Бред особого значения: ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Расстройства мышления››

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Расстройства мышления››

Под бредом мы понимаем совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне. Такое определение бреда или бредовых идей с незначительными изменениями традиционно приводится в большинстве современных руководств по психиатрии.

Несмотря на большое разнообразие клинических форм бредовых синдромов и механизмов их образования, можно говорить об основных признаках бреда с учетом отдельных поправок и исключений применительно к конкретным бредовым синдромам и их динамике. Основные наиболее обязательные признаки включены в приведенное выше определение бреда. Каждый из них, взятый сам по себе, не имеет абсолютного значения, диагностическую ценность они приобретают в сочетании и с учетом типа бредообразования. Выделяют следующие основные признаки бреда.

1. Бред является следствием болезни и, таким образом, в корне отличается от заблуждений и ошибочных убеждений, наблюдающихся у психически здоровых.

2. Бред всегда ошибочно, неправильно, искаженно отражает реальную действительность, хотя иногда в отдельных посылках больной может быть и прав. Например, то обстоятельство, что действительно имел место факт супружеской неверности жены, еще не исключает правомерности диагноза бреда ревности у мужа. Дело не в единичном факте, а в той системе суждений, которая стала мировоззрением больного, определяет всю его жизнь и является выражением его «новой личности».

3. Бредовые идеи непоколебимы, они совершенно не поддаются коррекции. Попытки разубедить больного, доказать ему неправильность его бредовых построений, как правило, приводят лишь к усилению бреда. Характерна субъективная убежденность, уверенность больного в полной реальности, достоверности бредовых переживаний. В. Иванов (1981) отмечает также невозможность корригирования бреда суггестивным путем.

4. Бредовым идеям присущи ошибочные основания («паралогика», «кривая логика»).

5. В большинстве своем (исключение составляют некоторые разновидности вторичного бреда) бред возникает при ясном, непомраченном сознании больного. Н. W. Gruhle (1932), анализируя соотношения между шизофреническим бредом и сознанием, говорил о трех сторонах сознания: ясность сознания в настоящий момент, единство сознания во времени (от прошлого к настоящему) и содержание «я» в сознании (применительно к современной терминологии — самосознание). Первые две стороны сознания не имеют отношения к бреду. При шизофреническом бредообразовании обычно страдает третья сторона его, причем расстройство часто очень тяжело переживается больным, особенно на самых ранних этапах формирования бреда, когда улавливаются тончайшие изменения собственной личности. Это обстоятельство применимо не только к шизофреническому бреду.

6. Бредовые идеи тесно спаяны с изменениями личности, они резко меняют присущую больному до болезни систему отношений к окружению и самому себе.

7. Бредовые идеи не обусловлены интеллектуальным снижением. Бред, особенно систематизированный, чаще наблюдается при хорошем интеллекте. Примером этого может служить обнаруженная нами в психологических исследованиях, проводимых с помощью теста Векслера, сохранность интеллектуального уровня при инволюционной парафрении. В тех случаях, когда бред возникает при наличии органического психосиндрома, речь идет о незначительном интеллектуальном снижении, а по мере углубления слабоумия бред утрачивает свою актуальность и исчезает.

Известно много классификационных схем бредовых синдромов. Мы приводим здесь наиболее общепринятые и часто употребляемые в практике.

Различают бред систематизированный и отрывочный.

Систематизированный (словесный, интерпретативный) бред характеризуется наличием определенной системы бредовых построений, при этом отдельные бредовые построения взаимосвязаны. Нарушено преимущественно абстрактное познание мира, окружающего больного, искажено восприятие внутренних связей между различными явлениями, событиями. Типичным примером систематизированного бреда является паранойяльный.

При построении паранойяльного бреда важную роль играют неверная интерпретация реальных фактов, особенности паралогического мышления. Паранойяльный бред всегда кажется обоснованным, он менее нелеп, не так резко противоречит действительности, как отрывочный. Нередко больные, обнаруживающие паранойяльный бред, для доказательства правоты своих утверждений выстраивают систему логических доказательств, однако их доводы ложны либо в своей основе, либо по характеру мыслительных построений, игнорирующих существенное и акцентирующих второстепенное.

Паранойяльный бред может быть самым различным по своей тематике — бред реформаторства, бред высокого происхождения, бред преследования, ипохондрический бред и т. д. Таким образом, нет однозначного соответствия между содержанием, фабулой бреда и его формой. Бред преследования может быть как систематизированным, так и отрывочным. Его форма, очевидно, зависит от нозологической принадлежности бредового симптомокомплекса, остроты течения заболевания, участия в клинической картине выраженных изменений эффективности, стадии патологического процесса, на которой бред обнаруживается, и т.  д.

Уже Е. Kraepelin (1912, 1915), впервые выделивший паранойю как самостоятельную нозологическую форму, видел два возможных механизма паранойяльного бредообразования — либо в связи с конституциональной предрасположенностью, либо на определенном этапе эндогенного процесса.

Учение о паранойе характеризовалось в своем развитии альтернативностью подхода. В известной мере это выражено во взглядах К. Birnbaum (1915) и Е. Kretschmer (1918, 1927). При этом совершенно игнорировалась возможность эндогенного происхождения паранойи. В ее генезе основное значение придавалось почве и аффективному (кататимному) возникновению сверхценных идей. На примере сенситивного бреда отношения- Е. Kretschmer (1918) рассматривал паранойю как сугубо психогенное заболевание, в клинике которого находят отражение такие факторы, как предиспозиция характера, психогенно травмирующая больного среда и наличие ключевого переживания. Под ключевыми Е. Kretschmer понимал переживания, которые подходят к особенностям характера больного, как ключ к замку. Они специфичны для данной личности и поэтому вызывают у нее характерные, особенно сильные реакции. Так, например, переживание незначительного сексуально-этического поражения может оказаться ключевым для личности сенситивного склада, а для человека кверулянтского склада может остаться незамеченным, пройти бесследно.

Концепция Бирнбаума—Кречмера оказалась узкой, односторонней, так как не объясняла значительного разнообразия паранойяльных бредовых синдромов, сводя механизмы бредообразования во всех без исключения случаях к психогенному возникновению бреда.

П. Б. Ганнушкин (1914, 1933) подходил к паранойяльному бредообразованию дифференцированно, различал паранойяльное симптомообразование в рамках психопатии и обозначал его как параноическое развитие. Остальные случаи паранойяльного симптомообразования автор рас: сматривал как проявление процессуального заболевания — то ли вялотекущей шизофрении, то ли органических поражений головного мозга.

Взгляды П.  В. Ганнушкина нашли сбое развитие й исследованиях А. Н. Молохова (1940). Он определил параноические реакции как психогенные, в основе которых лежит сверхценная идея, являющаяся отражением патологической целеустремленности. С понятием «параноический» А. Н. Молохов связывал особое параноическое развитие личности и особые патогенетически связанные с ним психогенные реакции. Хронически протекающие и обнаруживающие явные признаки процессуальности паранойяльные состояния автор относил к шизофрении.

Таким образом, развитие учения о паранойе убедительно показывает правомерность различения паранойяльного и параноического бредовых симптомокомплексов. Первый наблюдается при процессуальных психических заболеваниях, второй отличается от паранойяльного психогенным происхождением и обязательным наличием конституциональной почвы. К параноическому бредообразованию в большей мере, чем к паранойяльному, применим критерий «психологической понятности». Само по себе это понятие достаточно спорно, так как невозможно в полной мере понять бред.

Известно высказывание К. Schneider: «Там, где можно понять,— это не бред». Т. И. Юдин (1926) считал, что критерий «психологической понятности» применим только к содержанию бреда. Когда психиатры пользуются критерием доступности бреда пониманию, обычно подразумевают либо возможность проникнуться болезненными переживаниями больного, либо установить соответствие между тематикой, содержанием бреда и способом его возникновения, т. е. явно выраженным психогенезом и наличием соответствующих личностных особенностей.

К систематизированному бреду относится и систематическая форма парафренного бреда. В наше время большинство психиатров рассматривают его как симптомокомплекс, наблюдающийся при шизофрении и некоторых органических процессуальных заболеваниях головного мозга. Е. Kraepelin (1913) выделял 4 формы парафрении: систематическую, фантастическую, конфабуляторную и экспансивную. Из них, как уже говорилось, лишь систематическая форма ее безоговорочно может быть отнесена к систематизированному бреду.

Систематическая парафрения, по Е. Kraepelin, появляется в результате развития раннего слабоумия, когда на смену бреду преследования приходит бред большого масштаба, величия. Для систематической парафрении характерны устойчивость бредовых идей, сохранность памяти и интеллекта, эмоциональная живость, значительная роль слуховых галлюцинаций, отсутствие психомоторных расстройств.

Фантастическая форма парафрении характеризуется преобладанием в клинической картине неустойчивых, легко возникающих и легко сменяющихся другими крайне нелепых бредовых идей, которые по своей направленности преимущественно относятся к идеям величия.

Конфабуляторной парафрении свойствен конфабуляторный бред. Конфабуляции при ней возникают вне каких-либо грубых расстройств памяти, не носят заместительного характера.

Экспансивная парафрения характеризуется бредовыми идеями величия на фоне гипертимии, иногда при ней наблюдаются галлюцинации. Она, как и систематическая, чаще наблюдается при шизофрении, тогда как конфабуляторная и фантастическая — при органических заболеваниях головного мозга, особенно — в позднем возрасте.

Выделяют также галлюцинаторную парафрению, в клинической картине которой преобладают галлюцинаторные переживания, чаще — вербальные псевдогаллюцинации и сенестопатии (Я. М. Коган, 1941; Э. С. Петрова, 1967).

Разграничение различных вариантов парафренных синдромов представляет нередко большие трудности и до сих пор еще не может считаться завершенным. Так, W. Sulestrowski (1969) указывал на большие трудности в отграничении фантастической, экспансивной и конфабуляторной парафрении друг от друга и от систематической парафрении. А. М. Халецкий (1973) сближает фантастическую парафрению с систематической, подчеркивая особую выраженность признака фантастичности бредовых идей, которые, по его наблюдениям, чаще всего встречаются при неблагоприятно протекающей шизофрении.

При несистематизированном, отрывочном (чувственном, образном) бреде переживания не имеют единого стержня, не связаны между собой. Отрывочный бред более нелеп, чем систематизированный, он менее аффективно насыщен и не в такой мере меняет личность больного. Чаще всего отрывочный бред проявляется в болезненном восприятии тех или иных фактов окружающей действительности, при этом бредовые переживания не объединяются в стройную логическую систему. В основе отрывочного бреда — нарушение чувственного познания, непосредственного отражения предметов и явлений окружающего мира.

Отрывочный бред не является единым психопатологическим симптомообразованием. В рамках несистематизированного бреда различают (О. П. Вертоградова, 1976; Н. Ф. Дементьева, 1976) такие варианты, как чувственный и образный.

Чувственный бред характеризуется внезапностью возникновения фабулы, ее наглядностью и конкретностью, неустойчивостью и полиморфностью, диффузностью и аффективным характером болезненных переживаний. В его основе лежат качественные изменения восприятия реальной действительности. Чувственный бред отражает измененный смысл воспринятых событий внешнего мира.

Образный бред — это наплыв разрозненных, отрывочных бредовых представлений, таких же непоследовательных и нестойких, как при чувственном бреде. Образный бред является бредом вымысла, фантазий, воспоминаний.

Таким образом, если чувственный бред — это бред восприятия, то образный — бред представлений. О. П. Вертоградова сближает понятие образного бреда с понятием бредового вымысла К. Schneider и бреда воображения в понимании Е. Dupre и J. В. Logre.

Типичные примеры несистематизированного бреда — параноидные синдромы, острые парафренные синдромы (конфабуляторный, фантастический), бред при прогрессивном параличе.

Выделение некоторых форм бреда отражает представления о механизмах их образования. К таким формам относятся резидуальный, аффективный, катестезический и индуцированный бред.

Резидуальным называют бред, остающийся после острого психотического состояния на фоне внешней нормализации поведения. Резидуальный бред содержит фрагменты прежних болезненных переживаний больного. Он может наблюдаться после острых галлюцинаторно-параноидных состояний, после делирия (делириозный бред), по выходе из эпилептического сумеречного состояния.

В основе аффективного бреда преимущественно лежат выраженные аффективные расстройства. При этом следует, однако, помнить, что аффективные расстройства участвуют в формировании любого бреда. Различают бред кататимический, при котором главную роль играет содержание чувственно окрашенного комплекса представлений (например, при сверхценном параноическом бредообразовании), и бред голотимический, связанный с нарушением аффективной сферы (например, бред самообвинения при депрессии). Кататимический бред всегда носит характер систематизированного, интерпретативного, тогда как голотимический — это всегда образный или чувственный бред.

В катестезическом бредообразовании (В. А. Гиляровский, 1949) особое значение придается изменениям внутренней рецепции (висцеро- и проприорецепции). Происходит бредовая интерпретация поступающих в головной мозг проприоцептивных импульсов из внутренних органов. Катестезическими могут быть бредовые идеи воздействия, преследования, ипохондрические.

Индуцированный бред возникает как результат переработки бредовых идей психически больного, с которым соприкасается индуцируемый. В таких случаях происходит как бы «заражение» бредом — индуцируемый начинает высказывать те же бредовые идеи и в такой же форме, что и психически больной-индуктор. Обычно индуцируются бредом те лица из окружения больного, которые особенно близко с ним общаются, связаны семейно-родственными отношениями. Способствует появлению индуцированного бреда убежденность, с которой больной высказывает свой бред, авторитет, которым он пользовался до болезни, а с другой стороны — личностные особенности индуцируемых (их повышенная внушаемость, впечатлительность, невысокий интеллектуальный уровень). У индуцируемых подавляется собственная рассудительность, и неверные бредовые представления психически больного принимаются ими за истину. Индуцированный бред чаще наблюдается у детей заболевшего, его младших братьев и сестер, нередко у жены. Разъединение больного с индуцированными приводит к исчезновению у них бреда.

В качестве примера можно привести наблюдение над семьей учителя физики, больного шизофренией, высказывавшего бредовые идеи физического воздействия (соседи влияют на него и членов его семьи с помощью излучающего электромагнитные волны аппарата). Больной, его жена, женщина без специальности, занимающаяся домашним хозяйством, и дочери-школьницы разработали систему защиты от лучей. Дома они ходили в резиновых тапочках и галошах, а спали в кроватях со специальным заземлением.

Индукция возможна и в случаях острых параноидов. Так, мы наблюдали случай острого ситуационного параноида, разыгравшегося во время переезда по железной дороге, когда индуцированной оказалась жена больного.

Вариантом индуцированных психозов являются психозы, протекающие с симбиотическим бредом (Ch. Scharfetter, 1970). Речь идет о групповых психозах, когда индуцирующие чаще всего больны шизофренией, а среди индуцируемых наблюдаются шизофреноподобные психозы. При полидименсиональном анализе их этиопатогенеза учитывается роль психогенных, конституционально-наследственных и социальных факторов.

К индуцированному бреду по механизму образования близко примыкает конформный бред (W. Bayer, 1932). Это сходный по форме и содержанию систематизированный бред, развивающийся у двух или нескольких совместно проживающих и близких друг другу людей. В отличие от индуцированного бреда при конформном все его участники психически больны. Чаще всего конформный бред наблюдается при шизофрении, когда больными оказываются сын или дочь и один из родителей или же сибсы (сестры и братья). Нередко шизофрения у одного из родителей длительное время протекает латентно и, в сущности, манифестирует конформным бредом. Содержание конформного бреда определяется, таким образом, не только эндогенными, но и психогенными, патопластическими моментами. Конформность содержания бреда существенно влияет на позицию больных — они противопоставляют себя окружающему миру не как отдельные индивидуумы, а как некая группа.

Наиболее распространенным является деление бреда по содержанию.

Бред величия проявляется в утверждениях больных, что они обладают незаурядным умом и силой. К бреду величия близки бредовые идеи богатства, изобретательства, реформаторства, высокого происхождения. При бреде богатства больной утверждает, что он владеет несметными сокровищами. Типичным примером бреда изобретательства могут служить предлагаемые больными проекты вечного двигателя, космических лучей, по которым человечество может перейти с Земли на другие планеты, и т. д. Бред реформаторства проявляется в нелепых проектах социальных реформ, цель которых — облагодетельствовать человечество. При бреде высокого происхождения больной называет себя внебрачным сыном какого-либо известного политического или государственного деятеля, считает себя потомком одной из императорских династий. В ряде случаев такие больные наделяют высоким происхождением и окружающих, составляя для них родословную, несколько уступающую генеалогическому древу самого больного. К этой же группе можно отнести уже отмеченные выше бредовые идеи вечного существования. Все перечисленные здесь виды бреда объединяются в группу экспансивного бреда. Общим для них является наличие положительного тона, подчеркиваемая больным его экстраординарность, часто преувеличенный оптимизм. К экспансивному бреду относят и эротический бред, при котором больной усматривает заинтересованность в нем со стороны отдельных лиц противоположного пола. При этом наблюдается болезненная переоценка больным собственной личности. Типичны представления больных о своей интеллектуальной и физической исключительности, сексуальной привлекательности. Объект бредовых переживаний обычно подвергается настоящему преследованию со стороны больного, который пишет многочисленные любовные письма, назначает свидания. G. Clerambault (1925) описал паранойяльный симптомокомплекс, характеризующийся идеями величия и эротоманической направленностью бредовых переживаний. В своем развитии синдром Клерамбо проходит стадии: оптимистическую (больной считает, что его домогаются лица другого пола), пессимистическую (больной испытывает отвращение, враждебность к влюбленным в него) и стадию ненависти, на которой больной уже обращается к угрозам, устраивает скандалы, прибегает к шантажу.

Вторая группа бредовых идей определяется как депрессивный бред. Для него характерны отрицательная эмоциональная окраска, пессимистические установки. Наиболее типичен для этой группы бред самообвинения, самоуничижения и греховности, наблюдаемый обычно при депрессивных состояниях — при депрессивной фазе циркулярного психоза, инволюционной меланхолии. К депрессивному бреду относится и ипохондрический. Он характеризуется необоснованным беспокойством больного, находящего у себя признаки мнимого тяжкого и неизлечимого заболевания, утрированным вниманием больного к своему здоровью. Чаще всего ипохондрические жалобы относятся к телесному здоровью, и поэтому ипохондрический синдром иногда трактуют как бред телесных превращений, бред мнимого соматического заболевания. Однако известны случаи, когда больные утверждают, что они больны тяжелым психическим заболеванием.

