Как лечить ишемический инсульт головного мозга: причины, симптомы и лечение всех видов заболеваний в ФНКЦ ФМБА

Содержание

Медикаментозное лечение инсульта головного мозга. В медицинском центре “Эребуни” еще раз была доказана эффективность метода лечения

Несколько дней тому назад в медицинском центре “Эребуни” больного с инсультом головного мозга помогли не стать инвалидом. Об этом случае и примененном методе лечения более подробно мы побеседовали с общим и эндоваскулярным нейрохирургом медицинского центра “Эребуни” Давидом Саакяном.

– Доктор Саакян, представьте, пожалуйста, подробности этого случая.

– В медицинский центр “Эребуни” поступил 62-летний мужчина с нарушениями речи, сильно выраженной слабостью левой руки и мышц левой части лица. В результате неврологического исследования было также выявлено, что больной не в состоянии отвести взгляд налево и вынужденно смотрит вправо, не видит левую часть своего поля зрения, а также еле ощущает левую часть своего тела. Родственники больного утверждали, что за два часа до этого он был в добром здравии и ни на что не жаловался.

-– Пожалуйста, объясните доступно, что такое ишемический инсульт?

– Ишемический инсульт головного мозга это повреждение ткани головного мозга в результате нарушения кровоснабжения. В основном, это связано с кровяным тромбом, который закупоривает кровеносный сосуд. Мозговая ткань очень чувствительна к кислородной недостаточности и недостатку питательных веществ, поэтому в течение нескольких минут после прекращения кровоснабжения нервные клетки начинают вымирать. Это начинается с того, что нервные клетки перестают посылать нервные сигналы, в результате чего у больного мы наблюдаем заметные неврологические изменения. Если нам удастся восстановить кровоснабжение до окончательного вымирания клеток, то возможно, что они восстановятся, однако, как я уже отметил, без кровоснабжения нервные клетки погибают за считанные минуты. К счастью, в мозговой ткани существует так называемое обходное кровоснабжение со стороны соседних артерий, и в случае закупорки одного из артерий, кровоснабжение этой части мозга частично происходит из соседних бассейнов. Это обстоятельство временно приостанавливает вымирание ткани.

Таким образом, сразу же после закупорки артерии, в мозгу возникают две основные зоны – большая зона, где пока еще имеются жизнеспособные, однако прекратившие свои функции клетки (эту зону мы называем пенумбрией) и центральная зона или ядро с уже вымершими мозговыми клетками (смотри рисунок). Со временем ядро увеличивается, пока полностью не захватит пенумбрию и в этом случае потерянные больным нервные функции больше не восстанавливаются. Поэтому, в случае инсульта мозга необходимо восстановить проходимость сосудов.

– Давайте еще раз представим те основные симптомы, при наличии которых необходимо срочно обратиться к врачу.

– Среди симптомов можно выделить следующие: искривленность или онемение лица, слабость или онемение ног, нарушение речи, иногда наблюдаются головокружение, тошнота или рвота, нарушение зрения, помутнение сознания. С появлением этих симптомов, нужно срочно обратиться в специализированный центр, занимающийся лечением инсульта головного мозга.

– Что удается сделать врачам в этом случае?

– Для лечения ишемического инсульта головного мозга большое значение имеет новейшее лекарственное средство “Алтеплаза”. Оно из себя представляет рекомбинантный активатор тканевого плазминогена и в случае попадания в организм, агрессивно рассасывает кровяные тромбы, в том числе те, которые приводят к инсульту головного мозга. В этом случае целью лечения является скорейшее рассасывание тромба, восстановление кровоснабжения и спасение пенумбрии (пока еще жизнеспособные ткани), приостановив рост ядра (зона мертвой ткани). По этой причине эффективность лекарственного препарата во многом зависит от того, насколько быстрее начнется лечение. На основе проведенных многочисленных исследований был разработан справочник, согласно которому в настоящее время в течение максимум 3-4.5часов после проявления симптомов инсульта головного мозга, мы имеем возможность применить лекарственный препарат “Алтеплазан”. В указанный промежуток времени, в случае внутривенной инекции, значительно сокращается вероятность смертности и инвалидности больных, ускоряется процесс реабилитации и повышается вероятность возвращение больного к нормальной жизни.

Однако применение лекарственного препарата “Алтеплаза” связано также с определенными рисками, самым главным из которых является угроза кровоизлияния. Поэтому, препарат “Алтеплазан” нужно применять только в специализированных медицинских центрах и под контролем высококачественных специалистов.

– Давайте вернемся к вышеупомянутому пациенту с ишемическим инсультом. Какие процедуры проходит больной с приходом в клинику?

– После принятия больного с подозрением на инсульт головного мозга, в медицинском центре “Эребуни” в первую очередь проводится компьютерная томография (КТ). Она является самым быстрым и надежным методом для того, чтобы отличить ишемический инсульт головного мозга от кровоизлияния, которое также может иметь подобную клиническую картину, однако ее лечение сильно отличается. Следующее исследование, которое будет проведено для изучения сосудистой системы головного мозга – компьютерная ангиография. После завершения необходимых исследований, родственникам больного сообщается о состоянии больного, возможных вариантах лечения и представляются связанные с ними риски. После получения согласия родственников больного, больной был перевезен в отделение реанимации, где под строгим мониторингом была проведена внутривенная инъекция лекарственного препарата “Алтеплаза”. Весь процесс продлился около часа, после чего больной уже полноценно двигал руками, глазами, были восстановлены зрение и речь. После прошествия 24 часов с момента проведения инъекции, была проведена повторная томография, благодаря чему было обнаружено только незначительная зона ущерба ткани головного мозга. Больной был переведен в палату, и в тот же день начал ходить, по прошествии четырех дней с момента обнаружения инсульта – был выписан из клиники.

– Какое лечение необходимо провести в дальнейшем?

– В деле лечения инсультов головного мозга большое значение имеют также восстановительное лечение и лечение, направленное на предупреждение инсульта. К сожалению, не всегда удается полностью вылечить больного, даже после применения лекарственного препарата “Алтеплаза” и проведения других необходимых процедур. В основном это связано с очень быстрым повреждением мозговой ткани в результате несвоевременного обращения в клинику. В этом случае большую роль играет восстановительное лечение, которое дает возможность в какой-то мере восстановить неврологические функции больного, используя неразрушенные мозговые ткани. В этом случае процесс восстановления может длиться несколько месяцев и часто быть неполноценным.

Велика также роль мероприятий, направленных на первичное и вторичное предупреждение инсультов. Каждому инсульту предшествует происходящий в организме ряд патологических изменений, обнаружение и исправление которых значительно уменьшает риск инсульта.

Медицинский центр “Эребуни” в настоящее время оснащен необходимыми специалистами, техникой и медикаментами, в том числе препаратом “Алтеплазан”, для оказания многосторонней и полноценной медицинской помощи в случае мозговых инсультов. В нашем центре большое внимание уделяется как срочному лечению инсульта, так и восстановительным и профилактическим лечебным мероприятиям.

– Доступен ли этот новый метод лечения широким массам населения?

– К сожалению, в финансовом плане этот метод лечения не может быть доступным широким слоям населения, так как во всем мире он имеет уже установленную достаточно высокую стоимость. Лекарственный препарат стоит 80.000 драм. В настоящее время в Армении осуществляются шаги по внесению расходов по лечению в государственное финансирование.

Нужно отметить, что в результате проведенных многочисленных исследований, была утверждена наиболее эффективное с точки зрения финансов применение лекарственного препарата “Алтеплаза”, так как, несмотря на большие расходы, значительно сокращаются расходы, связанные с восстановительным лечением, которое, как уже было отмечено, может длиться месяцами. Более того, снижается процент инвалидности, что дает возможность людям вернуться к работе и, самое главное – сокращается смертность, люди возвращаются в свои семьи.

Я призываю всех знать про внезапно возникающие симптомы инсульта (слабость, нарушение речи, ухудшение зрения, головокружение, головная боль) и с их появлением сразу же обратиться к врачу. За каждую потерянную при инсульте секунду, мы расплачиваемся мозговой тканью.

Инсульт Статьи

Приблизительно 15 млн. человек на планете сталкиваются с таким заболеванием, как инсульт. Некоторые люди сразу умирают, а некоторые становятся лежачими больными на всю жизнь. А главной причиной возникновения инсульта у человека считается высокое артериальное давление, то есть одним словом гипертония.

Инсульт стоит на 4 месте на планете, среди всех существующих заболеваний, по числу летальных исходов. И считается основным фактором по инвалидности среди людей, из которых больше 7, процентов достигли 6, – 7, лет.

Инсульт – заболевание, характеризующееся острым нарушением мозгового кровообращения. Мозг в этот момент не получает кислород, а также питательных элементов, и это все ведет к гибели клеток головного мозга. Бывает ишемическим и геморрагическим.

Ишемический инсульт– появление тромба либо сгустка крови, закрывающий сосуд головного мозга. Такой инсульт встречается у 75 процентов больных.

Геморрагический инсульт – нарушается целостность сосудов в головном мозге, то есть просто разрываются сосуды и происходит кровоизлияние. В этом случае повышается давление на ткани мозга, нарушая их функции.

Причина.

ожирение либо переедание
сахарный диабет
длительное принятие различных гормональных противозачаточных таблеток
различные сердечные заболевания.

Диагностика.

Установление верного диагноза и выявление точного места появления инсульта, дают возможность, верно, подобрать стратегию лечения инсульта, и даже помогает исключить наиболее опасные последствия. Кроме осмотра и расспросов больного, следует обязательно провести с ним специальные исследования, проверить головной мозг, сердце, а также сосуды. В таких случаях проводят:

компьютерную томографию
электрокардиограмму
электроэнцефалограмму
биохимический анализ крови

Лечение.

При первых симптомах данного заболевания, в первую очередь нужно срочно вызвать врача, чтоб не упустить начало заболевания. Чем быстрее будет оказана врачебная помощь, тем быстрее больной вылечиться.

Лечение ишемического инсульта сконцентрировано на восстановление кровотока в головном мозге больного. Его следует начинать после 3 часов с начала заболевания. Так как своевременно лечение помогает не только выжить, но и снижает осложнения болезни. Больные принимают лекарства, которые разжижают кровь и снижают риск повторения инсульта. А также проходят через хирургическое вмешательство, которое направлено на то, чтоб удалить тромб либо вылечить поврежденную артерию.

Лечение геморрагического инсульта сконцентрировано на то, чтоб установить контроль над кровотечением и снизить давление на мозг. Если причина – использования лекарств, которые разжижают кровь, то нужно прекратить их пить, и начать пить лекарства с обратным эффектом. А при большом кровотечении используют хирургическую операцию, чтоб удалить кровь и снизить давление внутри черепа.

Реабилитация.

Это совокупность процессов, которые направлены на то, чтоб восстановить потерянные, а также ослабленные функции. Реабилитация проводиться несколькими способами:

1. Терапия коммуникативных повреждений – восстанавливается нарушенная речь и понимание речи, а также восстанавливаются способности писать и общаться.
2. Усиление либо восстановление всех моторных движений – проводятся упражнения, которые направлены восстановить мышцы и координацию движения.
3. Проводится обучение пользоваться различными средствами для передвижения – это могут быть костыли, инвалидное кресло, трость.
4. Кинетотеропия — используют специальные упражнения, которые направлены на то, чтоб уменьшить напряжение мышц и устранить их спазм, а также укрепить и восстановить их.
5. Роботехника – данный способ запрещает больному пользоваться здоровой рукой, а только больной. Для того, чтоб восстановить работу поврежденных мышц.

Профилактика.

Нужно строго соблюдать все рекомендации врачей и вести здоровый образ жизни. Следует отказаться от курения, всегда заниматься физическими упражнениями, питаться здоровой пищей, исключив продукты питания, повышающие холестерин и животные жиры.

Хирургическое лечение инсультов – Клиника Мануфактура

Всемирная организация здравоохранения признает сердечно-сосудистые заболевания главной причиной смертности населения в любой стране. Гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, различные проявления нарушения кровообращения встречаются чуть ли не у каждого второго человека после 30 лет. Часто пациенты длительно живут с повышенным артериальным давлением и не обращаются за помощью, а иногда вообще не испытывают никаких симптомов и нарушения своего состояния.

