Цели аутопсии: АУТОПСИЯ | Энциклопедия Кругосвет

Проведение аутопсии.

Аутопсию производят по возможности в ближайшие сроки после смерти, чтобы различные посмертные изменения не мешали обнаружению истинной причины смерти. Поскольку многие заболевания, равно как и насильственные действия, оставляют явные повреждения кожных покровов и поверхностных оболочек глаз, носа и рта, вначале производят очень тщательный наружный осмотр. Затем труп вскрывают, проводя разрез так, чтобы в наибольшей степени обнажить внутренние органы и в то же время обеспечить возможность полного восстановления внешнего вида тела. Иными словами, на тех частях тела, которые обычно не закрыты одеждой, не остается никаких следов вскрытия, а череп, если надо, вскрывается выше границы волосистой части головы. При вскрытии брюшной и грудной полостей осматривают их содержимое и взаиморасположение органов. Затем либо вместе, либо по отдельности вынимают различные органы и подробно исследуют их. Тщательная аутопсия предполагает не только осмотр невооруженным глазом, но и микроскопическое исследование гистологических препаратов органов и тканей. Окончательный диагноз всегда основывается на данных микроскопии.

Судебные аспекты.

Вскрытие занимает важнейшее место и в судебной медицине. В большинстве цивилизованных стран проводится изучение случаев смерти, наступившей от насильственных действий или отравления (несчастного случая, убийства или самоубийства), а также при обстоятельствах, дающих основание подозревать неестественность смерти или требующих специального расследования. В таких случаях цель аутопсии заключается в получении данных для последующего судебного разбирательства, а не в расширении научных знаний, и основное внимание направлено на установление причины и времени наступления смерти, а также обстоятельств, при которых она наступила. На причину смерти часто указывают внешние признаки – вид тела, раны и другие травматические повреждения, место смерти, положение трупа или окружающие его предметы, но нередко при вскрытии выясняется, что эти видимые причины смерти появились уже вторично. Примером может служить внезапный сердечный приступ, вызвавший потерю сознания и падение, повлекшее за собой травму головы, о которой свидетельствует перелом черепа. Вскрытие в этом случае может обнаружить смертельное поражение сердца и отсутствие смертельного повреждения мозга. Частой причиной несчастных случаев, при которых возникают подозрения на убийство или самоубийство, служит острое алкогольное отравление. Когда химический анализ удаленного при аутопсии мозга обнаруживает высокое содержание алкоголя, можно считать, что имеющиеся повреждения носят скорее всего случайный характер. Если же при внезапной и необъяснимой смерти не удается обнаружить соответствующих структурных изменений жизненно важных органов, патологоанатом полагается на заключение токсиколога, который определяет присутствие яда, производя химический анализ содержимого желудка, тканей мозга или внутренних органов.

Определение времени наступления смерти.

В судебно-медицинской практике установление времени смерти часто имеет особо важное значение, но, к сожалению, это редко удается сделать с необходимой точностью. Каких-то определенных правил здесь не существует. Играют роль физические особенности тела, тучность или истощенность, одежда, температура воздуха или, если речь идет об утопленнике, воды. Тем не менее посмертные изменения развиваются в определенной последовательности, что позволяет приблизительно определить, как давно наступила смерть, учитывая остывание тела, изменение его цвета, окоченение и разложение.

Температура тела и цвет кожных покровов.

Время остывания тела колеблется от 3 до 12 ч в зависимости от одежды и температуры окружающей среды. Изменение цвета (синюшное окрашивание кожи из-за стекания крови в нижележащие части тела под действием силы тяжести) начинается через 1–4 ч в зависимости от количества крови в сосудах и достигает максимума через 12 ч. Этот признак скорее указывает на положение тела и возможные его перемещения после смерти, чем на время ее наступления.

Трупное окоченение

(посмертная ригидность мышц) развивается и достигает максимума через 2–3 ч. В мышцах головы, шеи и рук окоченение выражено сильнее, чем в мышцах ног. Оно обычно продолжается от 12 до 24 ч, а затем постепенно ослабевает в зависимости от опять-таки окружающей температуры и развитости мускулатуры умершего. Тепло ускоряет как наступление, так и исчезновение трупного окоченения. Большинство специалистов согласно с тем, что холод задерживает и начало, и окончание этого процесса, но некоторые утверждают, что, хотя в таких условиях трупное окоченение исчезает позднее, начинается оно раньше. При развитой мускулатуре окоченение наступает медленнее и сохраняется дольше, чем при слабых мышцах.

Разложение.

Признаки разложения, если они вообще имеются, указывают на давность смерти, но многое зависит от температуры и влажности окружающей среды. В теплой сырой атмосфере труп может полностью разложиться за 48 ч, тогда как в холодном сухом воздухе северной зимы он может сохраняться неопределенно долго. В воде тело разлагается быстрее, в земле этот процесс замедляется.

Содержимое желудка.

Если известно время последнего приема пищи, то указанием на срок смерти может служить степень ее переваренности в желудке и тонком кишечнике, хотя скорость переваривания у разных людей заметно различается и зависит от количества и характера пищи.

Рост волос.

Вопреки расхожему мнению, волосы после смерти не растут. Поэтому если известно время последнего бритья, то по длине бороды можно довольно точно определить срок наступления смерти.

Отношение общества к аутопсии.

Даже в Новое время аутопсия встречала сопротивление преимущественно со стороны малообразованной части общества. Такое отношение основано на суевериях или заблуждениях (которые, впрочем, можно понять), поскольку ни одна из крупных религий (за исключением индуистской) не налагает абсолютного запрета на посмертные исследования. Т.Боне в 1679, формулируя причину непреходящего интереса мыслящих врачей к аутопсии, писал: «Пусть те, кто протестует против вскрытия тел, до конца осознáют свое заблуждение. Когда причина болезни неясна, возражения против вскрытия тела, обреченного стать пищей червей, не только ничем не помогают безжизненной плоти, но причиняют огромный вред остальному человечеству, поскольку препятствуют приобретению врачами знаний, быть может необходимых для помощи людям, страдающим той же болезнью. Не меньшего порицания заслуживают и те чересчур чувствительные врачи, которые по лености или брезгливости предпочитают оставаться во тьме невежества, нежели тщательно и усердно искать истину; они не понимают, что, поступая так, становятся виновны перед Богом, перед самими собой и перед обществом в целом».

COVID-19 аутопсии, Оклахома, США

Автор: Lisa M. Barton, MD et al.

Опубликовано: American Journal of Clinical Pathology (AJCP), 12.04.2020

Перевод: Карпова Наталья, Фонд профилактики рака

Цели: сообщить о методах и результатах двух полных аутопсий больных с тяжелым острым респираторным синдромом коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), которые умерли в штате Оклахома (США) в марте 2020 года.

Методы: полное посмертное обследование проводилось в соответствии со стандартными процедурами в кабинете аутопсии с отрицательным давлением / изолированной комнате с использованием средств индивидуальной защиты, включая маски N95, средства защиты глаз и халаты. Диагноз COVID-19 был подтвержден тестированием обратной транскриптазной полимеразной цепной реакции в реальном времени на посмертных мазках.

Результаты: 77-летний тучный мужчина с гипертонией в анамнезе, спленэктомией и 6-дневной лихорадкой и ознобом умер во время транспортировки за медицинской помощью. На посмертных мазках из носоглотки и паренхимы легких получен положительный результат на SARS-CoV-2. Вскрытие выявило диффузное повреждение альвеол, а также хроническое воспаление и отек слизистой оболочки бронхов. У 42-летнего тучного мужчины с миотонической дистрофией в анамнезе развились боли в животе, сопровождавшиеся лихорадкой, одышкой и кашлем. Посмертный мазок из носоглотки был положительным на SARS-CoV-2; мазки из паренхимы легких были отрицательными. Вскрытие показало острую бронхопневмонию с признаками аспирации. Ни одно из вскрытий не выявило вирусных включений, закупорки слизью дыхательных путей, эозинофилов или миокардита.

Выводы: исследование на SARS-CoV-2 может быть проведено при аутопсии. Результаты вскрытия, такие как диффузное повреждение альвеол и воспаление дыхательных путей, отражают истинную вирусную патологию; другие результаты представляют собой наложенные или несвязанные процессы.

• Это первый отчет о полных результатах вскрытия при коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19) в англоязычной литературе. Предоставляется протокол, детализирующий использование соответствующего оборудования.
• 77-летний мужчина после продолжавшихся в течение 6 дней лихорадки и озноба Посмертный мазок из носоглотки оказался положительным на SARS-CoV-2. Вскрытие показало диффузное повреждение альвеол и воспаление дыхательных путей.
• Вторым умершим оказался 42-летний тучный мужчина с мышечной дистрофией. Посмертный мазок из носоглотки дал положительный результат на SARS-CoV-2. Вскрытие показало острую бронхопневмонию с аспирацией.

Умерший был 77-летним мужчиной с артериальной гипертензией в анамнезе, удаленным тромбозом глубоких вен, удаленной спленэктомией по поводу неуточненного генетического заболевания, удаленным панкреатитом из-за желчнокаменной болезни и остеоартрозом после тотального эндопротезирования коленного сустава в октябре 2019 года с последующим развитием сыпи на коленях и положительной серологией антинуклеарных антител.

Во время своей нынешней болезни у него 6 дней наблюдался озноб и перемежающаяся лихорадка, но кашля не было. До появления этих симптомов умерший не соблюдал никаких известных мер предосторожности для предотвращения заболевания и подвергался воздействию многочисленных потенциальных источников инфекции. Однако у него не было никакой истории недавних путешествий или известных контактов с больными. Скорая медицинская помощь ответила на вызов 20 марта 2020 года, установив, что покойный испытывает слабость, лихорадку и одышку. У пациента случилась остановка сердца во время транспортировки в больницу, и он умер вскоре после прибытия в больницу.

При посмертном обследовании были отмечены следы экстренного медицинского вмешательства, включая интубацию и признаки сдавления грудной клетки (ссадины и двусторонние переднебоковые выровненные переломы ребер). Покойный был ростом 5 футов 7 дюймов (174 см), весом 208 фунтов (94 кг), с индексом массы тела 31,8 кг/м2. Посмертная рентгенография показала двустороннее помутнение легких (Рисунок 2А). При внутреннем осмотре выявлены двусторонние легкие, которые были тяжелыми (масса правого легкого — 1,183 г; масса левого легкого — 1269 г), от красного до темно-бордового цвета, с отечной паренхимой, имевшей диффузно твердую консистенцию без очаговых поражений. Верхние и нижние дыхательные пути были широко раскрыты и выстланы гладкой, блестящей, бледно-кремовой слизистой оболочкой без грубых аномалий. Закупорки слизью не было отмечено.

Мазки из носоглотки и двусторонней паренхимы легких на SARS-CoV-2 были признаны положительными (методом ПЦР в реальном времени) лабораторией Департамента здравоохранения штата Оклахома, а мазок из носоглотки на группу респираторных патогенов, включая грипп, был признан отрицательным. Результаты были получены через 4 дня.

Рисунок 2: Посмертные переднее-задние рентгенограммы грудной клетки. А, Случай 1. Диффузная плотная двусторонняя консолидация воздушного пространства (полное затемнение). Имеются множественные воздушные бронхограммы (стрелки). Вскрытие в этом случае показало диффузное повреждение альвеол. B, Случай 2. Диффузные помутнения воздушного пространства в обоих легких, менее консолидирующие по сравнению со случаем А. Выделены множественные двусторонние воздушные бронхограммы (стрелки). Левое легкое асимметрично несколько более консолидировано по сравнению с правым. Эндотрахеальная трубка показана с кончиком выше уровня ключичных головок в шейной трахее (белая стрелка). Отмечается выраженное вздутие желудка с воздухом (звездочка). Большой непрозрачный круглый артефакт на правой груди представляет собой втулку герметичного мешка для тела, а маленькие непрозрачные круглые артефакты представляют собой пуговицы на одежде. Вскрытие показало острую бронхопневмонию.

Микроскопическое исследование легких выявило DAD в острой стадии, характеризующейся многочисленными гиалиновыми мембранами без интерстициальных признаков (Рисунок 3). Наблюдалось очень неоднородное и редкое интерстициальное хроническое воспаление, состоящее в основном из лимфоцитов. Как это часто бывает у DAD, тромбы были отмечены в пределах нескольких небольших ветвей легочной артерии. Застой альвеолярных септальных капилляров и отек в пределах воздушных пространств отмечались очагово. Наблюдалось умеренное хроническое воспаление в бронхах и бронхиолах, а также выраженный отек слизистой оболочки в пределах слизистой оболочки бронхов (результирующее утолщение слизистой оболочки заметно даже при малом увеличении на Рисунке 3А). Не было никаких признаков закупорки слизью дыхательных путей. Ни эозинофилов, ни нейтрофилов обнаружено не было. Иммуногистохимия показала редкий инфильтрат CD3-позитивных Т-лимфоцитов в пределах альвеолярной перегородки (Рисунок 4), с редкими CD20-позитивными В-лимфоцитами. CD8-позитивные Т-клетки несколько превосходили по численности CD4-позитивные Т-клетки. CD68 выделил несколько макрофагов.

Кроме этого, при вскрытии были отмечены: правые плевральные спайки, гипертоническая болезнь сердца с микроскопическими признаками острой ишемии, атеросклероз коронарных артерий с выраженным двух-сосудистым поражением, артерионефросклероз, правая почечная масса (онкоцитома), признаки удаленной спленэктомии, выраженная гиперплазия предстательной железы и ожирение. Срезы сердца не выявили никаких признаков миокардита. В окончательном отчете о вскрытии причина смерти была указана как COVID-19, а ишемическая болезнь сердца как «другие сопутствующие факторы». Способ смерти был указан как естественный.

Рисунок 3 Случай 1. Микроскопические находки в легких 77-летнего мужчины, умершего от COVID-19. А, дыхательные пути открыты без каких-либо признаков закупорки слизью. Верхняя стрелка указывает на открытую бронхиолу. Структура, отмеченная нижней стрелкой, представляет собой открытый бронх. Ни в одном дыхательном пути не видно признаков закупорки слизью. Бледный вид утолщенной слизистой оболочки бронхов обусловлен отеком слизистой оболочки. B, диффузное повреждение альвеол в острой стадии. Обратите внимание на гиалиновые мембраны (стрелка). С, хроническое воспаление слизистой оболочки дыхательных путей (стрелка). Воспалительные клетки в основном лимфоциты. D, пятнистый интерстициальный хронический воспалительный процесс. Это изображение взято из одной из немногих областей, где интерстициальное воспаление было очевидно даже при малом увеличении. В большинстве областей воспалительный инфильтрат был очень редким или вообще отсутствовал.

42-летний мужчина с миотонической мышечной дистрофией в анамнезе был доставлен в местную больницу 19 марта 2020 года в критическом состоянии. При поступлении сообщалось о таких симптомах, как лихорадка, одышка и кашель. Покойный проживал с двумя ближайшими родственниками. По сообщениям родственников, погибший был инвалидом и использовал ходунки для передвижения из-за прогрессирующей мышечной слабости, вызванной мышечной дистрофией. Его единственным недавним использованием общественного пространства было посещение местного ресторана 13 марта 2020 года. За это время его ближайшие родственники побывали в продуктовом магазине, после чего ушли на работу. Не было никакой истории недавних путешествий или известных контактов с больными. В анамнезе у него были сообщения о предшествующих закупорках кишечника, которые разрешались без хирургического вмешательства. Примерно за 2 дня до своей смерти он начал испытывать боли в животе. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки, выполненная в больнице незадолго до смерти, показала двусторонний синдром «матового стекла» (Рисунок 5), а также двустороннюю консолидацию. Вскоре после этого у пациента случилась остановка сердца. В целом он продержался в больнице всего несколько часов.

Рисунок 4 Иммуногистохимия в случае 1. А, диффузное альвеолярное повреждение с минимальным пятнистым хроническим воспалением (H&E, x200). Т-лимфоциты выделяются иммуногистохимическими пятнами для CD3 (B), CD4 (C) и CD8 (D).

При посмертном осмотре были обнаружены признаки экстренного медицинского вмешательства, включая интубацию и сдавление грудной клетки. Покойный был ростом 5 футов 10 дюймов (155 см.), весом 218 фунтов (98 кг), с индексом массы тела 31,3 кг/м2. Посмертная рентгенография показала двустороннее помутнение легких (рис. 2В). Живот был расширен воздухом в желудке, тонком кишечнике и толстой кишке. Легкие были тяжелыми (вес правого легкого — 579 г, левого — 612 г). Легочная паренхима имела красно-коричневую крапчатую окраску, а обе нижние доли имели диффузно насыщенный темно-красный цвет.

