2 балла по шкале deauville что значит: что значит, для чего нужна, оценка эффективности лечения

Содержание

Лечение лимфомы Ходжкина: Первая линия терапии Классическая лимфома Ходжкина

Глава первая карманных рекомендаций по лечению
лимфомы Ходжкина.
Специализированное издание,
предназначенное для медицинских и фармацевтических работников

⇐ Назад к содержанию

Автор руководства: Демина Е.А. – д.м.н., профессор, профессор кафедры гематологии и клеточной терапии Института усовершенствования врачей ФГБУ«Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (заведующий кафедрой д.м.н., профессор В.Я. Мельниченко).

Целью современной терапии первой линии у пациентов с кЛХ является излечение, т. е. достижение для большинства больных такой же длительности и такого же качества жизни, как у здоровых сверстников.

Основным современным методом, позволяющим добиться поставленной цели, является полиХТ, для отдельных групп больных – ее сочетание с ЛТ. Задача современного лечения кЛХ – достижение высокой эффективности и уменьшение токсичности как химиотерапевтических программ, так и ЛТ.

Эта задача, в частности, ограничивает применение ЛТ на лимфатические коллекторы ниже диафрагмы в связи с повышенным риском поздних осложнений терапии, связанных с невозможностью исключения из лучевого поля органов брюшной полости (почки, кишечник, яичники). Cуммарные очаговые дозы (СОД) консолидирующей

ЛТ в комбинированном химиолучевом лечении ЛХ не превышают 30–36 Гр, эти дозы обеспечивают высокую эффективность ЛТ и обладают низкой токсичностью.

Выполнение этой задачи требует определения распространенности опухолевого процесса для выбора адекватной программы лечения и точного знания всех очагов поражения для составления программы ЛТ, которая является методом локального воздействия. Соблюдение приведенной в предыдущей главе схемы обследования способствует выполнению этой задачи.

Ранние стадии, благоприятный прогноз Стадии I–IIA без факторов риска: массивные конгломераты, стадия Е, ускоренное СОЭ, поражение менее 3 зон лимфатических коллекторов Стандартом лечения ранних стадий кЛХ с благоприятным прогнозом остаются 2–4 цикла полиХТ по схеме ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) с последующей ЛТ в СОД 30 Гр на зоны исходного поражения в режиме стандартного фракционирования (разовая очаговая доза – 2 Гр 5 дней в неделю).

Рисунок 1. Схема выбора терапии для больных с ранними стадиями кЛХ и благоприятным прогнозом, выполнивших ПЭТ/КТ при стадировании и после 2 циклов ХТ

Обследование и стадирование в этой группе больных должны быть выполнены особенно тщательно, потому что планируемая программа лечения может быть минимальной.

Для всех больных этой группы настоятельно рекомендуется выполнение стадирования с использованием ПЭТ/КТ.

Только в группе больных с тщательно проведенным современным обследованием, включающим ПЭТ/КТ, результаты которого строго удовлетворяют следующим критериям: не более 2 зон поражения, отсутствие экстранодального поражения, массивных конгломератов и ускоренного СОЭ, у которых после 2-х циклов ABVD достигнут полный метаболический ответ, подтвержденный данными ПЭТ-2, лучевая консолидация на зоны исходного поражения в дозе не более 30 Гр является достаточной. Эффективность минимальной химиолучевой программы была показана в исследовании HD7 GHSG, однако успех лечения во многом зависит от качества стадирования (рис. 2).

Рисунок 2. Десятилетняя выживаемость без прогрессирования (А) и общая (Б) выживаемость больных с ранними стадиями кЛХ и благоприятным прогнозом [5]

Обсуждается вопрос о возможности уменьшения СОД до 20 Гр для этой группы, однако медиана наблюдения во всех опубликованных по этой теме исследованиях – менее 5 лет.

У больных с результатами ПЭТ-2, соответствующими 4 баллам по шкале Deauville, целесообразно проведение 2-х дополнительных циклов ABVD (всего 4). Принимать решение о проведении ЛТ следует по результатам ПЭТ после 4-го цикла.

Результаты ПЭТ-2, соответствующие 5 баллам по шкале Deauville, и результаты ПЭТ после 4-го цикла, соответствующие 4 и 5 баллам по шкале Deauville, требуют морфологической верификации метаболически активного лимфатического узла. При негативных результатах биопсии рекомендовано проведение лучевой консолидации.

Больным с морфологически доказанной активностью опухоли показано проведение второй линии терапии с последующейвысокодозной консолидацией под защитой аутотрансплантации стволовых клеток крови (аутоТСКК).

Для больных с результатами ПЭТ-2, соответствующими 5 баллам по шкале Deauville, и позитивными результатами биопсии в качестве альтернативы высокодозной химиотерапии (ВДХТ) с аутоТСКК возможно проведение 4–6 циклов ВЕАСОРР-эскалированный с последующей ЛТ. Эффективность такой тактики была показана в исследовании GHSG.

Всем больным, не выполнившим ПЭТ/КТ при стадировании, рекомендовано проведение 4 циклов ABVD (рис. 3).

Рисунок 3. Схема выбора терапии для больных с ранними стадиями кЛХ и благоприятным прогнозом, не выполнивших ПЭТ/КТ при стадировании

Если ПЭТ/КТ не может быть выполнена и по окончании 4 циклов ABVD, оценка эффекта проводится по критериям Cotswold, и при достижении полной или частичной ремиссии выполняется консолидирующая ЛТ на зоны исходного поражения в СОД до 30 Гр при полной и 36 Гр при частичной ремиссии. С остальными больными обсуждается вопрос о продолжении лечения по схемам второй линии с последующей высокодозной консолидацией.

Если ПЭТ/КТ выполнена только после 4 индукционных циклов ABVD, у больных с метаболическим ответом, соответствующим 1–3 баллам по шкале Deauville, также проводится облучение зон исходного поражения в той же дозе. При результатах ПЭТ/КТ, соответствующих 4–5 баллам по шкале Deauville, рекомендованы выполнение биопсии метаболически активного лимфатического узла и проведение ЛТ при отрицательных результатах ПЭТ или второй линии терапии – при положительных.

Ранние стадии, неблагоприятный прогноз
Стадии IА-B и IIA с факторами риска: ускоренное СОЭ, поражение 3 и более областей лимфатических коллекторов, массивные конгломераты, стадия Е Для больных с ранними стадиями кЛХ и неблагоприятным прогнозом стандартным лечением являются 4–6 циклов полиХТ по схеме ABVD в сочетании с ЛТ СОД 30 Гр на зоны исходного поражения.

Так же как для больных с благоприятным прогнозом, для всех больных этой группы настоятельно рекомендуется выполнение ПЭТ/КТ.

У тех, кто после тщательно проведенного современного обследования с использованием ПЭТ/КТ строго удовлетворяет критериям «ранние стадии, неблагоприятный прогноз», и с факторами «ускоренное СОЭ» и/или «поражение 3 и более областей лимфатических коллекторов», возможно ограничиться проведением 4-х циклов ABVD, если после 2-го цикла достигнут полный метаболический ответ – 1–3 балла по шкале Deauville. Консолидирующая ЛТ проводится на зоны исходного поражения в дозе не более 30 Гр.

У больных, не достигших полного метаболического ответа после 2-х циклов ABVD, целесообразна интенсификация терапии – проведение 4–6 интенсивных циклов ВЕАСОРРэскалированный или ВЕАСОРР-14, т. к. такая тактика повышает ВБП с 28% до 62–66% по данным нескольких многоцентровых исследований . Принятие решения о консолидирующей ЛТ зависит от результатов предшествующего химиотерапевтического этапа (рис. 4)

Рисунок 4. Схема выбора терапии для больных с ранними стадиями кЛХ и неблагоприятным прогнозом, выполнивших ПЭТ/КТ при стадировании, и после 2 циклов ХТ

Больным с I–IIA и IВ стадиями без массивных конгломератов и стадией Е кЛХ, не выполнявших стадирующего ПЭТ/КТ-исследования, следует проводить все 6 циклов
ABVD (рис. 5).

Рисунок 5. Схема выбора терапии для больных с ранними стадиями кЛХ и неблагоприятным прогнозом, не выполнявших ПЭТ/КТ при стадировании

Если ПЭТ/КТ не может быть выполнена и по окончании 6 циклов ABVD, оценка эффекта проводится по критериям Cotswold: при достижении полной или частичной ремиссии выполняется консолидирующая ЛТ на зоны исходного поражения в СОД до 30 Гр. С больными, не достигшими полной или частичной ремиссии, и с больными, у которых выявлено прогрессирование, обсуждается вопрос о продолжении лечения по схемам второй линии с последующей высокодозной консолидацией.

Если ПЭТ/КТ выполнена после 6 индукционных циклов ABVD, у больных с етаболическим ответом 1–3 балла по шкале Deauville также проводится облучение зон исходного поражения в той же дозе. При результатах ПЭТ/КТ, соответствующих 4–5 баллам по шкале Deauville, целесообразны выполнение биопсии метаболически активного лимфатического узла и проведение ЛТ при отрицательных результатах ПЭТ или второй линии терапии – при положительных.

По данным исследования GHSG, уменьшение СОД ЛТ до 20 Гр у больных с ранними стадиями и неблагоприятным прогнозом, получивших ХТ по схеме ABVD, привело к снижению ВБП и не может обсуждаться в настоящее время для этой группы больных (рис. 6).

Рисунок 6. Выживаемость до прогрессирования и общая выживаемость больных с ранними стадиями кЛХ и неблагоприятным прогнозом, получавших комбинированное химиолучевое лечение по протоколам исследовательской группы GHSG: протоколы HD7, HD8, HD10, HD11, изучавшие возможность снижения СОД ЛТ (адаптировано из [68])

В группе соматически сохранных больных моложе 50 лет с I–IIA и IВ стадиями с массивными лимфоузлами средостения и/или стадией Е (в прогностической системе GHSG эти больные относятся к группе «ранние стадии, неблагоприятный прогноз»), стадирование у которых производилось с использованием ПЭТ/КТ, существует возможность применения более интенсивного лечения, которое включает 2 цикла ВЕАСОРР-эскалированный + 2 цикла ABVD с последующей ЛТ СОД 30 Гр на зоны исходного поражения (рис. 7).

Рисунок 7. Схема выбора терапии для больных с ранними стадиями кЛХ и неблагоприятным прогнозом (стадии IA–B, IIA, массивное поражение и/или стадия Е), выполнивших ПЭТ/КТ при стадировании

В протоколе HD14 GHSG (ранние стадии ЛХ с неблагоприятным прогнозом) было показано увеличение 5-летней ВСНЛ, в рандомизированном исследовании при сравнении программы 2 цикла ВЕАСОРР-эскалированный + 2 цикла ABVD с программой 4 цикла ABVD, ЛТ на зоны исходного поражения в дозе 30 Гр проводилась всем больным (рис. 8).

Рисунок 8. Преимущество программы 2 цикла ВЕАСОРР-эскалированный + 2 цикла ABVD перед 4 циклами ABVD у больных с ранними стадиями кЛХ и неблагоприятным прогнозом по выживаемости, свободной от неудач лечения (адаптировано из [45])

На основании этого исследования программа 2 цикла ВЕАСОРР-эскалированный + 2 цикла ABVD + ЛТ в Германии стала стандартом лечения ранних стадий ЛХ с неблагоприятным прогнозом.

Сообщается о бóльшей непосредственной токсичности, связанной с терапией 2 цикла ВЕАСОРР-эскалированный + 2 цикла ABVD, но увеличения смертности и увеличения частоты вторых опухолевых заболеваний не отмечено. Имеются данные о статистически подтвержденной эффективности применения гонадотропин-рилизинг гормона с целью защиты яичников при использовании этой программы у женщин детородного возраста. Лечение по этой программе следует обсуждать с больными, и оно может применяться в квалифицированных клиниках при условии строгого соблюдения режима введения препаратов.

При отсутствии возможности выполнения ПЭТ/КТ перед началом терапии всех больных с I–IIA и I В стадиями с массивными конгломератами лимфоузлов в средостении и/или Е-стадией следует лечить по программам для распространенных стадий.

Консолидирующая ЛТ на зоны исходного поражения СОД не более 30 Гр остается обязательной опцией для всех больных с ранними стадиями, даже для больных с негативными результатами ПЭТ после ХТ, т. к. результаты многоцентровых исследований EORTC/ LYSA/FIL, Picardi и UK NCRI RAPID RAPID не смогли выделить группу больных, у которых отказ от ЛТ не снижает эффективности лечения. Метаанализ этих исследований показал, что отмена ЛТ приводит к увеличению числа рецидивов (рис. 9).

Рисунок 9. Метаанализ сравнения выживаемости до прогрессирования у больных с ранними стадиями кЛХ: отказ от лучевой консолидации у ПЭТ-2-негативных больных (ПЭТ-2-адаптированная терапия) против стандартного химиолучевого лечения (адаптировано из [44])

Распространенные стадии

Стадии II В, с факторами риска: массивные конгломераты, стадия Е, все стадии III и IV. А также больные со стадией II А и с факторами риска, массивные конгломераты лимфоузлов и стадия Е, если не проводилось стадирование по ПЭТ/КТ
Стандартом лечения распространенных стадий кЛХ является ХТ в сочетании с ЛТ на зоны больших опухолевых массивов, оставшихся после химиотерапевтического воздействия. В течение двух десятилетий велась дискуссия о преимуществах и недостатках «золотого стандарта» – программы ABVD и интенсивных программ ВЕАСОРРэскалированный и ВЕАСОРР-14 для больных с распространенными стадиями кЛХ.

Программа ABVD менее токсична и легче в исполнении, но менее эффективна – долгосрочная ВБП не превышает 70%. Интенсивные программы более эффективны (ВБП приближается к 90%), но более токсичны и сложнее в выполнении. Итог многолетней дискуссии подвел метаанализ 14 многоцентровых рандомизированных исследований, который выявил 10-процентное преимущество интенсивных программ перед программой ABVD по ОВ (рис. 10).

