Закрытый перелом шейки бедра без смещения у пожилых людей: Перелом шейки бедра: неприятность эту мы переживем

Вколоченный перелом шейки бедра без смещения у пожилых людей

Перелом шейки бедра — это довольно тяжелая травма. После нее всегда возникают неприятные осложнения. Для людей преклонного возраста такая травма особенно опасна. Существует мнение, что если произошло повреждение, то это станет сразу очевидным. Суждение не всегда верно, поскольку перелом шейки бедра может быть вколоченным. В этом случае потерпевший сохраняет способность к передвижению в течение следующих нескольких дней. Сигналом того, что произошло повреждение, будет боль в области бедра. Устранить травму и облегчить состояние пациента может только профильный врач.

Вколоченный перелом шейки бедра у пожилых людей

Молодые люди сталкиваются с этим видом повреждений крайне редко. У них такой перелом возникает чаще всего в результате серьезных производственных, спортивных травм или после перенесенных автомобильных происшествий. По статистике, 90 % пациентов с этим повреждением — люди преклонного возраста. Обусловлено это тем, что лица старше 60 лет часто страдают от недостатка кальция в организме. В результате этого развивается остеопороз. Заболевание приводит к хрупкости костей. Малейшее воздействие на них может спровоцировать перелом. Для многих пожилых людей такой вид травмы считается очень опасным, поскольку если его тактика лечения подобрана неверно или помощь оказана не своевременно, то последствия повреждения могут привести к инвалидности, а в некоторых случаях даже к смерти.

Симптомы травмы

При вколоченном переломе шейки бедра происходит смятие костей, и они вклиниваются друг в друга. Эта особенность и дала название травме. При таком переломе человек может передвигаться некоторое время, однако испытывает при этом сильную боль. К прочим симптомам повреждения относятся:

• характерный звук в процессе деформации;
• боль в области травмы, иногда она может отдавать в пах;
• трудности при передвижении;
• поврежденная конечность значительно короче, чем здоровая;
• невозможность приподнять больную ногу.

Пациент со вколоченным переломом, когда переворачивается на кровати, слышит характерный хруст в тазобедренном сочленении. Если ему постучать легонько по пятке больной конечности, то боль усиливается и иррадиирует в пах. При осмотре потерпевшего в положении лежа ступня поврежденной ноги находится в наружной ротации. Самостоятельно вправить стопу не представляется возможным.

К сожалению, такие симптомы могут долгое время игнорироваться человеком. Он продолжает перемещаться, и не обращается за помощью к врачу. В результате такого поведения, вколоченный перелом нередко трансформируется в обычный. Он уже требует гораздо более серьезного лечения и длительного реабилитационного периода.

Перелом шейки плечевой кости – симптомы перелома, первая помощь и лечение, реабилитация – Отделение травматологии ЦКБ РАН

Перелом шейки плечевой кости – часто встречающееся нарушение целостности в верхней ее части, немного ниже плечевого сустава. Как правило, это закрытый перелом, чаще встречается у пожилых женщин. Причина такого перелома – падение на прижатую руку к туловищу.

Травма обусловлена:

• Остеопорозом;
• Возрастной перестройкой кости.

Признаки перелома шейки плечевой кости

Симптомы при переломе без смещения:

• Умеренная болезненность, которая усиливается при движении;
• Отечность;
• Можно совершать активные движения, но присутствует ограничение из-за боли.

При наличии смещения симптоматика более яркая:

• Заметно нарушение формы сустава;
• В области головки — западение.
• Ось плеча изменена;
• Активные движения невозможны;
• У пациента возникает ощущение ползающих мурашек.

Диагностика:

Лечение

Лечением такого перелома занимаются травматологи.

В большинстве случаев в репозиции нет необходимости:

• Перелом обезболивают;
• Накладывают фиксирующую повязку на 1,5 месяца.

При вколоченном переломе у молодых пациентов проводят вправление. При оскольчатых и невколоченных переломах репозицию проводят всем больным. Назначают УКВЧ. Со второго дня назначают лечебную гимнастику с постепенным увеличением амплитуды движений.

Если имеет место значительное угловое смещение или полное разъединение отломков при невозможности их сопоставления, проводят хирургическое лечение с использованием пластины или фиксации спицами (при переломах у детей).

В особо сложных случаях показано эндопротезирование плечевого сустава. При противопоказаниях проводят артродез – фиксацию сустава в наиболее выгодном положении. Как правило, перелом хорошо срастается, но если выражено смещение, то при отсутствии репозиции следствием будет ограничение движения.

К какому врачу обратиться?

Лечение перелома шейки плечевой кости проводят в Москве, в клинике РАН. Здесь работают высококвалифицированные специалисты и предоставляются качественные услуги. Записаться на прием можно онлайн, на сайте, или воспользоваться для этого указанным номером телефона.

Клинические исследование Переломы шейки бедра: Гемиартропластика, внутренняя фиксация — Реестр клинических исследований

Подробное описание	Последствия перелома шейки бедренной кости по-прежнему оказывают существенное влияние на человека. здоровье пациента, а также общество. Примерно 5000 человек страдают переломом шейка бедренной кости ежегодно в Норвегии. Уровень смертности составляет около 25% во время первого год после травмы. Больничные расходы на лечение одного перелома шейки бедра составляют оценивается в 20 000 евро. Несмотря на относительно хорошо документированные протоколы лечения, все еще существует потребность в проспективные рандомизированные контролируемые испытания для определения оптимального лечения некоторых подгруппы пациентов с переломом шейки бедра. Несколько исследований с высоким уровнем доказательности пролили свет на лечение смещения бедренной кости. переломы шеи. Появляется все больше доказательств того, что операция по замене сустава внутренняя фиксация при лечении переломов шейки бедра со смещением. Однако управление переломам шейки бедренной кости без смещения и минимальному смещению уделялось меньше внимания. Согласно Кокрановской библиотеке, рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих внутренняя фиксация к гемиартропластике у пациентов с переломами шейки бедра без смещения. Предыдущие исследования были сосредоточены в основном на заживлении переломов, приравнивая сращение перелома и успех. Однако недавние исследования сообщают о снижении функциональных показателей и показателей качества жизни среди пациенты с переломами шейки бедренной кости без смещения, леченные внутренней фиксацией. Контроль группа в этих исследованиях состоит из пациентов со смещенным переломом шейки бедра, получивших лечение с геми — артропластикой. Зловодски и др. Показали с помощью проверенных оценочных баллов, что пациенты с внутренне фиксированными переломами шейки бедра без смещения часто испытывают укорочение травмированной конечности. Опять же, это связано с более низким функционалом и сроком службы. оценки качества. В серии пациентов с переломами шейки бедренной кости без смещения. При лечении внутренней фиксацией 25% пациентов ежедневно сообщают о боли в пораженном бедре при ходьба, через полтора года после операции. Gjertsen и др. Проанализировали данные по норвежской регистр перелома бедра от более чем 4000 пациентов, чтобы продемонстрировать, что лечение с гемиартропластика из-за перелома шейки бедренной кости со смещением функции и меньше боли, чем лечение с внутренней фиксацией, из-за несмещения бедренной кости перелом шеи. Таким образом, наша исследовательская группа проведет проспективное рандомизированное контролируемое исследование для выявления любые различия в клиническом исходе после хирургического лечения несмещенной шейки бедра переломы у пациентов в возрасте 70 лет и старше. Два метода, которые будут сравниваться: внутренняя фиксация двумя винтами и современная модульная гемиартропластика. Первичный результат мера — разница не менее 10 баллов по шкале Harris Hip Score (95% мощность, стандартная отклонение составляет примерно 15 баллов от предыдущей норвежской серии пациентов). Главная Срок наблюдения установлен на два года, но долгосрочное наблюдение через пять лет после операции также планируется. Важно включить пациентов с когнитивными нарушениями, поскольку они для 20-25% исследуемой популяции. Пациенты, которые не могут дать информированное согласие из-за нарушение когнитивной функции, включаются, если согласие предоставлено членом семьи или родственник.	Вторичный результат	Мера Временное ограничение Измерение Euroqol 5 (Eq5d) Исходный уровень до перелома, 3 месяца, 1 год и 2 года Числовая шкала интенсивности боли (0-10) За две недели до перелома (ретроспективно), при выписке в среднем через 3-5 дней после операции, через 3 месяца, 1 год и 2 года Тест Timed Up and Go (тест TUG) 3 месяца, 1 год и 2 года Частота повторных операций 5 лет после операции Смерть 5 лет после операции Мини-психическое состояние (MMSE-NR) 3 месяца Расходы на больницу и общество исходно до перелома, при выписке, 3 месяца, 1 год и 2 года

Перелом шейки бедра, перелом бедренной кости

Перелом бедра

Перелом шейки бедра – тяжелейшая травма, возникающая преимущественно в возрастной группе от 65 лет, хотя не исключается перелом и у людей репродуктивного возраста. Наибольшую опасность травма представляет именно у стариков, у которых по причине необходимости соблюдения во время реабилитационного периода строгого постельного режима быстро атрофируются мышцы, слабнет иммунитет, присоединяются инфекции.

Без своевременного лечения и обращения к врачу сразу после получения травмы перелом шейки бедра приводит к летальному исходу через 2-4 месяца. По причине отсутствия какой-либо двигательной активности у людей от 60 лет быстро развивается тромбоэмболия, нарушается работа сердечной мышцы, возникает воспаление легких.

Идеальный вариант лечения перелома шейки бедра – своевременное проведение операции. Когда возраст человека достаточно пожилой, в ходе операции производится замена поврежденной части сустава эндопротезом. У людей в возрасте от 20 до 40 лет перелом шейки бедра не столь фатален, хотя после операции следует сложная реабилитация. Для пациентов репродуктивного возраста проводится операция остеосинтеза, в ходе которой шейка бедра фиксируется специальными фиксирующими устройствами – винтами.

Лечение перелома шейки бедра

окружено многими мифами и домыслами. Бытует мнение, что операцию у пожилого человека проводить нельзя, так как он не сможет перенести анестезию. Как показывает медицинская практика, пожилой человек сложнее переносит долгое безоперационное лечение и сильную боль. Когда человек пожилого возраста не имел проблем с опорно-двигательным аппаратом до перелома, предпочтение отдается хирургическому вмешательству.

Необходимость в операции у молодых пациентов, даже если нет смещения, объясняется тем, что консервативное лечение не всегда может обеспечить корректное сращение кости. Кроме того, есть вероятность развития патологического отмирания структур кости – остеонекроза, характеризующегося постепенным рассасыванием тканей головки бедра. Существует вероятность самостоятельного сращения перелома, но, если отломки кости встали на место некорректно или не полностью, в будущем это приведет к нарушению функционирования сустава, у человека возникнут трудности с передвижением.

Строение

Тазобедренный сустав – крупнейший суставный элемент человеческого тела. Именно он обеспечивает прямохождение человека. Сустав бедра выдерживает значительную нагрузку, именно на него переходит масса тела во время ходьбы, при беге и совершении других движений.

Анатомическое строение сустава бедра и всех его элементов можно визуализировать следующим образом – шар, лежащий в округлой выемке. Круглая, вертлужная впадина сустава представлена костной структурой, в ней располагается суставная головка, имеющая связь с бедренным телом через шейку бедра. Чуть ниже от бедренной шейки располагаются возвышения костей – это вертела, большой и малый.

Шейка бедра – это «жаргонизм», упрощенное название, используемое большинством людей. Анатомическое наименование данного элемента тазобедренного сустава – шейка бедренной кости. Есть два вертела, большой и малый, к которым крепятся одной стороной мышечные волокна. Весь сустав окружен синовиальной капсулой, к которой прикрепляются связки, их предназначение – укреплять сустав бедра. Связки крепятся одной стороной к тазовой кости, другой стороной к кости бедра. Одна из мощнейших связок сустава – круглая, ее предназначение – связывать кость бедра и суставную впадину.

Сустав с передней и задней стороны окружен мышцами. Суставная головка сверху покрыта скользкой и гладкой хрящевой тканью. Такая структура обеспечивает скольжение головки в вертлужной впадине. Толщина хрящевого слоя составляет 4 мм. Предназначение хрящевой прослойки – обеспечение взаимодействия всех структур сустава без повреждений.

Чтобы поддерживать нормальное состояние и функционирование костной ткани, необходим постоянный приток крови. Кровь поступает к костным структурам через сосуды, проходящие по суставной капсуле и веткам, расположенным непосредственно в костной полости. Есть еще один кровеносный сосуд, проходящий внутри бедренной связки и отвечающий за транзит питательных веществ к костным структурам. Но с возрастом отмечается его истончение, и у пожилых людей он полностью закрывается.

Когда происходит перелом шейки бедра, повреждаются стенки кровеносных сосудов. Если часть костной ткани остается без кровоснабжения, она постепенно истончается и со временем полностью исчезает. Это некроз аваскулярного типа, или другое название патологии – остеонекроз. При переломе от костной ткани отламывается небольшой фрагмент, который по причине нарушения кровообращения не может обратно прирасти к телу кости. Данное состояние приводит к формированию ложного сустава. В связи с тем, что один из кровеносных сосудов с возрастом закрывается, вероятность травмы возрастает.

Механизм повреждения

Перелом шейки бедра составляет 6% от травм, происходящих с элементами тазобедренного сустава. Травме подвержены люди в возрасте от 65 лет, у мужчин патология диагностируется значительно реже. У женщин кости после менопаузы и климакса становятся хрупкими, и даже незначительная их травма может стать причиной перелома. Хрупкость костной и хрящевой ткани у пожилых женщин связана со снижением концентрации женского гормона эстрогена.

Увеличивают вероятность травмы следующие факторы:

• наличие заболеваний невралгического характера;
• плохое зрение;
• наличие онкологических новообразований;
• неправильное питание с недостаточным количеством витаминов;
• пассивный образ жизни.

Перелом шейки бедра чаще случается при сильном ударе во время аварии или, когда человек падает с высоты на ягодицы. У людей в возрастной группе от 65 лет и старше механизм получения травмы практически всегда идентичен – падение на таз. У людей в возрасте от 20 лет травма случается после аварий, либо в случае падения с высоты при неправильном приземлении на тазобедренный сустав.

Причины и разновидности

Из-за неаккуратного падения на бедро либо во время аварии происходит не только травма бедренной шейки, но и перелом суставных костей. Если нарушается целостность кости, связывающей бедренный и коленный сустав, ставится диагноз – дистальный перелом. Надлом кости происходит в том месте, где проходит внешний и внутренний мыщелки.

В зависимости от механизма повреждения, травма может быть высокоэнергетической, полученной во время сильного удара, и низкоэнергетической, когда перелом возникает вследствие падения на тазобедренный сустав с высоты. У пациентов молодого возраста переломы бедренной кости случаются по причине чрезмерной физической нагрузки при занятиях спортом, во время аварий.

В ортопедии переломы делят на виды, в зависимости от характера линии излома на костной ткани. Если перелом затрагивает часть сустава, данный вид травмы называется внутрисуставным переломом. Когда линия излома не касается коленного сустава, данный вид перелома называется внесуставным.

Перелом бедренной кости может быть закрытым, если кость не повреждает мягких структур, и открытым, когда кость разрывает сосуды, мягкие структуры и кожный покров. Сопровождается открытый перелом кровотечением, фрагмент кости виден в разрыве кожи.

Исходя из анатомических особенностей строения сустава, перелом шейки бедра распределяется на следующие виды:

• базисцервикальный – перелом локализуется у основания шейки;
• трансцервикальный – линия излома тянется к кости бедра;
• субкапитальный – излом проходит возле бедренной кости

Одну из главных ролей в методике лечения играет не столько сам вид перелома, а угол излома. Наименьшие шансы на успешное выздоровление в тех случаях, когда линия излома имеет вертикальное положение. При таких травмах вероятность того, что произойдет смещение, максимально высокая, и вертикальные переломы крайне редко зарастают полностью.

Золотым стандартом в классификации переломов шейки бедра является система Гарден. Согласно этой системе, перелом шейки бедра делится на виды, исходя из того, насколько сильно были смещены отломки костной ткани: от первого типа перелом незначительный, смещение отсутствует, до четвертого вида, когда перелом вертикальный, смещение максимальное.

Симптоматическая картина

Симптомы перелома шейки бедра – боль, скованность или полное ограничение двигательной активности сустава. Болевой симптом всегда менее выражен, когда человек находится в состоянии покоя и тазобедренный сустав не задействован. Стоит человеку попробовать сделать любое движение ногой, как болевой симптом усиливается. Кровоподтеки на коже при переломе бедренной шейки отсутствуют.

Отличительный признак перелома – если постучать по пяточной кости, человек будет чувствовать усиление боли в тазобедренном суставе. Другие симптомы перелома шейки бедра:

1. Если есть смещение костных отломков, поврежденная конечность будет короче здоровой ноги, стопа вывернута. Самостоятельно поставить стопу в нормальное положение не представляется возможным.
2. Еще один признак, по которому можно диагностировать травму без применения инструментальных методов исследования – человек, лежа на кровати, не может оторвать от поверхности пятку. Любое движение суставом сопровождается звуков, похожим на хруст. Усиление болезненного симптома отмечается и в те моменты, когда человек прикасается к большому вертелу, бугру тазобедренного сустава, который хорошо прощупывается под кожей.

Симптомы перелома бедра специфические и ярко выраженные, благодаря чему поставить диагноз можно на осмотре у врача без применения дополнительных методик. Достаточно физиологического осмотра и проведения тестов с нагрузкой.

В момент перелома пострадавший испытывает приступ сильной боли. Усиление боли отмечается при попытках совершить движение ногой. Боль может быть настолько сильной, что поврежденная конечность полностью обездвиживается. При переломе бедренной кости на коже в месте повреждения сразу образуется обширный отек, который в свою очередь также является препятствием к двигательной активности конечности.

Такой признак, как деформация конечности, при переломе бедренной кости наблюдается крайне редко. Если же деформация конечности видна визуально, это говорит о тяжелом клиническом случае, который требует оказания немедленной медицинской помощи. Деформация при переломе говорит о том, что есть вероятность повреждения стенок кровеносных сосудов и волокон нервных окончаний. При переломе кожа нижней конечности становится бледной и холодной на ощупь. Если костные обломки повредили нервные окончания, человек ощущает в ноге онемение, будет присутствовать признак бегающих мурашек.

Постановка диагноза

Диагностика травмы бедренной кости основывается на анализе основных жалоб от пациента, характере симптоматической картины и механизме получения травмы. Учитывая специфические проявления при повреждении бедренной шейки, диагноз можно поставить в ходе физиологического осмотра пациента и анализа всех признаков.

Для уточнения первичного диагноза применяются инструментальные методы диагностики: рентгенография, реже магнитно-резонансная томография. Рентгенография проводится с целью уточнения первичного диагноза, определения вида перелома по характеру прохождения линии излома на костной ткани и для получения полной картины состояния тазобедренного сустава.

Дополнительные методы исследования – магнитно-резонансная томография и сцинтиграфия назначаются в тех случаях, когда симптоматическая картина размытая, либо есть подозрение на повреждение осколками стенок кровеносных сосудов и волокон нервных окончаний.

Терапия перелома шейки бедра

Перелом бедренной кости является тяжелой травмой. Без своевременного и правильного лечения костные структуры срастаются неправильно, что впоследствии грозит развитием такого заболевания, как остеоартроз. Осложнения после перелома бедренной кости – разная длина ног, коленный сустав теряет стабильность, снижается активность движений.

Лечение перелома шейки бедра подбирается в зависимости от вида и тяжести перелома. Сложными считаются те виды переломов, когда кость ломается возле суставной головки. В таком случае, даже с учетом того, что перелом успешно зарастает, мало шансов, что после травмы кровообращение в районе шейки бедра восстановится в полной мере. Есть высокий риск того, что со временем костная ткань, не получающая достаточное количество крови и питательных элементов, начнет постепенно отмирать. Риски возрастают у людей пожилого возраста, так как сосуды у них изношенные.

Несколько десятилетий назад лечение перелома шейки бедра проводилось путем полной иммобилизации тазобедренного сустава, что давало возможность костной ткани самостоятельно срастись. Для иммобилизации применялась гипсовая повязка либо тугое пеленание. Такое лечение не всегда давало положительный результат, особенно если присутствовало смещение.

Человек вынужден был длительное время проводить без движения, отчего развивалась атрофия мышечных волокон, у пожилых пациентов возникал ряд осложнений, и нередко лечение заканчивалось летальным исходом. Сегодня подход к лечению перелома бедренной шейки изменился, и теперь при данном виде травмы проводится хирургическое вмешательство. Исключение могут составлять те случаи, когда у пациента есть противопоказания к проведению операции.

Консервативные методы применяются редко по причине их спорной эффективности. Показания к безоперационной терапии перелома бедренной шейки – у пациента есть тяжелые патологии, не дающие возможности провести операцию, например, перенесенный недавно инфаркт. Считается, что безоперационный метод лечения перелома бедренной шейки – это отчаянный шаг, к которому можно прибегнуть только в случае безысходности.

Консервативный метод направлен на то, чтобы спасти пациенту жизнь, а вероятность восстановления полной функциональности сустава – это дело случая. Иммобилизация тазобедренного сустава приводит к тому, что пациент вынужден соблюдать строгий постельный режим в течение многих месяцев, и это не может не сказаться негативно на общем состоянии здоровья. Многие пожилые пациенты умирают до того, как начинается реабилитационный период. У людей в молодом возрасте шансы на успешное восстановление после консервативной методики лечения не больше, чем у пожилых пациентов.

Важность хирургического вмешательства заключается не только в том, чтобы избавить человека от сильной боли и мучительного обездвиживания в течение несколько месяцев. Операция – это единственная возможность восстановить двигательную активность тазобедренного сустава. Преимущество операции в том, что она предотвращает мышечную атрофию.

Месяцы без движения при консервативном лечении приводят к тому, что мышечные волокна теряют свою эластичность. Атрофия становится причиной развития в суставе патологических процессов, которые в дальнейшем крайне тяжело поддаются корректировке. Нередко после безоперационного лечения перелома шейки бедра человек остается инвалидом.

Трудности после безоперационной терапии

В большинстве случаев лечение перелома шейки бедра путем длительного обездвиживания сустава приводит к тому, что костная ткань не срастается должным образом. Причина – нарушение кровообращения в месте перелома, отчего костная ткань больше не может функционировать должным образом. Постепенно кости тазобедренного сустава, лишенные нормального питания и кровоснабжения, начинают истончаться и рассасываться. Данный процесс называется лизис.

По той причине, что человек много месяцев проводит в лежачем положении, присоединяется такое заболевание, как пневмония застойного типа, ее практически невозможно вылечить. Пневмония в свою очередь становится причиной развития дыхательной недостаточности, и нередко с такими осложнениями наступает летальный исход.

Нарушение кровообращения по причине длительного нахождения без какого-либо движения провоцирует развитие некротических процессов в мягких тканях сустава. У пожилых пациентов начинают формироваться пролежни. Немаловажную роль играет и психоэмоциональное состояние пациента, который не способен сам себя обслужить. Консервативное лечение перелома бедренной шейки может привести к психозу и развитию глубокой депрессии.

Не менее серьезное осложнение при длительном лежании – формирование тромбоза вен. Опасность тромбов, закупоривающих вены, заключается в том, что они могут отрываться и мигрировать по кровотоку в легкие и сердце, вызывая эмболию – частую причину летального исхода у лежачих больных.

Хирургическое лечение перелома бедренной шейки – единственной способ избежать тяжелых осложнений и вернуть двигательную активность тазобедренного сустава. У пациентов молодого возраста операция является гарантией того, что костная ткань после перелома срастется правильно. Через время, при правильно выстроенной реабилитационной программе, двигательная активность тазобедренного сустава восстановится в полной мере.

Особенности хирургического вмешательства при переломе шейки

Существует несколько методик операционного лечения перелома бедренной шейки. В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины способ хирургического вмешательства подбирается индивидуально для каждого пациента, в зависимости от его возраста, тяжести клинического случая и типа перелома. В особенности важно подобрать метод хирургии у пациентов пожилого возраста, исходя из того, в какой степени физической нагрузки они нуждаются:

• свободное передвижение пациента – установка двуполюсного эндопротеза;
• до травмы человек беспрепятственно передвигался – репозиция отломков костной ткани, фиксация осколков с помощью специальных штифтов;
• движения человека ограничены, пациент может передвигаться только по дому, на улицу практически не выходит – одностороннее эндопротезирование цементным протезом.

Что представляет собой репозиция? Данная медицинская манипуляция подразумевает восстановление первоначального положения отломков кости. В зависимости от тяжести клинического случая, репозиция проводится анатомическая и специальная:

1. При анатомической репозиции отломки костной ткани возвращаются на их место, как должно быть по структуре тазобедренного сустава.
2. Если травма была тяжелой, проводится репозиция специальная, то есть костные отломки складываются так, чтобы упростить степень тяжести перелома. Необходима специальная репозиция для того, чтобы после операции во время восстановительного периода, избежать такого осложнения, как повторное смещение отломков. Когда все отломки кости встанут на свое первоначальное положение, их фиксируют.

У пациентов молодого возраста фиксация отломков после репозиции проводится с помощью трех медицинских винтов. Винты каннюлированные, внутри них присутствует специальный полый канал (по примеру иглы для инъекций). Устанавливаются следующим образом – сначала в кость вставляется спица, на которую накручивается винт. Преимущественно данного метода в том, что костные отломки плотно фиксируются, что увеличивает шанс на успешное сращение. Если существует риск таких осложнений, как развитие некроза, плохое сращение костной ткани, что наблюдается у людей пожилого возраста, наиболее оптимальным методом операции будет установка эндопротеза.

Эндопротезирование тазобедренного сустава подразумевает замещение головки сустава и его шейки – однополюсное эндопротезирование. Если замене подлежит суставная головка, шейка и впадина, такой метод хирургического вмешательства называется тотальным или двухполюсным эндопротезированием. Методы фиксации новых частей сустава – эндопротез устанавливается непосредственно в костную ткань (бесцементный способ) и фиксация с помощью специальной смеси (цементный тип фиксации).

Бесцементный метод эндопротезирования преимущественно используют для пациентов молодого возраста, поскольку фиксация плотная. Протез имеет пористую структуру, которая со временем заполняется костной тканью. При данном виде эндопротезирования двигательная активность сустава восстанавливается полностью. Недостаток метода – ограниченный срок эксплуатации протеза, через некоторое время (в зависимости от качества материала для протеза, это может быть и 15, и 25 лет), потребуется проведение повторного хирургического вмешательства.

Если пациент пожилого возраста, предпочтение отдается цементному способу эндопротезирования, когда новые части тазобедренного сустава крепятся с помощью специального полимерного состава. При незначительном переломе и отсутствии сопутствующих заболеваний и патологий костной ткани рекомендуется провести бесцементное эндопротезирование.

Когда возраст пациента очень пожилой, организм ослаблен наличием различных сопутствующих заболеваний, в ходе хирургической операции проводится замена только суставной головки и бедренной шейки, вертлужная впадина остается нетронутой. Такая мера позволяет значительно сократить время проведения операции, уменьшает вероятность кровотечения и способствует тому, что само хирургическое вмешательство переносится пациентом намного лучше.

Недостаток частичного эндопротезирования (когда оставляется родная вертлужная впадина) заключается в том, что при постоянном контакте новой головки и суставной впадины изнашивание хрящевых структур сустава будет происходить значительно быстрее. Учитывая данный нюанс, такие операции проводятся людям с малоподвижным образом жизни.

Лечение перелома бедренной кости

В отличие от перелома бедренной шейки, когда единственно эффективным методом лечения является хирургическая операция, при переломе бедренной кости консервативные методы лечения применяются успешно, особенно в случае закрытого перелома без смещения. Безоперационная терапия подразумевает полную, временную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью наложения гипсовой повязки.

Сегодня гипсовым повязкам нашлась удобная альтернатива – гипс из полимерных, пластиковых материалов. Чтобы предупредить развитие таких осложнений, как развитие воспалительного процесса в мягких структурах, назначается прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Несмотря на то, что консервативные методы способствуют хорошему срастанию кости, риск осложнений всегда остается. Не исключается снижение двигательной активности конечности после сращения кости по той причине, что после травмы биомеханическая ось смещается. Восстановить ее первоначальное положение можно путем проведения операции.

Необходимость и целесообразность хирургического вмешательства определяется врачом. В расчет берется возраст пациента, тяжесть перелома и степень физической нагрузки, в которой нуждается человек. У пациентов пожилого возраста лечение перелома бедра, если нет смещения, консервативное. Учитывая отсутствие необходимости в высокой двигательной активности, пожилым пациентам подходит безоперационный метод.

Если пациент – человек репродуктивного возраста, ведущий активный образ жизни и занимающийся спортом, при переломе бедра единственно эффективным методом лечения является хирургическое вмешательство, после которого функционирование конечности будет восстановлено в полном объеме. Преимущество операционного лечения заключается и в том, что можно с точностью соединить осколки костной ткани, согласно анатомическому строению кости.

Суть операции – восстановление положения костных отломков и их закрепление специальными винтами или пластинами. В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины операция при переломе бедра проводится методом артроскопии. Этот малоинвазивный способ характеризуется минимальными рисками осложнений и быстрым восстановлением, так как не требует проведения полостных разрезов.

Если перелом сопровождается сильным смещением множественных костных отломков, для восстановления их анатомического положения может потребоваться получение полного, открытого доступа к кости. Во многих случаях прелом кости бедра является тяжелым, и провести репозицию по восстановлению костных отломков не представляется возможным. В таком случае в ходе операции восстанавливается только биомеханическая ось.

Какие виды крепления будут выбраны для фиксации костных отломков, зависит от того, как проходит линия излома на костной ткани. Если для крепления будут использованы винты, для этого достаточно сделать несколько проколов в коже, соответственно, применяется метод артроскопии. Если же есть необходимость в установке пластины, требуется полостной разрез кожи.

Возможные осложнения после перелома шейки бедра

При тяжелых повреждениях и обширном, вертикальном переломе бедренной шейки, сопровождаемом смещением костных отломков, после операции может возникнуть такое осложнение, как остеонекроз, то есть постепенное отмирание тканей. Чтобы избежать развития остеонекроза, необходимо своевременно обращаться за медицинской помощью. Чем меньше пройдет времени между переломом и проведением операции, тем больше шансов на благоприятный исход.

Существует вероятность того, что тазобедренный сустав потеряет свою стабильность. Такое осложнение возникает в 1% случаев. Причины – присоединение инфекции, приводящей к постепенному разрушению мягких структур сустава. Факторы, способные спровоцировать данное осложнение – наличие у пациента сопутствующих заболеваний, например, сахарного диабета, и таких вредных привычек, как курение и злоупотребление алкогольными напитками.

Такое осложнение, как неполноценное сращение костной ткани, возникает в 9% случаев. Связано это с тем, что после перелома нарушается процесс кровообращения, и костная ткань по причине недостаточного поступления питательных элементов не способна к полноценной регенерации. Несостоятельность проведенной операции может быть связана с применением некачественных фиксирующих материалов.

Если после операции костная ткань не срослась полностью, необходимо проведение повторной операции. После хирургического вмешательства необходимо некоторое время соблюдать постельный режим, из-за чего могут формироваться тромбы в кровеносных сосудах.

Чтобы избежать данного осложнения, пациенту после операции назначается прием лекарственных препаратов из группы антикоагулянтов. Они разжижают кровь и предупреждают развитие тромбофлебита. Чтобы предупредить развитие инфекционных заболеваний, после хирургического вмешательства проводится антибактериальная терапия. Так как операция по лечению перелома шейки бедра является плановой, такое осложнение, как присоединение инфекции можно предупредить.

