Эффективные препараты при гипертонии: рейтинг топ-15 по версии КП

Комбинированная терапия артериальной гипертензии — вызов будущему

 

 

 

С.А. АНДРИЕВСКАЯ, д. мед. н., профессор, президент Одесской областной ассоциации кардиологов /Одесский областной кардиодиспансер/

Прогнозы, сделанные по данным прошлых лет, заставляют нас склоняться к выводу, что в 2025 году 30 % населения мира будет болеть артериальной гипертензией — АГ (рис. 1). Данные отечест­венной статистики знакомы многим врачам: ежегодно мы регист­рируем 105 тысяч инсультов, являющихся следствием АГ, и 50 тысяч случаев инфаркта миокарда. Каждые 5 минут у кого-то из наших соотечественников диагностируют инсульт, каждые 10 минут в Украине добавляется пациент с инфарктом миокарда. Евро­пейский опыт показывает, что в индустриально-развитых странах — во Франции, Германии, Великобритании — артериальное давле­ние (АД) удается контролировать у 70% пациентов. В Украине, к сожалению, статистика противоположная: у 70% больных достичь контроля АД не представляется возможным.

Данные угрожающие, так как в 2011-2012 гг. в нашей стране зарегистри­ровано более 12,3 млн лиц с АГ В сельской местности эффектив­ное лечение получают 8,1% пациентов с АГ, в городах эта цифра достигает 14,3%.

Наука находится в постоянном поиске новых эффективных форм лечения АГ. Одно из важных направлений — повышение при­верженности к лечению. В этом контексте уместно процитировать высказывание C. Everett Koop, бывшего министра здравоохране­ния США: «Препараты не работают у пациентов, которые не при­нимают их». То есть, первая задача врача — подобрав проектную терапию, добиться того, чтобы больные соблюдали комплаентность, следовали рекомендациям кардиолога. На рисунке 2 показано, какую позицию занимают кардиологи и терапевты с точки зрения приверженности пациентов к лечению на фоне бдительности других специалистов.

Очевидно, что пациенты значительно более привержены к лечению остеопороза, ВИЧ, заболеваний пищевого канала, сахарного диабета, чем к терапии АГ Меньшую приверженность отмечают только неврологи, которые лечат патологии централь­ной нервной системы.

Комбинированная терапия – один из способов улучшения приверженности к антигипертензивной терапии. Фактически, назначая пациенту одну таблетку, мы выписываем 2-3 препарата. Преимуществом хорошо подобранных комбинаций является еще и то, что применяются низкие дозы действующих веществ, следо­вательно, есть возможность избежать развития побочных эффек­тов. Результатом такой терапии является аддитивный эффект, не суммация, а взаимное увеличение действия антигипертензивного препарата за счет умножения положительных качеств пре­паратов, составляющих комбинацию. Преимуществами комби­нированной антигипертензивной терапии также является изме­нение фармакодинамических свойств, позволяющее увеличить продолжительность действия, увеличение частоты ответа на тера­пию, уменьшение затрат на лечение, повышение активности каждого препарата по сравнению с режимом монотерапии, дополняющие друг друга механизмы действия, быстрое дости­жение целевого АД.

Обратимся к истории создания комбинированной терапии для лечения популяции з АГ В 1980-е годы дифференцирован­ный выбор препаратов осуществлялся в пользу монотерапии. В 1990-х годах укрепились позиции комбинированной антигипертензивной терапии как стратегии исходного лечения АГ В 1997 году VI Объединенный национальный комитет США утвер­дил применение комбинации двух препаратов для больных с АГ 2-3-й степени в начале лечения в дозах, неэффективных в моно­терапии. В 2003 году VII Объединенный национальный комитет ввел правило, получившее название «20/10». Оно предполагало начало лечения с комбинации при АД >20/10 мм рт.ст. от исход­ного, т.е. большинству пациентов следовало назначать такую терапию.

Первые фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов появились в начале 1960-х годов. Сначала использо­вались комбинации производных раувольфии в высоких дозах. Чуть позже применялись режимы, основанные на диуретиках средних/высоких доз с добавление блокаторов β-адренорецепторов (β-адреноблокаторов), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Далее получили распространение комбинации без диуретиков (β-адреноблокаторы и дигидропиридиновые антогонисты кальция – АК; дигидропиридиновые АК и ИАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II — БРА II; недигидропиридиновые АК и ИАПФ). На нынешнем этапе используются фиксированные низкодозовые комбинации, содержащие, как правило, диуретики в очень низких дозах (гидрохлоротиазид 6,25-12,5 мг; индапамид 0,625 мг). На рисунках 3-5 графически представлено, как менялись взгляды на возможные комбинации препаратов.

По последним данным, представленным на Европейском конгрессе кардиологов, появилась, например, полезная, но не предпочтительная комбинация β-адреноблокаторов и гипотиазида или хлортиазида. Предполагается вольная позиция врача в выборе комбинаций для гипертензивной терапии. Запрет распространяется только на комбинацию ИАПФ и сартанов. Европейские рекомендации поддержаны и отечественными комбинациями. В частности, антигипертензивный портфель ста­рейшего фармацевтического предприятия Украины — фармацев­тической фирмы «Дарница» — включает препарат Амлоприл, объединяющий 7 молекул, оговоренных пилотным проектом. Поскольку население получает его по льготной цене, этот пре­парат предлагается к активному использованию. Фармацев­тическая фирма «Дарница» создала успешно работающую двойную комбинацию Сардип, включающую лозартан и амлодипин, а также единственную трехкомпонентную комбинацию в Украине — препарат Тонорма (атенолол, хлорталидон, нифедипин) (табл. 1).

 

Сартаны выбраны не случайно, так как препараты этого класса постоянно совершенствуются, продолжаются исследо­вания по их изучению и расширяются показания к их применению. В начале своей истории они применялись при кашле на фоне приема ИАПФ и гипертрофии левого желудочка. В 2007 году были дополнены такие показания, как диабетическая нефропатия, микроальбуминурия, протеинурия, сердечная недостаточность, постинфарктный кардиосклероз, фибрилляция предсердий, метаболический синдром. Лозартан эффективен как антигипер­тензивный препарат на уровне монотерапии с препаратами первой линии, которые имеют приблизительно одинаковую тера­певтическую мощность на уровне 50-55%. Однако показано, что добавление к лозартану амлодипина значительно увеличивает его антигипертензивный эффект.

Ознакомимся с результатами исследования, проведенного в Одесском областном кардиологическом диспансере, посвя­щенного изучению антигипертензивного эффекта препарата Сардип (амлодипин 5 мг, лозартан 50 мг) фармацевтической фирмы «Дарница».

Целью исследования было оценить клиническую эффектив­ность 12-недельной антигипертензивной терапии данной комби­нации, ее влияние на клинический статус, системную гемодина­мику, функциональное состояние сердца, а также дать оценку безопасности препарата. Обоснования — рекомендации Украинского общества кардиологов 2008 г., в которых указана целесообразность использования комбинированной низкодозовой антигипертензивной терапии в качестве стартовой у большинства больных АГ 1-2-й степени. Среди тщательно проводимых клинических исследований для оценки клинического состояния пациентов выполнялось суточное мониторирование АД, ультра­звуковое исследование сердца и другие виды исследований. Антигипертензивный эффект препарата продемонстрирован на рисунке 6.

Кроме того, количество приступов головной боли в неделю уменьшилось на 62,5%, головокружений — на 95,4%. Динамика гипертонических кризов характеризовалась отсутствием ослож­ненных гипертонических кризов, развитием неосложненных кризов в первый месяц 1,5 раза в неделю, второй месяц — 1 раз в неделю, отсутствием таковых на третьем месяце лечения.

Отдельного внимания заслуживает трехкомпонентный пре­парат гипертензивной терапии Тонорма фармацевтической фирмы «Дарница». Первый трехкомпонентный комбинированный антигипертензивный препарат появился в 1970-х годах. Это была комбинация резерпина, гидралазина и гидрохлортиазида (адельфан-эзидрекс). В мае 2009 года FDA (США) одобрила первую современную трехкомпонентную комбинацию (амло­дипин, валсартан, гидрохлортиазид в одной таблетке). В июле 2010 года была одобрена комбинация амлодипина, олмесартана и гидрохлортиазида. Требования FDA для одобрения фик­сированных трехкомпонентных комбинаций является демон­страцией того, что комбинация трех препаратов более выраже­но снижает АД, чем комбинация любых двух составляющих.

Основанием для одобрения является снижение АД >3 мм рт.ст., по сравнению с эффектами всех возможных двухкомпонентных комбинаций в максимальных дозах. Клинические исследования, проведенные с другими целями, ретроспективно показали, что с позиции эффективности трехкомпонентной терапии она неиз­бежна (рис. 7).

Трехкомпонентный комбинированный препарат Тонорма (атенолол, нифедипин, хлорталидон) является детищем ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско». Все его компоненты известны хорошим антигипертензивным действием, при этом они нивелируют побочные эффекты друг друга (табл. 2).

 

Остановимся детальнее на действии каждого из компонентов. Хлорталидон является одним из наиболее мощных по своему действию антигипертензивных препаратов. Он уменьшает объем плазмы, снижает общепериферическое сопротивление сосудов, обладает плейотропным эффектом, которого нет у других диуре­тиков, уменьшает агрегацию тромбоцитов, ангиогенез, прони­цаемость сосудов. Атенолол очень долго выполнял незавидную роль, так как сравнивался с новыми, экспериментальными пре­паратами и зачастую проигрывал в сравнении . Тем не менее, на сегодня в мире ежегодно продается до 40 млн упаковок атенолола, а результаты исследования TIPS-2, анонсированные на международном конгрессе Европейского кардиологического общества (ESC) в 2011 г. в Париже, убедительно демонстрируют эффективность и актуальность атенолол-содержащих комбина­ций. Данные TIPS-2 по изучению политаблетки, содержащей атенолол, гидрохлортиазид, рамиприл, симвастатин, аспирин, пока­зали, что такая комбинация может приводить к снижению сер­дечно-сосудистого риска на 65-70% и при этом хорошо переносится пациентами как в половинной, так и в полной дози­ровке компонентов. Как и политаблетка в исследовании ТIPS-2, ТОНОРМА содержит три гипотензивных препарата, два из кото­рых – атенолол и диуретик.

