Дивертикулез толстой кишки симптомы: Дивертикулез кишечника — признаки, симптомы, причины, диагностика и способы лечения заболевания

Клиническая картина дивертикулита значительно отличается. Выраженные боли в животе, вздутие, отсутствие стула, могут сопровождаться лихорадкой, тошнотой, рвотой. Такие жалобы требуют неотложной госпитализации в колопроктологическое отделение, где пациенты получают антибактериальную, противовоспалительную терапию, а при недостаточной эффективности этого лечения может оказаться необходимым хирургическое вмешательство.

Основной причиной воспаления дивертикула – дивертикулита, является попадание в него плотных каловых масс, неспособных выйти обратно. На этом этапе происходят воспалительные изменения и формирование инфильтрата (уплотнения) окружающих тканей.

Из-за чего возникает дивертикулы?

Часто на приеме у врача пациенты, у которых диагностирована дивертикулярная болезнь, задают вопрос: «Почему развилась эта болезнь?» Каковы же причины данного заболевания? Большое количество информации интернете не всегда дает четкого разъяснения. Попробуем рассказать подробнее.

Мы считаем, что все основные причины возникновения дивертикулярной болезни можно разделить на две взаимосвязанные группы:

• Повышение давления в просвете кишки;
• Слабость кишечной стенки.

Дефицит растительной клетчатки в питании приводит к уменьшению объема и повышению плотности каловых масс, что вызывает нарушения двигательной активности толстой кишки: даже на незначительное раздражение она реагирует хаотичными сокращениями. Таким образом появляются короткие замкнутые сегменты кишки с повышенным внутрипросветным давлением, что приводит к выбуханию слизистой через «слабые» участки кишечной стенки — места, где проходят кровеносные сосуды.

Для наглядного понимания формирования дивертикула предлагаем Вам интересное сравнение:

«Стенка кишки похожа на слоистую структуру футбольного мяча – снаружи крепкая и твердая кожа, а внутри – мягкая, но эластичная резиновая камера.

А теперь представьте, что во внешней твердой оболочке этого мяча образуется отверстие, дырочка. Что же тогда случится? Высокое давление внутри мяча вытолкнет часть мягкой и эластичной внутренней резиновой камеры наружу: образуется торчащий наружу кармашек. Это можно сравнить с грыжей на животе – через дефект в мышцах наружу «выпирает» содержимое.

Примерно то же самое происходит и с толстой кишкой при дивертикулезе. Если давление внутри просвета кишки большое, а в мышечном слое имеются слабые места, то внутренняя выстилка кишки стремится наружу через эти отверстия, образуя выпячивания в виде мешочков. Они называются дивертикулы.»

Какие обследования необходимо выполнить при подозрении на наличие дивертикулярной болезни?

Первым этапом в диагностике дивертикулярной болезни вне обострения является колоноскопия. При помощи видеокамеры, введенной через задний проход, осматривается более метра кишечника — вся толстая кишка и конечный отдел тонкой. Колоноскопия позволяет не только увидеть наличие дивертикула, но и определить размеры его ворот, состояние стенки, точную локализацию. При обнаружении других изменений в кишечнике колоноскопия позволяет взять кусочек ткани на исследование — выполнить биопсию с дальнейшим гистологическим исследованием, чтобы понять микроскопическую структуру изменений. Это исследование может проводится под легким наркозом, что позволяет полностью избавить пациента от неприятных ощущений, связанных с процедурой.

«Золотым стандартом» диагностики дивертикулярной болезни является ирригоскопия. Этот метод позволяет определить количество дивертикулов, их точное местоположение, размеры и форму. Суть процедуры заключается в введении рентгенконтрастного препарата в толстую кишку, после этого выполняется серия рентгенологических снимков, позволяющих оценить состояние толстой кишки. На представленных фотографиях стрелками указаны устья дивертикулов толстой кишки. Синими стрелками мы отметили множественные дивертикулы ободочной кишки. Именно так они выглядят при компьютерной томографии.

Рисунок 4. Ирригоскопия. Дивертикулез толстой кишки

На рентгенологических снимках, выполненных при ирригоскопическом исследовании, отчетливо видны множественные дивертикулы ободочной кишки. Они выглядят как мешочки, заполненные рентгеноконтрастным препаратом.

Не менее важными методами являются ультразвуковая диагностика и компьютерная томография. Благодаря своей малоинвазивности, простоте выполнения, ультразвуковая диагностика очень актуальна на этапе первичного обследования. Она позволяет увидеть наличие дивертикулов, выявить косвенные признаки их воспаления, такие как инфильтрат, абсцесс или предположить генерализованную форму – перитонит.

Для уточнения данных, полученных при ультразвуковом исследовании, при возникновении сомнений и для уточнения диагноза выполняется спиральная компьютерная томография. Виртуальная компьютерная томография позволяет воссоздать трехмерное изображение толстой кишки, включая пораженные участки. С помощью этой методики можно точно определить границы инфильтрата или абсцесса, другие органы, вовлеченные в воспалительный процесс.

Рисунок 5. Виртуальная колоноскопия. Устье дивертикула

Как лечить дивертикулярную болезнь, дивертикулез и дивертикулит?

Медикаментозное лечение

При своевременном обращении дивертикулит очень хорошо поддается медикаментозному лечению. Воспалительные изменения полностью вылечиваются при помощи антибактериальной и противовоспалительной терапии.

В случае развития осложнений пациентов метод лечения необходимо подбирать наиболее малотравматичный и малоинвазивный. Инфильтрат можно полностью вылечить при помощи медикаментов. Абсцесс можно пунктировать под ультразвуковым или КТ – контролем.

Хирургическое лечение

При перитоните и необходимости операции на ранних сроках заболевания вмешательство может осуществляться лапароскопически – через небольшие проколы.

К сожалению, развитие калового перитонита, как правило, требует лапаротомии – «большого разреза» для тщательного промывания и осмотра брюшной полости.

Хирургическое лечение дивертикулярной болезни вне периодов обострения особенно актуально для активных путешественников, а также пациентов, проживающих вдали от районных центров. Если обострение заболевания случится вдали от центров, где можно получить качественную медицинскую помощь, последствия могут быть самые неприятные. При наличии трех и более атак дивертикулита за год пациенту следует обратиться в колопроктологическое отделение для определения оптимальной тактики лечения вне периода обострения. При необходимости хирургического лечения операцией выбора в этом случае является лапароскопическое удаление пораженного участка толстой кишки и ректосигмоидного перехода как одной из причин повышения давления в просвете кишки. Выведение стомы (даже на время) в этом случае не требуется.

Когда необходима срочная операций?

Срочная операция необходима при распространении гнойного воспаления на брюшину, т. е. перитонита, что является жизнеугрожающим осложнением.

Всегда ли кишка выводится на переднюю брюшную стенку при экстренной операции?

Данный вопрос решается индивидуально для каждого пациента. Безусловно, формирование стомы показано не в 100% случаев.

Преимущества минимальноинвазивных операции при дивертикулезе и дивертикулите

Основными преимуществами малоинвазивных операций являются удовлетворительный косметический эффект (не остается больших шрамов на передней брюшной стенке) и более быстрая скорость восстановления пациента после операции.

Будет ли выводится кишка на переднюю брюшную стенку (формирование стомы) при плановой операции?

При плановых оперативных вмешательствах по поводу дивертикулеза формирование кишечной стомы практически никогда не требуется.

Что будет после операции?

Вы сможете отпраздновать выздоровление в кругу друзей, строго соблюдая диету и предписания врача.

Существуют ли способы профилактики рецидивов/повторов заболевания?

В первую очередь следует избегать запоров и потребления пищи с мелкими частицами – орехов, семян, фруктов и овощей с мелкими косточками.

Чем руководствоваться при выборе врача и лечебного учреждения?

Выбор клиники является очень важным вопросом. Необходимо выбирать учреждения со значительным опытом ведения пациентов с дивертикулярной болезнью. В нашей клинике работают специалисты с большим опытов выполнения малоинвазивных операций.

Дорогие друзья, если у Вас или Ваших близких появились похожие жалобы или уже установлен диагноз «дивертикулез» — не ждите осложнений, Вы всегда можете обратиться в нашу клинику для получения консультации, а также современного лечения.

Что такое дивертикулез толстой кишки

Заболевание, развивающееся в результате нарушения функции нормальной перистальтики кишки, способствует образованию участков с высоким давлением, что деформирует слизистую оболочку, проталкивая ее в подслизистый и даже мышечный слой. Выпуклые новообразования размером 1-2 см называются дивертикулами, а диагноз «Дивертикулез толстой кишки» подтверждает их наличие в организме, но совсем не означает, что болезнь имеет клиническое проявление. Данный диагноз встречается в четверти взрослого населения, но только у 20% пациентов с развитием аномалий появляются явные симптомы и осложнения заболевания.

В группу риска входят пациенты (от 50 до 80 лет), а также представители среднего возраста, рацион которых беден на клетчатку. Врожденные патологии кишечника (дивертикулез Меккеля) встречается у 2-3% новорожденных, однако само заболевание прогрессирует ближе к наступлению 30-летнего возраста. На образование дивертикулов непосредственно влияет генетическая предрасположенность, наличие врожденных аномалий, факторы окружающей среды, количество и качество употребляемой пищи, обмен веществ, образ и стиль жизни пациента.

Причины дивертикулеза

Существует несколько факторов, которые могут вызвать дивертикулез толстой кишки – генетическая предрасположенность, анатомические особенности организма, ожирение, кишечные инфекции, метеоризм, неправильное питание и длительный прием препаратов, обладающих слабительным эффектом. Кроме того, образование данных патологий связывают с заметным снижением в рационе органической растительной пищи, обогащенной клетчаткой, улучшающей перистальтику, преобладанием легкоусвояемых углеводов и мясных блюд. Такой образ питания неизбежно вызывает запоры, которые, в свою очередь, являются причиной возникновения аномалий на стенках кишечника.

Дивертикулы образовываются в результате разнообразных патологических состояний органов кишечного тракта – нарушение его моторики, слабость соединительной ткани, связанная с нарушением синтеза коллагена, спазмы мышц, изменения сосудов в стенке кишечника (их деформация, нарушение микроциркуляции, ишемия), избыточное внутрикишечное давление. Это приводит к дистрофии тканей, расширению пространства около сосудов, нарушению целостности мышечного слоя с последующей его атрофией и расширением, в результате чего образуются дивертикулы.

Симптомы

Эластичность мягких тканей кишечного тракта постепенно снижается с возрастом, в результате чего повышается внутрипросветное давление, от которого ослабленные участки деформируются. В большинстве случаев подобные аномалии не вызывают у пациента дискомфорта, а сама болезнь может протекать бессимптомно. Однако дивертикулез толстой кишки – это серьезное заболевание, поэтому у больных могут наблюдаться:

• болевые ощущения в левой подвздошной области, боль спастическая, усиливается по мере поступления каловых масс;
• дискомфорт в брюшной полости, вызванный метеоризмом и постоянным урчанием;
• нарушение стула, чувство неполного опорожнения кишки, понос с чередованием запора;
• воспалительные процессы, вызванные скоплением каловых масс.

Диагностировать дивертикулез на ранних стадиях, основываясь на вышеперечисленных симптомах, крайне трудно, поскольку они проявляются уже при клинически выраженной форме заболевания. У большинства пациентов наличие аномальных образований выявляется случайно при обследовании желудочно-кишечного тракта по разным причинам. Однако постоянные приступы боли, регулярные нарушения дефекации и повышение температуры тела на стадии обострения заболевания приводят к потере трудоспособности.

Лечение

В любом случае, дивертикулез толстой кишки – это патологическое состояние кишечника, которое требует лечения. Комплекс терапевтических мероприятий направлен в первую очередь на нормализацию стула, что позволяет предотвратить не только воспалительный процесс, связанный с накоплением каловых масс, но и образование новых дивертикулов. Для этого пациенту назначают специальную диету, меню которой обогащено клетчаткой растительного происхождения, иногда рекомендуется прием отрубей.

Снизить дискомфорт, связанный с болью, позволяют лекарственные препараты спазмолитического действия. При прогрессировании болезни или подозрении на развитие бактериальной инфекции в кишке пациенту может быть назначен курс антибиотиков, однако в некоторых случаях это может не принести желаемого результата. Если при копрологических исследованиях в кале обнаружены примеси слизи и крови, то болезнь может сопровождаться кишечными кровотечениями, а для их прекращения назначают кровоостанавливающие препараты.

Своевременная диагностика заболевания и правильно составленная программа лечения способствует быстрому восстановлению нормальной функции кишечника и зачастую не требует хирургического вмешательства. Но в случае развития осложнений (перфорация дивертикула, развитие абсцесса, перитонита, фистулы или сужения просвета кишки) обойтись без хирургического вмешательства невозможно.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки, анастомозит

Полный текст статьи:

Эпидемиология

Действительную частоту дивертикулеза толстой кишки трудно определить, в основном из-за отсутствия симптоматики у большинства пациентов. Его частота явно увеличивается с возрастом и варьирует от менее 10 % у лиц младше 40 лет до, примерно, 50-60 % у пациентов старше 80.[2, 3, 4]. Нет очевидной разницы между заболеваемостью у мужчин и женщин. Дивертикулез можно назвать «болезнью Западной цивилизации» из-за значительной разницы его географического распространения. Заболевание очень редко встречается в сельских районах Африки и Азии и наоборот наибольшая его частота наблюдается в США, Европе и Австралии [2].

Патологическая анатомия

По наблюдениям, дивертикулы обычно располагаются 2-4 параллельными рядами. Такой рисунок, вероятно, обусловлен относительной слабостью мышечной стенки в месте пенетрацией мелких артерий снабжающих кровью слизистую оболочку толстой кишки, что дает возможность образования в этих местах грыжевого выпячивания слизистой и подслизистого слоя. В Западной популяции дивертикулы возникают в основном в дистальной части толстой кишки, у до 90 % пациентов вовлекается сигмовидная кишка и только у 15 % присутствует правостороннее поражение [3, 5, 6]. В отличие от этого в Азиатских странах преобладает правосторонняя локализация процесса [7, 8]. Количество дивертикулов может варьировать от одиночного до буквально тысяч. Они обычно 5-10 мм в диаметре, но могут быть и более 2 см.

Этиология и патогенез

Макроскопический осмотр толстой кишки с дивертикулами обнаруживает утолщение мышечного слоя и укорочение тений, что приводит к сближению складок по типу аккордеона. Однако рутинное гистологическое обследование не выявляет действительной мышечной гипертрофии. Недавние исследования с помощью электронной микроскопии подтвердили, что стенка толстой кишки при дивертикулезе имеет структурно нормальные мышечные клетки, но содержит в два раза больше эластина расположенного между мышечными клетками в тениях [9]. Эластин находится в сокращенной форме, вероятно вызывая укорочение тений и, следовательно, сближение циркулярных мышц. Возможность того, что нарушение моторики толстой кишки играет этиологическую роль в дивертикулярной болезни исследуется в течение многих лет с повторными демонстрациями более высокого внутри просветного давления в покое, после приема пищи и стимуляции неостигмином у пациентов с дивертикулами по сравнению с контрольной группой. [10, 11, 12, 13]. Painter предложил теорию «сегментации» по которой сокращение толстой кишки в области складок приводит к приобретению ей функционального вида «маленьких пузырей», а не протяженного одно-просветного органа [11, 14]. Он предположил, что сегментация может играть физиологическую роль не только в задержке транспорта и усиления реадсорбции воды, но может также вызывать возникновение чрезмерно высокого давления в пределах каждого сегмента или «пузыря» приводя к грыжевому выпячиванию слизистой.

Широкая географическая вариабельность дивертикулярной болезни и ее корреляция с «Западной» диетой указывает на роль диетических факторов, наиболее вероятно клетчатки, в ее патогенезе. Burkitt и Painter обозначили дивертикулез как «болезнь дефицита» которая, как и цинга, может быть предупреждена изменениями в диете [2]. Они четко продемонстрировали, что индивидуумы в объединенном королевстве едящие рафинированную Западную пищу бедную клетчаткой имеет длительность кишечного транзита примерно 80 часов и среднюю массу стула 110 грамм в день. В отличие от этого жители сельских районов Уганды, употребляющие очень большое количество клетчатки, имеют значительно более короткое время транзита (около 34 часов) и большую массу стула (более 450 грамм в день) [15]. Более длительное время транзита и меньшая масса стула у жителей объединенного королевства было расценено, как способное повышать интрамуральное давление и предрасполагать к образованию дивертикулов. Насколько бы разумным не казался этот постулат, исследования, проведенные в западной популяции, сравнивающие пациентов с и без дивертикулярной болезни обычно не обнаруживали значительное отличие между ними. Однако существуют подтверждающие эту теорию данные, полученные при исследованиях на животных. Наиболее заметным является исследование на крысах получавших диету с различным уровнем содержания клетчатки в течение их естественной продолжительности жизни, у 45 % крыс на диете с низким содержанием клетчатки развились дивертикулы по сравнению только с 9 % находящимися на диете с наибольшим содержанием клетчатки. [16].

Предупреждение дивертикулеза

Рекомендации: Диета богатая фруктами и овощами может уменьшить частоту образования толстокишечных дивертикулов.

Вышеприведенные наблюдения о том, что диета бедная клетчаткой ассоциирована с развитием толстокишечного дивертикулеза, привели к формированию постулата, что активная терапия диетой с высоким содержанием клетчатки может предупредить это заболевание. Данная теория «профилактики» поддерживается результатами исследования Health Professionals Follow-up Study, в котором проспективно наблюдались 51,592 американских медицинских работника [17]. За 6 летний период было выявлено 385 (0,75 %) случаев дивертикулярной болезни сопровождающейся симптоматикой. Была обнаружена значительная обратная зависимость между употреблением нерастворимой клетчатки (в особенности фруктов и овощей т.е. целлюлозы) и риском последующего развития сопровождающейся симптомами дивертикулярной болезни (Относительный риск = 0.63, 95% CI 0.44-0.91). Хотя результаты носили практически линейный характер, указывая на улучшение результата с увеличением приема клетчатки, наилучший результат наблюдался у индивидуумов употреблявших в среднем 32 грамма клетчатки в день. Дальнейший анализ этого большого эпидемиологического исследования также позволил описать схожий защитный эффект физической активности на развитие дивертикулеза с симптомами [18], и отсутствие эффекта от употребления алкоголя, кофеина или курения [19]. Хотя можно рассматривать наличие предвзятости в этом исследовании (касающейся выявлению патологии и повторных осмотров) оно обеспечивает поддержку более общей рекомендации, что пациенты могут получить пользу от увеличение употребления клетчатки в виде фруктов и овощей. Пациенты должны быть предупреждены о необходимости постепенного увеличении количества клетчатки с поддержанием адекватной гидратации для избежания транзиторного ухудшения симптоматики.

Не осложненный дивертикулез

Рекомендации: Случайно обнаруженный дивертикулез у лица без симптомов не требует дальнейшего обследования. Разумным является рекомендация пациентам с не осложненным дивертикулезом соблюдения диеты богатой клетчаткой в виде фруктов и овощей. Имеется незначительное количество данных указывающих на положительную роль спазмолитических агентов у этих пациентов. Антибиотики, в отсутствии признаков и симптомов воспаления, указывающих на дивертикулит, так же роли в лечении дивертикулеза не играют.

Большинство случаев дивертикулеза остаются полностью бессимптомным. Нет данных которые оправдывали бы какие либо лечебные рекомендации или рутинное наблюдение в этой большой популяции. Неопределенный процент остальных пациентов имеют беспокоящие симптомы, приписываемые дивертикулярной болезни, так называемый не осложненный дивертикулез с симптомами. В этом разделе будут обсуждены пациенты с неспецифичными симптомами как боль, вздутие и/или изменение частоты стула или его характера. Подход к пациентам с явными осложнениями заболевания как дивертикулит, стриктура, обструкция или кровотечение будет обсужден в следующем разделе, посвященном осложненному дивертикулезу. Пациенты могут попасть в сферу врачебного внимания из-за неспецифических жалоб со стороны брюшной полости и у них может быть обнаружен дивертикулез толстой кишки, хотя причинно-следственную взаимосвязь этих двух явлений зачастую трудно установить. Большинство из таких больных жалуются на боль, обычно в нижней части живота и чаще, но не обязательно слева. По определению, у этих пациентов нет симптомов воспаления как гипертермия или нейтрофилия, которые могут указывать на дивертикулит. Боль часто усиливается при приеме пищи и ослабляется после дефекации или выхода газов.

Считается, хотя это чистое предположение, что боль является отражением растяжения кишечной стенки из-за повышения внутри просветного давления. Пациенты так же могут предъявлять другие жалобы характерные для дисфункции толстой кишки включая чувство вздутия, запоры, диарею или выделение большого количества слизи, хотя связь этих симптомов и дивертикулеза только предположительна.

Физикальное обследование может выявить вздутие или незначительную болезненность в левом нижнем квадранте живота, но явный симптом Щеткина–Блюмберга или защитное напряжение мышц должны отсутствовать. Положительная реакция на скрытую кровь в стуле в этих условиях не должна объясняться дивертикулезом до выполнения полного обследования толстой кишки. Лабораторные показатели должны быть в пределах нормы. У пациента с неспецифическими симптомами толстокишечной дисфункции выявление дивертикулов при рентгенографии или колоноскопии мало помогает постановки диагноза и выбору лечения из-за широкого распространения этих изменений в общей популяции. Необходимо осторожно рассмотреть возможность альтернативных диагнозов перед отнесением симптомов только к дивертикулезу. Эти неспецифические симптомы имеют много общего с таковыми при СРК. Предположено, что дивертикулез может быть поздним последствием СРК. Otte et al. обследовал 69 пациентов с СРК, 24 из которых имели дивертикулы [20]. В течение 7 летнего периода наблюдения симптоматика и прогноз у пациентов с или без дивертикулов не отличались. Ritchie сообщает об сходных болевых ощущениях при раздувании баллона в прямой кишке у пациентов с СРК и дивертикулезом [21]. Являются ли два этих состояния самостоятельными заболеваниями не известно и возможно это не имеет клинического значения т.к. по поводу обеих назначается сходное лечение с одинаково хорошим прогнозом.