Если у пациента есть инфекционные заболевания стоматологического характера, их нужно вылечить. Проводится соответствующая терапия других инфекционных и вирусных заболеваний перед операцией. Для чего это нужно? Патогенная микрофлора, вызывающая инфекционное поражение частей сустава, может проникать не только извне, но и мигрировать с других органов по кровотоку.

В ходе хирургического вмешательства может быть поврежден кровеносный сосуд или корешок нервного окончания. Если после операции пациент отмечает, что его нога немеет, кожа потеряла чувствительность или появилось ощущение бегающих «мурашек», необходимо немедленно обратиться к врачу.

Когда перелом бедренной шейки застарелый, человек в течение длительного времени отказывался от операционного лечения, после хирургического вмешательства может измениться длина конечностей, она может стать разной. При застарелых травмах выровнять длину конечности не всегда представляется возможным. Если разница в длине ног небольшая, устранить данную патологию можно путем подкладывания стельки или увеличения высоты одного каблука на обуви.

Осложнения после лечения перелома бедра

Как и в случае хирургического вмешательства при переломе шейки бедра, операция при переломе кости также несет в себе риски аналогичных осложнений. Если лечение проводилось консервативной методикой, существует вероятность того, что костная ткань срастется не полностью.

Безоперационная методика не может восстановить ось, потому она остается в искривленном состоянии. Грозит это нарушением походки и неправильным распределением нагрузки, в связи с чем коленный сустав оказывается постоянно под большим давлением. По этой причине происходит постепенное разрушение его костных и хрящевых структур.

После безоперационной терапии возможные осложнения делятся на две группы, они могут быть местными и общими. Осложнения общего характера:

• развитие тромбоэмболии;
• нарушения в работе кровеносной системы и сердечной мышцы.

Причина возникновения – оказание на организм большой нагрузки от общего наркоза, используемого во время операции. Предупредить данное осложнение нетрудно – достаточно обратиться за помощью в Центр спортивной травматологии и восстановительной медицины, где работают лучшие профессионалы своего дела. Правильно подобранная дозировка наркоза помогает предотвратить проблемы с сердечно-сосудистой системой.

В обязательном порядке пациентам, проходящим лечение перелома бедра, назначается курс антибиотиков. Антибактериальная терапия способствует предотвращению присоединения инфекции. Необходимость в такой терапии объясняется тем, что поверхностная инфекция лечится несложно, достаточно обрабатывать кожу антисептическими препаратами. Если же патогенная микрофлора поразила глубокие структуры кости, единственным способом лечения является проведение хирургической операции, в ходе которой удаляется фиксатор, установленный для держания костного обломка после перелома.

Восстановление

По окончании консервативного лечения либо после проведенной операции, когда будет снята фиксирующая повязка и у пациента пройдет боль, проводится контрольный рентген. Если костная ткань срослась без осложнений, специалисты Центра спортивной травматологии и восстановительной медицины составляют индивидуальную реабилитационную программу, которая включает упражнения лечебной физкультуры и физиотерапевтические методики, направленные на восстановление двигательной активности тазобедренного сустава.

Как лечат перелом шейки бедра: главное — не довести до осложнений | Здоровая жизнь | Здоровье

То же самое когда-то случилось с ее матерью. И, вспоминая о том, как та страдала, Лиля добровольно выбрала смерть. Диагноз «перелом проксимального отдела бедренной кости» еще совсем недавно звучал как приговор. Но сейчас все изменилось.

Не упустить момент

Сломать шейку бедра можно в любом возрасте. Но у молодых перелом обычно становится следствием сильного воздействия, например, автоаварии или падения с большой высоты. Пожилые люди могут получить такую травму, упав с высоты собственного роста. С возрастом кости становятся более хрупкими – чем старше человек, тем выше риск. По статистике, до 90% переломов шейки бедра случаются у тех, кому больше 65 лет.

Чтобы сломанные части кости могли срастись, они должны хорошо снабжаться кровью. Вокруг кости и внутри нее всегда есть сосуды, доставляющие к ней кислород и необходимые вещества. Область шейки бедра в этом смысле – особенно проблемная. Когда человек ее ломает, разрывается бо́льшая часть подходящих к ней сосудов, и питание значительно сокращается. Поэтому нормально срастаются такие переломы разве что у детей. Если человек достиг тридцатилетнего рубежа, надежда на восстановление ничтожно мала. У пожилых ее фактически нет: у них часть сосудов закрывается из-за естественного старения еще до перелома.

Консервативное лечение с помощью гипса результатов практически не дает. Человек оказывается прикованным к постели, а наш организм не запрограммирован на то, чтобы долго оставаться неподвижным. Поэтому в скором времени у сломавшего шейку бедра появляются пролежни, проблемы с кишечником, возникает застой в легких, а затем и пневмония, может развиться тромбоз глубоких вен.

Именно от осложнений гибнет большинство людей. В течение 6 месяцев после перелома шейки бедра умирает 25% пациентов, в некоторых регионах нашей страны эта цифра доходит до 55%. А огромная часть тех, кто выжил, становятся инвалидами. Вот почему большинство врачей сейчас сходятся на том, что при переломе шейки бедра человеку необходимо не консервативное лечение, а операция. Причем срочная. Если хирургическое вмешательство проведено в первые три дня (в крайнем случае, в первую неделю) после травмы, шансы встать на ноги значительно увеличиваются. Особенно это касается людей старшего возраста.

Как можно скорее стоит провести операцию и по другой, вполне очевидной причине: свежие переломы срастаются лучше, чем застарелые. В случае с бедренной костью промедление опасно вдвойне. На шейке бедра расположена головка – округлая часть, образующая тазобедренный сустав. Если она долго остается незафиксированной и лишенной кровоснабжения, есть риск, что она попросту рассосется.

Скрепить винтом

 

Наиболее популярная операция, помогающая в лечении переломов шейки бедра, называется остеосинтез.

Выполняется вмешательство под общим наркозом и обязательно под контролем рентгеновских технологий. Сначала хирург делает разрез, обнажая проблемный участок. Затем ставит части кости на положенное им место. После чего скрепляет их тремя винтами. Они прочно «схватывают» сломанное место, не давая частям кости смещаться. Это значительно ускоряет сращение перелома: выздоровление наступает примерно через 4 месяца после травмы. Наступать на проблемную ногу можно будет лишь спустя это время. Но уже через сутки после остеосинтеза больной может ходить на костылях. Программа реабилитации также включает ряд упражнений, которые обычно подбирает врач.

После операции проблемный участок постоянно контролируют и, видя, что кости срослись, удаляют винты. Для этого требуется еще одна операция, зато, когда швы снимают, человек может быть активным почти как раньше. Конечно, бег или игра в футбол вряд ли будут для него доступны. Но обычная ходьба, выполнение домашних дел сложностей не вызывают.

Остеосинтез для лечения переломов шейки бедра применяют во всем мире. Однако подходит этот метод лечения далеко не всем. Дело в том, что скрепление винтами увеличивает шанс сращения, но вовсе не гарантирует его. Например, при сложных переломах со смещением части кости нередко так и остаются каждая сама по себе. То же самое происходит, если регенерация ткани сильно замедлена, например, в пожилом возрасте. Поэтому основная рекомендация ортопедов такова: лечить при помощи остеосинтеза человека после 65 лет практически бесполезно.

Заменить сустав

В этом случае нужна другая методика – эндопротезирование тазобедренного сустава. Он устроен следующим образом: головка бедра входит в так называемую вертлужную впадину, расположенную на тазовой кости. Во время эндопротезирования врач заменяет имплантом либо один компонент этой системы, либо оба.

Современные ортопеды называют эндопротезирование прорывом, который по масштабу и значимости можно сравнить с полетом человека в космос. Ведь оно позволяет не только спасти человеку жизнь, но и значительно улучшить ее качество, вернуть радость движения. Плавания, прогулки, даже катание на велосипеде – все это становится доступным после установки импланта.

Операция обычно проводится под общим наркозом, реже – со спинальным обезболиванием, и занимает около 2 часов. Во время нее отломанную голову сустава удаляют вместе с шейкой и устанавливают эндопротез. Швы снимают примерно через 1,5–2 недели. Но уже на следующий день после вмешательства человек может сесть в постели и начать выполнять несложную дыхательную гимнастику. С третьего дня можно начинать ходить на костылях.

В течение 6–8 месяцев после операции придется соблюдать нехитрые правила. Затем ограничения обычно снимаются.

Вникнуть в тонкости

Эндопротезы бывают разных размеров и немного отличаются по конфигурации, поэтому подбирают их индивидуально. Вживить имплант можно двумя способами. В первом случае во время операции его как бы вбивают в кость.

Поверхность эндопротеза покрыта специальным пористым материалом, поэтому через некоторое время костная ткань «прорастает» в него и прочно фиксирует протез естественным путем. Как скоро это произойдет и произойдет ли вообще, зависит от плотности костной ткани. Поэтому такой способ подходит в основном для лечения тех, у кого перелом не вызван остеопорозом. У представителей старшего поколения с хрупкими костями эндопротез обычно дополнительно фиксируют при помощи полимерного цемента (этот материал также используют в качестве зубных пломб). Он обеспечивает им более быстрый и стойкий эффект.

От возраста во многом зависит и то, какую «пару трения» необходимо использовать при протезировании. Так называют часть импланта, которая повторяет сустав. «Головка» круглой формы в паре входит в подобранную по размеру и форме сферическую «чашку». Чаще всего сейчас ставят эндопротезы, в которых первая сделана из металла, а вторая – из особого полиэтилена. Они достаточно прочные, но со временем пластик все же изнашивается. Через 10–15, в некоторых случаях 20 лет такой протез придется менять. Поэтому используют их, как правило, для лечения пожилых людей, активность которых невысока. Если шейку бедра сломал спортивный молодой человек, а тем более девушка, которой еще предстоит рожать, врачи предпочитают эндопротезы с парой трения, в которой и головка и чашка выполнены из керамики либо из металлических сплавов. Они в 100 раз более устойчивы к изнашиванию, чем металло-полимерные. Такой имплант будет служить всю жизнь.

Перелом шейки бедра у пожилых людей: симптомы, лечение, прогноз

Перелом шейки бедра – это нарушение целостности костных структур в тазобедренном суставе. Травма возникает преимущественно у пожилых людей. Провоцирующий фактор – остеопороз даже без проявлений заболевания, женский пол, состояние постменопаузы, наличие патологий эндокринной, мочевыводящей системы.

Сложность этой травмы заключается в отсутствии сращивания. Эта область бедна кровеносными сосудами, поэтому возможны различные осложнения, иммобилизация пациента, развитие прочих заболеваний на фоне перелома костных структур бедра.

Симптомы и первая помощь при переломе шейки бедра

Развитию патологического процесса предшествует травма – падение, неосторожное резкое движение.

Перелом шейки бедра отличается характерной симптоматикой:

• боль в районе паха, области таза;
• характер болевого синдрома – умеренный, постоянный;
• во время движения или при перкуссии пятки (диагностика, заключающаяся в простукивании участков тела) болевые ощущения усиливаются;
• укорочение конечности – разница между длиной ног может составлять от 2 до 4 см;
• наружная ротация стопы – она как бы вывернута наружу;
• присутствует асимметрия складок в паховой области;
• прилипшая пятка – пациент не в состоянии приподнять ногу в положении лежа.

Перелому предшествует травма, поэтому первой помощью в этой ситуации будет вызов бригады скорой помощи.

Что можно сделать до приезда медиков:

1. Уложить пострадавшего в горизонтальное положение. Не нужно пытаться его поднять. Это может усугубить состояние пациента.
2. Укрыть. Обеспечить полный покой пострадавшей конечности.
3. Дать обезболивающий препарат.
4. По возможности провести иммобилизацию коленного и тазобедренного сустава.
5. Готовиться к госпитализации.

Не пытайтесь самостоятельно вправить пораженную конечность. Дождитесь бригаду скорой помощи и помогите им доставить пострадавшего в медицинское учреждение.

Виды переломов шейки бедра

В основу классификации травм бедра положен принцип локализации патологического процесса.

Выделяют следующие переломы:

• в районе шейки бедренной кости;
• затронута головка сустава;
• поражен выступ или большой вертел.

Кроме этого, выделяют медиальные или внутрисуставные травмы и латеральные или боковые. Они чаще все возникают во внесуставном пространстве. Дополнительно выделяют переломы со смещением или без смещения, открытые и закрытые.

Лечение и сроки восстановления при переломе шейки бедра

Вероятность самостоятельного сращения костных структур тазобедренного сустава крайне низкая даже у молодых пациентов. Оперативное вмешательство – это единственный вариант лечения подобных травм.

Существует 3 методики хирургического лечения тазобедренного сустава:

1. Остеосинтез – показан пациентам младше 65 лет – заключается в установке специализированных металлоконструкций в область повреждения.
2. Эндопротезирование – показан активным пациентам старше 65 лет.
3. Установка цементного протеза – используют при лечении лиц старше 75 лет, ведущих малоподвижный образ жизни.

Лечение подбирается индивидуально в каждом конкретном случае. Прогнозы зависят от возраста пациента, состояния его здоровья, общего настроя на выздоровление. Средний срок восстановительного периода составляет 6 месяцев.

Противопоказания к оперативному лечению:

• тяжелые общесистемные патологии в стадии декомпенсации;
• психические нарушения;
• болезнь Альцгеймера;
• иммобилизация пациента, которая наступила еще до перелома – например, состояние после инсульта.

В таких случаях единственным выходом будет – скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Это длительная терапия. После формирования костной мозоли пациента выписывают из стационара.

Уход за пожилыми людьми при переломе шейки бедра

Для пожилого пациента нужно оборудовать кровать с ортопедическим матросом. Показано установить раму над кроватью, чтобы пострадавший мог, опираясь на нее, самостоятельно садиться.

В комплекс уходовых процедур включают:

• профилактика пролежней – частые изменения положения тела;
• препятствование развитию пневмонии, застойных явлений в дыхательной системе – частое проветривание, надувание воздушных шаров;
• предупреждение задержки дефекации.

На 3 сутки назначают массаж поясничного отдела. Сначала – здоровая сторона, затем переходят на травмированную область. Комплекс массажных движений разучивают под руководством массажиста.

Через 2 недели после того как сняли гипсовую повязку, пациент должен пробовать двигать коленным суставом. По прошествии 3 месяцев – пытаться подняться и двигаться при помощи костылей или ходунков.

Показаны физические упражнения. На начальном этапе достаточно представлять себе как делать то или иное движение, при этом напрягая соответствующие мышцы. Длительность статической нагрузки составляет 30 секунд.

После того как снят гипс тот же гимнастический комплекс проводят в положении лежа. Постепенно нагрузки должны увеличиваться и через полгода пострадавший может пробовать вернуться к привычной жизни.

Реабилитация после перелома шейки бедра

Реабилитация – это комплекс мер, направленных на возвращение двигательной активности, преодолении депрессивного состояния, которое может развиться при длительной иммобилизации.

Обязательные мероприятия для пожилого человека:

• массаж;
• двигательная активность – начиная с минимальной и постепенно наращивая нагрузку;
• профилактика и лечение хронических заболеваний;
• недопущение развития пролежней и пневмонии;
• по необходимости – консультации с психотерапевтом;
• мероприятия по нормализации сна и питания.

Лечение и восстановительный период после такой травмы требует времени и терпения пациента и его близких. Перелом шейки бедра – это не приговор. При желании и старании, выполняя рекомендации врача, пожилой человек сможет вернуться к активной жизни!

Пансионат для пожилых «Благо» в г. Хабаровске позаботится о ваших родственниках, по вопросам проживания позвоните по телефону: 7 (4212) 69-16-48

Закрытый и открытый перелом бедра со смещением и без смещения

Бедренная кость является самой толстой, длинной из трубчатых в скелете. Ещё она способна выдержать большую нагрузку, потому что очень прочная. Но если случается перелом бедренной кости, то лечение будет трудным, продолжительным.

При такой травме происходит сильное кровотечение, пострадавший может потерять больше литра крови. Бедренная кость при повреждении может повредить не только крупные сосуды, но и мягкие ткани.

Особенности повреждения

Это очень тяжёлая травма нижних конечностей. Несколько недель, в худшем случае — месяцев пострадавший вынужден провести в постели. Самую большую опасность представляет перелом бедренной кости со смещением обломков. Особенности лечения и реабилитации зависят от места расположения травмы.

В этой кости эпифизами называются концы, диафиз – непосредственно кость между эпифизами. Сверху эпифиз представляет собой головку бедра, он скрепляется с костью небольшим соединением — шейкой.

С возрастом снабжение кровью на этом участке ухудшается, теряются эластичность, упругость, амортизация снижается.

Переломы шейки бедра бывают очень часто у пожилых людей, лечить такие травмы бывает трудно, реабилитация проходит сложно.

Причинами повреждения бедра часто бывают падения с высоты, непосредственный удар в эту часть. С возрастом из-за потери кальция кости становятся ломкими, даже неудачный прыжок приводит к повреждению.

Спортсмены, лица, занимающиеся активными видами отдыха или имеющие профессии, связанные с риском получения травмы, тоже часто получают повреждения бедра.

Дети редко получают такие повреждения, так как имеют эластичные крепкие костные структуры.

Признаки повреждений

От места повреждения будет зависеть, какие появятся признаки.

При переломе верхнего конца симптомы будут наблюдаться следующие:

• болезненность разной интенсивности;
• увеличение боли при вставании на пятку сломанной ноги;
• уменьшение длины повреждённой конечности;
• невозможность без посторонней помощи приподнять повреждённую конечность над кроватью;
• при положении пострадавшего на спине конечность вывернута наружу;
• слышен хруст во время движения сломанной ногой.

Повреждение диафиза бедра чаще случается в молодом возрасте: тело кости переламывается под влиянием тяжёлого удара, например, при аварии, при спортивных занятиях.

Особенность анатомического строения этого участка способствует образованию обломков, их смещению. Большие мышцы будут тянуть их на себя, что приведёт к травмированию находящихся рядом волокон, сосудов.

Повреждаются нервные стволы, возможна большая потеря крови.

Симптомы при повреждении тела бедренной кости:

• сильная боль, которая усиливается при движении больной конечностью;
• уменьшение ноги в длине;
• подвижность конечности там, где её не должно быть;
• деформирование в районе травмы;
• неестественное положение ноги;
• отёчность, гематома на участке повреждения;
• болевой шок.

Важно! Оскольчатые переломы ухудшают прогнозы на выздоровление, усложняют лечение. Своевременно оказанная первая помощь может выправить ситуацию, улучшить восстановление после травмы.

Во время повреждения нижнего конца бедра нарушается строение колена. Причинами становятся неудачное падение, удар. Перелом происходит со смещением обломков или без него.

О переломе бедра в нижней части симптомы свидетельствуют следующие:

• боль в колене, нижней части бедра даже без движения;
• болезненность увеличивается даже при незначительном движении, например, при смене позы в кровати;
• сустав больного колена значительно увеличивается в объёме;
• функция движения, опоры больной ноги выполняться не может.

Травма коленного сустава — очень серьёзное повреждение. Неправильное лечение, неграмотное восстановление делают пострадавшего инвалидом.

Первая помощь

При таком виде повреждения как открытый перелом сложнее оказывать первую помощь, чем при закрытом (когда кожный покров не нарушен). Благодаря своевременной, грамотной первой помощи при переломе бедренной кости можно предотвратить осложнения, улучшить самочувствие пострадавшего.

Порядок действий:

• вызвать врачей скорой помощи;
• обеспечить удобное положение пострадавшему человеку. Не переносить его на другое место, не передвигать травмированную ногу, это только осложнит положение;
• дать обезболивающее лекарственное средство;
• остановить кровотечение. Сделать это помогут давящая повязка или жгут;
• по возможности очистить рану от крови стерильной салфеткой или чистой тканью, до приезда врачей держать поверхность раны в чистоте;
• на гематомы приложить холод, это снизит кровоизлияние, уменьшит отёк;
• вправлять перелом нельзя, надо зафиксировать ногу в неподвижном состоянии. В крайнем случае — прибинтовать её к доске в нескольких местах;
• пострадавший может потерять сознание от травматического шока, потери крови, на такой случай надо держать наготове нашатырный спирт;
• если скорая помощь не приехала, организовать доставку пострадавшего в травмпункт.

Важно! Если для остановки кровотечения используется жгут, обязательно надо оставить информацию о времени его наложения. Если нет листка бумаги для записи, писать надо на ноге пострадавшего, его одежде. На запоминание надеяться не надо.

Когда нет специальных медицинских шин для придания ноге неподвижного положения, подручных материалов тоже не удаётся найти, то можно прибинтовать повреждённую конечность к здоровой. Перед этим между ногами необходимо проложить мягкий материал — вату, марлю.

Затем соединить обе ноги, закрепить бинтами, тканью, косынками в районе коленных, голеностопных суставов. Одно перевязывание должно находиться выше перелома, другое — ниже.

Все узлы завязываются на здоровой конечности спереди, чтобы они были хорошо видны, завязать надёжно, но так, чтобы быстро можно было их развязать.

При закрытом переломе бедренной кости, который проходит без повреждения кожного покрова, нет потери большого объёма крови, ведь нет открытой раны.

Первую помощь оказывают такую же, только не надо будет накладывать повязку. Необходимо помнить, что внутренние кровотечения все равно есть, поэтому необходимо прикладывать лёд к ноге.

Это значительно уменьшит боль, снизит потерю крови, уменьшит отёк тканей.

Для определения расположения костей, обломков при диагностике используется рентгенография. Если необходимо более детально рассмотреть место перелома, применяется магнитно-резонансная томография.

Консервативное лечение

Такая методика лечения включает в себя гипсование, скелетное вытяжение. Эти способы отличатся друг от друга, имеют свои преимущества и недостатки. Какой из них применить, решает только врач.

Наложение гипсовой повязки используется при наличии перелома без смещения или если использование иных способов лечения невозможно. Гипс накладывают на всю нижнюю конечность, немного захватывают при этом часть ягодиц, живота. Неподвижное состояние пострадавшего человека будет длиться примерно 3-4 месяца. Всё зависит от степени тяжести повреждения.

Последствия такого продолжительного неподвижного состояния в некоторых случаях бывают очень тяжёлыми. В лёгких начнётся застой, мышечные волокна по всему телу будут атрофироваться, тромбоз начнётся в нижних конечностях. Сложнее всего переносят такое лечение пожилые люди. В трудных ситуациях в скором времени возможен летальный исход.

Вытяжение назначается при повреждении со смещением обломков. В районе коленного сустава вставляют специальную спицу, к которой крепят груз, конечность кладут на шину. Такое вытяжение длится от 2 до 3 месяцев, то есть здесь тоже присутствует длительная неподвижность пострадавшего человека. Это непременное условие: чтобы кость правильно заросла, у неё не должно быть нагрузки.

Внимание! Даже в условиях постельного режима есть возможность заниматься лечебной физкультурой. Это поднимет настроение, улучшит самочувствие, вернёт пострадавшему веру в скорейшее выздоровление.

При нахождении на вытяжении можно начинать занятия, специалист ЛФК покажет простые упражнения для самостоятельного выполнения. Хорошо помогает палка, подвешенная над постелью. При помощи её больной сам садится на судно, выполняет некоторые упражнения, особенно те, которые помогают в предупреждении появлении пролежней.

Хирургическое лечение

Такой вид лечения помогает избежать многих осложнений, которые бывают при консервативном способе терапии, например, уменьшение длины ноги. При проведении оперативного вмешательства хирург имеет возможность более точного восстановления строения бедра. Более точно сопоставит обломки, зафиксирует их.

При повреждении шейки бедра используют протезирование сустава. Это хорошо для пациентов солидного возраста. Их кости прирастают медленнее, при обычной терапии они бы очень много времени провели в условиях больницы.

Оперативное вмешательство позволяет пострадавшему уже через неделю встать с кровати, постепенно начинать ходить на костылях. Успех хирургического метода зависит от многих факторов. Большую роль играет качество костной ткани, вовремя оказанная первая помощь. Возраст пострадавшего имеет значение, ведь у пожилых людей перелом заживает очень медленно.

Противопоказаниями к хирургическому способу лечения перелома и других повреждений бедренной кости является старческий возраст пострадавшего человека, некоторые тяжёлые хронические болезни, например, сахарный диабет, почечная недостаточность, подагра, болезни сердца, сосудов.

Период реабилитации

Восстановление после такого лечения будет длительным, в некоторых случаях оно занимает целый год. Важно правильное восстановление опорной функции ноги, её двигательной активности.

После длительной неподвижности постельного режима возникают негативные явления в организме. Их нужно устранить, для этого существуют специальные комплексы упражнений.

Обязательно необходимо направить все силы на предупреждение развития трофических изменений в мышцах, связках, костях, которые происходят из-за вынужденной неподвижности.

Важно! После операции надо учиться ходить на костылях. Это не так просто, как кажется на первый взгляд. Необходимо уметь правильно переносить центр тяжести. Есть свои правила при спуске, подъёме по лестнице. При неправильном передвижении есть риск упасть, получить повторную травму уже повреждённой ноги.

Для улучшения восстановления рекомендуется пройти курс физиопроцедур. Их цель:

• помочь мускулатуре сосудов расслабиться;
• улучшить снабжение тканей кровью;
• позволить связкам стать мягче;
• снизить болевой синдром;
• уменьшить воспалительный процесс.

Все восстановительные мероприятия должны быть согласованы с врачом. Он назначает массаж, дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры исходя из состояния пострадавшего, его хронических заболеваний, осложнений после проведённого лечения.

На первом этапе восстановления лечебная гимнастика включает в себя простейшие упражнения для пальцев ног, затем — ступней, поочерёдное занятие мышцами ног, затем коленом здоровой ноги, если врач разрешит, то и повреждённой. Количество повторов согласовывается с врачом.

Больной должен строго выполнять рекомендации по реабилитации, это очень важная часть лечения. Выполнение операции зависит от хирурга, прохождение восстановительного периода — в руках больного.

От его активности, желания поправиться, стремления зависит эффективность реабилитации.

Не пренебрегают в период восстановления лекарственными средствами. Для снятия болезненности, отёка специалисты рекомендуют мазь Золотой ус с барсучьим жиром, Фастум гель, Капсикам, гепариновую мазь.

Иногда болевой синдром продолжается долго, пострадавшему назначаются противовоспалительные средства, рекомендуется использование специального ортопедического бандажа, который хорошо поддерживает ногу.

Быстро разрабатывают повреждения, восстанавливают суставы после травмы постоянные занятия в бассейне.

Методы восстановления в домашних условиях

После проведённого курса лечения, реабилитации пострадавшего человека выписывают домой. Там восстановление должно продолжаться, пока повреждённая нога не сможет полностью вернуться к выполнению всех действий, которые делала до травмы. Врач перед выпиской даёт подробные рекомендации, что выполнять в домашних условиях, сколько заниматься, какие процедуры проходить.

Необходимо ежедневно делать массаж травмированной области бедра (этому должен научить врач). При правильном регулярном выполнении этой процедуры будет активизироваться снабжение тканей кровью, что приведёт к ускорению процесса заживления тканей, связок, сосудов. Быстрее восстановится мышечный тонус, вернутся жизненные силы, которые очень нужны для здоровья.

Питание тоже поможет костям срастаться. В меню надо добавить продукты, в которых содержится много коллагена, магния, кальция. Полезно кушать рыбу жирных сортов, цитрусовые, зелень, творог, кисломолочные продукты.

Народная медицина

Для хорошей работы кровеносной системы, активизации обменных процессов подойдут рецепты народной медицины. Одна часть натурального мёда, хорошо если это будет липовый, смешивается с сухим порошком горчицы (2 части), морской или обыкновенной солью (2 части). Смесь аккуратно втирают в травмированный участок во время массажа.

После скелетного вытяжения часто появляются пролежни, избавиться от них поможет такой метод: сливочное масло надо взять в объёме семи частей, смешать с одной частью размельчённой дубовой коры и берёзовых почек. На паровой бане настоять эту смесь, смазывать регулярно повреждённые места.

Ещё один рецепт народной мудрости предлагает использовать пчелиное мумиё. Натуральное мумиё (1 чайная ложка) разводят с мёдом (5 частей). Употреблять за 1 час до еды, перемешав. Делать так надо 2 раза в день на протяжении 2 недель.

Часто в рекомендациях народной медицины для восстановления костей применяется пчелиное мумиё. Это не случайно. Мумиё обладает удивительными свойствами:

• помогает ускорить заживление ран при открытых переломах;
• нормализует процессы восстановления в костных структурах;
• стабилизирует содержание важных микроэлементов в организме человека, например, фосфора, магния, кальция, коллагена;
• препятствует развитию инфекции на участке травмы.

Применение способов народной медицины надо согласовывать с лечащим врачом.

Заключение

Любая травма требует длительного, трудного лечения, тем более такая сложная как перелом бедренной кости. Для успешной терапии нужен профессионализм врачей, умело и своевременно оказанная первая помощь.

Ещё очень требуется положительный настрой пострадавшего человека. Он должен стремится вылечиться, делать оздоровительную гимнастику, разрабатывать ногу, выполнять рекомендации медиков.

При таких условиях положительный результат гарантирован.

Перелом бедра со смещением и без: лечение, симптомы, последствия

Во время перелома бедра нарушается анатомическая целостность костной ткани. Это может происходить по разным причинам, как у взрослого, так и у ребёнка, но независимо от причин, переломы бедра это тяжелые и опасные повреждения.

Если при переломе бедра возникнет осложнение, то это может привести к инвалидности и даже к летальному исходу, особенно если травма возникла в пожилом возрасте. Среди всех травм ноги шесть процентов составляют переломы диафиза бедренной кости или других ее частей.

Анатомия бедра

Нижняя конечность человека включает самую длинную и толстую кость во всём скелете — кость бедра. Середина кости называется диафизом, а ее концы эпифизами.

Перелом диафиза бедра — самое частое повреждение в бедренной кости. В нижней части бедра имеется расширение из внутреннего и внешнего мыщелка бедренной кости.

Этим концом бедро сочленяется с большой берцовой костью, образуя сустав колена.

В верхней трети бедра под углом к диафизу располагается бедренная шейка, на одном конце которой имеется два выступа — вертела, а на втором держится головка, впадающая во впадину таза и образуя тазобедренный сустав. Переломы бедренной кости ноги могут возникать в любой ее части, но чаще страдает диафиз и головка бедра.



Классификация

По месту локализации повреждение делится на три группы:

1. Травма проксимального конца бедра — вертела или шейки;
2. Повреждение диафиза;
3. Перелом нижней части, в том числе и травмы латерального или медиального мыщелка.

Когда кость ломается в верхней части, повреждение может происходить внутри сустава и за его пределами. К травмам, возникающим за пределами суставной капсулы, относятся чрезвертельный и межвертельный перелом, при этом может происходить отрыв вертела. Если травма произошла внутри сустава, то есть несколько ее типов. Перелом бывает следующий:

• капитальный — разлом локализуется сквозь головку;
• субкапитальный — травма чуть ниже головки;
• трансцервикальный — повреждение шейки бедра;
• базисцервикальный — разлом в области, где шейка примыкает к диафизу.

Исходя из наличия или отсутствия повреждения кожного покрова, может быть закрытый перелом бедра, при котором кожа остается целой, и открытый перелом бедра, когда костные отломки разрывают окружающие ткани вместе с кожей. По расположению костных отломков бывает перелом бедренной кости со смещением и без него.

Виды переломов кости бедра также различаются по направлению линии разлома.

Повреждение ноги может быть:

• косым;
• горизонтальным;
• вертикальным;
• винтообразным;
• клиновидным;
• вколоченным.

Для каждой разновидности травмы ноги в районе бедра есть определенные причины, отличающаяся клиническая картина, разное лечение и реабилитация.

