Внезапное падение при ходьбе: Внезапные покачивания, падения и потери сознания

Внезапные покачивания, падения и потери сознания

Эти симптомы редко оставят человека спокойным. Осознание ненормальности этих явлений настолько очевидно, что пациент наверняка пойдет к врачу. Наиболее часто падения без потери сознания и кратковременные потери сознания возникают при сосудистых заболеваниях головного мозга. Нередко к подобным заболеваниям приводят нарушения в вестибулярном аппарате, отвечающем за равновесие.

К нарушению равновесия приводит поражение функции мозговых ядер, ответственных за ориентацию человека в пространстве. Это мозжечок, ядра ствола мозга. Однако нарушение равновесия может быть обусловлено и неверными командами, подаваемыми чувствительным органом-вестибулярным анализатором, который находится во внутреннем ухе.

Вертебрально-базилярная недостаточность — при поражениях сосудов головного мозга нарушается питание участков мозговой ткани, ответственных за функцию равновесия. В результате этого возникает головокружение, может быть падение без потери сознания (дроп-атака).

При небольшой выраженности недостаточности кровообращения возникают «провалы», чувство покачивания. Изредка может быть кратковременное выключение сознания. Часто эти симптомы носят повторяющийся характер и являются проявлением транзиторных ишемических атак.

Причиной вертебробазилярной недостаточности может стать поражение сонных или позвоночных артерий…
Подробнее

Нарушение питания внутреннего уха при сосудистых заболеваниях приводит к сильному головокружению и нередко к падениям.

Эпилепсия нередко проявляется падением и потерей сознания, однако кроме этого характерно развитие больших или малых судорог.

Внезапные потери сознания могут наблюдаться при опухолях головного мозга. Часто опухоли сопровождаются сильной головной болью. При опухолях мозжечка развивается нарушение равновесия и могут быть головокружения.

Внезапные падения и кратковременные потери сознания могут быть при нарушениях ритма сердца с блокадой проведения нервного импульса.

Смотрите так же:
Симптомы сосудисто-мозговой недостаточности (анкета)

Наши специалисты и диагностическая база помогут установить точный диагноз и обеспечить адекватное качественное лечение по европейским стандартам. Телефон: (495) 223-13-20.

Падения — Neurosymptoms.Ru

«Дроп-атаки» (от англ. «to drop» — падать) — медицинский термин, обозначающий внезапное падение без предшествующего «отключения» (потери сознания, обморока). Типичная дроп-атака возникает при ходьбе или стоянии без каких-либо симптомов-предвестников (предобморочное состояние, головокружения, общей слабости и др. проявлений). Дроп-атаки настолько внезапны, что приводят к травмам, в частности, колен, предплечий и лица.

 

Существует много причин дроп-атак, такие как простые падения, низкий уровень артериального давления и эпилепсия, но особенно и очень часто дроп-атаки возникают у лиц пожилого возраста (около 65 лет) и оказывается, что дроп-атаки –  вид функциональных неврологических симптомов. Иногда такие появления похожи на очень короткие диссоциативные (неэпилептические) припадки.

 

Перед прочтением данной страницы, пожалуйста, проконсультируйтесь с вашим врачом, что данная информация для вас актуальна. Если у вас стоит диагноз «Идиопатическая дроп-атака» или «Криптогенная дроп-атака», тогда данная информация может быть для вас полезной. Если у вас дроп-атаки возникают по известной причине, такой как заболевание сердца или эпилепсия, тогда данная информация для вас не актуальна.

 

Какие выделяют типичные проявления дроп-атак?

 

Около 90% всех дроп-атак, причины которых не совсем понятны, чаще возникают у женщин, хотя и мужчины страдают данной проблемой. Средний возраст начала дроп-атак – 45-55 лет, т.е. более позднее начало по сравнению с другими симптомами, которые описываются на данном сайте. Но следует отметить, что дроп-атаки возникают в любом возрасте.

 

Пациенты с дроп-атаками испытывают следующее:

1. «Я просто шел, думая о своих делах». Дроп-атака – внезапное падение на землю во время ходьбы или стояния.

2.«Ничто не предвещало такого падения». Обычно нет специфических триггеров (провоцирующих факторов) для дроп-атак, но некоторые пациенты отмечают, что эти атаки возникают в определенных ситуациях, в частности, при подъеме по лестнице, в душных и тесных помещениях, например, в супермаркете. Пациенты в таких ситуациях ощущают «перегрузку» общего самочувствия (подробнее об этом см. ниже).

3.«Я шел одну минуту, а на следующей я уже лежал на земле. Не думаю, что я отключался». Пациенты с функциональными дроп-атаками обычно не могут вспомнить само падение, но осознают, что внезапно оказались на земле (или вспоминают спустя несколько секунд после падения). Это отличает их от падений механического характера (то есть, когда человек спотыкается и падает). В этом случае пострадавший хорошо помнит падение (часто в подробностях). Также дроп-атаки отличаются от диссоциативных (неэпилептических) припадков, когда есть «отключение» как таковое.

4.«Я мог спокойно и быстро встать». В противовес эпилептическому припадку или обмороку, пациенты с дроп-атаками могут спокойно и быстро встать после падения.

5.«Я постоянно себя травмирую». Травма – достаточно частое последствие дроп-атак. Во Франции такое заболевание назвали «болезнью синих коленей» (‘maladies de genius bleus’) из-за того, что часто при таких падениях травмируются в первую очередь колени, на которых впоследствии появляются гематомы («синяки»). Также достаточно часто такие больные травмируют руки в области запястий, и кроме того, нередко травмируют лицо. Если дроп-атаку застал прохожий очевидец, то ему покажется, что человек «скорее рухнул, а не упал» (как при обмороке).  

6.«Я боюсь выходить из дома из-за этих падений». Вполне понятно, почему люди, страдающие от этих падений, боятся выходить из дома.

Не только потому, что больно, когда ударяешься при падении, но и когда к тебе спешат помочь прохожие. Получается конфуз. Наряду со всеми прочими причинами развития дроп-атак, особенно следует выделить чувство страха, которое испытывают люди, если они выходят из дома одни. Это очень важная составляющая состояния больных в плане лечебной тактики.

 

Как ставиться диагноз «Дроп-атака»?

 

Вообще, дроп-атаки достаточно понятная и типичная проблема. Если у кого-то есть все признаки, которые описываются выше, то не приходится задумываться о другой причине таких падений, а именно эпилепсии или заболевании сердца.

 

У пожилых людей дроп-атаки обычно случаются по причине внезапного снижения артериального давления. Врачи определяют это состояние как синкопальное (обморочное), а именно «вазовагальный обморок», «гиперчувствительность каротидного синуса» для обозначения связи этих обмороков с низким уровнем артериального давления.

 

Вам могут провести исследование сердца – электрокардиографию (ЭКГ), возможно даже суточное мониторирование ЭКГ для выявления причины этой «атаки» (клинически значимых нарушений ритма сердца). Если вам не ставился диагноз других форм эпилепсии, то достаточно редко, чтобы эпилепсия проявлялась в виде изолированных дроп-атак. Иногда, дроп-атаки возникают в результате нестабильности в коленных или тазобедренных суставах, хотя, надо заметить, в таких случаях пациент ПОМНИТ о падении, хоть это и было не так внезапно.

 

Могут ли дроп-атаки привести к тяжелым последствиям?

 

Травмы – важная часть дроп-атак. Действительно, такие травмы серьезные, так как пациент может сломать кость или зуб, но даже если пациент падает несколько раз в день, никаких жизнеугрожающих состояний не возникает. Это отличает дроп-атаки от эпилепсии или обморока, когда травмы могут быть более значимыми. Говоря о природе дроп-атак, следует заметить, что при них не возникает истинной потери сознания, при котором «тело полностью не защищено». При дроп-атаках же происходит потеря не сознания, а бдительности, при котором «тело как бы частично защищено». Это объясняет, почему люди с дроп-атаками скорее могут «рухнуть, а не упасть».  Слово «рухнуть» больше подходит для больных с дроп-атаками, нежели «падать». Иногда, но не всегда, такие больные способны при падении избежать столкновения с каким-то препятствием (например, домашняя мебель).

 

Почему же дроп-атаки случаются?

 

Для начала следует ознакомиться с информацией, как вообще возникают функциональные неврологические симптомы (см. страницы о других ФНС).

 

На сегодняшний день, многое остается неясным в механизмах развития дроп-атак. У некоторых больных эти атаки именуются врачами «криптогенными», то есть они не знают причину их развития и в тоже время им недостаточно ясно, почему эти падения «функциональные».

 

Но у других больных вполне возможно выявить паттерн (характерную особенность, ключевое проявление), который можно выявить и при других функциональных неврологических расстройствах. Какие же есть тому подтверждения?

1.У некоторых пациентов с диссоциативными (неэпилептическими) припадками возникают дроп-атаки в момент, когда припадки начали проходить (снизилась частота приступов, нет их характерных проявлений). То есть, дроп-атаки как бы «сменяют» диссоциативные припадки. Но бывает и наоборот – когда на месте дроп-атак возникают припадки. Для примера – изучите случай Mary, у которой был подобный случай.

2.У некоторых пациентов с функциональной слабостью в руке/ноге возникают дроп-атаки. Такая слабость называется «уступчивой». Хотя такие состояния могут описываться как «падения», так как зачастую такие пациенты испытываются легкую слабость и далее они понимают, что уже находятся на земле. Это более напоминает дроп-атаку.

3.Многие пациенты с дроп-атаками испытывают «странное чувство» после того, как они приходят в себя. Иногда это ощущение «пустого пространства», как будто они «здесь, но и не здесь». Такое ощущение называется диссоциацией (см. страницу с подробным описанием). У некоторых больных диссоциация является первопричиной дроп-атак.

4.Некоторые пациенты испытывают дроп-атаки только, когда находятся вне дома. Если подобные атаки происходят вне зависимости от местоположения, то такие атаки могут быть связаны с болезнью сердца или эпилепсией.

5.Зная «функциональную» модель дроп-атак, можно достаточно успешно вести и лечить некоторых больных, хотя в большинстве своем дроп-атаки – трудно курабельная (излечимая) проблема.

 

Вот пример последствий функциональных дроп-атак, к которым они могут привести.

1.Человек, страдающий от простого падения, начинает его бояться, что делает его более чувствительным  к падению в будущем.

2.Падение, возникающее во время ходьбы или стояния, или когда оно «запускается» чувством страха, испуга и приводит к повторному падению. Такая функциональная дроп-атака – все более и более будет усиливать страх.

3.Тело человека и его нервная система сейчас особенно изучаются специалистами нейронаук, в том числе и в контексте «падений без причины». Каждое последующее падение «закрепляет привычку нервной системы», то есть «замыкает» порочный круг. Как и все прочие функциональные симптомы и расстройства, дроп-атаки первичны и не осознаются больным.

4. Человек, страдающий дроп-атаками, боится следующего падения, что, тем не менее, приводит к более частым падениям. Это не означает, что больной постоянно напуган, но беспокойство о возможном падении более вероятно приведет к нему, по крайней мере, у некоторых больных.

5.Некоторые больные говорят, бывают дни, в которые чаще возникает предчувствие к падению, но точно не могут определить, когда это падение возникнет. Они находят эпизод падения «ужасным, удручающим», но, не смотря на это, потом они чувствуют, что следующий эпизод «возникнет» через день или даже неделю.

 

Каково же лечение?

 

Понимание диагноза.

Понимание сути диагноза – первый шаг в ведении пациентов с дроп-атаками, как и другими функциональными симптомами и расстройствами. Важно исключить серьезную патологию как причину развития дроп-атак (эпилепсия, заболевание сердца), так как будет неправильно вести таких больных с диагнозом «Дроп-атаки» без исключения органической патологии. Прогноз у больных с органической патологией может быть хуже.

Понимание, что дроп-атаки – вполне обычная клиническая проблема, с которой сталкивается каждый врач, поможет в постановке такого диагноза. В медицине мало, что выглядит или звучит лучше этого диагноза, поэтому это предполагает хороший старт в ведении таких больных.

Постарайтесь распознать симптомы-предвестники.

У большинства людей с дроп-атаками нет никаких симптомов-предвестников, а даже если они и были, то только в первые несколько атак. Вообще пациенты способны научиться их распознавать, а именно диссоциацию, то есть, когда эти симптомы «заставляют тело бить тревогу» в виде учащенного сердцебиения или чувства жара. Если у вас есть симптомы-предвестники, даже если они длятся несколько секунд, то вы можете увеличить этот период, используя техники отвлечения. Это такой же метод лечения, который рекомендуется врачами пациентам с диссоциативными (неэпилептическими) припадками.

Дроп-атаки возникают в определенных ситуациях?

Согласно мониторингу таких больных, в основном они испытывают падения, когда находятся вне дома, по аналогии с людьми, страдающими паническими атаками, чьи приступы случаются за пределами безопасного помещения их дома.

Если же у вас нет симптомов-предвестников?

Как и в случае с диссоциативными припадками, иногда, несмотря на то что пациент не испытывает ничего перед атакой, те, кто его окружает (родственники, друзья), обычно замечают некоторые изменения его состояния перед атакой. Какие же это изменения? «Он вдруг затихает или начинает смотреть в пустоту остекленевшими глазами или как будто бы они «не здесь». Если ваши друзья или родственники испытывали какие-либо варианты диссоциативных симптомов, попросите их рассказать вам о том, что им помогало их распознать, возможно, вам следует обратить на это внимание.

Это звучит немного странно, но когда некоторые пациенты испытывают эти ощущения, они также испытывают в себе чувство «пустого пространства». Значит, им следует научиться распознавать это ощущение.

Когда нет ничего из вышеперечисленного.

Среди большинства пациентов с дроп-атаками, нет никаких симптомов-предвестников, они их не могут распознать, даже когда делают это с усилием и при помощи посторонних, атаки случаются где угодно, даже дома. Создается впечатление, что нет никаких методов лечения. Это достаточно часто происходит, даже когда пациент полностью принял и понял свой диагноз. Следует рассмотреть следующие подходы лечения:

1. Медикаментозное лечение

Некоторые из препаратов рассматриваются на странице лечения на сайте – она требует отдельного внимания. Сюда входят такие препараты, как амитриптилин и кломипрамин. Их иногда используют при другом типе падений, который называется «катаплексия». Существуют работы по успешному применению этих препаратов при данной патологии.

2.Лечение разговором.

Если ваши атаки занимают значительную часть в вашей жизни, вы оказались в порочном круге, в котором вы испытываете беспокойство о следующем падении и какая травма будет  следующей. Проблема сохраняется и усугубляется. Попробуйте поговорить об этом с врачом или психологом. Иногда это оказывается полезным. Психолог может использовать аналогичные подходы и методики, которые он использует при панических атаках, хоть они и отличаются от дроп-атак. Такие подходы помогут вам, постепенно вы научитесь покидать свой дом без сильного чувства страха, научитесь избегать острых неприятных ощущений, неудобных ситуаций и будете принимать помощь посторонних лиц в общественных местах, игнорируя страх серьезных травм и адекватно на это реагировать.