Диагностические подходы

В течение многих лет ирригография являлась стандартной диагностической процедурой для пациентов с симптомами патологии толстой кишки. Ирригография может дать информацию о количестве и локализации дивертикулов толстой кишки, но явно не может установить их клиническое значение. Недавно было уделено внимание значительному уровню диагностических ошибок при ирригографии у пациентов с дивертикулезом сигмовидной кишки. Boulos et al. описал 65 пациентов с симптомами со стороны толстой кишки, у которых на ирригографии был выявлен дивертикулез сигмовидной кишки [22]. Всем им в дальнейшем была выполнена колоноскопия. 19 неопластических поражений было выявлено при ирригографии (17 полипов и два случая рака), колоноскопия выявила полипы у 9 из 17 (53 %) и подтвердило наличие только одной из двух карцином. У 46 больных у которых ирригография выявила только дивертикулез и отсутствие неоплазии колоноскопия выявила полип у 8 и карциному у 3 пациентов, уровень ошибки составлял 24 %. В общем, интерпретация данных ирригографии была неверна в 32% случаев. Авторы дают рекомендацию выполнять колоноскопию у всех пациентов с дивертикулярной болезнью с симптомами с целью исключения неоплазий. Однако, до получения новых проспективных результатов, твердые рекомендации относительно сравнительной ценности этих двух методов даны быть не могут и выбор способа обследования должен зависеть от клинического сценария и доступности того или иного метода. Раньше наличие дивертикулов рассматривалась некоторыми авторами в качестве относительного противопоказания к колоноскопии из-за опасения более высокого риска перфорации. Множество исследований и годы клинического опыта, однако, показали относительную безопасность колоноскопии у пациентов с неосложненной дивертикулярной болезнью. Однако необходимо быть осторожным в отношении возможного не диагностированного или субклинически протекающего дивертикулита с не выявленной микроперфорацией и разумно относиться к инсуфляции воздуха. Это в особенности справедливо при нахождении конца колоноскопа в шейке дивертикула т.к. может приводить к локальному значительному повышению давления в самом дивертикуле. Колоноскопия у пациентов с дивертикулами может также быть сложна из-за спазма, сужения просвета выступающими увеличенными складками, фиксации кишки в результате предшествующего воспаления и преколитического фиброза и из-за возможной путаницы между отверстием дивертикула и просветом органа. Использование колоноскопа меньшего диаметра может быть полезным в данной ситуации [23, 24]. Случайное выявление дивертикулов толстой кишки при выполнении ирригографии, колоноскопии или компьютерной томографии не требует дальнейшего обследования пациента по этому поводу.

Лечение

Пищевая клетчатка. Мы уже упоминали о возможном “защитном” эффекте пищевой клетчатки у лиц без симптомов [17]. Хотя множество неконтролируемых исследований продемонстрировало благоприятный эффект пищевых добавок содержащих клетчатку у пациентов с симптомами со стороны кишечника и дивертикулезом, отсутствие плацебо контроля ставит эти данные под сомнение. Brodribb опубликовал первое рандомизированное двойное слепое с плацебо контролем исследование применения диеты с большим содержанием клетчатки у пациентов с дивертикулярной болезнью сопровождающейся симптомами, но сообщил результаты только 18 пациентов [25]. Хотя на первом месяце исследования наблюдался значительный эффект плацебо, к 3-му месяцу отмечалось статистически достоверное уменьшение симптоматики со стороны кишечника у пациентов получавших лечение. Более крупное исследование пищевых добавок с клетчаткой у пациентов с дивертикулезом сопровождающимся симптомами было проведено Ornstein et al. В нем пациенты принимали отруби или плацебо, исследование продолжалось 4 месяца и было двойным слепым и перекрестным [26]. В отличие от данных полученных Brodribb’s в этом исследовании не было продемонстрировано улучшение симптоматики. Несмотря на наличие противоречивых данных и практически полной уверенности, что дивертикулы не регрессируют при увеличении потребления клетчатки, некоторое облегчение симптомов у пациентов с не осложненным заболеванием может ожидаться при приеме диеты богатой клетчаткой, которую разумно назначать и из-за ее других потенциально полезных для здоровья эффектов. Исторически, цельные куски клетчатки, как орехи, кукуруза, семечки, исключаются из этой диеты из-за опасения, что они могут застрять в дивертикуле. Контролированные исследования, поддерживающие эту теорию, отсутствуют. Более того, нет данных подтверждающих роль любой специфичной диеты «исключения» при этом заболевании.

Медикаменты. Документированный факт наличия гиперперистальтики толстой кишки при данной патологии позволяет предполагать, что антихолинергические и антиспастические агенты могут уменьшить симптоматику, путем снижения частоты и силы мышечных сокращений. Тем не менее, исследования основанные на принципах доказательной медицины, подтверждающие это мнение, отсутствуют. Внутривенное введение глюкагона по данным одного исследования давало кратковременное облегчение болевого синдрома, вероятно из-за релаксации гладкой мускулатуры [27].

Осложненный дивертикулез

Дивертикулит. Согласно определению дивертикулит это воспаление и/или инфекция ассоциированная с дивертикулами. Это наиболее частое клиническое осложнение, по различным оценкам возникающее у 10-25 % пациентов с дивертикулами толстой кишки [3]. Процесс, в результате которого дивертикул становиться воспаленным сходен с таковым вызывающим аппендицит, возникает обструкция дивертикула путем фиксации кусочка плотного стула в области его шейки, что, в конце концов, ведет к его перфорации [28, 29]. Степень и локализация этой перфорации определяет клиническую картину. Микро перфорация может оставаться хорошо локализованной, ограниченной преколитическим жиром и брыжейкой и вести к формированию маленького преколитического абсцесса. Перфорация больших размеров приводит к формированию более крупного абсцесса, который может распространяться вдоль и вокруг кишечной стенки формируя большое воспалительное образование, распространяющееся на другие органы или приводящее к формированию свища. На его поздней стадии может развиваться фиброз, приводящий к формированию стриктуры. Перфорация в свободную брюшную полость вызывает бактериальный перитонит и может иметь угрожающий жизни характер, но к счастью очень редко. Hinchey et al. предложит классификацию величены перфорации по степеням [30]:

• Степень I. Ограниченный преколитический абсцесс.
• Степень II. Отдаленный абсцесс (ретроперитониальный или тазовый).
• Степень III. Генерализованный перитонит, вызванный разрывом преколитического или тазового абсцесса «не связанного» с просветом кишки из-за облитерации шейки дивертикула воспалением.
• Степень IV. Каловый перитонит вызванный перфорацией дивертикула в свободную брюшную полость.

Клинические признаки. Пациенты с острым дивертикулитом в классическом случае жалуются на боль в левом нижнем квадранте живота, что отражает значительную склонность этой патологии локализоваться в сигмовидной кишке в западных странах. У пациентов с удлиненной сигмовидной кишкой заболевание может манифестировать болью над лобком или даже в правом нижнем квадранте. Азиаты, как было упомянуто ранее, чаще имеют правосторонне расположение дивертикулов и также могут жаловаться на боль в правой половине живота. Боль может быть интермитирующей или постоянной и часто связанна с изменением характера стула, диареей либо запором [31]. Кровь в стуле встречается редко. Анорексия, рвота и тошнота могут иметь место. Пациенты могут предъявлять жалобы на дизурию и увеличение частоты мочеиспускания, что является отражением «симптоматического цистита» вызванного раздражением мочевого пузыря расположенного рядом с воспаленной сигмовидной кишкой.

Физикальное обследование обычно обнаруживает местную болезненность, обычно в левом нижнем квадранте живота, хотя, как отмечено выше, симптомы с правой стороны не исключают дивертикулит. Защитное напряжение мышц и перитониальные симптомы могут также присутствовать, как и болезненное пальпируемое образование цилиндрической формы. Кишечные шумы обычно ослаблены, но в легких случаях могут быть нормальными, а при наличии обструкции усиленными. Ректальное обследование может выявить болезненность или опухолевидное образование, в особенности при низко лежащем тазовом абсцессе. Лихорадка присутствует у большинства пациентов, хотя гипотензия и шок редки. Число белых кровяных клеток обычно возрастает, хотя не обязательно. Имеются сообщения о нормальном их числе у 45 % пациентов с острым дивертикулитом [31]. Другие лабораторные исследования обычно малополезны.

Дифференциальный диагноз. Существует обширный перечень заболеваний для дифференциальной диагностики с острым дивертикулитом. Наиболее часто устанавливаем ошибочным диагнозом является острый аппендицит. Другие заболевания возможность наличия которых должно быть рассмотрено включают болезнь Крона, неоплазию толстой кишки, ишемический или псевдомембранозный колит, осложненную язвенную болезнь и гинекологическую патологию.

Диагностические модели

Рекомендации: Диагноз дивертикулита может быть выставлен на основе клиники. Обычная рентгенография должна быть выполнена всем пациентам с подозрением на дивертикулит и выраженным абдоминальным болевым синдромом. Избранной группе пациентов с тяжелой степенью заболевания, атипической клинической картиной, прогрессивным ухудшением состояния или с подозрением на наличие осложнений должны быть выполнены дополнительные диагностические исследования, причем компьютерная томография является методом выбора в первичном обследовании таких больных. Ирригография, УЗИ и сигмойдоскопия могут быть полезны у некоторых пациентов.

Обзорная рентгенография. Рентген грудной клетки в положении стоя в сочетании с рентгенографией живота в положении стоя и лежа на спине обычно должны быть выполнен большинству пациентов с клинически значимым абдоминальным болевым синдромом. Рентгенография грудной клетки в положении стоя имеет двойную цель: выявление пневмоперитонеума, который, как сообщается, присутствует у до 12 % пациентов с острым дивертикулитом [32] и для оценки кардио-респираторного статуса у таких пациентов, обычно пожилого возраста с часто встречающейся сопутствующей патологией. Сообщается, что рентгенография брюшной полости выявляет патологию у 30-50 % пациентов с острым дивертикулитом [32]. Патологические находки включают дилатацию тонкой и толстой кишки, илеус, обструкцию кишки или тканные образования говорящие об абсцессе.

Компьютерная томография. Т.к. дивертикулит характеризуется преимущественно внепросветным поражением т.е. передивертикулитом, контрастные исследования просвета кишки, являвшиеся в течении многих лет диагностическим стандартом, могут быть неточны. В последние годы все большую роль преобретает компьютерная томография. Многие в настоящее время рассматривают ее как процедуру выбора как из-за ее способности выявлять внутри/внепросветное поражение и давать изображение прилегающих структур, так и в связи с возможностью дренирования абсцесса под ее контролем.

Сканирования брюшной полости и таза обычно выполняется водо-растворимым контрастом вводимым как перорально, для контрастирования тонкой кишки так и ректально для лучшей визуализации ректосигмойдного отдела. При отсутствии противопоказаний так же используется внутривенное введение контраста. Следующие выявляемые при компьютерной томографии признаки являются характерными для дивертикулита: наличие дивертикула с инфильтрацией преколитических жировых тканей, утолщение кишечной стенки и формирование абсцессов. Ряд проспективных исследований показал чувствительность этого метода в 69-95 % и специфичность в 75-100 %, что выше, чем при контрастных исследованиях [33, 34, 35, 36]. Наиболее новое крупное проспективное исследование, проведенное в Швейцарии, включало 423 пациента обследованных за 10 летний период [37]. Чувствительность компьютерной томографии была великолепной (97 %). Более того, выявление тяжелой степени заболевания (наличие абсцесса или внепросветно расположенного воздуха/контраста] было очень полезным в прогностическом плане и позволяло точно предсказывать безуспешность медикаментозной терапии и риск вторичных осложнений. В общем, учитывая вопрос стоимости, доступности и местного опыта, представленные данные показывают, что если пациент в тяжелом состоянии, диагноз под сомнением или наблюдается клиническое ухудшение то компьютерная томография становится на сегодняшний день наиболее приемлемым первичным методом обследования. Тем не менее, отрицательные данные компьютерной томографии не позволяют полностью исключить этот диагноз.

Ирригография. Ирригография остается полезным дополнением к компьютерной томографии, давая в некоторых случаях дополнительную важную информацию. Выбор контраста остается предметом дискуссий. Хотя барий дешевле, чем водо-растворимый контраст и дает более детальное изображение слизистой, возможность перфорации является относительно жестким противопоказанием к его использованию из-за опасения развития калового/бариевого перитонита. В этой ситуации применяется водо-растворимый контраст. Необходимо выполнить аккуратное однократное контрастирование, которое должно быть прекращено при обнаружении диагностически важных находок. Попытку визуализации всей толстой кишки нужно отложить на более позднее время, когда острые симптомы будут купированны. Исследования с двойным контрастированием не показаны при подозрении на острый дивертикулит, из-за опасений, что инсуфляция воздуха может сместить каловые массы и вызвать перфорацию. Диагностически важные находки при дивертикулите включают экстравазацию контраста очерчивающего полость абсцесса, внутритканевой ход или свищ [5, 33]. Выраженный дивертикулез, спазм, утолщение слизистой или рубцы деформирующие кишку являются важными, но не специфическими симптомами. Расположенные экстрамурально образования сдавливающие или смещающие кишку считаются наиболее частыми находками при тяжелом дивертикулите [32], хотя они также не специфичны для данного заболевания. Конечно, отсутствие дивертикулов при описанных выше изменениях должно побудить врача еще раз пересмотреть возможные диагнозы.

УЗИ. Некоторые специалисты рассматривают УЗИ в качестве ценного метода в диагностики дивертикулита, основываясь на невысокой стоимости, удобстве и неинвазивности данного исследования. Характерными УЗИ находками при данной патологии является гипоэхогенное утолщение стенок толстой кишки, визуализация дивертикулов или абсцессов и гиперэхогенную зону вокруг кишечной стенки, свидетельствующую об остром воспалении. В трех исследованиях сообщалось о чувствительности этого метода в 84-98 % и специфичности 80-98 % [38, 39, 40]. Два недавно выполненных небольших исследования были посвящены сравнению КТ и УЗИ при остром дивертикулите толстой кишки. В одном из них сообщалось о сходной диагностической ценности обеих методик [41], тогда как во втором КТ имело преимущество [42]. Несмотря на приведенные выше данные ценность УЗИ остается сильно зависимой от опыта выполняющего его врача и в отсутствии крупных, хорошо подготовленных сравнительных исследований оно остается диагностическим методом второй линии, который должен использоваться в избранных клинических ситуациях. УЗИ может быть наиболее ценным у женщин для исключения гинекологических заболеваний и другой патологии малого таза.

Эндоскопия. Из-за риска перфорации инструментом или просто инсуффляцией воздуха эндоскопическое обследование обычно не применяется при первичном обследовании пациентов с острым дивертикулитом. Его использование должно быть ограничено ситуациями, когда диагноз дивертикулита сомнителен. В этом случае сигмоидоскопия ригидным или гибким аппаратом при минимальной инсуффляции воздуха может помочь исключить другую патологию, как воспалительные заболевания кишечника, рак или ишемический колит.

Лечение

Рекомендации: избранная группа пациентов с легким дивертикулитом (могущие свободно проводить пероральный прием медикаментов и с социальной поддержкой) могут лечиться амбулаторно антибиотиками широкого спектра действия. Пациенты с более тяжелым заболеванием или сопутствующей патологией должны быть госпитализирован, получать антибиотики внутривенно и находиться на режиме «кишечного отдыха».

Одним из первых вопросов при встрече больным с не осложненным дивертикулитом является «Нуждается ли пациент в госпитализации?». Ответ зависит от клинической картины и личного мнения врача. Здесь невозможно предложить какое либо быстрое и точное правило. Должны рассматриваться следующие факторы: возможности пациента принимать пищу или жидкость через рот, тяжесть заболевания, сопутствующие заболевания и возможность наблюдения за пациентом вне госпиталя (т.е. надежная семья). Подходящим кандидатом на амбулаторное лечение будет пациент с легкими симптомами, без перитониальных симптомов, сохраненной способностью перорального приема жидкости и хорошей семейной поддержкой. Обычно очень пожилые больные или пациенты с иммунносупресией, как и таковые с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, высокой лихорадкой или лейкоцитозом должны быть госпитализированы.

Пациенты, которые подходят для амбулаторного лечения, должны получать терапию включающую: диету (начинающуюся с приема только жидкости) и перорально антибиотики широкого спектра действия активные против анаэробов и Грамм негативных бактерий (в особенности E. coli и B. fragilis). Рекомендуются амоксицилин в сочетании с клавулоновой кислотой, сульфаметоксазол триметоприм с метронидазолом или хинолоны с метронидазолом [43]. Пациенты получающие такое лечение должны находиться под пристальным наблюдением. Они должны быть проинструктированы о необходимости позвонить врачу при усилении болей, лихорадки или неспособности поддерживать пероральный прием жидкости, что может потребовать госпитализации. Обычно улучшение должно быть заметно уже через 2-3 дня и с этого времени диета может медленно расширяться. Лечение антибиотиками должно продолжаться 7-10 дней. Пациенты, требующие госпитализации по поводу острого дивертикулита обычно требуют режима «кишечного отдыха» — полное прекращение приема еды и жидкости через рот или прием только жидкости. Должна быть назначена внутривенная инфузия с целью поддержания или восстановления внутрисосудистого объема, поддержания баланса электролитов и обеспечения адекватного диуреза. Необходимо проводить и внутривенное введение антибиотиков направленных преимущественно против толстокишечной анаэробной флоры и Грамм негативной флоры, в особенности E. coli и бактеройдов. Рекомендованные режимы антибиотикотерапии основаны скорее на клиническом консенсусе, чем на рандомизированных исследованиях и включают метронидазол клиндамицин (против анаэробной флоры) и аминогликозиды типа (гентамицина или тобромицина), монобактам или цефалоспорины третьего поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон) против Грамм негативной флоры [43]. Приемлемой альтернативной является использование одного антибиотика активного против вышеназванных возбудителей [44]. Как и в случае амбулаторного лечения, улучшение, сопровождающееся снижением лихорадки и лейкоцитоза должно наблюдаться через 2-4 дня и с этого времени можно расширять диету. Если улучшение продолжается пациент может быть выписан, но должен получать антибиотики перорально еще в течении 7-10 дней. Отсутствие улучшения на фоне консервативной терапии требует поиска осложнений, повторной дифференциальной диагностики и консультации хирурга.

Оценка исхода лечения

Рекомендации: после разрешения клинически диагностированного случая возможного дивертикулита показано обследование толстой кишки с целью исключения других возможных диагнозов, таких как рак толстой кишки. Плановая (профилактическая) операция может быть полезной у пациентов с повторными атаками дивертикулита, у пациентов с осложненным заболеванием (т.е. свищами, абсцессами) или у молодых пациентов с иммуннодефицитом. Т.к. дивертикулит может рецидивировать только у одного из четырех пациентов, оперативное лечение обычно не показано после одного не осложненного эпизода заболевания.

Большинство пациентов госпитализированных с острым дивертикулитом хорошо отвечают на консервативное лечение, но по различным оценкам 15-30 % из них потребуют оперативного лечения во время данной госпитализации [1, 5, 45, 46]. Не удивительно, что у больных требующих хирургического лечения наблюдается более высокий уровень смертности, до 18 % по данным одного из исследований [47]. Перфорация в свободную брюшную полость с разлитым перитонитом встречается редко, но ассоциирована с высокой смертностью (до 35%) и требует экстренного хирургического вмешательства [5, 46]. Для большинства пациентов с хорошим ответом на консервативную терапию показано обследование всей толстой кишки после разрешения клинически диагностированного дивертикулита, для исключения других возможных диагнозов, таких как рак толстой кишки. После того как это выполнено встает другой важный вопрос, касающийся вероятности рецидива заболевания и роли планового оперативного вмешательства в его предупреждении. По разным данным риск повторного появления симптомов после атаки острого дивертикулита варьирует от 7 % до 62 %, хотя большинство авторов считают наиболее приемлемой цифрой рецидива в 1/3-1/4 всех случаев [1, 5, 45, 46, 48, 49, 50]. Повторные атаки хуже отвечают на медикаментозное лечение и ассоциированы с более высоким уровнем смертности [45, 46], вследствие этого большинство специалистов считают, что плановое хирургическое вмешательство показано после 2х приступов не осложненного дивертикулита, хотя эти рекомендации иногда ставятся под сомнение [51]. Анализ соотношения риска и преимуществ такого подхода должен быть индивидуализирован для каждого больного с учетом тяжести атак заболевания, эффективности консервативной терапии, общего состояния здоровья и риска для пациента повторных атак дивертикулита в сравнении с риском операции. Процент осложнений при таких плановых хирургических операций по поводу рецидивирующего дивертикулита может изменяться с более широким внедрением лапароскопических методик. Хотя детализированный анализ результатов лапароскопической резекции по поводу дивертикулярной болезни находится вне сферы нашего обзора, необходимо упомянуть, что по этому поводу было опубликовано несколько достаточно крупных исследований приводящих в общем обнадеживающие результаты [52, 53, 54, 55].

Дивертикулит достаточно редко встречается у людей моложе 40 лет. Они составляют только 2-5% всех пациентов [5, 45]. Однако среди этой группы больных в значительной степени преобладают мужчины [5, 56, 57]. Более того, похоже, что заболевание у молодых пациентов протекает более злокачественно, так 25-80% молодых больных нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве в течении первого эпизода заболевания [5, 56, 58, 59, 60]. Кроме этого, существуют данные, что у молодых пациентов с дивертикулитом (<50 лет), даже после хорошего ответа на консервативное лечение риск рецидива или осложнений выше, чем у пациентов в старшем возрасте [31, 61, 62]. Правда, точность этих наблюдений ставиться под сомнение. Тем не менее, основываясь как на более низком операционном риске плановой операции у здорового в других отношениях молодого человека, так и предстоящих многих годах риска рецидива заболевания без операции, является разумным рассмотреть возможность выполнения хирургического вмешательства после одного хорошо документированного эпизода не осложненного дивертикулита у молодого пациента. В настоящее время врачи все чаще встречаются больными с иммннодефицитом, у которых дивертикулит может сопровождаться ослабленной симптоматикой, что делает его диагностику у данной группы пациентов более сложной. Perkins et al. [63] сравнивая течение острого дивертикулита у 10 пациентов с иммуносупресией и 76 больных без нее обнаружил, что только у 24 % иммунокомпетентных пациентов медикаментозная терапия была безуспешна, тогда как все пациенты с иммуносупресией требовали оперативного лечения. Более позднее исследование было посвящено сравнению течения острого дивертикулита у 40 больных со сниженным иммунитетом с 169 пациентами с нормальным иммунитетом [64]. У пациентов со сниженным иммунитетом была отмечена более высокая частота перфорации в свободную брюшную полость (43% vs 14%), большая необходимость в хирургических вмешательствах (58% vs 33%) и более высокая постоперационная смертность (39% vs 2%), чем у больных с нормальным иммунитетом. В связи с более высоким риском осложненного течения заболевания некоторые авторы считают показанной плановую операцию после первой атаки дивертикулита у пациентов со сниженным иммунитетом [65].

У до 10 % пациентов перенесших резекцию по поводу дивертикулита возникает рецидив заболевания. Повторная операция может потребоваться в до 3% случаев [46, 66, 67]. Она, как правило, технически более сложна из-за воспалительных и спаечных изменений в брюшной полости. Из 501 пациентов из клиники Mayo подвергшихся резекции и наложению анастомоза по поводу дивертикулярной болезни больший уровень рецидивов наблюдался в тех случаях, когда сигмовидная (а не прямая) кишка избиралась в качестве дистальной границы резекции [66]. Авторы этого исследования, как и ряд других считают, что при выполнении операции по поводу дивертикулярной болезни должна удаляться вся дистальная часть толстой кишки с наложением анастомоза с прямой (а не с сигмовидной) кишкой [67].