Именно поэтому так важно регулярно проходить осмотры, определять факторы риска – не только уровень давления, но и холестерин, глюкозу и показатели свертывания крови. Стоит помнить, что страшна не сама сердечная патология, а ее возможные осложнения, возникающие внезапно и требуют неотложной помощи.

Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, которое является одним из угрожающих последствий сердечно-сосудистых заболеваний, а иногда даже фатальным. Без срочного лечения он приводит к потере некоторых функций до инвалидизации. Различают два типа инсультов в зависимости от механизма возникновения: ишемический и геморрагический.

Ишемический инсульт случается преимущественно у пожилых людей, однако может произойти и у молодого человека, имеющего факторы риска. Он возникает в тот момент, когда сгусток крови (тромб) попадает в сосудистое русло и перекрывает просвет одного из сосудов мозга. В зависимости от калибра артерии у пациента может нарушаться функция мышц и исчезать чувствительность на разных участках тела, конечностях, лице. Это происходит из-за прекращения кровоснабжения части мозга. Тромбы часто образуются в местах формирования атеросклеротических бляшек, где есть неровная поверхность внутренней оболочки вен.

Геморрагический инсульт возникает на фоне разрыва сосуда в мозге и часто коррелирует с резким повышением давления. Как правило, пациент до этого часто переживал эпизоды гипертонических кризов, имеет поврежденные, ломкие сосуды. Такой тип инсульта более характерен для молодого возраста и людей с повышенной возбудимостью нервной системы, на фоне чего возникает повышение давления.

При любом виде острого нарушения мозгового кровообращения крайне важно срочное лечение. Если у пациента происходит ишемический инсульт, ему показаны лекарства, растворяющие тромб, и принимать их нужно в первые 4 часа. Впрочем, далеко не всегда даже при своевременном начале терапии удается достичь восстановления функций, и тогда на помощь приходит хирургия. Оперативное вмешательство опытного нейрохирурга позволяет произвести удаление тромба из сосуда эндоваскулярно с помощью высокотехнологичных устройств.

Процедура выполняется под контролем приборов и является очень эффективной – вовремя проведенная, она дает высокие шансы на выживание и полное восстановление двигательной, чувствительной и других функций. Также во время доступа через сосуды можно более локально и направлено провести растворение тромба (тромболизис), а также установить стент, если обнаружена атеросклеротическая бляшка.

Геморрагический инсульт имеет свои методы лечения в хирургии. Нарушение функций при нем объясняется преимущественно сдавлением мозговых структур гематомой (излиянием крови из разорванного сосуда). Консервативная терапия в данном случае часто малоэффективна, а оперативное вмешательство позволяет убрать кровь, ликвидировать причину кровоизлияния, используя как внутрисосудистые (эндоваскулярные) так и микрохирургические и эндоскопические операции и обеспечить нормальное кровоснабжение мозга.

Также, при аневризмах и мальформациях сосудов мозга операция является единственным эффективным способом лечения.

Важно отметить, что в случае развития инсульта часто счет идет на часы, и крайне важно быстро выбрать максимально эффективный способ спасения. Хирургическое лечение инсультов – это новейшая и развитая технология, сохраняет жизни и предотвращает инвалидизацию пациентов, сохраняет их работоспособность и возможность к самообслуживанию.

В медицинском центре “Клиника Мануфактура” осуществляется эффективное хирургическое лечение сосудистых заболеваний головного мозга: инсультов, аневризм и мальформаций. Наши специалисты успешно проводят хирургические операции используя как внутрисосудистые (эндоваскулярные) так и микрохирургические и эндоскопические методы. Сделайте правильный выбор ради здоровья близких!

Отделение неврологическое для лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения (платные услуги)

Запись на консультацию

Неврологическое отделение для лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения специализируется на лечении инсультов различной степени тяжести.

Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения вследствие разрыва, спазма или закупорки одного из сосудов мозга.

Выделяют два типа инсульта: геморрагический (кровоизлияние в мозг) и ишемический (инфаркт мозга). По статистике – до 84–87% больных умирают или остаются инвалидами и только 10–13% паци- ентов полностью выздоравливают. Но даже среди выживших боль- ных у 50% наступают повторный инсульт в последующие 5 лет жизни.

Ишемический инсульт – резкое уменьшение поступления крови в какой-либо участок головного мозга с возникновением зоны ишемии; случается, если тромб блокирует артерию или капилляр в мозге. Около 80% инсультов являются ишемическими. Ишемический инсульт возникает внезапно, в некоторых случаях он наступает даже во сне.

Геморрагический инсульт развивается, когда в мозге случается разрыв кровеносного сосуда и происходит кровоизлияние в головной мозг или под его оболочки. Геморрагический инсульт чаще всего наступает во время активной деятельности человека, при резких изменениях артериального давления, при умственных и физических нагрузках или на пике стресса При развитии как геморрагического, так и ишемического инсультов клетки повреждённой области мозга перестают получать кисло- род и необходимые им питательные вещества и погибают.

Факторы риска развития инсульта делятся на регулируемые и нерегулируемые.

Факторы риска, не зависящие от вас:

Возраст (частота развития инсультов с возрастом увеличивается)
Пол (у мужчин инсульты развиваются чаще, чем у женщин)
Наследственность (чаще в семьях, в которых были родственники с инсультом)
Раса (у европейцев инсульты случаются чаще, чем у азиатов)

Факторы риска, на которые вы способны повлиять, чтобы уменьшить риск развития инсульта:

Высокое кровяное давление (артериальная гипертензия)
Фибрилляция предсердий
Высокий уровень холестерина
Сахарный диабет
Курение
Злоупотребление алкоголем
Излишний вес
Недостаточная физическая активность

Симптомы

Внезапное нарушение речи, слуха, зрения
Слабость в руке и ноге с одной стороны
Перекос лица
Нарушение сознания

Лечение инсульта

В отделении применяются новейшие методики терапии инсульта – системный и селективный тромболизис (введение специальных «растворяющих тромб» препаратов в кровеносное русло пациента), проводится необходимое обследование и определяются показания для направления пациента на оперативное лечение (удаление внутримозговой гематомы, каротидную эндартерэктомию, ангиопластику и стентирование сонных артерий).

В отделении полностью выполняются все европейские и мировые протоколы лечения инсульта, и показатели исхода заболевания – выживаемость, инвалидизация пациентов, соответствуют мировому уровню.

Восстановление после перенесенного заболевания

Программа ранней реабилитации пациентов после инсульта — включает восстановление нарушенных функций пациента, которое начинается уже с первых суток после инсульта и осуществляется специалистами мультидисциплинарной бригады (невролог, нейропсихолог, медицинская сестра, инструктор ЛФК, массажист, кардиолог, реаниматолог, нейрореабилиотолог, врач ЛФК, физиотерапевт, психиатр, логопед).

Для восстановления пациентов, перенесших инсульт, наши специалисты разработали специальную гимнастику, с ней можно ознакомится в брошюре для пациентов с инсультом (скачать).

Первичная и вторичная профилактика

Отделение для лечения больных с ОНМК является единственным в г. Екатеринбурге специализированным отделением, в котором больным проводится генетическое обследование в отношении тромбофилии, позволяющее определить индивидуальную программу первичной и вторичной профилактики инсульта.

Особое место занимает выявление предрасполагающих к инсульту факторов (артериальной гипертензии, заболеваний сердца, нарушений липидного обмена, нарушений свертывания крови, сужения артерий, снабжающих головной мозг) и их своевременная коррекция. Это позволяет минимизировать риск развития повторного инсульта, который составляет около 10%.

НАШИ ПРЕИМУЩЕСТВА

В отделении вы можете получить полный комплекс услуг от неотложной помощи при инсульте, до восстановительной терапии и разработки индивидуальной программы профилактики.
Для лечения задействованы все мощности крупнейшей больницы региона (диагностический потенциал, профессиональные качества врачей и среднего медицинского персонала, лучшее реанимационное отделение Свердловской области, консультации врачей по смежным профилям)
В отделении полностью выполняются все европейские и мировые протоколы лечения инсульта.

Врачи отделения

АЛАШЕЕВ
Андрей Марисович

Заведующий отделением,
кандидат медицинских наук,
врач-невролог-реаниматолог,
главный невролог Cвердловской области

Медикаментозное лечение острого ишемического инсульта

3.1 Обзор

Внутривенный тромболизис альтеплазой является основным методом лечения острого ишемического инсульта (AIS). Хотя было показано, что антиагрегантная терапия аспирином (ацетилсалициловой кислотой) снижает риск раннего повторного инсульта, если ее начать в течение 48 часов от начала ишемического инсульта, на самом деле она не лечит уже произошедший инсульт. Новые антитромбоцитарные препараты, отдельно и в комбинации с аспирином, показали многообещающие результаты для дальнейшей профилактики ранних рецидивов, и клинические испытания продолжаются.Острая терапевтическая антикоагуляция с нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярным гепарином (НМГ), вводимая невыбранным пациентам, не продемонстрировала клинических преимуществ при остром ишемическом инсульте по сравнению с антиагрегантами. Необходимы дополнительные исследования, чтобы продемонстрировать роль острых антикоагулянтов в конкретных обстоятельствах, при которых высок риск раннего рецидива инсульта. ^[12]

3.2 Тромболизис

Внутривенное введение альтеплазы — единственное лекарственное средство, одобренное Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения пациентов с острым ишемическим инсультом.Его использование связано с улучшением результатов для широкой группы пациентов. Недавние испытания показали, что терапевтическое окно может быть увеличено до 4,5 часов у отдельных пациентов. ^[13] Раннее лечение с большей вероятностью приведет к благоприятному исходу. ^[14]

Альтеплаза и другие активаторы плазминогена, такие как стрептокиназа и урокиназа, способствуют тромболизу путем гидролиза пептидной связи аргинин-валин в плазминогене с образованием активного протеолитического фермента плазмина.^[15] Во время физиологического фибринолиза активность циркулирующего плазмина быстро ингибируется α2-антиплазмином (ингибитор α2-плазмина). Фибринолитическая активность плазмина сохраняется внутри тромба. Системно его минимизируют, потому что плазминоген избирательно включается в тромб, когда он образуется, и потому, что активный сайт и сайты связывания лизина плазминогена (и, следовательно, плазмина), в которых связывается фибрин, являются теми же сайтами, в которых связывается α2-антиплазмин. Следовательно, связанный с фибрином плазмин внутри тромба относительно защищен от инактивации α2-антиплазмином.Тромболитические агенты, такие как стрептокиназа и урокиназа, без разбора активируют как связанный с фибрином, так и циркулирующий плазминоген; системная активация плазминогена приводит к высвобождению большого количества плазмина в кровоток.

Избыток плазмина в конечном итоге истощает α2-антиплазмин, что приводит к «системному литическому состоянию», которое характеризуется выраженным системным фибриногенолизом и деградацией других прокоагулянтных белков плазмы. В отличие от стрептокиназы и урокиназы, альтеплаза является относительно фибрин-селективным активатором плазминогена.После связывания с фибрином альтеплаза приобретает высокое сродство к плазминогену. Связывание альтеплазы и плазминогена с фибриновым сгустком связано с конформационным изменением либо альтеплазы, либо плазминогена. Это связывание увеличивает локальную доступность плазминогена, что приводит к более эффективной активации плазминогена на поверхности фибрина, чем при циркуляции. Исследования in vitro показывают, что усиленная активация плазминогена одно- или двухцепочечным tPA в присутствии фибрина связана с повышенным сродством фибрин-связанной альтеплазы к плазминогену и с повышенной каталитической эффективностью.Инактивация α2-антиплазмином плазмина, образующегося на поверхности фибрина внутри тромба, происходит в 100 раз медленнее, чем инактивация циркулирующего плазмина, потому что сайты связывания α2-антиплазмина на плазмине заняты фибрином. ^[15]

Алтеплаза инициирует местный фибринолиз при внутривенном введении. FDA одобрило использование внутривенной альтеплазы в 1996 году на основе результатов исследования инсульта NINDS (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта).В этом исследовании, которое состояло из двух испытаний, 624 пациента получали альтеплазу (0,9 мг / кг) или плацебо в течение 3 часов после появления симптомов AIS. ^[17] В рамках протокола половина пациентов прошла лечение в течение первых 90 минут после начала инсульта. Были значительно лучшие результаты среди тех, кто получал альтеплазу внутривенно, на основании первичной конечной точки, которая представляла собой клинический результат, объединяющий индекс Бартеля, модифицированную шкалу Ренкина (mRS), шкалу исходов Глазго (GOS) и шкалу инсульта Национального института здравоохранения ( NIHSS) через 3 месяца.Пациенты, получавшие альтеплазу, имели на 30% более высокую вероятность выздоровления с небольшим дефицитом или без него через 3 месяца. Абсолютная процентная разница в благоприятных клинических исходах у пациентов, получавших альтеплазу, составляла 11-13% по сравнению с плацебо. Это клиническое преимущество лечения альтеплазой было замечено, несмотря на увеличение на 5,8% абсолютного риска симптоматического внутримозгового кровоизлияния (ICH) в течение 36 часов среди пациентов, леченных альтеплазой (6,4% против 0,6%). ^[18] На практике альтеплаза — дорогое лекарство, которое нельзя быстро получить в аптеке учреждения.Поэтому рекомендуется хранить лекарство в автоматических дозаторах (например, Pyxis ^®), откуда его можно быстро получить в любое время суток. Это помогает обеспечить безопасное и быстрое администрирование и надлежащий сбор платежей. Ключевые критерии включения альтеплазы для внутривенного введения приведены в.

