Bromage шкала: Способ определения уровня симпатического компонента блока при развитии спинальной анестезии
Способ определения уровня симпатического компонента блока при развитии спинальной анестезии
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и неврологии, и может быть использовано при проведении спинальной анестезии. Для этого с помощью лазерной допплерфлоуметрии измеряют микроциркуляцию на переднебоковой поверхности туловища. При этом до выполнения спинальной анестезии микроциркуляцию измеряют на уровне Т10, а через 5 минут после выполнения спинальной анестезии на уровнях L1, Т12, Т11, Т10, Т9, Т8, Т7, Т6, Т5, Т4, Т3, Т2. При увеличении микроциркуляции на 40% и более от исходных показателей диагностируют эффективный симпатический блок от данного сегмента и ниже. При увеличении микроциркуляции менее 40% устанавливают, что симпатический блок отсутствует. Способ позволяет обеспечить наиболее быстрое определение уровней симпатического компонента блока при выполнении спинальной анестезии за счет измерения показателей микроциркуляции кожи переднебоковой поверхности туловища.
1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть применено для диагностики спинального блока.
Прототипом нашего способа определения уровня блока при спинальной анестезии является оценка моторного блока и сенсорного блока.
Оценка моторного блока производится по шкале Ф.Р. Бромейджа (Bromage, 1978):
— 0 — способность к движениям в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах;
— 1 — способность к движениям только в коленном и голеностопном суставах;
— 2 — способность к движениям только в голеностопном суставе;
— 3 — неспособность к движениям во всех трех суставах.
Сенсорный блок оценивается путем определения:
1) температурной чувствительности (прикосновение к коже шариком, смоченным спиртом или эфиром).
2) болевой чувствительности. Для этого используются визуальная аналоговая шкала боли, числовая ранговая шкала (Bonica J.J., 1990). Мак-Гилловский болевой опросник (McGill Pain Questionnaire), двухбалльная шкала (Светлов В.
Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли — «боли нет». Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль — «нестерпимая боль». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 5 лет, легко усваивают визуальную аналоговую шкалу и правильно пользуются ею. Визуальная аналоговая шкала является достаточно чувствительным методом для количественной оценки боли, и данные, полученные при помощи ВАШ, хорошо коррелируют с другими методами измерения интенсивности боли.
Двухбалльная шкала (Светлов В.А., Козлов С.
П., 1997):
— 0 баллов — сохранение болевой чувствительности в ответ на раздражение иглой;
— 1 балл (аналгезия) — ощущение тупого прикосновения в ответ на стимуляцию острой иглой;
— 2 балла (анестезия) — отсутствие ощущений при стимуляции иглой.
Недостатком прототипа нашего способа является невысокая чувствительность и необъективность, то есть высокая зависимость от человеческого сознания, от воли и желаний пациентов.
Наиболее близким техническим решением — аналогом нашего способа определения уровня блока при спинальной анестезии является оценка симпатического блока. Для этого используются:
1) клинические данные (состояние кожных покровов, величина кожной температуры),
2) специальные методы исследования (накожное определение напряжения кислорода, капилляроскопия, радиоизотопное сканирование, флуоресцентная ангиография и микроскопия, лазерная допплерфлоуметрия) (О.П.Кургузов и соавт., 1986, С.А.Дроздов и Р.И.Хабазов, 1991, А.В.Покровский, А.В.Чупин, 1997).
Среди них лазерная допплеровская флоуметрия имеет значительные преимущества благодаря простоте, неинвазивности, общедоступности и очень высокой чувствительности.
Раскрытие изобретения
Целью настоящего изобретения является определение уровня симпатического компонента блока при развитии спинальной анестезии.
Задачами изобретения являются:
1. Измерение микроциркуляции на переднебоковой поверхности тела человека перед выполнением спинальной анестезии.
2. Измерение микроциркуляции на переднебоковой поверхности тела человека через 5 минут после выполнения спинальной анестезии.
3. Определение увеличения микроциркуляции в процентах от показателей исходной микроциркуляции.
Техническим результатом изобретения является определение уровня симпатического компонента блока при выполнении спинальной анестезии на основании увеличения микроциркуляции кожи переднебоковой поверхности туловища на 40% и более от показателей исходной микроциркуляции.
Это достигается тем, что для определения границы симпатического компонента спинального блока мы используем (предлагаем) метод лазерной допплерфлоуметрии.
Известно, что уровни блоков анатомически не совпадают. Верхний уровень симпатического блока примерно на 2 сегмента выше верхнего уровня сенсорного блока, а верхний уровень моторного блока в среднем на 2 сегмента ниже верхнего уровня сенсорного блока. На этом и основана диагностика спинального блока с помощью метода лазерной допплерфлоуметрии. То есть, с помощью лазерной допплерфлоуметрии мы определяем границу симпатического блока. Соответственно, граница сенсорного блока находится на 2 сегмента ниже, граница моторного блока на 4 сегмента ниже, чем граница симпатического компонента блока при выполнении спинальной анестезии.
Осуществление изобретения
Исследования рекомендуется проводить при одинаковой температуре в помещении около 21-24 градусов по Цельсию. В течение 15 минут до начала диагностики пациент должен находиться в спокойном состоянии. Тестируемая область не должна быть прикрыта. Перед исследованием испытуемый не должен принимать пищу или напитки, изменяющие состояние микроциркуляции, не курить.