Осложнения дивертикулита

Абсцесс

Рекомендации: Абсцесс должен быть заподозрен при отсутствии или незначительном улучшении состояния пациента на фоне проводимой терапии, а тактика его лечения завесит от его размера и вида. Маленькие расположенные рядом с толстой кишкой абсцессы часто могут вестись консервативно, тогда, как более крупные абсцессы требуют дренирования. Чрескожное дренирование под контролем КТ позволяет быстро стабилизировать состояние пациента и в дальнейшем выполнить плановую резекцию толстой кишки в один этап. Множественные абсцессы, абсцессы которые невозможно достигнуть путем чрескожной пункции, а также плохо отвечающие на лечение могут потребовать хирургического дренирования.

Когда происходит перфорация дивертикула толстой кишки, то последующее клиническое течение и подход к лечению определяются способностью тканей расположенных у толстой кишки контролировать распространение воспалительного процесса. При его максимально ограниченном распространении развивается местная флегмона. Дальнейшее распространение может приводить к формированию более крупных местных или отдаленных абсцессов. Генерализованный перитонит, хотя и встречается редко, требует экстренного хирургического вмешательства.

Клиническими симптомами абсцесса являются упорная лихорадка и/или лейкоцитоз несмотря на адекватные дозы вводимых внутривенно антибиотиков или болезненное образование выявляющееся при пальпации. При подозрении на абсцесс КТ является методом выбора для уточнения диагноза, оценки динамики процесса и для проведения чрескожного дренирования.

Лечение дивертикулярного абсцесса должно зависеть от его размера и вида. Мелкие, расположенные рядом с толстой кишкой абсцессы часто могут вестись консервативно путем назначения антибиотиков и режима «кишечного отдыха» [68]. В их случае благоприятный прогноз обусловлен наличием постоянного свища между абсцессом и толстой кишкой, что обеспечивает спонтанное внутреннее дренирование. При необходимости в хирургическом лечении основного заболевания в этом случае обычно может быть проведена резекция толстой кишки в один этап с наложением анастомоза.

Для пациентов с отдаленными абсцессами или преколитическими абсцессами, не поддающимися консервативному лечению, показано активное дренирование. Раньше единственной возможностью дренирования было хирургическое вмешательство. Этот подход широко используется и в настоящее время, например согласно недавно опубликованному Американской Ассоциацией Колоректальных Хирургов руководству [46]. В тех случаях, когда можно достигнуть адекватной подготовки толстой кишки и отсутствует выраженное загрязнение брюшной полости, может быть выполнена одномоментная резекция толстой кишки с наложением анастомоза. Когда это не возможно, показана операция Гартмана. Обыкновенно одномоментная операция связанна с меньшим числом осложнений и летальностью, чем двух моментная.

Впервые примененное в 1980-х годах [69], чрескожное дренирование абсцессов брюшной полости под контролем КТ стало прекрасным дополнением к хирургическому методу лечения. Непосредственным преимуществом чрескожного дренирования является быстрое разрешение гнойного процесса и улучшение состояния пациента без необходимости в общей анестезии и связанной с ней рисками. В более общем плане оно часто исключает необходимость выполнения двухэтапных операций с предварительным наложением колостомы, а позволят, после достижения временного дренирования, выполнить одномоментную резекцию 3-4 недели спустя. В двух ретроспективных исследованиях стабилизация состояния пациентов была достигнута в 74 % и 80 % случаев, что позволило в дальнейшем безопасно выполнить им одномоментную операцию [70, 71].

Первичное хирургическое вмешательство требуется 20-25 % пациентов с множественными абсцессами, абсцессами анатомическое расположение которых делает чрескожное дренирование противопоказанным или таковыми не отвечающими на чрескожное дренирование. Одномоментная операция является предпочтительной, но не всегда возможна [72]. Описана и успешная лапароскопическая резекция толстой кишки выполненная по поводу дивертикулярных абсцессов [52], хотя этот технический подход в настоящее время широко не применяется.

Пиогенные абсцессы печени могут также развиваться как осложнение дивертикулита толстой кишки [73, 74, 75]. Антибиотикотерапия, чрескожное дренирование и хирургическое вмешательство могут быть использованы для их лечения.

Свищи

Рекомендации: Дивертикулярные свищи обычно лечат хирургическим путем.

Когда дивертикулярная флегмона или абсцесс переходят или прорывается в соседний орган могут образовываться свищи. По данным одного обзора из 84 пациентов с внутренними свищами в следствии дивертикулярной болезни 65 % было между толстой кишкой и мочевым пузырем [76]. Преобладали мужчины, в соотношении 1:2, что связанно с «защитным» расположением матки по отношению к мочевому пузырю женщин, это подтверждает и тот факт, что 50 % женщин с такими свищами ранее перенесли гистерэктомию. Пневмоурия и фекалурия являются часто встречающимися симптомами [77]. Для установления диагноза используются цистоскопия и цистография. Одномоментная резекция с закрытием фистулы и наложением первичного анастомоза могут быть выполнены у примерно 75% пациентов [76, 77].

Коловагинальные свищи это вторые по чистоте встречаемости внутренние свищи, составляющие, примерно, 25 % всех случаев [76]. Характерным симптомом является выход кала или газа через влагалище. Методом лечения является хирургическая резекция с закрытием свища. Толсто-тонкокишечные, толстокишечно-мочеточниковые и толстокишечно-прямокишечные свищи встречаются гораздо реже. Спонтанные наружные толстокишечные свищи крайне редки и чаще всего являются осложнением хирургического вмешательства.

Кишечная непроходимость

Рекомендации: Острая кишечная непроходимость во время эпизода острого дивертикулита обычно носит само ограничивающий характер и хорошо отвечает на консервативную терапию. Хронические стриктуры обычно требуют выполнения колоноскопиии для исключения неопластического поражения и при наличии симптомов могут устраняться эндоскопически или хирургически.

При дивертикулярной болезни может встречаться как острая, так и хроническая кишечная непроходимоть. Во время атаки острого дивертикулита частичная кишечная непроходимость может развиваться в результате относительного сужения просвета толстой кишки в результате преколитического воспаления и/или сдавления абсцессом. Полная кишечная непроходимость встречается редко. Может иметь место и псевдо обструкция. Эти состояния обычно хорошо отвечают на интенсивную медикаментозную терапию. Если непроходимость не разрешается показана неотложная консультация хирурга. Острый дивертикулит может вызвать и тонкокишечную непроходимость, как механической природы, когда петля тонкой кишки вовлекается в воспалительный конгломерат, так и путем местного раздражения и развития илеуса. Явления непроходимости должны уменьшиться при стихании воспаления. При упорных симптомах может возникнуть необходимость в хирургическом вмешательстве.

Повторные атаки дивертикулита, которые могут носить и субклинический характер, могут привести к фиброзу кишечной стенки и образованию стриктур даже в отсутствии активного воспаления. В таких случаях может возникнуть выраженная или даже полная кишечная непроходимость, требующая хирургического лечения. Это состояние может развиваться скрытно сопровождаясь неспецифическими симптомами. Нередко при ирригограффии выявляются стриктуры неясной этиологии. Наиболее важной проблемой в этом случае является дифференциальный диагноз между дивертикулярной стриктурой и стенозирующей опухолью т.к. правильный диагноз обусловит верную тактику лечения, в том числе, при необходимости, и хирургического. Колоноскопия позволяет установить диагноз у таких пациентов в 2-х из 3-х случаев [78]. Стриктуры злокачественную природу которых не удается исключить, несмотря на выполнения колоноскопии и рентгенографического обследования должны подвергаться хирургическому лечению – резекции. Пациентам у которым злокачественная опухоль исключена показана попытка эндоскопического лечения. В ряде работ сообщается об относительной эффективности и безопасности эндоскопических вмешательств по поводу стриктур различной этиологии с применением бужирования, баллонной дилатации, лазера, электрокоагуляции и тупоконечного эндоскопа-дилататора [79, 80, 81, 82].

Кровотечение

Дивертикулы и ангиоэктазии являются наиболее частыми причинами толстокишечного кровотечения [83, 84, 85, 86], хотя точная оценка вклада каждой из этих патологии сложна. Тем не менее в трех недавно опубликованных крупных исследованиях (включавших в сумме 500 пациентов) посвященных кровотечению из нижних отделов ЖКТ [87, 88, 89] дивертикулярное кровотечении встречалось наиболее часто, составляя 24-42 % случаев.

Тяжелое кровотечение развивается у 3-5 % пациентов с дивертикулезом [83, 90]. Несмотря на тот факт, что в западной популяции большинство дивертикулов локализуется в левой части толстой кишки, ряд исследований указывает, что кровоточащие дивертикулы чаще могут локализоваться в проксимальной части толстой кишки [83, 90, 91, 92, 93, 94]. Эти сообщения являются сильным контраргументом против эмпирической левосторонней гемиколэктомии или резекции сигмовидной кишки у пациентов с тяжелым толстокишечным кровотечением без точной локализации его источника.

Связь использования нестеройдных противовоспалительных препаратов (НПВС) с язвенной болезнью и кровотечением точно установлена. Недавно появившиеся данные указывают на роль этих препаратов в дивертикулярном кровотечении [95, 96]. Должны ли мы советовать пациентам с дивертикулезом избегать приема НПВС, как делается у пациентов с язвенной болезнью, дискутабельно, также как и роль селективных ингибиторов циклооксигеназы 2.

Патофизиология. Дивертикулярное кровотечение является артериальным. Полагают, что оно развивается из истонченной медиальной стенки прямых артерий в том месте, где они проходят через купол дивертикула [91]. Факторы вызывающие это изолированное асимметричное изменение артерии как и события способствующие ее разрыву неизвестны. Воспаление, похоже, не является способствующим фактором т.к. его гистологические признаки отсутствуют в резецированных кровоточащих дивертикулах. Этот факт согласуется с общим мнением клиницистов, что кровотечение редко, если вообще, осложняет дивертикулит.

Клинические признаки. Дивертикулярное кровотечение обычно имеет неожиданное и безболезненное начало. Пациент может почувствовать слабые схваткоообразные боли внизу живота и позыв на дефекацию за которыми следует выделение большого объема красной или темно-красной крови или сгустков. Мелена встречается редко. Присутствие дивертикулов толстой кишки не должно рассматриваться как достаточное объяснение положительных результатов теста на скрытую кровь в стуле или железодефицитной анемии. Естественное течение дивертикулярного кровотечения хорошо описано. Кровотечение останавливается спонтанно у 70-80 % пациентов. Повторное кровотечение возникает у 22-38 % [90, 93]. Шанс на третий эпизод кровотечение после второго может достигать 50 % [90], что заставляет некоторых специалистов рекомендовать хирургическую резекцию после второго эпизода кровотечения.

Диагностика.

Рекомендации: Диагностика и лечение дивертикулярного кровотечения требует координированного подхода гастроэнтеролога, радиолога и хирурга. После проведения мероприятий направленных на поддержание жизненных функций возможны следующие диагностические подходы: радиоизотопное сканирование, ангиография и колоноскопия, выбор конкретного подхода зависит от клинического сценария и опыта данной конкретной клиники. Ангиография и колоноскопия могут быть полезны в терапевтическом плане у пациентов с продолжающимся кровотечением. При безуспешности в достижении гемостаза данными методами может потребоваться оперативное лечение.

Рассмотрение консервативного лечения пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ не входит в задачу данного руководства, необходимую информацию читатель может получить из недавно опубликованного Американским Гастроэнтерологическим Колледжем руководства по лечению кровотечения из нижних отделов ЖКТ [97]. Оправданы мероприятия направленные на исключение кровотечение из верхних отделов ЖКТ т.к. у 10-15 % пациентов с выделением крови со стулом этиология проблемы лежит в верхних отделах. Экстренная гибкая сигмойдоскопия является первичным исследованием выбора. Если явной причины кровотечения не выявлено, то могут использоваться другие неинвазивные (ядерная синцитография) или инвазивные (ангиография, колоноскопия) методики с целью локализации источника и/или остановки кровотечения.

Роль эндоскопического лечения при остром дивертикулярном кровотечении стала более значимой. В 1985 году было впервые сообщено об остановки активного дивертикулярного кровотечения путем местного орошения эпинефрином 1:1000 [98]. Более поздние сообщения продемонстрировали возможность достижения гемостаза у пациентов с кровоточащими дивертикулами с помощью термического зонда [99], зонда бикап [100], инъекционной терапии [101, 102], и фибриновых клеев [103]. Foutch недавно сообщил об 13 больных с острым кровотечением из нижних отделов ЖКТ у которых определенный дивертикул бы «недвусмысленно» идентифицирован как источник кровотечения [104, 105] и описал эндоскопические признаки, которые по его мнению, имеют прогностическое значение, по типу таковых при язвенном кровотечении. Общий результат 9 исследований включавших 22 пациента с эндоскопическим лечением дивертикулярного кровотечения продемонстрировал уровень достижения гемостаза в 95 % и не выявил не одного осложнения данной методики [106]. Хотя вышеприведенные результаты носят многообещающий характер, необходимо большее количество контролируемых исследований для того, чтобы эндоскопическое лечение стало стандартом лечения в данных условиях.

Хирургическое вмешательство в случае острого кровотечения из нижних отделов ЖКТ обычно оставляется на тот случай, когда медикаментозное, эндоскопическое или ангиографическое лечение оказываются неэффективными. Обычно, если по данным колоноскопии или ангиографии точно известно место кровотечения, выполняется сегментарная резекция. По суммированным данным 7 исследований частота повторного кровотечения у пациентов после сегментарной резекции с ангиографически установленным местом кровотечения составила 6% у 167 больных [107]. У пациентов с упорным кровотечением в отсутствии эндоскопически или ангиографически идентифицированного источника может потребоваться субтотальная колэктомия.

Исход лечения и наблюдение.

Рекомендации: У пациентов перенесших эпизод кровотечения из нижних отделов ЖКТ обычно должна выполняться колоноскопия для объяснения причины кровотечения и исключения неопластического процесса.

У большинства пациентов дивертикулярное кровотечение носит само ограничивающийся характер. В последствии обычно должна выполняться колоноскопия для примерной установки источника кровотечения, но, что более важно, исключения неоплазмы.

В обзоре 2000 колоноскопий выполненных по поводу явного или скрытого ректального кровотечения неопластические полипы были выявлены у 32 % и карциномы у 19 % пациентов [108]. Другое ретроспективное исследование было посвящено диагностической ценности колоноскопии у 258 пациентов с прямокишечным кровотечением, у которых проктосигмойдоскопия или ирригограффия не выявили патологии или обнаружили только дивертикулы [109]. Общий уровень диагностически важных находок составил 41%, включая карциному у 29 пациентов (11%) и телеангиоэктазии у 17 (7%). Более позднее исследование показало, что колоноскопия более чувствительна, чем комбинация сигмоидоскопии и ирригограффии для диагностики аденомы, карциномы и ангиоэктазий [110]. Растущая диагностическая ценность колоноскопии в отношении сосудистых эктазий и дивертикулов (которые являются источником большинства толстокишечных кровотечений) наряду с терапевтическим потенциалом колоноскопии делают ее основным методом обследования пациентов с кровотечением из нижнего отдела ЖКТ, результаты противоречивы и не очень обнадеживающие. Так работа, включавшая 25 пациентов, с тяжелым НЯК, рандомизированных на инфузию гепарина или метилпреднизолон в дозе 0,75-1,0 мг на килограмм дала следующие результаты: на 10 день терапии положительный ответ наблюдался у 69 % пациентов получавших стероиды и у 0 % получавших гепарин [14], кроме того, у 3 из 12 больных его получавших усилилось ректальное кровотечение. В то же время применение низкомолекулярного гепарина в сочетании с терапии стероидами позволило улучшить результаты лечения острого НЯК по данным одного небольшого исследования [20].

Дивертикулярная болезнь | Городская клиническая больница им. В. М. Буянова

До начала XX века дивертикулярная болезнь толстого кишечника была крайне редко диагностируемым заболеванием. Первый случай обнаружения дивертикул (воспаляющихся грыжевидных выпячиваний стенок толстой кишки, внешне напоминающих капсулы или “мешочки”) в англоязычной литературе описан только в 1916 г. После этого число ежегодно выявляемых у пациентов дивертикулитов стало неуклонно расти. У болезни есть любопытная “географическая” особенность: больше всего случаев заболевания наблюдается в западных странах и крайне мало – в странах Африки и Азии. Для российских пациентов, как и для европейцев, дивертикулит является достаточно распространенной проблемой. В целом, частота заболеваемости дивертикулярной болезнью увеличивается с возрастом: у пациентов моложе 40 лет она почти не встречается; у пациентов в возрасте от 40 до 50 лет д.б. выявляется с частотой 5-10%, у пациентов 50-60 лет – 14%, старше 60 лет – 30%, старше 80 лет – 60-65%. Среди мужчин и женщин распространённость заболевания приблизительно одинаковая.

Причинами возникновения дивертикул становятся изменения эластичности соединительной ткани в результате употребления большого количества рафинированных продуктов, недостатка грубой клетчатки, возрастных изменений, а также врожденная слабость соединительной ткани при определенных генетически детерминированных заболеваниях. От попадания в дивертикулы содержимого кишечника эти “мешочки” воспаляются, что и приводит к развитию дивертикулита. Заболевание зачастую носит острый характер, и тогда пациент нуждается в незамедлительной госпитализации. Дивертикулит может приводить к развитию хронических воспалительных осложнений: формированию межкишечных свищей, стенозу ободочной кишки и др.

Специалисты выделяют следующие симптомы острой дивертикулярной болезни:

• Повышение температуры тела до 38,5-39⁰С;
• Озноб;
• Острые, нарастающие боли в животе, сопровождающиеся тошнотой или рвотой, частыми симптомами заболеваний мочевыводящих путей;
• Присутствие крови в кале;
• Выраженный синдром интоксикации

При появлении этих симптомов рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу-гастроэнтерологу.

Наиболее распространенным видом диагностического исследования при подозрении на дивертикулит является УЗИ кишечника. Дополнительно врач может рекомендовать компьютерную томографию, ирриго- или колоноскопию. По результатам исследований пациенту назначается лечение – от диеты и медикаментозной терапии до удаления дивертикул хирургическим путем.

Профилактика дивертикулита проста: отказ от курения и алкоголя, нерегулярного питания, малоподвижного образа жизни; помимо этого, стремясь избежать развития болезни, следует ежедневно употреблять пищу, богатую клетчаткой, поддерживать в организме водный баланс и главное – избегать запоров. Налаживание регулярного стула – лучшая возможность помешать развитию дивертикулярной болезни.

Будьте здоровы и помните: если кишечник стал вас беспокоить, появились какие-либо неприятные симптомы, боли, спазмы в животе, изменился характер стула и т.п. – следует обязательно записаться на прием к специалисту. Не откладывайте визит к врачу-гастроэнтерологу: выявление болезней ЖКТ на ранней стадии имеет гораздо больше преимуществ, чем ситуация, когда болезнь оказывается запущенной.

Дивертикулярная болезнь

Ежегодно к врачам обращается все больше пациентов с проблемами пищеварения. Причин этому много: неправильное и несбалансированное питание, преобладание в рационе жирных и высококалорийных блюд, малоактивный образ жизни, ожирение и прочие. Весьма распространенным заболеванием пищеварительного тракта является дивертикулез толстой кишки — образование множественных выпячиваний ее стенки, внешне напоминающих «карманы» разной формы и величины (до одного–двух сантиметров). Частота этой патологии у мужчин и у женщин одинакова. Чаще всего дивертикулы встречаются в сигмовидной кишке, но могут возникать и в других отделах толстой кишки. Дивертикулы бывают истинными и ложными, врожденными или приобретенными. Наряду с питанием немаловажную роль в формировании последних играют факторы, повышающие внутрикишечное давление и ослабляющие кишечную стенку: запоры, вздутие живота, длительный и беспорядочный прием слабительных, гиповитаминоз, воспалительные процессы, перенесенные кишечные инфекции (например, дизентерия).

У значительной части лиц дивертикулы кишечника поначалу ничем себя не проявляют и порой выявляются случайно при обследовании кишечника по различным другим поводам. Однако со временем появляются симптомы функциональных нарушений: часто повторяющаяся боль в животе (преимущественно в левой части) спастического, приступообразного или тупого ноющего характера, урчание, запоры, чередующиеся с диареей, повышенное газообразование, чувство неполного опорожнения кишечника, болезненность и спастические сокращения пораженного участка кишки при пальпации. Интенсивность боли в большинстве случаев значительно снижается или вовсе исчезает после отхождения газов или дефекации. Длительное депонирование в дивертикулах кишечного содержимого приводит к развитию гнилостных процессов, сопровождающихся симптомами интоксикации — повышением температуры тела, психоэмоциональной лабильностью, быстрой утомляемостью, снижением веса, тошнотой, отсутствием аппетита.

Несвоевременная диагностика дивертикулярной болезни может привести к развитию тяжелых и даже угрожающих жизни осложнений, среди которых воспаление дивертикула (дивертикулит) наблюдается чаще всего. Именно воспаление дивертикула чаще всего служит причиной обращения пациентов с дивертикулезом к врачу. Если вовремя не остановить воспалительный процесс в стенке кишки, могут возникнуть еще более тяжелые осложнения: кишечное кровотечение, непроходимость, перфорация, абсцесс брюшной полости. Основными симптомами дивертикулита являются острая боль в животе, его вздутие, болезненные ложные позывы к дефекации, патологические примеси (слизь, гной, кровь) в кале, повышение температуры тела, озноб, рвота.

Лечебные мероприятия при неосложненном течении заболевания заключаются в первую очередь в соблюдении диеты, целью которой является увеличение объема каловых масс и ускорение опорожнения кишечника. Прием пищи должен проходить в установленное время с достаточным потреблением жидкости (не менее 1,5 л в сутки). В рацион питания следует включать продукты, богатые пищевыми волокнами, — фрукты, овощи, пшеничные отруби, кисломолочные продукты низкой и средней степени жирности. Необходимость медикаментозного лечения определяет врач, осуществляя выбор лекарств (пробиотиков, ферментных средств, адсорбентов, спазмолитиков и т.д.) и их дозу в индивидуальном порядке. 

Помните: скрытой причиной регулярных запоров и боли в животе может быть дивертикулез толстой кишки. Не затягивайте с визитом к врачу — сохраните свое здоровье!

Владимир ХРЫЩАНОВИЧ, доктор медицинских наук.

Советская Белоруссия № 81 (24963). Суббота, 30 апреля 2016

Дата публикации: 22:44:26 29.04.2016

СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИВЕРТИКУЛИТА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ | Резницкий

1. Борисов А.Е., Кубачёв К.Г., Малкова С.К. Перфорация дивертикула сигмовидной кишки. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003; (2): 94–96.

2. Буторова А.Е. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: клинические формы, диагностика и лечение: пособие для врачей. М.: 4ТЕ Арт, 2011. 46 с.

3. Воробьев Г.И., Жученко А.П., Ачкасов С.И. и др. Прогнозирование развития повторных воспалительных осложнений после эпизода острого дивертикулита В кн.: Актуальные вопросы колопроктологии: материалы второго съезда колопроктологов России с междунар. уч. Уфа, 2007: 405–406.

4. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016; (1): 65–80.

