Артериальная гипертензия у пожилых: Особенности артериальной гипертензии у пожилых пациентов | Драпкина О.М.

Содержание

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У ОЧЕНЬ ПОЖИЛЫХ: ЗНАЧЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА | Котовская

1. Nikolich-Žugich J, Goldman DP, Cohen PR, et al. Preparing for an Aging World: Engaging Biogerontologists, Geriatricians, and the Society. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016; 71(4): 435-4.

2. Fields LE, Burt VL, Cutler JA, et al. The burden of adult hypertension in the United States 1999 to 2000: a rising tide. Hypertension 2004; 44: 398-404.

3. Boytsov SA, Balanova YA, Shalnova SA, et al. Arterial hypertension among individuals of 25-64 years old: prevalence, awareness, treatment and control. By the data from ECCD. Cardiovascular Therapy and Prevention 2014; 13(4): 4-14. Russian (Бойцов С. а., Баланова Ю. а., Шальнова С. а. и др. артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССе. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014; 13(4): 4-14).

4. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34: 2159-219.

5. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of the European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: 2121-58.

6. Franklin SS, Pio JR, Wong ND, et al. Predictors of new-onset diastolic and systolic hypertension: the Framingham Heart Study. Circulation 2005; 111: 1121-7.

7. Piccirillo G, Cacciafesta M, Viola E, et al. Influence of aging on cardiac baroreflex sensitivity determined non-invasively by power spectral analysis. Clin Sci (Lond) 2001; 100: 267-74.

8. Chesterton LJ, Sigrist MK, Bennett T, et al. Reduced baroreflex sensitivity is associated with increased vascular calcification and arterial stiffness. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1140-7.

9. Monahan KD, Dinenno FA, Seals DR, et al. Age-associated changes in cardiovagal baroreflex sensitivity are related to central arterial compliance. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 281: h384-9.

10. Okada Y, Galbreath M, Jarvis SS, et al. Response to creatine kinase and pressor response to orthostatic tolerance. Hypertension 2013; 61: e24.

11. Okada Y, Galbreath MM, Shibata S, et al Q. Relationship between sympathetic baroreflex sensitivity and arterial stiffness in elderly men and women. Hypertension 2012;59:98-104.

12. Franklin SS. Elderly hypertensives: how are they different? J Clin Hypertens (Greenwich) 2012; 14: 779-86.

13. James MA, Potter JF. Orthostatic blood pressure changes and arterial baroreflex sensitivity in elderly subjects. Age Ageing 1999; 28: 522-30.

14. Bertinieri G, Grassi G, Rossi P, et al. 24-hour blood pressure profile in centenarians. J Hypertens 2002; 20: 1765-9.

15. Vloet LC, Pel-Little RE, Jansen PA, Jansen RW. High prevalence of postprandial and orthostatic hypotension among geriatric patients admitted to Dutch hospitals. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005; 60: 1271-7.

16. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: 1887-98.

17. Feldstein C, Weder AB. Orthostatic hypotension: a common, serious and underrecognized problem in hospitalized patients. J Am Soc Hypertens 2012; 6: 27-39.

18. Kamaruzzaman S, Watt H, Carson C, Ebrahim S. The association between orthostatic hypotension and medication use in the British Women’s Heart and Health Study. Age Ageing 2010; 39: 51-6.

19. Valbusa F, Labat C, Salvi P, et al.; PARTAGE Investigators. Orthostatic hypotension in very old individuals living in nursing homes: the PARTAGE study. J Hypertens 2012; 30: 53-60.

20. Poon IO, Braun U. High prevalence of orthostatic hypotension and its correlation with potentially causative medications among elderly veterans. J Clin Pharm Ther 2005; 30: 173-8.

21. Lindeman RD, Tobin JD, Shock NW. Association between blood pressure and the rate of decline in renal function with age. Kidney Int 1984; 26: 861-8.

22. Odden MC, Tager IB, Gansevoort RT, et al. Hypertension and low HDL cholesterol were associated with reduced kidney function across the age spectrum: a collaborative study. Ann Epidemiol 2013; 23: 106-11.

23. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al.; Prospective Studies Collaboration. Agespecific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903-13.

24. Clarke R, Shipley M, Lewington S, et al. Underestimation of risk associations due to regression dilution in long-term follow-up of prospective studies. Am J Epidemiol 1999; 150: 341-53.

25. van Bemmel T, Gussekloo J, Westendorp RG, Blauw GJ. In a populationbased prospective study, no association between high blood pressure and mortality after age 85 years. J Hypertens 2006; 24: 287-92.

26. Poortvliet RK, Blom JW, de Craen AJ, et al. Low blood pressure predicts increased mortality in very old age even without heart failure: the Leiden 85-plus Study. Eur J Heart Fail 2013; 15: 528-33.

27. Poortvliet RK, de Ruijter W, de Craen AJ, et al. Blood pressure trends and mortality: the Leiden 85-plus Study. J Hypertens 2013; 31: 63-70.

28. Mattila K, Haavisto M, Rajala S, Heikinheimo R. Blood pressure and five year survival in the very old. BMJ (Clin Res Ed) 1988; 296: 887-9.

29. Satish S, Freeman DH Jr, Ray L, Goodwin JS. The relationship between blood pressure and mortality in the oldest old. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 367-74.

30. Dorresteijn JA, van der Graaf Y, Spiering W, et al. Secondary Manifestations of Arterial Disease Study Group. Relation between blood pressure and vascular events and mortality in patients with manifest vascular disease: J-curve revisited. Hypertension 2012; 59: 14-21.

31. Odden MC, Peralta CA, Haan MN, Covinsky KE. Rethinking the association of high blood pressure with mortality in elderly adults: the impact of frailty. Arch Intern Med 2012; 172: 1162-8.

32. Sabayan B, van Vliet P, de Ruijter W, et al. High blood pressure, physical and cognitive function, and risk of stroke in the oldest old: the Leiden 85-plus Study. Stroke 2013; 44: 15-20.

33. Clegg A, Young J, Iliffe S, et al. Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381: 752-62.

34. Benvenuto LJ, Krakoff LR. Morbidity and mortality of orthostatic hypotension: implications for management of cardiovascular disease. Am J Hypertens 2011; 24: 135-44.

35. Glynn RJ, Chae CU, Guralnik JM, et al. Pulse pressure and mortality in older people. Arch Intern Med 2000; 160: 2765-72.

36. Pastor-Barriuso R, Banegas JR, Damin J, et al. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and pulse pressure: an evaluation of their joint effect on mortality. Ann Intern Med 2003; 139: 731-9.

37. Luukinen H, Koski K, Laippala P, Kivelд SL. Prognosis of diastolic and systolic orthostatic hypotension in older persons. Arch Intern Med 1999; 159: 273-80.

38. Fagard RH, De Cort P. Orthostatic hypotension is a more robust predictor of cardiovascular events than nighttime reverse dipping in elderly. Hypertension 2010; 56: 56-61.

39. Rockwood MR, Howlett SE, Rockwood K. Orthostatic hypotension (OH) and mortality in relation to age, blood pressure and frailty. Arch Gerontol Geriatr 2012; 54: e255-60.

40. Penninx BW, Ferrucci L, Leveille SG, et al. Lower extremity performance in nondisabled older persons as a predictor of subsequent hospitalization. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55: M691-7.

41. Guralnik JM, Ferrucci L, Pieper CF, et al. Lower extremity function and subsequent disability: consistency across studies, predictive models, and value of gait speed alone compared with the short physical performance battery. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55: M221-31.

42. Vermeer SE, Prins ND, den Heijer T, et al. Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline. N Engl J Med 2003; 348: 1215-22.

43. Rosano C, Brach J, Longstreth Jr WT, Newman AB. Quantitative measures of gait characteristics indicate prevalence of underlying subclinical structural brain abnormalities in high-functioning older adults. Neuroepidemiology 2006; 26: 52-60.

44. Baezner H, Blahak C, Poggesi A, et al. LADIS Study Group. Association of gait and balance disorders with age-related white matter changes: the LADIS study. Neurology 2008; 70: 935-42.

45. Hajjar I, Quach L, Yang F, et al. Hypertension, white matter hyperintensities, and concurrent impairments in mobility, cognition, and mood: the Cardiovascular Health Study. Circulation 2011; 123: 858-65.

46. Launer LJ, Masaki K, Petrovitch H, et al. The association between midlife blood pressure levels and late-life cognitive function. The Honolulu-Asia Aging Study. JAMA 1995; 274: 1846-51.

47. Qiu C, Winblad B, Fratiglioni L. The age-dependent relation of blood pressure to cognitive function and dementia. Lancet Neurol 2005; 4: 487-99.

48. Korf ES, White LR, Scheltens P, Launer LJ. Midlife blood pressure and the risk of hippocampal atrophy: the Honolulu Asia Aging Study. Hypertension 2004; 44: 29-34.

49. Debette S, Seshadri S, Beiser A, et al. Midlife vascular risk factor exposure accelerates structural brain aging and cognitive decline. Neurology 2011; 77: 461-8.

50. Barnes DE, Yaffe K. The projected effect of risk factor reduction on Alzheimer’s disease prevalence. Lancet Neurol 2011; 10: 819-28.

51. Skoog I. Highs and lows of blood pressure:a cause of Alzheimer’s disease? Lancet Neurol 2003; 2: 334.

52. Sabayan B, Oleksik AM, Maier AB, et al. High blood pressure and resilience to physical and cognitive decline in the oldest old: the Leiden 85-plus Study. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 2014-9.

53. Qiu C, Winblad B, Fratiglioni L. Low diastolic pressure and risk of dementia in very old people: a longitudinal study. Dement Geriatr Cogn Disord 2009; 28: 213-9.

