85 на 45 давление: Низкое давление — причины, симптомы и лечение гипотонии

Факторы сердечно-сосудистого риска и реакция артериального давления на нагрузку у спортсменов-ветеранов с различным видом физической активности | Шмойлова

Введение

Практически во всех современных руководствах по ведению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в качестве одного из эффективных вмешательств предлагаются физические тренировки [1][2]. Наряду с этим, низкий уровень физической активности является одной из ведущих проблем XXI века. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, каждый пятый взрослый человек в мире физически недостаточно активен [3]. В свете актуализации данной проблемы, Всемирная организация здравоохранения разработала “Глобальные рекомендации по физической активности для здоровья”, в которых отмечается ключевое значение регулярной физической активности для профилактики и лечения неинфекционных заболеваний: болезней сердца, инсульта, сахарного диабета, рака [4].

Между активностью тренировок и профилактическим эффектом выявлена прямая зависимость [5], однако не стоит забывать, что высокоинтенсивная физическая нагрузка (ФН) может оказать не столько благоприятный эффект, сколько навредить здоровью и повлечь за собой нежелательные события. Ряд авторов указывает на сохраняющийся ощутимый вклад внезапной коронарной смерти среди спортсменов в общую статистику смертности [6]. Очевидно, что первоочередного внимания заслуживают лица мужского пола, т.к. известно, что сердечно-сосудистые катастрофы при занятиях спортом происходят у них гораздо чаще, чем у женщин [7]. Особой, весьма многочисленной [3] и малоисследованной группой являются немолодые спортсмены, тренирующиеся для достижения результата и регулярно участвующие в соревнованиях. Следует отметить, что риск развития сердечно-сосудистых катастроф значительно разнится при занятиях разными видами спорта [3]. В связи с этим очевидна необходимость своевременного выявления и анализа факторов сердечно-сосудистого риска (ССР) с учетом вида двигательной активности. Представляется важным также целенаправленное обследование возрастных спортсменов в процессе тренировок.

Целью представленного исследования было изучить некоторые из основных факторов ССР, и оценить особенности реакции артериального давления (АД) на тренировочную нагрузку у спортсменов-ветеранов с различным видом физической активности.

Материал и методы

В исследовании принимали участие 234 “конкурентоспособных” спортсмена и 29 лиц, занимающихся фитнесом в клубах (“физкультурников”), мужского пола, в возрасте 40-72 лет (средний возраст — 56 лет), общий спортивный стаж исследуемых не <20 лет, в ветеранском спорте не <3 лет. Обследуемые проживали в Саратове, Москве и Санкт-Петербурге. Лица, занимающиеся фитнессом, тренирующиеся преимущественно для увеличения мышечной массы, а также на выносливость, в исследование не включались. Для исследования были выбраны наиболее распространенные среди ветеранов виды спорта: волейбол — 35 человек (15%), хоккей — 57 (24,3%), настольный теннис — 39 (16,7%), футбол — 41 (17,5%), фехтование — 62 (26,5%). Таким образом, большинство обследуемых занималось видами спорта с ФН “умеренной и высокой интенсивности” [8]. С учетом особенностей ветеранского спорта, нивелирующего различия между этими категориями, группу спортсменов можно считать вполне однородной. В основном все они тренировались 3-4 раза/нед. Также к критериям включения и “конкурентоспособности” относилось регулярное участие в соревнованиях областного, всероссийского или международного уровней. У спортсменов, занимающихся индивидуальными видами, учитывался их рейтинг в соответствующей категории всероссийской квалификации, доступной на сайте федерации. Вместе с рейтингом учитывалось также участие в соревнованиях в составе сборной России. На основании этого была выделена подгруппа спортсменов-ветеранов с высокими спортивными результатами.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был одобрен Этическими комитетами всех участвующих клинических центров. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Для выявления основных факторов сердечно-сосудистого риска использовался дополненный авторами опросник Говарда [9]. К опроснику, где фиксировались такие факторы риска (ФР), как пол и возраст, отягощенная наследственность по ишемической болезни сердца (ИБС) (развитию инфаркта миокарда у родителя в возрасте до 60 лет) и т. д., был добавлен вопрос, касающийся наличия у обследуемого диагноза “Артериальная гипертония” (АГ). В данной работе учитывался установленный ранее врачом диагноз АГ, исходя из “традиционных” критериев [1]. Лица, у которых такого диагноза не было установлено, как правило, неоднократно измеряли в повседневной жизни свое домашнее АД, и не отмечали его повышения >135/85 мм рт.ст. В соответствии с общепринятыми критериями они были отнесены в нормотензивную группу [1]. Наличие ожирения определяли исходя из индекса массы тела >30 кг/м². Были включены вопросы, характеризующие наличие у исследуемых симптомов ИБС и сердечной недостаточности, — для исключения спортсменов с явной патологией из исследования.

