Тандемная ходьба: Оценка ходьбы и устойчивости

Оценка ходьбы и устойчивости

Tinetti Gait & Balance Instrument

ШКАЛА ОЦЕНКИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ У ПОЖИЛЫХ

Functional Mobility Assessment in Eldery Patients (M.E. Tinetti, 1986)

Использование шкалы оценки ходьбы и равновесия Tinetti

Шкала оценки ходьбы и равновесия предназначена для выявления пожилых с высоким риском падения в течение последующего года.

Выполнение тестов требует не более 8-10 минут. Исследователю необходимо ознакомится с вопросами перед проведением оценки пациента, уяснить все непонятные моменты.

Часть теста, оценивающая ходьбу, проводится врачом находящимся в непосредственной близости от пациента, чтобы выявить отклонение от прямой и «степпаж». Раздел, оценивающий равновесие, также выполняется врачом, находящимся в непосредственной близости от пациента (справа или спереди).

Оценка выставляется за наилучшее выполнение задания. Использована трёхбальная шкала, для большинства заданий — наихудшая оценка «0». Полученные оценки затем суммируются в общую оценку ходьбы, равновесия и общую оценку по результатам всего теста.

Максимальная оценка ходьбы — 12 баллов, равновесия — 16 баллов, максимальная оценка всего теста — 28 баллов.

Интерпретация оценки

< 24 баллов — Риск падений

< 19 баллов — Высокий риск падений

---

РАВНОВЕСИЕ (0-16)

Инструкция:
пациент сидит на жёстком стуле без подлокотников. Оцениваются следующие показатели:

1. Сидя
1. Прислоняется или соскальзывает со стула (0)
2. Уверенно сидит, устойчив (1)
2. Вставание
1. Невозможно без посторонней помощи (0)
2. Возможно с помощью рук (1)
3. Возможно без помощи рук (2)
3. Попытки встать
1. Безуспешны без посторонней помощи (0)
2. Успешны, но необходимо более 1 попытки (1)
3. Может встать с одной попытки (2)
4. Устойчивость сразу после вставания в течении 5 сек.
1. Неустойчив (шатание, движения ногами, качание туловища) (0)
2. Стоит с помощью постороннего или другой опоры (1)
3. Стоит без опоры или посторонней помощи (2)
5. Равновесие стоя (длительное стояние в течение 1 мин.)
1. Не устойчив (0)
2. Устойчив, но широко расставив ноги (>4 дюймов (10,16 см)), использует трость или другую опору (1)
3. Устойчив с близко поставленными ногами или без опоры (2)
6. Устойчивость при толчке в грудь
1. Падает (0)
2. Шатается, хватает за опору (1)
3. Устойчив (2)
7. Стояние с закрытыми глазами
1. Неустойчив (0)
2. Устойчив (1)
8. Поворот на 360 град:
1. Переступания, прерывающиеся шаги (0)
2. Непрерывные шаги (1)
3. Неустойчив (0)
4. Устойчив (1)
9. Присаживание на стул
1. Неуверенно (промахивается, падает на стул) (0)
2. Использует руки, движения неплавные (1)
3. Уверенно, плавно (2)

ОБЩАЯ ОЦЕНКА РАВНОВЕСИЯ ____ /16 баллов

---

ХОДЬБА (0-12)

Инструкция:
пациент встаёт рядом с врачом, оценивается ходьба по холлу или кабинету сначала в обычном для пациента темпе, затем, в быстром, но не представляющем опасности темпе (используются привычные для пациента вспомогательные средства — трость или ходунки):

