Антидепрессанты со стимулирующим эффектом: ФГБНУ НЦПЗ. Диссертации. Артюх Виктория Валерьевна. Место антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в терапии юношеских депрессий (клинико-терапевтические корреляции и возрастные особенности).
Антидепрессанты в практике гастроэнтеролога uMEDp
Антидепрессанты широко применяются в современной гастроэнтерологии. В статье обсуждаются показания для назначения антидепрессантов пациентам с нарушениями в работе органов пищеварения, рассматриваются особенности антидепрессивной терапии у гастроэнтерологических больных с коморбидной патологией сердечно-сосудистой системы. Проведено сравнение основных групп антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и трициклических антидепрессантов с точки зрения их лечебных эффектов и потенциальных побочных действий.Фармакологические эффекты и клинические проявления потенциальных побочных действий ТЦА
Антидепрессанты – обширная группа лекарственных средств, механизм действия которых (за редким исключением) определяется непосредственным влиянием на обмен нейротрансмиттеров, в первую очередь серотонина, а также норадреналина и реже дофамина [1].
Главный терапевтический эффект антидепрессантов достигается за счет их способности воздействовать на патологически сниженное настроение – депрессию. В связи с этим основным показанием для назначения антидепрессантов являются депрессивные состояния, к числу которых в соматической медицине (в том числе в практике гастроэнтеролога) относят прежде всего эндоформные и соматогенные депрессии, патогенетически связанные с соматическим заболеванием, а также депрессивные реакции на ситуацию заболевания [2].
В гастроэнтерологической практике не меньшее значение имеет противотревожный эффект. Препараты данной группы могут применяться в качестве монотерапии тревожного расстройства или сочетаться с гастроэнтерологическими средствами в случаях, когда нарушения в системе органов пищеварения представляют собой соматические проявления тревожного или соматоформного расстройства.
Показанием для назначения антидепрессантов может быть купирование симптомов перекреста хронических заболеваний органов пищеварения и депрессии, проявляющихся разнообразными алгическими синдромами.
Начиная с середины прошлого века синтезировано множество антидепрессантов с различными механизмами действия, их число продолжает расти. Основными критериями при выборе антидепрессанта наряду с терапевтической эффективностью выступают безопасность, хорошая переносимость, отсутствие тяжелых побочных эффектов, минимальный риск нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами [3].
В настоящее время принято деление антидепрессантов на три группы [1].
К антидепрессантам первого поколения относятся трициклические антидепрессанты (ТЦА) – амитриптилин, имипрамин, пипофезин; а также необратимые неселективные ингибиторы моноаминоксидазы – пирлиндол. Препараты этой группы оказывают мощное и недифференцированное влияние на множественные рецепторные системы организма. Данный механизм действия обусловливает высокую вероятность побочных эффектов антидепрессантов этой группы.
Препаратами второго поколения являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам, а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) – дулоксетин.
К препаратам последующих поколений относятся средства с иными и (или) смешанными механизмами действия, используемые гастроэнтерологами в настоящее время сравнительно редко.
Таким образом, в соматической практике предпочтительнее использование препаратов второго поколения [3–5].
Применение СИОЗС
Препараты СИОЗС отвечают всем вышеперечисленным критериям предпочтительности выбора.
Соотношение степени выраженности различных эффектов (собственно антидепрессивного, стимулирующего, противотревожного, седативного, антихолинергического) отличается в разных препаратах группы. Наиболее важной является степень стимулирующего и противотревожного эффектов, которая служит для разделения СИОЗС [6, 7] на препараты с преимущественно стимулирующим действием (флуоксетин, пароксетин), препараты с преимущественно противотревожным действием (флувоксамин) и препараты сбалансированного действия (сертралин, циталопрам).
Это различие важно при определении показаний для выбора того или иного препарата в зависимости от клинических особенностей депрессии у конкретного больного. Кроме того, препараты с выраженным стимулирующим действием в начале лечения вызывают усиление тревоги, поэтому в первые две (иногда четыре) недели лечения необходимо назначать анксиолитические препараты для профилактики данного нежелательного эффекта.
Далее при описании препаратов группы СИОЗС [8] обозначены их международные наименования, а в скобках – наиболее распространенные торговые названия.
Флуоксетин (Прозак) является самым сильным из стимулирующих препаратов, поэтому в первые две – четыре недели лечения надо обязательно добавлять анксиолитики. Собственный противотревожный эффект флуоксетина относительно слаб и начинает проявляться не ранее чем через две недели. За счет влияния на аппетит в сторону его уменьшения флуоксетин способствует снижению массы тела, что является целью его назначения при булимии и ожирении.
Пароксетин (Паксил, Рексетин) обладает сильным стимулирующим действием, вследствие чего может существенно усилить тревогу в начале терапии. Кроме того, данный препарат отличается самым сильным влиянием на настроение вплоть до его патологического повышения. По этой причине гастроэнтерологам не рекомендуется назначать пароксетин без совместного наблюдения больного с психиатром.
Флувоксамин (Феварин) отличается от всех препаратов группы самым сильным седативным действием при наиболее слабом стимулирующем эффекте. В связи с этим он считается препаратом выбора при тревожной депрессии или в случаях назначения антидепрессанта при тревожном расстройстве. При этом применяется в качестве монотерапии без дополнительного усиления терапии анксиолитиками. К преимуществам относится минимальное негативное влияние на сексуальную функцию в сравнении с другими препаратами данной группы.
Сертралин (Золофт, Стимулотон, Асентра) – один из самых широко используемых в мире антидепрессантов. Наряду с выраженным антидепрессивным действием препарат обладает анксиолитическим и легким стимулирующим эффектом. Он хорошо переносится и поэтому может использоваться у пожилых пациентов без снижения дозы. Относительно редко влияет на снижение либидо (
Циталопрам (Ципрамил, Сиозам, ПРАМ) и эсциталопрам (Ципралекс, Элицея, Селектра) по силе антидепрессивного действия являются самыми слабыми препаратами группы СИОЗС. Позитивными сторонами при этом выступают наилучшая переносимость, безопасность при использовании с соматотропными средствами, отсутствие кардиотоксичности. Эти препараты рекомендуются при лечении депрессии у соматических больных, поскольку характеризуются сбалансированным действием и редко усиливают тревогу.
На основании вышесказанного дифференцированный подход к назначению антидепрессанта выглядит следующим образом:
- при тревожной депрессии препаратом выбора является флувоксамин, поскольку он обладает максимально выраженным противотревожным эффектом;
- при преобладании в клинической картине апатии и астении целесообразно назначение флуоксетина, так как его стимулирующий эффект проявляется буквально с первых дней приема;
- при тревожно-депрессивном расстройстве следует рекомендовать прием антидепрессантов со сбалансированным действием;
- при алгическом синдроме более эффективен (по сравнению с СИОЗС) препарат из группы СИОЗСН дулоксетин (Симбалта).
В выборе препарата для антидепрессивной терапии в гастроэнтерологической практике, кроме общепринятых, следует сделать следующие уточнения:
- достаточно частым ранним побочным действием препаратов группы СИОЗС бывает тошнота. Об этом стоит предупредить пациента, добавив, что чаще всего этот симптом является незначительно выраженным и преходящим. В противном случае пациент может предположить обострение его гастроэнтерологического заболевания и отказаться от приема антидепрессанта. Гораздо более редким проявлением побочного действия может быть рвота;
- наиболее сильно тошнота проявляется при лечении флувоксамином. Если этот симптом присутствует как признак обострения гастроэнтерологического заболевания, лучше изначально выбрать другой антидепрессант;
- многие препараты группы СИОЗС усугубляют запоры. При наличии стойких запоров препаратом выбора является флуоксетин;
- к длительно сохраняющимся побочным действиям антидепрессантов, важным для гастроэнтерологической практики, относится сухость во рту. При проведении антидепрессивной терапии необходимо контролировать интенсивность данного симптома. Поскольку сухость во рту служит проявлением чрезмерного антихолинергического действия антидепрессанта, при значительной выраженности данного симптома необходимо по возможности уменьшить дозу антидепрессанта;
- применяемый у больных хроническими заболеваниями печени гепатопротектор адеметионин (Гептрал) обладает антидепрессивным действием, но сила данного эффекта незначительна.
При проведении антидепрессивной терапии необходимо контролировать интенсивность данного симптома. Поскольку сухость во рту служит проявлением чрезмерного антихолинергического действия антидепрессанта, при значительной выраженности данного симптома необходимо по возможности уменьшить дозу антидепрессанта;
До начала лечения препаратами группы СИОЗС пациенту необходимо объяснить целесообразность назначения антидепрессанта, возможные побочные действия и длительность лечения. При назначении препарата со стимулирующим эффектом надо обосновать необходимость дополнительного назначения препарата с анксиолитическим действием. Кроме того, стоит подчеркнуть, что ожидаемый эффект наступает не ранее чем через четыре – шесть недель приема препарата в терапевтической дозе. Не зная об этой особенности, пациент может прекратить прием антидепрессанта, не дождавшись терапевтического ответа.
Антидепрессивная терапия СИОЗС включает три этапа [3, 8].
Первый этап состоит в подборе терапевтической дозы. Первый прием препарата составляет 1/4 или 1/2 разовой дозы с ее последующим постепенным увеличением в зависимости от переносимости. Определенную роль может играть индивидуальная чувствительность к препарату, но до начала терапии ее трудно прогнозировать.
Терапию считают неэффективной, если отчетливого улучшения не наступает через четыре – шесть недель приема достаточной дозы препарата. В таком случае возникает вопрос о замене препарата. В большинстве случаев к 10–12-й неделе лечения симптомы депрессии полностью исчезают. Как показывает практика, некоторые пациенты воспринимают это как излечение, что служит поводом для самостоятельной отмены препарата.
На втором этапе проводится поддерживающая терапия. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что прерывание антидепрессивной терапии сразу после улучшения самочувствия в 80–90% случаев приводит к рецидиву заболевания.
Вопреки распространенному мнению антидепрессанты не ассоциируются с риском формирования лекарственной зависимости, поэтому лечение депрессии и панического расстройства должно быть достаточно длительным. Курс поддерживающей терапии следует проводить не менее шести – девяти месяцев. Вполне очевидно, что пациент будет выполнять эти рекомендации только при условии хорошей переносимости препарата.
Третий этап заключается в отмене препарата. Общим правилом является постепенная отмена любого препарата. Рекомендуется сначала принимать половинную дозу в течение месяца, затем половинную дозу через день. Если симптомы депрессии возвращаются, необходимо продолжить лечение.
Применение ТЦА
Терапевтическое действие ТЦА проявляется мощным антидепрессивным и противотревожным эффектами. Кроме того, их преимуществом является сильное анальгезирующее действие, которое в сравнении с СИОЗС выражено в большей степени [3, 8].
Очень важно подчеркнуть взаимодействие ТЦА с различными рецепторными структурами и, как следствие, развитие множественных эффектов (холинолитического, адренолитического, адреномиметического).
При значительной выраженности данные эффекты проявляются побочными действиями ТЦА [3, 4]. В таблице представлены клинические проявления потенциальных побочных действий ТЦА в сопоставлении со спектром их фармакологических эффектов.
Обозначенные побочные действия наиболее вероятны при наличии коморбидной соматической патологии, в связи с чем не рекомендуется назначать ТЦА больным пожилого и старческого возраста [3].
У молодых больных с умеренной или среднетяжелой депрессией без сопутствующих заболеваний ТЦА по-прежнему остаются важной составляющей терапии. При этом необходимо помнить о таких противопоказаниях к назначению ТЦА, как глаукома, нарушение ритма сердца, атриовентрикулярная блокада, судорожный синдром.
Амитриптилин (Триптизол) получил в гастроэнтерологии наибольшее распространение и достаточно широко используется в малых дозах. При этом стоит иметь в виду, что дозы 50 мг и менее не обладают антидепрессивным эффектом, а вызывают лишь седативное, противотревожное и снотворное действие.
Начальная доза составляет 12,5 мг за час до сна с ее постепенным увеличением в зависимости от переносимости.
Антидепрессивный эффект достигается в суточной дозе не менее 100 мг, что плохо переносится соматическими больными из-за вышеуказанных эффектов. В связи с этим повышение дозы возможно только при наблюдении совместно с психиатром.
Полезным свойством является противоболевое действие, выраженное в большей степени, чем у препаратов группы СИОЗС.
Побочные действия связаны с его холинолитическим (сухость слизистых оболочек, запор, задержка мочи, тахикардия, нарушение аккомодации) и антигистаминным (сонливость, седация) эффектами.
Пипофезин (Азафен) практически не применяется в психиатрии из-за слабости антидепрессивного эффекта. Показания к применению ограничиваются неглубокими депрессивными расстройствами невротического уровня. Холинолитические побочные эффекты и кардиотоксичность почти отсутствуют. Может использоваться у пожилых, соматически ослабленных больных, в том числе в амбулаторной практике.
Рекомендуемая доза – 75 мг в сутки, разделенная на три приема.
Эффективность лечения ТЦА может быть оценена не раньше чем через три-четыре недели от начала терапии.
При назначении антидепрессантов больным хроническими заболеваниями органов пищеварения необходимо учитывать коморбидность в первую очередь с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
На основании вероятности и степени выраженности возможных побочных действий выделяют три группы антидепрессантов в зависимости от степени их кардиотоксичности [9]. У больных с коморбидностью гастроэнтерологических и кардиологических заболеваний рекомендуется использование препаратов с низкой степенью кардиотоксического риска. К этой группе относятся СИОЗС (флуоксетин, сертралин, циталопрам, флувоксамин, пароксетин), из препаратов других групп – пирлиндол, тианептин, миртазапин, миансерин, тразодон.
К среднему кардиотоксическому риску относится применение малых доз ТЦА, которые могут вызвать побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (ортостатическая гипотензия, синусовая тахикардия, нарушение ритма и проводимости, угнетение сократимости и снижение вариабельности сердечного ритма).
При их использовании необходимо учитывать возможность ухудшения соматического состояния больного. Лечение этими препаратами при наличии соответствующих показаний должно проводиться совместно с психиатром.
Препараты с высоким кардиотоксическим риском (к которым, в частности, относятся ТЦА в средних и высоких дозах) не должны применяться для лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Заключение
Без сомнения, антидепрессанты имеют широкий спектр показаний для назначения гастроэнтерологическим больным. Препаратами выбора являются СИОЗС, обладающие высокой эффективностью, лучшей по сравнению с ТЦА переносимостью, удобным режимом дозирования в виде однократного приема препарата в сутки. Эффект лечения антидепрессантами значительно возрастает при одновременном проведении индивидуальной психотерапии.
Информированность в вопросах антидепрессивной терапии значительно повышает уровень профессионализма врача-гастроэнтеролога.
70-летняя история трициклических антидепрессантов
Исторический экскурс, посвященный трициклическим антидепрессантам (ТЦА), продолжает серию аналитических исследований событий из истории психофармакотерапии. Ранее нами была проведена систематизация данных из истории селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), мультимодальных серотонинергических антидепрессантов, ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) и атипичных нейролептиков. При работе над настоящим исследованием мы в большей степени, чем ранее, столкнулись с проблемой противоречивости мнений, высказываемых при описании исторических событий, особенно в современной литературе. Многие из таких разногласий по возможности были устранены при помощи изучения литературных первоисточников. Мы будем признательны читателю за помощь в определении правильности представленных фактов. Настоящий исторический экскурс важен не только с общепознавательной точки зрения, но и с позиции лучшего понимания современного состояния вопроса терапии психических расстройств, а также в связи с тем опытом, который может быть извлечен из почти 70-летней истории ТЦА.
Экспериментальное соединение G-22355, которое в дальнейшем получило название имипрамин и положило начало группе ТЦА, было синтезировано химиками швейцарской фармацевтической компании «Geigy» F. Häflinger и W. Schindler [1] на стыке 40-х и 50-х годов в процессе поиска новых лекарственных средств среди трициклических соединений — производных иминодибензила. Первые исследования показали, что при применении некоторых из них развиваются седативный, антигистаминный, анальгетический и спазмолитический эффекты. Однако интерес руководства «Geigy» к этой группе соединений вскоре угас. Оценка их клинических эффектов возобновилась только в 1956 г. после появления новости о том, что применение трициклического соединения хлорпромазина улучшает состояние больных шизофренией.
После этого события сотрудники компании снова обратили внимание на ранее созданные ими соединения из группы производных иминодибензила в надежде открыть новые лекарственные средства с эффектами, подобными действию хлорпромазина [2].
Из-за большого сходства строения молекул имипрамина и хлорпромазина (идентичны по структуре боковой цепи и различаются по строению трициклического ядра) имипрамин был выбран для испытания при лечении больных шизофренией. Первоначально его клинические эффекты были исследованы врачом R. Kuhn в швейцарской психиатрической клинике, расположенной в коммуне Мюнстерлинген. Терапия оказалась неэффективной у больных шизофренией. Однако был отмечен положительный эффект при лечении пациентов с депрессивной симптоматикой [3]. Как позже вспоминал R. Kuhn, он сознательно избегал использования в исследовании рейтинговых шкал, а полагался только на клинический опыт врачей и медицинских сестер [4]. Этот пример ярко иллюстрирует тот факт, что в прошлом верные выводы об эффектах лекарственных средств делались обычными врачами на основании обсервационных наблюдений без применения не существовавших тогда методов доказательной медицины.
История изучения клинических эффектов имипрамина в 50-е годы R. Kuhn и другими исследователями хорошо описана, в том числе в самое последнее время [4—7]. Дублировать эти данные в рамках настоящей статьи нецелесообразно. Одно из исследований проводил швейцарский психиатр J. Angst. Из яркого интервью, данного им в 2012 г. [8], очевидно, с каким энтузиазмом в 50-е годы психиатры вели исследовательскую работу.
В конце 1957 г. имипрамин стал доступен для использования в Швейцарии под торговым названием «Тофранил» [5, 9], а в следующем году — в других странах Европы. В США его начали применять в 1958 г. [10]. Использование имипрамина в СССР было начато примерно одновременно с его распространением за рубежом. Сначала использовали препарат, производимый «Geigy». Вскоре под руководством М.Д. Машковского сотрудники Всесоюзного научно-исследовательского химико-фармацевтического института им. С. Орджоникидзе (ВНИХФИ) сами синтезировали молекулу имипрамина [11]. После этого его стали применять в нашей стране в виде отечественного препарата имизин [12].
Имипрамин стал родоначальником группы ТЦА и первым ТЦА со стимулирующим действием. Внимание к имипрамину не ослабевает до сих пор. Его и сейчас применяют в клинической практике. Нередко имипрамин используют в качестве средства сравнения при исследовании клинических эффектов новых антидепрессантов. В последние десятилетия не раз публиковались обзоры об истории открытия и применения имипрамина и биографические очерки о пионерах в исследовании его эффектов. Всего лишь несколько лет назад первая статья R. Kuhn, посвященная результатам исследования клинических эффектов имипрамина, была переведена на английский язык [4].
Вторым ТЦА, появившимся в распоряжении психиатров, стал амитриптилин. В 1960 г. в надежде на получение нового антидепрессанта специалисты швейцарской фармацевтической компании «Hoffmann-La Roche» при помощи модификации молекулы имипрамина синтезировали экспериментальное соединение Ro 4−1575 [13]. В это же время молекула такой же химической структуры была создана в лаборатории датской фармацевтической компании «Lundbeck».
В США амитриптилин был синтезирован на несколько лет раньше, чем в Европе. В 1958 г. в процессе поиска новых нейролептиков специалисты американской фармацевтической компании «Merck» видоизменили молекулу одного из соединений с тиоксантеновым ядром и синтезировали вещество MK-230 [14]. В дальнейшем все эти соединения получили международное непатентованное название (МНН) амитриптилин.
В США амитриптилин первым применил F. Ayd в больнице Франклин-Сквер в Балтиморе и установил его антидепрессивную активность. Первые сообщения о клинических эффектах амитриптилина появились в научной периодической печати в самом начале 60-х годов. В 1961 г. амитриптилин стал выпускаться для широкого применения «Hoffmann-La Roche» под названием «Лароксил» и «Lundbeck» под названием «Саротен». В США он был одобрен для применения при лечении депрессии в 1961 г. под торговым названием «Элавил». Все эти препараты производили в виде химического соединения амитриптилина гидрохлорида.
Советские психиатры начали использовать амитриптилин гораздо позже, чем их зарубежные коллеги.
