третьего члена (GG).

Извлечение данных и оценка качества

Мы разработали форму извлечения данных в Microsoft Excel.Для внутренней оценки достоверности эта форма включала поля, касающиеся Кокрановского риска доменов смещения для терапевтических исследований. Для внешней оценки достоверности мы собрали информацию об исходных характеристиках, критериях включения и исключения, включении, настройке исследования, методах исследования, вмешательстве для лечения АГ, целевых значениях АД, изменении АД, достигнутом АД, разнице АД при вмешательстве по сравнению с контролем. группы, размер исследования, результаты, эффект, первичные и вторичные результаты для познания и продолжительности исследования.Чтобы обеспечить последовательность в извлечении данных, мы опробовали форму с использованием исследований, которые были исключены из этого анализа. Два составителя обзора независимо друг от друга извлекли данные, перечисленные в этой форме, из выбранных исследований. Третий рецензент (GG) проверил некоторые исследования на предмет точности извлечения данных.

Первичный критерий оценки когнитивных способностей в отобранных исследованиях был другим. По возможности извлекались непрерывные измерения познания. Было извлечено среднее изменение основного показателя познания, стандартного отклонения и количества участников в группах вмешательства и контрольной группе.В отсутствие постоянного измерения познания были извлечены дихотомические меры или OR. Для выбранных исследований было извлечено количество участников в каждой экспериментальной группе и число, испытавших выбранный исход. Когда они были доступны, выбирались результаты анализа намерения лечить.

Синтез и анализ данных

Чтобы максимизировать точность, нашим предпочтительным показателем результата была разница в изменении непрерывного показателя глобального познания по сравнению с исходным уровнем.Поскольку мы ожидали, что изменение познания будет измеряться по различным непрерывным шкалам, мы использовали стандартизированные средние различия (SMD) в качестве нашей основной меры величины эффекта. Для исследований, сообщающих о количестве событий (например, о количестве участников, у которых развивается деменция), а не о непрерывных когнитивных показателях, мы преобразовали OR в SMD с помощью метода Hasselblad и Hedges.29 30 Мы рассчитали 95% доверительных интервалов SMD в качестве меры точности . Мы использовали обратную дисперсию, модель случайных эффектов для расчета суммарной меры воздействия и I ² в качестве меры неоднородности.

Мы провели кумулятивный мета-анализ по дате публикации, чтобы выявить общие изменения оценки с течением времени. Мы провели поисковую мета-регрессию случайных эффектов, чтобы изучить влияние переменных-модераторов на изменение систолического АД (САД), исходное САД, год публикации, возраст участников, продолжительность наблюдения, распространенность сахарного диабета и долю женщин в группе. исследование взаимосвязи между познанием и лечением АГ. Мы оценили систематическую ошибку публикации, изучив воронку SE по размеру эффекта и с помощью регрессионного теста Эггера.31 Мы рассчитали абсолютный эффект лечения АГ на когнитивные функции и количество пациентов, нуждающихся в лечении (ННТ), на основании исследований, в которых сообщалось о OR или дихотомических исходах.

Анализ чувствительности

Для анализа чувствительности мы оценили влияние отдельных исследований на суммарный эффект, выполнив анализ с удалением одного исследования. Чтобы определить, повлиял ли на результаты нашего анализа выбор меры размера эффекта (непрерывный или бинарный), мы отдельно провели мета-анализ исследований, выбирая непрерывный показатель когнитивных способностей (где мы преобразовали исходную разницу средних в SMD) из тех, которые выбрали бинарная мера познания (где мы преобразовали OR в SMD).Мы также провели метаанализ с фиксированным эффектом. Кроме того, чтобы определить, повлияли ли изменения в план анализа на результаты, мы провели метаанализ исследований, которые отвечали только возрастным критериям нашего исходного протокола (нет пациентов в возрасте до 60 лет).

Анализ проводился с использованием комплексного метаанализа V.332 и Microsoft Excel.

Результаты

С помощью нашей стратегии поиска мы определили 2072 записи, представляющие интерес (рис. 1), и просмотрели 1863 аннотации после удаления повторяющихся записей. Из них 28 полнотекстовых статей из 14 независимых исследований были отобраны для дальнейшего рассмотрения.Окончательный анализ включал девять исследований33–41. Причины исключения остальных 19 исследований перечислены в дополнительных онлайн-данных B. Блок-схема предпочтительных элементов отчетности для систематических обзоров и метаанализов для выбора включенных исследований представлена на рисунке 1. Мы включили три исследования с участниками> 55 лет37 39 40 и исследование с участниками> 50 лет, 41, поскольку они также включали участников> 60 лет, как указано в наших критериях включения.

Рисунок 1

Диаграмма предпочтительных элементов отчетности для систематических обзоров и метаанализов.

Оценка систематической ошибки во включенных исследованиях

Внутренняя валидность

Все включенные исследования имели адекватную генерацию последовательностей, за исключением программы «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP) 33, где метод генерации последовательности был неясен. Сокрытие распределения было неясным в исследовании лечения АГ, проведенном Советом по медицинским исследованиям (MRC) Prince et al 34 и в исследовании Pantoni et al .37 Характеристики прогностической значимости были в значительной степени схожими между группами лечения во всех исследованиях, кроме SHEP, 33 где представленные данные были недостаточны для оценки баланса исходных характеристик (рисунок 2 и онлайн-таблица дополнительных данных 1).Исследование Pantoni et al 37 было описано как двойное слепое; однако было неясно, был ли слепой оценщик результатов. MRC, 34 «Память при диабете» (MIND) в рамках «Действия по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете» (ACCORD) 40 и «Исследование систолического кровяного давления» (SPRINT) MIND41 были открытыми исследованиями. Все исследования имели заранее определенный когнитивный результат и специальные тесты, включенные в протокол для оценки когнитивных функций. Истощение было низким во всех исследованиях.

Рисунок 2

Оценка риска систематической ошибки: зеленый цвет указывает на низкий риск систематической ошибки; желтый указывает на средний риск смещения, а красный — на высокий риск смещения.

Таблица 1

Характеристики девяти исследований, включенных в анализ

Внешняя валидность

В таблице 1 показаны важные характеристики включенных исследований. Все включенные исследования33–41 были многоцентровыми исследованиями, в которых участвовали как мужчины, так и женщины. Средний срок наблюдения составил до 5 лет.

Участники

Участники SHEP, 33 MRC, 34 Систолическая гипертензия в Европе 35, Исследование познания и прогноза у пожилых людей (SCOPE) 36, исследование Pantoni et al. 37 и SPRINT41 имели одинаковый возраст, тогда как участники исследования гипертонии в исследовании для очень пожилых людей38 были старше, а участники TRANSCEND (рандомизированное оценочное исследование телмисартана у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, не переносящими АПФ) 39 и ACCORD-MIND40 были моложе.Все отобранные исследования, кроме исследования Pantoni et al 37, либо исключили, либо имели небольшую долю участников с известной деменцией. Использование инсулина или наличие диабета в анамнезе были критерием исключения для большинства исследований, за исключением TRANSCEND, 39, где у 36% участников был диабет, и ACCORD, 40, где все участники имели диабет.

Вмешательство

Фармакологические методы лечения и определение АД в исследованиях различались. Целевые значения АД были разными в отобранных исследованиях с более высоким целевым АД (САД <160 мм рт. Ст. Или 150 мм рт. Ст.) В более ранних исследованиях, 33–36 38 и более низкими целевыми значениями АД (САД <120 мм рт.40 41 В некоторых исследованиях не указывалось целевое АД. 37 39 Исследование Pantoni et al 37 не показало никаких изменений САД по сравнению с исходным уровнем.

Показатели результатов

По возможности мы использовали непрерывные измерения когнитивных функций, такие как MMSE, 36 37 Краткосрочная комплексная оценка и реферальная оценка (CARE), 33 балла парного ассоциированного обучающего теста34 и тест на замену цифровых символов.40 Мы использовали когнитивное снижение. , 38 39 случайное слабоумие35 или выявленное легкое когнитивное нарушение41 в других случаях, когда непрерывные измерения не были доступны для анализа.

Мы оценили риск систематической ошибки в исследованиях от низкого до умеренного. Все девять исследований были включены в количественный синтез.

Величина эффекта

На рисунке 3 перечислены размеры эффекта и соответствующий лесной график различий в изменении когнитивных функций (SMD с 95% доверительным интервалом) для включенных исследований. Объединенный SMD для изменения когнитивных функций составил -0,049 (95% ДИ: -0,078 до -0,019), что указывает на положительный эффект на когнитивные функции при лечении АГ. I² составлял 6%, что указывает на низкую неоднородность.Мета-анализ фиксированного эффекта был очень похож (SMD -0,048, 95% ДИ: -0,077 до -0,020) на случайные эффекты с учетом низкой гетерогенности.

Рисунок 3

Лесной график с влиянием на познание (SMD с 95% доверительным интервалом). АД, артериальное давление; LCL, нижний контрольный предел; SMD — стандартизованная разница средних; UCL, верхний предел контроля.

Объединенные результаты исследований с непрерывным измерением познания33 34 37 40 (SMD -0,045, 95% ДИ: от -0,087 до -0,004) были в основном аналогичны результатам с бинарным измерением познания35 36 38 39 41 (SMD -0.056, 95% ДИ: от -0,112 до 0) (дополнительные данные онлайн, рисунок 1). Значение P для взаимодействия составляло 0,76.

Кумулятивный метаанализ для обнаружения временных тенденций показал значимые точечные оценки во всех временных точках, кроме двух (1996 и 1998 гг.) (Интерактивные дополнительные данные, рисунок 2). Метаанализ случайных эффектов с удалением по одному исследованию не оказал существенного влияния на суммарный эффект (не показан). Метаанализ, ограниченный исследованиями, в которых участвовали только пациенты старше 60 лет, также продемонстрировал практически аналогичные результаты (SMD −0.047, 95% ДИ: от -0,084 до -0,009). Мета-регрессия случайных эффектов для изменения САД, исходного САД, года публикации, возраста участников, продолжительности наблюдения, распространенности сахарного диабета и доли женщин в исследовании не повлияла на влияние на когнитивные функции (онлайн-таблица дополнительных данных 2 ).

Воронкообразный график, используемый для оценки систематической ошибки публикации, показан на рисунке 3 дополнительных данных в Интернете. Регрессионный тест Эггера не продемонстрировал значимой связи между SE и размером эффекта (p = 0.54). Однако осмотр сюжета показал асимметрию. Таким образом, мы скорректировали потенциальную предвзятость публикации с помощью процедуры обрезки и заполнения.42 Расчетная величина эффекта не была существенно изменена этой корректировкой (SMD -0,047, 95% ДИ: от -0,081 до -0,014).

Обсуждение

Наш анализ текущих данных рандомизированных исследований показывает, что фармакологическое лечение АГ у пожилых людей без предшествующего инсульта незначительно снижает снижение когнитивных функций (рис. 2). Вопреки предыдущим опасениям, лечение АГ не привело к ухудшению когнитивных функций.Снижение когнитивного снижения при лечении АГ соответствовало различным целям САД, хотя исследование с наибольшим эффектом имело более агрессивное целевое САД 120 мм рт.ст.41. Преимущество снижения когнитивного снижения также было постоянным во времени с 1994 по 2020 гг. когда были опубликованы исследования, включенные в этот метаанализ. Преимущество лечения АГ для когнитивных функций сохранялось после поправки на влияние переменных-модераторов сосудистой деменции и диабета в мета-регрессии случайных эффектов (онлайн-таблица дополнительных данных 2).

Предыдущие обзоры и метаанализ показали неоднозначные результаты.28 43 44 Кокрановский обзор McGuinness et al 28 включал четыре исследования и не сообщал о преимуществах когнитивных функций при лечении АГ. С тех пор были опубликованы новые исследования39–41 с более низкими целевыми показателями САД40 41. Более поздние обзоры показали пользу лечения АГ в проспективных когортных исследованиях 43, 45, но не в рандомизированных контролируемых исследованиях. 43 Никакого вреда для когнитивных функций или частоты возникновения деменции при снижении АД не наблюдалось.Наш анализ показывает небольшое положительное влияние на познание, возможно, из-за повышенной точности из-за включения большего количества исследований. Мы преобразовали OR в SMD, что позволило нам включить исследования, в которых сообщалось о случаях деменции, умеренных когнитивных нарушений или когнитивных нарушений при постоянных измерениях. Недавно опубликованный обзор44 показал более низкий риск развития деменции или когнитивных нарушений, как и в нашем исследовании. Однако оба исследования включали разные группы населения; с целью оценки первичной профилактики с помощью лечения АГ и уменьшения неоднородности мы не включали исследования, конкретно оценивающие лечение АГ у лиц, перенесших ранее инсульт.

Размер эффекта -0,049 (ДИ: от -0,078 до -0,019) невелик, но клинически важен. Деменция поражает примерно 45 миллионов человек во всем мире, снижает самооценку и качество жизни, а также увеличивает расходы на здравоохранение и смертность. Текущее фармакологическое лечение деменции улучшает симптомы, но не решает этиологию и не влияет на долгосрочный исход. Вмешательство, направленное на устранение этиологии когнитивных нарушений и снижение когнитивных нарушений, будет иметь большое эпидемиологическое значение.Чтобы улучшить клиническую интерпретируемость результатов, мы оценили абсолютную величину эффекта агрессивного лечения АГ на снижение когнитивного спада. Мы преобразовали объединенные SMD в операционную. Предполагая линейность эффекта и используя абсолютные показатели развития легких когнитивных нарушений или деменции в контрольной группе из SPRINT-MIND 41, мы оценили, что 16 легких когнитивных нарушений / вероятных событий деменции можно предотвратить у 1000 пациентов, наблюдаемых в течение 10 лет. Это соответствовало абсолютному снижению риска на 1.6% и 63 NNT.

Этот систематический обзор имеет некоторые ограничения. Во-первых, включенные исследования имели неоднородность целевых показателей АД и измеряли АД в конце исследования. Частично это произошло из-за изменений в руководящих принципах управления HTN, которые со временем снизили цель BP. Во-вторых, антигипертензивные средства, использованные во включенных исследованиях, были разными. Мы не смогли оценить размер эффекта при применении различных гипотензивных средств, поскольку количество исследований с одним классом гипотензивных средств было небольшим.В-третьих, во включенных исследованиях использовались различные меры для оценки познания. Мы использовали SMD, чтобы обойти это ограничение. В-четвертых, результаты метаанализа основаны на опубликованных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). В качестве пояснения, непрагматические РКИ могут не включать очень старых и ослабленных пациентов; эти результаты не могут быть распространены на пациентов, недостаточно представленных в этих РКИ.

Несмотря на эти ограничения и небольшой размер эффекта снижения когнитивного спада, этот метаанализ предоставляет важную и клинически значимую информацию для руководства лечением АГ.Снижение АД снижает сердечно-сосудистые события и смертность. Несмотря на эти данные, опасения по поводу ухудшения когнитивных функций при снижении АД не позволяли клиницистам применять агрессивную терапию АГ. Этот метаанализ опубликованных рандомизированных контролируемых исследований снимает опасения по поводу побочных эффектов лечения АГ на снижение когнитивных функций.

Величина эффекта снижения когнитивных способностей была небольшой. Польза от лечения АГ в настоящее время может быть недооценена из-за оценки когнитивных способностей, использованной в нескольких исследованиях.Возможно, что снижение АД влияет на одни области познания больше, чем на другие, и измерение глобального познания рассеивает этот эффект. Например, в SCOPE 36 основное исследование не показало каких-либо различий в оценках MMSE, случайной деменции или когнитивного снижения (определяемого снижением оценки MMSE на ≥4 балла от исходного уровня между активной и контрольной группами), но было проведено дополнительное исследование SCOPE46. показали улучшение внимания и эпизодической памяти при лечении АГ. Для подтверждения этой гипотезы могут потребоваться дальнейшие исследования с более обширными нейропсихологическими тестами.

В заключение, лечение АГ может быть связано со снижением когнитивных способностей с течением времени. Данные опубликованных РКИ показывают, что лечение АГ не ухудшает когнитивные функции, как опасались ранее. Хотя влияние лечения АГ на снижение когнитивного снижения невелико, учитывая высокую распространенность деменции, влияние деменции на качество жизни и смертность, а также отсутствие перспективных фармакологических методов лечения, лечение АГ для снижения когнитивного снижения может быть клинически трудным. уместное и эффективное вмешательство для уменьшения когнитивного спада и деменции.

% PDF-1.5 % 93 0 объект >>> эндобдж 92 0 объект > поток UUID: 18859338-1dd2-11b2-0a00-810038f1b3ffxmp.did: 2C4DDFA48BEBE11187CAC62A1C7B14EFadobe: DocId: INDD: 437f15e5-de85-11de-ab7b-8f9faeb538c5proof: pdfxmp.iid: 2A4DDFA48BEBE11187CAC62A1C7B14EFxmp.did: ACC7AABBC295DF11BA7CDC94C170AB6Cadobe: DocId: INDD: 437f15e5-de85-11de- ab7b-8f9faeb538c5default

savedxmp.iid: C73EFE9E5B07DF119641CC494E4C377A2010-01-22T08: 39: 53-05: 00 Adobe InDesign 6.0 /

сохраненныйxmp.iid: C83EFE9E5B07DF119641CC494E4C377A2010-01-22T08: 39: 53-05: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: C93EFE9E5B07DF119641CC494E4C377A2010-01-22T08: 41: 55-05: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: D03EFE9E5B07DF119641CC494E4C377A2010-01-22T08: 45: 30-05: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 541E95E4E91BDF119DCA9A2E1E

A2010-02-17T12: 28: 42-05: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: D1F1394EDF31DF11B2718A9696A92DAC2010-03-17T12: 08: 20-04: 00 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 3F9AD1F8C53DDF1199EAC1661C3A169D2010-04-01T15: 37: 13-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 4C2D2A974A5CDF11A9CCAE0EEBD4108B2010-05-10T13: 54: 20-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 9BBD50D4FB5CDF119832ACD89FC7BF2D2010-05-11T09: 08: 52-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 5914DD35447DDF11B3DEE32177611D822010-06-21T10: 49: 35-04: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные

сохраненныйxmp.iid: 5A14DD35447DDF11B3DEE32177611D822010-06-21T10: 49: 35-04: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: CAE69131BD95DF11BA7CDC94C170AB6C2010-07-22T14: 55: 44-04: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: ACC7AABBC295DF11BA7CDC94C170AB6C2010-07-22T14: 55: 44-04: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: F5DFE631D0AADF11B4DAC3A9A32213BD2010-08-18T09: 55: 01-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