1. Инициация ходьбы:
1. Застывания или повторные попытки сделать первый шаг (0)
2. Не нарушена (1)
2. Длина и высота шага
2. 1 Левая нога
1. Не переносит стопу далее правой стопы (0)
2. Переносит стопу далее правой стопы (1)
1. Нет промежутка между стопой и полом (0)
2. Имеется явное расстояние между стопой и полом (1)
2.2 Правая нога
1. Не переносит стопу далее левой стопы (0)
2. Переносит стопу далее левой стопы (1)
3. Нет промежутка между стопой и полом (0)
4. Имеется явное расстояние между стопой и полом (1)
3. Симметричность шага
1. Шаги правой и левой ноги неодинаковы (0)
2. Шаги правой и левой ноги одинаковы (1)
4. Непрерывность ходьбы
1. Остановки и паузы между шагами (0)
2. Непрерывные шаги (1)
5. Отклонение от линии движения (оценивается с помощью линейки на полу длинной 12 дюймов (30.48 см), имеет значение отклонение на расстояние более одной стопы при прохождении расстояния в 5 м)
1. Выраженное отклонение от линии движения (0)
2. Незначительное или средней величины отклонение или ходьба с посторонней помощью (1)
3. Идет по прямой линии без посторонней помощи (2)
6. Степень покачивания туловища
1. Выраженное раскачивание туловища или необходимость в посторонней помощи (0)
2. Отсутствие раскачивание туловища, но сгибает ноги в коленях или размахивает руками (1)
3. Отсутствие раскачивания и сгибания туловища, не использует руки при ходьбе, не требует посторонней помощи (2)
7. Оценка походки
1. Пятки порознь (0)
2. Пятки почти соприкасаются во время ходьбы (1)

ОБЩАЯ ОЦЕНКА ХОДЬБЫ ____ /12 баллов

 

ОБЩАЯ ОЦЕНКА ____ /28 баллов

Нарушение ходьбы — Неврология — LiveJournal

МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА  

Классификация нарушений ходьбы

Основываясь главным образом на феноменологии J. Jancovic et al. (2000) выделил 14 типов патологической походки:

• гемипаретическая
• парапаретическая
• переваливающаяся
• степаж
• petits pas
• апрактическая
• пропульсивная (или ретропульсивная)
• атактическая (мозжечковая)
• дистоническая
• хореическая
• анталгическая
• «сенсорная» (при сенсетивной атаксии)
• вестибулопатическая
• истерическая (психогенная)

J. Nutt (1997), исходя из патофизиологических данных, выделил 6 типов нарушений ходьбы, вызванных соответственно:

• расстройством чувствительности
• расстройством ориентации (вследствие нарушения обработки первичной сенсорной информации и формирования внутренноей схемы тела и окружающего пространства)
• мышечной слабостью (параличами)
• нарушение соразмерности мышечных усилий (например, при паркинсонизме и мозжечковой атаксии)
• нарушением организации и инициации постуральных и локомоторных сминергий
• нарушением адаптации синергий к условиям окружающей среды и внутренним целям

Но наиболее удачной следует признать попытку J. Nutt et al. (1993) построить структурную классификацию нарушений ходьбы, основываясь на идеях H.Jackson об уровнях поражения нервной системы. Они соотнесли нарушения ходьбы с тремя уровнями поражений нервной системы.

• К расстройствам низшего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением опорно-двигательного аппарата и периферических нервов, а также соматосенсорными, зрительными и вестибулярными расстройствами.

• К расстройствам среднего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением пирамидных трактов, мозжечковой атаксией, экстрапирамидными расстройствами.

• К расстройствам высшего уровня относят сложные, интегративные нарушения двигательного контроля, которые невозможно объяснить синдромами поражения среднего и низшего уровней или их сочетанием. Они связаны с поражением лобных долей, базальных ганглиев, среднего мозга, таламуса и их связей. Эти расстройства ходьбы можно обозначить как «первичные», поскольку они непосредственно вызваны нарушением процессов выбора и инициации локомоторных и постуральных синергий, а не их реализацией, и не зависят от какой-либо другой неврологической патологии (например, нарушения чувствительности, парезов или повышения мышечного тонуса).

J. Nutt et al. (1993) выделил 5 основных синдромов нарушения ходьбы высшего уровня:

• осторожная походка
• лобное нарушение ходьбы
• лобное нарушение равновесия
• подкорковое нарушение равновесия
• изолированное нарушение инициации ходьбы

Эту классификацию нельзя назвать идеальной. Некоторые из синдромов выделены на основе топического подхода (например, «лобное нарушение ходьбы»), другие – чисто феноменологически («изолированное нарушение инициации ходьбы»). Феноменологические границы синдромов довльно нечеткие – по сути дела, они образуют единый спектр.

