Инсульт ишемический википедия: Инсульт и инфаркт — Разница между заболеваниями

Быстрая оценка пациентов с подозрением на инсульт имеет решающее значение, поскольку существует очень узкое временное окно, в течение которого пациенты, перенесшие инсульт, имеют право на лечение. Группа экспертов, созванная NINDS, установила несколько критических событий в выявлении, оценке и лечении пациентов с инсультом в отделении неотложной помощи. Цели для временных рамок этой оценки кратко изложены ниже: Руководство по первичной оценке и лечению острого инсульта в отделении неотложной помощи

• Дверь к врачу : 10 минут
• Дверь до инсультной бригады : 15 минут
• Дверь до завершения лабораторной работы : 45 минут (CBC, BMP, PT / PTT, UA, EKG, CXR)
• Дверь для неконтрастной КТ-головки заказана : 25 минут
• От двери до интерпретации КТ : 45 минут
• Дверь для принятия решения о введении tPA : 45 минут
• Дверь для приема лекарств : 60 минут (и менее 3 часов с момента начала)
• Дверь до приема : 180 минут

Диагностика инсульта основывается в первую очередь на клинической картине.Остальная часть диагностической работы сосредоточена на исключении альтернативных диагнозов, оценке сопутствующих заболеваний и определении права на лечение. Диагностическое обследование включает:

Визуализация головного мозга

КТ головы без контраста должна выполняться всем пациентам, чтобы исключить внутричерепное кровоизлияние. КТ головы без усиления часто позволяет выявить другие структурные поражения головного мозга и выявить ранние признаки инсульта. Поскольку рентгенологические изменения, связанные с инсультом, обычно не видны на КТ в течение нескольких часов, наиболее частым обнаружением КТ при остром ишемическом инсульте является нормальный мозг.Однако в первые 3 часа после появления симптомов могут наблюдаться множественные неявные признаки, связанные с острым ишемическим инсультом. Самая ранняя находка, которую можно увидеть на КТ, — это повышенная плотность, представляющая острый тромб или эмбол в крупном внутричерепном сосуде. Это наиболее часто наблюдается в СМА («признак гиперплотной СМА») и базилярных артериях («признак гиперплотной базилярной артерии»). Последующие результаты включают незначительную гипоаттенуацию, вызывающую затемнение ядер в базальных ганглиях и потерю дифференцировки серого / белого в коре головного мозга.Откровенная гипоплотность на КТ указывает на завершенный инсульт и может быть противопоказанием к тромболитической терапии (см. Ниже). В специализированных инсультных центрах также могут проводиться альтернативные исследования, такие как диффузионно-взвешенная МРТ (DWI) или КТ-ангиография / КТ-исследования перфузии, поскольку эти методы более чувствительны для выявления раннего или развивающегося инфаркта. Однако клиническая применимость в условиях ЭД ограничена относительно большой продолжительностью тестирования и отсутствием широкой доступности.

Глюкоза сыворотки

Гипогликемия может вызвать изменение уровня сознания и любые неврологические симптомы.Перед началом тромболитической терапии необходимо определить уровень глюкозы в крови в пункте наблюдения, чтобы исключить гипогликемию.

ЭКГ

ЭКГ следует выполнять для исключения одновременного острого инфаркта миокарда или фибрилляции предсердий, поскольку эти состояния часто связаны с тромбоэмболическим инсультом.

Дополнительные лабораторные исследования

Общий анализ крови, биохимический анализ, ПВ / МНО, АЧТВ и сердечные маркеры рекомендуются для оценки серьезных коморбидных состояний и помощи в выборе терапии.Однако не следует откладывать лечение из-за результатов этих дополнительных исследований, если не подозревается нарушение свертываемости крови.

Внутривенная тромболитическая терапия

Основной целью терапии при остром ишемическом инсульте является устранение окклюзии пораженного сосуда и восстановление кровотока в пораженном участке головного мозга. Внутривенный рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rtPA) в настоящее время является единственным одобренным FDA препаратом для лечения острого ишемического инсульта.rtPA представляет собой фибринолитический агент, который катализирует превращение плазминогена в плазмин, основной фермент, ответственный за разрушение сгустка. Было показано, что внутривенное введение rtPA увеличивает процент пациентов с хорошим функциональным результатом через 3 месяца и 1 год после начала инсульта. rtPA одобрен FDA для использования в течение 3 часов после появления симптомов. Кроме того, Американская кардиологическая ассоциация рекомендовала использовать rtPA в течение 4,5 часов после появления симптомов в избранной подгруппе пациентов. Хорошие функциональные результаты наиболее вероятны, если rtPA вводится в течение 90 минут после появления симптомов.Вероятность хорошего результата уменьшается с увеличением времени от появления симптомов. Поэтому необходимо приложить все усилия, чтобы не допустить задержек в назначении тромболитической терапии подходящим пациентам. Основным осложнением применения rtPA при инсульте является симптоматическое внутричерепное кровоизлияние. Тщательный отбор пациентов с соответствующим соотношением риск / польза является обязательным для снижения риска симптоматического ВЧГ. Критерии включения и исключения для внутривенной терапии rtPA показаны в таблице ниже: Критерии включения и исключения для внутривенного rtPA при остром ишемическом инсульте

• Критерии включения
  • Диагностика ишемического инсульта, вызывающего измеримый неврологический дефицит
  • Начало симптомов <3 часов до начало лечения
  • Возраст ≥18 лет
• Критерии исключения
  • Значительная травма головы или предшествующий инсульт в предыдущие 3 месяца
  • Симптомы указывают на субарахноидальное кровоизлияние
  • Пункция артерии в несжимаемом месте в предыдущие 7 дней
  • История предыдущего внутричерепного кровоизлияния
  • Внутричерепное новообразование, артериовенозная мальформация или аневризма
  • Недавняя внутричерепная или интраспинальная операция
  • Повышенное артериальное давление (систолическое> 185 мм рт.ст. или диастолическое> 110 мм рт.ст.)
  • Активное внутреннее кровотечение
  • Острый кровоточащий диатез, включая не ограничено
  • Число тромбоцитов <100 000 / мм³
  • Гепарин получен в течение 48 часов, что приводит к повышению АЧТВ, превышающему верхний предел нормы
  • Текущее использование антикоагулянта с МНО> 1.7 или ПВ> 15 секунд
  • Текущее использование прямых ингибиторов тромбина или прямых ингибиторов фактора Ха с повышенными лабораторными тестами
  • Концентрация глюкозы в крови <50 мг / дл (2,7 ммоль / л)
  • КТ демонстрирует многодолевой инфаркт (гиподность> 1 / 3 полушарие головного мозга)
• Относительные критерии исключения:
  • Только незначительные или быстро улучшающиеся симптомы инсульта (спонтанное исчезновение)
  • Беременность
  • Приступ в начале с постиктальными остаточными неврологическими нарушениями
  • Крупная операция или серьезная травма в течение предыдущих 14 дней
  • Недавнее кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей (в течение предыдущего 21 дня)
  • Недавний острый инфаркт миокарда (в течение предыдущих 3 месяцев)

Кроме того, строгое соблюдение рекомендованного протокола NINDS для введения rtPA имеет решающее значение для успешного лечения пациенты с инсультом.Этот протокол определяет важные аспекты ухода во время и после введения rtPA. Поступление в отделение интенсивной терапии или инсульт, частая переоценка неврологического статуса пациента и тщательный мониторинг артериального давления — все это жизненно важно в первые 24 часа после введения rtPA. Наиболее важно, что любой пациент, у которого развивается острая сильная головная боль, острая тяжелая гипертензия, трудноизлечимая тошнота и рвота, измененное психическое состояние или другие признаки неврологического ухудшения во время или после введения rtPA, должен пройти экстренную неконтрастную КТ головы для оценки ICH.Кроме того, инфузию rtPA следует немедленно прекратить, если она еще не была завершена.

Альтернативные методы лечения

К сожалению, только очень небольшой процент пациентов с инсультом обращаются в отделение неотложной помощи в течение срока, установленного для внутривенной тромболитической терапии. Отобранные пациенты, поступающие в специализированный центр лечения инсульта более чем через 4,5 часа после появления симптомов, могут иметь право на внутриартериальную тромболитическую терапию, механическую тромбэктомию или внутричерепную ангиопластику и стентирование в рамках клинических испытаний.

Поддерживающая терапия

У пациентов с инсультом, не получающих rtPA или другую специализированную терапию, целью помощи является предотвращение или лечение острых осложнений путем оказания поддерживающей помощи. Это включает в себя респираторную поддержку и оксигенацию, профилактику гипертермии, кардиологический мониторинг и лечение, а также контроль артериального давления и уровня глюкозы в крови.

Цели для контроля артериального давления

У пациентов, получающих rtPA внутривенно, частота симптоматических ICH напрямую связана с повышением артериального давления.Следовательно, у этих пациентов должны соблюдаться строгие правила контроля артериального давления для предотвращения ICH. Артериальное давление должно поддерживаться ниже 180/105 мм рт. Ст. В первые 24 часа после приема тромболитической терапии. Напротив, идеальный диапазон артериального давления для пациентов с острым инсультом, не получающих тромболитическую терапию, еще не определен. Текущие рекомендации подчеркивают важность индивидуального подхода к контролю артериального давления с предотвращением гипотонии или больших колебаний артериального давления.Пациентам, у которых нет других заболеваний, требующих активного контроля артериального давления, не следует начинать антигипертензивную терапию, если артериальное давление не превышает 220/120 мм рт.

Антитромбоцитарная терапия

Было показано, что прием аспирина в течение 48 часов после инсульта улучшает исходы за счет снижения частоты повторных инсультов в раннем возрасте. Пациентам с инсультом, не получающим rtPA, рекомендуется пероральный прием аспирина в течение 24-48 часов после начала инсульта.Безопасность антиагрегантов в сочетании с тромболитической терапией не установлена. Следовательно, аспирин не следует вводить в течение как минимум 24 часов после введения rtPA.

• Используйте творческие вопросы, чтобы установить время начала.
• Рассмотрите распространенные имитаторы инсульта, включая припадки, осложненную мигрень, гипогликемию и конверсионное расстройство.
• Знать критерии исключения для тромболитической терапии.
• Минимальное обследование перед тромболитической терапией включает сфокусированное H&P, головку CT для исключения внутричерепного кровоизлияния и уровень глюкозы в крови. уровень для исключения гипогликемии.
• Время — мозг! Не откладывайте назначение тромболитической терапии подходящим пациентам.
• Пациенты, которые не получают тромболитическую терапию, должны получить аспирин в течение 24 часов с момента появления симптомов.

1. Резюме: статистика сердечных заболеваний и инсульта — обновление 2014 г .: отчет Американской кардиологической ассоциации. Go AS и др. Тираж. 2014 21 января; 129 (3): 399-410. PMID: 24446411
2. Руководство по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта.Jauch EC, et al. Инсульт. 2013 Март; 44 (3): 870-947. PMID: 23370205
3. Время до лечения с помощью внутривенной альтеплазы и исход при инсульте: обновленный объединенный анализ исследований ECASS, ATLANTIS, NINDS и EPITHET. Lees KR, et al. Ланцет. 2010 15 мая; 375 (9727): 1695-1703. PMID: 20472172
4. Безопасность тромболизиса при имитации инсульта: результаты многоцентрового когортного исследования. Цинксток С.М., и др. Инсульт. 2013 апр; 44 (4): 1080-PMID: 23444310

Острый ишемический инсульт в фазе выздоровления бессимптомной инфекции COVID-2019 у мужчин | Цереброваскулярные заболевания | Открытие сети JAMA

Вопрос Повышен ли риск острого ишемического инсульта (ОИИ) у пациентов в фазе выздоровления с бессимптомной инфекцией COVID-19?

Выводы В этом случае серия из 18 взрослых мужчин в возрасте 50 лет и младше, у которых был выявлен AIS во время фазы выздоровления от бессимптомной инфекции COVID-19, подтвержденной положительным результатом серологического (антитела) теста на SARS-CoV-2, медиана начала инсульта составила 2 месяца после постановки диагноза COVID-19.

Значение Результаты этого исследования свидетельствуют о стойком повышенном риске развития острого респираторного синдрома у лиц с бессимптомным COVID-19 через 19 месяцев после серологического диагноза, что требует бдительности инсультных отделений и использования серологического тестирования на SARS-CoV-2.

Важность Острый ишемический инсульт (ОИС) — известное неврологическое осложнение у пациентов с респираторными симптомами инфекции COVID-19. Тем не менее, AIS не был описан как позднее осложнение у пациентов без респираторных симптомов COVID-19.

Объектив Оценить ОИС у взрослых в возрасте 50 лет и младше в фазе выздоровления от бессимптомной инфекции COVID-19.

Дизайн, обстановка и участники В этой серии случаев проспективно идентифицированы последовательные пациенты мужского пола, которые получали помощь по поводу AIS в государственных больницах Сингапура в период с 21 мая 2020 года по 14 октября 2020 года. У всех этих пациентов была лабораторно подтвержденная бессимптомная инфекция COVID-19 на основании положительного результата SARS- Результат серологического анализа (антитела) на CoV-2.Эти пациенты были выходцами из стран Южной Азии (Индии и Бангладеш), которые работали в Сингапуре и жили в общежитиях. Общее количество случаев COVID-19 (54 485) среди населения рабочего общежития относилось к группе риска. Пациенты с продолжающимися респираторными симптомами или положительными результатами серологического теста на SARS-CoV-2, подтвержденными с помощью мазков из носоглотки с обратной транскриптазой и полимеразной цепной реакцией, были исключены.