Это произошло только в конце 60-х годов. Еще в 1967 г. в 6-м издании пособия «Лекарственные средства» М.Д. Машковский не упоминал ни об одном ТЦА (в том числе об амитриптилине), кроме имипрамина [15]. Разрыв почти в 10 лет между началом применения амитриптилина за рубежом и в нашей стране — значительное отставание для того периода. Хлорпромазин и имипрамин, введенные в клиническую практику ранее, стали широко применяться в СССР практически одновременно с началом их широкого использования за рубежом.
Одними из первых психиатров, описавших собственный опыт применения амитриптилина в СССР, были сотрудники Научно-исследовательского психоневрологического института (НИПНИ) им. В.М. Бехтерева И.Н. Михаленко и Ю.Л. Нуллер. В 1964 г. в статье «Дифференцированная терапия эндогенной депрессии» они представили результаты лечения ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО), мелипрамином и амитриптилином [16]. Парадоксально, но в 1966 г. в другой работе Ю.Л. Нуллер писал: «О хороших результатах при терапии тревожных депрессий амитриптилином имеется значительная» (зарубежная) «литература, на выводы которой мы вынуждены ссылаться, не имея собственного опыта применения этого антидепрессанта» [17].
В 1970 г. в СССР для широкого применения были доступны 2 препарата амитриптилина, производимые в Югославии и Чехословакии, — триптизол и амитриптилин.
Во второй половине 60-х годов в нашей стране был синтезирован амитриптилина малеинат (соединение амитриптилина с малеиновой кислотой). Он отличался от амитриптилина гидрохлорида большей относительной молекулярной массой, поэтому применялся в более высоких дозах. Одно из первых сообщений о его клинических эффектах было опубликовано И.Н. Михаленко и Ю.Л. Нуллером в 1967 г. [18]. Его фармакологические свойства описала латвийский фармаколог С.К. Германе [19]. В начале 70-х годов амитриптилина малеинат был разрешен для широкого использования в СССР в виде препарата дамилен.
Создание амитриптилина привнесло значительное новшество в лечение больных депрессией. Быстро было установлено, что из-за выраженного седативного эффекта его применение гораздо эффективнее при лечении больных тревожной депрессией, чем терапия другими антидепрессантами, которые имелись в распоряжении психиатров в то время: имипрамином и ИМАО.
Амитриптилин стал родоначальником группы седативных антидепрессантов. До сих пор он рассматривается в качестве золотого стандарта при исследовании клинических эффектов новых антидепрессантов.
Вслед за открытием способности имипрамина и амитриптилина ослаблять проявления депрессии в клиническую практику были введены новые ТЦА. В 60-е годы было зарегистрировано более 10 (дезипрамин, тримипрамин, мелитрацен, опипрамол, нортриптилин, протриптилин, доксепин, дибензепин, иприндол, кломипрамин, диметакрин, бутриптилин, ноксиптилин) и в 70-е годы — более 5 (амоксапин, мапротилин, лофепрамин, метапрамин, кинупрамин, аминептин) их представителей. Многие из них, несмотря на появление антидепрессантов новых поколений, до сих пор широко используются для лечения больных депрессией и другими психическими и даже соматическими заболеваниями.
В истории ТЦА, введенных в практику в 60-е — 70-е годы, отдельного описания заслуживает история кломипрамина. В 1964 г. специалисты «Geigy» синтезировали экспериментальное средство G-34586. Первоначально оно получило известность под названием «Хлоримипрамин». В 1967 г. ему было присвоено МНН «Кломипрамин». В этом же году кломипрамин был официально одобрен для лечения больных депрессией в Европе. В США он был недоступен для применения еще два десятилетия. Его использование разрешили только в 1989 г. после проведения 3-й фазы собственных клинических испытаний при лечении больных обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Кломипрамин стал первым антидепрессантом, официально одобренным для терапии больных ОКР в этой стране. До этого момента североамериканские психиатры пытались лечить таких пациентов имипрамином [20] и амитриптилином [21] (без официального разрешения на это органов-регуляторов фармацевтического рынка). Применение кломипрамина для лечения больных депрессией в США до сих пор не одобрено.
В 1967 г. французский психиатр J. Guyotat и его коллеги первыми обнаружили, что кломипрамин эффективно ослабляет обсессивно-фобическую симптоматику. В этом же году похожие результаты были опубликованы испанскими специалистами С. Fernandez и J. Lopez-Ibor [22]. В дальнейшем руководство «Geigy» стало инициатором проведения новых более масштабных исследований. Их число прогрессивно увеличивалось в 70-е годы и быстро сравнялось с числом исследований, посвященных оценке эффективности терапии больных депрессией. Результаты большинства новых исследований свидетельствовали об эффективности лечения больных, состояние которых определялось обсессивно-фобической симптоматикой. В результате показания к применению кломипрамина были официально расширены. Еще один немаловажный итог изучения эффективности терапии кломипрамином больных с обсессивно-фобической симптоматикой заключался в совершенствовании методики проведения исследований у этой группы пациентов. До этого момента она находилась в зачаточном состоянии. На момент изучения антиобсессивного действия кломипрамина психиатры располагали всего лишь одним рейтинговым инструментом для оценки выраженности обсессивно-фобических расстройств — Leyton Obsessional Inventory [23]. Открытие способности кломипрамина ослаблять обсессивно-фобическую симптоматику стало толчком для разработки новых оценочных шкал и опросников. Наконец, данные об эффективности кломипрамина при лечении больных обсессивно-фобическими расстройствами и открытие его мощной способности ингибировать обратный захват серотонина привели к формулированию в 1977 г. американским специалистом J. Yarvura-Tobias и соавт. серотонинергической теории патогенеза ОКР [24, 25].
В нашей стране кломипрамин начали использовать гораздо позже, чем это произошло в Западной Европе, и чуть позже, чем в США. В 1988 г. авторы руководства по психиатрии, изданного под редакцией Г.В. Морозова, писали, что «кломипрамин в СССР распространения не получил» [26]. Однако уже в 90-е годы он стал доступен для применения в странах СНГ и был включен в справочники по фармакологии. Одним из первых отечественных психиатров, которые представили наиболее полную информацию о его клинических эффектах, был А.А. Недува [27]. Он рассматривал кломипрамин как наиболее мощный антидепрессант со стимулирующим и легким анксиолитическим эффектами. Кломипрамин до сих пор широко применяется в России для лечения больных с депрессией и неврозами.
Наряду с кломипрамином из ТЦА, созданных в западных странах в 60-е — 70-е годы, отечественные психиатры применяли тримипрамин и дезипрамин. В 80-е годы тримипрамин был доступен для использования в СССР. Однако затем, по воспоминаниям А.А. Недувы, «был незаслуженно оттеснен из нашей практики» [27]. Он вновь появился в России в 90-е годы. В это же время отечественные психиатры стали использовать дезипрамин, хотя некоторые из них уже имели опыт его применения. В первой половине 60-х годов И.П. Лапин [17] использовал дезипрамин в качестве антидепрессанта сравнения при изучении эффектов средств — производных иминодибензила, созданных сотрудниками кафедры технологии красителей Технологического института им. Ленсовета. Образцы дезипрамина, использованные в исследовании, были получены им от одного из североамериканских коллег. В 90-е годы немецкая фармацевтическая компания «Arzneimittelwerk Dresden GmbH» (AWD), производившая генерики кломипрамина, тримипрамина и дезипрамина, активно проводила их маркетинг в России. В 1995 г. состоялся симпозиум, посвященный «линейке ее продуктов». В том же году в журнале «Социальная и клиническая психиатрия» А.А. Недува представил обзорную статью, посвященную трем антидепрессантам, производимым AWD [27]. Кроме опыта применения тримипрамина и дезипрамина у отечественных психиатров была возможность изучить клинические эффекты опипрамола, мелитрацена, дибензепина и доксепина. Последним в этом списке находился мапротилин, который перестал импортироваться в Россию компанией-производителем совсем недавно, в 2010 г.
Создание и совершенствование классификаций ТЦА (60-е годы XX века — настоящее время)Вопрос о необходимости классификации ТЦА стал актуален в начале 60-х годов, когда в распоряжении психиатров появилось несколько их представителей. Первая классификация отличалась простотой. В ее основу были положены особенности химического строения, и термин «ТЦА» в ней еще не использовался. В 1962 г. Э.Я. Штернберг [28]и Ю.А. Александровский и соавт. [29] выделили 3 группы ТЦА: «производные иминодибензила» (имипрамин), «производные амитриптилина» (собственно амитриптилин) и «некоторые производные фенотиазина» (левомепромазин). Эта классификация некоторое время использовалась психиатрами и даже вошла в учебники по психиатрии начала 70-х годов [30]. К середине 60-х годов химическая классификация значительно усложнилась. В 1966 г. И.П. Лапин выделил уже 5 групп [17]. Громоздкость этой систематики и невозможность ее соотнесения с особенностями клинических эффектов того или иного ТЦА предопределили тот факт, что она не стала популярной. Ее вытеснили другие классификации.
В 60-е годы на основании особенностей химического строения ТЦА стали подразделять на третичные и вторичные амины. После завершения периода создания ТЦА группа третичных аминов оказалась более многочисленной, чем группа вторичных аминов. Первоначально такое разделение основывалось исключительно на химическом принципе. Однако в дальнейшем появились данные о различии их нейрохимических и клинических эффектов. На стыке 70-х и 80-х годов стало очевидным, что третичные амины (имипрамин, амитриптилин) в большей степени блокируют обратный захват серотонина и обладают большей выраженностью седативного действия и холинолитических побочных эффектов, а вторичные амины (дезипрамин, нортриптилин) в большей степени ингибируют обратный захват норадреналина, обладают большей выраженностью стимулирующего действия и меньшей выраженностью холинолитической активности [31]. Также оказалось, что третичные амины обладают большей силой антидепрессивной активности, чем вторичные амины. Практическое значение этих данных заключалось в рекомендации начала терапии со вторичных аминов [32]. В случае их неэффективности рекомендовалось использовать третичные амины [33].
В первой половине 60-х годов P. Kielholz [34, 35] предложил расположить антидепрессанты в последовательном ряду на основании соотношения в спектре действия каждого из них стимулирующего или седативного эффектов. Такая систематика приобрела большую популярность, в том числе в нашей стране. Она получила название «схема Кильхольца». Многие годы схема Кильхольца была основополагающей при описании различий клинического действия разных ТЦА. Со временем она была модифицирована (вероятно, для простоты ее восприятия, а не из практических соображений) в классификацию, в которой было выделено две группы — стимулирующие и седативные антидепрессанты. Затем она была расширена за счет выделения 3-й группы — антидепрессанты сбалансированного действия. После того, как в 80—90-е годы в клиническую практику были введены представители новых поколений антидепрессантов (особенно СИОЗС, ИОЗСН), которые было трудно четко отнести в одну из перечисленных групп, правомерность использования схемы Кильхольца не раз критиковалась. Однако в отношении систематики ТЦА ее применение представляется оправданным до сих пор.
Еще одна классификация заключалась в разделении ТЦА на группы «типичных» и «атипичных» представителей. В ее основу прежде всего был положен нейрохимический подход. Термин «атипичный» ТЦА стал употребляться тогда, когда выяснилось, что нейрохимическая активность некоторых ТЦА отличается от нейрохимического эффекта большинства представителей этой группы — «типичных» ТЦА — одновременного ингибирования обратного захвата серотонина и норадреналина. В практике это проявлялось тем, что спектр клинических эффектов каждого из «атипичных» ТЦА отличался от стандартного спектра клинической активности типичных ТЦА. Возможность разделения ТЦА на «типичные» и «атипичные» появилась только после внедрения методов, давших возможность тонко изучить нейрохимический механизм их действия. На стыке 70-х и 80-х годов термины «типичные» и «атипичные» ТЦА уже широко использовались за рубежом [36]. В нашей стране в 8-м издании пособия «Лекарственные средства», составленного в 1977 г. М.Д. Машковским, упоминание о типичных и атипичных ТЦА еще отсутствовало. Однако в 9-м издании, выпущенном в 1984 г., автор уже использовал эту терминологию. В последние десятилетия при классификации антидепрессантов типичные ТЦА обычно обозначаются термином «ТЦА — неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов». Атипичные ТЦА относятся в разные нейрохимические группы на основании действия, преобладающего в спектре их нейрохимической активности, например к норадреналинергическим, серотонинергическим или дофаминергическим антидепрессантам.
Появление оригинальных советских ТЦА хлорацизина, флуацизина, пипофезина и их дальнейшая судьба (конец 50-х годов XX века — настоящее время)Первое оригинальное отечественное трициклическое соединение, обладающее антидепрессивной активностью, — хлорацизин — было синтезировано в конце 50-х годов в Институте фармакологии и химиотерапии С.В. Журавлевым и А.Н. Гриценко [17]. Структура ядра его молекулы полностью соответствовала структуре ядра молекулы хлорпромазина, но они различались по строению боковой цепочки. Первоначально фармакологические эффекты хлорацизина были исследованы Ю.И. Вихляевым и Н.В. Кавериной. Оказалось, что хлорацизин не обладает нейролептической активностью, но его применение увеличивает объемную скорость коронарного кровотока и предупреждает развитие экспериментальных аритмий. В 1961 г. хлорацизин стал использоваться в СССР при лечении больных с ишемической болезнью сердца. В 1962 г. название «Хлорацизин» было официально принято ВОЗ в качестве МНН.
В начале 60-х годов началось активное изучение психотропных эффектов хлорацизина. В 1961 г. Е.Л. Щелкунов рекомендовал провести психофармакологическое испытание хлорацизина в качестве антидепрессанта [17]. Оно проводилось им и другими сотрудниками лаборатории психофармакологии НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Было обнаружено, что хлорацизин, так же как имипрамин, обладает центральным «адренопозитивным» и холинолитическим действием. На основании этих данных было предложено провести клинические испытания хлорацизина в качестве антидепрессанта.
Изучение клинических эффектов хлорацизина проводилось в клинике НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Результаты были представлены в середине 60-х годов сотрудниками отдела гериатрической психиатрии и отдела экспериментальной терапии психозов А.А. Бажиным и Ю.Л. Нуллером [17, 37]. Авторы пришли к заключению, что лечение наиболее эффективно при «нетяжелых эндогенных депрессиях» и «депрессивных состояниях сосудистого генеза». Было установлено, что при терапии развиваются умеренные атропиноподобные эффекты.
Отечественные фармакологи и интернисты относили хлорацизин в группу «спазмолитических и гипотензивных средств» [38], но указывали на наличие в спектре его клинической активности антидепрессивного эффекта. Отечественные психофармакологи и психиатры причисляли хлорацизин к антидепрессантам — производным фенотиазина [17]. В середине 60-х годов руководитель лаборатории психофармакологии НИПНИ им. В.М. Бехтерева И.П. Лапин в модифицированной им схеме Кильхольца разместил хлорацизин между ИМАО и дезипрамином, т. е. отнес его к стимулирующим антидепрессантам [17, 39].
Несмотря на выявление у хлорацизина антидепрессивной активности, он не получил широкой популярности при лечении депрессии. В 1980 г. в одном из руководств по психофармакологии [40] указывалось, что хлорацизин применяется в психиатрии при терапии депрессий, развивающихся в рамках маниакально-депрессивного психоза, инволюционной меланхолии и сосудистых психозов. Однако уже в 1986 г. в 3-м издании Большой медицинской энциклопедии Н.В. Каверина описывала его исключительно как сердечно-сосудистое средство [41]. В качестве показаний к его применению в психиатрии приводилась лишь «стенокардия у больных депрессией».
В 60-е годы в Институте фармакологии и химиотерапии был синтезирован оригинальный отечественный ТЦА фторацизин. Ядро его молекулы было идентично ядру молекулы хлорпромазина, за исключением того, что в одном из положений трехчленного цикла атом хлора был заменен на трифторметильную группу. В 1971 г. ВОЗ присвоила фторацизину МНН Флуацизин. В 1965 г. Ю.И. Вихляев и другие сотрудники Института фармакологии и химиотерапии подали заявку на изобретение, предмет которого был определен как «применение фторацизина в качестве антидепрессивного средства». В 1969 г. флуацизин был разрешен для широкого использования в СССР в виде пероральной и парентеральной форм [42]. В 1972 г. в 7-м издании пособия для врачей «Лекарственные средства» М.Д. Машковский уже подробно описал флуацизин (наравне с еще тремя ТЦА — имипрамином, амитриптилином и пипофезином) [43].
Флуацизин характеризовали как антидепрессант с умеренным тимолептическим действием (слабее, чем у других ТЦА) и выраженными седативным/противотревожным и холинолитическим эффектом. Эти особенности определили возможность его применения при тревожных (но не при заторможенных) депрессиях [38, 44]. Отмечалось, что в отличие от других ТЦА терапия флуацизином не приводит к обострению продуктивной симптоматики у больных шизофренией и способствует ослаблению депрессивного аффекта при нейролептической депрессии [43, 44]. Сильная выраженность холинолитического действия позволила применять флуацизин в качестве корректора лекарственной экстрапирамидной симптоматики. После распада СССР флуацизин еще некоторое время применялся в России, Украине и некоторых других странах СНГ.
В 60-е годы во ВНИХФИ под руководством М.Д. Машковского в лаборатории, возглавляемой М.Н. Щукиной, проводился поиск новых антидепрессантов. Были синтезированы трициклические соединения — производные диазафеноксазина [40]. Одно из них — оригинальный отечественный антидепрессант пипофезин — было получено в 1969 г. [45]. В 1978 г. ВОЗ утвердила это название в качестве МНН. Многие современные авторы указывают, что пипофезин был первым оригинальным отечественным антидепрессантом, однако, как свидетельствует анализ исторических фактов, это не так.
М.Д. Машковский и его коллеги показали, что пипофезин обладает психофармакологическими свойствами, характерными для других антидепрессантов. Было установлено, что в отличие от других ТЦА пипофезин не вызывает холинолитического эффекта [40]. Сообщалось, что его токсичность в 2 раза ниже, чем токсичность имипрамина.
Изучение клинического эффекта пипофезина свидетельствовало о том, что сила его антидепрессивной активности сравнительно невысока. В 1975 г. Г.Я. Авруцкий [46] писал, что по силе антидепрессивного эффекта пипофезин уступает имипрамину и амитриптилину. Его рекомендовали применять при депрессиях легкой и средней степени тяжести. Примечательным наблюдением было то, что применение пипофезина у больных шизофренией не вызывало развития ее обострений, что расширило возможность безопасного лечения шизофренических депрессий.
Пипофезин был одобрен для применения МЗ СССР в 1970 г. в виде препарата азафен и несколько десятилетий применялся в клинической практике. Как позже вспоминал главный врач московской психиатрической больницы № 8 (Клиники неврозов) Н.Н. Шинаев, «в 70-е —80-е годы XX века подавляющему числу пациентов, имевших показания к терапии антидепрессантами, назначался именно пипофезин» [47, 48]. После распада СССР пипофезин выпускался фармацевтическим предприятием Мосхимфармпрепараты. Однако в 1997 г. его производство было прекращено. По воспоминаниям Н.Н. Шинаева «…на протяжении ряда лет на симпозиумах и конференциях, посвященных терапии пограничных психических расстройств, многие докладчики ностальгически вспоминали препарат добрыми словами и сожалели о его отсутствии».
В 2005 г. отечественная фармацевтическая компания «Макиз-Фарма» возобновила производство пипофезина. В этот период производитель начал его активный маркетинг. В результате в России были проведены новые открытые исследования его клинического эффекта. Их результаты подтвердили данные, полученные в XX веке. В периодической научной печати было публиковано большое число новых статей. В 2007 г. Н.Н. Иванец и другие сотрудники Национального научного центра наркологии опубликовали результаты слепого плацебо-контролируемого исследования эффективности пипофезина при лечении аффективных расстройств у больных алкоголизмом [49] — нечастый для России пример проведения исследования в соответствии с принципами доказательной медицины. В 2007 г. в России впервые была зарегистрирована лекарственная форма пипофезина пролонгированного действия. В 2008 г. Н.А. Тювина и другие сотрудники кафедры психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова одними из первых опубликовали результаты открытого исследования клинического эффекта этой формы пипофезина [50].
ТЦА, созданные в СССР, широко не применялись за границами нашей страны. Причина этого, скорее, заключалась в неспособности фармацевтического рынка экономически и политически «закрытого» государства составить конкуренцию развитой фармацевтической индустрии западных стран, а не в конкурентоспособности самих лекарственных средств. Это подтверждается тем фактом, что после распада СССР в Западной Европе стал применяться антидепрессант из группы ИМАО, созданный советскими специалистами — пирлиндол.
