Форум перелом шейки бедра у пожилых людей сроки восстановления без операции: Переломы в пожилом возрасте: риски и опасности

Landais П, Будемаге Т, Суэс C, Дедет G, Лебихан-Бенджамин С.Компьютеризированные медико-экономические решения: международное сравнение. В: Venot А, Бургун А, Квантин C, ред. Медицинская информатика, электронное здравоохранение: основы и приложения. Париж, Франция: Springer; 2014: 191-220.

летальных исходов и двигательной активности через 6 месяцев после госпитализации по поводу перелома бедра: факторы риска и исходы больниц с поправкой на риск | Ортопедия | JAMA

Контекст Перелом бедра — распространенная клиническая проблема, которая приводит к значительным смертность и инвалидность.Существует потребность в практических средствах мониторинга и улучшить результаты, в том числе функциональные, для пациентов с переломом шейки бедра.

Цели Выявить и сравнить важность значимых предикторов разрушения функционального статуса и смертности через 6 месяцев для пациентов, госпитализированных с перелом бедра и сравнение результатов с поправкой на риск для больниц, предоставляющих первичный уход.

Дизайн Проспективное исследование с данными, полученными из медицинских записей и структурированные интервью с пациентами и доверенными лицами.

Условия и участники В общей сложности 571 взрослый в возрасте 50 лет и старше с переломом бедра, которые были госпитализирован в 4 столичные больницы Нью-Йорка в период с августа 1997 г. по Август 1998 г.

Основные показатели результатов Больничная и шестимесячная летальность; передвижение в 6 месяцев; и неблагоприятный исходы через 6 месяцев, определяемые как смерть или необходимость в помощи для передвижения, по сравнению с больницей, с поправкой на факторы риска для пациента.

Результаты Уровень госпитальной летальности составил 1.6%. Через 6 месяцев летальность показатель составлял 13,5%, а еще 12,8% нуждались в полной помощи для передвижения. Лаборатория значения были сильными предикторами смертности, но не были существенно связаны с передвижением. Возраст и пребывание до перелома в доме престарелых были значительными предикторов локомоции ( P = 0,02 для обоих), но были существенно не связан со смертностью. Поправка на базовые характеристики существенно увеличили или уменьшили межбольничные различия в результаты.В двух больницах был обнаружен 1 исход (функциональный статус или смертность), который был значительно хуже, чем общее среднее, в то время как другой результат был незначительно лучше среднего.

Выводы В идеале смертность и функциональное состояние следует рассматривать вместе и индивидуально различать эффекты, ограниченные тем или иным исходом. Производительность больницы по этим двум показателям может существенно отличаться после корректировки. возможно, потому, что для каждого результата важны разные процессы ухода.

Перелом бедра — частая и важная причина смертности и потери функция. По оценкам, в США ежегодно происходит 350 000 переломов шейки бедра. Штатов, и общие затраты на стационарное лечение этих пациентов почти 6 миллиардов долларов в год без учета расходов врача. ¹ После непродолжительного пребывания в больнице пациенты с переломом шейки бедра могут получить медицинскую помощь. и реабилитационные услуги из различных комбинаций неотложной реабилитации, дома престарелых и услуги по уходу на дому — часто из нескольких разных и неподключенные провайдеры.Среди пациентов, выписанных после госпитализации при переломе бедра только 60% восстановят способность ходить до перелома к 6 месяцам ² и 24% пациентов будут иметь умер к 12 месяцам. ³ Следовательно, существует потребность в практических средствах для улучшения результатов, включая функцию, эти пациенты.

Важным шагом в понимании и улучшении этих результатов является возможность корректировать результаты в соответствии с исходными характеристиками пациента — сверх контроль врачей — которые влияют на результаты и могут отличаться по провайдеру.Исследования этого типа проводились для широкого круга клинические проблемы; однако большая часть этого исследования была сосредоточена на смертность или осложнения. В последние годы показатели функционального результаты были предложены как средство оценки эффективности и качества медицинской помощи, но исследования функциональных результатов с поправкой на риск ограничены. Для многих клинических проблем использование функциональных результатов таким образом было неприемлемым. осложняется возможным отсроченным влиянием медицинской помощи на функциональные результаты и сложность определения подходящего периода времени для оценки исходная функция у пациентов с хроническими состояниями.Этих проблем меньше проблемы для больных с переломом шейки бедра. ⁴ Что касается перелома бедра, исследования выявили факторы пациента, связанные с восстановление функционального статуса или летальности. ^{2 , 5 -31} Однако подавляющее большинство этих исследований рассматривали функцию или смертность независимо друг от друга, и никто не сообщил о том, как результаты с поправкой на риск могут быть полученные для оценки эффективности или качества помощи.

Целями данного исследования являются (1) разработка и проверка статистических данных. модели, которые определяют значимые факторы риска шестимесячной смертности и скомпрометированных функциональное состояние пациентов с переломом шейки бедра; (2) изучить альтернативу способы корректировки риска результатов функции и смертности для клинических проблема, для которой оба результата явно важны и ни один из них не может иметь смысла игнорируется; и (3) сравнить результаты с поправкой на риск больницей, предоставляющей первичный уход.

Пациенты, госпитализированные с переломом шейки бедра с августа 1997 г. по август 1998 г. в 4 больницах в столичном районе Нью-Йорка были допущены к участию в программе изучение. Исключение составили пациенты моложе 50 лет; чья перелом произошел в стационаре; которые были переведены из другой больницы; или кто получил одновременно серьезные внутренние травмы, патологические переломы, переломы, не ограниченные тазом или вертлужной впадиной, переломы 2 см и более ниже вертела, двусторонние переломы бедра, предшествующая операция на том же бедре, или предыдущий ипсилатеральный перелом бедра.

Всего в 4 больницы поступило 804 пациента с переломом шейки бедра. Из этих пациентов 650 (81%) соответствовали критериям отбора, а 571 (88%) из них эти пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.

Были собраны различные характеристики пациентов и факторы риска. из медицинских карт и интервью с пациентом или доверенным лицом во время и после госпитализации при переломе бедра.Информация, полученная в ходе этих интервью, включала функциональное состояние пациента и тип проживания до перелома, как а также страдает ли пациент слабоумием или имел платного помощника в его / ее дом до перелома. Медицинские записи использовались для фиксации сопутствующих заболеваний. состояния, показатели жизнедеятельности, показатели лабораторной ценности, демографические данные и наличие деменции.

После выписки из больницы информация о функциональном состоянии получены интервьюерами через 6 месяцев.Для пациентов с когнитивными нарушениями альтернативные респонденты, которые были наиболее знакомы с пациентом (обычно супруг или близкий родственник) были идентифицированы и проинтервьюированы для получения информации о функциональное состояние пациента до и после перелома. Предыдущие исследования указывают на то, что прокси-серверы могут предоставить надежные оценки для областей физического функция, измеренная в этом исследовании. ^{30 , 32 , 33}

Характеристики пациента и предикторы исхода

Независимые переменные, которые были исследованы в исследовании, включали демографические измерения (возраст, пол, раса), передвижение до перелома, зависимость от помощи других до перелома (проживание в доме престарелых, платный помощник на дому), слабоумие, наличие хронических заболеваний, физиологическая функция, тип перелома / смещения (шейка бедра / смещенная, шейка бедренной кости / несмещенная, межвертельная) и вид процедуры (гемиартропластика, внутренняя фиксация).Перед переломом передвижение был измерен путем получения информации для подшкалы локомоций Функциональной Мера независимости (FIM) ^{23 -26} относительно функции непосредственно перед переломом.

Влияние хронических состояний измерялось путем изменения RAND оценка сопутствующей патологии ²⁷ важность каждого состояния для исходов для пациентов с переломом шейки бедра (доступно от авторов по запросу).Также модифицированный APACHE (Acute Physiology and Оценка хронического здоровья) балл ²⁸ (без Шкала комы Глазго, которая не считалась актуальной для пациентов с тазобедренным суставом перелом) использовался для фиксации воздействия жизненно важных функций пациентов, лабораторных исследования и психический статус по результатам.

В исследовании было 3 представляющих интерес исхода, каждый из которых измерялся через 6 месяцев. после госпитализации: смертность, двигательная активность и неблагоприятный исход (определено как смертность или необходимость в полной помощи для передвижения).

Передвижение (способность ходить и подниматься по лестнице) измерялось с помощью модифицированного версия подшкалы локомоций FIM, которая оценивает независимость пациента при ходьбе на 45 м (150 футов) пешком или в инвалидной коляске, а также при подъеме и вниз с 12 до 14 ступенек. ^{23 -26} Каждый из показателей подшкалы передвижения (ходьба, подъем по лестнице) оценивается от 1 до 7, где 1 указывает на пациента, нуждающегося в полной помощи и 7 указывает на полностью независимого пациента.Таким образом, общее передвижение оценка варьируется от 2 до 14, причем более высокие баллы указывают на лучшее функционирование. «Необходима полная помощь в передвижении», что является одним из результатов меры, использованные в исследовании, были определены как нуждающиеся в полной помощи со стороны другого человек должен пройти 45 м (150 футов).

Взаимосвязь между несколькими доступными факторами риска пациента и каждый исход был исследован с использованием тестов χ ² .Пациент факторы риска, которые были собраны при поступлении на основании состояния пациента до перелом, включая возраст, пол, расу, функциональное состояние (подшкала локомоции FIM), слабоумие, госпитализация из дома престарелых, требуется платный помощник уход за пациентом, модифицированный балл APACHE, ²⁸ и модифицированный показатель коморбидности RAND. ²⁷

Далее, отношения между всей группой факторов риска и были изучены показатели результатов.Для передвижения после перелома соотношение с группой факторов риска пациентов исследовали с помощью множественной линейной регрессионная модель с подшкалой локомоции через 6 месяцев в качестве зависимой переменной. Подгонка модели оценивалась с использованием R ² значение, а значимость каждой независимой переменной оценивалась с помощью статистика t для переменной. Модель включена только пациенты, которые были живы в 6 месяцев. Для двух бинарных показателей результатов: многомерная взаимосвязь с факторами риска пациентов была исследована с использованием модели множественной логистической регрессии.Бинарная зависимая переменная была наличие или отсутствие результата, а независимыми переменными были те же, что использовались в моделях линейной регрессии выше. Подгонка модели была оценена используя статистику C ³⁴ для измерения каждой модели дискриминации и статистике Хосмера-Лемешоу ³⁵ был использован для измерения его калибровки. Модель пропорциональных опасностей, которая предсказывает время до смерти также использовалось и дало результаты, которые были очень похожи к моделям логистической регрессии.

Независимые переменные, используемые во всех моделях, включая упомянутые выше в одномерном анализе. Возраст, подшкала передвижения, модифицированный RAND оценка сопутствующей патологии и модифицированная оценка APACHE рассматривались как непрерывные переменные. Квадратичный член проверялся на возраст, но он не оказался значимым. Кроме того, вместо непрерывного измерения использовались возрастные категории, но они давали хуже подходит модель (например, R ² значение для модели линейной регрессии), чем линейный член для возраста.Взаимодействие между возраст и пол также были проверены и не оказались статистически значимыми. Использование услуг долгосрочного ухода рассматривалось как переменная с 3 категориями. (поступление из дома престарелых, необходим платный помощник для ухода за пациентом дома до перелома и все остальные [справочная категория]).

