Болезнь паркинсона классификация: Болезнь Паркинсона > Клинические протоколы МЗ РК

Диагностика — Болезнь Паркинсона — Справочник нозологий — Перечень нозологий

В настоящее время диагностика БП основана на клинических признаках. Инструментальные данные позволяют исключить другие состояния со сходной клинической картиной.

До конца жизни пациента, диагноз БП продолжает быть вероятностным, что требует относиться к нему критически при каждом осмотре пациента в динамике.

Сочетание симптомов и реакция на лечение, сходные с БП, могут встречаться при других нейродегенеративных заболеваниях с паркинсонизмом (мультисистемная атрофия, надъядерный паралич), сосудистом и инфекционном поражении головного мозга.

Шкала MDS UPDRS

Тяжесть симптомов заболевания принято оценивать по шкале MDS UPDRS (Унифицированная шкала оценки болезни Паркинсона Международного общества расстройств движений).

Она состоит из следующих частей:

Часть I. Немоторные аспекты повседневной жизни (nM-EDL): когнитивные нарушения, галлюцинации и психоз, депрессия, тревога, апатия, проявления синдрома дофаминовой дизрегуляции, нарушения сна/дневная сонливость, боль и другие сенсорные ощущения, нарушения мочеиспускания, запоры, головокружение при вставании, усталость.

Часть II. Моторные аспекты повседневной жизни: речь (артикуляция), слюна и слюнотечение, жевание и глотание, приём пищи, одевание, гигиена, почерк, занятия хобби другой деятельностью, повороты в постели, тремор, вставание с постели, сидения автомобиля или глубокого кресла, ходьба и поддержание равновесия, застывание.

Часть III. Исследование двигательных функций: речь (модулированность и её влияние на восприятие), выразительность лица, ригидность, постукивание пальцами, кистевые движения, пронация-супинация кистей, постукивание носком стопы, подвижность ног, вставание с кресла, походка, застывания при ходьбе, постуральная устойчивость, поза, общая спонтанность движений (туловищная брадикинезия), постуральный тремор рук, кинетический тремор рук, амплитуда тремора покоя, постоянство тремора покоя; отдельно указывается влияние дискинезии на оценку по III части UPDRS и стадия по Хен-Яру.

Часть IV Моторные осложнения состоит из 3-х частей:

• A. Дискинезии: продолжительность дискинезий, функциональное влияние дискинезий;
• B. Моторные флуктуации: продолжительность состояний «выключения», функциональное влияние флуктуаций, сложность моторных флуктуаций;
• С. Дистония «выключения»: болезненная дистония периода «выключения».

Ввиду того, что расчётное время оценки полной составляет 1 час 40 минут, в клинических условиях допускается использование частей шкалы и отдельных вопросов.

Критерии диагноза

Долгое время диагноз устанавливался в соответствии с диагностическими критериями Банка головного мозга общества БП Великобритании (Gibb, Lees, 1988,2009).

Ниже приводятся более новые диагностические критерии Международного общества изучения двигательных расстройств (2015).

Диагностические критерии болезни Паркинсона Международного общества изучения двигательных расстройств (2015).

Резюме/форма для заполнения

На практике выделяют акинетико-ригидную и смешанную форму заболевания, однако, у конкретного пациента доминирующие симптомы с течением болезни могут меняться: дебют заболевания с дрожания с последующим его уменьшением и развитием выраженной гипокинезии, а на поздних стадиях — выраженных дискинезий, когнитивных нарушений и психотических эпизодов, депрессии и апатии, как основных проявлений БП.

Оценка степени тяжести паркинсонизма

Шкала Hoehn М. Yahr М. в модификации Lindvall (1989), Tetrud, Langston (1989).

0 стадия — нет признаков заболевания.

1 стадия — односторонние проявления синдрома.

1,5 стадия — односторонние проявления в сочетании с вовлечением аксиальной мускулатуры.

2 стадия — двусторонние проявления без постуральной неустойчивости.

2,5 стадия — двусторонние проявления с постуральной неустойчивостью, которую пациент способен преодолевать.

3 стадия — лёгкие или умеренные двусторонние симптомы; пациент сохраняет независимость в быту.

4 стадия — выраженные симптомы, но пациент может вставать и ходить без посторонней помощи в «хорошие» дни или часы.

5 стадия — без посторонней помощи прикован к постели или инвалидному креслу.

Было установлено, что развитию паркинсонизма у больных БП могут предшествовать запоры, тревожное расстройство, нарушения поведения во сне с быстрым движением глаз, анемия, а также нарушения обоняния и депрессия.

Ввиду низкой специфичности признаков «доклинических» стадий БП (0 стадия, до развития паркинсонизма) и отсутствия эффективных стратегий нейропротекции, выделение таких больных не имеет практического смысла.

Болезнь Паркинсона: диагностика и лечение

Болезнь Паркинсона представляет собой заболевание, в основе которого лежит дегенеративное поражение центральной нервной системы. Ведущими признаками патологии являются: тремор, нарушение двигательной активности и способности удерживать равновесие.

Неврологи выделяют два различных состояния:

• Истинный паркинсонизм или болезнь Паркинсона
• Синдром паркинсонизма – состояние со схожей симптоматикой, возникающее на фоне неврологических патологий, например, на фоне инсульта или опухоли головного мозга, токсического поражения или атеросклероза сосудов головного мозга

По статистике мужчины болеют немного чаще, чем женщины, с возрастом частота встречаемости патологи увеличивается.

Причины возникновения болезни Паркинсона

В настоящее время не установлено истинной причины возникновения болезни Паркинсона. Неврологи полагают, что имеет место сочетание таких факторов, как:

• Наследственная или генетическая предрасположенность
• Агрессивное воздействие факторов окружающей среды

В возникновении болезни Паркинсона немалая роль отводится также провоцирующим факторам, среди которых:

• Возрастные изменения – с каждым годом вероятность заболевания возрастает
• Вирусные инфекции
• Выраженное снижение иммунитета
• Черепно-мозговая травма
• Курение и наркомания

Классификация болезни Паркинсона

Неврологи выделяют пять стадий болезни Паркинсона, от наиболее легкой к самой тяжелой.

• 0 стадия — начальная стадия, на которой еще отсутствуют характерные двигательные проявления
• I стадия — появляются двигательные нарушения, они имеются только на одной стороне
• II стадия — двигательные нарушения имеют двустороннюю локализацию, равновесие удерживается нормально
• III стадия — двусторонние двигательные нарушения, умеренная неустойчивость, однако при этом пациент еще сохраняет самостоятельность и не нуждается в посторонней помощи
• IV стадия — наблюдается выраженное ограничение двигательной активности, при этом пациент сохраняет самостоятельность
• V стадия — пациент нуждается в посторонней помощи и поддержке, без нее он не может передвигаться самостоятельно

Симптомы болезни Паркинсона

Неврологи выделяют четыре характерных симптома болезни Паркинсона:

• Гипокинезия (уменьшение двигательной активности)
• Тремор (дрожание конечностей и головы)
• Ригидность мышц (повышение мышечного тонуса)
• Постуральные нарушения (нарушение способности удерживать равновесие)

Гипокинезия

Гипокинезия, то есть уменьшение двигательной активности, на начальных этапах практически незаметна и может быть не диагностирована даже при тщательном осмотре. В таком случае доктор проводит специальные простые тесты – демонстративные приемы, например, просит пациента сжать или разжать кулак. Самые ранние проявления заболевания сам человек может заметить при выполнении простых действий – чистка зубов, умывание, расчесывание, застегивание пуговиц, завязывание шнурков и др.
Гипокинезия складывается из нескольких симптомов: замедленность, уменьшение количества, снижение амплитуды и уменьшение скорости движений.
С течением времени заболевание прогрессирует, что в конечном итоге приводит к нарушению мимики и жестов.

Тремор

Тремор или дрожание конечностей и головы является наиболее заметным и характерным признаком заболевания. Чаще всего наблюдается тремор покоя.

Мышечная ригидность

Ригидность или стойкое повышение мышечного тонуса и равномерное сопротивление мышц на всех стадиях пассивных движений в начале заболевания минимальна и может быть незаметна для невролога. В таком случае доктор проверяет симметричность тонуса мышц, так как для болезни Паркинсона характерно его нарушение.

Постуральные нарушения

Постуральные нарушения или нарушение равновесия при болезни Паркинсона наблюдаются уже на ранних стадиях развития заболевания. Это проявляется неустойчивостью при ходьбе и при любых изменениях положения тела.
Также к нарушениям, характерным для болезни Паркинсона, относятся: дисфагия (нарушения глотания), дизартрия (нарушения речи), слюнотечение, запор, слабоумие, депрессия, нарушения сна, инверсия сна (дневная сонливости и ночная бессонница) нарушения мочеиспускания, синдром беспокойных ног и др.

При болезни Паркинсона отмечается постоянный повышенный мышечный тонус. В результате пациент быстро устает, даже выполняя простую работу.
При тяжелой стадии развития заболевания нарушения мимики настолько серьезны, что простые выражения радости, злости, печали, огорчения и других чувств у пациента невозможны.

Большинство людей, страдающих от болезни Паркинсона, испытывают постоянные болевые ощущения в руках и ногах, а иногда и во всем теле.

Осложнения болезни Паркинсона

Даже при проведении комплексного и своевременного лечения возможно появление ряда осложнений, среди которых можно выявить:

• Запоры, возникающие из-за снижения тонуса кишечника, гиподинамии, то есть уменьшения двигательной активности, недостаточного употребления жидкости
• Боли в спине и плечах, а в тяжелых случаях – судороги, связанные с ригидностью мышц, характерной для болезни Паркинсона
• Камптокормия – своеобразная вынужденная поза пациента, характеризующаяся наклоном туловища вперед и искривлением позвоночника в поясничном и грудном отделе – так называемая «поза просителя»
• Неустойчивость артериального давления, чаще со склонностью к гипотензии
• Нарушение глотания, что может осложниться удушьем и аспирационной пневмонией (в результате попадания пищевых частиц в легкие)
• Перелом шейки бедра, возникающий в результате падения (пациенты с болезнью Паркинсона имеют проблемы в двигательной сфере, движения нередко становятся неловкими)

Диагностика болезни Паркинсона

Основными диагностическими критериями заболевания является тщательный анализ жалоб пациента и его родственников, характерной клинической картины.

Опытный невролог выявляется следующие моменты, подтверждающие болезнь Паркинсона:

• Ригидность или излишнее напряжение мышц, когда доктор пытается проверить объем пассивных движений
• Тремор
• Ограничение амплитуды движений рук при ходьбе
• Повышенная утомляемость и слабость
• Замедленность движений и нарушение координации
• Монотонная, затухающая к концу предложения речь
• «Поза просителя» – вынужденная поза, возникающая в результате искривления позвоночника – сутулая спина, ноги согнуты в коленях
• Амимичное, маскообразное лицо

При дрожательном параличе у пациентов с болезнью Паркинсона на глобальной электромиографии диагностируется нарушение электрогенеза мышц. Характерно повышение биоэлектрической мышечной активности мышц в состоянии покоя.

На ЭЭГ (электроэнцефалографии) отмечаются специфические изменения биоэлектрической активности головного мозга.
На МРТ головного мозга – признаки дегенеративных процессов в черной субстанции и подкорковых ядрах, признаки диффузного сосудистого поражения.

Лечение болезни Паркинсона

Терапия болезни Паркинсона подбирается индивидуально в каждом конкретном случае. В задачи невролога входит оценка и учет целого ряда факторов:

• Возраст и состояние здоровья пациента
• Степень тяжести и длительность течения заболевания
• Сопутствующие заболевания
• Факторы, характеризующие личность: социальное окружение, образование, профессиональная деятельность пациента, его восприятие заболевания

Лечение болезни Паркинсона на ранних стадиях

Цель лекарственной терапии на данном этапе является восстановление нарушенных функций при минимальном воздействии лекарственных препаратов.

Назначаются препараты:

• стимулирующие синтез дофамина в головном мозге
• блокирующие обратное поглощение и угнетающие распад дофамина
• препятствующие гибели нервных клеток

По назначению врача может быть выбрана монотерапия, однако, как правило, лучший эффект удается достичь при помощи комбинированной схемы лечения.

Лечение болезни Паркинсона на поздних стадиях

В настоящее время не существует терапии болезни Паркинсона, обеспечивающей полное излечение. В задачи невролога входит максимальное замедление развитие симптоматики. Однако, даже при комплексной и своевременной терапии прогрессирование заболевания полностью остановить невозможно.
При поздних стадиях болезни Паркинсона назначается стимуляторы адренорецепторов и препараты группы ингибиторов КОМТ.
При тяжелых стадиях болезни Паркинсона развиваются психические нарушения, возможны галлюцинации, повышенная тревожность, мнительность, проблемы со сном. В таких случаях лечение пациента осуществляется в содействии с психиатром. Назначаются групповые и индивидуальные занятия, а также успокоительные средства.
В терминальной, самой тяжелой стадии развития заболевания у пациента наблюдается истощение, полная дискоординация движений и утрата способностей к самообслуживанию. На данном этапе психологическая помощь оказывается не только пациенту, но и его родственникам.

Хирургическое лечение

При болезни Паркинсона может быть назначено хирургическое лечение. В ходе операции проводится стереотаксическая деструкция вентролатерального ядра таламуса и субталамического ядра, возможна также глубокая стимуляция головного мозга.
При выраженной ригидности мышц может быть назначена паллидотомия и глубокая электростимуляция бледного шара и субталамического ядра.

Прогноз при болезни Паркинсона

Для болезни Паркинсона характерно постоянное прогрессирование и нарастание симптоматики. В задачи невролога входит назначение комплексного и своевременного лечения, направленного на замедление развития патологического процесса.
У четверти пациентов в течение первых пяти лет наступает смерть или инвалидизация, у оставшихся 75% это происходит в течение 15 лет.

Когда нужно обратиться к врачу?

Несмотря на то, что в настоящее время не существует терапии, позволяющей полностью излечить болезнь Паркинсона, своевременно назначенное лечение позволяет замедлить развитие патологического процесса.
Если Вы или Ваши близкие страдаете от дрожания рук или головы, мышечной слабости, нарушении координации движений, повышенной утомляемости при выполнении привычной деятельности – обратитесь к грамотным специалистам сети клиник «Столица»!
Опытные неврологи разберутся в причинах Вашего недомогания, проведут диагностику с использованием современного оборудования, привлекут при необходимости врачей других специальностей. Только всестороннее обследование организма помогает своевременно выявить болезнь Паркинсона и подобрать адекватную, комплексную терапию!

Болезнь Паркинсона — причины, симптомы, диагностика и лечение

Болезнь Паркинсона — медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание центральной нервной системы, основными проявлениями которого являются такие двигательные нарушения, как гипокинезия, ригидность мышц, тремор покоя, постуральные расстройства. Кроме этого при болезни Паркинсона развиваются вегетативные, аффективные и другие расстройства. Различают истинный паркинсонизм (болезнь Паркинсона) и синдром паркинсонизма, который может сопровождать многие неврологические заболевания (ЧМТ, опухоли головного мозга, инсульты, энцефалиты и пр.). При подозрении на болезнь Паркинсона пациенту необходимо пройти электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, МРТ головного мозга.

Общие сведения

Болезнь Паркинсона — медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание центральной нервной системы, основными проявлениями которого являются такие двигательные нарушения, как гипокинезия, ригидность мышц, тремор покоя, постуральные расстройства. Кроме этого при болезни Паркинсона развиваются вегетативные, аффективные и другие расстройства.

Классификация болезни Паркинсона

Классификация болезни Паркинсона основывается на возрасте начала болезни:

Также известны различные классификации синдрома паркинсонизма:

• дрожательные
• дрожательно-ригидные
• ригидно-дрожательные
• акинетико-ригидные
• смешанные

Однако данные классификации болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма не считаются безупречными. Поэтому на сегодня общепринятого подхода в этом вопросе не существует.

Этиология и патогенез болезни Паркинсона

Современной медициной достигнут определенный прогресс в понимании молекулярных и биохимических механизмов болезни Паркинсона. Не смотря на это, остается неизвестной истинная этиология спорадических форм этого заболевания. Большое значение имеют генетическая предрасположенность и факторы внешней среды. Сочетание и взаимодействие этих двух факторов инициируют процесс дегенерации в пигментсодержащих, а впоследствии и других нейронах ствола головного мозга. Такой процесс, однажды возникнув, становится необратимым и начинает экспансивное распространение по всему мозгу. Более других белковых субстанций нервной системы наибольшему разрушению подвергается альфа-синуклеин. На клеточном уровне механизм этого процесса выглядит как недостаточность дыхательных функций митохондрий, а также окислительный стресс — основная причина апоптоза нейронов. Однако в патогенезе болезни Паркинсона принимают участие и другие факторы, функции которых остаются не раскрытыми до сих пор.

Клиническая картина болезни Паркинсона

Существует тетрада двигательных симптомов болезни Паркинсона: тремор, ригидность, гипокинезия, нарушения постуральной регуляции. Тремор — самый очевидный и легковыявляемый симптом. Наиболее типичен для паркинсонизма тремор покоя, однако возможны и другие виды тремора, например: постуральный тремор или интенционный тремор. Мышечная ригидность может быть малозаметной на начальных стадиях, чаще при дрожательной форме болезни Паркинсона, но очевидной при выраженном синдроме паркинсонизма. Большое значение имеет ранее выявление минимальной асимметрии тонуса в конечностях, так как асимметрия симптомов — характерный признак всех стадий болезни Паркинсона.

Гипокинезия является облигатным симптомом паркинсонизма любой этиологии. На начальных стадиях болезни Паркинсона выявление гипокинезии может затруднено, поэтому прибегают к демонстративным приемам (например, быстро сжать и разжать кулак). Ранние проявления гипокинезии можно наблюдать в элементарных действиях, направленных на самообслуживание (бритье, чистка зубов, застегивание мелких пуговиц и др.). Гипокинезия — это брадикинезия (замедленность движений), олигокинезия (уменьшение кол-ва движений), а также уменьшение амплитуды движений и снижение их скорости. По причине гипокинезии при болезни Паркинсона нарушается индивидуальный «язык тела», в том числе жесты, мимика, речь и пластичность моторики.

Постуральные нарушения при болезни Паркинсона проявляются довольно рано (например, ассиметрия вытянутых вперед рук). Однако чаще всего они привлекают внимание врачей уже в дезадаптационной своей стадии (III стадия). Объяснением этому может служить тот факт, что постуральные нарушения в сравнении с другими симптомами болезни Паркинсона менее специфичны для нее.

Кроме вышеупомянутых основных проявлений паркинсонизма, болезни Паркинсона сопутствуют и другие симптомы, которые в некоторых случаях могут выходить на первый план клинической картины. Причем степень дезадаптации пациента в таких случаях ничуть не меньше. Перечислим только некоторые из них: слюнотечение, дизартрия и/или дисфагия, запор, деменция, депрессия, нарушения сна, дизурические расстройства, синдром беспокойных ног и другие.