Благодаря наличию трех компонентов в одной таблетке ТОНОРМА позволяет повысить эффектив­ность лечения и более часто достигать целевого уровня АД. Итоги клинических исследований демонстрируют эффектив­ность ТОНОРМы в терапии артериальной гипертензии на уровне 86% (рис. 8).

Имеются данные, свидетельствующие о том, что трех­компонентная терапия необходима в 25% случаев АГ Не удивительно, что мы ожидаем дальнейшего усиления позиций комбинированной антигипертензивной терапии. Трехкомпонентная терапия — это хорошая альтернатива, резерв для лечения пациентов, у которых нет возможности иными способами достичь контролируемых цифр АД. Целесообразно использовать недорогой, эффективный препарат отечественного производства, чтобы изменить показатель контроля АД, который в Украине, как уже было сказано, составляет максимально чуть более 14% для городского населения.

Список использованной литературы находится в редакции

Лечение гипертонии у пациентов высокого риска. Монотерапия или комбинация? | #07/16

Общепризнано, что высокое артериальное давление (АД) является одним из основных факторов риска преждевременной смертности, увеличения заболеваемости и снижения качества жизни.

В то же время к настоящему времени опубликованы результаты крупных рандомизированных исследований и метаанализов, которые показали, что прием антигипертензивных препаратов (АГП) снижает риск общей смертности и фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Величина этих ассоциаций, будучи пропорциональной снижению артериального давления, достигается за счет лечения [1–4]. Иначе говоря, прием АГП снижает АД и соответственно этому снижению снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что снижение систолического АД на каждые 10 мм рт. ст. снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, инсульта и общей смертности в популяции [5].

Ни одно заболевание не может похвалиться таким количеством лекарственных средств, как артериальная гипертензия (АГ). Однако все еще велико число лиц с повышенным АД, не принимающих АГП. Так, в исследовании ЭССЕ-РФ было показано, что 57% мужчин и 37% женщин с повышенным АД не принимают лекарственной терапии [6].

Как правило, больные АГ имеют отягощенный профиль риска. В частности, И. Е. Чазова и соавт. показали, что АГ положительно ассоциируется с нарушениями липидного обмена, ожирением и другими факторами [7], которые влияют на выбор терапии и на ее эффективность. Поэтому, согласно действующим рекомендациям, при назначении лекарственной терапии больным гипертонией необходимо учитывать степень риска. При низком и умеренном риске лечение может начаться с монотерапии, при высоком и очень высоком — с комбинированной, причем предпочтение отдается фиксированным комбинациям [8]. Однако на практике часто наблюдаются совсем иные тенденции, их изучение может помочь изменить ситуацию.

Целью исследования является изучение врачебных предпочтений при назначении лекарственной терапии больным гипертонией трудоспособного возраста в различных категориях риска.

Материал и методы исследования

Материалом для анализа послужили представительные выборки населения 13 регионов РФ, включенные в исследование ЭССЕ-РФ в 2012–2013 гг., в котором использовалась систематическая стратифицированная многоступенчатая случайная выборка, сформированная по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений по методу Киша. Методология формирования выборок была подробно описана ранее [9]. В анализ включены результаты обследования 21 894 участника в возрасте 25–64 лет, в т. ч. мужчин было 8 754 и женщин 13 540. Отклик составил 80%. Исследование было одобрено НЭК (независимый этический комитет) трех федеральных центров: ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» МЗ РФ, Москва, ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ, Москва, ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург. У каждого участника было получено письменное информированное согласие на проведение обследования.

Все обследуемые были опрошены по стандартному вопроснику, разработанному на основе адаптированных международных методик, состоящему из 12 модулей. Модуль о наличии АГ включал: осведомленность обследованного о наличии у него заболевания, прием АГП. Измерение артериального давления проводилось на правой руке обследуемого автоматическим тонометром Omron в положении сидя, после 5-минутного отдыха. Уровень АД измерялся двукратно с интервалом примерно 2–3 минуты. При анализе учитывалось среднее из двух измерений. Артериальная гипертония определялась при уровне систолического АД ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт. ст. или если больной получал АГП. Под контролем АД (%) понимали долю лиц с гипертонией, достигших целевых значений АД. Под эффективностью лечения понимали долю лиц (%), достигших целевых значений АД среди принимающих АГП. Статистическую обработку проводили с помощью программы SAS (Statistical Analysis System).

Результаты исследования

Распространенность АГ по данным окончательного анализа результатов исследования ЭССЕ-РФ, включающего все центры, в целом в выборке составляет 43%, в том числе у мужчин и женщин 47,3% и 39,6% (табл. 1). Принимают АГП 51,5% лиц с АГ, и достигают целевых уровней 49,5% из лечащихся. В связи с тем, что лишь половина больных принимает препараты, доля больных гипертоний, контролирующих свое АД, значительно ниже — всего 23%. Особенно низкий уровень больных с целевыми уровнями АД выявлен среди мужчин.

Частота использования АГП того или иного класса в целом по выборке была представлена в уже упомянутой статье С. А. Бойцова и соавт. [6]. Мы позволим себе краткий комментарий, касающийся различий по полу. Чаще всего в нашей практике (рис. 1) применяют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), второе место — за бета-блокаторами (ББ), их принимают около трети больных, с небольшим преимуществом мужчины. Каждый пятый использует диуретик, причем женщины чаще. Наконец 13–14% — антагонисты рецепторов ангиотензина II. Доля нерекомендованных препаратов составляет около 5%. Несмотря на то, что женщины чаще лечатся, выраженных различий в частоте использования классов не обнаружено.

В лечении гипертонии важной характеристикой является режим использования АГП: монотерапия, комбинация из двух, трех и больше препаратов.

Было выявлено, что большинство больных получали один препарат (56%), треть — комбинацию из двух АГП и лишь около 11% — комбинацию из трех и более АГП. Мужчины в 2 раза реже получали комбинации из трех АГП (табл. 2).

Был проведен анализ зависимости режима приема препаратов от риска пациента (рис. 2). Естественно предположить, что с увеличением риска должна увеличиваться доля комбинированной терапии. Действительно, у мужчин и женщин с низким риском преобладает монотерапия, но при среднем и высоком риске наблюдается снижение частоты монотерапии и увеличение доли комбинаций из двух препаратов и из трех и более.

У мужчин отмечается практически одинаковая частота назначаемых режимов при среднем и высоком риске, тогда как у женщин доля принимающих комбинированную терапию градиентно увеличивается с увеличением риска. Однако следует отметить, что это увеличение невелико, особенно для трехкомпонентной терапии.

Следующий важный вопрос, который должен волновать врача, это достижение целевых значений АД или эффективность лечения. Взаимосвязь между режимом терапии и достижением целевых уровней АД в РФ представлена в табл. 3.

Удивительно, но увеличение числа принимаемых препаратов не приводит к увеличению эффективности терапии. Так, 39% мужчин лечатся эффективно на монотерапии, а при использовании комбинации из двух и трех и более лекарственных средств эффективность лечения составила только 41%. У женщин гипертоников эффективность лечения с увеличением числа препаратов даже снижается.

При анализе зависимости между эффективностью, режимами применения лекарственных препаратов и категорией риска пациента также оказалось, что достижение целевых уровней АД практически не зависит от того, сколько лекарств принимает больной, лишь категория риска имеет значение. Практически все больные низкого риска независимо от пола достигают целевого уровня АД (рис. 3), несколько хуже ситуация при умеренном риске, примерно 52–68% мужчин и 72–79% женщин контролируют АД на фоне комбинированной двухкомпонентной терапии. К сожалению, гипертония высокого риска характеризуется крайне небольшой эффективностью лечения — менее четверти лиц с АГ достигают целевых значений АД. Следует отметить, что только среди мужчин высокого риска эффективность лечения достоверно увеличивается с возрастанием количества назначенных препаратов, тогда как у женщин — практически одинакова при любом режиме терапии.

Таким образом, назначение одно-, двух- или трехкомпонентной терапии происходит практически невзирая на уровень риска. Отмечается резкое преобладание монотерапии и недостаточное использование комбинаций из трех препаратов, что особенно важно для пациентов высокого риска.

В то же время складывается впечатление, что при таком подходе к лечению в нашей популяции применение различных режимов не влияет на эффективность. Например, частота эффективно леченных больных на монотерапии составляет почти 100% при всех уровнях риска. Комбинация из двух препаратов также не дает существенного преимущества в контроле АД у мужчин и у женщин при любом риске, также как и при трехкомпонентной и более терапии, которая более чем мала.

Обсуждение

Артериальная гипертония — важный фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Большинство публикаций, посвященных проблемам эпидемиологии и профилактики АГ, начинаются этими или подобными словами. К сожалению, более чем полувековой опыт борьбы с этим жизнеугрожающим заболеванием пока не был успешным. По уточненным данным исследования ЭССЕ-РФ стандартизованная распространенность АГ в нашей стране увеличилась и теперь составляет 43% за счет увеличения этого показателя среди мужчин. Мы вернулись к давнему правилу «половины»: половина гипертоников лечится, из которых лишь половина — эффективно. Принимают АГП 51,5%, и достигают целевых уровней 49,5%. Доля больных АГ, контролирующих свое АД, растет в большинстве стран мира, в том числе и в РФ [6, 10–13], однако на сегодняшний день в нашей стране только пятая часть лиц с АГ имеет целевой уровень АД. Полученные характеристики близки к опубликованным ранее результатам исследования, включавшего 9 региональных выборок [6, 7].

Чаще всего при лечении АГ в нашей стране используются иАПФ. Препараты этой группы стабильно удерживают лидирующие позиции среди назначений не только в нашей стране [6, 14]. Этому классу препаратов отдано первое место и в Италии, а также Украине и Великобритании [10, 11, 15]. Вместе с тем в ряде стран с высокими показателями контроля АГ наиболее часто применяются диуретики, препараты сравнительно недорогие, но эффективные. Так, Canadian Hypertension Education Program (CHEP, http://www.hypertension.ca/en/chep) 2014 рекомендует начинать лечение неосложненной АГ именно с этих препаратов. В США диуретики — препараты первого выбора при АГ [12, 16].