К ипохондрическому бреду близок синдром Котара, который по своему содержанию может быть охарактеризован как нигилистически-ипохондрический бред в сочетании с идеями громадности. Некоторые психиатры о синдроме Котара говорят как о негативе бреда величия. G. Cotard (1880) описал этот вариант бреда под названием бреда отрицания. Бредовые идеи при синдроме Котара отличаются ипохондрическими и нигилистическими утверждениями на фоне тоскливого аффекта. Характерны жалобы больных на то, что сгнил кишечник, нет сердца, что больной величайший, еще небывалый в истории человечества преступник, что он заразил всех сифилисом, отравил своим зловонным дыханием весь мир. Иногда больные утверждают, что они уже давно умерли, что они трупы, их организм давно разложился. Их ждут тяжелейшие наказания за все зло, которое они принесли человечеству. Мы наблюдали больного, который жаловался на то, что он лишен возможности совершать физиологические отправления и в брюшной полости у него скопились тонны кала. При большой выраженности депрессии и тревоги в структуре синдрома Котара преобладают идеи отрицания внешнего мира, такие больные утверждают, что все вокруг погибло, земля опустела, на ней нет жизни.

Третью группу бредовых идей определяют как бред преследования, понимаемый в более широком смысле, или персекуторный. Как правило, персекуторный бред всегда протекает с чувством страха, недоверия и подозрительности к окружающим. Нередко «преследуемый» становится преследователем. К персекуторному бреду относятся бредовые идеи отношения, значения, преследования, воздействия, отравления, ущерба.

Бред отношения характеризуется патологическим отнесением всего происходящего вокруг к личности больного. Так, больные рассказывают, что о них дурно говорят. Стоит больному войти в трамвай, как он замечает повышенное к себе внимание. В поступках и словах окружающих он видит намеки на какие-то заметные им его недостатки. Вариантом бреда отношения является бред значения (особого значения), при котором подчеркнуто важное значение приобретают те или иные события, высказывания окружающих, в действительности не имеющие к больному никакого отношения. Чаще всего бред отношения предшествует развитию бреда преследования, однако при первом внимание окружающих не всегда носит отрицательный характер, как это обязательно бывает при бреде преследования. Больной чувствует повышенное к себе внимание, и это его тревожит.

Значительно больше выражены персекуторные особенности бреда при идеях преследования. В этих случаях воздействие извне носит всегда отрицательный для больного характер, направлено против него. Бред преследования может быть систематизированным и отрывочным.

При бреде воздействия больные убеждены в том, что они подвергаются воздействию с помощью различных аппаратов, лучей (бред физического воздействия) или гипноза, телепатического внушения на расстоянии (бред психического воздействия). В. М. Бехтерев (1905) описал бред гипнотического очарования, характеризующийся систематизированными бредовыми идеями гипнотического воздействия. Больные утверждают, что они психически здоровы, но их загипнотизировали: они лишены своей воли, их поступки внушены извне. Воздействие извне определяет, по заявлению больного, его мысли, речь, письмо. Характерны при этом жалобы на раздвоение мыслей. Помимо принадлежащих самому больному мыслей якобы есть и чуждые ему, посторонние, внушенные извне. По мнению М. Г. Гуля-мова (1965), бред гипнотического очарования является одним из первых описаний психического автоматизма.

Разновидностью бреда психического воздействия является и наблюдавшийся нами бред насильственного лишения сна: Будто бы воздействуя на больную гипнозом, враждебно к ней настроенные «операторы» специально лишают ее сна, чтобы свести с ума. Бред насильственного лишения сна — всегда структурный элемент синдрома психического автоматизма.

К персекуторному бреду следует отнести и некоторые синдромы эротического бреда, лишенные положительной эмоциональной окраски, в которых больной предстает как объект, подвергающийся плохому отношению, преследованию. Бред эротического преследования (R. Krafft-Ebing, 1890) заключается в том, что больные считают себя жертвами эротических притязаний и оскорблений со стороны окружающих. Чаще всего это женщины, утверждающие, что их преследуют мужчины, которым потакают, способствуют и некоторые женщины. При этом часты слуховые галлюцинации оскорбительного содержания и неприятные ощущения в области половых органов. Возможны попытки самоубийства больных, ложные оговоры окружающих, обвинение их в изнасиловании. Нередко больные устраивают мнимым преследователям скандалы в публичных местах или проявляют к ним агрессию. Этот вид бреда часто наблюдается при шизофрении, в клинике парафренных состояний.

С бредовыми идеями преследования и отношения, носящими явную эротическую окраску, протекает вербальный галлюциноз (эротическая парафрения), описанный М. J. Carpas (1915). Заболевают преимущественно женщины в возрасте 40—50 лет. Характерны слуховые галлюцинации эротического содержания, иногда угрожающие. Они содержат упреки в безнравственных поступках, развратности, обвинения в измене мужу Заболевание относится к хроническим галлюцинозам инволюционного периода.

Психогенным характером бредообразования отличается бред эротического презрения (F. Kehrer, 1922), наблюдающийся у одиноких, неустроенных женщин. Этот вид эротического бреда возникает чаще всего реактивно, в связи с действительно имевшим место в жизни больной эпизодом, который она рассматривает как сексуально-этическую неудачу. Характерны утверждения больных о том, что все окружающие (весь город, вся страна) считают их женщинами легкого поведения.

В ряде случаев бредовые идеи отношения могут быть связаны с наличием у больного явлений обонятельного галлюциноза (D. Habeck, 1965). Больные заявляют, что от них исходит дурной запах, который замечают окружающие. Эти явления напоминают описанный Ю. С. Николаевым (1949) бред физического недостатка, неприятного для окружающих. Чаще всего больные при этом высказывают бредовые идеи о недержании ими газов. Такую психопатологическую симптоматику можно расценивать как дисморфофобии бредового характера.

Бред материального ущерба (по А. А. Перельману, 1957) является результатом сочетания бреда обнищания и преследования. Эти формы бреда чаще всего наблюдаются при органических и функциональных психозах позднего возраста. Бредовые идеи обнищания и ущерба встречаются не только в рамках сенильно-атрофической патологии, но и при сосудистых психозах, а также при других органических поражениях головного мозга у пожилых людей, например при опухолевом процессе. Таким образом, есть основания считать, что содержание бреда в этих случаях является отражением возрастного фактора. Вряд ли это можно всецело объяснить особенностями возрастных изменений характера и нарушениями памяти, так как бред ущерба иногда наблюдается у пожилых людей, не обнаруживающих значительного снижения памяти и резкого заострения тех свойств личности, из которых можно было бы чисто психологически выводить образование идей ущерба. Очевидно, в генезе его принимают участие более тотальные изменения личности, ее социальная (в широком и узком, т. е. в плане малой группы, семьи) дезадаптация, утрата прежних интересов, изменение системы отношений. Конечно, нельзя представлять бредовые идеи ущерба обнищания и ущерба как сугубо социогенные. В их образовании огромную роль играют патобиологические моменты, инволюция.

К персекуторному бреду относится и бред ревности. Идеи ревности всегда рассматриваются больным в связи с причиняемым ему материальным и моральным ущербом. Бред ревности может служить примером того, как единая бредовая тематика может быть следствием совершенно различных в этиологическом отношении и по типам симптомообразования синдромов. Известен бред ревности, возникающий чисто психогенным путем, нередко из сверхценных идей и при наличии предрасполагающей личностной почвы. Бред ревности наблюдается и при шизофрении. В этих случаях он возникает без видимой причины, непонятно для окружающих, невыводим из ситуации, не соответствует преморбидным личностным особенностям больного. У алкоголиков бред ревности связан с хронической интоксикацией, приводящей к своеобразной деградации личности, утрате значимости для больного морально-этических норм поведения, к биологическим изменениям сексуальной сферы.

Помимо трех перечисленных основных групп, объединяющих бредовые синдромы, некоторые авторы (В. М. Банщиков, Ц. П. Короленко, И. В. Давыдов, 1971) выделяют группу примитивных, архаических форм бредообразования. Эти формы бреда свойственны, если не считать случаи процессуального их образования, малоразвитым, примитивным, склонным к фанатизму, истерическим реакциям личностям. Выделение этой группы бредовых синдромов условно, их часто с полным правом можно отнести к персекуторному бреду, как это считали В. П. Сербский (1912) и В. А. Гиляровский (1954) относительно бреда одержимости бесом. В их генезе, несомненно, играют значительную роль и висцеральные галлюцинации, сенестопатии.

Наиболее типичным видом примитивного бреда является бред одержимости. Больные при этом утверждают, что в их тело вселилось какое-то существо, животное или даже человек (внутренняя зоопатия) или бес, сатана (бред одержимости бесом). В ряде случаев больные заявляют, что их поступки управляются находящимся в них существом.

Мы наблюдали больную шизофренией, утверждавшую, что в ее теле поселился Вельзевул. Время от времени больная психомоторно возбуждалась, речь ее становилась бессвязной (у нее и вне этих периодов отмечались явления соскальзывания), она цинично бранилась, плевалась, обнажалась, совершала бесстыдные телодвижения. Такие состояния обычно длились от 15 мин до 0,5 ч, после них больная в изнеможении жаловалась, что ее языком говорил Вельзевул. Он же заставлял ее принимать непристойные позы. Она, говорила больная, не в силах сопротивляться. Свои поступки и высказывания, внушенные нечистой силой, больная воспринимала как нечто совершенно ей чуждое.

Таким образом, описанный случай бреда одержимости может рассматриваться как параноидно-галлюцинаторный (точнее, псевдогаллюцинаторный) синдром типа психического автоматизма.

Другой случай иллюстрирует психогенное образование бреда одержимости.

Фанатически верующая старуха, суеверная, постоянно разговаривающая о колдовстве, невзлюбила своего младшего внука, рождение которого значительно усложнило жизнь всей семьи. Вечное ворчание, недовольство, подчеркивание связи между любой жизненной невзгодой и поведением ребенка привело к появлению болезненных утверждений о том, что во внука вселился сатана В этом случае трудно дифференцировать этапы бредообразования, так как никто из членов семьи никогда не пытался возражать больной, разубеждать ее, доказать ей абсурдность подобных утверждений. Однако можно думать, что в этом случае бреду предшествовали сверхценные идеи. Однажды за ужином больная, будучи в экстатическом состоянии, закричала, что видит сатану и, индуцировав всех остальных членов семьи, удерживавших мальчика, кинулась рукой извлекать сатану из его горла. Ребенок погиб от удушения. Изолированные от больной остальные члены семьи вышли из индуцированного психотического состояния, проявляя признаки различной степени выраженности реактивной депрессии. Сама больная оказалась психопатической личностью примитивного склада, стеничной, упрямой, подавляющей своей волей своих близких. Ее бредовые переживания оказались недоступными коррекции даже под влиянием такой шоковой психогении, как случившееся.

К бреду одержимости примыкает так называемый пресенильный дерматозойный бред (К. A. Ekbom, 1956), наблюдающийся главным образом при психозах позднего возраста, в том числе при инволюционной меланхолии и поздней шизофрении. Болезненные переживания (чувство ползания насекомых) локализуются в коже или под кожей. Дерматозойный бред близок к понятию хронического тактильного галлюциноза Берса — Конрада (1954).

К бреду чрезвычайно близок синдром психического автоматизма Кандинского — Клерамбо, в котором расстройства мышления не только носят своеобразный характер, но и сочетаются с патологией восприятия и идеомоторики.

Синдром Кандинского — Клерамбо характеризуется переживаниями отчуждения от себя собственных мыслей и действий под влиянии внешних воздействий. По А. В. Снежневскому, для синдрома Кандинского — Клерамбо типична совокупность патогенетически взаимосвязанных между собой псевдогаллюцинаций, бредовых идей преследования и воздействия, чувства овладения и раскрытости. У больных возникают «чужие», «сделанные» мысли; они испытывают такое чувство, что их окружающие «знают и повторяют» их мысли, что в их голове «звучат собственные мысли»; происходит «насильственное прерывание» их мыслей (речь идет о шперрунгах).

Симптом открытости проявляется тем, что самые сокровенные и интимные мысли становятся известны окружающим.

А. В. Снежневский (1970) различает 3 типа психического автоматизма.

1. К ассоциативному автоматизму относятся наплыв мыслей (ментизм), появление «чужих» мыслей, симптом открытости, бред преследования и воздействия, псевдогаллюцинации, звучание мыслей (собственных или внушенных), отчуждение эмоций, когда чувства радости, печали, страха, волнения, тревога, гнев воспринимаются также как следствие воздействия извне.

2. Сенестопатический автоматизм выражается в возникновении чрезвычайно тягостных ощущений, трактуемых как специально вызванные извне, например, устроенные больному ощущения жжения в теле, полового возбуждения, позывов на мочеиспускание и т. п. К этому же виду автоматизма относятся обонятельные и вкусовые псевдогаллюцинации.

3. При кинестетическом автоматизме больные испытывают отчуждение собственных движений и действий. Они, как это представляется больным, также осуществляются в результате воздействий посторонней силы. Примером кинестетического автоматизма являются рече-двигательные псевдогаллюцинации Сегла, когда больные утверждают, что они говорят под воздействием извне, движения языка им не подчиняются.

Бред преследования и воздействия при явлениях психического автоматизма обычно систематизирован. Иногда при этом обнаруживается транзитивизм бреда, когда бредовые переживания переносятся и на окружающих, больной считает, что не только он сам, но и его родные и близкие испытывают то же постороннее влияние. Иногда больные убеждены, что не они испытывают постороннее воздействие, а члены их семьи, персонал отделений, т. е. что больны не они, а их родственники, врачи.

Прослеживается динамика развития синдрома психического автоматизма от ассоциативного к сенестопатическому, последним обнаруживается кинестетический автоматизм (А. В. Снежневский, 1958; М. Г. Гулямов, 1965).

Длительное время многие исследователи считали синдром психического автоматизма чуть ли не патогномоничным для шизофрении, однако сейчас накопилось много наблюдений, свидетельствующих о том, что психический автоматизм, правда, значительно реже, наблюдается и в клинике экзогенно-органических психозов. Некоторые исследователи в связи с этим говорят о специфичности накладываемой на синдром психического автоматизма различной его нозологической принадлежности. Так, в частности, редуцированный, галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского — Клерамбо, характеризующийся отсутствием бредовых идей воздействия, отмечен при эпидемическом энцефалите (Р. Я. Голант, 1939), гриппозных психозах, протекающих с симптоматикой энцефалита, и хроническом алкогольном галлюцинозе, не сопровождающемся бредом (М. Г. Гулямов, 1965). Для галлюцинаторного варианта синдрома Кандинского — Клерамбо типичны вербальный галлюциноз (простые и сложные слуховые галлюцинации), к которому на фоне ясного сознания присоединяются псевдогаллюцинации слуха, симптом открытости, наплыв или задержка мыслей, насильственное мышление, передача мыслей на расстоянии, отчуждение эмоций, «сделанные» сновидения, совершаемые под воздействием движения извне. При этом отсутствуют симптомы сенестопатического автоматизма.

Исключительно сложны вопросы бредообразования. Вряд ли можно говорить о каком-то едином механизме развития бреда для всех без исключения видов бредовых идей. Перефразируя выражение Е. Kraepelin, который считал, что видов слабоумия столько, сколько существует форм психических заболеваний, можно сказать, что видов бредообразования столько, сколько имеется если не отдельных болезней, то кругов психических заболеваний. Не может быть какой-то унифицированной схемы, которая патогенетически или патофизиологически могла бы объяснить единый механизм столь разнообразных форм бредообразования. Поэтому в дальнейшем в соответствующих разделах мы будем специально останавливаться на типах бредообразования, присущих шизофрении, реактивным психозам и развитиям, эпилепсии и т. д.

— Однако так же как, несмотря на все клиническое многообразие проявлений бреда, мы должны дать общее для всех бредовых синдромов определение, точно так же необходимо представить себе общее в механизме различных форм бредообразования.

В связи с этим, нам кажется, представляют большой интерес взгляды на бредообразование М. О. Гуревича (1949). Если формальные, непродуктивные расстройства мышления автор считал результатом психической дезинтеграции, диссинапсии, то бред он объяснял как качественно новый, особый болезненный симптом, являющийся следствием дезинтеграции мышления и патологической его продукции. Бред, по М. О. Гуревичу, имеет отношение к заболеванию личности в целом, к развитию психического автоматизма.

Эта концепция нашла свое развитие в работах А. А. Меграбяна (1972, 1975). По А. А. Меграбяну, патология мышления, как об этом писал и М. О. Гуревич, представлена либо в форме дезинтеграции и обнажения нарушенных компонентов мышления на общем фоне клинической картины психоза, либо в виде вторично возникшей патологической продукции, к которой наряду с бредом относятся сверхценные и навязчивые идеи. Навязчивые и бредовые идеи А. А. Меграбян рассматривает как относящиеся к широкой психопатологической группе явлений психического отчуждения. Снижается способность к активному управлению протеканием мыслительных процессов и эмоциональными переживаниями. Мышление и эмоции как бы выходят из-под контроля личности и тем самым принимают чуждый для больного, антагонистический по отношению к нему и даже недоброжелательный характер. Фоном для этих изменений мышления является непомраченное сознание. Патологическая продукция мыслительной деятельности, воображения больного, его искаженная эффективность проецируются на окружающую действительность, искаженно ее отражая. А. А. Меграбян отмечает, что чуждыми и враждебными в сознании больного оказываются не только собственные мысли, но и явления реальной действительности. На примере шизофренического мышления А. А. Меграбян выдвигает и разрабатывает положение о том, что ядром психического отчуждения являются деперсонализация и дереализация. Отсюда — переживание своей своеобразной двойственности. Характерная для шизофрении прогрессирующая деперсонализация достигает той степени выраженности, когда может быть охарактеризована как тотальная. Синдром психического автоматизма А. А. Меграбян рассматривает как вершину отчуждения.

