Больно ли умирать от потери крови: почему опыт умирания знаком каждому

Цели:

• Опишите типы кровотечений и наиболее распространенные начальные действия по их лечению.

• Пересмотреть систему классификации травм для гиповолемического шока и включение дефицита оснований в качестве фактора.

• Перечислите хирургические и фармакологические методы лечения кровотечения и показания к каждому из них.

• Объясните важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной командой для обеспечения того, чтобы медицинские достижения в области остановки кровотечения были включены в гражданские системы, в которых используются неспециалисты, бригады скорой помощи и стационарные бригады.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Кровь необходима для поддержания адекватного кровообращения, снабжения питательными веществами и удаления отходов из мозга, жизненно важных органов и тканей.[1] Кровоизлияние – это потеря компонентов крови из сердечно-сосудистой системы. Геморрагический шок возникает, когда эта потеря крови приводит к неадекватной оксигенации тканей. Кровотечение, вторичное по отношению к травматическим повреждениям, является основной причиной смерти американцев в возрасте от одного года до 46 лет.[2] Кампания «Остановить кровотечение» была впервые запущена в 2013 году. Эта образовательная программа направлена ​​на снижение заболеваемости и смертности, связанных с кровотечением, вторичным по отношению к травматическим повреждениям.

Значительное улучшение клинических результатов может быть достигнуто за счет переноса знаний из военной в гражданскую медицину. В этой статье рассматриваются некоторые из последних достижений науки и уроки, извлеченные для улучшения ухода за пациентами с кровотечением.

Этиология

В 2000 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подсчитала, что травмы являются причиной 9% глобальной смертности и 12% мирового бремени болезней.[3] Во всем мире тяжелая травма ежегодно приводит к смерти более 5 миллионов человек, и, согласно прогнозам, к 2020 году эта цифра превысит 8 миллионов человек в год.[4] На кровоизлияние приходится примерно 35% смертности от этих травматических повреждений, уступая только травмам центральной нервной системы (ЦНС).[3]

До половины случаев смерти в результате кровотечения происходит до оказания неотложной медицинской помощи. Насилие является основной причиной этих травм, а дорожно-транспортные происшествия занимают второе место. В 2015 году национальный травматологический институт подсчитал, что в гражданской сфере «тяжелое кровотечение составляет более 35% догоспитальных смертей и почти 40% смертей в течение первых 24 часов после травмы». [2] Коагулопатия поражает 25% этих раненых пациентов. Это происходит в результате «кровоизлияния, гемодилюции, гипотермии и ацидоза».[3]

Эпидемиология

Девяносто процентов смертности от этих травм приходится на страны с низким и средним уровнем дохода[3]. Половина заболевших находится в возрасте от 15 до 44 лет, а мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины. В 2003 году травмы были третьей ведущей причиной смерти в Соединенных Штатах и ​​основной причиной смерти людей в возрасте от 1 до 46 лет. Эти травмы составляли 30% лет потенциальной жизни, потерянных до 65 лет, и составляли почти 10% национальных расходов на здравоохранение. Несмотря на достижения в медицине и догоспитальной помощи, эти цифры существенно не улучшились. По оценкам ВОЗ, в 2008 г. от травм ежедневно умирало более 16 000 человек.[5]

Анамнез и физикальное исследование

Существуют три основные категории кровотечений. Рваные раны, проколы и ампутации могут привести к артериальному кровотечению, которое характеризуется струйной или пульсирующей ярко-красной кровью. [6] Эти раны также могут привести к венозному кровотечению. Венозное кровотечение характеризуется текучей кровью темно-красного цвета. Этот поток может быть устойчивым, но ему не хватает силы артериальной системы. Капиллярное кровотечение является гораздо более распространенной формой, возникающей в результате повреждения покровной системы. Капиллярное кровотечение характеризуется выделением крови из поврежденного участка. Капиллярное кровотечение может быть наиболее болезненным, но его легче всего остановить из-за его поверхностного характера.

