Ибс у пожилых: Ишемическая болезнь сердца и факторы риска у населения пожилого возраста | Имаева
Ишемическая болезнь сердца и факторы риска у населения пожилого возраста | Имаева
1. Nichols M, Townsend N, Scarborough P, et al. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update. European Heart Journal 2014; 35 (42): 2950-9.
2. Demographic book of Russia. Statistical book. Rosstat, 2015; 265 p. Russian (Демографический ежегодник России. Статистический сборник. Росстат 2015; 265 с).
3. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics—2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2015; 131(24): e535.
4. Townsend N, Wickramasinghe K, Bhatnagar P, et al. Cardiovascular disease statistics 2014 edition. British Heart Foundation: London, 2014.
6. Statistical materials “The incidence rate of all the population of Russia 2014”. Ministry of Health 2014. Russian (Статистические материалы “Заболеваемость всего населения России 2014”. Минздрав 2014).
7. Odden MC, Coxson PG, Moran A, et al. The impact of the aging population on coronary heart disease in the United States. Am J Med 2011; 124(9): 827-33.
8. Betuganova LV, Elgarov AA, Baysultanova MB, et al. Myocardial infarction — frequency, professional, clinical and sex-related peculiarities, medical rehabilitation. CardioSomatika 2014; 2: 10-4. Russian (Бетуганова Л.В., Эльгаров А.А., Байсултанова М.Б. и др. Инфаркт миокарда: частота, половозрастные, профессиональные и клинические особенности. CardioCоматика 2014; № 2: с. 10-74).
9. Lakatta EG, Levy D. Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises, part II: the aging heart in health: links to heart disease. Circulation 2003; 107: 346-54.
10. Lakatta EG. Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises, part III: cellular and molecular clues to heart and arterial aging. Circulation 2003; 107: 490-7.
11. Ryzhova TA, Bichan NA. Risk Factors and the Course of Myocardial Infarction in Elderly Women. Kardiologiia 2012; 52(12): 24-7. Russian (Рыжова Т.А., Бичан Н.А. Факторы риска и особенности течения инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста. Кардиология 2012; 52(12): 24-7).
12. Leifheit-Limson EC, Spertus JA, Reid KJ, et al. Prevalence of traditional cardiac risk factors and secondary prevention among patients hospitalized for acute myocardial infarction (AMI): variation by age, sex, and race. J Womens Health (Larchmt) 2013; 22(8): 659-66.
13. Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease overall findings and differences by age for 316099 white men. Arch Intern Med 1992; 152(1): 56-64.
14. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA 2002; 287(8): 1003-10.
15. Primatesta P, Poulter NR. Lipid concentrations and the use of lipid lowering drugs: evidence from a national cross sectional survey. BMJ 2000; 321(7272): 1322-5.
16. Law MR, Wald NJ, Thompson SG. By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? BMJ 1994; 308(6925): 367-72.
17. Truthmann J, Busch MA, Scheidt-Nave C, et al. Modifiable cardiovascular risk factors in adults aged 40–79 years in Germany with and without prior coronary heart disease or stroke. BMC Public Health; 15: 701.
18. Muromtseva GA, Kontsevaya AV, Konstantinov VV, et al. The prevalence of noninfectious diseases risk factors in Russian population in 2012-2013 years. The results of ECVD-RF. Cardiovascular Therapy and Prevention 2014; 13(6): 4-11. Russian (Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В. и др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012- 2013гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014; 13(6): 4-11).
19. Oganov RG, Timofeeva TN, Koltunov IE, et al. Arterial hypertension epidemiology in Russia; the results of 2003-2010 federal monitoring. Cardiovascular Therapy and Prevention 2011; 10(1): 9-12. Russian (Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. и др. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003-2010 гг. Кардиоваскулярная терапия и профилак- тика 2011; 10(1): 8-12).
20. Boytsov SA, Balanova YuA, Shalnova SA, et al. Arterial hypertension among individuals of 25-64 years old: prevalence, awareness, treatment and control. By the data from ECCD. Cardiovascular Therapy and Prevention 2014; 13(4): 4-14. Russian (Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. Кардиоваскулярная терапия и про- филактика 2014; 13(4): 4-14).
21. Sinkova GM. Total cardiovascular risk factors in hypertensive patients in rural and the farthest areas of Irkutsk state. Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk) 2009; 8: 98-100. Russian (Синькова Г.М. Факторы общего сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией в сельских и отдаленных районах Иркутской области. Сибирский медицинский ж (Иркутск) 2009; 8: 98-100).
23. Assmann G, Schulte H. The Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) study: prevalence of hyperlipidemia in patients with hypertension and/or diabetes mellitus and the relationship to coronary heart disease. Am Heart J 1988; 116: 1713-24.
24. The Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) study group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998; 339: 1349-57.
25. Popova EK, Arkhipova NS, Tomskii MI. Frequency of arterial hypertension in groups of patients with ischemic heart disease elderly living in the far north. Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk) 2015; 1: 73-6. Russian (Попова Е.К., Архипова Н.С., Томский М.И. Частота артериальной гипертензии в группе больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста, проживающих в условиях крайнего севера. Сибирский медицинский ж (Иркутск) 2015; 1: 73-6).
26. Casiglia E, Mazza A, Tikhonoff V, et al. Weak effect of hypertension and other classic risk factors in the elderly who have already paid their toll. J Human Hypertens 2002; 16: 21-31.
28. O’Donnell CJ, Ridker PM, Glynn RJ, et al. Hypertension and borderline isolated systolic hypertension increase risks of cardiovascular disease and mortality in male physicians. Circulation 1997; 95: 1132-7.
29. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1•25 million people. Lancet 2014; 383(9932): 1899-911.
30. Kannel WB. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study. Am J Hypertens 2000; 13(1 Pt 2): 3S-10.
31. Lugo A, La Vecchia C, Boccia S, et al. Patterns of smoking prevalence among the elderly in Europe. Int J Environ Res Public Health 2013; 17, 10(9): 4418-31.
32. Balanova IuA, Shal’nova SA, Deev AD. Smoking prevalence in Russia. What has changed over 20 years? Preventive Medicine 2015; 6: 47-52. Russian (Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Распространенность курения в России. Что изменилось за 20 лет? Профилактическая медицина 2015; 6: 47-52).
33. Khot UN, Khot MB, Bajzer CT, et al. Prevalence of conventional risk factors in patients with coronary heart disease. JAMA 2003; 20, 290(7): 898-904.
35. Mons U, Müezzinler A, Gellert C, et al. Impact of smoking and smoking cessation on cardiovascular events and mortality among older adults: meta-analysis of individual participant data from prospective cohort studies of the CHANCES consortium. BMJ 2015; 350: 1551.
36. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA 2003; 290(1): 86-97.
37. Pencina MJ, Navar-Boggan AM, D’Agostino RB, et al. Application of new cholesterol guidelines to a population-based sample. N Engl J Med 2014; 370: 1422-31.
38. Gobal FA, Mehta JL. Management of dyslipidemia in the elderly population. Ther Adv Cardiovasc Dis 2010; 4: 375-83.
39. Metelskaya VA, Shalnova SA, Deev AD, et al. The analysis of the prevalence of the indicators characterizing atherogenicity of lipoprotein spectrum in adults from Russian Federation (according to a study ECVD-RF). Preventive Medicine 2016; 19(1): 15-23. Russian (Метельская В.А., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Анализ распространенности показателей, характеризующих атерогенность спектра липопротеинов, у жителей Российской Федерации (по данным исследования ЭССЕ-РФ). Профилактическая медицина 2016; 19(1): 15-23).
40. Nikitin YuP, Makarenkova KV, Malyutina SK, Shcherbakova LV. The main lipid parameters of the blood of the inhabitants of Novosibirsk. Atherosclerosis 2012; 2: 14-20. Russian (Никитин Ю. П., Макаренкова К.В., Малютина С.К., Щербакова Л.В. Основные липидные параметры крови жителей Новосибирска. Атеросклероз 2012; 2: 14-20).
41. Iversen A, Jensen JS, Scharling H, et al. Hypercholesterolaemia and risk of coronary heart disease in the elderly: impact of age: the Copenhagen City Heart Study. Eur J Intern Med 2009; 20(2):139-44.
42. Lewington S, Whitlock G, Clarke R, et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet 2007; 370: 1829-39.
43. Rubin SM, Sidney S, Black DM, et al. High blood cholesterol in elderly men and the excess risk for coronary heart disease. Ann Intern Med 1990; 113: 916-20.
44. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987- 1003.
45. Lee JM, Pilli S, Gebremariam A, et al. Getting Heavier, Younger: Trajectories of Obesity over the Life Course. International Journal of Obesity 2005; 34(4): 614-23.
46. Bibbins-Domingo K, Coxson P, Pletcher MJ, et al. Adolescent overweight and future adult coronary heart disease. N Engl J Med 2007; 357: 2371-9.
47. Shalnova SA, Deev AD. Body mass in men and women: the Russian national representative sample data. Cardiovascular Therapy and Prevention 2008; 7(6): 60-4. Russian (Шальнова С.А., Деев А.Д. Масса тела у мужчин и женщин (результаты обследования российской, национальной, представительной выборки населения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7(6): 60-4).
48. Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2013; 309(1): 71-82.
49. Kragelund C, Hassager C, Hildebrandt P, et al. Impact of obesity on long-term prognosis following acute myocardial infarction. Int J Cardiol 2005; 98(1): 123-31.
Ишемическая болезнь сердца у лиц пожилого возраста
ИБС у пожилых людей связана исключительно с развитием атеросклероза, и ее клинические проявления зависят от поражения коронарных сосудов (сосуды, питающие сердце).
В молодом возрасте атеросклеротический процесс чаще всего имеет ограниченную локализацию, а у пожилых — распространенный характер и недостаточность кровоснабжения миокарда определяется системным атеросклеротическим процессом.
ИБС — это самое частое заболевание у пожилых людей. Оно протекает с возрастом тяжелее и может привести к инфаркту миокарда.
В зоне риска по ИБС находятся курящие люди, злоупотребляющие алкоголем, любящие поесть жирные продукты, страдающие ожирением, имеющие сахарный диабет и другие эндокринные заболевания.
Типичное проявление хронической ИБС — это боли в сердце, за грудиной давящего, сжимающего характера, сопровождаются слабостью, возникающие при ходьбе по лестнице, при поднятии тяжести, при быстрой ходьбе, после приема плотной (особенно жирной еды), ходьбы против холодного ветра.
Особенность клинических признаков ИБС у пожилых.
- Менее резкие, но более продолжительные болевые ощущения. Это связано с деструкцией нервного аппарата сердца, повышением болевого порога восприятия в связи с возрастными изменениями ЦНС.
- Эмоциональная окраска приступа не яркая, вегетативные проявления выражены слабо.
- Боли не сильные и имеют характер сдавливания, чувство стеснения за грудиной, в области сердца, в левом плече, под лопаткой, области шеи, в левом плечевом суставе.
- В момент приступа может наблюдаться повышение или понижение АД.
- В пожилом возрасте значительно чаще наблюдаются безболевые (атипичные) формы. Вместо боли могут быть одышка, нарушение ритма сердца, головокружение.
При появлении подобной симптоматики необходимо сразу обратиться к врачу, т.к. проявление ишемической болезни сердца у пожилых может носить не выраженный характер и не своевременное обращение за помощью может привести к инфаркту миокарда.