 

Даже после таких мероприятий люди по-прежнему испытывают дроп-атаки. Возможно, существуют определенные вещи при дроп-атаках, которые мы пока еще не совсем поняли. Или у некоторых людей «укореняется привычка» из-за того, что находят трудным избавиться от этой проблемы.

 

В такой ситуации вам нужно дать понять вашим родственникам, друзьям, врачам, что вам лучше жить с проблемой насколько это возможно с минимальным для себя ущербом. Поговорите с ними, как им следует себя вести, если у вас случилась атака.

 

Многие люди, невзирая на дроп-атаки, могут работать и жить полной жизнью.

 

Что насчет вождения автомобиля?

В Великобритании нет никаких рекомендаций по этому поводу в отношении дроп-атак. Это вопрос для обсуждения с вашим лечащим врачом. 

 

Частые падения

Брест

Витебск

Гомель

Гродно

Минск

Могилев

Аксаковщина

Андраны

Антополь

Атолино

Бабиничи

Бабичи

Бакшты

Барановичи

Бараново

Барань

Бегомль

Бездедовичи

Бездеж

Белица

Беличи

Беловежский

Белоозерск

Белыничи

Белынковичи

Бенякони

Береза

Березино

Березинское

Березки

Березовка

Бешенковичи

Бигосово

Бобовня

Бобрик

Бобровичи

Бобруйск

Богушевичи

Богушевск

Большая Берестовица

Большая Крапивня

Большевик

Большие Мотыкалы

Большие Новоселки

Большие Эйсмонты

Борисов

Борковичи

Боровики

Боровка

Боровляны

Бочейково

Бояры

Брагин

Браслав

Бродец

Бродница

Буда-Кошелево

Быстрица

Бытень

Быхов

Быхов-1

Ваверка

Василевичи

Василишки

Велешковичи

Великие Дольцы

Велятичи

Верейки

Вертелишки

Верхнедвинск

Верховичи

Ветка

Ветрино

Видзы

Вилейка

Витьба

Вишневец

Войстом

Волковыск

Волколата

Волма

Воложин

Волпа

Волынцы

Вороничи

Вороново

Воропаево

Высокое

Гайтюнишки

Ганцевичи

Гатово

Гезгалы

Гиновичи

Гловсевичи

Глубокое

Глуск

Глуша

Глыбочка

Гнезно

Годылево

Голдово

Головчин

Голынка

Гольчицы

Гольшаны

Горбовичи

Горки

Городея

Городище

Городище

Городок

Горы

Гребенка

Греск

Грицевичи

Грозово

д. Бацевичи

д. Белоуша

д. Бережное

д. Большие Чучевичи

д. Бороньки

д. Ботвиновка

д. Вендорож

д. Вишов

д. Волчин

д. Вольно

д. Голынец

д. Городец

д. Грудиновка

д. Дивин

д. Доманово

д. Заелица

д. Звенчатка

д. Клепачи

д. Копачи

д. Коптевка

д. Кривошин

д. Ласицк

д. Лахва

д. Линово

д. Лядец

д. Молчадь

д. Мотоль

д. Мышковичи

д. Новоселки

д. Новые Лыщицы

д. Овсянка

д. Одрижин

д. Ольгомель

д. Орля

д. Остров

д. Остромечево

д. Охово

д. Первомайская

д. Плотница

д. Погост-Загородский

д. Подгорная

д. Полонечка

д. Полонка

д. Поречье

д. Рубель

д. Рясно

д. Семукачи

д. Синкевичи

д. Солы

д. Столовичи

д. Струга

д. Телеханы

д. Тешевле

д. Федоры

д. Ходосы

д. Хотислав

д. Хотыничи

д. Черни

д. Щорсы

д.Ореховка

д.Тюхиничи

Давид-Городок

Дараганово

Дашковка

Демброво

Деревная

Деревное

Деревянчицы

Деречин

Дзержинск

Дисна

Дмитровичи

Добромысли

Добруш

Докшицы

Долгиново

Долгое

Долгое

Домоткановичи

Достоево

Дражно

Дрибин

Дрогичин

Дружный

Друя

Дубно

Дубровка

Дубровно

Дуниловичи

Дятлово

Езерище

Елизово

Елизово

Елка

Ельск

Жабинка

Ждановичи

Желудок

Жиличи

Жировичи

Житковичи

Жлобин

Жодино

Жодишки

Забашевичи

Заболоть

Заболотье

Заборье

Задорье

Зазерье

Занарочь

Заостровечье

Заполье

Заполье 1

Заречье

Заславль

Засулье

Заширье

Зеленая Дубрава

Зеленый Бор

Зельва

Зембин

Знамя

Иваново

Ивацевичи

Ивенец

Ивье

Ижа

Илья

Индура

Исерно

Калинковичи

Каменец

Квасовка

Кирово

Кировск

Клецк

Климовичи

Кличев

Княжицы

Кобрин

Ковали

Козловщина

Колодищи

Комарин

Коммунар

Копаткевичи

Копыль

Кореличи

Корма

Короватичи

Коссово

Костеневичи

Костени

Костровичи

Костюковичи

Костюковка

Коханово

Красная Слобода

Краснополье

Красносельский

Красный Берег

Кривичи

Кричев

Круглое

Крулевщизна

Крупица

Крупки

Круча

Кузьмичи

Куриловичи

Курино

Лаздуны

Лапичи

Лебедево

Лельчицы

Ленино

Лепель

Лесковка

Лесной

Лида

Лиозно

Липень

Липово

Логойск

Лоев

Лошница

Луговая слобода

Лужки

Лунинец

Лунно

Лынтупы

Любань

Любиж

Любоничи

Любча

Лядно

Ляды

Лясковичи

Ляховичи

Малая Берестовица

Малеч

Малорита

Малые Жуховичи

Марьина Горка

Маслаки

Матвеевцы

Мачулищи

Межево

Мелешки

Мелешковичи

Микашевичи

Милославичи

Миоры

Мир

Михалево

Михановичи

Мишневичи

Мозырь

Молодечно

Молотковичи

Мосты

Мошканы

Мстиславль

Мухавец

Мядель

Наровля

Нарочь

Негневичи

Несвиж

Николаево

Новая Гожа

Новка

Новогрудок

Новодруцк

Новое поле

Новоельня

Новолукомль

Новополоцк

Новоселье

Новый Быхов

Новый Двор

Новый двор

Оболь

Обухово

Обчуга

Озеро

Озерцо

Озеры

Октябрьский

Омговичи

Ореховск

Орша

Освея

Осинторф

Осиповичи

Осовец

Осовец

Острино

Островец

Островно

Острошицкий городок

Ошмяны

п. Берестье

п. Детковичи

п. Домачево

п. Жемчужный

п. Костюковка

п. Ленинский

п. Логишин

п. Парохонск

п. Речица

п. Томашовка

п. Шерешево

п. Энергетиков

Париж

Паричи

Пелище

Першаи

Пески

Песочное

Петриков

Пинск

Пиревичи

Пламя

Плещеницы

Погост

Пограничный

Подсвилье

Положевичи

Полота

Полоцк

Поречье

Порозово

пос. Бараново

пос. Ленино

Поставы

Правдинский

Прибытки

Привольный

Прозороки

Пружаны

Пудовня

Пышно

Радошковичи

Радунь

Раков

Ратичи

Ратомка

Речень

Речица

Рованичи

Рогачев

Рогинь

Рожанка

Россоны

Россь

Руба

Рубежевичи

Руденск

Рудня

Ружаны

Савичи

Самохваловичи

Сватки

Светиловичи

Светлогорск

Свирь

Свислочь

Свислочь

Свислочь

Селец

Селявичи

Семежево

Семково

Сеница

Сенно

Сеньковщина

Сестренки

Симоничи

Синявка

Скидель

Скородное

Скрибовцы

Славгород

Славное

Слобода

Слободка

Слоним

Слуцк

Смиловичи

Смолевичи

Сморгонь

Снов

Солигорск

Соничи

Сопоцкин

Сосновка

Сосновый Бор

Сосны

Старая Дубовая

Старица

Старобин

Стародевятковичи

Старое Село

Старые Дороги

Старые Дятловичи

Стеневичи

Столбцы

Столин

Стрешин

Субботники

Сураж

Суринка

Сухари

Сухополь

Таль

Тальковщина

Тарново

Татарка

Телуша

Тимковичи

Толочин

Трабы

Трилесино

Турец

Туров

Уваровичи

Удело

Узда

Улла

Уречье

Урочь

Ухвала

Ушачи

Фаниполь

Ходевичи

Хойники

Холмеч

Холопеничи

Хоростово

Хорошевичи

Цирин

Чаусы

Чашники

Чемеры

Червень

Чернавчицы

Черницкий

Чечерск

Чисть

Чуриловичи

Шарковщина

Шацк

Шершуны

Шиловичи

Шклов

Шумилино

Шундры

Щитковичи

Щомыслица

Щучин

Юратишки

Юхновка

Язно

Яновичи

Яново

Янушковичи

Падения и мозжечковая атаксия Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Дамулин И.В.

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия 119021, Москва, ул. Россолимо, 11

Падения и мозжечковая атаксия

В статье рассматриваются основные причины, приводящие к падениям. Независимо от причины, их вызвавшей, падения сами по себе могут приводить к тяжелой дезадаптации больных в повседневной жизни. Примерно в 1 из 10 случаев они сопровождаются тяжелыми повреждениями, включая переломы (наиболее часто проксимальных отделов бедренной и плечевой кости, дистальных отделов рук, костей таза, позвонков), субдуральную гематому, тяжелые травмы мягких тканей и головы. Подчеркивается многофакторность этого процесса. Особое внимание уделено поражению мозжечка и его связей, которое может сопровождаться падениями. Клинически это проявляется в основном нарушениями ходьбы. Ходьба является результатом взаимодействия трех функций — локомоции, поддержания равновесия (баланса) и адаптивных реакций. Помимо синергий, связанных с локомоцией и поддержанием равновесия, на стояние в покое и ходьбу значительное влияние оказывают следующие факторы: информация о положении тела и состоянии внешней среды (проприоцептивная, вестибулярная, зрительная), способность к интерпретации и интеграции этой информации, способность мышечно-суставной системы к осуществлению движений, способность эти движения оптимально модулировать с учетом конкретной ситуации и способность выбирать и адаптировать синергии с учетом внешних факторов и способностей и цели индивида.

Детально рассматриваются клинические признаки поражения мозжечка и его связей. Подчеркивается, что эти структуры участвуют в осуществлении не только движений, но и когнитивных функций. Приведены основные симптомы, позволяющие диагностировать мозжечковую дисфункцию. Симптоматика при мозжечковых поражениях, как правило, наиболее выражена при внезапном изменении направления движения или попытке начать ходьбу сразу после резкого вставания. Выраженность атактиче-ских расстройств также нарастает при попытке пациента уменьшить базу шага. Тенденция к падениям или отклонение в одну сторону (при прочих, характерных для патологии мозжечка симптомах) заставляет предположить поражение одноименного полушария мозжечка.

Рассматривается тактика ведения больных с мозжечковыми нарушениями.

Ключевые слова: падения; мозжечковая атаксия; клинические проявления; диагностика; терапия. Контакты: Игорь Владимирович Дамулин; [email protected]

Для ссылки: Дамулин ИВ. Падения и мозжечковая атаксия. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015;7(2):86—92.

Falls and cerebellar ataxia Damulin I.V.

Department of Nervous System Diseases and Neurosurgery, Faculty of Therapeutics, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University,

Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia 11, Rossolimo St., Moscow 119021

The paper considers the main causes of falls. Whatever their cause is, falls may lead to severe maladjustment in everyday life. In nearly 1 out of 10 cases, they are accompanied by severe injuries, including fractures (most commonly those of the proximal femur and humerus, hands, pelvic bones, and vertebrae), subdural hematoma, and severe soft tissue and head injuries. This process is emphasized to be multifactorial. Particular emphasis is laid on the involvement of the cerebellum and its associations, which may be accompanied by falls. This is clinically manifested mainly by gait disorders. Walking is a result of an interaction of three related functions (locomotion, maintenance of balance and adaptive reactions). In addition to synergies related to locomotion and balance maintenance, standing at rest and walking are influenced by the following factors: postural and environmental information (proprioceptive, vestibular, and visual), the capacity to interpret and integrate this information, the ability of the musculoskeletal system to make movements, and the capability to optimally modulate these movements in view of the specific situation and the ability to choose and adapt synergy in terms of external factors and the capacities and purposes of an individual.

The clinical signs of damage to the cerebellum and its associations are considered in detail. These structures are emphasized to be involved not only in movements, but also in cognitive functions. The major symptoms that permit cerebellar dysfunction to be diagnosed are given. Symptoms in cerebellar injuries are generally most pronounced when suddenly changing the direction of movements or attempting to start walking immediately after a dramatic rise. The magnitude of ataxia also increases in a patient who tries to decrease the step size. Falling tendencies or bending to one side (in other symptoms characteristic of cerebellar diseases) suggest injury of the corresponding cerebellar hemisphere. Management tactics for patients for cerebellar disorders are considered.

Key words: falls; cerebellar ataxia; clinical manifestations; diagnosis; therapy. Contact: Igor Vladimirovich Damulin; [email protected]

For reference: Damulin IV. Falls and cerebellar ataxia. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2015;7(2):86—92. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2015-2-86-92

Падения у лиц пожилого и старческого возраста встречаются часто, при этом с увеличением возраста риск падений увеличивается. Точную частоту падений установить трудно, так как в большинстве случаев они не приводят к тяжелым травмам и, соответственно, пациенты не обращаются за медицинской помощью. Кроме того, пожилые пациенты с когнитивными нарушениями нередко забывают подобные эпизоды. Однако данная проблема имеет большое социальное значение: падения хотя бы раз в течение года отмечаются у 30% лиц 65 лет и старше, при этом примерно у половины из них они происходят более одного раза в год [1, 2]. У пожилых больных, находящихся в стационарах и домах престарелых (т. е. требующих ухода, имеющих соматическую или неврологическую патологию), падения в течение года наблюдаются в 40—60% случаев [3, 4].

Независимо от причины, их вызвавшей, падения сами по себе могут приводить к тяжелой дезадаптации больных в повседневной жизни. Примерно у 1 из 10 пациентов они сопровождаются тяжелыми повреждениями, включая переломы (наиболее часто проксимальных отделов бедренной и плечевой кости, дистальных отделов рук, костей таза, позвонков), субдуральную гематому, тяжелые повреждения мягких тканей и головы [2]. Частое возникновение переломов у лиц пожилого и старческого возраста обусловлено ос-теопорозом, общим похудением, патологией суставов, особенно нижних конечностей [5]. Риск переломов вследствие падений особенно значителен, когда у пациента имеются нарушения двигательных функций (парезы, атаксия) после перенесенного инсульта.