Рисунок 10. Различие в общей выживаемости больных с распространенными стадиями кЛХ, получивших лечение по программе ABVD и ВЕАСОРРэскалированный, по данным метаанализа 14 многоцентровых рандомизированных исследований (адаптировано из [71])

Тем не менее ESMO (Eueropean Soscety for Medical Oncology) и NCCN (National Comprehensive Cancer Network) рекомендуют обе программы как альтернативные при выборе терапии для лечения больных с распространенными стадиями кЛХ. В России группа больных с распространенными стадиями кЛХ является самой многочисленной и составляет почти половину заболевших кЛХ. С другой стороны, в России до настоящего времени сохраняется большой дефицит трансплантационных коек, что не позволяет в полной мере проводить адекватную терапию при рецидивах заболевания. Поэтому главной задачей при лечении этой группы больных является достижение максимального числа полных и стойких ремиссий уже на первой линии терапии. Однако, учитывая существование альтернативных подходов к лечению этой группы больных в мировой практике, выбор программы лечения целесообразно обсуждать с пациентом.

Как и при ранних стадиях заболевания, выбор тактики лечения во многом определяется возможностью выполнения ПЭТ/КТ при стадировании и на различных этапах терапии, а также терапевтической программой – ABVD или интенсивные программы ВЕАСОРР (рис. 12 а, б и 13 а, б).

Программа ХТ ВЕАСОРР-базовый в настоящее время не применяется, т. к. при длительном наблюдении (медиана 15 лет) не было выявлено ее преимущества перед программой CVPP/ABVD ни по ВСНЛ, ни по ОВ, в отличие от программы ВЕАСОРР-эскалированный, которая значительно превосходит их по обоим показателям (рис. 10,11). Больным в возрасте до 60 лет без симптомов интоксикации и с МПИ 0–2 возможно проведение 6 циклов ABVD, если полная ремиссия достигнута после 4-х циклов, или 8 циклов ABVD при достижении лишь частичной ремиссии после 4-х циклов. В последнем случае вместо четырех дополнительных циклов AVBD возможно обсуждение альтернативного продолжения лечения: при достижении частичной ремиссии после 4-х циклов ABVD проводятся дополнительно только 2 цикла ABVD (всего 6 циклов), а затем консолидирующая ЛТ в СОД 30–36 Гр на остаточные опухолевые массы размером более 2,5 см, определяемые по данным КТ или ПЭТ/КТ, вместо 2-х дополнительных циклов ABVD.

Рисунок 11. Выживаемость, свободная от неудач лечения (а), и общая выживаемость (б) больных с распространенными стадиями ЛХ, протокол GHSG HD9: Arm A – CVPP/ABVD; Arm B – BEACOPPbas; Arm C – BEACOPPesc (адаптировано из [72])

Подробный алгоритм терапии для больных, которым стадирование проводилось как по результатам ПЭТ/КТ, так и без выполнения ПЭТ/КТ, представлен на рисунках 12 а и б. Как и при ранних стадиях, у больных, начавших лечение по программе ABVD, ПЭТ/КТ после 2-го цикла позволяет выделить больных с неблагоприятным прогнозом, у которых целесообразно интенсифицировать терапию для получения более высоких результатов.

Рисунок 12 а. Схема выбора терапии для больных с раcпространенными стадиями кЛХ, выполнивших ПЭТ/КТ при стадировании. Выбор программы ABVD

Рисунок 12 б. Схема выбора терапии для больных с раcпространенными стадиями кЛХ,не выполнявших ПЭТ/КТ при стадировании. Выбор программы ABVD

Для больных моложе 50 лет, в первую очередь с наличием симптомов интоксикации, и с МПИ 3–7 предпочтение следует отдавать интенсифицированным программам лечения: 8 циклов ВЕАСОРР-14, 6 циклов ВЕАСОРРэскалированный или 6 циклов ЕАСОРР-14 с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером более 2,5 см СОД 30–36 Гр (рис. 13). В этой группе больных интенсифицированная терапия с последующей ЛТ приводит к улучшению ВСНЛ, а также ОВ.

Рисунок 13 а. Схема выбора интенсивных программ терапии для больных с раcпространенными стадиями кЛХ моложе 50 лет, выполнивших ПЭТ/КТ при стадировании

Рисунок 13 б. Схема выбора терапии для больных с раcпространенными стадиями кЛХ, не выполнявших ПЭТ/КТ при стадировании. Выбор интенсивной программы

Способность ПЭТ/КТ определять метаболическую активность резидуальной опухоли была использована для оценки активности опухоли после химиотерапевтического этапа с целью принятия решения о проведении консолидирующей ЛТ. Иccледование HD15 GHSG показало, что интенсивные программы лечения у больных кЛХ позволяют значительно сократить объем консолидирующей ЛТ и во многих случаях отказаться от ее проведения при негативных результатах ПЭТ/КТ и небольших (менее 2,5 см) размерах резидуальной опухоли после окончания химиотерапевтического этапа (рис. 14). ЛТ проведена только у больных с частичной ремиссией при ПЭТ-позитивных результатах (РЕТ-positive PR). ВБП оказалась выше и аналогичной у больных с ПР по критериям Cotswald и у больных с ЧР и негативными результатами ПЭТ.

Рисунок 14. Эффективность интенсивных программ 6 циклов ВЕАСОРР-эскалированный, 8 циклов ВЕАСОРР-эскалированный и 8 циклов ВЕАСОРР-14, консолидирующая ЛТ в которых проводилась в соответствии с результатами ПЭТ после окончания химиотерапевтического этапа (адаптировано из [74])

Возможность отказа от консолидирующей ЛТ была показана только для больных, получивших интенсивные программы ВЕАСОРР, но отказ от консолидирующей ЛТ при лечении по программе ABVD преждевременен – убедительные результаты рандомизированных исследований не представлены. Высокое позитивное прогностическое значение ПЭТ-2 было показано для больных, получающих лечение по программе ABVD, однако интенсивная программа ВЕАСОРРэскалированный нивелировала позитивное прогностическое значение ПЭТ-2. В протоколе HD18 GHSG больные с распространенными стадиями ЛХ и позитивными результатами ПЭТ-2 продолжали получать интенсивную терапию ВЕАСОРР-эскалированный до 6–8 циклов. Пятилетняя ОВ в этой крайне неблагоприятной группе больных превысила ожидания исследователей и достигла 89,7%, что значительно выше 62–67% в исследованиях A. Gallamini, SWOG, GALGB, RATHL у больных, начавших лечение по программе ABVD и продолживших лечение эскалированными циклами ВЕАСОРР при позитивных результатах ПЭТ-2. Пятилетняя ОВ больных с распространенными стадиями кЛХ и ПЭТ-2 позитивными результатами, получивших 6–8 интенсивных циклов ВЕАСОРР в исследовании HD18 GHSG, не отличалась от выживаемости во всей группе больных и составила 96,4%.

У пациентов с резидуальной опухолью и полным метаболическим ответом по результатам ПЭТ/КТ после окончания химиотерапевтического этапа отказ от ЛТ возможен только после интенсивных программ ХТ ВЕАСОРР-эскалированный, BEACOPP-14 и ЕАСОРР-14 при размерах остаточной опухоли 2,5 см и менее. Алгоритм выбора интенсивных программ терапии для больных с распространенными стадиями кЛХ в зависимости от возможности выполнения ПЭТ на различных этапах представлен на рисунках 13 а и б. Возможность деэскалации терапии по результатам ПЭТ-2 в группе больных с распространенными стадиями кЛХ также изучается, в т. ч. и в рамках протокола HD18 GHSG, результаты которого докладывались на международных конференциях и опубликованы online.

Схемы ВЕАСОРР — эскалированный , BEACOPP-14 и ЕАСОРР-14 наряду c бóльшей эффективностью характеризуются бóльшей, чем схема ABVD, непосредственной токсичностью. С целью уменьшения проявлений синдрома лизиса опухоли у больных этой группы с выраженными симптомами интоксикации и общим статусом 2 и более по шкале ECOG лечение следует начинать с префазы – 1 введения винкоалкалоидов (винбластин) или циклофосфана в монорежиме или в сочетании со стероидными гормонами в течение 1–3 дней (при отсутствии противопоказаний), интервал до начала плановой терапии – 10–14 дней в зависимости от показателей клинического анализа крови.

Терапия соматически отягощенных больных должна обсуждаться индивидуально. Для больных с серьезной сердечно-сосудистой патологией предпочтительнее выбирать схемы, не содержащие антрациклины.

Поддерживающая терапия В настоящее время поддерживающая терапия после первой линии у больных кЛХ не применяется.

Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием

Прогноз при НЛХЛП в целом благоприятный, особенно при локализованных стадиях. Заболевание характеризуется индолентным течением с поздними рецидивами. Тактика «наблюдай и жди» или хирургическое удаление одиночного лимфатического узла при I стадии НЛХЛП, принятая в детской практике, у взрослых больных себя не оправдала и не используется в настоящее время. В связи с интенсивной экспрессией опухолевыми клетками CD20 рецепторов, а также благодаря результатам ряда клинических исследований, которые показали эффективность ритуксимаба при лечении НЛХЛП, существует выраженная тенденция добавлять ритуксимаб к стандартной терапии первой линии.

До последнего времени стандартом лечения больных с I–IIA стадиями (без массивного опухолевого поражения) была ЛТ. ЛТ больным НЛХЛП проводится на зоны исходно пораженных лимфатических узлов, определяемых по данным ПЭТ, с отступами 2–5 см, СОД 30 Гр. При невозможности выполнения ПЭТ до начала лечения объем ЛТ определяется по данным исходных УЗИ, КТ. У больных с I–II стадиями при наличии В-симптомов, локализованном массивном опухолевом поражении, а также при III–IV стадиях заболевания предпочтение отдавалось ХТ по схеме ABVD ± ритуксимаб в сочетании с ЛТ или без нее. Существовавшая до последнего времени практика лечения НЛХЛП по тем же принципам, что и при лечении кЛХ (в основном по схеме ABVD), в последнее время подвергается сомнению, т. к. для этих стадий было показано преимущество сочетания ритуксимаба с алкилирующими препаратами (рис. 15).

Лечение при распространенных стадиях рекомендуется проводить по схемам R-CHOP, R-CVP, что снижает риск рецидива и трансформации в крупноклеточную В-клеточную лимфому.

Рисунок 15. Преимущество схемы R-CHOP перед другими схемами иммунохимиотерапии при НЛХЛП (адаптировано из статьи Michelle A. Fanale1*, Chan Yoon Cheah2,2,3*, Amy Rich5, Encouraging activity for R-CHOP in Advanced Stage Nodular Lymphocyte Predominant Hodgkin Lymphoma. Blood First Edition Paper, prepublished online May 18, 2017; DOI 10.1182/blood-2017-02-766121

Рекомендации по редукции доз или увеличению промежутков

При выполнении любой современной программы терапии успех лечения больных ЛХ во многом определяется тщательностью обследования и выполнения выбранной программы. Безосновательное сокращение выбранного объема лечения на 1/3 и увеличение интервалов между циклами хотя бы однократно на 4 нед. (а перед началом ЛТ – до 8 нед.) приводят к значительному снижению как ВБП, так и ОВ (рис. 16).

Рисунок 16. Влияние нарушения режима лечения на эффективность терапии у больных кЛХ [94]

Лечение следует проводить в полных дозах в соответствии со схемой, если в день введения химиопрепаратов уровень нейтрофилов >1 000/мм3, тромбоцитов – >100 000/мм3, но только в том случае, если пик падения уже пройден.

Если необходимый уровень нейтрофилов не достигается к плановому дню введения
химиопрепаратов (15-й день от начала предыдущего цикла), введение колониестимулирующих факторов продолжается в прежних дозах до достижения уровня нейтрофилов >1 000/мм3 при ежедневном контроле анализов крови, далее исследование крови повторяется через день. Лечение возобновляется при достижении вышеуказанных параметров.

В том случае, если показатели крови восстанавливаются в течение следующих 14 дней, следующий цикл проводится в полных дозах. В случае если показатели крови не восстанавливаются дольше дополнительных 14 дней, а также в случае повторной отсрочки курса вследствие миелотоксичности более 10 дней, проводится снижение доз препаратов до 75% от исходной дозы (кроме винкристина, блеомицина и преднизолона).

Если к плановому дню введения химиопрепаратов необходимый уровень тромбоцитов не достигается, в дальнейшем исследование крови повторяется на 3-й, 7-й, 10-й и 14-й дни, и лечение возобновляется при достижении вышеуказанных параметров. Если показатели крови восстанавливаются в течение дополнительных 14 дней, цикл проводится в полных дозах. В случае если показатели крови не восстанавливаются дольше дополнительных 14 дней, в следующем цикле производится редукция доз по той же схеме, что и при длительной нейтропении.

Схемы лекарственного лечения

ABVD

Доксорубицин 25 мг/м² в/в, дни 1-й и 15-й
Блеомицин 10 мг/м² в/в, дни 1-й и 15-й
Винбластин 6 мг/м² (суммарно не более 10 мг) в/в, дни 1-й и 15-й
Дакарбазин 375 мг/м² в/в, дни 1-й и 15-й

Лечение возобновляется на 29-й день.

BEACOPP-эскалированный

Этопозид 200 мг/м² в/в, дни 1–3-й
Доксорубицин 35 мг/м² в/в, день 1-й
Циклофосфамид 1250 мг/м² в/в, день 1-й
Винкристин 1,4 мг/м² (суммарно не более 2 мг) в/в, день 8-й
Блеомицин 10 мг/м² в/в, день 8-й
Прокарбазин 100 мг/м² внутрь, дни 1–7-й (возможна замена на дакарбазин 375 мг/м²в/в, день 1-й)
Преднизолон 40 мг/м² внутрь, дни 1–14-й
Г-КСФ подкожно в плановом порядке и независимо от количества лейкоцитов с 8-го до 12-го дня или до восстановления показателей лейкоцитов

Лечение возобновляется на 22-й день.
Всего 6 циклов.

