Снижение интеллекта после инсульта: Инсульт может быть причиной сосудистой деменции

Инсульт может быть причиной сосудистой деменции

Любой человек заинтересован в сохранении своего душевного здоровья. Инсульт, или “мозговой удар” – одно из грозных сердечно-сосудистых осложнений, которое может внести нерадующие перспективы в жизнь человека. (“Инсульт”-от латинского insulto — “скачу”, “впрыгиваю”).

В настоящее время проблема инсультов имеет огромную социальную значимость. Актуальность её растет с каждым годом. В связи с этим, в 2006 году 29 октября был объявлен Всемирным днем борьбы с инсультом (World Stroke Day).

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, может быть ишемическим, когда происходит нарушение кровообращения из-за закупорки мозговых артерий, либо геморрагическим, развивающимся из-за разрыва этих сосудов.
Проявления мозгового инсульта могут быть разнообразными. Самыми частыми симптомами являются резко возникшие слабость и нарушение чувствительности в руке и ноге на одной стороне тела, внезапно возникшая спутанность сознания, сложность в подборе слов или понимании речи, изменение мимики лица.

Внезапно возникшая острая головная боль, нарушение координации или одностороннее поражение зрения –это может быть также проявление острого инсульта. Такое состояние требует срочного медицинского вмешательства.

Поражения головного мозга представляют собой очаги обескровливания и омертвения ткани и приводят к сложно обратимым функциональным изменениям высшей нервной деятельности человека, неврологическим нарушениям, утрате трудоспособности, инвалидности. После перенесенного инсульта у человека нередко возникают нарушения психических функций в виде когнитивных расстройства (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания), больные склонны к внезапному изменению настроения, повышенной утомляемости.

Не допустить инсульт, чтобы сохранить здравый ум и ясную память на долгие годы

Очень важно отметить, что инсульт – одна из основных причин сосудистой деменции, или слабоумия.

По разным научным данным, у 4–6% пациентов, перенесших нетяжелый инсульт, в последующие шесть месяцев развивается деменция. Через пять лет этот показатель увеличивается до 20–25%.
Кроме того, возможно развитие постинсультной деменции, которая обычно начинается остро, в отличие, например, от болезни Альцгеймера.

Профилактика инсульта

Профилактика инсульта – залог сохранения ясной памяти и здравого ума на долгие годы.

Факторами риска развития ишемических и геморрагических инсультов могут стать артериальная гипертония; болезни сердца; сахарный диабет, приём наркотических веществ; избыточный вес, курение, избыточное потребление алкоголя и низкий уровень физической активности.
Знание этих факторов, которые приводят к его развитию – значит, «знать врага в лицо». Эти факторы нужно устранять или взять под контроль, если ликвидировать их невозможно.

Например, следуя рекомендациям врача, любой в силах поддерживать уровень артериального давления в допустимых границах, контролировать уровень сахара и холестерина (липопротеидов низкой плотности) в крови, показатели вязкости крови.
Каждый может бросить курить, следовать принципам здорового питания и выделить полчаса для быстрой ходьбы пешком.
Давайте думать сегодня о своём будущем!

 

Жизнь после инсульта: как быть и что делать? | Курушина О.В., Барулин А.Е.

Инсульт – это катастрофа, которая полностью меняет жизнь не только пациента, но и его семьи, а временами и всего рабочего коллектива. И традиционно при оценке тяжести состояния и возникшего дефицита принято учитывать в основном двигательные нарушения как причину нарушения трудоспособности и самообслуживания. Но практика показывает, что возникающие когнитивные, психоэмоциональные и вегетативные расстройства оказывают ничуть не меньшее, а иногда и более значительное влияние на бытовую, трудовую и социальную адаптацию. Кроме того, когнитивный дефицит затрагивает и мотивационную сферу, тем самым усложняя и замедляя реабилитационный процесс.

Нарушения высших нервных функций, которые возникают после перенесенного инсульта, отличаются разнообразием проявлений и степенью выраженности. Если говорить обо всех проявлениях когнитивной дисфункции, то она встречается у 40–70% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Распространенность деменции, т.е. выраженного нарушения, по данным различных авторов, в первые 3–6 мес. после инсульта колеблется от 5 до 32%, а через год возрастает до 40%. Несмотря на то, что механизм развития постинсультных когнитивных нарушений подразумевает постепенное восстановление, клиническая практика демонстрирует нарастание дефекта с течением времени. Причиной этого является многофакторность и разнообразие патогенетических механизмов возникающего когнитивного снижения.
Патогенез постинсультных
когнитивных нарушений
Ведущим механизмом развития нарушений когнитивных функций после острого нарушения мозгового кровообращения принято считать ишемию. В неврологии сформулировано понятие так называемой сосудистой деменции. Согласно критериям рабочей группы NINDS-AIREN (1993), к ней относятся следующие случаи: наличие деменции, проявления цереброваскулярного заболевания (анамнестические, клинические, нейровизуализационные) и причинно-следственная связь между этими двумя условиями. Наличие цереброваскулярного заболевания после установленного диагноза инсульта не вызывает сомнений, а современный арсенал клинико-психологических методов позволяет в условиях неврологического отделения зафиксировать уровень когнитивных нарушений. Сложности начинаются при попытке подтвердить причинно-следственную связь между этими событиями. Для подтверждения сосудистого генеза развития когнитивных нарушений предлагается опираться на временные рамки развития деменции – в первые 3 мес. после перенесенного инсульта, острый характер начала и ступенеобразное прогрессирование дефицита.
Определенный, в большей степени исторический интерес представляет собой ишемическая шкала Хачинского (1974). Она предлагает диагностику сосудистого характера когнитивных нарушений на основании 13 критериев, имеющих различную диагностическую ценность. Утрату актуальности использования этой шкалы все чаще связывают с неоднородностью развития постинсультных изменений когнитивной функции и с ее низкой чувствительностью для диагностики ряда деменций.
Согласно последним исследованиям, лишь в сравнительно небольшом числе случаев развитие деменции после перенесенного инсульта можно связать с ишемией определенных участков центральной нервной системы. В этом случае когнитивный дефицит развивается остро или подостро, в первые дни после инсульта, в последующем не происходит прогрессирования, а, напротив, наблюдается частичное или полное восстановление. Но такое течение постинсультных когнитивных расстройств встречается не часто. Это и стало одним из аргументов пересмотра целесообразности применения концепции «стратегических зон» мозга. Наиболее часто в качестве стратегических когнитивных указывают зоны, входящие в бассейн передней и задней мозговых артерий (префронтальная кора, медиальные отделы височных долей, таламус), базальные ганглии (прежде всего хвостатое ядро, в меньшей степени – бледный шар), прилегающее белое вещество, а также область стыка затылочной, височной и теменной коры (особенно угловая извилина). Но концепция статичного закрепления функции за определенными зонами коры современными нейрофизиологами отвергнута, и на смену ей пришло учение о функциональной многозначности мозга. Согласно новым взглядам, в центральной нервной системе существуют 2 формы структуры и деятельности: инвариантные, генетически детерминированные и подвижные, вероятностно-детерминированные. Проявляются эти свойства центральной нервной системы на всех уровнях: поведенческом, нейронном, синаптическом и нейрохимическом. Результатом перечисленных уникальных способностей мозга являются возможности восстановления утраченных функций

