Если человек ничего не ест после инсульта: Отказ от еды у больных. Что делать если лежачий больной не ест и не пьёт

Сердечно-сосудистые заболевания долгое время лидируют в рейтинге причин смертности. По оценкам Всемирной организации здравоохранения в 2016 году от болезней сердца умерло 17,9 миллионов человек. Причина 85% всех этих смертей — инфаркты и инсульты. По данным Фонда по борьбе с инсультом (ОРБИ) в России каждые полторы минуты кто-то переносит инсульт.

Что такое инсульт

Мозгу человека, как и всем остальным тканям и органам, нужен кислород и питательные вещества. Они переносятся током крови по артериям.

Жизненно важно, чтобы этот постоянный процесс циркуляции крови не прерывался — клетки мозга (и не только они), оставшись без кислорода, быстро погибают. Состояние, при котором мозговое кровообращение нарушено, называется инсультом.

Основные виды развития событий таковы.

Ишемический инсульт

Кровь может не поступать в мозг, потому что артерия, питающая его, частично или полностью заблокирована. Это ишемический инсульт. Он встречается более чем в 80% случаев. Артерию закупоривает сгусток крови — тромб. Он может быть «‎хозяином» этой артерии — возникать там из-за повреждений стенки. Или кровяной сгусток — эмбол — может быть «гостем», примчавшимся из другого места организма. Такой «гость» путешествует по кровеносным сосудам мозга до тех пор, пока не достигнет самого узкого, чтобы в нем застрять.

Геморрагический инсульт

Другой вид инсульта, геморрагический, происходит, например, когда ослабленный кровеносный сосуд, питающий мозг, разрывается. Иными словами, происходит кровоизлияние в мозг: кровь заливает ближайшие зоны мозга, повреждая их. Те клетки мозга, что расположены за местом разрыва, лишаются кровоснабжения и кислорода и тоже страдают. При ещё одном виде геморрагического инсульта кровь попадает в пространство между мозгом и костями черепа.

Транзиторная ишемическая атака

Возможен и вариант кратковременного нарушения кровообращения в головном мозге, который также вызывается тромбом. Например, умываясь утром, человек обнаруживает, что половина рта плохо слушается. Он пугается, но пока чистит зубы, все проходит. Или вдруг немеет одна рука — ненадолго, и человек решает, что это случайность, а не симптом.

Такое близкое к инсульту состояние называется транзиторной ишемической атакой. Она обычно проходит за несколько минут, не разрушает клетки мозга, но может быть предвестником грядущего инсульта, потому списывать на случайность подобные симптомы нельзя.

Действуй быстро

Основные симптомы инсульта по-английски описывают словом F. A. S. T. — для лучшего запоминания последовательности действий.

Face (лицо) — попросите человека улыбнуться. При инсульте один угла рта будет опущен.

Аrms (руки) — попросите поднять обе руки. При инсульте одна рука будет слабее, либо человек и вовсе не сможет ей управлять.

Speech (речь) — попросите человека произнести свое имя или простое предложение из нескольких слов. Речь человека с инсультом покажется вам странной и непонятной.

Time (время) — при любом из этих симптомов, даже если они были временными и уже миновали, нужно немедленно вызывать скорую помощь. Быстрая реакция родных вкупе с действиями врачей дают надежду, что последствия инсульта будут не такими разрушительными.

Кроме того, инсульт также могут сопровождать сильная головная боль, рвота, потеря сознания, судороги, головокружение, общая слабость. Подробнее о симптомах на русском языке можно почитать на сайте фонда ОРБИ.

Кто в группе риска?

Существуют факторы, которые во много раз увеличивают вероятность того, что в вашей жизни случится инсульт. На некоторые из них мы повлиять не можем.

Возраст

Начиная с 55 лет каждое новое десятилетие удваивает риск инсульта. К сожалению, инсульты могут происходить и в более молодом возрасте — моему папе 52 года, и даже случаться у подростков и маленьких детей (самый высокий риск развития инсульта у детей — во внутриутробном периоде и первые несколько недель жизни).

Пол

У мужчин риск инсультов выше, чем у женщин. Но, поскольку у мужчин инсульты, как правило, случаются раньше,то выживают они чаще — у женщин более высокий риск умереть от инсульта.

Семейная история сердечно-сосудистых заболеваний

Также увеличивает риск инсульта и других болезней сердца. Если у кого-то из ваших ближайших родственников (родителей, братьев, сестер) был инсульт, особенно в молодом возрасте, вы тоже можете быть в группе риска.

Хорошая новость в том, что на некоторые факторы все же можно воздействовать.

Среди них — артериальная гипертензия (высокое давление), зависимость от сигарет и пассивное курение, высокий уровень холестерина, ожирение, низкая физическая активность, сахарный диабет, синдром обструктивного апноэ во сне, мерцательная аритмия, атеросклероз, уже перенесенные инсульт, транзиторная ишемическая атака и другие ССЗ.

Артериальная гипертензия

Кровяное давление — сила, с которой кровь давит на стенки сосудов, проходя по ним. Высокое давление повреждает сосуды и сердце, что во много раз увеличивает вероятность развития инсульта, других ССЗ, почечной недостаточности.

Гипертония является причиной примерно половины всех инсультов и всех случаев ишемической болезни сердца.

Согласно рекомендациям American College of Cardiology и American Heart Association (ACC/AHA), выпущенных в 2017 году, нормальным считается давление ниже 120/80 мм.рт.ст., повышенным — давление 120-129/ниже 80 мм.рт.ст. Люди с повышенным давлением находятся в зоне риска развития гипертонии и всех сопутствующих ей осложнений. Высокое давление не болит, потому контроль этих показателей — ответственность человека.

Курение

Из-за курения в крови снижается количество кислорода, что дает сердцу дополнительную нагрузку, артериальное давление растет. Кровь сгущается, а это повышает риск образования тромбов.

Табак может влиять на уровень холестерина, повышая «плохой» холестерин. Также растет риск развития атеросклероза — заболевания, при котором проходимость артерий сужается, чаще формируются кровяные сгустки.

Холестерин

Высокий уровень липопротеинов низкой плотности («плохого» холестерина) может вызвать накопление холестерина в кровеносных сосудах, что снова возвращает нас к атеросклерозу.

Сахарный диабет

Особенно неконтролируемый, также увеличивает риск развития болезней сердца, в частности инсульта. Высокий уровень сахара может повреждать кровеносные сосуды, делая их тверже и уже.

Мерцательная аритмия

Вид нерегулярного сердечного ритма, при котором кровь застаивается в предсердия — камерах сердца — и может формировать сгустки. Они, в свою очередь, могут попасть в мозг и вызвать инсульт.

Синдром обструктивного апноэ во сне

Остановки дыхания во время сна, часто сопровождающиеся храпом. В это время кислород в организм не поступает, а углекислый газ не выводится. Есть несколько объяснений, как это состояние связано с вероятностью инсульта.

Например, синдром обструктивного апноэ во сне может усугублять другие факторы риска инсульта: среди людей с этой проблемой наблюдается повышенная распространенность системной гипертензии, диабета, мерцательной аритмии.

Если человек уже перенес инсульт, к сожалению, высока вероятность повторной катастрофы. В США статистика такова: 795 000 человек, переносят инсульты каждый год, у 185 000 из них нарушение мозгового кровообращения случается не впервые. Как правило, повторный эпизод тяжелее и чаще приводит к смерти, потому что часть мозга уже повреждена.

Как снизить риск

Внимание к своему здоровью и образу жизни, называемое профилактикой, может предотвратить до 80% инсультов. Главная загвоздка в том, что сложно заниматься профилактикой, когда ничего не болит. Так, по крайней мере, было в ситуации с моим папой.

Что делать, чтобы снизить риск инсульта? Менять образ жизни и влиять на модифицируемые факторы риска: правильно питаться, не курить, не пить много алкоголя, заниматься спортом, следить за своим весом, контролировать диабет, артериальное давление, мерцательную аритмию и другие состояния, повышающие риск.

Рацион должен состоять из большого количества фруктов и овощей, цельнозерновых продуктов, бобовых, орехов, мяса птицы. Потребление красного мяса и других продуктов, богатых, насыщенными жирами, нужно снизить. Избыточное количество соли в рационе повышает артериальное давление, потому относительно безопасная доза соли в день — около 6 г, что примерно равно чайной ложке.

Умеренная физическая нагрузка 150 минут в неделю (быстрая ходьба, танцы, активные игры с детьми или прогулки с домашними животными) будет большим вкладом в профилактику болезней сердца.

Лечение инсульта

Основная задача врачей — восстановить циркуляцию крови в головном мозге человека с инсультом. Так как часть клеток мозга уже погибла, время играет против — чем раньше будет начато лечение, чем больше у человека шансов выжить и иметь при этом меньше разрушительных последствий.

Один из главных методов лечения ишемического инсульта — тромболитическая терапия. Человеку вводят лекарства, которые растворяют тромб. Проводить такое лечение имеет смысл только в первые часы после инсульта.

Лечение геморрагического инсульта сводится к контролю за кровотечением и снижению давления на мозг. Методы зависят от причины инсульта — высокого давления, травмы головы, приема антикоагулянтов — разжижителей крови, тонкого места в стенке кровеносного сосуда — аневризме.

Жизнь после

Последствия инсульта могут быть совершенно разными — зависит от того, сколько времени кровообращение было нарушено, и какие области мозга пострадали. Так, инсульт может вызвать полную или частичную утрату движений в руках и ногах, мышечную слабость, нарушения речи, трудности при глотании и другие проблемы.

Реабилитация

Согласно статистике, приводимой American Stroke Association, 10% людей, переживших инсульт,восстанавливаются полностью, 25% — с незначительными нарушениями, 40% — получают средние или тяжелые нарушения, требующие особого ухода, 10% — нуждаются в переводе в специализированное учреждение долговременного ухода, 15% — умирают вскоре после инсульта.

К сожалению, катастрофа уже произошла, часть клеток мозга умерла. «Вылечить» и вернуть их к жизни нельзя. Потому реабилитация после инсульта должна быть направлена на то, чтобы полностью или частично восстановить утраченные навыки — соседние области мозга возьмут на себя функции погибших клеток, — и по возможности вернуться к самостоятельной жизни. В идеале, реабилитация должна начинаться после стабилизации состояния — прямо в реанимации или больничной палате.

Реабилитация может включать в себя занятия с разными специалистами, например, инструктором по лечебной физкультуре, логопедом.

Вторичная профилактика инсульта

Главной задачей жизни после инсульта должна стать не только реабилитация, но и профилактика повторного нарушения мозгового кровообращения. По оценкам American Stroke Association, второй инсульт случается у каждого четвертого.

Вероятность повторения оценивается в каждом случае отдельно, важное значение имеет этиология (причина) инсульта. Если ее удается установить, то именно на нее направлена профилактика повторного инсульта: антикоагулянтная терапия при мерцательной аритмии, статины и антиагреганты при атеросклеротических инсультах, гипотензивные препараты при инсульте на фоне артериальной гипертонии.

Если причина инсульта остается неясной, медикаментозная вторичная профилактика нацелена на наиболее вероятный вариант — атеросклероз.

Назначенные лекарства придется принимать постоянно — без отмен, пропусков, точно в той дозировке, которую указал доктор. Любые изменения в лечении нужно согласовывать с врачом.

Отказ от курения, физическая активность, изменение рациона и другие описанные методы профилактики актуальны и для тех, кто уже пережил инсульт.Инсульт: как избежать и что делать, если он уже случился

Сердечно-сосудистые заболевания долгое время лидируют в рейтинге причин смертности. По оценкам Всемирной организации здравоохранения в 2016 году от болезней сердца умерло 17,9 миллионов человек. Причина 85% всех этих смертей — инфаркты и инсульты. По данным Фонда по борьбе с инсультом (ОРБИ) в России каждые полторы минуты кто-то переносит инсульт.

Что такое инсульт

Мозгу человека, как и всем остальным тканям и органам, нужен кислород и питательные вещества. Они переносятся током крови по артериям.

Жизненно важно, чтобы этот постоянный процесс циркуляции крови не прерывался — клетки мозга (и не только они), оставшись без кислорода, быстро погибают. Состояние, при котором мозговое кровообращение нарушено, называется инсультом.

Основные виды развития событий таковы.

Ишемический инсульт

Кровь может не поступать в мозг, потому что артерия, питающая его, частично или полностью заблокирована. Это ишемический инсульт. Он встречается более чем в 80% случаев. Артерию закупоривает сгусток крови — тромб. Он может быть «‎хозяином» этой артерии — возникать там из-за повреждений стенки. Или кровяной сгусток — эмбол — может быть «гостем», примчавшимся из другого места организма. Такой «гость» путешествует по кровеносным сосудам мозга до тех пор, пока не достигнет самого узкого, чтобы в нем застрять.

Геморрагический инсульт

Другой вид инсульта, геморрагический, происходит, например, когда ослабленный кровеносный сосуд, питающий мозг, разрывается. Иными словами, происходит кровоизлияние в мозг: кровь заливает ближайшие зоны мозга, повреждая их. Те клетки мозга, что расположены за местом разрыва, лишаются кровоснабжения и кислорода и тоже страдают. При ещё одном виде геморрагического инсульта кровь попадает в пространство между мозгом и костями черепа.

Транзиторная ишемическая атака

Возможен и вариант кратковременного нарушения кровообращения в головном мозге, который также вызывается тромбом. Например, умываясь утром, человек обнаруживает, что половина рта плохо слушается. Он пугается, но пока чистит зубы, все проходит. Или вдруг немеет одна рука — ненадолго, и человек решает, что это случайность, а не симптом.

Такое близкое к инсульту состояние называется транзиторной ишемической атакой. Она обычно проходит за несколько минут, не разрушает клетки мозга, но может быть предвестником грядущего инсульта, потому списывать на случайность подобные симптомы нельзя.

Действуй быстро

Основные симптомы инсульта по-английски описывают словом F. A. S. T. — для лучшего запоминания последовательности действий.

Face (лицо) — попросите человека улыбнуться. При инсульте один угла рта будет опущен.

Аrms (руки) — попросите поднять обе руки. При инсульте одна рука будет слабее, либо человек и вовсе не сможет ей управлять.

Speech (речь) — попросите человека произнести свое имя или простое предложение из нескольких слов. Речь человека с инсультом покажется вам странной и непонятной.

Time (время) — при любом из этих симптомов, даже если они были временными и уже миновали, нужно немедленно вызывать скорую помощь. Быстрая реакция родных вкупе с действиями врачей дают надежду, что последствия инсульта будут не такими разрушительными.

Кроме того, инсульт также могут сопровождать сильная головная боль, рвота, потеря сознания, судороги, головокружение, общая слабость. Подробнее о симптомах на русском языке можно почитать на сайте фонда ОРБИ.

Кто в группе риска?

Существуют факторы, которые во много раз увеличивают вероятность того, что в вашей жизни случится инсульт. На некоторые из них мы повлиять не можем.

Возраст

Начиная с 55 лет каждое новое десятилетие удваивает риск инсульта. К сожалению, инсульты могут происходить и в более молодом возрасте — моему папе 52 года, и даже случаться у подростков и маленьких детей (самый высокий риск развития инсульта у детей — во внутриутробном периоде и первые несколько недель жизни).

Пол

У мужчин риск инсультов выше, чем у женщин. Но, поскольку у мужчин инсульты, как правило, случаются раньше,то выживают они чаще — у женщин более высокий риск умереть от инсульта.

Семейная история сердечно-сосудистых заболеваний

Также увеличивает риск инсульта и других болезней сердца. Если у кого-то из ваших ближайших родственников (родителей, братьев, сестер) был инсульт, особенно в молодом возрасте, вы тоже можете быть в группе риска.

Хорошая новость в том, что на некоторые факторы все же можно воздействовать.