5. Осадчук, М.А., Свистунов А.А. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: эпидемия XXI века. Поликлиника. 2014; (2) [Тема номера: Гастроэнтерология]: 10–16.

6. Халилов Х.С., Хаджимухамедов Н.А. Результаты диагностики и лечения осложненных форм дивертикулеза толстой кишки. В кн.: Первая международноая конференция по торако-абдоминальной хирургии: сб. тез., г. Москва, 5–6 июня 2008. М., 2008: 42–43.

7. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Благодарный Л.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов дивертикулярной болезнью ободочной кишки. М., 2013. 22 с.

8. Andeweg C.S., Knobben L., Hendriks J.C., et al. How to diagnose acute left-sided colonic diverticulitis: proposal for a clinical scoring system. Ann. Surg. 2011; 253(5): 940–946. PMID: 21346548. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3182113614.

9. Cho K.C., Morehouse H.T., Alterman D.D., Thornhill B.A. Sigmoid diverticulitis: diagnostic role of CT–comparison with barium enema studies. Radiology. 1990; 176(1): 111–115. PMID: 2191360. DOI: 10.1148/radiology.176.1.2191360.

10. Hughes E.S., Cuthbertson A.M., Carden A.B. The surgical management of acute diverticulitis. Med. J. Aust. 1963; 50(1): 780–782. PMID: 13955553.

11. Jacobs D.O. Clinical practice. Diverticulitis. N. Engl. J. Med. 2007; 357(20): 2057–2066. PMID: 18003962. DOI: 10.1056/NEJMcp073228.

12. Padda M., Vadgama J., Sandhu P. et al. Clinical significance of incidental colorectal wall thickening on computed tomography scan in AfricanAmerican and Hispanic patients. Dig. Dis. Sci. 2007; 52(11): 3159–3164. PMID: 17404851. DOI: 10.1007/s10620-006-9639-6.

13. Tănase I., Păun S., Stoica B., et al. Epidemiology of diverticular disease — systematic review of the literature. Chirurgia (Bucur). 2015; 110(1): 9–14. PMID: 25800310.

14. Kumar R.R., Kim J.T., Haukoos J.S., et al. Factors affecting the successful management of intra-abdominal abscesses with antibiotics and the need for percutaneous drainage. Dis. Colon Rectum. 2006; 49(2): 183–189. PMID: 16322960. DOI: 10.1007/s10350-005-0274-7.

15. Helou N., Abdalkader M., Abu-Rustum R.S. Sonography: first-line modality in the diagnosis of acute colonic diverticulitis? J. Ultrasound Med. 2013; 32(10): 1689–1694. PMID: 24065248. DOI: 10.7863/ultra.32.10.1689.

16. Ambrosetti P., Chautems R., Soravia C., et al. Long-term outcome of mesocolic and pelvic diverticular abscesses of the left colon: a prospective study of 73 cases. Dis. Colon. Rectum. 2005; 48(4): 787–791. PMID: 15747071. DOI: 10.1007/s10350-004-0853-z.

17. Franklin M.E. Jr., Portillo G., Treviño J.M., et al. Long-term experience with the laparoscopic approach to perforated diverticulitis plus generalized peritonitis. World J. Surg. 2008; 32(7): 1507–1511. PMID: 18259803. DOI: 10.1007/s00268-007-9463-y.

18. Hall J.F., Roberts P.L., Ricciardi R., et al. Long-term follow-up after an initial episode of diverticulitis: what are the predictors of recurrence? Dis. Colon. Rectum. 2011; 54(3): 283–288. PMID: 21304297. DOI: 10.1007/DCR.0b013e3182028576.

19. Болихов К.В. Острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006. 30 с.

20. Воробьев Г. И., Панцырев Ю. М., Жученко А.П. и др. Острый дивертикулит сигмовидной кишки: клиника, диагностика и лечение. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007; (4): 44–48.

21. Лелянов А.Д., Куненков А.Б., Эфрон А.Г. и др. Опыт лечения осложненных форм дивертикулярной болезни толстой кишки. В сб.: Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение: сб. науч. трудов V Республ. науч.-практ. конф., г. Минск, 5–6 ноября 2008. Минск, 2008: 96–97.

22. Käser S.A., Fankhauser G., Glauser P.M., et al. Diagnostic value of inflammation markers in predicting perforation in acute sigmoid diverticulitis. World J. Surg. 2010; 34(11): 2717–2722. PMID: 20645093. DOI: 10.1007/s00268-010-0726-7.

23. Tursi A. Biomarkers in diverticular Disease of the colon. Dig. Dis. 2012; 30(1): 12–18. PMID: 22572679. DOI: 10.1159/000335695.

24. Tursi A., Brandimarte G., Elisei W., et al. Faecal Calprotectin in colonic diverticular disease: a case-control study. Int. J. Colorectal Dis. 2009; 24(1): 49–55. PMID: 18941760. DOI: 10.1007/s00384-008-0595-9.

25. Tursi A., Brandimarte G., Giorgetti G., et al. The clinical picture of uncomplicated versus complicated diverticulitis of the colon. Dig. Dis. Sci. 2008; 53(9): 2474–2479. PMID: 18231855. DOI: 10.1007/s10620-007-0161-2.

26. Tursi A., Elisei W., Brandimarte G., et al. Predictive value of serologic markers of degree of histologic damage in acute uncomplicated colonic diverticulitis. J. Clin. Gastroenterol. 2010; 44(10): 702–706. PMID: 20485187. DOI: 10.1097/MCG.0b013e3181dad979.

27. Kaiser A.M., Jiang J.K., Lake J.P., et al. The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Am. J. Gastroenterol. 2005; 100(4): 910–917. PMID: 15784040. DOI:10.1111/j.1572-0241.2005.41154.x.

28. Richter S., Lindemann W., Kollmar O., et al. One-stage sigmoid colon resection for perforated sigmoid diverticulitis (Hinchey stages III and IV). World J. Surg. 2006; 30(6): 1027–1032. PMID: 16736332. DOI: 10.1007/s00268-005-0439-5.

29. Dumitru E., Alexandrescu L., Suceveanu A.I., et al. Fecal calprotectin in diagnosis of complicated colonic diverticular disease. Gastroenterology. 2010; 138(5, Suppl.1): S365. PMID: 22572679. DOI: 10.1159/000335695.

30. Vestergaard T.A., Nielsen S.L., Dahlerup J.F., Hornung N. Fecal calprotectin: assessment of a rapid test. Scand J. Clin. Lab. Invest. 2008; 68(4): 343–347. PMID: 17852834. DOI: 10.1080/00365510701576198.

31. Toro A., Mannino M., Reale G., et al. Primary Anastomosis vs Hartmann Procedure in Acute Complicated Diverticulitis. Evolution over the Last Twenty Years. Chirurgia. 2012; 107(5): 598–604. PMID: 23116833.

32. Karidis N.P., Dimitroulis D., Kouraklis G. The role of abdominal imaging in cases with a high probability of acute left-sided colonic diverticulitis based on a clinical scoring system. Ann. Surg. 2013; 258(2): e14. PMID: 23774316. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31829c7a9d.

33. Lahat A., Yanai H., Sakhnini E., et al. Role of colonoscopy in patients with persistent acute diverticulitis. World J. Gastroenterol. 2008; 14(17): 2763–2766. PMID: 18461662.

34. Rosemar A., Ivarsson M.L., Börjesson L., Holmdahl L. Increased concentration of tissue-degrading matrix metalloproteinases and their inhi­bitor in complicated diverticular disease. Scand. J. Gastroenterol. 2007; 42(2): 215–220. PMID: 17327941. DOI: 10.1080/00365520600960104.

35. Siewert B., Tye G., Kruskal J., et al. Impact of CT-guided drainage in the treatment of diverticular abscesses: size matters. AJR Am. J. Roentgenol. 2006: 186(3): 680–686. PMID: 16498095. DOI: 10.2214/AJR.04.1708.

36. Kohler L., Sauerland S., Neugebauer E. Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus development conference. The Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg. Endosc. 1999; 13(4): 430–436. PMID: 10094765.

37. Snyder M.J. Imaging of colonic diverticular disease. Clin. Colon Rectal. Surg. 2004; 17(3): 155–162. PMID: 20011270. DOI: 10.1055/s-2004-832696.

38. Baker M.E. Imaging and interventional techniques in acute left-sided diverticulitis. J. Gastrointest. Surg. 2008; 12(8): 1314–1317. PMID: 18270783. DOI: 10.1007/s11605-008-0490-2.

39. Cai Q., Baumgarten D.A., Affronti J.P., Waring J.P. Incidental findings of thickening luminal gastrointestinal organs on computed tomography: an absolute indication for endoscopy. Am. J. Gastroenterol. 2003; 98(8): 1734–1737. PMID: 12907326. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2003.07604.x.

40. Moraitis D., Singh P., Jayadevan R., Cayten C.G. Colonic wall thickening on computed tomography scan and clinical correlation: does it suggest the presence of an underlying neoplasia? Am. Surg. 2006; 72(3): 269–271. PMID: 16553131.

41. Singh B., May K., Coltart I., et al. The long-term results of percutaneous drainage of diverticular abscess. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2008; 90(4): 297–301. PMID: 18492392. DOI: 10.1308/003588408X285928.

42. Stabile B.E., Puccio E., van Sonnenberg E., Neff C.C. Preoperative percutaneous drainage of diverticular abscesses. Am. J. Surg. 1990; 159(1): 99–104. PMID: 2294804.

43. Воробьев Г.И., Орлова Л.П., Жученко А.П., Капуллер Л.Л. Ультразвуковые признаки дивертикулярной болезни ободочной кишки. Колопроктология. 2007; (1): 7–8.

44. Орлова Л.П., Жученко А.П., Трубачева Ю.Л. и др. Комплексная ультразвуковая диагностика дивертикулярной болезни ободочной кишки и ее хронических воспалительных осложнений. Медицинская визуализация. 2010; (5): 64–70.

45. Laméris W., van Randen A., Bipat S., et al. Graded compression ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: meta-analysis of test accuracy. Eur. Radiol. 2008; 18(11): 2498–2511. PMID: 18523784. DOI: 10.1007/s00330-008-1018-6.

46. Mazzei M.A., Cioffi Squitieri N., Guerrini S., et al. Sigmoid diverticulitis: US findings. Crit. Ultrasound J. 2013; 5(Suppl. 1): S5. PMID: 23902791. DOI: 10.1186/2036-7902-5-S1-S5.

47. Quirk D.M., Barry M.J. Physician specialty and cost-effectiveness of diverticulitis care: A difficult knot to untangle. Gastroenterology. 1997; 112(6): 2147–2150. PMID: 9178713.

48. Зароднюк И.В., Тихонов А.А., Орлова Л.П., Москалев А.И. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки. Медицинская визуализация. 2010; (2): 139–141.

49. Ambrosetti P., Grossholz M., Becker C., et al. Computed tomography in acute left-colonic diverticulitis. Br. J. Surg. 1997; 84(4): 532–534. PMID: 9112910.

50. Destigter K.K., Keating D.P. Imaging update: acute colonic diverticulitis. Clin. Colon. Rectal. Surg. 2009; 22(5): 147–155. PMID: 20676257. DOI: 10.1055/s-0029-1236158.

51. Hammond N.A., Nikolaidis P., Miller F.H. Left lower-quadrant pain: guidelines from the American College of Radiology appropriateness criteria. Am. Fam. Physician. 2010; 82(7): 766–770. PMID: 20879699.

52. Puylaert J.B. Ultrasound of colon diverticulitis. Dig. Dis. 2012; 10(1): 56–59. PMID: 22572686. DOI: 10.1159/000336620.

53. Rosemar A., Ivarsson M.L., Börjesson L., Holmdahl L. Increased concentration of tissue-degrading matrix metalloproteinases and their inhibitor in complicated diverticular disease. Scand. J. Gastroenterol. 2007; 42(2): 215–220. PMID: 17327941. DOI: 10.1080/00365520600960104.

54. Shaikh S., Krukowski Z.H. Outcome of a conservative policy for managing acute sigmoid diverticulitis. Br. J. Surg. 2007; 94(7): 876–879. PMID: 17380481. DOI: 10.1002/bjs.5703.

55. Huang W.Y., Lin C.C., Jen Y.M., et al. Association Between Colonic Diverticular Disease and Colorectal Cancer: A Nationwide PopulationBased Study. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2014; 12(8): 1288–1294. PMID: 24361412. DOI: 10.1016/j.cgh.2013.11.039.

56. Nelson R.S., Velasco A., Mukesh B.N. Management of diverticulitis in younger patients. Dis. Colon Rectum. 2006; 49(9): 1341–1345. PMID: 16897326. DOI: 10.1007/s10350-006-0655-6.

57. Hale W.B. Colonoscopy in the diagnosis and management of diverticular disease. J. Clin. Gastroenterol. 2008; 42(10): 1142–1144. PMID: 18936654. DOI: 10.1097/MCG.0b013e3181862ab1.

58. Klinge U., Rosch R., Junge K., et al. Different matrix micro-environments in colon cancer and diverticular disease. Int. J. Colorectal Dis. 2007; 22(5): 515–520. PMID: 17021746. DOI: 10.1007/s00384-006-0199-1.

59. Kosma L.K., Galani P.N., Lafoyianni S.P. Imaging findings of right colon

60. diverticulitis that mimics colon cancer: a case report. Cases J. 2009; 2: 6289. PMID: 19829779. DOI: 10.4076/1757-1626-2-6289.

61. Lahat A., Yanai H., Menachem Y., et al. The feasibility and risk of early colonoscopy in acute diverticulitis: a prospective controlled study. Endoscopy. 2007; 39(6): 521–524. PMID: 17554647. DOI: 10.1055/s-2007-966399.

62. Park J., Charles H.W. Intra-abdominal abscesses drainage: interval to surgery. Semin. Intervent. Radiol. 2012; 29(4): 311–313. DOI: 10.1055/s-0032-1330065.

63. Toorenvliet B.R., Bakker R., Breslau P.J., et al. Colonic diverticulitis: a prospective analysis of diagnostic accuracy and clinical decisionmaking. Colorectal Dis. 2010; 12(3): 179–186. PMID: 19183330. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2009.01778.x.

64. Sharma P.V., Eglinton T., Hider P., Frizelle F. Systematic Review and Metaanalysis of the Role of Routine Colonic Evaluation After Radiologically Confirmed Acute Diverticulitis. Ann. Surg. 2014; 259(2): 263–272. PMID: 24169174. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000294.

65. King W.C., Shuaib W., Vijayasarathi A., et al. Benefits of sonography in diagnosing suspected uncomplicated acute diverticulitis. J. Ultrasound Med. 2015; 34(1): 53–58. PMID: 25542939. DOI: 10.7863/ultra.34.1.53.

66. Zielke A., Hasse C., Bandorski T., et al. Diagnostic ultrasound of acute colonic diverticulitis by surgical residents. Surg. Endosc. 1997; 11(12): 1194–1197. PMID: 9373292.

67. Hollerweger A., Rettenbacher T., Macheiner P., et al. Sigmoid diverticulitis: value of transrectal sonography in addition to transabdominal sonography. AJR Am. J. Roentgenol. 2000; 175(4): 1155–1160. PMID: 11000182. DOI: 10.2214/ajr.175.4.1751155.

68. Пат. 2306103 РФ / 20.09.2007. Воробьев Г.И., Орлова Л.П., Жученко А.П., Трубачева Ю.Л., Москалев А.И. Способ интраоперационной ультразвуковой диагностики состояния стенки ободочной кишки при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни.

69. Зароднюк И.В., Жученко А.П., Москалев А.И., Болихов. К.В. Рентгенологическая диагностика осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки. Радиология-практика. 2004; (2): 19–25.

70. Destigter K.K., Keating D.P. Imaging Update: Acute Colonic Diverticulitis. Clin. Colon Rectal Surg. 2009; 22(3): 147–155. PMID: 20676257. DOI: 10.1055/s-0029-1236158.

71. Pines J.M. Trends in the rates of radiography use and important diagnoses in emergency department patients with abdominal pain. Med. Care. 2009; 47(7): 782–786. PMID: 19536032. DOI: 10.1097/MLR.0b013e31819748e9.

72. Buckley O., Geoghegan T., McAuley G., et al. Pictorial review: magnetic resonance imaging of colonic diverticulitis. Eur. Radiol. 2007; 17(1): 221–227. PMID: 16625348. DOI: 10.1007/s00330-006-0236-z.

73. Heverhagen J.T., Sitter H., Zielke A., Klose K.J. Prospective evaluation of the value of magnetic resonance imaging in suspected acute sigmoid diverticulitis. Dis. Colon Rectum. 2008; 51(12): 1810–1815. PMID: 18443876. DOI: 10.1007/s10350-008-9330-4.

74. Hansen O., Graupe F., Stock W. Prognostic factors in perforating diverticulitis of the large intestine. Chirurg. 1998; 69(4): 443–449. PMID: 9612631.

75. Horton K.M., Corl F.M., Fishman E.K. CT evaluation of the colon: inflammatory disease. Radiographics. 2000; 20(2): 399–418. PMID: 10715339. DOI: 10.1148/radiographics.20.2.g00mc15399.

76. Laméris W., Van Randen A., Van Gulik T.M., et al. A clinical decision rule to establish the diagnosis of acute diverticulitis at the emergency department. Dis. Colon Rectum. 2010; 53(6): 896–904. PMID: 20485003. DOI: 10.1007/DCR.0b013e3181d98d86.

77. Vennix S., Morton D.G., Hahnloser D., et al. Systematic review of evidence and consensus on diverticulitis: an analysis of national and international guidelines. Colorectal Dis. 2014; 16(11): 866–878. PMID: 24801825. DOI: 10.1111/codi.12659.

78. Van Randen A., Laméris W., van Es H.W., et al. A comparison of the accuracy of ultrasound and computed tomography in common diagnoses causing acute abdominal pain. Eur. Radiol. 2011; 21(7): 1535–1545. PMID: 21365197. DOI: 10.1007/s00330-011-2087-5.

79. Hinchey E.J., Schaal P.G., Richards G.K. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv. Surg. 1978; 12: 85–109. PMID: 735943.

80. Feingold D., Steele S.R., Lee S., et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis. Colon. Rectum. 2014; 57(3): 284–294. PMID: 24509449. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000075.

81. Neff C.C., van Sonnenberg E., Casola G., et al. Diverticular abscesses: percutaneous drainage. Radiology. 1987; 163(1): 15–28. PMID: 3823429. DOI: 10.1148/radiology.163.1.3823429.

82. Brandt D., Gervaz P., Durmishi Y., et al. Percutaneous CT scan-guided drainage vs antibiotherapy alone for Hinchey II diverticulitis: a casecontrol study. Dis. Colon. Rectum. 2006; 49(10): 1533–1538. PMID: 16988856. DOI: 10.1007/s10350-006-0613-3.

83. Durmishi Y., Gervaz P., Brandt D., et al. Results from percutaneous drainage of Hinchey stage II diverticulitis guided by computed tomography scan. Surg. Endosc. 2006; 20(7): 1129–1133. PMID: 16755351. DOI: 10.1007/s00464-005-0574-y.

84. Mäkitalo L., Sipponen T., Kärkkäinen P., et al. Changes in matrix metalloproteinases (MMP) and tissue inhibitors of metalloproteinases (TIMP) expression profile in Crohn’s disease after immunosuppressive treatment correlate with histological score and calprotectin values. Int. J. Colorectal Dis. 2009; 24(10): 1157–1167. PMID: 19652986. DOI: 10.1007/s00384-009-0756-5.

85. Mutter D., Bouras G., Forgione A., et al. Two-stage totally minimally invasive approach for acute complicated diverticulitis. Colorectal Dis. 2006; 8(6): 501–505. PMID: 16784471. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2006.01011.x.

86. Sheiman L., Levine M.S., Levin A.A., et al. Chronic diverticulitis: clinical, radiographic, and pathologic findings. AJR Am. J. Roentgenol. 2008; 191(2): 522–528. PMID: 18647926. DOI: 10.2214/AJR.07.3597.

87. Moore F.A., Catena F., Moore E.E., et al. Position paper: management of perforated sigmoid diverticulitis. World J. Emerg. Surg. 2013; 8(1): 55. PMID: 24369826. DOI: 10.1186/1749-7922-8-55.

88. Nguyen G.C., Sam J., Anand N. Epidemiological trends and geographic variation in hospital admissions for diverticulitis in the United States. World J. Gastroenterol. 2011; 17(12): 1600–1605. PMID: 21472127. DOI: 10.3748/wjg.v17.i12.1600.

89. McDermott F.D., Collins D., Heeney A., Winter D.C. Minimally invasive and surgical management strategies tailored to the severity of acute diverticulitis. BJS. 2014; 101(1): e90–99. DOI: 10.1002/bjs.9359. Epub 2013 Nov 21. PMID: 24258427.

90. Makarawo T.P., Eichenauer S., Shah U., et al. Surgery for Diverticulitis: A Re-Evaluation of the Changing Trends. Int. Surg. 2014; 99(4): 364–370. PMID: 25058766. DOI: 10.9738/INTSURG-D-13-00067.1.

91. Constantinides V.A., Tekkis P.P., Athanasiou T., et al. Primary resection with anastomosis vs. Hartmann’s procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis. Colon. Rectum. 2006; 49(7): 966–981. PMID: 16752192. DOI: 10.1007/s10350-006-0547-9.

92. Ridgway P.F., Latif A., Shabbir J., et al. Randomized controlled trial of oral vs Intravenous therapy for the clinically diagnosed acute uncomplicated diverticulitis. Colorectal Dis. 2009; 11(9): 941–946. PMID: 19016815. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2008.01737.x.

93. Alizai P.H., Schulze-Hagen M., Klink C.D., et al. Primary anastomosis with a defunctioning stoma versus Hartmann’s procedure for perforated diverticulitis-a comparison of stoma reversal rates. Int. J. Colorectal. Dis. 2013; 28(2): 1681–1688. PMID: 23913315. DOI: 10.1007/s00384-013-1753-2.

94. Salem L., Flum D. Primary anastomosis or Hartmann’s procedure for patients with diverticular peritonitis? A systematic review. Dis. Colon Rectum. 2004; 47(11): 1953–1964. PMID: 15622591.

95. Rodgers P.M., Verma R. Transabdominal ultrasound for bowel evaluation. Radiol. Clin. North Am. 2013; 51(1): 133–148. PMID: 23182513. DOI: 10.1016/j.rcl.2012.09.008.

96. Schreyer A.G., Layer G. S2k Guidelines for Diverticular Disease and Diverticulitis: Diagnosis, Classification, and Therapy for the Radiologist. Fortschr Röntgenstr. 2015; 187(8): 676–684. PMID: 26019048. DOI: 10.1055/s-0034-1399526.

97. Biondo S., Jaurrieta E., Jorba R., et al. Intraoperative colonic lavage and primary anastomosis in peritonitis and obstruction. Br. J. Surg. 1997; 84(2): 222–225. PMID: 9052441.

98. Etzioni D.A., Mack T.M., Beart R.W., Kaiser A.M. Diverticulitis in the United States: 1980–2005: changing patterns of disease and treatment. Ann. Surg. 2009; 249(2): 210–217. PMID: 19212172. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181952888.