Сопроводительная терапия:

За 48 ч до начала и весь период проведения цикла полиХТ рекомендуется прием аллопуринола в дозе 600 мг/сут, при этом суточный объем мочи должен быть адекватным, а реакция мочи – нейтральной или слегка щелочной. При почечной недостаточности доза аллопуринола корригируется в зависимости от уровня креатинина. Прием аллопуринола возможно прекратить при достижении выраженного циторедуктивного эффекта (ЧР, которая наступает у большинства больных после 3–4 циклов).
Одним из методов форсированного диуреза для поддержания полиурии свыше 2000 мл/сут может быть суммарная водная нагрузка 2000–3000 мл/ м² (раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор NaCl) с введением диуретиков по показаниям. В суммарную водную нагрузку входят вся выпитая жидкость и вся жидкость, введенная парентерально.
Во время цикла полиХТ необходимо ежедневное введение антиэметиков (зофран, китрил и т. д.) во все дни приема высокоэметогенных препаратов.
С целью защиты слизистой ЖКТ в период приема преднизолона рекомендован прием омепразола (либо париета) в дозе 20 мг/сут.
Применение G-CSF (нейпоген в дозе 5 мкг/ кг или его аналоги в адекватных дозах) в соответствии с рекомендациями, указанными в схеме.
Рекомендовано резко ограничить употребление соков, морсов, свежих фруктов и овощей, а также прием препаратов, включающих высокие дозы аскорбиновой кислоты, исключить не подвергавшиеся термической обработке продукты. Питьевой режим – слабощелочные минеральные воды. Целесообразно начинать питьевую водную нагрузку за 1–2 сут до начала ХТ – 2000–3000 мл/сут.

BEACOPP-14

Этопозид 100 мг/м² в/в, дни 1–3-й
Доксорубицин 25 мг/м² в/в, день 1-й
Циклофосфамид 650 мг/м² в/в, день 1-й
Винкристин 1,4 мг/м² (суммарно не более 2 мг) в/в, день 8-й
Блеомицин 10 мг/м² в/в, день 8-й
Прокарбазин 100 мг/м² внутрь, дни 1–7-й (возможна замена на дакарбазин 375 мг/м²в/в, день 1-й)
Преднизолон 40 мг/м² внутрь, дни 1–7-й (отмена преднизолона – в один день на 8-й день цикла. При возникновении синдрома отмены – в 3 дня)
Г-КСФ подкожно, дни 9–13-й в плановом порядке и независимо от количества лейкоцитов, при необходимости – продолжение введения до восстановления показателей лейкоцитов.

Лечение возобновляется на 15-й день. Всего 8 циклов.

Сопроводительная терапия – как при проведении схемы BEACOPP-эскалированный.

EACOPP-14

Схема разработана в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России совместно с отделением химиотерапии ГКБ № 62 г. Москвы (руководитель – к.м.н. Д.Л. Строяковский) при консультативной помощи руководителя GHSG prof. V. Diehl.

Этопозид 100 мг/м² в/в, дни 1–3-й
Доксорубицин 50 мг/м² в/в, день 1-й
Циклофосфамид 650 мг/м² в/в, день 1-й
Винкристин 1,4 мг/м² (суммарно не более 2 мг) в/в, день 8-й
Прокарбазин 100 мг/м² внутрь, дни 1–7-й (возможна замена на дакарбазин 375 мг/м²в/в, день 1-й)
Преднизолон 40 мг/м² внутрь, дни 1–7-й (отмена преднизолона в один день на 8-й день цикла. При возникновении синдрома отмены – в 3 дня)
Г-КСФ подкожно, дни 9–13-й в плановом порядке и независимо от количества лейкоцитов, при необходимости – продолжение введения до восстановления показателей лейкоцитов.

Лечение возобновляется на 15-й день. Всего 6 циклов.

Сопроводительная терапия – как при проведении схемы BEACOPP-эскалированный.

Содержание:

Глава 1. Определение, эпидемиология и иммуноморфологическая характеристика лимфомы Ходжкина
Глава 2. Патогенез и клиническая картина лимфомы Ходжкина
Глава 3. Диагностика, стадирование, оценка риска и эффективности лечения лимфомы Ходжкина
Глава 4. Прогностические группы лимфомы Ходжкина
Глава 5. Лечение лимфомы Ходжкина: Первая линия терапии Классическая лимфома Ходжкина
Глава 6. Лечение лимфомы Ходжкина: Вторая линия терапии Лечение рецидивов и резистентных форм классической лимфомы Ходжкина
Глава 7. Классическая лимфома Ходжкина у больных пожилого возраста
Глава 8. Лечение лимфомы Ходжкина во время беременности
Глава 9. Лучевая терапия в лечении больных лимфомой Ходжкина (Литература)

По вопросам приобретения обращайтесь в отдел подписки:

Тел/факс (495) 780-34-25
[email protected]

НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Вот уже почти 70 лет Онкоцентр – это уникальный симбиоз науки и клинической практики, мультидисциплинарный подход к лечению онкологических больных, хирургическая школа, известная далеко за пределами России. Здесь изучаются и совершенствуются морфологические, иммунологические и генетические методы диагностики.

Специалисты Блохина – авторы клинических рекомендаций по онкологии.

Ежегодно в Онкоцентре противоопухолевое лечение проходят более 35 тысяч пациентов всех возрастов. Еще почти 6 000 граждан России получают помощь дистанционно – посредством телемедицинских консультаций.

Онкоцентр – это:

Комбинированное лечение пациентов
Собственное производство химио- и радиофармацевтических препаратов
Собственные методы иммунотерапии опухолей
Передовые технологии реабилитации онкопациентов
«Центры компетенций» по различным нозологиям, в том числе первый в России центр компетенций по лечению пациентов с опухолями без выявленного первичного очага
Собственное отделение переливания крови, доноры которого снабжают кровью и ее компонентами исключительно пациентов Онкоцентра
Первый и единственный онкологический центр, имеющий в своем составе специализированное отделение реабилитации для онкопациентов
Крупнейшая педагогическая школа в области онкологии в России

На протяжении многих лет Онкоцентр является членом Международного Противоракового Союза (UICC) при Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и членом Ассоциации Европейских Онкологических Институтов (OECI) в Женеве.

В 2019 году НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина стал полноправным членом ведущей мировой организации, которая объединяет трансплантационные центры Европы и мира — Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (EBMT).

НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина:

Онкологическая помощь мирового уровня, доступная каждому
Инновации в онкологии
Уникальный опыт для коллег

(PDF) Primary Mediastinal (Thymic) Large B-Cell Lymphoma

24 Г.С. Тумян и др. КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ

13. Rosenwald A, Wright G, Leroy K, et al. Molecular diagnosis of primary me-

diastinal B cell lymphoma identiﬁ es a clinically favorable subgroup of di use large

B cell lymphoma related to Hodgkin lymphoma. J Exp Med 2003;198(6):851–62.

doi: 10.1084/jem.20031074.

14. CopieBergman C, Plonquet A, Alonso MA, et al. MAL expression in lym-

phoid cells: further evidence for MAL as a distinct molecular marker of primary

mediastinal large B-cell lymphomas. Mod Pathol. 2002;15:1172–80. doi: 10.1097/01.

MP.0000032534.81894.B3.

15. Joos S, Otano-Joos MI, Ziegler S, et al. Primary mediastinal (thymic) B-cell

lymphoma is characterized by gains of chromosomal material including 9p and

ampliﬁ cation of the REL gene. Blood. 1996;87(4):1571–8.

16. Feuerhake F, Kutok JL, Monti S, et al. NFkappaB activity, function, and

target-gene signatures in primary mediastinal large B-cell lymphoma and di use

large B-cell lymphoma subtypes. Blood. 2005;106(4):1392–9. doi: 10.1182/blood-

2004-12-4901.

17. Zhang B, Wang Z, Li T, et al. NF-kappaB2 mutation targets TRAF1 to

induce lymphomagenesis. Blood. 2007;110(2):743–51. doi: 10.1182/blood-2006-11-

058446.

18. Meier C, Hoeller S, Bourgau C, et al. Recurrent numerical aberrations of

JAK2 and deregulation of the JAK2-STAT cascade in lymphomas. Mod Pathol.

2009;22(3):476–87. doi: 10.1038/modpathol.2008.207.

19. Rossi D, Cerri M, Capello D, et al. Aberrant somatic hypermutation in

primary mediastinal large B-cell lymphoma. Leukemia. 2005;19(12):2363–6. doi:

10.1038/sj.leu.2403982.

20. Steidl C, Gascoyne RD. The molecular pathogenesis of primary mediastial

large B-cell lymphoma. Blood. 2011;118(10):2659–69. doi: 10.1182/blood-2011-05-

326538.

21. Martelli M, Di Rocco A, Russo E, et al. Primary mediastinal lymphoma:

diagnosis and treatment options. Expert Rev Hematol. 2014;8(2):173–86. doi:

10.1586/17474086.2015.994604.

22. Eberle FC, Salaverria I, Steidl C, et al. Gray zone lymphoma: chromosomal

aberrations with immunophenotypic and clinical correlations. Mod Pathol.

2011;24(12):1586–97. doi: 10.1038/modpathol.2011.116.

23. Eberle FC, Rodriguez-Canales J, Wei L, et al. Methylation proﬁ ling of medi-

astinal gray zone lymphoma reveals a distinctive signature with elements shared

by classical Hodgkin’s lymphoma and primary mediastinal large B-cell lymphoma.

Haematologica. 2011;96(4):558–66. doi: 10.3324/haematol.2010.033167.

24. Moller P, Lammler B, Herrmann B, et al. The primary mediastinal clear

cell lymphoma of B-cell type has variable defects in MHC antigen expression.

Immunology. 1986;59(3):411–7. doi: 10.1007/bf00705408.

25. Hamlin PA, Portlock CS, Straus DJ, et al. Primary mediastinal large B-cell

lymphoma: optimal therapy and prognostic factor analysis in 141 consecutive

patients treated at Memorial Sloan Kettering from 1980 to 1999. Br J Haematol.

2005;130(5):691–9. doi: 10.1111/j.1365-2141.2005.05661.x.

26. Jacobson JO, Aisenberg AC, Lamarre L, et al. Mediastinal large cell lymphoma.

An uncommon subset of adult lymphoma curable with combined modality therapy.

Cancer. 1988;62(9):1893–8. doi: 10.1002/1097-0142(19881101)62:9<1893::AID-

CNCR2820620904>3.0.CO;2-X.

27. Zinzani PL, Martelli M, Magagnoli M, et al. Treatment and clinical manage-

ment of primary mediastinal large B-cell lymphoma with sclerosis: MACOP-B

regimen and mediastinal radiotherapy monitored by (67)Gallium scan in 50

patients. Blood. 1999;94(10):3289–93.

28. Bishop PC, Wilson WH, Pearson D, et al. CNS involvement in primary medi-

astinal large B-cell lymphoma. J Clin Oncol. 1999;17(8):2479–85.

29. Savage K, Al-Rajhi N, Voss N, et al. Favorable outcome of primary medias-

tinal large B-cell lymphoma in a single institution: the British Columbia experience.

Ann Oncol. 2006;17:123–30. doi: 10.1016/s0360-3016(00)80463-0.

30. Zinzani PL, Martelli M, Bertini M, et al. Induction chemotherapy strategies

for primary mediastinal large B-cell lymphoma with sclerosis: a retrospective

multinational study on 426 previously untreated patients. Haematologica.

2002;87(12):1258–6. doi: 10.3816/clm.2009.n.074.

31. Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S, et al. Comparison of a standard

regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced

non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med. 1993;328(14):1002–6. doi: 10.1056/

NEJM199304083281404.

32. Levitt LJ, Aisenberg AC, Harris NL, et al. Primary non-Hodgkin’s

lymphoma of the mediastinum. Cancer. 1982;50(11):2486–92. doi:

10.1002/1097-0142(19821201)50:11<2486::AID-CNCR2820501138>3.0.CO;2-G.

33. Todeschini G, Ambrosetti A, Meneghini V, et al. Mediastinal large-B-cell lym-

phoma with sclerosis: a clinical study of 21 patients. J Clin Oncol. 1990;8(5):804–8.

34. Bertini M, Orsucci L, Vitolo U, et al. Stage II large B-cell lymphoma with

sclerosis treated with MACOP-B. Ann Oncol. 1991;2(10):733–7.

35. Falini B, Venturi S, Martelli M, et al. Mediastinal large B-cell lymphoma:

clinical and immunohistological ﬁ ndings in 18 patients treated with di erent

third-generation regimens. Br J Haematol. 1995;89(4):780–9. doi: 10.1111/j.1365-

2141.1995.tb08415.x.

36. van Besien K, Kelta M, Bahaguna P. Primary mediastinal B-cell lymphoma: a

review of pathology and management. J Clin Oncol. 2001;19(6):1855–64.

37. Zinzani PL, Martelli M, Bendandi M, et al. Primary mediastinal large B-cell

lymphoma with sclerosis: a clinical study of 89 patients treated with MACOP-B

chemotherapy and radiation therapy. Haematologica. 2001;86(2):187–91.

38. Zinzani PL, Stefoni V, Finolezzi E, et al. Rituximab combined with MACOP-B

or VACOP-B and radiation therapy in primary mediastinal large B-cell lymphoma: a

retrospective study. Clin Lymph Myel. 2009;9(5):381–5. doi: 10.3816/CLM.2009.n.074.

39. Dunleavy K, Pittaluga S, Maeda LS, et al. Dose-adjusted EPOCH-rituximab

therapy in primary mediastinal B-cell lymphoma. N Engl J Med. 2013;368(15):1408–

16. doi: 10.1056/NEJMoa1214561.