В основе падений в пожилом и старческом возрасте могут лежать внутренние (возрастные изменения систем, поддерживающих равновесие, различные неврологические и соматические заболевания, прием лекарственных средств) и внешние (недостаточная освещенность, крутые лестницы и т. п.) причины. В отличие от лиц молодого возраста у пожилых пациентов лишь 14—15% падений обусловлены исключительно внешними причинами, например падения на обледеневшем тротуаре. В остальных случаях падения связаны с внутренними факторами [6]. Риск возникновения падений и их осложнений существенно выше у больных, длительно находившихся на постельном режиме. Продолжительная иммобилизация сопровождается остеопорозом, мышечной слабостью, нередко социальной изоляцией и развитием депрессии [5].

Одна из наиболее частых причин падений — поражение мозжечка и его связей. Клинически это проявляется в основном нарушениями ходьбы. Ходьба является результатом взаимодействия трех связанных между собой функций — локомоции, поддержания равновесия (баланса) и адаптивных реакций. В основе локомоции лежит последовательное осуществление ряда стереотипных сокращений мышц туловища и конечностей (синергий), приводящее к шаговой реакции. При этом для осуществления ходьбы структуры ЦНС должны обладать способностью к инициации и прекращению ходьбы, изменению ее паттерна (включая скорость и ускорение движения) с целью адаптации к изменениям поверхности, по которой идет человек, поворотам и изменению направления движения. Поддержание равновесия (баланс) включает постуральные реакции (синергии), необходимые для сохранения вертикального положения при стоянии и ходьбе. Само по себе стояние — активный

процесс, при котором в норме колебания центра тяжести не выходят за площадь опоры (базы), обусловленной положением стоп на плоскости. Предвосхищающие (предупреждающие) постуральные реакции заключаются в активации соответствующих планируемому движению групп постураль-ных мышц, предотвращающих возможные нарушения равновесия, связанные с произвольным движением. Например, при нахождении индивида в вертикальном положении активация мышц спины и нижних конечностей предшествует планируемому произвольному движению рук с целью сохранить это вертикальное положение. Реактивные посту-ральные синергии обеспечивают поддержание равновесия в условиях неожиданного внешнего воздействия и основываются на информации, передаваемой от рецепторов, свидетельствующей о возможности смещения центра тяжести за границы площади опоры. Адаптивные реакции обеспечивают тонкую «настройку» систем локомоции и поддержания равновесия к внешним условиям. Паттерн ходьбы в любой промежуток времени зависит от внешней информации (перцепции), состояния организма (наличие заболеваний, удобство или неудобство обуви, одежды и т. п.) и поставленной цели. Помимо синергий, связанных с локомоцией и поддержанием равновесия, на стояние в покое и ходьбу значительное влияние оказывают следующие факторы: информация о положении тела и состоянии внешней среды (про-приоцептивная, вестибулярная, зрительная), способность к интерпретации и интеграции этой информации, способность мышечно-суставной системы к осуществлению движений, способность эти движения оптимально модулировать с учетом конкретной ситуации и способность выбирать и адаптировать синергии с учетом внешних факторов и способностей и цели индивида.

Термин «атаксия» (в переводе с греческого — «не имеющий цели») используется для обозначения дезорганизованных, плохо скоординированных или неловких движений, не связанных с парезом, нарушениями мышечного тонуса или насильственными движениями. Атаксия может проявляться расстройствами поддержания равновесия и ходьбы, включая пошатывание, нарушениями координации движений.

Среди причин атаксии поражения мозжечка занимают наиболее важное место. Мозжечок является ключевой структурой ЦНС, обеспечивающей координацию движений. В норме он участвует в организации движений (в том числе тонких движений пальцев рук), а также регулирует мышечный тонус, обеспечивая поддержание позы. Мозжечок не является первично двигательной структурой. Филогенетически он развивается из соматосенсорной (первичной вестибулярной) коры, а функционально крайне тесно связан с вестибулярной системой и пропроцептивными путями [7]. Значительного развития мозжечок достигает у птиц, у которых он играет важную роль в поддержании равновесия и ориентации в пространстве. Однако особенно велика роль мозжечка у млекопитающих, у которых он участвует в поддержании равновесия и обеспечивает тонкие движения конечностей. При этом развитие мозжечка и полушарий мозга происходит параллельно. Он тесно связан с пирамидной и экстрапирамидной системами, а также с ретикулярной формацией ствола головного мозга и обеспечивает двигательный контроль (так называемый мозжечковый уровень двигательного контроля) [8].

Особенности диагностики мозжечковой атаксии

Симптоматика, возникающая при поражении мозжечка, никогда не ограничивается отдельной мышцей, мышечной группой или каким-либо отдельным движением, а носит существенно более распространенный характер.

Классические проявления мозжечковой атаксии, помимо нарушений поддержания равновесия и расстройств ходьбы, также включают дисметрию (гипо- и гипермет-рию), диссинергию (нарушение согласованной работы различных мышц), дисдиадохокинез, интенционный и посту-ральный тремор (частотой 3—5 Гц), нистагм. У этой категории больных отмечаются значительные трудности при осуществлении различных этапов быстрых целенаправленных движений (начало, выполнение, завершение). Движение в ответ на команду начинается с некоторой задержкой, а величина его ускорения снижена. При приближении к цели отмечается усиление дрожания, приводящее к мимопопада-нию (интенционное дрожание). При этом степень интенци-онного дрожания носит скорость-зависимый характер. При мозжечковой атаксии нарушается способность быстро менять силу движений, что проявляется расстройствами торможения и ускорения произвольных движений. Больной может совершить движение с избыточной амплитудой (ги-перметрия) либо, напротив, непроизвольно остановить движение, не достигнув цели (гипометрия). В основе гипер-метрии лежит ошибочное исполнение движения, в основе гипометрии — гиперкомпенсация имеющихся расстройств, в частности тремора, обусловленного поражением мозжечка, или нарушения синхронной работы мышц-антагонистов. Речь пациента с мозжечковым поражением нередко напоминает речь пьяного человека.

При поражении мозжечка могут возникнуть мышечная гипотония, наиболее выраженная в верхних конечностях, а также повышенная мышечная утомляемость. При остро развившемся мозжечковом поражении мышечная гипотония регрессирует в течение нескольких дней, реже — недель. При этом жалобы на снижение мышечного тонуса у пациентов с мозжечковым поражением практически во всех случаях отсутствуют. Даже при физикальном осмотре связанная с поражением мозжечка гипотония выявляется редко, особенно при его двустороннем поражении и медленно прогрессирующем течение патологического процесса. Следует учитывать и то, что причиной мышечной гипотонии может быть сопутствующее поражению мозжечка повреждение спинного мозга, спинномозговых корешков или периферических нервов, что характерно, в частности, для военной травмы.

Пациенты с мозжечковым поражением нередко отмечают нарастание выраженности атактических расстройств на фоне утомления (бессонная ночь, чрезмерная физическая нагрузка и т. д.). Сама по себе повышенная утомляемость у пациентов с мозжечковой атаксией не связана с собственно мышечными нарушениями, а носит центральный характер. По проявлениям и, возможно, механизму возникновения она напоминает синдром хронической усталости.

Кроме того, у пациентов с мозжечковым поражением нередко отмечаются снижение внимания и замедленность мышления. Имеются данные, свидетельствующие о роли мозжечка и его связей в осуществлении когнитивных и эмоционально-аффективных функций, что не вызвано собст-

венно мозжечковым двигательным дефектом [9—11]. Наиболее значительные когнитивные расстройства возникают при поражении задних отделов и червя мозжечка, особенно при его остром поражении (например, в острую фазу инсульта) [11]. В существенно меньшей степени когнитивные и эмоциональные расстройства выражены после завершения острой фазы заболевания (например, через 3—4 мес после развития инсульта) и при медленно нарастающем и ограниченном мозжечковом поражении. Среди встречающихся при поражении мозжечка когнитивных синдромов следует отметить нарушения исполнительных функций (способность к планированию, абстрактное мышление, беглость речи), расстройства зрительно-пространственных функций и речевые нарушения (диспросодия, аграмматизм, легкие нарушения называния) [11]. Кроме того, возможно возникновение эмоционально-личностных расстройств, проявляющихся, в частности, вспыльчивостью и несдержанностью. Однако у больных с мозжечковым поражением отсутствуют (во всяком случае, в выраженной степени) такие «кортикальные» нейропсихологические феномены, как афазия, апраксия и агнозия. Считается, что когнитивные и эмоционально-личностные расстройства, возникающие при поражении мозжечка, отличаются от других субкортикальных нейропсихологических синдромов сочетанием нарушения исполнительных функций, пространственных, специфических речевых и аффективных расстройств [11].

Клиническая оценка мозжечковой атаксии

Пациенты с нарушениями равновесия и ходьбы в подавляющем большинстве случаев предъявляют жалобы на пошатывание при ходьбе и падения. Иногда больные отмечают замедленность ходьбы, связанную с опасением падения. При беседе с врачом больной может описывать пошатывание при ходьбе как «головокружение», хотя на самом деле вестибулярных расстройств у него нет. Само по себе головокружение может быть результатом широкого спектра различных состояний, включая психиатрические заболевания [12].

При опросе пациентов важно выяснить, нарастает ли атаксия в темноте. В отличие от мозжечковой атаксии при сенситивной и вестибулярной атаксии симптоматика нарастает в условиях плохой видимости. Однако нарастание выраженности атаксии при закрывании глаз, характерное для сенситивной атаксии, отмечается и при мозжечковых поражениях, хотя и в существенно меньшей степени. Зрительная информация влияет на точность и временные характеристики тонких движений у пациентов с мозжечковыми нарушениями.

Перед проведением клинического исследования ко-ординаторных функций следует оценить двигательную и сенсорную сферу пациента, поскольку наличие пареза или сенсорного дефекта может значительно затруднить трактовку результатов выполнения координаторных проб.

Для оценки равновесия и ходьбы важно оценить ее скорость, длину шага, расстояние между стопами при стоянии и ходьбе, возможное наличие трудностей инициации ходьбы, способность совершать повороты. Кроме того, пациента следует спросить, не возникает ли у него трудностей при вставании со стула или постели. Если имелись падения, нужно тщательно выяснить их характер.

Оценка стояния и ходьбы является принципиально важной для диагностики мозжечковых нарушений. При не-

которых дегенеративных мозжечковых заболеваниях атаксия, выявляемая при ходьбе, может быть единственным патологическим признаком. Примерно в 40% случаев поражение червя мозжечка проявляется только туловищной атаксией и не сопровождается атаксией в конечностях, дизартрией или нистагмом. Подобная клиническая картина, характеризующаяся только атаксией при ходьбе, может встречаться при алкогольных поражениях мозжечка с атрофией передних отделов червя.

Чтобы оценить ходьбу, пациента просят пройти по прямой, затем совершить поворот. При мозжечковых нарушениях отмечаются характерные расстройства в виде ходьбы с широко расставленными ногами, выраженного пошатывания и отклонения от прямой линии. Длина шага уменьшается, сами шаги нерегулярные и неодинаковой длины. При этом в отличие от экстрапирамидных расстройств (паркинсонизма) темп ходьбы существенно не снижается. Нерегулярность шагов довольно легко выявить, попросив пациента пройти по прямой линии. Ноги при ходьбе нередко поднимаются излишне высоко и с чрезмерной силой соприкасаются с поверхностью, нарушаются синхронные движения рук. При более легких нарушениях имеющиеся изменения можно выявить при тандемной ходьбе, ходьбе спиной вперед и исключении зрительного контроля (ходьба с закрытыми глазами). Тандемная ходьба, когда пятка одной ноги приставляется к носку другой, считается одним из наиболее чувствительных тестов, помогающих выявить даже легкие мозжечковые нарушения [13, 14]. В тяжелых случаях пациент совсем не может ходить (абазия), туловищная атаксия может выявляться даже в сидячем положении, иногда в этом положении требуется внешняя поддержка.

Симптоматика при мозжечковых поражениях, как правило, наиболее выражена при внезапном изменении направления движения или при попытке начать ходьбу сразу после резкого вставания (например, со стула). Выраженность атаксии также нарастает при попытке пациента уменьшить базу шага при ходьбе. Тенденция к падениям или отклонение в одну сторону (при прочих характерных для патологии мозжечка симптомах) заставляет предположить поражение одноименного полушария мозжечка.

Также необходима оценка стояния. Наиболее значительные нарушения поддержания равновесия в вертикальном положении возникают при поражении срединных структур мозжечка, включая червь мозжечка. При умеренно выраженных мозжечковых нарушениях пациенты не могут стоять на приведенных друг к другу стопах или на одной ноге. У больных могут отмечаться трудности, когда они пытаются присесть или встать (астазия). При этом они отклоняются в сторону пораженного полушария мозжечка или кзади. Однако кратковременное преходящее пошатывание при вставании и начале ходьбы может отмечаться в некоторых случаях при повышенном внутричерепном давлении [15]. Порой даже при выраженных мозжечковых нарушениях, выявленных клинически, падения у больных отмечаются редко или совсем отсутствуют. Это свидетельствует о значительных потенциальных компенсаторных возможностях при мозжечковых поражениях. В частности, одним из компенсационных механизмов является стремление больных уменьшить длину шага при ходьбе.

Оценку постуральных рефлексов можно провести с помощью толчковых проб, слегка толкая стоящего пациен-

та кпереди или кзади. При этом выраженность мозжечковой атаксии может уменьшиться, иногда весьма значительно, даже при небольшой внешней поддержке.

При поражении мозжечка атаксия в большей степени проявляется в верхних конечностях, чаще при выполнении сложных и быстрых движений. Для выявления таких расстройств, как дисметрия, интенционное дрожание, используется ряд проб (пальценосовая, пальцемолоточковая и т. д.). Нарушается выполнение повторных альтернативных движений руками (дисдиадохокинез), тонких движений пальцами рук, а также письмо (мегалография). Оценивая выполнение координаторных проб, следует учитывать физиологическую асимметрию: в норме различные движения (особенно быстрые альтернативные) лучше выполняются ведущей рукой. При диффузном поражении мозжечка эта асимметрия может нарастать, имитируя сугубо одностороннее поражение мозжечка.

При мозжечковом поражении возникает не только интенционный, но и ритмический тремор, захватывающий голову и туловище (титубация), который в некоторых случаях может усиливаться при закрывании глаз. Для поражения мозжечка также характерно появление скандированной речи, нистагма, больные не способны быстро остановить совершаемое движение (положительный феномен «обратного толчка»). В основе возникновения феномена «обратного толчка» лежит нарушение координированной работы мышц-агонистов и антагонистов.