Для диагностики ИБС используют электрокардиографию, УЗИ сердца, холтеровское мониторирование.
- Лечение необходимо начинать с устранения факторов риска ИБС. При выявлении избыточного веса настоятельно рекомендуется его снижение с помощью дозированных физических нагрузок, низко калорийного питания, снижение холестерина до нормальных показателей.
- Курящим больным обязательно отказ от курения.
- При сопутствующей артериальной гипертензии терапия гипотензивными средствами для достижения целевого уровня АД меньше 140\90.
- Если есть сахарный диабет — нормализация уровня гликемии.
Основные цели медикаментозного лечения.
1. Устранение симптомов заболевания.
2. Профилактика сердечно–сосудистых осложнений.
- Необходимо добиться антиангинального эффекта за счет уменьшения ишемии миокарда
- Ликвидировать нарушения ритма.
- Нормализовать холестерин.
- Достижение целевого уровня АД.
Для лечения ИБС используют разные классы лекарственных препаратов, действие которых направленно на предупреждение ишемии миокарда и приступов стенокардии, сосудистого тромбоза, предотвращение прогрессирования атеросклероза, снижение уровня АД, частоты сердечных сокращений.
Лечение ИБС – это длительный и сложный процесс, в котором порой ведущую роль играет не столько искусство и знания врача, сколько желание самого пациента справиться с недугом. Полное излечение от ИБС обычно невозможно, так как процессы в сосудах в большинстве случаев являются необратимыми. Однако современные методы позволяют продлить жизнь человека на многие десятилетия, сделать ее полноценной и предотвратить преждевременную смерть.
Врач гериатр Голяк М.А.
Ишемическая болезнь сердца у пожилых людей
На сегодняшний день, ишемическая болезнь сердца (ИБС) считается одним из наиболее распространенных заболеваний в мире, и при этом также лидирующим в списке по смертности. По статистическим данным, ИБС и инсульт в Европе составляют до 90% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. В основном, от этого тяжелого, приводящего к инвалидности, а часто и к летальному исходу недуга страдают пожилые люди.
Центр Долголетие, управляющий целым комплексом частных пансионатов (домов престарелых) в Москве и Подмосковье, оказывает помощь пожилым людям, страдающим ишемической болезнью, принимая больных в состоянии любой степени тяжести, в том числе, после инфарктов, лежачих постояльцев.
Специалисты нашего медицинского центра проводят обследование, назначают лечение, а также комплексные реабилитационные мероприятия, направленные на оздоровление и улучшение качества жизни постояльцев, осуществляемые в любом из наших частных домов престарелых.
Пожилые люди с этим опасным, требующим постоянного медицинского контроля и неукоснительного соблюдения рекомендаций заболеванием в наших реабилитационных центрах круглосуточно находятся под наблюдением медработников. В экстренных ситуациях персонал в любую минуту готов оказать им неотложную помощь или срочную госпитализацию, что в значительной степени снижает риск тяжелых последствий ишемической болезни.
Что такое ишемическая болезнь сердца
Ишемической болезнью сердца называют целый комплекс острых или хронических состояний, основой которых является поражение миокарда, вызванное недостаточностью его кровоснабжения. Возникает такой патологический процесс в результате нарушения равновесия между метаболической потребностью сердечной мышцы и существующим кровоснабжением.
В основном, это происходит при нарушении пропускной способности коронарных артерий, вызванного атеросклерозом, тромбозом, либо спазмами венечных артерий. Миокард при этом не снабжается достаточным количеством кислорода с кровотоком и, как следствие, возникает его поражение в виде различных изменений — некроза, дистрофии, склероза.
Помимо сосудистой патологии, несоответствие между потребностью миокарда и его питанием может быть обусловлено и другими причинами, такими как тахикардия или артериальная гипертензия, либо гипертрофическими изменениями самого миокарда. Поскольку ИБС — групповое понятие, характер течения заболевания и его клинические проявления весьма многообразны и зависят от множества факторов.
Чтобы диагноз ишемической болезни был обоснованным, необходима четкая диагностика и установка клинической формы заболевания по общепринятой медицинской классификации (из наиболее распространенных — это стенокардия с указанием ее вида (при хроническом течении заболевания), либо инфаркт миокарда (при острой фазе)).
Симптомы ишемической болезни
Ишемическая болезнь сердца на протяжении многих лет может протекать абсолютно бессимптомно, при этом, постепенно и неуклонно прогрессируя, либо проявляться в форме стенокардии, инфаркта миокарда, или даже внезапной коронарной смерти.
Стенокардия имеет обширную медицинскую классификацию по видам и степени развития, функциональному классу. Основные симптомы — боль в области грудной клетки различной интенсивности и продолжительности, возникающая при физической или эмоциональной нагрузке. Боль может «отдавать» в плечо, в область шеи, челюсти или левой руки, реже могут беспокоить боли в верхней трети живота, ощущаться тошнота или кишечные колики, изжога. Часто пациенты со стенокардией ощущают слабость, одышку, головокружение. Частота и интенсивность приступов зависят от степени развития заболевания.
Так как основной причиной ИБС является атеросклероз, при уменьшении просвета коронарных сосудов частота приступов увеличивается, возрастает и риск тяжелых последствий, таких как инфаркт или внезапная коронарная смерть, которые также являются клиническими формами ИБС. При инфаркте происходит отмирание участка миокарда, различающееся размерами очага и его локализацией. Внезапная коронарная смерть в результате резкого нарушения сердечной деятельности характеризуется потерей сознания, отсутствием дыхания и пульса, и требует незамедлительной реанимации.
Факторы риска развития ИБС
Учитывая главную причину ишемической болезни — образование атеросклеротических бляшек на стенках сосудов, предрасполагающими факторами развития считаются те же факторы, которые способствуют развитию атеросклероза — пожилой возраст, избыточная масса тела, вредные привычки (курение, алкоголь, неправильное питание, вызывающие нарушение белкового или липидного обмена), малоподвижный образ жизни, артериальная гипертензия, сахарный диабет, а также наследственная предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.
Особо уязвимы к этому заболеванию лица мужского пола. При наличии совокупности ряда факторов, провоцирующих развитие ишемической болезни, риск ее возникновения многократно повышается.
Лечение и профилактика ишемической болезни сердца
Полностью излечиться от ишемической болезни невозможно, однако, при адекватно проводимом амбулаторном лечении, своевременной диагностике тех клинических форм ИБС, которые требуют незамедлительного медицинского вмешательства, и грамотном подходе медицинских работников больной может поддерживать свое состояние на достаточно высоком уровне на протяжении многих лет. Опасность представляет бессимптомное течение заболевания, когда человек даже не подозревает какая существует угроза его здоровью и жизни.
Медицинский центр Долголетие рекомендует своим постояльцам, а также всем людям, имеющим предрасположенность или факторы риска ишемической болезни:
- регулярно проходить осмотр врача терапевта и кардиолога, с контролем ЭКГ;
- вести активный, здоровый образ жизни с умеренной физической нагрузкой;
- устранить факторы риска ИБС, поддающиеся коррекции (следить за массой тела, не допуская ожирения, исключить курение и алкоголь, жирную и богатую холестерином пищу, держать под контролем уровень холестерина и сахара крови (регулярный контроль лабораторных показателей), свести к минимуму стрессовые состояния, соблюдать режим дня).
Пациентам, имеющим подтвержденный диагноз ишемической болезни назначается комплексное лечение: главным образом, рекомендуется изменить образ жизни (устранение корректируемых факторов риска ИБС). Кроме этого, в обязательном порядке назначается медикаментозная терапия, включающая прием бета-адреноблокаторов, антиаритмических препаратов, нитратов пролонгированного действия, блокаторов кальциевых каналов, для предупреждения образования тромбов рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты в небольших количествах. При повышенном холестерине назначается также прием статинов.
При необходимости (в случае неэффективности медикаментозного лечения), после дополнительных обследований может быть предложено хирургическое вмешательство, решающее проблему стеноза коронарных сосудов. Но даже после проведения операции, при несоблюдении профилактических мер, атеросклероз будет прогрессировать. Только комплексный, грамотный подход в лечении и неукоснительное соблюдение всех рекомендаций лечащего врача способны в значительной степени замедлить течение ишемической болезни и поддерживать приемлемое качество жизни на протяжении многих лет.
Особенности лечения хронической ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста | Гасилин В.С.
Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Лечение хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) у лиц пожилого и старческого возраста является важной и сложной проблемой. Важность ее предопределяется тем, что в структуре заболеваемости сердечно-сосудистые болезни занимают первое место, у людей пожилого возраста они протекают тяжелее, чаще ведут к смертельным исходам, причем в каждом следующем пятилетии возраста показатель смертности на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза. Если в группе лиц 60—64 лет при ХИБС он равен 719, то в группе 70—74 лет — 1556, в группе 80—84 лет — уже 3913 [1]. Поэтому лечение этих пациентов необходимо и может быть эффективным длительное время при правильной тактике.
Сложность лечения ХИБС у пожилых пациентов обусловлена несколькими факторами: более частыми осложнениями, особенно нарушениями ритма, сердечной недостаточностью; полиморбидностью за счет сочетания с сахарным диабетом II типа, дисциркуляторной энцефалопатией, бронхообструктивным синдромом.
Существенное значение имеет то, что ХИБС у пожилых пациентов развивается на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов возрастного характера [2].
В сердечной мышце развивается белково-липидная дистрофия миоцитов с последующим их замещением соединительной тканью. Это ведет к постепенному расширению полостей, ремоделированию сердца и, в конечном итоге, к сердечной недостаточности. Нарушение электролитного равновесия в миокарде (снижение уровня ионов калия, превалирование ионов кальция и натрия) способствует более частому развитию у пожилых лиц различных аритмий, особенно желудочковой экстрасистолии, фибрилляции предсердий, а также дисфункции синусового узла.
В стенке сосудов, особенно артерий эластического типа, прогрессирует склероз, она уплотняется, снижается ее способность дилатироваться, в связи с чем теряется возможность компенсаторного увеличения кровоснабжения того или иного органа. В артериолах и капиллярах развивается фиброз, облитерация капиллярной сети, что ухудшает трансмембранный обмен. Это потенцирует ишемию органов, возникающую при нарушении их кровоснабжения.
Развитие возрастных изменений в сердце и сосудах влияет на проявления ХИБС у лиц пожилого возраста. Особенностью их является меньшая интенсивность, но большая продолжительность болевых ощущений в момент приступов стенокардии. Особенно это выражено при наличии сердечной недостаточности, когда эпизоды ишемии миокарда чаще проявляются не болью, а одышкой, нарастанием аритмии. Иногда доминирует неврологическая симптоматика, особенно у лиц с цереброваскулярной недостаточностью. Сглаживать симптоматику коронарной недостаточности могут и обострения сопутствующих заболеваний.
Это требует детального обследования для исключения диагностических ошибок, и нередко большую информацию дают функциональные методы. Необходима повторная регистрация ЭКГ, в том числе суточное мониторирование ее (регистрация в ночное время эпизодов смещения сегмента ST, различных аритмий, преходящих блокад проведения). Велика роль эхокардиографии, при которой выявляется кальциноз коронарных артерий, преходящие зоны гипокинезии миокарда, снижение фракции выброса. В диагностике ХИБС информативна радионуклидная сцинтиграфия миокарда с 201Tl, но во многих лечебных учреждениях нет необходимой аппаратуры. Что касается нагрузочных тестов, то у лиц пожилого возраста они проводятся редко из-за риска осложнений.