Кожный кровоток измеряется методом лазерной допплерфлоуметрии с помощью лазерного флоуметра BLF-21 фирмы TRANSONIC SYSTEMS INC (США). Используется датчик для поверхностных измерений (тип R), который плотно крепится на поверхность кожи переднебоковой поверхности туловища с помощью наклейки. Перфузия измеряется в мл/мин/100г. Или TPU-tissue perfusion units. Микроциркуляция определяется до выполнения спинальной анестезии на уровне Т10 (таким образом исследуется исходная микроциркуляция) и через 5 минут после выполнения спинальной анестезии на уровнях сегментов спинного мозга L1, Т12, Т11, Т10, Т9, Т8, Т7, Т6, Т5, Т4, ТЗ, Т2, иннервирующих соответствующие метамеры тела. Каждый этап около 1 минуты. (Основные анатомические ориентиры: L2-L5 — нижние конечности, T12-L1 — верхний край лобка и паховые складки; Т10 — пупок, Т6 — мечевидный отросток, Т4 — соски, С7 — средний палец кисти, С5-Т2 — верхние конечности, С1-С4 — шея, надплечье). Измерение проводится снизу вверх, т.е. с места наибольшей концентрации анестетика.
Верхний уровень сенсорного блока примерно на 2 сегмента ниже верхнего уровня измеренного нами симпатического блока, а верхний уровень моторного блока в среднем на 2 сегмента ниже верхнего уровня сенсорного блока.
Предлагаемое техническое решение позволяет достаточно просто, доступно, объективно (т.е. независимо от человеческого сознания, от воли и желаний пациентов), неинвазивно и с высокой степенью чувствительности определить уровень симпатического компонента блока при развитии спинальной анестезии.
Конкретный пример реализации технического решения
Больной Е. 55 лет поступил на лечение в кардиохирургическое отделение ГУЗ ОКБ г.
При проведении ультразвукового ангиосканирования обнаружена окклюзия левой бедренной артерии. При проведении эхокардиографии диагностирована умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка 65%.
Больному планируется оперативное вмешательство — бедренно-подколенное аллошунтирование слева. Показана спинальная анестезия.
Перед анестезией с помощью лазерного флоуметра BLF-21 фирмы TRANSONIC SYSTEMS INC (США), используя датчик для поверхностных измерений (тип R), была измерена исходная микроциркуляция кожи переднебоковой поверхности туловища на уровне Т10.
Исходная микроциркуляция кожи переднебоковой поверхности туловища на уровне Т10 равна 1,4 мл/мин/100г.
Далее была выполнена спинальная анестезия на уровне L3-L4. Через 5 минут измерялась микроциркуляция (М) последовательно на уровнях L1, Т12, Т11, Т10, Т9, Т8, Т7, Т6, Т5, Т4, Т3, Т2. Каждый этап около 1 минуты.
L5 — М=2,38 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 70,00%
L4 — М=2,38 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 70,00%
L3 — М=2,38 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 70,00%
L2 — М=2,39 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 70,71%
L1 — М=2,40 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 71,43%
Т12 — М=2,48 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 77,14%
Т11 — М=2,50 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 78,57%
Т10 — М=2,51 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 79,20%
Т8 — М=2,4 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 72,14%
Т7 — М=2,24 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 60,00%
Т6 — М=2,08 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 48,57%
Т5 — М=1,96 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 40,00%
Т4 — М=1,72 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 22,85%
Т3 — M=1,40 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 02,85%
Т2 — М=1,40 мл/мин/100 г, увеличение микроциркуляции 00,00%
Таким образом, граница симпатического блока на уровне сегмента спинного мозга Т5, иннервирующего соответствующий метамер тела (т.
к. показатель увеличения микроциркуляции равен 40%), сенсорный блок до уровня, оцененный по ВАШ и с помощью теста температурной чувствительности на уровне сегмента спинного мозга Т7, иннервирующего соответствующий метамер тела (также подтверждается тем, что граница сенсорного блока на 2 сегмента ниже, чем граница симпатического). Моторный блок оценен по шкале Ф.Р. Бромейджа (Bromage) и составил 3 балла.
Осуществленная спинальная анестезия адекватна для выполнения вышеуказанного оперативного вмешательства в полном объеме. Операция выполнена успешно.
Способ осуществляется следующим образом.
Способ диагностики спинального блока (а именно симпатического его компонента) заключается в том, что с помощью лазерной допплерфлоуметрии измеряется микроциркуляция на переднебоковой поверхности тела до выполнения спинальной анестезии на уровне Т10 и через 5 минут после выполнения спинальной анестезии — на уровнях сегментов спинного мозга L1, Т12, Т11, Т10, Т9, Т8, Т7, Т6, Т5, Т4, Т3, Т2, иннервирующих соответствующие метамеры тела.
При увеличении микроциркуляции на 40% и более от исходных показателей диагностируется эффективный симпатический блок от данного сегмента и ниже. При увеличении микроциркуляции менее 40% симпатический блок отсутствует.
Способ определения уровня симпатического компонента блока при развитии спинальной анестезии путем определения границ симпатического блока, отличающийся тем, что с помощью лазерной допплерфлоуметрии измеряют микроциркуляцию на переднебоковой поверхности туловища до выполнения спинальной анестезии на уровне Т10 и через 5 мин после выполнения спинальной анестезии на уровнях L1, Т12, Т11, Т10, Т9, Т8, Т7, Т6, Т5, Т4, Т3, Т2, и при увеличении микроциркуляции на 40% и более от исходных показателей диагностируют эффективный симпатический блок от данного сегмента и ниже, при увеличении микроциркуляции менее 40% симпатический блок отсутствует.
Гельфанд — Анестезиология и интенсивная терапия
5.Вопросы общей и частной анестезиологии
5.5.4.Противопоказания к проведению центральных блокад
•Геморрагический диатез.
•Гиповолемия.
•Септические процессы в непосредственной близости от места люмбальной пункции.
•Тяжелый стеноз сердечных клапанов. Пациенты могут быть неспособными компенсировать вазодилатацию вследствие фиксированного минутного объема.
•Тромбоцитопения (содержание тромбоцитов менее 100 × 109/л делает невозможным выполнение централь ного блока).
5.5.5. Осложнения регионарной анестезии
•Гипотензия.
•Тотальная спинальная блокада.
•Внутрисосудистая инъекция местного анестетика с раз витием системной токсичности.
•Передозировка препарата с развитием системной токси ческой реакции.
•Тотальная спинальная блокада.