Современные клинические рекомендации [8, 16], основанные на результатах крупных клинических исследований, предполагают, что подход, использующий монотерапию для контроля АД, вряд ли будет успешен, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Обычно для этого требуется два и более АГП. Рост лиц с АГ, получающих комбинированную терапию, отмечен в последние годы во многих странах. Так, по данным NHANES, в США с 36,8% (2001–2002) до 47,7% (2009–2010) увеличилась доля принимающих более одного препарата [12]. C. K. Chow и соавт. на материалах исследования PURE показали, что в целом около трети больных АГ получают два и более препарата, и отметили ассоциацию такого приема как с высоким уровнем дохода страны, так и с уровнем образования лиц с АГ [17]. G. Bakris и соавт., анализируя клинические исследования, отметили, что в большинстве из них для достижения целевого уровня давления требовалось назначение комбинированной терапии [18]. Аналогично в немецком исследовании German Health Examination Surveys также было показано, что эффективность лечения выше среди находящихся на комбинированной терапии в сравнении с получающими один препарат [13].

В нашем исследовании в структуре назначаемой терапии с громадным отрывом лидирует монотерапия (56%). Отмечается чрезвычайно малая доля трех- и более компонентной терапии (11%). Надо сказать, что еще пять лет назад распределение было более взвешенным — по данным Мониторинга АГ один препарат получали 30%, два — 40% и три — 30% лиц, находящихся на АГП. В те же годы было опубликованы результаты исследования i-SEARCH (International Survey Evaluating Microalbuminuria Routinely by Cardiologists in Patients with Hypertension) [19], включившего 26 стран и 18 652 больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологий (высокого риска) — монотерапия использовалась в 31,2% случаев, в 39,7% — два АГП и в 29,1% — ≥ 3 АГП. В этом исследовании АД контролировали 8,3% лиц с диабетом и 25,3% без диабета. Тогда же были опубликованы результата турецкого исследования реальной практики (1000 врачей) [20], в котором 93,3% больных АГ получали лечение. Из 12 897 больных гипертонией, находящихся на лечении, монотерапию получали 75,7%, два АГП — 19,7%, три — 4,1% и 0,5% — четыре и более АГП, что очень схоже с нашими данными, полученными через 10 лет. Следует обратить внимание не только на схожесть данных, касающихся числа препаратов, но и на различия: 93% турецких больных находились на лечении, по сравнению с нашими данными, когда лечится только половина гипертоников.

Частота назначения терапии в нашем исследовании не определяется значительными различиями в категориях риска и у мужчин, и у женщин, хотя некоторое снижение доли моно- и рост доли трехкомпонентной терапии при увеличении риска наблюдается у лиц с АГ обоего пола.

Меняется ли эффективность терапии в зависимости от режима? В нашем исследовании не обнаружено существенных различий в эффективности использования одного АГП или нескольких. Подобные результаты были получены в уже упомянутом турецком исследовании, не выявившем зависимости достижения целевых уровней АД от числа назначаемых АГП: в соответствии с режимом эффективность лечения составила 26,3%, 25,9%, 24,5% и 26,2% при моно-, двух-, трех- и более компонентной терапии соответственно [20].

Почему так незначительна доля трехкомпонентной терапии при высоком риске в нашей практике? Возможно, врачи не определяют степень риска у больных АГ, не обращают внимания, полагая, что это не влияет на лечение, из-за инертности или недостаточного обследования больного, а ведь менее четверти больных высокого риска достигают целевого уровня АД, причем это достижение не сильно зависит от режима назначаемой терапии. Действительно, в практике плохо определяют риск. Об этом свидетельствуют результаты недавно опубликованного исследования РЕКВАЗА [25], которые показали недостаточную степень обследования больных АГ, наблюдающихся в двух муниципальных поликлиниках Рязани. Всего в анализ было включено 2850 пациентов с АГ. Результаты исследования уровня глюкозы в крови за предшествующие 12 мес в амбулаторной карте присутствовали в 61,7% случаев, общего холестерина — в 42,7%, креатинина — в 45,4%, данные электрокардиографического исследования — в 59,9%, эхокардио­графического исследования — в 9,5%. При таком объеме обследования трудно ожидать определения риска.

Во многих клинических исследованиях изучался эффект снижения риска при лечении АГ. Это крупнейшие рандомизированные контролируемые исследования обеспечивают клинические доказательства преимущества лечения АГ у пациентов высокого риска, среди которых HOPE, LIFE, ASCOT, ONTARGET [21–24]. Результаты этих и других исследований показали, что обычно для этого требуется два и более АГП. В нашем исследовании не было получено увеличения эффективности за счет увеличения числа препаратов, а с увеличением риска эффективность терапии снижалась, не более четверти пациентов высокого риска достигали целевых уровней АД, хотя другие исследователи сожалеют, что «по меньшей мере 20% больных с АГ не достигают целевого давления, несмотря на лечение трехкомпонентной терапией» [26].

Объяснение этого феномена заключается, по-видимому, в самом понятии «пациент высокого риска» — это три и более фактора риска (ФР) — сахарный диабет, или поражение почек, или наличие ССЗ, связанного с атеросклерозом, иными словами, это больные с сопутствующей патологий и отягощенные не одним ФР. Во-первых, показано, что чем больше ФР, тем больше вероятность неэффективности терапии [14], во-вторых, трудности преодоления не только высокого уровня АД, но и необходимость борьбы с ФР заставляют больного отказываться от соблюдения правильного образа жизни. Так, результаты национального исследования в США показали, что из 90% гипертоников, получающих терапию, только 50–60% пытаются изменить образ жизни для улучшения контроля АД [27].

Кроме того, критический анализ результатов исследований показал, что при лечении пациентов высокого риска в большинстве исследований не достигаются целевые уровни АД и рекомендации для таких пациентов основываются больше на предположениях, чем на жестких доказательствах [28]. Авторы этого документа считают, что необходимы исследования для подтверждения идеального уровня целевого артериального давления для пациентов с высоким риском.

Заключение

В Российской Федерации распространенность АГ по-прежнему остается на высоком уровне, однако лишь пятая часть среди всех больных этим заболеванием контролирует АД. Лидирующую позицию по числу назначений в нашей стране стабильно удерживают иАПФ. В структуре назначаемой терапии превалирует монотерапия. Особую тревожность вызывает группа пациентов высокого риска, среди которых частота достижения целевого уровня АД едва превышает 20% даже на трехкомпонентной терапии. Полученные данные диктуют необходимость усиления образовательной активности среди врачей и более детальной оценки и анализа назначаемой терапии и ее эффективности в реальной практике, что возможно потребует более комплексного подхода к диагностике и лечению гипертонии.

Литература

1. Staessen J. A., Wang J. G., Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: A metaanalysis // Lancet. 2001. Vol. 358, № 9290. P. 1305–1315.
2. Verdecchia P., Reboldi G., Angeli F. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and calcium channel blockers for coronary heart disease and stroke prevention // Hypertension. 2005. Vol. 46, № 2. P. 386–392.
3. Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: Results of prospectively-designed overviews of randomised trials // Lancet. 2003. Vol. 362, № 9395. P. 1527–1535.
4. Sundström J. et al. Arima H., Woodward M. Blood pressure-lowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual patient data // Lancet (London, England). Elsevier, 2014. Vol. 384, № 9943. P. 591–598.
5. Ettehad D., Emdin C. A., Kiran A. et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis // Lancet. 2015. Vol. 387, № 10022. P. 957–967.
6. Бойцов С. А., Баланова Ю. А., Шальнова С. А. и соавт. Артериальная гипертония среди лиц 25–64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. Т. 14, № 4. С. 4–14.
7. Чазова И. Е., Жернакова Ю. В., Ощепкова Е. В. и соавт. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в Российской популяции больных артериальной гипертонией // Кардиология. 2014. Т. 54, № 10. С. 4–12.
8. Российские рекомендации (четвертый пересмотр, 2010 г.) Диагностика и лечение артериальной гипертензии // Системные гипертензии. 2010. Т. 3. С. 5–26.
9. Научно-организационный комитет проекта ЭССЕ-РФ. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России (ЭССЕ-РФ). Обоснование и дизайн исследования // Профилактическая медицина. 2013. № 6. С. 25–34.
10. Falaschetti E., Mindell J., Knott C. et al. Hypertension management in England: A serial cross-sectional study from 1994 to 2011 // Lancet. Lancet Publishing Group. 2014. Vol. 383, № 9932. P. 1912–1919.
11. Tocci G., Ferrucci A., Pontremoli R. et al. Trends in blood pressure levels and control in Italy: Comparative analysis of clinical data from 2000–2005 and 2006–2011 hypertension surveys // High Blood Press. Cardiovasc. Prev. Nature Publishing Group. 2014. Vol. 21 (4), November 2014. P. 300–301.
12. Gu Q., Burt L., Dillon C. F. et al. Trends in antihypertensive medication use and blood pressure control among united states adults with hypertension: The national health and nutrition examination survey, 2001 to 2010 // Circulation. 2012. Vol. 126, № 17. P. 2105–2114.
13. Sarganas G., Knopf H., Grams D. et al. Trends in antihypertensive medication use and blood pressure control among adults with hypertension in Germany // Am. J. Hypertens. Oxford University Press, 2016. Vol. 29, № 1. P. 104–113.
14. Оганов Р. Г., Тимофеева Т. Н., Колтунов И. Е. и соавт. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003–2010 гг. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. Т. 10, № 1. С. 9–13.
15. Ragot S., Beneteau M., Guillou-Bonnici F. et al. Prevalence and management of hypertensive patients in clinical practice: Cross-sectional registry in five countries outside the European Union Blood Press. Taylor & Francis, 2016. Vol. 25, № 2. P. 104–116.
16. Chobanian A. V, Bakris G. L., Black H. R. et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // J. Am. Heart Assoc. 2003. Vol. 42, № 6. P. 1206–1252.
17. Chow C. K., Teo K. K., Rangarajan S. et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries // JAMA. 2013. Vol. 310, № 9. P. 959–968.
18. Bakris G., Sarafidis P., Agarwal R. et al. Review of blood pressure control rates and outcomes // J. Am. Soc. Hypertens. Elsevier, 2014. Vol. 8, № 2. P. 127–141.
19. Bramlage P., Bohm M., Volpe M. et al. A global perspective on blood pressure treatment and control in a referred cohort of hypertensive patients // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). Wiley Periodicals, Inc. 2010. Vol. 12, № 9. P. 666–677.
20. Abaci A., Kozan O., Oguz A. et al. Prescribing pattern of antihypertensive drugs in primary care units in Turkey: Results from the TURKSAHA study // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2007. Vol. 63, № 4. P. 397–402.
21. Yusuf S., Teo K. K., Pogue J. et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events // N. Engl. J. Med. Massachusetts Medical Society. 2008. Vol. 358, № 15. P. 1547–1559.
22. Dahlöf B., Sever P. S., Poulter N. R. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. 2005. Vol. 366, № 9489. P. 895–906.
23. Dahlöf B., Devereux B. R., Kjeldsen S. E. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for end point reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol // ACC Curr. J. Rev. 2002. Vol. 11, № 5. P. 26.
24. Investigators T. H.O.P.E. S. Effects of an Angiotensin-Converting–Enzyme Inhibitor, Ramipril on Cardiovascular Events in High-Risk Patients // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342, № 3. P. 145–153.
25. Правкина Е. А., Никулина Н. Н., Лукьянов М. М. и соавт. Качество обследования пациентов с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Клиническая медицина. 2015. Т. 93, № 9. С. 36–42).
26. Calhoun D., Jones D., Textor S. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research // Hypertension. 2008. Vol. 51. P. 1403–1419.
27. Moser M., Franklin S. S. Hypertension management: results of a new national survey for the hypertension education foundation: Harris interactive // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2007. Vol. 9, № 5. P. 316–323.
28. Zanchetti A., Grassi G., Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal // J. Hypertens. 2009. Vol. 27, № 5. P. 923–934.