54. Euser SM, van Bemmel T, Schram MT, et al. The effect of age on the association between blood pressure and cognitive function later in life. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1232-7.

55. Feldstein CA. Association between chronic blood pressure changes and development of Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis 2012; 32: 753-63.

56. Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A; International Society of Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet 2008; 371: 1513-8.

57. Dumurgier J, Elbaz A, Dufouil C, et al. Hypertension and lower walking speed in the elderly: the Three-City study. J Hypertens 2010; 28: 1506-14.

58. Newman AB, Arnold AM, Sachs MC, et al. Long-term function in an older cohort–the cardiovascular health study all stars study. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 432-40.

59. Shah RC, Wilson RS, Bienias JL, et al. Blood pressure and lower limb function in older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61: 839-43.

60. Rosano C, Longstreth WT Jr, Boudreau R, et al. High blood pressure accelerates gait slowing in wellfunctioning older adults over 18-years of follow-up. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 390-7.

61. Hajjar I, Lackland DT, Cupples LA, Lipsitz LA. Association between concurrent and remote blood pressure and disability in older adults. Hypertension 2007; 50: 1026-32.

62. Richmond R, Law J, Kay-Lambkin F. Higher blood pressure associated with higher cognition and functionality among centenarians in Australia. Am J Hypertens 2011; 24: 299-303.

63. Taekema DG, Maier AB, Westendorp RG, de Craen AJ. Higher blood pressure is associated with higher handgrip strength in the oldest old. Am J Hypertens 2011; 24: 83-9.

64. Viswanathan A, Rocca WA, Tzourio C. Vascular risk factors and dementia: how to move forward? Neurology 2009; 72: 368-74.

65. Jochemsen HM, Muller M, Visseren FL, et al.; SMART Study Group. Blood pressure and progression of brain atrophy: the SMART-MR Study. JAMA Neurol 2013; 70: 1046-53.

66. Muller M, Jochemsen HM, Visseren FL, et al; SMART-Study Group. Low blood pressure and antihypertensive treatment are independently associated with physical and mental health status in patients with arterial disease: the SMART study. J Intern Med 2013; 274: 241-51.

67. Iadecola C, Davisson RL. Hypertension and cerebrovascular dysfunction. Cell Metab 2008; 7: 476-84.

68. Strandgaard S, Paulson OB. Cerebrovascular consequences of hypertension. Lancet 1994; 344: 519-21.

69. Muller M, van der Graaf Y, Visseren FL, et al. SMART Study Group. Blood pressure, cerebral blood flow, and brain volumes. The SMART-MR study. J Hypertens 2010;28:1498-505.

70. Gangavati A, Hajjar I, Quach L, et al. Hypertension, orthostatic hypotension, and the risk of falls in a communitydwelling elderly population: the maintenance of balance, independent living, intellect, and zest in the elderly of Boston study. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 383-9.

71. Rutan GH, Hermanson B, Bild DE, et al. Orthostatic hypotension in older adults. The Cardiovascular Health Study. CHS Collaborative Research Group. Hypertension 1992; 19(6 Pt 1): 508-19.

72. Ooi WL, Hossain M, Lipsitz LA. The association between orthostatic hypotension and recurrent falls in nursing home residents. Am J Med 2000; 108: 106-11.

73. Graafmans WC, Ooms ME, Hofstee HM, et al. Falls in the elderly: a prospective study of risk factors and risk profiles. Am J Epidemiol 1996; 143: 1129-36.

74. Mehrabian S, Duron E, Labouree F, et al. Relationship between orthostatic hypotension and cognitive impairment in the elderly. J Neurol Sci 2010; 299: 45-8.

75. Romero-Ortuno R, Cogan L, Foran T, et al. Continuous noninvasive orthostatic blood pressure measurements and their relationship with orthostatic intolerance, falls, and frailty in older people. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 655-65.

76. Diehr P, Williamson J, Burke GL, Psaty BM. The aging and dying processes and the health of older adults. J Clin Epidemiol 2002; 55: 269-78.

77. van Bemmel T, Holman ER, Gussekloo J, et al. Low blood pressure in the very old, a consequence of imminent heart failure: the Leiden 85-plus Study. J Hum Hypertens 2009; 23: 27-32.

78. Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Wright JM, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2010; 28: 1366-72.

79. Peters R, Beckett N, Forette F, et al. HYVET Investigators. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol 2008; 7: 683-9.

80. McGuinness B, Todd S, Passmore P, Bullock R. Blood pressure lowering in patients without prior cerebrovascular disease for prevention of cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD004034.

81. Staessen JA, Thijs L, Richart T, et al. Placebocontrolled trials of blood pressure-lowering therapies for primary prevention of dementia. Hypertension 2011; 57: e6-7.

82. Staessen J, Bulpitt C, Clement D, et al. Relation between mortality and treated blood pressure in elderly patients with hypertension: report of the European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly. BMJ 1989; 298: 1552-6.

83. Benetos а, Bulpitt CJ, Petrovic M, et al. An Expert Opinion from the European society of hypertension–European union geriatric medicine society Working group on the management of hypertension in very old, frail subjects. Hypertension 2016; 67: 820-5.

84. Tkacheva ON, Runikhina NK, Kotovskaya YV, et al. аrterial hypertension management in patients aged older than 80 years and patients with the senile asthenia. Consensus experts of Russian Association of Gerontologists and Geriatrics, Gerontological Society of the Russian Academy of Sciences, Russian Medical Society of Arterial Hypertension. Cardiovascular Therapy and Prevention 2017; 16(1): 8-21. Russian (Ткачева О. Н., Рунихина Н. К., Котовская Ю. В. и др. лечение артериальной гипертонии у пациентов 80 лет и старше и пациентов со старческой астенией. Согласованное мнение экспертов Российской ассоциации геронтологов и гериатров, Геронтологического общества при Российской академии наук, Российского медицинского общества по артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2017; 16(1): 8-21).

85. Kostis JB, Espeland MA, Appel L, et al. Does withdrawal of antihypertensive medication increase the risk of cardiovascular events? Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly (TONE) Cooperative Research Group. Am J Cardiol 1998; 82: 1501-8.

86. Langford HG, Blaufox MD, Oberman A, et al. Dietary therapy slows the return of hypertension after stopping prolonged medication. JAMA 1985; 253: 657-64.

87. Ekbom T, Lindholm LH, Odon A, et al. A 5-year prospective, observational study of the withdrawal of antihypertensive treatment in elderly people. J Intern Med 1994; 235: 581-8.

88. Walma EP, Hoes AW, van Dooren C, et al. Withdrawal of long-term diuretic medication in elderly patients: a double blind randomised trial. BMJ 1997; 315: 464-8.

89. Grinstead WC, Francis MJ, Marks GF, et al. Discontinuation of chronic diuretic therapy in stable congestive heart failure secondary to coronary artery disease or to idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1994; 73: 881-6.

90. Reuben DB, Tinetti ME. Goal-oriented patient care–an alternative health outcomes paradigm. N Engl J Med 2012; 366: 777-9.

ФАРМАТЕКА » Артериальная гипертензия у пожилых людей

  • Архив журнала /
  • 2015 /
  • №20

Артериальная гипертензия у пожилых людей


Н.К. Рунихина, Н.В. Шарашкина, В.С. Остапенко

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Клинические стратегии для пожилых пациентов с артериальной гипертензиейдолжны определяться с учетом наличиясиндрома хрупкости (старческой астении). Особенности старения сердечно-сосудистой системы, связь артериальной гипертензии с развитиемхрупкостии другими гериатрическимисиндромами определяют лояльные требования к целевому уровнюартериального давления и диктуют жесткие условия к выбору антигипертензивной терапии,ограничивая максимально допустимое количество лекарственных препаратов.

Ключевые слова: хрупкость пожилых пациентов, ортостатическая гипотензия, антигипертензивная терапия, артериальная гипертензия

Введение

Растущая продолжительность жизни в России способствует увеличению числа лиц старшей возрастной группы и долгожителей. Люди в возрасте 80 лет и старше в течение ближайших десятилетий будут представлять, по всей видимости, самый быстро растущий сегмент населения. Распространенность различных хронических заболеваний и функциональных нарушений увеличивается с возрастом и, несмотря на достижения современной медицины и снижение в целом показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ими страдает непропорционально большое число людей преклонного возраста. Повышенное артериальное давление (АД), атеросклероз, сосудистые поражения головного мозга у пожилых людей нуждаются в коррекции и лечении в соответствии с существующими рекомендациями. Очевидно также, что клинические стратегии для пожилых пациентов определяются факторами сердечно-сосудистого риска с учетом их биологического возраста, т. е. наличия хрупкости (старческой астении).

Артериальная гипертензия (АГ) вносит наибольший вклад в сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость, присутствует приблизительно у 80% людей старше 80 лет. Несмотря на достаточный объем доказательств, для населения среднего возраста, прогностическая ценность высокого АД в старшей возрастной группе продолжает обсуждаться, меняя концепцию лечения, и парадигма «чем ниже, тем лучше» становится неприемлемой для самых старших и хрупких пациентов.

АГ и ассоциации со старением и смертностью

АГ у пожилых людей может быть заболеванием, сформировавшимся в более молодом возрасте, а чаще возникает вновь, что предполагает свой ассоциированный с возрастом патогенез, и проявляется изолированным повышением систолического АД (САД) при нормальном или пониженном диастолическом АД (ДАД) [1]. Увеличение пульсового давления (разница между показателями САД и ДАД) при изолированной систолической АГ является отражением повышенной жесткости крупных сосудов в результате реконструкции сосудистой стенки, фиброзирования, гиперплазии и гипертрофии гладкомышечных клеток, потери их сократительной способности, развития эндотелиальной дисфункции и кальцификации [2, 3]. Повышенное пульсовое давление ведет к повреждению органов-мишеней, вносит дополнительный вклад в порочный круг сосудистой реконструкции с активацией провоспалительных, проатерогенных механизмов, окислительного стресса и сужением сосудов. Высокое систолическое АД способствует развитию гипертрофии левого желудочка сердца, жесткости миокарда, диастолической дисфункции, расширению левого предсердия, нарушению ритма и в конце концов приводит к развитию сердечной недостаточности.