•Вазовагальный приступ.
•Анафилактоидные и анафилактические реакции.
•Незапланированная моторная блокада.
•Пневмоторакс.
•Задержка мочи.
•Неврологические осложнения.
5.5.6. Осложнения регионарной анестезии, вызванные превышением допустимого уровня плазменной концентрации местного анестетика
•Онемение языка.
•Головокружение.
•Зрительные и слуховые расстройства.
271
Анестезиология и интенсивная терапия
•Мышечные подергивания.
•Бессознательное состояние.
•Судороги.
•Кома.
•Остановка дыхания.
•Сердечно сосудистый коллапс.
Пик действия наступает примерно через 20 мин после введения препарата.
Для развития токсического эффекта в случае интраарте риальной инъекции требуется значительно меньшая доза местного анестетика, чем в случае в/в инъекции.
5.5.7. Соотношение дозы адреналина и растворов местных анестетиков
Разведение | Концентрация (мкг/мл) |
|
|
1:1000 | 1000 |
|
|
1:10 000 | 100 |
|
|
1:100 000 | 10 |
|
|
1:200 000 | 5 |
|
|
5.
5.8. Оценка моторного блока
при регионарных блокадах (шкала Bromage)
Движения в нижней конечности | Характеристики | Балл | |
моторного блока | |||
|
| ||
|
|
| |
Полное сгибание в коленном и голено> | Нет блокады | 0 | |
стопном суставе | |||
|
| ||
|
|
| |
Сгибание в коленном суставе. Неспо> | Частичная | I | |
собность поднять выпрямленную ногу | блокада | ||
| |||
|
|
| |
Неспособность согнуть ногу в колене | Почти полная | II | |
при сохраненном сгибании стопы | блокада | ||
| |||
|
|
| |
Полное отсутствие движений в нижней | Полная блокада | III | |
конечности | |||
|
| ||
|
|
| |
272 |
|
|
5.
Вопросы общей и частной анестезиологии
5.5.9.Опиоиды, используемые
для эпидурального введения*
| Рас+ |
| Начало | Продол+ |
| |
Препарат | твори+ | Доза | дейст+ | житель+ | Замечания | |
мость в | вия | ность | ||||
|
|
| ||||
| жирах |
| (мин) | (ч) |
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| В связи с широким | |
|
|
|
|
| распространением | |
|
|
|
|
| в ЦСЖ рекомендо> | |
Морфин | 1 | 2—5 мг | 30—60 | 6—24 | ван при травматич> | |
|
|
|
|
| ных операциях, при | |
|
|
|
|
| инъекции в отда> | |
|
|
|
|
| ленном сегменте | |
|
|
|
|
|
| |
Диаморфин | 10 | 4—6 мг | 5 | 10—12 | — | |
|
|
|
|
|
| |
Меперидин | 30 | 50—100 | 5—10 | 6—8 | — | |
|
| мг |
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| При повторном вве> | |
Метадон | 100 | 1—10 | 10 | 6—10 | дении способен ак> | |
мг | кумулироваться в | |||||
|
|
|
| |||
|
|
|
|
| крови | |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| Не рекомендован | |
|
|
|
|
| при обширных опе> | |
|
|
|
|
| рациях и при отда> | |
Фентанил | 800 | 50—100 | 5 | 4—6 | ленности места | |
мкг | введения от соот> | |||||
|
|
|
| |||
|
|
|
|
| ветствующего сег> | |
|
|
|
|
| мента спинного | |
|
|
|
|
| мозга | |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| Высокие дозы мо> | |
Суфентанил | 1500 | 10—60 | 5 | 2—4 | гут вызвать избы> | |
мкг | точную седацию, | |||||
|
|
|
| |||
|
|
|
|
| угнетение дыхания | |
|
|
|
|
|
|
* В Российской Федерации для эпидурального введения разрешены только морфин и фентанил.
273
Анестезиология и интенсивная терапия
5.5.10. Комбинации местных анестетиков и опиоидов для эпидуральной инфузии*
Препараты | Скорость инфу+ | Замечания | |
зии (мл/ч) | |||
|
| ||
|
|
| |
Бупивакаин 0,125% + фен> | 4—15 | Доза фентанила не долж> | |
танил 2,5—5 мкг/мл | на быть больше 100 мкг/ч | ||
| |||
|
|
| |
Бупивакаин 0,125% + ме> | 4—15 | Доза меперидина не бо> | |
перидин 1—2,5—5 мг/мл | лее 20—25 мг/ч | ||
| |||
|
|
| |
|
| Предпочтительнеепосле | |
Бупивакаин 0,125% + мор> |
| травматичных операций | |
4—10 | при введении катетера | ||
фин 0,05—0,1 мг/мл | |||
| вдали от источника боли, | ||
|
| ||
|
| не более 0,5 мг/ч | |
|
|
| |
|
| Применяют при вмеша> | |
Бупивакаин 0,25% + опиоид | 4—10 | тельствах на нижних ко> | |
нечностях и необходи> | |||
|
| ||
|
| мости ранней нагрузки | |
|
|
|
* В Российской Федерации для эпидурального введения разрешены только морфин и фентанил.
5.5.11. Опиоиды, используемые для субарахноидального введения
|
| Начало | Продолжи+ |
| |
Препарат | Доза | действия | тельность | Замечания | |
|
| (мин) | действия (ч) |
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
| Дозы больше чем | |
Морфин | 0,1—0,75 мг | 15—30 | 10—30 | 0,5 мг могут вы> | |
звать побочный | |||||
|
|
|
| ||
|
|
|
| эффект | |
|
|
|
|
| |
Меперидин | 10—30 мг | 5 | 10—30 | — | |
|
|
|
|
| |
|
|
|
| Более высокие | |
Фентанил | 10—50 мкг | 5 | 4—6 | дозы не усиливают | |
и не удлиняют | |||||
|
|
|
| ||
|
|
|
| аналгезию | |
|
|
|
|
| |
Диаморфин | 1—2 мг | 5 | 10—20 | — | |
|
|
|
|
| |
274 |
|
|
|
|
5.
