Описание пролежней в истории болезни: Описание пролежней в истории болезни — Bitbucket

Описание пролежней в истории болезни — Bitbucket

———————————————————
>>> СКАЧАТЬ ФАЙЛ <<<
———————————————————
Проверено, вирусов нет!
———————————————————

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Пролежни — поражение, которое развивается на коже и близлежащих тканях. Врач спрашивает о симптомах и истории болезни, а также выполняет. Пролежни — описание, симптомы (признаки), лечение. кожи, снижение иммунитета • Инфекционные болезни • Анемия • Заболевания периферических. Читать учебное пособие online по теме Схема истории болезни. Трофические изменения: язвы, пролежни. В начале описания каждой системы органов излагаются жалобы больного, имеющие отношение к поражению. Пролежни – области поврежденной кожи, вызванные долгим пребыванием в одном. Колоректальный рак: История болезни Людмила. История болезни – это документ и больного, на основе которого можно судить о. изменений, пигментаций, рубцов, трофических изменений (язвы, пролежни). Описание данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. пособие содержит подробную схему истории болезни по хирургии. Логически связаны со. Подробное описание течения и развития настоящего заболевания от первых его. Пролежни — локализация, форма, размеры, глубина. Пролежень (лат. decubitus) омертвение (некроз) мягких тканей в результате постоянного давления, сопровождающегося местными нарушениями. По данным отечественной и зарубежной литературы, частота возникновения пролежней у малоподвижных пациентов составляет от 3. Краткая схема — план истории болезни. 1. описанием системы основного заболевания на момент поступления. Гнойники, язвы, пролежни, рубцы. Академическая история болезни: Методические рекомендации для. сыпь, кровоизлияния, расчесы, язвы, пролежни, эластичность, влажность. подробное и тщательное описание их следует привести в одном месте в. В том же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что. Пролежень на копчике является осложнением у лежачих больных. История и эпидемиология; Факторы риска и причины образования. Первые признаки болезни; Консервативное лечение на I и II стадиях. Очень важно заметить и начать лечить пролежни на I стадии, при прогрессировании. Пролежни III стадии – это уже глубокие раны, кожный покров в. Расскажу вкратце о нашей истории, может быть, она кому-нибудь поможет. и как не допустить появления пигментации после угревой болезни и […]. Все это должно быть описано в истории болезни, развернутый (полный) вариант которой вы также напишете впервые. До того. Раздел завершается подробным описанием последнего обострения. Расчесы. Язвы, пролежни. Информационный материал СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ от 30.11. Подробное описание течения и развития настоящего за-болевания. рубцы , бородавки, сыпи, расчесы, шелушения, пролежни, опухоли и т.д. История болезни по неврологии: церебральный атеросклероз, последствия острого нарушения мозгового. При описании предметов легко вспоминает их названия. Пролежней не обнаружено, артропатии не обнаружено. Острый перфоративный аппендицит: История болезни. осложнения основного — Общий гнойный перитонит, пролежень крестцовой области. Самая распространенная ошибка описания жалоб в истории болезни. телеангиэктазии, геморрагические высыпания, синяки, рубцы, пролежни. Ногтевые пластины стоп серо-желтого цвета, утолщены, деформированы. | · ↑. Источник: Кафедра дерматовенерологии. История болезни. Пролежни — способы и перспективы лечения, полезные рекомендации врачей, а так же запись на приём к. Главная страница » Болезни » Пролежни.

История болезни — ее структура и порядок заполнения

История болезни в составе карты стационарного больного — это не только медицинский, но и юридический документ. Читайте, как правильно его заполнять, как хранить и кто ответственен за правильное внесение данных

Яку інформацію про пацієнта можна розголошувати

Запрещено закрашивать, заклеивать текст для исправления, а также вносить дополнительные записи без примечаний. Грамотность и содержательность записей медкарты — критерий высокого уровня медпомощи в учреждении. Поэтому крайне важно заполнять историю болезни пациента максимально точно, разборчивым почерком. 

Правила оформления истории болезни

Госпитализированного планово пациента врач приемного отделения обязан осмотреть на протяжении двух часов после его поступления в больницу. По окончанию осмотра врачу следует заполнить медкарту, но в полном объеме историю болезни заполняет лечащий врач профильного отделения на протяжении рабочего дня.

Пациент, поступивший в медучреждение по ургентным показаниям, нуждается в немедленном осмотре врача приемного отделения, который сразу же вносит результаты физикального обследования и анамнестические данные в медкарту. Точно так же и врач-куратор в отделении осматривает пациента и заполняет историю болезни.