---

С. А. Шальнова*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
А. Д. Деев*, кандидат медицинских наук
Ю. А. Баланова*, кандидат медицинских наук
Ю. В. Жернакова**, доктор медицинских наук
А. О. Конради***, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Бойцов*, доктор медицинских наук, профессор, от имени участников исследования ЭССЕ-РФ²

* ФГБУ ГНИЦПМ МЗ РФ, Москва
** ФГБУ РКНПК МЗ РФ, Москва
** ФГБУ ФМИЦ им. В. А. Алмазова, Санкт-Петербург

¹ Контактная информация: [email protected]

² Участники исследования ЭССЕ-РФ, соавторы статьи: Москва: Муромцева Г. А., Имаева А. Э., Оганов Р. Г., Суворова Е. И., Ощепкова Е. В.; Санкт-Петербург: Конради А. О., Ротарь О. П., Баранова Е. И.; Владивосток: Кулакова Н. В., Невзорова В. А., Шестакова Н. В., Мокшина М. В., Родионова Л. В., Владикавказ: Толпаров Г. В.; Вологда: Шабунова А. А., Касимов Р. А., Калашников К. Н., Калачикова О. Н., Кондакова О. А., Попов А. В., Устинова Н. А.; Волгоград: Чумачек Е. В., Ледяева А. А.; Воронеж: Фурменко Г. И., Иваново: Белова О. А., Романчук С. В., Назарова О. А., Шутемова О. А.; Кемерово: Барбараш О. Л., Артамонова Г. В., Индукаева Е. В., Мулерова Т. А., Максимов С. А., Скрипченко А. Е., Черкасс Н. В., Табакаев М. В., Данильченко Я. В.; Красноярск: Гринштейн Ю. И., Петрова М. М., Данилова Л. К., Евсюков А. А., Топольская Н. В., Шабалин В. В., Аристов А. И., Руф Р. Р., Косинова А. А., Шматова Е. Н., Каскаева Д. С.; Самара: Дупляков Д. В., Томск: Трубачева И. А., Кавешников В. С., Карпов Р. С., Серебрякова В. Н.; Тюмень: Ефанов А. Ю.

Мочегонные при гипертонии

Мочегонные (диуретики) широко используются при гипертонии. Они стимулируют работу почек, выводя из организма лишнюю жидкость. Это позволяет снизить нагрузку на сердце и уменьшить количество внутрисосудистой жидкости. Лечение диуретиками должно осуществляться по специальной схеме, составленной врачом.

К основным мочегонным препаратам при гипертонии относятся:

1. Петлевые. Эти средства обеспечивают быстрое выведение из организма лишней жидкости и солей. Отличаются непродолжительным действием (до 6 часов). Они не повышают уровень холестерина в крови, но имеют немало побочных эффектов. К петлевым диуретикам относятся Фуросемид, Трифас, Буметанид.
2. Тиазидные. Эти средства способствуют снижению систолического давления и характеризуются минимумом побочных эффектов. Отличаются продолжительным эффектом (до 12 часов). Позволяют усилить эффективность петлевых диуретиков. К тиазидным средствам относятся Клопамид, Индапамид, Метолазон.
3. Калийсберегающие. Это препараты, которые помогают вывести из организма лишний натрий, а калий при этом не выводится. Обычно назначаются вместе с другими типами диуретиков. Среди калийсберегающих препаратов следует выделить Амилорид, Альдактон и Триамтерен.
4. Антагонисты альдостерона. Блокируют образование альдостерона, отвечающего за удержание воды в клетках. К таким средствам относятся Альдактон и Верошпирон.

К основным разновидностям мочегонных трав относятся:

• Расторопша. Оказывает мягкое мочегонное воздействие. Благодаря противовоспалительным свойствам расторопша назначается арии гипертонии, почечных и печёночных заболеваниях.  
• Чабрец. Это растение, которое обладает не только мочегонными свойствами, но также оказывает иммуномодулирующий  и успокоительный эффект.
• Липа. Это растение имеет в составе эфирные масла, каротин и витамины, поэтому оказывает целебное воздействие на весь организм. Особенно полезен липовый чай.
• Хвощ полевой. В его состав входят органические кислоты, алкалоиды, флавоноиды, жирные масла. Хвощ содержит много белка, поэтому показан пожилым людям.
• Мелисса. Обладает хорошими диуретическими свойствами, способствует нормализацию артериального давления и сердечного ритма.

Также при гипертонии рекомендуется принимать душицу, спорыш, василёк синий, крапиву, мать-и-мачеху. Все эти растения имеют меньше противопоказаний и побочных эффектов по сравнению с синтетическими лекарствами.

Длительный приём диуретиков может оказывать отрицательное воздействие на организм: расстройства сна, уменьшение калия в организме, расстройства потенции, тошнота, рвота, головокружение, боли в почках, мышечные спазмы.

Приём диуретиков не рекомендуется при некоторых болезнях (цирроз печени, сахарный диабет, подагра), а также при беременности и при повышенном уровне холестерина.

Приём мочегонных препаратов и трав по рекомендациям врача позволит нормализовать артериальное давление и повысить иммунитет.

Важно помнить, что диуретики ни к чему не приводят и не лечат болезнь, а лишь снимают симптомы болезни на некоторое время.

 

Эффективные таблетки от внутричерепного давления

Внутричерепное давление – болезнь, характеризующаяся головной болью, головокружением, обморочными состояниями. Иногда такой недуг называют внутричерепной гипертензией. Причиной развития болезненных симптомов является скопление спинномозговой жидкости (ликвора) в черепной коробке. Ликвор окружает мозг и располагается в районе желудочков. Таким образом, ликвор защищает мозг от повреждения. Если увеличивается внутричерепное давление, то ликвор начинает скапливаться в черепной коробке.

Препараты для лечения внутричерепного давления надо принимать по назначению врача.

Основные причины развития болезни такие:

• наследственность;
• менингит;
• энцефалит;
• гидроцефалия;
• травмы головы;
• недостаток поступления кислорода;
• заболевания сосудов.

При диагностике измеряется внутричерепное давление. Потом врач с помощью ряда исследований определяет причины болезни и назначает лечение. Как правило, полностью излечить заболевание невозможно. Для снижения болезненной симптоматики в основном подбираются таблетки от внутричерепного давления.

Когда нужно прибегать к медикаментам

Постоянное высокое внутричерепное давление чревато осложнениями и проявляется следующими симптомами:

• сильная головная боль;
• тошнота и рвота;
• нарушение зрения;
• обмороки;
• ВСД;
• пониженная работоспособность.

При таком заболевании в организме снижается способность к адаптации на внешние воздействия. Малейшие изменения погодных условий, волнения, нагрузки приводят к интенсивным головным болям. Человек становится беззащитным перед стрессами.

Для лечения медицина предлагает несколько способов, которые выбираются в зависимости от степени тяжести заболевания:

1. Терапия с помощью медицинских препаратов: таблетки, инъекции. Для вывода избыточной жидкости из организма применяют диуретики. А для нормализации нервной и сосудистой систем используются успокоительные и сосудорасширяющие препараты.
2. Вспомогательные средства помогают снять болезненные проявления. К основной терапии могут добавляться следующие процедуры: физиотерапия, иглоукалывание, массаж, диета, лечебная физкультура.
3. Хирургическое лечение показано, если болезнь угрожает жизни пациента: опухоли, гематомы, гидроцефалия, разрыв аневризмы.
4. Для профилактики и при начальной стадии могут применяться народные средства.

Если не помогает вспомогательная терапия, то применяют препараты от внутричерепного давления. Они достаточно эффективно купируют боли и улучшают качество жизни. Курсовая терапия внутричерепной гипертензии используется при длительных интенсивных приступах болезни.

Препараты, понижающие ВЧД и их свойства

Основная группа болезней, которые вызывают повышение внутричерепного давления у взрослых, хорошо лечится с помощью таблеток, и оперативное вмешательство при этом не требуется. Больному могут назначить следующий список препаратов: диуретики, сосудорасширяющие таблетки, ноотропы, лекарства с аминокислотами. Для поднятия иммунитета используются поливитаминные комплексы. А для обезболивания применяются анальгетики.

Эффективным средством при ВЧД считаются препараты от повышенного артериального давления. Высокий уровень внутричерепного давления увеличивает нагрузку на сосуды головного мозга. Появляются отёки. К таким лекарствам относятся следующие группы: бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальциевых каналов. Самолечение обычно только ухудшает состояние и приводит к необратимым последствиям. Подбор терапии в обязательном порядке согласовывается с врачом.

Диуретики

Чаще всего среди таблетированных лекарств используются диуретики. Они обладают ярко выраженными мочегонными свойствами. Уровень жидкости в организме уменьшается, снизить внутричерепное давление помогают эти препараты. Как следствие, нормализуется давление спинномозговой жидкости. Часто применяемые диуретики следующие:

• «Лазикс» и «Фуросемид» предназначаются для достижения быстрого результата. «Лазикс» начинает действовать уже через пять минут, а «Фуросемид» через час.
• «Гипотиазид» назначается больным гипертонией. Применяется в небольших дозах. Но его приём выводит калий из организма. Поэтому «Гипотиазид» используют вместе с «Панангином» или «Аспаркамом».
• «Диакарб» предназначается для приёма продолжительными курсами. Его действие направлено на уменьшение выработки ликвора. 
• «Глицерол» является осмотическим диуретиком. Приём препарата удаляет избыток жидкости из межклеточного пространства. С успехом применяется в неврологии, эффективен для терапии детей, у которых наблюдаются отёк мозга, гидроцефалия. Лекарство начинает действовать уже в первые десять минут после приёма. Максимальный эффект ощущается через полтора часа. Также может применяться после сотрясений и при судорожном синдроме.
• «Маннитол» действует подобно «Глицеролу». Его используют при черепно-мозговых травмах.
• Хорошо сочетается с приёмом диуретиков препарат «Эуфиллин», который способствует очистке почек. 

