Комбинированные таблетки от гипертонии: ТОП 11 таблеток от повышенного давления нового поколения- рейтинг хороших средств 2021

Содержание

Врачи назвали ошибки при лечении гипертонии

Ученые из британского Университета Данди доказали, что время приема лекарств для снижения давления не влияет на их эффективность, вопреки более ранним данным. «Газета.Ru» узнала у врачей, как сделать прием лекарств максимально эффективным, кому все же стоит принимать таблетки вечером и можно ли отсрочить начало гипертонии.

Ученые наблюдали за более чем 21 тыс. пациентов с гипертонией в течение пяти-девяти лет. Половина участников принимала таблетки утром, другая — вечером. Исследование показало, что в обеих группах была приблизительно одинаковая частота госпитализаций, связанных с гипертонией. О результатах наблюдения авторы сообщили на собрании Европейского Общества Кардиологов 2022.

«В данном исследовании рассматривался вариант, когда человек принимает лекарство раз в сутки. Надо сказать, что это довольно редкая ситуация.

Эффект препаратов длится менее 24 часов, и многим необходимо принимать их несколько раз в сутки, хотя некоторые недобросовестные производители и обещают пролонгированное действие», — рассказала «Газете.

Ru» врач-кардиолог, аритмолог частной практики Ольга Савонина.

Диагноз «гипертония» ставят, если систолическое давление в два различных дня составило минимум 140 мм рт. ст. и/или диастолическое давление в оба дня было выше 90 мм рт. ст. Гипертония не является приговором, но все же к ней следует отнестись с вниманием, так как без лечения она повышает риск развития инсультов и инфарктов. Современные лекарства способны эффективно снижать давление, предотвращая последствия.

«В распоряжении врачей есть разные группы препаратов для снижения давления. Прежде всего, это ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Если они неэффективны — можно рассмотреть возможность приема мочегонных препаратов. В каждом случае лекарство подбирается индивидуально, поэтому не стоит назначать их себе самостоятельно», — предупредила Савонина.

Главное условие эффективности лечения — регулярность и постоянство.

«В России больные гипертонией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями очень плохо соблюдают режим лечения, бросают прием лекарств из-за совета таксиста, соседа, родственника или кого-то еще.

Цифры весьма печальные: только 40% россиян с гипертонией принимают лекарства, а из них лишь 18% достигают целевых значений артериального давления. Отчасти это связано с тем, что при ранней гипертонии жалобы у больного отсутствуют — нет мотивации лечиться.

Улучшить приверженность лечению могут комбинированные препараты, содержащие несколько активных веществ, так как одну таблетку принять проще, чем три», — рассказал врач-кардиолог Тамаз Гаглошвили.

Как правило, лекарства для снижения давления назначаются пожизненно, за исключением очень редких случаев излечимой вторичной гипертонии, возникающей из-за другого заболевания, например, болезней почек, добавила Савонина. Гаглошвили отметил, что часто вторичную гипертонию вызывает апноэ, то есть храп, сопровождающийся кратковременной остановкой дыхания.

Иногда прием лекарств в определенное время может быть обоснован необходимостью смягчить побочные эффекты, добавила Савонина.

Например, антагонист кальция амлодипин может повышать частоту сердечных сокращений. Некоторым пациентам имеет смысл принимать его на ночь, так как во сне наблюдается физиологическая брадикардия, то есть сердце бьется реже.

Вечерний прием гипотензивных препаратов также необходим людям с ночной гипертонией, заподозрить которую можно по высокому давлению сразу после пробуждения, добавил Гаглошвили.

Эффективность лечения также зависит от момента его начала, поэтому важно не пропустить первую стадию гипертонии.

«Каждый человек должен знать свое нормальное давление. Это необходимо, чтобы вовремя обнаружить гипертонию. Для молодых обычно достаточно раз в год проходить диспансеризацию, но делать это нужно обязательно, так как высокое давление у них очень часто никак не проявляется», — подчеркнула Савонина.

Также она отметила, что не стоит покупать дженерики, не посоветовавшись с врачом (не фармацевтом в аптеке), так как многие из них менее эффективны, чем оригинальный препарат. Запивать лекарство нужно только чистой водой. Особенно в этом плане опасен грейпфрутовый сок, который может полностью нейтрализовать действующее вещество в печени.

«Что касается питания, то стоит ограничить соль до 1 чайной ложки в день. В нее должна «поместиться» и скрытая соль из полуфабрикатов и готовой еды. При этом отказываться от соли полностью не нужно. Также необходимо спать не менее восьми часов и не забывать о физической нагрузке: минимум — полчаса ходьбы в день», — рекомендовала Савонина.

Факторы риска развития гипертонии помимо чрезмерного потребления соли включают ожирение, курение, недостаточную физическую активность.

«Образ жизни имеет колоссальное значение в лечении гипертонии. На гипертоника весом в 70 килограммов и гипертоника весом 150 килограммов один и тот же препарат будет действовать по-разному.

Жир — это источник множества гормонов, которые влияют как на риск возникновения гипертонии, так и на эффективность лечения. Не редкость, когда человек худеет на 30 килограммов, и потребность в препаратах исчезает совсем. Люди же считают, что будут пить таблетки — и все будет хорошо. Пить таблетки нужно, но все же прогноз заболевания зависит в первую очередь от образа жизни», — подвел итог Гаглошвили.

АТЕНОЛ-Н в лечении артериальной гипертензии

Патология сердечно-сосудистой системы занимает одно из основных мест в структуре заболеваемости во всем мире. В большинстве стран мира повышение уровня артериального давления (АД) наблюдается у 15–25% взрослого населения. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди взрослого населения в Украине составляет 12% [5].