(в т.ч. и когнитивных) за счет иных, не подверженных патологическому процессу, участков.
Кроме того, нельзя не учитывать тот факт, что инсульт, как правило, является результатом длительно протекающего цереброваскулярного заболевания, которое само по себе является фактором риска развития деменции. Хроническая ишемия как белого, так и серого вещества головного мозга приводит к разобщению корково-подкорковых связей, уменьшению энергетических запасов мозга, что отрицательно сказывается на высших нервных функциях. В этом состоянии острое нарушение мозгового кровообращения может рассматриваться как триггерный фактор клинической манифестации давно существующей проблемы.
Не меньшего внимания заслуживают и нейродегенеративные процессы, при которых определенный когнитивный дефицит является постепенно нарастающим субклиническим симптомом, который будет провоцироваться и активизироваться явлениями ишемии. Очень сложно, а скорее невозможно установить, какой из факторов будет являться первичным в цепи взаимодействия сосудистого и дегенеративного процессов. На определенном моменте патогенеза в обоих случаях включается глутаматный каскад, который будет являться звеном, замыкающим оба патологических круга. При болезни Альцгеймера накопление патологического белка β-амилоида приводит к нарушению обратного захвата глутамата и нарастанию явлений оксидативного стресса и развитию глутаматной эксайтотоксичности, которые усиливают ишемические процессы в головном мозге. В то же время ишемия стимулирует выброс глутамата и активирует NMDA-рецепторы, что приводит к апоплексической деполяризации нейронов и нарастанию нейродегенерации.
Разделить и разграничить взаимосвязанные, а порой и взаимозависимые процессы не всегда возможно. Таким образом, когнитивные расстройства, возникающие после инсульта, нельзя считать результатом только ишемических нарушений, они развиваются под воздействием многих патологических процессов в ЦНС.
Классификация постинсультных
когнитивных нарушений
В связи со сложностью патогенетической классификации для выделения различных вариантов когнитивного дефицита после инсульта используют степень его выраженности и распространенности. Так, наиболее часто выделяют 3 варианта когнитивных нарушений после перенесенного нарушения кровообращения:
1. Монофункциональные, или фокальные, нарушения. Они затрагивают одну сферу высшей нервной деятельности, такую как речь (афазия), память (амнезия), нарушения восприятия (агнозии). Их, как правило, связывают с очаговыми повреждениями тех или иных зон мозга.
2. Постинсультное умеренное когнитивное расстройство. Данный вид нарушений диагностируется при многофункциональном когнитивном снижении, которое не приводит к деменции, но является клинически значимым для пациента.
3. Постинсультная деменция. Выраженные множественные нарушения когнитивных функций, которые приводят к дезадаптации пациента.
И если монофункциональные расстройства и деменция после инсульта фиксируются в большинстве случаев, то умеренные когнитивные нарушения зачастую ускользают от внимания лечащего врача и остаются без должной терапии. Это приводит к постепенному нарастанию дефицита, замедлению реабилитационного процесса и усиливает дезадаптацию пациента.
Факторы риска развития
когнитивных нарушений
Риск развития деменции, по данным различных авторов, не зависит ни от характера инсульта (ишемического или геморрагического), ни от зоны поражения. Напротив, наибольшее влияние на развитие когнитивных нарушений оказывают преморбидные особенности пациента.
Возраст. Одним из самых достоверных факторов риска является возраст пациента. Согласно метаанализу, проведенному по результатам исследований с 1950 по 2009 г., у пациентов, перенесших инсульт в возрасте 60–69 лет, деменция развилась в 15% случаев, в возрасте 70–79 лет – в 26% случаев, а у лиц старше 80 лет – в 36% случаев [Pendlebury S.T., Rothwell P.M., 2009]. Безусловно, ведущим механизмом развития дефицита в данном случае является возрастное истощение так называемого «церебрального резерва». Компенсаторные возможности мозга базируются на уникальной способности формирования новых нейрональных связей на базе неактивных нейронов. Но естественной характеристикой старения головного мозга является апоптоз неактивных нейронов, что и приводит к уменьшению способностей к компенсации возникшего на фоне ишемии дефицита. Надо отметить, что возраст также является ведущим фактором риска развития деменции альцгеймеровского типа. Таким образом, изменения, происходящие в ЦНС при старении, приводят к возникновению преддементных, латентных нарушений, которые манифестируют после ишемического стресса, и снижению компенсационных возможностей мозга.
Низкий уровень образования и прединсультные когнитивные расстройства. Предшествующий невысокий уровень интеллекта, врожденный или приобретенный, также признается большинством отечественных и зарубежных исследователей в качестве достоверного фактора риска развития постинсультной деменции. С одной стороны, он не обеспечивает достаточный «интеллектуальный резерв», позволяющий компенсировать возникший дефицит. С другой стороны, этот фактор также является ведущим среди преморбидных расстройств при нейродегенеративных заболеваниях.
Сопутствующие заболевания. Роль сопутствующих заболеваний в развитии постинсультных нарушений когнитивных функций неоднозначна. Наиболее часто в литературе встречаются указания на роль сахарного диабета, повторных черепно-мозговых травм и кардиоваскулярной патологии, приводящей к гипоксии (инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, гипотензия) в качестве факторов риска когнитивных нарушений после инсульта. Эти же заболевания встречаются в перечне дополнительных факторов риска возникновения болезни Альцгеймера и других нейродегенеративных заболеваний, сопровождающихся деменцией. В то же время до сих пор обсуждается влияние артериальной гипертензии, гиперлипидемии, алкоголизма, курения и других часто встречающихся заболеваний.
Характеристики перенесенного инсульта. Принято считать, что характер перенесенного инсульта (ишемический, геморрагический), а также механизм ишемического нарушения (тромботический, кардиоэмболический) не оказывают влияния на развитие когнитивной патологии. С другой стороны, имеются единичные сообщения о том, что выраженность когнитивного снижения была выше после паренхиматозного кровоизлияния, а все виды нарушений встречались чаще после кардиоэмболического и множественного лакунарного инсульта. Сложности изучения роли этих механизмов в генезе когнитивной дисфункции связаны с трудностями выделений патогенетических вариантов инсульта в каждом конкретном случае и требуют дальнейших исследований.
С другой стороны, не вызывает сомнений влияние таких аспектов, как повторный характер инсульта, объем ишемического поражения, множественный характер очагов и повреждения функционально важных зон мозга. В то же время нет прямой корреляции между объемом пораженной ткани и выраженностью постинсультной деменции, не определено пороговое значение объема ишемического повреждения, которое достоверно приводит к выраженному когнитивному дефициту. Гораздо большее значение имеет объем пораженного лейкоареозом белого вещества и церебральной атрофии по данным нейровизуализации.
Значение постинсультных
когнитивных нарушений
Клиническая значимость возникающих когнитивных расстройств прежде всего заключается в ухудшении прогноза у пациентов, перенесших инсульт. Для пациентов с постинсультной деменцией характерны более высокая смертность, высокий риск повторного инсульта. Деменция, диагностируемая через 3 мес. после инсульта, ассоциируется с 3-кратным увеличением риска повторного инсульта [Leys D. et al., 2005]. Наличие даже легких когнитивных нарушений у пациентов с сосудистой патологией головного мозга считается большинством авторов прогностически неблагоприятным. В частности, смертность среди этой группы больных в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы в популяции. За период наблюдения 32±8 мес. летальный исход вследствие различных причин наступил у 30% больных с сосудистыми легкими когнитивными нарушениями и сосудистой деменцией (за этот период времени не умер ни один больной среди пациентов с легкими когнитивными нарушениями первично-дегенеративного генеза). При наблюдении продолжительностью 40 мес. скончались 50% больных с постинсультными когнитивными нарушениями [Frisoni G.B., Galluzzi S., Bresciani L. et al., 2002].
Негативное влияние постинсультных когнитивных нарушений связано с целым рядом факторов. Во-первых, менее благоприятный прогноз во многом обусловлен преморбидными особенностями пациентов, перечисленными в факторах риска, на базе которых и формируется выраженный дефект высшей нервной деятельности. С другой стороны, сам по себе постинсультный когнитивный дефицит нельзя сводить только к нарушениям памяти или внимания. Ведущим звеном когнитивного дефицита как на стадии умеренного когнитивного расстройства, так и на стадии деменции чаще всего являются нарушения регуляторных функций, связанные с дисфункцией лобных долей. Поражение так называемых «управляющих» функций приводит к множественным нарушениям мотивации, поведения и настроения. К управляющим функциям относят формирование мотивации, выбор новой цели, контроль деятельности и другие центральные механизмы поддержания сознательного поведения. Именно их дисфункция, отражающая поражение фронтостриарных, фронтолимбических и таламокортикальных кругов, наилучшим образом коррелирует с нарушенным состоянием повседневной активности и качества жизни пациентов.
Так, нарушение мотивационной активности ведет к формированию безразличия, апатии, абулии, которые затрудняют и значительно замедляют процесс реабилитации. Такие пациенты характеризуются утратой прежних интересов, пессимистичной позицией, отсутствием веры в успех проводимого лечения, что приводит к активному или пассивному сопротивлению терапевтическим мероприятиям. При изучении приверженности лечению данной группы пациентов была выявлена обратная корреляция между степенью депрессивных проявлений, наличием апатии и выполнением врачебных рекомендаций. А нарушение комплаентности пациентов, снижение их приверженности лечению является одним из наиболее значимых факторов риска возникновения повторного инсульта и последующей социальной дезадаптации и инвалидизации.
Поражение орбитофронтальной коры нарушает функционирование нейротрансмиттерных механизмов, контролирующих сознательную деятельность, и приводит к снижению критики, отвлекаемости, поверхностности суждений у постинсультных пациентов. Это делает сомнительным успешность реабилитации, неотъемлемой частью которой является непрерывность, постепенность и планомерность проводимых мероприятий.
Изолированное или сочетанное поражение дорсолатеральной префрональной коры ведет к трудностям при переключении деятельности, выборе новой цели, брадифрении, инертности пациентов. При этом поражение «управляющих» зон может и не сопровождаться выраженным когнитивным дефицитом. Но наличие рассогласованности корково-подкорковых структур, определенная нейротрансмиттерная дефицитарность (дофаминергическая, холинергическая) приводят к тому, что когнитивные нарушения любой степени выраженности являются неблагоприятными прогностическими факторами, предвещающими плохое восстановление неврологических функций и функционального статуса.
Лечение постинсультных когнитивных нарушений
При формировании плана лечения постинсультных когнитивных нарушений необходимо учитывать то, что они являются проявлением самых разнообразных патологических процессов, поэтому нецелесообразно возлагать надежду лишь на одну фармакологическую группу или препарат. Чрезвычайно важно обозначить задачи проводимого лечения, для того чтобы выработать терапевтическую стратегию, оптимально отвечающую потребностям пациента. В большинстве случаев постинсультных когнитивных нарушений речь идет не о полном восстановлении когнитивной функции, а о компенсации имеющегося дефицита, адаптации к новым условиям и предупреждении прогрессирования деменции.
Но в первую очередь усилия врача должны быть направлены на профилактику повторного нарушения кровообращения. В зависимости от характера и механизма инсульта в соответствии с национальными стандартами и рекомендациями должна проводиться вторичная профилактика. В ряде работ продемонстрировано положительное влияние профилактического лечения, в частности – антигипертензивной терапии, на восстановление и предупреждение прогрессирования когнитивной дисфункции. Немаловажной задачей при этом является повышение приверженности лечению пациента с постинсультными когнитивными нарушениями. Наиболее целесообразным путем решения данной задачи является рациональная психотерапия, проводимая с пациентом, и постоянная информационная поддержка родственников и ухаживающего персонала.
Патогенетическое лечение постинсультных когнитивных расстройств также является многоплановым процессом. Оно должно включать в себя как терапию ишемических расстройств, так и коррекцию нейротрансмиттерной дефицитарности.
Так как при когнитивных нарушениях любого генеза имеет место дисфункция дофаминергической, глутаматергической и ацетилхолинергической систем, то терапия постинсультных нарушений также должна быть направлена на нормализацию обмена этих нейротрансмиттеров. Возможности дофаминергической терапии ограничены степенью выраженности нарушений высшей нервной деятельности. Если при умеренных когнитивных нарушениях применение агонистов дофаминовых рецепторов рекомендовано и приносит должный лечебный и профилактический эффект, то при деменции их применение ограничивается опасностью развития психотических реакций.
Антагонисты NMDA-рецепторов, напротив, успешно применяются при умеренной и выраженной деменции, оказывая влияние на глутаматный каскад и процессы апоптоза. Их влияние оказывается эффективным как при сосудистом генезе когнитивных нарушений, так и при нейродегенеративной природе постинсультной деменции.
Но наибольшие надежды при лечении когнитивных расстройств возлагают на препараты, влияющие на ацетилхолинергическую систему. Роль дефицита ацетилхолина продемонстрирована как при нейродегенеративной, так и при сосудистой деменции. Этот нейромедиатор является основным регулятором мыслительных процессов, уровня сознания, памяти и способности к обучению. Существуют два пути стимуляции ацетилхолинергической системы. Первый путь – использование ингибиторов ацетилхолинэстеразы – фермента, разрушающего ацетилхолин. Их применение считается «золотым стандартом» лечения деменции альцгеймеровского типа. Второй, не менее эффективный путь – стимуляция синтеза ацетилхолина с помощью холина альфосцерата. Холина альфосцерат (Церетон) является холиномиметиком преимущественно центрального действия. Механизм действия препарата основан на улучшении передачи нервных импульсов в холинергических нейронах головного мозга. В составе препарата содержится 40,5% метаболически защищенного холина. Данная метаболическая защита способствует расщеплению препарата на холин и глицерофосфат именно после прохождения гематоэнцефалического барьера. Это позволяет достигать максимальной концентрации холина именно в пресинаптических терминалях холинергических нейронов головного мозга, где синтезируется ацетилхолин. Таким образом, Церетон обеспечивает улучшение синаптической передачи и обмена информацией между нейронами посредством восстановления физиологического уровня ацетилхолина и стимуляции функциональной активности нейронов. Необходимо отметить, что данный эффект является дозозависимым и возникает уже в первые минуты в ответ на болюсное введение препарата. Второй компонент метаболизма холина альфосцерата – глицерофосфат, является одним из предшественников фосфатидилхолина – компонента фосфолипидной составляющей мембраны нейрона. Его положительное влияние на пластичность клеточных мембран головного мозга обеспечивает определенный нейропротекторный эффект, что является крайне ценным для пациентов, перенесших инсульт.
Доказательством эффективности и клинической перспективности применения данного препарата служат многочисленные исследования российских неврологов. Описан успешный опыт применения препарата Церетон для купирования симптомов острого нарушения мозгового кровообращения в остром и раннем восстановительном периоде. Так, в исследовании «СОЛНЦЕ» П.Р. Камчат­нов и соавт. (2012) установили, что применение Церетона по 4 мл (1000 мг) внутривенно с первого дня заболевания до 10 сут. приводит к более раннему и полноценному уменьшению выраженности неврологического дефицита, а также позволяет достичь большой степени независимости в быту. Кроме этого, авторами оценивался параметр «затраты-эффективность», который продемонстрировал, что применение Церетона способствует снижению стоимости лечения больных с острым ишемическим инсультом.
Сходные результаты были получены Н.Н. Масловой и А.М. Пысиной (2008) при изучении эффективности препарата Церетон в остром периоде ишемического инсульта. Но кроме ожидаемых результатов, таких как более быстрое восстановление нарушенных неврологических функций по шкале NIH, значительное восстановление неврологического дефицита по шкале Бартел, было показано более активное восстановление когнитивных функций по шкале MMSE и существенное снижение уровня тревожности по шкале Спилбергера.
Применение препарата Церетон не ограничивается только ишемическими нарушениями. Т.В. Буйлова и соавт. (2009) применяли его в позднем восстановительном и резидуальном периоде геморрагического инсульта. Ими было установлено, что курсовое введение Церетона в позднем восстановительном и резидуальном периодах геморрагического инсульта в дозе 1000 мг в сутки внутримышечно в течение 15 дней приводит к достоверному улучшению когнитивных функций и статодинамической функции.
Влияние холина альфосцерата на когнитивные функции активно изучалось и в случае хронической ишемии мозга. Т.Н. Батышевой с коллективом авторов был проведен анализ эффективности Церетона в терапии умеренных когнитивных расстройств сосудистого генеза. Применение препарата в дозе 4 мл в течение 15 дней привело к росту как объективных, так и субъективных показателей когнитивных функций, что свидетельствует о его эффективности даже при коротких курсах терапии.
Ни в коей мере не умаляя ценность данных, полученных другими исследователями, хотелось бы отметить, что, по нашему опыту, лечение постинсультных когнитивных нарушений должно быть длительным и непрерывным. На начальном этапе, в остром периоде ишемического инсульта, предпочтение отдается парентеральным формам. Нами активно практикуется введение Церетона в дозе 4 мл (1 г) в виде внутривенных инфузий в течение 12–15 дней с последующим переходом на пероральные формы. Обычная дозировка – капсулы по 400 мг 3 раза/сут. в течение 5–6 мес. По нашим данным, у пациентов не вырабатывается зависимости или толерантности даже при длительном приеме. Такой ступенчатый переход от парентерального к пероральному приему обеспечивает поддержание равномерной концентрации препарата и позволяет рассчитывать на стойкий положительный эффект терапии. Для достижения хороших результатов реабилитации лечение Церетоном должно проводиться на фоне комплексной патогенетической терапии и сочетаться с элементами рациональной психотерапии и нефармакологическими способами коррекции неврологического дефицита.
Необходимо отметить, что вне зависимости от избранной фармакологической группы лечение постинсультных когнитивных нарушений должно быть длительным и комплексным. План лечения должен быть долговременным, рассчитанным на 6 и более месяцев терапии. Поэтому заранее необходимо планировать условия наблюдения и поддержания лечения больных как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Неоценимую помощь при этом могут оказать родственники пациента, которых необходимо информировать о плане реабилитации, возможных сложностях и задачах терапии.
Участие семьи и близких пациента также является неотъемлемым условием проведения немедикаментозной коррекции постинсультных когнитивных нарушений. Несмотря на то, что нет достоверных свидетельств эффективности специальных упражнений по развитию памяти, внимания и других отдельных когнитивных функций, в целом поддержание должного уровня мышления и настроения пациента служит залогом успеха всей реабилитационной программы. Факторами антириска развития постинсультных когнитивных нарушений и одновременно мощными механизмами стимуляции выздоровления являются высокий уровень физической, социальной и интеллектуальной активности.