Наблюдаясь при одних и тех же заболиваниях, они нередко сочетаются друг с другом, либо сменяют друг друга по мере прогрессирования мозгового поражения.

При многих заболеваниях нарушения высшего уровня наслаиваются на синдромы среднего и низшего уровня, что значительно усложняет общую картину двигательных расстройств.

Затрудняет выделение отдельных синдромов – отсутствие их объективных нейрофизиологических маркеров.

В то же время нельзя не признать, что предложенная классификация позволяет более дифференцированно подходить к лечению и реабилитации больных и является хорошей отправной точкой для последующих исследований.

Нарушения ходьбы высшего уровня в значительно большей степени изменчивы и зависимы от ситуации, эмоциональных и когнитивных факторов, чем нарушения низшего и среднего уровня, но в меншей степени чем они, могут быть скоррегированы за счет компенсанаторных механизмов, неадекватность которых как раз и является их характерной чертой.

Нарушения высшего уровня особенно грубо проявляются в переходных ситуациях:

• при начале ходьбы
• поворотах
• вставании и т.д.,
когда одна двигательная программа должна смениться другой и, следовательно, отражают дефект планирования.

Дезавтоматизация двигательных функций требует более значительного напряжения механизмов произвольной регуляции, включающих в том числе и когнитивные функции, прежде всего внимание. Однако и этот ресурс компенсации у больных с нарушениями высшего уровня существенно ограничен вследствие сопутствующего поражения лобно-подкорковых связей, учавствующих в регуляции когнитивных функций. Соответственно, любая дополнительная нагрузка на когнитивные функции во время ходьбы (например, решение задачи или просто отвлечение внимания на новый стимул) может привести к несоразмерно тяжелому ухудшению двигательных функций (например, застыванию). Тот же эффект может иметь неожиданная эмоциональная реакция.

Поразительна я диссоциация между нарушением способности к ходьбе и сохранностью двигательных возможностей ног в положении лежа и сидя, а также связь с когнитивными расстройствами послужили предпосылкой для обозначения нарушений ходьбы высшего уровня как «апраксии ходьбы».

J. Nutt et al. (1993) привели возражения по поводу этого определения, указав, что при «апраксии ходьбы» классические нейропсихологические тесты обычно не выявляют апраксию в конечностях, а у больных с двусторонней апраксией конечностей, как правило, отсутствуют нарушения ходьбы.

В то же время есть данные, что туловищные движения, от которых в значительной степени зависит ходьба, регулируются иными (хотя возможно и параллельными)путями, чем движения конечностей. Поэтому, по мнению ряда авторов, туловищная (или аксиальная) апраксия может наблюдаться отдельно от апраксии конечностей.

Более того, как полагает H.J. Freund (1992), в связи с появлением прямохождения у человека имеет место перераспределение части функций от стволово-спинальных структур к лобной коре, что делает возможным развитие туловищной апраксии и апраксии ходьбы (как ее вариант) при поражении коры, кортико-субкортикальных и (или) кортико-стволовых связей.

Более удобной в клинической практике является модифицированная классификация J. Nutt et al. (1993). В соответствии с ней выделяются 6 основных категорий нарушений ходьбы:

1. Нарушения ходьбы при поражении костно-суставной системы (артрозах, артритах, рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника, сколиозе, ревматической полимиалгии и др. )

2. Нарушения ходьбы при дисфункции внутренних органов и систем (ортостатическая гипотензия, тяжелая сердечная и дыхательнаянедостаточность, облитерирующие нарушения артерий нижних конечностей).

3. Нарушения ходьбы при дисфункции афферентных систем (сенситивная, вестибулярная, зрительная атаксии, нарушения ходьбы при мультисенсорной недостаточности).

4. Нарушения ходьбы, вызванные другими двигательными расстройствами:

• мышечная слабость (миопатии, миастения и др.)
• вялые параличи (моно-и полинейропатии, радикулопатии, поражения спинного мозга)
• ригидность вследствие патологической активности периферических двигательных нейронов (нейромиотония, синдром ригидного человека и др.)
• пирамидный синдром (спастический паралич)
• мозжечковая атаксия
• гипокинезия и ригидность (при паркинсонизме)
• экстрапирамидные гиперкинезы (дистония, хорея, миоклония, ортостатический тремор идр.)