В приемном покое заполняют такие разделы истории болезни:

• паспортные данные пациента
• предварительный диагноз
• результаты  осмотра  дежурного  врача и диагноз, который установили при поступлении

Пока дежурный врач занят занесением физикальных данных, медсестра приемного покоя вносит информацию из паспорта пациента в форму  № 066/о «Карта пациента, выбывшего из стационара, №_», которая в течение всего пребывания пациента в медучреждении хранится в отделении, куда врач направит пациента. 

Відповідальність за розголошення лікарської таємниці

При первичном осмотре врач приемного покоя вносит данные о групповой и резус-принадлежности крови, аллергических реакциях пациента. Если данные получить невозможно, нужно указать, по какой причине.

Дежурный врач вносит краткие анамнестические данные и данные физикального обследования в разделе медкарты «Запись врача приемного отделения».

Описание жалоб пациента должно быть детальным с учётом  значимости данных. Сведения о развитии болезненных симптомов — anamnesis morbi описывают кратко. При этом важно описать течение болезни или данные, которые влияют на тактику курации больного. В истории болезни отражают данные о жизни пациента, в том числе и сведения о ранее перенесенных заболеваниях. Сбор анамнестических данных производится как при расспросе самого пациента, так и при беседе с его близкими.

Отдельное внимание необходимо обратить на status praesens в истории болезни — лаконичной характеристике состояния пациента с описанием всех доступных осмотру органов и систем. Детально описывают нарушения, обнаруженные при физикальном обследование. Если есть подозрение криминального происхождение повреждений, их описывают с особой тщательностью, так как эти данные понадобятся в случае судмедэкспертизы. 

Врач приемного покоя заполняет информацию о строках, определенных для постановки диагноза при поступлении. Остальную информацию в карту вносит уже врач-куратор. Следует отметить, что в графах под номером 2, 4, 7, 13, 15, 17 должны быть указаны соответствующие цифры.

Пока пациент находится в отделении, его историю болезни хранят в папке врача-куратора.

Програма «Профілактика ВІЛ-інфікування у медичному закладі»: ⭐ захист від професійного зараження ⭐ дії у випадку аварійних ситуацій

Пройти вступний тест

В случае  оперативного вмешательства в графу на второй странице карты вносят информацию:

• дата и время 
• вид операции  
• анестезия
• осложнения

Если во время лечения пациент обнаружил признаки побочных эффектов какого-либо препарата, это указывают в истории болезни. Эту же информацию дублируют в форме № 066/о.

По окончанию стационарного лечения или после летального исхода в медкарте нужно отметить количество койко-дней, но при этом день поступления и день выписки (смерти) считают одним днем.

Если пациент умер, врач-куратор обязан составить посмертный эпикриз, а врач, проводивший аутопсию — заполнить графу о выписке из протокола патологоанатомического обследования.  

Лечащий врач должен выставлен шифр заключительного диагноза, подписан эпикриз и история болезни. Карта после ее заполнения должна быть также подписана заведующим структурного подразделения медучреждения.

Используя сведения, изложенные в медкарте, дозаполняют форму № 066/о. Карту передают в статистический отдел для обработки данных, откуда карта передается архив для хранения на протяжении 25 лет.

✅✅✅ Эпикриз: виды, процедура заполнения, обязанности врача

Схема обследования и истории болезни

Як розслідувати професійні захворювання

Дневник врача-куратора в истории болезни

Врача-куратор заполняет дневник ежедневно или чаще. При необходимости врач ведет почасовые записи о состоянии пациента в карте. Все записи должны быть датированными и с точным временем осмотра, а лаконичные пометки должны давать четкое понимание состояния пациента.

Все осмотры — и совместные с заведующим отделением, и консультации врачей других специальностей — отражают в истории болезни. Отсутствие записи ставит под сомнение факт проведения осмотра.  Это дополнительный риск, ведь пациент или его близкие могут обратиться с жалобой. Записи о дне выписки должны быть максимально детальными.

Дневниковые записи должны отражать динамику течения болезни пациента и результаты дополнительных исследований.

Записи о трансфузии биологических жидкостей, введение наркотических препаратов должны отвечать требованиям нормативных документов. Их достоверность лечащий врач заверяет подписью.

Данные об осмотре врача-консультанта:

• дата и время осмотра
• ФИО и специальность врача
• нарушения
• диагноз
• рекомендации относительно курации пациента

Прислушиваться к рекомендациям или нет, решает лечащий врач, за исключением жизнеугрожающих ситуаций. Это объясняется тем, что законодательно ответственность за проведение каких-либо диагностических и терапевтических процедур и, в итоге, за жизнь пациента возлагается на лечащего врача.  Специалист, приглашенный для консультации, отвечает только косвенно.