Вопросы общей и частной анестезиологии
5.5.12. Седация при регионарной анестезии
Седация мидазоламом (Дормикумом)
Нужный седативный эффект достигается путем посте пенного подбора дозы, за которым следует либо непрерыв ная инфузия, либо струйное введение препарата. В/в нагру зочную дозу вводят дробно, медленно. Каждую повторную дозу в 1—2,5 мг вводят в течение 20—30 сек, соблюдая 2 ми нутные интервалы между введениями. Величина в/в нагру зочной дозы составляет от 0,03 до 0,3 мг/кг, причем обычно достаточно суммарной дозы не более 15 мг. Поддерживаю щая доза может составлять 0,03—0,2 мг/кг/ч. Следует регу лярно оценивать степень седации.
Седация с сохраненным сознанием. Для взрослых боль ных начальная доза составляет 2,5 мг за 5—10 мин до начала процедуры. При необходимости вводят последующие дозы по 1 мг. Обычно бывает достаточно общей дозы, не превы шающей 5 мг. Больным старше 60 лет, ослабленным или хроническим больным начальную дозу снижают до 1—1,5 мг, при необходимости вводят дополнительные дозы по 0,5—1 мг.
Обычно суммарная доза не превышает 3,5 мг.
Седация пропофолом
Обычно 0,3—4 мг/кг/ч с корректировкой согласно необ ходимой глубины седативного эффекта.
Седация с сохранением сознания: обычно 0,5—1 мг/кг препарата в течение 1—5 мин с последующей корректиров кой согласно необходимой глубине седации (для большин ства: 1,5—4,5 мг/кг/ч). Для быстрого углубления седации можно дополнительно ввести болюсно 10—20 мг пропо фола.
275
Анестезиология и интенсивная терапия
5.6. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии
Прежде чем перейти к частным вопросам, необходимо запомнить два постулата1:
•беременная не должна находиться на спине без валика под правой ягодицей;
•для достижения наилучшего результата тандему анесте зиолог акушер необходимо: общение, координация, взаимодействие, вежливость и, если необходимо, комп ромисс.
5.6.1. Респираторные изменения в течение беременности
На протяжении всех дыхательных путей отмечают увеличение кровенаполнения капилляров слизистой обо лочки.
Связанная с этим припухлость слизистой оболочки уменьшает размер голосовой щели. Поэтому для снижения вероятности травмы воздухоносных путей при интубации трахеи и введении зонда в желудок следует использовать эн дотрахеальные трубки диаметром 6—6,5 мм и эластичные зонды, а процедуры проводить крайне осторожно.
МОД из за увеличения ДО возрастает приблизительно на 45%. Нормальное РаСО2 в III триместре составляет око ло 30 мм рт. ст. ФОЕ уменьшается перед родами примерно на 20%. В этот период почти у 50% беременных ФОЕ меньше объема закрытия. Эти изменения в сочетании с вы раженным увеличением потребления кислорода делают бе ременную более подверженной гипоксемии.
5.6.2. Изменения сердечноFсосудистой системы у беременных
•ОЦК существенно возрастает в течение всего периода беременности. Поскольку ОЦП увеличивается в боль
1 G.H. McMorland, G.F. Mark (1992). 276
276
5. Вопросы общей и частной анестезиологии
шей степени (на 40—50%), чем возрастание объема эритроцитов (на 20—30%), возникает относительная ди люционная анемия с показателем Ht 32—34%.
•УО возрастает в среднем на 25%, ЧСС — на 25%, СВ уве личивается на 50%. Во время родов сокращения увели ченной матки сопровождаются «аутотрансфузией» в ма теринский кровоток 300—500 мл крови, что приводит к увеличению СВ. АД во время нормально протекающей беременности не повышается, что указывает на сниже ние ОПСС.
•После 20 й недели беременности матка сдавливает аорту и НПВ, особенно в положении на спине (у 90% жен щин), хотя гипотензия в этом положении развивается только у 10% беременных. В результате этого снижается венозный возврат, СВ и маточно плацентарный крово ток. Аортокавальную компрессию можно устранить, сместив матку влево (валик под правое бедро и ягодицу).
•Повышение внутрибрюшного давления приводит к пере полнению эпидуральных вен, в результате чего нередко происходит тромбирование вен в месте введения эпиду рального катетера.
5.6.3. Изменения функции центральной нервной системы, происходящие во время беременности
•МАК ингаляционных анестетиков во время беременнос ти снижена до 40%, возможно, в связи с изменением кон центраций эндорфинов у беременных.
•Для достижения у беременной адекватной эпидуральной анестезии требуется меньше местных анестетиков. При чина этого — растяжение эпидуральных вен и уменьше ние эпидурального пространства, а также снижение по терь препарата через межпозвоночные отверстия. Низкая
277
Анестезиология и интенсивная терапия
концентрация белков в СМЖ увеличивает несвязанную фракцию местного анестетика, что приводит к возраста нию доли свободного препарата. Беременным требуется на 30—50% меньше местного анестетика и при субарах ноидальной анестезии.
5.6.4. Изменения функции желудочноFкишечного тракта, происходящие во время беременности
Беременная матка смещает желудок, что приводит у боль шинства беременных к желудочно пищеводному рефлюксу и изжоге. Хотя в течение беременности опорожнение же лудка не изменяется, оно замедляется во время родов. У бе ременных имеется повышенный риск аспирации. Если пла нируется общая анестезия, то необходимо применение го могенного антацидного препарата и, возможно, блокатора гистаминовых Н2 рецепторов и метоклопрамида, использо вать методику быстрой последовательной индукции.
5.6.5. Изменения функции почек во время беременности
Почечный плазмоток и клубочковая фильтрация могут повышаться на 50%, вызывая увеличение клиренса креати нина и уменьшение содержания азота мочевины и креати нина в крови.
