Болезнь телец леви: Болезнь диффузных телец Леви (БДТЛ)

Болезнь диффузных телец Леви (БДТЛ)

БОЛЕЗНЬ ДИФФУЗНЫХ ТЕЛЕЦ ЛЕВИ (БДТЛ), или деменция с тельцами Леви (ДТЛ) — дегенеpативное заболевание неpвной системы, пpи котоpом в головном мозге обнаpуживаются шиpоко диссеминиpованные в коpе и подкоpковых обpазованиях тельца Леви (ТЛ). Последние пpедставляют собой  внутpиклеточные включения, являющиеся  pезультатом распада «скелета» нервной клетки.  ТЛ встpечаются в небольшом количестве в головном мозге пpи ноpмальном стаpении, поэтому их обнаpужение пpи большинстве заболеваний не имеет диагностического значения.

В качестве отдельной нозологической фоpмы БДТЛ была выделена K. Kosaka и соавт. в 1984 г.

Пpи патомоpфологическом изучении мозговой ткани больных с пpижизненным диагнозом деменции альцгеймеpовского типа (ДАТ) было обнаpужено, что в немалом числе случаев наpяду с изменениями, хаpактеpными для ДАТ, в коpе мозга и подкоpковых обpазованиях шиpоко пpедставлены ТЛ . Пpи pетpоспективном изучении истоpий болезней этих пациентов обнаpужен pяд клинических особенно-стей, котоpые отличали этих больных от остальных исследуемых. Было пpедложено pассматpивать та-кие случаи как отдельную нозологическую фоpму — БДТЛ.

Позднее, в 1995 г., для обозначения этой болезни было введено и дpугое название — «деменция с тельцами Леви».

До недавнего вpемени ДТЛ считалась лишь «моpфологическим диагнозом», клинически такие случаи pасценивались как деменция Альцгеймеровского типа, болезнь ПАркинсона с деменцией или сосудистая деменция . В 1995 г. на Междунаpодном симпозиуме по ДТЛ в Ньюкастле (Великобpитания) бы-ли pазpаботаны клинические диагностические кpитеpии этого состояния .

Кклинические особенности позволяют пpи жизни больного диагностиpовать «возможную» или «веpоятную» ДТЛ . Обязательным для клинического диагноза ДТЛ является пpогpессиpующее снижение когнитивных функций.

Для диагноза «веpоятной» ДТЛ необходимы по кpайней меpе 2 из следующих 3 пpизнаков:

1. флюктуация выpаженности когнитивного дефицита, в основном за счет изменения уpовня внимания;
2. пpеходящие зpительные галлюцинации, обычно довольно яpкие и детализиpованные;
3. паpкинсонизм, возникший спонтанно, не связанный с пpиемом пpепаpатов, имеющих нейpолептические свойства.

Для диагноза «возможной» ДТЛ достаточно сочетания деменции только с одним из пеpечисленных 3 пpизнаков.
Инстpументальные методы исследования не выявляют каких-либо специфических изменений пpи ДТЛ. Диагноз ставится на основе клинических пpоявлений, если отсутствуют дpугие пpичины, котоpые могли бы вызывать сходную каpтину .

Клинические особенности

Клинические особенности деменции с тельцами Леви отличаются тем, что степень расстройства под-вержена значительным колебаниям во времени (флуктуациям), проявления болезни могут как усили-ваться, так и ослабевать. Иногда колебания ограничены временем суток: чаще расстройство проявляет-ся сильнее ближе к вечеру. В это время больной может замыкаться в себе, не реагируя ни на какие внешние раздражители.

Колебания с более длительным периодом могут зависеть от различных заболеваний, в том числе и ин-фекционных, хронических болезней, от травм и так далее. Начинается такая большая флуктуация с на-рушений сна и появлению психотических расстройств. Она сопровождается многими когнитивными (сознательными) нарушениями, галлюцинациями, нарушениями речи, потерей ориентации. Когда со-стояние больного возвращается в норму, потерянные функции его сознания могут не восстановиться в полной мере.

Симптомы деменции с тельцами Леви

Нарушения когнитивных функций

В отличие от других видов деменции для этого расстройства характерно более выраженное нарушение концентрации внимания, которое порой страдает сильнее, чем память или речь. В начале болезни пациент начинает быстро утомляться, легко терять концентрацию на одном деле, быстро отвлекается на другие занятия. Для него представляет огромную трудность работа, которая требует длительного умственного напряжения.

Из-за трудностей с концентрацией наблюдаются также проблемы с планированием будущих действий, адекватным критическим контролем их результатов. Даже если больной наметит цель, он очень быстро ее забывает, просто переключается на другие дела или уделяет слишком много внимания мелким посторонним раздражителям. Таким образом, пациент может зациклиться на одном занятии и долгое время повторять одни и те же действия, не несущих смысла (такое явление психиатры называют персеверацией).

При деменции с тельцами Леви могут наблюдаться также зрительно-пространственные расстройства, которые в большей степени проявляются в трудностях с узнаванием ранее хорошо знакомых предме-тов, особенно в сложных их сочетаниях или при наложении друг на друга образов разных объектов. Часто пациенты жалуются на ухудшение зрения. На фоне этих расстройств появляются зрительные иллюзии, которые впоследствии перерастают в галлюцинации.

Наиболее распространенной иллюзией является принятие больным неодушевленных предметов за жи-вых людей. Наиболее часто появляющиеся галлюцинации обычно представлены образами знакомых или незнакомых людей. Иногда зрительные галлюцинации могут сопровождаться нарушением работы и других органов чувств – обонятельные, слуховые, тактильные (осязательные) галлюцинации. Однако, такое явление наблюдается очень редко.
Более чем половина всех пациентов с этим расстройством на ранних этапах испытывает разного рода галлюцинации, при этом больные могут осознавать, что видимые ими образы нереальны. При развитии деменции с тельцами Леви проявляются и разнообразны бредовые расстройства. Больные могут зацикливаться на параноидальных бредовых мыслях, высказывать их окружающим. Например, они могут считать, что все окружающие люди настроены враждебно к больному. Тем не менее, при дальнейшем развитии болезни бредовые состояния постепенно ослабевают, уступая место галлюцинациям, которые на этих стадиях встречаются у более 80% больных. При этом критичность осознания иллюзий у пациентов существенно снижается.

Нарушения других психических функций

Для деменции с тельцами Леви характерны двигательные расстройства, которые подобны экстрапира-мидным расстройства при развитии болезни Паркинсона. Эти симптомы – паркинсонизма развиваются уже на первых стадиях деменции, что часто привлекает к больному внимание окружающих людей.
Эти нарушения обычно проявляются ригидностью конечностей (чрезмерным повышением мышечного тонуса), тремором (неосознанным дрожанием кистей), потерей устойчивости. Наиболее заметное про-явление деменции с тельцами Леви – изменение походки пациента, которое отличается от нормальной короткой длиной шага, шарканьем, сложностями с поддержанием равновесия во время начала движе-ния, остановки и поворотах. Все эти проблемы в совокупности с расстройствами внимания приводят к тому, что больной очень часто запинается и падает. Это обусловлено также нарушениями в вегетатив-ной нервной системой, пониженным тонусом мышц и низким артериальным давлением.

Проблема лечения проявлений паркинсонизма заключается том, что большинство используемых для этого препаратов усиливают зрительные галлюцинации пациента.

Еще одним характерным проявлением деменции с тельцами Леви является нарушение сна в его актив-ной фазе. На ранних стадиях развития расстройства у больного могут наблюдаться ночные кошмары, которые он воспринимает как нечто реальное. Такие сны оставляют у пациента глубокие впечатления, что может привести к травмам как его самого, так и близких людей. Например, больной может часто падать с кровати.
Кроме того, по ночам у человека, страдающего деменцией с тельцами Леви, часто наблюдается повы-шенная активность, что комбинируется с сонливостью с дневное время суток.

Для деменции этого типа характерно то, что она развивается с огромной скоростью, превышающей даже скорость развития болезни Альцгеймера. Достаточно пяти лет, чтобы болезнь достигла тяжелой стадии.

Диагностика

Для деменции с тельцами Леви весьма характерно наличие вышеописанных симптомов паркинсонизма, психических флуктуаций, зрительных галлюцинаций, вегетативной недостаточности. Поэтому наличие этих признаков вполне может стать основанием для постановки предварительного диагноза.
Однако, существуют специальные критерии этого расстройства, разработанные в конце двадцатого века. Они включают в себя центральные (облигатные) и основные симптомы – те, которые должны быть обязательно у больного деменцией с тельцами Леви, и те, которые могут отсутствовать. Кроме того, перечень критериев включает в себя группы симптомов, которые говорят либо в пользу этого расстройства, либо в пользу других диагнозов.

Этот перечень критериев дает возможность проводить клиническую диагностику расстройства. Для проведения дифференциальной диагностики был разработан другой список критериев, который позво-ляет врачу отличить деменцию с тельцами Леви от болезни Альцгеймера или болезни Паркинсона с деменцией. К примеру, отличия могут заключаться в начальных симптомах, времени развития рас-стройства, флуктуациям психического статуса, наличии депрессии и так далее. Дифференциальная диагностика представляет наибольшую трудность для врача из-за того, что вышеописанные нейродегенеративные расстройства похожи по своим внешним проявлениям.

Существуют также дополнительные методы диагностики – инструментальные, включающие в себя магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию головы больного, и лабораторные, которые главным образом применяются для того, чтобы исключить возможность наличия у пациента других заболеваний мозга, например опухолей, нейросифилиса, гипотиреоза, гидроцефалии и так да-лее.

Почти у трети пациентов, большая часть которых – пожилые люди, — при томографии выявляются нарушения кровообращения головного мозга, связанные с патологиями капиллярного сосудистого рус-ла. Эти аномалии могут существенно усугублять положение больного, усиливать нарушения сознания и двигательные дефициты.

Лечение деменции с тельцами Леви

Несмотря на развитие медицины, в настоящее время еще не был разработан метод лечения этого расстройства, который основывался бы на восстановлении дегенерировавших частей головного мозга. По большей части лечение деменции этого типа основано на борьбу с симптомами, поэтому врач в первую очередь должен выделить именно те проявления болезни, ее синдромы, которые оказывают сильнейшее воздействие на общее состояние больного и определяют тяжесть деменции. При этом на первое место могут выступать когнитивные, двигательные, психотические, вегетативные или другие расстройства. Каждый синдром требует для своего лечения определенные препараты.

Направленное на борьбу с симптомами лечение с помощью фармацевтических препаратов должно всегда проводиться с должной аккуратностью и рассудительностью. Большинство больных деменцией с тельцами Леви испытывают повышенную чувствительность к некоторым компонентов препаратов, часто бывает так, что лечение одних проявлений болезни существенно усиливает другие симптомы. Например, при назначении препаратов для борьбы с симптомами паркинсонизма, часто чревато разви-тием делирия (бреда), нейролептики часто приводят к акинетическому кризу, что может привести и к летальному исходу. При приеме нейролептиков, как стандартных, так и атипичных, наблюдается на-растание проявлений паркинсонизма, осложненных нарушениями глотания, повышенной температу-рой тела, спутанностью сознания, вегетативной нестабильностью.

При учете того, что поведенческие, психотические и когнитивные нарушения сильно зависят от нару-шения работы холинергических рецепторов, при деменции с тельцами Леви часто назначают прием препаратов – ингибиторов холинэстеразы. Эти лекарственные средства обычно с положительную сто-рону влияют как на когнитивные, так и на аффективные, психотические, поведенческие расстройства, что избавляет пациента от необходимости приема нейролептиков. Тем не менее, и здесь есть свои трудности. У некоторых больных эти препараты могут вызвать довольно сильные побочные эффекты, например, замедление частоты сердечных сокращений, аритмия, тошнота, рвота. Иногда эти средства оказываются просто неэффективными. В связи с этим приходится постоянно искать новые альтерна-тивные способы борьбы с деменцией.

Деменция с тельцами Леви » Лахта Клиника

Деменция с тельцами Леви

В контексте психоневрологических нарушений диагноз «деменция с тельцами Леви» в последнее время звучит все чаще, он планируется к утверждению в МКБ (Международная классификация болезней), хотя общеизвестным и как бы интуитивно понятным, – подобно диагнозам «инсульт», «паркинсонизм», болезнь Альцгеймера и т.п. – за пределами медицины пока не стал. Да и в профессиональной среде есть определенные проблемы, касающиеся данной патологии (см. ниже). Поэтому представляется целесообразным вкратце рассмотреть, кто такой Леви, о каких тельцах идет речь и что такое, вообще, деменция. Последнее слово у младшего поколения, скорее всего, вызовет ассоциацию со страшными «дементорами» из мира Гарри Поттера, и на этот случай подтвердим: свой магический неологизм Джоан Роулинг образовала, безусловно, от «деменции», воспользовавшись общей семантикой этого психиатрического термина.

Слова «ментальный», «менталитет», имя гомеровского персонажа «Ментор» (ставшее нарицательным синонимом наставника), а также «деменция» – являются однокоренными и происходят от древнегреческого слова «mens», которым обозначали душу или, в частности, рассудок, способность мыслить, разум (в античности эти понятия были разделены не так четко, как сегодня). Соответственно, «деменция» дословно может быть переведена как утрата или лишение рассудка. В психоневрологических науках этот термин употребляется для собирательного обозначения любых состояний приобретенного слабоумия (см., напр., «Сосудистая деменция»).

Широко известны, в частности, деменции позднего возраста, алкогольные деменции, пресенильные (предстарческие) деменции Альцгеймера и Пика, и т.д. В некоторых случаях дементирующий, ослабоумливающий характер приобретает болезнь Паркинсона.

Фридрих Генрих Леви (1885-1950) – ученый из плеяды выдающихся немецких психоневрологов ХХ века. В свое время он работал в лаборатории Алоиза Альцгеймера, однако, учитывая еврейское происхождение, с приходом нацистов Леви был вынужден эмигрировать в Америку, где сменил имя на Фредерик Генри. В 1912 году, изучая под микроскопом образцы тканей мозга, полученных от умерших пациентов с болезнью Паркинсона, Леви обнаружил нигде ранее не описанные отложения эозинофильного белка в нейронах. С 1917 года по предложению другого выдающегося исследователя нейродегенеративных заболеваний, нашего соотечественника К.Н.Третьякова, эти протеиновые скопления стали называть тельцами Леви. История же выделения патологического состояния, обусловленного ростом телец Леви, в отдельную нозологическую единицу – насчитывает всего несколько десятилетий. Она неразрывно связана с трудами японских ученых (1960-70-е годы), прежде всего Кендзи Косака, который и предложил называть это состояние болезнью телец Леви. Впоследствии термин трансформировался в более точное выражение «Деменция с тельцами Леви» (в англоязычной медицине различают частное «Dementia with Lewy bodies» и более общее «Lewy body dementia» – второе понятие является собирательным и охватывает все дементирующие заболевания, при которых обнаруживаются протеиновые тельца в нейронах).

Следует отметить, что в настоящее время остро дискутабельным остается вопрос о патогенетических и патоморфологических сходствах/различиях между, с одной стороны, болезнями Паркинсона и Альцгеймера, и с другой – деменцией с тельцами Леви как самостоятельным заболеванием. В ряде публикаций предлагается либо все подобные болезни считать единым нейродегенеративным процессом, либо рассматривать те или иные заболевания в качестве особых форм или частных случаев других – с аргументацией касательно того, какие именно болезни являются, с точки зрения авторов, более общими. Относительное согласие достигнуто в том, что болезни Паркинсона и Альцгеймера носят более локальный характер, – чем и определяются их клиническое своеобразие, – тогда как деменция с тельцами Леви является диффузным, распространенным процессом (однако оспаривается и это).

В целом, на сегодняшний день терминологические и нозологические проблемы еще далеко не решены и будут, по-видимому, согласовываться международным медицинским сообществом в ближайшие годы. Лишь одно ни у кого не вызывает сомнений: существует тяжелое психоневрологическое заболевание, в основе которого лежит процесс постепенного накопления протеиновых бляшек в нейронах головного мозга.

Оценки распространенности варьируют в широком диапазоне. Принято считать, что деменция с тельцами Леви (ДТЛ) составляет 10-15% (и 25% в выборках старше 80 лет) в общем объеме регистрируемого приобретенного слабоумия. От пола заболеваемость не зависит. Известно также, что при патоморфологическом исследовании лиц, умерших в старческом возрасте, тельца Леви в том или ином количестве обнаруживаются с частотой 1:3.

Причины

Этиопатогенез остается неясным. Наиболее сильными и обоснованными, на сегодняшний день, гипотезами выступают наследственная предрасположенность и/или вредоносное влияние средовых факторов. Выдвигаются также предположения о прионном или вирусном характере ДТЛ и подобных заболеваний.

Симптоматика

Клиническая картина деменции с тельцами Леви отличается выраженным полиморфизмом и имеет ряд особенностей, позволяющих отграничить ее как от болезни Альцгеймера, так и от болезни Паркинсона. Однако эти отличия имеют значение, в основном, на ранних стадиях процесса, поскольку с течением времени и клинические, и патоморфологические различия между тремя заболеваниями практически нивелируются: все они протекают с нейродегенерацией и накоплением телец Леви.

Когнитивное снижение, т.е. ослабевание познавательных функций (память, внимание и т.д.), при ДТЛ выявляется уже на первом году протекания нейродегенеративного процесса. Наряду с ранним появлением нарушений зрительно-моторной координации, снижение интеллекта и резкие колебания интеллектуальной продуктивности в течение дня относятся к обязательным, диагностически значимым признакам заболевания. Зачастую на ранних стадиях возникают искажения и обманы восприятия (галлюцинации, ложные узнавания, «симптомы зеркала», ощущения постороннего присутствия и мн.др.), паркинсоноподобные явления, «мерцающие», транзиторные выпадения функций внимания и/или памяти, подобные таковым при фокальном эпилептическом припадке. Неравномерный, зигзагообразный характер прогрессирования, чередование декомпенсаций и «просветлений», тревожно-депрессивного статуса, апатии и эпизодов психомоторного возбуждения также являются достаточно частыми и узнаваемыми симптомами деменции с тельцами Леви.

Нарушения циркадных ритмов (цикла сна и бодрствования), различные варианты диссомнии (расстройства сна) нередко появляются еще в продромальном периоде. Возможны также разнообразные нарушения со стороны периферической нервной системы, включая обмороки и полуобморочные состояния, нейрогенную дизурию, нестабильность артериального давления и т.д.

Диагностика

Наибольшую трудность и наиболее частую причину диагностических ошибок представляют нарушения моторики по типу паркинсонизма, которые в ранней стадии наблюдаются примерно у половины больных ДТЛ, а на поздних этапах – в 80-100% случаев. Врачу следует обратить внимание на наличие не только дрожательного паралича (паркинсонизма), но и всего спектра описанных выше симптомов. В начале ХХI века были разработаны, затем неоднократно усовершенствованы диагностические критерии, позволяющие с достаточной точностью констатировать деменцию с тельцами Леви, отграничив ее от болезней Паркинсона и Альцгеймера. В дополнение к клинической, рефлексологической, нейропсихологической диагностике назначают методы нейровизуализации (КТ, МРТ, ПЭТ), однако их информативность в данном случае не абсолютна, и приоритет отдается клиническим данным.