Записи истории болезни о заседании консилиумов должны быть детальными, отражать мнение каждого  участника. Дополнительно указывают  дату и время заседания, ФИО участников собрания. Рекомендации консилиума касательно курации пациента лечащий врач применяет по своему усмотрению.

Все предписания врача-куратора должны быть отражены и в дневниках, и в листе назначений. 

• Чи потрібно повідомляти працівника про передачу його персональних даних
• Як перевірити, чи внесений лікар до Реєстру медичних працівників або Реєстру медичних спеціалістів
• Медпрацівник виклав фото пацієнта в соцмережі: чи порушено норми чинного законодавства

Записи об осмотре пациента заведующим отделения

Заведующий отделение обязан осмотреть всех поступивших планово пациентов в трехдневный срок. Также есть смысл осмотреть пациента за 1—2 дня до планируемой даты выписки и согласовать рекомендации лечащего врача пациенту после выписки.  

Пациентов, госпитализированных по ургентным показаниям, а также пациентов в тяжелом и средне тяжелом состоянии заведующий обязан осмотреть при поступлении. В медкарту нужно записать результат и время проведения медосмотра.

После первичного осмотра заведующий отделением  проводит осмотр каждые десять дней. Если же состояние пациента этого требует, осмотры заведующий проводит чаще. Пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии осматривают не реже двух раз в неделю.

Заведующий проводит осмотр с лечащим врачом. В историю болезни записывают сведения: 

• дата осмотра
• ФИО заведующего отделением
• описание статуса пациента
• рекомендации
• клинический диагноз
• подпись заведующего отделением

Читайте також:

• Електронні медичні записи: як вести
• Електронне направлення: як виписувати
• Як надавати медичні послуги за е-направленням

Патогенез пролежней | SpringerLink

• Бадер Д.Л. и Боукер П. (1983). Механические характеристики кожи и подлежащих тканей in vivo. Биоматериалы , 4 , 305–308

  CrossRef пабмед КАС Google ученый

• Бадер Д. Л., Барнхилл Р.Л. и Райан Т.Дж. (1986). Влияние внешних поверхностных сил кожи на сосудистую сеть тканей. Арх. физ. Мед. Реабилитация ., 67 , 807–811

  ПабМед КАС Google ученый

• Беннетт Л., Кавнер Д., Ли Б.К. и Трейнор Ф.А. (1979). Сдвиг против давления как причинные факторы окклюзии кожного кровотока. Арх. физ. Мед. Реабилитация ., 60 , 309–314

  PubMed КАС Google ученый

• Браун-Секар, C.–E. (1852 г.). Экспериментальные исследования применительно к физиологии и патологии. Медицинский эксперт (Филадельфия) , 8 , 481–504

  Google ученый

• Кеттелл, М. (1936). Физиологические эффекты давления.

  биол. ., 11 , 441–476

  CrossRef КАС Google ученый

• Кокран, Г. ван Б. (1979). Выявление и контроль биофизических факторов, ответственных за разрушение мягких тканей. Неопубликованный R.S.A. Отчет о проделанной работе, стр. 59173/2, № 23

  Google ученый

• Дейли, Ч. Х., Чимоски, Дж. Э., Холлоуэй, Г. А. и Кеннеди, Д. (1976). Влияние нагрузки давлением на скорость кровотока в коже человека. В Kenedi, RM, Cowden, JM и Scales, JT (eds), Bed Sore Biomechanics , Macmillan Press, London and Basingstoke, стр. 69–77

  Google ученый

• Экстон-Смит А. Н., Оверстолл П. В., Веджвуд Дж. и Уоллес Г. (1982). Использование «системы воздушной волны» для предотвращения пролежней в больнице.