Различают пять стадий болезни Паркинсона, каждая из которых отражает степень тяжести заболевания. Наибольшее распространение получила классификация, предложенная в 1967 году Хеном и Яром:

• 0 стадия — двигательные проявления отсутствуют
• I стадия — односторонние проявления заболевания
• II стадия — двусторонние симптомы без постуральных нарушений
• III стадия — умеренная постуральная неустойчивость, но пациент не нуждается в посторонней помощи
• IV стадия — значительная утрата двигательной активности, но пациент в состоянии стоять и передвигаться без поддержки
• V стадия — в отсутствие посторонней помощи пациент прикован к креслу или постели

Диагноз болезни Паркинсона

Клиническая диагностика болезни Паркинсона проходит в три этапа.

1-ый этап

Распознавание синдрома паркинсонизма и его синдромальная дифференциация от своих неврологических и психопатологических синдромов, так или иначе схожих с истинным паркинсонизмом. Истинный паркинсонизм — это гипокинезия в сочетании с одним из следующих симптомов: тремор покоя (4-6 Гц), мышечная ригидность, постуральная неустойчивость, не связанная с первичными вестибулярными, зрительными и мозжечковыми нарушениями.

2-ой этап

Исключение иных заболеваний, которые могут проявляться синдромом паркинсонизма. Существует несколько критериев исключения болезни Паркинсона:

• окулогирные кризы
• терапия нейролептиками перед дебютом заболевания
• наличие в анамнезе повторных инсультов со ступенеобразным прогрессированием симптомов паркинсонизма, достоверный энцефалит или повторные ЧМТ
• продолжительная ремиссия
• исключительно односторонние проявления в течение более 3 лет
• мозжечковые симптомы
• надъядерный паралич взора
• ранее яркое проявление деменции
• ранее яркое проявление вегетативной недостаточности
• симптом Бабинского
• опухоль головного мозга или открытая гидроцефалия
• неэффективность больших доз леводопы
• интоксикация МФТП

3-й этап

Выявление симптомов, подтверждающих болезнь Паркинсона. Для этого необходимо наличие как минимум трех из нижеперечисленных критериев:

• односторонние проявления в дебюте болезни
• наличие тремора покоя
• асимметрия симптомов (с большей степенью выраженности на стороне тела, с которой началось заболевание)
• 70-100%-реакция на терапию леводопой
• прогрессирующее течение заболевания
• эффективность леводопы в течение 5 лет и более
• продолжительность заболевания 10 лет и более

Для обследования пациентов с подозрением на болезнь Паркинсона применяют реоэнцефалографию, ЭЭГ, методы нейровизуализации: КТ головного мозга и МРТ.

Дифференциальный диагноз

Болезнь Паркинсона необходимо дифференцировать от всех заболеваний, которые сопровождаются синдромом паркинсонизма: вторичный паркинсонизм, псевдопаркинсонизм, «паркинсонизм плюс». Около 80% случаев синдрома паркинсонизма приходится на болезнь Паркинсона.

Следует помнить об определенных клинических особенностях паркинсонизма, которые должны вызывать сомнения в диагнозе болезнь Паркинсона, например: неэффективность леводопы, отсутствие тремора, симметричность двигательных нарушений, ранние проявления признаков периферической вегетативной недостаточности.

Лечение болезни Паркинсона

Пути лечения болезни Паркинсона существенно различаются на ранних и поздних стадиях заболевания, поэтому их стоит рассматривать раздельно.

Лечение болезни Паркинсона на ранних стадиях.

Ранее диагностирование болезни Паркинсона не всегда означает незамедлительное начало какой-либо лекарственной терапии. Для определения сроков начала лекарственного лечения необходимо учитывать тяжесть заболевания, продолжительность заболевания, темп его прогрессирования, любые сопутствующие заболевания, а также «личные факторы» (профессиональное, социальное и семейное положение пациента, психическое состояние, особенности личности и т. д.). Цель такой терапии — восстановление (достаточный регресс) нарушенных функций посредством минимально возможных доз.

Лекарственная терапия на ранней стадии болезни Паркинсона подразумевает использование препаратов, увеличивающих синтез дофамина в мозге, стимулирующих его выброс и блокирующих обратное его поглощение, угнетающих распад дофамина, стимулирующих дофаминовые рецепторы и препятствующие гибели нейронов. К таким препаратам относятся амантадин, селективные ингибиторы МАО-В (селегилин и др.), агонисты дофаминовых рецепторов (пирибедил, прамипексол и др.). Допускается применение вышеуказанных препаратов как в виде монотерапии (чаще), так и в различных комбинациях.

Вышеперечисленные препараты значительно уступают по эффективности препаратам леводопы, однако для лечения болезни Паркинсона на ранних стадиях они вполне подходят. Теоретически на ранних стадиях болезни Паркинсона агонисты дофаминовых рецепторов способны отсрочить назначение леводопы, а на поздних стадиях — снизить ее дозу. Однако не в их пользу говорит большое количество побочных эффектов (язва желудка, ортостатическая гипотензия, психические нарушения, эритромелалгия, ретроперитонеальный фиброз и др.) и способность снижать чувствительность постсинаптических дофаминовых рецепторов.

Четкие критерии, определяющие оптимальное время начала лечения препаратами леводопы, отсутствуют. Тем не менее, следует учитывать возраст пациента (по возможности после 60-70 лет), избегать раннего назначения леводопы, при подборе дозы ориентироваться на «откликаемость» пациента на препарат, улучшений в его профессиональной и социальной деятельности.

Лечение болезни Паркинсона на поздних стадиях.

В независимости от характера течения болезни Паркинсона обязательно происходит постепенная трансформация клинической картины заболевания. Со временем прогрессируют уже присутствующие нарушения и появляются новые, большинство из которых с трудом поддается терапии, оказывая тем самым сильное стрессорное воздействие на пациента. Кроме этого, меняется привычный эффект от леводопы — снижается эффективность препарата, нарастают лекарственные дискинезии (как результат гиперчувствительности дофаминовых рецепторов).

Снижение эффективности терапии проявляется снижением срока лечебного действия каждой лозы леводопы. Формируется феномен «включения-выключения», единственным способом борьбы с которым становится постепенное повышение дозы леводопы, а это в свою очередь запускает порочный круг, порождающий новые проблемы, бороться с которыми становится все тяжелее. Реальная помощь в данном случае может быть оказана двумя способами: назначением дополнительной дозы леводопы в целях сокращения интервалов между приемами; добавлением в схему лечения ингибитора КОМТ и переводом пациента на терапию комбинированным препаратом леводопы и энтакапона.

Побочные эффекты терапии леводопой. Одно из проявлений снижения порога чувствительности к некоторым побочным эффектам — тенденция к появлению оральных (или иных) гиперкинезов на фоне симптомов гиперкинезии. Таким образом, в клинической картине болезни Паркинсона парадоксальным образом сочетаются симптомы избытка дофамина (оральные гиперкинезы) и его дефицита (гипокинезия). Снижение дозы леводопы в такой ситуации дает только временное устранение гиперкинеза, через некоторое время он появляется вновь. Ортостатическая артериальная гипотензия при болезни Паркинсона проявляется обычно относительно резким снижением артериального давления вскоре после приема леводопы. Таким побочным эффектом обладают и леводопа, и агонисты дофаминовых рецепторов, поэтому после определения причины побочного эффекта необходимо уменьшить дозу соответствующего препарата.

Психические нарушения при болезни Паркинсона могут проявляться в виде депрессии, тревоги, апатии, зрительных галлюцинаций, ажитации. Кроме того, типично появление запоминающихся, ярких сновидений. Со временем все вышеперечисленные нарушения прогрессируют и рано или поздно проявляются и в состоянии бодрствования. Терапию таких психических нарушений необходимо проводить совместно с психиатром. Иногда достаточно избавить пациента от тревоги и страха, так как именно они провоцируют более грубые психические нарушения. Большинство лекарственных дискинезий проявляется на пике действия препарата. Наиболее надежный способ их устранения — уменьшение разовой дозы леводопы с сохранением суточной дозы препарата. Поэтому дробный прием малых доз леводопы — наилучший способ предотвращения дискинезий такого типа.

В терминальной стадии болезни Паркинсона основные сложности связаны с кахексией, утратой способности к стоянию, ходьбе и самообслуживанию. В это время необходимо проведение целого комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на обеспечение оптимальных условий для повседневной бытовой деятельности пациента. Следует помнить, что на поздних стадиях болезнь Паркинсона становится тяжелым бременем не только для самого пациента, но и для его семьи, членам которой может потребоваться не только терапевтическая, но иногда и специализированная помощь.

Хирургическое лечение болезни Паркинсона заключается в проведении стереотаксической деструкции вентролатерального ядра таламуса и субталамического ядра, а также глубокой стимуляции мозга. В случае выраженного акинетико-ригидного синдрома рекомендована паллидотомия, а также глубокая электростимуляция бледного шара и субталамического ядра.

Прогноз

Для болезни Паркинсона характерно неуклонное нарастание выраженной симптоматики. В 25% случаев в течение первых пяти лет заболевания наступает инвалидизации или смерть. У 89% пациентов, переживших 15 лет течения болезни Паркинсона, неизбежно наступает тяжелая степень инвалидности или смерть. Отмечено снижение уровня смертности пациентов с болезнью Паркинсона в связи с началом применения леводопы, а также рост продолжительности жизни.

Паркинсонизм и болезнь Паркинсона. Классификация, диагностика и лечение

1. Паркинсонизм и болезнь Паркинсона Классификация, диагностика и лечение Выполнила: Махатова М. Проверила: Балтаева Ж.Ш.

2. Этиологическая структура паркинсонизма

1. Первичный паркинсонизм
•Болезнь Паркинсона
•Ювенильный паркинсонизм
2. Вторичный (симптоматический)
паркинсонизм
•Сосудистый паркинсонизм
•Лекарственный паркинсонизм
Постэнцефалитический паркинсонизм
•Паркинсонизм при гидроцефалии
•Посттравматический паркинсонизм
•Токсический паркинсонизм
•Паркинсонизм при опухолях мозга
3. Паркинсонизм при мультисистемных
нейродегенеративных заболеваниях ЦНС
(паркинсонизм «плюс»)
3.1. Преимущественно спорадические формы
-мультисистемная атрофия
-прогрессирующий надъядерный паралич
-болезнь диффузных телец Леви
-кортикобазальная дегенерация
-паркинсонизм-деменция-БАС
-болезнь Альцгеймера
3.2. Наследственные формы
-болезнь Гентингтона
-гепатолентикулярная дегенерация
-спиноцеребеллярные дегенерации
-семейная кальцификация базальных
ганглиев

6. Частота основных видов паркинсонизма

1. Болезнь Паркинсона — 80%
2. Вторичный паркинсонизм — 10%
3. Мультисистемные дегенерации ЦНС
— 10%

7. Диагностика паркинсонизма

Брадикинезия в сочетании с не менее
чем одним из следующих симптомов:
1. мышечная ригидность
2. тремор покоя с частотой 4-6 Гц
3. постуральная неустойчивость

8. Клинико-диагностические критерии болезни Паркинсона

Критерии, подтверждающие диагноз болезни
Паркинсона (не менее трех признаков)
•Асимметричное начало
•Тремор покоя
•Медленное прогрессирующее течение
•Длительное течение заболевания (10 лет или более)
•Высокая эффективность препаратов леводопы
•Лекарственные дискинезии, вызванные терапией
леводопой
•Отсутствие очаговых изменений при
нейровизуализационных исследованиях головного мозга

11. Патоморфология болезни Паркинсона

-дегенерация и депигментация
нейронов черной субстанции
-дегенерация нейронов голубого
пятна и покрышки ствола мозга
-тельца Леви (альфа-синуклеин)

12. Нейрохимические нарушения при паркинсонизме

•уменьшение синтеза дофамина
•увеличение количества
ацетилхолина
•увеличение количества
глутамата, аспартата
•уменьшение количества
норадреналина, серотонина,
энкефалинов

13. Патогенез болезни Паркинсона

внешние факторы
возраст
наследственность
окислительный стресс
увеличение возбуждающих аминокислот
деградация белков
избыточное накопление ионов кальция
нарушение обмена железа
воспаление глии
недостаточность нейротрофических факторов
дефекты митохондрий
активация апоптоза
гибель нигростриарных
нейронов

14. Стадии болезни Паркинсона (По Хен и Яру)

1. Незначительные симптомы
гемипаркинсонизма
2. Умеренные симптомы
билатерального паркинсонизма
3. Присоединение постуральных
нарушений
4. Выраженная постуральная
нестабильность, может
самостоятельно передвигаться
5. Обездвиженность, прикованность к
креслу, кровати

15. Особенности поздних стадий болезни Паркинсона

Моторные флуктуации
Лекарственные дискинезии
Акинетические кризы
Вегетативные расстройства
Когнитивные нарушения

16. Механизмы моторных флюктуаций и дискинезий

• Уменьшение числа пресинаптических
терминалей
• Пульсирующая стимуляция рецепторов
• Изменение чувствительности рецепторов
• Изменение функционального состояния
стриарных нейронов
• Изменение периферической
фармакокинетики леводопы

17. Лекарственные дискинезии

• Хореоатетоз мышц конечностей, шеи
• Оромандибулярная дискинезия
• Спастическая кривошея
• Торсионная дистония
• Дистония конечностей
• Нарушения позы
• Миоклонии, тики

18. Лечение болезни Паркинсона

1. Фармакотерапия
• симптоматическая терапия
•нейропротекторная терапия
2. Медико-социальная реабилитация
• диспансерное наблюдение
• школы для больных и их родственников
• обучающие программы
• психотерапевтические занятия
• группы поддержки
3. ЛФК, физиотерапия
4. Нейрохирургическое лечение
5. Вспомогательная терапия (коррекция побочных эффектов,
вегетативных, когнитивных и др. расстройств)

19. Противопаркинсонические средства

1. Антихолинергические средства
2. Препараты амантадина
3. ДОФА-содержащие средства
4. Агонисты дофаминовых
рецепторов
5. Ингибиторы МАО типа В
6. Ингибиторы КОМТ

20. ХОЛИНОЛИТИКИ

За
• Относительно
эффективны при
треморе
Против
• Отсутствие влияния на
гипокинезию и
ригидность
• Высокая частота побочных
эффектов (галлюцинаций,
дезориентации,
когнитивных нарушений)
у пожилых

21. АМАНТАДИН

За
Против
• Возможность
нейропротекторного
действия
• Коррекция дискинезий
на поздней стадии
• Возможность
парентерального
введения при
декомпенсациях и
акинетических кризах
(ПК-Мерц)
• Малая эффективность
в монотерапии
• Возможность развития
толерантности
• Наличие побочных
эффектов
(галлюцинаций,
ухудшение
когнитивных функций)

22. ПРЕПАРАТЫ ЛЕВОДОПЫ

За
• Высокая
эффективность
• Обеспечение
контроля трех
основных
симптомов
• Значительное
улучшение
качества жизни
Против
• Нейротоксический
эффект ?
• Неизбежное развитие
флуктуаций и дискинезий
• Отсутствие влияния на
прогрессирование
заболевания и некоторые
симптомы

23. СЕЛЕГИЛИН За Против

СЕЛЕГИЛИН
За
• Нейропротекторный
эффект?
• Удлинение действия
леводопы при
феномене истощения
дозы
Против
• Малая эффективность
при монотерапии
• Усиление побочных
эффектов леводопы
(дискинезий)
• Ограничение
возможности
назначения некоторых
антидепрессантов

24. ИНГИБИТОРЫ КОМТ За Против

ИНГИБИТОРЫ КОМТ
За
• Отсутствие
необходимости
титрации дозы
• Уменьшение
моторных флуктуаций
• Уменьшение риска
развития
изнашивания дозы
Против
• Эффективны только
в комбинации с
препаратами
леводопы
• Усиление
лекарственных
дискинезий
• Гепатотоксичный
эффект Толкапона
Преимущества агонистов дофамина
Cелективное воздействие на различные
подгруппы дофаминовых рецепторов
Прямая стимуляция постсинаптических ДА
рецепторов
Отсутствие свободных радикалов при
метаболизме
Отсутствие конкуренции с белками пищи
при транспорте через ЖКТ и ГЭБ
Более длинный Т1/2 период, чем у
препаратов леводопы, более продолжительная
стимуляция рецепторов

26. Преимущества агонистов дофамина

Снижение риска возникновения или
уменьшение моторных флуктуаций и
лекарственных дискинезий, вызванных
длительным приемом леводопы
Возможность уменьшения суточной дозы
леводопы
Нейропротективные свойства в
эксперименте in vitro и in vivo

27. Применение агонистов ДА-рецепторов

• Ранние стадии БП
• нейропротекция
• монотерапия
• комбинация с амантадином,
холинолитиком, селегилином
• Поздние стадии БП
• комбинация с леводопой
• уменьшение дозы леводопы (10-30%)
• уменьшение двигательных
флюктуаций
• уменьшение лекарственных
дискинезий

28. АГОНИСТЫ ДОФАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

За
Возможность
нейропротекторного
эффекта
Эффективность на ранней
стадии БП сопоставима с
леводопой
Позволяют отсрочить
развитие флуктуаций
Не индуцируют дискинезии
Влияние на тремор
Коррекция флуктуаций и
дискинезий
Против
Увеличение
стоимости
лечения

29. Агонисты ДА-рецепторов

Название
препарата
Неэрголиновые
1.Прамипексол
2. Пирибедил
3.Ропинирол
Эрголиновые
1.Бромокриптин
2.Перголид
3.Каберголин
Коммерческое
название
Суточная
доза (мг)
Мирапекс
Проноран
Реквип
1,5-4,5
150
1,5-24
Парлодел
Бромокриптин
Пермакс
Достинекс
Кабзар
10-40
0,75-5,0
1,5-5,0

30. Эрголиновые агонисты ДА рецепторов (побочные эффекты)

Периферический вазоспазм
Стенокардия
Артериальная гипотензия
Ринит
Эритромелалгия
Плеврит
Плевральный и легочный фиброз
Ретроперитонеальный фиброз

31. Мирапекс (прамипексол): основные преимущества

Эффективен при всех стадиях болезни Паркинсона:
улучшает качество жизни пациентов
Быстрое развитие клинического эффекта
Позволяет отсрочить назначение леводопы при
ранних стадиях болезни
Позволяет снизить суточную дозу леводопы и
продолжительность периодов «выключения» при
поздних стадиях болезни Паркинсона

32. Мирапекс (прамипексол): основные преимущества

Может сочетаться с леводопой и
противопаркинсоническими препаратами других
групп
Удобный подбор дозы
Период полувыведения от 8 до 12 часов
Биодоступность более 90 %
В значительной степени выводится почками
Минимальный метаболизм в печени