Проблема регуляции АД в пожилом возрасте усугубляется низкой чувствительностью барорецепторов. Снижение чувствительности барорефлекса способствует также повышенной вариабельности АД и высокой распространенности гипертензии «белого халата» и маскам АГ у пожилых пациентов. Отсутствие снижения ночного АД, повышение АД в ранние утренние часы, ортостатическая и постпрандиальная гипотензия также характерны для людей пожилого и старческого возраста [4].

С возрастом постепенно нарушается функция почек. Темпы ее снижения возрастают при присоединении АГ. Нарушается реабсорбция натрия в восходящей части петли Генле, что проявляется у пожилых людей нарушенной способностью адаптироваться к изменению потребления натрия, склонностью к развитию гипонатриемии и повышенной уязвимостью при потере объема жидкости. Низкие уровни ренина и альдостерона дополнительно усиливают теденцию к потере объема жидкости, а также к некоторому увеличению уровня калия в крови. Показатели ренина возрастают в случае развития ишемии почек. Однако достоверно судить о механизмах регуляции гомеостаза у пациентов с АГ в старших возрастных группах крайне сложно из-за отсутствия патофизиологических исследований. Клинический опыт позволяет утверждать, что пациенты в возрасте старше 80 лет менее способны поддерживать стабильный уровень АД и при острых заболеваниях склонны к развитию гиповолемических состояний из-за повышенной чувствительности к снижению потребления соли и воды.

Связь между АД, сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, доказанная в многочисленных наблюдательных исследованиях, сохраняется и для пожилых людей. Но эти ассоциации теряются в группе пациентов в возрасте 75–85 лет и, возможно, имеют обратную зависимость при развитии старческой астении или хрупкости [5]. Существует J-образная зависимость диастолического АД со смертностью и частотой развития инфаркта миокарда у пожилых пациентов с ССЗ, следовательно, стоит избегать чрезмерного снижения диастолического АД в этой группе пациентов. В исследовании, посвященном изучению влияния хрупкости на взаимосвязь АД и смертности, приняли участие 2340 пациентов в возрасте ≥65 лет. По скорости ходьбы определяли наличие хрупкости, и этот показатель использовали в качестве переменной стратификации. В результате было выявлено, что среди пожилых пациентов, имеющих нормальную скорость ходьбы, повышенное систолическое АД (>140 мм рт.ст.) связано с повышенной смертностью, как и в общей популяции.

Однако ассоциация приобретала обратное значение в группе хрупких (медленноходящих) пациентов [6]. Таким образом, биологический, а не хронологический возраст определяет характер связи между АД и риском смерти. Аналогичный вывод относится и к риску развития инсульта.

Пациенты с изолированной систолической АГ имеют высокий сердечно-сосудистый риск, САД является лучшим, чем ДАД у пациентов старше 50 лет, прогностическим фактором сердечно-сосудистых событий [7, 9]. Однако внимание заслуживают и ДАД, и пульсовое АД. Пациенты с низким ДАД, как правило, отдельно не анализируются, но несколько исследований показывают, что уровни ДАД<70 мм рт.ст. связаны с увеличением риска смертности. Высокое пульсовое давление также ухудшает прогноз [8, 10]. Увеличение скорости пульсовой волны, характерное для пожилого возраста, является отражением жесткости артерий и ассоциируется с повышением более чем в 2 раза частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Также у пожилых людей часто наблюдается ортостатическая гипотензия (ОГ), определяемая как снижение САД на >20 мм рт. ст. или ДАД>10 мм рт.ст. в течение 3 минут после перехода из горизонтального в вертикальное положение. Доказано, что наличие у пожилых пациентов ОГ связано с повышенным риском смертности и сердечно-сосудистых событий [11, 12].

АГ и ассоциации с гериатрическими синдромами

По мере старения пожилых людей снижение функционирования, ухудшение физического и когнитивного статусов с развитием старческой астении или хрупкости приобретают особое значение и становятся независимыми причинами повышения риска смерти, увеличения госпитализаций и институализации. Как было отмечено выше, хрупкость и функциональные нарушения могут изменить связь между повышенным уровнем АД, сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Однако существуют неоспоримые доказательства того, что высокое АД самостоятельно, а также опосредовано через ССЗ способствует развитию гериатрических синдромов и прогрессированию старческой астении, или хрупкости.

Большинство наблюдений свидетельствует о влиянии АГ в среднем возрасте на повышение риска когнитивных нарушений в последующей жизни. АГ в среднем возрасте увеличивает на 60% риск развития деменции. Напротив, у хрупких, очень старых пациентов низкий уровень АД или его быстрое снижение способствуют более быстрому прогрессированию когнитивных нарушений и развитию тяжелой деменции [13].

Выявлено негативное влияние АГ в средние годы жизни людей на физическое состояние и функциональный статус (инвалидность) в пожилом возрасте [14]. Однако взаимосвязь повышенного АД у людей в старшем возрасте и их физическая, а также функциональная активность неоднозначна. При одномоментном обследовании пожилых людей была выявлена ассоциация повышенного АД с инвалидностью, медленной скоростью или нарушением ходьбы, снижением инструментальной и повседневной деятельности.

В проспективных исследованиях было установлено, что в возрасте от 70 до 80 лет не только высокое АД негативно влияет на скорость ходьбы, но и низкое АД связано с ухудшением физического состояния, в частности со снижением силы рук [15]. У физически слабых пациентов старческого возраста низкий уровень АД взаимосвязан с ухудшением когнитивного статуса. Кроме того, в исследовании пожилых пациентов с ССЗ было показано, что низкий уровень диастолического АД связан с прогрессированием атрофии мозга и ухудшением функционирования [16, 17]. Таким образом, для людей старшего возраста снижение уровня АД или низкие показатели как САД, так и ДАД, вероятно, являются индикатором старения сердечно-сосудистой системы, сопровождаются гипоперфузией жизненно важных органов, прежде всего мозга, и прогрессированием когнитивных, физических и функциональных расстройств. В исследованиях было выявлено, что уровень АД у людей старческого возраста постепенно начинает уменьшаться за 3 года до смерти [18]. Высокое АД у людей старше 80 лет может быть компенсаторным механизмом для поддержания перфузии органов и, в конечном счете, предотвращать заболеваемость и функциональный дефицит.

ОГ является одним из наиболее распространенных клинических синдромов у пожилых пациентов и, как показывают исследования, независимым фактором риска падений, сердечно-сосудистых событий, слабости/хрупкости и смертности. АГ, особенно неконтролируемая, повышает частоту ОГ. Пожилые пациенты с неконтролируемой АГ, ОГ без медикаментозного лечения подвержены более высокому риску падений по сравнению с пациентами, принимающими антигипертензивную терапию (АГТ) с достижением целевого уровня АД. Риск падений увеличивается в три раза при выявлении ОГ и ассоциируется с нарушением равновесия у пациентов с АГ [19]. В исследовании S. Shen (2015) [20] были обследованы 176 пациентов с АГ в возрасте от 65 лет до 91 года (средний возраст 76,6±6,6 года). Была проведена комплексная гериатрическая оценка с определением устойчивости и способности удержания равновесия, тесты на равновесие проводили в ходе выполнения ортостатической пробы. Исследование показало, что пациенты с ОГ непосредственно после вставания имеют существенно нарушенный контроль сохранения равновесия по сравнению с пациентами без ОГ (отношение шансов – ОШ=3,44, 95% доверительный интервал – ДИ 1,26–9,33; р<0,05). Кроме того, неконтролируемая АГ также связана с ухудшением равновесия в первые несколько секунд в положении стоя (ОШ=2.96, 95% ДИ 1,31–6,68; р<0,05). У пожилых пациентов с ОГ первые несколько секунд в вертикальном положении из-за нарушенного компенсаторного регулирования сосудистого тонуса и невозможности поддержать адекватную перфузию головного мозга, являются критическим периодом, при котором увеличивается риск падений, травм и даже смерти [20]. Кроме того, исходные уровни АД у пожилых пациентов с неконтролируемой АГ сравнительно выше, и изменения АД в ортостатической пробе больше, что увеличивает риск нарушения равновесия стоя в результате комбинированного эффекта: нарушения регулирования АД и мозговых нейродегенеративных изменений. В группе пациентов старше 85 лет при плохом состоянии здоровья и хрупкости высокое АД связано с лучшей выживаемостью по сравнению с низким АД в отличие от данных для пациентов в возрасте около 75 лет, у которых высокое АД связано с ухудшением выживаемости [5].

Долгое время было принято считать, что снижение АД при применении антигипертензивных препаратов может усугубить ОГ и увеличить риск падений у пожилых людей, но существующие в настоящее время данные не подтверждают эту точку зрения. Например, в Бостонском исследовании (722 человека в возрасте 70 лет и старше) с АГ и без было показано, что распространенность ОГ у пациентов с контролируемой АГ ниже, чем при неконтролируемой АГ, а риск падений в течение последующего года увеличивается в 2,5 раза при неконтролируемой АГ в сочетании с ортостатической систолической гипотензией [21]. Таким образом, снижение АД при лечении АГ у пожилых людей уменьшает риск ортостатических реакций.

Стратегии АГТ у пожилых пациентов

Необходимо отметить, что все исследования, выявляющие пользу АГТ у пожилых людей, проводились среди пациентов с САД>160 мм рт. ст., т.е. при 2-й и 3-й степенях АГ.