Вертебробазилярная недостаточность и мозжечковая атаксия

В изолированном виде мозжечковой синдром встречается редко. При сосудистых заболеваниях головного мозга мозжечковая симптоматика обычно сопровождается признаками поражения ствола головного мозга, что вполне объяснимо, учитывая общность кровоснабжения этих структур. В отличие от инсультов в каротидной системе клинические последствия нарушений кровообращения в вертеб-робазилярной системе (ВБС) менее предсказуемы, что в немалой степени обусловлено анатомическими предпосылками (значительное многообразие вариантов строения сосудов ВБС) [16]. Сосуды ВБС кровоснабжают, помимо мозжечка, продолговатый мозг, мост, таламус и кору затылочных долей головного мозга. Поэтому нарушения кровообращения в ВБС (острые и хронические) могут проявляться пирамидными и чувствительными нарушениями, симптомами поражения ядер черепных нервов, атаксией, вестибулярными и бульбарными расстройствами, а также корковыми нарушениями зрения. Любопытно, что хорошо известные альтернирующие стволовые синдромы (Вебера и др.) в чистом виде встречаются редко [16].

Вестибулярные расстройства при вертебробазилярной недостаточности могут носить как периферический, так и центральный характер [16, 17]. Почти у четверти больных с сосудистыми факторами риска и изолированным тяжелым головокружением, нистагмом и атаксией имеется инфаркт мозжечка [17].

Возможно возникновение клинических признаков мозжечковой дисфункции при инсультах в бассейне конт-ралатеральной средней мозговой артерии, что связывают с механизмом так называемого перекрестного мозжечкового диашиза и поражением кортико-понтоцеребеллярных пу-

тей [15]. Еще одним примером развития мозжечковой симптоматики без непосредственного поражения мозжечка может служить один из вариантов лакунарного инсульта, который получил название «атактический гемипарез». В этом случае в неврологическом статусе отмечаются атаксия и слабость, чаще в ноге, а причиной является лакунарный инсульт, локализованный в области внутренней капсулы или в вентральных отделах моста. Связь мозжечковых и кортикальных (преимущественно лобных) нарушений носит ре-ципрокный характер — при поражении мозжечка возможно возникновение лобной дисфункции, контралатеральной мозжечковому поражению, что подтверждается данными методов нейровизуализации.

Наиболее частыми причинами поражения церебральных сосудов являются атеросклероз, артериальная гипер-тензия (АГ) и кардиоэмболические нарушения, среди прочих факторов следует особо отметить различного рода манипуляции на шее (особенно ротации), проведение которых может привести к травматизации позвоночных артерий и возникновению острого нарушения мозгового кровообращения. Мозжечковые ишемические инсульты возникают преимущественно вследствие эмболии из сердца, позвоночной или основной артерии или атеротромботической окклюзии в устье мозжечковой артерии, а также по гемодина-мическому механизму [16].

Ишемический инсульт в ВБС встречается в 4—5 раз реже, чем ишемический инсульт полушарной локализации, несколько чаще у мужчин, чем у женщин. Инфаркты в мозжечке составляют от 0,5 до 1,5% всех инфарктов, смертность при них составляет более 20%. Течение этих инфарктов может осложниться нарастающей внутричерепной ги-пертензией и сдавлением ствола головного мозга [17, 18]. На кровоизлияния в мозжечок приходится около 10% всех внутричерепных кровоизлияний, при этом летальность достигает 30% и более.

Внезапно возникшая атаксия, сопровождающаяся головной болью, встречается не только при ишемическом инсульте мозжечковой локализации, но и при кровоизлиянии в мозжечок. Помимо атаксии и головной боли, для кровоизлияния в мозжечок характерно наличие головокружения, тошноты, рвоты, нарушения уровня сознания и менинге-альных симптомов (ригидность мышц шеи, симптом Кер-нига). При ишемическом инсульте в мозжечке, как правило, помимо мозжечкового синдрома, выявляется стволовая симптоматика (слабость мимической мускулатуры, диплопия, снижение слуха, онемение в области лица и др.). Однако нередко дифференциальная диагностика этих двух состояний представляет собой весьма сложную проблему, в подобных случаях помогают методы нейровизуализации — компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография.

В ряде случаев при инфарктах в области мозжечка возможно возникновение симптоматики, имитирующей острые периферические вестибулярные расстройства [16, 17, 19]. Возникновение подобных расстройств связывают с нарушением ингибирующего влияния мозжечка на вестибулярные ядра [19]. Атипичное течение ишемического инсульта в мозжечке отмечается почти в трети случаев. Кроме того, диагностические сложности могут возникнуть в острейшую фазу ишемического инсульта или кровоизлияния мозжечковой локализации, поскольку неврологическая

симптоматика, характерная для непосредственного поражения мозжечка, на этом этапе может отсутствовать. При этом больные могут предъявлять жалобы на головокружение, тошноту или головную боль.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) в ВБС в большинстве случаев (более 90%) продолжаются менее 2 ч. Частота их — от одной в течение года до нескольких эпизодов в течение суток. Степень неврологических нарушений при этом также весьма вариабельна — от минимально выраженных расстройств до умеренного дефекта. Хотя пациенты активно предъявляют жалобы на один или два симптома, при неврологическом осмотре в остром периоде выявляется более разнообразная картина.

Среди неврологических нарушений, которые могут определяться в остром периоде ТИА в ВБС, следует отметить двигательные нарушения (парезы) различной степени выраженности в конечностях, слабость лицевой мускулатуры, гипестезию или парестезию в конечностях и/или лице, атаксию, головокружение, тошноту, иногда рвоту, гемиа-нопсию. Как и при инсультах вертебробазилярной локализации, могут выявляться признаки поражения черепных нервов — диплопия, дисфагия и др. Среди атипичных проявлений ТИА в ВБС следует отметить возникновение галлюцинаций (слуховых и зрительных) и тремора. Кроме того, у больных могут отмечаться внезапно возникающие эпизоды падений, что обусловлено преходящей ишемией либо пирамидных путей в области ствола, либо парамедиальных отделов ретикулярной формации. В анамнезе у этих больных, как правило, имеются указания на аналогичные приступы, а в неврологическом статусе в острейшей стадии выявляется соответствующая симптоматика (атаксия, диплопия, гемипарез и т. д.).

Среди любопытных вариантов расстройств, в генезе которых, как считается, ведущую роль играет преходящая недостаточность кровотока в сосудах ВБС, следует упомянуть транзиторную (преходящую) глобальную амнезию. Основное ее проявление — нарушение памяти на события, произошедшие несколько часов назад. Средний возраст пациентов с транзиторной глобальной амнезией — около 60 лет, у большинства из них имеются сосудистые факторы риска. При электроэнцефалографии (ЭЭГ) во время и после приступа эпилептической активности не выявляется. Считается, что при редких эпизодах транзиторной глобальной амнезии риск последующего возникновения инсульта не возрастает.

Дифференциальная диагностика мозжечковой атаксии

Существует ряд заболеваний головного мозга, с которыми необходимо дифференцировать цереброваскулярные расстройства, протекающие с клинической картиной мозжечковой атаксии. В диагностике внутричерепной гематомы или ушиба головного мозга помогает указание на недавно перенесенную черепно-мозговую травму. Подострое развитие атаксии встречается при вирусных энцефалитах, рассеянном склерозе, паранеопластической мозжечковой дегенерации, опухолях и абсцессах задней черепной ямки и алкогольной дегенерации мозжечка. Для рассеянного склероза весьма характерно наличие в анамнезе указаний на преходящее одностороннее снижение зрения. Периодически возникающая атаксия у взрослых, помимо ТИА в ВБС,

может быть обусловлена лекарственными препаратами (фенитоин, барбитураты, карбамазепин, цитостатики, препараты лития, амиодарон, прокаинамид), интермиттирую-щей обструкцией желудочковой системой, компрессией церебральных структур на уровне большого затылочного отверстия, вестибулярной мигренью, рассеянным склерозом или наследственной периодической атаксией. При повышении внутричерепного давления атаксия сопровождается тошнотой, рвотой и головной болью, обычно затылочной локализации, выраженность которой нарастает при кашле, чиханьи, ходьбе (и особенно прыжках), а также в утренние часы. В диагностике большей части этих расстройств помогают методы нейровизуализации, при этом проведение МРТ более предпочтительно, чем КТ. Причиной медленно нарастающей мозжечковой атаксии являются либо наследственные, либо идиопатические дегенеративные заболевания.

Ведение больных с сосудистыми нарушениями мозжечкового генеза

Тактика ведения больных с мозжечковыми нарушениями целиком определяется их причинами. В ряде ситуаций, в частности при дефицитарных состояниях, своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют добиться полного регресса имеющихся расстройств. В других случаях, например, при наследственных дегенеративных процессах или после тяжелой черепно-мозговой травмы, возможности терапии весьма ограничены. Прогноз в значительной мере определяется потенциалом нейропластич-ности [20—25].

В остром периоде инсульта необходима госпитализация в специализированное отделение. Считается, что у пациентов, страдавших до возникновения инсульта АГ, нет необходимости снижать артериальное давление, если оно не превышает 200/120 мм рт. ст. и нет таких осложнений АГ,

как, например, острая гипертоническая энцефалопатия. При ишемическом инсульте эффективна тромболитиче-ская терапия. Назначают антикоагулянты и антиагреганты, нейропротекторы. При хронической сосудистой мозговой недостаточности, протекающей с преимущественным поражением сосудов ВБС, проводят коррекцию сосудистых факторов риска, назначают препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм (инстенон, трентал, цинна-ризин, вазобрал, винпоцетин, пирацетам, церебролизин, актовегин и др.). Патогенетически и клинически обоснованным является применение комплексных препаратов, в частности фезама (комбинация циннаризина и пирацета-ма). При возникновении головокружения применяют бета-серк или торекан.

Одним из весьма перспективных препаратов у данной категории больных является дипиридамол (Курантил®) [26], который снижает агрегационные свойства тромбоцитов, подавляя активность тромбоцитарной фосфодиэстеразы и ингибируя аденозиндезаминазу [26, 27]. В результате повышается содержание внутриклеточного циклического адено-зинмонофосфата в тромбоцитах. Вследствие накопления циклических нуклеотидов усиливается сосудорасширяющий эффект оксида азота и простациклина. Помимо действия на тромбоциты, дипиридамол улучшает деформируемость эритроцитов и подавляет пролиферацию гладкомы-шечных клеток сосудистой стенки [26]. Терапия дипирида-молом достоверно снижает риск повторного инсульта на 20,1%, в то время как применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) — на 24,4% [29]. В последнее время дипиридамол используется в комбинации с АСК [27, 28]. По эффективности в профилактике инсульта дипиридамол не уступает АСК, при его использовании не развивается бронхообст-рукция, поэтому в некоторых клинических ситуациях он может рассматриваться как более перспективный препарат, чем АСК [28, 29].

1. Parry SW, Steen N, Galloway SR, et al. Falls and confidence related quality of life outcome measures in an older British cohort. Postgrad Med J. 2001 Feb;77(904):103-8.

2. Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med. 2003 Jan 2;348(1):42-9.

3. Godwin-Austen R, Bendal J. The neurology of the elderly. London etc.: Springer-Verlag; 1990. 148 p.

4. Robbins AS, Rubenstein LZ, Josephson KR, et al. Predictors of falls among elderly people: Results of two population — based studies. Arch Intern Med. 1989 Jul;149(7):1628-33.

5. Tideiksaar R. Falls in older persons. In: Evaluation and management of gait disorders. Spivack BS, editor. New York etc: Marcel Dekker, Inc.;1995. P. 243-66

6. Levis CB. Aging: The health care challenge. Philadelphia: Davis;1990. 427 p.

7. Devor A. Is the cerebellum like cerebellar-like structures? Brain Res. Brain Res Rev. 2000 Dec;34(3):149-56.

8. Mummel P, Timmann D, Krause UW, et al. Postural responses to changing task conditions in patients with cerebellar lesions. J Neurol

ЛИТЕРАТУРА

Neurosurg Psychiatry. 1998 Nov;65(5):734-42.

9. Caplan LR. The cerebellum may be directly involved in cognitive functions. Neurology. 2002 Sep 10;59(5):790—1; author reply 791.

10. Middleton FA, Strick PL. Basal ganglia and cerebellar loops: motor and cognitive circuits. Brain Res. Brain Res Rev. 2000 Mar;31(2-3):236-50.

11. Schmahmann JD, Sherman JC. The cerebellar cognitive affective syndrome. Brain. 1998 Apr;121 ( Pt 4):561—79.

12. Brandt T. Neuro-otological and psychiatric abnormalities. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998 Nov;65(5):619.

13. Stolze H, Klebe S, Petersen G, et al. Typical features of cerebellar ataxic gait. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002 Sep;73(3):310—2.

14. Walton J. Disorders of function in the light of anatomy and physiology. In: Brain’s Diseases of the Nervous System. Tenth edition. Walton J, editor. Oxford etc.: Oxford University Press; 1993. P. 1-75.

15. Larner AJ. False localising signs. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Apr;74(4):415-8.

16. Ворлоу ЧП, Денис МС, Ван Гейн Ж.

и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Санкт-петербург: Политехника; 1998. 629 с. [Worlow CP, Denis MS, Van Gein G, et al. Stroke. Practical guidelines for managing patients. Saint-Petersburg: Polytehnica; 1998. 629 p.]

17. Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med. 1998 Sep 3;339(10):680-5.

18. Парфенов ВА, Хасанова ДР. Ишемиче-ский инсульт. Москва: МИА; 2012. 288 с. [Parfenov VA, Khasanova DR. Ishemicheskii insul’t [Ischemic stroke] . Moscow: MIA; 2012. 288 p.]

19. Lee H, Yi HA, Cho YW, et al. Nodulus infarction mimicking acute peripheral vestibu-lopathy. Neurology. 2003 May 27;60(10):1700-2.

20. Гехт АБ, Бурд ГС, Селихова МВ и др. Нарушения мышечного тонуса и их лечение сирдалудом у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии

им. С.С. Корсакова. 1998;98(10):22-9. [Gekht AB, Burd GS, Selikhova MV i dr.

Muscle tone disorders and their treatment with sirdalud in patients in the early rehabilitation period of ischemic stroke. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 1998;98(10):22-9. (In Russ.)].

21. Гусев ЕИ, Камчатнов ПР. Пластичность нервной системы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004;104(3):73-9. [Gusev EI, Kamchatnov PR. Plasticity of the nervous system. Zhurnal nevrologii ipsikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2004;104(3):73-9. (In Russ.)].

22. Гусев ЕИ, Скворцова ВИ. Ишемия головного мозга. Москва: Медицина; 2001. 328 с. [Gusev EI, Skvortsova VI. Ishemiya golovnogo mozga [Cerebral ischemia]. Moscow: Meditsina; 2001. 328 p.]

23. Екушева ЕВ, Дамулин ИВ. Реабилитация после инсульта: значение процессов нейропластичности и сенсомоторной интеграции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(12/2):35-41. [Ekusheva EV, Damulin IV. Rehabilitation after stroke: the importance of processes of neuro-plasticity and sensory-motor integration. Zhurnal nevrologii ipsikhiatrii im. S.S.

Korsakova. 2013;113(12/2):35-41. (In Russ.)].