Мазки из носоглотки (rRT PCR – ПЦР в реальном времени) на SARSCoV-2 были положительны. Временной интервал между сбором проб и сообщением результатов составлял 4 дня. Однако двусторонние мазки паренхимы легких оказались отрицательными. Стандартная группа респираторных патогенов также была отрицательной. Бактериальные культуры (аэробные/анаэробные) легочной ткани содержали нетоксичные Escherichia coli, Candida tropicalis и Proteus mirabilis.

Рисунок 5 Предсмертное компьютерное томографическое сканирование грудной клетки случая 2, показывающее двусторонний синдром «матового стекла». Двусторонняя консолидация присутствовала и в других местах (не показана).

Микроскопическое исследование легких выявило очаги острой бронхопневмонии наряду с редкими аспирированными частицами пищи (рис. 6). Этот процесс характеризовался заполнением перибронхиолярных воздушных пространств нейтрофилами и гистиоцитами. Никаких признаков DAD, скопления слизи в дыхательных путях или эозинофилов обнаружено не было. Очагово в дыхательных путях отмечался аспирированный инородный материал, включающий бактерии, плоскоклеточные клетки и растительные вещества. Иммуногистохимия показала результаты, аналогичные случаю 1. CD68 выделял многочисленные макрофаги в зонах бронхопневмонии.

Другие результаты вскрытия включали цирроз печени с гинекомастией и атрофией яичек, умеренный атеросклероз коронарных артерий в 372-граммовом сердце, почечный нефросклероз, трубчатые веерообразные кристаллы (почки), узловую щитовидную железу и ожирение. Срезы сердца не выявили никаких признаков миокардита. В окончательном отчете о вскрытии причина смерти была указана как «осложнения цирроза печени», с мышечной дистрофией, аспирационной пневмонией и COVID-19, перечисленными в качестве других значимых состояний. Способ смерти был указан как естественный.

Рисунок 6 Патологические находки в легких в случае 2. А, вид с низким увеличением небольшой ветви легочной артерии (верхняя стрелка) и ее партнерской бронхиолы (конец стрелки). Область, обозначенная нижней стрелкой, показана при более высоком увеличении на B. B, воздушные пространства заполнены смесью нейтрофилов и гистиоцитов (острая бронхопневмония). C, вид с низким увеличением другой области. Конец стрелки указывает на небольшую легочную артерию. Стрелка указывает на его партнерские дыхательные пути, которые содержат инородную частицу. Частица показана при более высоком увеличении на D. D, чужеродная частица — это кусок аспирированного растительного вещества.

Упомянутые в статье вскрытия являются первыми, которые были проведены у умерших с положительным результатом теста на SARS-CoV-2 в Оклахоме, и, насколько нам известно, эта рукопись представляет собой первый опубликованный отчет о патологических находках, основанных на полных вскрытиях умерших с COVID-19 в английской литературе. Наши наблюдения дополняют скудную мировую литературу по патологии этого объекта. Старший из двух умерших имел множественные сопутствующие заболевания и умер от DAD (AIP (DAD) — острая ИП (синдром Хаммена-Рича)), что является ожидаемой патологической находкой смертельной вирусной инфекции. Другой умерший страдал прогрессирующей миотонической мышечной дистрофией и умер от острой бактериальной бронхопневмонии, вызванной, вероятно, аспирацией. Поэтому этот пациент, скорее всего, умер с COVID-19, а не от COVID-19.

Эти случаи иллюстрируют проблемы, с которыми столкнутся патологоанатомы и медицинское сообщество в целом при определении причины смерти умерших, имеющих положительный результат теста на SARS-CoV-2. Некоторые результаты будут представлять истинную вирусную патологию, в то время как другие будут отражать наложенные процессы или несвязанные болезни. Отделение истинной вирусной патологии от потенциальных запутывающих и отвлекающих факторов в этих сложных обстоятельствах позволит извлечь пользу из опыта и экспертизы судебно-медицинских патологов и патологов легких.

Хотя первоначальные отчеты, основанные на посмертных биопсиях ядра, указывали на DAD как основную патологию в случаях COVID-19, полные вскрытия дают некоторые преимущества по сравнению с более ограниченными образцами. Во-первых, вскрытие позволяет исследовать множество органов и получать адекватные ткани для диагностики и исследования. Во-вторых, поскольку они позволяют проводить адекватный отбор проб пораженных тканей, они сводят к минимуму вероятность пропуска точного диагноза из-за ошибки отбора проб. Появляется все больше разговоров о повреждении миокарда у пациентов COVID-19, и многие в медицинском сообществе задаются вопросом, выявит ли исследование тканей признаки миокардита у этих пациентов. С оговоркой, что наша выборка очень ограничена и основана только на двух смертельных случаях, мы не наблюдали признаков миокардита у этих умерших. Мы также не наблюдали признаков потенциально обратимых патологических изменений в легких, таких как слизистые пробки, тканевая эозинофилия или организующаяся пневмония.

С начала циркуляции COVID-19 в Оклахоме (начало марта 2020 года) мы брали мазки у умерших, где в анамнезе были обнаружены симптомы, возможные для COVID-19, такие как кашель, лихорадка и одышка. Нам повезло, что у нас есть возможность провести полную посмертную рентгенографию тела до вскрытия и провести вскрытие в безопасном месте с соответствующими СИЗ (средств индивидуальной защиты). Однако мы признаем, что большинство больничных аутопсийных кабинетов и судебно-медицинских учреждений не оборудованы для исследования высокоинфекционных заболеваний. Поскольку мы продолжаем принимать невостребованных умерших с подозрением на COVID-19 в анамнезе, мы пытаемся повысить эффективность нашего рабочего потока и снизить риск заражения, чаще используя компьютерный томограф Toshiba и чаще берем биопсию иглой для биопсии легкого, а не вскрываем тело. Мы будем собирать и анализировать информацию COVID-19, чтобы помочь понять тенденции, правильно рассортировать умерших и дать семьям точную и конкретную причину смерти. Мы собираем образцы для потенциальных дальнейших исследований, включая разработку специфического окрашивания для диагностики, анализ клеточных характеристик инфицированной вирусом ткани и профилей иммунного ответа на вирусную инфекцию, которые могут оказаться полезными.

Мы признаем ограниченность этого доклада. Наши наблюдения основаны только на двух случаях, и вполне вероятно, что по мере появления патологических находок в большем количестве будет появляться более широкий спектр заболеваний. Важно подчеркнуть, что ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром) развивается только у подгруппы тяжелобольных пациентов с COVID-19. Поэтому вполне вероятно, что тканевая реакция отличается у людей с COVID-19, которые бессимптомны или имеют только легкие симптомы. Поскольку мы находимся в эпицентре пандемии, мы откликаемся на призыв к действию и сообщаем о наших результатах, чтобы понять патологию COVID-19. Мы выражаем искреннюю благодарность всем людям, которые неустанно трудятся во время этого кризиса, и надеемся, что наше описание мер предосторожности, принятых во время вскрытий, будет полезно другим.

Последняя инстанция ветеринарной клиники — Школа постдипломного образования имени В.Н. Митина

О том, что такое «патологоанатомическое вскрытие», какую роль оно играет в работе ветеринарной клиники и об особенностях этой нелёгкой, но незаменимой профессии рассказал патоморфолог ветеринарной клиники «Биоконтроль», старший научный сотрудник ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава РФ, кандидат биологических наук Дмитрий Евгеньевич Митрушкин.

— Дмитрий Евгеньевич, что же такое патоморфология?

Но в ветеринарии, как и в медицине, эту науку чаще называют термином более узким – патологическая анатомия или патанатомия. А специалиста в ней называют, соответственно, патоморфологом, патологоанатомом, патологом.

— Каковы основные цели патоморфологии?
— Основными целями аутопсии являются:

• выявление причины смерти животного;
• сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов;
• объяснение клинических симптомов морфологическими находками.

Поскольку патологоанатомический диагноз является самым точным из всех диагнозов, он даёт возможность клиницистам взглянуть «изнутри» на результаты своего труда, увидеть возможные ошибки и уменьшить их вероятность у будущих пациентов с подобными симптомами. Иначе после смерти и кремации или захоронения животного ответов на вопрос, подобный вопросу «Мы так бились за её выздоровление, почему же она умерла?» уже никто не сможет дать, врач не станет опытнее.

Хочу добавить к сказанному мудрые слова анатома и патолога А.Я. Синельникова о пользе сотрудничества патологоанатома с лечащими врачами: «Только совместные усилия патологоанатома и клинициста, каждый из которых использует свой богатый арсенал методов исследования, дополняющих друг друга, могут дать представление о материальной сущности болезни, подтвердить правильность клинического диагноза или выявить диагностическую ошибку, установить особенности течения болезни, выявить эффективность лечебных препаратов и т.д., т.е. позволяют объективно оценить каждый конкретный случай смерти, с тем, чтобы он послужил уникальным учебным материалом, значение которого трудно переоценить». Актуальны и строгие слова патологоанатома И.И. Медведева об аутопсии: «В больничных учреждениях оно является контролем врачебной деятельности в смысле правильности диагностики и лечения».

А цель исследования биопсии, чаще начинающегося с патологоанатомической вырезки, – гистологическая дифференциация заболевания (в большинстве случаев опухолевого или воспалительного) органа или ткани, без которой клиницист (онколог, терапевт и др.) не сможет назначить радикальное лечение своему пациенту (в частности, химиотерапию или лучевую терапию). Хотя в ряде случаев для прогноза болезни и выбора тактики лечения ему будет достаточно лишь результата цитологического исследования, которое осуществляется без патологоанатома.

— Сколько времени проводится патологоанатомическое вскрытие умершей «своей смертью» или эутаназированной собаки или кошки?
— В среднем, около четырёх часов. Это зависит, во-первых, от величины животного (чем его масса меньше, тем быстрее). Во-вторых, от того, насколько «глубоко» лежит причина смерти. Иногда она находится на поверхности и достаточно только разрезать одну из полостей организма и всё почти сразу становится понятным. Такие вскрытия патологоанатомы любят больше всего. И, в-третьих, от того, сколько всего патологий будет обнаружено. Вот, например, на вскрытие пациента с опухолевым поражением костей необходимо до шести-семи часов. Добавлю, что в силу возрастающего опыта, времени на аутопсию затрачивается всё больше, поскольку больше находишь макроскопических изменений!

— Но почему так долго?
— Потому, что сначала необходимо тщательно изучить историю болезни животного и обсудить её с лечащими врачами (а иногда и с их ассистентами) для уточнения важных деталей, что позволит окончательно понять, на чём заострить внимание при вскрытии. На это уходит до часа времени.

Крайне желательно фотографирование обнаруживаемых патологий, что значительно удлиняет время аутопсии. Поспешность приводит к тому, что большинство фотографий потом придётся отбраковывать из-за неправильной постановки освещения, размытости фотоснимков и загрязнения препарата кровью. Если необходимо вскрытие головного и/или спинного мозга, то это затрата ещё до трёх часов. После проведения вскрытия необходимо зашить и подготовить труп для его передачи службе кремации или владельцу.

На этом аутопсия не заканчивается. Необходимо также из затвердевших в формалине ранее удалённых крупных фрагментов интересующих нас органов или тканей вырезать маленькие кусочки, описать их и отправить на гистологическое исследование, а также написать протокол патологоанатомического вскрытия.

Окончательный диагноз, иногда «созревающий» несколько дней, должен выглядеть так, чтобы не возникло споров по поводу его правильности между клиницистами и патологоанатомом (что являлось основным заболеванием, его осложнениями и сопутствующими заболеваниями).

Следующий этап, на который затрачивается ещё несколько часов, – подготовка к очередной клинико-анатомической конференции посредством создания фотопрезентации (начинающейся с конспекта истории болезни пациента, продолжающейся упорядоченными макро- и микрофотографиями его патологий, и заканчивающейся патологоанатомическим диагнозом). Это объективный разбор летальных случаев с участием лечащих врачей животного, при котором патологоанатомические материалы дают возможность понять объективность проведённого лечения и стадии болезни. И поэтому патологоанатомическое отделение клиники во многих вопросах является «правой рукой» главного врача. Добавлю, что эти конференции призваны многому научить и самого патоморфолога.

Приведу блестящее обобщение вышесказанного И.И. Медведевым: «Отношение клиницистов к вскрытиям и конференциям также должно быть исследовательским, вдумчивым, ибо обсуждение ошибок может принести только пользу врачебному коллективу, и это является самой лучшей школой, воспитывающей кадры врачей. Замазывание же ошибок, их утаивание, кроме вреда и патологоанатому, и клиницисту, и делу здравоохранения ничего принести не могут. Там, где систематически проводятся конференции, изменяется и стиль работы врачей, и работа становится более содержательной, и квалификация врачей повышается, и ошибок становится меньше», а также патологоанатомом И.В. Давыдовским: «Указанные конференции осуществляют заветную мечту многих гениальных патологов (Вирхов и др.) об единстве клинического мышления и о синтезе дисциплин».

— Оканчивается ли работа с вашим пациентом после его обсуждения на клинико-анатомической конференции?
— Патологоанатом С.Я. Воллер резюмировала в своих воспоминаниях: «Каждая отдельно взятая болезнь всего лишь более-менее любопытный случай. Познавательное значение имеет лишь сумма наблюдений, их анализ и обобщение. При существующей организации труда патологоанатомов множество интереснейших наблюдений, сделанных прозекторами городских больниц, даже если они добросовестно обработаны, пропадают для медицины». И поэтому я пишу научные статьи и выступаю на крупных ветеринарных конференциях, суммируя случаи определённого заболевания (чаще онкологического) собак и кошек. Например, наша последняя статья называлась «Опухоли гортани у кошек», в которой мы обобщили тринадцать случаев, а предпоследняя — «Лимфома костей у собак и кошек», с анализом шести случаев. То есть патологическая анатомия — это ещё и источник статистики заболеваемости и смертности животных.

— Какие качества необходимы ветеринарному врачу, чтобы стать хорошим патоморфологом?
— Как минимум, базовые знания по всем разделам ветеринарии (в первую очередь — нормальной анатомии) и их совершенствование путём чтения ветеринарной литературы и посещения клинических конференций. Необходимо иметь устойчивую нервную систему и хорошую зрительную память. Быть честным и уметь говорить правду, жёсткость которой может не понравиться некоторым клиницистам. Понимать, что «утирать слёзы» лечащим врачам — не его дело, поэтому не «улучшать» диагноз в случае несовпадения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Также надо быть хорошим оратором – не только самому верить в свою правоту, но и уметь убедить в ней окружающих, находить доводы при обсуждении результатов вскрытия, а не после его завершения. В тоже время важно уметь не переусердствовать в «выведении на чистую воду» клиницистов. Как сказал тот же И.И. Медведев: «Патологоанатом не должен соскальзывать на неправильный и вредный путь суждения об ошибках: он не следователь, не прокурор и не судья. Он должен не осуждать клинициста, а обсуждать с ним обнаруженные ошибки». То есть патоморфолог должен сотрудничать с клиницистами и лишь констатировать факты, а принимать решения по результатам вскрытия – дело их самих и главного врача.

— Может ли клиницист вскрывать своих бывших пациентов?
— Уверен, что нет. Во-первых, повторю, что необходимо много времени для аутопсии, поскольку почти всегда для понимания того, «от чего животному было так плохо?», необходимо осмотреть почти каждый его орган. А стоит сэкономить время на чём-то, так потом не объяснишь клинические симптомы и тяжёлое общее состояние собаки или кошки. И когда клиницисту этим заниматься?

Во-вторых, психически тяжело вскрывать то живое существо, которое ты пытался спасти, поэтому не каждый клиницист способен на такое. В-третьих, если вскрытие проводит врач, который был одним из лечащих врачей пациента, высока вероятность «предвзятого отношения», особенно к самому себе.

— Как Вы стали патологоанатомом?
— Когда меня пригласили на собеседование в ветеринарную клинику «Биоконтроль», я был очень счастлив, поскольку знал, что это одно из лучших подобных учреждений России. А уже когда мне была предложена именно эта неординарная должность с хорошими условиями, я сразу согласился.

— Вам нравится Ваша работа?
— Да. Работа разнообразная – каждое вскрытие по-своему уникально, авралы редки, условия нормальные, на расходных материалах (одноразовых перчатках, скальпелях, бумажных полотенцах и т.п.) руководство не экономит. Да и окно в нашей секционной комнате выходит на юг – если светит солнце, то всегда на меня!

— Необходимо ли дорогостоящее оборудование для аутопсии?
— Нет. Необходимы стол, инструментарий, фотоаппарат, хорошее освещение и холодильный либо морозильный ларь. А вот современные гистологическое оборудование и микроскопы стоят дорого.