Лечение

Важность раннего распознавания и дифференциальной диагностики ДТЛ обусловлена тем, что терапевтическая стратегия при данном заболевании отличается от таковой при болезнях Альцгеймера и Паркинсона, и если лечить деменцию с тельцами Леви, например, по антипаркинсоническим протоколам или с применением нейролептиков, можно серьезно усугубить течение заболевания и состояние пациента.

Собственно, этиопатогенетической терапии нейродегенеративных заболеваний на данный момент не существует вообще, однако паллиативные, симптоматические схемы, а также психологическая работа с пациентом и его ближайшими родственниками при грамотном применении оказываются достаточно эффективными. С осторожностью назначают ингибиторы ацетилхолинэстеразы, мемантин, атипичные нейролептики и другие средства по конкретным показаниям.

В настоящее время ведутся активные разработки с целью создания безопасного и эффективного препарата, способного растворять протеиновые внутринейронные скопления, и есть основания надеяться, что такой препарат появится в обозримом будущем.

Болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения | Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Преображенская И.С., Мхитарян Э.А.

ММА имени И.М. Сеченова

Болезнь Альцгеймера (БА) является одной из основных причин деменции у лиц пожилого и старческого возраста [2,4,5]. Для этого заболевания характерно возникновение и неуклонное прогрессирование когнитивных расстройств, причем количество пациентов с БА неизменно возрастает во всем мире. В последнее время достигнуты значительные успехи в понимании причин возникновения БА и патогенеза этого заболевания, активно разрабатываются методы лабораторной диагностики (определение биологических маркеров БА) и терапии. Эффективность различных терапевтических программ, предлагаемых для лечения БА, тем выше, чем раньше поставлен правильный диагноз. В этой связи немалое значение приобретает изучение различных клинических вариантов заболевания, в том числе случаев БА с экстрапирамидными расстройствами.

Экстрапирамидные нарушения отмечаются при БА с частотой от 12 до 92% [23,27]. Одной из причин столь широкого разброса приводимых в литературе цифр являются различия в клинической характеристике больных, которые включались в исследования, проводимые разными авторами. Причиной могут быть и отличия в методике оценки экстрапирамидных симптомов различными авторами [24]. Но что отмечается всеми единодушно – при более тяжелой БА экстрапирамидные расстройства встречаются достоверно чаще.

Наличие экстрапирамидных нарушений у пациентов с БА является неблагоприятным прогностическим фактором. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о характерном для этой категории больных более быстром прогрессировании когнитивного дефекта, более значительной инвалидизации и меньшей продолжительности жизни, чем у пациентов с БА без экстрапирамидных расстройств [27]. Однако, вероятно, у части этих больных (возможно, весьма значительной) имелась не БА, а деменция с тельцами Леви (ДТЛ). Таким образом, результаты эпидемиологических исследований нуждаются в переоценке [27].

Среди экстрапирамидных расстройств при БА встречаются ригидность, брадикинезия, гипомимия, тремор покоя, а также нарушения ходьбы (шаркающая походка, ахейрокинезия, трудности поворотов) [3,27]. Результаты длительного (до 4 лет) наблюдения за пациентами с БА с экстрапирамидными нарушениями свидетельствуют о прогрессирующем нарастании брадикинезии, ригидности и нарушений ходьбы – при минимальном изменении выраженности тремора покоя [41]. При этом тремор покоя при БА встречается редко, в подобных случаях необходимо проведение дифференциального диагноза с наиболее частыми причинами этого симптома – идиопатическим или ятрогенным паркинсонизмом. N.Quinn [33] относит БА к редким причинам паркинсонизма и считает более характерным для этого состояния наличие ригидности. В отличие от болезни Паркинсона (во всяком случае, ее ранних этапов) при БА ригидность носит двусторонний характер. Кроме того, при БА отмечается не мышечная пластичность, столь характерная для идиопатического паркинсонизма, а паратонии – различной степени сопротивление мышц больного при пассивных движениях. Значительная по своей выраженности акинезия или тремор покоя у пациентов с деменцией чаще всего свидетельствует не о БА, а о деменции с тельцами Леви (ДТЛ).

Как правило, экстрапирамидные нарушения БА возникают существенно позже когнитивных расстройств. В противном случае, т.е. при наличии выраженных экстрапирамидных нарушений еще до развития клиники деменции, более вероятен диагноз болезни Паркинсона. Однако следует заметить, что возникновение минимальных экстрапирамидных расстройств у лиц пожилого возраста может предшествовать последующему развитию БА.

У пациентов с БА и экстрапирамидными расстройствами по данным нейропсихологического исследования чаще выявляются нарушения конструктивного праксиса и признаки дисфункции лобных отделов головного мозга, а также имеется более низкая оценка по скрининговым шкалам (например, Mini–Mental State Examination, сокр. MMSE), что свидетельствует о более грубом когнитивном дефекте [23].

Патоморфологические изменения у пациентов с БА и экстрапирамидными нарушениями гетерогенны [23,27]. У 20–85% этих больных выявляются признаки нигральной дегенерации с формированием телец Леви, что может быть свидетельством наличия сосуществующей с БА болезни Паркинсона [27]. Диффузно локализованные тельца Леви выявляются у 1–30% пациентов с БА. Проведенные в последнее время работы свидетельствуют об определенном сходстве изменений в головном мозге при БА и болезни Паркинсона [17]. При этом подчеркивается, что характерное для БА накопление b-амилоида приводит к повышенному образованию белка a–синуклеина, столь характерного для болезни Паркинсона [17]. Однако до настоящего времени какой–либо связи экстрапирамидных расстройств при БА с наличием аполипопротеина не отмечено [23]. Весьма любопытным представляется и то, что характер изменений в стриатуме топически отличен при болезни Паркинсона и при БА с экстрапирамидными расстройствами: в первом случае патологические изменения наиболее выражены в каудальных отделах стриатума, во втором – в его ростральных отделах [27].

Примерно в 20% случаев у пациентов с БА и экстрапирамидными расстройствами никаких структурных изменений (потери нейронов, телец Леви) области черного вещества и голубого пятна не выявляется [23,27]. Однако само по себе отсутствие структурных изменений в этих областях не исключает наличия нигральной дисфункции, связанной с изменениями цитоскелета нейронов и синаптическими расстройствами [23]. Кроме того, нельзя исключить и того, что в ряде случаев причиной развития экстрапирамидной симптоматики является экстранигральный допаминергический дефект, в частности, в области мезокортикальных проводящих путей.

По данным позитронной эмиссионной томографии имеется корреляция между уровнем метаболизма допамина в стриатуме и степенью общего когнитивного дефекта, что свидетельствует о роли патологии допаминергических субкортикальных путей в генезе когнитивных нарушений у этой группы больных с БА [23]. Помимо этого, экстрацеллюлярное отложение амилоида в стриатуме может объяснить появление пирамидной симптоматики даже в случае отсутствия структурных изменений в черном веществе.

В последнее время все большее внимание исследователей привлекает деменция, связанная с тельцами Леви (ДТЛ). Предполагается, что ДТЛ имеется у 14–20% больных с деменцией [27], первоначально ошибочный диагноз БА выставляется 12–27% больных, имеющих ДТЛ [11]. Помимо рекомендованного термина ДТЛ, в литературе для обозначения этого типа деменции используются термины «болезнь диффузных телец Леви», «деменция с тельцами Леви», «сенильная деменция типа телец Леви» и др. Уже это отсутствие терминологического согласия отражает сложность и неоднозначность проблемы. Тельца Леви являются характерным признаком болезни Паркинсона, при этом заболевании они локализованы в субкортикальных структурах – черном веществе, голубом пятне, дорсальном ядре блуждающего нерва и базальном ядре Мейнерта. Термин «болезнь диффузных телец Леви» отражает ситуации, при которых тельца Леви широко распространены как в коре, так и в субкортикальных структурах – при минимальной выраженности или отсутствии характерных для БА патоморфологических изменений (нейрофибриллярные клубочки, отложение b-амилоида). При ДТЛ наибольшее количество телец Леви отмечается в коре височных и лобных долей, а также в базальных ганглиях, включая черное вещество, миндалевидное ядро, голубое пятно, гипоталамус и базальное ядро Мейнерта.

В отличие от БА ДТЛ чаще встречается у мужчин. Несмотря на определенное сходство, БА с экстрапирамидными расстройствами клинически отлична от ДТЛ. Хотя для обоих заболеваний характерно наличие симметричной акинетико–ригидной симптоматики и нехарактерно наличие тремора покоя, при БА экстрапирамидные расстройства, особенно паркинсонические нарушения ходьбы, как правило, возникают на более поздних стадиях заболевания. Нередко при ДТЛ выявляется депрессия, гиперсомния, нарушения фазы быстрого сна, ортостатическая гипотензия, часты падения, а также недержание мочи. В отличие от БА при ДТЛ чаще выявляются нарушения обоняния, что связывают с поражением допаминергических путей [25].

Несмотря на то, что прогрессирующая деменция, начинающаяся с мнестических расстройств, характерна как для БА, так и для ДТЛ, паттерн когнитивных нарушений при этих заболеваниях также различен [16, 20]. Характерный для БА нейропсихологический дефект (нарушения памяти, апраксия, агнозия) часто имеется и при ДТЛ. Однако для ДТЛ также характерно возникновение зрительно–пространственных расстройств, нарушений исполнительных функций и внимания, а также беглости речи. Нарушения памяти при ДТЛ выражены не столь значительно по сравнению с БА.

Для дифференциальной диагностики ДТЛ и БА используются нейропсихологические тесты, направленные на исследование зрительных и зрительно–пространственных функций, в частности, тест с рисованием часов. T.Ala и соавт. [6] показали, что у больных с деменцией (с оценкой по шкале MMSE 13 баллов и выше) нарушение способности к копированию пятиугольников – одного из субтестов MMSE – более характерно для ДТЛ, чем для БА. Следует заметить, что слабой стороной используемых для дифференциальной диагностики нейропсихологических тестов является то, что они не учитывают столь характерной для ДТЛ флуктуации симптомов.

Наиболее важным дифференциально–диагностическим признаком, помогающим разграничить БА и ДТЛ, являются психотические расстройства. Имеет значение не столько наличие галлюцинаций, которые, в частности, при БА отмечаются почти в 50% случаев [26, 36], сколько их течение. Для ДТЛ характерно возникновение уже на ранних стадиях заболевания зрительных галлюцинаций, а также флуктуации в выраженности психических расстройств.

Флуктуации выраженности когнитивных нарушений отмечаются у 80–90% пациентов с ДТЛ и лишь у 20% – с БА, причем при ДТЛ они выражены в существенно большей степени [38]. Кроме того, при ДТЛ отмечаются и флуктуации в выраженности экстрапирамидных расстройств, что для БА не характерно.

Определенное значение в дифференциальной диагностике этих двух состояний придается параклиническим методам исследования. При БА в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) отмечается более значительное, чем при ДТЛ, повышение уровня фосфорилированного тау–протеина [30]. При ДТЛ в ЦСЖ снижается уровень метаболитов дофамина [18]. Эти показатели предлагается использовать в качестве дифференциально–диагностических для разграничения БА и ДТЛ. Однако результаты работ, в которых проводилось определение уровня метаболитов дофамина в ЦСЖ у пациентов с БА с экстрапирамидными нарушениями, весьма противоречивы: по одним данным, этот уровень снижен, по другим – не изменен [27].

В отличие от БА для ДТЛ характерно нарушение постганглионарной симпатической кардиальной иннервации, что проявляется ортостатической гипотензией и падениями. Для выявления подобных изменений используется сцинтиграфия миокарда с физиологическим аналогом норадреналина мета–йодобензилгуанидином, меченным изотопом йода 123 [39,42].

Различия между БА и ДТЛ по данным нейровизуализационных методов исследования изучены недостаточно. Однако к настоящему времени показано, что при ДТЛ атрофия височных долей, гиппокампа и миндалевидного ядра носит менее выраженный характер, чем при БА [9]. Частота встречаемости лейкоареоза и его выраженность при этих двух состояниях практически одинакова. По данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии при ДТЛ более значительна гипоперфузия теменных, затылочных и лобных отделов, менее значительна – височных отделов [22]. Следует заметить, что возникновение зрительных галлюцинаций при ДТЛ связывают с гипоперфузией затылочных отделов [15].

Основным методом подтверждения диагноза ДТЛ остается патоморфологическое исследование, поскольку клинические проявления БА и ДТЛ весьма сходны. Несмотря на некоторые общие патоморфологические проявления, отличительной особенностью ДТЛ является значительное количество телец Леви, также могут быть выявлены сенильные бляшки и отложение b-амилоида, однако нейрофибриллярные клубочки встречаются редко.

За последние 30 лет в целой серии работ был показан характерный для БА нейротрансмиттерный дефект. Среди наиболее подверженных изменениям систем особо подчеркивается значимость поражения ацетилхолинергической системы [3–5,37]. Однако современные данные свидетельствуют о том, что помимо ацетилхолинергической системы, определенные изменения имеются и со стороны глутаматергической системы [2,12,19,32]. В своем обзоре A.Law и соавт. [21] подчеркивают, что при БА вследствие избирательной чувствительности даже при физиологически обычном уровне глутамата могут возникать патологические изменения парагиппокампальной области и энторинальной коры – структур, критически важных в патогенезе этого заболевания. b-амилоид, которому придается особое значение в патогенезе БА, способен активировать глутаматергические NMDA–рецепторы или увеличивать их чувствительность. В свою очередь, активация NMDA–рецепторов может увеличивать образование b-амилоида и тау–протеина [12].

Значительно менее исследованными остаются нейротрансмиттерные расстройства при ДТЛ. Предполагается, что в основе этого заболевания лежит патология нескольких нейротрансмиттерных систем.

Следует подчеркнуть, что холинергическая и глутаматергическая концепции деменции никоим образом не противоречат, а дополняют друг друга [12]. W.Danysz и соавт. [12] образно пишут, что «… глутамат может быть исполнителем нейродегенеративного процесса, а холинергические нейроны – одной из его жертв». R.Cowburn и соавт. [10], выявив при БА выраженную дегенерацию пресинаптических глутаматергических терминалей, не нашли существенного изменения числа постсинаптических NMDA–рецепторов. Таким образом, несмотря на то, что дегенеративные изменения при деменциях проявляются патологией нескольких нейротрансмиттерных систем, следует ожидать эффективности глутаматергических препаратов, действующих на постсинаптическом уровне.

Антагонист NMDA–рецепторов мемантин (1–амино–3,5–диметил–адамантан) был зарегистрирован в Германии в 1978 г. для лечения целого ряда неврологических нарушений (болезнь Паркинсона, спастичность, цереброваскулярные нарушения и т.д.), однако механизм его действия был открыт лишь 10 лет спустя [12]. С 1989 г. этот препарат позиционируется для лечения церебральной ишемии и деменции [12]. В экспериментальных исследованиях была показана способность мемантина предотвращать эксайтотоксическое повреждение нейронов, индуцированное глутаматом и NMDA [12,19,28,31,32].

Результаты исследований свидетельствуют о способности антагонистов NMDA–рецепторов уменьшать выраженность характерных для БА когнитивных расстройств, обусловленных ацетилхолинергическим дефектом [8, 13]. Мемантин показал свою эффективность при деменциях различного генеза [1,12,19,28,31,32,34,35,40]. Имеются экспериментальные данные, свидетельствующие о способности мемантина повышать высвобождение ацетилхолина в области синапса [7]. M.Pantev и соавт. [29] в результате двойного слепого плацебо–контролируемого исследования продемонстрировали положительное влияние мемантина (препарат назначался в дозе 30 мг/сут) на психопатологические и поведенческие нарушения у пациентов с деменцией.

Проведенное в нашей клинике исследование, в которое вошло 25 пациентов с БА (средний возраст 72,0±4,7 года) и 15 – с ДТЛ (средний возраст – 73,5±3,8), подтвердило эффективность мемантина при этих заболеваниях. Препарат назначался по схеме с постепенным повышением дозы до 20 мг в сутки (в первую неделю приема – по 5 мг утром с едой, во вторую неделю – по 10мг утром, в третью неделю – 10 мг утром, 5 мг в обед, а с четвёртой недели – по 10 мг утром и в обед).

Через 1,5 месяца после начала приема препарата у больных с БА отмечалось достоверное улучшение ориентировки в месте и времени, памяти на слова и предложения, счета, реакции выбора, беглости речи, пациенты лучше выполняли пробу Шульте. Также улучшилась оценка по шкале MMSE. Через 4 и 6 месяцев приема сохранялось достоверное снижение выраженности лобной дисфункции, улучшение выполнения реакции выбора и пробы Шульте. При дальнейшем приеме мемантина указанные показатели стабилизировались и достоверных отличий в зависимости от дальнейшей длительности приема не отмечалось.

На фоне приема мемантина у пациентов с ДТЛ было выявлено статистически значимое увеличение общего балла по шкале MMSE. При анализе отдельных составляющих этой шкалы оказалось, что достоверно улучшились такие показатели, как способность к счету, запоминание слов, а также зрительно–пространственные функции. Ориентация в месте и времени, называние предметов, выполнение команд, а также выполнение графических проб на фоне лечения достоверно не изменялись. Однако у пациентов с ДТЛ уменьшилась выраженность лобной дисфункции, что проявлялось достоверным улучшением способности к обобщению, беглости речи, а также результатами выполнения простой и сложной реакции выбора. В меньшей степени наблюдалась положительная динамика в мнестической сфере, при этом преимущественно улучшалась зрительная память, и в несколько меньшей степени – слухо–речевая память.

Побочные явления в виде головокружения, пошатывания при ходьбе в первую неделю приема наблюдались у 3 пациентов с БА и у 2 пациентов с ДТЛ. Указанные побочные эффекты не требовали уменьшения дозы мемантина или назначения других лекарственных препаратов, прошли самостоятельно через 10 дней после начала приема и не повторялись с увеличением дозы препарата. Эти данные согласуются с данными литературы. Так, ряд авторов [14,29,32,35] отмечают, что лишь в единичных случаях на фоне приема мемантина отмечается некоторая тревожность, двигательное беспокойство, нарушение сна и головокружение. K.Ditzler [14] подчеркивает, что возникновение побочных реакций обычно обусловлено слишком быстрым увеличением суточной дозы препарата. В связи с этим и рекомендуется постепенно, в течение 3–4 недель, увеличивать дозу мемантина: от 5 мг/сут. – до 20 мг/сут. [32].

Таким образом, мемантин оказывает положительный эффект в отношении когнитивных функций при БА и ДТЛ с некоторыми особенностями при каждой из них. В то время как положительный эффект при БА проявляется в таких сферах, как ориентация и модально–неспецифические нарушения памяти, при ДТЛ в основном отмечалась положительная динамика функций 3–го блока организации психической деятельности по А.Р. Лурия – способности к обобщению полученного материала, выстраиванию программы и контролю.

 

Литература:

1. Андросова Л.В., Селезнева Н.Д. Акатинол мемантин при болезни Альцгеймера: клинико–иммунологические корреляции. //Ж. невролог. и психиатр. –2000. –Т.100, №9. –С.36–38

2. Дамулин И.В. Новая нейропротективная и терапевтическая стратегия при деменциях: антагонист NMDA–рецепторов Акатинол Мемантин. //Русск. мед. журн. –2001. –Т.9, №25. –С.1178–1182

3. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н.Яхно. –М., 2002. –85 с.

4. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии. /В сб.: Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. –М.: ММА, 1995, Ч.1. – С.9–29

5. Яхно Н.Н., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера: патогенез, клиника, лечение. //Русск. мед. журн. –2002. –Т.10, №25. –С.1143–1146

6. Ala T.A., Hughes L.F., Kyrouac G.A. et al. Pentagon copying is more impaired in dementia with Lewy bodies than in Alzheimer’s disease. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.70. –P.483–488

7. Arvanov V.L., Chou H.C., Chen R.C., Tsai M.C. Pre– and post–synaptic actions of memantine at cholinergic central synapse of achatina fulica. //Comp. Biochem. Physiol. –1994. –Vol.107. –P.305–311

8. Bachurin S., Tkachenko S., Baskin I. et al. Neuroprotective and cognition–enhancing properties of MK–801 flexible analogs. Structure–activity relationships. //Ann. N. Y. Acad. Sci. –2001. –Vol.939. –P.219–236

9. Barber R., Ballard C., McKeith I.G. et al. MRI volumetric study of dementia with Lewy bodies. A comparison with AD and vascular dementia. //Neurology. –2000. –Vol.54. –P.1304–1309

10. Cowburn R., Hardy J., Roberts P., Briggs R. Presynaptic and postsynaptic glutamatergic function in Alzheimer’s disease. //Neurosci. Lett. –1988. –Vol.86. –P.109–113

11. Dalrymple–Alford J. Comparative neuropsychology of Lewy body and Alzheimer’s dementia. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.70. –P.148

12. Danysz W., Parsons C.G., Mobius H.–J. et al. Neuroprotective and synptomatological action of memantine relevant for Alzheimer’s disease – A unified glutamatergic hypothesis on the mechanism of action. //Neurotox. Res. –2000. –Vol.2. –P.85–97

13. Dingledine R., Borges K., Bowie D., Traynelis S.F. The glutamate receptor ion channels. //Pharmacol. Rev. –1999. –Vol.51. –P.7–62

14. Ditzler K. Efficacy and tolerability of memantine in patients with dementia syndrome. A double–blind, placebo controlled trial. //Arzneimittel–Forschung. –1991. –Vol.41. –P.773–780

15. Donnemiller E., Heilmann J., Wenning G. et al. Brain perfusion scintigraphy with 99mTc–HMPAO or 99mTc–ECD and 123I–b–CIT single–photon emission tomography in dementia of the Alzheimer–type and diffuse Lewy body disease. //Eur. J. Nucl. Med. –1997. –Vol.24, №3. –P.320–325

16. Doubleday E.K., Snowden J.S., Varma A.R., Neary D. Qualitative performance characteristics differentiate dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. //J. Neurol. Neurosurg. Psychyatr. –2002. –Vol.72. –P.602–607

17. Gottlieb S. Changes in the brain may link Alzheimer’s and Parkinson’s disease. //Brit. Med. J. –2001. –Vol.323. –P.771

18. Kanemaru K., Yamanouchi H. Assessment of CSF homovanillic acid levels distinguishes dementia with Lewy bodies from Alzheimer’s disease. //J. Neurol. –2002. –Vol.249. –P.1125–1126

19. Kornhuber J., Wiltfang J. The role glutamate in dementia. //J. Neural. Transm. –1998. –Vol.53 (suppl.). –P.277–287

20. Lambon Ralph M.A., Powell J., Howard D. et al. Semantic memory is impaired in both dementia with Lewy bodies and dementia of Alzheimer’s type: a comparative neuropsychological study and literature review. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.70. –P.149–156

21. Law A., Gauthier S., Quirion R. Say NO to Alzheimer’s disease: the putative links between nitric oxide and dementia of the Alzheimer’s type. //Brain Res. Rev. –2001. –Vol.35. –P.73–96

22. Lobotesis K., Fenwick J.D., Phipps A. et al. Occipital hypoperfusion on SPECT in dementia with Lewy bodies but not AD. //Neurology. –2001. –Vol.56. –P.643–649

23. Lopez O.L., Becker J.T. Extrapyramidal signs in patients with Alzheimer’s disease. /In: Research and Practice in Alzheimer’s Disease. Vol.2. B.Vellas, L.J.Fitten (eds.). –Paris: Serdi Publisher, 1999. –P.206–211

24. Lowenthal M.N. Extrapyramidal signs should be sought more often in Alzheimer’s disease. //Brit. Med. J. –1996. –Vol.313. –P.45

25. McShane R.H., Nagy Z., Esiri M.M. et al. Anosmia in dementia is associated with Lewy bodies rather than Alzheimer’s pathology. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.70. –P.739–743

26. Mega M.S., Lee L., Dinov I.D. et al. Cerebral correlates of psychotic symptoms in Alzheimer’s disease. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2000. –Vol.68. –P.167–171

27. Mitchell S.L. Extrapyramidal features in Alzheimer’s disease. //Age Ageing. –1999. –Vol.28. –P.401–409

28. Muller W.E., Mutschler E., Riederer P. Noncompetitive NMDA receptor antagonists with fast open–channel blocking kinetics and strong voltage–dependency as potential therapeutic agents for Alzheimer’s dementia. //Pharmacopsychiatr. –1995. –Vol.28. –P.113–124

29. Pantev M., Ritter R., Gortelmeyer R. Clinical and behavioural evaluation in long–term care patients with mild to moderate dementia under Memantine treatment. //Zeitsch. Gerontopsychol Psychiatr. –1993. –Vol.6. –P.103–117

30. Parnetti L., Lanari A., Amici S. et al. CSF phosphorylated tau is a possible marker for discriminating Alzheimer’s disease from dementia with Lewy body. //Neurol. Sci. –2001. –Vol.22. –P.77–78

31. Parsons C.G., Danysz W., Quack G. Glutamate in CNS disorders as a target for drug development: an update. //Drug News Perspect. –1998. –Vol.11, N.9. –P.523–569

32. Parsons C.G., Danysz W., Quack G. Memantine is a clinically well tolerated N–methyl–D–aspartate (NMDA) receptor antagonist – a review of preclinical data. //Neuropharmacol. –1999. –Vol.38. –P.735–767

33. Quinn N. Fortnightly Review: Parkinsonism – recognition and differential diagnosis. //Brit. Med. J. –1995. –Vol.310. –P.447–452

34. Reisberg B., Windscheif U., Ferris S. et al. Memantine in moderately severe to severe Alzheimer’s disease: Results of placebo–controlled 6–month trial. //Neurobiol. Aging. –2000. –Vol.21. –P.S275

35. Ruter E., Glaser A., Bleich S. et al. A prospective PMS study to validate the sensitivity for change of the D–Scale in advanced stages of dementia using the NMDA–antagonist memantine. //Pharmacopsychiatr. –2000. –Vol.33. –P.103–108

36. Toone B. Cerebral dysfunction and psychotic symptoms in Alzheimer’s disease. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2000. –Vol.69. – P.148–149

37. Van Horn G. Dementia. //Am. J. Med. –1987. –Vol.83. –P.101–110

38. Walker M.P., Ayre G.A., Cummings J.L. et al. Quantifying fluctuation in dementia with Lewy bodies, Alzheimer’s disease, and vascular dementia. //Neurology. –2000. –Vol.54. –P.1616–1625

39. Watanabe H., Ieda T., Katayama T. et al. Cardiac 123I–meta–iodobenzylguanidine (MIBG) uptake in dementia with Lewy bodies: comparison with Alzheimer’s disease. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.70. –P.781–783

40. Wilcock G., Stoeffler A., Sahin K., Moebius H.–J. Neuroradiological findings and the magnitude of cognitive benefit by memantine treatment. A subgroup analysis of two placebo–controlled clinical trials in vascular dementia. //Eur. Neuropsychopharm. –2000. –Vol.10, Suppl.3. –P.S360

41. Wilson R.S., Bennet D.A., Gilley D.W. et al. Progression of parkinsonian signs in Alzheimer’s disease. //Neurology. –2000. –Vol.54. –P.1284–1289

42. Yoshita M., Taki J., Yamada M. A clinical role for [123I]MIBG myocardial scintigraphy in the distinction between dementia of the Alzheimer’s–type and dementia with Lewy bodies. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.71. –P.583–588

.

Деменция с тельцами Леви — причины, симптомы, диагностика и лечение

Деменция с тельцами Леви — дегенеративное прогрессирующее церебральное поражение, отличающееся наличием большого количества интранейрональных патологических включений. Клинически проявляется сочетанием нарастающего слабоумия и психических отклонений с симптомами паркинсонизма, расстройствами сна, вегетативной дисрегуляцией. Деменция диагностируется по клиническим критериям, результатам неврологического и нейропсихического обследования, дополнительно проводится МРТ, ПЭТ мозга. Терапия осуществляется ингибиторами холинэстеразы, NMDA-антагонистами, малыми дозами левадопы.

Общие сведения

Тельцами Леви называются патологические интранейрональные включения, основу которых составляют альфа-синуклеин и убиквитин. Указанные включения, обнаруженные в 1912 году немецким морфологом Ф. Леви, длительный период считались патогномоничным признаком болезни Паркинсона. Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) впервые была описана японскими исследователями в 1950 году как форма паркинсонизма. В 1984 году она выделена как отдельная нозология под названием «болезнь диффузных телец Леви».

В 1995 году на первом международном симпозиуме, посвящённом данной патологии, были определены диагностические критерии заболевания, обозначенного термином «деменция с тельцами Леви». ДТЛ составляет 10-15% всех деменций, занимает третье место после болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Заболевают преимущественно люди старше 60-летнего возраста. По различным источникам, среди данной возрастной категории заболеваемость варьирует в пределах 0,7-5%.

Деменция с тельцами Леви

Причины ДТЛ

Этиофакторы, провоцирующие развитие деменции с тельцами Леви не установлены. Морфологическую основу заболевания составляет дегенерация и гибель нейронов. Предположительно, патологические изменения связаны с угнетением ингибирующих апоптоз механизмов или активацией запускающих его факторов. Тщательно изучаются генетические аспекты этиологии болезни. У 50% больных выявляются заболевания паркинсонизмом, сенильной деменцией среди родственников 1-ой линии. Однако клинический полиморфизм ДТЛ существенно затрудняет медико-генеалогический анализ.

В качестве примера можно привести описанный в литературе по неврологии случай японской семьи с прослеживающейся мутацией гена паркина. В соответствии с тяжестью генетического дефекта у членов семьи развивалась болезнь Паркинсона или ДТЛ. Высказываются мнения о генетической предрасположенности к развитию патологии в пожилом возрасте. К факторам, повышающим риск заболевания, относят аллель ε4 на 19-ой хромосоме, мутации в гене GBA 1-ой хромосомы, в гене LRRK2 12-ой хромосомы, изменения локуса 2q35-36.

Патогенез

Поскольку в небольшом количестве нейроны с тельцами Леви обнаруживаются в церебральных тканях у 35% пожилых людей, предполагают, что они являются результатом естественных процессов старения. Механизм развития «ускоренного» старения мозга у больных ДТЛ не определён. Предполагают существенную роль снижения антиокислительных систем, активацию глутаматергического звена, что приводит к избыточному внутринейрональному поступлению кальция, изменению заряда мембраны нейрона. Гипометаболические изменения в затылочной коре отмечаются уже в начальном периоде болезни, что соответствует ранней манифестации зрительно-пространственных расстройств при ДТЛ. Распространение поражения на чёрную субстанцию и полосатое тело обуславливает развитие паркинсонического синдрома, вовлечение стволовых ядер — вегетативную дисфункцию.

Симптомы ДТЛ

Клинически деменция с тельцами Леви включает широкий спектр симптоматики в когнитивной, психической, двигательной, вегетативной сферах. В период дебюта характерны нейродинамические нарушения, проявляющиеся снижением способности концентрировать и удерживать внимание, планировать выполнение сложных задач. В последующем быстро присоединяются симптомы зрительной агнозии: вначале наблюдаются ошибки распознавания предметов, затем знакомых людей, позже — родных. В развёрнутой стадии пациент перестаёт узнавать даже собственное отражение в зеркале. Отличительной особенностью является ранняя манифестация зрительных галлюцинаций. Память длительное время остаётся более сохранной, основные проявления амнезии связаны с расстройством поиска и воспроизведения хранящейся в мозге информации. Афазия не характерна.

Спектр психических расстройств включает галлюцинаторный синдром (зрительные, слуховые, тактильные галлюцинации), депрессию, чувство присутствия постороннего, диссоциативные нарушения, бред, делирий, на более поздних стадиях — психомоторное возбуждение, апатию. Особенностью психических нарушений служит флюктуирующий характер. Продолжающиеся в течение минут или часов эпизоды ухудшения вплоть до спутанности сознания чередуются со светлыми промежутками, типично наличие «хороших» и «плохих» дней. У 20% пациентов психотические нарушения отмечаются лишь в финальной фазе ДТЛ.

Нарушения моторики представлены экстрапирамидной симптоматикой, на ранних стадиях наблюдаются в половине случаев. Отмечается гипокинетический синдром, повышение тонуса, постуральная неустойчивость, тремор. С прогрессированием болезни паркинсоническая симптоматика выявляется в 80% случаев. У некоторых больных наблюдаются миоклонии. Вегетативная дисфункция проявляется брадикардией, кардиоваскулярной нестабильностью (ортостатической гипотонией, склонностью к синкопэ), дискинезией ЖКТ (диареей, запорами, гастропарезом), дизурическими явлениями (никтурией, императивными позывами, частичным недержанием мочи). Происходит нарушение цикла сон-бодрствование с выраженной дневной гиперсомнией, наблюдаются эпизоды гипервозбуждения во сне (крик, двигательная активность, падения с кровати).

Осложнения

Прогрессирующая деменция, психические нарушения приводят к утрате возможности самообслуживания, пациенты нуждаются в постоянном постороннем уходе. Тяжёлые осложнения связаны с некорректным подбором терапии. Назначение фармпрепаратов допамина даже в умеренных дозировках вызывает усиление галлюцинаторного синдрома и психотической симптоматики. Купирование психических нарушений при помощи нейролептиков быстро приводит к развитию злокачественного нейролептического синдрома. Последний опасен целым рядом осложнений, способных привести к летальному исходу: острой дыхательной недостаточностью, ОПН, аритмией, инфарктом миокарда, ДВС-синдромом, печёночной недостаточностью, внезапной остановкой сердца.

Диагностика

Деменция с тельцами Леви диагностируется преимущественно клинически. Основополагающее значение имеет выявление сочетания основных признаков (слабоумия, зрительных галлюцинации, паркинсонизма, вегетативной дисфункции, нарушений сна), флюктуация симптоматики, особенности развития заболевания (деменция предшествует паркинсонизму или появляется совместно с ним). Инструментальные исследования играют вспомогательную роль. Диагностический перечень включает:

• Неврологический осмотр. На ранней стадии невролог выявляет замедленность мыслительных процессов, трудности концентрации внимания, особенности поведения. При развитии экстрапирамидной дисфункции в двигательной сфере отмечается снижение объёма, амплитуды движений, шаркающая походка, гипомимия, мышечная гипертония по пластическому типу, тремор, миоклонические феномены.
• Нейропсихологическое тестирование. Проводится психиатром или нейропсихологом в ходе беседы, наблюдения, тестирования. Обследование включает оценку психического статуса, определение степени деменции по шкале Маттиса, тестирование скорости психических процессов. В начале болезни пациент может скрывать наличие зрительных галлюцинаций, что затрудняет диагностику.
• МРТ головного мозга. Томографическая картина неспецифична. Церебральная атрофия носит диффузный характер, крайне вариабельна, менее выражена, чем при деменции альцгеймеровского типа. Типичны диссоциирующие с клинической картиной незначительные изменения затылочной коры. Поражение подкорковых ганглиев практически тотальное. С целью исключения сосудистого генеза слабоумия исследование дополняется проведением МРТ церебральных сосудов.
• ПЭТ-КТ головного мозга. Определяет снижение нейрометаболизма и перфузии в затылочных долях, выраженное поражение подкорковых структур. Определяющее диагностическое значение имеет диссоциация слабой затылочной атрофии по данным МРТ с выраженными дисметаболическими процессами этой области по результатам ПЭТ.
• Полисомнографию. Выявление признаков психомоторного возбуждения в фазе быстрого сна — типичная особенность нейродегенеративных процессов. Проведение исследования затруднительно в виду психического состояния больных.

Дифференциальная диагностика ДТЛ проводится с болезнью Альцгеймера, вторичным паркинсонизмом, болезнью Паркинсона, сочетающейся с сосудистой деменцией, болезнью Пика и иными прогрессирующими деменциями. Деменция с тельцами Леви отличается от болезни Паркинсона возникновением симптомов паркинсонизма после появления когнитивных нарушений, от дегенерации Пика — наличием экстрапирамидной дисфункции. Наиболее затруднителен дифдиагноз с альцгеймеровским слабоумием. Последнее отличается более старшим возрастом дебюта, быстрым нарастанием тотальных когнитивных расстройств (агнозии, апраксии, афазии), более поздним развитием галлюцинаторного синдрома, выраженностью атрофических изменений на МРТ.

Лечение ДТЛ

Терапия симптоматическая, сопряжена с существенными трудностями. Стандартное антипаркинсоническое лечение препаратами левадопы приводит к усугублению расстройств психической сферы, применение антипсихотических фармпрепаратов — к прогрессированию гипокинезии. В связи с этим требуется тщательный осторожный подбор фармакотерапии. Основными направлениями терапии являются:

• Коррекция когнитивной и психической сферы. Препаратами выбора выступают ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, донепезил). На фоне их приёма отмечается улучшение внимания, повседневной активности, нормализация сна, снижение выраженности галлюцинаций, агрессии. В 25% случаев лечение сопровождается выраженными побочными эффектами со стороны ЖКТ. Альтернативой антихолинэстеразным фармпрепаратам являются NMDA-антагонисты (мемантин), которые существенно ослабляют психические отклонения, но слабо воздействуют на когнитивную симптоматику. Деменция средней тяжести выступает показанием к назначению комбинации двух указанных групп препаратов.
• Терапия паркинсонизма. Проводится небольшими дозами левадопы. Противопаркинсоническое лечение начинают при существенной выраженности симптоматики, затрудняющей уход за больным. Подбор дозы стартует с минимальных значений, рекомендован в стационарных условиях. Поскольку повышение дозировок опасно нарастанием психотических симптомов, редко удаётся довести принимаемую пациентом дозу препарата до необходимого терапевтического уровня. Относительно безопасны при ДТЛ отдельные ингибиторы моноаминоксидазы (разагилин), применяющиеся при протекании паркинсонизма с «застываниями».
• Немедикаментозные мероприятия. Ложатся на плечи родственников и медперсонала. Включают уход за пациентом, адекватное реагирование на психические отклонения, меры по нормализации сна. В большинстве случаев близким пациента для разъяснения сути болезни и её последствий рекомендована консультация психолога.

Описанная выше симптоматическая терапия способна несколько облегчить состояние пациентов и уход за ними, но не может остановить прогрессирование дегенеративного процесса. Перспективной в плане торможения дегенерации является разработка медицинских препаратов, блокирующих агрегацию α-синуклеина, потенцирующих растворение образовавшихся интранейрональных включений. Поиск новых способов лечения ведётся также в направлении создания ингибирующих апоптоз средств.

Прогноз и профилактика

Вследствие неуклонно прогрессирующего дегенеративного процесса в церебральных структурах, ДТЛ является прогностически неблагоприятным заболеванием. Продолжительность жизни пациентов находится в рамках 5-7 лет. Пациенты погибают от интеркуррентных инфекций, сердечно-сосудистых, дыхательных расстройств, обусловленных нарушением центральной нервной регуляции. Отсутствие информации об этиологии заболевания не позволяет разработать эффективные механизмы его профилактики.

