Хирургическая шейка бедра: Перелом шейки бедра – симптомы, лечение и реабилитация

Лечение перелома шейки бедра

Описание заболевания, симптомы и причины, методы лечения.

Перелом шейки бедра — опасное состояние организма человека, обусловленное переломом шейки бедра, локализованной в месте прикрепления бедренной кости и ее головки (последняя участвует в образовании тазобедренного сустава). Эволюционно сложилось, что тазобедренный сустав испытывает на себя самые большие нагрузки, связанные с прямохождением. Очевидно, что любые нарушения целостности опорных структур сводят к нулю свободное перемещение.

Если у пациента травма руки, то он лишается только своей некоторой трудовой активности, но при выключении из работы ноги и в частности, тазобедренного сустава, социальная активность сводится к минимуму. Перелом шейки бедра опасен своими соматическими осложнениями, особенно, у лиц пожилого возраста. Ошибочное мнение по поводу того, что такого рода травмы встречаются только у лиц, чья костная ткань хрупкая и неэластичная, т. е. в пожилом возрасте. Молодые трудоспособные граждане также находятся в той же зоне риска по перелому шейки бедра, также оказываются прикованы к постели и в той же мере им требуется квалифицированная медицинская помощь.

Сам перелом шейки бедра анатомически приводит к нарушению трофической функции головки бедренной кости, что осложняется дополнительно ее некрозом и как следствие, накладывает серьезные коррективы в лечении, сужая методики хирургического вмешательства.

Осложнения

Любые патологические процессы, приобретенные и врожденные в травматологии, так или иначе, напрямую связаны с ограничением подвижности и перемещения человека в целом. Повреждение конечности связано с ее иммобилизацией, но не запретом на движения самого человека, напротив, травма тазобедренного сустава, его полное выключение из двигательной и опорной функции приводит к строгому постельному режиму. Длительный лежачий образ жизни ничего хорошего не сулит никаких перспектив, каков бы ни был возраст пострадавшего. В особой зоне риска лица с переломами шейки бедра находятся по пневмониям, флеботромбозам, сердечной недостаточности и т. д. Осложнения, возникшие на фоне перелома шейки бедра, могут быть фатальными для организма, именно поэтому в любой возрастной группе подразумевается то или иное лечение, направленное на полное или частичное возвращение двигательной активности. По статистике, от осложнений перелома шейки бедра в первые три года умирают около 80% всех пострадавших, что соизмеримо только с болезнями крови, в частности, лейкозами и лимфомами в гематологии.

Лечение

Как уже было сказано, перелом шейки бедра, грозная травма, возникающая в любом возрасте и требующая безотлагательного лечения в любом возрасте. Исходя из этого, врачами разработаны различные консервативные и хирургические методики, как правило, взаимно дополняющие друг друга.

Консервативное лечение перелома шейки бедра изолировано в настоящее время практически не применяется в силу отсутствия должной эффективности. Ранее при отсутствии должных технологических изобретений в практической травматологии были распространены способы гипсовой иммобилизации, плотно сопоставляющие те самые костные отломки, т. е. головку бедренной кости и непосредственно саму шейку. По необходимости под визуальным контролем врача могло быть применено ручное сопоставление дополнительно, если мелось подозрение на значительное расхождение поломанной кости. Данный метод лечения перелома шейки бедра только повышал вероятность на заживление, в старческом возрасте имел еще более плохую эффективность. В настоящее время рекомендован для лиц, у которых нет возможности произвести полноценную операцию сейчас, например, недавний острый инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения и прочие противопоказания к наркозу. Кстати говоря, современные наркотические препараты и их методики введения имеют совершенно иные противопоказания, более узкие и редко встречающиеся, что дает шанс пациентам даже с тяжелыми сопутствующими заболеваниями шансы на успешное выздоровление.

Оперативное хирургическое лечение подразумевает проведение открытой операции. Имеются два принципиальных подхода:

1 способ менее травматичный для пациента, экономически более выгодный и прогностически благоприятный, но применим только при сохранении адекватного кровоснабжения в головке бедренной кости (см. анатомические особенности кровоснабжения выше). Суть метода заключается в фиксации костных отломков винтами, плотно удерживающими бедренную кость. Полная иммобилизация требуется только спустя первую неделю после операции, затем пациента начинает постепенно выполнять упражнения, передвигаться по палате. С клинической точки зрения остеосинтез перелома шейки бедра имеет большую эффективность, но подобных травм, предполагающих его применение, встречается немного. Именно поэтому лечение перелома шейки бедра проводится чаще всего иным путем.

2 способ заключается в замене тазобедренного сустава искусственным, не уступающим по своим физиологическим параметрам. Объем операции заключается в удалении головки и шейки бедренной кости (вместо них устанавливаются имплантаты), а в сам эпифиз, т. е. толщу кости устанавливается винт, плотно удерживающий новую конструкцию. Такого рода лечение перелома шейки бедра представляется со всех точек зрения более сложным, но эффективным при любых переломах, даже когда сами костные отломки раздроблены на многие части и их кровоснабжение, разумеется, отсутствует. Технология замены сустава достаточно дорогая, требует соответствующей квалификации хирургов-травматологов, но практически лишена противопоказаний с учетом современных достижений. Необходимо отметить, что искусственный тазобедренный сустав при переломе шейки бедра устанавливается в любом возрасте, как детям, так и в более преклонном возрасте.

Говоря о лечении перелома шейки бедра, необходимо отметить возможные осложнения и от самих врачебных манипуляций, в частности, речь идет об инфекционных осложнениях, отторжении искусственных конструкций при остеосинтезе и эндопротезировании, тромботических поражениях и т. д. Но какова бы не была травма, лечение перелома шейки бедра всегда проводится безотлагательно и с обязательной госпитализацией в стационар. Уже на первые сутки, даже когда приблизительный план лечения и тип операции не определены, назначаются антикоагулянты и антибиотики, препятствующие развитию тех самых осложнений, о которых говорилось выше.

Ортез на тазобедренный сустав HIPO (бедренная часть) правый

Описание

Ортез используется при тяжелых патологиях бедра.

Внимание! Для полной комплектации «HIPO Ортез на тазобедренный сустав» необходимо приобрести:

1. Ортез KINESIO шарнир для HIPO M2303 универсальный/серый
2. Ортез на тазобедренный сустав HIPO (бедренная часть) левый или правый
3. Ортез на тазобедренный сустав HIPO (тазовая часть) левый или правый

Показания

• Фиксация бедра после хирургического вмешательства.
• Перелом шейки бедра при наличии противопоказаний к операции или недостаточной прочности сращения.
• Резекция головки бедренной кости.
• Корригирующая остеотомия бедра.
• Рекомендовано для пациентов с нарушением функции тазобедренного сустава.
• Первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
• Ревизионные операции на тазобедренном суставе.
• Не оперируемые или недостаточно консолидированные переломы шейки бедра.
• Контроль абдукции и сгибания/разгибания у пациентов с потенциальными проблемами суставов.
• Профилактика вывиха бедра на этапе послеоперационной мобилизации.

Особенности

• Выпускается в четырех размерах, в правой и левой вариациях.
• Анатомические и прекрасно адаптируемые пластиковые компоненты.
• Модульная система, которая позволяет производить замену и адаптацию отдельных компонентов изделия.

Предупреждение

Это медицинское приспособление должно быть выписано врачом и наложено ортопедом. Ортопед является вашим техником, который профессионально сможет наложить вам изделие и дать информацию по правильному использованию аппарата, учитывая все ваши особенности и индивидуальные нужды. Все изменения конструкции должны быть назначены врачом и выполнены техником-ортопедом. По всем возникающим вопросам обращайтесь к ортопеду. Аппарат был выполнен для максимального комфорта в использовании.
Компания – изготовитель аппарата на тазобедренный сустав не несет ответственности за использование ортеза человеком, которому не прописывался данный аппарат.

Уход

Инструкции по мойке аппарата: вручную мыть мягкие части аппарата в теплой 30 градусной воде с жидким мылом. Сушить в недосягаемости открытого пламени. Протереть твердые части мягкой губкой теплой водой с жидким мылом. Обтереть мягкой материей.

Периодически проверять состояние флексионно-экстензионного механизма и абдукцию. Консультироваться у техника-ортопеда по вопросу о замене изношенных частей аппарата.

Подбор размера

Ортез на тазобедренный сустав HIPO (бедренная часть) правый в наличии. Узнайте, как купить товар с бесплатной доставкой в Екатеринбург, Нижний Тагил, Первоуральск, Серов, Реж, Верхнюю Пышму, Богданович и другие города Свердловской области и России на странице «Доставка». Ортез на тазобедренный сустав HIPO (бедренная часть) правый Ro+Ten Описание Ортез применяется: До и/или после хирургического вмешательства (артропластика или лечение бедра). Не оперируемые или недостаточно консолидированные переломы шейки бедра. Контроль абдукции и сгибания/разгибания у пациентов с потенциальными проблемами суставов. Особенности Выпускается в четырех размерах, в правой и левой вариациях. Анатомические и прекрасно адаптируемые пластиковые компоненты. Модульная система, которая позволяет производить замену и адаптацию отдельных компонентов изделия. Внимание! Для полной комплектации «HIPO Ортез на тазобедренный сустав» необходимо приобрести: Ортез KINESIO шарнир для HIPO M2303 универсальный/серый Ортез на тазобедренный сустав HIPOб (бедренная часть) левый или правый Ортез на тазобедренный сустав HIPOт (тазовая часть) левый или правый /upload/iblock/b9b/b9ba4004a596782b05fd9502c9488337.jpg 1010069

Ильинская больница — современный амбулаторно-госпитальный центр :: Переломы проксимального бедра (шейки бедра)

Переломы проксимального бедра – или верхней трети бедра – очень разные. В народе их часто называют переломом шейки бедра. Это не совсем верно.

Переломы проксимального бедра встречаются как при травме высокой энергии, так и при травме низкой энергии. У молодых пациентов перелом проксимального бедра при травме высокой энергии происходит в результате автодорожных аварий, падений с высоты, катания на горных лыжах или на сноуборде. Такая травма требует немедленной операции. Как правило, в этих случаях проводится не эндопротезирование, а остеосинтез – внутренняя фиксация. В этой статье мы остановимся на переломах проксимального бедра у людей пожилого и старческого возраста и переломах, связанных с остеопорозом (прогрессирующим заболеванием скелета со снижением плотности костей и повышением риска переломов).

«Переломы в пожилом возрасте» — видео интервью руководителя отделения Травматологии и ортопедии Ильинской больницы Андрея Волны проекту «Врач здорового человека». Смотреть видео.

• Хирургическая операция необходима

Вне зависимости от типа перелома проксимального бедра пациента надо оперировать. Хирургическое вмешательство должно быть проведено в первые двое суток после перелома. Это единственный шанс обеспечить качество оставшейся жизни пациента на достойном уровне. Как правило, пожилые пациенты имеют ряд сопутствующих, зачастую тяжелых, заболеваний. Но это не является противопоказанием к проведению операции. Анестезиологи максимально стабилизируют состояние пожилого человека, в это время хирурги должны провести эффективное вмешательство. Тогда у пациента есть шанс встать и вернуться к прежнему образу жизни.

Если перелом проксимального бедра не оперировать, ситуация будет развиваться в худшую сторону. Нужно понимать, что консервативными методами невозможно добиться сращения подобного перелома. Ни один пожилой человек не выдержит многомесячного постельного режима. Постоянный болевой синдром вызовет у него обострение ментальных расстройств личности. Ситуация может дойти до психоза, пневмонии, пролежней и других осложнений.

• Внутрикапсульные переломы. Истинные переломы шейки бедра

Переломы проксимального бедра бывают двух видов: внутрикапсульные (внутри капсулы тазобедренного сустава) и внекапсульные (вне капсулы тазобедренного сустава). Именно внутрикапсульные переломы – те, что совсем близки к головке бедра – являются истинными переломами шейки бедра. При таких переломах в значительной степени страдает кровоснабжение головки и шейки бедренной кости. Питающие сосуды идут внутри шейки, и в результате этого перелома они разрываются. При остеосинтезе кости при подобном переломе часто возникают такие осложнения, как артрозы, несращения и остеонекрозы (омертвление головки бедра из-за недостаточного кровоснабжения). Поэтому при переломах шейки бедренной кости  у лиц пожилого и старческого возраста чаще выполняется замена сустава — эндопротезирование. Однако показания для остеосинтеза в этой группе переломов всё-таки существуют – при так называемых вколоченных переломах (когда головка как бы «надевается» на шейку).

• Внекапсульные переломы

Второй тип перелома проксимального бедра, который встречается у людей пожилого и старческого возраста – буквально на 2-3 см кнаружи от шейки – называется вертельным переломом, чрезвертельным или межвертельным. Это внекапсульный перелом и в этом случае нет проблем с кровоснабжением, потому что в зоне перелома фиксируются капсула, в которой проходят внутрикапсульные сосуды; фиксируются мышцы и сухожилия, имеющие свои сосуды. Кровообращение при такого рода переломах не страдает, и результат лечения определяется механикой, т.е. тем, насколько надёжно зафиксирована кость. Надо заметить, что порозная кость срастается в те же сроки, что и нормальная. Проблема заключается в том, чтобы удерживать эту ослабленную кость в правильном положении на период сращения. Эндопротезирование практически не используется, потому что сустав живой, кровообращение не пострадало, и смысла в замене сустава нет.

В настоящее время на рынке существует множество фиксаторов для лечения данных переломов. В Ильинской больнице врачи используют самые современные из них – так называемые цефаломедуллярные гвозди. Они позволяют провести операцию, используя мини-инвазивную хирургическую технику. За счёт механических особенностей и особенностей изготовления фиксатора цефаломедуллярные гвозди позволяют хорошо удерживать кость в правильном положении на период сращения перелома. Внекапсульные переломы бывают оскольчатые, не оскольчатые, без отломков, с разными линиями излома – т.е. более стабильные и менее стабильные. Если перелом нестабильный, то травматологи Ильинской больницы используют технологию аугментации. Она позволяет закрепить внутренний фиксатор не только с помощью винтов, но и с помощью костного цемента, который нагнетается в шейку и головку бедра с помощью специального инструмента. Это дает возможность качественно зафиксировать перелом и дождаться хорошей консолидации кости даже на фоне остеопороза.

• Послеоперационный период

В большинстве случаев на следующий день после операции пациент уже должен садиться в постели, через день – стоять на костылях. Через два дня его надо обучить ходьбе при помощи костылей, к пятому дню пациент может быть выписан на амбулаторное лечение. В Ильинской больнице пациенты могут оставаться в стационаре дольше и проходить реабилитацию в Центре восстановительной медицины. Но реабилитация в условиях госпиталя эффективна для «молодых» стариков. А для людей, которые уже плохо ориентируются в новых местах, плохо видят, плохо ходят, всё — таки предпочтительней реабилитация в домашних условиях. Возвращение пожилого пациента к привычному образу жизни очень важно для процесса выздоровления. Но пока пациент находится в стационаре или реабилитационном центре, ему нельзя снижать уровень контакта с окружающим миром. Поэтому в Ильинской больнице посещения пациентов родственниками возможны 24 часа в сутки. Также пожилому человеку надо сразу после операции вернуть очки, вернуть слуховой аппарат, вставные челюсти, предоставить всё необходимое, чтобы он смог почувствовать себя максимально комфортно. Приветствуется, когда родственники приводят внуков, поят, кормят, адаптируют и возвращают пожилого родственника к прежнему образу жизни. 

РИСКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

статья в формате PDF

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Прохорова М.Ю., РИСКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ// Кафедра травматологии и ортопедии. 2014.№ 4(12). с.9-19 [Kavalersky G.M., Chensky A.D., Prohorova M.J., // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2014.№ 4(12). p.9-19]
http://jkto.ru/id-3/id-2/4-12-2014-/id-2.html
http://elibrary.ru/item.asp?id=24343040

Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ, А. Д. ЧЕНСКИЙ, М. Ю. ПРОХОРОВА

Первый Московский Государственный Медицинский Университет Имени И. М. Сеченова, Москва

Лечение пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра базируется прежде всего на комплексной медицинской потребности и социальных нуждах данной демографической группы. Главной задачей является ранняя мобилизация, в целях предотвращения осложнений, связанных с длительным лежачим положением и вернуть пациенту функциональной активности. Существует почти всеобщее согласие среди хирургов-ортопедов, что переломы шейки бедра требуют фиксации, но хирургическое лечение в данной популяции пациентов приносит с собой множество вопросов, требующих ответы. Настоящая статья рассматривает риски хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедренной кости и имеет глубокий взгляд на основе фактических данных в сложных ситуациях, возникающие при ведении этих пациентов.

ключевые слова: доказательная медицина, гериатрия, перелом шейки бедра, травма.

Введение

Перелом шейки бедра у пожилых пациентов с остеопорозом является частой травмой, являющийся основным источником заболеваемости и смертности. [34, 40, 71] Большинство переломов бедра происходят в результате относительно низкоэнергетической травмы, сочетания слабых рефлексов, чтобы смягчить последствия падения и костей, ослабленных остеопорозом. [11, 44] Настоящая статья рассматривает риски хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедренной кости и имеет глубокий взгляд на основе фактических данных в сложных ситуациях, возникающие при ведении этих пациентов.

Остеосинтез переломов проксимального отдела бедра попрежнему является стандартом медицинской помощи. Хирургическое лечение позволяет начать раннюю активизацию, сокращая сроки постельного режима, и позволяет пациентам быстрее вернуться к повседневной активности. Консервативное ведение пожилых больных с переломом шейки бедра ведет к более высокому уровню заболеваемости и смертности. Ранняя мобилизация этой группы пациентов методом хирургической фиксации переломов помогает в профилактике пролежней, инфекции мочевыводящих путей, ателектаза и респираторных инфекций, тромбофлебита, тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Хирург-ортопед должен взвесить все показания и противопоказания, которые всегда имеются у пожилых пациентов. Влияние возраста, пола, сопутствующие заболевания, психическое состояние и уровень социальной активности на послеоперационный результат, частоту осложнений и смертность остается неясным. [5, 7, 12, 23, 29] шерк и др. [64] сравнили итоги металлоостеосинтеза и консервативного лечения в группе пациентов пожилого и старческого возраста с переломом шейки бедра. Смертность через 16 недель после травмы был более чем на 50% выше у 45 непрооперированных пациентов. Этот показатель снизился до 28% у 53 пациентов, перенесших оперативное вмешательство. Основываясь на этих результатах, авторы пришли к выводу, что хирургическое лечение перелома шейки бедра у пожилых людей предпочтительнее консервативного и дает большую возможность пережить травму.

В лечении пожилых больных с переломом шейки бедра традиционно считается, что операция должна быть выполнена как можно быстрее. [10, 36, 72] Большинство исследований показали связь между задержкой хирургического вмешательства более чем на 24-48 часов с повышением уровня смертности в течение года. Тем не менее, важно признать, что следует соблюдать баланс между ранней операцией и обследованием пациента, компенсацией сопутствующих заболеваний (табл. 1).

Kenzora и др. [29] ретроспективно оценили уровни заболеваемости и смертности у 399 пожилых пациентов с переломом шейки бедра, которые прошли открытую репозицию и внутреннюю фиксацию за 6-летний период. Авторы обнаружили, что 34% из 96 пациентов, которые перенесли операцию в течение 24 часов после поступления, умерли в течение 1 года. Этот уровень был значительно выше, чем у пациентов, оперированных в период от 2 до 5 дней после травмы. У пациентов, которых хирургическое вмешательство было отложено более чем на 5 дней, в связи с одним и более сопутствующими соматическими заболеваниями, уровень смертности к году достиг 35%. Базируясь на своих исследованиях, авторы пришли к выводу, что уровень смертности не увеличивается при задержке операции не более чем на 1 неделю. Кроме того, они рекомендовали, отложить операцию, по крайней мере на 24 часа, чтобы стабилизировать пожилого пациента с переломом и предотвратить любой потенциальный отрицательный эффект непосредственно от хирургического вмешательства.

цукерман и др. [72] проспективно исследовали 367 гериатрических пациентов с переломом шейки бедра за период в 1 год после травмы. Все пациенты в когорте были старше 65 лет, с ясным уровнем сознания, живущие у себя дома, и самостоятельно себя обслуживали до травмы. Авторы обнаружили, что хирургическая задержка более 2 дней после госпитализации удвоила риск смертности в первый год. Этот повышенный риск оставался значимым при контроле данных пациентов по возрасту, полу и числу сопутствующих заболеваний. Авторы пришли к выводу, что оперативное задержка более 48 часов была важным предвестником летального исхода в течение 1 года после травмы, и оптимально, хирургическое вмешательство должно происходить в течение 2 дней после госпитализации.

Гамлет и др. [23] ретроспективно рассмотрели 171 пациента с вертельными переломами и 168 – с переломом шейки бедренной кости в течение 33 месяцев после травмы. Они отметили, что общая смертность была 14% через 1 год, 26% через 2 года, и 33% через 3 года после травмы. Была значительная разница в 3-летней смертности между пациентами с хирургическим вмешательством в течение 24 часов (20%) и с задержкой оперативного лечения (50%). Дальнейший анализ показал, что больные, прооперированные в первые 24 часа, имели значительно более низкий уровень смертности, чем те, чье хирургическое лечение было задержано независимо от предоперационной оценки по Классификации Американского Общества Анестезиологов (ASA).

Doruk и др. [11] разделили 65 пожилых пациентов с переломом шейки бедра на раннюю когорту (прооперированных в течение 5 дней после поступления) и позднюю когорту (позднее 5 дней после поступления). Они обнаружили, что пациенты в поздней когорте пребывали в стационаре длительнее; им требовалось больше времени на восстановление; они также оценивали качество дальнейшей ежедневной жизнедеятельности ниже в 1, 3 и 6 месяцев после операции; уровень смертности к 1 месяцу и году после операции был выше по сравнению с пациентами в ранней когорте. Основываясь на этих выводах, авторы пришли к тому, что данные работают в поддержку политики раннего оперативного вмешательство для гериатрических пациентов с переломами проксимального отдела бедра.

В проспективной оценке 1206 пациентов старше 50 лет с переломом шейки бедра, были рассмотрены Оросзом и др. [53] с точки зрения связи между сроками хирургического вмешательства и восстановлением функции конечности и общей смертностью. Авторы не нашли связи между операцией в первые 24 часа после травмы и функциональным превосходством или смертностью в шестимесячный период наблюдения. Тем не менее, раннее оперативное вмешательство показало менее значительный болевой синдром, более короткий койко-день пребывания в стационаре, и более низкий уровень послеоперационных осложнений. Подобные результаты были получены в исследование 3628 гериатрических пациентов с переломом шейки бедра Сигметом и др. [65] Авторы обнаружили значительное увеличение продолжительности пребывания в больнице при задержке хирургического лечения более чем на 48 часов.

Гдалевич и др. [18] анализировали лечение 651 пациента с переломом шейки бедра старше 60 лет и влияние задержки операции на годичный уровень смертности. Среди пациентов, которые были прооперированы в течение 48 часов после травмы, смертность в первый год была 14,1%. Это было значительно ниже, чем у пациентов, которые были прооперированы после позднее 2 суток (25,7%). Связи между задержкой оперативного вмешательства и встречаемости послеоперационных осложнений выявлено не было.

В проспективном экспериментальном исследовании 2660 пациентов старше 60 лет с переломом шейки бедра, Моран и др. [46] наглядно показали общую послеоперационную смертность 9% в течение 30 дней, 19% в течение 90 дней и 30% в течение 1 года. У пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями, вследствие которых была задежка операции, риск летального исхода увеличивался в 2,5 раза в 30-дневный период, в сравнении с пострадавшими, признанными достаточно здоровыми для немедленного хирургического пособия. Уровень смертности не увеличивался у относительно здоровых пациентов, если оперативное решение было отложено на срок до 4 суток. Тем не менее, хирургическая задержка более 4 дней значительно повышает риск смертности на 90 дней и 1 год после травмы.

Макгуайр и др. [42] в ретроспективном обзоре 18209 пожилых пациентов с переломом шейки бедра отметили подобное отношение между хирургической задержкой и уровнем смертности. Авторы обнаружили, что в случаях, в которых оперативное вмешательство было отложено более чем на 2 дня, уровень смертности значительно превышал таковой у пациентов, прооперированных в первые 48 часов. Дальнейший анализ показал, что хирургическое задержка была независимым фактором риска летального исхода после перелома шейки бедра у больных старше 65 лет.

шабат и др. [63] провели ретроспективный анализ затрат на 191 пациента, пролеченного по поводу перелома шейки бедра. Пятьдесят одному пациенту была сделана операция в течение 24часов,37втечение2дней,28-4днейи37-5дней.Срок госпитализации в этом исследовании был короче для больных, оперированных на 2 или 3 день после травмы. Тем не менее, увеличение случаев серьезных осложнений был найден у больных, оперированных в промежутке между 2 и 5 днем после поступления. что касается анализа затрат, авторы обнаружили, что экономически выгодно использовать ресурсы как можно раньше, в сравнении групп больных при хирургическом вмешательстве ранее 48 и позднее 72 часов.

На основе имеющихся данных в литературе, мы рекомендуем оперативное пособие в течение 48 часов для большинства гериатрических пациентов с травмой проксимального отдела бедра. В подгруппе пациентов с более чем 3 сопутствующими соматическими заболеваниями, предпочтительнее проведение операции в течение 4 дней госпитализации, после стабилизации общего состояния.

Предоперационное скелетное вытяжение

Скелетное вытяжение для пациентов, ожидающих хирургического лечения перелома проксимального отдела бедра, было использовано в целях снижения болевого синдрома, уменьшение смещения отломков костей и усилий для их вправления во время операции. [32,60] Применение предоперационной тяги, будь скелетное или кожное вытяжение, могло вызвать различные осложнения, начиная от кожных язв до сдавления нерва с развитием пролежней. В недавних исследованиях была проведена оценка эффективности предоперационного вытяжения в популяции пациентов с переломом шейки бедра.

В рандомизированном контролируемом исследовании, включающем 120 гериатрических пациентов с переломом проксимального отдела бедра, Джер и др. [28] обнаружили, что кожное вытяжение не играет роли в отношении борьбы с болевым синдромом в предоперационном периоде. У 5 из 50 пациентов (10%) вытяжение осложнилось появлением кожных язв. В двух аналогичных исследований, Андерсон и др. [2] и Ниидофф и др. [50] не выявили никакой пользы при применении кожного вытяжения перед операцией в отношении болевого синдрома, анальгезирующей терапии или легкости оперативной фиксации, по сравнению с его отсутствием. Розен и др. [60] сравнили применение кожного вытяжения и помещением подушки под поврежденной конечностью у 100 пациентов с переломами проксимального отдела бедра. Авторы обнаружили, что пациенты, с помещенной под конечность подушкой, имели значительно меньшую боль и потребность обезболивающей терапии, нежели пациенты с вытяжением. Основываясь на данных имеющейся литературы, мы не рекомендуем использование предоперационного вытяжения у пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедренной кости.

Медицинское обследование

Пожилой возраст не является независимым фактором риска развития осложнений после операции, но старый пациент с переломом проксимального отдела бедра, как правило, имеет ряд сопутствующих соматических заболеваний, которые увеличивают хирургические риски. Кардиальные заболевания, в том числе ишемическая болезнь сердца и гипертония, болезни легких, эндокринные патологии, включающие диабет, неврологические состояния, заболевания мочеполового и желудочнокишечного тракта все должно быть учтено при оценке исходов лечения. Это увеличивает важность роли терапевт и анестезиолог в результатах успешного лечения этой популяции пациентов.

Неттлман и др. [51], в ретроспективном анализе 390 пожилых и старых пациентов с переломом шейки бедра, оценили влияние конкретных сопутствующих соматических заболеваний, как предвестников на послеоперационную летальность. Авторы обнаружили, что застойная сердечная недостаточность, стенокардия, хроническая болезнь легких были независимыми факторами риска летального исхода к 30 дням после травмы. шестьдесят три процента стационарных смертей в этом исследовании были вызваны сердечно-сосудистыми состояниями. Эти данные поддерживает важность распознавания и оптимизации лечения сопутствующих заболеваний в послеоперационном периоде.