сохраненныйxmp.iid: 3D7BEED410BDDF1192ECA40FCEEC4E462010-09-10T15: 48: 28-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: D464242CB7DADF11ABB1D8112A0459CC2010-10-18T08: 56: 49-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 54EEED5E8FF1DF118E7ACA840110246F2010-11-16T09: 47: 48-05: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: D3EA7B56060DE011AC55CAB6A46264172010-12-21T08: 29: 29-05: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 967767FDD627E011AEF9F33257ECEACB2011-01-24T11: 33: 16-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 977767FDD627E011AEF9F33257ECEACB2011-01-24T11: 33: 16-05: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 5978E4D9D23DE0119440A4C56D2993562011-02-21T16: 17: 21-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 5A78E4D9D23DE0119440A4C56D2993562011-02-21T16: 17: 21-05: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 7B2A6507E04FE01185A7B6B4C47CDF4C2011-03-16T11: 17: 03-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 7C2A6507E04FE01185A7B6B4C47CDF4C2011-03-16T11: 17: 03-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: A0BDA499426CE0118990EB60DD1C784A2011-04-21T14: 10: 12-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: A1BDA499426CE0118990EB60DD1C784A2011-04-21T14: 10: 12-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: D9141D069088E011A91EC26EB7E5CBCE2011-05-27T15: 12: 09-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 00C4FD379588E011A91EC26EB7E5CBCE2011-05-27T15: 12: 09-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 0CAFE3EC0E99E011913EAC246C92111B2011-06-17T14: 23: 40-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 0DAFE3EC0E99E011913EAC246C92111B2011-06-17T14: 23: 40-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: DB234A0CCFB2E01186369E8A290AF8012011-07-20T08: 51: 55-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: DC234A0CCFB2E01186369E8A290AF8012011-07-20T08: 51: 55-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 87E130360FC4E011BB77B74C595260432011-08-11T08: 47: 17-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 09ED9BBA3AE9E01196D1A521069B1DC32011-09-27T14: 58: 46-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: E288C1616AF6E011B7CDA9C7DACC09352011-10-14T09: 44: 57-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: F14A418B5A01E1118CFEB9728EC19CF42011-10-28T07: 46: 59-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: F34A418B5A01E1118CFEB9728EC19CF42011-10-28T07: 47: 09-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C99704B5DE15E111BE73D4069FC3A0AF2011-11-23T09: 23: 26-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: FB3A728CB62CE1119BA3BBDD75C8C8F42011-12-22T11: 14: 02-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 65205DAC7340E11191FDE454810DCDEC2012-01-16T13: 55: 35-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 66205DAC7340E11191FDE454810DCDEC2012-01-16T13: 55: 35-05: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: D5377007485EE1118F57B76C4DD0FF162012-02-23T12: 58: 45-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 481CBE589372E11199EAAE8940B163EF2012-03-20T09: 48: 17-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 26CA43EAA38FE111882DC8DD68063DF02012-04-26T09: 29: 57-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: F622E5840996E111AE98BF00F7CE11F82012-05-04T15: 03: 07-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 29450FFD06AFE1118B6A9435C31D9F7C2012-06-05T08: 24: 22-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 3839236F8AD5E1118986BF9E9CBE13A72012-07-24T08: 50: 33-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 0B2C0C76BFDFE111A29F8E56EF69F4592012-08-06T08: 10: 07-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 2A4DDFA48BEBE11187CAC62A1C7B14EF2012-08-21T08: 27: 59-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 2C4DDFA48BEBE11187CAC62A1C7B14EF2012-08-21T08: 27: 59-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 55F8AAFFB9EBE11187CAC62A1C7B14EF2012-08-21T13: 59: 48-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 58F8AAFFB9EBE11187CAC62A1C7B14EF2012-08-21T14: 11: 36-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 5BF8AAFFB9EBE11187CAC62A1C7B14EF2012-08-21T14: 11: 44-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: A75E7D54BFEBE111BD48D3C6AA6C99992012-08-21T14: 37: 58-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: AA5E7D54BFEBE111BD48D3C6AA6C99992012-08-21T14: 58: 10-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: AD5E7D54BFEBE111BD48D3C6AA6C99992012-08-21T15: 01: 15-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 41DBB599C2EBE111BD48D3C6AA6C99992012-08-21T15: 01: 23-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: E0DE48E2C2EBE111BD48D3C6AA6C99992012-08-21T15: 03: 25-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: ACABA15455ECE111A899D72289F024202012-08-22T08: 31: 43-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1C39CC9655ECE111A899D72289F024202012-08-22T08: 33: 34-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 7663DA9B55ECE111A899D72289F024202012-08-22T08: 33: 42-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

Savedxmp.iid: 7C4AE4D05DECE11185E53010DA523A2012-08-22T09: 32: 27-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: F7415D3A56EDE111AE928946D17EC77D2012-08-23T15: 10: 40-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 51F3BC3F56EDE111AE928946D17EC77D2012-08-23T15: 10: 49-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: EF3BA51E50F7E111AC4193235BED1CD62012-09-05T07: 52: 08-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: BB5E069650F7E111AC4193235BED1CD62012-09-05T07: 55: 28-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 51803E9E50F7E111AC4193235BED1CD62012-09-05T07: 55: 42-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: A83AB3A4F7F8E1119824D89D95DDE0352012-09-07T10: 23: 50-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: EEBFD6FDF7F8E1119824D89D95DDE0352012-09-07T10: 26: 19-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 9305930AF8F8E1119824D89D95DDE0352012-09-07T10: 26: 41-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C2AD8FCE111AE7ADFD2E241008F2012-09-12T08: 48: 35-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 5F0CACABDAFCE111AE7ADFD2E241008F2012-09-12T09: 06: 31-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

2012-09-18T13: 16: 10-04: 002021-11-26T04: 26: 09-08: 002021-11-26T04: 26: 09-08: 00Adobe InDesign CS5 (7.0.4)