Таблица 2

Ключевые критерии включения для лечения внутривенным тканевым активатором плазминогена (rtPA) (адаптировано из руководящих принципов Американской ассоциации гипертонии 2007 г.) ^[16]

Диагностика ишемического инсульта, вызывающего поддающийся измерению неврологический дефицит
Неврологические признаки не должны быть незначительными, как это предполагает потенциально не инвалидизирующий дефицит
Симптомы инсульта не должны указывать на субарахноидальное кровоизлияние
Начало симптомов <4.За 5 часов до начала лечения
Отсутствие травм головы или предшествующего инсульта в предыдущие 3 месяца
Отсутствие кровотечения из желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей за предыдущий 21 день
Отсутствие серьезных хирургических вмешательств в предыдущие 14 дней
Нет артериальная пункция в непрессируемом месте в предыдущие 7 дней
Артериальное давление не повышено (систолическое <185 мм рт.ст. и диастолическое <110 мм рт.ст.) после неагрессивного лечения
Нет признаков активного кровотечения или острой травмы ( перелом) при осмотре
Непринятие перорального антикоагулянта или, если принимается антикоагулянт, МНО ≤1.7
При приеме гепарина в предыдущие 48 часов, АЧТВ в пределах нормы
Количество тромбоцитов ≥ 100000 мм ³
КТ-сканирование не выявляет четкой, большой гипоплотности (например,> 1/3 полушарие головного мозга)

3.2.1 Расширение временного окна для тромболитического лечения

Опубликованы результаты рандомизированного клинического исследования ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) III и крупномасштабного реестра SITS-ISTR. в 2008 г. продемонстрировали эффективность и безопасность альтеплазы 3–4.Через 5 часов после появления симптомов ишемического инсульта. ^[19,20] Испытание ECASS III показало, что альтеплаза, вводимая через 3–4,5 часа после появления симптомов, имела преимущество перед плацебо (52,4% против 45,2% отличный результат; p = 0,04). Важными исключениями из исследования ECASS III по сравнению с предыдущим исследованием NINDS для 3-часового временного окна были: возраст старше 80 лет, текущее лечение пероральными антикоагулянтами, NIHSS старше 25 лет, а также инсульт и диабет в анамнезе.Другие исследования, такие как исследование ATLANTIS (Тромболизис альтеплазы для острой нетрадиционной терапии при ишемическом инсульте), которое было недостаточно мощным для точной оценки разницы в лечении в этом временном окне, не показали чрезмерного вреда от использования альтеплазы с увеличенным временем до лечения. ^[21] Хотя лечение альтеплазой связано с повышенным риском симптоматического внутричерепного кровоизлияния, не было продемонстрировано, что оно увеличивает уровень смертности.перечислены рекомендации по мониторингу после введения альтеплазы.

Таблица 3

Мониторинг терапии пострекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rtPA) (адаптировано из руководящих принципов Американской ассоциации гипертонии (AHA) 2007 г.) ^[16]

Поместите пациента в отделение интенсивной терапии или инсульта для тщательного неврологического мониторинга
Выполняйте неврологические осмотры и мониторинг артериального давления каждые 15 минут в течение первых 2 часов, затем каждые 30 минут в течение следующих 6 часов, а затем ежечасно до 24 часов после лечения
Если у пациента развиваются головная боль, острая гипертензия, тошнота, рвота или неврологическое ухудшение, прекратите инфузию (если альтеплаза все еще вводится) и получите экстренную неконтрастную компьютерную томографию головного мозга
Увеличьте частоту измерения артериального давления, если систолическое артериальное давление> 180 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление> 105 мм рт. срочно назначить гипотензивные препараты для поддержания артериального давления на этих уровнях или ниже
Рассмотреть возможность отсрочки установки назогастральных зондов, постоянных катетеров мочевого пузыря или катетеров внутриартериального давления до 24 часов после введения альтеплазы
Получить контрольный мозг КТ через 24 часа для исключения бессимптомного внутричерепного кровоизлияния перед началом приема антикоагулянтов или антиагрегантов для вторичной профилактики инсульта

3.2.2 Внутривенный и комбинированный внутривенный и внутриартериальный тромболизис

Устойчивость проксимальной артериальной окклюзии после внутривенного тромболизиса, часто присутствующая у пациентов с исходным баллом по шкале NIHSS ≥10, является плохим прогностическим признаком. Кроме того, частота частичной или полной реканализации закупоренной проксимальной средней мозговой артерии (СМА) после внутривенного введения альтеплазы составляет примерно 25%, по сравнению с более высокими показателями 50–60%, обычно сообщаемыми после внутриартериальной (ВА) терапии. ^[22–29] Комбинированная внутривенная терапия и тромболитическая терапия IA (IV + IA) может быть более эффективной, чем любой метод по отдельности, поскольку дает преимущества быстрого введения внутривенного тромболитика и более высокой скорости реканализации, достигаемой при терапии IA.Доза альтеплазы IA, используемая в предыдущих и текущих клинических испытаниях, составляет до 22 мг. Это продемонстрировало безопасность, и продолжаются клинические испытания комбинированного подхода IV / IA, включая механическую эмболэктомию. ^[28,31,32]

3.2.3 Другие тромболитические средства

Клинические испытания стрептокиназы были прекращены преждевременно из-за неприемлемо высокой частоты кровотечений, и это средство не должно использоваться для лечения острых ишемических инсультов в клинической практике. ^[33–36] Тенектеплаза сравнивалась с альтеплазой в недавнем первоначальном исследовании острого ишемического инсульта.^[37] В этом исследовании 75 пациентов были разделены на три группы: альтеплаза IV 0,9 мг / кг, тенектеплаза IV 0,1 мг / кг и тенектеплаза IV 0,25 мг / кг. Пациенты были включены в исследование в течение 6 часов после появления симптомов на основании выбора изображений полутени на основе компьютерной томографии (с потенциально обратимой полутенью, по оценкам, как минимум на 20% или больше, чем предполагаемое ядро необратимого инфаркта). В этом открытом исследовании тенектеплаза была связана с лучшими результатами, чем альтеплаза, без увеличения кровотечений или других серьезных побочных эффектов.Крупное исследование фазы IIb / фазы III (но без отбора изображений) было преждевременно остановлено на 112 субъектах из-за плохого набора и не дало никаких результатов. ^[38] Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения преимуществ тенектеплазы перед альтеплазой. Десмотеплаза, вводимая внутривенно, также изучается. ^[94,95]

3.4 Антикоагулянты

Данные показывают, что неотложная антикоагулянтная терапия у неотобранных пациентов с острым ишемическим инсультом приводит к симптоматическому внутричерепному кровоизлиянию, которое перевешивает любую потенциальную пользу.Точные сроки начала длительной антикоагуляции для вторичной профилактики инсульта остаются спорными. Конкретные обстоятельства для рассмотрения ранней антикоагуляции могут включать расслоение экстракраниальной артерии или наличие сердечного тромба высокого риска. Врачи должны взвесить риск геморрагической трансформации на основе тяжести неврологических нарушений или степени инфаркта на КТ и риска рецидива инсульта в конкретных клинических условиях.

3.4.1 Гепарин

UFH имеет средний молекулярный вес 15000 Дальтон.Он обладает антикоагулянтным действием, инактивируя тромбин и активированный фактор X. Это достигается за счет связывания с антитромбином. Инактивация тромбина НФГ предотвращает образование фибрина и ингибирует индуцированную тромбином активацию тромбоцитов и факторов V и VIII. Основными ограничениями НФГ являются связывание с белками плазмы, что приводит к вариабельному антикоагулянтному ответу и необходимости частого мониторинга.

Международное исследование инсульта (IST) проверило две дозы (5000 единиц / день или 25000 единиц / день) подкожно вводимого гепарина, начатого в течение 48 часов после AIS.^[39] Преимущества гепарина нивелируются увеличением кровотечений, наблюдаемых при его применении. Подгруппа пациентов с фибрилляцией предсердий в IST также не показала преимущества подкожного гепарина. ^[41] Два небольших испытания недавно тестировали полезность нефракционированного гепарина (болюс с корректировкой дозы) для лечения пациентов в течение 12 часов после инсульта. Никаких существенных различий в результатах, повторном ишемическом инсульте, обострении геморрагии или смерти между двумя группами лечения не отмечено.^[42–44]

3.4.2 Низкомолекулярный гепарин и данапароид

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют среднюю молекулярную массу 5000 Дальтон. По сравнению с НФГ, НМГ обладают пониженной способностью связывать тромбин. Уменьшение связывания с клетками и белками плазмы отвечает за более предсказуемую зависимость доза-ответ НМГ, более длительный период полувыведения из плазмы и более низкий риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ). Некоторые из доступных НМГ — это эноксапарин, далтепарин, надропарин, тинзапарин и цертопарин.

Испытание двух различных доз надропарина, начатое через 10 или более дней после инсульта, не показало положительных результатов через 3 месяца. ^[45] Немецкое испытание сравнивало четыре различных дозы цертопарина; не было отмечено различий в частоте благоприятных исходов между группами, но частота серьезных кровотечений была самой высокой среди группы, получившей наибольшую дозу НМГ. ^[46] В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании проверялась эффективность непрерывной внутривенной инфузии низкомолекулярного гепариноида данапароида для улучшения исходов после острого ишемического инсульта.^[40,47] Исследование было остановлено из-за повышенного риска симптоматических внутричерепных кровоизлияний. Препарат не снижал риск повторного инсульта даже в подгруппе пациентов с кардиоэмболическими событиями. Не было отмечено улучшения показателей благоприятного исхода через 3 месяца.

3.4.3 Варфарин

Варфарин является антагонистом витамина К. Он подавляет факторы II, VII, IX, X и антикоагулянтные белки C и S. Нет данных, свидетельствующих о том, что срочная антикоагулянтная терапия варфарином при AIS дает острый эффект.Однако он хорошо зарекомендовал себя для профилактики повторного инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. EAFT (Европейское исследование мерцательной аритмии) и SPAF III (Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий) показали снижение риска до 50% с МНО 2–3 в качестве оптимальной цели с наименьшим риском кровотечения. ^[48–50]

3.4.4 Дабигатран

Дабигатран — пероральный антикоагулянт, который действует как прямой ингибитор тромбина. Он был недавно протестирован в большом многоцентровом исследовании и одобрен FDA для профилактики инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.В исследование RE-LY (рандомизированная оценка длительной антикоагулянтной терапии, варфарина в сравнении с дабигатраном) приняли участие 18 113 пациентов с ФП с риском инсульта из 967 центров в 44 странах. ^[51] Испытание показало, что 110 мг дабигатрана два раза в день были столь же эффективны, как и обычный режим коррекции дозы варфарина в снижении частоты инсульта, и что 150 мг дабигатрана два раза в день были лучше, чем варфарин в этой популяции пациентов. ^[51,52] Кроме того, 110 мг дабигатрана два раза в день ассоциировались с более низкой частотой серьезных кровотечений и 150 мг два раза в день с аналогичными показателями по сравнению с варфарином.^[51] Эта дихотомия между группой 110 мг два раза в день и группой 150 мг два раза в день предполагает, что дозирование этого нового препарата потенциально может быть изменено: более низкая доза для пациентов с более низким риском эмболии, но более высокая риск кровотечения и более высокая доза для пациентов с повышенным риском инсульта. Существенной проблемой при использовании дабигатрана является отсутствие антидота при кровотечении. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило для использования только дозировку 75 мг и 150 мг, и поэтому дозировка 110 мг не является вариантом в США.Практически следует отметить, что капсулы дабигатрана не следует открывать, так как это приводит к значительному увеличению воздействия и увеличению риска, такого как кровотечение.