Данных о безопасности и пользе снижения АД при АГ 1-й степени в старшем возрасте недостаточно. Нет убедительных доказательств того, что снижение систолического АД ниже 140 мм рт.ст. имеет дополнительную выгоду по сравнении с уровнем АД 140–150 мм рт.ст. Вывод о том, что медикаментозное лечение может быть полезным в возрасте 80 лет и старше был сделан на основе относительно небольшого числа данных [22]. В рандомизированных исследованиях, изучающих АГТ у пожилых людей, показано снижение сердечно-сосудистых событий через снижение АД, среднее достигнутое значение САД было более 140 мм рт. ст. [23]. В двух японских исследованиях не обнаружена польза при снижении среднего САД менее 136–137 мм рт.

ст. по сравнению с уровнем 145–142 мм рт. ст. [24, 25]. Однако анализ подгруппы пожилых пациентов в исследовании FEVER показал снижение сердечно-сосудистых событий при снижении САД чуть ниже 140 мм рт.ст. (по сравнению с 145 мм рт.ст.).

В исследование HYVET [16] не были включены пациенты с сердечной и почечной недостаточностью и деменцией, применялась терапия не более двумя препаратами в низких дозах. При более интенсивной АГТ (более 2 препаратов) отмечалось увеличение смертности [26]. Поэтому с осторожным оптимизмом можно рекомендовать для пациентов 80 лет и старше снижение систолического АД до уровня 140–150 или 150–160 мм АГТ пациентов пожилого и старческого возраста:

  • Первая стратегия – для физически крепких пожилых пациентов моложе 80 лет. Рекомендована АГТ при САД более 140 мм рт.ст. с целевым САД менее 140 мм рт.ст. при условии хорошей переносимости лечения.
  • Вторая – для пациентов старше 80 лет, находящихся в хорошем физическом и психическом состоянии. АГТ назначается при исходном САД более 160 мм рт. ст., и рекомендуется снижать САД до 150–140 мм рт.ст.
  • Третья стратегия предназначена для пациентов слабых, или хрупких. Решение об АГТ принимает лечащий врач, принимая во внимание данные мониторирования клинических эффектов лечения.

Влияние индивидуально подобранного антигипертензивного лечения у хрупких пациентов на показатели их функционирования мало изучены, но благоприятные эффекты от снижения высокого АД в предотвращении ССЗ опосредованно способствуют сохранению физического и когнитивного статусов [27]. Разные классы антигипертензивных препаратов могут быть использованы у пожилых, однако отмечено, что диуретики и блокаторы кальциевых каналов предпочтительны при изолированной систолической АГ. Для хрупких пациентов старше 80 лет с полипрагмазией, с уровнем диастолического АД ниже 70 мм рт.ст. и/или имеющих ортостатические реакции, необходимо применение ограниченного количества препаратов. В настоящее время нет никаких доказательств того, что АГТ снижает риск развития ССЗ в группе хрупких пациентов, и есть много данных о том, что такое лечение не является безопасным [13, 14].

Заключение

Рекомендации по управлению АГ у пожилых пациентов основываются на данных самого заболевания, включают гериатрическую оценку и предусматривают индивидуальную стратегию АГТ для хрупких пациентов. Особенности старения сердечно-сосудистой системы, связь АГ с развитием старческой слабости, или хрупкости и гериатрическими синдромами (ОГ, деменцией, падениями, депрессией) определяют лояльные требования к целевому уровню АД и диктуют жесткие условия к выбору АГТ, ограничивая максимально допустимое количество лекарственных препаратов. Использование различных инструментов для выявления маркеров хрупкости, включая комплексную гериатрическую оценку, у пациентов старших возрастных групп с АГ позволяет клиницистам наиболее обоснованно принимать решение о цели и объеме АГТ и становится неотъемлемой частью в оказании эффективной и безопасной медицинской помощи лицам пожилого возраста.


Литература

  1. Franklin S.S., Pio J.R., Wong N.D., Larson M.G. , Leip E.P., Vasan R.S., Levy D. Predictors of new-onset diastolic and systolic hypertension: the Framingham Heart Study Circulation. 2005;111:1121–27.
  2. Burt V.L., Whelton P., Roccella E.J., Brown C., Cutler J.A., Higgins M., Horan M.J., Labarthe D. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1991.Hypertension. 1995;25:305–13.
  3. van Varik B.J., Rennenberg R.J., Reutelingsperger C.P., Kroon A.A., de Leeuw P.W., Schurgers L.J. Mechanisms of arterial remodeling: lessons from genetic diseases. Front Genet. 2012;3:290.
  4. Franklin.S.S. Elderly hypertensives: how are they different? J. Clin. Hypertens. Greenwich. 2012;14:779–86.
  5. Poortvliet R.K., de Ruijter W., de Craen A.J., Mooijaart S.P., Westendorp R.G., Assendelft W.J., Gussekloo J., Blom J.W. Blood pressure trends and mortality: the Leiden 85-plus Study. J. Hypertens. 2013;31:63–70.
  6. Odden M.C., Peralta C.A., Haan M. N., Covinsky K.E. Rethinking the association of high blood pressure with mortality in elderly adults: the impact of frailty. Arch. Intern. Med. 2012;172:1162–68.
  7. Kannel W.B., Wolf P.A., McGee D.L., Dawber T.R., McNamara P., Castelli W.P. Systolic blood pressure arterial rigidity risk of stroke. The Framingham study. JAMA. 1981;245:1225–29.
  8. Vishram J.K., Borglykke A., Andreasen A.H., Jeppesen J., Ibsen H., Jоrgensen T., Broda G., Palmieri L., Giampaoli S., Donfrancesco C., Kee F., Mancia G., Cesana G., Kuulasmaa K., Sans S., Olsen M.H., on behalf of the MORGAM Project. Impact of Age on the Importance of Systolic and Diastolic Blood Pressures for Stroke Risk: The MOnica, Risk, Genetics, Archiving and Monograph (MORGAM) Project. Hypertension. 2012;60:1117–23.
  9. Benetos A., Safar M., Rudnichi A., Smulyan H., Richard J.L., Ducimetieеre P., Guize L. Pulse pressure: a predictor of long-term cardiovascular mortality in a French male population. Hypertension. 1997;30:1410–15.
  10. Vlachopoulos C., Aznaouridis K., Stefanadis C. Prediction of Cardiovascular Events and All-Cause Mortality With Arterial Stiffness : A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55(13):1318–27.
  11. Fedorowski A., Stavenow L., Hedblad B., Berglund G., Nilsson P.M., Melander O. Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals (The Malmo Preventive Project). Eur. Heart. J. 2010;31:85–91.
  12. Fagard R.H., De Cort P. Orthostatic hypotension is a more robust predictor of cardiovascular events than night-time reverse dipping in elderly. Hypertension. 2010;56:56–61.
  13. Qiu C., Winblad B., Fratiglioni L. The age-dependent relation of blood pressure to cognitive function and dementia. Lancet Neurol. 2005;4:487–99.
  14. Sabayan B., Oleksik A.M., Maier A.B., van Buchem M.A., Poortvliet R.K., de Ruijter W., Gussekloo J., de Craen A.J., Westendorp R.G. High blood pressure and resilience to physical and cognitive decline in the oldest old: the Leiden 85-plus Study. J. Am. Geriatr. Soc. 2012;60:2014–19.
  15. Taekema D.G., Maier A.B., Westendorp R.G., de Craen AJ.. Higher blood pressure is associated with higher handgrip strength in the oldest old. Am. J. Hypertens. 2011;24:83–9.
  16. Longstreth W.T. Jr., Manolio T.A., Arnold A., Burke G.L., Bryan N., Jungreis C.A., Enright P.L., O’Leary D., Fried L. Clinical correlates of white matter findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people. The Cardiovascular Health Study. Stroke. 1996;27:1274–82.
  17. Skoog I., Lernfelt B., Landahl S., Palmertz B., Andreasson L.A., Nilsson L., Persson G., Odеn A., Svanborg A. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet. 1996;347:1141–5.
  18. Diehr P., Williamson J., Burke G.L., Psaty B.M. The aging and dying processes and the health of older adults. J. Clin. Epidemiol. 2002;55:269–78.
  19. Benvenuto L.J., Krakoff L.R. Morbidity and mortality of orthostatic hypotension: implications for management of cardiovascular disease. Am. J. Hypertens. 2011;24(2):135–44.]
  20. Shen S., He T., Chu J., He J., Chen X. Uncontrolled hypertension and orthostatic hypotension in relation to standing balance in elderly hypertensive patients. Clin. Interv. Aging. 2015;10: 897–99.
  21. Gangavati A., Hajjar I., Quach L., Jones R.N., Kiely D.K., Gagnon P., Lipsitz L.A. Hypertension, Orthostatic Hypotension, and the Risk of Falls in a Community-Dwelling Elderly Population: The Maintenance of Balance, Independent Living, Intellect, and Zest in the Elderly of Boston Study. J. Am. Geriatr. Soc. 2011;59(3):383–89.
  22. Bejan-Angoulvant T., Saadatian-Elahi M., Wright J.M., Schron E.B., Lindholm L.H., Fagard R., Staessen J.A., Gueyffier F. Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-analysis of randomized controlled trials. J. Hypertens. 2010;28:1366–72.
  23. Zanchetti A., Grassi G., Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical re-appraisal. J. Hypertens. 2009;27:923–34.
  24. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens. Res. 2008;31:2115–27.
  25. Ogihara T., Saruta T., Rakugi H., Matsuoka H., Shimamoto K., Shimada K., Imai Y., Kikuchi K., Ito S., Eto T., Kimura G., Imaizumi T., Takishita S., Ueshima H. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study. Hypertension. 2010;56:196–202.
  26. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E., Staessen J.A., Liu L., Dumitrascu D., Stoyanovsky V., Antikainen R.L., Nikitin Y., Anderson C., Belhani A., Forette F., Rajkumar C., Thijs L., Banya W., Bulpitt C.J. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med. 2008;358:1887–98.
  27. Peters R., Beckett N., Forette F., Tuomilehto J., Clarke R., Ritchie C., Waldman A., Walton I., Poulter R., Ma S., Comsa M. , Burch L., Fletcher A., Bulpitt C. HYVET Investigators. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol. 2008;7:683–89.