5. Нарушения ходьбы, не связанные с другими неврологическими нарушениями (интегративные, или «первичные» нарушения ходьбы):

• сенильная дисбазия (соответствует «осторожнойпоходке» по классификации J. Nutt et al.)
• подкорковая астазия (соответствует «подкорковому нарушению равновесия»)
• лобная (подкорково-лобная) дисбазия (соответствует «изолированному нарушению инициации ходьбы» и «лобному нарушению ходьбы»)
• лобная астазия (соответствует «лобному нарушению равновесия»)

6. Психогенные нарушения ходьбы (психогенная дисбазия при истерии, астазобазофобиии, депрессии и других психческих расстройствах).

Общие принципы диагностики нарушений ходьбы

Двигательные и чувствительные нарушения, свойственные той или иной болезни нервной системы, и попытки их компенсации часто формипуют специфическую походку, которая бывает своего рода «визитной карточкой» заболевания, позволяющей ставить диагноз на расстоянии.

Наблюдая за больным, следует акцентировать внимание на следующем:

• как он делает первый шаг
• какова скорость его ходьбы
• длина и частота шагов
• полностью ли он отрывает ноги от пола или шаркает
• как меняется ходьба при поворотах
• прохождение через узкий проем
• преодоления препятствий
• способность произвольно менять скорость
• высота поднимания ног
и другие параметры ходьбы.

Клиническая оценка нарушений равновесия и ходьбы

1. Равновесие (статика):

• вставание со стула и кровати (выпрямляющие синергии)
• устойчивость в вертикальном положении с открытыми и закрытыми глазами на ровной и неровной поверхности, в обычной или специальной позе, например привытягивании одной руки вперед (поддерживающие синергии)
• устойчивость при спонтанном или индуцированном нарушении равновесия, например при ожидаемом или неожиданном подталкивании назад, вперед, в сторону (реактивные, спасательные и защитные синергии)

2. Ходьба (локомоция):

• инициация ходьбы, наличие стартовой задержки, застывания
• паттерн ходьбы (скорость, ширина, высота, регулярность, симметричность, ритмичность шагов, отрывание стоп от пола, площадь опоры, ассоциированные движения туловища и рук)
• способность выполнять повороты при ходьбе (повороты единым корпусом, застывания, топтание и тд.)
• способность произвольно менять темп ходьбы и параметры шага
• тандемная ходьба и другие специальные пробы (ходьба спиной вперед, ходьба с закрытыми глазами, ходьба с преодолением невысоких барьеров или по ступенькам, пяточно-коленная проба, движения ног в положении сидя и лежа, туловищные движения)

Обязательной составляющей неврологического исследования является оценка постуральных синергий. Больных и их родственников нужно спрашивать о наличии падений и обстоятельствах, в которых они возникают. При осмотре следует отметить, как больной встает из положения сидя или лежа, как садится на стул, насколько он устойчив в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами, с опущенными и вытянутыми вперед руками, при ходьбе на носках и пятках, тандемной ходьбе, при подталкивании вперед. назад и в сторону.

Для проверки постуральной устойчивости врач обычно становится позади больного и за плечи подталкивает его на себя. В норме пациент быстро восстанавливает равновесие, рефлекторно поднимая носки, наклоняя вперед туловище или совершая один, реже два быстрых корригирующих шага назад. При патологии он с трудом выравнивает равновесие. делает несколько мелких, неэффективных шажков назад (ретропульсия) или падает без всякой попытки удержать равновесие. Кроме того, следует попросить больного имитировать ритмические локомоторные движения в положении лежа или сидя, начертить ту или иную цифру или фигуру носком ног либо выполнить ногой иное символическое действие (например, раздавить окурок или ударить п мячу).