33. Мирапекс (прамипексол): рекомендуемая дозировка

Неделя
терапии
1
Режим
дозирования
3 х 0,125
Суточная
доза
0,375
2
3 х 0,25
0,75
3
3 х 0,5
1,5
4
3 х 1,0
3,0
5
3 х 1,5
4,5

34. Аргументы для раннего назначения Прамипексола

• степень тяжести БП
• возраст
• эффективность препарата
• когнитивные нарушения
• сопутствующие заболевания
• социальные аспекты
• побочные эффекты
• фармакоэкономические аспекты

35. Факторы, влияющие на выбор терапии

Возраст
До 50 лет
Начало
лечения
Агонист
+ амантадин
+ холинолитик
+ селегилин
Продолжение
лечения
При
недостаточной
эффективности
добавляют
низкие дозы
леводопы
(100-200 мг/сут)

36. СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

Возраст
50-70 лет
Начало
лечения
Агонист
Продолжение
лечения
+ амантадин
Добавить
низкие
дозы леводопы
+ селегилин
(300-400 мг/сут)
Леводопа
+ агонист, при
недостаточном
контроле
симптомов

37. СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

Возраст
Старше
70 лет
Начало
лечения
Продолжение
лечения
Препараты
Агонисты
леводопы
+ ингибиторы КОМТ,
МАО
(титрование
от 200-400 до
600-800 мг/сут)
при появлении
флуктуаций и
дискинезий

38. СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

Алгоритм терапии болезни Паркинсона
Болезнь Паркинсона
Нелекарственные
методы
Фармакотерапия
Нейропротекция
Обучение, группа
поддержки,ЛФК,
питание, психотерапия
Функциональные
нарушения
Да
агонисты ДА-рецепторов,
амантадины, холинолитики
Нет
Леводопа
Н.В.Федорова с соавт., 2005
Алгоритм терапии болезни Паркинсона
Увеличение дозы
леводопы
Комбинированная
терапия:
Леводопа +
+/- агонисты
ДА — рецепторов
побочные эффекты
+/- амантадин
Двигательные флюктуации
лекарственные дискинезии
+/- селегилин
+/- ингибитор КОМТ
Неудовлетворительный
фармакотерапевтический
контроль
Хирургическое
лечение
Н.В.Федорова с соавт., 2005

Коморбидность нормотензивной гидроцефалии и болезни Паркинсона | Юдина

1. Hakim S., Adams R. The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal uid pressure. Observations on cerebrospinal uid hydrodynamics. J Neurol Sci. 1965;2:307–27. https//doi.org/10.1016/0022-510X(65)90016-X

2. Shenkin H.A., Greenberg J., Bouzarth W.F., Gutterman P., Morales J.O. Ventricular Shunting for Relief of Senile Symptoms. JAMA. 1973;225(12):1486–1489. DOI: 10.1001/jama.1973.03220400024005

3. Гаврилов Г.В., Свистов Д.В., Коровин А.Е., Станишевский А.В., Ефимов Н.С., Гордеев А.С. Идиопатическая нормотензивная гидроцефалия как современная медицинская проблема. Клиническая патофизиология. 2016;3(22):70–80. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-18-16-22

4. Яхно Н.Н., Преображенская И.С., Захаров В.В., Степкина Д.А., Локшина А.Б., Мхитарян Э.А. и др. Распространенность когнитивных нарушений при неврологических заболеваниях (анализ работы специализированного амбулаторного приёма). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012;2:30–35.

5. Molde K., Söderström L., Laurell K. Parkinsonian symptoms in normal pressure hydrocephalus: a population-based study. J. Neurol. 2017;264:2141–2148. https://doi.org/10.1007/s00415-017-8598-5

6. Jaraj D., Rabiei K., Marlow T., Jensen C., Skoog I., Wikkelsø C. Prevalence of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurology. 2014;82(16):1449–54. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000000342

7. Williams M.A., Malm J. Diagnosis and Treatment of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus. Continuum (Minneap Minn). 2016;22(2 Dementia):579–599. http://doi.org/10.1212/CON.0000000000000305

8. Менделевич Е.Г. Нормотензивная гидроцефалия и церебральная амилоидная ангиопатия: комбинация заболеваний или единство патогенеза? Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(6):104–109. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2020-6-104-109

9. Oliveira L., Figueiredo E., Peres C. The Glymphatic System: A Review. July 2018 Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia: Brazilian Neurosurgery. 2018;37(03):190–195. http://dx.doi.org/10.1055/s-0038-1667052

10. Ringstad G., Vatnehol S.A.S., Eide P.K. Glymphatic MRI in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Brain. 2017;140(10):2691–2705. DOI: 10.1093/brain/awx191

11. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Деменции. Руководство для врачей. M., 2010: 272 с.

12. Morel E., Armand S., Assal F. et al. Show footnotes. Is frontal gait a myth in normal pressure hydrocephalus? J Neurol Sci. 2019;402:175–9. DOI: 10.1016/j.jns.2019.05.029. Epub 2019 May 27.

13. Jones H.C., Klinge P.M. Hydrocephalus 2008, 17–20th September, Hannover Germany: a conference report. Cerebrospinal Fluid Res. 2008;5:19. Published 2008 Dec 16. DOI: 10.1186/1743-8454-5-19

14. Нодель М.Р., Яхно Н.Н. К вопросу о гетерогенности депрес- сии при болезни Паркинсона. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(5):46–52. DOI: 10.14412/2074-2711-2020-5-46-52.

15. Postuma R.B., Daniela Berg, Matthew Stern, Werner Poewe, C Warren Olanow, Wolfgang Oertel et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2015;30(12):1591–601. DOI: 10.1002/mds.26424

16. Odagiri H., Baba T., Nishio Y., Lizuka O., Narita W., Matsuda M. et al. Clinical characteristics of idiopathic normal pressure hydrocephalus with Lewy body diseases. J Neurol Sci. 2015;359(1–2):309–11. Epub 2015 Oct 29. http://dx.doi.org/10.1016/j.jns.2015.10.044

17. Shimada H., Shimada Y. Progressive Parkinsonism Three Years after Shunt Surgery in a Patient with Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus. Intern Med. 2020;59(17):2183–2186. DOI: 10.2169/internalmedicine.4553-20

18. Гаврилов Г.В., Станишевский А.В., Гайдар Б.В., Парамонова Н.М., Гайкова О.Н., Свистов Д.В. Патологические изменения в биоптатах головного мозга пациентов при идиопатической нормотензивной гидроцефалии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(3):50–54.

19. Espay A.J., Da Prat G.A., Dwivedi A.K., Rodriguez-Porcel F., Vaughan J.E., Rosso M. et al. Deconstructing normal pressure hydrocephalus: ventriculomegaly as early sign of neurodegeneration. Ann. Neurol. 2017;82:503–513. https://doi.org/10.1002/ana.25046

20. Николенко В.Н., Оганесян М.В., Яхно Н.Н., Орлов Е.А., Порубаева Э.Э., Попова Е.Ю. Глимфатическая система головного мозга: функциональная анатомия и клинические перспективы. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018;10(4):94–100.

21. Иллариошкин С.Н., Коновалов Р.Н., Федотова Е.Ю., Москаленко А.Н. Новые МРТ-методики в диагностике болезни Паркинсона: оценка нигральной дегенерации. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2019;13(4):77–84. https://doi.org/10.25692/ACEN.2019.4.10

22. Pozzi N.G., Brumberg J., Todisco M., Minafra B., Zangaglia R., Bossert I. et al. Striatal Dopamine Defi cit and Motor Impairment in Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus. Mov. Disord. 2020. Nov 5. DOI: 10.1002/mds.28366. Epub ahead of print. PMID: 33151012. https://doi.org/10.1002/mds.28366

23. Жаде С.А., Хуршудян Э.Р., Зяблова Е.И., Ткачёв В.В., Музлаев Г.Г. Дифференциальный диагноз синдрома нормотензивной гидроцефалии. Инновационная медицина Кубани. 2017;8(4):46–52.

24. Alperin N., Oliu C.J., Bagci A.M., Lee S.H., Kovanlikaya I., Adams D. et al. Low-dose acetazolamide reverses periventricular white matter hyperintensities in iNPH. Neurology. 2014;82(15):1347–51. DOI: 10.1212/WNL.0000000000000313. Epub 2014 Mar 14. PMID: 24634454; PMCID: PMC4001191.

25. Гришина Д.А. Нейропсихологическая диагностика и лечение пациентов с деменцией. Журнал Медицинский совет. 2018; (18):16–22. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-18-16-22

Презентация на тему: Паркинсонизм и болезнь Паркинсона Классификация, диагностика и лечение

1

Первый слайд презентации: Паркинсонизм и болезнь Паркинсона Классификация, диагностика и лечение

Изображение слайда

2

Слайд 2: Строение экстрапирамидной системы

Изображение слайда

3

Слайд 3: Строение экстрапирамидной системы

Изображение слайда

4

Слайд 4: Этиологическая структура паркинсонизма

1. Первичный паркинсонизм Болезнь Паркинсона Ювенильный паркинсонизм 2. Вторичный (симптоматический) паркинсонизм Сосудистый паркинсонизм Лекарственный паркинсонизм Постэнцефалитический паркинсонизм Паркинсонизм при гидроцефалии Посттравматический паркинсонизм Токсический паркинсонизм Паркинсонизм при опухолях мозга

Изображение слайда

5

Слайд 5

3. Паркинсонизм при мультисистемных нейродегенеративных заболеваниях ЦНС (паркинсонизм «плюс») 3.1. Преимущественно спорадические формы мультисистемная атрофия прогрессирующий надъядерный паралич болезнь диффузных телец Леви кортикобазальная дегенерация паркинсонизм-деменция-БАС болезнь Альцгеймера

Изображение слайда

6

Слайд 6

3.2. Наследственные формы болезнь Гентингтона гепатолентикулярная дегенерация спиноцеребеллярные дегенерации семейная кальцификация базальных ганглиев

Изображение слайда

7

Слайд 7: Болезнь Паркинсона

(идиопатический синдром паркинсонизма, дрожательный паралич) — медленно прогрессирующее хроническое неврологическое заболевание, характерное для лиц старшей возрастной группы.

Изображение слайда

8

Слайд 8

Возникновение болезни Паркинсона связано с прогрессирующим разрушением и гибелью нейронов, вырабатывающих нейромедиатор дофамин, прежде всего в черной субстанции.

Изображение слайда

9

Слайд 9

Жан-Мартен Шарко – французский врач-психиатр, специалист по неврологическим болезням, впервые предложивший назвать заболевание болезнью Паркинсона.

Изображение слайда

10

Слайд 10

Изображение слайда

11

Слайд 11

Изображение слайда

12

Слайд 12

Изображение слайда

13

Слайд 13

Изображение слайда

14

Слайд 14: Диагностика паркинсонизма

Брадикинезия в сочетании с не менее чем одним из следующих симптомов: 1. мышечная ригидность 2. тремор покоя с частотой 4-6 Гц 3. постуральная неустойчивость

Изображение слайда

15

Слайд 15: Клинико-диагностические критерии болезни Паркинсона

Критерии, подтверждающие диагноз болезни Паркинсона (не менее трех признаков): Асимметричное начало Тремор покоя Медленное прогрессирующее течение Длительное течение заболевания (10 лет или более) Высокая эффективность препаратов леводопы Лекарственные дискинезии, вызванные терапией леводопой Отсутствие очаговых изменений при нейровизуализационных исследованиях головного мозга

Изображение слайда

16

Слайд 16

Изображение слайда

17

Слайд 17: Патоморфология болезни Паркинсона

Дегенерация и дептгментация черной субстанции Дегенерация нейронов голубого пятна и покрышки ствола мозга Тельца Леви (альфа-синуклеин)

Изображение слайда

18

Слайд 18: Нейрохимические нарушения при паркинсонизме

уменьшение синтеза дофамина увеличение количества ацетилхолина увеличение количества глутамата, аспартата уменьшение количества норадреналина, серотонина, энкефалинов

Изображение слайда

19

Слайд 19: Патогенез болезни Паркинсона

внешние факторы окислительный стресс увеличение возбуждающих аминокислот деградация белков избыточное накопление ионов кальция нарушение обмена железа воспаление глии недостаточность нейротрофических факторов дефекты митохондрий активация апоптоза гибель нигростриарных нейронов возраст наследственность

Изображение слайда

20

Слайд 20: Стадии болезни Паркинсона (По Хен и Яру)

Стадия 0 — нет признаков заболевания. Стадия 1 — симптомы проявляются на одной из конечностей. Стадия 1,5 — симптоматика проявляется на одной из конечностей и туловище. Стадия 2 — двусторонние проявления без постуральной неустойчивости. Стадия 2,5 — двусторонние проявления с постуральной неустойчивостью. Больной способен преодолевать инерцию движения, вызванную толчком. Стадия 3 — двусторонние проявления. Постуральная неустойчивость. Больной способен к самообслуживанию. Стадия 4 — обездвиженность, потребность в посторонней помощи. При этом больной способен ходить и/или стоять без поддержки. Стадия 5 — больной прикован к креслу или кровати. Тяжёлая инвалидизация.

Изображение слайда

21

Слайд 21: Особенности поздних стадий болезни Паркинсона

Моторные флуктуации Лекарственные дискинезии Акинетические кризы Вегетативные расстройства Когнитивные нарушения

Изображение слайда

22

Слайд 22: Лекарственные дискинезии

Хореоатетоз мышц конечностей, шеи Оромандибулярная дискинезия Спастическая кривошея Торсионная дистония Дистония конечностей Нарушения позы Миоклонии, тики

Изображение слайда

23

Слайд 23: Лечение болезни Паркинсона

1. Фармакотерапия симптоматическая терапия нейропротекторная терапия 2. Медико-социальная реабилитация диспансерное наблюдение школы для больных и их родственников обучающие программы психотерапевтические занятия группы поддержки 3. ЛФК, физиотерапия 4. Нейрохирургическое лечение 5. Вспомогательная терапия (коррекция побочных эффектов, вегетативных, когнитивных и др. расстройств)

Изображение слайда

24

Слайд 24: Противопаркинсонические средства

1. Антихолинергические средства 2. Препараты амантадина 3. ДОФА-содержащие средства 4. Агонисты дофаминовых рецепторов 5. Ингибиторы МАО типа В 6. Ингибиторы КОМТ

Изображение слайда

25

Слайд 25: Применение агонистов ДА-рецепторов

Ранние стадии БП нейропротекция монотерапия комбинация с амантадином, холинолитиком, селегилином Поздние стадии БП комбинация с леводопой уменьшение дозы леводопы (10-30%) уменьшение двигательных флюктуаций уменьшение лекарственных дискинезий

Изображение слайда

26

Слайд 26: Агонисты ДА-рецепторов

Изображение слайда

27

Слайд 27: Факторы, влияющие на выбор терапии

степень тяжести БП возраст эффективность препарата когнитивные нарушения сопутствующие заболевания социальные аспекты побочные эффекты фармакоэкономические аспекты

Изображение слайда

28

Слайд 28

Болезнь Паркинсона Функциональные нарушения Нелекарственные методы Нет Обучение, группа поддержки,ЛФК, питание, психотерапия Фармакотерапия Да Леводопа агонисты ДА-рецепторов, амантадины, холинолитики Нейропротекция Алгоритм терапии болезни Паркинсона Н.В.Федорова с соавт., 2005

Изображение слайда

29

Слайд 29

Комбинированная терапия: Леводопа + Увеличение дозы леводопы Двигательные флюктуации лекарственные дискинезии Неудовлетворительный фармакотерапевтический контроль побочные эффекты Хирургическое лечение + /- селегилин + / — амантадин +/- ингибитор КОМТ Алгоритм терапии болезни Паркинсона + / — агонисты ДА — рецепторов Н.В.Федорова с соавт., 2005

Изображение слайда

30

Слайд 30: Прогноз условно неблагоприятный

Болезнь Паркинсона неуклонно прогрессирует. Больные, не получающие лечения, в среднем теряют возможность обслуживать себя самостоятельно через 8 лет от начала заболевания, а через 10 лет становятся прикованными к постели. Лица, принимающие леводопу, становятся зависимыми от обслуживающих их лиц в среднем через 15 лет. Тем не менее, в каждом конкретном случае скорость прогрессирования заболевания различна. Прогноз условно неблагоприятный

Изображение слайда

31

Слайд 31

При раннем развитии болезни Паркинсона быстрее прогрессируют симптомы нарушения двигательной активности, а при появлении первых симптомов заболевания у лиц 70 лет и старше на первый план выходят психические расстройства.

Изображение слайда

32

Последний слайд презентации: Паркинсонизм и болезнь Паркинсона Классификация, диагностика и лечение

Адекватная терапия замедляет развитие ряда симптомов, ведущих к потере трудоспособности больных (мышечной ригидности, гипокинезии, постуральной неустойчивости и др.). Продолжительность жизни больных снижена. Трудоспособность у данных больных стойко и необратимо утрачивается, в зависимости от выраженности неврологических нарушений больным назначается группа инвалидности.

Изображение слайда

Болезнь Паркинсона — Клиника Нейровита

Болезнь Паркинсона (синонимы: идиопатический синдром паркинсонизма, дрожательный паралич) — медленно прогрессирующее хроническое неврологическое заболевание, характерное для лиц старшей возрастной группы. Относится к дегенеративным заболеваниям экстрапирамидной моторной системы. Вызвано прогрессирующим разрушением и гибелью нейронов, вырабатывающих нейромедиатор дофамин, — прежде всего в чёрной субстанции, а также и в других отделах центральной нервной системы. Недостаточная выработка дофамина ведет к активирующему влиянию базальных ганглиев на кору головного мозга.

Ведущими симптомами (иначе: основные или кардинальные симптомы) являются:

— мышечная ригидность

— гипокинезия

— тремор

— постуральная неустойчивость

Современная медицина пока не может излечить заболевание или замедлить его прогрессирование (этиологическая или патогенетическая терапия), однако существующие методы консервативного и оперативного лечения позволяют значительно улучшить качество жизни больных.

Термин «паркинсонизм» является общим понятием для ряда заболеваний и состояний с вышеназванными ведущими симптомами. Однако наиболее значимой из форм паркинсонизма является болезнь Паркинсона — идиопатическое заболевание (что означает болезнь самостоятельную, не вызванную генетическими нарушениями или другими заболеваниями).

Эпидемиология.