Следующий этап анализа данных заключался в добавлении индикатора (фиктивная) переменная для 3 из 4 больниц для каждой из статистических моделей описано выше.Это было сделано для оценки эффективности каждой больницы. в отношении каждого показателя результата после поправки на различия в пациентах тяжесть заболевания до перелома шейки бедра. Фиктивные переменные больницы были закодированы с использованием эффектов, а не эталонного кодирования, так что каждая больница производительность можно сравнить с общей средней производительностью, а чем производительность произвольно выбранной справочной больницы. P Значения использовались для определения значимости каждого больничного отклонение от общей средней производительности и соответствие Была изучена эффективность каждой больницы по всем параметрам исходов.Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <0,05.

Стремясь изучить причины различий в результатах между больницами, мы исследовали, можно ли объяснить различия выбором разряда место назначения или тип хирургической процедуры. Мы впервые добавили пункт назначения (дом, дом престарелых, больница неотложной реабилитации) к статистическим моделям чтобы определить, был ли пункт назначения значимым предиктором каждого из 3 исходов, и определить, уменьшатся ли вариации межбольничных исходов, когда контроль назначения разгрузки.Когда мы приступили к изучению эффекта хирургической процедуры, мы обнаружили, что внутренняя фиксация использовалась почти для все (95%) межвертельные переломы. Также переломы шейки бедра со смещением обычно (в 90% случаев) лечили артропластикой и не смещали Переломы шейки бедренной кости почти всегда лечили с помощью внутренней фиксации. Следовательно, невозможно было учесть обе характеристики разрушения. и тип операции в моделях, потому что не было достаточного разнообразия в выборе лечения.Изучить значение типа / процедуры перелома типа мы обозначили межвертельный перелом как референтную категорию и определенный перелом шейки бедра / внутренняя фиксация и перелом шейки бедра / гемиартропластика в качестве индикаторных переменных в моделях.

Статистический анализ проводился с помощью SAS версии 6.12 (SAS Inc, Кэри, Северная Каролина).

Взаимосвязь между отдельными факторами риска и исходами пациента

Уровень госпитальной летальности составил 1.6%, шестимесячная смертность составила 13,5%, а неблагоприятный исход через 6 месяцев (смерть или необходимость в полной помощи) передвигаться) составляла 26,3%. Из пациентов, умерших в течение 6 месяцев после госпитализации, процент умерших каждый месяц составлял 20%, 10%, 20%, 17%, 13% и 20%, соответственно. Средняя оценка локомоции через 6 месяцев для выживших составила 8,06. (SD = 4,01).

В таблице 1 представлены относительные частоты факторов риска для пациентов и их двумерные отношения с 3 критерия результата.Из обследованных пациентов с переломом шейки бедра 81% были женщины и 92% были белыми; до перелома 12% проживали в сестринском дома, у 36% был оплачиваемый помощник на дому, а у 25% было слабоумие. Значительный Факторами риска смертности были раса, наличие деменции, тип перелома / смещения, использование услуг долгосрочного ухода, функция до перелома, оценка RAND и APACHE счет. Все эти факторы риска также были в значительной степени связаны с неблагоприятными исход, за исключением пола, оценки APACHE и типа перелома / смещения.Передвижение оценки значительно различались при обращении за услугами по длительному уходу, деменции, тип перелома / смещения, функция, сопутствующая патология, оценка RAND и возраст.

В таблице 2 представлены результаты модели линейной регрессии, которая прогнозирует подшкалу локомоции FIM на на основе нескольких факторов риска для пациента перед переломом. Значение R ² было 0,38 и единственным значимым предиктором локомоции после перелома были локомоциями до перелома ( P <.001), возраст ( P = 0,02), а также проживали ли пациенты в дом престарелых до перелома ( P = 0,02).

В таблице 3 представлены результаты модели логистической регрессии, которая прогнозирует смертность через 6 месяцев и неблагоприятные исход с использованием тех же факторов риска для пациентов, которые были исследованы в таблице 2. Соответствие логистической регрессии модель смертности была хорошей, со статистикой c 0,770 и значение P для теста Хосмера-Лемешоу из .18. Как указано в таблице 2, более низкая локомоция до перелома, более высокий модифицированный балл APACHE и платный помощник дома до перелома были значительно связаны с более высокой смертностью через 6 месяцев на уровне 0,05. Подгонка модели логистической регрессии, которая прогнозирует неблагоприятный исход (смертность или необходимость в полной помощи при передвижении) через 6 месяцев) было даже лучше, со статистикой c 0,813 и Hosmer-Lemeshow P значение 0,13. В частота неблагоприятных исходов через 6 месяцев составила 26.3%, при этом у 13,5% пациентов умерли, а еще 12,8% нуждались в полной помощи для передвижения. Тот же 3 пациента факторы риска как в модели смертности (локомоция до перелома, платный помощник дома до перелома и по модифицированной шкале APACHE) были значительными, и деменция также была в значительной степени связана с исходом.

В таблице 4 представлены нескорректированные разница между производительностью каждой больницы и общей производительностью а также результаты после поправки на различия в пред переломе у пациентов характеристик путем добавления индикаторных переменных для больниц к статистической модели в Таблице 2 и Таблице 3.

Поправка на исходные характеристики пациента либо существенно увеличивались или уменьшались межбольничные различия в результатах для каждого из 4 больницы. Кроме того, показатели некоторых больниц заметно различаются. функциональному статусу и летальности. Не скорректированная оценка передвижения в больнице C был значительно ниже среднего, и его оценка с поправкой на риск также была значительно ниже среднего (−0.69, P = 0,005). В двух других больницах (B и D) нескорректированные оценки были значительно ниже. отличается от среднего, хотя эти различия не были значительными после корректирование.

Для двух других исходов, оба из которых являются бинарными, отношение шансов (OR) и связанное с ним значение P были использованы для оценки связь с результатами. При смертности в течение 6 месяцев пациенты в больница А имела значительно более высокие скорректированные шансы смерти, чем все популяция (OR, 1,92; 95% доверительный интервал [CI], 1,04–3,57]; P = 0,04), хотя его нескорректированные шансы не были значительно выше. У пациентов в больнице D были лучшие результаты с поправкой на риск, с шансами на летальный исход. относительно других пациентов 0.42 (95% ДИ 0,16–1,07; P = 0,07). Кроме того, нескорректированные шансы смертности в больнице D были значительно выше. ниже, чем у всего населения. В больнице B значительно выше нескорректированные шансы, но они перестали быть значимыми после корректировки.

Комбинированный исход: смерть или необходимость в полной помощи при передвижении. к концу 6 месяцев продемонстрировали более выраженные результаты, у пациентов в больнице D со значительно более низкими скорректированными шансами (OR, 0.34; 95% ДИ, 0,16-0,72; P = 0,005) и пациенты в больнице A, имеющие OR неблагоприятного исхода, который оставался значимым (OR, 2,59; 95% ДИ, 1,55–4,34; P <0,001). Без корректировки OR для больниц D и A также были значительными. Раньше у больницы B были значительно более высокие шансы корректировки, но они перестали быть значимыми после процесса корректировки.

Когда переменные назначения выписки были добавлены в набор независимых переменные в таблице 4 (не показаны в таблице), результаты для смерти и комбинированный исход: смерть или необходимость в полной помощи при передвижении.Например, OR смертности для 4 больниц составляли 1,92 против 1,83, 1,43 против 1,21, 0,88 против 1,04 и 0,42 против 0,47 соответственно. Кроме того, добавлены новые переменные «разгрузка». к острой реабилитации »и« выписка в дом престарелых »существенно не уступили иные исходы, чем «выписка домой». Для статуса передвижения в 6 месяцев, «выписка в дом престарелых» оказалась связана со значительно более низким FIM набирает больше, чем эталон (выписка домой). «Выписка на неотложную реабилитацию» и «выписка на дом» не имела существенно отличающихся результатов от друг друга.Кроме того, в больнице C больше не было значительно более низкой двигательной активности. статус по прошествии 6 месяцев после проверки места выгрузки. Таким образом, больница Результаты локомоции C можно частично объяснить тенденцией госпитализации. C для выписки большого процента пациентов в дома престарелых (81% против 45% для остальных больниц вместе взятых). В случае процедуры / типа перелома, эти переменные не были существенно связаны ни с одним из 3 исходов. после контроля дооперационной тяжести заболевания и не оказали влияния на межбольничные различия между этими исходами.

Мы разработали статистические модели для прогнозирования функционального состояния и смертность, как по отдельности, так и вместе, для пациентов с переломом шейки бедра. Эти Затем модели были использованы для оценки результатов госпитализации. В исследовании пациенты с переломом бедра, госпитализированные в 4 столичные больницы Нью-Йорка, аналогично пациентам в других исследованиях, которые были более общенациональными по своему охвату. Для Например, по сравнению с исследованием Carson et al. ³⁶ с участием 20 больниц в 4 регионах США, наша выборка пациентов включены 81.4% женщин (против 78,4%), 46,9% в возрасте от 80 до 89 лет (против 43,1%), 91,9% были белыми (против 86,5%), 24,7% страдали деменцией (против 26,1%) и 47,6% страдали деменцией. сердечно-сосудистые заболевания (против 43,1%).

Результаты исследования важны в двух отношениях. Во-первых, значительный факторы риска для пациентов были определены для 3 исходов (летальность, функциональные статус и комбинация двух: смерть или необходимость в полной помощи для передвижения), и статистические модели, основанные на этих факторах риска, затем использовались для отчета исходы больниц с поправкой на риск по поводу перелома шейки бедра.Фактически, для всех трех показателей эффективности, по крайней мере, 1 больница со значительно высокими или низкие нескорректированные результаты, которые не оказались статистически значимыми после поправки на различия в тяжести заболевания пациентов. Таким образом исследование демонстрирует необходимость корректировки риска при оценке состояния больницы. исходы при переломе шейки бедра.

Во-вторых, что касается эффективности больниц, наше исследование демонстрирует что производительность по одному результату не обязательно связана с производительностью по другому.Как указано, в 1 больнице показатель с поправкой на риск был значительно выше. уровень смертности, но не значительно худшее функциональное состояние с поправкой на риск. В другой больнице функциональный статус с поправкой на риск был значительно хуже. но не значительно более высокий уровень смертности с поправкой на риск. Это указывает что показатели смертности и функционального статуса необходимы для адекватного оценить работу больницы и связанные с ней процессы оказания помощи. с более низкими показателями смертности не идентичны процессам, связанным с улучшенное функциональное состояние.

Есть несколько возможных объяснений результатов, специфичных для больниц. что мы наблюдали. Больницы в нашем исследовании различались по базовым характеристикам. пациентов, которые были госпитализированы, и возможно, что наши модели не полностью учитывать различия в характеристиках пациентов. Наши анализы, тем не менее, включены все основные переменные, которые были показаны в литературе быть связано с плохими функциональными исходами при переломе шейки бедра.Последовательный с этими другими отчетами, наше исследование показало, что низкий уровень функции предшествует до перелома и более пожилой возраст указывают на плохое функционирование после перелома, ^{2 , 5 , 6,11 , 13 -15,37} и наличие скомпрометированных показателей жизненно важных функций, низкий уровень функции перед переломом прогнозируют смертность после перелома. ^{3 , 16 -28} Кроме того, соответствие моделей прогнозирования соответствовало аналогичным характеристикам других многомерные модели результатов, разработанные для решения клинических проблем.По этим причинам мы не считаем, что остаточные неучтенные разницы в популяциях пациентов являются основным объяснением наблюдаемой в больнице различия.