— Как относятся к Вашей специализации окружающие?
— К сожалению, в обществе бытует стереотип, что патологоанатом – это чудак, который потрошит трупы, создавая кровавые ужасы и жуткий запах. На самом деле, ему необходимо на теоретическом уровне знать болезни, с которыми имеют дело врачи самых разных специализаций (терапевты, онкологи, кардиологи, хирурги, неврологи и др.). А если вскрывать мёртвый организм аккуратно, то не будет ни капли крови и прочих составляющих вне секционного стола. И создаётся анатомический театр, в котором мы получаем подтверждения или опровержения правильности действий врачей. А зловоние возникает только при вскрытии залежавшихся трупов, что бывает крайне редко.

— Вскрытие каких животных представляет наибольший, а каких наименьший интерес?
— Наиболее интересно исследовать либо таких животных, которых мы долго диагностировали, а клинический диагноз так и остался предварительным, либо таких, когда они шли на поправку и… внезапная смерть.

Наименьший интерес представляют пациенты, которые поступили в клинику либо уже мёртвые и не проходившие лечения у нас, либо с тяжёлой травмой (чаще от падения с высоты или сбитые машиной), вследствие которой прогноз заболевания неблагоприятный. Таких собак и кошек мы вскрываем редко.

— Что может помешать провести полноценное вскрытие собаки или кошки?
— Чаще всего мешают посмертные изменения, поскольку иногда уже через 12-24 часов после смерти или эутаназии животного трудно или невозможно установить многие прижизненные изменения по причине трупного разложения.

— Как часто требуется гистологическое исследование трупного материала?
— Гистологическое исследование как минимум одного больного органа или ткани необходимо или желательно примерно в 80% случаев ненасильственной смерти животных (т.е. когда смерть наступила не от повреждений механического происхождения, не от действия электричества, не от отравлений и т.п.). Это и потому, что макроскопическая картина многих заболеваний какого-то органа часто подобная и только микроскопически можно точно дифференцировать патологический процесс (например, выявить мелкие метастазы рака молочной железы в лимфатическом узле или отличить жировую дистрофию печени от гепатита). А вот если, например, какое-то проглоченное инородное тело застряло в глотке или в кишечнике со смертельными осложнениями, то всё ясно и без гистологии.

— Бывают ли случаи, когда аутопсия не проясняет клиническую картину, то есть не отвечает на вопросы клиницистов и владельца животного?
— К сожалению, да. Чаще такое встречается при функциональном расстройстве нервной системы, например, при идиопатической эпилепсии, отравлении нервнопаралитическим ядом или сердечной аритмии. При них мы не обнаруживаем специфических макроскопических и микроскопических изменений во внутренних органах, поэтому приходится ориентироваться, в первую очередь, на анамнестические и клинические данные.

— Случались ли какие-то поразительные находки?
— Да, например, мы узнали о существовании таких заболеваний как кренозомоз у собак и пневмоцистная пневмония у собак и кошек.

— Владельцы часто просят проведение вскрытия их умершего питомца?
— По-разному. Большинство владельцев оно не интересует, но кому-то оно важно. Например, недавно нам привезли умершую собаку из Калужской области на аутопсию для выяснения причины её смерти, а кто-то категорически против вскрытия.

— Изменила ли эта специальность Вашу жизнь?
— Наверное, да. Повышаются внимательность и ответственность, ведь малейший недосмотр какого-то органа может привести к бессмысленности всей работы с конкретным пациентом. Анализ обнаруженных патологий в их динамике и взаимосвязи совершенствуют логику и перфекционизм.

— А от «жутковатых» картин краски жизни не померкли?
— Нет, но поначалу мне мерещились огромные опухоли у людей, увиденные в моргах, в которых я учился этой специальности. А отношение к здоровым живым существам, разумеется, не изменилось.

— Ваше любимое высказывание о патологической анатомии?
Крылатое латинское выражение «Hic locus est, ubi mors gaudet succurrere vitae» – «Здесь место, где смерть служит торжеству жизни» –, которое начертано, в частности, на фасаде здания анатомического театра в городе Казани.

Аутопсия-отрицательная смерть. Обследование близких родственников

Мероприятие: Шестой Всероссийский Съезд аритмологов

Секционное заседание: 26. Тезисная секция: Новые направления в аритмологии

Начало секционного заседания: 14:00

Зал: 8

Доклад: Постерный

Продолжительность: 10 мин.

Просмотров: 858

Методы: Обследовано 23 родственника 12 внезапно умерших молодых людей (пробандов). Согласно протоколам аутопсии морфологических и гистопатологических признаков болезни миокарда и коронарных артерий у умерших не выявлено. Возраст пробандов составил от 18 до 35лет (средний возраст 25±8). Все умершие мужчины. Протокол обследования родственников пробанда включал в себя сбор анамнеза о случаях внезапной смерти в семье, обьективный осмотр, ЭКГ в 12отведениях, ЭКГ высокого разрешения, холтеровское мониторирование ЭКГ в 12отведениях, эхокардиографию. Кроме того, проводилась оценка на предмет выявления независимых предикторов внезапной сердечной смерти: поздних потенциалов желудочков, длительности и дисперсии интервала QT, альтернации Т-волны, вариабельности и турбулентности сердечного ритма.

Результаты: В настоящее время обследовано 23 родственника из 12 семей внезапно умерших. Возраст обследованных от 4 до 64лет (средний возраст 32года). 8 обследованных — лица мужского пола,15 — женского пола. Все обследованные соматически здоровы. Семейный анамнез по двум и более ранним внезапным смертям отягощен у 8 обследованных. У четверых обследованных были зарегистрированы эпизоды потери сознания неясного генеза. Жалобы на приступы учащенного сердцебиения у 8 из обследованных. По результатам проведенных инструментальных исследований: у одного из обследованных родственников выявлена неустойчивая желудочковая тахикардия, у 4 желудочковая экстрасистолия 4гр по Ryan и выше, у 1 бессимптомный подьем сегмента ST в ночное время, удлинение интервала QTc у троих, у одного — укорочение интервала QTc, поздние потенциалы желудочков обнаружены у троих, у троих снижена вариабельность ритма сердца, у одного — патологические параметры турбулентности. По данным ЭХОКГ — у одного из обследованных родственников выявлено расширение полости правого желудочка и снижение его сократительной активности, у двоих — умеренная дилятация полостей левого и правого предсердий.

Выводы: Обследование людей с отягощенным по внезапной сердечной смерти анамнезом позволяет выявлять у них признаки возможных генетически детерминированных заболеваний сердца.

ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ ПО МАТЕРИАЛАМ АУТОПСИЙ КРУПНОГО МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА | Белинская

1. Korneeva O.N. Rossijskij zhurnal gepatologii, gastrojenterologii i koloproktologii. 2007; 3: 65-70 (in Russian).

2. Samsonov A.A. Trudnyj pacient. 2012; T 10, №6 (in Russian).

3. Uspenskij Yu.P. Archiv vnutrennej mediciny. 2013; №2 (10) (in Russian).

4. Fominyh Yu.A. Rossijskij medicinskij zhurnal. 2012; № 15(in Russian).

5. Mulyar N.F. Bjulleten’ VSNC SO RAMN; 2012, №5 (87) (in Russian).

6. Alekseechkina O.A. Rossijskij zhurnal gepatologii, gastrojenterologii i koloproktologii. 2012; Т 21, №2 (in Russian).

7. Lobzin Yu.V. Klinicheskaja mikrobiologija i antimikrobnaja himioterapija. 2002; Т 4, №3 (in Russian).

8. Aruin L.I., Kapuller L.L., Isakov V.A. Morphological diagnostics stomach and intestines diseases: Moscow, Triada X; 1998 (in Russian).

9. Petruk M.N. Hirurgija. Zhurnal im. Pirogova. 2009; №4 (in Russian).

10. Svesson A. M. Pathology Consultation on Detection of Clostridium difficile / A. M. Svesson, P.R. LaSala // Am J Clin Pathol. – 2012. – 137. – P. 10-15.

11. Dupont H.L. Diagnosis and management of Clostridium difficile infection / H.L.Dupont // Clinical Gastroenterology and Hepatology. – 2013. – 11. – P. 1216-1223.

12. Loo V.G. Host and pathogen factors for Clostridiun difficile infection and colonization/ V.G. Loo, A-M. Bourgault, L. Poirier et al.// The New England journal of Medicine. – 2011. – 365. P. 1693-703.

13. Kazanowski M. Clostridium difficile: epidemiology, diagnostic and therapeutic possibilities – a systematic review/M. Kazanowski, S. Smolarek, F. Kinnarney et al.// Tech Coloproctol. – 2014. – 18. – P. 223-232

14. Burke K.E. Clostridium difficile Infection: A Worldwide Disease/ K.E. Burke, J.T. Lamont //Gut and Liver. – 2014. Vol. 8, No. 1. P. 1–6.

15. Smits W.K. Hypo or hypervirulence. A reflection on problematic C.difficile strains/ W.K. Smits// Virulence. – 2013. Vol.4, Issue 7. P. 592-596.

16. Vedantam G. Clostridium difficile infection. Toxins and non-toxin virulence factors, and their contributions to disease establishment and host response/G. Vedantam, A. Clark, M. Chu et al.//Gut Microbes. – 2012. – Vol.3, Issue 2. P. 121–134.

17. McCollum D.L. Detection, treatment, and prevention of Clostridium difficile infection/ D.L. McCollum, J.M. Rodriguez//Clinical gastroenterology and hepatology. – 2012. 10. – P. 581-592/

18. Carroll K.C. Biology of Clostridium difficile: implications for epidemiology and diagnosis/ K.C. Carroll, J.G. Bartlett//Annu.Rev.Microbiol. – 2011. -65. P. 501-521.

19. Freedberg D.E. Clostridium difficile infection in the community: Are proton pump inhibitors to blame? / D.E. Freedberg, J.A. Abrams // WJG. – 2013. – 19(40). – P. 6710-6713.

20. Dorofeev A.E. Gastrojenterologija. 2011; №375 (in Russian).

21. Malov V.A. Zhurnal microbiologii. 2009; №1 (in Russian).

22. Shulpenkova Yu.O. Russkij medicinskij zhurnal. 2006; Т 15, №6 (in Russian).

23. Kvetnaya A.S. Zhurnal infektologii. 2013; Т5, № 3 (in Russian).

Просто о сложном, что такое COVID и как он появился

01.09.2021

Онлайн-сервис поможет абитуриентам подать документы в вуз

01.09.2021

Новый образовательный курс ОмГМУ

01.09.2021

Вакцинация и контроль COVID-19

30.08.2021

Алгоритм въезда иностранных студентов в РФ с целью учебы в ОмГМУ

Впервые у человека коронавирус был выделен в 1965 году Д.Тиреллом и М.Бино. Вирус был культивирован путём пассажа в эмбриональных культурах трахеи человека. Сам материал был взят у мальчика с признаками острой респираторной вирусной инфекции. Позже, в 1975 году, Э.Каул и С.Кларк выделили вирус из испражнений детей, больных энтероколитом.  Сравнительно недавно, в конце 2019 года, мир снова узнал о коронавирусной инфекции – вспышка произошла в Китайской Народной Республике, в городе Ухань.

В Российской Федерации первые случаи были зарегистрированы 31 января в Тюменской области и Забайкальском крае. С этого периода на территории нашей страны началось активное изучение возбудителя, эпидемиологии, принципов лечения и профилактики. Патологоанатомическое сообщество также не стояло на месте: первыми, кто смог увидеть и оценить изменения, происходящие в лёгких при COVID-19, были именно патологоанатомы.

По поводу этой, казалось бы, довольно понятной и популярной теме, возникали самые неожиданные вопросы. Именно на них смог дать ответы ассистент кафедры патологической анатомии Рубцов Вячеслав Александрович.

— Вячеслав Александрович, бытует мнение, что пневмония всегда развивается только при присоединении бактериальной флоры. Правда ли, что SARS-CoV-2 не может самостоятельно вызвать пневмонию?

— Данное мнение, возможно, связано с тем, что присоединение вторичной бактериальной флоры утяжеляет состояние больного и ведет к более ярким проявлениям дыхательной недостаточности, повышая риск для жизни пациента. К сожалению, вирус SARS-CoV-2 довольно часто самостоятельно вызывает интерстициальную пневмонию, клиническая значимость которой очень сильно варьирует в зависимости от объема поражения и соматического состояния у разных пациентов.

При аутопсии умерших от COVID-19 основные патологические изменения наблюдаются в легочной ткани, но не исключены и поражения других органов, которые в некоторых случаях могут превалировать над изменениями в лёгких. Специфические признаки при патологоанатомическом исследовании, как правило, не определяются, хотя морфологическая картина имеет свои особенности и в ряде случаев может рассматриваться как характерная.

— Существуют ли особенности аутопсии пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию месяц назад и более?

— Особый порядок проведения аутопсии связан с высокой эпидемической опасностью и в случае подтвержденного выздоровления и элиминации вируса, вероятно, не требуется. Особенности морфологической картины упоминались ранее: при значительном объеме поражения легких мы ожидаем обнаружить фиброз ткани легкого в исходе пролиферативной фазы интерстициальной пневмонии, очаги ишемического повреждения внутренних органов, возможно, признаки декомпенсации хронических соматических заболеваний в случае их наличия у пациента.

Макроскопически при проведении аутопсии можно наблюдать увеличение лёгких в объеме и массе. Отмечается достаточное диффузное уплотнение ткани лёгкого, поверхность имеет преимущественно лаковый вид, на разрезе красно-бурого цвета. Кроме того, на разрезе отмечаются участки ателектаза, а иногда и участки геморрагического инфаркта.

Микроскопически на себя обращает внимание отек стенок альвеол. В отёчной жидкости могут наблюдаться клетки крови и альвеолярный эпителий. Кроме того, характерно полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок и ветвей легочных артерий, вен. Выраженный альвеолярно-геморрагический синдром также является признаком гистологических изменений, происходящих в лёгких при COVID-19.

— В целом, такая картина на аутопсии может возникать при различных заболеваниях. Не зная анамнез и клинический диагноз больного, какие заболевания вы можете предположить в качестве дифференциального диагноза?

— Данная макроскопическая картина указывает на воспалительное поражение ткани легкого, более вероятно – интерстициальную пневмонию, но без дополнительных данных микробиологического (получение культуры возбудителя) или молекулярно-генетического (ПЦР) исследования нельзя достоверно говорить о причине его возникновения. Довольно большой процент вирусов с воздушно-капельным механизмом передачи может быть причиной интерстициальной пневмонии. Кроме того, существует целый ряд идиопатических заболеваний легкого, для которых возбудитель не выявлен и предполагается первичный иммунопатологический характер процесса. Да, конечно, в современных реалиях наиболее вероятным причинным фактором такой картины может выступать COVID-19, но, по сути, делая такой предварительный вывод, мы опираемся эпидемиологические данные о популяции

Результатом патологических процессов являются следующие изменения: накопление фибрина в просвете альвеол, выраженное воспаление с утолщением и отёком межальвеолярных перегородок. В ряде случаев выявлены признаки бактериальной очаговой, сливной или долевой пневмонии. В более позднюю стадию определяются выраженные разрастания фиброзной ткани, признаки фиброзирующего альвеолита, который имеет характерный макроскопический вид – «сотовое лёгкое».

Помимо изменений в лёгких, в головном мозге некоторых умерших можно было обнаружить очаговые ишемические повреждения, микроангиопатии, кровоизлияния, намного реже выявлялись гематомы. Патологические изменения также могли затрагивать миокард с образованием гипоксических и ишемических изменений разных размеров, сливные и точечные кровоизлияния. Также характерным являлось наличие очаговых или, в ряде случаев, трансмуральных инфарктов. Изменения в почках сводились к формированию ишемических инфарктов, дистрофическим и некротическим изменениям клубочковой системы и системы канальцев. Все морфологические изменения, обнаруженные на аутопсии, подвергаются дифференциальной диагностике.

— Какие, по вашему мнению, наиболее часто встречаемые осложнения при новой коронавирусной инфекции?

— В качестве наиболее частых и значимых осложнений, связанных с COVID-19, можно указать осложнения, непосредственно отражающие поражения легких, такие как: собственно острая дыхательная недостаточность, развитие ателектазов, геморрагических инфарктов легкого, тромбоз мелких ветвей легочной артерии, фибринозный плеврит. Также характерны осложнения, ассоциированные с нарушением гемодинамики, увеличением риска тромбоза, тромбоэмболии, ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности при инфекционно-токсическом шоке – данная группа осложнений связана с эндотелиальной дисфункцией, активацией тромбоцитарного звена и присоединением вторичных бактериальных инфекций. В качестве отдаленного последствия можно выделить развивающийся в исходе выраженного поражения фиброз ткани легкого который может, вероятно, в дальнейшем приводить к развитию хронической дыхательной недостаточности, вторичной легочной гипертензии и легочного сердца.