Болезнь Паркинсона составляет 70—80 % случаев синдрома паркинсонизма. Она является наиболее частым нейродегенеративным заболеванием после болезни Альцгеймера. Заболевание встречается повсеместно. Его частота колеблется от 60 до 140 человек на 100 тысяч населения, число больных значительно увеличивается среди представителей старшей возрастной группы. Удельный вес людей с болезнью Паркинсона в возрастной группе старше 60 лет составляет 1 %, а старше 85 лет — от 2,6 % до 4 %. Чаще всего первые симптомы заболевания появляются в 55—60 лет. Однако в ряде случаев болезнь может развиться и в возрасте до 40 (болезнь Паркинсона с ранним началом) или до 20 лет (ювенильная форма заболевания).

Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Существенных расовых различий в структуре заболеваемости не выявлено.

Этиология.

Этиология болезни Паркинсона на вторую половину 2011 года окончательно не выяснена. Этиологическими факторами риска считаются старение, генетическая предрасположенность, воздействие факторов окружающей среды. Патоморфологически нормальное старение сопровождается уменьшением числа нейронов чёрной субстанции и наличием в них телец Леви. Старению также сопутствуют нейрохимические изменения в стриатуме — снижение содержания дофамина и фермента тирозингидроксилазы, а также уменьшение числа дофаминовых рецепторов. С помощью позитронно-эмиссионной томографии доказано, что темпы дегенерации нейронов чёрной субстанции при болезни Паркинсона намного выше, чем при нормальном старении.

Около 15 % людей с болезнью Паркинсона имеют семейный анамнез данного заболевания. Однако гены, ответственные за развитие болезни Паркинсона, не идентифицированы.

Причинами паркинсоноподобных проявлений также могут быть воздействие факторов окружающей среды (пестициды, гербициды, соли тяжёлых металлов), хроническая цереброваскулярная недостаточность или употребление лекарств, вызывающих экстрапирамидные побочные эффекты.

Экологические факторы.

Установлено, что после инъекции вещества 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин (МФТП) развивается паркинсонизм. МФТП проникает через ГЭБ и под действием МАО-B окисляется до 1-метил-4-фенилпиридина (МФП+). МФП+ проникает в митохондрии и ингибирует комплекс I дыхательной цепи. Сходство химического строения МФТП и некоторых пестицидов (например, ротенон, паракват) и гербицидов (например, Агент Оранж) позволило предположить, что МФТП-подобные токсины окружающей среды способствуют развитию болезни Паркинсона. К факторам риска относят также проживание в сельской местности и близость промышленных предприятий и карьеров.

Риск развития болезни Паркинсона у курильщиков в 3 раза ниже, чем у некурильщиков. Предполагают, что это связано с дофамин-стимулирующим эффектом никотина. Кроме того, это можно объяснить наличием в дыме табака соединений, действие которых подобно ингибиторам МАО. От развития болезни Паркинсона защищает также употребление кофеина.

Окислительная гипотеза.

Окислительная гипотеза предполагает, что свободные радикалы, образующиеся при окислительном метаболизме дофамина, играют важную роль в развитии и прогрессировании болезни Паркинсона. Содержание веществ, которые могут служить донором электронов, в чёрном веществе увеличивается, что способствует образованию свободных радикалов[2]. Кроме того, при окислении дофамина под действием МАО образуется пероксид водорода. Если пероксид водорода не связывается с глутатионом, то происходит накопление весьма реактивных гидроксильных радикалов, которые вступают в реакцию с липидами клеточных мембран, вызывая перекисное окисление липидов и гибель клеток.

Патогенез

Патологическая анатомия.

При болезни Паркинсона поражаются структуры экстрапирамидной системы — базальные ядра и чёрное вещество, голубое пятно и другие. Наиболее выраженные изменения отмечают в передних отделах чёрной субстанции. Характерные для болезни Паркинсона симптомы возникают при гибели 60—80 % нейронов данного анатомического образования.

Макроскопические изменения характеризуются депигментацией содержащих меланин областей чёрного вещества и голубого пятна. При микроскопическом исследовании поражённых областей выявляют уменьшение числа нервных клеток. В них определяется наличие телец Леви. Также происходит гибель астроцитов (разновидности глиальных клеток) и активация микроглии. Тельца Леви образуются вследствие скопления в цитоплазме белка ?-синуклеина. Наличие телец Леви — один из признаков болезни Паркинсона.

Тельца Леви обнаруживают также и при других нейродегенеративных заболеваниях. В связи с этим они не считаются специфическим маркером болезни Паркинсона. Кроме того, при данном заболевании в чёрной субстанции и голубом пятне обнаружены «бледные тельца» — внутриклеточные гранулярные включения, которые замещают распадающийся меланин.

Патологическая физиология.

Тесная взаимосвязь между составляющими экстрапирамидной системы — паллидумом и стриатумом — обеспечивается многочисленными пучками нервных волокон. Благодаря связям между таламусом и стриопаллидарной системой образуются рефлекторные дуги, обеспечивающие выполнение многочисленных стереотипных и автоматизированных движений (например, ходьба, бег, плаванье, езда на велосипеде и др.). Тесная связь стриопаллидарной системы с ядрами гипоталамуса определяет её роль в механизмах эмоциональных реакций. В норме экстрапирамидная система посылает импульсы к периферическим двигательным нейронам. Эти сигналы играют важную роль в обеспечении миостатики путём готовности мышц к произвольным движениям. От деятельности данного отдела центральной нервной системы зависит способность человека принимать оптимальную для намеченного действия позу, достигается необходимое соотношение тонуса мышц-агонистов и мышц-антагонистов, а также плавность и соразмерность произвольных движений во времени и пространстве.

Характер клинических проявлений болезни зависит от того, какая часть стриопаллидарной системы поражена — стриатум или паллидум. Если чрезмерно тормозящее влияние стриатума, возникает гипокинезия — бедность движений, амимия. Гипофункция стриатума приводит к возникновению избыточных непроизвольных движений — гиперкинезов. Паллидум оказывает тормозящее воздействие на структуры стриатума. Для болезни Паркинсона характерно снижение тормозящего влияния паллидума на стриатум. Повреждение паллидума приводит к «торможению торможения» периферических двигательных нейронов.

Открытие роли нейромедиаторов позволило объяснить функции экстрапирамидной системы, а также причины возникновения клинических проявлений болезни Паркинсона и паркинсонизма. В мозге существует несколько дофаминергических систем. Одна из них начинается в нейронах чёрной субстанции, аксоны которых через ножку мозга, внутреннюю капсулу, бледный шар доходят до полосатого тела (лат. corpus striatum). Терминальные отделы этих аксонов содержат большое количество дофамина и его производных. Дегенерация данного нигростриарного дофаминергического пути является основным причинным фактором развития болезни Паркинсона. Вторая восходящая дофаминергическая система — мезолимбический путь. Он начинается от клеток интерпедункулярного ядра среднего мозга и заканчивается в гипоталамусе и лобных долях головного мозга. Этот путь принимает участие в контроле настроения, поведении и контролирует начало двигательного акта и движений аффективной реакции (движений, которые сопровождают эмоции).

Основу всех форм паркинсонизма составляет резкое уменьшение количества дофамина в чёрной субстанции и полосатом теле и соответственно нарушение функционирования дофаминергических проводящих путей головного мозга. Клиническая картина. Для болезни Паркинсона характерны 4 двигательных нарушения (тремор, гипокинезия, мышечная ригидность, постуральная неустойчивость), а также вегетативные и психические расстройства. Тремор (дрожание) — наиболее очевидный и легко выявляемый симптом. Для паркинсонизма характерен тремор, возникающий в покое, хотя редко возможны и другие типы (постуральный, интенционный). Его частота 4—6 Гц (движений в секунду). Он обычно начинается в дистальном отделе одной руки, при прогрессировании заболевания распространяясь на противоположную руку и на ноги. Разнонаправленные движения большого и других пальцев внешне напоминают счёт монет или скатывание пилюль (схожесть с ручной техникой создания пилюль в фармацевтике). Иногда также отмечается дрожание головы по типу «да-да» или «нет-нет», дрожание век, языка, нижней челюсти. В редких случаях оно охватывает всё тело. Тремор усиливается при волнении и стихает во время сна и произвольных движений. В отличие от мозжечкового тремора, который появляется при движении и отсутствует в покое, при болезни Паркинсона типично его наличие в покое и уменьшение или исчезновение при движениях.

Почерк при болезни Паркинсона.

На рисунке видны рваные движения там, где предполагаются плавные линии

Гипокинезия — снижение спонтанной двигательной активности. Больной может застывать, часами сохраняя неподвижность. Характерна общая скованность. Активные движения возникают после некоторого промедления, темп их замедлен — брадикинезия. Больной ходит мелкими шагами, ступни при этом располагаются параллельно друг другу — кукольная походка. Лицо маскообразное (амимия), взгляд застывший, мигания редкие. Улыбка, гримаса плача возникают с запозданием и так же медленно исчезают.

Речь лишена выразительности, монотонна и имеет тенденцию к затуханию. В результате характерного для болезни Паркинсона уменьшения амплитуды движений почерк становится мелким — микрография.

Одним из проявлений олигокинезии (уменьшение количества движений) является отсутствие физиологических синкинезий (содружественных движений). При ходьбе руки не совершают обычных размашистых движений, они остаются прижатыми к туловищу (ахейрокинез). При взгляде вверх не отмечается наморщивания лба. Сжатие пальцев в кулак не сопровождается разгибанием кисти. Больной не может выполнять несколько целенаправленных движений одновременно. Все действия напоминают автоматические.

Мышечная ригидность — равномерное повышение тонуса мышц по пластическому типу. Конечности при их сгибании и разгибании застывают в приданном им положении. Такая форма повышения мышечного тонуса называется «пластической восковой гибкостью». Преобладание ригидности в определённых группах мышц приводит к формированию характерной позы просителя (также называют «поза манекена»): больной сутулится, голова наклонена вперёд, полусогнутые в локтевых суставах руки прижаты к телу, ноги также слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах. При пассивном сгибании-разгибании предплечья, головы, круговых движениях в лучезапястном суставе можно ощутить своеобразную прерывистость, ступенчатость напряжения мышц — «симптом зубчатого колеса».
Изменения мышечного тонуса ведут к нарушению тенденции конечности к возвращению в исходную позицию после совершённого движения. Например, после резкого пассивного тыльного сгибания стопы она некоторое время сохраняет приданную ей позицию — феномен Вестфаля.

Постуральная неустойчивость развивается на поздних стадиях заболевания. У больного отмечаются затрудения преодоления как инерции покоя, так и инерции движения. Больному сложно начать движение, а начав его, трудно остановиться. Возникают явления пропульсии (лат. propulsio — проталкивание вперёд), латеропульсии и ретропульсии. Они выражаются в том, что, начав движение вперёд, в сторону или назад, туловище обычно как бы опережает ноги, в результате чего нарушается положение центра тяжести. Человек теряет устойчивость и падает. Иногда у больных определяют «парадоксальные кинезии», когда вследствие эмоциональных переживаний, после сна либо вследствие других факторов человек начинает свободно передвигаться, пропадают характерные для заболевания симптомы. Через несколько часов симптоматика возвращается.

Вегетативные и психические расстройства.

Кроме нарушений двигательной сферы, при болезни Паркинсона отмечаются вегетативные расстройства, а также нарушения обмена веществ. Следствием может быть либо истощение (кахексия), либо ожирение. Секреторные расстройства проявляются сальностью кожных покровов, особенно лица, повышенным слюноотделением, избыточной потливостью.

Психические расстройства при болезни Паркинсона могут быть обусловлены как самим заболеванием, так и антипаркинсоническими препаратами. Начальные признаки психоза (страх, растерянность, бессонница, галлюцинаторно-параноидное состояние с нарушением ориентировки) отмечают у 20 % амбулаторных и двух третей больных с тяжёлой формой паркинсонизма. Слабоумие выражено слабее, чем при сенильной деменции. У 47 % наблюдают депрессии, у 40 % — расстройства сна и патологическую утомляемость. Больные безынициативны, вялы, а также назойливы, склонны к повторению одних и тех же вопросов.

Различают несколько клинических форм заболевания — ригидно-брадикинетическую, дрожательно-ригидную и дрожательную:

• Ригидно-брадикинетическая форма характеризуется повышением тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до обездвиженности. Появляются мышечные контрактуры. Характерна «поза манекена» («поза просителя»).
• Дрожательно-ригидная форма характеризуется тремором конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому присоединяется скованность произвольных движений.
• Для дрожательной формы характерно наличие постоянного или почти постоянного средне- и крупноамплитудного тремора конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц нормальный или несколько повышен. Темп произвольных движений сохранён.

Стадии паркинсонизма по Хён и Яру (Hoehn, Yahr, 1967)

Наиболее часто применяемой в медицине является классификация стадий паркинсонизма по Хён и Яру. Впервые она была опубликована в 1967 году в журнале Neurology Маргарет Хён (англ. Hoehn) и Мелвином Яром (англ. Yahr). Изначально она описывала 5 стадий прогрессирования болезни Паркинсона (1 — 5). Впоследствии шкалу модифицировали, дополнив её стадиями 0, 1,5 и 2,5.

• Стадия 0 — нет признаков заболевания.
• Стадия 1 — симптомы проявляются на одной из конечностей.
• Стадия 1,5 — симптоматика проявляется на одной из конечностей и туловище.
• Стадия 2 — двусторонние проявления без постуральной неустойчивости.
• Стадия 2,5 — двусторонние проявления с постуральной неустойчивостью. Больной способен преодолевать инерцию движения, вызванную толчком.
• Стадия 3 — двусторонние проявления. Постуральная неустойчивость. Больной способен к самообслуживанию.
• Стадия 4 — обездвиженность, потребность в посторонней помощи. При этом больной способен ходить и/или стоять без поддержки.
• Стадия 5 — больной прикован к креслу или кровати. Тяжёлая инвалидизация.

Лечение

Консервативное лечение.

В настоящее время болезнь Паркинсона является неизлечимой, все существующие методы лечения направлены на облегчение её симптомов (симптоматическое лечение).

Основные препараты, устраняющие двигательные нарушения: леводопа (чаще в комбинации с периферическими ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы или реже с ингибиторами КОМТ), агонисты дофаминовых рецепторов[en] и ингибиторы МАО-Б.

Дофаминергические препараты.

Диоксифенилаланин (сокращённо допа, или дофа) — биогенное вещество, которое образуется в организме из тирозина и является предшественником дофамина, в свою очередь являющегося предшественником норадреналина. В связи с тем, что при болезни Паркинсона содержание дофамина в головном мозге значительно снижено, для лечения заболевания целесообразно применение веществ, повышающих его содержание в ЦНС. Сам дофамин не может быть использован для этой цели, так как он плохо проникает через гемато-энцефалический барьер.

Леводопа.

В качестве лекарственного препарата широко применяют синтетический левовращающий изомер диоксифенилаланина (сокращённо L-дофа), который значительно активнее правовращающего. Леводопа хорошо всасывается при приёме внутрь. Бо?льшая часть препарата попадает в печень и превращается в дофамин, который не проникает через гемато-энцефалический барьер. Для уменьшения декарбоксилирования препарат рекомендуют применять с ингибиторами дофа-декарбоксилазы (бенсеразидом, карбидопой).

Препарат эффективен при болезни Паркинсона и паркинсонизме. Он уменьшает гипокинезию и ригидность. При треморе, дисфагии и слюнотечении лечебный эффект достигается у 50—60 %.

Препарат можно назначать с центральными холиноблокаторами и не следует применять с необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы (МАО).

При применении возможны побочные эффекты: диспепсические явления (тошнота, рвота, потеря аппетита), гипотензия, аритмии, гиперкинезы и др.

У пациентов младше 60—70 лет назначение леводопы из-за развития побочных явлений и снижения эффективности при длительной терапии стараются отложить и применяют другие лекарственные средства. Лечение пациентов старше 70 лет даже в начальных стадиях рекомендуют начинать с леводопы, что объясняют меньшей эффективностью препаратов других групп и более частыми соматическими и психическими побочными эффектами в этом возрасте.

Агонисты дофамина.

В качестве основного лечения также используются агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, перголид, прамипексол, ропинирол, каберголин, апоморфин, лизурид). Препараты данной группы являются специфическими центральными агонистами дофаминовых рецепторов. Имитируя действие дофамина, они вызывают те же фармакологические эффекты, что и леводопа.

По сравнению с леводопой они реже вызывают дискинезии и другие двигательные расстройства, но чаще оказывают иные побочные эффекты: отёки, сонливость, запоры, головокружение, галлюцинации, тошноту. Ингибиторы МАО типа Б и катехол-О-метилтрансферазы.

Данная группа препаратов избирательно подавляет активность ферментов, которые расщепляют дофамин: моноаминоксидаза (МАО типа Б) и катехол-О-метилтрансфераза (КОМТ). ингибиторы МАО-Б (например, селегилин, разагилин] и ингибиторы КОМТ (например, энтакапон и толкапон) замедляют неуклонное прогрессирование болезни Паркинсона. Фармакологические эффекты аналогичны леводопе, хотя их выраженность значительно меньше. Они позволяют усилить эффекты леводопы, не повышая и даже снижая её суммарную дозу.

Ингибиторы обратного нейронального захвата дофамина

Непрямые дофаминомиметики (амантадин, глудантан) повышают чувствительность рецепторов к соответствующему медиатору. Данные препараты усиливают выделение дофамина из пресинаптических окончаний и тормозят его обратный нейрональный захват. Лекарственные средства данной группы вызывают те же фармакологические эффекты, что и леводопа, то есть они преимущественно подавляют гипокинезию и мышечную ригидность, значительно меньше влияя на тремор.

Центральные холиноблокаторы

Тригексифенидил — основной препарат группы центральных холиноблокаторов, применяемых для лечения болезни Паркинсона

Для лечения паркинсонизма применяют антихолинергические средства. Знаменитый французский врач Жан Шарко ещё в 1874 году использовал белладонну для уменьшения наблюдаемой при заболевании усиленной саливации. Им также было отмечено уменьшение тремора при её приёме. В дальнейшем для лечения стали использовать не только препараты белладонны, но и другие холиноблокаторы — атропин и скополамин. После появления синтетических холинолинолитиков стали применяться тригексифенидил (циклодол), трипериден, бипериден , тропацин, этпенал, дидепил и динезин. Применение холиноблокаторов патогенетически обосновано. Поражения чёрной субстанции и других нервных образований приводит к существенным сдвигам в холин- и дофаминергических процессах, а именно повышению холинергической активности и снижению дофаминергической. Таким образом, центральные холиноблокаторы «выравнивают» нейромедиаторные взаимодействия.

Применяемые ранее препараты белладонны действуют преимущественно на периферические ацетилхолиновые рецепторы и меньше — на холинорецепторы мозга. В связи с этим терапевтическое действие данных препаратов относительно невелико. Вместе с этим они вызывают ряд побочных явлений: сухость во рту, нарушение аккомодации, задержку мочи, общую слабость, головокружение и др. Современные синтетические противопаркинсонические центральные холиноблокаторы характеризуются более избирательным действием. Они широко применяются при лечении экстрапирамидных заболеваний, а также неврологических осложнений, вызываемых нейролептиками. Отличительным свойством центральных холиноблокаторов является то, что они в большей степени воздействуют на тремор; в меньшей мере влияют на ригидность и брадикинезию. В связи с периферическим действием уменьшается слюнотечение, в меньшей степени потоотделение и сальность кожи.