5.6.6. Показатели тяжести гипертензии при беременности
Необходимо различать хроническую АГ, на фоне кото рой протекает беременность (чаще ГБ), и АГ, обусловлен ную беременностью. При АГ, обусловленной беременно стью, развивается генерализованное повреждение эндоте лия как проявление ПОН.
278
5. Вопросы общей и частной анестезиологии
| Тяжесть гипертензии | |
Симптомы |
|
|
| Средняя | Тяжелая |
|
|
|
Диастолическое давление | < 100 мм рт. ст. | l 110 мм рт. |
|
|
|
| В III триместре | 0,3 г/л в суточной |
Протеинурия | возможна протеи> | моче или 1 г/л |
| нурия до 0,3 г/сут | в любой порции |
|
|
|
Головная боль | Нет | Да |
|
|
|
Зрительные расстройства | Нет | Да |
|
|
|
Боль вверху живота | Нет | Да |
|
|
|
Олигурия | Нет | Да |
|
|
|
Судороги | Нет | Да |
|
|
|
Креатинин сыворотки | Нормальный | Повышается |
|
|
|
Тромбоцитопения | Нет | Да |
|
|
|
Гипербилирубинемия | Нет | Да |
|
|
|
Повышение СГОТ (сыворо> |
|
|
точная глутамин>оксалоаце> | Минимальное | Заметное |
тическая трансаминаза) |
|
|
|
|
|
Задержка роста плода | Отсутствует | Очевидная |
|
|
|
ст.5.
6.7. Диагностика преэклампсии и HELLPFсиндрома
Преэклампсия — это СПОН, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки, гемодина мические нарушения и связанные с этим расстройства. По классификации ВОЗ преэклампсия — это состояние, при котором после 20 й недели беременности развивается ги пертензия, отеки и протеинурия.
Н2 синдром — форма преэклампсии, вариант ПОН.
279
Анестезиология и интенсивная терапия
Ранние признаки: тошнота, рвота, боли в эпигастрии и правом подреберье, выраженные отеки. Лабораторные из менения проявляются задолго до описанных жалоб.
Преэклампсия | НELLP+синдром1 | |
|
| |
| Гемолиз, обусловленный | |
АД 140—160/90— 110 мм рт. ст.2 | измененной периферической | |
кровью, повышение билирубина | ||
l 160/90 мм рт. | ||
l 1,2 мг/дл и лактатдегидроге> | ||
| ||
| назы > 600 ЕД/л | |
|
| |
Протеинурия: | Повышение уровня печеночных | |
< 5 г/сут — легкая | ферментов (СГОТ > 70 ЕД/л | |
l 5 г/сут — тяжелая | и ↑ ЛДГ) | |
|
| |
Тромбоцитопения до 150 × 103/мл |
| |
и менее (у трети беременных |
| |
с преэклампсией) |
| |
| Тромбоцитопения < 100 000 | |
Олигурия < 400 мл/24 ч | ||
| ||
|
| |
Неврологические нарушения, рас> |
| |
стройства зрения |
| |
|
| |
Отек легких | — | |
|
|
ст. (тяжелая)1 HELLP>синдром: H (hemolysis) — гемолиз, EL (elevated liver function tests) — повышение уровня печеночных ферментов, LP (low platelet count) — тромбоцитопения.
2 Около 20% женщин с эклампсией имеют АД сист. < 140 mm Hg и АД диаст. < 90 mm Hg.
5.6.8. Лечение преэклампсии и эклампсии
Эклампсия — это однократное или многократное по явление судорог (не имеющих отношения к другим мозго вым заболеваниям) у больных с преэклампсией во время бе ременности, родов или в течение 7 суток послеродового периода.
Радикальное лечение заключается в быстром родоразре шении, через 48 ч после которого симптомы заболевания стихают. До этого момента важно коррегировать артериаль
280
Оценка блокады спинальной анестезией: WFSA
Преимущество спинальной анестезии состоит в том, что глубокая блокада нерва может быть произведена в большой части тела путем относительно простой инъекции небольшого количества местного анестетика. Практическая техника была описана ранее, поэтому в этом уроке она не будет рассматриваться снова [см. дополнительную литературу]. Однако самой большой проблемой при спинальной анестезии является контроль распространения местного анестетика через спинномозговую жидкость (ЦСЖ) для обеспечения блокады, адекватной предполагаемой операции, без ненужного обширного распространения и повышенного риска осложнений.
В этом учебном пособии будет рассмотрена оценка блокады спинальной анестезии. В более позднем учебном пособии будут рассмотрены факторы, влияющие на распространение местного анестетика в спинномозговой жидкости и определяющие степень блокады. Обучение улучшится, если вы попытаетесь ответить на вопросы, заданные в тексте, прежде чем перейти к следующему разделу.
Введение
Исследования распределения лекарств обычно включают измерение концентрации в соответствующем отделе жидкости организма с течением времени. Однако многократный отбор ликвора на одном уровне, не говоря уже о нескольких, необходимых для построения картины распределения лекарств через теку, нецелесообразен. Косвенные индикаторы распространения используются на основе тестов неврологической реакции. Перед началом операции необходим некоторый показатель степени и протяженности блокады нерва.
Для проверки блокады можно использовать множество методов, но в целом они относятся к одной из двух групп: оценка либо афферентной (сенсорной), либо эфферентной (моторной или вегетативной) функции.
Афферентная функция
Чаще всего используются уколы булавками и холод, но могут использоваться и механические раздражители, такие как прикосновение, пощипывание кожи, давление и газовые струи. Как правило, потеря чувствительности к холоду происходит до укола булавкой, а также до прикосновения, причем каждая стадия коррелирует с ингибированием волокон C, Aδ и Aβ соответственно. Таким образом, восприятие температуры утрачивается перед уколом булавкой, обычно находится на более высоком уровне и обычно оценивается с помощью применения «холода» с использованием спиртового препарата для кожи, льда, этилхлорида или мешочка с холодным гелем. Также использовались потеря вибрации и проприоцептивной чувствительности.
