Как облегчить страдания умирающего от рака: На исходе жизни: чего ожидать вам и вашим родным

1. org/ListItem»> Главная
2. Социум

27 августа, 1995, 00:00 Распечатать Выпуск № 34, 27 августа-1 сентября 1995г.

«Не страшно умереть, а страшно умирать», — сказал умирающий Н. Некрасов. Неизлечимая болезнь часто обрекает больного на тяжкие страдания…

• ЗЕРКАЛО НЕДЕЛИ, УКРАИНА Архив номеров | Последние статьи < >

  • Волонтеры: всем нам нужна справедливость Кто позаботится о тех, кто заботится о других? Опрос читателей

    АвторМарко Баянов Статья 29 ноября 17:00

  • Военные преступления РФ в Украине: какое будущее ждет жалобы украинцев в ЕСПЧ Открытая агрессия РФ против Украины должна иметь соответствующую реакцию в ЕСПЧ Опрос читателей

    АвторЕлена Сотник Статья 29 ноября 13:00

  • ОККУПИРОВАННЫЕ. Как Украина возвращает жизнь на освобожденной Херсонщине Статистика из города боли

    АвторАнатолий Бондарчук Статья 29 ноября 08:30

  • «Ой, а разговоров сколько было!». Внезапный блэкаут и его размеры Готовность украинского общества была высокой Опрос читателей

    АвторОлег Покальчук Статья 28 ноября 17:00

  • Связь, несмотря на ракетные удары Как преодолеть проблемы со связью Опрос читателей

    АвторГерман Богапов Статья 28 ноября 13:00

  • Насколько глубока пропасть, в которую падает металлургическая отрасль Начинать возрождение придется практически с нуля Инфографика Опрос читателей

    АвторЕвгений Ангел Статья 28 ноября 08:30

• Вам также будет интересно >

  • «Ой, а разговоров сколько было!». Внезапный блэкаут и его размеры Опрос читателей 28.11 17:00

  • «Врачи без границ»: многие украинцы нуждаются в реабилитации после ранений 24.11 15:30

  • Как не съесть друг друга. Психологические аспекты вынужденной совместной жизни Опрос читателей 23.11 08:30

  • Негодяи и гниды 22. 11 08:42

  • Травма — это не сумасшествие: украинцам нужна психологическая помощь Опрос читателей 20.11 11:30

  • Журналист/боец ВСУ Мирослав Откович: «Ракетные, бомбовые удары России стерли фронт. Беременные женщины, которые гибнут в центре Киева, тоже — на фронте» 19.11 08:40

  • Медиапаразиты как вызов цивилизации Опрос читателей 13. 11 17:00

  • Пропаганда отвечает на еще не прозвучавшие вопросы Опрос читателей 08.11 17:52

  • Послевзгляд на калейдоскоп событий. Красота и синяки украинского общества Опрос читателей 08.11 13:00

  • Как харьковские мародеры помогают правительству бороться с вредными привычками Опрос читателей 05. 11 17:00

  • Как поддерживать новые и старые отношения во время войны Опрос читателей 02.11 08:45

  • Мопедофобия. Как найти опору, когда мир катится к чертям 25.10 08:31

Последние новости

• Правительство Молдовы намерено продлить чрезвычайное положение в стране 18:54
• Министр инфраструктуры Кубраков подал заявление на увольнение 18:37
• ЕС хочет использовать замороженные российские активы для финансирования восстановления Украины 18:04
• Глава Еврокомиссии сообщила о количестве погибших украинских военных, а затем удалила твит: что не так с громким заявлением Урсулы фон дер Ляен 17:58
• The Guardian: Украине нужны танки, чтобы закончить войну 17:57

Все новости

Добро пожаловать! Регистрация Восстановление пароля Авторизуйтесь, чтобы иметь возможность комментировать материалы Зарегистрируйтесь, чтобы иметь возможность комментировать материалы Введите адрес электронной почты, на который была произведена регистрация и на него будет выслан пароль

Забыли пароль? Войти

Пароль может содержать большие и маленькие буквы латинского алфавита, а также цифры Введенный e-mail содержит ошибки

Зарегистрироваться

Имя и фамилия должны состоять из букв латинского алфавита или кирилицы Введенный e-mail содержит ошибки Данный e-mail уже существует У поля Имя и фамилия нет ошибок У поля E-mail нет ошибок

Напомнить пароль

Введенный e-mail содержит ошибки

Нет учетной записи? Зарегистрируйтесь! Уже зарегистрированы? Войдите! Нет учетной записи? Зарегистрируйтесь!

Лечение боли и неизлечимое заболевание

Трудно столкнуться с потенциально неизлечимой болезнью: надеяться на лучшее, планируя худшее. Важность обезболивания в конце жизни является профессиональным, моральным и этическим обязательством. Хотя боль может быть не самым распространенным симптомом в конце жизни, ее больше всего боятся. Боль крадет как качество, так и удовлетворение оставшейся жизни, способствует тревоге, депрессии, отчаянию, потере самоэффективности и мешает принятию медицинских решений. Для многих семей последнее воспоминание о любимом человеке может быть либо «мирным» и комфортным переходом, либо болезненным и мучительным концом.