Мы считаем, что различия в результатах могут отражать различия, частично, в стационарных услугах и услугах по оказанию неотложной помощи этим пациентам. В условиях стационарной неотложной помощи этим пациентам вмешательства (при поддержке доказательства, которые варьируются от рандомизированных исследований до мнения экспертов). для предотвращения или лечения многих распространенных осложнений, встречающихся в этих пациенты, включая тромбофлебит, раневую инфекцию, инфекции мочевыводящих путей, задержка мочи, пролежни, сердечные осложнения и делирий. ³⁸ После острого больничного эпизода типичный пациент с переломом бедра продолжает получать послеострые реабилитационные услуги для несколько недель в учреждениях квалифицированного сестринского ухода, в отделениях неотложной реабилитации, на дому программы здравоохранения или их сочетание и больница, в которую первоначально поступивший пациент может иметь значительное влияние на тип оказываемых послеострых услуг. ^{39 -41} Например, процент пациентов, выписанных на неотложную реабилитацию. количество медицинских учреждений варьировалось от 6% до 80% среди 4 исследуемых больниц, а пациенты с переломом бедра, которые лечились в 2 больницах, где выписаны самые крупные доля пациентов в центрах неотложной реабилитации (80% и 50%) также имели более высокий, но не значительно более высокий уровень передвижения в 6 месяцев чем пациенты, выписанные из двух других исследовательских больниц, где часть из них были выписаны в это учреждение по уходу (10% и 6%).Также мы нашли что больница со значительно более низким двигательным статусом с поправкой на риск в этом исследовании был гораздо более высокий процент пациентов, выписанных на медперсонал. дома, и когда место выписки было включено в поправку на риск процесс, в больнице больше не было статистически различающегося локомоционного статуса чем в других больницах.

Это говорит о том, что практика больницы выписывать высокий процент пациентов в дома престарелых была связана с более низкой локомоцией его пациенты через 6 месяцев после выписки.Однако эти данные не дают окончательных свидетельства меньшей эффективности выписки из домов престарелых по сравнению с центры неотложной реабилитации или дома. Например, мы не смогли достоверно определить при выписке из больницы, был ли пациент отправлено в отделение дома престарелых традиционного типа или в отделение подострого типа, мы также не смогли определить амбулаторный статус пациента при поступлении в послеострое лечение. В нашем исследовании также не было достаточно подробной информации о продолжительность и характер сеансов послеострой реабилитации.Таким образом, информация у нас после выписки реабилитация неполная и ограничена в деталях.

Наши выводы имеют значение для текущих усилий провайдеров, аккредитующих агентства, работодатели и другие стороны, чтобы лучше понять и улучшить результаты здравоохранения. В частности, мы считаем, что необходимо уделять больше внимания оплачивается не только для предотвращения перелома шейки бедра, но и для предотвращения смертности и заболеваемость, которая возникает после перелома бедра — проблема этого не было в повестке дня повышения качества большинства организаций здравоохранения.Переломы бедра — обычное дело, дорого обходятся и имеют серьезные последствия для здоровья. С изменения в финансировании и оказании медицинской помощи за последние 2 десятилетия, это это клиническая проблема, при которой помощь становится все более фрагментированной различные условия (больница, дом престарелых, реабилитация и уход на дому) и провайдеры (хирурги-ортопеды, физиотерапевты и врачи первичной медико-санитарной помощи), в результате чего распределяются роли и обязанности пациента. уход. Расширение в Законе о сбалансированном бюджете предполагаемых выплат до постострых поставщики услуг только увеличат фрагментацию и границы что поставщики услуг определят свои обязанности в отношении данного эпизода оказания помощи.Следует отметить, что проблемы, с которыми сталкиваются эти пациенты, не специфичны. перелом бедра и, вероятно, будет распространен на ситуацию других пациенты (например, с острым инсультом и другими заболеваниями), которые сделали уязвимыми от сочетания острого и хронического заболевания, устанавливаются самостоятельно, чтобы ориентироваться в системе оказания неотложной помощи после непродолжительного пребывания в больнице для лечение того, что является только начальной фазой их острого заболевания.

Параллельно с усилиями по улучшению и улучшению координации здоровья услуги по уходу, получаемые пациентами с переломом бедра, существует потребность в клинические исследования, чтобы лучше понять эффективность вмешательств, может увеличить выживаемость и улучшить функциональные результаты.Через все эти области лечения и ухода, исследования, оценивающие функциональные ограничения и инвалидность как исходы необычны. Например, практически все исследования по срокам операции по поводу перелома бедра оценивать эффект только от ранней операции по смертности. Таким образом, в исследованиях, а также в управлении 350 000 человек. случаев перелома бедра ежегодно в Соединенных Штатах, существует потребность в совместных усилия по предоставлению заведомо эффективных вмешательств, для координации оказываемой помощи и расширять базу знаний о том, как выжить и функционировать результаты можно улучшить.

, 1996. Вашингтон, округ Колумбия: Агентство политики и исследований в области здравоохранения; 1999 г. Публикация AHCPR 99-0034.

Хосмер Д.В., Лемешоу С. Прикладная логистическая регрессия. Нью-Йорк, Нью-Йорк: John Wiley & Sons Inc; 1989 г.

Восстановление независимости после перелома шейки бедра —

25 февраля 2018 г. — Большинство людей среднего и старшего возраста восстанавливают способность к самостоятельной жизни в течение года после операции по поводу перелома бедра, говорится в исследовании, опубликованном в журнале Journal of Orthopaedic Trauma . Журнал публикуется в портфолио Липпинкотта Вольтерсом Клувером.

Согласно новому исследованию, проведенному Эмилем Х. Шемичем, доктором медицины, из Университета Западного Онтарио, даже пациенты старше 80 обычно могут возобновить самостоятельную жизнь, хотя у них с меньшей вероятностью восстановится способность к самостоятельной ходьбе. Доктор Шемич и его коллеги пишут: «Выявление факторов, связанных с независимой жизнью и ходьбой после перелома бедра, может помочь хирургам лучше определить, какие пациенты находятся в группе риска, и оптимизировать уход за пациентами с этой травмой.«

Какие факторы предсказывают восстановление функции после операции по поводу перелома бедра?

В исследование было включено более 600 пациентов в возрасте 50 лет и старше, перенесших операцию по поводу распространенного типа перелома шейки бедра — перелома шейки бедра. Пациенты были взяты из недавно завершенного рандомизированного контролируемого исследования FAITH («Фиксация с использованием альтернативных имплантатов для лечения переломов бедра»). В этом исследовании сравнивали два типа костных винтов (губчатые винты и скользящие бедренные винты) для восстановления перелома у 1079 пациентов из 81 клинического центра в США, Канаде, Австралии, Нидерландах, Норвегии, Германии, Великобритании и Индии.В новый анализ были включены только пациенты, которые жили и / или ходили самостоятельно до перелома бедра.

Чтобы быть включенными в новый анализ, пациенты также должны были иметь данные за один год о том, вернулись ли они к самостоятельной, неофициальной жизни и самостоятельной ходьбе без каких-либо вспомогательных средств для ходьбы. Цели исследования заключались в описательной количественной оценке изменений жизненного статуса пациентов и использования приспособлений для ходьбы в течение одного года после перелома шейки бедра, а также в выявлении факторов, предсказывающих большие шансы на возвращение к самостоятельной жизни и независимой мобильности.

Через год после перелома бедра три процента пациентов в возрасте от 50 до 80 лет на момент операции проживали в учреждениях определенного типа по сравнению с 20 процентами пациентов старше 80 лет. Из тех, кто перед переломом бедра передвигался самостоятельно, около 34 процентов пациентов в возрасте от 50 до 80 лет нуждались в помощи при ходьбе, равно как и 69 процентов пациентов в группе старше 80 лет.

Возраст от 50 до 80 лет был убедительным предиктором возвращения к самостоятельной жизни и самостоятельной ходьбе через год после операции по поводу перелома бедра.Пациенты, находившиеся в хорошей физической форме до операции (класс I физического состояния по ASA), и в настоящее время некурящие также с большей вероятностью восстановили самостоятельную жизнь и способность к самостоятельной ходьбе в течение одного года после перелома шейки бедра.

Пациенты, которые не использовали приспособления для ходьбы до перелома бедра, и пациенты, у которых была «приемлемая» установка имплантата бедра, также с большей вероятностью вернулись к самостоятельной жизни. Предикторы самостоятельной ходьбы включали самостоятельную жизнь до перелома, наличие перелома без смещения и отсутствие необходимости в повторной хирургии.

Переломы бедра являются распространенным типом «хрупких переломов», от которых ежегодно страдают около 1,6 миллиона человек во всем мире. Для многих пожилых людей перелом бедра приводит к снижению подвижности, снижению способности выполнять повседневную деятельность и утрате независимости.

Исследование помогает бригаде ортопедов лучше понять, какие факторы влияют на шансы восстановления независимости и подвижности после операции по поводу перелома шейки бедра. Результаты показывают, что большинство пациентов в возрасте от 50 до 80 лет смогут жить и ходить самостоятельно через год после перелома шейки бедра.Пациенты старше 80 лет также имеют хорошие шансы вернуться к самостоятельной жизни, хотя они, вероятно, нуждаются в помощи при ходьбе. Помимо возраста, также влияют предыдущая физическая подготовка, курение, определенные характеристики переломов и повторная операция на бедре. шансы на восстановление независимости. Доктор Шемич и его коллеги заключают: «Выявление факторов, связанных с независимой жизнью и ходьбой после перелома бедра, может помочь ортопедическому сообществу лучше определить, какие пациенты подвержены риску потери независимости и подвижности после перелома бедра, и в конечном итоге поможет оптимизировать лечение. пациентов с этим видом травм.«

###

Щелкните здесь, чтобы прочитать «Утрата независимости после оперативного лечения переломов шейки бедра»

DOI: 10.1097 / BOT.0000000000001444

О журнале ортопедической травмы

Журнал ортопедической травмы (JOT) посвящен исключительно диагностике и лечению травм твердых и мягких тканей, в том числе травм костей, мышц, связок и сухожилий, а также травм спинного мозга.Под руководством авторитетной международной редакционной коллегии журнал предоставляет самую свежую информацию о диагностических методах, новых и улучшенных хирургических инструментах и ​​процедурах, хирургических имплантатах и ​​протезах, биопластиках и биометаллах; и физиотерапия и реабилитация.

Об Ассоциации травматологов-ортопедов

Миссия Ассоциации ортопедов-травматологов (OTA) заключается в продвижении передового опыта в уходе за травмированным пациентом посредством проведения научных форумов и поддержки исследований опорно-двигательного аппарата и обучения хирургов-ортопедов и общественности.

О компании Wolters Kluwer

Wolters Kluwer — мировой лидер в области профессиональной информации, программных решений и услуг для секторов здравоохранения, налогообложения и бухгалтерского учета, финансов, управления рисками и комплаенс, а также права. Мы помогаем нашим клиентам принимать важные решения каждый день, предоставляя экспертные решения, сочетающие глубокие знания предметной области со специализированными технологиями и услугами.

Wolters Kluwer со штаб-квартирой в Нидерландах за 2017 год составил 4 евро.4 миллиарда. Компания обслуживает клиентов в более чем 180 странах, ведет операции более чем в 40 странах и насчитывает около 19 000 сотрудников по всему миру.

Wolters Kluwer Health — ведущий мировой поставщик надежных клинических технологий и решений, основанных на фактических данных, которые привлекают клиницистов, пациентов, исследователей и студентов к продвинутой поддержке принятия клинических решений, обучению и исследованиям, а также к клинической информации. Для получения дополнительной информации о наших решениях посетите http: // healthclarity.wolterskluwer.com и подписывайтесь на нас в LinkedIn и Twitter @WKHealth.

Журнал

Журнал ортопедической травмы

DOI

10.1097 / BOT.0000000000001444

Заявление об ограничении ответственности: AAAS и EurekAlert! не несут ответственности за точность выпусков новостей, размещенных на EurekAlert! участвующими учреждениями или для использования любой информации через систему EurekAlert.