Перелом в верхней части кости

Наиболее часто верхняя треть бедра страдает от переломов у людей в пожилом возрасте, особенно у женщин. Бедренная шейка женщин более тонкая и хрупкая, чем у мужчин. Львиную долю среди таких травм занимают патологические переломы, возникшие на фоне остеопороза и пониженного мышечного тонуса.

Причины

Перелом бедра со смещением или без него у молодых людей происходит из-за травматических факторов. Это может быть падение с высоты или дорожно-транспортное происшествие. У людей в пожилом возрасте необходимо более слабое физическое воздействие для того, чтобы произошел перелом.

Иногда простого удара или падения на тазобедренный сустав достаточно для возникновения травмы. У престарелых пациентов нарушение целостности шейки может случиться даже при резком переносе веса тела на одну ногу в момент спотыкания.

Перелом шейки бедра у детей может возникнуть из-за падения с велосипеда.

  Перелом черепа у ребенка — последствия, симптомы, лечение

Симптоматика

При переломе бедра в области шейки пострадавший испытывает болезненные ощущения в области паха.

Если возник внутрисуставной перелом, то, когда человек находится в покое, боль чувствуется слабо или умеренно, но усиливается при попытках движений тазом, либо ногой.

Во время пальпации места травмы пациент ощущает глухую болезненность внутри сустава. Отёк тканей небольшой, гематома, в основном, отсутствует.

Симптомы при переломах бедра в районе вертела более выражены, болевой синдром интенсивнее и становится еще сильнее при движениях либо пальпации. Присутствует выраженная отечность и обширная гематома. Такую травму можно оценивать, как более тяжелую, чем повреждение шейки, поскольку резкий болевой синдром практически обездвиживает пострадавшего.



Конечность на стороне травмы поворачивается в наружную сторону, если костные отломки смещаются, то возникает укорочение травмированной ноги. При дистальных переломах обязательным признаком является так называемый «симптом прилипшей пятки». Когда пострадавший находится в лежачем положении, то он не в состоянии оторвать конечность от кровати без посторонней помощи.

При вколоченных переломах нога остается такой же длины, как и здоровая конечность. Как правило, клиническая картина при данном типе повреждения смазана, и человек может даже опираться на травмированную ногу. При постановке диагноза делается рентгенография ноги в районе тазобедренного сустава. Если травма внутрисуставная, то необходима магнитно-резонансная томография.

Прогноз

Чем выше на шейке локализуется линия разлома, тем хуже будет сращение. Лечение после переломов бедра в области шейки проводится только с помощью хирургического метода.

Если при такой травме не провести операцию, человек остается инвалидом. Кровоснабжение вертелов хорошее, потому костная мозоль нарастает достаточно быстро.

При таком переломе бедра лечение может проводиться консервативным путем и даст хорошие результаты.

Лечение

Первым делом проводится местная анестезия с помощью новокаина. Дальнейшее лечение после переломов бедра назначается исходя из общего состояния больного и степени тяжести травмы.

Операция при переломах бедра в его верхней части проводится, если линия разлома локализована внутри сустава. При хирургическом вмешательстве кость хорошо срастается в семидесяти процентах случаев.

У пожилых пациентов, а также у тех, кому из-за сопутствующих заболеваний противопоказан наркоз, приходится лечить перелом консервативным путем.

Если случается перелом бедра, операция проводится для фиксации отломков трехпластным гвоздем. Иногда спустя время у пациента образуется ложный сустав и есть риск развития асептического некроза головки. В подобных ситуациях, не обойтись без эндопротезирования сустава.

Если произошел вертельный перелом, то пациента на два месяца кладут на вытяжение, после чего ему накладывают гипс. Через три или четыре месяца гипс снимается и пациенту разрешают давать ноге нагрузку в виде ходьбы. При несвоевременно начатом лечении последствия могут быть печальными, вплоть до инвалидности.

Перелом тела бедра

Переломы диафиза бедренной кости очень опасны, поскольку во время таких травм возможно возникновение шокового состояния и сильного кровотечения.

Причины и особенности

Данный тип повреждения возможен от сильного удара, падения с большой высоты, от скручивания, сгибания. Нередко повреждение случается во время занятия спортом или несчастного случая на производстве, однако наиболее часто кость ломается из-за дорожно-транспортного происшествия. Большой процент имеет перелом бедра у детей вследствие аварии.

  Стрессовый перелом стопы — причины, симптомы и лечение

Чаще можно встретить травму в области диафиза у молодых людей. Если причиной травмы стало прямое физическое воздействие, то перелом может носить поперечный, прямой, либо косой характер. При непрямом силовом воздействии чаще происходит винтообразный перелом. Сила мышечной ткани, которая окружает кость, приводит к смещению отломков.

Симптоматика

Во время получения повреждения появляется выраженный болевой синдром, конечность отекает, становится деформированной и укороченной, наблюдается неестественная подвижность и крепитация. Так как происходит сильное повреждение сосудов, то возникает обширная гематома. Если она быстро разрастается и пульсирует, это говорит о повреждении артерии и сильном внутреннем кровотечении.

При открытых травмах присутствует рана из которой виднеются отломки кости и наружное кровотечение. Из-за существенной кровопотери и сильных болезненных ощущений велика вероятность развития травматического шока.

Лечение

Для уменьшения риска шокового состояния доктор проводит анестезию. Если есть сильная кровопотеря, то делается переливание крови.

Гипс сразу не накладывают, лечение начинается со скелетного вытяжения, аппаратов для внешней фиксации отломков и остеосинтеза.

Если остеосинтез невозможно провести из-за сопутствующих травм, которые нередко происходят в автомобильной катастрофе, то вытяжение должно длиться не менее четырех месяцев.

Изначально подвешивается груз в десять килограммов, когда отломки становятся ровнее, доктора подвешивают более легкую гирю. После этого на конечность больного накладывают гипс приблизительно на четыре месяца.

Перелом в нижнем отделе

Травмы в районе мыщелков чаще встречаются у пожилых людей из-за падения или от удара по колену. Иногда один конец отломка смещается по отношению к другому концу. Дети практически не подвержены таким травмам, но иногда они происходят у ребёнка с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

Особенности

При получении травмы может повреждаться один, либо оба мыщелка, если происходит смещение, то оно направлено вверх и в одну из сторон. Как правило, травма происходит внутри сустава, что становится причиной развития гемартроза из-за кровоизлияния в суставную полость. Иногда можно обнаружить неполный перелом, то есть трещину.

Симптоматика

Возникают резкие болезненные ощущения внизу бедра и в колене. Человек не в состоянии сгибать колено из-за острой боли. Происходит увеличение сустава. Если человек повредил наружный мыщелок, то голень отклоняется вперед, если поврежден внутренний мыщелок, голень смещается в противоположную сторону. Во время диагностики проводится рентгенография и магнитно-резонансная томография колена.

Лечение

Проводится обезболивание колена и пункция для удаления скопившейся крови. Если смещения нет, то накладывается гипс, который начинается возле щиколоток, а заканчивается пахом.

Ношение гипса составляет два или три месяца в зависимости от скорости сращения отломков. Если присутствует смещение, то сначала проводится репозиция, а потом уже накладывается гипс.

При невозможности ручного сопоставления отломков требуется хирургическое вмешательство с фиксацией винтами.

Признаки и лечение перелома бедра

Перелом бедра — это всегда тяжелая травма с длительным периодом восстановления. В каком месте и как ломается бедренная кость, во многом зависит от возраста и состояния здоровья пострадавшего.

Фото 1. В молодом возрасте травма не так опасна, как в старости. Источник: Flickr (Clear Path International).

Анатомия бедренной кости

Бедренная кость является самой большой трубчатой костью человека. Нижняя (дистальная) ее часть входит в коленный сустав, верхняя (проксимальная) часть входит в тазобедренный сустав. Кость имеет сложную анатомическую форму:

• Дистальный конец расширяется в форме треугольника, имеет два выраженных мыщелка, которые посредством связок соединяются с берцовой костью, образуя колено.
• Проксимальный конец изогнут относительно тела кости, имеет шейку (сужающийся отросток) и головку (окончание бедренной кости, входящее в тазобедренный сустав).

Головка (округлое окончание) бедренной кости соединяется с основной частью (телом) посредством узкого перехода – шейки бедренной кости. Шейка и тело кости относительно друг друга образуют тупой угол. Таким образом осуществляется наклон головки для входа в тазобедренный сустав. 

Обратите внимание! У женщин этот угол доходит до прямого, в силу того, что кости таза расположены шире и ниже, чем у мужчин. Меньший угол наклона шейки делает ее более уязвимой для травм.

Столь сложное строение бедренной кости позволяет человеку совершать движения ногами с большой амплитудой. Она держит на себе весь скелет человека и отвечает за его способность передвигаться.

Причины и механизм перелома бедра

Бедренная кость – это крепкое образование, сломать которое у молодого и здорового человека можно только с приложением резкой силы извне.

Переломы случаются при падении человека или ударе (например, в автомобильной аварии) в область бедра, колена, таза.

Такие травматические повреждения случайны, не часты и не связаны с особенностями человеческого организма.

Основное количество переломов бедренной кости приходится на пожилых людей, у которых отмечаются патологические изменения самой костной ткани.

Развитие остеопороза можно назвать основной причиной переломов бедра.

Возрастные или гормональные патологические процессы в организме приводят к тому, что кальций перестает в должном объеме «поставляться» костям. Снижается плотность костной ткани – развивается остеопороз.

На этом фоне перелом бедра происходит от незначительного воздействия, поскольку кость становится тонкой и хрупкой. Так, самая частая причина перелома шейки бедра – это падение с высоты собственного роста. Такая травма характерна для возрастных пациентов. 

У женщин хрупкость шейки бедра накладывается на больший угол наклона, что делает травму характерной по гендерному признаку. Статистические данные свидетельствуют, что на одну подобную травму у мужчин приходится две травмы у женщин.

Обратите внимание! Переломам способствует не только ослабление костной ткани, но и детренированность связок и мышц. Таким образом, основной причиной переломов бедра можно назвать малоподвижный образ жизни, физическую слабость.

Виды переломов бедра

Бедренная кость может быть сломана в любой ее части. Однако переломы низа и центра случаются редко, в основном у детей и людей молодого, активного возраста в результате несчастного случая. Все травмы можно разделить по их локации на:

• проксимальные (верхняя часть)
• дистальные (нижняя часть)
• диафизарные (тело кости).

Различают по характеру повреждений:

• Внесуставные – части кости, которые не входят в коленный или тазобедренный сустав
• Внутрисуставные – повреждения частей, которые составляют часть сустава (головка, шейка, мыщелки)
• Открытые – с «выходом» кости наружу через порванные мягкие ткани
• Закрытые – кость ломается без внешнего разрыва мягких тканей.

Переломы верхней части бедра являются более характерной травмой.

Здесь стоит рассмотреть каждую локацию подробнее.

Перелом верхней части бедра

Различают несколько локаций переломов верхней части бедренной кости:

В свою очередь, перелом шейки бедра может быть:

• Медиальный – линия разлома расположена посередине
• Латеральный – боковой разлом
• Со смещением или без оного.

Переломы со смещением делят по виду смещения головки на:

• варусные – головка смещена вниз, по направлению вовнутрь
• вальгусный – направление смещения вверх кнаружи
• вколоченный – когда отломок входит в кость.

Обратите внимание! Самым сложным и опасным является последний вид перелома шейки бедра. Здесь часто развиваются осложнения, затягивается период восстановления, что в пожилом возрасте имеет неблагоприятный прогноз.

Перелом нижней части бедра

Нижняя, дистальная часть кости ломается крайне редко. Эти травмы обычно носят внутрисуставной характер и случаются по причине падения на колени или сильного удара по колену.

Происходит отламывание одного, очень редко двух мыщелков. Данная травма не считается опасной.

Лечится консервативным способом, нога, после установки  на место и закрепления отломков, фиксируется на срок от 4 до 6 недель.

Перелом средней части бедра

Перелом средней части бедренной кости или диафизарный происходит в 25% случаев от всех травм бедра.

Различают переломы:

• со смещением относительно оси кости и без такового
• оскольчатые и без образования осколков
• поперечные
• спиралевидные.

Травма характеризуется острой болью. Пострадавший теряет способность самостоятельно передвигаться. Визуально бедро меняет свою форму, нога может быть неестественно вывернута. При таких травмах характерно силовое воздействие извне большой силы. Часто случаются открытые переломы, когда с костью разрываются мягкие ткани.

Симптомы при переломе бедра

Признаки и симптомы перелома бедразависят от локации и типа повреждения. Так внутрисуставные травмы проявляются отеком, средней интенсивности болью, гематомой (но не обязательно). Внутрисуставное повреждение бедра в нижней части вызывает отек колена, ограничение подвижности в ноге, снижение амплитуды сгибания.

Перелом тела кости (средняя часть) со смещением характеризуется полной потерей подвижности ноги, хотя в шоковом состоянии человек способен пройти на поврежденной конечности несколько шагов. Острая боль в бедре, отек и гематома. При открытом переломе могут быть видны части кости.

Иногда перелом верхней части бедра лишает возможности передвигаться совсем. Но чаще больной может испытывать:

• Неясные боли в области паха. Пожилые пациенты склонны такую боль списывать на воспаление суставов или удар при падении и могут не обращаться за медицинской помощью сразу.
• Образуется хромота, связанная с укорочением поврежденной конечности, которую пострадавший относит к болевому синдрому.
• Характерным симптомом является «прилипшая пятка», когда пострадавший не в состоянии оторвать ногу «от пола» в положении лежа или стоя.
• Гематома в паховой области образуется с опозданием»
• Хруст поврежденной кости может быть слышен когда больной поворачивается в постели
• Ощущается боль при попытке ощупать место, где нога пришивается
• Характерным симптомом является резкая боль в бедре при постукивании больного по пятке.

Перелом бедра сопровождается потерей крови от 1,5 литров, которая при закрытом переломе является внутренней. Первая помощь и быстрая транспортировка в лечебное учреждение в такой ситуации имеет решающее значение для дальнейшего лечения.

Обратите внимание! Пострадавший человек может вести себя спокойно. Пытаться встать, уйти домой или избавиться от вашей заботы. Такое поведение характерно при болевом и эмоциональном шоке.

Первая помощь при переломе бедра

Понять, что у пострадавшего сломано бедро можно по внешним признакам и жалобам. При сомнениях в природе травмы больному можно постучать по пятке или голени. Если это вызывает болевой отклик в бедре, то следует вызвать «скорую» и приступить к оказанию немедленной доврачебной помощи:

1. Помочь больному справиться с болевым и психологическим шоком. Обезболивающие средства даются в таблетках (Ибупрофен, Кеторал, их аналоги). Для облегчения состояния эффективно местное обезболивание с помощью лидокаинового спрея.
2. Пострадавшего укладывают на твердую поверхность (лучше, если это будет шит, который можно переносить, например, дверь).
3. Обездвиживают поврежденную ногу по всей длине. Шину накладывают по боковой части тела, от подмышки до ступни. Зафиксировать требуется все суставы.
4. Если под рукой нет подходящей доски, то следует связать ноги вместе.
5. При кровотечении накладывают жгут выше места повреждения с обязательной фиксацией времени.
6. Не следует пытаться снять с больного одежду или обувь.

Транспортировать пострадавшего лучше с помощью медицинских работников. При самостоятельной транспортировке следует соблюдать спокойствие и помнить, что крики, стоны, беспокойство больного естественное поведение человека при серьезной травме.

Фото 2. Транспортировку пострадавшего лучше доверить профессионалам. Источник: Flickr (Фото Москвы).

Диагностика

Диагностика проводится путем рентгенологического исследования места перелома. При внутрисуставных травмах более информативно проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Лечение

Лечебные мероприятия при переломе бедра зависят от вида повреждения. Травмы со смещением и большой кровопотерей требуют противошоковых мероприятий, переливания крови, оперативного вмешательства. При закрытых переломах на первый план выступает иммобилизация места повреждения.

Варианты лечебной иммобилизации ноги:

• При помощи надувной шины. Надувная шина надевается на ногу и надувается. Фиксация осуществляется по всей поверхности ноги давлением воздуха.
• При помощи шины Дитерихса. Это специальное приспособление, разработанное русским врачом в середине прошлого века. Деревянная шина не только жестко фиксирует ногу, но и позволяет ее вытягивать, что важно при переломе бедра со смещением.

При переломах без смещения и образования осколков лечение заключается в обеспечении неподвижности места повреждения. При благоприятных обстоятельствах сращение кости проходит естественным путем. Параллельно проводят противовоспалительную медикаментозную терапию, назначают седативные средства и обезболивающие препараты.

Фиксация поврежденных участков проводится при помощи оперативного вмешательства, когда фиксирующие приспособления вставляют непосредственно в кость (остеосинтез).

Остеосинтез проводят при фиксации кости трехлопастным гвоздем, специальными пластинами или винтами.

При образовании отломков проводят операционную остеопластику, когда пересаживается костная ткань своя (аутопластика) или донорская.

При переломе шейки бедра у пожилых пациентов целью лечения является сращение повреждения при обеспечении максимальной подвижности пациента.

Это обусловлено тем, что ограничение подвижности пожилого человека быстро вызывает воспалительные процессы в дыхательной системе и нарушает кровообращение с образованием пролежней.

80% возрастных пациентов не переживают подобные травмы из-за развития осложнений.

Современным эффективным методом лечения является эндопротезирование – замена поврежденного сустава. Этот метод позволяет пациентам после 60 лет, когда процесс естественного сращения костей практически останавливается, восстановить качество жизни и сохранить способность к движению и самообслуживанию.

Обратите внимание! Полное сращение костных тканей без оперативного вмешательства возможно до 30 лет. После этого возраста лечение и реабилитация приобретают решающее значение для сохранения здоровья и жизни.

Реабилитация

Главная цель реабилитации — обеспечение полноценной подвижности конечности и восстановление целостности кости. Она включает ряд методов, которые способствуют заживлению и функциональному восстановлению: физиопроцедуры, массаж, ЛФК и дополнительные меры.

ЛФК

Реабилитационные мероприятия с помощью комплекса упражнений делят на два этапа: до снятия фиксаторов и после. На первом этапе — это упражнения, которые доступны после наложения фиксаторов, до сращения костей. 

В этот период лечебная физкультура направлена на работу стопы. Проводится с целью улучшения кровоснабжения тканей и лимфотока.

• Сгибание-разгибание ступни, пальцев ног
• Статическое напряжение мышц голени, бедра, ягодиц.

Второй этап –  это разработка поврежденной ноги, возвращении максимально возможной ее работоспособности:

• упражнения на подъем-опускание ноги из положения лежа
• движение ноги в стороны
• отведение-приведение назад
• сгибание-разгибание ноги в коленном суставе.

На этом этапе идеальны упражнения в бассейне с врачом ЛФК. Они позволяют увеличить амплитуду движения, нагрузить мышцы, сердце, заставить работать легкие при минимальной нагрузке на травмированную область.

Как долго проходит восстановление

На практике, реабилитация может затянуться более чем на полгода из-за нежелания больного выполнять предписанные упражнения, что связано с их болезненностью. Массаж и физиопроцедуры бывают недоступны по причине низкой мобильности пожилых людей, когда походы в лечебное учреждения бывают невозможны.

Для быстрого восстановления больному нужна поддержка и помощь. Важно:

• Начать вставать с постели, как только разрешит врач
• Делать несколько шагов или просто стоять вертикально с поддержкой
• Ходить с ходунками, костылями, тростью.

Медикаментозная терапия и питание

Для снятия боли не следует бояться обезболивающих препаратов. После операции сразу их дают по назначению врача, далее – по жалобам пациента.

Ускорить восстановление здоровья после подобной травмы помогаетправильное питание, прием витаминно-минеральных комплексов.

Фото 3. Витаминные комплексы ускоряют восстановление больного. Источник: Flickr (loremivillones).

Восстановительное питание должно быть направлено на предотвращение запоров, на максимальное «снабжение» организма кальцием, витамином D, коллагеном.

Полезны:

• Свежие овощи, фрукты
• Кисломолочные продукты, сыры, творог
• Костные бульоны, студни, сваренные из домашних животных, тех, которых при жизни не кормили анаболиками и антибиотиками
• Яйца, морская рыба.

Большое значение имеет для пожилых больных общение, позитивный настрой и занятие, отвлекающее их от ситуации.

Обзор перелома бедра — StatPearls

Непрерывное обучение

Переломы бедра — это переломы проксимального отдела бедренной кости, которые обычно наблюдаются у пожилых людей после падения. Этот вид травм имеет высокий уровень заболеваемости и смертности. Чтобы уменьшить это, часто требуется хирургическое вмешательство. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение переломов бедра и подчеркивается важность межпрофессиональной команды.

Целей:

• Обобщите этиологию переломов шейки бедра.

• Обозначьте ключевые аспекты оценки переломов бедра.

• Ознакомьтесь с вариантами лечения, доступными при переломах бедра.

• Объясните некоторые стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации оказания помощи и коммуникации для продвижения переломов бедра и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Переломы бедра являются одними из наиболее частых переломов, поступающих в отделения неотложной помощи и травматологические бригады ортопедов.Термины «перелом бедра» и «перелом шейки бедра» используются как синонимы. Оба термина описывают перелом проксимального отдела бедренной кости между головкой бедренной кости и 5 см дистальнее малого вертела.

Этиология

Большинство переломов бедра является результатом падения среди пожилых людей. Факторы риска падений среди пожилого населения многочисленны, но те, которые имеют сильную независимую связь, — это предыдущая история падений, аномалии походки, использование приспособлений для ходьбы, головокружение, болезнь Паркинсона и противоэпилептические препараты.[1] Многие пациенты имеют несколько факторов риска, и это, наряду с возрастным снижением качества костей, является основной причиной большинства переломов бедра.

Переломы бедра, возникающие у молодых людей, часто являются результатом высокоэнергетической травмы. Эти пациенты, вероятно, получили множественные травмы, и их следует обследовать и лечить соответствующим образом в соответствии с местными инструкциями по травмам.

Около 5% переломов бедра не имеют травм в анамнезе, и в этих случаях следует подозревать альтернативную причину.[2] Патологический перелом определяется как перелом, вызванный болезненным процессом и не связанный с травмой. Двумя наиболее частыми причинами переломов шейки бедра являются злокачественные новообразования и прием бисфосфонатов. Вероятно, гораздо больше переломов бедра можно описать как патологические из-за лежащего в основе остеопороза, но эту группу редко называют таким образом.

Эпидемиология

В 1990 году ежегодная частота переломов шейки бедра во всем мире составляла 1,3 миллиона, и, по прогнозам, к 2050 году эта цифра вырастет до 7–21 миллиона.[3] В США ежегодная заболеваемость на 100 000 составляет от 197 до 201 для мужчин и от 511 до 553 для женщин. [4] Заболеваемость увеличивается с возрастом, и средний возраст пациентов с переломом шейки бедра составляет 80 лет [2] [4].

По оценкам, пациент тратит 40 000 долларов в первый год после перелома бедра, а стоимость лечения перелома бедра ежегодно в США превышает 17 миллиардов долларов [5] [6].

История и физика

Большинство переломов бедра можно диагностировать или, по крайней мере, заподозрить на основании только анамнеза.Обычно при падении возникает боль в бедре и связанная с этим неспособность ходить. Клиницисты должны изучить потенциально опасные причины падения, такие как обморок, инсульт или инфаркт миокарда. Поскольку эти пациенты часто являются пожилыми людьми со сложным медицинским образованием, полная история болезни имеет жизненно важное значение и должна включать как анамнез, так и полную оценку состояния здоровья пациента. Тщательный социальный анамнез, который обеспечивает исходную мобильность и домашние условия пациента, также имеет большое значение и, вероятно, будет определять послеоперационную реабилитацию и планирование выписки.

Рекомендуется проводить когнитивную оценку у всех пациентов с переломами бедра. В идеале это нужно делать как при поступлении, так и после операции. Целью этого является выявление пациентов с предшествующей деменцией или тех, у кого развивается острый делирий, оба из которых связаны с худшим прогнозом [7].

Физический осмотр покажет боль, неподвижность и, возможно, деформацию конечности. Степень видимой деформации зависит как от анатомической конфигурации перелома, так и от степени смещения.Классически описанная форма представляет собой укороченную и повернутую наружу конечность из-за беспрепятственного натяжения подвздошно-поясничной мышцы, которая прикрепляется к малому вертлугу. Признавая это, деформация сразу заставляет подозревать перелом бедра. Дальнейшее обследование часто выявляет боль в одном или всех из следующего: пальпация в паховой области или большом вертеле, осевая нагрузка на бедро и «перекатывание пальцами» ноги.

Необходимо провести полную оценку первичной и вторичной травм, чтобы оценить у пациента другие травмы.Перед операцией всегда полезно оценить сердечно-сосудистый и респираторный статус пациента. Также следует рассмотреть возможность проведения специальных обследований для определения причины падения.

Оценка

Большинство переломов бедра можно диагностировать с помощью рентгенограмм. Необходимо получить переднезадний вид таза и боковой вид пораженного бедра. Скрытые переломы — это те переломы, которые не видны на рентгеновском снимке и составляют от 2% до 10% переломов бедра.[8] МРТ продемонстрировала 100% чувствительность и 93–100% специфичность при диагностике скрытых переломов бедра и, следовательно, является золотым стандартом. [9] Если МРТ недоступен, то подходящей альтернативой является КТ; однако он может пропустить трещины, особенно те, которые возникают в осевой плоскости.

Важно распознать характер перелома на рентгенографических изображениях, так как это будет определять хирургическое вмешательство. Вообще говоря, переломы бедра описываются путем сравнения их местоположения относительно места прикрепления суставной капсулы к шейке бедра.Суставная капсула бедра начинается от вертлужной впадины и охватывает всю шейку бедра. Дистально капсула входит в бедренную кость по межвертельной линии спереди и межвертельный гребень сзади. Капсула укреплена тремя связками: подвздошно-бедренной и лонно-бедренной связками спереди и седалищно-бедренной связкой сзади. Переломы проксимальнее капсульного прикрепления описываются как внутрикапсулярные, а переломы дистальнее этого — экстракапсулярные.

Внутрикапсулярные переломы бедра можно классифицировать по классификации Пауэля. Эта классификация делит трещины на три группы в зависимости от угла перелома относительно горизонтальной плоскости [10]:

• Тип 1: <30 градусов

• Тип 2: 31-50 градусов

• Тип 3: > 50 градусов

Увеличенный угол связан с увеличением сил сдвига и, следовательно, является более нестабильным переломом с пониженным потенциалом заживления.Эта классификация демонстрирует заметные различия между наблюдателями, особенно в случае смещенных трещин. [11] [12]

Классификация Сада — более широко признанная система классификации внутрикапсулярных переломов бедра. Он описывает четыре типа трещин и определяет их в зависимости от полноты и смещения трещины.

• Тип 1: неполное разрушение и отсутствие смещения

• Тип 2: полное разрушение и отсутствие смещения

• Тип 3: полное разрушение и частичное смещение

• Тип 4: полное разрушение и полное смещение

Эта классификация более воспроизводима, чем классификация Пауэля, но снова демонстрирует вариации внутри наблюдателя.[12] Многие клиницисты упрощают эту классификацию до перемещенных и неотмещенных лиц, поскольку именно этим в конечном итоге руководствуется лечение. Эти переломы также можно описать по их положению вдоль шейки бедра. Подкапсульные переломы — это наиболее проксимальные внутрикапсулярные переломы, за которыми следуют трансцервикальные и, наконец, базисные переломы шейки у основания шейки бедра.

Экстракапсулярные переломы можно разделить на вертельные и подвертельные. Переломы вертела — это переломы между большим и малым вертелом.Эти переломы исторически классифицируются по классификации Эвана, которая оценивает стабильность перелома. В современной практике для описания экстракапсулярных переломов используется классификация АО:

• A1: двухчастный, стабильный перелом

• A2: оскольчатый, нестабильный перелом

• A3: обратный или поперечный, нестабильный перелом

Распознавание различных типов переломов важно, поскольку это влияет на хирургическое лечение.

Подвертельные переломы — это переломы, которые возникают между малым вертелом и 5 см дистальнее малого вертела. Исторически они были классифицированы с использованием классификации Рассела-Тейлора, но теперь имеют модернизированную систему классификации АО. Оба этих метода классификации часто носят академический характер и редко влияют на руководство.

В рамках клинической оценки всем пациентам при поступлении следует сдавать анализы крови для оценки анемии, функции почек и профиля коагуляции.Костный скрининг также полезен и может помочь в лечении основного остеопороза или аномалий кальция. Наконец, необходимо провести перекрестное сопоставление, поскольку оперативное лечение перелома бедра связано со значительной кровопотерей.

К оценке пациента следует подходить в межпрофессиональном формате с привлечением хирургической, медицинской и анестезиологической бригад, а также физиотерапевтов, фармацевтов и диетологов. Такой межпрофессиональный подход обеспечивает всестороннюю оценку и оптимизацию пациента перед операцией.Больницам рекомендуется принять этот подход и формализовать программу перелома шейки бедра для улучшения послеоперационных результатов и снижения смертности [13].

Лечение / ведение

Первоначальное лечение начинается в отделении неотложной помощи. Пациенты могут потерять до 1 литра крови из-за переломов проксимального отдела бедренной кости, поэтому замещение жидкости и переливание крови следует учитывать на раннем этапе.

Следует минимизировать длительные периоды предоперационного голодания и предоставлять пищевые добавки до тех пор, пока не станет известно вероятное время оперативного вмешательства.Длительное голодание связано с повышенным катаболизмом, гипогликемией, иммуносупрессией и обезвоживанием. [14] Пациенты с переломом шейки бедра особенно подвержены осложнениям обезвоживания, поэтому необходимо обеспечить адекватную предоперационную гидратацию и во время операции [15]. Время предоперационного голодания зависит от больницы. Европейское общество анестезиологов рекомендует воздерживаться от жидкости в течение 2 часов и после еды в течение 6 часов до операции. [16]

Следует применять пероральное или внутривенное обезболивание, но достижение адекватного контроля боли может оказаться сложной задачей.В настоящее время рекомендуется использовать блокаду фасциально-подвздошного нерва в предоперационном периоде, чтобы снизить потребность в анальгезии и связанную с этим заболеваемость [17]. Не рекомендуется применять вытяжение за конечность или пытаться закрывать репозицию в отделении неотложной помощи.

Окончательное лечение во многом зависит от местоположения и конфигурации трещины. Также учитываются преморбидная функция и медицинское состояние пациента, а также его личные предпочтения. Подход, как и в случае оценки, должен вовлекать более широкую межпрофессиональную команду.Основная цель — как можно быстрее восстановить мобилизационный статус пациента, поэтому обычно предпочтительнее оперативное вмешательство. Консервативное лечение перелома бедра связано с более высокой смертностью в течение 30 дней и 1 года и обычно применяется для пациентов, которые не подходят для операции [18]. Раннее хирургическое вмешательство у пациентов с переломом шейки бедра связано с улучшенными результатами, поэтому рекомендуется операция в течение 48 часов после госпитализации. [19] Гиперострая операция, представленная операцией в течение 6 часов, не снижает смертность или частоту серьезных осложнений, но и не увеличивает риск для пациента.[20] Гиперострая операция действительно снижает частоту делирия и сокращает продолжительность пребывания в больнице на 1 день. [20]

Внутрикапсулярные переломы

Кровоснабжение головки бедра играет важную роль при принятии решения о лечении перелома бедра. Основное артериальное кровоснабжение головки бедренной кости идет от медиальной и латеральной огибающей бедренной артерии. Эти сосуды дают ответвления, которые проходят через суставную капсулу проксимально и снабжают головку бедренной кости. При внутрикапсулярных переломах эти сосуды могут быть повреждены, что приводит к бессосудистому некрозу головки бедренной кости.