Обследование проводилось в условиях тренировки. Тренировка фехтовальщиков, продолжительностью 2-2,5 ч, включала в себя разминку, тренировку без соперника и боевую практику, которая занимала >75% времени. Тренировки волейболистов и хоккеистов, продолжительностью 2 ч, включали разминку, самостоятельную отработку навыков и технических приемов и учебные игры. Тренировка футболистов длительностью 1-1,5 ч, состояла из разминки и основной части (игры). Тренировка физкультурников, продолжительностью 1-1,5 ч, проходила в спортивных залах фитнесс-клубов по программе, составленной тренером, включала разминку, основную часть и “заминку”.

Проводилось измерение АД в положении стоя в покое до начала разминки и непосредственно после ФН — в течение 2-3 мин после 5-6 боев для фехтовальщиков, 2-3 игр для волейболистов и теннисистов, одной игры у футболистов и хоккеистов, а также сразу после завершения основной части тренировки лиц, занимающихся физической культурой. Условно границами нормы считались значения АД 139/89 мм рт.ст. АД измеряли с помощью автоматического тонометра OMRON R1 осциллометрическим методом с местом наложения манжеты на запястье в соответствии с инструкцией к прибору. Выбор такого тонометра и времени измерения обусловлен невозможностью использования классической манжеты в связи с наличием спортивной экипировки. Пределы допускаемой абсолютной погрешности для такого прибора при измерении давления воздуха в компрессионной манжете составили ±3 мм рт. ст.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Statistica 8.0 с использованием параметрических (MANOVA) и непараметрических методов. В качестве характеристик групп использовались средние значения (M) и стандартное отклонение (SD), либо частота признака в процентах. Динамику показателей оценивали при помощи критерия Краскела-Уоллиса, сравнение частотных признаков — при помощи критерия χ2 с поправкой Йейтса и теста Фишера.

Результаты

Среди обследованных АГ была диагностирована у 48,5% спортсменов, ожирение у 21%, курение было выявлено в 22,9% случаев, а отягощенную наследственность по ИБС имели 15,5% спортсменов. Сочетание ≥2 изучаемых ФР отмечалось у 35,7% обследуемых.

Зависимость частоты ФР от вида физической активности отражена в таблице 1. Оказалось, что частота изучаемых факторов ССР значимо зависела от вида физической активности. Наиболее неблагоприятные характеристики в этом отношении отмечались у хоккеистов. Так, чаще всего АГ была диагностирована среди хоккеистов-ветеранов, а реже всего среди футболистов. Более 1/3 хоккеистов на момент опроса курили, однако и лиц, бросивших курить, больше выявилось именно в этой группе. Наименьше число курильщиков было выявлено среди волейболистов. Ожирением и избыточной массой тела чаще других групп спортсменов страдали хоккеисты, в то время как в группе фитнеса данный показатель был наименьшим (таблица 1).

Таблица 1

Частота выявления факторов ССР среди спортсменов-ветеранов, занимающихся различными видами физической активности

Примечание: представленные выше результаты получены на основании ответов спортсменов на вопросы опросника Говарда; также указана значимость различий полученных данных среди различных видов спорта. АГ — артериальная гипертония, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ФР — факторы риска.

Отягощенный анамнез по ИБС чаще наблюдался в группе лиц, занимающихся фитнесом, и намного реже, чем во всех остальных группах, он выявлялся по данным опроса в группе футболистов (таблица 1).

Сочетание ≥2 изучаемых ФР несколько чаще (p=0,1) было у теннисистов: почти у половины.

Особенности изменений АД в зависимости от вида спорта представлены в таблице 2. Наиболее высокие цифры систолического АД (САД) до ФН были выявлены среди волейболистов, среди которых было максимальное число лиц с САД >139 мм рт.ст. (60%). При попарном сравнении этого показателя с данными фехтовальщиков и физкультурников установлены значимые различия (p<0,05), у последних повышенные цифры отмечались в 45 и 31% случаев, соответственно. Склонность к повышенным цифрам САД среди волейболистов отмечается и после ФН.

Таблица 2

Взаимосвязи между видом физической активности и уровнями САД и ДАД до и после тренировки (M±SD и %)

Примечание: приведены данные гемодинамических показателей у спортсменов до ФН и изменение данных показателей непосредственно после нее, с указанием уровня значимости их влияния. ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление.

Наименьшие значения САД до ФН выявляется в группе лиц, занимающихся фитнесом, а после тренировки — среди футболистов (таблица 2).