Основные результаты и мероприятия Клинический курс, изображения и лабораторные данные были извлечены из электронных медицинских записей каждой участвующей больницы.Уровень заболеваемости AIS в серии случаев сравнивался с исторической заболеваемостью национальной когорты, соответствующей возрасту, полу и этнической принадлежности.

Результаты В исследование были включены 18 пациентов мужского пола со средним возрастом (диапазон) 41 (35-50) лет и южноазиатской национальностью. Среднее время (диапазон) от положительного результата серологического теста до AIS составляло 54,5 (0–130) дней. Медиана (диапазон) баллов по шкале инсульта Национального института здравоохранения составила 5 (1-25). Десять пациентов (56%) поступили с окклюзией крупных сосудов, 6 из которых прошли внутривенный тромболизис и / или эндоваскулярную терапию.Только 3 пациента (17%) имели возможный сердечный источник эмбола. Расчетный годовой уровень заболеваемости ОИС составил 82,6 случая на 100000 человек в этом исследовании по сравнению с 38,2 случая на 100000 человек в когорте, соответствующей возрасту, полу и этнической принадлежности (соотношение частот, 2,16; 95% ДИ, 1,36). -3,48; P <0,001).

Выводы и значимость Эта серия случаев показывает, что риск развития AIS выше у взрослых в возрасте 50 лет и младше в период выздоровления от инфекции COVID-19 без респираторных симптомов.Острый ишемический инсульт может быть частью следующей волны осложнений COVID-19, поэтому инсультные отделения должны быть начеку и использовать серологические тесты, особенно у молодых пациентов или при отсутствии традиционных факторов риска.

По мере развития пандемии COVID-19 было выявлено множество бессимптомных или умеренно симптоматических случаев инфекции COVID-19 либо путем отслеживания контактов ^{1 -3} , либо с помощью программ эпиднадзора в различных стратифицированных по риску группах населения. ^{4 -6} В то же время были сообщения о симптомах, возникающих или сохраняющихся долгое время после разрешения первоначальной острой инфекции, которые были описаны как долговременные симптомы COVID-19. ⁷

Острый ишемический инсульт (ОИС) — известное неврологическое осложнение у пациентов с острой инфекцией COVID-19. ^{8 , 9} Постулируется, что механизм AIS, связанный с COVID-19, является вторичным по отношению к связанной коагулопатии ¹⁰ либо за счет антифосфолипидных антител ¹¹ , либо за счет эндотелиопатии. ¹² Эта теория наблюдалась у пациентов в критическом состоянии и у молодых пациентов с окклюзией крупных сосудов. ¹³ Однако неизвестно, имеют ли пациенты с бессимптомной или минимально симптоматической инфекцией COVID-19 такой же риск развития AIS, как и пациенты с явным острым респираторным заболеванием COVID-19.

В городе-государстве Сингапур COVID-19 был подтвержден у 57 889 человек по состоянию на 14 октября 2020 года. ¹⁴ Большинство случаев заражения локализовано среди групп работников из стран Южной Азии (Индии и Бангладеш), которые проживали в общежитиях, ^{, 14,} , ^{, 15,} , что составило 94% (54 485 случаев) всех случаев COVID-19 в Сингапуре.Такая кластеризация была связана, прежде всего, с близостью жителей в жилых комплексах. Активное наблюдение за близкими контактами выявило множество случаев COVID-19 с помощью серологических тестов. В этой серии случаев мы оценили AIS, который произошел у мужчин в возрасте 50 лет и младше в фазе выздоровления от бессимптомной инфекции COVID-19.

В этой серии случаев проспективно были идентифицированы все пациенты, перенесшие ОИС и находившиеся под наблюдением государственных учреждений здравоохранения в Сингапуре с 21 мая по 14 октября 2020 г. (всего 21 неделя).Эти пациенты были госпитализированы или направлены в неврологические отделения для ухода за их АИС. ¹⁶ Это исследование было одобрено Централизованным институциональным наблюдательным советом Singhealth, который отказался от информированного согласия из-за наблюдательного характера исследования. Мы следовали руководству по отчетности по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE). ¹⁷

Мы извлекли данные о клиническом течении болезни, изображениях и лабораторных данных из электронных медицинских карт каждой больницы, участвовавшей в исследовании.Острый ишемический инсульт был подтвержден нейровизуализацией с использованием компьютерной томографической ангиографии и компьютерной томографии головного мозга или магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии головного мозга. Включенные пациенты имели бессимптомные или отсутствовали респираторные симптомы COVID-19, что было подтверждено положительным результатом серологического (антитела) теста на SARS-CoV-2. Серологическое тестирование проводилось с использованием либо теста Architect SARS-CoV-2 IgG (Abbott Diagnostics), либо теста Elecsys Anti-SARS-CoV-2 (Roche Diagnostics), которые представляют собой иммуноанализы, разработанные для обнаружения нуклеокапсидных антител к SARS-CoV-2. .Все пациенты находились под наблюдением соответствующих неврологов, и тесты проводились по усмотрению врача. Пациенты были исключены, если у них были продолжающиеся респираторные симптомы или положительные результаты теста на SARS-CoV-2, подтвержденные с помощью мазков из носоглотки с обратной транскриптазой и полимеразной цепной реакцией (ОТ-ПЦР).

Мы рассчитали годовой уровень заболеваемости AIS для этой исследуемой популяции и сравнили его с годовым уровнем заболеваемости исторической национальной когорты ишемического инсульта (полученной от Министерства здравоохранения Сингапура), которая соответствовала возрасту, полу и этнической принадлежности (индийская и Бангладеш). ¹⁸ Группой риска в исследуемой когорте было общее количество подтвержденных случаев COVID-19 (n = 54 485) среди населения общежитий в Сингапуре.

Соотношение частоты (95% ДИ) и значимость были рассчитаны с помощью статистического теста, описанного Ротманом, ¹⁹ , в котором для определения статистической значимости использовалось двустороннее непарное значение P <0,05. Stata release 16 (StataCorp LLC) использовалась для статистического анализа.

В общей сложности 18 последовательных пациентов мужского пола со средним возрастом (диапазон) 41 (35-50) год (таблица 1) представили AIS как начальное, но отсроченное проявление COVID-19. У семнадцати пациентов не было симптомов острого респираторного заболевания, но им был поставлен диагноз COVID-19 (по положительному результату серологического теста на SARS-CoV-2) до их AIS. Один пациент (6%) был протестирован во время пребывания в больнице неотложной помощи на АИС. Один пациент (6%) сообщил о легкой диарее во время изоляции, но не имел респираторных симптомов или аносмии.Все пациенты были протестированы (и имели отрицательные результаты) по крайней мере один раз на COVID-19 с использованием мазков RT-PCR, потому что они либо находились в прямом контакте с людьми с инфекцией COVID-19, либо оставались в тех же помещениях общежития, что и другие с COVID-19. инфекционное заболевание.

Все пациенты выжили без признаков респираторных симптомов во время госпитализации в AIS. У всех пациентов были отрицательные результаты мазков из носоглотки и глотки RT-PCR на COVID-19 во время их острой госпитализации по поводу AIS.

Среднее время (диапазон) от положительного серологического результата до AIS составляло 54,5 (0–130) дней. Рентгенограммы грудной клетки не были примечательными у всех пациентов, а у 12 пациентов (67%) не было известных ранее существовавших факторов риска АИС (например, гипертензии и гиперлипидемии). Спектр и тяжесть инсульта варьировались среди 18 случаев со средним (размахом) баллом по шкале инсульта Национального института здравоохранения, равным 5 (1-25) (таблица 2). Шесть пациентов (33%) прошли внутривенный тромболизис и / или эндоваскулярную терапию.Десять пациентов (56%) имели окклюзию крупных сосудов, в том числе 7 пациентов (39%), у которых была окклюзия большого сосуда переднего кровообращения, которая была обнаружена при обращении с помощью нейрорадиологической визуализации, а тромбэктомия была выполнена у 5 из 10 пациентов (50%).

Для всех пациентов была проведена обширная оценка этиологических факторов в AIS (Таблица 2). У трех пациентов (17%) была постулированная кардиогенная причина инсульта: тромб левого желудочка и открытое овальное отверстие.У четырех пациентов (22%) был повышенный уровень гомоцистеина. В частности, у 1 пациента был высокий уровень гомоцистеина (93 мкмоль / л), что указывает на возможное генетическое происхождение гипергомоцистеинемии (таблица 3). Все остальные пациенты имели нормальную сердечную функцию без альтернативного сердечного источника эмболии, и фибрилляция предсердий не была обнаружена по крайней мере за 48 часов телеметрии. Считалось, что у двух пациентов (11%) была окклюзия мелких сосудов как подтип инсульта, тогда как у 3 пациентов (17%) была признана кардиоэмболия в соответствии с исследованием Org 10172 по лечению острого инсульта (TOAST). классификация ²⁰ (таблица 2).У восьми пациентов (44%) была диагностирована окклюзия крупных сосудов, но у них не было явного атеросклероза, а причина инсульта была классифицирована как неустановленная.

Скрининг на коагулопатию, лежащую в основе коагулопатии, был проведен для всех пациентов, и повышенные уровни димеризованного фрагмента D плазмина (D-димер) были обнаружены у 3 пациентов (17%; таблица 4). Два пациента (11%) имели положительные результаты в отношении антител против волчанки, но отрицательные результаты в отношении других антифосфолипидных антител (таблица 5).Уровень антигена фактора фон Виллебранда был повышен у 2 из 3 протестированных пациентов (таблица 5), хотя и не прошел универсального тестирования.

Годовой уровень заболеваемости AIS в этой мужской когорте с бессимптомной инфекцией COVID-19 составил 82,6 случая на 100000 человек. Этот показатель был рассчитан на основе 18 пациентов, испытавших AIS, и популяции из группы риска в 54 485 человек в течение периода исследования продолжительностью 21 неделя. Исторический годовой показатель заболеваемости AIS, соответствующий возрасту, полу и этнической принадлежности, составил 38.2 случая на 100000 человек. Этот показатель был рассчитан на основе 34 сопоставимых по возрасту, полу и этнической принадлежности пациентов, которые испытали AIS по национальным данным 2018 года, и аналогичной группы риска в 89069 человек за тот же период. ²¹ Таким образом, годовой уровень заболеваемости в этой мужской когорте был значительно выше по сравнению с годовым уровнем заболеваемости в исторической когорте, соответствующей возрасту, полу и этнической принадлежности (коэффициент заболеваемости 2,16; 95% ДИ 1,36- 3.48; P <.001).

В этой серии случаев подчеркивается, что взрослые в возрасте 50 лет и младше с бессимптомной или малосимптомной инфекцией COVID-19, диагностированной на основании положительного результата серологического теста на SARS-CoV-2, могут иметь ишемический инсульт во время фазы выздоровления. Этот результат подчеркивает ценность серологического тестирования SARS-CoV-2 во время этиологического обследования пациентов, перенесших AIS, учитывая, что в этот период ожидается отрицательный результат теста RT-PCR.Выявление антител к SARS-CoV-2 до AIS имеет значение для общественного здравоохранения, наряду с определением осложнений, связанных с этой возникающей инфекцией.

Пациенты в этой серии представили AIS как начальное проявление инфекции COVID-19, в среднем через 54,5 дня после того, как диагноз был подтвержден положительным результатом серологического теста на SARS-CoV-2. На этот раз от постановки диагноза до AIS было намного больше времени (расчетное среднее значение — 16 дней) для пациентов, перенесших инсульт и острую респираторную инфекцию COVID-19. ^{8 , 22} В частности, у 1 пациента была обнаружена окклюзия большого сосуда через 130 дней после положительного результата серологического теста на SARS-CoV-2, что свидетельствует о том, что протромботическая природа COVID-19 может сохраняться в течение длительного времени после острой инфекции. решено. ¹⁰ Более того, наличие этих антител у молодых людей в сочетании с отсутствием традиционных сердечно-сосудистых факторов риска предполагает этиологическую связь. Наличие антител SARS-CoV-2 в сочетании с другими факторами риска инсульта также может ускорить проявление ишемического инсульта. ²³ Кроме того, при предполагаемом продуцировании и сохранении антител COVID-19 примерно через 2 недели (хотя и в диапазоне от 1 до 6 недель) после первоначального заражения COVID-19 ²⁴ коагулопатия, вероятно, может наблюдаться в течение нескольких месяцев после первоначального заражения. воздействие у пациентов с субклинической инфекцией COVID-19. ²⁵

В большей части когорты (56%) окклюзия крупных сосудов была обнаружена при первичной компьютерной томографии или магнитно-резонансной ангиографии, а у 7 пациентов (39%) была окклюзия крупных сосудов в переднем отделе кровообращения.Этот процент был выше, чем, по оценкам, 13% пациентов в Гонконге, перенесших ишемический инсульт и окклюзию большого сосуда переднего кровообращения. ²⁶ Даже у пациентов без окклюзии крупных сосудов картина инфаркта предполагала эмболию из проксимального источника. Дальнейшая оценка не выявила происхождение проксимального тромба или атеросклеротических поражений. Эти наблюдения предполагают, что причиной AIS является эмболический или протромботический феномен. Несмотря на тщательную оценку инсульта, мы не смогли найти основной механизм, кроме объединяющих положительных результатов серологических тестов на SARS-CoV-2 у всех 13 пациентов (72%), у которых инсульт не был классифицирован.Процент (72%) инсультов, классифицируемых как имеющие неустановленную причину, выше, чем предполагаемый криптогенный инсульт от 20% до 25%, наблюдаемый у азиатских пациентов. ²⁷ В частности, тщательное обследование сердца показало, что у 1 пациента с тромбом левого желудочка не было истории болезни или медицинских причин для тромба левого желудочка. Опять же, отсутствие очевидного источника тромбообразования предполагает этиологическую связь с COVID-19.