Среди них — артериальная гипертензия (высокое давление), зависимость от сигарет и пассивное курение, высокий уровень холестерина, ожирение, низкая физическая активность, сахарный диабет, синдром обструктивного апноэ во сне, мерцательная аритмия, атеросклероз, уже перенесенные инсульт, транзиторная ишемическая атака и другие ССЗ.

Артериальная гипертензия

Кровяное давление — сила, с которой кровь давит на стенки сосудов, проходя по ним. Высокое давление повреждает сосуды и сердце, что во много раз увеличивает вероятность развития инсульта, других ССЗ, почечной недостаточности.

Гипертония является причиной примерно половины всех инсультов и всех случаев ишемической болезни сердца.

Согласно рекомендациям American College of Cardiology и American Heart Association (ACC/AHA), выпущенных в 2017 году, нормальным считается давление ниже 120/80 мм.рт.ст., повышенным — давление 120-129/ниже 80 мм.рт.ст. Люди с повышенным давлением находятся в зоне риска развития гипертонии и всех сопутствующих ей осложнений. Высокое давление не болит, потому контроль этих показателей — ответственность человека.

Курение

Из-за курения в крови снижается количество кислорода, что дает сердцу дополнительную нагрузку, артериальное давление растет. Кровь сгущается, а это повышает риск образования тромбов.

Табак может влиять на уровень холестерина, повышая «плохой» холестерин. Также растет риск развития атеросклероза — заболевания, при котором проходимость артерий сужается, чаще формируются кровяные сгустки.

Холестерин

Высокий уровень липопротеинов низкой плотности («плохого» холестерина) может вызвать накопление холестерина в кровеносных сосудах, что снова возвращает нас к атеросклерозу.

Сахарный диабет

Особенно неконтролируемый, также увеличивает риск развития болезней сердца, в частности инсульта. Высокий уровень сахара может повреждать кровеносные сосуды, делая их тверже и уже.

Мерцательная аритмия

Вид нерегулярного сердечного ритма, при котором кровь застаивается в предсердия — камерах сердца — и может формировать сгустки. Они, в свою очередь, могут попасть в мозг и вызвать инсульт.

Синдром обструктивного апноэ во сне

Остановки дыхания во время сна, часто сопровождающиеся храпом. В это время кислород в организм не поступает, а углекислый газ не выводится. Есть несколько объяснений, как это состояние связано с вероятностью инсульта.

Например, синдром обструктивного апноэ во сне может усугублять другие факторы риска инсульта: среди людей с этой проблемой наблюдается повышенная распространенность системной гипертензии, диабета, мерцательной аритмии.

Если человек уже перенес инсульт, к сожалению, высока вероятность повторной катастрофы. В США статистика такова: 795 000 человек, переносят инсульты каждый год, у 185 000 из них нарушение мозгового кровообращения случается не впервые. Как правило, повторный эпизод тяжелее и чаще приводит к смерти, потому что часть мозга уже повреждена.

Как снизить риск

Внимание к своему здоровью и образу жизни, называемое профилактикой, может предотвратить до 80% инсультов. Главная загвоздка в том, что сложно заниматься профилактикой, когда ничего не болит. Так, по крайней мере, было в ситуации с моим папой.

Что делать, чтобы снизить риск инсульта? Менять образ жизни и влиять на модифицируемые факторы риска: правильно питаться, не курить, не пить много алкоголя, заниматься спортом, следить за своим весом, контролировать диабет, артериальное давление, мерцательную аритмию и другие состояния, повышающие риск.

Рацион должен состоять из большого количества фруктов и овощей, цельнозерновых продуктов, бобовых, орехов, мяса птицы. Потребление красного мяса и других продуктов, богатых, насыщенными жирами, нужно снизить. Избыточное количество соли в рационе повышает артериальное давление, потому относительно безопасная доза соли в день — около 6 г, что примерно равно чайной ложке.

Умеренная физическая нагрузка 150 минут в неделю (быстрая ходьба, танцы, активные игры с детьми или прогулки с домашними животными) будет большим вкладом в профилактику болезней сердца.

Лечение инсульта

Основная задача врачей — восстановить циркуляцию крови в головном мозге человека с инсультом. Так как часть клеток мозга уже погибла, время играет против — чем раньше будет начато лечение, чем больше у человека шансов выжить и иметь при этом меньше разрушительных последствий.

Один из главных методов лечения ишемического инсульта — тромболитическая терапия. Человеку вводят лекарства, которые растворяют тромб. Проводить такое лечение имеет смысл только в первые часы после инсульта.

Лечение геморрагического инсульта сводится к контролю за кровотечением и снижению давления на мозг. Методы зависят от причины инсульта — высокого давления, травмы головы, приема антикоагулянтов — разжижителей крови, тонкого места в стенке кровеносного сосуда — аневризме.

Жизнь после

Последствия инсульта могут быть совершенно разными — зависит от того, сколько времени кровообращение было нарушено, и какие области мозга пострадали. Так, инсульт может вызвать полную или частичную утрату движений в руках и ногах, мышечную слабость, нарушения речи, трудности при глотании и другие проблемы.

Реабилитация

Согласно статистике, приводимой American Stroke Association, 10% людей, переживших инсульт,восстанавливаются полностью, 25% — с незначительными нарушениями, 40% — получают средние или тяжелые нарушения, требующие особого ухода, 10% — нуждаются в переводе в специализированное учреждение долговременного ухода, 15% — умирают вскоре после инсульта.

К сожалению, катастрофа уже произошла, часть клеток мозга умерла. «Вылечить» и вернуть их к жизни нельзя. Потому реабилитация после инсульта должна быть направлена на то, чтобы полностью или частично восстановить утраченные навыки — соседние области мозга возьмут на себя функции погибших клеток, — и по возможности вернуться к самостоятельной жизни. В идеале, реабилитация должна начинаться после стабилизации состояния — прямо в реанимации или больничной палате.

Реабилитация может включать в себя занятия с разными специалистами, например, инструктором по лечебной физкультуре, логопедом.

Вторичная профилактика инсульта

Главной задачей жизни после инсульта должна стать не только реабилитация, но и профилактика повторного нарушения мозгового кровообращения. По оценкам American Stroke Association, второй инсульт случается у каждого четвертого.

Вероятность повторения оценивается в каждом случае отдельно, важное значение имеет этиология (причина) инсульта. Если ее удается установить, то именно на нее направлена профилактика повторного инсульта: антикоагулянтная терапия при мерцательной аритмии, статины и антиагреганты при атеросклеротических инсультах, гипотензивные препараты при инсульте на фоне артериальной гипертонии.

Если причина инсульта остается неясной, медикаментозная вторичная профилактика нацелена на наиболее вероятный вариант — атеросклероз.

Назначенные лекарства придется принимать постоянно — без отмен, пропусков, точно в той дозировке, которую указал доктор. Любые изменения в лечении нужно согласовывать с врачом.

Отказ от курения, физическая активность, изменение рациона и другие описанные методы профилактики актуальны и для тех, кто уже пережил инсульт.

«Мое хобби — это жизнь». Женщина после спинального инсульта рассказала о новом восприятии себя > Рубрика Люди в Самаре

В этой рубрике «Самарская газета» рассказывает о том, каково это — принимать свой диагноз и менять привычки из-за заболевания. Здесь герои делятся опытом и советами. Их истории помогают взглянуть на недуг по-новому. В этот раз мы поговорили с удивительной женщиной Екатериной Сизовой, которая для многих стала примером и источником вдохновения.

«Кажется, что жизнь где-то там»

— Я родилась в Димитровграде, а в 16 лет переехала в Самару учиться. Окончила Самарскую гуманитарную академию по специальности «Психология менеджмента». Позже получила несколько дополнительных образований в этой области и стала психотерапевтом и мотивационным психоаналитиком.

В 2010 году у меня случился инсульт спинного мозга. Я попала в больницу Пирогова, где мне сделали операцию. На больничной койке провела около двух месяцев, после чего начался долгий путь реабилитации. Сейчас передвигаюсь на инвалидной коляске, при помощи которой и живу, и работаю, и даже танцую. 

Я побывала в разных реабилитационных центрах, в том числе в Москве, Санкт-Петербурге и за границей. В конце концов в 2014 году открыла собственный «Центр помощи и реабилитации» для людей с инвалидностью здесь, в Самаре. Набравшись опыта, поняла, что это нужно не только мне одной. Нашла специалиста, обеспечила ему дополнительное обучение, с помощью государственных программ поддержки закупила оборудование. 

Ранее на реабилитацию уходило по пять-шесть часов в день. Это было достаточно сложно физически и морально, потому что в период, когда с человеком случается что-то подобное, ему кажется, что жизнь где-то там, что она начнется после того, как он «выздоровеет». Но теперь я понимаю, что не болею, хоть и восстанавливаю утраченные функции. У меня просто иное качество жизни. Мне не нужно выздоравливать — мне нужно восстановиться. Причем и физически, и психологически. Это другое понимание.

Когда большую часть времени тратишь на реабилитацию, нет сил на встречи с друзьями, прогулки, реализацию себя в профессии, личную жизнь. Ты по несколько часов пашешь над какой-то безумной идеей, которая далеко там, впереди, а жизнь проходит мимо уже сейчас. Я достаточно быстро это поняла и старалась двигаться параллельно. В итоге моя реабилитация стала проходить вместе с работой, дружескими встречами, прогулками, путешествиями. И мне хватало сил на то, чтобы это совмещать. Однако морально я все еще была там, в будущем, ждала и мечтала. 

«Я всегда считала, что у меня хватит ресурсов»

Конечно, было очень важно, что рядом находились люди, которые в меня верили и помогали оставаться в настоящем, а не жить только фантазиями. Мое окружение воспринимало меня так, будто ничего не произошло. Со мной не стали говорить иначе, не стали иначе воспринимать или иначе относиться. Просто теперь я сидела в кафе, кинотеатре, в парке не на стуле, а в инвалидном кресле. Машину стала водить с помощью рук. И работать продолжила хоть и на прежнем месте, но не в офисе, а дома, постепенно создавая свой бизнес, слушая себя и учитывая свои интересы. 

Самое сложное — это принять себя. Такая фраза актуальна для каждого человека, который считает себя каким-то не таким — толстым, кудрявым, в очках, недостаточно умным. Смысл принятия себя заключается в том, чтобы признать то, что действительно есть, как факт. Увидеть это без сожалений о прошлом и желаемом будущем. Вот сейчас я такая. И только этот факт дает здоровое понимание, что я теперь могу и куда двигаюсь. Это действительно сложно. Очень хочется вернуть все как было и тяжело смотреть на то, что есть. Но только здесь есть силы сделать свое будущее. 

Событие в моей жизни явилось толчком в развитии себя как специалиста-психолога. Мне стало интересно, как работает человеческая психика, как внешние и внутренние факторы влияют на личность и как справиться с любой ситуацией, в которой буквально опускаются руки. У меня был личный опыт подобного, и я стала изучать.

Самое странное, что я, имея психологическое образование, начала работать с психологом только через три года. Считала, что у меня хватит ресурсов и знаний, которые есть, и для себя. Я ошибалась. Наступил момент, когда я просто взвыла и обратилась к специалисту. До сих пор периодически прибегаю к профессиональной помощи. Теперь я считаю это такой же неотъемлемой частью жизни, как, например, необходимость визита к стоматологу. 

На первых этапах, когда с людьми или их детьми случается драматичная ситуация, первое, что необходимо, — помощь такого специалиста. И вместо вечных вопросов «куда теперь бежать и что делать» принять факт, трезво посмотреть на варианты и действовать, четко осознавая, что сил хватит и будет где взять, ведь придется нелегко, и это уже случившийся факт. Поэтому в реабилитационных центрах, санаториях, больницах, даже при самом эффективном лечении, если нет специалиста, который работает с человеческой психикой, с принятием, с пониманием, подавленными чувствами, далеко не уедешь. Можно сколько угодно заниматься физическим здоровьем, не обращая внимания на то, что происходит внутри, а удовлетворения не будет, сил будет все меньше, а злости и обид на весь мир больше. Так жизнь будет проходить мимо.

«Открыла творческую студию»

Главное лекарство, которое я принимаю, — это жизнь, на протяжении 24 часов в сутки, большими дозами. В огромном количестве я принимаю людей, общение, перспективы, новые знакомства и возможности. Все то, что радует и позволяет человеку чувствовать мир во всем его многообразии. Мое хобби — это жизнь. Множество занятий я пробую в качестве профессий и простых увлечений. Люблю постоянно познавать что-то новое. Это приносит мне большое удовольствие. Что касается личной жизни: я пока не замужем, и у меня нет детей. 

За 11 лет многое изменилось. Произошел колоссальный рост в понимании и внутреннего, и внешнего мира. Пять лет я отдала общественной деятельности, старалась изменить мир к лучшему через социальные проекты и влияние на мировоззрение людей. После успешной работы реабилитационного центра открыла творческую студию, в которой сейчас занимаются более сотни людей с инвалидностью и без. Это называется инклюзией, то есть объединением людей, которые хотят развиваться без деления на ограничения. 

Правильная инклюзия для меня — это процесс двусторонний. Когда те, кого общество ранее исключало, стремятся быть активной его частью, и когда само общество не препятствует, а поощряет такое стремление. Когда работа кассиром человека на коляске или преподавателем человека без руки, например, становится нормой, без акцентов на «геройство» или «вам тут не место».

В моей студии сейчас восемь направлений и коллективов, десять педагогов и плотная сетка расписания. Мы участвуем в городских, областных и международных соревнованиях. Нас знают, ценят, любят и, главное, ждут. Например, пластический спектакль о жизни мексиканской художницы Фриды Кало, созданный мной и моей командой, по просьбе областного правительства был показан представителям посольства Мексики. Это большое достижение, потому что каждому человеку важно быть нужным, включенным и полноценным членом общества.

Сейчас я постепенно ухожу из активной общественной деятельности. Теперь мне интересен человек внутри, его самовосприятие, самоощущение и развитие его отношений с собой и окружающей средой, а не только обеспечение этой среды внешними обстоятельствами. Я действительно пришла к выводу, что можно построить хоть тысячу пандусов, закупить огромное количество приспособлений и оборудования, но полноценного взаимодействия с миром не будет, если у человека нет вкуса к жизни и мотивации.

Существует миллион возможностей что-то развить самому, если есть желание. Не было правильного реабилитационного центра — я его создала сама. Захотелось танцевать — организовала танцевальную студию. Решила петь — пригласила педагога по вокалу. Я делилась своими интересами с другими — возникла целая инклюзивная студия.

Вокруг миллион возможностей, и финансовых, и человеческих ресурсов море — интернет в помощь. Так что все зависит от мотивации людей. В Самаре за последние десять лет появилось огромное количество кружков, студий, секций и мест, где любой человек, с инвалидностью или без, может себя применить. Общество меняется благодаря людям, которые не сидят дома, а выходят на улицу и говорят: «Я есть!». Это самое крутое и важное.

Что посоветовать тем, кто оказался в трудной жизненной ситуации. Иногда даже сломанная нога является для кого-то глобальной проблемой, а кому-то и полное отсутствие конечностей не помеха. Важно посмотреть внутрь себя и спросить: «Чего я хочу? Как я хочу себя реализовать? Кем я вижу себя сейчас и что могу?». Как только человек отвечает на эти вопросы и выходит в мир, на него обрушивается огромное количество возможностей, которые надо не упустить. Не переставайте желать жить. И важно, чтобы рядом были те, кто покажет направление и возможности. Это или близкие, или специалист, или подобные статьи.