Повышение АД является основным проявлением гипертонической болезни (эссенциальной АГ). Существуют различные представления о первичных механизмах развития гипертонической болезни, которые включают стрессовую дезадаптацию высших регуляторных центров, наследственную предрасположенность, повышение активности системы ренин—ангиотензин—альдостерон и обусловленную этим задержку в организме ионов натрия и воды. Независимо от механизмов развития, повышение АД определяется двумя основными параметрами: сердечным выбросом и сосудистым сопротивлением, что составляет гемодинамическую основу АГ.

Увеличение сердечного выброса и объема циркулирующей крови приводит к усилению кровотока, уровень которого превышает необходимый для нормальной перфузии тканей. Это вызывает рефлекторное повышение периферического сосудистого сопротивления и АД. Длительным повышением АД обусловлены структурные изменения в стенке артериол и истощение компенсаторных систем организма.

Длительный опыт клинического применения гипотензивных препаратов позволил сформулировать требования к оптимальному антигипертензивному средству [1].

Оптимальный антигипертензивный препарат:

при приеме внутрь должен снижать повышенное АД у всех больных;
не должен иметь выраженных побочных эффектов;
после его применения достаточный гипотензивный эффект должен сохраняться в течение 24 ч и не должен сопровождаться развитием выраженной симптоматической гипотензии;
не должен обладать кардиодепрессивными свойствами;
не должен вызывать развития тахифилаксии при длительном применении;
не должен вызывать задержки воды и ионов натрия в организме;
не должен взаимодействовать с другими лекарственными средствами;
при длительном применении должен способствовать обратному развитию поражений органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, нефроангиосклероз, ретинопатия).

К средствам, которые в наибольшей степени соответствуют приведенным требованиям, относятся комбинированные препараты, содержащие блокаторы b-адренорецепторов и диуретики [2, 4]. Одним из таких препаратов является АТЕНОЛ-Н производства фирмы «Дженом Биотек», Индия.

1 таблетка АТЕНОЛА-Н содержит 100 мг атенолола и 25 мг хлорталидона.

Атенолол является синтетическим селективным (кардиоселективным) блокатором b₁-адренорецепторов без мембраностабилизирующего действия и без частичной агонистической (внутренней симпатомиметической) активности. Период полувыведения — 6–9 ч, однако гипотензивный эффект атенолола сохраняется в течение 24 ч. Антигипертензивный эффект незначительно зависит от физической активности и положения тела больного и не снижается при длительном применении.

Кроме гипотензивного, атенолол оказывает антиангинальное и антиаритмическое действие. Блокируя b₁-адренорецепторы миокарда, уменьшает стимулирующее влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердце, атенолол уменьшает автоматизм синусного узла (в покое и при физической нагрузке), снижает сократимость и возбудимость миокарда, замедляет AV-проводимость, уменьшает потребность миокарда в кислороде.

Быстро всасывается из пищеварительного тракта после приема внутрь. Максимальная концентрация атенолола в плазме крови достигается через 2–4 ч после приема. Атенолол частично метаболизуется или совсем не метаболизуется в печени.

Атенолол плохо проникает через гематоэнцефалический барьер в ткани мозга и поэтому практически не вызывает побочных эффектов со стороны центральной нервной системы [3].

Хлорталидон, входящий в состав АТЕНОЛА-Н, — нетиазидный сульфаниламидный диуретик. Диуретический эффект хлорталидона развивается через 2–4 ч после приема внутрь, максимальный эффект наступает через 12 ч и продолжается 2–3 сут.

Применение АТЕНОЛА-Н показано при АГ, хронической ишемической болезни сердца, в частности для профилактики приступов стенокардии; при нарушениях сердечного ритма (синусовая тахикардия, наджелудочковые экстрасистолии).

Применение АТЕНОЛА-Н особенно показано у пациентов, которые продолжают активную трудовую деятельность, сопровождающуюся психоэмоциональными и физическими нагрузками, для профилактики таких осложнений гипертонической болезни, как гипертонический криз, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, острая сердечная недостаточность.

Применение АТЕНОЛА-Н не сопровождается развитием ортостатической гипотензии и синдрома обкрадывания, которые характерны для некоторых других антигипертензивных средств.

У большинства больных с АГ хорошие результаты лечения отмечены при приеме АТЕНОЛА-Н в дозе 1 таблетка в сутки. При повышении дозы в дальнейшем АД снижается весьма незначительно или не снижается вовсе. Поэтому при недостаточном гипотензивном эффекте препарат можно комбинировать с другими антигипертензивными средствами (например, вазодилататорами).

АТЕНОЛ-Н можно использовать для лечения лиц пожилого возраста с АГ. У этой категории больных применение только блокатора b-адренорецепторов обычно менее эффективно. Суммирование эффектов атенолола и хлорталидона способствует высокой эффективности препарата.

В связи с тем, что входящий в состав АТЕНОЛА-Н атенолол оказывает избирательное действие на b₁-адренорецепторы, препарат относительно хорошо переносится больными со склонностью к бронхоспазму и спазму периферических сосудов и при необходимости может назначаться им с меньшим риском, чем неселективные блокаторы b-адренорецепторов.

АТЕНОЛ-Н противопоказан при выраженной синусовой брадикардии, атрио-вентрикулярной блокаде II и III степени, кардиогенном шоке.

Содержание атенолола в препарате АТЕНОЛ-Н может усиливать гипогликемизирующее действие инсулина и пероральных противодиабетических средств, о чем следует помнить при одновременном назначении этих препаратов.

В.М. Метенько,
И.Ф. Полякова, доцент, канд. мед. наук

ЛИТЕРАТУРА

1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология. — 1993. — 398 с.