Устойчивый протромботический механизм в фазе выздоровления от инфекции COVID-19 в настоящее время неясен и является областью активных исследований.Кроме того, механизм инсульта у пациентов с бессимптомной или умеренно симптоматической инфекцией COVID-19, вероятно, отличается от механизма у тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии с активной респираторной инфекцией COVID-19. Явная воспалительная реакция и цитокиновый шторм, наблюдаемые у тяжелобольных пациентов с инфекцией COVID-19, являются факторами инсульта из-за возможного повреждения эндотелия, ²⁸ , при котором было обнаружено, что повышенные уровни D-димера связаны с артериальными тромботическими событиями у пациентов с активной COVID. -19 инфекция. ^{29 , 30} Однако недавнее исследование свертывания крови у пациентов через 4 месяца после разрешения респираторной инфекции COVID-19 продемонстрировало нормальное протромбиновое время, уровень фибриногена, уровень D-димера и антигена фактора фон Виллебранда по сравнению с уровнями в контрольной группе здоровых людей. пациенты. ³¹ Это открытие согласуется с результатами этой серии случаев, в которой у большинства пациентов были нормальные уровни этих маркеров коагуляции, и только у 3 пациентов уровень D-димера был существенно повышен.Устойчиво повышенные уровни фактора VIII в плазме и ингибитора активатора плазминогена 1 были обнаружены в фазе выздоровления, что частично объясняет гиперкоагуляцию и гипофибринолитические состояния. ³¹ Тесты на эти маркеры свертывания крови обычно не проводились в клинической практике и не проводились в этой когорте исследования.

В целом, эта серия случаев выявила существенную неоднородность показателей воспалительного процесса и свертывания крови у ряда пациентов, перенесших ОИС в период выздоровления от бессимптомной инфекции COVID-19.Это открытие предполагает, что провоцирующий протромботический механизм AIS при COVID-19 еще не определен в фазе выздоровления и что текущие клинические маркеры воспаления и свертывания крови недостаточны для выявления людей, которые подвержены риску AIS, и могут указывать только на тяжесть заболевания. текущий ход. Кроме того, наблюдалась вариативность тестов, выполненных клиницистами. Следовательно, для выявления клинически полезных и подтвержденных извне биомаркеров для выявления артериального тромбоза мы предлагаем тестирование последовательной панели маркеров свертывания и воспаления, которые включают фактор VIII плазмы или ингибитор 1 активатора плазминогена, в когортах пациентов с инфекцией COVID-19; эти маркеры можно использовать проспективно, а затем повторно в фазе выздоровления.

Антифосфолипидные антитела были связаны с AIS у пациентов с активной респираторной инфекцией COVID-19. ^{11 , 29} Однако в данной серии случаев только 2 пациента имели антитела против волчаночного антикоагулянта. Более того, у обоих этих пациентов не было других антифосфолипидных антител, таких как антикардиолипиновые IgM и IgG или анти-β2-гликопротеин I IgM. Хотя у 1 пациента была обнаружена окклюзия большого сосуда при первичной визуализации сосудов головного мозга, у 9 других пациентов с окклюзией большого сосуда не было антифосфолипидных антител.Эти результаты предполагают, что наличие антифосфолипидных антител обычно не связано с прокоагулянтным состоянием после COVID-19 и может быть лишь частичным фактором риска развития окклюзии крупных сосудов у пациентов в фазе выздоровления от COVID-19. Следовательно, неясно, являются ли антитела SARS-CoV-2 факторами стойкого антифосфолипидного ответа в фазе выздоровления, связанного с AIS.

Наблюдаемый уровень заболеваемости AIS (82,6 случая на 100000 человек) в этой серии случаев составил 2.В 16 раз выше, чем национальный исторический показатель заболеваемости инсультом, в результате чего ежегодное превышение составляет 44 случая на 100000 человек. Поскольку на момент написания этой статьи продолжающаяся пандемия COVID-19 затронула более 50 миллионов человек во всем мире, дополнительные случаи могут вылиться в тысячи случаев инсульта по всему миру. Это новое наблюдение требует подтверждения в других местах с большим количеством необъяснимых AIS у молодых людей с инфекцией COVID-19. Кроме того, в будущих исследованиях необходимо изучить связь COVID-19 с повышенным риском инсульта у пожилых людей, который потенциально может быть выше.

Предыдущее исследование показало, что серологические анализы демонстрируют диагностическую точность для COVID-19 только через 14 дней после появления симптомов, что позволяет получить соответствующую сероконверсию антител в организме хозяина. ³² В настоящем отчете предлагается еще один подходящий критерий использования для серологических тестов на COVID-19 с учетом его естественного течения и клинического течения инфекции. Учитывая, что эти тесты носят качественный характер, будущие исследования могут выявить связь между количественными титрами антител и тяжестью инсульта.

Необходимость универсального серологического скрининга на COVID-19 у молодых людей без респираторных симптомов, перенесших инсульт, является спорной, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить подгруппы, в которых и продолжительность, в которых протромботическое или стойкое воспалительное состояние особенно выражено. Последствия для пациентов, выздоровевших от симптоматической инфекции COVID-19, и их риск инсульта на этапе выздоровления неясны. Даже если пациенты с бессимптомной инфекцией COVID-19 были идентифицированы с помощью серологических тестов, мы все равно не сможем установить терапевтические последствия тромботических событий у этих пациентов.Недавнее прекращение набора для 3 испытаний пациентов с COVID-19 в критическом состоянии из-за отсутствия улучшенных результатов ³³ только демонстрирует отсутствие доказательств в отношении антикоагуляции при COVID-19. Кроме того, открыто обсуждаются точность и ограничения существующих серологических методов обнаружения антител к SARS-CoV-2, и в настоящее время они постоянно совершенствуются. ^{34 , 35} Тем не менее, при неопределенной частоте бессимптомной инфекции COVID-19 среди населения только комплексное серологическое тестирование населения может выявить степень сероконверсии, что позволит оценить истинную связь COVID-19. с АИС.

Учитывая небольшое количество факторов риска инсульта, помимо наличия антител против SARS-CoV-2, AIS может быть частью следующей волны осложнений пандемии COVID-19. Инсультные отделения должны находиться в режиме повышенной готовности и проводить серологические тесты, особенно у молодых людей или при отсутствии традиционных факторов риска.

Это исследование имеет ограничения. Во-первых, это было чисто наблюдательное по своей природе, и тестирование на коагулопатию зависело от усмотрения врача и наличия клинических ресурсов в каждом медицинском учреждении во время пандемии.Это ограничение было проиллюстрировано минимальным тестированием на фактор фон Виллебранда ³⁶ и другие факторы свертывания крови, которые являются известными факторами риска коагулопатии у пациентов с инфекцией COVID-19. Во-вторых, все пациенты в этой когорте были мужчинами из региона Южной Азии; Большинство пациентов с инфекцией COVID-19 в Сингапуре проживали в общежитиях для иностранных рабочих, где в основном проживали мужчины. Следовательно, результаты, относящиеся к AIS после заражения COVID-19, могут быть распространены только на мужское население Южной Азии.Кроме того, годовой уровень заболеваемости был основан на серии отдельных случаев и должен интерпретироваться с осторожностью. Для проверки результатов необходим более высокий уровень заболеваемости среди населения.

В этой серии случаев описаны 18 взрослых в возрасте 50 лет или младше, у которых был выявлен АИС в период выздоровления от инфекции COVID-19. Полученные данные свидетельствуют о повышенном риске АИС у этих пациентов через несколько месяцев после серологического диагноза. Инсульт может стать следующей волной осложнений от COVID-19.Следовательно, инсультные отделения должны быть начеку и использовать серологические тесты, особенно у молодых пациентов или при отсутствии традиционных факторов риска.

Принято к публикации: 4 марта 2021 г.

Опубликовано: 22 апреля 2021 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2021.7498

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии. © 2021 Tu TM et al. Открытие сети JAMA .

Автор для переписки: Тиан Мин Ту, MRCP, Отделение неврологии, Национальный институт неврологии, 11 Jalan Tan Tock Seng, Сингапур 308433 ([email protected]).

Вклад авторов: Доктор Ту имел полный доступ ко всем данным в исследовании и несет ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Tu, Seet, Umapathi.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Tu, Seet, Tham, Koh, Chiew, De Leon, Chua, Hui, S.S. Y. Tan, Vasoo, B. Y.-Q. Тан, Тамбья, Йео.

Составление рукописи: Tu, Seet, Koh, De Leon, Chua, B.Y.-Q. Тан, Тамбях.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Tu, Tham, Chiew, Hui, S. S. Y. Tan, Vasoo, B. Y.-Q. Тан, Умапатхи, Тамбья, Йео.

Статистический анализ: Tu, De Leon, B.Y.-Q. Тан.

Административная, техническая или материальная поддержка: Tham, Koh, Chiew, Hui, S.S. Y. Tan, B. Y.-Q. Тан, Умапатхи, Тамбья, Йео.

Наблюдение: Умапатхи, Йео.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Доктор Тамбья сообщил о получении грантов, выплаченных учреждению от компаний Roche, Shionogi, Arcturus и Johnson and Johnson, а также гонораров, выплаченных учреждению от AJ Biologics. Доктор Йео сообщил о получении личных гонораров от Страйкера и грантов от Национального совета медицинских исследований Сингапура помимо представленных работ. О других раскрытиях информации не сообщалось.

Rothman KJ. Современная эпидемиология . Little Brown & Co; 1986.

Диагностика и лечение транзиторной ишемической атаки и острого ишемического инсульта: обзор | Цереброваскулярные заболевания | JAMA

Важность Инсульт — пятая по значимости причина смерти и ведущая причина инвалидности в Соединенных Штатах, от которой ежегодно страдают около 800000 человек.

Наблюдения Внезапная неврологическая дисфункция, вызванная очаговой ишемией головного мозга с визуализацией, свидетельствующей об остром инфаркте, определяет острый ишемический инсульт (AIS), в то время как ишемический эпизод с неврологическим дефицитом, но без острого инфаркта, определяет транзиторную ишемическую атаку (TIA).Приблизительно от 7,5% до 17,4% пациентов с ТИА будут иметь инсульт в течение следующих 3 месяцев. Пациенты с не инвалидизирующим АИС или ТИА высокого риска (определяется как балл ≥4 по возрасту, артериальному давлению, клиническим симптомам, продолжительности, диабету [ABCD2]; диапазон 0-7 [7 указывает на наихудший риск инсульта]), которые не страдаете тяжелым стенозом сонной артерии или фибрилляцией предсердий, должны получить двойную антитромбоцитарную терапию с аспирином и клопидигрелом в течение 24 часов с момента обращения. Впоследствии комбинированный прием аспирина и клопидигрела в течение 3 недель с последующей антиагрегантной терапией снижает риск инсульта с 7.От 8% до 5,2% (отношение рисков 0,66 [95% ДИ 0,56-0,77]). Пациенты с симптоматическим стенозом сонной артерии должны получать реваскуляризацию сонной артерии и однократную антиагрегантную терапию, а пациенты с фибрилляцией предсердий должны получать антикоагулянты. У пациентов с AIS и инвалидизацией, мешающей повседневной деятельности, внутривенное введение альтеплазы увеличивает вероятность минимальной инвалидности или ее отсутствия на 39% при внутривенном введении рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (IV rtPA) по сравнению с 26% при плацебо (отношение шансов [OR], 1.6 [95% ДИ, 1,1–2,6]) при введении в течение 3 часов с момента обращения и на 35,3% при внутривенном введении rtPA по сравнению с 30,1% при применении плацебо (ОШ 1,3 [95% ДИ, 1,1–1,5]) при введении в пределах от 3 до 4,5. часы презентации. Пациенты с инвалидизирующим ИИС из-за окклюзии крупных сосудов в переднем отделе кровообращения с большей вероятностью будут функционально независимыми при лечении механической тромбэктомией в течение 6 часов после обращения по сравнению с одной медикаментозной терапией (46,0% против 26,5%; OR 2,49 [95% ДИ 1,76- 3.53]) или при лечении в течение 6–24 часов после появления симптомов, если они имеют большое соотношение ишемической ткани к инфаркту при магнитно-резонансной диффузии головного мозга или перфузионной визуализации компьютерной томографии (оценка по модифицированной шкале Рэнкина 0–2: 53% против 18%; ИЛИ, 4.92 [95% ДИ, 2,87-8,44]).

Выводы и значимость Двойная антитромбоцитарная терапия, начатая в течение 24 часов с момента появления симптомов и продолжающаяся в течение 3 недель, снижает риск инсульта у отдельных пациентов с ТИА высокого риска и малым инсультом. Для отдельных пациентов с инвалидизирующим AIS тромболизис в течение 4,5 часов и механическая тромбэктомия в течение 24 часов после появления симптомов улучшают функциональные результаты.