Последнее время я живу в моменте. Мне так больше нравится, чем планировать. В этом есть определенный кайф. Каждый день я бываю в новых местах, открываю новые увлечения, много учусь. К чему это приведет, покажет время. В жизни много хорошего и плохого. Важно то, куда мы смотрим, именно туда уходят наши силы. Как сказала одна моя знакомая: «Будет больно, но страдать не обязательно». То есть в любой ситуации можно найти кусочек кайфа, который окажется настолько большим, что все остальное будет меркнуть.

Инсульт спинного мозга, или спинальный инсульт, — это острое нарушение спинномозгового кровообращения с развитием ишемии или кровоизлияния. Проявляется остро возникающими двигательными нарушениями центрального и периферического типа. Мужчины и женщины страдают одинаково часто.

«Организм попал в катастрофу и разлетается на части» Почему коронавирус может оказаться намного опаснее и убивать уже выздоровевших людей: Общество: Россия: Lenta.ru

Коронавирусная инфекция преподносит много неприятных сюрпризов своими последствиями. Иногда через некоторое время после выздоровления и отрицательных тестов на инфекцию симптомы заболевания возвращаются. Выжившие жалуются на плохое самочувствие, температурные скачки, трудности с дыханием, кардиологические и неврологические проблемы. Почему это происходит и к чему готовиться, когда коронавирус с новой силой вернется осенью, «Ленте.ру» рассказала доктор биологических наук, профессор Школы системной биологии университета Джорджа Мэйсона (США), главный научный сотрудник медико-генетического научного центра РАН Анча Баранова.

«Лента.ру»: Что происходит с выжившими?

Анча Баранова: Многие перенесли ковид совершенно бесследно. Но ковид — это лотерея, ставки в ней зависят от того, какое изначально у вас было физиологическое состояние. Люди обычно о своем здоровье мало знают, о своих генетических особенностях тоже не знают. Есть еще, конечно, элемент удачи: как инфекция пошла, как на нее иммунная система среагировала именно в данный момент времени.

Сейчас примерно один из 20 выздоровевших так и застревает на том же уровне самочувствия, которое у него было во время ковида. Болят все мышцы, усталость, голова не соображает, особенно тяжело даются любые нагрузки. Я не имею в виду ситуацию, когда спортсмен не может стометровку проплыть в бассейне за те же секунды, что до болезни. Речь о любых нагрузках. Посуду, например, вымыть — тоже нагрузка. Или вышел человек на работу с больничного, а вечером приходит домой, без сил падает и спит. Члены семьи к этому довольно плохо относятся. Им кажется, что раз уже больше месяца длится лечение, должно быть все в порядке, хорош уже страдать.

Не верят?

Скорее считают, что человек себя накручивает. К тому же и врачи часто не понимают, что именно происходит. Особенно те, кто еще не сталкивался с ковидом. Часто доктора советуют сходить к психологу, психиатру.

Пока еще неясно, является ли состояние долгого выздоровления особенностью ковида. В принципе, и после других перенесенных вирусных инфекций люди надолго застревают с синдромом хронической усталости

Этот синдром так между собой называют сами пациенты. В науке это состояние известно как фибромиалгический-энцефалопатический синдром. Но раньше таких пациентов все же было не так много, и было непонятно, после какой именно болезни может развиться это состояние. Сейчас ковида много, он в центре внимания, поэтому стали говорить и о состоянии усталости.

Усталость и плохое самочувствие — это исключительно личные ощущения, или есть какие-то объективные данные, изменения в анализах?

А что такое «объективные данные»? Доктор должен слушать, что пациент ему говорит. У нас, к сожалению, есть один хорошо известный феномен, вполне доказанный наукой: женские заболевания, то есть болезни, встречающиеся раз в десять чаще у женщин, не так важны, как мужские. Если женщина приходит с этим, врач машет рукой и говорит: иди, полежи, не морочь мне голову, у тебя скоро менопауза. Но если мужчина приходит с теми же симптомами, вокруг него начинает скакать целое отделение.

Дискриминация в медицине?

Тут нет ничего обидного, просто так человеческое общество сформировалось. Врачи, которыми долгое время были в основном мужчины, смотрели на жалобы и понимали их, только если сами хотя бы раз в жизни испытывали такое, или про это им рассказывали люди, которым они верят. Например, другие врачи — то есть тоже мужчины. Симптомы менопаузы достоверно описали лишь в середине ХХ века, когда появились врачи-женщины. А до этого времени менопауза характеризовалась так: ну, женщины дурят, они всегда, в общем-то, дурили, а чем старше становятся, тем больше дурят.

Фото: Nacho Doce / Reuters

Почему я тут говорю про ковид? Конечно, дело не в женщинах. Просто механизм дискриминации похожий. У нас появилась новая болезнь, пациенты начали описывать новые симптомы, а врачи им говорят: идите к психиатру или отдыхайте побольше. Просто потому так говорят, что у них в рекомендациях, а тем более в учебниках, такие симптомы не прописаны. Новое заставляет задуматься и получает признание только если про это говорят не один-два человека, а много. Либо когда к горстке говорящих присоединится голос кого-то значительного.

Так и здесь — свое состояние после выздоровления от ковида описал английский врач Пол Гарнер, профессор Школы тропической медицины из Ливерпуля. После этого к «выжившим» начали понемногу прислушиваться и наблюдать за ними, оказывать помощь.

Еще месяц назад считалось, что главной проблемой «выживших» будет фиброз легких. Известно что-то об этом?

Эта проблема немного отложена во времени. Пневмония, паттерны матового стекла, области поражения легких — они есть, их никто не отрицает. Но степень фиброза, и есть ли он вообще, может быть выяснена только по прошествии какого-то определенного времени. Допустим, через год.

Сейчас просто нет инструментов, чтобы об этом говорить. По идее, паттерны матового стекла могут со временем уменьшаться, а могут оставаться такими же. Если они уменьшаются, мы это видим на компьютерной томографии (КТ) легких. Но КТ на самом деле не определяет фиброз. Его достоверно может установить только патологоанатом на вскрытии. Есть, конечно, маркеры заболевания. Главный из них — снижение дыхательной активности по результатам спирометрии. С помощью специального прибора измеряют объем выдохнутого воздуха и сравнивают, есть ли прогресс или регресс.

Сейчас врачи осторожно говорят, что после ковида в принципе можно получить не только проблемы с легкими, но и сахарный диабет, инсульт и вообще любое другое хроническое заболевание. Это так?

Да, но это не свойство ковида, а свойство организма человека. Все заболевания усиливают друг друга. Ковид — это катастрофическое событие. Для пожилых людей, например, очень часто катастрофическим событием является перелом шейки бедра. Жила старушка-веселушка, бегала, все у нее нормально. Поскользнулась, сломала шейку бедра, протез поставили. Она, конечно, находилась в постели из-за этого. А потом у нее возникло воспаление легких — просто потому, что лежала. Антибиотиками вылечили. Встала, но как-то плохо, нога болит и немножко пошатывает… Многие пожилые больные с переломом шейки бедра в течение полугода-года погибают независимо от того, что были выполнены все нужные процедуры. Они умирают совершенно по другим причинам, а не из-за осложнений перелома. Потому что организм попал в катастрофу, не может с ней справиться и разлетается на части. Если бедро сломает человек, которому 20 лет, то он, конечно, придет в себя без проблем. У 90-летней женщины таких шансов гораздо меньше.

Ковид сейчас для многих и есть то самое катастрофическое событие. Другие вирусные инфекции тоже могут быть таким триггером. Помните Эболу? Сначала казалось, что это острое заболевание. Если выздоровел, то — как огурец. Но оказалось, что после болезни у пациента много хронических проблем. Выяснилось это не сразу, а как только набралась группа выздоровевших, и за ними стали наблюдать.

С ковидом — все то же самое. Это катастрофическое событие, не надо преуменьшать его значение. Лучшая стратегия борьбы — никогда с ним не встречаться. Лично я этой стратегии придерживаюсь

Если сейчас зайти на форум переболевших, самая популярная тема там — можно ли повторно заболеть. Очень многие пишут, что через месяц-два после отрицательных тестов снова получили положительный результат. Ошибки диагностики?

Фото: Rebecca Blackwell / AP

Есть такое слово — реактивация. Я раньше никогда его не употребляла, потому что я оптимист и не хочу каркать. Но сегодня этот термин уже вполне легально появляется в серьезных научных статьях по отношению к ковиду. Поэтому воспринимаю этот факт как зеленый свет и для себя.

Существуют вирусы, которые могут сидеть в организме человека всю жизнь. Например, вирус герпеса. В течение средних лет жизни человека он себя или никак не проявляет, или досаждает небольшими высыпаниями. А в пожилом возрасте может разойтись — полспины покрывается сыпью с пузырьками, все болит и прочее. Герпес — это тоже вирус, хоть и не такой, как SARS-CoV-2. Но герпес точно способен реактивироваться в организме. SARS-CoV-2 — это совсем другой вирус, вроде как он в долгоживущих человеческих клетках размножаться не может.

Но есть уже научные работы, в которых показано, что коронавирус может прятаться в макрофагах, а они — клетки подвижные, везде ползают и плавают. Вирус там не размножается, просто прячется в них, и немножко портит, а потом вылезает из них снова и заражает другие клетки. Пока жив макрофаг, может быть жив и вирус

То есть для некоторых ковид станет хронической болезнью?

Хроническая болезнь — понятие растяжимое. В основном термин «хроническая болезнь» подразумевает, что эта болезнь у человека на всю оставшуюся жизнь. Про коронавирус мы пока такого сказать не можем и, надеюсь, никогда не скажем. Но в принципе если процесс длится три месяца, то это тоже уже не острое состояние, а субхроническое, что настораживает. Вирус исчез, а симптомы «застряли». Пока не знаем, как долго SARS-CoV-2 может прятаться в организме человека, но есть нехорошие звоночки.

Для вируса Эболы, который тоже на основе РНК, было показано, что у выздоровевших мужчин вирус сидит в сперме очень долго — до года. И он никак себя не проявляет. Переболевший мужчина, думая, что он совершенно здоров, знакомится с девушкой, и она от него половым способом заражается. Не какой-то хламидомонадой, а Эболой! Собственно, узнали о таких особенностях Эболы благодаря эпидрасследованию.

Фото: Илья Питалев / РИА Новости

В случае ковида носитель может быть заразен?

Непонятно. Если этот вирус сидит и никак себя не проявляет, то, наверное, не заразен. А с другой стороны, если перелить кровь от такого человека-носителя к другому здоровому — наверное, есть опасность. Хотя необработанную кровь сейчас у нас не переливают, так что не волнуйтесь. Есть ли коронавирус в сперме — тоже пока не изучали. Если в случае с Эболой такое происходит, то и здесь не исключено.

О том, как протекает коронавирус, за последнее время удалось что-то новое ученым выяснить?

Сейчас появились интересные гистологические данные от американских патологоанатомов по результатам вскрытия пациентов, болевших ковидом. В их мозге обнаружены большие гипоксические области. Причем они есть даже в том случае, если у пациента ковид протекал с не слишком выраженной симптоматикой. То есть человек погиб не от коронавируса, а по какой-то другой причине, но посмертный ПЦР-анализ показал у него еще и коронавирус. Что такое гипоксия мозга — это состояние после нехватки кислорода. Гипоксия заметно снижает функциональные возможности человека. В зависимости от того, где именно в мозге находятся участки гипоксии, могут наблюдаться разные нарушения — у кого-то походка пострадает, а у кого-то память.

Фото: Hannah McKay / Reuters

Есть данные по гистологии сердца. Ожидали, что в сердечной мышце будут области некроза, который возникает в случае инфаркта. На самом деле по всей сердечной мышце у этих пациентов шли точечные микроизменения, то есть некроз отдельных клеток или групп клеток. Поскольку сердце — это мышца, то и в других мышцах — ног, рук — вполне ожидаемо встретить такие же микроскопические изменения. Более точных данных по другим мышцам нет. Патологоанатомы обычно обращают внимание на те органы, от которых наступает смерть: мозг, сердце, легкие. Редко смотрят почки и что-то еще.

Одной гипоксии мозга было бы достаточно, чтобы объяснить синдром хронической усталости. В синдроме хронической усталости масса других составляющих. Например, какие-то региональные боли непонятные: болит нога, рука и прочее. Возможно, это следствие как раз таких мини-некрозов.

Но все это требует более тщательного изучения. Мне кажется, сейчас должны быть созданы когорты больных. Врачи должны на них обращать внимание, набирать их в контролируемые клинические исследования, брать у них анализы, сопоставлять эти анализы с какими-то описаниями самочувствия, проводить объективную оценку их возможностей. Например, ночная-дневная температура, пройти сто шагов и указать, на каком шаге началась одышка, и прочее.

У вас в Америке созданы постковидные центры, где изучают последствия болезни и работают с выжившими?

Пока нет. В США правительство все активнее проводит линию, что на карантине невозможно сидеть вечно, идите на работу, тем более что смертность снизили и вероятность умереть невелика. Если заболеете — будем лечить. Но от чего лечить, если они уже вроде как выздоровели? Если идет хроническая инвалидизация путем развития хронической усталости или других типов хронизации, то нужно разрабатывать реабилитационные программы, поддерживающее лечение и прочее.

Что в эти программы должно входить?

Например, в России есть очень хорошая постинсультная медикаментозная реабилитация. Это разные сосудорасширяющие препараты, ноотропы и прочее. Мне кажется, постковидная усталость очень напоминает усталость после инсульта, поэтому программы восстановления могут быть схожими.

По поводу многих лекарств для постинсультного восстановления у врачей неоднозначное мнение. Считается, что это препараты с недоказанной эффективностью. Можно ли им доверять?

У меня на это есть своя точка зрения. Конечно, я активнейший сторонник доказательной медицины. Но когда мы говорим о препаратах без доказательной базы, это не значит, что проведены исследования и стало понятно, что препараты не работают. Чаще всего этими препаратами просто никто не занимался нормально.

Фото: Amr Abdallah Dalsh / Reuters

Причин на это несколько. Самая распространенная — препарат изобретен очень давно и вышел за пределы 20-летнего срока патентных прав. Как только это случается, интерес у организаций, которые проводят доказательные исследования, полностью исчезает — просто потому, что изготовить это лекарство теперь может любой. То же самое относится и к витаминам, а также веществам растительного и животного происхождения. Поскольку их создала мать-природа, патентные права на них вообще не распространяются.

Основы доказательной медицины составляют клинические испытания. Люди обычно не понимают, сколько они стоят. Испытание самого простого химически созданного вещества для одной нозологии обходится примерно в два миллиарда долларов и больше. А что такое одна нозология? Допустим, вы испытываете мексидол при ишемическом инсульте передней доли мозга. А чтобы доказать эффективность мексидола при инсульте задней доли мозга, нужно еще два миллиарда долларов. Это очень серьезные суммы. И организация потратит их только в том случае, если будет уверена, что окупит вложения.

Я не говорю, что в советское время были отличные лекарства, но некоторые из них вполне работали. Так почему они исчезли? Вовсе не потому, что утратили эффективность. Их вытеснили препараты не столько более сильные, сколько более дорогие. Просто невыгодно продавать таблетки по три копейки за пачку, и в результате их сняли с производства

Было такое лекарство — верапамил. Очень многие пожилые люди применяли это средство от давления. Но в этом качестве оно не очень специфично. Современные препараты от гипертонии намного точнее и эффективнее.

Однако у верапамила было много других свойств. Например, при постоянном применении он обладает потенцирующей эффективностью практически для любой химиотерапии. Его нельзя использовать как лечение от рака, но если пациент постоянно принимает препарат, потому что лечит им гипертонию, то опухоль растет медленнее. Допустим, если ремиссия длится не пять лет, а восемь — разве это плохо? Вещество имеет способность подрывать мембранный потенциал быстро делящихся клеток, а также подавляет устойчивость опухолевых клеток к химиотерапевтическим препаратам. В научной литературе это все описано, но клинические испытания этого эффекта производить никто не будет. Потому что два миллиарда долларов отбить таблетками по два рубля никак нельзя.

