Хас блед шкала: HAS-BLED | CardioNeurology.ru
HAS-BLED | CardioNeurology.ru
Шкала HAS-BLED – это простой и надежный клинический инструмент для оценки риска большого кровотечения в течение 1 года. Под большим кровотечением подразумевается: любое интракраниальное кровоизлияние, кровотечение, требующее госпитализации, или сопровождающееся снижением гемоглобина >2 г/л, или требующее гемотрансфузии. Шкала была создана на основе реальной когорты, состоящей из 3978 больных с фибрилляцией предсердий.
Шкала оценки риска кровотечения была представлена Р. Пистером и др. в 2010 г. [1] и была названа HAS-BLED как акроним:
Hypertension — гипертония
Abnormal renal/liver function – нарушение функции почек и печени
Stroke — инсульт
Bleeding history or predisposition – кровотечения в анамнезе и/или предрасположенность к ним
Labile international normalized ratio – лабильное международное нормализованное отношение (МНО)
Elderly – возраст (>65 лет)
Drugs/alcohol concomitantly – совместный прием медикаментов и/или алкоголя
1 балл присваивается за каждый пункт, результат – это простая сумма баллов.
Максимальное число баллов по шкале – 9.
Эффективность любого антитромботического лечения должна быть сбалансирована с риском большого кровотечения, особенно внутримозгового, которое часто является фатальным. Поэтому, риск кровотечения должен быть оценен до назначения антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий. Больные с высоким риском кровотечения (балл по шкале HAS-BLED >3) должны проходить регулярное клиническое обследование после начала пероральной антикоагулянтной терапии.
Шкала HAS-BLED включена в европейские и канадские рекомендации по лечению фибрилляции предсердий с 2010 года. Шкала была валидирована на различных независимых когортах и хорошо коррелирует с риском внутримозгового кровоизлияния [2, 3]
Гипертония
Неконтролируемая, систолическое АД >160 мм рт.ст.)
Нет
Есть
Нарушение функции почек
Хронический диализ, либо трансплантация почки, либо креатинин сыворотки более 200 мкмоль/л (>2.26 мг/дл)
Нет
Есть
Нарушение функции печени
Хронические болезни печени (цирроз), либо значительные сдвиги в печеночных пробах (повышение билирубина> 2 раза от верхней границы нормы + повышение АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы > 3 раза от верхней границы нормы)
Нет
Есть
Инсульт
В анамнезе, особенно лакунарный
Нет
Есть
Кровотечения
Большие кровотечения в анамнезе (интракраниальное, либо требующее госпитализации, либо со снижением Hb>2 г/л, либо требующее гемотрансфузию), анемия или предрасположенность к кровотечениям
Нет
Есть
Лабильное МНО
<60% времени в терапевтическом диапазоне
Нет
Есть
Возраст
>65 лет
65 лет и младше
Лекарства
Совместный прием лекарств, усиливающих кровоточивость: антиагреганты, НПВП
Нет
Есть
Злоупотребление алкоголем
>8 стаканов в неделю
Нет
Есть
Список литературы:
- Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY.
A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey.Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100. - Authors/Task Force Members, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.
- Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA.Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am CollCardiol. 2011 Jan 11;57(2):173-80.
A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey.Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100.Вконтакте
Одноклассники
Шкала HAS-BLED.
Онлайн калькулятор.Об этом калькуляторе
Оценка риска большого кровотечения в течение 1 года у пациентов с фибрилляцией предсердий
Рассмотрите возможность использования шкалы HAS-BLED в качестве потенциального инструмента для принятия решения о назначении антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий.
HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal-liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (65 years), Drugs or alcohol concomitantly) — шкала, пришедшая на смену HEMOR2RAGES.
Формула
Оценка производится по следующим параметрам:
За каждый из пунктов начисляется 1 балл.
Максимальное количество баллов — 9.
Интерпретация
Результат 3 бала и более ассоцирован с высоким риском развития кровотечения (3,72 кровотечения на 100 пациенто-лет в исследовании Euro Heart Survey у 5333 пациентов в 2010 году и 5.
Результат 2 бала и менее — нет значимого повышения риска кровотечений (1,88 кровотечения на 100 пациенто-лет и 4.1% у пациентов, принимающих варфарин), но необходим тщательный контроль.
| Фактор риска | Баллы |
|---|---|
| Гипертензия | 1 |
| Нарушение функции печени | 1 |
| Нарушение функции почек | 1 |
| ОНМК | 1 |
| Предрасположенность к кровотечениям | 1 |
| Нестабильное МНО | 1 |
| Пожилой возраст (>65 лет) | 1 |
| Алкоголизм | 1 |
| Препараты, увеличивающие риск кровотечения | 1 |
| Баллы | Риск кровотечения у пациентов, принимающих варфарин |
|---|---|
| 0 |
0. 9%
|
| 1 | 3.4% |
| 2 | 4.1% |
| 3 | 5.8% |
| 4 | 8.9% |
| 5 |
9./044/044_1.jpg) 1%
|
| >5 | > 9% |
Дополнительные сведения
Следует иметь в виду, что шкала HAS-BLED по-прежнему нуждается в доработке.
Модифицированная версия шкалы была подтверждена в исследовании у японской популяции. Однако это исследование использовало другие стандарты для артериальной гипертензии и нестабильного МНО, а также не включало употребление алкоголя.
Исследование, сравнивающее шкалы HEMORR2HAGES, ATRIA и HAS-BLED показало, что HAS-BLED имеет преимущество перед другими шкалами.
BLED — шкала для оценки риска кровотечений. Акроним от Hypertension, Abnormal renal-liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile inter
Пользователи также искали:
cha2ds2 — vasc has — bled калькулятор,
has — bled chadsvasc,
has — bled расшифровка,
хасблед шкала,
лабильное мно это,
шкала cha2ds2 — vasc has — bled,
шкала хас блед интерпретация,
шкала оценки риска,
bled,
шкала,
chads,
vasc,
лабильное мно это,
шкала хас блед интерпретация,
хасблед шкала,
шкала оценки риска,
расшифровка,
риска,
калькулятор,
лабильное,
блед,
интерпретация,
хасблед,
оценки,
chadsvasc,
HAS — BLED,
has — bled chadsvasc,
has — bled расшифровка,
cha2ds2,
шкала cha2ds2 — vasc has — bled,
cha2ds2 — vasc has — bled калькулятор,
шкала chads — vasc has — bled,
chads — vasc has — bled калькулятор,
has-bled,
шкалы.
Новая основанная на биомаркерах модель для оценки риска кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которые получают антикоагулянты, демонстрирует лучшие результаты, чем стандартные шкалы для оценки риска кровотечения, которые основаны только на клинических факторах риска. Как известно, в основе пользы от применения оральных антикоагулянтов (ОАК) при ФП лежит баланс между снижением риска ишемического инсульта и повышением риска больших кровотечений. На данный момент для оценки риска кровотечений на фоне ОАК наиболее часто используется шкала HAS-BLED, в которой учитываются клинические факторы риска. При этом в последние годы была получена информация о том, что некоторые биомаркеры способны давать дополнительную информацию о риске кровотечений у пациентов с ФП, так что было бы разумно предположить, что наша способность прогнозировать эти осложнения улучшится, если в модель будут включены и эти переменные. Данное исследование было проведено группой ученых из Уппсальского университета в Швеции при финансовой поддержке компаний Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim и Roche Diagnostics. Ученые включили в новую модель те из доступных биомаркеров, которые казались им обладающими наиболее высокой предсказательной ценностью при оценке риска кровотечений при ФП. В их число вошли дифференцирующий фактор роста-15 (GDF-15), который является маркером оксидативного стресса; тропонин Т, определяемый высокочувствительными методами анализа (вч-ТнТ), который является маркером повреждения миокарда; используемые для оценки функции почек цистатин С или расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), а также маркеры анемии (гемоглобин или гематокрит). Вначале новая шкала для оценки риска была валидизирована в большой когорте пациентов, которые участвовали в исследовании ARISTOLE («Апиксабан для снижения частоты инсульта и других тромбоэмболических событий при фибрилляции предсердий», Apixaban for Reduction in Stroke and other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) в рамках которого пациенты получали или апиксабан (Эликвис, производитель Bristol-Myers Squibb/Pfizer) или варфарин. Данные о биомаркерах были доступны в отношении в общей сложности 14 537 участников ARISTOLE. Большие кровотечения произошли у 662 человек. Используя новую шкалу риска кровотечений ABC, исследователи обнаружили, что наиболее сильными предикторами больших кровотечений у участников ARISTOLE были GDF-15, гемоглобин, вч-ТнТ, возраст и наличие ранее перенесенных кровотечений в анамнезе. Затем исследователи перешли к внешней валидизации своих результатов с использованием данных по биомаркерам, полученных в исследовании RE-LY («Рандомизированное исследование долгосрочной антикоагулянтной терапии», Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy), в котором пациенты с ФП получали или дабигатран (Прадакса, производитель Boehringer Ingelheim) или варфарин. Также следует отметить, что новая шкала также одинаково хорошо оценивала риск кровотечений в различных подгруппах пациентов с ФП и даже оказалась способной достаточно точно прогнозировать риск у пациентов с низкими показателями по шкалам HAS-BLED и ORBIT. Отвечая на вопрос о доступности новой шкалы для реального практического применения, авторы работы сообщили, что высокочувствительные методы определения тропонина уже сейчас доступны во многих странах мира, а в июне 2016г. компания Roche планирует выход на рынок набора для определения нового биомаркера GDF-15. Что касается сложности подсчетов, авторы не считают это значимой проблемой: врачи уже сейчас активно используют номограммы, электронные калькуляторы или мобильные приложения для определения таких часто используемых параметров, как, например, клиренс креатинина или оценка по шкале GRACE, так что, учитывая практическую ценность шкалы ABC, скорее всего, для нее тоже быстро появятся подобные вспомогательные инструменты. Источник: medscape.com |
Также в модель вошли клинические факторы риска и уровень N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида типа B (NT-proBNP), который использовался как биомаркер риска инсульта.
Эти пять переменных были включены в новую, исправленную версию модели ABC, способность которой к прогнозированию риска больших кровотечений сравнили с аналогичным потенциалом шкалы HAS-BLED и более новой шкалы ORBIT. Так называемый с-индекс составил для шкалы ABC 0,68 (его значение 1,0 соответствует идеальной разрешающей способности модели, а значение 0,5 считается плохим и примерно соответствует прогностической ценности подбрасывания монетки). У шкалы HAS-BLED значение c-индекса составило 0,61, а у шкалы ORBIT c-индекс равнялся 0,65. Различия между обеими этими шкалами и шкалой ABC были достоверными: P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.
Архивные образцы крови для исследования биомаркеров были доступны для 8468 пациентов, при этом в ходе исследования были зарегистрированы 463 случая больших кровотечений. В популяции исследования RE-LY новая шкала ABC также продемонстрировала более высокое значение c-индекса, чем у двух конкурирующих с ней шкал: для ABC с-индекс составил 0,71, для шкалы HAS-BLED – 0,62, для шкалы ORBIT –0,68 (различия были высоко достоверны: P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.
Сион. № 4—5. — Тель-Авив. 1973
%PDF-1.5 % 1 0 obj > /Metadata 2 0 R /PageLabels 3 0 R /Pages 4 0 R /StructTreeRoot 5 0 R /Type /Catalog >> endobj 6 0 obj /Title >> endobj 2 0 obj > stream
№ 4—5. — Тель-Авив. 1973Немецкое оружие глазами владельца.
…alex12
Хорошо осознаю, что тема будет долгой и вызовет много полярных мнений…но всеже начну)))
Вступление…
Первое мое знакомство с представителем германской(послевоенной)промышленностью случилось в далеком 1967 году, было мне отроду 10 годков)))В деревне под Рязанью, куда наши родители отправляли нас на летние месяцы, надыбали мы где то раздолбаный Зауэр…теперь я знаю, что это был Зауэр 8,репарационный,ржавый, с разбитой ложей,шатом,с гуманно скрученой медной проволокой шейкой и сверху черной изолентой(синей тогда мы и не знали),16 калиберу))))Естественно без документов…
Ружье то ружьем…а вот где патроны брать?? В деревне было пара-тройка охотников…сильно пьющих, что облегчило нам задачу- за десяток спиж…..ых у бабушек яиц выменяли бутылку самогона и поменяли её на десяток латунных гильз, жменю капсулей и банку черного пороха))))
Зарядка была уникальна)))))мгновенно бабушкины валенки укоротились на несколько сантиметров(пыжи).
…телефонисты в райцентре стали замечать пропажу кабеля(свинец)Короче — дробь делалась в виде сечки(прокатывали сковородами),пыжи — картон или войлок…а порой и просто жеваная гаэета)))))
Недалеко от деревни,в старом русле Прони ,было болото под названьем Лоторь, где мы вполне успешно охотили чирков,кряковых и однажды я убил широконоску.Пытались стрелять лис…но))))увы — заряды не позволяли.И как только живы остались))))))
1. Зауэр 8 Е….
Пожалуй основное ружье попавшее к нам в огромных количествах.Вполне приличное ружье, с удовлетворительным балансом,неубиваемая конструкция замков(Энсон-Дилей)Основной калибр — 12й и 16й….двадцатый крайне редок.Поставлялось к нам по репарации вплоть до шестидесятых годов.Первые партии шли с крупповскими стволами три кольца — поэтому часто его и называют так — Зауэр Три Кольца))))Эта сталь встречается аж до 51 года(поэже я видел только на других моделях)Далее немцы перешли на нашу сталь…и ставили четыре кольца, но недолго — после иска пришлось отказаться от этой символики.
Вообще — Зауэр 8 вполне заурядное ружье,…только вот у нас почему то
его воспринимают как легенду…сказок я про него наслушался за эти годы)))))хоть книгу пиши.А уж эти приславутые кольца))))чеки))))???
Но все же Зауэр — это лидер среди доступного немецкого оружия тех лет(я умышлено опускаю нашу продукцию, которая явно превосходила по качеству, но её было довольно мало в те годы)
alex12
Резкий бой,неплохая прикладистость,баланс,,довольно небольшой вес,конструкция замка, тройное запирание — вот далеко не полный перечень достоинств этого ружья.Применяли и для ходовых охот,скручивали чеки — охотились с собакой, стреляли пулями…короче — универсальное ружье в руках наших «кулибиных»))К недостаткам отнес бы — стволы довольно критичны к агрессивной среде(попросту — ржавеют), боевые пружины довольно короткие — поэтому нередко лопались в месте сгиба(хрен достанешь(((но можно приспособить от 54ки), со временем отказывали эжекторы(снашивался толкатель экстрактора)ну и дерево.
…орешек дешевенький и со временем трескалась либо шейка, либо вдоль возле предохранителя.
Их и сейчас довольно много встречается на руках(в разных модификациях) уже второго или третьего поколения охотников — по наследству достались или прикупили у старичков….правда видок у большинства из них желает лучшего(((но есть и вполне достойные экземпляры.И статус ружья-легенды сохраняет до сих пор….и сказки всплывают все новые и новые))))
P.S. Делаю перекур — ежели у кого есть фото …вставте пжалста и прокомментируйте.
alex12
Пишу только о том оружие , которое есть или было у меня….приобреталось в хорошем или очень хорошем состоянии.Фоты буду выкладывать позже.
2. Зауэр-17Е
Один из клонов восьмой модели — отличается практически только отделкой и фигурной врезкой. Более качественная подгонка,поворотные указатели взведения,добротный орех,крупповская сталь(тож три кольца и др)эжекторы,тройное запирание,обратные чеки (нагонное птичье ружье — довольно редкий экземпляр)Простенькая но качественная гравировка(сюжетная)контрастная костяная цветная калка,роговая вставка в цевье.
Уникальность этого ружья состояла еще в том, что оно дважды клеймленое — фашистские орлы соседствовали с ГДРовскими.Стволы длинные — 750мм, бой отличный,резкий выстрел при довольно мягкой отдаче.Прекрасно охотил уток и фазанов….падон, забыл))))девушка-дебютантка легко пришила зайчишку))))
alex12
3. Зауэр 47S…..
Это ружье совсем уже другого класса.Казнистое, с уширеной прицельной планкой,но элегантно. Подкладные полные замки системы H&H,довольно мощные стволы 680 мм из крупповской стали(три кольца)эжектор,роговой затыльник,неплохой ореховый приклад в английском исполнении,гравировка — арабески,контрастная костяная цветная калка, слабые чеки — 0,4-0,6.Стрельба очень комфортна,но довольно тяжелое — хотя при коротких стволах вполне управляемо.Охотить птичку — одно удовольствие))))Но очень большой недостаток — вес….за день в руках натаскаешься — потом стакан хреново держать))))((Применял и по утке, по вальдшнепу,глухарю- тетереву.
..пробовал пулей — кабанчикам шансов не давал)))(использовал французские пули) http://www.hunter.ru/gun/gallery/alex126.htm
alex12
С Зауэрами покончил — ежели есть добавления и вопросы — присоединяйтесь….
Одним из лучших оружейных брендов Германии (начиная с довоенных времен)являлся Зимсон.Не буду рассказывать про происхождение и историю компании…но евреи плохого никогда не производили(шутка и без обид)
1. Зимсон 74Е.
Очень прикладистое и посадистое ружье с великолепным балансом(напоминаю — это мое личное мнение).Элегантная колодка конечно похожа на зауэровскую, но несколько отличается конструкционно,детально проработана и отточена.Стволы облегченные,крупповская сталь,прекрасное прочное воронение,безукоризненной пайки и ровности.Довольно неплохой ореховый приклад(пистолет),мелкая насечка,безукоризненная врезка,отделка щелаком.На казне -скромная гравировка(арабески)контрастная цветная калка.
Указатели взведения,автоматический предохранитель…короче полный набор прибамбасов.Слабые чеки 0,6- 0,9.при сверловке 18,2(18,25)Бой резкий и комфортный,хорошая осыпь — отстреливал N7 и N5 в контейнере(Нобель-Ротвейл).Вес — чуть за три кило,стволы 710мм — так что сноровистое при поворотах и по лесу пойдет.
Валерий Н
Давно хотел для охоты в лесу приобрести 16кал. Попался «ЗАУЭР» и так он мне приглянулся,что не смотря на состояние решил взять(предварительно стрельнув из него).Ружьё лёгкое,прикладистое,бой резкий,дробовая осыпь равномерная(пулю и картечь не пробовал т.к. ружьё брал не для «крупных» охот). Небольшой шат есть(стволы 760мм., оба чёки),в начале канала ствола немного «сыпи».Деревянные части немного смыли и натёрли воском.Ружьё рядовое,простенькое.Мне пришлось по руке да и после вертикалок мне горизонтальные стволы(мои ощущения)удобнее.По клеймам выяснил,что ружьё скореей всего выпуска до 1933гг.
или 1939гг.(в найденных статьях указанны разные года изменения клейм, в частности орлов на фашисткий профиль) Так-же есть клеймо «человек с дубинкой».
Точно год и модель определить не смог.Если кто поможет разобраться, буду благодарен.
Фото разместил на: http://foto.mail.ru/mail/poliksenino/ в альбоме «ЗАУЭР»16 кал.
alex12
Да,это действительно довоенная(и дофашистская,год выпуска можно попробовать узнать по номеру) модель Зауэра (модель 10),если с эжектором , то естественно 10Е.Недорогая машинная модель — зарекомендовало себя как надежное и безотказное.
Валерий Н
? 184712. Эжектора нет.Плииз!
Kadett
Тема то какая приятная!
Есть и у меня экземпляр, вроде Зимсон 76Е, только от Отто Райфа. «Обратные чоки» — 0,6-0,8. Эжекторы, накладные доски.
..
Вобщем так приятно в руках держать, особенно после отечественных.
alex12
Следующая модель — Зимсон 76Е…самое красивое ружье из этой серии, да и самое дорогое, пожалуй.(я имею ввиду систему Энсон)
Еще раз повторюсь — модель 76 является лучшей послевоенной горизонталкой этого семейства.Особый шарм ей предают декоративные замочные доски.Именно эта модель была взята впоследствии фирмой Бюхаг для производства ружей класса «люкс».Выше по классу остается конечно модель «Монте-Карло» с полными подкладными замками.
Это ружье имеет длинные стволы 750 мм, стандартные сужения(чек-получек),сверловка 18,2.Прекраснейший баланс,прикладистость….короче , все — что нравиться нам в оружии)))Стелять из него — одна приятность…особо впечатляли собратьев по охоте дальние выстрелы.)))Бил глухаря на расстоянии 60 метров дробью ?1 !!!!!!- чисто…без подранков))).Впоследствии уже у другого хозяина на далеком Ямале ,был чисто бит В ЛЕТ ГУСЬ.