Деменция с тельцами Леви

Узнать больше о заболеваниях на букву «Д»: Дебильность, Двухволновый вирусный менингоэнцефалит, Деменция с тельцами Леви, Депрессивный невроз, Дермальный синус, Детский церебральный паралич, Джексоновская эпилепсия, Диастематомиелия (дипломиелия), Дискогенная миелопатия, Дистрофическая миотония Россолимо-Штейнерта-Куршмана, Диабетическая энцефалопатия, Дисциркуляторная энцефалопатия, Диффузное аксональное повреждение головного мозга, Доброкачественная роландическая эпилепсия.

Деменция с тельцами Леви — это прогрессирующее неврологическое заболевание, обусловленное дегенеративными процессами в нервной системе, при которых внутри нервных клеток образуются не свойственные им включения. Клиническая картина характеризуется сочетанием четырех патологических компонентов:

• нарастающее слабоумие;
• психические дисфункции с признаками паркинсонизма;
• отклонения сна и вегетативной регуляции.

Диагноз устанавливается с учетом клиники, результатов обследования при установлении неврологического и нейропсихического статусов. К дополнительным методам диагностики относят – магнитно-резонансная томография и ПЭТ мозга. В лечении применяют препараты, направленные на улучшение жизни пациента.

Общее описание

При деменции внутри нейрона образуются патологические включения, в состав которых входят альфа-синуклеин и убиквитин. Они получили название телец Леви, так как впервые их обнаружил немецкий ученый-морфолог Ф. Леви в 1912 году. В течение долгого времени они относились к диагностическим признакам болезни Паркинсона.

В 1950 году научные исследователи из Японии описали деменцию с включениями Леви как отдельную форму паркинсонизма. Самостоятельной нозологией «болезнь диффузных телец Леви» стала лишь в 1984 году.

Первый международный симпозиум, касающийся патогномоничных критериев данной патологии, был проведен в 1995 году. В ходе его этому не простому заболеванию было присвоено действующее название – деменция с тельцами Леви (ДТЛ). К LNK относится 10-15% случаев от общего количества поставленных диагнозов -– деменция. Чаще болеют люди преклонного возраста после 60-ти лет.

Этиология ДТЛ

Причинные факторы развития данного типа слабоумия еще не выяснены. Известно, что в основе деменции лежат деструктивные механизмы, приводящие к разрушению нейронов. Ученые пытаются найти возможную связь с генетическими факторами передачи. Так, в половине случаев диагноз установлен у больных, имеющих родственников по первой линии родства, болеющих болезнью Паркинсона, либо сенильной деменцией. Но в связи с клиническим полиморфизмом у этого заболевания, найти связь с наследственной передачей между родственниками крайне сложно.

В изданиях по неврологии рассмотрен случай, описывающий наблюдение за мутацией гена паркина park2 в японской семье, в которой прослеживалось развитие болезни Паркинсона и ДТЛ в зависимости от тяжести дефекта в данном гене.

К показателям генетического исследования, при наличии которых риск развития заболевания значительно повышается, относят:

• аллель ε4 на 19-ой хромосоме;
• мутации в гене GBA 1-ой хромосомы;
• мутации в гене LRRK2 12-ой хромосомы;
• изменения локуса 2q35-36.

Патогенез

У 35% людей преклонного возраста в незначительном количестве нервных клеток можно найти тельца Леви и в норме, что связано с естественными механизмами старения организма. В связи с какими механизмами процессы старения мозга ускоряются при деменции с тельцами Леви науке еще не известны. Ученые отводят определенное значение процессу торможения антиокислительных систем, активации глутаматергической системы, в результате чего кальций устремляется внутрь нейронов и меняет заряд его мембраны.

В начале манифестации ДТЛ имеют место нарушения обменных процессов в затылочной области головного мозга в сторону их замедления, что вызывает изменения пространственной ориентации и развитие зрительных галлюцинаций у больных.

При распространении дегенерации нейронов на черную субстанцию и полосатое тело у пациентов развиваются признаки паркинсонизма, а поражение ядер ствола мозга вызывает дисфункцию вегетативной регуляции сосудистого тонуса.

Симптомы ДТЛ

Клинические симптомы данной патологии морфологически разнообразны, их можно разделить на такие блоки:

• Нарушение когнитивных функций. В начале болезни пациенты не могут сконцентрировать свое внимание для выполнения сложных задач. Далее достаточно скоро возникают признаки нарушения зрительного восприятия (агнозии), характеризующиеся не распознаванием обычных предметов и знакомых людей, немного позже пациентам сложно вспомнить близких родственников. По мере прогрессирования заболевания больной не может узнать и собственное отражение. Характерным симптомом являются ранние зрительные галлюцинации. Дисфункции со стороны памяти возникают позже и проявляются в нарушении поиска и выдачи информации, сохранившейся в головном мозге. Изменения речи не характерны.
• Психические расстройства, характерные для ДТЛ – разные виды галлюцинаций, депрессивные и диссоциативные расстройства, бредовые состояния, делирий, апатия, психомоторное возбуждение. Такой широкий спектр психотических нарушений имеет перемежающийся характер. То есть, периоды ухудшения в сознании больного сменяются на светлые эпизоды. Причем временной промежуток между «помутнением и просветлением» сознания может быть различным, от нескольких минут до нескольких дней. В 20% случаев нарушения со стороны психики развиваются в конечной стадии ДТЛ.
• Двигательные нарушения в 50% возникают в начале болезни. К ним относится замедленность в движениях, мышечный гипертонус, неустойчивость позы и походки, тремор. При дальнейшем прогрессировании деменции, симптомы свойственные болезни Паркинсона развиваются с частотой в 80%. Иногда присоединяются миоклонусы.
• Вегетативная дисфункция, обусловленная нарушением сосудистой регуляции, приводит к развитию у пациентов брадикардии, ортостатической гипотензии с возможностью обморока, функциональных нарушений пищеварительного тракта, дизурических явлений (ночное непроизвольное мочеиспускание, сильные позывы к испусканию мочи и недержание мочи). Нарушается смена фаз сна и бодрствования, пациенты спят днем, а бодрствуют ночью. Сон беспокойный, сопровождается криками и двигательным возбуждением.

Осложнения

К главным осложнениям относится утрата навыков ухода за собой, в связи с чем, пациенты нуждаются в непрерывном наблюдении и уходе.

Если лечение пациенту назначено не вовремя либо неправильно, то у больного могут развиться наиболее тяжелые осложнения. Так, усиление психических изменений происходит при назначении допамина. А при назначении нейролептиков для уменьшения психических расстройств, у пациента развивается опасный нейролептический синдром, характеризующийся развитием острой недостаточности главных органов и систем, вплоть до смерти больного.

Диагностика

При данной патологии можно поставить диагноз только по клиническим признакам, так как болезнь имеет несколько патогномоничных характеристик:

• Сочетание нескольких неврологических изменений – слабоумие, признаки паркинсонизма, галлюцинаторный синдром, вегетативная дисфункция, диссомния.
• Перемежающийся характер течения клинической симптоматики, с наличием «хороших и плохих» дней.
• Очередность в появлении симптомов – в начале болезни слабоумие, потом явления паркинсонизма. Возможно одновременное появления.

Следующим этапом в постановке диагноза является определение неврологического и психического статусов посредством осмотров невролога и психиатра.

В начале развития заболевания в неврологическом статусе отмечается замедление мышления, невозможность сконцентрироваться, поведенческие нарушения. На более поздних стадиях при формировании экстрапирамидной дисфункции невролог выявит снижение объема и амплитуды движений больного, сложность поднимать ноги при ходьбе с формированием «шарканья», снижение мимических движений лица, мышечный гипертонус пластического типа, миоклонус и тремор.

Для установления психического статуса психиатр проводит с больным нейропсихологическое тестирование, по результатам которого врач оценивает не только общий психостатус, но и определяет степень слабоумия по шкале Маттиса и скорость функционирования психических процессов. Затруднения в диагностике могут возникнуть в случае, если больной еще в начальных стадиях деменции может скрывать наличие галлюцинаторных проявлений.

К инструментальным методам диагностики относится магнитно-резонансная томография и ПЭТ-КТ головного мозга, полисомнография.

На томограмме головного мозга находят следующие особенности: слабо выраженная диффузная церебральная атрофия, поражение структур затылочной зоны, тотальное повреждение подкорковых ганглиев.

По данным ПЭТ-КТ головного мозга обнаруживается понижение уровня метаболизма в нейронах и показателей перфузии в затылочной зоне, а также значительное повреждение подкорковых структур.

Характерным признаком ДТЛ считается сочетание показателей поражения затылочных долей головного мозга по данным МРТ (атрофия) и ПЭТ-КТ (гипометаболизм в нейронах).

При проведении полисомнографии у больного в фазе быстрого сна определяется психомоторное возбуждение, что считается типичным при развитии дегенеративных процессов в нервной ткани.

Диагноз ДТЛ дифференцируют с другими психическими заболеваниями, протекающими с явлением деменции:

• болезнь Альцгеймера;
• вторичный паркинсонизм;
• болезнь Паркинсона, которая сочеталась с сосудистым генезом деменции;
• болезнь Пика;
• другие формы слабоумия.

Альцгеймеровский тип деменции развивается в более позднем возрасте (от 65 лет), при нём когнитивные нарушения имеют стремительный и тотальный характер, галлюцинации развиваются позже, а дегенерация в головном мозге имеет более выраженный и распространенный характер.

В отличие от болезни Паркинсона, при БТЛ вначале развиваются нарушения когнитивных функций, а далее явления паркинсонизма. Отличием от болезни Пика считается наличие экстрапирамидных нарушений.

Лечение ДТЛ

Специфического лечения на данном этапе развития медицины ещё не разработали. Нынешняя терапия может лишь облегчить основные симптомы болезни с целью улучшения качества жизни пациента и ухаживающих за ним людей.

С целью корректирования когнитивных и психических отклонений назначают ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, донепезил), которые позитивно действуют на память, сон, поведение и двигательную активность пациента, уменьшают проявления галлюцинаторного синдрома. При их приеме часто возникают побочные симптомы. Так же применяется NMDA-антагонист (мемантин), ослабляющий нарушения психики, но не восстанавливающий когнитивные функции.

Лечение проявлений паркинсонизма проводят малыми дозировками леводопы, которую назначают при сильно выраженных симптомах, так как этот препарат может усугубить психические изменения.

Уход за пациентом очень трудоемкий процесс, который чаще выполняют родные люди. С целью адекватного ухода необходимо проведение консультирования с разъяснением особенностей присмотра за больным, а возможно и психологической помощи ухаживающему человеку.

Перспективным направлением в разработке препаратов, тормозящих дегенеративные процессы в нейронах, считается открытие лекарств, которые препятствуют агрегации α-синуклеина, что простимулирует растворение внутриклеточных телец Леви.

Прогноз и профилактика

ДТЛ прогностически неблагоприятная болезнь, так как дегенеративные процессы в головном мозге непредотвратимые. Пациенты живут в среднем 5-7 лет и умирают от нарушений нервной регуляции жизненно важных органов.

Клинические исследование Болезнь тельцов Леви: Амброксола гидрохлорид, Плацебо — Реестр клинических исследований

Подробное описание	Растущее распространение деменции представляет серьезную угрозу для нашей медицинской системы и нашей Около 500000 канадцев страдают деменцией, и это число возрастет до более 1 миллиона в ближайшие 20 лет. Деменция уже обходится нашей экономике в 15 миллиардов долларов в год. В то время как деменция в основном сосредоточена на болезни Альцгеймера, вскрытие исследования показывают, что до 30% деменции возникает из-за заболеваний, вызванных аномальными накопление альфа-синуклеина (синуклеинопатии). В здоровом мозге альфа-синуклеин играет роль ряд важных ролей, особенно в процессе, которым клетки мозга (нейроны) Однако, когда альфа-синуклеин аномально накапливается в сгустки внутри нейроны образуют тельца Леви, в результате чего нейроны мозга умирают, вызывая широко распространенное повреждение определенных областей мозга. До 1980-х годов кортикальные тельца Леви считались относительно редкими. улучшенные методы иммуноокрашивания альфа-синуклеином, деменция с тельцами Леви теперь признана вторая по распространенности нейродегенеративная деменция после болезни Альцгеймера. расстройства, связанные с телом, включают идиопатическую болезнь Паркинсона (БП), болезнь Паркинсона. деменция (PDD) и деменция с тельцами Леви (LBD). При LBD обнаруживается накопление альфа-синуклеина в стволе мозга, лимбической и неокортикальной областях, вызывая вегетативные, когнитивные и двигательные нарушения. Когнитивные симптомы: прогрессирующее снижение когнитивных функций обычно начинается в начале болезнь предшествует паркинсонизму, но по общему мнению может следовать за развитием моторной знаки до 1 года. К когнитивным нарушениям относятся исполнительные и зрительно-пространственные функций, внимания и кратковременной памяти. Например, пациенты могут иметь трудности многозадачность, слежение за разговорами, эпизоды пристального внимания и возмущенный поток идей. Что касается кратковременной памяти, пациенты с LBD испытывают нарушение восстановления памяти, которое можно улучшить с помощью cueing, в отличие от кодирования памяти, наблюдаемого в AD. раннее наличие рецидивирующих зрительных галлюцинаций также часто встречается у пациентов с LBD и поэтому диагностически полезно. Позднее по ходу болезни могут присутствовать бред порождая паранойю. Двигательные симптомы: двигательные симптомы паркинсонизма при LBD часто симметричны, с брадикинезией и Нарушения походки встречаются чаще, чем тремор покоя. Важно, что пациенты с LBD будут часто проявляют ограниченную реакцию или отсутствие реакции на типичное фармакологическое вмешательство при болезни Паркинсона такие как леводопа / карбидопа. пациенты с БЛД, однако, демонстрируют пониженный переносчик дофамина активность на однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) или позитронной эмиссии томография (ПЭТ). Другие сопутствующие симптомы могут включать: потерю обоняния, вегетативную дисфункцию (т.е. нейрогенная ортостатическая гипотензия, запор, нейрогенная частота мочеиспускания и позывы к мочеиспусканию), высокая чувствительность к лекарствам и расстройство сна с быстрым движением глаз партнер по сну сообщил, что он пинает, бьет кулаком, кричит и разыгрывает свои сны. Механизм воздействия на тельца Леви: потенциальной мишенью для лечения, изменяющего болезнь, является фермент β-глюкоцереброзидаза (GCase; название гена GBA1). Глюкоцереброзидаза (GCase) представляет собой деградирующий фермент, который находится в субклеточном компартменте, называемом лизосомой, и расщепляет нейтральный гликолипид, глюкоцереброзид, присутствующий в плазматической мембране большинства клеток. тесно связано с болезнью Паркинсона — заболеванием, связанным с тельцами Леви. «бессимптомный носитель» мутации GCase в настоящее время является самым высоким генетическим фактором риска Болезнь Паркинсона, деменция при болезни Паркинсона и деменция с тельцами Леви, с некоторыми исследованиями предполагается, что до 1/3 пациентов являются носителями мутаций. наиболее вероятно снижение активности GCase. также играют роль в спорадической болезни Паркинсона, поскольку у этих пациентов уровень GCase в их головном мозге и спинномозговой жидкости, даже если они не несут мутантную GCase аллель.Лабораторные исследования продемонстрировали прямую связь между активностью GCase и Накопление α-синуклеина. В культивируемых клетках потеря GCase приводит к α-синуклеину. накопление, и этот процесс имеет обратную связь со сверхэкспрессией α-синуклеина дальнейшее ингибирование функции GCase и увеличение экспрессии GCase, снижающее α-синуклеин. Более того, снижение GCase генетически или фармакологически в исследованиях на животных приводит к увеличение агрегатов α-синуклеина. Примечательно, что избыточная экспрессия GCase в головном мозге Модель на мышах с болезнью Паркинсона снижает α-синуклеин и улучшает когнитивные способности. Вместе взятые, Эти данные предполагают, что повышение уровня GCase может быть терапией, направленной на лежащая в основе патофизиология заболеваний, связанных с тельцами Леви, таких как деменция с тельцами Леви, изменить ход развития болезни. Предыстория исследований амброксола: амброксол — отхаркивающее средство, доступное в течение в более чем 50 странах на протяжении более 30 лет. Лаборатория Махурана определила амброксол скрининг библиотеки соединений в качестве агента, который стабилизирует (нормальную) GCase дикого типа. стабилизируя GCase, амброксол способен заметно увеличивать белок GCase и активность в норме. и фибробласты болезни Гоше в дозах 10 мкМ. Амброксол также может увеличивать GCase в норме. культуры нейронов мышей более чем на 150% от нормы при дозе 30 мкМ. Амброксол хорошо липофильность (cLogP = 2,8) и низкая площадь полярной поверхности (PSA 58 Å2), предсказывающие хорошее состояние ЦНС Неопубликованные исследования, проведенные корпорацией ExSAR, показывают, что в отдельных и в экспериментах с множественными дозами на крысах амброксол быстро проник в мозг и проявил соотношение концентраций в мозге и плазме более 10, что указывает на выдающуюся ЦНС В пилотных исследованиях амброксол был эффективен для улучшения функции GCase у людей. В исследовании, направленном на лечение неневрологической болезни Гоше, 12 пациентов получали 150 мг / день в течение 6 дней. месяцев, и у всех, кроме одного, были заметные улучшения. самый легкий пациент (который получал 3 мг / кг / день), что позволяет предположить, что дозировка амброксола была недостаточной. Амброксол также вводили трем пациентам с японской болезнью Гоше с тяжелой формой заболевания. неврологическое заболевание, 1000-3000 мг / сут в течение 12-31 мес. У этих пациентов отмечалось улучшение в частоте приступов и неврологической симптоматике; один пациент восстановил способность сидеть без опоры и ходьбы. Важно, что в недавнем исследовании амброксола при болезни Паркинсона 18 пациентов авторы наблюдали повышение уровня белка GCase в спинномозговой жидкости на 35% при суточной дозе 1260 мг без серьезных побочных эффектов. Безопасность: амброксол имеет отличные показатели безопасности и был изучен у> 15000 пациентов в более 100 испытаний. Амброксол продается без рецепта во многих странах мира как отхаркивающее средство в дозах 75-120 мг / сут. амброксол считается настолько безопасным, что разрешен для внутривенное применение беременным женщинам в дозе 1000 мг / день в / в (15 мг / кг) для улучшения состояния плода созревание легких до преждевременных родов. Клинические испытания с участием более 390 беременных женщин проводились с использованием доз до 3000 мг в один день и 1300 мг в день на срок до 33 дней. Новорожденным в критическом состоянии также вводили дозы до 30 мг / кг для респираторных заболеваний. тот факт, что амброксол применялся в очень высоких дозах у беременных и новорожденных предполагает, что эти дозы безопасны. Резюме проекта: это доказательство принципа рандомизированного, плацебо-контролируемого, двойного слепого исследования. исследование, изучающее, безопасен ли препарат амброксол (доза: 1350 мг / день), хорошо переносятся и повышают уровни GCase в спинномозговой жидкости и плазме пациентов с диагнозом вероятная деменция с тельцами Леви (LBD) .Кроме того, повышенный уровень фермента β-глюкоцереброзидаза (GCase) и более низкие уровни белка α-синуклеина были показано для улучшения познания на моделях мышей. Таким образом, второстепенной целью будет изучить, улучшит ли амброксол когнитивные симптомы у пациентов с диагнозом Леви Деменция тела (LBD). Это будет 52-недельное испытание амброксола на 15 пациентах с диагнозом Пациенты будут проходить клиническое, нейропсихологическое и нейровизуализационное обследование. на протяжении всего исследования для оценки изменений. Амброксол никогда не исследовался у пациентов с LBD; однако в недавнем обзоре были предложены испытания фармакологической терапии шаперонами. в журнале "The Proceedings of the National Academy of Sciences". Успешный результат это исследование значительно ускорит разработку терапевтических средств для нейродегенеративного Это предложение описывает совершенно новую фармакологическую мишень для LBD, а именно Фермент GCase. Исследователи также предлагают совершенно новую терапию с использованием препарата Амброксол, агент, который считается достаточно безопасным для беременных женщин, улучшил GCase. функция в пилотных исследованиях на людях.Эта стратегия может стабилизировать основную патологию деменции с тельцами Леви; это может помочь пациентам поправиться. существующие лекарства с отличными показателями безопасности значительно сократят время терапии для общего применения, что позволяет нам перепрыгнуть через десятилетия разработки лекарств. процесс. .	Первичный результат	Мера Временное ограничение Изменение баллов краткого экзамена на психическое состояние по сравнению с исходным уровнем во времени Исходный уровень, неделя 4, неделя 10, неделя 18, неделя 26, неделя 34, неделя 42, неделя 52 Изменение частоты, характера и тяжести НЯ и СНЯ по сравнению с исходным уровнем Исходный уровень, неделя 4, неделя 10, неделя 18, неделя 26, неделя 34, неделя 42, неделя 52 Изменение числа участников с прекращением лечения и прекращением исследования из-за НЯ по сравнению с исходным уровнем Исходный уровень, неделя 4, неделя 10, неделя 18, неделя 26, неделя 34, неделя 42, неделя 52 Изменение количества участников с отклонениями электрокардиограммы (ЭКГ) Исходный уровень, неделя 4, неделя 10, неделя 18, неделя 26, неделя 34, неделя 42, неделя 52 Изменение от исходного уровня количества участников с аномальными изменениями гемодинамических показателей в сидячем положении Исходный уровень, неделя 4, неделя 10, неделя 18, неделя 26, неделя 34, неделя 42, неделя 52 Изменение от исходного уровня количества участников с аномальными изменениями гемодинамических показателей в положении стоя Исходный уровень, неделя 4, неделя 10, неделя 18, неделя 26, неделя 34, неделя 42, неделя 52 Изменение анализов крови по сравнению с исходным уровнем с течением времени Исходный уровень, неделя 4, неделя 10, неделя 18, неделя 26, неделя 34, неделя 42, неделя 52 Изменение анализов мочи по сравнению с исходным уровнем с течением времени Исходный уровень, неделя 4, неделя 10, неделя 18, неделя 26, неделя 34, неделя 42, неделя 52 Изменение по сравнению с исходным уровнем концентрации амброксола в плазме крови из образца крови Исходный уровень, неделя 4, неделя 10, неделя 26, неделя 52 Изменение по сравнению с исходным уровнем концентрации амброксола в спинномозговой жидкости (CSF) в указанные моменты времени Исходный уровень, неделя 10, неделя 52 Изменение уровней концентрации фермента β-глюкоцереброзидазы (GCase) в спинномозговой жидкости от исходного уровня Исходный уровень, неделя 10, неделя 52 Изменение по сравнению с исходным уровнем концентрации фермента β-глюкоцереброзидазы (GCase) в лейкоцитах Исходный уровень, неделя 4, неделя 10, неделя 26, неделя 52