40. Moskowitz CH, Schoder H, Teruya-Feldstein J, et al. Risk-adapted dose-

dense immunochemotherapy determined by interim FDG-PET in Advanced-stage

di use large B-Cell lymphoma. J Clin Oncol. 2010;28(11):1896–903. doi: 10.1200/

JCO.2009.26.5942.

41. Savage KJ, Yenson PR, Shenkier T, et al. The outcome of primary medi-

astinal large B-cell lymphoma (PMBCL) in the R-CHOP treatment era. Blood.

2012;120(Suppl 1–2): Abstract 303.

42. Martelli M, Ceriani L, Zucca E, et al. [18F]ﬂ uorodeoxyglucose positron emis-

sion tomography predicts survival after chemoimmunotherapy for primary medi-

astinal large B-cell lymphoma: results of the International Extranodal Lymphoma

Study Group IELSG-26 Study. J Clin Oncol. 2014;32(17):1769–75. doi: 10.1200/

JCO.2013.51.7524.

43. Pinnix CC, Dabaja B, Ahmed MAet al. Single-institution experience in the

treatment of primary mediastinal B cell lymphoma treated with immunochemo-

therapy in the setting of response assessment by 18ﬂ uorodeoxyglucose positron

emission tomography. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;92(1):113–21. doi: 10.1016/j.

ijrobp.2015.02.006.

44. Sehn LH, Antin JH, Shulman LN, et al. Primary di use large B-cell lymphoma

of the mediastinum: outcome following high-dose chemotherapy and autologous

hematopoietic cell transplantation. Blood. 1998;91(2):717–23.

45. Kuruvilla J, Pintilie M, Tsang R, et al. Salvage chemotherapy and autologous

stem cell transplantation are inferior for relapsed or refractory primary mediastinal

large B-cell lymphoma compared with di use large B-cell lymphoma. Leuk Lym-

phoma. 2008;49(7):1329–36. doi: 10.1080/10428190802108870.

46. Hao Y, Chapuy B, Monti S, Sun HH. Selective JAK2 inhibition speciﬁ cally

decreases Hodgkin lymphoma and mediastinal large B-cell lymphoma growth in

vitro and in vivo. Clin Cancer Res. 2014;20(10):2674–83. doi: 10.1158/1078-0432.

CCR-13-3007.

47. Dunleavy K, Wilson W. Primary mediastinal B-cell lymphoma and medias-

tinal gray zone lymphoma: do they require a unique therapeutic approach? Blood.

2015;125(1):33–9. doi: 10.1182/blood-2014-05-575092.

48. Berger R, Rotem-Yehudar R, Slama G, et al. Phase I safety and pharmacoki-

netic study of CT-011, a humanized antibody interacting with PD-1, in patients with

advanced hematologic malignancies. Clin Cancer Res. 2008;14(10):3044–51. doi:

10.1158/1078-0432.CCR-07-4079.

Современные подходы к диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний

Авторы: Е.А. Колесник, A. Gallamini, И.А. Крячок и др.

5-6 октября 2017 года в г. Киеве состоялась международная конференция «Современные подходы к диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний». В мероприятии приняли участие ведущие украинские специалисты, а также гости из Франции, Италии, Великобритании, Польши и Дании. В ходе конференции обсуждались актуальные вопросы диагностики и лечения лимфомы Ходжкина (ЛХ), хронических лимфолейкозов (ХЛЛ), а также других лимфопролиферативных заболеваний.

Открывая конференцию, директор Национального института рака (НИР), доктор медицинских наук Елена Александровна Колесник отметила, что в Украине с каждым годом растут заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований. На сегодняшний день зарегистрировано около 1 млн онкологических больных, из них более 40 000 – с лимфомой. Выживаемость этих пациентов во многом зависит от качества диагностики и лечения. Научно-исследовательское отделение химиотерапии гемобластозов НИР, руководителем которого является доктор медицинских наук Ирина Анатольевна Крячок, принимает участие в международных конференциях и старается максимально внедрять в практику все инновационные возможности терапии. «Ежегодное проведение конференции, посвященной диагностике и лечению лимфом, стало хорошей традицией», – резюмировала Е.А. Колесник.

Во вступительном слове профессор Andrea Gallamini (Франция) отметил: «Очень важно делиться информацией о наилучших возможностях лечения с учетом доступных в настоящее время прогностических факторов. Мы не решим всех проблем при использовании современных методов лечения, но это дает возможность улучшить прогноз для пациентов».

Заведующая Научно-исследовательским отделением химиотерапии гемобластозов НИР, доктор медицинских наук Ирина Анатольевна Крячок поприветствовала всех с открытием конференции, посвященной современным подходам к диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Мероприятие было организовано совместными усилиями НИР, Ассоциации онкогематологов Украины и Всеукраинской общественной организации «Ассоциация помощи пациентам и инвалидам с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями».

В лечении лимфопролиферативных заболеваний достигнуты большие успехи. В 2016 г. на базе НИР начали применять такой метод лечения, как аутологичная трансплантация стволовых клеток. Происходит существенное развитие и в информационном плане. Так, создан и запущен в работу портал, где любой желающий специалист может ознакомиться с предстоящими мероприятиями, а также новейшими аспектами лечения лимфопролиферативных заболеваний. Продолжает свою работу программа поддержки пациентов, которая предусматривает бесплатное проведение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) / компьютерной томографии (КТ) пациентам с лимфомой.

Диагностика лимфопролиферативных заболеваний

Профессор Zbignіew Rudzki (Великобритания), говоря о пересмотренной классификации лимфом, отметил, что она усложнилась и ушла далеко вперед в практическом смысле. В классификации 2016 г. были уточнены диагностические критерии с учетом молекулярных параметров и представлен целый ряд диагностических антител. Докладчик также отметил, что врач-патолог может и не сталкиваться с многими новыми видами лимфом: с одной стороны, некоторые виды этих опухолей встречаются крайне редко, с другой – отдельные виды лимфопролиферативных заболеваний могут быть сложными в диагностике во многих лабораториях.

A. Gallamini в докладе «Лимфома Ходжкина: визуализация как альтернатива новым препаратам?» подчеркнул, что современная клиническая онкология добилась значительных успехов в терапии пациентов с этим заболеванием. Еще в 1975 г. Rozenberg и Kaplan внедрили концепцию комбинированного лечения с применением химиотерапии (ХТ) и лучевой терапии (ЛТ). Эта концепция, как показывает 40-летнее наблюдение, привела к увеличению выживаемости без прогрессирования (ВБП) до 69,7%. Несмотря на все достижения в лечении, выживаемость пациентов остается довольно низкой – 25% (G. Canellos, 2014), что в большинстве случаев связано с развитием вторичных новообразований (48%).

Для оценки риска необходимы прогностические инструменты, обладающие высокой точностью и специфичностью. Одним из них является ПЭТ, которая проводится в промежутках между курсами терапии и хорошо зарекомендовала себя даже при запущенных формах заболевания. В промежутках между курсами ПЭТ применяется для определения тактики терапии, что позволяет избежать необоснованного назначения ЛТ у ПЭТ-негативнх пациентов.

Существуют прогностические маркеры для ЛХ на ранних стадиях: размер опухоли, поражение лимфатических узлов, четкость границ опухоли, функциональный статус пациента, возраст – все это предопределяет ответ опухоли на лечение. Общий метаболический объем опухоли, полученный с помощью ПЭТ на исходном уровне >147 м³, служил сильным прогностическим фактором у пациентов до начала лечения при ЛХ с высокой опухолевой нагрузкой.

Открытым остается вопрос о целесообразности применения ЛТ у пациентов с ЛХ на ранних стадиях. Однако метаанализ 7 рандомизированных исследований, проведенный B. Von Trescow и соавт. в 2017 г., показал преимущество в ВБП на фоне химиолучевой терапии по сравнению с одной лишь ХТ у пациентов с ЛХ на ранних стадиях. С другой стороны, проведение ЛТ существенно не влияет на общую выживаемость.

Профессор Bogdan Malkowski (Польша) представил доклад под названием «ПЭТ/КТ: качественные или количественные показатели?». Как известно, наиболее информативным методом определения стадии и агрессивности заболевания является ПЭТ/КТ. В докладе подчеркивалась важная роль оценки результатов по 5-балльной шкале Deauville. Согласно шкале, 1 балл означает отсутствие накопления; 2 балла – накопление в очаге меньше, чем в средостении; 3 балла – накопление в очаге больше, чем в средостении, но меньше, чем в печени; 4 балла – накопление в очаге умеренно больше, чем в печени; 5 баллов – накопление в очаге значительно больше, чем в печени. Однако существует серьезный недостаток – доля погрешности при одной лишь визуальной оценке.

При накоплении радиофармпрепаратов рассматриваются различные количественные показатели, такие как концентрация, накопление и экскреция вещества. Многие производители в гонке за красотой изображения не всегда уделяют должное внимание улучшению его качества, тогда как следует искать баланс между этими параметрами.

Особое внимание в докладе было уделено понятию «количественный анализ данных ПЭТ», в частности, наиболее широко используемому параметру – стандартизированному показателю накопления (SUV) и его эффективности в рамках международных исследований. Он играет определенную роль при сочетанном применении с прогностическими биомаркерами отдаленных результатов лечения, однако одним из существенных недостатков является длительность процедуры, а также необходимость в канализации артерии, что несет в себе определенные риски.

Докладчик отдельно остановился на понятиях стандартизованного накопления, метаболического объема и тотального гликолиза опухоли, а также их роли в прогнозе течения заболевания. При проведении ПЭТ/КТ тотальный гликолиз опухоли позволяет отобрать пациентов, для которых ХТ будет наиболее эффективным методом лечения.

Лимфома Ходжкина

Первый доклад профессора Martin Hutchings (Дания) был посвящен первой линии терапии ЛХ. Стандартом лечения пациентов с ЛХ на ранних стадиях с низким риском рецидивирования в Европе является сочетанное применение 2 курсов ХТ в режиме ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) и ЛТ 20 Гр на пораженные участки. У пациентов с высоким риском рецидива оптимальной схемой считается ABVD 4 курса и ЛТ 30 Гр. Применение ПЭТ на ранних стадиях позволяет выявить пациентов, у которых ЛТ будет эффективна.

На поздних стадиях ПЭТ/КТ определяет необходимость в консолидации ЛТ. Массивное поражение не влияет на ВБП ПЭТ-негативных пациентов. В лечении пациентов с ЛХ следует искать баланс между эффективностью и токсичностью. Стандартом терапии ЛХ на поздних стадиях являются режимы ABVD и BEACOPP-esc (циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизолон, блеомицин, винбластин, дакарбазин) в течение 6 циклов, при этом второй режим более эффективен, но в то же время более токсичен.

Терапию следует проводить как можно раньше, с учетом результатов ПЭТ-исследования, которое служит одним из важнейших факторов прогноза успешной терапии, а также позволяет определить ее тактику и оценить эффективность. Так, у ПЭТ-негативных пациентов блеомицин может быть отменен после 2 циклов ABVD. Многообещающей является интенсификация терапии с BEACOPP после 2 циклов ABVD у ПЭТ-позитивных пациентов. Консолидация ЛТ необходима только у ПЭТ-негативных пациентов после ХТ. Также докладчик отметил, что переход с блеомицина на брентуксимаб ведотин повышает эффективность терапии и приводит к статистически значимому увеличению медианы ВБП.

Следующий свой доклад профессор M. Hutchings посвятил второй и последующим линиям терапии при ЛХ, отметив, что наиболее эффективной стратегией является высокодозная ХТ с последующей аутологичной трансплантацией стволовых клеток. Предваряющая ее ПЭТ/КТ служит надежным предиктором исходов у пациентов с рецидивом ЛХ. Как отметил докладчик, консолидация брентуксимабом ведотином после высокодозной ХТ с последующей аутологичной трансплантацией стволовых клеток улучшает результаты терапии у пациентов с высоким риском прогрессирования.

Хронический лимфолейкоз

Говоря о современных подходах к лечению пациентов с ХЛЛ, И.А. Крячок отметила, что за последние годы их выживаемость увеличилась, в основном за счет расширения терапевтических возможностей. Пациенты на ранней стадии без признаков заболевания не подлежат лечению, к ним применима выжидательная тактика. На протяжении многих лет кандидатами для проведения терапии являются пациенты с активным заболеванием или ХЛЛ поздних стадий. При ХЛЛ на ранней стадии при отсутствии делеции 17p или TP53-мутации у пациентов до 65 лет рекомендована ХТ в режиме флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб (FCR) или бендамустин в комбинации с ритуксимабом (BR), у пациентов с плохим функциональным статусом – хлорамбуцил в комбинации с СD20-антителами.

Пациентам с активным ХЛЛ на ранней стадии или распространенным ХЛЛ с делецией 17p или TP53-мутацией рекомендованы ингибиторы BCR или анти-СD20-антитела.

При рецидиве заболевания дальнейшая тактика зависит от времени его развития. Если таковой развивается менее чем через 24-36 мес после начальной ХТ, применяют ингибиторы BCR или анти-СD20-антитела, а также леналидомид. У пациентов с более поздним рецидивом повторяют курс терапии первой линии, альтернативным вариантом являются ингибиторы BCR или комбинация BR.

Профессор кафедры гематологии и трансфузиологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук Светлана Анатолиевна Гусева посвятила свой доклад инновационным подходам к лечению ХЛЛ. Она отметила, что ХЛЛ является самым распространенным видом лейкемии у взрослых пациентов. Частота ХЛЛ в Европе составляет 4 случая на 100 000 населения в год и непосредственно связана с возрастом. У лиц старше 80 лет частота ХЛЛ превышает 30 на 100 000 населения (Annals of oncology, 2010).