2. Грацианский Н.А. Важнейшие исследования гипотензивной терапии и значение их результатов для практического лечения больных // Кардиология. — 1997. — № 8. — с. 68–81.

3. Коломиец В., Пивнев Б., Коровина В. Сравнительная эффективность — пропранолола и атенолола в лечении безболевой ишемии миокарда у больных с артериальной гипертензией // Ліки України. — 2001. — № 3. — С. 35–37.

4. Обзор: гипотензивная терапия низкими дозами диуретиков, бета-блокаторами снижает риск развития ишемической болезни сердца и общую смертность, а высокие дозы диуретиков такого эффекта не оказывают // Междунар. журн. мед. практики. — 1998. — № 2. — С. 12.

5. Свищенко Е.П. Лечение артериальной гипертензии // Діагностика та лікування. — 1997. — № 2. — С. 8–13.

Лечение гипертонии с помощью комбинированной терапии

ДЖЕННИФЕР ФРАНК, доктор медицины

Комбинированная терапия гипертензии отдельными агентами или комбинированными таблетками с фиксированной дозой позволяет быстрее снизить артериальное давление, достичь целевого артериального давления и уменьшить побочные эффекты. Антигипертензивные средства из разных классов могут компенсировать побочные реакции друг друга, такие как диуретики, уменьшающие отек, возникающие на фоне лечения блокаторами кальциевых каналов. Большинству пациентов с артериальной гипертензией требуется более одного антигипертензивного препарата, особенно если у них есть сопутствующие заболевания. Хотя в рекомендациях Объединенного национального комитета рекомендуется диуретическая терапия в качестве начальной фармакологической терапии для большинства пациентов с артериальной гипертензией, наличие «убедительных показаний» может побудить к лечению антигипертензивными средствами, которые демонстрируют особую пользу в первичной или вторичной профилактике. Конкретные рекомендации включают лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина, диуретиками, бета-блокаторами или антагонистами альдостерона у пациентов с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. Для пациентов с артериальной гипертензией и диабетом рекомендуемое лечение включает диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина и/или блокаторы кальциевых каналов. Рекомендуемое лечение гипертоников с повышенным риском коронарной болезни включает диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и/или блокаторы кальциевых каналов. Руководящие принципы Объединенного национального комитета рекомендуют бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты альдостерона для пациентов с артериальной гипертензией, перенесших инфаркт миокарда; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов для пациентов с артериальной гипертензией и хроническим заболеванием почек; диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента для профилактики повторного инсульта у пациентов с артериальной гипертензией.

Комбинированная терапия представляет собой лечение двумя или более препаратами, вводимыми отдельно или в виде комбинированных таблеток с фиксированной дозой, и требуется большинству пациентов с артериальной гипертензией для достижения целевого артериального давления. ^1,2 Во многих случаях комбинированная терапия улучшает показатели контроля АД и требует меньше времени для достижения целевого АД ^1,3,4 с эквивалентом ⁵ или лучшей переносимостью ⁶, чем монотерапия более высокими дозами. Дополнительные преимущества могут включать экономию средств и лучшее соответствие требованиям. ^4,6–8

Потенциальные недостатки включают увеличение стоимости некоторых комбинаций, повышенный риск нежелательных явлений и взаимодействий между лекарствами, а также восприятие пациентами того, что прием большего количества лекарств приравнивается к ухудшению состояния (это может быть частично устранено использование комбинированных таблеток с фиксированной дозой). ⁹

Клиническая рекомендация	Рейтинг фактических данных	Ссылки
Комбинированная терапия может рассматриваться как начальная терапия, чтобы обратиться к кровровая давление на 20/10 ММ.	B	¹, ³, ⁴
Комбинированная терапия может переноситься одинаково или лучше, чем более высокие дозы отдельных компонентов комбинированной терапии.	B	⁴ , ⁷ , ¹²
Рекомендуемое начальное лечение пациентов с гипертонической болезнью с сердечной недостаточностью или перенесенным инфарктом миокарда включает бета-блокатор и ингибитор АПФ.	A	¹ , ³¹ , ³²
Для пациентов, которым рекомендован ингибитор АПФ, блокатор ангиотензиновых рецепторов противопоказан, если противопоказан ингибитор АПФ.	A	¹ , ³¹
Рекомендуемое лечение артериальной гипертензии для профилактики повторного инсульта включает ингибитор АПФ и диуретик.	A	¹
Пациентам с диабетом и хронической болезнью почек рекомендуется начальная терапия ингибиторами АПФ.	А	¹

Пациенты с сопутствующими заболеваниями могут получать пользу от эффектов различных антигипертензивных препаратов и требуют комбинированной терапии. Например, пациенту с артериальной гипертензией и диабетом, сердечной недостаточностью или заболеванием почек может помочь комбинация диуретика и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Когда монотерапия не позволяет достичь целевого артериального давления, использование комбинированной терапии является альтернативой увеличению дозы одного препарата ¹ ( Таблица 1 ^1,10,11 ).

Артериальное давление не находится на целевом уровне при приеме одного препарата блокатор каналов для уменьшения периферических отеков)

Систолическое артериальное давление ≥ 20 мм рт.