Показано, что артропластика превосходит фиксацию у пожилых пациентов со смещенными внутрикапсулярными переломами бедра в отношении боли, послеоперационной функции и осложнений. [21] [22] [23] [24] [25] [26] Фиксация связана с частотой повторных операций около 30% в течение 24 месяцев. [21] [25] Ранняя неудача фиксации часто происходит из-за несращения или повторного смещения перелома, в то время как поздняя неудача обычно является результатом бессосудистого некроза.

Вариантами артропластики при внутрикапсулярных переломах бедра со смещением являются либо полная замена бедра (THR), либо гемиартропластика.Оба метода демонстрируют схожие показатели смертности, но есть данные, свидетельствующие о том, что THR уменьшает послеоперационную боль и снижает износ вертлужной впадины. [22] [27] [27] [28] Обзор национального реестра данных Великобритании показал, что частота ревизий в группе пациентов с THR меньше, но частота вывихов выше. [29] Напротив, недавнее крупное многоцентровое рандомизированное контрольное исследование не продемонстрировало разницы в смертности, нежелательных явлениях или частоте вторичных процедур между группами пациентов с гемиартропластикой и THR.[30] Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) и Национальный институт клинического мастерства Великобритании (NICE) в настоящее время рекомендуют THR для всех пациентов, которые могут самостоятельно передвигаться.

Пациентам с низкой функциональной нагрузкой обычно рекомендуется гемиартропластика из-за простоты и скорости процедуры, при этом обеспечивая хороший функциональный результат. [30] Когда существует уже существующий артрит тазобедренного сустава, THR может быть подходящим для группы пациентов с низкой функциональной потребностью, но это следует решать в индивидуальном порядке.Только молодых, высокоактивных пациентов следует рассматривать для открытой репозиции и внутренней фиксации смещенных внутрикапсулярных переломов бедра из-за высокого риска смещения, несращения, аваскулярного некроза и, в конечном итоге, ревизионной операции.

Что касается гемиартропластики, считается, что существует небольшая разница в функциональном исходе между униполярным и биполярным протезами. [31] [32] Униполярная гемиартропластика связана с повышенным риском эрозии вертлужной впадины, но при этом более рентабельна.[31] Использование цементированных ножек является предпочтительным из-за улучшения послеоперационной функции бедра и более низкой частоты ятрогенных переломов. [33]

Внутрикапсульные переломы без смещения можно лечить консервативным или хирургическим путем. Консервативное лечение связано с нарушением функции и смещением перелома [34]. Поэтому он рекомендован только кандидатам на хирургическое вмешательство с высоким риском или пациентам, которые не болеют и мобилизуются. Хирургические варианты — это, в широком смысле, фиксация или артропластика. Считается, что фиксация предпочтительнее артропластики, поскольку она сохраняет естественный сустав и, следовательно, обеспечивает лучшую долгосрочную функцию и подвижность.[35] Скользящие бедренные винты (SHS) или канюлированные бедренные винты (CHS) являются хорошо известными методами фиксации. CHS ассоциируется со снижением интраоперационной кровопотери и более низкой частотой аваскулярного некроза. [36] [37] Оба метода фиксации имеют одинаковую частоту повторных операций; однако пациенты со смещением или переломом основания шеи вместе с курильщиками демонстрируют снижение частоты повторных операций при использовании SHS. [36] При установке SHS необходимо учитывать риск поворота головки бедренной кости во время установки имплантата, и для предотвращения этого можно использовать винт для предотвращения вращения.

После фиксации внутрикапсулярного перелома бедра многие хирурги в ближайшем послеоперационном периоде выбирают защищенную опору для предотвращения смещения перелома. Аваскулярный некроз все еще может возникать после фиксации несмещенных внутрикапсулярных переломов. В этом случае может потребоваться дополнительная операция в виде основной декомпрессии или артропластики. Перед выполнением фиксации пациенты должны быть проинформированы об этом.

У пациентов с низкой функциональной нагрузкой или тех, кто вряд ли сможет соблюдать защищенную нагрузку после операции, артропластика может быть предпочтительной в качестве первичной операции при несмещенных внутрикапсулярных переломах бедра.Артропластика устраняет риск аваскулярного некроза, тем самым снижая частоту повторных операций. Риски и преимущества обоих вариантов следует обсудить с пациентом или его ближайшими родственниками. Артропластика также может быть предпочтительной у пациентов с уже существующим артритом: нет смысла пытаться сохранить уже поврежденную суставную поверхность.

Экстракапсулярные переломы

При экстракапсулярных переломах кровоснабжение головки бедренной кости редко нарушается, поэтому фиксация является методом выбора.Способ фиксации зависит от характера перелома. Иногда картина перелома не ясна до тех пор, пока ее не исследуют на операционном столе, и может потребоваться соответствующее изменение хирургического плана.

При стабильных вертельных переломах (A1) интрамедуллярные штифты (IMN) и скользящие тазобедренные винты (SHS) демонстрируют благоприятные послеоперационные результаты. [38] SHS имеет меньшую кровопотерю и меньшее время операции по сравнению с IMN, а также является более дешевым имплантатом. [38]

IMN — это SHS, оба являются хорошими вариантами для фиксации нестабильных вертельных переломов (A2).IMN ассоциируются с лучшими послеоперационными функциональными показателями и поэтому рекомендованы AAOS [39]. Короткие IMN — это более быстрая процедура с меньшей кровопотерей по сравнению с длинными IMN, но в отношении функции и смертности они схожи. [39] [40] Некоторые хирурги по-прежнему предпочитают использовать SHS из-за их простоты в эксплуатации и низкой стоимости, а в Великобритании NICE рекомендует использовать SHS вместо стержня IM при переломах как A1, так и A2. При использовании SHS или IMN необходимо следить за тем, чтобы расстояние кончик-вершина составляло <25 мм, чтобы снизить риск выреза имплантата.[41]

Подвертельные и обратные косые вертельные переломы (A3) являются особенно сложными в лечении переломами из-за их нестабильности. Эти типы переломов связаны с более высокой частотой несращения и неудачной фиксации по сравнению с другими переломами бедра. [42] Рекомендуется фиксация подвертельных переломов интрамедуллярным устройством, поскольку IMN демонстрируют более низкий уровень несращения по сравнению с техниками экстрамедуллярной фиксации. [43] [44] Фиксация IMN также рекомендуется при обратных косых переломах, поскольку эта техника демонстрирует адекватную фиксацию, а также более короткое время операции и меньшую продолжительность госпитализации по сравнению с другими методами.[45] Методы открытой репозиции должны выполняться, если адекватная закрытая репозиция не может быть достигнута.

Дифференциальный диагноз

Другие травмы и болезненные процессы, вызывающие боль в бедре, должны рассматриваться как дифференциальный диагноз. Боль, вызванная хроническим артритом бедра, может усугубиться травмой в отсутствие острого перелома. Острый вывих бедра также может проявляться схожими симптомами боли, деформации и снижения подвижности. Необходимо учитывать переломы костей таза и рекомендовать рентгеновский снимок таза и бедра.Травмы позвоночника, диафиза бедренной кости и колена могут сопровождаться болью в бедре, поэтому требуется тщательное обследование для определения места травмы. При отсутствии травмы или перелома необходимо рассмотреть другие причины боли в бедре, включая злокачественные новообразования и инфекцию.

Хирургическая онкология

Патологические переломы бедра могут быть результатом первичных опухолей костей или метастатического поражения. Если есть подозрение на злокачественное новообразование, то следует сделать полный рентген бедренной кости и МРТ бедренной кости, чтобы оценить степень злокачественности.В этом случае хирургическое лечение зависит от прогноза заболевания после обсуждения с онкологами. Лечебная резекция и реконструкция — вариант излечимого заболевания. Пациентам с неизлечимым злокачественным новообразованием показаны паллиативные процедуры для уменьшения боли и восстановления подвижности. Интраоперационный забор ткани может быть полезен для определения происхождения первичной опухоли.

Прогноз

Сообщается, что уровень смертности составляет от 18% до 31% в течение 1 года после перенесенного перелома бедра.[46] Факторами, повышающими уровень смертности, являются возраст старше 85 лет, зависимый функциональный статус, степень 3 и более по ASA, мужской пол, предыдущий анамнез рака и развитие послеоперационных осложнений. [46] [47] Существует множество моделей прогнозирования исходов, которые проверены для прогнозирования как 30-дневной, так и годичной смертности. [47] [48] В Великобритании эти инструменты стратификации риска используются для выявления пациентов из группы высокого риска, операция которых должна выполняться или под непосредственным наблюдением старшего хирурга.

Только от 40% до 60% пациентов восстанавливают свою исходную подвижность после перелома шейки бедра, а от 20% до 60% ранее независимых людей нуждаются в помощи по крайней мере в одном из повседневных занятий.[49] Пациенты, которые до травмы проживали в доме престарелых, с меньшей вероятностью восстановят свои функции до травмы. [49]

Осложнения

Осложнения после перелома бедра обширны, разнообразны и многофакторны. Частота инфицирования после хирургического лечения перелома бедра составляет 0,6–3,6%, но варьируется в зависимости от типа операции [50]. Другие общие хирургические осложнения включают послеоперационную боль, кровотечение, нервно-сосудистое повреждение и проблемы с раной.

Специфические осложнения артропластики включают вывих, расшатывание, износ, несоответствие длины ног и перипротезные переломы. Для устройств фиксации признанными осложнениями являются отказ от фиксации или металлоконструкций, аваскулярный некроз и несращение.

Медицинские осложнения после перелома бедра представляют серьезную проблему. Раннее распознавание и вмешательство медицинских осложнений являются обязательными для снижения связанной с этим смертности. Ниже приводится список общих медицинских осложнений после перелома шейки бедра с указанием их предполагаемой распространенности [51]:

• Делирий: 13.От 5% до 33%

• Тромбоэмболия легочной артерии: от 1,4% до 7,5%

• Тромбоз глубоких вен: 27%

• Пневмония: 7%

• Инфаркт миокарда или сердечная недостаточность: от 35% до 42%

• Задержка мочи или инфекция: от 12% до 61%

• Острое повреждение почек: 11%

• Анемия: от 24% до 44%

• Повреждение кожного давления: от 7% до 9%

Послеоперационный и реабилитационный уход

Фармакологическая профилактика венозной тромбоэмболии рекомендуется в послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний.Послеоперационное переливание крови рекомендуется только в том случае, если гемоглобин ниже 8 г / дл или у пациента есть симптомы анемии. [52]

Послеоперационная реабилитация так же важна, как и первая операция. Целью операции является восстановление подвижности, поэтому необходимо начать раннюю мобилизацию. Пациенты, перенесшие артропластику или фиксацию экстракапсулярного перелома, обычно могут мобилизоваться сразу после операции без ограничений по весу. После фиксации внутрикапсулярного перелома часто рекомендуется использовать нагрузку, чтобы снизить риск последующего смещения перелома.

Регулярная интенсивная физиотерапия необходима для стимулирования быстрого прогрессирования подвижности и восстановления исходного статуса подвижности пациента. Медицинское лечение также должно быть оптимизировано, чтобы снизить риск сопутствующих осложнений. К сожалению, многие пациенты не восстанавливают свой прежний уровень мобильности или независимости и поэтому нуждаются в социальной помощи.

Сдерживание и обучение пациентов

Сдерживание переломов бедра имеет два основных направления. Во-первых, предотвращение падений среди пожилого населения, в свою очередь, снизит частоту переломов.Это отнюдь не простое мероприятие, поскольку падения часто бывают многофакторными, и некоторые из факторов, способствующих их возникновению, нельзя изменить. Клиницисты и более широкая межпрофессиональная команда должны знать о факторах риска падений, и должны быть предприняты все усилия для выявления и управления этими рисками.

Второй подход к уменьшению переломов бедра — это диагностика и лечение остеопороза. Инструмент оценки риска перелома используется для оценки риска остеопоротического перелома в течение 10 лет.[53] И личный перелом, и перелом бедра у родителей повышают оценку пациента. [53] Все пациенты старше 50 лет с любым переломом должны быть обследованы на остеопороз и лечиться соответствующим образом, чтобы снизить риск последующего перелома.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Как обсуждалось ранее, для управления этой сложной группой пациентов следует применять межпрофессиональный подход. Физиотерапевты играют решающую роль в послеоперационном уходе за пациентами с переломами шейки бедра.Участие диетолога необходимо для оптимизации питания для удовлетворения метаболических потребностей, а также для ускорения заживления ран. Пациентам часто требуется много сестринского ухода, как до, так и после операции, и поэтому медперсонал должен быть надлежащим образом обучен и поддерживаться для управления этой группой пациентов, пользующихся большим спросом.

Вклад пожилых врачей имеет решающее значение как до, так и после операции, чтобы оптимизировать пациентов для хирургии, управлять острыми медицинскими патологиями, оценивать риски падений, исследовать остеопороз и помогать пациентам с текущими медицинскими потребностями во время реабилитации.Хирург-ортопед играет лишь небольшую роль в ведении пациентов с острым переломом бедра.

Рисунок

Рентгенограмма таза Перелом левого бедра. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

Рентгенограмма таза перелом правого бедра. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Ссылки

1.

Deandrea S, Lucenteforte E, Bravi F, Foschi R, La Vecchia C, Negri E. Факторы риска падений среди пожилых людей, проживающих в сообществах: систематический обзор и метаанализ.Эпидемиология. 2010 сентябрь; 21 (5): 658-68. [PubMed: 20585256]

2.

Паркер М., Йохансен А. Перелом бедра. BMJ. 01 июля 2006 г .; 333 (7557): 27-30. [Бесплатная статья PMC: PMC1488757] [PubMed: 16809710]

3.

Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. Мировые прогнозы перелома бедра. Osteoporos Int. 1997; 7 (5): 407-13. [PubMed: 9425497]

4.

Дханвал Д.К., Деннисон Е.М., Харви Н.К., Купер С. Эпидемиология перелома бедра: географические различия во всем мире. Индийский J Orthop.2011 Янв; 45 (1): 15-22. [Бесплатная статья PMC: PMC3004072] [PubMed: 21221218]

5.

Brauer CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, Rosen AB. Заболеваемость и смертность от переломов шейки бедра в США. ДЖАМА. 2009, 14 октября; 302 (14): 1573-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4410861] [PubMed: 19826027]

6.

Youm T., Koval KJ, Zuckerman JD. Экономические последствия гериатрических переломов шейки бедра. Am J Orthop (Бель Мид, штат Нью-Джерси). 1999 июл; 28 (7): 423-8. [PubMed: 10426442]

7.

Mosk CA, Mus M, Vroemen JP, van der Ploeg T., Vos DI, Elmans LH, van der Laan L.Деменция и делирий, исходы у пожилых пациентов с переломом шейки бедра. Clin Interv Aging. 2017; 12: 421-430. [Бесплатная статья PMC: PMC5354532] [PubMed: 28331300]

8.

Делеану Б., Прежбеану Р., Циридис Э., Вермезан Д., Крисан Д., Харагус Х., Предеску В., Бирсастяну Ф. Оккультные переломы проксимального отдела бедренной кости: визуализация диагностика и ведение 82 больных в областном травматологическом центре. Мир J Emerg Surg. 2015; 10:55. [Бесплатная статья PMC: PMC4652353] [PubMed: 26587053]

9.

Foex BA, Russell A.СТАВКА 2: КТ против МРТ при скрытых переломах бедра. Emerg Med J. 2018 октябрь; 35 (10): 645-647. [PubMed: 30249714]

10.

Классификация переломов шейки бедренной кости Бартоничеком Дж. Пауэлсом: правильная интерпретация оригинала. J Orthop Trauma. 2001 июнь-июль; 15 (5): 358-60. [PubMed: 11433141]

11.

van Embden D, Roukema GR, Rhemrev SJ, Genelin F, Meylaerts SA. Классификация по Пауэлсу при внутрикапсулярных переломах бедра: насколько она надежна? Травма, повреждение. 2011 ноя; 42 (11): 1238-40.[PubMed: 21146815]

12.

Казли Дж. М., Банерджи С., Абусайед М. М., Розенбаум А. Дж.. Краткая классификация: Садовая классификация переломов шейки бедра. Clin Orthop Relat Res. 2018 Февраль; 476 (2): 441-445. [Бесплатная статья PMC: PMC6259691] [PubMed: 29389800]

13.

Pedersen SJ, Borgbjerg FM, Schousboe B., Pedersen BD, Jørgensen HL, Duus BR, Lauritzen JB., Hip Fracture Group of Bispebjer Hospital. Комплексная программа перелома бедра снижает частоту осложнений и смертность.J Am Geriatr Soc. Октябрь 2008; 56 (10): 1831-8. [PubMed: 1

01]

14.

Дауни С., Джосс Дж., Шрипада С. Проспективное когортное исследование, изучающее использование инструмента хирургического планирования для сокращения времени голодания пациента при ортопедической травме. Хирург. 2019 Апрель; 17 (2): 80-87. [PubMed: 29929769]

15.

Ylinenvaara SI, Elisson O, Berg K, Zdolsek JH, Krook H, Hahn RG. Предоперационный удельный вес мочи и частота осложнений после операции по поводу перелома бедра: проспективное обсервационное исследование.Eur J Anaesthesiol. 2014 Февраль; 31 (2): 85-90. [PubMed: 24145802]

16.

Смит И., Кранке П., Мюрат И., Смит А., О’Салливан Г., Сёрейде Е., Спайс К., Инт Вельд Б., Европейское общество анестезиологов. Периоперационное голодание у взрослых и детей: рекомендации Европейского общества анестезиологов. Eur J Anaesthesiol. 2011 августа; 28 (8): 556-69. [PubMed: 21712716]

17.

Каллеар Дж., Шах К. Обезболивание при переломах бедра. Имеет ли значение фасциально-подвздошная блокада? BMJ Qual Improv Rep.2016; 5 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC4752715] [PubMed: 26893899]

18.

van de Ree CLP, De Jongh MAC, Peeters CMM, de Munter L, Roukema JA, Gosens T. Переломы бедра у пожилых людей Люди: операция или отсутствие операции? Систематический обзор и метаанализ. Гериатр Orthop Surg Rehabil. 2017 сентябрь; 8 (3): 173-180. [Бесплатная статья PMC: PMC5557195] [PubMed: 28835875]

19.

Хан С.К., Калра С., Кханна А., Тирувенгада М.М., Паркер М.Дж. Сроки операции при переломах бедра: систематический обзор 52 опубликованных исследований с участием 291 413 пациентов.Травма, повреждение. 2009 июль; 40 (7): 692-7. [PubMed: 19450802]

20.

HIP ATTACK Следователи. Ускоренная операция по сравнению со стандартной помощью при переломе бедра (HIP ATTACK): международное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2020 29 февраля; 395 (10225): 698-708. [PubMed: 32050090]

21.

Дэвисон Дж. Н., Колдер С. Дж., Андерсон Г. Х., Уорд Дж., Джаггер С., Харпер В. М., Грегг П. Дж.. Лечение смещенного внутрикапсулярного перелома проксимального отдела бедренной кости. Проспективное рандомизированное исследование с участием пациентов в возрасте от 65 до 79 лет.J Bone Joint Surg Br. 2001 Март; 83 (2): 206-12. [PubMed: 11284567]

22.

Китинг Дж. Ф., Грант А., Массон М., Скотт Н. В., Форбс Дж. Ф.. Внутрикапсульные переломы бедра со смещением в приподнятом состоянии, пожилые люди: рандомизированное сравнение репозиции и фиксации, биполярной гемиартропластики и тотального эндопротезирования бедра. Оценка медицинских технологий. 2005 Октябрь; 9 (41): iii-iv, ix-x, 1-65. [PubMed: 16202351]

23.

Йоханссон Т., Якобссон С.А., Иварссон И., Кнутссон А., Вальстрём О. Внутренняя фиксация по сравнению с тотальным артропластикой бедра при лечении переломов шейки бедра со смещением: проспективное рандомизированное исследование 100 бедр.Acta Orthop Scand. 2000 декабрь; 71 (6): 597-602. [PubMed: 11145387]

24.

Брей Т.Дж., Смит-Хофер Э., Хупер А., Тиммерман Л. Перелом шейки бедренной кости со смещением. Внутренняя фиксация в сравнении с биполярным эндопротезом. Результаты проспективного рандомизированного сравнения. Clin Orthop Relat Res. 1988 Май; (230): 127-40. [PubMed: 3365885]

25.

Frihagen F, Nordsletten L, Madsen JE. Гемиартропластика или внутренняя фиксация при внутрикапсулярных переломах шейки бедра со смещением: рандомизированное контролируемое исследование.BMJ. 2007 15 декабря; 335 (7632): 1251-4. [Бесплатная статья PMC: PMC2137068] [PubMed: 18056740]

26.

Sikorski JM, Barrington R. Внутренняя фиксация в сравнении с гемиартропластикой при субкапитальном переломе бедренной кости со смещением. Проспективное рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Br. 1981; 63-В (3): 357-61. [PubMed: 7263746]

27.

Маколей В., Нелланс К.В., Иорио Р., Гарвин К.Л., Хили В.Л., Розенвассер М.П., ​​Консорциум DFACTO. Тотальное эндопротезирование бедра менее болезненно через 12 месяцев по сравнению с гемиартропластикой при лечении перелома шейки бедра со смещением.HSS J. 2008 февраль; 4 (1): 48-54. [Бесплатная статья PMC: PMC2504272] [PubMed: 18751862]

28.

Hedbeck CJ, Enocson A, Lapidus G, Blomfeldt R, Törnkvist H, Ponzer S, Tidermark J. переломы шеи: краткое четырехлетнее наблюдение за рандомизированным исследованием. J Bone Joint Surg Am. 2 марта 2011 г .; 93 (5): 445-50. [PubMed: 21368076]

29.

Меткалф Д., судья А, Перри, округ Колумбия, Габбе Б., Зогг С.К., Коста М.Л.Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в сравнении с гемиартропластикой для пожилых людей с внутрикапсулярными переломами бедра. BMC Musculoskelet Disord. 2019 17 мая; 20 (1): 226. [Бесплатная статья PMC: PMC6525472] [PubMed: 31101041]

30.

Исследователи ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Бхандари М., Эйнхорн Т.А., Гайятт Дж., Шемич Е.Х., Зура Р.Д., Спраг С., Фрихаген Ф., Герра-Фарфан Е., Кляйнлугтенбельт Ю.В., Пулман Р.В., Ранган А., Бзовски С., Хилс-Ансделл Д., Табан Л., Уолтер С.Д., Деверо PJ. Тотальное артропластика тазобедренного сустава или гемиартропластика при переломе бедра.N Engl J Med. 5 декабря 2019 г .; 381 (23): 2199-2208. [PubMed: 31557429]

31.

Ян Б., Линь X, Инь XM, Вэнь XZ. Биполярная или униполярная гемиартропластика при переломах шейки бедра со смещением у пожилого пациента: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015 Апрель; 25 (3): 425-33. [PubMed: 25476243]

32.

Hedbeck CJ, Blomfeldt R, Lapidus G, Törnkvist H, Ponzer S, Tidermark J. Униполярная гемиартропластика в сравнении с биполярной гемиартропластикой у большинства пожилых пациентов со смещением шейки бедренной кости, контролируемое испытание .Int Orthop. 2011 ноя; 35 (11): 1703-11. [Бесплатная статья PMC: PMC3193971] [PubMed: 21301830]

33.

Lin FF, Chen YF, Chen B, Lin CH, Zheng K. Цементированная гемиартропластика при переломах со смещением шейки бедренной кости в сравнении с нецементированной: метаанализ рандомизированных контролируемых тропы. Медицина (Балтимор). 2019 Февраль; 98 (8): e14634. [Бесплатная статья PMC: PMC6407990] [PubMed: 30813202]

34.

Cserháti P, Kazár G, Manninger J, Fekete K, Frenyó S. Безоперационное или оперативное лечение переломов шейки бедра без смещения: сравнительное исследование 122 безоперационных и 125 оперативно пролеченных случаев.Травма, повреждение. 1996 Октябрь; 27 (8): 583-8. [PubMed: 8994566]

35.

Паркер М.Дж., Уайт А., Бойл А. Фиксация по сравнению с гемиартропластикой при несмещенных внутрикапсулярных переломах бедра. Травма, повреждение. Июль 2008; 39 (7): 791-5. [PubMed: 18407277]

36.

Фиксация с использованием альтернативных имплантатов для лечения переломов бедра (ВЕРА) Исследователи. Фиксация перелома в оперативном лечении переломов бедра (FAITH): международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2017 15 апреля; 389 (10078): 1519-1527.[Бесплатная статья PMC: PMC5597430] [PubMed: 28262269]

37.

Shehata MSA, Aboelnas MM, Abdulkarim AN, Abdallah AR, Ahmed H, Holton J, Consigliere P, Narvani AA, Sallam AA, Wimham MAst, JA . Скользящие бедренные винты и губчатые винты при переломах шейки бедренной кости: систематический обзор и метаанализ. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 Октябрь; 29 (7): 1383-1393. [PubMed: 31165917]

38.

Ahrengart L, Törnkvist H, Fornander P, Thorngren KG, Pasanen L, Wahlström P, Honkonen S, Lindgren U.Рандомизированное исследование компрессионного бедренного винта и гамма-штифта при 426 переломах. Clin Orthop Relat Res. 2002 август; (401): 209-22. [PubMed: 12151898]

39.

Ли А.Б., Чжан В.Дж., Ван Дж., Го В.Дж., Ван XH, Чжао Ю.М. Интрамедуллярные и экстрамедуллярные фиксации для лечения нестабильных межвертельных переломов бедренной кости: метаанализ проспективных рандомизированных контролируемых исследований. Int Orthop. 2017 Февраль; 41 (2): 403-413. [PubMed: 27722824]

40.

Zhang Y, Zhang S, Wang S, Zhang H, Zhang W, Liu P, Ma J, Pervaiz N, Wang J.Длинные и короткие интрамедуллярные стержни для фиксации межвертельных переломов бедренной кости (OTA 31-A1, A2 и A3): систематический обзор и метаанализ. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 сентябрь; 103 (5): 685-690. [PubMed: 28546048]

41.

Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM. Значение расстояния кончик-верхушка в прогнозе неудачной фиксации перитвертельных переломов бедра. J Bone Joint Surg Am. 1995 Июль; 77 (7): 1058-64. [PubMed: 7608228]

42.

Пак С.И., Ян К. Х., Ю Дж. Х., Юн Х. К., Пак Х. У.Лечение межвертельных переломов обратной косой кости интрамедуллярным штифтом бедра. J Trauma. Октябрь 2008 г .; 65 (4): 852-7. [PubMed: 18849802]

43.

Экстрём В., Карлссон-Тур К., Ларссон С., Рагнарссон Б., Альбертс К.А. Функциональный результат лечения нестабильных вертельных и подвертельных переломов с использованием проксимального бедренного стержня и скользящей пластины Medoff. J Orthop Trauma. 2007 Янв; 21 (1): 18-25. [PubMed: 17211264]

44.

Rahme DM, Harris IA. Интрамедуллярный гвоздь в сравнении с пластиной с фиксированным углом при подвертельных переломах бедренной кости: проспективное рандомизированное контролируемое исследование.J Orthop Surg (Гонконг). 2007 декабрь; 15 (3): 278-81. [PubMed: 18162669]

45.

Sadowski C, Lübbeke A, Saudan M, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P. Лечение обратных косых и поперечных межвертельных переломов с использованием интрамедуллярного гвоздя или винтовой пластины 95 градусов : проспективное рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Am. 2002 Март; 84 (3): 372-81. [PubMed: 11886906]

46.

Ченг С.Ю., Леви А.Р., Лефайвр К.А., Гай П., Курамото Л., Соболев Б. Географические тенденции в частоте переломов бедра: всесторонний обзор литературы.Osteoporos Int. 2011 Октябрь; 22 (10): 2575-86. [PubMed: 21484361]

47.

Цанг С., Бултон С., Бургон В., Йохансен А., Уэйкман Р., Кромвель Д.А. Прогнозирование 30-дневной смертности после операции по поводу перелома бедра: оценка модели корректировки сочетания случаев в Национальной базе данных о переломах бедра. Bone Joint Res. 2017 сентябрь; 6 (9): 550-556. [Бесплатная статья PMC: PMC5630992] [PubMed: 28947603]

48.

Nijmeijer WS, Folbert EC, Vermeer M, Slaets JP, Hegeman JH. Прогнозирование ранней смертности после операции по поводу перелома бедра у ослабленных пожилых людей: оценка перелома бедра по шкале Алмело (AHFS).Травма, повреждение. 2016 Октябрь; 47 (10): 2138-2143. [PubMed: 27469403]

49.

Дайер С.М., Кротти М., Фэрхолл Н., Магазинер Дж., Бопре Л.А., Камерон И.Д., Шеррингтон С., Группа особого интереса по реабилитационным исследованиям сети хрупких переломов (FFN). Критический обзор отдаленных результатов инвалидности после перелома шейки бедра. BMC Geriatr. 2016 2 сентября; 16:158. [Бесплатная статья PMC: PMC5010762] [PubMed: 275

]

50.

Mackay DC, Harrison WJ, Bates JH, Dickenson D. Аудит инфекции глубокой раны после операции по перелому бедра.J R Coll Surg Edinb. 2000 Февраль; 45 (1): 56-9. [PubMed: 10815382]

51.

Карпинтеро П., Каейро Дж. Р., Карпинтеро Р., Моралес А., Сильва С., Меса М. Осложнения переломов бедра: обзор. Мир J Orthop. 2014 18 сентября; 5 (4): 402-11. [Бесплатная статья PMC: PMC4133447] [PubMed: 25232517]

52.

Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W , Льюис С., Кук Д.Р., Доббин Дж., Закрия К.Дж., Apple FS, Хорни Р.А., Магазинер Дж., FOCUS Investigators. Либеральное или ограничительное переливание крови пациентам из группы высокого риска после операции на бедре. N Engl J Med. 2011, 29 декабря; 365 (26): 2453-62. [Бесплатная статья PMC: PMC3268062] [PubMed: 22168590]

53.

Kanis JA, Johansson H, Oden A, Dawson-Hughes B., Melton LJ, McCloskey EV. Последствия пересмотра FRAX для США. Osteoporos Int. 2010 Янв; 21 (1): 35-40. [PubMed: 19705047]

Обзор перелома бедра — StatPearls

Непрерывное обучение

Переломы бедра — это переломы проксимального отдела бедренной кости, которые обычно наблюдаются у пожилых людей после падения.Этот вид травм имеет высокий уровень заболеваемости и смертности. Чтобы уменьшить это, часто требуется хирургическое вмешательство. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение переломов бедра и подчеркивается важность межпрофессиональной команды.

Целей:

• Обобщите этиологию переломов шейки бедра.

• Обозначьте ключевые аспекты оценки переломов бедра.

• Ознакомьтесь с вариантами лечения, доступными при переломах бедра.

• Объясните некоторые стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации оказания помощи и коммуникации для продвижения переломов бедра и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Переломы бедра являются одними из наиболее частых переломов, поступающих в отделения неотложной помощи и травматологические бригады ортопедов. Термины «перелом бедра» и «перелом шейки бедра» используются как синонимы. Оба термина описывают перелом проксимального отдела бедренной кости между головкой бедренной кости и 5 см дистальнее малого вертела.

Этиология

Большинство переломов бедра является результатом падения среди пожилых людей. Факторы риска падений среди пожилого населения многочисленны, но среди них есть сильная независимая связь: предыдущая история падений, аномалии походки, использование приспособлений для ходьбы, головокружение, болезнь Паркинсона и противоэпилептические препараты [1]. Многие пациенты имеют несколько факторов риска, и это, наряду с возрастным снижением качества костей, является основной причиной большинства переломов бедра.