Литература
1. Батышева Т.Н., Камчатнов П.Р., Бойко А.Н. и др. Применение церетона у больных с умеренными когнитивными расстройствами сосудистого генеза // Трудный пациент. 2009. № 4–5. С. 42–47.
2. Буйлова Т.В., Глотова М.Е., Халак М.Е., Вашкевич В.В. Опыт применения церетона в процессе реабилитации больных с геморрагическим инсультом // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. № 5. Вып. 2. С. 58–62.
3. Дамулин И.В. Постинсультная деменция: некоторые диагностические и терапевтические аспекты // Consilium medicum. Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. Т. 07, № 1.
4. Захаров В.В., Вахнина Н.В. Дифференциальный диагноз и лечение когнитивных нарушений // РМЖ. 2013. № 10. С. 518–523.
5. Камчатнов П.Р. и др. Эффективность церетона при остром ишемическом инсульте (результаты исследования СОЛНЦЕ) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012. № 3. Вып. 2. С. 10–14.
6. Левин О.С., Усольцева Н.И., Юнищенко Н.А. Постинсультные когнитивные нарушения // Трудный пациент. 2007. № 8. С. 26–29.
7. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. – М.: Медпресс-информ, 2009.
8. Маслова Н.Н., Пысина А.М. Опыт применения церетона при ишемическом инсульте // Инсульт. 2008. № 23. С. 27–28.
9. Суслина З.А., Варакин Ю.А., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. – М.: Медпресс-информ, 2006.
10. Шмырев В.И., Крыжановский С.М. Опыт применения отечественного препарата церетон у больных в остром периоде ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии. 2008. № 12. С. 46–49.
11. Fioravanti M., Yanagi M. Cytidinediphosphocholine (CDPcholine) for cognitive and behavioural disturbances associated with chronic cerebral disorders in the elderly // The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009, Issue 3.
12. Kavirajan H., Schneider L.S. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta–analysis of randomised controlled trials // Lancet. Neurol. 2007. Vol. 6, № 9. P. 782–792.
13. O’Brien J.T. Medial temporal atrophy rather than white matter hyperintensivities predict cognitive decline in stroke survivors. – San Antonio: VASCOG, 2007. P. 31.
14. Orgogozo J.M., Rigaud A.S., Stoffler A. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia: a randomized, placebo-controlled trial (MMM 300) // Stroke. 2002. Vol.33, № 7. P.1834–1839.
15. Parnetti L., Mignini F., Tomassoni D. et al. Cholinergic precursorsin the treatment of cognitive impairment of vascular origin // J. Neurol. Sci. 2007. Vol. 257. P. 264–269.
16. Pendlebury S.T., Rothwell P.M. Prevalence, incidence, and factors associated with prestroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis // Lancet. Neurol. 2009. Vol. 8. P. 1006–1018.
17. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop // Neurol. 1993. Vol. 43, № 2. P. 250–260.
18. Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack // Stroke. 2006. Vol. 37. P. 577–617.
19. Schneider J.A., Wilson R.S., Bienias J.L. et al. Cerebral infarcts and the likelihood of dementia from Alzheimer disease pathology // Neurol. 2004. Vol. 62. P. 1148–1155.
20. Snaphaan L., De Leeuv E. Poststroke memory function in nondemented patients // Stroke. 2007. Vol. 38. P. 192–203.

.

Когнитивные нарушения после инсульта Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Н.Г. Катаева, Н.А. Корнетов, Е.В. Караваева, В.А. Чистякова, А.М. Елисеева

Сибирский государственный медицинский университет, Томск

Когнитивные нарушения после инсульта

COGNITIVE IMPAIRMENTS AFTER STROKE N.G. Katayeva, N.A. Kornetov, E.V. Karavayeva, V.A. Chistyakova, A.M. Eliseyeva

Siberian State Medical University, Tomsk

Thirty-two patients (mean age 53. 9+12.4 years) with prior stroke were examined to clarify the pattern and degree of cognitive impairments depending on the site of a lesion. A control group comprised 32 subjects (mean age 52.1e12.9 years) without nervous system pathology. The authors made a complete clinical study to evaluate the neurological and mental status, a standardized interview, and A.R. Luria s neuropsychological tests. The patients with prior stroke were found to have lower values of auditory-verbal short-term and long-term memory, impaired concentration and voluntary attention scope. Mild cognitive disorders were established in middle-aged patients and moderate cognitive disorders of amnestic multifunctional type were in elderly patients. Auditory-verbal memory, visual gnosis, and some speech-related thought functions were impaired when in the involvement of the temporal and posterior frontal lobes in patients with prior stroke in the middle cerebral artery bed. Impaired visual image recognition and lower visual voluntary attention were detected in patients with prior stroke in the anterior and posterior cerebral arteries.

Key words: neuropsychology, cognitive impairments, stroke.

Nadezhda Grigoryevna Katayeva: [email protected]

Сосудистые заболевания оказывают значительное влияние на когнитивные функции [1]. Когнитивным нарушениям как последствиям инсульта длительное время не уделялось достаточного внимания, несмотря на важность когнитивной функции для качества жизни [2]. К непосредственным факторам риска развития когнитивной дисфункции, сосудистой или «смешанной» деменции относят те церебрально-сосудистые изменения, которые проявляются большим инсультом либо множественными повреждениями головного мозга вследствие изменений мелких церебральных артерий [1]. Разработаны международные диагностические критерии сосудистой деменции [3]. Под постинсультными когнитивными нарушениями следует понимать любые когнитивные расстройства, которые возникли и достигли клинического уровня в первые 3 мес после инсульта или в более поздние сроки, но обычно не позднее года после инсульта [4]. Чем позднее после инсульта выявляются когнитивные нарушения, тем более многофакторный характер носят причины их возникновения. Имеются многочисленные исследования случаев клинической манифестации и декомпенсации предшествующих нарушений, в том числе нейродегенеративного характера, у лиц, перенесших инсульт [5]. Отмечается, что болезнь Альцгеймера сочетается с цереброваскулярной недостаточностью приблизительно в 1/3 случаев постинсульт-ной деменции, что связывают с возможностью их синергии в формировании деменции [2, 5]. Важно отметить, что в первые 6 мес после инсульта когнитивные нарушения встречаются у 40—60% лиц пожилого возраста.