Распространенность боли в конце жизни

Боль в конце жизни чаще всего отождествляют с медицинскими последствиями серьезных заболеваний, таких как рак, поздняя ВИЧ-инфекция, дегенеративные заболевания, но она возникает не просто из-за основного диагноза, а скорее как следствие основной патологии. Большинство людей приравнивают боль в конце жизни к раку. Опросы взрослых онкологических больных с прогрессирующим заболеванием, часто проводимые в хосписах или в условиях паллиативной помощи, показывают, что распространенность боли колеблется от 50% до 9%. 0%.¹ Говорят, что 40-50% людей, испытывающих боль от рака, считают ее сильной, а 25-30% считают ее очень сильной.²

При сердечно-сосудистых заболеваниях до 75% больных сердечная недостаточность может сопровождаться болью в последние шесть месяцев жизни.³ Многие из этих пациентов с прогрессирующим сердечно-сосудистым заболеванием также имеют болезненные сопутствующие заболевания (например, остеоартрит, невропатия вследствие диабета).

Около 50% больных СПИДом испытывают боль, связанную либо с вирусом, либо с лечением. Боль в конце жизни у больных СПИДом наблюдалась в 93% популяции пациентов наблюдается в стационарных условиях.⁴

Пациенты с неврологическими заболеваниями, такими как рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и центральная боль, связанная с заболеванием сосудов головного мозга или повреждением спинного мозга, часто испытывают боль.⁵⁻⁷ Степень боли испытывают люди с деменцией, неясно из-за сложности оценки их боли на поздних стадиях заболевания. Однако в конце жизни известными источниками боли являются функциональный спад, потеря веса, развитие кожных повреждений и контрактуры.

Условия ухода в конце жизни

Условия ухода, наличие ресурсов и уровень квалификации лица, оказывающего помощь, влияют на купирование боли в конце жизни. Хотя опросы показывают, что большинство людей предпочитают умирать дома, только 25% умирают там: 50% умирают в больницах и 25% умирают в домах престарелых или других учреждениях длительного ухода.⁸ Около 50% пациентов домов престарелых в конце концов жизни испытывают ежедневную боль, причем около 85% из них испытывают боль умеренной интенсивности.⁹ С появлением программы Medicare для хосписов у людей появилась возможность получать услуги по обезболиванию в конце жизни. Однако только 36% пользуются своим пособием при средней продолжительности пребывания около трех недель¹⁰ 9.0003

Оценка боли при распространенном заболевании

В идеале боль должна оцениваться с использованием тщательной оценки боли, включая локализацию, продолжительность, начало, характеристики, тяжесть, облегчающие/облегчающие факторы и сопутствующие симптомы. Выявление лежащих в основе механизмов боли (ноцицептивных или невропатических) должно направлять соответствующее лечение. По мере приближения конца жизни и снижения познавательной способности становится важным использовать поведенческие инструменты боли; например, Оценка боли при запущенной деменции (PAINAID),¹¹ Поведенческая шкала боли (BPS),¹² Инструмент наблюдения за болью в реанимации (CPOT)¹³

Было нежелание использовать суррогатов (лиц, которые принимают медицинские решения, когда пациенты не могут этого сделать) для сообщения о боли пациентов из-за их эмоциональной привязанности к этим пациентам и их способности переоценивать боль. В большом исследовании тяжелобольных госпитализированных пациентов суррогаты правильно определяли наличие боли в 73% случаев, но оценивали ее тяжесть с точностью лишь 53%.¹⁴ Хотя суррогаты могут быть менее точными в оценке тяжести боли, они могут помочь с оценкой боли, когда пациенты не могут дать самоотчеты.

Если невозможно адекватно оценить боль из-за когнитивных нарушений, врачи должны задать себе вопрос: «Будет ли мне больно в этой ситуации?» Если ответ «Да» или известно, что состояние предсказуемо вызывает боль, лучше предположить, что боль присутствует, и лечить соответственно.

Фармакотерапия боли на поздних стадиях болезни и в конце жизни

Фармакотерапия остается основой лечения боли в конце жизни. Первым шагом в лечении онкологической боли в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения является использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Однако НПВП не всегда используются в конце жизни из-за их многочисленных побочных эффектов и необходимости перорального пути введения. Один парентеральный НПВП, кеторолак, может быть использован для облегчения боли в конце жизни. Хотя он показан только в течение максимум 5 дней однократного введения, на собраниях в конце жизни обсуждались более длительные периоды введения «не по прямому назначению».

Адъювантные анальгетики обычно используются для снятия боли при многих типах боли. Однако обычно используемые агенты — антидепрессанты и противосудорожные — обычно недоступны в виде внутривенных препаратов, что потенциально ограничивает их использование в конце жизни. При прогрессирующем заболевании использование этих адъювантов может быть полезным при нейропатической боли, боли, связанной с костными метастазами, и боли, связанной с кишечной непроходимостью.

Опиоиды являются основным классом анальгетиков, используемых в конце жизни из-за их активности, сопутствующих мягких седативных и анксиолитических свойств, а также способности вводить несколькими путями. Некоторые говорят, что только отсутствие воображения у практикующих врачей мешает им находить пути введения пациентам, нуждающимся в опиоидных препаратах. К счастью, опиоидная терапия обеспечивает адекватное обезболивание более чем у трех четвертей пациентов с раковой болью².0003

• Morphine

• Fentanyl

• Hydromorphone

• Methadone

• Oxycodone

Caution: Meperidine use must be avoided due to accumulation of its metabolite normeperidine, which is not reversed by naloxone и вызывает нейротоксичность (например, судороги, галлюцинации и делирий). ²⁰ Длительное применение меперидина не рекомендуется.