Излагаемый далее материал основан на результатах диспансерного наблюдения и лечения в течение последних 15 лет контингента лиц 60—74 лет в поликлинике Медицинского центра в сопоставлении с литературными сведениями [3—5]. Лечение ХИБС у лиц пожилого возраста проводится по тем же принципам, что и у лиц среднего возраста, но с учетом ряда обстоятельств. Это в первую очередь снижение переносимости лекарственных средств в пожилом возрасте, в связи с чем риск побочных эффектов, а нередко и сердечных осложнений возрастает. Полиморбидность у пожилых пациентов требует применения одновременно многих препаратов, что также повышает риск побочных эффектов.
Проведение медикаментозной терапии должно основываться на принципах гериатрического лечения, единых при всех заболеваниях:
• ее следует начинать с меньших доз препаратов, постепенно “оттитровывая” оптимальную дозу; по достижении лечебного эффекта необходимо переходить на малые поддерживающие дозы, так как у пожилых пациентов быстрее и чаще развивается резистентность к препарату
• важна индивидуализация дозы препарата, а также и частая его смена
• препараты, применяемые по поводу основного заболевания, следует сочетать с геротопротекторами, поливитаминными комплексами, при возможности — и с немедикаментозными методами лечения.
При составлении программы лечения, индивидуальной для каждого больного, но учитывающей рекомендации различных методических указаний ведущих кардиологических центров (в нашей стране Российский кардиологический научно-производственный центр Минздрава РФ), необходимо решить ряд задач:
• добиться антиангинального эффекта за счет уменьшения ишемии миокарда;
• ликвидировать нарушения ритма;
• нормализовать артериальное давление;
• восстановить компенсацию кровообращения;
• улучшить показатели реологии крови и липопротеидного спектра.
Решение этих задач повысит уровень качества жизни, а возможно, и продлит ее, хотя в клинических условиях при лечении конкретного больного предопределить возможность продления жизни у него нереально, тем более у пожилого больного, отягощенного сопутствующими заболеваниями. Оценку результатов лечения следует проводить по положительным сдвигам в решении данных задач.
Группы препаратов в лечении ХИБС
В лечении ХИБС применяются многие препараты, но опыт показал, что наиболее выраженный положительный эффект достигается каким-либо средством из следующих групп: пролонгированных нитратов, b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов к ангиотензину II.
Нитраты
Препараты из группы нитратов через механизм расширения эпикардиальных артерий, способствуя повышению выработки их эндотелием оксида азота (II), снижения пред- и постнагрузки на сердце, улучшения трансмембранного обмена приводят к уменьшению ишемии миокарда, прекращению или урежению частоты приступов стенокардии. По выраженности антиангинального воздействия они стоят на первом месте и показаны при всех функциональных классах стенокардии. Дискутируется вопрос об их применении при отсутствии болевого синдрома, и ряд исследователей дают отрицательный ответ, с которым вряд ли можно согласиться, так как у пожилых пациентов часто возникает безболевая ишемия миокарда, и для ее купирования нитраты наиболее показаны. В статье не приводятся конкретные препараты из группы нитратов, так как каждый врач, работающий с больными ХИБС, имеет свой опыт, и призывать его отказываться от него, давая какие-либо рекомендации, не следует. Это будет касаться и других групп препаратов, приводимых далее.
b-Адреноблокаторы
Группа препаратов b-адреноблокирующего воздействия многие годы рассматривается какодна из наиболее перспективных в лечении ХИБС, поскольку по ряду положительных фармакологических воздействий они дают не только лечебный эффект на какой-либо симптом, но имеются сведения о том, что они способны продлевать больным жизнь. Применение их в гериатрической практике возможно, но с большей осторожностью, чем у лиц среднего возраста, из-за выраженного риска отрицательного инотропного эффекта, развития блокад проведения различной локализации, дисфункции синусового узла. Необходим систематический контроль состояния пациента, включающий суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию. Предпочтительно применение кардиоселективных препаратов в малых дозах у больных стенокардией с тахикардией, желудочковой экстрасистолией, на фоне артериальной гипертонии, целесообразна их комбинация с нитратами.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего эффекта
Группа препаратов иАПФ в нашей стране начала применяться сравнительно недавно и быстро получила признание, особенно в терапии артериальной гипертонии, в том числе и при сочетании ее с ХИБС. Этому способствовало их положительное воздействие на периферическое сосудистое сопротивление, обеспечение регрессии гипертрофии миокарда, дилатации полостей сердца. Препараты этой группы в наибольшей степени предупреждают возникновение и прогрессирование ремоделирования миокарда и сосудов. Все это определяет показания к применению их у больных стенокардией в сочетании с артериальной гипертонией, гипертрофией миокарда, сердечной недостаточностью.
Собственными материалами по применению блокаторов клеточных рецепторов к ангиотензину II у пожилых больных ХИБС мы не располагаем, не нашли их и в отечественной литературе. Но с учетом механизма действия можно предположить перспективность использования их в гериатрической практике.
Антагонисты кальция
В 70-х годах в лечении ХИБС, артериальной гипертонии, в том числе у пожилых пациентов, широко применялись антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов). В 90-х годах их применение, особенно группы нифедипина, существенно сократилось. Прямым показанием к их использованию является вазоспастическая стенокардия, которая у пожилых пациентов встречается очень редко. Малое число наблюдений применения антагонистов кальция из групп исрадипина, амлодипина не позволяет высказаться определенно об их использовании в гериатрической практике.
Антиагреганты и гиполипидемические средства
Терапия ХИБС препаратами перечисленных групп у пациентов всех возрастных периодов сочетается с приемом антиагрегантов и гиполипидемических средств. Первые представлены в большинстве случаев ацетилсалициловой кислотой, лучше всего в растворимой форме по 100 мг. Прием ацетилсалициловой кислоты пожилыми пациентами, с одной стороны, более необходим из-за их выраженной склонности к гиперагрегации, с другой стороны, у них больше риск геморрагических осложнений, в связи с чем необходим более частый контроль показателей агрегации и дезагрегации крови. Повышен также риск ульцерогенных осложнений со стороны желудка, поэтому должен быть усилен контроль, вплоть до гастроскопии, так как желудочно-кишечное кровотечение может обострить течение ХИБС.
Целесообразность гиполипидемической терапии, казалось бы сомнительна, так как у пожилых людей атеросклероз уже сформировался, но длительное наблюдение показывает, что при включении в комплексную терапию препаратов этой группы частота обострения стенокардии снижается. Пациентам, которым проведена операция аортокоронарного шунтирования или стентирование коронарных артерий, применение гиполипидемических препаратов, так же как и антиагрегантов, необходимо практически постоянно. Из большого числа препаратов этой группы наибольший эффект оказывают препараты группы статинов. При недостаточном гиполипидемическом эффекте потенцировать его могут процедуры экстракорпорального очищения крови (плазмаферез, каскадная плазмасорбция).
Лечение нарушений ритма сердца
Лечение ХИБС у пожилых пациентов очень часто сочетается с другой важной кардиологической проблемой — лечением сердечных аритмий (СА). С одной стороны, СА в большинстве случаев возникает на фоне ХИБС, с другой — они оказывают существенное влияние на ее течение и прогноз, ухудшая их, в ряде случаев являясь непосредственной причиной смерти. Все это диктует необходимость их лечения.
К СА, требующим обязательного лечения, относят пароксизмальные тахикардии, желудочковые и суправентрикулярные, полную атриовентрикулярную блокаду, дисфункцию синусового узла с асистолией более 3—5 с. К прогностически неблагоприятным относят также частую пароксизмальную фибрилляцию предсердий (ФП), желудочковые экстрасистолии высоких градаций по классификации Лауна.
По нашим многолетним наблюдениям, наиболее значимыми в работе врача общей практики, особенно у лиц пожилого возраста, являются ФП, желудочковая экстрасистолия высоких градаций, синдром слабости синусового узла.
Фибрилляция предсердий
ФП у большинства пациентов начинается с пароксизмов различной продолжительности и темпа сокращений предсердий. На ранних этапах желательно купировать пароксизмы ФП, используя для этого различные противоаритмические препараты. В литературе описано много рекомендаций по их применению [7—9]. В наших наблюдениях применяли внутривенно следующие препараты (приведены в последовательности снижения купирующего эффекта): амиодарон, прокаинамид, аймалин, дизопирамид, верапамил. Частота максимального купирующего эффекта каждого препарата не превышала 60—70%, поэтому повторные попытки купирования пароксизма приходилось осуществлять другими препаратами. Некоторые пациенты со временем начинают улавливать по ощущениям пароксизм ФП и в первые же минуты принимают внутрь один из препаратов, самостоятельно купируя пароксизм.
После восстановления синусового ритма целесообразно продолжение приема противоаритмического препарата для предупреждения возможного рецидива ФП. В нашей практике, как правило, использовался препарат, купировавший пароксизм, а при его неэффективности — какой-либо другой. Наиболее часто применялись следующие препараты: амиодарон, пропафенон, атенолол, дизопирамид, хинидин. Следует отметить, что амиодарону отдают предпочтение и другие исследователи [10]. Доза препаратов, длительность противорецидивного курса лечения подбираются индивидуально, но у пожилых пациентов должны быть минимальными. Проведенное пятилетнее наблюдение 255 пациентов с ФП показало следующие результаты. У 34% больных весь период сохранялся синусовый ритм без ФП, у 26% — в разные сроки установилась постоянная форма ФП. У 40% на фоне проводимой противорецидивной терапии отмечались рецидивы ФП, причем в 30% случаев они были реже одного в месяц и лишь в 10% случаев частыми. В настоящее время нет единого мнения исследователей по вопросу противорецидивной терапии ФП. Мы — сторонники ее, так как продолжительность жизни пациентов с установившейся постоянной формой ФП меньше, чем у пациентов с эффективной противорецидивной терапией.
Следует обсудить с кардиохирургом возможность хирургического лечения — деструкции (абляции) пучка Гиса и имплантации кардиостимулятора у пациентов с частыми рецидивами ФП, сопровождающимися прогрессированием коронарной и сердечной недостаточности.
В случае перехода ФП в постоянную форму тактика общепринятая — терапия сердечными гликозидами с целью поддержания оптимального темпа сокращения желудочков. Но следует учитывать, что у лиц пожилого возраста выше риск их кумуляции и развития гликозидной интоксикации. Этому способствуют свойственные пожилому человеку гипокалиемия, нарушения водного баланса, снижение клубочковой фильтрации в почках.
Желудочковая экстрасистолия
Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) могут оказать значительное влияние на общее состояние больного, особенно пожилого, обусловленное ухудшением инотропной функции сердца и прогрессированием коронарной и сердечной недостаточности. Помощь врачу общей практики в решении вопроса о назначении противоаритмического лечения оказывает классификация ЖЭ, разработанная Лауном. В ней выделяется несколько градаций тяжести ЖЭ:
I градация — монотопные, редкие (менее 1 в минуту) ЖЭ.
II градация — монотонные, частые (более 1 в минуту) ЖЭ.
III градация — политопные ЖЭ.