1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMADAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0 / D / olH / Fs / 6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJ KUkpSSlJKQ5n9Ev / AOLf / wBSUlKw / wCiUf8AFs / 6kJKTJKUkpSSmh2bqV / Taq7KMO3NL3bS2kElu kyYa5JTmf86eo / 8AlHm / 5rv / AEmkp2en5Vmbh25NtD8V79002ghzYcW6yBzEpKbKSlJKUkpSSlJK UkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkOZ / RL / APi3 / wDUlJSsP + iUf8Wz / qQkpMkpSSlJKcH62PDM Wia8aybDplVPtaNPzRW10FJbOEZj1C3mfXb / ANxulf8AsJkf + kUqWfdsX7o + xXrt / wC43Sv / AGEy P / SKVK + 7Yv3R9ivXb / 3G6V / 7CZH / AKRSpX3bF + 6PsdXp / Rc3KNGQ / B6U7Fsc1zy2lzXmufdAe0ax 4pUr7ti / dh3Iuu04mBnnHxcTpzK9jXRbjWPdJ86q3NSpX3bF + 6Psc / 12 / wDcbpX / ALCZH / pFKlfd sX7o + xXrt / 7jdK / 9hMj / ANIpUr7ti / dh3Lsvr3DfjdL2yN0Yl8x3 / wAClSvu2L90fY9Vg9O + q / Ua 3W4eFQ9jXbSXUbNYnh7GnulSvu2L90fY8zlvqpyrqq8XpYYyxzWh3LeTAJAktqj7kqV92xfuj7EX rt / 7jdK / 9hMj / wBIpUr7ti / dh3K9dv8A3G6V / wCwmR / 6RSpX3bF + 6PsS4t2IcisZlHTW0T + kNeHe XR5TUEqV92xfuj7Hp8Ppf1Z6hT6 + JhUPrktk0bDI8nsaUqV92xfuj7E // N7oX / lfjf8Abbf7kqV9 2xfuj7Ff83uhf + V + N / 223 + 5KlfdsX7o + xX / N7oX / AJX43 / bbf7kqV92xfuj7GzidOwMDf9ix68f1 I3 + m0N3bZiY + KS6GOEPlFMsz + iX / APFv / wCpKS9WH / RKP + LZ / wBSElJklKSUpJTmddws7NpqZgkB zXEum2ynSPGrUpKcX9hfWHxb / wCxmQkp0sT6vTjsOddkNv13irJtLOTEFxnhJTYr6Bi1WNsbflks cHAOyLCDBnUF2qSnTSU4HWel9Wy803YZb6W0DXIuq1HPtr0SU0f2F9YfFv8A7GZCSlfsL6w + Lf8A 2MyElK / YX1h8W / 8AsZkJKd7pXTTg1h9j7HXPYBa19r7WB3fZ6hSU42T0Xr1mTbZUW7HPc5v63e3Q kke1ugSUtj9B60b2DKdtp3D1DXl5BcG99s6JKdT / AJu4n / cjM / 8AYmz / AMkkpX / N3E / 7kZn / ALE2 f + SSU6GLjsxKG47HPe1kw6xxe4ySdXO17pKSpKUkpSSlJKQ5n9Ev / wCLf / 1JSUrD / olH / Fs / 6kJK TJKUkpSSmp1Z1jOm5DqnOreGHa5hAcD5FxASU8Z9r6p / 3Ozf + 3Kf / SySlfa + qf8Ac7N / 7cp / 9LJK V9r6p / 3Ozf8Atyn / ANLJKXbl9U3D9czXa8erTr5fzySnoevnIx + kY4ouvqeHsaXte0WEbH6Pc9zA fNJTzv2vqn / c7N / 7cp / 9LJKV9r6p / wBzs3 / tyn / 0skpX2vqn / c7N / wC3Kf8A0skpX2vqn / c7N / 7c p / 8ASySkmNb1XIyKscZ + a31XtZu9SoxuMTAtJ0SU9R0zpWVg2vtyeoX5m4Q1tmjW + JiTqkp0klKS UpJSklKSUpJSklIcz + iX / wDFv / 6kpKVh / wBEo / 4tn / UhJSZJSklKSUgzcb7ZiW4u4M9VpbuLQ8Cf 5LtCkpwf + Zv / AHaq / wDYPH / 8gkptYP1Ww8dzjmCnMDgA1rseqvafH9G0JKbf7A6J / wBwcf8A7bb / AHJKXHQeitIc3BoBGoIrb / ckpfq / TP2rjNx / UbVteLNzqmXDQOEbbAR + dykpyP8Amb / 3aq / 9g8f / AMgkp0sf6u9JrpZXdi0XWNEOsNTG7j47WiAkpn + wOif9wcf / ALbb / ckpX7A6J / 3Bx / 8Attv9ySmd XRekUWNupw6WWMO5rmsaCCO4MJKbqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQ5n9Ev / AOLf / wBSUlKw / wCiUf8A Fs / 6kJKa / VerVdJZj2XVW2tycirFb6Wz2vvcK2bt72abndklKxurVZPVMzpLarWW4LKrLHu2bHNv 37Nm17nf4M8gJKbySlJKYC2o2uoD2mxjWucyfcGv3BpI89h + 5JTNJSO + 4Y9fqOa943NbFbS93vcG zDewnXwCSkiSlJKR49wyKGXta9gsaHBtjSx4ns5rtQUlLvtYxwrJHqPBLGEgF23mPvSU1ukdRZ1f peL1SphrZl1Nuax2pAeJAMJKbiSmk / qTWdZq6OazuuxrcoWyIAqfVWWx / wBeCSldL6k3qlFtzKzV 6ORfilriCd2PY6lx08SxJSuqdSb0uqi11ZsF + TRiwCBtORY2kO18C5JTdSUpJSklKSUpJSklIcz + iX / 8W / 8A6kpKVh / 0Sj / i2f8AUhJTmfWfpWX1jExcbFZRY2rMx8m5mS5zWuroeLHM9tVs7tsahJTQ v + qdT7 + uC2jHp6d1HGoZU3HE2V2Y3qu9T0hSG7t1ktgnhJTRzPq / l5 + ZiYmTQxt2V0zKdk5DGuFd GZbZjWNtrc1keowtOzg6cpKbWX9V + r5Gh2TGddXZdlVZNeNkutczcMiz1Gi6tlH + CEBrtzvINlJT PI + qeS3Ly8npgx8b7TTiNbqS4HHusuuqLnVullwftJ8vonhJTXyfqj1O5mW6sYzbbcJteIbLn2HG yxbfabK3fZ2w0eqA0taIAiAElJcv6r9XssyraL6j9pyK7xVa4u2mvKqyPZcKfUaDWxzdp3DXTa3R JS3UPqn1TKxM2qvJrN2RTm1Ne9z2 + qcu5l1BuIa6Ps4Ba2J0428JKdbpPT7Ok19QZk + hVj5GU67G qY6K2MsZU01ncxgG6wOdpP0klOBT9TutMpxC92K7Iw8bAqrt9Wwlt2JkOtvsY40SPVqdtnnsdElP Q9Q6TZk9b6d1ZjKbBhV5FTm26OHrGktew7H6t9I + HPKSnA6d9Tus9PwRjUW42O44eFVb6TnFt1 + J a99heDSNLai1hcQTGkEJKdjI6VmN + r / 2Kq5mLc2xt791hsqAFousp9R1TP0bhLf5uANNsaJKc6 / 6 tdYfZi5OE + iv0cd7XVvufY1zrMrGy3Uhwob + hc2gs0aIDtGwISUvT9VeqVCtospbUL82x2NW9zGN GXe3Irsrd6DvfUG7R7Rzo4JKZN + q2YzHs2ij7VZ1ZmcbDbYQcarLOXXX / N6Oa07QIjzSUkp + rQZX 1PFx66vSdY9uE2xr6wwXlmRe02Vua8tNnG0iOElPSjhJS6SlJKUkpSSkOZ / RL / 8Ai3 / 9SUlKw / 6J R / xbP + pCSnM + s9VluJjirIqxXtvDmuymepjPOywenkN3N9pnQz9IBJTmYXXuoY9VOKzBbUW / Zz6I c6z1hkZVuPa7Gfp7KmgWag + xwnbykpp2 / XfqlVF2Sfsbm1Y + dktrDXgn7Bk / ZjXu9Y62scHAxp4O 7JTu9I6 / b1TqF2MGVsZS65r6y4C9np2enU8s3uJZa0FwO1vaN3KSnL6l9bOrYdnU30V41tXTbcip 1UOFgbVhjMrue71I2l / 6P6PJGvYpTZ / 5zZlOf0 / CvGPc7LLDb6AcA1lzcl9Tmve / XWlrTodT2lsp SN31kzsrH6Xl0X49DMvLqpy63McXY2 + m6x9N5NjYeLGBvbnjxSlYh2jId9lBpo9XLz6xkWl76jZj 5AY2rWyQ + 1ri5ontoElNHrf1i + 305uDb6YpxsnAfXaAWe5vUhTa073H6IqBmBzxEEpT0fVeruwcz Gwga6BlMsc3JvBNW + t1QbR7XN97w8luv5vBSU4 / VPrd1HCwMrOqoqLsc5jH0PDg + n7MX + lZb72y2 4MbEAfTbykpJd9ac7HZmsLaMqzBzGUvfQD76LMduU19dRtJc9u6ID9YJbr7UlOX1zr27E + snSHel X6oz62Wnc4PdViYrmUgOt0tf6rojT2h38pKdG / 61ZWJRntqqqH7NxnXVttdDrWV4zMhtrRvDixzy a9Gx / K7JKTD6y5tef0 / AtONY / MLPUNLX7WMvbkupeHOfrrS1pjueRLZSnOxvrPntw + mZ2Q2vOzre m5uSaat9b / WpGO77P6YseC4l0GWyI0CSm9kfWTqQ6ji9OxrMQ15lmynOc1zqnTRdfAYL2nc11TQ7 3fnDukpN0j60ZHU7elk0NbT1LEZe51f6Qstc21zmO9wLW / o / a6DrIMGJSno0lKSUpJSklIcz + iX / APFv / wCpKSlYf9Eo / wCLZ / 1ISUmSUpJSklKSU18XAxcKzJux2lrsy3175c5wdZtbXuhxMe1gGiSm wkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkOZ / RL / APi3 / wDUlJSsP + iUf8Wz / qQk pz + u4 / Xr / Q / Yl7KNu / 1t8azt2RLH + aSnJGL / AIwG6DLqIHeKz + WpJSvs3 + MH / uVT91X / AKSSUr7N / jB / 7lU / dV / 6SSU9TVvFTBbq / aNx841SUzSUpJSklKSUpJSklKSUxsa59bmMea3EQHtAJb5jcCEk F5DqnU8n7F67 + p3Ubcu + hpqYx0sY5wrnZ6fLdUAx4ZGQN9y5P7Zt / wDLzL / 7aP8A6WRZVftm3 / y8 y / 8Ato / + lklLjrNg563ln / rR / wDSySlv2zb / AOXmX / 20f / SySlftm3 / y8y / + 2j / 6WSUr9s2 / + XmX / wBtH / 0skpX7Zt / 8vMv / ALaP / pZJT0f1PzHZf2vdnXZ2z0v55mzZPqce9 / MJKd7M / ol // Fv / AOpK SlYf9Eo / 4tn / AFISUmSU8R1DqfV68 / Jrq63jUsbdY1tTg6WAOIDT + rO1HxSUg / a3Wv8Ay / xPud / 7 ypKV + 1utf + X + J9zv / eVJSv2t1r / y / wAT7nf + 8qSlftbrX / l / ifc7 / wB5UlK / a3Wv / L / E + 53 / ALyp KV + 1utf + X + J9zv8A3lSUr9rda / 8AL / E + 53 / vKkpX7W61 / wCX + J9zv / eVJSv2t1r / AMv8T7nf + 8qS npcD6x9KdTj412dXblFrK3lodD7CA0x7G8uSU3er2mnpmRaLTjljCfWaNxZ57e6SniXdYe76XXrT 8caf + / JKW / av / m8s / wDYX / akpX7V / wDN5Z / 7C / 7UlK / av / m8s / 8AYX / akpX7V / 8AN5Z / 7C / 7UlK / av8A5vLP / YX / AGpKV + 1f / N5Z / wCwv + 1JSv2r / wCbyz / 2F / 2pKeh + qWX9q + 1 / rzs7b6f0qvS2T6nm ZmElO5mf0S // AIt // UlJSsP + iUf8Wz / qQkpMkp4bqLrv2hkxR0Yj1rINz6hYfcfpzaDu8UlNfff / ANx + h / 59P / pVJSt9 / wD3H6H / AJ9P / pVJSt9 // cfof + fT / wClUlK33 / 8Acfof + fT / AOlUlK33 / wDc fof + fT / 6VSUrff8A9x + h / wCfT / 6VSUrff / 3H6H / n0 / 8ApVJSt9 // AHH6H / n0 / wDpVJSt9 / 8A3H6H / n0 / + lUlNnp1jW51L8uro1VLXhz31Pq3tjUFv6U6ykp6vq9uzpWRcy30orLhcBu2 / wAoDukp4b9r 3f8Al07 / ANhz / ckpX7Xu / wDLp3 / sOf7klK / a93 / l07 / 2HP8AckpX7Xu / 8unf + w5 / uSUr9r3f + XTv / Yc / 3JKV + 17v / Lp3 / sOf7klK / a93 / l07 / wBhz / ckpX7Xu / 8ALp3 / ALDn + 5JT0f1Qy35X2vfmnN2e nE1 + nsn1PvmElO7mf0S // i3 / APUlJSsP + iUf8Wz / AKkJKTJKeH6jgl / UMl / 7CbduusPq / aLG75cf fAsETykpr / s8 / wDzut / 9ibP / AEqkpX7PP / zut / 8AYmz / ANKpKV + zz / 8AO63 / ANibP / SqSlfs8 / 8A zut / 9ibP / SqSlfs8 / wDzut / 9ibP / AEqkpX7PP / zut / 8AYmz / ANKpKV + zz / 8AO63 / ANibP / SqSlfs 8 / 8Azut / 9ibP / SqSlfs8 / wDzut / 9ibP / AEqkplX0wve1v / N4QSJIyLDA8f5xJT2HVS3H6TfssFDa 6oFhbvDAO + 3WUlPFftL / AM3Vf / sH / wCoklK / aX / m6r / 9g / 8A1EkpX7S / 83Vf / sH / AOoklK / aX / m6 r / 8AYP8A9RJKV + 0v / N1X / wCwf / qJJSv2l / 5uq / 8A2D / 9RJKV + 0v / ADdV / wDsH / 6iSUr9pf8Am6r / APYP / wBRJKeh + qWT9o + 1 / rrc3b6f0afR2T6n8lszCSnczP6Jf / xb / wDqSkpWH / RKP + LZ / wBSElJk lPnvU + n4j + pZb3dP6lY519hL6y3Y4l7tW / q7tD21SU1v2bhf + VnVPvb / AO8ySlfs3C / 8rOqfe3 / 3 mSUr9m4X / lZ1T72 / + 8ySlfs3C / 8AKzqn3t / 95klK / ZuF / wCVnVPvb / 7zJKV + zcL / AMrOqfe3 / wB5 klK / ZuF / 5WdU + 9v / ALzJKV + zcL / ys6p97f8A3mSUr9m4X / lZ1T72 / wDvMkp1 / qtiY + P1dj6sHOoc WPb6mSQWARPalnh5pKen6y81dLybG2CktrJFjm7g3zLYdP3JKeG / al3 / AJb0f + wp / wDSCSlftS7 / AMt6P / YU / wDpBJSv2pd / 5b0f + wp / 9IJKV + 1Lv / Lej / 2FP / pBJSv2pd / 5b0f + wp / 9IJKd3A + sn1ep w6q865l2Q0fpLBQ4Bxk / 8GElJ / 8AnT9U / wB5v / bDv / IJKV / zp + qf7zf + 2Hf + QSU6PSOqdJ6n6v7L IPpbfUhhZ9Ldt5aJ4KSm3mf0S / 8A4t // AFJSUrD / AKJR / wAWz / qQkpMkp896n1DEZ1LLY7qHUq3N vsBZWG7GkPdo39YboO2iSmt + 0sL / AMs + qfc3 / wB6UlK / aWF / 5Z9U + 5v / AL0pKV + 0sL / yz6p9zf8A 3pSUr9pYX / ln1T7m / wDvSkpX7Swv / LPqn3N / 96UlK / aWF / 5Z9U + 5V / vSkpX7Swv / ACz6p9zf / elJ Sv2lhf8Aln1T7m / + 9KSlftLC / wDLPqn3N / 8AelJT031b6Y + 4Y / Wa + o5d9J3xRf3jfV7gLHjnVJTs 9Yds6Xkv9RtMVk + pY31Gt8yza + fuSU8P9u / 822F / 7A / ++ iSlfbv / ADbYX / sD / wC + iSlfbv8AzbYX / sD / AO + iSlfbv / Nthf8AsD / 76JKV9u / 822F / 7A / ++ iSlfbv / ADbYX / sD / wC + iSlfbv8AzbYX / sD / АО + iSlfbv / Nthf8AsD / 76JKei + qN / r / a / wBbpy9vp / zFHobZ9T6X6KqZ + aSnczP6Jf8A8W // AKkp KVh / 0Sj / AItn / UhJTn9e6p1Lpvofs / Bfm + rv37Guds27ds7GnmSkpyR9butjR / Rbtw50sh5ekUlK / wCd / Wf / AClu / wCn / wCkklK / 539Z / wDKW7 / p / wDpJJTq9C6zm9Vdc3LwX4QqDS0v3e7dMxuY3iEl OukpSSlJKUkpSSlJKUkppdaea + lZT2vZUW1kh9jd7G + bm7Hz / mlJTwf7QyP / ACz6f / 7CH / 3hSUr9 oZH / AJZ9P / 8AYQ / + 8KSlftDI / wDLPp // ALCH / wB4UlK / aGR / 5Z9P / wDYQ / 8AvCkpX7QyP / LPp / 8A 7CH / AN4UlK / aGR / 5Z9P / APYQ / wDvCkplXm5dtjaq + pdPLnkNaPspEkmB / wBoUlOx / wA3vrZ / 3I6f / wBs1 / 8AvKkp1 / q / 0 / q2B6 / 7Usx7PU2en9nY1kbd + 7dtqq8RCSnSzP6Jf / xb / wDqSkpWH / RKP + LZ / wBSElJklPOZXXfrFTlXVUdIdbVXY5tdnu9zQSGu47hJSL / nD9Z // KV3 / S / uSUr / AJw / Wf8A8pXf 9L + 5JSv + cP1n / wDKV3 / S / uSUr / nD9Z // ACld / wBL + 5JSv + cP1n / 8pXf9L + 5JSv8AnD9Z / wDyld / 0 v7klK / 5w / Wf / AMpXf9L + 5JSv + cP1n / 8AKV3 / AEv7klK / 5w / Wf / yld / 0v7klNrpnWeu5edXj5nTHY 1D92 + 47vbDXEcjuRCSnayBQ6l7coMNJHvFkbI / lbtElNBuF9WXCW0YLh5hlR / gkpf7B9XP8AuNg / 5lX9ySlfYPq5 / wBxsH / Mq / uSUr7B9XP + 42D / AJlX9ySlfs / 6uH / tNhf9t1f3JKS / sTo3 / cDF / wC2 Wf8AkUlLt6N0hjg9mDjNc0yCKWAgjuPakpuJKUkpDmf0S / 8A4t // AFJSUrD / AKJR / wAWz / qQkpMk p5zK + pPR8vKuyrb8gPvsdY4NewAF5LjE1nxSUi / 5g9E / 0 + T / AJ9f / pJJSv8AmD0T / T5P + fX / AOkk lK / 5g9E / 0 + T / AJ9f / pJJSv8AmD0T / T5P + fX / AOkklK / 5g9E / 0 + T / AJ9f / pJJSv8AmD0T / T5P + fX / AOkklK / 5g9E / 0 + T / AJ9f / pJJSv8AmD0T / T5P + fX / AOkklO703Bx + lYVeBjvc6urdtNhBd7nF5mA0 cuSU2tzfEfekpFl41OdjWYt8mq5u10GDB80lPJ9Y + q2NhuqHTenWZgeHbz6pG2Ij70lOd + w8r / yi s / 7fKSlfsPK / 8orP + 3ykpX7Dyv8Ayis / 7fKSl2dFzGOD29CslpBH6Y8hJT1nSOodYzLns6lgfY2N bLX7pkzwkp1klKSUpJSHM / ol / wDxb / 8AqSkpWH / RKP8Ai2f9SElJklPE9Q6nbXn5NY + sHoBt1jRV 6Fh3Q4 + yRWQY4SU1 / wBrXf8Azyf + y9v / AKTSUr9rXf8Azyf + y9v / AKTSUr9rXf8Azyf + y9v / AKTS Ur9rXf8Azyf + y9v / AKTSUr9rXf8Azyf + y9v / AKTSUr9rXf8Azyf + y9v / AKTSUr9rXf8Azyf + y9v / AKTSUr9rXf8Azyf + y9v / AKTSUr9rXf8Azyf + y9v / AKTSU6 / SPrP0vDxnV9R6r9rtLy5tno2iGw0b f5vxBSU7lubu6cc / BZ9p3ViylurN4Oo + kNELON / zi6 // AOU // gw / 8ikpX / OLr / 8A5T / + DD / yKSlf 84uv / wDlP / 4MP / IpKV / zi6 // AOU // gw / 8ikpX / OLr / 8A5T / + DD / yKSlf84uv / wDlP / 4MP / IpKV / z i6 // AOU // gw / 8ikpX / OLr / 8A5T / + DD / yKSnS6P1HqGf6327D + x + nt2e8P3bt08AcQkpuZn9Ev / 4t / wD1JSUrD / olH / Fs / wCpCSkySnhuotu / aGTF / RgPWsgXMqNg9x + nNRO7xSU19l // AHI6H / mU / wDp JJStl / 8A3I6H / mU / + kklK2X / APcjof8AmU / + kklNjF6Z1bODnYf7HvDIDjXVU6J8YpSUn / 5u / WL / AEHS / wDtiv8A9IpKV / zd + sX + g6X / ANsV / wDpFJSv + bv1i / 0HS / 8Ativ / ANIpKV / zd + sX + g6X / wBs V / 8ApFJSv + bv1i / 0HS / + 2K // AEikpX / N36xf6Dpf / bFf / pFJT0PUcb / IduK2j1Ip2ehT7JgD2shu n3JKeJ / Y1v8A5R5f / bp / 9IpKV + x7Jj9iZcj / AIY / + kUlK / Y1v / lHl / 8Abp / 9IpKV + xrf / KPL / wC3 T / 6RSUr9jW / + UeX / ANun / wBIpKV + xrf / ACjy / wDt0 / 8ApFJSv2Nb / wCUeX / 26f8A0ikpX7Gt / wDK PL / 7dP8A6RSU9H9T8N2J9r3YN2Dv9L + efv3x6nHsZxKSnezP6Jf / AMW // qSkpWH / AESj / i2f9SEl JklOXd9XOiX2vvtw2vsscXvdJ1c4yT9JJTD / AJr9A / 7gt + 8 / + TSUr / mv0D / uC37z / wCTSUr / AJr9 A / 7gt + 8 / + TSU3MHpuD01r24NApFhBeGmZI45cUlNqT + 6fw / vSUqT + 6fw / vSUqT + 6fw / vSUqT4H8P 70lKk / un8P70lKk / un8P70lNPrFfrdLya / SffurI9Jh3ud5Aw78iSniP2P8A + aHN / wC3 / wD33SUy d0surZWegZkMmCL9TPj + rpKY / sf / AM0Ob / 2 // wC + 6Slfsf8A80Ob / wBv / wDvukpX7H / 80Ob / ANv / APvukpX7H / 8ANDm / 9v8A / vukpX7H / wDNDm / 9v / 8AvukpX7H / APNDm / 8Ab / 8A77pKei + qOH9k + 1 / q F2Bv9P8An7PU3x6n0f0dcRKSnczP6Jf / AMW // qSkpWH / AESj / i2f9SElJklPnnVD0 / 8AaeXvb1Hd 69m703N2TvdO328eCSmtPTf3eqf5zP8AyKSlT0393qn + cz / yKSlT0393qn + cz / yKSlT0393qn + cz / wAikpU9N / d6p / nM / wDIpKVPTf3eqf5zP / IpKVPTf3eqf5zP / IpKVPTf3eqf5zP / ACKSlT0393qn + cz / AMikpv8AQ8XAzOqUVVnqFbmu9UG1zdn6P3QYb3hJT1 / W6 / V6TlV + m + 7dWR6dRh7vJvtfr8ik p4D9lf8Amm6n / n / ++ SSlfsr / AM03U / 8AP / 8AfJJTKzoxqsdWej9ScWOLSWWBzTBiQ4YcEJKY / sr / AM03U / 8AP / 8AfJJSv2V / 5pup / wCf / wC + SSlfsr / zTdT / AM // AN8klK / ZX / mm6n / n / wDvkkpX7K / 8 03U / 8 / 8A98klPTfUvE + y / bP1LKw93pf0o7t8ep9H9DTxOvKSnocz + iX / APFv / wCpKSlYf9Eo / wCL Z / 1ISUmSU87lfVrq1 + TdfX1vIpZbY57am74YHEkNEXjj4JKRf81Os / 8Al / lf9P8A96ElK / 5qdZ / 8 v8r / AKf / AL0JKV / zU6z / AOX + V / 0 // ehJSv8Amp1n / wAv8r / p / wDvQkpX / NTrP / l / lf8AT / 8AehJS v + anWf8Ay / yv + n / 70JKV / wA1Os / + X + V / 0 / 8A3oSUr / mp1n / y / wAr / p / + 9CSlf81Os / 8Al / lf9P8A 96ElK / 5qdZ / 8v8r / AKf / AL0JKdTLxbKOgWYlzrsx7Kdrn1yLrD4tn1NfvSU8d9h / 813Wf87 / AN9k lK + с w / wDmu6z / AJ3 / AL7JKV9h / wDNd1n / ADv / Ah3SUr7D / wCa7rP + d / 77JKV9h / 8ANd1n / O / 99klK + w / + a7rP + d / 77JKV9h / 813Wf87 / 32SUr7D / 5rus / 53 / vskp6L6o0ej9r / V83h4en / TTO6PU + h + jr 47pKdzM / ol // ABb / APqSkpWH / RKP + LZ / 1ISUmSU8jndZ61Vm5FVWX05rGWvaxtj2h5aHEAO8 / FJS D9u9e / 7m9L / z2 / 3pKV + 3eu / 9zel / 57f70lK / bvXf + 5vS / wDPb / ekpX7d69 / 3N6X / AJ7f70lN2p31 0urbbUcJ7HgOa5sEEHggpKZbfrz4Yf3JKVt + vPhh / ckpW368 + GGkpW368 + GH9ySlbfrz4Yf3JKdb qzXu6Ne2xr3vNXubRo8nvs0P5ElPDfZf + 6fVvv8A / UKSlfZf + 6fVvv8A / UKSlfZf + 6fVvv8A / UKS l24TnmG4fVZALtXAaNBceafJJT0f / MfD / wC5uX / nt / 8AIpKV / wAx8P8A7m5f + e3 / AMikpX / MfD / 7 m5f + e3 / yKSlf8x8P / ubl / wCe3 / yKSnS6N0Onovrelfbd6 + 2fWIMbN3EAfvJKbuZ / RL / + Lf8A9SUl Kw / 6JR / xbP8AqQkpMkpx7 / qt9X8i + zIuxS6y1znvdvtEucZJ0fHJSUw / 5ofVv / uGf + 3Lv / JpKV / z Q + rf / cM / 9uXf + TSUr / mh9W / + 4Z / 7cu / 8mkpX / ND6t / 8AcM / 9uXf + TSU62PVTi0V41DSyqpoYxupg DQCTJSUk3Dz + 4pKVuHn9xSUrcPP7ikpW4ef3FJStw8 / uKSmp1f3dLyRFpms6Ufzn9jzSU8R6X / A9 b + // AMwSUr0v + B639 / 8A5gkpXpf8D1v7 / wDzBJSvS / 4Hrf3 / APmCSlel / wAD1v7 / APzBJSvS / wCB 639 // mCSlel / wPW / v / 8AMElK9L / get / f / wCYJKeh + qTdv2v2ZrJ9P + nd / wCc + hoPmkp3Mz + iX / 8A Fv8A + pKSlYf9Eo / 4tn / UhJSZJT551QdP / aeXvd1Hd69m702t2TvdO33ceCSmtHTf3uqf5rP / ACSS lR0397qn + az / AMkkpUdN / e6p / ms / 8kkpUdN / e6p / ms / 8kkpUdN / e6p / ms / 8AJJKVHTf3uqf5rP8A ySSlR0397qn + az / ySSnR6P0PC6y61tWRnU + iGk + sGid08QT4JKdP / mLT / wBz8n7wkp2ukdMb0nE + yNtfcN5fvs51jT8ElL9a / wCSsr + c / mz / ADP85 / Z80lPB / wDuWSUr / wByySlf + 5ZJSv8A3LJKV / 7l klK / 9yySlf8AuWSUr / 3LJKel + p3 / AGs / pf8Agv6Z / wBc + h / FJTvZn9Ev / wCLf / 1JSUrD / olH / Fs / 6kJKTJKaNvW + lUWupuyqq7GHa5rntaQfgSkph / zg6L / 3No / 7cZ / 5JJSv + cHRf + 5tH / bjP / JJKV / z g6L / ANzaP + 3Gf + SSUr / nB0X / ALm0f9uN / wDJJKV / zg6L / wBzaP8Atxn / AJJJSv8AnB0X / ubR / wBu M / 8AJJKV / wA4Oi / 9zaP + 3Gf + SSUr / nB0X / ubR / 24z / ySSlf84Oi / 9zaP + 3Gf + SSU3KMmnKqbfjOF tT52vYQWmDBgg + KSmv1cx0vJM2t / RnWj + cH9TXlJTxPq / wDDdb + 7 / wAzSUr1f + G6393 / AJmkpXq / 8N1v7v8AzNJSvV / 4brf3f + ZpKV6v / Ddb + 7 / zNJSvV / 4brf3f + ZpKV6v / AA3W / u / 8zSUr1f8Ahut / d / 5mkp6H6pO3fa / fmvj0 / wCndv5z6Gp + aSnczP6Jf / xb / wDqSkpWH / RKP + LZ / wBSElJklPE9azbm dUyGVnRr40zMZv8A0bqi5vwSU0vt + T4 / + zuH / wCkUlK + 35Pj / wCzuH / 6RSUr7fk + P / s7h / 8ApFJS vt + T4 / 8As7h / + kUlK + 35Pj / 7O4f / AKRSUr7fk + P / ALO4f / pFJSvt + T4 / + zuH / wCkUlK + 35Pj / wCz uH / 6RSUr7fk + P / s7h / 8ApFJT0 / Ser9KxsGuvI6hUbCNzm2W1uLC7lk1hrTB8klN3q1zH9Gvvqsfs dVvbZRq6DqHM1H5UlPC / av8Au51b7v8A1MkpX2r / ALudW + 7 / ANTJKV9q / wC7nVvu / wDUySlfav8A u51b7v8A1MkpX2r / ALudW + 7 / ANTJKV9q / wC7nVvu / wDUySlfav8Au51b7v8A1MkpX2r / ALudW + 7 / ANTJKek + ptvq / bP02XdHpf0sRH859D3v + aSnfzP6Jf8A8W // AKkpKVh / 0Sj / AItn / UhJSZJTyXUa + kHPvN3UbarN53Mbi7w0 + Ad6Dp + 9JTW9Pof / AJaXf + wf / vukpsYNv1exLjbfmPym7SPTswyBJjX2 0BJTu4TOidRqN + Jj1PY1xYSaNmoAPD2NPdJTY / ZvTv8AuLT / ANtt / uSUr9m9O / 7i0 / 8Abbf7klK / ZvTv + 4tP / bbf7klK / ZvTv + 4tP / bbf7klK / ZvTv8AuLT / ANtt / uSUr9m9O / 7i0 / 8Abbf7klK / ZvTv + 4tP / bbf7klIurbaOk5Gx1lLWVw04497QP3BLfypKeJ + 3f8Amx6z / m / + / KSlfbv / ADY9Z / zf / flJ Svt3 / mx6z / m / + / KSlfbv / Nj1n / N / 9 + UlMqso22sqb1LrAL3BoLmwBJjX9YSU9B / zW6j / AOXmb / nO / wDSiSlf81uo / wDl5m / 5zv8A0okpX / NbqP8A5eZv + c7 / ANKJKdHpHSsjpnq / aM67O9Xbt9ck7Nu6 dsudzKSm3mf0S / 8A4t // AFJSUrD / AKJR / wAWz / qQkppda6rmdM9H7J0 + 3P8AV3bvS3ezbtidtb + d 34JKamN9Zc19jxl9HzKWN + i5jh3lx + HpsSU2P + cLP + 4HUP8A2GekpX / OFn / cDqH / ALDPSUr / AJws / wC4HUP / AGGekpX / ADhZ / wBwOof + wz0lK / 5ws / 7gdQ / 9hnpKV / zhZ / 3A6h / 7DPSUr / nCz / uB1D / 2 GekpX / OFn / cDqH / sM9JSv + cLP + 4HUP8A2GekpX / OFn / cDqH / ALDPSUr / AJws / wC4HUP / AGGekpNi 9YZlXtxxh5lRfPvuocxggE6uPHCSnQSUpJSklKSUpJSklKSUpJSHM / ol / wDxb / 8AqSkpDh5mIMSg G + v + bZ + e390eaSk32zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 8APb / ekpX2zE / 09f8Ant / vSUr7Zif6ev8Az2 / 3 pKV9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / ekpX2zE / wBPX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / AHpKV9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / AD2 / 3pKV9sxP9PX / AJ7f70lK + 2Yn + nr / AM9v96SlfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / z 2 / 3pKV9sxP8AT1 / 57f70lK + 2Yn + nr / z2 / wB6SlfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / wA9v96SlfbMT / T1 / wCe3 + 9JSvtmJ / p6 / wDPb / ekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v96SkOZmYhxLwL6 / 5t / wCe390 + aSn / 2Q ==