Морфин был наиболее широко используемым лекарством от боли при раке и считается основным средством помощи в конце жизни. Это стандарт, по которому сравнивают другие опиоиды. У морфина действительно есть активные метаболиты, вызывающие озабоченность, включая морфин-3-глюкуронид (M-3-G) и морфин-6-глюконорид (M-6-G). Накопление M-6-G у пациентов с почечной недостаточностью усиливает обезболивающее действие морфина и может вызывать усиление тошноты, седативный эффект и угнетение дыхания. Накопление M-3-G может привести к раздражительности ЦНС, миоклонии и делирию.¹⁵⁻¹⁷ Следует избегать применения морфина у пациентов с известной почечной недостаточностью или недостаточностью.

Фентанил, синтетический опиоид, в 100 раз более мощный, чем морфин, не имеет активных метаболитов и может лучше переноситься в конце жизни, когда функция почек снижается. Трансдермальный пластырь с фентанилом можно использовать в домашних условиях и в условиях домов престарелых, но может быть труднее титровать дозу в конце жизни, когда боль усиливается. Прорывную боль можно купировать буккальным трансмукозальным введением фентанила, если пациент достаточно осведомлен, чтобы использовать его. Однако по мере снижения когнитивных функций могут потребоваться другие опиоиды для лечения прорывной боли, если не доступен внутривенный доступ.

Гидроморфон является полусинтетическим опиоидом, в пять-шесть раз более мощным при парентеральном введении, чем морфин. Гидроморфон не накапливается в значительной степени у пациентов с почечной недостаточностью, поэтому он не может вызывать нейровозбудимости и когнитивных нарушений. Гидроморфон в концентрации 10 мг на мл является идеальным средством для подкожного введения. В домашних условиях или в доме престарелых можно использовать гидроморфон в виде таблеток, жидкостей или суппозиториев. В настоящее время в США нет пероральной формы гидроморфона длительного действия, хотя над ним работают как минимум две компании.

Метадон, недорогой синтетический опиоид с очень высокой биодоступностью при пероральном приеме, может значительно уменьшать боль, когда пациенты переходят на него. ¹⁸ Исследования in vitro показали, что метадон является относительно мощным ингибитором N-метил-D-аспартата (NMDA). постулируется, что он снижает развитие толерантности и усиливает обезболивание.¹⁹ Метадон имеет фазу быстрого распределения, но очень медленную фазу выведения. Его относительная эффективность в сочетании с его медленной фазой выведения может привести к чрезмерному седативному эффекту, возникающему через несколько дней после начала или титрования дозы. Это затрудняет назначение метадона для клиницистов. Эффективная стратегия перехода на метадон с других опиоидов заключается в том, чтобы сначала определить общую суточную пероральную эквианальгетическую дозу морфина. Если она меньше 1000 мг в день, начните метадон с 10% от этой дозы каждые восемь часов. Если суточная доза эквианальгетика превышает 1000 мг, начните метадон с 5% расчетной суточной дозы каждые восемь часов. Как правило, не рекомендуется использовать метадон в качестве прорывного лекарства — вместо этого следует назначать второй опиоид с немедленным высвобождением.

Оксикодон представляет собой полусинтетический опиоид, выпускаемый в виде препаратов длительного действия с контролируемым высвобождением и короткого действия с немедленным высвобождением. Несмотря на то, что он широко используется при болях, связанных с раком, пациентам может быть трудно использовать его в конце жизни, когда они больше не могут глотать пероральные лекарства. Его выведение происходит в основном через почки. Людям с изменением функции печени и почек может потребоваться снижение дозы. Для купирования боли в конце жизни может потребоваться переход на трансдермальные или внутривенные/подкожные опиоиды.

Путь введения

Пероральное, сублингвальное и буккальное введение опиоидов предпочтительно для тех, кто может глотать и для кого эти пути могут контролировать боль. Однако по мере прогрессирования заболевания и усиления боли может возникнуть необходимость в переходе на чрескожное, ректальное, вагинальное, внутривенное, подкожное и нейроаксиальное введение опиоидов. В исследовании онкологических больных в конце жизни менее 50 % могли использовать пероральный способ обезболивания в последнюю неделю жизни, а более 50 % нуждались в более чем одном способе приема лекарств²¹ 9.0003

Нейроаксиальная инфузия может принести наибольшую пользу пациентам с рефрактерной болью и/или невыносимыми побочными эффектами. Разнообразные методы интраспинального введения опиоидов были адаптированы для длительного лечения, и они могут принести большую пользу правильно отобранным пациентам. системное опиоидное лечение болевого синдрома, расположенного ниже уровня середины грудной клетки.

«Крайне важно, чтобы врачи приобрели навыки, необходимые для лечения боли в конце жизни, а также для поддержки своих пациентов и членов их семей в процессе умирания».

Для пациентов с ограниченным предшествующим воздействием опиоидов (например, при использовании комбинированного продукта ацетаминофен-гидрокодон или оксикодон несколько доз в день) начальная доза опиоида, традиционно используемого при сильной боли, обычно эквивалентна сульфату морфина 5-10 мг внутривенно каждые 4 часа. По мере приближения конца жизни может возникнуть необходимость в быстром титровании внутривенных опиоидов даже у тех, кто ранее не принимал опиоиды.