Об авторах / Для корреспонденции

Н.К. Рунихина – д.м.н., рук.терапевтического отделения ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва;e-mail: [email protected]
Н.В. Шарашкина – к.м.н., врач-терапевт терапевтического отделения ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.. Кулакова» Минздрава России, Москва
В.С. Остапенко – ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва


Похожие статьи

  • Возможности двойной блокады РААС в коррекции эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией: сравнительное исследование
  • Дисциркуляторная энцефалопатия: клиника, диагностика и возможности терапии
  • Нарушение ретинальной циркуляции при артериальной гипертензии
  • Артериальная гипертензия в условиях первичного звена здравоохранения: курс на эффективное лечение комбинированными антигипертензивными препаратами
  • Ремоделирование сердечно-сосудистой системы пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, ассоциированной с первичным субклиническим гиперпаратиреодизмом

Стресс | NCCIH

Перейти к основному содержанию

Стресс — это физическая и эмоциональная реакция, которую испытывают люди, сталкиваясь с трудностями в жизни. Когда вы находитесь в состоянии стресса, ваше тело реагирует выбросом гормонов, которые вызывают реакцию «бей или беги». Ваш сердечный ритм, частота дыхания и кровяное давление повышаются, ваши мышцы напрягаются, и вы больше потеете. Периодический стресс является нормальным механизмом преодоления. Однако длительный стресс (также называемый хроническим стрессом) может способствовать или усугублять ряд проблем со здоровьем, включая расстройства пищеварения, головные боли, нарушения сна и другие симптомы. Стресс может ухудшить течение астмы и связан с депрессией, тревогой и другими психическими заболеваниями.

Не существует лекарства от стресса. Но у нас есть доступ к встроенной «кнопке сброса стресса». Это называется релаксационной реакцией. В отличие от реакции на стресс, реакция расслабления замедляет частоту сердечных сокращений, снижает кровяное давление, снижает потребление кислорода и уровень гормонов стресса.

 Нажмите «Сброс при стрессе», [1,21 МБ PDF] 

Некоторые люди используют психологические и физические подходы, такие как йога , внимательность , или методы релаксации , для снятия напряжения и противодействия пагубным последствиям стресса.

Узнайте, когда вам нужна дополнительная помощь

Если вы изо всех сил пытаетесь справиться или если симптомы вашего стресса не проходят, возможно, пришло время поговорить со специалистом.

Если вы находитесь в бедственном положении или думаете о том, чтобы навредить себе, позвоните, отправьте текстовое сообщение или пообщайтесь в чате 988. Этот трехзначный номер направит вас на 988 Suicide & Crisis Lifeline, которая в настоящее время действует на всей территории Соединенных Штатов. Lifeline предоставляет круглосуточную конфиденциальную поддержку всем, кто находится в состоянии суицидального кризиса или эмоционального стресса.

Если вы или кто-то из ваших знакомых страдает психическим заболеванием, испытывает эмоциональные трудности или беспокоится о своем психическом здоровье, есть способы получить помощь. Узнайте больше о том, как получить помощь.

Безопасность

  • Обычно считается, что практика медитации и осознанности сопряжена с небольшим риском. Тем не менее, несколько исследований изучали эти методы на предмет потенциально вредных последствий, поэтому невозможно сделать определенные заявления о безопасности.
  • Методы релаксации обычно считаются безопасными для здоровых людей. В большинстве научных исследований не сообщалось о каких-либо негативных побочных эффектах. Однако иногда люди сообщают о негативных переживаниях, таких как повышенная тревожность, навязчивые мысли или страх потерять контроль.
  • Были редкие сообщения о том, что определенные методы релаксации могут вызвать или усугубить симптомы у людей с эпилепсией или определенными психическими состояниями, а также с жестоким обращением или травмой в анамнезе.
  • Йога обычно считается безопасной формой физической активности для здоровых людей, если она выполняется правильно и под руководством квалифицированного инструктора. Однако, как и при других формах физической активности, возможны травмы. Наиболее распространенными травмами являются растяжения связок и вывихи, а наиболее часто травмируемыми частями тела являются колено или голень. Серьезные травмы случаются редко. Риск получения травмы, связанный с йогой, ниже, чем при физических нагрузках. Для получения дополнительной информации о безопасности йоги посетите информационный бюллетень Национального центра комплементарного и интегративного здоровья, Йога: что нужно знать .
  • Если у вас высокое кровяное давление, важно следовать плану лечения, назначенному вашим лечащим врачом. Соблюдение плана лечения важно, поскольку оно может предотвратить или отсрочить серьезные осложнения высокого кровяного давления. Если вы рассматриваете дополнительный или комплексный подход к лечению высокого кровяного давления, обсудите его со своим лечащим врачом.

Исследование, финансируемое NCCIH

Текущие исследования, финансируемые Национальным центром комплементарного и интегративного здоровья (NCCIH), изучают различные темы, связанные со стрессом, в том числе: 2 года службы.

  • Влияние образовательной программы по диабету, основанной на осознанности, направленной на снижение стресса у взрослых с диабетом 2 типа и повышенным уровнем дистресса, связанного с их состоянием.
  • Влияние психологического стресса, устойчивости к стрессу и вмешательств, основанных на осознанности, на активность заболевания и тяжесть симптомов у людей с ревматоидным артритом.

    • Информационная служба NCCIH

    Информационная служба NCCIH предоставляет информацию о NCCIH и дополнительных и комплексных подходах к охране здоровья, включая публикации и результаты поиска в федеральных базах данных научной и медицинской литературы. Информационный центр не предоставляет медицинских консультаций, рекомендаций по лечению или направлений к практикующим врачам.

    Бесплатный номер в США: 1-888-644-6226

    Служба ретрансляции телекоммуникаций (TRS): 7-1-1

    Веб-сайт: https://nccih.nih.gov/

    Эл. может принимать взвешенные решения о своем здоровье. Know the Science содержит множество материалов, в том числе интерактивные модули, викторины и видеоролики, а также ссылки на информационный контент из федеральных ресурсов, предназначенный для того, чтобы помочь потребителям разобраться в информации о здоровье.

    Объяснение того, как проводятся исследования (NIH)

    Знакомство с наукой: 9 вопросов, которые помогут вам разобраться в исследованиях в области здравоохранения содержит информацию о публикациях и (в большинстве случаев) краткие резюме статей из научных и медицинских журналов. Руководство NCCIH по использованию PubMed см. в разделе Как найти информацию о дополнительных подходах к охране здоровья в PubMed.

    Веб-сайт: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/

    Основные ссылки

    • Аалами М., Джафарнеджад Ф., Модаррес Гарави М. Влияние техники прогрессивной мышечной релаксации и контроля дыхания на артериальное давление во время беременности. Иранский журнал исследований в области сестринского дела и акушерства . 2016;21(3):331-336.
    • Гарди С., Фазия Т., Стринга Б. и др. Короткий ретрит осознанности может улучшить биологические маркеры стресса и воспаления. Психонейроэндокринология . 2022;135:105579.
    • Greenlee H, Balneaves LG, Carlson LE, et al. Клинические практические рекомендации по использованию интегративной терапии в качестве поддерживающей терапии у пациентов, лечившихся от рака молочной железы. Журнал монографии Национального института рака . 2014;50:346-358.
    • Джозеф К.Н., Порта С., Касуччи Г. и др. Медленное дыхание улучшает чувствительность артериального барорефлекса и снижает артериальное давление при эссенциальной гипертензии. Гипертония . 2005;46(4):714-718.
    • Pascoe MC, Thompson DR, Jenkins ZM, et al. Внимательность опосредует физиологические маркеры стресса: систематический обзор и метаанализ. Журнал психиатрических исследований . 2017;95:156-178.
    • Rusch HL, Rosario M, Levison LM, et al. Влияние медитации осознанности на качество сна: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Анналы Нью-Йоркской академии наук . 2019;1445(1):5-16.
    • Ядав А., Кошик Р.М., Кошик Р. Влияние диафрагмального дыхания и систематического расслабления на депрессию, тревогу, стресс и гликемический контроль при сахарном диабете 2 типа. Международный журнал йогатерапии . 2021;31(1):Статья_13.