Перелом бедра 2: сестринский уход от поступления до вторичной профилактики

Переломы бедра чаще всего встречаются у пожилых людей, многие из которых имеют сопутствующие заболевания, сопутствующие заболевания и / или когнитивные нарушения.Эта статья, вторая из серии, состоящей из двух частей, описывает основную сестринскую помощь от поступления до вторичной профилактики

Аннотация

Переломы бедра часто встречаются у пожилых людей и требуют госпитализации и хирургического вмешательства. Они связаны с высокими показателями заболеваемости и смертности, поэтому для оптимизации результатов необходимы квалифицированная медсестринская оценка и управление, а также совместная межпрофессиональная работа. Ключевые элементы ухода за пациентами после хрупкого перелома шейки бедра стимулируются Национальной системой оплаты тарифов.Лечение переломов должно включать вторичную профилактику хрупких переломов путем оценки и лечения остеопороза и риска падений. В этой статье, второй в серии из двух частей, описываются основные принципы сестринского ухода при поступлении, во время пребывания в больнице, до и после операции, а также при подготовке к выписке.

Образец цитирования: Walker J, Revell R (2019) Перелом бедра 2: уход от госпитализации до вторичной профилактики. Nursing Times [онлайн]; 115: 2, 35-38.

Авторы: Дженни Уокер — ведущая медсестра отделения исследований и инноваций хирургического отделения Ноттингемского университета больниц Trust; Рохан Ревелл — ведущий дела и свидетель-эксперт Harrison Associates, Перивал.

Введение

Перелом шейки бедра является наиболее частой причиной экстренного хирургического вмешательства у пожилых людей (Johansen et al, 2017). Около 70000 переломов бедра происходит ежегодно в Великобритании, что обходится NHS примерно в 2 миллиарда фунтов стерлингов (Национальный институт здравоохранения и качества ухода, 2018).Для большинства пациентов с переломом шейки бедра характерны пожилой возраст (> 70 лет), слабость, сопутствующие проблемы со здоровьем и функциональное ухудшение (Kelly-Pettersson et al, 2017; Prestmo et al, 2015), что создает проблемы как для оказания неотложной помощи, так и для реабилитации. Из-за возраста и слабости до трети людей с переломом бедра умрут в течение года после события (Национальная база данных о переломах бедра, 2017).

В этой статье описаны основные элементы сестринского ухода за пациентами с переломом шейки бедра от поступления до реабилитации и выписки.NHS England и NHS Improvement (2017) используют Национальную систему оплаты тарифов для стимулирования элементов медицинской помощи, которые считаются важными для улучшения результатов лечения пациентов после хрупкого перелома бедра (вставка 1).

Вставка 1. Элементы лечения перелома бедра, определенные в национальном тарифе

• Начало анестезии перед операцией в течение 36 часов с момента прибытия в отделение неотложной помощи или в течение 36 часов после постановки диагноза, если пациент уже поступил в стационар
• Пациент осмотрен гериатром в периоперационном периоде (в течение 72 часов после поступления)
• Сокращенный психологический тест, проведенный перед операцией, и оценка, зарегистрированная в Национальной базе данных о переломах бедра
• Оценка питания, проведенная при поступлении
• Оценка делирия с помощью скринингового инструмента 4AT, проведенная при госпитализации
• Пациент осмотрен физиотерапевтом в день или на следующий день после операции
• Оценка профилактики переломов (падения и здоровье костей) при поступлении

Источник: NHS England and NHS Improvement (2017)

Диагностика

Пациенты обычно жалуются на боль и неспособность ходить после падения с низкой скоростью.В зависимости от типа перелома возможно движение, но оно будет болезненным. Боль обычно возникает в верхней внешней части бедра или паху. Если перелом смещен, пораженная конечность может казаться укороченной, отведенной и / или повернутой.

Рентгенография переднезадних тазовых и боковых сторон бедра требуется при подозрении на перелом бедра (National Clinical Guideline Center, 2011). Линия Шентона (плавная кривая, образованная нижней частью верхней ветви лобковой кости и медиальной стороной бедра) может использоваться для оценки положения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине.Нарушение этой линии или поверхности коры может указывать на перелом.

Если есть подозрение на перелом бедра, но его не видно на рентгеновском снимке, для подтверждения диагноза можно использовать магнитно-резонансную томографию. Если это противопоказано (например, у пациента с кардиостимулятором), можно рассмотреть возможность компьютерной томографии (NCGC, 2011).

Типы

Переломы бедра, также называемые переломами проксимального отдела бедра (см. Часть 1), классифицируются в зависимости от того, произошли ли они внутри или вне капсулы бедра — они бывают внутрикапсулярными или экстракапсулярными.

• Внутрикапсульные переломы можно разделить на «шейку бедренной кости» (наиболее распространенный тип) или «переломы головки бедренной кости»;
• Экстракапсулярные переломы можно разделить на вертельные и субвертельные.

Трещины также можно классифицировать с помощью классификации Garden (Рис. 1) в зависимости от того, являются ли они полными и есть ли смещение.

Источник: Питер Лэмб

Переломы шейки бедренной кости со смещением, вероятно, нарушают кровоснабжение интрамедуллярных сосудов и капсульного ретинакула в головке бедренной кости и, следовательно, связаны с последующим аваскулярным некрозом (также известным как остеонекроз), то есть гибелью костной ткани вследствие ишемии (рис. 2).Это может вызвать хроническую боль и снижение подвижности.

Классификация Сада может использоваться для определения пациентов с риском развития аваскулярного некроза головки бедренной кости. Однако рекомендуется проявлять осторожность, так как при переднем / заднем виде не учитывается смещение, которое может быть видно только на боковом рентгеновском снимке (Coughlin, 2010).

Garden Переломы 3 и 4 стадии наиболее часто нарушают кровоснабжение головки бедренной кости. Для пациентов с внутрикапсулярным переломом бедра со смещением текущее руководство NICE рекомендует либо полную замену бедра, либо гемиартропластику (NICE, 2017).Смещенные экстракапсулярные переломы с меньшей вероятностью вызывают разрушение сосудов, поэтому их можно лечить с помощью хирургических методов, таких как тазобедренные винты (NCGC, 2011).

Неотложная и неотложная помощь

В отделении неотложной помощи протокол «быстрого доступа» должен обеспечивать быстрый доступ к визуализации, обезболиванию и идентификации койки в ортопедическом отделении.

Многие пациенты с подозрением на перелом шейки бедра будут иметь сопутствующие заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, гипертония, хроническая болезнь почек и деменция (Shah et al, 2014).Пациентам следует провести канюлизацию по прибытии в отделение неотложной помощи, а также получить электрокардиограмму и базовые анализы крови (общий анализ крови, содержание мочевины и электролитов, анализ коагуляции). Оценка перелома бедра в Ноттингеме может использоваться для прогнозирования 30-дневной и годичной смертности и помогает в планировании лечения (Moppett et al, 2012).

Когнитивные способности пациентов следует оценивать при поступлении, так как потенциальные когнитивные нарушения будут иметь последствия для ухода за ними. Познавательные способности можно оценить с помощью таких инструментов, как Краткий экзамен на психическое состояние (MMSE) или Монреальская когнитивная оценка (MOCA).Способность дать согласие на лечение должна быть официально оценена и задокументирована, а затем проанализирована при изменении состояния пациента. Обычно используется проформа для делопроизводства, которая включает сокращенный MMSE.

Поскольку пациенты с переломом шейки бедра подвержены повышенному риску делирия, быстрый клинический тест 4AT на делирий можно использовать для скрининга пациентов при поступлении и снова при изменении когнитивной функции.

Необходимо оценить боль и предложить обезболивающее сразу по прибытии в больницу, прежде чем будет подтвержден перелом бедра; его следует повторно оценивать в течение 30 минут после первоначального обезболивания, а затем ежечасно, пока пациент не будет помещен в палату (NCGC, 2011).Пациентам с когнитивными нарушениями может быть сложно самостоятельно сообщать о боли или использовать числовую шкалу оценок, что может привести к занижению сведений и чрезмерно оптимальному ведению пациентов, поэтому этим пациентам требуется особое внимание.

Парацетамол следует вводить регулярно, если нет противопоказаний, в то время как дополнительные опиоиды или использование нервных блокад могут быть рассмотрены для обеспечения достаточного предоперационного обезболивания. Однако нестероидные противовоспалительные препараты не рекомендуются (NCGC, 2011).

Периоперационная помощь

В 2016 г. только 2% пациентов с переломом шейки бедра получали безоперационное лечение (NHFD, 2017).Поскольку многие пациенты с переломом бедра имеют сложную историю болезни, они, возможно, ранее были проинформированы о том, что они «не подходят» для плановой операции. Понятно, что многие будут обеспокоены перспективой операции (Johansen et al, 2017), поэтому при обсуждении диагноза и лечения важно учитывать проблемы пациентов и их семей и дать им возможность задать вопросы.

Консервативное лечение обычно назначается пациентам, приближающимся к концу жизни или у которых риски хирургического вмешательства перевешивают пользу.Решение о выборе консервативного лечения должно быть четко задокументировано и пересмотрено, если состояние пациента улучшится.

Открытое обсуждение с пациентами и родственниками рисков хирургического вмешательства важно; в то время как хорошее лечение снижает смертность, перелом шейки бедра по-прежнему ассоциируется с высоким уровнем смертности в течение первого года после травмы. Примерно 20% пациентов с переломом бедра испытывают серьезные побочные эффекты во время пребывания в больнице (Kelly-Pettersson et al, 2017).

Время до операции было определено как ключевой фактор в минимизации осложнений (Kelly-Pettersson et al, 2017).Взрослые должны пройти операцию по списку запланированных травм в день или на следующий день после госпитализации (NICE, 2016). Это требует межпрофессионального сотрудничества и координации, чтобы обеспечить своевременную оптимизацию пациентов для хирургического вмешательства. В большинстве крупных больничных трестов это осуществляется службой координации травм, которая уделяет приоритетное внимание пациентам.

Постоянная стационарная помощь

Во время пребывания в больнице пациенты должны регулярно контролировать физиологические признаки с помощью Национальной шкалы раннего предупреждения (NEWS).Это включает оценку частоты дыхания, насыщения кислородом, температуры, артериального давления, частоты сердечных сокращений и неврологического статуса.

Баланс жидкости и электролитов требует внимания, поскольку нарушения являются обычным явлением, и до одной трети пациентов с переломом бедра обращаются в больницу с некоторой степенью почечной недостаточности (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2009; White et al, 2009). Следует внимательно следить за жидкостным балансом, так как пациенты подвержены риску кровопотери из-за перелома и после операции.Хотя исходное артериальное давление 120/80 мм рт. Ст. Может быть удовлетворительным для многих пациентов, оно может отражать значительное снижение у тех, кто обычно страдает гипертонией. Некоторые пациенты могут обезвоживаться при поступлении и нуждаться в внутривенном введении жидкости.

Оценка питания — важная часть первоначальной оценки, поскольку недоедание очень распространено среди людей с переломами бедра (NHFD, 2017). Пациенты с низкими запасами питания могут быть более восприимчивыми к инфекции, и для достижения максимального реабилитационного потенциала может потребоваться больше времени.Скрининг на недостаточность питания — с использованием, например, Универсального инструмента скрининга недоедания (ОБЯЗАТЕЛЬНО) — позволит выявить тех, кто находится в группе риска. Пероральные добавки, принимаемые до или вскоре после операции, могут помочь предотвратить осложнения (Avenell et al, 2016).