Таким образом, патогенетическая теория Гуревича — Меграбяна объясняет сущность бреда как патологическую продукцию мышления, возникающую в связи с его дезинтеграцией. Бред выводится из непродуктивных расстройств мышления, являющихся как бы предпосылкой его возникновения. Возникнув, бред подчиняется совершенно иным принципам функционирования мыслительных процессов. Механизм функционирования бреда патофизиологически объяснили И. П. Павлов и его сотрудники, показав, что он является выражением патологически инертного раздражительного процесса. Очаг патологической инертности, который, как отметил М. О. Гуревич, надо понимать не в анатомическом смысле, а как сложную динамическую систему, отличается большой стойкостью, на его периферии в связи с явлениями отрицательной индукции подавляются другие раздражения. И. П. Павлов в своем объяснении ряда психопатологических симптомов подошел к сближению бреда с психическим автоматизмом. Последний от также объяснял наличием очага патологически инертного раздражительного процесса, вокруг которого концентрируется все близкое, сходное и от которого по закону отрицательной индукции отталкивается все ему чуждое. Таким образом, очаг патологической инертности раздражительного процесса, лежащий в основе возникновения бреда, аналогичен по своей динамике понятию доминанты Ухтомского. Наряду с патологической инертностью в генезе бреда И. П. Павлов придавал большое значение наличию в коре большого мозга гипноидно-фазовых состояний, и в первую очередь ультрапарадоксальной фазы.

бред особого значения — это… Что такое бред особого значения?

бред особого значения

Б., при котором предметы, события, окружающие лица, а также их поступки и слова приобретают для больного особый смысл, символизируют нечто новое.

Большой медицинский словарь. 2000.

• бред одержимости
• бред острый

Смотреть что такое «бред особого значения» в других словарях:

• Бред — Карл Теодор Ясперс автор известной «триады бреда» MeSH D003702 D003702 Бред (лат. …   Википедия

• Бред — (лат. delirium, нем. Wahn). Расстройство мышления. Совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне. По А.В. Снежневскому (1983) …   Толковый словарь психиатрических терминов

• Бред значения особого — патологическое убеждение пациента в том, что за внешним планом событий скрываются совсем другие и что всё происходящее на самом деле имеет какой то другой, скрытый смысл. Например, в букетах цветов пациент с ужасом усматривает загубленных детей,… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

• Шизофрения — – 1. эндогенное прогредиентное психическое заболевание с характерным симптомокомплексом и развитием выраженного в разной степени психического дефекта; 2. общее название ряда психотических расстройств с общими в основных чертах, но раличными в… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

• Онейроидные состояния — (греч. oneiros – сон, сновидение, –eides – подобный, похожий) (Regis E., 1894; Mayer Gross W., 1924). Психотические состояния, характеризующиеся калейдоскопичностью переживаний, в которых сливаются в единое целое реальное, иллюзорное и… …   Толковый словарь психиатрических терминов

• Манкинизм — (лат. mancus – увечный; неполный, несовершенный, недостаточный; немощный, бессильный, неспособный) – состояние, при котором все или почти все действия выполняются только одной рукой. Исключительно редкими являются случаи, когда этот феномен… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

• Бредовые идеи преследования — Бред отношения заключается в патологическом убеждении человека, что все имеет к нему отношение: окружающие смеются над ним, перемигиваются по его адресу, он вызывает их насмешливое или даже брезгливое к себе отношение. Такие больные перестают… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

• СХИЗОФРЕНИЯ — (отгреч. schizo расщепляю и phren душа, ум), псих, заболевание из группы т. н. органических и деструктивных процессов, характеризующееся гл. обр. расщеплением псих, деятельности человека. Проблема С. как определенного психоза принадлежит к числу… …   Большая медицинская энциклопедия

• ПНЕВМОНИЯ — ПНЕВМОНИЯ. Содержание: I. Крупозная пневмония Этиология……………….. ей Эпидемиология……………… 615 . Пат. анатомия…… ………… 622 Патогенез……………….. 628 Клиника . ……………….. 6S1 II. Бронхопневмония… …   Большая медицинская энциклопедия

• Особенности формирования бредовых идей — Независимо от клинического содержания, все бредовые идеи делятся на две основные разновидности: первичный бред и бред чувственный (образный). Первичный бред возникает вследствие нарушения логического познания, патологической интерпретации… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

БРЕД • Большая российская энциклопедия

БРЕД, лож­ные идеи, воз­ни­каю­щие вслед­ст­вие пси­хи­че­ско­го за­бо­ле­ва­ния, пе­ре­жи­вае­мые с аб­со­лют­ной уве­рен­но­стью в их дос­то­вер­но­сти, в оши­боч­но­сти ко­то­рых боль­ных не­воз­мож­но пе­ре­убе­дить не­смот­ря на их про­ти­во­ре­чие дей­ст­ви­тель­но­сти.

Б. – осн. про­бле­ма пси­хо­па­то­ло­гии. В от­ли­чие от за­блу­ж­де­ний здо­ро­вых лю­дей, Б. прин­ци­пи­аль­но не­воз­мож­но оп­ро­верг­нуть с по­мо­щью фак­тов и ло­гич. ар­гу­мен­тов. Ум­ст­вен­ные спо­соб­но­сти при этом не стра­да­ют и пол­но­стью ста­вят­ся на «служ­бу бре­ду». На эту осо­бен­ность Б. ука­зал Г. В. Ф. Ге­гель, в те­че­ние мн. лет на­блю­дав­ший за раз­ви­ти­ем по­ме­ша­тель­ст­ва сво­его дру­га – по­эта Ф. Гёль­дер­ли­на.

Са­мые не­ле­пые бре­до­вые идеи мо­гут ужи­вать­ся с вы­со­ким ин­тел­лек­том, т. к. Б. пред­став­ля­ет со­бой не ло­ги­че­скую, а ме­ди­цин­скую (пси­хи­ат­ри­че­скую) про­бле­му. Ин­тел­лект у па­ра­нои­ков ока­зал­ся не ни­же, чем у здо­ро­вых.

В те­че­ние дли­тель­но­го вре­ме­ни пси­хи­ат­рия при­хо­ди­ла к по­зна­нию это­го па­ра­док­са Б., в ко­то­ром ужи­ва­ют­ся ум и бе­зу­мие, и тщет­но пы­та­лась ле­чить по­ме­шан­ных с по­мо­щью ло­ги­ки и фи­ло­со­фии. С нач. 19 в. Б. опи­сы­ва­ли в уче­ни­ях о т. н. мо­но­ма­ни­ях – по­ме­ша­тель­ст­вах, в ос­но­ве ко­то­рых на­хо­ди­лась од­на бре­до­вая идея, на ко­то­рую и воз­дей­ст­во­ва­ли «ло­ги­че­ски­ми» ар­гу­мен­та­ми (напр., боль­но­му с бре­дом одер­жи­мо­сти га­да­ми да­ва­ли рвот­ное и под­бра­сы­ва­ли в рвот­ные мас­сы змею, но это не влия­ло на его со­стоя­ние).

Дру­гим па­ра­док­сом Б. яв­ля­ет­ся его не­за­ви­си­мость от ре­аль­но­сти, с ко­то­рой он мо­жет «сов­па­дать» (напр., бред суп­ру­же­ской не­вер­но­сти мо­жет сов­па­дать с дей­ст­ви­тель­ной из­ме­ной суп­ру­га, хо­тя при этом Б. не пе­ре­ста­ёт быть бре­дом от­то­го, что боль­ной на са­мом де­ле ста­но­вит­ся жерт­вой суп­ру­же­ской из­ме­ны).

В совр. пси­хи­ат­рии су­ще­ст­ву­ют два взгля­да на про­ис­хож­де­ние Б. Со­глас­но од­но­му, воз­ник­но­ве­ние Б. об­ус­лов­ле­но пси­хо­ло­гич. ме­ха­низ­ма­ми. Сто­рон­ни­ки вто­ро­го счи­та­ют Б. след­ст­ви­ем бо­лез­ни моз­га, ко­то­рую, од­на­ко, по­ка не уда­ёт­ся под­твер­дить объ­ек­тив­ны­ми ме­то­да­ми ис­сле­до­ва­ния.

Не су­ще­ст­ву­ет об­ще­при­ня­той трак­тов­ки по­ня­тия «Б.». Его объ­яс­ня­ют об­щи­ми из­ме­не­ния­ми пси­хи­ки с ос­лаб­ле­ни­ем кри­ти­ки (Э. Кре­пе­лин), ошиб­ка­ми су­ж­де­ния и умо­зак­лю­че­ния в ре­зуль­тате бо­лез­нен­но­го рас­строй­ства мыш­ле­ния (В. А. Ги­ля­ров­ский) и т. п.

Б. на­блю­да­ет­ся при боль­шин­ст­ве пси­хич. за­бо­ле­ва­ний (ши­зоф­ре­нии, цик­ло­ти­мии, ин­фек­ци­он­ных, ин­ток­си­ка­ци­он­ных, со­су­ди­стых и др. со­ма­ти­че­ски обу­слов­лен­ных пси­хо­зах, пси­хо­зах ин­волюци­он­но­го и стар­че­ско­го воз­рас­та).

По про­ис­хо­ж­де­нию бре­до­вые идеи под­раз­де­ля­ют на пер­вич­ные и вто­рич­ные. Вто­рич­ные бре­до­вые идеи (их на­зы­ва­ют так­же бре­до­по­доб­ны­ми идея­ми) мо­гут быть по­ня­ты как вы­те­каю­щие из пред­ше­ст­вую­щих ин­тен­сив­ных пе­ре­жи­ва­ний, по­тря­се­ний, чув­ст­ва ви­ны, об­ма­нов вос­при­ятия и ощу­ще­ний. В от­ли­чие от них, пер­вич­ные бре­до­вые идеи «не­вы­во­ди­мы» из пред­ше­ст­вую­щих пе­ре­жи­ва­ний, они ана­ло­гич­ны не­по­сред­ст­вен­но­му ис­ка­же­нию пе­ре­жи­ва­ния зна­че­ний или не­мо­ти­ви­ро­ван­но­му «ус­та­нов­ле­нию бес­при­чин­ной ас­со­циа­тив­ной свя­зи», ко­то­рое вне­зап­но и не­по­нят­но втор­га­ет­ся в пси­хич. жизнь. В си­лу это­го ис­тин­ные бре­до­вые идеи не­дос­туп­ны вчув­ст­во­ва­нию и по­ни­ма­нию.

Ос­нов­ное со­дер­жа­ние бре­до­вых идей от­ра­жа­ет ар­хе­ти­пы че­ло­ве­че­ских пе­ре­жи­ва­ний и ос­та­ёт­ся не­из­мен­ным на про­тя­же­нии ве­ков. По со­дер­жа­нию вы­де­ля­ют три осн. груп­пы Б.: бред пре­сле­до­ва­ния с идея­ми от­но­ше­ния, осо­бо­го зна­че­ния, от­рав­ле­ния, осу­ж­де­ния, ог­раб­ле­ния, ущер­ба, фи­зич. и пси­хич. воз­дей­ст­вия; бред ве­ли­чия с идея­ми вы­со­ко­го про­ис­хо­ж­де­ния, мо­гу­ще­ст­ва, ге­ни­аль­но­сти, бо­гат­ст­ва, изо­бре­та­тель­ст­ва, ре­фор­ма­тор­ст­ва, мес­си­ан­ст­ва, свя­то­сти; бред са­мо­уни­чи­же­ния (идеи ви­нов­но­сти, гре­хов­но­сти, не­пол­но­цен­но­сти, ущерб­но­сти, те­лес­ной или пси­хич. бо­лез­ни; т. н. ни­ги­ли­сти­че­ский бред – от­ри­ца­ние су­ще­ст­во­ва­ния са­мо­го се­бя, сво­его те­ла, собств. жиз­ни и ок­ру­жаю­ще­го ми­ра).

Ле­че­ние бре­до­вых со­стоя­ний про­во­дит­ся в пси­хи­ат­рич. ста­цио­на­ре или дис­пан­се­ре. Осо­бен­но­сти его оп­ре­де­ля­ют­ся за­бо­ле­ва­ни­ем, при ко­то­ром фор­ми­ру­ют­ся эти со­стоя­ния, и осо­бен­но­стя­ми его те­че­ния.

Про­гноз за­ви­сит от ле­че­ния и за­ко­номер­но­стей те­че­ния осн. за­бо­ле­ва­ния. При не­пре­рыв­ном те­че­нии па­то­ло­гич. про­цес­са Б. сто­ек, ре­зи­стен­тен к те­ра­пии. При ост­рых бре­до­вых при­сту­пах воз­мож­но пол­ное из­ле­че­ние или зна­чит. улуч­ше­ние, ино­гда с со­хра­не­ни­ем ос­та­точ­но­го (ре­зи­ду­аль­но­го) бре­да.

См. так­же Ма­ния, Па­ра­нойя.

Смартфоны особого назначения

Проблемы, с которыми сталкиваются адвокаты при использовании технических средств в ходе оказания юридической помощи по уголовным делам, стали предметом нового исследования «АГ-Ракурса».

Дошли до ручки

Шанс отучить нижестоящих судей, а также следователей от попыток домысливать за законодателя нормы, препятствующие работе защитников, появился у Южного окружного военного суда. Апелляции предстоит рассмотреть жалобу адвоката АП Краснодарского края Гоар Галстян, которой следователь запретил использовать диктофон во время допроса, а суд первой инстанции, «творчески развив» УПК РФ, нашел, что следственный работник обладает таким полномочием («АГ» подробно писала об этой истории здесь).

Весной прошлого года Совет АП г. Москвы скрупулезно исследовал эту распространенную проблему в ходе дисциплинарного производства, возбужденного по представлению столичного главка Минюста. Совет пришел к однозначному заключению об отсутствии законодательного запрета защитнику применять технические средства при проведении следственных действий и отсутствии полномочий следователя по даче разрешения на применение защитником технических средств при проведении следственных действий или отказу в этом.

«Вишенкой на торте» стал пример с ручкой и бумагой, приведенный в качестве дополнительного подтверждения сделанных выводов. Их применение в ходе следственных действий не вызывает каких-либо возражений у следователей. Между тем правовое основание для использования ручки и бумаги в целях фиксации хода, содержания и результатов следственного действия аналогично рассматриваемому – этот способ не запрещен уголовно-процессуальным законодательством.

Как подытожил Совет палаты, ограничение права защитника использовать технические средства при проведении следственного действия не имеет разумного основания, не может быть оправдано законными интересами следствия или иными конституционно значимыми целями, допускающими соразмерные ограничения прав и свобод.

«Глубина, полнота и обоснованность решения Совета АП г. Москвы позволяют рассматривать его в качестве эталонного или, если хотите, прецедентного, – отметил тогда вице-президент ФПА Михаил Толчеев. – Им, на мой взгляд, следует последовательно руководствоваться дисциплинарным органам в своей практике. Весьма полезным оно будет и в ежедневной работе защитников, отстаивающих интересы доверителей».

Устаревшие приемы

Но если внутри корпорации эту тему можно считать закрытой, то во взаимоотношениях со следствием адвокатам нередко приходится полагаться на удачу, если не на смекалку. Сами следователи обычно объясняют запретительный зуд риском разглашения тайны следствия. Однако, как подчеркивает адвокат МКА «Князев и партнеры» Владимир Китсинг, исследовавший данную тему, это два совершенно разных вопроса. «Фиксация хода следственного действия сама по себе не может быть признана разглашением данных предварительного следствия, – говорит он, – поскольку отсутствует конструктивный признак – передача информации другим лицам. Добросовестность же адвоката в дальнейшем использовании записи может быть подкреплена подпиской о неразглашении данных предварительного следствия».

В случае с адвокатом Гоар Галстян постановление о запрете использовать диктофон во время допроса вынес следователь военного следственного отдела СКР по Краснодарскому гарнизону. А Краснодарский гарнизонный военный суд отказал защитнику в удовлетворении жалобы на действия следователя, заявив, в частности, что ни Закон об адвокатуре, ни УПК РФ не предусматривают полномочий адвоката применять средства фиксации в ходе допроса самостоятельно, без заявления соответствующего ходатайства следователю и получения его разрешения. Очевидно, пример с ручкой и бумагой, дезавуирующий подобные умозаключения, еще не дошел до местных судей. Вот где есть возможность отличиться при рассмотрении апелляционной жалобы у Южного окружного военного суда, которым сейчас руководит бывший подмосковный судья, к.ю.н. Михаил Птицын, претендующий, по версии «Коммерсанта, на кресло председателя Мосгорсуда.

А пока незаконными действия следователя посчитала Комиссия по защите профессиональных прав адвокатов АП Краснодарского края, куда обратилась за разъяснениями Гоар Галстян. Как указывается в заключении комиссии, использование адвокатом технических средств при производстве следственных и процессуальных действий носит уведомительный характер и не требует разрешения должностного лица. Напротив, запрещение следователем вести адвокату аудиозапись процессуального действия в отношении доверителя «представляет собой воспрепятствование адвокатской деятельности и свидетельствует о нарушении профессиональных прав адвокатов».

Попытки запереть адвокатов в технологических рамках прошлого, а то и позапрошлого века не только незаконны, но и абсурдны. «Это самодурство следственного органа, – считает член Совета АП Белгородской области Борис Золотухин. – Жизнь развивается стремительно. Я помню времена, когда эксперты утверждали, что никогда не будут пользоваться цифровыми фотоаппаратами и цифровой записью, потому что никто не мог определить, нет ли искажения – отсутствовала методика. Все это очень быстро прошло. Или, скажем, еще лет пять назад никто не допускал судебных допросов по видео-конференц-связи, а теперь они вовсю ведутся. И сегодня писать ручкой вслед за подзащитным протокол допроса – это бред. Все дело в инерции мышления наших процессуальных противников».

Мобильник раздора

Принадлежащие адвокатам технические средства стали причиной и другой серии конфликтов с правоохранителями. На основании внутренних инструкций управлений МВД о пропускном режиме защитникам стали запрещать проход в здания органов внутренних дел со смартфонами и планшетами. В ряде регионов адвокатам удалось решить эту проблему через суды или прокуратуру. Но недавно в Саратовской области суд первой инстанции при рассмотрении административного иска адвоката встал на сторону регионального ГУ МВД.

На некоторые выводы Кировского суда Саратова обратил внимание советник ФПА Евгений Рубинштейн. Например, о том, что необходимо подать следователю ходатайство о разрешении прохода в здание ГУ МВД с техническими средствами для ознакомления с материалами уголовного дела, после чего следователь определит, соответствует ли заявленная цель действительности. А если кто-то из следователей запретил пользоваться техническими средствами, то, по мнению суда, это существенное нарушение права на защиту, восстановления которого следует добиваться в еще одном судебном производстве – в порядке ст. 125 УПК РФ. «Похоже, что адвокатскому сообществу подбросили еще одну проблему – ограничение свободного доступа в следственные органы с техническими средствами», – предупреждает Евгений Рубинштейн.