Тем не менее ситуация с новой коронавирусной инфекцией не стоит на месте: зарегистрирован новый индийский штамм. От «классического» такая мутация принципиально отличается более быстрым распространением, наличием катарального синдрома, а также отсутствием аносмии.

— И всё-таки, как долго сохраняется коронавирус в организме человека после смерти?

— Насколько мне известно, на данный момент не было опубликовано однозначного ответа на данный вопрос. В основной массе исследователи изучают устойчивость и сохранение вирулентности возбудителя на различных поверхностях и при различных температурах, приходя зачастую к противоречивым результатам. Более того, можно с достаточной степенью уверенности предположить, что эти цифры будут изменяться с ротацией ведущих штаммов SARS-CoV-2. В качестве примера можно привести данные из методических рекомендаций Минздрава России: «при комнатной температуре (20-25°C) SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в высушенном виде до 3 суток, в жидкой среде – до 7 суток. Вирус остается стабильным в широком диапазоне значений pH (до 6 дней при значении pH от 5 до 9 и до 2 дней при ph5 и ph21), при температуре +4°C стабильность вируса сохраняется более 14 дней». Можно с довольно большой вероятностью предположить, что посмертное сохранение вирусных частиц будет не менее, а скорее более длительным, чем в окружающей среде в связи с отсутствием ультрафиолетового излучения и благоприятной pH.

На 7 августа 2021 в Омской области зафиксировано 63 943 подтвержденных случая заражения COVID-19. 1 701 человек скончались. Полное излечение от вируса на сегодня в Омской области зафиксировано у 55 630 человек. Уровень летальности на сегодня составляет: 2.66%. Кроме того, на данный момент, единственной возможностью обезопасить себя и своих близких, является вакцинация.

— В каком случае смерть инфицированного кодируется именно как смерть по причине коронавирусной инфекции?

— Это определяется структурой посмертного диагноза, в том случае если COVID-19 указан как основное заболевание, осложнение которого непосредственно привело к возникновению летального исхода.

Стоит отметить, что кафедра патологической анатомии нашего университета сформировала коллекцию гистологических препаратов, наглядно демонстрирующих патологический процесс, протекающий при новой коронавирусной инфекции.

Теперь каждый, кто интересуется паталогической анатомией, сможет ознакомиться и изучить эксклюзивные микропрепараты на базе кафедры. Всё, что для этого необходимо – профессиональный интерес и желание обрести уникальный опыт в этой выдающейся специальности.

Студенческий пресс-центр ОмГМУ

Коммерческая гистология| Блог UNIM

В современной России бурными темпами развиваются коммерческие формы предоставления медицинских услуг населению. Помимо традиционных частных стоматологических кабинетов свои услуги рекламируют частные диагностические центры, частные медицинские центры, коммерческие лаборатории самых разных направлений — от клинико-диагностической лаборатории до бактериологической. Лишь частные гистологические лаборатории, хоть и появляются, но остаются скорее исключением из правил, и уж точно не «задают правила игры» в своей области. Как представляется возможным, связано это с тем, что гистологическая лаборатория структурно и территориально отделена от общелабораторного блока и объединена с малопривлекательным во всех смыслах моргом; методики гистологического исследования не применяются в других лабораториях и поэтому непонятны, и, таким образом, гистология оказывается в информационной изоляции и не попадает в фокус внимания организаторов частной медицины.

Данная статья может рассматриваться как попытка донести информацию о возможностях коммерческого развития гистологической лаборатории до широкого круга заинтересованных читателей, раскрыть специфику этого направления лабораторных исследований, поделиться российским и международным опытом в этой сфере.

Гистологическая диагностика – цели, задачи

Гистология, или точнее гистопатология, — это раздел научно-прикладной дисциплины «патологическая анатомия», непосредственно изучающий патологические изменения ткани для определения состояния пациента. При этом, в данной статье речь пойдет исключительно о гистологических лабораторных исследованиях, не включая такие разделы патологической анатомии как аутопсии (вскрытие тел умерших) или цитологические лабораторные исследования, так как коммерческие аспекты аутопсийного дела традиционно пересекаются с ритуальным (похоронным) бизнесом, а коммерческие аспекты цитологических лабораторных исследований традиционно пересекаются с исследованиями в КДЛ.

Итак, какой же материал направляется на гистологическое исследование? На гистологическое исследование направляются: биопсийный материал, ткани органов трупа при проведении аутопсии, все ткани и органы удаленные при хирургических вмешательствах (операциях). Биопсия – это диагностическая операция, при которой проводится прижизненный забор тканей из организма с диагностической целью. В наше время работа с биопсиями составляет 90% работы гистологической лаборатории. В связи с развитием неинвазивных методов диагностики такие операции чаще всего проводятся для того, чтобы подтвердить диагностику злокачественного новообразования (опухоли), но не только для этого. Существуют определенные правила гистологической диагностики, касающиеся объема материала и порядка его забора в различных случаях: пренатальная диагностика, гастробиопсия, трепанбиопсия для исследования костного мозга, биопсия кожи и т.д. Эти правила сводятся к разумной достаточности материала при условии его репрезентативности и информативности.

Особая роль гистологической диагностики в онкологической практике обусловлена тем, что специфические методы гистологического исследования как нельзя более подходят для определения степени атипичности ткани (рак, предрак, и т.д), определения характера взаимодействия опухолевой ткани со здоровой (инвазия, микроинвазия и т.д.), определения тканевой принадлежности исследуемого материала (важно при определении метастазов) и других видов исследований, принципиально важных для диагностики опухолей и стадирования онкологических болезней. Согласно действующим в России положениям, без гистологического подтверждения диагноза «злокачественное новообразование (опухоль)» не может быть назначена специализированная онкологическая терапия (химиотерапия, лучевая терапия и т.д.). Соединяя традиционные гистологические методы с методами инновационными, врач-патологоанатом может диагностировать опухоль, верифицировать ее в соответствии с международными классификациями, оценить прогностические и предикативные факторы. При этом под предикативной оценкой понимается оценка эффективности конкретной лекарственной терапии для конкретного пациента (принцип персонализированной медицины), что критически важно для врача-онколога, перед которым стоит задача вылечить этого пациента, и, конечно, для фармацевтических компаний, производящих противоопухолевые препараты. Перспективы применения гистологических методов в новых, высокотехнологичных областях медицины не ограничиваются онкологией. Уже сейчас они востребованы, например, в трансплантологии, дерматологии, гастроэнтерологии.

Рабочие процессы и организация

Рабочие процессы в гистологической лаборатории представляют собой упорядоченный путь, который должен пройти поступающий материал для составления гистологического заключения. Этот путь состоит из набора строго обязательных и обязательных в ряде случаев этапов, операции на этих этапах специфичны для гистологической лаборатории и дискретны (прерывисты). Не только не существует такого понятия как «гистологический конвейер», когда с одной стороны воображаемого прибора можно было бы поместить контейнер с материалом, а с другой стороны получить ответ в той или иной форме (вербальной, цифровой или какой-то другой), но и многие этапы гистологического исследования до сих пор не автоматизированы.

Гистологический материал дважды меняет свою форму по мере прохождения через этапы исследования. После этапа гистологической вырезки репрезентативные участки путешествуют по лаборатории в виде гистологических блоков. Гистологический блок представляет собой препарат, залитый в специальную парафиновую среду, обычно в форме неправильного куба (отсюда название «блок»). А после этапа микротомии – процесса, заключающегося в нарезании тканей для анализа с необходимой толщиной от 2 до 5 микрон, – в виде препарата на предметном стекле (профессиональное название такого препарата – «стекло»). При этом поступивший материал может быть разделен на несколько блоков, а из каждого блока может быть изготовлено несколько стекол.

Заканчивает свой путь препарат в специализированном архиве, который является важной частью лаборатории. Согласно действующим в нашей стране положениям препарат пациента (и блок, и стекло) подлежат бессрочному хранению (ткань в парафиновом блоке практически не меняет морфологические, биологические и химические характеристики со временем). Логические основания для этого ясны – гистологическое заключение является подтверждением необходимости оперативного вмешательства или назначения специализированного вида лечения, и не ясно, когда именно может понадобиться такое подтверждение. С другой стороны, онкологические пациенты, к сожалению, могут возвращаться после первичного лечения с рецидивами или осложнениями, и для выяснения того, что происходит с пациентом (рецидив ранее пролеченной опухоли, новая опухоль, метастаз), необходимо иметь полную картину истории болезни, включая ранее забранный материал. Наконец, с развитием новых технологий диагностики и новых технологий лечения архив препаратов играет роль своеобразного банка материала, с которым могут проводиться научные исследования, ретроспективные диагностические исследования, выборки пациентов для испытания новых видов лечения.

Для выполнения гистологических процессов (кроме вырезки и анализа) в гистологической лаборатории необходимы лаборанты. К сожалению, реальность такова, что специализированное обучение лаборант гистологической лаборатории может пройти только на рабочем месте в самой лаборатории. Отечественные медицинские технические училища таких специалистов не готовят.

Несколько слов об особенностях организации диагностического процесса в гистологической лаборатории. Для выставления точного диагноза совершенно необходимо знать максимум подробностей об анализируемом материале и его характеристиках, в том числе тех, которые образуются во время самой работы с материалом: идентификация с пациентом (демография, клинические данные), идентификация с блоком (из какого участка органа взят материал), целостность материала (качество биопсии), качество гистологической проводки, ориентирование во время этапа гистологической заливки и другие. При прохождении через дискретные, не всегда автоматизированные этапы большого количества препаратов эта информация может теряться. В самом худшем случае может перепутываться — то есть препарат на покровном стекле может быть ошибочно идентифицирован с другим больным. В этом случае неправильный диагноз (онкологический, например) получают оба больных – кого-то лечат от «чужой» болезни, а кого-то не лечат, несмотря на болезнь. Традиционно для отслеживания прохождения препаратом этапов гистологического исследования использовались бумажные журналы, а с развитием современных технологий в лаборатории стали приходить технологии штрихкодирования, ЛИСы и специальные программы для организации (управления) процессом в гистологической лаборатории. Особенно важны инструменты управления процессом в условиях острой нехватки врачей-патологоанатомов и гистологических лаборантов, которая стала общим проблемным местом не только в отечественной, но и в мировой практике.

В процессе работы с поступившим материалом могут происходить ошибки его обработки – артефакты (от лат. artefactum— искусственно сделанное). В случае некоторых артефактов препарат (блок) можно восстановить и все-таки проанализировать материал, в некоторых случаях необходимо делать дополнительную диагностическую операцию пациенту (биопсию) для получения нового материала. В любом случае, артефакты значительно затрудняют задачу анализа для врача-патологоанатома и могут стать причиной выставления неверного диагностического заключения, которое в дальнейшем повлияет на характер терапии пациента.

Анализ и окраски

Невозможность получения автоматизированного «ответа» следует из того, что все этапы гистологического исследования, по сути, являются подготовкой материала к анализу, который также не автоматизирован и выполняется буквально глазами врача-патологоанатома. Врач-патологоанатом анализирует препарат, различая здоровые и патологические ткани органов, нормальные и нетипичные (раковые) клетки таким же образом, как обычные люди узнают своих родных и близких дома или коллег на работе – по внешнему виду и связанными с ним характерными особенностями. Неотъемлемой частью анализа является учет клинических данных пациента.

Врач-патологоанатом должен принимать участие в двух этапах гистологического исследования — гистологической вырезке и, собственно, анализе. Гистологическая вырезка является этапом, на котором из поступившего материала буквально вырезаются репрезентативные участки для исследования. Так как достоверно репрезентативность того или иного участка для исследования, а также нужное количество таких участков, может оценить только врач, то работы производятся на этом этапе парой: врачом и лаборантом или двумя врачами. Непосредственно анализ, как уже было сказано выше, выполняется только глазами обученного специалиста – врача-патологоанатома. В народной молве патологоанатома иронично называют «лучшим диагностом» намекая на то, что диагноз по результатам вскрытия: а) очевиден; б) уже никак не может помочь больному. На самом деле, врач-патологоанатом при вскрытии трупов сталкивается со всем спектром патологий, в отличие от врача узкой специальности. Его работа — анализ причинно-следственных связей, приведших к печальному исходу. Работа с прижизненной диагностикой (хирургический материал, биопсии) также требует знания различных патологических процессов — от воспалительных и паразитарных до опухолей. Профессия патологоанатома, с одной стороны, нелегка, а с другой — не очень престижна из-за «ореола» специальности. С другой стороны, сегмент гистологических исследований уверенно растет вместе с ростом внимания к онкологическим болезням и новыми научными данными в этой области. В этих условиях недостаточность врачей-патологоанатомов тенденция общемировая, а в России ее можно определить как острую – фактически занято 40% ставок врачей-патологоанатомов от имеющихся в Российских ЛПУ.

В ходе анализа врач-патологоанатом пользуется оптическим микроскопом. Для того, чтобы визуализировать структуру и детали изучаемых тканей и клеток, препарат проходит через гистологическое окрашивание. При этом существует много видов гистологических окрашиваний, так как разные объекты (бактерии, грибы, муцин, металлы и др.) могут быть четко визуализированы с помощью разных химических соединений. В дополнение к традиционным гистохимическим окраскам (в которых окрашивание происходит благодаря свойствам химической аффинности, то есть присоединения определенных молекул красителей к определенным молекулам тканевых и клеточных структур) в современной гистологии используются иммуногистохимические окраски (в которых окрашивание происходит благодаря взаимодействию белков, реакции «антиген-антитело»), позволяющие исследовать иммуноморфологические свойства препарата. Иммуногистохимические исследования в новое время стали мощным двигателем развития клинической (прижизненной) гистологии, так как они могут быть выполнены только в гистологической лаборатории (необходимо достоверно определить структуру и тип анализируемой ткани: нормальные клетки, опухолевые клетки, инвазивный компонент опухоли) и дают принципиально новую, более детальную по сравнению с гистохимическими методами информацию о свойствах изучаемых объектов (клеток и тканей). Наряду с иммуногистохимическими, при изучении гистологических препаратов используются и генетические методы – например, гибридизация in situ, с помощью которой возможно изучать вариации числа копий генов в клетках (используя все тот же оптический микроскоп), — преимуществом осуществления которых в гистологической лаборатории опять же является точная (наглядная) идентификация изучаемой клетки (например, опухолевой), а также информация о взаимодействии нормальной ткани и опухолевого компонента.

Обычно материал в виде препарата на предметном стекле («стекла») проходит через рутинную окраску гистохимическим красителем гематоксилин-эозин (сокращенно «ГЭ» или англ. «H&E»), а затем по результатам первичного просмотра результатов этой окраски врач-патологоанатом назначает дополнительные окраски либо для поиска диагноза в рамках дифференциальной диагностики, либо для уточнения предполагаемого диагноза. Таким образом, современный врач-патологоанатом должен обладать навыками анализа различных по своей природе гистологический окрашиваний, а также уметь сопоставлять результаты окрашиваний и доступную клиническую информацию (демографические данные, выписка из истории болезни) для составления гистологического заключения. В этой сложной и ответственной работе врачам-патологоанатомам, кроме собственного образования и опыта, могут помочь специализированные атласы, иллюстрированные изображениями характерных и редких, артефициальных результатов окрасок тех или иных тканей. Серьезной помощью может стать консультация другого врача-патологоанатома, который поделится своими соображениями по анализируемому случаю, либо подскажет направление поиска для дальнейших окрасок в рамках дифференциальной диагностики.

Такую консультацию можно получить удаленно, переслав стекло для анализа физически, или переслав изображение препарата по электронным каналам связи. Получение фотографии анализируемого изображения было возможно с начала 90-х годов 20 века, когда появились тринокулярные тубусы для микроскопов, на которые можно установить камеру и сфотографировать интересующее поле зрения при просмотре препарата. Однако, уже в 21 веке получила широкое распространение технология полного сканирования препарата на покровном стекле (стекла) с высоким разрешением. Такой «виртуальный препарат» принципиально отличается от фотографии поля зрения именно тем, что сканирован полностью и представляет полный аналог физически существующего препарата. Сканирование делается с помощью специального прибора – гистологического сканера стекол. Сканеры стекол различаются своими характеристиками: скоростью сканирования, количеством одновременно загружаемых стекол, методом (технологией) сканирования, форматом получаемого изображения и т.д. Компании-производители предполагают, что гистологические сканеры стекол могут быть использованы для следующих целей: формирование цифрового архива препаратов лаборатории, обучение студентов и начинающих патологоанатомов с помощью сканированных изображений (включая экзаменационные задания), удаленная консультация с помощью сканированного изображения препарата, автоматический анализ препарата. Последняя функция является, вероятно, наиболее перспективной для развития всей гистологической практики. Уже сейчас представленные на рынке аппараты успешно справляются с различными заданиями при подсчете морфометрических показателей изображения (количество клеток, процент положительно окрашенных клеток и т.д.), а также могут выполнять зачатки анализа с помощью встроенных алгоритмов оценки заранее заданных вариантов иммуногистохимических окрасок, помогая патологоанатому.