клинические проявления, диагностика и лечение – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

И.С. Преображенская

Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Деменция с тельцами Леви: клинические проявления, диагностика и лечение

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) — заболевание, выделенное из группы сенильной деменции в 90-е годы прошлого века. В статье подробно обсуждаются патогенез, патоморфология и клинические проявления данного заболевания, а также возможная связь симптомов болезни и особенностей распространения нейродегенеративного процесса.

Подробно описаны психические нарушения при ДТЛ, возможные причины из развития, связь галлюциноза с поражением церебральных неспецифических систем и медиаторной недостаточностью. Приведены результаты лечения ДТЛ препаратами базовой симптоматической терапии. Подробно описаны результаты клинического исследования, посвященного активности акатинола

мемантина у пациентов с ДТЛ.

Ключевые слова: деменция с тельцами Леви, симптомы, диагностика, лечение. Контакты: Ирина Сергеевна Преображенская [email protected]

Lewy body dementia: clinical manifestations, diagnosis, and treatment I.S. Preobrazhenskaya

Department of Nervous Diseases, Faculty of Therapeutics, I.M. Sechenov First Moscow Medical University

Lewy body dementia (LBD) is a disease that was separated from a group of senile dementia in the 1990s. The paper details the pathogenesis, pathomorphology, and clinical manifestations of the disease, as well as a possible association of its symptoms with the specific features

of the extent of the neurodegenerative process.

It also fully describes mental disorders in LBD, their possible causes, an association of hallucinosis with lesion of nonspecific cerebral systems and mediator failure. The results of LBD treatment with basic symptomatic therapy are given. The results of the clinical trial of the activity of akatinol memantine in the patients with LBD are described in detail.

Key words: Lewy body dementia, symptoms, diagnosis, treatment. Contact: Irina Sergeyevna Preobrazhenskaya [email protected]

Клинические и патоморфологические проявления деменции с тельцами Леви (ДТЛ) описаны недавно и до сих пор активно обсуждаются, как и диагностика, и лечение этого заболевания. Вероятно, ДТЛ можно отнести к наиболее трудным для лечения нейродегенеративным поражениям головного мозга.

Первое описание ДТЛ датировано 1950 г. и принадлежит группе японских исследователей, которые наблюдали несколько пациентов, страдавших сенильной деменцией с необычными клиническими и морфологическими проявлениями [1]. Деменция была сходна с таковой при болезни Альцгеймера (БА), но сочеталась с психическими нарушениями, наиболее часто со зрительными и слуховыми галлюцинациями, возникающими уже в дебюте заболевания. Для этих пациентов были характерны наличие экстрапирамидных симптомов — постурального тремора, тремора покоя, общей замедленности, а также диффузное распространение телец Леви (ТЛ) в подкорковых образованиях и нейронах коры головного мозга. К сожалению, описав клинические и морфологические изменения, типичные для ДТЛ, исследователи сделали неправильный вывод. У части пациентов были обнаружены морфологические изменения, типичные для БА, — сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения. Вследствие этого сделано предположение, что такая деменция является результатом альцгеймеровского процесса и сочетается с

независимо развивающимся паркинсонизмом. Таким образом, выделение ДТЛ в самостоятельную нозологическую единицу было отложено более чем на 40 лет.

В 1980 г. К. Ковака и Е. Ьек1 [2] представили описание клинико-морфологического случая, который называли «сенильной деменцией с тельцами Леви». Это описание очень напоминало представленные ранее: деменция, схожая с таковой при БА, сочетающаяся с паркинсонизмом и психическими расстройствами. При морфологическом анализе выявлено диффузное распространение ТЛ в подкорковых и корковых структурах. Однако в отличие от предыдущих исследователей К. Ковака был уверен, что мозг пациента чист от амилоидных отложений, и связал как паркинсонизм, как и деменцию с дегенеративным поражением, отличным от наблюдающегося при БА.

В дальнейшие 10 лет появилось множество публикаций, подтверждающих мнение К. Ковака [3—7]. Исследователи во всем мире сообщали о пациентах с похожими клиническими и патоморфологическими проявлениями.

Из-за отсутствия единого названия и клинических критериев предположительно нового заболевания попытка системного анализа данных оказалась неудачной, как и попытка создания клинико-морфологических критериев заболевания. Однако впоследствии выяснилось, что предложенные критерии ДТЛ [8] обладали низкой чувствительностью и специфичностью. К 1996 г. появилось достаточно

Таблица 1. Диагностические критерии ДТЛ [14] Диагностические критерии ДТЛ

1. Обязательное прогрессирующее расстройство когнитивных функций, нарушающее социальную и профессиональную адаптацию пациента (деменция). Мнестические нарушения, не обязательные на начальных стадиях заболевания и выраженные при наличии развернутой клинической картины. Наличие лобно-подкоркового компонента когнитивных нарушений (снижение внимания, зрительно-пространственных функций, мышления, регуляторные изменения праксиса и гнозиса)

2. Для диагноза «вероятной» ДТЛ необходимо не менее двух из следующих признаков, для диагноза «возможной» ДТЛ — один:

— флюктуация когнитивных и эмоционально-аффективных нарушений;

— преходящие зрительные галлюцинации, подробные, детальные, хорошо очерченные;

— паркинсонизм, не связанный с предыдущим приемом нейролептиков

3. Дополнительные критерии ДТЛ:

— падения;

— повторяющаяся потеря сознания;

— повышенная чувствительность к нейролептикам;

— иллюзии;

— галлюцинации других модальностей

4. Диагноз ДТЛ маловероятен при наличии:

— очаговой неврологической симптоматики, связанной с перенесенным инсультом, установленным на основании клинических, нейровизуализационных данных и данных анамнеза;

— другой церебральной или соматической патологии, достаточной для объяснения клинических симптомов

клинических, нейрохимических, нейровизуализационных и патоморфологических данных, что послужило основанием для проведения первого международного симпозиума по ДТЛ [9].

На этом симпозиуме достигнуто соглашение, что ДТЛ — независимое, самостоятельное и отличное от других заболевание, принято международное название болезни и разработаны его диагностические критерии, которые используются и в настоящее время (табл. 1). Последующие 5 лет были посвящены оценке чувствительности и специфичности этих диагностических критериев. Показано, что клинический диагноз вероятной ДТЛ, установленный с помощью этих критериев, соответствует патоморфологическому диагнозу более чем в 85% случаев [10, 11].

Таким образом, диагноз ДТЛ может быть установлен прижизненно, без обязательного патоморфологического подтверждения.

В дальнейшем критерии ДТЛ подвергались некоторой модификации. В раздел «Дополнительные симптомы» добавлены периферическая вегетативная недостаточность, нарушение сна и отсутствие фазы быстрых движений глаз (rapid eye movement, REM). Время между развитием паркинсонизма и деменции увеличено. Так, если в первой редакции оно составляло 1 год, то в настоящее время диагноз ДТЛ может быть установлен, если деменция развилась в течение 3 лет с момента возникновения симптомов паркинсонизма [12].

Частота ДТЛ среди всех причин деменции составляет от 7 до 30% [8, 13, 14]. На первых этапах исследования, вероятно, имела место как низкая, так и чрезмерная диагностика заболевания: в части случаев ДТЛ расценивалась как БА, болезнь Паркинсона (БП) с деменцией, супрануклеар-ный паралич. Вместе с тем в ряде случаев пациентам с сочетанным сосудистым и нейродегенеративным поражением головного мозга, в клинической картине у которых наблюдались деменция и психические расстройства, а иногда и общая замедленность, ошибочно ставили диагноз ДТЛ. Повсеместное внедрение критериев ДТЛ позволило более точно оценить частоту этого заболевания. Было показано, что ДТЛ развивается примерно так же часто, как сосудистая деменция, а может быть, даже чаще. Встречаемость ДТЛ среди деменций составляет 10—15% [12, 15—18].

Морфология ДТЛ, несмотря на однозначность, вызывала многочисленные споры. Она была описана намного раньше, чем приняты критерии ДТЛ. В 1913 г. немецкий невролог, психиатр и морфолог Ф. Леви описал внутрици-топлазматические интранейрональные включения в ряде подкорковых структур у пациентов с БП. «Они (ТЛ. — Прим. автора) были единственными морфологическими изменениями, которые были обнаружены мною у всех исследованных пациентов на всех стадиях развития патологического процесса» [1, 19]. В 1916 г. Л.А. Третьяков в серии экспериментов подтвердил вывод Леви о том, что ука-

занные включения являются типичным морфологическим признаком БП и предложил название «тельца Леви». Впоследствии Ф. Леви обнаружил указанные изменения у пациентов с сочетанием БП и деменции, с изолированной деменцией, с психическими нарушениями и деменцией и просто у пожилых пациентов и подверг сомнению свое заключение о том, что эти изменения типичны для БП. Сегодня эти результаты более понятны, поскольку ТЛ отражают патологический процесс, который развивается при заболеваниях, отнесенных к отдельному классу синуклеи-нопатий. Основанием для этого названия стали особенности строения ТЛ, которые состоят преимущественно из измененного альфа-синуклеина и убиквитина [5, 20]. Морфология, типичная для ДТЛ, отмечается также при БП, при сочетании БП и деменции, при мультисистемной атрофии (МСА) и первичной прогрессирующей вегетативной недостаточности. Сходство морфологии и симптомов этих заболеваний, выраженных, однако, в разной степени, даже послужило основанием для предложения объединить их в одну группу — болезни диффузных ТЛ [1].

Локализация патологических изменений при разных синуклеинопатиях отличается. Так, при БП отмечается преимущественное отложение ТЛ в нейронах черной субстанции. При ДТЛ нейродегенеративный процесс затрагивает практически все подкорковые структуры — черную субстанцию, голубое пятно, дорзальное ядро блуждающего нерва, базальное ядро Мейнерта, гипоталамус. В меньшей степени нейродегенеративный процесс распространяется на кору височных, лобных и теменных долей и в еще меньшей степени — на кору затылочных отделов головного мозга [7, 15, 20]. Эти особенности распространения нейродегенератив-ного процесса обусловливают полимедиаторный дефицит, характерный для данного заболевания (поражение ацетил-холинергической, дофаминергической, серотонинергиче-ской и норадреналинергической систем), и всегда вызывали

удивление исследователей. Так, известно, что наиболее выраженным симптомом ДТЛ являются грубые зрительнопространственные нарушения, в то время как кора затылочных отделов поражается в наименьшей степени.

Патогенез ДТЛ имеет много общего с патогенезом других церебральных дегенеративных процессов. Так, гибель церебральных нейронов при ДТЛ реализуется путем апоптоза, или программированной клеточной смерти, в результате активации генов-индукторов и/или угнетения генов-ингибиторов апоптоза [17, 21]. Определенную роль при этом могут играть снижение активности антиокисли-тельных церебральных систем, повышение активности глу-таматергической системы и последующая активация ММВА-рецепторов. Активация ММВА-рецепторов вызывает проникновение ионов кальция внутрь клетки, изменение заряда нейрональной мембраны и последующую гибель клетки. Наиболее вероятно, первые изменения развиваются в дофамин-продуцирующих клетках черной субстанции, затем распространяются на другие стволовые структуры, медиобазальные отделы лобной коры, поясную извилину и далее захватывают кору больших полушарий. Такое развитие нейродегенеративного процесса объясняет в первую очередь низкую продолжительность жизни пациентов (раннее и соответственно наиболее выраженное страдание стволовых структур), развитие при ДТЛ так называемых флюктуаций или колебаний выраженности когнитивных расстройств (поражение восходящих отделов ретикулярной формации) и значительно выраженный дефицит ацетилхолина (поражение как первого, так и второго церебрального ацетилхолинергического пути) [1, 17]. Последняя особенность позволила предположить, что ацетил-холинергические препараты будут при этом заболевании более эффективны, чем при БА [11], что впоследствии было подтверждено в клинических исследованиях.

ДТЛ относится к сенильным деменциям; средний возраст дебюта заболевания составляет 69—70 лет. По данным некоторых авторов [13, 22], ДТЛ чаще страдают мужчины (66% мужчин и 34% женщин) в отличие от БА, которой преимущественно болеют женщины. По мнению других исследователей, не отмечается преобладания того или иного пола.

Генетические аспекты ДТЛ тщательно изучались. Особый интерес вызывали возможные мутации паркинов и их связь с развитием ДТЛ. В настоящее время известно одно описание японской семьи, в которой отмечалась мутация паркина 4 — гена, непосредственно кодирующего альфа-си-нуклеин. При этом в зависимости от тяжести мутации у пациентов развивалась БП или ДТЛ [1]. В настоящий момент это единственное описание генетической терминированной ДТЛ, что не дает основания предполагать, что заболевание является генетически обусловленным.

Наиболее часто ДТЛ дебютирует симптомами паркинсонизма, из которых первыми и наиболее выраженными являются нарушения походки [4, 23, 24]. Пациенты и их родственники обращают внимание на замедление походки, затруднения, возникающие при подъеме с кресла или кровати, при прохождении дверных проемов, выполнении поворотов. Часто при попытке начать движение отмечается топтание на месте. Рано развиваются постуральные нарушения.

Клиническая картина двигательных расстройств при ДТЛ весьма типична и отличается от таковой при БП. Так,

паркинсонизм симметричен, тонус выражен весьма мягко, в то время как олиго- и брадикинезия весьма значительны [17, 19, 23]. Тремор отмечается примерно у трети пациентов; чаще развивается постуральный и акционный тремор, нежели тремор покоя. Возможно некоторое преобладание ригидности аксиальной мускулатуры, при этом у пациентов с ДТЛ никогда не формируется разгибательная поза, характерная для пациентов, страдающих супрануклеарным параличом.

Основные проявления паркинсонизма при ДТЛ (сочетание брадикинезии, нарушения ходьбы и постуральных расстройств) характерны и для сочетания БП и деменции. Фактически ДТЛ и БП с деменцией имеют одинаковую картину двигательных расстройств. В связи с этим, как полагает J. Cummings [1], нередко ошибочно диагностируют и то и другое заболевание. Так, при первом обращении к неврологу наиболее вероятным диагнозом будет сочетание БП и деменции, а при первом обращении к психиатру — ДТЛ. Очевидно, что эти заболевания имеют много общего. Очевидно и то, что сочетание БП и деменции может быть результатом ряда патологических процессов и что это не одно заболевание, а скорее всего, группа болезней [4, 21]. Именно поэтому в диагностике и ДТЛ, и БП следует опираться на диагностические критерии заболевания, в частности анализировать время, которое прошло с момента появления симптомов паркинсонизма до развития деменции.

Когнитивные нарушения при ДТЛ следуют за паркинсонизмом, хотя могут являться и первым признаком заболевания [19, 25, 26]. Наиболее грубо нарушается интеллект, страдает как его операционное звено (способность к обобщению, абстрагированию, семантизации, построению умозаключений), так и регуляция произвольной деятельности (определение цели, построение программы и контроль за ее выполнением). Выражено снижается беглость психических процессов; как правило, этот симптом сочетается с истощае-мостью психической деятельности: чем дольше когнитивная нагрузка, тем медленнее и с худшим результатом выполняет задания пациент. Типично выраженное снижение внимания; обсуждается, в какой степени нарушения памяти при ДТЛ являются первичными, т. е. обусловленными нейродегенера-тивным процессом в медиобазальной лобной коре и гиппокампе, а в какой степени — вторичными, т. е. зависящими от уровня внимания и общей активизации пациента [3, 27]. Афазия нехарактерна для ДТЛ. Зрительно-пространственные расстройства, напротив, выражены весьма значительно и, как правило, больше, чем при любой другой нейродегене-ративной деменции такой же степени тяжести. В целом зрительный радикал когнитивных нарушений отмечается при исследовании всех сфер когнитивной деятельности. Так, более низкий уровень внимания при ДТЛ выявлен в отношении графических образов, то же касается и способности к обобщению и выполнению программы при сравнительном предъявлении вербальных и невербальных образов и сравнительном анализе вербальной и невербальной памяти.