Приблизительно у 40% пациентов со стадией А (гемоглобин >100 г/л, уровень тромбоцитов >100 × 109/л, поражение ≤2 лимфатических областей) наблюдается медленно прогрессирующее течение ХЛЛ. У этой группы пациентов обоснованна выжидательная тактика до появления показаний к началу терапии (Клинические рекомендации по обследованию и лечению больных хроническими лимфопролиферативными заболеваниями, 2014).

Показаниями к началу терапии В-клеточного ХЛЛ являются:

потеря массы тела >10%;
EGОС ≥2;
субфебрильная лихорадка без признаков инфекции;
ночная потливость без признаков инфекции;
нарастающая анемия и/или тромбоцитопения, которая также рефрактерна к терапии кортикостероидами;
спленомегалия;
нарастающая лимфаденопатия и т.д. (Клинические рекомендации по обследованию и лечению больных хроническими лимфопролиферативными заболеваниями, 2014).

В большинстве случаев пациенты с ХЛЛ – это пожилые люди. Согласно международным рекомендациям, цели лечения зависят преимущественно от возраста, количества и тяжести сопутствующих заболеваний, а не от биологических характеристик опухолевых клеток.

При лечении пациентов с удовлетворительным соматическим статусом без сопутствующих заболеваний необходимо стремиться к достижению полной ремиссии и, соответственно, увеличению продолжительности жизни. У пациентов пожилого возраста главное – достичь эффективного контроля над опухолью, избегая неоправданной токсичности.

Стандартом первой линии терапии молодых пациентов с хорошим соматическим статусом является режим FCR. При наличии противопоказаний к применению флударабина оптимальной терапией считается схема ВR.

До недавнего времени в терапии пожилых пациентов с ХЛЛ нередко применялась монотерапия флударабином в 5-дневном режиме. В исследовании СLL5 было установлено, что применение в монотерапии хлорамбуцила более безопасно, чем флударабина. Добавление ритуксимаба к хлорамбуцилу увеличивает медиану ВБП с 18 до 24 мес.

Обинутузумаб – первое гликоинженерное анти-СD20 моноклональное антитело ІІ типа для лечения пациентов с В-клеточными лимфопролиферативными заболеваниями. СLL11 – исследование III фазы, в ходе которого сравнивалась терапия обинутузумабом со стандартной терапией у ранее не леченных пациентов с ХЛЛ и сопутствующими заболеваниями, нуждавшихся в проведении терапии на фоне тяжелой коморбидной патологии (n=781). На первом этапе все участники были рандомизированы на три группы: первая получала обинутузумаб и хлорамбуцил, вторая – ритуксимаб и хлорамбуцил, а третья только хлорамбуцил. На втором этапе происходило прямое сравнение обинутузумаба и хлорамбуцила с ритуксимабом и хлорамбуцилом. В исследование были включены пациенты, соответствовавшие следующим критериям: CIRS >6 и/или клиренс креатинина 30-69 мл/мин.

В 2015 г. были опубликованы обновленные результаты данного исследования. Медиана ВБП у пациентов, получавших обинутузумаб в комбинации с хлорамбуцилом, составила 28,7 мес, тогда как в группе ритуксимаба и хлорамбуцила – 15,7 мес (V. Goede et al., 2015). Кроме того, в группе пациентов, получающих обинутузумаб в комбинации с хлорамбуцилом, отмечена более высокая частота общего ответа в сравнении с группой ритуксимаба и хлорамбуцила (78,4 и 65,1% соответственно), главным образом за счет почти троекратного увеличения частоты полной ремиссии (20,7 и 7%) (V. Goede et al., 2014). Период до следующей линии терапии также был больше у пациентов, получавших обинутузумаб в комбинации с хлорамбуцилом: 51,1 против 38,2 мес. Кроме того, у 17,2% этих больных была установлена полная ремиссия.

Таким образом, обинутузумаб в комбинации с хлорамбуцилом более эффективен в сравнении с терапией ритуксимабом и хлорамбуцилом и монотерапией хлорамбуцилом. Данная комбинация приводит к увеличению общей выживаемости, снижает риск прогрессирования или смерти на 54%.

С.А. Гусева также поделилась опытом применения обинутузумаба на территории Украины. В последнее десятилетие благодаря анти-CD20 терапии достигнут существенный прогресс в лечении пациентов с ХЛЛ. Положительные результаты клинического исследования СLL11 послужили основанием для одобрения обинутузумаба в комбинации с хлорамбуцилом в терапии больных ХЛЛ. В то же время при использовании обинутузумаба необходим более тщательный мониторинг состояния пациентов, особенно при первой инфузии в связи с более высокой вероятностью инфузионных реакций.

И.А. Крячок отметила, что благодаря гликозилированию Fc-фрагмента обинутузумаб напрямую индуцирует гибель клеток, опосредует антителозависимую клеточную цитотоксичность и антителозависимый клеточный фагоцитоз путем привлечения FcγRIII-положительных эффекторных клеток иммунной системы.

Пациенты, у которых фолликулярная лимфома (ФЛ) прогрессирует во время или на протяжении 6 мес после лечения ритуксимабом или после комбинированной терапии на основе ритуксимаба, имеют плохой прогноз (C. Casulo et al., 2015).

Благодаря результатам исследования GADOLIN обинутузумаб был одобрен к применению у пациентов с ФЛ. В рандомизированном исследовании III фазы GADOLIN оценивалась эффективность обинутузумаба в комбинации с бендамустином и последующей монотерапией обинутузумабом в течение периода до 2 лет по сравнению с монотерапией бендамустином. В исследование были включены пациенты с ФЛ, у которых было установлено прогрессирование заболевания на фоне лечения ритуксимабом или на протяжении 6 мес после него. Первичной конечной точкой в исследовании была ВБП по оценке независимого наблюдательного комитета, дополнительные конечные точки включали в себя ВБП по оценке исследователя, частоту объективного ответа, наилучший ответ и общую выживаемость (Sehn et al., 2015; B. Cheson et al., 2010).

В ходе исследования было установлено, что комбинированная терапия с последующей поддерживающей терапией обинутузумабом на 52% снижает риск рецидива или смерти. Медиана ВБП при лечении на основе обинутузумаба более чем в 2 раза превысила соответствующий показатель при монотерапии бендамустином (29 против 14 мес).

Медиана длительности ответа в группе обинутузумаба не была достигнута через 22 мес (медиана времени наблюдения), а в группе монотерапии бендамустином составила 11,6 мес. Кроме того, наилучший общий ответ в группе обинутузумаба составил 80% (полный ответ – 16%) в сравнении с 77% в группе монотерапии бендамустином (полный ответ – 19%). Сходный профиль безопасности наблюдался в обеих группах, не было зарегистрировано новых побочных эффектов. Количество побочных эффектов, приводивших к отмене лечения во время фазы индукции, было ниже в группе, получавшей обинутузумаб (7,7 против 15,2%).

Таким образом, обинутузумаб в комбинации с бендамустином в лечении пациентов с ФЛ в случае рецидива является новой опцией, которая обеспечивает значительное снижение риска прогрессирования заболевания или смерти. И.А. Крячок также сообщила, что, согласно рекомендациям NCCN (version 3.2017), комбинация обинутузумаба и бендамустина с последующей поддерживающей терапией обинутузумабом включена в протоколы лечения пациентов с ФЛ.

Множественная миелома

Говоря о множественной миеломе, И.А. Крячок отметила, что 5-летняя выживаемость пациентов с этим заболеванием в Украине не превышает 40%, а значит, существует необходимость в более высоком уровне оказания медицинской помощи. Диагностика в целом соответствует мировым стандартам, но есть и ряд нерешенных проблем, таких как доступность диагностических процедур и лекарственных препаратов.

По мнению докладчика, пути решения заключаются в улучшении доступности через регистрацию препаратов на фармакологическом рынке и участие пациентов в клинических исследованиях. В то же время достигнуты и некоторые успехи. Так, на базе НИР проведено уже 7 аутотрансплантаций костного мозга, в том числе у пациентов с множественной миеломой; стало доступным и проведение FISH-исследования.

Выступление заведующей отделением онкогематологии с группой адъювантных методов лечения НИР, врача-гематолога высшей категории Татьяны Викторовны Кадниковой было посвящено стандартам терапии множественной миеломы. Ежегодно в Украине диагностируется 747 новых случаев множественной миеломы, распространенность при этом составляет 2,1 случая на 100 000 населения.

Современная терапия множественной миеломы представляет собой программное лечение и включает проведение индукции в ремиссию, консолидации и поддерживающей терапии, при рецидиве заболевания – проведение второй линии терапии. Во время диагностики в первую очередь решаются вопросы о наличии показаний к началу терапии и о том, является ли пациент кандидатом на высокодозную ХТ. На сегодняшний день оптимальными комбинациями первой линии терапии являются 3-компонентные схемы. Роль аутотрансплантации стволовых клеток периферической крови (АТСКПК) в эру новых препаратов все так же высока – эта процедура позволяет добиться лучших показателей полного ответа. У пациентов, которым была выполнена АТСКПК, ВБП при медиане 3 года составляет 66,1%, а без АТСКПК – 57% (M. Cavo et al., 2016). Достижение полного ответа после трансплантации также влияет на показатель общей выживаемости (P. Kappoor et al., 2013). Поэтому для пациентов, не достигших полного ответа после трансплантации, одним из возможных вариантов терапии является консолидирующий курс ХТ, но данная опция пока не включена в протоколы лечения. Поддерживающая терапия после АТСКПК в Украине предусматривает применение бортезомиба и талидомида.

Для лечения пациентов, не являющихся кандидатами на высокодозную ХТ с последующей АТСКПК, как правило, используется 3-компонентная ХТ (схемы бортезомиб + талидомид + дексаметазон; винкристин + доксорубицин + дексаметазон; бортезомиб + мелфалан + преднизолон), а также схема мелфалан + преднизолон.Поддерживающая терапия включает бортезомиб и талидомид.

У пациентов с множественной миеломой выздоровление все еще не может быть достигнуто, однако применение современных химиопрепаратов позволяет существенно увеличить продолжительность жизни.

Докладчик акцентировала внимание на том, что следует различать биохимический и клинический рецидивы, поскольку одно лишь увеличение М-протеина не является показанием к началу новой линии терапии. Выбор терапии зависит от длительности ответа на предыдущее лечение.

Конференция отличалась высоким организационным уровнем, формат мероприятия подразумевал выступление зарубежных и украинских спикеров на английском языке. В рамках мероприятия также были представлены клинические случаи, демонстрирующие особенности диагностики и лечения лимфопролиферативных заболеваний.

На конференции был рассмотрен ряд организационных вопросов, принято решение создать Центр по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний на базе НИР, продолжить работу по усовершенствованию методов диагностики и лечения лимфопролиферативных заболеваний. Проведение очередной, 10-й конференции, посвященной этим проблемам, запланировано на октябрь 2018 г.

Подготовила Екатерина Марушко

Тематичний номер «Онкологія» № 5 (51), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

Гематология. Квалификационный тест (высшее образование) — 2019 год

285

Вирусная или протозойная инфекция

Перечисленное в пунктах 1, 2, 3, 4

Перечисленное в пунктах 2, 3, 4, 5

428. Посттрансфузионная перегрузка железом начинает развиваться после переливания:
1.

20-30 доз эритроцитов

40-50 доз эритроцитов

50-60 доз эритроцитов

100-150 доз эритроцитов

429. Характеристиками трансфузионно-обусловленного поражения легких (TRALI)
являются:
1.

Развивается во время или в течение 6 часов после трансфузии

Острое внезапное начало

Гипоксемия (SpO2 < 90% на воздухе)

Двусторонняя инфильтрация на рентгенограмме органов грудной клетки

Нет признаков циркуляторной перегрузки (давление заклинивания легочной артерии

менее 18 мм рт.ст.)
6.

Нет предшествующего поражения легких

Перечисленное в пунктах 3, 4, 5, 6

Все вышеперечисленное

430. Характеристиками трансфузионно-обусловленной циркуляторной перегрузки
(TACO) являются:
1.

Признаки острого отека легких, связанного с трансфузией компонентов крови

Респираторный дистресс, ассоциированный с отеком легких

Развивается в течение 6-ти часов после трансфузии

Развивается в течение 36-ти часов после трансфузии

Гипертензия, тахикардия, положительный водный баланс

Давление заклинивания легочной артерии повышено

Давление заклинивания легочной артерии понижено

Перечисленное в пунктах 1, 2, 3, 5, 6

Перечисленное в пунктах 1, 4, 5, 7

431. Диуретики нецелесообразно использовать при развитии:
1.

Трансфузионно-обусловленной циркуляторной перегрузки (TACO)

Трансфузионно-обусловленном поражении легких (TRALI)

В обоих случаях

432. В основе патогенеза трансфузионно-ассоциированной болезни «Трансплантат против
хозяина» лежит:
1.

Приживление иммунокомпетентных лимфоцитов, трансфузированных вместе с

компонентами крови, их активная пролиферация и цитотокси- ческое поражение

Пэт кт диагностика лимфомы в сети ядерных центров ПЭТ-Технолоджи

Лимфомы – злокачественные новообразования, исходящие из элементов лимфатических узлов (нодулярная форма) или лимфатической ткани вне их. Они составляют 5% от всех онкологических патологий. Своевременная диагностика лимфом очень важна не только в связи с высокой распространенностью – заболевание часто встречается у детей и взрослых от 3 до 40 лет, долгое время протекает без выраженных симптомов.

Виды, симптомы и локализация лимфом

Лимфомы разделяют на две большие группы: лимфома Ходжкина (около 60% от всех случаев) и неходжкинские лимфомы, которые являются более агрессивными, прогноз при них хуже. По степени злокачественности неходжкинские лимфомы разделяют на низкую, среднюю и высокую. Одним из самых злокачественных видов болезни является лимфома Беркитта, исходящая из B-лимфоцитов.