…..на расстоянии БОЛЕЕ 70ти МЕТРОВ!!!!!(проверяли дальномером)Может он в доказательство фото повесит????
Несмотря на довольно солидный вес( мощные стволы, сталь круппа три кольца)охотиться с ним = одно удовольствие)))Богатая,но не бросающаяся в глаза сюжетная гравировка радовала глаза и зажигала блеск зависти у подельщиков))))
P.S. Забыл написать — Зимсоны выпускаются трех градаций 1…2…S.Так вот 76 модель идет толко s-классом.
alex12
Для Кadett — Отто Райф- это далеко не Зимсон))))Это очень известный штучник,который делал первокласные ружья,отличающиеся великолепной сборкой и подгонкой. А зимсон — это машинное ружье,с малым привлечением ручного труда.Вот только резьбой по дереву он всегда увлекался))))желуди, чертополох,листики дубовые……))))))
alex12
Далее пойдут клоны Зимсона (Генель и Кернер) и Меркель…..
http://www.hunter.ru/gun/gallery/bazyl.htm пардон…забыл еще Грейфельд 😛
Kadett
alex12
Для Кadett — Отто Райф- это далеко не Зимсон))))Это очень известный штучник,который делал первокласные ружья,отличающиеся великолепной сборкой и подгонкой. А зимсон — это машинное ружье,с малым привлечением ручного труда.Вот только резьбой по дереву он всегда увлекался))))желуди, чертополох,листики дубовые……))))))
Это я понимаю. Слышал, что заготовки он брал от зимсона и зауэра.
Кто то говорил, что мой очень похож на 76Е.
Как Вы считаете?
Может это из заготовок Зауэра? На малом крюке клеймо B/DHG — такое же видел на Зауэре. И никто не знает, что это значит.
Вот с гравировочкой не очень-её почти нет. Да и выпуск 4,49. Но бой очень не плохой. Особенно пулькой, из обоих стволов. Берегу я его, почти не таскаю, т.к. сохранился очень хорошо, кроме внутренности стволов.
..
alex12
Заготовки колодок почти все оружейники Зуля брали у Зимсона и Зауэра(они обладали развитой промышленной базой)Но собирали и доводили сами.
Клейма на крюках — это обычные конвеерные клейма(типа ОТК),встречаются почти на всех немецких стволах.Ствольные трубки производили в огромных количествах на заводе Круппа и складировали….запасы их до сих пор не кончились))))Даже в 61-65 годах встречаются.
А насчет похожести- Пердеу тож похож))))Всеже каждый мастер старался отличаться….Штремпель,Райф,- делали немного другие доски и отлитчались стилем гравировки(геральдика,растительный орнамент….)
alex12
Haenel…..он же Генель — характер нордический…))))))клон зимсона
Несколько лет назад, прогуливаясь по Петровке,забрел в «Защиту».Висит там ….элегантный агрегатик, в очень неплохом состоянии.Влюбился сразу))).
.Долго крутил вертел, смотрел-примеривал((((беда — чеки обрезаны сантиметра на четыре(((.Но понравилось — сил нет….купил, причем деньги просили невеликие.
Состояние — на пять с минусом.(за исключением кастрации)Стволики срезаны до 670мм, сталь крупповская,клейма еще родные генелевские(ствольные).Это пирамида по типу весов с инициалами мастера.Цветная калка, воронение,эжекторы — все в идеале. Особо отмечу дерево…с виду простенький орешек,но до того классно сделан!!!!Элегантен, прикладист, высокий гребень,затыльничек — одна приятность)))А вот гравировка , как у всех Генелей — никакая))))Сделан на зимсоновской колодке,но стволы еще довоенные(само ружо 46 года)то есть Генель правильный, а не ГДРовский.Стволы клеймились своим клеймом и на казенниках писалось имя мастера.
Решил отстрелять новоявленые цилиндры))))И начались чудеса….ружье брыкалось , со страшной силой))))причем на всех номерах дроби(стандартная навеска ).После баньки, осмелев, шмальнул с крылечка дуплетиком))))))32 грамма навесочка.
Очнулся на полу))))с гематомой на плече и ссадиной на щеке))))(отбитую задницу не считаю).Дальнейшее знакомство прекратил, в связи с несовместимостью характеров)))))Продал товарищу….тот и по сею пору души не чает))))прям как с женщинами — все нам не угодишь))))Даже фото не сохранил……
А вот недавно прикупили товарищу …49 года…новенькое.Очень благоприятно выглядит — остреляет — пришлет отчетик, надеюсь будут и фото.
Kadett
Извиняюсь, что опять влезаю…
Был и у меня Haenel. 16/70, 4.47.
Сделан был из Зимсона: клеймо зимсоновское полустертое на колодке было, да и точно такое же, только Зимсон, почти купил как то.
Очень легкое(2930г) и прикладистое.
В сравнении с ТОЗ-25 такого же веса ощущается в руках легче. Когда счистил грязь с дерева, орешек оказался полосатым, вобщем неплохо получилось…
Шата не было. Стволики внутри шершавые, но без крупных раковин. Бой очень неплохой оказался: равномерности такой на моих ружьях не было.
Отдачи почти не чуйствовалось.
Вобщем немного жаль, что продал(коллеге, так что оно под «присмотром»). Впечатления остались хорошие.
SergeiKh
alex12Отчегож, не вопрос. Такие выстрелы не забываются. Гуменник шел параллельным курсом на растоянии метров семидесяти на высоте 10-12 метров и был чисто бит одним выстрелом, единицей с левого ствола. Одна дробина сломала крыло, вторая пробила сердце. Когда достал его из снега — товарищ замерил дальномером растояние, от скрадка — 73м!!!
Стелять из него — одна приятность…особо впечатляли собратьев по охоте дальние выстрелы.)))Бил глухаря на расстоянии 60 метров дробью ?1 !!!!!!- чисто…без подранков))).Впоследствии уже у другого хозяина на далеком Ямале ,был чисто бит В ЛЕТ ГУСЬ……на расстоянии БОЛЕЕ 70ти МЕТРОВ!!!!!(проверяли дальномером)Может он в доказательство фото повесит????
alex12
Я как раз о нем щас буду писать…..дополняй 😛А братишка похреновей выглядит)))
И так — Эрнст Кернер…сын довольно известного Эмиля Кернера — один из старейших артельщиков-штучников Зуля.Мастерская была небольшая,работников немного….выпускали до сотни ружей в год, но имели свое лицо и,признаться, неплохое.Использовали колодки зимсона,трубки круппа, но паяли и доводили и то и другое сами.Применяли первокласный по немецким меркам орех,цветная калка отличалась даже чрезмерной плотностью,уширеная прицельная планка придавала массивность стволам- сами ружья отличались относительно большим весом.Так ружье в 16 калибре весило более 3,5 килограмм!!!.
Досталось мне это ружьишко в законсервированом состоянии…все металлические части были покрыты пушечной смазкой, которая за годы превратилось в камень 😞Ружье было нестреляно…все покоцы были сейфого происхождения.Стандартные сужения,простенькая но «прописаная» сюжетная гравировка,эжекторы….короче добротное немецкое ружье.
Отличала крупная насечка на прикладе — немцам все же свойственна более мелкая.Но на комлевом орешке смотрелась очень неплохо.Баланс был уведен чуть вперед,хотя и по весу предполагалось явно не по перу(тяжеловато для подсобачного).Выстрел комфортен, осыпь очень хорошая на всех номерах дроби…до 3 — крупнее не пробовал.Усиленные стволы явно располагали и к пулевой стрельбе. Правда крупнее ути и фазана стрелять ничего не пришлось.Забыл добавить — фирменное клеймо — токующий глухарь на подствольном крюке и на лбу колодки. http://www.hunter.ru/gun/gallery/alex125.htm
SergeiKh
Ну, и чтобы получить полный комплект к перечисленным Simson-ам — модель «Монте-Карло»
В догонку, несколько слов о ружье. Октябрь 1952 года, «полные» замки, патронник 12/70, стволы 18,5 мм, длина 76 см (что в моем представлении редко для садочного ружья), высокая планка, прямая (английская) ложа, цевье на кнопке (как и положено), чоки 0.
9 мм на обоих стволах, вес 3 750.
Модель Монте-Карло была вершиной в модельном ряду Зимсонов. Чего стоит качество гравировки выполненной вручную на полных досках типа H&H. Каждая деталь ружья выполнена качественно, нет желания что-то добавить.
Что сразу понравилось, это великолепная прикладистость, как будь-то делали под меня. Короткие чоки дают великолепный кучный бой мелкой дробью. Я расстрелял около двух сотен патронов на стенде и особенно удавались «дальние» тарелочки. 😛 Пули крестят, но пуля из левого ствола идет точно по мушке.
Особый решпект Alex12 за помошь в покупке этого ружья, думаю, еще долго пупыриками отрабатывать придется. 😛
alex12
Ну вот пришло время и поговорить о Меркеле……
Господа — а вы тоже присоединяйтесь, ведь немцев на руках море…неужели нечего сказать, поделиться…??? 😛 http://www.hunter.ru/gun/gallery/alex124.htm
alex12
И так…..Gerbruder Merkel -вожделенная мечта каждого охотника 😛 Не будем лукавить — каждый из нас с трепетом берет в руки сие произведение 😛
Будучи еще мальчиком я с завистью наблюдал, как взрослые дяди с широкими лампасами выходят в поле или на озеро с такими ружьями….в те годы вообще то было сложно с вертикалками и Меркель выглядел чем то фантастическим и привлекательным.
Писать буду о послевоенниках, за современные новоделы ничего говорить не буду — дабы не обхаять и не делать рекламу 😛
1. Модель 200(Е)201(Е)
До сих пор не кончается полемика по поводу отличия 200 и 201 моделей. По МОЕМУ мнению 200 модель — это упрощенная 201,сделана побыстренькому, без особых прибамбасов.Ввиду того , что я разбирал и ту и другую модель до винтика — скажу сразу, помимо внешних отличий есть еще 3-4 конструкционных 😛И вообще , после войны 200 модель встречалась исключительно редко, особенно в первых репарационных партиях до 49 года. Просто брали со складов заготовки и собирали — не заморачиваясь на модельный ряд.
(сия инфа получена из Германии)
В данном ружье применили систему замков — «БЛИЦ»…помимо простоты изготовления отличалась внушительной живучестью и безотказностью.Запирание на подствольный крюк и замок Кестнера, при глубоко посаженых стволах, гарантировали высокую выносливость при довольно интенсивной стрельбе на стенде и, тем более на ,охоте.Простая система эжекции(экстракции),раздельное цевье,колодка без особых заморочек позволяли легко ухаживать за оружием, не требовали специального инструмента и масел.Система «блиц» прекрасно работала в широком температурном диапазоне.
alex12
Основное отличие 200 и 201 модели….простенькая гравировка (катаная а не штихельная)серая или вороненая колодка(иногда цветная калка)и упрощенная система «отбоя» переднего спускового крючка или отсутствие её.А так же совсем дешевенький ореховый приклад.Стволы сталь круппа, более дорогую сталь не видел.ОПЯТЬ ЖЕ подчеркиваю — ЭТО МОЁ МНЕНИЕ.
Меркель обладает очень резким боем и как правило жесткой отдачей.Это связано в первую очередь с чеками….они очень длинные параболические.То есть — сужение начинается где то 4-6 см от дульного среза(конус 0,05 или меньше) а затем уже начинается чек. В стандарте он выпускается в комбинации чек-получек, другие сужения редки и применяются в основном на дорогих заказных моделях.В силу того , что Меркель расчитан на стрельбу мелкой дробью(до ?3)эти чеки вполне себя оправдывает.Но стрельба крупной дробью или картечью непредсказуема…как бы ты не согласовывал и подбирал снаряд.Даже велика опасность подутия ствола при стрельбе картечью, а тем более пулей. Я стрелял легкой пулей(Полева 3 и Совестой)но опасался 😊
Баланс и вес вполне соответствуют для ходовых охот, а так же и с собачкой по мелочевке — только желательно дисперсант , иначе с 20 метров либо сложно попасть, либо фарш собираешь 😛 😊 http://www.hunter.ru/gun/gallery/alex12.htm
[
Капитон
Алекс, у меня вопрос к Вам: одно из ружей — Зауэр, год 1937. Бой превосходный, это действительно так. Когда-то, увидев случайно осыпь старенького Зауэра на листе мишени (это было просто идеальное ровное сито, невероятно!), и я «заболел» старыми ружьями… 😊
Какая это модель? (фото сейчас вставлю)
С уважением.
alex12
А покрупней слабо…да и клейма и надписи надо посмотреть 😛подушки колодки, стволов,колодку,стволы.
alex12
201 модели имеют довольно большой разброс по ценам…от простейших до навороченых.В основном на это влияет гравировка а также материалы -стволы из дорогих сталей(Беллер….),орех для ложи,а так же применение рога ,резьбы по дереву…..Это одна из моделей-долгожителей — она выпускалась многие десятилетия, практически без изменений,и только при распаде ГДР и смене владельца были внесены новые элементы конструкции и технологий.
Несмотря на все свои преимущества Меркель(вертикалка) имеет и недостатки.Особое нарекание к прикладу — обычный дефект -отслоение «щек» в примыкании к колодке.Обусловлено это конструкцией посадочного места-небольшая перемычка в районе предохранителя лопается и ежели вовремя не остановить сей процесс — появляется продольная трещина. Поэтому особо надо следить за натягом крепежного (стяжного) винта(тот который за предохранителем).При усыхании ложи в этом месте появляется люфт, который и приводит к плачевному результату.Правда существует и способ лечения 😛 кому надо — напишу.Разговоры , что меркели сильно ржавеют — от лукавого….чистить надо вовремя 😛
Вот пожалуй и все о меркелях….добротное,удобное,достаточно недорогое…многими любимое 😊и желаемое 😛
Осталось написать о последнем — Меркель 144…..но это позже 😊
С уважением alex12
alex12
Может разочарую….ваше ружье апреля 49 года,модель 8Е,было бы побольше гравировано- 14Е.Стволы возможно довоенные,но клеймлены в 1949 году.
alex12
И так — Меркель 144, дриллинг,калибр 12х70,8х57 JRS.
Заказано в 1939 году (историю рассказывать не буду, хотя она подлинна)
закончено в 1942….до 46 года лежало на складе, было повреждено(видимо одним из освободителей)после ремонта приклада отправлено по репарации в СССР, где досталось…. 😛(все документы в наличии)
Довольно уникальное ружье — гравировано самим Отто Холландтом (знаменитый гравер- умер в 1953 году)Системы энсон, с декоративными досками.
Я уж не знаю , кто из семи братьев Меркель конструировал это произведение….но изящней тройников я не видел.При таких габаритах и калибрах он весит всего 3170 грамм!!!!и баланс не хуже , чем у приличного птичьего ружья.
Ружье имеет верхний переключатель боя, с подьемным целиком,боковой предохранитель,раздельный экстрактор для гладких и нарезного ствола ,указатели взведения.Сверловка 18,6 — цылиндры с напором,очень приличный ореховый пистолетный приклад,роговой затыльник(была еще скоба — никак не реставрирую), стволы Беллерсталь.
Kadett
Садизьм какой-то.
Нельзя на ночь такое смотреть…
Не подскажете, кто мог делать предохранитель сбоку? Недавно видел такое на одном хламе послевоенном. Производителя так и не нашёл. Красивое оно раньше было…
alex12
Боюсь ошибиться….это одно из многих запатентованых изобретений великого Вильяма Веллингтона Гринера 😊Но мне — москалю поганому 😛 неудобно 😊 😊
alex12
Ну вот….я иссяк 😛 больше ружев нету…пока 😛
Давайте теперь ВЫ….ведь есть еще владельцы немцев.
Валерий Н
Если не трудно , можно про систему замков «Блиц» поподробнее!!!???
Капитон
alex12
Может разочарую….ваше ружье апреля 49 года,модель 8Е,было бы побольше гравировано- 14Е.Стволы возможно довоенные,но клеймлены в 1949 году.
Спасибо, Алекс, за ответ, но у меня все же есть несколько вопросов:
1. В начале прицельной планки стоит клеймо ‘Человек с дубинкой’, которое ставилось (по той информации, которой владею я) только на довоенных стволах. На ГДРовских, вроде, был ‘Человек с наковальней’.
2. Есть надпись на колодке ‘Зауэр и сын в Зуле’, которая так же, вроде, выполнялась до войны (либо до образования ГДР). После войны, как будто, писалось просто ‘Зауэр’.
3. На затыльнике стоит фирменный вензель — переплетенные две ‘S’ и ‘U’.
4. Ну, и ‘3 кольца’ на стволах (не 4) и надпись ‘Специальная ствольная сталь Круппа’.
Алекс, прошу понять правильно — нисколько не ставлю под сомнение Ваши знания и авторитет, просто в наших краях специалистов, похоже, нет, а информации недостаточно.
Как Вы определили год, по номеру, есть какая-то база?
С уважением.
alex12
Для Капитона.
В период до 51 года сборка оружия велась из имеющихся заготовок(в основном),коих на складах было огромное колличество.»Мужик с дубиной» «Три кольца» — это нормальное явление в те годы.Вполне вероятно, что и ваше ружье сделано из довоенных деталей, но собрано и клеймлено в апреле 49 года — об этом говорит клеймо 449(все намцы маркируются 4/49…4.49)первая цифра месяц, вторые год.С затыльниками еще проще — сплетеные буквы S до последнего(1961)являлось фирменым знаком Зауэра.
Вечерком напишу подробнее — опираясь на факты и документы.
P.S. Период 45 по 49 года довольно туманен….истину знают только очевидцы — а их почти не осталось,так что буду оперировать только официальной информацией,которая путана-перепутана. 😛 😊Видимо придеться провести маленький экскурс в историю…..
alex12
Для Валерия Н….
Да — это типичный немец 😛Меркель 144( есть ваффен кард)О «блице» напишу позже.