Помимо пищевых добавок и дополнительных закусок, важно уменьшить препятствия на пути пациентов к правильному питанию. Например, тем, кто неподвижен в постели, может быть трудно достать напитки и поесть; Поможет убедиться, что они находятся в подходящем положении для приема пищи, когда их едят, а их напитки и подносы для еды находятся в пределах досягаемости.

Целостность кожи и риск образования пролежней следует оценивать при поступлении и после этого регулярно, поскольку пациенты подвергаются повышенному риску повреждения давлением из-за иммобилизации. При оценке следует учитывать любую боль или дискомфорт, о которых сообщает пациент, и проверять кожу на целостность, изменения цвета и изменения температуры и влажности. Оценка может выявить, например, недержание мочи, отек, сухость или воспаление кожи (NICE, 2014).

Инструменты оценки риска, такие как шкала Брейдена, могут использоваться для дополнения клинической оценки и определения подходящих устройств для снятия давления и вмешательств.Уход за зоной давления следует пересматривать регулярно и по мере изменения состояния пациента. Пациентов следует поощрять к регулярному изменению положения, если они могут, или помогать в этом, если нет.

Всесторонняя гериатрическая оценка и сотрудничество с ортогериатрами являются ключом к улучшению результатов, достижению оптимального выздоровления и увеличению числа пациентов, выписываемых непосредственно из больницы домой (Leal et al, 2017; Prestmo et al, 2015).

Уход при подготовке к выписке

После операции необходим скоординированный междисциплинарный подход, чтобы пациенты имели наилучшие шансы восстановить подвижность и вернуться к своему уровню независимости до перелома (NCGC, 2011).При 120-дневном наблюдении за мобильностью только 10% людей описали себя как «свободно передвигающиеся без вспомогательных средств» по ​​сравнению с 37% до перелома бедра (NHFD, 2017). Ранняя мобилизация снижает частоту послеоперационных осложнений и увеличивает шансы на раннее выздоровление. Точно так же более высокий уровень мобильности связан с более короткой продолжительностью пребывания (Shadmi and Zisberg, 2011).

История падений за последний год является ключевым показателем дальнейших падений (NICE, 2015), поэтому важно оценить риск падений у пациентов и определить факторы риска, которые можно изменить (см. Часть 1).Это требует междисциплинарной оценки и, возможно, направления к группе специалистов по оценке падений. К факторам, которые следует учитывать, относятся такие домашние опасности, как коврики, неподходящая обувь и плохое освещение. Простое оборудование, такое как перила, приспособления для ходьбы или табуреты для окуня, может поддерживать самостоятельную жизнь и снижать риск падений. При необходимости следует организовать оценку сообщества и последующее наблюдение.

Поскольку многие пациенты получают перелом бедра при падении, важно учитывать возможное психологическое воздействие падения.Страх падения является важным показателем низкого качества жизни, поэтому меры, направленные на снижение этого страха, могут значительно улучшить качество жизни (Iglesias et al, 2009).

Пожилые пациенты, пережившие перелом шейки бедра, вероятно, будут иметь значительные потребности в медицинской и социальной помощи (Smith et al, 2013). Эрготерапевт может оценить их потребности в дополнительной поддержке после выписки и помочь им восстановить функции.

Средняя продолжительность пребывания в системе NHS после перелома шейки бедра составляет 21 день, и 17% пациентов переводятся на «постоянную помощь» (NHFD, 2017).Выявление лиц, которым грозит выписка в другие лечебные учреждения, позволит упреждающе планировать выписку, что, в свою очередь, может помочь увеличить количество пациентов, которых можно выписать непосредственно домой (Salar et al, 2017).

Есть случаи, когда требуется промежуточная помощь, чтобы преодолеть разрыв между больницей и домом. Если пациенты стабильны с медицинской точки зрения, но еще не достигли своего полного реабилитационного потенциала, их можно рассмотреть для ранней поддерживаемой выписки с продолжающейся реабилитацией по месту жительства (NCGC, 2011).

Вторичная профилактика

Перелом бедра после травмы низкой интенсивности обычно вызван основной патологией, такой как остеопороз (см. Часть 1). Вторичная профилактика хрупких переломов является неотъемлемой частью лечения, которое, следовательно, должно включать оценку и лечение остеопороза (см. Часть 1).

Служба связи при переломах выявляет пациентов, которые перенесли хрупкий перелом, подвержены риску остеопороза, и подходят для дальнейшего обследования.Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия может использоваться для измерения минеральной плотности костной ткани и диагностики остеопороза (см. Часть 1). Это, наряду с подробным обзором, проводимым командой по работе с переломами, может быть организовано после выписки. McLellan et al (2011) сообщили, что на каждые 1000 пациентов с хрупким переломом, оцененным службами по лечению переломов, было предотвращено примерно 18 дополнительных хрупких переломов (включая 11 переломов бедра) и сэкономлено 21 000 фунтов стерлингов.

Пациентам с диагнозом остеопороз могут потребоваться лекарства для увеличения плотности костей (см. Часть 1).Это должно сопровождаться информацией об изменениях образа жизни, которые могут улучшить общее состояние костей (см. Часть 1). Первоначально пациентам могут быть назначены бисфосфонаты для замедления метаболизма костной ткани и повышения плотности костей, но также могут использоваться другие антирезорбтивные или костностимулирующие препараты (NHFD, 2017).

Заключение

Переломы бедра — частая травма, наблюдаемая преимущественно у пожилых людей. Пациенты часто имеют множественные сопутствующие заболевания, которые увеличивают риск смерти. Необходим мультидисциплинарный подход, чтобы обеспечить своевременную и эффективную помощь во время госпитализации, оптимизировать результаты после операции и улучшить качество жизни после выписки.Медперсонал играет ключевую роль в оценке и лечении пациентов, а также в снижении рисков, связанных с неподвижностью и недоеданием.

Ключевые моменты

• Перелом бедра — наиболее частая причина экстренной операции у пожилых людей
• Типичными характеристиками пациентов с переломом шейки бедра являются пожилой возраст, слабость, сопутствующие заболевания и функциональное ухудшение
• «Ускоренный» протокол в отделении неотложной помощи необходим для быстрого доступа к визуализации и обезболиванию.
• Оценка и управление квалифицированными медсестрами и многопрофильная работа являются ключом к выздоровлению
• Вторичная профилактика хрупких переломов — неотъемлемая часть лечения

Coughlin T (2010) Переломы проксимального отдела бедренной кости. Learnorthopaedics.com.

Иглесиас С.П. и др. (2009) Качество жизни, связанное со здоровьем, и финансовые последствия падений среди пожилых женщин. Osteoporosis International ; 20: 6, 869-878.

Johansen A et al (2017) Понимание показателей смертности после восстановления перелома бедра с использованием физического статуса ASA в Национальной базе данных переломов бедра. Анестезия ; 72: 8, 961-966.

Kelly-Pettersson P et al (2017) Время ожидания до операции коррелирует с повышенным риском серьезных нежелательных явлений во время пребывания в больнице у пациентов с переломом бедра: когортное исследование. Международный журнал сестринских исследований ; 69, 91-97.

Leal J et al (2017) Экономическая эффективность моделей ортогериатрической службы и службы взаимодействия с переломами при лечении пациентов с переломом бедра: популяционное исследование. Журнал исследований костей и минералов ; 32: 2, 203-211.

McLellan AR et al. (2011) Услуги связи с переломами для оценки и ведения пациентов с остеопоротическим переломом: оценка экономической эффективности на основе данных, собранных за 8 лет оказания услуг. Osteoporosis International ; 22: 7, 2083-2098.

Moppett IK et al (2012) Оценка перелома бедра в Ноттингеме: продольная и мульти-оценка. Британский журнал анестезии ; 109: 4, 546-550.

Национальный центр клинических рекомендаций (2011) Лечение перелома бедра у взрослых .

NHS England и NHS Improvement (2017) Национальная система оплаты тарифов на 2017/18 и 2018/19 гг. .

Национальная база данных о переломах бедра (2017) Национальная база данных о переломах бедра (NHFD) Годовой отчет за 2017 год .

Национальный институт здравоохранения и передового опыта (2018) Воздействие NICE: падения и переломы .

Национальный институт здравоохранения и передового опыта (2017) Приложение к клиническому руководству 124, Перелом бедра: ведение .

Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (2016) Перелом бедра у взрослых .

Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (2015) Падения среди пожилых людей .

Национальный институт здравоохранения и передового опыта (2014) Пролежни: профилактика и лечение .

Prestmo A et al (2015) Комплексная гериатрическая помощь пациентам с переломом шейки бедра: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет ; 385: 9978, 1623-1633.

Salar O et al (2017) Предикторы прямых выделений из дома после перелома шейки бедра. Анналы Королевского колледжа хирургов Англии ; 99: 6, 444-451.

Шотландская межвузовская сеть рекомендаций (2009) Лечение перелома бедра у пожилых людей .

Shadmi E, Zisberg A (2011) Мобильность и продолжительность пребывания в больнице. Архив внутренней медицины ; 171: 14, 1298-1299.

Shah D et al (2014) Улучшение результатов лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости. Управление сестринского дела ; 21: 6, 18-23.

Smith P et al (2013) В центре внимания перелом бедра: тенденции в неотложной госпитализации с переломом шейки бедра, 2001-2011 гг. . Фонд здоровья и фонд Наффилда.

White SM et al (2009) Анализ почечной дисфункции у 1511 пациентов с переломом шейки бедра: значение для периоперационной анальгезии. Анестезия ; 64: 10, 1061-1065.

вопросов и ответов о замене тазобедренного сустава, переломе бедра и переломе бедра

Вот некоторые распространенные вопросы, которые люди, осуществляющие уход, и их пожилые родители задают о сломанных бедрах, переломах бедра и замене бедра:

Что такое замена бедра?

Замена тазобедренного сустава или артропластика — это хирургическая процедура, при которой больные части тазобедренного сустава удаляются и заменяются новыми искусственными частями.Эти искусственные части называются протезами. Цели операции по замене тазобедренного сустава включают увеличение подвижности, улучшение функции тазобедренного сустава и облегчение боли.

Люди с повреждением тазобедренного сустава, которое вызывает боль и мешает повседневной деятельности, несмотря на лечение, могут быть кандидатами на операцию по замене тазобедренного сустава. Остеоартрит — наиболее частая причина повреждений этого типа. Однако другие состояния, такие как ревматоидный артрит (хроническое воспалительное заболевание, вызывающее боль в суставах, скованность и отек), остеонекроз (или аваскулярный некроз, который представляет собой отмирание костей из-за недостаточного кровоснабжения), травмы и опухоли костей. может привести к поломке тазобедренного сустава и необходимости операции по замене тазобедренного сустава.

В прошлом врачи назначали операцию по замене тазобедренного сустава в первую очередь людям старше 60 лет. Считалось, что пожилые люди обычно менее активны и меньше нагружают искусственное бедро, чем молодые люди. Однако в последние годы врачи обнаружили, что операция по замене тазобедренного сустава может быть очень успешной и у молодых людей. Новые технологии улучшили искусственные детали, что позволило им выдерживать большее напряжение и напряжение и служить дольше.

Люди, страдающие хроническими заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона, или состояниями, которые приводят к сильной мышечной слабости, с большей вероятностью, чем люди без хронических заболеваний, повредят или вывихнут искусственное бедро.Люди с высоким риском инфекций или со слабым здоровьем менее склонны к успешному выздоровлению. Следовательно, они не могут быть хорошими кандидатами на эту операцию. Недавние исследования также показывают, что люди, решившие сделать операцию до того, как произойдет серьезное ухудшение состояния суставов, как правило, легче восстанавливаются и имеют лучшие результаты.