Зависимость изменений диастолического АД (ДАД) от вида спорта несколько отличалась от тенденций в изменении САД. Наиболее высокие показатели ДАД до ФН зарегистрированы в группе футболистов (p<0,05), а после ФН среди хоккеистов и футболистов. Самые низкие значения ДАД до ФН определялись в группе лиц, занимающихся фитнесом, а после ФН были выявлены в группах фехтовальщиков (таблица 2).

Следующим этапом исследования был анализ взаимосвязи между наличием факторов ССР и изучаемыми показателями гемодинамики до и после ФН среди обследуемых спортсменов-ветеранов (рисунки 1-3). Были отмечены следующие особенности: у лиц с ожирением и АГ показатели САД, ДАД до и после ФН, как и значения двойного произведения, были значимо (p<0,05) выше, чем среди лиц, не страдающих АГ и ожирением, и, напротив — у курильщиков все вышеперечисленные показатели были низкими относительно некурящих.

Следует отметить и влияние количества ФР на показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС): спортсмены с ≥2 ФР имели более высокие значения ЧСС как до (79,3±13,7 уд. /мин), так и после ФН (104,9±22,8 уд./мин), в сравнении со спортсменами, не имеющими ФР (75,3±12,8 и 95,7±18,7 уд./мин — до и после ФН, соответственно) (рисунок 4).

Рис. 1 Уровни САД до и после ФН во взаимосвязи с ФР.
Примечание: АГ — артериальная гипертония, ОСА — отягощенный семейный анамнез по ишемической болезни сердца, САД — систолическое артериальное давление.

Рис. 2 Уровни ДАД до и после ФН во взаимосвязи с ФР.
Примечание: АГ — артериальная гипертония, ДАД — диастолическое артериальное давление, ОСА — отягощенный семейный анамнез по ишемической болезни сердца.

Рис. 3 Двойное произведение после тренировки в зависимости от наличия/отсутствия ФР среди спортсменов-ветеранов.
Примечание: АГ — артериальная гипертония, ОСА — отягощенный семейный анамнез по ишемической болезни сердца.

Рис. 4 Показатели ЧСС до и после ФН во взаимосвязи с ФР.
Примечание: АГ — артериальная гипертония, ОСА — отягощенный семейный анамнез по ишемической болезни сердца.

Обсуждение

АГ является наиболее значимым модифицируемым ФР сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире, а также одним из наиболее часто выявляемых ФР, определяемых в ходе клинической оценки состояния спортсменов [10]. В отношении спортсменов-ветеранов сведения в этом плане весьма разрознены, при этом немолодые спортсмены и лица, занимающиеся фитнесом, имеющие повышенные цифры АД могут оказаться весьма уязвимой группой в отношении ССР. Это же можно сказать и в отношении спортсменов с такими ФР, как курение, избыточная масса тела и отягощенная наследственность по ИБС.

Полученные в ходе представленного исследования данные по частоте ФР во многом совпадают с показателями, полученными в российской популяции. Среди обследованных спортсменов-ветеранов АГ имела место практически у половины — 48,5%. Согласно широко опубликованным данным в РФ АГ страдают 43% взрослых, причем частота АГ возросла среди лиц трудоспособного возраста в большей степени в последние годы за счет мужской части населения — 47,8% [11]. Таким образом, по данной характеристике отмечается почти полное совпадение.

Среди обследованных спортсменов частота других ФР была представлена следующим образом: ожирение — 21,01%; курение — 22,9%; отягощенный анамнез по ИБС — 15,5%. По представленным выше показателям спортсмены весьма незначительно отличалась от российской популяции. Так, частота ожирения среди мужчин за последние 15 лет увеличилась с 12 до 27% [11][12]. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и в различных регионах Российской Федерации) частота выявления курильщиков среди мужчин составила 39% [12]. Несмотря на несколько более благоприятные показатели у спортсменов-ветеранов, частоту этих модифицируемых ФР можно считать достаточно высокой. Подобные данные о значительной распространенности ФР ранее были получены в отношении более молодых категорий спортсменов [13][14], однако в отношении исследуемых возрастных категорий до настоящего времени сведений не было. Так, в результате обследования спортсменов в возрасте от 18 до 32 лет АГ встречалась у 5,6% обследованных, при чем подавляющее большинство относилось к группам спорта со статичными нагрузками [15].

В целом можно считать, что “ожидаемой” существенной коррекции модифицируемых ФР под воздействием регулярных занятий спортом не наблюдалось. Стоит также отметить, что дизайн исследования не позволяет корректно судить о влиянии спорта и дает возможность лишь констатировать, что указанные ФР нередко встречаются у спортсменов-ветеранов.

Лица, занимающиеся фитнесом, отличались от обследуемых спортсменов лишь частотой ожирения (индекс массы тела >30 кг/м²) (таблица 1).