Сосудорасширяющие средства

Сосудорасширяющие лекарства предотвращают отток спинномозговой жидкости в венозную систему, снижают кровяное давление, что способствует притоку жидкости к головному мозгу. Для быстрого эффекта применяют внутримышечные инъекции с никотиновой кислотой (2 – 4 мл.). Расширение сосудов ощущается характерным покалыванием и покраснением кожных покровов. Некоторые из лекарств являются безрецептурными: «Билобил», «Глицин», «Аспирин», «Пантогам». Они относительно безопасны для нормализации сниженного давления. Снижение давления более эффективно с помощью рецептурных лекарств: «Фенотропил», «Сермион», «Циннаризин», «Актовегин».

Вазоактивные препараты

Когда необходимо одновременно улучшить кровоснабжение головного мозга, расширить сосуды, понизить внутричерепное давление, обычно назначаются вазоактивные препараты. Они легко снимают неприятные симптомы. Снять боли можно одним из самых эффективных лекарств – «Магнезией». «Магнезия» действует как спазмолитик, расширяет сосуды и обладает некоторым мочегонным эффектом. К тому же нормализуется сердечный ритм. Среди лекарств, которые положительно действуют на сосудистую систему, выделяются такие препараты, как «Ницерголин», «Сермион», «Кавинтон». В результате их приёма улучшается кровообращение головного мозга, нормализуется внутричерепное давление, устраняется болезненная симптоматика.

К использованию вазоактивных препаратов нужно подходить осторожно, так как их приём противопоказан при пониженном давлении, брадикардии, угнетённом дыхании, острой почечной недостаточности.

Таблетки против головной боли

Головная боль значительно ухудшает качество жизни. Для обезболивания используются следующие болеутоляющие средства:

1. «Анальгин» – недорогие таблетки, действие которых направлено на блокаду болевых импульсов в нервной системе. Препарат принимают два – три раза в день после еды.
2. «Аспирин», помимо обезболивающего эффекта, действует как антипиретик и снимает воспаления.
3. «Парацетамол» – препарат первой группы выбора при болевом синдроме. Эффективен при повышенной температуре. 
4. «Ибупрофен» – нестероидный противовоспалительный препарат, имеющий высокий токсикологический порог. Относится к лекарствам первой группы при различных болях и воспалениях.
5. Лекарства на основе вышеперечисленных действующих веществ: «Цитрамон», «Солпадеин», «Нурофен», «Пенталгин», «Ибуклин».

Для снижения внутричерепного давления и купирования головной боли могут назначаться селективные бета-блокаторы: «Ацебутолол», «Бисопролол», «Тенорик», «Атенолол», «Кориол». В некоторых случаях может быть показано применение блокаторов кальциевых каналов: «Верапамил», «Дилтиазем», «Нифедипин», «Нимотоп». При лечении ВЧД лекарства нужно использовать с осторожностью под наблюдением доктора.

ВЧД и лекарственные средства, содержащие аминокислоты

Быстро и эффективно снять нагрузку на головной мозг могут таблетки, в состав которых входят аминокислоты. Аминокислоты способствуют выработке ценных веществ организмом: белков, гормонов и ферментов. Приём таких лекарств устраняет последствия нарушенной циркуляции спинномозговой жидкости и предотвращает разрушение клеток. Можно пить при внутричерепном давлении следующие лекарства с аминокислотами: «Церебролизин», «Цитруллин», «Глицин».

Другие лекарства, применяемые для снижения внутричерепного давления

Людям с проблемами ВЧП следует знать, какие препараты от внутричерепного давления используются из группы ингибиторов АПФ. Наиболее часто применяют «Капотен», «Каптоприл», которые понижают артериальное давление, удаляют лишнюю жидкость из полостей мозга. Но их нельзя принимать вместе с «Фуросемидом», так как может развиться сердечная недостаточность. Улучшают функционирование головного мозга поливитаминные комплексы с витаминами группы В: «Нейровитан», «В-50», «Нейробион». Эффективно действуют таблетки «Трексимед». Их приём снижает внутричерепное давление и купирует болезненные приступы.

Профилактика

Приём таблеток будет более эффективным, если выполнять следующие профилактические мероприятия:

• умеренная физкультура;
• многочасовые прогулки на свежем воздухе;
• нормализация режима дня, ночной сон должен быть не менее восьми часов;
• отказ от вредных привычек: курения и алкоголя;
• сбалансированное питание: свежие овощи и фрукты, цельные крупы;
• посещение сеансов массажа.

Выбрать правильное лечение при внутричерепной гипертензии смогут только специалисты. Предварительно проводится диагностика. Основываясь на её результатах, подбирается соответствующая терапия.

Комбинированное медикаментозное лечение высокого кровяного давления

У вас проблемы с кровяным давлением? Если одно лекарство не может снизить кровяное давление, ваш врач может попробовать комбинированное лечение гипертонии.

Исследования показывают, что многие люди лучше контролируют артериальное давление с помощью комбинированного лечения, чем с помощью одного препарата.

Есть много лекарств, которые используются в комбинации, чтобы помочь контролировать высокое кровяное давление. Цель ясна: контролировать гипертонию и снизить риск сердечных заболеваний.

Когда необходимо комбинированное лечение высокого кровяного давления?

Комбинированное лечение означает, что к первому препарату добавляется другой класс препаратов от артериального давления для повышения эффективности.

Многие люди с умеренно высоким кровяным давлением реагируют на одно лекарство. Чтобы найти наиболее эффективное лекарство, может потребоваться несколько попыток.

Однако иногда одно лекарство не может контролировать высокое кровяное давление. Врач может увеличить дозу или изменить лекарство, но артериальное давление останется высоким.Тогда может быть добавлен второй препарат.

Иногда пациентам с повышенным артериальным давлением требуется комбинированное лечение — даже на начальном этапе — для доведения его до нормального уровня.

Комбинированное лечение гипертонии индивидуально. Это дает наилучший контроль артериального давления с наименьшими побочными эффектами.

Кроме того, комбинированное лечение может стоить дешевле. Визиты к врачу могут быть менее частыми, поскольку комбинация лекарств эффективно лечит гипертонию.

Какие комбинации препаратов используются для лечения высокого кровяного давления?

Для лечения гипертонии используются различные комбинации лекарств в различных дозировках.Иногда использование более низких доз одного или нескольких препаратов в комбинации может минимизировать побочные эффекты.

Тиазидные диуретики можно использовать отдельно для лечения гипертонии. Однако диуретики в низких дозах также можно использовать с другими лекарствами, такими как бета-адреноблокаторы.

При использовании в комбинации с лекарствами диуретик имеет меньше побочных эффектов. Он также усиливает эффект снижения артериального давления других лекарств.

Диуретики добавляются к другим лекарствам от кровяного давления. Например, если человек с высоким кровяным давлением также задерживает жидкость, можно добавить мочегонное средство.

Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина часто эффективны в сочетании с другими классами лекарств.

Иногда бета-адреноблокатор сочетается с альфа-адреноблокатором. Это может быть полезно для мужчин, страдающих гипертонией и увеличенной простатой. Альфа-адреноблокатор может решить обе проблемы одновременно.

Продолжение

Другие комбинации могут включать ингибитор АПФ с тиазидным диуретиком. Иногда антагонист рецепторов ангиотензина II сочетается с диуретиком.Или ингибитор АПФ можно комбинировать с блокатором кальциевых каналов.

Продолжение

Ваш врач осторожно назначит комбинированное лечение. Например, если оба препарата снижают частоту сердечных сокращений, ваш врач будет внимательно следить за вами. Это предотвратит чрезмерно медленный пульс (так называемая брадикардия).

Если у вас астма, ваш врач будет избегать приема лекарств, которые могут вызвать симптомы астмы. Доверяйте своему врачу, чтобы он назначил наиболее эффективное лечение с учетом вашего здоровья.

Какие классы препаратов для лечения гипертонии?

К основным классам препаратов для измерения артериального давления относятся:

• Тиазидные диуретики: Диуретики удаляют соли и лишнюю воду (жидкость) из организма.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): Ингибиторы АПФ часто используются у людей, страдающих диабетом или сердечными заболеваниями. Они помогают снизить кровяное давление, подавляя выработку ангиотензина в организме. Ангиотензин — это гормон, который вызывает сужение кровеносных сосудов, что может привести к повышению артериального давления.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): БРА блокируют эффекты ангиотензина.
• Блокаторы кальциевых каналов: Блокаторы кальциевых каналов помогают снизить кровяное давление, замедлить пульс и лечить аритмию (нарушение сердечного ритма). Блокаторы кальциевых каналов также можно использовать для лечения стенокардии (боли в груди) и расслабления сердечной мышцы.
• Бета-адреноблокаторы: Бета-адреноблокаторы замедляют пульс, снижают артериальное давление и уменьшают работу сердца.

Как я узнаю, работает ли комбинированное лечение?

Когда ваше кровяное давление станет нормальным, его следует регулярно измерять.

Измерение артериального давления сначала может выполняться еженедельно. Со временем их можно будет принимать реже — если артериальное давление остается в пределах нормы.

Измерить артериальное давление дома — это хорошая идея. Это позволит вам узнать, как ваше кровяное давление меняется в течение дня.

Вам также нужно будет обратиться к врачу для проверки артериального давления.При некоторых видах лечения могут потребоваться анализы крови.

Как долго мне оставаться на комбинированном лечении гипертонии?

Вам нужно будет долго принимать лекарства. Через год после нормального артериального давления врач может сократить продолжительность лечения. Лекарства лечат гипертонию, но обычно не лечат ее.

Не прекращайте прием лекарств, не посоветовавшись предварительно с врачом.

Кроме того, лекарства никогда не заканчиваются. Держите запас дома. Всегда пополняйте рецепт до того, как он закончится.

Без лекарств ваше кровяное давление может внезапно подняться и вызвать серьезные проблемы.