А лучше полистай Штейнгольда….там у него все описано — а то с терминологией можем заморочиться 😛И там на верху один из меркелей распотрошон…это и есть «блиц» — молния то бишь 😊
BadFox
ИММАН МЕФФЕРТ Юрий Маслов, 03.11.2003 В 1909 году ижевский оружейный фабрикант и торговец Адриан Евдокимов начал представлять интересы германской фирмы Imman Meffert. Опытный делец знал, на кого делал ставку. Имя семьи Меффертов уже в конце XIX века считалось залогом высокого качества, будь то недорогая курковая централка или заказной штуцер. Вот так, собственно, с ‘благословения’ отечественного предпринимателя на русский рынок пришёл предприниматель немецкий. Сперва для своих клиентов А.Н. Евдокимов лично заказывал у Меффертов штучные ружья и штуцера, а в 1914 году на страницах своего оптового прейскуранта поместил сразу пять серийных моделей фирмы, которые постоянно находились на складе в Ижевске. Но распродать ружья не успел — началась война. Вскоре случилась революция, и всё расставила по своим местам — след эксплуататора ижевского пролетариата затерялся в подвалах ВЧК-ОГПУ. Мефферты же, наоборот, благополучно пережили Первую империалистическую и продолжили своё дело вплоть до конца Второй мировой войны.В начале 50-х в советских охотничьих магазинах время от времени появлялись добротные двустволки с уже подзабытой надписью Imman Meffert Suhl. Последние поставки в Москву импортных ‘меффертов’ датируются июнем 1957 года. С тех пор продукция старинной немецкой фабрики к нам не поступала. Так что же это за династия оружейников, о которой так настойчиво разыскивают сведения счастливые обладатели её ружей?В 1839 году Иммануэль Мефферт построил в Зуле оружейную мастерскую и, как было принято в то время, назвал своё заведение Gewehrfabrik (‘Оружейная фабрика’). В компаньоны он взял двух сыновей — Фридриха Юстина и Эрнста Рихарда Меффертов. Юстин работал оружейным мастером, а Рихард заправлял делами фирмы. Как и положено новичкам, отец и сыновья сделали ставку на качество продукции. И не прогадали. Дело было новое, интересное и прибыльное. Земля в Зуле ценилась на вес золота, и всё же семья купила немаленький земельный надел, построила особняк и расширила производство.С середины XIX века Германия переживает небывалый взлёт промышленности. На основе промышленного бума развиваются различные отрасли науки и техники, искусство, спортивные состязания. Стремительный подъём продолжался до 70-х годов, а в эпицентре этого бурного развития стояла Пруссия.Небольшой городок Зуль в Тюрингии (в середине XIX столетия в нём проживало 8,5 тысяч человек) отошёл к Пруссии во время наполеоновских войн — в 1815 году. До создания единой Германии в январе 1871 года Пруссия непрерывно с кем-нибудь воевала, а Зуль издавна считался её оружейной кузницей. Оружия требовалось очень много, и каждая новая война приносила зульским оружейникам немалые доходы.Однако бурная хозяйственная жизнь страны мало затронула жизнь семейной династии Меффертов. Винтовок и пистолетов для военных нужд она не делала. В то время как соседи-фабриканты осаждали чиновников военного ведомства в надежде разместить у себя выгодный заказ, Иммануэль Мефферт отправлялся в столицу Германии — Берлин и за вечерним чаем в каком-нибудь стрелковом клубе предлагал завсегдатаям свои новые ружья, по качеству не уступавшие английским, зато по цене — вдвое дешевле.В родной Зуль старик возвращался, по обыкновению, первым классом скорого поезда, в весёлом расположении духа и с десятком заказов на входящие в моду экспрессы и садочные ружья с чоками — нововведение Вильяма Гринера-младшего.Не в пример большинству оружейников, Мефферты не увлеклись инновациями, когда на смену чёрному пороху пришла ‘бездымка’. Сыновья не стали изобретать ни сверхпрочные четверные затворы, ни самооткрывающихся ружей, дабы привлечь новых покупателей. Нет, они пошли старым, проверенным путём — просто качественно делали свои ружья, не забывая, конечно, удовлетворять мелкие прихоти давних клиентов. Тем более, если их идеи продвигали ружейную технику хотя бы на шаг вперёд. Да и прихоть ли — безопасность на охоте?В 1880 году Юстин Мефферт изготовил по заказу состоятельного зверового охотника двуствольный экспресс с левосторонним расположением рычага отпирания и самыми первыми замками типа ‘блиц’. Изюминка, однако, заключалась не в конструкции самих замков, а в том, что их массивные курки взводились при открывании штуцера, а мощные боевые пружины нагнетались только перед самым выстрелом — при захвате ладонью рычага-педали, чуть отходящей от шейки приклада.Весьма эффективное, хотя и не столь эстетичное решение проблемы безопасности при охоте на облавах. К слову, большинство немецких оружейников нашло более рациональное и изящное продолжение — отдельный взвод ‘пулевых’ замков с помощью ползуна на хвостовике колодки. Однако самым первым идею раздельного взвода курков и активизации боевых пружин осуществил Юстин Мефферт.А в 1931 году другую, не менее популярную идею предложил немецким производителям комбинированного оружия его сын — Бруно. Но об этом немного позже.После смерти Юстина управление делами по-прежнему оставалось в руках брата Рихарда, а всю техническую часть производства принял на себя Бруно. В 1920-1945 годы Бруно Мефферт уже единолично управлял делами фирмы. В 1934 году он взял в ученики своего сына Герхарда. Ставший позднее полноправным партнёром своего отца, Герхард сейчас — последний представитель оружейной династии Меффертов.В 30-е годы у Меффертов в Зуле было два заведения. В здании на Steinweg, 22 располагались контора, склад и магазин. В довоенных оружейных каталогах, обновлявшихся каждые три года, указывался именно этот адрес. Штайнвег — главная магистраль и деловая часть города. Судя по названию Steinweg, то есть ‘каменная дорога’, это была самая первая мостовая, выложенная булыжником, по которой выезжал гружёный оружием транспорт. Ныне это пешеходная зона, закрытая для проезда автомобилей. В бывшем же доме Меффертов теперь разместился банк. Именно в этих помещениях в гитлеровской Германии трудились Бруно и Герхард.Механические цеха фирмы (собственно — оружейная фабрика) находились на улице Amtmannsweg (‘дорога цеховых мастеров’) — исторически сложившийся производственный квартал зульских оружейников. Работой в своих цехах Мефферты руководили из штайнвегской конторы. В механических и деревообрабатывающих мастерских делали почти все детали, включая антабки и крепёжные винты, штифты и гайки. Изготовление оружия по полному циклу было налажено лишь у Зауэра, Зимсона и нескольких крупных фабрикантов. Так что отец и сын Мефферты по праву гордились организацией своего производства.Ежегодно на фабрике собирали свыше 1000 дробовых, комбинированных и нарезных ружей. В отличие от отца и деда, Бруно Мефферт сделал ставку на промышленную продукцию и не ошибся — качество его оружия было столь высоким, что на складе товар не залёживался. В годы Третьего Рейха из-за ограничения торговли с советской Россией основными покупателями продукции фабрики стали французские оптовики и частные заказчики из соседних стран.В конце 20-х годов в самолётостроении широкое распространение получил дюраль — алюминиевый сплав повышенной прочности. И Бруно Мефферту пришла в голову мысль — а не попробовать ли дюраль для изготовления колодок комбинированных ружей? Задумано — сделано. В 1931 году оружейник изготовил три опытных тройника с колодками из дюраля. Ружья оказались легче, да и уход за ними упростился.В те годы мало кто из торговцев всерьёз рассматривал авиационный дюраль в качестве материала для ружей. И рекламой новинок занялся коммивояжёр фирмы. Он демонстрировал опытные образцы ружей в трёх ведущих германских землях. Не получив от своего представителя письменного отчёта, Бруно поначалу усомнился в привлекательности нового оружия для покупателей. Каково же было его удивление, когда в фирму пришло более восьмидесяти заказов от торговых компаний, естественно, с дельными замечаниями и предложениями. Изучив присланные заявки, оружейник внёс в конструкцию трёхстволок необходимые изменения.При одинаковой со сталью прочности на сжатие и изгиб, дюраль быстрее изнашивался в местах соприкосновения подвижных деталей. Поэтому трущиеся поверхности затворной коробки были упрочнены стальными вставками. После всесторонних испытаний первая партия тройников была отправлена заказчикам.Новые ружья Мефферта вызвали положительные отклики в охотничьей печати и: многочисленные подражания второстепенными оружейниками. К сожалению, немецкие кустари, начав использовать дюраль, не серьёзно подошли к проблеме усиления конструкции частей оружия и обеспечения безопасности стреляющих. После нескольких случаев с разрывами коробок интерес к дюралю заметно спал. И только Хайнриху Кригхоффу и Бруно Мефферту благодаря безупречному качеству удалось избежать резкого снижения спроса на свои ружья.Во время войны Герхарда Мефферта призвали в вермахт. Служил в Австрии простым солдатом. В 1945 году его взяли в плен янки и через несколько месяцев отпустили домой. Но не тут-то было. Советская оккупационная администрация усмотрела в послужном списке бывшего оружейника более серьёзные прегрешения, чем американцы, и отправила на трудовое перевоспитание в советские лагеря. Проведя на нарах пять лет, едва живой, Герхард вернулся в ГДР.В 1950 году отец и сын возродили фирму и возобновили выпуск ружей. На русских Мефферты зла не держали — война есть война. И великолепные двустволки вновь начали поступать на советский рынок.После подавления волнений немецких трудящихся в 1953 году коммунистический режим ГДР приступил к широкомасштабному ‘закручиванию гаек’ во всех сферах народного хозяйства. Национализация оставшихся частных предприятий год от года набирала обороты. Наконец-то ‘Штази’ — служба безопасности Восточной Германии — добралась и до фирмы Мефферта.Но, чтобы национализировать предприятие, естественно, требовались ‘веские доказательства’ нелояльности владельца к новой власти. И вот тут на поверхность вновь всплыли американский плен, и пять лет советских лагерей. В 1959 году, спасаясь от преследования спецслужбы, Герхард Мефферт с женой бежали в ФРГ.В этом году семейная фирма была национализирована и получила название PGH Buchsenmacher Suhl (‘Производственное Товарищество Кустарей-Оружейников, Зуль’). Через десять лет предприятие было преобразовано в VEB Jagdwaffenwerk Hubertus (Народное предприятие ‘Завод охотничьих ружей Хубертус’).Ну а что же Мефферты?Незадолго до своего бегства в Западную Германию супруги посвятили в свои планы близкого человека, и тот сумел спрятать вырезанные из рамок полотна портретов родителей Герхарда. Через много лет друзья вернули им оба выцветших холста — всё, что осталось от имущества семьи в родном городе. Но сохранилась память о добросовестной династии зульских оружейников. И ещё их очень неплохие ружья.
alex12
Мы так скоро и на Плейбой перейдем 😛Девичьи попки в журналах тож хороши 😊 да не наши. Все надо выстрадать….
BadFox
А ты не написал чтоб вешать только свои тем более что в начале6 мои а потом понеслось понеслось пока жена не видит
Yuri_37
Да нет же. Просто название темы крайне провоцирует. Если бы было что — то типа Меркель-201 или Зимсон 35/70 and so on, тогда да. А так сейчас все в одну кучу свалим.
sibir
Прочитал пост и вспомнил ,что давно хотел запостить просьбу о помощи по определению ружья.Возможно BadFox сможет помочь ,т.к. я понимаю Вы занимаетесь старыми ружьями.Смотрю ваши посты здесь и на хантер.ру.
Итак по делу.В настоящий момент я бы мог быть обладателем отличного ружья немца.Не являюсь таковым по причине банальной квартирной кражи во времена начала 90.Это ружье перешло от моего деда к отцу,от отца должно было перейти ко мне.Но…
марка ружья в разхрешении была указана как Похарт (извините за рус).Ружье было вывезено нашими по окончанию войны в германии.Некоторые характеристики ружья:
-вертикальное расположение стволов
-хромированные стволы
-эжектора
-универсальный спусковой механизм(последовательное нажатие на любой крючок-выстрел из обоих стволов поочередно)
-фальш боковые доски(замки не на досках)
-орех (сейчас такого нет на наших ружьях точно)
-стандартное сочетание стволов-чок -получок.
-внешнее сходство с меркелем-приливы на колодке
-Тройное запирание-два крюка,сверху болт гринера и двойная рамка
-указатели взвода курков
-гравировка на охотничью тематику(очень глубокая и объемная)
-выпуск 40-х годов
-трехзначный номер (вернее 4х ,но 0***)
-16 калибр
-клейма не помню ,единственное двуглавый орел вермахта,что не удивительно.
-70 патронник
-ложа с выступом под щеку
-мушка из кости….
Могу чегото важного не добавить ,т.к. пишу быстро.Очень интересно было бы узнать про производителя.Скорее всего один из частных мастеров(мелкое производство).Но ружье по приведенным характеристикам не попадает в разряд рядовых и рабочих лошадок ,как зауэры
«три кольца» тех лет (думаю понятно ,что хотел сказать)
К сожалению сохранилось 2 изображения чернобелых 50х годов прошлого века.На фото ружье не читабельно в деталях,так как обычный охотничий снимок.Может кто подскажет
,что это было,справки не удалось навести вообще.
alex12
Практически не реально определить по такому описанию….очень похоже на Зимсон 86 Е…но это послевоенник.
BadFox
Ружье где то есть ищите его возобновите заявление в милицию сейчас найти проще чем раньше наверняка его легилизовали изменив номер и название и не удивлюсь если оно в вашем городе у какого нибудь начальника
sibir
Да я так же мыслю BadFox.Другая версия запилили стволы уроды.Это наркоманы-они в 3х девятиэтажках бомбили в продолжении 2х месяцев по 2-3 квартиры в неделю.По поводу регистрации узнавал через знакомых-так и числиться в розыске.
Какоето предположение есть по модели?Pochart-это кто?
alex12
Если честно, даже нет ассоциаций с этим названием…выложи фото, хоть какие нибудь. А то получается — по шуму мотора надо определить имя водителя 😊 😛
sibir
Блин поищу .Но говорю оно черно-белое 50х годов
Kripsadin
Уважаемые знатоки! А расскажите, пожалуйста, про современное немецкое оружие. Как сейчас обстоят дела? А то вот меркель хаят все кому не лень (тока никто не может объяснить за что — просто говорят -у-у-у! Г…О! А почему?), зауэр только один тройник и винтовку делает, вроде. Блэйзер специализируется на пластмассо-люминии.
А есть ли хорошие двустволки сейчас у немцев?
alex12
У меня довольно сложное отношение к современному оружию…тут и ценовая политика,и качество , и засилье спортивных версий. А проще — денег не хватает 😛Без трех-четырех тысяч евро можно к просмотру и не приступать, а что дешевле — того не надо 😊
Kripsadin
alex12
У меня довольно сложное отношение к современному оружию…тут и ценовая политика,и качество , и засилье спортивных версий. А проще — денег не хватает 😛Без трех-четырех тысяч евро можно к просмотру и не приступать, а что дешевле — того не надо 😊
Мне казалось, ружья на картинках стоят гораздо больше 3-4 кЕвров 😊 😊 😊
Kripsadin
А по поводу современного меркеля — в америке им восхищаются, на форумах никаких
1 арія — Швидка допомога за консультацією
- Вугрі. Лікування 2015
- АНЕМІЯ І ПОКАЗАННЯ ДО ТРАНСФУЗІЇ
- Залізодефіцитна анемія. Профілактика та лікування
- АНТИБІОТИКА. АНТИБІОТИЧНИЙ СПЕКТР АНТИБАКТЕРІАЛІВ, ЗАСТОСОВАНИХ ДО ПОЧАТКОВОГО ДОГЛЯДУ
- Антидіабетики та ниркова недостатність
- Антидіабетики. Характеристика та критерії виборів 2018 року
- Системні протигрибкові засоби
- СИСТЕМНА АНТИМІКОТИКА. ВІД ПАТОЛОГІЇ ДО ЛІКУВАННЯ
- ШЛУНКОВА АРИТМІЯ ВІДНОСНО ПРОЛОГАЦІЇ QTc. НАРКОТИКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВІДПОВІДАТИ ВІДПОВІДНО АГА
- МОНОМОРФНІ ШЛУНОЧНІ АРИТФІЇ. НАРКОТИКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИПУСКАТИ АБО ЗМІСТИТИ ВІДПОВІДНОСТІ ЗА АГА
- Еозинофільна астма. Біологічні методи лікування 2017
- Астма. Лікування 2019
- Астма. Лікування загострень 2019
- Астма. Підтримуюче лікування у дорослих
- АВАРІЙНА СЕРЦЕВО-СУДИННА ДОГЛЯД
- Бензодіазепіни
- БРАДИКАРДІЯ. НАРКОТИКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИРОБИТИ ЙОГО ДО AHA 2020
- ГОСТРИЙ БРОНХИТ. УПРАВЛІННЯ ТА ЛІКУВАННЯ
- Бурсит. Інфільтрація бурситу при різних патологіях
- Головні болі Гостре лікування та підбір триптану
- Класифікація місцевих кортикостероїдів
- Кондиломи статевих органів. Лікування
- Дабігатран та профілактика інсульту при фібриляції передсердь (ФП).
- Дабігатран. Перехід від антиагрегантів та антикоагулянтів до дабігатрану
- Дабігатран. Фармакокінетика
- Дабігатран. Захист від венозної тромбоемболічної хвороби (ВТЕ) та заміщення стегна або
- Діабет типу 2. Показання до інсулінізації
- Діабет. Характеристика основних пероральних протидіабетиків.
- Діабет. Протипоказання пероральних протидіабетиків відповідно до патології
- Діабет. Новий консенсус щодо лікування гіперглікемії ADA/EASD жовтень 2018
- Дисліпідемія. ESC/EAS 2011 Посібник з управління дисліпідемією.
- Інтенсивний проривний біль. Лікування
- Невропатичний біль. Лікування
- Невропатичний біль. Лікування відповідно до керівництва NICE
- Дренаж та інфільтрація суглобів
- Вагітність та наркотики в групах А і В
- Інфекційний ендокардит. Профілактика
- Гонококова хвороба. Зведена таблиця лікування
- ХОЗЛ та астма. Використання інгаляційних камер для картриджних інгаляторів під тиском
- ХОЗЛ та астма. Використання картриджних інгаляторів під тиском
- ХОЗЛ. Наркотики, назви та системи інгаляцій 2015
- ХОЗЛ. Показання до застосування антибіотиків при загостреннях
- ХОЗЛ. Лікування та лікування ХОЗЛ відповідно до GOLD 2019
- ХОЗЛ. Лікування згідно з GESEPOC 2017
- ХОЗЛ/АСТМА. Апарат для інгаляції інкулятора
- ХОЗЛ/АСТМА. Пристрій для інгаляції картриджів під тиском (ICP)
- ХОЗЛ/АСТМА. Інгаляційний пристрій Easyhaler
- ХОЗЛ/АСТМА. Інгаляційний пристрій Ellipta
- ХОЗЛ/АСТМА. Інгаляційний пристрій для хендхейлера
- ХОЗЛ/АСТМА. Інгаляційний пристрій Респімат
- ХОЗЛ/АСТМА. Інгаляційний пристрій Турбухалер
- ЗАПОР. АЛГОРИТМ УПРАВЛІННЯ
- Точні хворобливі структури. Інфільтрація конкретних хворобливих структур.
- Передчасна еякуляція Лікування
- Ототоксичні препарати. Лікування
- Миготлива аритмія. Антикоагуляція та ниркова недостатність
- МИГОТЛИВА АРИТМІЯ. НАРКОТИКИ, ЯКІ МОЖУТЬ СТРИМУВАТИ АБО ПОШИРИТИ ВІДПОВІДНО АГА
- Фіброміалгія Рекомендації та лікування
- ТРУТАННЯ НАВУШНИКІВ. НАРКОТИКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИПУСКАТИ АБО ЗМІСТИТИ ВІДПОВІДНОСТІ ЗА АГА
- Галенові формули в дерматології
- Гонокоція. Лікування
- Пілотування хелікобактер. Консенсус щодо лікування у 2017 році
- ГЕМОПТИС. УПРАВЛІННЯ ТА ЛІКУВАННЯ
- ГЕМОПТИС. УПРАВЛІННЯ ТА ЛІКУВАННЯ
- Оперізуючий лишай. Лікування
- Гіпертонія. Лікування в особливих ситуаціях
- Інгалятори Taitest. Тест на прихильність інгалятора
- Серцева недостатність: оптимізація лікування
- Серцева недостатність: попереджувальні знаки та управління ними
- Інсуліни. Дія та пристрої керування нею
- ГОСТРЕ ОТРУЄННЯ (КОКАЇН, БЕНЗОДІАЗЕПІНИ ТА ОПІОЇДИ). ВОДА
- Грудне вигодовування та ліки
- Мастоидит
- Безлактозні ліки
- Безлактозні ліки
- Ліки та вагітність. Ризики його використання
- ПНЕВМОНІЯ, НАБУТА ГРОМАДОЮ. УПРАВЛІННЯ ТА ЛІКУВАННЯ
- ПНЕВМОНІЯ, НАБУТА ГРОМАДОЮ. УПРАВЛІННЯ ТА ЛІКУВАННЯ
- Опіоїди. Груба таблиця еквівалентності
- Остеопороз. Чоловічий остеопороз
- Остеопороз. Індукований глюкокортикоїдами остеопороз
- Остеопороз. Фармакологічне лікування та показання
- Паркінсон. Лікування 2017
- Гострий і рецидивуючий перикардит
- Високий серцево-судинний ризик. Зниження ЛПНЩ відповідно до вихідного значення та препарату.
- Помірний серцево-судинний ризик. Зниження ЛПНЩ відповідно до вихідного значення та препарату.
- Дуже високий серцево-судинний ризик. Зниження ЛПНЩ відповідно до вихідного значення та препарату.