Тазобедренный сустав расположен там, где верхний конец бедренной кости или бедренной кости соединяется с тазом или тазовой костью.Шарик на конце бедренной кости, называемый головкой бедренной кости, входит в гнездо (вертлужную впадину) в тазу, обеспечивая широкий диапазон движений.

Во время традиционной замены тазобедренного сустава, которая длится от 1 до 2 часов, хирург делает 6-8-дюймовый разрез на стороне бедра через мышцы и удаляет пораженную костную ткань и хрящ из тазобедренного сустава, при этом оставляя здоровые части сустава нетронутыми. Затем хирург заменяет головку бедренной кости и вертлужную впадину новыми искусственными частями.Новое бедро изготовлено из материалов, обеспечивающих естественное скольжение сустава.

В последние годы некоторые хирурги начали выполнять так называемую минимально инвазивную замену тазобедренного сустава или мини-разрез, которая требует меньших разрезов и более короткого времени восстановления, чем традиционная замена тазобедренного сустава. Кандидатам на этот тип хирургического вмешательства обычно составляет 50 лет или моложе, они имеют нормальный вес на основе индекса массы тела и более здоровы, чем кандидаты на традиционную операцию. Также применяется шлифовка суставов.

Независимо от того, проводите ли вы традиционную или малоинвазивную операцию, детали, используемые для замены сустава, одинаковы и бывают двух основных типов: цементированные и бесцементные.

Цементные детали крепятся к существующей здоровой кости с помощью специального клея или цемента. Замена тазобедренного сустава с использованием этих частей называется «цементированной» процедурой. Части без швов полагаются на процесс, называемый биологической фиксацией, который удерживает их на месте. Это означает, что детали сделаны с пористой поверхностью, которая позволяет вашей собственной кости врастать в поры и удерживать новые детали на месте.Иногда врач использует цементированную часть бедренной кости и бесцементную вертлужную часть. Эта комбинация называется гибридной заменой.

Ответ на этот вопрос у разных людей разный. Поскольку состояние каждого человека уникально, врач и вы должны взвесить преимущества и недостатки.

Цементные заменители чаще используются для пожилых, менее активных людей и людей со слабыми костями, например, страдающих остеопорозом, в то время как бесцементные заменители чаще используются для более молодых и более активных людей.

Исследования показывают, что цементные и бесцементные протезы имеют сопоставимые показатели успеха. Исследования также показывают, что если вам нужна дополнительная замена тазобедренного сустава или ревизия, показатели успеха цементных и бесцементных протезов сопоставимы. Однако в Соединенных Штатах доступны более долгосрочные данные по замене тазобедренного сустава с помощью цементированных протезов, потому что врачи использовали их здесь с конца 1960-х годов, в то время как бесцементные протезы не применялись до конца 1970-х годов.

Основным недостатком бесцементного протеза является длительный период восстановления. Поскольку естественная кость вырастает и прикрепляется к протезу, требуется много времени, поэтому человеку с нецементированными протезами необходимо ограничить активность на срок до 3 месяцев, чтобы защитить тазобедренный сустав. Кроме того, люди с несцементированным протезом чаще испытывают боль в бедре в течение нескольких месяцев после операции, когда кость врастает в протез.

Вашему престарелому родителю будет разрешено только ограниченное движение сразу после операции по замене тазобедренного сустава.Когда мама или папа лежат в постели, обычно используются подушки или специальное приспособление, чтобы зафиксировать бедро в правильном положении. Ваш стареющий родитель может получать жидкости через внутривенную трубку, чтобы восполнить потерю жидкости во время операции. Рядом с разрезом может быть трубка для слива жидкости, и трубка, называемая катетером, может использоваться для слива мочи до тех пор, пока вы не сможете пользоваться ванной. Врач пропишет лекарство от боли или дискомфорта.

На следующий день после операции или иногда в день операции терапевты научат ваших пожилых людей упражнениям для улучшения восстановления.Респираторный терапевт может попросить вашего родителя глубоко подышать, покашлять или подуть в простое устройство, измеряющее емкость легких. Эти упражнения уменьшают скопление жидкости в легких после операции.

Уже через 1-2 дня после операции ваш родитель может сидеть на краю кровати, стоять и даже ходить с посторонней помощью.

Пока вы еще находитесь в больнице, физиотерапевт может научить вас упражнениям, например, сокращению и расслаблению определенных мышц, которые могут укрепить бедро.Поскольку новое искусственное бедро имеет более ограниченный диапазон движений, чем естественное, здоровое бедро, физиотерапевт также научит вас правильным техникам для простых повседневных действий, таких как сгибание и сидение, чтобы предотвратить травмы вашего пожилого родителя. новое бедро.

Обычно люди не проводят в больнице более 3-5 дней после операции по замене тазобедренного сустава.Полное восстановление после операции занимает от 3 до 6 месяцев, в зависимости от типа операции, вашего общего состояния здоровья и успеха вашей реабилитации.

По данным Американской академии хирургов-ортопедов, в США ежегодно выполняется более 193 000 полных замен тазобедренного сустава, и более 90 процентов из них не требуют ревизии.

Новые технологии и достижения в хирургической технике значительно снизили риски, связанные с заменой тазобедренного сустава.

Наиболее частой проблемой, которая может возникнуть вскоре после операции по замене тазобедренного сустава, является вывих бедра. Поскольку искусственный шар и впадина меньше обычных, мяч может вылететь из гнезда, если бедро находится в определенных положениях. Самая опасная поза — подтягивание коленей к груди.

Наиболее частым поздним осложнением операции по замене тазобедренного сустава является воспалительная реакция на крошечные частицы, которые постепенно стираются с поверхностей искусственного сустава и поглощаются окружающими тканями.Воспаление может вызвать действие специальных клеток, которые разъедают часть кости, вызывая расшатывание имплантата. Для лечения этого осложнения врач может использовать противовоспалительные препараты или порекомендовать повторную операцию (замену искусственного сустава). Ученые-медики экспериментируют с новыми материалами, которые служат дольше и вызывают меньше воспалений. Менее распространенные осложнения операции по замене тазобедренного сустава включают инфекцию, образование тромбов и гетеротопное образование кости (рост кости за пределы нормальных краев кости).Исследования также рассматривают возможность использования бисфосфонатов, ципрофлоксацина, пентоксифиллина и других лекарств для предотвращения резорбции костной ткани вокруг имплантатов.

Замена тазобедренного сустава — одна из самых успешных выполненных ортопедических операций. Исследования показали, что более 90 процентов людей, перенесших операцию по замене тазобедренного сустава, никогда не нуждаются в замене искусственного сустава. Однако из-за того, что все больше людей заменяют тазобедренный сустав в более молодом возрасте, а стирание поверхности сустава становится проблемой после 15-20 лет, замена искусственного сустава, также известная как ревизионная хирургия, становится все более распространенной.Это сложнее, чем первая операция по замене тазобедренного сустава, и результат, как правило, не так хорош, поэтому важно изучить все доступные варианты, прежде чем делать дополнительную операцию.

Врачи рассматривают ревизионную операцию по двум причинам: если лекарства и изменения образа жизни не уменьшают боль и инвалидность, или если рентгеновские снимки бедра показывают повреждение кости вокруг искусственного бедра, которое необходимо исправить, пока не стало слишком поздно для успешная доработка. Эта операция обычно рассматривается только тогда, когда потеря костной массы, износ суставных поверхностей или расшатывание суставов выявляются на рентгеновском снимке.Другие возможные причины повторной операции включают перелом, вывих искусственных частей тела и инфекцию.

Правильные упражнения могут уменьшить скованность, повысить гибкость и мышечную силу. Людям, у которых есть искусственное бедро, следует поговорить со своим врачом или физиотерапевтом о разработке соответствующей программы упражнений. Большинство этих программ начинаются с упражнений на безопасный диапазон движений и упражнений на укрепление мышц.Врач или терапевт решат, когда вы можете перейти к более сложным занятиям. Многие врачи рекомендуют избегать активных занятий, таких как баскетбол, бег трусцой и теннис. Эти действия могут повредить новое бедро или вызвать расшатывание его частей. Некоторые рекомендуемые упражнения: ходьба, велотренажер, плавание и беговые лыжи. Эти упражнения могут увеличить мышечную силу и улучшить состояние сердечно-сосудистой системы, не повредив новое бедро.

Чтобы увеличить вероятность успеха хирургического вмешательства и снизить риск осложнений и отказов протеза, исследователи работают над разработкой новых хирургических методов, более устойчивых к нагрузкам материалов и улучшенных конструкций протезов.Они также изучают способы уменьшить воспалительную реакцию организма на компоненты искусственного сустава.

Исследователи также изучают гендерные и этнические различия у тех, у кого есть эта процедура, и характеристики, которые повышают вероятность успешной операции у некоторых людей.

Другие области исследований касаются вопросов выздоровления и реабилитации, таких как соответствующая послеоперационная анальгезия для пожилых людей, а также программы домашнего и амбулаторного лечения.

Источник: Национальный институт артрита, опорно-двигательного аппарата и кожных заболеваний, https: // www.niams.nih.gov/health-topics/hip-replacement-surgery

Снижение смертности от переломов бедра: программа систематического повышения качества

Проблема

Перелом бедра является наиболее частой причиной смерти, связанной с травмой [1], и связан с повышенной смертностью, выходящей за рамки периода травмы. Многие пациенты, перенесшие перелом шейки бедра, слабы и имеют множественные сопутствующие заболевания, и смерть не может быть предотвращена. Все более широко признается, что пациенты с переломом шейки бедра имеют преимущественно медицинские потребности и поэтому должны иметь помощь старшего врача с момента поступления.В настоящее время широко признано, что быстрое эффективное междисциплинарное лечение с участием полностью интегрированного ортогериатра является лучшей моделью лечения. [2]

Ключевые элементы хорошего ухода включают:

— Оперативное обращение за ортопедической помощью

— Быстрая комплексная оценка: медицинская, хирургическая и анестезиологическая

— Минимальная задержка до операции

— Точная и качественно выполненная операция

— Оперативная мобилизация

— Ранняя мультидисциплинарная реабилитация

— Ранняя поддерживаемая выписка и текущая реабилитация по месту жительства

— Вторичная профилактика, сочетающая защиту костей и оценку падений.

Преимущества такого совместного ухода включают:

— Общее повышение стандартов медицинской помощи

— Минимальная задержка операции из-за проблем со здоровьем

— Улучшенное лечение периоперационных медицинских осложнений

— Лучшая координация работы мультидисциплинарной команды

— Улучшение общения с пациентами и родственниками

— Снижение нежелательных явлений, включая предотвратимые смерти.

Существуют различные модели оказания помощи пациентам с переломом шейки бедра.Они сгруппированы в четыре основные категории [3]:

1. Ортопедическое отделение и услуги гериатрических консультантов по запросу

2. Ортопедическое отделение и ежедневные консультации

3. Гериатрическое и реабилитационное отделение и услуги ортопедического консультанта

4. Ортопедическое отделение и комплексная помощь гериатра.