Переломы бедра, возникающие у молодых людей, часто являются результатом высокоэнергетической травмы. Эти пациенты, вероятно, получили множественные травмы, и их следует обследовать и лечить соответствующим образом в соответствии с местными инструкциями по травмам.

Около 5% переломов бедра не имеют травм в анамнезе, и в этих случаях следует подозревать альтернативную причину [2]. Патологический перелом определяется как перелом, вызванный болезненным процессом и не связанный с травмой. Двумя наиболее частыми причинами переломов шейки бедра являются злокачественные новообразования и прием бисфосфонатов.Вероятно, гораздо больше переломов бедра можно описать как патологические из-за лежащего в основе остеопороза, но эту группу редко называют таким образом.

Эпидемиология

В 1990 году ежегодная частота переломов бедра во всем мире составляла 1,3 миллиона, и, по прогнозам, к 2050 году эта цифра вырастет до 7–21 миллиона [3]. В США ежегодная заболеваемость на 100 000 составляет от 197 до 201 для мужчин и от 511 до 553 для женщин. [4] Заболеваемость увеличивается с возрастом, и средний возраст пациентов с переломом бедра составляет 80 лет.[2] [4]

По оценкам, пациент тратит 40 000 долларов в первый год после перелома бедра, а стоимость лечения перелома бедра ежегодно в США превышает 17 миллиардов долларов. [5] [6]

История и физика

Большинство переломов бедра можно диагностировать или, по крайней мере, заподозрить на основании только анамнеза. Обычно при падении возникает боль в бедре и связанная с этим неспособность ходить. Клиницисты должны изучить потенциально опасные причины падения, такие как обморок, инсульт или инфаркт миокарда.Поскольку эти пациенты часто являются пожилыми людьми со сложным медицинским образованием, полная история болезни имеет жизненно важное значение и должна включать как анамнез, так и полную оценку состояния здоровья пациента. Тщательный социальный анамнез, который обеспечивает исходную мобильность и домашние условия пациента, также имеет большое значение и, вероятно, будет определять послеоперационную реабилитацию и планирование выписки.

Рекомендуется проводить когнитивную оценку у всех пациентов с переломами бедра.В идеале это нужно делать как при поступлении, так и после операции. Целью этого является выявление пациентов с предшествующей деменцией или тех, у кого развивается острый делирий, оба из которых связаны с худшим прогнозом [7].

Физический осмотр покажет боль, неподвижность и, возможно, деформацию конечности. Степень видимой деформации зависит как от анатомической конфигурации перелома, так и от степени смещения. Классически описанная форма представляет собой укороченную и повернутую наружу конечность из-за беспрепятственного натяжения подвздошно-поясничной мышцы, которая прикрепляется к малому вертлугу.Признавая это, деформация сразу заставляет подозревать перелом бедра. Дальнейшее обследование часто выявляет боль в одном или всех из следующего: пальпация в паховой области или большом вертеле, осевая нагрузка на бедро и «перекатывание пальцами» ноги.

Необходимо провести полную оценку первичной и вторичной травм, чтобы оценить у пациента другие травмы. Перед операцией всегда полезно оценить сердечно-сосудистый и респираторный статус пациента. Также следует рассмотреть возможность проведения специальных обследований для определения причины падения.

Оценка

Большинство переломов бедра можно диагностировать с помощью рентгенограмм. Необходимо получить переднезадний вид таза и боковой вид пораженного бедра. Скрытые переломы — это те переломы, которые не видны на рентгеновском снимке и составляют от 2% до 10% переломов бедра [8]. МРТ продемонстрировала 100% чувствительность и 93–100% специфичность при диагностике скрытых переломов бедра и, следовательно, является золотым стандартом. [9] Если МРТ недоступен, то подходящей альтернативой является КТ; однако он может пропустить трещины, особенно те, которые возникают в осевой плоскости.

Важно распознать характер перелома на рентгенографических изображениях, так как это будет определять хирургическое вмешательство. Вообще говоря, переломы бедра описываются путем сравнения их местоположения относительно места прикрепления суставной капсулы к шейке бедра. Суставная капсула бедра начинается от вертлужной впадины и охватывает всю шейку бедра. Дистально капсула входит в бедренную кость по межвертельной линии спереди и межвертельный гребень сзади.Капсула укреплена тремя связками: подвздошно-бедренной и лонно-бедренной связками спереди и седалищно-бедренной связкой сзади. Переломы проксимальнее капсульного прикрепления описываются как внутрикапсулярные, а переломы дистальнее этого — экстракапсулярные.

Внутрикапсулярные переломы бедра можно классифицировать по классификации Пауэля. Эта классификация делит трещины на три группы в зависимости от угла перелома относительно горизонтальной плоскости [10]:

• Тип 1: <30 градусов

• Тип 2: 31-50 градусов

• Тип 3: > 50 градусов

Увеличенный угол связан с увеличением сил сдвига и, следовательно, является более нестабильным переломом с пониженным потенциалом заживления.Эта классификация демонстрирует заметные различия между наблюдателями, особенно в случае смещенных трещин. [11] [12]

Классификация Сада — более широко признанная система классификации внутрикапсулярных переломов бедра. Он описывает четыре типа трещин и определяет их в зависимости от полноты и смещения трещины.

• Тип 1: неполное разрушение и отсутствие смещения

• Тип 2: полное разрушение и отсутствие смещения

• Тип 3: полное разрушение и частичное смещение

• Тип 4: полное разрушение и полное смещение

Эта классификация более воспроизводима, чем классификация Пауэля, но снова демонстрирует вариации внутри наблюдателя.[12] Многие клиницисты упрощают эту классификацию до перемещенных и неотмещенных лиц, поскольку именно этим в конечном итоге руководствуется лечение. Эти переломы также можно описать по их положению вдоль шейки бедра. Подкапсульные переломы — это наиболее проксимальные внутрикапсулярные переломы, за которыми следуют трансцервикальные и, наконец, базисные переломы шейки у основания шейки бедра.

Экстракапсулярные переломы можно разделить на вертельные и подвертельные. Переломы вертела — это переломы между большим и малым вертелом.Эти переломы исторически классифицируются по классификации Эвана, которая оценивает стабильность перелома. В современной практике для описания экстракапсулярных переломов используется классификация АО:

• A1: двухчастный, стабильный перелом

• A2: оскольчатый, нестабильный перелом

• A3: обратный или поперечный, нестабильный перелом

Распознавание различных типов переломов важно, поскольку это влияет на хирургическое лечение.

Подвертельные переломы — это переломы, которые возникают между малым вертелом и 5 см дистальнее малого вертела. Исторически они были классифицированы с использованием классификации Рассела-Тейлора, но теперь имеют модернизированную систему классификации АО. Оба этих метода классификации часто носят академический характер и редко влияют на руководство.

В рамках клинической оценки всем пациентам при поступлении следует сдавать анализы крови для оценки анемии, функции почек и профиля коагуляции.Костный скрининг также полезен и может помочь в лечении основного остеопороза или аномалий кальция. Наконец, необходимо провести перекрестное сопоставление, поскольку оперативное лечение перелома бедра связано со значительной кровопотерей.

К оценке пациента следует подходить в межпрофессиональном формате с привлечением хирургической, медицинской и анестезиологической бригад, а также физиотерапевтов, фармацевтов и диетологов. Такой межпрофессиональный подход обеспечивает всестороннюю оценку и оптимизацию пациента перед операцией.Больницам рекомендуется принять этот подход и формализовать программу перелома шейки бедра для улучшения послеоперационных результатов и снижения смертности [13].

Лечение / ведение

Первоначальное лечение начинается в отделении неотложной помощи. Пациенты могут потерять до 1 литра крови из-за переломов проксимального отдела бедренной кости, поэтому замещение жидкости и переливание крови следует учитывать на раннем этапе.

Следует минимизировать длительные периоды предоперационного голодания и предоставлять пищевые добавки до тех пор, пока не станет известно вероятное время оперативного вмешательства.Длительное голодание связано с повышенным катаболизмом, гипогликемией, иммуносупрессией и обезвоживанием. [14] Пациенты с переломом шейки бедра особенно подвержены осложнениям обезвоживания, поэтому необходимо обеспечить адекватную предоперационную гидратацию и во время операции [15]. Время предоперационного голодания зависит от больницы. Европейское общество анестезиологов рекомендует воздерживаться от жидкости в течение 2 часов и после еды в течение 6 часов до операции. [16]

Следует применять пероральное или внутривенное обезболивание, но достижение адекватного контроля боли может оказаться сложной задачей.В настоящее время рекомендуется использовать блокаду фасциально-подвздошного нерва в предоперационном периоде, чтобы снизить потребность в анальгезии и связанную с этим заболеваемость [17]. Не рекомендуется применять вытяжение за конечность или пытаться закрывать репозицию в отделении неотложной помощи.

Окончательное лечение во многом зависит от местоположения и конфигурации трещины. Также учитываются преморбидная функция и медицинское состояние пациента, а также его личные предпочтения. Подход, как и в случае оценки, должен вовлекать более широкую межпрофессиональную команду.Основная цель — как можно быстрее восстановить мобилизационный статус пациента, поэтому обычно предпочтительнее оперативное вмешательство. Консервативное лечение перелома бедра связано с более высокой смертностью в течение 30 дней и 1 года и обычно применяется для пациентов, которые не подходят для операции [18]. Раннее хирургическое вмешательство у пациентов с переломом шейки бедра связано с улучшенными результатами, поэтому рекомендуется операция в течение 48 часов после госпитализации. [19] Гиперострая операция, представленная операцией в течение 6 часов, не снижает смертность или частоту серьезных осложнений, но и не увеличивает риск для пациента.[20] Гиперострая операция действительно снижает частоту делирия и сокращает продолжительность пребывания в больнице на 1 день. [20]

Внутрикапсулярные переломы

Кровоснабжение головки бедра играет важную роль при принятии решения о лечении перелома бедра. Основное артериальное кровоснабжение головки бедренной кости идет от медиальной и латеральной огибающей бедренной артерии. Эти сосуды дают ответвления, которые проходят через суставную капсулу проксимально и снабжают головку бедренной кости. При внутрикапсулярных переломах эти сосуды могут быть повреждены, что приводит к бессосудистому некрозу головки бедренной кости.

Показано, что артропластика превосходит фиксацию у пожилых пациентов со смещенными внутрикапсулярными переломами бедра в отношении боли, послеоперационной функции и осложнений. [21] [22] [23] [24] [25] [26] Фиксация связана с частотой повторных операций около 30% в течение 24 месяцев. [21] [25] Ранняя неудача фиксации часто происходит из-за несращения или повторного смещения перелома, в то время как поздняя неудача обычно является результатом бессосудистого некроза.

Вариантами артропластики при внутрикапсулярных переломах бедра со смещением являются либо полная замена бедра (THR), либо гемиартропластика.Оба метода демонстрируют схожие показатели смертности, но есть данные, свидетельствующие о том, что THR уменьшает послеоперационную боль и снижает износ вертлужной впадины. [22] [27] [27] [28] Обзор национального реестра данных Великобритании показал, что частота ревизий в группе пациентов с THR меньше, но частота вывихов выше. [29] Напротив, недавнее крупное многоцентровое рандомизированное контрольное исследование не продемонстрировало разницы в смертности, нежелательных явлениях или частоте вторичных процедур между группами пациентов с гемиартропластикой и THR.[30] Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) и Национальный институт клинического мастерства Великобритании (NICE) в настоящее время рекомендуют THR для всех пациентов, которые могут самостоятельно передвигаться.

Пациентам с низкой функциональной нагрузкой обычно рекомендуется гемиартропластика из-за простоты и скорости процедуры, при этом обеспечивая хороший функциональный результат. [30] Когда существует уже существующий артрит тазобедренного сустава, THR может быть подходящим для группы пациентов с низкой функциональной потребностью, но это следует решать в индивидуальном порядке.Только молодых, высокоактивных пациентов следует рассматривать для открытой репозиции и внутренней фиксации смещенных внутрикапсулярных переломов бедра из-за высокого риска смещения, несращения, аваскулярного некроза и, в конечном итоге, ревизионной операции.

Что касается гемиартропластики, считается, что существует небольшая разница в функциональном исходе между униполярным и биполярным протезами. [31] [32] Униполярная гемиартропластика связана с повышенным риском эрозии вертлужной впадины, но при этом более рентабельна.[31] Использование цементированных ножек является предпочтительным из-за улучшения послеоперационной функции бедра и более низкой частоты ятрогенных переломов. [33]

Внутрикапсульные переломы без смещения можно лечить консервативным или хирургическим путем. Консервативное лечение связано с нарушением функции и смещением перелома [34]. Поэтому он рекомендован только кандидатам на хирургическое вмешательство с высоким риском или пациентам, которые не болеют и мобилизуются. Хирургические варианты — это, в широком смысле, фиксация или артропластика. Считается, что фиксация предпочтительнее артропластики, поскольку она сохраняет естественный сустав и, следовательно, обеспечивает лучшую долгосрочную функцию и подвижность.[35] Скользящие бедренные винты (SHS) или канюлированные бедренные винты (CHS) являются хорошо известными методами фиксации. CHS ассоциируется со снижением интраоперационной кровопотери и более низкой частотой аваскулярного некроза. [36] [37] Оба метода фиксации имеют одинаковую частоту повторных операций; однако пациенты со смещением или переломом основания шеи вместе с курильщиками демонстрируют снижение частоты повторных операций при использовании SHS. [36] При установке SHS необходимо учитывать риск поворота головки бедренной кости во время установки имплантата, и для предотвращения этого можно использовать винт для предотвращения вращения.

После фиксации внутрикапсулярного перелома бедра многие хирурги в ближайшем послеоперационном периоде выбирают защищенную опору для предотвращения смещения перелома. Аваскулярный некроз все еще может возникать после фиксации несмещенных внутрикапсулярных переломов. В этом случае может потребоваться дополнительная операция в виде основной декомпрессии или артропластики. Перед выполнением фиксации пациенты должны быть проинформированы об этом.

У пациентов с низкой функциональной нагрузкой или тех, кто вряд ли сможет соблюдать защищенную нагрузку после операции, артропластика может быть предпочтительной в качестве первичной операции при несмещенных внутрикапсулярных переломах бедра.Артропластика устраняет риск аваскулярного некроза, тем самым снижая частоту повторных операций. Риски и преимущества обоих вариантов следует обсудить с пациентом или его ближайшими родственниками. Артропластика также может быть предпочтительной у пациентов с уже существующим артритом: нет смысла пытаться сохранить уже поврежденную суставную поверхность.

Экстракапсулярные переломы

При экстракапсулярных переломах кровоснабжение головки бедренной кости редко нарушается, поэтому фиксация является методом выбора.Способ фиксации зависит от характера перелома. Иногда картина перелома не ясна до тех пор, пока ее не исследуют на операционном столе, и может потребоваться соответствующее изменение хирургического плана.

При стабильных вертельных переломах (A1) интрамедуллярные штифты (IMN) и скользящие тазобедренные винты (SHS) демонстрируют благоприятные послеоперационные результаты. [38] SHS имеет меньшую кровопотерю и меньшее время операции по сравнению с IMN, а также является более дешевым имплантатом. [38]

IMN — это SHS, оба являются хорошими вариантами для фиксации нестабильных вертельных переломов (A2).IMN ассоциируются с лучшими послеоперационными функциональными показателями и поэтому рекомендованы AAOS [39]. Короткие IMN — это более быстрая процедура с меньшей кровопотерей по сравнению с длинными IMN, но в отношении функции и смертности они схожи. [39] [40] Некоторые хирурги по-прежнему предпочитают использовать SHS из-за их простоты в эксплуатации и низкой стоимости, а в Великобритании NICE рекомендует использовать SHS вместо стержня IM при переломах как A1, так и A2. При использовании SHS или IMN необходимо следить за тем, чтобы расстояние кончик-вершина составляло <25 мм, чтобы снизить риск выреза имплантата.[41]

Подвертельные и обратные косые вертельные переломы (A3) являются особенно сложными в лечении переломами из-за их нестабильности. Эти типы переломов связаны с более высокой частотой несращения и неудачной фиксации по сравнению с другими переломами бедра. [42] Рекомендуется фиксация подвертельных переломов интрамедуллярным устройством, поскольку IMN демонстрируют более низкий уровень несращения по сравнению с техниками экстрамедуллярной фиксации. [43] [44] Фиксация IMN также рекомендуется при обратных косых переломах, поскольку эта техника демонстрирует адекватную фиксацию, а также более короткое время операции и меньшую продолжительность госпитализации по сравнению с другими методами.[45] Методы открытой репозиции должны выполняться, если адекватная закрытая репозиция не может быть достигнута.

Дифференциальный диагноз

Другие травмы и болезненные процессы, вызывающие боль в бедре, должны рассматриваться как дифференциальный диагноз. Боль, вызванная хроническим артритом бедра, может усугубиться травмой в отсутствие острого перелома. Острый вывих бедра также может проявляться схожими симптомами боли, деформации и снижения подвижности. Необходимо учитывать переломы костей таза и рекомендовать рентгеновский снимок таза и бедра.Травмы позвоночника, диафиза бедренной кости и колена могут сопровождаться болью в бедре, поэтому требуется тщательное обследование для определения места травмы. При отсутствии травмы или перелома необходимо рассмотреть другие причины боли в бедре, включая злокачественные новообразования и инфекцию.

Хирургическая онкология

Патологические переломы бедра могут быть результатом первичных опухолей костей или метастатического поражения. Если есть подозрение на злокачественное новообразование, то следует сделать полный рентген бедренной кости и МРТ бедренной кости, чтобы оценить степень злокачественности.В этом случае хирургическое лечение зависит от прогноза заболевания после обсуждения с онкологами. Лечебная резекция и реконструкция — вариант излечимого заболевания. Пациентам с неизлечимым злокачественным новообразованием показаны паллиативные процедуры для уменьшения боли и восстановления подвижности. Интраоперационный забор ткани может быть полезен для определения происхождения первичной опухоли.

Прогноз

Сообщается, что уровень смертности составляет от 18% до 31% в течение 1 года после перенесенного перелома бедра.[46] Факторами, повышающими уровень смертности, являются возраст старше 85 лет, зависимый функциональный статус, степень 3 и более по ASA, мужской пол, предыдущий анамнез рака и развитие послеоперационных осложнений. [46] [47] Существует множество моделей прогнозирования исходов, которые проверены для прогнозирования как 30-дневной, так и годичной смертности. [47] [48] В Великобритании эти инструменты стратификации риска используются для выявления пациентов из группы высокого риска, операция которых должна выполняться или под непосредственным наблюдением старшего хирурга.

Только от 40% до 60% пациентов восстанавливают свою исходную подвижность после перелома шейки бедра, а от 20% до 60% ранее независимых людей нуждаются в помощи по крайней мере в одном из повседневных занятий.[49] Пациенты, которые до травмы проживали в доме престарелых, с меньшей вероятностью восстановят свои функции до травмы. [49]

Осложнения

Осложнения после перелома бедра обширны, разнообразны и многофакторны. Частота инфицирования после хирургического лечения перелома бедра составляет 0,6–3,6%, но варьируется в зависимости от типа операции [50]. Другие общие хирургические осложнения включают послеоперационную боль, кровотечение, нервно-сосудистое повреждение и проблемы с раной.

Специфические осложнения артропластики включают вывих, расшатывание, износ, несоответствие длины ног и перипротезные переломы. Для устройств фиксации признанными осложнениями являются отказ от фиксации или металлоконструкций, аваскулярный некроз и несращение.

Медицинские осложнения после перелома бедра представляют серьезную проблему. Раннее распознавание и вмешательство медицинских осложнений являются обязательными для снижения связанной с этим смертности. Ниже приводится список общих медицинских осложнений после перелома шейки бедра с указанием их предполагаемой распространенности [51]:

• Делирий: 13.От 5% до 33%

• Тромбоэмболия легочной артерии: от 1,4% до 7,5%

• Тромбоз глубоких вен: 27%

• Пневмония: 7%

• Инфаркт миокарда или сердечная недостаточность: от 35% до 42%

• Задержка мочи или инфекция: от 12% до 61%

• Острое повреждение почек: 11%

• Анемия: от 24% до 44%

• Повреждение кожного давления: от 7% до 9%

Послеоперационный и реабилитационный уход

Фармакологическая профилактика венозной тромбоэмболии рекомендуется в послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний.Послеоперационное переливание крови рекомендуется только в том случае, если гемоглобин ниже 8 г / дл или у пациента есть симптомы анемии. [52]

Послеоперационная реабилитация так же важна, как и первая операция. Целью операции является восстановление подвижности, поэтому необходимо начать раннюю мобилизацию. Пациенты, перенесшие артропластику или фиксацию экстракапсулярного перелома, обычно могут мобилизоваться сразу после операции без ограничений по весу. После фиксации внутрикапсулярного перелома часто рекомендуется использовать нагрузку, чтобы снизить риск последующего смещения перелома.

Регулярная интенсивная физиотерапия необходима для стимулирования быстрого прогрессирования подвижности и восстановления исходного статуса подвижности пациента. Медицинское лечение также должно быть оптимизировано, чтобы снизить риск сопутствующих осложнений. К сожалению, многие пациенты не восстанавливают свой прежний уровень мобильности или независимости и поэтому нуждаются в социальной помощи.

Сдерживание и обучение пациентов

Сдерживание переломов бедра имеет два основных направления. Во-первых, предотвращение падений среди пожилого населения, в свою очередь, снизит частоту переломов.Это отнюдь не простое мероприятие, поскольку падения часто бывают многофакторными, и некоторые из факторов, способствующих их возникновению, нельзя изменить. Клиницисты и более широкая межпрофессиональная команда должны знать о факторах риска падений, и должны быть предприняты все усилия для выявления и управления этими рисками.

Второй подход к уменьшению переломов бедра — это диагностика и лечение остеопороза. Инструмент оценки риска перелома используется для оценки риска остеопоротического перелома в течение 10 лет.[53] И личный перелом, и перелом бедра у родителей повышают оценку пациента. [53] Все пациенты старше 50 лет с любым переломом должны быть обследованы на остеопороз и лечиться соответствующим образом, чтобы снизить риск последующего перелома.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Как обсуждалось ранее, для управления этой сложной группой пациентов следует применять межпрофессиональный подход. Физиотерапевты играют решающую роль в послеоперационном уходе за пациентами с переломами шейки бедра.Участие диетолога необходимо для оптимизации питания для удовлетворения метаболических потребностей, а также для ускорения заживления ран. Пациентам часто требуется много сестринского ухода, как до, так и после операции, и поэтому медперсонал должен быть надлежащим образом обучен и поддерживаться для управления этой группой пациентов, пользующихся большим спросом.

Вклад пожилых врачей имеет решающее значение как до, так и после операции, чтобы оптимизировать пациентов для хирургии, управлять острыми медицинскими патологиями, оценивать риски падений, исследовать остеопороз и помогать пациентам с текущими медицинскими потребностями во время реабилитации.Хирург-ортопед играет лишь небольшую роль в ведении пациентов с острым переломом бедра.

Рисунок

Рентгенограмма таза Перелом левого бедра. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

Рентгенограмма таза перелом правого бедра. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Ссылки

1.

Deandrea S, Lucenteforte E, Bravi F, Foschi R, La Vecchia C, Negri E. Факторы риска падений среди пожилых людей, проживающих в сообществах: систематический обзор и метаанализ.Эпидемиология. 2010 сентябрь; 21 (5): 658-68. [PubMed: 20585256]

2.

Паркер М., Йохансен А. Перелом бедра. BMJ. 01 июля 2006 г .; 333 (7557): 27-30. [Бесплатная статья PMC: PMC1488757] [PubMed: 16809710]

3.

Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. Мировые прогнозы перелома бедра. Osteoporos Int. 1997; 7 (5): 407-13. [PubMed: 9425497]

4.

Дханвал Д.К., Деннисон Е.М., Харви Н.К., Купер С. Эпидемиология перелома бедра: географические различия во всем мире. Индийский J Orthop.2011 Янв; 45 (1): 15-22. [Бесплатная статья PMC: PMC3004072] [PubMed: 21221218]

5.

Brauer CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, Rosen AB. Заболеваемость и смертность от переломов шейки бедра в США. ДЖАМА. 2009, 14 октября; 302 (14): 1573-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4410861] [PubMed: 19826027]

6.

Youm T., Koval KJ, Zuckerman JD. Экономические последствия гериатрических переломов шейки бедра. Am J Orthop (Бель Мид, штат Нью-Джерси). 1999 июл; 28 (7): 423-8. [PubMed: 10426442]

7.

Mosk CA, Mus M, Vroemen JP, van der Ploeg T., Vos DI, Elmans LH, van der Laan L.Деменция и делирий, исходы у пожилых пациентов с переломом шейки бедра. Clin Interv Aging. 2017; 12: 421-430. [Бесплатная статья PMC: PMC5354532] [PubMed: 28331300]

8.

Делеану Б., Прежбеану Р., Циридис Э., Вермезан Д., Крисан Д., Харагус Х., Предеску В., Бирсастяну Ф. Оккультные переломы проксимального отдела бедренной кости: визуализация диагностика и ведение 82 больных в областном травматологическом центре. Мир J Emerg Surg. 2015; 10:55. [Бесплатная статья PMC: PMC4652353] [PubMed: 26587053]

9.

Foex BA, Russell A.СТАВКА 2: КТ против МРТ при скрытых переломах бедра. Emerg Med J. 2018 октябрь; 35 (10): 645-647. [PubMed: 30249714]

10.

Классификация переломов шейки бедренной кости Бартоничеком Дж. Пауэлсом: правильная интерпретация оригинала. J Orthop Trauma. 2001 июнь-июль; 15 (5): 358-60. [PubMed: 11433141]

11.

van Embden D, Roukema GR, Rhemrev SJ, Genelin F, Meylaerts SA. Классификация по Пауэлсу при внутрикапсулярных переломах бедра: насколько она надежна? Травма, повреждение. 2011 ноя; 42 (11): 1238-40.[PubMed: 21146815]

12.

Казли Дж. М., Банерджи С., Абусайед М. М., Розенбаум А. Дж.. Краткая классификация: Садовая классификация переломов шейки бедра. Clin Orthop Relat Res. 2018 Февраль; 476 (2): 441-445. [Бесплатная статья PMC: PMC6259691] [PubMed: 29389800]

13.

Pedersen SJ, Borgbjerg FM, Schousboe B., Pedersen BD, Jørgensen HL, Duus BR, Lauritzen JB., Hip Fracture Group of Bispebjer Hospital. Комплексная программа перелома бедра снижает частоту осложнений и смертность.J Am Geriatr Soc. Октябрь 2008; 56 (10): 1831-8. [PubMed: 1

01]

14.

Дауни С., Джосс Дж., Шрипада С. Проспективное когортное исследование, изучающее использование инструмента хирургического планирования для сокращения времени голодания пациента при ортопедической травме. Хирург. 2019 Апрель; 17 (2): 80-87. [PubMed: 29929769]

15.

Ylinenvaara SI, Elisson O, Berg K, Zdolsek JH, Krook H, Hahn RG. Предоперационный удельный вес мочи и частота осложнений после операции по поводу перелома бедра: проспективное обсервационное исследование.Eur J Anaesthesiol. 2014 Февраль; 31 (2): 85-90. [PubMed: 24145802]

16.

Смит И., Кранке П., Мюрат И., Смит А., О’Салливан Г., Сёрейде Е., Спайс К., Инт Вельд Б., Европейское общество анестезиологов. Периоперационное голодание у взрослых и детей: рекомендации Европейского общества анестезиологов. Eur J Anaesthesiol. 2011 августа; 28 (8): 556-69. [PubMed: 21712716]

17.

Каллеар Дж., Шах К. Обезболивание при переломах бедра. Имеет ли значение фасциально-подвздошная блокада? BMJ Qual Improv Rep.2016; 5 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC4752715] [PubMed: 26893899]

18.

van de Ree CLP, De Jongh MAC, Peeters CMM, de Munter L, Roukema JA, Gosens T. Переломы бедра у пожилых людей Люди: операция или отсутствие операции? Систематический обзор и метаанализ. Гериатр Orthop Surg Rehabil. 2017 сентябрь; 8 (3): 173-180. [Бесплатная статья PMC: PMC5557195] [PubMed: 28835875]

19.

Хан С.К., Калра С., Кханна А., Тирувенгада М.М., Паркер М.Дж. Сроки операции при переломах бедра: систематический обзор 52 опубликованных исследований с участием 291 413 пациентов.Травма, повреждение. 2009 июль; 40 (7): 692-7. [PubMed: 19450802]

20.

HIP ATTACK Следователи. Ускоренная операция по сравнению со стандартной помощью при переломе бедра (HIP ATTACK): международное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2020 29 февраля; 395 (10225): 698-708. [PubMed: 32050090]

21.

Дэвисон Дж. Н., Колдер С. Дж., Андерсон Г. Х., Уорд Дж., Джаггер С., Харпер В. М., Грегг П. Дж.. Лечение смещенного внутрикапсулярного перелома проксимального отдела бедренной кости. Проспективное рандомизированное исследование с участием пациентов в возрасте от 65 до 79 лет.J Bone Joint Surg Br. 2001 Март; 83 (2): 206-12. [PubMed: 11284567]

22.

Китинг Дж. Ф., Грант А., Массон М., Скотт Н. В., Форбс Дж. Ф.. Внутрикапсульные переломы бедра со смещением в приподнятом состоянии, пожилые люди: рандомизированное сравнение репозиции и фиксации, биполярной гемиартропластики и тотального эндопротезирования бедра. Оценка медицинских технологий. 2005 Октябрь; 9 (41): iii-iv, ix-x, 1-65. [PubMed: 16202351]

23.

Йоханссон Т., Якобссон С.А., Иварссон И., Кнутссон А., Вальстрём О. Внутренняя фиксация по сравнению с тотальным артропластикой бедра при лечении переломов шейки бедра со смещением: проспективное рандомизированное исследование 100 бедр.Acta Orthop Scand. 2000 декабрь; 71 (6): 597-602. [PubMed: 11145387]

24.

Брей Т.Дж., Смит-Хофер Э., Хупер А., Тиммерман Л. Перелом шейки бедренной кости со смещением. Внутренняя фиксация в сравнении с биполярным эндопротезом. Результаты проспективного рандомизированного сравнения. Clin Orthop Relat Res. 1988 Май; (230): 127-40. [PubMed: 3365885]

25.

Frihagen F, Nordsletten L, Madsen JE. Гемиартропластика или внутренняя фиксация при внутрикапсулярных переломах шейки бедра со смещением: рандомизированное контролируемое исследование.BMJ. 2007 15 декабря; 335 (7632): 1251-4. [Бесплатная статья PMC: PMC2137068] [PubMed: 18056740]

26.

Sikorski JM, Barrington R. Внутренняя фиксация в сравнении с гемиартропластикой при субкапитальном переломе бедренной кости со смещением. Проспективное рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Br. 1981; 63-В (3): 357-61. [PubMed: 7263746]

27.

Маколей В., Нелланс К.В., Иорио Р., Гарвин К.Л., Хили В.Л., Розенвассер М.П., ​​Консорциум DFACTO. Тотальное эндопротезирование бедра менее болезненно через 12 месяцев по сравнению с гемиартропластикой при лечении перелома шейки бедра со смещением.HSS J. 2008 февраль; 4 (1): 48-54. [Бесплатная статья PMC: PMC2504272] [PubMed: 18751862]

28.