Американская Ассоциация Анестезиологов (ASA) разработала систему классификации, разделяющую пациентов на 5 категорий по индикатору их анестезиологического и хирургического рисков. К 1-му классу относятся здоровые пациенты с минимальным анестезиологическим или хирургическим риском. 2-й класс включает пациентов с умеренными системными патологиями, которые адекватно контролируются без каких-либо функциональных ограничений. В 3-й класс входят пациенты с системным заболеванием, от легкой до тяжелой степени, которое имеет влияние на функциональное состояние системы, такие как стабильная стенокардия или диабет с системным осложнениям. 4-й класс описывает пациентов с тяжелым системным заболеванием, которое является потенциальной угрозой для жизни в ходе запланированного хирургического вмешательства. Наконец, 5 –й класс обозначает умирающих пациентов, с существенным риском смерти в течение 24 часов.

Мишель и др.[45] сделали сообщение о 114 больных пожилого и старческого возраста (средний возраст 82,4 года) с травмой проксимального отдела бедра. Авторы разделили пациентов на 2 категории на основе классификация ASA: ASA I-II и ASA IIIIV. У пациентов, со значимыми системными заболеваниями (ASA III и IV), смертности в 1 год была в 9 раз выше, чем это имело место у пациентов с менее серьезными соматическими сопутствующими заболеваниями(ASA I и II). Авторы пришли к выводу, что классификация ASA является важным предвестником летального исхода после перелома шейки бедра.

В ретроспективном анализе 836 пациентов старше 65 лет с переломом шейки бедра Ричмонд и др. [59] попытались выявить факторы прогнозирования увеличения смертности после травмы. Авторы обнаружили, что риск летального исхода был самым высоким в первые 3 месяца после травмы. Пациенты в возрастной категории от 65 до 84 лет имели более высокий риск смерти на каждый последующий временной период, чем таковой у пациентов старше 85 лет. Для молодых пациентов с переломом бедра, ASA классификация была прогностически повышенного риска, с ASA классами III и IV придавая значительно более высокий риск летального исхода после перелома шейки бедра.

Браунер и др. [6] в проспективном исследовании 474 мужчин в возрасте от 38 и до 89 лет (средний возраст 68 лет), показали, что сопутствующие заболевания являются предиктором послеоперационной летальности у пациентов, перенесших несердечную хирургию. Авторы показали, что гипертония в анамнезе, низкий уровень повседневной активности и снижение почечной функции (низкий показатель креатинина) были независимо связаны с повышенным риском послеоперационной летальности. Внутрибольничная смертность у пациентов с 2 или более факторами риска была почти в 8 раз выше, чем это имело место у пациентов с одним фактором риска или их отсутствием.

Американская Коллегия Кардиологов разработала основополагающие принципы для пациентов, которым предстоит некардиальная хирургия, в том числе ортопедическая помощь. Предоперационное стресс-тестирование предпочтительно для пациентов с нестабильными заболеваниями сердца, будь то стенокардия или нарушение ритма. Предоперационная эхокардиография рекомендуется для пациентов со стенокардией и любым состоянием, при котором существует снижение функции левого желудочка. Более широкое обследование, требующееся для пациентов пожилого возраста с переломом шейки бедра с известными заболевания сердца, обеспечивает анестезиолога важной информацией, что позволяет поддержать водно-солевой баланс и уровень анестезии, помогая при этом избежать интраоперационных и послеоперационных осложнений.

В ретроспективной оценке 8930 пожилых пациентов с переломом шейки бедра, Лоуренс и др.[35] сообщили о частоте осложнений и исходах после хирургического вмешательства. В этой большой когорте, у 1737 пациентов (19%) имелись послеоперационные осложнения, из которых сердечные и легочные были наиболее частым (8% и 4%, соответственно). Другие осложнения в этой серии включали желудочно-кишечные кровотечения (2%), венозную тромбоэмболию (1%) и транзиторные ишемические атаки (1%). Уровень смертности в 30 дней и год были одинаковы для пациентов с развитием сердечносусудистых и дыхательных осложнений (30 дней: 22% и 17%, соответственно, и в 1 год: 36% и 44%, соответственно). Самые высокие показатели смертности были замечены у пациентов с множественными послеоперационными осложнениями. Основываясь на этих результатах, авторы пришли к заключению, что, хотя большинство пожилых пациентов с переломом шейки бедра не имеют осложнений после хирургического лечения, те, у кого они имеют место быть, послеоперационный прогноз неудовлетворителен. Кроме того, это исследование подчеркивает важность дальнейшего участия терапевта в оптимизации лечения и восстановлении после операции.

что касается определения риска послеоперационных дыхательных осложнений, важные факторы включают курение, хроническую обструктивную болезнь легких и низкий уровень кислорода артериальной крови. Значение рутинного предоперационного тестирования функции легких в оценке рисков остается спорным. Сметан [66] обследовал важность предоперационного тестирования функции легких и обнаружил, что большинство исследований в медицинской литературе предполагают, что объем форсированного выдоха (ОфВ1) или форсированная жизненная емкость (фжЕ) менее 70% от нормального значения и отношение ОфВ1/фжЕЛ менее 65% предвещает повышенный риск послеоперационных легочных осложнений. Тем не менее, при критическом взгляде на 22 исследования, оценивающих прогностическую ценность предоперационной спирометрии, были найдены методологические недостатки в каждом из них.

На основании имеющихся данных, мы рекомендуем раннее вовлечение как терапевта, так и анестезиолога в оценку соматического состояния пациента, чтобы предотвратить опасность интраи послеоперационных осложнений. Дальнейшее обследование сердечно-сосудистой и/или дыхательной систем должно быть продиктованы анамнезом пациента и мнением всей медицинской бригады.

Анестезия

В настоящее время не существует единого мнения относительно того, какой метод является лучшим в хирургии переломов тазобедренного сустава. Выбор анестезии, как правило, базируется на предпочтениях пациента и анестезиолога, а также соматического статуса пациента. В тех случаях, когда во время операции используется общая анестезия, введение в наркоз является решающим моментом. Замедленная циркуляция может привести к передозировке, низкий внутрисосудистый объем может вести к гипотонии, и сердечная болезнь может проявиться в ишемических изменениях на электрокардиограмме (ЭКГ) или аритмией. факторы, играющие особую роль для пожилого пациента с переломом бедра, которому выполняется общая анестезия, включают уменьшение дозы препарата для вводного наркоза и наличие вазопрессоров под рукой в случае гипотензии. Существует данные, что для хирургии перелома бедра, общая анестезия с управляемой гипотонией может уменьшить интраоперационную кровопотерю. [9] Сторонники методики регионарной анестезии считают, что спиннальноэпидуральная анестезия для пациентов с переломом шейки бедра приводит к лучшей оксигенации в раннем послеоперационном периоде и более низкой частоте ТГВ при сравнении с общим наркозом. Однако эти преимущества могут происходить за счет повышенной важности и частоты интраоперационных гипотензивных эпизодов.

Гилберт и др. [20] проанализировали воздействие метода анестезии на долгосрочный исход у 741 пожилого пациента после хирургии на проксимальном отделе бедра. Никаких существенных различий не наблюдалось ни в 2-х летнем уровне смертности, ни в частоте послеоперационных осложнения у пациентов. Пациенты, которые получили общий наркоз, демонстрировали немного лучшие амбулаторные функциональные результаты к 2-летнему периоду, в сравнении с получившими регионарную анестезию. Основываясь на этих выводах, авторы пришли к заключению, что общая анестезия так же эффективна, как спинальная и, возможно, лучше в отношении амбулаторного статуса.

В метаанализе 15 рандомизированных исследований, которые сравнивали заболеваемость и смертность, связанные с общей или региональной анестезия для пациентов с переломом шейки бедра, Урвин и др. [69] отметили к 30-ти дневному периоду ниже уровень смертности и частоту ТГВ в группе пациентов, у которых применялась регионарная анестезия. Кроме того, наблюдалась тенденция к более низкой частоте послеоперационного инфаркта миокарда, спутанности сознания и послеоперационной гипоксии опять же у пациентов с региональной анестезией. В группе пациентов, которым использовался общий наркоз, отмечена тенденция к более низкой частоте нарушения мозгового кровообращения и интраоперационной гипотензии. Авторы решили, что их анализ показал предельные преимущества регионарной анестезии по сравнению с общим наркозом для пожилых пациентов с переломом шейки бедра.

Паркер и др. [54] в обзоре 22 исследований с участием 2567 пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра объединили данные из 8 опытов для сравнения результатов, полученных после общей и региональной анестезия. Авторы обнаружили, что местная анестезия была связана с небольшим снижением частоты ТГВ и имела более низкий уровень смертности через месяц после операции. Тем не менее, не было никакого существенного различия в 3-х месячной смертности между этими двумя методами. Авторы посчитали, что на основе имеющихся данных, не было достаточных доказательств, чтобы определить, превосходство общего наркоза по сравнению с региональной анестезией.

Коваль и др. [30] исследовали 631 пациента старше 65 лет, которые наблюдались амбулаторно, имели удовлетворительные условия быта и жилья, и являлись когнитивно интактными. В этой когорте, 354 пациента получили общую анестезию и 277 пациентов региональную. Никаких различий не было найдено по отношению к продолжительности пребывания в стационаре, восстановление ежедневной активности и способности к самообслуживанию, или процента восстановления функции между 2 группами в 3, 6 или 12-ти месячный период наблюдения.

Блок латерального кожного и бедренного нерва были успешно использованы для оперативного лечения переломов шейки бедренной кости, но в настоящее время считается, что для хирургического лечения межвертельных переломов анестезия периферических нервов является недостаточной. Некоторые авторы выступали за использование блоков поясничного сплетения у больных с тяжелой сердечно-легочной патологией [55], но имеются ограниченные показания в отношении этого метода.

Профилактика тромбоза глубоких вен

Клинические факторы риска венозного тромбоза включают пожилой возраст пациента, тромбоэмболию в анамнезе, злокачественные опухоли, застойную сердечную недостаточность, длительное лежачее положение / паралич, ожирение и патологии глубоких вен. [8,19,37,38] Перелом нижней конечности сам по себе является фактором риска. В зависимости от исследования и метода скрининга, частота ТГВ после перелома проксимального отдела бедра колеблется в диапазоне от 30% до 60%, с 30% до 36% случаев проксимального ТГВ. частота легочной эмболии встречается от 4,3% до 24%, с частотой фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) 0,5% -12,9% от всех случаев. [14]

Тромбы, расположение которых ограничивается венами голени, редко связаны с развитием легочной эмболии. Тем не менее, большинство проксимальных ТГВ представляют расширение от венозной системы голени и находятся в группе повышенного риска для эмболизация. В настоящее время существует 2 подхода, применяемые для предотвращение летальных исходов. Первый подход предполагает раннее обнаружение субклинического венозного тромбоза путем скрининга пациентов из группы высокого риска с признаками и симптомами, указывающими на потенциальное развитие ТГВ и последующую антикоагулянтную терапию при обнаружении тромбоза. Второй же предполагает первичную фармакологическую и механическую профилактику. В последнее время был проведен ряд испытаний, определяющих роль и тип профилактики, используемой в популяции пациентов с переломом шейки бедра (табл. 2).

В 2000 году Совместная Испытательная Группа Профилактики Легочной Эмболии [58] опубликовала результаты рандомизированного контролируемого исследования включающего 13356 больных с переломом шейки бедра и изучения влияния аспирина по сравнению с плацебо на профилактику ТГВ. Авторы обнаружили, что аспирин значительно снижает частоту симптоматического ТГВ на 30% и ЛЭ на 43% по сравнению с плацебо. У пациентов, получавших профилактику аспирином была выше частота послеоперационного переливания крови, чем в контрольной группе, но смертность, вследствие эпизодов кровотечениия была похожа между группами. На основе этих данных, авторы пришли к выводу, что аспирин снижает риск ЛЭ и ТГВ по меньшей мере на одну треть в течение всего периода повышенных рисков и должен быть назначен пациентам с переломом шейки бедра.

Эннис [14] в серии 1000 последовательных переломов проксимального отдела бедра сравнивал эффективность профилактики аспирина с низкомолекулярным гепарином (эноксапарин). В аспириновой когорте было 3 случая ТГВ (2 дистальных и 1 проксимальный) и 1 случай фатальной ЛЭ. В эноксапариновой когорте было 2 случая проксимального ТГВ и ни одного случая ЛЭ. Было небольшое увеличение легких осложнений из-за кровотечений у пациентов, получающих низкомолекулярный гепарин (5,7% против 3,1%). Авторы полагают, что их данные,в сочетании с коротким периодом полураспада, предсказуемой фармакокинетикой и благоприятным профилем безопасности

эноксапарина, делают низкомолекулярный гепарин привлекательным фармакологическим методом профилактика ТГВ и ЛЭ для популяции с переломом шейки бедра.

В обзоре различных методов профилактики тромбозов после оперативного лечения перелома проксимального отдела бедра Хэндоллом и др. [24] составлены данные по 31 клиническому исследованию, включившим 2958 случаев. На основе объединенных данных, авторы доказали, что нефракционированный и низкогомолекулярный гепарин защищают от развития ТГВ нижних конечностей. Тем не менее, имелось достаточно доказательств для подтверждения защитного эффекта от развития ЛЭ. Механические методы профилактики обеспечивают существенную защиту от развития ТГВ и ЛЭ и уменьшают общую смертность, но соблюдение остается проблемой. Хотя различные методы эффективны в профилактике тромботических осложнений после операций по поводу перелома шейки бедра, пока нет еще достаточно данных в ортопедической литературе, чтобы составить единый протокол.

Турпи и др. [68] провели мета-анализ 4 многоцентровых рандомизированных испытаний, которые сравнивали фондапаринукс (ингибитор Ха-фактор) с эноксапарином в 7344 случаях переломов проксимального отдела бедра. Авторы обнаружили, что применение фундапаринукса значительно сократили частоту венозной тромбоэмболии на 11-й послеоперационной день (6,8%) по сравнению с эноксапарином (13,7%). Основные случаи кровотечений произошли с более высокой частотой в группе фондапаринукса; однако частота клинических важных кровотечений (которые привели к смерти или повторной операции) не имела различий между группами. Основываясь на этих данных, авторы решили, что фондапаринукс показал большую пользу, чем эноксапарин, что привело к общему снижению риска венозной тромбоэмболии больше чем на 50%.

В двойном слепом многоцелевом исследовании 656 пациентов с травмой шейки бедра Эриксон и Лассен [15] оценили преимущество расширения тромбопрофилактики до 1 месяца после операции. Расширение фондапаринуксовой профилактика более стандартных 6-8 дней лечение снижает частоту развития венозной тромбоэмболии по сравнению с плацебо с 35% до 1,4%. Несмотря на то, имелась тенденция к более высокой частоте кровотечений в группе фондапаринукса, но различия между группами во встречаемости клинически значимыми кровотечениями не было. Авторы пришли к выводу, что расширение профилактики тромбозов в течение 3 недель после операции перелома бедра снижается риск венозной тромбоэмболии до 96%, а также хорошо переносится.

В настоящее время, остается отсутствие консенсуса по отношению к оптимальному протоколу профилактики тромбоэмболии, с литературой, поддерживающей ряд различных вариантов. В нашем учреждении, для пациентов, не имеющих противопоказаний, мы предоставляем как фармакологическую с низкомолекулярным гепарином, так и механическую профилактику ТГВ.

Анальгетическая терапия

Эффективный контроль боли у пожилых пациентов с переломом шейки бедра является более сложным, чем в младших возрастных группах. факторы, которые обуславливают эти сложности, включают нарушение сознания, сопутствующие соматические заболевания, лекарственные взаимодействия и проблемы с соответствующим дозированием. Снижение функции почек приводит к замедленному метаболизму и экскреции, может привести к более высокому уровню пиковой дозы и более длительной продолжительности действия. Повышенный терапевтический обезболивающий уровень может привести к послеоперационному делирию и угнетению дыхания. Из-за этих потенциальных осложнений, нередко пациенты пожилого и старческого возраста с перелом проксимального отдела бедра в послеоперационном периоде остаются недостаточно обезболены, что в значительной степени снижает их способность к активизации. Оценка послеоперационной боли может быть затруднена у необщительных пациентов или со спутанным сознанием. Невербальные сигналы, включающие беспокойство, возбуждение, быстрое мигание, мимика, и физиологические изменения, тахикардия или повышение артериального давления, могут быть использованы для выявления значительного дискомфорта.

В обезболивающей послеоперационной терапии у гериатрических больных с переломом шейки бедра, важно провести оценку базисной болевой линии. Это должно включать в себя историю боли, в том числе использование наркотических препаратов в анамнезе, оценка психического состояния и определения степени участия семьи в уходе за пациентом. Выбор одного индикатора интенсивности боли (Болевая шкала Мосби и Болевая Анкета Макгилла) для многократного использования в течение курса лечения облегчает дальнейшую оценку уровня послеоперационной боли и позволяет корректировать дозу для адекватной анальгезии.

Хоргас и Тсай [27] оценили назначения и дозирование обезболивающих препаратов для 339 пожилых пациентов, с когнитивными нарушениями, находящихся в домах престарелых. Авторы обнаружили, что пожилым пациентам с когнитивными нарушениями требовалось значительно меньше обезболивающих препаратов, чем их сохранным сверстникам. Эти данные освещают трудности, связанные с оценкой болевого синдрома и адекватной анальгезией в отношении популяции этих пациентов.

Аналогичные выводы были сделаны в обзоре 184 пожилых пациентов с переломом шейки бедра Адинским и др. [1] Авторы показали, что пациенты в послеоперационном периоде со снижение когнитивного уровня или бредом получали 53% и 34%, соответственно, от количества опиоидных анальгетиков, вводимого когнитивно интактным пациентам. Авторы заключили, что контроль боли в пожилом населении с переломом шейки бедра часто не оптимален и принятие стандартизированной схемы для адекватного обезболивания после операции может помочь в снижении степени этой проблемы.

Моррисон и др. [48] оценили влияние послеоперационной боли на ранний и шестимесячный исходы в 411 случаях. Авторы обнаружили, что у пациентов с более сильным болевым синдромом в покое, было значительно дольше пребывание в больнице и короче сессия физической нагрузки. Кроме того, эти пациенты значительно реже переводились на амбулаторное лечение на 3-й день после операции и имели более низкие баллы передвижения на 6-месячный период наблюдения. Авторы пришли к выводу, что снижение боли, в свою очередь, уменьшает продолжительность пребывания в стационаре, ускоряет функциональное восстановление, и улучшает долгосрочные функциональные результаты.

фосс и др. [16] исследовали влияние послеоперационного эпидурального обезболивания в рандомизированном исследовании 60 гериатрической больных с переломом шейки бедра. Авторы сравнили 4-х дневную непрерывную послеоперационную эпидуральную инфузию бупивакаина с морфином с плацебо. Эпидуральная анестезия превосходила по возможностям болевого контроля в послеоперационном периоде и во время физической нагрузки по сравнению с контрольной группой. Тем не менее, несмотря на улучшение в обезболивании, баллы в отношении физического восстановления не отличались между группами. Основываясь на этих выводах, авторы пришли к заключению, что использование эпидуральной анестезии обеспечивает значительное улучшение по сравнению со стандартными методами анальгезии по отношению к послеоперационной боли, но не влияет не результаты реабилитации.

Обеспечение надлежащей обезболивающей терапии пожилым и старым пациентам с переломом шейки бедра остается трудной задачей. Когда это возможно, мы рекомендуем участие специалиста, приспосабливающего тип обезболивания и дозы. Оценка уровня болевого синдрома с помощью стандартизированного индикатора интенсивности боли поможет избежать привыкание к обезболивающим препаратам, при этом облегчить послеоперационную реабилитацию.

Антибиотикотерапия

Применение антибиотикопрофилактики в операционном периоде стало обычной практикой для большинства пациентов с переломом бедра в попытке уменьшить частоту послеоперационных инфекционных осложнений и связанной с ними смертностью. [4, 43] Два недавних метаанализа оценили использование антибиотиков у хирургических больных с переломом шейки бедра. Саутуэлл-Кили и др. [67] включили данные из 15 рандомизированных контролируемых исследований и обнаружили, что антибиотикопрофилактика значительно сократила частоту раневой инфекции по сравнению с плацебо. Авторы сообщили, что 1 доза интраоперационно внутривенного антибиотика давала равную эффективность схеме нескольких доз. Похожие результаты были получены и Гиллеспи и Валенкэмпом [21] в их метаанализе 22 исследований, включившем 8307 пациентов. Авторы обнаружили, что одна профилактическая доза значительно снижает частоту встречаемости поверхностной и глубокой раневой инфекции, инфекции мочевыводящих и дыхательных путей. Профилактика несколькими дозами имела подобный эффект на частоту глубокой раневой инфекции, но значительного влияния на инфекции мочевыводящих и дыхательных путей отмечено не было.

В литературе поддерживается предоставление антибиотикопрофилактики для всех пациентов, перенесших операцию по поводу перелома проксимального отдела бедра. В нашем учреждении, пациент получает 2 грамма цефазолина интраоперационно и далее 1,0 грамм 3 раза в день оперции и 2 дня после.

Пищевые добавки.

На момент госпитализации, пожилые пациенты с переломом шейки бедра часто клинически истощены. [3,13] Последние исследования показали, что в данной популяции больных более высокая частота белковой энергетической недостаточности, которая может способствовать развитию послеоперационных осложнений, более длительному заживлению, раневой нфекции и смертности. [13, 17, 25, 31, 56] Использование пищевых добавок для пациентов с переломом шейки бедра во время их пребывания в стационаре показало некоторую тенденцию в снижении осложнений и улучшении результатов в послеоперационном периоде. В рандомизированном контролируемом исследовании, включившем 80 пациентов, Энерот и др. [13] обнаружили, что пациенты, которые получали пищевые добавки, имели ниже частоту осложнений и снижение уровня смертности по сравнению с теми, кто получал обычную больничную диету.

Хотя требуются дальнейшие исследования, чтобы доказать, что пищевые добавки помогают противостоять белковой недостаточности и могут улучшить общие результаты лечения в данной группе пациентов.

Развитие пролежней, связанных с иммобилизацией, может быть тяжелым болезненным осложнением в послеоперационном периоде. В дополнение к бдительному уходу с частыми поворотами, внимательному визуальному осмотру и местного лечения, Дуодерм утверждает, что новые специальные матрасы могут ограничить частоту появления пролежней. Хофман и др. [26] показали в проспективном рандомизированном исследовании, что пациенты с переломом шейки бедра размещенные на матрасах с функцией убывающего давлениея (comfortex Decube матрас), имели значительно более низкий уровень развития пролежней (24% против 68%) по сравнению с пациентами, размещенными на стандартных больничных матрасах. Кроме того, у пациентов, у которых все же появились пролежни, несмотря на специальные матрасы, язвы были значительно менее тяжелыми по сравнению с теми, кто находился на больничных матрасах. В подобном сравнительном исследовании вязкоупругого редукционного пенного матраса со стандартным больничным матрасом Гунинберг и др. [22] обнаружили, что трофические язвы, которые развивались у пациентов на стандартном матрасе, были более серьезными, чем у пациентов на специальном матрасе.

В заключении, стоит отметить, что использование специальных матрасов с убывающим давлением может быть полезным дополнением в лечение гериатрических больных с переломом шейки бедра, подвижность которых ограничена особенно в дои раннем операционном периоде.

Междисциплинарный подход

Американская ассоциация хирургов-ортопедов «целевая группа по Оказанинию Помощи Ортопедическому Пациенту Пожилого возраста» рекомендует совместный междисциплинарный подход к пожилому пациенту с травмой. Этот подход включает участие хирурга-ортопеда, гериатра, среднего медицинского персонала, терапевта, фармацевта, диетолога, анестезиолога.

Видан и др. [70] оценили влияние раннего междисциплинарного вмешательства от продолжительности пребывания, заболеваемости, смертности и функции в 319 случаях перелома шейки бедра у больных старше 65 лет. Авторы обнаружили, что у пациентов с организацией междисциплинарного подхода был ниже уровень смертности (0,6% против 5,8% в обычной группе ухода), ниже частота осложнений (45,2% против 61,7%) и короче длительность пребывание в стационаре (16 против 18 дней). В первой группе больше пациентов достигли функционального восстановления через 3 месяца, чем во второй. Основываясь на этих выводах, авторы заключили, что междисциплинарная помощь в лечении больных пожилого и старческого возраста с переломом шейки бедра может значительно снизить количество осложнений и уровень смертности.

Реабилитация

Общая цель реабилитации для пожилого пациента с переломом бедра является быстрый возврат к мобильности и повседневной жизни. В нашем учреждении структуирован определенный протокол лечения и ведения таких пациентов.

Первоначально терапевт оценивает общее состояние, назначая необходимую дополнительную диагностику и терапию для стабилизации. Пациенту подробно объясняется объем травмы и необходимое лечение. Если операцию необходимо отложить, пациенты активизируютя в соответствии с их возможностями. Пациенты с переломом проксимального отдела бедра, как правило, добровольно ограничивают осевую нагрузку на травмированную конечность. При оценке 60 пожилых пациентов с переломом шейки бедра, Коваль и др. [33] показали, что через 1 неделю после операции, пациенты нагружали прооперированную конечность примерно на 51% от их нормы и до 87% к 12-й неделе. В день операции, как только пациенты начинают контролировать нижнюю половину тела, происходит активизация под контролем методиста возле кровати непосредственно в отделении интенсивной терапии. На 1-й день после операции, цель пациента является передвижение на 5 метров с умеренной помощью (то есть передвижение в пределах палаты). Расстояние увеличивается до 10 метров с минимальной помощью на 2-й день после операции. На 3-й день после операции, цель пациента – это самостоятельная ходьба по коридору отделения. На 4-й день происходит дальнейшее увеличение расстояния с добавлением ходьбы по лестнице.

Послеоперационный уход за пожилыми пациентами с переломом шейки бедра особенно важен в дальнейшей повседневной подготовке домашней обстановки, а также обеспечение безопасного перехода к независимости.

Усилия должны быть скоординированы между пациентом, семьей пациента и социальным работником. Амбулаторное наблюдение, сеть социальной поддержки и

финансовые ресурсы диктуют исполнение надлежащего лечения. После выписки домой пациент должен получать необходимую терапию и амбулаторное наблюдение хирургомортопедом или же передан в стационарный реабилитационный центр. Другим вариантом является направление в дневной стационар, где пациент активно проводит полный день, но в ночное время возвращается домой.

Резюме

Пожилой пациент с переломом шейки бедра требует определенный алгоритм лечения для успешного исхода. Вместе с ростом пожилого населения неуклонно растет заболеваемость переломов шейки бедра. На основе оценки фактических данных стало возможно решение сложных вопросов лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломом шейки бедра и сделать необходимый выбор из всех возможных вариантов.

Список литературы

1. Adunsky A, Levy R, Mizrahi E, et al. exposure to opioid analgesia in cognitively impaired and delirious elderly hip fracture patients. Arch gerontol geriatr. 2002;35:245–251.

2. Anderson GH, Harper WM, Connolly CD, et al. Preoperative skin traction for fractures of the proximal femur. A randomised prospective trial. j bone joint Surg br. 1993;75:794–796.

3. Avenell A, Handoll HH. nutritional supplementation for hip fracture a ercare in older people. cochrane Database Syst Rev. 2005;2:cD001880.

4. Bodoky A, Ne U, Heberer M, et al. Antibiotic prophylaxis with two doses of cephalosporin in patients managed with internal xation for a fracture of the hip. j bone joint Surg Am. 1993;75:61–65.

5. Borgquist L, Ceder L, orngren KG. Function and social status 10 years a er hip fracture. Prospective follow-up of 103 patients. Acta orthop Scand. 1990;61:404–410.

6. Browner WS, Li J, Mangano DT. In-hospital and long-term mortality in male veterans following noncardiac surgery. e Study of Perioperative Ischemia Research group. jAMA. 1992;268:228–232.

7. Ceder L, orngren KG,Wallden B. Prognostic indicators and early home rehabilitation in elderly patients with hip fractures. clin orthop Relat Res. 1980;152:173–184.

8. Clagett GP, Anderson FA Jr, Geerts W, et al. Prevention of venous thromboembolism. chest. 1998;114(Suppl 5):531S– 560S.