Сейчас это решение адвокат-истец Иван Фролов обжалует в Саратовском областном суде. Он оспаривает, в частности, выводы суда, из которых следует, что осуществление полномочий адвоката для реализации права граждан, закрепленного в ст. 48 Конституции РФ, ставится на усмотрение должностного лица.

Собственность адвоката свята

Прямо противоположную позицию заняли, в частности, суды в Дагестане, признав в 2017 г. незаконным запрет адвокату проносить смартфон на территорию отдела полиции под предлогом внутреннего распоряжения регионального МВД.

В решении Советского суда Махачкалы, вынесенном по административному иску адвоката Мадины Алиевой, говорится: «Никто из сотрудников органа внутренних дел не вправе требовать от адвоката при входе в здание отдела полиции сдавать против его воли телефон, являющийся его собственностью».

Суд отметил, что ему не представлены «доказательства о том, каким образом и какой информацией конфиденциального характера мог противоправно завладеть или нарушить режим секретности в системе МВД по РД адвокат, явившийся к следователю для выполнения следственных действий по уголовному делу, если при нем будет находиться телефон “Айфон”».

Также в материалы дела не представлены доказательства, «которые бы свидетельствовали, что истица намеревалась пронести в административное здание отдела полиции упомянутый телефон с целью использования его в противоправных целях, в том числе для незаконной добычи какой-либо секретной информации».

Верховный суд Дагестана одобрил данный подход, оставив судебное решение без изменения.

Прокурор на стороне защиты

По словам президента АП Дагестана Акифа Бейбутова, поддержка судов позволила отчасти снять проблему с запретом для адвокатов проходить в здания ОВД со смартфонами, хотя и не повсеместно. «Это решение суда помогло и другим палатам, – говорит он. – Многие палаты брали его у нас, использовали при подаче аналогичных исков».

Как писала «АГ», в 2018 г. в Чувашии при переговорах руководства адвокатской палаты с республиканским МВД о прекращении изъятия телефонов в полиции адвокаты ссылались не только на практику КС РФ и ВС РФ, но и на соответствующее решение ВС Дагестана. В итоге договоренность о снятии запрета на посещение ОВД со смартфонами была достигнута.

Успешный опыт взаимодействия с местной властью есть и у Адвокатской палаты Псковской области. Здесь позицию стороны защиты приняла региональная прокуратура. В июне 2020 г. надзорный орган по жалобе адвоката Романа Каширина признал, что требование сотрудников полиции к адвокату о передаче на хранение при посещении отдела полиции личных электронных изделий бытового назначения (ноутбук, планшет, фотоаппарат, смартфон и т.д.) может ограничить право адвоката на оказание квалифицированной юридической помощи доверителю, т.е. является незаконным. В адрес руководства УМВД по Псковской области прокуратура направила требование об организации беспрепятственного доступа адвокатам со своими техническими средствами для оказания юридической помощи доверителям в помещениях полиции.

«Сейчас у нас таких проблем нет, – утверждает президент АП Псковской области Алексей Герасимов. – Раньше это была, так сказать, несколько скрытая проблема. То есть никто у адвокатов телефоны не отбирал, но если они начинали где-то в коридоре доставать мобильный телефон, то начальник ОВД либо его заместитель как-то за этой ситуацией смотрели. Но это не только в отношении адвокатов, это было в том числе и в отношении сотрудников».

Таким образом, можно сделать вывод, что попытки ограничить адвокатов в использовании технических средств удается нейтрализовать в первую очередь там, где адвокаты вместе с органами адвокатского сообщества проявляют настойчивость и изобретательность в выборе мер воздействия на оппонентов.

P.S. Когда этот материал уже готовился к публикации, стало известно, что Саратовский областной суд по иску другого саратовского адвоката, Виктора Кирилина, признал незаконным ограничение проноса защитниками смартфонов в здания органов внутренних дел региона. Суд, в частности, отметил, что законом в качестве мер антитеррористической защищенности не установлено ограничений в отношении адвокатов, связанных с проносом технических средств. Кроме того, оспариваемые положения инструкции регионального главка МВД не учитывают требования процессуального законодательства, регулирующего полномочия защитника, представителя, который вправе снимать за свой счет копии с материалов, в том числе с помощью технических средств, осуществлять свидания с лицом, которому требуется оказание квалифицированной защиты.

Областной суд признал не действующим положение инструкции о пропускном режиме в части ограничения прав посетителей, имеющих статус адвоката, на свободный доступ в здание ГУ МВД по Саратовской области и УМВД по г. Саратову с находящимися при них техническими средствами записи изображения и звука, радиоприемных, радиопередающих устройств и средств записи. Безусловно, это судебное решение станет серьезным аргументом в спорах с полицейскими для адвокатов и в других регионах.

Бред отношения

Последнее обновление 52 Год , 1 Месяц	0 Взгляды

Choose one ..Request to correct this contentRequest to delete this content

Subject
The content	{{Симптом Name = Бред отношения ICD11 = Бред отноше́ния — расстройство процесса мышления, бредовая убеждённость человека в том, что всё окружающее имеет к нему какое-то отношение, в частности другие люди относятся к нему негативно и с предубеждением . При этом расстройстве больному кажется, что незнакомые люди на улице обсуждают его, в более тяжёлых случаях — о нём говорят по телевидению, радио, пишут в газетах. Отрицательное отношение выражается, якобы, в насмешливых улыбках, в «перемигивании» или иных невербальных знаках . По причине бредовых идей формируется избегающее поведение (общественных мест, пользования общественным транспортом) . Выделяется форма бреда отношения: бред особого смысла или бред особого значения. При этом бредовые идеи характеризуются трактовкой больным тривиальных событий или явлений роковым, гибельным для себя образом. Бред отношения встречается при параноидной шизофрении и других параноидных психозах, при дисморфомании, деменции при болезни Гентингтона Категория:Бред Категория:Симптомы или признаки, относящиеся к содержанию мыслительного процесса
Your name
The complaint
Введите код

Advertisement

In this page talks about ( Бред отношения ) It was sent to us on 01/01/1970 and was presented on 01/01/1970 and the last update on this page on 01/01/1970

Твой комментарий   {{Симптом
Name = Бред отношения
ICD11 =
Бред отноше́ния — расстройство процесса мышления, бредовая убеждённость человека в том, что всё окружающее имеет к нему какое-то отношение, в частности другие люди относятся к нему негативно и с предубеждением .
При этом расстройстве больному кажется, что незнакомые люди на улице обсуждают его, в более тяжёлых случаях — о нём говорят по телевидению, радио, пишут в газетах. Отрицательное отношение выражается, якобы, в насмешливых улыбках, в «перемигивании» или иных невербальных знаках . По причине бредовых идей формируется избегающее поведение (общественных мест, пользования общественным транспортом) .
Выделяется форма бреда отношения: бред особого смысла или бред особого значения. При этом бредовые идеи характеризуются трактовкой больным тривиальных событий или явлений роковым, гибельным для себя образом.
Бред отношения встречается при параноидной шизофрении и других параноидных психозах, при дисморфомании, деменции при болезни Гентингтона

Категория:Бред
Категория:Симптомы или признаки, относящиеся к содержанию мыслительного процесса

Презентация на тему: Бред (определение, клинические формы, диагностическое значение, социально

1

Первый слайд презентации

Бред (определение, клинические формы, диагностическое значение, социально опасное поведение больных) Выполнила: Иванова Е.В. студентка ЛД-51 1

Изображение слайда

2

Слайд 2

Бредом называют ложные суждения и умозаключения, возникающие в результате болезненного процесса, овладевающие сознанием больного и не поддающиеся разубеждению (коррекции). Бред — безусловный признак болезни (психоза). Не следует принимать за бред всякое ложное суждение человека, так как настойчивость и уверенность человека в высказанной мысли может быть проявлением убеждений, мировоззрений и заблуждений человека 2

Изображение слайда

3

Слайд 3: Фабула бреда — сюжет, содержание бредовой мысли Классификация

Бред преследования ( персекуторный ) Собственно преследования Воздействия Отравления Материального ущерба Сутяжный Отношения (особого значения) Инсценировки Ревности Депрессивный бред Самообвинения Самоуничижения Греховности Ипохондрический Дисморфоманический Бред величия Богатства Изобретательства Реформаторства Высокого происхождения Любовный 3

Изображение слайда

4

Слайд 4

Бред воздействия, по мнению больных, преследование осуществляется посредством сложных технических средств (аппаратов, магнитофонов) или путем дистантного психологического воздействия (гипноза). Бред отношения   (особого значения) случайные факты действительности воспринимаются как важные символы, несущие в себе большую смысловую нагрузку и имеющие непосредственное отношение к жизни больного. Часто больные считают, что телепередачи, радиообращения делаются специально для них. Бред инсценировки, в ыражается в уверенности, что окружающие больного люди пытаются его обмануть, разыгрывая из себя врачей, больных, сослуживцев. 4

Изображение слайда

5

Слайд 5

Депрессивный бред   отражает переживаемое больным мучительное чувство подавленности (тоску, стыд, разочарование, безысходность, вину). Бред самообвинения и самоуничижения   утверждают, что они повинны в смерти родителей, болезни супруга, приписывают себе преступную халатность. Они считают себя ничтожными, недостойными, что приносят близким только несчастье. У религиозных пациентов нередко отмечают  бред греховности. При  ипохондрическом бреде   больные уверены в наличии постыдного или тяжелого, неизлечимого заболевания — рака, СПИДа, сифилиса. Дисморфоманический бред  проявляется в том, что больные убеждены в существовании у них физического недостатка (уродства, полноты, худобы, дурного запаха). 5

Изображение слайда

6

Слайд 6

Различные варианты  бреда величия   обычно сопровождаются приподнятым, радостным или спокойным, благодушным настроением. Они не сомневаются, что наделены прекрасной внешностью, вызывают любовь и почитание окружающих, имеют редкие способности, происходят из семьи знаменитых людей, обладают богатством или смогут получить его по наследству. 6

Изображение слайда

7

Слайд 7: По механизмам происхождения бред разделяют на первичный и вторичный

Первичный бред ( син.: системный, интерпретативный, интеллектуальный, паранойяльный)  — самостоятельное расстройство сферы мышления, не связанное с какими-либо другими симптомами психических расстройств, не сопровождающееся галлюцинациями. Первичный бред — важнейшее проявление паранойяльного синдрома. Вторичный бред   ( син.: чувствительный, образный, параноидный) возникает как следствие нарушения каких-либо других сфер психики (галлюцинаций, расстройств сознания, памяти или интеллекта). 7

Изображение слайда

8

Слайд 8

По степени размаха : бред малого размаха   (бред бытовых отношений), характерный для психозов пожилого возраста мегаломанический бред  ( бред громадности), проявляющийся максимально фантастичными высказываниями, предполагающими глобальную вовлеченность в болезнь. По динамике: Систематизированный — многочисленные взаимосвязанные доказательства, приводимые больным для подтверждения собственных мыслей. Он точно указывает, кто, когда, какими средствами и с какой целью осуществляет преследование. Указывает на длительный, хронический характер течения психоза. Несистематизированный (отрывочный) — остро возникший бред всегда лишен стройной системы, наблюдается при прогрессирующих заболеваниях, приводящих к грубому изменению личности (шизофрения, органические психозы), может терять интерес к прежде актуальной для него бредовой идее, и тогда бредовая система может распасться. Ничем не подтверждают своих мыслей. 8

Изображение слайда

9

Слайд 9

Особые формы: Индуцированный бред   — бред, возникший как результат общения человека с близким родственником, страдающим психическим заболеванием (индуктором). Бредовые идеи, присущие индуктору (обычно довольно правдоподобные, обыденные), принимаются индуцируемым на веру без какой-либо критической обработки. Подобный бред всегда нестоек, быстро проходит с изменением ситуации. Индуцированный бред следует отличать от  конформного бреда,  когда у обоих родственников наблюдают психическое заболевание, при этом фабула бреда совпадает, поскольку больные постоянно общаются между собой. Резидуальный бред  — после перенесенного острого психоза у человека некоторое время сохраняется непоколебимая уверенность в том, что все происходившее с ним в болезненном состоянии было реальностью, хотя в момент осмотра никаких необычных явлений пациент не наблюдает. Возникновению такой симптоматики способствует обилие ярких, истинных галлюцинаций в структуре перенесенного психоза. 9

Изображение слайда

10

Последний слайд презентации: Бред (определение, клинические формы, диагностическое значение, социально: Социальная опасность больных с бредом может быть обусловлена следующими факторами:

• агрессивными намерениями в связи с бредом преследования и ревности; • ситуацией « преследуемый-преследователь »; • остротой состояния, проявляющейся чувственными бредовыми идеями с фабулами инсценировки и отношения; • суицидальными намерениями в связи с различными фабулами депрессивного бреда (самоуничижением, ипохондрией, дисморфо-манией ). 10

Изображение слайда

Структурно-динамический анализ чувственного и образного бреда при параноидной шизофрении

Российский психиатрический журнал № 3, 2013 39

обусловленными неадекватным отражением объ-

ективной действительности.

Параллельно с нарушением процессов вос-

приятия наблюдалась нарастающая дезавтома-

тизация мышления, что проявлялось в шперрун-

гах (обрывах мыслей, временной приостановке

умственной деятельности), ментизмах (непро-

извольном и неконтролируемом наплыве мыс-

лей, представлений), редупликации мышления

(двойном потоке мышления) и т.п. По мнению

А.А. Меграбяна [13], мыслительно-логический

уровень отнюдь не отрывается от уровня сенсер-

но-перцептивного, между ними устанавливаются

преемственность, постоянная взаимозависимость

и непрерывный взаимопереход. Автор в таких про-

явлениях восприятия и представления, как уста-

новление взаимосвязей, соотношений и внешних

соединений свойств, характерных для чувственных

объектов, видел обратное взаимодействие с мыш-

лением. В.И. Аккерман [1] считал, что предмет-

ные и смысловые значения представляют собой

в норме взаимопроникающие различные компо-

ненты мышления, при шизофрении же нарушают-

ся и те, и другие значения. Значение – это один

из основных элементов культуры, специфическое

культурное средство соединения человека с окру-

жающим миром или вообще субъекта с объектом

через посредство знаков. Значение (в семиотике) –

объект, который обозначается, замещается, ре-

презентируется другим объектом – знаком; между

двумя объектами, выступающими соответственно

в роли знака и значения, в процессе семиози-

са устанавливается отношение обозначения. Под

предметным значением имеется в виду тот объ-

ект (предмет, субъект, свойство, отношение, явле-

ние, ситуация, действие и т.п.), который собствен-

но замещается, репрезентируется данным знаком;

этот объект может быть материальным или идеаль-

ным (виртуальным), быть определенным предме-

том или классом, свойством или отношением и т.п.

Под смысловым значением знака имеют в виду

ту информацию о предметном значении, которую

несет или передает сам знак, которую вк ладывает

в знак человек, продуцирующий его, и понимает

субъект, воспринимающий знак; это информация

об определенных свойствах, чертах, характеристи-

ках объектов, составляющих предметное значение

данного знака. В случае, когда объект, являющийся

предметным значением данного знака, не сущес-

твует в действительности, смысловое значение

задает, формирует идеализированный объект или

абстракцию [16]. Таким образом, при шизофрении

наряду с нарушением личностного смысла отража-

емых явлений поражаются и предметные значения,

являющиеся неотъемлемым компонентом индиви-

дуального сознания.

Дальнейшее прогрессирование нарушений интег-

рирующей функции сознания усугубляет дезавто-

матизацию психических процессов, что приводит

к их отчуждению, переживанию того, что мысли,

ощущения и действия происходят сами собой.

При этом личность чувствует распад собственно-

го «Я», перестает присваивать часть собственных

психических продукций. В последующем больной

ощущает себя как бы лишь территорией, на которой

разыгрывается автоматизм, он чувствует внедре-

ние чуждого элемента в его личность [8]. По мнению

А.К. Ануфриева [2], представление об отнятии

собственных психических явлений возникает

вследствие патологически рефлектирующего суж-

дения. Затем наблюдается нарастание бредовой

убежденности в активном вмешательстве со сто-

роны во все субъективные психофизиологические

процессы больного, что сознается им как чужая

активность. О наличии бреда свидетельствует при-

знак сделанности переживаний [2]. Следовательно,

бред воздействия также вытекает из расстройс-

тва самосознания, а ощущение собственной

измененности, психические автоматизмы служат

материалом для вторично-бредовой интерпрета-

ции и благодаря механизмам проекции восприни-

маются как результат действия посторонней вне-

шней силы. Псевдогаллюцинации, встречающиеся

при шизофренических психозах, также являются

результатом отчуждения собственных психичес-

ких процессов и проекцией их продуктов в субъ-

ективное пространство с приданием им чувства

«сделанности».

Кроме того, постепенное нарастание расстройс-

тва индивидуального сознания способствует фор-

мированию такого механизма бредообразования,

как патология воображения. В данном случае сни-

жение функции контроля сознания с грубым нару-

шением чувственной дифференциации явлений

отражения объективного мира и явлений субъ-

ективной сферы способствуют усилению деятель-

ности воображения и формированию образного

бреда, крайним выражением которого могу т быть

онейроидные состояния с непрерывным галлюци-

нированием, глубоким расстройством сознания,

заключенном в отрешенности больного от окружа-

ющей действительности.

Таким образом, приведенная динамика рас-

стройства индивидуального сознания раскры-

вает механизмы развития бредовых состояний

(чувственный и образный бред), деперсонализации

и психических автоматизмов, образующих такое

структурно-динамическое единство, базирующееся

на изначальной патологии самосознания, которое

можно считать условно специфическим для шизоф-

ренического процесса. Это подтверждает утверж-

дение Н.С. Rumke [35] о том, что галлюцинации

и бредовые идеи являются диагностически значи-

мыми для оценки шизофрении только в том случае,

если они пронизаны определенным, свойственным

шизофрении от тенком.