Слабый или отсутствующий пульс на лучевой артерии и систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. являются двумя показателями шока у пациента с геморрагией.[7] Точно так же бледная или пепельная кожа и быстрый нитевидный пульс в центре являются признаками гиповолемии. Время наполнения капилляров более двух секунд также указывает на плохую перфузию, что может свидетельствовать о гиповолемии при наличии значительной травмы. Американский Колледж Хирургов разработал систему классификации расширенной системы жизнеобеспечения при травмах (ATLS), чтобы использовать некоторые из этих параметров для оценки прогрессирования шока. [8]

Они определяют шок класса I как потерю менее 15% от общего объема крови и в основном с нормальными показателями жизнедеятельности. Класс II включает потерю крови от 15% до 30% и показывает небольшое отклонение от нормальных показателей жизнедеятельности. Отклонение основных показателей жизнедеятельности от нормы увеличивается при классе III, при котором кровопотеря составляет от 31% до 40%. Наконец, класс IV включает пациентов с потерей более 40% от общего объема крови, что может привести к изменению психического статуса, гипотензии, тахикардии и тахипноэ. В последние годы несколько исследований поставили под сомнение непротиворечивость этой системы классификации. Эти исследования показали, что дефицит оснований (BD) является последовательным показателем, который может помочь в классификации кровотечения. ATLS был обновлен для включения дефицита оснований (BD) в качестве параметра существующей системы классификации кровотечений.[9]]

• класс I: от 0 до -2

• Класс II: от -2 до -6

• класс III: от -6 до -10

• класс IV: -10 или менее

Оценка

Медицинский осмотр часто дает наиболее ценную информацию о кровопотере; тем не менее, многие лабораторные тесты могут оценить пациента с кровотечением. Летальная триада состоит из коагулопатии, гипотермии и ацидоза.[10] Коагулопатия травмы является значительным фактором риска геморрагической смерти. Анализы вязкоупругости цельной крови, такие как тромбоэластография (TEG) и ротационная тромбоэластометрия (ROTEM), количественно определяют кинетику свертывания крови и могут превосходить обычные анализы коагуляции, учитывая их потенциал для индивидуальных планов лечения.

Подобно TEG и ROTEM, для выявления коагулопатии можно использовать протромбиновое время (PT), международное стандартизированное отношение (INR), активированное частичное тромбопластиновое время (PTT), фибриноген и тромбоциты. Кроме того, дефицит лактата и основания в сыворотке можно использовать для мониторинга степени гипоперфузии тканей. Однократное измерение гематокрита не рекомендуется для мониторинга острой кровопотери.[4]

Лечение/управление

Что касается остановки кровотечения, то место кровотечения имеет решающее значение. Следует учитывать две основные категории: сжимаемые и несжимаемые. Любое очевидное кровотечение в сдавливаемой области должно быть сначала обработано прямым пальцевым давлением.[12] Если прямое давление не помогает, следует наложить жгут. Использование определенных точек давления для остановки кровотечения больше не рекомендуется на основании научной литературы, которая продемонстрировала, что коллатеральное кровообращение побеждает его. В то время как кампания «Остановить кровотечение» продвигает размещение всех жгутов как можно ближе к раненой конечности с менталитетом «кайф или смерть», эта стратегия не рекомендуется повсеместно. Комитет по тактической помощи пострадавшим в боевых действиях (CoTCCC) заявляет, что это следует выполнять только тогда, когда место происшествия все еще небезопасно во время оказания помощи под огнем.

После того, как место происшествия было закреплено, CoTCCC рекомендует наложить новый жгут непосредственно на кожу на два-три дюйма проксимальнее раны и ослабить более проксимальный жгут. Если кровотечение в какой-либо конечности продолжается после наложения одного жгута, второй следует наложить рядом с первым. [7] Исследование раненых военнослужащих и гражданских лиц во время недавних войн в Ираке и Афганистане продемонстрировало 92% выживаемость раненых, которым наложили жгуты на травмы конечностей.[7] Однако ни один пострадавший не выжил после неконтролируемого кровоизлияния в конечность, при котором не использовался жгут. Из 308 конечностей, на которые были наложены жгуты, было отмечено только десять параличей нервов (3,2%), четыре из которых были на уровне жгута. Большинство из этих зарегистрированных параличей разрешились в течение нескольких часов, и ни одна ампутация не была выполнена из-за использования жгута. В других отчетах отмечается, что жгуты остаются на месте до шести часов без потери пораженной конечности.