Что такое резистентная гипертензия?

Резистентная гипертензия означает кровяное давление, которое остается высоким, несмотря на лечение тремя различными типами лекарств от кровяного давления. Считается, что около 30% людей с высоким кровяным давлением страдают устойчивой гипертонией.

По данным Американской кардиологической ассоциации, пожилой возраст и ожирение являются двумя факторами риска резистентной гипертензии.Другие исследования показывают, что у людей с резистентной гипертензией есть связанные факторы риска, такие как диабет, обструктивное апноэ во сне, увеличение камер сердца или хроническое заболевание почек.

При постановке диагноза врачи должны решить, действительно ли у человека действительно резистентная гипертензия, возможно, он неправильно принимает лекарства или не соблюдает курс лечения. Эти сценарии не синонимы.

Иногда гипертонию «белого халата» принимают за резистентную гипертензию.При гипертонии «белого халата» у пациента может наблюдаться повышение артериального давления в кабинете врача, но не дома.

Врач может порекомендовать круглосуточное мониторирование артериального давления для исключения гипертонии «белого халата».

Пациенты с резистентной гипертензией часто имеют множество проблем со здоровьем. Эти состояния могут включать диабет, апноэ во сне, заболевание почек и атеросклеротическое заболевание. Эти проблемы часто затрудняют лечение.

Наряду с комбинированным лечением людям с резистентной гипертензией может потребоваться лечение вторичных причин гипертонии, таких как обструктивное апноэ во сне.Кроме того, отказ от алкоголя может помочь снизить резистентную гипертензию.

Ингибиторы АПФ не всегда лучший выбор для первого лечения гипертонии

Лос-Анджелес— Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) могут широко назначаться для начального лечения чрезвычайно высокого кровяного давления, но новое исследование показывает, что это не так. Это означает, что класс препарата — лучший выбор.

Исследование в Lancet предоставляет информацию об относительной безопасности и эффективности различных лекарств от гипертонии, чтобы помочь фармацевтам и другим медицинским работникам принимать оптимальные решения о лечении.

В исследовании, проведенном учеными Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, приняли участие около 5 миллионов пациентов. Авторы отмечают, что ингибиторы АПФ, наиболее популярные препараты первой линии для лечения гипертонии, не так эффективны и вызывают больше побочных эффектов по сравнению с тиазидными диуретиками. Исследование показало, что у пациентов, которым назначены тиазидные диуретики, было на 15% меньше сердечно-сосудистых событий, чем у пациентов, прописавших ингибиторы АПФ, и предположило, что примерно 3100 серьезных сердечно-сосудистых событий можно было бы избежать, если бы пациентам впервые назначались тиазиды вместо ингибиторов АПФ.

«Остается неопределенность в отношении оптимальной монотерапии артериальной гипертензии, при этом текущие руководящие принципы рекомендуют любой первичный агент среди препаратов первого ряда тиазидных или тиазидоподобных диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, блокаторов дигидропиридиновых кальциевых каналов и других препаратов. -дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов при отсутствии сопутствующих показаний », — пишут исследователи, добавляя, что рандомизированные испытания не привели к дальнейшему уточнению выбора.

Исследовательская группа разработала комплексную основу для реальных доказательств, которая позволяет проводить сравнительную оценку эффективности и безопасности многих лекарств и исходов на основе данных наблюдений, охватывающих миллионы пациентов, при минимизации врожденной систематической ошибки.Затем эта схема была использована для систематического крупномасштабного исследования для оценки относительных рисков трех основных исходов (острый инфаркт миокарда, госпитализация по поводу сердечной недостаточности и инсульта), а также шести вторичных результатов эффективности и 46 результатов безопасности, сравнивая все исходы первой линии. классы. Для сравнения использовалась глобальная сеть из шести административных требований и трех баз данных электронных медицинских карт.

Итоговые оценки в целом не показали различий в эффективности между классами.Исключением, однако, было то, что тиазидные или тиазидоподобные диуретики показали лучшую первичную эффективность, чем ингибиторы АПФ, с точки зрения риска острого инфаркта миокарда (отношение рисков [HR] 0,84; 95% ДИ, 0,75-0,95), госпитализации по поводу сердечной недостаточности ( HR 0,83; 95% ДИ 0,74-0,95) и риск инсульта (HR 0,83; 95% ДИ 0,74-0,95) при начальном лечении.

«Профили безопасности также отдают предпочтение тиазидным или тиазидоподобным диуретикам по сравнению с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента», — отмечают авторы.«Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов значительно уступали другим четырем классам».

«Это замечательное, масштабное, многонациональное исследование, которое предоставило информацию, которая может помочь пациентам сделать выбор в отношении лечения гипертонии», — сказал соавтор Харлан Крумхольц, доктор медицинских наук из Йельской школы медицины. «Отличительной чертой является не только размер, но и передовые методы, позволяющие повысить надежность результатов».

По оценкам исследователей, использование больших данных позволило выявить закономерности, для выявления которых в противном случае потребовалось бы 22 000 типичных наблюдательных исследований.

« Нажмите здесь, чтобы вернуться к еженедельным новостям.

Резистентная гипертензия: причины, лечение

Обзор

Что такое резистентная гипертензия?

Резистентная гипертензия — это состояние, при котором ваше кровяное давление остается высоким или неконтролируемым, несмотря на лекарства, которые вы принимаете для его снижения.Гипертония (высокое кровяное давление) — серьезная проблема для здоровья. Но становится еще более неприятным, когда вы принимаете несколько лекарств и не видите никаких улучшений. Люди с трудноизлечимой устойчивой гипертонией имеют более высокий риск инсульта, заболеваний почек и сердечной недостаточности, чем люди, у которых высокое кровяное давление находится под контролем.

Если у вас резистентная гипертензия:

• Ваше кровяное давление остается высоким (130/80 мм рт. Ст. И выше) — даже если вы принимаете три препарата для снижения кровяного давления, включая одно мочегонное средство (водные таблетки).
• Вы принимаете четыре или более лекарства для контроля высокого кровяного давления.

Иногда основное заболевание или вторичная причина могут поддерживать ваше высокое кровяное давление в устойчивости к лекарствам.

Кто подвержен риску развития резистентной гипертонии?

У вас больше шансов заболеть резистентной гипертензией, если вы:

Симптомы и причины

Каковы симптомы резистентной гипертонии?

Высокое кровяное давление само по себе редко вызывает симптомы, поэтому его называют «тихим убийцей».«Некоторые люди могут прожить годы, даже не осознавая, что у них гипертония. Но нелеченное высокое кровяное давление потенциально опасно для вашего здоровья.

Вы и ваш лечащий врач должны регулярно проверять показатели артериального давления, особенно с возрастом. Вы также можете измерить его дома с помощью хорошего недорогого электронного монитора, который можно купить в большинстве аптек или в Интернете.

Однако, если ваше кровяное давление внезапно станет очень высоким, вы можете испытать гипертонический криз с головными болями, стуком в груди, головокружением и одышкой.Гипертонический криз требует немедленного внимания.

Что вызывает резистентную гипертензию?

Образ жизни и диета

Следующие факторы могут способствовать развитию как гипертонии, так и резистентной гипертензии:

• Ожирение.
• Отсутствие физической активности.
• Диета с высоким содержанием соли.
• Употребление сильного алкоголя.

Лекарства и медикаменты

Различные лекарства, включая рецептурные и безрецептурные, могут способствовать плохому контролю артериального давления.

Примеры включают:

• Обезболивающие, особенно НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), такие как ибупрофен и напроксен.
• Противоотечные средства для носа.
• Оральные контрацептивы (противозачаточные таблетки).
• Женьшень, солодка или другие растительные продукты.

Вторичные причины

Иногда поддающиеся лечению вторичные причины могут быть источником резистентной гипертензии. Эти условия могут повышать кровяное давление.

Примеры таких вторичных причин включают:

• Первичный гиперальдостеронизм, чрезмерное производство определенных гормонов надпочечниками.
• Стеноз почечной артерии, сужение артерий почек.
• Хроническая болезнь почек.
• Апноэ во сне.
• Менее распространенные причины включают феохромоцитому, опухоль надпочечника; сужение аорты; и синдром Кушинга, перепроизводство некоторых стероидных гормонов.

Диагностика и тесты

Как диагностируется резистентная гипертензия?

Чтобы диагностировать резистентную гипертензию, ваш лечащий врач может:

Получите подробную историю болезни и медицинский осмотр. В подробном анамнезе ваш врач может спросить, когда у вас началось высокое кровяное давление и как долго оно продолжается; текущие лекарства, которые вы принимаете (включая лекарственные травы), и принимаете ли вы их в соответствии с предписаниями; и вопросы о возможных вторичных причинах неконтролируемой гипертонии.

При физическом осмотре выявляются аномальные изменения в глазу (состояние, называемое гипертонической ретинопатией) и аномальные звуки, называемые шумом (сосудистый шум) над некоторыми крупными артериями. Эти синяки могут сигнализировать об аномальных отложениях жировой ткани, также называемых бляшками, в этих кровеносных сосудах.

Заказать лабораторные исследования. Они могут включать анализ мочи на белок или альбумин; анализы крови на глюкозу, электролиты, такие как натрий и калий, и уровень креатинина в крови. Может быть сделан анализ крови на гормоны надпочечников, чтобы выявить возможное заболевание надпочечников. Кроме того, поскольку гипотиреоз может способствовать повышению артериального давления, вы также можете пройти обследование на заболевание щитовидной железы.

Заказать визуализацию. Рентген, ультразвук, компьютерная томография и другие анализы могут быть заказаны в зависимости от других условий, которые ваш поставщик услуг может исключить.Например, визуализирующие исследования почек могут быть выполнены, чтобы исключить аномальную закупорку артерий, ведущих к почкам (стеноз почечной артерии).

Заказать тесты на нарушения сна. Вас могут попросить пройти исследование сна, чтобы проверить наличие апноэ во сне.

Ведение и лечение

Как лечится резистентная гипертензия?

Ваш врач может назначить анализы на заболевание почек или на наличие избытка гормонов, которые могут приводить к повышению артериального давления.Могут потребоваться визуализирующие исследования для проверки надпочечников или сужения артерий. Вас могут попросить пройти исследование сна, чтобы проверить наличие апноэ во сне. Кроме того, поскольку гипотиреоз может способствовать повышению артериального давления, вы также можете пройти обследование на заболевание щитовидной железы.