Что касается отягощенного семейного анамнеза по ИБС, то сопоставление с эпидемиологическими данными и четкий учет этого ФР оказался по ряду причин затруднен. в т.ч. из-за особенностей опрашиваемого контингента. Данные показатели были получены в ходе расспроса самих занимающихся, поэтому нельзя абсолютизировать эти значения; кроме того, в группе футболистов этот фактор имел место практически в 2 раза реже, чем у остальных опрошенных, что, очевидно, может свидетельствовать о малой осведомлённости данной категории спортсменов в отношении своих родственников (таблица 2).

Значения АД >139/89 мм рт.ст. как перед тренировкой, так и сразу после нее у спортсменов-ветеранов имеют место в >40% случаев. Ранее было показано, что такие значения бывают и у лиц без АГ. Среди спортсменов-ветеранов с АГ значения АД на тренировке не зависят от регулярности антигипертензивного лечения, но, как оказалось, значимо отличаются в разных спортивных группах.

В отношении исходного АД, которое, очевидно, отражает реакцию на предстартовый стресс, наиболее неблагоприятными подгруппами можно считать волейболистов, у которых САД >139 мм рт.ст. выявляется как до ФН, так и после нее, а также футболистов, у которых наряду с повышенными значениями САД до и после тренировки были выявлены относительно высокие цифры ДАД перед игрой.

Можно полагать, что реакция АД на спортивную тренировку в большей мере связана с состоянием сердечно-сосудистой системы в целом и особенностями ее регуляции. В этом плане кроме волейболистов неблагоприятный профиль АД имели спортсмены в группе хоккея, т. к. после ФН у них в значимой мере повышается ДАД (>90 мм рт.ст.).

Если учитывать результаты измерения АД, то можно предположить, что наиболее благоприятные показатели имеют лица, занимающиеся фехтованием (САД и ДАД до и после оставались в нормотензивном диапазоне).

В литературных источниках имеются данные о более частых повышенных цифрах САД среди спортсменов-ветеранов на фоне соревновательной физической нагрузки, чем при тренировочной. Полученные сведения говорят о более высоком риске развития сердечно-сосудистых событий у данной группы спортсменов, что требует более детального исследования [16].

Выявленные в ходе работы различия между группами спортсменов-ветеранов могут быть обусловлены следующими факторами: во-первых, различными нагрузками в разных видах спорта; во-вторых, социальными и психологическими особенностями представителей обследуемых групп спортсменов, в т.ч. различным отношением к здоровью и здоровому образу жизни, а также другими неучтенными факторами. Конечно, нельзя исключить влияния элементов изначального отбора в разные виды спорта.

Зависимость реакции на спортивную тренировку от факторов ССР оказалась частично предсказуемой. Так, тенденция к гипертензивной реакции у лиц с АГ и ожирением вполне объяснима и подчеркивает необходимость учета данных факторов при регламентации двигательного режима, а также необходимость их коррекции. В некоторых литературных источниках особенно отмечается взаимосвязь между повышенными цифрами САД и ожирением [17].

Вряд ли стоит считать, что спортсмены с АГ должны полностью исключать занятия спортом для достижения спортивного результата. Очевидно, что корректно подобранная антигипертензивная терапия сможет снизить вероятность чрезмерного повышения АД при спортивных нагрузках.

Необходимо отметить, что изучаемые виды физической активности (футбол, хоккей, волейбол, фехтование, теннис) по воздействию на сердечнососудистую систему относятся в рекомендациях ЕАРС (European Association of Preventive Cardiology/ Рекомендации Европейской ассоциации по профилактической кардиологии) к одному классу [10]. Однако полученные результаты свидетельствуют о разной реакции спортсменов на эти виды нагрузок (колебания САД, ДАД, ЧСС). Кроме того, сердечно-сосудистые катастрофы у представителей этих видов спорта возникают с различной частотой [1]. Все это может указывать на проблемы с использованием данной классификации в реальной практике среди спортсменов-ветеранов.

Необходимо отметить, что диагностику АГ по значениям АД >139/89 мм рт.ст., полученным непосредственно до тренировки, можно использовать крайне условно. Никаких четких рекомендации в отношении спортсменов-ветеранов по этому поводу нет. Возможно, косвенным подтверждением негативного значения АД >139/89 (нормальности этих показателей) является установленная в настоящей работе связь с другими ФР, а также лучшие спортивные достижении спортсменов с нормотонической реакцией на тренировку, что, вероятно, объясняется лучшими адаптационными механизмами, благодаря оптимальной и менее энергоемкой работе сердечно-сосудистой системы.