24. Суслина ЗА, Максимова МЮ, Федорова ТН. Оксидантный стресс и основные направления нейропротекции при нарушениях мозгового кровообращения. Неврологический журнал. 2007;12(4):4—8. [Suslina ZA, Maksimova MYu, Fedorova TN. Oxidative stress and the main directions of neuroprotection in disorders of cerebral circulation. Nevrologicheskii zhurnal. 2007;12(4):4—8.

(In Russ.)].

25. Черникова ЛА. Пластичность мозга и современные реабилитационные технологии. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007;2(1):4—11. [Chernikova LA. Brain plasticity and modern rehabilitation technologies. Annaly klinicheskoi i eksperimental’noi nevrologii. 2007;2(1):4-11. (In Russ.)].

26. Танашян ММ, Домашенко МА. Вторичная медикаментозная профилактика ише-мического инсульта. Consilium Medicum. 2006;8(8): 86-91. [Tanashyan MM, Domashenko MA. Secondary pharmacological prevention of ischemic stroke. Consilium Medicum. 2006;8(8): 86-91. (In Russ.)].

27. Фонякин АВ, Гераскина ЛА. Роль антри-тромботической терапии во вторичной профилактике ишемического инсульта у пациентов с сочетанным поражением сосудистых бассейнов. Атмосфера. Нервные болезни. 2010;(1):2—5. [Fonyakin AV, Geraskina LA. Antithrombotics therapy in secondary prevention of ischemic stroke in patients with combined lesions of vascular basins. Atmosfera. Nervnye bolezni. 2010;(1):2-5. (In Russ.)].

28. Барышникова ГА. Применение дипири-дамола в общетерапевтической практике. Справочник поликлинического врача. 2007;(14):11-6. [Baryshnikova GA. The use of dipyridamole in general therapeutic practice. Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2007;(14):11-6. (In Russ.)].

29. Шмырев ВИ, Васильев АВ. Современные возможности консервативной первичной и вторичной профилактики ишемиче-ского инсульта с применением дезагреган-тов. Врач. 2012;(12):14-7. [Shmyrev VI, Vasil’ev AV. Modern possibilities of conservative primary and secondary prevention of ischemic stroke with the use of antiplatelet agents. Vrach. 2012;(12):14-7. (In Russ.)].

Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор несет полную ответственность за предоставление окончатель ной версии рукописи в печать. Окончательная версия рукописи была одобрена автором.

Как распознать инсульт?

Главное — не медлить. Как распознать и предотвратить инсульт

Острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к повреждению головного мозга, или иначе инсульт – не менее страшное явление, чем инфаркт миокарда. Ведь дальнейшая судьба, да и сама жизнь людей, у которых произошло нарушение кровообращения в мозге, во многом зависят от того, как скоро придет помощь.

Факторы риска возникновения инсульта.

1. Повышенное артериальное давление
2. Избыточная масса тела.
3. Высокий уровень холестерина
4. Сахарный диабет
5. Малоподвижный образ жизни
6. Курение
7. Возраст более 60 лет
8. Инсульт у родителей, братьев, сестёр в анамнезе.

Инсульт может случиться где угодно – дома, на улице, на работе, даже во время отдыха на природе. Вот почему очень важно знать предвестники и первые симптомы инсульта. Как правило, они возникают на фоне повысившегося артериального давления.

К ним относятся:
• внезапная слабость или онемение мышц лица, руки, ноги, особенно на одной стороне тела;
• неожиданная потеря артикуляции или восприятия речи, текста, затрудненная или неразборчивая речь;
• внезапная резкая головная боль без какой-либо видимой причины;
• внезапное затуманивание зрения или резкое ухудшение зрения одного или обоих глаз;
• беспричинное головокружение, нарушение координации движений, неустойчивость при ходьбе или внезапное падение в сочетании с перечисленными выше симптомами;
• кратковременная потеря сознания на 1 -2 минуты.

Если у вас, или у человека рядом с вами, появились подобные признаки, немедленно вызывайте «скорую»! Точно опишите диспетчеру все, что произошло, чтобы приехала специализированная неврологическая бригада.

До приезда врача уложите больного, подложив под голову, плечи и лопатки подушку так, чтобы голова находилась под углом в 30 градусов к кровати. Откройте в комнате окно или форточку, чтобы обеспечить доступ воздуха.

И ни в коем случае не занимайтесь самолечением! Если удастся доставить больного в больницу и начать лечение в течение трех часов после появления первых признаков инсульта, появится больше шансов на сохранение его жизни и благоприятный прогноз лечения заболевания.

Невролог Кароза И.С.

Связь когнитивной дисфункции и нарушения равновесия uMEDp

Снижение внимания, памяти и другие когнитивные расстройства часто беспокоят пациентов, обращающихся за медицинской помощью к неврологу. Эти жалобы могут быть связаны с дегенеративным и/или сосудистым поражением головного мозга, а также с патологическими изменениями настроения и тревожным расстройством. В ряде случаев нарушение когнитивных функций сочетается с расстройством равновесия. Связь когнитивной дисфункции и постуральной неустойчивости может быть обусловлена едиными патогенетическими механизмами и патоморфологическими изменениями в структурах центральной нервной системы. Диагностика этих расстройств требует оценки как когнитивных функций, так и нарушений равновесия и ходьбы. Раннее выявление причин когнитивных и постуральных расстройств устойчивости позволяет достичь более значимых результатов терапии. Наиболее эффективен комплексный подход к лечению когнитивных и постуральных нарушений, включающий медикаментозную терапию, когнитивный тренинг, упражнения для тренировки устойчивости и реабилитацию на стабилографической платформе с биологической обратной связью. Среди лекарственных средств у пациентов с цереброваскулярным заболеванием эффективен Актовегин. 

Жалобы на ощущение неустойчивости, головокружение, нарушение равновесия при ходьбе – одни из самых частых, особенно у пожилых пациентов [1]. Причиной нарушения равновесия могут быть заболевания, различные по своей патофизиологии и анатомическому субстрату: дисфункция вестибулярной системы, расстройства тревожного спектра, нарушения мозгового кровообращения, нейродегенеративные заболевания центральной нервной системы и др.

Клинический и патогенетический полиморфизм головокружения и нарушений равновесия определяет широкую распространенность данного синдрома. По данным ряда авторов, более 30% людей старше 60 лет отмечают головокружение и неустойчивость в течение жизни [1]. Частота жалоб на головокружение и нарушение равновесия возрастает до 39% среди лиц старше 80 лет [2]. Это может быть связано с тем, что большое число различных заболеваний, а также физиологических состояний может проявляться этими симптомами [1, 2].

Процессы поддержания равновесия и ходьбы тесно связаны между собой, поэтому целесообразно объединить структуры, обеспечивающие поддержание равновесия, и ходьбу в единую функциональную систему с иерархичной организацией. Эффективное поддержание статического и динамического равновесия основывается на формировании в структурах головного мозга функциональных блоков, включающих оценку внутреннего состояния организма, окружающей обстановки, планирование и выбор программы действия, а также инициацию, поддержание и контроль исполнительных механизмов.

Поддержание равновесия во многом зависит от согласованной работы афферентных систем: зрительной, вестибулярной и проприоцептивной. Благодаря поступлению афферентной информации в корковых структурах создается целостное представление об окружающей обстановке, проекция схемы тела, что обеспечивает адекватное перерас­пределение мышечного тонуса, активацию постуральных выпрямительных рефлексов. При нарушении функции одной из афферентных систем, например при патологии периферического отдела вестибулярного анализатора, компенсаторные механизмы реализуются через увеличение нагрузки на зрительную и проприоцептивную системы.

Сохранность когнитивных функций имеет большое значение для поддержания статического и динамического равновесия. Корковые отделы лобных долей играют ведущую роль в осуществлении оценки поступающей афферентной информации, формировании двигательной программы, инициации и поддержании движений, а также в обеспечении контроля над эффективностью исполнения программы. Побуждение к движению, его замысел, цель и план возникают в префронтальной коре с участием лимбической системы, неспецифических ядер таламуса, ассоциативных зон теменной коры и ретикулярной формации среднего мозга [3].

Благодаря функционированию стволово-таламо-кортикальных связей обеспечивается состояние фоновой активности системы поддержания равновесия с возможностью быстрого реагирования на изменяющиеся условия внеш­ней и внутренней среды в процессе обеспечения устойчивости при статических и динамических нагрузках [4]. Важную роль в обеспечении поддержания равновесия при движениях играет дополнительная моторная кора, которая обеспечивает перераспределение мышечного тонуса согласно предстоящему действию и изменение стратегии двигательного поведения на основе ранее приобретенного опыта [5]. Клиническими проявлениями нарушения подготовительных постуральных реакций при поражении дополнительной моторной коры могут быть нарушения равновесия и падения при любом внешнем воздействии: резком повороте, необходимости быстрой остановки перед каким-то препятствием [5]. Базальные ганглии играют ведущую роль в обеспечении сохранения равновесия при неожиданном внезапном внешнем воздействии путем сохранения положения центра тяжести в пределах площади опоры [5]. Примером может служить совершение человеком одного или нескольких быстрых шагов для того, чтобы удержать равновесие при внезапном резком толчке.

В ряде исследований была выявлена достоверная корреляционная связь между выраженностью когнитивного дефицита и неустойчивостью при нейродегенеративных и сосудистых заболеваниях головного мозга [6–8]. Результаты исследований могут указывать на единые патогенетические механизмы развития когнитивной дисфункции и нарушения равновесия. Структуры, участвующие в регуляции движений, образуют функциональные связи, которые начинаются от различных зон коры больших полушарий, проходят через подкорковые образования или мозжечок и возвращаются обратно к коре [9]. Базальные ганглии посредством многочисленных внутренних связей образуют сложно организованную систему, которая взаимодействует с лобными долями и другими отделами коры больших полушарий, таламусом, лимбической системой и ядрами ствола головного мозга [10]. Большое значение в обеспечении поддержания равновесия имеют глутамат­ергические, норадренергические и серотонинергические медиаторные системы головного мозга. Возбуждающие глутаматергические пути от субталамического ядра и, возможно, моторной коры, следующие к мезенцефальному локомоторному региону, способствуют инициации и поддержанию двигательного акта. Предполагается, что ядра верхнего отдела ствола головного мозга участвуют в интеграции моторных, когнитивных и мотивационно-аффективных функций путем обеспечения взаимодействия различных корково-подкорковых кругов [10]. Норадренергическая и серотонин­ергическая стимуляция, источниками которой являются голубое пятно и ядра шва, также способствуют поддержанию равновесия в начале движения и динамического равновесия в процессе выполнения двигательной программы [3]. Дофаминергические нейроны компактной части черной субстанции и наружного сегмента бледного шара обеспечивают поддержку и облегчение запланированного и инициированного корой движения [4].

В адаптации ходьбы к текущим условиям важную роль играют когнитивные функции, такие как внимание, планирование, память и способность к обучению, которые зависят от префронтальной коры, тесно связанной как с дополнительной моторной, так и с премоторной корой. Нарушение внимания у больных с поражением лобных долей и базальных ганглиев существенно ограничивает возможности компенсации нарушения равновесия.

При поражении или разобщении лобных долей, базальных ганглиев и тесно связанных с ними структур среднего мозга могут возникать сходные расстройства равновесия, которые можно рассматривать как лобно-подкорковую дисбазию [11]. Выделяют несколько клинических вариантов лобно-подкорковой дисбазии.

Для первого варианта характерно нарушение инициации и поддер­жания движения. При попытке начать ходьбу ноги больного как бы приклеиваются к полу, чтобы сделать первый шаг, он вынужден долго переминаться с ноги на ногу, затем больной делает несколько шаркающих шажков, прежде чем начать движение. Однако при повороте, преодолении препятствия, прохождении через узкий проем, требующих переключения двигательной программы, больной может вновь неожиданно «застыть». При этом ноги останавливаются как вкопанные, а туловище продолжает движение вперед, что может привести к падению. Феномен «застывания» может возникнуть и при отвлечении внимания больного, например разговором или звуком. Трудности инициации или «застывания» иногда можно преодолеть с помощью внешних ориентиров, например, если попросить больного идти по нарисованной линии либо руководить его действиями с помощью ритмичных команд, счета вслух, метронома или ритмичной музыки. Эти приемы обеспечивают произвольный корковый контроль равновесия и реализуются через премоторную кору. Этим же механизмом можно объяснить тот факт, что некоторым больным проще пройти по одной линии или подняться по ступенькам, чем идти по ровной поверхности.

При сосудистых поражениях головного мозга достаточно часто встречается второй вариант лобно-подкорковой дисбазии, при котором походка становится шаркающей, длина шага неравномерно уменьшается, площадь опоры увеличивается, нарушается способность произвольно варьировать скорость ходьбы и длину шага, начало движений обычно не затруднено [11].

У пациентов с нейродегенеративными заболеваниями наиболее часто встречается «подкорковое нарушение равновесия», для которого характерны уменьшение длины и высоты шага, затруднение в начале ходьбы и при поворотах, пропульсии, ретропульсии и латеропульсии [11, 12].

У пациентов с сосудистыми и дегенеративными заболеваниями с выраженным когнитивным дефицитом нередко имеет место «лобное нарушение равновесия», обусловленное поражением не только моторного круга, идущего через дополнительную моторную кору, но и связей с теменной долей. При этом страдают как поддерживающие, так и двигательные синергии. При попытке встать нарушается способность переносить вес тела на ноги. При ходьбе ноги несоразмерно расставляются или перекрещиваются и не удерживают вес тела. Нарушается способность имитировать движения ногами лежа (например, больной не может показать, как крутят педали на велосипеде). Часто отсутствует осознание дефекта – анозогнозия. Появляются лобные симптомы: персеверации, импульсивность, хватательный рефлекс.

Среди наиболее частых причин нарушения равновесия, связанного с патологией головного мозга, – цереброваскулярные заболевания, в этиологии которых первостепенную роль играет артериальная гипертензия [13, 14]. Нарушения равновесия при данной патологии сочетаются с когнитивными нарушениями, обусловленными множественными подкорковыми инфарктами головного мозга, обычно лакунарного типа [8].

Нарушение поддержания равновесия и ходьбы при сосудистых поражениях головного мозга часть авторов рассматривает как вариант кинетической апраксии, связанной с поражением лобных долей [4]. Выраженность когнитивных нарушений при сосудистых поражениях головного мозга зависит от распространенности лейкоареоза, локализации лакунарных очагов и степени расширения боковых желудочков [12, 13, 15, 16]. Характер когнитивных нарушений объясняется поражением фронто-стриато-паллидо-таламо-кортикальных связей и разобщением лобных долей, базальных ганглиев и таламуса [13].

Сосудистые когнитивные расстройства характеризуются нарушением планирования, программирования, контроля произвольной деятельности и выраженным снижением внимания [13, 17]. Нарушение управляющих функций связано с поражением префронтальных отделов лобных долей. Пациенты испытывают трудности при выборе новых поведенческих программ, переключении когнитивных схем, торможении имитационного поведения, в результате чего у них отмечаются тенденция к персеверации, импульсивность, стереотипное поведение [13, 17]. Эти нарушения обусловлены поражением передних отделов головного мозга и их связей с субкортикальными структурами [18].