Испытания различных опиоидов, метод, известный как чередование опиоидов, может использоваться для достижения наиболее благоприятного баланса между анальгезией и побочными эффектами. рассчитывается предыдущий 24-часовой период в единицах перорального эквивалента морфина. Исходя из этого расчета, новый агент может быть введен в дозе до 50-80% эквивалентной дозы нового агента, вводимой в виде непрерывного или прерывистого дозирования²⁴ 9.0003

Больные в конце жизни часто нуждаются в круглосуточном обезболивании. Использование прерывистого введения лекарств по мере необходимости (PRN) может привести к неадекватному контролю боли и не рекомендуется, за исключением случаев, когда боль возникает только случайно при определенных действиях, таких как изменение положения или уход за раной. В целом, непрерывная внутривенная инфузия является предпочтительным способом введения для обеспечения стойкого обезболивания умирающих пациентов в условиях стационара. Достаточная прорывная доза (не менее 10% от общей суточной дозы) должна вводиться на основе PRN, особенно во время стимуляции или движения пациента (например, купание, переворачивание, отсасывание). Контролируемая пациентом анальгезия (КПА) оптимальна, когда пациенты могут участвовать, потому что она может обеспечить фоновую непрерывную инфузию для тех, кто нуждается в непрерывных опиоидах, и/или может обеспечить контролируемые болюсные дозы с короткими периодами блокировки для обострения или случайной боли.

Отдельные болевые синдромы в конце жизни

Боль в костях, связанная со злокачественными новообразованиями, является наиболее частой причиной боли у больных раком. Фармакотерапевтические варианты включают НПВП, кортикостероиды и ингибиторы остеокластов. Кортикостероиды, вводимые перорально, внутривенно и подкожно, часто используются при болях, связанных с костными метастазами. Людям в конце жизни стероиды могут не только обеспечивать обезболивание, но также контролировать тошноту и улучшать аппетит. ²⁵ Дексаметазон является предпочтительным препаратом из-за большей продолжительности действия, меньшего минералокортикоидного эффекта и может использоваться в низких дозах (2). -4 мг в день) у пациентов с поздними стадиями рака, у которых боль не контролируется оптимально с помощью опиоидов. Хотя существует долгосрочный риск побочных эффектов, связанных с использованием стероидов, обычно это не проблема в конце жизни.

Пациенты со злокачественной кишечной непроходимостью, которым не показана хирургическая декомпрессия, нуждаются в интенсивных паллиативных вмешательствах для уменьшения боли и других обструктивных симптомов, включая вздутие живота, тошноту и рвоту. , антихолинергические препараты и октреотид обеспечивают хороший контроль симптомов и устраняют необходимость в дренаже через трубку. Скополамин (1,5 мг) — трансдермально — часто пробуют первым; гиосциамин и гликопирролат вызывают меньшую токсичность для центральной нервной системы. Октреотид угнетает секрецию желудочного, поджелудочного и кишечного секрета, снижает моторику желудочно-кишечного тракта. Его использование для симптоматического лечения кишечной непроходимости подтверждается благоприятным неподтвержденным опытом.²⁷

Фармакотерапевтические подходы к рефрактерной боли

Парентеральный лидокаин применялся в конце жизни при болях, рефрактерных к опиоидной терапии. Существуют различные подходы к терапии, включая однократное болюсное введение и непрерывную инфузию.²⁸ При наличии технологии и поддержки сестринского ухода лидокаин можно безопасно вводить в домашних условиях и в условиях длительного ухода внутривенно или подкожно в дозе 0,5–1 мг. /кг/ч непрерывно или в виде кратковременной инфузии без выраженной кардиотоксичности.

Кетамин, антагонист NMDA, использовался некоторыми при тяжелых, рефрактерных болях на далеко зашедших стадиях заболевания. Имеются убедительные доказательства того, что кетамин является анальгетиком, но профиль его побочных эффектов ограничивает применение.²⁹˒³⁰ Кетамин можно начинать с 0,1 мг/кг/ч путем непрерывной инфузии и медленно титровать до 0,5 мг/кг/ч. В связи с психотомиметическими побочными эффектами может быть целесообразным предварительное лечение низкой дозой нейролептика до начала введения кетамина и, при необходимости, во время инфузии.

Interventional Strategies

Нервная блокада алкоголем, фенолом или глицерином часто используется для денервации болезненных участков тела. Риски, связанные с этими инъекциями, предполагают, что эти методы должны быть зарезервированы для пациентов с рефрактерной болью на фоне распространенного рака или с соответствующим соотношением риска и пользы. У пациентов с раком поджелудочной железы благоприятный ответ на нейролитическую блокаду чревного сплетения оправдывает ее использование при рефрактерной боли.³¹

Непреодолимая боль и страдания в конце жизни: Паллиативная седация

Люди с прогрессирующим заболеванием могут испытывать не только физическую боль. Дама Сисели Сондерс, основательница движения хосписов, ввела термин «общая боль».³² «Тотальную боль» нелегко лечить с помощью фармакологической или интервенционной терапии. Есть определенные обстоятельства, когда боль не удается контролировать, несмотря на все усилия обученных специалистов. Для избранной группы лиц использование паллиативной седации может быть единственным средством облегчения страданий в конце жизни. Седация в конце жизни может вызывать споры, особенно если этические основы недостаточно поняты. Ее не следует путать с эвтаназией, и с этической точки зрения она основана на праве пациента на свободу от страданий. Недавний обзор литературы включает рекомендации по стандартам в этой области, где существует множество подходов с минимальными исследованиями.³³ Специалисты по паллиативной помощи активно обсуждают роль и практические стратегии седации у умирающих. Рекомендуется проконсультироваться со специалистами по паллиативной помощи, обладающими знаниями в этой области, если паллиативная седация должна стать частью практики учреждения.

Заключение

Со времен Гиппократа врачи пытались облегчить боль умирающих. Сегодня существует множество способов обеспечить неизлечимо больным людям «хорошую смерть». Крайне важно, чтобы врачи приобрели навыки, необходимые для лечения боли в конце жизни и для поддержки своих пациентов и членов их семей в процессе умирания. В этом суть хорошего врача.