2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMADAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0 / D / olH / Fs / 6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJ KUkpSSlJKQ5n9Ev / AOLf / wBSUlKw / wCiUf8AFs / 6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSn nn / WfqDXuaOiZjgCRIa6DHf + bSUt / wA6eo / + Ueb / AJrv / SaSlf8AOnqP / lHm / wCa7 / 0mkpX / ADp6 j / 5R5v8Amu / 9JpKV / wA6eo / + Ueb / AJrv / SaSlf8AOnqP / lHm / wCa7 / 0mkp0 + k9Sv6lVZZfh34RY7 aG3Agu0mRLWpKb6SlJKUkpDmf0S // i3 / APUlJSsP + iUf8Wz / AKkJKY5fTsDP2fbcevI9OdnqNDtu 6JifgksnjhP5hbW / 5vdC / wDK / G / 7bb / clS37ti / dh3K / 5vdC / wDK / G / 7bb / clSvu2L90fYr / AJvd C / 8AK / G / 7bb / AHJUr7ti / dh3K / 5vdC / 8r8b / ALbb / clSvu2L90fYr / m90L / yvxv + 22 / 3JUr7ti / d h3K / 5vdC / wDK / G / 7bb / clSvu2L90fYr / AJvdC / 8AK / G / 7bb / AHJUr7ti / dh3K / 5vdC / 8r8b / ALbb / clSvu2L90fYr / m90L / yvxv + 22 / 3JUr7ti / dh3K / 5vdC / wDK / G / 7bb / clSvu2L90fYr / AJvdC / 8A K / G / 7bb / AHJUr7ti / dh3K / 5vdC / 8r8b / ALbb / clSvu2L90fYr / m90L / yvxv + 22 / 3JUr7ti / dh3K / 5vdC / wDK / G / 7bb / clSvu2L90fYr / AJvdC / 8AK / G / 7bb / AHJUr7ti / dh3K / 5vdC / 8r8b / ALbb / clS vu2L90fYr / m90L / yvxv + 22 / 3JUr7ti / dh3NrEwcPBa5mFRXQ1xlwraGgnxMJL4QjAekUnSXKSUpJ SHM / ol // ABb / APqSkpWH / RKP + LZ / 1ISU1 + p9a6d0f0 / t9hr9bdshrnTt2z9EH94JKaP / AD0 + r3 / c h4 / bb / 8AyKSlf89Pq9 / 3Id / 22 / 8A8ikpX / PT6vf9yHf9tv8A / IpKV / z0 + r3 / AHId / wBtv / 8AIpKV / wA9Pq9 / 3Id / 22 // AMikpX / PT6vf9yHf9tv / APIpKV / z0 + r3 / ch4 / bb / APyKSlf89Pq9 / wByHf8A bb // ACKSnUOdjNwf2kXH7P6Qv3wZ2EbpjnhJTl / 89Pq9 / wByHf8Abb // ACKSlf8APT6vf9yHf9tv / wDIpKV / z0 + r3 / ch4 / bb / wDyKSlf89Pq9 / 3Id / 22 / wD8ikpX / PT6vf8Ach4 / AG2 // wAikpX / AD0 + r3 / ch4 / bb / 8AyKSlf89Pq9 / 3Id / 22 / 8A8ikpX / PT6vf9yHf9tv8A / IpKdDpvVsHq9b7cF5sbW7a4 lpbrE / nAJKbiSlJKUkpDmf0S / wD4t / 8A1JSUrD / olH / Fs / 6kJKcH64Wir7JOZTiT6v8APUm7d / N8 RVZEJKec + 1N / 8t8T / wBg3f8AvKkpX2pv / lvif + wbv / eVJSvtTf8Ay3xP / YN3 / vKkpX2pv / lvif8A SG7 / AN5UlK + 1N / 8ALfE / 9g3f + 8qSlfam / wDlvif + wbv / AHlSUr7U3 / y3xP8A2Dd / 7ypKV9qb / wCW + J / 7Bu / 95UlPZveP + be / 1mAfYwfX2ez + bHv9PZx3jb8klPGfam / + W + J / 7Bu / 95UlK + 1N / wDLfE / 9 g3f + 8qSlfam / + W + J / wCwbv8A3lSUr7U3 / wAt8T / 2Dd / 7ypKV9qb / AOW + J / 7Bu / 8AeVJSvtTf / LfE / wDYN3 / vKkpX2pv / AJb4n / sG7 / 3lSUr7U3 / y3xP / AGDd / wC8qSnqPqjYLMW8jKqy4sHuqqNIGnBB rrlJTvpKUkpSSkOZ / RL / APi3 / wDUlJSsP + iUf8Wz / qQkpw / rdf6h3T9bpxN3qfz9Hr7o9P6P6K2I + SSnnft3 / m2wv / YH / wB9ElK + 3f8Am2wv / YH / AN9ElK + 3f + bbC / 8AYH / 30SUr7d / 5tsL / ANgf / fRJ Svt3 / m2wv / YH / wB9ElK + 3f8Am2wv / YH / AN9ElK + 3f + bbC / 8AYH / 30SUoZpJAHVsIk6AfYf8A30SU 9i95h2c9Q2safsgcbjX7B7B7vS2cfydvySU8d9u / 822F / wCwP / vokpX27 / zbYX / sD / 76JKV9u / 8A Nthf + wP / AL6JKV9u / wDNthf + wP8A76JKV9u / 822F / wCwP / vokpX27 / zbYX / sD / 76JKdTG6L13MoZ k4 + bhPqtG5jvstYkHydjgpKS / wDNz6x / 9y8L / wBhqv8A0gkp2Oh5GfgU2Mz7abXPcC001trAEdwx jElOmkpSSlJKQ5n9Ev8A + Lf / ANSUlKw / 6JR / xbP + pCSnB + uO79T25GJj / wA7 / TKhbu / m / obqLo8 + ElPNe / 8A7n9J / wDYZn / vEkpXv / 7n9J / 9hmf + 8SSle / 8A7n9J / wDYZn / vEkpXv / 7n9J / 9hmf + 8SSl e / 8A7n9J / wDYZn / vEkpXv / 7n9J / 9hmf + 8SSle / 8A7n9J / wDYZn / vEkpcGxpBHUOkgjUEYzP / AHiS U9rc99n1dNj7qnPdiBzr3Nmoks1eWlh9p5jb8klPE + // ALn9J / 8AYZn / ALxJKV7 / APuf0n / 2GZ / 7 xJKV7 / 8Auf0n / wBhmf8AvEkpXv8A + 5 / Sf / YZn / vEkpXv / wC5 / Sf / AGGZ / wC8SSle / wD7n9J / 9hmf + 8SSm3X1brFNbaqeuYNbGCGsZXtaB4ADESUy / bfXP / L7C / zD / wC8iSnovqxl5mZj3OzM2rOc14DX 0jaGiOD + iqSU7SSlJKUkpDmf0S // AIt // UlJSsP + iUf8Wz / qQkpzfrB03qHUfQ + wtxHenv3 / AGys WfS2RsmuyONUlOR / za + sH7nSf + 2G / wDvOkpX / Nr6wfudJ / 7Yb / 7zpKV / za + sH7nSf + 2G / wDvOkp0 OkfV + 2p1v7Zxun3AhvpejQwQdd0zUzySU6X7E6N / 3Axf + 2Wf + RSUr9idG / 7gYv8A2yz / AMikpX7E 6N / 3Axf + 2Wf + RSUr9idG / wC4GL / 2yz / yKSl + osZT0rIZX6VTGUua0WNmpoDYG5ga72jwhJTw / q / 9 2ujf + w3 / AL6pKV6v / dro3 / sN / wC + qSler / 3a6N / 7Df8AvqkpXq / 92ujf + w3 / AL6pKV6v / dro3 / sN / wC + qSler / 3a6N / 7Df8AvqkpXq / 92ujf + w3 / AL6pKV6v / dro3 / sN / wC + qSnpvqm7di3 / AKTEt / SD XCr9No0 / OHp16pKd5JSklKSUhzP6Jf8A8W // AKkpKVh / 0Sj / AItn / UhJTR61V1612Oei3V0hpd64 sAO4e3bG5j / NJTnmj69dsjF + YH / pNJS3ofXv / uRifd / 6jSUr0Pr3 / wByMT7v / UaSleh9e / 8AuRif d / 6jSUr0Pr3 / ANyMT7v / AFGkpXofXv8A7kYn3f8AqNJSvQ + vf / cjE + 7 / ANRpKbfTKvrUzMa7qt2O / Gg7m1j3THt / Mb3SU3 + q / wDJmVBrb + ifraJrGn5 + h0SU8Jtf / wByOj / 5jf8A0ikpW1 // AHI6P / mN / wDSKSlbX / 8Acjo / + Y3 / ANIpKXcyDDMnpDhA1NbRqQJH80eCkpba / wD7kdH / AMxv / pFJStr / APuR 0f8AzG / + kUlK2v8A + 5HR / wDMb / 6RSUra / wD7kdH / AMxv / pFJT1h2SBGLfL8Wz9INcMBrRp + dDW6p Kd5JSklKSUhzP6Jf / wAW / wD6kpKVh / 0Sj / i2f9SElOX9Y + oZ2B9n + x5ONjepv3 / aiRu27I2wDxOq SnF / 5w9b / wDLHpn3u / 8AIpKV / wA4et / + WPTPvd / 5FJSv + cPW / wDyx6Z97v8AyKSlf84et / 8Alj0z 73f + RSUr / nD1v / yx6Z97v / IpKV / zh63 / AOWPTPvd / wCRSUr / AJw9b / 8ALHpn3u / 8ikpX / OHrf / lj 0z73f + RSU9HfY + 3oLrrX0ve / FDnPdrQSWSSdPofwSU8bu / l9E / zP / MElK3fy + if5n / mCSlbv5fRP 8z / zBJSt38von + Z / 5gkpW7 + X0T / M / wDMElK3fy + if5n / AJgkpu9Kf0oZDj1h4SXUbDtFLBu3y2OW DSJSU6nq / Ufwwv8ANb / ckp0 + ku6O6p / 7H9H0936T0AAN0d4SU30lKSUpJSHM / ol // Fv / AOpKSlYf 9Eo / 4tn / AFISU4X1vaXfZI + x6ep / TSB / o / oT + KSnnPSd49H / AM5v96Slek7x6P8A5zf70lK9J3j0 f / Ob / ekpXpO8ej / 5zf70lK9J3j0f / Ob / AHpKV6TvHo / + c3 + 9JSvSd49H / wA5v96Slek7x6P / AJzf 70lPZvB / 5t7f0E / YwNSPQ / mx3 / c / gkp4z0nePR / 85v8AekpXpO8ej / 5zf70lK9J3j0f / ADm / 3pKV 6TvHo / 8AnN / vSUr0nePR / wDOb / ekpXpO8ej / AOc3 + 9JSvSd49H / zm / 3pKV6TvHo / + c3 + 9JT1h2Sa W4t8 / Zf5wf0Mgt4 / Ojukp3klKSUpJSHM / ol // Fv / AOpKSlYf9Eo / 4tn / AFISU4f1tE / ZPbhO / nP6 cY / 0f0Pc35pKee2 / yOif5 / 8A5mkpW3 + R0T / P / wDM0lK2 / wAjon + f / wCZpKVt / kdE / wA // wAzSUrb / I6J / n / + ZpKVt / kdE / z / APzNJStv8jon + f8A + ZpKVt / kdE / z / wDzNJT2D / 8AxOxFH9EGhP6v9Ad5 + h / BJTx + 3 + R0T / P / APM0lK2 / yOif5 / 8A5mkpW3 + R0T / P / wDM0lK2 / wAjon + f / wCZpKVt / kdE / wA / / wAzSUrb / I6J / n / + ZpKVt / kdE / z / APzNJStv8jon + f8A + ZpKem + qgjGv0xB + kH9CMt4 / O1OqSndS UpJSklIcz + iX / wDFv / 6kpKVh / wBEo / 4tn / UhJTg / XCs2fZIZhvj1f6ZYK4 / m / oTZXPmkp5z7O7 / Q 9H / 9iG / + 9CSlfZ3f6Ho // sQ3 / wB6ElK + zu / 0PR // AGIb / wC9CSlfZ3f6Ho // ALEN / wDehJSvs7v9 D0f / ANiG / wDvQkpX2d3 + h6P / AOxDf / ehJSvs7v8AQ9H / APYhv / vQkpX2d3 + h6P8A + xDf / ehJT2b2 n / m3s20z9jA2l36D + bGm / d9Dz3cJKeM + zu / 0PR // AGIb / wC9CSlfZ3f6Ho // ALEN / wDehJShQ4 / 4 HpH / ALED / wB6ElK + zu / 0PR // AGIb / wC9CSlfZ3f6Ho // ALEN / wDehJSvs7v9D0f / ANiG / wDvQkpX 2d3 + h6P / AOxDf / ehJSvs7v8AQ9H / APYhv / vQkp6j6osLMW8FmKybBph3CxvH5xFlmqSnfSUpJSkl Icz + iX / 8W / 8A6kpKVh / 0Sj / i2f8AUhJTh / W5m77J + iwrY9T + m2enH839D9LVPmkp530v + 6vRv / Yn / wB + klK9L / ur0b / 2J / 8AfpJSvS / 7q9G / 9if / AH6SUoUlxAGL0Yk6ADI / 9 + klNz / m / wBZ / wDKbp / + e / 8A96ElK / 5v9Z / 8pun / AOe // wB6ElK / 5v8AWf8Aym6f / nv / APehJSv + b / Wf / Kbp / wDnv / 8AehJT 091T6 / q + abKqWPZihjqnuikEMgtLi8e0f1vmkp4z0v8Aur0b / wBif / fpJSvS / wC6vRv / AGJ / 9 + kl Lva6w7nY3RiQA3 + kdmgNH / arwCSlvS / 7q9G / 9if / AH6SUr0v + 6vRv / Yn / wB + klK9L / ur0b / 2J / 8A fpJSvS / 7q9G / 9if / AH6SUr0v + 6vRv / Yn / wB + klPTfVNu3Fv / AEeJV + kGmFZ6jTp + cfUs1SU7ySlJ KUkpDmf0S / 8A4t // AFJSUrD / AKJR / wAWz / qQkpwfrjj2X / Y / TxcfJ2 + rP2i01bZ9P6MX0zPflJTz X7PyP / Kzp / 8A7Fn / AN7klK / Z + R / 5WdP / APYs / wDvckpX7PyP / Kzp / wD7Fn / 3uSUu3BymOD29M6eC 0yD9rPI / 9DklOz / zh + tn / cfp / wD29X / 71JKV / wA4frZ / 3H6f / wBvV / 8AvUkpX / OH62f9x + n / APb1 f / vUkpX / ADh + tn / cfp // AG9X / wC9SSneynX5PQHvurrfdbiy + suiovcyS3eHj2z33fNJTw / 7PyP / ACs6f / 7Fn / 3uSUr9n5H / AJWdP / 8AYs / + 9ySlfs / I / wDKzp // ALFn / wB7klK / Z + R / 5WdP / wDYs / 8A vckpX7PyP / Kzp / 8A7Fn / AN7klK / Z + R / 5WdP / APYs / wDvckpX7PyP / Kzp / wD7Fn / 3uSUr9n5H / lZ0 / wD9iz / 73JKeq + qFD6MW9tmPRjE2A7ce31QdOSfWuj70lO + kpSSlJKQ5n9Ev / wCLf / 1JSUrD / olH / Fs / 6kJKcP63Uev9k / VKcvb6n8 / f6G2fT + j + lqmfmkp537D / AOanC / 8AY7 / 37SUr7D / 5qcL / ANjv / ftJSvsP / mpwv / Y7 / wB + 0lK + с 8Ampwv / Y7 / AN + 0lLfYf / NThf8Asd / 79pKX + с / + anC / 9jv / AH7S Ur7D / wCanC / 9jv8A37SUr7D / AOanC / 8AY7 / 37SU9i + v / ALHPS9Gs / qYb6Hqfo / oAbPV3 / R7bt3zS U8d9h / 8ANThf + x3 / AL9pKV9h / wDNThf + x3 / v2kpX2H / zU4X / ALHf + / aSlfYf / NThf + x3 / v2kp6L9 gfUvwp / 9iX / + lUlK / Yh2L8Kf / Yl // pVJSv2B9S / Cn / 2Jf / 6VSUr9gfUvwp / 9iX / + lUlOn0nC6ThV WM6QGCtzpfssNnujxLnJKb6SlJKUkpDmf0S // i3 / APUlJSsP + iUf8Wz / AKkJKcL64Yr8n7Jsw2Zm 31J32 + ltn0 + P0jJmElPOfsu7 / wAqKP8A2KP / AKXSUr9l3f8AlRR / 7FH / ANLpKV + y7v8Ayoo / 9ij / AOl0lK / Zd3 / lRR / 7FH / 0ukpcdOvDCz9j48Egz9p10ng + vPdJS37Lu / 8AKij / ANij / wCl0lK / Zd3 / AJUUf + xR / wDS6Slfsu7 / AMqKP / Yo / wDpdJT2T6nH6t + h6LS77GGehv8AbPpgbN + 7jtMpKeN / Zd3 / AJUUf + xR / wDS6Slfsu7 / AMqKP / Yo / wDpdJSv2Xd / 5UUf + xR / 9LpKV + y7v / Kij / 2KP / pdJSv2Xd / 5 UUf + xR / 9LpKV + y7v / Kij / wBij / 6XSUr9l3f + VFH / ALFH / wBLpKV + y7v / ACoo / wDYo / 8ApdJT1h2S x342Le1 + KzEmwHayz1QdOZ3vSU7ySlJKUkpDmf0S / wD4t / 8A1JSUrD / olH / Fs / 6kJKcP62432j7J + pNzdvqfSu9HZPp / ymzMJKee / Zv / AJpa / wD2M / 8AUqSlfs3 / AM0tf / sZ / wCpUlK / Zv8A5pa // Yz / ANSpKV + zf / NLX / 7Gf + pUlK / Zv / mlr / 8AYz / 1KkpX7N / 80tf / ALGf + pUlK / Zv / mlr / wDYz / 1KkpX7 N / 8ANLX / AOxn / qVJT2D6v + x30fQB / VA37Pv0 + gB6fqT8plJTx / 7N / wDNLX / 7Gf8AqVJSv2b / AOaW v / 2M / wDUqSlfs3 / zS1 / + xn / qVJSv2b / 5pa // AGM / 9SpKV + zf / NLX / wCxn / qVJSv2b / 5pa / 8A2M / 9 SpKZP6UGRHSKnyATGWRBP5utvZJTH9m / + aWv / wBjP / UqSnZ6XT1XG6XeOj4dWLkG5p2OtFzXN26m S8wkpl6n19 / 0WN97f / JJKV6n19 / 0WN97f / JJKdPorvrA51v7bbU0Q30vTjnXdME + SSm / mf0S / wD4 t / 8A1JSUrD / olH / Fs / 6kJKcL634j8r7Jswjm7PUmLPT2T6f3zCSnnP2Rd / 5Su / 8AYg / 3pKV + yLv / ACld / wCxB / vSUr9kXf8AlK7 / ANiD / ekpX7Iu / wDKV3 / sQf70lK / ZF3 / lK7 / 2IP8AekpX7Iu / 8pXf + xB / vSUr9kXf + Urv / Yg / 3pKV + yLv / KV3 / sQf70lPZvpcfq39n9Ak / Ywz7Pu1n0wPT3 / hKSnjP2Rd / wCUrv8A2IP96Slfsi7 / AMpXf + xB / vSUr9kXf + Urv / Yg / wB6Slfsi7 / yld / 7EH + 9JSv2Rd / 5Su / 9 iD / ekpX7Iu / 8pXf + xB / vSUr9kXf + Urv / AGIP96Slfsi7 / wApXf8AsQf70lOlRhYdPQ76 + pts6PU7 IYdzHOtc47TH0Q4pKaX2b6q / + XeT / wBt2f8ApNJTZ6f0TofVbnY + B1bJtsa02Fu1zfaCBMva0cuS U7GB9UasDMqzG5l9hqdu2PI2n4pKdrM / ol // ABb / APqSkpWH / RKP + LZ / 1ISU4f1txPtX2T9Rdnbf U + jb6WyfT8jMwkp579lf + aOz / wBiv9iSlfsr / wA0dn / sV / sSUr9lf + aOz / 2K / wBiSlfsr / zR2f8A sV / sSUr9lf8Amjs / 9iv9iSlfsr / zR2f + xX + xJSv2V / 5o7P8A2K / 2JKV + yv8AzR2f + xX + xJT2D6Z + rvofZyf1QM + zb9foAenv / CUlPH / sr / zR2f8AsV / sSUr9lf8Amjs / 9iv9iSlfsr / zR2f + xX + xJSv2 V / 5o7P8A2K / 2JKV + yv8AzR2f + xX + xJSv2V / 5o7P / AGK / 2JKV + yv / ADR2f + xX + xJSv2V / 5o7P / Yr / AGJKdPEpOF0a + OiOt3Xs / VXON + 72n36Mdx8ElNf7W / 8A + dP / AMCd / wCkUlJcXq2bhWG3E + rL6Hkb S6ut7SQSDGlPkkp6PovUMvqOK6 / Nxh5VjbCwV2bgS0Bp3e5rfFJTazP6Jf8A8W // AKkpKVh / 0Sj / AItn / UhJTg / XDDdl / ZNuDdnbPV / mX7Nk + nz7H8wkp5z9jW / + UeX / ANun / wBIpKV + xrf / ACjy / wDt 0 / 8ApFJSv2Nb / wCUeX / 26f8A0ikpX7Gt / wDKPL / 7dP8A6RSUr9jW / wDlHl / 9un / 0ikpX7HsmP2Jl yP8Ahj / 6RSUr9jW / + UeX / wBun / 0ikpX7Gt / 8o8v / ALdP / pFJT2b6Cfq39n + zvJ + xhn2aff8AzYHp 7tvPbhJTxn7Gt / 8AKPL / AO3T / wCkUlK / Y1v / AJR5f / bp / wDSKSlfsa3 / AMo8v / t0 / wDpFJSv2Nb / AOUeX / 26f / SKSlfsa3 / yjy / + 3T / 6RSUr9jW / + UeX / wBun / 0ikpX7Gt / 8o8v / ALdP / pFJSv2Nb / 5R 5f8A26f / AEikp2 + kdM6kOlX0dPrs6Te65rpvcX7mhusewJKSfsX64f8Als37j / 5BJTf6N0 / r2JlO s6pnNyqTWWtYJ0fLSHfRHYFJTspKQ5n9Ev8A + Lf / ANSUlKw / 6JR / xbP + pCSnD + t2H9r + yfqF2fs9 T + Ys9PZPp / S / R2TMJKed / Y // AJoc3 / t // wB90lK / Y / 8A5oc3 / t // AN90lK / Y / wD5oc3 / ALf / APfd JSv2P / 5oc3 / t / wD990lK / Y // AJoc3 / t // wB90lOp0rM6h0el1GH0DIh53Oc + 0lx + fohJTe / 5x9c / 8obv + 3D / AOkUlK / 5x9c / 8obv + 3D / AOkUlOnmGzL6La63HeX3Y5L8ZrofLmyaw7bz24SU8V + x / wDz Q5v / AG // AO + 6Slfsf / zQ5v8A2 / 8A ++ 6Slfsf / wA0Ob / 2 / wD ++ 6Slfsf / AM0Ob / 2 // wC + 6Slfsf8A 80Ob / wBv / wDvukpX7H / 80Ob / ANv / APvukpX7H / 8ANDm / 9v8A / vukpX7H / wDNDm / 9v / 8Avukp6b6p 4v2XFvb9iuwd1gOy5 + 8u05B2MSU7ySlJKUkpDmf0S / 8A4t // AFJSUrD / AKJR / wAWz / qQkp5766Yn 2r7H + pZWZt9X + inbsn0 / pfobuY04SU8z + yv / ADTdT / z / AP3ySUr9lf8Amm6n / n / ++ SSlfsr / AM03 U / 8AP / 8AfJJSv2V / 5pup / wCf / wC + SSlfsr / zTdT / AM // AN8klK / ZX / mm6n / n / wDvkkpX7K / 803U / 8 / 8A98klK / ZX / mm6n / n / APvkkp7h9M / VgUehaf1JrPs4P6X + bA2Ts + l2 + j8klPD / ALK / 803U / wDP / wDfJJSv2V / 5pup / 5 / 8A75JKV + yv / NN1P / P / APfJJSv2V / 5pup / 5 / wD75JKV + yv / ADTdT / z / AP3y SUr9lf8Amm6n / n / ++ SSlfsr / AM03U / 8AP / 8AfJJSv2V / 5pup / wCf / wC + SSnrPqbjfZsTIb9kyMPd YDtyTLne3lv6KnT5JKehSUpJSklIcz + iX / 8AFv8A + pKSlYf9Eo / 4tn / UhJTh / W6j1vsn6vm5G31P 6EY2z6f0 / wBHZz2SU879h / 8ANd1n / O / 99klMvsg9L0 / 2X1ed271JO + IjbP2fhJTH7D / 5rus / 53 / v skpX2H / zXdZ / zv8A32SUr7D / AOa7rP8Anf8AvskpX2H / AM13Wf8AO / 8AfZJSvsP / AJrus / 53 / vsk pX2H / wA13Wf87 / 32SU9i + v8A7HPS9K8 / qYb6QP6f6A9s7fp / 2eUlPHfYf / Nd1n / O / wDfZJSvsP8A 5rus / wCd / wC + ySlfYf8AzXdZ / wA7 / wB9klK + w / 8Amu6z / nf ++ ySlfYf / ADXdZ / zv / fZJSvsP / mu6 z / nf ++ ySlfYf / Nd1n / O / 99klK + w / + a7rP + d / 77JKem + qdPo4t49DLx5sBjNMuOnLf0deiSneSUpJ SklIcz + iX / 8AFv8A + pKSlYf9Eo / 4tn / UhJTkfWfpmR1H7N6FN93p + pPoW11Ru2fS9Xnjskp5W7Ad TY6p + J1QuYYO14cJ8nNqIPySUx + y / wDdPq33 / wDqFJSvsv8A3T6t9 / 8A6hSUr7L / AN0 + rff / AOoU lK + y / wDdPq33 / wDqFJT0Nh2py6Ka6R0fMcK2hgJDpO0Rr + jSUz / 53Zn / AJTZf3O / 9JpKV / zuzP8A ymy / ud / 6TSU6ubYcrodtzqrWm7GLzSzS0FzJ2DT6QnwSU8N9l / 7p9W + // wBQpKV9l / 7p9W + // wBQ pKV9l / 7p9W + // wBQpKV9l / 7p9W + // wBQpKV9l / 7p9W + // wBQpKV9l / 7p9W + // wBQpKV9l / 7p9W + / / wBQpKV9l / 7p9W + // wBQpKep + p9fp4uQPSyaZsGmWZcdPzfYzRJT0CSlJKUkpDmf0S // AIt // UlJ SsP + iUf8Wz / qQkpw / ra3d9k9ma + PU / oPb + b + nofkkp570v8Aget / f / 5gkpXpf8D1v7 // ADBJSvS / 4Hrf3 / 8AmCSlel / wPW / v / wDMElK9L / get / f / AOYJKV6X / A9b + / 8A8wSUr0v + B639 / wD5gkpXpf8A A9b + / wD8wSU9g8f9ju3bf / RANo / pH0Bpx9P + KSnj / S / 4Hrf3 / wDmCSlel / wPW / v / APMElK9L / get / f8A + YJKV6X / AAPW / v8A / MElK9L / AIHrf3 / + YJKdvD + qtWXi15JzeoUmxu7032AOb5h3pKTf8zaf / LHN / wC3B / 5FJSv + ZtP / AJY5v / bg / wDIpKdPpPSm9JqfU2 + 7I9R27de7cRAiBoElN9JSklKSUhzP 6Jf / AMW // qSkpWH / AESj / i2f9SElNPrPRv2v6P61djeju / mTG7dt5 + G1JTm / 8zP / ADZ5f + ckpX / M z / zZ5f8AnJKV / wAzP / Nnl / 5ySlf8zP8AzZ5f + ckp3MDE + w4leJ6jrvSEeo / Vx1J1 + 9JTYSUpJSkl NTq3 / JmV9P8Amn / zX0 + PzPNJTwP / ALlklK / 9yySlf + 5ZJSv / AHLJKV / 7lklK / wDcskpX / uWSUr / 3 LJKeq + qH9Fv / AKT / ADg / pf0uPzfJJTvpKUkpSSkOZ / RL / wDi3 / 8AUlJSsP8AolH / ABbP + pCSmn1f o / 7VNDhk243oFx / RGN27b9L4bUlNA / VO4 / 8Aetmj4PP96Slv + aV3 / ltm / wDbh / vSUr / mld / 5bZv / AG4f70lK / wCaV3 / ltm / 9uH + 9JSv + aV3 / AJbZv / bh / vSUr / mld / 5bZv8A24f70lK / 5pXf + W2b / wBu H + 9JTp9J6Y7plT63ZV2Xvdu3XncRpEBJSXqhjpuSZsH6J + tP85x + Z5 + CSnhvV / 4brf3f + ZpKV6v / AA3W / u / 8zSUr1f8Ahut / d / 5mkpXq / wDDdb + 7 / wAzSUr1f + G6393 / AJmkpXq / 8N1v7v8AzNJSvV / 4 brf3f + ZpKV6v / Ddb + 7 / zNJT031Uduxr / AHZb / wBIP6b9Lj83U6JKd1JSklKSUhzP6Jf / AMW // qSk pWH / AESj / i2f9SElOB9crfS + x / psumfV / ogmf5v6fvZ8klPN / av + 7nVvu / 8AUySlfav + 7nVvu / 8A UySlfav + 7nVvu / 8AUySlfav + 7nVvu / 8AUySlfav + 7nVvu / 8AUySlfav + 7nVvu / 8AUySlfav + 7nVv u / 8AUySlfav + 7nVvu / 8AUySntXv / AOxoP33f0Np9Qfz382Pd9L6fz5SU8V9q / wC7nVvu / wDUySlf av8Au51b7v8A1MkpX2r / ALudW + 7 / ANTJKV9q / wC7nVvu / wDUySlfav8Au51b7v8A1MkpX2r / ALud W + 7 / ANTJKV9q / wC7nVvu / wDUySlfav8Au51b7v8A1Mkp6n6n2epi5B9XJuiwa5Yhw0 / N979ElPQJ KUkpSSkOZ / RL / wDi3 / 8AUlJSsP8AolH / ABbP + pCSnD + t1 / o / ZP1jNx93qf0ITuj0 / p / pK + OySnnf t3 / mx6z / AJv / AL8pKV9u / wDNj1n / ADf / AH5SUr7d / wCbHrP + b / 78pKV9u / 8ANj1n / N / 9 + UlK + 3f + bHrP + b / 78pKV9u / 82PWf83 / 35SUr7d / 5ses / 5v8A78pKV9u / 82PWf83 / AN + UlPYvs / 7HPV9W8fqY d6oH6f6A90bvp / 2uUlPI0ZLsi + uhvUusNda9rAXNgAuMSf1jhJTv / wDNbqP / AJeZv + c7 / wBKJKV / zW6j / wCXmb / nO / 8ASiSlf81uo / 8Al5m / 5zv / AEokpX / NbqP / AJeZv + c7 / wBKJKV / zW6j / wCXmb / n O / 8ASiSlf81uo / 8Al5m / 5zv / AEokpX / NbqP / AJeZv + c7 / wBKJKdPpPTb + m1WV35luaXu3B1xJLdI gS5ySm + kpSSlJKQ5n9Ev / wCLf / 1JSUrD / olH / Fs / 6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpzsnrLMa99B w8y0sj31UOewyJ9rhykpF / zhZ / 3A6h / 7DPSUr / nCz / uB1D / 2GekpX / OFn / cDqH / sM9JSv + cLP + 4H UP8A2GekpX / OFn / cDqH / ALDPSUr / AJws / wC4HUP / AGGekpX / ADhZ / wBwOof + wz0lK / 5ws / 7gdQ / 9 hnpKV / zhZ / 3A6h / 7DPSUr / nCz / uB1D / 2GekpX / OFn / cDqH / sM9JTXyvrLmMewYfSMy9rtHF9b6tv Hb03pKbfReq5nU / W + 19PtwPS27fV3e / dumN1bONv4pKbuZ / RL / 8Ai3 / 9SUlIcPMxBiUA31 / zbPz2 / ujzSUm + 2Yn + nr / z2 / 3pKV9sxP8AT1 / 57f70lK + 2Yn + nr / z2 / wB6SlfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / wA9v96SlfbMT / T1 / wCe3 + 9JSvtmJ / p6 / wDPb / ekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v96SlfbMT / AE9f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v8AekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 8APb / ekpX2zE / 09f8Ant / vSUr7 Zif6ev8Az2 / 3pKV9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / ekpX2zE / wBPX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / AHpK V9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / AD2 / 3pKV9sxP9PX / AJ7f70lIczMxDiXgX1 / zb / z2 / unzSU // 2Q ==