9. Covert CR, Fox GS. Anaesthesia for hip surgery in the elderly. can j Anaesth. 1989;36(3 Pt 1):311–319.

10. Dorotka R, Schoechtner H, Buchinger W. e in uence of immediate surgical treatment of proximal femoral fractures on mortality and quality of life. operation within six hours of the fracture versus later than six hours. j bone joint Surg br. 2003;85:1107–1113.

11. Doruk H, Mas MR, Yildiz C, et al. e e ect of the timing of hip fracture surgery on the activity of daily living and mortality in elderly. Arch gerontol geriatr. 2004;39:179–185.

12. Eiskjaer S, Ostgard SE. Risk factors in uencing mortality a er bipolar hemiarthroplasty in the treatment of fracture of the femoral neck. clin orthop Relat Res. 1991;270:295–300.

13.Eneroth M, Olsson UB, orngren KG. nutritional supplementation decreases hip fracture-related complications. clin orthop Relat Res. 2006;451:212–217.

14. Ennis RS. Postoperative deep vein thrombosis prophylaxis:a retrospective analysis in 1000 consecutive hip fracture patients treated in a community hospital setting. j South orthop Assoc. 2003;12:10–17.

15. Eriksson BI, Lassen MR. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux a er hip fracture surgery: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med. 2003;163:1337–1342.

16.Foss NB, Kristensen MT, Kristensen BB, et al. e ect of postoperative epidural analgesia on rehabilitation and pain a er hip fracture surgery: a randomized, double-blind, placebo- controlled trial. Anesthesiology. 2005;102:1197–1204.

17. Galvard H, Elmstahl S, Elmstahl B, et al. Di erences in body composition between female geriatric hip fracture patients and healthy controls: body fat is more important as explanatory factor for the fracture than body weight and lean body mass. Aging (Milano). 1996;8: 282–286.

18. Gdalevich M, Cohen D, Yosef D, et al. Morbidity and mortality a er hip fracture:the impact of operative delay. Arch orthop trauma Surg. 2004; 124:334–340.

19. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous thromboembolism. chest. 2001;119(Suppl 1):132S–175S.

20. Gilbert TB, Hawkes WG, Hebel JR, et al. Spinal anesthesia versus general anesthesia for hip fracture repair: a longitudinal observation of 741 elderly patients during 2-year follow-up. Am j orthop. 2000;29: 25–35.

21. Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. cochrane Database Syst Rev. 2001;1:cD000244.

22. Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, et al. e ect of visco- elastic foam mattresses on the development of pressure ulcers in patients with hip fractures. j wound care. 2000;9:455–460.

23. Hamlet WP, Lieberman JR, Freedman EL, et al. In uence of health status and the timing of surgery on mortality in hip fracture patients. Am j orthop. 1997;26:621–627.

24. HandollHH,FarrarMJ,McBirnieJ,etal.heparin,lowmolecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. cochrane Database Syst Rev. 2002;4:cD000305.

25. Hanger HC, Smart EJ, Merrilees MJ, et al. e prevalence of malnutrition in elderly hip fracture patients. n Z Med j. 1999;112:88–90.

26. Hofman A, Geelkerken RH, Wille J, et al. Pressure sores and pressuredecreasing mattresses: controlled clinical trial. lancet. 1994;343:568–571.

27. Horgas AL, Tsai PF. Analgesic drug prescription and use in cognitively impaired nursing home residents. nurs Res. 1998;47:235–242.

28. Jerre R, Doshe A, Karlsson J. Preoperative skin traction in patients with hip fractures is not useful. clin orthop Relat Res. 2000;378:169–173.

29. Kenzora JE, McCarthy RE, Lowell JD, et al. hip fracture mortality. Relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery, and complications. clin orthop Relat Res. 1984;186:45– 56.

30. Koval KJ, Aharono GB, Rosenberg AD, et al. Functional outcome a er hip fracture. e ect of general versus regional anesthesia. clin orthop Relat Res. 1998;348:37–41.

31. Koval KJ, Maurer SG, Su ET, et al. e e ects of nutritional status on outcome a er hip fracture. j orthop trauma. 1999;13:164– 169.

32. Koval KJ. Preoperative skin traction was not useful for hip fractures. j bone joint Surg Am. 2001;83:303.

33. Koval KJ, Sala DA, Kummer FJ, et al. Postoperative weight- bearing a er a fracture of the femoral neck or an intertrochanteric fracture. j bone joint Surg Am. 1998;80:352–356.

34. Koval KJ, Zuckerman JD. Hip fractures: I. overview and evaluation and treatment of femoral-neck fractures. j Am Acad orthop Surg. 1994;2:141–149.

35.Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Noveck H, et al. Medical complications and outcomes a er hip fracture repair. Arch Intern Med. 2002;162: 2053–2057.

36.Lichtblau S. treatment of hip fractures in the elderly—the decision process. Mt Sinai j Med. 2002;69:250–260.

37. Lieberman DV, Lieberman D. Proximal deep vein thrombosis a er hip fracture surgery in elderly patients despite thromboprophylaxis. Am j Phys Med Rehabil. 2002;81:745–750.

38. Lohr JM, Kerr TM, Lutter KS, et al. lower extremity calf thrombosis: to treat or not to treat? j Vasc Surg. 1991;14:618–623. 39. Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg B, et al. outcomes a er

displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of one hundred and six published reports. j bone joint Surg Am. 1994;76:15–25.

40. Lyons AR. clinical outcomes and treatment of hip fractures. Am j Med. 1997;103:51S–63S; discussion S-4S.

41. Magaziner J, Simonsick EM, Kashner TM, et al. Predictors of functional recovery one year following hospital discharge for hip fracture: a prospective study. j gerontol. 1990;45:M101–M107.

42. McGuire KJ, Bernstein J, Polsky D, et al. e 2004 Marshall urist award: delays until surgery a er hip fracture increases mortality. clin orthop Relat Res. 2004;428:294–301.

43. McQueen MM, LittleJohn MA, Miles RS, et al. Antibiotic prophylaxis in proximal femoral fracture. Injury. 1990;21:104– 106.

44. Melton LJ 3rd, amer M, Ray NF, et al. Fractures attributable to osteoporosis: report from the national osteoporosis Foundation. j bone Miner Res. 1997;12:16–23.

45. Michel JP, Klopfenstein C, Ho meyer P, et al. hip fracture surgery:isthepre-operativeAmericanSocietyofAnesthesiologists (ASA) score a predictor of functional outcome? Aging clin exp Res. 2002;14:389–394.

46. Moran CG,Wenn RT, Sikand M, et al. early mortality a er hip fracture: is delay before surgery important? j bone joint Surg Am. 2005;87:483–489.

47. Morris AH, Zuckerman JD. national consensus conference on improving the continuum of care for patients with hip fracture. j bone joint Surg Am. 2002;84:670–674.

48. Morrison RS, Magaziner J, McLaughlin MA, et al. e impact of postoperative pain on outcomes following hip fracture. Pain. 2003;103:303–311.

49. Mullen JO, Mullen NL. hip fracture mortality. A prospective, multifactorial study to predict and minimize death risk. clin orthop Relat Res. 1992;280:214–222.

50. Needo M, Radford P, Langsta R. Preoperative traction for hip fractures in the elderly: a clinical trial. Injury. 1993;24:317– 318.

51. Nettleman MD, Alsip J, Schrader M, et al. Predictors of mortality a er acute hip fracture. j gen Intern Med. 1996;11:765–767.


52. Ooi LH, Wong TH, Toh CL, et al. hip fractures in nonagenarians — a study on operative and non-operative management. Injury. 2005;36:142–147.


53. OroszGM, Magaziner J, Hannan EL, et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes. jAMA. 2004;291:1738–1743.


54. Parker MJ, Handoll HH, Gri ths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. cochrane Database Syst Rev. 2004;4:cD000521.


55. Parkinson SK, Mueller JB, Little WL, et al. extent of blockade with various approaches to the lumbar plexus. Anesth Analg. 1989;68:243–248.

56. Patterson BM, Cornell CN, Carbone B, et al. Protein depletion and metabolic stress in elderly patients who have a fracture of the hip. j bone joint Surg Am. 1992;74:251–260.

57. Poor G, Atkinson EJ, O’Fallon WM, et al. Determinants of reduced survival following hip fractures in men. clin orthop Relat Res. 1995;319:260–265.

58. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary embolism Prevention (PeP) trial. lancet. 2000; 355:1295–1302.

59. Richmond J, Aharono GB, Zuckerman JD, et al. Mortality risk a er hip fracture. j orthop trauma. 2003;17:53–56.

60. Rosen JE, Chen FS, Hiebert R, et al. e cacy of preoperative skin traction in hip fracture patients: a prospective, randomized study. j orthop trauma. 2001;15:81–85.

61. Schneider EL, Guralnik JM. e aging of America. Impact on health care costs. jAMA. 1990;263:2335–2340.

62. Sexson SB, Lehner JT. Factors a ecting hip fracture mortality. j orthop trauma. 1987;1:298–305.

63. Shabat S, Heller E, Mann G, et al. economic consequences of operative delay for hip fractures in a non-pro t institution. orthopedics. 2003;26: 1197–1199; discussion 9.

64. Sherk HH, Snape WJ, Loprete FL. Internal xation versus nontreatment of hip fractures in senile patients. clin orthop Relat Res. 1979;141:196–198.

65.Siegmeth AW, Gurusamy K, Parker MJ. Delay to surgery prolongs hospital stay in patients with fractures of the proximal femur. j bone joint Surg br. 2005;87:1123–1126.


66. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. nejn. 1999;340: 937–944.


67.Southwell-Keely JP, Russo RR, March L, et al. Antibiotic prophylaxis in hip fracture surgery: a metaanalysis. clin orthop Relat Res. 2004;419:179–184.

68. Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, et al. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med. 2002;162:1833–1840.

69. Urwin SC, Parker MJ, Gri ths R. general versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta-analysis of randomized trials. br j Anaesth. 2000;84:450–455.

70. Vidan M, Serra JA, Moreno C, et al. e cacy of a comprehensive geriatric intervention in older patients hospitalized for hip fracture: a randomized, controlled trial. j Am geriatr Soc. 2005;53:1476–1482.

71. Zuckerman JD. hip fracture. n engl j Med. 1996;334:1519– 1525.

72. Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, et al. Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. j bone joint Surg Am. 1995;77:1551–1556.

Информация об авторах:


Кавалерский Геннадий Михайлович – ГБОУВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, профессор, д. м. н., заведующий ка- федрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, e-mail: [email protected]

Ченский Анатолий Дмитриевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. Доктор медицинских наук, профессор

Прохорова Марина Юрьевна – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, аспирант

 

THE RISKS OF SURGERY IN PATIENTS WITH A FRACTURE OF THE PROXIMAL FEMUR IN MIDDLE AND OLD AG

G. M. KAVALERSKIY, A. D. CHENSKIY, M. YU. PROKHOROVA

Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Information about the authors:

Gennadiy Kavalerskiy – I.M. Sechenov First Moscow State Medical university, MD, professor, head of department of trauma, orthopedics and Disaster Surgery

Chensky A. – I.M.Sechenov First Moscow State Medical university. e Department of traumatology, orthopedics and Disaster Surgery. Doctor of Medical Sciences, Professor

Prohorova Marina Jurievna – I.M.Sechenov First Moscow State Medical university. e Department of traumatology, orthopedics and Disaster Surgery

geriatric hip fracture management requires a specialized treatment algorithm secondary to the complex medical and social needs of this patient demographic. e overall goal of the treatment is early mobilization, in an e ort to prevent the complications associated with prolonged recumbency and to return the patient to functional activity. ere is near-universal agreement among orthopedic surgeons that fractures about the hip require operative xation, but surgical management in this patient population brings with it a set of issues that require important consideration. e current article reviews the perioperative considerations associated with geriatric hip fractures and takes an evidence-based look at the complex issues involved in managing these patients.

Key words: evidence based medicine, geriatric, hip fracture, trauma.


Реабилитация после перелома плеча (шейки плеча) в Москве

Плечевая кость — самая крупная кость руки. Ее травма может значительно снизить уровень жизни человека и его трудоспособность, и в конечном итоге привести к инвалидности. Поэтому не стоит недооценивать важность своевременной и адекватной помощи и реабилитационных мероприятий. Именно они позволяют вернуть руке утраченные функции, а пациенту — привычное качество жизни.

Виды переломов плечевой кости и принципы лечения

Виды перелома

В зависимости от локализации:

• внутрисуставный — анатомической шейки и головки;
• внесуставный — хирургической шейки. Он может привести к повреждению нервов и сосудов, поэтому для него характерны кровотечения и нарушения чувствительности. Если вовремя не оказать помощь, травма становится причиной парезов;
• основной (средней) части кости или диафиза плеча;
•   дистального отдела, расположенного ближе к локтю.

Также выделяют переломы без смещения, со смещением и вколоченные.

Принципы лечения

Восстановление после перелома плечевой кости важно начать как можно скорее. Чаще всего достаточно консервативного лечения (гипсовая повязка, физиопроцедуры, массаж и ЛФК), в особо тяжелых случаях требуется операция. Терапия должна проводиться ежедневно, иногда до нескольких раз в день, если врач не подобрал другой график. Прерывать тренировки не рекомендуется, если на это нет показаний.

Все методы подбираются индивидуально с учетом диагноза и особенностей пациента: реабилитация после перелома плечевой кости со смещением значительно отличается от лечения после травмы без смещения, так как иммобилизационный период в первом случае будет более длительным.

На протяжении реабилитационного периода восстановительная программа меняется: врач корректирует ее исходя из промежуточных результатов и вида иммобилизации конечности (гипсовая повязка, мягкотканная повязка и др.).

Этапы реабилитации

1. Иммобилизационный. Длится до трех недель. В этот период важно обеспечить неподвижность конечности. Чтобы избежать нарушений кровообращения, обмена веществ и не допустить атрофию мышц, врач назначает массаж и лечебную физкультуру (дыхательную гимнастику, пассивные упражнения и активные, во время которых работают незафиксированные суставы).
2. Функциональный. Длится до 6 недель. Основную роль в этот период играют активные упражнения — как классическая лечебная физкультура, так и занятия в воде. Постепенно нагрузка на сустав увеличивается, пациент может использовать утяжелители, работать на тренажерах с биологической обратной связью, заниматься йогой. Разработать мелкую моторику помогают обычные бытовые действия: пациент чистит зубы, одевается, зашнуровывает обувь, застилает постель и др. Слишком напрягать конечность при этом не рекомендуется. О любой боли или дискомфорте важно сообщать специалисту.
3. Тренировочный. Длится до 8 недель. Как правило, к этому периоду пациент уже может самостоятельно обслуживать себя, и важно укрепить мышцы и вернуть амплитуду движения. Тренироваться можно также только под присмотром врача и только после того, как целостность кости и других тканей будет полностью восстановлена. Помните, что перелом плечевой кости — серьезная травма, начинать интенсивные силовые упражнения в течение 2-3 месяцев после повреждения противопоказано.

Противопоказания при переломе

Определить вид травмы и составить программу лечения и реабилитации может только квалифицированный специалист после осмотра и обследования (обычно рентгена). Противопоказано напрягать конечность, так как это может привести к смещению костных отломков, нельзя заниматься самолечением и самостоятельно ставить себе диагноз, откладывая визит к врачу.

Каждый метод лечения имеет ряд собственных противопоказаний, к числу которых могут относиться сахарный диабет, беременность, нарушения свертываемости крови, эндокринные и психические заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли и др. Именно поэтому врачи «Благополучия» внимательно осматривают всех пациентов перед составлением лечебной программы.

Признаки перелома плеча и тела плечевой кости

1. Острая боль в месте травмы или рядом, усиливающаяся при напряжении.
2. Хруст в руке при пальпации или движении.
3. Изменение формы руки, укорочение, припухлость, отеки, свисающая кисть.
4. Кровоподтек, синяк или кровотечение — гематома может появиться даже в области кисти. Также при травме может измениться и цвет кожи: она становится бледной.
5. Скованность в движениях: в некоторых случаях пациент даже не может отвести руку в сторону.
6. Нарушения чувствительности, не только непосредственно в области перелома, но и в области кисти, что связано с повреждением нерва.

Симптомы могут быть как сильно, так и слабовыраженными, что зависит от самого перелома и индивидуальных особенностей пациента, в частности, его болевого порога. Мы рекомендуем не игнорировать даже незначительные симптомы и своевременно обращаться к врачу — тогда и лечение, и реабилитация займут меньше времени, а вероятность вернуть утраченные функции будет значительно выше.

Лечебная гимнастика при травмах плечевого сустава

Лечебная физкультура позволяет избежать атрофии мышц, нормализует их тонус, улучшает кровообращение тканей, благодаря чему они получают необходимые микроэлементы. Регулярные (несколько раз в день) занятия активизируют процессы регенерации, сокращают боль, возвращают конечности прежнюю подвижность.

Мы рекомендуем выполнять упражнения на травмированную руку, делать дыхательную гимнастику, развивать здоровую конечность. Это позволяет укрепить организм в целом и усилить вентиляцию легких, особенно когда рука еще находится в гипсе. Желательно чередовать динамические и статические упражнения, для крупных и для мелких мышц, силовые и на растяжку.

Ритм, амплитуду, количество повторов, длительность тренировки подбирает врач. Важно, чтобы нагрузка увеличивалась постепенно — сначала пациент разрабатывает плечевой сустав, потом возвращает всей руке привычную подвижность, а затем укрепляет мышцы.

Переломы шейки бедра у собак

Содержание

1. Клинические признаки
2. Лечение

Около 90% переломов, в том числе головки и шейки бедренной кости, происходят у животных в возрасте между 4-6 месяцами. Причина переломов в большинстве случаев носит травматический характер. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (асептический некроз), к которой предрасположены в основном маленькие и карликовые породы собак, тоже часто является причиной перелома шейки бедренной кости. У собак с растущим скелетом основное кровоснабжение головки бедренной кости обеспечивается из эпифизарных сосудов, связанных с суставной капсулой, а небольшое количество крови поступает из сосудов, проходящих через круглую связку. Лишь после закрытия ростковых зон бедренной кости в 8-11 месяцев головка бедренной кости получает дополнительное кровоснабжение из метафизарных сосудов.

Переломы головки и шейки бедра у собак происходят внутри суставной капсулы и вне суставной капсулы.

Если при возникновении патологии не проводить хирургическое лечение в пределах 2 суток и не позднее недели, то, учитывая кровоснабжение, могут возникать осложнения в виде ишемии головки и шейки бедренной кости и, как следствие, разрушение, лизис кости. Речь, конечно же, идет о переломах, подлежащих хирургическому лечению, т.е. остеосинтезу.

Клинические признаки

К распространенным клиническим признакам переломов головки и шейки бедра относятся хромота не опирающегося типа на больную конечность, болезненность при пальпации области тазобедренного сустава, возникновение патологической подвижности и патологических звуков при пассивных движениях в суставе, что может определить ветеринарный специалист во время клинического осмотра. Для подтверждения поставленного предварительно диагноза проводится обязательное рентгенографическое исследование. В подавляющем большинстве случаев, необходимо проведение рентгенографии под общей анестезией в положении животного лежа на спине с вытянутыми тазовыми конечностями.

Лечение

Лечение перелома шейки бедра у собак хирургическое. Способ лечения зависит от типа и места перелома. Если подтверждается болезнь Легга-Кальве-Пертеса, то проводится резекционная артропластика тазобедренного сустава под общей анестезией. Как правило представители карликовых пород собак, страдающих данной патологией, при успешно проведенной операции, несмотря на ее травматичность, в подавляющем большинстве не испытывают боли и не проявляют хромоты после прохождения курса послеоперационной реабилитации и полноценно пользуются конечностью. В зависимости от перелома у более крупных пород и при рентгенографическом подтверждении отсутствия асептического некроза проводят остеосинтез перелома. При невозможности проведения остеосинтеза проводится резекционная артропластика. Сроки послеоперационной реабилитации и восстановления целиком зависят от характера травмы, сопутствующих патологий, размеров животного и готовности владельцев точно выполнять рекомендации врачей.

Статья подготовлена врачами хирургического отделения «МЕДВЕТ»
© 2015 СВЦ «МЕДВЕТ»

Оставить отзыв

Отзывы

Хирургическое лечение переломов шейки бедра — StatPearls

Непрерывное обучение

Переломы шейки бедра (FNF) — очень распространенное явление. ФНФ демонстрируют бимодальный характер распределения, возникающий вторично по отношению к падению низкой энергии у пожилых пациентов и травматическим механизмам высокой энергии у более молодых пациентов. В этом упражнении рассматриваются ключевые оперативные методы и варианты хирургического лечения для лечения ФНФ у пожилых и молодых людей. Это упражнение описывает патофизиологию FNF и подчеркивает важность межпрофессиональной команды в предоперационном обследовании этих пациентов для улучшения результатов.

Целей:

• Определите анатомические структуры, вовлеченные в перелом шейки бедренной кости.

• Опишите хирургическую технику лечения перелома шейки бедра.

• Рассмотрите ранние и поздние осложнения хирургического вмешательства по исправлению ФНФ.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации оказания помощи и коммуникации, чтобы продвинуть предоперационное обследование пациентов, перенесших операцию, и улучшить результаты.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Переломы шейки бедра (FNF) — очень распространенное явление.

ФНФ демонстрируют бимодальный характер распределения, возникающий вторично по отношению к падениям с низкой энергией у пожилых пациентов и механизмам травматизма с высокой энергией у более молодых пациентов. В этой статье рассматриваются ключевые оперативные методы и варианты хирургического лечения для лечения ФНФ у пожилых и молодых людей.

Анатомия и физиология

Внутрикапсулярные ЛФН составляют примерно 50% всех переломов бедра.Большинство этих переломов происходит у пожилых пациентов с остеопорозом. [1] [2] [3] [4]

ФНФ отличаются от паттернов экстракапсулярных переломов бедра на основе анатомической локализации. Различие этих структур переломов имеет решающее значение, потому что внутрикапсулярные переломы демонстрируют ограниченный потенциал заживления из-за отсутствия надкостничного слоя, и перелом омывается окружающей синовиальной жидкостью. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к межвертельной линии спереди и к гребню сзади.[5] Существует теоретический риск нарушения кровоснабжения головки бедренной кости вследствие повышенного внутрисуставного давления в условиях внутрикапсулярной ФНФ с сохранением капсулы тазобедренного сустава. Эффект тампонады, который нарушает перфузию головки бедренной кости, был продемонстрирован в предыдущих исследованиях [6].

Артериальное кровоснабжение головки бедренной кости происходит от трех основных источников:

• Profunda femoris artery
  • Две основные ветви включают медиальную и боковую огибающие бедренные артерии (MFCA, LFCA)

    • Доминирующее кровоснабжение происходит от MFCA через боковую эпифизарную артерию

    • LFCA снабжает части передней и нижней головки бедренной кости

    • Сосуды сетчатки, ответвляющиеся от артерий с огибающей

• Круглая связка (преобладающая роль у педиатрических пациентов, минимальная роль у взрослых пациентов)

• Минимальное снабжение медуллярным каналом и нижней ягодичной артерией

В дополнение к упомянутому выше эффекту тампонады и его потенциальному компромиссу Нарушение кровотока в головке бедренной кости приводит к тому, что пациенты с ФНФ подвержены риску развития аваскулярного некроза (АВН) из-за ретроградного кровоснабжения и повреждения ретинакулярных сосудов.

Значение для лечения

Смещенные внутрикапсулярные ФНФ у пожилых людей обычно лечатся с помощью процедур реконструкции тазобедренного сустава. Головка и шея бедренной кости заменены реконструктивным протезом. Эти процедуры обычно включают гемиартропластику тазобедренного сустава или полное эндопротезирование тазобедренного сустава (THA). Переломы без смещения можно лечить с помощью фиксации канюлированными винтами.

Напротив, экстракапсулярные переломы редко нарушают артериальное кровоснабжение головки и шейки бедренной кости и, таким образом, обычно лечатся с помощью различных типов хирургических методов фиксации.

Показания

Общие концепции

Пожилые люди часто обращаются с ФНФ в связи с множественными сопутствующими заболеваниями. Таким образом, эта группа пациентов требует комплексного межпрофессионального подхода для устранения всех сопутствующих заболеваний и всех психических и физических нарушений. [7]

Хирургия почти всегда показана пациентам с ФНФ. В задачи хирургии входят:

Рекомендации по неоперационному управлению

В условиях ФНФ консервативное лечение редко показано из-за чрезвычайно высокой частоты сопутствующих осложнений.Неоперативное лечение предназначено только для избранной подгруппы неамбулаторных пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями.

Пациенты, получившие окончательное лечение безоперационными методами лечения, получают лечение с помощью методов обезболивания. Пациенты часто испытывают боль в течение нескольких недель, что свидетельствует об образовании функционального камня пояса. Цель лечения всегда основана на тонком балансе при взвешивании общих рисков и преимуществ хирургического и консервативного лечения.У отдельных пациентов, которые считаются тяжелобольными и подвержены значительному риску периоперационных осложнений при хирургическом вмешательстве, фазы ухода за пациентом включают начальный контроль боли / симптомов с последующими попытками мобилизации после того, как через несколько недель будет замечено какое-то мозолистое образование.

Риски, связанные с консервативным лечением, включают повышенную частоту сопутствующих осложнений, таких как легочная дисфункция, пневмония, инфекции мочевыводящих путей (ИМП), пролежни (например.ж, пролежневые язвы крестца) и венозные тромбоэмболические осложнения.

Показания для особых хирургических вмешательств

Гемиартропластика и THA

Замена головки бедренной кости показана при смещении внутрикапсулярных ФНФ, особенно у пожилых пациентов с низкой потребностью. Пациентам, которые поступают с этими травмами в условиях независимой базовой амбулаторной функции, или пациентам с предшествующими признаками боли в бедре и / или рентгенологическими признаками дегенеративного артрита рекомендуется THA.

Канюлированные винты

Канюлированная винтовая фиксация показана при интракапсулярных ФНФ без смещения у пожилых пациентов и при переломах со смещением у молодых пациентов с идеальным качеством кости. Техника заключается в установке 3 или 4 канюлированных винтов в форме перевернутого треугольника или ромба, соответственно. Хотя при сравнении использования трех и четырех винтов не было продемонстрировано никакой разницы в результатах, в литературе отмечаются превосходные результаты в конфигурациях хирургической фиксации с использованием перевернутого треугольника по сравнению с переломами, фиксируемыми только двумя канюлированными винтами.

Критическое использование вариантов винта с частичной резьбой (варианты с длинной или короткой резьбой) должно быть заранее спланировано до начала процедуры. Хирург должен спланировать оптимизацию техники «отставания по дизайну».

Винт сдвижной бедра (SHS)

Конструкция для фиксации SHS состоит из большого губчатого стягивающего винта, который проходит от латеральной проксимальной части бедренной кости через место перелома и заканчивается у вершины головки бедренной кости.Стягивающий винт динамически скользит внутри встроенной металлической втулки, при этом последняя соединяется с фиксирующей пластиной, которая впоследствии прикрепляется несколькими винтами к проксимальному отделу бедренной кости. Компрессионный механизм пригоден для использования при следующих типах травм:

• Стабильные межвертельные переломы бедра

• Типы основных переломов шейки матки

Перелом поддается компрессии в качестве передачи сил опоры. распространяются от аппендикулярного скелета через таз и через головку и шею бедренной кости до того, как силы передаются дистально.Таким образом, конструкция фиксации SHS позволяет выполнять продольное скольжение и компрессию при передвижении пациента после операции. Таким образом, трещина сжимается, когда стопорный винт скользит в ствол, что способствует дальнейшему заживлению.

Интрамедуллярный штифт (IMN)

Подобно SHS в том, что один или несколько элементов винтовой фиксации проходят от латеральной проксимальной части бедренной кости через шейку и заканчиваются около вершины головки бедренной кости. В зависимости от конкретного типа имплантата, существуют варианты обеспечения различной степени динамической компрессии по сравнению с конструкциями с фиксированным углом, которые могут быть адаптированы к конкретному типу структуры перелома.