- Короста
- Змія. Орієнтир перед укусом
- Сифіліс. Лікування
- ГІСТКИЙ ПУТИННИЙ СИНДРОМ. АВАРІЙНЕ УПРАВЛІННЯ
- Синдром неспокійних ніг. Лікування
- Тапентадол
- АТРІАЛЬНА ТАХИКАРДІЯ. НАРКОТИКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИПУСКАТИ АБО ЗМІСТИТИ ВІДПОВІДНОСТІ ЗА АГА
- Тендоніт Інфільтрація тендиніту при різних патологіях
- TORSADES DE POINTES. НАРКОТИКИ, ЯКІ МОЖУТЬ СТРИМУВАТИ АБО ПОШИРИТИ ВІДПОВІДНО АГА
- ХРОНІЧНИЙ КАШЕЛЬ. ЛІКУВАННЯ
- Вульвовагініт. Вульвовагінальний кандидоз-мікоз. Лікування
- Вульвовагініт. Вульвовагінальний трихомоніаз. Лікування
- Вульвовагініт. Вульвовагінальний бактеріальний вагіноз. Лікування
- Головний біль Препарати для його профілактики
- Невелика хірургічна операція та антитромбоцитарний або антикоагулянт
- Стоматологічна хірургія та антитромбоцитарний або антикоагулянт
- Ебола. Профілактика та профілактика. Надягання та одягання особистих костюмів безпеки
- ХОЗЛ. Вправа
- Гепатит В. Маркери перед, після та ревакцинації
- Гепатит B. Профілактика перинатальної передачі гепатиту B
- Менінгіт. Контактна профілактика
- Комарі Захисні заходи від укусів комарів
- ПАРОТИТ. РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ НОВИХ СПРАВ
- Сонячний захист. Рекомендації щодо вибору сонцезахисного крему
- Sintrom ®. Тимчасова зупинка лікування sintron® (ацекумарол)
- Правець. Рекомендації щодо вакцинації у дорослих
- Правець. Профілактика ран з високим ризиком
- Вакцина проти менінгококової групи В
- Вакцина проти менінгококової групи В. Повторна вакцинація серогрупи В
- Пневмококова вакцинація. Консенсус щодо вакцинації
- Пневмококова вакцинація. Фінансування вакцинації в Галичині
- Вакцинація дитини. Календар щеплень SERGAS 2017
- Дитяча вакцинація. AEP 2019
- Вакцинація. Оновити графік щеплень проти вірусу папіломи людини (ВПЛ)
- Вірус Зіка
- Астма. Діагностика 2019
- Зоб Диференціальна діагностика між різною етіологією зоба
- ГОСТРИЙ БРОНХИТ. УПРАВЛІННЯ ТА ЛІКУВАННЯ
- Головні болі Допомагає при диференціальній діагностиці
- Вагінальна цитологія. Таблиця для консультування результатів цитології
- Вагінальна цитологія. Результати
- Їсти. Нова шкала коми в Глазго
- Їсти. Нова шкала коми в Глазго
- Кондиломи статевих органів
- Когнітивні порушення Міні-психічний тест
- Діабет. Новий консенсус щодо лікування гіперглікемії згідно з ADA/EASD, жовтень 2018 р
- Діабет. Терапевтичні цілі при цукровому діабеті 2 типу
- Невропатичний біль. Анкета болю McGuill — коротка версія
- Невропатичний біль. Шкала Пфайффера SPMSQ
- Невропатичний біль. Тест Ланса для скринінгу
- Невропатичний біль. Тест DN4 для скринінгу
- Ебола. Національні та міжнародні наукові ресурси про Еболу
- УЗД черевної порожнини. Вимірювання
- УЗД Протокол FAST та EFAST
- ХОЗЛ. Алгоритм інтерпретації спірометрії
- Епока. Діагностика
- ХОЗЛ/АСТМА. Інгаляційний пристрій Breezhaler
- ХОЗЛ/АСТМА. Інгаляційний пристрій Genuair/Novolizer
- ХОЗЛ/АСТМА. Пристрій для інгаляції спіналера
- Шкала оцінки болю. Візуальна аналогова шкала та інші
- Ваги оцінки болю. Функціональна шкала оцінки Карнофського
- Ваги оцінки болю. Шкала паліативної ефективності (PPS)
- Спірометрія. Алгоритм інтерпретації
- Дослідження опорно-рухового апарату та суглобів. Швидкий путівник
- Фібриляція передсердь: оцінка ризику кровотечі. Шкала Хас-Блед
- Гепатит B. Фази хронічної інфекції HBV
- Гепатит В. Щеплення від ВГВ
- Гепатит В. Серологічні профілі вірусної інфекції (ВГВ)
- Гепатит B. Пермукозна або черезшкірна позапрофесійна профілактика після експозиції до ВГВ
- Сімейна гіперхолестеринемія. Діагностика
- Артеріальна гіпертензія. Посібник з лікування артеріальної гіпертензії у дорослих (JNC 8)
- ГІПЕРТРАНСАМІНАЗЕМІЯ. ВОДА
- Інсульт у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Оцінка ризику за допомогою шкали CHA2DS2-VASC
- Інсульт у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Оцінка ризику за шкалою CHADS2
- Серцева недостатність: допомога в діагностиці та лікуванні
- Маркери пухлини. Онкологія
- Доказова медицина: Епістемонікос
- ПОЛІПИ В КОЛОНІ. ДОДАТКОВИЙ АЛГОРИТМ ДО ДОСЛІДНИХ УРАЖЕНЬ КОЛЕКТАЛЬНОГО РАКУ
- Простата: міжнародний масштаб симптомів простати
- Простата: патології, оцінені за допомогою пальцевого ректального дослідження
- Коліно. Правила Оттави
- КОР. ВІДПОВІДЬ НА ПІЗНІКУ
- Сифіліс. Серологічні тести та спостереження.
- БРУГАДСЬКИЙ СИНДРОМ. НАРКОТИКИ, ЯКІ МОЖУТЬ СТРИМУВАТИ АБО ПОШИРИТИ ВІДПОВІДНО АГА
- БРУГАДСЬКИЙ СИНДРОМ. НАРКОТИКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИКОНУВАТИ АБО ІЗГОЛОШУВАТИ ВІДПОВІДНОСТІ BRUGADRUGS.ORG
- Супраспінатус. Кальцифікація. Клінічні та ультразвукові зображення
- Тютюн. Базова оцінка курця
- ТАХИКАРДІЇ В ЗВ’ЯЗКУ З АВТОМОБІЛОМ. НАРКОТИКИ, ЯКІ МОЖУТЬ СТРИМУВАТИ АБО ПОШИРИТИ ВІДПОВІДНО АГА
- Щиколотка. Правила Оттави
- ХРОНІЧНИЙ КАШЕЛЬ. ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ
- Травма голови. Правила домашнього нагляду
- Вульвовагініт. Діагностика
- Пероральні антикоагулянти. Взаємодія з наркотиками
- Астма. Контроль 2019
- АСТМА. ПЛАН ДІЙ
- КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК: ПРОТОКОЛ МОНІТОРИНГУ ІНДЕКСУ ТА ПРЕКУРСОРА (АДЕНОМИ) ТРАВМ РАКУ
- КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК: ІНДЕКС ІЛИ ПРЕДКУРСОР (АДЕНОМИ) МОЖЛИВОСТІ ПОСЛІДОВИХ ПРОТОКОЛІВ LSS
- Незначна хірургія. Рекомендації щодо процедур або хірургічного втручання при лікуванні антитромбоцитарними та антиагрегантними засобами
- Вагінальна цитологія. Ставлення до аномалій епітеліальних клітин
- Вагінальна цитологія. Ставлення до аномалій залозистих клітин
- Вагінальна цитологія. Ставлення до результатів інших непухлинних знахідок
- Вагінальна цитологія. Ставлення до негативних результатів при внутрішньоепітеліальному ураженні або злоякісному новоутворенні
- Вагінальна цитологія. Кому і як часто?
- ПАЛІАТИВНА ДОГЛЯД. УПРАВЛІННЯ БОЛЮ
- Діабет. Рекомендації щодо контрольних листів із сумішами інсуліну
- Діабет. Рекомендації щодо контрольних листів з багатодозовим інсуліном
- Фізичні вправи. Зв’язок між частотою серцевих скорочень та віком пацієнта
- Серцева недостатність: Критерії консультацій та направлення при хронічній серцевій недостатності
- Серцева недостатність: моніторинг хворого на хронічну серцеву недостатність
- ДІАБЕТИЧНА НОГА. ДОСЛІДЖЕННЯ ТА УСКЛАДНЕННЯ
- Зіка. Протокол дії за підозрою
- Рак. Продукти з протипухлинними якостями
- Колоноскопія Що слід знати про колоноскопію
- Колоноскопія Протокол підготовки до колоноскопії за допомогою Moviprep®
- Колоноскопія Протокол підготовки до колоноскопії за допомогою евакуаційного розчину Bohm®
- 128 Гц камертон. Розвідка
- УЗД черевної порожнини. Вимірювання
- УЗД УЗД черевної порожнини. Загальні заходи
- УЗД Урологічне та гінекологічне УЗД. Вимірювання
- УЗД Загальні заходи
- УЗД Загальні заходи
- ЕКГ. ОБРАЗИ
- ЕКГ. ІНТЕРПРЕТАЦІЯ
- Електрокардіограма (ЕКГ). Реалізація
- Непрозора клізма. Протокол підготовки до Enema Opaco®
- Спірометрія Як підготувати пацієнта до тесту? Загальні правила та ліки
- Спірометри. Алгоритм інтерпретації
- Дослідження артеріальних імпульсів
- Глюкоза в крові Техніка
- Індекс руки гомілковостопного суглоба. Розрахунок
- Мононитка Семмеса-Вайнштейна. Розвідка
- Периметр живота. Техніка
- Кров’яний тиск. Самовимірювання (AMPA)
- Кров’яний тиск. Вимірювання сфігмоманометра ртуттю або анероїдом
- Кров’яний тиск. Вимірювання за допомогою цифрового сфігмоманометра
- Кров’яний тиск. Амбулаторне спостереження
- Пахвовий пульс
- Плечовий пульс
- Сонний пульс
- Ліктьовий пульс
- Стегновий пульс
- Пульс педіо
- Підколінний пульс
- Радіальний пульс
- Скроневий пульс
- Пульс задньої великогомілкової кістки
- Периферійні імпульси. Розвідка
- Тромбофілія Діагностичні тести
- Ансирин бурсит/гусяча лапа. Інфільтрація
- Бурсит Олекранона. Інфільтрація
- Трохантерний бурсит. Інфільтрація
- Хіп. Відео анатомії та функціонального обстеження
- Лікоть. Відео анатомії та функціонального обстеження
- Інформована згода на біопсію шкіри
- Інформована згода на видалення вогнищ
- Інформована згода на спільні інфільтрації
- Палець на тригер. Інфільтрація
- Документ попередніх інструкцій
- Біль. Додаток Dolor.com
- УЗД Протокол FAST та EFAST
- Епікондиліт. Інфільтрація
- Нап’яткова шпора. Інфільтрація
- Інструменти для спілкування пацієнта з лікарем
- Плече. Бічна інфільтрація
- Плече. Задня інфільтрація траси
- Плече. Відео анатомії та функціонального обстеження
- Веретеноподібний розріз
- Лінійний розріз
- Міжпальцева неврома. Інфільтрація
- Пластика. Зетапластики
- Серцево-судинний ризик. Калькулятор зниження CVR
- Коліно. Функціональна пов’язка
- Коліно. Відео анатомії та функціонального обстеження
- Супраспінатус. Кальцифікація. Клінічні та ультразвукові зображення
- Шов. Горизонтальний матрацний стібок
- Шов. Вертикальний матрацний стібок
- Шов. Вертикальний матрацний стібок. Вилучення
- Шов. Безперервна внутрішньошкірна точка
- Шов. Безперервна внутрішньошкірна точка. Петлі.
- Шов. Безперервна внутрішньошкірна точка. Вилучення
- Шов. Внутрішкірна прихована точка
- Шов. Простий момент
- Шов. Простий момент. Вилучення
- Біцицитальний тендиніт. Інфільтрація
- Тендиніт або ризартроз Декервена. Функціональна пов’язка
- Тендинит деквервена. Інфільтрація
- Тендинит деквервена. Функціональна пов’язка
- Десятки (стимуляція черезшкірного нерва). Інсталяційне відео
- Щиколотка. Функціональна пов’язка
- Гемороїдальна тромбектомія
- Підшкірний шлях. Інсталяційне відео
1 aria збирає власну та професійно написану інформацію про первинна медична допомога. Таким чином, він не тільки збирає інформацію про діагностику, лікування та ліки, а й про навички та вміння, унікальні для щоденної медичної практики.
GSK співпрацює за допомогою безумовного гранту для вдосконалення дизайну цього веб-додатка. GSK не залежить від змісту цього веб-сайту
Останні твіти
- @ 1aria_web 1aria -ЛЕКАРСТВА, ЯКІ МОЖУТЬ ПРИЧИНИТИ БРИДИКАРДІЮ, адаптований за документом «Аритмії, викликані наркотиками: одна з… https://t.co/OgMVN7amRL 12 жовтня @ 1aria_web 1aria -ЛЕКАРСТВА ТА ШЛУХОВІ АРИТМІЇ, що подовжують інтервал QTc та адаптують інтервал QTcc від e … https://t.co/Qz2GHdb822 12 жовтня @ 1aria_web 1aria -ЛЕКАРІ, ЩО МОЖУТЬ ТРИГЖИРУВАТИ ШЛУНКОВІ АРИТМІЇ (БРУГАДСЬКИЙ СИНДРОМ), адаптований з документа «Ar… https://t.co/YHZdAwmqHr 12 жовтня
НАЛАГОДИТИ ЗВ’ЯЗОК
Якщо у вас є якісь сумніви, запитання чи пропозиції, не соромтеся зв’язуватися
ПОДПИСАТИСЯ
Щомісяця отримувати бюлетень на електронну пошту з останніми новинами на сторінці.
1aria зобов’язується не передавати ваш електронний лист третім особам або надсилати вам рекламу. Тільки веб-вміст.
HAS-BLED Tool — каков реальный риск кровотечения при антикоагуляции?
Профилактика инсульта с надлежащим применением антитромботической терапии остается центральным элементом общей стратегии ведения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП).
Первое, что нужно учитывать — это оценка риска инсульта. Для построения схемы стратификации риска инсульта использовались различные факторы риска, в которых пациенты «искусственно» классифицировались на страты инсульта с низким, средним и высоким риском, чтобы пациенты с самым высоким риском могли быть идентифицированы для терапии варфарином.Многие из этих факторов риска были получены из не принимавших варфарин групп когорт исторических исследований, где только <10% обследованных пациентов были рандомизированы, а многие факторы риска не искали систематически и не определяли последовательно. С появлением новых пероральных антикоагулянтов, которые являются альтернативой варфарину, существует необходимость в большей степени учитывать общие факторы риска инсульта, чтобы больше сосредоточиться на выявлении «пациентов с ФП действительно низкого риска», которые не нуждаются в какой-либо антитромботической терапии.
Действительно, в целевом обновлении руководящих принципов Европейского общества кардиологов (ESC) 2012 г. рекомендуется оценка риска инсульта с использованием шкалы CHA2DS2-VASc, 1 , и особо подчеркивается смещение клинической практики в сторону гораздо большего внимания к определению « действительно низкого риска ». «пациенты с ФП, вместо того, чтобы пытаться идентифицировать пациентов« высокого риска ». Эти пациенты «действительно низкого риска» — это те пациенты, которые соответствуют критериям «возраст <65 и одиночная ФП (независимо от пола) или оценка по шкале CHA2DS2-VASc = 0», которые не нуждаются в какой-либо антитромботической терапии).
Второй аспект тромбопрофилактики — оценка риска кровотечения. 2 Оценка HAS-BLED — это рекомендованная оценка в ESC и канадских руководствах для этой цели. 1,3 HAS-BLED был хорошо проверен, 4-6 и, как было показано, превосходит другие показатели риска (включая HEMORR (2) HAGES и ATRIA) в прогнозировании клинически значимого кровотечения. 7-9 Действительно, ранее были отмечены ограничения некоторых предыдущих оценок. 10 Кроме того, HAS-BLED имеет хорошую прогностическую ценность для внутричерепного кровотечения, в то время как другие показатели (например,грамм. ATRIA) не были прогностическими. 7 В шведском исследовании AF Cohort частота крупных кровотечений (и внутричерепных кровотечений) увеличивалась с увеличением балла HAS-BLED, но показатели были довольно схожими для пациентов, получавших варфарин и аспирин. 11
Как пользоваться HAS-BLED? Высокий показатель HAS-BLED (≥3) указывает на необходимость регулярного клинического осмотра и наблюдения, но не должен использоваться сам по себе как причина для прекращения пероральной антикоагуляции. 1 Действительно, высокий балл HAS-BLED позволяет клиницисту информировать о пациентах с потенциальным риском серьезного кровотечения, а не полагаться на догадки.Последнее может быть опасным, поскольку было показано, что врачи плохо оценивают риск кровотечения. 12
Оценка HAS-BLED также заставляет врачей задуматься о потенциально обратимых факторах риска кровотечений, например неконтролируемое артериальное давление (H в HAS-BLED), лабильные INR при приеме варфарина (L в HAS-BLED) и одновременный прием аспирина / НПВП (D в HAS-BLED). Оценка HAS-BLED также позволяет прогнозировать сильное кровотечение у пациентов (как с ФП, так и без ФП), проходящих терапию мостовидным протезом. 13
Риск кровотечения и риск инсульта тесно связаны. Пациенты с ФП и высоким показателем HAS-BLED получают более высокую чистую клиническую пользу от пероральных антикоагулянтов при балансировании ишемического инсульта с внутричерепным кровотечением. 14,15 Это не зависит от уровня риска инсульта, независимо от того, оценивается ли он с помощью CHADS2 или CHA2DS2-VASc, за исключением показателя CHA2DS2-VASc = 0, где чистая клиническая польза была отрицательной, что отражает статус «действительно низкого риска» для таких пациентов. пациенты, которые могут привести к отрицательному результату терапии варфарином; Следует отметить, что не было выявлено риска инсульта или уровней HAS-BLED, показывающих какую-либо положительную чистую клиническую пользу аспирина. 14
Недавно было опубликовано иллюстративное применение оценок CHA2DS2-VASc и HAS-BLED для помощи в принятии решений (Таблица 1). 16
Список литературы
- Camm, AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Обновление рекомендаций ESC по лечению фибрилляции предсердий в 2012 году: обновление Рекомендаций ESC по лечению фибрилляции предсердий 2010 года. Eur Heart J 2012. [Epub до печати] PubMed PMID: 22922413
- Lip GY, Андреотти Ф., Фошье Л. и др.Оценка риска кровотечений и управление ими у пациентов с фибрилляцией предсердий. Краткое изложение документа с изложением позиции Европейской ассоциации сердечного ритма [EHRA], одобренного Рабочей группой по тромбозу Европейского общества кардиологов [ESC]. Thromb Haemost 2011; 106: 997-1011.
- Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al. Целевое обновление 2012 г. рекомендаций Канадского общества сердечно-сосудистой системы по фибрилляции предсердий: рекомендации при инсульте
- Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH.Новая удобная шкала (HAS-BLED) для оценки однолетнего риска серьезного кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий: Euro Heart Survey. Сундук 2010; 138: 1093-100.
- Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane D. Сравнительная проверка новой оценки риска для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с антикоагулянтом и фибрилляцией предсердий. Оценка HAS-BLED (гипертония, нарушение функции почек / печени, инсульт, кровотечение в анамнезе или предрасположенность, лабильное МНО, пожилые люди, одновременное употребление наркотиков / алкоголя). J Am Coll Cardiol 2011; 57: 173-80.
- Olesen JB, Lip GY, Hansen PR и др. Риск кровотечения у «реальных» пациентов с фибрилляцией предсердий: сравнение двух установленных схем прогнозирования кровотечений в общенациональной когорте. J Thromb Haemost 2011; 9: 1460-7.
- Apostolakis S, Lane D, Gao Y, Buller H, Lip GY. Показатели прогнозирования риска кровотечений HEMORR2HAGES, ATRIA и HAS-BLED у пациентов с фибрилляцией предсердий, принимающих антикоагулянты: исследование AMADEUS. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 861-867.
- Рольдан В., Марин Ф., Фернандес Х. и др. Прогностическая ценность показателей кровотечения HAS-BLED и ATRIA для риска серьезного кровотечения в популяции пациентов с фибрилляцией предсердий, подвергнутых антикоагуляции. Chest 2012. [Epub перед печатью] DOI 10.1378 / Chest.12-0608 PubMed PMID: 22722228.
- Lip GY, Banerjee A, Lagrenade I, Lane DA, Taillandier S, Fauchier L. Оценка риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий: проект по фибрилляции предсердий в долине Луары. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012. [Epub перед печатью] PubMed PMID: 22923275.
- Олесен Дж.Б., Пистерс Р., Ролданс В., Марин Ф, переулок Д.А. Схема риска ATRIA для прогнозирования кровотечения, связанного с варфарином: не готова для клинического использования. J Am Coll Cardiol 2012; 59; 194-195.
- Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH. Оценка схем стратификации риска ишемического инсульта и кровотечения у 182 678 пациентов с фибрилляцией предсердий: Шведское когортное исследование фибрилляции предсердий. Eur Heart J 2012; 33: 1500-10.
- Lip GY, Zarifis J, Watson RD, Beevers DG. Вариации врачей в ведении пациентов с фибрилляцией предсердий. Сердце 1996; 75: 200-5.
- Omran H, Bauersachs R, Rübenacker S, Goss F, Hammerstingl C. Оценка HAS-BLED предсказывает кровотечения во время купирования хронической пероральной антикоагуляции. Результаты национального многоцентрового регистрационного регистра BNK Online (BORDER). Thromb Haemost 2012; 108: 65-7.