3.4.5 Ривароксабан

Ривароксабан — пероральный антикоагулянт, который является ингибитором фактора Ха. Он также был недавно одобрен FDA на основе большого рандомизированного исследования. В частности, Rocket-AF (Ривароксабан один раз в день, перорально, прямое ингибирование фактора Ха по сравнению с антагонизмом витамина К для профилактики инсульта и эмболии при фибрилляции предсердий) было рандомизированным, двойным слепым, двойным манекеном, сравнивающим ривароксабан в дозе 20 мг. ежедневно (15 мг в день, если клиренс креатинина [Cr _CL] <30 мл / мин) по сравнению с варфарином с скорректированной дозой (целевое МНО 2–3).^[53] В этом исследовании приняли участие 14 264 пациента, первичной конечной точкой был инсульт (ишемический или геморрагический) и системная эмболия. Безопасность оценивалась как совокупность большого и не большого клинически значимого кровотечения. Ривароксобан показал не меньшую эффективность по сравнению с варфарином согласно протоколу и анализу назначения лечения (p <0,001 для обоих анализов). Ривароксабан также ограничен неспособностью изменить его действие при кровотечении. ^[54]

3.4.6 Апиксабан

Апиксабан — еще один прямой ингибитор тромбина.Его эффективность в предотвращении вторичного инсульта сравнивалась с варфарином в исследовании Аристотеля (Апиксабан для профилактики инсульта у субъектов с фибрилляцией предсердий). В этом исследовании участвовал 18 201 пациент с фибрилляцией предсердий и, по крайней мере, с одним дополнительным фактором риска инсульта, и было продемонстрировано снижение частоты вторичных инсультов (геморрагический инсульт 0,24% против 0,47% при применении варфарина, p <0,001; ишемический инсульт 0,97% против 1,05). %, p = 0,42), меньше кровотечений (2.13% против 3,09% с варфарином, p <0,001) и более низкой смертностью (3,52% против 3,94% с варфарином, p = 0,047) с использованием апиксабана. ^[55] Апиксабан представлен на одобрение FDA.

Сводка результатов крупных испытаний дабигатрана, ривароксабана и апиксибана приведена в разделе. Клиническая роль этих новых пероральных антикоагулянтов будет по-прежнему определяться их более широким использованием и дополнительными данными о безопасности.

Таблица 4

Сводка результатов испытаний: дабигатран (RE-LY), ривароксабан (Rocket-AF) и апиксибан (Aristotle)

Первичная конечная точка7% в год

Исследование	Группы исследований		Результаты [RR, CI] (значение p )
RE-LY (n = 18,113)	Дабигатран
	150 мг41	Warner	Вар.	Первичная конечная точка	1.1% в год	1,7% в год	0,66, 0,53–0,82
			(<0,001)
Основные / неосновные	16,4% в год	18,2% в год	0,91, 0,86–0,97
кровотечение			(<0,001)
ICH	0,3% в год	0,74% в год	(<0,001)
Rocket-AF (n = 14,262)	Ривароксабан
	20 мг в сутки	Варфарин
2,2% в год	0,79, 0,66–0,96
Основные / неосновные	14,9% в год	14,5% в год	1,03, 0,96–1,11
кровотечение
ICH	0,5% в год	0,7% в год	(0,02)
Aristotle (n = 18,201)	Apix2 9001
	5 мг два раза в день	Варфарин
Первичная конечная точка	1.3% в год	1,6% в год	0,79, 0,66–0,95
Основные / неосновные	4,1% в год	6% в год	0,68, 0,61–0,75
кровотечение
ICH	0,33% в год	0,8% в год	( p <0,001)

Медикаментозное лечение острого ишемического инсульта

3,14 Обзор тромболизис альтеплазой является основным методом лечения острого ишемического инсульта (AIS).Хотя было показано, что антиагрегантная терапия аспирином (ацетилсалициловой кислотой) снижает риск раннего повторного инсульта, если ее начать в течение 48 часов от начала ишемического инсульта, на самом деле она не лечит уже произошедший инсульт. Новые антитромбоцитарные препараты, отдельно и в комбинации с аспирином, показали многообещающие результаты для дальнейшей профилактики ранних рецидивов, и клинические испытания продолжаются. Острая терапевтическая антикоагуляция с нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярным гепарином (НМГ), вводимая невыбранным пациентам, не продемонстрировала клинических преимуществ при остром ишемическом инсульте по сравнению с антиагрегантами.Необходимы дополнительные исследования, чтобы продемонстрировать роль острых антикоагулянтов в конкретных обстоятельствах, при которых высок риск раннего рецидива инсульта.

^[12]

3.2 Тромболизис

Внутривенное введение альтеплазы — единственное лекарственное средство, одобренное Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения пациентов с острым ишемическим инсультом. Его использование связано с улучшением результатов для широкой группы пациентов. Недавние испытания показали, что терапевтическое окно может быть увеличено до 4.5 часов у отдельных пациентов. ^[13] Раннее лечение с большей вероятностью приведет к благоприятному исходу. ^[14]

Альтеплаза и другие активаторы плазминогена, такие как стрептокиназа и урокиназа, способствуют тромболизу путем гидролиза пептидной связи аргинин-валин в плазминогене с образованием активного протеолитического фермента плазмина. ^[15] Во время физиологического фибринолиза активность циркулирующего плазмина быстро ингибируется α2-антиплазмином (ингибитор α2-плазмина).Фибринолитическая активность плазмина сохраняется внутри тромба. Системно его минимизируют, потому что плазминоген избирательно включается в тромб, когда он образуется, и потому, что активный сайт и сайты связывания лизина плазминогена (и, следовательно, плазмина), в которых связывается фибрин, являются теми же сайтами, в которых связывается α2-антиплазмин. Следовательно, связанный с фибрином плазмин внутри тромба относительно защищен от инактивации α2-антиплазмином. Тромболитические агенты, такие как стрептокиназа и урокиназа, без разбора активируют как связанный с фибрином, так и циркулирующий плазминоген; системная активация плазминогена приводит к высвобождению большого количества плазмина в кровоток.

Избыток плазмина в конечном итоге истощает α2-антиплазмин, что приводит к «системному литическому состоянию», которое характеризуется выраженным системным фибриногенолизом и деградацией других прокоагулянтных белков плазмы. В отличие от стрептокиназы и урокиназы, альтеплаза является относительно фибрин-селективным активатором плазминогена. После связывания с фибрином альтеплаза приобретает высокое сродство к плазминогену. Связывание альтеплазы и плазминогена с фибриновым сгустком связано с конформационным изменением либо альтеплазы, либо плазминогена.Это связывание увеличивает локальную доступность плазминогена, что приводит к более эффективной активации плазминогена на поверхности фибрина, чем при циркуляции. Исследования in vitro показывают, что усиленная активация плазминогена одно- или двухцепочечным tPA в присутствии фибрина связана с повышенным сродством фибрин-связанной альтеплазы к плазминогену и с повышенной каталитической эффективностью. Инактивация α2-антиплазмином плазмина, образующегося на поверхности фибрина внутри тромба, происходит в 100 раз медленнее, чем инактивация циркулирующего плазмина, потому что сайты связывания α2-антиплазмина на плазмине заняты фибрином.^[15]

Алтеплаза инициирует местный фибринолиз при внутривенном введении. FDA одобрило использование внутривенной альтеплазы в 1996 году на основе результатов исследования инсульта NINDS (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта). В этом исследовании, которое состояло из двух испытаний, 624 пациента получали альтеплазу (0,9 мг / кг) или плацебо в течение 3 часов после появления симптомов AIS. ^[17] В рамках протокола половина пациентов прошла лечение в течение первых 90 минут после начала инсульта.Были значительно лучшие результаты среди тех, кто получал альтеплазу внутривенно, на основании первичной конечной точки, которая представляла собой клинический результат, объединяющий индекс Бартеля, модифицированную шкалу Ренкина (mRS), шкалу исходов Глазго (GOS) и шкалу инсульта Национального института здравоохранения ( NIHSS) через 3 месяца. Пациенты, получавшие альтеплазу, имели на 30% более высокую вероятность выздоровления с небольшим дефицитом или без него через 3 месяца. Абсолютная процентная разница в благоприятных клинических исходах у пациентов, получавших альтеплазу, составляла 11-13% по сравнению с плацебо.Это клиническое преимущество лечения альтеплазой было замечено, несмотря на увеличение на 5,8% абсолютного риска симптоматического внутримозгового кровоизлияния (ICH) в течение 36 часов среди пациентов, леченных альтеплазой (6,4% против 0,6%). ^[18] На практике альтеплаза — дорогое лекарство, которое нельзя быстро получить в аптеке учреждения. Поэтому рекомендуется хранить лекарство в автоматических дозаторах (например, Pyxis ^®), откуда его можно быстро получить в любое время суток.Это помогает обеспечить безопасное и быстрое администрирование и надлежащий сбор платежей. Ключевые критерии включения альтеплазы для внутривенного введения приведены в.

Таблица 2

Диагностика ишемического инсульта, вызывающего поддающийся измерению неврологический дефицит
Неврологические признаки не должны быть незначительными, как это предполагает потенциально не инвалидизирующий дефицит
Симптомы инсульта не должны указывать на субарахноидальное кровоизлияние
Начало симптомов <4.За 5 часов до начала лечения
Отсутствие травм головы или предшествующего инсульта в предыдущие 3 месяца
Отсутствие кровотечения из желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей за предыдущий 21 день
Отсутствие серьезных хирургических вмешательств в предыдущие 14 дней
Нет артериальная пункция в непрессируемом месте в предыдущие 7 дней
Артериальное давление не повышено (систолическое <185 мм рт.ст. и диастолическое <110 мм рт.ст.) после неагрессивного лечения
Нет признаков активного кровотечения или острой травмы ( перелом) при осмотре
Непринятие перорального антикоагулянта или, если принимается антикоагулянт, МНО ≤1.7
При приеме гепарина в предыдущие 48 часов, АЧТВ в пределах нормы
Количество тромбоцитов ≥ 100000 мм ³
КТ-сканирование не выявляет четкой, большой гипоплотности (например,> 1/3 полушарие головного мозга)

3.2.1 Расширение временного окна для тромболитического лечения

Таблица 3

Поместите пациента в отделение интенсивной терапии или инсульта для тщательного неврологического мониторинга
Выполняйте неврологические осмотры и мониторинг артериального давления каждые 15 минут в течение первых 2 часов, затем каждые 30 минут в течение следующих 6 часов, а затем ежечасно до 24 часов после лечения
Если у пациента развиваются головная боль, острая гипертензия, тошнота, рвота или неврологическое ухудшение, прекратите инфузию (если альтеплаза все еще вводится) и получите экстренную неконтрастную компьютерную томографию головного мозга
Увеличьте частоту измерения артериального давления, если систолическое артериальное давление> 180 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление> 105 мм рт. срочно назначить гипотензивные препараты для поддержания артериального давления на этих уровнях или ниже
Рассмотреть возможность отсрочки установки назогастральных зондов, постоянных катетеров мочевого пузыря или катетеров внутриартериального давления до 24 часов после введения альтеплазы
Получить контрольный мозг КТ через 24 часа для исключения бессимптомного внутричерепного кровоизлияния перед началом приема антикоагулянтов или антиагрегантов для вторичной профилактики инсульта

3.2.2 Внутривенный и комбинированный внутривенный и внутриартериальный тромболизис

3.2.3 Другие тромболитические средства

3.4 Антикоагулянты

3.4.1 Гепарин

3.4.2 Низкомолекулярный гепарин и данапароид

3.4.3 Варфарин

3.4.4 Дабигатран

3.4.5 Ривароксабан

3.4.6 Апиксабан

Таблица 4

Сводка результатов испытаний: дабигатран (RE-LY), ривароксабан (Rocket-AF) и апиксибан (Aristotle)