Hedbeck CJ, Enocson A, Lapidus G, Blomfeldt R, Törnkvist H, Ponzer S, Tidermark J. переломы шеи: краткое четырехлетнее наблюдение за рандомизированным исследованием. J Bone Joint Surg Am. 2 марта 2011 г .; 93 (5): 445-50. [PubMed: 21368076]

29.

Меткалф Д., судья А, Перри, округ Колумбия, Габбе Б., Зогг С.К., Коста М.Л.Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в сравнении с гемиартропластикой для пожилых людей с внутрикапсулярными переломами бедра. BMC Musculoskelet Disord. 2019 17 мая; 20 (1): 226. [Бесплатная статья PMC: PMC6525472] [PubMed: 31101041]

30.

Исследователи ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Бхандари М., Эйнхорн Т.А., Гайятт Дж., Шемич Е.Х., Зура Р.Д., Спраг С., Фрихаген Ф., Герра-Фарфан Е., Кляйнлугтенбельт Ю.В., Пулман Р.В., Ранган А., Бзовски С., Хилс-Ансделл Д., Табан Л., Уолтер С.Д., Деверо PJ. Тотальное артропластика тазобедренного сустава или гемиартропластика при переломе бедра.N Engl J Med. 5 декабря 2019 г .; 381 (23): 2199-2208. [PubMed: 31557429]

31.

Ян Б., Линь X, Инь XM, Вэнь XZ. Биполярная или униполярная гемиартропластика при переломах шейки бедра со смещением у пожилого пациента: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015 Апрель; 25 (3): 425-33. [PubMed: 25476243]

32.

Hedbeck CJ, Blomfeldt R, Lapidus G, Törnkvist H, Ponzer S, Tidermark J. Униполярная гемиартропластика в сравнении с биполярной гемиартропластикой у большинства пожилых пациентов со смещением шейки бедренной кости, контролируемое испытание .Int Orthop. 2011 ноя; 35 (11): 1703-11. [Бесплатная статья PMC: PMC3193971] [PubMed: 21301830]

33.

Lin FF, Chen YF, Chen B, Lin CH, Zheng K. Цементированная гемиартропластика при переломах со смещением шейки бедренной кости в сравнении с нецементированной: метаанализ рандомизированных контролируемых тропы. Медицина (Балтимор). 2019 Февраль; 98 (8): e14634. [Бесплатная статья PMC: PMC6407990] [PubMed: 30813202]

34.

Cserháti P, Kazár G, Manninger J, Fekete K, Frenyó S. Безоперационное или оперативное лечение переломов шейки бедра без смещения: сравнительное исследование 122 безоперационных и 125 оперативно пролеченных случаев.Травма, повреждение. 1996 Октябрь; 27 (8): 583-8. [PubMed: 8994566]

35.

Паркер М.Дж., Уайт А., Бойл А. Фиксация по сравнению с гемиартропластикой при несмещенных внутрикапсулярных переломах бедра. Травма, повреждение. Июль 2008; 39 (7): 791-5. [PubMed: 18407277]

36.

Фиксация с использованием альтернативных имплантатов для лечения переломов бедра (ВЕРА) Исследователи. Фиксация перелома в оперативном лечении переломов бедра (FAITH): международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2017 15 апреля; 389 (10078): 1519-1527.[Бесплатная статья PMC: PMC5597430] [PubMed: 28262269]

37.

Shehata MSA, Aboelnas MM, Abdulkarim AN, Abdallah AR, Ahmed H, Holton J, Consigliere P, Narvani AA, Sallam AA, Wimham MAst, JA . Скользящие бедренные винты и губчатые винты при переломах шейки бедренной кости: систематический обзор и метаанализ. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 Октябрь; 29 (7): 1383-1393. [PubMed: 31165917]

38.

Ahrengart L, Törnkvist H, Fornander P, Thorngren KG, Pasanen L, Wahlström P, Honkonen S, Lindgren U.Рандомизированное исследование компрессионного бедренного винта и гамма-штифта при 426 переломах. Clin Orthop Relat Res. 2002 август; (401): 209-22. [PubMed: 12151898]

39.

Ли А.Б., Чжан В.Дж., Ван Дж., Го В.Дж., Ван XH, Чжао Ю.М. Интрамедуллярные и экстрамедуллярные фиксации для лечения нестабильных межвертельных переломов бедренной кости: метаанализ проспективных рандомизированных контролируемых исследований. Int Orthop. 2017 Февраль; 41 (2): 403-413. [PubMed: 27722824]

40.

Zhang Y, Zhang S, Wang S, Zhang H, Zhang W, Liu P, Ma J, Pervaiz N, Wang J.Длинные и короткие интрамедуллярные стержни для фиксации межвертельных переломов бедренной кости (OTA 31-A1, A2 и A3): систематический обзор и метаанализ. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 сентябрь; 103 (5): 685-690. [PubMed: 28546048]

41.

Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM. Значение расстояния кончик-верхушка в прогнозе неудачной фиксации перитвертельных переломов бедра. J Bone Joint Surg Am. 1995 Июль; 77 (7): 1058-64. [PubMed: 7608228]

42.

Пак С.И., Ян К. Х., Ю Дж. Х., Юн Х. К., Пак Х. У.Лечение межвертельных переломов обратной косой кости интрамедуллярным штифтом бедра. J Trauma. Октябрь 2008 г .; 65 (4): 852-7. [PubMed: 18849802]

43.

Экстрём В., Карлссон-Тур К., Ларссон С., Рагнарссон Б., Альбертс К.А. Функциональный результат лечения нестабильных вертельных и подвертельных переломов с использованием проксимального бедренного стержня и скользящей пластины Medoff. J Orthop Trauma. 2007 Янв; 21 (1): 18-25. [PubMed: 17211264]

44.

Rahme DM, Harris IA. Интрамедуллярный гвоздь в сравнении с пластиной с фиксированным углом при подвертельных переломах бедренной кости: проспективное рандомизированное контролируемое исследование.J Orthop Surg (Гонконг). 2007 декабрь; 15 (3): 278-81. [PubMed: 18162669]

45.

Sadowski C, Lübbeke A, Saudan M, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P. Лечение обратных косых и поперечных межвертельных переломов с использованием интрамедуллярного гвоздя или винтовой пластины 95 градусов : проспективное рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Am. 2002 Март; 84 (3): 372-81. [PubMed: 11886906]

46.

Ченг С.Ю., Леви А.Р., Лефайвр К.А., Гай П., Курамото Л., Соболев Б. Географические тенденции в частоте переломов бедра: всесторонний обзор литературы.Osteoporos Int. 2011 Октябрь; 22 (10): 2575-86. [PubMed: 21484361]

47.

Цанг С., Бултон С., Бургон В., Йохансен А., Уэйкман Р., Кромвель Д.А. Прогнозирование 30-дневной смертности после операции по поводу перелома бедра: оценка модели корректировки сочетания случаев в Национальной базе данных о переломах бедра. Bone Joint Res. 2017 сентябрь; 6 (9): 550-556. [Бесплатная статья PMC: PMC5630992] [PubMed: 28947603]

48.

Nijmeijer WS, Folbert EC, Vermeer M, Slaets JP, Hegeman JH. Прогнозирование ранней смертности после операции по поводу перелома бедра у ослабленных пожилых людей: оценка перелома бедра по шкале Алмело (AHFS).Травма, повреждение. 2016 Октябрь; 47 (10): 2138-2143. [PubMed: 27469403]

49.

Дайер С.М., Кротти М., Фэрхолл Н., Магазинер Дж., Бопре Л.А., Камерон И.Д., Шеррингтон С., Группа особого интереса по реабилитационным исследованиям сети хрупких переломов (FFN). Критический обзор отдаленных результатов инвалидности после перелома шейки бедра. BMC Geriatr. 2016 2 сентября; 16:158. [Бесплатная статья PMC: PMC5010762] [PubMed: 275

]

50.

Mackay DC, Harrison WJ, Bates JH, Dickenson D. Аудит инфекции глубокой раны после операции по перелому бедра.J R Coll Surg Edinb. 2000 Февраль; 45 (1): 56-9. [PubMed: 10815382]

51.

Карпинтеро П., Каейро Дж. Р., Карпинтеро Р., Моралес А., Сильва С., Меса М. Осложнения переломов бедра: обзор. Мир J Orthop. 2014 18 сентября; 5 (4): 402-11. [Бесплатная статья PMC: PMC4133447] [PubMed: 25232517]

52.

Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W , Льюис С., Кук Д.Р., Доббин Дж., Закрия К.Дж., Apple FS, Хорни Р.А., Магазинер Дж., FOCUS Investigators. Либеральное или ограничительное переливание крови пациентам из группы высокого риска после операции на бедре. N Engl J Med. 2011, 29 декабря; 365 (26): 2453-62. [Бесплатная статья PMC: PMC3268062] [PubMed: 22168590]

53.

Kanis JA, Johansson H, Oden A, Dawson-Hughes B., Melton LJ, McCloskey EV. Последствия пересмотра FRAX для США. Osteoporos Int. 2010 Янв; 21 (1): 35-40. [PubMed: 19705047]

Обзор перелома бедра — StatPearls

Непрерывное обучение

Переломы бедра — это переломы проксимального отдела бедренной кости, которые обычно наблюдаются у пожилых людей после падения.Этот вид травм имеет высокий уровень заболеваемости и смертности. Чтобы уменьшить это, часто требуется хирургическое вмешательство. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение переломов бедра и подчеркивается важность межпрофессиональной команды.

Целей:

• Обобщите этиологию переломов шейки бедра.

• Обозначьте ключевые аспекты оценки переломов бедра.

• Ознакомьтесь с вариантами лечения, доступными при переломах бедра.

• Объясните некоторые стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации оказания помощи и коммуникации для продвижения переломов бедра и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Переломы бедра являются одними из наиболее частых переломов, поступающих в отделения неотложной помощи и травматологические бригады ортопедов. Термины «перелом бедра» и «перелом шейки бедра» используются как синонимы. Оба термина описывают перелом проксимального отдела бедренной кости между головкой бедренной кости и 5 см дистальнее малого вертела.

Этиология

Большинство переломов бедра является результатом падения среди пожилых людей. Факторы риска падений среди пожилого населения многочисленны, но среди них есть сильная независимая связь: предыдущая история падений, аномалии походки, использование приспособлений для ходьбы, головокружение, болезнь Паркинсона и противоэпилептические препараты [1]. Многие пациенты имеют несколько факторов риска, и это, наряду с возрастным снижением качества костей, является основной причиной большинства переломов бедра.

Переломы бедра, возникающие у молодых людей, часто являются результатом высокоэнергетической травмы. Эти пациенты, вероятно, получили множественные травмы, и их следует обследовать и лечить соответствующим образом в соответствии с местными инструкциями по травмам.

Около 5% переломов бедра не имеют травм в анамнезе, и в этих случаях следует подозревать альтернативную причину [2]. Патологический перелом определяется как перелом, вызванный болезненным процессом и не связанный с травмой. Двумя наиболее частыми причинами переломов шейки бедра являются злокачественные новообразования и прием бисфосфонатов.Вероятно, гораздо больше переломов бедра можно описать как патологические из-за лежащего в основе остеопороза, но эту группу редко называют таким образом.

Эпидемиология

В 1990 году ежегодная частота переломов бедра во всем мире составляла 1,3 миллиона, и, по прогнозам, к 2050 году эта цифра вырастет до 7–21 миллиона [3]. В США ежегодная заболеваемость на 100 000 составляет от 197 до 201 для мужчин и от 511 до 553 для женщин. [4] Заболеваемость увеличивается с возрастом, и средний возраст пациентов с переломом бедра составляет 80 лет.[2] [4]

По оценкам, пациент тратит 40 000 долларов в первый год после перелома бедра, а стоимость лечения перелома бедра ежегодно в США превышает 17 миллиардов долларов. [5] [6]

История и физика

Большинство переломов бедра можно диагностировать или, по крайней мере, заподозрить на основании только анамнеза. Обычно при падении возникает боль в бедре и связанная с этим неспособность ходить. Клиницисты должны изучить потенциально опасные причины падения, такие как обморок, инсульт или инфаркт миокарда.Поскольку эти пациенты часто являются пожилыми людьми со сложным медицинским образованием, полная история болезни имеет жизненно важное значение и должна включать как анамнез, так и полную оценку состояния здоровья пациента. Тщательный социальный анамнез, который обеспечивает исходную мобильность и домашние условия пациента, также имеет большое значение и, вероятно, будет определять послеоперационную реабилитацию и планирование выписки.

Рекомендуется проводить когнитивную оценку у всех пациентов с переломами бедра.В идеале это нужно делать как при поступлении, так и после операции. Целью этого является выявление пациентов с предшествующей деменцией или тех, у кого развивается острый делирий, оба из которых связаны с худшим прогнозом [7].

Физический осмотр покажет боль, неподвижность и, возможно, деформацию конечности. Степень видимой деформации зависит как от анатомической конфигурации перелома, так и от степени смещения. Классически описанная форма представляет собой укороченную и повернутую наружу конечность из-за беспрепятственного натяжения подвздошно-поясничной мышцы, которая прикрепляется к малому вертлугу.Признавая это, деформация сразу заставляет подозревать перелом бедра. Дальнейшее обследование часто выявляет боль в одном или всех из следующего: пальпация в паховой области или большом вертеле, осевая нагрузка на бедро и «перекатывание пальцами» ноги.

Необходимо провести полную оценку первичной и вторичной травм, чтобы оценить у пациента другие травмы. Перед операцией всегда полезно оценить сердечно-сосудистый и респираторный статус пациента. Также следует рассмотреть возможность проведения специальных обследований для определения причины падения.

Оценка

Большинство переломов бедра можно диагностировать с помощью рентгенограмм. Необходимо получить переднезадний вид таза и боковой вид пораженного бедра. Скрытые переломы — это те переломы, которые не видны на рентгеновском снимке и составляют от 2% до 10% переломов бедра [8]. МРТ продемонстрировала 100% чувствительность и 93–100% специфичность при диагностике скрытых переломов бедра и, следовательно, является золотым стандартом. [9] Если МРТ недоступен, то подходящей альтернативой является КТ; однако он может пропустить трещины, особенно те, которые возникают в осевой плоскости.

Важно распознать характер перелома на рентгенографических изображениях, так как это будет определять хирургическое вмешательство. Вообще говоря, переломы бедра описываются путем сравнения их местоположения относительно места прикрепления суставной капсулы к шейке бедра. Суставная капсула бедра начинается от вертлужной впадины и охватывает всю шейку бедра. Дистально капсула входит в бедренную кость по межвертельной линии спереди и межвертельный гребень сзади.Капсула укреплена тремя связками: подвздошно-бедренной и лонно-бедренной связками спереди и седалищно-бедренной связкой сзади. Переломы проксимальнее капсульного прикрепления описываются как внутрикапсулярные, а переломы дистальнее этого — экстракапсулярные.

Внутрикапсулярные переломы бедра можно классифицировать по классификации Пауэля. Эта классификация делит трещины на три группы в зависимости от угла перелома относительно горизонтальной плоскости [10]:

• Тип 1: <30 градусов

• Тип 2: 31-50 градусов

• Тип 3: > 50 градусов

Увеличенный угол связан с увеличением сил сдвига и, следовательно, является более нестабильным переломом с пониженным потенциалом заживления.Эта классификация демонстрирует заметные различия между наблюдателями, особенно в случае смещенных трещин. [11] [12]

Классификация Сада — более широко признанная система классификации внутрикапсулярных переломов бедра. Он описывает четыре типа трещин и определяет их в зависимости от полноты и смещения трещины.

• Тип 1: неполное разрушение и отсутствие смещения

• Тип 2: полное разрушение и отсутствие смещения

• Тип 3: полное разрушение и частичное смещение

• Тип 4: полное разрушение и полное смещение

Эта классификация более воспроизводима, чем классификация Пауэля, но снова демонстрирует вариации внутри наблюдателя.[12] Многие клиницисты упрощают эту классификацию до перемещенных и неотмещенных лиц, поскольку именно этим в конечном итоге руководствуется лечение. Эти переломы также можно описать по их положению вдоль шейки бедра. Подкапсульные переломы — это наиболее проксимальные внутрикапсулярные переломы, за которыми следуют трансцервикальные и, наконец, базисные переломы шейки у основания шейки бедра.

Экстракапсулярные переломы можно разделить на вертельные и подвертельные. Переломы вертела — это переломы между большим и малым вертелом.Эти переломы исторически классифицируются по классификации Эвана, которая оценивает стабильность перелома. В современной практике для описания экстракапсулярных переломов используется классификация АО:

• A1: двухчастный, стабильный перелом

• A2: оскольчатый, нестабильный перелом

• A3: обратный или поперечный, нестабильный перелом

Распознавание различных типов переломов важно, поскольку это влияет на хирургическое лечение.

Подвертельные переломы — это переломы, которые возникают между малым вертелом и 5 см дистальнее малого вертела. Исторически они были классифицированы с использованием классификации Рассела-Тейлора, но теперь имеют модернизированную систему классификации АО. Оба этих метода классификации часто носят академический характер и редко влияют на руководство.

В рамках клинической оценки всем пациентам при поступлении следует сдавать анализы крови для оценки анемии, функции почек и профиля коагуляции.Костный скрининг также полезен и может помочь в лечении основного остеопороза или аномалий кальция. Наконец, необходимо провести перекрестное сопоставление, поскольку оперативное лечение перелома бедра связано со значительной кровопотерей.

К оценке пациента следует подходить в межпрофессиональном формате с привлечением хирургической, медицинской и анестезиологической бригад, а также физиотерапевтов, фармацевтов и диетологов. Такой межпрофессиональный подход обеспечивает всестороннюю оценку и оптимизацию пациента перед операцией.Больницам рекомендуется принять этот подход и формализовать программу перелома шейки бедра для улучшения послеоперационных результатов и снижения смертности [13].

Лечение / ведение

Первоначальное лечение начинается в отделении неотложной помощи. Пациенты могут потерять до 1 литра крови из-за переломов проксимального отдела бедренной кости, поэтому замещение жидкости и переливание крови следует учитывать на раннем этапе.

Следует минимизировать длительные периоды предоперационного голодания и предоставлять пищевые добавки до тех пор, пока не станет известно вероятное время оперативного вмешательства.Длительное голодание связано с повышенным катаболизмом, гипогликемией, иммуносупрессией и обезвоживанием. [14] Пациенты с переломом шейки бедра особенно подвержены осложнениям обезвоживания, поэтому необходимо обеспечить адекватную предоперационную гидратацию и во время операции [15]. Время предоперационного голодания зависит от больницы. Европейское общество анестезиологов рекомендует воздерживаться от жидкости в течение 2 часов и после еды в течение 6 часов до операции. [16]

Следует применять пероральное или внутривенное обезболивание, но достижение адекватного контроля боли может оказаться сложной задачей.В настоящее время рекомендуется использовать блокаду фасциально-подвздошного нерва в предоперационном периоде, чтобы снизить потребность в анальгезии и связанную с этим заболеваемость [17]. Не рекомендуется применять вытяжение за конечность или пытаться закрывать репозицию в отделении неотложной помощи.

Окончательное лечение во многом зависит от местоположения и конфигурации трещины. Также учитываются преморбидная функция и медицинское состояние пациента, а также его личные предпочтения. Подход, как и в случае оценки, должен вовлекать более широкую межпрофессиональную команду.Основная цель — как можно быстрее восстановить мобилизационный статус пациента, поэтому обычно предпочтительнее оперативное вмешательство. Консервативное лечение перелома бедра связано с более высокой смертностью в течение 30 дней и 1 года и обычно применяется для пациентов, которые не подходят для операции [18]. Раннее хирургическое вмешательство у пациентов с переломом шейки бедра связано с улучшенными результатами, поэтому рекомендуется операция в течение 48 часов после госпитализации. [19] Гиперострая операция, представленная операцией в течение 6 часов, не снижает смертность или частоту серьезных осложнений, но и не увеличивает риск для пациента.[20] Гиперострая операция действительно снижает частоту делирия и сокращает продолжительность пребывания в больнице на 1 день. [20]

Внутрикапсулярные переломы

Кровоснабжение головки бедра играет важную роль при принятии решения о лечении перелома бедра. Основное артериальное кровоснабжение головки бедренной кости идет от медиальной и латеральной огибающей бедренной артерии. Эти сосуды дают ответвления, которые проходят через суставную капсулу проксимально и снабжают головку бедренной кости. При внутрикапсулярных переломах эти сосуды могут быть повреждены, что приводит к бессосудистому некрозу головки бедренной кости.

Показано, что артропластика превосходит фиксацию у пожилых пациентов со смещенными внутрикапсулярными переломами бедра в отношении боли, послеоперационной функции и осложнений. [21] [22] [23] [24] [25] [26] Фиксация связана с частотой повторных операций около 30% в течение 24 месяцев. [21] [25] Ранняя неудача фиксации часто происходит из-за несращения или повторного смещения перелома, в то время как поздняя неудача обычно является результатом бессосудистого некроза.

Вариантами артропластики при внутрикапсулярных переломах бедра со смещением являются либо полная замена бедра (THR), либо гемиартропластика.Оба метода демонстрируют схожие показатели смертности, но есть данные, свидетельствующие о том, что THR уменьшает послеоперационную боль и снижает износ вертлужной впадины. [22] [27] [27] [28] Обзор национального реестра данных Великобритании показал, что частота ревизий в группе пациентов с THR меньше, но частота вывихов выше. [29] Напротив, недавнее крупное многоцентровое рандомизированное контрольное исследование не продемонстрировало разницы в смертности, нежелательных явлениях или частоте вторичных процедур между группами пациентов с гемиартропластикой и THR.[30] Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) и Национальный институт клинического мастерства Великобритании (NICE) в настоящее время рекомендуют THR для всех пациентов, которые могут самостоятельно передвигаться.

Пациентам с низкой функциональной нагрузкой обычно рекомендуется гемиартропластика из-за простоты и скорости процедуры, при этом обеспечивая хороший функциональный результат. [30] Когда существует уже существующий артрит тазобедренного сустава, THR может быть подходящим для группы пациентов с низкой функциональной потребностью, но это следует решать в индивидуальном порядке.Только молодых, высокоактивных пациентов следует рассматривать для открытой репозиции и внутренней фиксации смещенных внутрикапсулярных переломов бедра из-за высокого риска смещения, несращения, аваскулярного некроза и, в конечном итоге, ревизионной операции.

Что касается гемиартропластики, считается, что существует небольшая разница в функциональном исходе между униполярным и биполярным протезами. [31] [32] Униполярная гемиартропластика связана с повышенным риском эрозии вертлужной впадины, но при этом более рентабельна.[31] Использование цементированных ножек является предпочтительным из-за улучшения послеоперационной функции бедра и более низкой частоты ятрогенных переломов. [33]

Внутрикапсульные переломы без смещения можно лечить консервативным или хирургическим путем. Консервативное лечение связано с нарушением функции и смещением перелома [34]. Поэтому он рекомендован только кандидатам на хирургическое вмешательство с высоким риском или пациентам, которые не болеют и мобилизуются. Хирургические варианты — это, в широком смысле, фиксация или артропластика. Считается, что фиксация предпочтительнее артропластики, поскольку она сохраняет естественный сустав и, следовательно, обеспечивает лучшую долгосрочную функцию и подвижность.[35] Скользящие бедренные винты (SHS) или канюлированные бедренные винты (CHS) являются хорошо известными методами фиксации. CHS ассоциируется со снижением интраоперационной кровопотери и более низкой частотой аваскулярного некроза. [36] [37] Оба метода фиксации имеют одинаковую частоту повторных операций; однако пациенты со смещением или переломом основания шеи вместе с курильщиками демонстрируют снижение частоты повторных операций при использовании SHS. [36] При установке SHS необходимо учитывать риск поворота головки бедренной кости во время установки имплантата, и для предотвращения этого можно использовать винт для предотвращения вращения.

После фиксации внутрикапсулярного перелома бедра многие хирурги в ближайшем послеоперационном периоде выбирают защищенную опору для предотвращения смещения перелома. Аваскулярный некроз все еще может возникать после фиксации несмещенных внутрикапсулярных переломов. В этом случае может потребоваться дополнительная операция в виде основной декомпрессии или артропластики. Перед выполнением фиксации пациенты должны быть проинформированы об этом.

У пациентов с низкой функциональной нагрузкой или тех, кто вряд ли сможет соблюдать защищенную нагрузку после операции, артропластика может быть предпочтительной в качестве первичной операции при несмещенных внутрикапсулярных переломах бедра.Артропластика устраняет риск аваскулярного некроза, тем самым снижая частоту повторных операций. Риски и преимущества обоих вариантов следует обсудить с пациентом или его ближайшими родственниками. Артропластика также может быть предпочтительной у пациентов с уже существующим артритом: нет смысла пытаться сохранить уже поврежденную суставную поверхность.

Экстракапсулярные переломы

При экстракапсулярных переломах кровоснабжение головки бедренной кости редко нарушается, поэтому фиксация является методом выбора.Способ фиксации зависит от характера перелома. Иногда картина перелома не ясна до тех пор, пока ее не исследуют на операционном столе, и может потребоваться соответствующее изменение хирургического плана.

При стабильных вертельных переломах (A1) интрамедуллярные штифты (IMN) и скользящие тазобедренные винты (SHS) демонстрируют благоприятные послеоперационные результаты. [38] SHS имеет меньшую кровопотерю и меньшее время операции по сравнению с IMN, а также является более дешевым имплантатом. [38]

IMN — это SHS, оба являются хорошими вариантами для фиксации нестабильных вертельных переломов (A2).IMN ассоциируются с лучшими послеоперационными функциональными показателями и поэтому рекомендованы AAOS [39]. Короткие IMN — это более быстрая процедура с меньшей кровопотерей по сравнению с длинными IMN, но в отношении функции и смертности они схожи. [39] [40] Некоторые хирурги по-прежнему предпочитают использовать SHS из-за их простоты в эксплуатации и низкой стоимости, а в Великобритании NICE рекомендует использовать SHS вместо стержня IM при переломах как A1, так и A2. При использовании SHS или IMN необходимо следить за тем, чтобы расстояние кончик-вершина составляло <25 мм, чтобы снизить риск выреза имплантата.[41]

Подвертельные и обратные косые вертельные переломы (A3) являются особенно сложными в лечении переломами из-за их нестабильности. Эти типы переломов связаны с более высокой частотой несращения и неудачной фиксации по сравнению с другими переломами бедра. [42] Рекомендуется фиксация подвертельных переломов интрамедуллярным устройством, поскольку IMN демонстрируют более низкий уровень несращения по сравнению с техниками экстрамедуллярной фиксации. [43] [44] Фиксация IMN также рекомендуется при обратных косых переломах, поскольку эта техника демонстрирует адекватную фиксацию, а также более короткое время операции и меньшую продолжительность госпитализации по сравнению с другими методами.[45] Методы открытой репозиции должны выполняться, если адекватная закрытая репозиция не может быть достигнута.

Дифференциальный диагноз

Другие травмы и болезненные процессы, вызывающие боль в бедре, должны рассматриваться как дифференциальный диагноз. Боль, вызванная хроническим артритом бедра, может усугубиться травмой в отсутствие острого перелома. Острый вывих бедра также может проявляться схожими симптомами боли, деформации и снижения подвижности. Необходимо учитывать переломы костей таза и рекомендовать рентгеновский снимок таза и бедра.Травмы позвоночника, диафиза бедренной кости и колена могут сопровождаться болью в бедре, поэтому требуется тщательное обследование для определения места травмы. При отсутствии травмы или перелома необходимо рассмотреть другие причины боли в бедре, включая злокачественные новообразования и инфекцию.

Хирургическая онкология

Патологические переломы бедра могут быть результатом первичных опухолей костей или метастатического поражения. Если есть подозрение на злокачественное новообразование, то следует сделать полный рентген бедренной кости и МРТ бедренной кости, чтобы оценить степень злокачественности.В этом случае хирургическое лечение зависит от прогноза заболевания после обсуждения с онкологами. Лечебная резекция и реконструкция — вариант излечимого заболевания. Пациентам с неизлечимым злокачественным новообразованием показаны паллиативные процедуры для уменьшения боли и восстановления подвижности. Интраоперационный забор ткани может быть полезен для определения происхождения первичной опухоли.

Прогноз

Сообщается, что уровень смертности составляет от 18% до 31% в течение 1 года после перенесенного перелома бедра.[46] Факторами, повышающими уровень смертности, являются возраст старше 85 лет, зависимый функциональный статус, степень 3 и более по ASA, мужской пол, предыдущий анамнез рака и развитие послеоперационных осложнений. [46] [47] Существует множество моделей прогнозирования исходов, которые проверены для прогнозирования как 30-дневной, так и годичной смертности. [47] [48] В Великобритании эти инструменты стратификации риска используются для выявления пациентов из группы высокого риска, операция которых должна выполняться или под непосредственным наблюдением старшего хирурга.

Только от 40% до 60% пациентов восстанавливают свою исходную подвижность после перелома шейки бедра, а от 20% до 60% ранее независимых людей нуждаются в помощи по крайней мере в одном из повседневных занятий.[49] Пациенты, которые до травмы проживали в доме престарелых, с меньшей вероятностью восстановят свои функции до травмы. [49]

Осложнения

Осложнения после перелома бедра обширны, разнообразны и многофакторны. Частота инфицирования после хирургического лечения перелома бедра составляет 0,6–3,6%, но варьируется в зависимости от типа операции [50]. Другие общие хирургические осложнения включают послеоперационную боль, кровотечение, нервно-сосудистое повреждение и проблемы с раной.

Специфические осложнения артропластики включают вывих, расшатывание, износ, несоответствие длины ног и перипротезные переломы. Для устройств фиксации признанными осложнениями являются отказ от фиксации или металлоконструкций, аваскулярный некроз и несращение.

Медицинские осложнения после перелома бедра представляют серьезную проблему. Раннее распознавание и вмешательство медицинских осложнений являются обязательными для снижения связанной с этим смертности. Ниже приводится список общих медицинских осложнений после перелома шейки бедра с указанием их предполагаемой распространенности [51]:

• Делирий: 13.От 5% до 33%

• Тромбоэмболия легочной артерии: от 1,4% до 7,5%

• Тромбоз глубоких вен: 27%

• Пневмония: 7%

• Инфаркт миокарда или сердечная недостаточность: от 35% до 42%

• Задержка мочи или инфекция: от 12% до 61%

• Острое повреждение почек: 11%

• Анемия: от 24% до 44%

• Повреждение кожного давления: от 7% до 9%

Послеоперационный и реабилитационный уход

Фармакологическая профилактика венозной тромбоэмболии рекомендуется в послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний.Послеоперационное переливание крови рекомендуется только в том случае, если гемоглобин ниже 8 г / дл или у пациента есть симптомы анемии. [52]

Послеоперационная реабилитация так же важна, как и первая операция. Целью операции является восстановление подвижности, поэтому необходимо начать раннюю мобилизацию. Пациенты, перенесшие артропластику или фиксацию экстракапсулярного перелома, обычно могут мобилизоваться сразу после операции без ограничений по весу. После фиксации внутрикапсулярного перелома часто рекомендуется использовать нагрузку, чтобы снизить риск последующего смещения перелома.

Регулярная интенсивная физиотерапия необходима для стимулирования быстрого прогрессирования подвижности и восстановления исходного статуса подвижности пациента. Медицинское лечение также должно быть оптимизировано, чтобы снизить риск сопутствующих осложнений. К сожалению, многие пациенты не восстанавливают свой прежний уровень мобильности или независимости и поэтому нуждаются в социальной помощи.