- Олесен Дж. Б., Лип Г. Ю., Линдхардсен Дж. И др. Риски тромбоэмболии и кровотечения при тромбопрофилактике у пациентов с фибрилляцией предсердий: анализ чистой клинической пользы с использованием «реального» общенационального когортного исследования. Thromb Haemost 2011; 106: 739-49.
- Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Чистая клиническая польза варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий: отчет шведского когортного исследования фибрилляции предсердий. Тираж 2012; 125: 2298-30.
- Lane DA, Lip GY. Использование показателей CHA2DS2-VASc и HAS-BLED для помощи в принятии решений о тромбопрофилактике при неклапанной фибрилляции предсердий. Тираж 2012; 126: 860-5.
Клинические темы: Антикоагулянтная терапия, аритмии и клиническая EP, антикоагулянтная терапия и фибрилляция предсердий, фибрилляция предсердий / наджелудочковые аритмии
Ключевые слова: Антикоагулянты, Аспирин, Фибрилляция предсердий, Артериальное давление, Внутричерепные кровоизлияния, Оценка риска, Факторы риска Факторы риска инсульта
<Вернуться к списку
Калькулятор HAS-BLED — риск серьезного кровотечения
Калькулятор HAS-BLED учитывает девять важнейших факторов, чтобы помочь вам оценить годовой опасности кровотечения у вашего пациента с фибрилляцией предсердий.Критерии HAS-BLED, которые мы используем, были разработаны в 2010 году, и система оценок, описанная в них, считается лучшей для определения риска серьезного кровотечения, чем другие шкалы — в соответствии с руководящими принципами, опубликованными в Журнале Американского колледжа кардиологии. В статье ниже вы также узнаете больше об интерпретации оценки HAS-BLED и о том, что подразумевает каждая точка.
Мы делаем все возможное, чтобы наши калькуляторы Omni были максимально точными и надежными. Однако этот инструмент никогда не заменит оценку профессионального врача.Прежде чем давать пациенту какие-либо лекарства, жидкости или лечение, убедитесь, что вы знаете дозу и метод.
Как пользоваться калькулятором HAS-BLED?
В связи с тем, что в наши дни стареющему населению уделяется все больше внимания, врачи-терапевты все чаще сталкиваются с проблемой фибрилляции предсердий. Главное здесь — сбалансировать риски: риск инсульта и необходимость тромбопрофилактики и риск потенциально опасного для жизни кровотечения. Вот почему возрастает потребность в медицинских весах, которые помогают легче принимать важные решения, например балансировать эти риски.Риск инсульта можно оценить с помощью шкалы CHA2DS2-VASC, в то время как специалисты рекомендуют использовать шкалу HAS-BLED для определения основного риска кровотечения.
В нашем калькуляторе все, что вам нужно сделать, это выбрать «Да» для факторов кровотечения, которые имеет ваш пациент . Они автоматически исключаются, поэтому вам не нужно отдельно отвечать «Нет» на каждое состояние, которого нет у вашего пациента. Вы можете найти более подробное описание факторов, наведя на них курсор мыши, или проверить их все сразу в разделе «Критерии HAS-BLED» ниже.Результат будет показан сразу с быстрым комментарием и рекомендацией.
Вы должны использовать калькулятор HAS-BLED перед назначением антикоагулянтной терапии пациенту с фибрилляцией предсердий. Профессор Грегори Й. Х. Лип, доктор медицины, подчеркивает, что цель здесь не в том, чтобы исключить пациентов из фармакологической профилактики, а скорее отметить людей с высоким риском кровотечений, чтобы тщательно их контролировать, и рассмотреть возможность вмешательства в потенциально обратимые факторы риска кровотечений.
Критерии HAS-BLED
Шкала HAS-BLED содержит девять факторов, на которые необходимо обратить внимание, чтобы правильно оценить риск серьезного кровотечения:
- Гипертония — часто определяется как артериальное давление выше 140/90 мм рт.По шкале HAS-BLED вы получаете балл, когда САД (систолическое артериальное давление) превышает 160 мм рт. Помните — наличие артериальной гипертензии не всегда является решающим фактором; неконтролируемое артериальное давление — более серьезный фактор риска.
- Нарушение функции почек — если пациент находится на хроническом диализе, перенес трансплантат почки или измеренный в сыворотке уровень креатинина превышает 200 мкмоль / л (2,26 мг / дл), что также всегда отражается на параметре СКФ.
- Нарушение функции печени — определяется как цирроз печени или если биохимические показатели: билирубин> 2x верхнего предела нормы (UNL) или AST / ASP / AP> 3x UNL.
- История инсульта — Был ли у пациента инсульт?
- Кровотечение — Было ли у пациента в прошлом сильное кровотечение или предрасположенность к кровотечениям, например, анемия или пониженный уровень гемоглобина?
- Лабильное МНО — пациент принимает пероральные антикоагулянты, и его показатели МНО выходят за пределы терапевтического диапазона по крайней мере в 40% случаев (TTR — время в терапевтическом диапазоне). Если это так, мы классифицируем INR как лабильный.
- Пожилой возраст — пациенту 65 лет и старше?
- Употребление алкоголя — определяется как употребление не менее 8 стандартных напитков в неделю.
- Лекарства — наберите балл, если пациент принимает препараты, предрасполагающие к кровотечению, такие как антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) или нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен, диклофенак).
Интерпретация результатов HAS-BLED
Оценка HAS-BLED — это лишь один из клинических инструментов, используемых для оценки пациента с фибрилляцией предсердий. Основная цель шкалы — пометить всех пациентов с высоким риском большого кровотечения перед началом антикоагулянтной терапии.
Шкалу следует интерпретировать индивидуально, а оценка должна учитывать всю клиническую картину. Однако вам может пригодиться эта небольшая таблица с основными рекомендациями:
| 0 баллов | группа низкого риска | вам следует рассмотреть возможность антикоагуляции |
|---|---|---|
| 1-2 балла | группа умеренного риска | вы можете рассмотреть антикоагулянтную терапию |
| ≥ 3 балла | группа высокого риска | вам следует рассмотреть альтернативы антикоагуляции — регулярно и внимательно осматривайте пациента — регулярно контролируйте МНО (международное нормализованное отношение) — рассмотреть действия по исправлению потенциально обратимых факторов |
Потенциально обратимые коэффициенты являются коэффициентами масштабирования HAS-BLED, которые, как следует из названия, могут быть отменены или улучшены, по крайней мере, теоретически.Это точки действия, которые всегда следует учитывать при оценке состояния пациента — они способствуют не только риску кровотечения, но и множеству других заболеваний.
Список потенциально обратимых факторов оценки HAS-BLED:
- гипертоническая болезнь
- Предрасположенность к кровотечению (лечение основного заболевания, например анемии)
- лабильный INR
- употребление алкоголя
- Одновременное употребление других лекарственных препаратов
Определение большого кровотечения
ОценкаHAS-BLED используется для оценки 1-летнего риска серьезного кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий перед назначением терапии антикоагулянтами.Обширное кровотечение определяется как:
- кровотечение со смертельным исходом.
- клинически явное кровотечение.
- кровотечение, вызывающее падение уровня гемоглобина минимум на 20 г / л (1,24 ммоль / л).
- кровотечение, требующее переливания не менее двух единиц крови.
- кровотечение в критическом анатомическом участке, отличном от паренхимы головного мозга.
Улучшение прогностической способности оценки кровотечений HAS-BLED путем изменения определения почечной дисфункции у пациентов с фибрилляцией предсердий в Японии, получающих антикоагулянтную терапию
Резюме
Предпосылки и цель
Тяжелая хроническая болезнь почек (ХБП) является фактором риска геморрагических событий у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), получающих антикоагулянтную терапию.Мы предположили, что даже умеренная ХБП может быть фактором риска кровотечения, и это признание улучшило бы прогностические возможности моделей стратификации геморрагического риска у японских пациентов.
Методы и субъекты
В этом проспективном исследовании 231 пациент с неклапанной ФП был разделен на три группы в соответствии с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) и продолжительностью наблюдения в среднем 7,1 года. Клинической конечной точкой было крупное геморрагическое событие (MHE). Оценка HAS-BLED была рассчитана для когорты, и прогностическая способность исходной оценки HAS-BLED была сравнена с той, в которой почечная дисфункция была переопределена как рСКФ <60 мл / мин / 1.73 м 2 .
Результаты
За время наблюдения произошло 44 MHE. По сравнению с группой без / легкой ХБП (≥60 мл / мин / 1,73 м 2 ), как средней (30–59 мл / мин / 1,73 м 2 ), так и тяжелой (<30 мл / мин / 1,73 м 2 ) Группы с ХБП имели более высокий риск MHE (логарифмический ранг: обе p <0,001). Риск MHE у пациентов с умеренной ХБП был более чем в три раза выше, чем в группе без / легкой ХБП, даже после поправки на другие факторы риска (отношение рисков 3,8, 95% доверительный интервал 1.7–8.7). Статистика C в анализе рабочей кривой приемника была численно, но не значительно превосходила модифицированную оценку HAS-BLED по сравнению с исходной оценкой HAS-BLED (0,67 и 0,64, соответственно; p = 0,55). Однако использование модифицированной оценки HAS-BLED было связано со значительным улучшением чистой реклассификации (0,50, p = 0,002) и улучшением интегрированной дискриминации (0,033, p = 0,043).
Выводы
Умеренная ХБП увеличивает риск будущих серьезных геморрагических событий у пациентов с ФП.Модификация шкалы HAS-BLED путем изменения определения почечной недостаточности заметно улучшила прогностическую способность.
Ключевые слова
Фибрилляция предсердий
Хроническая болезнь почек
Геморрагические осложнения
Варфарин
Антикоагулянты
Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)
Просмотреть аннотациюCopyright © 2014 Japanese College of Cardiology. Опубликовано Elsevier Ireland Ltd. Все права защищены.
Рекомендуемые статьи
Цитирующие статьи
Шкалы HAS-BLED и HEMORRHAGES для оценки риска кровотечений у пациентов, длительно принимающих варфарин
Влияние некоторых факторов риска инсульта и кровотечения, а также значение риска инсульта и кровотечения оценки при фибрилляции предсердий (ФП) обсуждались, поскольку когорты клинических исследований не провели адекватного тестирования этих показателей.Нашей целью было исследование факторов риска инсульта и кровотечения при ФП и применение новых схем CHA (2) DS (2) -VASc и HAS-BLED для оценки риска инсульта и кровотечения, соответственно. Мы использовали Шведское когортное исследование фибрилляции предсердий, общенациональное когортное исследование 182 678 субъектов с диагнозом ФП в любой шведской больнице в период с 1 июля 2005 г. по 31 декабря 2008 г., за которыми проспективно наблюдали в среднем 1,5 года (260 000 лет в период с 1 июля 2005 г. по 31 декабря 2008 г.). риск). С использованием Шведского национального реестра лекарственных средств были идентифицированы все пациенты, которые принимали пероральные антикоагулянты в любое время в течение периода наблюдения.Большинство анализов проводилось на подгруппе из 90 490 пациентов, которые никогда не принимали антикоагулянты. Были исследованы факторы риска инсульта, конечная точка комбинированной тромбоэмболии (инсульт, ТИА или системная эмболия) и кровотечение, а также эффективность опубликованных схем стратификации риска инсульта и кровотечения. При многофакторном анализе были обнаружены значимые связи между следующими «новыми» факторами риска и тромбоэмболическими событиями; заболевание периферических артерий [отношение рисков (HR) 1,22 (95% ДИ 1,12-1.32)], «сосудистое заболевание» [HR 1,14 (1,06–1,23)], перенесенный инфаркт миокарда [HR 1,09 (1,03–1,15)] и женский пол [HR 1,17 (1,11–1,22)]. Предыдущие эмболические события, внутричерепное кровоизлияние (ICH), гипертензия, диабет и почечная недостаточность были другими независимыми предикторами конечной точки комбинированной тромбоэмболии, в то время как заболевание щитовидной железы (или гипертиреоз) не было независимым фактором риска инсульта. C-статистика для комбинированной тромбоэмболической конечной точки со схемами CHADS (2) и CHA (2) DS (2) -VASc была равна 0.66 (0,65–0,66) и 0,67 (0,67–0,68) соответственно. При многофакторном анализе возраст, перенесенный ишемический инсульт или тромбоэмболия, предшествующие серьезные кровотечения и артериальная гипертензия были значимыми предикторами ICH и большого кровотечения. Сердечная недостаточность, диабет, почечная недостаточность, заболевания печени, анемия или нарушение свертываемости тромбоцитов, злоупотребление алкоголем и рак были другими значимыми предикторами большого кровотечения, но не ICH. Способность прогнозировать ICH и большое кровотечение с помощью обеих схем риска кровотечений (HEMORR (2) HAGES, HAS-BLED) была сходной, c-статистика ~ 0.6. Несколько независимых факторов риска (предшествующий ICH, инфаркт миокарда, сосудистые заболевания и почечная недостаточность) предсказывают ишемический инсульт и / или конечную точку комбинированной тромбоэмболии при ФП, но заболевание щитовидной железы (или гипертиреоз) не было независимым фактором риска инсульта. Существует лучшая эффективность схем CHA (2) DS (2) -VASc по сравнению с схемами CHADS (2) для конечной точки комбинированной тромбоэмболии. В то время как обе протестированные схемы риска кровотечений имеют одинаковую прогностическую ценность, показатель HAS-BLED имеет преимущество простоты.
Ассоциация генетических вариантов с кровотечением, связанным с варфарином, у пациентов африканского происхождения | Клиническая фармация и фармакология | JAMA
Ключевые моментыВопрос Связаны ли специфические однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) с повышенным риском кровотечения, связанного с варфарином, у пациентов африканского происхождения?
Выводы В этом исследовании ассоциации «случай-контроль» с участием пациентов африканского происхождения, принимающих варфарин с международным нормализованным соотношением менее 4, четыре SNP в неравновесном сцеплении на хромосоме 6 были связаны с повышенным риском серьезного кровотечения в когорте исследователей из 215 человек. пациенты (отношение шансов [OR], 8.3) и репликационной когорты из 188 пациентов (OR, 8,2), и достигли общегеномной значимости, когда когорты были объединены с помощью метаанализа (OR, 8,3).
Значение Четыре однонуклеотидных полиморфизма в неравновесном сцеплении на хромосоме 6 были связаны с повышенным риском сильного кровотечения у пациентов африканского происхождения, принимающих варфарин; однако требуется подтверждение этих результатов в независимой проспективной когорте.
Важность Обильное кровотечение, связанное с варфарином, чаще встречается у афроамериканцев, чем у других групп населения.Выявление потенциальных генетических факторов, связанных с этим нежелательным явлением, может помочь выявить пациентов из группы риска.
Объектив Выявить генетические факторы, связанные с кровотечением, связанным с варфарином, у пациентов африканского происхождения с международным нормализованным отношением (INR) менее 4.
Дизайн, условия и участники Полногеномное ассоциативное исследование случай-контроль с участием пациентов африканского происхождения, принимающих варфарин, было проведено в когорте исследователей (Чикагский университет [2009-2011] и Иллинойский университет в Чикаго [2002-2011]), и ассоциации были подтверждены в когорта репликации (Чикагский университет [2015-2016]).Потенциальная стратификация населения была изучена в когорте открытия с помощью анализа главных компонентов. Отношение шансов (OR) и 95% доверительный интервал были рассчитаны для риска кровотечения с помощью анализа логистической регрессии. Сводная статистика когорт открытия и репликации была проанализирована с помощью метаанализа с фиксированными эффектами. Потенциальное влияние однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) на экспрессию генов изучали с помощью анализов экспрессии люциферазы.
Открытия Однонуклеотидный полиморфизм, связанный с кровотечением, связанным с варфарином.
Основные результаты и мероприятия Обширное кровотечение — определяется как кровотечение, требующее госпитализации, вызывающее снижение уровня гемоглобина более чем на 2 г / дл, требующее переливания крови или любой комбинации этих трех факторов — при приеме варфарина с МНО менее 4.
Результаты Когорта открытия состояла из 31 случая (средний возраст, 60,1 года [SD, 14,9 года], 26 женщин [83,9%]) и 184 контрольных группы, получавших варфарин (средний возраст, 57,1 года [SD, 15.7 лет]) без документально подтвержденного кровотечения. Когорта репликации состояла из 40 случаев (средний возраст, 55,6 года [стандартное отклонение, 17,3 года], 27 женщин [67,5%]) и 148 контрольных пациентов, получавших варфарин (средний возраст, 55,4 года [стандартное отклонение, 17,1 года]; 98 женщин [ 66,2%]) без документально подтвержденного кровотечения. В когорте открытия 4 SNP в неравновесном сцеплении на хромосоме 6 (rs115112393, rs16871327, rs78132896 и rs114504854) были связаны с кровотечением, связанным с варфарином, но не достигли общегеномной значимости. SNP rs78132896 встречался в 11 случаях (35.5%) и 9 контролей (4,9%) в когорте обнаружения (OR, 8,31; 95% ДИ, 3,2-21,5; P <6,21 × 10 -8 ), и ассоциация была подтверждена в когорте репликации ( SNP присутствовал в 14 случаях [35,0%] и 7 контрольных [4,8%]; OR 8,24; 95% ДИ 3,1-25,3, P = 5,64 × 10 −5 ). Общегеномная значимость этого SNP была достигнута, когда когорты были объединены с помощью метаанализа (OR, 8,27; 95% CI, 4,18-16,38; P = 2,05 × 10 −11 ).Эти SNP встречаются только у лиц африканского происхождения. Анализы экспрессии люциферазы in vitro продемонстрировали, что аллели риска rs16871327 (энхансерный SNP) и rs78132896 (промоторный SNP) вместе увеличивали транскрипцию гена EPHA7 (Entrez Gene 2045) в среднем на 14,95 (стандартное отклонение, 1,7) по сравнению с аллелями дикого типа (среднее значение , 9,56 [SD, 0,84]; разница 5,39; 95% ДИ 4,1-6,6; P <0,001).
Выводы и значимость В этом предварительном исследовании с участием пациентов африканского происхождения, принимающих варфарин, 4 однонуклеотидных полиморфизма при неравновесном сцеплении на хромосоме 6 были связаны с повышенным риском большого кровотечения при МНО менее 4.Требуется подтверждение этих результатов в независимой проспективной когорте.
Варфарин — эффективное профилактическое средство против тромбоэмболических осложнений сосудистых заболеваний. 1 Однако найти баланс между преимуществом антикоагулянтной терапии варфарином и присущим ему риском кровотечения, вызванного приемом препарата, является сложной задачей. Риск сильного кровотечения от варфарина увеличивается на 0,3–0,5% в год, а риск внутричерепного кровоизлияния — на 0.2% в год. 2 Однако эти значения основаны на исследованиях, проведенных среди преимущественно белых пациентов, и не учитывают различия в реакции на варфарин между этническими группами. 3 Пациенты африканского происхождения имеют значительно более высокий уровень тромбоэмболических заболеваний, таких как венозная тромбоэмболия и инсульт 4 , 5 , и более высокий риск обширного кровотечения от варфарина, чем белые пациенты. 6 Хотя однонуклеотидные полиморфизмы (SNP), связанные с кровотечением, были идентифицированы в популяциях европейского происхождения, 7 -11 генетическая основа геморрагических осложнений у пациентов африканского происхождения изучена недостаточно.Выявление этих вариантов может помочь врачам сделать более безопасный выбор антикоагулянтной терапии для этой малоизученной группы пациентов.
Целью этого исследования было выявить генетические факторы, связанные с кровотечением, связанным с варфарином, у пациентов африканского происхождения с международным нормализованным отношением (INR) менее 4, в диапазоне, в котором большинство врачей не рассматривают отмену варфарина.
Все участники предоставили письменное информированное согласие в рамках утвержденных Чикагским университетом и Иллинойсским университетом протоколов.Все участники исследования были афроамериканцами, которые сообщили о себе на основании открытого вопроса, и в возрасте 18 лет и старше принимали варфарин. Когорта открытия была подмножеством когорты 12 Международного консорциума фармакогенетики варфарина (GWAS), набранной в Чикагском университете (2009-2011) и Иллинойсском университете в Чикаго (2002-2011). Когорта репликации была получена посредством управляемого алгоритмом запроса хранилища данных клинических исследований Чикагского университета и его биобанка ДНК, который выявил пациентов, которые регулярно получали помощь в больницах Чикагского университета и идентифицировались как афроамериканцы, принимали варфарин и имели Международная классификация болезней, девятая редакция (МКБ-9) коды, чтобы определить, было ли у них подозрение на кровотечение.Все пациенты, идентифицированные с помощью запроса (2015-2016 гг.), Затем были классифицированы как случаи или контрольная группа путем дальнейшего ручного лечения, чтобы проверить, произошло ли кровотечение, когда они принимали варфарин с заранее заданным пороговым значением МНО, или продолжал ли пациент принимать варфарин в течение как минимум 1 года с нет события (eMethods в Приложении).