В разных странах мира используются разные подходы к ведению таких пациентов.В Австралии «Ортогериатрическая модель лечения» [4] подчеркивает необходимость ухода за этими пациентами со стороны ортогериатра в рамках интегрированной службы, а также ранней операции в течение 24 часов, если состояние пациента стабильно с медицинской точки зрения [5]. Точно так же в США центр гериатрических переломов, где пациенты с переломом бедра находятся под совместным лечением гериатров и хирургов-ортопедов, позволил добиться лучших результатов с точки зрения сокращения времени до операции, меньшего количества послеоперационных инфекций, но не показал разницы в внутрибольничной смертности.[6] В Испании ранняя мультидисциплинарная ежедневная гериатрическая помощь снижает внутрибольничную смертность и медицинские осложнения у пожилых пациентов с переломом бедра, но не оказывает значительного влияния на продолжительность пребывания в больнице или долгосрочное функциональное восстановление. [7] Исторически сложилось так, что это Группа пациентов находится под нашим доверием со стороны ортопедической бригады при минимальном участии медицинского персонала или без него. Как правило, плохая приоритезация и координация оказания помощи, при этом мало внимания уделяется хрупкости этих пациентов.

Ортопедическое отделение и комплексная помощь гериатра продемонстрировали тенденцию к наименьшей внутрибольничной смертности, наименьшей продолжительности пребывания в стационаре и наименьшему среднему времени до операции [3]. Это видение ортогериатрической помощи сейчас продвигается Сетью Fragility Fracture Network (FFN), в глобальном масштабе фокусируясь на оптимальном многопрофильном лечении пациентов с хрупкими переломами.

Фон

Перелом бедра — одно из самых серьезных последствий падений у пожилых людей, смертность составляет 10% через месяц и 30% через год.[8] Также существует значительная заболеваемость, связанная с переломами шейки бедра: только 50% возвращаются к прежнему уровню подвижности и от 10 до 20% пациентов выписываются в стационары или лечебные учреждения. [9] В настоящее время частота переломов шейки бедра в Великобритании составляет от 70 000 до 75 000, а ежегодные расходы на медицинское и социальное обслуживание этих пациентов оцениваются более чем в 2 миллиарда фунтов стерлингов [9]. 75% тех, кто страдает такими переломами, составляют женщины, а средний возраст больных составляет более 80 лет [1]. Прогнозируется, что из-за постоянно увеличивающегося старения населения заболеваемость увеличится до 91 500 к 2015 году и до 101 000 к 2020 году.[2] Поскольку частота переломов шейки бедра быстро растет, крайне важно обеспечить оптимальную терапию для обеспечения наилучших возможных результатов. Пожилые пациенты с переломом бедра имеют сложные медицинские, хирургические и реабилитационные потребности, поэтому для достижения наилучшего результата необходим скоординированный многопрофильный командный подход.

Три основных инициативы в Великобритании недавно привели к улучшению ухода за этой группой ослабленных пожилых пациентов:

1. Публикация Синей книги, совместно спонсируемой BOA / BGS, в которой содержатся рекомендации по уходу за пациентами с хрупкими переломами в 2005 г.

2. Национальная база данных о переломах бедра (NHFD): веб-инструмент аудита, запущенный в 2007 г., который позволяет трасты по мониторингу качества и результатов лечения, оказываемого конкретному пациенту

3. Тариф передовой практики при переломах бедра: введенный в апреле 2010 года, он стимулирует индивидуальные трасты в финансовом отношении за предоставление медицинского обслуживания золотого стандарта, определяемого следующими критериями:

а.Время в театр за 36 часов

г. Осмотр гериатра в течение 72 часов

г. Поступил под совместное лечение и обследован в соответствии с совместным протоколом, согласованным гериатрами, хирургами-ортопедами и анестезиологами

г. Многопрофильная реабилитация под руководством гериатра

e. Падения и оценка здоровья костей.

В результате снижается смертность от перелома шейки бедра. Общий 30-дневный уровень смертности от переломов шейки бедра по стране составляет около 8,2% (анализ с поправкой на совокупность случаев).[1] Тем не менее, 30-дневная смертность по-прежнему сильно различается между разными трастами.

Чрезмерная смертность, связанная с переломом шейки бедра, хорошо задокументирована: у пожилых людей риск общей смертности в течение первых трех месяцев после перелома шейки бедра увеличивается в пять-восемь раз [10]. Пациенты, перенесшие перелом шейки бедра, с большей вероятностью будут пожилыми, госпитализированными и слабыми, с множественными сопутствующими заболеваниями. Функциональный резерв у этих пациентов низкий, и они с меньшей вероятностью переносят физиологические нагрузки, связанные с переломом бедра и его хирургической фиксацией.[11] Разработка системы, которая учитывает слабость, в том числе раннюю гериатрическую нагрузку [12], стала важным фактором снижения смертности у пациентов с переломом шейки бедра.

У 20% пациентов с переломом шейки бедра разовьются послеоперационные осложнения, из которых наиболее распространены инфекции грудной клетки (9%) и сердечная недостаточность (5%) [13]. Развитие сердечной недостаточности после перелома шейки бедра имеет очень плохой прогноз: годовая летальность составляет 92%, а 30-дневная смертность — 65%. От инфекций грудной клетки смертность в течение одного года составляет 71%, а в течение 30 дней — 43%.[13] Предотвращение развития этих осложнений должно быть приоритетом в отделениях, стремящихся снизить смертность от переломов шейки бедра.

Влияние сроков хирургического вмешательства на смертность остается спорной темой. Различные исследования продемонстрировали снижение смертности после раннего хирургического вмешательства [14,15], но другие исследования этого не сделали. [16,17,18] Однако есть широко распространенные доказательства того, что раннее оперативное вмешательство действительно улучшает исходы, включая заболеваемость (особенно инфекции). , пролежни, боль и продолжительность пребывания в больнице.[19] Этот консенсус отражен в действующих рекомендациях по лечению переломов бедра; Рекомендации Британской ортопедической ассоциации «Синяя книга» не рекомендуют откладывать операцию более чем на 48 часов, если нет явных обратимых заболеваний. [2] Шотландская межвузовская сеть рекомендаций (SIGN) рекомендует хирургическое вмешательство как можно скорее для здоровых с медицинской точки зрения в течение безопасных рабочих часов после того, как пациент поступит в больницу. [20] В настоящее время одним из требований для достижения оптимального тарифа является операция в течение 36 часов.

Базовое измерение

С марта 2009 г. по апрель 2010 г. у нас было 390 пациентов с переломом шейки бедра, а уровень 30-дневной смертности составил 7,8%.

См. Дополнительный файл: ds3349.docx — «Таблица с базовыми измерениями»

Дизайн

Как избежать задержек до театра

До 2010 года пациенты с переломом шейки бедра в больнице Святого Петра лечились исключительно ортопедической бригадой при участии медицинской бригады, часто только в контексте ведения пациента с ухудшающимся состоянием.В 2010 году в мультидисциплинарную команду вошли два гериатра.

С самого начала новое отделение поставило перед собой амбициозную цель — стать одним из лучших ортогериатрических отделений в стране, сосредоточив внимание на достижении шести основных стандартов ухода, изложенных в Синей книге для каждого отдельного пациента. Регулярное предоставление медицинского обслуживания золотого стандарта должно снизить периоперационные осложнения и, следовательно, смертность. Мы используем 30-дневную смертность в качестве общего «барометра» помощи, которую мы предоставляем нашим пациентам, наряду с измерением других ключевых показателей эффективности, таких как время до операции, падений, оценка состояния костей и получение наилучшего тарифа.

Проект потребовал модернизации всей системы, и в сентябре 2010 года мы организовали программу усовершенствования LEAN (EQuIP — программа эффективности, качества, инноваций и производительности). Целью мероприятия было понять текущие пути лечения пациентов с переломом шейки бедра и определить ключевые области для улучшения. Команде проекта, в которую вошли все заинтересованные стороны, участвующие в оказании помощи при переломе шейки бедра, была поставлена ​​задача составить карту текущего пути развития типичного пациента. Это позволило нам более подробно проанализировать проблемы с отходами на всем пути следования.Были выявлены следующие основные проблемы:

Плохая приоритезация пациентов с переломом шейки бедра

Недостаток театрального времени на выходных

Плохой доступ к старшим врачам для предоперационной оптимизации

Плохой доступ к физиотерапии в выходные дни

Трудности с доставкой пациентов в палату и наличие оборудования для сброса давления.

Команда разработала ряд решений, которые будут реализованы на всем пути:

Список субботних театров на выходных был разделен на два списка на полдня, чтобы облегчить доступ в театр.

Исторически сложилось так, что этим слабым пациентам не уделяли особого внимания, часто оперировали в конце рабочего дня. Отчасти это связано с культурой: пациенты с переломом шейки бедра рассматриваются как пациенты высокого риска с плохим прогнозом и, следовательно, не рассматриваются как «привлекательные» кандидаты на хирургическое вмешательство. Хрупкая природа этих пациентов означала, что любая задержка в операциях с большой вероятностью приведет к отрицательному исходу. Чтобы обеспечить своевременное хирургическое вмешательство, потребовался культурный сдвиг, чтобы отдать приоритет этим пациентам перед более здоровыми детьми и молодыми взрослыми.Наша программа EQuiP позволила нам согласовать «театральную пирамиду приоритетов», чтобы гарантировать, что пациенты с переломами бедра будут иметь соответствующий приоритет. Эти пациенты теперь имеют приоритет перед острыми педиатрами и второстепенными после жизни или травм конечностей.

Новая проформа для делопроизводства по перелому бедра, которая включала в себя падения и оценку состояния костей. Большинство клинических задержек в операциях были вызваны неадекватной оптимизацией пациента. Важно, чтобы процесс оптимизации пациентов происходил сразу после их поступления.Принимающий врач обычно является младшим врачом с ограниченным медицинским опытом. Поэтому мы представили руководство от А до Я по управлению распространенными предоперационными проблемами, чтобы помочь младшим врачам оптимизировать состояние пациентов на презентации, чтобы предотвратить задержки в операционном центре. Пятидневный рутинный доступ к консультациям гериатра-консультанта обеспечил непрерывное медицинское образование для младших врачей и соответствующую поддержку для старших по более сложным вопросам:

Использование быстрого сигнала для уменьшения задержек до отделения

Матрас дополнительного давления для хранения в палате

Семидневное физиотерапевтическое лечение

Операция проводится под наблюдением опытного хирурга.

Профилактика послеоперационных осложнений

Для поддержания улучшений было организовано ежемесячное междисциплинарное совещание по руководству. Цели встречи:

1. Отображение прогресса с использованием панели индикаторов

2. Определите ключевые области для улучшения

3. Анализ первопричин задержек в операциях

4. Обзор заболеваемости и смертности.

В период с 2011 по 2012 год наблюдался небольшой рост наших показателей смертности.Наши обзоры смертности подтвердили, что основными причинами смертности были инфекции грудной клетки и сердечная недостаточность. Дальнейшие проверки показали, что смертность была связана с повышенным предоперационным уровнем С-реактивного белка (СРБ) [21] и низким уровнем гемоглобина [22].

Было высказано предположение, что высокая частота инфекций грудной клетки у пациентов с переломом бедра является результатом того, что пациент испытывает боль (снижает способность кашлять) и неподвижен. [8] Ранняя хирургическая фиксация и лучшее обезболивание при рутинном участии бригады острой боли должны уменьшить боль и позволить раннюю мобилизацию.Больше внимания уделялось обеспечению семидневной физиотерапии и уходу за пациентами при температуре 30 градусов для предотвращения аспирации желудочного содержимого. Некоторые пациенты могут уже иметь субклинические инфекции до перелома [23]; антибиотики назначаются пациентам с высоким предоперационным уровнем СРБ и снижением порога для начала приема антибиотиков в послеоперационном периоде.