Острый ишемический инсульт | Penumbra Состояние пациента

Симптомы

Аббревиатура F.A.S.T. (лицо, рука, речь, время) были популяризированы в Соединенных Штатах и ​​в других странах, чтобы научить их явным признакам инсульта и острой необходимости незамедлительно обращаться в службы экстренной помощи. Обвисшее лицо, слабость рук и трудности с речью — внешние признаки того, что пора звонить в службу экстренной помощи.

Симптомы зависят от тяжести инсульта и расположения в головном мозге. Некоторые люди не испытывают никаких симптомов, а другие испытывают только один. Однако у большинства людей наблюдается сочетание симптомов.

Симптомы могут включать:

• Паралич одной стороны тела
• Изменение бдительности
• Изменения слуха или вкуса
• Проблемы с глотанием
• Головокружение или потеря равновесия
• Проблемы со зрением

Диагноз

Ваш врач может:

• Спросите вас или члена вашей семьи о ваших факторах риска, таких как высокое кровяное давление, курение, болезни сердца, а также личный или семейный анамнез инсульта.
• Спросите о своих признаках и симптомах и о том, когда они начались.
• Проведите медицинский осмотр, чтобы оценить вашу умственную активность, координацию и равновесие. Он или она может проверить, нет ли у вас онемения или слабости на вашем лице, руках и ногах; проблемы с речью и четкостью зрения; и путаница.
• Посмотрите на признаки заболевания сонной артерии, частой причины ишемического инсульта. Стетоскоп может обнаружить свистящий звук, называемый шумом, который может указывать на изменение или снижение кровотока из-за накопления бляшек.

Ваш врач может назначить один или несколько из следующих тестов:

• Церебральная ангиография , также называемая церебральной артериографией, использует инъекцию водорастворимого красителя, называемого контрастным веществом, для выделения пораженного участка, чтобы его можно было увидеть на рентгеновских снимках.
• Компьютерная томография (компьютерная томография) использует рентгеновские лучи для получения четких и подробных изображений вашего мозга.
• Компьютерная томографическая ангиография (CTA) использует комбинацию компьютерной томографии, специальных компьютерных методов и красителя, вводимого в кровь для получения изображений кровеносных сосудов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) использует магнитные поля и радиоволны для создания подробных изображений, которые могут показать тонкие изменения в неврологических тканях.
• Магнитно-резонансная ангиография (MRA) может регистрировать характер и скорость кровотока через сосудистые поражения, а также поток спинномозговой жидкости в головном мозге.
• Транскраниальный допплеровский ультразвук оценивает кровоток в головном мозге, направляя высокочастотные звуковые волны через череп в определенные артерии.Полученные в результате сигналы звуковой волны, которые отражаются от клеток крови, интерпретируются компьютером, чтобы создать изображение скорости кровотока.

Дополнительные тесты могут включать: УЗИ сонных артерий, каротидную ангиографию, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию и / или анализы крови.

Лечение

Лечение этого состояния всегда необходимо обсуждать со своим врачом
для полного обсуждения вариантов, рисков, преимуществ и другой информации.

Лечение состоит из одного или комбинации двух основных подходов для восстановления надлежащего кровотока: 1) инъекция препарата, разрушающего сгустки, и 2) механическая тромбэктомия, минимально инвазивная процедура, которая физически удаляет сгусток из заблокированных артерий. Врачи могут использовать механическую тромбэктомию и фармацевтические препараты в комбинации или независимо друг от друга. Окно лечения пациентов, перенесших механическую тромбэктомию, критично по времени.

Поддержка более широкого использования эндоваскулярного лечения значительно усилилась, начиная с 2014 года, когда были опубликованы результаты нескольких клинических испытаний, которые продемонстрировали эффективность лечения.Эти новые исследования побудили специализированные общества, такие как Общество нейроинтервенционной хирургии (SNIS), обновить свои рекомендации по лечению, чтобы отразить новые данные.

Ишемический инсульт | МедЛинк Неврология

Из-за различий в подходах лечение ишемического инсульта будет разделено на лечение в острой форме и вторичную профилактику.Определение того, что составляет период неотложной помощи и период вторичной профилактики, является произвольным. На самом деле, эти периоды совпадают, потому что определенные стратегии вторичной профилактики могут быть эффективно применены при экстренной госпитализации пациента (165).

Основными направлениями неотложной помощи являются реканализация закупоренных сосудов, предотвращение увеличения объема ишемической ткани, предотвращение вторичных осложнений, таких как пневмония и тромбоз глубоких вен, и ускорение выздоровления.

Доказанное лечение неотложной помощи включает внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) в течение 4,5 часов после начала инсульта (21; 103), эндоваскулярное лечение у отдельных пациентов в течение 6-12 часов и аспирин при 48-часовом начале инсульта (23 ). Доказанная доза rt-PA при ишемическом инсульте составляет 0,9 мг / кг, при этом начальные 10% вводятся болюсно, а остальные 90% вводятся внутривенно в течение 1 часа. Максимальная доза — 90 мг; поэтому пациенты с весом более 220 фунтов не получают лечения по весу.В пределах 3-часового окна вероятность нормализации через 3 месяца увеличивается примерно с 2 из 8 пациентов до 3 из 8 пациентов. Приблизительно 6% пациентов страдают симптоматическими внутричерепными кровоизлияниями (половина из которых заканчивается смертельным исходом) по сравнению с 0,6% пациентов, не получавших лечения РТ-ПА. Однако смертность статистически не отличается: 17% пациентов, получавших rt-PA, умерли через 3 месяца по сравнению с 21% пациентов, получавших плацебо. У пациентов, получавших лечение в течение 90 минут, вероятность выздоровления даже выше, чем у пациентов, получавших лечение в период между 91 и 180 минутами (143).В пределах 3–4,5-часового окна вероятность восстановления нормального состояния через 3 месяца увеличивается примерно с 9 у 20 пациентов до 10,5 у 20 пациентов. Более очевидный прогноз в группах продолжительностью от 3 до 4,5 часов объясняется менее тяжелыми инсультами (более низкими баллами по шкале NIHSS) на момент включения в исследование ECASS III по сравнению с исследованием NINDS. Мониторинг после лечения важен для лечения повышенного артериального давления, которое может увеличить риск внутричерепного кровоизлияния. Целевое артериальное давление ниже 180 мм рт. Ст.Рекомендуемые препараты для снижения артериального давления включают лабеталол, внутривенное вливание и капельное введение никардипина. В идеале пациенты должны находиться под наблюдением в специализированном отделении инсульта или интенсивной терапии. Пациентам с внутричерепным кровоизлиянием после rt-PA было предпринято хирургическое вмешательство, но результаты не были благоприятными. Для пациентов с окклюзией на КТА и несоответствием перфузии тенектеплаза 0,25 мг / кг может быть лучше, чем альтеплаза 0,9 мг / кг в первые 6 часов (166) в отношении исходов через 90 дней.

Эндоваскулярное лечение инсульта стало популярным методом лечения с начала 2000-х годов.Первоначальные рандомизированные исследования не показали преимущества по сравнению с одним стандартным лечением (SYNTHESIS, MR RESCUE, IMS III) (48; 65; 123). Однако изменения в дизайне испытаний привели к статистически и клинически значимым результатам в пользу добавления эндоваскулярного лечения у отдельных пациентов (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT) (41; 53; 99; 198; 117). Изменения в подходе к лечению включали отбор пациентов с КТА-ангиографией, у которых был проксимальный сгусток (в основном в сегменте M1 средней мозговой артерии), более короткое время начала лечения и использование стент-ретриверных устройств.Некоторые из этих исследований также исключали пациентов, у которых были признаки раннего серьезного повреждения тканей (ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT). Шансы на функциональную независимость были значительно увеличены при внутриартериальной терапии. Из примерно 4 пациентов, получавших внутриартериальную терапию ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME и REVASCAT, еще у одного был функционально независимый результат. Кроме того, в этих испытаниях смертность снизилась примерно с 20% до 10% за 90 дней. Симптоматические внутричерепные кровоизлияния у пациентов, получавших внутриартериальную терапию, встречались не чаще, чем стандартное лечение, и колебались от примерно 0% до 3%.Основываясь на результатах этих испытаний, эндоваскулярное лечение продолжительностью до 6 часов было одобрено руководящими принципами. В 2018 году было опубликовано два испытания, показывающих преимущество продления лечения более чем на 6 часов. DAWN продемонстрировал пользу эндоваскулярного лечения до 24 часов у тщательно отобранных пациентов, у которых были большие несоответствия между центральной инфарктной тканью (в среднем менее 10 см3) и полутенью (159). DEFUSE 3 с использованием различных критериев несоответствия установил пользу до 16 часов у пациентов с небольшими ядрами инфаркта (в среднем менее 10 куб. См) (10).Основываясь на результатах этих исследований, руководящие принципы одобрили механическую тромбэктомию при ишемическом инсульте до 24 часов с использованием определенных критериев отбора в соответствии с исследованиями DAWN и DEFUSE 3 (174). Планируемые испытания позволят оценить, могут ли пациенты с крупными сердцевинами инфаркта получить пользу от эндоваскулярного лечения после 6 часов.

Для тех, кто не может получать РТ-ПА или эндоваскулярное лечение, рекомендуется аспирин. Примерно 1 пациент из 100 умрет или станет инвалидом через 6 месяцев после приема этого лекарства.Аспирин не следует назначать в течение 24 часов после tPA на основании результатов рандомизированного исследования, которое не показало статистически значимого улучшения результатов через 3 месяца, но статистически значимое увеличение симптоматического внутримозгового кровоизлияния (237).

Несмотря на широкое использование в 1980-х и 1990-х годах, не было доказано, что фракционированный или нефракционированный гепарин улучшает исходы у пациентов с артериальным ишемическим инсультом. Два метаанализа большого числа пациентов показали отсутствие преимуществ немедленной антикоагуляции после предполагаемого некардиоэмболического инсульта (n = 2487 пациентов) и инсультов всех типов (n = 23 748 пациентов) (193; 194).Антикоагулянтная терапия при венозном тромбозе головного мозга может быть полезной на основании метаанализа 2 исследований (n = 79 пациентов) (211).

Дополнительный кислород не приносит пользы пациентам с негипоксемическим инсультом. В исследовании SO2S, в которое вошли 8000 пациентов, случайным образом распределялись пациенты, которым не требовался дополнительный кислород, ночной дополнительный кислород и непрерывный дополнительный кислород в течение 72 часов (180). Не было разницы в клинических исходах через 90 дней. В настоящее время следует избегать использования 100% кислорода с гипербарической обработкой или без нее, учитывая отрицательные эффекты, о которых сообщалось в 2 исследованиях (182; 187).Использование внутривенных жидкостей и маневров позиционирования кровати не является обязательным. Однако ни одно из этих вмешательств не продемонстрировало явной пользы у пациентов с острым ишемическим инсультом. В настоящее время нет одобренных нейропротективных методов лечения.

Дополнительное лечение острого ишемического инсульта включает госпитализацию в специализированное инсультное отделение. Среди пациентов, госпитализированных в отделение острого инсульта, примерно на 14% меньше будет умереть и на 18% меньше будет умереть или получить тяжелую инвалидность через 1 год по сравнению с пациентами, госпитализированными в отделение общей медицинской помощи с консультацией по узкому инсульту или без нее, на основе метаданных. -анализ 5592 пациентов (212).

Различные неврологические и медицинские осложнения могут возникнуть после ишемического инсульта, включая отек мозга, пневмонию, тромбоз глубоких вен, судороги, сердечную аритмию, инфаркт миокарда, электролитные нарушения, пролежни, падения и инфекции мочевыводящих путей (131). В одном исследовании пневмония возникла примерно у 1 из каждых 14 пациентов, поступивших с ишемическим инсультом (120). Наибольшему риску подвергались пациенты с более тяжелым инсультом и признаками, предполагающими общую слабость. Пневмония увеличивала риск смерти через 30 дней в 3 раза.У большинства пациентов с инсультом рекомендуется оценка глотания. Рвотный рефлекс — ненадежный индикатор риска аспирации (43; 132). Некоторым пациентам требуется модифицированная оценка проглатывания бария в зависимости от клинических данных подготовленного специалиста по оценке. Временный зонд для энтерального питания устанавливается, если есть признаки дисфункции ротоглотки, чтобы минимизировать риск аспирации. Больным, прикованным к постели, рекомендуется хорошая легочная гигиена, включая перкуссию грудной клетки, отсасывание, дренаж и частое переворачивание.Клинически выявленный тромбоз глубоких вен встречается примерно у каждых 200 пациентов с ишемическим инсультом (100). С помощью магнитно-резонансной венографии тромбоз глубоких вен малого таза можно обнаружить у 12% пациентов и у 20% пациентов с криптогенным инсультом (70). Профилактика с помощью подкожного введения 5000 единиц гепарина два раза в день снижает частоту тромбоза глубоких вен и должна быть рассмотрена для всех не амбулаторных пациентов (92). В рандомизированном исследовании различных режимов венозной тромбоэмболии среди пациентов, перенесших инсульт, которые не могут ходить без посторонней помощи, распространенность венозной тромбоэмболии в течение 10-дневного периода составила 10% среди пациентов, получавших эноксапарин подкожно в дозе 40 мг в день, и 18% среди пациентов, получавших нефракционированный гепарин 5000. U подкожно каждые 12 часов (204).Среди пациентов с показателем инсульта по шкале NIH 14 и более распространенность венозной тромбоэмболии составляла 16% и 30% соответственно среди пациентов, получавших эноксапарин, и пациентов, получавших гепарин, соответственно; для тех, у кого оценка инсульта по шкале NIH была меньше 14, распространенность составила 8% и 14% соответственно. Частота симптоматического внутричерепного кровоизлияния и большого экстракраниального кровоизлияния составляла 1% в обеих группах. Также можно использовать компрессионные ботинки или компрессионные чулки, хотя их ценность для пациентов с ишемическим инсультом неизвестна (05).Разнообразные сердечные аритмии могут осложнить ишемический инсульт, особенно при поражении правой островковой доли (64). Рекомендуется постоянный кардиологический мониторинг в течение первых 24 часов, хотя нет окончательных исследований, показывающих пользу с точки зрения результатов. Из-за риска развития уросепсиса постоянные мочевые катетеры следует устанавливать только в случае крайней необходимости и удалять как можно раньше, чтобы избежать инфекции мочевыводящих путей. Примерно у 20% пациентов после инсульта появляются пролежни (131).Шаги, которые могут уменьшить это осложнение, включают частый осмотр кожи, очищение кожи, частое переворачивание, использование специальных матрасов и защитных повязок, поддержание адекватного статуса питания и раннюю мобилизацию. До 25% пациентов, перенесших инсульт, падают после инсульта, причем 5% приводят к серьезным травмам (131). Оценка риска падения должна производиться через регулярные промежутки времени во время неотложной госпитализации. Следует принять меры для уменьшения количества падений.