Определение фенотипа кровотечения в когорте открытия и репликации
Целью этого исследования было выявление генетической изменчивости, связанной с риском кровотечения; поэтому был выбран фенотип, который может иметь меньшее влияние на вызванные варфарином кровотечения из окружающей среды.При пороге МНО более 4 негеномные факторы (например, лекарственные взаимодействия, дисфункция органов, непреднамеренная передозировка) могут иметь большую связь с риском кровотечения, чем геномные факторы. Таким образом, случаи были ограничены теми, у кого МНО меньше 4, чтобы обеспечить потенциальное обогащение для людей с генетической предрасположенностью к кровотечению. Кроме того, приведенное ниже определение кровотечения отражает определение нежелательного явления в нескольких фармакогеномных клинических исследованиях варфарина, в которых МНО более 4 указывается как нежелательная лекарственная реакция.Пациенты с обширным кровотечением, возникшим при МНО менее 4, рассматривались как пациенты, в то время как контрольную группу составляли пациенты, принимавшие варфарин без задокументированных кровотечений в течение как минимум 1 года. Если пациенты умирали от смертельного кровотечения, связанного с варфарином, в течение 1 года после начала приема варфарина, они сохранялись как случаи в анализе. Обильное кровотечение определялось как кровотечение, требующее госпитализации, вызывающее снижение уровня гемоглобина более чем на 2 г / дл или требующее переливания крови. 13 Следовательно, любой симптом варфарин-ассоциированного кровотечения, требующий госпитализации, в любой области или органе (в отличие от определения Международного общества по тромбозам и гемостазу 14 ), считался серьезным кровотечением для обеспечения более широкой клинической применимости.
Когорта исследователей была генотипирована с помощью чипа Illumina 610 Quad BeadChip (Illumina) в Центре геномной медицины RIKEN, Иокогама, Япония. 12 Меры контроля качества, такие как анализ главных компонентов для потенциальной стратификации населения, пороговые значения для SNP и частоты вызовов выборки, пороговые значения частоты минорных аллелей, идентичность путем исключения по происхождению, чтобы гарантировать, что в анализе были сохранены только неродственные особи, и использовалось равновесие Харди-Вайнберга .За этим последовали постимпутация инфо-метрических порогов, используемых для удаления плохо вмененных SNP с низкой достоверностью вменения (подробно описано в eMethods). Всего 8152232 SNP прошли фильтры контроля качества и были использованы для анализа. Когорта репликации была генотипирована секвенированием по Сэнгеру. Поскольку звездчатые варианты CYP2C9 (Entrez Gene 1559) связаны с повышенным риском кровотечения, связанного с варфарином, 15 когорта репликации была генотипирована для вариантов CYP2C9 * с помощью генотипирования TaqMan.Возможные функциональные эффекты значимых вариантов были предсказаны с помощью Genome Wide Annotation of Variants (GWAVA), 16 , инструмента, который прогнозирует влияние некодирующих генетических вариантов на основе широкого диапазона аннотаций некодирующих элементов.
Люциферазный репортерный анализ
Потенциальное влияние этих SNP на экспрессию генов было изучено с помощью функционального анализа in vitro.Был сконструирован непромоторный вектор pGL4.10 [ luc 2] (Promega Corp), содержащий 6-килобазную (т.п.н.) область перед геном EPHA7 (Entrez Gene 2045), и гаплотип pGL4.10 [ luc 2 ] вектор, содержащий SNP, приоритетность которых определяется их оценками GWAVA, был создан с помощью мутагенеза (GenScript). Эндолтелиальные клетки пупочной вены человека (HUVEC) (Lonza) трансфицировали 0,2 мкг / лунку пустого вектора, вектора дикого типа или мутантного вектора и 0,06 мкг / лунку Renilla -люциферазы pGL4.74 [ hRluc2 / TK ] плазмида (Promega) с использованием набора для трансфекции Cytofect-HUVEC (Cell Applications) в 24-луночных планшетах в трех экземплярах. Через 16 часов проводили двойной анализ люциферазы в соответствии с протоколами производителя (Promega). Все значения люминесценции люциферазы нормализовали как по люминесценции Renilla (для контроля за посевом клеток и эффективности трансфекции), так и по пустому вектору.
Чтобы определить, было ли добавление ассоциированного SNP (rs78132896) из идентифицированного гаплотипа связано с изменениями в прогнозе риска кровотечения по сравнению с известными клиническими факторами, когорту репликации оценивали на основе HAS-BLED (гипертензия, нарушение функции почек и печени, инсульт, кровотечение, лабильное МНО, пожилые люди, наркотики или алкоголь) схема прогнозирования риска кровотечений. 13 Расчетный балл HAS-BLED варьируется от 0 до 9 на основе 9 параметров. Эта оценка присваивает 1 балл каждому из следующих факторов риска: неконтролируемая гипертензия (систолическое давление> 160 мм рт.ст.), нарушение функции почек (диализ, трансплантат, креатинин> 200 мг / дл [для преобразования креатинина из мкмоль / л в мг / дл, разделить на 88,4]), дисфункция печени (цирроз или билирубин> 2 × нормальный или аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза или щелочная фосфатаза> 3 × нормальный), инсульт, предшествующее сильное кровотечение, пожилой возраст (> 65 лет), использование лекарств, предрасполагающих к кровотечение (антиагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты) и употребление алкоголя (≥8 порций в неделю).Высокий балл (≥3) указывает на повышенный риск большого кровотечения. Когорта открытия не могла быть оценена из-за отсутствия достаточных клинических данных на момент начала терапии варфарином. Поскольку цель этого анализа заключалась в оценке прогностической точности балльной системы HAS-BLED при определении риска кровотечения до начала антикоагулянтной терапии, лабильное МНО было оценено как 0, как это делалось ранее в исследованиях, прогнозирующих риск кровотечения с началом антикоагулянтной терапии. 17 , 18
Чтобы идентифицировать SNP, связанные с кровотечением, связанным с варфарином, в когорте обнаружения был проведен GWAS случай-контроль, а в когорте репликации были изучены важные SNP с самыми низкими значениями P .Сводная статистика когорт открытий и репликации была проанализирована в метаанализе с фиксированным эффектом с использованием версии METAL 2011, 19 с предположением, что величина генетического эффекта будет одинаковой для двух групп пациентов африканского происхождения с одинаковыми фенотипический исход. Двустороннее значение P 1,62 × 10 -8 считалось порогом значимости для когорты обнаружения 20 и метаанализа. В когорте репликации двустороннее значение P <.05 считалось значительным. Анализ ассоциаций проводился с помощью логистической регрессии с использованием аддитивной модели. Неоднородность ассоциаций в двух когортах оценивалась статистикой Cochran Q . Главный компонент 1 ( P = 0,016) и главный компонент 2 ( P = 0,015), которые отражали генетические вариации из-за происхождения, показали связь с фенотипом кровотечения и, таким образом, были включены в качестве ковариат в генетический анализ. . Генетический анализ проводился с использованием SNPTEST версии 2.5.2 для когорты обнаружения и PLINK версии 1.9 для когорты репликации. Частота идентифицированных SNP сравнивалась среди популяций с использованием данных, полученных в рамках проекта 1000 Genomes. Ранее идентифицированные SNP, связанные с нарушениями свертываемости крови, были протестированы на связь с кровотечением, связанным с варфарином, в когорте исследователей. График ген-регион ассоциаций топовых SNP был создан с помощью LocusZoom версии 0.4.8. 21 Различия в исходных характеристиках между случаями и контролями оценивали с помощью критерия χ 2 или точного критерия Фишера для категориальных переменных и теста t для непрерывных параметров.Определяли среднее МНО, при котором происходило кровотечение. Прогностическая точность оценки HAS-BLED определялась кривой рабочей характеристики приемника (ROC). Чтобы проверить, улучшило ли объединение ассоциированного SNP (rs78132896) со шкалой HAS-BLED прогноз риска кровотечения, была использована модель аддитивного генетического риска для включения SNP в схему HAS-BLED. SNP был закодирован как 0, 1 или 2 на основе копий аллеля риска. Была сгенерирована обобщенная линейная модель с биномиальным распределением и функцией логит-связи с использованием результата кровотечения в качестве зависимой переменной и показателей SNP и HAS-BLED в качестве переменных-предикторов.Отсутствующие данные обрабатывались методом удаления по списку. Статистический анализ проводился с использованием статистического программного обеспечения R версии 3.4.2. Дополнительную информацию о методах можно найти в разделе «eMethods» Приложения.
Когорта обнаружения включала 31 случай с большим кровотечением, произошедшим при МНО менее 4, и 184 контрольных пациента без задокументированной истории кровотечений, связанных с варфарином, тогда как когорта репликации состояла из 40 случаев и 161 контроля.Однако 13 контролей из репликационной когорты были удалены из когорты, потому что для этих образцов не были созданы генотипы из-за неудачного анализа. В когорте открытия средний возраст (SD) составлял 60,1 года (14,9 года) в случаях и 57,1 года (15,7 года) в контроле. Среди заболевших было 26 женщин (83,9%), а в контрольной — 128 (69,6%). В когорте репликации средний возраст (SD) составлял 55,6 года (17,3 года) в случаях и 55,4 года (17,1 года) в контроле. Женщин было 27 (67.5%) среди заболевших и 98 женщин (66,2%) среди контрольной. Средний возраст, вес, дозировка варфарина или пол существенно не различались между пациентами и контрольной группой (таблица 1). Анализ главных компонентов показал, что группа открытий сгруппировалась между образцами HapMap для Северной и Западной Европы (CEU) и Yoruba в Ибадане (YRI) (см. Рисунок 1 в Приложении). Среди тех, у кого были серьезные кровотечения, у 10 пациентов (32%) из когорты обнаружения и 14 пациентов (35%) из когорты репликации было более одного крупного кровотечения.Желудочно-кишечное кровотечение было наиболее частым местом кровотечения как в экспериментальной (62%), так и в повторной (55%) когортах (таблица 1 в Приложении). Аномальная функция почек была значимо связана с кровотечением как в обнаруженной ( P <0,001), так и в повторной ( P = 0,006) когортах; поэтому все последующие анализы были скорректированы с учетом аномальной функции почек, определяемой как диализ, трансплантат или концентрации креатинина более 2,6 мг / дл.
Генетические варианты и исход кровотечения, связанного с варфарином
В когорте открытия 4 SNP в неравновесном сцеплении на хромосоме 6 (rs115112393, rs16871327, rs78132896 и rs114504854) были связаны с кровотечением, связанным с варфарином, но не достигли общегеномной значимости (рисунок, A).Поскольку аллель полиморфизма 1 в гаплотипе может предсказать аллель соседних негенотипированных полиморфизмов, когорта репликации была генотипирована только для SNP rs78132896, что произошло в 11 случаях (35,5%) и 9 контрольных (4,9%) в когорте обнаружения ( отношение шансов [OR], 8,31; 95% ДИ, 3,2-21,5; P <6,21 × 10 -8 ), и связь была подтверждена в когорте репликации (SNP присутствовал в 14 случаях [35,0%] и 7 контролей [4,8%], OR 8,24, 95% CI, 3,1-25.3, P = 5,64 × 10 −5 ; Таблица 2 и Таблица 3). Общегеномная значимость этого SNP была достигнута, когда когорты были объединены с помощью метаанализа (OR, 8,27; 95% ДИ, 4,18-16,38; P = 2,05 × 10 −11 ), без значительной гетерогенности между когортами. обнаружено (Кокран Q статистика P = 0,44). Для репликационной когорты ассоциация SNP rs78132896 с риском кровотечения была проанализирована после корректировки по шкале HAS-BLED (OR, 9.38; 95% ДИ, 3,4-26,1; P = 1,81 × 10 −5 ). Соответствующий гаплотип встречается только у людей африканского происхождения (таблица 4 в Приложении). Не наблюдалось значительной связи между кровотечениями, связанными с варфарином, и CYP2C9 * 2 (rs1799853 dbSNP; P = .40), CYP2C9 * 3 (rs1057910 dbSNP; P = .472CYP),
Функциональный анализ вариантов in vitro
SNP rs78132896 представляет собой вариант регуляторной области промотора, расположенный выше гена EPHA7 (рисунок, B). Оба SNP rs78132896 и rs16871327 были приоритетными по их наивысшим оценкам GWAVA (eTable 2 в Приложении) для конструирования вектора гаплотипа размером 6 т.п.н.Анализы люциферазного репортера показали, что аллели риска rs16871327 и rs78132896 вместе увеличивали транскрипцию гена EPHA7 (измеренную как нормализованная активность люциферазы) в среднем (SD) 14,95 (1,7) по сравнению со средним значением 9,56 (0,84) аллелей дикого типа ( разница, 5,39; 95% ДИ, 4,1-6,6, P <0,001).
Связь между отдельными компонентами схемы HAS-BLED и риском кровотечения в репликационной когорте показана в таблице 1.Средний балл (SD) HAS-BLED составил 3,53 (1,26) в случаях и 2,64 (1,53) в контроле ( P = 0,001). Среди всех ковариант HAS-BLED только неконтролируемая артериальная гипертензия ( P = 0,001), нарушение функции почек ( P = 0,006) и предшествующее большое кровотечение ( P = 0,002) были связаны с большим кровотечением. Оценка HAS-BLED 3 или выше была связана с повышенным риском большого кровотечения (OR 3,01; 95% ДИ 1,34-6,76; P = 0,008). Классификация HAS-BLED с порогом 3 (таблица 3 в Приложении) имела чувствительность 77.5% (95% ДИ, 69% -89%) и специфичность 46,6% (95% ДИ, 38% -0,55%).
SNP rs78132896 (как тег для всего гаплотипа) имел статистику C , равную 0,65 (95% ДИ, 0,58-0,73) (см. Рисунок 5 в Приложении). Включение SNP rs78132896 в схему HAS-BLED (с порогом 3) значительно увеличило статистику C : для большого кровотечения статистика HAS-BLED плюс SNP C составила 0,78 (95% ДИ, 0,70- 0,85), а статистика только HAS-BLED C была равна 0.67 (95% ДИ, 0,59-0,74; C статистическая разница, 0,11; 95% ДИ, 0,10-0,12; P = 0,003). Анализ переклассификации показал, что включение SNP rs78132896 правильно переклассифицировало 12,5% случаев серьезных кровотечений, но неправильно переклассифицировало 0,7% случаев отсутствия кровотечений, что привело к чистому улучшению переклассификации на 11,8% ( P = 0,02), тем самым повысив чувствительность к 90% (95% ДИ, 75–97%) и снижение специфичности до 45,9% (95% ДИ, 38–54%). Интегрированный индекс дискриминации (IDI) между оценкой только HAS-BLED и оценкой HAS-BLED плюс SNP также был статистически значимым (IDI, 13.6%; P =. <001) (см. Рисунок 4 в приложении). Поскольку желудочно-кишечный тракт был наиболее частым местом кровотечения, прогностическая эффективность схемы HAS-BLED была также проверена для желудочно-кишечного кровотечения в когорте репликации (eFigure 3 и eFigure 4 в Приложении).
Это исследование выявило новую ассоциацию гаплотипа у пациентов африканского происхождения со значительно повышенным риском большого кровотечения при приеме варфарина.Связанные SNP относительно распространены среди лиц африканского происхождения, о чем свидетельствует частота минорных аллелей 7% у лиц африканского происхождения из проекта «1000 геномов». 22 Гаплотип обнаружен исключительно в популяциях африканского происхождения и поэтому может представлять популяционный генетический фактор риска, который подвергает афроамериканцев более высокому риску кровотечения во время терапии варфарином.
Однонуклеотидный полиморфизм rs78132896 расположен на 791 п.н. выше рецептора 7 эфрина ( EPHA7 ) в промоторной области.Ген EPHA7 экспрессируется в периферических лимфоцитах и эндотелиальных клетках сосудов с повышенной экспрессией во время воспаления. 23 , 24 Основываясь на данных ChIP-секвенирования консорциума Encyclopedia of DNA Elements (ENCODE), 25 SNP rs78132896 расположен в сайте связывания для ассоциированного с коробкой белка-1, связанного с Круппелем (ген Entrez 10155) (репрессор транскрипции) и ДНК-связывающий белок 1 хромодомена геликазы (Entrez Gene 9557), который связывается со специфическими участками хроматина и опосредует контроль транскрипции. 26 , 27 Аналогично, rs16871327 (неравновесное попарное сцепление rs78132896 r 2 = 1) SNP расположен в сайте транскрипционного связывания CTCF. Данные проекта Genotype-Tissue Expression (GTEx) были использованы для определения потенциального эффекта SNP на экспрессию EPHA7 . Однако эти значимые SNP были обнаружены менее чем у 1% когорты GTEx; следовательно, эта когорта неспособна найти связь с экспрессией генов.Проект GTEx не может быть подходящим набором данных для раскрытия эффектов экспрессии генов этого конкретного открытия, учитывая небольшое количество афроамериканцев с данными как генотипа, так и экспрессии генов, а также редкость SNP.
Анализ люциферазы показал повышенную активность конструкции гаплотипа по сравнению с конструкцией дикого типа в HUVEC, предполагая, что SNP rs78132896 и rs16871327 являются регуляторными вариантами, которые вместе влияют на регуляцию транскрипции EPHA7, что приводит к его повышенной экспрессии.Взаимодействия рецептор эфрина-эфрин (лиганд) поддерживают рост и стабильность тромба за счет регулирования передачи сигналов интегрина в активированных тромбоцитах и, таким образом, могут играть важную роль в образовании гемостатической пробки. 28 , 29 Процесс также включает активацию лейкоцитов и эндотелиальных клеток, повышенную адгезию лейкоцитов и хемотаксис. Было показано, что белок EPHA7 способствует отталкиванию клеток и блокирует взаимодействия рецептор эфрина с эфрином. 23 На основании этих результатов мы предполагаем, что повышенная экспрессия гена EPHA7 может привести к кровотечению у пациентов, принимающих варфарин и являющихся носителями варианта риска, путем ингибирования взаимодействия рецептора эфрина с эфрином.Необходима дополнительная функциональная работа, чтобы установить этот механизм, а также подтвердить тканеспецифический эффект. Поскольку ген EPHA7 , по-видимому, не оказывает эффектов непосредственно в рамках известного механизма действия варфарина, этот гаплотип также может иметь потенциальные последствия для риска кровотечения при прямом применении пероральных антикоагулянтов. Дополнительные исследования могут дополнительно прояснить механизм, лежащий в основе функциональных эффектов, связанных с этим гаплотипом, и роль гена EPHA7 в профиле нежелательных явлений пероральных антикоагулянтов.
Показатели HAS-BLED в нашей когорте были аналогичны показателям в других популяциях, что отражено статистикой C у белых пациентов (статистика C , 0,65) 30 и азиатов (статистика C , 0,64). 31 Включение SNP rs78132896 в схему HAS-BLED правильно переклассифицировало 12,5% случаев и значительно улучшило прогнозирование риска кровотечения. Хотя оценка риска кровотечения является сложной задачей, это исследование предполагает, что совместный учет клинических и генетических факторов риска может привести к лучшему прогнозированию риска кровотечения.Однако улучшение прогнозирования риска кровотечения за счет включения SNP в схему HAS-BLED является предварительным открытием и требует проспективного подтверждения.
Варианты гена CYP2C9 были связаны с риском кровотечения из-за варфарина, 15 , но эти кровотечения происходят в основном во время начальной фазы терапии и могут быть предсказаны по ответам INR. 32 Это исследование не показало связи вариантов CYP2C9 с кровотечением.Более того, среднее (SD) МНО, при котором произошло кровотечение, составляло 2,67 (0,87) в когорте обнаружения и 2,27 (0,83) в когорте репликации; значения, наименее предсказывающие исход кровотечения, и уровень, при котором врачи не рассматривают отмену варфарина. 33 Таким образом, использование одного из SNP гаплотипа может помочь врачам в выборе лекарств и терапевтическом мониторинге пациентов из группы высокого риска.
Это исследование имеет несколько ограничений.Во-первых, небольшой размер выборки не позволил идентифицировать значимый для всего генома сигнал в когорте открытия. Однако 4 SNP в неравновесном сцеплении действительно достигли заранее определенного порога значимости для всего генома при метаанализе объединенных когорт. Во-вторых, когорта обнаружения не могла быть оценена по схеме HAS-BLED из-за отсутствия достаточных клинических деталей, и поэтому следует рассмотреть возможность улучшения прогнозирования риска кровотечения путем добавления связанного SNP в схему HAS-BLED в когорте репликации. в качестве предварительного вывода.