    Другие ссылки

    • Секция интегративной медицины Американской академии педиатрии. Терапия разума и тела у детей и молодежи. Педиатрия . 2016;138(3):e20161896.
    • Бхасин М.К., Деннингер Дж.В., Хаффман Дж.К. и др. Специфические изменения транскриптома, связанные со снижением артериального давления у больных артериальной гипертензией после тренировки релаксационной реакции. Журнал альтернативной и дополнительной медицины . 2018;24(5):486-504.
    • Кресвелл Д.Д. Вмешательства осознанности. Ежегодный обзор психологии. 2017;68:491-516.
    • Фариас М., Маральди Э., Валленкампф К.С. и др. Нежелательные явления в медитативных практиках и медитативной терапии: систематический обзор. Acta Psychiatrica Scandinavica . 2020;142(5):374-393.
    • Goessl VC, Curtiss JE, Hofmann SG. Влияние обучения биологической обратной связи вариабельности сердечного ритма на стресс и тревогу: метаанализ. Психологическая медицина . 2017;47(15):2578-2586.
    • Greenlee H, DuPont-Reyes MJ, Balneaves LG и др. Клинические практические рекомендации по доказательному использованию интегративной терапии во время и после лечения рака молочной железы. CA: Онкологический журнал для клиницистов . 2017;67(3):194-232.
    • Хекенберг Р.А., Эдди П., Кент С. и др. Улучшают ли программы медитации осознанности на рабочем месте физиологические показатели стресса? Систематический обзор и метаанализ. Журнал психосоматических исследований . 2018;114:62-71.
    • Хоппер С.И., Мюррей С.Л., Феррара Л.Р. и др. Эффективность диафрагмального дыхания для снижения физиологического и психологического стресса у взрослых: количественный систематический обзор. База данных систематических обзоров и отчетов о реализации JBI. 2019;17(9):1855-1876.
    • Ma X, Yue Z-Q, Gong Z-Q и др. Влияние диафрагмального дыхания на внимание, негативный аффект и стресс у здоровых взрослых. Границы психологии . 2017; 8:874.
    • Maddux RE, Daukantaité D, Tellhed U. Влияние йоги на стресс и психологическое здоровье сотрудников: 8- и 16-недельное интервенционное исследование. Беспокойство, стресс и преодоление трудностей . 2018;31(2):121-134.
    • Martarelli D, Cocchioni M, Scuri S, et al. Диафрагмальное дыхание уменьшает постпрандиальный окислительный стресс. Журнал альтернативной и дополнительной медицины . 2011;17(7):623-628.
    • МедлайнПлюс. Стресс. По состоянию на medlineplus.gov/stress.html 12 апреля 2022 г.
    • Ng TKS, Fam J, Feng L, et al. Внимательность улучшает уровни воспалительных биомаркеров у пожилых людей с легкими когнитивными нарушениями: рандомизированное контролируемое исследование. Трансляционная психиатрия . 2020;10(1):21.
    • Нидич С.И., Рэйнфорт М.В., Хаага ДАФ и др. Рандомизированное контролируемое исследование влияния программы Трансцендентальной Медитации на артериальное давление, психологический стресс и способность справляться с трудностями у молодых людей. Американский журнал гипертонии. 2009;22(12):1326-1331.
    • Ню Дж. Ф., Чжао С. Ф., Ху Х. Т. и др. Следует ли использовать иглоукалывание, биологическую обратную связь, массаж, цигун, релаксационную терапию, дыхание под управлением устройства, йогу и тай-чи для снижения артериального давления?: рекомендации, основанные на высококачественных систематических обзорах. Дополнительные методы лечения в медицине. 2019;42:322-331.
    • Шарма М. Йога как альтернативный и дополнительный подход к управлению стрессом: систематический обзор. Журнал доказательной дополнительной и альтернативной медицины. 2014;19(1):59-67.
    • Sousa GM, Lima-Araújo GL, Araújo DB и др. Кратковременная тренировка, основанная на внимательности, и черта внимательности ослабляют психологический стресс у студентов университета: рандомизированное контролируемое исследование. BMC Психология . 2021;9(1):21.
    • Toussaint L, Nguyen QA, Roettger C, et al. Эффективность прогрессивной мышечной релаксации, глубокого дыхания и управляемых образов в обеспечении психологического и физиологического состояния расслабления. Доказательная дополнительная и альтернативная медицина . 2021;2021:5924040.
    • Twal WO, Wahlquist AE, Balasubramanian S. Йогическое дыхание по сравнению с контролем внимания снижает уровни провоспалительных биомаркеров в слюне: экспериментальное рандомизированное контролируемое исследование. BMC Дополнительная и альтернативная медицина . 2016;16:294.
    • Ван Дам Н.Т., Ван Вугт М.К., Ваго Д.Р. и др. Помните о шумихе: критическая оценка и предписывающая программа исследований осознанности и медитации. Перспективы психологической науки . 2018;13(1):36-61.
    • Ван Ф., Сабо А. Влияние йоги на стресс у здоровых взрослых: систематический обзор. Альтернативные методы лечения в области здравоохранения и медицины . 2020;26(4):AT6214.
    • Yeh GY, Horwitz R. Интегративная медицина при респираторных заболеваниях: астма и хроническая обструктивная болезнь легких. Медицинские клиники Северной Америки. 2017;101(5):925-941.

     

    Дополнительные ресурсы

    • Чувствуете стресс? Способы улучшить свое самочувствие (Новости NIH в области здравоохранения)
    • Мое психическое здоровье: нужна ли мне помощь? (NIMH) 
    • 5 вещей, которые вы должны знать о стрессе [200 КБ PDF] (NIMH) 
    • ОТЛИЧНО: полезные практики управления стрессом и тревогой (NIMH) 
    • 7 шагов по управлению стрессом и повышению устойчивости (ORWH)
    • Психическое здоровье Минута: видео о стрессе и тревоге у подростков (NIMH) 
    • Книга-раскраска и упражнения «Встань против стресса» для детей 8–12 лет (NIMH)
    • Упражнение «Уловитель стресса для детей» (NIMH) 
       

    Эта публикация не защищена авторским правом и находится в общественном достоянии. Дублирование приветствуется.

    NCCIH предоставил этот материал для вашего сведения. Он не предназначен для замены медицинской экспертизы и рекомендаций вашего поставщика медицинских услуг. Мы рекомендуем вам обсуждать любые решения, касающиеся лечения или ухода, с вашим поставщиком медицинских услуг. Упоминание любого продукта, услуги или терапии не является одобрением NCCIH.

    Последнее обновление: апрель 2022 г.

    Лечение артериальной гипертензии у пожилых людей

    ЛОРИ М. ДИКЕРСОН, PHARM.D., И МАРИЯ В. ГИБСОН, M.D., PH.D.

    Семейный врач. 2005;71(3):469-476

    Было показано, что антигипертензивная терапия снижает заболеваемость и смертность у пожилых пациентов с повышенным систолическим или диастолическим артериальным давлением. Это преимущество, по-видимому, сохраняется у пациентов старше 80 лет, но менее одной трети пожилых пациентов имеют адекватный контроль артериального давления. Систолическое артериальное давление является наиболее важным предиктором сердечно-сосудистых заболеваний. Измерение артериального давления у пожилых людей должно включать оценку ортостатической гипотензии. Низкие дозы тиазидных диуретиков остаются терапией первой линии для пожилых пациентов. Бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы ангиотензиновых рецепторов и блокаторы кальциевых каналов являются препаратами второй линии, которые следует выбирать с учетом сопутствующих заболеваний и факторов риска.

    Ожидается, что к 2030 году численность населения США старше 65 лет удвоится и превысит 60 миллионов человек. 1 Шестьдесят пять процентов американцев в возрасте 60 лет и старше страдают гипертонией, но только 27 процентов из них имеют адекватный контроль артериального давления. 2 Кроме того, у лиц с нормальным артериальным давлением в возрасте 55 лет риск развития гипертонии в течение жизни составляет 90 процентов. 3 Это и наличие других сердечно-сосудистых факторов риска у пожилых людей (например, ожирение, гипертрофия левого желудочка, малоподвижный образ жизни, гиперлипидемия и диабет) делают эту группу населения подверженной высокому риску заболеваемости и смертности. 4

    0307 Изолированное систолическое артериальное давление должно быть основной целью диагностики и лечения у пожилых людей.
    Основные клинические рекомендации Этикетка Каталожные номера Комментарии 6 20304
    B 6 На основании эпидемиологических данных
    Рекомендуемое целевое артериальное давление у пожилых людей составляет менее 140/90 мм рт. ст. A 6
    Рекомендуемое целевое артериальное давление у лиц с диабетом или хронической болезнью почек составляет менее 130/80 мм рт.ст. A
    6     		Исследования сахарного диабета и хронической болезни почек не проводились конкретно у пожилых людей.
    Не существует возрастного порога, после которого гипертензию не следует лечить. C 6,12,17,19
    Тиазидные диуретики являются терапией первой линии при изолированной систолической гипертензии, и их следует рассматривать в любом антигипертензивном режиме у пожилых людей. А 6

    Измерение артериального давления

    Многочисленные исследования показали, что изолированное повышенное систолическое артериальное давление чаще встречается у пожилых людей из-за повышенной жесткости крупных артерий. 5 В рекомендациях Седьмого отчета Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC 7) указано, что систолическое артериальное давление должно быть основной целью диагностики и лечения пожилых людей с гипертонией. . 6–9 Артериальное давление должно основываться на среднем значении двух или более правильно измеренных показаний в сидячем положении во время двух или более посещений офиса. 6 Точное измерение артериального давления у пожилых людей может быть затруднено из-за сердечно-сосудистых изменений, связанных со старением. Возрастное снижение барорефлекторной реакции может привести к ортостатической гипотензии, поэтому следует контролировать артериальное давление в положении сидя и стоя. 6

    Измерения могут быть неточными из-за псевдогипертензии, при которой манжета для измерения артериального давления не может сжать кальцифицированную артерию. Это следует учитывать у пациентов с резистентной артериальной гипертензией (т. е. у пациентов с неадекватным контролем артериального давления, несмотря на лечение соответствующей схемой из трех препаратов), особенно если у этих пациентов есть симптомы ортостатической гипотензии. 6

    Резистентная гипертензия может быть вызвана «гипертензией белого халата» и поэтому может быть преходящей. Амбулаторный мониторинг артериального давления может быть полезен для документирования гипертонии белого халата и подтверждения симптомов гипотензии у пациентов, получающих антигипертензивные средства. 6 Одно исследование показало, что амбулаторный мониторинг артериального давления был лучшим предиктором сердечно-сосудистого риска, чем обычные измерения у пожилых людей с изолированной систолической гипертензией. 10