Нет ничего необычного в том, что артериальное давление временно повышается после инсульта, причем до 75% пациентов демонстрируют систолическое артериальное давление выше 140 мм рт.В течение нескольких дней артериальное давление может вернуться к доинсультному уровню. Надлежащее лечение повышенного артериального давления в первые 24 часа является спорным. В самых последних рекомендациях Американской кардиологической ассоциации рекомендуется избегать лечения, если систолическое артериальное давление не превышает 220 мм рт. Ст. (05) или более 180 мм рт. Наиболее важной задачей является поддержание адекватного мозгового кровотока при нарушенной ауторегуляции.Исследование SCAST не выявило преимуществ использования кандесартана в течение первой недели после инсульта по сравнению с сосудистой смертью, инфарктом миокарда и инсультом в первые 6 месяцев (примерно 11,5% в обеих группах) (195). Кроме того, было высказано предположение о худших клинических исходах, измеренных по модифицированной шкале Рэнкина через 6 месяцев.

Важно обратить внимание на статус питания. Большая часть пациентов с ишемическим инсультом может недоедать, особенно с тяжелым инсультом (58).В исследовании FOOD было обнаружено незначительное снижение риска смерти на 5,8% (p = 0,09) и незначительный риск неблагоприятного исхода на 1,2% (p = 0,7), тогда как чрескожная эндоскопическая гастростомия была связана с незначительным увеличением риска смерти. 1,0% (p = 0,9) и пограничное значимое увеличение неблагоприятного исхода на 7,8% (p = 0,05) (77).

Реабилитация после инсульта начинается, как только будет установлен диагноз инсульта и как только стабилизируются опасные для жизни неврологические или медицинские осложнения.Мета-анализ показывает, что тренировка с упражнениями, ориентированными на выполнение задач, особенно при интенсивном их применении и сразу после начала инсульта, улучшает результаты (220). Доказано, что ни один конкретный тип физиотерапевтического лечения не превосходит другой (172). Однако физиотерапия, использующая сочетание компонентов из различных подходов, значительно более эффективна, чем отсутствие лечения или плацебо в восстановлении функциональной независимости после инсульта (172). Исследование EXCITE показало, что по сравнению с обычной двигательной терапией, вызванной ограничениями в уходе (ношение удерживающей рукавицы на менее пораженной руке при выполнении повторяющихся задач и формирование поведения с помощью гемиплегической руки) среди пациентов, перенесших инсульт в течение предыдущего периода, Через 3–9 месяцев наблюдалось значительное улучшение двигательной функции руки, которое сохранялось не менее 1 года (229).Текущие области научных интересов включают роботизированную двигательную терапию и нейрореабилитационное лечение. Когда пациенты проходят скрининг для реабилитации, критерии, используемые для принятия решения о соответствии критериям, включают медицинский статус, неврологические нарушения, социальные факторы и факторы окружающей среды (20). При необходимости следует использовать протезы, трости или ходунки.

Вторичная профилактика инсульта состоит из изменения образа жизни, фармакологического лечения, а также хирургических процедур и процедур реваскуляризации.

Модификация образа жизни включает улучшение состояния сердечно-сосудистой системы, изменение диеты и отказ от курения. Пациенты с низким индексом физической подготовки, измеряемым по максимальному потреблению кислорода (или VO2 max), подвержены более высокому риску всех подтипов инсульта, включая ишемический и геморрагический инсульт (130). Те, у кого VO2 max меньше 25, в 3 раза чаще страдают от инсульта по сравнению с теми, у кого VO2 max больше 35. Учитывая распространенность гиподинамии в обществе, риск, связанный с этим заболеванием, делает его примерно таким же или почти таким же. важно, как артериальная гипертензия, которая считается самым важным изменяемым фактором риска инсульта.Хотя не было рандомизированных исследований, побуждающих пациентов с инсультом продолжать регулярную физическую активность после инсульта, кажется разумным рекомендовать это всем пациентам, которые могут участвовать в программе. Письменный рецепт на упражнения дает лучший результат, чем только словесная консультация; При использовании прежней стратегии еще 1 пациент из 11 будет выполнять регулярную физическую активность (214). Рекомендуется 30 минут в день (27). Для тех, у кого нет времени выполнять 30 минут упражнений за один раз, упражнения можно выполнять в течение дня с целью достижения в общей сложности 30 минут.Пациентов следует поощрять к занятиям, которые им доставляют удовольствие, таким как ходьба, бег, езда на велосипеде, плавание и танцы. Для тех, кто не тренировался в течение многих лет, рекомендуется начинать с короткой продолжительности и интенсивности упражнений с постепенным увеличением обоих. Пациентам следует напомнить, что для достижения значительных изменений во избежание преждевременного разочарования могут потребоваться недели или месяцы.

Пациентам следует рекомендовать соблюдать сбалансированную диету, богатую фруктами и овощами, и избегать чрезмерного употребления соли и жира.Хотя диеты специально не тестировались у пациентов с инсультом, рандомизированные испытания диет, богатых альфа-линолевой кислотой (также известной как средиземноморская диета), у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, показали статистически и клинически значимое снижение частоты рецидивов инфаркта миокарда и смерти (76 ; 206). Врачи могут рассмотреть возможность назначения этой диеты. Диета DASH, аналогичная средиземноморской диете, в сочетании с агрессивным ограничением натрия, связана со снижением систолического артериального давления на 11 пунктов у пациентов с гипертонией и на 7 пунктов у негипертензивных пациентов (191).Поскольку артериальная гипертензия является значительным фактором риска рецидива инсульта, пациентам следует рекомендовать соблюдать эту диету.

Следует настоятельно рекомендовать отказ от курения. В среднем курильщику требуется 7 попыток бросить курить, прежде чем он добьется успеха. Варениклин связан с повышенным риском серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (207).

Фармакологические варианты вторичной профилактики инсульта включают антитромбоцитарную терапию, антикоагулянтную терапию, гипотензивные средства и лекарства для лечения липидных аномалий.

Антиагреганты в Северной Америке включают аспирин, клопидогрель, дипиридамол с пролонгированным высвобождением в сочетании с аспирином и тиклопидин. В CSPS-1 было показано, что цилостазол эффективен для вторичной профилактики инсульта по сравнению с плацебо (98). Исследование CSPS-2 показало, что ежегодная частота повторных инсультов (инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг или субарахноидальное кровоизлияние) составляет 2,76% для цилостазола по сравнению с 3,71% для аспирина (p = 0,0357) (205). Системные или внутримозговые кровоизлияния при приеме цилостазола встречались реже (0.77% против 1,78%, p <0,01), но чаще встречались головная боль, диарея, сердцебиение, головокружение и тахикардия. Лекарство одобрено для вторичной профилактики инсульта в некоторых странах с этой целью, но не было специально одобрено для этого показания Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. При использовании аспирина для вторичной профилактики риск ишемического инсульта снижается примерно на 18% (18). Примерно на каждые 29 пациентов с ишемическим инсультом, получавших аспирин, на 1 меньше будет инсульт по сравнению с отсутствием антиагрегантной терапии в течение 2-летнего периода (80).Более высокие дозы (например, 1300 мг в день) не обеспечивают большей защиты, чем более низкие дозы (например, 50 мг в день), но осложнения, такие как кровоточащие язвы, действительно увеличиваются (11). Клопидогрель в дозе 75 мг в день по сравнению с аспирином предотвращает еще 1 инсульт, смерть или инфаркт миокарда на каждые 200 пациентов, получавших лечение в течение примерно 2 лет (55). Практика добавления аспирина к клопидогрелю для долгосрочной профилактики инсульта не снижает риск ишемического инсульта по сравнению с одним клопидогрелом, приводит к большему риску опасного для жизни кровотечения и поэтому не рекомендуется (79).Аналогичным образом, длительное добавление клопидогреля к аспирину не обеспечивает дополнительной защиты от сердечно-сосудистых заболеваний и вредно для определенных подгрупп пациентов (42). Кратковременная комбинация аспирина с клопидогрелом после транзиторной ишемической атаки или незначительного инсульта может быть полезной. В исследовании CHANCE пациентам случайным образом назначали аспирин плюс плацебо или аспирин плюс клопидогрель в течение 24 часов после транзиторной ишемической атаки или малого инсульта (221). Через 30 дней пациенты продолжали монотерапию антитромбоцитами до 90 дней.Через 90 дней частота инсульта составила 11,7% в группе аспирина и клопидогреля по сравнению с 8,2% в группе аспирина и плацебо, результат был статистически значимым. Важные предостережения: (1) частота инсульта через 90 дней была намного выше в любой группе по сравнению с недавними сообщениями с использованием быстрой оценки и лечения (менее 3,2% через 90 дней), и (2) исследование проводилось исключительно в Китае, где более распространены генетические полиморфизмы повышенной чувствительности к клопидогрелу.Текущее исследование POINT, проводимое в Северной Америке и завершение которого запланировано на 2016 год, имеет аналогичный дизайн, но рандомизирует пациентов в течение 12 часов после события. Для пациентов с кровоточащими язвами клопидогрель не является более безопасным вариантом, чем аспирин (59). Добавление омепразола к аспирину приводит к значительно меньшему количеству кровотечений. Редким побочным эффектом, связанным с клопидогрелом, является тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, которая встречается примерно у 11 случаев на миллион пролеченных по сравнению с исходным риском 4 случая на миллион (40).Такие пациенты реагируют на плазмаферез. Дипиридамол с пролонгированным высвобождением 200 мг два раза в день в сочетании с аспирином, по сравнению с одним аспирином, предотвращает примерно 1 дополнительный инсульт на каждые 100 пациентов, получающих лечение в год (80; 83). В рандомизированных исследованиях доза аспирина, используемая в комбинации с дипиридамолом пролонгированного действия, обычно составляла менее 100 мг. Важные побочные эффекты комбинированной терапии включают расстройство желудочно-кишечного тракта и головную боль. Оба побочных эффекта значительно усиливаются при применении дипиридамола в комбинации.Толерантность к головной боли обычно возникает к четвертому дню терапии, но не у всех пациентов, требующих отмены терапии. Добавление парацетамола к комбинации не предотвращает головную боль (136). Кардиозащитное действие аспирина в дозе 50 мг в день не доказано. Несмотря на превосходство аспирина в сочетании с дипиридамолом пролонгированного действия над только аспирином и очевидную эквивалентность клопидогреля аспирину для вторичной профилактики инсульта, в крупном рандомизированном исследовании не удалось показать разницу между дипиридамолом пролонгированного действия в сочетании с аспирином по сравнению с клопидогрелом (188). .Тиклопидин 250 мг два раза в день по сравнению с аспирином предотвращает еще 1 инсульт на каждые 33 пациента, получавших лечение в течение 3 лет (105). Важные побочные эффекты включают нейтропению и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Полный анализ крови необходимо проводить каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев терапии для контроля нейтропении. Ежемесячные затраты на терапию аспирином, цилостазолом, клопидогрелом, дипиридамолом пролонгированного действия и тиклопидином в 2010 г. составили 0,33, 9, 0 и 6 соответственно.

До 2010 года единственным одобренным FDA антикоагулянтом против фибрилляции предсердий был варфарин, антагонист витамина К.Ксимелагатран, прямой ингибитор тромбина, был эквивалентен варфарину с меньшим количеством кровотечений в 2 рандомизированных исследованиях (163; 09). Однако в сентябре 2004 г. в одобрении FDA было отказано в первую очередь из-за 3 случаев фатальной гепатотоксичности и увеличения числа сердечных приступов (29). Дабигатран, другой прямой ингибитор тромбина, показал аналогичную эффективность с меньшим риском кровотечения, чем варфарин в дозе 110 мг два раза в день, и большую эффективность с аналогичным риском кровотечения в дозе 150 мг два раза в день (171).Лекарство было одобрено для использования Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в дозе 150 мг два раза в день. Существует повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения, поэтому пациентам старше 80 лет и пациентам с почечной недостаточностью рекомендуется соблюдать осторожность. Ривароксабан, ингибитор Ха, также был одобрен для лечения фибрилляции предсердий (181). Апиксибан, еще один ингибитор Ха, также был одобрен (69). Комбинация аспирина и клопидогрела уступает варфарину в профилактике инсульта при фибрилляции предсердий с 1 или более факторами риска (03).Для пациентов с фибрилляцией предсердий, которые не могут принимать варфарин, аспирин и клопидогрель дают умеренное преимущество в сокращении инсульта (1% в год) по сравнению с одним аспирином (04).