Одно из важнейших проявлений ДТЛ — психические нарушения, среди которых преобладают зрительные галлюцинации. Галлюцинации развиваются обычно одновременно с появлением и прогрессированием когнитивных расстройств. Характерны спонтанные галлюцинации, т. е. не обусловленные изменением состояния пациента или приемом лекарственных препаратов. Наряду со спонтанными, крайне высок риск развития медика-

ментозных галлюцинаций. Так, галлюцинации при ДТЛ являются типичным ответом на терапию противопаркин-соническими препаратами, часто в дозах, не достигающих терапевтических. Именно поэтому при ДТЛ рекомендуется избегать назначения любых препаратов этого ряда, кроме препаратов леводопы. В целом лечение паркинсонизма должно начинаться только тогда, когда двигательные симптомы действительно выражены настолько, что влияют на адаптацию пациента [1, 9].

Чаще у пациентов отмечаются истинные, предметные зрительные галлюцинации. В ряде случаев зрительные образы могут сочетаться со слуховыми (пациенты слышат обращенную к ним речь) или тактильными (попытка прикоснуться к ложному зрительному образу дает ощущение фактуры — ткани, шерсти и т. д.). Галлюцинации могут быть статичными или движущимися; в таком случае смысл их действий понятен пациенту и детально описывается при беседе с врачом. Характерно уменьшение выраженности или полное исчезновение галлюцинаций при привлечении к ним внимания: так, пациенты часто сообщают, что при попытке прикоснуться к мнимому человеку или животному последние исчезают. Таким образом, галлюцинации при ДТЛ имеют много общего с иллюзорными представлениями (когда предмет принимают за что-либо другое при недостаточном уровне внимания или частичной сенсорной депривации), которые также весьма характерны для ДТЛ. Выраженность галлюцинаций зависит и от степени сенсорной депривации — снижения зрения, его недостаточной коррекции, скудного освещения. В дебюте синдрома галлюцинации единичны, во многом сходны с иллюзиями, возникают только ночью; чаще всего пациент к ним критичен. При дальнейшем развитии галлюцинации заполняют все время бодрствования пациента. Одновременно изменяется соотношение сна и бодрствования, а затем и вовсе утрачивается как физиологический сон, так и физиологическое бодрствование [17]. Когнитивные функции снижаются в значительной степени; пациент перестает самостоятельно ходить, говорит тихо и невнятно; при попытке вступить с ним в контакт быстро истощается. При выходе из галлюциноза пациент частично или полностью забывает события этого времени. Разрешение галлюциноза может быть и спонтанным, т. е. не обусловленным терапией.

Происхождение галлюцинаций при ДТЛ связано с рядом факторов. С одной стороны, галлюцинации — следствие грубого снижения уровня внимания у пациента с выраженными зрительно-пространственными нарушениями. В основе этого симптома может лежать значительное снижение уровня церебрального ацетилхолина. С другой стороны, галлюцинации при ДТЛ — симптом, обусловленный дисфункцией дофаминергических систем, что проявляется снижением уровня церебрального дофамина в сочетании с гиперчувствительностью всех типов дофаминовых рецепторов [6, 17, 18]. E. Perry и соавт. [1] предположили, что субстратом для развития галлюцинаций при ДТЛ является поражение глубинных отделов височных долей с формированием гиперчувствительности ацетилхолиновых рецепторов. В любом случае ясно, что галлюцинации — результат сочетания нескольких патологических процессов. Очевидно также и то, что галлюцинации, развивающиеся на фоне изменения сознания у пациента с изначально выраженными когнитивными нарушениями, не следует считать продуктивной симптоматикой. Более того, лечение ДТЛ, как и продуктивной сим-

птоматики, потенциально опасно из-за дальнейшего нарастания выраженности галлюцинаций, а также и для жизни пациента в целом. Известно, что у пациентов с ДТЛ на фоне гиперчувствительности рецепторов к дофамину крайне часто выявляется нейролептический синдром, в том числе в ответ на прием атипичных нейролептиков [1, 17].

К дополнительным симптомам, осложняющим терапию ДТЛ, следует отнести периферическую вегетативную недостаточность и изменение цикла сон—бодрствование, отмечающееся не только в галлюцинаторном периоде, как описано ранее, но и на протяжении всей болезни. Результаты исследования, выполненного в 2004 г. у 20 пациентов с ДТЛ, показали, что у половины из них имелась ортостатическая гипотензия [1]. Ранее японские исследователи показали, что сцинтиграфия миокарда с MIBG — веществом, эквивалентным норадреналину и визуализирующим плотность парасимпатических кардиальных окончаний, выявляет кардиальную денервацию у пациентов с ранними проявлениями ДТЛ [28]. Выполненное нами исследование 50 пациентов с вероятной ДТЛ показало во всех случаях наличие кардиальной дизавтономии разной степени выраженности. У половины пациентов отмечалась периферическая вегетативная недостаточность, проявляющаяся преимущественно брадикардией, сухостью кожи и слизистых, непереносимостью жары и ортостатической гипотензией [19]. Интересно, что при развитии галлюцинаций нарастали частота и тяжесть периферической вегетативной недостаточности. Полученные данные позволили предположить, что в развитии психических нарушений при данном заболевании может играть роль и церебральная ишемия, развивающаяся в результате вегетативной недостаточности. О срыве физиологической компенсации свидетельствовало, в частности, то, что пациенты обычно не ощущали снижения АД в положении стоя и часто у них не отмечалось липотимических состояний или обмороков, в то время как давление при ортостатической пробе снижалось более чем на 50 мм рт. ст.

Проведенное позже исследование [29] подтвердило наличие периферической вегетативной недостаточности у пациентов с ДТЛ. Также было показано, что наиболее выраженные изменения происходят в симпатических отделах вегетативной нервной системы, что приводит к относительному преобладанию парасимпатических влияний и может быть основанием для срыва компенсации при изменении состояния пациента или внешних условий. В этом исследовании выявлены также дополнительные проявления кардиальной дизавтономии. При любой, даже незначительной физической активности (попытка встать со стула), у пациентов развивалась суправентрику-лярная экстрасистолия, проходящая самостоятельно через 5—10 мин. Подобный симптомокомплекс описан ранее у пациентов с кардиальной дизавтономией на фоне сахарного диабета или перенесенного инфаркта миокарда [17, 29]. Предполагается, что в основе развития симптома лежит формирование эктопических очагов возбуждения на фоне снижения экстракардиальной регуляции. Показано, что этот симптом наряду с другими проявлениями кардиальной дизавтономии является неблагоприятным прогностическим фактором риска внезапной сердечной смерти у пожилых больных [19, 29].

Диагноз ДТЛ является клиническим, нейровизуализация, как правило, не выявляет специфических признаков

Таблица 2. Динамика когнитивных нарушений у пациентов исследуемых групп на фоне лечения акатинолом мемантином

Показатель ДТЛ БА

до лечения на фоне лечения до лечения на фоне лечения

2 мес 4 мес 6 мес 2 мес 4 мес 6 мес

КШОПС, общий балл 19,9±5,9 22,7±2,7 22,8±2,1 22,3±4,9 21,3±3,8 22,8±1,8 22,8±1,9 22,7±6,7

ШДМ:

внимание 28,3±2,4 36,8±1,8 36,9±1,5 37,1±1,2 29,3±6,1 32,3±2,7 32,1±2,9 32,0±1,9

прямой и обратный счет 5,2±0,6 7,6±0,8 7,6±0,3 7,6±0,7 5,3±0,2 6,0±0,8 6,0±0,9 5,9±1,3

общий балл 109,2±10,8 119,3±7,6 119,2±8,1 119,4±9,9 108,7±11,9 118,4±9,9 118,1±7,3 116,4±8,8

Проба Шульте, с 136,6+45,4 110,4+30,2 108,3+19,6 111,2+53,9 106,0±38,3 83,8±27,2 75,7±19,9 79,0±36,3

заболевания. Изменения при магнитно-резонансной томографии (МРТ) сходны с таковыми при БА и включают атрофию коры преимущественно височных, теменных и затылочных отделов головного мозга, а также внутреннюю атрофию с расширением боковых желудочков. Возможно наличие перивентрикулярного лейкоареоза, в основном в передних отделах головного мозга, однако его распространенность и выраженность, как правило, невелики. Функциональная визуализация, в частности позитронно-эмиссион-ная томография (ПЭТ) и магнитно-резонансная спектроскопия (МР-спектроскопия), дает большую информацию. Так, по данным большинства авторов, для пациентов с ДТЛ характерно снижение перфузии и метаболизма в затылочных долях, что не типично для БА. При ПЭТ с 18-флюоро-допой выявляется более выраженное изменение базальных ганглиев по сравнению с таковым не только при БА, но и при БП [17, 24]. Таким образом, в сложных случаях проведение ПЭТ и МР-спектроскопии может быть полезным для установления точного диагноза.

Интересны вопросы лечения ДТЛ. Принципы лечения двигательных нарушений распространяются и на другие проявления заболевания. Учитывая полимедиаторный церебральный дефицит и серьезный риск развития осложнений, лечение двигательных и психических расстройств следует начинать только тогда, когда они действительно выражены в такой степени, что нарушают адаптацию пациента, осложняют уход за ним и могут представлять опасность для него и его родственников. В данном случае назначение препаратов целесообразно проводить в стационаре и начинать лечение с минимальных доз.

Препаратами первого ряда при лечении как когнитивных, так и психических расстройств являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы. В ряде клинических исследований [1,

17, 25] показано, что их эффективность в отношении когнитивных функций при ДТЛ выше, чем при БА. Значимый положительный эффект ингибиторов ацетилхолинэстеразы проявлялся в уменьшении выраженности галлюцинаций и бредовых расстройств.

Интересен также эффект другой доказанной симптоматической базовой терапии деменций — антагонистов NMDA-рецепторов. Исследований, посвященных оценке эффективности мемантина при ДТЛ, существенно меньше, чем исследований, касающихся применения при этом заболевании ингибиторов ацетилхолинэстеразы [25]. В связи с этим интересны результаты проведенного нами открытого клинического исследования эффективности акатинола ме-мантина у пациентов с ДТЛ.

В исследование включено 15 пациентов с вероятной ДТЛ (7 мужчин и 8 женщин) и 15 пациентов с БА (9 женщин и 6 мужчин). Средний возраст больных с ДТЛ — 72,8±3,4 года, пациентов с БА — 65,3±4,9 года. Всем пациентам был назначен акатинол мемантин в дозе 20 мг/сут. Пациенты в группах не различались по возрасту, длительности заболевания и тяжести когнитивных расстройств. Диагноз вероятной ДТЛ устанавливали по критериям Mc Keith и соавт., диагноз вероятной БА — по критериям NINCDS-ADRDA, деменции — по критериям DSM-IV и МКБ-10.

Всем пациентам выполняли количественное нейропси-хологическое тестирование с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС, mini mental state examination), батареи тестов для оценки лобной дисфункции (БЛД, frontal assessment battery), шкалы деменции Маттиса (ТТТДМ), теста рисования часов, тестов для оценки уровня внимания и беглости психических процессов (литеральные и категориальные ассоциации, проба Шульте), теста 5 слов и Бостонского теста называния предметов. Нейропсихологиче-ское тестирование выполняли всем пациентам по стандартному протоколу до и через 2, 4 и 6 мес после начала лечения.

Результаты лечения у пациентов исследуемых групп на фоне монотерапии акатинолом мемантином представлены в табл. 2 и 3. Уже через 2 мес приема акатинола ме-мантина у пациентов с БА отмечалось достоверное уменьшение выраженности когнитивных нарушений (увеличение общего балла по шкалам КШОПС, р=0,033 и ШДМ, р=0,028). Наибольшая положительная динамика наблюдалась в отношении таких симптомов, как ориентация, запоминание материала, прямой и обратный счет (р<0,05). Отмечалось уменьшение выраженности нарушений внимания, некоторое нарастание беглости психических процессов, улучшение мнестических процессов (р=0,013; р=0,038 и р=0,023 соответственно). На фоне лечения акатинолом мемантином у пациентов с БА констатировано небольшое, но достоверное снижение выраженности лобной дисфункции (р=0,048).

Сравнительный анализ эффективности лечения на 2, 4, 6-м месяце лечения акатинолом мемантином при БА не выявил ни позитивной, ни негативной динамики когнитивных нарушений.

У пациентов с ДТЛ через 2 мес лечения акатинолом мемантином установлено достоверное уменьшение выраженности когнитивных нарушений (увеличение общего балла по шкалам КШОПС, р=0,017; ШДМ, р=0,023). Сравнительный анализ отдельных составляющих КШОПС показал, что под влиянием лечения акатинолом мемантином у

Таблица 3. Динамика когнитивных нарушений у пациентов исследуемых групп на фоне лечения акатинолом мемантином (БЛД)

Группа пациентов Показатель БЛД

концептуали- беглость праксис реакция хватательные общий

зация речи выбора рефлексы балл

ДТЛ:

до лечения 1,4±0,7 1,0+0,7 1,0+0,9 2,4+1,9 2,9±0,2 9,6+2,7

на фоне лечения:

2 мес 2,1+0,8 2,1+1,2 1,2+0,6 З,7+1,8 2,8+0,7 11,9+1,8

4 мес 2,2+0,8 2,2+0,6 1,2+0,8 З,6+1,1 2,9±0,5 11,8+1,4

6 мес 2,2+1,2 2,4+0,9 1,2+0,9 З,6±1,З 2,8+0,4 11,7+2,7

БА:

до лечения 1,6+1,З 1,4+0,7 2,0+1,0 2,З+0,6 2,9+0,4 14,7+1,5

на фоне лечения:

2 мес 1,8+0,8 2,0+0,8 2,5+0,6 З,2+0,9 2,9+0,8 15,9+2,З

4 мес 1,7+1,1 1,9+0,9 2,З+0,7 З,5+1,З 2,8+0,З 15,8+1,9

6 мес 1,6+1,2 1,?+0,6 2,З+1,2 З,0+0,0 2,9+0,5 15,7+2,1

этих пациентов отмечалось достоверное улучшение способности к устному счету (р=0,020), некоторое улучшение экспрессивной речи (р=0,028) и уменьшение выраженности зрительно-пространственных расстройств (р=0,012). При сравнительном анализе показателей ШДМ установлено, что у пациентов с ДТЛ на фоне лечения акатинолом мемантином достоверно улучшились внимание (р=0,001), беглость речи (р=0,015), способность к прямому и обратному счету (р=0,026), инициация психической деятельности (р=0,011), способность к обобщению (р=0,008), уменьшилась выраженность зрительно-пространственных расстройств (р=0,018). Несколько в меньшей степени снижалась выраженность мнестических нарушений (р=0,034). Анализ данных шкалы БЛД у пациентов с ДТЛ на фоне лечения акати-нолом мемантином свидетельствовал об уменьшении выраженности лобной дисфункции (р=0,022).

Сравнительная оценка выраженности когнитивных нарушений у пациентов с ДТЛ на 2, 4-м и 6-м месяце лечения акатинолом мемантином показала дальнейшее достоверное уменьшение выраженности когнитивных нарушений. Позитивная динамика проявлялась дальнейшим уменьшением выраженности лобной дисфункции (р<0,05), зрительно-пространственных нарушений (р<0,05), увеличением беглости речи (р<0,05) и нарастанием темпа нейро-динамических процессов (р<0,05).

При сравнительном анализе эффективности терапии акатинолом мемантином у пациентов с ДТЛ и БА отмечено, что под влиянием лечения при БА отмечалась более выраженная позитивная динамика ориентации в пространстве и времени (р=0,034), мнестических нарушений (р=0,022), диспраксии (р=0,018), в то время как при ДТЛ в большей степени улучшились способность к проведению счетных операций (р=0,010), зрительно-пространственные функции (р=0,008), внимание (р<0,001) и инициация психической деятельности (р=0,003), беглость речи (р=0,015), способность к обобщению (р=0,019) и выстраиванию программы действия (р=0,035).

Анализ возможного влияния терапии акатинолом мемантином на частоту развития и тяжесть галлюцинаций показал, что у пациентов с ДТЛ, принимающих и не принимающих акатинол мемантин, галлюцинации развивались одинаково часто, но выраженность их на фоне лечения была достоверно меньше (р=0,012).

Клинический пример.

Больная Г., 75лет, заболевание началось 2 года назад с появления неловкой, шаркающей походки, при ходьбе несколько раз падала вперед без видимых причин. В первые 6 мес болезни присоединились когнитивные нарушения, постепенно прогрессировавшие до степени деменции: нарушилась память, стало труднее ориентироваться в незнакомой обстановке, расплачиваться в магазине за покупки. За месяц до осмотра родственники пациентки обратили внимание на резкое ухудшение когнитивных функций — резко нарастали расстройства памяти, пациентка не осознавала, что она у себя в квартире, была растерянна, практически перестала обслуживать себя, появились зрительные галлюцинации.

При осмотре: пациентка понимает, что находится у врача, но не может объяснить, почему возникла необходимость обращения к врачу, считает себя здоровой. При беседе путается, сообщает, что живет у родственников, хотя на самом деле имеет собственную квартиру. Подробно рассказывает об имеющихся у нее галлюцинациях (видимых объектах), не отдает отчета в их нереальности, растерянна, удивлена их действиями и проникновением в квартиру. Нейропсихологическое тестирование: отмечается умеренная деменция, общий балл КШОПС —

18, общий балл ШДМ — 107, общий балл БЛД — 11. В клинической картине деменции преобладают нарушения внимания и инициации психической деятельности, резко снижена беглость речи, отмечается дезориентация. Выявляются мягкие мнести-ческие нарушения со сложностями как запоминания, так и воспроизведения материала после проведения интерферирующего воздействия (кривая запоминания 5 слов 2—3—3—1). Выраженные сложности при выполнении счетных операций и реакции выбора. Умеренные зрительно-пространственные нарушения, пациентка с трудом справляется с простыми заданиями и не способна выполнить тест ориентации линий. В двигательной сфере — легкая гипомимия, тихая речь, очень мягкое симметричное повышение тонуса по пластическому типу в конечностях и аксиальной мускулатуре, брадикинезия при выполнении динамических проб, больше выраженная в ногах. Тремора нет. Несколько затруднено вставание со стула, при попытке встать раскачивается и помогает себе руками. Легкая паркин-соническая согбенность. При оценке постурального ответа выявляются про- и латеропульсии при внешней провокации. Походка шаркающая, мелкими шажками, на широкой базе, затруднены повороты и прохождение дверных проемов.

Назначена терапия ривастигмином 1,5 мг 2 раза в день, акатинолом мемантином с постепенным подъемом дозы до 10 мг 2 раза в день. Повторный осмотр через 1,5 мес (прием ривастигмина в стабильной дозе 1,5мес, акатинола мемантина 1 мес): пациентка контактна, ориентирована в месте и времени. Галлюцинаций не отмечается. Эпизод ухудшения состояния, как и предыдущий визит к врачу, полностью забыла. При нейропсихологическом обследовании общий балл КШОПС — 25, общий балл ШДМ — 132, общий балл БЛД — 15. Отмечаются мягкие нарушения внимания, легкие нейродинамические и зрительно-пространственные трудности, мягкая лобная дисфункция, в основном проявляющаяся сложностями при усвоении программы действия. Пациентка полностью адаптирована в быту, обслуживает себя, читает книги, смотрит телевизионные передачи, с удовольствием обсуждает содержание книг и телевизионных программ с врачом. Делает покупки в магазине, не испытывая сложностей при финансовых расчетах. При исследовании двигательной сферы сохраняются мягкая симметричная паркинсоническая ригидность, легкая брадикинезия. Выраженность брадикинезии, как и нарушения ходьбы, уменьшилась. При провокации выявляются мягкие постуральные расстройства, равновесие восстанавливает самостоятельно.