Создание ТЦА в восточноевропейских странах социалистического лагеря и дальнейшая судьба их представителей: досулепин и другие ТЦА (1957 г. — 60-е годы XX века)В стороне от процесса создания ТЦА не остались государственные фармацевтические организации восточноевропейских стран социалистического лагеря. Лидером среди них (за исключением СССР) была Чехословакия. Известно несколько ТЦА, синтезированных в этой стране.
Наибольшую популярность получил досулепин. Он был синтезирован в 1962 г. сотрудниками расположенных в Праге кафедры фармакологии Медицинского института гигиены и Научно-исследовательского института фармации и биохимии M. Rajsner и М. Protiva [51]. В этом же году в научной периодической печати было опубликовано одно из первых сообщений о его эффекте [52]. Молекула досулепина была идентична молекуле амитриптилина за исключением того, что в одном из положений трехчленного цикла атом углерода был заменен на атом серы. В 1965 г. этому антидепрессанту было присвоено МНН «Досулепин». Также он был известен под названием «Дотиепин». Первые клинические исследования показали наличие в спектре его психотропной активности «анксиолитического эффекта» [53]. Вскоре досулепин получил широкое признание. В 1970 г. сотрудник «Geigy» W. Theobald перечислял досулепин в перечне других ТЦА, в том числе созданных компанией, в которой он работал [54].
Первоначально досулепин выпускался чехословацким фармацевтическим предприятием SPOFA в виде препарата протиаден, а позже стал производиться чешской фармацевтической компанией «Lechiva». Фармацевтические компании других стран, например «Boots» и «Knoll», выпускали его генерические препараты. Досулепин стал широко использоваться для лечения больных депрессией и тревожными расстройствами во многих странах и применяется до сих пор. В США для использования он разрешен не был.
Советские психиатры применяли досулепин в своей практике. В 1974 г. Г.Я. Авруцкий и соавт. [55] в одном из изданий руководства по психофармакотерапии подробно описали клинический эффект досулепина, отнеся его к седативным антидепрессантам. Авторы отмечали, что его тимоаналептическое действие выражено слабее, чем у амитриптилина, но сильнее, чем у фторацизина и тримипрамина. Однако в руководствах тех же авторов, изданных в 1981 и 1988 г., описание досулепина отсутствовало. Видимо, в это время в СССР он уже не применялся. Тем не менее в 1987 г. А.Б. Смулевич все еще описывал [56] досулепин как антидепрессант «узкого спектра действия», эффективный при неглубоких депрессиях. В конце 90-х годов досулепин, видимо, использовался в Украине и был включен в украинские справочники по психофармакологии с показаниями: «депрессия, ночное недержание мочи, подготовка к операции больных с повышенным уровнем тревожности» [57].
Кроме досулепина, чехословацкие фармакологи создали еще ряд ТЦА. Однако информация о них в литературе довольно скудна. В 1957 г. (т.е. за 5 лет до создания досулепина) М. Protiva и другие сотрудники кафедры фармакологии Медицинского института гигиены и Научно-исследовательского института фармации и биохимии синтезировали пропазепин. В 1961 г. были представлены данные [58] о сходстве фармакологической активности пропазепина и имипрамина. В течение следующих 10 лет чехословацкие ученые регулярно публиковали новую информацию о фармакологическом и клиническом эффекте пропазепина. Интересно, что в середине 60-х годов, т. е. за несколько лет до формулирования серотонинергической теории патогенеза депрессии, чехословацкий исследователь K. Ryšánek прицельно изучал влияние пропазепина на серотонинергическую систему [59]. В 1965 г. пропазепину было присвоено МНН «Празепин». В 1966 г. И.П. Лапин упоминал пропазепин в предложенной им классификации антидепрессантов [17], объединив его с имипрамином, дезипрамином и тримипрамином в группу ТЦА — производных иминодибензила. Последнее сообщение о пропазепине, которое удалось найти в научной периодической печати, датируется 1970 г. [60]. После изучения литературы так и осталось непонятным, применялся ли пропазепин в широкой клинической практике или его использование ограничилось клиническими испытаниями. Также в 60-е годы в Чехословакии было опубликовано несколько исследований, посвященных эффекту прогептатриена. В 1981 г. Ю.Л. Нуллер называл этот антидепрессант при описании группы ТЦА [61]. Вероятно, широко он никогда не использовался.
Изучение влияния ТЦА на моноаминергическую систему и появление представления о рациональности создания антидепрессантов «двойного» механизма действия (1959 г. — 70-е годы XX века)Первым исследователем, установившим влияние ТЦА на моноаминергическую систему, был сотрудник «Geigy» E. Sigg. В 1959 г. он показал, что имипрамин подобно кокаину усиливает действие норадреналина [62]. Хотя это открытие было сделано в тестах на периферических тканях лабораторных животных, оно легло в основу представления о том, что действие ТЦА связано с «сенситизацией центральных адренергических механизмов». Психиатры того периода не раз упоминали о «гипотезе», или «схеме Сигга». В дальнейшем феномен, описанный E. Sigg, использовался в качестве теста при оценке фармакологических свойств потенциальных антидепрессантов. В 1961 г. американский биохимик J. Axelrod и его коллеги из Национального института психического здоровья США в опытах на лабораторных животных показали, что имипрамин тормозит «усвоение» норадреналина нервными окончаниями различных тканей [63]. Исследования J. Axelrod внесли огромный вклад в развитие представления о норадреналинергическом действии антидепрессантов. В 1970 г. ему была присуждена Нобелевская премия в области физиологии и медицины за исследование процесса «кругооборота» адреналина и норадреналина в синапсе.
Теория влияния на норадреналинергическую систему головного мозга на многие годы стала основной при объяснении механизма реализации антидепрессивного действия ТЦА. В 1966 г. Р.Я. Вовин писал: «возникает соблазн предположить, что общий знаменатель антидепрессивной активности состоит из активации центральных адренергических механизмов» [17]. В этот период значение серотонина в механизме действия ТЦА оценено не было. В середине 60-х годов И.П. Лапин высказывал мнение: «…не удается устранить депрессивное настроение усилением процессов, связанных с серотонином» [17]. Значение влияния ТЦА на серотонинергическую систему будет признано несколькими годами позже по исторической иронии благодаря работам того же И.П. Лапина. В 1969 г. он и его ученик Г.Ф. Оксенкруг в журнале «Lancet» опубликовали статью «Intensification of the central serotoninergic processes as a possible determinant of the thymoleptic effect». Открытие И.П. Лапина стало большим прогрессом для развития советской психофармакологии и психиатрии. До этого периода в течение многих лет отечественные специалисты в своих исследованиях вольно или невольно руководствовались преимущественно рефлекторной теорией И.П. Павлова, в тот период признанной основополагающей на государственном уровне при объяснении механизма развития различных
Как это устроено: антидепрессанты
Писатель текстов. Medical geek. Тренер по йоге
В рубрике «Как это устроено» мы рассматриваем всем известные явления, открытия и изобретения с точки зрения науки — и рассказываем о сложных исследованиях простыми словами. Самый холодный месяц зимы — подходящее время, чтобы поговорить о депрессии и антидепрессантахПо статистике, депрессия и тревожное расстройство хотя бы раз в жизни настигают 17-20% людей. В особой опасности — жители больших городов, постоянно испытывающие непомерные нагрузки и нечеловеческие стрессы. Для лечения депрессии и тревоги применяют антидепрессанты. В первую очередь — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Многие люди отказываются пить их из-за страха побочных эффектов и боязни «подсесть», воспринимая их как некий «наркотик счастья». Разберемся, как антидепрессанты на самом деле воздействуют на мозг.
Биологические истоки депрессииВ 50-х годах прошлого века ученые предложили первую гипотезу о происхождении депрессии. Они заметили, что низкое содержание норадреналина в мозге (такое наблюдалось при приеме некоторых препаратов, например, резерпина — лекарства от гипертонии) приводит к побочным эффектам в виде вялости, апатии и подавленного настроения. А после приема амфетамина, который повышает уровень норадреналина в мозге, возникают совершенно противоположные симптомы — человек становится энергичным и активным. Иногда — даже слишком активным.
via WikiMedia Commons
В связи с этим ученые предположили, что низкий уровень норадреналина в мозге приводит к депрессии, а высокий — к обратному эффекту, то есть мании. Но позже выяснилось, что норадреналин — не единственное вещество, которое регулирует настроение. Аналогичные эффекты — переход к депрессии или к мании — наблюдались соответственно при снижении или повышении уровня серотонина и дофамина в мозге.
Оказалось, что депрессия — сложное состояние, которое может быть связано с неправильной работой нескольких нейромедиаторов. Нужно было найти лекарство, которое имело бы комплексное воздействие на мозг. И ученым удалось изобрести даже два таких препарата. Точнее, два класса препаратов — трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы (МАО).
Что не так с антидепрессантами первого поколения?К сожалению, у них оказалось много побочных эффектов — именно за счет комплексности и неизбирательного воздействия на мозг.
Трициклические антидепрессанты кроме рецепторов к норадреналину и серотонину действуют также на гистаминовые, холинергические и адренорецепторы. Из-за этого препарат вызывает целый ряд «побочек»: набор веса, сухость во рту, снижение остроты зрения, запоры, головокружение, снижение давления (вплоть до обмороков), сонливость и вялость.
Ингибиторы МАО действуют несколько иначе, но их активность также вызывает массу побочных эффектов. Моноаминоксидаза — это фермент, который участвует в разрушении веществ класса моноаминов. Моноамины — это серотонин, мелатонин, гистамин, адреналин, дофамин и норадреналин. Ингибиторы МАО не дают ферменту разрушать моноамины, в связи с чем в мозге их становится больше. Больше нужных человеку в депрессии серотонина, дофамина и норадреналина — но также больше гистамина, мелатонина и адреналина. Отсюда, опять же, проблемы со сном и пищеварением, сухость во рту, головокружение, снижение давления, набор веса и пониженное либидо.
via PixaBay.com
Но в случае с ингибиторами МАО это даже не самое страшное. Такие препараты взаимодействуют с веществом под названием тирамин. Это вызывает сильное повышение давления — вплоть до летального исхода. Поэтому при приеме такого типа антидепрессантов нужно придерживаться строгой диеты, исключив из нее все продукты, содержащие тирамин: сыры, красное вино и пиво, копчености, бобовые, икру и другие. Кроме того, ингибиторы МАО вступают в реакцию со многими лекарствами, что может давать непредсказуемые побочные эффекты.
Так как лечение трициклическими антидепрессантами и ингибиторами МАО вызывало слишком много «побочек», которые иногда были хуже самой депрессии, следовало изобрести более эффективное и избирательное лекарство.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонинаПрепараты из группы СИОЗС, как следует из их названия, действуют на серотониновые рецепторы очень избирательно. А именно — препятствуют обратному захвату серотонина теми нейронами, которые его произвели. Благодаря этому концентрация серотонина в мозге увеличивается, и симптомы депрессии постепенно уходят.
Сегодня СИОЗС — самые распространенные и назначаемые антидепрессанты. К этой группе относятся такие препараты, как флуоксетин (наиболее известен под торговой маркой «Прозак»), пароксетин («Паксил»), сертралин («Золофт»), эсциталопрам («Ципралекс»).
via PixaBay.com
Со временем выяснилось, что СИОЗС не так уж избирательны, и опосредованно действуют на другие рецепторы помимо серотониновых. Поэтому во время приема СИОЗС, особенно в первые недели, тоже наблюдаются побочные эффекты. Чаще всего это тошнота, головокружение, сонливость, расстройства пищеварения и снижение либидо. Но все это не сравнить с «побочками» от препаратов предыдущего поколения. К тому же, со временем часть из этих негативных эффектов проходит.
Лекарства из группы СИОЗС не взаимозаменяемы. Каждое из них имеет свой набор показаний и побочных действий, и только врач-психиатр может определить, какой препарат лучше подойдет в каждом конкретном случае. Это нелегкая задача, и не всегда удается подобрать правильное лекарство с первого раза.
Муки выбораПока ученые не придумали анализа, благодаря которому можно было бы выбрать подходящий антидепрессант. Работы в этом направлении ведутся; есть генетические тесты, которые могут показать, какое лекарство будет усваиваться лучше или хуже. Но все же пока врач принимает решение в основном на базе клинической картины пациента, учитывая возможные «побочки» лекарств.
Часто люди с депрессией думают, что психиатр назначает им препараты наугад. Давайте узнаем, чем на самом деле руководствуются врачи, выбирая то или иное средство.
ПароксетинЭтот антидепрессант, кроме своего основного эффекта, имеет некоторое успокоительное действие. Поэтому пароксетин применяют не только для лечения депрессии, но и для борьбы с тревожными расстройствами. Часто депрессия идет рука об руку с разными формами тревоги и паническими атаками. Если у человека помимо депрессии сильно выражена тревога, пароксетин — препарат первого выбора.
via WikiMedia Commons
Недостатки пароксетина вытекают из его достоинств — он чаще других препаратов приводит к таким «побочкам», как сонливость, заторможенность и головокружения. Также пароксетин сильнее остальных СИОЗС снижает либидо и затрудняет достижение оргазма. К тому же у пароксетина самый тяжелый синдром отмены. Некоторое время после окончания приема препарата у человека могут наблюдаться тошнота, затуманенность сознания, ощущение «токов» по всему телу и другие неприятные симптомы.
ФлуоксетинВ отличие от пароксетина, это лекарство дает скорее стимулирующий эффект. Благодаря этому оно хорошо подойдет тем, чья главная проблема — апатия. А вот тем, у кого есть тревога, флуоксетин не очень показан — он может ее усилить. Стимулирующие антидепрессанты также не стоит назначать тем, у кого есть суицидальные мысли: в первое время приема, когда депрессия еще не прошла, а силы уже появились, человек может решиться на суицид.
По сравнению с прочими СИОЗС флуоксетин вызывает минимальные нарушения либидо. Еще один «бонус» флуоксетина — снижение аппетита. Но у многих от депрессии и так пропадает аппетит — таким людям флуоксетин не подойдет, ведь он может усилить истощение организма.
Флуоксетин «набирает обороты» медленнее других СИОЗС: первого эффекта придется ждать примерно четыре недели (с другими препаратами этой группы обычно хватает двух). И в целом действует он слабее всех остальных СИОЗС. Зато флуоксетин долго выводится из организма, поэтому не так страшно, если человек забудет принять таблетку вовремя. По этой же причине у флуоксетина нет сильно выраженного синдрома отмены.
СертралинЭтот препарат считается оптимальным по сочетанию цены, эффективности и «побочек». Если у пациента нет никаких особых обстоятельств и противопоказаний, скорее всего, ему назначат именно сертралин.
via WikiMedia Commons
Он умеренно снижает сексуальное влечение, не слишком повышает риск набрать вес, улучшает сон, имеет в меру стимулирующий эффект. И в целом хорошо переносится организмом. Правда, сертралин чаще других СИОЗС вызывает диарею.
ЭсциталопрамЭтот антидепрессант начинает работать быстрее других. Как и пароксетин, он хорошо помогает людям, у которых депрессия сопровождается сильной тревогой, имеет успокаивающий эффект. При этом у эсциталопрама нет такого количества «побочек». В частности, он не так сильно повышает сонливость и вялость и вызывает меньше сексуальных проблем.
Основной недостаток эсциталопрама — его высокая цена, которая минимум вдвое превышает стоимость других СИОЗС.
СИОЗСиНСуществует еще один, улучшенный вариант антидепрессантов — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Как понятно из названия, они действуют также на рецепторы к норадреналину. Благодаря этому они должны быть мощнее СИОЗС, но однозначных доказательств этому нет.
via PixaBay.com
Например, один из самых популярных СИОЗСиН, венлафаксин, оказался эффективнее флуоксетина. Но так как флуоксетин — самый слабый из СИОЗС, не факт, что венлафаксин превосходит по эффективности другие препараты этой группы. Зато и стоит венлафаксин примерно как и большинство лекарств группы СИОЗС.
Другой СИОЗСиН, дулоксетин, работает не лучше других антидепрессантов и переносится даже хуже, чем СИОЗС (особенно в сравнении с эсциталопрамом). Единственный его бонус — это некоторая эффективность при фибромиалгии — болевом синдроме, который часто сопровождает депрессию. При этом дулоксетин приблизительно в полтора раза дороже, чем эсциталопрам.
Атипичные антидепрессантыСреди них, например, бупропион — он блокирует обратный захват дофамина и увеличивает уровень норадреналина. Бупропион может использоваться вместе с СИОЗС для дополнительного стимулирующего эффекта.
Лечить или не лечить?Ученые, которые провели большой мета-анализ исследований антидепрессантов, пришли к выводу, что СИОЗС и венлафаксин эффективны только при очень сильной депрессии. А для пациентов с умеренными и слабыми депрессивными симптомами эти таблетки работают не эффективнее плацебо. Так что принимать антидепрессанты имеет смысл только тогда, когда самостоятельно «выбраться» возможности нет. И это должен определить психиатр.
via PixaBay.com
Правда, существует риск, что со временем эффект от лечения СИОЗС сойдет на нет. От 9 до 57% пациентов, которые принимают поддерживающую дозу СИОЗС, периодически испытывают рецидивы болезни. В качестве решения врачи предлагают использовать для поддерживающей терапии самую низкую дозу и повышать ее при возвращении депрессивных симптомов.
Постоянный прием антидепрессантов нужен далеко не всем, а только людям с эндогенной рекуррентной депрессией — тем, у кого было три и больше депрессивных эпизода подряд. Чаще всего причиной этого является генетическая предрасположенность к неправильному функционированию нейромедиаторов и рецепторов к ним. Таким пациентам, как правило, требуется пожизненная поддержка в виде таблеток. Остальным людям обычно хватает года приема антидепрессантов, чтобы прийти в себя и восстановить баланс нейромедиаторов; так что страх «подсесть» на них чаще всего не оправдан.
Фото на обложке: PixaBay.comПохожееСералин (сертралин) в терапии депрессивных состояний | #10/05
Распространенность депрессивных расстройств, вариабельность их структуры, сочетание с другими невротическими или психотическими нарушениями, связь с личностными установками, соматическими и социальными факторами порождают большое количество клинических форм депрессий и, следовательно, требуют использования разнообразных терапевтических средств.
Аффективные расстройства возникают на протяжении жизни у каждого пятого человека. Риск заболеть депрессией достигает уровня 20%, первично диагностируется 1% случаев ежегодно, у 55% лиц депрессия рецидивирует, а у 12–15% становится хронической. Более 60% больных депрессией не попадают в поле зрения психиатров, так как в структуре заболеваемости преобладают атипичные клинические формы.
Получают лечение лишь 10–15% больных депрессией, и только 0,1% пациентов поступает в психиатрические стационары. По оценкам ВОЗ, большая депрессия в настоящее время занимает 4-е место среди основных причин снижения продолжительности жизни — с учетом снижения трудоспособности.
К адекватной тимоаналептической терапии остаются резистентными 30–40% больных депрессией. При этом резистентность к первому препарату достигает 40–60%.
Современные требования к антидепрессанту, наряду с достаточно эффективным тимоаналептическим действием, включают в себя хорошую переносимость и благоприятный профиль побочных эффектов, а также отсутствие «поведенческой токсичности».
В связи с этим постоянно ведутся поиски препаратов, в которых бы оптимально сочетались как высокая тимоаналептическая эффективность, так и достаточная степень безопасности.
Наиболее широко употребляются в мировой психиатрической и общемедицинской практике антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Их лечебное действие связано с ингибированием обратного захвата серотонина как в ЦНС, так и в периферической нервной системе. На следующем этапе нарушается блокирующая функция серотониновых IA-рецепторов, расположенных в соматодендритной части нейронов области шва среднего мозга. При этом смягчаются, возникающие на 1-м этапе побочные эффекты препарата, и появляются признаки терапевтического антидепрессивного воздействия. Серотониновые нейроны растормаживают (дезингибируются), и серотонин начинает быстро высвобождаться из аксонов, ведущих к разным структурам головного мозга. Препараты СИОЗС не обладают выраженной «поведенческой токсичностью», антихолинергическими побочными эффектами, неблагоприятным гепато-, кардиотропным действием и тератогенностью. Они удобны в применении, так как имеют пролонгированное до суток действие, могут применяться без титрования доз, не вызывают зависимости и синдрома отмены.
К данной группе препаратов относится сертралин (золофт, сералин). Однако он имеет свои специфические особенности, предопределяющие его востребованность в клинической практике.