При диагностике и дифференциальной диагностике когнитивных нарушений важно определить их количественные и качественные характеристики, остроту развития когнитивного дефицита, характер течения, связь с состоянием других мозговых функций. В зависимости от степени тяжести выделяют тяжелые, умеренные и легкие когнитивные расстройства [6, 19]. Под тяжелыми когнитивными расстройствами понимают стойкие или преходящие нарушения когнитивных функций различной этиологии, которые выражены столь существенно, что приводят к бытовой и социальной дезадаптации [6, 19]. Умеренные когнитивные расстройства – нарушения в одной или нескольких когнитивных сферах, выходящие за рамки возрастной нормы, не приводящие к утрате независимости и самостоятельности в повседневной жизни, но вызывающие затруднения при осуществлении сложных видов деятельности, приобретении новых навыков и обучении. Чаще всего тяжелые и умеренные когнитивные нарушения вызваны нейродегенеративным процессом, сосудистой мозговой недостаточностью или их сочетанием [6, 19].

В амбулаторной практике врачам-неврологам часто приходится сталкиваться с легкими когнитивными расстройствами, включающими нарушения одной или нескольких когнитивных функций, которые формально остаются в пределах среднестатистической возрастной нормы или отклоняются от нее незначительно [6]. Они не оказывают какого-либо влияния на повседневную активность, но представляют собой снижение когнитивных способностей по сравнению с более высоким исходным уровнем (индивидуальной нормой). При этом когнитивные расстройства выражены минимально и их объективизация требует применения весьма чувствительных нейропсихологических методик [6]. Чаще всего легкие когнитивные нарушения проявляются снижением концентрации внимания и нарушениями кратковременной памяти. Самая частая причина жалоб на снижение памяти у лиц среднего возраста – эмоциональные расстройства в виде повышенной тревожности или снижения фона настроения [6, 20]. Поэтому у всех пациентов с жалобами на снижение памяти следует тщательно оценивать эмоциональную сферу. Для объективизации эмоциональных и поведенческих нарушений можно использовать специальные психометрические шкалы, которые представляют собой опросники для пациента (Госпитальная шкала тревоги и депрессии, опросник Бека, невропсихиатрический опросник) или рейтинговые шкалы, по которым тяжесть симптомов оценивает лечащий врач (например, Шкала депрессии Гамильтона) [6, 20].

Пациенты с эмоциональными и поведенческими нарушениями также часто предъявляют жалобы на нарушение равновесия в виде чувства дурноты, неустойчивости при ходьбе, ощущение падения, опрокидывания, раскачивания. Жалобы на головокружение и неустойчивость могут возникать у пациентов с тревогой, депрессией, соматоформными расстройствами. При этом ощущение неустойчивости сочетается с другими симптомами: снижением концентрации внимания, общей слабостью, субъективным ощущением неспособности к профессиональной и бытовой деятельности, ощущением сердцебиения, чувством нехватки воздуха, отсутствием аппетита, эмоционально-аффективными расстройствами, тревогой, нарушением сна. Постуральная фобическая неустойчивость – вариант психогенного головокружения, при котором жалобы на ощущение неустойчивости и головокружение являются основными и нередко единственными [21, 22]. Клинические проявления заболевания возникают во взрослом состоянии. По данным проведенного в Германии исследования, постуральная фобическая неустойчивость была самой частой причиной обращения пациентов с жалобами на головокружение в специализированные отоневрологические центры [23]. Предполагают, что ощущение пошатывания при ходьбе при данном расстройстве может возникать по причине несоответствия афферентных импульсов в результате реального движения и ожидаемых системой поддержания равновесия. При психогенном головокружении иллюзия движения может быть результатом постоянного тревожного самонаблюдения [21]. Особенность клинической картины постуральной фобической неустойчивости заключается в несоответствии предъявляемых пациентом жалоб на головокружение и пошатывание данным клинического и инструментального обследования вестибулярной и мозжечковой системы [21–23]. Однако при постановке диагноза постуральной фобической неустойчивости врачу надо быть внимательным, поскольку длительно существующие недиагностированные вестибулярные нарушения могут приводить к развитию тревожного расстройства и/или депрессии и наслоению психогенного головокружения на симптомы органического поражения вестибулярной системы [21].

Выбор тактики ведения пациентов с нарушениями равновесия и когнитивной дисфункцией определяется тяжестью и этиологией данных расстройств. При выраженных когнитивных нарушениях, обусловленных цереброваскулярной или смешанной сосудисто-дегенеративной патологией головного мозга, препаратами первого выбора являются мемантин и/или ингибиторы ацетилхолинэстеразы [6, 17, 19]. При легких и умеренных когнитивных нарушениях данные об эффективности этих препаратов противоречивы [6, 17]. Во всех случаях необходимо обеспечить максимально возможный контроль имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии, гиперлипидемии и др.). Эффективность антигипертензивных лекарственных препаратов для снижения риска развития инсульта, двигательных и когнитивных расстройств была показана в ряде исследований [14].

Препаратом выбора для лечения нарушения равновесия и когнитивной дисфункции, обусловленных сосудистым поражением головного мозга, может быть Актовегин – антигипоксант, применяемый для лечения и профилактики гипоксических и ишемических нарушений органов и тканей. По структуре это высокоочищенный гемодериват, получаемый методом ультрафильтрации из крови молодых бычков в возрасте до шести месяцев [24–26]. Актовегин оказывает нейропротективный, антиоксидантный и нейрорепаративный эффект. Препарат также влияет на механизмы микроциркуляции, способствуя улучшению метаболической активности микрососудистого эндотелия, оказывает эндотелиопротекторное действие. Препарат действует как нейрометаболический стимулятор, увеличивая энергообеспечение нервных клеток путем усиления потребления и утилизации кислорода и глюкозы в нервных клетках, что приводит к улучшению мозговых функций, обеспечивает отчетливый терапевтический эффект при нарушениях мозгового кровообращения. Антигипоксический эффект Актовегина наиболее выражен в условиях внутриклеточной недостаточности кислорода, в частности вследствие гипоксии или гипоперфузии.

В ряде международных и отечественных исследований показана эффективность использования Актовегина для улучшения когнитивных функций при цереброваскулярных заболеваниях [24–26]. Достоверное улучшение когнитивных функций и улучшение бытовой адаптации пациентов с сосудистой деменцией и деменцией при болезни Альцгеймера было отмечено при применении 250 мл 20%-ного раствора Актовегина  внутривенно капельно в течение четырех недель по сравнению с плацебо [25].

При лечении пожилых пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями различной этиологии достоверное улучшение когнитивных функций было получено уже через две недели от начала терапии Актовегином в виде внутривенных вливаний [26].

Из нелекарственных методов в лечении пациентов с когнитивными нарушениями используют упражнения по тренировке памяти и внимания. Они включают в себя обучение специальным приемам, облегчающим запоминание и воспроизведение, и упражнения, направленные на повышение концентрации внимания. Данные методики наиболее эффективны на стадии умеренных когнитивных нарушений и легкой де­менции.

Хороший терапевтический эффект демонстрирует методика реабилитации пациентов с нарушением равновесия на стабилографической платформе с биологической обратной связью. Программы для реабилитации на стабило­графической платформе с биологической обратной связью включают упражнения на габитуацию и адаптацию. В результате происходит редукция патологических реакций вестибулярной системы и формируются новые операционные модели поддержания устойчивости [2, 27].

Таким образом, комплексный подход к ведению пациентов с когнитивными нарушениями и нарушениями равновесия позволяет достичь хорошего терапевтического результата. Своевременная диагностика причин когнитивных нарушений и нарушений равновесия позволяет при подборе адекватной терапии добиться значительного регресса симптомов когнитивной дисфункции и нарушения устойчивости благодаря применению комплексных методов лечения (медикаментозной терапии, когнитивного тренинга, реабилитации на стабилографической платформе с биологической обратной связью).

Нарушения походки

Что такое функциональные нарушения походки?
Функциональные двигательные расстройства подразумевают наличие движений или позиций частей тела, в связи с неправильной работой нервной системы (не связаны с органическим поражением нервной системы). Различные виды нарушений походки являются одним из видов функциональных расстройств.

Здесь представлены наиболее общие частые типы функциональных нарушений походки (ФНП):
1. Походка с волочением ноги (функциональная слабость). Один из самых частых ФНП, это волочение ноги, которая встречается у пациентов с функциональной слабостью в одной ноге. Вы можете прочитать больше про функциональную слабость здесь. Люди с этим видом слабости в ноге, отмечают, что их нога, как бы волочится по земле. Часто, это не выглядит столь драматично. Стопа часто повернута внутрь или кнаружи. Некоторые отмечают, что их ступня как бы примагничена к земле.
2. Внезапное сгибание в коленях. Обычно это вид обнаруживается при функциональной слабости в одной или обеих ногах. Иногда, когда оба колена сгибаются одновременно, возникает дроп-атака. Не смотря на это, очень важно распознать другие причины этого состояния, например проблемы с коленями. 3. Маленькие медленные шаги, «как по льду». Это, в основном, неустойчивая походка, когда человек делает меленькие шажки, почти ка при «хождении на льду». Ноги при этом напряжены, а ступни далеко расставлены друг от друга. Обычно, причина такой походки в том, что человек имел эпизод падения, и теперь боится повторения.
4. Раскачивающаяся (колеблющаяся) походка. При этом виде походки, человек раскачивается из стороны в строну, особенно верхняя часть его тела, и ноги «коррегируют» эти движения. Человек, как будто собирается упасть, но затем удерживает себя.
5. Гиперкинетическая походка. Функциональные двигательные нарушения иногда, могут стать причиной чрезмерных драматических движений в руках, ногах или туловище, проявляющихся у некоторых во время ходьбы.
6. Приседающая походка. Это редкая форма ФНП, при которой, человек как бы приседает. Часто бывает ассоциирована со страхом падения. Функциональные нарушения стояния (астазия) При этих нарушениях человек имеет проблемы со стоянием, но может нормально ходить. Астазию можно диагностировать, если симптоматика уходит при отвлечении пациента (играет в игры на телефоне или угадывает цифры, которые пишут на его спине).

Как же ставится диагноз?
Диагноз ФНП обычно ставится неврологом. Постановка диагноза задача нелегкая, и требует детального знания всех неврологических заболеваниях с двигательными расстройствами, многие из которых необычные и даже эксцентричные. Даже невролог должен быть особенно осторожным диагностируя ФНП. Нам известно из литературы, что процент ошибок при постановке диагноза ФНП значительно выше, чем при диагностировании других функциональных.

Особенности помогающие диагностировать ФНП
1. Выявление позитивных знаков – функционального тремора или функциональной слабости в конечностях
2. Частые шаги в сторону (отступления) и другие «неэкономичные» походки (требуют затраты большей энергии, чем нормальные)
3. Улучшение походки, при движении задом наперед
4. Улучшение походки при смене скорости и ритма движения
5. Улучшение походки при прослушивании музыки
6. Проблемы с балансом при стоянии уменьшаются, когда человек отвлекается на другие задачи, например, угадывание цифр, которые пишут на его спине, игра на мобильном телефоне

Лечение ФНП
Психотерапия, является важным составляющим в лечении ФНП (специалист должен хорошо разбираться в функциональных нарушениях). Некоторые способы терапии, описанные ниже, могут показаться немного необычными и странными, но они все направлены на то, чтобы помочь головному мозгу вернуть нормальный «автоматизм» движений. Большое значение в успехе лечения ФНП имеет правильная постановка диагноза.

Если вы будете сомневаться в вашем диагнозе, то будете неохотно применять нижеперечисленные методы.
1. Попробуйте напевать песню (можно и в уме), когда ходите. Легче ли вам ходить после этого?
2. Старайтесь ходить задом наперед. Такая ходьба представляет собой другую «программу» в вашей голове, и вы будете удивлены, насколько она легче обычной ходьбы.
3. Бегите. Иногда, легкая пробежка позволяет вам двигаться легче. Такой феномен наблюдается у пациентов с заиканием, которым удается при этом нормально петь.
4. Если вы пытаетесь начать ходить и не можете, постарайтесь встать ровно и перемещать свой вес с одной ноги на вторую, в течении нескольких минут.

атонических припадков | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Обзор

Приступ происходит, когда в мозгу внезапно повышается электрическая активность. Атонические припадки — это тип припадков, вызывающих внезапную потерю мышечной силы. Эти припадки также называются акинетическими припадками, дроп-атаками или дроп-припадками.

Внезапная потеря мышечной силы или тонуса может привести к падению человека на землю.Человек обычно остается в сознании и не всегда может упасть. Их голова может опускаться, веки опускаться, и они могут уронить все, что держали в руках.

Эти типы припадков часто начинаются в детстве и могут длиться до зрелого возраста. Иногда они связаны с другими состояниями, такими как синдром Леннокса-Гасто.

Симптомы

Атонические припадки приводят к внезапной потере мышечной силы во время припадка. Другие симптомы могут включать:

• Прихрамывать и падать на землю
• В сознании
• Кратковременная потеря сознания
• Веки отвисшие
• Кивает головой
• рывков

Поскольку эти припадки часто приводят к падению, пациенту может потребоваться первая помощь после того, как припадок закончится.Некоторые люди, у которых часто бывают эти припадки, могут носить защитное снаряжение, например, шлем.

Причины и факторы риска

Причина атонических припадков часто неизвестна. Некоторые пациенты могут иметь судороги с большей вероятностью из-за изменений в их генах.

Атонические припадки чаще всего поражают детей, но могут возникать у пациентов любого возраста.

Учащенное дыхание (гипервентиляция) и мерцание света могут вызвать судороги.

Диагностика

Самым полезным тестом при диагностике судорог является электроэнцефалограмма (ЭЭГ).Это регистрирует электрическую активность мозга. ЭЭГ может показывать необычные паттерны электрической активности. С помощью этих паттернов можно идентифицировать различные типы приступов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) могут использоваться для изучения этого состояния. Эти изображения также могут показать, где в головном мозге происходит припадок. Сканирование также может исключить другие возможные причины, такие как инсульт.

Лечение

Пациентам может потребоваться носить каски, чтобы предотвратить травмы головы во время судорог, если падение является обычным явлением.

Медикаменты — это наиболее распространенное лечение. Очень полезны противосудорожные (или противоэпилептические) лекарства. Чтобы подобрать подходящее лекарство и правильную дозу, может потребоваться несколько попыток. Врач будет следить за побочными эффектами, чтобы найти лучший вариант. Эти лекарства включают:

• Этосуксимид (заронтин) чаще всего используется в качестве первого медикаментозного лечения.
• Вальпроевая кислота (Депакен) — еще один вариант. Не рекомендуется беременным женщинам или женщинам, которые хотят забеременеть, поскольку это может увеличить риск врожденных дефектов.
• Ламотриджин (ламиктал) имеет меньше побочных эффектов, чем два других препарата, но также может быть менее полезным.
• Клобазам (Онфи).