ЛИТЕР

Наблюдение за пациенткой осуществлялось в течение 2 последующих лет. Не зафиксировано эпизодов флюктуации когнитивных нарушений. Состояние пациентки в течение всего времени наблюдения оставалось стабильным, повышения дозы назначенных лекарственных средств или назначения дополнительных препаратов не требовалось.

Таким образом, наше исследование показало, что ака-тинол мемантин эффективен при когнитивных нарушениях у пациентов с БА и ДТЛ, но действие препарата при этих заболеваниях неодинаково. У пациентов с БА максимальный терапевтический эффект достигался через 2 мес лечения, в дальнейшем отмечалась стабилизация когнитивных нарушений. При ДТЛ позитивное действие акатинола меманти-на, проявляясь уже на 2-й месяц лечения, продолжало нарастать. При БА на фоне лечения наибольшая позитивная динамика была характерна для мнестических нарушений, дис-праксии и дезориентации, а при ДТЛ — для внимания и инициации психической деятельности, беглости речи и способности к обобщению и выстраиванию программы действия.

Акатинол мемантин не влиял на частоту развития зрительных галлюцинаций при ДТЛ, однако выраженность зрительных галлюцинаций на фоне его приема значительно уменьшалась.

А Т У Р А

М.: Медпресс-информ, 2010;272 с.

22. Weiner M.F., Risser R.C., Cullum C.M. et al. Alzheimer’s disease and its Lewy body variant: a clinical analysis of postmortem verified cases. Am J Psychiatry 1996;153(10):1269—73.

23. Gnanalingham K.K., Byrne E.J.,

Thornton A. et al. Motor and cognitive function in Lewy body dementia: comparison with Alzheimer’s and Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:243—52.

24. Ransmayr G., Seppi K., Donnemiller E. et al. Striatal dopamine transporter function in dementia with Lewy bodies and Parkinson’s dosease. Eur J Nucl Med 2001;28:1523-8.

25. Преображенская И.С., Мхитарян Э.А., Яхно Н.Н. Сравнительный анализ когнитивных нарушений при деменции с тельцами Леви и болезни Альцгеймера. Журн нев-ропатол и психиатр 2005;105(1):20-5.

26. Del Ser T., Yachinski V., Merskey H. et al. Clinical and pathological features of two groups of patients with dementia with Lewy bodies: effect of coexisting Alzheimer-type lesion load. Alz dis assoc dis 2001;1(1):31—44.

27. Calderon M., Perry R.J., Erzinclioglu S.W. et al. Perception, attention, and working memory are disproportionately impaired in dementia with Lewy bodies compared with Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:157-64.

28. Yoshita M., Taki J., Yamada M. A clinical role for [123I]MIBG myocardial scintigraphy in the distinction between dementia of the Alzheimer’s-type and dementia with Lewy bodies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:583—8.

29. Тишкова И.Г., Преображенская И.С. Анализ вариабельности сердечного ритма у пациентов с деменцией с тельцами Леви и болезнью Паркинсона. Неврол, нейропсихиатр, психосом 2011;1:46-51.

1. O’Brien J., Mc Keith I., Ames D. et al. Dementia with Lewy bodies and Parkinson’s disease dementia. London: Taylor & Francis, 2006;264.

2. Kosaka K., Iseki E. Dementia with Lewy bodies. Curr Opin Neurol 1996;9(4):971—5.

3. Ballard C., O’Brien J., Tovee M. Qualitative performance characteristics differentiate dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:565—6.

4. Korczyn A.D. Dementia in Parkinson’s disease. J Neurol 2001;248(Suppl. 3):III/1—III/4.

5. Lippa C.F., Smith T.W., Nee L. et al. Familial Alzheimer’s disease and cortical Lewy bodies: is there a genetic susceptibility factor? Dementia 1995;6(4):191—4.

6. Mc Shane R., Gedling K., Reading M. et al. Prospective study of relations between cortical Lewy bodies, poor eyesight, and hallucinations in Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;59(2):185—8.

7. Rezaie P., Cairns N.J., Chadwick A. et al. Lewy bodies are located preferentially in limbic areas in diffuse Lewy body disease. Neurosci Lett 1996;212(2):111—4.

8. Robles A., Rodriguez R.M., Aldrey J.M.

et al. Clinical diagnosis of dementia associated with cortical Lewy bodies. Rev Neurol 1995;23(119):62—6.

9. Mc Keith I.G., Galasko D., Kosaka K. et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996;47(5):1113—24.

10. McKeith I.G., Ballard C.G., Perry R.H.

et al. Prospective validation of Consensus criteria for the diagnosis of dementia with Lewy bodies. Neurology 2001;57:1497—9.

11. Mc Keith I.G., Fairbairn A.F.,

Bothwell R.A. et al. An evaluation of the pre-

dictive validity and inter-rater reliability of clinical diagnostic criteria for senile dementia of Lewy body type. Neurology 1994;44(5):872—7.

12. MacKeith I.G., Perry E.C., Perry R.H. Report of the second dementia with Lewy body international workshop: diagnosis and treatment. Consorcium on dementia with Lewy bodies. Neurology 1999;53:902—5.

13. Ince P.G., Mc Arthur F.K., Bjertness E. et al. Neuropathological diagnoses in elderly patients in Oslo: Alzheimer’s disease, Lewy body disease, vascular lesions. Dementia 1995;6(3):162—8.

14. L. Knuffman, F. Mohsin, J. Feder et al. Differetiating between Lewy body dementia and Alzheimer’s disease: a retrospective brain bank study. JAMDA 2001;146—8.

15. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврол журн 2006;11(Прил. 1):4—12.

16. Яхно Н.Н., Дамулин И.В.,

Мхитарян Э.А. Болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения. РМЖ 2003;10(11):567—70.

17. Яхно Н.Н., Преображенская И.С. Деменция с тельцами Леви. Неврол журн 2003;8(6):4—12.

18. Doubleday E.C., Snowden J.S., Warma A.R. et al. Qualitative performance characteristics differentiate dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:602-7.

19. Преображенская И.С.

Деменция с тельцами Леви. Дисс. … докт. мед. наук. М., 2005;367 с.

20. Pellise A., Roig C., Barraquer-Bordas L.I. et al. Abnormal, ubiquitinated cortical neurites in patients with diffuse Lewy body disease. Neurosci Lett 1996;206(2—3):85—8.

21. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др. Деменции. Рук-во для врачей. 2-е изд.

Выявление и лечение черной ножки крупного рогатого скота

Поддержание оптимального здоровья стада — одна из самых серьезных проблем, с которыми сталкиваются производители крупного рогатого скота. Потери стада быстро приводят к упущенной прибыли; потеря молодых телок, в частности, может означать упущенные возможности для размножения и меньшее количество голов, которые нужно отправить в коровник для продажи. Для сравнения: в 2015 году общая оценка потерь от гибели крупного рогатого скота и телят составила 3,87 миллиарда долларов.

Черная ножка — довольно распространенное заболевание крупного рогатого скота, которое может иметь тяжелые последствия.Он может поразить без предупреждения, у него высокий уровень смертности, и его симптомы не всегда легко обнаружить. К счастью, производители и операторы откормочных площадок могут предпринять шаги для повышения иммунитета своих стад и снижения вероятности заражения их животных черной ножкой.

Что такое Черноногий?

Черная ножка — это клостридиозное заболевание, поражающее в первую очередь молодняк крупного рогатого скота, выращиваемого на пастбищах. Клостридиальное заболевание вызывается анаэробными бактериями в почве. Эти бактерии имеют защитное покрытие, известное как споры, и часто смертельны для животных, которых они заражают.Существует более 60 типов клостридиальных бактерий, но не все из них могут вызывать заболевание. Болезнь черного, злокачественный отек, столбняк и ботулизм — примеры других серьезных клостридиальных заболеваний.

Черная ножка в первую очередь вызывается клостридиальной бактерией, известной как Clostridium chauvoei . Его споры невероятно широко распространены — они встречаются практически повсюду в окружающей среде. Заболевание также известно как клостридиальный миозит.

С.chauvoei был обнаружен в 1887 году и позже получил свое название от французского ветеринара J.B.A. Шово. Это грамположительный спорообразующий стержень, который содержится в почве, кале и пищеварительной системе многих животных, например крупного рогатого скота. Споры обладают высокой устойчивостью к суровым условиям окружающей среды и ко многим дезинфицирующим средствам. Их можно найти парами, а иногда и небольшими цепочками, но чаще всего каждая отдельная бактерия существует изолированно, хотя в окружающей земле может быть много других бактерий.

Как у крупного рогатого скота заражается черной ножкой?

Крупный рогатый скот часто поедает споры черной ножки, когда пасется на пастбище. Когда крупный рогатый скот поедает низкорослые растения, он также может проглотить немного почвы и спор. Затем споры проходят через пищеварительную систему, проходят через стенку кишечника, перемещаются через кровоток коровы и распространяются по мышечной ткани тела животного, где они могут оставаться в состоянии покоя в течение некоторого времени. Споры часто попадают в мускулатуру ног животного, особенно задних ног, хотя они также могут инфицировать такие области, как язык, диафрагма, вымя или грудинка.Эксперты не уверены, почему споры так часто колонизируют мышечную ткань, а не другие типы.

Недостаток кислорода в мышечных тканях может вызвать выход спор из состояния покоя. Когда споры становятся активными, они быстро размножаются и вызывают газовую гангрену в мышцах, которая быстро приводит к характерным темным очагам, которые и дали название болезни. Также обычно возникают некроз тканей и токсикоз. Хотя черная ножка не всегда вызывает внешнее обесцвечивание, разрезание инфицированной ноги больного животного позволяет выявить участки затемненной ткани, в которых образовалась газовая гангрена.При поражении поверхностных мышц также часто наблюдается потемнение видимых тканей пораженных ног.

Активная инфекция черной ножки в большинстве случаев заканчивается смертельным исходом. Многие вскрытия выявляют воспаление в сердцах крупного рогатого скота, умершего от черной ножки, особенно фибринозный перикардит и некротический миокардит, в дополнение к повреждениям и некрозу в их скелетных мышцах.

Важно отметить, что, хотя черная ножка заразна, она не передается от человека к человеку.Таким образом, инфицированное животное не может распространять болезнь напрямую на других членов стада. У крупного рогатого скота также не обязательно иметь открытые раны, чтобы заразиться черной ногой — чахотка с последующими синяками и травмами достаточно, чтобы активировать болезнь.

Черная ножка телят

Черная ножка у телят вызывает особую озабоченность. Черная ножка наблюдалась у телят в возрасте шести недель. Однако большинство случаев черной ножки встречается у телят и коров в возрасте от шести месяцев до двух лет. Даже сильные телята, которые кажутся здоровыми и быстро растут, восприимчивы к этому заболеванию — на самом деле, молодые телята, которые быстро растут, относятся к числу наиболее подверженных заражению.Взрослый крупный рогатый скот также может заразиться черной ножкой, но инфекции у взрослых встречаются гораздо реже, хотя они могут возникать, особенно у пожилых животных.

Причины болезни черной ножки у коров

Ряд различных факторов окружающей среды увеличивает вероятность заражения крупного рогатого скота болезнью черной ножки:

• Травма: Если корова получила травму, в месте травмы может снизиться кровоток и, как следствие, количество кислорода. Недостаток кислорода в месте травмы может привести к активизации спор черной ножки.По этой причине корова с заметными синяками подвержена повышенному риску заражения черной ножкой. Такие действия, как транспортировка, неправильное обращение, инъекции, чрезмерные упражнения и грубое пастбище, могут вызвать синяки, которые могут привести к прорастанию спор черной ножки и активной инфекции.
• Проглатывание зараженного корма: Проглатывание корма, сильно зараженного спорами C. chauvoei , также может привести к заражению. После того, как животные съедят зараженный корм, споры попадают в их мышечные ткани и колонизируют их.В некоторых случаях после того, как животные проглотили большое количество зараженного корма, синяки или травмы не являются необходимыми для возникновения активной инфекции.
• Засуха: Засуха тормозит рост кормов. Поскольку крупный рогатый скот питается все более и более короткими растениями, их рты должны приближаться к почве, и возрастает риск заражения черной ножкой от контакта с почвой. Засуха также приводит к высыханию почвы, которую легко уносит ветром, разнося споры по окружающей земле.
• Недавние раскопки: Недавние раскопки создают благоприятную среду для распространения спор черной ножки.Земляные работы вызывают возмущение земли и позволяют спорам распространяться по земле. Даже такие безобидные действия, как уборка загонов и стойл, могут повредить земляные полы и подвергнуть скот воздействию споровых там споров.
• Экстремальная погода: Многие случаи черной ножки возникают в сезон дождей, обычно в летние месяцы. Обильные весенние дожди и наводнения создают благоприятные условия для распространения спор черной ножки из-за того, что они нарушают почву. Насыщение почвы, связанное с сильными ливнями, может привести к тому, что закопанные споры поднимутся на поверхность земли.Лаборатория медицинской диагностики Texas A&M сообщает, что в течение 2017 года после урагана Харви было зарегистрировано необычное количество случаев черной ножки.
• Наводнение: Соответственно, паводковые воды переносят почву и споры на обширные участки земли. Дожди и наводнения делают землю мягкой, поэтому крупный рогатый скот может легко копать ее копытами и рогами, что увеличивает вероятность контакта со спорами. Если пастбища затопляются, подумайте о переносе кормовых станций на возвышенность или на бетонные площадки, чтобы свести к минимуму вероятность того, что ваш скот проглотит споры черной ножки.
• Перемещение на новые пастбища: Перемещение животных на новые пастбища, особенно после проливных дождей, может привести их в среду, где поры C. chauvoei более распространены. Тогда вероятность того, что животные проглотят споры, возрастает.
• Неправильная утилизация туш: Если на ферме или ранчо наблюдается вспышка черной ножки, правильная утилизация туш жизненно важна для предотвращения распространения болезни. Если эти решения возможны, лучше всего сжечь трупы или глубоко закопать их там, где они упали, поскольку перетаскивание туш по земле может привести к распространению спор.Часто необходимо выжигать верхнюю часть почвы, где находились пораженные животные. Ограждение мест захоронения трупов также помогает предотвратить распространение спор.

Каковы симптомы черной ножки у крупного рогатого скота?

Симптомы черной ножки у крупного рогатого скота часто трудно обнаружить. Поскольку болезнь прогрессирует очень быстро, во многих случаях телята быстро заболевают и умирают до того, как проявятся симптомы, часто в течение 12-48 часов после заражения активной болезнью.Однако некоторые симптомы черной ножки могут стать очевидными, и за ними необходимо внимательно следить:

• Лихорадка: В начале инфекции у пораженного крупного рогатого скота может подниматься температура, хотя она часто спадает по мере прогрессирования болезни.
• Хромота: У крупного рогатого скота часто возникает хромота в пораженной ноге.
• Потеря аппетита: Крупный рогатый скот, у которого развилась активная инфекция, скорее всего, перестанет есть.
• Летаргия: Вялость или депрессия могут развиться у крупного рогатого скота с активной инфекцией черной ножки.
• Горячие, опухшие мышцы: образующиеся очаги газовой гангрены могут вызвать опухание мышц в пораженной области. Сначала эти области могут быть горячими на ощупь. Лихорадка, хромота, потеря аппетита, вялость и отек обычно являются одними из первых признаков, которые становятся видимыми.
• Лежащее положение: Больные животные могут лежать и неспособны вставать.
• Обесцвеченные поражения кожи: Кожа в пораженной области может обесцветиться по мере распространения инфекции и некротизации кожи.
• Крепитация: Кожа пораженных животных трескается при прикосновении из-за газа, образовавшегося в мышечной ткани.
• Диффузные легкие звуки и одышка: В некоторых случаях черной ноги в дополнение к поражениям скелетных мышц возникают поражения сердца. В этих случаях легкие издают характерные разлитые звуки, и у животного может быть затрудненное дыхание.
• Тахикардия: Черная ножка также может вызывать учащенное сердцебиение у некоторых животных.
• Застой в рубце: По мере прогрессирования болезни функции желудка животного могут прекращаться.
• Холодная кожа и нечувствительность: Первоначально кожа в пораженной области может быть горячей и опухшей на ощупь. Но по мере прогрессирования болезни недостаток кислорода в пораженной области и прогрессирование некроза могут вызывать похолодание кожи.
• Жидкость и газ с неприятным запахом в разрезанной ткани: Из-за инфекции гангрены при разрезании пораженной ткани часто выделяются жидкость и газ с неприятным запахом.Запах обычно описывают как запах прогорклого масла.

В некоторых случаях черной ножки, приводящей к застойной сердечной недостаточности, сообщалось о таких симптомах, как вздутие яремной вены и отек грудинки. Однако такие сообщения редки.

Хотя ветеринары могут поставить предположительный диагноз черной ножки на основании вышеуказанных признаков и истории болезни животного, официальный диагноз требует обнаружения и выделения C. chauvoei в пораженных тканях.

Как лечить черную ножку крупного рогатого скота?

Как правило, лечение черной ножки неэффективно, и уровень смертности от этого заболевания относительно высок. В некоторых случаях, если болезнь обнаружена на достаточно ранней стадии, пенициллин может быть эффективным средством спасения жизни животного. Однако корова, пережившая черную ногу, обычно страдает стойкой деформацией или хромотой.

По этой причине, а также поскольку удаление спор черной ножки из окружающей среды практически невозможно, одним из лучших способов лечения черной ножки крупного рогатого скота являются вакцины.

Вакцины от черной ножки

Вакцины не могут лечить черную ножку у пораженной коровы, но они могут помочь предотвратить заражение здоровых коров этим заболеванием. Стандартная рекомендация — вакцинировать телят по достижении им возраста двух-трех месяцев, а затем снова в районе 6-8 месяцев, когда они начинают отлучать от груди. А пока антитела, которые они получали через богатое молозивом матери вскоре после рождения, должны были их защищать.

Когда телята достигают возраста отъема, протокол вакцинации становится критически важным.Как правило, телята должны получить две дозы вакцины в течение этого времени, при этом вторую дозу следует вводить через три-шесть недель после первой. Поскольку все вакцины против черной ножки являются убитыми или инактивированными вакцинами, а не живыми вакцинами, второй прививок часто необходим для обеспечения эффективности вакцины. После этого рекомендуются ежегодные или полугодовые ревакцинации, пока животное не достигнет двухлетнего возраста. Прививки должны быть сделаны до того, как опасность черной ножки станет высокой — обычно весной или в начале лета.

Доступные вакцины обычно чрезвычайно эффективны против черной ножки — ограниченные исследования по этому вопросу показывают, что эти вакцины почти на 100 процентов эффективны против черной ножки, зараженной из окружающей среды. Антитела, которые стимулируют вакцины, сводят к минимуму токсический эффект любых спор, которые становятся активными в организме животного. Эти вакцины обычно защищают также от ряда других заболеваний, включая злокачественный отек, болезнь черного и энтеротоксемию.

Какие другие животные могут заболеть черной ножкой?

Заболевания, похожие на черноногие, были описаны у других видов, особенно у овец и коз.