Хирургическое лечение.

Хирургические методы лечения можно разделить на два типа: деструктивные операции и стимуляцию глубинных мозговых структур.

Деструктивные операции

К деструктивным операциям, применяемым при болезни Паркинсона, относятся таломо- и паллидотомия.

Таламотомия показана лишь в тех случаях, когда основным симптомом заболевания является тремор. Для получения положительного результата от операции больные должны соответствовать нескольким критериям: болезнь Паркинсона проявляется односторонним тремором, консервативное лечение неэффективно. Показано, что разрушение вентрального промежуточного ядра таламуса (лат. nucleus ventralis intramedius) приводит к снижению тремора у больных паркинсонизмом. Согласно литературным данным, эффективность операции по устранению тремора при болезни Паркинсона достигает 96 %. При этом те же авторы отмечают высокий риск осложнений (до 1/6 — стойких и примерно 1/2 — преходящих).

К осложнениям, возникающим после таламотомии, относят дизартрию, абулию, дисфазию, диспраксию.

Паллидотомия может быть показана больным с преобладанием двигательных расстройств, для которых консервативное лечение неэффективно. Процедура заключается во введении иглы в бледный шар (лат. globus pallidus) с последующим его частичным разрушением.

Паллидотомия является относительно безопасной процедурой. При анализе 85 статей, посвящённых паллидотомии, и соответственно результатов лечения 1510 больных выделены такие осложнения данной операции: Эффективность паллидотомии при болезни Паркинсона достаточно высока. Гипокинезия в противоположных стороне операции конечностях снижается в 82 % случаев.

С развитием радиохирургии появилась новая возможность производить разрушение соответствующих нервных структур без травматизации окружающих структур и тканей.

Для получения информации о записи на прием к специалистам просим обращаться по телефонам:
 8 499 324-93-39; 8 499 324-44-97, +7 906 749-98-00  
или по электронной почте Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript. / Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Клинико-невропатологическая классификация подтипов болезни Паркинсона (P6.013)

Реферат

Цель: Выявление различных подтипов болезни Паркинсона (БП) важно для прогноза, ведения и таргетной терапии.

Справочная информация: БП является наиболее частой причиной паркинсонизма. Он отличается широким спектром клинических проявлений и прогрессирования симптомов и по-прежнему основан на преимущественно клиническом диагнозе.

Дизайн / методы: В этом исследовании 153 пациента из Британского банка мозга Паркинсона в Имперском колледже Лондона с клиническим диагнозом БП, подтвержденным посмертно с помощью нейропатологического анализа, были сгруппированы в пять подтипов (легкие двигательные / не- моторное, тяжелое моторное / немоторное, тремор, осанка / когнитивные способности, психологическое / быстрое нарушение движения глаз-сна-поведения [RBD]) с использованием Оксфордской классификации (Lawton et al., 2015). Затем преобладающие симптомы в начале для каждого подтипа сравнивали с невропатологическими данными для каждого случая.

Результаты: В начале заболевания у 62% пациентов был тремор, у 24% — нестабильность осанки / походки и у 14% — акинезия / брадикинезия. В целом у 46% пациентов развилось слабоумие (у 60% из них был тремор). Пациенты с тремором, у которых развилось слабоумие, имели стабильно более высокую стадию Браактау (среднее значение 2,1), чем пациенты без деменции (среднее значение 1.4), p = 0,03. 36 пациентов с нестабильностью осанки / походки в начале имели более низкий общий балл альфа-синуклеина по всем областям мозга (среднее значение 19,6), чем 29 пациентов, которые сообщили о RBD (среднее значение 25,0), p = 0,04. Однако это различие стало незначительным, когда две группы были скорректированы на деменцию (p> 0,05). Когда пациенты были сгруппированы по оксфордским подтипам, наблюдались большие различия в патологии, например группа психологических / RBD / сна имела общий диапазон баллов альфа-синуклеина от 0 до 53 и более высокую долю деменции (66%), чем группа позы / походки (42%).

Выводы: Наши результаты показывают, что, хотя Оксфордская классификация полезна для группировки по клиническим признакам, она не всегда коррелирует с процессами основного заболевания, отраженными невропатологией. Это исследование поддерживает принятие гораздо более точной схемы диагностики, которая позволит различать различные патологии заболевания перед смертью, что может привести к разработке терапевтических и лечебных стратегий, направленных на клинико-невропатологические подтипы БП.

Исследование поддержано: London North West Healthcare Charitable Fund

Раскрытие информации: Dr.Петровой нечего раскрывать. Доктору Херли нечего раскрывать. Доктору Прокопенко нечего раскрывать. Доктору Декстеру нечего раскрывать. Доктору Миддлтону нечего раскрывать.

Классификация поздних стадий болезни Паркинсона: перевод на стратифицированные методы лечения

Как уже говорилось во вводной части, существует много возможностей для классификации или подтипа БП: возраст начала, клинические фенотипы (моторные и немоторные), тяжесть заболевания или невропатологические изменения.Здесь мы представляем текущие научные знания о часто используемых классификациях и, таким образом, хотим обеспечить основу для последующей стратификации пациентов, которая необходима для определения оптимального лечения для отдельного пациента. Мы признаем, что классификация или стадирование БП как гетерогенного нейродегенеративного заболевания в некоторой степени является искусственным, но все же считаем это важным, особенно с учетом появляющихся высокоспецифичных концепций лечения причинно-следственных связей.

Возникновение болезни Паркинсона: ювенильные, ранние и типичные формы

Часто применяемая классификация болезни Паркинсона зависит от времени начала болезни. Ювенильный PD развивается до 20 лет, PD с ранним началом — до 40 лет (некоторые авторы увеличивают временные рамки до 45 лет). После этого развитие болезни считается нормальным началом. В случае ювенильной или ранней БП в возрасте до 35 лет целесообразен дальнейший генетический анализ, даже при отсутствии положительного семейного анамнеза, который обычно связан с аутосомно-рецессивным наследованием с незатронутыми родителями (Sheerin et al. 2014). Пациенты с ранним началом обычно имеют более доброкачественное течение болезни и реже подвержены когнитивным нарушениям; однако моторные колебания обычно наблюдаются и могут оправдать варианты интервенционного лечения в рамках концепции ADVPD (Hassan et al.2015). Как правило, эти формы болезни Паркинсона встречаются редко, и как хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание у большинства пациентов диагностируется в довольно пожилом возрасте. Таким образом, в возрасте 65 лет заболеваемость составляет примерно 50 на 100 000, в возрасте 75–150 лет на 100 000 и в возрасте 85–400 лет на 100 000 (de Lau et al. 2006; Pringsheim et al. 2014). В тщательно разработанном подходе к приблизительной оценке распространенности продромальной БП, которая может присутствовать уже примерно за 10 лет до клинического диагноза, Berg et al. рассчитали продромальную распространенность 0.5% в возрасте 55 лет, 1,5% в возрасте 65 лет и 4% в возрасте 75 лет (Berg et al. 2015). Это означает, что в возрасте 75 лет примерно у 1% населения будет диагностирована БП, но еще у 4% уже будет продромальная БП, и у них могут развиться классические двигательные симптомы в течение следующих 10 лет. С этими числами становится очевидным сильное влияние болезни Паркинсона на наше стареющее общество.

Общая клиническая классификация болезни и моторные шкалы: стадия HY и шкала UPDRS

В раннем исследовании пациентов с БП между 1949 и 1964 годами Маргарет М.Hoehn и Melvin D. Yahr классифицировали пациентов в зависимости от степени их инвалидности по пяти категориям, широко используемым HY стадиям I – V. Среди всех пациентов, классифицированных соответственно, доля тех, кто стал инвалидом или умер в течение 5 лет от начала заболевания, составляла около 25 процентов. После наблюдения в течение 5–9 лет этот процент увеличился до 67, а через 10–14 лет — до 80%. Лишь небольшая группа пациентов показала более медленное прогрессирование заболевания и сохраняла равновесие и постуральную стабильность более 10 лет, а у некоторых даже не было тяжелой инвалидности более чем через 20 лет (Hoehn and Yahr 1967).В более позднем исследовании 142 пациентов с БП, которые находились под длительным наблюдением с 2000 по 2012 год, около 77% имели благоприятный исход через 10 лет после постановки диагноза, что в основном было связано с деменцией или постуральной нестабильностью. Большинство причин смерти не были напрямую связаны с БП, а заключались в пневмонии, раке, сердечных заболеваниях и других причинах (Williams-Gray et al. 2013). Важно отметить, что переход от стадии HY II к стадии III знаменует собой веху в развитии болезни Паркинсона, поскольку нарушение походки и нарушения равновесия приводит к явной инвалидности и ограничивает активность, зависящую от походки.

Хотя сильными сторонами шкалы HY являются ее широкое использование и признание, а также соответствие стандартизированным шкалам двигательных нарушений, инвалидности и некоторых аспектов качества жизни, у нее есть и недостатки. Из них наиболее важным является смешение шкалы нарушений и инвалидности и нелинейность шкалы (Goetz et al. 2004). Поэтому были разработаны более дифференцированные шкалы с акцентом на двигательные нарушения, включая основные симптомы БП (гипо- / брадикинезия, ригидность, тремор покоя, постуральная нестабильность), которые могут применяться дополнительно.Здесь доступна унифицированная рейтинговая шкала болезни Паркинсона (UPDRS) или модифицированная форма, предложенная MDS ( MDS — UPDRS ) (Целевая группа Общества двигательных расстройств по рейтинговым шкалам для болезни Паркинсона.2003; Goetz et al. др. 2004, 2008). По сути, шкала состоит из четырех областей, состоящих из познания и настроения (часть I: немоторные переживания повседневной жизни), повседневной деятельности (часть II: двигательные переживания повседневной жизни), моторного экзамена (часть III) и двигательных осложнений. (часть IV).Она имеет высокую достоверность для оценки БП, как было показано после тщательного клинического тестирования шкалы (Goetz et al. 2008). Основываясь на показателях MDS-UPDRS, недавно были предложены точки отсечения для подклассификации пациентов с БП. Здесь пороговые значения в каждой из четырех частей шкалы были определены для легкой, средней или тяжелой стадии (точки отсечки между легким / умеренным и средним / тяжелым уровнями следующим образом: Часть 1: 10/11 и 21/22; Часть 2: 12/13 и 29/30; Часть 3: 32/33 и 58/59; и Часть 4: 4/5 и 12/13).Это может помочь лучше разделить степень тяжести болезни на БП, выявить клинические красные флажки для лечения БП и назначить стратегии лечения с учетом общего прогрессирования болезни и с акцентом на двигательные симптомы (Martinez-Martin et al. 2015).

Немоторные симптомы и подтипы БП

Болезнь Паркинсона (БП) традиционно считалась расстройством двигательной системы, но теперь она широко рассматривается как комплексное расстройство с отчетливыми клиническими признаками, которые также включают психоневрологические и немоторные проявления (Chaudhuri and Sauerbier 2016).Наиболее важные немоторные признаки включают когнитивную дисфункцию и деменцию, психоз и галлюцинации, расстройства настроения, включая депрессию, тревогу и апатию / абулию, нарушения сна, утомляемость, вегетативную дисфункцию, обонятельную дисфункцию, желудочно-кишечную дисфункцию, боль и сенсорные нарушения, а также дерматологические признаки (себорея). Хотя эти симптомы частично включены в шкалу MDS-UPDRS, существуют более специфические шкалы, которые оценивают исключительно немоторные функции, такие как анкетный опрос пациента NMS-Quest (Chaudhuri et al.2006) или шкалы NMS с помощью врача (Chaudhuri et al. 2007). Эти шкалы отражают немоторное бремя болезни и позволяют получить более целостный взгляд на БП, поскольку было показано, что немоторные симптомы сильно влияют на общую тяжесть заболевания у пациентов с БП (Chaudhuri et al. 2013, 2015). Более того, недавняя классификация ADVPD явно относится к немоторным симптомам, например, симптоматической дизавтономии (включая ортостатическую симптоматическую гипотензию), чрезмерной дневной сонливости, галлюцинациям и когнитивным нарушениям (Luquin et al., 2017).

Хотя уже предпринимались попытки классифицировать БП в соответствии с двигательными симптомами на различные преобладающие фенотипы, такие как подтипы с доминантным и нетремор-доминантным (нарушение постуральной нестабильности походки / акинетическая ригидность), такая классификация недавно была перенесена в внимание также уделяется немоторным фенотипам. Здесь выделяются следующие немоторные подтипы: когнитивный, психоневрологический (апатия, депрессия / тревога), сон (расстройство поведения во время быстрого сна), (центральная) боль, утомляемость, вегетативный (дисфункция желудочно-кишечного тракта, генитально-мочевые расстройства, симптоматическая гипотензия). ) и подтипа «вес Парка» (в сочетании с обонятельной дисфункцией и дискинезией) (Marras and Chaudhuri, 2016; Sauerbier et al.2016b). Интересно, что паттерны немоторных симптомов отражают фенотипы, которые могут характеризоваться доминирующим вовлечением либо неокортикальных, обонятельных / лимбических областей или областей ствола головного мозга, и, таким образом, демонстрируют сильную связь с лежащими в основе нейропатологическими и биохимическими (например, холинергическими, серотонинергическими, опиоидергическими, адренергическими). ) нарушения (Маррас и Чаудхури, 2016).

Конечно, моторные и немоторные симптомы часто в некоторой степени частично совпадают, и клинически определенные подтипы БП вряд ли будут отдельными неперекрывающимися сущностями.Гораздо более вероятно, что они представляют типичные фенотипы в многомерном спектре, являющиеся результатом переменного вклада нескольких одновременных патологических процессов. В этом контексте наблюдалась частая ассоциация аксиальных двигательных симптомов (например, нарушения походки и падений) с когнитивными нарушениями, что свидетельствует о перекрытии функциональных цепей мозга (Amboni et al. 2013; Hausdorff et al. 2006). Это совместное возникновение затрагивает различные нейронные структуры в стволе мозга, мозжечке и коре головного мозга и, следовательно, переводится в патофизиологическую концепцию, представленную в следующем разделе.

Нейропатологическая стадия

С помощью точного описания моторных и немоторных фенотипов становится возможной корреляция с нейроанатомическими структурами и последующими невропатологическими изменениями. В целом идиопатический БП рассматривается как медленно прогрессирующее заболевание, распространяющееся в нервной системе, что объясняет, что первые симптомы часто очень трудно определить у отдельного пациента. Путем очень подробного невропатологического анализа патологоанатомического материала пациентов с БП Braak et al.(2003) и Beach et al. (2009) описали различные пути дегенерации нейронов, патологии с тельцами Леви и распространения болезни в ЦНС (Braak et al. 2003; Beach et al. 2009). Браак предположил, что болезненный процесс, включая синуклеинопатию с отложением тельцов Леви, может начинаться в недофаминергических структурах на периферии, а затем распространяться восходящим путем на обонятельную луковицу и нижний ствол мозга, что может объяснить ранние вегетативные нарушения и гипосмию (стадии Браака I / II. ). Затем было обнаружено, что синуклеинопатия ствола мозга мигрирует рострально в компактную часть черной субстанции и другие нейрональные кластеры среднего и базального переднего мозга, и появляются классические моторные симптомы (Стадии III / IV).В конечном итоге было показано, что участвует телэнцефальная кора височных и лобных долей (стадии V / VI) (Braak et al. 2003). Согласно этой концепции, advPD коррелирует с вовлечением неокортикальных структур, подразумевающих когнитивные нарушения. Интересно, что в соответствии с концепцией патофизиологического процесса, влияющего на дофаминергические и недофаминергические структуры, пациенты с более быстрым прогрессированием заболевания в сторону адПБД имеют более ранние когнитивные нарушения и постуральную нестабильность (Van Der Heeden et al.2016).

Недавно валидность и прогностическая ценность определения стадии по Брааку были поставлены под сомнение, поскольку степень синуклеинопатии не коррелирует с тяжестью клинического заболевания и может также присутствовать у здоровых людей (Parkkinen et al. 2005). Кроме того, очень распространенная асимметрия клинических симптомов не отражается на патологии заболевания (Riederer and Sian-Hülsmann, 2012), не говоря уже о преимущественно когнитивных заболеваниях, таких как деменция с тельцами Леви, которая очень рано проявляется поражением коры головного мозга (Halliday et al.2011; Jellinger 2012). Таким образом, возникли новые этиопатогенные гипотезы БП, в том числе так называемая «пороговая теория». Это предполагает, что функциональный порог для появления ранних периферических и автономных симптомов ниже до появления классических моторных симптомов БП, потому что функциональный резерв дофамина среднего мозга и интегрированных моторных систем базальных ганглиев для управления движением намного больше, чем, например, , для кишечной нервной системы (Engelender and Isacson 2017).Посредством дальнейшего текущего анализа будет показано, какая концепция более надежна или эти две концепции следует в некоторой степени согласовать.

Проблемы с классификацией стадий заболевания на границе адПБП и атипичного паркинсонизма

Во время прогрессирования болезни и на основании преобладающих моторных и немоторных особенностей, связанных с адПБП, отделение от атипичного паркинсонизма (АП) может быть трудным и перекрывать такие синдромы, как Описаны множественная системная атрофия с минимальным изменением (MSA) или прогрессирующий надъядерный паралич с преобладающим паркинсонизмом (PSP-P) (Petrovic et al.2012; Respondek and Höglinger 2016). AP включает в себя разнородный набор синдромов, каждый из которых характеризуется клинически выраженным паркинсонизмом в сочетании с другими клиническими признаками и плохой терапевтической реакцией на дофаминергические препараты. Только посмертные анализы могут четко отличить от ADVPD, поскольку их невропатология характерно отличается: при MSA обнаруживается накопление альфа-синуклеина и определяет альфа-синклеинопатию как PD, но в основном в глиальных клетках как цитоплазматические включения (спиральные тельца).Напротив, PSP и кортикобазальная дегенерация (CBD) называются таупатиями из-за характерной внутринейрональной агрегации тау-белка, а некоторые протеинопатии TDP-43 могут также развить клинический паркинсонизм (Dickson 2012; Siuda et al.2014; Stamelou et al.2013).