Во-первых, это препарат сбалансированного типа, который не вызывает обострения тревожности и эмоциональной напряженности, что позволяет расширить сферу его применения.
Во-вторых, его можно отнести к СИОЗС II поколения, так как в его структуре изменена геометрии антидепрессанта на молекулярной уровне, в результате чего удалось добиться более «точного» взаимодействия с рецептором. Так, при сравнении S- и R-энантиомеров оказалось, что S-энантиомер активного вещества является в 30 раз более сильным ингибитором обратного захвата серотонина, чем его оптический антипод.
В-третьих, сертралин представляет собой один из немногих антидепрессантов, разрешенных к употреблению в детской практике, что, по-видимому, может свидетельствовать об уровне его безопасности.
В-четвертых, данный препарат хорошо зарекомендовал себя при терапии депрессий с коморбидными психическими нарушениями, что расширяет диапазон его использования как в психиатрии, так и в общемедицинской практике: хронический болевой синдром, булемия, ожирение, алкоголизм, обсессивно-компульсивные расстройства, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, панические расстройства и др.
Побочные действия препарата связаны с гиперстимуляцией серотониновой системы: желудочно-кишечные расстройства, снижение аппетита, головокружение, тошнота, диарея, гиперрефлексия.
Сертралин гидрохлорид — это препарат бициклической структуры, производное нафтиламина. Он является мощным селективным ингибитором реаптейка серотонина, не вызывает блокады мускариновых, серотониновых, адренергических и ГАМКергических рецепторов. Препарат практически не обладает холинолитическим, кардиотоксическим и седативным свойствами. Основу профиля его действия составляет отчетливый тимолептический эффект со слабым стимулирующим компонентом. Купируя депрессивную симптоматику, препарат также с успехом влияет на показатели иммунной, нейромедиаторной и гормональной систем.
Клинической оценке применения сертралина для купирования депрессий у больных посвящен ряд работ современных авторов [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].
Наше исследование преследовало следующие цели: подтвердить антидепрессивную активность препарата сералин*; определить эффективность препарата в зависимости от сложности, глубины структуры депрессивных расстройств; уточнить спектр психотропной активности препарата, выявить имеющиеся побочные явления.
В исследовании приняли участие 40 пациентов (14 мужчин, 26 женщин), в клинической картине которых выявлены депрессивные состояния в рамках единичного или рекуррентного депрессивного эпизода (F-33,1; F-33,2), биполярного аффективного расстройства (F-31,3; F-31,4), циклотимии с коморбидными тревожно-фобическими нарушениями расстройства личности (F-60,1; F-60,3).
Критериями отбора являлись: ведущее психическое расстройство — депрессивный синдром; относительная мономорфность расстройства.
Критерии исключения: детский и старческий возраст; тяжелая соматоневрологическая патология; выраженность шизофренического дефекта; злоупотребление психоактивными веществами.
Возраст больных — от 20 до 61 года. Давность заболевания — от 1 нед до 18 лет. Психическое состояние пациентов на момент начала терапии определялось депрессивной симптоматикой различной глубины и структуры.
У больных диагностировались следующие синдромы: типичная классическая депрессия; тревожная депрессия; апатическая депрессия; обсессивно-фобический синдром; депрессивно-бредовый синдром.
Коморбидные тревожно-фобические расстройства были представлены паническими атаками у 21 больного, проявлениями по типу генерализованной тревоги — у 14, обсессивно-компульсивными нарушениями — у 5 пациентов. Длительность лечения составила 6 нед. Начальную суточную дозу определяли индивидуально (50 или 100 мг/сут). Максимальная доза — до 150 мг/сут. Препарат назначался перорально в первой половине дня, вместе с едой; по возможности избегали комбинаций с другими антидепрессантами. Однако особенности психического состояния больных диктовали необходимость назначения препаратов седативного или снотворного действия. Поэтому нами применялись клоназепам, феназепам и небольшие дозы нейролептиков: сонапакса, хлорпротексена. В процессе наблюдения 5 больных выбыли из исследования по разным причинам: 2 из них выписались из стационара по семейным обстоятельствам на фоне некоторого улучшения состояния; в 2 клинических случаях отмечался переход в другую фазу (инверсия аффекта).
Ощущение тошноты, легкую диарею, усиление изжоги, снижение аппетита отмечал 1 пациент.
Терапевтический эффект сералина определяли по степени редукции суммарного балла шкалы Гамильтона (HDRS) для оценки депрессивной симптоматики в разные сроки лечения. Суммарный балл фиксировали в ходе пяти визитов: Н0 — при включении в исследование; Н1 — через 1 нед после начала приема препарата; Н2 — через 2 недели; Н3 — через 4 недели; Н6 — по истечении 6 нед после начала приема сералина.
Критерием эффективности терапии являлась 50%-ная редукция симптоматики по HDRS. Дополнительную оценку эффективности терапевтических мероприятий проводили на основе шкалы общего клинического впечатления CGI. Все больные ежедневно обследовались врачом. Динамика состояния отражалась в расширенных дневниках по оценочным шкалам и результатам параклинических исследований.
При анализе результатов исследования обращает на себя внимание динамичность и относительная гармоничность редукции депрессивной симптоматики, отсутствие периода гиперстимуляции, усиления тревоги, ажитации, активизации суицидальных тенденций. Это особенно важно для больных депрессией с обсессивно-фобическими расстройствами в виде панических атак, так как исходный уровень тревоги у них в начале терапии значительно превышал уровень тревоги у других пациентов. На 1-м этапе лечения снижается актуализация тревожных опасений, формируется более спокойное отношение к фобиям, блекнут ипохондрические проявления, к концу 2-й недели у больных уменьшается проявление тревоги и соматизации, гармонично снижается уровень тревоги и улучшается настроение.
Обсессивно-фобическая симптоматика перестает доминировать в сознании, смягчаются проявления избегающего поведения, обсессии и фобии перестают быть мучительно тягостными, снижается их значимость. На 4-й неделе терапии у больных появляются планы на будущее, просыпается интерес к познавательной и трудовой деятельности, они легче двигаются, общаются и постепенно возвращаются к привычному образу жизни. У больных формируется положительное отношение к препарату и понимание необходимости длительной поддерживающей терапии.
Динамика в виде диссоциированного варианта редукции симптоматики наблюдалась в тех клинических случаях, когда в структуре депрессивного синдрома преобладающим аффектом являлась тоска или апатия, а коморбидная симптоматика была представлена генерализованным тревожным состоянием или «депрессивным отчуждением» психических функций (апатией, ангедонией, абсессией в виде наплывов мучительных рассуждений, без выраженного соматовегетативного компонента, адинамией и т. д.). На 1-м этапе исследования уменьшились тревога и актуальность болезненных переживаний, а на 2-м — улучшилось настроение и появилась жизненная активность.
На момент завершения исследования результаты терапии показали, что у 22 пациентов имело место «выраженное улучшение» (по шкале CGI), у 11 — «умеренное улучшение», у 4 больных — «незначительное улучшение», у 2 — «неопределенный антидепрессивный эффект» (кратковременное улучшение, без стабилизации состояния) и у 1 — без перемен.
Выраженная тимолептическая активность препарата подтверждена динамикой показателей шкалы депрессий HDRS: выраженный терапевтический эффект (снижение показателей более чем на 50% ) зарегистрирован на переходе от 3-й к 4-й неделе исследования. К моменту завершения терапии отмечены снижение среднего балла по шкале HDRS на 34% от исходного.
У всех больных стимулирующее действие проявилось на 4-й неделе терапии.
В ходе проведенного исследования у 5 пациентов были выявлены побочные явления. У 1 больного на 3-и сутки возникли тревога, возбужденное состояние, что, по-видимому, связано с еще недостаточно сформировавшимся анксиолитическим действием препарата. В трех клинических случаях наблюдались преходящие явления тошноты. У 1 пациента отмечалась кратковременная задержка мочеиспускания, которая разрешилась без отмены препарата и уменьшения доз. Описанные в литературе побочные явления (L. Ziplinski и соавт., 1989; H. Gommans, 1990) в нашем исследовании не зарегистрированы.
Анализируя клинические наблюдения, можно сделать следующие выводы.
- Препарат сералин (сертралин) обладает выраженным тимолептическим действием.
- Профиль терапевтической активности антидепрессанта сералина складывается из гармоничного, последовательно формирующегося анксиолитического, тимолептического и стимулирующего эффектов.
- Сералин может служить препаратом выбора при терапии депрессий с преобладанием тревожного аффекта, особенно с коморбидными обсессивно-фобическими расстройствами.
- Своеобразие терапевтического профиля препарата дает возможность избежать повышения суицидального риска на ранних этапах лечения депрессий.
- Препарат сералин обладает хорошей переносимостью, побочные явления незначительны, быстро купируются и не мешают проведению терапии.
- Антидепрессант сералин (сертралин) характеризуется сбалансированным терапевтическим действием с последовательно наступающим анксиолитическим, тимолептическим и слабым стимулирующим эффектами.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Б. А. Ташматов, доктор медицинских наук, профессор
Н. С. Булычева, доцент
1-й Ташкентский государственный медицинский институт, Ташкент
* Препарат зарегистрирован на Украине, в Казахстане, Узбекистане и ряде других стран СНГ; в России проходит стадию регистрации.
В США почти одобрили выход на рынок антидепрессанта на основе S-кетамина. Это назальный спрей, который оказывает стимулирующее действие — Наука
На общем заседании комитетов по психофармакологическим препаратам и по безопасности лекарств и управлению рисками, которое состоялось 12 февраля, было одобрено введение в медицинскую практику лекарства «Справато» на основе одной из форм кетамина для лечения большого депрессивного расстройства. Им страдает 300 миллионов по всему миру, а в России число страдающих депрессией в 2017 году, по оценкам специалистов, может доходить до 8 миллионов человек.
В таком состоянии у человека падают уровни серотонина и дофамина, он теряет мотивацию к действиям, не может поддерживать социальные связи, работать и даже обеспечивать себе минимальный уход, а также часто страдает от суицидальных мыслей. Сегодня вещества, применяемые в лечении депрессии, относятся преимущественно к категории ингибиторов обратного захвата серотонина — они обеспечивают более длительное действие серотонина в синапсах, что компенсирует его недостаток и облегчает состояние людей.
Однако «Справато», разработанный компанией Johnson & Johnson, предлагает другой подход к лечению. В основе препарата — эскетамин, энантиомер кетамина. Эскетамин — антагонист NMDA-рецепторов (рецепторов глутама). Блокируя их, он вызывает состояние так называемой диссоциативной анестезии, то есть уменьшение чувствительности тела и нарушение работы сознания. Из-за галлюцинаций, которые могут при этом возникнуть, кетамин популярен у любителей психоактивных веществ. Однако при низкой дозировке он оказывает слабое стимулирующее действие. Эффект эскетамина основан на том, что он помогает восстанавливать нарушенные депрессией синаптические связи в мозге. Лекарство разработано в виде назального спрея. Еще в 2012 году психиатры называли его «возможно наиболее важным открытием за полвека», подчеркивая, что эффект от применения наступает уже в первые часы.
Согласно материалам Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), первые свидетельства эффективности эскетамина для лечения депрессии были получены еще в 2001 году, а в 2013 году разработка получила от FDA специальный статус «прорывная терапия», помогающий ускорить создание лекарства.
12 февраля состоялось заседание двух консультативных комитетов при FDA, на котором предстояло решить, эффективна ли терапия эскетамином, безопасна ли, и превосходят ли ее преимущества возможные риски: из 17 членов двух комиссий 14 проголосовали за, двое — против, один не согласился с тем, что преимущества эскетамина оправдывают риски. Свое решение члены комиссий основали на результатах пяти клинических исследований, из которых одно было исследованием эффекта отмены и одно — безопасности препарата. В целом эскетамин признан безопасным при лечении на протяжении 52 недель, а побочные эффекты (головокружение, диссоциация, повышенное артериальное давление) были кратковременными и быстро проходили.
Мнение комиссий важно, и FDA к нему, как правило, прислушивается, однако это еще не окончательное решение. Оно будет принято 4 марта.
Если FDA одобрит «Справато», оно будет признано официальным лекарством и войдет в большинство медицинских страховок в США. Также это означает, что в мире впервые за 30 лет появится лекарство от депрессии с новым механизмом действия. Сейчас наиболее популярное лекарство — «Прозак» (флуоксетин), которое как раз относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина. Он был разработан в компании Eli Lilly и поступил в продажу в 1987 году. К 2001 году «Прозак» принимало 40 миллионов человек, а продажи по всему миру за срок действия патента принесли фармкомпании почти $ 22 миллиарда.
Впрочем, кетамин не единственное психоактивное вещество, помогающее при депрессии. Благотворный эффект оказывают и галлюциногенные грибы.
Евгения Щербина
Антидепрессанты — Госстандарт
Антидепрессанты — психотропные лекарственные средства, применяемые прежде всего для лечения депрессии. У депрессивного больного они улучшают настроение, уменьшают или снимают тоску, вялость, апатию, тревогу и эмоциональное напряжение, повышают психическую активность, нормализуют фазовую структуру и продолжительность сна, аппетит.
Многие антидепрессанты не вызывают улучшения настроения у человека, не страдающего депрессией.
Выделение антидепрессивных средств (антидепрессантов) в самостоятельную фармакологическую группу произошло в 1950-х годах с открытием синтетических препаратов ипрониазида и имипрамина, обладающих тимоаналептическим действием. До этого времени в качестве антидепрессантов использовались различные природные опиаты и синтетические амфетамины, которые исчезли из употребления в связи с большим количеством побочных эффектов, бромиды, барбитураты, а также алкалоиды, выделяемые из растений раувольфия, и зверобой, в настоящее время относимые к другим фармакотерапевтическим группам.
Амфетамины применяли у пациентов с выраженной психомоторной заторможенностью, опиаты, бромиды и барбитураты — при ажитированных психических состояниях. Эффективность такой терапии была очень сомнительной.
Действие
Основное действие антидепрессантов заключается в том, что они блокируют распад моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина, фенилэтиламина и др.) под действием моноаминоксидаз (МАО) или блокируют обратный нейрональный захват моноаминов. В соответствии с современными представлениями, одним из ведущих механизмов развития депрессии является недостаток моноаминов в синаптической щели — в особенности серотонина и дофамина. При помощи антидепрессантов повышается концентрация этих медиаторов в синаптической щели, из-за этого их эффекты усиливаются.
Необходимо отметить наличие так называемого «антидепрессивного порога», который индивидуален для каждого больного. Ниже этого порога антидепрессивное действие отсутствует и проявляются лишь неспецифические эффекты, в частности побочные эффекты, седативные и стимулирующие свойства. Современные данные указывают на то, что для проявления антидепрессивного действия у препаратов, снижающих обратный захват моноамина, нужно снизить захват в 5—10 раз. Для проявления антидепрессивного эффекта препаратов, снижающих активность МАО, нужно снизить её примерно в 2 раза.
Однако современные исследования показывают, что существуют и другие механизмы действия антидепрессантов. Например, предполагают, что некоторые антидепрессанты снижают стрессовую гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Некоторые из них могут являться антагонистами NMDA-рецепторов, уменьшая нежелательное при депрессии токсическое влияние глютамата. Есть данные о взаимодействии таких антидепрессантов, как пароксетин, венлафаксин и миртазапин, с опиоидными рецепторами, о чём говорит наличие у них антиноцицептивного эффекта и существенное его сдерживание при использовании в экспериментах налоксона — антагониста опиоидных рецепторов. Современные исследования свидетельствуют о том, что некоторые антидепрессанты снижают концентрацию вещества Р в центральной нервной системе. Но на сегодняшний день важнейшим механизмом развития депрессии, на который влияют все антидепрессанты, считают недостаточную активность моноаминов.
Классификация
Наиболее удобна для практического применения следующая классификация антидепрессантов:
1. Средства, блокирующие нейрональный захват моноаминов
- Неизбирательного действия, блокирующие нейрональный захват серотонина и норадреналина (имипрамин, амитриптилин)
- Избирательного действия:
а) Блокирующие нейрональный захват серотонина (флуоксетин),
б) Блокирующие нейрональный захват норадреналина (мапротилин),
2. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)
- Неизбирательного действия, ингибируют МАО-A и МАО-B (ниаламид, трансамин),
- Избирательного действия, ингибируют МАО-A (моклобемид).
3. Агонисты рецепторов моноаминов
- Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты,
- Специфические серотонинергические антидепрессанты.
Существуют и другие классификации антидепрессантов. Например, в зависимости от клинического эффекта выделяют:
- Антидепрессанты-седатики: тримипрамин, доксепин, амоксапин, амитриптилин, азафен, миансерин, тразодон, флувоксамин, буспирон.
- Антидепрессанты сбалансированного действия: мапротилин, тианептин, сертралин, пиразидол, кломипрамин, венлафаксин, досулепин, триптофан.
- Антидепрессанты-стимуляторы: имипрамин, дезипрамин, нортриптилин, флуоксетин, моклобемид и другие ИМАО (за исключением пиразидола), гептрал, ребоксетин, бупропион.
В отличие от собственно антидепрессивного (тимолептического) эффекта, седативный или психостимулирующий может развиваться в первые же дни терапии. Назначение антидепрессантов-седатиков целесообразно в случае преобладания в структуре депрессивного синдрома тревоги и ажитации, стимулирующего — при заторможенности и апатии; препараты сбалансированного действия могут применяться в обоих случаях. Несоблюдение данного принципа может снизить эффективность антидепрессивной терапии и даже привести к утяжелению состояния.
Так, применение стимулирующих антидепрессантов при тревожных депрессиях или при сложных тревожно-бредовых синдромах может усилить тревогу, страх, психомоторную ажитацию, нарушения сна, вызвать обострение психотической симптоматики; при наличии у пациента суицидальных мыслей стимулирующие антидепрессанты могут способствовать реализации суицидальных тенденций. При простых депрессивных синдромах активирующее влияние антидепрессантов-стимуляторов способствует уменьшению заторможенности, что тоже может привести к аутоагрессивным действиям.
Антидепрессанты сбалансированного действия обладают, как правило, дозозависимым сбалансированным эффектом: стимулирующее действие этих препаратов чаще всего проявляется при их применении в малых и в высоких дозах, а седативное — при применении в средних суточных дозах. Исключение составляют те из антидепрессантов сбалансированного типа, для которых характерен недозозависимый сбалансированный эффект с преобладанием седативного или стимулирующего действия (например, милнаципран и пиразидол).
Стоит отметить, что не все антидепрессанты можно чётко отнести к той или иной группе в зависимости от наличия у них стимулирующего, седативного или сбалансированного эффекта. Циталопрам некоторые авторы относят к антидепрессантам сбалансированного действия, отмечая наличие у него противотревожного эффекта, другие — к антидепрессантам-стимуляторам. Милнаципран порой относят к сбалансированным антидепрессантам, другие авторы отмечают преобладание в его действии психостимулирующего эффекта. Миртазапин называют препаратом сбалансированного действия или седативным препаратом, пароксетин — антидепрессантом-стимулятором, сбалансированным или седативным препаратом.
Некоторые препараты оказывают, помимо антидепрессивного, выраженный антиноцицептивный (противоболевой) эффект; выделяют и антидепрессанты с выраженным анксиолитическим (противотревожным) действием.
Показания к применению
Антидепрессанты — это группа препаратов, применяемая для лечения и профилактики депрессии, в том числе в рамках биполярного расстройства. Однако антидепрессанты в клинической практике используют и с целью коррекции других нарушений. Среди них панические состояния, неврозы, обсессивно-компульсивные нарушения (применяются СИОЗС), энурез (применяются ТЦА в качестве дополнительной терапии), хронические болевые синдромы (применяются СИОЗС и ТЦА). Известны случаи эффективного использования антидепрессантов в качестве компонента вспомогательной терапии при лечении булимии, табакокурения, ранней эякуляции. Также антидепрессанты с успехом применяют при коррекции структуры сна.
Не рекомендуется использовать антидепрессанты при лёгкой депрессии из-за неоптимального соотношения критериев «риск—польза». Исключение составляют случаи, когда симптомы остаются стойкими после применения других методов лечения, а также при наличии в анамнезе умеренной или тяжёлой депрессии.
По некоторым новейшим данным, терапевтический эффект от приёма антидепрессантов по-настоящему существен лишь при наиболее тяжёлой депрессии, в то время как у пациентов с лёгкой и умеренной депрессией этот эффект в сравнении с плацебо может быть минимальным или вовсе отсутствовать.