Нельзя препараты разделять на полностью доказательные и полностью не доказанные. Можно делить по уровню доказательности — высокий, средний, низкий. Конечно, я полностью за доказательную медицину. Но зачастую аргументы против медицинских средств «с низкой доказанностью» построены так, что слова «доказательная медицина» в них можно заменить словами «а покажите мне деньги». Нет их? Ну и уходите со своими лекарствами. Речь идет не о национальном здоровье и безопасности, а о прибыли.

То же самое получается и с применением уже одобренных, хорошо зарекомендовавших себя лекарственных средств, но не для тех болезней, по которым они испытаны, а для других, но с теми же механизмами. Механизмов-то патофизиологических у нас — по пальцам пересчитать можно! А лекарств разных — вон сколько! Нестыковочка, но этому есть объяснения. Например, для лечения последствий инфаркта в Японии существует волшебный препарат эдаравон. Он одобрен. И вот этот препарат наконец зарегистрировали в США — и тоже одобрили. Но для бокового амиотрофического склероза (БАС). И это хорошо! Однако инфарктников все же гораздо больше, чем пациентов с БАС, и они этот препарат в жизни не получат. Просто потому, что компания-производитель не потянула зайти на этот огромный рынок, тут нужны гораздо более дорогие испытания. А ведь инфаркт у японцев и американцев вряд ли отличается по своей патофизиологии….

Какая-то безвыходная ситуация вырисовывается. Людям-то что делать?

Учиться читать биологические тексты. Это, конечно, шутка. Мало кто сможет разобраться в этой специфической литературе. Тем не менее печально, что вместе с мутной водой часто выплескивают и рыбку. На самом деле выход есть. И старые, и новые, и «природные» препараты должны быть испытаны с точки зрения доказательной медицины, но не в рамках частных инициатив, а в госпрограмме. Китай, да и Южная Корея тоже, уже десять лет так клинически испытывают все возможные сочетания препаратов из народной медицины и потихоньку отбирают кандидатов для дальнейшей модификации и патентования.

Один из прорывов — байкалеин, безопасный препарат для превенции и лечения рака кишечника в стадии ремиссии, ну и многого другого тоже. По нему уже опубликованы сотни статей. Сделан из шлемника байкальского, а ведь он не зря байкальским называется…

Фото: Денис Абрамов / РИА Новости

Получается, все упирается в деньги?

Еще одна большая проблема — непреодолимо высокие требования к лекарству. Оно должно лечить всех и не вредить никому. Такие препараты очень трудно создать. Это примерно то же самое, если бы мы сейчас запретили клубнику, потому что у некоторых детей на нее аллергия.

Недавно прочитала статью, которая меня просто взбесила. Краткая история вопроса: в Африке огромная проблема с малярией. Лекарств от этого много, но они дорогие, поэтому все благотворительные фонды объединились в поисках решения. И нашли вещество артемизинин. Ну, не то чтобы нашли — скажем так, прочитали о нем в трактатах китайской народной медицины… Оно было выделено из полыни для лечения малярии. С помощью химического процесса его формулу модифицировали и получили дигидроартемизинин. В нем изначальный компонент из той же самой полыни, но слегка улучшен — эффективность выше. Сейчас он продается в Африке и в Азии в таблетках, и очень дешево.

Авторы научной статьи положили таблетки дигидроартемизинина на полку, а спустя полгода исследовали. Выяснилось, что за этот срок таблетка теряет от 2 до 15 процентов активности. И на основании того, что дигидроартемизинин не настолько стабилен, чтобы соответствовать международным фармацевтическим критериям, его потребовали запретить. Ведь по правилам таблетка за год должна терять не более двух процентов активности!

Исследователи беспокоились, что из-за нестабильности препарата пациентам и врачам не угадать, сколько таблеток пить. Может, придется пить, допустим, вместо двух таблеток две с половиной. Заботятся, в общем. А на практике выходит другое: пусть эти люди лучше болеют или даже погибают, ну или пусть сначала накопят денег на «правильные», намного более дорогие таблетки, чем лечатся работающими, но нестабильными.

Такого у нас в медицине и фармацевтике, к сожалению, очень много. Есть и другие неутешительные примеры, когда таблетка давно одобрена и хорошо работает своим активным веществом, но вот производители давно «упростили» процесс производства, и теперь в таблетке есть ядовитые примеси, например, с канцерогенным действием. Примеры — отзыв некоторых препаратов ранитидина в США и метформина в Польше. Так что не везде все гладко работает, к сожалению.

Как вы думаете, ковид может сподвигнуть систему на пересмотр всех этих подходов?

Надежда есть, но маленькая. Фармацевтический бизнес с большим трудом перестраивается.

Правда, я могу привести положительный пример про вакцины. Почему у нас нет хороших вакцин от гриппа, а имеющиеся защищают на 25-30 процентов? Просто потому, что вакцина от гриппа — старая, первого поколения. Хотя давно уже есть технологии, позволяющие сделать вакцину и второго, и третьего поколения. Эти более эффективные препараты, для которых не требуются адъюванты (усилители — прим. «Ленты.ру»), создаются какими-то маленькими компаниями, которые развивают новые технологии. В научной литературе полно вакцин новых поколений, которые спасают от всего. Можно даже в растениях вакцины делать. Съел банан — и провакцинировался. Я не шучу. Только такие технологии вообще никогда не испытываются, хоть они и созданы. Почему? В том числе потому, что у нас есть гиганты индустрии, производящие давно уже обкатанные вакцины и зарабатывающие на этом миллиарды. И конкуренты на этом рынке им не нужны.

И вот сейчас, благодаря ковиду, все эти новые вакцины получили возможность выйти на рынок. Речь идет о технологии мРНК-вакцин. Их разрабатывают сейчас в США, Европе, Китае, России. Препараты еще полностью не испытаны, но опубликованные результаты — очень обнадеживающие. Титры нейтрализующих антител, которые образуются у добровольцев-испытателей, в десятки раз больше, чем титры антител, полученные после натуральной инфекции. То есть по вакцинам у нас уже пошли серьезные сдвиги. Глядишь, и по лекарственным препаратам что-то будет меняться.

COVID-19 снижает интеллект. Но возможно ли восстановить работу мозга после болезни?

На днях журнал The Lancet опубликовал большое исследование об интеллекте переболевших коронавирусной инфекцией COVID-19. Выводы пессимистичны: даже после полного выздоровления когнитивные способности остаются сниженными. И чем тяжелее человек перенес заболевание, тем больше пострадал его интеллект. Это лечится или после болезни мы тупеем безвозвратно и навсегда?

Авторы исследования, британские ученые, пожимают плечами: «Мы не знаем, каков механизм наблюдаемого снижения когнитивных функций после COVID-19. Мы также не знаем, как долго может длиться воздействие на умственные способности». Поэтому предлагаем выслушать мнение российского специалиста, кандидата медицинских наук. В рамках работы над новым проектом канал «Наука» взял интервью у директора Центра реабилитации Сеченовского университета Константина Тернового.

Как коронавирус поражает организм

Чем тяжелее протекала острая фаза, тем, скорее всего, выраженнее по своей яркости и продолжительности будут постковидные осложнения. Китайские коллеги, проводившие исследование на очень большом материале, выявили статистику: даже если ты не попал в больницу, было достаточно легкое течение и амбулаторное лечение, то где-то 30% этих людей все равно нуждаются в реабилитации. Что говорить о людях, у которых поражение легких от 70% и выше? О тех, кто провел 45 дней в реанимации?

В основе поражения, которое получает организм после контакта с вирусом, лежит образование тромбов. Когда тромбы попадают в легочную ткань, это не совсем пневмония, а скорее пневмонит, то есть это маленькие тромбозы в тканях легких. Тромбы могут образовываться и в области головного мозга, тогда болезнь протекает по картине инсульта. Также может быть поражение кожи, и ясно, что оно будет проявляться по-другому, не кашлем.

Подобные последствия возникают в результате воздействия вируса на систему крови — гомеостаз. У нас всегда есть баланс между системой, которая сворачивает кровь и которая ее разжижает. Когда баланс нарушается, тромбообразование идет более активно. Поэтому основное лечение коронавирусной инфекции — это кроворазжижающие препараты, они назначаются всем. А вот назначение противовирусных или антибиотиков зависит от времени выявления, времени поступления в больницу и других факторов.

Какие последствия возникают

Постковидному синдрому подвержены все, вопрос лишь в том, что для вас более жизненно важно. Если у вас поражение на коже, вы с этим можете жить и даже не обращаться к врачу. Когда у вас проблемы с дыханием, вы поспешите в больницу — это жизненно важно. Если вы начали плохо соображать, вы на это отреагируете гораздо быстрее, чем если у вас сыпь на коже. Естественно, что дыхательная и нервная система стоят у нас на первом месте.

25% людей, по нашей выборке и по данным других коллег, страдают нарушениями функций высшей центральной нервной системы. Вирус проникает через сосуды в клетки, защищающие эти сосуды, и в дальнейшем переходит на клетки нервной системы, вызывая изменения. Примерно у четверти заболевших отмечается нарушение центральной нервной системы по типу энцефалопатии, то есть нарушения высшей функции головного мозга. Проявляться это может по-разному: как нарушение краткосрочной памяти, нарушение настроения, нарушение синтеза, когда человек не может вспомнить название предмета. Например, он может описать устройство, которое издает свет, находится в стеклянной колбе, а сказать слово «лампочка» не может. Или он описывает человека из записной книжки, которому надо позвонить, словами «высокий, с бородой, загорелый», а как зовут — не помнит.

30% жалуются на выраженную слабость, около 40% — на выпадение волос, около 30% — на боли в суставах и мышцах. Где-то 15% жалуются на потерю сна и нарушение ритма день — ночь. Зачастую это связано с длительным нахождением в больнице и реанимации. Нарушение настроения мы наблюдаем в большом количестве, и неудивительно. У меня есть пациенты, которые 45 дней провели в реанимации на животе. Можете представить, о чем они думали? Когда задыхаешься просто от того, что начинаешь разговаривать, а дома у тебя дети остались, а соседа только что, простите, упаковали и унесли, — о чем ты будешь думать? Полагаю, многим после перенесенного коронавируса нужна психотерапия.

Как восстановиться после COVID-19

Практически все постковидные последствия восстановимы, если этим заниматься, — даже значительные поражения легких: бывает, доходит до 75%, а на выписке уже 25%. В организме есть такой прекрасный процесс, как саногенез — человек сам себя восстанавливает. Организм останавливает поражения, которые обратимы. Но мы можем ему помочь дыхательной гимнастикой, препаратами, которые блокируют образование рубцов в легких, физической нагрузкой, занятиями в бассейне. Бассейн — одно из самых лучших мест для восстановления легких и мышц, плюс, когда видишь синюю воду и (желательно) голубое небо, идет нормализация нервной системы.

Практически всё мы можем восстановить, если не брать тяжелые осложнения, например инсульт, вызванный COVID-19. Потому что инсульт сам по себе тяжело восстанавливается. Тут все зависит от того, как быстро была оказана помощь на скоропомощном этапе. Это одно из опаснейших проявлений коронавирусной инфекции — инсульт, тромб в голове, а не в легком. Причем в голове он быстрее заметен. Так же как при обычном инсульте, у нас есть надежда на нейропластичность. Ткани мозга способны к регенерации, восстанавливаются связи, прописываются новые. Самые умные люди используют мозг максимум на 30%, а многие — только на 10%. А остальные ткани остаются незадействованными.

После инсульта у нас есть ровно один год, чтобы за счет реабилитации перенести утраченные функции в новые участки мозга, активировать их и закрепить. Через год это окно закрывается — все, что достигнуто в реабилитации после инсульта за первый год, останется, а больше ничего сделать особо не получится.

Восстановление новых путей идет путем игр. Мы рисуем картинки, пишем прописи, складываем паззлы. Это все направлено на восстановление привычных паттернов. Как только мозг строит новую связь, скорость передачи импульса достигает примерно 320 км/ч, очень быстро. Помогают и различные упражнения на память, которые дают психотерапевты. Если нарушен сон, надо принимать антидепрессант. Сейчас антидепрессанты есть на любой случай, все подбирается индивидуально.

В Европе и в Америке количество людей, принимающих антидепрессанты, на несколько порядков выше, чем у нас. А в нашей стране после карательной психиатрии в прошлом отношение к психиатру заведомо плохое. «Я не пойду к психиатру, потому что меня будет считать сумасшедшим, врач меня отравит таблетками», — думают многие. Вероятно, те же, кто говорит: «Я не буду прививаться». Вот на днях не пустили в отдаленное село вертолет, прилетевший за пациентом, который болен COVID-19. Местные жители вертолет прогнали, потому что он «принесет заразу».

Поэтому так важно говорить про психиатров, что это не страшные ребята, они тоже врачи, просто дают тебе таблетку, которая улучшает твой фон. Ведь депрессия — это что? У вас серые очки, и, на что бы вы ни смотрели, вы все видите в сером цвете. Задача антидепрессантов — снять с вас очки, чтобы вы посмотрели, что это все-таки нормально и у вас просто из-за этих очков такое восприятие.

Ссылка на публикацию: naukatv.ru

Информационные материалы ФГБУ «Государственный НИ центр профилактической медицины»

Инсульт: распознать и успеть

Инсульт – одна из главных причин смертности и инвалидности, как в мире, так и в России. Каждый год в нашей стране болезнь переносят около 500 тысяч человек. До следующего года не доживает примерно половина из них. Чаще всего причина – несвоевременно оказанная помощь. Вот почему врачи не устают повторять: «Не слушайте ваших родных и близких, которые отказываются вызывать скорую помощь!» «Не проходите мимо человека, состояние которого вам показалось подозрительным, даже если незнакомец похож на пьяного!» Распознать инсульт несложно. Признак, который сразу бросается в глаза – асимметрия лица. Попросите пострадавшего улыбнуться, и если один уголок рта останется неподвижен – вызывайте «скорую». Больной также не сможет поднять обе руки или ноги, а речь его может быть неразборчивой, или он вообще не реагирует на ваше обращение к нему. Проще запомнить аббревиатуру FAST. Это тест, чтобы быстро определить инсульт. Каждая буква в переводе с английского означает: F-face(лицо), A–arm (рука), S — speech(речь), T–time (время). Время зависит только от вас, вашей собранности, сконцентрированности на происходящем. Не теряйтесь! Если вы дома, звоните соседям. Если на улице – зовите на помощь окружающих. Среди них может оказаться врач. Если же вам удалось справиться со своим волнением, после того, как вы поняли, что это инсульт, уложите пострадавшего на спину, поверните голову набок. Затем определите, где вы находитесь – спросите у прохожих или включите на мобильном геолокацию – и вызовите «скорую». И пока она едет, ни в коем случае ничего не давайте больному – ни таблеток, ни воды, ни сигарет и т.д. 

Атака на мозг

К одним из самых грозных факторов риска, который может привести к развитию инсульта, неврологи относят транзиторные ишемические атаки (ТИА). Врачи называют их преходящими нарушениями мозгового кровообращения, причем ключевое слово в данном определении — «преходящие». Потому что все симптомы, а среди них потеря сознания, онемение руки или ноги, нарушение речи, иногда полная слепота, проходят в течение нескольких минут (максимум в течение суток). Однако после того как состояние пациента нормализуется, риск развития инсульта увеличивается в разы.