IV градация — сдвоенные и строенные ЖЭ.
V градация — ранние ЖЭ, когда зубец R ЖЭ наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса.
Принято считать, что тяжесть ЖЭ нарастает от I к V ЖЭ, и противоаритмическое лечение показано при ЖЭ III-V градаций.
В течение 70—80-х годов лечение ЖЭ осуществлялось в основном препаратами I класса, особенно IB (по классификации противоаритмических препаратов Вильсона). В последующем круг препаратов расширился за счет других классов. В литературе имеется большой материал многих авторов, которые применяют различные схемы лечения ЖЭ [11, 12].
В наших наблюдениях последних лет наиболее часто противоаритмический эффект достигался препаратами II класса, обычно кардиоселективным b-адреноблокатором атенололом в индивидуально подобранной дозе (как правило, 50—75 мг). При отсутствии эффекта b-адреноблокатора применялся другой препарат — чаще всего амиодарон, или пропафенон.
У лиц пожилого возраста помимо противоаритмических препаратов необходимо применение препаратов калия в связи с частым дефицитом его, что способствует развитию аритмии, особенно ЖЭ. Как фоновые препараты могут применяться поливитаминные комплексы. В настоящее время изучается обоснованность назначения препаратов магния (магний оротат), кардиопротекторов (триметазидин).
Синдром слабости синусового узла
Среди нарушений сердечного ритма, имеющих большое значение для врача общей практики, по контингенту лиц пожилого возраста, является синдром слабости синусового узла (СССУ), обозначаемый в литературе также терминами “болезнь синусового узла”, “дисфункция синусового узла”. На раннем этапе СССУ проявляется эпизодами немотивированной общей слабости, головокружением. Позднее присоединяется прогрессирующая брадикардия, синдром “тахи-бради”, пароксизм ФП. Но основным симптомом являются эпизоды асистолии 3—5 с и более. Для подтверждения СССУ можно проводить чреспищеводную электростимуляцию предсердий. Но в практическом здравоохранении ограничиваются суточным мониторированием ЭКГ, во время которого выявляются эпизоды асистолии по удлинению интервала R—R. Многолетние попытки лечения СССУ лекарственными препаратами не давали желаемого результата, и больные умирали, как правило, от прогрессирующей сердечной недостаточности.
Поэтому сегодня единственным эффективным методом лечения, улучшающим состояние и способствующим сохранению жизни больного, является постоянная электростимуляция сердца, причем целесообразно осуществлять ее возможно раньше. Никаких возрастных ограничений для имплантации электростимулятора нет. Под нашим наблюдением находятся пациенты 80—90 лет, которые последние 10—15 лет живут с электростимуляторами и сохраняют творческую активность.
Немедикаментозные методы лечения
Хотя роль немедикаментозных методов лечения у пожилых пациентов значительно меньше, чем у лиц молодого возраста, но назначение им дозированных лечебных нагрузок (ЛФК, ходьба в среднем темпе), лечебного массажа, некоторых физиотерапевтических процедур (сухие углекислые ванны) целесообразно. Проведение гипербаротерапии не получило однозначной оценки. В нашей практике она проводилась курсами по 8—10 процедур, каждая продолжительностью 40 мин, в режиме до 1 избыточной атмосферы пациентам с ХИБС, сочетающейся с другими заболеваниями (диабетическая микроангиопатия, дисциркуляторная энцефалопатия, пептическая язва желудка). Каких-либо осложнений не наступало, дозу лекарственных препаратов в 50% случаев удавалось снизить.
Хирургическое лечение
При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии, особенно при быстром прогрессировании ХИБС, при настойчивом желании пациента следует обсудить вопрос о хирургическом лечении. В 90-х годах в нашей стране число пожилых пациентов, направленных на хирургическое лечение, значительно увеличилось. Мы наблюдали более 20 лиц в возрасте 60—80 лет в течение от 1 до 10 лет. Отметим, что у большинства повысилось качество жизни, работавшие до операции продолжают работать.
Необходимо отметить, что после операции аорто-коронарного шунтирования в течение 1—1,5 мес для каждого пациента желательна реабилитация по специальным программам в санатории и поликлинике, с последующим решением вопроса о возобновлении работы. Весь дальнейший период жизни для сохранения проходимости наложенных шунтов пациент должен принимать антиагрегантный препарат (в нашей стране ацетилсалициловую кислоту, пентоксифиллин, тиклопидин по выбору) и при нарушенном липопротеидном спектре крови — гиполипидемический препарат.
Нерешенные вопросы лечения
Коснемся некоторых вопросов лечения ХИБС, разрабатываемых сегодня. Так, в литературе обсуждается проблема “оглушенного” и “гибернирующего” миокарда — состояниях функционально неполноценного миокарда, развивающихся после эпизодов нарушения кровообращения и последующей реперфузии или при хронической ишемии миокарда. Хотя анализ их у пожилых пациентов в литературе мы не нашли, но принципиально возможность подобных состояний у них реальна. Для предупреждения или смягчения этих состояний предлагается проводить терапию, направленную на защиту миокарда. На сегодняшний день, пожалуй, лучше других это решает триметазидин. На фоне проведения 2—3-месячного курса лечения триметазидином в комбинации с основными препаратами мы отмечали у пожилых пациентов урежение приступов стенокардии, улучшение состояния миокарда по данным ЭКГ, эхокардиографии.
Другая проблема, дискутируемая сегодня, — это роль инфекционного фактора в возникновении атеросклероза и ХИБС. Пока она далека от окончательного разрешения, но уже сегодня есть предположения, что эффективным подходом к профилактике острых коронарных эпизодов может стать противовоспалительная терапия, которая приводит к экспрессии факторов, активизирующих тромбообразование с последующей окклюзией коронарной артерии [6].
Заключение
В заключение следует отметить, что за последние два десятилетия достигнут значительный прогресс в понимании патогенеза и проявлений ИБС, нарушений сердечного ритма, своеобразия проявлений у лиц пожилого возраста и, что особенно важно, в повышении эффективности лечения. Но проблема этих патологических процессов еще далека от разрешения, и нужна интенсификация научных исследований клинических наблюдений, поиск новых лекарственных средств, методик применения их и контроля эффективности.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
Литература:
1. Сборник Минздрава Российской Федерации “Смертность населения Российской Федерации в 1996 г.” М., 1997.
2. Мелентьев А.С., Гасилин B.C., Гусев Е.И. и др. Гериатрические аспекты внутренних болезней. М., 1995; 259.
3. Руководство по кардиологии / Под ред. Е.И. Чазова Т.З. М., Медицина, 1993; 624.
4. Коркушко О.В. Клиническая кардиология в гериатрии. М., Медицина, 1980; 280.
5. Метелица В.И. Новое в лечении хронической ишемической болезни сердца. М., 1999; 209.
6. Оганов Р.Г. Кардиология, 1999; 39 (2): 5—8.
7. Мазур Н.А., Абдалла А. Фармакотерапия аритмий. М., Оверлей, 1995; 222.
8. Дощицин В.Л. Лечение аритмий сердца. М., Медицина, 1993; 318.
9. Канорский С.Г., Скибицкий В.В. Кардиология, 1998; 38 (9): 42—6.
10. Ричард М. Фогорос. Антиаритмические средства. Пер. с англ. М., СПб., 1999; 190.
11.Недоступ А.В. Топ медицина, 1998; 2: 13—5.
12.3адионченко B.C., Кольцов П.А., Ливандовский Ю.А., Лечение терапевтических больных в поликлинике. Руководство для врачей. М., Старко, 1997; 271.
.
Ишемическая болезнь сердца. Показания, Факторы риска.
Во всем мире неуклонно растет количество людей старше 65 лет, по оценкам специалистов к 2030 г. количество людей преклонного возраста будет составлять примерно 20% от общей численности населения планеты (данные Центра контроля заболеваний и европейской статистики сердечно-сосудистых заболеваний). Приведенные цифры, наряду с динамикой протекания сердечно-сосудистых болезней, подчеркивают необходимость эффективной первичной и вторичной профилактики у пожилых пациентов. При этом возраст является одним из самых важных факторов развития атеросклероза и других сердечно-сосудистых заболеваний, таким образом, демографический сдвиг в сторону престарелых людей приведет к резкому изменению клинических и экономических потребностей, с тем чтобы обеспечить надлежащую медицинскую помощь для этой группы населения.
Особенности протекания сердечно-сосудистых заболеваний у возрастных больных.
Атеросклероз в качестве движущей силы развития ишемической болезни сердца (ИБС) может начать развиваться еще в раннем возрасте, но повсеместно присутствует у пациентов старше 65 лет.
Риск развития болезни коронарной артерии для длительного срока жизни довольно высок. В семьдесят лет возможность первой сердечно-сосудистой болезни на 34,9% у мужчин и 24,2% у женщин выше, нежели у более молодых возрастных групп. Средний возраст инфаркта миокарда составляет 64,5 года у мужчин и 70,3 лет у женщин.
Субклиническая ишемическая болезнь сердца
Большинство пожилых пациентов не проявляют каких-либо клинических симптомов, характерных для ИБС. Тем не менее, у многих из этих больных субклиническую ИБС можно обнаружить еще на ранней стадии. Так, например, по данным системы Исследования здоровья (CHS) стеноз сонной артерии > 50% у людей старше 65 лет повышает фактор возможности сердечно-сосудистых заболеваний на 4,3% у мужчин (возрастная группа от 65 до 74 лет), у мужчин старше 85 лет этот показатель возрастает до 10,9%, и соответственно на 3,4% и 11,8% у женщин. Гипертрофия левого желудочка, как еще один фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, была обнаружена в 2,1-6,3% у мужчин и 1,9-5,2% у женщин (в указанных выше возрастных группах).
При рассмотрении нескольких характеристик сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, увеличение интимы-медиа толщины, аномалии эхокардиографии, стенокардия и т. д.) ретроспективный анализ здоровья сердечно-сосудистой системы может обнаружить расположенность к развитию субклинических сердечно-сосудистых болезней. На основании исследований было выяснено, что расположенность к субклиническому атеросклерозу распространена среди 55% мужчин 45-54 лет и 100% мужчин 75-84 лет (у женщин, расположенность составила 32% и 98% в указанных выше возрастных группах).
Атерогенные факторы риска для развития ишемической болезни сердца.
Вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний резко возрастает с увеличением срока жизни. В целом, более половины всех мужчин и одна треть всех женщин, достигших 70 лет, имеют 10% вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение следующих 10 лет. Фремингемское исследование (Framingham Heart Study – самое длительное в истории (проводится с 1948 года), поныне продолжающееся, исследование кардиоваскулярных болезней и факторов их развития) показывает, что возможность возникновения ишемической болезни сердца может усилиться в 5 раз в зависимости от количества атерогенных (повышающих вероятность) факторов риска. Вообще говоря, хорошо известные атерогенные факторы у молодых людей полностью совпадают с факторами у людей престарелых, хотя некоторые гендерные различия, конечно, есть. Например, повышенное систолическое артериальное давление (АД) ассоциируется с ишемической болезнью у молодых и у пожилых людей, в то время как повышенное диастолическое АД имеет значение только у пожилых женщин.