При всех синдромах паркинсонизма правильная диагностическая классификация важна для определения вариантов лечения и точности любого прогноза. Однако даже в опытных центрах диагноз БП и его диагностическое отличие от АП имеют низкую надежность и часто неверны, если основаны исключительно на клинических критериях.По данным ряда клинических исследований, в таких случаях частота ошибок составляет не менее 10–30%. Точность диагностики можно повысить за счет последовательного использования стандартизированных диагностических инструментов, таких как критерии Queens-Square-Brain-Bank (QSBB), включая его вспомогательные признаки. QSBB-критерии включают в себя в основном моторные симптомы, и поэтому немоторные симптомы недостаточно представлены в этих критериях. Тем не менее, все еще существует значительная разница в диагностической точности между экспертами и неспециалистами, даже если используются такие стандартизированные критерии, а также среди экспертов наблюдается значительный процент ошибочных диагнозов при продольных наблюдениях (Hughes et al.1992; Postuma et al. 2015; Rizzo et al. 2016).

Таким образом, дифференциация ADVPD от AP все еще остается диагностической проблемой, особенно для медленно прогрессирующих форм AP, которые могут существенно перекрываться с продвинутыми стадиями PD, например, в плане падений, дисфагии и когнитивных нарушений (Luquin et al. ). При этих редких формах у пациентов с МСА может наблюдаться даже дискинезия, выходящая за рамки фазической дистонии. Они могут проявляться как хореатическая и генерализованная дискинезия, вызванная дофамином, и, следовательно, затруднять правильную диагностику ОП (Petrovic et al.2012). Различие между advPD и AP имеет решающее значение, поскольку advPD обычно определяет порог для применения интенсивных, обычно интервенционных методов лечения, таких как помповые системы или DBS. Однако пациенты с ОП не имеют устойчивого ответа на лечение дофаминергической или нейромодуляционной терапией, и, следовательно, периоперационный риск не оправдан. Это было недавно подчеркнуто в серии невропатологически подтвержденных случаев доброкачественного, медленно прогрессирующего МСА, которым была проведена STN-DBS. Только часть этих пациентов показала краткосрочное улучшение от DBS, которое быстро нейтрализовалось серьезными симптомами инвалидности, связанными с MSA (Meissner et al.2016).

В этом контексте технические тесты могут еще больше повысить качество дифференциальной диагностики. Автономные тесты, такие как тесты на сердечно-сосудистую, мочевую, терморегуляторную или желудочно-кишечную дисфункцию, могут быть полезны для диагностической дифференциации PD и AP. Из-за заметного совпадения комбинация нескольких тестов, таких как уродинамическое исследование, тесты на ортостатическую дисрегуляцию, RR-интервалы и симпатический кожный ответ, может способствовать правильному диагнозу.

При MSA обонятельная дисфункция также обнаружена в ряде исследований, но привела к противоречивым результатам в отношении ее частоты и степени тяжести. Тем не менее, с точки зрения специфичности, при PSP и CBD, а также при сосудистом паркинсонизме обонятельная функция, по-видимому, гораздо менее нарушена и может служить для дифференциальной диагностики болезни Паркинсона, но результат обонятельных тестов может быть искажен из-за того, что от легкой до умеренной. потеря обоняния также обнаруживается у 20–50% здоровых пожилых людей (Haehner et al.2014; Takeda et al. 2014).

Наконец, визуализация, вероятно, является наиболее часто используемым дополнительным обследованием для дифференциации БП от ПД. Помимо структурной визуализации для визуализации типичных признаков MSA-p (например, атрофии моста и скорлупы, гиперинтенсивного ободка скорлупы, гиперинтенсивного среднего стебля мозжечка или признака горячей перекрестной булочки), PSP (атрофия среднего мозга и увеличенный третий желудочек) и CBD (асимметричный корковая атрофия) применялась функциональная томография головного мозга. Однофотонная эмиссионная томография (ОФЭКТ) с различными лигандами может помочь отличить ПД от ПД, например.g. IBZM-SPECT все еще иногда используется для дифференциации PD от MSA-p, но не оправдал предварительных ожиданий, поскольку клиническая практика показала, что результаты недостаточно надежны. Однако кардиологическая МИГБ-ОФЭКТ оказалась более надежным инструментом для выявления ОП на ранних стадиях паркинсонизма (Chun et al. 2009).

Таким образом, еще не существует теста, который обладал бы достаточной чувствительностью / специфичностью для точного клинического диагностического разделения AdvPD иAP, когда он используется исключительно как изолированная процедура. Однако точность диагностики можно повысить за счет комбинации вышеупомянутых дополнительных методов в дополнение к физическому обследованию. Точная диагностическая классификация важна для индивидуального прогноза и консультирования пациента по поводу интервенционной терапии, даже если диагноз ОП имеет ограниченные терапевтические последствия, поскольку лечение ограничивается симптоматическими процедурами, которые идентичны при различных формах состояний ОП (Garcia-Ruiz et al. .2014; Reichmann et al. 2016).

Будущие подходы к глубокому фенотипированию в лонгитюдных когортах могут помочь в дальнейшем дифференциации между advPD и AP и определить терапевтические подходы на основе механизмов, которые могут быть применены к различным клиническим объектам, например, PD и MSA как синуклеинопатиям, как в настоящее время исследуются для компонента зеленого чая Эпигаллокатехин- галлат (EGCG), который препятствует агрегации альфа-синуклеина in vitro и in vivo (Levin et al., 2016).

Классификация и характеристики боли, связанной с болезнью Паркинсона

Психоневрологические симптомы и боль являются одними из наиболее распространенных немоторных симптомов болезни Паркинсона (БП).Корреляция между болью и БП была признана с момента ее классических описаний. Боль возникает примерно у 60% пациентов с БП, в два-три раза чаще в этой популяции, чем у здоровых людей того же возраста. Это ранний и потенциально инвалидизирующий симптом, который может предшествовать двигательным симптомам на несколько лет. Чаще всего поражаются нижняя часть спины и нижние конечности. Наиболее часто используемая классификация боли при БП включает скелетно-мышечные, дистонические, центральные или нейропатические / корешковые формы.Его различные клинические характеристики, вариабельная связь с двигательными симптомами и непоследовательная реакция на дофаминергические препараты предполагают, что механизм, лежащий в основе боли при БП, сложен и многогранен, включая периферическую нервную систему, генерацию и усиление боли двигательными симптомами и нейродегенерацию связанных областей. модуляции боли. Хотя боль при ДП является распространенным явлением и является значительным источником инвалидности, ее клинические характеристики, патофизиология, классификация и лечение еще предстоит определить.

1. Введение

Хотя наиболее общепринятые критерии диагностики болезни Паркинсона (БП) зависят от двигательных симптомов, другие признаки и жалобы, связанные с заболеванием, такие как потеря обоняния, запор, депрессия, измененные режим сна и необъяснимая боль могут быть обнаружены за годы до появления любого из основных моторных признаков [1]. Одно знаменательное исследование показало, что практически все пациенты с БП сообщают по крайней мере об одном немоторном симптоме (НМС), когда эти проявления активно преследуются с помощью специальных вопросников, достигая в среднем восьми различных симптомов на каждого пациента.В этом же исследовании наиболее частыми НМС были психоневрологические, желудочно-кишечные и болевые симптомы [2]. На ранних стадиях заболевания наиболее частыми НМС являются гипосмия, боль и нарушения сна [3]. Кроме того, боль, депрессия и беспокойство связаны с худшим качеством жизни [3–5]. Хотя корреляция между болью и БП была признана с момента ее первых описаний, включая цитату Джеймса Паркинсона о «ревматической боли, распространяющейся от рук до пальцев» [6], проблема боли при БП только недавно привлекла заслуженное внимание в обеих странах. клинические и исследовательские установки.

Боль присутствует примерно у 60% пациентов с БП и встречается в этой популяции в два-три раза чаще, чем у лиц соответствующего возраста без БП [7–9]. Это ранний симптом, который может предшествовать двигательным симптомам на несколько лет [1, 10, 11]. У людей, которые болеют этим заболеванием менее шести лет, это может быть наиболее тревожным ЗНС, особенно когда оно имеет скелетно-мышечное или висцеральное происхождение [12]. Хотя это часто встречается на любой стадии заболевания [12], около 40% пациентов могут не сообщать об этой жалобе во время обычных визитов к врачу [13].

Боль не зависит от пола, возраста или географических / культурных переменных [14]. Хотя некоторые авторы сообщают о более высокой частоте у женщин [2, 7], это не подтверждается большинством исследований [8, 15–17]. Аналогичным образом, хотя в некоторых исследованиях сообщалось о более низком среднем возрасте пациентов с болью [9, 15], а в других даже предполагалось, что начало болезни Паркинсона в возрасте до 65 лет является фактором риска боли [9], большинство авторов [8, 17] –19] не удалось найти существенных различий. Также следует ожидать увеличения распространенности боли на протяжении всего клинического и нейродегенеративного прогрессирования заболевания; однако большинство исследований не показало корреляции между наличием или интенсивностью боли и клинической стадией или длительностью заболевания [7, 19–21].

Боль обычно возникает на той стороне, на которой двигательные симптомы появляются впервые или являются более серьезными [22]. Хотя основными факторами риска развития спонтанной боли при БП являются наличие двигательных колебаний и выраженность двигательных симптомов [9, 16], это не всегда так [23], поскольку некоторые пациенты с болью и двигательными осложнениями проявляют боль. на стороне, не пораженной заболеванием [16]. В исследовании влияния лечения леводопой и глубокой стимуляции мозга (DBS) на период «выключения» при БП оба вмешательства улучшили соматические болевые пороги независимо от какого-либо улучшения двигательных симптомов [24].С точки зрения локализации боли, хотя она может быть весьма различной, наиболее часто поражаются поясница и ноги [14]. Боль в плече, о которой обычно сообщают пациенты с БП [2, 16], может быть первым симптомом БП у 2-8% пациентов и даже может предшествовать появлению двигательных симптомов [25]. Считается, что это связано с двумя различными механизмами: один, непосредственно связанный с неврологическим симптомом, является ревматическим и чувствительным к дофамину; другой, как полагают, связан с дегенеративными поражениями, которые могут ухудшаться по мере прогрессирования БП [18].

Поскольку депрессия и боль являются преобладающими НМС при БП, а хроническая боль является известным фактором риска депрессии [39], следует ожидать связи между этими двумя симптомами [40]. Действительно, люди с болью и БП имеют более высокие баллы по шкале оценки депрессии [41]. Хотя в некоторых исследованиях не удалось найти какой-либо связи [16, 17], текущие данные свидетельствуют о том, что наличие депрессии является важной переменной, которую следует принимать во внимание при исследованиях боли при БП, особенно из-за частоты, с которой она обнаруживается и тот факт, что он может изменить восприятие боли.Кроме того, это потенциально поддается лечению [40].

Системные заболевания, такие как сахарный диабет, остеопороз и ревматические заболевания, также связаны с большей распространенностью боли при БП [42]. Наконец, есть доказательства связи между генетическими факторами и мышечно-скелетной болью, подтипом боли при БП. Например, мутации в генах SCN9A (натриевой канал Nav1.7) и FAAH (амидгидролаза жирных кислот, ключевой фермент метаболизма каннабиноидов) были связаны с более высокой восприимчивостью к этому симптому при БП [43, 44].

2. Оценка и классификация боли при БП

Распространенность боли при БП может варьироваться от 34% [45] до 83% [7] в зависимости от методологических оценок. Возможные объяснения этого большого диапазона включают инструменты и критерии, используемые для диагностики и профиля изучаемой популяции. Например, в то время как в некоторых исследованиях этот симптом считался присутствующим только тогда, когда он длился более трех месяцев [8, 9, 17, 46], в других не указывались какие-либо временные критерии [18, 19, 47]. Среди диагностических инструментов для оценки боли при БП наиболее широко используется Краткий перечень боли [5, 7, 9, 19–21]; однако, поскольку он анализирует боль только за предыдущие 24 часа, он может недооценить ее распространенность.Поскольку боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание [48], рекомендуется использовать многомерную шкалу для ее оценки [49]. Широко используемый опросник McGill Pain Questionnaire [9, 18, 47, 50] является примером шкалы этого типа, оценивающей сенсорно-дискриминационную и аффективно-мотивационную области [51].

Тем не менее, нет единого мнения относительно оценки и классификации боли у пациентов с БП. Первая классификация, опубликованная Фордом [52], является наиболее часто используемой, но другие предложения были выдвинуты в результате растущего интереса к предмету [9, 25, 53, 54].

2.1. Классификация Форда

Классификация Форда [52] основана на исследованиях Гетца и Куинна [15, 55] и использует подход, который включает этиологию боли и ее связь с двигательными симптомами (Таблица 1). Он классифицирует боль, связанную с БП, на пять групп: скелетно-мышечная, дистоническая, нейропатическая / корешковая, центральная или первичная и акатизия.

Категория Характеристики Скелетно-мышечная система Боль в мышцах и / или суставах, нарушение подвижности суставов, воспаление Связан с ригидностью мышц и может улучшиться при терапии леводопой. Дистонический Связан с аномальными позами и может улучшиться с помощью терапии леводопой. Нейропатическая / корешковая Периферическая невропатическая боль: ограничивается территорией пораженного нерва или нервного корешка. Центральная или первичная Нейропатическая боль, которая не ограничивается пораженным нервом или нервным корешком. Зависит от цикла приема лекарств как немоторное колебание. Боль может иметь вегетативный характер с висцеральными ощущениями. Не связано с ригидностью, дистонией, скелетно-мышечными или структурными поражениями. Akathisia Субъективное ощущение беспокойства и неспособности оставаться на месте. Может меняться при приеме лекарств и улучшаться при терапии леводопой.

Скелетно-мышечная боль является наиболее распространенным и легко идентифицируемым типом боли [11].Это связано с ригидностью мышц и брадикинезией, а также с недостатком подвижности, нарушениями осанки и дисбалансом походки [56]. Боль в пояснице — обычно самая частая жалоба, но также бывают боли в шее и ногах. Боль в суставах чаще всего встречается в плечах, бедрах, коленях и лодыжках [56]. В случае боли, связанной с ригидностью, рекомендуется коррекция дофаминергической терапии вместе с физиотерапией и физическими упражнениями для облегчения симптомов. Нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики могут помочь при ортопедических и ревматологических заболеваниях.

Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся устойчивыми или прерывистыми мышечными сокращениями, которые приводят к ненормальным, часто повторяющимся движениям и / или позам [57]. Эти сокращения могут вызывать самые сильные боли, которые испытывают пациенты с БП, и могут быть облегчены внутримышечными инъекциями ботулинического токсина, а также корректировкой дофаминергической терапии [58]. Важно попытаться соотнести время дофаминергической терапии с возникновением боли, поскольку она может наблюдаться как раннее утро или как феномен истощения (WO), указывающий на дофаминергический дефицит [56].Лечение DBS субталамического ядра или бледного внутреннего шара может положительно повлиять на этот симптом [59, 60].

Очень локализованная боль с невропатическими характеристиками (жжение, поражение электрическим током и парестезия), ограниченная нервом или территорией нервного корешка, была классифицирована Фордом как невропатическая / корешковая и также может быть названа периферической невропатической болью. От него страдают от 5% до 14% больных БП с болью [9, 15, 19]. Насколько нам известно, нет исследований, в которых оценивалась бы только периферическая нейропатическая боль при БП; однако считается, что у большинства пациентов с БП этот тип боли связан с очаговой компрессией, связанной с дегенеративным заболеванием суставов [56, 61], и может потребоваться обследование с помощью электронейромиографии и нейровизуализации.Лекарствами первой линии для лечения нейропатической боли являются амитриптилин, дулоксетин и прегабалин [62].

Центральная или первичная боль проявляется невропатическими характеристиками и, по-видимому, связана с нарушением центральной модуляции боли, вызванной дофаминергической недостаточностью в базальных ганглиях. От него страдают от 4% до 10% больных БП с болью [7, 8]. Обычно он не ограничивается нервной территорией и, как было описано, поражает атипичные участки тела, такие как лицо, голова, глотка, эпигастрий, живот, таз, прямая кишка и гениталии [63].Этот тип боли может быть связан с вегетативными проявлениями, с висцеральными ощущениями и может уменьшиться после приема леводопы [52]. Поскольку его нельзя отнести к какой-либо другой группе, это считается диагнозом исключения.

Акатизия определяется как чувство внутреннего беспокойства и неспособности оставаться неподвижным, проявляющееся как постоянная потребность в движении или изменении положения. Хотя это иногда описывается как болезненное ощущение, обычно это не так, и его не следует рассматривать как сенсорное нарушение [7].Javoy-Agid и Agid [64] предполагают, что акатизия является результатом дисфункции дофамина в дофаминергическом мезокортиколимбическом пути, который берет начало в вентральной тегментальной области и нарушается при БП. Синдром беспокойных ног также вызывается аналогичной дисфункцией дофамина в этой области, и оба состояния поддаются дофаминергической терапии [65].

2.2. Другие инструменты оценки

Исследование DoPaMiP ( Douleur et maladie de Parkinson en Midi-Pyrénées ) предполагает, что первоначальное различие может быть сделано между болью, связанной с БП (PRPD), и болью, не связанной с PD (PUPD).Это различие было проведено группой экспертов, которая основывала свои выводы на взаимосвязи между болью и БП, о которой сообщил пациент, клинических характеристиках боли (таких как локализация, продолжительность и частота), отягчающих факторах и связи между болью и болезнью. симптомы болезни, двигательные осложнения и лекарства от паркинсонизма. PRPD можно далее разделить на (1) боль, непосредственно связанную с БП, когда ее нельзя отнести к какой-либо другой проблеме со здоровьем, и (2) боль, косвенно связанную с БП, когда она вызвана другим заболеванием (например,g., остеоартрит), но он усугубляется БП из-за ригидности и неправильной позы или движений. Следовательно, чтобы считаться PRPD, боль должна быть вызвана или усилена PD, в то время как для того, чтобы считаться PUPD, она должна быть связана с другими причинами, а не усугубляться PD [9].

Анкета Марбург / Сан-Паулу / Кретей использует трехэтапный подход. Они состоят из (1) установления временной связи между болью и симптомами БП; (2) определение того, связана ли боль с двигательными колебаниями; и (3) определение того, связана ли боль с лечением против паркинсонизма.Если ответ в любом из этих трех случаев утвердительный, боль классифицируется как PRPD; в противном случае он классифицируется как PUPD. В первом случае его можно дополнительно классифицировать как скелетно-мышечное, невропатическое или связанное с психомоторным возбуждением.

В некоторых случаях связь между болью и БП трудно определить. Несмотря на очевидную травму при визуализирующих исследованиях, причинно-следственную связь нелегко наблюдать (например, грыжа диска и боль в пояснице). Например, в исследовании DoPaMiP пациенты с остеоартритом были классифицированы как PRPD или PUPD.Авторы согласны с тем, что при таком подходе могла иметь место ошибка отбора [9]. У этого подхода есть два недостатка: он не определяет какой-либо подтип боли и не дает индивидуального ответа на дофаминергическую терапию [66]. Восприятие боли и других сенсорных модальностей явно изменено у людей с БП [67], поэтому нет необходимости разделять боль, связанную или не связанную с заболеванием.