Несдавливаемое кровотечение часто принимает форму стволовых (грудно-абдоминотазовых) или соединительных ран. На эти ранения приходится 21% недавних боевых смертей.[13] Соединительные области, где конечность встречается с туловищем, включают пах над паховой связкой, ягодичные мышцы и таз, промежность, подмышечную впадину и основание шеи. На протяжении всей истории несколько хирургов изготавливали свои собственные турникеты и успешно использовали их на крупных артериях. Однако эти устройства использовались опытными хирургами на пациентах, которые не двигались и не нуждались в перемещении. В последние годы для использования в полевых условиях было разработано несколько туловищных жгутов, в том числе готовый к бою зажим (CRoC), соединительный инструмент для неотложной терапии (JETT) и соединительный жгут SAM (SJT).[14]

Одно недавнее исследование демонстрирует простоту их развертывания, но показывает необходимость улучшения при транспортировке пациентов с наложенным соединительным жгутом. Дальнейшие исследования показывают, что колено со значительной силой, приложенное чуть выше пупка или чуть ниже и латеральнее его, может остановить или замедлить кровотечение из аорты, подвздошной или бедренной артерии во время применения этих устройств [13].

В начале 2000-х активно разрабатывались гемостатические средства. Повязка на основе хитозана и минеральный порошок цеолита были первыми, одобренными военными США.[15] Эти гемостатические агенты были наиболее полезны для несжимаемых ран. Повязки на основе хитозана приклеиваются к кровоточащим тканям и закупоривают сосуды; однако их эффективность со временем снижалась. Механизм действия минерального порошка цеолита основан на быстром поглощении воды, концентрации факторов свертывания крови и клеток и увеличении образования сгустков. Сухая повязка с фибриновым герметиком была разработана с использованием концентрированного фибриногена и тромбина из донорской человеческой плазмы. Однако его стоимость и повышенные требования к испытаниям помешали его широкому использованию. Аналогичным образом была создана повязка на основе хитина , но ее стоимость намного превышает другие не менее эффективные средства.

Один продукт, изготовленный из минералов смектита, был разработан как для концентрирования элементов свертывания путем высушивания, так и для активации внутреннего пути коагуляции. В то время как продукты, изготовленные из смектитовых минералов, оказались очень эффективными в гемостазе, исследования показали, что они вызывают образование тромбов, которые могут мигрировать по всей системе кровообращения, что приводит к разрушительным осложнениям. Хирургическая марля, пропитанная каолином и алюмосиликатом, также оказалась эффективной для активации внутреннего пути и облегчения гемостаза без известных побочных эффектов. После этих исследований CoTCCC в 2015 году решил рекомендовать хирургическую марлю, пропитанную каолином и алюмосиликатом, в качестве «кровоостанавливающего средства выбора». . Наконец, шприц, который вводит расширяющиеся губки в раневые пути для создания физического барьера и давления внутри полости, оказался высокоэффективным против узких, но глубоких проникающих ран в некоторых областях.

Все три кровоостанавливающих средства марлевого типа, рекомендованные CoTCCC, должны быть помещены на раны или упакованы в раны, а затем по крайней мере три минуты прямого давления. В течение этого времени соединительные жгуты следует накладывать на участки, подходящие для их использования. CoTCCC также рекомендует заменить жгуты на конечности и соединения на кровоостанавливающую или давящую повязку, если соблюдены все три следующих критерия: «пострадавший не находится в шоке; можно внимательно следить за раной на предмет кровотечения, а жгут наложен». не используется для остановки кровотечения из ампутированной конечности». Это должно быть выполнено в течение двух часов после наложения жгута, когда это возможно. Кроме того, CoTCCC рекомендует не снимать жгуты, наложенные более чем на шесть часов, за исключением случаев, когда пациент находится под пристальным наблюдением с помощью лабораторных возможностей.