Ссылки

• . Хиггинсон И.Дж. и Хирн Дж. Многоцентровая оценка контроля боли при раке группами паллиативной помощи. J Управление симптомами боли. 1997. 14:29-35.
• 2. Jacox A, Carr DB, Payne R, et al. Лечение раковой боли. Клиническое практическое руководство № 9. Публикация AHCPR № 94-0592. Роквилл, Мэриленд. Агентство политики и исследований в области здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США, Служба общественного здравоохранения. Март 1994: 8.
• 3. Nordgren L и Sorensen S: Симптомы, выраженные в последние шесть месяцев жизни у пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности. Eur J Cardiovasc Nurs. 2003. 2:213-217.
• 4. Кимбалл Л.Р. и Маккормик В.К. Фармакологическое лечение боли и дискомфорта у больных СПИДом в конце жизни; использование опиоидной анальгезии в условиях хосписа. J Управление симптомами боли. 1996. 11: 88-94.
• 5. Ehde DM, Gibbons LE, Chwastiak L, et al. Хроническая боль в большой выборке людей с рассеянным склерозом. Мульт Склер. 2003. 9: 605-611.
• 6. Свендсен К.Б., Дженсен Т.С., Овервад К. и соавт. Боль у пациентов с рассеянным склерозом: популяционное исследование. Арх Нейрол. 2003. 60: 1089-1094.
• 7. Конг К.Х., Вун В.К. и Ян С.И. Распространенность хронической боли и ее влияние на качество жизни, связанное со здоровьем, у перенесших инсульт. Arch Phys Med Rehabil. 2004. 85: 35-40.
• 8. Grunier A, Mor V, Weitzen S, et al. Где люди умирают: многоуровневый подход к пониманию влияний на место смерти в Америке. Med Care Res Rev. 2007. 64: 351-378.
• 9. Buchanan RJ, Choi MA, Wang SJ, et al. Анализ жителей дома престарелых в хосписе с использованием минимального набора. Паллиат Мед. 2002. 16: 465-480.
• 10. Национальная организация хосписов и паллиативной помощи. Факты и цифры NHPCO: хосписная помощь в Америке. Доступно по адресу: www.nhpco.org/files/public/Statistics_Research/NHPCO_facts-and-figures_ Nov2007.pdf. Проверено 18.04.2008.
• 11. Уорден В., Херли А.Д. и Волисер Л. Разработка и психометрическая оценка шкалы оценки боли при прогрессирующей деменции (PAINAID). J Am Med Dir Assoc. 2003. 4: 9-15.
• 12. Aissaoui Y, Zeggwagh AA, Zekraoui A, et al. Валидация поведенческой шкалы боли у пациентов в критическом состоянии, находящихся под седацией и на искусственной вентиляции легких. Анест Анальг. 2005. 101: 1470-1476.
• 13. Gelinas C и Johnston C. Оценка боли у взрослых в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких: валидация инструмента наблюдения за болью при интенсивной терапии и физиологических показателей. Клин Джей Пейн. 2007. 23:497-505.
• 14. Desbiens NA и Mueller-Rizner N. Насколько хорошо суррогаты оценивают боль у тяжелобольных пациентов? Крит Уход Мед. 2000. 28: 1347-1352.
• 15. D’Honneur G, Gilton A, Sandouk P, et al. Концентрации морфина и глюкуронидов морфина в плазме и спинномозговой жидкости после перорального приема морфина: влияние почечной недостаточности. Анестезиология. 1994. 81: 87-93.
• 16. Faura CC, Moore RA, Horga JF, et al. Концентрации морфина и морфина-6-глюкуронида в плазме и эффект при раковой боли. J Управление симптомами боли. 1996. 11: 95-102.
• 17. Tiseo PJ, Thaler HT, Lapin J, et al. Концентрации морфина-6-глюкуронида и побочные эффекты, связанные с опиоидами: исследование онкологических больных. Боль. 1995. 61: 47-54.
• 18. Bruera E и Neumann CM. Роль метадона в лечении боли у онкологических больных. Онкология. 1999. 13: 1275-1284.
• 19. Эберт Б., Андерсен С. и Крогсгаард-Ларсен П. Кетобемидон, метадон и петидин являются неконкурентными антагонистами N-метил-D-аспартата (NMDA) в коре головного мозга и спинном мозге крыс. Нейроски Летт. 1995. 187: 165-168.
• 20. Макс М.Б., Пейн Р., Эдвардс В.Т. и др. Принципы использования анальгетиков при лечении острой боли и боли при раке, 5-е изд. Американское общество боли. Гленвью, Иллинойс. 2005. С. 22.
.
• 21. Койл Н., Адельхардт Дж., Фоли К.М. и Портеной Р.К. Характер неизлечимой болезни у больного раком на поздних стадиях: боль и другие симптомы в течение последних четырех недель жизни. J Управление симптомами боли. 1990. 5: 83-93.
• 22. Du Pen SL и Du Pen AR. Интраспинальная обезболивающая терапия в паллиативной помощи: развивающаяся перспектива. В: Портеной Р.К., Бруэра Э.Б., ред. Темы паллиативной помощи. Том. 4. Издательство Оксфордского университета. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк. 2000. стр. 217-235.
• 23. Bruera EB, Peireira J, Watanabe S, et al. Ротация опиоидов у пациентов с раковой болью: ретроспективное сравнение соотношения доз между метадоном, гидроморфоном и морфином. Рак. 1996. 78: 852-857.
• 24. Койл Н., Черный Н., Портеной Р.К. Фармакологическое лечение онкологической боли. В McGuire D, Yarbro CH, Ferrell BR, Eds: Cancer Pain Management, 2nd Ed. Джонс и Бартлетт. Бостон, Массачусетс. 1995. стр. 89-130.
• 25. Bruera E, Roca E, Cedaro L, et al. Действие перорального метилпреднизолона у неизлечимых больных раком: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. Лечение рака, представитель 1985. 69:751-754.
• 26. Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al. Клинико-практические рекомендации по лечению кишечной непроходимости у больных с терминальной стадией рака. Поддержите уход за раком. 2001. 9: 223-233.
• 27. Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O, et al. Сравнение применения октреотида и консервативного лечения при лечении неоперабельной кишечной непроходимости у пациентов с далеко зашедшим раком: рандомизированное двойное слепое контролируемое клиническое исследование. Противораковый Рез. 2002. 22: 1187-119.2.
• 28. Феррини Р. и Пейс Дж.А. Как начать и контролировать инфузию лидокаина при сильной и/или нейропатической боли. J Поддержка Онкол. 2004. 2:90-94.
• 29. Субраманиам К., Субраманиам Б. и Стейнбрук Р. А. Кетамин как адъювантный анальгетик к опиоидам: количественный и качественный систематический обзор. Анест Анальг. 2004. 99: 482-495.
• 30. Fitzgibbon EJ и Viola R. Парентеральный кетамин в качестве обезболивающего адъюванта при сильной боли: разработка и ретроспективный аудит протокола для отделения паллиативной помощи. Дж Паллиат Мед. 2005. 8:49-57.
• 31. Ян Б.М. и Майерс Р.П. Нейролитическая блокада чревного сплетения для купирования боли при нерезектабельном раке поджелудочной железы. Am J Гастроэнтерол. 2007. 102: 430-438.
• 32. Сондерс К. Личное терапевтическое путешествие. БМЖ. 1996. 313: 1599-1601.
• 33. DeGraeff A и Dean M. Паллиативная седативная терапия в последние недели жизни: обзор литературы и рекомендации по стандартам. Дж Паллиат Мед. 2007. 10:67-85.