Сдерживание и обучение пациентов

Сдерживание переломов бедра имеет два основных направления. Во-первых, предотвращение падений среди пожилого населения, в свою очередь, снизит частоту переломов.Это отнюдь не простое мероприятие, поскольку падения часто бывают многофакторными, и некоторые из факторов, способствующих их возникновению, нельзя изменить. Клиницисты и более широкая межпрофессиональная команда должны знать о факторах риска падений, и должны быть предприняты все усилия для выявления и управления этими рисками.

Второй подход к уменьшению переломов бедра — это диагностика и лечение остеопороза. Инструмент оценки риска перелома используется для оценки риска остеопоротического перелома в течение 10 лет.[53] И личный перелом, и перелом бедра у родителей повышают оценку пациента. [53] Все пациенты старше 50 лет с любым переломом должны быть обследованы на остеопороз и лечиться соответствующим образом, чтобы снизить риск последующего перелома.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Как обсуждалось ранее, для управления этой сложной группой пациентов следует применять межпрофессиональный подход. Физиотерапевты играют решающую роль в послеоперационном уходе за пациентами с переломами шейки бедра.Участие диетолога необходимо для оптимизации питания для удовлетворения метаболических потребностей, а также для ускорения заживления ран. Пациентам часто требуется много сестринского ухода, как до, так и после операции, и поэтому медперсонал должен быть надлежащим образом обучен и поддерживаться для управления этой группой пациентов, пользующихся большим спросом.

Вклад пожилых врачей имеет решающее значение как до, так и после операции, чтобы оптимизировать пациентов для хирургии, управлять острыми медицинскими патологиями, оценивать риски падений, исследовать остеопороз и помогать пациентам с текущими медицинскими потребностями во время реабилитации.Хирург-ортопед играет лишь небольшую роль в ведении пациентов с острым переломом бедра.

Рисунок

Рентгенограмма таза Перелом левого бедра. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

Рентгенограмма таза перелом правого бедра. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Ссылки

1.

Deandrea S, Lucenteforte E, Bravi F, Foschi R, La Vecchia C, Negri E. Факторы риска падений среди пожилых людей, проживающих в сообществах: систематический обзор и метаанализ.Эпидемиология. 2010 сентябрь; 21 (5): 658-68. [PubMed: 20585256]

2.

Паркер М., Йохансен А. Перелом бедра. BMJ. 01 июля 2006 г .; 333 (7557): 27-30. [Бесплатная статья PMC: PMC1488757] [PubMed: 16809710]

3.

Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. Мировые прогнозы перелома бедра. Osteoporos Int. 1997; 7 (5): 407-13. [PubMed: 9425497]

4.

Дханвал Д.К., Деннисон Е.М., Харви Н.К., Купер С. Эпидемиология перелома бедра: географические различия во всем мире. Индийский J Orthop.2011 Янв; 45 (1): 15-22. [Бесплатная статья PMC: PMC3004072] [PubMed: 21221218]

5.

Brauer CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, Rosen AB. Заболеваемость и смертность от переломов шейки бедра в США. ДЖАМА. 2009, 14 октября; 302 (14): 1573-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4410861] [PubMed: 19826027]

6.

Youm T., Koval KJ, Zuckerman JD. Экономические последствия гериатрических переломов шейки бедра. Am J Orthop (Бель Мид, штат Нью-Джерси). 1999 июл; 28 (7): 423-8. [PubMed: 10426442]

7.

Mosk CA, Mus M, Vroemen JP, van der Ploeg T., Vos DI, Elmans LH, van der Laan L.Деменция и делирий, исходы у пожилых пациентов с переломом шейки бедра. Clin Interv Aging. 2017; 12: 421-430. [Бесплатная статья PMC: PMC5354532] [PubMed: 28331300]

8.

Делеану Б., Прежбеану Р., Циридис Э., Вермезан Д., Крисан Д., Харагус Х., Предеску В., Бирсастяну Ф. Оккультные переломы проксимального отдела бедренной кости: визуализация диагностика и ведение 82 больных в областном травматологическом центре. Мир J Emerg Surg. 2015; 10:55. [Бесплатная статья PMC: PMC4652353] [PubMed: 26587053]

9.

Foex BA, Russell A.СТАВКА 2: КТ против МРТ при скрытых переломах бедра. Emerg Med J. 2018 октябрь; 35 (10): 645-647. [PubMed: 30249714]

10.

Классификация переломов шейки бедренной кости Бартоничеком Дж. Пауэлсом: правильная интерпретация оригинала. J Orthop Trauma. 2001 июнь-июль; 15 (5): 358-60. [PubMed: 11433141]

11.

van Embden D, Roukema GR, Rhemrev SJ, Genelin F, Meylaerts SA. Классификация по Пауэлсу при внутрикапсулярных переломах бедра: насколько она надежна? Травма, повреждение. 2011 ноя; 42 (11): 1238-40.[PubMed: 21146815]

12.

Казли Дж. М., Банерджи С., Абусайед М. М., Розенбаум А. Дж.. Краткая классификация: Садовая классификация переломов шейки бедра. Clin Orthop Relat Res. 2018 Февраль; 476 (2): 441-445. [Бесплатная статья PMC: PMC6259691] [PubMed: 29389800]

13.

Pedersen SJ, Borgbjerg FM, Schousboe B., Pedersen BD, Jørgensen HL, Duus BR, Lauritzen JB., Hip Fracture Group of Bispebjer Hospital. Комплексная программа перелома бедра снижает частоту осложнений и смертность.J Am Geriatr Soc. Октябрь 2008; 56 (10): 1831-8. [PubMed: 1

01]

14.

Дауни С., Джосс Дж., Шрипада С. Проспективное когортное исследование, изучающее использование инструмента хирургического планирования для сокращения времени голодания пациента при ортопедической травме. Хирург. 2019 Апрель; 17 (2): 80-87. [PubMed: 29929769]

15.

Ylinenvaara SI, Elisson O, Berg K, Zdolsek JH, Krook H, Hahn RG. Предоперационный удельный вес мочи и частота осложнений после операции по поводу перелома бедра: проспективное обсервационное исследование.Eur J Anaesthesiol. 2014 Февраль; 31 (2): 85-90. [PubMed: 24145802]

16.

Смит И., Кранке П., Мюрат И., Смит А., О’Салливан Г., Сёрейде Е., Спайс К., Инт Вельд Б., Европейское общество анестезиологов. Периоперационное голодание у взрослых и детей: рекомендации Европейского общества анестезиологов. Eur J Anaesthesiol. 2011 августа; 28 (8): 556-69. [PubMed: 21712716]

17.

Каллеар Дж., Шах К. Обезболивание при переломах бедра. Имеет ли значение фасциально-подвздошная блокада? BMJ Qual Improv Rep.2016; 5 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC4752715] [PubMed: 26893899]

18.

van de Ree CLP, De Jongh MAC, Peeters CMM, de Munter L, Roukema JA, Gosens T. Переломы бедра у пожилых людей Люди: операция или отсутствие операции? Систематический обзор и метаанализ. Гериатр Orthop Surg Rehabil. 2017 сентябрь; 8 (3): 173-180. [Бесплатная статья PMC: PMC5557195] [PubMed: 28835875]

19.

Хан С.К., Калра С., Кханна А., Тирувенгада М.М., Паркер М.Дж. Сроки операции при переломах бедра: систематический обзор 52 опубликованных исследований с участием 291 413 пациентов.Травма, повреждение. 2009 июль; 40 (7): 692-7. [PubMed: 19450802]

20.

HIP ATTACK Следователи. Ускоренная операция по сравнению со стандартной помощью при переломе бедра (HIP ATTACK): международное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2020 29 февраля; 395 (10225): 698-708. [PubMed: 32050090]

21.

Дэвисон Дж. Н., Колдер С. Дж., Андерсон Г. Х., Уорд Дж., Джаггер С., Харпер В. М., Грегг П. Дж.. Лечение смещенного внутрикапсулярного перелома проксимального отдела бедренной кости. Проспективное рандомизированное исследование с участием пациентов в возрасте от 65 до 79 лет.J Bone Joint Surg Br. 2001 Март; 83 (2): 206-12. [PubMed: 11284567]

22.

Китинг Дж. Ф., Грант А., Массон М., Скотт Н. В., Форбс Дж. Ф.. Внутрикапсульные переломы бедра со смещением в приподнятом состоянии, пожилые люди: рандомизированное сравнение репозиции и фиксации, биполярной гемиартропластики и тотального эндопротезирования бедра. Оценка медицинских технологий. 2005 Октябрь; 9 (41): iii-iv, ix-x, 1-65. [PubMed: 16202351]

23.

Йоханссон Т., Якобссон С.А., Иварссон И., Кнутссон А., Вальстрём О. Внутренняя фиксация по сравнению с тотальным артропластикой бедра при лечении переломов шейки бедра со смещением: проспективное рандомизированное исследование 100 бедр.Acta Orthop Scand. 2000 декабрь; 71 (6): 597-602. [PubMed: 11145387]

24.

Брей Т.Дж., Смит-Хофер Э., Хупер А., Тиммерман Л. Перелом шейки бедренной кости со смещением. Внутренняя фиксация в сравнении с биполярным эндопротезом. Результаты проспективного рандомизированного сравнения. Clin Orthop Relat Res. 1988 Май; (230): 127-40. [PubMed: 3365885]

25.

Frihagen F, Nordsletten L, Madsen JE. Гемиартропластика или внутренняя фиксация при внутрикапсулярных переломах шейки бедра со смещением: рандомизированное контролируемое исследование.BMJ. 2007 15 декабря; 335 (7632): 1251-4. [Бесплатная статья PMC: PMC2137068] [PubMed: 18056740]

26.

Sikorski JM, Barrington R. Внутренняя фиксация в сравнении с гемиартропластикой при субкапитальном переломе бедренной кости со смещением. Проспективное рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Br. 1981; 63-В (3): 357-61. [PubMed: 7263746]

27.

Маколей В., Нелланс К.В., Иорио Р., Гарвин К.Л., Хили В.Л., Розенвассер М.П., ​​Консорциум DFACTO. Тотальное эндопротезирование бедра менее болезненно через 12 месяцев по сравнению с гемиартропластикой при лечении перелома шейки бедра со смещением.HSS J. 2008 февраль; 4 (1): 48-54. [Бесплатная статья PMC: PMC2504272] [PubMed: 18751862]

28.

Hedbeck CJ, Enocson A, Lapidus G, Blomfeldt R, Törnkvist H, Ponzer S, Tidermark J. переломы шеи: краткое четырехлетнее наблюдение за рандомизированным исследованием. J Bone Joint Surg Am. 2 марта 2011 г .; 93 (5): 445-50. [PubMed: 21368076]

29.

Меткалф Д., судья А, Перри, округ Колумбия, Габбе Б., Зогг С.К., Коста М.Л.Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в сравнении с гемиартропластикой для пожилых людей с внутрикапсулярными переломами бедра. BMC Musculoskelet Disord. 2019 17 мая; 20 (1): 226. [Бесплатная статья PMC: PMC6525472] [PubMed: 31101041]

30.

Исследователи ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Бхандари М., Эйнхорн Т.А., Гайятт Дж., Шемич Е.Х., Зура Р.Д., Спраг С., Фрихаген Ф., Герра-Фарфан Е., Кляйнлугтенбельт Ю.В., Пулман Р.В., Ранган А., Бзовски С., Хилс-Ансделл Д., Табан Л., Уолтер С.Д., Деверо PJ. Тотальное артропластика тазобедренного сустава или гемиартропластика при переломе бедра.N Engl J Med. 5 декабря 2019 г .; 381 (23): 2199-2208. [PubMed: 31557429]

31.

Ян Б., Линь X, Инь XM, Вэнь XZ. Биполярная или униполярная гемиартропластика при переломах шейки бедра со смещением у пожилого пациента: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015 Апрель; 25 (3): 425-33. [PubMed: 25476243]

32.

Hedbeck CJ, Blomfeldt R, Lapidus G, Törnkvist H, Ponzer S, Tidermark J. Униполярная гемиартропластика в сравнении с биполярной гемиартропластикой у большинства пожилых пациентов со смещением шейки бедренной кости, контролируемое испытание .Int Orthop. 2011 ноя; 35 (11): 1703-11. [Бесплатная статья PMC: PMC3193971] [PubMed: 21301830]

33.

Lin FF, Chen YF, Chen B, Lin CH, Zheng K. Цементированная гемиартропластика при переломах со смещением шейки бедренной кости в сравнении с нецементированной: метаанализ рандомизированных контролируемых тропы. Медицина (Балтимор). 2019 Февраль; 98 (8): e14634. [Бесплатная статья PMC: PMC6407990] [PubMed: 30813202]

34.

Cserháti P, Kazár G, Manninger J, Fekete K, Frenyó S. Безоперационное или оперативное лечение переломов шейки бедра без смещения: сравнительное исследование 122 безоперационных и 125 оперативно пролеченных случаев.Травма, повреждение. 1996 Октябрь; 27 (8): 583-8. [PubMed: 8994566]

35.

Паркер М.Дж., Уайт А., Бойл А. Фиксация по сравнению с гемиартропластикой при несмещенных внутрикапсулярных переломах бедра. Травма, повреждение. Июль 2008; 39 (7): 791-5. [PubMed: 18407277]

36.

Фиксация с использованием альтернативных имплантатов для лечения переломов бедра (ВЕРА) Исследователи. Фиксация перелома в оперативном лечении переломов бедра (FAITH): международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2017 15 апреля; 389 (10078): 1519-1527.[Бесплатная статья PMC: PMC5597430] [PubMed: 28262269]

37.

Shehata MSA, Aboelnas MM, Abdulkarim AN, Abdallah AR, Ahmed H, Holton J, Consigliere P, Narvani AA, Sallam AA, Wimham MAst, JA . Скользящие бедренные винты и губчатые винты при переломах шейки бедренной кости: систематический обзор и метаанализ. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 Октябрь; 29 (7): 1383-1393. [PubMed: 31165917]

38.

Ahrengart L, Törnkvist H, Fornander P, Thorngren KG, Pasanen L, Wahlström P, Honkonen S, Lindgren U.Рандомизированное исследование компрессионного бедренного винта и гамма-штифта при 426 переломах. Clin Orthop Relat Res. 2002 август; (401): 209-22. [PubMed: 12151898]

39.

Ли А.Б., Чжан В.Дж., Ван Дж., Го В.Дж., Ван XH, Чжао Ю.М. Интрамедуллярные и экстрамедуллярные фиксации для лечения нестабильных межвертельных переломов бедренной кости: метаанализ проспективных рандомизированных контролируемых исследований. Int Orthop. 2017 Февраль; 41 (2): 403-413. [PubMed: 27722824]

40.

Zhang Y, Zhang S, Wang S, Zhang H, Zhang W, Liu P, Ma J, Pervaiz N, Wang J.Длинные и короткие интрамедуллярные стержни для фиксации межвертельных переломов бедренной кости (OTA 31-A1, A2 и A3): систематический обзор и метаанализ. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 сентябрь; 103 (5): 685-690. [PubMed: 28546048]

41.

Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM. Значение расстояния кончик-верхушка в прогнозе неудачной фиксации перитвертельных переломов бедра. J Bone Joint Surg Am. 1995 Июль; 77 (7): 1058-64. [PubMed: 7608228]

42.

Пак С.И., Ян К. Х., Ю Дж. Х., Юн Х. К., Пак Х. У.Лечение межвертельных переломов обратной косой кости интрамедуллярным штифтом бедра. J Trauma. Октябрь 2008 г .; 65 (4): 852-7. [PubMed: 18849802]

43.

Экстрём В., Карлссон-Тур К., Ларссон С., Рагнарссон Б., Альбертс К.А. Функциональный результат лечения нестабильных вертельных и подвертельных переломов с использованием проксимального бедренного стержня и скользящей пластины Medoff. J Orthop Trauma. 2007 Янв; 21 (1): 18-25. [PubMed: 17211264]

44.

Rahme DM, Harris IA. Интрамедуллярный гвоздь в сравнении с пластиной с фиксированным углом при подвертельных переломах бедренной кости: проспективное рандомизированное контролируемое исследование.J Orthop Surg (Гонконг). 2007 декабрь; 15 (3): 278-81. [PubMed: 18162669]

45.

Sadowski C, Lübbeke A, Saudan M, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P. Лечение обратных косых и поперечных межвертельных переломов с использованием интрамедуллярного гвоздя или винтовой пластины 95 градусов : проспективное рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Am. 2002 Март; 84 (3): 372-81. [PubMed: 11886906]

46.

Ченг С.Ю., Леви А.Р., Лефайвр К.А., Гай П., Курамото Л., Соболев Б. Географические тенденции в частоте переломов бедра: всесторонний обзор литературы.Osteoporos Int. 2011 Октябрь; 22 (10): 2575-86. [PubMed: 21484361]

47.

Цанг С., Бултон С., Бургон В., Йохансен А., Уэйкман Р., Кромвель Д.А. Прогнозирование 30-дневной смертности после операции по поводу перелома бедра: оценка модели корректировки сочетания случаев в Национальной базе данных о переломах бедра. Bone Joint Res. 2017 сентябрь; 6 (9): 550-556. [Бесплатная статья PMC: PMC5630992] [PubMed: 28947603]

48.

Nijmeijer WS, Folbert EC, Vermeer M, Slaets JP, Hegeman JH. Прогнозирование ранней смертности после операции по поводу перелома бедра у ослабленных пожилых людей: оценка перелома бедра по шкале Алмело (AHFS).Травма, повреждение. 2016 Октябрь; 47 (10): 2138-2143. [PubMed: 27469403]

49.

Дайер С.М., Кротти М., Фэрхолл Н., Магазинер Дж., Бопре Л.А., Камерон И.Д., Шеррингтон С., Группа особого интереса по реабилитационным исследованиям сети хрупких переломов (FFN). Критический обзор отдаленных результатов инвалидности после перелома шейки бедра. BMC Geriatr. 2016 2 сентября; 16:158. [Бесплатная статья PMC: PMC5010762] [PubMed: 275

]

50.

Mackay DC, Harrison WJ, Bates JH, Dickenson D. Аудит инфекции глубокой раны после операции по перелому бедра.J R Coll Surg Edinb. 2000 Февраль; 45 (1): 56-9. [PubMed: 10815382]

51.

Карпинтеро П., Каейро Дж. Р., Карпинтеро Р., Моралес А., Сильва С., Меса М. Осложнения переломов бедра: обзор. Мир J Orthop. 2014 18 сентября; 5 (4): 402-11. [Бесплатная статья PMC: PMC4133447] [PubMed: 25232517]

52.

Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W , Льюис С., Кук Д.Р., Доббин Дж., Закрия К.Дж., Apple FS, Хорни Р.А., Магазинер Дж., FOCUS Investigators. Либеральное или ограничительное переливание крови пациентам из группы высокого риска после операции на бедре. N Engl J Med. 2011, 29 декабря; 365 (26): 2453-62. [Бесплатная статья PMC: PMC3268062] [PubMed: 22168590]

53.

Kanis JA, Johansson H, Oden A, Dawson-Hughes B., Melton LJ, McCloskey EV. Последствия пересмотра FRAX для США. Osteoporos Int. 2010 Янв; 21 (1): 35-40. [PubMed: 19705047]

Когда замена тазобедренного сустава необходима?

Пациент с переломом шейки бедренной кости со смещением имеет значительный риск остеонекроза и несращения.Заявленные ставки варьируются от 10% до 40%. ³³ Факторы, определяющие риск, включают возраст, смещение перелома и задержку оперативной фиксации. ³⁴ Варианты лечения: закрытая репозиция и внутренняя фиксация, открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) с использованием различных устройств, гемиартропластика (униполярная и биполярная) и полное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по сравнению с ORIF

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава как основная оперативная процедура у пожилых пациентов со смещенным переломом бедра становится все более популярным.Многочисленные отчеты показали лучшие функциональные результаты и качество жизни по сравнению с другими методами. ^{35 — 37}

Blomfeldt et al. Провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием 102 пациентов (средний возраст 80 лет) со смещенными переломами шейки бедра, леченных либо внутренней фиксацией, либо тотальной артропластикой бедра. ³⁸ Результаты измерения включали способность выполнять повседневную деятельность, способность жить самостоятельно, качество жизни, связанное со здоровьем, осложнения и повторные операции.При 2-летнем наблюдении частота осложнений (36% против 4%, P <0,001) и частота ревизий (42% против 4%, P <0,001) были значительно выше в группе внутренней фиксации, чем в группе. пациенты, получавшие тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Функция тазобедренного сустава с точки зрения качества жизни ( P <0,05), комфорта ( P <0,005), движения ( P <0,05) и способности ходить ( P <0,05) были значительно лучше в этом исследовании. группа независимых, когнитивно интактных пациентов, получавших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.При 4-летнем наблюдении те же исследователи сообщили, что частота осложнений и ревизий в группе внутренней фиксации увеличилась, но не возникло никаких дополнительных осложнений и не потребовалось никаких ревизий в группе артропластики.

Tidermark и соавторы сравнили результаты биполярной гемиартропластики и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при лечении переломов шейки бедра со смещением в группе здоровых, активных и бдительных пожилых пациентов. ³⁵ Они пришли к выводу, что в группе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава были лучшие результаты и лучший функциональный результат без увеличения частоты осложнений.Они также не сообщили о дислокациях в своем исследовании.

Аналогичные результаты были получены в более крупном рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Rogmark et al., Которые отметили улучшение показателей боли ( P <0,05) и способности ходить ( P <0,05) в группе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Смертность через 2 года наблюдения составила 21% для обеих групп, с более высоким уровнем смертности среди мужчин по сравнению с женщинами (33% против 18%, соответственно). ³⁶

Johansson et al. Также обнаружили повышенную частоту осложнений через 3 месяца и 1 год у пациентов с интактными когнитивными функциями, перенесших внутреннюю фиксацию, по сравнению с тотальной артропластикой тазобедренного сустава (54% против 22%).В том же исследовании авторы пришли к выводу, что уровень осложнений и смертности был выше у пациентов с нарушенным психическим статусом (57,7% против 12,7%) по сравнению с пациентами с нормальной психической функцией. ³⁹

Равикумар и Марш провели рандомизированное контролируемое исследование 290 пациентов старше 65 лет, сравнивая внутреннюю фиксацию, гемиартропластику и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. При 13-летнем наблюдении частота повторных операций была самой низкой (6,75%), а оценка тазобедренного сустава по Харрису была выше (80) у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.Частота ревизий в группах внутренней фиксации и гемиартропластики составила 33% и 24% соответственно. ³⁷

Skinner et al. Также рандомизировали 278 пациентов для ORIF, гемиартропластики или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра со смещением. Они показали эквивалентную смертность через 1 год после операции (25%). Группа внутренней фиксации показала самую высокую частоту ревизий (25%). Облегчение боли и подвижность были лучшими в группе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. ⁴⁰

Недавнее многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование по сравнению внутренней фиксации, гемиартропластики и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у когнитивно интактных пациентов было проведено Keating et al. ⁴¹ Всего в исследование было включено 207 пациентов, сравнивающих три метода лечения переломов шейки бедренной кости со смещением у здоровых пожилых пациентов. При 2-летнем наблюдении ревизионная операция потребовалась 39% пациентов в группе внутренней фиксации, 5% в группе гемиартропластики и 9% в группе полного эндопротезирования тазобедренного сустава. Группа тотального эндопротезирования тазобедренного сустава имела значительно лучшие функциональные результаты через 24 месяца по сравнению с двумя другими группами. Экономический анализ данных показал, что группа внутренней фиксации была наиболее рентабельной в период острой фиксации, но экономия средств была снижена при учете последующих госпитализаций для ревизии.

Bhandari et al. Провели метаанализ всех рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих внутреннюю фиксацию и артропластику за 33-летний период. Накопленные данные показали снижение частоты повторных операций в группе артропластики и повышенный риск инфицирования. ⁴² Относительный риск смертности в группе артропластики был выше в течение первых 4 месяцев после операции, но более не проявлялся через год наблюдения.

Анализируя текущую литературу, нет единого мнения, поддерживающего или отвергающего использование биполярной гемиартропластики вместо однополярной. ^{43 , 44} Факторами, ведущими к усилению эрозии вертлужного хряща, являются возраст, сопутствующий остеопороз, уровень активности и продолжительность наблюдения. Униполярная гемиартропластика обычно рекомендуется пожилым пациентам, которые менее активны и имеют более короткую продолжительность жизни. Эти пациенты меньше всего выиграют от потенциальных преимуществ более дорогих биполярных протезов. По сравнению с униполярным протезом, биполярный протез имеет повышенный риск износа полимера, вывиха, требующего открытой репозиции, и более высокую стоимость.При использовании биполярного протеза у пожилых пациентов необходимо тщательно оценивать его использование.

Бхандари и др. В своей статье сообщили, что многие хирурги считают, что краткосрочные результаты после операции были одинаковыми в группах биполярной и тотальной артропластики тазобедренного сустава. ⁴⁵ Однако существуют сообщения, показывающие, что эффект биполярного движения теряется и устройство функционирует униполярно в течение 3–12 месяцев после операции. ⁴⁶

Было много дискуссий об осложнениях после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно о повышенном риске вывиха, кровопотери и инфекций.Вывих — потенциально инвалидизирующее осложнение и снижает качество жизни пациента. Повышенная частота вывихов при тотальной артропластике бедра у пациента с переломом по сравнению с пациентом с плановым артритом объясняется увеличением диапазона движений. Частота вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу перелома варьировала от 13% до 29% у пациентов, перенесших задний доступ. ^{37 , 39 , 41} Johanssen et al. Сообщили о 32% случаев вывихов у психически ослабленных пожилых пациентов по сравнению с 12% у пациентов с ясным сознанием. ³⁹

В своем исследовании с участием 120 пациентов Blomfeldt и др. Сообщили об отсутствии вывихов после переднебокового доступа. ³⁸ Rogmark et al наблюдали за 450 пациентами из того же учреждения и не сообщили об отсутствии вывихов. ³⁶

В своем обзоре шведского реестра тазобедренных суставов Леонардссон и др. Сравнили частоту ревизий между пациентами, перенесшими тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу субкапитальных переломов шейки бедра, и теми, кто подвергся тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава по другим причинам. ⁴⁷ Они сообщили о том, что частота ревизий вывиха в группе переломов составила 1,9% по сравнению с 0,7% в другой группе. Они также сообщают, что риск вывиха бедра был в 1,7 раза выше при операции через задний доступ.

Кин и Паркер провели проспективное исследование 531 пациента, перенесшего гемиартропластику из переднебокового или заднего доступа. ⁴⁸ Переднелатеральный доступ был связан с увеличением времени операции (на 8 минут дольше), кровопотерей и поверхностной инфекцией (6% против 2.6%). Однако в отчете также указано, что задний доступ был связан с более высокой частотой вывихов (4,3% против 1,7%) и большим количеством тромбоэмболических осложнений (9,2% против 1,3%). Не было разницы в продолжительности пребывания в больнице или смертности, и авторы предположили, что удобство хирурга при таком подходе должно определять используемое воздействие.

Sierra et al. Сообщили об отсутствии значимых различий в частоте вывихов между переднебоковым, заднебоковым и транстротехническим доступом в серии из 1812 биполярных гемиартропластик. ⁴⁹ Авторы отметили всего 32 вывиха, половина из которых произошла в течение первых 6 месяцев после операции.

Варли и Паркер провели систематический обзор литературы о вывихах и хирургическом доступе за 40-летний период. ⁵⁰ Они обнаружили, что частота вывихов при заднем доступе составила 5,1% по сравнению с 2,4% при переднем доступе.

Недавний мета-анализ 1669 пациентов из семи рандомизированных контролируемых исследований и восьми ретроспективных когортных исследований, проведенный Hopley et al., Показал, что риск повторной операции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава значительно ниже по сравнению с гемиартропластикой при минимальном периоде наблюдения 24 человека. месяцы.Объединенный относительный риск составил 0,57 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,34–0,96), что соответствует разнице рисков 4,4% (95% доверительный интервал 0,2–8,0) в пользу полной замены тазобедренного сустава. ⁵¹

С ростом энтузиазма по поводу лечения переломов шейки бедра с помощью тотального эндопротезирования тазобедренного сустава результаты сравнивали с результатами пациентов, перенесших эту процедуру по поводу дегенеративных состояний. Ретроспективное исследование 60 пациентов, проведенное Abboud et al., Не показало разницы в результатах для пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу переломов шейки бедренной кости, и пациентов, перенесших ту же процедуру по поводу остеоартрита. ⁵² Оценка тазобедренного сустава по Харрису, периоперационная заболеваемость и смертность были эквивалентны для обеих групп. Это контрастирует с более ранними исследованиями, показывающими повышенную частоту вывихов у пациентов, перенесших первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу переломов шейки бедра.

Была поставлена ​​под сомнение долговечность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно у более молодых и более активных пациентов. Greenough и Jones обследовали 37 пациентов (в возрасте 70 лет и младше) без признаков заболевания вертлужной впадины, которым выполнялась первичная тотальная артропластика тазобедренного сустава по поводу субкапитального перелома шейки бедра. ⁵³ Из них 18 пациентов (49%) перенесли или ожидали повторной операции при среднем сроке наблюдения 56 месяцев (диапазон 12–112 месяцев). Авторы рекомендовали не проводить первичное тотальное эндопротезирование бедра при переломе шейки бедра со смещением у более молодых пациентов без ранее существовавшего заболевания бедра.

Delamarter и Moreland сообщили о 27 пациентах с острым переломом шейки бедра, которым было проведено полное эндопротезирование бедра. ⁵⁴ При среднем сроке наблюдения 3,8 года авторы сообщили о меньшей частоте осложнений, чем в их серии плановых тотальных эндопротезирований тазобедренного сустава.Они не сообщили о повторных операциях. Девятнадцать из 27 пациентов не испытывали боли, а у четырех пациентов была слабая боль. Taine and Armor сообщили о серии из 163 независимо мобильных пациентов старше 65 лет, которым было проведено полное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедра со смещением. Сообщенная частота пересмотра составила всего 4% (семь из 163 hip s ). ⁵⁵ Оба этих исследования пришли к выводу, что полное эндопротезирование тазобедренного сустава является лучшим вариантом лечения для активных пациентов с более продолжительной продолжительностью жизни.

Когда возникает необходимость в замене тазобедренного сустава?

Пациент с переломом шейки бедренной кости со смещением имеет значительный риск остеонекроза и несращения. Заявленные ставки варьируются от 10% до 40%. ³³ Факторы, определяющие риск, включают возраст, смещение перелома и задержку оперативной фиксации. ³⁴ Варианты лечения: закрытая репозиция и внутренняя фиксация, открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) с использованием различных устройств, гемиартропластика (униполярная и биполярная) и полное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по сравнению с ORIF

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава как основная оперативная процедура у пожилых пациентов со смещенным переломом бедра становится все более популярным. Многочисленные отчеты показали лучшие функциональные результаты и качество жизни по сравнению с другими методами. ^{35 — 37}

Blomfeldt et al. Провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием 102 пациентов (средний возраст 80 лет) со смещенными переломами шейки бедра, леченных либо внутренней фиксацией, либо тотальной артропластикой бедра. ³⁸ Результаты измерения включали способность выполнять повседневную деятельность, способность жить самостоятельно, качество жизни, связанное со здоровьем, осложнения и повторные операции. При 2-летнем наблюдении частота осложнений (36% против 4%, P <0,001) и частота ревизий (42% против 4%, P <0,001) были значительно выше в группе внутренней фиксации, чем в группе. пациенты, получавшие тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Функция тазобедренного сустава с точки зрения качества жизни ( P <0.05), комфорт ( P <0,005), движение ( P <0,05) и способность ходить ( P <0,05) были значительно лучше в этой группе независимых, когнитивно интактных пациентов, получавших тотальную артропластику тазобедренного сустава. При 4-летнем наблюдении те же исследователи сообщили, что частота осложнений и ревизий в группе внутренней фиксации увеличилась, но не возникло никаких дополнительных осложнений и не потребовалось никаких ревизий в группе артропластики.