Заболевание может развиваться в любом органе или ткани, где есть лимфоидные клетки. В норме они находятся в лимфоузлах, миндалинах, вилочковой железе, селезенке, фолликулах тонкого кишечника, а также в экстралимфатических органах, не относящихся к лимфатической системе: головном, спинном и костном мозге, легких, матке, яичниках и яичках, почках, печени, желудке, толстом кишечнике, коже и костях.

Результаты ПЭТ/КТ-исследования. Слева: неходжкинская лимфома (поражение левой небной миндалины и селезенки, поражение лимфоузлов выше диафрагмы. Справа: ходжкинская лимфома (поражение лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы, с тенденцией к слиянию в массивные конгломераты, наиболее крупные в подмышечной области слева и в лимфоузлах средостения справа. III стадия)

На первой-второй стадии заболевания наблюдается ограниченное поражение лимфоузлов или одного экстралимфатического органа по одну сторону диафрагмы – мышечной перегородки между брюшной и грудной полостями. Как правило, самым первым симптомом лимфомы является увеличение лимфатических узлов. Биопсия пораженного лимфоузла и анализ на гистологию позволяют установить правильный диагноз.

На третьей-четвертой стадии выявляется поражение лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы и/или нескольких экстралимфатических органов. Пациент жалуется на симптомы, характерные для большинства онкологических болезней: апатию, усталость, похудение, а также на симптомы, связанные с поражением конкретного органа.

Для выбора адекватной терапии при лимфомах важно:

комплексное обследование до начала терапии: определение вида, степени злокачественности и стадии болезни у пациента с поставленным диагнозом;
своевременно контролировать эффективность терапии: на промежуточных этапах между курсами для определения эффективности выбранной схемы и своевременной корректировки плана лечения, а также после полного курса для определения риска рецидива или подтверждения ремиссии заболевания.

Наиболее информативным методом определения стадии и агрессивности заболевания является ПЭТ/КТ. КТ и МРТ также используют для диагностики, но с их помощью сложно отличить злокачественный процесс от доброкачественных изменений, а оценка распространенности процесса занимает больше времени, чем при ПЭТ/КТ.

Позитронно-эмиссионная томография позволяет провести анализ метаболических процессов в клетках. Злокачественные опухоли поглощают питательные вещества интенсивнее обычных, это значит, что они накапливают больше радиофармпрепарата и хорошо видны на снимках как участки яркого свечения. КТ и МРТ показывают только структурные изменения органов, объективно оценить функциональное состояние клеток этими методами невозможно.

ПЭТ/КТ всего тела у пациентов с лимфомами

Для обследования пациентов с лимфомами применяют ПЭТ/КТ всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой. Этот радиопрепарат распространяется по всем органам и тканям. За одно исследование врач получает изображение всех анатомических областей. Для достижения такого охвата при диагностическом КТ нужен анализ серии исследований различных областей тела, что увеличивает лучевую нагрузку на пациента.

ПЭТ/КТ при лимфомах применяют в следующих случаях:

определение стадии опухолевого процесса и степени его распространенности;
анализ эффективности лечения, в том числе на ранних этапах;
уточнение прогноза заболевания;
планирование лучевой терапии;
определение лучшего участка для биопсии;
диагностика рецидивов болезни.

По различным данным чувствительность ПЭТ/КТ диагностики может достигать 100% при диффузной В-крупноклеточной лимфоме, 98% при лимфоме Ходжкина и фолликулярной лимфоме, 67% при формах, поражающих зону мантии, 95% при миеломной болезни. Обследование наиболее результативно в случаях, когда клетки лимфомы характеризуются повышенной активностью, то есть при болезни Ходжкина и неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности.

Вы можете задать вопрос о применении ПЭТ/КТ-диагностики
при лимфоме нашим ведущим специалистам:

Абашин Сергей Юрьевич, д.м.н., профессор, врач-онколог, врач-химиотерапевт, г. Москва

Ручьева Наталья Александровна, к.м.н., зав. отделением радионуклидной диагностики, рентгенолог-радиолог, г. Москва

Иванников Виталий Валерьевич, руководитель направления «Лучевая диагностика», рентгенолог-радиолог, г. Москва

Первичная диагностика и определение стадии лимфом

В настоящее время лимфомы, особенно лимфома Ходжкина, относятся к злокачественным заболеваниям с хорошим прогнозом. После гистологической верификации диагноза нужно точно определить стадию и степень злокачественности заболевания. Для правильного выбора схемы химиотерапии надо знать, насколько опухоль распространилась по телу и лимфоузлам, а для назначения радиотерапии важно точное местоположение опухоли.

ПЭТ/КТ позволяет выявить злокачественные опухоли от 6 мм в диаметре и точно измерить метаболический размер очага.

Часто первичная диагностика проводится с помощью рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ, а схема лечения подбирается на основе количества и размера выявленных очагов. Вокруг злокачественных опухолей по мере ответа на лечение часто образуется соединительная ткань или происходит некроз опухолевых тканей из-за нарушения кровообращения. Такие процессы становятся причиной ошибок при анализе размеров очага – он кажется больше, чем есть на самом деле. Также КТ и МРТ могут пропустить новообразования в случаях, когда патологический процесс происходит на клеточном уровне, и структура органа или лимфоузла визуально не изменяется.

ПЭТ/КТ позволяет выявить злокачественные опухоли от 6 мм в диаметре и точно измерить метаболический размер очага. На снимке видны активные злокачественные клетки, а соединительная ткань почти не отличается от здоровых участков, так как не поглощает радиофармпрепарат.

ПЭТ/КТ для анализа эффективности лечения

Проведение ПЭТ/КТ-исследования, г. Москва

Для анализа эффективности лечения лимфомы важно оценить скорость реакции опухоли на терапию. Если количество активных клеток в очагах снижается до минимума или они исчезают полностью – это считается полным метаболическим ответом. У пациентов с таким ответом в короткие сроки (после 2-3 курса) наблюдаются более длительные ремиссии. В противном случае, когда число активных клеток не уменьшается или растет – пациенту требуется коррекция схемы лечения.

С помощью КТ или МРТ сложно подтвердить или опровергнуть достижение ремиссии, в 30-60% случаев устанавливают неверный диагноз. Дело в том, что на месте опухолевого очага у ряда пациентов остается соединительная ткань, лимфоузлы могут замещаться ей полностью (фиброз). Участки фиброза при КТ или МРТ исследовании видны как структурное изменение органа. Только позитронно-эмиссионная томография помогает увидеть, остались ли в таких очагах активные злокачественные клетки.

В результате ПЭТ/КТ позволяет повысить эффективность лечения и улучшить прогноз:

своевременный перевод пациентов, опухоль которых не реагирует на лечение, на высокодозную химиотерапию или назначение им лучевой терапии повышает шансы на выживание;
снижение интенсивности терапии, отказ от высоких доз химиопрепаратов или лучевого лечения у пациентов с ремиссией уменьшает риск осложнений и увеличивает выживаемость в долгосрочной перспективе.

Цены на ПЭТ/КТ исследование в Москве

Цены на позитронно-эмиссионную томографию в Москве зависят от вида исследования. Стоимость вы можете уточнить по телефону круглосуточной информационно-справочной службы или посмотреть в прайс-листе.

Федеральная сеть центров ядерной медицины «ПЭТ-Технолоджи» оказывает пациентам диагностическую и лечебную помощь в соответствии с международными стандартами качества. Целесообразность проведения ПЭТ/КТ в каждом конкретном случае заболевания лимфомой определяет врач-гематолог. Наши центры в Москве и других городах оснащены современным оборудованием для ПЭТ/КТ диагностики, в штате работают квалифицированные врачи-радиологи, прошедшие стажировку в ведущих медицинских клиниках и диагностических учреждениях России и мира.

Лимфома Ходжкина, нодулярный склероз. Клинический случай

Клинический случай
Докладчик: Махметова Ольга Сериковна
КГП на ПХВ «Павлодарский Областной Онкологический Диспансер»
VV-MEDMAT-40286
Конфликт интересов
Участвую в научных и образовательных мероприятиях, организованных
компаниями:
1. Такеда
настоящий доклад представлен при поддержке компании ТОО «Такеда Казахстан»
(050040, г Алматы, ул.Шашкина 44, тел 2444004) срок действия материала 15 месяцев
Клинический случай:
Лимфомы Ходжкина
Пациент М
1980г.р.
Диагноз:
С 81.1 Лимфома Ходжкина, нодулярный склероз
St.IIA. Состояние после комбинированного лечения (VI
курсов ПХТ + радикального курса ТГТ) в 2017-2018гг.
Прогрессирование процесса в 2018г. Состояние после VIII
курсов ПХТ в 2018-2019гг. Прогрессирование процесса в
2019г. Состояние после мобилизации периферических ГСК
– этопозид + G-CSF. Состояние после II курсов ХТ «DHAP»
в 2019г. Состояние после аутологичной трансплантации
гемопоэтических стволовых клеток от 13.11.2019г.
Состояние на фоне МХТ (Брентуксимаб, 15 введений) в
2020г. Клиническая группа II.
Из архива онкодиспансера г.Павлодар
Из анамнеза:
Состоит на «Д» учете в ПООД с 13.09.2017г. с ДЗ: Лимфома Ходжкина,
нодулярный склероз St.IIA.
В условиях торакального отделения ПООД 05.09.2017г. произведена
операция: Биопсия шейно-надключичных лимфоузлов слева.
Гистологическое и ИГХ-заключение № 17695-8 от 13.09.2017г.:
морфологическая и иммуногистохимическая картина соответствуют
лимфоме Ходжкина, вариант нодулярного склероза (CD30 положительной,
CD20 отрицательной) (С81.1; М9663/3).
С 15.09.17г – 09.01.18г — проведено VI курсов ПХТ.
С 22.01.2018г. по 26.03.2018г. проведено 2 цикла радикальной лучевой
терапии на область средостения до СОД 38 Грей.
Из архива онкодиспансера г.Павлодар
ПЭТ/КТ от 15.06.2018г.: ПЭТ-КТ картина повышенной метаболической
активности в верхних паратрахеальных лимфоузлах (по шкале deauville — 4
балла). Остоид-остеома левой подвздошной кости? Необходимо
дифференцировать с поражением кости при лимфоме.
КТ исследование органов грудной клетки от 18.10.2018г.: КТ – признаки
поражения медиастинального лимфоузла, хронического бронхита.
Прогрессирование процесса.
С 30.10.2018г. по 02.04.2019г. проведено VIII курсов ПХТ.
ПЭТ/КТ от 06.06.2019г.: ПЭТ-КТ картина: состояние после химиотерапии по
поводу лимфомы. Метаболически активные увеличенные лимфоузлы
надключичной и верхней паратрахеальной групп справа —
лимфопролиферативного характера.
Из архива онкодиспансера г.Павлодар
Из анамнеза:
Решением МДГ №107/13 от 13.06.2019г. решено направить выписку в ННЦОТ.
Проведен пересмотр блоков в условиях ФГБУНИМЦГМЗРФ г. Москва от 11.07.2019г., где
диагноз был подтвержден: ИГХ-исследование №13336/19 от 11.07.2019г.: В
лимфатическом узле морфологическая картина и иммунофенотип соответствует
классической форме Лимфоме Ходжкина, вариант — нодулярный склероз, NS II типа, EBV-,
CD20-, со слабовыраженной эозинофильной инфильтрацией.
С 06.08.2019г. по 16.08.2019г. проведена мобилизация периферических ГСК по схеме этопозид
+ G-CSF. 16.08.2019г. проведен сбор периферических ГСК методом цитофереза, заготовлено
суммарно CD34-13,27млн/кг 2,5%.
С 03.09.2019г. по 06.09.2019г. проведен I курс ХТ по схеме DHAP.
С 30.09.2019г. по 03.10.2019г. проведен II курс ХТ по схеме DHAP.
С 31.10.2019г. по 12.12.2019г. (ННЦОТ): Состояние после аутологичной трансплантации
гемопоэтических стволовых клеток от 13.11.19г. Нейтрофильное приживление от 25.11.2019г.
Из архива онкодиспансера г.Павлодар
Из анамнеза:
Рекомендовано:
— Брентуксимаб в дозе 1.8 мг\кг 1 раз в месяц по протоколу.
— ПЭТ КТ через 3 мес.
УЗИ лимфоузлов и мягких тканей от 16.01.2020г.: Гиперплазия надключичного лимфоузла
справа специфического генеза (в динамике уменьшение размеров). Лимфоаденопатия
подчелюстного, шейного лимфоузлов слева неспецифического генеза.
УЗИ периферических лимфоузлов в ПООД от 18.05.2020г.: Гиперплазия подчелюстного
слева, шейных, пахового справа лимфоузлов неспецифического генеза.
Из архива онкодиспансера г.Павлодар
ПЭТ-КТ (УДП) от 18.02.2020г.: Картина симметричного повышения
метаболической активности в кольце Вальдейра и верхних
ярёмных лимфоузлов больше соответствует реактивным
воспалительным изменениям. Остеоид-остеома левой
подвздошной кости.
ПЭТ/КТ (УДП) от 12.08.2020г.: Картина симметричного повышения
метаболической активности в кольце Вальдейра и верхних
ярёмных лимфоузлах больше соответствуют реактивным
воспалительным изменениям. ПЭТ-КТ картина повышенной
метаболической активности в дистальном отделе подвздошной
кишки с переходом на слепую кишку, а также повышенная
метаболической активности в регионарных параколических
лимфатических узлах больше соответствует воспалительным
ихзменениям. Остеоид-остеома левой подвздошной кости.
Из архива онкодиспансера г.Павлодар
С 03.02.2020г. по 25.12.2020г. пациент получал Брентуксимаб в
дозе по 100мг – 15 введений.
16 введение Брентуксимаба не введено. У больного выявлен
вирусный гепатит В, минимальной степени активности. В
настоящее время получает лечение по поводу гепатита. В плане
ПЭТ-КТ, записан на июнь 2021г.
Из архива онкодиспансера г.Павлодар
Показания к применению
-для лечения пациентов с распространенной стадией классической лимфомы Ходжкина, которые ранее не получали лечения, в
комбинации с доксорубицином, винбластином и дакарбазином, которые являются химиотерапевтическими лекарственными
средствами, применяемыми для лечения лимфомы Ходжкина.
-для лечения пациентов с периферической Т-клеточной лимфомой, которые ранее не получали лечения, в комбинации с
циклофосфамидом, доксорубицином и преднизоном, которые являются химиотерапевтическими лекарственными средствами,
применяемыми для лечения данного заболевания.
-в качестве монотерапии у пациентов с классической лимфомой Ходжкина после аутологичной трансплантации стволовых клеток с
повышенным риском рецидива или прогрессии болезни.
-в качестве монотерапии для лечения рецидивов или рефрактерной классической лимфомы Ходжкина:
после аутологичной трансплантации стволовых клеток, или
после минимум двух линий предшествующей терапии, и наличия противопоказания к назначению комбинации
противоопухолевых препаратов или к проведению аутологичной трансплантации стволовых клеток.
— в монотерапии для лечения системной анапластической крупноклеточной лимфомы:
рефрактерной к другим типам противоопухолевой терапии, или
рецидива болезни после предыдущего противоопухолевого лечения.
— для лечения кожных Т-клеточных лимфом (КТКЛ) у пациентов, которые ранее прошли лечение, по меньшей мере, одним
лекарственным средством, которое было введено системно (через рот, внутривенно или внутримышечно).
Адаптировано из ИМП ЛП Адцетрис®, порошок для приготовления концентрата для раствора для инфузий 50 мг РК-ЛС-5№020641 от 01.02.2019 до бессрочно
Побочные явления
В качестве монотерапии:
Очень часто:
—
Инфекции, инфекции верхних дыхательных путей
—
Нейтропения
В комбинации с химиотерапевтическими лекарственными средствами:
Часто:
Очень часто:
Инфекции, инфекции верхних дыхательных путей
Нейтропенияa, анемия, фебрильная нейтропения
Снижение аппетита
Периферическая сенсорная нейропатия, периферическая
моторная нейропатия, головокружение
Кашель, одышка
Тошнота, запор, рвота, диарея, боль в области живота, стоматит
Необычное выпадение или истончение волос, сыпь
Боль в костях, артралгия, миалгия боль в спине
Утомляемость, лихорадка
Уменьшение массы тела
— Бессонница
Опоясывающий лишай, пневмония, простой герпес,
кандидоз полости рта
Часто:
Периферическая сенсорная нейропатия,
периферическая моторная нейропатия
—
Кашель, одышка
—
Тошнота, диарея, рвота, запор, боль в области живота
—
Сыпь, зуд
—
Артралгия, миалгия
—
Утомляемость, лихорадка, инфузионные реакции
—
Уменьшение массы тела
—
Анемия, тромбоцитопения
—
Гипергликемия
—
Головокружение
—
Повышение активности (АлАТ/АсАТ)
—
Необычное выпадение или истончение волос
—
Боль в спине
—
Озноб
Пневмония, кандидоз полости рта, сепсис/септический шок,
опоясывающий лишай
Тромбоцитопения
Гипергликемия
Повышение активности (АлАТ), повышение активности (АсАТ)
Зуд
Инфузионные реакции
Озноб
Из инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата , Адцетрис® ,порошок для приготовления концентрата для раствора
для инфузий 50мг, РК-ЛС-5№020641 от 01.02.2019г до бессрочно
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !

Использование критериев Довиля в последующей оценке ответа на терапию при экстраузловой неходжкинской лимфоме

https://doi.org/10.1016/j.ejrnm.2017.10.010 Получить права и содержание

Аннотация

Цель

Нашей целью было оценить роль ПЭТ / КТ в оценке ответа на терапию у пациентов с неходжкинской экстраузловой лимфомой: в частности, пятибалльной шкале (критерии Довиля), которая может использоваться для ранней и ранней лимфомы. оценка позднего терапевтического ответа.

Методы

Шестьдесят пациентов с патологически подтвержденной неходжкинской лимфомой (НХЛ) были включены в это проспективное исследование. Все пациенты прошли следующие обследования ПЭТ / КТ: начальная ПЭТ / КТ для определения стадии, промежуточная ПЭТ / КТ и ПЭТ / КТ в конце лечения. Оценка ответа проводилась с использованием новых рекомендаций Чесона и пятибалльной шкалы (критерии Довиля) .

Результаты

У всех пациентов была оценена реакция на терапию в ранний промежуточный период, затем в поздний промежуточный период, а также оценка общего ответа в конце лечения.Мы обнаружили хорошее соответствие оценки ответов по классификации критериев Довиля с классификацией Международного проекта гармонизации (IHP). После раннего промежуточного периода 48/60 пациентов имели согласованные назначения (91,7%, 83,3%, 70% и 33,3%), а 12 пациентов имели несогласованные назначения. После позднего промежуточного периода 56/60 пациентов имели согласованные обозначения (100%, 100%, 80% и 50%), а четыре пациента имели несогласованные обозначения. По окончании лечения 54 из 60 пациентов имели согласованные обозначения (100%, 100% и 71.4%) и шесть пациентов имеют несогласованные обозначения.

Заключение

Оценка ответа согласно классификации критериев Довиля показала хорошее соответствие классификации IHP. Согласно нашим выводам, мы рекомендуем использовать критерии Довиля при составлении отчетов о ПЭТ / КТ для определения стадии и оценки ответа на лечение.

Ключевые слова

ПЭТ / КТ

Экстранодальная неходжкинская лимфома

Довильские критерии

МГП (Международный гармонизирующий проект)

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Цитирующие статьи

Оценка Довиля: Феникс, возрождающийся из пепла

Borchmann P, Goergen H, Kobe C, et al. Лечение под контролем ПЭТ у пациентов с лимфомой Ходжкина на поздней стадии (HD18): окончательные результаты открытого международного рандомизированного исследования фазы 3, проведенного немецкой исследовательской группой Ходжкина. Ланцет. 2018; 390 (10114): 2790–802.

Артикул PubMed Google ученый

Casasnovas O, Brice P, Bouabdallah R, et al. Рандомизированное исследование фазы III, сравнивающее раннюю деэскалацию лечения с помощью ПЭТ и стратегию без ПЭТ-мониторинга у пациентов с продвинутой стадией лимфомы Ходжкина: окончательный анализ исследования AHL2011 LYSA. Аннотация 7503. Ежегодное собрание ASCO 2018, Чикаго.

Meignan M, Gallamini A, Meignan M, et al. Отчет о первом международном семинаре по промежуточному ПЭТ-сканированию при лимфоме. Лимфома лейка. 2009; 50: 1257–60.

Артикул PubMed Google ученый

Kobe C, Goergen H, Baues C, et al. Интерпретация результатов ранней промежуточной ПЭТ при поздней стадии лимфомы Ходжкина. Кровь. 2018. https://doi.org/10.1182/blood-2018-05-852129.

Галламини А., Баррингтон С.Ф., Бигги А. и др. Прогностическая роль промежуточной позитронно-эмиссионной томографии для исхода лечения лимфомы Ходжкина подтверждена с использованием критериев интерпретации пятибалльной шкалы Довиля. Haematologica. 2014. 99 (6): 1107–13.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Meignan M, Barrington S, Itti E, et al. Отчет о 4-м международном семинаре по позитронно-эмиссионной томографии при лимфоме, состоявшемся в Ментоне, Франция, 3-5 октября 2012 г. Лимфома Leuk. 2014; 55 (1): 31–7.

Артикул PubMed Google ученый

Чесон Б.Д., Анселл С., Шварц Л. и др. Уточнение критериев ответа лимфомы классификации Лугано в эпоху иммуномодулирующей терапии. Кровь. 2016; 128: 2489–96.

Артикул CAS PubMed Google ученый

Younes A, Hilden P, Coiffier B и др. Критерии оценки согласованного ответа международной рабочей группы при лимфоме (RECIL 2017). Энн Онкол. 2017; 28 (7): 1436–47.

Артикул CAS PubMed PubMed Central Google ученый

Dercle L, Seban RD, Lazarovici J, et al. 18F-FDG ПЭТ и КТ-сканирование выявляют новые модели визуализации реакции и прогрессирования у пациентов с лимфомой Ходжкина, леченных ингибитором иммунных контрольных точек против запрограммированной смерти 1.J Nucl Med. 2018; 59: 15–24.

Артикул CAS PubMed Google ученый

10.

Castello A, Grizzi F, Qehajaj D, Rahal D, Lutman F, Lopci E. 18F-FDG ПЭТ / КТ для оценки ответа при лимфоме Ходжкина, подвергающейся иммунотерапии ингибиторами контрольных точек. Лимфома лейка. 2018; 22: 1–9.

Google ученый

11.

Росси К., Гилходес Дж., Маэревоэт М. и др. Эффективность химиотерапии или комбинации химио-анти-PD-1 после неудачной терапии анти-PD-1 для рецидивирующей и рефрактерной лимфомы Ходжкина: серия из центров Lysa.Am J Hematol. 2018. https://doi.org/10.1002/ajh.25154.

12.

Нанни С., Коттеро А.С., Лопчи Е. и др. Отчет 6-го международного семинара по ПЭТ при лимфоме. Лимфома лейка. 2017; 58 (10): 2298–303.

Артикул PubMed Google ученый

Может ли оценка Довиля до трансплантации ПЭТ / КТ прогнозировать неэффективность лечения R / R DLBCL?

Исследователи изучили показатели довильской ПЭТ / КТ перед трансплантацией пациентов с рецидивирующей или рефрактерной диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой, получавших R-DHAC, чтобы выяснить, был ли у пациентов с более высоким баллом более высокий риск неэффективности лечения.

Среди пациентов с рецидивирующей или рефрактерной диффузной крупноклеточной B-лимфомой (DLBCL), получавших ритуксимаб, дексаметазон, цитарабин в высоких дозах, карбоплатин (R-DHAC), оценка Довиля 5 или выше на предтрансплантационной ПЭТ / КТ имел более высокий риск неудачи лечения, согласно исследованию, опубликованному в British Journal of Hematology.

Однако положительный результат сканирования ПЭТ / ЦЭТ с оценкой 4 не исключил возможность успешного проведения трансплантации пациенту, сообщил Шарль Месгич из Medecine Nucleaire, CHU Bordeaux, France, и его коллеги.

В исследование были включены 62 пациента с рецидивирующим или рефрактерным заболеванием, диагностированным в период с января 2008 года по май 2016 года. Все пациенты получали R-DHAC и планировали трансплантацию после по крайней мере одного курса химиотерапии.

Результаты сканирования ПЭТ / КТ были классифицированы с использованием 5-балльной шкалы Довиля: 1 означает отсутствие поглощения; 2, поглощение меньше или равно таковому из пула крови средостения; 3, поглощение больше, чем у пула, но меньше или равно таковому в печени; 4, захват больше, чем печень; и 5, поглощение больше, чем печень, или обнаружение нового очага заболевания.

При среднем времени наблюдения 53 месяца, 4-летняя выживаемость без прогрессирования составила 83%, а общая выживаемость — 88%. Во время последующего наблюдения после трансплантации у 10 пациентов наблюдалось прогрессирование, и 7 из этих пациентов умерли.

В целом, половина пациентов имела положительный результат ПЭТ / КТ перед трансплантацией. Двадцать один пациент имел 4 балла по Довиллю, а 9 — 5. Положительный балл до трансплантации 5 был связан с более короткой выживаемостью без прогрессирования по сравнению с пациентами с баллом от 1 до 4.По мнению исследователей, этим пациентам следует рассмотреть новые методы лечения, такие как CAR T-клетки. Оценка Довиля не повлияла на общую выживаемость.

«Значение гликолиза перед трансплантацией также было сильным прогностическим фактором и должно быть дополнительно проанализировано в проспективных исследованиях», — пишут исследователи.

Фактически, значение гликолиза до трансплантации было связано как с повышенным риском выживаемости без прогрессирования, так и с общей выживаемостью, и было «самым мощным прогностическим фактором», пишут исследователи.

Исследование имело несколько ограничений, включая его ретроспективный дизайн и небольшое количество пациентов.

«Общая выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость пациентов с рецидивом и рефрактерной DLBCL были немного лучше, чем ожидалось на основании опубликованных данных (83% и 88% против 49–67% и 66–74% соответственно), даже несмотря на то, что доля неблагоприятных факторов известна. прогностические факторы были похожи по сравнению с литературой », — отметили исследователи. «По оценкам, за 5 лет частота рецидивов и безрецидивной смертности составила 16.9% и 8,4% соответственно. В целом, меньшее количество событий могло помешать нашему анализу ».

Границы | Диагностическая ценность количественных параметров ПЭТ-КТ с ФДГ и 5-балльной шкалы довильского типа в прогнозировании злокачественности очаговой инциденталомы щитовидной железы

Введение

Инциденталома щитовидной железы (TI) — это поражение щитовидной железы, случайно обнаруженное у пациентов, которым проводят визуализацию не по назначению щитовидной железы. Распространенное использование позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) — компьютерная томография (ПЭТ-КТ) в области онкологии приводит к визуализации всего тела, позволяющей обнаруживать неожиданные поражения.При ПЭТ-КТ с ФДГ ТИ может проявляться как очаговое поглощение ФДГ (fTI) или как диффузное поглощение щитовидной железой (dTI) паренхимы щитовидной железы. Недавно мы опубликовали проспективное когортное исследование, проведенное на популяции из 10 118 пациентов, перенесших ФДГ-ПЭТ-КТ. Наши предыдущие результаты показали, что распространенность fTI составляет 1,3%, а уровень злокачественности — 16,6% (1). Эта распространенность соответствовала литературным данным, тогда как наш уровень злокачественности был ниже, чем сообщалось в недавних метаанализах (2, 3).