Традиционно основное внимание у пациентов, перенесших инсульт, уделяется таким выраженным формам когнитивного дефицита, как деменция или тяжелая афазия. Между тем гораздо чаще встречаются более легкие и умеренные формы когнитивного дефицита, раннее выявление которых может способствовать предупреждению дальнейшего нарастания когнитивного дефицита и улучшению прогноза восстановления в случае принятия соответствующих лечебных программ [4, 6].

Когнитивные расстройства при сосудистом поражении головного мозга варьируют от минимальных расстройств до деменции. На их возникновение влияет ряд факторов, которые пока еще до конца не изучены [5—11]. Когнитивная дисфункция, как правило, развивается в остром периоде инсульта [12, 13]. На последующих этапах заболевания когнитивная дисфункция продолжает формироваться и, в свою очередь, ухудшает качество жизни больных, так как усугубляет степень инвалидиза-ции и снижает мотивацию к восстановлению [12]. Исследования динамики когнитивных нарушений в течение первых 3 лет после инсульта показали устойчивость возникшего когнитивного дефицита во времени. Сосудистая деменция в первые 5 лет после инсульта отмечается у 42% больных [12].

Исследование когнитивных расстройств и их взаимосвязей в постинсультный период представляет важную клинико-прогностическую проблему. При этом нейроп-сихологические методы исследования показывают наличие различных когнитивных нарушений, что позволяет своевременно применить адекватную программу реабилитационных мероприятий для замедления прогрессирования когнитивных нарушений [14]. Важность выявления и изучения сосудистых когнитивных нарушений на ранней стадии цереброваскулярной недостаточности несомненна, особенно у лиц молодого возраста, у которых терапевтические мероприятия могут быть наиболее эффективными [8, 9, 14].

В последнее время все большее внимание исследователей привлекают легкие и умеренные когнитивные нарушения сосудистого генеза, не достигающие степени деменции (mild cognitive impairment) [8, 10, 14].

Когнитивные особенности у больных после перенесенного инсульта интенсивно изучаются как отечественными неврологами [4, 8, 14, 15], так и западными исследователями [10, 11, 16, 17]. В отечественной нейропсихологии при анализе нарушения когнитивных функций при сосудистой патологии центральной нервной системы приме-

Таблица 1. Показатели зрительного восприятия у больных, перенесших инсульт (в баллах, М±т)

Категории изображений Больные Группа р

инсультом (п=32) сравнения (п=32)

Реалистичные предметы (8) 7,76+0,1

Перечеркнутые (10) 8,41+0,4

Неоконченные (12) 8,12+0,6

Химеры (4) 3,06+0,2

Зашумленные (3) 2,59+0,1

7,88+0,1

9,88+0,1

10,6+0,3

3,91+0,1

3,0

0,509, икр=448* 0,014, икр=318 0,029, икр=280 0,0004, икр=287 0,18, икр=400*

Примечание. *— Уровень значимости выше 0,05, различия недостоверны.

■

Таблица 2.

I

Средние показатели запоминания слов по тесту

«10 слов» у больных, перенесших инсульт (в баллах, М±т)

Количество Больные Группа P

предъявлений инсультом (п=32) сравнения (п=32)

1-й опыт

2-й опыт

3-й опыт

4-й опыт Через 30 мин

4,06+0,34

5,73+0,39

6,93+0,37

7,25+0,51

3,86+0,44

4,06+0,26 6,04+0,35 7,83+0,33 8,81+0,35 7,03 + 0,37

0,182

0,156

0,038

0,001

0,0003

■

няется структурно-динамический подход [18]. Нейропси-хологическим исследованиям высших психических функций и их восстановлению посвящены работы А.Р. Лурии [19], С.Л. Цветковой [20], Е.Д. Хомской [21], Н.К. Корсаковой, Л.И. Московичуте [18].

Целью исследования явилось уточнение характера и степени выраженности когнитивных нарушений у постин-сультных больных разных возрастных групп в зависимости от очага поражения.

Материал и методы. В исследование были включены 64 пациента, которые находились на лечении в неврологическом отделении филиала № 2 Томской больницы СОМЦ ФМБА России и подписали информированное согласие. Из них 32 пациента (10 женщин, 23 мужчины) перенесли ишемический инсульт давностью от 2 до 6 мес. Возраст пациентов варьировал от 30 до 70 лет, средний возраст составил 53,9+12,4 года. Локализация инсульта в средней мозговой артерии (СМА) справа констатирована у 15 (47%) больных, СМА слева — 12 (38%), передней мозговой артерии (ПМА) — у 3 (9%), задней мозговой артерии (ЗМА) и вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) — у 2 (6%). В группу сравнения включены 32 человека (14 женщин, 18 мужчин) без патологии центральной нервной системы. Их средний возраст составлял 52,1+12,9 года. Все обследуемые были разделены по возрасту на 2 группы. В 1-ю группу вошли 18 пациентов в возрасте от 30 до 56 лет включительно (средний возраст 45,8+9,7 года), 2-ю группу составили 14 пациентов в возрасте от 57 до 74 лет (средний возраст 64,3+6,1 года).

Все пациенты, перенесшие инсульт, на момент исследования не имели тяжелых двигательных и речевых нарушений, которые бы затрудняли проведение нейропсихо-

логического обследования. Проводилось полное клиническое исследование с оценкой неврологического и психического статуса. При нейропси-хологическом исследовании применялись полуструктурированные интервью и нейропсихологические методы А.Р. Лурии [19]. Осуществлялась диагностика состояния основных высших психических функций — памяти, внимания, зрительного восприятия и некоторых особенностей мышления (уровня способности к абстрактному мышлению и формированию понятий).

При статистической обработке материала для анализа количественных данных применялся критерий Манна—Уитни при сравнении 2 независимых выборок. Для сравнения 3 независимых выборок использовался непараметрический критерий Кру-скала—Уоллиса. Для определения взаимосвязи между переменными вычислялся ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Различия считались достоверными на 5% уровне значимости.

Результаты исследования. Сравнительные результаты нарушений зрительного гнозиса. Значительное нарушение зрительного восприятия по сравнению с контрольной группой выявлено у 28 (87,5%) больных инсультом. Из предъявленных 37 картинок, на которых было изображено 8 обычных предметов, 10 перечеркнутых, 12 неоконченных, 3 зашумленных изображения и 4 химеры, пациенты видели в среднем 29,3+0,57 рисунка. Больше всего ошибок допускалось при узнавании неоконченных, перечеркнутых изображений и химер, что может свидетельствовать о нарушении ассоциативных связей затылочных зон с другими отделами коры. Для узнавания неоконченного изображения необходимо не только воспроизвести в памяти его образ, но и отнести его к той или иной категории предметов. По данным показателям выявлены значимые различия между группами. Не было получено различий по категориям «реалистичные предметы» и «зашумленные изображения», что свидетельствует о том, что в целом предметный зрительный гнозис у больных сохранен и не отличается от такового в контрольной группе. Средний балл правильно опознанных изображений и уровень значимости представлены в табл. 1.

В группе сравнения у людей старшего возраста также выявлено снижение показателей узнавания изображений. Наиболее низкий результат отмечен при опознании неоконченных рисунков.

При сравнении средних показателей в группах больных, перенесших инсульт в разных сосудистых бассейнах, отмечена тенденция к ухудшению узнавания всех видов изображений, особенно перечеркнутых, при вовлечении бассейна правой СМА. Узнавание неоконченных изображений с недостающими признаками сни-

Таблица 3. Средние показатели запоминания слов в тесте «10 слов» (в баллах, М±т) у пациентов, перенесших инсульт, в зависимости от пораженного сосудистого бассейна

Количество ЗМА+ВББ СМА справа СМА слева ПМА

предъявлений

1-й опыт

2-й опыт

3-й опыт

4-й опыт Через 30 мин

6

8

9+0,7

9

5+0,7

4+0,4

5,2+0,7

6,2+0,7

4+1,1

3,7+0,7

3,8+0,6

4,9+0,7

5,7+0,8

3,8+1,1

3+0,7

4+1

6,3+0,3

7,3+1,7

7,7+1,4

4,7+1,4

Примечание. р>0,05. Здесь и в табл. 5: ЗМА — задняя мозговая артерия, ВББ — вертебрально-базилярный бассейн, СМА — средняя мозговая артерия, ПМА — передняя мозговая артерия.

Таблица 4. Результаты поиска цифр по таблицам Шульте (время в секундах, М±т) у больных, перенесших инсульт

Количество Больные с Группа P

предъявлений инсультом (п=32) сравнения (п=32)

1-й опыт

2-й опыт

3-й опыт

4-й опыт Сумма

75,7+7,2

70,1+7,3

77,6+6,8

73,2+5,9

291,8+25,3

42,1+2,8

47,8+2,9

45,1+2,6

48,9+3,1

183,7+10,3

0,001

0,001

0,001

0,001

0,001

Таблица 5. Сравнение показателей внимания у больных, перенесших инсульт разной локализации (время в секундах, М±т)

Количество ЗМА+ВББ СМА справа СМА слева ПМА

предъявлений

1-й опыт

2-й опыт

3-й опыт

4-й опыт Сумма

Примечание. р>0

68,5+10,9

78,5+10,3

71,5+17,4

100+14,2

298,5+52,8

05.

78,4+13

69,7+11

70,3+12

62,6+11

271+43

63,7+6,9

63,8+7,6

68,7+6,11

68,1+6,2

264,2+24,7

102,3+23

110+41

105+39

99,3+34

416,6+137

жено у пациентов с инсультом в бассейне ПМА, что указывает на снижение функции познавательных процессов в восприятии зрительных изображений при нарушении кровообращения в лобных отделах головного мозга.

Нарушения мнестических процессов. Диагностика долговременной и кратковременной слухоречевой памяти проводилась с помощью методик «10 слов» А.Р. Лурии и «Запоминание рядов цифр», которая позволяет выявить нарушения объема внимания, иконической и кратковременной памяти. Снижение процессов памяти (как кратковременной, так и долговременной) выявлено практических у всех больных. По результатам методики «10 слов» отмечается снижение процессов запоминания материала. Даже после четвертого раза предъявления слов пациенты, перенесшие инсульт, не смогли запомнить все слова, часто отказывались продолжить выполнение задания.

Средние показатели запоминания слов по тесту «10 слов» представлены в табл. 2. Сравнение между собой здоровых людей разного возраста (группа сравнения) также показало снижение кратковременной и долговременной памяти (в большей степени показателей долговременной памяти) у лиц старшего возраста.