Первичная конечная точка7% в год

Исследование	Группы исследований		Результаты [RR, CI] (значение p )
RE-LY (n = 18,113)	Дабигатран
	150 мг41	Warner	Вар.	Первичная конечная точка	1.1% в год	1,7% в год	0,66, 0,53–0,82
			(<0,001)
Основные / неосновные	16,4% в год	18,2% в год	0,91, 0,86–0,97
кровотечение			(<0,001)
ICH	0,3% в год	0,74% в год	(<0,001)
Rocket-AF (n = 14,262)	Ривароксабан
	20 мг в сутки	Варфарин
2,2% в год	0,79, 0,66–0,96
Основные / неосновные	14,9% в год	14,5% в год	1,03, 0,96–1,11
кровотечение
ICH	0,5% в год	0,7% в год	(0,02)
Aristotle (n = 18,201)	Apix2 9001
	5 мг два раза в день	Варфарин
Первичная конечная точка	1.3% в год	1,6% в год	0,79, 0,66–0,95
Основные / неосновные	4,1% в год	6% в год	0,68, 0,61–0,75
кровотечение
ICH	0,33% в год	0,8% в год	( p <0,001)

Медикаментозное лечение острого ишемического инсульта

3,14 Обзор тромболизис альтеплазой является основным методом лечения острого ишемического инсульта (AIS).Хотя было показано, что антиагрегантная терапия аспирином (ацетилсалициловой кислотой) снижает риск раннего повторного инсульта, если ее начать в течение 48 часов от начала ишемического инсульта, на самом деле она не лечит уже произошедший инсульт. Новые антитромбоцитарные препараты, отдельно и в комбинации с аспирином, показали многообещающие результаты для дальнейшей профилактики ранних рецидивов, и клинические испытания продолжаются. Острая терапевтическая антикоагуляция с нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярным гепарином (НМГ), вводимая невыбранным пациентам, не продемонстрировала клинических преимуществ при остром ишемическом инсульте по сравнению с антиагрегантами.Необходимы дополнительные исследования, чтобы продемонстрировать роль острых антикоагулянтов в конкретных обстоятельствах, при которых высок риск раннего рецидива инсульта.

^[12]

3.2 Тромболизис

Внутривенное введение альтеплазы — единственное лекарственное средство, одобренное Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения пациентов с острым ишемическим инсультом. Его использование связано с улучшением результатов для широкой группы пациентов. Недавние испытания показали, что терапевтическое окно может быть увеличено до 4.5 часов у отдельных пациентов. ^[13] Раннее лечение с большей вероятностью приведет к благоприятному исходу. ^[14]

Альтеплаза и другие активаторы плазминогена, такие как стрептокиназа и урокиназа, способствуют тромболизу путем гидролиза пептидной связи аргинин-валин в плазминогене с образованием активного протеолитического фермента плазмина. ^[15] Во время физиологического фибринолиза активность циркулирующего плазмина быстро ингибируется α2-антиплазмином (ингибитор α2-плазмина).Фибринолитическая активность плазмина сохраняется внутри тромба. Системно его минимизируют, потому что плазминоген избирательно включается в тромб, когда он образуется, и потому, что активный сайт и сайты связывания лизина плазминогена (и, следовательно, плазмина), в которых связывается фибрин, являются теми же сайтами, в которых связывается α2-антиплазмин. Следовательно, связанный с фибрином плазмин внутри тромба относительно защищен от инактивации α2-антиплазмином. Тромболитические агенты, такие как стрептокиназа и урокиназа, без разбора активируют как связанный с фибрином, так и циркулирующий плазминоген; системная активация плазминогена приводит к высвобождению большого количества плазмина в кровоток.

Избыток плазмина в конечном итоге истощает α2-антиплазмин, что приводит к «системному литическому состоянию», которое характеризуется выраженным системным фибриногенолизом и деградацией других прокоагулянтных белков плазмы. В отличие от стрептокиназы и урокиназы, альтеплаза является относительно фибрин-селективным активатором плазминогена. После связывания с фибрином альтеплаза приобретает высокое сродство к плазминогену. Связывание альтеплазы и плазминогена с фибриновым сгустком связано с конформационным изменением либо альтеплазы, либо плазминогена.Это связывание увеличивает локальную доступность плазминогена, что приводит к более эффективной активации плазминогена на поверхности фибрина, чем при циркуляции. Исследования in vitro показывают, что усиленная активация плазминогена одно- или двухцепочечным tPA в присутствии фибрина связана с повышенным сродством фибрин-связанной альтеплазы к плазминогену и с повышенной каталитической эффективностью. Инактивация α2-антиплазмином плазмина, образующегося на поверхности фибрина внутри тромба, происходит в 100 раз медленнее, чем инактивация циркулирующего плазмина, потому что сайты связывания α2-антиплазмина на плазмине заняты фибрином.^[15]

Алтеплаза инициирует местный фибринолиз при внутривенном введении. FDA одобрило использование внутривенной альтеплазы в 1996 году на основе результатов исследования инсульта NINDS (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта). В этом исследовании, которое состояло из двух испытаний, 624 пациента получали альтеплазу (0,9 мг / кг) или плацебо в течение 3 часов после появления симптомов AIS. ^[17] В рамках протокола половина пациентов прошла лечение в течение первых 90 минут после начала инсульта.Были значительно лучшие результаты среди тех, кто получал альтеплазу внутривенно, на основании первичной конечной точки, которая представляла собой клинический результат, объединяющий индекс Бартеля, модифицированную шкалу Ренкина (mRS), шкалу исходов Глазго (GOS) и шкалу инсульта Национального института здравоохранения ( NIHSS) через 3 месяца. Пациенты, получавшие альтеплазу, имели на 30% более высокую вероятность выздоровления с небольшим дефицитом или без него через 3 месяца. Абсолютная процентная разница в благоприятных клинических исходах у пациентов, получавших альтеплазу, составляла 11-13% по сравнению с плацебо.Это клиническое преимущество лечения альтеплазой было замечено, несмотря на увеличение на 5,8% абсолютного риска симптоматического внутримозгового кровоизлияния (ICH) в течение 36 часов среди пациентов, леченных альтеплазой (6,4% против 0,6%). ^[18] На практике альтеплаза — дорогое лекарство, которое нельзя быстро получить в аптеке учреждения. Поэтому рекомендуется хранить лекарство в автоматических дозаторах (например, Pyxis ^®), откуда его можно быстро получить в любое время суток.Это помогает обеспечить безопасное и быстрое администрирование и надлежащий сбор платежей. Ключевые критерии включения альтеплазы для внутривенного введения приведены в.

Таблица 2

Диагностика ишемического инсульта, вызывающего поддающийся измерению неврологический дефицит
Неврологические признаки не должны быть незначительными, как это предполагает потенциально не инвалидизирующий дефицит
Симптомы инсульта не должны указывать на субарахноидальное кровоизлияние
Начало симптомов <4.За 5 часов до начала лечения
Отсутствие травм головы или предшествующего инсульта в предыдущие 3 месяца
Отсутствие кровотечения из желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей за предыдущий 21 день
Отсутствие серьезных хирургических вмешательств в предыдущие 14 дней
Нет артериальная пункция в непрессируемом месте в предыдущие 7 дней
Артериальное давление не повышено (систолическое <185 мм рт.ст. и диастолическое <110 мм рт.ст.) после неагрессивного лечения
Нет признаков активного кровотечения или острой травмы ( перелом) при осмотре
Непринятие перорального антикоагулянта или, если принимается антикоагулянт, МНО ≤1.7
При приеме гепарина в предыдущие 48 часов, АЧТВ в пределах нормы
Количество тромбоцитов ≥ 100000 мм ³
КТ-сканирование не выявляет четкой, большой гипоплотности (например,> 1/3 полушарие головного мозга)

3.2.1 Расширение временного окна для тромболитического лечения

Таблица 3

Поместите пациента в отделение интенсивной терапии или инсульта для тщательного неврологического мониторинга
Выполняйте неврологические осмотры и мониторинг артериального давления каждые 15 минут в течение первых 2 часов, затем каждые 30 минут в течение следующих 6 часов, а затем ежечасно до 24 часов после лечения
Если у пациента развиваются головная боль, острая гипертензия, тошнота, рвота или неврологическое ухудшение, прекратите инфузию (если альтеплаза все еще вводится) и получите экстренную неконтрастную компьютерную томографию головного мозга
Увеличьте частоту измерения артериального давления, если систолическое артериальное давление> 180 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление> 105 мм рт. срочно назначить гипотензивные препараты для поддержания артериального давления на этих уровнях или ниже
Рассмотреть возможность отсрочки установки назогастральных зондов, постоянных катетеров мочевого пузыря или катетеров внутриартериального давления до 24 часов после введения альтеплазы
Получить контрольный мозг КТ через 24 часа для исключения бессимптомного внутричерепного кровоизлияния перед началом приема антикоагулянтов или антиагрегантов для вторичной профилактики инсульта

3.2.2 Внутривенный и комбинированный внутривенный и внутриартериальный тромболизис

3.2.3 Другие тромболитические средства

3.4 Антикоагулянты

3.4.1 Гепарин

3.4.2 Низкомолекулярный гепарин и данапароид

3.4.3 Варфарин

3.4.4 Дабигатран

3.4.5 Ривароксабан

3.4.6 Апиксабан

Таблица 4

Сводка результатов испытаний: дабигатран (RE-LY), ривароксабан (Rocket-AF) и апиксибан (Aristotle)

Первичная конечная точка7% в год

Исследование	Группы исследований		Результаты [RR, CI] (значение p )
RE-LY (n = 18,113)	Дабигатран
	150 мг41	Warner	Вар.	Первичная конечная точка	1.1% в год	1,7% в год	0,66, 0,53–0,82
			(<0,001)
Основные / неосновные	16,4% в год	18,2% в год	0,91, 0,86–0,97
кровотечение			(<0,001)
ICH	0,3% в год	0,74% в год	(<0,001)
Rocket-AF (n = 14,262)	Ривароксабан
	20 мг в сутки	Варфарин
2,2% в год	0,79, 0,66–0,96
Основные / неосновные	14,9% в год	14,5% в год	1,03, 0,96–1,11
кровотечение
ICH	0,5% в год	0,7% в год	(0,02)
Aristotle (n = 18,201)	Apix2 9001
	5 мг два раза в день	Варфарин
Первичная конечная точка	1.3% в год	1,6% в год	0,79, 0,66–0,95
Основные / неосновные	4,1% в год	6% в год	0,68, 0,61–0,75
кровотечение
ICH	0,33% в год	0,8% в год	( p <0,001)

Медикаментозное лечение острого ишемического инсульта

3,14 Обзор тромболизис альтеплазой является основным методом лечения острого ишемического инсульта (AIS).Хотя было показано, что антиагрегантная терапия аспирином (ацетилсалициловой кислотой) снижает риск раннего повторного инсульта, если ее начать в течение 48 часов от начала ишемического инсульта, на самом деле она не лечит уже произошедший инсульт. Новые антитромбоцитарные препараты, отдельно и в комбинации с аспирином, показали многообещающие результаты для дальнейшей профилактики ранних рецидивов, и клинические испытания продолжаются. Острая терапевтическая антикоагуляция с нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярным гепарином (НМГ), вводимая невыбранным пациентам, не продемонстрировала клинических преимуществ при остром ишемическом инсульте по сравнению с антиагрегантами.Необходимы дополнительные исследования, чтобы продемонстрировать роль острых антикоагулянтов в конкретных обстоятельствах, при которых высок риск раннего рецидива инсульта.

^[12]

3.2 Тромболизис

Внутривенное введение альтеплазы — единственное лекарственное средство, одобренное Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения пациентов с острым ишемическим инсультом. Его использование связано с улучшением результатов для широкой группы пациентов. Недавние испытания показали, что терапевтическое окно может быть увеличено до 4.5 часов у отдельных пациентов. ^[13] Раннее лечение с большей вероятностью приведет к благоприятному исходу. ^[14]

Альтеплаза и другие активаторы плазминогена, такие как стрептокиназа и урокиназа, способствуют тромболизу путем гидролиза пептидной связи аргинин-валин в плазминогене с образованием активного протеолитического фермента плазмина. ^[15] Во время физиологического фибринолиза активность циркулирующего плазмина быстро ингибируется α2-антиплазмином (ингибитор α2-плазмина).Фибринолитическая активность плазмина сохраняется внутри тромба. Системно его минимизируют, потому что плазминоген избирательно включается в тромб, когда он образуется, и потому, что активный сайт и сайты связывания лизина плазминогена (и, следовательно, плазмина), в которых связывается фибрин, являются теми же сайтами, в которых связывается α2-антиплазмин. Следовательно, связанный с фибрином плазмин внутри тромба относительно защищен от инактивации α2-антиплазмином. Тромболитические агенты, такие как стрептокиназа и урокиназа, без разбора активируют как связанный с фибрином, так и циркулирующий плазминоген; системная активация плазминогена приводит к высвобождению большого количества плазмина в кровоток.