До четверти пациентов с переломом шейки бедра уже имеют сердечно-сосудистые заболевания. [13] Физиологический стресс, связанный с переломом бедра, может вызвать ишемию миокарда и вызвать сердечную недостаточность.Более того, отсрочка операции может привести к тому, что уязвимый пациент получит ненужные внутривенные жидкости, увеличивая риск сердечной декомпенсации. Анемия до или после операции также может увеличить нагрузку на сердце. Раннее хирургическое вмешательство приведет к лучшему обезболиванию и снижению физиологического стресса. Прекращение внутривенного введения жидкости в течение 24 часов после операции теперь является обычным делом, если нет клинических показаний. Мы внедрили систему оценки гемоглобина (Hemocue) для выявления пациентов с анемией во время операции, чтобы сократить задержки до переливания.У пациентов, возвращающихся из операционной, теперь будет проверяться гемоглобин по прибытии в палату, особенно у пациентов с экстракапсулярными переломами, которые часто приводят к большей кровопотере. Мы также выступаем за использование ранних ионотропов в условиях высокой зависимости (HDU) для этих восприимчивых пациентов, чтобы мы могли ограничить количество вводимой им жидкости.

Эффект выходного дня

Так называемый «эффект выходных» для хирургических пациентов теперь широко освещается и обсуждается на общественном форуме.Мы решили выяснить, применим ли этот эффект к нашим пациентам. С апреля 2009 г. по сентябрь 2011 г. мы провели аудит более 1000 пациентов, чтобы сравнить смертность в нашем отделении в будние и выходные дни. Не было значительной разницы между смертностью в будние и выходные дни, хотя было удивительно, что пациенты, поступившие в среду, имели самую высокую смертность — 9,2%. Пациенты, поступившие в наш фонд в среду, обычно оперируются в четверг. Пациенты не проходят регулярный осмотр младшими врачами после операции из-за обучения.У этих пациентов может наступить декомпенсация в течение выходных, поскольку их не осматривают физиотерапевты или врачи; исторически мы отдаем приоритет тем пациентам, которые находятся в первый день послеоперационной операции, для проверки на выходных.

Мы реализовали программу повышения качества с 2012 по 2013 год со следующими мероприятиями [24]:

1. Физиотерапевт, который проверит в наши дни двух пациентов после операции (пациент поступил в среду) в выходные дни

2. Медсестры, которые присматривают за этими пациентами в выходные дни

3. Электронная почта, выделяющая этих пациентов

4. Младшие врачи, которые вернутся Мы также внесли изменение в нашу проформу, чтобы разрешить проверку после операции в тот же день для всех наших пациентов

5. Плакатная таблица для напоминания юниорам

Стратегия

PDSA, цикл 1: сокращение задержек до кинотеатра

Цикл 2 PDSA: Профилактика послеоперационных осложнений

Цикл 3 PDSA: Повышение смертности пациентов, поступивших в среду

Результаты

Следуя программе EQuIP, мы теперь оперируем большинство наших пациентов в течение 36 часов.

Таблица 1 — время до операции в течение 36 часов (NHFD 2010-2013)

Доверие (в среднем по стране)

2010 39,6% Недоступно до BPT

2011 73% (61%)

2012 88% (67%)

2013 84% (71%)

Таблица 2 — Достижение наилучшего тарифа

Доверие (в среднем по стране)

2010 28% (28%)

2011 73% (31%)

2012 88% (47%)

2013 83% (55%)

Использование быстрого звукового сигнала и дополнительного матраса в палате означало, что мы смогли доставить пациентов в палату в течение четырех часов.Это помогло уменьшить количество пролежней с 5,4% в 2010 г. до 3,2% в 2013 г.

В настоящее время проводится семидневная физиотерапия, и 75% пациентов мобилизуются в течение 24 часов по сравнению с 41% в июле 2010 года. Оптимизация протоколов перевода, а также самого процесса выписки привели к умеренному сокращению острая продолжительность пребывания в больнице с 25,2 до 21,8 дня, несмотря на то, что в общественную больницу отправляется меньше пациентов из-за закрытия реабилитационных коек.

В соответствии с программой повышения качества в 2012 году наша смертность в среду снизилась с 9.От 2% до 1,69% без разницы между смертностью в будние и выходные дни, OR 1,58 (0,62, 3,99).

Таблица 3 — Смертность через 30 дней

Доверие (в среднем по стране)

2010 7,8% (7,7%)

2011 6,0% (8,4%)

2012 7,0% (8,1%)

2013 5,3% (8,2%)

См. Дополнительный файл: ds3898.docx — «Результаты»

Уроки и ограничения

Пожилые пациенты с переломом шейки бедра имеют сложные потребности, и модель наилучшего лечения требует участия всей многопрофильной команды.При изменении системы оказания помощи необходимо учитывать немощь этих пациентов. Приоритетность этих пациентов для ранней хирургической фиксации и мобилизации, наряду с обычным вмешательством гериатра, является ключом к успеху.

Уровень смертности — важный суррогатный маркер качества, но он может зависеть от возраста и состава больных. Следует проявлять осторожность при интерпретации одного измерения, но постоянная тенденция будет информировать нас о том, делает ли подразделение все возможное в отношении предотвратимых смертей.

Несмотря на то, что мы оказали более качественную помощь, мы лишь умеренно сократили нашу острую продолжительность пребывания в больнице с 25,2 до 21,8 дней. Вероятно, это связано с нехваткой реабилитационных коек в общинах.

Незначительное снижение тарифов и времени до операции было связано с последними рекомендациями NICE [3], в которых предлагалось полное эндопротезирование тазобедренного сустава (THR) при смещенных внутрикапсулярных переломах при когнитивных нарушениях и возможности ходить на открытом воздухе. Мы улучшили наш THR с 13% в 2012 году до 30% в 2013 году.(В среднем по стране 2013 -20%). [1] Следовательно, этим пациентам иногда приходится дольше ждать, пока хирург сделает эту операцию.

Заключение

Наша команда полностью изменила подход к лечению пациентов с переломом шейки бедра. Сейчас мы находимся в числе лучших трастов для получения тарифов с лучшими практиками, и у нас один из самых низких показателей смертности в стране.

Взаимодействие с заинтересованными сторонами на протяжении всего пути оказания помощи с самого начала с последующими регулярными аудитами и проектами улучшения качества позволило нам добиться этого.

Список литературы

1. Национальная база данных о переломах бедра http://www.nhfd.co.uk/.

2. Синяя книга BOA / BGS — Уход за пациентами с переломами из-за хрупкости (идентификатор ссылки: BOA2007).

3. К. Каммерландер, Т. Рот, С.М. Фридман, Н. Сухм, Т.Дж. Люгер, У. Каммерландер-Кнауэр, Д. Краппингер, М. Блаут. Ортогериатрическая служба — обзор литературы, сравнивающий разные модели. Osteoporosis International 2010; 21 (Дополнение 4): S637-46.

4. Ортогериатрическая модель помощи: Руководство по клинической практике 2010. Агентство Нового Южного Уэльса по клиническим инновациям.

5. Модели ухода за ортопедической реабилитацией при переломах общей ортопедической травмы и артропластики. Ортопедическая клиническая сеть штата и реабилитационная клиническая сеть. SA Health 2011.

6. SM. Фридман, Д.А. Мендельсон, К.В. Bingham, SL. Кейтс. Влияние совместного гериатрического центра переломов на краткосрочные исходы перелома шейки бедра.Arch Intern Med. 2009; 169 (18): 1712-7.

7. М. Видан, Я. Серра, К. Морено, Г. Рикельме, Дж. Ортис, Эффективность комплексного гериатрического вмешательства у пожилых пациентов, госпитализированных по поводу перелома бедра: рандомизированное контролируемое исследование. J Am Geriatr Soc 2005; 53 (9): 1476-82.

8. Национальные клинические рекомендации. Ведение переломов шейки бедра у взрослых, 2011 г. http://guidance.nice.org.uk/CG124.

9. Перелом шейки бедренной кости Факты, Институт инноваций и улучшения NHS http: // www.Institute.nhs.uk/quality_and_value/high_volume_care/fractured_neck_of_femur_facts.html.

10. Дж. Магазинер, Э. Лидик, У. Хоукс, К. М. Фокс, С. И. Циммерман, Р. С. Эпштейн, Дж. Р. Хебель. Повышенная смертность от перелома шейки бедра у белых женщин в возрасте 70 лет и старше. Am J Public Health 1997; 87 (10): 1630-6.

11. Kenzora JE, McCarthy RE, Lowell JD, Sledge CB. Смертность от перелома бедра. Связь с возрастом, лечением, предоперационным заболеванием, временем операции и осложнениями.Clin Orthop Relat Res 1984; 186: 4556.

12. Жак Боддерт, Джудит Коэн-Биттан, Фредерик Хиами, Янник Ле Манак, Матье Ро, Жан-Ив Бейнис, Марк Верни, Бруно Рио. Послеоперационное поступление в специализированное гериатрическое отделение снижает смертность пожилых пациентов с переломом бедра. http://www.plosone.org/article/fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0083795&presentation=PDF

13. Дж. В. Рош, Р. Т. Венн, О. Сахота, К. Г. Моран.Влияние сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнений на смертность после перелома шейки бедра у пожилых людей: проспективное наблюдательное когортное исследование BMJ 2005; 331 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.38643.663843.55.

14. Рэй Х.К., Харрис И.А., Макэвой Л., Тодорова Т. Задержка до операции и смертность после перелома бедра. ANZ J Surg. 2007. 77 (10): 889–891. DOI: 10.1111 / j.1445-2197.2007.04267.x.

15. Веллер I, Вай Е.К., Яглал С., Кредер Х.Дж. Влияние типа больницы и отсрочки хирургического вмешательства на смертность после операции по поводу перелома шейки бедра.J Bone Joint Surg Br. 2005. 87 (3): 361–366. DOI: 10.1302 / 0301-620X.87B3.15300.

16. Majumdar SR, Beaupre LA, Johnston DW, Dick DA, Cinats JG, Jiang HX. Отсутствие связи между смертностью и сроками хирургической фиксации у пожилых пациентов с переломом шейки бедра: результаты ретроспективного популяционного когортного исследования. Med Care 2006; 44 (6): 552-9. DOI: 10.1097 / 01.mlr.0000215812.13720.2e.

17. Lefaivre KA, Macadam SA, Davidson DJ, Gandhi R, Chan H, Broekhuyse HM.Продолжительность пребывания, смертность, заболеваемость и задержка до операции при переломах шейки бедра. J Bone Joint Surg Br. 2009. 91 (7): 922–927. DOI: 10.1302 / 0301-620X.91B7.22446.

18. Холт Г., Смит Р., Дункан К., Финлейсон Д. Ф., Грегори А. Ранняя смертность после хирургической фиксации переломов бедра у пожилых людей: анализ данных шотландского аудита переломов бедра. J Bone Joint Surg Br 2008; 90 (10): 1357–1363. DOI: 10.1302 / 0301-620X.90B10.21328.

19. Ф. Леунг, Т. В. Лау, К. Кван, С.П. Чоу и AWC Kung. Имеет ли значение время операции при хрупком переломе шейки бедра? Osteoporos Int 2010; 21 (Дополнение 4): 529–34.

20. Руководство SIGN 111 — Лечение перелома бедра у пожилых людей.

21. Р. Махмуд, Ф. Хассан, Р. Лиск, Роль предоперационного С-реактивного белка в исходе, летальности в стационаре и продолжительности пребывания пациентов с переломом шейки бедра. 8-й Конгресс EUGMS / Европейская гериатрическая медицина 3S (2012) S49.

22. р.Махмуд, Ф. Хассан, К. Йонг, Р. Лиск, Взаимосвязь между послеоперационным уровнем гемоглобина и смертностью в стационаре, продолжительностью пребывания и исходом после операции по поводу перелома бедра.