Кроме того, как было ранее показано, повышенное АД после тренировки ассоциируется с гипертрофией левого желудочка и диастолической дисфункцией [18][19], при этом достаточно точную границу “нормы” для АД на основании этой работы и других исследований пока установить не представляется возможным. Таким образом, не подвергая сомнению профилактическое значение спортивных нагрузок, можно отметить, что спортсмены-ветераны достаточно часто имеют ФР, в т.ч. некорригиро — ванную АГ, и активно тренируются на фоне чрезмерного повышения АД. В этой ситуации позитивное действие спорта существенно снижается. Рекомендации EAPC нуждаются в скорейшем внедрении в практику и некоторой адаптации по отношению к спортсменам-ветеранам и видам спорта.

Заключение

Среди спортсменов-ветеранов основные факторы ССР выявляются практически также часто, как и в российской популяции: у половины встречается АГ, диагностированная врачом, у >20% — ожирение, у такого же количества — курение, отягощенный по ИБС анамнез отмечен у 15,5% обследованных. Частота факторов ССР значимо различается в отдельных группах спортсменов, причем самый неблагоприятный “профиль” в этом отношении отмечается у хоккеистов.

Повышенные значения АД (>139/89 мм рт.ст.) перед тренировкой и сразу после нее у спортсменов-ветеранов наблюдаются в >40% случаев, наиболее высокие цифры АД были выявлены среди занимающихся волейболом и футболом.

Факторами, ассоциированными с повышением АД до и после тренировки у спортсменов-ветеранов, являются ожирение, диагностированная АГ и отягощенный семейный анамнез по ИБС. Есть основания считать АД >139/89 мм рт.ст. в ранний восстановительный период неблагоприятным по — казателем.

1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension [published correction appears in Eur Heart J. 2019;40(5):475]. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339.

2. Hegde SM, Solomon SD. Influence of Physical Activity on Hypertension and Cardiac Structure and Function. Curr Hypertens Rep. 2015;17(10):77. doi:10.1007/s11906-015-0588-3.

3. WHO Global action plan on physical activity and health 20182030: More active people for a healthier world. 4 June 2018 News Release Lisbon, Portugal. https://www.who.int/news-room/detail/04-06-2018-who-launches-global-action-plan-on-physical-activity.

4. WHO Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. What is Moderate-intensity and Vigorous-intensity Physical Activity. https://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_adults/en/.

5. Laukkanen JA, Khan H, Kurl S, et al. Left ventricular mass and the risk of sudden cardiac death: a population-based study. J Am Heart Assос. 2014;5;3(6):e001285. doi:10.1161/JAHA.114.001285.

6. Lippi G, Favaloro EJ, Sanchis-Gomar F. Sudden Cardiac and Noncardiac Death in Sports: Epidemiology, Causes, Pathogenesis, and Prevention. Seminars in Thrombosis and Hemastasis. 2018;44(8):780-6. doi:10.1055/s-0038-1661334.

7. Black HR, Sica D, Ferdinand K, White WB; American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee of Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Disease in Young, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Functional Genomics and Translational Biology, and American College of Cardiology. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 6: Hypertension: A Scientific Statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation. 2015; 1;132(22):e298-302. doi:10.1161/CIR.0000000000000242.

8. Mitchell JH, Haskell W, Snell P, Van Camp SP. Task Force 8: classification of sports. J Am Coll Cardiol. 2005;45(8):1364-7. doi:10.1016/j.jacc.2005.02.015.

9. De Marco M, de Simone G, Roman MJ, et al. Cardiovascular and Metabolic Predictors of Progression of Prehypertension into Hypertension: The Strong Heart Study. Hypertension. 2009;54(5):974-80. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.129031.

10. Niebauer J, Borjesson M, Carre F, et al. Recommendations for participation in competitive sports of athletes with arterial hypertension: a position statement from the sports cardiology section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J. 2018;39(40):3664-71. doi:10.1093/eurheartj/ehy511.

11. Бойцов С. А., Баланова Ю. А., Шальнова С. А. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет, распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014;13(4):4-14. doi:10.15829/1728-8800-2014-4-4-14.

12. Муромцева Г. А., Концевая А. В., Константинов В. В. и др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014;13(6):4-11. doi:10.15829/1728-8800-2014-6-4-11.

13. Rodriguez CJ, Sacco RL, Sciacca RR, et al. Physical activity attenuates the effect of increased left ventricular mass on the risk of ischemic stroke: The Northern Manhattan Stroke Study. J Am Coll Cardiol. 2002;1;39(9):1482-8. doi:10.1016/S0735-1097(02)01799-0.

14. Laukkanen JA, Jennings JR, Kauhanen J, et al. Relation of systemic blood pressure to sudden cardiac death. Am J Cardiol. 2012;1;110(3):378-82. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.03.035.