Важное значение имеет анализ сопутствующих проявлений, которые могут указывать на поражение:

• скелетно-мышечной системы
• сердечно-сосудистой системы
• органов чувств
• переферических нервов
• спинного мозга
• головного мозга
• психические расстройства

Нужно не только выявить те или иные нарушения, но и соизмерить их выраженность с характером и тяжестью расстройств ходьбы. Например, наличие пирамидных знаков, нарушений глубокой чувствительности или артроз тазобедренных суставов не могут объяснить походку с затрудненным началом ходьбы и частыми застываниями.

Важно выяснить и лекарственный анамнез: нарушения ходьбы могут усугубляться под влиянием бензодиазепинов и других седативных средств, а также препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию. Остро возникающие нарушения ходьбы и равновесия могут быть вызваны или резко усилены недостаточностью внутренних органов, нарушением водно-электролитного баланса, интеркуррентными инфекциями. В этом случае они возникают на фоне спутанности сознания, астериксиса и других симптомов. Исследование постуральной устойчивости с помощью постурографии (стабилографии) и применение инструментальных методов кинематического анализа ходьбы могут значительно облегчить диагностику и выбор реабилитационных мер.

С помощью методов нейровизуализации (КТ и МРТ) можно диагносцировать сосудистые поражения мозга, нормотензивную гидроцефалию, опухоли, некоторые нейродегенеративные заболевания. Однако нужно с осторожностью интерпритировать нередко выявляемые у пожилых умеренную атрофию головного мозга, тонкую перивентрикулярную полоску лейкоареоза или единичные лакунарные очаги, кторые часто встречаются и у практически здоровых пожилых лиц.

При подозрении на нормотензивную гидроцефалию иногда прибегают к ликвородинамической пробе – выведение 30-50 мл ЦСЖ может приводить улучшению ходьбы, что предсказывает положительный эффект шунтирующей операции.

Примерно в 10% случаев даже после тщательного клиническогои параклинического исследования причину нарушения ходьбы установить не удается (идиопатические формы). В подобных случаях, по-видимому, имеют место начальные проявления нейродегенеративных заболеваний, и диагноз иногда удается установить при динамическом наблюдении за больным, когда появятся более характерные признаки той или иной болезни.

---

© Laesus De Liro

---

Тандемная походка (с пятки на носок): медицинский осмотр

Тандемная походка (с пятки на носок): медицинский осмотр

Определение

• Ходьба по прямой с передней ногой ставится так, чтобы пятка касалась носка стоящей ноги.

Назначение

• Усугубляет все проблемы с походкой (особенно вестибулярного происхождения),

• Используется для различения подтипов мозжечковой болезни.

• Используется правоохранительными органами для проверки за опьянение.

Техника

1. Попросите пациента пройтись в по прямой линии с одной ногой непосредственно перед другой (с пятки на носок), руки вниз рядом с ними.
2. Оставайтесь достаточно близко к пациенту, чтобы поймать их, если они упадут.
   
3. Соблюдайте ширину основания, смещение таза и сгибание колена.

Результаты

• Нормальная походка:

  
  

• Гладкая, непрерывная ритм

• Атаксия:
  

• Нескоординированное движение из-за проблемы с мышечным контролем, которая вызывает неспособность координировать движения. Это приводит к толчкообразным, неустойчивым, возвратно-поступательным движениям середины тело (туловище) и неустойчивая походка (стиль ходьбы)

• Больные раздвинут ноги врозь, чтобы расширить опорную базу, могут шататься при ходьбе (тяжелые случаи), и падает на одну или обе стороны при ходьбе на пятках

• Причины:

• Поражения червя (средняя линия поражения мозжечка)

• Одностороннее поражение: раскачивается/падает на с одной стороны (сторона поражения)

• Двусторонний: может качаться/упасть на по обе стороны

• Потеря определения положения

• Опьянение

Редакторы и рецензенты

Редактор:

• Энтони Дж. Бусти, доктор медицинских наук, PharmD, FNLA, FAHA

Последнее рассмотрение:  Сентябрь 2016 г.