Была предпринята попытка более точно оценить болевые ощущения при тетанической стимуляции с использованием стимуляторов периферических нервов и чрескожной электрической стимуляции нервов, оба из которых хорошо коррелируют с хирургическим разрезом.
Эфферентная функция
Когда блокада распространяется в краниальном направлении, происходит прогрессирующее нарушение моторной и сенсорной функций. Наиболее распространенным методом оценки является модифицированная «шкала Бромиджа».
Это дает не более чем грубую смесь информации как о распространении, так и о степени моторного блока в пояснично-крестцовом отделе. Полная невозможность поднять прямую ногу (3-я степень по Bromage) означает, что блок спинальной анестезии достиг высоких поясничных сегментов, и любая операция на ноге ниже паха может быть продолжена.
Блокада грудного нерва парализует брюшную стенку и межреберные мышцы и может быть определена количественно с помощью тестов функции легких. Хотя эффекты пропорциональны высоте блока, их слишком сложно точно протестировать, чтобы использовать для точного определения уровня.
Симпатическая блокада приводит к сердечно-сосудистым изменениям.
Гипотензия и брадикардия связаны с высотой блока, но опять же не точно указывают степень блока. Вазомоторные реакции могут быть использованы для обнаружения целостности нейронов и могут быть обнаружены по изменению цвета и температуры в пораженной области, но являются менее надежными признаками и возникают при более высоком уровне блокады, чем сенсорные изменения.
Обычные методы
Опытные клиницисты могут использовать очень мало формальных тестов, полагаясь на раннее появление слабости нижних конечностей, ожидаемые сердечно-сосудистые изменения и измененную чувствительность над предполагаемым местом операции. . Обычно это надежно, поскольку анестезиологи обретают уверенность после многократного использования техники. .
Холод, чаще всего применяемый в виде спрея с этилхлоридом, популярен, но обычно определяет уровень блокады выше уровня «хирургической» анестезии, а этилхлорид является загрязнителем атмосферы.
В качестве альтернативы можно использовать лед и спирт для обработки кожи. Нежный булавочный укол имеет преимущества простоты, повторяемости, воспроизводимости и применимости. Он также позволяет различать «острые» и «тупые» ощущения и более точно указывает уровень «хирургической» анестезии. Пинприк-тест следует проводить с использованием стерильной иглы, которой не нужно прокалывать кожу, и сравнивать с неанестезированной частью тела (например, с рукой), чтобы пациент мог почувствовать разницу?
Неадекватность теста
Очевидно, что «адекватная» спинальная анестезия может быть неудачной, потому что блокада была протестирована с использованием стимула, модальность или интенсивность которого значительно отличалась от запланированной операции. Боль во время операции может возникать, несмотря на измененную чувствительность в области хирургического вмешательства по ряду причин. Простой одиночный стимул (например, укол булавкой, холод) может быть заблокирован, но только точно проверяет реакцию на этот стимул в данной области.
Хирургическое вмешательство включает несколько форм афферентной стимуляции, и механизмы спинного мозга могут приводить к повторным стимулам (временное суммирование) или стимулам из соседних областей (пространственное суммирование), вызывая боль и приводя к «неудачному блоку». Интратекальная блокада лучше, чем эпидуральная, ингибирует пространственную суммацию, и это частично объясняет более глубокую блокаду. Кроме того, демонстрация сегментарной протяженности блока одной модальности не позволяет точно предсказать любую другую. В целом, однако, потеря чувствительности к холоду наблюдается на более высоком дерматомном уровне, чем булавочный укол, который, в свою очередь, выше, чем уровень, на котором теряется осязание, хотя даже в этом наблюдении могут быть вариации.
Анатомическая иннервация
При рассмотрении вопроса об использовании регионарной анестезии в хирургии важно помнить, что кожа, мышцы, кости и органы имеют разные нервные окончания.
Тот факт, что участок кожи, который разрезает хирург, немеет, не означает, что все, что находится под ним, обезболено. Это возникает из-за особенностей развития организма и не обязательно совпадения спинально-сегментарного уровня иннервации дерматомов (иннервация кожи), миотомов (иннервация мышц) и иннервации органов. Эти глубокие ощущения важно помнить. Хорошим примером, иллюстрирующим это, является ситуация, когда стоматолог лечит ваши зубы под местной анестезией. Вы часто можете чувствовать онемение от боли, но ощущение глубокого давления все равно может быть очень неприятным. Это часто ощущение, которое люди получают, несмотря на «хорошие» поверхностные блоки. Либо спинальная анестезия должна быть достаточно обширной, чтобы заблокировать ощущения от глубоких структур, либо пациент должен быть предупрежден, что во время процедуры он может испытывать некоторое ощущение давления.
Когда проверка уровня онемения кожи вводит в заблуждение?
Во время кесарева сечения, несмотря на то, что кожный разрез обычно выполняется в виде низкого срединного разреза (Th22/L1), расположенные под ним структуры имеют спинно-сегментарную иннервацию намного выше.
Матка иннервируется Th20, а брюшина имеет иннервацию до Th5. Вот почему в идеале пациентка должна быть обезболена до линии соска (Th5-5), если она не хочет чувствовать боль во время этой операции. Тот же принцип применим и к другим операциям на брюшной полости. Поскольку у некоторых пациентов перитонеальная иннервация может быть не полностью заблокирована, важно предупредить их, что они часто все еще будут ощущать что-то происходящее (иногда ощущаемое как давление), хотя это не должно быть болезненно. Мягкий хирург сможет помочь свести это к минимуму.
Операции на нижних конечностях, как правило, не страдают от этой проблемы в клинических условиях.
Диаграмма показывает уровень спинальных дерматомов и уровень, необходимый для анестезии некоторых органов брюшной полости.