Стоит отметить, что отношение патологоанатомического сообщества к сферам применения технологии сканирования и аппаратного анализа достаточно разнородно и обычно зависит от устоявшегося мнения и привычки конкретного специалиста.

Перспективы коммерческой гистологии

Начиная разговор о перспективах коммерческой гистологии в нашей стране, уместно будет определить объем рынка этих исследований. В России в год выявляется порядка 520 тысяч новых онкологических больных. Общее количество исследований биопсий, выполняемых в нашей стране за год, оценивается в 30 миллионов (для сравнения, в США эта цифра оценивается в 300 миллионов исследований биопсий в год).При этом только 60% онкологических больных имеют гистологическое подтверждение онкологического диагноза. Получается, что 30 миллионов исследований бипосий недостаточно для подтверждения 100% онкологических диагнозов и действительный объем рынка исследований биопсий составляет цифру процентов на 20 больше (с учетом того, что не все биопсии делаются для подтверждения онкологических заболеваний), то есть порядка 36 миллионов исследований биопсий в год. Еще раз сакцентируем внимание на том, что эта цифра состоит из количества фактически проведенных исследований плюс грубого расчета цифры исследований, которые уже определены как необходимые, но по каким-то причинам не выполняются. При этом есть все основания полагать, что, как и в других областях отечественной медицинской практики, количество назначаемых исследований ниже реальной потребности в этих исследованиях и, таким образом, потенциальный объем патологоанатомических исследований еще больше.

Почему 40% онкологических больных не имеют гистологического подтверждения своей болезни? Происходит это в силу инфраструктурных и организационных ограничений государственной системы здравоохранения, которые естественным образом подталкивают пациентов обращаться к коммерческим организациям за выполнением необходимых услуг.

Каковы тренды на этом рынке и предположения о динамике спроса на гистологические исследования? По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в 2002 году во всем мире было выявлено 10,9 миллионов онкологических больных. К 2020 году эта организация прогнозирует увеличение цифры выявленных онкологических больных до 16 миллионов человек, что соответствует приросту около 50%. Логично предположить, что исходя из роста количества онкологических больных, будет увеличиваться спрос на гистологические исследования в онкологии.

Количество гистологических исследований будет прирастать ускоренными темпами. особенно в области иммуногистохими и in situ -гибридизации. Дело в том, что современная онкологическая наука идет по пути все большей детализации, расширения номенклатуры классификации типов опухолей. Происходит это вследствие полиморфизма онкологической патологии как таковой. Расширяющаяся классификация требует производства все большего количества иммунногистохимических реакций на один анализируемый случай, так как во многом имунные свойства опухоли являются критерием классификации. Вслед за иммунными характеристиками в классификациях все чаще появляются характеристики генетические, и самым доступным для патологоанатома методом их диагностики является гибридизация in situ. При этом уже сейчас в специализированных гистологических лабораториях применяются методы ПЦР и генетического секвенирования для диагностики редких случаев, которые выходят за границу возможностей методов иммуногистохимии и in situ гибридизации.

Наконец, переход системы здравоохранения к программам диспансеризации и скрининга неизбежно увеличивает количество исследований в таких приложениях как:

1) скрининг рака шейки матки – биопсии всех подозрительных участков и биопсия при подозрительном результате цитологического исследования

2) все гастроскопии, так как диагноз гастрита – морфологический

3) колоноскопии – биопсия любых полиповидных образований

4) флюорография легких – биопсия всех подозрительных участков и т.д.

Таким образом, можно полагать, что спрос на гистологические исследования в нашей стране есть, и он будет расти. Важным критерием перспективности каких-либо услуг традиционно выступает анализ международного опыта в той или иной сфере.

Международный опыт

Международный опыт коммерциализации гистологических исследований богат и разнообразен. Лидирующим рынком, как и во многих других сферах медицины, являются США. В этой стране существуют и маленькие специализированные гистологические кабинеты (занимающиеся только биопсиями кожи, например), и университетские лаборатории, и гигантские специализированные коммерческие лаборатории. Последние наиболее интересны как оригинальная и уже прошедшая рыночную оценку форма организации коммерческой гистологической лаборатории. Это такие лаборатории как Clarient, Dianon, Botswick Laboratories, CBL Path и другие.

Интересен опыт лаборатории Clarient, о которой на корпоративном сайте сказано, что лаборатория «является лидирующим поставщиком тестирования для онкологической диагностики». Компания была изначально основана как частная гистологическая лаборатория в 1993 г. На сегодняшний день она оказывает услуги в области тестирования следующими методами: иммуногистохимия, проточная цитометрия, in situ гибридизация, ДНК и молекулярное тестирование. В своей отчетности для акционеров Clarient показала, что в 1 квартале 2010 года объем тестирования в лаборатории составил примерно 264 000 тестов. То есть можно предположить, что в течение всего 2010 года лаборатория должна была достигнуть объема производства порядка 1 миллиона тестов в год или выше. Для сравнения, объем иммуногистохимических тестов в годовом исчислении самой производительной российской лаборатории по информации автора статьи не превышает 30 000 исследований. Общая выручка лаборатории в 2009 году согласно той же отчетности для акционеров составила 91,6 миллиона долларов США. В 2010 году Clarient была приобретена компанией General Electric Co. за 587 миллионов долларов США, причем в совместном пресс-релизе по поводу этой сделки в том числе было сказано, что компании ожидают троекратного увеличения спроса на услуги онкологической диагностики в ближайшие 5 лет. Стоит отметить, что бизнес Clarient не ограничивается рынком США, компания активно ищет возможности коммерческого сотрудничества с клиниками, врачами и пациентами и в других странах, в том числе, и в России. То есть Clarient достаточно быстро прошла путь от лаборатории до подразделения транснациональной корпорации с весьма высокой оценкой перспективы роста бизнеса.

Американская частная гистологическая лаборатория Dianon была основана в 1983 году, при этом субспециализацией лаборатории являются патологии кожи, желучно-кишечного тракта, уропатология. В 2000 и 2001 годах лаборатория вошла в рейтинг «Маленькие компании, 200 лучших» журнала Forbes. В 2002 году компания была куплена в ходе сделки объемом 598 миллионов долларов США одной из крупнейших диагностических сетевых компаний США Lab Corp. Компания Lab Corp в настоящем виде была организована вследствие нескольких сделок слияний и поглощений компаний-лабораторий, представляющих самые различные виды диагностического тестирования: от биохимии крови до генетического секвенирования. На официальном сайте LabCorp указано, что в лаборатории этой компании ежедневно приходит 400 000 биологических образцов для анализа всеми методиками. Гистологическая лаборатория Dianon сохранила торговую марку и работает как подразделение LabCorp, обеспечивая возможность последней предлагать своим заказчикам полное диагностическое решение. Количество биопсийных и операционных препаратов, проходящих через Lab Corp ежегодно, указано на официальном сайте как 2 000 000. Для развивающихся рынков, к которым может быть отнесена и наша страна, опыт Dianon и Lab Corp интересен как перспективная модель взаимодействия бизнеса КДЛ и гистологической лаборатории — на каком-то этапе менеджмент «большой» лаборатории осознал, что без растущего сегмента патологической анатомии портфолио ее услуг не будет полным, и принял решение о покупке подходящей лаборатории.

Объективности ради нужно отметить, что до 2013 года бизнес гистологических лабораторий в США развивался в условиях относительной благосклонности регулятивных норм. В 2012 году были принят ряд решений (например, пересмотр выплат по техническому компоненту (TC) CPTcode88305), сокращающих c 2013 оплату гистологических исследований в рамках программ страхования примерно на 30%. Основаниями для такого пересмотра явились предположения регулятора о возросшей степени автоматизации гистологических исследований, а также намерение в целом сократить расходы на оплату услуг здравоохранения в США. Аналитики предполагают, что бизнес крупных лабораторий сумеет приспособиться к меняющимся условиям рынка, и трудности могут возникнуть у небольших американских гистологических лабораторий.

В Европе развитие бизнеса гистологических лабораторий идет двумя путями. Первый сходен с опытом США, — это создание больших специализированных гистологических лабораторий. В этом направлении, видимо, будет развиваться рынок Германии. С другой стороны, во Франции к настоящему времени 80% рынка иммуногистохимического тестирования контролируется маленькими частными лабораториями, можно даже сказать «патологонатомическими кабинетами», где работает всего один–два врача. В любом случае, бизнес гистологических лабораторий в европейских странах давно устоялся, и даже в нынешних непростых для экономической ситуации в Европе условиях показывает стабильный рост.

Особый интерес вызывает опыт стран Восточной Европы или так называемых «стран бывшего социалистического лагеря». Здесь уже есть свои «национальные чемпионы» среди гистологических лабораторий. Например, чешская лаборатория Bioopticka laborator s.r.o. из города Пльзень, основанная в 1993 году, указывает на своем сайте, что является «крупнейшей гистологической и цитологической лабораторией в Чехии». Услуги гистологической диагностики этой компании не только доминируют в Чехии, но и выходят на рынки соседних стран: Словакии, Германии. Во многом успех лаборатории обязан харизматичной личности главного консультанта лаборатории доктора Михаля, который также является председателем департамента патологической анатомии медицинского факультета Charles university (Чехия) и хорошо известен на международном уровне, в том числе, и в России.

Переходя от краткого обзора международного опыта организации коммерческой гистологической лаборатории к имеющемуся отечественному опыту, хочется коротко обрисовать специфику и отличие организации коммерческой гистологической лаборатории по сравнению с КД лабораторией.

Поток исследований

Традиционно сложность и специфика организации коммерческой гистологической лаборатории лежит в привлечении потока исследований. Вспомним, что в гистологии исследуется биопсийный материал, аутопсийный материал, удаленные во время хирургических вмешательств ткани и органы. Понятно, что удаленные во время хирургических вмешательств ткани и органы формируют поток исследований в тех учреждениях, где производилась операция (государственных или частных медицинских центрах). И, таким образом, частным лабораториям нужно договариваться с медицинскими центрами о работе с этим материалом. Биопсии также чаще всего исследуются там, где был произведен забор биопсии. Однако, в крупных городах нашей страны сложилась практика, когда пациент (особенно приезжий из регионов) сам ходит по лабораториям и ищет возможность сделать тот или иной вид гистологического тестирования (или даже возможность сделать биопсию). Происходит это опять же от того, что не все центры, которые могут осуществить забор биопсии, могут затем выполнить полный спектр гистологических исследований. В таком случае пациенту обычно выдается «на руки» гистологический препарат, или даже удаленный материал в контейнере с формалином, и ему советуют несколько лабораторий, где это можно сделать, и предоставляют возможность самому договариваться об условиях оплаты. О количественных мерках такого потока судить сложно, однако, учитывая статистику недообследованности онкологических больных, приведенную выше, можно сказать, что в целом это может быть значительная цифра. Существует пул онкологических больных и их родственников, которые ходят по лабораториям с материалом «на руках» с целью получения альтернативного мнения по поводу ранее проведенного анализа материала. Для таких пациентов современные средства сканирования препарата и передачи изображения позволяют сделать возможным срочную консультацию даже с иностранным специалистом. Таким образом, формирование потока исследований в частную гистологическую лабораторию вполне решаемая задача, однако для ее решения, возможно, понадобится больше усилий, чем классические для КД лабораторий «пункты забора анализов».

Кадровая укомплектованность

Как отмечалось в тексте выше, в настоящий момент врачей-патологоанатомов и лаборантов гистологической лаборатории совершенно недостаточно для того, чтобы закрыть вакансии в государственных структурах здравоохранения. При этом гистологическая диагностика развивается и становится все более востребованной, а процесс анализа не автоматизирован. Результатом стала практика, когда один врач работает на несколько ставок в нескольких ЛПУ – «совмещает», что приводит к увеличению дохода специалиста, но не всегда позитивно сказывается на качестве диагностики и профессиональном развитии. Отдельной проблемой является то, что прослойка специалистов в возрасте 30-40 лет, то есть таких, у которых есть и знания, и опыт, и энергия, и желание узнавать и осваивать новое в специальности, очень узка вследствие социальных процессов, происходивших в нашей стране в 90-е годы 20 века. Помимо качества анализа, профессионализм врача-патологоанатома также может отражаться на коммерческих аспектах. Дело в том, что чем больше знаний и опыта у специалиста, тем быстрее он сможет определиться с направлением поиска в рамках дифференциальной диагностики, тем меньше реакций окраски нужно будет выполнить на один диагностический случай (экономия труда и материалов).

Прайс-лист

Определенную специфику и сложность в экономической модели гистологической лаборатории представляет формирование прайс-листа. Как указывалось выше, для составления гистологического заключения необходима обработка материала с изготовлением препарата рутинного окрашивания (гематоксили-эозин), а также могут понадобиться дополнительные препараты, окрашенные другими гистохимическими красителями, иммуногистохимическими красителями, красителями in situ-гибридизации и их анализ. Предположение о характере патологии поступившего материала можно сделать лишь на основе клинических данных его сопровождающих (выписка из истории болезни, анамнез), но это лишь предположение. Просчитать, сколько препаратов и реакций окраски потребуется для диагностики конкретного случая, заранее невозможно, а ведь есть еще и труд патологоанатома, который должен анализировать каждое «стекло». В современной практике сложилось два подхода к составлению прайс-листа: а) стоимость за каждую реакцию окрашивания; б) стоимость за полный анализ материала. Недостаток первого подхода состоит в том, что начисление оплаты и расчет происходят после выполнения работы, и конечная сумма может превысить ожидания и возможности заказчика. При втором подходе просчитывается некое среднее значение для того или иного характерного материала и затем получается, что диагностика одних случаев значительно дороже уплаченной суммы, зато диагностика других производится с солидной прибылью. Есть и вариант совмещения подходов, когда прайс-лист составляется таким образом, чтобы разделить этапы гистологического исследования: стоимость изготовления препарата с рутинным окрашиванием и анализом, стоимость иммуногистохимического окрашивания и анализа (при необходимости), стоимость реакций in situ-гибридизации и анализа (при необходимости). Оплата в таком случае берется перед каждым следующим этапом после консультации с пациентом. Основным недостатком такого подхода нужно признать то, что часть пациентов не сможет заплатить за все положенные этапы и уйдет из лаборатории с не до конца выполненной диагностикой.

Заключение

Патологическая анатомия, кроме своей сложности и многообразия. отличается еще и тем, что эта медицинская специальность как никакая другая находится «на стыке» клиники и науки. Поэтому, во-первых, описать все тонкости технологии и организации в ограниченных рамках журнальной статьи является довольно сложной задачей. А, во-вторых, патологическая анатомия (гистопатология) непрерывно развивается вместе с развитием научных знаний. В гистологическую лабораторию приходят новые знания, новые методы, новые задачи, новое оборудование, которые органически вливаются в клинические исследования, работающие на благо конкретного пациента. Решение ответственных задач влечет за собой растущую ответственность гистологической лаборатории, растущее внимания со стороны лечащего врача, организаторов медицины, пациента и людей, которым он не безразличен. Это внимание является залогом развития различных форм оказания услуг гистологической диагностики. Как уже было сказано выше, в настоящее время, возможно, развитие частных гистологических лабораторий тормозится в том числе отсутствием информации об особенностях и перспективах этого бизнеса. Автор надеется, что материал, изложенный в статье, поможет узнать больше о гистопатологии широкому кругу заинтересованных читателей.

P.S. Особая за благодарность за помощь в редактировании статьи Заведующему гистологической лабораторией EMC Лищуку Сергею Владимировичу.

Автор статьи:

А.Е. Горьков

Менеджер направления «иммуногистохимия и морфология»

ООО «Рош Диагностика Рус»

Судебное вскрытие — StatPearls — Книжная полка NCBI

Введение

Судебно-медицинское вскрытие — это исследование, проводимое посмертно для решения судебно-медицинских задач. Судебно-медицинское вскрытие также называется судебно-медицинским вскрытием. Проведение судебно-медицинской аутопсии следует инструкциям соответствующего юридического органа, ответственного за судебно-медицинское расследование внезапных, неожиданных, подозрительных, таинственных, неосведомленных, неясных, необъяснимых или спорных смертей, смертей в результате преступных действий, промышленных смертей и смертей, связанных с медицинскими или хирургическими заболеваниями. лечение, в котором предполагается медицинская халатность или смерть от наркоза.Короче говоря, все случаи неестественной смерти (убийство, самоубийство, несчастный случай), подозрительные смерти и неожиданные смерти требуют юридического расследования, которое включает вскрытие как часть процесса сбора доказательств.