Противопоказания
Индивидуальная непереносимость, психомоторное возбуждение, судорожные припадки, острые случаи спутанности сознания, заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, стойкая артериальная гипотензия, нарушения кровообращения, беременность, тиреотоксикоз.
Противопоказания к приёму ТЦА и гетероциклических антидепрессантов: острый и восстановительный период перенесенного инфаркта миокарда, декомпенсированные пороки сердца, нарушения проводимости сердечной мышцы, гипертоническая болезнь 3 степени, заболевания крови, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, закрытоугольная глаукома, гипертрофия предстательной железы, атония мочевого пузыря, пилоростеноз, паралитическая непроходимость кишечника, грудное вскармливание, детский возраст до 12 лет, маниакальная фаза. Пациентам, страдающим деменцией, нежелательно назначать антидепрессанты с сильным антихолинергическим действием (ТЦА) из-за риска усиления когнитивных нарушений, а в случае, если всё же необходимо применять препараты данной группы, назначать их лишь в низких дозах.
Противопоказания к приёму избирательных ИМАО: грудное вскармливание, детский возраст, совместное применение с селегилином, феохромоцитома.
Противопоказания к приёму СИОЗС: психотическая депрессия, грудное вскармливание, отравление психотропными средствами, алкоголем.
Выбор антидепрессанта
При выборе источника информации о действии лекарственного препарата и при последующем выборе схемы фармакотерапии практикующий врач может прямо или косвенно подвергаться информационному воздействию со стороны фармкомпаний, что актуализирует разработку объективных методов подбора антидепрессантов. Собственно клиническая часть проблемы также связана с тем, что действие многих антидепрессантов становится явным не ранее второй недели терапии и, в случае неэффективности или недостаточной эффективности выбранного препарата, врач, ориентируясь на клинический эффект назначения, имеет возможность сменить антидепрессант на более эффективный (подходящий) лишь через несколько недель после начала приёма препарата пациентом. Для решения проблемы объективного подбора антидепрессантов сегодня разрабатываются различные методики, однако до сих пор выбор антидепрессантов является недостаточно формализованным.
Особенно важными при выборе антидепрессанта для терапии депрессии являются следующие факторы:
- Тяжесть депрессивного расстройства.
- Профиль клинических проявлений депрессии: оценка наличия тревоги, бессонницы, ажитации и заторможенности, риска суицидального поведения.
- Сопутствующая патология.
- Переносимость и ответ на антидепрессивную терапию в прошлом.
- Взаимодействия антидепрессантов и препаратов, применяющихся для лечения сопутствующей патологии.
Выбор антидепрессанта должен определяться не только опытом и решением врача, но также и желанием пациента и факторами, с ним связанными.
Сроки до начала действия
Антидепрессанты не действуют сразу — обычно должно пройти не менее 2—3 недель до того, как начнёт проявляться их основное терапевтическое, то есть антидепрессивное действие. (Исключение составляют так называемые «быстрые» антидепрессанты, основной эффект которых развивается уже к концу первой недели терапии; наиболее известны среди них кломипрамин, нортриптилин, мапротилин, миртазапин, венлафаксин, пароксетин и бупропион. На первой неделе терапии развивается также антидепрессивное действие ИМАО.) Тем не менее часто присутствует и немедленный терапевтический эффект, который можно объяснить седативным или, наоборот, стимулирующим действием и который не является специфическим именно для антидепрессантов.
В некоторых случаях антидепрессивное действие развивается лишь через 6—8 недель приёма препарата: например, при применении СИОЗС, хотя чаще всего тимоаналептический эффект СИОЗС формируется к концу 2—5-й недели терапии, а при применении циталопрама и пароксетина — через 12—14 дней после начала их приёма.
Если обнаруживается неполный терапевтический эффект, лечение продлевают на 4—6 недель. Существуют исследования, описывающие группы пациентов, более медленно отвечающих на терапию: таким пациентам требовалось около 10—16 недель для начала проявления основного эффекта.
Медики назвали состояния, когда нельзя садиться за руль. Подробности :: Autonews
Вождение требует от водителя не только специальных навыков и знаний, но и хорошего физического самочувствия. Есть состояния, когда автомобилист не способен должным образом реагировать на дорожную обстановку, либо притупляется скорость реакции, либо манера вождения, наоборот, становится чересчур агрессивной. Оба варианта могут привести к аварии. Мы пообщались с медиками и узнали, в каких случаях не стоит садиться за руль.
По словам руководителя отдела клинической наркологии центра психиатрии и наркологии им. Сербского, доктора медицинских наук, профессора Сергея Игумнова, снижение скорости реакции доказано психофизиологическими исследованиями.
«Речь идет о долях секунды. Но при скорости 60 км/ч машина за секунду проходит 20 метров, и в этом случае доли секунды имеют значение», — пояснил профессор.
Схожее мнение высказала заведующая отделением неврологии, врач-невролог Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне Анна Мастрюкова.
«Для управления транспортным средством необходима максимальная концентрация внимания, координация движений, внимание зрительное и возможность быстро принимать решение», — объяснила Мастрюкова в беседе с корреспондентом Autonews.ru.
Фото: Frank Röder / CHROMORANGE / Global Look Press
Сонливость и хроническая усталость
Доктор уверена, что все указанные ею параметры нарушаются при сонливости. Потому что в таком состоянии мы не можем быстро сконцентрироваться и быстро принять решение. Поэтому сонливость — это однозначное противопоказание к управлению транспортным средством. Кроме того, концентрация и возможность быстрого принятия решения внимания снижается и при хронической усталости.
По словам профессора Игумнова, основной симптом, который отличает нормальную физиологическую усталость от стойкого астенического состояния (синдром хронической усталости) — это ощущение отдыха и восстановления после сна.
«Как бы долго человек не работал, если после сна он восстановился, проснулся в запланированное время, четко реагирует на окружающих, быстро адаптировался к дневной обстановке, то в этом случае все в порядке. Если при переходе в вертикальное положение ощущается головокружение, присутствуют сонливость, разбитость, то стоит избегать управления автомобилем», — пояснил специалист института им. Сербского.
Прием антидепрессантов
Люди с проблемами сна часто принимают лекарственные препараты для его улучшения. Мы выяснили, какие медицинские препараты не повлияют на вождение, а какие стоит принимать с осторожностью. Существует целый список лекарств, за которые могут лишить прав, но сегодня речь пойдет об антидепрессантах и снотворном, как о медикаментах, влияющих на усталость и сон.
По словам доктора Игумнова, большинство антидепрессантов после адаптации организма существенного влияния на вождение не оказывают. Но в первое время приема доктор рекомендовал бы с большой осторожностью наблюдать за собой.
«Если организм адаптируется к действиям лекарств, и они оказывают антидепрессивный эффект, то обычно этот эффект носит стимулирующий характер, поэтому при использовании в особенности современных антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, их еще называют серотонинэнергических препаратов, а в особенности препараты, действующие на норадренергическую систему, а норадреналин — это «гормон льва», то эти лекарства даже, наоборот, дают хороший тонус — опасаться их не стоит», — пояснил врач.
Фото: Bernard Jaubert / imageBROKER.com / Global Look Press
Как объяснила врач-невролог Анна Мастрюкова, не стоит пренебрегать инструкцией лекарственных препаратов.
«В ней есть пункт, в котором сообщается информация, касающаяся управления транспортным средством — не влияет, лучше избегать или категорически противопоказано. Практически во всех снотворных препаратах указано в противопоказаниях управление транспортным средством. Что касается антидепрессантов в инструкции есть этот пункт тоже. При рутинной проверке инспектора ГИБДД и последующем медосвидетельствовании использование этих препаратов может быть выявлено — и врачом, и экспертизой. Когда врач что-то назначает, он должен комментировать этот факт — можно ли водить», — уточнила Мастрюкова.
Постоянный прием снотворных и успокоительных
Со снотворным и успокоительными стоит быть начеку. Профессор Игумнов считает, что необходимо учитывать показатель по периоду полувыведения лекарства. «Самостоятельное назначение снотворных крайне опасно. Что касается настроек пустырника и валерьянки, то они достаточно быстро выводятся из организма. Если речь идет о каплях, то доза в пределах 20-50 капель вечером на утреннее состоянии влияния не окажет. Если речь идет о злоупотреблениях, как, например, было в истории с настойкой боярышника, то это уже чрезмерное употребление и последствия опасны, поэтому все зависит от дозы», — пояснил врач.
Автосервисы Autonews
Искать больше не нужно. Гарантируем качество услуг.Всегда рядом.
Выбрать сервисОтдельно собеседник упомянул о настойках, содержащих фенобарбитал. Это всем известные седативные лекарства «Корвалол», «Валокордин» и «Валосердин».
«Это мощное седативное средство, которое обладает длительным периодом полувыведения и сохраняется в организме достаточно долго. При вечернем приеме концентрация препарата будет оказывать влияние на первую половину следующих суток — на внимание и остроту реакции», — добавил медик.
Недомогание, простуда, температура
В этом пункте врачи сходятся во мнении. Если человек чувствует недомогание и находится на начальной стадии заболевания, то нужно опираться на собственные ощущения, насколько они неприятны. Но в любом случае нужна осторожность. Если есть другой человек, который доставит водителя в лечебное учреждение или отвезет домой, лучше такой помощью воспользоваться. При температуре 38 градусов и выше управление автомобилем точно противопоказано, даже при хороших навыках.
«Острое заболевание с температурой 38 градусов и выше является противопоказанием к управлению транспортным средством. Если бы такой человек проходил экспертизу, например, водитель перед выходом на рейс, естественно его бы не допустили к работе. Что касается умеренных подъемов температуры дофибрильных цифр, то здесь на усмотрение водителя — если он чувствует себя хорошо, бодр и реально оценивает свои силы, то скорее всего все пройдет нормально, но нужно быть более внимательным к себе», — считает невролог Мастрюкова.
Фото: Rudolf / Arco Images GmbH / Global Look Press
Часто, чувствуя симптомы болезни, водители самостоятельно принимает какие-то лекарства или витамины, тут тоже важно смотреть инструкцию.
«Например, витамин С сам по себе не обладает никаким психотропным средством. А другие составляющие того же «Колдрекса» могут влиять на скорость реакции. Как и антигистаминные препараты от аллергии разной этиологии. Здесь нужно советоваться с врачом. И внимательно ознакомиться с инструкцией», — добавил профессор Игумнов.
Болевые состояния
Болевые состояния широко варьируются. От переносимой боли до болевого шока, при котором естественно управление транспортным средством невозможно. Но даже умеренные боли, такие как зубная боль, конечно, переключают на себя внимание и ухудшают состояние за рулем. Что касается мигрени, нарастающей боли, то в этом случае нахождение за рулем крайне опасно.
«Если боль для человека незнакомая, впервые появившаяся, то это аналог острого заболевания, необходимо обращаться к врачу — особенно это касается болей в грудной клетке и болей в области живота. Тут мы не можем прогнозировать, что может случиться и сможет ли человек завершить какой-то маневр. Что касается головных болей, если она незнакомая и впервые возникшая, то однозначно к врачу, особенно при быстром развитии, садится за руль нельзя. Особенно если есть связь с какой-то травмой — ударился, упал и после этого появилась головная боль. Если это уже знакомый симптом — периодические боли у женщин или типичная боль, которую человек знает давно и если вы чувствуете себя нормально, то можно за руль. Сам по себе анальгетик не влияет на управление транспортным средством. Зубная боль достаточно безопасна, она редко влияет на концентрацию внимания», — разъяснила ситуацию доктор-невролог Анна Мастрюкова.
Депрессия, невроз, стресс
При любом ненормальном психоэмоциональном состоянии как правило концентрация внимания и возможность реагировать здесь и сейчас снижается. Человек становится больше погружен в свои внутренние ощущения и внимание его рассеивается. По словам доктора Мастрюковой, опытный водитель всегда знает, когда он может сесть за руль, а когда нет, а вот для новичка это может оказаться проблемой, потому что стресс будет оказывать влияние на управление транспортным средством.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Этот обычно назначаемый тип антидепрессанта может помочь вам преодолеть депрессию. Узнайте, как SSRI улучшают настроение и какие побочные эффекты они могут вызывать.
Персонал клиники МэйоСелективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются наиболее часто назначаемыми антидепрессантами. Они могут облегчить симптомы депрессии от умеренной до тяжелой, относительно безопасны и обычно вызывают меньше побочных эффектов, чем другие типы антидепрессантов.
Как действуют СИОЗС
СИОЗС лечат депрессию за счет повышения уровня серотонина в головном мозге. Серотонин является одним из химических мессенджеров (нейромедиаторов), передающих сигналы между нервными клетками (нейронами) головного мозга.
СИОЗС блокируют реабсорбцию (обратный захват) серотонина в нейроны. Это делает доступным больше серотонина для улучшения передачи сообщений между нейронами. СИОЗС называют селективными, потому что они в основном влияют на серотонин, а не на другие нейротрансмиттеры.
СИОЗС также можно использовать для лечения состояний, отличных от депрессии, таких как тревожные расстройства.
SSRI одобрены для лечения депрессии
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило эти СИОЗС для лечения депрессии:
- Циталопрам (Celexa)
- Эсциталопрам (Лексапро)
- Флуоксетин (прозак)
- Пароксетин (Паксил, Пексева)
- Сертралин (Золофт)
Возможные побочные эффекты и меры предосторожности
Считается, что все СИОЗС действуют одинаково и, как правило, могут вызывать аналогичные побочные эффекты, хотя у некоторых людей они могут не возникать.Многие побочные эффекты могут исчезнуть после первых нескольких недель лечения, в то время как другие могут побудить вас и вашего врача попробовать другое лекарство.
Если вы не можете переносить один SSRI , вы можете переносить другой, поскольку SSRI различаются по своей эффективности в блокировании обратного захвата серотонина и по тому, как быстро организм выводит (метаболизирует) препарат.
Возможные побочные эффекты СИОЗС могут включать, среди прочего:
- Тошнота, рвота или диарея
- Головная боль
- Сонливость
- Сухость во рту
- Бессонница
- Нервозность, возбуждение или беспокойство
- Головокружение
- Сексуальные проблемы, такие как снижение полового влечения, трудности с достижением оргазма или неспособность поддерживать эрекцию (эректильная дисфункция)
- Влияние на аппетит, приводящее к потере или увеличению веса
Прием лекарств во время еды может снизить риск тошноты.Кроме того, если ваше лекарство не мешает вам спать, вы можете уменьшить воздействие тошноты, приняв его перед сном.
Какой антидепрессант лучше всего подходит для вас, зависит от ряда факторов, таких как ваши симптомы и любые другие состояния здоровья, которые у вас могут быть. Спросите своего врача и фармацевта о наиболее распространенных возможных побочных эффектах для вашего конкретного SSRI и прочтите руководство по лекарствам для пациентов, которое поставляется с рецептом.
Проблемы безопасности
СИОЗС обычно безопасны для большинства людей.Однако в некоторых случаях они могут вызвать проблемы. Например, высокие дозы циталопрама могут вызывать опасные нарушения сердечного ритма, поэтому в соответствии с FDA и производителем следует избегать доз более 40 миллиграммов (мг) в день. Они также рекомендуют максимальную суточную дозу циталопрама в 20 мг для людей старше 60 лет.
Вопросы, которые следует обсудить с врачом перед приемом SSRI , включают:
Лекарственные взаимодействия. Принимая антидепрессант, сообщите своему врачу о любых других рецептурных или безрецептурных лекарствах, травах или других добавках, которые вы принимаете.Некоторые антидепрессанты могут влиять на эффективность других лекарств, а некоторые могут вызывать опасные реакции в сочетании с определенными лекарствами или травяными добавками.
Например, СИОЗС могут увеличить риск кровотечения, особенно когда вы принимаете другие лекарства, повышающие риск кровотечения, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), аспирин, варфарин (кумадин, янтовен) и другие. разжижители крови.
Серотониновый синдром. В редких случаях антидепрессант может вызвать накопление в организме высокого уровня серотонина. Серотониновый синдром чаще всего возникает при сочетании двух препаратов, повышающих уровень серотонина. К ним относятся, например, другие антидепрессанты, некоторые лекарства от боли или головной боли, а также травяная добавка зверобоя.
Признаки и симптомы серотонинового синдрома включают беспокойство, возбуждение, высокую температуру, потливость, спутанность сознания, тремор, беспокойство, отсутствие координации, серьезные изменения артериального давления и учащенное сердцебиение.Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть какие-либо из этих признаков или симптомов.
- Антидепрессанты и беременность. Поговорите со своим врачом о рисках и преимуществах использования определенных антидепрессантов. Некоторые антидепрессанты могут нанести вред вашему ребенку, если вы принимаете их во время беременности или кормления грудью. Если вы принимаете антидепрессант и собираетесь забеременеть, поговорите со своим врачом о возможных рисках. Не прекращайте прием лекарств, не посоветовавшись предварительно с врачом, так как это может быть опасно для вас.
Суицидальный риск и антидепрессанты
Большинство антидепрессантов в целом безопасны, но FDA требует, чтобы все антидепрессанты имели предупреждения в виде черного ящика, самые строгие предупреждения для рецептов. В некоторых случаях у детей, подростков и молодых людей до 25 лет может наблюдаться усиление суицидальных мыслей или поведения при приеме антидепрессантов, особенно в первые несколько недель после начала приема или при изменении дозы.
За каждым, принимающим антидепрессанты, следует внимательно следить на предмет обострения депрессии или необычного поведения.Если у вас или вашего знакомого возникают суицидальные мысли при приеме антидепрессанта, немедленно обратитесь к врачу или обратитесь за неотложной помощью.
Имейте в виду, что антидепрессанты с большей вероятностью снижают риск суицида в долгосрочной перспективе за счет улучшения настроения.
Прекращение лечения СИОЗС
СИОЗС не вызывают привыкания. Однако резкое прекращение лечения антидепрессантами или пропуск нескольких доз может вызвать симптомы, похожие на абстинентный. Иногда это называют синдромом отмены.Проконсультируйтесь с врачом, чтобы постепенно и безопасно снизить дозу.
Симптомы абстиненции могут включать:
- Общее чувство беспокойства
- Тошнота
- Головокружение
- Летаргия
- Гриппоподобные симптомы
В поисках подходящего антидепрессанта
Люди могут по-разному реагировать на один и тот же антидепрессант. Например, конкретный препарат может работать на вас лучше или хуже, чем на другого человека.Или у вас может быть больше или меньше побочных эффектов от приема определенного антидепрессанта, чем у кого-то другого.
Унаследованные черты характера влияют на то, как на вас действуют антидепрессанты. Если у вас есть близкий родственник, который отреагировал на определенный антидепрессант, сообщите об этом своему врачу, потому что это может быть хорошим выбором для начала.
В некоторых случаях результаты специальных анализов крови, если таковые имеются, могут помочь понять, как ваше тело может реагировать на тот или иной антидепрессант. Однако другие переменные могут повлиять на вашу реакцию на лекарства.
При выборе антидепрессанта ваш врач принимает во внимание ваши симптомы, любые проблемы со здоровьем, другие лекарства, которые вы принимаете, и то, что помогало вам в прошлом.
Обычно может пройти несколько недель или больше, прежде чем антидепрессант станет полностью эффективным и начальные побочные эффекты исчезнут. Ваш врач может порекомендовать некоторые корректировки дозы или другие антидепрессанты, но, проявив терпение, вы и ваш врач сможете найти лекарство, которое подойдет вам.
Сентябрь17, 2019 Показать ссылки- Депрессия: могут помочь лекарства, одобренные FDA. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/depression-fda-approved-medications-may-help. По состоянию на 13 августа 2019 г.
- Основы депрессии. Национальный институт психического здоровья. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/depression/index.shtml. По состоянию на 13 августа 2019 г.
- Изменения в маркировке продукции. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. https: // www.fda.gov/media/77404/download. По состоянию на 13 августа 2019 г.
- Суицидальность у детей и подростков, получающих антидепрессанты. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/suicidality-children-and-adolescents-being-treated-antidepressant-medications. По состоянию на 13 августа 2019 г.
- Габриэль М. и др. Синдром отмены антидепрессантов. CMAJ. 2017; DOI: 10.1503 / cmaj.160991.
- Что такое фармакогеномика? Домашний справочник по генетике.https://ghr.nlm.nih.gov/primer/genomicresearch/pharmacogenomics. По состоянию на 13 августа 2019 г.