99. Welbourn H.L., Hartley J.E. Management of acute diverticulitis and its complications. Indian J. Surg. 2014; 76(6): 429–435. PMID: 25614717. DOI: 10.1007/s12262-014-1086-6.

100. Burch J.M., Ortiz V.B., Richardson R.J., et al. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients. Ann. Surg. 1992; 215(5): 476–483. PMID: 1616384.

101. Rafferty J., Shellito P., Hyman N.H., et al. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis. Colon Rectum. 2006; 49(7): 939–944. PMID: 16741596. DOI: 10.1007/s10350-006-0578-2.

102. Alamili M., Gogenur I., Rosenberg J. Acute complicated diverticulitis managed by laparoscopic lavage. Dis. Colon. Rectum. 2009; 52(7): 1345–1349. PMID: 19571714. DOI: 10.1007/DCR.0b013e3181a0da34.

103. Bretagnol F., Pautrat K., Mor C., et al. Emergency laparoscopic management of perforated sigmoid diverticulitis: a promising alternative to more radical procedures. J. Am. Coll. Surg. 2008; 206(4): 654–657. PMID: 18387470. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.11.018.

104. Faranda C., Barrat C., Catheline J.M., Champault G.G. Two-stage laparoscopic management of generalized peritonitis due to perforated sigmoid diverticula: eighteen cases. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2000; 10(3): 135–138. PMID: 10872974.

105. Myers E., Hurley M., O’Sullivan G.C., et al. Laparoscopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis. Br. J. Surg. 2008; 95(1): 97–101. PMID: 18076019. DOI: 10.1002/bjs.6024.

106. Swank H.A., Mulder I.M., Hoofwijk A.G., et al. Early experience with laparoscopic lavage for perforated diverticulitis. Br. J. Surg. 2013; 100(5): 704–710. PMID: 23404411. DOI: 10.1002/bjs.9063.

107. Taylor C.J., Layani L., Ghusn M.A., White S.I. Perforated diverticulitis managed by laparoscopic lavage. ANZ J Surg. 2006; 76(11): 962–965. PMID: 17054542. DOI:10.1111/j.1445-2197.2006.03908.x.

108. Cirocchi R., Trastulli S., Vettoretto N., et al. Laparoscopic peritoneal lavage: a definitive treatment for diverticular peritonitis or a “bridge” to elective laparoscopic sigmoidectomy?: a systematic review. Medicine (Baltimore). 2015; 94(1): e334. PMID: 25569649. DOI: 10.1097/MD.0000000000000334.

Симптомы и причины дивертикулярной болезни

В этом разделе:

Каковы симптомы дивертикулеза?

У большинства людей с дивертикулезом симптомы отсутствуют. Если ваш дивертикулез вызывает симптомы, они могут включать

Другие состояния, такие как синдром раздраженного кишечника и язвенная болезнь, вызывают аналогичные симптомы, поэтому эти симптомы могут не означать, что у вас дивертикулез. Если у вас есть эти симптомы, обратитесь к врачу.

Если у вас дивертикулез и развивается дивертикулярное кровотечение или дивертикулит, эти состояния также вызывают симптомы.

Каковы симптомы дивертикулярного кровотечения?

В большинстве случаев при дивертикулярном кровотечении в стуле внезапно появляется большое количество крови красного или бордового цвета.

Дивертикулярное кровотечение также может вызывать головокружение, бред или слабость. Немедленно обратитесь к врачу, если у вас есть какие-либо из этих симптомов.

Каковы симптомы дивертикулита?

При дивертикулите воспаленные мешочки чаще всего вызывают боль в нижней левой части живота.Боль обычно сильная и возникает внезапно, но может быть легкой и усиливаться в течение нескольких дней. Интенсивность боли может со временем измениться.

Дивертикулит также может вызывать

Что вызывает дивертикулез и дивертикулит?

Специалисты не уверены, что вызывает дивертикулез и дивертикулит. Исследователи изучают несколько факторов, которые могут играть роль в возникновении этих состояний.

Волокно

Более 50 лет эксперты считали, что диета с низким содержанием клетчатки приводит к дивертикулезу.Однако недавние исследования показали, что диета с низким содержанием клетчатки не играет роли. Это исследование также показало, что диета с высоким содержанием клетчатки и более частое опорожнение кишечника могут быть связаны с повышенным риском дивертикулеза. ⁴ Поговорите со своим врачом о том, сколько клетчатки вам следует включить в свой рацион.

Гены

Некоторые исследования показывают, что гены могут повышать вероятность развития дивертикулеза и дивертикулита у некоторых людей. Эксперты все еще изучают роль генов в возникновении этих состояний.

Прочие факторы

Исследования выявили связь между дивертикулярной болезнью — дивертикулезом, который вызывает симптомы или проблемы, такие как дивертикулярное кровотечение или дивертикулит, — и следующими факторами:

Дивертикулит может начаться, когда бактерии или стул попадают в мешочек в толстой кишке. Уменьшение количества полезных бактерий и увеличение количества болезнетворных бактерий в толстой кишке также может привести к дивертикулиту.

Список литературы

[4] Пири А.Ф., Баррет П.Р., Парк Д. и др.Диета с высоким содержанием клетчатки не защищает от бессимптомного дивертикулеза. Гастроэнтерология. 2012; 142 (2): 266–272.

Расширенная версия дивертикулярной болезни | ASCRS

ОБЗОР

Цель этого обучающего материала — предоставить информацию об истории болезни, причинах и методах лечения дивертикулярной болезни и ее осложнений. Эта информация предназначена для широкой аудитории. Дивертикулярная болезнь чаще всего поражает взрослых, и ее можно лечить медикаментозно или хирургическим путем, в зависимости от состояния пациента.Успешное лечение дивертикулярной болезни не только облегчает симптомы, но и часто улучшает качество жизни этих пациентов.

ЧТО ТАКОЕ ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНИ?

Дивертикулярная болезнь — это общее название болезни, при которой на стенке толстой кишки образуются небольшие мешочки или мешочки, а также осложнения, которые могут возникнуть из-за наличия этих мешочков. Есть много терминов, относящихся к дивертикулярной болезни, которые могут сбивать с толку и заслуживают своего определения.Отдельные мешочки или мешочки называются дивертикулами. Множественные мешочки или мешочки (форма множественного числа от слова diverticulum) называются дивертикулами (см. Рисунок 1).

Рисунок 1. Дивертикулез

Термин «дивертикулез» означает просто наличие дивертикулов в толстой кишке, но без осложнений или проблем со стороны этих мешочков. Наличие дивертикулеза может привести к нескольким различным осложнениям, таким как дивертикулит, перфорация, стриктура, свищ и кровотечение.Все эти осложнения будут подробно рассмотрены ниже.

Ободочная, прямая кишка и задний проход являются частями пищеварительной системы. Они образуют длинную мышечную трубку, называемую толстой кишкой (вместе называемой толстой кишкой). Ободочная кишка — это первые 4–5 футов толстой кишки; прямая кишка составляет следующие шесть дюймов, а анус (отверстие) составляет последние 1-2 дюйма. Различные части толстой кишки имеют определенные названия. Эти части называются слепой кишкой, восходящей ободочной кишкой, поперечной ободочной кишкой, нисходящей ободочной кишкой и сигмовидной кишкой.Восходящая и нисходящая части относительно неподвижны, в то время как поперечная ободочная и сигмовидная кишки относительно подвижны (см. Рисунок 2).

Рисунок 2. Нормальная анатомия толстой и прямой кишки.

Частично переваренная пища попадает в толстую кишку из тонкой кишки. Ободочная кишка удаляет воду и питательные вещества из пищи, а остальную часть превращает в твердые отходы (кал). Скоординированная серия сокращений толстой кишки способствует продвижению стула вперед и его опорожнению в прямую кишку.Когда стул попадает в прямую кишку, прямая кишка расслабляется и действует как резервуар для стула. Основная функция заднего прохода — удерживать стул в прямой кишке до тех пор, пока это не станет подходящим для дефекации (дефекация или «испражнение»). В подходящее время анус расслабляется, чтобы избавиться от стула.

Дивертикулы могут образовываться по всей толстой кишке, но в США и других западных странах сигмовидная кишка является наиболее частым местом образования дивертикулов.Дивертикулы слепой и восходящей ободочной кишки иногда встречаются в Соединенных Штатах, но гораздо чаще встречаются в Азии.

Точная причина дивертикулеза неизвестна. Наиболее общепринятая теория заключается в том, что низкое количество клетчатки в рационе человека приводит к высыханию стула, заставляя толстую кишку создавать более высокое давление для перемещения стула через толстую кишку. Это высокое давление вызывает выпячивание самых слабых мест стенки толстой кишки, особенно в местах, где кровеносные сосуды проникают в стенку толстой кишки.Наряду с образованием дивертикулов более высокое давление в толстой кишке может привести к увеличению или гипертрофии мышц стенки толстой кишки.

Дивертикулез очень распространен, и доля населения, страдающего дивертикулезом, увеличивается с возрастом. Люди в возрасте до 30 лет редко болеют дивертикулезом, но примерно 30-40% людей в возрасте 60 лет страдают дивертикулезом и до 50-80% людей в возрасте 80 лет страдают дивертикулезом. У большинства людей с дивертикулезом симптомы не проявляются.Фактически, только у 10-20% людей с дивертикулезом разовьются симптомы, а из людей, у которых появятся симптомы, только 10-20% этих людей будут нуждаться в госпитализации, и только около 1% потребует хирургического вмешательства.

Самым частым осложнением дивертикулеза является дивертикулит. Дивертикулит — это воспалительное заболевание толстой кишки, которое, как считается, вызвано перфорацией одного из отдельных мешочков. Подсчитано, что у 10-20% людей с дивертикулезом развивается дивертикулит.Наиболее частыми симптомами простого дивертикулита являются боль в животе или тазу, болезненность в животе и лихорадка. Осложненный дивертикулит возникает, когда после приступа дивертикулита возникают вторичные осложнения, которые включают образование абсцесса и перфорацию толстой кишки с перитонитом. Абсцесс — это гнойный карман, отгороженный стеной тела, а перитонит — это инфекция, которая свободно распространяется в брюшной полости. Перитонит часто приводит к тяжелому заболеванию пациентов и может быть опасным для жизни.

Осложненный дивертикулит часто классифицируется по шкале, называемой классификацией Хинчи. Хинчи 1 относится к наличию абсцесса возле воспаленного сегмента толстой кишки. Хинчи 2 — это наличие абсцесса в тазу, который отделен от воспаленного сегмента толстой кишки. Хинчи 3 относится к перфорации толстой кишки, которая приводит к распространению инфекции в брюшной полости (перитонит). Хинчи 4 относится к перфорации толстой кишки, приводящей к вытеканию стула в брюшную полость.

Если у человека случился приступ дивертикулита, он или она подвергается риску повторных эпизодов и развития осложнений. Трудно определить точный риск повторного приступа дивертикулита у человека, у которого был предыдущий приступ, и существует множество факторов, которые могут повлиять на этот риск, включая возраст пациента и тяжесть начального приступа. Наиболее опасным осложнением дивертикулита является перфорация и перитонит, которые часто требуют неотложной операции и создания колостомы.Несколько исследований показали, что подавляющее большинство пациентов, у которых это происходит, никогда ранее не имели симптомов дивертикулов.

Другие осложнения дивертикулеза включают кровотечение, образование сужения в толстой кишке, которое затрудняет прохождение стула (так называемая стриктура, см. Рисунок 4), или образование тракта к другому органу или коже (так называемый свищ). Когда образуется свищ, он чаще всего соединяет толстую кишку с мочевым пузырем. Он также может соединять толстую кишку с кожей, маткой, влагалищем или другим участком кишечника.

Хронический дивертикулит — это состояние, при котором у пациентов могут быть повторные приступы дивертикулита или длительное течение одного приступа дивертикулита. Хронический дивертикулит также относится к осложнениям, возникающим в результате повторных приступов дивертикулита, таких как стриктура и свищ.

Наконец, дивертикулярные мешки могут кровоточить. Кровотечение может быть незначительным в виде небольшого количества красной крови, которая примешивается к стулу во время приступа дивертикулита, или кровотечение может быть сильным, включая отхождение темных сгустков крови, которое может произойти или не произойти во время приступа дивертикулита. приступ дивертикулита.Лечение дивертикулярного кровотечения значительно отличается от других форм дивертикулярной болезни. Вкратце, большинство случаев кровотечения останавливается с помощью поддерживающей терапии в больнице или с помощью минимально инвазивных методов, таких как ангиография или колоноскопия. Ангиография — это метод, при котором проволока продвигается через кровеносные сосуды, чтобы определить источник кровотечения, и ангиография также может позволить инъекции веществ под рентгенологическим контролем, чтобы остановить кровотечение. Если кровотечение остается неконтролируемым или продолжается, может потребоваться операция по удалению части или всей толстой кишки.

КТО МОЖЕТ ЗАБОЛЕВАТЬ ДИВЕРТИКУЛЯР?

Фактор риска — это то, что увеличивает вероятность заболевания или проблемы. Существует множество факторов риска дивертикулярной болезни, в том числе:

• Диета с низким содержанием клетчатки. Диеты с низким содержанием клетчатки, фруктов и овощей и высоким содержанием красного мяса являются факторами риска развития дивертикулярной болезни. Диета, в которой отсутствует клетчатка, может увеличить риск в три раза, поэтому добавление клетчатки в ваш рацион может помочь защитить толстую кишку от дивертикулярной болезни.В прошлом пациентам с дивертикулезом рекомендовали избегать орехов, семян и попкорна, поскольку считалось, что это может увеличить риск дивертикулита, но более поздние исследования показали, что эта рекомендация не соответствует действительности.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Использование НПВП, таких как ибупрофен, при таких состояниях, как артрит, было связано с осложнениями дивертикулеза.

• Иммунный статус.Пациенты, чья иммунная система подавлена ​​приемом лекарств (стероидов или препаратов против отторжения трансплантированного органа), подвержены риску более серьезных осложнений, таких как перфорация толстой кишки.

• Алкоголь. Чрезмерное употребление алкоголя может повысить риск дивертикулита в 2-3 раза по сравнению с населением в целом.

• Возраст и пол. Неясно, в какой степени возраст и пол являются фактором риска осложнений дивертикулеза.У женщин осложнения от дивертикулеза чаще возникают в более позднем возрасте, чем у мужчин. Когда-то считалось, что пациенты, у которых случился приступ дивертикулита до 50 лет, будут иметь более опасную форму заболевания, но, похоже, это не так.

КАКИЕ СИМПТОМЫ ДИВЕРТИКУЛЯРНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И КАК ЕГО ДИАГНОСТИРУЕТСЯ?

Как уже упоминалось, у большинства пациентов с дивертикулезом симптомы отсутствуют. Наиболее частые симптомы дивертикулита — боль в животе и лихорадка.Боль в животе при дивертикулите обычно проявляется в виде боли внизу и / или слева в животе. Боль обычно острая и постоянная, и может казаться, что она распространяется или идирует в ногу, пах, спину и бок. Также могут наблюдаться изменения в привычках кишечника, такие как диарея или запор. У пациентов также могут быть симптомы мочеиспускания, такие как повышенная потребность в мочеиспускании и позывы к мочеиспусканию.

Пациенты с осложнениями дивертикулита могут иметь более хронические или долгосрочные симптомы.Тонкий стул или запор могут указывать на образование стриктуры. Темная, мутная моча или выход воздуха с мочой могут указывать на образование свища в мочевом пузыре.

Дивертикулярная болезнь и ее осложнения обычно диагностируются на основании анамнеза пациента и физического осмотра, часто с помощью диагностических тестов. Такие симптомы, как боль в животе и болезненность, не характерны для дивертикулита, и важно отличать дивертикулит от заболеваний, которые могут поражать другие органы в брюшной полости, такие как аппендикс, желчный пузырь, желудок, тонкий кишечник, яичники, матка, простата и мочевой пузырь.Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование могут помочь сузить диагноз или исключить другие диагнозы.

Наиболее распространенными тестами, помогающими диагностировать дивертикулит и его осложнения, являются анализы крови, мочи и компьютерная томография брюшной полости и таза. КТ считается «золотым стандартом» диагностики дивертикулита. Он может показать, какая часть толстой кишки поражена, и есть ли какие-либо признаки абсцесса, стриктуры или свища. Часто проводятся анализы крови, и повышенное количество лейкоцитов может указывать на наличие инфекции.Анализ и посев мочи могут выявить инфекцию мочевыводящих путей, вызывая подозрение на наличие свища, ведущего из толстой кишки в мочевой пузырь, поскольку моча может быть загрязнена калом из толстой кишки.

КАК ЛЕЧИТЬ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ?

Дивертикулярная болезнь может развиваться во многих формах, и пациенты могут иметь различную степень тяжести. Как и следовало ожидать, не существует лучшего метода лечения всех форм дивертикулярной болезни. В следующем обсуждении будет предпринята попытка описать различные распространенные методы лечения дивертикулярной болезни по-разному.

У большинства людей с дивертикулезом он никогда не разовьется. Пациентам, у которых диагностирован дивертикулез при обычной колоноскопии или других исследованиях, и в противном случае нет симптомов дивертикулита, рекомендуется рассмотреть возможность увеличения количества клетчатки в своем рационе. Хотя идеальное количество клетчатки для уменьшения приступов дивертикулита или других проблем, связанных с дивертикулезом, неизвестно, обычно людям с дивертикулезом рекомендуется потреблять около 20-30 граммов клетчатки в день.

При обсуждении вариантов лечения дивертикулита удобно разделить варианты лечения на две категории: лечение острого дивертикулита и лечение хронического дивертикулита.

Лечение острого дивертикулита включает лечение нового и продолжающегося приступа дивертикулита. Большинство пациентов с острым приступом дивертикулита почувствуют облегчение с помощью антибиотиков и временных изменений в диете. Большинству этих пациентов не потребуется госпитализация.Пациентов без значительного повышения температуры, изменения частоты сердечных сокращений или артериального давления, которые могут переносить прием жидкостей для приема внутрь, можно лечить пероральными антибиотиками и ограничением диеты до диеты с низким содержанием клетчатки или только жидкости, пока приступ не исчезнет.

Пациенты с тяжелым приступом дивертикулита подвержены риску образования абсцесса.Абсцесс — это гнойный карман, образовавшийся в результате разрыва воспаленного дивертикула, абсцессы можно обнаружить на компьютерной томографии. Небольшие абсцессы можно лечить только с помощью антибиотиков, но для больших абсцессов может потребоваться процедура, называемая «чрескожный дренаж», которая представляет собой процедуру, при которой используется радиологическая визуализация для помещения дренажа через кожу в абсцесс.

Операция по поводу острого дивертикулита ограничивается несколькими обстоятельствами. К ним относятся:

• Приступ дивертикулита, вызывающий перфорацию толстой кишки, в результате чего гной или стул попадают в брюшную полость и вызывают перитонит.Пациенты с перфорацией толстой кишки обычно тяжело болеют, испытывают сильную боль в животе и изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления. Этим пациентам часто требуется экстренная операция.

• Абсцесс, который невозможно безопасно дренировать с помощью чрескожного дренажа или если чрескожный дренаж оказался неэффективным.

• Пациенту не удается выздороветь при соответствующей лекарственной терапии, включая внутривенное введение антибиотиков и госпитализацию.

• Существует несколько хирургических вариантов лечения острого дивертикулита. Для всех этих вариантов могут использоваться лапароскопические (минимально инвазивные) или традиционные открытые хирургические методы. Лапароскопическая хирургия — это метод, при котором хирург делает несколько небольших разрезов (обычно размером около ½ дюйма) вместо одного большого разреза.Для большинства операций на толстой и прямой кишке требуется 3-5 разрезов. Маленькие трубки, называемые «троакарами», вводятся через эти разрезы в брюшную полость, а углекислый газ используется для надувания брюшной полости. Хирург использует камеру, прикрепленную к тонкому металлическому телескопу (называемому лапароскопом), чтобы видеть внутреннюю часть живота. Для хирурга были разработаны специальные инструменты, позволяющие проводить через троакары, чтобы заменить руки хирурга и традиционные хирургические инструменты.

  На выбор той или иной операции и техники операции влияет множество факторов.К ним относятся общее состояние здоровья пациента, его текущий клинический статус, лежащее в основе пациента удержание или контроль газов и стула, а также предпочтения хирурга или опыт использования этих методов. Общая цель — контролировать инфекцию и вернуть пациенту хорошее здоровье, сводя к минимуму риск серьезных осложнений.

  Варианты хирургического лечения включают:

  • промывание брюшной полости и оставление толстой кишки на месте, или

  • создает стому (хирургически созданное отверстие между внутренним органом и поверхностью тела) для отвода потока фекалий без удаления толстой кишки.

  Удаление пораженного участка толстой кишки, обычно сигмовидной кишки, является наиболее распространенной процедурой хирургического лечения острого дивертикулита. После удаления этой части толстой кишки хирург должен решить, следует ли повторно соединить толстую кишку с прямой кишкой или создать колостому. Колостомия — это процедура, при которой конец кишечника выводится через брюшную стенку, а стул выливается в мешок, который прикрепляется к коже (см. Рисунок 4).

  
  

  Рисунок 4. Резекция сигмовидной кишки и конечная колостомия

  Образец цитирования: Gordon, P. Nivatvongs, S. Eds. Принципы и практика хирургии толстой кишки, прямой кишки и заднего прохода. Качественное медицинское издательство, Сент-Луис, Миссури. 1992. стр. 766.

  Повторное соединение толстой кишки и избежание стомы — большое преимущество для пациента. Отмена колостомы на более позднем этапе может быть сложной процедурой и связана со значительными рисками.Однако существует риск того, что повторное соединение толстой кишки может не зажить должным образом, что приведет к утечке из толстой кишки и продолжающейся инфекции. Считается, что риск утечки выше, 6-19% по сравнению с 5%, когда пациент серьезно болен дивертикулитом.

  Чтобы свести к минимуму риск утечки толстой кишки, ваш хирург может защитить восстановленный кишечник, извлекая часть тонкой кишки. Эта процедура, называемая илеостомией с защитной петлей, позволяет стулу выйти из организма и избежать повторного заживления кишечника.Через 2-3 месяца процесс заживления кишечника должен быть завершен, и илеостома может быть повторно соединена, удалив стому и позволяя стулу нормально проходить ниже. Ваш хирург оценит риски, связанные с любым из этих сценариев, а затем тщательно рассмотрит вариант, который лучше всего подходит для каждого конкретного пациента.

  Альтернативная стратегия, появившаяся только в последние годы для лечения острого осложненного дивертикулита, заключается в выполнении лапароскопического промывания брюшной полости.Этот метод включает использование лапароскопических методов для осмотра брюшной полости, слива гноя и промывания брюшной полости. Цель состоит в том, чтобы удалить инфицированную жидкость, установить дренаж, чтобы контролировать любые дополнительные сточные воды, позволить толстой кишке зажить и избежать хирургического удаления пораженной части толстой кишки, когда это возможно, в острых случаях или, в некоторых случаях, вообще. Этот метод чаще всего используется для пациентов с абсцессом или перфорацией толстой кишки и распространением инфекции, но без распространения стула в брюшную полость.