Варфарин подавляет витамин К-зависимые факторы свертывания крови II, VII, IX и X. Основным доказанным показанием варфарина для профилактики инсульта является фибрилляция предсердий, основанная на многочисленных рандомизированных исследованиях (201). Рекомендуется целевое МНО 2,0–3,0. Целевые МНО выше 3 связаны со значительно повышенным риском внутричерепного кровоизлияния и, как правило, не рекомендуются (22).Пациентам с механическими митральными клапанами требуется антикоагулянтная терапия с более высоким целевым МНО от 2,5 до 3,5.

Неопределенные показания к применению варфарина включают расслоение артерий, тромб на стенке сердца, антифосфолипидные антитела и тромбоз венозного синуса. Кокрановский обзор расслоения артерий не обнаружил существенной разницы между варфарином и аспирином на основе ретроспективных исследований и рекомендовал рандомизированное исследование 2800 пациентов для определения превосходства (140). Проспективное исследование 298 пациентов показало, что частота рецидивов ишемического инсульта, ТИА и ишемии сетчатки через 3 месяца составила 0.3%, 3,4% и 1% соответственно (93). Частота рецидивов всех событий составила 5,9% у пациентов, получавших антикоагулянты, и 2,1% у пациентов, получавших аспирин, что статистически не отличалось. Несмотря на то, что антикоагулянтная терапия пациентам с тромбами стенок стенокардия является обычной практикой, рандомизированных испытаний для оценки превосходства варфарина над антитромбоцитарной терапией не проводилось.

Открытое овальное отверстие (PFO) часто встречается в общей популяции. В одном исследовании распространенность ПФО в общей популяции может достигать 25% (151).Раннее исследование открытого овального отверстия и инсульта показало, что пациенты в возрасте от 15 до 55 лет, перенесшие ПФО и инсульт, имели не более высокую вероятность повторного инсульта, чем пациенты без ПФО, если не было ассоциированной аневризмы межпредсердной перегородки (144). ). Частота рецидивов через 4 года составляла менее 5% для пациентов с изолированным PFO или без него и 15% для пациентов с PFO и связанной с ней аневризмой межпредсердной перегородки. Впоследствии 3 испытания в 2012–2013 гг. Не показали статистически значимого преимущества закрытия PFO у пациентов с инсультом, которым назначено лечение.Испытания CLOSURE-I, RESPECT и PC не показали никакой пользы от закрытия PFO в дополнение к лучшей медикаментозной терапии в течение периода последующего наблюдения, который варьировался от 2 до 4 лет (90; 56; 150). В 2017 г. одновременно были опубликованы три исследования, показывающих преимущества закрытия PFO у конкретных пациентов с инсультом: CLOSE (146), REDUCE (208) и RESPECT (197). Одно из испытаний представляло собой долгосрочное наблюдение за пациентами (RESPECT) (197). Два других исследования ограничивали доступ пациентов к тем, у кого были криптогенные корковые инсульты (ЗАКРЫТЬ, УМЕНЬШИТЬ).Степень пользы варьировалась между испытаниями в зависимости от конкретных критериев включения и варьировалась от абсолютной выгоды приблизительно 0,5% в год в течение 6 лет до 1% в год в течение 5 лет). Более крупные шунты или шунты, связанные с аневризмой межпредсердной перегородки, оказались наиболее эффективными при закрытии. Все пациенты были в возрасте менее 60 лет. В целом, закрытие PFO было связано с более высоким риском фибрилляции предсердий, хотя многие из этих событий были временными. Исследование DEFENSE-PFO дополнительно подтвердило пользу закрытия PFO и включало только пациентов с аневризмой межпредсердной перегородки, гипермобильностью перегородки (> 10 мм) и размером PFO более 2 мм (134).Абсолютное снижение риска составляло 5% в год в течение 2 лет в этом испытании.

Пациенты с инсультом и положительной сывороткой на антифосфолипидные антитела не чаще страдают рецидивом инсульта, чем пациенты без таких антител, согласно частному исследованию рандомизированного контролируемого исследования (135). Кроме того, варфарин не имеет преимуществ перед аспирином в предотвращении рецидивов инсульта. Пациенты с инсультом и свидетельствами истинного синдрома антифосфолипидных антител (например, свидетельства преждевременных выкидышей, предшествующих венозных тромбозов, ретикулярного ливедо и т. Д.) действительно получают пользу от антикоагуляции и получают лечение при МНО 2-3 (72). Небольшие рандомизированные исследования показали пользу ранней антикоагуляции нефракционированным гепарином у пациентов с тромбозом венозного синуса независимо от наличия геморрагической трансформации (211). Часто таких пациентов переводят на варфарин в течение 3–6 месяцев терапии, но рандомизированных исследований для оценки пользы такой схемы лечения не проводилось.

Состояния, при которых варфарин не дает дополнительных преимуществ и увеличивает риск кровотечения, включают инсульт без фибрилляции предсердий (например, лакунарный инсульт), пациентов с инсультом на фоне антиагрегантной терапии и пациентов с внутричерепным атеросклерозом (154; 63).В отношении последнего состояния терапия варфарином также связана с более высокой частотой инфаркта миокарда (63).

Рандомизированные исследования с подгруппами пациентов с инсультом или пациентов с инсультом исключительно показали, что снижение артериального давления связано со снижением риска ишемического и геморрагического инсульта (235; 26; 73). Одно исследование предполагает, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента обладают особыми кардиозащитными и церебропротекторными свойствами (235), в то время как другое исследование не показало такого преимущества (175).В ходе непосредственных испытаний гипотензивных средств у пациентов с риском инсульта антагонисты рецепторов ангиотензина предотвращают больше событий, чем бета-блокаторы (73), но ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента не дают преимущества перед тиазидными диуретиками или блокаторами кальциевых каналов (26). С практической точки зрения, эти данные можно интерпретировать как предположение, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы кальциевых каналов и тиазидные диуретики — все это разумные агенты первой линии для контроля артериального давления у пациентов с инсультом.Данные к этому моменту предполагают, что бета-адреноблокаторы могут не оказывать такого же положительного воздействия на сердечно-сосудистую и цереброваскулярную системы, несмотря на аналогичное снижение артериального давления. Помимо пользы, следует учитывать и другие факторы, включая побочные эффекты и стоимость. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина, как правило, являются наиболее переносимыми агентами, но обычно являются наиболее дорогими. Для многих пациентов этот вопрос может быть спорным, поскольку среднему пациенту с артериальной гипертензией требуется 4 агента для контроля (91).Большинство пациентов, считающихся «резистентными», на самом деле имеют неоптимальные схемы приема лекарств. Лучшее целевое значение артериального давления в настоящее время остается неопределенным. В исследовании SPS3 пациенты с лакунарным инсультом были рандомизированы по целевому показателю артериального давления менее 130 мм рт. Ст. Систолического по сравнению с систолическим 130–149 мм рт. Ст. (210). После среднего периода наблюдения 3,7 года частота инсультов составила 2,25% в год и 2,77% в год, соответственно, что не было статистически значимым. Среднее количество требуемых лекарств от кровяного давления было 1.8 в первой группе и 2,4 во второй, статистически значимая разница. Годовая частота инсультов в обеих группах была менее половины от прогнозируемого исследователями.

Хотя повышение общего холестерина и холестерина ЛПНП являются серьезными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, их влияние на рецидив инсульта значительно меньше. Тем не менее, лечение липидных аномалий является частью комплексной стратегии лечения инсульта. Безусловно, наиболее часто используемыми агентами являются ингибиторы HMG-CoA редуктазы, чаще называемые статинами.Эти агенты продемонстрировали значительное снижение частоты рецидивов инсульта у пациентов с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями. В исследовании British Heart Protection снижение частоты рецидивов инсульта составило 25% в течение 5 лет с очевидной пользой после первого года (106). Пациенты (в том числе с сахарным диабетом, коронарной болезнью, окклюзионной болезнью некоронарных артерий или лечившейся гипертонией) получали общий холестерин сыворотки на уровне 140 мг / дл. Все пациенты показали улучшение независимо от исходного уровня холестерина в сыворотке.Побочные эффекты, вызывающие общую озабоченность, включая нарушение ферментов печени и мышц, были незначительно выше у тех, кто получал статины, по сравнению с теми, кто получал плацебо. В целом эти события произошли менее чем у 2% пациентов. Повышения риска рака или геморрагического инсульта не наблюдалось; Последнее наблюдение контрастировало с предыдущим наблюдательным исследованием, которое предполагало увеличение риска геморрагического инсульта у пациентов с низким уровнем общего холестерина в сыворотке крови (118). В исследовании SPARCL пациентам с инсультом или ТИА в течение предшествующих 1-6 месяцев с холестерином ЛПНП от 100 до 190 мг / дл и без известной ишемической болезни сердца случайным образом распределяли аторвастатин в дозе 80 мг в день или плацебо (12).Абсолютное снижение риска инсульта за 5 лет составило 2,2% в пользу аторвастатина. Геморрагический инсульт чаще встречался в группе аторвастатина. Абсолютное снижение риска серьезных сердечно-сосудистых событий за 5 лет составило 3,5% в пользу аторвастатина. Серьезные побочные эффекты, включая рабдомиолиз, были одинаковыми между группами. Несмотря на обозначенный механизм действия, а именно снижение общего холестерина и холестерина ЛПНП, статины также являются мощными редукторами С-реактивного белка. При сердечно-сосудистых заболеваниях снижение уровня С-реактивного белка коррелирует со снижением повторяющихся сердечно-сосудистых событий независимо от воздействия на холестерин ЛПНП.Наибольшее снижение повторяющихся явлений наблюдается, когда холестерин ЛПНП снижается до менее 70 мг / дл, а С-реактивный белок — до менее 2,0 мг / дл (179). Наивысший риск связан с тем, что оба уровня превышают вышеупомянутые пороговые значения, а промежуточный риск наблюдается, когда один из маркеров превышает пороговое значение. Эффекты снижения С-реактивного белка у пациентов с инсультом неизвестны, и рутинное тестирование на С-реактивный белок у пациентов с инсультом в настоящее время не является стандартом.Текущие рекомендации рекомендуют целевой уровень ЛПНП менее 100 мг / дл для пациентов с сосудистыми заболеваниями (28). Рекомендации основаны в первую очередь на сердечно-сосудистых исследованиях с небольшим количеством информации, полученной из цереброваскулярных исследований.

Хотя статины обладают сильным действием на снижение ЛПНП, они имеют ограниченный эффект на повышение ЛПВП. Новые препараты, повышающие уровень ЛПВП (например, эзетимиб), комбинируются со статинами. Однако испытания ниацина (AIM-HIGH) (157), фенофибрата (исследование липидов ACCORD) (02) и торцетрапиба (ILLUMINATE) (35) не показали клинической пользы, несмотря на повышение уровня ЛПВП и / или снижение уровня триглицеридов.

Процедуры реваскуляризации включают артериальную эндартерэктомию, артериальную ангиопластику, артериальную ангиопластику и стентирование, а также шунтирование сосудов головного мозга.

Каротидная эндартерэктомия — самая старая и наиболее проверенная процедура реваскуляризации. Рандомизированные испытания по сравнению с плацебо у пациентов с симптомами и бессимптомных были проведены с воспроизводимыми результатами. Североамериканское исследование симптоматической эндартерэктомии и Европейское исследование хирургии сонных артерий оценивало пациентов с симптоматическим стенозом и обнаружило, что пациенты со стенозом более 70% имели наибольшую пользу от операции (161; 17; 19; 24b).В Североамериканском испытании симптоматической каротидной эндартерэктомии примерно у 1 из каждых 6 пациентов со стенозом более 70%, перенесших эндартерэктомию, не случился инсульт через 2 года по сравнению с лучшей медикаментозной терапией (определяемой как 1300 мг аспирина в день на момент проведения исследования. выполненный). Каждый дециль увеличивающегося стеноза дает возрастающую пользу, так что пациенты со стенозом от 90% до 99% получают наибольшую пользу. Наибольшая эффективность с точки зрения профилактики достигается, когда эндартерэктомия выполняется через 2 недели после неврологического события (184).Восемнадцатилетние жители выиграли даже больше, чем представители более молодых возрастных групп (07). Для пациентов со стенозом от 50% до 69% 1 из 15 пациентов был подвергнут эндартерэктомии, чтобы предотвратить 1 инсульт через 5 лет (34). Анализ подгрупп показал, что наибольшее улучшение получают мужчины с транзиторной ишемической атакой в ​​полушарии без диабета. Пациентам со стенозом менее 50% хирургическое вмешательство не приносит пользы (34; 24). Операция по поводу бессимптомного стеноза более 60% дает значительно меньшую пользу: приблизительно 20 операций, необходимых для предотвращения 1 инсульта в течение 5 лет в 2 отдельных рандомизированных исследованиях (Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, 1995; 104).В отличие от хирургического вмешательства по поводу симптоматического стеноза, бессимптомная эндартерэктомия не приносит пользы женщинам, а увеличение стеноза не дает дополнительных преимуществ. Хирургический и ангиографический риск должен быть менее 2%, чтобы не свести на нет небольшую пользу хирургического вмешательства; тем не менее, большинству медицинских учреждений неизвестна собственная частота осложнений (95). Важное соображение при оценке ведения пациента со стенозом сонной артерии заключается в том, что лучшая медикаментозная терапия в этих исследованиях состояла в основном из антитромбоцитарной терапии и что большинство из них проводилось в эпоху до того, как стали широко использоваться статины и новые гипотензивные средства.