Е.А. Илюшина, А.А. Ткаченко

блок_РПЖ_3_2013_правка.indd 39блок_РПЖ_3_2013_правка.indd 39 10.06.2013 11:10:2810.06.2013 11:10:28

Значение бреда | LHSC

Делирий — это синдром (не заболевание), вызывающий острую церебральную дисфункцию. Когнитивные или перцептивные расстройства развиваются остро в течение короткого периода времени в связи с общим заболеванием, употреблением или злоупотреблением психоактивными веществами или отменой наркотиков (включая рецептурные или незаконные наркотики или токсины).

Клейма бреда

• Снижение концентрации внимания
• Растущая и убывающая путаница
• Острое начало на фоне другого заболевания

DSM IV

DSM IV — это четвертая версия Руководства по диагностике и статистике психических расстройств.DSM IV определяет необходимые критерии, которым должен соответствовать пациент, чтобы у него было диагностировано психическое расстройство. Перечислены все признанные психические расстройства. «Золотым стандартом» диагностики делирия являются критерии, перечисленные в DSM IV для Delrium.

DSM IV: Бред

• Нарушение сознания с пониженной способностью фокусировать, поддерживать или переключать внимание
• Изменение познания или развитие расстройства восприятия, которое не лучше объяснить существовавшей ранее, установленной или развивающейся деменцией
• Нарушение развивается в течение короткого периода времени (обычно от часов до дней) и имеет тенденцию колебаться в течение дня
• Анамнез, физикальный осмотр или результаты лабораторных исследований свидетельствуют о том, что нарушение вызвано заболеванием, интоксикацией психоактивными веществами или побочным действием лекарств1
  

Деменция, депрессия и психические расстройства могут вызывать признаки и симптомы, затрудняющие диагностику делирия.Кроме того, у пациентов может развиться делирий помимо деменции или психического расстройства.

Почему важен делирий?

• Делирий — обычное явление (зарегистрированные показатели колеблются от 10 до 80%) 14. Два канадских исследования ICU и многоцентровое точечное исследование распространенности (11 центров из Северной и Южной Америки и Испании) сообщили о частоте делирия ICU 31,8-35%. Поскольку делирий можно выявить только у пациентов, которые достаточно бодрствуют для проведения скрининга, это, вероятно, занижает истинную заболеваемость7,8,10
• В канадском исследовании у 33% пациентов, не находящихся в коматозном состоянии, был субсиндромальный делирий (присутствовали некоторые, но не все критерии делирия) 7,8
• Делирий и субсиндромальный делирий связаны с повышенной смертностью 6,7,8,9
• Увеличивает количество нежелательных явлений (например,г., водопад, снятие трубки)
• Усиливает использование средств сдерживания (химических и механических), которые могут увеличить риск делирия и усилить возбуждение пациента, паранойю и дистресс
• Усиливает медицинские осложнения (например, аспирация, травма раны)
• Тревожит членов семьи
• Увеличивает расходы на здравоохранение
• Многие пациенты никогда не возвращаются к прежней когнитивной функции
• Даже молодые пациенты могут иметь длительные когнитивные нарушения, которые могут сохраняться в течение нескольких месяцев после делирия
• Некоторые пациенты будут испытывать посттравматическое стрессовое расстройство

Типы бреда

В одном третичном исследовании с участием 614 пациентов с ОПМ делирий был обнаружен у 71.8% пациентов > 65 и 57,4% из них <65. Из них 3 двигательные подгруппы были определены следующим образом9:

Гиперактивный делирий:

• Больные, которые круглосуточно возбуждены и гиперактивны, составляют небольшую часть пациентов с делирием (~ 1,6% пациентов с диагнозом делирий)
  

Гипоактивный делирий:

• Пациенты, находившиеся в квартире со стойким снижением психомоторной активности, составили ~ 43.5% больных делирием
• У пациентов пожилого возраста повышенная вероятность развития гипоактивного делирия

Смешанный делирий:

• Пациенты с колеблющейся психомоторной активностью (демонстрирующие картину как гипер, так и гипоактивного делирия) составляли 54,9% пациентов с делирием

Важные факты?

• Существует множество медицинских проблем, лекарств, методов лечения и ситуаций, которые увеличивают риск делирия (оценка риска и профилактика будут рассмотрены в Модуле II)
  • Использование бензодиазепинов может быть одним из наиболее важных факторов риска
• Мы считаем, что можем снизить частоту возникновения делирия, воздействуя на факторы риска, однако это убеждение в первую очередь интуитивное.
• Приоритетом лечения делирия является лечение провоцирующих заболеваний и выявление других связанных факторов риска
• «Уродливые» причины изменения поведения всегда должны быть исключены в первую очередь (например,g., изменения в ABC, глюкозы или новое неврологическое событие)
• Мы часто можем изменить делирийное поведение с помощью лекарств, однако мы не знаем, действительно ли лечение улучшает результаты.
  • По крайней мере, в одном исследовании пожилых пациентов с делирием частота пневмонии увеличивалась при применении антипсихотических препаратов5
• Не знаем лучшего обращения

Но: Мы должны начать с понимания нашей заболеваемости делирием с помощью обычного скрининга!

Список литературы

1. Американская психиатрическая ассоциация.(2000). Диагностико-статистическое руководство психических расстройств (4-е изд., Текст перераб.). Вашингтон, округ Колумбия: Автор.
2. Бержерон Н., Дюбуа М., Дюмон М., Диал С. и Скробик Ю. (2001). Контрольный список для скрининга делирия интенсивной терапии: оценка нового инструмента скрининга. Реаниматология. 27: 859-864.
3. Эли, W. CAM — ICU. Copyright © 2002, Э. Уэсли Эли, доктор медицины, магистр здравоохранения и Университет Вандербильта, все права защищены.
4. Жирар Т., Пандхарипанде П. и Эли В., (2008). Бред в реанимации. Критическая помощь. Доступно на сайте http://ccforum.com/content/12/S3/S3
   
5. Knol, W., van Marum, R., Jansen, P., Souverein, P., Schobben, A., and Egerts, A. (2008). Использование антипсихотических препаратов и риск пневмонии у пожилых людей. J Am Geriatr Soc 56: 661–666.
6. Lin, S., Liu, C., Wang, C., et al. (2004). Влияние делирия на выживаемость пациентов с искусственной вентиляцией легких. пациенты. Crit Care Med; 32: 2254 –2259
7. Ouimet, S., Райкер, Р., Бержерон, Н., Коссет, М., Кавана, Б., и Скробик, Ю. (2007). Субсиндромальный делирий в отделении интенсивной терапии: свидетельство широкого спектра заболеваний. Intensive Care Med. Июнь; 33 (6): 1007-13. Epub 2007 3 апреля
8. Оумет С., Кавана Б., Готфрид С. и Скробик Ю. (2007). Заболеваемость, факторы риска и последствия делирия интенсивной терапии. Intensive Care Med., Январь; 33 (1): 66-73. Epub 2006 11 ноября
9. Peterson, J., et al. (2006). Делирий и его моторные подтипы; исследование 614 пациентов в критическом состоянии.Журнал гериатрии. 54: 479-484.
10. Salluh et al. (2010). Эпидемиология делирия в отделениях интенсивной терапии (DECCA): международное исследование. Critical Care 2010, 14: R210. http://ccforum.com/content/14/6/R210
    

Важность профилактики делирия и делирия у пожилых людей во время карантина | Реанимационная медицина | JAMA

Вспышка SARS-CoV-2 была объявлена ​​пандемией 11 марта 2020 года. Хотя COVID-19 представляет опасность для всех возрастов, взрослые в возрасте 65 лет и старше подвергаются наибольшему риску тяжелого заболевания, госпитализации, использования интенсивной терапии и смерти. .Во всем мире люди старше 65 лет составляют 9% населения, но на их долю приходится от 30% до 40% случаев COVID-19. По состоянию на 3 марта 2021 года Центры по контролю и профилактике заболеваний сообщили, что из 494235 случаев смерти в США от COVID-19 400228 (81%) произошли среди лиц старше 65 лет. ¹

Важность делирия при COVID-19

Во время пандемии делирий возник как хорошо известное осложнение COVID-19, имеющее особое значение из-за его высокой распространенности и смертности, значимости как признака, который легко пропустить, и предотвратимого характера.Делирий, также называемый острой мозговой недостаточностью , является частым симптомом любого тяжелого заболевания у пожилых людей. Учитывая это, неудивительно, что делирий часто сопровождает тяжелую форму COVID-19 у пожилых людей. Недавние исследования описали частоту возникновения от 25% до 37% у госпитализированных пациентов, не находящихся в отделении интенсивной терапии (ОИТ), и более 65% у пациентов в ОИТ. ^{2 -4} Развитие делирия у пациентов с COVID-19 было связано с плохим прогнозом с повышенной смертностью, даже после учета сопутствующих заболеваний и тяжести заболевания. ^{4 -6}

Делирий — важный симптом инфекции COVID-19 у пожилых людей. Это может быть обычное, хотя и атипичное проявление, и может быть единственным присутствующим симптомом. Исследование 2020 года ⁵ показало, что делирий присутствовал у 28% из 817 пожилых людей с COVID-19, обратившихся в отделение неотложной помощи, и был шестым по распространенности среди всех имеющихся симптомов. Из 226 пациентов с делирием у 16% делирий был основным симптомом и, что важно, у 37% не было типичных симптомов COVID-19 (например, лихорадки, кашля, одышки). ⁵ Однако делирий не включен в критерии отчетов Центров по контролю и профилактике заболеваний для COVID-19 и часто не распознается медицинскими работниками. Первым и самым важным шагом в управлении делирием является его распознавание. Доступно множество инструментов для краткого скрининга. Ультракороткий метод оценки спутанности сознания обеспечивает краткую когнитивную оценку и рейтинг наблюдателя, которые можно выполнить менее чем за 1 минуту для выявления делирия в условиях повышенного риска для пожилых людей, таких как отделение неотложной помощи, больница, отделение интенсивной терапии или дом престарелых. . ⁷

Этиология делирия при COVID-19

COVID-19 вызывает делирий многими путями мозга. ⁸ Хотя происходит прямое неврологическое вторжение в отдел центральной нервной системы, исследования спинномозговой жидкости и аутопсии показывают, что это довольно редко. Основные причины, по-видимому, включают цитокиновый шторм и нарушение иммунной регуляции, сопровождающие COVID-19, которые вызывают нейровоспаление (в головном мозге и мозговых оболочках) и гиперкоагуляцию.Состояние гиперкоагуляции способствует инфаркту головного мозга у 1–3% госпитализированных пациентов с COVID-19, чаще из-за поражения крупных, чем мелких сосудов. Тяжелая инфекция COVID-19 связана с поражением полиорганной системы, включая дыхательную недостаточность с длительной гипоксемией, а также почечную, печеночную и сердечную недостаточность с сопутствующими метаболическими нарушениями. Более того, у пациентов с тяжелым заболеванием от COVID-19 есть много других провоцирующих факторов, которые могут способствовать делирию, например, прием нескольких лекарств с психоактивными эффектами, искусственная вентиляция легких, пребывание в отделении интенсивной терапии, неподвижность, недоедание, нарушение сна, социальная изоляция и эмоциональный стресс.Даже во время пандемии COVID-19 делирий является многофакторным, и этому могут способствовать обратимые факторы.

Больничная среда и бред во время COVID-19

Во время пандемии COVID-19 обязательные процедуры инфекционного контроля в больницах и отделениях интенсивной терапии привели к стечению обстоятельств ⁹ , которые предрасполагают к развитию делирия у уязвимых пожилых людей.Во-первых, запрет на членов семьи и неформальных опекунов, которые обычно обеспечивают уход и комфорт у постели больного, привел к сильной социальной изоляции. Во-вторых, сотрудники часто спешат и подвергаются стрессу и носят защитное снаряжение, которое маскирует лица и заглушает голоса, что затрудняет общение и общение с людьми, особенно для людей с нарушениями слуха или зрения. Чтобы свести к минимуму воздействие, медперсонал часто ограничивает количество входов в палаты пациентов, оставляя более длительные периоды, когда пожилые пациенты остаются одни и изолированы.Более того, потенциально вредные психоактивные препараты, такие как седативные средства и нейролептики, широко назначаются для минимизации беспокойства, а также из-за опасений по поводу распространения инфекции через возбуждение или блуждающее поведение.

Эти факторы прямо противоположны стратегиям, которые, как известно, эффективны для профилактики и лечения делирия, ¹⁰ , включая присутствие семьи и персонала для обеспечения комфорта, общения и связи; регулярные ориентационные и лечебные мероприятия; частая мобилизация и упражнения; и отказ от психоактивных препаратов в пользу нефармакологических подходов к лечению тревожности и сна.Нельзя недооценивать важность социальных связей и участия — человеческих элементов заботы.

Делирий Вмешательства во время COVID-19

Во время пандемии COVID-19 необходимо устранить обратимые факторы, вызывающие делирий, а подходы к профилактике и лечению делирия могут быть встроены в повседневную клиническую помощь.Многие больницы, в которых есть программы профилактики делирия, такие как «Hospital Elder Life Program», ¹⁰ , разработали творческие подходы к проведению необходимых вмешательств (таблица). Использование наборов инструментов или ящиков для занятий, доставляемых в палаты пациентов, планшетных компьютеров для удаленного обучения и общения обученным персоналом или волонтерами, а также удаленных посещений с членами семьи может обеспечить столь необходимую ориентацию, общение и комфорт во время госпитализации. Эти подходы можно и нужно использовать у людей с факторами риска делирия, независимо от того, поражены ли они COVID-19.

Таблица. Вмешательства при делирии для госпитализированных пожилых людей ^a

Делирий имеет повышенное значение во время пандемии COVID-19, поскольку болезнь непропорционально поражает пожилых людей. Способность распознавать делирий и управлять им напрямую влияет на клинические исходы в этой популяции. Все пожилые пациенты с подозрением на инфекцию COVID-19 должны быть обследованы на предмет делирия, потому что атипичные проявления типичны для всех пожилых людей и потому что делирий является шестым наиболее частым симптомом у пожилых людей с COVID-19.Делирий остается многофакторным, с важными обратимыми факторами. Нефармакологические многокомпонентные стратегии остаются основой профилактики и лечения, и очень важно будет найти творческие способы построения «новой нормы» ухода за пожилыми людьми. Подходы с участием членов семьи — удаленно или с осторожными личными посещениями — будут иметь решающее значение для обеспечения комфорта, общения и связи для пожилых людей. Для улучшения как краткосрочных, так и долгосрочных результатов делирия для этой уязвимой группы населения следует привлекать семьи как часть группы по уходу.

Автор для переписки: Шарон К. Иноуе, доктор медицины, магистр здравоохранения, Центр изучения старения, Институт исследований старения Маркуса, Hebrew SeniorLife, 1200 Center St, Бостон, Массачусетс 02459 ([email protected]).

Опубликовано в Интернете: 15 марта 2021 г. doi: 10.1001 / jama.2021.2211

Раскрытие информации о конфликте интересов: Время д-ра Иноуэ частично поддерживалось грантами Национального института по проблемам старения (P01AG031720 и R24AG054259) и она сообщили, что держали Милтон и Ширли Ф.Председатель семьи Леви в Hebrew SeniorLife / Гарвардской медицинской школе.

4.Полони TE, Карлос AF, Каирати М, и другие. Распространенность и прогностическая ценность delirium как первоначального проявления COVID-19 у пожилых людей с деменцией: итальянское ретроспективное исследование. EClinicalMedicine . 2020; 26: 100490. DOI: 10.1016 / j.eclinm.2020.100490PubMedGoogle Scholar6.Liotta EM, Батра A, Кларк JR, и другие.Частые неврологические проявления и заболеваемость, связанная с энцефалопатией, у пациентов с COVID-19. Энн Клин Перевод Нейрол . 2020; 7 (11): 2221-2230. DOI: 10.1002 / acn3.51210PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Ван ГГ, Юэ JR, Се DM, и другие. Влияние индивидуализированной, семейной больничной программы для пожилых людей на послеоперационный делирий и функцию у пожилых людей: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Intern Med . 2019; 180: 17-25. DOI: 10.1001 / jamainternmed.2019.4446PubMedGoogle ScholarCrossref

Делирий у пожилых людей: оценка и лечение

1. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. 5-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 2013 ….

2. Иноуе СК. Делирий у госпитализированных пожилых пациентов: распознавание и факторы риска. J Гериатрическая психиатрия Neurol . 1998. 11 (3): 118–125.

3. Иноуе С.К., Чжан И, Джонс Р.Н., Кили ДК, Ян Ф, Marcantonio ER.Факторы риска делирия при выписке: разработка и проверка прогностической модели. Arch Intern Med . 2007. 167 (13): 1406–1413.

4. Витлокс Дж., Eurelings LS, де Йонге Дж. Ф., и другие. Делирий у пожилых пациентов и риск смерти, госпитализации и деменции после выписки: метаанализ. JAMA . 2010. 304 (4): 443–451.

5. Ли К.Х., Ха YC, Ли Ю.К., Кан Х, Koo KH.Частота, факторы риска и прогноз длительного делирия у пожилых пациентов после операции по поводу перелома шейки бедра. Clin Orthop Relat Res . 2011. 469 (9): 2612–2620.

6. Алиси Ю., Брейтбарт В. Делирий в паллиативной помощи. Первичная психиатрия . 2009. 16 (5): 42–48.

7. Сиддики Н., Дом АО, Холмс Дж. Д. Возникновение и исход делирия у стационарных пациентов: систематический обзор литературы. Возраст Старения .2006. 35 (4): 350–364.

8. Шехаби Y, Райкер Р.Р., Бокеш П.М., и другие. Исследовательская группа SEDCOM (Безопасность и эффективность дексмедетомидина по сравнению с мидазоламом). Продолжительность делирия и смертность у пациентов интенсивной терапии, находящихся под легким седативным действием, с механической вентиляцией легких. Crit Care Med . 2010. 38 (12): 2311–2318.

9. Kiely DK, Маркантонио ER, Иноуе СК, и другие. Постоянный делирий предсказывает большую смертность. J Am Geriatr Soc . 2009. 57 (1): 55–61.

10. van Rijsbergen MW, Oldenbeuving AW, Nieuwenhuis-Mark RE, и другие. Делирий при остром инсульте: предиктор последующих когнитивных нарушений? Двухлетнее последующее исследование. J Neurol Sci . 2011. 306 (1–2): 138–142.