Изменение образа жизни может помочь улучшить контроль артериального давления. Эти меры включают:

Примерно в 40% случаев резистентной гипертонии лекарства не работают, потому что их неправильно принимают.Чтобы лекарства подействовали, их необходимо принимать каждый день в правильной дозе и правильное количество раз в день.

Если у вас возникли проблемы с правильным приемом лекарства, поговорите со своим врачом. Он или она может спросить о побочных эффектах, которые могут помешать вам принять все ваши дозы. Если у вас есть побочные эффекты от одного лекарства, ваш врач может назначить другой. Вас могут переключить на лекарства, которые нужно принимать только один раз в день. Не прекращайте прием любых лекарств, пока не поговорите с врачом.

Если вы принимали лекарство правильно и по-прежнему страдаете резистентной гипертензией, ваш врач может добавить другое лекарство. Наиболее распространенными классами лекарств от артериального давления являются диуретики, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ / блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).

Исследования показали, что диуретик хлорталидон очень эффективен при лечении гипертонии. Иногда для контроля артериального давления может быть добавлен четвертый тип лекарств — антагонист альдостерона, такой как спиронолактон.

Ресурсы

Загрузите наше бесплатное руководство по лечению

Упражнения против лекарств для лечения высокого кровяного давления и снижения веса

Некоторые из этих же проблем сбивали с толку науку о физических упражнениях, освещенную в другом новом обзоре, опубликованном в феврале в Mayo Clinic Proceedings.Для этого исследования исследователи сосредоточились на жире и, в частности, на висцеральном жире, особенно опасном типе жира, который накапливается вокруг нашей средней части тела и глубоко под кожей, удушая внутренние органы и повышая риск метаболических проблем.

В настоящее время одобрено несколько препаратов для уменьшения висцерального и других типов жира, включая метформин и орлистат. Также было доказано, что упражнения уменьшают висцеральный жир. Но пока мало научных исследований, сравнивающих эти подходы.

Итак, исследователи, большинство из которых из Юго-западного медицинского центра Техасского университета в Далласе, завершили недавние эксперименты с соответствующими лекарствами и аналогичные рандомизированные испытания с использованием упражнений для борьбы с висцеральным жиром.Все эксперименты должны были длиться не менее шести месяцев. Затем они обобщили результаты.

Опять же, как и в другом обзоре, большинству участников помогли и лекарства, и упражнения; используя любой из подходов, большинство людей теряли часть висцерального жира. Но в этом обзоре упражнения были немного лучше, так как на каждый сброшенный килограмм больше приходилось висцерального жира, когда они тренировались, чем когда они принимали наркотики.

Итогом обзора является то, что «изменения образа жизни, такие как упражнения, должны быть первым шагом», когда люди приступают к сокращению висцерального жира, говорит д-р.Ян Ниланд, доцент кафедры внутренней медицины Юго-западного медицинского центра ЮТ, курировал новый обзор.

Он и его коллеги также обнаружили, что аэробные упражнения сокращают висцеральный жир более эффективно, чем силовые тренировки, хотя большинство испытаний с упражнениями были небольшими и не имели плацебо-контроля.

В совокупности новые обзоры показывают, что физические упражнения могут равняться или превосходить эффекты лекарств на высокое кровяное давление и висцеральный жир. Но они также подчеркивают, что клиническая наука о физических упражнениях могла бы повысить свою квалификацию и развить большую строгость в тестировании физических упражнений как лекарств.

По словам доктора Ниланда, необходимы длительные исследования, которые напрямую сравнивают разные препараты и различные типы тренировок, хотя они будут сложными и дорогими с точки зрения материально-технического обеспечения.

Гипертония — AMBOSS

Резюме

Гипертония — распространенное заболевание, которым страдает каждый третий взрослый в Соединенных Штатах. Рекомендации ACC / AHA 2017 определяют его как артериальное давление ≥ 130/80 мм рт. Ст., А критерии JNC 8 — ≥ 140/90 мм рт. Гипертонию можно разделить на первичную (эссенциальную) или вторичную.Первичная гипертензия составляет ок. В 95% случаев артериальная гипертензия не имеет поддающейся обнаружению причины, тогда как вторичная гипертензия возникает из-за определенного основного состояния. Типичные основные состояния включают почечные, эндокринные или сосудистые заболевания (например, почечную недостаточность, первичный гиперальдостеронизм или коарктацию аорты). Клинически гипертензия обычно протекает бессимптомно до тех пор, пока не происходит повреждение органа, которое затем обычно поражает мозг, сердце, почки или глаза (например, ретинопатия, инфаркт миокарда, инсульт).Общие ранние симптомы гипертонии включают головную боль, головокружение, шум в ушах и дискомфорт в груди. Гипертония диагностируется, если артериальное давление постоянно повышается при двух или более отдельных измерениях. Дополнительные диагностические меры включают оценку возможного повреждения органов (например, функциональные тесты почек) и дополнительные тесты при подозрении на основное заболевание. Лечение первичной гипертензии включает изменение образа жизни (например, диету, снижение веса, физические упражнения) и фармакотерапию. Обычно назначаемые гипотензивные препараты включают ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, тиазидные диуретики и блокаторы кальциевых каналов.Ведение педиатрических пациентов и беременных женщин отличается от такового у небеременных взрослых, поскольку некоторые из этих препаратов противопоказаны этим группам пациентов. Чтобы вылечить вторичную гипертензию, необходимо устранить основную причину.

См. Также «Гипертонический криз».

Определение

• Определение гипертонии у взрослых: стойкое систолическое артериальное давление ≥ 140 мм рт. Ст. И / или диастолическое артериальное давление ≥ 90 мм рт. Ст.
• Определение ACC / AHA 2017 ^[1]

AHA / ACC 2017 Категории АД
Категория АД	Систолическое артериальное давление (мм рт. Ст.)		Диастолическое артериальное давление (мм рт.
Нормальное артериальное давление		AND
Повышенное	120–129	AND
Гипертония 1 стадии				OR
Гипертония 2 стадии	≥ 140	OR	≥ 90

Эпидемиология

• Распространенность
  • Каждый третий взрослый в США страдает. ^[4]
  • Распространенность увеличивается с возрастом (65% мужчин и 75% женщин заболевают артериальной гипертензией к возрасту ≥ 70 лет). ^[5]
  • Самый высокий уровень у афроамериканцев и самый низкий у американцев азиатского происхождения, при этом белые люди находятся в середине. ^{[6] [7]}
  • Пострадало 60–75% пациентов с ожирением и избыточной массой тела. ^[8]
• Пол ^[9]
  • ♂> ♀ моложе 45 лет
  • Соотношение полов почти сбалансировано в возрасте> 45 лет (т.е., после менопаузы)

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Первичная (эссенциальная) гипертензия

Вторичная гипертензия

^{[10] [11]}

• Эпидемиология
  • На его долю приходится 5–10% случаев гипертонии у взрослых ^[12]
  • На его долю приходится 70–85% случаев гипертонии у детей в возрасте
  • Возраст начала или> 55 лет
• Этиология: вызвано идентифицируемым основным заболеванием

ПОСЛЕДНИЙ: Почечный (e.g., стеноз почечной артерии, гломерулонефрит), эндокринный (например, синдром Кушинга, гипертиреоз, синдром Конна), коарктация аорты, эстроген (оральные контрацептивы), неврологический (повышенное внутричерепное давление, использование психостимуляторов), лечение (например, глюкокортикоиды, НПВП) являются причинами вторичной гипертонии.

Клинические особенности

• Гипертония обычно протекает бессимптомно до:
  • Возникают осложнения поражения органов-мишеней (см. «Осложнения» ниже).
  • Или происходит резкое повышение артериального давления (см. «Гипертонический криз»).
• Вторичная гипертензия обычно проявляется симптомами основного заболевания (например,g., шум в животе при реноваскулярной болезни, отек при ХБП, дневная сонливость при обструктивном апноэ во сне).
• Неспецифические симптомы гипертонии

Поскольку гипертония часто протекает бессимптомно, для предотвращения повреждения органов-мишеней необходимо регулярное обследование.

Подтипы и варианты

• Определение: артериальная гипертензия выявляется только в клинических условиях или при измерении артериального давления в кабинете врача
• Этиология: тревога, испытываемая пациентом
• Клинические особенности: стабильно нормальные измерения артериального давления и нормализация повышенного артериального давления вне клинических условий
• Диагностика
  • Измерение артериального давления с интервалом в несколько минут (после того, как пациент успел расслабиться)
  • Измерение артериального давления в несколько посещений (минимум 2)

Изолированная систолическая гипертензия (ISH)

^[13]

• Определение: повышение систолического артериального давления (≥ 140 мм рт. Ст.) При диастолическом АД в пределах нормы (≤ 90 мм рт. Ст.)
• Этиология
• Клинические признаки:
  • Часто бессимптомно
  • Признаки повышенного пульсового давления: e.g., стук головой, ритмичное кивание, покачивание головой синхронно с сердцебиением
  • Симптомы гипертонии (см. «Клинические особенности» выше)
• Диагностика: см. «Диагностика гипертонии» ниже.
• Лечение: тиазидные диуретики ИЛИ дигидропиридиновые антагонисты кальция.
• Прогноз: высокий риск сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт, нарушение функции почек).

Диагностика

Общий подход

^{[11] [14] [15]}

Мониторинг артериального давления

Первичная оценка впервые выявленных пациентов с гипертонической болезнью

• Общие показатели вторичной гипертензии
  • Молодой возраст () в начале гипертонии
  • Начало диастолической гипертензии в более старшем возрасте (> 55 лет)
  • Резкое начало гипертонии
  • Поражение органов-мишеней, непропорциональное степени гипертонии
  • Рецидивирующие гипертонические кризы
  • Резистентная гипертензия: гипертензия, устойчивая к лечению не менее чем тремя гипотензивными средствами разных классов, включая диуретик.
• Конкретные индикаторы (Подробнее об отдельных диагностических процедурах см. В отдельных статьях.)

Скрининг гипертонии (рекомендации USPSTF)

^[16]

• Лица в возрасте 18–39 лет с нормальным артериальным давлением () и без других факторов риска: проверяйте каждые 3–5 лет.
• Лица старше 40 лет или лица с повышенным риском повышенного артериального давления: ежегодно проверяйте.