Несколько других физических действий могут быть выполнены, чтобы спасти жизнь пациента от кровотечения из несжимаемой области. Остановить кровотечение в брюшной полости можно с помощью тампонирования, включая кровоостанавливающие средства, но для этого требуются хирургические возможности. [13][4] Переломы таза следует стабилизировать с помощью тазового бандажа или тазового С-образного зажима, чтобы остановить кровотечение до тех пор, пока пациент не будет доставлен в операционную.[4] Окончательное лечение абдоминотазового кровотечения часто требует хирургического вмешательства. Если у пациента продолжается обескровливание, несмотря на другие усилия, может быть выполнена реанимационная торакотомия (ЛТ) с пережатием аорты.[13][16] Аналогичным образом, ангиографическая эмболизация посредством реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (REBOA) может быть использована для остановки неконтролируемого кровотечения, не поддающегося другим средствам. Недавние исследования не выявили общей разницы в смертности между лучевой терапией и ЭВБОА.[16] Для обеих процедур ишемия, вызванная окклюзией аорты, является одним из наиболее значительных осложнений.

Пациентам можно давать несколько препаратов для стимулирования и повышения их способности образовывать сгустки. Транексамовая кислота (ТХА) представляет собой производное лизина, которое блокирует активацию плазмина.[11] Плазмин разрушает сгустки фибрина, ингибируя тем самым гемостаз. ТХА продемонстрировал повышение смертности и снижение потребности в продуктах крови у пациентов с травмами при введении в первые три часа после травмы. Тем не менее, использование TXA в городских районах с развитой догоспитальной и травматологической системами было поставлено под сомнение несколькими исследованиями, показавшими снижение эффективности. Поскольку фибриноген является одним из первых факторов свертывания крови, истощенных после кровотечения, несколько исследований были сосредоточены на его использовании у пациентов с травмами.[10]

Несмотря на то, что он показал снижение смертности в краткосрочной перспективе, 30-дневная смертность существенно не отличалась, и было рекомендовано провести дополнительные исследования. Рекомбинантный фактор VIIa является еще одним возможным лечением сильного кровотечения; однако это не считается лечением первой линии. Он одобрен для предоперационной терапии у пациентов с дефицитом фактора VII или гемофилией.[10] Концентрат протромбинового комплекса (ПКК) — еще один препарат, заслуживающий дальнейшего изучения у пациентов с кровотечением. Четырехфакторный ПКК состоит из факторов II, VII, IX и X и используется для реверсии антагонистов витамина К, а также для лечения врожденных нарушений свертывания крови.

Differential Diagnosis

In patients presenting with hemorrhage from any site, the following differentials should be considered:

• Blunt trauma

• Penetrating trauma

• Coagulation disorders

• Platelet disorders

• Антикоагулянты

• Антиагреганты

• Злокачественные новообразования

• Заболевания печени

• Дефицит витаминов

У пациентов с кровотечением из желудочно-кишечного тракта следует учитывать следующие особенности:

Разрывы слизистой оболочки

PRONSORIS

GRONSORIS

. 41% для язвы двенадцатиперстной кишки, язвы желудка и эзофагита, 52% для варикозного расширения вен и 95% для злокачественных новообразований верхних отделов ЖКТ. Смертность также была выше при кровотечениях, возникших в стационаре (54%), чем при кровотечениях, возникших при поступлении (36%). В случае травматического кровотечения прогноз зависит от того, является ли место кровотечения сдавливаемым или не сдавливаемым, от времени до лечения и от того, наложен ли жгут или нет.

Осложнения

Неконтролируемое кровотечение вредно и может привести к смерти. Дополнительные осложнения могут включать:

Сдерживание и обучение пациентов

После успеха кампании по выживанию при сепсисе в 2013 г. в Европе была запущена кампания «Остановить кровотечение»[5]. Кампания направлена ​​​​на «снижение числа пациентов, которые умирают в течение 24 часов после поступления в больницу из-за обескровливания, по крайней мере, на 20% в течение пяти лет». Зная, что более 5 миллионов человек ежегодно умирают от травм и что треть пациентов с травмами поступают в больницу с коагулопатией, они стремятся поддерживать гемостатические реанимационные мероприятия. Кампания направлена ​​на предоставление рекомендаций по раннему распознаванию и лечению кровотечений и коагулопатий. Аббревиатура СТОП означает поиск, лечение, наблюдение и предотвращение. В 2015 году Белый дом запустил в США кампанию по остановке кровотечения. Эта кампания преследует те же цели, что и ее европейская предшественница, а также обеспечивает медицинское обучение непрофессионалов. У Министерства внутренней безопасности США есть веб-сайт Stop the bleed.