Ключевые различия в показаниях для использования конструкций IMN и SHS включают более короткое плечо рычага, созданное с использованием конструкций IMN, которые часто предпочтительны при постановке оскольчатых структур ИТ или подвертельных переломов. Переломы, затрагивающие латеральную стенку проксимального отдела бедренной кости, по определению представляют собой либо обратный наклонный перелом, либо чрескожный перелом. Такая структура переломов не позволяет использовать устройства для фиксации SHS. [8]

Другие потенциальные преимущества IMN по сравнению с SHS включают возможное использование меньшего разреза (при условии, что открытый разрез не требуется для достижения приемлемого уменьшения перелома) и сохранение смещения бедра и плеча рычага, поскольку фиксация IMN приводит к уменьшенное расстояние скольжения по сравнению с SHS.[9]

Исследования по сравнению затрат противоречивы. В исследовании уровня III 2008 года сообщается об общих скорректированных оценках затрат, связанных с категориями диагностической группы (DRG) и элементами аспекта компенсации RVU. Данные о бенефициарах программы Medicare были получены для более чем 40 000 пациентов с 1999 по 2001 годы. Авторы сообщили, что в среднем на 947 долларов больше для группы, получавшей IMN, по сравнению с их коллегами по программе SHS, и объяснили увеличение затрат более высокими RVU врача, более длительной средней продолжительностью пребывания. (LOS) и более высокий уровень ревизионных операций.[10]

Противопоказания

Фиксационные конструкции SHS противопоказаны при следующих (нестабильных) типах переломов:

• Обратный наклон

• Транстротехнический

• Острый перелом с большим заднемедиальным фрагментом; влечет за собой потерю медиального опорного элемента калька.

• Типы переломов с субвертельным расширением

Оборудование

Все операции требуют стандартной ортопедической ложки / набора и должны выполняться в операционной с ламинарным потоком.

DHS / Канюлированные винты / IM гвозди

Для обоих требуются необходимые имплантаты, рентгенопрозрачный тракционный стол или плоский операционный стол Джексона, усилитель изображения и техник-рентгенолог.

Гемиартропластика / THA

Стандартный операционный стол с необходимыми боковыми опорами, полным набором имплантатов и, если применимо, необходимыми инструментами и материалами, позволяющими использовать цементную фиксацию

Персонал

Для всех операций требуется следующий ключевой персонал:

Подготовка

Пациент должен иметь полный анамнез и обследование, а также соответствующие переднезадние (AP) и боковые рентгенограммы бедра и таза.Они должны согласиться и быть отмечены при подготовке к операции. Эти пациенты, как правило, пожилые люди с многочисленными сопутствующими заболеваниями. Важно, чтобы они были оптимизированы до операции. Специалисты в области здравоохранения должны обращать особое внимание на то, принимают ли эти пациенты какие-либо антикоагулянты, которые могут потребовать отмены витамина К и свежезамороженной плазмы (СЗП в случае варфарина). Доступные реверсивные агенты зависят от страны и географического региона. Другие возможные реверсивные агенты включают:

• Концентрат четырехфакторного протромбинового комплекса (ПКК)

  • Комплекс включает факторы II, VII, IX и X

  • В некоторых литературных источниках сообщается о приемлемых результатах с точки зрения раннего восстановления МНО до приемлемого хирургического диапазона [11] [12]

Плановое предоперационное вмешательство лаборатории должны быть проверены, включая общий анализ крови (CBC), базовую метаболическую панель (BMP), тип и скрининг / перекрестное соответствие.Совместное управление предоперационным медицинским обслуживанием может включать дополнительные консультационные услуги в зависимости от степени и тяжести соответствующих сопутствующих заболеваний.

Другие стандартные элементы предоперационного обследования включают:

• Рентгенограмма грудной клетки

• Электрокардиограмма (ЭКГ)

Пациенты с диабетом и пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в анамнезе, сердечно-сосудистыми заболеваниями, застойными заболеваниями сердечная недостаточность (ХСН), терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН).

Пациенты должны пройти осмотр у анестезиолога и рассмотреть вопрос о сравнении спинальной анестезии и общей анестезии.

В операционной следует заполнить контрольный список ВОЗ, разместить пациента, как указано ниже, подготовить и задрапировать соответствующим образом.

Скользящий бедренный винт / канюлированные винты

Пациент лежит на спине на рентгенопрозрачном тракционном столе. Оперируемая ступня находится в ботинке для тяги. Непораженную сторону помещают в положение для литотомии, закрепляя ремнем в держателе для ног, и помещают в положение согнутого, отведенного и повернутого наружу, чтобы обеспечить надлежащий доступ рентгенографической С-образной дуги к месту перелома.Для уменьшения перелома следует применять осторожную тягу и внутреннее вращение. Для уменьшения смещения варуса может потребоваться небольшое отведение. Перед препарированием и драпировкой перелом должен быть почти анатомически выровнен с рентгенологическим подтверждением. Если закрытая редукция невозможна, может потребоваться открытая редукция.

Правильное вращение нижней конечности является обязательным, и пациент должен располагаться так, чтобы коленная чашечка была обращена к потолку.

Интрамедуллярный штифт (IMN)

Положение такое же, как и для винтов DHS / канюлированных, но важно, чтобы бедро находилось в приведенном положении.Для этого туловище можно сдвинуть на 10-15 градусов в противоположную сторону. Уменьшение такое же, как и выше, с натяжением и внутренним вращением с усилителем изображения. Следует соблюдать осторожность, чтобы не поворачивать таз при вытяжении.

Гемиартропластика / THA

Пациент находится в положении лежа на боку с опорой на переднюю верхнюю подвздошную ость и крестец. Таз должен быть под углом 90 градусов к столу. Важно просмотреть дооперационные рентгенограммы и оценить смещение.Это расстояние между центром головки бедренной кости и линией, проведенной по середине бедренной кости. Также необходимо проверить размер головки бедренной кости, и он должен как можно точнее соответствовать размеру головки пациента.

Техника

ШС

Разрез: Выполняется прямой боковой доступ. Разрез обычно начинается на уровне малого вертела, на уровне бедренной кости и продолжается дистально. Далее продольный разрез через подкожно-жировую клетчатку.Следующий слой — широкая фасция. Он надрезается вместе с разрезом кожи, чтобы обнажить латеральную широкую мышцу бедра. Эпимизий надрезан. Vastus lateralis может подниматься над боковой межмышечной перегородкой, но чаще расщепляется вдоль волокон.

Обнажение бедренной кости: Надкостничный подъемник (Bristow) используется для отделения мышцы от кости, оставляя чистую поверхность для пластины без промежуточных мягких тканей. Один или два самоудерживающихся ретрактора могут быть полезны для получения адекватной экспозиции для размещения проводника.

Проводник: В комплект обычно входит зажим для проводника, который устанавливается на диафизе бедренной кости. Важно убедиться, что зажимное приспособление расположено по центру на боковом стержне бедренной кости, и его можно проверить, почувствовав, сколько костей имеется спереди и сзади, и соответствующим образом отрегулировать. Что касается AP размещения проволоки, необходимо визуализировать, где кончик проволочного проводника окажется в головке бедренной кости. Малый вертел обычно отмечает уровень входа для пластины под углом 135 градусов.Кончик должен находиться внутри субхондральной кости. Положение следует постоянно оценивать с помощью усилителя изображения.

Размер: Входящее в комплект измерительное устройство скользит по проволочному проводнику. Важно следить за тем, чтобы он сидел на кости. Обычно от измерения вычитается от 5 до 10 мм.

Развертка: Затем направляющая проволока перфорируется тройной разверткой. Это создает канал как для стягивающего винта, так и для цилиндра пластины. Развертка производится на глубину, выбранную для винта.Важно проверить на рентгенограмме, вошла ли третья часть развертки в кору кости, и убедиться, что проволочный проводник не продвигается в таз.

Метчик: У молодых пациентов или пациентов с крепкими костями полезно постукивать по кости.

Вставьте стопорный винт: Затем на провод накладывается стопорный винт и ввинчивается с помощью прилагаемой ручки. Окончательное положение ручки должно быть параллельно бедренной кости. Это гарантирует, что стопорный винт войдет в металлический цилиндр.

Установите пластину и винты: Затем пластину надвигают на стопорный винт. Закалка пластины может потребоваться для обеспечения ее полной обработки. Теперь проводник можно удалить. Пластину можно закрепить на бедре с помощью зажима. Далее вставляются винты. Обычно в первую очередь делается наиболее дистальный. Сверло 3,5 мм используется с нейтральной направляющей для сверления отверстий под винты, проходя через оба кортикальных слоя. Затем они измеряются с помощью ограничителя глубины и вставленного соответствующего винта.

Закрытие: Должны быть получены окончательные передние и боковые рентгенограммы. Рана промывается и ушивается послойно.

Канюлированные винты

Редукция: Редукция обычно не требуется, поскольку винты обычно используются для переломов без смещения.

Разрез: Подобно DHS, выполняется прямой боковой доступ с продольным разрезом на уровне малого вертела. Это, однако, намного меньше, обычно около 5 см.

Направляющая: Следующим шагом является установка трех проводников. Это можно сделать с помощью руководства или от руки, в зависимости от предпочтений и опыта хирурга. Типичное образование представляет собой перевернутый треугольник с одним винтом дистально и двумя проксимально. Точка входа для первого проволочного направителя должна быть не ниже, чем меньший вертел, в противном случае существует риск возникновения подъема напряжения, который может вызвать оскольчатый подквертельный перелом. В идеале он должен располагаться чуть выше пяточной кости (на виде AP) и доходить до субхондральной кости в головке бедренной кости.Второй проволочный направитель размещается выше и кзади от первого. При виде сбоку он должен лежать рядом с задней корой. Третий провод размещается выше и впереди первого провода. В идеале он должен располагаться параллельно второму проводнику на виде AP. Все три должны находиться в пределах 5 мм от субхондральной кости.

Размер и установка винта: Затем с помощью этого размера определяется, какая длина винта должна использоваться. Затем используется канюлированное сверло, чтобы развернуть проволочные направители.Обычно это расстояние от 5 до 10 мм меньше измеренного расстояния. Затем вставляются три винта с частичной резьбой перед тем, как использовать отвертку для удаления направляющих проводов. Размер винта обычно такой же, как и исходный размер проволочного направителя. Резьба винта должна выходить за пределы места перелома, чтобы обеспечить адекватное сжатие. Винты должны быть затянуты вместе, чтобы обеспечить равномерное сжатие. В зависимости от предпочтений хирурга можно использовать шайбы для дальнейшего увеличения компрессии.

Закрытие: Следует сделать окончательные снимки в прямой и боковой проекциях и промыть рану физиологическим раствором. Затем его следует закрыть слоями.

Гемиартропластика

Подход: Есть множество подходов к этой операции. [13] Одним из распространенных подходов является переднебоковой доступ, также известный как модифицированный подход Хардинджа. Делается продольный разрез с центром над большим вертелом. Обычно это около 20 см в длину с проксимальным изгибом кзади.Встречаются слои подкожно-жировой клетчатки, широкой фасции, бурсы и затем средней ягодичной мышцы. Широкая фасция разрезается по линии бедра по линии исходного разреза, загибаясь кзади. Обычно это делается с помощью небольшого разреза скальпелем по центру, а затем ножницами разрезают широкую фасцию дистально, а затем проксимально. Затем фасция втягивается с помощью пары ретракторов или ретрактора Чарнли. Если используется последнее, созданная D-образная форма должна указывать на колено.Бурса вертела иссекается с помощью щипцов и ножниц. После этого должны быть четко видны большой вертел и прикрепленные к нему мышцы, проксимально — средняя ягодичная мышца, а дистальнее — латеральная широкая мышца бедра.

Затем ассистент должен повернуть ногу наружу, чтобы растянуть среднюю ягодичную мышцу. Следует определить кончик большого вертела и расщепить волокна средней ягодичной мышцы. Имейте в виду, что верхний ягодичный нерв находится примерно на 5 см проксимальнее кончика большого вертела.

Затем с помощью диатермии отделяют отводящие мышцы (среднюю ягодичную мышцу поверхностно и малую ягодичную мышцу снизу) от большого вертела. Обычно это делается в форме буквы «s» или «омега», оставляя манжету, достаточную для ремонта, в конце. Иногда необходимо также расщепить некоторые волокна латеральной широкой мышцы бедра.

При адекватном вскрытии капсула должна быть видна. В капсуле делается Т-образный разрез, прилегающий к кости у основания шейки бедра.

Вывих бедра: Затем необходимо вывихнуть бедро, повернув его наружу.Это должно показать сломанную шею, когда нога помещается в сумку для ног, чтобы усилить воздействие.

Остеотомия шеи: Следующим шагом будет разрез шеи. Это делается с помощью качающейся пилы под углом 45 градусов. Разрез шеи обычно измеряется от линии, проходящей между верхней частью шеи и 1 см проксимальнее малого вертела, но зависит от используемого протеза; особенно, есть ли у него ошейник или нет.

Удаление головки бедренной кости: Это делается с помощью штопора, который помещается по центру головки и затем закручивается.Голова вращается, чтобы отделить ее от вертлужной впадины, а затем ее можно удалить. Может потребоваться молоток, чтобы штопор соединился с костью. Если удалить головку бедренной кости сложно, проверьте, достаточен ли разрез капсулы.

Измерение головки бедренной кости: Это выполняется с помощью шаблона. В случае разницы в размерах большинство хирургов советуют выбирать меньшую сторону, чтобы свести к минимуму риск вывиха.

Подготовка вертлужной впадины : Убедитесь, что все мягкие ткани удалены; можно использовать кусачки для удаления остатков мягких тканей.

Препарирование бедренного канала: Затем используется ретрактор Hohmann для обнажения бедренной кости. Бедренная кость подготавливается с помощью квадратного зубила. Обычно он устанавливается как можно ближе к задне-боковой поверхности и открывает бедренный канал. Затем в канал вводится развертка с Т-образной рукояткой. При этом может быть полезно положить вторую руку на колено пациента, чтобы убедиться, что она следует анатомической оси. Развертки увеличивающегося размера используются до тех пор, пока не возникнет сопротивление вращательному движению. Затем бедренный канал расшифруют.Особое внимание уделяется растяжке с боковой стороны.

Испытание: Испытайте голову и уменьшите бедро, чтобы оценить размер и стабильность при внутреннем и внешнем вращении, при сгибании и разгибании бедра. Оцените одинаковую длину ног. Это не всегда выполняется из-за его внутренней стабильности. Если бедро трудно уменьшить, это может быть связано с тем, что ножка слишком горбатая, смещение слишком велико или имеется непроходимость мягких тканей. Разбейте испытание.

Цементирование : Вставьте ограничитель цемента (его размер может потребоваться в зависимости от используемого комплекта; обычно на 2 см больше, чем длина стержня.Затем бедренный канал промывают обильным пульсирующим лаважем. Затем в бедренный канал вместе с чистым отсасывающим катетером вводится ленточная марля. Это гарантирует, что канал будет сухим и свободным от жира и крови, что позволит цементу пересечься с костью для прочной фиксации. На этом этапе цемент готов. Марля удаляется, и цемент вводится в канал с помощью цементного пистолета. Сопло должно быть полностью вставлено в канал, позволяя давлению цемента подтолкнуть пистолет вверх в проксимальном направлении.От предпочтений хирурга зависит, находится ли цемент под давлением.

Установка ножки и прикрепление головки: Выбранная бедренная ножка затем вставляется в бедренный канал. Обязательно удалите весь лишний цемент. В идеале он должен иметь от 10 до 15 градусов антеверсии. Как только ножка окажется на нужной глубине, избегайте изменения степени антеверсии, так как это может привести к варусной ножке, которая ухудшит результат. Затем к цапфе прикрепляют головку бедренной кости и сокращают бедро.Это делается с мягким натяжением и небольшой степенью внутреннего вращения. Следует оценить стабильность.

Закрытие: Затем рана промывается и закрывается послойно (капсула, отводящие мышцы могут быть закрыты в массе, широкая фасция, жир, кожа). Двухслойное ушивание точечных, а затем непрерывных швов абдукторов может быть полезным для обеспечения надежного ремонта.

IM гвоздь

Разрез: Небольшой (3-5 см) боковой продольный разрез делается проксимальнее кончика большого вертела.Это должно быть на уровне диафиза бедренной кости.

Точка входа и проводник: Точка входа проволочного проводника зависит от гвоздя. Большинство используют в качестве ориентиров кончик вертела (цефаломедуллярные ногти) или грушевидную ямку (прямые ногти). Положение проводника следует проверить с помощью усилителя изображения; Идеальное положение — центральное место внутри диафиза на виде AP и на уровне середины шейки бедра на виде сбоку. Важно избегать слишком латеральной точки входа, поскольку это приведет к смещению варуса, что предрасполагает имплант к преждевременному выходу из строя.

Стопка: Обычно защитная гильза проходит поверх проволочного направителя, который должен находиться заподлицо с большим вертелом. Бедро следует переименовать; Предполагается, что это делается вручную у пожилых пациентов с остеопоротической костной тканью, но у более молодых пациентов это может быть сделано вручную.

Установка гвоздя: Гвоздь обычно прикрепляется к зажимному приспособлению и вручную вводится поверх проволоки. Глубину введения гвоздя следует проверять с помощью усилителя изображения. Важно, чтобы стягивающий винт находился посередине шейки бедренной кости, а его кончик находился в центре головки бедренной кости на передней и боковой проекциях.

Направляющая проволока со стопорным винтом: Направляющая устанавливается на зажимном приспособлении. Затем делается небольшой кожный разрез. Гильза сверла должна сидеть на боковой коре бедренной кости. Расположение винта аналогично положению DHS; на одной линии с шейкой бедренной кости на проекции AP в несколько нижнем положении и в центре на боковой проекции. Он должен доходить до субхондральной кости. Расстояние до вершины наконечника должно быть менее 25 мм. Затем измеряется проводник. Окончательный размер должен быть на 5-10 мм меньше.Затем расширяется латеральная кора. Затем он фиксируется с помощью приспособления.

Дистальный стопорный винт: В зависимости от зажима, длинного или короткого гвоздя, может потребоваться установка дистальных стопорных винтов от руки с использованием техники «идеальных кругов». Для коротких ногтей обычно можно использовать выбранное отверстие на кондукторе. На коже делают колющий разрез и просверливают обе корковые слои с помощью сверла и защитной гильзы. Затем его измеряют и вставляют винт.

Укупорка: Проверяются окончательные передние и боковые изображения и промывают раны. Закрытие часто зависит от хирурга и может состоять из нескольких различных вариантов наложения швов. Решение о восстановлении капсулы и / или других околосуставных сухожильных структур зависит от хирурга и зависит от предпочтительной техники и используемого подхода. В общем, для прерывистого или непрерывного закрытия можно использовать сильные швы. После закрытия глубоких слоев синтетическая рассасывающаяся стерильная хирургическая нить 2-0, состоящая из сополимера, может использоваться в технике прерывистого и скрытого шва.Наконец, кожа закрывается с помощью скоб, нейлона или синтетической рассасывающейся нити. Варианты закрытия кожи с помощью аугментации включают различные типы кожного клея или стерильные полоски. Затем накладывается стерильная повязка.

Послеоперационный план

• Стандартные лаборатории, включая полный анализ крови (CBC) и BMP, проверяются через различные промежутки времени после операции, и частота будет зависеть от общего состояния пациента и

• Формальные рентгенограммы в зависимости от предпочтений хирурга (необходимая после гемиартропластики для обеспечения сустав уменьшен и находится в идеальном положении

• Послеоперационные антибиотики согласно протоколу больницы

• Профилактика венозной тромбоэмболии согласно протоколу госпиталя

• Мобилизуйте полную нагрузку, если позволяет боль, с помощью физиотерапевтов (частичная или сенсорная нагрузка при канюлировании винты и оскольчатые переломы, обработанные IM-гвоздем)

• Последующее наблюдение в зависимости от предпочтений хирурга

Осложнения

Общие хирургические риски

Особые риски

Инфекция

Сепсис может возникать в 20% случаев и может быть результатом поверхностной или глубокой инфекции.Медицинские работники считают, что наличие гематом увеличивает этот риск. [14]

Ошибка фиксации

Это чаще встречается у пациентов с патологией костей, например, в результате ревматоидного артрита или остеопороза. Это может произойти в результате технических ошибок при эксплуатации. Расшатывание или вывих могут возникнуть после гемиартропластики.

Перелом

Приблизительно 4.5% риск перелома при гемиартропластике. Чаще всего они возникают при сокращении бедра и обычно поражают шею или большой вертел.

ВТЭ / ТГВ / Тромбы

Жировая эмболия

Как уже говорилось, это потенциальное осложнение, связанное с давлением на зацементированные штоки и забивание гвоздями. Гипоксия может отмечаться при повышении давления или при сокращении бедра. Риск можно свести к минимуму за счет адекватного промывания и высушивания бедренного канала.

Несоответствие длины ноги

Это может произойти с помощью любой из процедур. Небольшую разницу обычно можно устранить с помощью подъемника для обуви, если возникнут проблемы.

Non-Union (DHS / IM гвоздь)

Пациенты могут снова появиться с болью в паху или ягодицах примерно через 12 месяцев после фиксации. Боль усиливается при разгибании бедра или при переносе веса. Считается, что он затрагивает до 25% переломов со смещением и 5% переломов без смещения.Лечение заключается либо в полной замене тазобедренного сустава у пожилых людей, либо в рассмотрении возможности проксимальной остеотомии бедра у молодых.

Вывих

Это специфическое осложнение гемиартропластики. В целом, THA для лечения FNF демонстрирует более высокую относительную частоту послеоперационных вывихов по сравнению с пациентами, подвергающимися плановой первичной процедуре THA.

Аваскулярный некроз

Это может произойти до 10% трещин без смещения и от 30% до 45% трещин со смещением.Пациенты обычно жалуются на боль в паху; на рентгенограммах могут быть признаки склероза. Лечение обычно включает переход на полную замену тазобедренного сустава, но у более молодых пациентов могут быть рассмотрены такие альтернативы, как остеотомия или основная декомпрессия.

Малое соединение или несращение

Заболеваемость составляет от 5% до 30%. Нарушение редукции варуса после фиксации канюлированными винтами коррелирует с неудачей фиксации.

Частота неудачных попыток фиксации

Смерть

Смертность у пожилых людей составляет примерно 30% в первый год после перелома шейки бедренной кости.

Клиническая значимость

Это обычно выполняемые процедуры, и важно понимать и осознавать, что разные типы переломов и группы пациентов лучше подходят для конкретного типа фиксации / артропластики. Есть некоторые области споров по тонкостям операции, и они будут кратко рассмотрены.

Биполярная или униполярная гемиартропластика [15]

Существуют дебаты по поводу использования биполярных или униполярных имплантатов.В биполярных имплантатах головка бедренной кости окружена полиэтиленовой прокладкой внутри вертлужной впадины, внутри которой она может двигаться. Хотя это более дорогой имплант, исследования показывают, что он дает преимущества в виде уменьшения боли, меньшего износа вертлужной впадины и снижения частоты вывихов. Также легче перейти на полную замену тазобедренного сустава, если это будет показано в будущем. Униполярные имплантаты проще и дешевле. Есть некоторые свидетельства того, что со временем биполярный имплант также теряет подвижность во внутренней опоре и в конечном итоге становится похож на униполярный имплант.

Цементная гемиартропластика по сравнению с бесцементной [16]

Цементные имплантаты дают лучшие функциональные и связанные с мобильностью результаты. Он также обеспечивает большую стабильность, но несет повышенный риск жировой эмболии, которая может вызвать гипоксемию. Несмотря на это, исследования показывают, что цементированные стебли обладают более высокой общей выживаемостью. Цемент действует как раствор, создавая границу раздела для распределения нагрузки между гладкой поверхностью бедренной ножки и неровностями поверхности кости.

Имплантаты без фиксации несут более высокий риск перипротезных переломов после операции и во время операции. [17] Стабильность достигается за счет защемления несцементированного стержня губчатым веществом кости, но если качество кости плохое, то защемление будет нарушено, а стабильность уменьшится.

Позиционирование стопорного винта SHS

Расстояние до вершины кончика — это сумма расстояний от кончика винта до вершины головки бедренной кости на видах AP и боковых проекциях. Baumgaertner et al.[18] обнаружили, что расстояние до вершины наконечника менее 20 мм не приводило к вырезанию винта. Цель состоит в том, чтобы расстояние до вершины наконечника не превышало 25 мм, чтобы свести к минимуму риск поломки. При виде AP винт закона должен быть немного ниже и немного сзади на виде сбоку. Эксцентричное размещение может вызвать отказ конструкции от вращения [19]. В передневерхней области качество кости самое низкое.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Медицинская оптимизация этих пациентов до операции и лечение их сопутствующих заболеваний в послеоперационном периоде жизненно важны для хорошего результата, и этого нельзя было бы достичь без участия ортогериатрической / медицинской бригады.Физиотерапевты и эрготерапевты также жизненно важны для безопасной мобилизации этих пациентов и обеспечения безопасной выписки из больницы. При правильной физиотерапии большинство пациентов могут восстановить функции и мышечную силу, но несоблюдение физиотерапевтических процедур может привести к неиспользованию и множеству других осложнений. Эти пациенты должны находиться под постоянным наблюдением лечащего врача и практикующей медсестры, чтобы гарантировать, что они передвигаются без боли и не развиваются послеоперационные осложнения.(Уровни от I до III или IV)

Рисунок

Перелом шейки бедра. Изображение любезно предоставлено С. Бхимджи, MD

Ссылки

1.

Варакалло М., Симан Т.Дж., Джанду Дж.С., Пиццутилло П. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 29 июня 2021 г. Остеопения. [PubMed: 29763053]

2.

Портер Дж. Л., Варакалло М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 24 июня 2021 г. Остеопороз. [PubMed: 28722930]

3.

Варакалло MA, Fox EJ. Остеопороз и его осложнения. Med Clin North Am. 2014 июл; 98 (4): 817-31, xii-xiii. [PubMed: 24994054]

4.

Варакалло М.А., Фокс Е.Дж., Пол Е.М., Хассенбейн С.Е., Варлоу П.М. Реакция пациентов на автоматизированную программу лечения ортопедического остеопороза. Гериатр Orthop Surg Rehabil. 2013 сентябрь; 4 (3): 89-98. [Бесплатная статья PMC: PMC3848331] [PubMed: 24319621]

5.

Gold M, Munjal A, Varacallo M. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 12 августа 2020 г.Анатомия, костный таз и нижняя конечность, тазобедренный сустав. [PubMed: 29262200]

6.

Bonnaire F, Schaefer DJ, Kuner EH. Гемартроз и давление в тазобедренном суставе при переломах шейки бедра. Clin Orthop Relat Res. 1998 август; (353): 148-55. [PubMed: 9728169]

7.

Rashidifard CH, Romeo NM, Muccino P, Richardson M, DiPasquale TG. Паллиативное лечение неоперационных переломов шейки бедра с постоянными периферическими болевыми катетерами: серия случаев 20 пациентов. Гериатр Orthop Surg Rehabil.2017 Март; 8 (1): 34-38. [Бесплатная статья PMC: PMC5315249] [PubMed: 28255509]

8.

Haidukewych GJ. Межвертельные переломы: десять советов по улучшению результатов. Instr Course Lect. 2010; 59: 503-9. [PubMed: 20415401]

9.

Zhang K, Zhang S, Yang J, Dong W, Wang S, Cheng Y, Al-Qwbani M, Wang Q, Yu B. Проксимальный бедренный штифт против динамического бедренного винта в лечении межвертельных переломов: метаанализ. Med Sci Monit. 2014 12 сентября; 20: 1628-33. [Бесплатная статья PMC: PMC4170652] [PubMed: 25213190]

10.

Арос Б., Тостесон А.Н., Готлиб Д.Д., Коваль К.Дж. Является ли скользящий бедренный винт или гвоздь предпочтительным имплантатом для фиксации межвертельного перелома? Clin Orthop Relat Res. 2008 ноябрь; 466 (11): 2827-32. [Бесплатная статья PMC: PMC2565060] [PubMed: 18465180]

11.

Сонг MM, Warne CP, Crowther MA. Концентрат протромбинового комплекса (PCC, Octaplex) у пациентов, которым требуется немедленная отмена антикоагуляции антагонистов витамина К. Thromb Res. 2012 Апрель; 129 (4): 526-9. [PubMed: 22304928]

12.