- Лекарства для психического здоровья. Национальный институт психического здоровья. https://www.nimh.nih.gov/health/topics/mental-health-medications/index.shtml#part_149856. По состоянию на 13 августа 2019 г.
- Информация о селективных ингибиторах обратного захвата серотонина (СИОЗС). Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. https://www.fda.gov/drugs/information-drug-class/selective-serotonin-reuptake-inhibitors-ssris-information.По состоянию на 19 августа 2019 г.
- Hirsch M, et al. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, способ применения и побочные эффекты. https://www.uptodate.com/contents/search. Проверено 18 августа 2019 г.
- Celexa (инструкция по применению). Аллерган; 2019. https://www.allergan.com/assets/pdf/celexa_pi. По состоянию на 11 сентября 2019 г.
- Lexapro (инструкция по применению). Аллерган; 2019. https://www.allergan.com/assets/pdf/lexapro_pi. По состоянию на 11 сентября 2019 г.
- Прозак (информация о назначении).«Эли Лилли и компания»; 2017. http://pi.lilly.com/us/prozac.pdf?reqNavId=undefined. По состоянию на 11 сентября 2019 г.
- Паксил (информация о назначении). Apotex Corp .; 2016. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=584ace29-6e40-432f-950f-ab7e98653d32. По состоянию на 11 сентября 2019 г.
- Золофт (инструкция по применению). Pfizer Inc .; 2018. http://labeling.pfizer.com/ShowLabeling.aspx?id=517. По состоянию на 11 сентября 2019 г.
- Richelson E (экспертное заключение). Клиника Майо.3 сентября 2019 г.
Продукты и услуги
- Информационный бюллетень: Письмо о здоровье клиники Мэйо — цифровое издание
- Книга: Книга здоровья семьи клиники Мэйо, 5-е издание
.
SSRI Антидепрессанты | Ballard Psychiatry
SSRI Сексуальная дисфункция
Сексуальные побочные эффекты — наиболее частые побочные эффекты антидепрессантов, о которых сообщают пациенты первичной медико-санитарной помощи.В исследовании с участием 2163 взрослых, которые прошли не менее восьми недель лечения антидепрессантами, 79% показали некоторую степень сексуальной дисфункции. Дисфункция варьируется от снижения либидо до невозможности достичь оргазма и затруднений с эрекцией.
Как у мужчин, так и у женщин, сексуальные побочные эффекты, вызванные приемом антидепрессантов, в значительной степени являются результатом повышенной нейротрансмиссии серотонина (5-HT) за счет блокады обратного захвата переносчиков серотонина. Антидепрессанты, которые в первую очередь увеличивают нейротрансмиссию дофамина и норэпинефрина, вызывают заметно меньше побочных эффектов сексуального характера.
Сексуальные побочные эффектыSSRI, вероятно, опосредованы ингибирующими действиями на передачу сигналов дофамина в цепях полового мозга и могут быть уменьшены одновременным увеличением нейротрансмиссии норадреналина и дофамина, но не повышением только норадреналина.
Это дает основание для лечения с использованием бупропиона и других агентов, которые одновременно усиливают передачу сигналов норадреналина и дофамина. Это также предлагает теоретическую основу для разработки новых антидепрессантов, которые увеличивают передачу сигналов 5-HT и дофамина.Эти результаты клинически значимы для пациентов, у которых развиваются побочные эффекты сексуального характера, но также достигается значительное клиническое улучшение или ремиссия депрессии с помощью серотонинергических агентов.
Все разумные варианты смягчения сексуального побочного эффекта, вызванного приемом антидепрессантов, следует изучить до снижения дозы или перехода на эффективную терапию антидепрессантами. Серотонинергические антидепрессанты вызывают самые высокие сексуальные побочные эффекты.
Другие возможные механизмы сексуальных побочных эффектов СИОЗС включают снижение дофаминергической передачи, холинергическую и альфа-адренергическую блокаду, ингибирование синтазы оксида азота 1 и повышение уровня пролактина.
Американская психиатрическая ассоциация рекомендует спрашивать мужчин и женщин, принимающих антидепрессанты, возникают ли у этих лекарств побочные эффекты сексуального характера.
О сексуальной дисфункции не сообщается, если она не была специально исследована клиницистами, потому что пациенты не будут сообщать о побочных эффектах сексуального характера из-за смущения или, возможно, из-за того, что эти симптомы не распознаются как связанные с приемом лекарств.
Связь между большим депрессивным расстройством и сексуальной дисфункцией двунаправленная.Предполагаемые уровни распространенности побочных эффектов сексуального характера, вызванных антидепрессантами, очень высоки для некоторых антидепрессантов, но оценка истинной распространенности осложняется высокой распространенностью сексуальной дисфункции у всех пациентов с расстройствами настроения и занижением сведений о побочных эффектах сексуального характера.
Исходное сексуальное функционирование следует оценивать с помощью утвержденных рейтинговых шкал одновременно с оценкой депрессии.
Антидепрессанты для взрослых СДВГ
Многие взрослые с СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности) принимают стимулирующие препараты для лечения своих симптомов.Но если вам не станет лучше после приема этих лекарств, ваш врач может посоветовать вам попробовать антидепрессант.
Стимуляторы, такие как декстроамфетамин и амфетамин (Аддералл) или метилфенидат (Риталин), не подходят всем. Ваши симптомы могут не улучшиться, или вы можете получить побочные эффекты, такие как расстройство желудка, проблемы со сном или нервозность.
Как антидепрессанты могут помочь при симптомах СДВГ
Как и стимуляторы, антидепрессанты повышают уровень таких химических веществ в мозгу, как дофамин и норадреналин.Врачи обнаружили, что эти препараты могут помочь людям с СДВГ улучшить концентрацию внимания. Они также помогают контролировать импульсивное, гиперактивное или агрессивное поведение.
Некоторые взрослые с СДВГ также страдают депрессией и тревогой. В такой ситуации вам могут подойти антидепрессанты, поскольку они могут лечить и эти состояния, и СДВГ.
Типы антидепрессантов для взрослых с СДВГ
Хотя врачи назначают антидепрессанты для лечения СДВГ, FDA специально не одобрило их для этой цели.Ваш врач может предложить один из четырех типов:
Продолжение
Выбор подходящего вам антидепрессанта зависит от ваших конкретных симптомов и других проблем со здоровьем.
Имейте в виду, что антидепрессанты начинают действовать через 2–4 недели. Важно следовать инструкциям врача о том, как часто их принимать, даже если вы сначала не заметите никаких изменений в симптомах.
Когда дело доходит до улучшения вашей концентрации или продолжительности внимания, антидепрессанты обычно не работают так же хорошо, как стимуляторы и другие лекарства, созданные специально для лечения СДВГ.Но насколько хорошо они работают — дело отдельное. Некоторым людям с СДВГ очень помогают антидепрессанты.
Некоторым людям не следует принимать антидепрессанты. Например, они могут быть неправы, если у вас в анамнезе маниакальное поведение, вызванное биполярным расстройством. Кроме того, не рекомендуется принимать Веллбутрин, если у вас были судороги или эпилепсия в анамнезе.
Побочные эффекты антидепрессантов
Побочные эффекты могут частично зависеть от типа принимаемого вами антидепрессанта.
Продолжение
Например, трициклические антидепрессанты могут вызывать побочные эффекты, такие как учащение пульса и повышение артериального давления, а также некоторые проблемы с сердцем. Веллбутрин может вызывать беспокойство, головные боли и сыпь. ИМАО могут вызывать такие проблемы, как набор веса и проблемы со сном.
Антидепрессанты также могут иметь побочные эффекты, такие как расстройство желудка и запор. Вы можете почувствовать сонливость, головокружение, потливость и помутнение зрения. Другие возможные проблемы включают:
Сообщите своему врачу о любых прошлых медицинских проблемах, особенно о таких вещах, как болезнь сердца, судороги или высокое кровяное давление, которые могут вызывать побочные эффекты у людей, принимающих некоторые антидепрессанты.
Кроме того, некоторые антидепрессанты могут вызывать симптомы отмены или другие побочные эффекты, если вы пропустите дозу или не примете ее точно так, как предписано. При приеме этих препаратов обязательно следуйте инструкциям врача.
Как узнать, какой антидепрессант лучше всего подходит для вас
Поиск подходящего антидепрессанта может показаться «удачным или неудачным». Хотя это может показаться немного случайным, как врачи выбирают, какой антидепрессант вам прописать, на самом деле в этом есть некоторая логика.
Фактически, существуют даже блок-схемы, называемые алгоритмами, которые намечают логическую последовательность действий, которой врачи могут следовать при определении того, какой антидепрессант лучше всего подходит для вас. Эти алгоритмы основаны на современных знаниях в области медицины о том, какой тип антидепрессанта лучше всего подходит для какого пациента.
Тем не менее, невозможно сказать, на что вы можете или не можете ответить. Фактически, многие люди не реагируют на свой первый антидепрессант или испытывают нежелательные побочные эффекты, поэтому им приходится попробовать второй, третий или четвертый вариант, прежде чем найти то, что им лучше всего подходит.Взаимодействие с другими людьми
До 80% людей в конечном итоге поддаются лечению депрессии, поэтому есть все основания надеяться, что вы выберете то, что вам нужно.
Факторы, которые следует учитывать
Когда врач выбирает для вас антидепрессант, учитывается множество факторов, помимо депрессии, с которой вы живете.
Ваши симптомы
Некоторые антидепрессанты могут выполнять двойную функцию. Например, если вы худеете из-за того, что не едите, ваш врач может решить назначить вам антидепрессант, который, как известно, вызывает увеличение веса.Если у вас проблемы со сном, ваш врач может выбрать тот, который вы можете принять перед сном, который вызывает у вас сонливость.
Другие примеры антидепрессантов, которые могут выполнять двойную функцию, включают:
- Отказ от курения : Веллбутрин (бупропион) — фактически то же самое лекарство, что и популярное лекарство от курения, продаваемое под торговой маркой Zyban. Для курильщика Веллбутрин может быть логичным выбором для снятия депрессии и помощи в отказе от курения.
- Невропатия : Было обнаружено, что полезны как трициклические антидепрессанты, так и ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН) Цимбалта (дулоксетин) и Эффексор (венлафаксин).
- Ночное недержание мочи : Хотя трициклические антидепрессанты, как правило, используются реже, чем некоторые из новых препаратов, тем, кто борется с ночным недержанием мочи, тофранил (имипрамин) может помочь с обеими проблемами.
- Нарушения обучаемости : Считается, что некоторые антидепрессанты могут иметь вторичную пользу, помогая при некоторых нарушениях обучаемости. Если это вы, поговорите со своим врачом о том, подействует ли одно из этих лекарств на вас.
Возможные побочные эффекты
Если вы раньше принимали антидепрессанты, ваш врач захочет узнать, какие побочные эффекты были для вас особенно неприятными. Если вы принимаете лекарство, побочные эффекты которого вы считаете невыносимыми, у вас меньше шансов остаться на нем, поэтому цель — выбрать тот, который дает меньше всего побочных эффектов. Это может потребовать некоторых проб и ошибок.
Другие лекарства, которые вы принимаете
Некоторые лекарства, включая антибиотики и стероиды, могут взаимодействовать с антидепрессантами, поэтому вашему врачу необходимо знать, какие другие лекарства (включая безрецептурные, рецептурные, витамины и добавки) вы принимаете, чтобы принять наилучшее решение.
Другие состояния вашего здоровья
Опять же, некоторые антидепрессанты могут выполнять двойную функцию как при физических, так и при психических заболеваниях. Так, например, если у вас синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ) и депрессия, прием лекарства, такого как Веллбутрин (бупропион), может помочь обоим. С физической стороны, если у вас фибромиалгия или хроническая боль, ваш врач может Назначьте Cymbalta (дулоксетин), потому что он может помочь как при боли, так и при депрессии.
При назначении антидепрессанта первой целью должно быть лечение депрессии.
Иногда это может означать выбор антидепрессанта, который с большей вероятностью вызовет увеличение веса даже у человека с избыточным весом, или выбор антидепрессанта, который не лечит другое заболевание человека, даже если этот вариант кажется доступным.
История вашей семьи
То, как лекарство подействовало на них, особенно для родителей или братьев и сестер, является хорошим индикатором того, как оно может сработать или нет для вас.
Беременны ли вы или кормите грудью
Поскольку антидепрессанты могут оказывать влияние на ребенка, ваш врач будет избегать приема антидепрессантов, которые, как было доказано, вредны.Вам и вашему врачу нужно будет разработать лучший план борьбы с депрессией, пока вы беременны, думаете о беременности или кормлении грудью.
Медицинское страхование и стоимость
Для некоторых новых антидепрессантов пока нет доступных форм-генериков, и они могут быть дорогостоящими, что может повлиять на выбор вашего врача.
Используется на этикетке и не на этикетке
Также важно различать использование лекарств по назначению и вне его.Использование на этикетке означает, что лекарство получило одобрение FDA для этого показания.
Использование не по назначению не означает, что лекарство бесполезно, а скорее то, что оно еще не одобрено FDA для этого показания. Также важно, чтобы люди знали, что некоторые врачи с большей готовностью, чем другие, рассматривают возможность назначения лекарств не по назначению.
Лучшее, что вы можете сделать, — это работать вместе со своим врачом как команда, чтобы найти подходящий антидепрессант. Никто не знает ваше тело лучше вас и не понимает ваших предпочтений так же хорошо, как вы.
Препятствия на пути к правильному лечению
Побочные эффекты, как упоминалось выше, могут стать серьезным препятствием на пути к поиску правильного лекарства для вас. Это тот момент, когда врач и пациент должны работать вместе, чтобы найти решение, с которым пациент сможет жить.
Руководство по обсуждению депрессии
Получите наше печатное руководство, которое поможет вам задать правильные вопросы на следующем приеме к врачу.
Возможные варианты:
- Принятие побочного эффекта в качестве компромисса для облегчения депрессии
- Дополнение другими лекарствами (одновременное использование более одного лекарства для контроля депрессии и / или облегчения побочных эффектов)
- Пробует новое лекарство
Ваш врач всегда должен пытаться найти лекарство, которое дает лучшее облегчение депрессии с наименьшим количеством побочных эффектов для вас, но имейте в виду, что, к сожалению, ни один препарат не будет идеальным.Есть два побочных эффекта, которые, кажется, вызывают наибольшее беспокойство: сексуальная дисфункция и увеличение веса.
Сексуальные побочные эффекты
Один из классических симптомов депрессии — потеря полового влечения. По иронии судьбы, многие лекарства, используемые для лечения депрессии, также потенциально могут вызывать побочные эффекты сексуального характера.
Если эти проблемы влияют на вас, и вы не можете их переносить, Серзон (нефазодон), Тринтелликс (вортиоксетин), Веллбутрин (бупропион) и Ремерон (миртазапин) — это лекарства, которые имеют меньше побочных эффектов сексуального характера.Конечно, у этих лекарств могут быть и другие побочные эффекты.
Увеличение веса
Еще один побочный эффект, на который часто жалуются, — это прибавка в весе от антидепрессантов. В этом отделе паксил (пароксетин) и Ремерон (миртазапин) являются двумя из наиболее серьезных нарушителей. Эффексор (венлафаксин), Веллбутрин (бупропион) и прозак (флуоксетин) являются антидепрессантами, которые с меньшей вероятностью вызывают увеличение веса, и многие люди даже теряют несколько фунтов.
Но опять же все разные.Некоторые люди набирают вес на лекарствах, которые вряд ли вызывают увеличение веса, и худеют на тех, которые часто вызывают увеличение веса.
Побочные эффекты не всегда плохи
Хотите верьте, хотите нет, но побочные эффекты — это не обязательно плохо. Такие лекарства, как прозак, которые подавляют аппетит, могут быть нежелательны для людей, страдающих расстройством пищевого поведения или слишком худых, но могут быть полезны тем, кто страдает диабетом или имеет избыточный вес.
Аналогичным образом, препарат, повышающий аппетит, такой как Паксил (пароксетин) или Ремерон (миртазапин), может принести пользу людям с недостаточным весом, потенциально вызывая проблемы у людей с избыточным весом.То же самое относится к антидепрессантам, которые обладают стимулирующим и седативным действием.
Антидепрессант, который имеет тенденцию быть стимулирующим, такой как Веллбутрин (бупропион), может быть полезен для человека с вегетативной депрессией или для кого-то, у кого, кажется, нет энергии, но может быть неправильным выбором для человека, страдающего тревожным расстройством в дополнение к депрессии.
Точно так же успокаивающий антидепрессант, такой как миртазапин, может хорошо работать для тревожных людей, но может быть неправильным выбором для тех, кто уже ощущает полную нехватку энергии из-за своей депрессии.Опять же, важно помнить, что все люди разные.
Слово от Verywell
Поиск лучшего антидепрессанта может потребовать некоторых методов проб и ошибок. Когда вы начинаете прием нового лекарства, наблюдайте за своими симптомами в течение нескольких недель и сообщите об этом лечащему врачу. Будьте готовы к открытому и честному разговору о своем опыте — о том, что работает для вас, а что нет. Вместе вы сможете составить для себя правильный план лечения.
Антидепрессантов: обновленная информация о новых средствах и показаниях
1.McCaig LF. Обследование амбулаторной медицинской помощи национальной больницы. Хяттсвилл, штат Мэриленд: Департамент здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр статистики здравоохранения, 1997; Публикация DHHS № (PHS) 98–1250 ….
2. Саймон Г.Е., ФонКорфф М, Устун ТБ, Gater R, Гурже О, Сарториус Н. Увеличивается ли на самом деле риск депрессии на протяжении всей жизни? Дж. Клин Эпидемиол . 1995; 48: 1109–18.
3.Stahl SM. Не такие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Дж. Клиническая психиатрия . 1998; 59: 343–4.
4. Schatzberg AF. Новые показания к антидепрессантам. Дж. Клиническая психиатрия . 2000; 61 (прил. 11): 9–17.
5. Факты о лекарствах и сравнения. 55-е изд. Сент-Луис: факты и сравнения, 2001.
6. Флуоксетин (прозак). Вкладыш в пакет. Индианаполис, штат Индиана: Eli Lilly and Company, 2003. Получено в январе 2003 г. с: pi.lilly.com/ prozac.pdf.
7. Арана Г.В., Хайман С.Е., Розенбаум Дж.Ф. Справочник по психиатрической лекарственной терапии. 4-е изд. Филадельфия: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
8. Schmidt ME, Фава М, Робинсон Дж. М., Судья Р. Эффективность и безопасность нового препарата флуоксетина с энтеросолюбильным покрытием, вводимого один раз в неделю во время продолжения лечения большого депрессивного расстройства. Дж. Клиническая психиатрия . 2000; 61: 851–7.
9. Штайнер М., Стейнберг С, Стюарт Д., Картер Д, Бергер С, Рид Р, и другие.Флуоксетин в лечении предменструальной дисфории. Канадская группа совместных исследований флуоксетина / предменструальной дисфории. N Engl J Med . 1995; 332: 1529–34.
10. Флуоксетин (Сарафем). Вкладыш в пакет. Индианаполис, штат Индиана: Eli Lilly and Company, 2000. Получено в январе 2003 г. с сайта pi.lilly.com/us/ sarafem.pdf.
11. Штайнер М., Корзеква М, Ламонт Дж, Уилкинс А. Прерывистое дозирование флуоксетина при лечении женщин с предменструальной дисфорией. Психофармакол Бык . 1997; 33: 771–4.
12. Сертралин (Золофт). Вкладыш в пакет. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Pfizer, 2000. Получено в январе 2003 г. с сайта: www.pfizer.com/hml/pi’s/zoloftpi.pdf.
13. Брэди К., Перлштейн Т, Аснис GM, Бейкер Д, Ротбаум Б, Сайкс CR, и другие. Эффективность и безопасность лечения посттравматического стрессового расстройства сертралином: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2000; 283: 1837–44.
14. Дэвидсон-младший, Ротбаум Б.О., ван дер Колк Б.А., Сайкс CR, Фарфель GM. Многоцентровое двойное слепое сравнение сертралина и плацебо в лечении посттравматического стрессового расстройства. Arch Gen Psychiatry . 2001; 58: 485–92.
15. Йонкерс К.А., Halbreich U, Фриман Э, Коричневый C, Эндикотт Дж. Фрэнк Э, и другие. Симптоматическое улучшение предменструального дисфорического расстройства при лечении сертралином.Рандомизированное контролируемое исследование. Сертралин, предменструальная дисфория, совместная группа по изучению. ЯМА . 1997. 278: 983–8.