В настоящее время из-за отсутствия доказательств по оптимальному ведению ИМТ в рекомендациях Американской ассоциации щитовидной железы (ATA) предлагается выполнять тонкоигольную аспирационную биопсию (FNAB) при всех ИМП> 1 см (4), но этот подход полностью не поддерживается.Литературы с качественными клиническими доказательствами, изучающими текущие рекомендации, очень мало. Недавняя литература подтвердила интерес ультразвуковых классификаций (3–7) к лечению ИМП. Тем не менее, чтобы избежать ненужных операций, необходимы дополнительные предикторы злокачественного новообразования.

Максимальное стандартизованное значение поглощения (SUVmax) при ФДГ ПЭТ-КТ широко оценивается в литературе для прогнозирования злокачественных новообразований при ИМТ. В некоторых исследованиях сообщалось о более высоком значении SUVmax при доброкачественной (BL) по сравнению со злокачественной (ML) fTI (8, 9), в то время как другие не показали статистической разницы.В нашем предыдущем исследовании (1) медиана SUVmax была выше (10,4 против 6,4) в группах злокачественных опухолей, чем в группах доброкачественных ИМП, но без значимости ( p = 0,649). Эти противоречивые результаты SUVmax можно объяснить различиями в методологии измерения SUV, технологии ПЭТ и процедуре введения ФДГ в исследованиях. Следовательно, пороговые значения, связанные с SUVmax, нельзя было сравнивать для достижения согласованного порога для точного дифференциального диагноза между доброкачественной и злокачественной инциденталомой (3).Также были предложены новые количественные параметры ПЭТ для преодоления недостатков, связанных с измерениями SUV (значение одного пикселя в опухоли с потенциально гетерогенными характеристиками из-за пролиферации клеток, некроза, ангиогенеза) (10). Последнее влияет как на ведение пациентов, так и на эффективность клинических исследований. Тем не менее, существует мало литературы по этим количественным параметрам ПЭТ. Недавно Shi et al. оценили диагностическую эффективность параметров ПЭТ на основе объема, метаболического объема опухоли (MTV) и общего гликолиза поражений (TLG) и показали более высокие значения MTV и TLG при злокачественных поражениях (11).Другое недавнее исследование оценивало несколько соотношений SUVmax, таких как отношение опухоли к пулу крови (TBR) и отношение опухоли к печени (TLR), и показало хорошую диагностическую эффективность с AUC 0,78 для обоих (12).

Целью этого дополнительного исследования было изучение прогностической ценности различных количественных параметров ПЭТ и «Довильской» 5-балльной шкалы (DS) в диагностике злокачественного ИМТ.

Материалы и методы

Популяция и протокол исследования были описаны в нашей предыдущей публикации (1).Среди 92 fTI, включенных в исследование принцепса (пациенты, перенесшие УЗИ ± FNAB), только 41 fTI можно было классифицировать как доброкачественные или злокачественные согласно цитологическим и гистологическим данным. Средний возраст ± стандартное отклонение наших пациентов (26 женщин, 15 мужчин) составил 61,0 ± 12,3 года. Средний диаметр ИМТ составил 17,78 ± 10,15 мм. В отсутствие гистологических данных классификация узлов щитовидной железы проводилась согласно цитологическим данным с использованием классификации Bethesda (2 для доброкачественных и 5 или 6 для злокачественных). Узлы щитовидной железы 1, 3 и 4 были исключены.

Мы провели ретроспективное и дополнительное исследование когорты пациентов, уже опубликованное в другом журнале (1). Этическая экспертиза и одобрение не требовалось для этого исследования в соответствии с местным законодательством и институциональными требованиями. Все пациенты дали письменное и информированное согласие на использование своих изображений.

Процедуры визуализации

ФДГ ПЭТ-КТ сканирование выполняли на приборе Biograph mCT S64 (Siemens medical, Эрланген, Германия). Пациенты голодали за 4 часа до получения ПЭТ, и уровень глюкозы в крови должен был быть <7 ммоль / л перед инъекцией 370 МБк (5 МБк / кг) ФДГ.Для определения количественных параметров ПЭТ использовался подход на основе SUV. Затем все опухоли были сегментированы с использованием метода фиксированного порога SUV для определения трехмерного контура вокруг вокселей, равного или> 40% от SUVmax (рис. 1), что позволяет рассчитать метаболические параметры ПЭТ (SUVmax, SUVmean, SUVpeak), параметры на основе объема [MTV и TLG (TLG = SUVmean × MTV)]. FTI SUVmax и SUVmean были скорректированы на основе среднего SUV для печени, измеренного в области ROI диаметром 5 см, помещенной на правую долю, для расчета соотношения опухоль / печень (TLRmax и TLRmean, соответственно) и на основе SUVmean пула крови, измеренной в дуге аорты. просвет для расчета соотношения опухоли к пулу крови (TBRmax и TBRmean, соответственно).Кроме того, поглощение fTI FDG также оценивалось по шкале Довиля (DS), как ранее сообщалось в оценке ПЭТ лимфомы (13): (1): нет поглощения; (2): поглощение ≤ поглощение средостением; (3): поглощение> средостение, но ≤ поглощение печенью; (4): немного выше, чем поглощение печенью; (5): заметно выше, чем поглощение печенью.

Рисунок 1. Сегментация fTI с использованием метода фиксированного порога SUV (40% от SUVmax) Пример двух пациентов (A) : BL в 54, F (SUVmax = 13.33; MTV = 1,04; TLG = 8,99; TBRmax = 7,15; TBRmean = 4,60; TLRmax = 4,22; TLRmean = 2,72; Шкала «нравится» Довиля = 5). (B) : ML в 38, H (SUVmax = 13,49; MTV = 0,54; TLG = 4,34. TBRmax = 7,45; TBRmean = 4,44 TLRmax = 5,81; TLRmean = 3,46; Довильская шкала «нравится» = 5).

Статистика

Точный критерий Фишера и критерий Манна – Уитни U использовались для проведения сравнений между группами при необходимости.

Для каждого параметра диагностическая эффективность при различении BL и ML оценивалась с помощью ROC-анализа, а лучшая точка отсечения по каждому параметру определялась с помощью индекса Youden (14).Площадь под кривой (AUC) (значение p было рассчитано для тестирования AUC = 0,5), указаны чувствительность, специфичность и точность.

Все анализы проводились с уровнем значимости 0,05 с использованием программного обеспечения XLSTAT ^® (Addinsoft, Париж, Франция).

Результаты

Медианные значения всех количественных метаболических параметров ПЭТ (SUV, параметры и соотношения на основе объема) были выше в группе ML, чем в группе BL, но без статистической значимости (Таблица 1).

Таблица 1. Количественные параметры ПЭТ и 5-балльная шкала в BL и ML.

Уровень злокачественности

fTI по DS степени 2, 3, 4 и 5 составил, соответственно, 25% (1 из 4), 28,6% (2 из 7), 8,3% (1 из 12) и 33,3% (6 из 18) без существенной разницы между группами ML и BL. ROC-анализ с AUC и диагностическая эффективность количественных параметров ПЭТ показаны в таблице 2. TBRmean имел самую высокую AUC в нашей когорте (0,66 CI 95% [0,41; 0,91]) с пороговым значением 2.2, но существенно не отличался от 0,5 ( p = 0,2). Специфичность MTV и TLG составляла 100% (пороговые значения: MTV 9,6 мл, TLG 22,9 г), а их чувствительность составляла 30 и 40% соответственно.

Таблица 2. Области под кривой (AUC), AUC 95% доверительные интервалы (CI) и диагностическая эффективность количественных параметров ПЭТ.

Обсуждение

Мы исследовали диагностические возможности ПЭТ / КТ с ФДГ для дифференциации доброкачественной ИМТ от злокачественной с использованием различных количественных параметров ПЭТ и классификации DS.

Что касается общего подхода SUV, наше исследование показало более высокий средний SUVmax в группе ML по сравнению с BL, но без значимости ( p = 0,649). Эти результаты соответствовали литературным данным. Действительно, в метаанализе, проведенном Bertagna et al. В 16 из 19 доступных исследований было обнаружено более высокое значение SUVmax у пациентов со злокачественными и доброкачественными ИМТ (диапазон 3,4–14,2 против 2,9–8,2 соответственно) (3), но только 9 выявили значительную разницу между двумя группами. В другом метаанализе, оценивающем 80 BL и 78 ML, среднее значение SUVmax составляло 4.8 ± 3,1 и 6,9 ± 4,7 соответственно ( p <0,001), подтверждая общую тенденцию к более высокому значению SUVmax в ML, чем в BL (2). Тем не менее, вопрос о достижении оптимального отсечения для SUV при прогнозировании злокачественного новообразования fTI остается спорным. В самом деле, несмотря на сообщенное более высокое значение SUVmax в ML, существует перекрытие значений SUVmax между ML и BL.

Кроме того, системы ПЭТ / КТ и протоколы сбора данных различаются от одного центра к другому, что приводит к различиям в пороговых значениях SUVmax (15, 16).Например, использование систем ToF и различных алгоритмов реконструкции, включая функцию распределения точек, улучшает отношение сигнал / шум и снижает эффект частичного объема, но приводит к более высокому SUV. Следовательно, использование эталонной ткани, такой как печень или пул крови, стало общепринятой практикой в ПЭТ для оценки злокачественности при агрессивности некоторых солидных опухолей (17). Мы исследовали от опухоли к печени (TLR) и отношения опухоли к пулу крови (TBR), но опять же не было обнаружено значительной разницы.TBRmean имеет наилучшее значение AUC, но с доверительным интервалом 0,5 (0,66 [0,41–0,91]). Наши медианные результаты TLRmax соответствовали результатам ретроспективного исследования (медиана TLRmax: 1,73 в 16 BL и 2,36 в 11 ML ( P = NS) (18). Однако недавнее исследование показало значительно более высокие значения TBRmax и TLRmax в ML. ROC-анализ также выявил пороговые значения (TBRmax = 1,9 и TLRmax = 1,5) с AUC 0,78 для обеих групп, чтобы различать злокачественные и доброкачественные ИФТ (12).

MTV и TLG — это объемные параметры для оценки метаболической опухолевой нагрузки. Эти параметры широко оцениваются как предикторы прогноза солидных опухолей (19–22). Мы не обнаружили значительной разницы в частоте злокачественных новообразований между MTV и TLG, в отличие от обоих параметров, показавших хорошую специфичность в ROC-анализе. Несколько исследований оценивали эти параметры с точки зрения их диагностической ценности, чтобы отличить BL от ML в щитовидной железе (23). Наши результаты согласуются с большим ретроспективным когортным исследованием, оценивающим 200 fTI (23).Действительно, Ким и др. показали, что MTV с относительным SUVmax = 40% пороговым значением и TLG были аналогичны в ML и BL: 5,76 против 5,00 ( p = 0,5031) и 16,01 против 15,27 ( p = 0,8655) соответственно. Однако другое крупное ретроспективное когортное исследование показало, что MTV и TLG были выше в группе ML по сравнению с группой BL. Они обнаружили наивысшую диагностическую эффективность при использовании фиксированного порога SUV = 4,0 для определения очага поражения (чувствительность, специфичность и значение AUC 85,9 и 81,3%, 71,4 и 94,3%, 0.872 и 0,895 соответственно). Более того, MTV в сочетании с SUVmax улучшают положительную прогностическую ценность по сравнению с каждым параметром в отдельности (11). Эти противоречивые результаты можно объяснить различием в характеристиках населения. Во-первых, важно подчеркнуть, что SUVmax в ML и BL был статистически выше в исследовании Shi et al. по сравнению с нашей когортой (11,3 против 4,8, p <0,001). Во-вторых, наша частота злокачественных новообразований была аналогична показателям Kim et al. (24,3 и 24,5% соответственно), тогда как Shi et al.сообщили о гораздо более высоком уровне (64,6%, n = 64/99), что снова указывает на разницу в исследуемых популяциях. Наконец, среди 64 злокачественных новообразований по Shi et al. исследование, предполагающее определенные гистологические закономерности. Наши патологические результаты (6 папиллярных карцином и 3 фолликулярных рака щитовидной железы) были сопоставимы с результатами Kim et al. (2 фолликулярные карциномы и 47 папиллярных опухолей щитовидной железы).

Насколько нам известно, это первое исследование, оценивающее ФДГ ПЭТ / КТ, идентифицированное с использованием шкалы Довиля (DS) для интерпретации злокачественных новообразований.DS — это простая и воспроизводимая шкала, основанная на визуальном анализе и широко используемая для промежуточной терапевтической оценки у пациентов с диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой и лимфомой Ходжкина (13). К сожалению, шкала DS для FDG PET / CT, идентифицированного fTI, не была статистически значимой между группами ML и BL.

У нашего исследования есть несколько ограничений. Во-первых, это было одноцентровое исследование. Во-вторых, было выявлено и оценено лишь небольшое количество ИМП (то есть 41 очаг в соответствии с критериями золотого стандарта).Этот недостаток статистической мощности может объяснить наши незначительные результаты в прогнозировании злокачественного новообразования fTI между различными количественными параметрами ПЭТ / КТ. Для получения убедительных результатов необходимы будущие многоцентровые исследования с большей выборкой ИФТ.

Авторские взносы

VK, P-YS и RA являются гарантами бумаги. PT, DB и RA разработали исследование. ПТ реализовал статистику. PT подготовил рукопись. PT, NR, GC, ZA, US, PR и RA выполняли интерпретацию данных.NR, ZA, PR, US и RA отредактировали рукопись на предмет интеллектуального содержания. Все авторы внесли свой вклад в оформление рукописи.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Thuillier P, Roudaut N, Crouzeix G, Cavarec M, Robin P, Abgral R, et al. Уровень злокачественности очаговой инциденталомы щитовидной железы, обнаруженной с помощью FDG PET – CT: результаты проспективного когортного исследования. Endocr Connect. (2017) 6: 413–21. DOI: 10.1530 / EC-17-0099