Эндартерэктомия позвоночных и базилярных артерий была выполнена, но технически сложнее из-за расположения артерий и исходящих от них критических ветвей. Никакие рандомизированные исследования не оценивали полезность эндартерэктомии по сравнению с медикаментозной терапией. У редких пациентов с синдромом подключичного обкрадывания, у которого наблюдаются симптомы ствола мозга с активностью ипсилатеральной руки, хирургическая реваскуляризация часто, но не всегда, приводит к быстрому улучшению симптомов (44).

Ангиопластика и стентирование сосудов меньше подвергались испытаниям и длительной оценке по сравнению с хирургическим вмешательством. CAVATAS протестировал только каротидную ангиопластику по сравнению с каротидной эндартерэктомией и обнаружил, что результаты через 3 года были аналогичными, но перипроцедурные осложнения были ниже, а частота рестенозов через 1 год была выше (25). Комбинированная ангиопластика SAPPHIRE со стентированием и устройством защиты дистальной эмболии; было обнаружено, что у так называемых пациентов с высоким риском стентирование связано с меньшей частотой перипроцедурных осложнений и не уступает в течение 1 года в отношении возникновения инсульта, смерти или инфаркта миокарда (232).У большинства пациентов в этом исследовании стеноз был бессимптомным. Это исследование не включало лучшую терапевтическую группу лечения; поэтому трудно понять, есть ли преимущество перед нетрадиционным подходом. Оба исследования EVA-3S (145) и SPACE (209) не выявили преимущества стентирования перед эндартерэктомией в отношении частоты перипроцедурных осложнений. В исследовании EVA-3S показатели смертности и инсульта были ниже после эндартерэктомии через 1 и 6 месяцев. Сторонники стентирования раскритиковали исследование за то, что неопытные операторы выполняли процедуры стентирования.Исследование CREST обнаружило эквивалентность инсульта, смерти и инфаркта миокарда в течение 4-летнего периода при сравнении каротидной эндартерэктомии и стентирования у пациентов с симптоматическим и бессимптомным заболеванием (50). Больше инсультов произошло у пациентов, перенесших стентирование, и больше инфарктов миокарда произошло у пациентов, перенесших эндартерэктомию. Более молодые пациенты (менее 70 лет) больше выиграли от стентирования, тогда как пожилые пациенты больше выиграли от эндартерэктомии. Исследование International Carotid Stenting Study показало, что частота инсульта, смерти и инфаркта миокарда через 120 дней составила 5.2% при эндартерэктомии и 8,5% при стентировании (109). В этом исследовании будет продолжено долгосрочное наблюдение до 3 лет. Из-за наблюдаемого снижения частоты инсультов за последние 10 лет у пациентов, получающих обновленную лучшую медикаментозную терапию, текущее исследование CREST 2 сравнивает только лучшую медикаментозную терапию со стентированием сонной артерии или каротидной эндартэктомией и лучшей медикаментозной терапией.

Первоначальные отчеты предполагали, что перипроцедурные риски при внутричерепном стентировании могут быть выше, чем при реваскуляризации сонной артерии (102), и ниже при стентировании внечерепного кровообращения (141; 96).По крайней мере, в одном отчете предполагалось, что стент без ангиопластики может быть выполнен с постепенным расширением сосуда из-за радиальных сил устройства (139). Однако исследование SAMPRISS было остановлено в 2011 году из-за повышенного риска инсульта и смерти в течение 30 дней после стентирования (62). В группе стентирования 14,7% пациентов перенесли инсульт или умерли в течение 30 дней по сравнению с 5,8%, получавших только медикаментозную терапию. Процент стентирования был выше, а процент медикаментозного лечения ниже, чем предполагалось, что свидетельствует о предвзятости публикации в предыдущих отчетах.Пациенты, получавшие только медикаментозную терапию, имели лучшие результаты почти до 3 лет (78). Аналогичные результаты наблюдались в исследовании VISSIT (236).

Цереброваскулярный обходной анастомоз был протестирован в 1980-х годах как средство обеспечения коллатерального кровотока вокруг закупоренной внутренней сонной артерии. Исследование шунтирования EC-IC не обнаружило разницы в частоте рецидивов между пациентами, лечившимися медикаментозно и хирургически (16). Исследование хирургии окклюзии сонных артерий рандомизировало пациентов с нарушенной фракцией экстракции кислорода (OEF) на ПЭТ для получения лучшей медикаментозной терапии по сравнению с лечением шунтирования и было остановлено из-за бесполезности (173).Частота двухлетнего ипсилатерального инсульта составила 21% в хирургической группе и 23% в нехирургической группе (без статистической разницы). Проходимость хирургического трансплантата составила 96% через 2 года. Соотношение ипсилатерального / контралатерального OEF улучшилось с 1,258 до 1,109 у хирургических пациентов. Частота инсульта в группе, не принимавшей хирургического вмешательства, была примерно вдвое меньше запланированной. Другие процедуры обходного анастомоза включают энцефалоартериосинангиоз и энцефаломиосинангиоз у пациентов с синдромом Моямоя, у которых есть аномальный виллизиев круг с плохим коллатеральным кровотоком (218).Трансплантат помещается на поверхность мозга в надежде увеличить кровоснабжение. Нет рандомизированных исследований, оценивающих его эффективность.

Таким образом, лечение пациента, перенесшего инсульт, включает острые и хронические методы лечения, направленные на ограничение непосредственного воздействия инсульта и снижение вероятности рецидива. Мнемоника, состоящая из ABCDE, может помочь вспомнить различные варианты лечения для вторичной профилактики: A — антиагреганты, антикоагулянты, реваскуляризация артерий; Б — снижение артериального давления; C — препараты, снижающие уровень холестерина, отказ от курения; Д — диета; E — упражнение.

ишемического инсульта у пациентов с болезнью COVID-19: отчет о 10 случаях из Ирана — FullText — Цереброваскулярные заболевания 2021, Vol. 50, № 2

Абстрактные

Ишемический инсульт является одним из самых серьезных неврологических осложнений у пациентов с инфекцией COVID-19. Здесь мы сообщаем о 10 пациентах с ишемическим инсультом с сопутствующей болезнью COVID-19. Из 10 у 8 были большие инфаркты (3 массивные средние мозговые артерии, 2 базилярные артерии, 2 задние мозговые артерии и 1 зона инфаркта внутренней сонной артерии).У двоих был кардиогенный эмболический инсульт из-за фибрилляции предсердий. Почти у половины наших пациентов не было фактора риска сосудистых заболеваний. У девяти не было температуры, и при госпитализации с инсультом у них был диагностирован COVID-19. Инсульт произошел в первую неделю респираторных симптомов с умеренным поражением легких. У большинства пациентов не было гипоксии и не было выявлено дыхательной недостаточности или острого респираторного дистресс-синдрома. Артериальное давление было низким, и геморрагическая трансформация не происходила даже после антиагрегантной или антикоагулянтной терапии.Пациенты имели заметно повышенные уровни лактатдегидрогеназы, С-реактивного белка и D-димера. Трое пациентов умерли. Похоже, что ишемический инсульт у пациентов с COVID-19, как правило, протекает в виде обширного инфаркта и может наблюдаться у пациентов с легким поражением легкой или средней степени тяжести.

© 2020 S. Karger AG, Базель

Введение

Данные исследований SARS-CoV-2 предполагают, что вирус может поражать центральную нервную систему [1-3].Другие сообщения предполагают протромботическое состояние при COVID-19 [4]. После пандемии коронавируса в 2020 году появляется все больше свидетельств неврологических осложнений, связанных с COVID-19. Ретроспективное исследование, проведенное в Китае с участием 214 пациентов с COVID-19, сообщило о 4 ишемических инсультах [5]. В отчете предполагается, что неврологические осложнения наблюдались у пациентов с тяжелой формой COVID-19. Кроме того, аномалии ферментов печени, гемоглобина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), d-димера, Cr и лимфопения чаще встречались у пациентов с неврологическими осложнениями.Пациенты с COVID-19, как правило, находятся в протромботическом состоянии [4]. С другой стороны, при COVID-19 также сообщается об увеличенном протромбиновом времени (PT), частичном тромбопластиновом времени (PTT) и снижении количества тромбоцитов [4], что может увеличить риск геморрагических инцидентов. Это особенно важно у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями.

Поскольку лечение ишемического инсульта включает различные схемы антиагрегантной, антикоагулянтной и тромболитической терапии; важно понимать связь между COVID-19 и коагуляционными изменениями в организме.Пока что многое о вирусе и его поведении неизвестно. Здесь мы стремимся описать результаты у 10 пациентов с ишемическим инсультом и COVID-19.

Метод

Через неделю после объявления о вспышке COVID-19 Тегеран, Иран, больница Sina, входящая в состав Тегеранского университета медицинских наук, 28 февраля 2020 года стала одним из официальных справочных центров по COVID-19. Центром ретроспективное исследование серии случаев было проведено на основе данных, извлеченных из базы данных реестра Sina [6], и было одобрено Национальным комитетом Ирана по этике в биомедицинских исследованиях.Все пациенты в отделении неотложной помощи были проверены на COVID 19 независимо от их жалоб. До 3 апреля 2020 года у нас было около 508 пациентов, поступивших с диагнозом COVID-19 от умеренной до тяжелой степени, из которых 10 также перенесли ишемический инсульт. В соответствии с рекомендациями больницы диагноз инфекции COVID-19 был поставлен на основании анамнеза и компьютерной томографии (КТ) грудной клетки. Если это очень наводит на размышления, диагноз был поставлен на основании результатов КТ грудной клетки. При подозрении проводился ПЦР-тест на COVID-19. Первоначально КТ головного мозга выполнялась для всех пациентов с симптомами инсульта, и только в том случае, если результаты КТ головного мозга были неубедительными, выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с диффузионно-взвешенной визуализацией / кажущимся коэффициентом диффузии (DWI / ADC).Мы принимали пациентов с инсультом и COVID-19 и постоянно наблюдали за ними на предмет насыщения крови кислородом и необходимости искусственной вентиляции легких. В случае обострения неврологических симптомов мы повторили компьютерную томографию головного мозга (доступность данных: анонимные данные, не опубликованные в этой статье, будут доступны по запросу любого квалифицированного исследователя).

Результаты

У нас было 10 ишемических инсультов (без внутричерепных кровоизлияний) из 508 пациентов с COVID-19 (1,9%), что соответствует 10 из 22 (с и без COVID-19) общего числа инсультов (45%).У нас было 12 пациентов с инсультом, которые не болели COVID-19 и были направлены в другой центр после постановки диагноза. В таблице 1 представлены характеристики пациентов. Большинство наших пациентов в возрасте от 50 до 90 лет. Только 1 пациенту было 27 лет. У пяти были факторы риска цереброваскулярных заболеваний (ни у одного из них ранее не было известно о фибрилляции предсердий [ФП]), а 4 уже принимали антитромбоцитарную профилактику до инсульта. Большинство пациентов испытывали респираторные симптомы в течение 0–7 дней до инсульта. Однако только один из них обратился за медицинской помощью и находился на домашнем карантине, получая гидроксихлорохин и азитромицин с диагнозом COVID-19 в легкой форме.У четырех пациентов не было никаких симптомов COVID-19, и у них была диагностирована инфекция при поступлении в инсульт. Когда они присутствовали, кашель и одышка были наиболее частыми респираторными симптомами, которые усилились во время госпитализации по поводу инсульта.

Таблица 1.

Исходные характеристики пациентов

В отделении неотложной помощи () только у 1 пациента была лихорадка 39,5 ° C, а жизненно важные показатели были стабильными, за исключением пациента № 6, у которого увеличилась частота сердечных сокращений и частота дыхания ( 120 ударов в минуту, частота дыхания: 40 / мин).Сатурация периферических капилляров кислородом у большинства пациентов была приемлемой (более 90%). У троих была сатурация периферических капилляров кислородом: 88%, которые были интубированы в ER. Тем не менее, во время болезни еще трем потребовалась ИВЛ из-за снижения уровня сознания. Интересно, что у наших пациентов артериальное давление было относительно низким (90 / 60–160 / 90, в среднем 130/80 мм рт. Ст. [Мм рт. Ст.]). У двух пациентов наблюдалась нерегулярная частота сердечных сокращений из-за впервые возникшей ФП.

При поступлении большинство наших пациентов были больны и имели разную степень снижения сознания.Приступов и временной потери сознания не было. Очаговые неврологические нарушения были тяжелыми (таблица 1).

Мы диагностировали инфекцию COVID-19 на основании компьютерной томографии грудной клетки, полученной от радиолога. У большинства из них было двустороннее помутнение матового стекла от умеренного до сильного более чем в 2 долях. У двух пациентов было легкое поражение легкой степени. Однако серьезного поражения альвеол, указывающего на острый респираторный дистресс-синдром, не было. Результаты компьютерной томографии головного мозга показали в основном поражение крупных артерий с инфарктом большого размера, но геморрагической трансформации в ходе заболевания не наблюдалось.У трех был злокачественный стволовый инфаркт левой средней мозговой артерии (СМА), у 2 — верхний тромбоз базилярной артерии, у 2 — инфаркт правой задней мозговой артерии, у 1 — тромбоэмболический инсульт левой внутренней сонной артерии и у 2 — кариогенный эмболический инсульт из-за ФП ( Рисунок 1).