Выявлено снижение слухоречевого запоминания слов в группе пациентов, перенесших инсульт в левой СМА, по сравнению с пациентами, перенесшими инсульт в других бассейнах (табл. 3). Нарушение кратковременной памяти подтверждается тем, что даже после четырех предъявлений больные в среднем воспроизводили 3,8+1,1 слова. Отмечается нарушение долговременного запоминания при воспроизведении слов в отсроченном периоде (больные вспоминали в среднем не более 5 слов). Данное нарушение функций памяти обусловлено локализацией патологического процесса: поражение лобно-височно-теменной области приводит к модально-специфическим нарушениям памяти. В группах постинсультных больных с патологией в СМА билатерально кривые запоминания носят зигзагообразный характер, указывающий на повышенный уровень истощаемости психических процессов, что клинически проявляется признаками утомляемости и нарушением концентрации внимания. По методике «Запоминание рядов цифр» отмечается невыраженное снижение объема кратковременной и иконической слухоречевой памяти у пациентов после инсульта в сравнении с контрольной группой.

Нарушение внимания у постинсультных больных.

Для исследования состояния внимания всем испытуемым последовательно предлагались 4 таблицы Шульте с цифрами от 1 до 25, расположенными в случайном порядке. Фиксировали время, затраченное на поиск цифр, учитывали характер поиска цифр и поведение испытуемого во время выполнения задания. У 13 (40,6%) пациентов наблюдались снижение мотивации к выполнению работы, пропуски и замены цифр, схожих по написанию. У части больных выполнение осложнялось нарушением зрительного восприятия и игнорированием одной половины таблицы. Нормативные показатели поис-

ка цифр отмечались у 8 (25%) больных (табл. 4). В контрольной группе время поиска в среднем составило 183,7+10,3 с, больных с инсультом — 291,8+25,3 с, что почти в 1,5 раза превышает нормативные показатели и указывает на снижение переключаемости внимания и истощаемость когнитивных процессов.

По полученным результатам построены кривые, отражающие динамику концентрации и переключения внимания. В контрольной группе график отражает незначительные колебания времени при переходе от таблицы к таблице, что свидетельствует о достаточном уровне устойчивости внимания. Концентрация внимания также соответствует норме (40—50 с). У пациентов, перенесших инсульт, отмечается сниженная концентрация внимания. По средним значениям времени истощаемости внимания не выявлено, но наблюдается тенденция к резкому увеличению времени при переходе к каждой следующей таблице. Время, затраченное на поиск таблиц, больше в группе среднего возраста (45,8 года). У них отмечается «гиперстеническая» форма кривой, которая характеризуется высоким начальным уровнем работоспособности, резким спадом и тенденцией возврата к исходным показателям. Данный характер нарушения внимания имеет более благоприятный прогноз. В группе старшего возраста показатели времени в среднем меньше, но отмечается его увеличение при переходе от таблицы к таблице, что указывает на повышение истощаемости внимания. У пациентов пожилого возраста тип кривой имеет гипостеническую форму, характеризуется снижением показателей работоспособности без заметных колебаний в сторону улучшения.

Нарушение концентрации и переключаемости внимания при сравнении суммарных показателей времени поиска цифр выявлено при локализации инсульта в бассейне ПМА и ЗМА, что подтверждает участие лобных и затылочных отделов в регуляции процессов внимания. Нарушение зрительного восприятия цифр и повышенная истощаемость мыслительной деятельности затрудняют выполнение данного задания. Кроме того, у больных с инсультом в бассейне ПМА наблюдаются сниженная мотивация к выполнению задания, отсутствие критичности в процессе работы, пропуски цифр и повышенная отвле-каемость. Данные характеристики указывают на более выраженные нарушения, включая изменения личности и настроения. При последствиях инсульта в бассейне ЗМА испытуемые затруднялись с поиском цифр схожего начертания (например, 13 и 18), имело место игнорирование одной половины изображения. Сравнение показателей внимания в группах с разной локализацией очага поражения представлено в табл. 5.

Таким образом, наблюдаются разнородные нарушения активного внимания, снижение концентрации, пе-реключаемости и объема внимания, проявление истоща-емости психических процессов, что наиболее выражено в группе пожилых людей и при локализации очагов в бассейнах ПМА и ЗМА. По результатам анализа зрительного восприятия получены положительные корреляционные связи между количеством увиденных реальных предметов и перечеркнутых изображений, перечеркнутых и неоконченных изображений, что доказывает органическую природу нарушений зрительного гнозиса при поражении в бассейне ЗМА. Обнаружена отрицательная кор-

реляционная связь между показателями узнавания неоконченных изображений и временем поиска цифр по таблицам Шульте, что указывает на сниженный объем и концентрацию зрительного внимания.

Между показателями запоминания количества слов в тесте «10 слов» Лурии и временем, затраченным на поиск цифр по таблицам внимания, получена отрицательная статистически значимая связь, что подтверждает взаимосвязь между нарушенными процессами запоминания, переклю-чаемости и концентрации внимания у больных с инсультом. Выявлено наличие положительной корреляции между количеством воспроизведенных слов в тесте памяти и зрительным восприятием. Чем лучше показатели памяти, тем лучше зрительное восприятие и узнавание неоконченных и зашумленных изображений.

Обсуждение. Для легких когнитивных нарушений предложены следующие диагностические критерии: жалобы на снижение памяти, нормальное общее состояние интеллекта, отсутствие нарушений активности в повседневной жизни и мнестических функций, отсутствие деменции [17]. Умеренные когнитивные расстройства эти же исследователи считали необходимым разделять на «монофункциональные» и «мультифункциональные» типы. Позже R. Petersen [22] выделил 4 основных типа умеренных когнитивных расстройств. К ним он отнес амне-стический монофункциональный тип — избирательное нарушение памяти; амнестический мультифункциональ-ный тип — сочетание нарушения памяти и других когнитивных нарушений. Далее были выделены мультифунк-циональный тип без нарушения памяти, характеризующийся множественными когнитивными нарушениями при относительно сохранной памяти, и монофункциональный неамнестический тип с вовлечением внимания и регуляторных функций, речевой или зрительно-пространственных функций.

В работе О.С. Левина и соавт. [4] акцентируется внимание на том, что чаще встречаются более легкие и умеренные формы когнитивного дефицита, раннее выявление которых может способствовать предупреждению дальнейшего нарастания когнитивного дефицита и улучшению прогноза восстановления. Авторы также выделяют 3 варианта когнитивных нарушений, возникающих после инсульта. Во-первых, фокальные (монофункциональные) когнитивные нарушения, которые, как правило, связаны с очаговым поражением мозга. При этом происходит нарушение только одной когнитивной функции. В подобных случаях со временем возможна та или иная степень компенсации когнитивного дефицита за счет пластичности мозга и сохранных когнитивных функций. Во-вторых, множественные когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции (постинсультное умеренное когнитивное расстройство). И, наконец, множественные когнитивные нарушения, вызывающие нарушение социальной адаптации и, соответственно, позволяющие диагностировать постинсультную деменцию.

Как показывает наше исследование и опыт других исследователей [8], нейропсихологические методики позволяют быстро и достаточно точно оценить когнитивные функции в восстановительном периоде инсульта. Поражение какого-либо отдела головного мозга в результате ишемического инсульта ведет к нарушению несколь-

ких когнитивных психических функций. У обследованных пациентов обнаружены снижение слухоречевой кратковременной и долговременной памяти, нарушение концентрации и объема произвольного внимания, исто-щаемость психических процессов.

Умеренные когнитивные нарушения амнестиче-ского мультифункционального типа, выявленные в группе больных пожилого возраста, характеризуются нарушениями памяти, дефектами воспроизведения и узнавания с сочетанием нарушений процессов внимания и оптико-пространственного гнозиса. Эти нарушения, вероятно, обусловлены как сосудистой патологией головного мозга, так и нейродегенеративными возрастными изменениями. У части больных отмечаются и тяжелые когнитивные нарушения.

В группе среднего возраста наблюдаются легкие когнитивные нарушения, характеризующиеся трудностями при определенных видах деятельности по сравнению с контрольной группой испытуемых. Это касается, прежде всего,

изменения зрительного гнозиса, который демонстрирует прямо пропорциональную связь с нарушениями процессов памяти и мышления.

Характер наблюдаемых нарушений зависит от локализации сосудистых очагов в головном мозге. Процессы слухоречевой кратковременной и долговременной памяти, зрительного гнозиса и некоторых мыслительных функций, связанных с речью, нарушаются при поражении височных и заднелобных долей, что обусловлено патологией кровообращения в бассейне СМА. Локализация очага в бассейне ПМА ведет к снижению способности к абстрактному мышлению, локализация очага в бассейне ЗМА — к нарушениям распознавания зрительных образов и снижению зрительного произвольного внимания.

Полученные результаты обосновывают необходимость раннего выявления когнитивной дисфункции после инсульта и применения превентивно-терапевтических программ, направленных на предупреждение формирования и прогрессирования когнитивных нарушений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бернс Э., Хоуп Т. Клинические аспекты деменции позднего возраста. Психиатрия позднего возраста. Под ред. Р. Джакоби, К.Оппенгеймер. Киев: Сфера, 2003;2:110—50.

2. Stroke Recovery & Rehabilitation. J. Stein, R.L. Harvey, R.F. Macko et al. (eds). N-Y: Demos Medical Publishing, 2009.

3. NINDS-AIREN International Workshop. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Neirology 1993;43:250—60.

4. Левин О.С., Усольцева Н.И., Юнищенко НА. Постинсультные когнитивные нарушения: механизмы развития и подходы к лечению. Трудный пациент 2007;5(8):29—36.

5. Вахнина Н.В., Никитина Л.Ю., Яхно Н.Н. и др. Постинсультные когнитивные нарушения. Журн неврол и психиатр

им. С.С. Корсакова (приложение Инсульт) 2008;22:16—21.

6. Бойко Е.А., Кулишова Т.В. Роль физических упражнений в улучшении когнитивных функций у больных, перенесших инсульт, в раннем восстановительном периоде. Вопр курортол физиотер и лечебной физкультуры 2008;6:9—12.

7. Дамулин И.В. Легкие когнитивные нарушения сосудистого генеза. Журн психиатр и психофармакол 2006;8(2):49—52.

8. Дамулин И.В. Сосудистые легкие когнитивные нарушения. Журн психиатр и пси-хофармакол 2005;7(5):295—9.

9. Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С. Совершенствование профилактики инсульта требует пересмотра концепции факторов риска. Неврол журн 2006;2:39—44.

10. Desmond D.W. The neuropsychology of vascular cognitive impairment: is there a specific cognitive deficit? J Neurol Sci 2004;226(1—2):3—7.

11. Frisoni G.B., Galluzzi S., Bresciani L. et al. Mild cognitive impairment with subcortical vascular features. Clinical characteristics and outcome. J Neurol 2002;249:1423—32.