Берндтсон А.Е., Хуанг В.Т., Коробка К, Кобаяши Л., Годат Л.Н., Смит А.М., Вайнгартен Д., Коимбра Р. Новый ребенок на пороге: результаты с Kcentra через год после утверждения. J Trauma Acute Care Surg. 2015 декабрь; 79 (6): 1004-8. [PubMed: 26488322]

13.

Варакалло М., Луо Т.Д., Йохансон Н.А. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 9 июля 2021 г. Методы тотальной артропластики тазобедренного сустава. [PubMed: 29939641]

14.

Font-Vizcarra L, Zumbado A, García S, Bosch J, Mensa J, Soriano A.Связь между гематомой при инфицировании переломов шейки бедра и ранней послеоперационной инфекцией протезного сустава. Травма, повреждение. 2011 Февраль; 42 (2): 200-3. [PubMed: 20951990]

15.

Hedbeck CJ, Blomfeldt R, Lapidus G, Törnkvist H, Ponzer S, Tidermark J. Униполярная гемиартропластика в сравнении с биполярной гемиартропластикой у большинства пожилых пациентов со смещенным переломом шейки бедренной кости, контролируемая . Int Orthop. 2011 ноя; 35 (11): 1703-11. [Бесплатная статья PMC: PMC3193971] [PubMed: 21301830]

16.

Тейлор Ф., Райт М., Чжу М. Гемиартропластика бедра с цементом и без: рандомизированное клиническое испытание. J Bone Joint Surg Am. 2012 апрель 04; 94 (7): 577-83. [PubMed: 22488613]

17.

Frenken MRM, Schotanus MGM, van Haaren EH, Hendrickx R. Цементная и нецементная гемиартропластика бедра у пациентов с переломом шейки бедра: сравнение двух имплантатов современной конструкции со стержнем. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018 Октябрь; 28 (7): 1305-1312. [PubMed: 29663105]

18.

Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM. Значение расстояния кончик-верхушка в прогнозе неудачной фиксации перитвертельных переломов бедра. J Bone Joint Surg Am. 1995 Июль; 77 (7): 1058-64. [PubMed: 7608228]

19.

Ден Хартог Б.Д., Бартал Э., Кук Ф. Лечение нестабильного межвертельного перелома. Эффект от установки винта, угла его установки и остеотомии. J Bone Joint Surg Am. 1991 июн; 73 (5): 726-33. [PubMed: 2045397]

Хирургическое лечение переломов шейки бедра: краткий обзор

Abstract

Перелом бедра вызывает беспокойство у пожилых людей.Это одна из основных причин травматических повреждений в этой демографической группе, которая коррелирует с более высоким риском заболеваемости и смертности от всех причин. Классификация переломов шейки бедренной кости (FNF) по Гардену предписывает лечение посредством внутренней фиксации или замены тазобедренного сустава, включая гемиартропластику или полное эндопротезирование тазобедренного сустава. В этом обзоре суммируется существующая литература, в которой изучалась разница в результатах между внутренней фиксацией, гемиартропластикой и тотальным артропластикой тазобедренного сустава при несмещенных и смещенных ФНФ в гериатрической популяции, и более конкретно подчеркиваются риски и преимущества цементированного и цементного тазобедренного сустава.бесцементный подход к гемиартропластике.

Ключевые слова: перелом шейки бедра, переломы шейки бедра; внутренняя фиксация; гемиартропластика; тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава; цементированный; без цемента

1. Введение

Гериатрическое население, определяемое как люди в возрасте 65 лет и старше, является самой быстрорастущей демографической группой в мире. Перелом бедра, в том числе перелом шейки бедра (FNF), является поводом для беспокойства в этой группе, поскольку они являются одной из наиболее распространенных травм у пожилых пациентов и связаны с высокими показателями смертности и функциональной потери [1,2,3 ].

В целом переломы шейки бедра чаще всего возникают у пожилых женщин, особенно среди белого населения Северной Америки и Европы, и частота случаев увеличивается экспоненциально с возрастом [4]. К хорошо установленным немодифицируемым факторам риска возникновения переломов бедра относятся женский пол, возраст, этническое происхождение и семейный анамнез переломов, вызванных остеопоротической хрупкостью. Поддающиеся изменению факторы риска или факторы риска, связанные с образом жизни, включают низкий индекс массы тела (<18,5), курение, злоупотребление алкоголем, плохое питание и низкие уровни исходной физической активности [5].Другие факторы риска часто связаны со старением, которое, в свою очередь, обычно связано с повышенным риском падений - к ним относятся мышечная слабость, нарушение равновесия или координации, ухудшение зрения и побочные эффекты лекарств.

Предыдущие эпидемиологические исследования предсказывали, что по мере увеличения гериатрической популяции частота переломов шейки бедра также будет расти. С 1986 по 1995 год среднегодовая заболеваемость составляла примерно 950 на 100 000 у женщин и 415 на 100 000 у мужчин, причем больший рост наблюдался у лиц старше 75 лет, чем у лиц в возрасте от 65 до 74 лет, а заболеваемость во всем мире оценивалась более шести. млн к 2050 г. [2,6].Однако более свежие данные свидетельствуют о том, что заболеваемость, возможно, достигла плато. Некоторые популяционные исследования из Северной Америки и Европы даже сообщили о снижении количества переломов бедра [4,7,8,9]. Несмотря на это, вероятно, что лечение перелома шейки бедра по-прежнему будет составлять большую часть работы хирурга-ортопеда.

Конечная цель лечения этих переломов бедра — обеспечить раннюю мобилизацию, что часто требует хирургических процедур для исправления или замены сустава.На протяжении десятилетий проводились многочисленные исследования для определения оптимального вмешательства для улучшения результатов лечения пациентов и снижения смертности. Целью этого обзора было оценить существующую литературу и выяснить преимущества и недостатки, связанные с различными вариантами хирургического лечения, доступными для различных типов FNF, особенно смещенных FNF. Также были изучены риски, связанные с цементной и бесцементной артропластикой. Особое внимание уделялось синдрому имплантации костного цемента.

2. Результаты

2.1. Классификация переломов шейки бедренной кости

Одной из наиболее часто используемых систем классификации переломов шейки бедренной кости является классификация Гардена, которая была первоначально описана в 1961 году. Эта система включает четыре стадии, которые основаны на степени смещения перелома при переднезаднем наблюдении. (AP) рентгенограммы [10] ():

• Стадия I: неполный перелом; несмещенный, вальгусный ретинированный

• II стадия: полный перелом; несмещенный

• III стадия: полное разрушение; частично смещен

• IV стадия: полное разрушение; полностью смещен

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих классификацию сада: ( a ) Сад I; ( b ) Сад II; ( c ) Сад III; ( d ) Сад IV.

Переломы садового типа I связаны с боковой линией перелома, которая не пересекает медиальную кору, и поэтому считаются неполными переломами. Переломы садового типа II полные, но с минимальным смещением или без него. При переломах типа Гардена III смещение таково, что головка бедренной кости все еще находится в некотором контакте с шейкой бедра. Переломы IV типа Garden полностью смещены, и нет контакта между головкой бедренной кости и шейкой бедра. Эти четыре стадии, которые также можно упростить на несмещенные (типы I и II) и смещенные (типы III и IV), ранжируют перелом от наиболее к наименее стабильному и часто используются для определения подхода к лечению.Хотя согласие между наблюдателями по всем четырем классам было относительно низким, особенно между типами I и II и между типами III и IV, гораздо более высокий уровень согласия был продемонстрирован при определении того, были ли переломы несмещенными или смещенными [10,11].

2.2. Переломы шейки бедра без смещения: внутренняя фиксация по сравнению с артропластикой

Переломы Garden I и II без смещения у большинства пациентов лечат фиксацией (). Современные методы фиксации включают в себя систему канюлированных винтов, которая включает установку 2–4 винтов поперек перелома в головку бедренной кости, или устройство скользящих тазобедренных винтов, при котором стопорный винт поперек перелома скользит по стволу фиксируемой боковой пластины. в проксимальный отдел бедра.Канюлированные винты часто можно вводить чрескожно, и оба метода могут быть выполнены с минимальным хирургическим вмешательством, если они открыты. Это позволяет сократить время операции, относительно небольшую кровопотерю и уменьшить количество немедленных послеоперационных осложнений по сравнению с методами артропластики [12,13,14,15].

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих внутреннюю фиксацию для Garden I (слева: до операции, справа: после операции).

В нескольких исследованиях сравнивали фиксацию канюлированными винтами со скользящими тазобедренными винтами для лечения несмещенных FNF, при этом было принято общее мнение, что обе процедуры дают эквивалентные результаты.Мета-анализ более 25 исследований, проведенный Parker et al. не обнаружили четких доказательств превосходства одного метода фиксации над другим на основании параметров исхода, таких как осложнения заживления переломов, повторные операции или смертность. Однако анализ, возможно, был омрачен неоднородностью отчетов о результатах во включенных исследованиях [16]. Следует отметить, что использование скользящих бедренных винтов приводит к увеличению времени операции и большей кровопотере по сравнению с винтовой фиксацией.

Совсем недавно в крупном международном многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), известном как испытание FAITH, сравнивали канюлированные винты и скользящие бедренные винты у 1108 пациентов [17].Хотя это исследование включало переломы как без смещения, так и со смещением, в него были включены только пациенты, которые считали фиксацию методом выбора. Не было значительных различий между методами фиксации с точки зрения первичной конечной точки исследования — повторной операции на бедре в течение 24 месяцев, а также несращения, отказа имплантата, инфекции или укорочения перелома. Авторы пришли к выводу, что скользящий бедренный винт не имеет преимуществ перед винтовой фиксацией с точки зрения повторной операции.

В целом, внутренняя фиксация несмещенных ФНФ, которые заживают без осложнений, обычно дает приемлемые функциональные результаты, при этом большинство пациентов возвращаются к своему прежнему уровню подвижности.Зажившие переломы, которые все еще представляют собой проблемы, часто связаны с коллапсом или укорочением шейки бедра, что может отрицательно повлиять на функцию отводящих мышц бедра и походку. Недавние данные из серии ретроспективных случаев показывают, что это значительный риск при внутренней фиксации — у 130 пациентов с переломами Garden I и II, получавших чрескожную фиксацию, у 42% переломов Garden I и 63% переломов Garden II наблюдался коллапс> 10 мм. через 12 месяцев наблюдения [18]. Исследования показали, что это связано с худшими общими исходами на основе баллов по шкале Харриса, SF-36 и опросников по инвалидности EuroQol, и это часто является причиной повторной операции [19,20].Эта ассоциация была видна даже при укорочении на 5 мм, но особенно ярко выражена, когда оно было больше 10 мм. Другие причины повторной операции после внутренней фиксации обычно связаны с осложнениями с заживлением перелома, такими как аваскулярный некроз (АВН) или несращение, которые возникают примерно в 6% и 7% соответственно [12,13,21]. Общая частота повторных операций по всем причинам при переломах без смещения составляет около 14% [17].

При осложнениях заживления перелома после внутренней фиксации может быть рассмотрен вопрос о артропластике по поводу несмещенных ФНФ.Паркер и др. сравнили 346 пациентов со смещенными FNF, получавших внутреннюю фиксацию, и 346 сопоставимых пациентов со смещенными FNF, получавших гемиартропластику (HA) [15]. Они сообщили о более высокой частоте повторных операций для группы фиксации (43/346 против 14/346 для HA), но значительно более низкой годичной смертности (19% против 26% для HA), лучшей подвижности и меньшем количестве боли через один год, сокращение времени операции и пребывания в больнице, а также снижение частоты периоперационных осложнений. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они предполагают, что пациенты с несмещенными и смещенными ФНФ похожи и сопоставимы.В более позднем РКИ, проведенном Dolatowski et al. сравнивали винтовую фиксацию и гемиартропластику только для несмещенной ФНФ у 219 пациентов старше 70 лет [22]. При двухлетнем наблюдении не было значительных различий между группами в отношении функции бедра (по шкале Харриса) или боли в бедре. Однако группа гемиартропластики показала лучшую подвижность по оценке теста Timed Up and Go (TUG) и имела значительно меньший риск серьезной повторной операции (5/108 против 22/110 для винтовой фиксации).Эти данные свидетельствуют о том, что, хотя гемиартропластика не превосходит фиксацию винтами с точки зрения функциональных результатов, она может быть полезной для определенных групп населения с более низкими физиологическими резервами, которым может помочь ранняя мобилизация и которые могут не переносить вторичные процедуры.

2.3. Переломы шейки бедра со смещением: внутренняя фиксация и артропластика

Методы лечения смещенных переломов Garden III и IV исторически были гораздо более разнообразными, чем методы лечения переломов без смещения.В то время как тенденция заключается в том, что более молодые пациенты (возраст менее 60 лет) получают фиксацию, а пациенты старшего возраста (возраст старше 80 лет) — артропластику, существует относительная серая зона для пациентов в возрасте от 60 до 80 лет, которые могут лечиться с помощью фиксации, гемиартропластики или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (THA).

Варианты артропластики, как упоминалось выше, устраняют риски несращения и АВН, которые могут наблюдаться при внутренней фиксации. С другой стороны, они сопряжены с риском увеличения времени операции и кровопотери, вывиха, расшатывания оборудования, увеличения частоты инфекций и эрозии вертлужного хряща [23].Несколько проспективных РКИ показали, что артропластика дает лучшие результаты по сравнению с внутренней фиксацией смещенных ФНФ с точки зрения частоты неудач лечения / повторных операций и функциональных результатов [23,24,25,26,27,28]. Rogmark et al. провели многоцентровое исследование 409 пациентов в Швеции с ФНФ Garden III или IV, рандомизированных на внутреннюю фиксацию или артропластику [28]. При двухлетнем наблюдении авторы обнаружили частоту неудач 43% в группе внутренней фиксации по сравнению с 6% в группе артропластики, а также значительные различия в нарушении ходьбы и сильной боли в пользу группы артропластики.При 10-летнем наблюдении различия в частоте неудач оставались статистически значимыми: 45,6% в группе внутренней фиксации и 8,8% в группе артропластики, но не было никаких различий в смертности или исходах, сообщаемых пациентами, включая боль в бедре при ходьбе. , ограниченная подвижность и необходимость в приспособлениях для ходьбы [27]. Аналогичным образом Keating et al. сравнивали внутреннюю фиксацию с артропластикой (включая HA и THA) в многоцентровом РКИ с участием 207 пациентов в возрасте 60 лет и старше [26]. При двухлетнем наблюдении 39% пациентов в группе внутренней фиксации потребовалось вторичное хирургическое вмешательство, по сравнению с 5% в группе гемиартропластики и 9% в группе THA.Пациенты, перенесшие внутреннюю фиксацию, также сообщили о худших результатах с точки зрения функциональных показателей и качества жизни. Данные других РКИ были обобщены в Кокрановском обзоре 2006 г. Parker et al., Который включал 17 исследований, сравнивающих внутреннюю фиксацию и артропластику при смещенных ФНФ [23]. Объединенные данные 2694 пациентов продемонстрировали более высокие показатели глубокой инфекции, кровопотери и переливаний, связанных с артропластикой, но еще раз подчеркнули значительно более низкие показатели повторных операций.Этот вывод был подтвержден более поздними исследованиями, которые также подтверждают улучшение функциональных результатов артропластики как в краткосрочном, так и в долгосрочном периодах наблюдения [24,25].

Значимость неудач и частоты повторных операций подчеркивается исследованием случай-контроль 214 пациентов, проведенным McKinley et al., В котором приняли участие 107 пациентов, которым была проведена ранняя спасательная цементированная THA после неудачной внутренней фиксации Garden III или IV FNF с 107 пациенты того же возраста и пола, которым была проведена первичная цементированная ТГА по поводу того же перелома [29].Группа конверсии THA сообщила о значительно большем количестве ранних осложнений, включая поверхностные инфекции и вывихи, по сравнению с группой первичной THA, а также о значительно худших функциональных исходах в течение одного года и заключительного периода наблюдения. Эти результаты предполагают, что THA может быть благоприятным в качестве начального лечения, особенно у пожилых, ослабленных пациентов, которые могут быть не в состоянии переносить процедуры ревизии.

2.4. Переломы со смещением шейки бедра: гемиартропластика по сравнению с тотальной артропластикой тазобедренного сустава

Несмотря на общий консенсус относительно преимущества артропластики перед внутренней фиксацией при смещенных переломах, выбор между HA и THA для пожилых пациентов остается спорным ().Предыдущие данные предполагали, что ГК может быть достаточным для пациентов с низкой потребностью и многочисленными сопутствующими заболеваниями, в то время как ТГК может давать лучшие функциональные результаты, особенно для более активных, независимых пациентов. Однако недавние исследования продолжают давать противоречивые данные [26,30,31,32,33,34,35,36,37]. Несмотря на отсутствие четких подтверждающих данных, недавние отчеты о тенденциях в лечении в Соединенных Штатах показывают, что, хотя большинство пациентов с ФНФ получают ГК, общее использование ГК снизилось за последние несколько десятилетий, в то время как использование ТГК увеличилось. [38].

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с переломом Garden III (слева: до операции, справа: после операции).

Китинг и др. сообщили о функциональных исходах и качестве жизни у ранее независимых пациентов, которые были рандомизированы для получения THA или HA для смещенных FNF [26]. При 24-месячном наблюдении группа THA описала значительно лучшие результаты в опроснике для оценки бедра по сравнению с группой, получавшей гемиартропластику, особенно по подшкалам ходьбы и функциональности.Следует отметить, что запланированный анализ подгрупп показал, что эти улучшенные результаты с THA были более заметны у пациентов в возрасте от 60 до 74 лет, чем у пациентов в возрасте 75 лет и старше. Аналогичным образом, в РКИ 81 пациента со смещенным ФНФ (средний возраст 75 лет), которые были рандомизированы для проведения гемиартропластики или THA, Baker et al. обнаружили, что пациенты, получавшие THA, могли ходить дальше и имели лучшие функциональные результаты по шкале Oxford Hip при среднем последующем наблюдении в течение трех лет [30]. Все пациенты в исследовании до травмы были мобильными и независимыми.Авторы пришли к выводу, что THA обеспечивает лучшие краткосрочные клинические результаты с меньшим количеством осложнений по сравнению с гемиартропластикой.

Несколько других исследований дополнительно подтвердили преимущество THA перед HA для смещенных FNF [33,34,36], в то время как другие продемонстрировали эквивалентные результаты для функциональных исходов, повторных операций и смертности [31,32,35,37,39] . Ван ден Бекером и др. сообщили о РКИ с участием 252 пациентов со средним возрастом 81 год и не обнаружили различий в модифицированных оценках тазобедренного сустава Харриса, частоте повторных операций или уровне смертности между HA и THA при последующем наблюдении через один и пять лет [39].Однако, основываясь на обнаружении значительно более длительного времени операции, более высокой кровопотери и более высокой частоты вывихов (8/115 против 0/137 для HA) в группе THA, авторы рекомендовали не использовать THA у пациентов старше 70 лет. Совсем недавно рандомизированное контролируемое исследование 120 восьмидесятилетних лиц с острым смещенным ФНФ не выявило различий между ГК и ТГК с точки зрения боли в бедре, функции, качества жизни, повторных операций или способности выполнять повседневную деятельность при двухлетнем наблюдении [ 31]. Эти результаты были подтверждены другим крупным многоцентровым РКИ, исследованием HEALTH, в котором не было обнаружено различий в первичных конечных точках вторичных операций на тазобедренном суставе (57/718 для THA по сравнению с 60/723 для HA) в течение двух лет наблюдения [32] .Авторы также не обнаружили различий между группами по смертности и нестабильности или вывиху бедра. Несмотря на умеренное улучшение функциональных исходов в группе THA по сравнению с группой HA, эти различия считались клинически незначимыми на основании пороговых значений минимальной клинически значимой разницы (MCID). Аналогичные результаты были получены в долгосрочной перспективе Tol et al., Которые не обнаружили различий в среднем балле по шкале Харриса, частоте повторных операций или смертности при 12-летнем наблюдении за РКИ у пациентов в возрасте 70 лет и старше [37].

Вывих часто упоминается как риск первичного THA по сравнению с HA, при этом метаанализ 2012 года показал, что риск этого осложнения при THA повышается в 2,5 раза по сравнению с HA [40]. Однако в других исследованиях сообщалось о противоречивых результатах, что, вероятно, связано с вариациями в хирургическом подходе и развивающимися методами [23,31]. Более поздний метаанализ подтвердил обнаружение увеличения частоты вывихов при THA, но также указал, что вывихи в HA, как правило, возникают позже, чем при THA, без существенной разницы после четырех лет наблюдения [35].Основываясь на этих данных, авторы предположили, что ГК не следует выбирать исключительно из-за предполагаемой выгоды от более низкой частоты вывихов, особенно для пациентов, которые, как ожидается, будут жить дольше четырех лет.

В 1970-х годах двойная подвижная чашка (DMC) для THA была представлена ​​как альтернатива стандартным вертлужным компонентам в попытке снизить частоту вывихов при THA. DMC имеет дополнительный подвижный полиэтиленовый компонент между головкой протеза и внешней оболочкой, эффективно создавая два сочленения, что увеличивает стабильность за счет увеличения диаметра головки бедренной кости.В нескольких исследованиях сообщается о низкой частоте вывихов ДМК при первичной THA [41,42], а также о пересмотре THA при нестабильности [43,44]. В систематическом обзоре 54 исследований, проведенных Darrith et al., Авторы обнаружили, что частота вывихов составляет 0,46% (41 из 10783 бедра) для первичных THA с DMC и частота вывихов 2,3% (13 из 554 бедра) для THA с DMC для лечения ФНФ [45]. Эти результаты были подтверждены другим систематическим обзором сравнительных исследований Reina et al., В котором частота вывихов для первичного THA с DMC была равна 0.9% [46]. THA с DMC также сравнивали с HA для лечения FNF, с теорией, что снижение риска вывиха с DMC компенсирует повышенный риск, наблюдаемый при обычном THA по сравнению с HA — это было подтверждено несколькими исследованиями [47,48, 49], в то время как другие исследования показывают неоднозначные результаты [50,51]. В то время как отчеты в пользу DMC являются многообещающими, для оценки долгосрочных результатов необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные исследования с долгосрочным наблюдением.

В целом, выбор между THA и HA должен быть адаптирован для каждого пациента с учетом таких факторов, как исходная подвижность, уровень активности, физиологический резерв и сопутствующие медицинские заболевания.Поскольку показатели смертности и боли неоднозначны, ГК является разумным вариантом для пациентов с меньшими потребностями и более высокого риска осложнений. Этим пациентам могут быть полезны более короткие операции с меньшим риском кровотечения и инфицирования, хотя это уравновешивается несколько более высоким риском вывиха и последующей необходимости ревизии. С другой стороны, THA может быть более выгодным для активных пациентов, которые имеют относительно долгую продолжительность жизни, так как у них могут быть более высокие шансы на восстановление функции до травмы и большие преимущества в долгосрочной перспективе.Вариант THA с DMC предлагает альтернативу традиционному THA, с помощью которого можно значительно снизить риск вывиха.

2,5. Синдром имплантации костного цемента: риски и преимущества цементной гемиартропластики по сравнению с бессменной гемиартропластикой

Еще одной важной темой дебатов в гериатрической популяции является роль цемента в артропластике. Современная литература поддерживает цементную гемиартропластику как метод выбора, так как она может обеспечить лучшие ранние функциональные результаты, уменьшить боль и снизить риск интраоперационных и послеоперационных переломов [52,53,54,55,56,57].Эмери и др. изучили 53 активных пациента со смещенными ФНФ, которые были рандомизированы на цементную или нецементную гемиартропластику, и обнаружили значительно более выраженную боль в бедре и использование вспомогательных приспособлений для ходьбы в группе с цементной фиксацией при среднем сроке наблюдения 17 месяцев [54]. Последующие исследования, специально посвященные пациентам старше 65 лет, подтвердили обнаружение лучшей функции в раннем и среднесрочном периоде при цементированном и несцементированном артропластике, хотя Barenius et al. обнаружили, что эта разница исчезла через 48 месяцев после операции [53,54,55].Вопреки этим результатам, Langslet et al. сообщили о лучших функциональных результатах по шкале Харриса при несцементированном и цементном артропластике, хотя они не обнаружили различий между группами по показателям качества жизни или смертности [56]. Повышенный риск интраоперационных и послеоперационных перипротезных переломов после бесцементных артропластик также хорошо задокументирован и упоминается как причина избегать этих процедур, особенно у пациентов с плохой переносимостью вторичной операции [53,54,55,56,57] ( ).

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих перелом Garden III после гемиартропластики без цемента (слева: до операции, справа: после операции).

Кокрановский обзор всех РКИ, в которых сравнивали различные подходы к артропластике при переломах шейки бедренной кости, содержит больше доказательств в поддержку этих результатов [58]. Шесть из 23 включенных испытаний (899 из 2861 всего пациента) показали, что цементные протезы были связаны с меньшей болью в течение одного года или более по сравнению с бесцементными протезами и имели тенденцию к лучшей подвижности.Авторы пришли к выводу, что существуют убедительные доказательства, подтверждающие более благоприятные клинические исходы с цементными протезами. Однако критика этого обзора Evaniew et al. справедливо критиковал малый размер выборки многих из включенных испытаний, а также недостаточную продолжительность последующего наблюдения, поскольку более половины включенных испытаний насчитывали менее 100 участников, а в двух третях испытаний сообщалось о периоде наблюдения менее двух лет. [59]. Он также выявил разногласия, связанные с нестандартной ранней мобилизацией и агрессивной реабилитацией, поскольку различные протоколы могли быть смешивающим фактором в корреляциях, проведенных между методами лечения и клиническими результатами.

Несмотря на доказательства в пользу цементной артропластики, недавние исследования показали, что большинство процедур артропластики в США выполняется с использованием несцементированных компонентов, а мировые тенденции указывают на увеличение их использования по сравнению с цементированными компонентами [60,61,62,63] . Это увеличение наблюдалось даже в более старших возрастных группах, в которых было показано, что цементная артропластика снижает риск повторного хирургического вмешательства [63]. Это создает парадоксальную ситуацию, в которой обычная практика не отражает имеющихся данных.Непонятно, почему хирурги во всем мире делают этот выбор, но он, вероятно, связан с множеством факторов, включая историческую озабоченность «цементной болезнью» (которая описывает остеолиз, приписываемый цементу, приводящий к расшатыванию и разрушению имплантата), предвзятость хирурга, обучение практики и индустриальные влияния [64]. Этот парадокс требует тщательного мониторинга результатов и будущих тенденций, поскольку продолжающееся использование бесцементной артропластики может увеличить нагрузку на ревизию, а также будущих исследований, изучающих причины выбора хирурга бесцементной артропластики.

Использование цемента при артропластике также вызывает озабоченность относительно редкого, но значительного осложнения, известного как синдром имплантации костного цемента (BCIS). Хотя стандартизованного определения BCIS нет, он обычно характеризуется набором сердечно-легочных симптомов, включая гипоксию, гипотензию, аритмию и остановку сердца, связанные с жировой эмболизацией и эмболизацией костного мозга, которые могут возникать во время расширения и цементации бедренной кости [65]. Эти симптомы также могут привести к внезапной смерти как во время операции, так и после операции.Из-за спектра симптомов, которые включают BCIS, истинную частоту этого синдрома трудно определить. Дональдсон и др. оценили три серии по изучению BCIS и пришли к выводу, что частота интраоперационной смертности при цементированной THA составила 0,11%, без соответствующих интраоперационных смертей в когортах связанных нецементированных THA или гемиартропластических когорт [65]. Самая большая из этих серий показала, что цементная артропластика для диагностики переломов подвергает пациентов большему риску интраоперационной смерти по сравнению с плановой артропластикой [66].К другим факторам, повышающим риск смертности, относились пожилой возраст, плохой ранее существовавший физический резерв, нарушение сердечно-легочной функции и метастатическое заболевание. Совсем недавно Ekman et al. провели ретроспективный обзор 3010 пациентов, получавших цементированную ГК по сравнению с нецементированной ГК по поводу ФНФ, для оценки смертности в нескольких временных точках [67]. Хотя необработанные данные показали больше смертей от цементированной ГК (50/1935 против 22/1173 для нецементированной ГК) в течение первых двух дней после операции, разница в смертности не была статистически различна после корректировки на возраст, пол, класс ASA и год. хирургии.Эта ассоциация не изменилась ни в какой другой момент времени. Анализ подгрупп пациентов с классом IV по ASA, указывающий на тяжелое системное заболевание, показал разницу в смертности в группе цементированной ГК, хотя и не статистически значимую, в течение первых двух дней после операции. Авторы пришли к выводу, что цементированная ГК может быть безопасным вариантом, но пациенты с высоким риском могут нуждаться в более осторожном наблюдении, особенно во время операции во время цементирования.