15. Смоленский А. В., Михайлова А. В., Беличенко О. И. и др. Артериальная гипертония у спортсменов. Вопросы к диагностике и подходы к лечению. Журнал Терапевт. 2016; 5:28-37.

16. Вялова М. О., Шварц Ю. Г. Артериальная гипертония при занятиях спортом и фитнесом у лиц среднего и пожилого возраста. Психосоматические и интегративные исследования. 2020;6:0104.

17. Вялова М. О., Шварц Ю.Г. Артериальная гипертензия и показатели кардиоваскулярного риска у лиц среднего и пожилого возраста, занимающихся спортом. Кардиология: Новости. Мнения. Обучение. 2019;2 (21):36-44. doi:10.24411/2309-1908-2019-12004.

18. Lovic D, Narayan P, Pittaras A, et al. Left ventricular hypertrophy in athletes and hypertensive patients. J Clin Hypertens (Greenwich). 2017;19(4):413-7. doi:10.1111/jch.12977.

19. Caselli S, Vaquer Sequi A, Lemme E, et al. Prevalence and Management of Systemic Hypertension in Athletes. Am J Cardiol. 2017;119(10):1616-22. doi:10.1016/j.amjcard.2017.02.011.

КРОВЯНОЕ ДАВЛЕНИЕ ПАДАЕТ ДО 85/45 ПОСЛЕ ВВОДА В АНЕСТЕЗИЮ: ЧТО ВЫ ДЕЛАЕТЕ?

• Автор
• Недавние посты

Анестезия Консультант по анестезии

. Анестеолог врача. медицина.Доктор. Новак является адъюнкт-профессором кафедры анестезиологии, периоперационной медицины и медицины боли в Стэнфордском университете, медицинским директором Центра хирургии Уэверли в Пало-Альто, Калифорния, и членом Медицинской группы ассоциированных анестезиологов в Пало-Альто, Калифорния.
[email protected]

Последние сообщения КОНСУЛЬТАНТА ПО АНЕСТЕЗИИ (посмотреть все)

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: Вам назначена анестезия здоровой 55-летней женщины для аппендэктомии. Артериальное давление при поступлении 150/90. В операционной вы вызываете анестезию по стандартному рецепту из 2 мг мидазолама, 100 мкг фентанила, 200 мг пропофола и 40 мг рокурония и интубируете трахею. Через пять минут после индукции и за 15-30 минут до хирургического разреза ее кровяное давление падает до 85/45. Это проблема? Что ты будешь делать? Какой уровень гипотонии для вас приемлем?

ОБСУЖДЕНИЕ: Во время операции анестезиологи соизмеряют введение лекарств с уровнем хирургической стимуляции, которую испытывает пациент. Установка эндотрахеальной трубки является интенсивным стимулом для бодрствующего пациента, но лишь умеренным стимулом для пациента под наркозом. После установки эндотрахеальной трубки до хирургического разреза проходит время от пятнадцати до тридцати минут и более. В этот период артериальное давление иногда проседает.

Давайте посмотрим на литературу по анестезии, чтобы узнать, что было описано по этой проблеме.

Дэвид Райх и др. из больницы Маунт-Синай в Нью-Йорке изучили компьютеризированные записи об анестезии 4096 пациентов, перенесших общую анестезию, и проанализировали случаи гипотонии в период сразу после индукции. (

Предикторы  гипотензии после индукции общей анестезии Anesth Analg. 2005 Sep;101(3):622-8). Среднее артериальное давление (САД) определяли до индукции анестезии, в течение первых 5 мин после индукции, а также в период с 5-10 мин после индукции. Гипотензия определялась как (1) снижение среднего артериального давления (САД) более чем на 40% и САД

Статистически значимые предикторы гипотензии после индукции анестезии включали: ASA III-V, базовый уровень MAP

Доктор Райх писал: «О связи только со смертностью в рукописи не сообщалось, но она была почти статистически значимой ( P  = 0,066). Большинство наших коллег, по-видимому, считают, что транзиторная гипотензия не имеет значения для результатов. Хотя результаты нашего исследования ограничены проблемами, связанными с ретроспективными исследованиями, они предоставляют предварительные данные, которые противоречат общепринятому мнению о транзиторной тяжелой гипотензии во время общей анестезии».

Какой уровень гипотензии небезопасен для пациентов?

Эффекты гипотензии у нехирургических пациентов изучались в 1954 г. (Finnerty, FA, Cerebral Hemodynamics its Cerebral Ischemia Induced by Acute Hypotension ¹ Clin Invest. 1954 Sep; 33(9): 1227–1232). Молодые и пожилые подопытные подвергались гипотензии нарастающей степени до появления клинических признаков ишемии головного мозга. Гипотензию вызывали внутривенным введением антигипертензивного препарата гексаметония. Авторы обнаружили линейную зависимость между предгипотензивным артериальным давлением и уровнем индуцированной гипотензии, вызывающей клинические признаки церебральной ишемии, такие как зевота, вздохи, пристальный взгляд, спутанность сознания, неспособность концентрироваться, неспособность выполнять простые команды, тошнота, головокружение и непроизвольные движения тела.