Примечания. Эта статья была первоначально опубликована 21 февраля 2011 г. и последний раз обновлена ​​20 декабря 2011 г.

Обезболивание в паллиативной помощи

Обратите внимание: — эта информация предназначена для медицинских работников . У нас также есть информация для общественности.

Вы можете использовать нашу форму «Мое обучение»   , чтобы рассказать о том, как эта страница помогла вам в дальнейшем профессиональном развитии.

Переживание боли у всех разное. Некоторых людей волнует и огорчает мысль о том, что они испытают боль в конце своей жизни. Существуют обезболивающие и немедикаментозные (немедикаментозные) методы лечения боли, и у большинства пациентов с болью можно хорошо справиться. В то время как боль часто встречается у людей, живущих с неизлечимой болезнью, у некоторых пациентов боли вообще не бывает.

На этой странице:

Причины боли

Боль при неизлечимой болезни может быть вызвана:

• самой болезнью
• процедур, подобных операциям
• побочных эффектов лечения, таких как запор
• других болезней, которые пациент мог иметь в течение некоторого времени, например, артрит.

Боль – это чувственное, субъективное и эмоциональное переживание. Боль – это то, что пациент говорит о себе. Важно признать боль человека и не игнорировать то, что он говорит о своих чувствах. Вы должны быть честны с пациентом. Не обещайте избавиться от их боли — вместо этого заверите их, что вы сделаете все возможное, чтобы помочь им справиться с ней.

Боль может быть физической, психологической или их сочетанием. Психологическая боль может быть эмоциональной или духовной. Иногда психологическая боль усиливает физическую боль, и это часто называют «общей болью».

Это не означает, что боль возникает только в уме; скорее, психологические факторы могут значительно усложнить задачу. Иногда физическая боль пациента может не уменьшиться до тех пор, пока не будут решены психологические проблемы. Например, они могут чувствовать себя расстроенными, тревожными или изолированными.

Поделитесь нашей информацией для пациентов о боли при неизлечимых заболеваниях.

Оценка боли

Регулярная оценка боли может помочь вам узнать, как меняется боль с течением времени и как она реагирует на различные обезболивающие. Это также может помочь другим специалистам, занимающимся их лечением. Ответив на следующие вопросы, вы сможете лучше понять боль пациента:

• Где болит? Есть ли более одной области боли?
• Можете ли вы описать боль? Например, это боль или острая, колющая боль?
• Насколько сильна боль по шкале от одного до десяти?
• Как давно он у вас?
• Когда это началось?
• Как долго это длится?
• Он новый или был у вас раньше?
• Что делает боль лучше или хуже?
• Это началось постепенно или быстро?
• Он начинается в одном месте и перемещается в другое?
• Есть ли у вас какие-либо другие симптомы, такие как рвота, затруднение взгляда на свет, необходимость опорожнить кишечник или одышка?
• Вы принимаете гомеопатическое лечение?
• Как это влияет на вашу повседневную деятельность?

Ваша служба может использовать карту боли для оценки боли пациента. Может помочь попросить пациента оценить свою боль по шкале от одного до 10, но не все пациенты смогут это сделать.

вернуться к началу

Оценка боли у необщительных пациентов

Пациент всегда лучше всех расскажет вам о своей боли. Но также полезно спросить о боли пациента у опекуна, члена семьи или друга. Если у пациента есть проблемы с устным общением, используйте другой метод, например, визуальную схему или карточки с картинками.