11. Quinlan N, Рудольф JL. Послеоперационный делирий и функциональное снижение после внесердечных операций. J Am Geriatr Soc .2011; 59 (приложение 2): S301 – S304.

12. Пизани М.А., Kong SY, Касл С.В., Мерфи Т.Е., Араужо К.Л., Ван Несс PH. Дни делирия связаны со смертностью в течение одного года у пожилых пациентов отделения интенсивной терапии. Am J Respir Crit Care Med . 2009. 180 (11): 1092–1097.

13. Рудольф Ю.Л., Харрингтон МБ, Lucatorto MA, и другие. Рабочая группа по делам ветеранов и бреду. Подтверждение оценки риска делирия на основе медицинских карт. J Am Geriatr Soc . 2011; 59 (приложение 2): S289 – S294.

14. Лесли Д.Л., Маркантонио ER, Чжан И, Лео-Саммерс L, Иноуе СК. Годовые затраты на медицинское обслуживание, связанные с делирием у пожилых людей. Arch Intern Med . 2008. 168 (1): 27–32.

15. Inouye SK. Делирий у пожилых людей [исправление опубликовано в N Engl J Med. 2006; 354 ​​(15): 1655]. N Engl J Med . 2006. 354 (11): 1157–1165.

16. Иноуе С.К., Студенски С, Тинетти МЭ, Кучель Г.А. Гериатрические синдромы: клинические, исследовательские и политические последствия основной гериатрической концепции. J Am Geriatr Soc . 2007; 55 (5): 780–791.

17. Куинлан Н., Маркантонио ER, Иноуе СК, Гилл TM, Камхольц Б, Рудольф JL. Уязвимость: перекресток слабости и бреда. J Am Geriatr Soc . 2011; 59 (приложение 2): S262 – S268.

18. Национальный институт здравоохранения и передовой клинической практики. Делирий: диагностика, профилактика и лечение. Июль 2010 г. http://www.nice.org.uk/cg103. По состоянию на 19 марта 2014 г.

19. Учебное пособие по методу оценки путаницы (CAM) и руководство по кодированию. Медицинский факультет Йельского университета. http://www.innovations.ahrq.gov/content.aspx?id=1407. По состоянию на 19 марта 2014 г.

20. Inouye SK, Богардус СТ Младший, Шарпантье PA, и другие. Многокомпонентное вмешательство для профилактики делирия у госпитализированных пожилых пациентов. N Engl J Med . 1999. 340 (9): 669–676.

21. Martinez FT, Тобар C, Постельные принадлежности CI, Вальехо G, Фуэнтес П. Профилактика делирия в больнице неотложной помощи с помощью немедикаментозного вмешательства. Возраст Старения . 2012. 41 (5): 629–634.

22. Банерджи А, Жирар ТД, Пандхарипанде П. Сложное взаимодействие между делирием, седативным действием и ранней подвижностью во время критического заболевания: применение в травматологическом отделении. Анестезиол Curr Opin . 2011; 24 (2): 195–201.

23. Штайнер Л.А. Послеоперационный бред. Часть 1: патофизиология и факторы риска. Eur J Anaesthesiol . 2011. 28 (9): 628–636.

24. Ouimet S, Райкер Р, Бержерон Н, Cossette M, Кавана Б, Скробик Ю. Субсиндромальный делирий в отделении интенсивной терапии: данные о спектре заболеваний [опубликованная коррекция опубликована в Intensive Care Med. 2007; 33 (9): 1677]. Мед. Интенсивной терапии . 2007. 33 (6): 1007–1013.

25. Росс CA, Пейзер CE, Шапиро I, Фольштейн М.Ф. Делирий: феноменологические и этиологические подтипы. Международный психогериатр . 1991. 3 (2): 135–147.

26. Леонард М., Раджу Б, Конрой М, и другие. Обратимость делирия у неизлечимо больных и предикторы летальности. Паллиат Мед . 2008. 22 (7): 848–854.

27. Американская ассоциация медицинских директоров. Делирий и острое проблемное поведение в условиях длительного ухода. Колумбия, Мэриленд: Американская ассоциация медицинских директоров; 2008. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=12379. По состоянию на 19 марта 2014 г.

28. Inouye SK, ван Дайк CH, Алесси CA, Балкин С, Сигал А.П., Horwitz RI. Разъяснение путаницы: метод оценки путаницы. Новый метод обнаружения делирия. Энн Интерн Мед. .1990. 113 (12): 941–948.

29. Вонг К.Л., Холройд-Ледюк Дж., Симел ДЛ, Straus SE. Есть ли у этого пациента делирий ?: ценность прикроватных инструментов. JAMA . 2010. 304 (7): 779–786.

30. Иноуе С.К., Косар СМ, Томмет Д, и другие. CAM-S: разработка и проверка новой системы оценки тяжести делирия в 2 когортах. Энн Интерн Мед. . 2014. 160 (8): 526–533.

31.Риццо Дж.А., Богардус СТ Младший, Лео-Саммерс L, и другие. Многокомпонентное целевое вмешательство для профилактики делирия у госпитализированных пожилых пациентов: какова экономическая ценность? Медицинское обслуживание . 2001. 39 (7): 740–752.

32. Иноуе С.К., Богардус СТ Младший, Бейкер Д.И., и другие. Программа больничной жизни пожилых людей: модель помощи для предотвращения когнитивных и функциональных нарушений у госпитализированных пациентов пожилого возраста. J Am Geriatr Soc .2000. 48 (12): 1697–1706.

33. Deschodt M, Braes T, Flamaing J, и другие. Профилактика делирия у пожилых людей с недавним переломом шейки бедра с помощью многопрофильной гериатрической консультации. J Am Geriatr Soc . 2012. 60 (4): 733–739.

34. Лесли Д.Л., Чжан И, Богардус СТ, Холфорд TR, Лео-Саммерс Л.С., Иноуе СК. Последствия профилактики делирия у госпитализированных пожилых людей за счет средств дома престарелых. J Am Geriatr Soc . 2005. 53 (3): 405–409.

35. Иноуе С.К., Пуэлле М.Р., Сачински Ю.С., Стейс М.Р. Метод оценки семейной неразберихи (FAM-CAM): инструмент и учебное пособие. 2011. Бостон, Массачусетс: Программа больничной жизни пожилых людей.

36. Lonergan E, Бриттон А.М., Люксенберг Дж., Уиллер Т. Нейролептики от делирия. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (2): CD005594.

37. Lacasse H, Perreault MM, Уильямсон ДР.Систематический обзор нейролептиков для лечения больничного делирия у пациентов с соматическими или хирургическими заболеваниями. Энн Фармакотер . 2006; 40 (11): 1966–1973.

38. Калисваарт К.Дж., де Йонге Дж. Ф., Богаардс MJ, и другие. Профилактика галоперидолом у пожилых пациентов с хирургическим вмешательством на тазобедренном суставе с риском развития делирия: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Am Geriatr Soc . 2005. 53 (10): 1658–1666.

39.Ван В, Ли ХЛ, Ван DX, и другие. Профилактика галоперидолом снижает частоту делирия у пожилых пациентов после внесердечных операций: рандомизированное контролируемое исследование. Crit Care Med . 2012. 40 (3): 731–739.

40. Пандхарипанде П.П., Каламбур БТ, Герр Д.Л., и другие. Эффект седации дексмедетомидином по сравнению с лоразепамом на острую дисфункцию мозга у пациентов с механической вентиляцией легких: рандомизированное контролируемое исследование MENDS. JAMA . 2007. 298 (22): 2644–2653.

41. Райкер Р.Р., Шехаби Y, Бокеш П.М., и другие. Исследовательская группа SEDCOM (Безопасность и эффективность дексмедетомидина по сравнению с мидазоламом). Дексмедетомидин против мидазолама для седативного эффекта у пациентов в критическом состоянии: рандомизированное исследование. JAMA . 2009. 301 (5): 489–499.

42. Аль-Аама Т, Браймер С, Гутманис I, и другие. Мелатонин снижает делирий у пожилых пациентов: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Int J Гериатр психиатрия . 2011. 26 (7): 687–694.

43. Зейтц Д.П., Гилл СС, van Zyl LT. Нейролептики в лечении делирия: систематический обзор. Дж. Клиническая психиатрия . 2007. 68 (1): 11–21.

44. Конфеты Б, Джексон KC, Джонс Л, и другие. Медикаментозная терапия делирия у неизлечимо больных взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; (11): CD004770.

45.Американская ассоциация медицинских директоров. Резкое изменение состояния в условиях длительного ухода. Колумбия, Мэриленд: Американская ассоциация медицинских директоров; 2003. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=4950. По состоянию на 19 марта 2014 г.

46. Breitbart W, Алиси Ю. Возбуждение и бред в конце жизни: «Мы не смогли с ним справиться». JAMA . 2008; 300 (24): 2898–2910, E1.

47. Файнсингер Р.Л., Уоллер А, Берковичи М, и другие.Многоцентровое международное исследование седативного эффекта при неконтролируемых симптомах у неизлечимо больных пациентов. Паллиат Мед . 2000. 14 (4): 257–265.

48. Липцин Б, Levkoff SE. Эмпирическое исследование подтипов делирия. Br J Психиатрия . 1992; 161: 843–845.

Делирий: основы практики, история вопроса, патофизиология

Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание .5-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 2013.

Kalabalik J, Brunetti L, El-Srougy R. Бред в отделении интенсивной терапии: обзор литературы. Дж. Фарм Практик . 2014 Апрель 27 (2): 195-207. [Медлайн].

Мальдонадо JR. Нейропатогенез делирия: обзор современных этиологических теорий и распространенных путей. Ам Дж. Гериатр Психиатрия . 2013 21 декабря (12): 1190-222. [Медлайн].

Белый S.Нейропатогенез делирия. Рев Клин Геронтол . 2002. 12: 62-67.

Cerejeira J, Batista P, Nogueira V, et al. Низкая предоперационная активность холинэстеразы плазмы как маркер риска послеоперационного делирия у пожилых пациентов. Возраст Старение . 2011 Сентябрь 40 (5): 621-6. [Медлайн].

Робинсон Т.Н., Эйсман Б. Послеоперационный делирий у пожилых людей: диагностика и лечение. Клин Интервал Старения . 2008. 3 (2): 351-5.[Медлайн].

Шигета Х., Ясуи А., Нимура Й и др. Послеоперационный делирий и уровень мелатонина у пожилых пациентов. Am J Surg . 2001 ноябрь 182 (5): 449-54. [Медлайн].

de Rooij SE, van Munster BC, Korevaar JC, Levi M. Цитокины и острофазовый ответ при делирии. J Psychosom Res . 2007 май. 62 (5): 521-5. [Медлайн].

Rudolph JL, Ramlawi B, Kuchel GA, et al. Хемокины связаны с делирием после кардиохирургических операций. Дж. Геронтол А Биол Науки и Медицины . 2008 Февраль 63 (2): 184-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Эберсольдт М., Шаршар Т., Аннан Д. Делирий, связанный с сепсисом. Intensive Care Med . 2007 июн. 33 (6): 941-50. [Медлайн].

Банки WH. Старый гематоэнцефалический барьер: субстрат для заболевания ЦНС. Факты, исследования и вмешательства в гериатрии . 2000. 2000 (2): 521-530.

Браун Л. Дж., МакГрори С., Макларен Л., Старр Дж. М., Дири Ай Дж., Маклуллич А. М..Когнитивные нарушения зрительного восприятия у пациентов с делирием. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2009 июн. 80 (6): 594-9. [Медлайн].

Limosin F, Loze JY, Boni C и др. Аллель A9 гена переносчика дофамина увеличивает риск зрительных галлюцинаций во время алкогольной абстиненции у женщин с алкогольной зависимостью. Neurosci Lett . 2004 20 мая. 362 (2): 91-4. [Медлайн].

McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E.Делирий предсказывает 12-месячную смертность. Arch Intern Med . 2002 25 февраля. 162 (4): 457-63. [Медлайн].

Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с делирием. Ам Дж. Психиатрия . 1999 Май. 156 (5 Suppl): 1-20. [Медлайн].

Саллух Дж. И., Ван Х., Шнайдер Э. Б., Нагараджа Н., Енокян Г., Дамлуджи А. и др. Исход делирия у пациентов в критическом состоянии: систематический обзор и метаанализ. BMJ . 2015 г. 3 июня. 350: h3538. [Медлайн].

Marcantonio ER, Kiely DK, Simon SE, et al. Исходы пожилых людей, поступивших в стационары с острым делирием. Дж. Ам Гериатр Соц . 2005 июн. 53 (6): 963-9. [Медлайн].

Поли Е., Лишманов А., Шуман С., Гала Г.Дж., ван Дипен С., Кац Дж. Делирий — надежный прогностический фактор заболеваемости и смертности среди пациентов в критическом состоянии, проходящих лечение в отделении кардиологической интенсивной терапии. Am Heart J . 2015 июл.170 (1): 79-86, 86.e1. [Медлайн].

Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Возникновение и исход делирия у стационарных пациентов: систематический обзор литературы. Возраст Старение . 2006 июл.35 (4): 350-64. [Медлайн].

Folstein MF, Folstein SE, McGugh PR. «Мини-психическое состояние». Практический метод оценки когнитивного состояния пациентов для клинициста. J Psychiatr Res . Ноябрь1975. 12 (3): 189-98.

Yesavage JA, Brink TL, Rose TL и др. Разработка и валидация шкалы скрининга гериатрической депрессии: предварительный отчет. J Psychiatr Res . Апрель 1983 г. 17: 37-49.

McAvay GJ, Van Ness PH, Bogardus ST Jr, Zhang Y, Leslie DL, Leo-Summers LS. Депрессивные симптомы и риск возникновения делирия у госпитализированных взрослых. Дж. Ам Гериатр Соц . 2007 май. 55 (5): 684-91. [Медлайн].

Фаррелл К.Р., Ганзини Л. Ошибочная диагностика делирия как депрессии у больных пожилого возраста. Arch Intern Med . 1995 11-25 декабря. 155 (22): 2459-64. [Медлайн].

Коул М., Маккаскер Дж., Дендукури Н., Хан Л. Прогностическое значение субсиндромального делирия у пожилых стационарных пациентов. Дж. Ам Гериатр Соц . 2003 июн. 51 (6): 754-60. [Медлайн].

Ouimet S, Riker R, Bergeron N, Cossette M, Kavanagh B, Skrobik Y.Субсиндромальный делирий в отделении интенсивной терапии: данные о спектре заболеваний. Intensive Care Med . 2007 июн. 33 (6): 1007-13. [Медлайн].

Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA. Разъяснение путаницы: метод оценки путаницы. Новый метод обнаружения делирия. Энн Интерн Мед. . 1990 декабрь 15. 113 (12): 941-8. [Медлайн].

Alagiakrishnan K, Marrie T, Rolfson D et al. Пробелы в практике ухода за пациентами для предотвращения делирия, приобретенного в больнице. Врач Джан Фам . 2009. 55: e41-6. [Медлайн].

Нето А.С., Нассар А.П. младший, Кардосо С.О., Манетта Дж. А., Перейра В.Г., Эспосито, округ Колумбия, и др. Скрининг делирия у пациентов в критическом состоянии: систематический обзор и метаанализ. Crit Care Med . 2012 июн. 40 (6): 1946-51. [Медлайн].

Inouye SK, Kosar CM, Tommet D, et al. CAM-S: разработка и проверка новой системы оценки тяжести делирия в 2 когортах. Энн Интерн Мед. .2014 15 апреля 160 (8): 526-33. [Медлайн].

Брукс М. Новый инструмент для оценки степени тяжести делирия. Медицинские новости Medscape . 15 апреля 2014 г. [Полный текст].

Рудольф Дж. Л., Джонс Р. Н., Расмуссен Л. С., Сильверштейн Дж. Х., Иноуе СК, Маркантонио Э. Р.. Независимые сосудистые и когнитивные факторы риска послеоперационного делирия. Am J Med . 2007 сентябрь 120 (9): 807-13. [Медлайн].

Perry SW. Органические психические расстройства, вызванные ВИЧ: обновленная информация о ранней диагностике и лечении. Ам Дж. Психиатрия . 1990 июн. 147 (6): 696-710. [Медлайн].

Ван Мустер BC, Кореваар JC, Корсе CM, Бонфер JM, Zwinderman AH, DeRooji SE. Сыворотка S 100B у пожилых пациентов с делирием и без него. Международный журнал гериатрической психиатрии . 2010. 25 (3): 234-239.

Ван Ромпей Б., Эльзевиерс М. М., Ван Дром В., Фромонт В., Йоренс П. Г. Влияние берушей в ночное время на начало делирия и восприятие сна: рандомизированное контролируемое исследование у пациентов интенсивной терапии. Центр интенсивной терапии . 2012. 16:

.

Мартинес Ф., Тобар С., Хилл Н. Профилактика делирия: следует ли использовать немедикаментозные, многокомпонентные вмешательства? Систематический обзор и метаанализ литературы. Возраст Старение . 2015 Март 44 (2): 196-204. [Медлайн].

Киши Т., Хирота Т., Мацунага С., Ивата Н. Антипсихотические препараты для лечения делирия: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2015 4 сентября [Medline].

Neufeld KJ, Yue J, Robinson TN, Inouye SK, Needham DM. Антипсихотические препараты для профилактики и лечения делирия у госпитализированных взрослых: систематический обзор и метаанализ. Дж. Ам Гериатр Соц . 2016 Апрель 64 (4): 705-14. [Медлайн].

Overshott R, Karim S, Burns A. Ингибиторы холинэстеразы для лечения делирия. Кокрановская база данных Syst Rev .2008 23 января. CD005317. [Медлайн].

van Eijk MM, Roes KC, Honing ML, Kuiper MA, Karakus A, van der Jagt M. Влияние ривастигмина в качестве дополнения к обычному уходу с галоперидолом на продолжительность делирия и смертность у тяжелобольных пациентов: многоцентровое, двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Ланцет . 2010 27 ноября. 376 (9755): 1829-37. [Медлайн].

Тампи Р.Р., Тампи DJ, Гори А.К. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы при делирии у пожилых людей. Am J Alzheimers Dis Other Demen . 31 июня 2016 г. (4): 305-10. [Медлайн].

Mundigler G, Delle-Karth G, Koreny M et al. Циркадный ритм секреции мелатонина у тяжелобольных пациентов с тяжелым сепсисом в седативном состоянии. Crit Care Med . 2002. 30: 536-540. [Медлайн].