12. Киспаева Т.Т., Скворцова В.И. Ранние критерии диагностики когнитивной дисфункции у больных с первым церебральным инсультом. Журн неврол и психиатр им.

С.С. Корсакова (приложение Инсульт) 2008;23:7—9.

13. Климов Л.В. Парфенов В.А. Когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта. Неврол журн 2006; прил 1:53—6.

14. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. Неврол журн 2006; прил 1:57—63.

15. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные расстройства— клинические проявления, диагностика и лечение. Неврол журн 2007;5:45—51.

16. O’Brien M.D. Vascular dementia: definition, epidemiology and clinical features. In: Dementia. A. Burns and R. Levy (eds).

London: Chapman and Hall, 1994;625—39.

17. Petersen R.C., Stevens J.C., Ganguli M. et al. Practice parameter: Early detection of dementia: Mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001;56:1133—42.

18. Корсакова Н.К., Московичуте Л.И. Клиническая нейропсихология. М.:

Изд-во МГУ, 1988.

19. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии.

М.: Изд-во МГУ, 1973.

20. Цветкова Л.С. Нейропсихологиче-ская реабилитация больных. Речь и интеллектуальная деятельность. М.: Изд-во МГУ, 1985.

21. Хомская Е.Д. Нейропсихология. М.: Изд-во МГУ, 1987.

22. Petersen R.C. Neural correlates of Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment. Neuropsychologia 2004;38:252—71.

Когнитивная реабилитация при проблемах с памятью после инсульта

Вопрос обзора

Мы изучили доказательства эффективности когнитивной реабилитации при проблемах с памятью у людей, перенесших инсульт.

Актуальность

Люди после перенесения инсульта часто сталкиваются с проблемами с памятью, которые могут осложнить их повседневную жизнь. Вид проблем с памятью и их проявление, а также перемены настроения и выполнение ежедневной деятельности зависят от разных факторов, включая место возникновения инсульта, степень тяжести, возраст и предыдущее состояние здоровья человека, который перенес инсульт.

Восстановление памяти, как часть когнитивной реабилитации, представляет собой комплекс лечебных мероприятий, которые могут помочь восстановить функции памяти или позволят человеку адаптироваться к проблемам. Восстановление памяти является стандартной частью реабилитации во многих ситуациях. Однако, точно не установлено, помогает ли восстановление памяти решить проблемы с памятью, или влияет ли на настроение, ежедневную деятельность или качество жизни.

Характеристика исследований

Доказательства актуальны на май 2016 года. В этот обзор мы включили 13 исследований с 514 участниками. Семь испытаний включали участников из населения (на дому), четыре испытания включали стационарных пациентов, в двух испытаниях состав был смешанный: участники из населения и стационарные пациенты. Участников подвергали различным методам восстановления памяти, включая тренировку с компьютерными программами и работу со вспомогательным материалом, таким как дневники или календари. В трех исследованиях лечение проводили в группах, в 10 исследованиях лечение было индивидуальным. Лечение продолжали от двух до 10 недель. В этих испытаниях участников, получавших лечение, сравнивали с контрольной группой. Контрольная группа включала тех, кто не проходил процедуры восстановления памяти или проходил другое лечение. Контрольные группы различались. В некоторых исследованиях была контрольная группа, в которой люди получали обычный уход, в то время как в других люди были занесены в лист ожидания для прохождения когнитивной реабилитации.

Основные результаты

Мы обнаружили, что люди, прошедшие когнитивную реабилитацию, сообщали о меньшем числе проблем с памятью в повседневной жизни сразу после получения лечения, чем люди в контрольных группах. Это показывает небольшое или умеренное влияние вмешательства по сравнению с контрольной группой. Однако, не было обнаружено доказательств, что эта польза сохранялась на долгий срок. Мы не обнаружили доказательств того, что когнитивная реабилитация улучшила самостоятельность людей в повседневной жизни, их настроение или качество жизни. Нет сведений о том, что участникам был причинен какой-либо вред во время когнитивной реабилитации.

Качество доказательств

Качество доказательств варьировало от очень низкого (что касается влияния на ежедневную деятельность) до среднего (влияние на сообщаемые участниками проблемы с памятью, показатели тестов на память и показатели настроения). В исследованиях были некоторые недостатки, такие как недостаточное число участников, что это могло повлиять на наши результаты.

Диагностика и лечение когнитивных нарушений после инсульта uMEDp

В статье рассматриваются вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения когнитивных нарушений после инсульта. На примере винпоцетина обсуждаются перспективы применения препаратов с выраженным нейропротективным эффектом у пациентов с когнитивными расстройствами, не достигающими выраженности деменции, в восстановительном периоде ишемического инсульта. Отмечается, что улучшение когнитивного состояния пациентов после инсульта способствует регрессу инвалидизации, повышению качества жизни пациентов и их родственников, благоприятно влияет на исход восстановительного периода инсульта.

Взаимоотношение постинсультной деменции, постинсультных когнитивных нарушений, сосудистых и нейродегенеративных когнитивных нарушений

Таблица 1. Распространенность деменции после инсульта

Таблица 2. Распространенность постинсультных когнитивных нарушений

Таблица 3. Факторы риска постинсультных когнитивных нарушений

Введение

Инсульт остается самой частой причиной стойкой инвалидизации среди взрослых людей в подавляющем большинстве стран мира [1–3]. К утрате работоспособности после перенесенного инсульта в первую очередь приводят двигательные и когнитивные нарушения. В последние годы проблеме когнитивных расстройств после инсульта уделяется особое внимание, так как интеллектуальная недостаточность существенно затрудняет ведение пациентов в восстановительном периоде, мешает проведению мероприятий по вторичной профилактике и нейрореабилитации. Поэтому перед лечащими врачами в восстановительном периоде инсульта стоит важная задача – улучшить когнитивные функции пациентов, для чего используются как лекарственные средства, так и немедикаментозные подходы.

Определение

Согласно общепринятой договоренности, под постинсультными когнитивными нарушениями (ПИКН) понимают снижение одной или нескольких когнитивных функций по сравнению с преморбидным состоянием, диагностированное впервые в жизни после перенесенного инсульта, независимо от непосредственной причины мнестико-интеллектуального снижения. В большинстве исследований нейропсихологический статус пациентов определялся через три – шесть месяцев после инсульта. Однако возможно и более раннее (через несколько дней или недель), и более позднее (до 15 лет) проведение нейропсихологического исследования. Выявленные при этом когнитивные симптомы формально могут быть классифицированы как ПИКН без учета их причинно-следственной связи с развившимся острым нарушением мозгового кровообращения [4–6].

Постинсультной деменцией называют снижение одной или нескольких когнитивных функций, которое впервые диагностировано после инсульта и приводит к существенным ограничениям в повседневной деятельности. Например, пациент не может продолжать работать, ему трудно самостоятельно осуществлять финансовые операции, он дезориентирован на местности. Следует обратить внимание, что современные руководства по диагностике и классификации когнитивных нарушений, в частности Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го пересмотра (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-5), не настаивают на том, что когнитивные расстройства при деменции (по DSM-5 «большом нейрокогнитивном расстройстве») обязательно носят полифункциональный характер или затрагивают мнестическую сферу [7]. Таким образом, диагноз постинсультной деменции будет правомерен при значительном поражении одной когнитивной функции (не обязательно памяти), если пациент вследствие этого утрачивает самостоятельность в повседневной жизни. Как и в отношении ПИКН, диагноз постинсультной деменции не подразумевает облигатной причинно-следственной связи деменции с перенесенным инсультом, а свидетельствует только о связи по времени (деменция выявлена после инсульта). По мнению ведущих европейских экспертов, целесообразно проводить диагностику постинсультной деменции как минимум через шесть месяцев после церебрального сосудистого события [4].

Постинсультная деменция входит в состав ПИКН. Помимо нее в структуре ПИКН выделяют легкие и умеренные ПИКН, а также субъективное постинсультное когнитивное снижение. Легкие и умеренные ПИКН диагностируются, если впервые обнаруженные после инсульта и подтвержденные с помощью нейропсихологических методов исследования мнестико-интеллектуальные нарушения существенно не влияют на повседневную деятельность пациента. При субъективном когнитивном снижении больной предъявляет жалобы когнитивного характера, но результаты нейропсихологических тестов остаются в норме.

Очевидно, что наиболее частая причина ПИКН – цереброваскулярные заболевания. Однако анализ факторов риска развития когнитивных нарушений после инсульта и нейропсихологических особенностей ПИКН свидетельствует о вероятной роли сопутствующей патологии по меньшей мере в некоторых случаях ПИКН. Обычно речь идет о сопутствующей болезни Альцгеймера, поскольку она, безусловно, представляет собой самую распространенную причину когнитивных расстройств у взрослых в целом. Но инсульт может отмечаться и у пациентов с другими нейродегенеративными заболеваниями (болезнью диффузных телец Леви, лобно-височной дегенерацией и др.). На нейропсихологический статус пациентов после инсульта также негативно влияют сопутствующая соматическая патология, постинсультная депрессия, делирий или психотические расстройства, которые часто встречаются в раннем постинсультном периоде, особенно при правополушарной локализации сосудистого очага.

Взаимосвязь между ПИКН, пост­инсультной деменцией, сосудистыми, нейродегенеративными и иными когнитивными нарушениями после инсульта схематически показана на рисунке.

Распространенность

Показатели распространенности ПИКН значительно варьируются в зависимости от выборки пациентов (популяционные исследования или данные стационаров), методов исследования (клинические диагностические критерии, простые скрининговые тесты или более сложные нейропсихологические методики), подходов к оценке и исключению пациентов с когнитивными расстройствами после инсульта (табл. 1 и 2), первичного или повторного характера инсульта [8–22].

S.T. Pendlebury и P.M. Rothwell (2009) опубликовали метаанализ, в котором обобщили результаты 30 крупных международных исследований распространенности пост­инсультной деменции, в том числе восьми популяционных исследований и 22 исследований с данными, полученными из стационаров. В среднем частота пост­инсультной деменции составила 20%, причем реже она наблюдалась в популяционных исследованиях у пациентов с первым в жизни инсультом после исключения случаев с предположительной доинсульт­ной деменцией (7,4%). Гораздо чаще (41,3%) постинсультная деменция отмечалась у больных в стационарах с повторным инсультом в тех исследованиях, в которых принимали участие пациенты с доинсультной деменцией. В целом, характер выборки пациентов, подход к исключению или оставлению случаев с доинсультной деменцией, а также тип инсульта (первичный или повторный) объясняли до 90% вариабельности распространенности постинсультной деменции. Доинсультная деменция в среднем встречалась в 9,1% случаев в общей популяции и в 14,4% случаев среди пациентов стационаров [23].