Если пациент вообще не может общаться, следующие признаки указывают на то, что он может испытывать боль:

• хмурится или гримасничает
• стоны или плач
• изменения дыхания
• смены настроения
• возбуждение или повышенный темперамент
• отсутствие концентрации
• отстранение или отказ от зрительного контакта
• отказ от ухода
• отказ от еды
• не хочет двигаться
• наклоняться или отдавать предпочтение одной стороне при ходьбе
• массируя, растирая или удерживая болезненную область.

Немедленно сообщите о новой или сильной боли участковой медсестре пациента, медсестре-специалисту или терапевту.

Вы можете поделиться нашей информацией о лекарствах и обезболивающих для пациентов и тех, кто их поддерживает.

вернуться к началу

Снятие боли

Существуют различные обезболивающие (анальгетики) и немедикаментозные методы, и боль у большинства пациентов хорошо снимается.

Многие пациенты беспокоятся об обезболивающих. Важно проводить открытые обсуждения с пациентом и вместе принимать любые решения относительно обезболивающих.

Выслушайте опасения вашего пациента и решите их проблемы. Общие опасения по поводу обезболивающих включают:

• побочные эффекты
• зависимость
• беспокойство о том, что потребность в болеутоляющих означает, что болезнь прогрессирует или что они скоро умрут
• беспокойство о том, что прием обезболивающих сейчас означает, что они не подействуют, когда боль усилится
• вера в то, что боль является неизбежной частью болезни и ее нужно терпеть
• опасается, что болеутоляющие ускорят смерть.

Обезболивающие

Врачи, назначающие лекарства, должны начинать с соответствующего уровня болеутоляющих средств для боли пациента, следуя шкале анальгетиков Всемирной организации здравоохранения.

Узнайте больше о лестнице анальгетиков Всемирной организации здравоохранения.

Три основных типа болеутоляющих средств:

• простые болеутоляющие для легкой боли, такие как парацетамол, аспирин и ибупрофен
• слабые опиоиды для умеренной боли – такие как кодеин и трамадол
• сильные опиоиды для снятия сильной боли, такие как морфин, оксикодон, бупренорфин и фентанил.

Разные вещи могут причинять физическую боль. Может потребоваться комбинация различных типов обезболивающих.

Прежде чем найти подходящие обезболивающие для пациента, может пройти период проб и ошибок. В это время им может понадобиться утешение.

Пациенты могут также использовать обезболивающие, которые они покупают без рецепта вместе с прописанными лекарствами. Поэтому спросите их, принимают ли они лекарства, отпускаемые без рецепта.

Опиоиды

Опиоиды аналогичны морфину. Они работают для большинства, но не для всех типов боли. Опиоиды имеют некоторые побочные эффекты, о которых следует знать лицам, назначающим лекарства:

• Запор – следует назначать слабительные средства и изменять их дозу до тех пор, пока частота испражнений пациента не станет приемлемой для них.
• Тошнота и рвота – следует назначить противорвотные средства.
• Успокоительное — сообщите пациенту и всем, кто его поддерживает, что они могут стать более сонливыми или захотеть больше спать.

Передозировка опиоидов (токсичность) может вызвать:

• сильную сонливость
• затрудненное дыхание
• бред
• рывковых движений.

Немедленно сообщите об этом врачу пациента или участковой медсестре.

Неопиоидные обезболивающие

Другие препараты можно использовать, когда опиоиды не подходят. Некоторые препараты, используемые для лечения других симптомов, также могут снимать боль. К ним относятся:

• антидепрессанты при нервных болях
• противосудорожные (противосудорожные) средства при нервных болях
• спазмолитики, такие как гиосцина бутилбромид, при спастических болях (коликах)
• стероиды, уменьшающие воспаление
• бисфосфонатов при болях в костях.

Введение болеутоляющих средств

Существует несколько способов введения болеутоляющих средств: 

• перорально, с помощью таблеток, диспергируемых таблеток или сиропов
• сублингвально (рассасывающиеся под языком)
• щечный (рассасывающийся на внутренней стороне щеки)
• трансдермальный пластырь (пластырь с медленным высвобождением на кожу)
• подкожная инъекция (под кожу)
Шприцевые насосы
• (также известные как шприцевые приводы) для непрерывного введения лекарств.

При правильном лечении у большинства пациентов можно хорошо справиться с болью. Если пациент испытывает боль, несмотря на лечение, сообщите об этом своему врачу или медсестре, чтобы они могли изменить дозу или добавить новые методы лечения. Если их боль трудно контролировать, направьте их в местную бригаду паллиативной помощи.

Снятие прорывной боли 

Иногда боль у пациента может усилиться, даже если она уже снимается обезболивающими. Это происходит, когда боль становится сильнее, чем контроль боли, на котором находится пациент. Это известно как прорывная боль.

Прорывная боль может быть вызвана движением, чиханием или кашлем. Или это может произойти, когда доза болеутоляющего средства длительного действия начинает сходить на нет.

Врач может предвидеть прорывную боль и при необходимости назначить соответствующее лекарство (PRN). Жидкость Ораморф, таблетки Севредол, капсулы и жидкость оксикодона представляют собой быстродействующие опиоиды, которые часто используются для лечения прорывной боли. Они быстро снимают боль, и их эффект обычно длится от четырех до шести часов. Их можно использовать поверх обычных лекарств длительного действия.

Обратитесь к врачу общей практики или медсестре, выписавшей рецепт, если ничего не было назначено для облегчения прорывной боли.