Испытание для сосудов

По данным исследований, у больных, перенесших ТИА, риск инсульта в первый месяц после сосудистого события достигает 4-8%, в первый год — 12-13%, а примерно у каждого четвертого пациента (24-29%) — в течение пяти лет. Есть и другие сведения, согласно которым риск инсульта у больных с ТИА возрастал в 13-16 раз в первый год и приблизительно в семь раз — в течение последующих пяти лет. Все эти данные свидетельствуют о том, что транзиторные ишемические атаки — фактор риска, который необходимо держать под контролем, чтобы избежать инвалидности и самого худшего — летального исхода. Спровоцировать развитие преходящих нарушений мозгового кровообращенияможетсужение (стеноз) или закупорка (окклюзия) сосудов головного мозга. И в частности, сонной(каротидной) артерии, которая снабжает

кровью и кислородом большую часть головы. А среди главных причин, приводящих ксужению или закупорке просвета сосудов, является атеросклероз, в результате которого на внутренней поверхности артерий образуются бляшки, замедляющие кровоток. Что в конечном итоге провоцирует нарушение кровоснабжения головного мозга. И если бляшка очень крупная или на ней образуются тромбы (сгустки крови), возможна полная закупорка артерии.

Где тонко, там и рвется

Проанализировав истории болезней пациентов, перенесших ТИА, медики пришли к выводу, что симптомы этого заболевания напрямую зависят от того, где произошла гипоперфузия (замедление кровотока в определенной зонеголовного мозга). Так вот при стенозе сонной артерии пациенты, как правило, жаловались на туман в глазах, нечеткое изображение, иногда у них развивалась кратковременная полная слепота. Если из-за стеноза снижалось давление в сосудах полушарий головного мозга (полушарная ишемия), это приводило к двигательным нарушениям, развитию слабости, реже регистрировались параличи, снижалась чувствительность (онемение), нарушались речевые способности. А, к примеру, транзиторные нарушения кровообращения в передней мозговой артерии сопровождались развитием слабости в одной из ног. Причем ученые проанализировали взаимосвязь степени стеноза и его локализации с частотой развития в последующем инсультов. И если сужение внутренней сонной артерии составляло более чем 70%, риск развития инсульта в течение ближайших двух лет увеличивался почти на 40%. В то время как нарушения кровообращения, сопровождающиеся нарушениями зрения, имели более оптимистичные прогнозы. Самое печальное, что в половине случаеввременного выпадения каких-либо моторных, речевых или иных функций мозга, характерных для ТИА, больные вообще не обращались к врачам. Таковы данные английских исследователей. Хотя практика показывает, что именно оперативная диагностика сосудистого нарушения позволяет минимизировать негативные последствия. Промедление с установлением диагноза вообще крайне опасно, потому что повышает риск развития инсульта. 

Не допустить беды

Чтобы улучшить прогноз пациентов, перенесших ТИА, врачи рекомендуют провести немедленную госпитализацию. Кроме того, для выработки эффективной тактики лечения, необходимо уточнить конкретные преходящие симптомы нарушения мозгового кровообращения, которые могли быть у больного. Например, одним из важных симптомов, свидетельствующих об образовании атеросклеротической бляшки в сонной артерии, является кратковременная слепота. По данным английских медиков, у каждого пятого пациента сосудисто-мозговая недостаточность проявляется именно этим симптомом. Для профилактики ТИА первоочередной мерой является регулярное обследование пациентов старше 40 лет у невролога, который должен провести диагностику сосудов шеи. При поражении сонных артерий систолический шум обнаруживается в 70% случаев, и он сам по себе является точным подтверждением выраженного поражения сосудов. В некоторых случаях, чтобы избежать развития ТИА и инсульта, больным рекомендуют провести операцию. Кроме того, существенно улучшить клиническую картину помогают направленные на снижение факторов риска профилактические мероприятия, на которых в настоящее время делает акцент Минздрав РФ. Замечено, что наиболее часто инсульт развивается у пациентов, имеющих в анамнезе, помимо атеросклероза, сахарный диабет и гипертонию. Этот факт объясняется тем, что все перечисленные заболевания ухудшают состояние сосудов. Немаловажным является также образ жизни пациента. Такие вредные привычки, как курение, неправильное питание, приводящее к накоплению избыточного веса,в несколько раз увеличивают риск возникновения инсульта.К сожалению, многие пациенты задумываются об этом слишком поздно, когда уже произошла перваяатака на мозговое кровообращение.

3-вида-инсульта

Смертельный удар

Инсульт – одна из самых распространенных причин преждевременной смерти.В России от него каждый год

погибает около 200 тысяч человек.Еще примерно 200 тысяч становятся инвалидами. Из них только 8%

возвращаются к нормальной жизни. Инсульт относится к неинфекционным заболеваниям и означает

повреждение сосудов головного мозга. Долгое время его определяли словом «апоплексия» — в переводе

с латинского «удар». Фактически это и есть удар по сосудам головного мозга. Если не брать инсульты,

полученные в результате травм или спровоцированные какими-либо врожденными заболеваниями или

генетическими отклонениями, то их можно разделить на три группы – ишемический, геморрагический

и субарахноидальное кровоизлияние. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние бывает реже,

но такой вид инсульта самый опасный – почти 50% случаев заканчиваются летальным исходом. И даже при

ранней диагностике и своевременном адекватном лечении человек с большей долей вероятности на всю

жизнь останется тяжелым инвалидом.Основной симптом –острая резкая головная боль по типу «удара по

голове», часто с пульсацией в затылочной области, также бывают рвота, судороги, нарушение сознания.

Геморрагический инсульт, или кровоизлияние в мозг, приводит к смерти в 40% случаев. Симптомы – жар,

головная боль, нарушение зрения – можно даже не успеть заметить, т.к. инсульт развивается быстро,

обычно в дневное время суток. Причинами его может быть, как банальное перенапряжение, так и

гипертония, атеросклероз и другие сердечно-сосудистые заболевания, а в молодом возрасте – кокаиновая

наркомания. Ишемический инсульт, или инфаркт мозга – самый распространенный. Чтобы его распознать,

достаточно запомнить слово «асимметрия», т.к. поражается участок мозга, отвечающий за двигательную

функцию правой или левой части организма. Человек не может поднять одновременно обе руки-ноги или

улыбается одним уголком рта. Кроме того, у него может быть спутанная речь, или он вообще теряет

возможность реагировать на обращения к нему. По факторам риска, приводящим к развитию ишемического

инсульта до наступления старости, относятся артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение и

сахарный диабет. Все эти факторы часто зависят от самого человека: чтобы их предупредить, нужно не

курить, правильно питаться и быть физически активным. Что значит – соблюдать здоровый образ жизни.

«Легкая» смерть

Внезапная сердечная смерть – это желудочковые нарушения ритма сердца. Его мышечные волокна начинают

сокращаться хаотично, разрозненно, и сердце перестает работать как насос, подающий кровь к другим органам

и тканям.Ежегодно от внезапной смерти умирает почти 300 тысяч россиян. Но человека, посути, находящегося

в состоянии клинической смерти, еще можно спасти. Есть всего несколько минут, и промедлениес каждой

минутой уменьшает шансы на спасение на 10%.

Если вы рядом

Если повезло, и приступ случился в больнице,пострадавшемутут же введут нужные лекарства и сделают массаж

сердца с помощью дефибриллятора.Но это – редкость. На то это состояние и внезапное, что может произойти

где и когда угодно. Рядом может оказаться каждый из нас, и именно от наших действий будет зависеть чья-то

жизнь. Этих действий, которые нужно совершить за считанные минуты, всего два – компрессия грудной клетки

(или непрямой массаж сердца) и искусственное дыхание (вентиляция легких). Обучится им не так сложно,

как представляется. Например, непрямой массаж(его одного часто бывает достаточно)нужно начинать

с нанесения резкого удара кулаком или ребром ладони в область сердца. Далее:

— положите одну руку на центр грудной клетки, вторую сверху, сцепите пальцы в замок;

— нажимайте на грудную клетку с частотой 100-120 качков в минуту с глубиной 5-6 сантиметров. Не бойтесь

нажимать сильно;

— продолжайтедвижения до приезда «скорой».

Когда 5% — много

Важно помнить, что причиной приступа могут быть сердечно-сосудистые заболевания. В 80% случаев

— этоишемическая болезнь сердца. Человека,на первый взгляд, ничего не беспокоит, он спокойно себе

живет, и клинически болезнь никак не проявляется. Но атеросклеротический процесс в сосудах,

питающих сердце, уже запущен.Вкакой-то момент атеросклеротическая бляшка надрывается и образуется

тромб с развитием инфаркта миокарда и желудочковой аритмии. Человек падает и умирает.

Но это только выглядит как моментальная внезапная смерть.А организм к такому исходу, оказывается, долго

шел. Поэтому следует, как можно раньше определить, входите ли вы в группу риска. В ней, прежде всего,

находятся люди, уже побывавшие в клинической смерти. На втором месте – те, кто перенес инфаркт

миокарда. На третьем  – больные с сердечной недостаточностью. Меньше всего шансы упасть замертво

– около 5% — у людей, которые считаются относительно здоровыми, но ведут неправильный образ жизни

– курят, мало двигаются, нерационально питаются, имеют лишний вес или ожирение и высокое

артериальноедавление. Но таких людей – больше половины, поэтому их доля в структуре внезапной

смертности значительная. Поэтому врачи не устают повторять: здоровье – в руках нас самих.

И правильный образ жизни – именно тот инструмент, с помощью которого можно поддержать и

укрепить здоровье, а также избежать внезапной сердечной смерти, какой бы легкой она не была.

Возьми сонные артерии под бдительныйконтроль

Ежегодно в России инсульт уносит жизни порядка 200 тысяч человек.Врачи бьют тревогу, ведь три случая

инсульта их четырех можно предотвратить. Особое внимание в плане профилактики ишемического инсульта,

который встречается чаще всего, уделяется ранней диагностике такого грозного заболевания как стеноз сонных

артерий. Это сужение или полная закупорка просвета крупных сосудов, которые проходят вдоль шеи и питают

мозг. Чаще всего причиной является образование в артериях тромба или атеросклеротической бляшки. Если

болезнь вовремя скорректировать,человеку можно спасти жизнь, поскольку риск развития инсульта при стенозе

чрезвычайно высок.

От ангиографии к ультразвуку

Сейчас ранняя диагностика стеноза сонных артерий не представляет большой проблемы, как было когда-то.

Революционный скачок совершен 30 лет назад благодаряпоявлению ультразвуковых методов исследования,

в частности дуплексного сканирования сонных артерий. Исследование с помощью ультразвука- не инвазивное

(не требует хирургического вмешательства в организм), спокойно проводится в любой поликлинике и доступно

каждому. Метод позволяет со 100% долей вероятности поставить диагноз «стеноз сонных артерий» и дает

точную картину имеющегося поражения сосудов. В частности, врач может с уверенностью определить

степень болезни — имеет место полная закупорка сосуда, выраженный стеноз, когда сосуд сужен на 80-99%,

или умеренный стеноз (40-60%).В отличие от ангиографии ультразвуковое обследование определяетформу

и строение атеросклеротической бляшки.С помощью ультразвука возможно даже построение трехмерного

изображения бляшки в разных плоскостях. Совершенно очевидно, что все это дает врачам возможность

определять дальнейшую тактику ведения больного индивидуально.

Мозг дает сигналы

Нередко возникает потребность в проведении дополнительных обследований.Это могут быть ангиография,

электроэнцефалограмма головного мозга (ЭЭГ) и реоэнцефалографиямозга (РЭГ).

Во время проведения ангиографии тонкий катетер вводится в артерию на ноге или запястье и продвигается

к шее. Контрастное вещество, которым наполняют катетер, делает видимыми артерии. Но назначается этот

метод по строгим показаниям, зачастую для уточнения мельчайших деталей состояния кровеносного русла

перед операциями. А роль первой обязательной процедуры обследования для выявления стеноза сонных

артерий играет ультразвуковая допплерография. Во ходеЭЭГ на голову пациента надевается специальная

«шапка» с электродами, которые регистрируют электрическую активность мозга. Благодаря этому

выявляются, в том числе, признаки патологии сосудов. Фактически с помощью ЭЭГ можно определить,

насколько стеноз сонных артерий дестабилизирует работу мозга в целом. Что касается РЭГ, то это

исследование направлено на изучение движениякрови в мозге. К голове пациента тоже подсоединяются

резиновые ленты с металлическимидатчиками, а пациент во время исследования по просьбе врача

принимает различные позы, что позволяет всесторонне оценить состояние эластичности стенок сосудов,

скорость их наполнения кровью, вязкость самой крови и получить другие важные данные. Все они имеют

большое значения для выстраивания плана лечения в случаях, если стеноз сонных артерий подтверждается.

Стоит отметить, что ЭЭГ и РЭГ назначаются далеко не только в случае подозрений на атеросклероз или стеноз.

Нередко случается, что при проведении этих процедур по другим основаниям выявляются признаки

атеросклеротических наростов в сосудах мозга, что позволяет начать лечение болезни еще до ее ярких проявлений.

Неврологи на посту

К сожалению, на определенном этапе стеноз сонных артерий протекает бессимптомно либо с минимальными

неврологическими симптомами.Поэтому даже без видимых оснований обследовать сонные артерии стоит

регулярно, а тем более – при появлении проблем. Совершенно нельзя медлить в случае так называемой

«транзиторной ишемической атаки» — преходящего нарушения кровообращенияголовного мозга. При таких

кризах бывает временно нарушение речи, слабость в конечностях, дезориентация в пространстве. Если

такое случилось, к врачам надо обращаться срочно, ведь, скорее всего, стеноз сонных артерий уже есть

и инсульт не за горами. Ответственными за диагностику стенозов и других заболеваний – предвестников

инсульта– являются невропатологи. Они и обследования назначают, и лекарственную терапию проводят

, и предоперационной подготовкой занимаются.Перед операцией (если принято решение о ее

необходимости),например, назначается «сканирование брахиоцефальных артерий». Это ультразвуковое

обследование позволяетпроверить уже не только сонные артерии, но и другиекрупные сосуды,питающие

мозг и верхние конечности. Также проводится компьютерная и магнитно-резонансная томография мозга.

Современные диагностические достижения медицины впечатляют. Надо только позаботиться о себе,

вовремя обратиться к врачу и начать контролировать состояние сосудов головного мозга, особенно сонных

артерий.Тогда есть шанс, что инсульт обойдет вас стороной.

Как быстрее восстановиться после инсульта

Инсульт – одна из самых распространенных причин преждевременной смерти. В России от острого нарушения

мозгового кровообращения ежегодно погибает около 200 тысяч человек, еще столько же становятся

инвалидами. Всего 8% людей, перенесших инсульт, возвращаются к нормальной жизни. Для восстановления

имеет значение скорость оказания медицинской помощи и всесторонняя и грамотная реабилитация после

стабилизации состояния. Особенно упорно нужно заниматься в первые 2-3 месяца после перенесенного

инсульта, не пропуская ни дня и постепенно увеличивая нагрузку. Наряду с лекарственной терапией уже в

первую неделю после ишемического инсульта и через две-три недели после геморрагического, начинают

применяться немедикаментозные методики. Они помогаюторганизму и ускоряют процесс реабилитации.

Прежде всего, речь идет об ЛФК и физиопроцедурах, направленных навосстановлении двигательных функций.

Лечебную гимнастику назначает врач. Он же дозирует режим нагрузок и обучает родственников больного.

ЛФК обязательно включает в себя элементы суставной гимнастики, дыхательные упражнения, а также массаж.

По мере улучшения состояния больной начинает делать упражнения сам, в том числе и на развитие мелкой

моторики кисти пострадавшей руки. Для этого применяются специальные тренажеры и кистевые эспандеры.