Ссылки

1. Bickley LS et al. Руководство Бейтса по физическому Осмотр и сбор анамнеза. 11 ^-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 2013;717
2. Ооммен К.Дж. и др. Неврологический анамнез и Физическое обследование. 2013 г. http://emedicine.medscape.com/article/1147993-overview#showall (последний доступ 12 января 2014 г.).
3. Ориент, Дж.М. Искусство и наука прикроватной диагностики Сапиры. 4 ^-е изд. Филадельфия, PA: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 2010;551.
4. Субрамони Ш. Атактические расстройства и мозжечковые расстройства. Вышли: Дарофф РБ, Фенихель ГМ, Янкович Дж., Мацциотта Дж. К., ред. Неврология Брэдли в клинической практике. 6-й изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир Сондерс; 2012: глава 22.

Отправить комментарийОтправить темуКак расширить ссылкуКак искать

 

Исследование

, проведенное неврологами Университета Массачусетса, использует тест тандемной походки для прогнозирования риска падения на ранних стадиях болезни Паркинсона — InventUM

Время чтения: 3 минуты

Исследование, проведенное неврологами и специалистами по болезни Паркинсона, показало, что простой тест на трезвость «тандемная походка» может стать важным первым шагом в прогнозировании того, у каких пациентов с болезнью Паркинсона на ранней стадии повышен риск падения.

Людей, которые не могут пройти с пятки на носок 10 шагов (подобно тесту на трезвость «пройти по линии», используемому полицией), следует тщательно контролировать и консультировать по поводу повышенного риска падения, сказал старший автор исследования Карлос Сингер. , доктор медицинских наук, директор отделения болезни Паркинсона и двигательных расстройств Медицинской школы Миллера. Исследование также выявило риск падения у многих людей, которые прошли стандартные тесты, но не прошли тест на тандемную походку.

Важно отметить, что тест тандемной ходьбы в настоящее время не является частью рутинной оценки этой популяции пациентов. «Это более ранний знак. Поэтому наше предложение состоит в том, чтобы этот тест был включен в обычную стадию заболевания», — сказал доктор Сингер.

Неврологи обычно классифицируют болезнь Паркинсона от легкой до тяжелой, используя шкалу Хоэна и Яра (H&Y). Например, H&Y 1 означает, что заболевание поражает только одну сторону тела, H&Y 2 поражает обе стороны, а H&Y 3 описывает человека, который не проходит стандартный тест на передне-заднее равновесие.

«Это означает, что болезнь действительно начала влиять на хорошее равновесие, и риск падения у этого человека выше», — добавил доктор Сингер, который также является профессором неврологии в Школе Миллера.

Джейсон Марголески, доктор медицинских наук, доцент кафедры неврологии и первый автор этого отчета, доктор Сингер и их коллеги из отдела двигательных расстройств обследовали 102 человека с болезнью Паркинсона подряд. Они выполнили тандемный тест походки, передне-задний тест и спросили участников о любой истории неустойчивости или падений. Они сообщают о результатах своего перекрестного исследования в журнале Parkinsonism and Related Disorders .

Для завершения оценки передне-заднего баланса невролог подходит к стоящему пациенту сзади. Врач кладет руки на плечи пациента и предупреждает, что он собирается потянуть его назад.

Человек с нормальным равновесием сделает один или два шага назад, чтобы не упасть. Напротив, человеку с заболеванием H&Y стадии 3 необходимо предпринять три или более шагов, чтобы восстановить равновесие.

Возможно, неудивительно, что все девять пациентов, которые не прошли передне-задний тест и были классифицированы как H&Y 3, также имели отклонения в тесте тандемной походки в исследовании.

Интересно, что большинство пациентов H&Y 2 также не прошли оценку тандемной походки.

В общей сложности 64% из 63 участников, прошедших передне-задний тест, не смогли пройти с пятки на носок 10 шагов, не спотыкаясь.

«Мы считаем, что определили знак риска падения раньше, чем знак, который обычно используется сегодня», — сказал доктор Сингер.

Плохая работа в тандемном тесте походки может означать, что нужно уделять больше внимания балансу, направлять человека на физиотерапию и/или рассматривать возможность приема леводопы для улучшения баланса, сказал доктор Сингер.

«Многое из этого также связано с включением сознания в ваш баланс. Я говорю своим пациентам, что теперь они должны быть в сознании, когда идут и когда поворачиваются. Это требует немного больше энергии, но если это спасет вас от падения, оно того стоит».