Tidermark и соавторы сравнили результаты биполярной гемиартропластики и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при лечении переломов шейки бедра со смещением в группе здоровых, активных и бдительных пожилых пациентов. ³⁵ Они пришли к выводу, что в группе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава были лучшие результаты и лучший функциональный результат без увеличения частоты осложнений. Они также не сообщили о дислокациях в своем исследовании.

Аналогичные результаты были получены в более крупном рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Rogmark et al., Которые отметили улучшение показателей боли ( P <0.05) и способность ходить ( P <0,05) в группе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Смертность через 2 года наблюдения составила 21% для обеих групп, с более высоким уровнем смертности среди мужчин по сравнению с женщинами (33% против 18%, соответственно). ³⁶

Johansson et al. Также обнаружили повышенную частоту осложнений через 3 месяца и 1 год у пациентов с интактными когнитивными функциями, перенесших внутреннюю фиксацию, по сравнению с тотальной артропластикой тазобедренного сустава (54% против 22%). В том же исследовании авторы пришли к выводу, что уровень осложнений и смертности был выше у пациентов с нарушенным психическим статусом (57.7% против 12,7%) по сравнению с людьми с нормальной психической функцией. ³⁹

Равикумар и Марш провели рандомизированное контролируемое исследование 290 пациентов старше 65 лет, сравнивая внутреннюю фиксацию, гемиартропластику и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. При 13-летнем наблюдении частота повторных операций была самой низкой (6,75%), а оценка тазобедренного сустава по Харрису была выше (80) у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Частота ревизий в группах внутренней фиксации и гемиартропластики составила 33% и 24% соответственно. ³⁷

Skinner et al. Также рандомизировали 278 пациентов для ORIF, гемиартропластики или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра со смещением. Они показали эквивалентную смертность через 1 год после операции (25%). Группа внутренней фиксации показала самую высокую частоту ревизий (25%). Облегчение боли и подвижность были лучшими в группе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. ⁴⁰

Недавнее многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование по сравнению внутренней фиксации, гемиартропластики и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у когнитивно интактных пациентов было проведено Keating et al. ⁴¹ Всего в исследование было включено 207 пациентов, сравнивающих три метода лечения переломов шейки бедренной кости со смещением у здоровых пожилых пациентов. При 2-летнем наблюдении ревизионная операция потребовалась 39% пациентов в группе внутренней фиксации, 5% в группе гемиартропластики и 9% в группе полного эндопротезирования тазобедренного сустава. Группа тотального эндопротезирования тазобедренного сустава имела значительно лучшие функциональные результаты через 24 месяца по сравнению с двумя другими группами. Экономический анализ данных показал, что группа внутренней фиксации была наиболее рентабельной в период острой фиксации, но экономия средств была снижена при учете последующих госпитализаций для ревизии.

Bhandari et al. Провели метаанализ всех рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих внутреннюю фиксацию и артропластику за 33-летний период. Накопленные данные показали снижение частоты повторных операций в группе артропластики и повышенный риск инфицирования. ⁴² Относительный риск смертности в группе артропластики был выше в течение первых 4 месяцев после операции, но более не проявлялся через год наблюдения.

Анализируя текущую литературу, нет единого мнения, поддерживающего или отвергающего использование биполярной гемиартропластики вместо однополярной. ^{43 , 44} Факторами, ведущими к усилению эрозии вертлужного хряща, являются возраст, сопутствующий остеопороз, уровень активности и продолжительность наблюдения. Униполярная гемиартропластика обычно рекомендуется пожилым пациентам, которые менее активны и имеют более короткую продолжительность жизни. Эти пациенты меньше всего выиграют от потенциальных преимуществ более дорогих биполярных протезов. По сравнению с униполярным протезом, биполярный протез имеет повышенный риск износа полимера, вывиха, требующего открытой репозиции, и более высокую стоимость.При использовании биполярного протеза у пожилых пациентов необходимо тщательно оценивать его использование.

Бхандари и др. В своей статье сообщили, что многие хирурги считают, что краткосрочные результаты после операции были одинаковыми в группах биполярной и тотальной артропластики тазобедренного сустава. ⁴⁵ Однако существуют сообщения, показывающие, что эффект биполярного движения теряется и устройство функционирует униполярно в течение 3–12 месяцев после операции. ⁴⁶

Было много дискуссий об осложнениях после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно о повышенном риске вывиха, кровопотери и инфекций.Вывих — потенциально инвалидизирующее осложнение и снижает качество жизни пациента. Повышенная частота вывихов при тотальной артропластике бедра у пациента с переломом по сравнению с пациентом с плановым артритом объясняется увеличением диапазона движений. Частота вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу перелома варьировала от 13% до 29% у пациентов, перенесших задний доступ. ^{37 , 39 , 41} Johanssen et al. Сообщили о 32% случаев вывихов у психически ослабленных пожилых пациентов по сравнению с 12% у пациентов с ясным сознанием. ³⁹

В своем исследовании с участием 120 пациентов Blomfeldt и др. Сообщили об отсутствии вывихов после переднебокового доступа. ³⁸ Rogmark et al наблюдали за 450 пациентами из того же учреждения и не сообщили об отсутствии вывихов. ³⁶

В своем обзоре шведского реестра тазобедренных суставов Леонардссон и др. Сравнили частоту ревизий между пациентами, перенесшими тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу субкапитальных переломов шейки бедра, и теми, кто подвергся тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава по другим причинам. ⁴⁷ Они сообщили о том, что частота ревизий вывиха в группе переломов составила 1,9% по сравнению с 0,7% в другой группе. Они также сообщают, что риск вывиха бедра был в 1,7 раза выше при операции через задний доступ.

Кин и Паркер провели проспективное исследование 531 пациента, перенесшего гемиартропластику из переднебокового или заднего доступа. ⁴⁸ Переднелатеральный доступ был связан с увеличением времени операции (на 8 минут дольше), кровопотерей и поверхностной инфекцией (6% против 2.6%). Однако в отчете также указано, что задний доступ был связан с более высокой частотой вывихов (4,3% против 1,7%) и большим количеством тромбоэмболических осложнений (9,2% против 1,3%). Не было разницы в продолжительности пребывания в больнице или смертности, и авторы предположили, что удобство хирурга при таком подходе должно определять используемое воздействие.

Sierra et al. Сообщили об отсутствии значимых различий в частоте вывихов между переднебоковым, заднебоковым и транстротехническим доступом в серии из 1812 биполярных гемиартропластик. ⁴⁹ Авторы отметили всего 32 вывиха, половина из которых произошла в течение первых 6 месяцев после операции.

Варли и Паркер провели систематический обзор литературы о вывихах и хирургическом доступе за 40-летний период. ⁵⁰ Они обнаружили, что частота вывихов при заднем доступе составила 5,1% по сравнению с 2,4% при переднем доступе.

Недавний мета-анализ 1669 пациентов из семи рандомизированных контролируемых исследований и восьми ретроспективных когортных исследований, проведенный Hopley et al., Показал, что риск повторной операции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава значительно ниже по сравнению с гемиартропластикой при минимальном периоде наблюдения 24 человека. месяцы.Объединенный относительный риск составил 0,57 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,34–0,96), что соответствует разнице рисков 4,4% (95% доверительный интервал 0,2–8,0) в пользу полной замены тазобедренного сустава. ⁵¹

С ростом энтузиазма по поводу лечения переломов шейки бедра с помощью тотального эндопротезирования тазобедренного сустава результаты сравнивали с результатами пациентов, перенесших эту процедуру по поводу дегенеративных состояний. Ретроспективное исследование 60 пациентов, проведенное Abboud et al., Не показало разницы в результатах для пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу переломов шейки бедренной кости, и пациентов, перенесших ту же процедуру по поводу остеоартрита. ⁵² Оценка тазобедренного сустава по Харрису, периоперационная заболеваемость и смертность были эквивалентны для обеих групп. Это контрастирует с более ранними исследованиями, показывающими повышенную частоту вывихов у пациентов, перенесших первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу переломов шейки бедра.

Была поставлена ​​под сомнение долговечность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно у более молодых и более активных пациентов. Greenough и Jones обследовали 37 пациентов (в возрасте 70 лет и младше) без признаков заболевания вертлужной впадины, которым выполнялась первичная тотальная артропластика тазобедренного сустава по поводу субкапитального перелома шейки бедра. ⁵³ Из них 18 пациентов (49%) перенесли или ожидали повторной операции при среднем сроке наблюдения 56 месяцев (диапазон 12–112 месяцев). Авторы рекомендовали не проводить первичное тотальное эндопротезирование бедра при переломе шейки бедра со смещением у более молодых пациентов без ранее существовавшего заболевания бедра.

Delamarter и Moreland сообщили о 27 пациентах с острым переломом шейки бедра, которым было проведено полное эндопротезирование бедра. ⁵⁴ При среднем сроке наблюдения 3,8 года авторы сообщили о меньшей частоте осложнений, чем в их серии плановых тотальных эндопротезирований тазобедренного сустава.Они не сообщили о повторных операциях. Девятнадцать из 27 пациентов не испытывали боли, а у четырех пациентов была слабая боль. Taine and Armor сообщили о серии из 163 независимо мобильных пациентов старше 65 лет, которым было проведено полное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедра со смещением. Сообщенная частота пересмотра составила всего 4% (семь из 163 hip s ). ⁵⁵ Оба этих исследования пришли к выводу, что полное эндопротезирование тазобедренного сустава является лучшим вариантом лечения для активных пациентов с более продолжительной продолжительностью жизни.

Когда возникает необходимость в замене тазобедренного сустава?

Пациент с переломом шейки бедренной кости со смещением имеет значительный риск остеонекроза и несращения. Заявленные ставки варьируются от 10% до 40%. ³³ Факторы, определяющие риск, включают возраст, смещение перелома и задержку оперативной фиксации. ³⁴ Варианты лечения: закрытая репозиция и внутренняя фиксация, открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) с использованием различных устройств, гемиартропластика (униполярная и биполярная) и полное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по сравнению с ORIF

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава как основная оперативная процедура у пожилых пациентов со смещенным переломом бедра становится все более популярным. Многочисленные отчеты показали лучшие функциональные результаты и качество жизни по сравнению с другими методами. ^{35 — 37}

Blomfeldt et al. Провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием 102 пациентов (средний возраст 80 лет) со смещенными переломами шейки бедра, леченных либо внутренней фиксацией, либо тотальной артропластикой бедра. ³⁸ Результаты измерения включали способность выполнять повседневную деятельность, способность жить самостоятельно, качество жизни, связанное со здоровьем, осложнения и повторные операции. При 2-летнем наблюдении частота осложнений (36% против 4%, P <0,001) и частота ревизий (42% против 4%, P <0,001) были значительно выше в группе внутренней фиксации, чем в группе. пациенты, получавшие тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Функция тазобедренного сустава с точки зрения качества жизни ( P <0.05), комфорт ( P <0,005), движение ( P <0,05) и способность ходить ( P <0,05) были значительно лучше в этой группе независимых, когнитивно интактных пациентов, получавших тотальную артропластику тазобедренного сустава. При 4-летнем наблюдении те же исследователи сообщили, что частота осложнений и ревизий в группе внутренней фиксации увеличилась, но не возникло никаких дополнительных осложнений и не потребовалось никаких ревизий в группе артропластики.

Tidermark и соавторы сравнили результаты биполярной гемиартропластики и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при лечении переломов шейки бедра со смещением в группе здоровых, активных и бдительных пожилых пациентов. ³⁵ Они пришли к выводу, что в группе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава были лучшие результаты и лучший функциональный результат без увеличения частоты осложнений. Они также не сообщили о дислокациях в своем исследовании.

Аналогичные результаты были получены в более крупном рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Rogmark et al., Которые отметили улучшение показателей боли ( P <0.05) и способность ходить ( P <0,05) в группе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Смертность через 2 года наблюдения составила 21% для обеих групп, с более высоким уровнем смертности среди мужчин по сравнению с женщинами (33% против 18%, соответственно). ³⁶

Johansson et al. Также обнаружили повышенную частоту осложнений через 3 месяца и 1 год у пациентов с интактными когнитивными функциями, перенесших внутреннюю фиксацию, по сравнению с тотальной артропластикой тазобедренного сустава (54% против 22%). В том же исследовании авторы пришли к выводу, что уровень осложнений и смертности был выше у пациентов с нарушенным психическим статусом (57.7% против 12,7%) по сравнению с людьми с нормальной психической функцией. ³⁹

Равикумар и Марш провели рандомизированное контролируемое исследование 290 пациентов старше 65 лет, сравнивая внутреннюю фиксацию, гемиартропластику и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. При 13-летнем наблюдении частота повторных операций была самой низкой (6,75%), а оценка тазобедренного сустава по Харрису была выше (80) у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Частота ревизий в группах внутренней фиксации и гемиартропластики составила 33% и 24% соответственно. ³⁷

Skinner et al. Также рандомизировали 278 пациентов для ORIF, гемиартропластики или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра со смещением. Они показали эквивалентную смертность через 1 год после операции (25%). Группа внутренней фиксации показала самую высокую частоту ревизий (25%). Облегчение боли и подвижность были лучшими в группе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. ⁴⁰

Недавнее многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование по сравнению внутренней фиксации, гемиартропластики и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у когнитивно интактных пациентов было проведено Keating et al. ⁴¹ Всего в исследование было включено 207 пациентов, сравнивающих три метода лечения переломов шейки бедренной кости со смещением у здоровых пожилых пациентов. При 2-летнем наблюдении ревизионная операция потребовалась 39% пациентов в группе внутренней фиксации, 5% в группе гемиартропластики и 9% в группе полного эндопротезирования тазобедренного сустава. Группа тотального эндопротезирования тазобедренного сустава имела значительно лучшие функциональные результаты через 24 месяца по сравнению с двумя другими группами. Экономический анализ данных показал, что группа внутренней фиксации была наиболее рентабельной в период острой фиксации, но экономия средств была снижена при учете последующих госпитализаций для ревизии.

Bhandari et al. Провели метаанализ всех рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих внутреннюю фиксацию и артропластику за 33-летний период. Накопленные данные показали снижение частоты повторных операций в группе артропластики и повышенный риск инфицирования. ⁴² Относительный риск смертности в группе артропластики был выше в течение первых 4 месяцев после операции, но более не проявлялся через год наблюдения.

Анализируя текущую литературу, нет единого мнения, поддерживающего или отвергающего использование биполярной гемиартропластики вместо однополярной. ^{43 , 44} Факторами, ведущими к усилению эрозии вертлужного хряща, являются возраст, сопутствующий остеопороз, уровень активности и продолжительность наблюдения. Униполярная гемиартропластика обычно рекомендуется пожилым пациентам, которые менее активны и имеют более короткую продолжительность жизни. Эти пациенты меньше всего выиграют от потенциальных преимуществ более дорогих биполярных протезов. По сравнению с униполярным протезом, биполярный протез имеет повышенный риск износа полимера, вывиха, требующего открытой репозиции, и более высокую стоимость.При использовании биполярного протеза у пожилых пациентов необходимо тщательно оценивать его использование.

Бхандари и др. В своей статье сообщили, что многие хирурги считают, что краткосрочные результаты после операции были одинаковыми в группах биполярной и тотальной артропластики тазобедренного сустава. ⁴⁵ Однако существуют сообщения, показывающие, что эффект биполярного движения теряется и устройство функционирует униполярно в течение 3–12 месяцев после операции. ⁴⁶

Было много дискуссий об осложнениях после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно о повышенном риске вывиха, кровопотери и инфекций.Вывих — потенциально инвалидизирующее осложнение и снижает качество жизни пациента. Повышенная частота вывихов при тотальной артропластике бедра у пациента с переломом по сравнению с пациентом с плановым артритом объясняется увеличением диапазона движений. Частота вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу перелома варьировала от 13% до 29% у пациентов, перенесших задний доступ. ^{37 , 39 , 41} Johanssen et al. Сообщили о 32% случаев вывихов у психически ослабленных пожилых пациентов по сравнению с 12% у пациентов с ясным сознанием. ³⁹

В своем исследовании с участием 120 пациентов Blomfeldt и др. Сообщили об отсутствии вывихов после переднебокового доступа. ³⁸ Rogmark et al наблюдали за 450 пациентами из того же учреждения и не сообщили об отсутствии вывихов. ³⁶

В своем обзоре шведского реестра тазобедренных суставов Леонардссон и др. Сравнили частоту ревизий между пациентами, перенесшими тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу субкапитальных переломов шейки бедра, и теми, кто подвергся тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава по другим причинам. ⁴⁷ Они сообщили о том, что частота ревизий вывиха в группе переломов составила 1,9% по сравнению с 0,7% в другой группе. Они также сообщают, что риск вывиха бедра был в 1,7 раза выше при операции через задний доступ.

Кин и Паркер провели проспективное исследование 531 пациента, перенесшего гемиартропластику из переднебокового или заднего доступа. ⁴⁸ Переднелатеральный доступ был связан с увеличением времени операции (на 8 минут дольше), кровопотерей и поверхностной инфекцией (6% против 2.6%). Однако в отчете также указано, что задний доступ был связан с более высокой частотой вывихов (4,3% против 1,7%) и большим количеством тромбоэмболических осложнений (9,2% против 1,3%). Не было разницы в продолжительности пребывания в больнице или смертности, и авторы предположили, что удобство хирурга при таком подходе должно определять используемое воздействие.

Sierra et al. Сообщили об отсутствии значимых различий в частоте вывихов между переднебоковым, заднебоковым и транстротехническим доступом в серии из 1812 биполярных гемиартропластик. ⁴⁹ Авторы отметили всего 32 вывиха, половина из которых произошла в течение первых 6 месяцев после операции.

Варли и Паркер провели систематический обзор литературы о вывихах и хирургическом доступе за 40-летний период. ⁵⁰ Они обнаружили, что частота вывихов при заднем доступе составила 5,1% по сравнению с 2,4% при переднем доступе.

Недавний мета-анализ 1669 пациентов из семи рандомизированных контролируемых исследований и восьми ретроспективных когортных исследований, проведенный Hopley et al., Показал, что риск повторной операции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава значительно ниже по сравнению с гемиартропластикой при минимальном периоде наблюдения 24 человека. месяцы.Объединенный относительный риск составил 0,57 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,34–0,96), что соответствует разнице рисков 4,4% (95% доверительный интервал 0,2–8,0) в пользу полной замены тазобедренного сустава. ⁵¹

С ростом энтузиазма по поводу лечения переломов шейки бедра с помощью тотального эндопротезирования тазобедренного сустава результаты сравнивали с результатами пациентов, перенесших эту процедуру по поводу дегенеративных состояний. Ретроспективное исследование 60 пациентов, проведенное Abboud et al., Не показало разницы в результатах для пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу переломов шейки бедренной кости, и пациентов, перенесших ту же процедуру по поводу остеоартрита. ⁵² Оценка тазобедренного сустава по Харрису, периоперационная заболеваемость и смертность были эквивалентны для обеих групп. Это контрастирует с более ранними исследованиями, показывающими повышенную частоту вывихов у пациентов, перенесших первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу переломов шейки бедра.

Была поставлена ​​под сомнение долговечность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно у более молодых и более активных пациентов. Greenough и Jones обследовали 37 пациентов (в возрасте 70 лет и младше) без признаков заболевания вертлужной впадины, которым выполнялась первичная тотальная артропластика тазобедренного сустава по поводу субкапитального перелома шейки бедра. ⁵³ Из них 18 пациентов (49%) перенесли или ожидали повторной операции при среднем сроке наблюдения 56 месяцев (диапазон 12–112 месяцев). Авторы рекомендовали не проводить первичное тотальное эндопротезирование бедра при переломе шейки бедра со смещением у более молодых пациентов без ранее существовавшего заболевания бедра.

Delamarter и Moreland сообщили о 27 пациентах с острым переломом шейки бедра, которым было проведено полное эндопротезирование бедра. ⁵⁴ При среднем сроке наблюдения 3,8 года авторы сообщили о меньшей частоте осложнений, чем в их серии плановых тотальных эндопротезирований тазобедренного сустава.Они не сообщили о повторных операциях. Девятнадцать из 27 пациентов не испытывали боли, а у четырех пациентов была слабая боль. Taine and Armor сообщили о серии из 163 независимо мобильных пациентов старше 65 лет, которым было проведено полное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедра со смещением. Сообщенная частота пересмотра составила всего 4% (семь из 163 hip s ). ⁵⁵ Оба этих исследования пришли к выводу, что полное эндопротезирование тазобедренного сустава является лучшим вариантом лечения для активных пациентов с более продолжительной продолжительностью жизни.

Когда возникает необходимость в замене тазобедренного сустава?

Пациент с переломом шейки бедренной кости со смещением имеет значительный риск остеонекроза и несращения. Заявленные ставки варьируются от 10% до 40%. ³³ Факторы, определяющие риск, включают возраст, смещение перелома и задержку оперативной фиксации. ³⁴ Варианты лечения: закрытая репозиция и внутренняя фиксация, открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) с использованием различных устройств, гемиартропластика (униполярная и биполярная) и полное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по сравнению с ORIF

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава как основная оперативная процедура у пожилых пациентов со смещенным переломом бедра становится все более популярным. Многочисленные отчеты показали лучшие функциональные результаты и качество жизни по сравнению с другими методами. ^{35 — 37}

Blomfeldt et al. Провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием 102 пациентов (средний возраст 80 лет) со смещенными переломами шейки бедра, леченных либо внутренней фиксацией, либо тотальной артропластикой бедра. ³⁸ Результаты измерения включали способность выполнять повседневную деятельность, способность жить самостоятельно, качество жизни, связанное со здоровьем, осложнения и повторные операции. При 2-летнем наблюдении частота осложнений (36% против 4%, P <0,001) и частота ревизий (42% против 4%, P <0,001) были значительно выше в группе внутренней фиксации, чем в группе. пациенты, получавшие тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Функция тазобедренного сустава с точки зрения качества жизни ( P <0.05), комфорт ( P <0,005), движение ( P <0,05) и способность ходить ( P <0,05) были значительно лучше в этой группе независимых, когнитивно интактных пациентов, получавших тотальную артропластику тазобедренного сустава. При 4-летнем наблюдении те же исследователи сообщили, что частота осложнений и ревизий в группе внутренней фиксации увеличилась, но не возникло никаких дополнительных осложнений и не потребовалось никаких ревизий в группе артропластики.

Tidermark и соавторы сравнили результаты биполярной гемиартропластики и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при лечении переломов шейки бедра со смещением в группе здоровых, активных и бдительных пожилых пациентов. ³⁵ Они пришли к выводу, что в группе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава были лучшие результаты и лучший функциональный результат без увеличения частоты осложнений. Они также не сообщили о дислокациях в своем исследовании.

Аналогичные результаты были получены в более крупном рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Rogmark et al., Которые отметили улучшение показателей боли ( P <0.05) и способность ходить ( P <0,05) в группе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Смертность через 2 года наблюдения составила 21% для обеих групп, с более высоким уровнем смертности среди мужчин по сравнению с женщинами (33% против 18%, соответственно). ³⁶

Johansson et al. Также обнаружили повышенную частоту осложнений через 3 месяца и 1 год у пациентов с интактными когнитивными функциями, перенесших внутреннюю фиксацию, по сравнению с тотальной артропластикой тазобедренного сустава (54% против 22%). В том же исследовании авторы пришли к выводу, что уровень осложнений и смертности был выше у пациентов с нарушенным психическим статусом (57.7% против 12,7%) по сравнению с людьми с нормальной психической функцией. ³⁹

Равикумар и Марш провели рандомизированное контролируемое исследование 290 пациентов старше 65 лет, сравнивая внутреннюю фиксацию, гемиартропластику и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. При 13-летнем наблюдении частота повторных операций была самой низкой (6,75%), а оценка тазобедренного сустава по Харрису была выше (80) у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Частота ревизий в группах внутренней фиксации и гемиартропластики составила 33% и 24% соответственно. ³⁷

Skinner et al. Также рандомизировали 278 пациентов для ORIF, гемиартропластики или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра со смещением. Они показали эквивалентную смертность через 1 год после операции (25%). Группа внутренней фиксации показала самую высокую частоту ревизий (25%). Облегчение боли и подвижность были лучшими в группе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. ⁴⁰

Недавнее многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование по сравнению внутренней фиксации, гемиартропластики и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у когнитивно интактных пациентов было проведено Keating et al. ⁴¹ Всего в исследование было включено 207 пациентов, сравнивающих три метода лечения переломов шейки бедренной кости со смещением у здоровых пожилых пациентов. При 2-летнем наблюдении ревизионная операция потребовалась 39% пациентов в группе внутренней фиксации, 5% в группе гемиартропластики и 9% в группе полного эндопротезирования тазобедренного сустава. Группа тотального эндопротезирования тазобедренного сустава имела значительно лучшие функциональные результаты через 24 месяца по сравнению с двумя другими группами. Экономический анализ данных показал, что группа внутренней фиксации была наиболее рентабельной в период острой фиксации, но экономия средств была снижена при учете последующих госпитализаций для ревизии.

Bhandari et al. Провели метаанализ всех рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих внутреннюю фиксацию и артропластику за 33-летний период. Накопленные данные показали снижение частоты повторных операций в группе артропластики и повышенный риск инфицирования. ⁴² Относительный риск смертности в группе артропластики был выше в течение первых 4 месяцев после операции, но более не проявлялся через год наблюдения.

Анализируя текущую литературу, нет единого мнения, поддерживающего или отвергающего использование биполярной гемиартропластики вместо однополярной. ^{43 , 44} Факторами, ведущими к усилению эрозии вертлужного хряща, являются возраст, сопутствующий остеопороз, уровень активности и продолжительность наблюдения. Униполярная гемиартропластика обычно рекомендуется пожилым пациентам, которые менее активны и имеют более короткую продолжительность жизни. Эти пациенты меньше всего выиграют от потенциальных преимуществ более дорогих биполярных протезов. По сравнению с униполярным протезом, биполярный протез имеет повышенный риск износа полимера, вывиха, требующего открытой репозиции, и более высокую стоимость.При использовании биполярного протеза у пожилых пациентов необходимо тщательно оценивать его использование.

Бхандари и др. В своей статье сообщили, что многие хирурги считают, что краткосрочные результаты после операции были одинаковыми в группах биполярной и тотальной артропластики тазобедренного сустава. ⁴⁵ Однако существуют сообщения, показывающие, что эффект биполярного движения теряется и устройство функционирует униполярно в течение 3–12 месяцев после операции. ⁴⁶

Было много дискуссий об осложнениях после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно о повышенном риске вывиха, кровопотери и инфекций.Вывих — потенциально инвалидизирующее осложнение и снижает качество жизни пациента. Повышенная частота вывихов при тотальной артропластике бедра у пациента с переломом по сравнению с пациентом с плановым артритом объясняется увеличением диапазона движений. Частота вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу перелома варьировала от 13% до 29% у пациентов, перенесших задний доступ. ^{37 , 39 , 41} Johanssen et al. Сообщили о 32% случаев вывихов у психически ослабленных пожилых пациентов по сравнению с 12% у пациентов с ясным сознанием. ³⁹

В своем исследовании с участием 120 пациентов Blomfeldt и др. Сообщили об отсутствии вывихов после переднебокового доступа. ³⁸ Rogmark et al наблюдали за 450 пациентами из того же учреждения и не сообщили об отсутствии вывихов. ³⁶

В своем обзоре шведского реестра тазобедренных суставов Леонардссон и др. Сравнили частоту ревизий между пациентами, перенесшими тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу субкапитальных переломов шейки бедра, и теми, кто подвергся тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава по другим причинам. ⁴⁷ Они сообщили о том, что частота ревизий вывиха в группе переломов составила 1,9% по сравнению с 0,7% в другой группе. Они также сообщают, что риск вывиха бедра был в 1,7 раза выше при операции через задний доступ.

Кин и Паркер провели проспективное исследование 531 пациента, перенесшего гемиартропластику из переднебокового или заднего доступа. ⁴⁸ Переднелатеральный доступ был связан с увеличением времени операции (на 8 минут дольше), кровопотерей и поверхностной инфекцией (6% против 2.6%). Однако в отчете также указано, что задний доступ был связан с более высокой частотой вывихов (4,3% против 1,7%) и большим количеством тромбоэмболических осложнений (9,2% против 1,3%). Не было разницы в продолжительности пребывания в больнице или смертности, и авторы предположили, что удобство хирурга при таком подходе должно определять используемое воздействие.

Sierra et al. Сообщили об отсутствии значимых различий в частоте вывихов между переднебоковым, заднебоковым и транстротехническим доступом в серии из 1812 биполярных гемиартропластик. ⁴⁹ Авторы отметили всего 32 вывиха, половина из которых произошла в течение первых 6 месяцев после операции.

Варли и Паркер провели систематический обзор литературы о вывихах и хирургическом доступе за 40-летний период. ⁵⁰ Они обнаружили, что частота вывихов при заднем доступе составила 5,1% по сравнению с 2,4% при переднем доступе.

Недавний мета-анализ 1669 пациентов из семи рандомизированных контролируемых исследований и восьми ретроспективных когортных исследований, проведенный Hopley et al., Показал, что риск повторной операции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава значительно ниже по сравнению с гемиартропластикой при минимальном периоде наблюдения 24 человека. месяцы.Объединенный относительный риск составил 0,57 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,34–0,96), что соответствует разнице рисков 4,4% (95% доверительный интервал 0,2–8,0) в пользу полной замены тазобедренного сустава. ⁵¹

С ростом энтузиазма по поводу лечения переломов шейки бедра с помощью тотального эндопротезирования тазобедренного сустава результаты сравнивали с результатами пациентов, перенесших эту процедуру по поводу дегенеративных состояний. Ретроспективное исследование 60 пациентов, проведенное Abboud et al., Не показало разницы в результатах для пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу переломов шейки бедренной кости, и пациентов, перенесших ту же процедуру по поводу остеоартрита. ⁵² Оценка тазобедренного сустава по Харрису, периоперационная заболеваемость и смертность были эквивалентны для обеих групп. Это контрастирует с более ранними исследованиями, показывающими повышенную частоту вывихов у пациентов, перенесших первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу переломов шейки бедра.

Была поставлена ​​под сомнение долговечность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно у более молодых и более активных пациентов. Greenough и Jones обследовали 37 пациентов (в возрасте 70 лет и младше) без признаков заболевания вертлужной впадины, которым выполнялась первичная тотальная артропластика тазобедренного сустава по поводу субкапитального перелома шейки бедра. ⁵³ Из них 18 пациентов (49%) перенесли или ожидали повторной операции при среднем сроке наблюдения 56 месяцев (диапазон 12–112 месяцев). Авторы рекомендовали не проводить первичное тотальное эндопротезирование бедра при переломе шейки бедра со смещением у более молодых пациентов без ранее существовавшего заболевания бедра.

Delamarter и Moreland сообщили о 27 пациентах с острым переломом шейки бедра, которым было проведено полное эндопротезирование бедра. ⁵⁴ При среднем сроке наблюдения 3,8 года авторы сообщили о меньшей частоте осложнений, чем в их серии плановых тотальных эндопротезирований тазобедренного сустава.Они не сообщили о повторных операциях. Девятнадцать из 27 пациентов не испытывали боли, а у четырех пациентов была слабая боль. Taine and Armor сообщили о серии из 163 независимо мобильных пациентов старше 65 лет, которым было проведено полное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедра со смещением. Сообщенная частота пересмотра составила всего 4% (семь из 163 hip s ).