Ряд исследований был посвящен количественной оценке риска развития деменции после инсульта. Анализ результатов Фрамингемского исследования [13] и Американского исследования пациентов, длительно получавших медицинскую помощь [24], свидетельствует о том, что у пациентов после инсульта риск развития деменции был в 2–10 раз выше, чем у подобранных по возрасту и уровню образования лиц без инсульта в анамнезе. При этом повышенный риск развития деменции сохранялся в течение не менее трех – пяти лет после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения [25]. Закономерно, что наибольший риск развития деменции после инсульта отмечался у пациентов с недементными (легкими или умеренными) когнитивными расстройствами в доинсультном периоде [26].

Распространенность ПИКН, вклю­чая постинсультную деменцию и недементные (легкие и умеренные) когнитивные нарушения, может значительно превосходить таковую постинсультной деменции. Однако данные международных эпидемиологических исследований существенно варьируются в зависимости от страны и применяемой диагностической методики. При использовании в качестве критерия диагноза ПИКН результатов по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination – MMSE) (сумма баллов до 27) распространенность ПИКН в Великобритании составила 24% [19], в Швеции – 39% [18], Южной Корее [21] и Нидерландах [8] – 70%. В то же время при проведении углубленного нейропсихологического исследования частота когнитивных расстройств после инсульта может достигать 96% [18].

Некоторые работы посвящены изучению распространенности когнитивных нарушений при определенных подтипах инсульта. Так, V.C. Mok и соавт. (2004) оценивали частоту постинсульт­ной деменции и ПИКН через три месяца после лакунарного ишемического инсульта, вызванного патологией малых сосудов. Из исследуемой выборки целенаправленно исключались пациенты со стенозом крупных интракраниальных или экстракраниальных артерий и пациенты с предполагаемой кардио­эмболической природой церебрального инсульта независимо от его размера. Кроме того, исключались пациенты с сопутствующей болезнью Альцгеймера, большой депрессией, другой значимой сопутствующей патологией. Было показано, что через три месяца после перенесенного лакунарного инсульта у 34,7% больных выявлялись недементные (легкие или умеренные) когнитивные нарушения, а у 13,3% – деменция. Согласно результатам анкетирования по опроснику родственников о когнитивном снижении у пожилого человека, предикторами развития постинсультной деменции стали доинсультные когнитивные нарушения и повторный характер инсульта [27].

В нашей стране распространенность когнитивных расстройств после инсульта изучали C.В. Вербицкая и соавт. (2018). У 350 пациентов, перенесших ишемический инсульт, в сроки от трех месяцев до семи лет проводилось нейропсихологическое исследование с помощью батареи достаточно чувствительных методик. Оказалось, что у 21% больных, вероятно, имеется деменция и еще у 62% – легкие или умеренные когнитивные нарушения [17].

Факторы риска

Серьезное внимание во всех эпидемиологических работах уделяется факторам риска развития когнитивных нарушений после инсульта. Доказанные факторы, ассоциированные с повышенным риском ПИКН, можно разделить на четыре основные группы: демографические, анамнестические, клинико-патогенетические характеристики инсульта и нейрорадиологические признаки (табл. 3).

Большинство из обсуждаемых демографических факторов риска ПИКН – факторы риска когнитивных расстройств в целом. К ним относятся в первую очередь пожилой возраст и низкий уровень образования.

Повторный характер инсульта в различных исследованиях неизменно называется в качестве одного из главных определяющих факторов риска ПИКН. По данным метаанализа S.T. Pendlebury и P.M. Rothwell (2009), приблизительно 10% пациентов, перенесших инсульт, страдают деменцией еще до острого нарушения мозгового кровообращения, а у других 10% пациентов она развивается вскоре после первого инсульта. В то же время при повторном инсульте риск постинсультной деменции составляет не менее 30% [23].

Несомненно, на риск развития когнитивных нарушений влияет локализация инсульта. L. Zhao и соавт. (2017) решили изучить справедливость этого положения, проанализировав данные 410 пациентов, перенесших первичный или повторный инсульт. С помощью монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment – MoCA) они оценили нейропсихологический статус пациентов в целом. Использовались также отдельные специальные тесты для оценки памяти, внимания, речи, управляющих функций и конструктивного праксиса. Было показано, что риск общего когнитивного снижения (по MoCA) достоверно выше при локализации инсульта в области внутренней или наружной капсулы левого полушария, мозолистого тела, левого лучистого венца, левого хвостатого ядра, левой орбитофронтальной коры, левой средней височной извилины, левого таламуса, левой угловой извилины и некоторых других структур левого полушария. Поражение левого хвостатого ядра тоже ассоциировалось с большим поражением памяти, управляющих функций и конструктивного праксиса, левой угловой извилины – памяти и речи, левой цингулярной извилины – управляющих функций, левого островка – внимания и управляющих функций. В других работах также сообщается о левосторонней локализации церебрального поражения как более неблагоприятной в отношении риска когнитивных расстройств. Впрочем, это может быть вызвано тем, что левополушарные когнитивные симптомы лучше, чем правополушарные, объективизируются с помощью существующих нейропсихологических тестов [28].

Большой интерес представляет изучение нейрорадиологических предикторов ПИКН. Полученные данные о связи тех или иных нейрорадиологических признаков с риском ПИКН свидетельствуют о роли сосуществующей с инсультом сосудистой и несосудистой церебральной патологии. Например, доказанным предиктором развития ПИКН является атрофия медиальных отделов височных долей, которая традиционно рассматривается как признак болезни Альцгеймера [4, 29]. О вкладе сопутствующей болезни Альцгеймера в формирование ПИКН могут говорить также специфические особенности нарушения памяти и биомаркеры церебрального амилоидоза в спинномозговой жидкости. По данным М.А. Чердак и Н.Н. Яхно, признаки характерного для болезни Альцгеймера гиппокампального типа нарушений памяти в сочетании с нейрохимическими маркерами церебрального амилоидоза выявляются приблизительно у 30% пациентов с ПИКН [30].

Другой доказанный фактор риска развития ПИКН – распространенная гиперинтенсивность белого вещества (так называемый лейкоареоз), что свидетельствует о роли доинсультного сосудистого поражения головного мозга [31, 32]. Примечательно, что другие признаки хронического цереброваскулярного заболевания, в частности немые церебральные инфаркты, расширения периваскулярных пространств (криблюры) и микрокровоизлияния статистически достоверно не влияют на риск ПИКН в отличие от лейкоареоза [31]. По данным израильского исследования, прослеживается достоверная связь между выраженностью лейкоареоза, нарушениями памяти и зрительно-пространственных функций, а также нейропсихологическим статусом в целом [31]. Это согласуется с норвежской работой, где была продемонстрирована значимая связь между выраженностью лейкоареоза и показателями памяти и управляющих функций у пациентов с ПИКН [32].

Прогноз

Некоторые исследования посвящены долговременному наблюдению за пациентами с ПИКН.

T. Ser и соавт. наблюдали 193 пациентов с ПИКН в течение двух лет. В подавляющем большинстве случаев (78,2%) когнитивный дефект оставался стабильным на протяжении всего времени. У остальных пациентов когнитивные функции либо улучшились (7,8%), либо ухудшились (14%). Фактором риска прогрессирования когнитивных расстройств после инсульта, по данным цитируемых авторов, были пожилой возраст, когнитивные нарушения до инсульта и эпизоды артериальной гипотонии. Последнее может указывать на негативную роль снижения сердечного выброса и церебральной гипоперфузии в прогрессировании хронической цереброваскулярной недостаточности. Напротив, улучшение когнитивных функций ассоциировалось с левополушарной локализацией сосудистого очага, постинсульт­ной депрессией, более выраженными речевыми расстройствами и геморрагическим характером инсульта. Вероятно, более значительные речевые расстройства и эмоционально-поведенческие нарушения негативно сказываются на оценке когнитивных способностей сразу после инсульта, но имеют определенную тенденцию к уменьшению выраженности в отдаленном восстановительном периоде инсульта. Интересно, что половине пациентов с регрессирующим течением ПИКН сразу после инсульта был поставлен диагноз «деменция», который в процессе динамического наблюдения поменялся на «недементные когнитивные нарушения». Таким образом, пост­инсультная деменция в ряде случаев может иметь обратимый характер [33].

Наиболее длительное наблюдение за пациентами с ПИКН происходило в рамках исследования South London Stroke Register, которое проводилось с 1995 по 2010 г. В рамках этой масштабной работы отслеживалось состояние 4212 пациентов в динамике. Когнитивные функции пациентов оценивались через 3 и 12 месяцев после инсульта и далее ежегодно в течение 14 лет с помощью MMSE или сокращенного варианта теста для оценки умственных способностей [19]. Через три месяца после инсульта когнитивные расстройства отмечались у 22% пациентов. Факторами повышенного риска ПИКН были пожилой возраст, низкий уровень образования, принадлежность к негроидной расе и физический характер труда. В дальнейшем, несмотря на достоверно более высокую смертность среди пациентов с ПИКН, распространенность когнитивных нарушений в наблюдаемой популяции оставалась почти неизменной: 22% – через пять лет после инсульта и 21% – через 14 лет. Это свидетельствует о появлении новых случаев когнитивных расстройств среди пациентов, не имевших диагноза ПИКН в начале наблюдения. Кроме того, прогрессирующее течение ПИКН статистически значимо ассоциировалось с лакунарным инсультом и патологией сосудов небольшого калибра. Следовательно, подкорковая сосудистая деменция прогрессирует чаще, чем другие патогенетические варианты сосудистой деменции (мультиинфарктная или стратегическая инфарктная деменция и др.) [19].

Таким образом, когнитивные расстройства после инсульта могут иметь и прогрессирующий, и регрессирующий, и стабильный характер течения в зависимости от демографических особенностей, патогенетических характеристик острого нарушения мозгового кровообращения и сопутствующей патологии.

Клиническое значение

Когнитивные нарушения у пациентов, перенесших инсульт, ассоциированы со статистически значимым увеличением смертности и негативно влияют на нейрореабилитацию.

Наблюдение за пациентами, перенесшими инсульт, в течение 15 лет в рамках исследования South London Stroke Register показало, что среди больных с ПИКН летальность была на 53% выше, чем среди пациентов с нормальными когнитивными функциями [19]. M. Patel и соавт. (2003) установили, что смертность у пациентов с ПИКН и пациентов, перенесших инсульт, но не имеющих когнитивных нарушений, составила 23 и 8% через год, 35 и 15% через два года, 45 и 24% через три года после инсульта (р

Через шесть месяцев после инсульта у пациентов с ПИКН достоверно чаще возникают сложности с пользованием бытовой техникой (так называемые нарушения инструментальной повседневной деятельности) [36]. Это свидетельствует о меньшей эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с ПИКН. При этом наиболее важным предиктором недостаточной эффективности нейрореабилитации является выраженность нарушений управляющих функций мозга и внимания [27]. В то же время связь ПИКН с общим показателем активности в повседневной жизни через шесть месяцев после инсульта не достигает статистической значимости, но достоверно влияет на этот показатель сразу после инсульта [36]. По данным S. Zinn и соавт. (2004), пациенты с ПИКН нуждаются в более длительной и интенсивной нейрореабилитации по сравнению с пациентами с сохранными когнитивными функциями [36].