    Целевые значения артериального давления

    Целевое артериальное давление, рекомендованное JNC 7, составляет менее 140/90 мм рт. ст. (менее 130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек), поскольку связано с уменьшением осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. 6 Хотя большинство данных поддерживает лечение пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией 2-й стадии (систолическое артериальное давление выше 160 мм рт.ст.), JNC 7 рекомендует лечить пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией 1-й стадии (систолическое артериальное давление от 140 до 159 мм рт.мм рт.ст.) одинаково агрессивно. 6

    Обсервационные исследования и вторичный анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) задокументировали взаимосвязь между низким диастолическим артериальным давлением и повышенным риском коронарных событий и смерти (кривая J). 11 Однако в повторном анализе программы систолической гипертензии у пожилых людей (SHEP) не было четких доказательств увеличения риска от агрессивного использования антигипертензивной терапии, если только диастолическое артериальное давление не было снижено до менее 60 мм рт.ст. 11 Нацеливать лечение на снижение пульсового давления не рекомендуется, поскольку клинически значимые изменения этого показателя при антигипертензивной терапии не были задокументированы, и ни в одном РКИ это не использовалось в качестве конечной точки. 6

    Доказательства в поддержку лечения артериальной гипертензии

    С 1985 г. было опубликовано несколько РКИ и метаанализов, посвященных оценке лечения артериальной гипертензии у пациентов старше 60 лет. В 2000 г. был опубликован метаанализ восьми испытаний, включавший 15,693 пожилых пациента с изолированной систолической гипертензией. 12 Пациенты получали традиционную терапию (например, тиазидный диуретик, бета-блокатор, блокатор кальциевых каналов) или плацебо в течение четырех лет. Было показано, что активное лечение снижает общую смертность (число, необходимое для лечения [NNT] = 59), сердечно-сосудистую смертность (NNT = 79), фатальные или нефатальные сердечно-сосудистые события (NNT = 26) и фатальный или нефатальный инсульт (NNT = 48).

    12 В Кокрановском обзоре были получены аналогичные результаты, сделан вывод о высокой эффективности лечения здоровых пожилых людей с артериальной гипертензией. 4 В более поздних исследованиях оценивали влияние различных антигипертензивных схем (например, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента [АПФ], блокаторов рецепторов ангиотензина [БРА], бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов по отдельности и в комбинации) на лечение гипертензии у пожилых людей (Таблица 1) .
    13–17 Несмотря на незначительные различия между видами лечения, общих различий в общей смертности не было.

    9077 194/98.98. более старые препараты) по сравнению с ингибиторами АПФ или блокаторами кальциевых каналов (новые препараты)
    Испытание Средний возраст (годы) Медианное наблюдение (годы) Начальное кровяное давление (мм hg) . Режимы Результаты
    СТОП-2 14 (1999) 5 Схемы не различались по частоте инсультов, сердечно-сосудистых событий или смертности.
    Ингибитор АПФ лучше, чем блокатор кальциевых каналов, при инфаркте миокарда (NNT = 26) и застойной сердечной недостаточности (NNT = 28).
    LIFE 15 (2002) 70 4 174/98 ∼145/81 in both groups ARB (losartan) vs. beta blocker (atenolol) ARB better than beta блокатора для инсульта (NNT = 50) и комбинированной конечной точки смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и инфаркта миокарда (NNT = 50).
    Схемы не различались по показателям общей смертности.
    ALLHAT 13 (2002) 67 5 146/84 ∼134/85 во всех группах Тиазид (CLORTHLIDONE) VSLIRITOR). амлодипин) Схемы не различались по комбинированной конечной точке фатальной ишемической болезни сердца или нефатального инфаркта миокарда.
    Тиазид лучше блокатора кальциевых каналов при застойной сердечной недостаточности (NNT = 40) и стенокардии (NNT = 67).
    Тиазид лучше, чем ингибитор АПФ, при инсульте (NNT = 111), сердечно-сосудистых заболеваниях (NNT = 77), застойной сердечной недостаточности (NNT = 100) или реваскуляризации (NNT = 100).
    Схемы не различались по показателям общей смертности.
    Invest 16 (2003) 66 2 150/87 ∼131/77 в обеих группах Caller Channel Blocker (Verapamil) Place inhibitor inhibitir (verapamil) place inhibitor inhibitir (verapamil) place inhibitor inhibitir (verapamil) place inhibitor inhibitir (verapamil) place inhibitire inhibitilil inhibitril inhibitir (verapamil) псевдонициал. атенолол) плюс тиазид (гидрохлоротиазид) Схемы не различались по частоте сердечно-сосудистых исходов или общей смертности.
    ANBP2 17 (2003) 72 4 168/91 ∼142/79в обеих группах Ингибитор АПФ (эналаприл) по сравнению с тиазидом (гидрохлоротиазид) ИАПФ лучше, чем тиазид, в отношении первичной конечной точки всех сердечно-сосудистых событий или общей смертности (NNT = 72) и инфаркта миокарда (NNT = 125).
    Схемы не различались по показателям общей смертности.

    Мета-анализ задокументировал устойчивое снижение частоты инсульта у пациентов старше 80 лет и большую пользу в снижении частоты сердечно-сосудистых осложнений у пациентов старше 70 лет. 12,18 Систолическая гипертензия у пожилых людей: долгосрочное исследование лацидипина (SHELL) документально подтвердило аналогичные преимущества лечения гипертензии у пожилых людей в трех возрастных группах (т. е. от 60 до 69 лет, от 70 до 79 лет и от 80 лет). и старше). 19 Хотя деменция чаще встречается у пожилых пациентов с артериальной гипертензией, недостаточно данных, подтверждающих использование антигипертензивных средств для предотвращения снижения когнитивных функций. 6

    Особые соображения при лечении гипертонии

    Рекомендации JNC 7 по лечению артериальной гипертензии одинаковы для населения в целом и пожилых людей. Ключевые моменты включают: (1) лечение изолированного систолического артериального давления; (2) тиазидные диуретики должны быть терапией первой линии; (3) лечение второй линии должно основываться на сопутствующих заболеваниях и факторах риска (Таблица 2) 6,21,22 ; (4) пациентам с систолическим артериальным давлением выше 160 мм рт. ст. или диастолическим артериальным давлением выше 100 мм рт. ст. обычно требуется два или более агента для достижения цели 9.0274 6 ; (5) лечение следует начинать с низкой дозы выбранного антигипертензивного средства и медленно титровать, чтобы свести к минимуму побочные эффекты, такие как ортостатическая гипотензия 6 ; и (6) было показано, что потеря веса и снижение содержания натрия являются осуществимыми и эффективными вмешательствами у пожилых пациентов с артериальной гипертензией. 20 Рекомендуемые изменения образа жизни приведены в Таблице 3 . 6 JNC 7 рекомендует использовать диету «Диетические подходы к остановке гипертонии» (DASH), которая, как было показано, приводит к снижению артериального давления, аналогичному терапии одним препаратом 21 ; (7) повысить приверженность антигипертензивным режимам, вовлечь пациентов в постановку целей и убедиться, что культурные убеждения пациента и предыдущий опыт включены в план лечения. 6 Упростите режим приема лекарств, учитывая их стоимость.

    Тиазидные диуретики Бета-блокаторы Ингибиторы АПФ и БРА Блокаторы кальциевых каналов
    S AFETY Electrolyte Emergine, особенно гипокалиемия
    Острый почечный недостаточность и DIDEDRATION
    -интерфейсы: DIGOXININTINGINDINGININGININGINDIININGININGINGINDIINIIND,
    . CD), верапамил (Calan SR)    		 Электролитные нарушения: гиперкалиемия (особенно при хроническом заболевании почек)
    Гипотензия после первой дозы и острая почечная недостаточность
    Angioedema
    Drug interactions: NSAIDS, potassium-sparing diuretics    		 Nondihydropyridines: atrioventricular block, bradycardia
    Dihydropyridines: hypotension, reflex tachycardia
    Drug interactions: cyclosporine (Sandimmune), grapefruit juice
    T olerability Orthostasis, сексуальная дисфункция Седативный эффект, депрессия, сексуальная дисфункция Кашель с ингибитором АПФ Периферический отек, запор, гиперплазия десен
    E Эффективность Гипертония, изолированная систолическая гипертензия, сердечная недостаточность, диабет, пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, профилактика повторного инсульта Гипертония, сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний Артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, сахарный диабет, хроническая болезнь почек и профилактика повторного инсульта Гипертония, диабет, пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Symptom control in chronic stable angina, ischemic heart disease, and atrial fibrillation
    P rice $ $ $$ $$$
    S implicity Once daily От одного до двух раз в день От одного до двух раз в день От одного до двух раз в день

    Модификации Рекомендация . ). От 5 до 20 мм рт. ст. на 10 кг потери веса
    Принятие плана питания DASH Диета, богатая фруктами, овощами и нежирными молочными продуктами с пониженным содержанием насыщенных и общих жиров. от 8 до 14 мм рт. ст.
    Ограничение натрия с пищей Уменьшить потребление натрия с пищей до не более 100 ммоль в день (2,4 г натрия или 6 г хлорида натрия). от 2 до 8 мм рт. ст.
    Физическая активность Занимайтесь регулярными аэробными упражнениями, такими как быстрая ходьба (не менее 30 минут в день, большую часть дней в неделю). от 4 до 9 мм рт. 80-градусный виски) в день у большинства мужчин и не более одного напитка в день у женщин и людей с меньшим весом. от 2 до 4 мм рт.ст.