ст. или диастолическое артериальное давление ≥ 10 мм рт.ст. выше цели

Присутствуют убедительные показания, которые могут улучшить различные механизмы действия нескольких антигипертензивных средств

Выбор препаратов

В ряде исследований оценивалась эффективность различных антигипертензивных препаратов в снижении смертности от всех причин и, во вторую очередь, снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Хотя эти исследования часто направлены на установление превосходства того или иного препарата или комбинации препаратов, интерпретация результатов часто осложняется различиями в снижении артериального давления между группами лечения [9].0007 12–14 , что само по себе может объяснить любую наблюдаемую пользу. ^15,16 В некоторых исследованиях делаются выводы об одном агенте, несмотря на то, что большинству участников исследования требуется лечение несколькими агентами. ^13,17,18 Дополнительные ограничения включают неоднородность исследуемых популяций и врожденные различия агентов одного класса. ¹⁵ Это вызвало споры в литературе и различия между клиническими руководствами в отношении рекомендаций по начальной, первой и второй линии терапии. Поскольку большинству пациентов с артериальной гипертензией требуется более одного препарата, выбор препарата «первой линии» может быть менее важным, чем определение полезных комбинаций для конкретного пациента.

При выборе антигипертензивных средств руководствуются клиническими рекомендациями и характеристиками пациентов ( Таблица 2 ). ¹ Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа Испытание продемонстрировало клиническую и экономическую эффективность тиазидного диуретика в качестве начальной терапии. ¹⁷ Тиазидные диуретики рекомендуются в качестве фармакологического лечения первой линии в Седьмом отчете Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC-7), ¹ с учетом того, что большинству пациентов с артериальной гипертензией в дополнение к диуретику потребуется второй агент. Доступен ряд комбинаций диуретиков ( Таблица 3 ^19,20).

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.

2 MOEXIPRIL: 80/50/HCT8/HCT. 41/1395999296464646464664664646464646464646464646466666666666666666666666666666666666666666664.1

Комбинация	Generic agent (trade name)	Dosage (mg)	Monthly cost of combination drug*	Monthly cost of individual drugs*
ACE inhibitor/calcium channel blocker	Amlodipine/benazepril (Lotrel)	2.5/10	$85	$56/32
		5/10
		5/20
		5/40
		10/20
		10/40
		MAX: 10/40
	ENALAPRIL/FELODIPIN
	ENALAPRIL/FELODIPIN	Max: 20/10
	Trandolapril/verapamil extended-release (Tarka)	1/240	76	36/47
		2/180
		2/240
		4/240
		Max: 8/240
ACE inhibitor/diuretic	Benazepril/HCTZ (Lotensin HCT)	5/6. 25	30	32/—
		10/12.5
		20/ 12.5
		20/25
		Max: 40/50
	Captopril/HCTZ (Capozide)	25/15	24	23/—
		25/25
		50/15
		50/25
		Max: 150/50
	Enalapril/HCTZ (Vaseretic)	5/12.5	32	31/13
		10/25
		Max: 20 /50
	Fosinopril/HCTZ (Monopril-HCT)	10/12. 5	38	36/30
		20/12.5
		Max: 80/50
	Lisinopril/HCTZ (Зесторетик)	10/12,5	33	18/13
		20/12,5
		20/25
		MAX: 80/50


	/HCT




	15/12,5
15/25
MAX: 30/50
Quinapril/HCTZ (TAUCHTIC)	5	2 Quinapril/HCTZ (TAUCHET)	5	27.........	2727.
	2		2.
						2	.
							20/12,5
20/25
Max: 40/25
Angiotensin receptor blocker/diuretic	Candesartan/HCTZ (Atacand HCT)	16/12.5	$74	$55/13
		32/12.5
		Max: 32/25
	Eprosartan/HCTZ (Teveten HCT)	600/12.5	61	76/13
		600/25
		Max: 900 /25
	Irbesartan/HCTZ (Avalide)	150/12. 5	68	56/13
		300/12.5
		Max: 300/25
	Losartan/HCTZ (Hyzaar)	50 /12.5	59	59/13
		100/12.5
		Max: 100/25
	Olmesartan/HCTZ (Benicar HCT)	20/12.5	58	50/13
		40/12,5
		Max: 40/25
	Telmisartan/HCTZ (Micardis HCT)	40/12.5	62	58/13
		80/12.5
		80/25
		Max: 160/25
	Valsartan/HCTZ (Diovan HCT)	80/12. 5	66	62/13
		160/12.5
		160/25
		320/12.5
		Макс.: 320/25
Beta blocker/diuretic	Atenolol/chlorthalidone (Tenoretic)	50/25	26	26/7
	Atenolol/chlorthalidone (Tenoretic)	Max: 100/25	26	26/7
	Bisoprolol/HCTZ (Ziac)	2,5/6,25	34	—
		5/6,25
		10/6,25
		МАКС: 20/12,5
	925		MEX: 20/12,5
	5	. 46	17/2
	100/25
	100/50
	Max: 200/50
	Nadolol/bendroflumethiazide (Corzide)	40/5	71	32/—
	Nadolol/bendroflumethiazide (Corzide)	Макс.: 80/5	71	32/—
	Пропранолол/HCTZ (Inderide †)	40/25	46	14/2
464646464646466466466466666666666666666666666666666666666666666666666. /ГХТЗ (Moduretic†)	Пропранолол/HCTZ (Inderide †)	5/50	46	14/2	10	19/3
Max: 10/100					10	19/3
Spironolactone/HCTZ (Aldactazide)	25/25	15	14/2
	50/ 50
	Max: 200/200
Triamterene/HCTZ (Dyazide, Maxzide)	37. 5/25	10	—/2
	50/25
	Max: 75/ 50
Вазодилататор/диуретик	Hydralazine/HCTZ(Hydrazide)	25/25	13	15/2
		50/50
		Max: 200/100