1028application / pdf Библиотека Adobe PDF 9.9 Ложь конечный поток эндобдж 81 0 объект > эндобдж 29 0 объект > эндобдж 12 0 объект > эндобдж 52 0 объект > эндобдж 50 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / TrimBox [0.0 0.0 567.0 756.0] / Type / Page >> эндобдж 53 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / TrimBox [0.0 0.0 567.0 756.0] / Type / Page >> эндобдж 54 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / TrimBox [0.0 0.0 567.0 756.0] / Type / Page >> эндобдж 55 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / TrimBox [0.JJr [BLdb.S,}! * Ò ީ Ft! V2 * 1 * (>, ΋RqU xT @ D0PxX @ 7 ~ LR

Лечение гипертонии у пожилых людей

Review

[версия 1; экспертная оценка: одобрено 5]

Озлем Билен

https://orcid.org/0000-0002-3078-5262

¹, Нанетт К. Венгер

https://orcid.org/0000-0003-0990-6151

^1-3 Озлем Билен

https://orcid.org/0000-0002-3078-5262

¹, Нанетт К. Венгер

https://orcid.org/0000-0003-0990-6151

^1-3 Сведения об авторе Сведения об авторе ¹ Отделение кардиологии, Медицинский факультет, Медицинская школа Университета Эмори, Атланта, Джорджия, США
² Центр сердца и сосудов Эмори, Атланта, Джорджия, США
³ Женский кардиологический центр Эмори, Атланта, Джорджия, США

Озлем Билен
Роли: Написание — Подготовка оригинального проекта

Нанетт К.Венгер
Роли: Написание — Оригинальный черновик Подготовка, Написание — Рецензирование и редактирование

ОТКРЫТЬ ДЕТАЛИ ОБЗОРА СОВМЕСТНИКАМ

СТАТУС РЕЦЕНЗЕНТА

Реферат

Сосудистое старение приводит к артериальной гипертензии, которая является основной причиной сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости у пожилых людей. Снижение артериального давления эффективно для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и безопасно для амбулаторных пожилых людей. Важно отметить, что контроль артериального давления у этой группы пациентов затруднен из-за сопутствующих заболеваний, полипрагмазии и слабости.Выбор фармакотерапии непростой и должен быть индивидуальным.

Ключевые слова

гипертония, пожилые люди, артериальное давление

Каковы бремя и механизм гипертонии у пожилых людей?

Сосудистое старение связано с дисфункцией эндотелия и ремоделированием сосудов. Этот процесс приводит к увеличению жесткости крупных артерий и изолированной систолической гипертензии, преобладающей форме гипертонии у пожилых людей ^1,2, поражающей более 75% людей старше 75 лет в США. ².

Гипертония не является доброкачественным возрастным феноменом и действительно остается ведущей причиной предотвратимой сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости ^3–6. Число пожилых пациентов продолжает резко увеличиваться и составляет 8,5% от нынешнего населения мира, и ожидается, что к 2050 году этот процент достигнет примерно 17%. ⁷. Следовательно, правильное лечение гипертонии в этой уязвимой группе населения имеет решающее значение.

Польза для пожилых людей от снижения артериального давления?

Несколько рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали, что снижение артериального давления (АД) при систолической гипертензии в более старшем возрасте эффективно для снижения риска смертельного и нефатального инсульта, сердечно-сосудистых событий и смерти. ^8–16.

Одно из немногих вмешательств, которые, как было показано, снижают риск смертности у пожилых людей, — это снижение АД. Одним из ранних испытаний гипертонии в этой группе лиц было исследование гипертонии у очень пожилых людей (HYVET). Людям старше 80 лет с исходным систолическим АД (САД) более 160 мм рт.ст. назначалось лечение или плацебо ¹⁰. Снижение АД значительно снизило частоту смертельного инсульта, смертности от всех причин, сердечно-сосудистых событий и сердечной недостаточности.Еще одним важным исследованием, в котором участвовали пожилые люди, было исследование систолического артериального давления (SPRINT). Пациенты старше 50 лет с САД более 130 мм рт. 15 или старше 75 лет). Пациентов случайным образом распределили на интенсивное снижение САД (<120 мм рт. Ст.) Или обычное лечение САД (<140 мм рт. Ст.).Испытание было завершено досрочно из-за неопровержимых доказательств его пользы. Произошло значительное снижение первичного исхода (инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, инсульт, застойная сердечная недостаточность или сердечно-сосудистая смерть) (5,2% против 6,8%, отношение рисков [HR] 0,75, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,64–0,89) ; P <0,0001). Среди пациентов в возрасте не менее 75 лет (n = 2636) первичные исходы для интенсивного по сравнению с рутинным контролем АД составили 7,7% против 11,2% ( P <0.05). Показатели смертности от всех причин составили 5,5% против 8,1% соответственно ( P <0,05). При интенсивном лечении значительно повышался риск гипотензивных событий и метаболических нарушений, таких как гипонатриемия. Важно отметить, что возможность обобщения результатов была ограничена, поскольку пациенты с сахарным диабетом, инсультом в анамнезе и сердечной недостаточностью в течение 6 месяцев, а также жители домов престарелых были исключены, и менее 40% пациентов составляли женщины ¹⁷. Исследование SPRINT не только показало очевидную пользу лечения гипертонии в более старшем возрасте, но и позволило по-новому взглянуть на полемику по поводу интенсивного контроля АД в этой уязвимой группе населения.

Другой важный клинический вопрос, когда дело доходит до лечения гипертонии у пожилых людей, заключается в том, полезно ли это для когнитивной функции. Данные лонгитюдных наблюдений показали сильную связь между повышенным АД и когнитивным снижением в более позднем возрасте ¹⁸; действительно, артериальная гипертензия среднего возраста считается основным фактором риска деменции ¹⁹.

В то время как несколько исследований продемонстрировали более низкую частоту развития деменции при антигипертензивном лечении у пожилых людей ^9,20–22, другие не показали положительных результатов, и это отчасти объяснялось недостаточной продолжительностью последующего наблюдения ^23–25 .Недавно опубликованное подисследование исследования SPRINT (SPRINT-MIND) не показало значительного снижения риска вероятной деменции при интенсивном контроле АД. ²⁶. Исследование было прекращено досрочно, и, таким образом, случаев деменции было меньше, чем ожидалось, и исследование, возможно, было недостаточно мощным для этой конечной точки. Тем не менее, интенсивный контроль АД значительно снизил риск легких когнитивных нарушений (14,6 против 18,3 случаев на 1000 человеко-лет; ОР 0,81, 95% ДИ 0,69–0,95) и комбинированную частоту легких когнитивных нарушений или вероятной деменции (20.2 против 24,1 случая на 1000 человеко-лет; HR 0,85, 95% ДИ 0,74–0,97), которые были предварительно определенными вторичными конечными точками.

Какое оптимальное целевое артериальное давление у пожилых людей?

Хотя преимущества лечения гипертонии у пожилых людей были четко продемонстрированы, несколько перекрестных исследований подняли вопросы о риске гипотонии и связанных с ней цереброваскулярных нарушений, падений и почечной недостаточности ^27,28; Таким образом, безопасность снижения АД в более старшем возрасте является спорной темой.

Последние рекомендации США рекомендовали начинать антигипертензивную лекарственную терапию у пожилых людей с АД выше 130/80 мм рт. Ст. ²⁹, хотя целевое значение АД для лечения отличалось в европейских руководствах ³⁰. Эта рекомендация была основана на нескольких исследованиях антигипертензивной терапии, в которых участвовало большое количество пожилых людей ^31–34. Также были включены некоторые пациенты с легкой слабостью, но большинство из этих пациентов были амбулаторными и могли поехать в клинику.В этих испытаниях сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность были снижены при снижении АД с различными целевыми значениями АД, в том числе когда цель лечения САД составляла менее 120 мм рт. Однако риск неблагоприятных исходов, включая ортостатическую гипотензию или падения, не увеличился ^9,10,12,35. И HYVET, и SPRINT включали пациентов, которые были немощными, но все еще жили самостоятельно в сообществе, и оба были преждевременно остановлены для получения выгоды.

Таким образом, можно с уверенностью сказать, что контроль АД у амбулаторных пожилых пациентов представляется безопасным.Тем не менее, важно понимать, что научно обоснованные рекомендации по ведению АД отсутствуют у очень слабых или помещенных в лечебные учреждения, а также у людей с когнитивными нарушениями, несколькими сопутствующими заболеваниями или полипрагмазией. В последней группе нет доказательств того, что антигипертензивное лечение уменьшает сердечно-сосудистые события или способствует установленной когнитивной дисфункции ³⁶, и данные свидетельствуют о том, что такое лечение может быть небезопасным ³⁷. Эти люди могут подвергаться риску неблагоприятных последствий; таким образом, для клинициста важно применять индивидуальный подход.Клиницисты должны тщательно титровать снижение АД у лиц с тяжелым бременем коморбидности ^37–39.

Еще одно важное соображение — начало антигипертензивной терапии двумя препаратами. Этих людей необходимо тщательно контролировать на предмет наличия ортостатической гипотензии и падений в анамнезе. АД необходимо измерять как сидя, так и стоя. У пожилых людей может быть нейрогенная ортостатическая гипотензия. Это особенно часто встречается при нейродегенеративных расстройствах, таких как болезнь Паркинсона, и поэтому следует принимать во внимание.