Рис. 1.

Результаты исследования мозга. Пациенты №2, №6 и №10 умерли. Пациенту № 4 была проведена КТ-ангиография головного мозга, показавшая окклюзию позвоночной и основной артерии в результате тромбоза. КТ, компьютерная томография.

Лабораторные данные показали, что общее количество лейкоцитов было от нормального до повышенного (6.2–18,7 × 10 ³ ) и у 3 пациентов была лимфопения (абсолютное количество лимфоцитов: 620, 714 и 580). Уровни гемоглобина резко не снизились в пределах 12,7–15,4 мг / дл. Количество тромбоцитов и уровни Cr были нормальными (за исключением пациента №6, у которого позже развился острый тубулярный некроз [ATN]). PT и PTT были в норме. Уровень ферментов печени и скорости оседания эритроцитов был незначительно повышен. У всех пациентов был повышен уровень С-реактивного белка (среднее значение: 50,54 и стандартное отклонение: 48,17), D-димера (среднее значение: 2746 и стандартное отклонение: 3675.4) и уровни ЛДГ (среднее: 566,6 и стандартное отклонение [SD]: 183,5) (Таблица 1).

Ни один из наших пациентов не подходил для лечения тромболитиками. Для вторичной профилактики острого ишемического инсульта наши пациенты лечились в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта 2019 [7]. Семь из наших пациентов получили антиагрегант. Двое пациентов с ФП получали антикоагулянты через 1 неделю. 27-летний пациент с обширным тромбозом базилярной и позвоночной артерий получил комбинированное лечение тромбоцитами и антикоагулянтами, которое привело к значительному улучшению.К сожалению, 3 пациента умерли менее чем через неделю после инсульта: один — от злокачественного инсульта MCA, а другой — от инсульта основной артерии.

Обсуждение

Имеются сообщения, показывающие, что тромбоэмболические явления увеличиваются у пациентов с COVID-19 [4], и помимо головной боли и головокружения, цереброваскулярные нарушения (ССН) являются одними из распространенных неврологических осложнений этого заболевания. Было высказано предположение, что состояние гиперкоагуляции наряду с повреждением эндотелия после массивного воспалительного ответа при COVID-19 может быть потенциальным фактором развития ишемического инсульта [8].Учитывая, что CVA также очень распространено среди населения, понятно, что это может быть обычным сопутствующим заболеванием, когда у нас такое большое количество инфекции COVID-19. Наше количество инсультов сопоставимо с китайским отчетом (1,9 против 1,7% соответственно) [4]. Основными выдающимися характеристиками наших пациентов с инсультом были размер инфаркта, более крупное поражение артерий и относительное отсутствие обычных цереброваскулярных факторов риска. Это было особенно заметно у нашего 27-летнего пациента с тотальной окклюзией вертебробазилярной артерии.Этот пациент был совершенно особенным. Единственным фактором риска, которым он обладал, было курение, и любопытно предположить, что протромботическое состояние, связанное с инфекцией COVID-19, могло сыграть важную роль в его болезни. Лабораторные тесты на генетические тромбофилии будут выполнены после режима антикоагулянта.

Похоже, что заболевание COVID-19 может быть связано с повышенным тромботическим состоянием, которое может быть связано с тромбозом крупных артерий. В исследовании серии случаев в Нью-Йорке сообщалось о 5 пациентах с COVID-19 в возрасте до 50 лет с стоком крупных сосудов [9].Еще одним интересным открытием стало нормальное или умеренно повышенное артериальное давление у наших пациентов. Обычно мы ожидаем довольно высокого кровяного давления в первый день инсульта. Несколько механизмов могут способствовать снижению артериального давления при остром ишемическом инсульте, включая кардиоэмболию, сердечную недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение и сепсис [10]. Как правило, у пациентов с нормальным АД на момент острого ишемического инсульта, как правило, имеется источник кардиоэмболии [11]. Похоже, что в контексте COVID-19 кардиогенный шок или сепсис могут быть вероятными причинами низкого кровяного давления.В предыдущих отчетах [4] тяжелые неврологические осложнения чаще встречались в тяжелых случаях COVID-19. Тем не менее, у наших пациентов поражение легких было в основном легким или умеренным, и ни у одного из наших пациентов не было тяжелого респираторного дистресс-синдрома до инсульта. Даже сатурация артериальной крови кислородом была приемлемой, а поздняя потребность в ИВЛ была вызвана снижением уровня сознания. Также у наших пациентов обращало на себя внимание отсутствие температуры и то, что заболевание COVID-19 было диагностировано при поступлении.Поэтому крайне важно отметить, что большинство пациентов не знали о заболевании COVID-19 и не жаловались в первую очередь на респираторные симптомы. В нашей больнице есть 2 отдельных отделения неотложной помощи: одно предназначено для пациентов с COVID, а другое — для обычных пациентов. Большинство наших пациентов обращались в отделение неотложной помощи, не связанное с COVID. Это еще раз подчеркивает необходимость скрининга всех пациентов на COVID-19 во время эпидемии, поскольку у многих пациентов могут отсутствовать явные признаки инфекции, такие как лихорадка. Более того, одновременное выполнение компьютерной томографии грудной клетки и головного мозга представляется удобным методом у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Согласно предыдущим сообщениям, мы ожидали аномалии ферментов печени, гемоглобина, ЛДГ, d-димера, Cr и лимфопении [5]. Точно так же мы отметили, что значительные лабораторные данные были ненормальными, такие как уровни С-реактивного белка, ЛДГ и D-димера. Но у наших пациентов не было пониженного гемоглобина, чрезвычайно низкого количества лимфоцитов или чрезвычайно высокого уровня печеночных ферментов, как сообщается в китайском отчете [4]. Помимо индикатора тромба, D-димер, как известно, является реагентом острой фазы. Следовательно, можно предположить, что повышение уровня D-димера в основном связано с тяжелой основной инфекцией COVID-19.Однако мы не были уверены, что вирусная инфекция была достаточно серьезной, чтобы оправдать рост. Было бы полезно сравнить уровни D-димера у всех пациентов с COVID-19 с тромботическими событиями и без них. К сожалению, уровни D-димера оценивались в нашей больнице только у пациентов с тромбоэмболическими заболеваниями, и у нас не было необходимых данных для исследования этого вопроса. Уровень смертности был высоким, как и ожидалось, у пожилых пациентов с массивным инсультом или с инфекцией COVID-19.Не было четких доказательств ДВС-синдрома или увеличения ПВ и ЧТВ (в отличие от предыдущих сообщений) [4], и мы не столкнулись с геморрагической трансформацией после антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии. Антикоагулянтная терапия гепарином применялась у пациентов в критическом состоянии с COVID-19. С другой стороны, при остром обширном ишемическом инфаркте всегда возникают сомнения относительно применения антикоагулянтов из-за опасения геморрагической трансформации. Можно предположить, что ситуация иная с пациентами с COVID-19, перенесшими инсульт, но нам нужно больше отчетов, чтобы подтвердить безопасность или пользу использования антикоагулянтов в острой фазе инсульта у этих пациентов.К сожалению, у нас не было подходящего случая для инъекции рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, чтобы наблюдать взаимодействие этого лечения с предполагаемой коагулопатией заболевания COVID-19. С другой стороны, тромбоз крупных артерий может быть подходящим кандидатом для тромбэктомии, которую мы не выполняли в этих случаях.

В этом исследовании могут быть некоторые возможные ограничения. Во-первых, мы не проводили скрининг пациентов на основе их ПЦР-теста на COVID. В начале пандемии COVID-19 из-за значительного количества пациентов с COVID-19 у нас не было достаточного количества ПЦР-тестов для скрининга.Таким образом, первоначальный диагноз COVID-19 был основан на результатах компьютерной томографии грудной клетки. Во-вторых, это исследование было ретроспективным, и данные пациента основывались на документации в историях болезни. В-третьих, учитывая, что это исследование представляло собой неконтролируемую серию случаев, не было группы сравнения, чтобы дифференцировать признаки острого ишемического инсульта у пациентов с COVID-19 и пациентов без COVID-19.

Заключение

В нашем исследовании около 1,9% пациентов с COVID-19 средней и тяжелой степени имели сопутствующий ишемический инсульт.Ишемические инсульты у пациентов с COVID-19, как правило, возникают в виде крупных инфарктов, в основном из-за тромбоза крупных артерий, и могут наблюдаться у пациентов с легким поражением легкой или средней степени тяжести, которые не знают о заболевании COVID. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия не была вредной для наших пациентов, однако следует исследовать введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена у пациентов с COVID-19, чтобы понять потенциальную пользу или вред этого лечения в отношении коагуляционных / тромботических осложнений COVID-19.

Выражение признательности

Мы в долгу перед отделом исследований и разработок больницы Сина за его поддержку.

Заявление об этике

Этическое одобрение для этого исследования было получено Иранским национальным комитетом по этике в биомедицинских исследованиях (IR.TUMS.VCR.REC.1399.400). Письменное информированное согласие на публикацию этого отчета было получено от пациентов. Если пациент умирал, согласие было получено от его ближайших родственников. Если пациент был уязвим, согласие было получено от законного опекуна.

Заявление о конфликте интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Источники финансирования

Авторы не получали специального финансирования для этой работы.

Вклад авторов

Саназ Ахмади Карвиг и Фахимех Вахабизад разработали и концептуализировали исследование, проанализировали данные и составили рукопись для интеллектуального содержания. Мохаммад Али Сахраян и Мохаммад Реза Гейни исправили рукопись на интеллектуальное содержание.Данные собирали Геларе Банихашеми, Махди Эслами, Хура Мархамати и Марьям Садат Мирхади. Все авторы обсудили результаты и внесли свой вклад в окончательную рукопись.

Список литературы

1. HammingTimens IW, Bulthuis MLC, Lely AT, Navis GJ, van Goor H.Распределение в тканях белка ACE2, функционального рецептора коронавируса SARS. Первый шаг в понимании патогенеза SARS. J Pathol. 2004; 203: 631–7.
2. Desforges M, Favreau DJ, Brison E, Desjardins J, Meessen-Pinard M, Jacomy H, et al. Коронавирусы человека: респираторные патогены, вновь признанные инфекционными нейроинвазивными, нейротропными и нейровирулентными агентами; 2013.
3. Араби Ю. М., Балхи Х. Х., Хайден Ф. Г., Бушама А., Люк Т., Бейли Дж. К. и др. Ближневосточный респираторный синдром. N Engl J Med. 2017; 376 (6): 584–94.
4. Мао Л., Ван М., Чен С., Хе Ц., Чанг Дж., Хун С. и др.Неврологические проявления у госпитализированных пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай: ретроспективное исследование серии случаев; 2020.
5. Чен Т., Ву Д., Чен Х, Ян В., Ян Д., Чен Г. и др. Клиническая характеристика 113 умерших пациентов с коронавирусной болезнью 2019: ретроспективное исследование.BMJ. 2020; 368: m1091.
6. Талебпур М., Хадади А., Орай А., Ашраф Х. Обоснование и дизайн реестра в справочно-образовательном медицинском центре в Тегеране, Иран: Регистр Covid-19 больницы Сина (SHCo-19R).
7. Уорнер Дж. Дж., Харрингтон Р. А., Сакко Р. Л., Элкинд М. С..Рекомендации по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом: обновление 2019 г. до рекомендаций 2018 г. по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом.
8. Hess DC, Eldahshan W, Rutkowski E. Инсульт, связанный с COVID-19. Перевод Stroke Res. 2020 июн; 11 (3): 322–5.
9. Оксли Т.Дж., Мокко Дж., Маджиди С., Келлнер С.П., Шойра Х., Сингх И.П. и др.Инсульт крупных сосудов как признак Covid-19 у молодых. N Engl J Med. 2020 14 мая; 382 (20): e60.
10. Verschoof MA, Groot AE, Vermeij JD, Westendorp WF, van den Berg SA, Nederkoorn PJ, et al. Связь между низким артериальным давлением и клиническими исходами у пациентов с острым ишемическим инсультом.Инсульт. 2020 Янв; 51 (1): 338–41.
11. Мурс М., Йогендракумар В., Березнякова О., Алесефир В., Петтем Н., Стоттс Г. и др. Нормальное систолическое артериальное давление при остром ишемическом инсульте позволяет прогнозировать кардиоэмболическую этиологию. J Am Heart Assoc. 2020 7 января; 9 (1): e014399.

Автор Контакты

Фахиме Вахабизад

Отделение неврологии

Больница Сина, Тегеранский университет медицинских наук

Улица Имама Хомейни, Тегеран 009821 (Иран)

фахиме[email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила в редакцию: 21 мая 2020 г.
Дата принятия: 11 ноября 2020 г.
Опубликована онлайн: 15 декабря 2020 г.
Дата выпуска: апрель 2021 г.

Количество страниц для печати: 6
Количество рисунков: 1
Количество столов: 1

ISSN: 1015-9770 (печатный)
eISSN: 1421-9786 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/CED

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарственного средства: авторы и издатель приложили все усилия для обеспечения того, чтобы выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствовали текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.