16. Halbreich U, Bergeron R, Stout A, Freeman EW, Yonkers KA, Pearlstein TB, et al. Прерывистый прием сертралина в лютеиновой фазе эффективен при предменструальном дисфорическом расстройстве. Документ, представленный на Ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации 17 мая 2000 г., Чикаго, штат Иллинойс,
17. Пароксетин (паксил). Вкладыш в пакет. Филадельфия, Пенсильвания: GlaxoSmithKline 2000. Получено в январе 2003 г. с: http://us.gsk.com/products/ assets / us_paxil.pdf.
18. Siberry GK, Iannone R, eds. Справочник Харриет Лейн: руководство для педиатров. 15-е изд. Сент-Луис: Мосби, 2000.
19. Болдуин Д., Бобс Дж. Stein DJ, Шарвахтер I, Фор М. Пароксетин при социальной фобии / социальном тревожном расстройстве. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Группа изучения пароксетина. Br J Психиатрия .1999; 175: 120–6.
20. Поллак М.Х., Занинелли Р, Годдард А, Маккафферти JP, Беллью КМ, Бернхэм ДБ, и другие. Пароксетин в лечении генерализованного тревожного расстройства: результаты плацебо-контролируемого исследования с гибкой дозировкой. Дж. Клиническая психиатрия . 2001; 62: 350–7.
21. Мархсалл РД, Биби К.Л., Олдхэм М, Занинелли Р. Эффективность и безопасность лечения пароксетином хронического посттравматического стрессового расстройства: плацебо-контролируемое исследование с фиксированной дозой. Ам Дж. Психиатрия . 2001; 158: 1982–8.
22. Такер П., Занинелли Т.П., Иегуда Р., Руджеро Л, Диллингем К., Питтс CD. Пароксетин в лечении хронического посттравматического стрессового расстройства: результаты плацебо-контролируемого исследования с гибкой дозировкой. Дж. Клиническая психиатрия . 2001; 62: 860–8.
23. Пароксетин (Паксил CR). Вкладыш в пакет. Филадельфия, Пенсильвания: GlaxoSmithKline, 2002. Получено в январе 2003 г. из: us.gsk.com/ products / assets / us_paxilcr.pdf.
24. Мендельс Дж., Киев А, Fabre LF. Двойное слепое сравнение циталопрама и плацебо у амбулаторных пациентов с депрессией и меланхолией. Подавить тревогу . 1999; 9: 54–60.
25. Эсциталопрам (Лексапро). Вкладыш в пакет. Сент-Луис, Миссури: Forest Pharmaceuticals, 2002. Получено в январе 2003 г. с сайта: www.lexapro.com/pdfs/lexapro_pi.pdf.
26. Уэйд А, Лемминг М.О., Hedegaard KB. Эсциталопрам 10 мг / день эффективен и хорошо переносится в плацебо-контролируемом исследовании депрессии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Int Clin Psychopharmacol . 2002; 17: 95–102.
27. Burke WJ, Гергель I, Бозе А. Испытание фиксированной дозы одного изомера SSRI эсциталопрама у амбулаторных пациентов с депрессией. Дж. Клиническая психиатрия . 2002; 63: 331–6.
28. Флувоксамин (Лувокс). Вкладыш в пакет. Мариетта, Джорджия: Solvay Pharmaceuticals, 1998. Получено в январе 2003 г. с сайта: www.solvaypharmaceuticalsus.com/Products/Mental_Health/LUVOX/LuvoxPkgInsert102.pdf.
29. Венлафаксин (Эффексор).Вкладыш в пакет. Филадельфия, Пенсильвания: Wyeth-Ayerst Pharmaceuticals, 1993. Получено в январе 2003 г. с: www.wyeth.com/content/ShowFile.asp?id=99.
30. Дэвидсон-младший, DuPont RL, Живая изгородь D, Хаскинс Дж. Т. Эффективность, безопасность и переносимость венлафаксина пролонгированного действия и буспирона у амбулаторных пациентов с генерализованным тревожным расстройством. Дж. Клиническая психиатрия . 1999. 60: 528–35.
31. Thase ME. Влияние венлафаксина на артериальное давление: метаанализ исходных данных 3744 пациентов с депрессией. Дж. Клиническая психиатрия . 1998. 59: 502–8.
32. Gorman JM. Миртазапин: клинический обзор. Дж. Клиническая психиатрия . 1999; 60 (прил. 17): 9–13.
33. Nutt DJ. Эффективность миртазапина в клинически значимых подгруппах пациентов с депрессией. Подавить тревогу . 1998; 7 (приложение 1): 7–10.
34. Quitkin FM, Тейлор Б.П., Кремер К. Действие миртазапина наступает быстрее, чем у СИОЗС? Дж. Клиническая психиатрия .2001; 62: 358–61.
35. Миртазапин (Ремерон). Вкладыш в пакет. Вест-Ориндж, штат Нью-Джерси: Органон, 1999. Получено в январе 2003 г. с сайта: www.organoninc.com/pi/rem_5310179r17.pdf.
36. Предупреждение о черном ящике Serzone. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, 2002 г. Получено в январе 2003 г. с сайта: www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2002/serzone_deardoc.PDF.
37. Розен RC, Переулок РМ, Менза М. Влияние СИОЗС на половую функцию: критический обзор. Дж. Клин Психофармакол .1999; 19: 67–85.
38. Иоффе Р.Т., Левитт AJ, Соколова СТ. Стратегии аугментации: сосредоточьтесь на анксиолитиках. Дж. Клиническая психиатрия . 1996; 57 (приложение 7): 25–31.
39. Crismon ML, Триведи М, Пиготт Т.А., Раш Эй Джей, Хиршфельд Р.М., Кан Д.А., и другие. Проект «Техасский алгоритм лечения»: отчет Техасской консенсусной конференции по медикаментозному лечению большого депрессивного расстройства. Дж. Клиническая психиатрия . 1999; 60: 142–56.
40. Постернак М.А., Циммерман М. Переключение против увеличения: проспективное, естественное сравнение у пациентов с депрессией и резистентностью к лечению. Дж. Клиническая психиатрия . 2001; 62: 135–42.
41. Штернбах Я. Серотониновый синдром. Ам Дж. Психиатрия . 1991; 148: 705–13.
42. Мосты ПК, Ходжкисс А.Д., Malizia AL. Практическое ведение терапевтически резистентных аффективных расстройств. Бр Дж Хосп Мед . 1995; 54: 501–6.
43. Marangell LB. Расширение стандартной терапии депрессии. Clin Ther . 2000; 22 (приложение A): A25–38.
44. Хаддад П.М. Синдромы отмены антидепрессантов. Лекарственная безопасность . 2001; 24: 183–97.
45. Михельсон Д, Фава М, Амстердам J, Аптер J, Лондборг П., Тамура Р, и другие. Прерывание лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Br J Психиатрия . 2000; 176: 363–8.
Психиатр объясняет лекарства от тревоги — Сиэтлские специалисты по тревоге
Предисловие : Большинство пациентов не понимают, что существует огромное количество различных лекарств, которые можно использовать для лечения тревожности. Мы попросили нашего коллегу, доктора Рахула Хурана, написать обзор с изложением всех возможных вариантов (спойлер: вариантов много). Очевидно, что суть этого поста скорее в широте, чем в глубине, и есть гораздо больше, чтобы сказать о любой из упомянутых здесь категорий, но мы надеемся, что это предоставит полезный обзор для пациентов и поможет им почувствовать себя более подготовленными, когда входя в кабинет врача.
Лекарства от тревожных расстройств
Цель этого блога — помочь объяснить различные классы лекарств, используемых для лечения тревожности, а также следующее: 1) какие классы полезны для каких типов тревожных расстройств, 2) общие плюсы и минусы каждый класс и 3) основные механизмы действия каждой группы. Хотя лекарства могут быть полезны для многих, я всегда подчеркиваю необходимость целостного плана лечения, включая (но не ограничиваясь) психотерапию, упражнения, питание, тренировку осознанности, баланс между работой и личной жизнью и управление стрессом.По моему опыту, те, кто полагается только на лекарства, могут с большей вероятностью со временем испытать толерантность к ним. Решение о том, какое лекарство следует попробовать, всегда следует принимать после полной личной оценки, которую этот блог не предназначен для замены.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
К ним относятся флуоксетин (он же прозак), пароксетин (он же Паксил), сертралин (он же Золофт), флувоксамин (он же Лувокс), циталопрам (он же Целекса) и эсциталопро (он же Лексапро).Они, как правило, являются препаратом первой линии при множественных тревожных расстройствах и депрессии. Технически они классифицируются как антидепрессанты (это плохая и упрощенная классификация, но у нас еще нет новой и лучшей системы).
Сертралин одобрен FDA для лечения нескольких состояний, включая: большую депрессию, ОКР, посттравматическое стрессовое расстройство, социальную тревогу, паническое расстройство и предменструальное дисфорическое расстройство. Хотя не все СИОЗС имеют такое количество утвержденных FDA показаний, мы часто используем другие для тех же условий.Аптечные компании не всегда утруждают себя получением разрешений FDA по причинам стоимости и пониманию того, что лекарства будут использоваться не по назначению. Использование лекарств не по назначению является полностью законным и этичным, но в идеале пациент и врач должны сначала обсудить это.
Хотя СИОЗС могут иметь немедленный эффект, полный эффект может занять от 3 до 8 недель (иногда даже дольше) в зависимости от человека. Они обычные и дешевые. Я предпочитаю генерические лекарства, потому что они используются дольше с проверенной репутацией, а риски тоже известны (в отличие от лекарств, которые относительно быстро снимаются с рынка из-за обнаружения нового побочного эффекта).Это мой стиль, и, конечно, нет ничего плохого в тех, кто прописывает новые лекарства (что я тоже иногда делаю).
Хотя в целом они довольно хорошо переносятся и, возможно, с меньшими побочными эффектами, чем старые классы антидепрессантов, некоторые люди могут быть более чувствительны к побочным эффектам этого класса (например, сексуальным побочным эффектам, таким как снижение либидо или трудности с оргазмом) и могут чувствовать себя лучше. с более старыми классами, такими как трициклические антидепрессанты или MAOI (эти классы обсуждаются ниже).
В этом классе риск синдрома отмены (также известного как отмена СИОЗС) будет максимальным при приеме пароксетина. У большинства людей не наблюдается значительных симптомов этого синдрома, когда они отлучаются медленно, но небольшая группа людей весьма чувствительна к такому синдрому и изо всех сил пытается отлучить его. Этот синдром будет намного сильнее с лекарствами с коротким периодом полураспада, включая пароксетин и SNRI, обсуждаемые ниже, но также может возникать с другими SSRI, упомянутыми выше (но в меньшей степени с другими).Опять же, обычно это легкий синдром или его отсутствие, но некоторые из них более чувствительны к нему, чем другие.
Механизм действия любого лекарства от тревожности невозможно полностью понять, поскольку практически невозможно доказать причинно-следственную связь при исследовании этих типов лекарств (по сравнению, например, с антибиотиками, у которых механизм действия достаточно ясен) . При этом одним из механизмов действия СИОЗС может быть повышение уровня серотонина в головном мозге. Исследования также показывают, что эти лекарства могут также улучшать функцию глиальных клеток (это клетки мозга, которые поддерживают, питают, изолируют и защищают нейроны мозга) и повышают уровень BDNF (нейротрофический фактор мозга).Многие люди считают, что повышение уровня серотонина является основным механизмом, но это не всегда так. Другие механизмы, о которых я упомянул, имеют тенденцию к максимальному эффекту через 1-2 месяца, и это на самом деле больше коррелирует со временем достижения максимального терапевтического эффекта у некоторых людей.
Это может быть хорошим выбором для тех, кто испытывает и тревогу, и депрессию. Однако иногда более высокие дозы могут вызывать чрезмерную стимуляцию и вызывать беспокойство. Это может быть менее вероятно при приеме циталопрама и эсциталопрама.Иногда даже низкие дозы могут вызывать у некоторых людей беспокойство. Я знаю, звучит парадоксально, что лекарство, используемое для снятия беспокойства, может вместо этого вызвать его. Это, по крайней мере частично, отражает многие проблемы, включая тот факт, что, хотя мы прошли долгий путь в психиатрии с помощью психотропных лекарств, нам еще предстоит пройти долгий путь. Назначение лекарств от тревожности — это вовсе не точная наука.
Хотя теоретически люди могут злоупотреблять любыми лекарствами (особенно успокаивающими или стимулирующими, даже такими, как безрецептурный Бенадрил), СИОЗС (и все другие классы антидепрессантов, упомянутые ниже), как правило, не вызывают привыкания.
Некоторые исследования показывают, что при лечении ОКР необходимы более высокие дозы, а для достижения максимального эффекта требуется гораздо больше времени. Однако некоторые врачи сомневаются в достоверности таких исследований.
Пароксетин не идеален для пациентов пожилого возраста. Он также может иметь наибольший потенциал увеличения веса среди лекарств этого класса.
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина
К ним относятся венлафаксин (он же Эффексор), дулоксетин (он же Цимбалта), десвенлафаксин (он же Пристик), левомилнаципран (Фетцима) и милнаципран (Савелла).Они очень похожи на СИОЗС; Фактически, некоторые СИОЗС более тесно связаны с СИОЗСН, чем другие. Венлафаксин фактически действует как СИОЗС в низких дозах и превращается в СИОЗС в более высоких дозах. Большинство замечаний, сделанных мною выше по поводу СИОЗС, также применимы к СИОЗС.
Одно отличие состоит в том, что они также повышают уровень норадреналина в мозге, а не только серотонина (но некоторые СИОЗС также повышают уровень норадреналина).
Теоретически любой антидепрессант также может лечить боль. Тем не менее, дулоксетин имеет одобрение FDA для лечения определенных видов боли.Возможно, СИОЗС обладают большей способностью лечить боль, чем СИОЗС, из-за повышения уровня норадреналина.
Милнаципран (Савелла) на самом деле одобрен FDA только для лечения фибромиалгии, а не для лечения какого-либо конкретного тревожного или депрессивного состояния (но все же может помочь в последнем случае).
Бензодиазепины
К ним относятся (но не ограничиваются ими) алпразолам (он же Ксанакс), лоразепам (он же Ативан), клоназепам (он же Клонопин) и диазепам (он же валиум). Это быстродействующие. Они будут иметь немедленный эффект (от нескольких минут до часов), а не недели для максимального эффекта, как СИОЗС и ИОЗСН.Однако может также наблюдаться кумулятивный эффект в течение первых 2 недель (или потенциально более длительный для некоторых, таких как диазепам, потому что он имеет чрезвычайно длительный период полураспада, составляющий 20-100 часов).
Они могут вызывать сильное привыкание. Их смешивание с алкоголем опасно и потенциально смертельно; некоторые пациенты даже сообщают о синергическом эффекте между алкоголем и другими упомянутыми классами антидепрессантов, но эта комбинация все же безопаснее (в среднем), чем смешивание бензина с алкоголем.
Некоторые недавние исследования описывают возможную связь между длительным употреблением бензина и деменцией.Это еще не совсем понятно и не доказано. Однако бензин в чем-то похож на алкоголь и даже используется для детоксикации от алкоголя. Известно, что тяжелое и хроническое употребление алкоголя вызывает слабоумие. Таким образом, меня не удивит, если бензоколонки связаны с деменцией. С другой стороны, вероятно, есть группа пациентов, которые хорошо переносят малые и умеренные дозы бензина в течение длительного времени. Их также может быть опасно смешивать с другими наркотиками, вызывающими зависимость, такими как опиаты.
Алпразолам вызывает наибольшее привыкание в этом классе, отчасти потому, что он очень быстро действует и непродолжителен.Любой быстродействующий бензо с большей вероятностью приведет к рикошетной тревоге. Это происходит, когда действие лекарства прекращается. Тогда беспокойство выше, чем до приема лекарства. Это может привести к использованию более высоких и более частых доз, что способствует потенциальной зависимости. Из-за этого я редко начинаю принимать алпразолам. Очень сложно выйти. Вместо этого я почти всегда использую лоразепам.
Быстродействующие обеспечивают более быстрое разгрузку, но не так долго. Препараты длительного действия обеспечат более длительный эффект, поэтому может потребоваться 1-2 дозы в день, а не 3-4.Бензо не подходят пожилым людям (особенно людям с более длительным действием), так как они могут вызывать седативный эффект, падения и спутанность сознания; Этот класс лекарств — лекарственная причина №1 падений у пожилых людей.
Они действуют за счет усиления рецепторов ГАМК. Они также могут действовать как миорелаксанты и противосудорожные препараты, поэтому могут быть хорошим выбором для тех, у кого есть эти проблемы, а также беспокойство.
Вы всегда хотите избавиться от них, чтобы предотвратить тяжелую и потенциально смертельную абстиненцию. Это может случиться, даже если вы не зависимы.То есть есть разница между зависимостью и физиологической зависимостью; физиологическая зависимость — одна из составляющих зависимости. Даже если вы не пристрастились к какому-либо лекарству, ваше тело может настолько привыкнуть к нему, что может произойти серьезная абстиненция (и даже смерть), если вы резко остановитесь (то есть, если вы сделаете «холодную индейку»).
Буспирон
Это уникальное лекарство в своем классе, которое лечит в основном генерализованную тревогу, но некоторые исследования показывают возможный синергетический эффект с антидепрессантами при лечении депрессии.Это не вызывает привыкания и в среднем намного безопаснее, чем бензин.
Его механизм действия включает воздействие на серотонин, дофамин, норадреналин и системы ГАМК в головном мозге. Обычно это не дает немедленного эффекта, а скорее 1-2 месяца для пикового эффекта, как антидепрессанты. При этом я видел пациентов, которые также отмечали некоторые немедленные эффекты.
Бета-блокаторы
К ним относятся пропранолол (он же индерал). Любое использование этого класса не по назначению (т.е. не одобрен FDA) для беспокойства. Бета-блокаторы работают, блокируя действие гормона адреналина, также известного как адреналин (опосредованное действием на бета-рецепторы).
Они могут быть очень полезны при определенных типах беспокойства, таких как беспокойство по поводу производительности (например, публичное выступление) или социальное беспокойство. У них есть по крайней мере 2 больших преимущества по сравнению с другими классами (особенно бензином): 1) они не вызывают привыкания и 2) не имеют побочных эффектов на когнитивную функцию. Другими словами, когда некоторые люди принимают бензин от беспокойства по поводу производительности, в то время как беспокойство намного лучше, их голова не ясна (что затем влияет на текущую задачу, которая вызывает беспокойство).
Их обычно назначают при высоком кровяном давлении, поэтому людям с низким кровяным давлением рекомендуется избегать этого. Они также противопоказаны пациентам с определенными типами сердечных заболеваний, такими как сердечная недостаточность, брадикардия (так называемая низкая частота сердечных сокращений) или астма. Первоначальные исследования, проведенные много лет назад, показали, что эти лекарства могут усугубить депрессию. Более поздние исследования поставили эту связь под сомнение.
Другие антидепрессанты
К ним относятся миртазапин (он же Remeron), тразодон (он же Desyrel) и нефазадон (aks Serzone).Обычно они обладают сильным успокаивающим действием, поэтому их принимают на ночь и они могут помочь уснуть. Некоторые пациенты сообщают об эффекте «похмелья», но иногда он проходит со временем, когда организм приспосабливается к лекарству. У всех этих лекарств (включая другие упомянутые классы) могут возникнуть немедленные побочные эффекты или побочные эффекты, которые появляются со временем. Иногда они уходят со временем, но не всегда. Это зависит от человека, лекарства и побочного эффекта. Их общие механизмы, по крайней мере частично, похожи на SSRI и SNRI (например,грамм. повышение уровня серотонина), но они также работают на разных рецепторных участках мозга.
У некоторых людей миртазапин может быть более успокаивающим, чем другие антидепрессанты. Миртазапин также может улучшить аппетит и иногда используется не по назначению исключительно при сильном аппетите и / или потере веса. Так что это хорошо для тех, чья депрессия или беспокойство привели к потере аппетита и веса. С другой стороны, они могут не подойти тем, у кого избыточный вес. Миртазапин в среднем увеличивает вес больше, чем большинство других антидепрессантов.Миртазапин также может иметь меньше побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт.