Юридическим органом, направляющим хирурга-аутопсиста / судебного патологоанатома на проведение судебно-медицинской экспертизы, может быть коронер, судмедэксперт, мировой судья, полиция или фискальный прокурор, поскольку правовые нормы существенно различаются по всему миру. Проведение судебно-медицинской экспертизы является частью судебно-медицинской системы расследования случаев смерти.Тип судебно-медицинской системы расследования случаев смерти варьируется от страны к стране и даже может отличаться внутри страны. Например, в Соединенных Штатах Америки преобладают система коронера и судебно-медицинская экспертиза при судебно-медицинском расследовании случаев смерти. В Индии судебно-медицинское расследование смерти проводят магистрат или полиция. В Шотландии фискальная прокуратура расследует случаи смерти, требующие дополнительных объяснений. В других регионах (Англия, Уэльс и Северная Ирландия) Соединенного Королевства коронер расследует случаи смерти, требуя дальнейших объяснений.

Проблемы, вызывающие озабоченность

Цели и задачи судебно-медицинской экспертизы

Цели и задачи судебно-медицинской экспертизы различаются от одного случая к другому и могут быть специфичными для конкретного случая. Тем не менее, в целом, цели проведения судебно-медицинской экспертизы следующие:

• Установление личности умершего

• Определение причины смерти

• Помощь в подтверждении или опровержении предполагаемого способа смерти, по возможности

• Для оценки времени после смерти (посмертный интервал)

Установление личности умершего имеет первостепенное значение при проведении судебно-медицинской экспертизы неизвестного тела.Иногда важно также подтвердить личность умершего.

Причиной смерти является травма в случае насильственной смерти или болезнь в случае естественной смерти. Причина смерти может быть естественной или неестественной. Например, если травма головы является причиной смерти в целом, то травма головы может быть случайной, суицидальной или смертельной. Смерть от травмы головы может наступить в результате случайного падения с высоты, суицидального прыжка с вершины высокого сооружения или преднамеренного толчка с террасы на крыше, в этом последнем случае смерть считается смертельной.Чтобы быть более точным, рассмотрим субарахноидальное кровоизлияние как причину смерти. Субарахноидальное кровоизлияние может быть результатом спонтанного разрыва ягодной аневризмы (естественная манерная смерть) или может быть вторичным по отношению к тупому силовому удару по голове (неестественная манерная смерть).

Однако следует отметить, что окончательный вердикт относительно способа смерти выносится Судом в большинстве юрисдикций по всему миру, поскольку мнение о способе смерти основывается не только на медицинских доказательствах, но в большей степени на других косвенных доказательствах. .Медицинские доказательства — это лишь часть головоломки.

В случае вскрытия плода или вскрытия новорожденного, следующие конкретные судебно-медицинские цели: или нет (для оценки жизнеспособности плода)

В случае тела, выловленного из воды, одной из конкретных юридических целей проведения вскрытия является определение того, было ли причиной смерти утопление или человек умер иным способом, а затем тело бросили в воду, чтобы скрыть преступление.Аналогичная проблема возникает в случаях имитации повешения, когда виновные в убийстве представляют его как самоубийство. В случае пожара в здании особые судебно-медицинские цели проведения вскрытия заключаются в том, чтобы определить, умер ли человек от ожогов или иным образом (например, от падения кирпичной кладки во время пожара в здании или от вдыхания труднопроходимых газов) и дифференцировать прижизненные ожоги от посмертных ожогов. Обнаружение при вскрытии присутствия частиц сажи в дистальных отделах дыхательных путей и обнаружение дополнительного исследования при вскрытии наличия карбоксигемоглобина (COHb) в крови не обязательно доказывают, что ожоги на поверхности тела являются предубойными, но что жертва была жива во время пожара. в процессе [1], что не является одним и тем же выводом.Мертвое тело, извлеченное из пожара, может иметь кожные ожоги, полученные до смерти, после смерти или в обоих случаях. Продолжение воздействия огня на кожу после смерти по сравнению с кожей, обожженной перед смертью, обычно скрывает прижизненные признаки ожогов и представляет собой проблему для судебно-медицинского патологоанатома при определении характера ожогов. Такая ситуация может возникнуть даже при авиакатастрофе при возникновении пожара. Иногда показания (связанные с характером ожогов и причиной смерти) судебно-медицинского эксперта в Специальном следственном суде, проводимом в обстоятельствах авиакатастрофы, неправильно понимаются непрофессионалами СМИ и неправильно публикуются в ежедневных газетах. .

В судебно-медицинской практике не всегда просто определить причину смерти. Цитата из статьи профессора Стивена Корднера, опубликованной в Lancet: « Существенная задержка между травмой и смертью, несмертельная травма, ускоряющая смерть в относительно короткий промежуток времени по естественным причинам, особенность жертвы, которая делает травму для выживания смертельной » — это реальность. часто встречается при судебно-медицинских вскрытиях. [2] Хирурги-аутопсисты также часто сталкиваются со случаями, когда патологические свидетельства травмы или заболевания стираются расширенными патологическими изменениями, а иногда и со случаями, когда мнение о причине смерти полностью зависит от интерпретации косвенных доказательств.[2] Более того, при вскрытии они часто видят случаи с множеством конкурирующих потенциальных причин смерти. [3]

Предварительные условия / формальности судебно-медицинской экспертизы

• Для проведения судебно-медицинской экспертизы информированное согласие законных наследников / родственников не требуется, так как проверка на наличие какого-либо криминального элемента, связанного с смертью, не увязнет если отказ потенциально виновных может помешать проведению судебно-медицинской экспертизы.Тем не менее, формально, есть обычай информировать законных наследников о проведении судебно-медицинской экспертизы. Тело, подлежащее вскрытию, передается хирургу-патологоанатому / судебному патологоанатому юридическим органом, а группа судебно-медицинских экспертов возвращает вскрытое тело судебному органу. Затем законный орган официально передает тело законным наследникам для совершения последнего обряда. При любых обстоятельствах необходимо задокументировать цепочку опеки над мертвым телом.

• Во время судебно-медицинской экспертизы не должно присутствовать случайного наблюдателя. Следует вести реестр, в котором указываются имена тех лиц, которые имеют законное право присутствовать при судебно-медицинском вскрытии.

• Лучшее место для судебно-медицинской экспертизы — это хорошо оборудованная, хорошо вентилируемая и хорошо освещенная комната для вскрытия, примыкающая к моргу. Тем не менее, судебно-медицинские вскрытия также проводятся на месте обнаружения разложившегося тела, в месте эксгумации трупа или во временном порядке, организованном на месте массовых бедствий, в зависимости от обстоятельств.

• Судебные вскрытия должны входить в компетенцию врачей, прошедших подготовку и сертифицированных по специальности судебно-медицинская экспертиза. Тем не менее, в развивающихся странах врачи нередко не имеют специальной подготовки в области судебно-медицинской экспертизы для проведения вскрытий, когда нет квалифицированного хирурга-криминалиста-аутопсиста, особенно в сельских и отдаленных регионах огромной страны [4] [5].

Хирург вскрытия / судебно-медицинский патологоанатом

Всегда подчеркивается важность способности наблюдения и интерпретации результатов вскрытия, осведомленности о различных возможностях, а также гибкости и непредубежденности хирурга-аутопсиста.[6] Неспособность поддерживать высокий стандарт медицинской помощи при патологоанатомическом исследовании из-за низкого уровня компетентности в судебно-медицинской экспертизе может привести к ошибкам в заключении хирурга-аутопсиста, что приведет к ошибкам и, в конечном итоге, к несправедливости. [6] В литературе сообщается о судебно-медицинских вскрытиях с ошибочными мнениями относительно причины смерти, что дополнительно подчеркивает необходимость адекватной подготовки хирурга-аутопсиста. [5]

Процедура судебно-медицинской экспертизы

Для установления окончательной причины смерти необходимо полное или полное вскрытие.[7] Неполные вскрытия, включая ограниченные вскрытия, аутопсии иглой или эндоскопические вскрытия, которые являются сравнительно менее инвазивными или неинвазивными, обычно не являются частью судебно-медицинской практики. [7] Тем не менее, судебный орган может санкционировать незаконченные патологоанатомические исследования [8]. В случаях массовых бедствий, когда идентификация умершего является приоритетом, в развивающихся странах время от времени проводится только внешнее патологоанатомическое обследование с последующими дополнительными расследованиями, связанными с судебной идентификацией, или без них.[8] В таких обстоятельствах массовых бедствий, когда сравнительный анализ ДНК невозможен, неидентификация или неправильная идентификация умершего не редкость. [8] Рекомендации заключаются в том, что идентификация всех жертв массовых бедствий на основе ДНК должна быть обязательной и рассматриваться в дополнение к другим подтверждающим выводам, связанным с идентификацией, даже в развивающейся стране [8]. Полное вскрытие трупов пилота и второго пилота при авиакатастрофе является обязательным, так как оно может выявить факторы, связанные с пилотом (например, болезненное состояние, вызывающее внезапную естественную смерть, присутствие алкоголя или наркотиков на воздухе). токсикологический анализ), которые могут вызвать авиакатастрофу.[9] Полное вскрытие тел других авиапассажиров не является обязательным во многих юрисдикциях по всему миру.

Полное судебно-медицинское вскрытие включает в себя внешний осмотр тела (включая осмотр одежды и принадлежностей на теле), внутренний осмотр, а также сбор и сохранение различных материалов для любых указанных дополнительных исследований.

Расположенный спереди I-образный разрез — это наиболее распространенный разрез кожи на поверхности тела, используемый для вскрытия грудной и брюшной полостей.Два других обычно используемых традиционных разреза кожи включают Y-образный разрез , и модифицированный Y-образный разрез . [10] Отражение кожи X-образным разрезом на спине и конечностях полезно для обнаружения и оценки скрытых подкожных кровоизлияний в случаях смерти в условиях содержания под стражей. [11]

Коронарный разрез — это обычно используемый разрез кожи, используемый для вскрытия полости черепа. Скальп надрезается в коронарной плоскости, начиная с сосцевидного отростка, за ухом, проходит через макушку, чтобы достичь противоположного сосцевидного отростка.Таким образом, используется бистоидный разрез кожи головы вдоль коронковой плоскости.

Ниже представлены четыре иллюстрированных метода вскрытия, которые описаны в «Справочнике по практике вскрытия » Юргена Людвига и в других источниках [12].

3. Техника Гона

   • В этом методе шейные и грудные органы, органы брюшной полости и мочеполовая система удаляются как отдельные блоки органов (удаление « en bloc »)

В дополнение к полному и При тщательном вскрытии трупа в рамках судебно-медицинской экспертизы также следует позаботиться о следующем:

• Получение фотографий и видеофильмов для дальнейшего использования в качестве доказательств в Суде

• Сохранение образцов (внутренностей тела и жидкости) для химического / токсикологического анализа, гистопатологического / микроскопического исследования и / или других дополнительных исследований, как указано выше

• Восстановление вскрытого тела до наилучшего возможного косметического состояния перед передачей в соответствующий юридический орган

• Предоставление подробный письменный отчет о патологоанатомическом исследовании результатов вскрытия и заключений по ним на основе научных рассуждений.

Обычно рассматриваемые дополнительные исследования вскрытия включают химический / токсикологический анализ внутренних органов и жидкостей тела и гистопатологическое / микроскопическое исследование различных органов.

Другие дополнительные исследования (не исчерпывающий список) включают исследование:

• Кровь для группирования

• Внутренних органов и кровь для микробиологического посева

• Биологические жидкости для посмертной химии (танатохимия)

• Вагинальные мазки, мазки из анального канала, мазки от следов укусов и т. Д.

• Пятна на коже или ткани / одежде

• Материал для типирования ДНК

Клиническое значение

Внезапные и необъяснимые смерти и загадочные случаи о подозрительных случаях смерти следует сообщать в соответствующий судебный орган.В таких обстоятельствах не следует выдавать свидетельство о смерти (свидетельство о причине смерти) без официального судебно-медицинского расследования смерти, проводимого судебным органом. Смерть, которая на первый взгляд не связана с уголовным преступлением, при дальнейшем расследовании может оказаться преступной смертью.

Прочие вопросы

Вскрытие с отрицательным результатом

Вскрытие без каких-либо положительных результатов, которое не позволяет установить причину смерти с помощью общего, микроскопического, токсикологического и другого необходимого дополнительного исследования, считается отрицательным вскрытием.

Неизвестное вскрытие

Полное, тщательное вскрытие с его дополнительными данными, которое не служит цели установления причины смерти, несмотря на наличие тривиальных / неясных / неясных результатов, называется неясным вскрытием. Плохо информированное мнение часто оказывается хуже, чем полное отсутствие мнения. При отсутствии заключения юридический орган, расследующий смерть, будет, по крайней мере, осведомлен о пробелах в его / ее доказательствах / расследовании, а не будет обманут спекулятивными или спланированными заявлениями хирурга-патологоанатома / судебного патологоанатома.

Как правило, при отрицательном или неясном вскрытии причина смерти остается неустановленной, несмотря на полное и тщательное вскрытие, включая дополнительные лабораторные анализы. Такие вскрытия, при которых причина смерти остается невыясненной, несмотря на тщательную проработку случаев, не редкость в судебно-медицинской практике [13] [14]. С помощью передовых методов лабораторного исследования устанавливается причина смерти при малоизвестных вскрытиях [15]. Тем не менее, судебно-медицинские вскрытия могут быть либо отрицательными, либо неясными даже в последнее время.

Второе вскрытие

Второе вскрытие — это то, которое следует за первым вскрытием того же тела. Некоторые из обстоятельств повторного вскрытия включают репатриацию тела и эксгумацию ранее вскрытого тела. [16] [17]

Эксгумация

Эксгумация — это законное извлечение ранее захороненного тела в медицинских целях, когда патологоанатомическое исследование является обязательной задачей. За эксгумацией следует либо первое вскрытие, либо повторное вскрытие в свете новой подозрительной информации.[18] [17] Эксгумация нервной ткани с последующим вскрытием, проведенным в судебно-медицинских целях, также является важным инструментом для обучения и профессиональной подготовки резидентов судебной медицины или аспирантов. [19]

Эксгумация обычно проводится по одной из следующих причин [18] [20] [21] [22] [23] [24]:

Должны быть приняты строгие меры для идентификации могилы и гроба (если применимо ), чтобы не было ошибки при эксгумации тела для вскрытия. [25]

Артефакты вскрытия

Интерпретация результатов внешнего и внутреннего патологоанатомического осмотра имеет первостепенное значение для системы уголовного правосудия, поскольку экспертное заключение хирурга-аутопсиста влияет на исход дела, вынесенного Судом.В этом контексте хирург, проводящий вскрытие, должен знать об артефактах (артефактах реанимации, агональных артефактах и ​​посмертных артефактах), которые могут присутствовать во время вскрытия.

Процитируем: « Посмертный артефакт рассматривается как любое изменение, произведенное в теле или любая особенность, появившаяся в теле после смерти, что часто приводит к большой путанице в отношении его природы и причинно-следственной связи, а также часто приводит к неверному толкованию юридически значимого с медицинской точки зрения прижизненная находка или сама по себе ошибочно считается важной прижизненной находкой «.[26] Изменения, происходящие во время агонального периода, и травмы, полученные во время реанимационных мероприятий, также могут создавать трудности интерпретации для хирурга-аутопсиста. [27] [28]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Проведение судебно-медицинской аутопсии как части судебно-медицинского расследования смерти имеет первостепенное значение для понимания обстоятельств смерти в каждом цивилизованном обществе. Во многих юрисдикциях по всему миру проведение судебно-медицинской экспертизы требуется в случаях неестественной смерти, смерти от внезапных естественных причин и смерти, произошедшей при подозрительных или необычных обстоятельствах.Хотя судебно-медицинская система расследования случаев смерти и стандарты судебно-медицинской экспертизы различаются от страны к стране, цели и задачи в основном остаются теми же.

Судебные эксперты с гордостью отмечают, что судебно-медицинские вскрытия на протяжении многих лет внесли значительный вклад в дело справедливости и служения человечеству. Все члены медицинской бригады, в том числе врачи, не являющиеся судебными экспертами, и медсестры, работающие в среде межпрофессиональной бригады, должны знать о смерти в результате необычных или подозрительных обстоятельств и направлять эти случаи на судебно-медицинское вскрытие.[Уровень 5]

Судебное вскрытие — StatPearls — Книжная полка NCBI

Введение

Судебно-медицинское вскрытие — это исследование, проводимое посмертно для решения судебно-медицинских задач. Судебно-медицинское вскрытие также называется судебно-медицинским вскрытием. Проведение судебно-медицинской аутопсии следует инструкциям соответствующего юридического органа, ответственного за судебно-медицинское расследование внезапных, неожиданных, подозрительных, таинственных, неосведомленных, неясных, необъяснимых или спорных смертей, смертей в результате преступных действий, промышленных смертей и смертей, связанных с медицинскими или хирургическими заболеваниями. лечение, в котором предполагается медицинская халатность или смерть от наркоза.Короче говоря, все случаи неестественной смерти (убийство, самоубийство, несчастный случай), подозрительные смерти и неожиданные смерти требуют юридического расследования, которое включает вскрытие как часть процесса сбора доказательств.