Антигипертензивные средства могут иметь взаимодополняющие эффекты и могут помочь компенсировать побочные эффекты друг друга. Комбинированная терапия, демонстрирующая синергетические или дополнительные механизмы действия, включает бета-блокатор-диуретик; ²¹ блокатор ангиотензиновых рецепторов (БРА)-диуретик; ^22,23 Ингибитор АПФ-диуретик; ²¹ блокатор кальциевых каналов-ингибитор АПФ; ^4,24,25 блокатор кальциевых каналов-диуретик; ¹⁶ и тиазидный диуретик плюс калийсберегающий диуретик. ²¹

Рандомизированное контролируемое исследование пациентов с артериальной гипертензией с повышенным сердечно-сосудистым риском, оценивающее лечение амлодипином (Норваск) плюс периндоприл (Асеон; блокатор кальциевых каналов плюс ингибитор АПФ, при необходимости) или атенололом (Тенормин) плюс бендрофлуметиазид (Натуретин; бета-блокатор плюс диуретик, если это необходимо), продемонстрировали, что комбинация блокатора кальциевых каналов и ингибитора АПФ превосходит комбинацию бета-блокатора и диуретика в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также в предотвращении развития диабета. ²⁶ Однако в группе лечения на основе амлодипина артериальное давление было значительно ниже, чем в группе лечения на основе атенолола. Начальные данные продолжающегося исследования, сравнивающего комбинированную таблетку, содержащую блокатор кальциевых каналов и ингибитор АПФ, с комбинированной таблеткой, содержащей ингибитор АПФ и диуретик, на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с гипертонией, продемонстрировали статистически значимое снижение артериального давления при использовании начальной комбинации лечения. терапии по сравнению со схемами антигипертензивной терапии участников перед включением в исследование. ²⁷

В другом рандомизированном исследовании сравнивали валсартан (Диован), препарат на основе БРА, с амлодипином, препаратом на основе блокатора кальциевых каналов, у пациентов с артериальной гипертензией с повышенным сердечно-сосудистым риском. ¹⁶ Большинству участников потребовалась дополнительная терапия гидрохлоротиазидом в сочетании с другими агентами для достижения адекватного снижения артериального давления. Несмотря на улучшение снижения артериального давления в группе амлодипина, не было отмечено снижения сердечно-сосудистой заболеваемости или смертности между исследуемыми группами, за исключением снижения частоты инфаркта миокарда у пациентов, получавших амлодипин.

Следующие комбинации демонстрируют особый риск: недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов с бета-блокатором (риск брадикардии), ¹ и ингибитор АПФ или БРА с антагонистом альдостерона (риск гиперкалиемии). ²⁸

Комбинированные препараты с фиксированными дозами

Комбинированные препараты с фиксированными дозами предлагают несколько потенциальных преимуществ, включая упрощение схемы лечения, удобство и иногда снижение стоимости. ^1,8 Выбор комбинированных агентов может быть использован для сведения к минимуму побочных эффектов каждого отдельного агента. ⁸ Примером является комбинация тиазидного диуретика с ингибитором АПФ. ⁶

Недостатки включают начальные дозы, которые часто ниже тех, которые можно было бы начать с монотерапии, что потенциально затрудняет достижение желаемой дозы и риск возникновения ортостатической гипотензии у пожилых пациентов и пациентов с диабетической автономной нейропатией. ¹ Опасения пациентов по поводу перехода с комбинированной терапии на комбинацию с фиксированной дозой включают: изменение установленного режима; возможность достижения тех же лекарств и дозировок в комбинированных таблетках; повышенная стоимость; невозможность легко скорректировать дозу; и размер планшета. ²⁹

Начальное лечение артериальной гипертензии с помощью комбинированной терапии

Приблизительно 70% пациентов с артериальной гипертензией нуждаются в двух или более препаратах для достижения целевого артериального давления. ^6,26 Использование комбинированной терапии для начального лечения дает возможность достичь целевого артериального давления ⁹ с меньшим количеством побочных эффектов, поскольку можно использовать более низкие дозы каждого агента. ^7,12 Потенциальные экономические преимущества включают снижение потребности в смене лекарств и улучшение долгосрочных результатов за счет улучшения контроля артериального давления. ³⁰ Начальное лечение с комбинированной терапией следует рассматривать у любого пациента, чье артериальное давление более чем на 20 мм рт. ст. выше целевого систолического или на 10 мм рт. ст. выше целевого диастолического. ^1,3 Руководящие принципы Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов от 2003 г. предлагают комбинированный препарат с фиксированной дозой в качестве начального варианта лечения пациентов с осложненной и неосложненной гипертензией. ¹⁰ На рисунке 1 представлен алгоритм лечения гипертонии. ¹

Особые группы населения

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Руководящие принципы JNC-7 рекомендуют диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, БРА и антагонисты альдостерона (антагонисты альдостерона включают эплеренон [Inspra] и спиронолактон [Aldactone]) при лечении гипертензии пациентов с сердечной недостаточностью. ¹ Было показано, что эти препараты снижают заболеваемость и смертность у надлежащим образом отобранных пациентов с сердечной недостаточностью. Антагонисты альдостерона эффективны при лечении умеренной и тяжелой сердечной недостаточности, но могут не давать такой же пользы пациентам с менее тяжелой сердечной недостаточностью или со значительной почечной недостаточностью. ³¹ Комбинация ингибиторов АПФ, БРА и антагонистов альдостерона не рекомендуется из-за риска гиперкалиемии. ³¹ БРА могут заменить ингибиторы АПФ у пациентов, не переносящих ингибитор АПФ. ³¹ Выбор препаратов зависит от тяжести сердечной недостаточности, фракции выброса левого желудочка и инфаркта миокарда в анамнезе. ³¹