Известно, что овцы заражаются инфекциями черной ножки, но эти животные часто заражаются через открытые раны, а не проглатывают споры. Инфекции у овец обычно возникают после острой травмы в той или иной форме, включая порезы в результате стрижки, купирования или кастрации. Возможно, что эти случаи — просто гангрена, связанная с C. chauvoei, , а не с истинной черной ножкой.

C. chauvoei Инфекции, подобные черной ножке, также были зарегистрированы у таких животных, как олени, лошади, свиньи, орикс, слоны и даже киты.

Локальные нарушения потока гемоглобина и оксигенации в икроножных мышцах у пациентов с заболеваниями периферических сосудов, обнаруженными с помощью спектрофотометрии в ближнем инфракрасном диапазоне

Цель: Спектрофотометрия в ближнем инфракрасном диапазоне используется для измерения потока, концентрации и оксигенации гемоглобина в артериолах, капиллярах, и венулы глубиной в несколько сантиметров в ткани. Целью этого исследования было изучить распределение потока, концентрации и оксигенации гемоглобина в икроножной мышце у пациентов с задокументированным окклюзионным заболеванием периферических артерий (ПВД), пациентов с факторами риска развития ПВД и здоровых молодых людей в состоянии покоя. Метод: С помощью спектрофотометра ближнего инфракрасного диапазона в частотной области и специально разработанного зонда мы создали карты в 22 точках одновременно потока, концентрации и оксигенации гемоглобина с помощью метода венозной окклюзии. Были изучены восемь ног 7 пациентов с диагностированной PVD (группа PVD), 10 ног 8 пациентов с нормальным лодыжечно-плечевым индексом, но с факторами риска PVD (группа RF) и 16 ног 8 здоровых субъектов (группа H). Результаты: Глобальные средние значения были достоверными ( P <.05) различаются между тремя группами по потреблению кислорода (группа PVD, 0,027 ± 0,009 мл / 100 г / мин; группа RF, 0,038 ± 0,017 мл / 100 г / мин; группа H, 0,022 ± 0,020 мл / 100 г / мин) , сатурация венозного кислорода (PVD, 59,7% ± 15,4%; RF, 69,6% ± 10,5%; H, 80,8% ± 4,5%), и через 60 секунд венозной окклюзии изменения концентрации оксигемоглобина (PVD, 4,48 ± 3,25 мкмоль / Л; RF, 8,44 ± 2,33 мкмоль / л; H, 6,85 ± 4,57 мкмоль / л), дезоксигемоглобин (PVD, 3,60 ± 0,73 мкмоль / л; RF, 4,39 ± 1,30 мкмоль / л; H, 2,36 ± 1,79 мкмоль / л. ) и общий гемоглобин (PVD, 8.07 ± 3,83 мкмоль / л; РФ, 12,83 ± 2,75 мкмоль / л; H 9,21 ± 6,34 мкмоль / л). Не было обнаружено значительной разницы между тремя группами по потоку гемоглобина (PVD, 0,92 ± 0,69 мкмоль / 100 мл / мин; RF, 1,68 ± 0,50 мкмоль / 100 мл / мин; H, 1,44 ± 1,17 мкмоль / 100 мл / мин) и кровоток (PVD, 0,45 ± 0,28 мл / 100 г / мин; RF, 0,77 ± 0,21 мл / 100 г / мин; H, 0,62 ± 0,50 мл / 100 г / мин). Распределение всех параметров зависит от местоположения. Заключение: Среднее значение венозной сатурации кислородом было выше у здоровых субъектов по сравнению с пациентами с документально подтвержденным PVD.У пациентов с PVD были четко различимы области пониженной оксигенации. В дистальных отделах икроножной мышцы были обнаружены значимые корреляции между сниженным потоком гемоглобина, сатурацией венозного кислорода, оксигемоглобином и общим гемоглобином, а также снижением лодыжечно-плечевого индекса. Карты выявили локальные нарушения оксигемоглобина, общего гемоглобина и сатурации венозного кислорода у пациентов с PVD. Спектрофотометрия в ближнем инфракрасном диапазоне — это неинвазивный прикроватный метод, который может позволить определить кровоток и оксигенацию в тканях и может предоставить метод оценки пациентов с PVD.(J Vasc Surg 2003; 37: 1017-26.)

Локальные нарушения потока гемоглобина и оксигенации в икроножных мышцах у пациентов с заболеваниями периферических сосудов, обнаруженными с помощью спектрофотометрии в ближнем инфракрасном диапазоне

Цель: Спектрофотометрия в ближнем инфракрасном диапазоне используется для измерения потока, концентрации и оксигенации гемоглобина в артериолах, капиллярах и венулах на глубине нескольких сантиметров в ткани.Целью этого исследования было изучить распределение потока, концентрации и оксигенации гемоглобина в икроножной мышце у пациентов с задокументированным окклюзионным заболеванием периферических артерий (PVD), пациентов с факторами риска развития PVD и здоровых молодых людей в состоянии покоя.

Метод: С помощью спектрофотометра ближнего инфракрасного диапазона в частотной области и специально разработанного зонда мы с помощью метода венозной окклюзии создали карты в 22 точках одновременно потока, концентрации и оксигенации гемоглобина.Были изучены восемь ног 7 пациентов с диагностированной PVD (группа PVD), 10 ног 8 пациентов с нормальным лодыжечно-плечевым индексом, но с факторами риска PVD (группа RF) и 16 ног 8 здоровых субъектов (группа H).

Полученные результаты: Глобальные средние значения были значимо (P <0,05) между тремя группами по потреблению кислорода (группа PVD, 0,027 +/- 0,009 мл / 100 г / мин; группа RF, 0.038 +/- 0,017 мл / 100 г / мин; Группа H, 0,022 +/- 0,020 мл / 100 г / мин), сатурация венозного кислорода (PVD, 59,7% +/- 15,4%; RF, 69,6% +/- 10,5%; H, 80,8% +/- 4,5%) , а через 60 секунд венозной окклюзии изменения концентрации оксигемоглобина (PVD, 4,48 +/- 3,25 мкмоль / л; RF, 8,44 +/- 2,33 мкмоль / л; H, 6,85 +/- 4,57 мкмоль / л), дезоксигемоглобина (PVD, 3,60 +/- 0,73 мкмоль / л; RF, 4,39 +/- 1,30 мкмоль / л; H, 2,36 +/- 1,79 мкмоль / л) и общий гемоглобин (PVD, 8,07 +/- 3,83 мкмоль / л; РФ, 12,83 +/- 2,75 мкмоль / л; H, 9.21 +/- 6,34 мкмоль / л). Не было обнаружено значительных различий между тремя группами по потоку гемоглобина (PVD, 0,92 +/- 0,69 мкмоль / 100 мл / мин; RF, 1,68 +/- 0,50 мкмоль / 100 мл / мин; H, 1,44 +/- 1,17 мкмоль / мин. 100 мл / мин) и кровотока (PVD, 0,45 +/- 0,28 мл / 100 г / мин; RF, 0,77 +/- 0,21 мл / 100 г / мин; H, 0,62 +/- 0,50 мл / 100 г / мин. ). Распределение всех параметров зависит от местоположения.

Заключение: Среднее значение венозной сатурации кислородом было выше у здоровых субъектов по сравнению с пациентами с документально подтвержденным PVD.У пациентов с PVD были четко различимы области пониженной оксигенации. В дистальных отделах икроножной мышцы были обнаружены значимые корреляции между сниженным потоком гемоглобина, сатурацией венозного кислорода, оксигемоглобином и общим гемоглобином, а также снижением лодыжечно-плечевого индекса. Карты выявили локальные нарушения оксигемоглобина, общего гемоглобина и сатурации венозного кислорода у пациентов с PVD. Спектрофотометрия в ближнем инфракрасном диапазоне — это неинвазивный прикроватный метод, который может позволить определить кровоток и оксигенацию в тканях и может предоставить метод оценки пациентов с PVD.

Понимание ДЕТСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, Профилактика и Излечение с помощью растительной диеты SIRT FOOD (лекарство на вашей тарелке): Ходжес, Джон, Гиф, Тед: 9781523253067: Amazon.com: Книги

Мы очень ценим ваше мнение и предложения, поэтому, пожалуйста, оставьте нам честный обзор, спасибо.

Как натуралист и фотограф, мне посчастливилось путешествовать по миру, увидеть множество культур и испытать много важных вещей. Примерно шесть лет назад, после целой жизни, в которой было отличное здоровье, мое тело начало отказываться от меня, по крайней мере, так оно и было.Я пришел в место и время, где мне пришлось столкнуться с собственной смертностью. Разочаровавшись в традиционной медицине, я исследовал путь диетического исцеления, и после простого перехода в течение пары недель мое здоровье и жизненная сила вернулись на 100% и с тех пор ни разу не пошатнулись. Многие из моих друзей, родственников и единомышленников были вдохновлены моим путешествием и следовали моему диетическому выбору, и они также достигли невероятных результатов. В свою очередь, они вдохновили меня применить свой опыт и исследования в печати.

VIDDA Publishing была бестселлером №1 в 2016 и 2017 годах. Сначала была SIRT FOOD на рынке Великобритании, затем на рынке Испании и №2 в США. У нас были первые международные # 1 с ECOLOGIZA tu BELLEZA (озеленение вашей красоты) и недавно на испанском рынке бокс-сет ECOLOGIZA tu VIDA (Green Up Your Life). Наконец, наш последний номер №1 был с ECOLOGIZA tu MENSTRUACION (Green up your Period) в Мексике

Вскоре мы выпустим продолжение серии книг «Лекарство на вашей тарелке 5» с «Как спасти себя» — в более широком смысле. посмотрите на пищевые потребности людей и токсины в нашей окружающей среде, о которых вы, возможно, не подозреваете.Мы также предложим решения этих проблем 21 века. На исследование и написание этой книги ушло три года. Мы очень рады его выпуску. Зарегистрируйтесь на нашем веб-сайте www.viddapublishing.com, чтобы получить БЕСПЛАТНУЮ копию обзора перед выпуском.

У нас запланировано много других будущих проектов и выпусков, в том числе больше книг о питании / зеленой жизни, а также несколько очень необычных книг о путешествиях и приключениях в дикой природе, а также книги по естественной истории фотографии. Следи за этим пространством.

Если вы хотите получить копию нашей БЕСПЛАТНОЙ книги рецептов «Оживите свою еду», перейдите по адресу:

http: // freerecipebookbringlifetoyoufood.gr8.com/

Социальные сети:

https://www.facebook.com/viddapublishing/

Tweets by VIDDAPublishing

https://www.instagram.com/viddapublishing/

http://viddapublishing.blogspot.co.uk

Спасибо за ваше время и не стесняйтесь обращаться к нам по адресу:

http://www.viddapublishing.com/

http://www.sirtfood.com/

http://www.themedicineonyourplate.com/

Хатчинсон, Мэриленд, Вудс: 9781514836125: Amazon.com: Books

«Доктор Хатчинсон своим графическим и ясным стилем заслужил внимание публики. Его книги и статьи читабельны и интересны. «Предотвратимые болезни» — это сборник статей, большинство из которых стали известны благодаря их первоначальным публикациям в периодической литературе, но эта группа предлагает компактный и удобный том, посвященный многим из наиболее распространенных форм нездоровья и болезней, касающихся таких недовольство скорее с гигиенической, чем с патологической точки зрения, и наиболее ярко демонстрируя многое из того, что должно оказаться ценным для мирян.»-American Physical Education Review, Volume 15, 1910

« Интерес, который в последние годы проявляет общественность к медицинским вопросам, привел к публикации ряда книг, предназначенных для широкого читателя и особенно посвященных гигиене и профилактической медицине. . Одним из наиболее читаемых из них является этот том доктора Вудса Хатчинсона, чье умение передавать полезную и практическую информацию яркой и живописной фразеологией стало хорошо известно благодаря его предыдущим трудам.»-Диетико-гигиенический вестник, том 26, 1910 г.

« Dr. Вудс Хатчинсон — прототип и воплощение оптимизма в методах и возможностях природы. Он также хорошо осведомлен в естествознании и явлениях болезней, особенно в человеческой и сравнительной патологии; следовательно, он говорит авторитетно, исходя из основы функции и структуры, нормальных или болезненных…. Помимо ценности материала, стиль доктора Хатчинсона настолько восхитительно наводит на размышления и юмористичен, настолько наполнен острыми комментариями и хорошо подобранными иллюстрациями, что он захватывает и удерживает внимание, так что важная мысль может быть полностью привита.»- Ежемесячный циклопедический и медицинский бюллетень, том 3, 1910 г.

« Доктор. Вудс Хатчинсон отвергает популярную идею о том, что болезни, как правило, передаются по наследству. Он возлагает ответственность за болезни прямо на человека. Затем он читает ему простую лекцию о том, как защитить свое благополучие. Перечисляются болезни, которым он больше всего подвержен, и подробно описываются методы профилактики за счет повышения защитных сил. На таких знаниях зиждется превентивная медицина, и поэтому эта книга очень своевременна.- Медицинский журнал штата Нью-Йорк, Том 10, 1910 г.

СОДЕРЖАНИЕ

I. Республика Тела и ее защита

II. Наше наследие здоровья: сила наследственности в профилактике заболеваний

III. Физиогномика болезни: что доктор может сказать по внешнему виду

IV. Простуды и способы их заражения

V. Аденоиды, или дыхание через рот: их причина и их последствия

VI. Туберкулез, шотландская змея. Я

VII.Туберкулез, шотландская змея. II

VIII. Неконтролируемое великое бедствие: пневмония

IX. Естественная история брюшного тифа

X. Дифтерия: современный молох

XI. Ироды наших дней: скарлатина, корь и коклюш

XII. Аппендицит, или природный остаток продажи

XIII. Малярия: эпидемия, блуждающая во тьме; величайший враг пионеров

XIV. Ревматизм: что это такое и чем не является

XV.Зародыши-враги, следующие за ножом, или смерть под гвоздем

XVI. Рак или измена телесному состоянию

XVII. Головная боль: самая полезная боль в мире

XVIII. Нервы и нервозность

XIX. Психическое влияние на болезнь, или как разум влияет на тело

Пищевые добавки для отлучения от груди и самостоятельного кормления: решение стресса у телят

Практика отлучения от груди, которая привлекла повышенное внимание как с точки зрения исследований, так и с точки зрения опыта производителей, — это отлучение от груди за ограждением.Это простой процесс. Телята и коровы разделены, но все же могут идти нос к носу и видеть, слышать и обонять друг друга. Цель состоит в том, чтобы помочь теленкам-отъемышам достичь как можно более близких к нормальным темпам роста и прибавки в весе. А если корова рядом и в рационе есть постоянство, результаты могут быть положительными.

Гленн Селк, почетный профессор зоотехники Университета штата Оклахома, в статье « Fenceline Low Stressing » отметил, что «калифорнийские исследователи отлучили телят от матери, имея только забор (Fenceline), отделяющий их от маток.Их сравнивали с телятами, отлученными от матери отдельно от маток. Отдельные телята не могли видеть и слышать своих маток ». Селк заметил, что: «Через две недели телята на линии забора набрали на 23 фунта больше, чем отдельные телята. Эта разница сохранялась, так как через 10 недель телят на выгуле набрали 110 фунтов (1,57 фунта в день) по сравнению с 84 фунтами (1,20 фунта в день) для отдельных телят. Сообщений о каких-либо различиях в заболеваемости не поступало, но телята, которые едят больше в первые дни после отъема, должны оставаться более здоровыми.”

На самом деле, другое исследование, проведенное в Университете штата Огайо, показало, что у телят, живущих на границе, была более низкая частота респираторных заболеваний.

Питание и управление пастбищами также являются ключевыми

Несколько производителей объединили отлучение от груди с использованием CRYSTALYX ^® Brigade ^® Stress Fighting Formula, которая обеспечивает согласованность рациона, а также помогает в питании телят в стрессовый период.

Brigade добавляет дополнительное измерение к сглаживанию стресса отлучения от груди.Если парам корова / теленок снабжают Brigade за три-четыре недели до отлучения от груди, они привыкают вылизывать блочные добавки. Когда телят забирают у матери, они перестают кормить грудью — получать молоко — но перед ними все еще остается бочка. Это дает им что-то знакомое, к чему они могут пойти. Производители говорят нам, что телята, которые были на Brigade до отъема и держали его в загоне для отъема, перестанут кричать раньше. Производители связывают это со снижением стресса, а это, в свою очередь, означает, что они собираются быстрее кормиться, лучше питаются, набирают вес и остаются здоровыми.

————————————————- ————————————————— ——
СВЯЗАННЫЕ С: Не упустите возможность облизывать: преимущества производства слюны во время отлучения от груди
———————— ————————————————— ——————————-

Это был опыт компании Lazy Y Cattle Company в Максе, Небраска. Бочонки бригады были помещены с коровами и телятами на пастбище за месяц до отлучения от груди.За пять дней до разделения пары были переведены на пастбище, где были как естественный ареал, так и поле с пожнивной стерней пшеницы. Система отъема Lazy Y на линии ограждения включала содержание коров в переносных загонах на одном конце пастбища и размещение телят на том же пастбище. Бочки «Бригады» были размещены рядом с загоном, посередине у воды на пастбище и в пшенице-добровольце.

«Телята иногда бродят возле коров, но также пасутся в бочки и обратно», — сказал Леви Уиппс, владелец компании Lazy Y Cattle.«В течение трех дней наши телята были в порядке, и у нас больше не было больных телят».

Производители также говорят нам, что телята, которые привыкли к CRYSTALYX до отъема, после отлучения от груди и слизывания патоки будут иметь более высокую склонность к поиску воды. И очень важно, чтобы телята оставались гидратированными после отлучения от груди. Для производителей, которые хотели бы попробовать отлучение от груди, рекомендуется прочный забор и достаточное количество воды по обеим сторонам забора. CRYSTALYX Brigade может обеспечить столь необходимое питание для снятия стресса, а также служить эффективным инструментом управления пастбищами.

Почему Аарон, брат Моисея, поклонялся ханаанскому богу

Библия изображает Аарона как противоречивую личность. В Египте Аарон был верным товарищем своему брату Моисею. Он пытался произвести впечатление на фараона магическими знаками, такими как превращение своего жезла в змея и навязывание многих бедствий. В награду за свое служение Аарон был помазан первым первосвященником Израиля, а его колено Левия было избрано для священнического служения (Исход 28–29).

История Библии, анимация

Путешествие во времени в этой анимации по истории Библии. Сделанные из глины, проволоки и переработанной бумаги, персонажи оживают в покадровом движении.

Однако, когда Моисей отправился на гору Синай, чтобы получить Десять заповедей, израильтяне стали нетерпеливыми, и решимость Аарона рухнула. Согласно Исходу, они «собрались вокруг Аарона и сказали ему:« Приди, сделай нам богов, которые пойдут впереди нас »» (Исход 32: 1). Вместо того, чтобы оставаться стойким в своей вере, Аарон уступил.Он приказал людям собрать все золото, которое у них было, и использовать его, чтобы создать золотого тельца для поклонения. Затем он устроил большой пир, и все израильтяне «встали играть» (Исход 32: 6).

Выбор этого кумира не случаен. Это был символ мужественности и силы, связанный с ханаанским богом Эль, и такое идолопоклонство сохранялось в период разделенной монархии. Царь Иеровоам I Северного царства Израиль поручил двум золотым тельцам в святилищах Яхве в Вефиле и Дане служить в качестве слуг Господа.