С глобальной точки зрения, артериальная гипертензия несет ответственность за гибель более, чем 7 миллионов человек в год, таким образом, является наиболее важным из всех факторов опасности. Дополнительные факторы риска, такие как сахарный диабет или хроническая почечная недостаточность, могут привести к артериальной жесткости, таким образом, вызывая изолированную систолическую гипертензию даже в молодом возрасте.
Между тем в ряде исследований (например, Фремингемском исследование) подчеркнуто превосходство повышенного давления и снижение диастолического АД по сравнению с изолированной систолической гипертензией в отношении сердечно-сосудистой системы для стратификации опасности для лиц пожилого возраста. Если в 50 лет систолическое АД повышается несоразмерно диастолическому АД, а в 60 лет диастолическое артериальное давление падает, приводя к увеличению пульсового давления, то в 50- 70 лет существует положительная корреляция систолического АД и отрицательная корреляция диастолического АД с риском возникновения ИБС. Это наблюдение подчеркивает превосходство импульса давления в отличие от систолической гипертензии для прогнозирования возможности ишемической болезни сердца.
Возраст является еще одним важным параметром, влияющим на гемодинамические системы и, следовательно, опять-таки, на риск развития ИБС. Это означает, что с увеличением возраста происходит постепенный переход от диастолической к систолической гипертензии, а затем к скачку давления в качестве предвестия ишемической болезни сердца. Таким образом, оценка сочетания систолического и диастолического артериального давления качественно превосходит одноразовую оценку систолического артериального давления при определении вероятности развития ишемической болезни сердца. Хотя систолическое кровяное давление является лучшим показателем риска ИБС, чем диастолическое артериальное давление для людей старше 50 лет. Исследования Национального института здоровья и питания США (NHANES), например, показали, что диастолическое АД ниже 70 мм рт.ст., которое появляется у 30% людей с изолированной систолической гипертензией, повышает возможность развития ИБС. Факторы, связанные с низким уровнем диастолического АД: преклонный возраст, женский пол, а также сахарный диабет. В недавно опубликованном анализе Framingham Heart Study были опубликованы результаты обследования 791 человека: лица с изолированной систолической гипертензией, имеют повышенный риск появления рецидивирующих сердечно-сосудистых болезней в присутствии диастолического давления <70 мм рт.ст
Дислипидемия
Первичный анализ от Framingham Heart Study предполагает, что никакой положительной корреляции не существует между уровнем холестерина в сыворотке крови и риске ИБС у пожилых мужчин. В то же время некоторые исследования доказывают, что уровень холестерина в сыворотке крови может провоцировать новые, а также повторные сердечно-сосудистые заболевания у пожилых мужчин и женщин. Например, несколько международных исследований доказали, что уровень холестерина в сыворотке крови имеет довольно слабую прогностическую силу у пожилых мужчин и женщин.
Что можно сказать о потенциальных преимуществах фармакологических вмешательств у пожилых пациентов с гиперхолестеринемией? Несколько исследований показали, что эффективность таких гиполипидемических вмешательств по результатам сопоставима с таковыми у молодых пациентов. Например, при исследовании препарата Симвастатин, плацебо-контролируемое исследование у пациентов с высоким риском возникновения ишемической болезни сердца показало, лечение статинами (симвастатин) приводит к снижению на 43% смертности у лиц старше 65 лет по сравнению с субъектами моложе 65 лет. Кроме того, CARE-исследование (Холестерин и Повторяющиеся события) доказали, что терапия статинами была еще более эффективна у пациентов старше 65 лет.
Таким образом, дабы предупредить появление ишемической болезни сердца у стариков необходимо: правильно организовать питание пожилого человек (необходим контроль сахара и холестерина), следить за уровнем артериального давления, контролировать вес тела, создать условия для избавления от вредных привычек (курение и т. д.), обеспечить должное внимание и уход.
ВЛИЯНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ НА ДИСФУНКЦИЮ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ | Никищенкова
1. Жиленко О.М., Кукенгемер В.С., Нейфельд М.С., Скирденко Ю.П. Приверженность к лечению у больных хронической сердечной недостаточностью. Научное обозрение. Медицинские науки. 2017. 5: 37-40. Zhilenko O.M., Kukengemer V.S., Neufeld M.S., Skirdenko Yu.P. Adherence to treatment in patients with chronic heart failure. Scientific review. Medical sciences.2017. 5: 37-40. [in Russian]
2. Ларина В.Н., Барт Б.Я., Головко М.Г. и др. Факторы, негативно влияющие на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности в пожилом возрасте. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2012; 5: 10-14. Larina V.N., Bart B.YA., Golovko M.G. et al. Factors that adversely affect the course and prognosis of chronic heart failure in old age. Bulletin of the Russian State Medical University. 2012; 5: 10- 14 [in Russian].
3. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Журнал сердечная недостаточность. 2013; 14 (7): 379-472. Mareev V.Yu., Ageev F.T., Arutyunov G.P. et al. National recommendations of Society of specialists in heart failure, Russian Cardiology Society and Russian National Society of Therapists on diagnosis and treatment of CHF (fourth revision). Journal of heart failure. 2013; 14 (7): 379-472 [in Russian].
4. Митрофанова И.С., Коц Я.И., Вдовенко Л.Г. Новые пути повышения эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью. Журнал сердечная недостаточность. 2016; 9 (4): 164-166. Mitrofanova I.S., Koc YA.I., Vdovenko L.G. New ways to improve the effectiveness of treatment of patients with chronic heart failure. Journal of heart failure. 2016; 9 (4): 164-166 [in Russian].
5. Никифоров В.С., Никищенкова Ю.В. Современные возможности speckle tracking эхокардиографии в клинической практике. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017. 13 (2): 248-255. Nikiforov V.S., Nikishchenkova YU.V. Modern possibilities of speckle tracking echocardiography in clinical practice. Rational pharmacotherapy in cardiology. 2017. 13 (2): 248-255 [in Russian].
6. Никифоров В.С., Свистов А.С. Продольная функция и ремоделирование миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом и влияние на них ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Кардиология СНГ. 2004. 2 (2): 114-121. Nikiforov V.S., Svistov A.S. Longitudinal function and remodeling of the myocardium in patients with postinfarction cardiosclerosis and the effect of inhibitors of the angiotensin- converting enzyme on them. Cardiology of the CIS. 2004. 2 (2): 114-121 [in Russian].
7. Темникова Е.А., Нечаева Г.И. Приверженность к терапии пациентов старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью. Сибирский медицинский журнал. 2012. 27 (1): 156-160. Temnikova E.A., Nechaeva G.I. Adherence to the therapy of patients of senile age, suffering from chronic heart failure. Siberian Medical Journal. 2012. 27 (1): 156-160 [in Russian].
8. Фесенко Э.В., Коновалов Я.С., Аксенов Д.В., Перелыгин К.В. Современные проблемы обеспечения приверженности пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией к фармакотерапии. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2011; 16/1 (22): 95-99. Fesenko E.V., Konovalov Ya.S., Aksenov D.V., Perelygin K.V. Modern problems of ensuring adherence of elderly patients with cardiovascular pathology to pharmacotherapy. Scientific bulletins of the Belgorod State University. Series: Medicine. Pharmacy. 2011; 16/1 (22): 95-99 [in Russian].
9. Harkness K. The older patient with heart failure: high risk for frailty and cognitive impairment. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2012; 10 (6): 779-795.
10. Ho Р., Bryson С., Rumsfeld J. Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes. Circulation. 2009; 119: 3028-3035.
11. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of a self- reported measure of medication adherence. Med. Care. 1986; 24 (1): 67-74.
12. Oosterom-Calo R., van Ballegooijen A.J., Terwee C.B. et al. Determinants of adherence to heart failure medication: a systematic literature review. Heart Fail. Rev. 2013; 18 (4): 409-27.
13. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication. N. Engl. J. Med. 2005; 353: 487-497.
14. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: WHO; 2003. URL: http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/
Традиционные факторы риска ИБС у пожилых — ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России
Недавно в журнале «ClinIntervAging» опубликованы результаты ретроспективного исследования, выполненного в Германии с целью оценки взаимосвязи традиционных факторов риска с наличием ИБС у пожилых пациентов.
В исследование включены пациенты (114) старше 90 лет, которые поступили в клинику «Saarland University Medical Center» с подозрением на ОКС и которым была выполнена коронарография. У 8 пациентов ИБС на основании проведенного обследования была исключена. На основании выявленных данных (таблица) авторы пришли к выводу об отсутствии значимой взаимосвязи между традиционными факторами риска и наличием ИБС у пожилых пациентов.
ФР | ИБС (n=106) (%) | Без ИБС (n=8) (%) | ОШo | 95% ДИ | P— |
АГ | 89 (84) | 3 (37.5) | 8.7 | 1.9–40 | 0.005 |
Сахарный диабет | 32 (30.2) | 1 (12.5) | 3.0 | 0.4–25.6 | 0.310 |
Гиперхолестеринемия | 2 (1.9) | 0 | 0.4 | 0.02–9.2 | 0.571 |
Ожирение | 4 (3.8) | 2 (25) | 0.1 | 0.02–0.8 | 0.026 |
Курение | 4 (3.8) | 0 | 0.7 | 0.04–15.1 | 0.848 |
Курение в анамнезе | 11 (10.4) | 0 | 2 | 0.1–37.8 | 0.630 |
Yayan J.Association of traditional risk factors with coronary artery disease in nonagenarians: the primary role of hypertension. Clin Interv Aging. 2014 Nov 20;9:2003-12. doi: 10.2147/CIA.S74471.
Комментарии д.м.н., профессора Самородской И.В.: Вряд ли можно говорить о доказательности такого исследования. Во-первых, взаимосвязи факторов с заболеванием (или исходом заболевания) изучают в когортных исследованиях (а данное исследование нельзя назвать когортным и следовательно вероятность систематической ошибки в этом исследовании высокая), а во-вторых, учитывая различия по числу пациентов, их малое число в группе сравнения, почти двухкратные различия по частоте сахарного диабета, шестикратные различия по частоте ожирения высока вероятность случайной ошибки. Так, если бы в каждой группе было по 34 пациента, и регистрировалась бы аналогичная частота в распространенности ожирения, то различия были бы статистически значимыми.
Стабильная ишемическая болезнь сердца у пожилых людей
J Geriatr Cardiol. 2016 фев; 13 (2): 109–114.
Сюмин Дай
1 Отделение кардиологии, Университет Северной Каролины в Чапел-Хилл Чапел-Хилл, Северная Каролина, США
Ян Басби-Уайтхед
2 Отделение гериатрической медицины, Центр старения и здоровья, Университет из Северной Каролины в Чапел-Хилл, Северная Каролина, США
Daniel E Forman
3 Отделение гериатрической кардиологии, Медицинский центр Университета Питтсбурга, гериатрический, исследовательский, образовательный и клинический центр, VA Pittsburgh Healthcare System, Pittsburgh, PA , США
Карен П. Александер
4 Отделение кардиологии, Медицинский центр Университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина, США
1 Отделение кардиологии, Университет Северной Каролины в Чапел-Хилл-Чапел-Хилл, Северная Каролина, США
2 Отделение гериатрической медицины, Центр старения и здоровья, Университет Северной Каролины в Чапел-Хилл, Северная Каролина, США
3 Отделение гериатрической кардиологии, Медицинский центр Университета Питтсбурга, Гериатрический, исследовательский, образовательный и клинический центр, VA Pittsburgh Healthcare System, Питтсбург, Пенсильвания, США
4 Отделение кардиологии, Медицинский центр Университета Дьюка , Дарем, Северная Каролина, США
Для корреспонденции: Карен П. Александер, доктор медицины, отделение кардиологии, Медицинский центр Университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина, США Эл. Почта: [email protected]Поступило 19.01.2016; Пересмотрено 7 февраля 2016 г .; Принято 9 февраля 2016 г.
Ключевые слова: Старение, Ишемическая болезнь сердца, Пожилые люди, Оценка риска, Стабильная ишемическая болезнь сердца
Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 Непортированная лицензия, которая позволяет читателям изменять, преобразовывать или дополнять статью, а затем распространять полученную работу по той же или аналогичной лицензии, что и эта.Ссылка на произведение должна быть указана на автора, и коммерческое использование без специального разрешения не допускается.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.1. Введение.
Ишемическая болезнь сердца вызывается атеросклеротической и / или тромботической обструкцией коронарных артерий. Клинический спектр ишемической болезни сердца расширяется от бессимптомного атеросклероза коронарных артерий до острых коронарных синдромов (ОКС), включая нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST).Стабильная ишемическая болезнь сердца (SIHD) относится к пациентам с известным или подозреваемым SIHD, у которых нет недавних или острых изменений в их симптоматическом статусе, что свидетельствует об отсутствии активного тромботического процесса. Эти пациенты включают пациентов с (1) недавно возникшей или стабильной стенокардией или ишемическими эквивалентными симптомами, такими как одышка или боль в руке при физической нагрузке; (2) стабилизация пост-ОКС после реваскуляризации или медикаментозной терапии; и (3) бессимптомный SIHD, диагностированный с помощью аномальных стресс-тестов или визуализационных исследований. В этом обзоре обобщены клинические особенности и лечение SIHD у пожилых людей.ОКС у пожилых людей в этом обзоре не рассматривается.
Возраст является сильным независимым фактором риска развития атеросклеротического поражения артерий. В ближайшие десятилетия прогнозируется колоссальный рост распространенности SIHD у пожилых людей по следующим причинам: (1) население мира стареет, причем наиболее быстро растет число людей в возрасте 80 лет и старше. (2) Пожилое население составляет большинство новых пациентов со стенокардией. В США ежегодный уровень новых эпизодов стенокардии у небогатых мужчин на 1000 человек населения составил 28.3 для лиц в возрасте от 65 до 74 лет, 36,3 для лиц в возрасте от 75 до 84 лет и 33,0 для лиц в возрасте ≥ 85 лет; и 14,1, 20,0 и 22,0 для небеременных женщин в тех же возрастных группах; 22,4, 33,8 и 39,5 для чернокожих женщин; 15,3, 23,6 и 35,9 для чернокожих женщин соответственно. [1] (3) Выживаемость после острого инфаркта миокарда (ОИМ) значительно улучшилась при нынешнем лечении ОКС, поэтому большое количество пациентов с ОИМ становятся пациентами с ОИГ. (4) Более широкое использование неинвазивных (оценка кальция в коронарных артериях, коронарная КТ-ангиография и т. Д.) И инвазивных методов диагностики значительно увеличивает число диагностированных SIHD.SIHD у пожилых людей представляет собой уникальную проблему для медицинского сообщества с предсказуемым возрастающим бременем, но с меньшим количеством клинических данных для практического руководства.
У пожилых людей SIHD имеет одинаковую распространенность у мужчин и женщин. Обструктивная ишемическая болезнь сердца (ИБС) часто бывает более диффузной и анатомически тяжелой. У этих пациентов выше, чем у более молодых пациентов, встречается стеноз левого ствола, поражение нескольких сосудов и нарушение функции левого желудочка. В этой популяции другие патофизиологические механизмы также могут вызывать ишемию миокарда и вносить вклад в клиническую картину SIHD.К ним относятся микрососудистая дисфункция, эндотелиальная дисфункция, сосудистый спазм или микроэмболия, микрососудистая недостаточность, связанная с гипертрофией левого желудочка, или другие факторы, способствующие дисбалансу спроса и предложения. [2] Микрососудистая и эндотелиальная дисфункция часто встречаются у пожилых людей. Следовательно, SIHD у пожилых людей требует комплексного подхода, не только для диагностики и лечения обструктивной ИБС, но и для лечения других потенциальных этиологий.
2.Клинические проявления и общая оценка
Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование настоятельно необходимы для оценки пациентов с подозрением на SIHD. Он предоставляет важную информацию относительно типичной и атипичной стенокардии, сердечных и внесердечных симптомов, высокого риска против . признаки не высокого риска, а также способствующие внесердечной этиологии. Однако получение точной информации у пожилых людей может быть затруднено из-за снижения уровня активности, наличия сопутствующих состояний, когнитивных нарушений и атипичных симптомов.Лишь небольшая часть пожилых людей с ишемической болезнью сердца жалуется на типичную стенокардию. Проявления ишемии часто характеризуются нехваткой энергии, усталостью и одышкой, дискомфортом в эпигастрии или спине. Источники многих из этих симптомов трудно отличить от хронической анемии, артрита, желудочной дисфункции, хронических заболеваний легких и отсутствия физической активности в целом. Часто могут быть триггеры постпрандиального или эмоционального стресса. Тщательное физикальное обследование часто приводит к важным признакам значительных нарушений ритма (например,g., фибрилляция предсердий, брадикардия), клапанные заболевания и заболевания периферических артерий (например, ушибы сонной артерии, шум аневризмы брюшной аорты и снижение пульса на педали).
Распространенность аномалий электрокардиографии в покое (ЭКГ) значительно выше у бессимптомных женщин и мужчин старшего возраста, таких как распространенность больших или промежуточных зубцов Q, отклонения оси влево, инверсии зубцов T, гипертрофии левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса и т. Д. мерцательная аритмия / трепетание. [3] Многие из этих аномалий затрудняют использование ЭКГ при стратификации риска и определяют методику неинвазивного обследования на ишемию.Трансторакальная эхокардиография является информативной при диагностике и лечении SIHD у пожилых людей, предоставляя информацию о функции левого желудочка, сократимости сегментарного желудочка, гипертрофии левого желудочка, диастолической функции, пороке клапана и состоянии корня аорты.
В отличие от пожилых людей с острыми проявлениями ишемической болезни сердца, пожилые люди, у которых нет симптомов или имеют стабильные симптомы, получают пользу от модификации риска ИБС и профилактической терапии, направленной на соблюдение рекомендаций.Дополнительное ишемическое обследование может потребоваться, если симптомы не купируются с помощью первоначальных попыток медикаментозного лечения. . представляет собой блок-схему оценки и ведения SIHD у пожилых людей.
Блок-схема оценки и ведения SIHD у пожилых людей.Краеугольным камнем ухода за SIHD является оценка рисков и оптимизация GDMT. У пожилых людей с SIHD высокий риск ишемических событий и симптомов рефакторинга, несмотря на то, что оптимизированный GDMT может быть рекомендован с помощью инвазивной коронарной ангиографии и реваскуляризации.FFR: запас фракционного потока; GDMT: лечебная терапия по руководству; ОКТ: оптическая когерентная томография; MPI: визуализация перфузии миокарда; SIHD: стабильная ишемическая болезнь сердца; ВСУЗИ: внутрисосудистое ультразвуковое исследование.
3. Оценка риска и обследование на ишемию
Оценка клинического риска является важной частью обследования SIHD у пожилых людей. Продление выживаемости при оптимальном качестве жизни является основной целью и определяется основным риском неблагоприятного исхода пациента и статусом симптомов.Оценка риска включает социально-демографические данные, симптомы и признаки, факторы риска, сопутствующие заболевания, лабораторные данные, ЭКГ и другие результаты неинвазивного или инвазивного ишемического обследования. Существующие модели, используемые для оценки риска, созданы для групп населения в возрасте ≤ 70 лет, поэтому их специфичность и чувствительность для пожилых людей менее очевидны. Выбор методов ишемического тестирования должен основываться на оценке дотестовой вероятности ишемической болезни сердца или обструктивной ИБС. [4] Когда вероятность ишемической болезни сердца перед тестом низка (<20%), дальнейшее обследование не рекомендуется из-за опасений, что частота ложных срабатываний превышает истинно положительную.Когда вероятность до теста высока (> 80%), отрицательные результаты неинвазивного теста могут не исключать обструктивную ИБС, поэтому инвазивный подход может дать более окончательный ответ. Пациенты с промежуточной вероятностью перед тестированием больше всего выигрывают от стресс-тестирования.
3.1. Тест на беговой дорожке с физической нагрузкой
В то время как тестирование на беговой дорожке с физической нагрузкой (ЭТТ) часто используется для оценки ИБС, диагностическая и прогностическая чувствительность и специфичность ЭТТ у пожилых людей часто ставятся под сомнение. [5] Пониженная физическая нагрузка, связанная со старением (т.е., эффекты снижения пиковой частоты сердечных сокращений, уменьшения мышечной массы, а также ухудшение физической формы) могут ограничивать нагрузку при выполнении упражнений, так что ее недостаточно для провоцирования ишемических изменений ЭКГ или симптомов. Сопутствующие заболевания, связанные со старением, также часто дополнительно затрудняют выполнение упражнений, а отклонения ЭКГ на исходном уровне часто снижают специфичность любых изменений ЭКГ, вызванных физической нагрузкой.
Хотя ЭТТ менее полезен для диагностики ишемии у пожилых людей, он все же может дать понимание для клинического ведения. Симптомы, хронотропные реакции, аритмии, гемодинамика, переносимость физической нагрузки, кардиореспираторное состояние и другие параметры часто можно установить с помощью нагрузочного тестирования.Кроме того, ЭТТ можно сочетать с сердечно-легочными оценками и визуализацией (например, визуализацией перфузии миокарда или эхокардиографией) для повышения чувствительности и специфичности для выявления ишемии, а также для получения дополнительных сведений о легочной гипертензии, пороке клапанов сердца и других соответствующих аспектах заболевания. и менеджмент. [6]
3.2. Методы визуализации
Как ОФЭКТ-визуализация перфузии миокарда (MPI), так и эхокардиология могут быть объединены с ЭТТ для улучшения ишемической специфичности и чувствительности. [7] , [8] Диагностические / прогностические функции обоих методов похожи друг на друга и часто зависят от конкретных знаний и / или оборудования, доступного в разных больничных центрах.
Для пожилых пациентов, которые не могут заниматься физическими упражнениями, фармакологический стресс может сочетаться с MPI или эхокардиографией (т.е. фармакологическими стресс-тестами), чтобы по-прежнему проводить диагностику и стратификацию риска SIHD у пожилых людей. [9] Для MPI сосудорасширяющие агенты обычно являются предпочтительным вариантом фармакологического стресса, поскольку они облегчают чувствительную оценку ишемии, которая обычно хорошо переносится.Как для MPI, так и для эхокардиографических фармакологических исследований добутамин также может использоваться для провокации стресса. Поскольку добутамин относительно чаще вызывает аритмию и гемодинамическую лабильность, чем сосудорасширяющие агенты, он относительно реже используется для визуализации ОФЭКТ, но остается основным фармакологическим стимулом для фармакологических эхокардиографических стресс-тестов.