Юридическим органом, направляющим хирурга-аутопсиста / судебного патологоанатома на проведение судебно-медицинской экспертизы, может быть коронер, судмедэксперт, мировой судья, полиция или фискальный прокурор, поскольку правовые нормы существенно различаются по всему миру. Проведение судебно-медицинской экспертизы является частью судебно-медицинской системы расследования случаев смерти.Тип судебно-медицинской системы расследования случаев смерти варьируется от страны к стране и даже может отличаться внутри страны. Например, в Соединенных Штатах Америки преобладают система коронера и судебно-медицинская экспертиза при судебно-медицинском расследовании случаев смерти. В Индии судебно-медицинское расследование смерти проводят магистрат или полиция. В Шотландии фискальная прокуратура расследует случаи смерти, требующие дополнительных объяснений. В других регионах (Англия, Уэльс и Северная Ирландия) Соединенного Королевства коронер расследует случаи смерти, требуя дальнейших объяснений.

Проблемы, вызывающие озабоченность

Цели и задачи судебно-медицинской экспертизы

Цели и задачи судебно-медицинской экспертизы различаются от одного случая к другому и могут быть специфичными для конкретного случая. Тем не менее, в целом, цели проведения судебно-медицинской экспертизы следующие:

• Установление личности умершего

• Определение причины смерти

• Помощь в подтверждении или опровержении предполагаемого способа смерти, по возможности

• Для оценки времени после смерти (посмертный интервал)

Установление личности умершего имеет первостепенное значение при проведении судебно-медицинской экспертизы неизвестного тела.Иногда важно также подтвердить личность умершего.

Причиной смерти является травма в случае насильственной смерти или болезнь в случае естественной смерти. Причина смерти может быть естественной или неестественной. Например, если травма головы является причиной смерти в целом, то травма головы может быть случайной, суицидальной или смертельной. Смерть от травмы головы может наступить в результате случайного падения с высоты, суицидального прыжка с вершины высокого сооружения или преднамеренного толчка с террасы на крыше, в этом последнем случае смерть считается смертельной.Чтобы быть более точным, рассмотрим субарахноидальное кровоизлияние как причину смерти. Субарахноидальное кровоизлияние может быть результатом спонтанного разрыва ягодной аневризмы (естественная манерная смерть) или может быть вторичным по отношению к тупому силовому удару по голове (неестественная манерная смерть).

Однако следует отметить, что окончательный вердикт относительно способа смерти выносится Судом в большинстве юрисдикций по всему миру, поскольку мнение о способе смерти основывается не только на медицинских доказательствах, но в большей степени на других косвенных доказательствах. .Медицинские доказательства — это лишь часть головоломки.

В случае вскрытия плода или вскрытия новорожденного, следующие конкретные судебно-медицинские цели: или нет (для оценки жизнеспособности плода)

В случае тела, выловленного из воды, одной из конкретных юридических целей проведения вскрытия является определение того, было ли причиной смерти утопление или человек умер иным способом, а затем тело бросили в воду, чтобы скрыть преступление.Аналогичная проблема возникает в случаях имитации повешения, когда виновные в убийстве представляют его как самоубийство. В случае пожара в здании особые судебно-медицинские цели проведения вскрытия заключаются в том, чтобы определить, умер ли человек от ожогов или иным образом (например, от падения кирпичной кладки во время пожара в здании или от вдыхания труднопроходимых газов) и дифференцировать прижизненные ожоги от посмертных ожогов. Обнаружение при вскрытии присутствия частиц сажи в дистальных отделах дыхательных путей и обнаружение дополнительного исследования при вскрытии наличия карбоксигемоглобина (COHb) в крови не обязательно доказывают, что ожоги на поверхности тела являются предубойными, но что жертва была жива во время пожара. в процессе [1], что не является одним и тем же выводом.Мертвое тело, извлеченное из пожара, может иметь кожные ожоги, полученные до смерти, после смерти или в обоих случаях. Продолжение воздействия огня на кожу после смерти по сравнению с кожей, обожженной перед смертью, обычно скрывает прижизненные признаки ожогов и представляет собой проблему для судебно-медицинского патологоанатома при определении характера ожогов. Такая ситуация может возникнуть даже при авиакатастрофе при возникновении пожара. Иногда показания (связанные с характером ожогов и причиной смерти) судебно-медицинского эксперта в Специальном следственном суде, проводимом в обстоятельствах авиакатастрофы, неправильно понимаются непрофессионалами СМИ и неправильно публикуются в ежедневных газетах. .

В судебно-медицинской практике не всегда просто определить причину смерти. Цитата из статьи профессора Стивена Корднера, опубликованной в Lancet: « Существенная задержка между травмой и смертью, несмертельная травма, ускоряющая смерть в относительно короткий промежуток времени по естественным причинам, особенность жертвы, которая делает травму для выживания смертельной » — это реальность. часто встречается при судебно-медицинских вскрытиях. [2] Хирурги-аутопсисты также часто сталкиваются со случаями, когда патологические свидетельства травмы или заболевания стираются расширенными патологическими изменениями, а иногда и со случаями, когда мнение о причине смерти полностью зависит от интерпретации косвенных доказательств.[2] Более того, при вскрытии они часто видят случаи с множеством конкурирующих потенциальных причин смерти. [3]

Предварительные условия / формальности судебно-медицинской экспертизы

• Для проведения судебно-медицинской экспертизы информированное согласие законных наследников / родственников не требуется, так как проверка на наличие какого-либо криминального элемента, связанного с смертью, не увязнет если отказ потенциально виновных может помешать проведению судебно-медицинской экспертизы.Тем не менее, формально, есть обычай информировать законных наследников о проведении судебно-медицинской экспертизы. Тело, подлежащее вскрытию, передается хирургу-патологоанатому / судебному патологоанатому юридическим органом, а группа судебно-медицинских экспертов возвращает вскрытое тело судебному органу. Затем законный орган официально передает тело законным наследникам для совершения последнего обряда. При любых обстоятельствах необходимо задокументировать цепочку опеки над мертвым телом.

• Во время судебно-медицинской экспертизы не должно присутствовать случайного наблюдателя. Следует вести реестр, в котором указываются имена тех лиц, которые имеют законное право присутствовать при судебно-медицинском вскрытии.

• Лучшее место для судебно-медицинской экспертизы — это хорошо оборудованная, хорошо вентилируемая и хорошо освещенная комната для вскрытия, примыкающая к моргу. Тем не менее, судебно-медицинские вскрытия также проводятся на месте обнаружения разложившегося тела, в месте эксгумации трупа или во временном порядке, организованном на месте массовых бедствий, в зависимости от обстоятельств.

• Судебные вскрытия должны входить в компетенцию врачей, прошедших подготовку и сертифицированных по специальности судебно-медицинская экспертиза. Тем не менее, в развивающихся странах врачи нередко не имеют специальной подготовки в области судебно-медицинской экспертизы для проведения вскрытий, когда нет квалифицированного хирурга-криминалиста-аутопсиста, особенно в сельских и отдаленных регионах огромной страны [4] [5].

Хирург вскрытия / судебно-медицинский патологоанатом

Всегда подчеркивается важность способности наблюдения и интерпретации результатов вскрытия, осведомленности о различных возможностях, а также гибкости и непредубежденности хирурга-аутопсиста.[6] Неспособность поддерживать высокий стандарт медицинской помощи при патологоанатомическом исследовании из-за низкого уровня компетентности в судебно-медицинской экспертизе может привести к ошибкам в заключении хирурга-аутопсиста, что приведет к ошибкам и, в конечном итоге, к несправедливости. [6] В литературе сообщается о судебно-медицинских вскрытиях с ошибочными мнениями относительно причины смерти, что дополнительно подчеркивает необходимость адекватной подготовки хирурга-аутопсиста. [5]

Процедура судебно-медицинской экспертизы

Для установления окончательной причины смерти необходимо полное или полное вскрытие.[7] Неполные вскрытия, включая ограниченные вскрытия, аутопсии иглой или эндоскопические вскрытия, которые являются сравнительно менее инвазивными или неинвазивными, обычно не являются частью судебно-медицинской практики. [7] Тем не менее, судебный орган может санкционировать незаконченные патологоанатомические исследования [8]. В случаях массовых бедствий, когда идентификация умершего является приоритетом, в развивающихся странах время от времени проводится только внешнее патологоанатомическое обследование с последующими дополнительными расследованиями, связанными с судебной идентификацией, или без них.[8] В таких обстоятельствах массовых бедствий, когда сравнительный анализ ДНК невозможен, неидентификация или неправильная идентификация умершего не редкость. [8] Рекомендации заключаются в том, что идентификация всех жертв массовых бедствий на основе ДНК должна быть обязательной и рассматриваться в дополнение к другим подтверждающим выводам, связанным с идентификацией, даже в развивающейся стране [8]. Полное вскрытие трупов пилота и второго пилота при авиакатастрофе является обязательным, так как оно может выявить факторы, связанные с пилотом (например, болезненное состояние, вызывающее внезапную естественную смерть, присутствие алкоголя или наркотиков на воздухе). токсикологический анализ), которые могут вызвать авиакатастрофу.[9] Полное вскрытие тел других авиапассажиров не является обязательным во многих юрисдикциях по всему миру.

Полное судебно-медицинское вскрытие включает в себя внешний осмотр тела (включая осмотр одежды и принадлежностей на теле), внутренний осмотр, а также сбор и сохранение различных материалов для любых указанных дополнительных исследований.

Расположенный спереди I-образный разрез — это наиболее распространенный разрез кожи на поверхности тела, используемый для вскрытия грудной и брюшной полостей.Два других обычно используемых традиционных разреза кожи включают Y-образный разрез , и модифицированный Y-образный разрез . [10] Отражение кожи X-образным разрезом на спине и конечностях полезно для обнаружения и оценки скрытых подкожных кровоизлияний в случаях смерти в условиях содержания под стражей. [11]

Коронарный разрез — это обычно используемый разрез кожи, используемый для вскрытия полости черепа. Скальп надрезается в коронарной плоскости, начиная с сосцевидного отростка, за ухом, проходит через макушку, чтобы достичь противоположного сосцевидного отростка.Таким образом, используется бистоидный разрез кожи головы вдоль коронковой плоскости.

Ниже представлены четыре иллюстрированных метода вскрытия, которые описаны в «Справочнике по практике вскрытия » Юргена Людвига и в других источниках [12].

3. Техника Гона

   • В этом методе шейные и грудные органы, органы брюшной полости и мочеполовая система удаляются как отдельные блоки органов (удаление « en bloc »)

В дополнение к полному и При тщательном вскрытии трупа в рамках судебно-медицинской экспертизы также следует позаботиться о следующем:

• Получение фотографий и видеофильмов для дальнейшего использования в качестве доказательств в Суде

• Сохранение образцов (внутренностей тела и жидкости) для химического / токсикологического анализа, гистопатологического / микроскопического исследования и / или других дополнительных исследований, как указано выше

• Восстановление вскрытого тела до наилучшего возможного косметического состояния перед передачей в соответствующий юридический орган

• Предоставление подробный письменный отчет о патологоанатомическом исследовании результатов вскрытия и заключений по ним на основе научных рассуждений.

Обычно рассматриваемые дополнительные исследования вскрытия включают химический / токсикологический анализ внутренних органов и жидкостей тела и гистопатологическое / микроскопическое исследование различных органов.

Другие дополнительные исследования (не исчерпывающий список) включают исследование:

• Кровь для группирования

• Внутренних органов и кровь для микробиологического посева

• Биологические жидкости для посмертной химии (танатохимия)

• Вагинальные мазки, мазки из анального канала, мазки от следов укусов и т. Д.

• Пятна на коже или ткани / одежде

• Материал для типирования ДНК

Клиническое значение

Внезапные и необъяснимые смерти и загадочные случаи о подозрительных случаях смерти следует сообщать в соответствующий судебный орган.В таких обстоятельствах не следует выдавать свидетельство о смерти (свидетельство о причине смерти) без официального судебно-медицинского расследования смерти, проводимого судебным органом. Смерть, которая на первый взгляд не связана с уголовным преступлением, при дальнейшем расследовании может оказаться преступной смертью.

Прочие вопросы

Вскрытие с отрицательным результатом

Вскрытие без каких-либо положительных результатов, которое не позволяет установить причину смерти с помощью общего, микроскопического, токсикологического и другого необходимого дополнительного исследования, считается отрицательным вскрытием.

Неизвестное вскрытие

Полное, тщательное вскрытие с его дополнительными данными, которое не служит цели установления причины смерти, несмотря на наличие тривиальных / неясных / неясных результатов, называется неясным вскрытием. Плохо информированное мнение часто оказывается хуже, чем полное отсутствие мнения. При отсутствии заключения юридический орган, расследующий смерть, будет, по крайней мере, осведомлен о пробелах в его / ее доказательствах / расследовании, а не будет обманут спекулятивными или спланированными заявлениями хирурга-патологоанатома / судебного патологоанатома.

Как правило, при отрицательном или неясном вскрытии причина смерти остается неустановленной, несмотря на полное и тщательное вскрытие, включая дополнительные лабораторные анализы. Такие вскрытия, при которых причина смерти остается невыясненной, несмотря на тщательную проработку случаев, не редкость в судебно-медицинской практике [13] [14]. С помощью передовых методов лабораторного исследования устанавливается причина смерти при малоизвестных вскрытиях [15]. Тем не менее, судебно-медицинские вскрытия могут быть либо отрицательными, либо неясными даже в последнее время.

Второе вскрытие

Второе вскрытие — это то, которое следует за первым вскрытием того же тела. Некоторые из обстоятельств повторного вскрытия включают репатриацию тела и эксгумацию ранее вскрытого тела. [16] [17]

Эксгумация

Эксгумация — это законное извлечение ранее захороненного тела в медицинских целях, когда патологоанатомическое исследование является обязательной задачей. За эксгумацией следует либо первое вскрытие, либо повторное вскрытие в свете новой подозрительной информации.[18] [17] Эксгумация нервной ткани с последующим вскрытием, проведенным в судебно-медицинских целях, также является важным инструментом для обучения и профессиональной подготовки резидентов судебной медицины или аспирантов. [19]

Эксгумация обычно проводится по одной из следующих причин [18] [20] [21] [22] [23] [24]:

Должны быть приняты строгие меры для идентификации могилы и гроба (если применимо ), чтобы не было ошибки при эксгумации тела для вскрытия. [25]

Артефакты вскрытия

Интерпретация результатов внешнего и внутреннего патологоанатомического осмотра имеет первостепенное значение для системы уголовного правосудия, поскольку экспертное заключение хирурга-аутопсиста влияет на исход дела, вынесенного Судом.В этом контексте хирург, проводящий вскрытие, должен знать об артефактах (артефактах реанимации, агональных артефактах и ​​посмертных артефактах), которые могут присутствовать во время вскрытия.

Процитируем: « Посмертный артефакт рассматривается как любое изменение, произведенное в теле или любая особенность, появившаяся в теле после смерти, что часто приводит к большой путанице в отношении его природы и причинно-следственной связи, а также часто приводит к неверному толкованию юридически значимого с медицинской точки зрения прижизненная находка или сама по себе ошибочно считается важной прижизненной находкой «.[26] Изменения, происходящие во время агонального периода, и травмы, полученные во время реанимационных мероприятий, также могут создавать трудности интерпретации для хирурга-аутопсиста. [27] [28]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Проведение судебно-медицинской аутопсии как части судебно-медицинского расследования смерти имеет первостепенное значение для понимания обстоятельств смерти в каждом цивилизованном обществе. Во многих юрисдикциях по всему миру проведение судебно-медицинской экспертизы требуется в случаях неестественной смерти, смерти от внезапных естественных причин и смерти, произошедшей при подозрительных или необычных обстоятельствах.Хотя судебно-медицинская система расследования случаев смерти и стандарты судебно-медицинской экспертизы различаются от страны к стране, цели и задачи в основном остаются теми же.