Избыток плазмина в конечном итоге истощает α2-антиплазмин, что приводит к «системному литическому состоянию», которое характеризуется выраженным системным фибриногенолизом и деградацией других прокоагулянтных белков плазмы. В отличие от стрептокиназы и урокиназы, альтеплаза является относительно фибрин-селективным активатором плазминогена. После связывания с фибрином альтеплаза приобретает высокое сродство к плазминогену. Связывание альтеплазы и плазминогена с фибриновым сгустком связано с конформационным изменением либо альтеплазы, либо плазминогена.Это связывание увеличивает локальную доступность плазминогена, что приводит к более эффективной активации плазминогена на поверхности фибрина, чем при циркуляции. Исследования in vitro показывают, что усиленная активация плазминогена одно- или двухцепочечным tPA в присутствии фибрина связана с повышенным сродством фибрин-связанной альтеплазы к плазминогену и с повышенной каталитической эффективностью. Инактивация α2-антиплазмином плазмина, образующегося на поверхности фибрина внутри тромба, происходит в 100 раз медленнее, чем инактивация циркулирующего плазмина, потому что сайты связывания α2-антиплазмина на плазмине заняты фибрином.^[15]

Алтеплаза инициирует местный фибринолиз при внутривенном введении. FDA одобрило использование внутривенной альтеплазы в 1996 году на основе результатов исследования инсульта NINDS (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта). В этом исследовании, которое состояло из двух испытаний, 624 пациента получали альтеплазу (0,9 мг / кг) или плацебо в течение 3 часов после появления симптомов AIS. ^[17] В рамках протокола половина пациентов прошла лечение в течение первых 90 минут после начала инсульта.Были значительно лучшие результаты среди тех, кто получал альтеплазу внутривенно, на основании первичной конечной точки, которая представляла собой клинический результат, объединяющий индекс Бартеля, модифицированную шкалу Ренкина (mRS), шкалу исходов Глазго (GOS) и шкалу инсульта Национального института здравоохранения ( NIHSS) через 3 месяца. Пациенты, получавшие альтеплазу, имели на 30% более высокую вероятность выздоровления с небольшим дефицитом или без него через 3 месяца. Абсолютная процентная разница в благоприятных клинических исходах у пациентов, получавших альтеплазу, составляла 11-13% по сравнению с плацебо.Это клиническое преимущество лечения альтеплазой было замечено, несмотря на увеличение на 5,8% абсолютного риска симптоматического внутримозгового кровоизлияния (ICH) в течение 36 часов среди пациентов, леченных альтеплазой (6,4% против 0,6%). ^[18] На практике альтеплаза — дорогое лекарство, которое нельзя быстро получить в аптеке учреждения. Поэтому рекомендуется хранить лекарство в автоматических дозаторах (например, Pyxis ^®), откуда его можно быстро получить в любое время суток.Это помогает обеспечить безопасное и быстрое администрирование и надлежащий сбор платежей. Ключевые критерии включения альтеплазы для внутривенного введения приведены в.

Таблица 2

Диагностика ишемического инсульта, вызывающего поддающийся измерению неврологический дефицит
Неврологические признаки не должны быть незначительными, как это предполагает потенциально не инвалидизирующий дефицит
Симптомы инсульта не должны указывать на субарахноидальное кровоизлияние
Начало симптомов <4.За 5 часов до начала лечения
Отсутствие травм головы или предшествующего инсульта в предыдущие 3 месяца
Отсутствие кровотечения из желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей за предыдущий 21 день
Отсутствие серьезных хирургических вмешательств в предыдущие 14 дней
Нет артериальная пункция в непрессируемом месте в предыдущие 7 дней
Артериальное давление не повышено (систолическое <185 мм рт.ст. и диастолическое <110 мм рт.ст.) после неагрессивного лечения
Нет признаков активного кровотечения или острой травмы ( перелом) при осмотре
Непринятие перорального антикоагулянта или, если принимается антикоагулянт, МНО ≤1.7
При приеме гепарина в предыдущие 48 часов, АЧТВ в пределах нормы
Количество тромбоцитов ≥ 100000 мм ³
КТ-сканирование не выявляет четкой, большой гипоплотности (например,> 1/3 полушарие головного мозга)

3.2.1 Расширение временного окна для тромболитического лечения

Таблица 3

Поместите пациента в отделение интенсивной терапии или инсульта для тщательного неврологического мониторинга
Выполняйте неврологические осмотры и мониторинг артериального давления каждые 15 минут в течение первых 2 часов, затем каждые 30 минут в течение следующих 6 часов, а затем ежечасно до 24 часов после лечения
Если у пациента развиваются головная боль, острая гипертензия, тошнота, рвота или неврологическое ухудшение, прекратите инфузию (если альтеплаза все еще вводится) и получите экстренную неконтрастную компьютерную томографию головного мозга
Увеличьте частоту измерения артериального давления, если систолическое артериальное давление> 180 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление> 105 мм рт. срочно назначить гипотензивные препараты для поддержания артериального давления на этих уровнях или ниже
Рассмотреть возможность отсрочки установки назогастральных зондов, постоянных катетеров мочевого пузыря или катетеров внутриартериального давления до 24 часов после введения альтеплазы
Получить контрольный мозг КТ через 24 часа для исключения бессимптомного внутричерепного кровоизлияния перед началом приема антикоагулянтов или антиагрегантов для вторичной профилактики инсульта

3.2.2 Внутривенный и комбинированный внутривенный и внутриартериальный тромболизис

3.2.3 Другие тромболитические средства

3.4 Антикоагулянты

3.4.1 Гепарин

3.4.2 Низкомолекулярный гепарин и данапароид

3.4.3 Варфарин

3.4.4 Дабигатран

3.4.5 Ривароксабан

3.4.6 Апиксабан

Таблица 4

Сводка результатов испытаний: дабигатран (RE-LY), ривароксабан (Rocket-AF) и апиксибан (Aristotle)

Первичная конечная точка7% в год

Исследование	Группы исследований		Результаты [RR, CI] (значение p )
RE-LY (n = 18,113)	Дабигатран
	150 мг41	Warner	Вар.	Первичная конечная точка	1.1% в год	1,7% в год	0,66, 0,53–0,82
			(<0,001)
Основные / неосновные	16,4% в год	18,2% в год	0,91, 0,86–0,97
кровотечение			(<0,001)
ICH	0,3% в год	0,74% в год	(<0,001)
Rocket-AF (n = 14,262)	Ривароксабан
	20 мг в сутки	Варфарин
2,2% в год	0,79, 0,66–0,96
Основные / неосновные	14,9% в год	14,5% в год	1,03, 0,96–1,11
кровотечение
ICH	0,5% в год	0,7% в год	(0,02)
Aristotle (n = 18,201)	Apix2 9001
	5 мг два раза в день	Варфарин
Первичная конечная точка	1.3% в год	1,6% в год	0,79, 0,66–0,95
Основные / неосновные	4,1% в год	6% в год	0,68, 0,61–0,75
кровотечение
ICH	0,33% в год	0,8% в год	( p <0,001)

Фармакологическое лечение инсульта

US Pharm. 2012; 37 (2): HS-12-HS-15.

Инсульт (также называемый цереброваскулярным поражением ) — это состояние, при котором снижается приток крови к центральной нервной системе, в частности, к мозгу. Хотя его заболеваемость снизилась с 1980-х годов, инсульт в настоящее время является четвертой ведущей причиной смерти в Соединенных Штатах, и в 2007 году он унес жизни почти 136 000 человек. Ежегодно около 795 000 человек (в среднем 1 человек каждые 40 секунд). ) испытает новый или повторный инсульт. Заболеваемость наиболее высока среди афроамериканцев в возрасте 18 лет и старше (3.2%), на втором месте по заболеваемости белое (2,5%) и азиатское (1,3%) население. ^1,2

Уменьшение кровотока во время инсульта происходит в основном из-за ишемии или кровотечения. Из двух основных типов инсульта (ишемического и геморрагического) чаще встречается ишемическая форма, на которую приходится от 85% до 87% случаев инсульта. ³ Ишемический инсульт возникает, когда артерия, кровоснабжающая мозг, закупорена, что приводит к снижению притока крови к пораженному участку.Различные заболевания могут вызывать окклюзию, чаще всего болезнь крупных артерий, болезнь мелких сосудов и кардиоэмболию. ⁴ Причины ишемического инсульта в более общем плане можно разделить на эмболию и тромбоз, причем тромбоз встречается чаще. Тромботический удар возникает, когда сгусток образуется в сосуде и снижает приток крови к мозгу из места его образования. При эмболическом инсульте сгусток образуется в области, отличной от мозга, разрыхляется и перемещается, пока не достигает кровеносного сосуда, который слишком узок, чтобы позволить ему пройти.Эта окклюзия препятствует притоку крови к мозгу.

Геморрагический инсульт возникает, когда кровеносный сосуд в головном мозге становится слабым и разрывается. Затем кровь просачивается в другие части мозга, повреждая окружающие ткани. Геморрагический инсульт можно классифицировать двумя способами, в зависимости от места кровотечения. Субарахноидальное кровоизлияние возникает в результате разрыва кровеносного сосуда между поверхностью мозга и черепом. Восемьдесят пять процентов субарахноидальных кровоизлияний вызваны разрывом мешковидной аневризмы у основания мозга. Внутримозговое кровоизлияние , чаще всего в результате болезни мелких сосудов, возникает при разрыве кровеносного сосуда внутри головного мозга. Внутримозговые кровоизлияния можно далее разделить на долевые кровоизлияния (вовлекающие кору) и подкорковые кровоизлияния (вовлекающие область под корой). ^4,5

Мозг содержит более 100 миллиардов нейронов. За каждую минуту отсутствия лечения у пациента с ишемическим инсультом крупных сосудов в среднем 1.9 миллионов нейронов потеряны. ⁶ Инсульт — это заболевание, зависящее от времени, поэтому для пациентов, лиц, осуществляющих уход, и медицинских работников важно распознавать его признаки и симптомы. Симптомы могут различаться в зависимости от пораженной области мозга, но Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (NINDS) перечисляет пять ключевых признаков и симптомов ( ТАБЛИЦА 1 ), которые необходимо идентифицировать. ⁷ Если у человека наблюдаются какие-либо из этих признаков и симптомов, следует незамедлительно позвонить в службу 911.

Аббревиатура F.A.S.T. может использоваться для определения того, может ли человек пережить инсульт: F ace — попросите человека улыбнуться; это поможет определить онемение или слабость на одной стороне лица. A rms — попросите человека поднять обе руки; обратите внимание, опускается ли одна рука ниже другой. S peech — попросите человека повторить простую фразу; это покажет, есть ли у него проблемы с речью или с пониманием речи. T ime — Немедленно позвоните в службу 911, если у человека появятся какие-либо из этих признаков и симптомов. ⁸

Фармакологическую терапию инсульта можно разделить на специфическое для инсульта лечение и профилактику инсульта. ⁹ Фармакологическое лечение инсульта зависит от того, является ли инсульт ишемическим или геморрагическим. Вариантами фармакотерапии первичного ишемического инсульта являются тканевой активатор плазминогена (tPA) и — при определенных условиях — антиагреганты. Фармакотерапевтическое лечение геморрагического инсульта направлено на контроль артериального и внутричерепного давления у пациента.