Резюме
- Определите высший уровень иннервации, который необходимо заблокировать для предполагаемой операции, помня, что нижележащие органы и брюшина могут исходить из более высоких сегментов позвоночника
- Проверьте наличие слабости в нижних конечностях в качестве раннего индикатора правильности инъекции.
Невозможность поднять прямую ногу предполагает, что блок закроет как минимум все поясничные сегменты. - Можно использовать холод, но обычно блокированные сегменты выявляются выше, чем при хирургической анестезии. Pinprick, как правило, ближе к уровню хирургической анестезии.
- Чтобы быть полностью довольным тем, что операция может быть проведена безболезненно, разумно убедиться, что уровень тестирования на холод или укол булавкой как минимум на 2-3 сегмента выше необходимого. Это обеспечит запас на ошибку, а также гарантирует, что оперативная зона не восстановит чувствительность слишком быстро.
Невозможность поднять прямую ногу предполагает, что блок закроет как минимум все поясничные сегменты.Дополнительная литература
- Хокинг Джи, Уайлдсмит ЧЕЛЮСТЬ. Интратекальное распространение препарата. Британский журнал анестезии 2004; 93: 568-78
- Анкорн С., Кейси В.Ф. Спинальная анестезия – практическое руководство 2000 г.; 12: 21-34
- Кейси ВФ. Спинальная анестезия – практическое руководство 1993 г.; 3: 2-15
Вопросов:
- Какие типы нервов проверяются холодом, уколом булавкой и прикосновением?
- Потеряно ли ощущение холода выше или ниже уровня, при котором боль может ощущаться при хирургическом разрезе?
- Какой тест лучше всего позволяет определить, достаточно ли онемела область, чтобы ее можно было порезать?
- Почему анестезия при спинальной блокаде более глубокая, чем при эпидуральной?
- На каком уровне сегментарной иннервации позвоночника находятся матка, мочевой пузырь, червеобразный отросток и брюшина?
Все ответы можно найти в тексте этого руководства.
Gale Apps — Технические трудности
Приложение, к которому вы пытаетесь получить доступ, в настоящее время недоступно. Приносим свои извинения за доставленные неудобства. Повторите попытку через несколько секунд.
Если проблемы с доступом сохраняются, обратитесь за помощью в наш отдел технической поддержки по телефону 1-800-877-4253. Еще раз спасибо, что выбрали Gale, обучающую компанию Cengage.
org.springframework.remoting.RemoteAccessException: невозможно получить доступ к удаленной службе [authorizationService@theBLISAuthorizationService]; вложенным исключением является com.zeroc.Ice.UnknownException
unknown = «java.lang.IndexOutOfBoundsException: индекс 0 выходит за границы для длины 0
в java.base/jdk.internal.util.Preconditions.outOfBounds(Preconditions.java:64)
в java.base/jdk.internal.util.Preconditions.outOfBoundsCheckIndex(Preconditions.java:70)
в java.base/jdk.
internal.util.Preconditions.checkIndex(Preconditions.java:248)
в java.base/java.util.Objects.checkIndex(Objects.java:372)
в java.base/java.util.ArrayList.get(ArrayList.java:458)
в com.gale.blis.data.subscription.dao.LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.populateSessionProperties(LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.java:60)
в com.gale.blis.data.subscription.dao.LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.reQuery(LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.java:53)
в com.gale.blis.data.model.session.UserGroupEntitlementsManager.reinitializeUserGroupEntitlements(UserGroupEntitlementsManager.java:30)
в com.gale.blis.data.model.session.UserGroupSessionManager.getUserGroupEntitlements(UserGroupSessionManager.java:17)
в com.gale.blis.api.authorize.contentmodulefetchers.CrossSearchProductContentModuleFetcher.getProductSubscriptionCriteria(CrossSearchProductContentModuleFetcher.java:244)
на com.
gale.blis.api.authorize.contentmodulefetchers.CrossSearchProductContentModuleFetcher.getSubscribedCrossSearchProductsForUser(CrossSearchProductContentModuleFetcher.java:71)
на com.gale.blis.api.authorize.contentmodulefetchers.CrossSearchProductContentModuleFetcher.getAvailableContentModulesForProduct(CrossSearchProductContentModuleFetcher.java:52)
на com.gale.blis.api.authorize.strategy.productentry.strategy.AbstractProductEntryAuthorizer.getContentModules(AbstractProductEntryAuthorizer.java:130)
на com.gale.blis.api.authorize.strategy.productentry.strategy.CrossSearchProductEntryAuthorizer.isAuthorized(CrossSearchProductEntryAuthorizer.java:82)
на com.gale.blis.api.authorize.strategy.productentry.strategy.CrossSearchProductEntryAuthorizer.authorizeProductEntry(CrossSearchProductEntryAuthorizer.java:44)
на com.gale.blis.api.authorize.strategy.ProductEntryAuthorizer.authorize(ProductEntryAuthorizer.java:31)
в com.
gale.blis.api.BLISAuthorizationServiceImpl.authorize_aroundBody0(BLISAuthorizationServiceImpl.java:57)
на com.gale.blis.api.BLISAuthorizationServiceImpl.authorize_aroundBody1$advice(BLISAuthorizationServiceImpl.java:61)
на com.gale.blis.api.BLISAuthorizationServiceImpl.authorize(BLISAuthorizationServiceImpl.java:1)
в com.gale.blis.auth.AuthorizationService._iceD_authorize(AuthorizationService.java:97)
в com.gale.blis.auth.AuthorizationService._iceDispatch(AuthorizationService.java:406)
в com.zeroc.IceInternal.Incoming.invoke(Incoming.java:221)
в com.zeroc.Ice.ConnectionI.invokeAll(ConnectionI.java:2706)
на com.zeroc.Ice.ConnectionI.dispatch(ConnectionI.java:1292)
в com.zeroc.Ice.ConnectionI.message(ConnectionI.java:1203)
в com.zeroc.IceInternal.ThreadPool.run(ThreadPool.java:412)
в com.zeroc.IceInternal.ThreadPool.access$500(ThreadPool.java:7)
в com.