ПОСТИНФАРКТ МИОКАРДА

Рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации рекомендуют, чтобы лечение пациентов с артериальной гипертензией, перенесших инфаркт миокарда, включало ингибитор АПФ, БРА (для пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ), бета блокатор и антагонист альдостерона (для пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью без гиперкалиемии или выраженной почечной недостаточности). ³² Руководства JNC-7 содержат аналогичные рекомендации. ¹ Блокаторы кальциевых каналов короткого действия не рекомендуются для лечения артериальной гипертензии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. ³²

ВЫСОКИЙ РИСК ИБС

У пациентов с артериальной гипертензией с высоким риском ИБС в руководствах JNC-7 рекомендуется использовать диуретики, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. ¹ Исследование, сравнивающее ингибитор АПФ рамиприл (Altace) с плацебо у более чем 10 000 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или с высоким коронарным риском, выявило значительное снижение риска острого инфаркта миокарда, инсульта или смерти (14% против 17,8%, число, необходимое для лечения [NNT] = 26 в течение пяти лет). ³³ Другое исследование, в котором сравнивали лечение комбинацией блокатора кальциевых каналов и ингибитора АПФ с режимом бета-блокатора и диуретика у пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, продемонстрировало эквивалентное снижение артериального давления и отсутствие различий в сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. ³⁴ Рандомизированное контролируемое исследование схемы антигипертензивной терапии на основе валсартана по сравнению с традиционной терапией другими препаратами (например, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами АПФ, бета-блокаторами) у японских пациентов с артериальной гипертензией и повышенным риском или наличием сердечно-сосудистых заболеваний продемонстрировало снижение сердечно-сосудистой заболеваемости в группе, получавшей валсартан, несмотря на эквивалентное снижение артериального давления (скорректированный относительный риск [ARR] = 3,7 процента, NNT = 27). ³⁵ Не было различий в смертности от всех причин или от сердечно-сосудистых заболеваний.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Пациенты с гипертензией и диабетом имеют более низкие показатели контроля артериального давления ⁷ и часто нуждаются в комбинированной терапии. ¹ Рекомендации JNC-7 рекомендуют ингибитор АПФ или БРА (если ингибитор АПФ не переносится или противопоказан) для таких пациентов. ¹ Общие комбинации включают ингибитор АПФ или БРА плюс блокатор кальциевых каналов ³⁶ или мочегонное средство. ²³ Учитывая низкую стоимость и доказанные преимущества диуретиков в снижении смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний, комбинация диуретиков и ингибиторов АПФ является хорошей отправной точкой при выборе комбинированной терапии.

Комбинация блокатора кальциевых каналов и ингибитора АПФ продемонстрировала лучшее снижение артериального давления по сравнению с монотерапией ингибитором АПФ у пациентов с артериальной гипертензией и диабетом. ^36,37 Ренопротекция, достигнутая у этих пациентов при лечении ингибитором АПФ, отражает действие ингибитора АПФ и снижение артериального давления. ¹³

Проспективная группа по исследованию диабета в Великобритании обнаружила, что контроль артериального давления более важен для предотвращения сердечно-сосудистых событий, чем жесткий контроль уровня глюкозы в крови, и что ингибитор АПФ и бета-блокатор одинаково полезны, хотя 30 процентов пациентов в обеим группам требовалось три или более лекарств для контроля артериального давления. ³⁸ Исследование, в котором изучалось комбинированное лечение ингибиторами АПФ и диуретиками по сравнению с плацебо, было связано с небольшим уменьшением сосудистых осложнений и значительным снижением артериального давления на 5,6/2,2 мм рт.ст. ³⁹ Участники исследования с артериальной гипертензией продолжали получать антигипертензивное лечение независимо от группы лечения. ³⁹

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Диабет и гипертония являются двумя основными причинами терминальной стадии почечной недостаточности. ⁴⁰ Гипертония может вызвать или усугубить заболевание почек, а также быть вызвана заболеванием почек. Комбинированная терапия часто необходима для эффективного снижения артериального давления до целевого уровня у пациентов с заболеванием почек, поскольку монотерапия редко достигает уровня снижения артериального давления, необходимого для замедления снижения скорости клубочковой фильтрации. ^40,41 Терапия первой линии при протеинурической болезни почек включает ингибитор АПФ или БРА и часто требует добавления диуретика или блокатора кальциевых каналов. ^41,42 У пациентов с артериальной гипертензией и недиабетическим протеинурическим заболеванием почек добавление блокатора кальциевых каналов к ингибитору АПФ приводило к большему снижению артериального давления, но не давало преимущества в снижении прогрессирования до терминальной стадии почечной недостаточности. ⁴³ Тиазидные диуретики рекомендуются пациентам со скоростью клубочковой фильтрации выше или равной 40 мл в минуту на 1,73 м ² (площадь поверхности тела) и петлевые диуретики рекомендуются пациентам со скоростью клубочковой фильтрации менее или равной 40–50 мл в минуту на 1,73 м ^2,28,42 Комбинация ингибитора АПФ и БРА может быть полезным по сравнению с любым агентом отдельно у некоторых пациентов с хроническим заболеванием почек. ^28,42,44 В первоначальных исследованиях у пациентов, уже принимавших БРА или ингибитор АПФ, наблюдалось снижение протеинурии при добавлении антагониста альдостерона, хотя эта комбинация может повышать уровень калия, и ее использование должно быть подтверждено более крупными исследованиями. ²⁸

Профилактика повторного инсульта

Рекомендации JNC-7 рекомендуют диуретики и ингибиторы АПФ для вторичной профилактики инсульта. ¹ Рандомизированное исследование, оценивающее эффективность лечения ингибитором АПФ для уменьшения повторного инсульта, показало, что лечение ингибитором АПФ в сочетании с диуретиком (требуемое большинством участников исследования) значительно снижает частоту повторного инсульта. ¹⁴ У участников, получавших комбинированную терапию, наблюдалось значительно большее снижение артериального давления по сравнению с участниками, получавшими монотерапию ингибитором АПФ.