Со временем можно включать сложные движения, требующие их точной координации. Например, собирание

мозаики, пазлов или даже вышивание. Параллельно с восстановлением моторных функций проводятся занятия

по восстановлению речи. После инсульта человек может потерять способность произносить слова, но понимает

окружающих или, наоборот, может выражать свои эмоции, но не понимает обращенную к нему речь. Процесс

восстановления речи может занимать от нескольких месяцев до двух лет. Упражнения проводит

логопед-афазиолог, он же обучает родственников. Упорные тренировки дома с родственниками способны

значительно ускорить прогресс. Восстановление речи вернет способность писать. Еще одна проблема

, которая возникает у большинства людей, перенесших инсульт– нарушения памяти. Они не только забываю

т события из своей жизни, но порой не помнят даже своих родных. Занятия на тренировку памяти похожи

на обучение маленьких детей. Сначала придется ограничиться разучиванием стишков, песенок и разговорами

о прошлом. В зависимости от скорости восстановления можно будет начать играть в интеллектуальные игры,

разгадывать кроссворды и читать книги вслух, а со временем это сможет делать и сам больной. Для чтения

рекомендуется выделять специальное время, когда его ничего не будет отвлекать от чтения.

  Все занятия с больным должны проводиться ежедневно. Процесс восстановления длится годы:

практически всему приходится учиться заново. Родственники должны проявлять терпение, но не

переусердствовать: больной нуждается в 7-8 часовом ночном сне. Оптимально, если это будет темная,хорошо

проветриваемая комната. Однако еще больше он нуждается в любви и поддержке своих близких.

Реаниматологом должен стать каждый

Что такое простой дефибриллятор – многие представляют. Это такие два «утюга», через которые идет

электрический разряд. Грубо говоря –стимулятор для «запуска» сердца. При всех разных причинах,

которые приводят к внезапной смерти, главный механизм -фибрилляция желудочков, т.е. несогласованное

сокращение мышечных волокон сердца, в результате чего кровь из одного отдела не может полностью

перейти в другой.Соответственно встряска от электрического дефибриллятора этот хаос способна купировать.

Младший брат «взрослых» профессиональных приборов –автоматический наружный дефибриллятор (АНД).

Главная прелесть этих аппаратов – в том, что ими можетвоспользоваться каждый. Достаточно приложить

его к груди пострадавшего,и устройство само определит, насколько больной нуждается в помощи, и

будет отдавать голосовые команды по дальнейшим действиям.

«Скорая» подстеклом

В Японии, США, странах Евросоюза за последние 20 лет АНДобзавелись все крупнейшие аэропорты. Обычно

дефибрилляторы находятся под стеклом, которое просто нужно разбить в случае необходимости.

Эффективность «ручной» скорой помощи уже много раз доказана на практике:зарубежный опыт показал,

что при применении АНД случайными прохожими пострадавшие выживают почти в 40% случаев.

В России, где ежегодноиз-за внезапной остановки сердца умирают 300 тысяч человек,несколько лет идут

разговоры о внедрении полезного опыта. Уже установлены дефибрилляторы в аэропортах Сочи,

Калининграда и Оренбурга, в депо московского метро, которыми пока могут воспользоваться лишь

специально обученныелюди с медицинским образованием. При этомМинпромторг уже наладил выпуск

отечественных аппаратов,а в Госдуму подан на рассмотрение проект «о законности»дефибрилляторов.

Кроме того, вдепартаменте здравоохранения Москвы готовы разработать программу обучения по

применению АНД.

Может, вы спасете чью-то жизнь…

«При проведении дефибрилляции на первой минуте выживают семь-восемь человек из десяти, но уже на

второй минуте удается спасти только двоих-троих,а после четвертой– это уже единичные случаи», —

рассказалруководитель отдела неотложной кардиологии ФГБУ «Российский кардиологический научно-

производственный комплекс», лауреат Государственной премии России Михаил Руда. Он выступает за

введение АНД в широкое пользование: «Например, в некоторых штатах США или регионах Голландии удается

спасти каждого третьего — настолько высока эффективность действий прохожих». По словам Руды, во многих

странах среди населения пропагандируется необходимость обучиться пользоваться АНД.

Профессор уверен, что в борьбе с инфарктами должно участвовать все население, потому что «это, по сути,

проблема национальной безопасности». Михаил Руда рассказал случай, когда один его коллега выступил по

американскому телевидению и призвал население пройти курс приемов первичной реанимации. Он сказал:

«Может быть, эти знания никогда вам не понадобятся, но, может,вы спасете чью-то жизнь». И сограждане

его услышали.

ЗОЖ – побег от инсульта

Всемирный день борьбы с инсультом, который ежегодно отмечается29 октября, в этом году пройдет под

девизом: «Инсульт поддается лечению».Статистика это подтверждает: несмотря на то, чтов России

числозаболевших инсультом растет, смертность от него за последние пять лет сократилась на40%. При этом

надо понимать, что эффективноелечениевозможно только в первые часы с момента, когда человека хватил

удар. Успеть за это время надо многое: распознать болезнь, принять меры первой помощи. Повезет, если

рядом окажется такой специалист, как наш министр здравоохранения Вероника Скворцова.Она неоднократно

спасала людей, в том числе во время полета в самолете. Министр считается ведущим специалистом по

инсультам и прекрасно знает, что это заболевание поддается лечению.А также то, что его можно и нужно

постараться предотвратить. Главным средством борьбы с болезнью является именно профилактика.

В ближайшее время Министерство здравоохранения РФ изменит регламент диспансеризации населения с

целью включить в план исследований еще больше тестов на сердечно-сосудистые заболевания –по словам

Вероники Скворцовой, в этом году обследования пройдут около 23 млн человек. Это должно помочь не

просто выявлять, а предупреждать проблемы.Ведь ежегодно во время диспансеризации хронические

болезниобнаруживаются у 60% россиян. Конечно, зачастую для коррекции состояния назначают лекарства.

Но первой и основной рекомендацией врачей является ведение здорового образа жизни.

Необходимо регулярно контролировать свое давление, а также уровень холестерина в крови. Так называемый

«плохой» холестерин влияет на образование тромбов, из-за которых возникает ишемический инсульт. Другая

форма болезни – геморрагический инсульт — связан с разрывом сосуда и кровоизлиянием в мозг. Чаще всего

это происходит из-за повышенного давления, если его вовремя не привести в норму.

Абсолютно всем для профилактики инсульта нужно оценить свой уровень физической активности и многим

– повысить его. Еще один принципиально важный момент — питание. Потреблять нужно как можно больше

овощей и фруктов. Свести к минимуму стоит сахар, консервы, животные жиры и мучные продукты. При этом

количество потребляемых калорий не должно превышать энергозатраты организма, иначе появится лишний

вес, который даст повышенную нагрузку на сердце.

Медики не устают говорить и о вреде курения. Это прямой путь к инсульту, поскольку сигареты оказывают

сосудосуживающее действие. Алкоголь тоже не безопасен, ведь риск развитияинсультов особенно высок в

первые часы после принятия спиртного. Поэтому употреблять его можно не всем и только в малых дозах.

Для многих соблюдение этих простых правил связано с тяжелой работой над собой, над изменением образа

жизни. Но возможность избежать инсульта, который является одной из самых распространенных причин

смертности и инвалидизации, стоит того.

Киллерчеловечества

«Его хватил удар», — говорили в старину. Точнее не придумаешь. Собственно в переводе с латыни инсульт и

есть удар. Убийца бьет из-за засады активных веселых людей, в лучшем случае превращая их в унылых

инвалидов.Лишь 8%выживших смогут вернуться к прежней работе и образу жизни. Ежегодно в нашей стране

инсульт переносят около полумиллиона человек, и примерно половина из них умирает в первый год.

А что это?

Это острое нарушение мозгового кровообращения.

Инсульт бывает двух типов: ишемический и геморрагический. При ишемическом инсульте закупоривается

мозговая артерия, из-за чего участок головного мозга, который снабжается через этот кровеносный сосуд,

погибает. При геморрагическом инсульте наблюдается обратная картина: не выдержав повышенного давления

на стенку, артерияразрывается. В результате кровь попадает в мозг, по дороге убивая нейроны.

Установить тип инсульта может только современная медицинская техника. И в том числе поэтому заболевшему

нужно как можно скорее оказаться в стационаре.

FAST на него!

Как быстро распознать инсульт? Есть международный тест – FAST. В переводе с английского: face — лицо,

arm — рука, speech- речь, time-время. Этотпростой способ позволяет поставить правильный диагноз чуть ли

не в 90% случаев. Попроситечеловекас подозрением на инсульт поднять руки. Он либо вообще не сможет

этого сделать, либо рука будет быстро опускаться. Второй признак — асимметрия лица. Нужно попросить

улыбнуться или показать зубы.И третий –речевые нарушения, когда больной или вообще ничего не говорит

или не понимает, что ему говорят. Или же говорит, но возникает каша во рту. Вроде бы и предложения

построены правильно, но ощущение нечеткости выдает состояние.

Время решает все

Инсульт подобен взрыву: упала бомба – в эпицентре все погибло. Но вокруг находятся тяжелораненые нейроны.

Ониеще не распались, просто не могут функционировать – замерли в ожидании помощи. Если она к ним придет,

нейроны выживут. В таком подвешенном состоянии эти клетки находятся около шести часов. За это время

необходимо успеть восстановить кровоток в закупоренной артерии. Звоните в «скорую», уложите человека на

бок, чтобы не было заглатывания рвотных масс. Ни в коем случае не давайте таблетки, есть, пить, курить.

Если вдруг, пока ехали врачи, симптомы инсульта исчезли – не торопитесь открывать шампанское.Значит, то

была — «транзиторная ишемическая атака» (ТИА), или, как говорят в народе,– микроинсульт. Он часто поражает

людей молодых, апотому более легкомысленных. А ведь у таких больных в течение первых нескольких дней

сохраняется высокий риск развития полноценного инсульта.

Инфаркт без паники

А что же все-таки такое – этот инфаркт миокарда?Он случается, когда часть сердечной мышцы попросту резко

отмирает, так как перестает снабжаться кислородом. Нетрудно понять, что чаще всего инфаркт возникает от

болезней сердечных артерий (к примеру, их сужения), которыеперестают выполнять свою главную работу

– обеспечиватьнаше сердце «свежей», обогащенной кислородом кровью. «Боль возникла в правом плече.

Затем онапоползла к груди и застряла где-то под левым соском. Потом будто чья-то мозолистая рука проникла

в грудь, схватила сердце и стала выжимать его, словно виноградную гроздь. Выжимала медленно, старательно.

Сердце остановилось. Нет, сперва оно упало вниз, как падает налетевший на оконное стекло воробушек.

…Вдруг[некто] схватил огромный ржавый гвоздь, приставилк груди больного и сильным ударом кулака прибил

его… — Выньте гвозди, я не в силах больше терпеть! — взмолился больной» — так описывал приход болезни

(в романе «Зов вечности») замечательный советский грузинский писатель Нодар Думбадзе. А он знал эти

ощущения не понаслышке. Инфаркт налетает абсолютно неожиданно. И в первые минуты(дай бог, если минуты)

вы противостоите ему в одиночку, и надо знать, как. По статистике, почти 40% смертей происходит именно от него.

Верные признаки

Внезапные давящие, сжимающие,либо «жгучие», либо «разрывающие» боли в грудной клетке. Боль может

распространяться и в спину и в обе руки, и в челюсть, и даже в живот.Возникает тревога, да что там тревога

– паника, всепоглощающий страх смерти,за которыми следуют одышка и сильное потоотделение.

Кстати, многие считают одним из признаков инфаркта –почти полное равнодушие организма на прием

нитроглицерина. Это в целом верно, хотя нитроглицерин способен на некоторое время слегка ослабить боль.

Когда чаще всего появляется инфаркт

Он может прийти вроде бы без повода, например, во сне. Помните, что самое опасное время – 4-6 часов утра,

когда наша кровь становится наиболее «медленной». Если в это время вы или ваши близкие почувствовали себя

плохо – вызывайте «скорую» — не ждите, когда к утру «рассосется». Инфаркт сопровождает непосильные

физические нагрузки.Ну и конечно, — эмоциональные стрессы. Так, в 1950 году, на Чемпионате Мира по

футболув Бразилии, после финального матча, где команда хозяевпроиграла Уругваю, с инфарктом было

госпитализировано 8 человек. И это только зрителей, находящихся на стадионе. А по стране их вообще

никто считал. Похмельный синдром – тоже большой соратник инфаркта.

То, что может сделать каждый

— Если появились характерные признаки сердечного приступа, даже при слабой их интенсивности

— не задумываясь, вызывайте скорую помощь.

— Никогда не садитесь за руль сами!

— Если вы дома один – оставьте дверь открытой.

— Распахните окна.

— Положите под язык таблетку нитроглицерина. Выпейте аспирин (лучше его разжевать). Он разжижает кровь

и может облегчить мучения. Сядьте или лягте, положив под спину и голову подушку, чтобы верхняя частьтела

была немного выше нижней. Ноги согните в коленях — сердцу будет проще осуществлять кровоснабжение.

Факторы риска

Их, как и влюбой болезни – две группы. Те, что мы изменить не в силах (но можем смягчить и подготовиться),

и те, что в наших руках.

К первым относятся:

— Наследственность. Были в роду инсульты и инфаркты – большой повод поберечься.

— Пол. Мужчины подвержены инфарктам больше, чем женщины. У них, в силу разных причин, в том числе более

рискового образа жизни, чаще развивается атеросклероз – болезнь артерий, — что и приводит к сердечным

приступам.

— Возраст. В этом вопросе меньше везет женщинам, так как у них возраст повышенного риска начинается с

наступлением менопаузы, когда гормоны перестают защищать сосуды.У мужчин «молодость» лет на 10 дольше.

Что вы можете контролировать сами

Нарушение обмена липидов, или говоря по-русски – уровень холестерина. Анализ на этот уровень можно сделать

в любой поликлинике бесплатно.Холестерин нам необходим для построения тех же стенок сосудов. Но когда

его много, он эти сосуды закупоривает. Отсюда – инфаркты и инсульты. Давление. Если оно часто бывает у вас

выше 140 на 90 – весомый повод обратитьсяк врачу и начать принимать лекарства. Курение. Здесь врачи

категоричны – бросать раз и навсегда. Даже несколько месяцев, свободной от дыма жизни, способны из

«прединфарктников»сделать вполне здорового гражданина. И конечно – не сидите сиднем, лучше поставьте

в свой любимый смартфон шагомер и попытайтесь сделать хоть пресловутые 10 000 шагов вдень. Забудьте про

лифт на второй этаж. И не налегайте на «оливье под водочку»:лишний объем талии –это работа не только для

корсетов и пластических хирургов, это подчас непосильная ноша для ваших сосудов, а значит и для сердца.

Молодое, пышущее здоровьем тело, чувственные губы и выразительные глаза. Это популярная фотомодель

журнала Playboy Кэти Мэй в 34 года. Такой ее запомнят навсегда: в начале этого года она умерла от

ишемического инсульта на фоне стеноза сонной артерии.Специалисты констатируют: в последние 30-40

лет ишемический инсульт сильно помолодел. От недостаточного притока крови к мозгу страдает каждый

пятый в мире в возрасте до 45 лет, и каждый восьмой — моложе 40 лет. И основная причина – именно

закупорка сонной артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой, иначе — стеноз.

Такая статистика – результат пренебрежительного отношения к собственному здоровью и неосведомленности

людей о современных методах диагностики и лечения, которое доступно не только на стадии заболевания,

но и профилактики. Лечение может быть медикаментозным, а в сложных случаях проводят операции.

Вмешательство вместо операции

При выявленном сужении сонной артерии на 70% и более обычно делают каротидную эндартерэктомию

— операцию по удалению атеросклеротической бляшки, шунтированию или замене пораженного участка

искусственным сосудом. Эта операция открытая, с разрезами, травмами тканей и постоперационными

шрамами. После нее высок риск осложнений – повреждение черепно-мозговых нервов, нагноение и

гематома на месте раны. У больных сглаживается носогубная складка, опускается уголок рта, поражаются

мимические мышцы, лицо становится асимметричным. Поэтому современная медицина предлагает

альтернативу каротидной эндартерэктомии –стентирование, проведенное эндоваскулярным способом, когда

внутрь бедренной артерии (наиболее часто используется именно такой способ) вводится катетер с баллоном.