«Шкала боли при болезни Паркинсона Кинга», предложенная многоцентровой группой, в которую входила больница Кингс-Колледжа в Лондоне, официально поддерживается «Международной группой по изучению немоторной болезни Паркинсона и двигательных расстройств» для оценки боли при болезни Паркинсона.Это анкета с четырнадцатью вопросами, охватывающими семь областей: (1) скелетно-мышечная боль; (2) хроническая боль; (3) боль, связанная с флуктуациями; (4) ночная боль; (5) орофациальная боль; (6) изменение цвета и отек / припухлость; и (7) корешковая боль. Для каждого вопроса присваиваются баллы от 0 до 3 и от 0 до 4 в зависимости от интенсивности и частоты симптома, соответственно. Оценки серьезности и частоты умножаются, и результат добавляется к результату других пунктов, чтобы получить оценку для каждой области и, таким же образом, общую оценку для семи областей (0–168).В ходе валидационного исследования была обнаружена сильная корреляция между оценками по этой шкале и оценками по шкалам оценки тяжести болезни Паркинсона и качества жизни. По мнению авторов, оценка в каждой области должна использоваться для определения типа боли, которую испытывает пациент, в то время как общая оценка дает представление о влиянии боли на жизнь человека [53]. Это новый подход к боли при БП; Несмотря на то, что это может оказаться слишком долгим для выполнения в повседневной клинической практике, это позволит провести дальнейшее углубленное тестирование в клинических испытаниях для лечения этого специфического аспекта БП.

3. Патофизиология боли при болезни Паркинсона

Двигательные симптомы при БП в основном являются результатом дегенерации дофаминергических нейронов в компактной части черной субстанции, влияющей на нигростриатальный путь и снижающей стимуляцию моторной коры базальными ядрами и таламусом. (Фигура 1). Патологическим признаком заболевания является наличие телец Леви, которые представляют собой сферические, эозинофильные, цитоплазматические включения в дегенерированных нейронах, содержащие в основном α, -синуклеин и убиквитин.Однако изменения не ограничиваются этой областью головного мозга и могут быть обнаружены в других ядрах ствола и коры головного мозга и даже в периферических нейронах, например, в миэнтериальном сплетении [68]. Анализ распределения этих патологических маркеров при БП Braak et al. [68] позволили понять как моторную, так и NMS болезни посредством логического шестиэтапного восходящего прогрессирования в каудоростральном направлении. Согласно этой гипотезе, дегенеративный процесс начинается в каудальных областях ствола мозга, таких как дорсальные двигательные ядра языкоглоточного и блуждающего нервов и переднее обонятельное ядро, проходя через голубое пятно и базальное ядро ​​Мейнерта, ядра дорсального шва, миндалины, гипоталамуса и распространяется практически по всей коре головного мозга [68–70].Двигательные симптомы проявляются на 3 стадии после поражения среднего мозга. До этой стадии дегенерация дорсального моторного ядра блуждающего нерва (стадия 1) может помочь объяснить некоторые вегетативные жалобы, такие как запор и гипотензия, в то время как серотонинергическая и норадренергическая дисфункция ядер шва и голубого пятна, соответственно (стадия 2), может частично объяснить симптомы, связанные с болью, которые возникают на ранних стадиях болезни Паркинсона [26, 27]. Точный механизм, с помощью которого происходит дегенерация клеток, еще предстоит выяснить, но считается, что он включает в себя каскад событий, включая взаимодействие между генетическими факторами и факторами окружающей среды, нарушение обработки белка, окислительный стресс, митохондриальную дисфункцию, эксайтотоксичность, нарушение иммунной регуляции и воспалительные реакции [ 28].

Базальные ядра играют центральную роль в модуляции различных путей и функционируют как компоненты серии параллельных цепей, связанных с моторной, лимбической и ассоциативной системами (рис. 1). Нейроны полосатого тела могут реагировать на различные сенсорные стимулы, прикладываемые к различным частям тела [29]. Из четырех основных дофаминергических путей два производят большую часть дофамина в головном мозге: нигростриатальный путь, который непосредственно участвует в БП, и мезолимбический путь, который связан с системой вознаграждения и центральной модуляцией боли.Последний соединяет вентральную тегментальную область среднего мозга с подкорковыми структурами, такими как прилежащее ядро, таламус и миндалевидное тело. Третий путь, мезокортикальный путь, связан с аффективными и мотивационными измерениями восприятия боли и позволяет вентральной тегментальной области сообщаться с префронтальной корой и передней поясной корой [30]. Поражение вентральной тегментальной области может повысить чувствительность к боли, тогда как электрическая стимуляция той же области может иметь обезболивающий эффект [31].Исследование с использованием позитронно-эмиссионной томографии обнаружило повышенную активацию островка, префронтальной коры и передней поясной извилины в период «выключения» [32]. Все это области лимбической системы, связанные с аффективно-мотивационным аспектом боли [33]. Поскольку дофаминергические пути и сеть обработки боли перекрываются, гипофункция дофаминергической системы полосатого тела может приводить к усилению сенсорных стимулов, что приводит к спонтанному болевому ощущению при низком уровне дофамина [29].

Хотя участие дофамина в центральной модуляции боли хорошо известно, его роль в передаче ноцицептивных стимулов от периферии к мозгу остается спорной [24]. В различных исследованиях изучалась взаимосвязь между порогом боли, вызванной тепловыми или электрическими раздражителями, и лечением леводопой или DBS [34–37]. Как правило, болевой порог ниже, когда уровни леводопы ниже, и имеет тенденцию возвращаться к норме после введения леводопы или после DBS даже без связанного улучшения моторики.Другими словами, боль у этих пациентов нельзя объяснить только следствием двигательных симптомов, таких как ригидность, тремор и дистония [24].

Conte et al. [67] предлагают два механизма помимо гипофункции полосатого тела для объяснения различных результатов своих исследований: дегенерация норадренергических и серотонинергических нейронов в ядрах голубого пятна и шва соответственно, что может быть даже более выраженным, чем в черной субстанции [38]. и потеря нервных волокон и тельцов Мейснера в эпидермисе [71].Вместе с голубым пятном, гигантоцеллюлярным ядром и ядрами бульбарного шва периакведуктальное серое вещество и парабрахиальные ядра играют важную роль в модуляции ноцицептивной передачи спинного мозга, например, в подавлении ноцицептивных стимулов, исходящих от дорсальной части тела. рог нейрона. Нарушение в этой области подавления боли может вызвать усиление болевых ощущений [72]. Дегенерация периферических ноцицепторов также встречается при других синдромах хронической боли, таких как фибромиалгия [73, 74].

Его различные клинические характеристики, вариативная связь с моторными симптомами и вариабельный ответ на дофаминергические препараты предполагают, что боль при БП имеет сложный механизм, который включает периферическую нервную систему, генерацию и усиление боли двигательными симптомами и дофаминергическую дегенерацию нейронов в области, отвечающие за центральные механизмы.

4. Связь между лечением леводопой и болью при болезни Паркинсона

Леводопа является наиболее широко используемым и эффективным лекарством при лечении моторных признаков болезни Паркинсона.Однако при использовании в течение нескольких лет практически у всех типичных пациентов будут возникать осложнения, связанные с фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками. К наиболее известным из них относятся двигательные флуктуации, такие как WO, при которых терапевтические эффекты леводопы длятся не так долго, как раньше, и дискинезии [75]. Хотя это было обнаружено только недавно, немоторные колебания происходят аналогичным образом почти у всех пациентов и могут быть основными детерминантами инвалидности и худшего качества жизни [76].НМС можно разделить на три категории: психоневрологические, вегетативные и сенсорные. Хотя большинство из них проявляется в периоды «выключения» и ОВ, некоторые из них, такие как возбуждение, психоз, потоотделение и боль, могут проявляться, когда уровни леводопы находятся на пике. В этой ситуации боль, по-видимому, больше связана с непроизвольными движениями (дискинезиями или дистонией), чем с уровнем дофамина как таковым. Колебания сенсорных симптомов могут быть следствием отказа первичных соматосенсорных механизмов [77].

Боль может быть одной из основных жалоб, сообщаемых во время WO, и возникает примерно у 50% пациентов [78–80].О хронической боли (т.е. боли, продолжающейся более трех месяцев) сообщают более 70% пациентов с WO, что позволяет предположить, что WO является фактором риска развития хронической боли (неопубликованные личные данные). Боль в животе, которая не поддается применению анальгетиков и может быть облегчена только новой дозой леводопы, может считаться признаком WO [81, 82]. Боль, возникающая только во время WO, может рассматриваться как центральная по происхождению, тогда как, если она обостряется в этот период, она может быть центральной, скелетно-мышечной, дистонической или нейропатической / корешковой [83].

Клинические характеристики боли во время WO и периодов «выключения» установлены недостаточно. Насколько нам известно, только два исследования в литературе анализировали боль в периоды «выключения» и представляли собой лишь частичный анализ [18, 50]. Недавнее исследование (неопубликованные личные данные) с использованием опросника McGill Pain Questionnaire показало, что пациенты с болью во время WO имели более высокий балл по аффективно-мотивационному измерению. В исследовании DoPaMiP группа с болью, связанной с болезнью Паркинсона, также имела более высокий балл по этому параметру, чем группа боли, не связанной с болезнью Паркинсона [9].Это открытие может быть связано с гипотезой о дофаминергической дисфункции мезокортиколимбического пути, которая связана с аффективным / мотивационным аспектом боли [84]. Другими словами, дегенерация дофаминергических нейронов вентральной тегментальной области может снизить болевой порог и одновременно активировать структуры лимбической системы, связанные с неприятным восприятием боли.

5. Заключительные выводы

В последние годы НМС ПД привлекают все большее внимание врачей и исследователей.Боль присутствует на доклинической и начальной стадиях заболевания и существенно влияет на качество жизни. Его клинические характеристики различаются и могут быть связаны с периодами «выключения» или WO леводопы. Хотя боль при БП широко распространена и приводит к инвалидности, ее клинические характеристики, патофизиология и даже лучший способ ее классификации и лечения еще предстоит определить. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить эти моменты и выяснить роль дофаминергических и недопаминергических путей в ноцицепции, центральной модуляции боли и аффективных / мотивационных аспектах восприятия боли.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Классификация генотипов болезни Паркинсона у дрозофилы с использованием пространственно-временного профилирования зрения

Паркинсон Дж. Очерк о дрожащем параличе. 1817. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 14, 223–36 (2002).

PubMed PubMed Central Google Scholar

Кларк, К.E. Болезнь Паркинсона. BMJ 335, 441–445 (2007).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

De Rijk, M.C. et al. Распространенность паркинсонизма и болезни Паркинсона в Европе: совместное исследование EUROPARKINSON. Согласованные действия Европейского сообщества по эпидемиологии болезни Паркинсона. J. Neurol. Нейрохирург. Психиатрия 62, 10–15 (1997).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Арчибальд, Н.К., Кларк, М. П., Мосиман, У. П. и Берн, Д. Дж. Сетчатка при болезни Паркинсона. Brain 132, 1128–1145 (2009).

PubMed PubMed Central Google Scholar

Бодис-Воллнер, И. и Яр, М. Д. Измерение зрительных вызванных потенциалов при болезни Паркинсона. Brain 101, 661–671 (1978).

PubMed PubMed Central Google Scholar

Онофрдж, М., Ghilardi, M. F., Basciani, M. & Gambi, D. Зрительные вызванные потенциалы при паркинсонизме и блокаде дофамина обнаруживают зависимую от стимула функцию дофамина у людей. J. Neurol. Нейрохирург. Psychiatry 49, 1150–1159 (1986).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Gibson, G. et al. Частота, распространенность, заболеваемость и факторы риска, связанные со зрительными галлюцинациями в выборке пациентов с болезнью Паркинсона: продольное 4-летнее исследование.Int. J. Geriatr. Психиатрия 28, 626–631 (2013).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Lin, T. P. et al. Аномальная контрастная острота зрения при болезни Паркинсона. Дж. Паркинсонс. Дис. 5. С. 125–130 (2015).

PubMed PubMed Central Google Scholar

Лепор, болезнь Ф. Э. Паркинсона и диплопия. Нейроофтальмология 30, 37–40 (2006).

Google Scholar

Армстронг, Р. А. Визуальные симптомы при болезни Паркинсона. Паркинсоны. Дис. 2011, 6 (2011).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Прайс, М. Дж., Фельдман, Р. Г., Адельберг, Д. и Кейн, Х. Нарушения цветового зрения и контрастной чувствительности при болезни Паркинсона. Неврология 42, 887–890 (1992).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Хори, Н.и другие. Сверхчувствительность зрачков и нарушение зрения при болезни Паркинсона. Clin. Auton. Res. 18, 20–27 (2008).

PubMed PubMed Central Google Scholar

Крукс, Дж. И Колб, Х. Локализация ГАМК, глицина, глутамата и тирозингидроксилазы в сетчатке человека. J. Comp. Neurol. 315, 287–302 (1992).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Витковский, П.Допамин и функция сетчатки. Док. Офтальмол. 108, 17–40 (2004).

PubMed PubMed Central Google Scholar

Харнуа К. и Ди Паоло Т. Снижение дофамина в сетчатке у пациентов с болезнью Паркинсона. Вкладывать деньги. Офтальмол. Vis. Sci. 31, 2473–2475 (1990).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Синглтон, А. Б., Фаррер, М.Дж. И Бонифати, В. Генетика болезни Паркинсона: прогресс и терапевтическое значение. Mov. Disord. 28, 14–23 (2013).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Whitworth, A. J. Модели болезни Паркинсона на дрозофиле. Adv. Genet. 73, 1–50 (2011).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Гуо, М. Что мы узнали из моделей болезни Паркинсона у дрозофилы? Прог.Brain Res. 2010. Т. 184. С. 3–16.

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Фини, М. Б. и Бендер, В. В. Модель болезни Паркинсона на дрозофиле. Nature 404, 394–398 (2000).

CAS ОБЪЯВЛЕНИЯ PubMed Google Scholar

Ботелла, Дж., Байерсдорфер, Ф., Гмайнер, Ф. и Шнейвили, С. Моделирование болезни Паркинсона у дрозофилы. NeuroMolecular Med.11. С. 268–280 (2009).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Вест, Р. Дж. Х., Фурмстон, Р., Уильямс, К. и Эллиотт, К. Дж. Х. Нейрофизиология моделей болезни Паркинсона у дрозофилов. Паркинсоны. Дис. 2015, 11 (2015).

Google Scholar

Lones, M.A. et al. Вычислительные подходы к пониманию диагностики и лечения болезни Паркинсона.IET Syst. Биол. 1–8 (2015), 10.1049 / iet-syb.2015.0030.

Кахаль, С. Р. и Санчес, Д. Contribucion al conocimiento de los centros nerviosos de los насекомых. Часть 1. Retina y centros opticos. Траб. Lab Invest. Bio. Univ. Мадрид 13, 1–168 (1915).

Google Scholar

Санес, Дж. Р. и Зипурски, С. Л. Принципы построения зрительных систем насекомых и позвоночных. Нейрон 66, 15–36 (2010).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Wawersik, S.И Маас, Р. Л. Развитие глаз позвоночных по модели Drosophila. Гм. Мол. Genet. 9. С. 917–925 (2000).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Вернет М. Ф., Хуберман А. Д. и Десплан К. Так много деталей, одна загадка: спецификация типов клеток и визуальные схемы у мух и мышей. Genes Dev. 28. С. 2565–2584 (2014).

PubMed PubMed Central Google Scholar

Афсари, Ф.и другие. Аномальный контроль усиления зрения в модели болезни Паркинсона. Гм. Мол. Genet. 23. С. 4465–4478 (2014).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Mortiboys, H. et al. УДХК оказывает положительное влияние на митохондриальную дисфункцию у носителей LRRK2G2019S и in vivo . Неврология 85, 846–852 (2015).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Мин, К.T. & Benzer, S. Spongecake и eggroll: два наследственных заболевания у Drosophila напоминают паттерны дегенерации человеческого мозга. Curr. Биол. 7. С. 885–888 (1997).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Чинтапалли, В. Р., Ван, Дж. И Доу, Дж. А. Т. Использование FlyAtlas для идентификации более совершенных моделей болезней человека у Drosophila melanogaster. Nat. Genet. 39, 715–20 (2007).

CAS PubMed Google Scholar

Меленер, М.и другие. Мутанты Drosophila DJ-1 избирательно чувствительны к токсинам окружающей среды, связанным с болезнью Паркинсона. Curr. Биол. 15, 1572–7 (2005).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Morais, V.A. et al. Мутации при болезни Паркинсона в PINK1 приводят к снижению активности Комплекса I и нарушению синаптической функции. EMBO Mol. Med. 1. С. 99–111 (2009).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Кларк, И.E. et al. Drosophila pink1 необходим для митохондриальной функции и генетически взаимодействует с паркином. Nature 441, 1162–6 (2006).

CAS ОБЪЯВЛЕНИЯ PubMed Google Scholar

Ли, С. Б., Ким, В., Ли, С. и Чанг, Дж. Потеря LRRK2 / PARK8 вызывает дегенерацию дофаминергических нейронов у дрозофилы. Biochem. Биофиз. Res. Commun. 358. С. 534–9 (2007).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Бротон, С.J. et al. Увеличенная продолжительность жизни, измененный метаболизм и стрессоустойчивость у дрозофилы в результате удаления клеток, вырабатывающих инсулиноподобные лиганды. Proc. Natl. Акад. Sci. USA 102, 3105–3110 (2005).

CAS ОБЪЯВЛЕНИЯ PubMed Google Scholar

Hindle, S. et al. Дофаминергическая экспрессия гена паркинсонизма LRRK2-G2019S приводит к неавтономной зрительной нейродегенерации, ускоренной повышенными требованиями нервной системы к энергии. Гм. Мол.Genet. 22. С. 2129–2140 (2013).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Гейзенберг, М. Разделение потенциалов рецептора и ламины на электроретинограмме нормальной и мутантной дрозофилы. J. Exp. Биол. 55, 85–100 (1971).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Брейнард Д. Х. Набор инструментов психофизики. Плевать. Vis.10, 433–436 (1997).

CAS Статья Google Scholar

О’Кэрролл, Д. К., Лафлин, С. Б., Бидвелл, Н. Дж. И Харрис, Р. А. Пространственно-временные свойства детекторов движения соответствуют низкой скорости изображения парящих насекомых. Vision Res. 37, 3427–39 (1997).

PubMed PubMed Central Google Scholar

О’Кэрролл, Д. К., Бидуэлл, Н. Дж., Лафлин, С.B. & Warrant, E. J. Детекторы движения насекомых, соответствующие визуальной экологии. Nature 382, ​​63–6 (1996).