В исследовании по оценке БРА по сравнению с блокаторами кальциевых каналов для вторичной профилактики инсульта две трети пациентов в обеих группах лечения нуждались по крайней мере в одном дополнительном препарате для достижения адекватного снижения артериального давления. ⁴⁵ Несмотря на одинаковое снижение артериального давления в обеих группах, у пациентов в группе лечения на основе БРА была более низкая частота инсульта (ARR = 8 процентов, NNT = 12,5).

Новые двойные и тройные антигипертензивные комбинации внесены в список PBS — имейте в виду, что возможна путаница :

олмесартан с амлодипином (севикар)
валсартан с амлодипином и гидрохлоротиазидом (Exforge HCT). ¹

Новые списки предназначены только для людей, чья гипертония неадекватно контролируется одним из компонентов препарата в эквивалентных дозах (для двойной терапии) или любыми двумя компонентами препарата (для тройной терапии). Ни одна из комбинированных терапий не субсидируется PBS для начального лечения гипертонии.

Комбинированные препараты с фиксированными дозами могут быть удобным вариантом для некоторых людей, поскольку они сокращают количество таблеток, принимаемых каждый день, могут повысить приверженность пациентов лечению и снизить личные расходы. ^2,3

Комбинация антигипертензивных препаратов более эффективна, чем увеличение дозы текущей терапии

Большинству людей для контроля артериального давления требуется более одного препарата. Добавление второго или третьего препарата из другого фармакологического класса в низких дозах может значительно улучшить артериальное давление и свести к минимуму побочные эффекты по сравнению с увеличением дозы одного препарата. ^4–6

Было показано, что комбинированная терапия обеспечивает дополнительное снижение артериального давления:

олмесартан с комбинированной терапией амлодипином снижает артериальное давление больше, чем монотерапия ^7–11
с валсартаном, амлодипином и гидрохлоротиазидом снижала артериальное давление больше, чем любая из комбинаций двойной терапии. ^12–14

Минимизация путаницы у пациентов

Поскольку в настоящее время доступно несколько отдельных и комбинированных продуктов (см. Таблицу 1), может возникнуть вероятность путаницы у пациентов, особенно при назначении нового бренда или комбинации. Это связано с тем, что торговые марки некоторых комбинированных продуктов не указывают четко, что это комбинации.

При назначении комбинированной терапии с фиксированными дозами убедитесь, что пациенты и лица, осуществляющие уход, прекращают прием ранее назначенных однокомпонентных препаратов и возвращают их своему фармацевту для безопасной утилизации. Посоветуйте им ознакомиться с активными ингредиентами, дозировкой, внешним видом и упаковкой нового препарата. комбинированные таблетки.

Комбинированные препараты с фиксированными дозами олмесартана

Олмесартан выпускается в трех формах (таблица 1):

в качестве отдельного активного ингредиента (Olmetec)
в сочетании с гидрохлоротиазидом (Olmetec Plus)
в новой комбинации с амлодипином (Севикар).

Обратите внимание, что фиксированная комбинация олмесартана 20 мг/амлодипина 10 мг недоступна в Австралии. Для пациентов, у которых артериальная гипертензия не контролируется должным образом при применении олмесартана 20 мг/амлодипина 5 мг, доза может быть только увеличена. путем перехода на олмесартан 40 мг/амлодипин 5 мг.

Таблица 1.
Препараты олмесартана и валсартана

Продукт	Торговая марка	Доступные дозы*
Препараты олмесартана
Ольмесартан	Ольметек	20 мг, 40 мг
Олмесартан с гидрохлоротиазидом	Олметек Плюс	20 мг / 12,5 мг 40 мг / 12,5 мг 40 мг / 25 мг
Олмесартан с амлодипином	Севикар	20 мг / 5 мг 40 мг / 5 мг 40 мг / 10 мг
Препараты валсартана
Валсартан	Диован	40 мг, 80 мг, 160 мг, 320 мг
Валсартан с гидрохлоротиазидом	Со-Диован	80 мг / 12,5 мг 160 мг / 12,5 мг 160 мг / 25 мг 320 мг / 12,5 мг 320 мг / 25 мг
Валсартан с амлодипином	Эксфорж	80 мг / 5 мг 160 мг/5 мг 160 мг/10 мг
Валсартан с амлодипином и гидрохлоротаизидом	Эксфорж HCT	160 мг/5 мг/12,5 мг 160 мг/5 мг/25 мг 160 мг/10 мг/12,5 мг 160 мг/10 мг/25 мг 320 мг/10 мг/25 мг

* Обратите внимание, что фиксированная комбинация олмесартана 20 мг/амлодипина 10 мг недоступна в Австралии

Комбинированные препараты валсартана с фиксированными дозами

Валсартан доступен в четырех лекарственных формах (таблица 1):

в качестве отдельного активного ингредиента (Диован)
в сочетании с гидрохлоротиазидом (Ко-Диован)
в комбинации с амлодипином (Эксфорж)
в новой тройной комбинации с амлодипином и гидрохлоротиазидом (Exforge HCT).

Если артериальное давление не контролируется адекватно при монотерапии валсартаном 160 мг, рассмотрите возможность добавления антигипертензивного препарата из другого класса. Увеличение дозы валсартана до 320 мг обеспечивает лишь незначительное дополнительное снижение артериального давления, что вряд ли будет клинически значимым. и увеличивает риск побочных реакций. ¹⁵

Выбор комбинированной терапии

Перед назначением комбинированной терапии необходимо учитывать ряд факторов (таблица 2). В идеале сначала необходимо установить эффективную дозу и реакцию пациента на каждый отдельный препарат в комбинации. ^⁴ Обсудите с пациентом листовку с информацией о комбинированном продукте.