  Основная критика этой техники заключается в том, что воспаленная часть толстой кишки остается на месте, что подвергает пациента риску продолжающейся или рецидивирующей инфекции. Это относительно новый метод, и по сравнению с традиционными стратегиями управления результаты пока не определены. В настоящее время проводятся исследования, чтобы выяснить, играет ли этот метод надлежащую роль в лечении пациентов с дивертикулитом.

  Лечение хронического дивертикулита включает лечение рецидивирующего заболевания или осложнений, которые могут возникнуть в результате острого приступа.Как правило, лечение хронического дивертикулита включает в себя операцию по удалению пораженных участков толстой кишки, обычно сигмовидной кишки, с последующим восстановлением соединения толстой кишки (см. Рисунок 8). Эта операция может быть выполнена лапароскопической или традиционной открытой техникой. Основными преимуществами лапароскопической хирургии являются меньший размер разреза и более быстрое восстановление (см. Рисунок 5).

  Нет необходимости удалять все части толстой кишки с дивертикулами. Необходимо удалить только ту часть толстой кишки, которая поражена, и убедиться, что повторное соединение толстой кишки происходит между мягкой, здоровой частью толстой кишки и прямой кишкой.

  Рисунок 5. Резекция сигмовидной кишки и анастомоз

  Образец цитирования: Gordon, P. Nivatvongs, S. Eds. Принципы и практика хирургии толстой кишки, прямой кишки и заднего прохода. Качественное медицинское издательство, Сент-Луис, Миссури. 1992. стр. 770.

  Хирургия толстой кишки сопряжена с множеством рисков. Как обсуждалось выше, существует риск того, что повторное соединение не заживет должным образом, и из толстой кишки может вытекать стул. Поскольку операция при хроническом дивертикулите обычно проводится планово, риск утечки толстой кишки ниже, чем при экстренной операции.

  Наиболее частым риском, связанным с хирургическим вмешательством на толстой кишке, является инфекция. Хирургическое вмешательство может привести к раневой инфекции, которая может ограничиваться кожей и подлежащим жиром, или может привести к инфекции, которая распространяется в брюшной полости. Инфекции раны лечат путем вскрытия раны и смены повязки, но более глубокие инфекции лечат антибиотиками и либо чрескожным дренированием, либо открытой операцией.

  Сигмовидная кишка лежит прямо над левым мочеточником, который представляет собой трубку, по которой моча из почки попадает в мочевой пузырь.Во время операции есть риск травмирования левого мочеточника при удалении сигмовидной кишки, особенно если было много приступов дивертикулита. Чтобы снизить этот риск, ваш хирург может попросить уролога временно установить стент или трубку в один или оба мочеточника в рамках вашей операции, чтобы помочь идентифицировать и избежать повреждения мочеточников во время операции.

  Пациенты, перенесшие операцию, также подвержены риску инфекции мочевыводящих путей, потому что у них часто есть катетер для дренирования мочевого пузыря во время и после операции.Другие риски хирургического вмешательства включают, помимо прочего, послеоперационную пневмонию, сердечный приступ, инсульт, образование тромбов в ногах, а иногда и в легких, органную недостаточность и даже смерть.

  Поскольку хирургическое вмешательство сопряжено со значительными рисками, польза от операции должна перевешивать риски. Основные преимущества хирургического вмешательства при хроническом дивертикулите заключаются в предотвращении повторных приступов или лечении таких осложнений дивертикулита, как стриктура или свищ.

  Пациент, перенесший приступ дивертикулита, подвержен риску повторного приступа.Риск повторного приступа после первоначального приступа неосложненного дивертикулита низок и колеблется от 1,4% до 18%. Риск повторной атаки увеличивается с каждой последующей атакой. Ранее считалось, что повторные приступы подвергают пациента риску экстренной операции и необходимости колостомы, поэтому для предотвращения заболевания часто рекомендовали превентивную резекцию сигмовидной кишки после выздоровления пациента и его благополучия. необходимость экстренной операции.

  С тех пор было обнаружено, что риск необходимости экстренной операции после приступа неосложненного дивертикулита низок. Серьезность предыдущих атак также влияет на риск будущих атак. Например, пациенты, у которых был острый приступ абсцесса, который лечился с помощью чрескожного дренажа, имеют более высокий риск рецидива. Однако, несмотря на этот более высокий риск, есть данные, свидетельствующие о том, что некоторые пациенты, успешно вылеченные от абсцесса, могут справиться без хирургического вмешательства.Следовательно, решение о продолжении резекции толстой кишки для предотвращения будущих приступов должно основываться на количестве и тяжести предшествующих приступов, наличии продолжающихся симптомов предшествующих приступов, а также возрасте и общем состоянии здоровья пациента.

  Показания к операции более определенны, когда стриктура или свищ образуется в результате дивертикулярной болезни. Стриктура — это сужение толстой кишки, которое может частично блокировать прохождение стула. В редких случаях стриктура может стать настолько серьезной, что вызывает полную непроходимость (закупорку) кишечника.Свищ — это ненормальное соединение толстой кишки с другим органом. Свищи могут образовываться в мочевом пузыре, матке, влагалище, коже или других частях кишечника. Хирургия свища и стриктуры включает удаление сигмовидной кишки с повторным соединением толстой кишки или созданием стомы, как описано выше. Хирургия свища может также включать восстановление или резекцию органа, входящего в состав свища. Эти процедуры могут включать удаление дополнительного сегмента кишечника, восстановление мочевого пузыря, восстановление влагалища или восстановление матки или гистерэктомию (удаление матки) в тяжелых случаях.

  Таким образом, дивертикулярная болезнь — распространенное заболевание, особенно среди пожилых людей. Он может проявляться широким спектром симптомов и степени тяжести, от бессимптомного заболевания до опасных для жизни инфекций брюшной полости. Существует несколько стратегий лечения, большинство из которых состоит из консервативных мер, таких как изменение диеты или прием антибиотиков. Хирургия может играть лечебную роль, особенно в более запущенных случаях.

  ВОПРОСЫ ДЛЯ ВАШЕГО ХИРУРГА

  1. Какие анализы вы планируете сделать для оценки моего дивертикулита?

  2. Насколько серьезен мой дивертикулит по сравнению с другими пациентами?

  3. Какие реальные цели следует преследовать при моем дивертикулите?

  4. Какие есть нехирургические варианты лечения моего дивертикулита?

  5. Насколько успешны безоперационные методы лечения дивертикулита и каковы риски?

  6. Какие хирургические варианты лечения моего дивертикулита?

  7. Насколько успешны различные хирургические методы лечения и каковы риски?

  8. Если конкретное лечение не работает, есть ли варианты резервного копирования?

  9. Чего мне ожидать после операции?

  10. Как вы будете лечить мою боль после операции?

  11. ЧТО ТАКОЕ ХИРУРГ ОБОЛОЧКИ И РЕКТИКИ?

      Хирурги толстой и прямой кишки являются экспертами в хирургическом и нехирургическом лечении заболеваний толстой, прямой и анального отверстия.Сертифицированные хирурги толстой и прямой кишки прошли ординатуру в области общей хирургии и хирургии толстой и прямой кишки, а также прошли интенсивные экзамены, проведенные Американским советом хирургии и Американским советом хирургии толстой кишки и прямой кишки. Эта продвинутая хирургическая подготовка позволяет им хорошо разбираться в лечении как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний толстой и прямой кишки и заднего прохода, а также они могут выполнять обычные скрининговые обследования и при необходимости лечить хирургическим путем.

      ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

      Американское общество хирургов толстой и прямой кишки занимается обеспечением высококачественного ухода за пациентами путем развития науки, профилактики и лечения расстройств и заболеваний толстой, прямой и анальной кишки. Эти брошюры носят инклюзивный, но не предписывающий характер. Их цель — предоставить информацию о заболеваниях и процессах, а не предписывать конкретную форму лечения. Они предназначены для использования всеми практикующими врачами, медицинскими работниками и пациентами, которым нужна информация о лечении рассматриваемых состояний.Эти брошюры не должны рассматриваться как включающие все надлежащие методы ухода или исключающие методы ухода, разумно направленные на получение тех же результатов. Окончательное суждение относительно уместности какой-либо конкретной процедуры должен сделать врач с учетом всех обстоятельств, представленных отдельным пациентом.

      ИСТОЧНИКОВ

      Торсон А. Г. и Бити Дж. С. Глава 22, «Дивертикулярная болезнь». Глава в Beck, D.E., Roberts, P.L., Saclarides, T.Дж., Сенагор А. Дж., Стамос М. Дж., Векснер С. Д., ред. Учебник ASCRS по хирургии толстой кишки и прямой кишки, 2-е издание. Спрингер, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк; 2011.

      Rafferty, J., et al. Параметры практики при дивертикулите сигмовидной кишки. Dis Colon Rectum. Июль 2006; 49 (7): 939-44.

      МакНевин М.С. Дивертикулит. Основные предметы ASCRS. Национальное собрание ASCRS 2009 г.

      ИЗБРАННЫЕ ЧТЕНИЯ

      Национальная медицинская библиотека США http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001303/

      Mayoclinic.com http://www.mayoclinic.com/health/diverticulitis/DS00070

      Национальные институты здоровья http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/diverticulosis/

      Заболевания толстой и прямой кишки | Дивертикулит

      Если у вас дивертикулез, вы знаете, насколько изнурительными могут быть обострения дивертикулита.Чтобы предотвратить это, ваш врач может посоветовать вам есть больше клетчатки, пить много жидкости и регулярно заниматься спортом.

      Когда изменения образа жизни недостаточно, у вас есть другие варианты, которые помогут вам снова встать на путь здоровья.

      Узнайте больше о дивертикуле, его симптомах, вариантах хирургического вмешательства и многом другом.

      Что такое дивертикулит?

      Дивертикулез — это медицинское название дивертикула или небольших мешочков, образующихся в стенке толстой кишки. Причина их развития до конца не изучена.Возможно, это побочный эффект из-за слишком низкого количества клетчатки в вашем рационе. Без клетчатки, увеличивающей объем стула, толстой кишке приходится работать больше, чем обычно, чтобы вытолкнуть стул вперед. Это может привести к образованию мешков в слабых местах вдоль толстой кишки. Также, кажется, есть генетический компонент, поэтому он может передаваться в семьях.

      Когда дивертикул присутствует, но не вызывает проблем, мы называем это дивертикулезом. Мы обнаруживаем дивертикул, когда проводим обследование по другим причинам, например, при колоноскопии или бариевой клизме.У многих людей с дивертикулезом симптомы отсутствуют. У них не будет симптомов на всю оставшуюся жизнь.

      Дивертикул

      Дивертикулит возникает при воспалении дивертикула. В этих мешочках застревают частички стула или непереваренной пищи. Это вызывает воспаление и инфекцию в стенке толстой кишки. Частично инфекция вызвана бактериями, которые естественным образом живут в толстой кишке. Воспаление вызывает повышенное давление в дивертикуле и дискомфорт.

      В тяжелых случаях давление может вызвать разрыв дивертикула. Затем стул и бактерии наводняют нижнюю часть живота, вызывая серьезную широко распространенную инфекцию.

      Симптомы дивертикулита

      Симптомы дивертикулита зависят от степени воспаления и инфекции. Симптомы могут включать:

      • Боль в животе, часто в нижней части живота, чаще слева, но может присутствовать и справа
      • Лихорадка и озноб
      • Диарея или запор, в стуле может быть кровь или слизь
      • Тошнота со снижением аппетита, иногда со рвотой
      • Кровь из прямой кишки
      • Боль в области таза при мочеиспускании (это происходит из-за воспаления вокруг мочевого пузыря и его близости к толстой кишке)

      Вам следует обратиться за медицинской помощью, если у вас есть какие-либо из этих симптомов.Если не лечить дивертикулит, он может перерасти в серьезную широко распространенную инфекцию.

      Обследование на дивертикулит

      Ваш врач оценит ваши симптомы и проведет осмотр вашего живота, а также всего тела. Вам потребуются анализы, чтобы определить, есть ли у вас дивертикулит.

      • Анализы крови на наличие признаков инфекции, проверка функций почек и печени
      • Анализ мочи на наличие инфекции в мочевыводящих путях
      • Компьютерная томография или изображение органов брюшной полости

      Осложнения дивертикулита

      На простой дивертикулит приходится 75 процентов случаев.Лечение проводится в домашних условиях с использованием антибиотиков и изменения образа жизни.

      Осложненный дивертикулит протекает тяжелее и составляет 25 процентов случаев. В большинстве случаев вам потребуется госпитализация и операция. Осложнения, связанные с дивертикулитом, могут включать следующее:

      • Абсцесс — это локализованное скопление инфекции рядом с воспаленной толстой кишкой. Обычно это вызвано «микроперфорацией» или очень маленьким отверстием в дивертикуле. Отверстие позволяет бактериям выходить из толстой кишки в брюшную полость.Организм способен сдерживать инфекцию на небольшом участке, «загораживая» гной.
      • Рецидив — после одного эпизода дивертикулита повышается риск возникновения другого. Каждая вспышка может стать более серьезной. Около 1/3 пациентов, у которых был один эпизод дивертикулита, будут иметь будущие эпизоды.
      • Свищ — это отверстие, образованное между двумя областями, которые обычно не соединяются. Например, между толстой кишкой и мочевым пузырем образуется отверстие.
      • Непроходимость — закупорка толстой кишки из-за воспаления толстой кишки.Стенка толстой кишки утолщается, и стул не может проходить через нее.
      • Перитонит — Если в толстой кишке образовалась дыра, содержимое кишечника попадает в брюшную полость. Эта широко распространенная инфекция брюшной полости имеет диагноз перитонит.
      • Сепсис — обширная инфекция всего тела, которая может привести к отказу многих органов.
      • Дивертикулярное кровотечение — когда небольшая артерия, расположенная внутри дивертикула, прорывает слизистую оболочку толстой кишки и кровоточит в толстую кишку.Это может произойти при дивертикулезе и дивертикулите. Дивертикулярное кровотечение обычно вызывает безболезненное кровотечение из прямой кишки. Примерно в 50 процентах случаев человек увидит темно-бордовую или ярко-красную кровь во время дефекации. Кровотечение при дефекации — это ненормально, и вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Большинство случаев дивертикулярного кровотечения проходят самостоятельно. Некоторым людям потребуется дополнительное обследование или лечение, чтобы остановить кровотечение. Обследование может включать колоноскопию, ангиографию (блокирование кровоточащей артерии) или хирургическое вмешательство.

      Лечение дивертикулита

      Лечение дивертикулита зависит от тяжести ваших симптомов и заболевания. Больным дивертикулезом без симптомов лечение не требуется.

      • Увеличьте количество клетчатки, чтобы увеличить объем стула. Клетчатка может помочь увеличить объем стула. Диета с высоким содержанием клетчатки может предотвратить появление новых дивертикулов, дивертикулита или дивертикулярного кровотечения. Не доказано, что клетчатка предотвращает эти состояния или избавляет от текущих дивертикулов. Фрукты и овощи — хороший источник клетчатки.Вы рассчитываете содержание клетчатки в упакованных пищевых продуктах, читая этикетку с питанием.
      • Принимайте пищевые добавки с клетчаткой — вы можете принимать добавки с клетчаткой, такие как Metamucil, Citrucel или Benefiber, для увеличения объема стула.
      • Семена и орехи — Раньше мы советовали пациентам с дивертикулитом избегать целых кусков клетчатки, таких как семена, кукуруза и орехи. Были опасения, что эти продукты могут вызвать эпизод дивертикулита. Это мнение совершенно бездоказательно. Поэтому мы больше не рекомендуем избегать этих продуктов с высоким содержанием клетчатки.

      После рассасывания дивертикулита

      В конце эпизода дивертикулита вам следует исследовать всю длину толстой кишки. Обычно мы проводим это обследование с помощью колоноскопии. Это обследование толстой кишки дает нам возможность определить степень вашего заболевания. Мы также можем исключить наличие аномальных поражений, таких как полипы или рак.

      В редких случаях люди могут заболеть дивертикулитом, но может оказаться раком толстой кишки.

      Дивертикулез и дивертикулит — Американский колледж гастроэнтерологии

      Людям с дивертикулезом иногда рекомендуют избегать продуктов, содержащих неперевариваемые частицы, таких как попкорн, орехи и фрукты с мелкими семенами.Однако крупное исследование с подробной информацией о диете показало, что люди, которые часто ели орехи или попкорн, НЕ чаще страдали дивертикулитом, чем те, кто не ел эти продукты. Поэтому людям с дивертикулезом или дивертикулитом больше не рекомендуется избегать этих продуктов.

      У людей, которые придерживаются диеты с высоким содержанием клетчатки, вероятность развития дивертикулита ниже, чем у тех, кто ест мало клетчатки (хотя, как отмечалось выше, диета с высоким содержанием клетчатки не снижает шансы развития дивертикулеза).Уменьшение количества красного мяса в рационе также может снизить вероятность дивертикулита.

      Исследования показывают, что люди, которые поддерживают здоровый вес и / или регулярно занимаются спортом, менее подвержены развитию дивертикулита и дивертикулярного кровотечения, чем люди с избыточным весом или не занимающиеся спортом. Отказ от курения также может помочь предотвратить дивертикулит, особенно перфорированный дивертикулит.

      Сведение к минимуму использования нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как ибупрофен и аспирин, может снизить вероятность развития дивертикулита.Однако, если вы принимаете аспирин для лечения сердца или кровеносных сосудов, вам не следует прекращать прием аспирина, не посоветовавшись с врачом. Опиатные наркотики и кортикостероиды также предрасполагают к дивертикулиту.

      Было изучено несколько различных лекарств в надежде предотвратить рецидив дивертикулита у пациентов, перенесших один или несколько приступов. К сожалению, наиболее изученный препарат, месаламин, не снизил вероятность повторного дивертикулита. Существует всего несколько небольших исследований по использованию пробиотиков (здоровых бактерий) или рифаксимина (разновидность антибиотика), поэтому неясно, могут ли эти лекарства помочь уменьшить рецидивирующий дивертикулит.

      Дивертикулит — диагностика, оценка и лечение

      Дивертикул — это небольшой мешочек, образующийся в стенке толстой кишки. Дивертикулит возникает, когда этот мешок инфицирован и / или воспаляется. Симптомы включают боль, жар и озноб. Если не лечить, это может ухудшиться и привести к абсцессу или непроходимости кишечника. Он также может создать отверстие в толстой кишке, которое соединяется с другими структурами, такими как мочевой пузырь или другие части кишечника.Это соединение называется свищом, и для его устранения может потребоваться хирургическое вмешательство.

      Врачи часто диагностируют дивертикулит с помощью компьютерной томографии (КТ) брюшной полости и таза. По возможности лучше выполнять сканирование с внутривенным (в / в) контрастированием. Многие центры также попросят вас выпить какой-нибудь пероральный контраст. Оба контрастных материала облегчают просмотр кишечного тракта. Легкие случаи можно лечить покоем, пероральными антибиотиками и жидкой диетой. В более тяжелых случаях может потребоваться внутривенное введение антибиотиков или хирургическое вмешательство, если возникнут осложнения.

      Что такое дивертикулит?

      Небольшие выпячивания в толстом кишечнике очень часто встречаются у пациентов старше 50 лет — это состояние, известное как дивертикулез. Обычно это не вызывает никаких симптомов. Дивертикулит возникает, когда один из этих мешочков воспаляется и / или заражается. Чаще всего поражается нижняя часть кишечника, называемая сигмовидной кишкой.

      Когда мешок воспаляется, это обычно вызывает боль и болезненность в левой нижней части живота. Если не лечить, это может ухудшиться и привести к абсцессу или непроходимости кишечника.Он также может создать отверстие в толстой кишке, которое соединяется с другими структурами, такими как мочевой пузырь или другие части кишечника. Это соединение называется свищем. Иногда воспаление раздражает близлежащие кровеносные сосуды и вызывает кровотечение в толстую кишку. Это случается редко и обычно сопровождается большим количеством стула красного или бордового цвета. Повторяющиеся эпизоды дивертикулита могут вызвать рубцевание, которое может сузить толстую кишку и вызвать непроходимость.

      Врачи не знают точную причину дивертикулита.Исследования связывают это с ожирением, недостатком физических упражнений, курением и некоторыми лекарствами. Эти лекарства включают стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как аспирин и ибупрофен. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Ваш риск заболевания увеличивается после 50 лет.

      вверх страницы

      Как диагностируется и оценивается дивертикулит?

      Симптомы дивертикулита могут быть аналогичны симптомам колита (более крупный сегмент воспаления толстой кишки).Дивертикулит обычно вызывает боль в левой нижней части живота, тогда как аппендицит обычно вызывает боль в правой нижней части живота. Своевременный и точный диагноз очень важен, поскольку методы лечения этих состояний различаются. Ваш врач может диагностировать ваше состояние с помощью:

      • КТ брюшной полости и таза : КТ — лучший тест для диагностики дивертикулита. Это также может помочь определить серьезность состояния и направить лечение. Вам могут сделать внутривенную (IV) инъекцию контрастного вещества.Вы также можете выпить пероральный контрастный материал за час до сканирования. Оба материала помогают рентгенологу лучше видеть ваш кишечник и органы брюшной полости.
      • Колоноскопия: небольшая камера просматривает внутреннюю часть толстой кишки, чтобы увидеть воспаленные инфицированные мешочки.
      • Ультразвук-таз : Ультразвук создает изображения органов брюшной полости без использования ионизирующего излучения. Тем не менее, ультразвуковым изображениям не хватает детализации изображений КТ, и они не могут оценить кишечник так же, как КТ.
      • Рентген — нижние отделы желудочно-кишечного тракта : Ваш врач может использовать рентгеновский снимок для оценки осложнений дивертикулита.
      • Анализы крови и мочи: Анализы крови выявляют признаки инфекции и / или воспаления. Эти признаки могут включать высокое количество лейкоцитов.
      • Тест на беременность: Если вы детородного возраста, ваш врач может попросить вас пройти тест на беременность. Это поможет исключить беременность как причину боли в животе.

      вверх страницы

      Как лечится дивертикулит?

      Лечение зависит от того, насколько серьезны ваши симптомы и есть ли у вас какие-либо осложнения.У вас может быть легкий случай без осложнений. В таком случае врач может назначить покой, пероральные антибиотики и жидкую диету. Если через несколько дней симптомы уменьшатся, вы постепенно вернетесь к твердой пище.

      Если ваш случай более тяжелый, ваш врач может порекомендовать госпитализацию для внутривенного введения антибиотиков. Врач также может попросить вас поститься в течение нескольких дней, прежде чем вернуться к обычному питанию.

      Вам может потребоваться операция на толстой кишке, если у вас развиваются такие осложнения, как перфорация кишечника, абсцесс, свищ или кишечная непроходимость.Интервенционный радиолог может дренировать абсцесс с помощью минимально инвазивной процедуры. Ваш врач может лечить любое активное кровотечение, сделав ангиограмму и заблокировав кровоточащий кровеносный сосуд. Пациентам с рецидивирующим дивертикулитом или тем, у кого наблюдается сужение толстой кишки в результате повторяющихся эпизодов воспаления, также может потребоваться операция.