С его помощью расширяют поврежденный сосуд и устанавливают в него стент.

Применение эндоваскулярных методов вообще стало настоящим прорывом в области сосудистой хирургии,

поскольку их главными преимуществами являются миниинвазивность(бескровность) и быстрое восстановление.

Сегодня такие вмешательствапроводятсяпод местной анестезией, без применения общего наркоза. Но так было

не всегда.

Опыт проб

Первый опыт эндоваскулярного лечения – баллонная ангиопластика сонных артерий при их атеросклеротическом

поражении – продемонстрировал скромные результаты. Такой способ из-за большой частоты развития повторных

стенозов (до 30-40%) не нашел широкого применения.Коренным образом изменило ситуацию внедрение

эндоваскулярных протезов — стентов. Первое стентирование сонной артерии было выполнено еще в 1989 году.

В течение последующего десятилетия количество таких процедур превысило 12,5 тысяч и доказало свои

преимущества перед баллонной ангиопластикой. Главная задача стентирования сонной артерии – устранение

стеноза с восстановлением исходного просвета артерии, а также профилактика (сдерживание нарастаний)

атеросклеротических и тромботических наслоений на стенках сосудов. Сегодня оно все чаще применяется

для лечения как симптомных, так и асимптомных (скрытых) поражений сонной артерии. Только в 5% случаев

после проведенных до 2000 года 5210 стентированийразвивался ишемический инсульт или наступала смерть.

И с тех пор этот процент продолжает снижаться, что связано и с накоплением опыта, и с внедрением новых

стент-систем, усовершенствованием техники вмешательств, а также с применением защиты головного мозга

от дистальной эмболии, возникающей во время операции и ее последствий.

Зонтики и сплавы

Сегодня применяются три принципа защиты головного мозга. Это временный,не препятствующий кровотоку,

фильтр – зонтик, устанавливаемый во внутреннюю сонную артерию, который способен улавливать крупные

фрагменты и тромбы. Так же временный окклюзирующий баллон, который блокирует кровоток во внутренней

сонной артерии и возможную эмболию. Наконец, проксимальная защитная система, состоящая из двух баллонов,

которые устанавливаются в общую и наружную сонные артерии и способствует обратному кровотоку в

оперируемой внутренней сонной артерии. Среди стент-системдля протезирования сонных артерий в 90%

случаев используютсясаморасправляющиесястенты. Они изготавливаются по лазерной технологии из

никель-титанового сплава –нитинола, который обладает свойством термической памяти.

Нитиноловыестентыбыстро доставляются к нужному участку, они очень гибкие и принимают форму

физиологических изгибов артерии. Так что эндоваскулярное стентирование на сегодня считается

специалистами наиболее перспективным методом борьбы со стенозами сонных артерий. Огорчает одно:

в России он еще не нашел широкого применения. Ежегодно в России проводится лишь 2500-3000

вмешательств в год (для сравнения в США – порядка 40000 в год). Однако в дальнейшем, прогнозируют

медики, опыт и прогресс эндоваскулярных технологий позволят повысить их эффективность и расширить

показания к стентированию.

Инсульт: жизнь после

Каждый год инсульт диагностируется у 400 тысяч россиян, что сравнимо с населением Архангельска или

Брянска. В 35% случаев острое нарушение мозгового кровообращения приводит к гибели, еще порядка 35%

становятся инвалидами. Только треть из них возвращается к нормальной жизни – те, кто вовремя получил

медицинскую помощь и прошел качественную комплексную реабилитацию после инсульта.

Под ударом

Инсульт переводится с латинского как «удар» и обозначает острое нарушение мозгового кровообращения.

Независимо от причины нарушения мозгового кровообращения результат всегда один – гибель нейронов

головного мозга. Нарушения в работе организма будут зависеть от того, какая часть мозга пострадала. Чаще

всего у людей, перенесших инсульт, нарушается речь, глотание, движения в конечностях и координация.

Может также поражаться зрение, слух, память, способность контролировать естественные отправления.

На восстановление утраченных функций может уйти до 4-6 месяцев. В этот период здоровые нейроны

«осваивают» функции погибших, однако далеко не всегда потери удается возместить полностью. Успешность

восстановления во многом зависит от реабилитацитационных мероприятий, начинать которые нужно с первых

дней после начала заболевания.

И стены помогают

Только во время госпитализации реабилитацией занимается медицинский персонал. После выписки родные и

близкие пострадавшего получат рекомендации, выполнять которые будут они дома самостоятельно. И все же,

родственники больного с инсультом не остаются одни. На помощь приходят общественные организации и

фонды. Одним из самых известных в этой области является Межрегиональный общественный фонд помощи

родственникам больных с инсультом «ОРБИ». Его сайт: http://www.orbifond.ru/, где можно получить

адресную помощь, записаться на очную школу «Жизнь после инсульта», получить психологическую помощь

и узнать о современных программах реабилитации. В том числе с применением современного оборудования:

вертикализаторов, локоматов, тренажеров-роботов, которые способствуют восстановлению нарушенных

нервных связей в головном мозге, а также более традиционных методов – лечебной физкультуры и

электростимуляции.

Жизнь заново

Когда у человека происходит инсульт, навсегда меняется не только его жизнь, но и его близких. В первый

момент они испытывают шок, отчаяние и беспомощность. Психологи рекомендуют концентрироваться на

помощи больному, чтобы восстановление проходило как можно быстрее. Правда, процесс этот может

растянуться на месяцы и даже годы, поэтому придется запастись терпением. Пациенту после инсульта

приходится почти всему обучаться заново. Это может угнетать и его самого, и окружающих, ухаживающих

за ним. В случае депрессии стоит обратиться за помощью к психологу. Или, как минимум, стать членом

групп психологической поддержки для родственников людей с инсультом на сайте ОРБИ.

Как говорят специалисты, восстановление зависит в большой степени от настроя, терпения и желания

как самого больного, так и его родных.

Мозговой набат

В РФ каждый год более 400 тыс. человек переносят инсульт. Из них 35% погибают. В большинстве случаев

их можно спасти, если быстро и правильно оказать им медицинскую помощь. Врачи называют первые 4-6 часов

после инсульта «золотым временем», если больной попадает в стационар на этом этапе у него больше шансов

не только выжить, но вести нормальную жизнь после выздоровления. В переводе с латинского инсульт означает

«удар». Заболевание представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения, которое развивается

вследствие закупорки тромбом артерии, в результате чего питаемый ею участок головного мозга погибает.

Распознать инсульт можно по следующим симптомам: если у пациента опустился угол рта, повисла рука, он

не может говорить и не реагирует на обращенную к нему речь – с высокой долей вероятности можно говорить

об инсульте. На Западе используется тест FAST: face — лицо, arm — рука, speech- речь, time-время, чтобы

рядовым гражданам легче было быстро распознать острое нарушение мозгового кровообращения и вызвать

скорую помощь. Однако бывает так, что симптомы инсульта проходят сами собой. Такое состояние называется

«транзиторной ишемической атакой» (ТИА). Повода радоваться нет, говорят врачи. «ТИА или микроинсульт,

как его называют в народе, – это не тревожный звоночек, это хороший, мощный звонок», – поясняет профессор

Николай Шамалов, заведующий отделением НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО

«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова».

– Потому что и инсульт, и ТИА входят в общую группу острых нарушений мозгового кровообращения».

Причина и механизмы развития транзиторной ишемической атаки и инсульта абсолютно одинаковы:

закупоривается артерия, питающая мозг. Только в случае ТИА организм сам справляется с тромбом и

просвет сосуда восстанавливается, а при инсульте – нет. Поэтому пациента, перенесшего ТИА, помещают

в отделение реанимации и лечат точно так же, как и перенесшего инсульт. К факторам риска развития инсульта

медики относят гипертоническую болезнь, сахарный диабет, дислипидемию (повышение содержания

холестерина в крови) и вредные привычки – курение и чрезмерное потребление алкоголя. Оценить

риск можно пройдя обычную диспансеризацию. «Она включает осмотр пациента терапевтом, кардиологом,

неврологом и другими специалистами на предмет выявления факторов риска развития инсульта»,

– рассказывает Николай Шамалов.

Предварительно оценить риск развития инсульта можно с помощью компьютерной программы «Рискометр

инсульта». Это приложения было разработано при участии экспертов ВОЗ, его эффективность подтверждена

клиническими исследованиями, а сейчас его русскоязычная версия доступна для скачивания на компьютер,

планшет или смартфон. Конечно, приложение не подменяет собой очный осмотр врача, но оно позволяет

понять, как быстро нужно обратиться за помощью.

Если вы не можете глотать после инсульта: как преодолеть дисфагию

Если после инсульта у вас возникли трудности с глотанием, вероятно, у вас заболевание, известное как дисфагия .

Есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы восстановить способность глотать, чему вы собираетесь научиться. Но сначала важно понять, что вызывает это состояние, а также другие осложнения, которые могут возникнуть. Эта статья все это объяснит.

Содержание

Почему я не могу глотать после инсульта?

Дисфагия — это состояние, при котором нарушается контроль над мышцами горла, отвечающими за глотание.

Существуют разные типы дисфагии, но у большинства пациентов с инсультом развивается ротоглоточная дисфагия , которая вызвана неврологическим воздействием инсульта.

Когда инсульт повреждает часть мозга, которая контролирует мышцы горла, мозг больше не может посылать правильные сигналы этим мышцам. В результате это может повлиять на способность глотать.

Тяжесть дисфагии колеблется. Некоторые пациенты с инсультом могут с трудом глотать, но другие не могут глотать вообще.Выжившим, которые борются с глотанием после инсульта, требуются альтернативные способы кормления, такие как мягкая пища или, в тяжелых случаях, зонд для кормления.

К счастью, у большинства выживших дисфагия часто проходит в течение первых двух недель после инсульта. Для людей, у которых нет такого быстрого выздоровления, реабилитация может увеличить шансы на долгосрочное улучшение.

Реабилитация важна, потому что, если дисфагия не исчезнет, ​​могут возникнуть серьезные осложнения.Прежде чем углубляться в методы реабилитации, давайте обсудим эти осложнения.

Осложнения дисфагии после инсульта

Дисфагия — это состояние, к которому следует относиться очень серьезно. Для получения поддержки работайте в тесном сотрудничестве со своей медицинской бригадой.

Пациенты с дисфагией более подвержены этим осложнениям:

• Аспирационная пневмония. Если вы случайно вдохнете пищу или жидкость, бактерии могут попасть в легкие и вызвать аспирационную пневмонию.
• Удушье. Затруднение с глотанием увеличивает риск удушья, что является потенциально опасным для жизни событием. Вот почему необходимо тщательное наблюдение, если у вас дисфагия, особенно во время еды.
• Недоедание. Дисфагия затрудняет прием пищи и питья, что может привести к недоеданию и другим связанным побочным эффектам, таким как непреднамеренная потеря веса, атрофия мышц (из-за отсутствия правильного питания) и обезвоживание.

Теперь, когда вы понимаете причины и риски дисфагии после инсульта, давайте перейдем к методам восстановления.

Действия по восстановлению глотания после инсульта

Хорошая новость заключается в том, что глотание — это навык, который многие пациенты с инсультом могут заново освоить в процессе реабилитации. Ваша медицинская бригада будет отличным подспорьем, когда вы начнете выздоравливать.

Вот несколько шагов, которые вы можете предпринять, чтобы восстановить навыки глотания после инсульта:

Шаг 1. Работа с логопедом

Патолог речевого языка — это человек, хорошо обученный в области речевых расстройств, в том числе проблем с глотанием, таких как дисфагия.

Хотя глотание не связано с разговором, оно относится к категории речи, поскольку задействует мышцы ротовой полости. Врач-речевой патолог (SLP) сможет оценить ваши уникальные условия и составить для вас уникальную программу реабилитации.

Настоятельно рекомендуется работать с логопедом, потому что осложнения дисфагии опасны для жизни! Защитите свое здоровье и свою жизнь, работая с высококвалифицированным специалистом.

Шаг 2: Практикуйте упражнения на глотание

© iStock.com / yacobchuk

Вполне вероятно, что ваш логопед будет практиковать с вами упражнения на глотание. Цель состоит в том, чтобы перестроить мозг посредством нейропластичности.

Повторяющиеся упражнения на глотание стимулируют нейропластичность и стимулируют формирование новых нейронных сетей в головном мозге. Эти нейронные пути будут «повторно связывать разум с мышцами», чтобы вы могли восстановить контроль над способностью глотать. Повторение и последовательность являются ключевыми моментами, поскольку мозгу требуется много стимуляции, чтобы перестроиться.

Попросите вашего SLP отправить вас домой с некоторыми упражнениями на глотание, чтобы вы попрактиковались самостоятельно. Таким образом, вы сможете получить необходимое количество повторений, чтобы продолжать совершенствоваться.

Шаг 3. Попробуйте некоторые приложения Aphasia

Афазия — это языковое расстройство после инсульта, связанное с дисфагией только в том смысле, что оба состояния могут потребовать повторной тренировки оральных моторных мышц.

Вы можете попробовать использовать приложения для афазии, которые включают упражнения на глотание, а также домашнее задание от патолога речи.Например, приложение Lingraphica SmallTalk Oral Motor Exercises содержит множество упражнений, которые помогают улучшить глотание после инсульта.

Ежедневная практика поможет вам увидеть наилучшие результаты, так что вы можете практиковать их самостоятельно в перерывах между занятиями с SLP.

Шаг 4. Рассмотрите возможность электростимуляции

Большинство пациентов знакомы с электростимуляцией при реабилитации после инсульта, но в контексте улучшения движений ног или рук. Однако электрическая стимуляция может помочь со всеми видами двигательного восстановления, включая дисфагию и другие оральные моторные навыки.

Он работает, прикладывая нежные электрические импульсы к мышцам горла. Это помогает отправить в мозг дополнительную стимуляцию, чтобы стимулировать нейропластичность.

Использование электрического моделирования вместе с реабилитационными упражнениями может помочь улучшить ваши результаты. Тесно поработайте со своими терапевтами, чтобы обсудить, подходите ли вы для электростимуляции.

Если да, то вам также понадобится помощь терапевта в установке электродов, потому что размещение их в неподходящих местах на шее может быть очень опасным. Не пытайтесь без посторонней помощи.

Совет. Чтобы получить устройство для электростимуляции горла, вам часто нужно, чтобы медицинский работник заказал его для вас.

Шаг 5: Питайтесь безопасно, используя методы компенсации

Хотя упражнения на глотание и электростимуляция являются одними из наиболее эффективных способов восстановить глотание после инсульта, результаты все же потребуют времени. А пока важно защитить свою безопасность, сведя к минимуму риск удушья или молчаливых устремлений.

Вот несколько советов по повышению безопасности при дисфагии:

• Ешьте мягкую пищу — ее легче жевать
• Пейте густую жидкость — она ​​движется медленнее, чем жидкая, и снижает вероятность удушья
• Сосредоточьтесь на том, чтобы сидеть прямо — и определенно не лгите вниз во время еды!
• Ешьте медленно — это значительно снижает риск удушья
• Избегайте продуктов разной консистенции , например, толстого супа — это сложно и небезопасно есть при дисфагии

Эти методы компенсации могут помочь защитить вашу безопасность, пока вы продолжаете с вашей реабилитацией от инсульта.