3.3. Коронарная кальцификация и коронарная КТ-ангиография
У пожилых людей высока распространенность кальцификации коронарных артерий.Было обнаружено, что для бессимптомных лиц в возрасте 70 лет и старше оценка кальция в коронарной артерии (CAC), полученная с помощью электронно-лучевой томографии (EBT), улучшает прогнозирование коронарных событий на основе факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяционном исследовании, в частности, у пожилых людей с отсутствие или очень низкий CAC имеют более низкий уровень смертности. [10] Однако ценность оценки CAC у симптоматических пожилых пациентов с подозрением на SIHD ограничена. Коронарная КТ-ангиография (ККТ) — еще один широко используемый метод визуализации для выявления обструктивной ИБС, который полезен у молодых людей.Однако из-за высокой распространенности значительной коронарной кальцификации и невозможности выполнить удовлетворительную задержку дыхания для сканирования, CCTA может быть менее точным и менее выполнимым для некоторых пожилых пациентов. [11]
3.4. Инвазивная коронарная ангиография
Коронарная ангиография остается «золотым стандартом» для окончательной оценки эпикардиальной ИБС. Он предоставляет информацию для оценки риска смерти и будущих сердечно-сосудистых событий. Это предварительное условие для определения возможности и выбора подходов к реваскуляризации, если они показаны.В целом, коронарная ангиография рекомендуется пациентам, чьи клинические характеристики и / или результаты неинвазивного тестирования указывают на высокую вероятность тяжелой ИБС с высоким риском коронарных событий или смерти. Коронарная ангиография также рекомендуется пациентам с умеренным профилем клинического риска, у которых снижена сократительная функция левого желудочка, имеется неубедительная прогностическая информация после неинвазивного тестирования или неудовлетворительное качество жизни, которое, как считается, связано с ИБС. [12] Коронарная ангиография в целом безопасна для пожилых людей.Однако повышенный риск кровотечения, инсульта, повреждения почек, вызванного контрастированием, а также повышенная распространенность заболеваний периферических артерий и извилистости, хронического заболевания почек и снижение толерантности к седативным и наркотическим средствам являются факторами, требующими внимания. Несмотря на некоторые риски, пожилым людям может быть полезна коронарная ангиография из-за более высокой распространенности многососудистой и левой основной ИБС, атипичных проявлений и безрезультатных неинвазивных исследований.
4. Лечение
4.1. Цели лечения
Цели лечения SIHD включают максимальную выживаемость, минимизацию риска сердечно-сосудистых событий и достижение почти полного устранения симптомов с возвращением к нормальной деятельности.Пожилые люди со сниженным исходным уровнем активности и множественными серьезными сопутствующими заболеваниями могут быть удовлетворены уменьшением симптомов, что позволяет продолжать некоторые ограниченные повседневные занятия. Поэтому важно индивидуальное обсуждение целей лечения, риска и пользы терапевтических подходов, особенно реваскуляризации обструктивной ИБС путем чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или операции коронарного шунтирования (АКШ). Предпочтения пациентов могут варьироваться в зависимости от возраста.Повышение качества жизни, устранение симптомов и поддержание независимости в повседневной жизни становятся более важными, чем увеличение продолжительности жизни при принятии решений пожилыми людьми. [13]
4.2. Медикаментозная терапия и модификация факторов риска в соответствии с рекомендациями
Более 30% пациентов с SIHD в возрасте 75 лет и старше, и эти пациенты имеют более высокую смертность. Медикаментозная терапия по руководству (GDMT) так же эффективна, как и в более молодых группах, с благоприятным соотношением пользы и риска. [14] , [15] GDMT должен быть начальным подходом в лечении большинства пациентов с SIHD, включая пожилых людей. Комплексный GDMT для SIHD будет включать: (1) обучение пациентов и консультирование для содействия изменениям образа жизни, то есть прекращению курения, поддержанию здорового веса, вовлечению физической активности, принятию здорового питания, достижению психосоциального благополучия и повышению приверженности к лечению и вовлечению себя. -мониторинг; (2) фармакологическая терапия для оптимизации модификации факторов риска, i.д., контроль артериального давления, уровня глюкозы и холестерина и лечение других сопутствующих состояний; (3) медикаментозная терапия для предотвращения инфаркта миокарда с помощью антитромбоцитарной терапии и других средств; и (4) медикаментозная терапия для облегчения симптомов ишемии. Все агенты, доказавшие свою полезность для более молодых групп с SIHD, могут использоваться у пожилых людей, с осторожностью, которую следует соблюдать из-за изменения сердечно-сосудистой физиологии и их реакции на каждое лекарство (). Эти подходы / агенты снижают уязвимость пациента с SIHD, частично за счет его стабилизирующего действия на бляшках за счет уменьшения воспаления, содержания липидов и тромботического потенциала, а также улучшения эндотелиальной дисфункции.Выбор препаратов для пожилых людей также может быть индивидуализирован в зависимости от сопутствующих заболеваний, противопоказаний, побочных эффектов, лекарств и стоимости, а также личных предпочтений.
Таблица 1.
Категории фармакотерапии для ведения SIHD.
| Агенты GDMT | Модификация факторов риска | Снижение риска инфаркта миокарда | Облегчение симптомов | Снижение смертности | Предостережения для пожилых людей | |||||
| Да Да | Повышенный риск кровотечения | |||||||||
| BBs | Да | Да | Да | Да | Высокая распространенность адренергической дисфункции, брадикардии и гипотонии | CCB | Нет | Высокая частота брадикардии и гипотонии | ||
| ИАПФ / БРА | Да | Да | Нет | Да | Уязвимая функция почек, высокая распространенность почечной артерии | Стеноз почечной артерии СтенозДа | Нет | Да | Высокий уровень непереносимости и побочных эффектов | |
| Нитроглицерин | Нет | Нет | Да | Нет | Меньший резерв гемодинамики, гипотензия | |||||
| 9015 Нет | Повышенная частота неспецифических побочных эффектов | |||||||||
| Никорандил | Да | Да | Да | Нет | Сравним с изосорбидом мононитратом, о каких-либо особых побочных эффектах не сообщалось |
| Стенокардия | Сердечный приступ |
|---|---|
| Вызывается падением кровоснабжения сердца из-за постепенного нарастания закупорки артерий. | Вызвано внезапной недостаточностью кровоснабжения сердечной мышцы. Закупорка часто возникает из-за тромба в коронарной артерии. |
| Не вызывает необратимого повреждения сердца. | Может вызвать необратимое повреждение сердечной мышцы. |
| Симптомы длятся несколько минут и обычно прекращаются, если вы отдыхаете или принимаете лекарства. У вас могут быть боль или дискомфорт в груди, одышка, учащенное сердцебиение, учащенное сердцебиение, головокружение, тошнота, сильная слабость и потливость.Симптомы часто возникают из-за физической активности, стресса, еды или простуды. | Симптомы обычно длятся более нескольких минут и не проходят полностью после приема нитроглицерина. Симптомы включают боль или дискомфорт в груди; боль или дискомфорт в других областях верхней части тела; затрудненное дыхание или одышка; потливость или «холодный» пот; чувство сытости, как будто вы задыхаетесь или несварение желудка; тошнота или рвота; легкомысленность; крайняя слабость; беспокойство; быстрое или нерегулярное сердцебиение. |
| Скорая медицинская помощь не требуется. Позвоните своему врачу, если у вас раньше не было симптомов, или если ваши симптомы ухудшились или возникают чаще. | Неотложная медицинская помощь необходима, если симптомы длятся более 5 минут. |
Справка из клиники Кливленда
Ишемическая болезнь сердца — это сужение или закупорка коронарных артерий, обычно вызываемое накоплением жирового материала, называемого бляшками.Ишемическая болезнь сердца может привести к стенокардии и сердечному приступу. К счастью, если вы знаете факторы риска и симптомы заболевания, вас можно регулярно посещать, и ваш план лечения может быть скорректирован.
Вы можете многое сделать, чтобы предотвратить или замедлить прогрессирование ишемической болезни сердца. Работайте со своим врачом, чтобы изменить образ жизни, который поможет вам жить полноценной жизнью.
Ишемическая болезнь сердца (ишемическая болезнь сердца) — виды, причины и симптомы
Ищете информацию о коронавирусе (Covid-19)?
Если вы или кто-то, кого вы любите, страдаете сердечным заболеванием и нарушением кровообращения, или вы подвергаетесь повышенному риску заражения коронавирусом (Covid-19), посетите нашу страницу о коронавирусе для получения регулярно обновляемой информации по ряду тем.
Получить информацию о коронавирусе
Что такое ишемическая болезнь сердца?
Со временем внутри коронарных артерий может накапливаться жировое вещество, называемое атеромой. Этот процесс называется атеросклерозом. В конце концов, ваши артерии могут стать настолько узкими, что они не смогут получать достаточно богатой кислородом крови к вашему сердцу.
Если кусок атеромы отломится, это может привести к образованию тромба. Этот сгусток может заблокировать коронарную артерию и перекрыть подачу крови и кислорода к сердечной мышце.Это называется сердечным приступом.
Каковы симптомы ишемической болезни сердца?
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) со временем развивается медленно, и симптомы у всех разные. Некоторые люди не знают, что у них есть ИБС, до сердечного приступа.
Стенокардия — это термин, используемый для описания наиболее распространенных симптомов ИБС. К ним относятся:
- Боль в груди
- одышка
- боль, проходящая по телу
- чувство обморока
- тошнота.
Что увеличивает мой риск ишемической болезни сердца?
Существует несколько факторов риска, которые могут увеличить риск развития ИБС. К ним относятся:
Факторы риска, которые вы не можете контролировать, включают:
Здоровый образ жизни может помочь снизить риск развития ИБС. Вы можете внести множество мелких и простых изменений. Узнайте, как снизить риск.
Подкаст The Ticker Tapes — Специальное предложение для знаменитостей
Посол BHF Грэм Сунесс впервые перенес операцию на сердце в возрасте 38 лет.Он рассказывает о своем шоке от диагноза, о том, как, по его мнению, стресс повлиял на его жизнь, и почему он так увлечен исследованиями.
Послушайте историю Грэма>
Как диагностируется ишемическая болезнь сердца?
Ваш врач сможет определить, есть ли у вас ишемическая болезнь сердца, если вы испытываете симптомы стенокардии.
Вы можете пройти бесплатное медицинское обследование NHS для оценки риска ишемической болезни сердца, если:
- вам от 40 до 74 лет, вы проживаете в Англии
- вам от 40 до 64 лет, вы живете в Шотландии
- вы живете в Северной Ирландии (где это называется оценкой факторов риска сердечных заболеваний).
Бесплатные медицинские осмотры NHS для оценки вашего риска ИБС в настоящее время не предлагаются в Уэльсе, но вы все равно можете обсудить любые проблемы со своим терапевтом или другим медицинским работником.
Медицинский осмотр обычно проходит в приемном отделении терапевта. Ваш лечащий врач проверит ваше кровяное давление и уровень холестерина и расскажет вам о вашем образе жизни. По результатам они дадут вам практические советы по сохранению здоровья.
Как лечить ишемическую болезнь сердца?
Ваш врач обсудит с вами варианты лечения в зависимости от типа вашей сердечной проблемы.Это может включать:
Независимо от того, есть ли у вас ИБС, важно вести здоровый образ жизни, чтобы защитить свое здоровье.