zeroc.IceInternal.ThreadPool$EventHandlerThread.run(ThreadPool.java:781)
в java.base/java.lang.Thread.run(Thread.java:834)
»
org.springframework.remoting.ice.IceClientInterceptor.convertIceAccessException(IceClientInterceptor.java:348)
org.springframework.remoting.ice.IceClientInterceptor.invoke(IceClientInterceptor.java:310)
org.springframework.remoting.ice.MonitoringIceProxyFactoryBean.invoke(MonitoringIceProxyFactoryBean.java:71)
org.springframework.aop.framework.ReflectiveMethodInvocation.proceed(ReflectiveMethodInvocation.java:186)
org.
springframework.aop.framework.JdkDynamicAopProxy.invoke(JdkDynamicAopProxy.java:215)
com.sun.proxy.$Proxy151.authorize(Неизвестный источник)
com.gale.auth.service.BlisService.getAuthorizationResponse(BlisService.java:61)
com.gale.apps.service.impl.MetadataResolverService.resolveMetadata(MetadataResolverService.java:65)
com.gale.apps.controllers.DiscoveryController.resolveDocument(DiscoveryController.java:57)
com.gale.apps.controllers.DocumentController.redirectToDocument(DocumentController.java:22)
jdk.
internal.reflect.GeneratedMethodAccessor341.invoke (неизвестный источник)
java.base/jdk.internal.reflect.DelegatingMethodAccessorImpl.invoke(DelegatingMethodAccessorImpl.java:43)
java.base/java.lang.reflect.Method.invoke(Method.java:566)
org.springframework.web.method.support.InvocableHandlerMethod.doInvoke(InvocableHandlerMethod.java:205)
org.springframework.web.method.support.InvocableHandlerMethod.invokeForRequest(InvocableHandlerMethod.java:150)
org.springframework.web.servlet.mvc.method.annotation.ServletInvocableHandlerMethod.invokeAndHandle(ServletInvocableHandlerMethod.
java:117)
org.springframework.web.servlet.mvc.method.annotation.RequestMappingHandlerAdapter.invokeHandlerMethod (RequestMappingHandlerAdapter.java:895)
org.springframework.web.servlet.mvc.method.annotation.RequestMappingHandlerAdapter.handleInternal (RequestMappingHandlerAdapter.java:808)
org.springframework.web.servlet.mvc.method.AbstractHandlerMethodAdapter.handle(AbstractHandlerMethodAdapter.java:87)
org.springframework.web.servlet.DispatcherServlet.doDispatch(DispatcherServlet.java:1067)
org.springframework.web.servlet.DispatcherServlet.doService(DispatcherServlet.
java:963)
org.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.processRequest(FrameworkServlet.java:1006)
org.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.doGet(FrameworkServlet.java:898)
javax.servlet.http.HttpServlet.service(HttpServlet.java:626)
org.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.service(FrameworkServlet.java:883)
javax.servlet.http.HttpServlet.service(HttpServlet.java:733)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:227)
org.
apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162)
org.apache.tomcat.websocket.server.WsFilter.doFilter(WsFilter.java:53)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162)
org.apache.catalina.filters.HttpHeaderSecurityFilter.doFilter(HttpHeaderSecurityFilter.java:126)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189)
org.
apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162)
org.springframework.web.servlet.resource.ResourceUrlEncodingFilter.doFilter(ResourceUrlEncodingFilter.java:67)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162)
org.springframework.web.filter.RequestContextFilter.doFilterInternal (RequestContextFilter.java:100)
org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:117)
org.
apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162)
org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:102)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162)
com.gale.common.http.filter.SecurityHeaderFilter.doFilterInternal(SecurityHeaderFilter.java:29)
org.
springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:117)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162)
org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:102)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162)
org.
owasp.validation.GaleParameterValidationFilter.doFilterInternal(GaleParameterValidationFilter.java:97)
org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:117)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162)
org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter.doFilter(ErrorPageFilter.java:126)
org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter.access$000(ErrorPageFilter.java:64)
org.
springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter$1.doFilterInternal(ErrorPageFilter.java:101)
org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:117)
org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter.doFilter(ErrorPageFilter.java:119)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162)
org.springframework.web.filter.FormContentFilter.doFilterInternal (FormContentFilter.java:93)
org.
springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:117)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162)
org.springframework.boot.actuate.metrics.web.servlet.WebMvcMetricsFilter.doFilterInternal (WebMvcMetricsFilter.java:96)
org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:117)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.
java:189)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162)
org.springframework.web.filter.CharacterEncodingFilter.doFilterInternal (CharacterEncodingFilter.java:201)
org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:117)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189)
org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162)
org.
apache.catalina.core.StandardWrapperValve.invoke(StandardWrapperValve.java:202)
org.apache.catalina.core.StandardContextValve.invoke(StandardContextValve.java:97)
org.apache.catalina.authenticator.AuthenticatorBase.invoke(AuthenticatorBase.java:542)
org.apache.catalina.core.StandardHostValve.invoke(StandardHostValve.java:143)
org.apache.catalina.valves.ErrorReportValve.invoke(ErrorReportValve.java:92)
org.apache.catalina.valves.AbstractAccessLogValve.invoke(AbstractAccessLogValve.java:687)
org.
apache.catalina.core.StandardEngineValve.invoke(StandardEngineValve.java:78)
org.apache.catalina.connector.CoyoteAdapter.service(CoyoteAdapter.java:357)
org.apache.coyote.http11.Http11Processor.service(Http11Processor.java:374)
org.apache.coyote.AbstractProcessorLight.process(AbstractProcessorLight.java:65)
org.apache.coyote.AbstractProtocol$ConnectionHandler.process(AbstractProtocol.java:893)
org.apache.tomcat.util.net.NioEndpoint$SocketProcessor.doRun(NioEndpoint.java:1707)
org.apache.