Тразодон обладает таким успокаивающим действием в более высоких дозах, необходимых для лечения депрессии или тревоги (в диапазоне от 300 до 600 мг в день), что его обычно используют не по назначению перед сном при бессоннице ночью или днем при тревоге (в дозах ниже 300 мг). Любое лекарство, которое помогает уснуть в определенной дозе, может помочь при дневном беспокойстве в более низкой дозе (при условии, что это не вызывает чрезмерного седативного эффекта). Серзон в целом похож на тразодон, но в наши дни его не часто назначают.Торговая марка была снята с продажи из-за потенциальных серьезных побочных эффектов со стороны печени, но общая версия все еще доступна.
Трициклические антидепрессанты
К ним относятся (но не ограничиваются ими) имипрамин (он же Тофранил), амитриптилин (Элавил) и дезипрамин (он же Норпрамин). Это старый класс антидепрессантов. СИОЗС и СИОЗС вытеснили их и ИМАО в основном из-за профиля безопасности (например, они более опасны при передозировке).У них также может быть больше сердечных рисков (в среднем), чем у СИОЗС и ИОЗСН.
Они не идеальны для пожилых пациентов из-за следующих возможных побочных эффектов: седативный эффект (и, как следствие, падения), низкое кровяное давление и усиление спутанности сознания. Последний технически называется антихолингергическим делирием, и пароксетин или антигистаминные препараты также могут вызывать его. Вот почему они тоже не идеальны для пожилых людей.
Эти антидепрессанты могут быть хорошим выбором для людей с болью или желудочно-кишечными заболеваниями (поскольку они используются для лечения симптомов обоих).Они также имеют немного схожий механизм действия по сравнению с другими упомянутыми классами антидепрессантов; Конечным результатом является повышение уровня норадреналина (также известного как норадреналин; адреналин также известен как адреналин) и серотонина.
Ингибиторы MAOI
К ним относятся фенелзин (он же нардил), транилципромин (он же парнат), изокарбоксазид (марплан) и селегилин (он же Emsam). Это еще один старый класс антидепрессантов. Опять же, их механизм аналогичен другим классам антидепрессантов за счет увеличения уровней норадреналина, серотонина и дофамина в головном мозге.
По статистике, они более эффективны, чем СИОЗС, СИОЗСН и ТЦА. Однако одна проблема с исследованиями этих лекарств заключается в том, что существует ограниченное количество непосредственных испытаний (то есть одно лекарство против другого), так что это одна из причин, по которой трудно сделать однозначное заявление о том, что они более эффективны, чем другие другие классы. Кроме того, некоторые люди будут лучше реагировать на один класс, чем на другой, и, несмотря на научные знания, существует подход проб и ошибок к поиску лучшего лекарства (таким образом, «практика» медицины).
К ним прилагается очень строгая диета с низким содержанием триамина (исключение некоторых видов мяса, рыбы, сыров и других молочных продуктов, алкоголя и продуктов с дрожжами). Это одна из причин, по которой они не используются часто. Есть одно исключение. Селегелин выпускается в виде трансдермального пластыря. Самая низкая доза этого пластыря не требует строгой диеты с низким содержанием тирамина. Но если используются более высокие дозы, очень важно соблюдать эту диету. Несоблюдение этой диеты может привести к тяжелому гипертоническому кризу, который может стать экстренной ситуацией, требующей от вас звонка 911 и немедленного обращения в скорую помощь.
Бупропион (также известный как Веллбутрин или Зибан)
Это уникальный антидепрессант, действующий на дофаминовую систему мозга, а также на норадреналин, но не на серотонин. Этого следует избегать при судорогах или булемии. Также одобрено, чтобы помочь бросить курить табак. В отчетах о случаях отмечается снижение тяги к другим стимуляторам, таким как кокаин и метамфетамин.
Может также лечить СДВГ или СДВ. Обычно его считают бодрящим или стимулирующим антидепрессантом.С другой стороны, это лекарство может способствовать возникновению беспокойства (если оно чрезмерно стимулирует), возможно, чаще, чем другие описанные классы антидепрессантов. Так что не часто используется при тревоге, как другие занятия. Тем не менее, это может иметь успокаивающий эффект на человека с СДВГ или СДВ. Таким образом, это может быть хорошим выбором для кого-то с комбинацией депрессии, СДВГ или СДВ или тревожности.
Каннабидиол (CBD) и медицинская марихуана
Давайте сначала обратимся к скептикам, но также посмотрим на общую картину в непредвзятый путь.Нам явно нужны дополнительные исследования по этой теме. У некоторых марихуана может вызывать привыкание. В прошлом у нашего общества были пуританские основания против исследований марихуаны. В среднем это намного безопаснее, чем алкоголь и бензин с точки зрения передозировки и летального исхода. Как правило, передозировка этими продуктами никогда не считалась смертельной. Только совсем недавно коронер сказал, что, возможно, произошла смертельная передозировка марихуаны. Даже если это не точный отчет, с легализацией марихуаны и развитием штаммов с более высокой потенцией меня не удивит, что это действительно происходит вовремя.Но пока, по большому счету, наркотик №1, который убивает в нашем обществе, — это никотин, а алкоголь — №2.
Я считаю, что мы должны меньше использовать определенные термины (например, лекарства, лекарства, травы), быть более научными и менее предвзятыми в наших описаниях. Все эти вещества являются психотропными веществами (что означает, что они каким-то образом влияют на мозг), что для меня является более научным термином, не имеющим положительного или отрицательного коннотации. Никакое психотропное средство само по себе не является добром или злом. Для конкретного человека это только хорошо или плохо … иногда и то, и другое (например.грамм. если он имеет положительный эффект, но также и отрицательные побочные эффекты). Некоторые люди думают, что «натуральные» продукты или травы более безопасны, что не всегда верно. Многие безрецептурные продукты более опасны для передозировки, чем лекарства, отпускаемые по рецепту. Многие травяные или другие безрецептурные продукты могут опасно взаимодействовать с заранее прописанными лекарствами. Каждый раз, когда вы принимаете как прописанные лекарства, так и безрецептурные продукты, всегда дважды уточняйте у лечащего врача и фармацевта, безопасна ли комбинация.
Механизм действия здесь касается эндоканнабиноидной системы в организме человека. Как и в случае с другими обсуждаемыми классами лекарств, точный механизм не совсем понятен. Это может иметь различные эффекты, включая уменьшение судорог, беспокойства и желудочно-кишечных симптомов. Первый в истории продукт CBD был одобрен в прошлом году для лечения тяжелых судорожных расстройств.
Я склонен направлять своих пациентов к специалистам, специализирующимся на медицинской марихуане и CBD, когда другие классы лекарств, такие как антидепрессанты, не помогли им.
Тетрагидроканнабинол (THC) — еще одно химическое вещество в марихуане, помимо CBD. Опять же, нам нужно больше исследований по всем этим вопросам. Составы ТГК, в зависимости от точного подтипа, потенциально могут помочь или усугубить тревогу и депрессию. ТГК также может усугубить психоз (например, шизофрению). С другой стороны, некоторые исследования показывают, что CBD может помочь в лечении психоза.
В другой классификации марихуаны используются термины «сатива», «индика» и «гибрид». Существует частичное заблуждение, что сатива более стимулирует (и, таким образом, может помочь при депрессии, а индика более успокаивает (и, таким образом, может помочь при тревоге).Имейте в виду, что это упрощенная система классификации, которая не совсем точна. Более глубокое обсуждение этой темы выходит за рамки данного резюме.
S-аденозилметионин
Это происходит естественным образом во всех наших телах и участвует в синтезе нейромедиаторов, таких как адреналин. SAMe также помогает производить и регулировать гормоны и поддерживать клеточные мембраны.
Хотя он может иметь различное медицинское применение, что касается эмоционального здоровья, основное исследование было посвящено депрессии.Не так много доказательств того, что это может помочь при тревоге.
При этом, поскольку некоторые из его эффектов аналогичны антидепрессантам, мне интересно, может ли он помочь при тревоге. Я уже рекомендовал SAMe тем, кто страдает депрессией, и раньше давал хорошие результаты для некоторых (но не для всех), и готов порекомендовать его тем, кто страдает тревогой. Это тема, которая только недавно пришла мне в голову, поэтому я еще не пробовал ее от беспокойства.
Антигистаминные препараты
К ним относятся (но не ограничиваются ими) дифенгидрамин (он же Бенадрил) и гидроксизин (он же Вистарил).Они связываются с рецепторами гистамина в головном мозге. Другие классы лекарств также иногда обладают легким антигистаминным действием (например, некоторые нейролептики или миртазапин). Несмотря на то, что какие-либо седативные препараты могут вызывать привыкание, как отмечалось выше, они, как правило, имеют очень низкий потенциал привыкания по сравнению с бензином, марихуаной или другими наркотиками. Таким образом, они довольно часто используются в наши дни (опять же, не по назначению) для пациентов с тревогой, которые имеют историю зависимости и пытаются оставаться трезвыми.
Они также могут помочь при аллергии, зуде или засыпании.Следует отметить, что любое лекарство, которое помогает при тревоге в определенной дозе, часто может помочь при бессоннице в более высоких дозах. При регулярном использовании, особенно в более высоких дозах, они могут иметь негативные последствия для пожилых людей. Таким образом, они обычно им не рекомендуются.
Нейролептики
Нейролептики не одобрены FDA для лечения тревожных расстройств и не используются обычно. Они также плохо названы. Их еще называют нейролептиками. Обычно они одобряются и назначаются при психотических расстройствах, таких как шизофрения.Однако многие из них также одобрены и прописаны при биполярных расстройствах. Таким образом, они могут быть хорошим выбором для пациентов с шизофренией или биполярным расстройством, а также с тревогой.
Они могут потенциально иметь серьезные побочные эффекты с течением времени, включая позднюю дискинезию (состояние, которое включает повторяющиеся и непроизвольные движения тела) и метаболический синдром.
Одним из очень уникальных вариантов является кветиапин (он же Сероквель). Вероятно, он имеет наименьший риск поздней дискинезии. Его часто назначают не по назначению при тревоге, бессоннице и посттравматическом стрессе.
Нейролептики также могут помочь людям с тяжелым ОКР, особенно когда традиционные антидепрессанты или другие методы лечения недостаточно эффективны. Они также могут иметь потенциально серьезные побочные эффекты со стороны сердца. Они работают иначе, чем антидепрессанты, но имеют некоторое сходство (влияя на серотониновые и дофаминовые системы мозга).
Другое (например, псилоцибин, МДМА и кетамин)
Как и в случае с марихуаной, в последнее время в нашем обществе возникло предубеждение против таких исследований.Их исследования начались много лет назад (и, возможно, помогли провести исследования других обсуждаемых классов лекарств), и наблюдается возрождение таких исследований (например, псилоцибин и МДМА для некоторых тревожных расстройств, таких как посттравматическое стрессовое расстройство). Также было проведено исследование, показывающее, что определенные галлюциногены могут помочь пациентам избавиться от зависимости.
В последнее время стало популярным микродозирование. Эта практика включает использование очень малых доз галлюциногенов (недостаточно сильных для полного галлюциногенного опыта) для эмоционального здоровья.Однако количество исследований по этой теме ограничено.
Кетамин в последнее время используется при депрессии (но не при тревоге). Совсем недавно FDA одобрило интраназальный вариант для лечения депрессии. Некоторые говорят, что это может быть не так эффективно, как внутривенное введение кетамина. Я бы не рекомендовал кетамин при тревоге, но если у кого-то была тяжелая депрессия с вторичным беспокойством, возможно, он помог бы обоим.
На данный момент это относительно спорный вопрос, поскольку, кроме кетамина, другие препараты еще не разрешены законом в США (есть некоторые исключения для тех, кто использует эти вещества в религиозных целях).Это может измениться в будущем.
Эти вещества также могут ухудшить состояние или привести к психозу. Чрезмерное употребление также может способствовать ухудшению депрессии или беспокойства. Полное обсуждение этих (или любого другого класса, упомянутого здесь) выходит за рамки этого резюме.
Genesight Pharmacogenomic Testing
Как вы теперь можете видеть, выбор правильного лекарства для пациента сопряжен с большими трудностями. Иногда нам везет, и первый выбор помогает при начальной дозе.В других случаях может потребоваться время, чтобы отточить лучший выбор препарата и правильную дозу.
В течение нескольких лет я использую фармакогеномные тесты Genesight, чтобы помочь выбрать правильные лекарства. Он в основном смотрит на чью-то генетику, чтобы помочь выбрать правильный выбор лекарства.
Но мне также нравится управлять ожиданиями. Это не «волшебная пуля». Это ни в коем случае не поможет каждому пациенту использовать правильное лекарство. Но это может быть особенно полезно для тех, у кого в прошлом было множество отрицательных испытаний лекарств (возможно, связанных с побочными эффектами).Это также может быть особенно полезно для людей, принимающих в настоящее время множество психотропных препаратов, которые со временем не могут определить, какое лекарство какое действие оказывает. Некоторые исследования показывают, что это может помочь уменьшить полипармия (т. Е. Чрезмерное употребление психотропных препаратов) у пожилых людей.
Не все врачи, выписывающие рецепты, в моей сфере деятельности верят в этот тест или используют его. Хотя у них может быть веская критика теста (поскольку он не идеален), я все же использую его. Правило №1 медицины — не навреди. Каждый раз, когда мы выписываем рецепт, мы представляем возможность причинения вреда.Обычно вред — это побочный эффект (не тяжелый), который проходит после прекращения приема лекарства. Однако возможны и тяжелые побочные эффекты. Этот тест не причиняет вреда пациенту. Если бы мне или моей семье приходилось пробовать разные лекарства для лечения тревожности, я бы хотел, чтобы тест прошел. Это некоторые из причин, по которым я провожу этот тест для своих пациентов.
Не стесняйтесь обращаться ко мне, если вы хотите назначить оценку, чтобы обсудить лучшие лекарства от тревожности для вас. Это может включать тестирование генов.Я также провожу короткие встречи для тех, у кого уже есть поставщик, но просто хочу, чтобы тестирование Genesight помогло им в дальнейшем лечении.
— Рахул Хурана
* Рахул — наш коллега, к которому мы часто направляем клиентов на генетическое тестирование, если они хотят изучить лекарства. Он является лицензированным психиатром и занимается частной практикой в районе Фёрст-Хилл в Сиэтле. С ним можно связаться по телефону (920) 550-1893, по электронной почте seatpsych @ gmail.com , и вы можете проверить его веб-сайт, посетив www.seatpsych.com
Alpha-Stim® против антидепрессантов: вот что вам нужно знать
Если вы страдаете депрессией, вам нужно как можно скорее облегчить состояние, и, возможно, вы уже начали поиск вариантов лечения. Если вы говорили со своим врачом о симптомах депрессии, он или она, возможно, порекомендовали вам антидепрессанты. Но подходят ли вам эти варианты? Есть ли способ лучше?
Как работают антидепрессантыСуществует несколько типов антидепрессантов, и каждый работает по-своему:
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — это препарат, который врачи часто назначают пациентам из-за меньшей частоты побочных эффектов.Они работают за счет увеличения уровня серотонина в головном мозге. Торговые марки этого типа препаратов включают Prozac, Zoloft, Lexapro, Celexa и Paxil.
Антидепрессанты изменяют баланс химических веществ в вашем мозгу.
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН) действуют несколько иначе, чем СИОЗС, для борьбы с депрессией, поскольку они повышают уровни серотонина и норадреналина в головном мозге. Торговые марки SNRI включают Cymbalta, Effexor, Fetzima и Pristiq.
- Трициклические антидепрессанты , такие как амитриптилин и дезипрамин, также предотвращают абсорбцию серотонина и норадреналина, позволяя уровням этих двух нейротрансмиттеров повышаться в головном мозге. ² Однако они также влияют на другие химические вещества в мозге и, как правило, вызывают больше побочных эффектов, чем у других типов антидепрессантов.
- Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) препятствуют тому, чтобы фермент моноаминоксидаза способствовал удалению норэфинефрина, серотонина и дофамина из мозга.³ Одна из самых ранних версий доступных антидепрессантов, они несут высокий риск серьезных побочных эффектов и могут взаимодействовать с другими лекарствами и продуктами питания. Парнате, Нардил и Марплан являются торговыми марками ИМАО, о которых вы, возможно, слышали.
Все антидепрессанты имеют одну общую черту: они изменяют способ функционирования химических веществ в вашем мозгу. Проблема в том, что вы не можете изменить уровни одного химического вещества, не нарушив баланс других. Блокирование определенных нейротрансмиттеров в вашем мозгу имеет волновой эффект по всему телу — и здесь возникают проблемы.
Побочные эффекты антидепрессантовПоскольку антидепрессанты по своей природе изменяют баланс нейротрансмиттеров в мозге, логично, что мозг отвечает, внося собственные изменения. Ожидаемый результат — уменьшение симптомов депрессии; Однако могут возникнуть и другие эффекты — и не все они положительны.
Хотя не все будут испытывать все побочные эффекты, риски пугающие, особенно если учесть, что антидепрессанты не всегда эффективны при лечении депрессии.Отношение риска к прибыли высокое; и когда дело доходит до вашего психического здоровья, почему вы должны рисковать?
Как работает Alpha-StimЛекарства со всеми их страшными побочными эффектами — не единственный путь к облегчению. Alpha-Stim — это безмедикаментозный способ безопасного и эффективного лечения депрессии. Это портативное медицинское устройство, одобренное FDA, в котором используется метод, известный как стимуляция черепной электротерапии (CES), для лечения не только депрессии, но и сопровождающих ее тревожности и бессонницы.
Alpha-Stim подает электрический ток через два электрода, которые прикрепляются к мочке уха. Запатентованная форма волны восстанавливает баланс нейротрансмиттеров в вашем мозгу без использования химикатов. Процедуры проходят быстро — всего за 20 минут — и проводятся не выходя из дома. Микроток для большинства людей является подсенсорным; Другими словами, единственное, что вы почувствуете во время сеанса, — это облегчение.
Alpha-Stim прост в использовании, не выходя из дома.
Со временем преимущества Alpha-Stim накапливаются. Другими словами, чем больше вы его используете, тем меньше вам нужно будет использовать его для поддержания того же уровня рельефа. Это резко контрастирует с антидепрессантами, которые часто со временем требуют все более высоких дозировок, поскольку ваше тело к ним приспосабливается. Вдобавок ко всему, некоторые антидепрессанты начинают действовать через 6 недель. Alpha-Stim обычно работает вдвое быстрее, при этом некоторые пользователи испытывают облегчение с самого первого сеанса лечения.
Поскольку Alpha-Stim не является лекарственным средством, риск привыкания, чрезмерного употребления или стойких побочных эффектов отсутствует. Его безопасно использовать в сочетании с другими методами лечения, поэтому, если вы еще не готовы прекратить прием лекарств, вам не нужно этого делать. И, в отличие от лекарств, вам не нужно беспокоиться о синдроме отмены, если вы прекратите лечение по какой-либо причине.
Лучше всего то, что Alpha-Stim подтвержден более чем 100 клиническими исследованиями. А поскольку мы придерживаемся принципов прозрачности, все они доступны для чтения на нашем веб-сайте.Но если вы предпочитаете отзывы реальных пациентов научным формулировкам исследований, их тоже предостаточно! Снова и снова было доказано, что Alpha-Stim снимает депрессию и меняет жизнь к лучшему.
Начало работыМы понимаем, что когда вы находитесь в депрессии, поиск правильного лечения может показаться сложной задачей. Метод проб и ошибок утомляет и обескураживает. Когда все, что вам нужно, это чувствовать себя лучше, вам может быть неприятно ориентироваться в своих возможностях и принимать разумное решение.Вот почему мы хотим, чтобы вы испытали Alpha-Stim в течение 30 дней; если вас не впечатлили ваши результаты, вы можете вернуть его.
В США требуется рецепт (Alpha-Stim продается без рецепта в других странах), поэтому не забудьте начать сегодня. Мы здесь, чтобы помочь вам на каждом этапе пути, от обучения вашего врача до помощи вам в максимальном использовании преимуществ вашего устройства. Наша специализированная группа клинической поддержки может ответить на вопросы, помочь вам в устранении любых проблем и посоветовать лучший протокол для вас и вашего образа жизни.
ИтогАнтидепрессанты — это один из вариантов лечения депрессии и, вероятно, тот вариант, который ваш врач порекомендует вам в первую очередь. Но важно знать, что есть другой выбор. Есть способ вылечить депрессию, не нарушая хрупкий баланс химических веществ в мозгу и теле.
Alpha-Stim — быстрая, безопасная и эффективная альтернатива. Начни сегодня, и пусть ничто тебя не остановит.
Артикул:
¹https: // www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/in-depth/ssris/art-20044825
²https: //www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/in-depth/antidepressants/art-20046983
³https: // www.