Риск ишемической болезни сердца у женщин
Некоторые люди думают, что ИБС поражает только мужчин, но также поражает женщин. Если вы всю жизнь жили с сердечным заболеванием, вам поставили диагноз или вы решили, что вы хотите сделать здоровье своего сердца приоритетом, найдите все, что вам нужно, в наших женщинах и поддержке при сердечных заболеваниях.
Ишемическая болезнь сердца Информация | Гора Синай
Арнетт Д.К., Блюменталь Р.С., Альберт М.А. и др.Руководство ACC / AHA по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, 2019 г. Тираж. 2019 [Epub перед печатью] PMID: 30879355 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30879355/.
Boden WE. Стенокардия и стабильная ишемическая болезнь сердца. В: Goldman L, Schafer AI, ред. Goldman-Cecil Medicine. 26-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2020: глава 62.
Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al. 2014 ACC / AHA / AATS / PCNA / SCAI / STS обновленное руководство по диагностике и ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: доклад Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Американская ассоциация торакальной хирургии, Ассоциация профилактических сердечно-сосудистых медсестер, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общество торакальных хирургов. Тираж. 2014; 130 (19): 1749-1767.PMID: 25070666 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25070666/.
Марки АР. Сердечная и сердечно-сосудистая функции. В: Goldman L, Schafer AI, ред. Goldman-Cecil Medicine. 26-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2020: глава 47.
Morrow DA, de Lemos JA. Стабильная ишемическая болезнь сердца. В: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, ред. Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины. 11-е изд.Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2019: глава 61.
Велтон П.К., Кэри Р.М., Ароноу В.С. и др. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Руководство по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов / American Рабочая группа Heart Association по клиническим рекомендациям [опубликованное исправление появляется в J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (19): 2275-2279]. J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (19): e127-e248. PMID: 29146535 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29146535/.
Последнее обновление: 27.01.2020
Рецензент: Майкл А. Чен, доктор медицинских наук, адъюнкт-профессор медицины, отделение кардиологии, Медицинский центр Харборвью, Медицинская школа Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон. Также рассмотрено Дэвидом Зивом, доктором медицины, MHA, медицинским директором, Брендой Конэуэй, редакционным директором, и A.D.A.M. Редакция.
Симптомы, причины, диагностика, лечение, осложнения
Что такое ишемическая болезнь сердца?
Ишемическая болезнь сердца, также называемая ИБС, коронарной или атеросклеротической болезнью сердца, представляет собой серьезное заболевание, вызванное накоплением бляшек в коронарных артериях, кровеносных сосудах, по которым насыщенная кислородом кровь поступает в сердце. От него страдают миллионы американцев.
Ваши артерии гладкие и эластичные. Но когда на их внутренних стенках накапливается налет, они становятся жесткими и узкими.Это замедляет приток крови к сердечной мышце, поэтому она не получает необходимый кислород.
Зубной налет также может отломиться, что приведет к сердечному приступу или внезапной сердечной смерти.
Симптомы ишемической болезни сердца
Наиболее частым симптомом является стенокардия или боль в груди.
Люди описывают стенокардию как:
Боль
Жжение
Полнота
Тяжесть
Онемение
- 9 Сдавление
- 9
Его можно принять за несварение желудка или изжогу.
Обычно вы чувствуете стенокардию в груди, но можете ощущать ее и в себе:
У женщин симптомы обычно менее выражены. Тошнота, потливость, усталость или одышка могут присоединиться к типичной боли в груди, похожей на давление.
Другие симптомы ишемической болезни сердца включают:
Причины и развитие заболевания коронарной артерии
Эксперты считают, что ИБС начинается с повреждения или повреждения внутреннего слоя коронарной артерии. Это повреждение может случиться даже в детстве.Зубной налет может начать скапливаться вдоль стенок кровеносных сосудов, когда вы молоды, и накапливаться по мере взросления. Это скопление воспламеняет стены и повышает риск образования тромбов и сердечных приступов.
Зубной налет делает внутренние стенки кровеносных сосудов липкими. Такие вещи, как воспалительные клетки, липопротеины и кальций, прикрепляются к бляшкам, когда они проходят через ваш кровоток.
Эти материалы накапливаются вместе с холестерином. Это раздвигает стенки артерий, делая их более узкими.
Со временем в суженной коронарной артерии могут образоваться новые кровеносные сосуды, которые огибают закупорку, чтобы доставить кровь к сердечной мышце. Но если вы напрягаетесь или испытываете стресс, новые артерии могут быть не в состоянии доставить достаточно богатой кислородом крови к вашему сердцу.
В некоторых случаях, когда бляшка разрывается, сгусток крови может блокировать кровоснабжение сердечной мышцы. Это вызывает сердечный приступ.
Если кровеносный сосуд головного мозга заблокирован, обычно сгустком, у вас может быть ишемический инсульт.
Если в вашем мозгу лопается кровеносный сосуд, у вас может быть геморрагический инсульт. Обычно это вызвано высоким кровяным давлением.
Исследования показали, что ежедневный прием низких доз аспирина может помочь предотвратить сердечные приступы и инсульты у некоторых людей в возрасте 50 лет и старше, подверженных риску сердечных заболеваний. Поговорите со своим врачом о том, следует ли вам принимать низкие дозы аспирина.
Факторы риска ишемической болезни сердца
Многие факторы могут повысить вероятность возникновения ишемической болезни сердца.Некоторые вы можете изменить, а некоторые нет. К ним относятся:
Возраст, особенно старше 65 лет
Избыточный вес или ожирение
Диабет
Семейный анамнез , особенно если у кого-то из ваших близких родственников порок сердца в молодом возрасте
Пол . У мужчин риск сердечного приступа выше, и он возникает раньше, чем у женщин, до тех пор, пока риск не сравняется в возрасте 70 лет.
Высокое кровяное давление и высокий холестерин
Высокий стресс
Недостаток физической активности
Race . Афроамериканцы имеют более высокий риск, чем люди других рас, потому что у них, как правило, более высокое кровяное давление. Более высокие показатели ожирения и диабета у некоторых азиатских и латиноамериканских людей также могут подвергать их более высокому риску сердечных заболеваний.
Курение или вдыхание пассивного курения
Нездоровое питание , включая много продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров, трансжиров, соли и сахара
Что такое ишемия?
Сердечная ишемия — это когда зубной налет и жировое вещество сужают внутреннюю часть артерии настолько, что не могут снабжать сердце кровью, богатой кислородом.Это может вызвать сердечные приступы с болью в груди или без нее и другими симптомами.
Чаще всего ишемия случается во время:
Ишемическая болезнь сердца может доходить до такой степени, что ишемия возникает, даже когда вы отдыхаете. Это неотложная медицинская помощь, которая может привести к сердечному приступу. Если это случилось с вами, позвоните своему врачу или обратитесь в отделение неотложной помощи. Ишемия может произойти без предупреждения у любого человека с сердечным заболеванием, хотя чаще встречается у людей с диабетом.
Диагностика и обследования ишемической болезни сердца
Ваш врач может определить, есть ли у вас ишемическая болезнь сердца, после:
Они изучат ваши симптомы, историю болезни и факторы риска.
Они проводят медицинский осмотр.
Вы также можете пройти диагностические тесты, чтобы врач мог определить степень вашей ишемической болезни сердца и ее влияние на ваше сердце. Это поможет им выбрать для вас лучшее лечение. Эти тесты включают:
Лечение ишемической болезни сердца
Ваше лечение может включать:
Изменение образа жизни. Если вы курите, бросьте. Ешьте меньше обработанной пищи и переходите на диету с низким содержанием трансжиров, соли и сахара.lo Держите уровень сахара в крови под контролем, если у вас диабет. Регулярно делайте физические упражнения (но поговорите со своим врачом, прежде чем начинать программу упражнений).
Лекарства. Если изменения образа жизни недостаточно, возможно, вам понадобятся лекарства. Какие лекарства вы будете принимать, зависит от вашей ситуации. Если вам поставили диагноз ишемическая болезнь сердца, вы можете принять:
Аспирин
Лекарства, помогающие снизить уровень холестерина (статины, ниацин, фибраты и секвестранты желчной кислоты)
Бета-блокаторы
43
Ранолазин
Нитроглицерин
Ингибиторы АПФ
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)
9025 Repatha 909 люди с сердечно-сосудистыми заболеваниямиКолхицин — 0.5 мг (или 0,6 мг) в день для тех, кто получает другие стратегии вторичной профилактики.
Блокаторы кальциевых каналов
Хирургические и другие процедуры. Распространенные методы лечения ишемической болезни сердца включают:
Все эти методы лечения повышают кровоснабжение сердца, но не могут вылечить ишемическую болезнь сердца.
Врачи также изучают новые способы лечения болезней сердца, в том числе:
Ангиогенез . Для этого лечения вы будете получать стволовые клетки и другой генетический материал через вену или непосредственно в поврежденную ткань сердца.Это помогает новым кровеносным сосудам расти и обходить забитые.
Усиленная внешняя контрпульсация (УНКП). Люди, которые страдают длительной стенокардией, но не получили никакой помощи от нитратных препаратов или не подходят для некоторых процедур, могут найти облегчение в этом. Это амбулаторная процедура — процедура, при которой вас не нужно будет госпитализировать — при которой на ногах используются манжеты, которые надуваются и сдуваются, чтобы усилить кровоснабжение коронарных артерий.
Домашние средства от ишемической болезни сердца
Изменения образа жизни могут предотвратить или замедлить CAD:
Бросьте курить.
Контролируйте артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови.
Ешьте продукты, полезные для вашего сердца.
Избегайте алкоголя или, по крайней мере, сократите его.
Упражнение.
Поддерживайте здоровый вес.
Управляйте стрессом.
Осложнения ишемической болезни сердца
Осложнения ишемической болезни сердца включают:
Нарушение сердечного ритма (аритмия), , когда ваше сердце теряет нормальный ритм из-за повреждения сердца или недостатка кровоснабжения.Самая распространенная форма называется мерцательной аритмией (AFib). Эти проблемы с ритмом могут вызвать сердечную недостаточность или усугубить ее. Нерегулярное сердцебиение может привести к образованию тромбов в сердце, а если они попадут в мозг, они могут вызвать инсульт.
Сердечный приступ, , когда ваша коронарная артерия полностью заблокирована, из-за чего часть сердечной мышцы не получает достаточного количества кислорода. Когда приток крови к сердечной мышце заблокирован, врач может назвать это острым коронарным синдромом.
Сердечная недостаточность, , когда ваше сердце становится слишком слабым, чтобы снабжать организм необходимой кровью. Это может быть связано с тем, что ваше сердце не получает достаточного количества кислорода и питательных веществ или оно было повреждено в результате сердечного приступа.
Перспективы ишемической болезни сердца
Важной частью восстановления после ИБС или других проблем с сердцем является кардиологическая реабилитация (реабилитация). Исследования показывают, что это может снизить вероятность смерти от сердечных заболеваний и проблем с сердцем в будущем.Вы будете работать с командой людей, которые помогут вам:
Физические упражнения и движения
Информация о здоровом образе жизни, включая питание, лекарства и другие изменения
Консультации по снижению стресса и улучшить свое психическое здоровье
Что делать, если у вас возникла неотложная коронарная болезнь
Важно знать симптомы сердечного заболевания и их причины.