В-третьих, обе группы исследования были набраны в одном и том же клиническом месте, и возможно, что неизмеримые искажающие факторы могли повлиять на результаты этого исследования. Хотя количество медицинских записей пациентов, набранных в Чикагском университете для когорт открытия и репликации, было сопоставлено, чтобы предотвратить совпадение пациентов, родство пациентов между двумя когортами не могло быть проверено по идентичности по происхождению из-за отсутствия данных по всему геному. для репликационной когорты.В-четвертых, статистические доверительные интервалы моделей C (оценка HAS-BLED плюс SNP против только оценки HAS-BLED) перекрываются. Однако ДИ могут существенно перекрываться и все же давать статистически значимый результат. 34 В-пятых, 13 контролей из репликационной когорты не смогли быть генотипированы. Учитывая, что удаленные люди были похожи как по демографическим, так и по клиническим характеристикам на оставшиеся контрольные, удаление этих лиц не должно было иметь большого влияния на результаты.
В этом предварительном исследовании с участием пациентов африканского происхождения, принимающих варфарин, 4 однонуклеотидных полиморфизма при неравновесном сцеплении на хромосоме 6 были связаны с повышенным риском большого кровотечения при МНО менее 4. Подтверждение этих результатов в независимой проспективной когорте обязательный.
Автор для переписки: Миноли А. Перера, PharmD, PhD, Департамент фармакологии, Северо-Западный университет, 303 E Chicago Ave, Ward 9-188, Chicago, IL 60611 ([email protected]).
Принято к публикации: 21 сентября 2018 г.
Вклад авторов : Доктора Перера и Де имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несут ответственность за целостность данных и точность анализ данных.
Концепция и дизайн: De, Perera.
Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.
Составление рукописи: Де, Перера.
Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.
Статистический анализ: De.
Получено финансирование: Перера.
Административная, техническая или материальная поддержка: De, Alarcon, Cavallari, Duarte.
Надзор: Де, Перера.
Раскрытие информации о конфликте интересов: Все авторы заполнили и отправили ICMJE Форму раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов, и ни о чем не сообщалось.
Финансирование / поддержка: Исследование финансировалось грантами K23 HL089808-01A2 и R21 HL106097 Национального института сердца, легких и крови, R01MD009217 Национального института общей медицины, K23GM112014 Национальными институтами здравоохранения и 10GRNT3750024 от филиала Американской кардиологической ассоциации на Среднем Западе и Университета Иллинойса в Чикаго, Фармацевтического колледжа, премии Hans Vahlteich Research Award.
Роль спонсора / спонсора: Ни один из внешних спонсоров или спонсоров не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.
1.Адам СС, Макдаффи JR, Ortel TL, Наги А, Уильямс JW Jr. Сравнительная эффективность варфарина и новых пероральных антикоагулянтов для долгосрочной профилактики и лечения артериальной и венозной тромбоэмболии . Вашингтон, округ Колумбия: Инициатива исследования повышения качества; 2012.
2.Шульман С, Бейт RJ, Кирон C, Левин MN.Геморрагические осложнения антикоагулянтного и тромболитического лечения: Научно обоснованные клинические практические рекомендации Американского колледжа грудных врачей (8-е издание). Сундук . 2008; 133 (6 доп.): 257S-298S. Google Scholar6.Limdi NA, коричневый TM, Shendre А, Лю N, Hill CE, Бизли TM. Качество антикоагулянтного контроля и риск кровотечения среди афроамериканцев и американцев европейского происхождения, принимающих варфарин. Фармакогенет Геномика .2017; 27 (10): 347-355. DOI: 10.1097 / FPC.0000000000000298PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Норис П., Перротта С, Боттега Р, и другие. Клинические и лабораторные особенности 103 пациентов из 42 итальянских семей с наследственной тромбоцитопенией, полученной в результате моноаллельной мутации Ala156Val GPIBΑ (мутация Больцано). Гематология . 2012; 97 (1): 82-88. DOI: 10.3324 / haematol.2011.050682PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Пистры R, переулок DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, губа GY.Новая удобная шкала (HAS-BLED) для оценки годичного риска серьезного кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий: Euro Heart Survey. Сундук . 2010; 138 (5): 1093-1100. DOI: 10.1378 / Chess.10-0134PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Schulman S, Кирон C; Подкомитет по контролю антикоагуляции Комитета по науке и стандартизации Международного общества тромбоза и гемостаза. Определение большого кровотечения при клинических исследованиях антигемостатических лекарственных средств у нехирургических пациентов. J Тромб Haemost . 2005; 3 (4): 692-694. DOI: 10.1111 / j.1538-7836.2005.01204.xPubMedGoogle ScholarCrossref 17.Койман Дж., Ван Хаген N, Иглесиас-дель-Соль А, и другие. Шкала HAS-BLED выявляет пациентов с острой венозной тромбоэмболией с высоким риском серьезных кровотечений в течение первых шести месяцев лечения антикоагулянтами. PLoS One . 2015; 10 (4): e0122520. DOI: 10.1371 / journal.pone.0122520PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Li MX, Юнг JM, Черный СС, Шам ПК.Оценка эффективного количества независимых тестов и значимых пороговых значений P в коммерческих массивах генотипирования и общедоступных эталонных наборах данных. Хум Генет . 2012; 131 (5): 747-756. DOI: 10.1007 / s00439-011-1118-2PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Abecasis Г.Р., Альтшулер D, Auton А, и другие; Консорциум проекта «1000 геномов». Карта вариаций генома человека по результатам секвенирования в масштабе популяции [опубликованная поправка появилась в Nature .2011; 473 (7348): 544]. Природа . 2010; 467 (7319): 1061-1073. DOI: 10.1038 / nature09534PubMedGoogle ScholarCrossref 23. Доусон DW, Гонконг JS, Шен RR, и другие. Глобальное профилирование метилирования ДНК показывает подавление секретируемой формы EPHA7 в лимфомах В-клеток зародышевого центра мыши и человека. Онкоген . 2007; 26 (29): 4243-4252. DOI: 10.1038 / sj.onc.1210211PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Prevost N, Вулф DS, Цзян ЧАС, и другие.Eph киназы и эфрины поддерживают рост и стабильность тромба, регулируя передачу сигналов интегрина извне-внутрь в тромбоцитах. Proc Natl Acad Sci U S A . 2005; 102 (28): 9820-9825. DOI: 10.1073 / pnas.0404065102PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Prevost N, Вулф D, Танака T, латунь LF. Взаимодействия между киназами Eph и эфринами обеспечивают механизм поддержки агрегации тромбоцитов после того, как произошел межклеточный контакт. Proc Natl Acad Sci U S A .2002; 99 (14): 9219-9224. DOI: 10.1073 / pnas.142053899PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Apostolakis S, пер. DA, Guo Y, Buller H, губа GY. Показатели HEMORR (2) HAGES, ATRIA и HAS-BLED для прогнозирования риска кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий, подвергающихся антикоагуляции: исследование AMADEUS (оценка использования SR34006 по сравнению с варфарином или аценокумаролом у пациентов с фибрилляцией предсердий). Дж. Ам Кол Кардиол . 2012; 60 (9): 861-867.DOI: 10.1016 / j.jacc.2012.06.019PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Suzuki М, Мацуэ Y, Накамура Р., Мацумура А, Хашимото Y. Улучшение прогностической способности оценки кровотечений HAS-BLED путем изменения определения почечной дисфункции у пациентов с фибрилляцией предсердий в Японии, получающих антикоагулянтную терапию. Дж Кардиол . 2014; 64 (6): 482-487. DOI: 10.1016 / j.jjcc.2014.03.006PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Li C, Шварц UI, Ричи Доктор медицины, Роден DM, Stein CM, Курник Д.Относительный вклад генотипов CYP2C9 и VKORC1 и ранний ответ INR в прогнозирование чувствительности к варфарину во время начала терапии. Кровь . 2009; 113 (17): 3925-3930. DOI: 10.1182 / blood-2008-09-176859PubMedGoogle ScholarCrossrefВлияние комбинированной оценки «CHADS-BLED» на прогнозирование краткосрочных результатов трансфеморального и трансапикального аортального клапана
Предпосылки . Высокие показатели CHA 2 DS 2 -VASC и HAS-BLED связаны с повышенной смертностью при структурных и неструктурных сердечно-сосудистых вмешательствах независимо от наличия фибрилляции предсердий (AF) или пероральных антикоагулянтов.Мы стремились использовать вышеупомянутые баллы для количественной оценки риска 30-дневной смертности, серьезных сосудистых событий и кровотечений (MVASC / BARC) и цереброваскулярных инсультов (CVI) у пациентов, которым выполняются различные пути доступа при транскатетерной замене аортального клапана (TAVR). Методы . Из 1329 пациентов были включены 980 трансфеморальных (TF) TAVR (73,7%) и 349 трансапикальных (TA) TAVR (26,3%). CHA 2 DS 2 -VASC, HAS-BLED и комбинированные баллы «CHADS-BLED» были рассчитаны и сравнены с прогностической ценностью установленных баллов EuroSCORE и STS. Результаты . У всех пациентов с ТФ TAVR применяемые модели риска показали только слабую связь с 30-дневной смертностью, в то время как у пациентов с сопутствующей ФП сильная связь наблюдалась с использованием комбинированного показателя CHADS-BLED (c-индекс: 0,83; 95% ДИ: 0,76–0,91; <0,0001). Что касается 30-дневной смертности, только оценка STS для TF TAVR (c-индекс: 0,68; 95% ДИ: 0,59–0,76; = 0,001) и EuroSCORE для TA TAVR (c-индекс: 0,66; 95% ДИ: 0,56–0,76). ; = 0,005) может показать некоторую прогностическую ценность. Высокий показатель CHADS-BLED был связан с усилением ХВН (3.0% против 7,2%;) и более частый MVASC / BARC (3,2% против 6,3%; = 0,0362) в когорте всех желающих TAVR. Все модели риска не смогли предсказать CVI и MVASC / BARC для пациентов с TA TAVR. Заключение . Комбинированная оценка CHADS-BLED была надежным предиктором 30-дневной смертности у пациентов с TF TAVR с ФП. Высокий балл по шкале CHADS-BLED показал хорошую прогностическую ценность для основных сосудистых событий и кровотечений, а также CVI у пациентов с TF TAVR. Данное исследование зарегистрировано в клинических исследованиях (NCT01805739).
1. Введение
Транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) является признанным методом лечения пациентов с симптоматическим тяжелым стенозом аорты (AS). Хотя шкала STS и EuroSCORE являются двумя подходящими моделями оценки риска для определения индивидуальной краткосрочной смертности и заболеваемости пациентов после кардиохирургических операций [1, 2], не существует сопоставимых инструментов, специально разработанных для пациентов, перенесших TAVR, особенно с точки зрения различных маршруты доступа. В этом контексте было показано, что трансапикальный (TA) подход связан с более высокой заболеваемостью и смертностью по сравнению с трансфеморальным (TF) доступом [3, 4].
Показано, что оценка CHA 2 DS 2 -VASC позволяет прогнозировать риск цереброваскулярных событий у пациентов с [5] и без фибрилляции предсердий (ФП) [6,7]. Кроме того, шкала HAS-BLED может прогнозировать риск серьезного кровотечения и смертности у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты [8], даже при отсутствии ФП [9]. Хотя эти оценки риска не были разработаны для прогнозирования исхода после TAVR, многие включенные компоненты охватывают типичный профиль пациента TAVR.Таким образом, считается, что оба инструмента связаны с повышенной смертностью и заболеваемостью при некоторых структурных [10–13] и неструктурных сердечно-сосудистых вмешательствах [6, 7, 9]. Таким образом, мы стремились (i) количественно оценить риск 30-дневной смертности, серьезных сосудистых событий и кровотечений (MVASC / BARC) и частоту цереброваскулярных инсультов (CVI) в зависимости от этих хорошо установленных показателей, (ii) для оценить их комбинированное использование (CHADS-BLED) в качестве краткосрочного инструмента стратификации риска у пациентов, подвергающихся TAVR, с акцентом на различия в путях доступа, а именно подходы TF и TA, и (iii) сравнить эти результаты с прогностической ценностью традиционного риска оценки (EuroSCORE и STS).
2. Методы
2.1. Популяция исследования
С 2009 по 2019 год из 1329 пациентов с ТФ ( n = 980, 73,7%) или ТА ( n = 349, 26,3%) TAVR, CHA 2 DS 2 -VASC были рассчитаны баллы HAS-BLED, а также баллы по логистике EuroSCORE I и STS-PROM. Комбинированная оценка CHADS-BLED была рассчитана путем сложения значений отдельных оценок CHA 2 DS 2 -VASC и HAS-BLED. Все процедуры были выполнены в соответствии с действующими руководящими принципами в период с 2009 по 2019 год соответственно и под местной анестезией для доступа к ТФ и под общей анестезией для доступа к ТА.TF TAVR выполняли с использованием различных поколений саморасширяющейся системы CoreValve (Medtronic Inc., Миннеаполис, Миннесота) или системы SAPIEN с расширяемым баллоном (Edwards Lifesciences, Ирвин, Калифорния). TA TAVR преимущественно выполнялась с использованием системы SAPIEN (Edwards Lifesciences, Ирвин, Калифорния) или, в очень редких случаях, системы Engager (Medtronic Inc., Миннеаполис, Миннесота).
Все пациенты предоставили письменное информированное согласие на TAVR и использование клинических, процедурных и последующих данных для исследования.Процедуры исследования соответствовали Хельсинкской декларации. Комитет по институциональной этике Университета Генриха-Гейне одобрил протокол исследования (4080). Исследование зарегистрировано в клинических исследованиях (NCT01805739).
2.2. Клинические исходы, определения и оценка
Все клинические исходы систематически оценивались с использованием согласованного утверждения VARC-2 [14] и сообщаются соответствующим образом. Первичные конечные точки исследования были определены как 30-дневная смертность от всех причин, MVASC / BARC (определяемая как требующая хирургического вмешательства на сосудах, связанная с процедурой угроза жизни, инвалидность или сильное кровотечение с необходимостью переливания крови) и CVI (определено как острый эпизод очагового или глобального неврологического дефицита, вызванный ишемической, геморрагической или неустановленной этиологией и подтвержденный неврологом или нейровизуализацией).Вторичные клинические конечные точки были необходимы для сердечно-легочной реанимации, перехода на хирургическое вмешательство, сепсиса, острого повреждения почек и установки нового постоянного кардиостимулятора в течение 30 дней после TAVI.
2.3. Статистический анализ
Собранные данные включали характеристики пациентов, результаты визуализации, перипроцедурные данные в больнице, лабораторные результаты и данные последующего наблюдения. Непрерывные данные описывались с помощью среднего и стандартного отклонения, медианы или верхнего и нижнего 95% доверительных интервалов (межквартильных диапазонов).Категориальные переменные характеризовались частотами и процентами. Непрерывные переменные сравнивались с использованием критерия Стьюдента t или критерия Колмогорова – Смирнова в зависимости от распределения переменных. Категориальные переменные сравнивались с использованием точного критерия Фишера. Выживаемость анализировалась с использованием графиков Каплана – Мейера и логранговых тестов. Анализ рабочих характеристик приемника (ROC) и c-index (площадь под кривой (AUC)) использовались для определения чувствительности и специфичности CHA 2 DS 2 -VASC, HAS-BLED и комбинированных CHADS- Точки отсечения BLED для 30-дневной смертности, MVASC / BARC и CVI.Оптимальные пороговые значения определялись индексом Юдена, точкой, в которой значение «чувствительность + специфичность — 1» было максимальным.
Анализ данных выполняли с использованием статистического программного обеспечения SPSS (версия 23.0, SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США) и GraphPad Prism (версия 6.0, GraphPad Software, Сан-Диего, Калифорния, США). Все статистические тесты были двусторонними, и значение считалось статистически значимым.
3. Результаты
3.1. Исходные характеристики: клинические и функциональные данные
Исходные характеристики пациентов различались вследствие конкретного профиля риска и систематической ошибки выбора ТФ по сравнению с подходами, назначенными ТА: пациенты с ТА были моложе (TF vs.TA AVR: возраст 81,7 ± 5,7 против 78,5 ± 6,8;) и преимущественно мужчин (TF против TA TAVR: 54,5% женщин против 39,3%;). Таким образом, общий атеросклероз в смысле сопутствующей ишемической болезни сердца (CAD), заболевания периферических артерий (PAD), цереброваскулярных заболеваний (CVD) и фарфоровой аорты (PAo) чаще встречался у пациентов, подвергшихся TA TAVR. Логистический EuroSCORE I (logES-I) был выше у пациентов с TA TAVR в соответствии с заранее описанным профилем риска (TF против TA TAVR: logES-I 25,4 ± 15,8 против 27,9 ± 16.8; ). Не наблюдалось различий в отношении моно- или двойной антиагрегантной терапии, использования (новых) пероральных антикоагулянтов или тройной терапии при поступлении. Полный обзор исходных клинических и функциональных характеристик представлен в дополнительной таблице 1.
3.2. Анализ результатов в различных маршрутах доступа TAVR
Перипроцедурная смерть в течение первых 30 дней была зарегистрирована в 59 случаях (4,4%) в общей когорте с распределением смертности 3,3% ( n = 32) в TF TAVR и 7.7% ( n = 27) в когорте TA TAVR (= 0,0012%). Сердечно-сосудистая смерть была задокументирована в 39 случаях, причем большее количество случаев было у пациентов, перенесших ТА (TF по сравнению с TA TAVR: 2,1% против 5,2%; = 0,0003). Другими причинами общей 30-дневной смерти были нарушения мозгового кровообращения ( n = 3, 0,2%), инфекция / сепсис ( n = 15; 1,1%) и неизвестные причины ( n = 2; 0,2%).
Цереброваскулярные события были зарегистрированы в 68 случаях (5,1%) в общей когорте с распределением 5.3% ( n = 52) в TF TAVR и 4,6% ( n = 16) в когорте TA TAVR. Не было значительных различий в обеих когортах относительно общего распределения и подклассов. Транзиторные ишемические атаки насчитали 19 событий (1,4%), ишемические инсульты — 33 события (2,5%), геморрагический ХВН — 4 события (0,3%) и неустановленный ХВН — 6 событий (0,5%). События MVASC / BARC, зарегистрированные в 146 случаях (11,0%), были значительно выше в когорте TA TAVR (TF против TA TAVR: 9.5% против 15,2%;). За исключением перехода на хирургическое вмешательство и необходимости постоянной кардиостимуляционной терапии, все вторичные исходы были более неблагоприятными у пациентов с TA TAVR. Полный обзор первичных и вторичных исходов согласно VARC-2 представлен в дополнительной таблице 2.
3.3. CHA
2 DS 2 -VASC, HAS-BLED и комбинированная производительность CHADS-BLED для прогнозирования 30-дневной смертности, CVI и MVASC / BARC (для всех желающих)Эффективность распознавания модели риска представлена в Таблица 1 и дополнительный рисунок 1.Вышеупомянутые модели риска показали лишь слабую связь с 30-дневной смертностью при TF TAVR (CHA 2 DS 2 -VASC: c-index: 0,57, 95% CI: 0,47–0,68, = 0,162; HAS-BLED: c -индекс: 0,58, 95% ДИ: 0,46–0,69, = 0,132; CHADS-BLED: c-индекс: 0,60, 95% ДИ: 0,49–0,71, = 0,058) и пациенты с TA TAVR (CHA 2 DS 2 -VASC: c-index: 0,53, 95% CI: 0,43–0,64, = 0,559; HAS-BLED: c-index: 0,58, 95% CI: 0,47–0,70, = 0,157; CHADS-BLED: c-index: 0,57 , 95% ДИ: 0,46–0,68, = 0.217). Что касается 30-дневной смертности у всех поступающих пациентов с TF и TA TAVR, только оценка STS для TF TAVR (c-индекс: 0,675; 95% ДИ: 0,59–0,76; = 0,001) и EuroSCORE для TA TAVR (c-индекс : 0,66; 95% ДИ: 0,56–0,76; = 0,005) может показать прогностическую ценность.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
HAS-BLED (c-index: 0,66; 95% CI: 0,58–0,74;) и CHADS-BLED (c-index: 0,66; 95% CI: 0,58–0,73;) показали лучшие результаты по поводу прогноза ХВН.