  Ланцет, 5 Июнь, 1288–1290

  CrossRef Google ученый

• Гарднер, В.Дж. и Андерсон, Р.М. (1948). Переменное давление облегчает пролежни. мод. Хосп ., 71 (5), 72–73

  Google ученый

• Грант, В. Рассел (1967). Невесомость при лечении пролежней и ожогов. Проц. Р. Соц. Мед ., 60 , 711–715

  ПабМед КАС ПабМед Центральный Google ученый

• Грот К.-Э. (1942). Клинические наблюдения и экспериментальные исследования происхождения пролежней. Акта. Чир. Scand ., 87 , Доп. 76: I, 1–209

  Google ученый

• Гуттманн, Л. (1953). Лечение и реабилитация больных с травмами спинного мозга. В Копе, З. (ред.), История медицины Второй мировой войны, Хирургия , Vol. 2, HMSO, Лондон, стр. 422–516

  Google ученый

• Hargest, TS и Artz, CP (1969). Новая концепция ухода за пациентами: воздушная псевдоожиженная кровать. А.О.Р.Н. J ., сентябрь, 10 , 50–53

  CAS Google ученый

• Хикман В. Э., Линдан О. , Ресвик Дж. Б. и Сканлан Р. Х. (1966). Деформация и течение в сдавленных тканях кожи. In Biomedical Fluid Symposium Proceedings , Конференция по гидротехнике, Американское общество инженеров-механиков, 25–27 апреля 1967 г., стр. 121–147

  . Google ученый

• Хусейн, Т. (1953). Экспериментальное исследование некоторых эффектов давления на ткани применительно к проблеме пролежней.

  Дж . Путь. Бад ., 66 , 347–358

  перекрестная ссылка КАС Google ученый

• Джарретт, А. (1973). В Физиология и патофизиология кожи . Academic Press, Нью-Йорк, глава 8, стр. 267–294

  Google ученый

• Джонсон, Х.М., Свон, Т.Х. и Виганд, Г.Е. (1930). В каких позах спят здоровые люди? Дж. Ам. Мед. Асс ., 94 (26), 2058–2062

  Перекрёстная ссылка Google ученый

• Джордан М. М., Никол С.М. и Мелроуз А.Л. (1977). Заболеваемость пролежнями в больничной палате Департамента здравоохранения Бордерс 13 октября 1976 г. . Отделение биоинженерии Университета Стратклайда и Департамент здравоохранения Бордерс, Глазго

  Google ученый

• Кин, FX (1979). Минимальное требование физиологической подвижности для человека, опирающегося на мягкую поверхность. Ежегодная научная встреча, Международное общество параплегии, Параплегия , 16 , 383–389

  CrossRef пабмед КАС Google ученый

• Косяк М. (1959). Этиология и патология ишемических язв. Арх. физ. Мед. Реабилитация ., 40 , 62–69

  CAS Google ученый

• Крускоп, Т. А., Редди, Н. П., Спенсер, В. А. и Секор, Дж. В. (1978). Механизмы образования пролежней — гипотеза. Мед. Гипотезы , 4 (1), 37–39

  CrossRef пабмед КАС Google ученый

• Крускоп Т.

  А., Уильямс Р. и Кребс М. (1984). Эффективность воздушных флотационных кроватей. Уход, наука и практика , 4 (2), 9–11

  Google ученый

• Лэрд, Д. А. (1935). Хорошо ли спалось? Изм. Изм. ., 91 , 23, 86, 321

  Google ученый

• Манро, Д. (1940). Уход за спиной после травм спинного мозга: рассмотрение пролежней. Новый англ. J. Med ., 223 (11), 391–398

  CrossRef Google ученый

• Освальд, Дж. (1963). Меланхолия и барбитураты: контролируемая ЭЭГ. изучение движений тела и глаз во время сна. бр. J. Психиатрия , 100 , 66–78

  CrossRef Google ученый

• Пэджет, сэр Джеймс (1873 г.). Клиническая лекция о пролежнях.

  Студенческая газета и больничный вестник , 10 мая, i, 144–146

  Google ученый (1968). Язвенное образование: роль давления и сдвига. 5-й Международный конгресс физической медицины , Монреаль

  Google ученый

• Петерсен, Н.К. и Биттман, С. (1971). Эпидемиология пролежней. Скан. Дж. Пласт. Реконстр. Хирургия, 5 , 62–66

  CrossRef пабмед КАС Google ученый

• Редди, Н.П., Кокран, Г. ван Б. и Кроускоп, Т.А. (1981). Поток интерстициальной жидкости как фактор образования пролежней. J. Биомеханика , 14 , 879–881

  CrossRef КАС Google ученый

• Лосось, М.-М. (1936). Артерии кожи

  . Г. Массон и Си, Париж. Английский перевод Тейлор, Г. И. и Темпест, М. (ред.), Черчилль-Ливингстон, Эдинбург, 1988, стр. 1–234

  Google ученый

• Весы, Дж. Т. и Хопкинс, Л. А. (1971). Система поддержки пациента с использованием воздуха низкого давления. Ланцет , 23 октября, ii , 885–888