      вверх страницы

      Какой тест, процедура или лечение лучше всего мне подходят?

      вверх страницы

      Эта страница была проверена 07 октября 2019 г.

      Дивертикулярная болезнь — Ассоциация хирургии толстой и прямой кишки

      Что такое дивертикулез?
      Дивертикулез толстой кишки — распространенное заболевание, которым страдают многие американцы среднего и старшего возраста.Примерно 50% людей старше 50 имеют дивертикулы. Лишь небольшому проценту этих людей в конечном итоге требуется лечение. Дивертикулез — это наличие карманов (дивертикулов), которые развиваются на стенке толстой или толстой кишки. Они возникают на слабых участках стенки кишечника и чаще всего находятся на левой стороне (так называемой сигмовидной кишки), но они могут быть можно найти в любом месте толстой кишки.

      Что вызывает дивертикулез?
      Дивертикулы возникают постепенно и возникают из-за чрезмерного давления или спазмов в кишечнике.Количество потребляемой клетчатки и жидкости влияет на то, какое действие происходит в кишечнике. Американская диета богата обработанными продуктами, из которых удалены натуральные волокна. При недостатке клетчатки и жидкости стул становится твердым и сухим. Мышцы в стенке толстой кишки должны сжиматься с большей силой, в результате чего в стенке толстой кишки формируется выпуклость, которая в конечном итоге становится карманом или дивертикулом. Узнайте больше о диете с высоким содержанием клетчатки здесь.

      Каковы симптомы дивертикулеза?
      Дивертикулез проявляется по-разному.У большинства людей с дивертикулезом симптомы отсутствуют. Если это так, возможные симптомы включают боль в левой нижней части живота, диарею, судороги и изменение привычек кишечника. У некоторых пациентов с дивертикулезом может наблюдаться сильное ректальное кровотечение. Эти симптомы также могут быть результатом других заболеваний. Для постановки правильного диагноза необходимо обследование.

      Что я могу сделать, чтобы предотвратить дивертикулез?
      Профилактика дивертикулеза и лечение его симптомов осуществляется одинаково — с помощью диеты и иногда с помощью лекарств. Вам следует увеличить потребление пищевых волокон до 25 граммов в день и жидкости до 8-10 стаканов в день.Продукты с высоким содержанием клетчатки и коммерческие продукты с клетчаткой увеличивают объем рациона, что помогает добиться регулярных привычек кишечника. Клетчатка удерживает воду, что помогает смягчить стул. Мягкий стул требует меньшего давления для прохождения его через толстую кишку. Образование дивертикулов может быть уменьшено или даже остановлено.

      Продукты с высоким содержанием клетчатки можно найти в большинстве пищевых групп:

      • Бобовые: Семейство бобовых отличается высоким содержанием клетчатки, особенно растворимой, понижающей уровень холестерина.Они включают почки, пегую рыбу, военно-морской флот, лиму и печеные бобы.
      • Цельнозерновые: Пшеничные и овсяные отруби присутствуют в различных злаках и хлебе. На этикетке должно быть указано, что хлеб содержит цельнозерновые или цельнозерновые продукты. В простом пшеничном хлебе может не хватать клетчатки. По цвету не всегда можно сказать. Некоторые производители искусственно окрашивают хлеб в коричневый цвет, чтобы он выглядел более здоровым.
      • Цельные свежие фрукты: Ценные пектиновые волокна содержатся в кожуре и мякоти.Инжир, чернослив и малина содержат больше всего клетчатки.
      • Вареные или тушеные фрукты: Чернослив и яблочное пюре — хороший выбор.
      • Зеленые листовые овощи: Шпинат, сельдерей и брокколи являются хорошими примерами.
      • Корнеплоды: Картофель, репа и морковь — отличные источники.

      Поскольку клетчатка может вызвать урчание кишечных газов и даже легкие спазмы, количество принимаемого продукта следует увеличивать постепенно.Целью должно быть от 25 до 35 граммов клетчатки в день, что обычно приводит к образованию одного-двух мягких сформированных стула в день. Узнайте больше о диете с высоким содержанием клетчатки здесь.

      Ниже приведены хорошие общие правила:

      1. Пейте много жидкости, включая фруктовые или овощные соки и воду (8-10 стаканов в день). Увеличение количества клетчатки без достаточного количества жидкости приведет к твердому стулу. Поскольку кофеин действует как мочегонное средство, продукты, содержащие кофеин, не следует рассматривать как часть потребляемой жидкости.
      2. Ешьте через регулярные промежутки времени.
      3. Регулярно занимайтесь спортом.
      4. Если определенные продукты, такие как попкорн, орехи и семена, вызывают абдоминальные симптомы, избегайте их. Однако нет доказательств того, что эти продукты раздражают дивертикулы.

      Что такое дивертикулит?
      Дивертикулит — это инфекция дивертикула или кармана толстой кишки. Это происходит, когда отверстие дивертикула закупоривается калом и разрывается дивертикул, что приводит к локализованной инфекции.Симптомы могут включать боль в животе, озноб, лихорадку или изменение режима работы кишечника.

      Осложнения могут привести к перфорации кишечника, абсцессу или инфицированию другого органа.
      Легкие случаи можно лечить дома с помощью пероральных антибиотиков и модифицированной диеты. В тяжелых случаях требуется госпитализация с внутривенным введением антибиотиков и без приема пищи или жидкости через рот. Операция становится необходимой при повторяющихся эпизодах, осложнениях или плохой реакции на лекарства.

      Когда требуется операция, пораженная часть толстой кишки удаляется, а оставшаяся толстая кишка восстанавливается.Активность кишечника обычно возвращается через три-пять дней и становится обычной примерно через три недели.
      

      Узнайте больше о дивертикулярной болезни на веб-сайте

      Американского общества хирургов толстой и прямой кишки (ASCRS)

      Щелкните здесь, чтобы просмотреть краткое видео о дивертикулярной болезни

      Дивертикулярная болезнь толстой кишки

      Определение

      Дивертикул — аномальный мешок, возникающий из отверстия в стенке пищеварительного тракта. ¹ Наличие приобретенных дивертикулов в толстой кишке называется дивертикулярной болезнью толстой кишки. Бессимптомная дивертикулярная болезнь может быть названа дивертикулезом. Симптомы дивертикулярной болезни включают кровотечение, воспаление (дивертикулит), стриктуру или непроходимость и свищи.

      В начало

      Заболеваемость и эпидемиология

      Заболеваемость дивертикулезом в западном мире за последнее столетие неуклонно росла. Дивертикулярная болезнь приводит к почти 130 000 госпитализаций в Соединенных Штатах каждый год, и более одной госпитализации.5 миллионов амбулаторных посещений. ^2-4 Заболеваемость дивертикулярной болезнью равномерно распределена среди мужчин и женщин, но увеличивается с возрастом у менее чем 10% лиц моложе 40 лет по сравнению с 70% лиц 80 лет и старше. ⁵ Однако более свежие данные демонстрируют увеличение количества госпитализаций среди пациентов в возрасте от 18 до 44 лет, которые с большей вероятностью будут мужчинами и имеют более агрессивное заболевание. ^6-7 Большинство пациентов с дивертикулярной болезнью остаются бессимптомными, и у 25% симптомы развиваются в течение их жизни. ⁸

      На Западе дивертикулез преимущественно левосторонний: 65% пациентов с заболеванием, ограниченным сигмовидной кишкой, 7% пациентов с заболеванием пан-толстой кишки и 4% пациентов с изолированным заболеванием проксимальнее сигмовидной кишки. ⁹ В азиатском населении от 13% до 25% пациентов имеют преимущественно дивертикулез правой толстой кишки. ¹⁰

      В начало

      Факторы риска

      Риск дивертикулярной болезни зависит от генетических, экологических и эпидемиологических факторов (таблица 1).

      Таблица 1. Факторы, участвующие в патогенезе дивертикулеза толстой кишки

      Генетические факторы Поражения соединительной ткани
      Факторы окружающей среды Диета с низким содержанием клетчатки Ожирение Кортикостероиды Нестероидные противовоспалительные средства
      Эпидемиологические факторы Возраст Географическое распределение Образ жизни Этническая принадлежность

      Диета

      Было высказано предположение, что диета, богатая пищевыми волокнами, снижает риск развития дивертикулеза толстой кишки, в то время как диета с высоким содержанием обработанного мяса и недостатком клетчатки может объяснить распространенность дивертикулеза в промышленно развитых странах.Было обнаружено, что общее потребление пищевых волокон обратно пропорционально симптоматической дивертикулярной болезни, ¹¹ и африканские и японские иммигранты, которые приняли западную диету, заболевали дивертикулярной болезнью с такой же скоростью, как и их приемные соотечественники. ¹²

      Этиология того, как высокие уровни потребления красного мяса и жира способствуют развитию дивертикулеза, плохо изучена, хотя эндоскопические исследования показали, что диеты, богатые красным мясом и липидами, связаны с повышенным риском дивертикулярной болезни ¹³ и исследования диеты обнаружили, что пациенты-вегетарианцы имеют более низкий риск госпитализации по сравнению с людьми, потребляющими мясо. ¹⁴

      Мнение о том, что употребление непереваренных продуктов, таких как орехи, семена и попкорн, может вызвать осложнения дивертикулярной болезни из-за их попадания в дивертикулы толстой кишки, неверно. Пациентам следует рекомендовать соблюдать здоровую диету и есть все продукты в умеренных количествах. Недавнее проспективное исследование продемонстрировало обратную зависимость между риском дивертикулеза или дивертикулярных осложнений и потреблением орехов и попкорна. Употребление попкорна два раза в неделю может защитить от болезни. ¹⁵

      Алкоголь, кофеин, курение и лекарства

      Нет данных о влиянии алкоголя и кофеина на развитие дивертикулеза, поэтому нет никаких рекомендаций относительно употребления алкоголя и кофеина. Хотя данные ограничены, курение сигарет связано с побочными эффектами, связанными с дивертикулярной болезнью, частотой госпитализаций и частотой перфорации. ¹⁶

      Дивертикулярное кровотечение и воспаление связывают с приемом аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов, тогда как статины обладают защитными свойствами. ^17,18 Сообщалось о трехкратном повышении риска перфорации у пациентов, принимавших стероиды во время появления симптомов, и о 70% повышенном риске у пациентов, ранее принимавших стероиды. ¹⁸ Высокие дозы витамина D снижают риск воспаления. ¹⁹

      Масса тела и упражнения

      Повышенный индекс массы тела, окружность талии и соотношение бедер к талии были связаны с повышенным риском дивертикулита и дивертикулярного кровотечения. ²⁰ Кроме того, габитус тела может препятствовать определенным оперативным вмешательствам. Известно, что физические упражнения оказывают защитное действие на развитие симптоматической дивертикулярной болезни. ²¹

      Генетическая предрасположенность

      Элерс-Данлос, синдром Марфана и поликистоз почек связаны с развитием дивертикулярной болезни. ^22,23 Данные, изучающие эти ассоциации, ограничены, хотя интуитивно кажется очевидным, что генетические условия, которые могут влиять на целостность соединительных тканей, могут предрасполагать к дивертикулезу.

      Вернуться к началу

      Патофизиология

      Образование дивертикулов толстой кишки

      Дивертикулы толстой кишки — приобретенные выпячивания слизистой оболочки и мышечной оболочки, которые развиваются на брыжеечной стороне стенки толстой кишки (рис. 1). Ободочная кишка состоит из нескольких слоев; внутренний слой слизистой оболочки, внутренний круговой и внешний продольный мышечный слой и серозное покрытие.Приобретенные дивертикулы не содержат мышечного или серозного слоя и поэтому имеют тонкие стенки. Продольная мышца образует 3 отчетливых тинеи. Маленькие сальники прикрепляются по бокам толстой кишки и имеют такое же кровоснабжение, что и слизистая оболочка. Следует отметить, что продольный мышечный слой расширяется, охватывая прямую кишку, которая также отсутствует в отростках сальников. Прямая кишка избавлена ​​от дивертикулярной болезни.

      Дивертикулы развиваются там, где слой круговых мышц проникает через прямую вазу для снабжения слизистой оболочки — слабого места в стенке толстой кишки. ²⁴ Этот дефект увеличивается из-за повышенного внутрипросветного давления и, как полагают, связан с запором и, как следствие, напряжением при опорожнении. Высокое давление в толстой кишке может способствовать гипертрофии мышц. Сигмовидная кишка — это самый узкий сегмент толстой кишки, еще один теоретический фактор, вызывающий сегментарный дивертикулез.

      Бессимптомные дивертикулы обычно мягкие и редуцируемые. Их часто случайно обнаруживают при колоноскопии и компьютерной томографии (КТ) брюшной полости.У большинства больных дивертикулез протекает бессимптомно. В то время как заболеваемость дивертикулезом высока, заболеваемость дивертикулитом низкая: менее чем у четверти пациентов симптомы прогрессируют на протяжении всей жизни. ³

      Развитие дивертикулита

      Развитие дивертикулеза в дивертикулит плохо изучено. Традиционно считается, что застой кала и закупорка дивертикула приводят к ишемии, изъязвлению, бактериальному разрастанию и микроперфорации.Это может привести к перидивертикулярному или тазовому абсцессу, а также к свободной перфорации. Первый приступ дивертикулита обычно бывает наиболее агрессивным, у пациентов наиболее вероятно развитие свободной перфорации. Последующие приступы с меньшей вероятностью потребуют экстренного хирургического вмешательства, поскольку место воспаления, скорее всего, было отгорожено спайками сальника или других внутренних органов.

      Развитие дивертикулярного кровотечения

      Считается, что дивертикулярное кровотечение связано с баропрессурой, вызывающей растяжение и разрыв вазоректа.Это артериальное кровотечение из ветви купола или шейки дивертикула. ²⁵ Гистологическая оценка места кровотечения показала отсутствие дивертикулита. ²⁶ Таким образом, это состояние безболезненно и не связано с воспалением толстой кишки. Следует подчеркнуть, что ректальное кровотечение и боль обычно связаны с формой колита, а не с дивертикулярной болезнью. Дивертикулез у таких пациентов не редкость, но, скорее всего, не связан.

      Вернуться к началу

      Диагностическая оценка

      Клиническая презентация

      Острый дивертикулит может быть неосложненным, тлеющим или осложненным.Острое проявление обычно описывается как совокупность «левостороннего аппендицита», характеризующегося болью в левом нижнем квадранте, лихорадкой и лейкоцитозом, что сильно свидетельствует о дивертикулите сигмовидной кишки. ²⁷ Проницательный клиницист должен знать о подвижной сигмовидной кишке, которая приводит к появлению надлобковых или правосторонних перитонеальных признаков из-за местного раздражения брюшной стенки воспаленной сигмовидной кишкой. Общие дифференциальные диагнозы дивертикулита сигмовидной кишки представлены в таблице 2.Стандартные обследования включают анализ крови, сыворотки и мочи, а также рентгенологическое обследование. Эти тесты помогают классифицировать тяжесть заболевания и направлять лечение. Дивертикулит, поражающий другие части толстой кишки, нетипичен, и его гораздо труднее диагностировать без сфокусированной радиологической визуализации.

      Таблица 2. Дифференциальный диагноз для пациентов с симптомами сигмовидного дивертикулита

      Колит: инфекционный, воспалительный, ишемический
      Аппендицит
      Рак толстой кишки
      Патология урогенитальной области
      Внематочная беременность
      Непроходимость кишечника

      Тлеющий дивертикулит — это состояние, при котором пациенты имеют стойкие симптомы неосложненного дивертикулита, но не поддаются лечению, но не прогрессируют до дивертикулярных осложнений.Список дивертикулярных осложнений, известных как осложненный дивертикулит, приведен в Таблице 3. Пациенты с такими осложнениями вряд ли ответят только на медикаментозное лечение и нуждаются в оперативном вмешательстве.

      Таблица 3. Осложнения дивертикулита

      Интраабдоминальный абсцесс
      Свободная перфорация и перитонит
      Стриктура толстой кишки и непроходимость кишечника
      Кишечный свищ (коловезикальный, коловагинальный, кожно-кишечный)
      Непроходимость тонкой кишки
      Обструкция мочеточника
      Дивертикулярное кровотечение (осложнение дивертикулеза)

      Классификация болезней

      Оценка степени тяжести острого дивертикулита может быть критичной по времени.Классификация Хинчи, впервые опубликованная в 1978 г., ²⁸ — это наиболее распространенный метод, используемый для определения степени тяжести острого заболевания. В настоящее время модифицированная классификация Хинчи используется чаще благодаря достижениям в диагностической и интервенционной радиологии (таблица 4). ²⁹

      Таблица 4. Модифицированная классификация острого дивертикулита толстой кишки по модифицированной классификации Хинчи

      Этап 0	Клинический дивертикулит легкой степени
      Стадия Ia	Ограниченная периколическая воспалительная флегмона
      Ib ступени	Ограниченный периколонический абсцесс (в пределах мезоколон сигмовидной кишки)
      II этап	Тазовый, отдаленный внутрибрюшный или внутрибрюшинный абсцесс
      Стадия III	Генерализованный гнойный перитонит
      IV этап	Фекальный перитонит

      Визуализация при дивертикулярной болезни

      Хотя диагноз дивертикулита может быть поставлен на основании анамнеза и физического обследования, радиологические дополнения помогают оценить остроту зрения и помогают составить план лечения.Еще есть роль снимку брюшной полости в соответствующих условиях. Это быстрое и легкодоступное исследование, которое продемонстрирует признаки непроходимости или пневмоперитонеума и позволит направить последующее исследование и вмешательство.

      В рекомендациях

      Американского общества хирургов толстой и прямой кишки говорится, что КТ является наиболее подходящим методом начальной визуализации при оценке подозреваемого дивертикулита, в то время как УЗИ и магнитно-резонансная томография могут быть полезными альтернативами у пациентов, у которых есть относительные противопоказания к КТ (беременность, почечная недостаточность). недостаточность, контрастная аллергия). ²⁷ Используя компьютерную томографию с внутривенным и просветным контрастированием, врачи могут диагностировать осложнения дивертикулита с чувствительностью до 98% и специфичностью 99%. ³⁰ Более того, визуализация поперечного сечения дает возможность диагностировать другие внутрибрюшные патологии, которые могут имитировать дивертикулит. ³¹ Комбинация ректального контраста с КТ-визуализацией поперечного сечения еще больше увеличивает точность с заявленной специфичностью 100%. ³²

      Использование контрастных клизм ограничено в свете компьютерной томографии.В отдельных случаях подозрения на непроходимость толстой кишки динамическая роль исследования (гастрографиновой) клизмы может увеличить скорость достижения контраста правой толстой кишки по сравнению с КТ.

      Эндоскопическая оценка толстой кишки

      Согласно последним рекомендациям Американского общества хирургов толстой и прямой кишки, при первом эпизоде ​​дивертикулита или если недавняя колоноскопия не проводилась, после исчезновения острых симптомов следует провести эндоскопическое обследование толстой кишки для подтверждения диагноза. ²⁷ Как правило, плановая колоноскопия назначается через 6-8 недель после приступа.

      В случае осложненного дивертикулярного заболевания, когда имеется свищ толстой кишки, колоноскопия может подтвердить местонахождение и этиологию свища.

      Вернуться к началу

      Ведение дивертикулярной болезни

      Алгоритм ведения пациентов с дивертикулярной болезнью представлен в таблице 5.Подробности относительно обоснования этого алгоритма описаны ниже.

      Таблица 5. Алгоритм ведения пациентов с дивертикулярной болезнью

      Сложность заболевания	Уровень серьезности	Медицинское и интервенционное лечение	Окончательное оперативное управление
      Несложный	Хинчи 0 (первая презентация)	Диетические изменения, рассмотрите возможность применения антибиотиков Рассмотрите возможность колоноскопии через 6 недель после приступ, если колоноскопия не проводилась недавно	Оперативное вмешательство не играет роли
      	Хинчи 0 (повторяющаяся серия)	Антибиотики и диетические изменения Колоноскопия и биопсия для исключения ВЗК, злокачественных новообразований или свидетельств дивертикулярных осложнений	Рассмотреть возможность плановой резекции, если заболевание влияет на качество жизни
      	Hinchey 0 или I Тлеющая болезнь Рецидивирующие эпизоды, влияющие на качество жизни Пациенты с ослабленным иммунитетом	Антибиотики и диетические изменения Колоноскопия и биопсия для исключения ВЗК, злокачественных новообразований или доказательств дивертикулярных осложнений	Элективная резекция сигмовидной кишки
      Сложное	Хинчи II	Антибиотики и диетические изменения Чрескожное дренирование абсцесса более 3-4 см Рассмотреть возможность колоноскопии через 6 недель после приступа, если колоноскопия не проводилась недавно	Хирургическая резекция, если симптомы прогрессируют после чрескожного дренирования или при развитии дивертикулярных осложнений
      	Хинчи III	Оперативная реанимация и оперативная оптимизация Системная антибактериальная терапия	Хирургическая резекция с учетом отведения кала. Лапароскопический смыв в отдельных случаях
      	Хинчи IV	Оперативная реанимация и оперативная оптимизация Системная антибактериальная терапия	Хирургическая резекция с отведением кала
      	Дивертикулярная стриктура	Колоноскопия и биопсия для исключения аденокарциномы толстой кишки.Если биопсия не дает результатов, лечить как аденокарциному	Хирургическая резекция с анастомозом и рассмотрением проксимальной отводящей стомы
      	Острая непроходимость толстого кишечника	Оперативная реанимация и оперативная оптимизация	Хирургическая резекция с вероятным отведением кала
      	Коловезикальный / Коловагинальный свищ	Колоноскопия и биопсия для исключения аденокарциномы толстой кишки. Рассмотрение: цистоскопия для исключения рака и оценки близости свища к мочеточникам Обследование влагалища под анестезией для определения отверстия наружного свища. Оптимизация медицинского обслуживания для хирургии	Хирургическая резекция с учетом временного отведения кала. Удаление свищевого тракта Ремонт мочевого пузыря и / или влагалища
      	Дивертикулярное кровотечение	При необходимости немедленная реанимация и переливание PRBC. В случае постоянного кровотечения, в зависимости от местного учреждения: Колоноскопия и клипирование при постоянном кровотечении КТ-ангиограмма и ангиоэмболизация	Субтотальная колэктомия и конечная илеостомия показаны пациентам с постоянным кровотечением, не контролируемым эндоскопическими и ангиографическими вмешательствами.

      CT = Компьютерная томография; IBD = Воспалительное заболевание кишечника; PRBC = упакованные эритроциты.