Судебные эксперты с гордостью отмечают, что судебно-медицинские вскрытия на протяжении многих лет внесли значительный вклад в дело справедливости и служения человечеству. Все члены медицинской бригады, в том числе врачи, не являющиеся судебными экспертами, и медсестры, работающие в среде межпрофессиональной бригады, должны знать о смерти в результате необычных или подозрительных обстоятельств и направлять эти случаи на судебно-медицинское вскрытие.[Уровень 5]

Судебное вскрытие — обзор

Вскрытие Гистопатология

Медико-юридическое или судебно-медицинское вскрытие проводится по указанию и в соответствии с инструкциями юридического органа, ответственного за расследование внезапных и неожиданных, подозрительных, неясных, неестественных, профессиональных , судебные или криминальные смерти. В зависимости от юрисдикции юридическим органом, который решает, необходимо ли судебно-медицинское вскрытие, может быть коронер, судмедэксперт, фискальный прокурор, мировой судья, судья или полиция; системы значительно различаются от страны к стране.Согласие родственников обычно не требуется.

Часто говорят, что судебно-медицинские вскрытия проводятся в общественных интересах, имея в виду общее благополучие всего населения. Это выражение несколько вводит в заблуждение и сбивает с толку, потому что в конечном итоге в большинстве случаев речь идет об интересах отдельного человека. Следовательно, общество или юридический орган в некотором роде представляет интересы человека (лиц), потому что, когда вскрытие назначается и проводится, может не быть никакой информации о человеке, который действительно выиграет или пострадает от результатов вскрытия. изучение.

Медико-юридическое вскрытие часто отличается от больничного вскрытия тем, что может не быть предварительной информации об умершем, либо о возможных заболеваниях, либо об обстоятельствах смерти, а умерший может даже быть неопознанным и только что найденным мертвым. Следовательно, судебно-медицинский патологоанатом должен быть готов к любым неожиданностям, поскольку предполагаемая естественная смерть может обернуться практически чем угодно, даже убийством. Согласно исследованию Шведского национального совета судебной медицины (1994), приблизительно 8% убийств в Швеции были обнаружены первыми во время судебно-медицинского вскрытия, а согласно другому исследованию Saukko, это произошло примерно в 4% убийств в Финляндии.В принципе, из-за возможности того, что результаты судебно-медицинской экспертизы могут быть использованы в качестве доказательства в суде, на каждом этапе должны применяться соответствующие стандарты качества и процессуальные стандарты, как если бы это было уголовное расследование. Такая практика применяется редко, если только с самого начала расследования не очевидно или хотя бы подозревается, что смерть связана с преступлением.

Международный кодекс медицинской этики Всемирной медицинской ассоциации гласит: «Во всех видах медицинской практики врач должен быть посвящен предоставлению компетентных медицинских услуг при полной технической и моральной независимости, с состраданием и уважением к человеческому достоинству.«Это означает, что судебно-медицинский патологоанатом должен иметь возможность самостоятельно решать, например, объем любых дополнительных исследований, которые он считает необходимыми. Хотя это так в некоторых юрисдикциях, есть и другие, где существуют ограничения, связанные с характером следственной процедуры. Решение о проведении гистологического анализа может зависеть от юридического органа, а не от патологоанатома: например, в Германии прокурор, отвечающий за расследование судебно-медицинской причины рассматриваемой смерти, решает, какие дополнительные исследования (гистология, токсикология) , так далее.) необходимы.

Отправная точка патологоанатомического вскрытия отличается от клинической гистопатологии тем, что отбор образцов обычно проводится через несколько часов или даже дней после смерти, и ткани могут быть изменены в результате автолиза и гниения, тогда как биоптические ткани или хирургические образцы могут быть обработаны. немедленно, чтобы минимизировать посмертные артефакты.

Вскрытие — Уход за пациентами — UW – Madison

Больница и клиники Университета Висконсина (UWHC) действует как справочный центр по аутопсии в штате, где ежегодно проводится около 500+ случаев.Нагрузка разнообразна и включает как медицинские, так и судебно-медицинские экспертизы. Хотя при всех патологоанатомических исследованиях соблюдается общий протокол, каждый умерший уникален, и подход может быть адаптирован к конкретным потребностям случая. Наша цель — провести тщательное и безопасное вскрытие; анализировать результаты с точностью и аккуратностью; и четко и быстро сообщать диагностические заключения. Наши услуги предлагают консультационные услуги в области судебной патологии, невропатологии, детской / перинатальной патологии, хирургической патологии и инфекционных заболеваний, а также других.При необходимости доступен обширный набор дополнительных тестов.

Слово вскрытие происходит от греческого слова «вскрытие», означающего «увидеть самому». Это процесс, который начинается с согласия коронера или ближайших родственников и заканчивается составлением окончательного отчета с подробным описанием результатов вскрытия и сопоставлением истории болезни или исследования. Основная цель вскрытия — выяснить причину, способ и механизм смерти. Таким образом, вскрытие служит жизненно важной мерой обеспечения качества в больнице, оценивая диагностическую точность и терапевтическую эффективность.Это важное средство наблюдения за общественным здоровьем, помогающее отслеживать вспышки инфекционных заболеваний, выявлять опасности для окружающей среды и точно документировать статистику естественного движения населения. Он предоставляет биомедицинским исследователям необходимые для исследования нормальные и больные ткани человека. Наконец, это ключевой компонент расследования уголовных преступлений.

Служба аутопсии UWHC аккредитована Колледжем американских патологов и участвует в регулярных проверках квалификации (программа ASCP Forensics CheckSample и образовательная программа CAP Outpsy Pathology).

Получение результатов вскрытия

Результаты вскрытия в случаях UWHC заносятся непосредственно в электронную медицинскую карту умершего. Результаты аутопсии в случаях, когда консультируются с врачом, отправляются / отправляются факсом непосредственно запрашивающей стороне (либо в семейный отдел, либо в отдел медицинской документации больницы). Результаты вскрытия судебно-медицинской экспертизы предоставляются непосредственно запрашивающему коронеру / судебно-медицинскому эксперту. Как правило, предварительный отчет о вскрытии подписывается в течение 2 рабочих дней, а окончательный отчет о вскрытии — в течение 30 рабочих дней с даты вскрытия.В сложных случаях (например, требующих дополнительных исследований или консультаций) окончательный отчет может занять до 60 рабочих дней. Вопросы относительно статуса отчета о вскрытии следует направлять по телефону (608) -265-0874.

О вербальном вскрытии | Институт показателей и оценки здоровья

Важная информация о здоровье населения необходима для информирования о планировании, распределении ресурсов, реализации программ, мониторинге и оценке. Поскольку во многих странах отсутствуют полные системы регистрации актов гражданского состояния, отсутствует одна из ключевых частей информации о здоровье населения — причины смерти.Понимание наиболее распространенных причин смерти в данной группе населения может помочь нацелить профилактические вмешательства и предоставить медицинские услуги.

Вербальная аутопсия (VA) — это метод определения причин смерти отдельных лиц и фракций смертности по конкретным причинам в группах населения без полной системы регистрации актов гражданского состояния. Вербальные аутопсии состоят в том, что обученный интервьюер использует анкету для сбора информации о признаках, симптомах и демографических характеристиках недавно умершего человека от человека, знакомого с покойным.Стандартный инструмент VA в сочетании с простыми в применении и эффективными аналитическими методами может помочь восполнить значительные пробелы в информации о причинах смерти, особенно в условиях ограниченных ресурсов.

Деятельность исследовательской группы Verbal Outpsy предоставляет данные и ресурсы, которые станут основой для быстрой и эффективной полевой оценки причин смерти на популяционном уровне. Цели исследовательской группы следующие:

• Разработать методы с максимально возможной производительностью, оцененной с помощью явного набора прозрачных показателей, которые могут точно и быстро помочь в оценке причин смерти на уровне населения
• Анализировать данные устной аутопсии по месту жительства
• Создать методы для объединения данных вербального вскрытия с записями больниц для дальнейшего улучшения оценок причин смерти на уровне населения

Удар

Золотой стандарт набора данных VA, инструменты, инструменты анализа и протоколы для реализации этой группы исследователей Verbal Outpsy доступны для общественности в Интернете, что позволяет разработчикам политики и исследователям помочь устранить сохраняющееся неравенство в отношении здоровья как в развитых, так и в развивающихся странах.

Основные виды деятельности

• Разработать высокоэффективные методы анализа данных вербальной аутопсии

IHME был ведущим учреждением в проекте Консорциума исследований показателей здоровья населения (PHMRC), целью которого была разработка методов и инструментов для количественной оценки здоровья населения. IHME сотрудничал с Гарвардской школой общественного здравоохранения, Школой общественного здравоохранения Блумберга Джонса Хопкинса, Квинслендским университетом, Научно-исследовательским институтом тропической медицины (Филиппины), Институтом Джорджа (Индия), Медицинским колледжем Кинг-Джордж (Индия), Лаборатория общественного здравоохранения Пемба (Танзания) и Университет здравоохранения и смежных наук Мухимбили (Танзания) собрали более 12 500 словесных вскрытий золотого стандарта в различных культурных и языковых условиях.

Для проверки методов вербального анализа аутопсии были собраны данные в больницах и клинических учреждениях для умерших с известными причинами смерти. Консорциум разработал список строгих определений золотого стандарта для каждой причины смерти с подробным описанием диагностических критериев, необходимых для включения в исследование. Случаи, которые соответствовали критериям, сопровождались слепыми интервью VA с родственниками умершего. Анкета VA использовалась для сбора информации о симптомах умершего, демографических характеристиках, возможных факторах риска (таких как употребление табака) и других потенциально способствующих характеристиках.

Наиболее часто используемый подход к анализу данных VA — это осмотр врача. Однако этот подход может оказаться трудоемким и дорогостоящим. Все случаи золотого стандарта, собранные в рамках PHMRC, были проверены врачами для сравнения с текущими стандартными процедурами в этой области. Параллельно со сбором результатов кодирования врачей мы тестировали набор различных методов. Три из них ранее существовали: InterVA (программа, которая включает обычно применяемые точки принятия решений врачом путем кодирования их в алгоритмы), метод Кинга-Лу (ранее разработанный PHMRC) и метод паттернов симптомов (также ранее разработанный PHMRC).Кроме того, мы разработали ряд других методов, которые используют либо тарифный подход, либо подход машинного обучения.

Тарифы и методы машинного обучения превосходят проверку врачом и предлагают решение для анализа, которое является более экономичным и требует меньше времени, чем проверка врачом, что, в свою очередь, может привести к более своевременным и доступным данным о причинах смерти в условиях ограниченных ресурсов.

• Анализировать данные устной аутопсии по месту жительства

В рамках нескольких проектов, включая PHMRC и проект «Улучшение методов измерения сопоставимой смертности по причинам», были собраны результаты вербальных аутопсий в общинах в Бангладеш, Индии, Мексике, Папуа-Новой Гвинее, Филиппинах, Шри-Ланке и Танзании.Исследовательская группа применила к этим наборам данных несколько существующих и недавно разработанных методов для получения оценок причин смерти на уровне населения для этих участков.

• Соорганизатор двух Глобальных конгрессов по вербальному вскрытию

Глобальный конгресс по вербальной аутопсии: состояние науки собрал выдающихся исследователей и практиков со всего мира. Его организаторами выступили IHME, Университет Квинсленда и журнал Population Health Metrics .Конференция собрала ключевых исследователей и тех, кто работает с данными VA, чтобы обсудить важные аспекты конструкции приборов, методов анализа и использования VA в национальных информационных системах здравоохранения. Эту работу продолжил Второй Всемирный конгресс по вербальной аутопсии.

За последние несколько десятилетий было проведено большое количество исследований VA, но некоторые традиционные методы реализации и анализа могут быть дорогостоящими, трудоемкими и потенциально различного качества. Вербальные вскрытия теперь анализируются с использованием гораздо более широкого набора передовых методов, некоторые из которых могут быть менее дорогими или дать более качественные результаты, чем те, которые используются традиционно.Участники конференции обсудили и обсудили эти различные подходы с целью получения наилучшей информации для систем здравоохранения в регионах, где используются вербальные вскрытия.

OCALI | Ресурсная галерея вмешательств

Рассмотрите возможность разработки и проведения социального вскрытия. Социальные вскрытия были разработаны Ричардом Лавуа. Социальное вскрытие преследует двоякую цель: (а) помочь человеку лучше понять социальную ситуацию и (б) помочь человеку более эффективно реагировать на подобные ситуации.Социальное вскрытие помогает людям понять социальные ошибки, совершаемые во время социальных взаимодействий, и способствует выбору альтернативных решений для исправления этих ошибок в будущем. Предусмотрены шаги, которые включают: (а) выявление ошибки, (б) определение того, кто пострадал от ошибки, (в) принятие решения о том, как исправить ошибку, и (г) разработку плана, чтобы ошибка не повторилась. Использование графики для поддержки понимания также может улучшить социальное вскрытие.

Для получения дополнительной информации посетите Интернет-модуль «Социальные повествования о аутизме» по адресу www.autisminternetmodules.org

Ресурс социального вскрытия

Пустой шаблон социального вскрытия
Скачать | Формат: PDF | Размер: <1 МБ

Социальное вскрытие — Сообщество
Скачать | Формат: PDF | Размер: <1 МБ

Социальное вскрытие — Семья
Скачать | Формат: PDF | Размер: <1 МБ

Социальное вскрытие — Школа
Скачать | Формат: PDF | Размер: <1 МБ

Социальное вскрытие — Школьный автобус
Скачать | Формат: PDF | Размер: <1 МБ

Социальное вскрытие — работа
Скачать | Формат: PDF | Размер: <1 МБ

Загрузить все эти файлы в виде ZIP-архива

Видео

Социальное вскрытие
В этом видео показано, как использовать рабочий лист социального вскрытия с человеком с аутизмом.

Специальное образование — социальное вскрытие
В этом видео показано, как использовать рабочий лист социального вскрытия — ролевые игры

Предложения по книгам

Синдром Аспергера и подростковый возраст: практические решения для успеха в школе

Myles, B. S., & Adreon, D.

Годы средней школы создают проблемы для всех молодых людей. В этой всеобъемлющей и обстоятельной книге авторы начинают с обзора тех характеристик СА, которые делают подростковый период особенно трудным и трудным.Центральное место в книге занимает подробное обсуждение стратегий и средств поддержки, необходимых для обеспечения успешного обучения в школе учащихся с СА на среднем и среднем уровнях.

Что отличает эту книгу, так это то, как она связывает все рекомендуемые стратегии вместе в практическом примере Майкла, молодого человека с СА. Это прикосновение к реальной жизни продолжается в заключительной главе, которая состоит из заявлений родителей и подростков с синдромом Аспергера о переходных годах. Эта книга является важным чтением для всех, кто живет или работает с подростком с синдромом Аспергера.

Клинические и судебно-медицинские вскрытия

Вскрытие — это научное исследование тела умершего человека снаружи и изнутри. Вскрытия обычно делятся на категории клинических и судебно-медицинских.

Клиническое вскрытие

Клиническое вскрытие, также известное как «патологическое вскрытие», проводится для диагностики болезни, ставшей причиной смерти. Клинические вскрытия могут проводиться даже в том случае, если болезнь известна до смерти, чтобы еще больше углубить научные знания об этом состоянии.Эти вскрытия, показанные при отсутствии подозрений в нечестной игре, чаще всего проводятся в больнице или другом клиническом учреждении.

Судебно-медицинское вскрытие

Судебно-медицинское вскрытие, также называемое «судебно-медицинским» вскрытием, проводится для получения ответов на вопросы о смерти, при которых подозрительные обстоятельства или другие доказательства указывают на потенциальную нечестность. Запрашиваемая информация может включать личность умершего, причину и способ смерти, время смерти, обстоятельства смерти и связанные с этим вопросы (включая сбор следов и информации о месте преступления).Этот вид вскрытия помогает правоохранительным органам определить, произошло ли преступление; и если так, это помогает им раскрыть это преступление.

В рамках судебно-медицинской экспертизы наш главный судебно-медицинский патологоанатом доктор Эшли Зезулак изучит все фотографии с места преступления, полицейские отчеты и другие соответствующие данные. Доктор Зезулак имеет обширный опыт работы в качестве бывшего заместителя судебно-медицинской экспертизы, привнося многолетний опыт в каждое дело.

Услуги судебно-медицинской экспертизы:

• Выбор радиографической визуализации: трехмерная компьютерная томография (КТ) с 16 разрезами, Lodox®, простая рентгеновская пленка
• При необходимости детальное гистологическое исследование (ткани) с дополнительным уточнением с использованием иммуногистохимических и специальных красителей
• Безопасная видеоконференцсвязь, позволяющая удаленно просматривать вскрытия в реальном времени уполномоченными сторонами (с визуальным и звуковым взаимодействием)
• Визиты к месту происшествия нашим патологоанатомом, обученным правоохранительным органам (по запросу)

Фактические процедуры для клинических vs.