ADS PubMed PubMed Central Google Scholar

Buchner, E., Götz, K. G. & Straub, C. Элементарные детекторы вертикального движения в зрительной системе Drosophila. Биол. Киберн. 31, 235–42 (1978).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Гётц К.G. & Buchner, E. Свидетельства для обнаружения одностороннего движения в зрительной системе Drosophila. Биол. Киберн. 31, 243–8 (1978).

PubMed PubMed Central Google Scholar

Борст, А., Хааг, Дж. И Райфф, Д. Ф. Видение движения мух. Анну. Rev. Neurosci. 2010. Т. 33. С. 49–70.

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Гуо Ю., Хасти Т.И Тибширани Р. Регуляризованный линейный дискриминантный анализ и его применение в микрочипах. Биостатистика 8, 86–100 (2007).

PubMed PubMed Central МАТЕМАТИКА Google Scholar

Эфрон Б. и Тибширани Р. Дж. Введение в Bootstrap. (Чепмен и Холл, 1993).

Шепард Р. Н. Анализ близости: многомерное масштабирование с неизвестной функцией расстояния. I. Психометрика, 27, 125–140 (1962).

MathSciNet МАТЕМАТИКА Google Scholar

Colomb, J. & Brembs, B. Субштаммы Drosophila Canton-S заметно различаются по своему двигательному поведению. F1000 Исследование 3, 176 (2014).

PubMed PubMed Central Google Scholar

Кляйн, К. и Вестенбергер, А. Генетика болезни Паркинсона. Харб Холодного источника. Перспектива. Med. 2, а008888 (2012).

PubMed PubMed Central Google Scholar

Aras, S., Tanriover, G., Aslan, M., Yargicoglu, P. & Agar, A. Роль оксида азота на зрительно-вызванные потенциалы при MPTP-индуцированном паркинсонизме у мышей. Neurochem. Int. 72. С. 48–57 (2014).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Volta, M. et al. Хроническое и острое молчание LRRK2 не имеет долгосрочных поведенческих эффектов, тогда как избыточная экспрессия LRRK2 дикого типа и мутантная LRRK2 вызывает моторные и когнитивные дефициты и изменяет регуляцию высвобождения дофамина.Паркинсонизм Relat. Disord. (2015), 10.1016 / j.parkreldis.2015.07.025.

Langheinrich, T. et al. Функции визуального контрастного ответа при болезни Паркинсона: данные электроретинограмм, визуально вызванных потенциалов и психофизики. Clin. Neurophysiol. 111, 66–74 (2000).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Marx, M. et al. Временные частотно-зависимые изменения VEP при болезни Паркинсона.Vision Res. 26, 185–93 (1986).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Бандини, Ф., Пьерантоцци, М. и Бодис-Воллнер, И. Болезнь Паркинсона изменяет баланс появления и смещения зрительных реакций: исследование вызванного потенциала. Clin. Neurophysiol. 112, 976–83 (2001).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Окуда, Б., Тачибана, Х., Кавабата, К., Такеда, М. и Сугита, М. Визуальные вызванные потенциалы (ЗВП) при болезни Паркинсона: корреляция паттернов ЗВП с деменцией. Alzheimer Dis. Доц. Disord. 9. С. 68–72 (1995).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Тальати, М., Бодис-Воллнер, И. и Яр, М. Д. Паттерн электроретинограммы при болезни Паркинсона показывает отсутствие пространственной настройки сетчатки. Электроэнцефалогр.Clin. Neurophysiol. Потенциалы Разд. 100, 1–11 (1996).

CAS Google Scholar

Sartucci, F. et al. Изменения рисунка электроретинограммы на равномерные красно-зеленые и сине-желтые решетки у пациентов с ранней стадией болезни Паркинсона. J. Clin. Neurophysiol. 20. С. 375–381 (2003).

PubMed PubMed Central Google Scholar

Sartucci, F. & Porciatti, V.Зрительно-вызванные потенциалы появления хроматических красно-зеленых и сине-желтых решеток при болезни Паркинсона никогда не лечили L-допа. J. Clin. Neurophysiol. 23, 431–5 (2006).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Polymeropoulos, M.H. et al. Мутация в гене альфа-синуклеина, выявленная в семьях с болезнью Паркинсона. Science 276, 2045–2047 (1997).

CAS PubMed Google Scholar

Зимприч, А.и другие. Мутации в LRRK2 вызывают аутосомно-доминантный паркинсонизм с плеоморфной патологией. Нейрон 44, 601–607 (2004).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Paisan-Ruiz, C. et al. Клонирование гена, содержащего мутации, вызывающие болезнь Паркинсона, сцепленную с PARK8. Нейрон 44, 595–600 (2004).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Лесаж, С.И Брайс, А. Болезнь Паркинсона: от моногенных форм до факторов генетической предрасположенности. Гм. Мол. Genet. 18, R48–59 (2009).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Валенте, Э. М. и др. Наследственная болезнь Паркинсона с ранним началом, вызванная мутациями в PINK1. Science 304, 1158–1160 (2004).

CAS ОБЪЯВЛЕНИЯ PubMed Google Scholar

Китада, Т.и другие. Мутации в гене паркина вызывают аутосомно-рецессивный ювенильный паркинсонизм. Nature 392, 605–608 (1998).

CAS ОБЪЯВЛЕНИЯ PubMed PubMed Central Google Scholar

Bonifati, V. et al. Мутации в гене DJ-1, связанные с аутосомно-рецессивным паркинсонизмом с ранним началом. Science 299, 256–259 (2003).

CAS ОБЪЯВЛЕНИЯ PubMed PubMed Central Google Scholar

Чиб, С.и другие. Модуляция светового ответа цАМФ в фоторецепторах дрозофилы. J. Neurosci. 19, 8799–807 (1999).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Нэссел, Д. Р., Элекес, К. и Йоханссон, К. У. Допамин-иммунореактивные нейроны в зрительной системе мясной мухи: световая и электронно-микроскопическая иммуноцитохимия. J. Chem. Нейроанат. 1, 311–25

Нэссел, Д. Р. и Элекес, К. Аминергические нейроны в головном мозге мясных мух и дрозофилы: иммунореактивные нейроны дофамина и тирозингидроксилазы и их связь с предполагаемыми гистаминергическими нейронами.Cell Tissue Res. 267, 147–67 (1992).

PubMed PubMed Central Google Scholar

Набор данных классификации болезни Паркинсона

Набор данных классификации болезни Паркинсона Загрузить : Папка данных, описание набора данных Abstract : Данные, использованные в этом исследовании, были собраны у 188 пациентов с БП (107 мужчин и 81 женщина) в возрасте от 33 до 87 (65.1 ± 10,9). Характеристики набора данных: Многомерный Количество экземпляров: 756 Площадь: Компьютер Характеристики атрибутов: Целое, вещественное Количество атрибутов: 754 Дата дарения 2018-11-05 Сопутствующие задачи: Классификация Отсутствуют значения? НЕТ Количество посещений в Интернете: 79741 Источник: с.Окан Сакар а, Горкем Сербес б, Айсегуль Гюндуз в, Hunkar C. Tunc a, Hatice Nizam d, Betul Erdogdu Sakar e, Melih Tutuncu c, Таркан Айдын а, М. Эрдем Исенкуль д, Хуля Апайдин в Факультет компьютерной инженерии, Университет Бахчешехир, Стамбул, 34353, Турция b Кафедра биомедицинской инженерии, Технический университет Йылдыз, Стамбул, 34220, Турция c Кафедра неврологии, Медицинский факультет Джеррахпаага, Стамбульский университет, Стамбул 34098, Турция d Факультет компьютерной инженерии, Стамбульский университет, Стамбул 34320, Турция e Кафедра программной инженерии, Университет Бахчешехир, Стамбул, 34353, Турция сообщения электронной почты: { okan.sakar ‘@’ eng.bau.edu.tr ; gserbes ‘@’ yildiz.edu.tr ; draysegulgunduz ‘@’ yahoo.com ; hunkarcan.tunc ‘@’ stu.bahcesehir.edu.tr ; haticenizam92 ‘@’ gmail.com ; betul.erdogdu ‘@’ eng.bau.edu.tr ; tutuncumelih ‘@’ yahoo.com ; tarkan.aydin ‘@’ eng.bau.edu.tr ; eisenkul ‘@’ istanbul.edu.tr ; hulyapay ‘@’ istanbul.edu.tr } Информация о наборе данных: Данные, использованные в этом исследовании, были собраны у 188 пациентов с болезнью Паркинсона (107 мужчин и 81 женщина) в возрасте от 33 до 87 (65,1 ± 10,9) на кафедре неврологии медицинского факультета Черрахпаага Стамбульского университета. Контрольную группу составили 64 здоровых человека (23 мужчины и 41 женщина) в возрасте от 41 до 82 лет (61,1 ± 8,9). В процессе сбора данных микрофон установлен на 44.1 кГц, и после осмотра врачом у каждого испытуемого было собрано устойчивое звучание гласной / а / с тремя повторениями. Информация об атрибуте: Различные алгоритмы обработки речевых сигналов, включая частотно-временные характеристики, частотные кепстральные коэффициенты Mel (MFCC), функции на основе вейвлет-преобразования, функции вокального сгиба и функции TWQT, были применены к записям речи пациентов с болезнью Паркинсона (PD) для извлечения клинически полезной информации для Оценка ПД. Соответствующие документы: Дайте ссылки на статьи, в которых этот набор данных цитировался в прошлом (если таковые имеются). Запрос цитаты: Если вы используете этот набор данных, укажите: Сакар, Колорадо, Сербес, Г., Гундуз, А., Тунч, ХК, Низам, Х., Сакар, Б.Э., Тутунку, М., Айдын, Т., Исенкул, М.Э. и Апайдин, Х., 2018. A сравнительный анализ алгоритмов обработки речевых сигналов для классификации болезни Паркинсона и использования настраиваемого вейвлет-преобразования Q-фактора.Прикладные программные вычисления, DOI: [Web Link]

Классификация болезни Паркинсона и эссенциального тремора на основе характеристик походки и равновесия, полученных с помощью носимых датчиков движения: подход, основанный на данных

Реферат

Болезнь Паркинсона (PD) и эссенциальный тремор (ET) — это двигательные нарушения, которые могут иметь сходные клинические характеристики, включая тремор и затруднение походки. Эти расстройства могут быть неправильно диагностированы, что приводит к отсрочке соответствующего лечения. Целью исследования было определить, можно ли использовать переменные походки и баланса, полученные с помощью носимых датчиков, для различения PD и ET с помощью методов машинного обучения.Кроме того, мы сравнили характеристики классификации нескольких моделей машинного обучения. Был исследован набор данных о балансе и походке, собранных у 567 человек с БП или ЭТ. Производительность нескольких методов машинного обучения, включая нейронные сети (NN), машину опорных векторов (SVM), k-ближайший сосед (kNN), дерево решений (DT), случайный лес (RF) и градиентное усиление (GB), сравнивались с использованием F1-оценки. Модели машинного обучения классифицировали PD и ET на основе характеристик баланса и походки лучше, чем случайная или логистическая регрессия.Наивысший показатель F1 составил 0,61 балла NN, за ним следуют 0,59 балла GB, 0,56 балла RF, 0,55 балла SVM, 0,53 балла DT и 0,49 балла kNN. Результаты продемонстрировали полезность моделей машинного обучения для классификации различных двигательных расстройств. Дальнейшие исследования предоставят более точный клинический инструмент, который поможет в принятии клинических решений.

Заявление о конкурирующем интересе

Авторы заявили об отсутствии конкурирующего интереса.

Заявление о финансировании

Это исследование получило грант от Международного фонда эссенциального тремора для оценки походки при эссенциальном треморе с использованием беспроводных датчиков.

Заявления автора

Все соответствующие этические нормы были соблюдены; были получены все необходимые разрешения IRB и / или комитета по этике, а подробная информация об IRB / надзорном органе включена в рукопись.

Да

Получено все необходимое согласие пациента / участника и заархивированы соответствующие институциональные формы.

Да

Я понимаю, что все клинические испытания и любые другие проспективные интервенционные исследования должны быть зарегистрированы в одобренном ICMJE реестре, таком как ClinicalTrials.губ. Я подтверждаю, что любое такое исследование, указанное в рукописи, было зарегистрировано и предоставлен идентификатор регистрации испытания (примечание: при публикации проспективного исследования, зарегистрированного ретроспективно, просьба предоставить заявление в поле идентификатора испытания, объясняющее, почему исследование не было зарегистрировано заранее) .

Да

Я выполнил все соответствующие инструкции по составлению отчетов об исследованиях и загрузил соответствующие контрольные списки отчетов по исследованиям сети EQUATOR и другие соответствующие материалы в качестве дополнительных файлов, если применимо.

Да

Сноски

• smoon {at} kumc.edu, hdevos {at} kumc.edu, hyunje.song {at} jbnu.ac.kr, vsharma3 {at} kumc.edu, klyons {at} kumc.edu, rpahwa {at} kumc.edu, aakinwuntan {at} kumc.edu

Доступность данных

Данные будут доступны по запросу.

Распределенное обучение признакам для классификации болезни Паркинсона нескольких классов

3.1 Обзор метода

Обзор нашего метода классификации нескольких классов представлен на рис.1. Сначала мы предварительно обрабатываем исходные данные и извлекаем объем ткани в сегментированных областях для построения GM, CSF, DTI. Затем мы выполняем выбор функций, чтобы получить наиболее важные функции. В частности, мы добавляем биомаркеры CSF и клинические оценки к выбранным функциям, чтобы построить нашу окончательную матрицу функций для обучения классификаторов. Мы обучаем классификаторов под наблюдением. Наконец, мы используем классификацию векторов поддержки (SVC), чтобы разделить образцы на 3 разные группы.

3.2Радежный выбор отличительных признаков

Высокая размерность и небольшой размер выборки всегда были узким местом при анализе изображений мозга. Традиционно проблема высокой размерности исходных данных всегда решается с помощью ряда методов уменьшения размерности, например, анализа главных компонентов (PCA), локально-линейного встраивания (LLE) [15], LDA [16], изометрического отображения признаков (ISOMAP). ) [17]. Все эти методы можно разделить на две категории: выбор признаков и обучение подпространству [18].В нашем методе мы совместно выполняем выбор функций, чтобы собрать их вместе для дальнейшей обработки. В частности, мы строим регуляризованную модель регрессии по методу наименьших квадратов, основанную на идее LDA Фишера в сочетании с LPP, которая учитывает как глобальную, так и локальную информацию [19, 20]. Методы обучения подпространства, такие как LDA и LPP, могут преобразовать исходную матрицу признаков в матрицу признаков с уменьшенной размерностью [21]. С помощью разреженной регуляризованной модели линейной регрессии наиболее отличительные и релевантные признаки собираются для повышения эффективности классификации.

В этой статье мы обозначаем 𝐗∈𝐑m × d как матрицу признаков, а 𝐘∈𝐑m × c как матрицу классов, где m, d и c — размер выборок, размерность признаков и размер классов соответственно. Далее введем норму Фробениуса матрицы 𝐗, ∥𝐗∥F ​​= ∑i∥𝐱𝐢∥22, и ℓ2,1-норму матрицы 𝐗, ∥𝐗∥2,1 = ∑i∥𝐱𝐢∥2. В общем, модель линейного прогнозирования может быть определена следующим образом:

(1)

мин𝐖12⁢∥𝐘-𝐗𝐖∥F2 + λ⁢∥𝐖∥2,1,

, где 𝐖∈𝐑d × c представляет собой матрицу коэффициентов регрессии.Первый член контролирует общую ошибку подбора данных. Второй член обеспечивает уровень разреженности 𝐖, а λ — гиперпараметр. Однако он выбирает только наименьшее количество функций и не может выбрать наиболее связанные функции. Следовательно, мы используем структуру соседства исходных данных для решения этой проблемы. Во-первых, мы используем LDA Фишера для рассмотрения глобальной информации и нахождения наиболее важных функций [20]. Следуя критерию Фишера [22], мы добавляем член регуляризации, определяемый следующим образом:

(2)

Соотношение = 𝐖T⁢∑b𝐖𝐖T⁢∑w𝐖,

, где ∑w представляет собой дисперсию внутри класса, а ∑b — дисперсию между классами.Максимизация этого отношения гарантирует, что мы получим с относительно небольшой дисперсией внутри класса и относительно большой дисперсией между классами. Хотя трудно найти решение в уравнении. (2), можно найти другой способ максимизировать его, эквивалентно определив матрицу классов следующим образом:

(3)

yi, k = {mmk-mkm, если 𝑙𝑎𝑏𝑒𝑙⁢ (𝐱i) = k-mkm, в противном случае

где 𝑙𝑎𝑏𝑒𝑙⁢ (𝐱i) — метка пробы 𝐱i, mk — количество пробы класса k. В результате мы можем использовать глобальную информацию данных.Для связи между данными LPP используется для поддержания связи внутри данных [23]. Мы используем метод Лапласа графа для определения подобия Si, j между выборкой 𝐱i и 𝐱j и определяем член регуляризации следующим образом:

(4)

RL = 𝑡𝑟⁢ (∑i, j (𝐖T⁢𝐱i-𝐖T⁢𝐱j) 2⁢Si, j),

, где 𝐒 = [Si, j] m × m обозначает матрицу аффинности выборок данных. В LPP сначала строится граф соседства для данных 𝐗 с использованием K-ближайшего соседа (KNN), а затем вычисляется значение 𝐒, приравнивая сумму каждой строки к единице.Тогда наша конечная целевая функция будет

(5)

min𝐖12⁢∥𝐘-𝐗𝐖∥F2 + λ1⁢𝑡𝑟⁢ (∑i, j (𝐖T⁢𝐱i-𝐖T⁢𝐱j) 2⁢Si, j) + λ2⁢∥𝐖∥2,1,

где λ1 и λ2 — параметры регуляризации. Следовательно, мы можем совместно комбинировать обучение подпространству и выбор функций. Следовательно, мы вычисляем значение 2-нормы каждого вектора-строки в 𝐖, и каждая характеристика имеет репрезентативное значение веса. Затем характеристики выбираются по пороговому значению. В частности, среднее значение веса всех функций рассчитывается как пороговое значение для соответствующей настройки функции.Вес функций меньше порогового значения будет установлен на ноль. Пороговое значение можно отрегулировать в соответствии со средним весом. Используя собранную информацию, мы можем обучить регрессионную модель выбирать наиболее отличительные признаки с ограниченным размером.

Вдохновленные [24], мы решаем уравнение. (5) методом ускоренного проксимального градиента для итеративного обновления значения и игнорирования части, не связанной с. Тогда мы можем найти оптимальное 𝐖 с замкнутой формой решения [24].

3.3SVM-классификация

В отличие от предыдущих методов, которые просто выполняют двоичную классификацию, в нашем методе для диагностики частичных разрядов используется мультиклассовая классификация.