Существует несколько хирургических стратегий, которые, как было показано, снижают риск BCIS, большинство из которых включают уменьшение образования и выталкивания эмболов в кровоток [68].Вакуумное перемешивание цемента снижает его пористость, что, в свою очередь, помогает уменьшить воздушные эмболы, образующиеся во время цементирования, а ретроградное введение цемента в бедренный канал помогает снизить интрамедуллярное давление. Проведение медуллярного лаважа перед фиксацией и установкой протеза также снижает количество образующихся эмболов. При подозрении на BCIS следует незамедлительно начать лечение агрессивной жидкостной реанимацией и инотропными агентами для улучшения функции правых отделов сердца.Легочные вазодилататоры также могут использоваться для лечения увеличения сопротивления легочных сосудов, вызванного медиаторами, связанными с эмболиями.

Несмотря на редкость BCIS, немедленные и долгосрочные последствия могут быть серьезными, и следует принимать все меры для снижения риска их возникновения. Особенно важно, чтобы хирурги и анестезиологи эффективно общались в операционной, чтобы в случае необходимости ускорить лечение.

3. Обсуждение / выводы

Лечение ФНФ остается важной темой исследования, поскольку эти травмы связаны с высокими показателями заболеваемости и смертности, особенно среди гериатрической популяции.В нашем обзоре текущей литературы подчеркиваются различные риски и преимущества, связанные с тремя основными вариантами лечения ЛФН: внутренняя фиксация, гемиартропластика и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Имеются убедительные доказательства в пользу использования внутренней фиксации канюлированными винтами или скользящими бедренными винтами для лечения большинства пациентов с несмещенной ФНФ. Эти методы обычно дают хорошие результаты с точки зрения боли и функции бедра. Однако, учитывая, что внутренняя фиксация также связана с риском повторных операций, артропластика может быть рассмотрена у пациентов, которые могут не переносить вторичные процедуры.

Что касается смещенных FNF у пожилых людей, то ранее споры относительно использования внутренней фиксации и артропластики в настоящее время в основном разрешены, и доказательства указывают на превосходство артропластики при большинстве этих переломов. Однако выбор между ГК и ТГА и роль цемента остается неопределенным. THA может быть предпочтительным для пациентов с высоким спросом, которые могут извлечь выгоду из улучшенной послеоперационной функции и долговечности имплантата, в то время как гемиартропластики может быть достаточно для пациентов со многими сопутствующими заболеваниями, которые не могут переносить более длительные операции или риск повторной операции.Кроме того, использование THA с DMC может помочь компенсировать недостаток вывиха, наблюдаемый при обычном THA, хотя необходимы дальнейшие исследования для оценки превосходства THA над DMC по сравнению с HA. Несмотря на отсутствие окончательных доказательств, использование THA увеличилось во многих частях мира.

Несмотря на доказательства, подтверждающие лучшие функциональные результаты и снижение риска ревизионных операций с цементной артропластикой по сравнению с бесцементной артропластикой, во всем мире использование нецементированных компонентов увеличилось.Причины этих тенденций требуют дальнейшего изучения. Цементная артропластика сопряжена с дополнительным риском BCIS, который является разрушительным, но редким осложнением, и недавние данные показали, что нет значительного увеличения смертности при цементной артропластике, за исключением, возможно, наиболее хрупкой группы пациентов и пациентов с самым высоким риском. При раннем выявлении BCIS можно лечить с помощью агрессивной жидкостной реанимации, инотропных средств и легочных вазодилататоров.

Будущие исследования лечения ФНФ, вероятно, будут направлены на выяснение оптимальных факторов для артропластики, включая различия в хирургическом подходе и дальнейшие долгосрочные исследования использования цемента.Достижение баланса между преимуществами и недостатками каждого варианта лечения сложно, и врачам необходимо тщательно учитывать профиль здоровья каждого отдельного пациента, чтобы помочь в выборе оптимального метода лечения.

Хирургическое лечение переломов шейки бедра: краткий обзор

Abstract

Перелом бедра является поводом для беспокойства у пожилых людей. Это одна из основных причин травматических повреждений в этой демографической группе, которая коррелирует с более высоким риском заболеваемости и смертности от всех причин.Классификация переломов шейки бедренной кости (FNF) по Гардену предписывает лечение посредством внутренней фиксации или замены тазобедренного сустава, включая гемиартропластику или полное эндопротезирование тазобедренного сустава. В этом обзоре обобщается существующая литература, в которой изучалась разница в результатах между внутренней фиксацией, гемиартропластикой и тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава при несмещенных и смещенных ФНФ в гериатрической популяции, и более конкретно подчеркиваются риски и преимущества цементированного и несцементированного подходов к гемиартропластике.

Ключевые слова: перелом шейки бедра, переломы шейки бедра; внутренняя фиксация; гемиартропластика; тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава; цементированный; без цемента

1. Введение

Гериатрическое население, определяемое как люди в возрасте 65 лет и старше, является самой быстрорастущей демографической группой в мире. Перелом бедра, в том числе перелом шейки бедра (FNF), является поводом для беспокойства в этой группе, поскольку они являются одной из наиболее распространенных травм у пожилых пациентов и связаны с высокими показателями смертности и функциональной потери [1,2,3 ].

В целом переломы шейки бедра чаще всего возникают у пожилых женщин, особенно среди белого населения Северной Америки и Европы, и частота случаев увеличивается экспоненциально с возрастом [4]. К хорошо установленным немодифицируемым факторам риска возникновения переломов бедра относятся женский пол, возраст, этническое происхождение и семейный анамнез переломов, вызванных остеопоротической хрупкостью. Поддающиеся изменению факторы риска или факторы риска, связанные с образом жизни, включают низкий индекс массы тела (<18,5), курение, злоупотребление алкоголем, плохое питание и низкие уровни исходной физической активности [5].Другие факторы риска часто связаны со старением, которое, в свою очередь, обычно связано с повышенным риском падений - к ним относятся мышечная слабость, нарушение равновесия или координации, ухудшение зрения и побочные эффекты лекарств.

Предыдущие эпидемиологические исследования предсказывали, что по мере увеличения гериатрической популяции частота переломов шейки бедра также будет расти. С 1986 по 1995 год среднегодовая заболеваемость составляла примерно 950 на 100 000 у женщин и 415 на 100 000 у мужчин, причем больший рост наблюдался у лиц старше 75 лет, чем у лиц в возрасте от 65 до 74 лет, а заболеваемость во всем мире оценивалась более шести. млн к 2050 г. [2,6].Однако более свежие данные свидетельствуют о том, что заболеваемость, возможно, достигла плато. Некоторые популяционные исследования из Северной Америки и Европы даже сообщили о снижении количества переломов бедра [4,7,8,9]. Несмотря на это, вероятно, что лечение перелома шейки бедра по-прежнему будет составлять большую часть работы хирурга-ортопеда.

Конечная цель лечения этих переломов бедра — обеспечить раннюю мобилизацию, что часто требует хирургических процедур для исправления или замены сустава.На протяжении десятилетий проводились многочисленные исследования для определения оптимального вмешательства для улучшения результатов лечения пациентов и снижения смертности. Целью этого обзора было оценить существующую литературу и выяснить преимущества и недостатки, связанные с различными вариантами хирургического лечения, доступными для различных типов FNF, особенно смещенных FNF. Также были изучены риски, связанные с цементной и бесцементной артропластикой. Особое внимание уделялось синдрому имплантации костного цемента.

2. Результаты

2.1. Классификация переломов шейки бедренной кости

Одной из наиболее часто используемых систем классификации переломов шейки бедренной кости является классификация Гардена, которая была первоначально описана в 1961 году. Эта система включает четыре стадии, которые основаны на степени смещения перелома при переднезаднем наблюдении. (AP) рентгенограммы [10] ():

• Стадия I: неполный перелом; несмещенный, вальгусный ретинированный

• II стадия: полный перелом; несмещенный

• III стадия: полное разрушение; частично смещен

• IV стадия: полное разрушение; полностью смещен

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих классификацию сада: ( a ) Сад I; ( b ) Сад II; ( c ) Сад III; ( d ) Сад IV.

Переломы садового типа I связаны с боковой линией перелома, которая не пересекает медиальную кору, и поэтому считаются неполными переломами. Переломы садового типа II полные, но с минимальным смещением или без него. При переломах типа Гардена III смещение таково, что головка бедренной кости все еще находится в некотором контакте с шейкой бедра. Переломы IV типа Garden полностью смещены, и нет контакта между головкой бедренной кости и шейкой бедра. Эти четыре стадии, которые также можно упростить на несмещенные (типы I и II) и смещенные (типы III и IV), ранжируют перелом от наиболее к наименее стабильному и часто используются для определения подхода к лечению.Хотя согласие между наблюдателями по всем четырем классам было относительно низким, особенно между типами I и II и между типами III и IV, гораздо более высокий уровень согласия был продемонстрирован при определении того, были ли переломы несмещенными или смещенными [10,11].

2.2. Переломы шейки бедра без смещения: внутренняя фиксация по сравнению с артропластикой

Переломы Garden I и II без смещения у большинства пациентов лечат фиксацией (). Современные методы фиксации включают в себя систему канюлированных винтов, которая включает установку 2–4 винтов поперек перелома в головку бедренной кости, или устройство скользящих тазобедренных винтов, при котором стопорный винт поперек перелома скользит по стволу фиксируемой боковой пластины. в проксимальный отдел бедра.Канюлированные винты часто можно вводить чрескожно, и оба метода могут быть выполнены с минимальным хирургическим вмешательством, если они открыты. Это позволяет сократить время операции, относительно небольшую кровопотерю и уменьшить количество немедленных послеоперационных осложнений по сравнению с методами артропластики [12,13,14,15].

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих внутреннюю фиксацию для Garden I (слева: до операции, справа: после операции).

В нескольких исследованиях сравнивали фиксацию канюлированными винтами со скользящими тазобедренными винтами для лечения несмещенных FNF, при этом было принято общее мнение, что обе процедуры дают эквивалентные результаты.Мета-анализ более 25 исследований, проведенный Parker et al. не обнаружили четких доказательств превосходства одного метода фиксации над другим на основании параметров исхода, таких как осложнения заживления переломов, повторные операции или смертность. Однако анализ, возможно, был омрачен неоднородностью отчетов о результатах во включенных исследованиях [16]. Следует отметить, что использование скользящих бедренных винтов приводит к увеличению времени операции и большей кровопотере по сравнению с винтовой фиксацией.

Совсем недавно в крупном международном многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), известном как испытание FAITH, сравнивали канюлированные винты и скользящие бедренные винты у 1108 пациентов [17].Хотя это исследование включало переломы как без смещения, так и со смещением, в него были включены только пациенты, которые считали фиксацию методом выбора. Не было значительных различий между методами фиксации с точки зрения первичной конечной точки исследования — повторной операции на бедре в течение 24 месяцев, а также несращения, отказа имплантата, инфекции или укорочения перелома. Авторы пришли к выводу, что скользящий бедренный винт не имеет преимуществ перед винтовой фиксацией с точки зрения повторной операции.

В целом, внутренняя фиксация несмещенных ФНФ, которые заживают без осложнений, обычно дает приемлемые функциональные результаты, при этом большинство пациентов возвращаются к своему прежнему уровню подвижности.Зажившие переломы, которые все еще представляют собой проблемы, часто связаны с коллапсом или укорочением шейки бедра, что может отрицательно повлиять на функцию отводящих мышц бедра и походку. Недавние данные из серии ретроспективных случаев показывают, что это значительный риск при внутренней фиксации — у 130 пациентов с переломами Garden I и II, получавших чрескожную фиксацию, у 42% переломов Garden I и 63% переломов Garden II наблюдался коллапс> 10 мм. через 12 месяцев наблюдения [18]. Исследования показали, что это связано с худшими общими исходами на основе баллов по шкале Харриса, SF-36 и опросников по инвалидности EuroQol, и это часто является причиной повторной операции [19,20].Эта ассоциация была видна даже при укорочении на 5 мм, но особенно ярко выражена, когда оно было больше 10 мм. Другие причины повторной операции после внутренней фиксации обычно связаны с осложнениями с заживлением перелома, такими как аваскулярный некроз (АВН) или несращение, которые возникают примерно в 6% и 7% соответственно [12,13,21]. Общая частота повторных операций по всем причинам при переломах без смещения составляет около 14% [17].

При осложнениях заживления перелома после внутренней фиксации может быть рассмотрен вопрос о артропластике по поводу несмещенных ФНФ.Паркер и др. сравнили 346 пациентов со смещенными FNF, получавших внутреннюю фиксацию, и 346 сопоставимых пациентов со смещенными FNF, получавших гемиартропластику (HA) [15]. Они сообщили о более высокой частоте повторных операций для группы фиксации (43/346 против 14/346 для HA), но значительно более низкой годичной смертности (19% против 26% для HA), лучшей подвижности и меньшем количестве боли через один год, сокращение времени операции и пребывания в больнице, а также снижение частоты периоперационных осложнений. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они предполагают, что пациенты с несмещенными и смещенными ФНФ похожи и сопоставимы.В более позднем РКИ, проведенном Dolatowski et al. сравнивали винтовую фиксацию и гемиартропластику только для несмещенной ФНФ у 219 пациентов старше 70 лет [22]. При двухлетнем наблюдении не было значительных различий между группами в отношении функции бедра (по шкале Харриса) или боли в бедре. Однако группа гемиартропластики показала лучшую подвижность по оценке теста Timed Up and Go (TUG) и имела значительно меньший риск серьезной повторной операции (5/108 против 22/110 для винтовой фиксации).Эти данные свидетельствуют о том, что, хотя гемиартропластика не превосходит фиксацию винтами с точки зрения функциональных результатов, она может быть полезной для определенных групп населения с более низкими физиологическими резервами, которым может помочь ранняя мобилизация и которые могут не переносить вторичные процедуры.

2.3. Переломы шейки бедра со смещением: внутренняя фиксация и артропластика

Методы лечения смещенных переломов Garden III и IV исторически были гораздо более разнообразными, чем методы лечения переломов без смещения.В то время как тенденция заключается в том, что более молодые пациенты (возраст менее 60 лет) получают фиксацию, а пациенты старшего возраста (возраст старше 80 лет) — артропластику, существует относительная серая зона для пациентов в возрасте от 60 до 80 лет, которые могут лечиться с помощью фиксации, гемиартропластики или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (THA).

Варианты артропластики, как упоминалось выше, устраняют риски несращения и АВН, которые могут наблюдаться при внутренней фиксации. С другой стороны, они сопряжены с риском увеличения времени операции и кровопотери, вывиха, расшатывания оборудования, увеличения частоты инфекций и эрозии вертлужного хряща [23].Несколько проспективных РКИ показали, что артропластика дает лучшие результаты по сравнению с внутренней фиксацией смещенных ФНФ с точки зрения частоты неудач лечения / повторных операций и функциональных результатов [23,24,25,26,27,28]. Rogmark et al. провели многоцентровое исследование 409 пациентов в Швеции с ФНФ Garden III или IV, рандомизированных на внутреннюю фиксацию или артропластику [28]. При двухлетнем наблюдении авторы обнаружили частоту неудач 43% в группе внутренней фиксации по сравнению с 6% в группе артропластики, а также значительные различия в нарушении ходьбы и сильной боли в пользу группы артропластики.При 10-летнем наблюдении различия в частоте неудач оставались статистически значимыми: 45,6% в группе внутренней фиксации и 8,8% в группе артропластики, но не было никаких различий в смертности или исходах, сообщаемых пациентами, включая боль в бедре при ходьбе. , ограниченная подвижность и необходимость в приспособлениях для ходьбы [27]. Аналогичным образом Keating et al. сравнивали внутреннюю фиксацию с артропластикой (включая HA и THA) в многоцентровом РКИ с участием 207 пациентов в возрасте 60 лет и старше [26]. При двухлетнем наблюдении 39% пациентов в группе внутренней фиксации потребовалось вторичное хирургическое вмешательство, по сравнению с 5% в группе гемиартропластики и 9% в группе THA.Пациенты, перенесшие внутреннюю фиксацию, также сообщили о худших результатах с точки зрения функциональных показателей и качества жизни. Данные других РКИ были обобщены в Кокрановском обзоре 2006 г. Parker et al., Который включал 17 исследований, сравнивающих внутреннюю фиксацию и артропластику при смещенных ФНФ [23]. Объединенные данные 2694 пациентов продемонстрировали более высокие показатели глубокой инфекции, кровопотери и переливаний, связанных с артропластикой, но еще раз подчеркнули значительно более низкие показатели повторных операций.Этот вывод был подтвержден более поздними исследованиями, которые также подтверждают улучшение функциональных результатов артропластики как в краткосрочном, так и в долгосрочном периодах наблюдения [24,25].

Значимость неудач и частоты повторных операций подчеркивается исследованием случай-контроль 214 пациентов, проведенным McKinley et al., В котором приняли участие 107 пациентов, которым была проведена ранняя спасательная цементированная THA после неудачной внутренней фиксации Garden III или IV FNF с 107 пациенты того же возраста и пола, которым была проведена первичная цементированная ТГА по поводу того же перелома [29].Группа конверсии THA сообщила о значительно большем количестве ранних осложнений, включая поверхностные инфекции и вывихи, по сравнению с группой первичной THA, а также о значительно худших функциональных исходах в течение одного года и заключительного периода наблюдения. Эти результаты предполагают, что THA может быть благоприятным в качестве начального лечения, особенно у пожилых, ослабленных пациентов, которые могут быть не в состоянии переносить процедуры ревизии.

2.4. Переломы со смещением шейки бедра: гемиартропластика по сравнению с тотальной артропластикой тазобедренного сустава

Несмотря на общий консенсус относительно преимущества артропластики перед внутренней фиксацией при смещенных переломах, выбор между HA и THA для пожилых пациентов остается спорным ().Предыдущие данные предполагали, что ГК может быть достаточным для пациентов с низкой потребностью и многочисленными сопутствующими заболеваниями, в то время как ТГК может давать лучшие функциональные результаты, особенно для более активных, независимых пациентов. Однако недавние исследования продолжают давать противоречивые данные [26,30,31,32,33,34,35,36,37]. Несмотря на отсутствие четких подтверждающих данных, недавние отчеты о тенденциях в лечении в Соединенных Штатах показывают, что, хотя большинство пациентов с ФНФ получают ГК, общее использование ГК снизилось за последние несколько десятилетий, в то время как использование ТГК увеличилось. [38].

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с переломом Garden III (слева: до операции, справа: после операции).

Китинг и др. сообщили о функциональных исходах и качестве жизни у ранее независимых пациентов, которые были рандомизированы для получения THA или HA для смещенных FNF [26]. При 24-месячном наблюдении группа THA описала значительно лучшие результаты в опроснике для оценки бедра по сравнению с группой, получавшей гемиартропластику, особенно по подшкалам ходьбы и функциональности.Следует отметить, что запланированный анализ подгрупп показал, что эти улучшенные результаты с THA были более заметны у пациентов в возрасте от 60 до 74 лет, чем у пациентов в возрасте 75 лет и старше. Аналогичным образом, в РКИ 81 пациента со смещенным ФНФ (средний возраст 75 лет), которые были рандомизированы для проведения гемиартропластики или THA, Baker et al. обнаружили, что пациенты, получавшие THA, могли ходить дальше и имели лучшие функциональные результаты по шкале Oxford Hip при среднем последующем наблюдении в течение трех лет [30]. Все пациенты в исследовании до травмы были мобильными и независимыми.Авторы пришли к выводу, что THA обеспечивает лучшие краткосрочные клинические результаты с меньшим количеством осложнений по сравнению с гемиартропластикой.

Несколько других исследований дополнительно подтвердили преимущество THA перед HA для смещенных FNF [33,34,36], в то время как другие продемонстрировали эквивалентные результаты для функциональных исходов, повторных операций и смертности [31,32,35,37,39] . Ван ден Бекером и др. сообщили о РКИ с участием 252 пациентов со средним возрастом 81 год и не обнаружили различий в модифицированных оценках тазобедренного сустава Харриса, частоте повторных операций или уровне смертности между HA и THA при последующем наблюдении через один и пять лет [39].Однако, основываясь на обнаружении значительно более длительного времени операции, более высокой кровопотери и более высокой частоты вывихов (8/115 против 0/137 для HA) в группе THA, авторы рекомендовали не использовать THA у пациентов старше 70 лет. Совсем недавно рандомизированное контролируемое исследование 120 восьмидесятилетних лиц с острым смещенным ФНФ не выявило различий между ГК и ТГК с точки зрения боли в бедре, функции, качества жизни, повторных операций или способности выполнять повседневную деятельность при двухлетнем наблюдении [ 31]. Эти результаты были подтверждены другим крупным многоцентровым РКИ, исследованием HEALTH, в котором не было обнаружено различий в первичных конечных точках вторичных операций на тазобедренном суставе (57/718 для THA по сравнению с 60/723 для HA) в течение двух лет наблюдения [32] .Авторы также не обнаружили различий между группами по смертности и нестабильности или вывиху бедра. Несмотря на умеренное улучшение функциональных исходов в группе THA по сравнению с группой HA, эти различия считались клинически незначимыми на основании пороговых значений минимальной клинически значимой разницы (MCID). Аналогичные результаты были получены в долгосрочной перспективе Tol et al., Которые не обнаружили различий в среднем балле по шкале Харриса, частоте повторных операций или смертности при 12-летнем наблюдении за РКИ у пациентов в возрасте 70 лет и старше [37].

Вывих часто упоминается как риск первичного THA по сравнению с HA, при этом метаанализ 2012 года показал, что риск этого осложнения при THA повышается в 2,5 раза по сравнению с HA [40]. Однако в других исследованиях сообщалось о противоречивых результатах, что, вероятно, связано с вариациями в хирургическом подходе и развивающимися методами [23,31]. Более поздний метаанализ подтвердил обнаружение увеличения частоты вывихов при THA, но также указал, что вывихи в HA, как правило, возникают позже, чем при THA, без существенной разницы после четырех лет наблюдения [35].Основываясь на этих данных, авторы предположили, что ГК не следует выбирать исключительно из-за предполагаемой выгоды от более низкой частоты вывихов, особенно для пациентов, которые, как ожидается, будут жить дольше четырех лет.

В 1970-х годах двойная подвижная чашка (DMC) для THA была представлена ​​как альтернатива стандартным вертлужным компонентам в попытке снизить частоту вывихов при THA. DMC имеет дополнительный подвижный полиэтиленовый компонент между головкой протеза и внешней оболочкой, эффективно создавая два сочленения, что увеличивает стабильность за счет увеличения диаметра головки бедренной кости.В нескольких исследованиях сообщается о низкой частоте вывихов ДМК при первичной THA [41,42], а также о пересмотре THA при нестабильности [43,44]. В систематическом обзоре 54 исследований, проведенных Darrith et al., Авторы обнаружили, что частота вывихов составляет 0,46% (41 из 10783 бедра) для первичных THA с DMC и частота вывихов 2,3% (13 из 554 бедра) для THA с DMC для лечения ФНФ [45]. Эти результаты были подтверждены другим систематическим обзором сравнительных исследований Reina et al., В котором частота вывихов для первичного THA с DMC была равна 0.9% [46]. THA с DMC также сравнивали с HA для лечения FNF, с теорией, что снижение риска вывиха с DMC компенсирует повышенный риск, наблюдаемый при обычном THA по сравнению с HA — это было подтверждено несколькими исследованиями [47,48, 49], в то время как другие исследования показывают неоднозначные результаты [50,51]. В то время как отчеты в пользу DMC являются многообещающими, для оценки долгосрочных результатов необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные исследования с долгосрочным наблюдением.

В целом, выбор между THA и HA должен быть адаптирован для каждого пациента с учетом таких факторов, как исходная подвижность, уровень активности, физиологический резерв и сопутствующие медицинские заболевания.Поскольку показатели смертности и боли неоднозначны, ГК является разумным вариантом для пациентов с меньшими потребностями и более высокого риска осложнений. Этим пациентам могут быть полезны более короткие операции с меньшим риском кровотечения и инфицирования, хотя это уравновешивается несколько более высоким риском вывиха и последующей необходимости ревизии. С другой стороны, THA может быть более выгодным для активных пациентов, которые имеют относительно долгую продолжительность жизни, так как у них могут быть более высокие шансы на восстановление функции до травмы и большие преимущества в долгосрочной перспективе.Вариант THA с DMC предлагает альтернативу традиционному THA, с помощью которого можно значительно снизить риск вывиха.

2,5. Синдром имплантации костного цемента: риски и преимущества цементной гемиартропластики по сравнению с бессменной гемиартропластикой

Еще одной важной темой дебатов в гериатрической популяции является роль цемента в артропластике. Современная литература поддерживает цементную гемиартропластику как метод выбора, так как она может обеспечить лучшие ранние функциональные результаты, уменьшить боль и снизить риск интраоперационных и послеоперационных переломов [52,53,54,55,56,57].Эмери и др. изучили 53 активных пациента со смещенными ФНФ, которые были рандомизированы на цементную или нецементную гемиартропластику, и обнаружили значительно более выраженную боль в бедре и использование вспомогательных приспособлений для ходьбы в группе с цементной фиксацией при среднем сроке наблюдения 17 месяцев [54]. Последующие исследования, специально посвященные пациентам старше 65 лет, подтвердили обнаружение лучшей функции в раннем и среднесрочном периоде при цементированном и несцементированном артропластике, хотя Barenius et al. обнаружили, что эта разница исчезла через 48 месяцев после операции [53,54,55].Вопреки этим результатам, Langslet et al. сообщили о лучших функциональных результатах по шкале Харриса при несцементированном и цементном артропластике, хотя они не обнаружили различий между группами по показателям качества жизни или смертности [56]. Повышенный риск интраоперационных и послеоперационных перипротезных переломов после бесцементных артропластик также хорошо задокументирован и упоминается как причина избегать этих процедур, особенно у пациентов с плохой переносимостью вторичной операции [53,54,55,56,57] ( ).

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих перелом Garden III после гемиартропластики без цемента (слева: до операции, справа: после операции).

Кокрановский обзор всех РКИ, в которых сравнивали различные подходы к артропластике при переломах шейки бедренной кости, содержит больше доказательств в поддержку этих результатов [58]. Шесть из 23 включенных испытаний (899 из 2861 всего пациента) показали, что цементные протезы были связаны с меньшей болью в течение одного года или более по сравнению с бесцементными протезами и имели тенденцию к лучшей подвижности.Авторы пришли к выводу, что существуют убедительные доказательства, подтверждающие более благоприятные клинические исходы с цементными протезами. Однако критика этого обзора Evaniew et al. справедливо критиковал малый размер выборки многих из включенных испытаний, а также недостаточную продолжительность последующего наблюдения, поскольку более половины включенных испытаний насчитывали менее 100 участников, а в двух третях испытаний сообщалось о периоде наблюдения менее двух лет. [59]. Он также выявил разногласия, связанные с нестандартной ранней мобилизацией и агрессивной реабилитацией, поскольку различные протоколы могли быть смешивающим фактором в корреляциях, проведенных между методами лечения и клиническими результатами.

Несмотря на доказательства в пользу цементной артропластики, недавние исследования показали, что большинство процедур артропластики в США выполняется с использованием несцементированных компонентов, а мировые тенденции указывают на увеличение их использования по сравнению с цементированными компонентами [60,61,62,63] . Это увеличение наблюдалось даже в более старших возрастных группах, в которых было показано, что цементная артропластика снижает риск повторного хирургического вмешательства [63]. Это создает парадоксальную ситуацию, в которой обычная практика не отражает имеющихся данных.Непонятно, почему хирурги во всем мире делают этот выбор, но он, вероятно, связан с множеством факторов, включая историческую озабоченность «цементной болезнью» (которая описывает остеолиз, приписываемый цементу, приводящий к расшатыванию и разрушению имплантата), предвзятость хирурга, обучение практики и индустриальные влияния [64]. Этот парадокс требует тщательного мониторинга результатов и будущих тенденций, поскольку продолжающееся использование бесцементной артропластики может увеличить нагрузку на ревизию, а также будущих исследований, изучающих причины выбора хирурга бесцементной артропластики.