Какие фармакологические варианты лечения гипертонии у пожилых людей?

Меры, связанные с образом жизни, важны в дополнение к фармакотерапии. К ним относятся ограничение натрия — диетические подходы к борьбе с гипертонией (DASH) — и физическая активность. ⁴⁰. Контроль АД у пожилых людей затруднен из-за наличия других сопутствующих заболеваний, полипрагмазии и слабости. Врачи должны индивидуализировать лечение, чтобы взвесить преимущества и потенциальные вредные последствия такой терапии.

Общие гипотензивные препараты, включая диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы кальциевых каналов и даже бета-блокаторы, показали свою эффективность у пожилых людей ^41–44.

Важно отметить, что каждый из часто используемых классов лекарств имеет дополнительные преимущества при наличии различных сопутствующих заболеваний, таких как ингибиторы АПФ при сахарном диабете и бета-адреноблокаторы при ишемической болезни сердца. Решения должны основываться на эффективности, переносимости, рентабельности каждого лекарственного средства, а также на наличии конкретных сопутствующих заболеваний и полипрагмазии и, следовательно, на взаимодействии лекарств.

Бета-адреноблокаторы следует применять с осторожностью у пожилых пациентов, поскольку эти люди особенно чувствительны к брадикардическим эффектам. Основные побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов связаны с отеком и ортостатической гипотензией. Кроме того, запор может быть значительным ограничением при приеме дилтиазема и верапамила. Нитраты полезны при гипертонической болезни и стенокардии; однако они не предпочтительны для длительного контроля АД в более старшем возрасте. Из-за профиля побочных эффектов периферические агенты, такие как гидралазин и миноксидил, не являются агентами первого ряда.Средство центрального действия, клонидин, можно использовать для контроля АД. Из-за рефлекторной гипертензии при прекращении приема клонидин внутрь не рекомендуется; клонидиновый пластырь предотвращает эту проблему. Он имеет несколько побочных эффектов, включая брадикардию и седативный эффект, оба из которых проблематичны для пожилых и ослабленных людей. Диуретики следует использовать с осторожностью, поскольку недержание мочи может быть серьезной проблемой у пожилых людей.

Еще одним важным соображением при ведении гипертонии у пожилых людей является использование амбулаторного мониторинга АД вместо того, чтобы полагаться на измерения в одном кабинете.Развитие изолированной систолической гипертензии (и, следовательно, широкого пульсового давления), эффект белого халата, различные измерения амбулаторного и клинического АД, распространенность ортостатической гипотензии и лекарственные взаимодействия являются одними из причин, по которым необходим амбулаторный мониторинг АД. ⁴⁵.

Наконец, еще одно важное соображение — это сокращение приема антигипертензивных препаратов у пациентов с непереносимостью. Исследование «Прекращение антигипертензивной терапии у пожилых людей» (DANTE) показало, что у пожилых людей с ортостатической гипотензией прекращение антигипертензивных препаратов показало значительное восстановление ортостаза.Прекращение терапии также может быть рассмотрено у пожилых пациентов, приближающихся к концу жизни, у которых бремя терапии может превышать предполагаемую пользу.

Какие планы на будущее?

Рандомизированные клинические испытания необходимы у ослабленных пожилых людей с гипертонией, проживающих в домах престарелых, чтобы определить как преимущества, так и побочные эффекты антигипертензивной лекарственной терапии в этой уязвимой группе населения.

Рекомендуемые мнения преподавателей

Ссылки

1.Иган Б.М., Ли Дж., Хатчисон Ф.Н., и др. : Гипертония в Соединенных Штатах с 1999 по 2012 год: прогресс в достижении целей здоровых людей на 2020 год. Тираж. 2014; 130 (19): 1692–9. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст
2. Дюпрез Д.А. Систолическая гипертензия у пожилых людей: устранение неудовлетворенных потребностей. Am J Med. 2008; 121 (3): 179–184.e3. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
3. den Ouden MEM, Schuurmans MJ, Mueller-Schotte S, et al.: Предшествуют ли субклинические сосудистые аномалии нарушению физических способностей и инвалидности ADL? Exp Gerontol. 2014; 58 : 1–7. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
4. Ettinger WH, Fried LP, Harris T, et al. : Причины физической инвалидности у пожилых людей, о которых сообщают сами люди: исследование сердечно-сосудистой системы. Группа совместных исследований CHS. J Am Geriatr Soc. 1994; 42 (10): 1035–44. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
5.Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, et al. : Отдельные основные факторы риска и глобальное и региональное бремя болезней. Ланцет. 2002; 360 (9343): 1347–60. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
6. Ферруччи Л., Гуральник Дж. М., Пахор М., et al. : больничные диагнозы, оплата Medicare и госпитализация в год, когда пожилые люди становятся инвалидами. JAMA. 1997; 277 (9): 728–34. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
7.https://www.census.gov/content/dam/Census/library/publications/2016/demo/p95-16-1.pdf.
8. Moraes AAI, Baena CP, Muka T, et al. : Достигнутое систолическое артериальное давление у пожилых людей: систематический обзор и метаанализ. BMC Geriatr. 2017; 17 (1): 279. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация
9. Профилактика инсульта с помощью антигипертензивной лекарственной терапии у пожилых людей с изолированной систолической гипертензией.Окончательные результаты программы «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP). Группа совместных исследований SHEP. JAMA. 1991; 265 (24): 3255–64. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
10. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. : Лечение гипертонии у пациентов в возрасте 80 лет и старше. N Engl J Med. 2008; 358 (18): 1887–98. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация
11.Лю Л., Ван Дж. Г., Гонг Л., и др. : Сравнение активного лечения и плацебо у пожилых китайских пациентов с изолированной систолической гипертензией. Систолическая гипертензия в Китае (Syst-China) Collaborative Group. J Hypertens. 1998; 16 (12, часть 1): 1823–9. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
12. Стэссен Дж. А., Фагард Р., Тиджс Л., и др. : рандомизированное двойное слепое сравнение плацебо и активного лечения пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией.Систолическая гипертензия в исследованиях в Европе (Syst-Eur). Ланцет. 1997; 350 (9080): 757–64. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
13. Бавиши С., Бангалор С., Мессерли Ф. Х .: Результаты интенсивного снижения артериального давления у пожилых пациентов с гипертонией. J Am Coll Cardiol. 2017; 69 (5): 486–93. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация
14. Эмери А., Биркенхегер В., Брикско П., и др.: Смертность и заболеваемость по результатам исследования Европейской рабочей группы по высокому кровяному давлению в исследовании пожилых людей. Ланцет. 1985; 1 (8442): 1349–54. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
15. Далёф Б., Ханссон Л., Линдхольм Л.Х., и др. : Заболеваемость и смертность в шведском исследовании у пожилых пациентов с гипертонией (STOP-Hypertension). Ланцет. 1991; 338 (8778): 1281–5. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
16.Огихара Т., Сарута Т., Ракуги Х., и др. : Целевое артериальное давление для лечения изолированной систолической гипертензии у пожилых: Валсартан в исследовании изолированной систолической гипертензии у пожилых людей. Гипертония. 2010; 56 (2): 196–202. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
17. Уильямсон Дж. Д., Супиано М. А., Эпплгейт В. Б., и др. : Интенсивный и стандартный контроль артериального давления и исходы сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых в возрасте ≥75 лет: рандомизированное клиническое испытание. JAMA. 2016; 315 (24): 2673–82. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация
18. Готтесман Р.Ф., Альберт М.С., Алонсо А., и др. : Связь между факторами риска сосудов среднего возраста и 25-летней деменцией в группе риска атеросклероза в сообществах (ARIC). JAMA Neurol. 2017; 74 (10): 1246–54. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация
19.Supiano MA, Williamson JD: Применение результатов испытаний систолического кровяного давления к пожилым людям. J Am Geriatr Soc. 2017; 65 (1): 16–21. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация
20. Цурио К., Андерсон С., Чепмен Н., и др. : Влияние снижения артериального давления периндоприлом и индапамидом на деменцию и снижение когнитивных функций у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Arch Intern Med. 2003; 163 (9): 1069–75.PubMed Аннотация | Publisher Full Text
21. Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al. : Профилактика деменции с помощью антигипертензивной терапии: новые данные исследования «Систолическая гипертензия в Европе» (Syst-Eur). Arch Intern Med. 2002; 162 (18): 2046–52. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
22. Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al. : Профилактика деменции в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании систолической гипертензии в Европе (Syst-Eur). Ланцет. 1998; 352 (9137): 1347–51. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
23. van Charante EPM, Richard E, Eurelings LS, et al. : Эффективность 6-летнего мультидоменного вмешательства по лечению сосудов для предотвращения деменции (preDIVA): кластерное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2016; 388 (10046): 797–805. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация
24. Уильямсон Дж. Д., Лаунер Л. Дж., Брайан Р. Н., и др.: Когнитивные функции и структура мозга у лиц с сахарным диабетом 2 типа после интенсивного снижения артериального давления и уровня липидов: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Intern Med. 2014; 174 (3): 324–33. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация
25. Prince MJ, Bird AS, Blizard RA, et al. : Влияет ли антигипертензивная терапия на когнитивные функции пожилых пациентов? Результаты 54-месячного исследования лечения гипертонии у пожилых людей, проведенного Советом по медицинским исследованиям. BMJ. 1996; 312 (7034): 801–5. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст
26. Исследователи SPRINT MIND для исследовательской группы SPRINT, Williamson JD, Pajewski NM, et al. : Влияние интенсивного и стандартного контроля артериального давления на вероятную деменцию: рандомизированное клиническое испытание. JAMA. 2019; 321 (6): 553–61. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация
27.Divisón-Garrote JA, Ruilope LM, de La Sierra A, et al. : Величина гипотонии на основе офисного и амбулаторного мониторинга артериального давления: результаты когорты из 5066 пролеченных пациентов с гипертонией в возрасте 80 лет и старше. J Am Med Dir Assoc. 2017; 18 (5): 452.e1–452.e6. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация
28. Tinetti ME, Han L, Lee DSH, et al. : гипотензивные препараты и серьезные травмы при падении в репрезентативной на национальном уровне выборке пожилых людей. JAMA Intern Med. 2014; 174 (4): 588–95. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация
29. Велтон П.К., Кэри Р.М., Ароноу В.С., et al. : 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Руководство по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям. J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (19): e127-e248. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация
30. Бакрис Г., Али В., Парати Г.: ACC / AHA по сравнению с ESC / ESH по рекомендациям по гипертонии: сравнение рекомендаций JACC. J Am Coll Cardiol. 2019; 73 (23): 3018–26. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация
31. Коррекция: польза и вред интенсивного лечения артериального давления у взрослых в возрасте 60 лет и старше. Ann Intern Med. 2018; 168 (7): 529. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация
32. Ханссон Л., Занчетти А., Каррутерс С.Г., et al. : Эффекты интенсивного снижения артериального давления и низких доз аспирина у пациентов с гипертонией: основные результаты рандомизированного исследования оптимального лечения гипертонии (HOT). HOT Study Group. Ланцет. 1998; 351 (9118): 1755–62. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
33.Вэй Ю., Цзинь Цзинь, Шен Г., и др. : Влияние интенсивной антигипертензивной терапии на пациентов с гипертонической болезнью в Китае старше 70 лет. J Clin Hypertens (Гринвич). 2013; 15 (6): 420–7. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
34. Weiss J, Freeman M, Low A, et al. : Польза и вред интенсивного лечения артериального давления у взрослых в возрасте 60 лет и старше: систематический обзор и метаанализ. Ann Intern Med. 2017; 166 (6): 419–429.PubMed Аннотация | Publisher Full Text
35. Warwick J, Falaschetti E, Rockwood K, et al. : Нет доказательств того, что дряхлость изменяет положительное влияние антигипертензивного лечения у очень пожилых людей: исследование влияния дряхлости на лечебный эффект в исследовании HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET), двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. гипотензивных средств у людей с артериальной гипертензией в возрасте 80 лет и старше. BMC Med. 2015; 13 : 78.PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст
36. Матерсон Б.Дж., Гарсия-Эстрада М., Престон Р.А.: Гипертония у немощных пожилых людей. J Am Soc Hypertens. 2016; 10 (6): 536–41. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация
37. Muller M, Smulders YM, de Leeuw PW, et al. : Лечение гипертонии у пожилых людей: критическая роль в слабости? Гипертония. 2014; 63 (3): 433–41.PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
38. Бенетос А., Булпитт С.Дж., Петрович М., и др. : Экспертное заключение Рабочей группы Европейского общества гипертонии и общества гериатрической медицины Европейского союза по лечению гипертонии у очень старых и ослабленных субъектов. Гипертония. 2016; 67 (5): 820–5. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
39. Ондер Дж., Ланди Ф., Фуско Д., и др. : Рекомендации по назначению комплексных пожилых людей: результаты проекта CRIteria для оценки надлежащего использования лекарств среди пожилых пациентов с комплексными заболеваниями (CRIME). Наркотики старения. 2014; 31 (1): 33–45. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
40. Ростами Х., Хайятзаде С.С., Таваколи Х., и др. : Взаимосвязь между соблюдением диетического подхода к прекращению гипертонии (DASH) и бессонницей. BMC Psychiatry. 2019; 19 (1): S7. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация
41. Томопулос К., Парати Дж., Занкетти А.: Влияние снижения артериального давления на частоту исходов при гипертонии: 4.Эффекты различных классов гипотензивных препаратов — обзор и метаанализы. J Hypertens. 2015; 33 (2): 195–211. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация
42. Юсуф С., Слейт П., Пог Дж., и др. : Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента рамиприла на сердечно-сосудистые события у пациентов из группы высокого риска. N Engl J Med. 2000; 342 (3): 145–53. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст
43.Lithell H, Hansson L, Skoog I, et al. : Исследование познания и прогноза у пожилых людей (SCOPE): основные результаты рандомизированного двойного слепого исследования. J Hypertens. 2003; 21 (5): 875–86. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
44. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. : Документ консенсуса экспертов ACCF / AHA 2011 по гипертонии у пожилых людей: отчет целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов по документам консенсуса клинических экспертов разработан в сотрудничестве с Американской академией неврологии, Американским обществом гериатрии, Американским обществом профилактики Кардиология, Американское общество гипертонии, Американское общество нефрологов, Ассоциация чернокожих кардиологов и Европейское общество гипертонии . J Am Coll Cardiol. 2011; 57 (20): 2037–114. PubMed Аннотация | Publisher Full Text
45. Mediavilla García JD, Jaén Águila F, Fernández Torres C, et al. : Амбулаторный мониторинг артериального давления у пожилых людей. Int J Hypertens. 2012; 2012 : 548286. Реферат PubMed | Издатель Полный текст | Бесплатный полный текст
46. Moonen JEF, Foster-Dingley JC, de Ruijter W, et al. : Влияние прекращения приема антигипертензивных препаратов на ортостатическую гипотензию у пожилых людей с легкими когнитивными нарушениями: исследование DANTE в Лейдене. Возраст старения. 2016; 45 (2): 249–55. PubMed Аннотация | Издатель Полный текст | Мнения преподавателей Рекомендация

Сведения об авторе Сведения об авторе ¹ Отделение кардиологии, Медицинский факультет, Медицинская школа Университета Эмори, Атланта, Джорджия, США
² Центр сердца и сосудов Эмори, Атланта, Джорджия, США
³ Женский кардиологический центр Эмори, Атланта, Джорджия, США

Озлем Билен
Роли: Письмо — Подготовка оригинального проекта

Нанетт К.Венгер
Роли: Написание — Подготовка оригинального проекта, Написание — Рецензирование и редактирование

Информация о гранте

Автор (ы) заявили, что гранты не были задействованы для поддержки этой работы.

Авторские права © 2020 Bilen O and Wenger NK. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Комментарии к статье Комментарии (0)

Версия 1

ВЕРСИЯ 1 ОПУБЛИКОВАНА 19 августа 2020 г.

Комментарий

% PDF-1.6 % 2 0 obj > >> эндобдж 5 0 obj > транслировать uuid: 4784f2cb-2978-4c39-a454-95a400480f6eadobe: docid: indd: 4190e432-a221-11e0-9b7d-b939dd5f1a4fxmp.id: 2c4-a7d1-f547-bd53-762di2d0e: 2d32b0e3ecbexmp.did: 17d52441-57f2-3442-b1b8-6e13209de197adobe: docid: indd: 4190e432-a221-11e0-9b7d-b939dd5f1a4fdefault

, преобразованный из приложения / x-indfesign в приложение Indfesign / x-indfesign (Windows / x-indfesign), из приложения / x-indfesign : 51: 45 + 05: 30

2019-03-21T06: 51: 45 + 05: 302019-07-22T05: 45: 58-07: 00 Adobe InDesign CC 2015 (Windows) 2019-07-22T15: 46: 12 + 03: 00application / pdf Библиотека Adobe PDF 15.0; изменен с использованием iText 4.2.0 на 1T3XTFalse конечный поток эндобдж 33 0 объект > транслировать x +

Гипертония в рекомендациях для пожилых людей

Работа в качестве сиделки PCS — сложный, но полезный опыт.С вашей помощью ваш близкий может оставаться дома, а не ходить в лечебное учреждение. Он или она очень доверяют вам в оказании помощи, и очень важно изучить различные условия.

Помимо того, что вы составляете компанию любимому человеку и помогаете ему в повседневных делах, вам необходимо заботиться о его или ее здоровье. Это включает в себя контроль артериального давления.

Важно понимать гипертонию и опасность ее отсутствия. Вам также необходимо пересмотреть целевые показатели артериального давления и варианты лечения гипертонии.Тогда вы будете готовы позаботиться о нуждах любимого человека.

Во-первых, давайте подробнее рассмотрим, что такое гипертония.

Что такое гипертония?

Каждый раз, когда ваше сердце бьется и отдыхает, оно создает силу, необходимую для перемещения крови по вашему телу. Кровь проходит через артерии, вены и капилляры, чтобы доставить насыщенную кислородом кровь к вашим органам и тканям.

Артериальное давление — это термин, используемый для описания двух типов давления, создаваемого сердцем. Во-первых, систолическое давление.Сердце создает эту силу с каждым ударом, чтобы протолкнуть кровь по кровеносной системе.

Затем диастолическое давление. Это сила, созданная, когда сердце отдыхает. Давление приносит в сердце кровь и кислород. Поскольку сердце всегда работает или отдыхает, давление постоянно.

Артериальное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм рт. Ст.) И состоит из двух чисел. Верхнее число — это систолическое давление, а нижнее число — диастолическое давление.

Гипертония диагностируется, когда сила превышает допустимую. Дополнительное давление давит на кровеносные сосуды в вашей системе кровообращения и может вызвать множество медицинских проблем. У вас может быть гипертония, если ваше систолическое давление, диастолическое давление или оба этих показателя выше рекомендуемых уровней.

Как опекун, вам необходимо регулярно контролировать артериальное давление пациента, чтобы видеть, где оно падает. Существует пять категорий: нормальная, повышенная, гипертензия первой стадии, гипертензия второй стадии и гипертонический криз.Показания артериального давления дадут вам представление об общем состоянии здоровья вашего близкого и уровне риска.

Диапазон:

· Нормальное артериальное давление

o Систолическое давление менее 120 мм рт. Ст. и

o Диастолическое давление менее 80 мм рт. и

o Диастолическое давление менее 80 мм рт. давление 140 мм рт. ст. или выше или

o Диастолическое давление 90 мм рт. давление — опасность для здоровья, гипертонический криз — неотложная ситуация.Если ваш близкий человек переживает гипертонический криз, немедленно вызовите врача.

Возможно высокое кровяное давление и отсутствие симптомов. Однако это довольно опасно, поэтому многие в медицинском сообществе называют его «тихим убийцей». Давайте посмотрим, почему лечение гипертонии имеет решающее значение.

Почему так важно лечить гипертонию?

Нелеченная гипертония связана с множеством опасных заболеваний. Эти условия могут снизить качество жизни и привести к летальному исходу.

Например, у вас могут развиться сердечно-сосудистые заболевания и проблемы с кровообращением, если вы не лечите гипертонию.