Улучшение результатов медицинского персонала

Улучшение результатов лечения пациентов с кровотечением начинается с момента получения пациентом травмы. Прекращение кампаний по кровотечению, помощь непрофессионалов, надлежащая отправка и своевременное реагирование с последующим быстрым лечением и транспортировкой скорой помощью с ранним уведомлением в принимающую больницу имеют первостепенное значение. [Уровень 4] Целью создания бригад травматологов была мобилизация адекватных ресурсов, распределение нагрузки по оценкам и процедурам и улучшение результатов лечения пациентов. Несмотря на то, что между составом травматологической бригады существуют значительные различия, важно иметь в наличии хирурга и/или поставщика неотложной медицинской помощи и анестезиолога. Кроме того, было обнаружено, что наличие назначенного руководителя травматологической бригады улучшает результаты лечения пациентов [19].] [Уровень 4]

Обучение ATLS и соблюдение его рекомендаций и контрольных списков также привели к снижению смертности у пациентов с травмами.[20][21][22][21][20] Все члены многопрофильной медицинской бригады должны быть знакомы, по крайней мере, с основными мерами по остановке кровотечения, так как это может быть вопросом жизни и смерти для пациента. [Уровень 4]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Planas JH, Waseem M, Sigmon DF. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 7 августа 2022 г. Первичное обследование травм. [PubMed: 28613551]

2.

Чемберс Дж. А., Систедт К., Крелл Р., Катерсон Э., Леви М., Тернер Н. «Остановить кровотечение»: модель военного объекта США для реализации программы быстрой остановки кровотечения . Мил Мед. 2019 01 марта; 184 (3-4): 67-71. [В паблике: 30085214]

3.

Каувар Д.С., Леферинг Р., Уэйд К.Е. Влияние кровоизлияния на исход травмы: обзор эпидемиологии, клинических проявлений и терапевтических соображений. J Травма. 2006 г., июнь; 60 (6 доп.): S3-11. [PubMed: 16763478]

4.

Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer E, Ozier Y , Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Rossaint R. Управление кровотечением и коагулопатией после серьезной травмы: обновленное европейское руководство. Критический уход. 2013 19 апр.;17(2):R76. [Бесплатная статья PMC: PMC4056078] [PubMed: 23601765]

5.

Россэн Р., Буйон Б., Черни В., Коутс Т.Дж., Дюранто Х., Фернандес-Мондехар Э., Филипеску Д., Хант Б.Дж., Комадина Р., Комадина Р., М., Нарди Г., Нойгебауэр Э., Озьер И., Риддез Л., Шульц А., Винсент Дж.Л., Спан Д.Р., Кампания «Остановить кровотечение». ОСТАНОВИТЬ кампанию кровотечения. Критический уход. 2013 26 апреля; 17 (2): 136. [Бесплатная статья PMC: PMC3672629] [PubMed: 23635083]

6.

Hoogenboom BJ, Smith D. Лечение кровотечений и открытых ран у спортсменов. Int J Sports Phys Ther. 2012 июнь;7(3):350-5. [Бесплатная статья PMC: PMC3362987] [PubMed: 22666650]

7.

Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, Fox CJ, Wade CE, Salinas J, Holcomb JB. Выживание с экстренным использованием жгута для остановки кровотечения при обширной травме конечности. Энн Сург. 2009 Январь; 249(1):1-7. [PubMed: 19106667]

8.

Россэн Р., Буйон Б., Черни В., Коутс Т.Дж., Дюранто Дж., Фернандес-Мондехар Э., Хант Б.Дж., Комадина Р., Нарди Г., Нойгебауэр Э., Озьер И., Риддес Л. , Шульц А., Стахель П.Ф., Винсент Дж.Л., Спан Д.Р., Целевая группа по расширенной помощи при кровотечениях при травмах. Лечение кровотечения после серьезной травмы: обновленное европейское руководство. Критический уход. 2010;14(2):R52. [Бесплатная статья PMC: PMC2887168] [PubMed: 20370902]

9.

Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T, Wafaisade A, Fabian T, Paffrath T, Bouillon B, Maegele M., TraumaRegister DGU. Возрождение дефицита оснований для первоначальной оценки пациентов с травмами: классификация гиповолемического шока на основе дефицита оснований была разработана на основе данных 16 305 пациентов, полученных из TraumaRegister DGU®. Критический уход. 2013 06 марта; 17 (2): R42. [Бесплатная статья PMC: PMC3672480] [PubMed: 23497602]

10.

Johansson PI, Stensballe J, Ostrowski SR. Современное лечение массивного кровотечения при травме. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012 июл 09;20:47. [Бесплатная статья PMC: PMC3439269] [PubMed: 22776724]

11.

Бардес Дж. М., Палмер А., Кон Дж., Уилсон А., Шефер Г. Антифибринолитики в состоянии травмы в сельской местности: оценка возможностей. Открытая травмахирургия неотложной помощи. 2017;2(1):e000107. [Бесплатная статья PMC: PMC5877915] [PubMed: 29766102]

12.

Bennett BL. Остановка кровотечения с помощью гемостатических повязок: извлеченные уроки. Дикая природа Мед. 2017 июнь; 28 (2S): S39-S49. [В паблике: 28318991]

13.

Kragh JF, Murphy C, Dubick MA, Baer DG, Johnson J, Blackbourne LH. Новые концепции устройства жгута для остановки кровотечения на поле боя. Медицинский отдел армии США J. апрель-июнь 2011 г .: 38–48. [PubMed: 21607905]

14.

Gaspary MJ, Zarow GJ, Barry MJ, Walchak AC, Conley SP, Roszko PJD. Сравнение трех узловых жгутов с использованием рандомизированного дизайна испытаний. Неотложная помощь до госпитализации. 2019 март-апрель;23(2):187-194. [PubMed: 30118363]

15.

Хейрабади Б. Оценка местных кровоостанавливающих средств для лечения боевых ран. Медицинский отдел армии США, апрель-июнь 2011 г .: 25–37. [PubMed: 21607904]

16.

Ribeiro Junior MAF, Feng CYD, Nguyen ATM, Rodrigues VC, Bechara GEK, de-Moura RR, Brenner M. Осложнения, связанные с реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзией аорты (REBOA ). World J Emerg Surg. 2018;13:20. [Бесплатная статья PMC: PMC5948672] [PubMed: 29774048]

17.

Махама М.Н., Кену Э., Бандох Д.А., Закария А.Н. Время экстренного реагирования и догоспитальная выживаемость при травмах национальной службы скорой помощи, Большая Аккра (январь-декабрь 2014 г.). BMC Emerg Med. 2018 Октябрь 03;18(1):33. [Бесплатная статья PMC: PMC6171156] [PubMed: 30285650]

18.

Хунг Ю.С., Бабабеков Ю.Дж., Стэплтон С.М., Мухопадхьяй С., Хуанг С.Л., Бриггс С.М., Чанг Д.К. Сокращение смертности в результате дорожно-транспортных происшествий: на чем следует сосредоточить глобальные инициативы в области здравоохранения? J Surg Res. 2018 сен; 229:337-344. [PubMed: 29937011]

19.

Цанг Б., Макки Дж., Энгельс П.Т., Патон-Гей Д., Виддер С.Л. Соблюдение расширенных протоколов жизнеобеспечения при травмах у взрослых пациентов с травмами в острых условиях. World J Emerg Surg. 2013 Октябрь 02;8(1):39. [Бесплатная статья PMC: PMC3851478] [PubMed: 24088362]

20.

Хашми З.Г., Хайдер А.Х., Зафар С.Н., Кисат М., Муса А., Сиддики Ф., Пардхан А., Латиф А., Зафар Х. На базе больницы инициативы по улучшению качества травм: первый шаг к улучшению результатов травм в развивающихся странах. J Травма неотложной помощи Surg. 2013 июль; 75(1):60-8; обсуждение 68. [PubMed: 23778440]

21.

Hedges JR, Adams AL, Gunnels MD.