Лечение ишемического инсульта

tPA: Из доступных внутривенных препаратов tPA альтеплаза — единственное средство, одобренное FDA для лечения ишемического инсульта. Это показание было подтверждено после того, как эффективность препарата была продемонстрирована в исследовании инсульта NINDS rt-PA. Это исследование, в которое вошли 624 пациента, рандомизированных для получения 0,9 мг / кг (максимум 90 мг) внутривенного введения tPA или плацебо, показало, что те, кто получал tPA (£ 3 часа появления симптомов), были по крайней мере на 30% чаще, чем те, кто получал плацебо. иметь минимальную инвалидность или отсутствие инвалидности через 3 месяца после лечения.¹⁰

«Безопасное применение тромболизиса при инсульте» — Международный регистр инсультов (SITS-ISTR) продолжительностью от 3 до 4,5 часов не обнаружило различий между пациентами, получавшими лечение в течение 3 часов, и пациентами, получавшими лечение в течение 3–4,5 часов, в отношении симптоматического внутримозгового кровоизлияния, смертности, или по модифицированной шкале Рэнкина (которая измеряет степень инвалидности / зависимости в повседневной деятельности пациентов, перенесших инсульт), оценка от 0 до 2 через 90 дней. ¹¹ В то время как пациенты с инсультом, подходящие для внутривенного введения tPA, должны лечиться в течение 3 часов, в рекомендациях по лечению инсульта, опубликованных Американской кардиологической ассоциацией / Американской ассоциацией инсультов (AHA / ASA) в 2007 году, рекомендуется, чтобы tPA все же можно было вводить подходящим пациентам 3 к 4.Через 5 часов после инсульта. ^11,12 Поскольку кровотечение является наиболее частой побочной реакцией, связанной с альтеплазой, чрезвычайно важно следовать рекомендациям по назначению ( ТАБЛИЦА 2 ). Другие побочные реакции, о которых сообщалось при использовании альтеплазы при ишемическом инсульте, включают отек мозга, церебральную грыжу, судороги и новый ишемический инсульт. ¹³

Антиагреганты: Аспирин — единственный пероральный антитромбоцитарный агент, который оценивался для лечения острого ишемического инсульта.^{Терапию аспирином (325 мг) следует начинать в течение 24–48 часов после ишемического инсульта, но не в течение 24 часов после завершения терапии альтеплазой. ¹² В качестве альтернативы рекомендуется, чтобы пациенты, которые не подходят для лечения тромболитиками, получали раннюю терапию аспирином (начальная доза 150–325 мг). Хотя существует повышенный риск кровотечения при использовании аспирина, положительная роль видна, когда аспирин вводится во время острого ишемического инсульта. ¹⁴}

Вторичная профилактика: Лечение ишемического инсульта не прекращается после устранения острой проблемы.Вторичное лечение направлено на предотвращение рецидивов путем контроля метаболических факторов риска, а именно артериального давления и липидов. Было показано, что снижение артериального давления снижает риск инсульта на 30-40%, при этом нет четких доказательств в пользу определенного класса антигипертензивных средств. ¹⁵ Совместная публикация AHA / ASA обобщила метаанализ семи рандомизированных клинических испытаний, а также испытаний MOSES и PRoFESS. Основываясь на результатах этих исследований, AHA / ASA рекомендует снижение артериального давления с или без документированной истории гипертонии.Хотя оптимальное целевое артериальное давление не определено и должно быть индивидуализировано, было замечено снижение на 10/5 мм рт.ст. ¹⁵

Конкретный режим артериального давления также остается неопределенным. Было показано, что использование диуретиков по отдельности или в комбинации с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента приносит пользу. Руководства AHA / ASA рекомендуют, чтобы схема была основана на фармакологических свойствах, механизме действия и учете конкретных характеристик пациента.Повышенный уровень ЛПНП и общего холестерина связан с повышенным риском ишемического инсульта. В литературе наиболее широко используется статиновая терапия для профилактики рецидивирующего ишемического инсульта, но ниацин, фибраты и ингибиторы абсорбции холестерина также могут использоваться у пациентов, которые не переносят терапию статинами. Терапия статинами рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом с атеросклерозом, ЛПНП ≥100 мг / дл и неизвестной ишемической болезнью сердца. Снижение по крайней мере на 50% или ЛПНП £ 70 мг / дл нацелено на обеспечение оптимального эффекта.Пациенты с ишемическим инсультом с повышенным уровнем холестерина или сопутствующей ишемической болезнью сердца должны лечиться в соответствии с рекомендациями Национальной образовательной программы по холестерину ATP III. ¹⁵

Лечение геморрагического инсульта

Варианты лечения: Хотя геморрагический инсульт составляет около 15% случаев инсульта в год, уровень смертности для этих пациентов непропорционально высок (50%). ² Возможности фармакологического лечения геморрагического инсульта ограничены.Лечение любого пациента, перенесшего геморрагический инсульт, включает следующие этапы: определение причины кровотечения; контроль артериального давления пациента; прекращение приема любых лекарств, которые могут повысить риск дальнейшего кровотечения; и контроль внутричерепного давления пациента. ¹⁶

Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего возникает из-за аневризмы. В таких случаях может применяться хирургическое лечение (клипирование или спиральная эмболизация). ¹⁷ Внутримозговое кровоизлияние, связанное с варфарином, встречается относительно часто, с ежегодным риском около 2%.Эта форма геморрагического инсульта часто имеет мрачный прогноз, поскольку обычно поражает пожилых пациентов и приводит к большему объему кровотечения. Все лекарства, повышающие риск кровотечения, такие как варфарин, аспирин и гепарин, должны быть прекращены у пациента с геморрагическим инсультом. Если внутричерепное кровоизлияние вызвано именно варфарином, международное нормализованное отношение пациента (МНО) может быть скорректировано путем внутривенного введения витамина К и свежезамороженной плазмы.¹⁷ Введение 10 мг витамина К в / в потенциально нормализует МНО в течение 6–24 часов; могут вводиться дополнительные дозы от 5 до 10 мг каждые 12 часов до максимальной дозы 25 мг. Количество вводимой свежезамороженной плазмы зависит от МНО пациента, массы тела и целевого МНО после коррекции. ¹⁸

Повышение артериального давления обычно происходит во время острой фазы геморрагического инсульта. Это повышение артериального давления было связано с повышенной смертностью, инвалидностью и риском развития гематом.Было показано, что многочисленные агенты, включая тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, эффективно снижают артериальное давление во время инсульта. Контроль артериального давления пациента также снижает риск повторного инсульта. ¹⁷

Есть несколько способов снизить внутричерепное давление. Вентрикулостомия может выполняться для слива крови, скопившейся в головном мозге. В тяжелых случаях может быть выполнена декомпрессивная трепанация черепа, при которой удаляется часть черепа и откачивается кровь для снижения внутричерепного давления.¹⁶

Вторичная профилактика внутримозгового геморрагического инсульта: Частота рецидивов внутримозгового кровоизлияния составляет от 2,1% до 3,7% на пациенто-год. ¹⁹ Факторами, влияющими на частоту рецидивов, являются местоположение предыдущего кровоизлияния, пожилой возраст и антикоагулянтная терапия после внутримозгового кровоизлияния. Гипертония остается изменяемым фактором риска, который может помочь снизить риск первичного внутримозгового кровоизлияния, а также его рецидива.Хотя целевое целевое артериальное давление не было установлено, Объединенный национальный комитет по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления рекомендует артериальное давление <140/90 мм рт. Ст. Или <130/80 мм рт. Ст. У пациентов с хроническим заболеванием почек. или диабет; это также может быть достижимой целью для предотвращения вторичного внутримозгового кровоизлияния. Пероральные антикоагулянты являются фактором риска повторного внутримозгового кровоизлияния. Рекомендации AHA / ASA предполагают, что антиагреганты являются более безопасной альтернативой после первичного внутримозгового кровоизлияния.¹⁹

Инсульт — это заболевание, чувствительное ко времени, независимо от того, является ли он ишемическим или геморрагическим. Хотя варианты фармакотерапевтического лечения ограничены, было показано, что они уменьшают осложнения, связанные с инсультом. Варианты фармакотерапевтического лечения также снижают риск повторного инсульта.

ССЫЛКИ

1. Национальный центр статистики здравоохранения. Health, США, 2010: со специальной статьей о смерти и умирании. Hyattsville, MD: Министерство здравоохранения и социальных служб США; 2011. DHHS Pub № 2011-1232.
2. Роджер В.Л., Гоу А.С., Ллойд-Джонс Д.М. и др. Статистика сердечных заболеваний и инсульта — обновление 2011 г .: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2011; 123: e18-e209.
3. Hinkle JL, Guanci MM. Обзор острого ишемического инсульта. J Neurosci Nurs . 2007; 39: 285-293 310.
4. Маркус Х. Инсульт: причины и клинические особенности. Медицина . 2004; 32: 57-61.
5. Американская ассоциация инсульта. Виды инсульта. www.strokeassociation.org/ STROKEORG / AboutStroke / Типы инсульта / Типы инсульта_ UCM_308531_SubHomePage.jsp. По состоянию на 12 августа 2011 г.
6. Сэвер Дж. Время — это мозг в количественном выражении. Инсульт. 2006; 37: 263-266.
7. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта. Знай инсульт. Знайте знаки. Действуйте вовремя. www.ninds.nih.gov/disorders/stroke/knowstroke.htm. По состоянию на 28 декабря 2011 г.
8. Национальная ассоциация инсульта.Предупреждающие признаки инсульта. www.stroke.org/site/ PageServer? pagename = symp. По состоянию на 28 декабря 2011 г.
9. Пеховски-Йозвяк Б., Богоуславский Ю. Фармакотерапия инсульта. Eur Neurol Dis . 2006; 1: 52-62.
10. Группа изучения инсульта Национального института неврологических заболеваний и инсульта. Активатор тканевого плазминогена при остром ишемическом инсульте. N Engl J Med . 1995; 333: 1581-1587.
11. del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP Jr. Расширение временного окна для лечения острого ишемического инсульта с помощью внутривенного тканевого активатора плазминогена: научный совет Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Инсульт . 2009; 40: 2945-2948.
12. Адамс HP мл., Дель Зоппо Дж., Альбертс М.Дж. Рекомендации по раннему ведению взрослых с ишемическим инсультом: рекомендации Американской кардиологической ассоциации / Американского совета по инсульту, Совета по клинической кардиологии, Совета по сердечно-сосудистой радиологии и вмешательствам, а также Совета по атеросклеротическим заболеваниям периферических сосудов и качеству лечения в междисциплинарных исследованиях Группы: Американская академия неврологии подтверждает ценность этого руководства как учебного пособия для неврологов. Инсульт . 2007; 38: 1655-1711.
13. Вкладыш в упаковку Activase (альтеплаза). Южный Сан-Франциско, Калифорния: Genentech, Inc; Апрель 2011 г.
14. Hirsh J, Guyatt G, Albers GW и др. Антитромботическая и тромболитическая терапия. Краткое содержание: Научно-обоснованные клинические практические рекомендации Американского колледжа врачей-терапевтов (8-е издание). Сундук . 2008; 133: 71С-105С.
15. Фьюри К.Л., Каснер С.Е., Адамс Р.Дж. и др. Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Инсульт . 2011; 42: 227-276.
16. Caplan LR. Информация для пациентов: лечение геморрагического инсульта. www.uptodate.com/contents/ информация о пациентах лечение геморрагического инсульта. Доступ 3 октября 2011 г.
17. Марш Дж. Д., Кейруз С. Г.. Профилактика и лечение инсульта. Джам Колл Кардиол . 2010; 56: 683-691.
18. Агилар М.И., Харт Р.Г., Касе С.С. и др. Лечение варфарин-ассоциированного внутримозгового кровоизлияния: обзор литературы и мнения экспертов. Mayo Clin Proc .2007; 82: 82-92.
19. Morgenstern LB, Hemphill JC III, Anderson C, et al. Рекомендации по лечению спонтанного внутримозгового кровоизлияния: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Инсульт . 2010; 41: 2108-2129.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь [email protected].