Сердечно-сосудистые заболевания и проблемы с кровообращением

Гипертония создает чрезмерную нагрузку на систему кровообращения. Дополнительное давление повреждает слизистую оболочку артерий, затрудняя кровоток. Это заставляет сердце увеличивать нагрузку.

Между повреждением и повышенной нагрузкой у многих людей с нелеченой гипертонией развиваются сердечно-сосудистые заболевания и другие серьезные проблемы с кровообращением.

Сердечно-сосудистые заболевания и проблемы с кровообращением опасны в любом возрасте. Однако пожилые люди подвержены высокому риску катастрофических проблем со здоровьем, когда имеют дело с сердечно-сосудистыми заболеваниями и проблемами кровообращения.

С возрастом ваше сердце и кровеносные сосуды слабеют. Эти изменения в сочетании с гипертонией могут быть смертельной комбинацией. По сути, вы берете и без того слабую систему и делаете ее слабее.

Сердечно-сосудистые заболевания и проблемы с кровообращением могут вызвать серьезные проблемы со здоровьем.Во-первых, вы рискуете получить сердечный приступ. Со временем высокое кровяное давление может повредить коронарные артерии до такой степени, что на них образуется зубной налет. Это приводит к сужению артерий, поэтому для кровотока не так много места. Если закупорка достаточно велика, кровь будет отрезана от сердца, что приведет к сердечному приступу.

Сердечно-сосудистые заболевания и проблемы с кровообращением также повышают риск инсульта. Это происходит, когда повышенное кровяное давление повреждает кровеносные сосуды в головном мозге.В поврежденных кровеносных сосудах могут появиться засорения, что приведет к инсульту. Возможно даже, что ущерб будет настолько велик, что сосуды лопнут.

К сожалению, сердечная недостаточность также возможна после развития сердечно-сосудистых заболеваний из-за нелеченной гипертензии. Сердца не созданы для того, чтобы справляться с повышенной нагрузкой, вызванной гипертонией. В конце концов сердце может увеличиться в размерах и больше не может перекачивать кровь по телу.

Даже почки подвержены повышенному кровяному давлению.Организму требуется здоровая сердечно-сосудистая система, чтобы доставлять кровь к почкам. Если артерии, расположенные вокруг почек, повреждаются, у вас может развиться заболевание почек. Возможно даже отказ почек.

Артерии в руках, животе, ногах и голове также могут сужаться из-за высокого кровяного давления. Это может привести к заболеванию периферических артерий. Боль и утомляемость обычны при заболевании периферических артерий.

Потеря зрения

Гипертония может повредить зрительный нерв и кровеносные сосуды в глазах.Это также может вызвать скопление жидкости под сетчаткой. Эти проблемы могут привести к потере зрения.

Кроме того, инсульт из-за гипертонии также может привести к потере зрения. Инсульт нередко приводит к повреждению зрительного нерва. Инсульт также может повлиять на часть мозга, обрабатывающую изображения.

Ухудшение когнитивных функций и нелеченная гипертензия

Ухудшение когнитивных функций — естественная часть процесса старения. Если с годами любимый человек становится немного забывчивым, это нормально.Однако гипертония может значительно усугубить проблему и ускорить снижение.

Исследователи считают, что гипертония либо изменяет рецепторы мозга, либо повреждает те части мозга, которые отвечают за когнитивные функции, такие как память. Повреждение вызывает быстрое снижение когнитивных функций.

Ранее исследователи предполагали, что снижение когнитивных функций происходит у людей, у которых гипертония развилась в молодом возрасте. Считалось, что высокое кровяное давление в молодом возрасте и неспособность контролировать его окажут наибольшее влияние на когнитивные функции.

Однако исследование, опубликованное в журнале Американской кардиологической ассоциации по гипертонии в 2020 году, изменило взгляды на снижение когнитивных функций и высокое кровяное давление.

Доктор Сандхи М. Баррето из Федерального университета штата Минас-Жерайс и его группа исследователей изучили когнитивную информацию и показания артериального давления у более чем 7000 взрослых бразильцев. На момент начала исследования средний возраст участников составлял 59 лет.

В начале исследования исследователи протестировали каждого участника:

· Память

· Беглость речи

· Управляющая функция

Чтобы определить управляющую функцию, исследователи измерили способности участников к мышлению и рассуждению.Сюда входили тесты для измерения концентрации, внимания и многого другого.

Помимо когнитивной функции, исследователи оценивали артериальное давление участников. Оценка включала в себя историю гипертонии, предгипертонии и контроля гипертонии у каждого человека.

Через четыре года участники вернулись для проведения второго теста когнитивных функций.

Результаты были ошеломляющими. Люди с неконтролируемой гипертонией испытали более быстрое снижение когнитивных функций, чем другие участники исследования.В том числе и те, кто принимал лекарства для снижения артериального давления.

Но это еще не все. Ускоренное снижение имело место независимо от того, как долго артериальное давление было повышенным. Кроме того, даже незначительное повышение артериального давления было связано с быстрым снижением когнитивных функций. Участники, у которых была нелеченная предгипертония, показали более быстрое снижение когнитивных функций, чем участники с нормальным диапазоном артериального давления.

Предгипертония — это «повышенное артериальное давление», которое всего на одну ступень выше нормы.Таким образом, небольшой всплеск может привести к быстрому снижению когнитивной функции вашего любимого человека. Вот почему мониторинг и управление так важны для лиц, осуществляющих уход, и пациентов.

Потеря автономии

Одним из самых сложных аспектов старения является потеря независимости. Трудно перейти от того, чтобы делать что-то для себя, к потребности в помощи в повседневных делах и других делах.

Пациенты пожилого возраста делают все возможное, чтобы сохранить как можно большую автономию.Вот почему важно контролировать артериальное давление. Когда у пожилых людей возникают проблемы со здоровьем и когнитивные проблемы из-за высокого кровяного давления, трудно сохранять независимость.

Сначала пациентам могут понадобиться лица, осуществляющие уход, для выполнения физических задач, с которыми они не могут справиться из-за сердечно-сосудистых заболеваний. Например, опекун должен будет вмешаться и помочь кому-то, кто перенес инсульт или сердечный приступ из-за гипертонии.

В конце концов, потеря автономии может стать еще больше по мере увеличения когнитивного спада.Потеря памяти и проблемы с когнитивными функциями могут сделать невозможным выполнение даже простых задач.

Давайте рассмотрим категории пожилых людей, когда речь идет о гипертонии. Это ключевой компонент для понимания того, как им управлять.

Категории пожилых людей с гипертонией

Возраст важен при оценке гипертонии. Медицинское сообщество разделило людей в возрасте 65 лет и старше на две категории.

Категория «пожилые» предназначена для людей в возрасте от 65 до 79 лет.Затем в категорию «очень старые» попадают люди от 80 лет и старше.

Эти категории важны, потому что с возрастом пациентам становится все труднее контролировать артериальное давление. Управление артериальным давлением имеет тенденцию быть более агрессивным для людей из категории «пожилых людей» по сравнению с людьми из категории «очень старых».

В случае очень старых пациентов врачи должны измерить, насколько хорошо они переносят лекарства от кровяного давления и повышенное кровяное давление. В прошлом врачи нередко избегали контроля артериального давления у очень старых пациентов.

Однако теперь врачи находят золотую середину между контролем артериального давления и минимизацией побочных эффектов лекарств. На самом деле, очень старые пациенты в домах престарелых нередко принимают лекарства от кровяного давления.

Помните об этих категориях, глядя на целевые показатели артериального давления для пожилых людей.

Цели артериального давления для пожилых людей

Цели артериального давления меняются с возрастом. Важно соблюдать рекомендации для пациента, находящегося под вашим наблюдением, чтобы при необходимости вы могли принять меры для снижения артериального давления.

Рекомендации незначительно различаются в зависимости от органа, выдавшего сертификат. Во-первых, давайте посмотрим на Европейское общество кардиологов (ESC) и Европейское общество гипертонии (ESH). В рекомендациях говорится, что пожилые пациенты должны поддерживать артериальное давление ниже 140/90 мм рт. Очень пожилым пациентам необходимо поддерживать артериальное давление ниже 160/90 мм рт.

Американская кардиологическая ассоциация (AHA) и Американский колледж кардиологов (ACC) также предоставляют рекомендации по пороговым значениям артериального давления. Последнее обновление произошло в 2017 году и вызвало много шума.

В прошлом AHA и ACC устанавливали порог гипертонии на уровне 150/80 мм рт.ст. для пожилых людей 65 лет и старше. Однако в 2017 году оно перестало различать возрастные группы. Теперь он рекомендует всем взрослым, независимо от возраста, поддерживать артериальное давление ниже 130/80 мм рт.

Американский колледж врачей (ACP) и Американская академия семейных врачей (AAFP) последний раз обновляли свои рекомендации в 2017 году. В отличие от AHA и ACC, рекомендации ACP / AAFP предназначены для пациентов старше 60 лет.ACP / AAFP рекомендует лечить пациентов этой возрастной группы, если систолическое давление составляет 150 мм рт. Ст. Или выше.

Имейте в виду, что инструкции предназначены для общего ознакомления. Однако при определении целевого диапазона для пациентов также принимаются во внимание медицинские условия и история болезни.

Если вы не знаете, какова дальность действия вашего любимого человека, поговорите с его или ее врачом. Врач будет иметь полную картину и может дать рекомендации.

После того, как вы определите правильный диапазон, проверьте артериальное давление.Если артериальное давление вашего близкого превышает пороговое значение, поговорите с его врачом о фармакотерапии. Давайте подробнее рассмотрим, чего ожидать, если ваш любимый человек принимает лекарства от кровяного давления.

Фармакотерапия для лечения гипертонии

Если у вашего близкого есть гипертония, фармакотерапия может быть вариантом. Это прием лекарств для снижения артериального давления.

Врачи используют различные лекарства для лечения гипертонии, в том числе:

· Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

· Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

· Блокаторы кальциевых каналов

· Бета-блокаторы

· Диуретики

Ингибиторы АПФ и БРА снижают артериальное давление, предотвращая образование ангиотензина.Это химическое вещество заставляет кровеносные сосуды сужаться, заставляя сердце работать тяжелее.

Блокаторы кальциевых каналов снижают артериальное давление, блокируя попадание кальция в артерии и сердце. Не допуская кальций, артерии могут расслабиться. Это означает, что ваше сердце может перекачивать кровь по телу без особой нагрузки.

Бета-адреноблокаторы уменьшают нагрузку на сердце. Лекарство блокирует действие адреналина (адреналина) в вашем организме. Без избытка адреналина ваше сердце не будет работать так сильно и будет биться медленнее.

Ингибиторы ренина — еще один вариант. Этот препарат замедляет выработку ренина в почках. Производство ренина — это один из этапов процесса повышения артериального давления. Замедление производства снижает кровяное давление.

Диуретики также назначают при повышенном артериальном давлении. Эти таблетки уменьшают жидкость в артериях и венах, удаляя натрий и воду из организма. Снижение уровня жидкости также снижает давление в сердечно-сосудистой системе.

Часто диуретики используются вместе с другими лекарствами от кровяного давления.Врачи любят прописывать диуретики, потому что у них меньше побочных эффектов и осложнений, чем у других лекарств. Однако некоторые пациенты не достигают целевого артериального давления с помощью только мочегонного средства.

Назначая диуретики, врачи могут снизить дозировку другого лекарства. Это снижает риск побочных эффектов.

Узнайте, имеет ли ваш близкий право на лекарства от кровяного давления

Когда вы ухаживаете, вы являетесь частью команды по уходу за своим близким.Вы также защищаете его или ее здоровье.

Купите тонометр, чтобы следить за цифрами дома. Если вы заметили, что артериальное давление повышено, запишитесь на прием к врачу любимого человека. Обсудите уровень артериального давления с врачом и спросите, подходит ли ваш близкий кандидат на фармакотерапию.

Будьте бдительны и лечите побочные эффекты

Лекарства от кровяного давления обычно отлично справляются со снижением кровяного давления.Однако у них есть побочные эффекты. Иногда побочные эффекты проходят через короткий промежуток времени, но бывают случаи, когда побочные эффекты носят длительный характер.

Вам необходимо следить за своим близким на предмет побочных эффектов после того, как он начнет принимать лекарства от кровяного давления. Вы можете лечить такие побочные эффекты, как сухой кашель, диарею или запор.

Вам также может потребоваться дополнительная поддержка из-за побочных эффектов. Например, если ваш любимый человек страдает от усталости и головокружения, ему или ей потребуется дополнительная помощь.

Узнайте, какие побочные эффекты можно ожидать от различных лекарств от кровяного давления. Обратите особое внимание на редкие, но серьезные побочные эффекты, требующие медицинской помощи.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ДЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПОБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ

Лекарства

Легкие и умеренные побочные эффекты

Редкие, но тяжелые побочные эффекты

Энзимные ингибиторы

· Сухой кашель
· Кожный зуд
· Сыпь
· Головокружение
· Металлический привкус
· Снижение вкуса
· Боль в горле
· Лихорадка
·
Язвы во рту
нерегулярное сердцебиение
· Боль в груди
· Отек языка, лица и шеи
· Повышенный уровень калия
· Почечная недостаточность
· Сильная рвота или диарея
Пациенты нуждаются в регулярном наблюдении. контролировать уровень калия и креатинина в сыворотке.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)
· Головная боль
· Головокружение
· Обморок
· Рвота и диарея
· Отек ног
· Боль в спине
уровни
· Печеночная или почечная недостаточность
· Набухание тканей
· Низкое количество лейкоцитов
· Нерегулярное сердцебиение
· Аллергическая реакция
При приеме этого лекарства необходимо регулярно проверять функцию почек.
Блокаторы кальциевых каналов
· Запор
· Головокружение
· Приливы крови
· Сыпь
· Тошнота
· Головная боль
· Отек в нижних конечностях и стопах
· Сердцебиение
Грейпфрут взаимодействует с некоторыми блокаторами кальциевых каналов, поэтому проконсультируйтесь с врачом, прежде чем есть грейпфрут или пить грейпфрутовый сок.
Бета-адреноблокаторы
· Головокружение
· Утомляемость
· Плохое кровообращение
· Расстройство желудка
· Тошнота
· Диарея
· Запор
· Нарушение веса
Затрудненное дыхание
· Повышенный уровень сахара в крови
· Депрессия
· Бессонница
· Кошмары
Пациенты с астмой, сердечными заболеваниями, заболеваниями почек, диабетом или аллергическими реакциями в анамнезе могут не иметь права принимать бета-адреноблокаторы.
Ингибиторы ренина
· Усталость
· Головная боль
· Головокружение
· Диарея
· Заложенный нос
· Проблемы с дыханием
· Отек горла, языка, губ
Почечные ингибиторы относительно новые, поэтому мало что известно о долгосрочном применении.
Диуретики
· Повышенное мочеиспускание
· Потеря натрия
· Головокружение
· Головные боли
· Обезвоживание
· Мышечные судороги
· Подагра
импотенция
импотенция сердцебиение
Регулярные анализы почек необходимы для проверки их функции.
‍
Теперь давайте посмотрим, что вы можете сделать, чтобы помочь любимому человеку снизить кровяное давление.
Как снизить кровяное давление для пожилых людей
Если вы ухаживаете за пожилым пациентом с высоким кровяным давлением, вы можете внести некоторые изменения, которые помогут его снизить. Изменения в образе жизни и диете полезны для снижения артериального давления у пожилых людей.
Давайте начнем с изучения изменений в образе жизни.
Изменение образа жизни
Регулярные упражнения — один из наиболее эффективных способов снижения и контроля артериального давления.Если ваш любимый человек в настоящее время неактивен, облегчите ему или ей выполнение физических упражнений. Слишком быстрое увеличение интенсивности может вызвать травму или проблемы со здоровьем, поэтому не торопитесь.
Установите цель — до 150 минут умеренной физической активности. Вы можете разбить его на 30 минут пять дней в неделю или, при необходимости, делать небольшие интервалы.
Физическая активность должна быть умеренной. Однако имейте в виду, что умеренная интенсивность для 40-летнего — это не то же самое, что умеренная активность для 80-летнего.
Прогулка и танцы — отличное занятие. Однако, если у вашего близкого есть проблемы с подвижностью, вы можете выбрать упражнения, которые можно выполнять сидя. Цель состоит в том, чтобы повысить частоту сердечных сокращений безопасным способом.
Если у вашего близкого есть проблемы со здоровьем, не начинайте программу упражнений, пока не получите одобрение врача. У врача могут быть дополнительные идеи или упражнения.
Изменения в диете
Изменения в диете также могут снизить кровяное давление у пожилых людей.Американская кардиологическая ассоциация рекомендует употреблять в пищу полезные для сердца продукты, такие как:
· Фрукты и овощи
· Цельнозерновые
· Нежирные молочные продукты
· Птица и рыба без кожи
· Орехи
· Бобовые
· Нетропические растительные масла
Вашему близкому нужно ограничить:
· Насыщенные жиры
· Трансжиры
· Натрий
· Красное мясо
· Конфеты и сладости
· Сладкие напитки
Вы можете приготовить следуя диете DASH, убедитесь, что ваш любимый человек ест и избегает правильных продуктов.DASH означает диетические подходы к остановке гипертонии. Вы можете получить планы питания и многое другое, купив книгу или воспользовавшись интернет-ресурсами.
Вашему близкому человеку также необходимо ограничить употребление алкоголя, поскольку он вызывает повышение артериального давления.
Эти изменения в диете помогут членам вашей семьи похудеть. Даже потеря нескольких фунтов может вызвать снижение артериального давления.
А теперь пора сделать следующий шаг и выяснить, какой диапазон артериального давления подходит для вашего любимого человека. Затем следите за ним и при необходимости примите меры.
Посетите остальную часть нашего сайта, чтобы узнать больше о Freedomcare в Неваде.
‍
Связаны ли амфетамины с побочными эффектами сердечно-сосудистой системы у пожилых людей?
Реферат
Предпосылки: Амфетамины, отпускаемые по рецепту, являются наиболее распространенным фармакологическим средством лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), и их применение среди старших возрастных групп растет. Целью этого исследования является оценка риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у лиц старше 65 лет.
Методы: Мы провели ретроспективное сопоставленное когортное исследование с использованием базы данных TriNetX с сопоставлением оценок предрасположенности (PSM) для оценки шансов сердечно-сосудистого события среди людей с СДВГ, подвергшихся воздействию амфетамина, по сравнению с людьми с СДВГ, которые не принимали это лекарство. . За период индексации с 1 января 2018 г. по 31 декабря 2020 г. критериям исследования соответствовали 13 233 человека старше 65 лет (средний возраст = 69 лет).
Результаты: Когорта, подвергавшаяся воздействию амфетамина, имела повышенное кровяное давление и повышенные шансы сердечно-сосудистых событий (отношение шансов [OR], 6.16; абсолютная разница рисков = 3,31%) по сравнению с контрольной группой.
Выводы: Амфетамины имеют четкие данные о безопасности для более молодых возрастных групп; однако эти данные о безопасности нельзя распространять на пожилые люди. Необходимы дополнительные исследования для уточнения факторов риска дальнейшего воздействия и субпопуляционного уровня, связанных с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями среди пожилых пациентов.
Введение
Стимуляторы — это класс лекарств, который характеризуется повышенным уровнем катехоламинов и агонизмом адренергических рецепторов.¹ Отмечено, что они приводят к повышению уровня энергии, эйфории, либидо и улучшению познания. ² Использование стимуляторов по рецепту ускорилось в Соединенных Штатах в последние годы с почти 6-кратным увеличением количества рецептов с 1993 года, ³ и удвоением с 2006 по 2016 год. ⁴ Хотя стимуляторы используются для лечения нескольких состояний, ¹ большинство из них назначают при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). ⁵ СДВГ — наиболее распространенное поведенческое расстройство в детстве, и многочисленные исследования показали, что стимуляторы эффективны, безопасны и хорошо переносятся в этой возрастной группе.^{6⇓ – 8} Однако недавнее исследование показало, что, хотя в период с 2008 по 2018 год количество рецептов для лиц моложе 16 лет сократилось, количество рецептов для пожилых людей за это время увеличилось на 355%. ⁹
Сердечно-сосудистые события в педиатрической популяции считаются редкими, за исключением незначительных повышений среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений, ^10,11, но риски для взрослых менее очевидны. Одно исследование с участием 806 182 человеко-лет наблюдений среди взрослых не показало повышенного риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий ¹²; однако отдельное исследование среди взрослого населения показало повышенный риск транзиторной ишемической атаки (ТИА) при приеме лекарств от СДВГ.¹³ Дополнительные исследования, сосредоточенные на молодых людях в возрасте от 18 до 44 лет, продемонстрировали повышенный риск инфаркта миокарда ¹⁴ и инсульта ¹⁵, связанный со злоупотреблением амфетамином. Инсульт, инфаркт миокарда и другие неблагоприятные сердечно-сосудистые события, такие как аритмия и застойная сердечная недостаточность, могут быть опосредованы гипертонией, сужением сосудов или агрегацией тромбоцитов, которые все связаны с употреблением амфетамина. ¹⁶
Хотя общая физиология сердца, традиционное обучение и критерии Пива предполагают повышенный риск употребления амфетамина у пожилых людей, выписывание амфетаминов пожилым людям растет.Недавний систематический обзор, посвященный использованию стимуляторов у лиц в возрасте 65 лет и старше, пришел к выводу, что они клинически эффективны при различных состояниях, но необходимы дополнительные данные о безопасности. ¹³ Это исследование направлено на определение того, связано ли назначение амфетамина людьми в возрасте 65 лет и старше с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями.
Методы
В исследовании применялся ретроспективный, продольный когортный дизайн с использованием электронных медицинских карт из 43 медицинских организаций в исследовательской сети базы данных TriNetX в США (Кембридж, Массачусетс).TriNetX — это федеративная сеть медицинских исследований, которая предоставляет исследователям доступ к обезличенным агрегированным данным электронных медицинских карт (демографические данные, диагнозы, процедуры, лекарства, лабораторные тесты и геномика) более чем 68 миллионов пациентов из участвующих организаций здравоохранения и онкологических регистров. .
В базе данных TriNetX нет защищенной медицинской информации. Платформа соответствует нормам безопасности и конфиденциальности Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года.Поскольку в анализе не использовались идентифицируемые данные на уровне пациентов, к которым был получен доступ, было решено, что это исследование не подлежит надзору со стороны Институционального наблюдательного совета.
Исследуемая популяция была сосредоточена на пожилых людях (возраст ≥ 65 лет) с установленным СДВГ до 65 лет. Для обеспечения непрерывности лечения пациенты, подходящие для анализа, должны иметь по крайней мере 1 или более клинических посещений в амбулаторных или стационарных условиях во время индекса период с 1 января 2018 г. по 31 декабря 2020 г.
Интервенционная группа исследования состояла из пациентов с диагнозом СДВГ (код F90 по МКБ-10), которым был назначен амфетамин или его варианты, включая декстроамфетамин, метамфетамин и лиздексамфетамин. Включение было ограничено диагнозом СДВГ из-за высокой распространенности рецептов амфетамина среди этой группы населения, а также для снижения риска несбалансированных смешивающих переменных. Пациенты с диагнозом СДВГ, которым в индексный период не назначались препараты амфетамина, были отнесены к контрольной группе.В анализ были исключены люди, у которых в анамнезе были неблагоприятные сердечно-сосудистые события до даты индексации для этого исследования. Первичный интересующий результат — это вероятность неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Неблагоприятные сердечно-сосудистые события определялись как сочетания застойной сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, ишемического инсульта, аритмии и фибрилляции предсердий. Вторичные критерии оценки состояли из общих лабораторных показателей для оценки клинического риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, включая значения холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД). ) и гемоглобин A1c (A1c).Были рассмотрены противоречащие друг другу факторы между группой вмешательства и контрольной группой, включая характеристики пациентов (возраст, пол и раса / этническая принадлежность) и сопутствующие заболевания (индекс массы тела, диабет, гипертоническая болезнь и гиперлипидемия).
Мы использовали метод сопоставления оценок предрасположенности (PSM) 1: 1, чтобы сбалансировать базовые характеристики между двумя группами, чтобы уменьшить потенциальную систематическую ошибку из-за искажающих факторов. Мы сравнили исходы у пациентов с СДВГ, которым прописаны амфетамины, и пациентов с СДВГ, которым не назначались амфетамины, с использованием моделирования логистической регрессии с контролем демографических и сопутствующих состояний на основе когорт пациентов до и после сопоставления показателей склонности.Все запросы данных и статистический анализ выполнялись на портале TriNetX. Мы указали термины пола и этнической принадлежности, соответствующие кодировке из захвата данных TriNetX. Подробная информация для диагнозов и лабораторных тестов представлена в Приложении 1.
Результаты
Популяция исследования
В общей сложности 13 233 пациента с СДВГ соответствовали критериям отбора для исследования из 40 организаций здравоохранения. Из этих пациентов 4966 человек, которым прописали амфетамины, были отнесены к группе вмешательства, а 8 267 человек без рецепта амфетамина были отнесены к контрольной группе.Средний возраст и индекс массы тела в группе вмешательства были немного ниже, чем в контрольной группе (таблица 1). В группе вмешательства была более высокая доля людей, идентифицированных как «женщины» и «белые», тогда как в контрольной группе был больший процент людей, идентифицированных как «черные». Доля пациентов с «испаноязычным / латиноамериканским» происхождением была одинаковой в обеих группах. У меньшего процента людей была гиперлипидемия в группе вмешательства. Между двумя группами не было обнаружено значительных различий в отношении диабета или эссенциальной гипертонии.После применения PSM исследуемая популяция включала 4966 пациентов, которым прописали амфетамины в группе вмешательства, и 4966 пациентов без рецепта амфетаминов в контрольной группе. Группы были хорошо сбалансированы после применения PSM.
Таблица 1.
Демографические характеристики и характеристики здоровья до и после Соответствие баллов склонности
Первичный результат
В общей популяции до PSM анализ выявил 191 пациента в возрасте 65 лет и старше (3,85%) с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями в когорте прописали амфетамины, по сравнению с 45 пациентами старше 65 лет (0.54%) в группе без амфетаминов (таблица 2). По сути, пожилые люди, которым прописаны амфетамины, имели в 7,07 раз больше шансов (доверительный интервал [CI] = 5,12, 9,76) развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, чем их коллеги, которым амфетамины не назначались. После ПСМ вероятность неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пожилых людей, принимавших амфетаминовые препараты, была в 6,16 раз выше шансов (ДИ = 4,22, 8,99), чем у тех, кто не принимал амфетамины. С точки зрения частоты возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в экспериментальной группе было 38 случаев на 1000, по сравнению с 6 случаями на 1000 в контрольной группе.Наконец, инфаркт миокарда был редким событием в этой когорте. Этот вывод может быть связан с относительно коротким периодом наблюдения — 3 года. Не было заметной разницы в этом исходе между облученными и не подвергавшимися облучением пациентами.
Таблица 2.
Неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы среди лиц старше 65 лет, которые подвергались и не подвергались воздействию амфетаминов
Вторичный результат
В этом ретроспективном когортном исследовании у пациентов старше 65 лет, получающих терапию амфетамином, как правило, наблюдалось повышение артериального давления и ЛПВП. , но не было обнаружено различий в уровнях ЛПНП или A1c.В таблице 3 представлен список основных лабораторных тестов, используемых для оценки риска сердечных заболеваний или инсульта у человека в соответствии с алгоритмом атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ASCVD). ¹⁷
Таблица 3.
Биологические показатели после сопоставления баллов склонности
Обсуждение
Эти данные предполагают, что пациенты с диагнозом СДВГ в возрасте 65 лет и старше могут иметь повышенный риск отрицательного сердечно-сосудистого исхода при воздействии амфетаминов. . Этот риск может быть опосредован известными показателями ASCVD, такими как артериальное давление; однако события также могут быть вызваны острой вазоконстрикцией и нагрузкой на уязвимую сердечно-сосудистую систему.Таблица 3 демонстрирует, что средние уровни САД и ЛПВП среди лиц, подвергшихся воздействию амфетамина, были на долю выше, чем в контрольной группе. На индивидуальном уровне эти различия не могут быть клинически значимыми; однако это показывает, что промежуточные конечные точки на уровне популяции (ЛПВП, ЛПНП, A1c) почти эквивалентны (или благоприятны) для людей, подвергшихся воздействию амфетамина. Тем не менее, сердечно-сосудистые события в этой группе увеличиваются. Дальнейшее исследование взаимосвязи между промежуточными конечными точками (ЛПВП, ЛПНП, A1c, САД, ДАД) и сердечно-сосудистыми событиями необходимо на индивидуальном уровне.
Хотя предыдущие исследования оценивали сердечно-сосудистые риски, связанные с амфетаминами, и демонстрировали повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления у молодых людей, лишь в немногих исследованиях оценивался риск, специфичный для пожилых людей. Это важно учитывать, учитывая изменения в физиологии сердечно-сосудистой системы в процессе старения. В частности, с возрастом люди испытывают изменения в эластичности миокарда и химиоэлектрической проводимости. Кроме того, часто наблюдаются повышенные уровни циркулирующих катехоламинов и снижение чувствительности к β-адренергическим клеточным рецепторам.¹⁸ Атеросклероз представляет собой еще одну значительную возрастную вариацию. ¹⁹ Все эти возрастные изменения независимо друг от друга повышают риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, и вполне вероятно, что присутствие амфетаминов, обладающих врожденными характеристиками, повышающими кровяное давление и частоту сердечных сокращений ²⁰, создает осложнения для уязвимых сердечно-сосудистых систем в эта возрастная когорта.
Систематический обзор сердечно-сосудистых исходов, связанных с амфетаминами, был опубликован в 2012 году и описал исследования как среди взрослых, так и среди детей.²¹ Они пришли к выводу, что «использование стимуляторов у детей и подростков, вероятно, не привело к отрицательным сердечно-сосудистым исходам, но обнаружили, что существует потенциальный повышенный риск у взрослых». ²¹ Хотя в этом обзоре предполагалось, что не было повышенного риска отрицательных сердечно-сосудистых исходов у взрослых молодого и среднего возраста (отнесенных к категории лиц от 25 до 64 лет), он не включал данные, сосредоточенные на лицах старше 65 лет. . Точно так же ретроспективное исследование Michielsen et al. Показало, что стимуляторы являются «безопасным лечением для пожилых людей с СДВГ при условии, что сердечно-сосудистые параметры контролируются и надлежащим образом контролируются во время лечения.”²² Важно отметить, что это было исследование в одном центре в Нидерландах, ограниченное размером выборки (n = 113), и включало пациентов в возрасте от 55 до 79 лет. Небольшая выборка приведет к смещению результатов в сторону нуля, а гетерогенная популяция, включающая людей в возрасте от 55 лет, также может маскировать риск амфетаминов среди пожилых людей. Данные, представленные в нашем исследовании, представляют большую выборку (n = 13 233) из 40 организаций здравоохранения и предназначены исключительно для лиц старше 65 лет.Учитывая, что наши данные свидетельствуют о значительном повышении вероятности отрицательных сердечно-сосудистых исходов, есть опасения, что небольшие исследования и те, которые не учитывают адекватным возрастом, могут не выявить значительных сердечно-сосудистых рисков у пожилых людей.
Несмотря на то, что наше исследование сосредоточено на уязвимой группе населения, которая не была изучена в достаточной степени, следует учитывать несколько важных ограничений. Во-первых, исследование было специально для пациентов с диагнозом СДВГ. Таким образом, результаты могут не распространяться на тех, кто лечился стимулятором от других состояний, таких как нарколепсия, депрессия или деменция.Более того, в этой ретроспективной когорте мы не можем оценить уровень воздействия амфетамина, поэтому мы не можем прокомментировать влияние дозы или продолжительности амфетамина на сердечно-сосудистые исходы. Кроме того, нельзя было учесть лиц в контрольной группе, которые могли подвергнуться воздействию амфетаминов до трехлетнего периода «вымывания», что может привести к недооценке общего воздействия амфетамина. Проспективное исследование или лонгитюдные данные лучше прояснят эту взаимосвязь.
Кроме того, в нашем исследовании использовалась Международная классификация болезней версии 10 (МКБ-10) для медицинского кодирования и выставления счетов.При установлении диагноза СДВГ, ²³ существуют системные проблемы, которые могут привести к неправильной классификации как случаев, так и контроля в этом исследовании. Более того, в кодах медицинских диагнозов есть неотъемлемые ошибки, которые могут привести к ошибочной классификации. Эти данные исследования не могут быть доступны с помощью обзора диаграммы, чтобы определить, какой уровень неправильной классификации может существовать. Некоторые диагнозы по МКБ-10, такие как «аритмия», могут быть нечеткими или включать доброкачественные состояния, такие как преждевременные сокращения предсердий, которые могут не быть клинически значимыми индикаторами риска.
Пожилым людям могут быть прописаны другие не стимулирующие препараты для лечения СДВГ, такие как атипичные нейролептики. Они могут независимо увеличивать риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий за счет своего воздействия на холестерин и интервалы QT. Мы попытались снизить риск смешения, сопоставив когорты на основе уровней холестерина и ограничив анализ людьми с СДВГ как для экспериментальной, так и для контрольной группы. Однако потенциальное влияние удлинения сегмента QT этими данными не отражалось.Недавнее исследование с использованием набора данных Национального обзора здоровья и питания показало, что использование нейролептиков при СДВГ было слишком редким, чтобы включать в их порог анализа ²⁴ (что предполагает, что эта переменная вряд ли повлияет на выводы нашего исследования). Однако мы считаем, что стоит оценить взаимосвязь между препаратами, удлиняющими интервал QT, амфетаминами и сердечно-сосудистыми событиями у пожилых людей.
Несмотря на эти ограничения, мы считаем, что эти данные стоит учитывать при оценке рисков и преимуществ назначения стимуляторов у пожилых пациентов, особенно с учетом того, что стимуляторы категорически перечислены в Критериях пива Американского гериатрического общества как класс лекарств, которым следует избегать.²⁵ Есть доказательства, что они могут иметь терапевтическую ценность для лечения депрессии, ^{26⇓⇓⇓ – 30} деменции ^31,32 и СДВГ, ^33,34; однако преимущества всегда следует рассматривать в контексте потенциальных рисков. Это исследование вызывает опасения, что гериатрическое население может иметь другой профиль риска, чем подростки и молодые люди, принимающие амфетамины.
Выводы
Это исследование демонстрирует повышенную вероятность отрицательных сердечно-сосудистых событий у пожилых людей с СДВГ, получавших амфетамины.Амфетамины широко изучались в более молодых возрастных группах; однако эти данные о безопасности нельзя распространять на пожилые люди. Хотя связь между амфетаминами и инсультом, инфарктом миокарда, аритмией и застойной сердечной недостаточностью имеет очевидную биологическую достоверность, необходимы дополнительные исследования для уточнения факторов риска воздействия и субпопуляционного уровня, связанных с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями у пожилых пациентов. Мы также понимаем, что рецепты на амфетамины не могут быть исключительными при диагностике СДВГ у пожилых людей.Чтобы свести к минимуму искажающие переменные в этом ретроспективном исследовании, мы использовали популяцию с «одним диагнозом» в качестве модели для оценки взаимосвязи между амфетаминами и сердечно-сосудистыми событиями. Данные людей с СДВГ могут не распространяться на людей с такими состояниями, как депрессия и нарколепсия. Дальнейшая ясность в отношении потенциальных рисков амфетаминов в этих подгруппах имеет решающее значение для более полного информирования пациентов и поставщиков медицинских услуг, связанных с использованием стимуляторов.
Приложение
Приложение 1:
Идентификаторы системы кодирования
Примечания
Эта статья прошла внешнее рецензирование.
Финансирование: Не было получено финансирования для выполнения или публикации этого исследования.
Конфликт интересов: Ни у одного из четырех авторов нет каких-либо конфликтов или конкурирующих интересов, о которых следует раскрывать.
Чтобы просмотреть эту статью в Интернете, перейдите по адресу: http://jabfm.org/content/34/6/1074.full.
Принято к публикации 1 июня 2021 г.
Исправление получено 16 августа 2021 г.
Принято к публикации 19 августа 2021 г.
Обычное лекарство от гипертонии, неэффективное для замедления прогрессирования болезни Альцгеймера
Новое исследование, проведенное Бристольским университетом, показало, что препарат лозартан, обычно применяемый для лечения высокого кровяного давления (гипертонии), неэффективен для замедления прогрессирования болезни Альцгеймера (БА) у людей с заболеваниями легкой и средней степени тяжести. после 12 месяцев лечения. Тем не менее, лекарство все равно может принести пользу, если его прописать дольше и людям с очень ранним заболеванием.Результаты получены из многоцентрового клинического исследования фазы 2, известного как RADAR (( R , образование патологии в A lzheimer’s D isease через A ngiotensin ta R geting).
В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании (в котором участники и врачи не знают, какое лечение получают люди) изучали, может ли лозартан по сравнению с плацебо снизить потерю объема мозга как меру прогрессирования заболевания у людей с клиническим диагнозом. с установленным AD.
Исследование, опубликованное в журналах The Lancet Neurology и NIHR Efficacy and Mechanism Evaluation , , является первым исследованием, в котором оценивается потенциальная польза от лозартана, блокатора рецепторов ангиотензина, который является лекарством, обычно используемым для лечения высокого кровяного давления и сердечная недостаточность при клинически диагностированном БА с использованием томографии головного мозга в качестве основного результата.
Двести шестьдесят один человек в возрасте 55 лет и старше с диагнозом БА, которым не прописывались аналогичные препараты от гипертонии и которые имели возможность давать согласие, были набраны из 23 больничных трестов Национальной службы здравоохранения Великобритании в период с 22 июля 2014 года по 17 июля 2014 года. Май 2018.
Затем 211 подходящих участников были случайным образом распределены: 105 из них получали исследуемое лекарство, 100 мг лозартана и 106 — плацебо (таблетки идентичного вида без активного лекарства) один раз в день в течение 12 месяцев. Из 197 (93%) участников, завершивших исследование, данные о первичных результатах были доступны для 171 (81%) участника.
В ходе исследования оценивалась степень сжатия всего мозга (т. Е. Атрофии) при МРТ по сравнению между участниками, принимавшими лозартан, и участниками, принимавшими плацебо.Исследователи также изучили различия в тестах памяти, повседневном качестве жизни и в подгруппе участников изменения в уровнях повреждения сосудов головного мозга, измеренных с помощью МРТ.
Исследование показало, что 12-месячное лечение лозартаном пациентов с клинически диагностированной и установленной вероятной болезнью Альцгеймера от легкой до умеренной степени не замедлило значительно прогрессирование БА.
Учитывая отсутствие эффективных методов лечения болезни Альцгеймера (БА), это крайне разочаровывающий результат для участников, пациентов и исследователей, так как лозартан, хотя и хорошо переносился, не был эффективным в снижении скорости атрофии головного мозга у людей с клинически диагностированным диагнозом. AD в течение 12 месяцев, особенно после стольких обнадеживающих доказательств, подтверждающих необходимость этого исследования.
Однако мы не можем исключить возможность, учитывая другие появляющиеся открытия, что лозартан или аналогичные препараты, назначенные людям раньше и в течение более длительного периода развития болезни Альцгеймера, например, людям с определенными типами легких когнитивных нарушений, все еще могут применяться. защитный.
Жизненно важно, чтобы мы продолжали поиск эффективных методов лечения БА, потому что со старением населения у многих людей будет по-прежнему диагностироваться заболевание, что в значительной степени повлияет на наши и без того чрезмерные расходы и ресурсы на здравоохранение и социальное обеспечение.«
Профессор Пэт Кехо, гестетнер-профессор исследований трансляционной деменции, Бристольский университет
В настоящее время исследовательская группа изучает варианты проведения дальнейших исследований с использованием лозартана или других способов лечения того же биохимического дефицита, для устранения которого был выбран лозартан, особенно тех, которые могут быть нацелены на людей с еще более легкими специфическими нарушениями, которые могут указывать на очень ранние признаки развития AD.
Исследование финансировалось партнерством MRC и NIHR, созданным для поддержки оценки вмешательств, потенциально способных сделать шаг вперед в укреплении здоровья, лечении заболеваний и улучшении реабилитации или долгосрочного ухода.