    Особые препараты

    ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ

    При использовании тиазидных диуретиков у пожилых пациентов следует учитывать несколько моментов (Таблица 2) . Пожилые пациенты более склонны к тиазид-индуцированной дегидратации и ортостатическим изменениям, поэтому врачи должны проверить наличие ортостатической гипотензии и предложить меры по предотвращению падений. Следует часто контролировать уровень электролитов в сыворотке, а гипокалиемию следует лечить введением калия, добавлением калийсберегающего диуретика, такого как спиронолактон (альдактон), или использованием комбинированного продукта, такого как триамтерен/гидрохлоротиазид (диазид, максзид). 22,23 Это важно, поскольку в исследовании SHEP пожилые пациенты с уровнем калия менее 3,5 мг/дл (0,9 ммоль/л) теряли сердечно-сосудистое защитное действие тиазидов. 24 Хотя они плохо изучены, их эффективность может быть снижена у пациентов с хроническим заболеванием почек. 6,22 Мочевая кислота и тиазиды конкурируют за выведение на уровне почечных канальцев, поэтому пациентам с подагрой в анамнезе необходима осторожность. 23 Хотя сообщалось, что тиазидные диуретики негативно влияют на уровень глюкозы и липидов в сыворотке, при терапии низкими дозами снижается частота метаболических нарушений и связанных с ними клинических исходов. 13,25

    Пациенты, принимающие дигоксин (ланоксин) и тиазидные диуретики, могут подвергаться повышенному риску отравления дигоксином из-за электролитных нарушений, вызванных диуретиками. 22 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут снижать мочегонное и антигипертензивное действие тиазидов. 6 При добавлении ингибитора АПФ или БРА к существующей терапии диуретиками существует вероятность гипотензии после первой дозы и риск острой почечной недостаточности. 22

    БЕТА-БЛОКАТОРЫ

    Бета-блокаторы снижают смертность и заболеваемость у пожилых пациентов с артериальной гипертензией. Дополнительные показания к применению бета-блокаторов у пожилых людей включают высокий риск коронарной болезни и предотвращение повторного инфаркта миокарда и сердечной недостаточности (Таблица 4) . 6 Несмотря на фармакокинетические и фармакодинамические различия между различными бета-блокаторами, они обладают одинаковой клинической антигипертензивной эффективностью. Атенолол (тенормин), бисопролол (зебета) и метопролол (лопрессор, топрол XL) являются кардиоселективными бета-блокаторами с низкой растворимостью в липидах и, следовательно, имеют предпочтительный профиль побочных эффектов у пожилых людей. 22

    Patient population Drug of first choice
    Stage 1 hypertension Patients without compelling indications Diuretic for most
    Heart failure Diuretic, ACE inhibitor , бета-блокатор, БРА или антагонист альдостерона
    Постинфарктный период Ингибитор ACE, бета -блокатор, или антагонист альдостерона
    Высокий риск коронарной болезни Диуретик, бета -блокатор, ингибитор ACE, или кальциевый блокзер
    .SCLEAR
    903. 903
    Диабет Диуретик, бета-блокатор, ингибитор АПФ, БРА или блокатор кальциевых каналов
    Хроническая болезнь почек ACE inhibitor or ARB
    Recurrent stroke prevention Diuretic plus ACE inhibitor
    Black patients Diuretic or calcium channel blocker
    Elderly patients Diuretic for most; рассмотреть возможность применения ингибитора АПФ, БРА, бета-блокатора, блокатора кальциевых каналов или комбинации
    Гипертония 2 стадии Пациенты без неотложных показаний Комбинация двух препаратов для большинства пациентов: диуретик плюс ингибитор АПФ, БРА, бета-блокатор или блокатор кальциевых каналов

    Бета-блокаторы, которые являются липофильными (например, пропранолол [Индерал]), проникают через гематоэнцефалический барьер, возможно, вызывая более выраженный седативный эффект, депрессию и сексуальную дисфункцию у пожилых пациентов. 22 Бета-блокаторы противопоказаны пациентам с тяжелым реактивным заболеванием дыхательных путей, особенно неселективные препараты (например, надолол [Corgard] и пропранолол). 6 В частности, у пожилых пациентов бета-блокаторы как класс могут вызвать брадикардию, нарушения проводимости и развитие сердечной недостаточности, если их начать слишком агрессивно у пациентов с существовавшей ранее дисфункцией левого желудочка. 6,22,23 Бета-блокаторы следует снижать до прекращения приема, чтобы свести к минимуму риск рефлекторной тахикардии. Влияние бета-блокаторов на липидный профиль носит временный характер и не имеет клинического значения. 25 Бета-блокаторы следует использовать с осторожностью в сочетании с другими негативными хронотропами, такими как дилтиазем (Cardizem CD, Dilacor XR, Tiazac), верапамил (Isoptin SR, Calan SR) или дигоксин. 6,22,23

    ИНГИБИТОРЫ АПФ И БРА

    Фармакологическое ингибирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы может происходить путем ингибирования образования ангиотензина II с помощью ингибитора АПФ или путем блокирования рецептора с помощью БРА. Ингибиторы АПФ и БРА имеют убедительные показания к применению при сердечной недостаточности, сахарном диабете и хронической болезни почек (Таблица 4) . 6 Ингибиторы АПФ (например, эналаприл [Вазотек], лизиноприл [Принивил, Зестрил], рамиприл [Альтас], трандолаприл [Мавик]) также имеют убедительные показания для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, пациентов с высоким риском коронарной болезни и для профилактика повторного инсульта. 6 Исследования, сравнивающие эквипотенциальные дозы ингибиторов АПФ, показали сопоставимую эффективность, и, хотя это спорно, считается, что преимущества относятся к классу. 22

    Как правило, ингибиторы АПФ и БРА хорошо переносятся, а частота побочных эффектов низкая (Таблица 2) . Несмотря на редкость, ангионевротический отек может возникнуть в любое время во время лечения и, по-видимому, чаще встречается у чернокожих. 13,22,23 Кашель возникает у 25% пациентов и может потребовать прекращения терапии. БРА (например, кандесартан [Атаканд], ирбесартан [Авапро], лозартан [Козаар], валсартан [Диован]) являются разумной альтернативой для пациентов с кашлем, связанным с ингибиторами АПФ. Как правило, рекомендуется избегать БРА у пациентов с ангионевротическим отеком, связанным с ингибиторами АПФ, в анамнезе, хотя есть сообщения о случаях безопасного применения. 26

    Гипотензия после первой дозы вызывает беспокойство у обезвоженных, декомпенсированных пациентов с сердечной недостаточностью и с двусторонним стенозом почечных артерий. 6,22 Хотя эти препараты потенциально сохраняют функцию почек, у пациентов может наблюдаться повышение уровня креатинина в сыворотке крови после начала приема ингибитора АПФ при наличии почечной недостаточности, обезвоживания или сердечной недостаточности. Поскольку эти состояния часто встречаются у пожилых пациентов, в начале лечения необходимо тщательно контролировать артериальную гипотензию и функцию почек. Не существует значения креатинина в сыворотке, выше которого ингибитор АПФ не следует использовать, но острое повышение уровня креатинина в сыворотке выше 30 процентов требует временного прекращения или снижения дозы. 6,27 Поскольку ингибиторы АПФ также могут вызывать гиперкалиемию, следует периодически контролировать электролиты и креатинин сыворотки, особенно у пациентов, получающих калийсберегающие диуретики. 6,23 Как и тиазиды, НПВП могут снижать антигипертензивную активность ингибиторов АПФ и БРА. 6,23

    БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

    Блокаторы кальциевых каналов препятствуют проникновению кальция в клетки артериальной сосудистой сети и вызывают расширение коронарных артерий и периферических артерий. Существует два класса блокаторов кальциевых каналов — дигидропиридины и недигидропиридины — и оба являются эффективными препаратами для лечения гипертензии у пожилых пациентов. 6 Блокаторы кальциевых каналов как группа имеют убедительные показания к применению у пациентов с высоким риском ишемической болезни сердца и у пациентов с сахарным диабетом (таблица 4) . 6 Недигидропиридины (например, дилтиазем, верапамил) проявляют отрицательные инотропные и хронотропные эффекты, что делает их полезными при мерцательной аритмии и наджелудочковых тахиаритмиях. 22 Дигидропиридины (например, амлодипин [Норваск], фелодипин [Плендил]) безопасны для использования у пациентов с сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией или хронической стабильной стенокардией. 28 Препараты короткого действия не рекомендуются в клинической практике. 6

    По сравнению с другими антигипертензивными средствами, систематические обзоры обычно показывают, что блокаторы кальциевых каналов эквивалентны или уступают другим антигипертензивным средствам. 29 В исследовании «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) было обнаружено, что амлодипин уступает хлорталидону в предотвращении событий, связанных с сердечной недостаточностью. 13 Было обнаружено, что блокаторы кальциевых каналов эффективны у чувствительных к соли пациентов с гипертензией, таких как чернокожие и пожилые люди. 6 Сообщалось о взаимодействии с другими препаратами и пищевыми продуктами при использовании некоторых блокаторов кальциевых каналов (таблица 2) . В частности, грейпфрутовый сок может значительно повышать биодоступность фелодипина, что приводит к глубокой гипотензии, а дилтиазем может ингибировать метаболизм циклоспорина (Sandimmune) у пациентов после трансплантации, что приводит к токсичности циклоспорина. 22,23 Дигидропиридины, особенно нифедипин (Adalat CC, Procardia XL), могут вызывать ортостатическую гипотензию, периферический отек и гиперплазию десен. 6 Это особенно проблематично у пожилых пациентов. 30 Верапамил часто вызывает запор у пожилых людей. 22,23

    РАЗНЫЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

    Периферические альфа-блокаторы, препараты центрального действия и сосудорасширяющие средства имеют ограниченное применение у пожилых людей из-за значительных побочных эффектов. Хотя было обнаружено, что эти агенты эффективно снижают артериальное давление, они не были связаны со снижением заболеваемости и смертности у пациентов с артериальной гипертензией.

    Центральные альфа-агонисты включают клонидин (Катапрес), гуанфацин (Тенекс), метилдопу (Альдомет) и резерпин (Серпасил).

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *