Длительный понос у взрослого: Хроническая диарея у взрослых: общие рекомендации по диагностике 2018 г.

Лечение диареи | Многопрофильная частная клиника «Оберіг»

ПРЕИМУЩЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАРЕИ В УНИВЕРСАЛЬНОЙ КЛИНИКЕ «ОБЕРІГ»

• Специализированный Гастроцентр с опытными гастроэнтерологами и эндоскопистами
• Использование современных инструментальных методов диагностики, в том числе, колоноскопии с применением узкоспектрального режима, хромоскопии и проведением прицельной биопсии для исключения воспалительных заболеваний кишечника
• Качественная лабораторная диагностика для установления причины заболевания, факторов, способствующих появлению и прогрессирования заболевания, которое сопровождается диареей
• Привлечение врачей других специалистов для дифференциальной диагностики выявления причин диареи, не связанных с желудочно-кишечным трактом

Диарея – это неоформленный, жидкий стул более трех раз в день или чаще, чем обычно для данного человека (понос). При этом объем стула превышает физиологическую норму – около 200 г. Диарея может сопровождаться спазматическими болями в животе, экстренными позывами и анальным недержанием.

У здорового человека после прохождения воды и пищи по тонкой кишке образуется 1-2 л полужидкой массы. В толстой кишке всасываются вода, электролиты, и формируется кал. Понос возникает из-за усиленной перистальтики или неправильного всасывания воды, чаще всего, на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Кроме того, диарея может быть связана со стрессом, приемом некоторых лекарственных препаратов, физическим перенапряжением, сменой климата и пищевых условий (так называемая диарея путешественников).

Диарея – не болезнь, а симптом. Но она может быть опасна сама по себе. Диарея приводит к обезвоживанию (дегидратации) организма. Вместе с жидким стулом и рвотой активно выводится вода и электролиты (натрий, хлор, калий и бикарбонат). Если потери не возмещаются – развивается дегидратация, угрожающая жизни.

ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ

Выделяют два вида диареи. Острая диарея длится несколько дней и обычно вызывается бактериальной, вирусной или паразитической инфекцией. Один из распространенных возбудителей – ротавирус (кишечный грипп). Также острая диарея может быть связана с приемом антибиотиков.

Хроническая диарея сохраняется дольше трех недель. По разным оценкам, она встречается у 7-14 % взрослого населения Земли. Диарея может значительно снижать качество жизни и общее состояние здоровья.

Причины длительной диареи – это, преимущественно, такие заболевания кишечника, как язвенный колит, болезнь Крона или синдром раздраженного кишечника (СРК).Хроническая диарея также может быть вызвана нарушением в работе желудка, поджелудочной железы и печени.

Она может быть связана с непереносимостью лактозы и целиакией (повреждением ворсинок тонкой кишки пищевыми продуктами, содержащими глютен). Хроническую диарею также вызывает синдром избыточного бактериального роста, при котором наблюдается повышенное заселение тонкой кишки фекальной микрофлорой.

Хроническая диарея может иметь эндокринные причины (сахарный диабет, тиреотоксикоз) и сосудистые причины (ишемия тонкого кишечника, васкулиты).

СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА ДИАРЕИ

Симптомы, сопутствующие диарее, в некоторых случаях позволяют предположить ее причину, особенно при кишечных инфекциях. Но для точного определения возбудителя необходима лабораторная диагностика.

Тяжесть диареи может быть разной. При легком течении человек несколько раз опорожняет кишечник, но при этом в целом чувствует себя нормально. В сложных случаях акты дефекации происходят каждые 20-30 минут, и теряется большое количество жидкости и электролитов. Понос может сопровождаться рвотой, повышением температуры, болями и спазмами в животе.

Поскольку хроническая диарея вызывается множеством заболеваний, проводятся дополнительные исследования с целью оценить состояние печени, поджелудочной и щитовидной железы. Золотой стандарт диагностики заболеваний кишечника, которые сопровождаются диареей, – колоноскопия. Для определения лактозной непереносимости и синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке используются специальные дыхательные и лабораторные тесты.

Также в формировании стула ведущую роль играет микробиота кишечника, нарушение которой можно установить при помощи сбора анамнеза заболевания  и качественной лабораторной диагностики.

Основным биомаркером, позволяющим исключить воспалительные заболевания кишечника, является фекальный Кальпротектин. А для постановки диагноза «Антибиотикассоциированная диарея, Псевдомембранозный колит» поможет тест на Clostridium difficile.

ЛЕЧЕНИЕ ДИАРЕИ

Наибольшую опасность при острой диарее представляет обезвоживание организма, поэтому лечение должно обязательно включать восстановление водного и электролитного баланса. С этой целью может использоваться обильное питье (негазированная минеральная вода, компот и т.п.) или специальные растворы солевых регидратантов. Если пациент не может пить, регидратанты вводятся внутривенно.

В большинстве случаев острая диарея проходит самостоятельно в течение 48 часов. Антибиотики назначаются редко, только по строгим показаниям. Неправильное использование антибиотиков может усилить диарею и вызвать осложнения.

Возбудители острой диареи могут передаваться от человека к человеку, поэтому пациент и его родственники должны тщательно мыть руки, чтобы избежать распространения инфекции. Больной остается заразным до тех пор, пока не пройдет понос.

Антидиарейные препараты не рекомендуется принимать при наличии крови в стуле и высокой температуре.

Лечение хронической диареи основывается на лечении основного заболевания, которое ее вызвало. В случае пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона необходима длительная терапия и постоянное наблюдение.

А у людей с непереносимостью лактозы достаточно исключить употребление молочных продуктов, при целиакии – придерживатся безглютеновой диеты. Подходы к лечению зависят от причины диареи, поэтому нужен комплексный индивидуализированный подход в диагностике и лечении каждого пациента.

Если вас беспокоит диарея, особенно хроническая, записывайтесь на прием к специалистам Гастроцентра Универсальной клиники «Оберіг» по телефону:

(044) 521 30 03

Правильная диагностика позволит определить причину диареи, а, значит, назначить эффективное лечение!

Частый или постоянный (хронический) понос уже месяц — что делать

Количество просмотров: 287 076

Дата последнего обновления: 20.04.2021

Среднее время прочтения: 4 минуты

Содержание

Что вызывает частый понос?
Причины хронической диареи
Лечение хронической диареи

Регулярные проблемы со стулом доставляют множество неудобств, поэтому устранение проблем с пищеварением является очень важным для комфортной жизни.

Наверх к содержанию

Что вызывает частый понос?

Длительная диарея – признак того, что ее причиной является какое-либо заболевание или нарушение работы организма.

Термин «хроническая диарея» означает, что опорожнение кишечника происходит более 3 раз в день, кал имеет жидкую консистенцию и это состояние продолжается в течение месяца.

В лучшем случае отсутствие лечения хронической диареи ухудшает качество жизни. В худшем – это состояние приводит к обезвоживанию организма, так как при частой диарее нарушается водно-солевой баланс и происходит массовая потеря питательных веществ и ценных солей – калия, кальция, магния, что нарушает работу всех остальных систем и органов. По этой причине лечение постоянной диареи у взрослого или ребенка лучше доверить врачу.

Наверх к содержанию

Причины хронической диареи

К хронической диарее могут привести многие заболевания и состояния. Чаще всего причиной постоянного нарушения работы кишечника становятся следующие факторы.

Синдром раздраженного кишечника (СРК), сопровождающийся приступообразными болями в животе и нарушениями в виде поноса и запора, которые могут чередоваться.

Инфекционные заболевания кишечника – одна из самых распространенных причин хронической диареи. В группе риска находятся люди, часто путешествующие по странам с тропическим климатом или в регионы с неблагополучной санитарной и экологической обстановкой (загрязненные водоемы, недостаточный уровень очищения водопроводной воды и пр.). Потребление в пищу продуктов и воды, зараженных возбудителями каких-либо заболеваний, – еще один фактор риска для развития диареи.

Читайте подробнее в материале «Диарея путешественника»

Длительная диарея часто бывает вызвана пищевой аллергией или индивидуальной непереносимостью какого-либо продукта питания. Непереносимость клейковины (целиакия), содержащейся во многих злаковых, или лактозы – компонента молочных продуктов – вызывает хронические нарушения работы кишечника, продолжающиеся более месяца даже в том случае, если продукт-раздражитель был употреблен однократно.

Длительный понос также может развиться как реакция на какое-либо синтетическое вещество (лекарство, пищевой краситель или ароматизатор и пр.).

Причины возникновения и способы лечения хронической диареи

Наверх к содержанию

Лечение хронической диареи

Особенностью постоянных или частых нарушений стула, в том числе диареи в течение месяца и дольше, является нежелание больного делиться своими проблемами даже с врачом. По этой причине вместо адекватного и непродолжительного курса лечения частого поноса взрослый человек получает возрастающее чувство дискомфорта, чувство собственной неполноценности и ухудшения здоровья, сопутствующие диарее: обезвоживание, нарушения работы сердечно-сосудистой системы, слабость, утомляемость.

Но даже хронические нарушения работы кишечника у взрослых вполне поддаются лечению, если принять своевременные и правильные меры в случае появления поноса. В первую очередь необходимо установить причину часто возникающей диареи. После этого требуется лишь нормализовать питание и постоянно соблюдать несложные правила по поддержанию здоровья кишечника.

Для лечения частого поноса применяются следующие меры:

• приведение консистенции испражнений в норму для прекращения потери жидкости, минеральных солей и питательных веществ. Взрослым и детям старше 6 лет* в этом помогает средство от диареи ИМОДИУМ^® Экспресс, которое действует в течение часа* и очень удобно в применении;
• лечение антибиотиками при диарее, спровоцированной бактериальной инфекцией;
• исключение медикаментозных средств и продуктов питания, вызывающих или поддерживающих понос;
• при лечении диареи, вызванной лечением антибиотиками или индивидуальной непереносимостью какого-либо продукта, назначается гипоаллергенная диета или же пересматривается рацион больного с последующим исключением продукта-раздражителя, провоцирующего понос.

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

* Согласно инструкции по медицинскому применению ИМОДИУМ^® Экспресс.

** Среди средств на основе Лоперамида. По продажам в деньгах за февраль 2018 г. — январь 2019 г., по данным IQVIA (с англ. АйКЬЮВИА).

 

Читайте также:

Длительный понос у взрослого человека, все что нужно знать

Все, что нужно знать о длительном расстройстве желудка

Удивительная, разумная, практически совершенная система — человеческий организм. Она выравнивает внутренний баланс, если для функционирования создаются благоприятные условия. Множество бактерий и вирусов бесконфликтно уживаются в человеческом организме до тех пор, пока страж — иммунная система внимательно контролирует равновесие сил. Механизм защиты моментально срабатывает при появлении дисбаланса внутри или агрессивного вмешательства негативных внешних факторов.

Неприятная проблема – частый понос

Учащенные позывы к опорожнению кишечника с жидким и водянистым стулом принято считать симптоматикой диареи. Так же как насморк или кашель признак того, что органы дыхания пытаются очистить себя и говорят о нарушении в работе дыхательной системы, диарея – попытка организма отделаться от активизированных микробов, некачественной пищи. Понос – вполне обоснованный ответ организма на возникшие проблемы в пищевом тракте.

Функциональная диарея возникает как ответ на стрессовую ситуацию, чрезмерную взволнованность или страх. Из-за слишком активного движения кишечника поступившая пища не в состоянии перевариться чересчур быстро, полезные вещества не всасываются. К типичным причинам можно отнести попадание в желудок некачественной, грубой пищи. От такого вредного груза организм пытается избавиться максимально быстро.

Обостренная форма диареи

В случае, когда неприятные симптомы поноса тревожат ночью, с острой болью в животе, позывами к рвоте, температурой, немедленно обращайтесь к доктору. Хроническое течение диареи, продолжающееся около трех месяцев, провоцируется вирусами, бактериями, злоупотреблением слабительных. Также может быть вызвано хроническими заболеваниями, такими как диабет, панкреатит, язвенный колит.

Провокаторы поноса:

• антибиотики;
• непереносимость лактозы;
• симптом раздраженного кишечника;
• вирусы и бактерии;
• хронические заболевания;
• злоупотребление слабительным.

Продолжительная диарея может сигнализировать о неполадках в работе кишечника. Диарея, продолжающаяся до трех месяцев, ни в коем случае, не должна игнорироваться — необходимо провести обследование и выявить причину недуга. Не стоит увлекаться самолечением, тем более, если понос сопровождают болевые ощущения, с калом выделяются слизь или кровь.

Если понос три дня и более, что делать? Что провоцирует хроническую диарею?

Частая причина – употребление в пищу продуктов низкого качества. В этом случае стул войдет в норму достаточно быстро, если придерживаться диеты. Если же диарею спровоцировала агрессивная вирусная инфекция, поселившаяся в организме, расстройство стула не исчезнет без устранения причины. В таком случае только диета не поможет восстановить нормальное функционирование организма.
Иногда хронический понос появляется вследствие активной фазы течения хронического заболевания, например: колита, дисбактериоза, нарушения функции желудка, неправильного режима питания, аллергических реакций на пищу, медицинские препараты.

Как избавиться от поноса

Если симптомы расстройства длятся около 3 месяцев, вам необходимо пройти диагностику, включающую комплексный анализ кала, мочи, кишечника с помощью рентгенографического исследования, крови. Эти исследования помогут выявить причину недомогания. И лечение будет направлено на устранение первоисточника проблемы.

Медикаментозное вмешательство будет назначено в зависимости от того, какой орган дал сбой в работе. Диарея способствует чрезмерной потере жидкости, что дополнительно ослабляет организм. Чтобы возместить недостаток влаги назначается специальный препарат – Регидрон или Цитроглюкосан. Не стоит забывать о совмещении медикаментозного лечения с диетой.

Обезвоживание — не безобидно

Результатом продолжительной диареи, скорее всего, станет существенной обезвоживание, вы потеряете 3% веса. Чтобы проверить, достаточное ли количество жидкости находится в организме, можно провести простой тест: нажмите на ноготь и обратите внимание, насколько быстро возвратится привычный розовый цвет. Отрезок времени более 2 секунд скажет о чрезмерной потере влаги.
Еще один фактор в определении баланса влаги — частота мочеиспусканий и их количество. Когда моча становится темной и концентрированной, перерывы между мочеиспусканиями 8 часов и более, это тревожный симптом. Ощущение сухости ротовой полости, нервозность, депрессия, головокружения, нарушения ориентации — факторы, сигнализирующие об обезвоживании. Если не начать лечение, последствия могут быть весьма плачевны вплоть до состояния комы или летального исхода.

Наиболее небезопасна детская диарея. Когда позывы в туалет сопровождаются водянистым, фонтанирующим стулом зеленоватого оттенка, необходимо поспешить к врачу. Относитесь к организму так же бережно, как к дорогой вазе, и не оставляйте без внимания даже мелкие недомогания, чтоб не поплатиться собственным здоровьем.

Диарея: симптомы, причины и лечение

Диарея: симптомы, причины и лечение

22.06.2018 12:06

Причины диареи могут быть разные: от пищевого отравления или хронических заболеваний кишечника до серьёзной кишечной инфекции.

Диарея может сопровождаться болями в животе, повышением температуры и обезвоживанием организма. Причём последнее чревато развитием тяжёлых осложнений.

Что такое диарея?

Диареей считается жидкий стул частотой свыше трёх раз в сутки.
Диарея может быть инфекционной и неинфекционной. Неинфекционная чаще связана с хроническими заболеваниями кишечника (неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, синдромом разражённого кишечника). Подобные состояния сопровождаются частым стулом, при этом он преимущественно не жидкий, а кашицеобразный. В большинстве случаев высокой температуры или сильных болей в животе нет.

Отравление или кишечная инфекция?

Первые симптомы пищевого отравления могут появиться практически сразу после употребления пищи: от 30 минут до 4 часов. При кишечной инфекции этот период длится дольше — от 12 часов до 3 суток.

Инфекционные диареи сопровождаются высокой температурой, болью в животе различной локализации: в околопупочной области или в нижних боковых отделах живота. При отравлении, как правило, первой возникает рвота, иногда довольно сильная. Боль локализуется вверху живота — в области желудка и тонкого кишечника. Диарея присоединяется позже, она не так выражена, как при кишечных инфекциях. Температура при пищевом отравлении сразу поднимается до высоких значений, но потом снижается. Инфекционные диареи в большинстве случаев сопровождаются температурой от 37 до 40 °C.

Симптомы тревоги

К симптомам тревоги относятся диарея, которая длится больше трёх дней, высокая температура, продолжающаяся не один день, а также наличие патологических примесей в стуле: крови и слизи. Поводом обратиться к врачу является также сильная боль в животе, при которой человеку трудно двигаться.

При диарее может развиться обезвоживание. Вместе с водой из организма вымываются жизненно необходимые макро- и микроэлементы: ионы калия, хлора, натрия и т. д. В группе риска дети до 2 лет и пожилые люди старше 65.

Помимо этого лечить диарею в домашних условиях не стоит:
пациентам, принимающим глюкокортикостероиды (например, при ревматоидном артрите) и цитостатики;

людям после химио- и лучевой терапии;
людям со злокачественными новообразованиями;
пациентам после пересадки органов.

Классическое заблуждение — будто при диарее нельзя есть. Принимать пищу надо обязательно, но часто и маленькими порциями (желательно 5–6 раз в день). Пища не должна содержать раздражающих кишечник веществ, а также клетчатки. Так что фрукты и овощи, даже вареные и приготовленные на пару, не рекомендуются.

Необходимо восполнять потерю воды и микроэлементов. Лучше всего с этим справляются специальные солевые препараты, которые можно купить в аптеке. Их состав сбалансирован в нужной пропорции. Пить надо понемногу, но часто. За день взрослому человеку следует выпивать около 2–3 литров дополнительной жидкости. Про соки лучше на время болезни забыть. Нежелательно также пить газированные напитки, в том числе минеральную воду.

Если беспокоят боли в животе, можно принять препараты из группы спазмалитиков. Обезболивающие в данной ситуации не принесут облегчения. Вместе с тем, если после приёма спазмалитиков боль не прошла, или через какое-то время вернулась, или стала усиливаться, необходимо обратиться к врачу. Это может быть симптомом более серьёзного заболевания!

Помимо этого специалисты рекомендуют принять препараты, которые обладают адсорбирующим действием, за два часа до любых других лекарственных средств или через два часа после.

Никаких физических нагрузок! Нельзя также принимать препараты, которые останавливают диарею.

Использовать препараты, которые являются кишечными антисептиками, можно — они не убирают диарею, но убивают бактерии. Вместе с тем, перед приёмом такого лекарства лучше проконсультироваться с врачом. Это правило действует и в отношении кишечных антибиотиков.
Детям нелишним будет давать препараты, которые содержат пробиотики и пребиотики. Первые содержат полезные для кишечника микроорганизмы, вторые создают условия для их адекватного роста.

Что же касается народных средств, например отвара ромашки или коры дуба, они хороши при пищевых отравлениях. При кишечных инфекциях малоэффективны.

Если нет осложнений, диарея обычно проходит через три дня.

«Здоровые люди»

Не понос, а нервы | Статьи

По данным Всемирной организации здравоохранения, ХХI век принесет человечеству резкое увеличение смертности от депрессии. Некоторые даже считают, что депрессия потеснит лидера ХХ века — сердечно-сосудистые заболевания и займет первое место. У России есть все шансы обогнать другие страны по этому показателю: уже больше десяти лет реформы заставляют нас переживать хронический стресс. Так что — нет выхода? Психиатр Андрей Курпатов, заведующий государственным Санкт-Петербургским психотерапевтическим центром, так не считает. Он говорит, что четверть всех пациентов, обращающихся к терапевту, должны лечить прежде всего психиатры и психотерапевты. 

Как русские перестройку пережили 

Что такое депрессия и неврозы? Депрессия — это когда у вас есть чувство подавленности, неспособность получать удовольствие, нет интереса к работе и к жизни в целом. Болезнь эта может приключиться от длительного стресса и имеет изученную врачами природу: головной мозг перестает вырабатывать нужные для поддержания жизненного тонуса вещества. Если человек долго пребывает в депрессии, у него может появиться невроз. Могут быть резкие скачки настроения, чувство страха или разные фобии (боязнь высоты, например). А вылиться это может в повышение артериального давления или расстройство кишечника. Понимаете? Приходит человек к терапевту с поносом, тот начинает его от этого поноса лечить. А на самом деле у человека депрессия и невроз. Но от поноса вернемся к реформам. 

Вещи это взаимосвязанные. Реформы стали для нас хроническим стрессом. Мы все считаем, что нам тяжело далась смена идеологии. Раньше вперед ставилось благо общества — теперь личное благо. Строили коммунизм, а рухнули в капитализм. На самом деле на нашу психику несоизмеримо больше повлияло другое. 

Во-первых, мы вынуждены были враз изменить привычки, уклад жизни. Во-вторых, это надо было делать (и сейчас такое положение вещей не изменилось) в условиях, когда вокруг все рушилось и новой системы ценностей так и не появилось. Какая ж психика это перенесет. 

Самый сильный из стрессов, не считая войны, — переезд в другую страну. Новый язык, новые правила жизни, новое все. Вы, конечно, нервничаете и стараетесь по мере сил обрести себя в новом качестве. А мы в 1991 году переехали из СССР в Россию. Спасаем жизнь, пытаемся устроиться, да хоть бы и убежать. А вокруг — «минное поле». Бежать некуда, цели нет, и сколько стоять на этом месте — непонятно. Получается сильнейший стресс. Организм напряжен, скачет давление, бьется отчаянно пульс (природа за нас решила, как отвечать на стресс: бежать или нападать), а никаких действий вы предпринять не можете. Ваша энергия направляется внутрь организма, разрушая на пути все подряд. 

Человек ищет способ уйти от неприятностей: привычки подсказывают нам путь — алкоголь, прекрасный антидепрессант. И в подавляющем большинстве коротких депрессивных эпизодов он поможет. При хронической депрессии постоянное употребление алкоголя, наоборот, быстро усилит болезненное состояние и сведет человека в могилу. Что мы и наблюдаем: страна натурально спивается. Что примечательно, большинство сильно пьющих на вопрос, зачем они это делают, так и отвечают — «чтобы расслабиться». 

В результате мы получили то, что получили. На хроническую депрессию и неврозы наложились болезненные привычки, и русский народ повалил к терапевту лечить сердце, сосуды, кишечник. 

При этом привычка «болеть» стойко укрепилась в умах бывших советских граждан: единственным способом получить право на личную жизнь в СССР был «листок нетрудоспособности». Если вы на «больничном», то никто в СССР не мог вас тронуть — ни партком, ни местком, ни даже милиция. Сложилась стойкая связь: «болеть — заниматься собой, личной жизнью». Поэтому теперь россияне с удовольствием в ответ на каждый небольшой сбой идут к врачу. Что ж, внимательно относиться к своему здоровью нужно. Но при этом нужно, чтобы и врач профессионально относился к здоровью пациента. А у нас в системе обязательного страхования врачи следят только затем, чтобы человек не умер прямо во время приема. Если смертельной патологии не обнаруживается, пациенту предлагается «отдохнуть». 

Человек с неврозом ощущает себя действительно очень больным. Он мучается «сердечными болями», «головокружением», «нехваткой воздуха», «вздутием живота». Естественный страх за жизнь превращается в страх ездить в метро, в лифте, находиться на открытом пространстве, да в какой угодно страх. И человек бежит обратно к терапевту. Тот еще раз обследует его, никаких смертельных отклонений в организме не находит и ставит диагноз: «вегетативно-сосудистая дистония». Круг замкнулся. Человек болеет, врач ничего страшного не находит. Остановить эту гонку может только психиатр-психотерапевт. 

Но даже если русскому больному попадется грамотный терапевт, который, увидев скрытую депрессию, направит его на консультацию к психиатру, то кто ж пойдет? Из советского опыта мы знаем, что к психиатру ходят только сумасшедшие, или те, кто от армии или от тюрьмы «косит». 

Вот вам клинические примеры (фамилии изменены). Наталья Замятина, 31 год. Первый раз почувствовала себя плохо в метро три года назад. Подумала — сердечный приступ (удушье, сильное сердцебиение, озноб). Помог найденный соседней пассажиркой валидол (это, между прочим, успокоительный препарат). С тех пор каждый раз в метро с Наташей случался «сердечный приступ». Без валидола она больше из дома не выходила. Участковый терапевт ничего страшного не нашел, за что ему была дана нелестная характеристика. У Натальи маленький ребенок, мужа нет. О том, чтобы не ездить на работу, речи не шло. Каждый день, проклиная день, когда она родилась, девушка проделывала ужасный сорокаминутный путь. К психиатру обратилась после трех лет мучений. Через три недели после начала приема антидепрессантов Наташе стало значительно легче. 

Еще один пример. Александр Котлов, 56 лет. Тоже сердечный приступ, показалось, что «сердце остановилось». В отличие от молодой Натальи у Александра Константиновича нашли функциональные (то есть обратимые и для жизни неопасные) нарушения сердечной деятельности. Это заставило его постоянно думать о смерти от инфаркта, приступы участились, «скорая» приезжала на работу к нему по нескольку раз в неделю. Четыре года Котлова лечили «от сердца» безрезультатно, пока он не замучил родственников словами про смерть и разговорами о самоубийстве. Александра Константиновича уговорили лечь в московскую Клинику неврозов им. Соловьева. Через месяц сердце перестало его беспокоить. 

Статистически достоверных данных о том, сколько людей страдает от подобных напастей, нет. Руководитель отдела по изучению пограничной психической патологии (именно к этой области психиатрии врачи относят депрессию и неврозы) Центра психического здоровья Российской академии медицинских наук (РАМН) академик Анатолий Смулевич в одной из своих статей приводит данные западных исследователей: там у 20% населения обнаруживаются те или иные невротические нарушения. Есть все основания предполагать, что русские болеют больше. 

При этом психиатры-клиницисты отмечают не увеличение числа пациентов, а, наоборот, снижение числа обращающихся. Член Ассоциации европейских психиатров кандидат медицинских наук Николай Пятницкий два года проработал в психиатрической клинике Гейдельбергского университета (Германия). Сейчас доктор Пятницкий работает в Центре психического здоровья РАМН и консультирует 33-ю городскую больницу Москвы. Он считает, что пациенты стали реже обращаться к психиатрам, потому что проблемой пограничных психических расстройств стали заниматься те, кто раньше считался неспециалистом в этой области — психологи и невропатологи (по закону в России только врач может лечить неврозы, поэтому психологи называют род своей деятельности «психокоррекцией»). Кстати, в Германии психиатры пошли судебным путем в этом споре и добились от властей запрета на лечение больных неврозами непрофильными специалистами — слишком много ошибок они допускали. Николай Пятницкий не столь категоричен: «Обращаясь к психологу, наш пациент справляется с серьезной (и исключительно российской) проблемой. Он уже не считает себя «сумасшедшим», просто у него «в какой-то момент появились жизненные проблемы». А после психолога он легче идет на контакт с нами. Хотя в некоторых случаях и консультаций психолога бывает достаточно. Другое дело, если бы государство озаботилось просвещением своих граждан и научило их без опасения обращаться к психиатрам, то мы могли бы избежать многих врачебных ошибок». 

Сами терапевты, работающие в стационарах, замечают: даже если депрессия ими диагностирована, заставить пациента проконсультироваться у психиатра сложно. Дина Улыбышева, заведующая терапевтическим отделением 19-й городской больницы города Москвы, член Московского общества кардиологов: «Действительно, терапевт, работающий в поликлинике, может не обнаружить у больного депрессию — такой врач принимает очень много пациентов и ему практически невозможно тратить много времени на детальную диагностику. В стационаре же мы всегда выявляем больных не просто с депрессией, но даже просто склонных к возникновению этой болезни. И мы всегда советуем таким пациентам проконсультироваться у психиатра. Но пациент слова «психиатр» пугается и говорит нам: «Что же вы, доктор, меня в сумасшедшие записываете». Буквально сейчас у меня есть больной 34 лет с инфарктом. Я вижу у него маскированную депрессию и советую ему консультацию (даже не употребляю слова «психиатр») психотерапевта. Он ни в какую». 

Теперь нам предстоит как-то выбираться из сложившейся ситуации. 

Чем сердце успокоится 

Врачи-психиатры не считают ситуацию с психическим здоровьем русских катастрофичной. Многие предполагают, что все наладится, если, во-первых, подкорректировать систему обязательной страховой медицины и, во-вторых, постараться привить психологическую культуру обществу. 

Прежде всего государство должно признать невозможность дать человеку всестороннюю бесплатную медицинскую поддержку. Но оно должно гарантировать человеку прописанное в Конституции «право на жизнь». И если угрозы для жизни нет, а есть только угроза для «качества жизни», то — за свои деньги. Страховая медицина должна отслеживать повторные безрезультатные приходы к участковому терапевту. То есть, если человек во второй раз приходит к терапевту с одной и той же проблемой и он берется ее по второму разу лечить, то такому врачу повторное обращение государство оплачивать не должно. Только тогда терапевт будет заинтересован в постановке правильного диагноза и направлении — в случае с неврозом или депрессией — к психиатру-психотерапевту. В свою очередь, и больной не сможет проигнорировать направление: если он вернется к терапевту, его просто не примут (врачу ведь не оплатят повторный прием). 

Эти идеи не вызвали особого энтузиазма в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Один из экспертов заметил, что отношения врач-пациент — это проблема лечебного учреждения. «Терапевт должен уметь убедить пациента в необходимости консультации у специалиста узкого профиля. На нем лежит вся ответственность за здоровье обратившегося к нему человека», — добавил он. Если же больной недоволен работой врача и сомневается в правильности поставленного диагноза, то он может обратиться с жалобой в компанию, в которой застрахован, и она проведет расследование, считают в ФФОМС. Кроме того, эксперты говорят, что всем пациентам надо оказывать всестороннюю медицинскую поддержку, а не только гарантировать право на жизнь: право на здоровье тоже гарантировано Конституцией. Что же касается повторных визитов к врачу, то в ФФОМС считают, что пациента надо принимать столько раз, сколько он приходит, — «пять раз у него не обнаружат болезнь, а на шестой может выясниться, что она появилась». 

И, наконец, пресловутая психологическая культура населения. В США, обнаружив взрыв депрессивных состояний после «свободных шестидесятых», когда общество за десятилетие превратилось из пуританского в раскрепощенное, создали целую систему, которая делала визит к психотерапевту не просто приемлемым, но престижным. Сюда входили и поддержка профессиональных психиатрических объединений, и прямая реклама, и финансовая стимуляция (большинство страховок стали включать в себя оплату психиатрической помощи). В результате нация преодолела депрессию. Правда, теперь в США выписывают в год до 300 млн рецептов на антидепрессанты, но это уже другой разговор.

Хологенная диарея | Парфенов А.И.

В таблице 1 приведена характеристика основных типов диареи и патогенетические механизмы, лежащие в их основе. В патогенезе диареи участвуют четыре механизма: кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная гиперэкссудация.

Секреторная диарея возникает в результате того, что секреция воды в просвет кишечника преобладает над всасыванием. Основными активаторами секреции являются бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, лекарства, биологические активные вещества (свободные желчные кислоты, длинноцепочечные жирные кислоты), некоторые желудочно–кишечные гормоны (секретин, ВИП), простагландины, серотонин и кальцитонин.
Секреторная диарея отличается обильным водянистым стулом (обычно более 1 л).
Гиперосмолярная диарея развивается при повышении осмотического давления химуса, препятствующем всасыванию воды из просвета кишечника. Осмотическое давление в полости кишки повышается при нарушении всасывания вследствие накапливания продуктов гидролитического расщепления пищевых веществ в полости кишки. Для гиперосмолярной диареи характерен обильный жидкий стул с большим количеством остатков пищи.
Экссудативная диарея характерна для воспалительных заболеваний кишечника и отличается экссудацией воды и электролитов в кишку через поврежденную слизистую оболочку. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем.
Гипер– и гипокинетическая диарея. Причиной гипер– и гипокинетической диареи является нарушение моторной функции кишечника. Увеличению скорости транзита способствуют слабительные и антацидные лекарства, содержащие соли магния, а также биологически активные вещества, например секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины и серотонин.
Этот тип диареи характерен для синдрома раздраженного кишечника. При гипер– и гипокинетической диарее стул частый и жидкий, но суточное количество его не превышает 200– 300 г; появлению стула предшествует схваткообразная боль в животе, стихающая после дефекации.
Указанные выше механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее для каждой нозологической формы патологии характерен тот или иной преобладающий тип диареи. Этим объясняются особенности клинических проявлений нарушения функции кишечника.
Одним из примеров могут служить заболевания, при которых диарею вызывают желчные кислоты. Диарея, вызываемая желчными кислотами – хологенная диарея (ХД) – имеет свои патогенетические и клинические особенности, а также подходы к лечению [3,4].

Этиология и патогенез ХД
Причиной хологенной диареи служит избыточное поступление желчных кислот в ободочную кишку. Желчные кислоты (ЖК) повышают активность аденилатциклазы в кишечной стенке с образованием цАМФ, который вызывают секрецию ионов Na+ и воды в просвет кишки. Поступление большого количества желчи в ободочную кишку происходит при мальабсорбции ЖК и повышении моторно–эвакуаторной функции тонкой кишки. Нарушения всасывания ЖК редко могут быть первичными (врожденными), довольно часто они вторичны (вследствие болезни Крона и других воспалительных заболеваний тонкой кишки). Повышение скорости транзита по тонкой кишке вызывают интестинальные гормоны, а также сами ЖК, если поступают в пустую тонкую кишку, т.е. в межпищеварительный период. Асинхрон­ное с пищей поступление ЖК наблюдается при дискинезиях желчевыводящих путей, воспалительных заболеваниях желчного пузыря или его отсутствии (холецистэктомия). Наличие большого количества желчи в слепой и других отделах толстой кишки является решающим в патогенезе диареи и болей в правой подвздошной области, часто сопутствующих ХД.

Особенности клинической картины ХГ
Хологенная диарея, как правило, не является самостоятельной нозологической формой. Она возникает, как уже указывалось, или при поступлении большого количества ЖК в ободочную кишку вследствие нарушения всасывания их в тонкой кишке, или быстрого транзита. Поэтому ХД развивается у больных, перенесших резекцию тонкой кишки, при болезни Крона, нарушениях желчеотделения (заболевания желчного пузыря, холецистэктомия и др.).
Характерным признаком ХД является присутствие ЖК в стуле: он обычно имеет ярко–желтую или зеленоватую окраску. Другим характерным признаком этого типа диареи может служить боль в правой подвздошной области, часто появляющаяся при пальпации слепой и восходящей кишки. ХД отличается довольно упорным хроническим, но не прогрессирующим течением.

Диагноз
На ХД указывает наличие желчи в кале, что можно видеть по характерной ярко–желтой или зеленоватой окраске фекалий. При колоноскопии иногда можно наблюдать присутствие желчи в кишке: она густо покрывает стенки слепой и восходящего отдела ободочной кишки. Наиболее точно диагноз ХД может быть подтвержден высокой концентрацией ЖК в кале. По нашим данным, пока еще не опубликованным, в норме количество ЖК в суточном количестве кала не превышает 100 мг/г. При ХД концентрация ЖК возрастает в несколько раз. Косвенным подтверждением возможной связи диареи с избыточным поступлением ЖК в ободочную кишку служат клинико–инструментальные признаки патологии желчного пузыря (гипокинезия, изменение толщины стенок, камни и др.), холецистэктомия.
Примерные формулировки диагноза
• Желчно–каменная болезнь. Холецистэктомия (2008). Хологенная диарея.
• Синдром короткой тонкой кишки. Резекция подвздошной кишки по поводу тонкокишечной непроходимости (2007). Хологенная диарея.
• Дискинезия желчевыводящих путей. Хологенная диарея.

Лечение
Целью патогенетической терапии ХД является восстановление нормальной функции желчевыводящих путей и устранение детергентного влияния ЖК на слизистую оболочку кишечника в межпищеварительный период.
Для улучшения функции желчевыводящих путей рекомендуется назначать желчегонные препараты, например, Гепабене. Содержащийся в составе Гепабе­не алкалоид фумарин устраняет спазмы желчного пузыря и желчных протоков, облегчая тем самым поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Присутствие в препарате гепатопротектора силимарина способствует улучшению функции гепатоцитов и, следовательно, повышению качества желчи. Сили­марин связывает свободные радикалы и токсичные вещества в ткани печени; обладает антиоксидантным, мембраностабилизирующим и цитопротекторным действием, стимулирует синтез белка, способствует регенерации гепатоцитов. Таким образом, Гепабене сочетает в себе гепатопротективные и спазмолитические свойства. У больных хроническим холециститом при применении Гепабене увеличивается холерез и улучшается сократительная функция желчного пузыря. Гепабене следует назначать по 1 капсуле во время еды, не разжевывая, запивая водой.
С целью улавливания ЖК в межпищеварительный период рекомендуется назначать адсорбенты. Основ­ными свойствами энтеросорбентов является способность к связыванию токсических продуктов, нормализация моторики, укрепление защитной функции кишечного слизистого барьера. Энтеросорбенты назначают между приемами пищи, т.е. спустя 3–4 часа после еды.
Больным ХД могут быть показаны и лекарственные средства, применяемые при других типах диареи (табл. 2). Так, при появлении симптомов избыточного бактериального роста в тонкой кишке (метеоризм, повышение водорода в выдыхаемом воздухе и т.д.) назначают антибактериальные средства на протяжении 5–7 дней, затем – пробиотики (линекс, бифиформ, пробифор и др.) в течение 3–4 недель. Больным с обширно резекцированной тонкой кишкой показан октреотид. Являясь синтетическим аналогом соматостатина, этот препарат тормозит секрецию воды и электролитов в просвет кишки и уменьшает водную диарею. Октреотид назначают п/к по 100 мкг 3 раза в сутки до стихания диареи.
Применение такой комплексной терапии способствует прекращению хологенной диареи в течение 1–2 недель.

Выводы
1. Патогенетическим механизмом развития хологенной диареи является повышенное поступление желчи в толстую кишку, где она усиливает секрецию воды и электролитов.
2. Хологенная диарея развивается после обширной резекции тонкой кишки, включая подвздошную, у больных с воспалительными заболеваниями подвздошной кишки, дискинезиях желчевыводящих путей и после холецистэктомии.
3. Хологенную диарею, развивающуюся после холецистэктомии, можно рассматривать, как отдельный вариант постхолецистэктомического синдрома.
4. Основными клиническими симптомами хологенной диареи являются частый водянистый стул с ярко–желтой или зеленоватой окраской фекалий и боли в правой подвздошной области при поступлении большого количества желчи в слепую кишку.
5. Для лечения хологенной диареи необходимо применять: а) в межпищеварительный период – адсорбенты, связывающие избыток неабсорбированных желчных кислот в толстой кишке; б) во время еды – желчегонные средства, способствующие оптимальному участию желчи в кишечном пищеварении.

Литература
1. Farthing M. J. Diarrhoea: a significant world wide problem. Int. J. Antimicrob. Agents 2000; 14: 65–9.
2. Binder H. J. Causes of Chronic Diarrhea. NEJM 2006; 355: 236–9.
3. Парфенов А.И. Болезни илеоцекальной области. М.: Анахарсис 2005; 280 с.
4. Парфенов А.И., Крумс Л.М., Лычкова А.Э., Полева Н.И. Хологенная диарея. Тер. Арх.2008;80 (2):33–38

.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

причины, симптомы и лечение в Москве

Понос при панкреатите развивается по разным причинам: недостаточная выработка секреторной жидкости, продолжительный прием лекарственных средств, оказывающих повышенную нагрузку на органы пищеварения, развитие холецистита на фоне панкреатита, дисбактериоз, нарушение диеты. Для лечения диареи, возникшей на фоне воспаления поджелудочной железы, назначаются лекарственные средства, специальная диета. Для профилактики поноса при панкреатите необходимо соблюдать правила здорового образа жизни, контролировать питание, свести к минимуму употребление вредной пищи, следить за массой тела, проявлять физическую активность.

Симптомы диареи при панкреатите

Диарея при прогрессирующем панкреатите беспокоит больного практически постоянно. Независимо от того, что человек съел, его стул всегда жидкий, приобретает более светлые оттенки. В каловых массах видны пастообразные включения, запах приобретает неприятный, резкий аромат.

Постепенно развивается полифекалия, при которой объем каловых масс становится намного больше за один поход в уборную. Частота позывов к дефекации существенно увеличивается, что доставляет больного массу дискомфорта. В испражнениях часто можно заметить частички не до конца переваренной пищи, нередко понос начинается сразу после приема пищи.

Понос при панкреатите, лечение которого отсутствует, вызывает ряд дополнительных осложнений, таких как:

• обезвоживание на фоне постоянной диареи;
• приступообразные боли в животе;
• отсутствие аппетита и стремительное снижение массы тела;
• бледность и истончение кожных покровов;
• слабость, апатия, бессонница;
• высокая температура, озноб.

При своевременном обращении к врачу и правильно назначенной терапии удастся избежать ряда негативных признаков и предупредить развитие серьезных осложнений. При панкреатите игнорировать первые признаки диареи чревато резким ухудшением самочувствия и развитием тяжелых последствий, бороться с которыми намного сложнее и дольше.

Лечение панкреатического поноса

Если диарея при панкреатите не затяжная и осложнения отсутствуют, для нормализации стула и работы поджелудочной железы назначается лечебная диета. Больной, страдающий диареей, должен питаться часто и понемногу. Объем одной порции не должен превышать 200 – 250 г, среднее количество приемов пищи – 5 – 6 раз в день.

Для снятия нагрузки с больного органа и нормализации стула в первые дни рекомендуется употреблять такие блюда:

• легкий куриный или рыбный бульон;
• нежирное мясо, рыба, приготовленные на пару;
• кисломолочные продукты;
• вареные яйца, паровой омлет;
• компоты из сухофруктов, чаи на основе лечебных трав.

При тяжелом обострении панкреатита и непроходящей диарее назначаются медикаментозные средства:

• ферменты;
• энтеросорбенты;
• препараты, улучшающие тонус кишечника и способствующие накоплению кала;
• спазмолитики и обезболивающие;
• пробиотики для нормализации кишечной микрофлоры;
• витамины и минеральные комплексы для восполнения дефицита жизненно важных веществ.

Хроническая диарея у взрослых: оценка и дифференциальный диагноз

1. Schiller LR, Парди ДС, Sellin JH. Хроническая диарея: диагностика и лечение. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2017; 15 (2): 182–193.e3 ….

2. Арасараднам Р.П., Коричневый S, Форбс А, и другие. Руководство по исследованию хронической диареи у взрослых: Британское общество гастроэнтерологов, 3-е издание. Кишка .2018; 67 (8): 1380–1399.

3. Лейси Б.Е., Мерин Ф, Чанг Л, и другие. Расстройства кишечника. Гастроэнтерология . 2016; 150 (6): 1393–1407.

4. Шиллер LR. Оценка хронической диареи и синдрома раздраженного кишечника с диареей у взрослых в эпоху точной медицины. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2018; 113 (5): 660–669.

5. О’Доннелл Л.Дж., Вирджи Дж., Heaton KW. Обнаружение псевдодиареи путем простой клинической оценки скорости кишечного транзита. BMJ . 1990. 300 (6722): 439–440.

6. Джакетт Дж., Триведи Р. Оценка хронической диареи. Ам Фам Врач . 2011. 84 (10): 1119–1126. https://www.aafp.org/afp/2011/1115/p1119.html

7. Шиллер Л. Р., Селлин Дж. Х. Понос. В: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана, 10-е изд. Эльзевье-Сондерс; 2016: 221–241e5.

8. Рубио-Тапиа А, Hill ID, Келли CP, и другие.Клинические рекомендации ACG: диагностика и лечение целиакии. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2013. 108 (5): 656–677.

9. Элли Л., Бранчи Ф, Томба C, и другие. Диагностика заболеваний, связанных с глютеном: целиакия, аллергия на пшеницу и непереносимость глютена. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2015. 21 (23): 7110–7119.

10. Продам J, Долан Б. Общие желудочно-кишечные инфекции. Prim Care .2018; 45 (3): 519–532.

11. Виджайваргия П, Камиллери М, Шин А, и другие. Методы диагностики мальабсорбции желчных кислот в клинической практике. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2013. 11 (10): 1232–1239.

12. Kaiser L, Суравич CM. Инфекционные причины хронической диареи. Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол . 2012. 26 (5): 563–571.

13. Сайренджи Т, Коллинз К.Л., Эванс Д.В.Обновленная информация о воспалительном заболевании кишечника. Prim Care . 2017; 44 (4): 673–692.

14. Коттер ТГ, Pardi DS. Современный подход к оценке и лечению микроскопического колита. Curr Gastroenterol Rep . 2017; 19 (2): 8.

15. Язычник N, Йен EF. Распространенность, патогенез, диагностика и лечение микроскопического колита. Печень кишечника . 2018; 12 (3): 227–235.

16. Cheon JH, Ким WH.Обновленная информация о диагностике, лечении и прогнозе кишечной болезни Бехчета. Curr Opin Rheumatol . 2015; 27 (1): 24–31.

17. Syed U, Чинг Компаньони Р.А., Альхавам Х, и другие. Амилоидоз желудочно-кишечного тракта и печени: клинический контекст, диагностика и лечение. Eur J Гастроэнтерол Hepatol . 2016. 28 (10): 1109–1121.

18. Clair DG, Пляж JM. Мезентериальная ишемия. N Engl J Med . 2016; 374 (10): 959–968.

19. Смит Р.К., Смит С.Ф., Уилсон Дж. и другие.; Рабочая группа Австралазийского панкреатического клуба. Краткое изложение и рекомендации Австралийско-азиатских руководств по лечению внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Панкреатология . 2016; 16 (2): 164–180.

20. Кейперс Э.Дж., Грейди ВМ, Либерман Д, и другие. Колоректальный рак. Праймеры Nat Rev Dis . 2015; 1: 15065.

21. Суравич К.М., Брандт LJ, Binion DG, и другие. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекций Clostridium difficile. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2013. 108 (4): 478–498.

22. Шринивас М, Басумани П, Подмор Г, и другие. Полезность тестирования пациентов при поступлении на серологические признаки целиакии. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2014; 12 (6): 946–952.

23. Шах Р.Дж., Фенолио-Прайзер C, Bleau BL, и другие. Полезность колоноскопии с биопсией при оценке пациентов с хронической диареей. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2001. 96 (4): 1091–1095.

24. Штраф КД, Огунджи Ф. Новый метод количественной микроскопии фекального жира и его корреляция с химически измеренным выходом фекального жира. Ам Дж. Клин Патол .2000. 113 (4): 528–534.

25. Штеффер К.Дж., Санта-Ана, Калифорния, Коул Дж. А., и другие. Практическое значение комплексного анализа кала в выявлении причины идиопатической хронической диареи. Гастроэнтерол Clin North Am . 2012. 41 (3): 539–560.

26. Рана С.В., Малик А. Дыхательные пробы и синдром раздраженного кишечника. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2014. 20 (24): 7587–7601.

27. Виджайваргия П, Камиллери М, Карлсон П., и другие.Рабочие характеристики измерений C4 и FGF19 в сыворотке для исключения диагноза диареи желчных кислот при СРК-диарее и функциональной диарее. Алимент Фармакол Тер . 2017; 46 (6): 581–588.

28. Молодецкий Н.А., Скоро ЕСТЬ, Раби Д.М., и другие. Согласно систематическим обзорам, заболеваемость и распространенность воспалительных заболеваний кишечника со временем увеличивается. Гастроэнтерология . 2012; 142 (1): 46–54.e42.

29. Орхольм М., Мункхольм П., Langholz E, и другие. Семейное воспалительное заболевание кишечника. NEngl JMed . 1991. 324 (2): 84–88.

30. Менес С.Б., Пауэлл С, Курландер Дж., и другие. Метаанализ полезности С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов, фекального кальпротектина и фекального лактоферрина для исключения воспалительного заболевания кишечника у взрослых с СРК. Ам Дж. Гастроэнтерол .2015; 110 (3): 444–454.

31. Рубио-Тапиа А, Людвигссон Дж. Ф., Брантнер Т.Л., и другие. Распространенность целиакии в США. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2012. 107 (10): 1538–1544.

32. Камбой А.К., Оксентенко АС. Клинические и гистологические имитаторы целиакии. Клин Транс Гастроэнтерол . 2017; 8 (8): e114.

Хроническая диарея — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Хроническая диарея определяется как жидкий / водянистый стул, который возникает три или более раз в течение 24 часов и продолжается в течение 4 или более недель.В этом упражнении описывается оценка и лечение хронической диареи, а также рассматривается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием. Будет указано несколько причин хронической диареи. Обследование, необходимое для начала сужения дифференциального диагноза, будет обсуждаться с охватом нескольких ключевых результатов физикального обследования, а также роль межпрофессиональной группы в решении этого состояния также будет темой обсуждения.

Цели:

• Определите различные возможные причины хронической диареи, связанные с заболеваниями, и когда она требует неотложной помощи.

• Краткое описание оценки хронической диареи.

• Просмотрите доступные варианты лечения и ведения хронической диареи.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации оказания помощи и коммуникации для продвижения хронической диареи и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Диарея — это общий термин, используемый для описания жидкого / водянистого стула, который возникает три или более раз в течение 24 часов.[1] Чтобы диарея считалась хронической, симптомы должны сохраняться в течение четырех или более недель. [2] Практически все пациенты в какой-то момент будут испытывать диарею, и определение диареи будет варьироваться от пациента к пациенту. Врачу важно получить конкретную информацию о точном характере симптомов пациента, чтобы установить точный диагноз диареи. Большинство пациентов будут использовать термин диарея для описания жидкого или водянистого стула, независимо от частоты.

Этиология

Точная этиология хронической диареи довольно обширна, поскольку существует множество различных причин. Любой процесс, вызывающий увеличение количества жидкости в стуле, может вызвать диарею. Обычно они подразделяются на воспалительную и секреторную диарею. Распространенность различных причин будет варьироваться в зависимости от социально-экономического статуса человека. Люди с более низким социально-экономическим статусом с большей вероятностью будут иметь хронические бактериальные, микобактериальные и паразитарные инфекции, в то время как люди со средним и высоким социально-экономическим статусом с хронической диареей с большей вероятностью будут страдать от синдрома раздраженного кишечника, воспалительного заболевания кишечника и синдромов мальабсорбции. .

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Это определяется как хронические аномальные привычки кишечника (диарея и / или запор), связанные с болью в животе при отсутствии какой-либо патологии. У женщин больше шансов получить диагноз СРК, чем у мужчин. Симптомы СРК обычно усугубляются стрессом. Симптомы обычно описываются как спастическая боль внизу живота с сопутствующей диареей, запором или чередованием диареи и запора. Симптомы часто облегчаются дефекацией, хотя для постановки диагноза это не обязательно.Пациенты с диареей обычно описывают испражнения как небольшое или умеренное количество жидкого стула. Обычно дефекация сопровождается позывами. [3]

Лекарства

Известно, что некоторые лекарства вызывают у пациентов диарею. В настоящее время существует более 700 препаратов, вызывающих диарею. Практикующие врачи должны учитывать добавление новых лекарств, которые могут быть связаны с диареей. После прекращения приема возбудителя диарея может прекратиться всего за день, но может занять больше времени, если есть повреждение слизистой оболочки кишечника.Пациенты, получающие химиотерапию, могут иметь диффузный или сегментарный колит. [4] Ольмесартан, вызывающий спруоподобную энтеропатию, был впервые описан в 2012 году. В этом болезненном состоянии слизистая оболочка кишечника будет имитировать результаты глютенового спру, но пациенты на самом деле не нечувствительны к глютену. [5]

Болезнь Крона

Болезнь Крона — одно из воспалительных заболеваний кишечника, которое является аутоиммунным заболеванием. [6] Типичные симптомы включают диарею (часто связанную с кровью и / или слизью), боль в животе и признаки непроходимости кишечника.При осмотре могут присутствовать периректальные свищи, которые могут помочь врачу поставить диагноз. Хотя это заболевание может проявляться в любом месте желудочно-кишечного тракта, чаще всего оно поражает подвздошную кишку [7].

Язвенный колит

Язвенный колит — другой важный компонент воспалительного заболевания кишечника. Это заболевание имеет неизвестную этиологию. Пациенты часто жалуются на боли в животе, диарею и гематохезию. Другими признаками, которые могут помочь в диагностике, являются потеря веса и бледность, вызванная анемией.[8]

Микроскопический колит

Это частая причина хронической водянистой диареи. Существует два подтипа микроскопического колита: коллагенозный и лимфоцитарный колит. Диагноз ставится на основании эндоскопической биопсии. [8]

Целиакия

Этот болезненный процесс возникает у людей, у которых развивается иммуноопосредованная реакция, вызванная приемом глютена. Целиакия встречается только у 1% населения, но заболеваемость растет.Симптомы включают спазмы в животе, диарею и потерю веса. Для постановки диагноза требуется биопсия кишечника, показывающая атрофию ворсинок. Большинство пациентов вырабатывают антитела против тканевой трансглутаминазы. [9]

Хронический панкреатит

Ферменты поджелудочной железы необходимы для правильного переваривания жиров, белков и углеводов. У пациентов с хроническим панкреатитом рецидивируют приступы острого панкреатита и хронические боли в животе. Хронический панкреатит в конечном итоге приведет к рубцеванию и фиброзу поджелудочной железы, что приведет к снижению количества ферментов поджелудочной железы и нарушению всасывания.Это приведет к стеатореи и потере веса. [10]

Непереносимость лактозы

Способность переваривать лактозу обеспечивается ферментом, присутствующим в кишечнике, который называется лактазой. Это позволяет лактозе расщепляться на простой сахар и всасываться. Когда этот фермент отсутствует, лактоза не может всасываться в кишечнике. Это увеличит осмоляльность просвета кишечника, вызывая водянистую диарею вскоре после приема лактозосодержащих продуктов.[11]

Синдромы мальабсорбции

Этот термин очень неспецифический и охватывает любое заболевание, при котором кишечник имеет пониженную способность абсорбировать питательные вещества, не требуя при этом внутривенных добавок для здоровья и / или роста.

Диарея после холецистэктомии

Диарея после холецистэктомии встречается у 12% пациентов. Со временем симптомы обычно проходят сами по себе без вмешательства [13]. Поскольку желчный пузырь удаляется, желчь, вырабатываемая печенью, напрямую попадает в толстую кишку, а не накапливается.Повышенное количество желчных кислот в толстой кишке вызывает диарею. [14]

Хронические инфекции

Некоторые длительные инфекции желудочно-кишечного тракта могут быть связаны с хронической диареей. Некоторые из этих инфекций включают C. difficile, Vibrio cholerae, Salmonella, Shigella, Entamoeba histolytica, E. Coli, Giardia, Cryptosporidium, болезнь Уиппла и Cyclospora. [15] У врача всегда должно быть подозрение на инфекционную причину диареи.Факторы риска включают поездки и подавление иммунитета.

Эпидемиология

Хроническая диарея — это заболевание, которым в любой момент времени страдают примерно 5% населения, хотя точная распространенность неизвестна. Женщины чаще, чем мужчины, испытывают боль в животе, вздутие живота, дискомфорт и вздутие живота. Однако распространенность диареи у мужчин и женщин примерно одинакова. Диарея была менее распространена среди лиц старше 60 лет [16].

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез и физический осмотр широко варьируются от пациента к пациенту в зависимости от тяжести и этиологии заболевания.Медицинский осмотр у пациентов с хронической диареей часто бывает нормальным; однако признаки непреднамеренной потери веса указывают на более тяжелое заболевание. Хотя анамнез и физический осмотр редко приводят к конкретной причине хронической диареи, это неотъемлемая часть любого контакта с пациентом. Важно, чтобы пациент описал свою диарею. Конкретные описания, такие как гематохезия, слизь в стуле или стеаторея, помогают значительно сузить дифференциальный диагноз. Некоторые специфические признаки физического осмотра могут подсказать исследователю диагноз.

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

У этих пациентов часто возникают приступы вздутия живота и боли в животе. Боль может уменьшиться при дефекации. Симптомы также обычно связаны со стрессом. [3]

Лекарства

Эти пациенты могут иметь в анамнезе данные о том, что они недавно начали принимать новое лекарство, поэтому важно провести тщательное согласование приема лекарств у всех пациентов с хронической диареей. [4]

Болезнь Крона

Медицинский осмотр часто не выявляет, но наличие периректальных свищей ассоциируется с более поздней стадией заболевания.Эти пациенты также могут описывать слизь или кровь в стуле. [7]

Язвенный колит

Это еще одно заболевание, при котором физикальное обследование часто не помогает в диагностике на ранней стадии, но может помочь при запущенном заболевании. Пациенты будут жаловаться на гематохезию. Из-за кровопотери у пациентов могут появиться признаки и симптомы анемии, такие как утомляемость и бледность. [8]

Микроскопический колит

Медицинский осмотр у этих пациентов обычно проходит нормально.Описание очень водянистой диареи может помочь с этим диагнозом. [8]

Целиакия

Это заболевание, которое экзаменатор должен заподозрить у любого пациента с хронической диареей и спазмами в животе. Пациенты могут иметь в анамнезе другие аутоиммунные заболевания. Анализ крови на антитела против тканевой трансглутаминазы с большой вероятностью указывает на это заболевание. [9]

Хронический панкреатит

Это заболевание немного легче заподозрить на основании анамнеза и физического обследования.Пациенты будут периодически испытывать приступы боли в животе и часто нуждаются в госпитализации по поводу панкреатита. Пациенты могут описывать свою диарею как ожирение. [10]

Непереносимость лактозы

Пациенты обычно проходят доброкачественное медицинское обследование. У таких пациентов обычно появляются симптомы вздутия живота, газов, судорог и диареи вскоре после приема лактозы. [11] Пациенты могут жаловаться на эти симптомы примерно в одно и то же время каждый день, если у них есть обычный распорядок дня, когда они потребляют продукты на основе лактозы, например хлопья на завтрак.

Диарея после холецистэктомии

Медицинский осмотр будет относительно неспецифическим, но у этих пациентов в анамнезе недавно была холецистэктомия. Осмотр брюшной полости покажет место хирургического разреза. [13]

Хронические инфекции

У пациентов будут неспецифические симптомы. У них могут быть недавние поездки, ВИЧ-инфекция или хроническое употребление стероидов [15].

Оценка

Всем пациентам, жалующимся на хроническую диарею, необходимы тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр.Для каждого пациента с хронической диареей также должны проводиться следующие лабораторные исследования:

• Общий анализ крови с дифференциальным анализом для выявления инфекции и анемии

• Скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок для выявления инфекций

• Тесты функции щитовидной железы для выявления гипертиреоза

• Полный метаболический профиль для поиска нарушений электролитного баланса, почечной функции

• Общий белок и альбумин для выявления признаков белковой недостаточности

• Скрытая кровь в стуле для выявления желудочно-кишечного кровотечения

Если у пациента есть тревожные симптомы, необходимо направление на эндоскопию.К тревожным симптомам относятся:

• Начало симптома после 50 лет

• Ректальное кровотечение / мелена

• Ночная боль или диарея

• Прогрессирующая боль в животе или потеря веса, другие системные симптомы

• Лабораторные аномалии, такие как железодефицитная анемия, повышенное СОЭ / СРБ, повышенный калпротектин или скрытая кровь в кале

• Родственник первой степени родства с воспалительным заболеванием кишечника или колоректальным раком

Если у пациентов нет тревожных симптомов рекомендуется лабораторное исследование стула.Если пациент недавно принимал антибиотики, необходимо проверить стул на предмет токсина C. difficile ; Токсин C. difficile следует проверять для всех пациентов с хронической диареей, независимо от применения антибиотиков, если их диарея классически соответствует описанию C. difficile : водянистая диарея, возникающая 3 или более раз в день.

При классификации кала необходимо проверить следующие лаборатории:

• Электролиты стула

• Фекальные лейкоциты (фекальный лактоферрин или фекальный кальпротектин заменяют фекальные лейкоциты)

и эластаза

• Скрытая кровь

• Жир в стуле (идеальным является сбор от 48 до 72 часов)

Хотя хроническая диарея имеет очень широкий дифференциальный диагноз, категоризация стула может помочь сузить список.

Фекальные лейкоциты / кальпротектин / лактоферрин являются маркерами воспаления. Присутствие этих маркеров указывает на воспалительную диарею, такую ​​как болезнь Крона или язвенный колит.

Фекальный химотрипсин и эластаза — ферменты поджелудочной железы, которые могут присутствовать в стуле при недостаточности поджелудочной железы. Эти два теста не позволяют однозначно диагностировать недостаточность поджелудочной железы. Если результаты анализа стула положительные, врач должен проверить анализы крови на ферменты поджелудочной железы и, возможно, направить к гастроэнтерологу для дальнейших исследований.

Стеаторея показывает, что существует проблема с усвоением жиров. Хотя многие связывают это с недостаточностью поджелудочной железы, это также может быть результатом дефицита желчной кислоты и СИБР.

У пациентов с водянистой диареей электролиты стула дополнительно классифицируют их диарею на осмотическую диарею или секреторную диарею на основе расчета осмотического промежутка стула. Расчет выглядит следующим образом:

Если результат приведенной выше формулы меньше 50 мОсм / кг, то диарея является секреторной.Если результат больше 75 мОсм / кг, то диарея осмотическая. [2]

Алгоритм диагностики см. На прилагаемом рисунке.

Лечение / ведение

Лечение будет варьироваться в зависимости от конкретного диагноза, поставленного после первоначального тестирования. Если после тестирования диагноз не поставлен или если диагноз не требует специального лечения, может потребоваться эмпирическое лечение. Типичная эмпирическая терапия первой линии — это агонисты опиатных рецепторов, которые действуют преимущественно в желудочно-кишечном тракте.Лоперамид — безопасный агонист мю-рецепторов, используемый для уменьшения перистальтики кишечника.

Другие лекарства, используемые при хронической диарее, включают смолы, связывающие желчные кислоты, такие как холестирамин. Клонидин является агонистом альфа2-адренорецепторов, который также замедляет работу кишечного тракта и является вариантом лечения диареи, вторичной по отношению к отмене опиоидов, а также диареи, вторичной по отношению к потере норадренергической иннервации у пациентов с диабетом. Использование этого лекарства имеет ограничения из-за гипотензивного эффекта.Однако это лекарство может быть полезно пациентам с гипертонией и хронической диареей.

Антихолинергические препараты также можно использовать для лечения диареи. Трициклические антидепрессанты, которые используются для лечения депрессии или боли, также могут лечить диарею. [2]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз хронической диареи чрезвычайно широк. Категоризация типа диареи поможет сузить основную причину [17].

Водянистая диарея

• Осмотическая диарея

  • Использование осмотического слабительного (проглатывание магния, фосфата или сульфата)

  • Нарушение всасывания углеводов (лактоза, фруктоза)

  • Целиакия

  • Сахарные спирты 142, сорбит 902,

  • Секреторный

    • Алкоголизм

    • Бактериальные энтеротоксины, такие как холера

    • Мальабсорбция желчных кислот

    • Болезнь Крона при раннем илеоколите

    • , антибактериальные препараты, антибактериальные препараты

    дигиталис, колхицин, простагландины, тиклопидин)

    • Микроскопический колит

    • Нейроэндокринные опухоли (гастринома, випома, карциноидные опухоли, мастоцитоз)

    • 42
    • 42
    • 42 Неосмотические препараты натрия42 Жировая диарея
      • Синдромы мальабсорбции

        • Лекарства (орлистат, акарбоза)

        • Обход желудочного анастомоза

        • Целиакия

        • Мезентериальная ишемия

        • Паразиты 145

        Бактериальный синдром короткой кишки
        (SIBO)

        • Тропический спру

        • Болезнь Уиппла

      Воспалительная диарея

      • Воспалительное заболевание кишечника

        • Болезнь Крона

        • Язвенный колит

        • Дивертикулит

        • Язвенный еюноилеит

      • Инвазивные инфекции

        • Clostridium difficile колит

        • Бактериальные инфекции (туберкулез, иерсиниоз)

        • Паразиты (Entamoeba)

        • Язвы вирусных инфекций Neplus

        • • Рак толстой кишки

          • Лимфома

          • Ворсинчатая аденокарцинома

        • Лучевой колит

        Прогноз

        хронической диареи зависит от прогноза хронической диареи.Для пациентов с неспецифическим диагнозом прогноз обычно очень хороший. Стандартная терапия, используемая для лечения неспецифической диареи, такая как опиоидные агонисты, очень эффективна. [2]

        Осложнения

        Осложнения хронической диареи зависят от конкретной причины. В целом, основным осложнением у всех пациентов с хронической диареей является нарушение всасывания. Если время прохождения через кишечник невелико, необходимое количество питательных веществ и жидкостей не может быть усвоено.Врач должен искать признаки недоедания, такие как анемия и непреднамеренная потеря веса. Еще одним осложнением может быть обезвоживание и острое повреждение почек в результате обезвоживания. Если желудочно-кишечный тракт не может абсорбировать достаточное количество жидкости, обезвоживание начнет влиять на функцию почек. Электролитные аномалии также могут вызывать беспокойство и требовать контроля на предмет необходимости замены. [2]

        Консультации

        Консультация гастроэнтеролога часто необходима при тяжелой диарее и для дальнейшего исследования причины диареи.В условиях воспалительной диареи для постановки конкретного диагноза может потребоваться эндоскопия. [2]

        Сдерживание и обучение пациентов

        Пациентам крайне важно поговорить со своим лечащим врачом, если у них жидкий, водянистый стул, который происходит три или более раз в день в течение более четырех недель. Такое положение вещей, вероятно, является симптомом основного заболевания, требующего диагностики и лечения.

        Жемчуг и другие проблемы

        Пациенты, страдающие хронической диареей, — это те, у кого жидкий или водянистый стул возникает три или более раз в день на протяжении 4 недель или дольше.Хотя неотъемлемый компонент диагностики, сбор анамнеза и физикального осмотра обычно неспецифичен. В анамнезе следует сосредоточить внимание на сроках возникновения диареи по сравнению с приемом внутрь. Все пациенты с хронической диареей нуждаются в обследовании на мальабсорбцию, электролитные нарушения и острое повреждение почек. На рентгенограмме следует искать непроходимость кишечника, стриктуры или свищи.

        Улучшение результатов команды здравоохранения

        Самая важная часть работы с хронической диареей, которую лечащий врач, практикующая медсестра и терапевт сталкиваются с определенным диагнозом.[уровень I] Все пациенты должны сдавать анализы крови для проверки на анемию, повреждение почек, электролитные нарушения и глютеновую болезнь в дополнение к анализам кала на воспаление. [Уровень I] Фармацевты могут просматривать записи о лекарствах на предмет потенциальных взаимодействий между лекарственными средствами или побочных эффектов, а также предупреждать других специалистов, если они обнаруживают их. Диагноз синдрома раздраженного кишечника ставится после анализа крови и стула. [Уровень II] Все пациенты должны пройти обследование на предмет кровопотери с калом. [Уровень II] Медсестры, прошедшие специальную подготовку, часто будут чаще и раньше контактировать с пациентами и могут быть одними из первых, кто узнает о наличии хронической диареи.Если симптомы не исчезают после использования препаратов первого ряда, ситуация требует направления к специалисту. [18] [Уровень V] Все медицинские работники в медицинской бригаде должны сотрудничать и общаться на межпрофессиональном уровне, чтобы диагностика и лечение были хорошо скоординированы.

        Повышение квалификации / обзорные вопросы

        Рисунок

        Диагностический подход к пациенту с хронической диареей. Создано Garrett Descoteaux-Friday D.O. Из информации, полученной из статьи PMID: 10348832

        Список литературы

        1.

        Шейн А.Л., Моди Р.К., Крамп Дж. А., Тарр П.И., Штайнер Т.С., Котлофф К., Лэнгли Дж. М., Ванке С., Уоррен К.А., Ченг А.С., Кэнти Дж., Пикеринг Л.К. Руководство по клинической практике Американского общества инфекционных болезней по диагностике и лечению инфекционной диареи, 2017 г. Clin Infect Dis. 2017 29 ноября; 65 (12): e45-e80. [Бесплатная статья PMC: PMC5850553] [PubMed: 2

        92]

        2.

        Шиллер Л. Р., Парди Д. С., Селлин Дж. Х. Хроническая диарея: диагностика и лечение. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2017 Февраль; 15 (2): 182-193.e3. [PubMed: 27496381]

        ,

        , 3.

        ,

        , Талли, штат Нью-Джерси, Зинсмайстер, А.Р., Ван Дайк, С., Мелтон, Л.Дж. Эпидемиология симптомов толстой кишки и синдрома раздраженного кишечника. Гастроэнтерология. 1991 Октябрь; 101 (4): 927-34. [PubMed: 1889716]

        ,

        , 4.

        ,

        , Филип Н.А., Ахмед Н., Пичумони, CS. Спектр хронической диареи, вызванной лекарственными средствами. J Clin Gastroenterol. 2017 Февраль; 51 (2): 111-117. [PubMed: 28027072]

        5.

        Burbure N, Lebwohl B, Arguelles-Grande C, Green PH, Bhagat G, Lagana S.Спруоподобная энтеропатия, связанная с олмесартаном: систематический обзор с акцентом на гистопатологию. Hum Pathol. 2016 Апрель; 50: 127-34. [PubMed: 26997446]

        6.

        Болезнь Мазала Дж. Крона: патофизиология, диагностика и лечение. Radiol Technol. 2014 январь-февраль; 85 (3): 297-316; викторина 317-20. [PubMed: 24395894]

        7.

        Baumgart DC, Sandborn WJ. Болезнь Крона. Ланцет. 2012 г., 3 ноября; 380 (9853): 1590-605. [PubMed: 225]

        8.

        Adams SM, Bornemann PH.Язвенный колит. Я семейный врач. 2013 15 мая; 87 (10): 699-705. [PubMed: 23939448]

        9.

        Лебволь Б., Сандерс Д.С., Грин PHR. Глютеновая болезнь. Ланцет. 06 января 2018; 391 (10115): 70-81. [PubMed: 28760445]

        10.

        Анаизи А., Харт PA, Conwell DL. Диагностика хронического панкреатита. Dig Dis Sci. 2017 июл; 62 (7): 1713-1720. [Бесплатная статья PMC: PMC5478450] [PubMed: 28315036]

        11.

        Rosado JL. [Непереносимость лактозы]. Gac Med Mex. 2016 сентябрь; 152 Прил.1: 67-73.[PubMed: 27603891]

        12.

        Кларк Р., Синдромы мальабсорбции Джонсона Р.. Nurs Clin North Am. 2018 сентябрь; 53 (3): 361-374. [PubMed: 30100002]

        13.

        Sauter GH, Moussavian AC, Meyer G, Steitz HO, Parhofer KG, Jüngst D. Нарушения кишечника и мальабсорбция желчных кислот в месяцы после холецистэктомии. Am J Gastroenterol. 2002 Июль; 97 (7): 1732-5. [PubMed: 12135027]

        14.

        Арлоу Ф.Л., Декович А.А., Священник Р.Дж., Бехер В.Т. Постхолецистэктомическая диарея, опосредованная желчными кислотами.Arch Intern Med. 1987 июл; 147 (7): 1327-9. [PubMed: 3606289]

        15.

        Navaneethan U, Giannella RA. Механизмы инфекционной диареи. Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол. 2008 ноя; 5 (11): 637-47. [PubMed: 18813221]

        16.

        Сандлер Р.С., Стюарт В.Ф., Либерман Дж. Н., Риччи Дж. А., Зорич Н. Л.. Боль в животе, вздутие живота и диарея в США: распространенность и влияние. Dig Dis Sci. 2000 июн; 45 (6): 1166-71. [PubMed: 10877233]

        17.

        Джакетт Дж., Триведи Р.Оценка хронической диареи. Я семейный врач. 2011 15 ноября; 84 (10): 1119-26. [PubMed: 22085666]

        18.

        Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, Fox MR, Hungin P, Kelman L, Major G, O’Connor M, Sanders DS, Sinha R, Smith SC, Thomas P, Walters JRF. Руководство по исследованию хронической диареи у взрослых: Британское общество гастроэнтерологов, 3-е издание. Кишечник. 2018 август; 67 (8): 1380-1399. [Бесплатная статья PMC: PMC6204957] [PubMed: 29653941]

        Микроскопический колит — частая причина диареи у пожилых людей | Возраст и старение

        Абстрактные

        Диарейные заболевания распространены среди пожилых людей и часто заметно влияют на качество их жизни.Хотя существует множество потенциальных причин, микроскопический колит (МК) все чаще признается в качестве основного диагностического объекта у пожилых людей. МК состоит из двух различных гистологических форм — коллагенозного колита и лимфоцитарного колита, которые часто встречаются у пожилых людей. Недавние исследования показывают, что от 10 до 30% пожилых пациентов, обследованных по поводу хронической диареи с эндоскопически нормальным внешним видом толстой кишки, будут иметь MC. Неясно, почему MC чаще встречается у пожилых людей, но он связан как с аутоиммунными расстройствами, так и с некоторыми лекарствами, которые обычно используются пожилыми людьми.Окончательный диагноз можно поставить только с помощью биопсии толстой кишки. Поскольку MC был впервые описан в 1976 году и лишь недавно признан частой причиной диареи, многие практикующие врачи могут не знать об этом заболевании. В этом обзоре мы описываем эпидемиологию, факторы риска, связанные с MC, его патофизиологию, подход к диагностике и ведению таких пациентов.

        Введение

        В любой момент времени около 9% пожилых амбулаторных пациентов будут испытывать диарею [1].Хотя распространенность хронической диареи у пожилых пациентов неизвестна, она является важной причиной заболеваемости среди них, особенно среди уязвимых групп населения, таких как лица, проживающие в учреждениях длительного ухода. У пожилых людей хроническая диарея может возникать в результате различных состояний, таких как целиакия и воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) [2]. Микроскопический колит (МК) стал новой и частой причиной хронической диареи среди населения в целом.

        MC — это обобщающий термин для группы воспалительных заболеваний толстой кишки, при которой слизистая оболочка толстой кишки кажется эндоскопически нормальной, но гистологическое исследование при биопсии выявляет увеличение интраэпителиальных лимфоцитов (IEL) в слизистой оболочке толстой кишки.МК подразделяется на две различные формы, которые характеризуются гистологическим анализом — лимфоцитарный и коллагенозный колит. В то время как обе подгруппы имеют повышенное количество IEL, утолщенная коллагеновая полоса на базальной мембране эпителия толстой кишки наблюдается в последнем подтипе.

        MC часто ассоциируется с системными заболеваниями (такими как гипотиреоз) и приемом определенных лекарств. Неудивительно, что это заболевание все чаще признается частой причиной диареи у пациентов среднего и старшего возраста.Для многих из этих пациентов, особенно женщин, более свободные и / или более частые движения могут привести к позывам к ректальному отказу и недержанию кала или могут привести к обострению ранее контролируемого, но скрытого недостаточного анального сфинктера [3].

        Эпидемиология

        При первом описании более 30 лет назад MC считался редким [4, 5]. Однако исследования показали, что это частая причина водянистой диареи, особенно у пожилых женщин [6]. MC — это заболевание, которое преимущественно поражает пожилых людей, при этом уровень заболеваемости от 5 до 10 раз выше у людей старше 65 лет.

        В некоторых популяционных исследованиях изучалась частота MC в европейских и североамериканских популяциях [7–12]. Общая годовая заболеваемость коллагеновым колитом среди населения колеблется от 1,1 до 5,2 случая на 100 000 (Таблица 1), в то время как годовая заболеваемость лимфоцитарным колитом на 100 000, как сообщается, составляет 3,1–5,5 (Таблица 1). Более поздние исследования предполагают еще более высокую заболеваемость MC. Вероятно, это связано с повышением осведомленности о субъекте, которому проводится больше биопсий толстой кишки.Например, недавно были зарегистрированы показатели заболеваемости коллагеном и лимфоцитарным колитом в США 7,1 и 12,6 на 100 000 человеко-лет соответственно с точечной распространенностью для MC 103,0 (39,3 для коллагенового и 63,7 для лимфоцитарного колита на 100 000) [11]. Сообщается, что частота MC приближается к частоте язвенного колита и болезни Крона [7].

        Таблица 1

        Эпидемиология микроскопического колита

        3,1

        Исследование .	Пациенты ( n ) .	Заболеваемость CC на 10 5 .	Заболеваемость LC на 10 5 .
        Швеция (1984–1993) [9]	30	1,8	Н / Д
        Испания (1993–1997) [10]	60	1,1
        Швеция (1993–1998) [7]	97	4.9	4,4
        Исландия (1995–1999) [8]	125	5,2	4,0
        США (1985–2001) [11]	130	3,1	5,5	5,5
        Швеция (1984–2004 гг.) [60]	115	5,2	5,5
        Канада (2002–2004 гг.) [12]	164	4,6	5,4

        Изучение . 3,1mi

        Пациенты ( n ) .	Заболеваемость CC на 10 5 .	Заболеваемость LC на 10 5 .
        Швеция (1984–1993) [9]	30	1,8	Н / Д
        Испания (1993–1997) [10]	60	1,1
        Швеция (1993–1998) [7]	97	4.9	4,4
        Исландия (1995–1999) [8]	125	5,2	4,0
        США (1985–2001) [11]	130	3,1	5,5	5,5
        Швеция (1984–2004 гг.) [60]	115	5,2	5,5
        Канада (2002–2004 гг.) [12]	164	4,6	5,4

        Таблица Epide 1 9ology микроскопического колита
        3,1

        Исследование .	Пациенты ( n ) .	Заболеваемость CC на 10 5 .	Заболеваемость LC на 10 5 .
        Швеция (1984–1993) [9]	30	1,8	Н / Д
        Испания (1993–1997) [10]	60	1,1
        Швеция (1993–1998) [7]	97	4.9	4,4
        Исландия (1995–1999) [8]	125	5,2	4,0
        США (1985–2001) [11]	130	3,1	5,5	5,5
        Швеция (1984–2004 гг.) [60]	115	5,2	5,5
        Канада (2002–2004 гг.) [12]	164	4,6	5,4

        Изучение . 3,1

        Пациенты ( n ) .	Заболеваемость CC на 10 5 .	Заболеваемость LC на 10 5 .
        Швеция (1984–1993) [9]	30	1,8	Н / Д
        Испания (1993–1997) [10]	60	1,1
        Швеция (1993–1998) [7]	97	4.9	4,4
        Исландия (1995–1999) [8]	125	5,2	4,0
        США (1985–2001) [11]	130	3,1	5,5	5,5
        Швеция (1984–2004 гг.) [60]	115	5,2	5,5
        Канада (2002–2004 гг.) [12]	164	4,6	5,4

        Факторы и факторы риска

        Ассоциации болезней

        Возраст [7–9], женский пол [7–9], аутоиммунные заболевания, такие как заболевание щитовидной железы [13] и целиакия [14, 15], прошлый или текущий диагноз злокачественных новообразований [12, 16] и трансплантация твердых органов идентифицированы как факторы риска MC [17].

        Заболеваемость МК существенно увеличивается с возрастом [7–9]. Средний возраст диагноза этого состояния находится в пятом и шестом десятилетии. В одном канадском исследовании вероятность развития МК у пациентов старше 65 лет была более чем в пять раз выше [12]. Причины этого неизвестны. Хотя генетический или экологический компонент кажется возможным, поскольку также были зарегистрированы семейные случаи [18–20], MC действительно, по-видимому, является возрастным заболеванием.

        Женский пол также является основным фактором риска [7–9, 11, 21, 22].Эта предрасположенность более выражена для подтипа коллагенового колита. Популяционные исследования показывают соотношение женщин и мужчин 4,4–7,9: 1 для коллагенового колита и 1,8–5,0: 1 для лимфоцитарного колита [7–12]. Причины более высокого показателя среди женщин также неизвестны, но могут быть связаны с более высокой вероятностью аутоиммунных заболеваний, гормональными изменениями и / или предвзятостью в установлении диагноза, поскольку женщины с большей вероятностью будут обращаться за помощью при перемежающейся водянистой диарее.

        Аутоиммунные заболевания, особенно заболевания щитовидной железы и / или целиакия, связаны с MC [8, 11, 13–15, 21–24].Пятьдесят три процента пациентов с коллагенозом и 43% пациентов с лимфоцитарным колитом имеют по крайней мере одно сопутствующее аутоиммунное заболевание. Заболевания щитовидной железы обнаруживаются у 8,6–21% пациентов с МК [7, 13, 14]. Недавнее эпидемиологическое исследование 164 пациентов с MC показало, что 18 (11,0%) имели предварительный диагноз гипотиреоза [12]. Несколько исследований документально подтвердили связь между глютеновой болезнью и MC. Более поздние исследования подтвердили, что глютеновая болезнь обнаруживается у 6–15% лимфоцитов [22, 24] и у 3–23% пациентов с коллагеновым колитом [14, 22].В недавнем исследовании, проведенном нашей группой, 7% пациентов с новым диагнозом MC имели предыдущий диагноз целиакии, что почти в восемь раз превышало ожидаемый показатель для населения в целом [12].

        Связь MC с неоплазией менее изучена. Несколько сообщений о случаях связывают коллагенозный колит с солидными опухолями [25, 26] и лимфопролиферативными нарушениями [27]. Было обнаружено, что почти у 12% пациентов с MC были диагностированы злокачественные новообразования в прошлом или в настоящее время [12].После поправки на возраст и пол риск был выше только у женщин старше 65 лет. Другие исследования, изучающие риск развития злокачественного новообразования после диагноза MC, не смогли документально подтвердить связь [16, 28].

        Только в одном исследовании изучались реципиенты трансплантата солидных органов [17]. Авторы сообщают, что точечная распространенность MC составляет 8,8 случаев на 1000 пациентов с трансплантацией твердых органов, а ежегодный уровень заболеваемости составляет 5,0 на 1000 человеко-лет после трансплантации. Этот уровень заболеваемости примерно в 50 раз выше, чем в общей популяции.

        MC был связан с использованием нескольких лекарств, включая НПВП, СИОЗС, бета-блокаторы, статины, бифосфонаты, тиклопидин, флутамид и ИПП [23, 29–31]. Недавнее исследование показало, что пациенты с коллагеновым колитом чаще употребляли НПВП и СИОЗС, чем контрольная группа, тогда как пациенты с лимфоцитарным колитом чаще принимали СИОЗС, бета-блокаторы, статины и бифосфонаты [30]. Другие агенты, включая ИПП [31], тиклопидин [30] и флутамид [29], были связаны в тематических исследованиях.Было несколько сообщений об улучшении симптомов после прекращения приема НПВП [32].

        Этиология

        Хотя MC технически является ВЗК и имеет ряд общих этиологических аспектов с болезнью Крона и язвенным колитом («классические» ВЗК), считается, что он не связан с двумя последними заболеваниями. Этиология MC, вероятно, является многофакторной со специфической реакцией слизистой оболочки на различные ядовитые просветные агенты, возникающие у предрасположенных хозяев.

        Генетика

        Данные, свидетельствующие о сильном генетическом вкладе, отсутствуют, но, как уже отмечалось, были описаны семейные кластеры MC [20].Кроме того, до 12% пациентов с MC имеют в семейном анамнезе воспалительную болезнь кишечника или целиакию [24]. Koskela и др. . недавно сообщил об ассоциации между HLA-DQ2 и MC, а также обнаружил, что пациенты с MC чаще имеют необычный полиморфизм в гене фактора некроза опухоли альфа (TNFα), который приводит к увеличению продукции TNFα [33].

        Аутоиммунитет

        Есть некоторые свидетельства аутоиммунной основы развития MC.Существует преобладание женщин и связь MC с аутоиммунными заболеваниями, такими как целиакия и болезнь щитовидной железы. Одно исследование показало, что 40% пациентов с тиреоидитом Хашимотоса имели гистологические данные, совместимые с лимфоцитарным колитом [13]. Хотя перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические и антинуклеарные антитела повышены у некоторых пациентов с MC, на сегодняшний день специфические аутоантитела к MC не определены [34].

        Экзогенные факторы

        Повышенное количество Т-клеток в эпителии вызывает подозрение, что MC является результатом дисфункциональной иммунологической реакции на еще не установленный люминальный токсин.Эта теория подтверждается наблюдением, что у некоторых пациентов элементарная диета приводит к исчезновению симптомов [35]. Дальнейшее подтверждение основано на наблюдении, что отведение потока кала с помощью илеостомии может привести к нормализации гистопатологических изменений при коллагенозном колите [36]. После закрытия как симптомы, так и гистопатологические изменения возобновились [36]. Предлагаемые токсины просвета / окружающей среды включают лекарства, инфекционные агенты желудочно-кишечного тракта и соли желчных кислот.

        Beaugerie и Pardi [37] сообщили, что множественные препараты имеют высокую или промежуточную вероятность причинной связи (таблица 2).Механизм (ы), лежащий в основе этих ассоциаций, неизвестен, но тесная связь с использованием НПВП предполагает, что простагландины могут играть определенную роль. С учетом замечательных OR, зарегистрированных для различных лекарств, и возникновения MC, которые были подробно описаны в разделе факторов риска, необходимо рассмотреть возможную роль этих препаратов, и терапевтический подход к MC должен включать отмену лекарства, если одна из опасные лекарства должны быть идентифицированы.

        Таблица 2

        Лекарства, ассоциированные с микроскопическим колитом

        9037 . 9037 9037 9037 99037 . 9037 .

        Сильная связь .	Возможное объединение .
        НПВСА	Карбамазепин
        Лансопразола	Флутамида
        Аспирина	Лизиноприл
        Флутамида	Modopar (леводоп и бензеразид)
        Сертралин	Oxetorone
        Тиклопидин	Пароксетин
        Ранитидин	Тардиферон
        Акарбоза	Винбурнин
        Симвастатин 9037 9037 9037 9037 9037 9037 9037 9037 9037
        Возможное объединение .
        НПВСА	Карбамазепин
        Лансопразола	Флутамида
        Аспирина	Лизиноприл
        Флутамида	Modopar (леводоп и бензеразид)
        Сертралин	Oxetorone
        Тиклопидин	Пароксетин
        Ранитидин	Тардиферон
        Акарбоза	Винбурнин
        Сильный препарат, ассоциированный с препаратом Симвастатин
        Возможное объединение .
        НПВСА	Карбамазепин
        Лансопразола	Флутамида
        Аспирина	Лизиноприл
        Флутамида	Modopar (леводоп и бензеразид)
        Сертралин	Oxetorone
        Тиклопидин	Пароксетин
        Ранитидин	Тардиферон
        Акарбоза	Винбурнин
        Симвастатин 9037 9037 9037 9037 9037 9037 9037 9037 9037
        Возможное объединение .
        НПВСА	Карбамазепин
        Лансопразола	Флутамида
        Аспирина	Лизиноприл
        Флутамида	Modopar (леводоп и бензеразид)
        Сертралин	Oxetorone
        Тиклопидин	Пароксетин
        Ранитидин	Тардиферон
        Акарбоза	Винбурнин
        Симвастатин						[29].Антитела к Yesinia чаще встречаются у пациентов с коллагенозным колитом, чем у здоровых людей [38], и есть сообщения о случаях, связывающих MC с Clostridium difficile [39] и Campylobacter [40]. Желчные кислоты Мальабсорбция желчных кислот была документально подтверждена у 9–60% пациентов с лимфоцитарными и 27–44% пациентов с коллагеновым колитом [41]. Интересно, что терапия, связывающая желчные кислоты, может привести к улучшению как у тех, у кого есть документально подтвержденная мальабсорбция желчных кислот, так и у тех, у кого нет. Патофизиология Точный механизм диареи у этих пациентов не совсем понятен. Факторы, которые могут играть роль, включают повреждение, вызванное солями желчных кислот, активную экскрецию хлоридов, снижение чистого всасывания натрия, создание диффузионного барьера коллагеновой лентой и увеличение местных медиаторов воспаления, таких как оксид азота и простагландины. Остается неясным, какие из этих симптомов вызывают симптомы, о которых сообщают пациенты. В двух исследованиях изучались воспалительные цитокины в MC.Пациенты с MC, по-видимому, имеют профиль цитокинов преимущественно Th2-типа со значительным увеличением гамма-интерферона, TNFα и интерлейкина 15, а также повышенной индуцибельной синтазы оксида азота. Другие обнаружили повышенный уровень TGF-β у пациентов с коллагенозным колитом [42]. Клинические характеристики Клинические признаки коллагенового и лимфоцитарного колита схожи. Эти две сущности можно дифференцировать только по гистопатологическим признакам.Оба вызывают хроническую (рецидивирующую или периодическую) водянистую диарею без крови. Хотя клиническое течение является классическим хроническим рецидивирующим симптомом, у меньшинства пациентов наблюдается острое начало. Хотя у некоторых пациентов диарея может быть тяжелой, такие осложнения, как обезвоживание, возникают редко. Сопутствующие симптомы включают ночные движения кишечника, легкую боль в животе, утомляемость, небольшую потерю веса, артралгии и недержание кала. Симптомы часто связывают с синдромом раздраженного кишечника. Естественное течение MC изменчиво. Многие случаи проходят самостоятельно, а симптомы длятся несколько недель или месяцев. Другие могут проявляться в течение многих лет рецидивирующе или непрерывно. Несмотря на то, что небольшое количество сообщений о случаях предполагало, что MC может привести к развитию язвенного колита, небольшая серия случаев пациентов с MC показала, что ни у одного из них не развился язвенный колит или болезнь Крона после наблюдения в течение не менее 6 лет [28]. Точно так же MC не влияет на риск колоректального рака [16]. Диагностика / Гистопатология Диагноз MC зависит от (i) убедительного клинического анамнеза с исключенной другой этиологией, (ii) нормальных или близких к норме результатов эндоскопических и / или рентгенологических исследований и (iii) эндоскопической биопсии с гистопатологическими данными, соответствующими MC (Таблица 3) . Таблица 3 Гистопатологические признаки коллагенового колита и лимфоцитарного колита Лимфоцитарный колит . Коллагенозный колит . • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм • Воспаление в основном из лимфоцитов и плазматических клеток • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение и • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. • Субэпителиальный коллагеновый слой отсутствует или <10 мкм Лимфоцитарный колит . Коллагенозный колит . • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм • Воспаление в основном из лимфоцитов и плазматических клеток • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение и • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. • Субэпителиальный коллагеновый слой отсутствует или <10 мкм Таблица 3 Гистопатологические особенности коллагенового колита и лимфоцитарного колита Лимфоцитарный колит . Коллагенозный колит . • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм • Воспаление в основном из лимфоцитов и плазматических клеток • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение и • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. • Субэпителиальный коллагеновый слой отсутствует или <10 мкм Лимфоцитарный колит . Коллагенозный колит . • Интраэпителиальный лимфоцитоз (≥20 IEL на 100 поверхностных эпителиальных клеток) • Утолщение субэпителиального слоя коллагена более 10 мкм • Воспаление в основном из лимфоцитов и плазматических клеток • Воспаление собственной пластинки, состоящее в основном из лимфоцитов и плазматических клеток; и • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение и • Повреждение эпителия, например уплощение и отслоение.Интраэпителиальный лимфоцитоз (IEL) может присутствовать, но не является необходимым для диагностики CC. • Субэпителиальный коллагеновый слой отсутствует или <10 мкм Первым шагом в диагностическом процессе является тщательный сбор анамнеза с особым вниманием к факторам риска и заболеваниям, связанным с МК. Полный анамнез помогает исключить другую этиологию, которая может вызывать аналогичную клиническую картину, такую ​​как ВЗК, целиакия, синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи или инфекционный колит. Лабораторные и рентгенографические исследования могут использоваться, чтобы исключить другие сущности из списка дифференциальной диагностики, но они, как правило, ничем не примечательны. Эндоскопия с биопсией необходима для подтверждения диагноза. Колоноскопия обычно выявляет макроскопически нормальную слизистую. Однако описаны неспецифические изменения, такие как эритема, отек, аномальные сосудистые отметины или даже разрывы, связанные с перфорацией. Микроскопическая оценка слизистой оболочки толстой кишки выявляет значительные воспалительные изменения, указанные в таблице 3.И коллагеновый, и лимфоцитарный колит демонстрируют лимфоцитарную инфильтрацию собственной пластинки и эпителия. Коллагеновый колит отличается от лимфоцитарного колита наличием выраженного утолщения субэпителиального коллагенового слоя (таблица 3). Требуется гистологическая оценка патологом, знакомым с MC. Поскольку макроскопический вид в целом нормальный и микроскопические поражения можно пропустить, рекомендуется произвольная биопсия толстой кишки. В настоящее время нет единого мнения о том, является ли гибкая ректороманоскопия или колоноскопия лучшим начальным подходом [43].Гибкая ректороманоскопия — привлекательный вариант из-за эффективности (занимает меньше времени), экономии средств, более легкой подготовки кишечника и отсутствия необходимости в седативных средствах. Однако некоторые исследования показывают, что одной биопсии ректосигмовидной кишки может быть недостаточно, чтобы исключить диагноз [44, 45], поскольку до 40% случаев не учитываются. Оффнер и др. . сообщил, что диагностический результат был самым высоким при биопсии поперечной ободочной кишки (83%) и правой ободочной кишки (70%), а наименьшей — при ректосигмоиде (66%) [45].В других исследованиях сообщалось о более низком уровне ложноотрицательных результатов только при левой биопсии. Танака и др. . сообщил, что только 10% пациентов с MC имели изолированное правостороннее заболевание [44], и более крупное исследование Fine et al. . сообщил, что все 80 пациентов с хронической диареей, которым был поставлен диагноз MC, имели гистологические доказательства MC в левой ободочной кишке, тогда как биопсии, взятые из других областей толстой кишки, могли быть ложноотрицательными [46]. Практические преимущества гибкой ректороманоскопии необходимо сопоставить с потенциально увеличивающейся диагностической эффективностью колоноскопии.Выбор процедуры будет зависеть от клинического сценария, местного опыта и ограничений ресурсов. Если первоначальная биопсия, полученная при гибкой ректороманоскопии, не приводит к постановке диагноза и подозрение на МК высок, мы рекомендуем колоноскопию. Лечение Рекомендации по лечению МК в значительной степени основаны на отчетах о случаях и неконтролируемых исследованиях, а в таблице 4 представлен предлагаемый алгоритм. Конкретные оцененные агенты включают 5-аминосалициловую кислоту (5-ASA), преднизон, иммуномодуляторы, висмут, пробиотики и экстракт Boswellia .Небольшие рандомизированные контролируемые испытания показали, что такие агенты, как будесонид, являются многообещающими в качестве эффективной формы симптоматической терапии как коллагенового, так и лимфоцитарного колита. Таблица 4 Предлагаемый алгоритм лечения Подтвердить диагноз / исключить другие расстройства Прекращение приема лекарств, связанных с МК (Таблица 2) Диетические изменения (избегать кофеина, лактозы) Испытание противодиарейные Испытание будесонида Если улучшения нет, подтвердите диагноз и исключите другие расстройства (например,грамм. целиакия) Рассмотрите возможность применения преднизона / азатиоприна / меркаптопурина / метотрексата под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста, имеющего опыт ведения тяжелых форм MC Хирургическое вмешательство Подтвердите диагноз другие расстройства Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2) Диетические изменения (избегайте кофеина, лактозы) Испытание противодиарейных средств Испытание будесонида 3 без улучшения, подтвердите диагноз и исключите другие нарушения (например,грамм. целиакия) Рассмотрите возможность применения преднизона / азатиоприна / меркаптопурина / метотрексата под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста, имеющего опыт лечения тяжелых форм MC Хирургическое лечение Таблица 4

        Алгоритм лечения Подтвердить диагноз / исключить другие расстройства Прекращение приема лекарств, связанных с МК (Таблица 2) Диетические изменения (избегайте кофеина, лактозы) Испытание противодиарейных препаратов будесонида Если улучшения нет, подтвердите диагноз и исключите другие расстройства (например,грамм. целиакия) Рассмотрите возможность применения преднизона / азатиоприна / меркаптопурина / метотрексата под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста, имеющего опыт ведения тяжелых форм MC Хирургическое вмешательство Подтвердите диагноз другие расстройства

        Отмена лекарств, связанных с MC (Таблица 2)
        Диетические изменения (избегайте кофеина, лактозы)
        Испытание противодиарейных средств
        Испытание будесонида	3 без улучшения, подтвердите диагноз и исключите другие нарушения (например,грамм. целиакия)
        Рассмотрите возможность применения преднизона / азатиоприна / меркаптопурина / метотрексата под наблюдением опытного гастроэнтеролога или другого клинициста, имеющего опыт ведения тяжелых форм MC
        Хирургическое лечение

        В качестве первого шага в ведении MC , следует тщательно изучить историю приема лекарств и по возможности прекратить прием потенциально провоцирующих лекарств. Следует соответствующим образом лечить сопутствующие состояния, такие как глютеновая болезнь.У пациентов с легкими симптомами могут быть полезны диетические ограничения, такие как отказ от кофеина и лактозы.

        Противодиарейные препараты

        Неспецифические антидиарейные препараты, такие как лоперамид, обычно используются при лечении MC. Ретроспективные исследования показали пользу при дозах от 2 до 16 мг в день [29, 47]. Из-за безопасности этого средства и возможности спонтанной ремиссии мы предлагаем лоперамид в качестве терапии первой линии для MC.Однако, по нашему опыту, пациенты с диареей от умеренной до тяжелой или с сопутствующими жалобами на сильную боль в животе часто не реагируют на только противодиарейную терапию.

        Аминосалицилаты

        Неконтролируемые ретроспективные исследования показали улучшение симптомов у 50% пациентов с МК, получавших мезаламин (5-АСК) [24, 29, 48]. В недавнем рандомизированном исследовании с участием 64 пациентов с MC сравнивали месаламин (800 мг 3 раза в день) с мезаламином (800 мг 3 раза в день) и холестирамином (4 г / день) [49].Лечение привело к исчезновению диареи в 84% случаев через 2 недели. Если лечение продолжалось более 6 месяцев, клиническая и гистологическая ремиссия была достигнута у 85% пациентов с лимфоцитарным и 91% пациентов с коллагенозным колитом. Число рецидивирующих пациентов после 6 месяцев лечения было низким, и симптоматические рецидивы можно было успешно лечить. В целом комбинация мезаламина с холестирамином была немного лучше [48].

        Будесонид

        Будесонид в настоящее время является наиболее перспективным средством лечения коллагенового колита.Три испытания с участием 94 пациентов показали, что терапия будесонидом (9 мг в день в течение 6–8 недель) по сравнению с плацебо приводила к статистически значимому улучшению клинических симптомов [50–52] и качества жизни [53]. В недавнем метаанализе Кокрановской базы данных сообщалось об объединенном отношении шансов, равном 12,3, для клинического ответа на будесонид с числом, необходимым для лечения двух пациентов [54]. Несмотря на эффективность в краткосрочной перспективе, все испытания показали высокую частоту (61–80%) рецидивов в течение 2 недель после прекращения приема будесонида.Возраст <60 лет был значительным фактором риска рецидива. Хотя исследований в поддержку постепенного снижения курса будесонида нет, многие клиницисты используют это, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива.

        Было проведено одно рандомизированное контролируемое испытание будесонида для лечения лимфоцитарного колита. По сравнению с группой плацебо пациенты, рандомизированные для приема будесонида (9 мг в день × 6 недель), имели статистически значимо более высокую скорость ремиссии (<3 испражнений в день) через 3 и 6 недель [55].

        Преднизолон

        Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование перорального применения преднизолона в дозе 50 мг в день в течение 2 недель при коллагенозном колите было безрезультатным из-за небольшого числа включенных в исследование пациентов [56]. Исследования, изучающие влияние преднизона при лечении лимфоцитарного колита, не проводились.

        Иммуносупрессивная терапия

        Иммуносупрессивная терапия азатиоприном или метотрексатом применялась у пациентов, рефрактерных к терапии кортикостероидами или зависимых от кортикостероидов, но нет рандомизированных контролируемых исследований для руководства терапией этими препаратами [57, 58].

        Другие методы лечения

        Небольшие клинические испытания, изучающие субсалицилат висмута, экстракт Boswellia serrata , пробиотики и эмпирическое лечение антибиотиками коллагенового и лимфоцитарного колита, выглядят многообещающими, но не могут быть предложены вне таких испытаний. Наконец, сообщения о случаях предполагают, что пентоксифиллин, верапамил и подкожный октреотид могут быть вариантами лечения, но их использование не может быть рекомендовано в настоящее время. Когда медикаментозное лечение было безуспешным и симптомы были очень серьезными, в небольших сериях случаев применялись хирургические вмешательства, такие как временная или постоянная петлеостомия или даже проктоколэктомия.

        Рекомендуемый подход к лечению

        Во-первых, необходимо подтвердить диагноз и исключить другую потенциальную этиологию. Любые осложнения, связанные с хронической диареей, такие как обезвоживание или нарушение электролитного баланса, должны быть выявлены и устранены. Прием лекарств, потенциально способствующих развитию, таких как ИПП или НПВП, следует по возможности отменить. В зависимости от тяжести симптомов следует попробовать неспецифические противодиарейные средства, такие как лоперамид, смолы, связывающие соли желчных кислот или висмут.Если это не помогает и симптомы становятся достаточно серьезными, за пациентом следует оказать помощь или направить его к кому-нибудь, имеющему опыт работы с этим состоянием. Затем можно использовать будесонид, 9 мг в день в течение не менее 6 недель. Некоторые клинические отчеты предполагают, что поддерживающая доза будесонида 3–6 мг в день может быть эффективной, но этот подход проспективно не изучался. Если введение становится длительным, пациенты должны находиться под наблюдением на предмет развития осложнений хронической стероидной терапии.Если симптомы не улучшаются, врачи должны рассмотреть альтернативные диагнозы. Преднизон, 5-АСК, иммуносупрессивная терапия или хирургическое вмешательство могут быть осторожно рассмотрены в рефрактерных случаях.

        Прогноз / результат

        MC имеет переменное течение, но в целом долгосрочный прогноз хороший. Симптомы диареи и боли в животе могут предшествовать диагностике на несколько месяцев. Эти симптомы обычно незначительны. У большинства пациентов симптомы проходят спонтанно или после симптоматической терапии.MC не был связан с повышенным риском колоректального рака — эту информацию следует сообщить пациентам. Имеется лишь ограниченная информация о долгосрочном течении и прогнозе MC. В одном исследовании наблюдали 81 пациента в среднем в течение 37 месяцев. Их первоначальные симптомы были успешно вылечены с помощью ряда различных лекарств. Примерно у 30% этих пациентов возник рецидив, при этом у ~ 70% симптомов не было [59]. Предполагается, что проспективные обсервационные и клинические испытания специально посвящены вопросу прогноза и устойчивости ответа на начальную терапию.

        Заключение

        MC — частая причина диареи у пожилых пациентов. После устранения других причин диареи гибкая ректороманоскопия (или колоноскопия) с соответствующими биопсиями позволяет диагностировать лимфоцитарный или коллагенозный колит с помощью гистологического анализа. В зависимости от тяжести симптомов предлагается поэтапный подход к лечению.

        Ключевые моменты

        • MC часто встречается у пожилых людей.

        • Заболеваемость MC растет.

        • MC диагностируется при биопсии, взятой во время колоноскопии.

        • МК обрабатывается поэтапно.

        Конфликт интересов

        Нет.

        Список литературы

        1« и др.

        Распространенность диареи и ее связь с употреблением наркотиков у пожилых амбулаторных пациентов: многоцентровое исследование

        ,

        Am J Gastroenterol

        ,

        2008

        , vol.

        103

        (стр.

        2816

        —

        23

        ) 2,.

        Диарейные болезни у пожилых людей

        ,

        Clin Geriatr Med

        ,

        2007

        , vol.

        23

        (стр.

        833

        —

        56

        ) 3« и др.

        Факторы риска недержания кала: популяционное исследование у женщин

        ,

        Am J Gastroenterol

        ,

        2006

        , vol.

        101

        (стр.

        1305

        —

        12

        ) 4,,,,.

        Лимфоцитарный («микроскопический») колит: сравнительное гистопатологическое исследование с особым акцентом на коллагенозный колит

        ,

        Hum Pathol

        ,

        1989

        , vol.

        20

        (стр.

        18

        —

        28

        ) 5.

        «Коллагенозный колит» с водянистой диареей — новое явление?

        ,

        Pathol Eur

        ,

        1976

        , т.

        11

        (стр.

        87

        —

        9

        ) 6,,,.

        Систематический обзор: микроскопический колит

        ,

        Aliment Pharmacol Ther

        ,

        2006

        , vol.

        23

        (стр.

        1525

        —

        34

        ) 7,,,,.

        Микроскопический колит: распространенное диарейное заболевание. Эпидемиологическое исследование в Оребро, Швеция, 1993-1998 гг.

        ,

        Gut

        ,

        2004

        , vol.

        53

        (стр.

        346

        —

        50

        ) 8« et al.

        Коллагеновый и лимфоцитарный колит в Исландии

        ,

        Dig Dis Sci

        ,

        2002

        , vol.

        47

        (стр.

        1122

        —

        8

        ) 9,,,.

        Коллагеновый колит в Оребро, Швеция, эпидемиологическое исследование 1984–1993 гг.

        ,

        Gut

        ,

        1995

        , vol.

        37

        (стр.

        394

        —

        7

        ) 10,,,,,.

        Заболеваемость коллагеновым и лимфоцитарным колитом: 5-летнее популяционное исследование

        ,

        Am J Gastroenterol

        ,

        1999

        , vol.

        94

        (стр.

        418

        —

        23

        ) 11« и др.

        Эпидемиология микроскопического колита: популяционное исследование в округе Олмстед, Миннесота

        ,

        Gut

        ,

        2007

        , vol.

        56

        (стр.

        504

        —

        8

        ) 12,,, et al.

        Уровень заболеваемости и факторы риска, определяющие микроскопический колит: популяционное исследование

        ,

        Clin Gastroenterol Hepatol

        ,

        2008

        , vol.

        6

        (стр.

        35

        —

        40

        ) 13« и др.

        Увеличение интраэпителиальных лимфоцитов толстой кишки у пациентов с тиреоидитом Хашимото

        ,

        J Clin Gastroenterol

        ,

        2002

        , vol.

        34

        (стр.

        237

        —

        9

        ) 14.

        Коллагеновый колит как признак целиакии, определяемой биопсией

        ,

        J Clin Gastroenterol

        ,

        2004

        , vol.

        38

        (стр.

        664

        —

        8

        ) 15,,,,,.

        Целиакия широко распространена при лимфоцитарном колите

        ,

        J Clin Gastroenterol

        ,

        2001

        , vol.

        32

        (стр.

        225

        —

        7

        ) 16,,,,,.

        Риск рака при коллагенозном колите

        ,

        Воспаление кишечника Dis

        ,

        1999

        , vol.

        5

        (стр.

        40

        —

        3

        ) 17« и др.

        Риск микроскопического колита у пациентов с трансплантацией солидных органов: популяционное исследование

        ,

        Трансплантация

        ,

        2008

        , vol.

        85

        (стр.

        48

        —

        54

        ) 18,,.

        Семейный микроскопический колит

        ,

        Can J Gastroenterol

        ,

        2001

        , vol.

        15

        (стр.

        341

        —

        3

        ) 19.

        Семейная встречаемость лимфоцитарного колита

        ,

        Can J Gastroenterol

        ,

        2001

        , vol.

        15

        (стр.

        757

        —

        60

        ) 20« и др.

        Семейное возникновение коллагенового колита. Отчет двух семей

        ,

        J Clin Gastroenterol

        ,

        1990

        , vol.

        12

        (стр.

        279

        —

        85

        ) 21« и др.

        Микроскопический колит: ретроспективное исследование клинической картины у 53 пациентов

        ,

        World J Gastroenterol

        ,

        2005

        , vol.

        11

        (стр.

        1351

        —

        5

        ) 22,,,.

        Клиническая характеристика коллагенового и лимфоцитарного колита

        ,

        Scand J Gastroenterol

        ,

        2004

        , vol.

        39

        (стр.

        837

        —

        45

        ) 23,,.

        Коллагенозный колит и лимфоцитарный колит: характеристика пациента и клиническая картина

        ,

        Scand J Gastroenterol

        ,

        2005

        , vol.

        40

        (стр.

        343

        —

        7

        ) 24« и др.

        Лимфоцитарный колит: ретроспективное клиническое исследование 199 шведских пациентов

        ,

        Gut

        ,

        2004

        , vol.

        53

        (стр.

        536

        —

        41

        ) 25,,.

        Субтотальная колэктомия у пациента с коллагенозным колитом, ассоциированным с карциномой толстой кишки и системной красной волчанкой

        ,

        Am J Gastroenterol

        ,

        1997

        , vol.

        92

        (стр.

        1213

        —

        5

        ) 26,,,.

        Карцинома толстой кишки, связанная с ненормальным содержанием коллагена.Коллагенозный колит

        ,

        Рак

        ,

        1984

        , т.

        54

        (стр.

        2973

        —

        7

        ) 27,,,,,.

        Лимфоцитарный колит, за которым следует коллагенозный колит, связанный с Т-клеточной лимфомой грибовидного типа

        ,

        Гастроэнтерол Clin Biol

        ,

        1993

        , vol.

        17

        (стр.

        976

        —

        7

        ) 28,,,.

        Коллагенозный колит: долгосрочное наблюдение

        ,

        Eur J Gastroenterol Hepatol

        ,

        1999

        , vol.

        11

        (стр.

        493

        —

        5

        ) 29,,,,.

        Коллагенозный колит: ретроспективное исследование клинической картины и лечения у 163 пациентов

        ,

        Gut

        ,

        1996

        , vol.

        39

        (стр.

        846

        —

        51

        ) 30« и др.

        Употребление наркотиков и риск микроскопического колита

        ,

        Am J Gastroenterol

        ,

        2007

        , vol.

        102

        (стр.

        324

        —

        30

        ) 31,,,,.

        Микроскопический колит, связанный с воздействием лансопразола

        ,

        Med J Aust

        ,

        2006

        , vol.

        184

        (стр.

        185

        —

        6

        ) 32« и др.

        Коллагенозный колит на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов и антибиотиков

        ,

        Dig Dis Sci

        ,

        1990

        , vol.

        35

        (стр.

        257

        —

        60

        ) 33,,,,,.

        Ассоциация лейкоцитарного антигена человека и полиморфизма TNFalpha при микроскопическом колите

        ,

        Eur J Gastroenterol Hepatol

        ,

        2008

        , vol.

        20

        (стр.

        276

        —

        82

        ) 34,,,,.

        Аутоантитела и иммуноглобулины при коллагенозном колите

        ,

        Кишечник

        ,

        1996

        , т.

        39

        (стр.

        73

        —

        6

        ) 35,.

        Элементарная диета уменьшает диарею, связанную с микроскопическим колитом

        ,

        Scand J Gastroenterol

        ,

        2005

        , vol.

        40

        (стр.

        1495

        —

        6

        ) 36,,,.

        Коллагенозный колит и отведение потока кала

        ,

        Гастроэнтерология

        ,

        1995

        , vol.

        109

        (стр.

        449

        —

        55

        ) 37,.

        Обзорная статья: лекарственный микроскопический колит — предложение по балльной системе и обзор литературы

        ,

        Aliment Pharmacol Ther

        ,

        2005

        , vol.

        22

        (стр.

        277

        —

        84

        ) 38,,,.

        Коллагеновый колит и инфекция Yersinia enterocolitica

        ,

        Dig Dis Sci

        ,

        1998

        , vol.

        43

        (стр.

        1341

        —

        6

        ) 39,,,.

        Лимфоцитарный колит: ключ к возбудителю инфекции

        ,

        Scand J Gastroenterol

        ,

        1999

        , vol.

        34

        (стр.

        110

        —

        2

        ) 40,,,.

        Коллагенозный колит, связанный с Clostridium difficile: причинный эффект?

        ,

        Dig Dis Sci

        ,

        2003

        , т.

        48

        (стр.

        1374

        —

        5

        ) 41,,,.

        Роль желчных кислот и агентов, связывающих желчные кислоты, у пациентов с коллагеновым колитом

        ,

        Кишечник

        ,

        2000

        , т.

        46

        (стр.

        170

        —

        5

        ) 42,,,,,.

        Повышенное присутствие эозинофильных гранулоцитов, экспрессирующих трансформирующий фактор роста-бета1, при коллагенозном колите

        ,

        Scand J Gastroenterol

        ,

        2000

        , vol.

        35

        (стр.

        742

        —

        6

        ) 43« и др.

        Использование эндоскопии при диарейных заболеваниях

        ,

        Gastrointest Endosc

        ,

        2001

        , vol.

        54

        (стр.

        821

        —

        3

        ) 44,,.

        Распространение коллагенового колита: полезность гибкой ректороманоскопии

        ,

        Кишечник

        ,

        1992

        , т.

        33

        (стр.

        65

        —

        70

        ) 45,,,.

        Микроскопический колит: распространенность и распространение в толстой кишке у пациентов с хронической диареей

        ,

        Neth J Med

        ,

        2005

        , vol.

        63

        (стр.

        137

        —

        40

        ) 46,,.

        Распространенность, анатомическое распределение и диагностика причин хронической диареи в толстой кишке

        ,

        Gastrointest Endosc

        ,

        2000

        , vol.

        51

        (стр.

        318

        —

        26

        ) 47,,.

        Коллагенозный колит: биопсия слизистой оболочки и ассоциация с фекальными лейкоцитами

        ,

        Mayo Clin Proc

        ,

        1995

        , vol.

        70

        (стр.

        430

        —

        3

        ) 48,,,,.

        Лимфоцитарный колит: клиника, лечение и исходы

        ,

        Am J Gastroenterol

        ,

        2002

        , vol.

        97

        (стр.

        2829

        —

        33

        ) 49,,,,,.

        Месалазин с холестирамином или без него в лечении микроскопического колита: рандомизированное контролируемое исследование

        ,

        J Gastroenterol Hepatol

        ,

        2007

        , vol.

        22

        (стр.

        809

        —

        14

        ) 50,,, et al.

        Будесонид при коллагенозном колите: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с последующим гистологическим наблюдением

        ,

        Гастроэнтерология

        ,

        2002

        , vol.

        122

        (стр.

        20

        —

        5

        ) 51,,,,,.

        Лечение коллагенового колита будесонидом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с морфометрическим анализом

        ,

        Gut

        ,

        2003

        , vol.

        52

        (стр.

        248

        —

        51

        ) 52« и др.

        Лечение коллагенового колита будесонидом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование

        ,

        Гастроэнтерология

        ,

        2002

        , vol.

        123

        (стр.

        978

        —

        84

        ) 53« и др.

        Пероральная терапия будесонидом улучшает качество жизни пациентов с коллагеновым колитом

        ,

        Int J Colorectal Dis

        ,

        2005

        , vol.

        20

        (стр.

        312

        —

        6

        ) 54,,.

        Вмешательства для лечения лимфоцитарного колита

        ,

        Кокрановская база данных Syst Rev

        ,

        2008

        55,,, et al.

        Будесонид при лимфоцитарном колите — рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

        ,

        Гастроэнтерология

        ,

        2007

        , vol.

        132

        56,.

        Эффективность открытого субсалицилата висмута для лечения микроскопического колита

        ,

        Гастроэнтерология

        ,

        1998

        , vol.

        114

        (стр.

        29

        —

        36

        ) 57,,,.

        Неполная ремиссия коллагенозного колита при кратковременном лечении преднизолоном: рандомизированное исследование

        ,

        Scand J Gastroenterol

        ,

        2003

        , vol.

        38

        (стр.

        606

        —

        10

        ) 58,,,.

        Лечение рефрактерного микроскопического колита азатиоприном и 6-меркаптопурином

        ,

        Гастроэнтерология

        ,

        2001

        , vol.

        120

        (стр.

        1483

        —

        4

        ) 59,,,,,.

        Коллагеновый и лимфоцитарный колит. оценка клинических и гистологических характеристик, ответа на лечение и долгосрочного наблюдения

        ,

        Am J Gastroenterol

        ,

        2003

        , vol.

        98

        (стр.

        340

        —

        7

        ) 60« и др.

        Разрывы слизистой оболочки толстой кишки при коллагенозном колите

        ,

        Scand J Gastroenterol

        ,

        2006

        , vol.

        41

        (стр.

        726

        —

        9

        )

        © Автор 2010.Опубликовано Oxford University Press от имени Британского гериатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

        Oxford University Press

        Диарея — лучший канал здоровья

        Питательные вещества пищи всасываются в тонком кишечнике. Отходы попадают в толстую кишку (кишечник), откуда удаляется вода. Образующиеся фекалии временно хранятся в прямой кишке, а затем выводятся из организма через задний проход.Фекалии обычно плотные, влажные и легко выводятся. Диарея — это частое выделение жидких, водянистых и бесформенных фекалий.

        Острая диарея — это внезапное начало жидкого стула в течение трех и более дней в течение менее 14 дней. Наиболее частой причиной острой диареи является инфекция кишечника, например, гастроэнтерит или пищевое отравление. Вирусы несут ответственность за большинство случаев. Выстилка кишечника раздражается и воспаляется, что препятствует всасыванию воды из пищевых отходов. В тяжелых случаях через слизистую оболочку кишечника может даже протекать вода.

        Обычно острая диарея проходит через день или два. Хроническая диарея, которая длится четыре недели и более, может быть вызвана рядом состояний, поражающих кишечник, включая воспалительное заболевание кишечника (ВЗК).
        

        Симптомы диареи

        Симптомы, связанные с диареей, включают:
        • спазмы в животе
        • боли в животе
        • позыв к туалету
        • частое выделение жидких водянистых фекалий
        • тошнота
        .

        Серьезные симптомы диареи

        В большинстве случаев острая диарея проходит сама по себе и проходит сама по себе в течение одного или двух дней.
        Однако немедленно обратитесь к врачу, если у вас возникли серьезные симптомы, в том числе:
        • кровь в фекалиях
        • гной в фекалиях
        • болезненное отхождение фекалий
        • повторяющаяся рвота
        • неспособность увеличить потребление жидкости
        • уменьшение или отсутствие мочеиспускания
        • лихорадка (температура выше 38 ºC).
        Если у вас серьезное хроническое заболевание, такое как почечная или сердечная недостаточность, даже один день диареи может быть опасным. Безопаснее обратиться к врачу как можно скорее.
        

        Диарея может быть опасной для младенцев и маленьких детей

        Острая диарея может быть опасной для жизни младенцев и маленьких детей. Это потому, что их меньшие тела более уязвимы для обезвоживания. Если у вашего ребенка или маленького ребенка развивается диарея, немедленно обратитесь за медицинской помощью.
        

        Причины острой диареи

        Приступ диареи может быть вызван широким спектром заболеваний, инфекций и событий, включая:
        • пищевое отравление
        • гастроэнтерит
        • тропические болезни, такие как брюшной тиф и холера
        • тревога или эмоциональный стресс
        • чрезмерное потребление алкоголя
        • лекарств, в частности антибиотиков.

        Общие инфекционные агенты

        Загрязненные продукты питания и вода являются частыми причинами острой диареи. Некоторые из инфекционных агентов, которые, как известно, вызывают диарею, включают:
        • вирусов — таких как вирус калици, аденовирус и ротавирус
        • бактерии — такие как E. coli , Campylobacter, V. cholerae, Shigella , , Salmonella и Staphylococcus aureus
        • паразиты — такие как Giardia lamblia , Cryptosporidium parvum и ленточный червь.

        Причины хронической диареи

        • Некоторые из причин хронической диареи включают:
        • глютеновая болезнь — которая снижает способность кишечника усваивать пищу
        • хронический запор — кишечник блокируется твердыми, поврежденными фекалиями , но некоторым жидкостям удается просочиться через засорение. это состояние, называемое «ложной» или «переполненной» диареей, чаще встречается у пожилых людей
        • гормональные расстройства — такие как диабет или гипертиреоз (сверхактивная щитовидная железа)
        • рак — например, рак кишечника
        • воспалительный заболевание кишечника — включая язвенный колит и болезнь Крона
        • синдром раздраженного кишечника — симптомы включают боль в животе, вздутие живота и чередование запоров и диареи
        • непереносимость лактозы — неспособность переваривать молочный сахар лактозу
        • лекарства
        • — включая антибиотики, антациды, содержащие магний, слабительные и препараты для лечения гипертонии (высокого кровяного давления) и артрита.

        Диагностика диареи

        Успешное лечение зависит от диагностики причины. Исследования могут включать:
        • история болезни
        • медицинский осмотр
        • анализы крови
        • лабораторный анализ образца кала
        • колоноскопия (введение тонкого инструмента в задний проход, чтобы врач мог осмотреть слизистую кишечника).

        Лечение диареи

        При появлении серьезных симптомов всегда обращайтесь к врачу.Младенцы и маленькие дети с диареей нуждаются в немедленной медицинской помощи.
        Лечение диареи зависит от причины, но может включать:
        • большое количество жидкости для предотвращения обезвоживания
        • напитки для пероральной регидратации для восполнения потерянных солей и минералов. Эти напитки можно приобрести в аптеке. Альтернативой является одна часть несладкого чистого фруктового сока, разбавленная четырьмя частями воды
        • внутривенная замена жидкости в тяжелых случаях
        • лекарства, такие как антибиотики и лекарства от тошноты
        • противодиарейные лекарства, но только по рекомендации вашего врача .Если ваша диарея вызвана инфекцией, противодиарейные препараты могут удерживать инфекцию внутри вашего тела в течение более длительного периода
        • лечения любого основного состояния, такого как воспалительное заболевание кишечника.

        Риск распространения инфекции

        Большинство случаев острой диареи потенциально заразны для окружающих. Вирусы легко распространяются, в основном при прямом контакте со рвотой или фекалиями инфицированного человека или при контакте с зараженным предметом или поверхностью. Иногда вирус может передаваться воздушно-капельным путем при рвоте и диарее.

        Люди могут снизить свои шансы заразиться, если тщательно мыть руки после посещения туалета и перед тем, как брать пищу. Люди, ухаживающие за больным вирусом, также должны тщательно мыть руки. Растворы для мытья рук на спиртовой основе, доступные в аптеке, показали, что они лучше сокращают распространение инфекции, чем мыло и вода, и меньше сушат кожу.

        Людям с острой диареей следует по возможности оставаться дома, чтобы уменьшить распространение инфекции.Настоятельно не рекомендуется посещать больницы и дома престарелых, а также не купаться в общественных бассейнах.
        

        Корректировка диеты может помочь при диарее

        Это может помочь внести некоторые краткосрочные коррективы в диету, пока ваш кишечник восстанавливается после острой диареи.
        Руководствуйтесь вашим лечащим врачом, но общие рекомендации включают:
        • Ограничьте употребление жирной, сладкой или острой пищи.
        • Избегайте алкоголя.
        • Увеличьте потребление крахмалистых продуктов, таких как бананы, рис и хлеб.
        • Увеличить потребление йогурта, содержащего живые культуры.
        • Понос у младенцев и детей младшего возраста может быть вызван фруктовым соком, поэтому ограничьте употребление этих напитков.

        Где получить помощь

        • Ваш врач
        • МЕДСЕСТРА ПО ВЫЗОВУ Тел. 1300 60 60 24 — для получения экспертной медицинской информации и совета (24 часа, 7 дней)
        • Фармацевт

        Что следует помнить

        • Диарея — это частое выделение жидких водянистых фекалий.
        • В большинстве случаев острая диарея проходит самостоятельно и проходит через день или два.
        • Острая диарея у младенцев и детей младшего возраста может быть опасной для жизни из-за риска обезвоживания.

        Диарея | Клиника Орегона

        Диарея может сопровождаться спазмами, болями в животе, вздутием живота, тошнотой или острой необходимостью сходить в туалет. В зависимости от причины у человека может быть жар или кровавый стул.

        Диарея у детей

        У детей бывают острые и хронические формы диареи. Причины включают бактерии, вирусы, паразиты, лекарства, функциональные расстройства кишечника и чувствительность к пище.Заражение ротавирусом — наиболее частая причина острой детской диареи. Ротавирусная диарея обычно проходит через 3–9 дней. Детей в возрасте от 6 до 32 недель можно вакцинировать против вируса вакциной Rotateq.

        Если у вашего ребенка понос, не стесняйтесь обращаться к врачу за советом. Диарея особенно опасна для новорожденных и младенцев, приводя к обезвоживанию всего через день или два. Ребенок может умереть от обезвоживания в течение нескольких дней. Основное лечение диареи у детей — регидратация для быстрого восполнения потерянной жидкости.Отведите ребенка к врачу, если через 24 часа не наступит улучшения или если появятся какие-либо из следующих симптомов:

        • стул, содержащий кровь или гной
        • черные табуреты
        • температура выше 102 градусов
        • признаки обезвоживания

        Лекарства для лечения диареи у взрослых могут быть опасными для детей, и их следует давать только под руководством врача.

        Обезвоживание

        Диарея может вызвать обезвоживание, что означает, что организм потерял слишком много жидкости и слишком много электролитов и не может нормально функционировать.Обезвоживание особенно опасно для детей и пожилых людей и требует незамедлительного лечения, чтобы избежать серьезных проблем со здоровьем.

        Признаки обезвоживания включают:

        • жажда
        • реже мочеиспускание
        • сухая кожа
        • усталость
        • головокружение
        • моча темного цвета

        Признаки обезвоживания у детей включают:

        • без слез при плаче
        • сухость во рту и языке
        • без мокрых подгузников в течение 3 часов и более
        • впалый живот, глаза или щеки
        • высокая температура
        • вялость или раздражительность
        • кожа, которая не сплющивается при защемлении и освобождении

        Если вы подозреваете, что у вас или у вашего ребенка обезвоживание, немедленно обратитесь к врачу.Сильное обезвоживание может потребовать госпитализации.

        Предотвращение обезвоживания

        Жидкость и электролиты, потерянные во время диареи, необходимо незамедлительно восполнять, поскольку без них организм не может функционировать. Электролиты — это соли и минералы, которые влияют на количество воды в вашем теле, мышечную активность и другие важные функции.

        Хотя вода чрезвычайно важна для предотвращения обезвоживания, она не содержит электролитов. Бульоны и супы, содержащие натрий, и фруктовые соки, мягкие фрукты или овощи, содержащие калий, помогают восстановить уровень электролитов.Безрецептурные растворы для регидратации, такие как Pedialyte, Ceralyte и Infalyte, также являются хорошими источниками электролитов и особенно рекомендуются для детей.

        Когда следует обращаться к врачу?

        Диарея обычно не опасна, но может стать опасной или сигнализировать о более серьезной проблеме. Вам следует обратиться к врачу, если вы испытываете одно из следующего:

        • диарея более 3 дней
        • сильная боль в животе или прямой кишке
        • температура 102 градуса и выше
        • кровь в стуле или черный дегтеобразный стул
        • признаки обезвоживания

        Как диагностируется причина диареи?

        Диагностические тесты для определения причины диареи могут включать следующее:

        • История болезни и медицинский осмотр. Врач спросит вас о ваших привычках в еде и приеме лекарств и осмотрит вас на предмет признаков болезни.
        • Культура стула. Образец стула анализируется в лаборатории на наличие бактерий, паразитов или других признаков болезней и инфекций.
        • Анализы крови. Анализы крови могут помочь в исключении некоторых заболеваний.
        • Тесты на голодание. Чтобы выяснить, не вызывает ли диарея пищевая непереносимость или аллергия, врач может попросить вас избегать лактозы, углеводов, пшеницы или других продуктов, чтобы узнать, реагирует ли диарея на изменение диеты.
        • Ригмоидоскопия. Для этого теста врач с помощью специального инструмента осматривает внутреннюю часть прямой кишки и нижнюю часть толстой кишки.
        • Колоноскопия. Этот тест похож на ректороманоскопию, но позволяет врачу осмотреть всю толстую кишку.
        • Визуальные тесты. Эти тесты могут исключить структурные аномалии как причину диареи.

        Диарея, 12 лет и старше

        Сколько вам лет?

        11 лет и младше

        11 лет или младше

        От 12 до 55 лет

        От 12 до 55 лет

        56 лет и старше

        56 лет и старше

        Вы мужчина или женщина?

        Почему мы задаем этот вопрос?

        Медицинская оценка симптомов основана на имеющихся у вас частях тела.

        • Если вы трансгендер или небинарный, выберите пол, который соответствует вашим частям тела (например, яичникам, семенникам, простате, груди, пенису или влагалищу), которые у вас сейчас в районе, где у вас есть симптомы .
        • Если ваши симптомы не связаны с этими органами, вы можете выбрать свой пол.
        • Если у вас есть органы обоих полов, вам, возможно, придется дважды пройти через этот инструмент сортировки (один раз как «мужские» и один раз как «женские»). Это гарантирует, что инструмент задает вам правильные вопросы.

        Вы беременны?

        Да, вы знаете, что беременны.

        Беременность

        Нет, вы не беременны или не уверены, беременны ли вы.

        Беременность

        У вас умеренная или сильная боль в животе?

        Это не схваткообразная боль, которая возникает при диарее.

        У вас проблемы с питьем, чтобы восполнить потерю жидкости?

        Маленьких глотков жидкости обычно недостаточно. Вы должны уметь принимать и удерживать большое количество жидкости.

        Да

        Невозможно поддерживать потребление жидкости

        Нет

        Способно поддерживать потребление жидкости

        Были ли у вас:

        По крайней мере 1 стул, в основном черный или кровавый?

        По крайней мере 1 стул в основном черный или кровавый

        По крайней мере 1 стул частично черный или кровавый?

        Как минимум 1 стул частично черный или с кровью

        Полоски крови в стуле?

        Полоски крови в стуле

        Как вы думаете, у вас может быть высокая температура?

        Вы измеряли температуру?

        Насколько высока температура? Ответ может зависеть от того, как вы измерили температуру.

        Высокая: 40 ° C (104 ° F) или выше, орально

        Высокая температура: 40 ° C (104 ° F) или выше, орально

        Умеренная: от 38 ° C (100,4 ° F) до 39,9 ° C (103,9 ° F), перорально

        Умеренная лихорадка: от 38 ° C (100,4 ° F) до 39,9 ° C (103,9 ° F), перорально

        Легкая: 37,9 ° C (100,3 ° F) или ниже, перорально

        Легкая лихорадка: 37,9 ° C (100,3 ° F) или ниже, орально

        Как вы думаете, насколько высока температура?

        Умеренная

        По ощущениям лихорадка умеренная

        Легкая или низкая

        По ощущениям лихорадка легкая

        Как долго у вас была лихорадка?

        Менее 2 дней (48 часов)

        Лихорадка менее 2 дней

        Минимум 2 дня, но менее 1 недели

        Лихорадка не менее 2 дней, но менее 1 недели

        1 неделя или более

        Повышенная температура в течение 1 недели или более

        У вас проблемы со здоровьем или вы принимаете лекарства, ослабляющие вашу иммунную систему?

        Да

        Заболевание или лекарство, вызывающее проблемы с иммунной системой

        Нет

        Заболевание или лекарство, вызывающее проблемы с иммунной системой

        Есть ли у вас дрожащий озноб или очень сильное потоотделение?

        Озноб — тяжелая, сильная форма дрожи.Сильное потоотделение означает, что пот стекает с вас или пропитывается одеждой.

        Да

        Озноб или сильное потоотделение

        Нет

        Озноб или сильное потоотделение

        Лихорадка приходит и уходит?

        Путешествовали ли вы в другую страну за последние 6 недель?

        Ваш диабет выходит из-под контроля, потому что вы больны?

        Да

        На диабет влияет болезнь

        Нет

        На диабет влияет болезнь

        Помогает ли план контролировать уровень сахара в крови?

        Да

        План лечения диабета работает

        Нет

        План лечения диабета не работает

        Как быстро он выходит из-под контроля?

        Быстро (в течение нескольких часов)

        Уровень сахара в крови быстро снижается

        Медленно (в течение нескольких дней)

        Уровень сахара в крови медленно снижается

        Был ли у вас диарея более 1 недели?

        Да

        Диарея более 1 недели

        Нет

        Диарея 1 неделя или менее

        Как вы думаете, может ли лекарство вызывать диарею?

        Подумайте, началась ли диарея после того, как вы начали принимать новое лекарство или более высокую дозу лекарства.

        Да

        Лекарство может вызывать диарею

        Нет

        Лекарство может вызывать диарею

        Многие факторы могут повлиять на то, как ваше тело реагирует на симптом, и какая помощь вам может понадобиться. К ним относятся:

        • Ваш возраст . Младенцы и пожилые люди, как правило, быстрее заболевают.
        • Общее состояние вашего здоровья . Если у вас есть такое заболевание, как диабет, ВИЧ, рак или болезнь сердца, вам, возможно, придется уделять больше внимания определенным симптомам и как можно скорее обратиться за помощью.
        • Лекарства, которые вы принимаете . Некоторые лекарства и натуральные продукты для здоровья могут вызывать симптомы или усугублять их.
        • Недавние события со здоровьем , такие как операция или травма. Подобные события могут впоследствии вызвать симптомы или сделать их более серьезными.
        • Ваши привычки в отношении здоровья и образ жизни , такие как привычки в еде и физических упражнениях, курение, употребление алкоголя или наркотиков, половой анамнез и путешествия.

        Попробуйте домашнее лечение

        Вы ответили на все вопросы. Судя по вашим ответам, вы сможете решить эту проблему дома.

        • Попробуйте домашнее лечение, чтобы облегчить симптомы.
        • Позвоните своему врачу, если симптомы ухудшатся или у вас возникнут какие-либо проблемы (например, если симптомы не улучшаются, как вы ожидали). Вам может потребоваться помощь раньше.

        Если вы не уверены, высокая ли температура, средняя или легкая, подумайте об этих проблемах:

        При высокой температуре :

        • Вам очень жарко.
        • Это, вероятно, одна из самых сильных лихорадок, которые у вас когда-либо были. Высокая температура встречается не так часто, особенно у взрослых.

        При средней температуре :

        • Вам тепло или жарко.
        • Вы знаете, что у вас жар.

        При легкой температуре :

        • Вы можете почувствовать немного тепла.
        • Вы думаете, что у вас жар, но вы не уверены.

        Температура немного меняется в зависимости от того, как вы ее измеряете.Для взрослых и детей в возрасте от 12 лет это диапазоны: высокая, умеренная и легкая в зависимости от того, как вы измерили температуру.

        Перорально (внутрь) температура

        • Высокая: 40 ° C (104 ° F) и выше
        • Умеренная: от 38 ° C (100,4 ° F) до 39,9 ° C (103,9 ° F)
        • Легкая: 37,9 ° C (100,3 ° F) и ниже

        Сканер лба (височный) обычно на 0,3 ° C (0,5 ° F) — 0,6 ° C (1 ° F) ниже, чем температура полости рта.

        Ушная или ректальная температура

        • Высокая: 40.5 ° C (104,9 ° F) и выше
        • Умеренное: от 38,5 ° C (101,3 ° F) до 40,4 ° C (104,7 ° F)
        • Мягкое: 38,5 ° C (101,3 ° F) и ниже

        Подмышечная (подмышечная) температура

        • Высокая: 39,8 ° C (103,6 ° F) и выше
        • Умеренная: от 37,8 ° C (100 ° F) до 39,7 ° C (103,5 ° F)
        • Легкая: 37,7 ° C (99,9 ° F) и ниже

        Симптомы серьезного заболевания могут включать:

        • Сильную головную боль.
        • Жесткая шея.
        • Психические изменения, например чувство растерянности или снижение бдительности.
        • Сильная усталость (до такой степени, что вам становится трудно функционировать).
        • Трясущийся озноб.

        Определенные состояния здоровья и лекарства ослабляют способность иммунной системы бороться с инфекциями и болезнями. Вот некоторые примеры для взрослых:

        • Заболевания, такие как диабет, рак, болезни сердца и ВИЧ / СПИД.
        • Длительные проблемы с алкоголем и наркотиками.
        • Стероидные лекарства, которые можно использовать для лечения различных состояний.
        • Химиотерапия и лучевая терапия рака.
        • Другие лекарства, применяемые для лечения аутоиммунных заболеваний.
        • Лекарства, принимаемые после трансплантации органов.
        • Отсутствие селезенки.
        • Тяжелая диарея означает наличие более 10 жидкого водянистого стула за один день (24 часа).
        • Умеренная диарея означает более чем несколько, но не более 10 стула с диареей в день.
        • Легкая диарея означает, что диарея несколько раз в день.

        Вы можете получить обезвоживание , когда теряете много жидкости из-за таких проблем, как рвота или жар.

        Симптомы обезвоживания могут варьироваться от легких до тяжелых. Например:

        • . Вы можете чувствовать усталость и раздражительность (легкое обезвоживание), или вы можете чувствовать себя слабым, не бдительным и неспособным ясно мыслить (сильное обезвоживание).
        • Вы можете выделять меньше мочи, чем обычно (легкое обезвоживание), или вы можете вообще не выделять мочу (сильное обезвоживание).

        Сильное обезвоживание означает:

        • Ваш рот и глаза могут быть очень сухими.
        • Вы можете мочиться мало или совсем не мочиться в течение 12 и более часов.
        • Возможно, вы не чувствуете бдительности или не можете ясно мыслить.
        • Возможно, вы слишком слабы или чувствуете головокружение, чтобы стоять.
        • Вы можете потерять сознание.

        Умеренное обезвоживание означает:

        • Вы можете испытывать большую жажду, чем обычно.
        • Ваш рот и глаза могут быть суше, чем обычно.
        • Вы можете мочиться мало или совсем не мочиться в течение 8 или более часов.
        • Вы можете почувствовать головокружение, когда стоите или садитесь.

        Легкое обезвоживание означает:

        • Вы можете испытывать большую жажду, чем обычно.
        • Вы можете выделять меньше мочи, чем обычно.

        Многие лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, могут вызывать диарею. Вот несколько примеров:

        • Антибиотики.
        • Антидепрессанты.
        • Антациды.
        • Ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол (Прилосек) и лансопразол (Превацид).
        • Лекарства, применяемые для лечения рака (химиотерапия).

        Ваш диабет легко выходит из-под контроля, когда вы больны. Из-за болезни:

        • Уровень сахара в крови может быть слишком высоким или слишком низким.
        • Возможно, вы не сможете принимать лекарство от диабета (если у вас рвота или у вас проблемы с приемом пищи или жидкости).
        • Возможно, вы не знаете, как изменить время приема или дозу лекарства от диабета.
        • Возможно, вы недостаточно едите или пьете недостаточно жидкости.

        План болезни для людей с диабетом обычно включает такие вещи, как:

        • Как часто проверять уровень сахара в крови и каков целевой диапазон.
        • Следует ли и как корректировать дозу и время приема инсулина или других лекарств от диабета.
        • Что делать, если у вас проблемы с едой или жидкостями.
        • Когда звонить врачу.

        План разработан, чтобы помочь контролировать диабет, даже если вы больны. Когда у вас диабет, проблемы могут возникнуть даже из-за небольшого заболевания.

        Кровь в стуле может поступать из любого участка пищеварительного тракта, например из желудка или кишечника. В зависимости от того, откуда идет кровь и как быстро она движется, она может быть ярко-красной, красновато-коричневой или черной, как смола.

        Небольшое количество ярко-красной крови на стуле или на туалетной бумаге часто возникает из-за легкого раздражения прямой кишки.Например, это может произойти, если вам нужно сильно напрячься, чтобы опорожнить стул, или если у вас геморрой.

        Некоторые лекарства и продукты питания могут влиять на цвет стула . Лекарства от диареи (такие как Пепто-Бисмол) и таблетки железа могут сделать стул черным. Употребление большого количества свеклы может вызвать красный цвет стула. Употребление в пищу продуктов с черным или темно-синим пищевым красителем может сделать стул черным.

        Если вы принимаете аспирин или другое лекарство (называемое разжижителем крови), предотвращающее образование тромбов, это может вызвать появление крови в стуле.Если вы принимаете антикоагулянт и в стуле постоянно течет кровь, обратитесь к врачу, чтобы обсудить симптомы.

        Обратитесь за помощью сегодня

        Основываясь на ваших ответах, вам может скоро потребоваться медицинская помощь . Проблема, вероятно, не исчезнет без медицинской помощи.

        • Позвоните своему врачу сегодня, чтобы обсудить симптомы и организовать лечение.
        • Если вы не можете связаться со своим врачом или у вас его нет, обратитесь за помощью сегодня.
        • Если сейчас вечер, наблюдайте за симптомами и обращайтесь за помощью утром.
        • Если симптомы ухудшаются, скорее обратитесь за помощью.

        Обратитесь за помощью сейчас

        На основании ваших ответов, вам может потребоваться немедленная помощь . Без медицинской помощи проблема может усугубиться.

        • Позвоните своему врачу, чтобы обсудить симптомы и организовать лечение.
        • Если вы не можете связаться со своим врачом или у вас его нет, обратитесь за помощью в течение следующего часа.
        • Вам не нужно вызывать скорую помощь, кроме случаев, когда:
          • Вы не можете безопасно передвигаться, ведя машину самостоятельно или попросив кого-нибудь отвезти вас.
          • Вы находитесь в зоне с интенсивным движением транспорта или другими проблемами, которые могут замедлить работу.

        Назначить встречу

        Судя по вашим ответам, проблема не может быть улучшена без медицинской помощи.

        • Запишитесь на прием к врачу в ближайшие 1-2 недели.
        • Если возможно, попробуйте лечение в домашних условиях, пока вы ждете приема.
        • Если симптомы ухудшатся или у вас возникнут какие-либо проблемы, позвоните своему врачу. Вам может потребоваться помощь раньше.

        Позвоните по телефону 911 прямо сейчас

        Судя по вашим ответам, вам нужна неотложная помощь.

        Позвоните 911 или в другую службу экстренной помощи сейчас .

        Иногда люди не хотят звонить в службу 911. Они могут подумать, что их симптомы несерьезны или что они могут просто попросить кого-нибудь их водить. Но, судя по вашим ответам, самый безопасный и быстрый способ получить необходимую помощь — это позвонить в службу 911, чтобы доставить вас в больницу.

        Боль в животе, возраст 12 и старше

        Проблемы, связанные с беременностью

        Диарея, возраст 11 лет и младше

        % PDF-1.5 % 1020 0 объект > эндобдж xref 1020 84 0000000016 00000 н. 0000003068 00000 н. 0000003408 00000 н. 0000003494 00000 н. 0000003570 00000 н. 0000003647 00000 н. 0000003723 00000 н. 0000003802 00000 н. 0000003835 00000 н. 0000003933 00000 н. 0000003962 00000 н. 0000004089 00000 н. 0000005279 00000 н. 0000005721 00000 н. 0000006117 00000 н. 0000006624 00000 н. 0000007209 00000 н. 0000007644 00000 п. 0000007821 00000 н. 0000008217 00000 н. 0000008614 00000 н. 0000008700 00000 н. 0000009070 00000 н. 0000009391 00000 п. 0000009504 00000 н. 0000009619 00000 н. 0000009926 00000 н. 0000010213 00000 п. 0000010625 00000 п. 0000011121 00000 п. 0000011235 00000 п. 0000011683 00000 п. 0000012286 00000 п. 0000012959 00000 п. 0000013049 00000 п. 0000014563 00000 п. 0000015815 00000 п. 0000017297 00000 п. 0000017935 00000 п. 0000018294 00000 п. 0000018724 00000 п. 0000018816 00000 п. 0000019361 00000 п. 0000019456 00000 п. 0000019865 00000 п. 0000020591 00000 п. 0000022012 00000 н. 0000022753 00000 п. 0000023289 00000 п.