      Неосложненный острый дивертикулит

      Мнение о том, что пациентов с неосложненным дивертикулитом можно лечить в амбулаторных условиях, подтверждается консенсусом из множества национальных и международных руководств. ³³ Для пациентов с мягким дивертикулитом Хинчи I роль антибиотиков неоднозначна.Недавние рандомизированные исследования в Нидерландах и Швеции показали, что через 6–12 месяцев не было значительной разницы во времени полного выздоровления или частоте рецидивов ни в группе антибиотиков, ни в группе наблюдения. ^34,35 В последней рекомендации по лечению неосложненного острого дивертикулита, опубликованной институтом Американской гастроэнтерологической ассоциации, рекомендуется выборочное введение антибиотиков в зависимости от характеристик пациента. ³⁶

      Острый дивертикулит с абсцессом

      Пациентам с дивертикулитом Хинчи II с абсцессом ≥ 4 см обычно требуется чрескожное дренирование, тогда как пациенты с абсцессами меньшего размера обычно реагируют только на антибиотики. ^37,38 Чрескожный дренаж часто выполняется трансабдоминальным доступом. При абсцессах таза, которые не могут быть устранены путем дренирования через брюшную стенку, рассматривается трансъягодичный доступ, хотя это обычно связано с большим дискомфортом пациента. Некоторым пациентам может быть выполнено трансректальное или трансвагинальное дренирование.

      Пациентов, которым не поддается чрескожный дренаж, можно безопасно лечить только антибиотиками. ³⁹ Это может быть хорошим вариантом в качестве моста к операции для пациентов, которым может помочь предоперационная оптимизация.

      Острый дивертикулит с перитонитом

      Клинически дифференцировать генерализованный перитонит Хинчи III и Хинчи IV невозможно. Этот диагноз ставится во время операции. Фекулярный перитонит (Hinchey IV) развивается на фоне разрыва дивертикула и свободной перфорации. Гнойный перитонит (Hinchey III) возникает из-за разрыва дивертикулярного абсцесса, и в этом случае первоначальная перфорация успевала зашить. Оперативное лечение гнойного или фекального перитонита, как правило, должно включать резекцию дивертикулярного сегмента. ²⁷ Объем резекции должен включать остро пораженную толстую кишку с краями здоровой толстой и прямой кишки. Решение о создании анастомоза при наличии генерализованного перитонита зависит от факторов пациента и индивидуально. Создание отвода проксимальнее воспаленного дивертикулярного сегмента без резекции сигмовидной кишки было историческим подходом к неотложному лечению перфорированного дивертикулита, но теперь оно используется только для самых сложных сценариев.

      Лапароскопический лаваж описан как альтернативный хирургический метод у пациентов с перитонитом Хинчи III. Хотя это привлекательный вариант, позволяющий избежать осложнений, связанных с резекцией толстой кишки и возможным образованием стомы, в настоящее время он не рекомендуется Американским обществом хирургов толстой и прямой кишки из-за того, что часто не удается получить контроль источника. ²⁷

      Дивертикулярная стриктура с обструкцией толстой кишки

      Обструкция толстой кишки из-за острого дивертикулита встречается редко.Классически стриктура возникает из-за постепенного сокращения стенки толстой кишки на фоне хронического воспаления.

      Обычно у пациентов появляются симптомы прогрессирующей обструкции из-за постепенного образования стриктуры на месте предыдущего приступа острого дивертикулита. Стриктура дивертикула должна рассматриваться как аденокарцинома толстой кишки, пока не будет доказано обратное, поскольку у таких пациентов требуется такая резекция с удалением лимфатических узлов. ⁴⁰ Стентирование толстой кишки, хотя и имеет ограниченные преимущества, было описано как мост к радикальному хирургическому вмешательству у пациентов, которые выиграют от предоперационной оптимизации. ⁴¹ Требуется незамедлительная колоноскопия или виртуальная колоноскопия, чтобы исключить синхронную патологию толстой кишки.

      Дивертикулярная болезнь с ассоциированными свищами

      Скорость образования свищей при дивертикулярной болезни хорошо известна и может развиваться до 2% случаев. ⁴² Коловезикальные свищи являются наиболее распространенными и ответственны за 50% всех свищей, связанных с дивертикулярной болезнью. ⁴² Кожно-кишечные свищи обычно возникают после дренирования дивертикулярного абсцесса при интервенционной радиологии, когда внутреннее отверстие остается в стенке толстой кишки.Коловагинальные свищи возникают у женщин, перенесших гистерэктомию. Желто-кишечные и маточно-кишечные свищи описаны, но встречаются очень редко. Неоплазию и болезнь Крона всегда следует рассматривать как дифференциальный диагноз, особенно при менее распространенных типах свищей. Колоноскопия — это золотой стандарт исследования этиологии толстой кишки. В отдельных случаях может помочь цистоскопия или вагиноскопия.

      Коловагинальные свищи с выделениями из влагалища и коловезикальные свищи с пневматурией или фекалурией.Эти симптомы обычно связаны со значительным стрессом для пациентов и их семей. У пациентов редко развивается системный сепсис в сочетании с дивертикулярными свищами, так как таковые предоперационные обследования могут проводиться в амбулаторных условиях. Одноэтапная резекция сигмовидной кишки и связанного с ней свища обычно проводится как плановая процедура. ⁴²

      Дивертикулярное кровотечение

      Дивертикулярное кровотечение встречается у 3–5% пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки. ⁴³ Принципы ведения пациентов с дивертикулярным кровотечением включают: реанимацию, подтверждение диагноза, гемостаз и предотвращение рецидивов. Дивертикулярное кровотечение может привести к потере большого объема крови. Таким образом, может потребоваться соответствующая реанимация, контролируемая среда и активация протокола массивного переливания крови. Дивертикулярное кровотечение прекращается спонтанно у 80% пациентов с частотой повторного кровотечения от 22% до 38%. ⁴³

      Диагноз дивертикулярного кровотечения можно подтвердить с помощью колоноскопической или рентгенологической визуализации. ⁴⁴ Преимущество колоноскопии заключается в том, что она точно подтверждает этиологию кровотечения, локализует его локализацию и может контролировать кровотечение с помощью эндоскопического вмешательства. Недостатком колоноскопии является то, что без подготовки кишечника существует низкая частота интубации слепой кишки (от 55% до 70%), ⁴³ , а также риск перфорации до 2,5% в случаях, когда используется терапевтическая коагуляция. ⁴⁴

      Компьютерная томографическая ангиография (КТА) пришла на смену сканированию ядерных красных кровяных телец и может выявлять кровотечения из желудочно-кишечного тракта с низкой частотой до 0.3 мл / мин, ⁴³ , однако прерывистый характер дивертикулярного кровотечения может затруднить диагностику. После радиологического выявления дивертикулярного кровотечения селективная эмболизация успешна у 85% пациентов. ⁴⁵

      Операция по поводу дивертикулярного кровотечения показана только пациентам с постоянным кровотечением, не контролируемым эндоскопическими и ангиографическими вмешательствами. ³³ Пациентам без предоперационной локализации требуется субтотальная колэктомия и конечная илеостомия.Следует отметить, что даже у пациентов с дооперационной локализацией при сегментарной колэктомии частота повторного кровотечения достигает 14%. ⁴³

      Выборочные резекции при повторных приступах дивертикулита

      Идея о том, что плановая резекция сигмовидной кишки должна выполняться после второго или третьего приступа неосложненного дивертикулита, больше не поддерживается международными рекомендациями. ³³ Плановые операции у пациентов с дивертикулитами в анамнезе должны быть индивидуализированы. ²⁷ Хирургический риск, связанный с сопутствующими заболеваниями пациента, должен быть сбалансирован с влиянием на качество жизни из-за повторяющихся приступов.

      Частота рецидивов дивертикулита после колэктомии сигмовидной кишки составляет от 1% до 10%. ⁸ Считается, что уменьшение диаметра сигмовидной кишки в просвете кишечника приводит к образованию зоны относительно высокого давления, ускоряющей проксимальное раздувание. Рецидивы уменьшаются за счет удаления всей сигмовидной кишки и анастомоза проксимального отдела толстой кишки с прямой кишкой. ⁴⁶ Следует отметить, что пациентам, выздоровевшим после осложненного дивертикулита, обычно следует рассмотреть возможность плановой колэктомии. ²⁷

      Вернуться к началу

      Атипичные проявления дивертикулярной болезни

      Дивертикулярная болезнь и рак толстой кишки

      Широкое распространение дивертикулярной болезни и аденокарциномы толстой кишки в западном мире иногда может приводить к появлению у пациентов двойной патологии.Причинно-следственная связь была выдвинута, но не доказана. Эти два заболевания, вероятно, являются отдельными сущностями, хотя у них есть общие факторы риска: пожилой возраст, ожирение, малоподвижный образ жизни, повышенное потребление красного мяса и недостаток пищевых волокон. Самые последние исследования показали, что риск рака толстой кишки не увеличивается у пациентов после первого года диагностики дивертикулярной болезни. ⁴⁷ Повышение заболеваемости раком в течение первых 12 месяцев отражает трудности с дифференциальной диагностикой и общей симптоматикой и эффектами скрининга.

      Дивертикулярная болезнь у пациентов моложе 50 лет

      Исторически эпизоды дивертикулита у молодых пациентов считались более агрессивными, поэтому для оперативного вмешательства рекомендовали более низкий порог. Из-за совокупного риска у более молодых пациентов частота рецидивов выше, но она все еще относительно низка (27%), кроме того, только 7,5% молодых пациентов нуждаются в последующей экстренной операции. ⁴⁸ Таким образом, плановая плановая резекция в молодом возрасте (27

      Дивертикулярная болезнь при иммуносупрессии

      Пациенты с иммунодефицитом с большей вероятностью не справятся с медикаментозным лечением острого дивертикулита.Они с большей вероятностью перенесут экстренную операцию и у них разовьются рецидивы и осложнения острого дивертикулита, ³³ , поэтому у этих пациентов следует рассмотреть более низкий порог плановой резекции после приступа неосложненного дивертикулита. ⁴² Профилактическая резекция у пациентов, перенесших трансплантацию с доказанным дивертикулезом, остается спорным вопросом. ^27,33

      Сегментарный колит, связанный с дивертикулезом (SCAD)

      SCAD — воспалительное заболевание толстой кишки, относящееся к спектру воспалительных заболеваний кишечника. ⁴⁹ Это же заболевание также называют дивертикулярным колитом и колитом, связанным с дивертикулярной болезнью. Точная патофизиология SCAD неизвестна, хотя было высказано предположение, что фекальный застой и микробный дисбактериоз, связанный с дивертикулезом, могут действовать как триггеры окружающей среды, вызывающие сегментарный колит. ^50,51 Заболеваемость SCAD составляет 4 на 100 000 при среднем возрасте 68 лет, что аналогично второму пику воспалительного заболевания кишечника. ⁵²

      После эндоскопической оценки и гистологической классификации пациентов лечат как легкую форму воспалительного заболевания кишечника, как правило, с помощью клизм с мезаламином, местных стероидов (беклометазон) и пробиотиков. ⁴⁹

      Вернуться к началу

      Сводка

      • Заболеваемость дивертикулами, особенно дивертикулитами, возросла в промышленно развитых странах.
      • Дивертикулярная болезнь может быть классифицирована как неосложненное заболевание, неосложненное рецидивирующее или тлеющее заболевание и осложненное заболевание.
      • Первый приступ острого дивертикулита обычно самый тяжелый.
      • Консервативное или медикаментозное лечение обычно показано при остром неосложненном дивертикулите. Хирургия применяется при осложненном дивертикулярном заболевании и в отдельных случаях при повторяющихся неосложненных приступах.
      • Целью операции обычно является резекция сегмента сигмовидной кишки, поскольку остаточная сигмовидная кишка увеличивает частоту рецидивов симптомов.
      • Дивертикулярное кровотечение связано с дивертикулезом, а не с дивертикулитом.

      Вернуться к началу

      Список литературы

      1. Словарь Merriam-Webster. Дивертикул. www.merriam-webster.com/dictionary/diverticulum. По состоянию на 28 сентября 2018 г.
      2. Munson KD, Hensien MA, Jacob LN, Robinson AM, Liston WA. Дивертикулит: подробное наблюдение. Dis Colon Rectum 1996; 39 (3): 318–322.
      3. Biondo S, Golda T, Kreisler E, et al. Амбулаторное и стационарное лечение неосложненного дивертикулита: проспективное многоцентровое рандомизированное клиническое исследование (DIVER Trial). Ann Surg 2014; 259 (1): 38–44.
      4. Шахин Н.Дж., Хансен Р.А., Морган Д.Р. и др. Бремя болезней желудочно-кишечного тракта и печени, 2006 г. Am J Gastroenterol 2006; 101 (9): 2128–2138.
      5. Jacobs DO. Дивертикулит. N Engl J Med 2007; 357 (20): 2057–2066.
      6. Etzioni DA, Mack TM, Beart RW Jr, Kaiser AM. Дивертикулит в США: 1998–2005 гг. — изменение моделей заболеваний и лечения. Ann Surg 2009; 249 (2): 210–217.
      7. Lahat A, Menachem Y, Avidan B, et al. Дивертикулит у молодого пациента — чем отличается? World J Gastroenterol 2006; 12 (18): 2932–2935.
      8. Лин М., Раман SR. Оценка качества жизни и хирургических результатов лечения дивертикулярной болезни. Clin Colon Rectal Surg 2018; 31 (4): 251–257.
      9. Парки ТГ. Естественное течение дивертикулярной болезни толстой кишки. Clin Gastroenterol 1975; 4 (1): 53–69.
      10. Munie ST, Nalamati SPM. Эпидемиология и патофизиология дивертикулярной болезни. Clin Colon Rectal Surg 2018; 31 (4): 209–213.
      11. Альдури WH, Джованнуччи Э.Л., Римм Э.Б., Крыло AL, Трихопулос Д.В., Виллетт WC. Проспективное исследование диеты и риска развития симптоматической дивертикулярной болезни у мужчин. Am J Clin Nutr 1994; 60 (5): 757–764.
      12. Художник Н.С., Буркитт Д.П. Дивертикулярное заболевание толстой кишки: дефицитное заболевание западной цивилизации. Br Med J 1971; 2 (5759) 450–454.
      13. Пири А.Ф., Сандлер Р.С., Анен Д.Д. и др.Запор и диета с низким содержанием клетчатки не связаны с дивертикулезом. Клин Гастроэнтерол Гепатол 2013; 11 (12): 1622–1627.
      14. Crowe FL, Appleby PN, Allen NE, Key TJ. Диета и риск дивертикулярной болезни в Оксфордской когорте Европейского проспективного исследования рака и питания (EPIC): проспективное исследование британских вегетарианцев и невегетарианцев. BMJ 2011; 343: d4131.
      15. Strate LL, Лю YL, Syngal S, Aldoori WH, Giovannucci EL.Потребление орехов, кукурузы и попкорна и частота дивертикулярной болезни. JAMA 2008; 300 (8): 907–914.
      16. Böhm SK. Факторы риска дивертикулеза, дивертикулита, перфорации дивертикула и кровотечения: призыв к более тонкому сбору анамнеза. Viszeralmedizin 2015; 31 (2): 84–94.
      17. Strate LL, Лю Ю.Л., Хуанг Э.С., Джованнуччи Э.Л., Чан А.Т. Использование аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов увеличивает риск дивертикулита и дивертикулярного кровотечения. Гастроэнтерология 2011; 140 (5): 1427–1433.
      18. Humes DJ, Fleming KM, Spiller RC, West J. Сопутствующее употребление наркотиков и риск перфоративной дивертикулярной болезни толстой кишки: популяционное исследование случай-контроль. Гут 2011 г .; 60 (2): 219–224.
      19. Maguire LH, Song M, Strate LE, Giovannucci EL, Chan AT. Более высокий уровень витамина D в сыворотке снижает риск дивертикулита. Клин Гастроэнтерол Гепатол 2013; 11 (12): 1631–1635.
      20. Strate LL, Лю YL, Aldoori WH, Syngal S, Giovannucci EL. Ожирение увеличивает риск дивертикулита и дивертикулярного кровотечения. Гастроэнтерология 2009; 136 (1): 115–122.e1.
      21. Strate LL, Лю YL, Aldoori WH, Giovannucci EL. Физическая активность уменьшает дивертикулярные осложнения. Am J Gastroenterol 2009; 104 (5): 1221–1230.
      22. Легангер Дж., Сёборг М.К., Мортенсен Л.К., Грегерсен Р., Розенберг Дж., Бурхарт Дж.Связь между дивертикулярной болезнью и синдромом Элерса-Данлоса: 13-летнее общенациональное популяционное когортное исследование. Int J Colorectal Dis 2016; 31 (12): 1863–1867.
      23. Ледерман Э.Д., Маккой Дж., Конти Диджей, Ли ЕС. Дивертикулит и поликистоз почек. Am Surg 2000; 66 (2): 200–203.
      24. Slack WW. Анатомия, патология и некоторые клинические особенности диверикулита толстой кишки. Br J Surg 1962; 50: 185–190.
      25. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TO. Неотложная колоноскопия для диагностики и лечения тяжелого дивертикулярного кровотечения. N Engl J Med 2000; 342 (2): 78–82.
      26. Мейерс М.А., Алонсо Д.Р., Баер Дж.В. Патогенез массивно кровоточащего дивертикулеза толстой кишки: новые наблюдения. AJR Am J Roentgenol 1976; 127 (6): 901–908.
      27. Фейнголд Д., Стил С.Р., Ли С. и др.Параметры практики лечения дивертикулита сигмовидной кишки. Dis Colon Rectum 2014; 57 (3): 284–294.
      28. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Лечение перфорированной дивертикулярной болезни толстой кишки. Adv Surg 1978; 12: 85–109.
      29. Холл Дж. Дивертикулярная болезнь. В: Steele SR, Hull TL, Read TE, Saclarides TJ, Senagore AJ, Whitlow CB, eds. Учебник ASCRS по хирургии толстой кишки и прямой кишки. 3-е изд.Чам: издательство Springer International Publishing; 2016: 645–667.
      30. Амброзетти П., Дженни А., Беккер С., Терьер Т.Ф., Морель П. Острый дивертикулит левой толстой кишки — сравнение эффективности компьютерной томографии и водорастворимой контрастной клизмы: проспективная оценка 420 пациентов. Dis Colon Rectum 2000; 43 (10): 1363–1367.
      31. Бейкер МЭ. Визуализирующие и интервенционные методы при остром левостороннем дивертикулите. J Gastrointest Surg 2008; 12 (8): 1314–1317.
      32. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA и др. Спиральная КТ только с контрастным веществом толстой кишки для диагностики дивертикулита: проспективное обследование 150 пациентов. AJR Am J Roentgenol 1998; 170 (6): 1445–1449.
      33. Галетин Т, Галетин А, Вествебер К.Х., Каток АД. Систематический обзор и сравнение национальных и международных руководств по дивертикулярной болезни. Int J Colorectal Dis 2018; 33 (3): 261–272.
      34. Ünlü Ç, de Korte N, Daniels L, et al; Голландская группа совместных 3D-исследований дивертикулярной болезни.Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование, посвященное изучению экономической эффективности стратегий лечения неосложненного острого дивертикулита с антибиотиками или без них (исследование DIABOLO). BMC Surg 2010; 10:23.
      35. Chabok A, Påhlman L, Hjern F, Haapaniemi S, Smedh K; Исследовательская группа AVOD. Рандомизированное клиническое исследование антибиотиков при остром неосложненном дивертикулите. Br J Surg 2012; 99 (4): 532–539.
      36. Столлман Н., Смолли В., Хирано I. Комитет по клиническим рекомендациям Института AGA.Руководство Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по ведению острого дивертикулита. Гастроэнтерология 2015; 149 (7): 1944–1949.
      37. Сиверт Б., Тай Г., Крускал Дж. И др. Влияние дренирования под контролем КТ в лечении дивертикулярных абсцессов: размер имеет значение. AJR Am J Roentgenol 2006; 186 (3): 680–686.
      38. Soumian S, Thomas S, Mohan PP, Khan N, Khan Z, Raju T. Управление дивертикулитом Hinchey II. World J Gastroenterol 2008; 14 (47): 7163–7169.
      39. Элагили Ф, Стокчи Л, Озунер Г, Киран РП. Использование только антибиотиков вместо чрескожного дренирования в качестве начального лечения большого дивертикулярного абсцесса. Тех Колопроктол 2015; 19 (2): 97–103.
      40. Venara A, Toqué L, Barbieux J, et al. Стриктура сигмовидной кишки, связанная с дивертикулярной болезнью, должна быть показанием для планового хирургического вмешательства по удалению лимфатических узлов. J Visc Surg 2015; 152 (4): 211–215.
      41. Тамим В.З., Геллаи А., Кунихан Т.С., Суонсон Р.С., Колби Д.М., Суини В.Б. Опыт применения внутрипросветных стенок толстой кишки для лечения непроходимости толстой кишки при доброкачественных и злокачественных заболеваниях. Arch Surg 2000; 135 (4): 434–438.
      42. Neale JA. Хирургическое лечение дивертикулярной болезни в плановом порядке. Clin Colon Rectal Surg 2018; 31 (4): 236–242.
      43. Mohammed Ilyas MI, Szilagy EJ. Лечение дивертикулярного кровотечения: оценка, стабилизация, вмешательство и рецидив кровотечения, а также показания для резекции после остановки кровотечения. Clin Colon Rectal Surg 2018; 31 (4): 243–250.
      44. Паша С.Ф., Шергилл А., Акоста Р.Д. и др .; Комитет по стандартам практики ASGE. Роль эндоскопии у пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ. Gastrointest Endosc 2014; 79 (6): 875–885.
      45. Ханна А., Огнибене С.Дж., Кониарис Л.Г. Эмболизация как терапия первой линии при массивных кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, связанных с дивертикулезом: данные метаанализа. J Gastrointest Surg 2005; 9 (3): 343–352.
      46. Талер К., Байг М.К., Берхо М. и др. Детерминанты рецидива после резекции сигмовидной кишки при неосложненном дивертикулите. Dis Colon Rectum 2003; 46 (3): 385–388.
      47. Регула Дж.Дивертикулярная болезнь и колоректальный рак: случайный диагноз или реальная связь? Окончательный ответ. J Clin Gastroenterol 2016; 50 (добавление 1): S39 – S40.
      48. Эглинтон Т., Нгуен Т., Ранига С., Диксон Л., Доббс Б., Фризель Ф.А. Особенности рецидивов у больных острым дивертикулитом. Br J Surg 2010; 97 (6): 952–957.
      49. Куцейко Р.Дж., Поджио Ю.Л. Соображения и изменения в оценке, ведении и результатах лечения дивертикулярной болезни: диагностика, патология и лечение дивертикулярного колита. Clin Colon Rectal Surg 2018; 31 (4): 221–225.
      50. Султан К., Филдс С., Панагопулос Г., Корелиц Б.И. Природа воспалительного заболевания кишечника у пациентов с сопутствующим дивертикулезом толстой кишки. J Clin Gastroenterol 2006; 40 (4): 317–321.
      51. Людеман Л., Шепард Н.А. Что такое дивертикулярный колит? Патология 2002; 34 (6): 568–572.
      52. Tursi A, Elisei W, Picchio M.Заболеваемость и распространенность воспалительных заболеваний кишечника в учреждениях первичного звена гастроэнтерологии. Eur J Intern Med 2013; 24 (8): 852–856.

      Вернуться к началу

      .