Alagiakrishnan K. Терапия делирия и деменции на основе мелатонина. Дисков Мед . Май 2016. 21 (117): 363-371. [Медлайн].

Anderson CP, Ngo LH, Marcantonio ER.Осложнения в послеострой помощи связаны со стойким делирием. Дж. Ам Гериатр Соц . 2012 30 мая. [Medline].

Maclullich AMJ, Beaglehole A, Hall RA, Meagher DJ. Делирий и длительные когнитивные нарушения. Международное обозрение психиатрии . 2009. 21 (1): 30-42.

Alagiakrishnan K, Marrie T., Rolfson D, Coke W, Camicioli R, Duggan D. Простое когнитивное тестирование (Mini-Cog) позволяет прогнозировать делирий в больнице у пожилых людей. Дж. Ам Гериатр Соц . 2007 Февраль 55 (2): 314-6. [Медлайн].

Alagiakrishnan K, Wiens CA. Подход к лекарственному делирию у пожилых людей. Постградская медицина J . 2004 июл. 80 (945): 388-93. [Медлайн].

Олсоп, округ Колумбия, Фаринг М.А., Джонсон К., Сперлинг Р., Фонг Т.Г., Иноуе СК. Роль нейровизуализации в выяснении патофизиологии делирия. Дж. Геронтол А Биол Науки и Медицины . 2006 декабрь 61 (12): 1287-93. [Медлайн].

Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, Dial S, Skrobik Y.Контрольный список для скрининга делирия в интенсивной терапии: оценка нового инструмента скрининга. Intensive Care Med . 2001. 27: 859-864.

Chan D, Бреннан, штат Нью-Джерси. Делирий: постановка диагноза, улучшение прогноза. Гериатрия . 1999 г., 54 (3): 28-30, 36, 39-42. [Медлайн].

Day JJ, Bayer AJ, McMahon M. Статус тиамина, витаминные добавки и послеоперационная спутанность сознания. Возраст Старение . 1988, 17 января (1): 29-34. [Медлайн].

Ely EW, Inouye SK, Bernard GR. Делирий у пациентов на ИВЛ: валидность и надежность метода оценки спутанности сознания для отделения интенсивной терапии (CAM-ICU). ДЖАМА . 2001 декабрь 5. 286 (21): 2703-10. [Медлайн].

Хендерсон Д. Делирий: обычное лечение не лучше, чем плацебо. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/810031 .. Дата обращения: 5 сентября 2013 г.

Хунг О.Л., Левин Н.А., Хауленд Массачусетс.Травяные сборы. Голдфранк Л.Р., Фломенбаум Н.Е., Левин Н.А. и др., Ред. Чрезвычайные токсикологические ситуации Голдфрэнка . 7-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2002. 1129.

Inouye SK. Дилемма делирия: клинические и исследовательские разногласия относительно диагностики и оценки делирия у госпитализированных пожилых медицинских пациентов. Am J Med . 1994 сентябрь 97 (3): 278-88. [Медлайн].

Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al.Многокомпонентное вмешательство для профилактики делирия у госпитализированных пожилых пациентов. N Engl J Med . 1999, 4 марта. 340 (9): 669-76. [Медлайн].

Inouye SK, Charpentier PA. Факторы, вызывающие делирий у госпитализированных пожилых людей. Прогностическая модель и взаимосвязь с базовой уязвимостью. ДЖАМА . 1996 20 марта. 275 (11): 852-7. [Медлайн].

Джонс Р.Н., Ян Ф.М., Чжан Й., Кили Д.К., Маркантонио Э.Р., Иноуе СК.Способствует ли уровень образования риску развития делирия? Потенциальная роль когнитивного резерва. Дж. Геронтол А Биол Науки и Медицины . 2006 декабрь 61 (12): 1307-11. [Медлайн].

Leslie DL, Zhang Y, Holford TR, Bogardus ST, Leo-Summers LS, Inouye SK. Преждевременная смерть, связанная с делирием, через 1 год наблюдения. Arch Intern Med . 2005 июль. 165 (14): 1657-62. [Медлайн].

Lipowski ZJ. Делирий (острые спутанные состояния). ДЖАМА . 1987, 2 октября. 258 (13): 1789-92. [Медлайн].

Lipowski ZJ. Делирий у пожилого пациента. N Engl J Med . 2 марта 1989 г. 320 (9): 578-82. [Медлайн].

Liptzin B, Levkoff SE. Эмпирическое исследование подтипов делирия. Br J Психиатрия . 1992 Декабрь 161: 843-5. [Медлайн].

Liptzin B, Levkoff SE, Gottlieb GL. Бред. J Neuropsychiatry Clin Neurosci . 1993 Весна.5 (2): 154-60. [Медлайн].

McAvay GJ, Van Ness PH, Bogardus ST Jr, Zhang Y, Leslie DL, Leo-Summers LS. Депрессивные симптомы и риск возникновения делирия у госпитализированных взрослых. Дж. Ам Гериатр Соц . 2007 май. 55 (5): 684-91. [Медлайн].

O’Keeffe ST, Ni Chonchubhair A. Послеоперационный делирий у пожилых людей. Бр. Дж. Анаэст . 1994 ноябрь 73 (5): 673-87. [Медлайн].

O’Keeffee ST.Бред у пожилых людей. Возраст Старение . 1999, 28 сентября, Дополнение 2: 5-8. [Медлайн].

Обрехт Р., Охомина Ф.О., Скотт Д.Ф. Значение ЭЭГ при острых спутанных состояниях. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 1979, январь, 42 (1): 75-7. [Медлайн].

Otter H, Martin J, Bäsell K, von Heymann C, Hein OV, Böllert P. Валидность и надежность DDS для оценки тяжести делирия в отделении интенсивной терапии. Neurocrit Care . 2005. 2 (2): 150-8. [Медлайн].

Ouimet S, Riker R, Bergeon N, Cosette M, Kavanagh B, Skrobik Y. Субсиндромальный делирий в отделении интенсивной терапии: доказательства спектра заболеваний. Intensive Care Med . 2007 апр. 3, 33 (6): 1007-1013. [Медлайн].

Page VJ, Ely EW, Gates S и др. Влияние внутривенного галоперидола на продолжительность делирия и комы у пациентов в критическом состоянии (Hope-ICU): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет Респир Мед .2013 21 августа

Сипахималани А, Масанд ПС. Использование рисперидона при делирии: истории болезни. Психиатрия Энн Клин . 1997 июн. 9 (2): 105-7. [Медлайн].

Teslyar P, Stock VM, Wilk CM, Camsari U, Ehrenreich MJ, Himelhoch S. Профилактика антипсихотическими препаратами снижает риск послеоперационного делирия у пожилых пациентов: метаанализ. Психосоматика . 1 февраля 2013 г. [Medline].

Trzepacz PT.Бред. Достижения в диагностике, патофизиологии и лечении. Психиатр Clin North Am . 1996 Сентябрь 19 (3): 429-48. [Медлайн].

Мэтьюз Ф. Э., Артур А., Барнс Л. Е., Бонд Дж., Джаггер С., Робинсон Л. и др. Сравнение двух десятилетий распространенности деменции у лиц в возрасте 65 лет и старше из трех географических областей Англии: результаты исследования когнитивных функций и старения I и II. Ланцет . 2013 26 октября. 382 (9902): 1405-12. [Медлайн].

Дэвис Д., Сирл С.Д., Цуй А. Шотландская межвузовская сеть рекомендаций: снижение риска и управление делирием. Возраст Старение . 30 марта 2019 г. [Medline].

Делирий: предотвратить, выявить, лечить | ANA Enterprise

Правильная клиническая идентификация делирия и быстрое использование персонализированных вмешательств, основанных на фактических данных, являются отличительной чертой лечения. Неспособность идентифицировать и лечить может привести к увеличению затрат, но, что еще более важно, плохим результатам для пациентов и последующему снижению качества жизни.

Отказ или задержка определения делирия — обычное дело в здравоохранении. Чтобы усугубить проблему поздней диагностики и отсутствия раннего вмешательства, поставщики медицинских услуг, в том числе медсестры, часто способствуют возникновению делирия, назначая лечение и лекарства, которые могут вызвать это серьезное состояние. В течение последних нескольких лет наблюдается заметный рост исследований, направленных на профилактику, выявление и лечение делирия на основе фактических данных. Прикроватная медсестра находится в уникальном положении, позволяющем улучшить клиническую жизнь этих уязвимых пациентов, используя систематический подход.

Делирий — это состояние, которое может характеризоваться колебаниями уровня сознания с невниманием в качестве ключевого признака и может быть смесью гипоактивного и гиперактивного типов. Хорошо известно, что неблагоприятные последствия делирия включают функциональное снижение ¹ , повышенную вероятность падений ² , ³ , (3) более длительную продолжительность пребывания в больнице ³ , (4) повторную госпитализацию ⁴ , (5 ) большая вероятность помещения в дом престарелых ¹ , ⁵ , (6) повышенный риск последующего развития деменции или когнитивных нарушений ⁶ , и (7) более высокая заболеваемость и смертность ⁷ .Доказательная тактика ведения делирия требует индивидуального, многокомпонентного подхода. Важное значение имеет междисциплинарный подход к профилактике, лечению и лечению делирия. Этот веб-сайт был создан для практикующих врачей, чтобы они могли получить доступ к высококачественным ресурсам, основанным на фактах. Мы надеемся, что пользователь применит эту информацию для улучшения качества обслуживания и качества жизни пострадавших.

Ссылки:

¹ Дасгупта, М., и Браймер, К.(2014). Прогноз делирия у госпитализированных пожилых людей: хуже, чем мы думали. Международный журнал гериатрической психиатрии, 29 (5), 497-505. DOI: 10.1002 / gps.4032.

² Lakatos, BE, Capasso, V., Mitchell, MT, Kilroy, SM, Lussier-Cushing, M., Sumner, L., Repper-Delisi, J., Kelleher, EP, Delisle, LA, Cruz, К. и Стерн Т.А. (2009). Падения в больнице общего профиля: Связь с делирием, преклонным возрастом и специфическими хирургическими процедурами. Психосоматика, 50 (3), 218-226.DOI: 10.1176 / appi.psy.50.3.218.

³ Мангусан, Р. Ф., Хупер, В., Денслоу, С. А. и Трэвис, Л. (2015). Исходы, связанные с послеоперационным делирием после кардиохирургических вмешательств. Американский журнал интенсивной терапии, 24 (2), 156-163. DOI: 10.4037 / ajcc2015137.

⁴ Костер, С., Хенсонс, А.Г. Шурманс, М. Дж., И ван дер Пален, Дж. (2012). Последствия делирия после операций на сердце. Анналы торакальной хирургии, 93 (3), 705-711. DOI: 10.1016 / j.athoracsur.2011.07.006.

⁵ Крогсет, М., Виллер, Т. Б., Энгедал, К., Джулибо, В. (2014). Делирий является фактором риска госпитализации и функционального снижения у пожилых пациентов с переломом шейки бедра. Журнал психосоматических исследований, 76 (1), 68-74. DOI: 10.1016 / j.jpsychores.2013.10.006.

⁶ Крогсет, М., Ватне, Л. О., Джулибо, В., Сковлунд, Э., Энгедал, К., Фрихаген, Ф. и Виллер, Т. Б. (2016). Делирий является фактором риска дальнейшего снижения когнитивных функций у пациентов с переломом шейки бедра с когнитивными нарушениями.Архив геронтологии и гериатрии, 64, 38-44. DOI: 10.1016 / j.archger.2015.12.004.

⁷ Поли, Э., Лишманов, А., Шуман, С., Гала, Г. Дж., Ван Дипен, С., Кац, Дж. Н. (2015). Делирий — надежный прогностический фактор заболеваемости и смертности среди пациентов в критическом состоянии, проходящих лечение в отделении кардиологической интенсивной терапии. Американский журнал сердца, 170 (1), 79-86, 86e1. DOI: 10.1016 / j.ahj.2015.04.013.

Целевая страница

«Знаете ли вы?» Ссылки на статистику:

¹ Рудольф Дж.Л., Аршамбо, Э., Келли, Б. и В. А. Целевая группа по Бостонскому бреду. (2014). Программа изменения риска делирия связана с результатами госпитализации. Журнал Американской ассоциации медицинских директоров, 15 (12), 957e7-957e11.

² Агарвал В., О’Нил, П.Дж., Коттон, Б.А., Пун, Б.Т., Хейни, С., Томпсон, Дж., Кассебаум, Н., Шинтани, А., Гай, Дж., Эли, EW, & Pandharipande, P. (2010). Распространенность и факторы риска развития делирия у пациентов ожогового отделения.Журнал ожоговых исследований и исследований, 31 (5), 706-15. DOI: 10.1097 / BCR.0b013e3181eebee9.

³ Чжан, Х., Лу, Ю., Лю, М., Цзоу, З., Ван, Л., Сюй, Ф. Я., и Ши, X. Y. (2013). Стратегии профилактики послеоперационного делирия: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Реанимационная помощь, 17 (2), 1-21.

⁴ Колановски А., Фик Д., Клэр Л., Терриен Б. и Гилл Д. (2010). Вмешательство при делирии на фоне деменции на основе когнитивного резерва.Старение и психическое здоровье, 14 (2), 232-242. DOI: 101080/136

07853

⁵ Мартинес Ф., Тобар К. и Хилл Н. (2015). Профилактика делирия: следует ли использовать немедикаментозные, многокомпонентные вмешательства? Систематический обзор и метаанализ литературы. Возраст и старение, 44 (2), 196-204. DOI: 101093 / старение / aful73

⁶ Ривосекки, Р. М., Смитбургер, П. Л., Свек, С., Кэмпбелл, С., и Кейн-Гилл, С. Л. (2015). Немедикаментозные вмешательства для предотвращения делирия: систематический обзор, основанный на фактических данных.Медсестра интенсивной терапии, 35 (1), 39-51.

Делирий у госпитализированных пациентов пожилого возраста — признаки и действия: ретроспективный обзор истории болезни | BMC Geriatrics

Характеристики выборки

Из 286 стационарных пациентов в возрасте ≥65 лет 78 пациентов (27%) имели сообщения о признаках делирия в своих записях, и они составили выборку в этом исследовании. Характеристики выборки представлены в таблице 1.

Таблица 1 Характеристика выборки пожилых госпитализированных пациентов с признаками делирия, указанными в их картах пациентов

Характеристики госпитализации

Причинами госпитализации для 78 пациентов были, для некоторых пациентов, проживающие в стационарное лечение, частые падения, ушибы, летаргия или задержка углекислого газа, вызванные приемом снотворных, анальгетиков или седативных средств.Необходимость планирования лечения привела к госпитализации некоторых пациентов с неустойчивой домашней ситуацией, когда состояние пациентов ухудшалось из-за дезориентации, беспокойства, плохого общего состояния, агрессии, изменений личности, проблем с памятью, проблем со сном и / или падений. Один пациент пролежал на полу несколько дней и его не нашли. Другой пациент ушел из дома ночью и не смог найти дорогу обратно. Один пациент ухаживал за своей больной женой дома, что считалось неприемлемым.Наиболее частыми группами основных диагнозов были сосудистые заболевания ( n = 19) и травмы ( n = 14). Из пациентов, умерших в больнице, все, кроме двоих, до госпитализации проживали в специализированных учреждениях.

Признаки и действия

Во-первых, индуктивный контент-анализ признаков делирия пожилых пациентов представлен в таблице (Таблица 2) и в тексте с общими категориями в качестве заголовков. Дедуктивный анализ действий, предпринятых медицинскими работниками, затем отражается в таблице (Таблица 3) и в тексте с общими категориями в качестве заголовков.Под заголовком каждого действия общие категории симптомов делирия у пациентов используются в качестве подзаголовков, а подкатегории предпринятых действий описаны в этих подзаголовках.

Таблица 2 Признаки делирия у госпитализированных пациентов пожилого возраста, указанные в картах пациентов Таблица 3 Действия, предпринятые медицинскими работниками, когда у госпитализированных пациентов более старшего возраста были признаки делирия

Признаки делирия, указанные в картах пациентов

Индуктивный анализ содержания признаков делирия у госпитализированных пациентов пожилого возраста вылились в основную категорию: снижение способности принимать участие в собственном уходе и защищаться от вреда.Основная категория состояла из четырех взаимосвязанных общих категорий: (1) трудности с описанием своей ситуации; (2) Трудности в уходе за собой; (3) Сложность интерпретации реальности и (4) Трудность справляться со своими эмоциями. Общие категории были созданы из 14 подкатегорий (таблица 2).

Основная категория: Снижение способности участвовать в собственном уходе и защищать себя от вреда

Признаки делирия у госпитализированных пациентов старшего возраста показали, что пациенты имели различные признаки делирия, с трудом описывая свою ситуацию, заботясь о себе , интерпретируя реальность и управляя своими эмоциями.Вместе эти признаки привели к снижению способности участвовать в собственной заботе и защищать себя от вреда.

Общая категория: затруднения при описании своей ситуации

Пациенты не могли вспомнить свою историю болезни, свое социальное положение, почему они были в больнице или как долго там находились «Имеет шрам на животе, но не может вспомнить, какая операция была проведена. был за » (Врач). Они не могли описать, как они жили, например, планировку своих домов или как они жили в доме.

Пациенты предоставили противоречивую и недостоверную информацию. Их информация не соответствовала информации, полученной от их ближайших родственников, сотрудников или в их записях «В замешательстве по прибытии (в больнице) . Говорит, что прошлой ночью он хорошо спал и гулял по утрам; однако обнаружен утром на полу в ванной » (Врач). Разным специалистам в области здравоохранения давалась разная информация, и иногда пациенты меняли свой рассказ во время разговора.Несмотря на признаки, например, одышки, пациенты иногда отрицали симптомы.

У пациентов были проблемы с вербализацией симптомов и потребностей. Было описано, что пациенты реагировали с задержкой, имели проблемы с поиском слов, были беспорядочными и неуместными или задавали один и тот же вопрос неоднократно. Некоторые пациенты вообще не разговаривали или не хотели отвечать. Другие бормотали бессвязно, иногда про себя. «Пациент радостно отвечает, когда с ним разговаривают, но это совершенно непонятно» (Врач).У пациентов были признаки, которые интерпретировались как боль, например, возбуждение, дезориентация, плач и гримасы. «Немного тревожно по вечерам, говорит о боли в груди, а затем о трубках; инфузионные трубки и кислородные трубки » (РН). Пациенты кричали и держались за разные части тела или были полностью неподвижны после отмены анальгетиков. Тем не менее, некоторые из них отрицали, что испытывают боль, и, хотя они просили специальные анальгетики, они не могли указать место боли.