Мониторинг состояния электролитов и функции почек у пациентов до и после начала любой комбинированной антигипертензивной терапии, после каждого увеличения дозы или при изменении клинических обстоятельств, которые могут ухудшить функцию почек (например, обезвоживание).

Таблица 2.
Комбинированная терапия — факторы, которые необходимо учитывать

Подходит ли комбинированное лечение с фиксированными дозами для этого пациента?	Учитывать: эффективность моно- или комбинированной терапии соблюдение рекомендаций по образу жизни и современных методов лечения реакция пациента на отдельные препараты противопоказания сопутствующие заболевания
Каковы потенциальные лекарственные взаимодействия у пациентов с сопутствующими заболеваниями?	Избегать назначения ^4,16 : НПВП для людей, принимающих антагонисты рецепторов ангиотензина II и диуретики, в связи с повышенным риском острой почечной недостаточности («тройной удар») калийсберегающий диуретик с антагонистом рецепторов ангиотензина II, из-за риска гиперкалиемии
Можно ли будет определить, какое лекарство в комбинации вызывает побочные эффекты?	Некоторые побочные эффекты (например, головокружение) являются общими для олмесартана, амлодипина и валсартана, поэтому может быть трудно определить, какой препарат вызывает Амлодипин может вызвать отек от легкой до умеренной степени Валсартан может вызывать гиперкалиемию
Имеется ли необходимая комбинация доз?	Обратите внимание, что фиксированная комбинация олмесартана 20 мг/амлодипина 10 мг в настоящее время недоступна в Австралии.
Какова вероятность путаницы у пациентов и ошибок при назначении лекарств?	Торговые марки некоторых комбинированных продуктов не указывают четко, что это комбинации Внешний вид и упаковка новых комбинированных таблеток могут быть похожими на Убедитесь, что пациенты и лица, осуществляющие уход, знают названия и дозы всех активных ингредиентов, содержащихся в комбинированном продукте, и какие лекарства заменяются комбинированным продуктом Посоветуйте пациентам вернуть ненужные лекарства в местную аптеку

Для получения дополнительной информации см.:

NPS RADAR обзор Олмесартана медоксомил (Олметек) монотерапия или в комбинации с гидрохлоротиазидом (Олметек Плюс) при артериальной гипертензии
NPS RADAR обзор Валсартан (Диован) и комбинации с гидрохлоротиазидом (Ко-Диован) или амлодипином (Эксфорж)
NPS Обзор практики назначения лекарств 52: Лечение гипертонии.

Каталожные номера

Департамент здравоохранения и старения Австралии. Июль 2010 г. Итоги PBAC: положительные рекомендации. 2010. http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/pbacrec-jul10 (по состоянию на 1 сентября 2010 г.).
Бангалор С., Камалакканнан Г., Паркар С. и др. Комбинации с фиксированными дозами улучшают соблюдение режима лечения: метаанализ. Am J Med 2007;120:713\u20139. http://www.sciencedirect.com/science/article/B6TDC-4PBD4YB-G/2/b282461f019924633b49e138ddaf42d4
Гупта А.К., Аршад С., Поултер Н.Р. Соответствие, безопасность и эффективность комбинаций антигипертензивных средств с фиксированными дозами: метаанализ. Гипертония;55:399\u2013407. http://hyper.ahajournals.org/cgi/content/abstract/55/2/399
Национальный фонд сердца Австралии. Руководство по лечению артериальной гипертензии 2008 г.: обновлено в августе 2009 г. Интернет-версия. http://www.heartfoundation.org.au/SiteCollectionDocuments/A_Hypert_Guidelines2008_2009Update_FINAL.pdf (по состоянию на 8 сентября 2010 г.).
Australian Medicines Handbook 2010. Adelaide: Australian Medicines Handbook Pty Ltd, 2010.
Мансия Г., Де Бакер Г., Доминикак А. и др. Руководство по лечению артериальной гипертензии 2007 г.: Целевая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC). Дж. Гипертенс 2007; 25:1105\u201387. [ПубМед]
Шеринг-Плау Пти Лимитед. Информация о продукте Sevikar, 10 мая 2010 г.
Департамент здравоохранения и старения правительства Австралии. Австралийский отчет об общественной оценке олмесартана медоксимала и амлодипина безилата. Запатентованное название продукта: Севикар. Сентябрь 2010 г. http//:www.tga.gov.au/pmeds/auspar/auspar-sevikar.pdf (по состоянию на 3 ноября 2010 г.).
Хризант С. Г., Мелино М., Карки С. и др. Комбинация олмесартана медоксомила и амлодипина безилата в борьбе с высоким кровяным давлением: COACH, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, 8-недельное факторное исследование эффективности и безопасности. Клин Тер 2008;30:587\u2013604. http://www.sciencedirect.com/science/article/B6VRS-4SJHXW9-2/2/99ced5227e33f76495511c7a060aacee
Барриос В., Броммер П., Хааг У. и др. Комбинация олмесартана медоксомила и амлодипина повышает эффективность у пациентов с умеренной и тяжелой артериальной гипертензией после монотерапии: рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование с параллельными группами. Clin Drug Investig 2009;29:427\u201339. [ПубМед]
Volpe M, Brommer P, Haag U, et al. Эффективность и переносимость олмесартана медоксомила в сочетании с амлодипином у пациентов с артериальной гипертензией от умеренной до тяжелой степени после монотерапии амлодипином: рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование с параллельными группами.