Их данные показали, что безопасный уровень гипотонии был не ниже примерно 2/3 артериального давления в покое до индукции гипотонии. На 2/3 своего MAP перед процедурой пациенты достигли порога клинической церебральной ишемии с появлением зевоты, вздохов, пристального взгляда, спутанности сознания, неспособности сосредоточиться и неспособности выполнять простые команды. Поскольку эти исследования проводились на людях без анестезии, невозможно приравнять данные к пациентам с хирургической анестезией. Хирургические пациенты имеют различную этиологию гипотензии, а также сниженное потребление кислорода мозгом из-за препаратов для общей анестезии. Это объясняет, почему у большинства хирургических пациентов не обнаруживаются какие-либо повреждения головного мозга в результате эпизодов гипотензии, иногда возникающих после индукции анестезии.

Проблема гипотензии и рефрактерной гипотензии после индукции анестезии в настоящее время изучается в ходе продолжающихся клинических испытаний в Университете Айовы. (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT02416024, свяжитесь с Кеничи Уэдой, доктором медицины, [email protected]). Индукционные агенты в этом исследовании будут включать 1,5 мг/кг пропофола, 2 мкг/кг фентанила, 100 мг лидокаина и 0,6 мг/кг рокурония. Ингаляционным анестетиком будет севофлуран в концентрации 0,5 ПДК с 5 л/мин 100% кислорода, начиная с вентиляции через маску и до 10 минут после интубации трахеи. Артериальное давление будет измеряться с помощью плечевой манжеты до индукции и каждую минуту после интубации в течение 10 минут. Если систолическое давление падает ниже 90 мм рт. ст. или более 25% от исходного уровня, пациент будет классифицирован в исследовании как «гипотензивный». И наоборот, если систолическое артериальное давление пациента не падает ниже 90 мм рт. ст. более чем на 25% от исходного уровня в течение 10 минут после интубации, пациент классифицируется как «не гипотензивный». В попытке поднять систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст. или более чем на 25% от исходного уровня у «гипотензивных» пациентов анестезиолог вводит 100 мкг фенилэфрина (или 5 мг эфедрина, если частота сердечных сокращений < 50 ударов в минуту) в течение 10 минут после интубация.

Если было использовано более 200 мкг фенилэфрина (или 10 мг эфедрина) без восстановления систолического плечевого артериального давления >90 мм рт. ст. или более 25% от исходного уровня, пациент будет классифицирован в исследовании как «Рефрактерная гипотензия». Ищите результаты этого испытания, которые будут опубликованы в ближайшие годы.

На основании данных, рассмотренных в этой колонке, представляется целесообразным поддерживать среднее артериальное давление пациента на уровне 2/3 исходного давления или выше. Что, если исходное артериальное давление пациента в его амбулаторных записях составляет 120/80 (САД = 93), а в предоперационной палате при поступлении на операцию его артериальное давление составляет 150/9?0 (MAP=110)? Это не редкость, так как артериальное давление часто резко повышается из-за неизбежного беспокойства, которое сопровождает предстоящую операцию. Должен ли анестезиолог поддерживать артериальное давление на уровне 2/3 от 110 = 73 после индукции или вынужден поддерживать артериальное давление на уровне 2/3 от 93 = 62 после индукции? Я не могу найти конкретных данных, чтобы ответить на этот вопрос.

По моему опыту, после введения 2 мг мидазолама внутривенно артериальное давление 150/90 часто снижается до 120/80 (САД=9).3) диапазон. С этим значением MAP = 93 в качестве исходного артериального давления 2/3 X 93 = 62 будет самым низким уровнем MAP, с которым я буду чувствовать себя комфортно. Мы обучены лечить постиндукционную гипотензию вазопрессорами. Обычно 100 мкг фенилэфрина повышают давление до уровня, предшествующего индукции. Некоторым пациентам требуется более одной дозы фенилэфрина.

Вернемся к ведению вашего клинического случая выше.