Обратите внимание, что ваш речевой патолог определит, какая консистенция продуктов и жидкостей безопасна для вас в любой момент вашего выздоровления — они могут порекомендовать протертые продукты и загущенные жидкости в начале вашего выздоровления, прежде чем, надеюсь, прогрессировать. вы за пределами этого, если это безопасно.

По мере того, как вы постепенно восстанавливаете способность глотать после инсульта, убедитесь, что кто-то рядом, когда вы начнете есть новую пищу.

Ваша безопасность превыше всего!

Как долго длится дисфагия после инсульта?

Исследования показывают, что большинство людей с дисфагией выздоравливают в течение двух недель.Однако каждый гребок индивидуален, и поэтому каждое восстановление будет другим.

Иногда дисфагия проходит сама по себе — это явление называется спонтанным выздоровлением. Шансы на спонтанное выздоровление выше, если инсульт был легким.

В целом, согласно Европейской неврологии, более тяжелые инсульты приводят к более стойкой дисфагии. При тяжелой дисфагии в течение первого месяца часто требуются зонды для кормления.

Хотя ваш график восстановления после инсульта будет уникальным для вас, следует понимать, что соблюдение последовательного плана реабилитации обеспечивает оптимальные шансы на выздоровление.

Перспективы пациентов с инсультом и дисфагией

Некоторые пациенты могут полностью вылечиться от дисфагии, особенно если инсульт был легким. Другим пациентам может потребоваться зонд для кормления, что более вероятно в случае массивного инсульта.

Работайте в тесном сотрудничестве со своим логопедом и попросите его / ее сделать упражнения для глотания, которые вы можете выполнять дома. Это поможет вам регулярно выполнять ежедневные упражнения, чтобы помочь мозгу восстановиться и восстановиться.

Самое главное, никогда не теряйте надежды.Существует множество историй успеха пациентов, перенесших инсульт, которые выздоровели быстрее, чем ожидалось, потому что они верят в себя и трудятся. Удачи!

Рекомендуемое изображение: © iStock.com / monkeybusinessimages

Проблемы с питанием, испытываемые пациентами с инсультом

Что такое инсульт?

Инсульт, который также называют цереброваскулярным нарушением, возникает, когда часть мозга остро лишена кровоснабжения и, следовательно, питательных веществ, особенно глюкозы, и кислорода (Mahan et al, 2012). Мозговая ткань, лишенная глюкозы и кислорода, умирает, и эта потеря жизненно важных частей мозга затем приводит к потере тех функций, которые контролировались и запускались мозгом через центральную нервную систему.

В зависимости от того, где происходит инсульт в головном мозге, пациент может потерять двигательные функции (т.е. движение любой части тела) и / или сенсорные функции (например, зрение, слух, речь, вкус, чувство) и / или когнитивные способности (память, способность формировать или выражать идеи и другие разрушительные потери) и / или страдать от изменения настроения.

Ключевым моментом приведенного выше описания является потеря клеток мозга из-за нехватки питательных веществ и кислорода, потому что кровоснабжение определенной части мозга прекращается, когда кровеносный сосуд заблокирован сгустком (тромбом) или другими факторами, такими как как разрыв кровеносного сосуда при разрыве аневризмы или закупорка мелких кровеносных сосудов, когда кровь становится настолько липкой, что больше не может течь.Последнее может, например, произойти при гипергликемии (чрезвычайно высокий уровень сахара в крови у диабетиков), тем самым блокируя крошечные кровеносные сосуды в головном мозге.

Высокая заболеваемость

В США инсульт считается третьей по частоте причиной смерти и самой частой причиной инвалидности (Mahan et al, 2012).

В Южной Африке относительно сложно попытаться установить текущую заболеваемость инсультом. Согласно «Инсульт в Южной Африке» Коннора и Брайера (2005) в публикации Совета по медицинским исследованиям «Хронические заболевания образа жизни в Южной Африке», статистические данные за 2000 год показывают, что «инсульт был 4-й по частоте причиной. смертей, что составило 6% всех смертей в 2000 году.«Женщины чаще умирают от инсульта, чем мужчины. Однако вполне вероятно, что эти цифры увеличатся за 13 лет после составления настоящего отчета.

Как инсульт влияет на прием пищи

Прием пищи у выживших после инсульта осложняется параличом, вызванным инсультом, на функции организма. Потеря функции любой части тела может затруднить или даже сделать невозможным прием пищи, жевание и глотание пищи.

Если человек потерял способность использовать свою доминирующую руку или руку, это предотвратит самостоятельное кормление до тех пор, пока пациент не научится пользоваться другой рукой.С помощью физиотерапии и терпения такие пациенты могут научиться использовать свою по-прежнему подвижную конечность, чтобы компенсировать потерю доминирующей руки и / или руки.

Если инсульт повлиял на зрение пациента (такое состояние, как гемианопсия, при которой потеряна половина поля зрения), то ее необходимо научить поворачивать голову, чтобы компенсировать эту инвалидность. Например, пациент может съесть только половину еды на тарелке, потому что она может распознать только половину содержимого тарелки как настоящую пищу.Необходимо внимательно следить за приемом пищи и определять, как физическая инвалидность, вызванная инсультом, влияет на питание пациента, а также на то, сколько еды она потребляет при каждом приеме пищи (Mahan et al, 2012).

Гораздо труднее лечить потерю способности жевать и / или глотать. Выжившие после инсульта, которые больше не могут пережевывать пищу, должны получать мягкую или полужидкую диету, чтобы они не изнуряли себя, пытаясь пережевывать такие продукты, как мясо, хлеб, жесткие овощи, целые фрукты и т. Д.Когда пациент также не может глотать (дисфагия), потребление пищи сильно ухудшается, и необходимо использовать энтеральное питание (через зонд) или парентеральное питание (доставка питательных веществ в кровоток) (Mahan et al, 2012).

Дисфагия

Вероятно, наиболее сложным последствием инсульта в отношении приема пищи является дисфагия. По словам Махан и ее соавторов (2012), симптомы дисфагии могут включать все или некоторые из следующих:

• Слюнотечение, удушье и кашель во время или после еды
• Неспособность сосать жидкость через соломинку
• Изменение качества голоса (голос может стать булькающим)
• Накопление пищи в щеках (пациенты могут даже не осознавать это явление)
• Отсутствие рвотного рефлекса, который может привести к удушью
• Хронические инфекции верхних дыхательных путей

Чем вы можете помочь

Первый и самый важный вклад, который могут сделать члены семьи и друзья пациента, перенесшего инсульт, — это наблюдать за тем, как они справляются с процессом питания. Персонал в большинстве наших больниц перегружен до такой степени, что у них нет времени сидеть и наблюдать за каждым пациентом, чтобы попытаться определить, могут ли они есть твердую или полутвердую пищу или им требуется жидкая диета.

Так что смотрите, что происходит, когда ваши близкие снова начинают есть после инсульта.При необходимости сделайте заметки и организуйте встречу с медицинской командой, которая должна, но часто не включать невролога и / или врача, медсестер, диетолога и помощников палаты, которые обычно помогают с кормлением пациентов с ограниченными возможностями, чтобы вы могли передать свои наблюдения. команде и попросите их организовать оценку степени дисфагии, от которой страдает пациент.

Как только это будет определено, можно выбрать подходящую диету для пациента, перенесшего инсульт, с дисфагией, чтобы гарантировать, что он или она сможет получить наилучшее возможное питание, несмотря на проблемы с питанием.

На следующей неделе мы рассмотрим различные типы диеты и методы кормления, которые следует использовать в зависимости от степени дисфагии, от которой страдает ваш любимый человек.

Ссылки: (Коннор М., Брайер А. (2005). Инсульт в Южной Африке. В «Хронических заболеваниях образа жизни в Южной Африке», глава 14, стр: 195-203. Www.mrc.ac.za/chronic/cdichapter14 /; Махан Л.К. и др. (2012). Krause’s Food and the Nutrition Care Process, 13-е издание. Эльзевир, США)

Как помочь с отсутствием аппетита после инсульта

Инсульт может многое сделать с телом человека.Если у вашего пожилого близкого человека случился инсульт, возможно, он столкнулся с отсутствием аппетита. Это случается со многими людьми, перенесшими инсульт. Некоторые из причин этого — истощение, трудности с жеванием и проблемы с глотанием. Если это касается вашего пожилого любимого человека, вы можете помочь ему съесть достаточно. Продолжайте читать здесь, чтобы узнать, как это сделать.

Сосредоточьтесь на любимых продуктах

Если у вашего пожилого близкого человека пропал аппетит после инсульта, вам следует сосредоточиться на его любимых продуктах.Даже если они не хотят много есть, наличие в доме любимых блюд может побудить их поесть хотя бы немного в течение дня. Однако важно отметить, что вам или опекунам, возможно, придется разрезать еду для вашего пожилого любимого человека. Таким образом, ваш пожилой человек сможет жевать и глотать пищу.

Создание подпрограмм

Если ваш пожилой любимый человек, кажется, не хочет есть, возможно, лучше будет составить для него распорядок приема пищи. Это означает, что вы или опекуны можете установить определенное время, когда ваш пожилой близкий будет есть в течение дня.Таким образом, ваш пожилой любимый человек знает, в какое время ему подают еду. Например, если они знают, что не собираются ужинать до 18:30. а сейчас время обеда в 13:30, они могут с большей вероятностью поесть, потому что знают, что позже будут голодны, особенно если они пропустят обед.

Ешьте с любимым человеком

Когда у кого-то нет особого аппетита по какой-либо причине, он с большей вероятностью ест, если рядом находятся другие люди. Если у вашего пожилого близкого человека случился инсульт, но он, похоже, не имеет аппетита, вам или опекунам следует принимать пищу вместе с ним.Если вы или кто-то другой сидите за столом со своим пожилым любимым человеком, они с большей вероятностью будут есть пищу, которую вы им даете.

Заключение

Есть так много разных вещей, которые могут случиться, когда у кого-то случится инсульт. Хотя для многих потеря аппетита может показаться мелочью, если ваш пожилой близкий человек плохо ест или ест недостаточно, он может сильно заболеть. Кроме того, их организм не может хорошо восстановиться, если они не получают необходимых питательных веществ и витаминов.Если вы воспользуетесь этими советами, возможно, вы сможете заставить своего пожилого близкого лучше есть после инсульта. Если вы попробуете эти вещи, а ваш пожилой любимый человек по-прежнему плохо ест, обязательно поговорите об этом со своим врачом.

Источники
https://www.healthlinkbc.ca/health-topics/zu1321

Если вы или стареющий близкий человек подумываете о лицах, осуществляющих уход в Сент-Луис-Парк, штат Миннесота, и его окрестностях, пожалуйста, свяжитесь с дружелюбным персоналом CareBuilders at Home Minnesota. Звоните сегодня 612-260-2273.

пациентов с инсультом учатся снова есть с помощью терапии

Инсульт является основной причиной инвалидности в Соединенных Штатах, и есть много расстройств, от которых пациенты могут страдать после инсульта. Одно из расстройств называется дисфагией — расстройством глотания, которое может встречаться у 65% пациентов с инсультом. Дисфагия вызывает затруднения при глотании, и в некоторых случаях пациенты не могут глотать.

Реабилитационный центр Kaiser Логопед Деметра Пинос предпочитает работать с пациентами с нарушениями глотания.Деметра работает в Kaiser более 20 лет. Она заинтересовалась этой областью после того, как выросла в семье члена семьи, которому требовалась логопедия. «Меня это очень заинтересовало», — вспоминает она. «Это было раннее разоблачение, которое привело меня к этому. Мне нравится видеть, как люди уходят отсюда, возвращаются к своей жизни и делают то, что хотят делать … это такая важная часть жизни, в которой они хотят стать лучше, поэтому интересно видеть, как они заставляют себя выздоравливать . Я чувствую, что для меня большая честь быть рядом с ними.”

Для каждого пациента Деметры у нее есть разные методы, которые она использует в зависимости от тяжести состояния пациента. «Есть множество разных причин, по которым у людей могут быть проблемы с глотанием, и есть множество упражнений в зависимости от причины, по которой у них возникают проблемы», — объясняет она. «У некоторых людей больше проблем с ртом, языком или перемещением пищи во рту. У других людей слабость глотательной мускулатуры, так что это немного отличается, но у нас есть множество методов, которые могут помочь им, включая некоторые новые вещи с их мышечной стимуляцией, которые мы делаем здесь, которые действительно эффективны при помощи людям.Вы должны все это изучить и увидеть, какие методы подойдут для разных пациентов. Мы не всегда используем одни и те же техники — пациент, семья и логопед работают вместе, и мы находим что-то, что сработает ».

В Kaiser Rehab процесс терапии для каждого пациента меняется в зависимости от индивидуального прогресса. «Удивительно, насколько быстро прогрессирует большинство людей», — объясняет Деметра. «Они не остаются в реабилитационном центре надолго — большинство из них находится здесь всего на пару недель. Терапия в Kaiser довольно интенсивная, и пациенты проходят терапию в течение всего дня — это помогает, потому что я могу видеть их дважды в день, каждый день, в течение недели, шесть дней в неделю.Когда я работаю со своими пациентами, я стараюсь часто видеть их во время еды, чтобы мы могли проводить терапию, пока они на самом деле едят — так это более функционально. Я могу видеть в реальной жизни, могут ли они глотать… так что все идет гладко и не возникает проблем после того, как они уезжают отсюда. Я хочу, чтобы люди были уверены, что все будет хорошо. Когда они пойдут домой и будут есть в одиночестве или с семьей, у них не будет никаких проблем, и все будет хорошо «.

Чтобы узнать больше о реабилитации Kaiser или запросить амбулаторную или стационарную реабилитацию, щелкните здесь или позвоните по телефону 918-579-7100.

% PDF-1.7 % 372 0 объект > эндобдж xref 372 122 0000000016 00000 н. 0000003540 00000 н. 0000003730 00000 н. 0000003766 00000 н. 0000004448 00000 н. 0000004539 00000 н. 0000004678 00000 н. 0000004817 00000 н. 0000004956 00000 н. 0000005095 00000 н. 0000005234 00000 п. 0000005373 00000 п. 0000005512 00000 н. 0000005651 00000 п. 0000005790 00000 н. 0000005927 00000 н. 0000006059 00000 н. 0000006757 00000 н. 0000007146 00000 н. 0000007258 00000 н. 0000007295 00000 н. 0000007409 00000 н. 0000007837 00000 п. 0000008372 00000 н. 0000008399 00000 н. 0000008426 00000 п. 0000011813 00000 п. 0000015154 00000 п. 0000018355 00000 п. 0000020975 00000 п. 0000021108 00000 п. 0000021247 00000 п. 0000021677 00000 п. 0000021704 00000 п. 0000022013 00000 н. 0000022040 00000 п. 0000022667 00000 п. 0000023059 00000 п. 0000026794 00000 п. 0000026926 00000 п. 0000027242 00000 н. 0000027688 00000 н. 0000027943 00000 н. 0000028442 00000 п. 0000028691 00000 п. 0000029037 00000 н. 0000029064 00000 н. 0000029688 00000 н. 0000033035 00000 п. 0000033392 00000 п. 0000033641 00000 п. 0000036140 00000 п. 0000038592 00000 п. 0000041242 00000 п. 0000041312 00000 п. 0000041397 00000 п. 0000045221 00000 п. 0000045483 00000 п. 0000045653 00000 п. 0000045916 00000 п. 0000073404 00000 п. 0000101637 00000 н. 0000120826 00000 н. 0000120957 00000 н. 0000136329 00000 н. 0000136399 00000 н. 0000136498 00000 н. 0000136642 00000 н. 0000136905 00000 н. 0000137372 00000 н. 0000137641 00000 н. 0000138136 00000 н. 0000163983 00000 н. 0000164667 00000 н. 0000164737 00000 н. 0000164807 00000 н. 0000164950 00000 н. 0000189846 00000 н. 00001