Что касается предсказания MVASC / BARC, HAS-BLED (c-index: 0.59; 95% ДИ: 0,51–0,68; = 0,035) и CHADS-BLED (c-индекс: 0,59; 95% ДИ: 0,50–0,67; = 0,048) превосходили CHA 2 DS 2 -VASC (c-индекс: 0,54; 95% ДИ: 0,47 –0,62; = 0,319) у пациентов с TF TAVR, в то время как лучший прогноз MVASC / BARC для TF TAVR был достигнут по шкале STS (c-индекс: 0,65; 95% ДИ: 0,58–0,73;). В самом деле, все модели риска не смогли предсказать основные конечные точки у пациентов, получавших доступ к ТА.
Анализ рабочих характеристик приемника (ROC) и c-index (площадь под кривой, AUC) использовались для определения чувствительности и специфичности пороговых значений CHADS-BLED для 30-дневной смертности, CVI и MVASC / BARC.Оптимальные значения отсечения определялись индексом Юдена. > 7 баллов оказались пороговым значением, при котором «чувствительность + специфичность — 1» стала максимальной для комбинированного расчета CHADS-BLED (см. Дополнительный рисунок 1) в каждом событии (30-дневная смертность, CVI и MVASC / BARC) и класс доступа (TF против TA TAVR).
Далее были построены кривые Каплана-Мейера, чтобы прояснить влияние комбинированного CHADS-BLED на 30-дневную смертность с учетом ≤7 баллов и> 7 баллов: согласно ранее установленной модели дискриминации, смертность увеличилась у пациентов с TF TAVR классифицирован с более чем 7 баллами, но существенно не отличался по сравнению с низким CHADS-BLED ≤7 баллов (≤7 баллов vs.> 7 баллов: 2,8% против 4,9%; p logrank = 0,1781, рисунок 1 (а)). Удивительно, но пациенты с TA TAVR показали обратную взаимосвязь (≤7 баллов против> 7 баллов: 12,4% против 6,7%; p logrank = 0,2534, рисунок 1 (b)). При рассмотрении нескольких показателей частоты событий, высокий показатель CHADS-BLED был связан с повышенным CVI (≤7 баллов против> 7 баллов: 3,0 [1,4–4,6] против 7,2 [5,0–9,3]; p logrank = 0,0039, Рисунок 1 (c)), увеличение MVASC / BARC (≤7 баллов против> 7 баллов: 3.2 [1,6–4,9] против 6,3 [4,2–8,3]; p logrank = 0,0362, рисунок 1 (c)) и другие комбинированные события (≤7 баллов против> 7 баллов: 6,0 [3,7–8,2] против 12,3 [9,5–15,1]; p logrank = 0,0007, рисунок 1 (c)) у пациентов с TF TAVR. Опять же, не было обнаружено никакой связи между низким и высоким показателем CHADS-BLED и частотой событий первичной конечной точки у пациентов с TA TAVR (рис. 1 (d)).
3.4. Субанализ CVI и / или MVASC / BARC-положительных пациентов относительно сайтов доступа
Чтобы выяснить, какие факторы могут влиять на неблагоприятные сосудистые события и кровотечения в когортах TF против TA TAVR, были дополнительно проанализированы пациенты с CVI и / или MVASC / BARC к различиям в исходных характеристиках, моделях риска и соответствующем антитромботическом режиме.
Как упоминалось ранее, пациенты с ТА были преимущественно мужчинами (TF против TA TAVR: женщины 64,5% против 39,6%;) и менее страдающими ожирением (TF против TA TAVR: BMI 27,0 ± 4,7 против 25,4 ± 4,3; = 0,043) . Сопутствующие ИБС, ЗПА и ПАо также чаще встречались у пациентов, перенесших ТА TAVR. В то время как все другие модели риска были сопоставимы в обеих группах, только HAS-BLED был выше у пациентов с TF TAVR (TF по сравнению с TA TAVR: 3,5 ± 0,9 против 3,0 ± 1,1; = 0,005). Не было документально подтверждено различий в отношении моно- или двойной антитромбоцитарной терапии, использования (новых) пероральных антикоагулянтов или тройной терапии после TAVR.Полный обзор различных характеристик пациентов с TF и TA TAVR с положительным профилем CVI и / или MVASC / BARC представлен в дополнительной таблице 3.
3.5. Субанализ пациентов с AF
Показатели дискриминации модели риска представлены в таблице 2 и на дополнительном рисунке 2. У пациентов с AF вышеупомянутые модели риска показали хорошую связь с 30-дневной смертностью при TF TAVR. Наилучшее предсказание было выполнено с помощью CHADS-BLED (c-индекс: 0,83; 95% ДИ: 0,76–0,91;), за которым следует CHA 2 DS 2 -VASC (c-index: 0.78; 95% ДИ: 0,70–0,87;) и HAS-BLED (c-индекс: 0,74; 95% ДИ: 0,59–0,89;) и оценка STS (c-индекс: 0,73; 95% ДИ: 0,60–0,87;). Опять же, никакой связи с моделями риска у пациентов с TA TAVR обнаружить не удалось.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
HAS-BLED показал наилучшие результаты в отношении прогнозирования CVI (c-index: 0,66; 95% CI: 0,54–0,77;), в то время как оценка STS (c-index: 0,72; 95% CI: 0,61–0,84;) и EuroSCORE (c-индекс: 0.69; 95% ДИ: 0,56–0,82; = 0,007) превосходит HAS-BLED (c-индекс: 0,64; 95% ДИ: 0,52–0,76; = 0,043) с точки зрения MVASC / BARC, аналогично результатам для когорты всех желающих TF TAVR.
И снова все модели риска не смогли предсказать первичные конечные точки у пациентов, подвергшихся доступу к ТА.
В то время как оптимальные значения отсечки у пациентов с ТФ с ФП были определены индексом Юдена с CHADS-BLED> 8 баллов для 30-дневной смертности и> 7 баллов для CVI и MVASC / BARC, кривые Каплана-Мейера и совокупная статистика были нанесен.Смертность значительно различалась у пациентов с ТФ, классифицированных более чем на 8 баллов, по сравнению с низкими баллами CHADS-BLED ≤8 (≤8 баллов против> 8 баллов: 0,7% против 10,4%; p logrank <0,0001, рисунок 2 (а)). Если посмотреть на несколько показателей частоты событий, высокий уровень CHADS-BLED был связан с увеличением заболеваемости, но существенно не отличался от низкого показателя CHADS-BLED. Для получения дополнительной информации см. Также Рисунок 2 (b). Поскольку все оценки у пациентов с TA TAVR с ФП оказались неэффективными, дальнейших различий не установлено.
4. Обсуждение
Настоящее исследование оценило риск 30-дневной смертности, серьезных сосудистых событий и кровотечений, а также заболеваемость ХВН в зависимости от вышеупомянутых баллов у пациентов, проходящих различные пути доступа в TAVR, и выявило несколько результатов: ( 1) Только у пациентов с ФП комбинированный CHADS-BLED превосходил однократное использование CHA 2 DS 2 -VASC или HAS-BLED и превосходил использование традиционных оценок риска, STS и EuroSCORE, в прогноз 30-дневной смертности (2) У всех пациентов с TF TAVR высокий CHADS-BLED (> 7 баллов) был связан с усилением CVI и более частым MVASC / BARC, но только в той же степени, что и HAS-BLED (3 Модели риска не смогли предсказать первичные конечные точки у пациентов с TA TAVR даже с более высокими пороговыми значениями, за исключением оценок EuroSCORE и STS с точки зрения 30-дневной смертности (4) События CVI и MVASC / BARC не были связаны с различными антитромботическими препаратами и / или антиагрегантные режимы
4.1. Прогностическая ценность CHA
2 DS 2 -VASC, HAS-BLED и комбинированный CHADS-BLEDТочная оценка риска для пациентов с TAVR остается сложной задачей, и простые оценки риска для использования у постели больного все еще отсутствуют. И CHA 2 DS 2 -VASC (застойная сердечная недостаточность, гипертония, возраст ≥ 75 лет, диабет, перенесенный инсульт, сосудистые заболевания, возраст 65–74 лет и женский пол) и HAS-BLED (гипертония, аномальные функция почек / печени, инсульт, кровотечение в анамнезе или предрасположенность, лабильное МНО, пожилые люди и одновременное употребление наркотиков / алкоголя) — это хорошо известные и обычно используемые показатели для поддержки принятия терапевтических решений относительно пациентов с ФП.В последние несколько лет эти модели риска также стратифицировались для других состояний, кроме ФП [9–13]. Хамид и др. показали сильную связь между модифицированной оценкой R 2 CHA 2 DS 2 -VASC и 30-дневной смертностью. Пациенты с исходным значением CHA 2 DS 2 -VASC-балл ≥6 или модифицированный балл ≥7, по-видимому, имели повышенную краткосрочную смертность [10]. По сравнению с нашей работой популяция Hamid et al. показал более низкий профиль риска (журнал EuroSCORE 21.8 против 26,7), но более высокая 30-дневная смертность (7,7% против 4,4%), вероятно, из-за более старого характера исследования с устройствами первого поколения и менее опытными кардиологами. Орвин и др. недавно продемонстрировал на модели с тремя категориями, что и инсульт, и смертность через 1 год были значительно более частыми с увеличением показателя CHA 2 DS 2 -VASC [12]. Honda et al. показали, что оценка HAS-BLED может предсказать риск тяжелого кровотечения и смертности у пациентов, перенесших ТФ TAVR, независимо от наличия ФП [13].
Тем не менее, прогнозирование смертности и нежелательных явлений на основе оценки у постели больного в контексте различных путей доступа, сравнивающих TF и TA TAVR, до сих пор не исследовалось. Наше исследование согласуется с предыдущими сообщениями о более высокой смертности и перипроцедурных побочных эффектах у пациентов с ТА, чем у пациентов с ТФ [3, 4]. Удивительно, но в нашем исследовании ни шкала CHA 2 DS 2 -VASC, ни оценка HAS-BLED не были связаны с 30-дневной смертностью у всех пациентов с TF и TA TAVR, и все модели риска не смогли предсказать первичную конечные точки у пациентов, получающих доступ к ТА.Следовательно, только у пациентов с ФП CHADS-BLED был сильно связан с 30-дневной смертностью. Это находится в тесной связи с первоначальным использованием шкал, а именно с прогнозированием исхода только у пациентов с ФП, отказом от прежних результатов об их полезности для прогнозирования риска независимо от наличия ФП [10, 12, 13].
При рассмотрении нескольких показателей частоты событий, высокий показатель CHADS-BLED> 7 баллов был связан с усилением CVI, MVASC / BARC и комбинированными событиями у пациентов с TF TAVR, но только в когорте всех желающих (с ФП и без нее).Не было обнаружено никакой связи между низким и высоким баллом по шкале CHADS-BLED и частотой событий первичной конечной точки у пациентов с TA TAVR. Предыдущие исследования могли показать, что однократное использование CHA 2 DS 2 -VASC может обеспечить сильную корреляцию для внутрибольничного инсульта, но с низкой точностью [11], сравнимой с нашими результатами. Интересно, что HAS-BLED лучше всего распознал ХВН, а не внутренне предопределенные кровотечения. Более того, несмотря на то, что ХВН были одинаково распределены между пациентами с ТФ и ТА и что события MVASC / BARC были значительно более частыми у пациентов с ТА TAVR, эта дискриминация применялась только к пациентам с ТФ TAVR, предполагая большее влияние переменных, таких как сопутствующие антитромбоциты [15, 16 ] или антитромботические режимы [17].Однако субанализ событий CVI + MVASC / BARC отказался от какой-либо зависимости от основных антитромботических или антитромбоцитарных режимов, включая моно- и двойную антитромбоцитарную терапию, использование одиночных пероральных антикоагулянтов или комбинацию с антитромбоцитарной терапией.
4.2. Сравнение с установленной шкалой STS и EuroSCORE
Более традиционные системы оценки риска STS score и логистическая система EuroSCORE I были разработаны и утверждены для прогнозирования 30-дневной смертности и показателей основных сопутствующих заболеваний в хирургических популяциях.Они обычно используются для оценки риска у пациентов, рассматриваемых для TAVR, из-за отсутствия надлежащих альтернатив. Как и ожидалось, в настоящем исследовании оценка STS и EuroSCORE оказались наиболее прогностическими для 30-дневной смертности среди всех желающих TF и TA TAVR.
Удивительно, но оценка STS превзошла HAS-BLED в прогнозировании событий MVASC / BARC, хотя оценка STS не содержит каких-либо специфических для кровотечения особенностей, как HAS-BLED. Как сообщалось в предыдущих исследованиях, кровотечение после TAVI влияет на краткосрочную смертность.Wang et al. с помощью метаанализа показали, что 30-дневная смертность, связанная с кровотечениями, увеличивается примерно в 3 раза, что может объяснить хорошую прогностическую ценность шкалы STS в этой области [18].
Однако, хотя эти оценки операционного риска получены на основе хирургического протезирования аортального клапана, они имеют тенденцию переоценивать смертность от TAVR из-за многих процедурных факторов (например, общая анестезия не требуется для TF TAVR). Более того, многие важные некардиальные факторы, такие как слабость, злокачественность и неврологический статус, не являются частью этих моделей риска.Это согласуется с нашим результатом, согласно которому одна треть смертей в нашем исследовании была вызвана инфекцией или сепсисом, предполагая, что различные влияющие некардиальные факторы не отражаются параметрами, включенными в текущие оценки риска. Кроме того, ни одна из оценок риска не учитывает анатомические факторы, такие как кальцификация сосудов, и процедурные аспекты, обе переменные, которые сильно влияют на краткосрочный результат TAVR.
Эти данные подчеркивают необходимость более точных систем оценки в отношении сложной клинической ситуации пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана.Вот почему текущие рекомендации признают недостаточный характер оценок риска и рекомендуют мультидисциплинарное решение кардиологической бригады для TAVR после детальной клинической оценки с участием пациентов и их семей [19].
5. Ограничения
Настоящее исследование представляет собой ретроспективный одноцентровый анализ, генерирующий гипотезу, разработанный для проверки связи между однократным и комбинированным использованием оценок риска в отношении перипроцедурных нежелательных явлений и 30-дневной смертности.Из-за длительного периода времени между 2009 и 2019 годами существует большая изменчивость устройств и поколений устройств. С развитием техники, устройств и расширением TAVR на группы с более низким риском, показатели смертности и сердечно-сосудистых заболеваний со временем улучшились. В настоящем анализе измеренные исходы не были связаны с различными антитромботическими и / или антитромбоцитарными режимами. Авторы не могут исключить, что этот отсутствующий эффект связан с несоблюдением пациентом режима приема лекарств, хотя все пациенты имели понятные планы приема лекарств до и после TAVR.
Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения наших выводов с учетом других процедурных факторов и различных профилей риска — высокого, среднего и низкого риска. Для прояснения наблюдаемых различий в прогнозировании нежелательных явлений на основе модели риска у пациентов с ТА и ТФ следует рассмотреть возможность проведения сравнительного анализа предрасположенности.
6. Заключение
Комбинированный показатель CHADS-BLED был сильным предиктором 30-дневной смертности у пациентов с TF TAVR с ФП, но не смог предсказать каких-либо нежелательных явлений в TA TAVR.Ни одна унифицированная шкала или система баллов, ни комбинация установленных оценок риска, по-видимому, не могут адекватно предсказать как краткосрочную смертность, так и возникновение нежелательных явлений, таких как MVASC / BARC или CVI, у пациентов со стенозом аортального клапана. Сложная клиническая ситуация этих пациентов и различные пути доступа для TAVR требуют более точных инструментов оценки риска, особенно в отношении некардиальных факторов, таких как функциональный статус и слабость, а также анатомических и процедурных факторов.
Сокращения
| AF: | Фибрилляция предсердий | ||
| AS: | Стеноз аорты | ||
| CAD: | Ишемическая болезнь сердца 2 CH | 902 902 | 902 Комбинированная болезнь сердца DS 2 -VASC и HAS-BLED |
| Сердечно-сосудистые заболевания: | Цереброваскулярное заболевание | ||
| CVI: | Цереброваскулярные инсульты | ||
| Оценка 2 по сердечно-сосудистой системе LogES-I: | Logistic EuroSCORE I | ||
| MVASC / BARC: | Основные сосудистые события и кровотечения в соответствии с критериями VARC-2 | ||
| PAo: | Фарфоровая аорта | ||
| STS (PROM): | Общество торакальных хирургов (Predi cted риск смертности) | ||
| TAVR: | Транскатетерная замена аортального клапана | ||
| TA: | Трансапикальный доступ | ||
| TF: | Трансфеморальный доступ | 902ARC-902ARC- | Консорциум (2 -е обновление ). |
Доступность данных
Статистические данные, использованные для подтверждения результатов этого исследования, доступны у соответствующего автора по запросу.
Конфликт интересов
Верена Веулеманс, Тобиас Зевс, Амин Пользин и Ральф Вестенфельд получали гонорары за консультации, командировочные расходы или плату за обучение от Medtronic и Edwards Lifesciences. Остальным авторам нечего раскрывать по поводу этого проекта.
Вклад авторов
Верена Веулеманс и Оливер Майер внесли равный вклад в эту работу.
Благодарности
Авторы благодарят Jenni Scharlau за существенный вклад в сбор данных.
Дополнительные материалы
Дополнительная таблица 1: исходные клинические и функциональные характеристики. Дополнительная таблица 2: 30-дневные результаты согласно VARC-2. Дополнительная таблица 3: субанализ пациентов с положительной реакцией на CVI и / или MVASC / BARC. Дополнительный рисунок 1: характеристики дискриминации модели риска для 30-дневной смертности, CVI и MVASC / BARC. Сравнительная модель дискриминации (кривые ROC) только для пациентов с TF TAVR и TA TAVR.Анализ рабочих характеристик приемника (ROC) и c-index (площадь под кривой, AUC) использовались для определения чувствительности и специфичности логистической оценки EuroSCORE I, STS, CHA 2 DS 2 -VASC, HAS- BLED и комбинированные пороговые значения «CHADS-BLED» для 30-дневной смертности, CVI и MVASC / BARC. Оптимальные пороговые значения определялись индексом Юдена, точкой, в которой значение «чувствительность + специфичность — 1» было максимальным, что приводило к пороговому значению> 7 баллов относительно комбинированного расчета «CHADS-BLED» в каждом событии (30- дневная смертность, CVI и MVASC / BARC) и класс доступа (TF против TA TAVR).Дополнительный рисунок 2: характеристики дискриминации модели риска для 30-дневной смертности, CVI и MVASC / BARC у пациентов с ФП. Сравнительная модель дискриминации (кривые ROC) для пациентов с ФП, перенесших TF TAVR и TA TAVR. Анализ рабочих характеристик приемника (ROC) и c-index (площадь под кривой, AUC) использовались для определения чувствительности и специфичности логистической оценки EuroSCORE I, STS, CHA 2 DS 2 -VASC, HAS- BLED и комбинированные пороговые значения «CHADS-BLED» для 30-дневной смертности, CVI и MVASC / BARC.Оптимальные значения порогового значения были определены индексом Юдена, точкой, в которой значение «чувствительность + специфичность — 1» было максимальным, что привело к пороговому значению> 8 баллов относительно комбинированного расчета «CHADS-BLED», касающегося 30-дневной смертности и смертности. > 7 баллов за каждое второе событие (CVI и MVASC / BARC) у пациентов с TF TAVR. (Дополнительные материалы)
Оценка риска кровотечения варфарином, Клиника антикоагуляции
Оценка HAS-BLED для оценки риска большого кровотечения у пациентов с ФП основана на наличии гипертонии, аномальной функции печени или почек, инсульта в анамнезе или кровотечение, лабильные МНО, пожилой возраст (> 65 лет) и одновременный прием препаратов, способствующих кровотечению, или чрезмерное употребление алкоголя; данные были получены на основе Европейского исследования сердца по ФП.Предлагаемая схема опирается на меньшее количество факторов риска, которые легче получить, чем в более ранних схемах. Документирование шкалы HAS-BLED позволяет клиницисту определить для пациента риск серьезного кровотечения в диапазоне от примерно 1% (оценка 0-1) до 12,5% (оценка 5) и может быть полезным при принятии решений об относительных рисках инсульта по сравнению с сильное кровотечение при различных антитромботических методах лечения. Пациенты с высоким риском сильного кровотечения требуют осторожности при использовании антитромботической терапии и более тщательного наблюдения и последующего наблюдения.
| H y Расширение | 1 |
| A Нарушение функции почек или печени (по 1 баллу) | 1 или 2 |
| S Troke | 1 |
| B leeding | 1 |
| L abile INR | 1 |
| E Пожилые (например, возраст> 65 лет) | 1 |
| D коврики или спирт (по 1 баллу) | 1 или 2 |
| 0 | 1. |