Общая категория: трудности в уходе за собой

Пациенты имели проблемы с обеспечением личной гигиены и мобилизацией.Появились серьезные потребности в помощи, но многие отказались от помощи. «Мне предложили душ, но отказались наотрез» (RN). Пациенты не понимали, как следует использовать вещи, забывали, что делать, или продолжали заниматься чем-то, пока кто-то их не остановил. Грязное белье или подгузники не меняли, и некоторые пациенты измазались фекалиями. «Считает, что она выполнила свои процедуры личной гигиены утром, но не сменила грязную одежду» (OT). У пациентов были проблемы с использованием новых вспомогательных средств, запоминанием и выполнением упражнений как с посторонней помощью, так и без нее .

Сообщалось об отсутствии инициативы, когда пациентов описывали как пассивных, апатичных, слегка отсутствующих и трудных для мобилизации. Пациенты предпочли бы оставаться в постели и не предпринимали никаких действий. «Считается несколько апатичным, большую часть дня лежит на кровати в шляпе» (RN).

Пациенты рисковали упасть и получить травмы, но были описаны как не подозревающие об этом. Иногда причиной госпитализации были падения, но большинство пациентов не помнили падений «Рентген показывает старый перелом шейной кости; непонятно, как произошел перелом » (Врач).Некоторые пациенты неоднократно падали в больнице, особенно ночью, что иногда приводило к травмам. «Упал ночью, когда гулял со своими ходунками; боль в бедре и ноге укорачивалась » (РН). Походка пациентов была неустойчивой, они опирались на мебель и стены. Дезориентация, возбуждение и агрессивность часто возникали одновременно с падениями. «Вчера вечером снова упал… Пациент перелез через перила кровати и упал на пол… Очень дезориентирован и сбит с толку» (RN).

Обнаружено несоответствие ; пациенты отказались от ухода, обследования и лечения, не участвовали и не сотрудничали «Пациент начал плакать… он не хочет проходить обследование и не сотрудничает» (врач). Иногда пациенты отказывались принимать лекарства, хотя они начинались совместно с ними, когда они обращались за лечением. Некоторые пациенты выплюнули таблетки. Было описано, что пациенты отчаянно боролись с попытками медицинских работников переместить их в постели; они отказались от взятия проб, инфузий и катетеров мочевого пузыря, а также от еды, мытья, глубоких вдохов и использования зубных протезов или слуховых аппаратов.Во время мобилизации пациенты были раздражены и хотели, чтобы их оставили в покое. «Попробую ходить с ходунками… но пациент полон решимости не пробовать это сегодня» (PT). Один пациент курил в постели в больнице.

Общая категория: затруднения в интерпретации реальности

Пациенты были дезориентированы в отношении событий, времени, мест и людей, особенно по вечерам и ночью. Они не смогли идентифицировать нахождение в больничной палате «В когнитивном тесте пациентка заявляет, что находится в библиотеке в городе (называет другой город) » (OT).Пациенты были дезориентированы в течение всего или части пребывания в больнице, например, после операции. Они часто использовали зуммер, чтобы позвонить медицинским работникам или громко кричать.

Иногда у пациентов наблюдались галлюцинации, в основном по ночам, вместе с тревогой и криком. Пациенты рассказали, что смешали сны и реальность и видели людей и мертвых друзей в своих комнатах. «Ночью было тревожно, галлюцинировали и были бредовые идеи; думает, что ее похитят » (Врач).

Также изменилось восприятие дня и ночи. Пациентам было трудно успокоиться вечером; они забеспокоились и, переодевшись, отправились домой. Они спали несколько часов или совсем не спали, вместо этого они много спали днем ​​ «Пациент не знает, день сейчас или ночь» (RN).

У пациентов нарушена осведомленность о своих способностях. Когнитивное тестирование выявило дефицит внимания, рассудительности и безопасности у некоторых пациентов, которые, тем не менее, хотели принимать лекарства после выписки.Некоторые из них были госпитализированы из-за того, что забыли принять лекарство или приняли всю суточную дозу в одно и то же время. «Иногда забывает принять лекарство дома» (Врач).

У пациентов возникли проблемы с пониманием информации и инструкций. У них были проблемы с изучением новых вещей и описанием полученной информации, например, почему необходимы новые методы лечения. Инструкции не соблюдались. «Трудно исследовать поле зрения, так как пациент не может сфокусироваться, но все время смотрит на свои руки» (врач).При аускультации сердца / легких они бормотали. Они жевали таблетки депо, которые следует глотать целиком и рассасывать вместо того, чтобы вдувать в послеоперационный период Bubble PEP. Пациенты поддерживали себя при прооперированных переломах, которые не должны подвергаться растяжению, несмотря на выговоры и присутствие медицинских работников. «Чрезмерно поддерживает себя на сломанной руке при использовании ходунков и испытывает больше боли» (PT). Некоторым пациентам приходилось соблюдать постельный режим, чтобы избежать перенапряжения переломов.Один пациент, которому наложили гипсовую повязку на культю ампутации, неоднократно снимал пластырь ночью, хотя это было описано как невозможное «Пациент снова снял гипсовую повязку ночью и протестует, когда делаются попытки наложить его на (РН).

Общая категория: трудности с управлением своими эмоциями

Пациенты описывались как тревожные, грустные и неуверенные, в основном в ночное время «Звонит персоналу и беспокоится о том, что не сможет дотянуться до зуммера, который она только что использовала ночью» (РН).Пациенты беспокоились о родственниках, обследованиях, лечении, смене палаты или выписке из больницы и были описаны как имеющие большие потребности в контакте. «Пациентка просыпается в слезах и хочет, чтобы ее муж пришел» (RN). Пациенты были описаны как находящиеся в депрессии и подавленном из-за плохого самочувствия. Они плакали и чувствовали, что никто не заботится о них. «Говорит, что она не хочет жить; не видит смысла в жизни » (РН).

Во время обследований и при оказании помощи несколько пациентов стали возбужденными и агрессивными.Было документально подтверждено, что пациенты вели себя угрожающе и неприятно и вели себя агрессивно. Они также кричали, кричали, били кулаками и ногами. «Хотели таблетку на ночь, но не приняли то, что было предложено, но стали агрессивными и сказали персоналу, что они держат стакан не в том направлении. Очень злится и оскорбляет, машет рукой на посох » (РН).

Во время эпизодов тревоги и возбуждения пациенты «ковыряли» и тянули больше всего, часто ночью . Они сняли повязки, инфузии, катетеры и устройства для мониторинга. «Сама сняла устройство для мониторинга телеметрии и внезапно упала в обморок» (врач). После извлечения мочевого катетера с последующими осложнениями пациент стал агрессивным и отказался сотрудничать. «Попытка ввести мочевой катетер в течение ночи, но пациент очень зол, кричит, кричит и набрасывается на персонал» (RN) .

Действия, предпринятые в отношении признаков делирия у пациентов

Дедуктивный контент-анализ действий, предпринятых медицинскими работниками в отношении признаков делирия у пациентов, позволил выделить основную категорию; Вариация действий.Основную категорию составляют три общие категории: (1) адаптированный уход; (2) Недостаточный уход; (3) За пределами обычного ухода. Общие категории были созданы из десяти подкатегорий (таблица 3).

Основная категория: изменение действий

Сообщенные действия, предпринятые медицинскими работниками в отношении признаков делирия у пожилых госпитализированных пациентов, показали, что имелись различия в действиях, и помощь была адаптирована, недостаточна и выходит за рамки обычного ухода.

Общая категория: адаптированная помощь

Когда пациенты затруднялись описать свою ситуацию

Иногда медицинские работники рассматривали признаки делирия и проводили когнитивные тесты.Специалисты различными способами общались с пациентами, чтобы понять, что пациенты имели в виду. Было отмечено, что пациентам необходимо дать достаточно времени, чтобы выразить свое мнение.

Когда пациенты не могли позаботиться о себе

Медицинские работники c различными способами общались с пациентами, пытаясь заставить их участвовать в их собственном уходе, и можно было использовать жесты и предметы. Они рассказали, что было трудно понять, могут ли пациенты участвовать или нет.Выявлено, что пациентов нуждаются в уходе после госпитализации человек. Оценка повседневной жизнедеятельности (ADL) и планирование ухода производились в больнице или в доме пациента после выписки. Медицинские работники оказали поддержку и физическую помощь с помощью ADL и упражнений в программах тренировок. Их налажено лечебно-сестринское дело. Можно дать дополнительную энергию и измерить потребление энергии и жидкости. В некоторых случаях проводилась оценка риска падений и предотвращение падений с использованием перил для кроватей.

Когда пациенты испытывали трудности с интерпретацией реальности

Медицинские работники иногда считали признаки делирия. Можно считать, что лекарства вызывают или способствуют возникновению побочных эффектов, таких как дезориентация и агрессия, и, например, прекращено применение лекарств длительного действия. После выписки иногда проводились когнитивные тесты и отслеживалась дезориентация. Медицинские работники c общались несколькими способами с пациентами, пытаясь заставить их усвоить информацию.Было указано, что необходимо говорить ясно и медленно, а информация должна быть краткой и повторяемой, но также было трудно понять, насколько пациенты поняли. Иногда принималась во внимание письменная информация. Ближайшие родственники пациента были проинформированы о состоянии пациента и программах физических упражнений, а иногда получали информационные буклеты. Время от времени медицинские работники корректировали медицинское и сестринское обслуживание. Способ применения лекарства был изменен, и таблетки раздавлены.Чтобы избежать дезориентации, медицинские работники избегали перемещать пациента из одной больницы в другую, даже если физическое состояние пациента позволяло это. Дезориентированным пациентам можно было дать вечером горячий напиток, чтобы успокоить их.

Когда пациенты не справлялись со своими эмоциями

Медицинские работники общались по-разному , чтобы успокоить пациентов. Близость, время на общение, осторожность и нежность могут быть более эффективными, чем седативные и / или анальгетики, и пациенты могут говорить о своих симптомах, тревоге и мыслях.Медицинские работники также изменили медицинский и сестринский уход. Тихая и безопасная среда была названа важной. Иногда пациентов нужно было оставить одних, чтобы они успокоились. Одного мужа вызвали в 06:00, чтобы успокоить жену, которой не помогли другие действия.

Общая категория: Недостаточная помощь

Когда пациенты испытывали трудности с описанием своей ситуации

Были сделаны субъективные интерпретации признаков пациента. Инструменты оценки боли использовались несколько раз, а затем после операции.Инструменты, адаптированные для пациентов с когнитивными нарушениями, вообще не использовались. Боль часто описывалась как «кажется / кажется / может испытывать боль». Сообщалось, что трудно оценить уровень боли после операции, после падений и отличить боль от беспокойства. Были даны седативные средства и / или анальгетики с различным эффектом. Опиоидный антагонист потребовался в послеоперационном периоде из-за многократного приема обезболивающих, когда тревога интерпретировалась как боль. Медицинские работники полагались на способности пациентов и прописывали лекарства, например, антибиотики, когда пациенты, которым было трудно описать свою ситуацию, говорили, что они переносят любую пищу и все лекарства.

Когда пациенты не могли заботиться о себе

Медицинские работники игнорировали признаки делирия. Индекс массы тела и / или массы тела (ИМТ) не всегда измерялся, хотя было описано, что основной проблемой пациента является прием пищи. Перила кровати иногда поднимались снова, когда пациенты перелезали через них и падали на пол, что приводило к новым падениям. Медицинские работники полагались на способности пациентов. Они побуждали пациентов с признаками делирия проявлять инициативу и брать на себя ответственность, e.г., есть, пить и мобилизоваться, а также рекомендовали им периодически выполнять движения и дыхательные упражнения.

Когда пациенты испытывали трудности с интерпретацией реальности

Медицинские работники игнорировали признаки делирия и s Иногда пациентам давали много информации одновременно. Часто описывалось, что пациент дезориентирован, но никаких действий предпринято не было. Необходимая операция для пациентов с деменцией и / или дезориентацией откладывалась по причинам, не связанным с медицинскими показаниями, иногда на несколько дней, с введением инфузий и седативных средств вместо еды и напитков.Из-за нехватки больничных коек пациенты с дезориентацией могли быть переведены из комнаты в коридор, где их дезориентация усилилась. В основном субъективная интерпретация когнитивных способностей пациентов была выражена как «кажется как, переживается как, кажется», «немного-частично-очень», «дезориентировано-смущено-сбито с толку». Слово делирий использовали только психиатры. Инструменты оценки когнитивных способностей использовались редко, а в отношении делирия — совсем не использовались. Медицинские работники также полагались на способности пациентов, поскольку дезориентированные пациенты, как считалось, понимали информацию об операциях, например, ампутации.

Когда пациенты с трудом справлялись со своими эмоциями

Медицинские работники игнорировали признаки делирия , когда обеспокоенных пациентов помещали в отдельные палаты с закрытой дверью, и пациенты громко кричали. Субъективная интерпретация признаков эмоциональной нестабильности пациентов.

Общая категория: помимо обычного ухода

Когда пациенты не могли описать свою ситуацию

Были выполнены дополнительные меры и дополнительный уход .Информация была получена из разных источников, таких как истории болезни, ближайшие родственники или сопровождающий персонал, иногда по телефону. Списки лекарств, если таковые были, использовались, чтобы понять, какими заболеваниями были больные. Могут потребоваться дополнительные пробы и исследования, например, образцы крови и рентгеновские снимки.

Когда пациенты испытывали трудности с самим собой

Были выполнены дополнительные меры и дополнительный уход . Охранники, работавшие в больнице, помогали поднимать упавших пациентов, а пациентам с переломами из-за падений в больнице были сделаны операции.В случае несоблюдения или отказа иногда обращались за помощью в другие отделения, например, к анестезиологу в связи с рентгенологическим обследованием. Инфузии и полное парентеральное питание могут быть назначены, когда пациенты отказываются есть и пить. При деформации оперированных переломов, несмотря на инструкции не делать этого, были прописаны повторные рентгеновские снимки и, например, циркулярные гипсовые слепки и инвалидные коляски. Иногда лечение отменялось , особенно если для пациентов считалось невозможным сотрудничать в случае необходимости или когда пациент не хотел участвовать, например.г., для сброса давления при пролежнях.

Когда пациенты испытывали трудности с интерпретацией реальности

Были выполнены дополнительные меры и дополнительная помощь . По вечерам и ночам дипломированные медсестры связывались с дежурным врачом, чтобы выписать лекарства от галлюцинаций и дезориентации.

Когда пациенту было трудно справиться со своими эмоциями

Были предприняты дополнительные меры и дополнительная помощь . В случае сильного возбуждения консультировались с психиатрами, а дипломированные медсестры связывались с дежурным врачом вечером / ночью для назначения седативных и / или анальгетических средств или для изменения режима приема.Они также попросили дневную смену рассмотреть рецепты седативных средств. Несколько медицинских работников должны были делать инъекции возбужденным пациентам. Когда агрессивные и возбужденные пациенты снимали повязки и трубки, накладывались или вставлялись новые и можно было брать дополнительные образцы. Иногда пациенты наблюдались через частые промежутки времени, но постоянное наблюдение было редкостью. Иногда лечение прекращалось, , и иногда было решено отменить инфузии, катетеры мочевого пузыря и устройства для мониторинга до того, как пациенты сделают это сами.

Таким образом, результаты показали, что различия в действиях, предпринимаемых медицинскими работниками в отношении признаков делирия у пожилых госпитализированных пациентов, лишь частично отвечали на потребность пациентов в уходе в связи с этими признаками. Уход не был систематическим и последовательным. Каждому признаку делирия может быть оказана как адаптированная, так и недостаточная помощь, а также помощь сверх обычного.

Важность диагностики делирия | Geri-EM

Почему важна диагностика делирия? Потому что делирий может быть только признаком серьезного заболевания, такого как:

• Пневмония
• Сепсис
• ACS
• Инфекция брюшной полости
• Внутрицеребральное событие

Предупреждающие слова

Когда эти слова слышны во время практики, они должны вызывать мысль о бреде как о симптоме.

• “ Не чувствует / действует правильно “
• « Слабое »
• “ Только не он / она “
• “ Бедный историк “
• “ Приятно запутались “
• “ Расплывчатые жалобы “
• “ Маленькая старушка, не находящаяся в очевидном бедствии “
• « Ну, мне она нравится… «

Сегодняшний невнятный историк может завтра стать пациентом интенсивной терапии.

Пропущенный диагноз

Почему мы не замечаем бред?

• Мы не думаем о временном курсе (« Что изменилось? »)
• Мы предполагаем (ошибочно), что у большинства пожилых людей есть исходные когнитивные нарушения , и не ищем изменений.
• Обычно у нас есть статический снимок состояния, которое по определению колеблется.
• Мы недооцениваем серьезность состояния и его последствия
• Мы считаем, что делирий всегда означает возбуждение, тогда как гипоактивная форма является наиболее распространенной
• Диагноз частично совпадает с деменцией и депрессией
• Презентации почти всегда нетипичны
• Мы редко используем формальные методы оценки

Нетипичные презентации

Мы знаем, что у пожилых людей общие заболевания нетипичны.Ниже приведены лишь несколько примеров потенциальных нетипичных представлений у пожилых людей, присутствующих в ED. Каждый из них может привести к бреду.

Пневмония

Часто не проявляется лихорадкой (из-за нарушения терморегуляции), тахипноэ (потому что тахипноэ в состоянии покоя может быть нормальным), кашлем (из-за снижения силы дыхательной мускулатуры) или даже одышкой (из-за нарушения чувствительности).

Острый коронарный синдром

Часто не имеет боли в груди (сенсорное нарушение), тахикардии (снижение адренергической реакции или бета-блокировка) или изменений ЭКГ (уже есть БЛНПГ).

Абдо Пейн

Дивертикулит / холецистит — часто отсутствуют жалобы на боль и признаки болезненности / защиты / ригидности. Изменение психического статуса может быть единственным симптомом.

Важное сообщение для возврата домой

Часто единственный способ установить диагноз — исследовать его симптом — но в этом случае симптом — это делирий .

Обсуждение:

Важность диагностики делирия .