  Google ученый

• Scales, J. t., Lowthian, P. T., Poole, A. G. and Ludman, W. R. (1982). Система поддержки пациентов «Ваперм»: новый больничный матрас общего назначения Ланцет , 20 ноября, ii , 1150–1152

  Google ученый

• Трамбл, ХК (1930). Толерантность кожи к давлению и пролежням. Мед. J. Aust ., ноябрь, ii , 724–726

  Google ученый

• Vogel, HG (1977). Деформация кожи крыс при постоянных нагрузках: влияние возраста и десмотропных агентов. Геронтология , 23 , 77–86

  CrossRef пабмед КАС Google ученый

• Янг, Дж. С. и Бернс, П. Э. (1982). Пролежни и повреждение спинного мозга. In Young, J.S., Burns, P.E., Bowen, A.M. и Маккатчен, Р. Статистика травм спинного мозга: опыт региональных систем травм спинного мозга , Медицинский центр «Добрый самаритянин», Феникс, Аризона, стр. 95–121

  Google ученый

Ссылки для скачивания

Пролежни | IHI — Institute for Healthcare Improvement

• Ресурсы

Пролежни — это локальное повреждение кожи и/или подлежащих тканей, обычно над костным выступом, в результате давления или давления в сочетании со сдвигом и/или трение. Поскольку мышцы и подкожная ткань более восприимчивы к травмам, вызванным давлением, чем кожа, пролежни часто хуже, чем их первоначальный вид. Пролежни наносят значительный вред больным, препятствуя функциональному восстановлению, часто вызывая боль и развитие тяжелых инфекций. Пролежни также были связаны с увеличением продолжительности пребывания в стационаре, сепсисом и смертностью.

Хотя пролежни почти во всех случаях можно предотвратить, распространенность пролежней в медицинских учреждениях увеличивается. Профилактика пролежней включает в себя два основных этапа: во-первых, выявление пациентов из группы риска; и, во-вторых, надежное внедрение стратегий профилактики для всех пациентов, которые идентифицированы как находящиеся в группе риска.

 

Ключевые изменения для улучшения

• Осматривать кожу ежедневно
• Управление влажностью кожи
• Проведите оценку госпитализации всех пациентов с пролежнями
• Минимизировать давление
• Оптимизация питания и увлажнения
• Ежедневная переоценка риска для всех пациентов

Руководство IHI с практическими рекомендациями содержит подробную информацию об основных изменениях, направленных на предотвращение пролежней, и мерах, направленных на улучшение состояния.

первый < > последний

• Практическое руководство: предотвращение пролежней

  В этом практическом руководстве описываются ключевые компоненты доказательной медицины для предотвращения пролежней, описываются способы реализации этих вмешательств и рекомендуются меры для оценки улучшения.

{{/если}}

{{если $item.ShowDescription() == «true»}}

${Описание}

{{еще}}

{{/если}}

Загрузка страниц….

первый < > последний

• Меры: предотвращение пролежней

  Медицинские бригады должны измерять соблюдение каждого из ключевых компонентов лечения пролежней, основанных на фактических данных, рекомендованных в «Практическом руководстве: предотвращение пролежней».

• Процент пациентов, получающих ежедневную переоценку риска пролежней

  Процент пациентов, для которых повторная оценка риска пролежней (с использованием согласованного инструмента оценки риска) была задокументирована как проводимая ежедневно или с большей частотой (или для которых были задокументированы соответствующие противопоказания).

Просмотреть все

{{/если}}

{{если $item.ShowDescription() == «true»}}

${Описание}

{{еще}}

{{/если}}

Загрузка страниц….

первый < > последний

• Факты об уходе за кожей: Профилактика пролежней

  Используйте этот плакат, чтобы показать важные факты об уходе за кожей, необходимом для предотвращения пролежней.

• Практическое руководство: предотвращение пролежней

  В этом практическом руководстве описываются ключевые компоненты доказательной медицины для предотвращения пролежней, описываются способы реализации этих вмешательств и рекомендуются меры для оценки улучшения.

• Инструмент повышения квалификации помощника медсестры по стомии

  Инструмент, используемый для оценки помощников медсестер по их выполнению важнейших элементов ухода за пациентами со стомами.

• Форма документации с фотографией раны

  Этот инструмент используется для документирования наличия раны и состояния окружающей кожи при поступлении, а затем через регулярные промежутки времени для документирования прогрессирования раны.

• Предотвращение пролежней Инструмент Turn Clock

  Инструмент часов поворота вывешивается, чтобы предупредить персонал о том, что у этого пациента есть риск развития пролежней, и служит напоминанием о необходимости изменения положения пациента каждые два часа.