Если вам неудобно иметь дело с болеутоляющими средствами или говорить об этом с пациентом, будьте честны с ним и обратитесь к участковой медсестре пациента, медсестре-специалисту или терапевту.

Немедикаментозные (немедикаментозные) методы

ЧЭНС

Аппараты ЧЭНС (чрескожная электрическая стимуляция нервов) прикрепляются к телу с помощью электродов, размещаемых там, где ощущается боль. Они доставляют мягкую электрическую пульсацию в область, которая может облегчить боль.

Акупунктура

Акупунктура иногда эффективна при лечении хронической боли. Его можно получить в местном хосписе, больнице, в поликлинике или у частного врача пациента. Узнайте больше об иглоукалывании.

Тепло и холод

Грелки и теплые ванны могут облегчить боль. Также может помочь пакет со льдом на болезненных участках тела.

Дополнительная терапия

Дополнительные терапии могут помочь кому-то расслабиться, что может уменьшить боль. Общие методы лечения включают осознанность, медитацию, массаж, ароматерапию, рефлексологию, гипнотерапию, музыкальную терапию и рейки.

 Профессиональная терапия и физиотерапия

Эрготерапевты (OT) и физиотерапевты могут вносить изменения в домашнюю и повседневную деятельность пациента, чтобы справиться с болью. Они могут порекомендовать средства передвижения, чтобы сделать передвижение менее болезненным. Регулярная смена положения или использование специальных подушек также может облегчить боль в определенных областях.

Разговорная терапия

Важной частью лечения физической боли является устранение любых психологических факторов, которые могут влиять на ощущение боли пациентом. Активное слушание, признание и решение любых беспокойств или проблем может быть очень полезным. Пациенту могут быть полезны сеансы с консультантом, психотерапевтом, духовным советником или религиозным лидером.

Если боль мешает обычной деятельности и общению пациента, он может чувствовать себя одиноким, что может усилить его боль. Преодолейте социальную изоляцию, предложив друзей или дневные услуги. Проверьте, доступна ли служба Marie Curie Helper в районе проживания пациента.

Отвлечение

Воспроизведение музыки, чтение книги вслух или просмотр фотографий могут расслаблять и отвлекать пациента от боли. Помогите пациенту выполнять важные для него действия, например, встречаться с друзьями.

Если пациент не хочет лечения

Некоторые пациенты могут не хотеть определенных видов лечения, таких как обезболивающие, для облегчения симптомов.

Важно, чтобы пациент был в центре каждого решения об уходе за ним, чтобы его потребности и предпочтения были максимально удовлетворены. Спросите их, почему они не хотят лечиться, и изучите любые страхи или опасения, которые у них есть. Если вам неудобно это делать, попросите помощи у старшего коллеги, например, у терапевта пациента, старшей медсестры или врача паллиативной помощи.

Существует множество немедикаментозных методов снятия боли. Сообщите им, что они все еще могут попробовать эти методы, даже если им не нужны обезболивающие. Потратьте некоторое время, чтобы объяснить различные доступные методы и узнать, что они хотели бы попробовать.

Пациенту может быть полезно включить любые решения о лечении в предварительный план лечения. Если у них уже есть один, обратитесь к этому, чтобы узнать, каковы их предпочтения. Узнайте больше о предварительном планировании ухода.

Узнайте больше об индивидуальном уходе и помощи пациентам в принятии решений.

наверх

Неотложная помощь при болях

Важным неотложным состоянием, связанным с болью, является компрессия спинного мозга. Учтите это, если пациент жалуется на новые боли в спине. Они могут описывать боль как внезапную или в течение нескольких дней. Может быть хуже, когда они кашляют, чихают, напрягаются или двигаются. Другими симптомами, связанными со сдавлением спинного мозга, являются:

• изменения режима работы мочевого пузыря и кишечника, включая задержку или недержание
• онемение или изменение ощущений, особенно ниже талии
• быстрая потеря подвижности.

У больных раком метастазы в кости в анамнезе повышают вероятность компрессии спинного мозга.

Узнайте больше о компрессии спинного мозга.

Немедленно сообщите о любом из этих симптомов терапевту, участковой медсестре или медсестре-специалисту. Пациент должен оставаться лежать до тех пор, пока он не будет осмотрен.

Существует несколько других видов неотложной паллиативной помощи, которые могут возникнуть. Узнайте о них подробнее.

Если у пациента сильная и неконтролируемая боль, несмотря на то, что он принимает лекарства, это также может быть неотложным состоянием. Если это произойдет, поговорите с участковой медсестрой пациента, медсестрой-специалистом или врачом общей практики.

вернуться к началу

Если пациент не может принимать пероральные лекарства

Если человек не может глотать таблетки или сироп или у него рвота, сообщите об этом участковой медсестре, медсестре-специалисту или терапевту. Они могут рассмотреть возможность трансдермальных пластырей или подкожных вливаний с использованием шприцевого насоса для определенных лекарств.

Подробнее о шприцевых насосах.

Пациенты, члены семьи и друзья часто беспокоятся о шприцевых дозаторах. Если вы пользуетесь шприцевым насосом, обсудите это со своим пациентом и его опекуном, членом семьи или друзьями. Убедите их, что это улучшит симптомы и поможет пациенту чувствовать себя более комфортно.

Пациенты, члены семьи и друзья могут беспокоиться о том, что шприцевые насосы ускоряют процесс умирания. Убедите их, что это не так. Драйверы для шприцев — это всего лишь один из способов давать лекарства. Их можно использовать на любой стадии болезни человека

Поделитесь нашей информацией об использовании шприцевых дозаторов с семьей и друзьями пациента.