Использование цемента при артропластике также вызывает озабоченность относительно редкого, но значительного осложнения, известного как синдром имплантации костного цемента (BCIS). Хотя стандартизованного определения BCIS нет, он обычно характеризуется набором сердечно-легочных симптомов, включая гипоксию, гипотензию, аритмию и остановку сердца, связанные с жировой эмболизацией и эмболизацией костного мозга, которые могут возникать во время расширения и цементации бедренной кости [65]. Эти симптомы также могут привести к внезапной смерти как во время операции, так и после операции.Из-за спектра симптомов, которые включают BCIS, истинную частоту этого синдрома трудно определить. Дональдсон и др. оценили три серии по изучению BCIS и пришли к выводу, что частота интраоперационной смертности при цементированной THA составила 0,11%, без соответствующих интраоперационных смертей в когортах связанных нецементированных THA или гемиартропластических когорт [65]. Самая большая из этих серий показала, что цементная артропластика для диагностики переломов подвергает пациентов большему риску интраоперационной смерти по сравнению с плановой артропластикой [66].К другим факторам, повышающим риск смертности, относились пожилой возраст, плохой ранее существовавший физический резерв, нарушение сердечно-легочной функции и метастатическое заболевание. Совсем недавно Ekman et al. провели ретроспективный обзор 3010 пациентов, получавших цементированную ГК по сравнению с нецементированной ГК по поводу ФНФ, для оценки смертности в нескольких временных точках [67]. Хотя необработанные данные показали больше смертей от цементированной ГК (50/1935 против 22/1173 для нецементированной ГК) в течение первых двух дней после операции, разница в смертности не была статистически различна после корректировки на возраст, пол, класс ASA и год. хирургии.Эта ассоциация не изменилась ни в какой другой момент времени. Анализ подгрупп пациентов с классом IV по ASA, указывающий на тяжелое системное заболевание, показал разницу в смертности в группе цементированной ГК, хотя и не статистически значимую, в течение первых двух дней после операции. Авторы пришли к выводу, что цементированная ГК может быть безопасным вариантом, но пациенты с высоким риском могут нуждаться в более осторожном наблюдении, особенно во время операции во время цементирования.

Существует несколько хирургических стратегий, которые, как было показано, снижают риск BCIS, большинство из которых включают уменьшение образования и выталкивания эмболов в кровоток [68].Вакуумное перемешивание цемента снижает его пористость, что, в свою очередь, помогает уменьшить воздушные эмболы, образующиеся во время цементирования, а ретроградное введение цемента в бедренный канал помогает снизить интрамедуллярное давление. Проведение медуллярного лаважа перед фиксацией и установкой протеза также снижает количество образующихся эмболов. При подозрении на BCIS следует незамедлительно начать лечение агрессивной жидкостной реанимацией и инотропными агентами для улучшения функции правых отделов сердца.Легочные вазодилататоры также могут использоваться для лечения увеличения сопротивления легочных сосудов, вызванного медиаторами, связанными с эмболиями.

Несмотря на редкость BCIS, немедленные и долгосрочные последствия могут быть серьезными, и следует принимать все меры для снижения риска их возникновения. Особенно важно, чтобы хирурги и анестезиологи эффективно общались в операционной, чтобы в случае необходимости ускорить лечение.

3. Обсуждение / выводы

Лечение ФНФ остается важной темой исследования, поскольку эти травмы связаны с высокими показателями заболеваемости и смертности, особенно среди гериатрической популяции.В нашем обзоре текущей литературы подчеркиваются различные риски и преимущества, связанные с тремя основными вариантами лечения ЛФН: внутренняя фиксация, гемиартропластика и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Имеются убедительные доказательства в пользу использования внутренней фиксации канюлированными винтами или скользящими бедренными винтами для лечения большинства пациентов с несмещенной ФНФ. Эти методы обычно дают хорошие результаты с точки зрения боли и функции бедра. Однако, учитывая, что внутренняя фиксация также связана с риском повторных операций, артропластика может быть рассмотрена у пациентов, которые могут не переносить вторичные процедуры.

Что касается смещенных FNF у пожилых людей, то ранее споры относительно использования внутренней фиксации и артропластики в настоящее время в основном разрешены, и доказательства указывают на превосходство артропластики при большинстве этих переломов. Однако выбор между ГК и ТГА и роль цемента остается неопределенным. THA может быть предпочтительным для пациентов с высоким спросом, которые могут извлечь выгоду из улучшенной послеоперационной функции и долговечности имплантата, в то время как гемиартропластики может быть достаточно для пациентов со многими сопутствующими заболеваниями, которые не могут переносить более длительные операции или риск повторной операции.Кроме того, использование THA с DMC может помочь компенсировать недостаток вывиха, наблюдаемый при обычном THA, хотя необходимы дальнейшие исследования для оценки превосходства THA над DMC по сравнению с HA. Несмотря на отсутствие окончательных доказательств, использование THA увеличилось во многих частях мира.

Несмотря на доказательства, подтверждающие лучшие функциональные результаты и снижение риска ревизионных операций с цементной артропластикой по сравнению с бесцементной артропластикой, во всем мире использование нецементированных компонентов увеличилось.Причины этих тенденций требуют дальнейшего изучения. Цементная артропластика сопряжена с дополнительным риском BCIS, который является разрушительным, но редким осложнением, и недавние данные показали, что нет значительного увеличения смертности при цементной артропластике, за исключением, возможно, наиболее хрупкой группы пациентов и пациентов с самым высоким риском. При раннем выявлении BCIS можно лечить с помощью агрессивной жидкостной реанимации, инотропных средств и легочных вазодилататоров.

Будущие исследования лечения ФНФ, вероятно, будут направлены на выяснение оптимальных факторов для артропластики, включая различия в хирургическом подходе и дальнейшие долгосрочные исследования использования цемента.Достижение баланса между преимуществами и недостатками каждого варианта лечения сложно, и врачам необходимо тщательно учитывать профиль здоровья каждого отдельного пациента, чтобы помочь в выборе оптимального метода лечения.

Хирургическое лечение переломов шейки бедра: краткий обзор

Abstract

Перелом бедра вызывает беспокойство у пожилых людей. Это одна из основных причин травматических повреждений в этой демографической группе, которая коррелирует с более высоким риском заболеваемости и смертности от всех причин.Классификация переломов шейки бедренной кости (FNF) по Гардену предписывает лечение посредством внутренней фиксации или замены тазобедренного сустава, включая гемиартропластику или полное эндопротезирование тазобедренного сустава. В этом обзоре обобщается существующая литература, в которой изучалась разница в результатах между внутренней фиксацией, гемиартропластикой и тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава при несмещенных и смещенных ФНФ в гериатрической популяции, и более конкретно подчеркиваются риски и преимущества цементированного и несцементированного подходов к гемиартропластике.

Ключевые слова: перелом шейки бедра, переломы шейки бедра; внутренняя фиксация; гемиартропластика; тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава; цементированный; без цемента

1. Введение

Гериатрическое население, определяемое как люди в возрасте 65 лет и старше, является самой быстрорастущей демографической группой в мире. Перелом бедра, в том числе перелом шейки бедра (FNF), является поводом для беспокойства в этой группе, поскольку они являются одной из наиболее распространенных травм у пожилых пациентов и связаны с высокими показателями смертности и функциональной потери [1,2,3 ].

В целом переломы шейки бедра чаще всего возникают у пожилых женщин, особенно среди белого населения Северной Америки и Европы, и частота случаев увеличивается экспоненциально с возрастом [4]. К хорошо установленным немодифицируемым факторам риска возникновения переломов бедра относятся женский пол, возраст, этническое происхождение и семейный анамнез переломов, вызванных остеопоротической хрупкостью. Поддающиеся изменению факторы риска или факторы риска, связанные с образом жизни, включают низкий индекс массы тела (<18,5), курение, злоупотребление алкоголем, плохое питание и низкие уровни исходной физической активности [5].Другие факторы риска часто связаны со старением, которое, в свою очередь, обычно связано с повышенным риском падений - к ним относятся мышечная слабость, нарушение равновесия или координации, ухудшение зрения и побочные эффекты лекарств.

Предыдущие эпидемиологические исследования предсказывали, что по мере увеличения гериатрической популяции частота переломов шейки бедра также будет расти. С 1986 по 1995 год среднегодовая заболеваемость составляла примерно 950 на 100 000 у женщин и 415 на 100 000 у мужчин, причем больший рост наблюдался у лиц старше 75 лет, чем у лиц в возрасте от 65 до 74 лет, а заболеваемость во всем мире оценивалась более шести. млн к 2050 г. [2,6].Однако более свежие данные свидетельствуют о том, что заболеваемость, возможно, достигла плато. Некоторые популяционные исследования из Северной Америки и Европы даже сообщили о снижении количества переломов бедра [4,7,8,9]. Несмотря на это, вероятно, что лечение перелома шейки бедра по-прежнему будет составлять большую часть работы хирурга-ортопеда.

Конечная цель лечения этих переломов бедра — обеспечить раннюю мобилизацию, что часто требует хирургических процедур для исправления или замены сустава.На протяжении десятилетий проводились многочисленные исследования для определения оптимального вмешательства для улучшения результатов лечения пациентов и снижения смертности. Целью этого обзора было оценить существующую литературу и выяснить преимущества и недостатки, связанные с различными вариантами хирургического лечения, доступными для различных типов FNF, особенно смещенных FNF. Также были изучены риски, связанные с цементной и бесцементной артропластикой. Особое внимание уделялось синдрому имплантации костного цемента.

2. Результаты

2.1. Классификация переломов шейки бедренной кости

Одной из наиболее часто используемых систем классификации переломов шейки бедренной кости является классификация Гардена, которая была первоначально описана в 1961 году. Эта система включает четыре стадии, которые основаны на степени смещения перелома при переднезаднем наблюдении. (AP) рентгенограммы [10] ():

• Стадия I: неполный перелом; несмещенный, вальгусный ретинированный

• II стадия: полный перелом; несмещенный

• III стадия: полное разрушение; частично смещен

• IV стадия: полное разрушение; полностью смещен

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих классификацию сада: ( a ) Сад I; ( b ) Сад II; ( c ) Сад III; ( d ) Сад IV.

Переломы садового типа I связаны с боковой линией перелома, которая не пересекает медиальную кору, и поэтому считаются неполными переломами. Переломы садового типа II полные, но с минимальным смещением или без него. При переломах типа Гардена III смещение таково, что головка бедренной кости все еще находится в некотором контакте с шейкой бедра. Переломы IV типа Garden полностью смещены, и нет контакта между головкой бедренной кости и шейкой бедра. Эти четыре стадии, которые также можно упростить на несмещенные (типы I и II) и смещенные (типы III и IV), ранжируют перелом от наиболее к наименее стабильному и часто используются для определения подхода к лечению.Хотя согласие между наблюдателями по всем четырем классам было относительно низким, особенно между типами I и II и между типами III и IV, гораздо более высокий уровень согласия был продемонстрирован при определении того, были ли переломы несмещенными или смещенными [10,11].

2.2. Переломы шейки бедра без смещения: внутренняя фиксация по сравнению с артропластикой

Переломы Garden I и II без смещения у большинства пациентов лечат фиксацией (). Современные методы фиксации включают в себя систему канюлированных винтов, которая включает установку 2–4 винтов поперек перелома в головку бедренной кости, или устройство скользящих тазобедренных винтов, при котором стопорный винт поперек перелома скользит по стволу фиксируемой боковой пластины. в проксимальный отдел бедра.Канюлированные винты часто можно вводить чрескожно, и оба метода могут быть выполнены с минимальным хирургическим вмешательством, если они открыты. Это позволяет сократить время операции, относительно небольшую кровопотерю и уменьшить количество немедленных послеоперационных осложнений по сравнению с методами артропластики [12,13,14,15].

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих внутреннюю фиксацию для Garden I (слева: до операции, справа: после операции).

В нескольких исследованиях сравнивали фиксацию канюлированными винтами со скользящими тазобедренными винтами для лечения несмещенных FNF, при этом было принято общее мнение, что обе процедуры дают эквивалентные результаты.Мета-анализ более 25 исследований, проведенный Parker et al. не обнаружили четких доказательств превосходства одного метода фиксации над другим на основании параметров исхода, таких как осложнения заживления переломов, повторные операции или смертность. Однако анализ, возможно, был омрачен неоднородностью отчетов о результатах во включенных исследованиях [16]. Следует отметить, что использование скользящих бедренных винтов приводит к увеличению времени операции и большей кровопотере по сравнению с винтовой фиксацией.

Совсем недавно в крупном международном многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), известном как испытание FAITH, сравнивали канюлированные винты и скользящие бедренные винты у 1108 пациентов [17].Хотя это исследование включало переломы как без смещения, так и со смещением, в него были включены только пациенты, которые считали фиксацию методом выбора. Не было значительных различий между методами фиксации с точки зрения первичной конечной точки исследования — повторной операции на бедре в течение 24 месяцев, а также несращения, отказа имплантата, инфекции или укорочения перелома. Авторы пришли к выводу, что скользящий бедренный винт не имеет преимуществ перед винтовой фиксацией с точки зрения повторной операции.

В целом, внутренняя фиксация несмещенных ФНФ, которые заживают без осложнений, обычно дает приемлемые функциональные результаты, при этом большинство пациентов возвращаются к своему прежнему уровню подвижности.Зажившие переломы, которые все еще представляют собой проблемы, часто связаны с коллапсом или укорочением шейки бедра, что может отрицательно повлиять на функцию отводящих мышц бедра и походку. Недавние данные из серии ретроспективных случаев показывают, что это значительный риск при внутренней фиксации — у 130 пациентов с переломами Garden I и II, получавших чрескожную фиксацию, у 42% переломов Garden I и 63% переломов Garden II наблюдался коллапс> 10 мм. через 12 месяцев наблюдения [18]. Исследования показали, что это связано с худшими общими исходами на основе баллов по шкале Харриса, SF-36 и опросников по инвалидности EuroQol, и это часто является причиной повторной операции [19,20].Эта ассоциация была видна даже при укорочении на 5 мм, но особенно ярко выражена, когда оно было больше 10 мм. Другие причины повторной операции после внутренней фиксации обычно связаны с осложнениями с заживлением перелома, такими как аваскулярный некроз (АВН) или несращение, которые возникают примерно в 6% и 7% соответственно [12,13,21]. Общая частота повторных операций по всем причинам при переломах без смещения составляет около 14% [17].

При осложнениях заживления перелома после внутренней фиксации может быть рассмотрен вопрос о артропластике по поводу несмещенных ФНФ.Паркер и др. сравнили 346 пациентов со смещенными FNF, получавших внутреннюю фиксацию, и 346 сопоставимых пациентов со смещенными FNF, получавших гемиартропластику (HA) [15]. Они сообщили о более высокой частоте повторных операций для группы фиксации (43/346 против 14/346 для HA), но значительно более низкой годичной смертности (19% против 26% для HA), лучшей подвижности и меньшем количестве боли через один год, сокращение времени операции и пребывания в больнице, а также снижение частоты периоперационных осложнений. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они предполагают, что пациенты с несмещенными и смещенными ФНФ похожи и сопоставимы.В более позднем РКИ, проведенном Dolatowski et al. сравнивали винтовую фиксацию и гемиартропластику только для несмещенной ФНФ у 219 пациентов старше 70 лет [22]. При двухлетнем наблюдении не было значительных различий между группами в отношении функции бедра (по шкале Харриса) или боли в бедре. Однако группа гемиартропластики показала лучшую подвижность по оценке теста Timed Up and Go (TUG) и имела значительно меньший риск серьезной повторной операции (5/108 против 22/110 для винтовой фиксации).Эти данные свидетельствуют о том, что, хотя гемиартропластика не превосходит фиксацию винтами с точки зрения функциональных результатов, она может быть полезной для определенных групп населения с более низкими физиологическими резервами, которым может помочь ранняя мобилизация и которые могут не переносить вторичные процедуры.

2.3. Переломы шейки бедра со смещением: внутренняя фиксация и артропластика

Методы лечения смещенных переломов Garden III и IV исторически были гораздо более разнообразными, чем методы лечения переломов без смещения.В то время как тенденция заключается в том, что более молодые пациенты (возраст менее 60 лет) получают фиксацию, а пациенты старшего возраста (возраст старше 80 лет) — артропластику, существует относительная серая зона для пациентов в возрасте от 60 до 80 лет, которые могут лечиться с помощью фиксации, гемиартропластики или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (THA).

Варианты артропластики, как упоминалось выше, устраняют риски несращения и АВН, которые могут наблюдаться при внутренней фиксации. С другой стороны, они сопряжены с риском увеличения времени операции и кровопотери, вывиха, расшатывания оборудования, увеличения частоты инфекций и эрозии вертлужного хряща [23].Несколько проспективных РКИ показали, что артропластика дает лучшие результаты по сравнению с внутренней фиксацией смещенных ФНФ с точки зрения частоты неудач лечения / повторных операций и функциональных результатов [23,24,25,26,27,28]. Rogmark et al. провели многоцентровое исследование 409 пациентов в Швеции с ФНФ Garden III или IV, рандомизированных на внутреннюю фиксацию или артропластику [28]. При двухлетнем наблюдении авторы обнаружили частоту неудач 43% в группе внутренней фиксации по сравнению с 6% в группе артропластики, а также значительные различия в нарушении ходьбы и сильной боли в пользу группы артропластики.При 10-летнем наблюдении различия в частоте неудач оставались статистически значимыми: 45,6% в группе внутренней фиксации и 8,8% в группе артропластики, но не было никаких различий в смертности или исходах, сообщаемых пациентами, включая боль в бедре при ходьбе. , ограниченная подвижность и необходимость в приспособлениях для ходьбы [27]. Аналогичным образом Keating et al. сравнивали внутреннюю фиксацию с артропластикой (включая HA и THA) в многоцентровом РКИ с участием 207 пациентов в возрасте 60 лет и старше [26]. При двухлетнем наблюдении 39% пациентов в группе внутренней фиксации потребовалось вторичное хирургическое вмешательство, по сравнению с 5% в группе гемиартропластики и 9% в группе THA.Пациенты, перенесшие внутреннюю фиксацию, также сообщили о худших результатах с точки зрения функциональных показателей и качества жизни. Данные других РКИ были обобщены в Кокрановском обзоре 2006 г. Parker et al., Который включал 17 исследований, сравнивающих внутреннюю фиксацию и артропластику при смещенных ФНФ [23]. Объединенные данные 2694 пациентов продемонстрировали более высокие показатели глубокой инфекции, кровопотери и переливаний, связанных с артропластикой, но еще раз подчеркнули значительно более низкие показатели повторных операций.Этот вывод был подтвержден более поздними исследованиями, которые также подтверждают улучшение функциональных результатов артропластики как в краткосрочном, так и в долгосрочном периодах наблюдения [24,25].

Значимость неудач и частоты повторных операций подчеркивается исследованием случай-контроль 214 пациентов, проведенным McKinley et al., В котором приняли участие 107 пациентов, которым была проведена ранняя спасательная цементированная THA после неудачной внутренней фиксации Garden III или IV FNF с 107 пациенты того же возраста и пола, которым была проведена первичная цементированная ТГА по поводу того же перелома [29].Группа конверсии THA сообщила о значительно большем количестве ранних осложнений, включая поверхностные инфекции и вывихи, по сравнению с группой первичной THA, а также о значительно худших функциональных исходах в течение одного года и заключительного периода наблюдения. Эти результаты предполагают, что THA может быть благоприятным в качестве начального лечения, особенно у пожилых, ослабленных пациентов, которые могут быть не в состоянии переносить процедуры ревизии.

2.4. Переломы со смещением шейки бедра: гемиартропластика по сравнению с тотальной артропластикой тазобедренного сустава

Несмотря на общий консенсус относительно преимущества артропластики перед внутренней фиксацией при смещенных переломах, выбор между HA и THA для пожилых пациентов остается спорным ().Предыдущие данные предполагали, что ГК может быть достаточным для пациентов с низкой потребностью и многочисленными сопутствующими заболеваниями, в то время как ТГК может давать лучшие функциональные результаты, особенно для более активных, независимых пациентов. Однако недавние исследования продолжают давать противоречивые данные [26,30,31,32,33,34,35,36,37]. Несмотря на отсутствие четких подтверждающих данных, недавние отчеты о тенденциях в лечении в Соединенных Штатах показывают, что, хотя большинство пациентов с ФНФ получают ГК, общее использование ГК снизилось за последние несколько десятилетий, в то время как использование ТГК увеличилось. [38].

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с переломом Garden III (слева: до операции, справа: после операции).

Китинг и др. сообщили о функциональных исходах и качестве жизни у ранее независимых пациентов, которые были рандомизированы для получения THA или HA для смещенных FNF [26]. При 24-месячном наблюдении группа THA описала значительно лучшие результаты в опроснике для оценки бедра по сравнению с группой, получавшей гемиартропластику, особенно по подшкалам ходьбы и функциональности.Следует отметить, что запланированный анализ подгрупп показал, что эти улучшенные результаты с THA были более заметны у пациентов в возрасте от 60 до 74 лет, чем у пациентов в возрасте 75 лет и старше. Аналогичным образом, в РКИ 81 пациента со смещенным ФНФ (средний возраст 75 лет), которые были рандомизированы для проведения гемиартропластики или THA, Baker et al. обнаружили, что пациенты, получавшие THA, могли ходить дальше и имели лучшие функциональные результаты по шкале Oxford Hip при среднем последующем наблюдении в течение трех лет [30]. Все пациенты в исследовании до травмы были мобильными и независимыми.Авторы пришли к выводу, что THA обеспечивает лучшие краткосрочные клинические результаты с меньшим количеством осложнений по сравнению с гемиартропластикой.

Несколько других исследований дополнительно подтвердили преимущество THA перед HA для смещенных FNF [33,34,36], в то время как другие продемонстрировали эквивалентные результаты для функциональных исходов, повторных операций и смертности [31,32,35,37,39] . Ван ден Бекером и др. сообщили о РКИ с участием 252 пациентов со средним возрастом 81 год и не обнаружили различий в модифицированных оценках тазобедренного сустава Харриса, частоте повторных операций или уровне смертности между HA и THA при последующем наблюдении через один и пять лет [39].Однако, основываясь на обнаружении значительно более длительного времени операции, более высокой кровопотери и более высокой частоты вывихов (8/115 против 0/137 для HA) в группе THA, авторы рекомендовали не использовать THA у пациентов старше 70 лет. Совсем недавно рандомизированное контролируемое исследование 120 восьмидесятилетних лиц с острым смещенным ФНФ не выявило различий между ГК и ТГК с точки зрения боли в бедре, функции, качества жизни, повторных операций или способности выполнять повседневную деятельность при двухлетнем наблюдении [ 31]. Эти результаты были подтверждены другим крупным многоцентровым РКИ, исследованием HEALTH, в котором не было обнаружено различий в первичных конечных точках вторичных операций на тазобедренном суставе (57/718 для THA по сравнению с 60/723 для HA) в течение двух лет наблюдения [32] .Авторы также не обнаружили различий между группами по смертности и нестабильности или вывиху бедра. Несмотря на умеренное улучшение функциональных исходов в группе THA по сравнению с группой HA, эти различия считались клинически незначимыми на основании пороговых значений минимальной клинически значимой разницы (MCID). Аналогичные результаты были получены в долгосрочной перспективе Tol et al., Которые не обнаружили различий в среднем балле по шкале Харриса, частоте повторных операций или смертности при 12-летнем наблюдении за РКИ у пациентов в возрасте 70 лет и старше [37].

Вывих часто упоминается как риск первичного THA по сравнению с HA, при этом метаанализ 2012 года показал, что риск этого осложнения при THA повышается в 2,5 раза по сравнению с HA [40]. Однако в других исследованиях сообщалось о противоречивых результатах, что, вероятно, связано с вариациями в хирургическом подходе и развивающимися методами [23,31]. Более поздний метаанализ подтвердил обнаружение увеличения частоты вывихов при THA, но также указал, что вывихи в HA, как правило, возникают позже, чем при THA, без существенной разницы после четырех лет наблюдения [35].Основываясь на этих данных, авторы предположили, что ГК не следует выбирать исключительно из-за предполагаемой выгоды от более низкой частоты вывихов, особенно для пациентов, которые, как ожидается, будут жить дольше четырех лет.

В 1970-х годах двойная подвижная чашка (DMC) для THA была представлена ​​как альтернатива стандартным вертлужным компонентам в попытке снизить частоту вывихов при THA. DMC имеет дополнительный подвижный полиэтиленовый компонент между головкой протеза и внешней оболочкой, эффективно создавая два сочленения, что увеличивает стабильность за счет увеличения диаметра головки бедренной кости.В нескольких исследованиях сообщается о низкой частоте вывихов ДМК при первичной THA [41,42], а также о пересмотре THA при нестабильности [43,44]. В систематическом обзоре 54 исследований, проведенных Darrith et al., Авторы обнаружили, что частота вывихов составляет 0,46% (41 из 10783 бедра) для первичных THA с DMC и частота вывихов 2,3% (13 из 554 бедра) для THA с DMC для лечения ФНФ [45]. Эти результаты были подтверждены другим систематическим обзором сравнительных исследований Reina et al., В котором частота вывихов для первичного THA с DMC была равна 0.9% [46]. THA с DMC также сравнивали с HA для лечения FNF, с теорией, что снижение риска вывиха с DMC компенсирует повышенный риск, наблюдаемый при обычном THA по сравнению с HA — это было подтверждено несколькими исследованиями [47,48, 49], в то время как другие исследования показывают неоднозначные результаты [50,51]. В то время как отчеты в пользу DMC являются многообещающими, для оценки долгосрочных результатов необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные исследования с долгосрочным наблюдением.

В целом, выбор между THA и HA должен быть адаптирован для каждого пациента с учетом таких факторов, как исходная подвижность, уровень активности, физиологический резерв и сопутствующие медицинские заболевания.Поскольку показатели смертности и боли неоднозначны, ГК является разумным вариантом для пациентов с меньшими потребностями и более высокого риска осложнений. Этим пациентам могут быть полезны более короткие операции с меньшим риском кровотечения и инфицирования, хотя это уравновешивается несколько более высоким риском вывиха и последующей необходимости ревизии. С другой стороны, THA может быть более выгодным для активных пациентов, которые имеют относительно долгую продолжительность жизни, так как у них могут быть более высокие шансы на восстановление функции до травмы и большие преимущества в долгосрочной перспективе.Вариант THA с DMC предлагает альтернативу традиционному THA, с помощью которого можно значительно снизить риск вывиха.

2,5. Синдром имплантации костного цемента: риски и преимущества цементной гемиартропластики по сравнению с бессменной гемиартропластикой

Еще одной важной темой дебатов в гериатрической популяции является роль цемента в артропластике. Современная литература поддерживает цементную гемиартропластику как метод выбора, так как она может обеспечить лучшие ранние функциональные результаты, уменьшить боль и снизить риск интраоперационных и послеоперационных переломов [52,53,54,55,56,57].Эмери и др. изучили 53 активных пациента со смещенными ФНФ, которые были рандомизированы на цементную или нецементную гемиартропластику, и обнаружили значительно более выраженную боль в бедре и использование вспомогательных приспособлений для ходьбы в группе с цементной фиксацией при среднем сроке наблюдения 17 месяцев [54]. Последующие исследования, специально посвященные пациентам старше 65 лет, подтвердили обнаружение лучшей функции в раннем и среднесрочном периоде при цементированном и несцементированном артропластике, хотя Barenius et al. обнаружили, что эта разница исчезла через 48 месяцев после операции [53,54,55].Вопреки этим результатам, Langslet et al. сообщили о лучших функциональных результатах по шкале Харриса при несцементированном и цементном артропластике, хотя они не обнаружили различий между группами по показателям качества жизни или смертности [56]. Повышенный риск интраоперационных и послеоперационных перипротезных переломов после бесцементных артропластик также хорошо задокументирован и упоминается как причина избегать этих процедур, особенно у пациентов с плохой переносимостью вторичной операции [53,54,55,56,57] ( ).