1. Вы решаете ввести дозу фенилэфрина 100 мкг в/в, и артериальное давление возвращается к 110/70. Вы поддерживаете глубину общей анестезии с помощью ингаляционного анестетика севофлурана при 0,5 МАК и 5 л/мин 100% кислорода.
2. Через пять минут кровяное давление снова падает до 85/45, и вы повторяете дозу фенилэфрина 100 мкг внутривенно.
3. Когда начинается операция, кровяное давление повышается до 150/90, и вы лечите, увеличивая глубину анестезии.
4. Обратите внимание, что согласно приведенным выше данным Reich, частота гипотензии увеличивалась при более высоких дозах фентанила при индукции (5-5,0 мкг/кг фентанила против 0-1,5 мкг/кг фентанила). Я обнаружил, что более низкий диапазон доз фентанила, особенно нулевой фентанил при индукции, очень хорошо работает для многих пациентов. Увеличивающиеся дозы только пропофола притупляют транзиторную гипертензивную реакцию на ларингоскопию и интубацию, а отсутствие фентанила приводит к меньшей гипотензии в течение десяти минут после интубации. Соответствующие уровни наркотических средств затем титруют, когда начинается хирургическое вмешательство и усиливается хирургический стимул. Также, по данным Райха, для пациентов в возрасте 50 лет и старше с ASA III-V или для пациентов с исходным предоперационным MAP.

 

Самые популярные сообщения среди неспециалистов на The Anesthesia Consultant включают:

Сколько времени потребуется, чтобы проснуться от общей анестезии?

Почему я так долго не очнулся от общей анестезии?

Будет ли у меня дыхательная трубка во время анестезии?

Что такое распространенные анестезиологические препараты?

Насколько безопасна анестезия в 21 веке?

Будет ли меня тошнить после общей анестезии?

Чем опасна анестезия для детей?

 

Самые популярные публикации для анестезиологов на The Anesthesia Consultant включают:

10 тенденций будущего анестезии

Стоит ли отменять анестезию при уровне калия 3,6?

12 Важные сведения, которые необходимо знать перед окончанием курса обучения анестезии

Следует ли отменить операцию при артериальном давлении = 178/108?

Советы по сдаче экзаменов устной комиссии по анестезиологии

Какие личные качества необходимы, чтобы стать успешным анестезиологом?

Узнайте больше о художественной литературе Рика Новака по адресу ricknovak. com, нажав на картинку ниже:

, как это:

. /85 Нерегулируемый (фиксированный), насос высокого давления, 45MPHP или 85MPHP

Стеннер

(пока отзывов нет) Написать обзор

Stenner

Стационарный насос высокого давления Stenner 85, 85MPHP

Рейтинг Обязательно Выберите Рейтинг1 звезда (худший)2 звезды3 звезды (средний)4 звезды5 звезд (лучший)

Имя

Электронная почта Обязательно

Тема обзора Обязательно

Комментарии Обязательно

300,60–323,70 долларов США

• Описание
• Написать обзор

Перистальтический насос Stenner с фиксированным выходом хорошо работает с контроллерами

Одинарный впрыскивающий насос Stenner с фиксированным выходом является одной из разновидностей классической серии, обозначенной буквами 45MF или 85MF в префиксе артикула.

Этот перистальтический насос-дозатор впрыскивает растворы с фиксированной скоростью и может использоваться в качестве компонента пропорционального дозирования для дезинфекции питьевой воды в ветеринарных или жилых помещениях. Его также можно установить с контроллером для дезинфекции бассейна. Отличные новости для установщиков коммерческих бассейнов: стационарный однонапорный насос серии Classic прошел испытания ETL на соответствие стандарту 50 ANSI/NSF при использовании с контроллерами, перечисленными в ANSI/NSF 50. Дополнительные области применения включают контроль pH, окисление, коррозию и контроль образования накипи и многое другое.

Насос также является компонентом предварительно собранной панельной системы Stenner, системы пропорционального впрыска. Система пропорционального впрыска дозирует раствор пропорционально расходу воды в системе в зависимости от объема воды. Счетчик воды посылает сигнал PCM Стеннера, который приводит в действие насос с фиксированной производительностью. Система подходит для скважинных насосов с постоянным давлением (переменной скоростью), птицеводческих и животноводческих помещений, ирригационных систем и систем с резервными скважинами в зависимости от потребности, а также для любого применения с переменным расходом.

Если вы не предпочитаете предварительно собранную систему, насос, PCM и счетчик воды также можно приобрести отдельно. См. руководство по химической стойкости, чтобы определить совместимость смачиваемых компонентов с раствором, который вы хотите перекачивать, или свяжитесь с нами.

 Особенности

• Преобразование одной модели в другую; нет необходимости покупать новый насос. Просто установите насосную трубку Stenner № 1, № 2 или № 7, чтобы изменить производительность насоса.
• Замена трубки без инструментов с помощью запатентованной головки насоса QuickPro®.
• Насос состоит из двух съемных компонентов; двигатель и головка насоса, которые можно разъединить без инструментов.

Как работает перистальтический насос Stenner

Производительность не регулируется и определяется частотой вращения шестерен двигателя и размером трубки насоса.