Определенные типы судорог можно контролировать с помощью кетогенной диеты. Это диета с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов, которую чаще всего используют дети, которые не реагируют на лекарства.

Стимулятор блуждающего нерва (VNS) иногда имплантируют и используют вместе с противоэпилептическими препаратами для уменьшения судорог. VNS — это устройство, размещаемое под кожей грудной клетки, которое передает электрическую энергию через блуждающий нерв на шее в мозг.

Не то, что вы ищете?

Проблемы с балансом / вестибулярным аппаратом — Институт терапии Haslett MI

Что такое нарушение равновесия?

Нарушение равновесия — это состояние, при котором вы чувствуете неустойчивость или головокружение. Если вы стоите, сидите или лежите, вам может казаться, что вы двигаетесь, вращаетесь или плывете. Если вы идете пешком, вы можете внезапно почувствовать, что опрокидываетесь.

У всех бывают приступы головокружения время от времени, но термин «головокружение» может означать разные вещи для разных людей. Для одного человека головокружение может означать кратковременное чувство обморока, а для другого — сильное ощущение вращения (головокружение), которое длится долгое время.

Эксперты считают, что более четырех из 10 американцев когда-нибудь в своей жизни испытают эпизод головокружения, достаточно значительный, чтобы отправить их к врачу. Нарушения баланса могут быть вызваны определенными заболеваниями, приемом лекарств или проблемами во внутреннем ухе или головном мозге.Нарушение равновесия может серьезно повлиять на повседневную деятельность и вызвать психологические и эмоциональные трудности.

Каковы симптомы нарушения равновесия?

Если у вас нарушение равновесия, вы можете пошатнуться, когда попытаетесь ходить, или пошатнетесь, или упадете, когда попытаетесь встать. Вы можете столкнуться с другими симптомами, такими как:

• Головокружение или головокружение (ощущение вращения)
• Падение или ощущение, будто вот-вот упадете
• Головокружение, дурнота или ощущение парения
• Затуманенное зрение
• Замешательство или дезориентация.

Другие симптомы могут включать тошноту и рвоту, изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления, а также страх, беспокойство или панику.

Симптомы могут появляться и исчезать в течение коротких периодов времени или продолжаться долгое время и могут приводить к усталости и депрессии.

Что вызывает нарушение равновесия?

Существует множество причин нарушения равновесия, таких как лекарства, ушные инфекции, травмы головы или что-то еще, что влияет на внутреннее ухо или мозг. Низкое кровяное давление может вызвать головокружение, если вы слишком быстро встанете.Проблемы, влияющие на скелетную или зрительную системы, такие как артрит или дисбаланс глазных мышц, также могут вызывать нарушения равновесия. Риск проблем с балансом увеличивается с возрастом.

К сожалению, многие нарушения равновесия начинаются внезапно и без очевидной причины.

Распространенных диагнозов, с которыми мы работаем, включают:

• Заболевания центральной нервной системы
• Невропатия
• Возрастная дисфункция равновесия
• Глазодвигательная (зрительная) дисфункция
• Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)
• Лабиринтит
• Болезнь Меньера
• Вестибулярный нейронит
• Атрофия мышц
• Травмы нервов

Лечение нарушений равновесия

Существует более десятка причин головокружения и множество причин, по которым у вас могут возникнуть проблемы с равновесием.

Лечение нарушений равновесия и головокружения может быть очень сложным. Тем не менее, мы помогли многочисленным жителям нашего сообщества справиться с состояниями, вызывающими нарушения равновесия, или вылечиться от них.

Первое, что сделает ваш врач, если у вас проблемы с балансом, — это определит, виновато ли другое заболевание или лекарство. В таком случае ваш врач вылечит это состояние, порекомендует другое лекарство или, во многих случаях, направит вас к одному из наших экспертов по нарушению равновесия здесь, в The Therapy Institute.

Чем могут помочь наши физиотерапевты

Лечение под руководством физиотерапевта может помочь пациентам с нарушениями равновесия по-разному. Наши физиотерапевты, являясь экспертами в области оценки и лечения нарушений движений, мышц, суставов и нервной системы, могут назначать и применять различные методы лечения, в том числе:

• Упражнения по координации
• Упражнения на проприоцепцию
• Укрепляющие упражнения
• Упражнения на растяжку и диапазон движений
• Упражнения для осанки
• Повторная тренировка внутреннего уха
• Тренинг по визуальному отслеживанию

Образование — это терапия

Самая важная часть лечения нарушения равновесия — это понимание вашего диагноза, причины проблемы и того, как с ней справиться.Вот почему мы уделяем большое внимание обучению пациентов и координации лечения с вашим лечащим врачом.

Три дополнительных и важных варианта лечения

Снижение риска падения. Ваш физиотерапевт оценит проблемную обувь и опасности в вашем доме, которые увеличивают риск нарушения равновесия или падения. К домашним опасностям относятся незакрепленные коврики, плохое освещение, неудержимые домашние животные или другие возможные препятствия.

Уменьшите страх падения. Решая конкретные проблемы, обнаруженные во время обследования, физиотерапевт поможет вам восстановить уверенность в своем равновесии и способности свободно двигаться и выполнять повседневные действия. По мере того, как вы укрепляете уверенность в своем равновесии и физических способностях, вы сможете лучше получать удовольствие от обычных повседневных дел.

Сотрудничество по уходу. Работая в сотрудничестве с вашим врачом, вы можете получить два экспертных заключения и оценки вашего состояния.Вместе мы сможем лучше справиться с нарушениями равновесия и уменьшить ваш страх падения и риска падения.

Позиционное головокружение — частая причина головокружения и нарушений равновесия

Если у вас ДППГ (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение), наши специалисты по вестибулярной терапии могут выполнить ряд простых движений, таких как маневр Эпли, который может помочь выбить отоконии (кристаллы кальция) из полукружного канала уха. Во многих случаях работает один сеанс; другим людям процедура требуется несколько раз для снятия головокружения.

Когда мне следует обращаться за помощью, если я думаю, что у меня нарушение равновесия?

Чтобы помочь вам решить, следует ли обращаться за медицинской помощью при приступе головокружения, задайте себе следующие вопросы. Если вы ответите «да» на любой из этих вопросов, обратитесь к одному из наших физиотерапевтов и своему врачу:

• Чувствую ли я себя неустойчиво?
• Чувствую ли я, что комната вращается вокруг меня?
• Чувствую ли я движение, когда знаю, что сижу или стою?
• Я потеряю равновесие и упаду?
• Я чувствую, что падаю?
• Чувствую ли я головокружение или как будто я могу упасть в обморок?
• Есть ли у меня нечеткое зрение?
• Чувствую ли я себя когда-нибудь дезориентированным — теряю чувство времени или местоположения?

Мы поможем вам справиться с вашим состоянием

Физиотерапевты The Therapy Institute могут также помочь повысить вашу силу и координацию, чтобы снизить риск падения и получения травм во время повседневной деятельности, например, когда вы поднимаетесь или спускаетесь по лестнице, пользуетесь ванной или выполняете упражнения.

Некоторым людям с нарушением равновесия потребуется помощь наших вестибулярных реабилитологов, чтобы справиться со своими проблемами. В каждом случае мы проведем индивидуальную оценку вашего состояния, а затем разработаем индивидуальный план лечения.

Звоните сегодня

Позвоните нам сегодня, чтобы узнать больше о том, как мы можем разработать индивидуальную программу лечения ваших проблем с балансом и помочь вам вернуться к более высокому качеству жизни.

Ссылка: Руководство физиотерапевта по проблемам с балансом

Падение из-за головокружения, слабости или потери равновесия

Были оценены симптомы, которые привели к вашему падению.Ваш лечащий врач считает, что вы можете безопасно вернуться домой.

Многие вещи могут вызвать у вас головокружение. Каждый имеет в виду под словом «головокружение» совсем другое. Люди могут описывать свои симптомы, используя следующие слова:

• Мне кажется, что это не так в моей голове

• Такое ощущение, что у меня в голове кружится

• Кажется, будто комната крутится

• Мои весы не в себе

• Я чувствую головокружение, будто собираюсь потерять сознание

Все эти описания могут иметь реальные причины.

Ваш балансирный механизм находится во внутреннем ухе. Все, что его беспокоит, может вызвать у вас головокружение, будь то простуда, травма или многое другое. Все, что вызывает внезапное падение артериального давления, может вызвать у вас головокружение или ощущение, что вы собираетесь упасть в обморок. Это потому, что в этот момент в ваш мозг может не поступать достаточное количество крови. Причины включают:

• Лекарства

• Обезвоживание

• Слишком быстрое вставание или наклонение

• Перегрев

• Принятие горячего душа или ванны

• Сильное напряжение при подъеме чего-либо или пользование туалетом

• Инсульт, сердечный приступ, заболевание сердечного клапана, очень медленное или очень быстрое сердцебиение

• Низкий уровень сахара в крови

• Инфекция уха

• Гипервентиляция

• Анемия

• Травма

• Инфекция

• Паническая атака

• Беременность

Вы можете подвергнуться риску повторных падений.Примите меры предосторожности, описанные ниже, чтобы предотвратить повторное падение.

Уход на дому

• Если вы почувствуете головокружение или головокружение, немедленно лягте или сядьте и наклонитесь вперед, опустив голову. Лучше сделать это, чем упасть и серьезно пораниться или травмироваться.

• Отдыхай сегодня. При смене положения убедитесь, что у вас исчезло головокружение, прежде чем вставать и ходить.

• Если вам прописали ходунки, обязательно используйте их при ходьбе, даже если это небольшое расстояние.

• Если вы получили травму во время падения, следуйте советам своего врача относительно ухода за вами.

• Убедитесь, что ваш лечащий врач знает все лекарства, травы и добавки, которые вы принимаете. Некоторые лекарства могут вызвать головокружение.

• Сократите употребление алкоголя.

Последующее наблюдение

Если не будет другой рекомендации, позвоните своему врачу на следующий рабочий день, чтобы сообщить о своем падении и назначить встречу.Вам может потребоваться дальнейшее лечение основного заболевания, которое стало причиной сегодняшнего падения.

Если были сделаны рентген или компьютерная томография, вы получите уведомление о результатах, особенно если это повлияет на лечение.

Позвоните 911

Позвоните 911 в случае возникновения любого из этих событий:

• Проблемы с дыханием

• Спутанность сознания или возникновение проблем

• Обморок или потеря сознания

• Ускоренное или очень медленное сердцебиение

• Приступ

• Проблемы с речью или зрением, слабость руки или ноги

• Проблемы при ходьбе или разговоре, потеря равновесия

• Онемение или слабость в одной стороне тела, обвисание лица

Когда обращаться за медицинской помощью

Немедленно позвоните своему врачу, если произойдет одно из следующих событий:

Проблемы с равновесием после инсульта | Stroke Association

Слабость на одной стороне тела

Инсульт часто вызывает слабость на одной стороне тела, что может затруднить равновесие.В худшем случае вам может быть трудно безопасно сесть или вам будет трудно стоять. Вы можете ходить, но обнаружите, что не можете поднять пальцы ног достаточно быстро, чтобы они не цеплялись за землю, когда вы шагаете. Это называется опусканием стопы, и из-за него вы можете чувствовать себя неуверенно или с большей вероятностью споткнетесь. Или вы можете обнаружить, что у вас меньше энергии, поэтому вы легко устаете, а затем становитесь неустойчивым.

Потеря чувствительности

Вторым основным фактором, влияющим на равновесие, является потеря чувствительности пораженной стороны, особенно ног.Если вы не чувствуете, где находятся ваша нога и ступня, очень трудно научиться двигаться. Вы автоматически воспользуетесь своим зрением, чтобы компенсировать недостаток чувств, который требует большой концентрации и утомляет. Это также означает, что вы можете меньше осознавать свое окружение. Все это увеличивает риск поскользнуться, споткнуться и упасть.

Проблемы с концентрацией

После инсульта движение и удержание равновесия может потребовать большей концентрации, а это тяжелая работа.Работа в любой ситуации, требующей концентрации, может повлиять на ваше равновесие. Многие люди, которые падают, сообщают, что они не обращали внимания, думали о других вещах или делали несколько вещей одновременно, когда падали. Один из примеров — ходить и говорить одновременно: вы можете обнаружить, что вам нужно прекратить ходить, если вы хотите послушать или поговорить.

Другие вещи, которые могут быть трудными, если у вас проблемы с концентрацией, включают пребывание в загруженной среде или на неровной поверхности и необходимость резкого изменения направления.

Проблемы со зрением

Видение — важный аспект баланса. Проблемы со зрением довольно распространены после инсульта, включая трудности с фокусировкой, двоение в глазах и проблемы с движением глаз. Если у вас гемианопсия (отсутствует часть поля зрения), вы можете не видеть вещи на своем пути.

Может быть труднее быстро изменить осанку и движения, чтобы сохранить равновесие, если вы не можете четко видеть вокруг себя. Это может привести к столкновению с предметами или споткнуться.

Регулярно проверяйте зрение и при необходимости носите очки. Ваш оптик может направить вас за помощью к специалисту при любых проблемах со зрением или слабовидении. Хорошее освещение в вашем доме может помочь. Сохранение беспорядка в вашем пространстве также может помочь вам увидеть препятствия. Посетите нашу страницу «Проблемы со зрением после инсульта» для получения дополнительной информации.

Пренебрежение

Пространственное пренебрежение или невнимание означает, что ваш мозг не обрабатывает сенсорную информацию с одной стороны. Вы можете не осознавать одну сторону своего тела и пространство с этой стороны.Люди с пренебрежением могут пытаться двигаться, но забывают пошевелить слабой ногой, что приводит к потере равновесия. Они могут наткнуться или споткнуться о предметы, которые не могут видеть на той стороне своего тела, что приведет к падению.

Некоторые люди испытывают ощущение, что они стоят прямо, даже когда они сильно опираются на свою слабую сторону, иногда до такой степени, что они не могут безопасно сесть. Это называется «синдромом толкателя» и иногда случается в первые дни после тяжелого инсульта.

Атаксия

Людям с атаксией трудно контролировать плавные движения.Движения конечностей и тела могут быть неустойчивыми, руки или ноги могут не попасть в цель. Это может затруднить равновесие при сидении и стоянии.

Если ваши шаги плохо скоординированы, это означает, что ваши ноги могут оказаться не в том положении, которое вы хотели, и это может затруднить балансировку.

Проблемы с восприятием

Некоторые удары могут повлиять на вашу способность интерпретировать окружающую обстановку. Может быть трудно поддерживать равновесие и спланировать, как двигаться, если вы не уверены в своем собственном положении по отношению к пространству вокруг вас.

Головокружение

Если инсульт случится в мозжечке или стволе мозга, областях, которые контролируют баланс в головном мозге, у вас может остаться головокружение. Это означает ощущение, что вы или мир вокруг вас движетесь или вращаетесь. Вы можете почувствовать головокружение или потерять равновесие.