Список из 23 препаратов для лечения ишемического инсульта

Просмотр информации о клопидогреле клопидогрель	7.2	15 отзывов	Rx	B	N
Общее название: клопидогрель системного действия Брендовое название: Плавикс Класс препарата: ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Посмотреть информацию о Plavix Плавикс	6.4	12 отзывов	Rx	B	N
Общее название: клопидогрель системного действия Класс препарата: ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописная информация

Просмотр информации об аспирине аспирин	9.0	1 отзыв	Rx / OTC	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Бренды: Байер Аспирин, Иасприн, Экотрин, Схема приема аспирина компании Bayer, Боль при артрите, Аскриптин, Аспергум, Аспир-Лоу, Генакот, Хафприн, Экпирин, Энтеркот, Аспиритаб, Аспиртаб, Bayer Aspirin Extra Strength Plus, Норвич Аспирин, Вазалор …показать все Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Посмотреть информацию об Activase Activase	Темп	Добавить отзыв	Rx	C	N
Общее название: alteplase systemic Класс препарата: тромболитики Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописная информация

Посмотреть информацию о Bayer Aspirin Байер Аспирин	Темп	Добавить отзыв	Rx / OTC	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Посмотреть информацию об Easprin Easprin	Темп	Добавить отзыв	Rx	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Посмотреть информацию об Ecotrin Экотрин	Темп	Добавить отзыв	Rx / OTC	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Посмотреть информацию о alteplase альтеплаза	Темп	Добавить отзыв	Rx	C	N
Общее название: alteplase systemic Брендовое название: Activase Класс препарата: тромболитики Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI

Посмотреть информацию о Bayer Aspirin Regimen Схема приема аспирина Байер	Темп	Добавить отзыв	Rx / OTC	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Просмотр информации о боли при артрите Боль при артрите	Темп	Добавить отзыв	Rx / OTC	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Просмотреть информацию об Ascriptin Аскриптин	Темп	Добавить отзыв	Rx / OTC	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Просмотреть информацию об аспергуме Аспергум	Темп	Добавить отзыв	Rx / OTC	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Посмотреть информацию об Аспир-Лоу Аспир-Лоу	Темп	Добавить отзыв	Rx / OTC	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Посмотреть информацию о Genacote Genacote	Темп	Добавить отзыв	Rx / OTC	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Посмотреть информацию о Halfprin Halfprin	Темп	Добавить отзыв	Rx / OTC	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Просмотр информации об Экпирине Экпирин	Темп	Добавить отзыв	Rx / OTC	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Посмотреть информацию о Entercote Энтеркот	Темп	Добавить отзыв	Rx / OTC	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Просмотр информации о нимодипине нимодипин Не по назначению	10	1 отзыв	Rx	C	N	Икс
Общее название: нимодипин системный Класс препарата: блокаторы кальциевых каналов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении Вне лейбла: Да

Посмотреть информацию об Аспиритабе Аспиритаб	Темп	Добавить отзыв	Rx / OTC	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Посмотреть информацию об Аспиртаб Аспиртаб	Темп	Добавить отзыв	Rx / OTC	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Просмотреть информацию о Bayer Aspirin Extra Strength Plus Байер Аспирин Экстра Сила Плюс	Темп	Добавить отзыв	Rx / OTC	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Просмотр информации о Norwich Aspirin Норвич Аспирин	Темп	Добавить отзыв	Rx / OTC	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Посмотреть информацию о Вазалоре Вазалор	Темп	Добавить отзыв	Rx / OTC	N	N	Икс
Общее название: системный аспирин Класс препарата: салицилаты, ингибиторы агрегации тромбоцитов Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Подострое ведение ишемического инсульта

1.Адамс HP младший, дель Zoppo G, Альбертс MJ, и другие. Рекомендации по раннему ведению взрослых с ишемическим инсультом: рекомендации Американской кардиологической ассоциации / Американского совета по инсульту, Совета по клинической кардиологии, Совета по сердечно-сосудистой радиологии и вмешательствам, а также Совета по атеросклеротическим заболеваниям периферических сосудов и качеству лечения в междисциплинарных исследованиях Группы: Американская академия неврологии подтверждает ценность этого руководства как учебного пособия для неврологов [опубликованные исправления появляются в Stroke.2007; 38 (6): e38 и Stroke. 2007; 38 (9): e96]. Ход . 2007; 38 (5): 1655–1711 ….

2. Исследователи из реестра пилотов Калифорнийского регистра острого инсульта (CASPR). Приоритетность вмешательств для повышения частоты тромболизиса при ишемическом инсульте. Неврология . 2005. 64 (4): 654–659.

3. Кляйндорфер Д., Кисела Б, Шнайдер А, и другие.; Институт неврологии. Приемлемость рекомбинантного тканевого активатора плазминогена при остром ишемическом инсульте: популяционное исследование. Ход . 2004; 35 (2): e27 – e29.

4. Weimar C, Мик Т, Бухталь Дж. Эренфельд CE, Шмид Э, Diener HC; Немецкое сотрудничество по изучению инсульта. Неврологическое ухудшение в острой фазе ишемического инсульта. Arch Neurol . 2005. 62 (3): 393–397.

5. Барбер П.А., Дарби Д.Г., Десмонд ПМ, и другие. Выявление серьезных ишемических изменений. Диффузионно-взвешенная визуализация в сравнении с компьютерной томографией. Ход . 1999. 30 (10): 2059–2065.

6. Latchaw RE, Альбертс MJ, Лев МХ, и другие.; Совет Американской кардиологической ассоциации по сердечно-сосудистой радиологии и вмешательству, Совет по инсульту и Междисциплинарный совет по заболеваниям периферических сосудов. Рекомендации по визуализации острого ишемического инсульта: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Ход . 2009. 40 (11): 3646–3678.

7.Рандомизированное исследование эндартерэктомии при недавно появившемся симптоматическом стенозе сонной артерии: окончательные результаты Европейского исследования хирургии сонных артерий MRC (ECST). Ланцет . 1998. 351 (9113): 1379–1387.

8. Ротвелл PM, Элиашив М, Гутников С.А., Warlow CP, Barnett HJ; Сотрудничество исследователей каротидной эндартерэктомии. Эндартерэктомия при симптоматическом стенозе сонной артерии в зависимости от клинических подгрупп и сроков операции. Ланцет .2004. 363 (9413): 915–924.

9. Барнетт Х.Дж., Тейлор Д.В., Элиашив М, и другие. Преимущества каротидной эндартерэктомии у пациентов с симптоматическим стенозом средней или тяжелой степени. Североамериканские участники исследования симптоматической каротидной эндартерэктомии. N Engl J Med . 1998. 339 (20): 1415–1425.

10. de Abreu TT, Mateus S, Карретейро С, Коррейя Дж. Терапевтические последствия чреспищеводной эхокардиографии после трансторакальной эхокардиографии у пациентов с острым инсультом. Vasc Health Risk Manag . 2008. 4 (1): 167–172.

11. Аддингтон В. Р., Стивенс Р. Э., Гиллиланд К.А. Оценка кашлевого рефлекса гортани и риска развития пневмонии после инсульта: межбольничное сравнение. Ход . 1999. 30 (6): 1203–1207.

12. Гарибалла ЮВ, Паркер С.Г., Тауб Н, Castleden CM. Влияние статуса питания на клинический исход после острого инсульта. Am J Clin Nutr .1998. 68 (2): 275–281.

13. Лангхорн П. Меры по улучшению восстановления в острой фазе инсульта. Цереброваск Дис . 1999; 9 (приложение 5): 2–5.

14. Келли Х., MC Брэди, Эндерби П. Речевая и языковая терапия афазии после инсульта. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (5): CD000425.

15. Шерман Д.Г., Альберс GW, Бладин С, и другие.; ПРЕДЫДУЩИЙ Следователи.Эффективность и безопасность эноксапарина по сравнению с нефракционированным гепарином для профилактики венозной тромбоэмболии после острого ишемического инсульта (исследование PREVAIL): открытое рандомизированное сравнение. Ланцет . 2007. 369 (9570): 1347–1355.

16. Альберс GW, Амаренко П, Истон Дж. Д., Сакко Р.Л., Бирюзовый П. Антитромботическая и тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: руководящие принципы клинической практики Американского колледжа грудных врачей, основанные на фактических данных.8-е изд. Сундук . 2008; 133 (6 доп.): 630С – 669С.

17. Geerts WH, Бергквист Д, Пинео ГФ, и другие. Профилактика венозной тромбоэмболии: руководящие принципы клинической практики Американского колледжа грудных врачей, основанные на фактических данных. (8-е издание). Сундук . 2008; 133 (6 доп.): 381С – 453С.

18. Herzig SJ, Хауэлл, доктор медицины, Ngo LH, Marcantonio ER. Использование кислотоподавляющих препаратов и риск внутрибольничной пневмонии. ЯМА . 2009. 301 (20): 2120–2128.

19. Oldenbeuving AW, de Kort PL, Янсен Б.П., Рокс Г, Kappelle LJ. Делирий при остром инсульте: обзор. Int J Stroke . 2007. 2 (4): 270–275.

20. CAST: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование раннего применения аспирина у 20 000 пациентов с острым ишемическим инсультом. CAST (Китайское исследование острого инсульта), совместная группа. Ланцет . 1997. 349 (9066): 1641–1649.

21.Динер ХК, Богоуславский Ж, Латунь LM, и другие.; Следователи МАТЧА. Сравнение аспирина и клопидогреля с одним клопидогрелом после недавнего ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки у пациентов с высоким риском (MATCH): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет . 2004. 364 (9431): 331–337.

22. Бхатт DL, Фокс К.А., Хаке W, и другие.; ХАРИЗМА Следователи.Клопидогрель и аспирин по сравнению с одним аспирином для предотвращения атеротромботических событий. N Engl J Med . 2006. 354 (16): 1706–1717.

23. Халкес PH, ван Гийн Дж., Каппелле ЖЖ, Koudstaal PJ; Альгра А; Исследовательская группа ESPRIT. Аспирин плюс дипиридамол по сравнению с одним аспирином после церебральной ишемии артериального происхождения (ESPRIT): рандомизированное контролируемое исследование [опубликованные поправки опубликованы в Lancet. 2007; 369 (9558): 274]. Ланцет .2006. 367 (9523): 1665–1673.

24. Сакко Р.Л., Динер ХК, Юсуф С, и другие.; Исследовательская группа PRoFESS. Аспирин и дипиридамол с пролонгированным высвобождением в сравнении с клопидогрелом при повторном инсульте. N Engl J Med . 2008. 359 (12): 1238–1251.

25. Furie KL, Kasner SE, Адамс Р.Дж., и другие.; Совет Американской кардиологической ассоциации по инсульту, Совет по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями, Совет по клинической кардиологии и Междисциплинарный совет по качеству лечения и исследованиям результатов.Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Ход . 2011. 42 (1): 227–276.

26. Саксена Р., Льюис С, Берже Э, Сандеркок PA, Koudstaal PJ. Риск ранней смерти и повторного инсульта и эффект гепарина у 3169 пациентов с острым ишемическим инсультом и фибрилляцией предсердий в Международном исследовании инсульта. Ход . 2001. 32 (10): 2333–2337.

27. Amarenco P, Богоуславский Ж, Каллахан А III, и другие.; Профилактика инсульта с помощью исследователей агрессивного снижения уровня холестерина (SPARCL). Высокие дозы аторвастатина после инсульта или транзиторной ишемической атаки. N Engl J Med . 2006. 355 (6): 549–559.

28. Oliveira-Filho J, Сильва СК, Trabuco CC, Педрейра ББ, Соуза ЕС, Баселлар А.Губительный эффект снижения артериального давления в первые 24 часа от начала острого инсульта. Неврология . 2003. 61 (8): 1047–1051.

29. Арима Х, Чалмерс Дж., Вудворд М, и другие.; ПРОГРЕСС Коллективная группа. Более низкое целевое артериальное давление безопасно и эффективно для предотвращения повторного инсульта: исследование PROGRESS. Дж. Гипертенз . 2006. 24 (6): 1201–1208.

30. Исследование гипотензивной терапии после инсульта.Предварительный результат. Группа сотрудничества PATS. Чин Мед Дж . (Англ.) 1995. 108 (9): 710–717.

31. Совместная группа «ПРОГРЕСС». Рандомизированное испытание схемы снижения артериального давления на основе периндоприла среди 6105 человек, перенесших инсульт или преходящую ишемическую атаку [опубликованные исправления опубликованы в Lancet. 2001; 358 (9292): 1556 и Ланцет. 2002; 359 (9323): 2120]. Ланцет . 2001. 358 (9287): 1033–1041.

32. Levetan CS.Влияние гипергликемии на исходы инсульта. Endocr Pract . 2004; 10 (приложение 2): 34–39.

33. Бэрд Т.А., Парсонс М.В., Фань Т, и другие. Стойкая постинсультная гипергликемия независимо связана с расширением инфаркта и ухудшением клинического исхода. Ход . 2003. 34 (9): 2208–2214.

34. Шинтон Р., Биверс Г. Мета-анализ связи между курением сигарет и инсультом. BMJ .1989. 298 (6676): 789–794.

35. Чемерински Е, Левин SR. Психоневрологические расстройства, вызванные травмой сосудов головного мозга.