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих перелом Garden III после гемиартропластики без цемента (слева: до операции, справа: после операции).

Кокрановский обзор всех РКИ, в которых сравнивали различные подходы к артропластике при переломах шейки бедренной кости, содержит больше доказательств в поддержку этих результатов [58]. Шесть из 23 включенных испытаний (899 из 2861 всего пациента) показали, что цементные протезы были связаны с меньшей болью в течение одного года или более по сравнению с бесцементными протезами и имели тенденцию к лучшей подвижности.Авторы пришли к выводу, что существуют убедительные доказательства, подтверждающие более благоприятные клинические исходы с цементными протезами. Однако критика этого обзора Evaniew et al. справедливо критиковал малый размер выборки многих из включенных испытаний, а также недостаточную продолжительность последующего наблюдения, поскольку более половины включенных испытаний насчитывали менее 100 участников, а в двух третях испытаний сообщалось о периоде наблюдения менее двух лет. [59]. Он также выявил разногласия, связанные с нестандартной ранней мобилизацией и агрессивной реабилитацией, поскольку различные протоколы могли быть смешивающим фактором в корреляциях, проведенных между методами лечения и клиническими результатами.

Несмотря на доказательства в пользу цементной артропластики, недавние исследования показали, что большинство процедур артропластики в США выполняется с использованием несцементированных компонентов, а мировые тенденции указывают на увеличение их использования по сравнению с цементированными компонентами [60,61,62,63] . Это увеличение наблюдалось даже в более старших возрастных группах, в которых было показано, что цементная артропластика снижает риск повторного хирургического вмешательства [63]. Это создает парадоксальную ситуацию, в которой обычная практика не отражает имеющихся данных.Непонятно, почему хирурги во всем мире делают этот выбор, но он, вероятно, связан с множеством факторов, включая историческую озабоченность «цементной болезнью» (которая описывает остеолиз, приписываемый цементу, приводящий к расшатыванию и разрушению имплантата), предвзятость хирурга, обучение практики и индустриальные влияния [64]. Этот парадокс требует тщательного мониторинга результатов и будущих тенденций, поскольку продолжающееся использование бесцементной артропластики может увеличить нагрузку на ревизию, а также будущих исследований, изучающих причины выбора хирурга бесцементной артропластики.

Использование цемента при артропластике также вызывает озабоченность относительно редкого, но значительного осложнения, известного как синдром имплантации костного цемента (BCIS). Хотя стандартизованного определения BCIS нет, он обычно характеризуется набором сердечно-легочных симптомов, включая гипоксию, гипотензию, аритмию и остановку сердца, связанные с жировой эмболизацией и эмболизацией костного мозга, которые могут возникать во время расширения и цементации бедренной кости [65]. Эти симптомы также могут привести к внезапной смерти как во время операции, так и после операции.Из-за спектра симптомов, которые включают BCIS, истинную частоту этого синдрома трудно определить. Дональдсон и др. оценили три серии по изучению BCIS и пришли к выводу, что частота интраоперационной смертности при цементированной THA составила 0,11%, без соответствующих интраоперационных смертей в когортах связанных нецементированных THA или гемиартропластических когорт [65]. Самая большая из этих серий показала, что цементная артропластика для диагностики переломов подвергает пациентов большему риску интраоперационной смерти по сравнению с плановой артропластикой [66].К другим факторам, повышающим риск смертности, относились пожилой возраст, плохой ранее существовавший физический резерв, нарушение сердечно-легочной функции и метастатическое заболевание. Совсем недавно Ekman et al. провели ретроспективный обзор 3010 пациентов, получавших цементированную ГК по сравнению с нецементированной ГК по поводу ФНФ, для оценки смертности в нескольких временных точках [67]. Хотя необработанные данные показали больше смертей от цементированной ГК (50/1935 против 22/1173 для нецементированной ГК) в течение первых двух дней после операции, разница в смертности не была статистически различна после корректировки на возраст, пол, класс ASA и год. хирургии.Эта ассоциация не изменилась ни в какой другой момент времени. Анализ подгрупп пациентов с классом IV по ASA, указывающий на тяжелое системное заболевание, показал разницу в смертности в группе цементированной ГК, хотя и не статистически значимую, в течение первых двух дней после операции. Авторы пришли к выводу, что цементированная ГК может быть безопасным вариантом, но пациенты с высоким риском могут нуждаться в более осторожном наблюдении, особенно во время операции во время цементирования.

Существует несколько хирургических стратегий, которые, как было показано, снижают риск BCIS, большинство из которых включают уменьшение образования и выталкивания эмболов в кровоток [68].Вакуумное перемешивание цемента снижает его пористость, что, в свою очередь, помогает уменьшить воздушные эмболы, образующиеся во время цементирования, а ретроградное введение цемента в бедренный канал помогает снизить интрамедуллярное давление. Проведение медуллярного лаважа перед фиксацией и установкой протеза также снижает количество образующихся эмболов. При подозрении на BCIS следует незамедлительно начать лечение агрессивной жидкостной реанимацией и инотропными агентами для улучшения функции правых отделов сердца.Легочные вазодилататоры также могут использоваться для лечения увеличения сопротивления легочных сосудов, вызванного медиаторами, связанными с эмболиями.

Несмотря на редкость BCIS, немедленные и долгосрочные последствия могут быть серьезными, и следует принимать все меры для снижения риска их возникновения. Особенно важно, чтобы хирурги и анестезиологи эффективно общались в операционной, чтобы в случае необходимости ускорить лечение.

3. Обсуждение / выводы

Лечение ФНФ остается важной темой исследования, поскольку эти травмы связаны с высокими показателями заболеваемости и смертности, особенно среди гериатрической популяции.В нашем обзоре текущей литературы подчеркиваются различные риски и преимущества, связанные с тремя основными вариантами лечения ЛФН: внутренняя фиксация, гемиартропластика и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Имеются убедительные доказательства в пользу использования внутренней фиксации канюлированными винтами или скользящими бедренными винтами для лечения большинства пациентов с несмещенной ФНФ. Эти методы обычно дают хорошие результаты с точки зрения боли и функции бедра. Однако, учитывая, что внутренняя фиксация также связана с риском повторных операций, артропластика может быть рассмотрена у пациентов, которые могут не переносить вторичные процедуры.

Что касается смещенных FNF у пожилых людей, то ранее споры относительно использования внутренней фиксации и артропластики в настоящее время в основном разрешены, и доказательства указывают на превосходство артропластики при большинстве этих переломов. Однако выбор между ГК и ТГА и роль цемента остается неопределенным. THA может быть предпочтительным для пациентов с высоким спросом, которые могут извлечь выгоду из улучшенной послеоперационной функции и долговечности имплантата, в то время как гемиартропластики может быть достаточно для пациентов со многими сопутствующими заболеваниями, которые не могут переносить более длительные операции или риск повторной операции.Кроме того, использование THA с DMC может помочь компенсировать недостаток вывиха, наблюдаемый при обычном THA, хотя необходимы дальнейшие исследования для оценки превосходства THA над DMC по сравнению с HA. Несмотря на отсутствие окончательных доказательств, использование THA увеличилось во многих частях мира.

Несмотря на доказательства, подтверждающие лучшие функциональные результаты и снижение риска ревизионных операций с цементной артропластикой по сравнению с бесцементной артропластикой, во всем мире использование нецементированных компонентов увеличилось.Причины этих тенденций требуют дальнейшего изучения. Цементная артропластика сопряжена с дополнительным риском BCIS, который является разрушительным, но редким осложнением, и недавние данные показали, что нет значительного увеличения смертности при цементной артропластике, за исключением, возможно, наиболее хрупкой группы пациентов и пациентов с самым высоким риском. При раннем выявлении BCIS можно лечить с помощью агрессивной жидкостной реанимации, инотропных средств и легочных вазодилататоров.

Будущие исследования лечения ФНФ, вероятно, будут направлены на выяснение оптимальных факторов для артропластики, включая различия в хирургическом подходе и дальнейшие долгосрочные исследования использования цемента.Достижение баланса между преимуществами и недостатками каждого варианта лечения сложно, и врачам необходимо тщательно учитывать профиль здоровья каждого отдельного пациента, чтобы помочь в выборе оптимального метода лечения.

Оперативное лечение переломов шейки бедра у пациентов …: JBJS

Справочная информация: Данных о лечении переломов шейки бедра у молодых пациентов мало. Целью настоящего исследования был обзор результатов и осложнений, связанных с лечением переломов шейки бедренной кости с внутренней фиксацией в большой последовательной серии молодых пациентов.

Методы: В период с 1975 по 2000 год восемьдесят три перелома шейки бедра у восьмидесяти двух последовательных пациентов в возрасте от пятнадцати до пятидесяти лет лечились с помощью внутренней фиксации в нашем учреждении. Два пациента умерли, а восемь были потеряны для дальнейшего наблюдения. Семьдесят три перелома наблюдались до сращения, до перехода на эндопротезирование тазобедренного сустава или в течение как минимум двух лет; Средняя продолжительность наблюдения составила 6,6 года. Пятьдесят одна из семидесяти трех трещин была смещена, а двадцать две — без смещения.Результаты и осложнения лечения были ретроспективно рассмотрены, а также оценено влияние смещения перелома, качества репозиции и капсульной декомпрессии на исход. Функциональность оценивалась путем оценки боли, способности ходить и потребности в вспомогательных средствах для ходьбы. Средняя продолжительность наблюдения за 57 пациентами (58 переломов), у которых не было раннего перехода на артропластику, составила 8,1 года.

Результаты: Пятьдесят три (73%) из семидесяти трех переломов зажили после одной операции и не имели признаков остеонекроза головки бедренной кости.Остеонекроз развился в связи с семнадцатью переломами (23%), а несращение — с шестью (8%). Четыре из шести несращений позже зажили после вторичной процедуры. На момент последнего наблюдения у тринадцати пациентов произошла конверсия к полному эндопротезированию тазобедренного сустава из-за остеонекроза (одиннадцать), несращения (один) или обоих (один). Пять (9,8%) из 51 перелома со смещением были связаны с развитием несращения, а четырнадцать (27%) были связаны с развитием остеонекроза.Три (14%) из двадцати двух переломов без смещения были связаны с развитием остеонекроза, а один (4,5%) был связан с развитием несращения. Одиннадцать (24%) из 46 переломов со смещением с хорошей или отличной репутацией были связаны с развитием остеонекроза, а два (4%) были связаны с развитием несращения. Четыре из пяти переломов со смещением со средней или плохой репутацией были связаны с развитием остеонекроза, несращения или обоих.

Выводы: Десятилетняя выживаемость исходной головки бедренной кости без конверсии в полное эндопротезирование тазобедренного сустава составила 85%. Остеонекроз был основной причиной перехода на тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, но не всем пациентам с остеонекрозом требовалась дальнейшая операция. На результаты лечения повлияло смещение перелома и качество репозиции.

Уровень доказательности: Терапевтическое исследование, уровень IV (серия случаев [нет, или историческая контрольная группа]).См. «Инструкции для авторов» для получения полного описания уровней доказательности.

Остеотомия бедренной кости: обзор

Остеотомия бедра — это хирургическая процедура, выполняемая для исправления определенных деформаций бедренной кости — длинной кости в верхней части голени — и тазобедренного сустава. Хирурги-ортопеды выполняют операцию, которая включает разрезание кости, чтобы выровнять ее и восстановить более нормальную анатомию, тем самым решая или предотвращая проблемы, связанные с деформацией.Эти проблемы могут включать повреждение суставного хряща в тазобедренном суставе, разрывы верхней губы (структура хряща в форме полумесяца, которая проходит по краю тазобедренной впадины) и различные формы соударения бедра — ненормальный контакт между двумя костями, которые встречаются в суставе. тазобедренный сустав.

Чтобы лучше понять эти деформации, полезно рассмотреть нормальное бедро. Этот шарнирный сустав расположен там, где бедренная кость (бедренная кость) встречается с тазовой костью. Бедренная кость — самая большая кость в теле, которая обеспечивает существенное соединение суставов с телом, а также поддержку и выравнивание ноги.Верхний сегмент бедра, шейка бедра, изгибается и наклоняется вперед по направлению к тазу. В верхней части бедренной кости находится головка бедренной кости, которая входит в полость тазовой кости, которая образует лунку, также известную как вертлужная впадина; вместе образуют тазобедренный сустав. Поверхности сустава покрыты гладким амортизирующим слоем, называемым суставным хрящом. Суставной хрящ поглощает нагрузку и позволяет костям плавно скользить. Как показано, в здоровом бедре имеется идеальная посадка, а головка бедра надежно располагается в вертлужной впадине [Рисунок 1].

Рис. 1. Нормальная анатомия бедренной кости и тазобедренного сустава.

Угол шейки бедра к диафизу бедренной кости называется версией. Это можно рассматривать как «скручивание» или «перекрут» бедренной кости. Нормальный вариант — это угол наклона вперед 12-15 градусов. У людей с версией деформации шейка бедра может быть повернута либо слишком далеко вперед — состояние, называемое чрезмерной антеверсией, либо слишком далеко назад, что называется ретроверсией. Оба эти условия приводят к тому, что шаровая часть тазобедренного сустава расположена под нездоровым углом к ​​чашечной части гнезда, и могут привести к повреждению поверхностей тазобедренного сустава и окружающих структур [Фиг.2].

Рисунок 2: Бедренная шейка Версия:

Рисунок 2A *: Левое бедро, вид сверху. Нормальный антеверсион бедренной кости примерно 15 °.

Рисунок 2B *: Чрезмерная антеверсия бедренной кости;
слева; положение головки бедренной кости вперед с прямой стопой.
В этом положении головка слегка выходит из передней части сустава.
справа; Большинство пациентов с антеверсией тазобедренного сустава компенсируют это ходьбой носками, чтобы
лучше удерживал головку бедренной кости внутри вертлужной впадины и минимизировал боль.

Рисунок 2C *: Чрезмерная ретроверсия бедренной кости;
слева; положение отведенной назад головки бедренной кости с прямой стопой.
В этом положении шейка бедра упирается в переднюю часть вертлужной впадины.
справа; большинство пациентов с ретроверсией тазобедренного сустава компенсируют это ходьбой с носками наружу
, чтобы избежать соударения бедра и боли.

Человек с чрезмерной антеверсией тазобедренного сустава, чтобы поддерживать более стабильное положение тазобедренного сустава, будет инстинктивно иметь тенденцию ходить с носками, направленными к середине тела («пальцы ног»).Люди с чрезмерной антеверсией бедра не только испытывают дискомфорт в бедре, но и подвержены риску разрыва верхней губы и развития артрита, поскольку хрящ, выстилающий сустав, поврежден.

Люди с ретровертированными бедрами склонны ходить с вывернутыми ногами («расставленные носки»). В результате неправильного совмещения головки бедренной кости в вертлужной впадине увеличивается удар по краям сустава во время движения бедра. В некоторых случаях может присутствовать выступ или выступ дополнительной кости, который ограничивает или блокирует нормальное движение тазобедренного сустава.Когда это состояние — также известное как удар бедра, бедренно-ацетабулярный удар или FAI — возникает из-за гребня избыточной кости на шейке бедра, оно известно как удар кулачка ; если гребешок кости развивается по краю лунки или вертлужной впадины, это состояние называется клещевым ударом .

«В некоторых случаях у пациента может быть аномалия в тазобедренном суставе или вертлужной впадине», — объясняет Роберт Л. Були, доктор медицины, младший лечащий хирург-ортопед и член Службы сохранения тазобедренного сустава.«Вертлужная впадина также может быть чрезмерно антевертирована, состояние, при котором бедро становится довольно нестабильным и подвержено риску вывиха или ретроверта, вызывающего соударение».

Аномалии угла между шейкой бедренной кости и диафрагмой бедренной кости также могут потребовать хирургической коррекции. Уменьшение угла шейки и вала называется тазобедренным суставом или варусным выравниванием. Увеличенный угол шейки и диафиза называется вальгусным тазом или вальгусным выравниванием [Рисунок 3] . Эти аберрации также могут вызывать боль в бедре и дегенерацию.

Рис. 3. Угол между шейкой и стержнем бедренной кости;
3A: Нормальный угол шейки / диафиза бедренной кости;
3B: Coxa Valga: Увеличенный угол шейки бедра / диафиза;
3C: Coxa Vara: Уменьшение угла шейки / вала.

Нарушения вращения или версии, а также coxa vara и coxa valga чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и могут присутствовать при рождении или могут развиться к моменту созревания скелета. Часто эти деформации присутствуют на обеих ногах. Однако они также могут возникнуть в результате травмы или перелома бедренной кости, например, в результате дорожно-транспортного происшествия.Для пациентов, рожденных с этими состояниями, симптомы обычно становятся более заметными, когда им исполняется 20 лет. Диагностика может быть сложной, поскольку источник проблемы — вызывающая боль или затруднения при ходьбе, сидении или стоянии — может быть не сразу очевиден. Однако при отсутствии лечения эти аномалии могут привести к развитию разрывов губ, ущемлений и / или прогрессирующего артрита тазобедренного сустава.

«Важно отметить, что у маленьких детей движение пальцев ног или наружу — это нормальный паттерн походки во время развития скелета, который разрешится сам по себе», — сказал доктор.Булы добавляет. «Однако такие модели походки, которые сохраняются в подростковом возрасте, могут быть признаком того, что молодой человек должен быть обследован на предмет нарушений выравнивания бедра и ноги».

Версия для диагностики и отклонения от нормы угла вала

Многие пациенты сначала обращаются за медицинской помощью, потому что они испытывают боль или ограничивают подвижность. При любом типе боли в бедре ортопеды тщательно исследуют анамнез пациента и проводят физический осмотр. Во многих случаях будет заказана специальная визуализация, такая как МРТ и / или компьютерная томография.

«Если мы подозреваем, что у пациента аномалия бедренной версии или аномальный угол шейки и диафиза бедренной кости, мы обращаем особое внимание на степень этих углов», — говорит д-р Були. «КТ дает нам лучший обзор костной ткани. анатомия и совмещение, а современные технологии позволяют нам получать эти изображения с минимальным облучением пациента ». Если операция становится необходимой, эти изображения предоставляют хирургу важную информацию, которая помогает исправить угол. Кроме того, если состояние пациента особенно сложное, хирург-ортопед может попросить создать трехмерную пластиковую модель бедра пациента на основе сканированных изображений, которая также служит хирургическим ориентиром [Рисунки 4 и 5].

Рис. 4A: Слева: обычный рентгеновский снимок таза, показывающий оба бедра;
4B: Справа: 3D-модель бедра пациента, созданная из изображений компьютерной томографии.
Это изображение ясно показывает чрезмерное антеверсии и «незащищенности» головки бедренной кости.

Рис. 5A: Слева: одно из нескольких изображений, полученных во время компьютерной томографии, показывающих анатомию и выравнивание костей;
5B: Справа: 3D-модель бедра пациента, созданная из изображений компьютерной томографии, которая демонстрирует удар
, возникающий при сгибании бедра.

Лечение

В некоторых случаях пациенты с деформацией тазобедренного сустава являются кандидатами на артроскопические процедуры, минимально инвазивные операции, при которых хирург использует миниатюрную камеру и инструменты для решения таких проблем, как ослабление или повреждение ткани или удаление костных гребней, вызывающих соударение. Остеотомия бедренной кости рекомендуется тем пациентам с разновидностями деформации и угловыми отклонениями, которые нельзя исправить другими способами, тем, кто испытывает боль и ограничение движений из-за своего состояния, а также тем, у кого повреждение хряща может прогрессировать или ухудшаться.

Если угол шейки и вала слишком крутой (coxa valga) или слишком плоский (coxa vara), его можно исправить, приложив пластину к верхней части бедра после разрезания кости. Часто вращение (версия) бедренной кости также является ненормальным, и это одновременно исправляется. Эта процедура требует разреза, достаточно длинного, чтобы положить пластину на бедренную кость. Во время процедуры хирург-ортопед разрезает бедренную кость и корректирует угол и / или версию кости. Когда желаемое положение достигнуто, в кость помещается металлическая фиксация (штифты, пластины или стержни) для стабилизации места остеотомии во время заживления кости [Рисунок 6] .

Рис. 6: Остеотомия с удалением варуса
Слева; бедро с Coxa Valga, угол шеи 140 °. Предлагаемая операция с пластиной лезвия 90 °.
справа; после коррекции угол шейки и диафиза был скорректирован до 127 °, при этом головка бедра помещалась глубже в лунку.

«Хотя остеотомия бедренной кости может быть сложной операцией, ее можно выполнить минимально инвазивным способом», — поясняет д-р Були. «Это означает, что хирург может щадить мышцы и другие важные структуры, окружающие бедро.«Если угол между шейкой и стержнем нормальный, а деформация чисто ротационная (аномальный вариант), операция менее инвазивна. Поскольку пластина не накладывается на бедренную кость, разрез может быть намного меньше. Разрез должен быть только длинным достаточно, чтобы вставить стержень в бедренную кость сверху. Тот же разрез используется для разрезания бедренной кости изнутри, не обнажая место остеотомии (разреза кости). Таким образом, мышцы не нужно поднимать из верхней части бедренная кость. [Рисунок 7]

Рис. 7. Техника деротационной остеотомии бедренной кости для левой ноги;
Рис. 7A (слева): бедро подготовлено для интрамедуллярного стержня и вставлена ​​интрамедуллярная пила.
Рис. 7B (справа): Перед выполнением остеотомии штифты Штейнмана устанавливаются для контроля вращения с желаемой степенью коррекции.

Рис. 7. Техника деротационной остеотомии бедренной кости для левой ноги;
Рис. 7C (слева): после выполнения остеотомии бедренную кость поворачивают для достижения желаемой коррекции.
Рис. 7D (справа): Остеотомия затем стабилизируется интрамедуллярным стержнем для поддержания коррекции во время заживления кости.

Пациенты, выздоравливающие после остеотомии бедренной кости и операции на тазобедренном суставе, подвергаются тщательному наблюдению во время реабилитации с тщательным наблюдением за движением суставов, нагрузкой на мышцы, укреплением мышц и прогрессированием активности.

Результаты в HSS:

Пациенты могут иметь очень сложные состояния, включая множественные деформации, в том числе те, которые затрагивают бедро и тазобедренный сустав, а также большеберцовую кость (большую из двух костей голени). В таких случаях Dr.Були и другие хирургические специалисты HSS сотрудничают для выполнения процедур, необходимых для успешного лечения всех аспектов состояния пациента.

Превосходные результаты, достигнутые с помощью остеотомии бедренной кости и новых процедур по исправлению деформаций бедренной кости и тазобедренного сустава и связанных состояний, отражают значительный прогресс, достигнутый в понимании, диагностике и лечении этих состояний. Тем не менее раннее распознавание остается очень важным, и нельзя игнорировать боль в бедре у молодого человека.«Всегда рекомендуется обращаться за помощью к специалистам, таким как сотрудники Центра HSS по сохранению тазобедренного сустава, где многие из этих операций проводятся на регулярной основе», — отмечает доктор Були.

* Рис. 2A, B, C Фото предоставлено: иллюстрация основана на Джейке Петте, B.F.A. и Стюарт Петт, доктор медицины, иллюстрация для Международной ассоциации танцевальной медицины и науки, 2011 г.

Резюме подготовила Нэнси Новик

Добавлено: 01.01.2015

Авторы

Роберт Л.Булы, MD
Почетный главный врач службы сохранения тазобедренного сустава, Госпиталь специальной хирургии
Младший лечащий хирург-ортопед, Госпиталь специальной хирургии

Хирургическое лечение переломов шейки бедра (в комплекте компакт-диск) — Nova Science Publishers

Описание

Содержание

Том I. Введение

Глава 1. История хирургического лечения переломов шейки бедра

Глава 2.Эпидемиология переломов шейки бедра

Глава 3. Биологические аспекты и факторы риска переломов
шейки бедра

Глава 4. Хирургическая анатомия шейки бедра

Глава 5. Механизм переломов шейки бедра

Глава 6. Биомеханика и биомеханика тазобедренного сустава при переломе шейки бедренной кости Конструкция для остеосинтеза

Том II. Диагноз

Глава 7. Классификация переломов шейки бедра

Глава 8.Клиническая диагностика и визуализация переломов шейки бедра

Том III. Лечение

Глава 9. Лечение переломов шейки бедра. Показания, выбор имплантатов, редукция

Том IV. Хирургические методы внутренней фиксации переломов шейки бедра

Глава 10. Двухплоскостная винтовая фиксация (BDSF) — новая эра в остеосинтезе при переломах шейки бедра

Глава 11. Внутренняя фиксация параллельными канюлированными винтами

Глава 12.Внутренняя фиксация с помощью устройств с фиксированным углом

Глава 13. Особые и сложные случаи

Глава 14. Вспомогательные методы улучшения внутренней фиксации при переломах шейки бедра

Глава 15. Послеоперационное лечение шейки бедра

Глава 16. Опыт и мотивация хирурга

Глава 17. Результаты после внутренней фиксации

Глава 18. Осложнения после внутренней фиксации переломов шейки бедра

Том V.Артропластика

Глава 19. Процедуры артропластики при переломах шейки бедра

Глава 20. Анатомический прямой боковой доступ для артропластики тазобедренного сустава: меньшая диссекция, минимальная потеря крови и оптимальное восстановление мягких тканей

Глава 21. Заднебоковой доступ для артропластики тазобедренного сустава

Том VI. Внутренняя фиксация в сравнении с первичной артропластикой

Глава 22. Переломы шейки бедра у молодых пациентов

Глава 23. Переломы шейки бедра у пациентов старческого возраста

Глава 24.Внутренняя фиксация в сравнении с первичной артропластикой

Индекс

---

Обзоры

«В этой книге поднимаются фундаментальные вопросы хирургического лечения переломов шейки бедра. После исчерпывающего описания истории лечения переломов шейки бедра подробно представлены современные методы и новые техники, основанные на собственных разработках и опыте автора. Таким образом, для внутренней фиксации современный метод BDSF предлагает гораздо лучшую прочность фиксации по сравнению со старыми традиционными методами фиксации.Для пожилых пациентов, для которых артропластика обычно является предпочтительной процедурой, описан анатомический прямой латеральный доступ, модификация стандартного прямого латерального доступа. Биомеханические анализы освещают описания представленных методов. Автор Филипов создал хорошо написанный и представленный дидактически важный ресурс для широкого круга хирургов-ортопедов, исследователей-прикладников и студентов, интересующихся хирургическим лечением переломов шейки бедра. — заслуженный профессор Джозеф Мизрахи, доктор наук, научный сотрудник Американского института медицинской и биологической инженерии, Департамент биомедицинской инженерии, Технион, Израильский технологический институт; Хайфа, Израиль

“ Хирургическое лечение переломов шейки бедренной кости кратко и дидактически обобщает фундаментальные темы, связанные как с внутренней фиксацией, так и с артропластикой при переломах шейки бедренной кости у молодых и пожилых пациентов. Подробно описаны причинно-следственные биологические и биомеханические аспекты и механизмы этих переломов, а также биомеханика тазобедренного сустава и конструкций кость-имплант.Проанализированы подробные описания классических и современных методов остеосинтеза, включая описание дополнительных техник. Сюда входит авторский новый метод двухопорной двухопорной винтовой фиксации (BDSF), обеспечивающий высочайшую стабильность и прочность фиксации по сравнению с параллельными винтами. Кроме того, обсуждаются хирургические подходы, такие как анатомический прямой латеральный доступ для артропластики переломов шейки бедренной кости, который вводится как модификация стандартного прямого латерального доступа.Эта книга представляет собой важный ресурс для широкого круга хирургов-травматологов, исследователей и студентов ». — Профессор д-р Бойко Георгиев, руководитель отдела биомедицинских разработок, AO Research Institute Davos, AO Foundation, Davos, Switzerland.

---

Ключевые слова: Переломы шейки бедра; Остеосинтез; Переломы бедра; БДСФ; Биплан; Артропластика; Остеоартроз; Хардиндж; Бедренный подход; Прямой боковой доступ; Биомеханика; История ортопедии; Ортопедия

Аудитория: хирургов-ортопедов, исследователей-прикладников и студентов, интересующихся хирургическим лечением переломов шейки бедра, инженеры-биомеханики и конструкторы имплантатов

.