Побочные действия лекарств

Некоторые лекарства, обычно назначаемые после инсульта, могут вызывать головокружение или слабость, в том числе некоторые лекарства от высокого кровяного давления.Отказ от антидепрессантов может вызвать головокружение. Взаимодействие между различными лекарствами также может повлиять на ваш баланс. Поговорите со своим врачом или фармацевтом, если у вас есть какие-либо сомнения по поводу лекарства, которое вы принимаете, поскольку вы можете попробовать новые лекарства или другую комбинацию лекарств. Никогда не прекращайте прием лекарств, не посоветовавшись предварительно с врачом.

Другие причины проблем с балансировкой

Ряд других состояний, не связанных напрямую с инсультом, также может вызвать головокружение и потерю равновесия.К ним относятся инфекции внутреннего уха, мигрень и спутанность сознания из-за инфекции мочевыводящих путей.

атонических припадков | Фонд эпилепсии

Что такое атонический припадок?

Мышечный «тонус» — это нормальное напряжение мышцы. «Атоник» (а-ТОН-ик) означает «без тона». Итак, при атоническом припадке мышцы внезапно становятся вялыми.

• Часть или все тело может стать вялым. Веки могут опускаться, голова может кивать или падать вперед, и человек может ронять предметы.
• Если стоять, человек часто падает на землю.
• Эти припадки обычно длятся менее 15 секунд.
• При падении люди могут получить травмы. Может потребоваться защита головы, например шлем или другое защитное снаряжение.
• Эти припадки также называются «дроп-атаками» или «дроп-припадками».

Пожертвуйте для поддержки нашей миссии

Какая часть мозга задействована?

Когда приступ начинается в одной области мозга:

• Атонические припадки могут начаться в одной части мозга с потерей тонуса в одной части тела.
• Это называется фокально-моторным атоническим припадком.

Когда приступ начинается с обеих сторон головного мозга:

• Обычно атонические припадки поражают оба полушария головного мозга.
• Это так называемые атонические припадки с генерализованным началом.
• Эти припадки начинаются с внезапного падения или потери тонуса, затрагивающего голову, туловище или все тело.
• Обычно человек, страдающий генерализованным атоническим припадком, не полностью осознает происходящее.

Кто подвержен риску атонических припадков?

• Атонические припадки обычно начинаются в детстве и могут длиться до взрослого возраста.
• Часто эти припадки могут наблюдаться при таких синдромах, как синдром Леннокса-Гасто или синдром Драве. У одного и того же человека могут возникать и другие типы припадков.

Каково это — атонический припадок?

При атоническом припадке тело человека внезапно становится вялым.

• Если они сидят, их голова или верхняя часть тела могут опрокинуться.
• Если стоять, многие безвольно падают на землю. Поскольку мышцы слабые или вялые, человек падает как тряпичная кукла.
• Когда мышцы человека жесткие или жесткие, они падают, как ствол дерева. Обычно их называют тоническими припадками.

Что происходит после изъятия?

• После атонического припадка человека можно сбить с толку, а может и нет.
• Часто человек может довольно быстро вернуться к своей обычной деятельности. Некоторым может потребоваться некоторое время отдохнуть после приступа.
• Если человек упал, он мог быть ранен и нуждаться в первой помощи при ушибах, порезах или других травмах.
• В случае серьезных травм (например, перелома кости или травмы головы) человеку необходимо обратиться в отделение неотложной помощи.

Как часто возникают атонические припадки?

Это зависит от обстоятельств. У людей может быть как один атонический приступ, так и несколько подряд. Когда случается атонический припадок, постарайтесь убедиться, что человек находится в безопасном месте, чтобы предотвратить травмы и падения.

При некоторых типах эпилепсии (например, при синдроме Леннокса-Гасто или Драве) приступы могут происходить группами, по два или более за один раз или за один день. Если у человека есть риск возникновения кластерных приступов, ему следует поговорить со своим врачом или медсестрой о способах лечения кластерных приступов.

Как диагностируются эти припадки?

• Письменные описания или видеозаписи наблюдателями того, что произошло, очень важны для диагностики атонических припадков.
• Иногда для уточнения диагноза также может быть проведен мониторинг ЭЭГ (электроэнцефалограммы).
• Если диагноз неясен или судороги не прекращаются с помощью лекарств, могут быть выполнены другие анализы. Тестирование позволит выявить изменения сердечного ритма, артериального давления или другие проблемы, которые могут вызвать падения.

Как лечат атонические припадки?

• Для лечения этих припадков можно использовать различные противосудорожные препараты, включая вальпроевую кислоту, топирамат, зонисамид, леветирацетам, ламотриджин, клоназепам, хлоразепат, лоразепам, клобазам, руфинамид, фелбамат и иногда другие.
• Однако лекарства часто имеют ограниченную эффективность против атонических припадков.
• Поскольку атонические припадки часто встречаются у людей с синдромом Леннокса-Гасто, могут помочь некоторые новые противосудорожные препараты, специфичные для этого синдрома.
• Когда лекарства не работают, могут помочь диетические методы лечения (кетогенная, с низким гликемическим индексом или модифицированная диета Аткинса), стимуляция блуждающего нерва или операция по разделению мозга (каллозотомия).
• Какой метод лечения выбрать, частично зависит от того, начинаются ли приступы в одной области или на обоих полушариях мозга.

Что мне делать, если я думаю, что у моего ребенка или близкого человека могут быть атонические припадки?

Если вы подозреваете, что у вашего любимого человека или у вас могут быть атонические припадки, важно сразу же поговорить с вашим лечащим врачом. Эти припадки могут привести к серьезным травмам в результате падений. Обратитесь за помощью, чтобы получить точный диагноз и план лечения.

Узнать больше

Ресурсы

Подпишитесь на нашу рассылку

5 проблем со здоровьем, которые могут вызвать плохой баланс

Не у всех из нас есть сверхчеловеческое равновесие, как у гимнасток, изящно переворачивающихся на бревне.Это заработано бесконечными часами тренировок. Но у нас, простых смертных, есть определенный базовый уровень равновесия, который позволяет нам заниматься повседневными делами, не падая и не заболевая. Иначе мы бы все болтались, как малыши, впервые разбираясь в ходьбе.

Однако у некоторых людей баланс хуже, чем у других. «Плохое равновесие — довольно распространенное явление, и с возрастом оно ухудшается», — говорит Хелен Бронте-Стюарт, доктор медицинских наук, специалист по двигательным расстройствам в Стэнфордской медицине.Есть несколько способов узнать, есть ли у вас потенциальная проблема с балансом (и что вы не просто огромный бездельник). «Самый беспокоящий результат — это падение, но если вам трудно надеть длинные штаны, когда вам нужно балансировать на одной ноге, это говорит о том, что у вас могут быть проблемы с балансом», — говорит Бронте-Стюарт SELF. Другие красные флажки: «Если вы не можете идти по прямой линии, наткнитесь на предметы или если вам трудно стоять, поставив ноги вместе с закрытыми глазами».

Но что может быть причиной? Вот наиболее вероятные причины плохого баланса.

1. Заболевание внутреннего уха

Вестибулярная система — это часть внутреннего уха, обеспечивающая равновесие. По данным Ассоциации вестибулярных расстройств, он собирает информацию, касающуюся движения, равновесия и пространственной ориентации, и отправляет сигналы в мозг. Когда вестибулярные органы с обеих сторон головы функционируют должным образом, они посылают симметричные импульсы. Если они не работают должным образом, могут возникнуть проблемы с сенсорным вводом и передачей этого сигнала в мозг.Вестибулярное расстройство или вестибулопатия может вызвать проблемы с ориентацией. Наиболее частым вестибулярным расстройством является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Это вызвано определенными движениями головы, которые вызывают удары частиц во внутреннем ухе, вызывая другие эффекты, такие как головокружение, вращение (головокружение), головокружение и тошноту. Это редко бывает серьезным, а иногда проходит само в течение нескольких недель или месяцев. «Другим может потребоваться терапия, чтобы помочь мозгу перенастроить две стороны тела», — говорит Бронте-Стюарт.По данным клиники Майо, это обычно эффективно после одного или двух процедур.

Некоторые вестибулярные расстройства вызваны другими факторами, такими как доброкачественное новообразование, поражающее нерв, для исправления которого потребуется хирургическое вмешательство, отмечает Бронте-Стюарт. Некоторые из них вызваны инфекцией и могут быть устранены с помощью приема лекарств. «Некоторые расстройства труднее поддаются лечению, но многие из них можно, по крайней мере, исправить с помощью хорошей вестибулярной терапии», — заверяет она.

2. Снижение нагрузки или слабая сила корпуса

Иногда проблемы с балансом могут быть вызваны простым ухудшением физической формы.Это чаще всего встречается с возрастом и ухудшением мышечной массы. Но это может повлиять на людей в любом возрасте. По словам Бронте-Стюарт, если вы довольно молоды, то наличие офисной работы не должно иметь никакого значения, если вы не спите, когда не работаете и регулярно занимаетесь спортом. Но если вы на самом деле мало двигаетесь — вы классическая кушетка — вы можете потерять силу кора и ягодиц, необходимую для переориентации тела. Если вы обнаружите, что не можете удерживать равновесие во время физической активности, которая включает в себя ставить одну ногу впереди другой (например, ходить по камням через ручей в походе) или балансировать на одной ноге или что-то нестабильное, «это может быть потому что вы не так часто тренируете [эти мышцы] упражнениями », — говорит Бронте-Стюарт.«К мышцам и мозгу действует абсолютное правило: если вы не используете его, вы его потеряете», — объясняет она.

3. Плохое зрение

Зрение помогает поддерживать правильное функционирование вестибулярной системы — оно играет важную роль в сборе пространственных сигналов. Если вы не можете постоянно сосредотачиваться на вещах вокруг вас, особенно во время движения, это может вас немного сбить с толку. Это может быть так же просто, как получить корректирующие линзы — возможно, вы никогда раньше не осознавали, что ваше зрение было несовершенным. Если у вас проблемы с равновесием, а также вы замечаете другие признаки ухудшения зрения, такие как неспособность читать дорожные знаки, которые раньше умели, или у вас болит голова от чтения, подумайте о посещении оптометриста для осмотра зрения.

4. Неврологические расстройства

Если вы чувствуете потерю равновесия, а также видите, как комната кружится, или чувствуете головокружение, это не проблема силы кора. Головокружение, вызывающее дисбаланс, может быть признаком инсульта — если он внезапный и сочетается с другими симптомами инсульта, такими как онемение, слабость, проблемы с речью или зрением, немедленно обратитесь к врачу. Деменция также является частой причиной нарушения равновесия. Это состояние мешает людям вспомнить, куда они идут, что вызывает разрыв между сенсорными сигналами и пространственным восприятием.Болезнь Паркинсона также может нарушить баланс организма по разным причинам, в основном из-за перебоев в обработке данных в головном мозге. «У кого-то с болезнью Паркинсона могут быть проблемы с расположением своего тела в пространстве — они чувствуют себя вертикально, когда на самом деле откидываются назад или наклоняются в сторону. Они могут упасть, если споткнутся». Болезнь также затрудняет адаптацию к сенсорной обратной связи, что делает опасным нечто вроде движущегося эскалатора.

5. Повреждение нервов

Периферическая невропатия — результат повреждения нервов, которые передают информацию от головного и спинного мозга к остальному телу, также может нарушить равновесие, особенно если повреждены ноги.«Вы не получаете правильного сигнала от части тела», — объясняет Бронте-Стюарт. Так, например, «вы не уверены, где находятся ваши ноги в пространстве, поэтому тело не обрабатывает сенсорную информацию, необходимую для движения вперед». Одной из наиболее частых причин периферической невропатии является диабет, но некоторые лекарства (например, химиотерапия), некоторые аутоиммунные заболевания, инфекции, травмы, дефицит питательных веществ и алкоголизм могут вызывать невропатию. Потеря равновесия и ориентации также является одним из первых симптомов рассеянного склероза, поражающего центральную нервную систему.Обычно это сочетается с другими симптомами, такими как помутнение зрения и онемение одной стороны тела.

Фото предоставлено Mattpaul / Getty Images

Нарколепсия — Симптомы — NHS

Не у всех с нарколепсией одинаковые симптомы. У некоторых людей симптомы появляются регулярно, у других — реже.

Симптомы могут развиваться медленно в течение нескольких лет или внезапно в течение нескольких недель.

Нарколепсия обычно является длительным (хроническим) заболеванием, хотя некоторые симптомы могут улучшиться с возрастом.

Если вы подозреваете, что у вас нарколепсия, вам следует обратиться к терапевту, чтобы он выяснил, что вызывает ваши симптомы.

При необходимости вас направят к специалисту по нарушениям сна, который подтвердит диагноз.

Узнайте больше о диагностике нарколепсии.

Чрезмерная дневная сонливость

Чрезмерная дневная сонливость обычно является первым признаком нарколепсии. Это может существенно повлиять на повседневную жизнь.

Чувство сонливости в течение дня и попытки бодрствовать затрудняют концентрацию внимания на работе или учебе.

Людей с нарколепсией могут ошибочно считать ленивыми или грубыми.

Приступы сна

Приступы сна, при которых вы засыпаете внезапно и без предупреждения, также часто встречаются у людей с нарколепсией. Они могут произойти в любой момент.

Продолжительность приступа сна зависит от человека.У некоторых людей «микросон» длится всего несколько секунд, тогда как другие могут засыпать на несколько минут.

Если нарколепсия не контролируется должным образом, приступы сна могут происходить несколько раз в день.

Катаплексия

Большинство людей с нарколепсией также испытывают катаплексию, которая представляет собой внезапную временную мышечную слабость или потерю мышечного контроля.

Типичные симптомы катаплексии:

• опускание челюсти
• опускание головы
• неконтролируемое коллапсирование ног
• невнятная речь
• двоение в глазах или затруднение фокусировки

Приступы катаплексии обычно вызываются эмоциями , например возбуждение, смех, гнев или удивление.

Атаки могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут.

У некоторых людей с нарколепсией приступы катаплексии случаются один или два раза в год, у других — несколько раз в день.

Пытаясь избежать нападений, некоторые люди могут стать эмоционально замкнутыми и социально изолированными.

Сонный паралич

У некоторых людей с нарколепсией случаются эпизоды сонного паралича. Это временная неспособность двигаться или говорить, возникающая при пробуждении или засыпании.

Эпизоды могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Хотя сонный паралич не причиняет никакого вреда, невозможность двигаться может пугать.

Другие симптомы

Нарколепсия может также вызывать ряд других симптомов, в том числе:

• галлюцинации — видеть или слышать нереальные вещи, особенно при засыпании или пробуждении; присутствие в спальне — наиболее частая галлюцинация
• Проблемы с памятью
• Головные боли
• Беспокойный сон — например, приливы, частые пробуждения, яркие кошмары или физическое воплощение снов
• Автоматическое поведение — продолжение с деятельность, о которой не вспоминают впоследствии
• депрессия

Поговорите с терапевтом, если у вас нарколепсия, и вы чувствуете себя подавленным или подавленным.