Лечение

Нефармакологические меры (изменение образа жизни для лечения гипертонии)

11

Вмешательство (в порядке эффективности)		Цель	Приблизительное снижение систолического АД у пациентов с гипертонией
Потеря веса			Снижение массы тела на 1 мм рт.ст. на кг у лиц с избыточным весом
Диета DASH		Диета, богатая фруктами, овощами и цельнозерновыми продуктами Низкое содержание насыщенных и трансжиров
Уменьшение количества натрия в рационе				Аэробный	90–150 минут в неделю 65–75% от максимальной частоты сердечных сокращений (напр.г., быстрая ходьба)
Динамическое сопротивление (например, силовая тренировка)	50–80% максимальной прочности 6 упражнений по 3 подхода в упражнении и 10 повторений в подходе 90–150 минут в неделю
Изометрическое сопротивление (например, упражнение на захват)	30–40% максимальной прочности 4 повторения / сеанс, 3 сеанса / неделя в течение 8–10 недель
Увеличение количества калия в рационе		Суточное потребление калия 3.5–5 г
Снижение потребления алкоголя		♂: ≤ 2 напитка в день ♀: ≤ 1 напиток в день
Отказ от курения				3-5 мм рт. Ст. Через 1 год 6–7 мм рт. Ст. Через 3 года [17]

Нефармакологические меры следует проводить у любого пациента с систолическим АД> 130 мм рт. Ст. Или диастолическим АД> 90 мм рт.
Пациентов следует научить измерять собственное артериальное давление, чтобы обеспечить длительный мониторинг и оценку эффективности лечения.

Фармакологическое лечение

^{[12] [14] [15] [18]}

• Начало лечения
  • Количество гипотензивных средств
    • Недавно диагностированная артериальная гипертензия с АД: начните терапию с одного первичного гипотензивного средства.
    • Недавно диагностированная артериальная гипертензия с АД> 150/90 мм рт. Ст. Начните терапию с двух основных гипотензивных средств.
  • Выбор гипотензивного препарата

10 , лизиноприл, каптоприл, эналаприл) 903пиридины Препараты второго ряда

Обзор гипотензивных препаратов
Класс препаратов		Комментарии	Побочные эффекты
Препараты первой линии
	БРА (например, лозартан, валсартан)
Тиазидные диуретики (напр.g., гидрохлоротиазид, хлорталидон)
CCBs	Дигидропиридины (например, нифедипин, амлодипин)
Бета-блокаторы (например, пропранолол, метопролол, лабеталол)
Петлевые диуретики (например,g., фуросемид, торсемид)
Антагонисты альдостерона (например, эплеренон, спиронолактон)
Комбинация прямых ингибиторов ренина (например, 9051) Не следует применять 9051 в комбинации. с ИАПФ или БРА
Блокаторы альфа-1 (например, празозин, доксазозин)
Агонисты альфа-2 (например.g., клонидин)
Прямые артериолярные вазодилататоры (например, гидралазин, нитропруссид)

• Последующее наблюдение: проведите повторную оценку в течение одного месяца после начала или изменения фармакологической терапии.
  • Если артериальное давление контролируется: повторно оцените через 3–6 месяцев, а в дальнейшем — ежегодно.
  • Если цель лечения не достигается с помощью одного препарата, увеличьте дозу исходного препарата или добавьте второй препарат.
  • Если цель лечения не может быть достигнута двумя препаратами:
    • Добавьте третий препарат.
    • Определите вторичные причины гипертонии.

Лечение в соответствии с подгруппами

^{[12] [14] [15] [18]}

Мамы любят здоровых новорожденных: используйте метилдопу, лабеталол, гидралазин или нифедипин или беременные с гипертонической болезнью.

• Лечение гипертонии у детей ^{[2] [3]}

Бета-адреноблокаторы не рекомендуются для начального лечения гипертонии у детей из-за их метаболических побочных эффектов (напр.ж., нарушение толерантности к глюкозе) и то, что они обостряют астму!

Осложнения

Мозг

^{[11] [19] [20]}

• Гипертонический нефросклероз: повреждение сосудов почек, вызванное длительной артериальной гипертензией
• Хроническая болезнь почек

Глаза

^{[11] [19]}

• Гипертоническая ретинопатия: артериосклеротические и связанные с гипертензией изменения сосудов сетчатки
• Наличие отека диска зрительного нерва у пациента с гипертонической болезнью может указывать на гипертонический криз и требует срочного снижения артериального давления (см. «Гипертонический криз»).

Местное лечение ретинопатии невозможно, поэтому системное снижение артериального давления имеет решающее значение!

Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

Связанная минутная телеграмма

Заинтересованы в новейших медицинских исследованиях, сокращенных до одной минуты? Подпишитесь на One-Minute Telegram в разделе «Советы и ссылки» ниже.

Амлодипин по сравнению с валсартаном для улучшения диастолической дисфункции, связанной с гипертонией — Полный текст

Примерно у половины пациентов с гипертонической болезнью наблюдается диастолическая дисфункция, а диастолическая дисфункция связана с развитием застойной сердечной недостаточности и повышенной смертностью.В исследовании Framingham сообщается, что 51% пациентов с сердечной недостаточностью имеют сохраненную фракцию выброса левого желудочка (ЛЖ), а артериальная гипертензия является самым сильным фактором риска сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, также называемой диастолической сердечной недостаточностью. Показатели смертности и заболеваемости у этих пациентов такие же высокие, как у пациентов с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса ЛЖ. Пациенты с гипертонической болезнью имеют повышенный риск развития гипертрофии ЛЖ и фиброза миокарда, которые вызывают нарушение релаксации и снижение податливости ЛЖ при повышении диастолического давления ЛЖ.Хотя диастолическая сердечная недостаточность, связанная с артериальной гипертензией, является клинически значимой проблемой, было проведено несколько клинических испытаний, и нет доказанной фармакологической терапии для улучшения результатов. Поскольку было показано, что активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) вызывает гипертрофию ЛЖ и фиброз миокарда, РААС может играть центральную роль в патогенетическом процессе от гипертензии до диастолической СН. Ингибиторы РААС рассматривались как вариант лечения этих пациентов, и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) представляли интерес, поскольку они более полно противодействуют эффектам ангиотензина II.Однако исследование ирбесартана при сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией (I-PRESERVE) показало, что лечение ирбесартаном не снижает риск смерти или госпитализации по сердечно-сосудистым причинам среди 4128 пациентов, у которых была сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса ЛЖ.

Степень улучшения диастолической дисфункции была связана со степенью снижения систолического артериального давления, независимо от того, использовался ли ингибитор РААС или не-РААС понижение артериального давления. В исследовании по вмешательству систолического артериального давления (SPRINT) сравнивалась польза лечения систолического артериального давления до целевого значения менее 120 мм рт. мм рт. ст. по сравнению с менее 140 мм рт. ст. приводило к более низким показателям фатальных и нефатальных серьезных сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин.Амлодипин является мощным и хорошо переносимым блокатором кальциевых каналов и, по-видимому, подходит для достижения более агрессивных целевых значений систолического артериального давления и улучшения диастолической дисфункции у пациентов с гипертонией, поскольку амлодипин клинически очень полезен для контроля систолического артериального давления. Оценка влияния лечения на диастолическую дисфункцию была ограничена трудностями неинвазивного измерения диастолического давления ЛЖ, но недавние достижения в области эхокардиографии сделали возможным точную и воспроизводимую оценку диастолической дисфункции.Таким образом, оценка диастолической функции с помощью эхокардиографии будет полезна для определения того, является ли добавление амлодипина или БРА к стандартной терапии более полезным для пациентов с артериальной гипертензией и диастолической дисфункцией. Насколько нам известно, не было рандомизированного исследования для сравнения эффекта амлодипина и БРА на улучшение диастолической дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией. Исследователи предполагают, что амлодипин, добавленный к стандартной терапии, превосходит валсартан в улучшении диастолической дисфункции за счет более эффективного снижения систолического артериального давления у пациентов с гипертонией, и пытаются проверить эту гипотезу в проспективном открытом рандомизированном сравнительном исследовании с использованием слепой эхокардиографической оценки. для конечной точки.

Медикаментозная терапия сердечных заболеваний | Сидарс-Синай

Антикоагулянты на самом деле не разжижают кровь. Эти препараты предотвращают образование сгустков крови, которые могут блокировать артерии, вены или клапаны сердца. Обычными антикоагулянтами являются аспирин, варфарин и гепарин.

Антикоагулянты помогают снизить риск сердечного приступа, инсульта и закупорки вен и артерий, например, вызванных флебитом. Хотя эти типы лекарств могут предотвратить образование сгустка, они не влияют на уже существующий сгусток.

Разжижающие кровь препараты назначают людям, перенесшим замену сердечного клапана или страдающим фибрилляцией предсердий или застойной сердечной недостаточностью. Их можно давать человеку, который подвержен риску сердечного приступа, чтобы предотвратить образование тромбов в артериях сердца, или людям, которые подвержены риску образования сгустка в камерах сердца.

Определенные типы лекарств (включая некоторые безрецептурные болеутоляющие, такие как аспирин) могут в сочетании с антикоагулянтами вызывать еще больший эффект против свертывания крови.Если назначаются антикоагулянты, врач должен знать о любых других лекарствах, витаминах, минеральных или растительных добавках, которые принимает пациент, особенно:

• Антациды
• Антиаритмические
• Антибиотики
• Противосудорожные препараты
• Антидепрессанты
• Антигистаминные препараты
• Аспирин, ацетаминофен (Тайленол®, Экседрин®), ибупрофен (Мотрин®, Адвил®) или напроксен (Алеве®)
• Добавки кальция или витамина К
• Кортикостероиды, такие как преднизон или препараты, подобные кортизону
• Лекарства для лечения сверхактивной щитовидной железы
• Снотворное
• Некоторые противогрибковые препараты

Курение и употребление алкоголя также могут усилить действие разжижающих кровь препаратов.Имейте в виду, что витамин К (который содержится в рыбе, печени, шпинате, капусте, цветной и брюссельской капусте) может снизить эффективность разжижающих кровь препаратов. Пациенты, которые едят эти продукты, должны быть осторожны, чтобы не есть слишком много.

Состояния, которые подвергают пациента риску кровотечения или синяков, требуют особой осторожности и должны быть обсуждены с врачом. К ним относятся:

• Аневризмы
  
• Рак
• Диабет
• Обильные менструации
• Гемофилия или другие кровотечения
• Заболевание почек или печени
• Спорт
• Язва желудка или другие проблемы
• Инсульт или транзиторная ишемическая атака
• Хирургия (включая стоматологическую хирургию)

.