Диагностика

Достоверное влияние постинсульт­ных когнитивных расстройств на смертность и функциональный исход восстановительного периода инсульта, а также на эффективность нейрореабилитации обусловливает целесообразность оценки состояния когнитивных функций у всех пациентов, перенесших инсульт. Однако в настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по тому, в какое время следует проводить нейропсихологическое исследование и какие методики использовать. Представляется обоснованной оценка когнитивных функций уже в конце первой-второй недели после инсульта при условии ясного сознания и стабильной гемодинамики ввиду того, что в раннем восстановительном периоде уже осуществляются активные реабилитационные мероприятия и когнитивные расстройства могут на них негативно сказываться. Поэтому диагностика и лечение ПИКН имеют большое значение уже в раннем восстановительном периоде инсульта. В то же время диагноз постинсультной деменции, как указывалось выше, может быть преждевременным в первые месяцы после инсульта, поскольку в некоторых случаях когнитивная симптоматика существенно регрессирует [4]. Одновременно с исследованием когнитивных функций международное научное сообщество рекомендует оценивать эмоционально-поведенческую сферу (наличие тревоги, депрессии, апатии, психотических симптомов), так как эмоционально-поведенческие расстройства несомненно негативно влияют на состояние высших психических функций [4].

Среди оптимальных для оценки когнитивных функций в раннем восстановительном периоде инсульта нейропсихологических методик разные авторы чаще всего называют MoCA – эта шкала характеризуется высокой чувствительностью (до 95% при сумме баллов ниже 26). В то же время уровень специфичности данной методики при сумме баллов менее 26 достаточно низкий (45%), то есть больше половины пациентов, у которых на основании тестирования выявляются ПИКН, на самом деле имеют нормальные когнитивные функции. Поэтому, по мнению ряда ведущих европейских экспертов, при работе с пациентами после инсульта целесообразно использовать в качестве критерия сумму баллов ниже 22. Это позволяет повысить специфичность методики до 75% при чувствительности 85%. Помимо МоCА для диагностики когнитивных нарушений после инсульта можно также использовать MMSE, тест рисования часов и другие методики [4].

Лечение

Самая очевидная рекомендация для всех пациентов, перенесших инсульт, – лечение базисного сосудистого заболевания и профилактика повторного инсульта. Однако данные о влиянии базисной терапии на когнитивные функции пациентов после инсульта противоречивы. Исследование PROGRESS показало, что на фоне антигипертензивной терапии комбинацией периндоприла и индапамида темпы прогрессирования ПИКН снижаются и риск развития деменции достоверно уменьшается [37]. Однако в других масштабных проспективных исследованиях антигипертензивных препаратов положительного эффекта антигипертензивной терапии в отношении когнитивных функций не выявлено [38–41]. Кроме того, на сегодняшний день отсутствуют доказательства благоприятного воздействия статинов на когнитивные функции, несмотря на их несомненно важную роль в профилактике повторного инсульта [42, 43].

К специфическим видам терапии когнитивных нарушений различной этиологии относится прием ингибиторов ацетилхолинэстеразы, мемантина, вазотропных и нейрометаболических лекарственных средств. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин используются в первую очередь при когнитивных расстройствах, достигающих выраженности деменции. В ряде исследований была показана положительная динамика когнитивных функций у пациентов с сосудистой деменцией на фоне приема донепезила. Похожие результаты были получены при использовании мемантина у пациентов с легкой сосудистой деменцией [44].

При когнитивных расстройствах после инсульта, которые не достигают выраженности деменции, предпочтение следует отдавать препаратам с выраженным нейропротективным эффектом. В частности есть интересный опыт практического применения винпоцетина (препарата Кавинтон) в восстановительном периоде ишемического инсульта. Винпоцетин (препарат Кавинтон) представляет собой полусинтетическое производное лекарственного растения барвинка малого, которое комплексно положительно влияет как на церебральную перфузию, так и на интранейрональные метаболические процессы. Винпоцетин зарегистрирован в качестве лекарственного средства в 45 странах мира и используется у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями и когнитивными расстройствами другой природы на протяжении многих лет [45–47].

В последние годы проведен большой ряд экспериментальных и клинических исследований, которые существенно расширили представления о механизмах действия винпоцетина (препарата Кавинтон) [45–47]. Сегодня не вызывает сомнений, что ингибирование фосфодиэстеразы гладкомышечных клеток и форменных элементов крови, с чем связано вазодилатирующее и антиагрегант­ное действие Кавинтона, – только один и, вероятно, не самый главный фармакологический эффект этого препарата. Так, применение Кавинтона способствует повышению уровня специфического церебрального нейротрофического фактора – белка, играющего ключевую роль в управлении церебральными нейрорепаративными процессами [47]. Последний фармакологический эффект обусловливает клиническую целесообразность использования Кавинтона в восстановительном периоде инсульта, когда нейрорепаративные процессы протекают наиболее активно. Кроме того, Кавинтон, блокируя обратный захват аденозина, приводит к гиперполяризации нейрональных мембран, снижает их возбудимость, а следовательно, энергозатраты клетки, осуществляя нейропротекцию. По экспериментальным данным, Кавинтон обладает также антиоксидантным, противовоспалительным и легким противосудорожным эффектом [45–47].

Наиболее масштабный опыт использования Кавинтона в восстановительном периоде инсульта обобщен в Российской многоцентровой клинико-эпидемиологической программе СОКОЛ. В ней принимал участие 661 пациент в возрасте от 30 до 70 лет, перенесший ишемический инсульт. Всем больным проводилось лечение базисного сосудистого заболевания в соответствии с общепринятыми международными рекомендациями. Кроме того, 344 пациента начиная с 5–14-го дня после инсульта получали Кавинтон в виде инфузий внутривенно капельно по схеме: первые четыре дня 5 мл на 400 мл физиологического раствора, далее три дня 10 мл на 400 мл физиологического раствора. После этого пациенты переходили на пероральный прием препарата по 10 мг три раза в день в течение 90 дней. Было показано, что на фоне использования Кавинтона клинически значимые речевые, мнестические расстройства и нарушения внимания регрессировали достоверно в большей степени, чем в контрольной группе. Одновременно у пациентов, принимавших Кавинтон, отмечалось достоверно более выраженное увеличение самостоятельности [48].

В других не менее масштабных клинических исследованиях была продемонстрирована эффективность Кавинтона в отношении недементных сосудистых когнитивных нарушений при хронической ишемии головного мозга. Применение препарата способствовало регрессу системного и несистемного головокружения, нарушений равновесия, астенических и других субъективных неврологических расстройств [49–52].

Важно отметить, что Кавинтон безопасен и хорошо переносится, в том числе пожилыми пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При использовании в рекомендуемых дозах и соблюдении общепринятых требований к скорости внутривенного введения (до 80 капель в минуту) препарат не оказывает клинически значимого аритмогенного действия.

Данные по эффективности немедикаментозных стратегий коррекции когнитивных нарушений у пациентов с ПИКН противоречивы. Так, по некоторым свидетельствам, систематические физические упражнения способствуют регрессу когнитивных нарушений у пациентов после инсульта [53]. В то же время исследования эффективности когнитивного тренинга и полимодального подхода (физические упражнения, когнитивный тренинг, оптимальное питание) не смогли подтвердить положительное влияние этих методов на когнитивные функции пациентов после инсульта [54, 55]. Вероятно, отсутствие доказательств обусловлено трудностями стандартизации немедикаментозного лечения и подбора соответствующих пациентов в контрольную группу.

Заключение

Следует подчеркнуть, что диагностика и лечение когнитивных нарушений – важная практическая задача при ведении пациентов в восстановительном периоде инсульта. Улучшение когнитивного состояния после инсульта способствует регрессу инвалидизации, повышению качества жизни пациентов и их родственников, благоприятно влияет на исход восстановительного периода инсульта.

Инсульт может коснуться каждого!

Инсульт может коснуться каждого!

Что такое инсульт?

Инсульт – это нарушение кровообращения в головном мозге, вызванное закупоркой или разрывом сосудов. Он приводит к параличу конечностей, нарушению речи, проблемам с памятью и инвалидности.

Значительно снизить риск развития инсульта можно, соблюдая основные принципы здорового образа жизни.

Инсульт – одна из ведущих причин смертности и инвалидности в мире. Предсказать его появление невозможно, но уменьшить риск достаточно просто.

Каким бывает?

Три четверти всех случаев заболевания – ишемический инсульт. Этим термином называют состояние, при котором тромб закупоривает сосуд и блокирует приток крови к определенной части мозга.

Обычно тромб образуется где-то в периферических сосудах тела, отрывается и по кровяному руслу достигает головного мозга. Там он застревает в мелких сосудах мозга и перекрывает кровоток в них.

Вторая разновидность инсульта – геморрагический – встречается значительно реже. Он происходит, когда в головном мозге разрывается кровеносный сосуд.

Если сосуд находится на поверхности мозга, вытекшая кровь заполняет пространство между мозгом и черепом. Это называется субарахноидальным кровотечением. А если сосуд лопается в более глубоких структурах мозга, кровь из него заполняет окружающие ткани.

Но результат обоих видов кровотечения один – нарушение притока крови к нервным клеткам и давление скопившейся крови на ткань мозга.

К чему приводит?

Поражение небольшого участка головного мозга приводит к небольшим нарушениям – слабости конечностей. Нарушение кровообращения в больших областях мозга вызывает паралич и даже смерть: степень поражения зависит не только от масштабов, но и от локализации инсульта.

У многих людей, перенесших инсульт, остается частично или полностью парализованной одна сторона тела, появляются нарушения речи и контроля функций мочеиспускания и дефекации. Страдают и интеллектуальные способности – память, познавательные функции.

Симптомы инсульта

Начало инсульта обычно проходит бессимптомно. Но через несколько минут клетки мозга, лишенные питания, начинают гибнуть, и последствия инсульта становятся заметными.

Очень важно сразу распознать его симптомы, чтобы как можно быстрее вызвать бригаду скорой помощи. Ведь чем раньше начато лечение, тем лучше человек восстанавливается после инсульта.

Обычные симптомы инсульта:

• Головокружение, потеря равновесия и координации движения
• Проблемы с речью
• Онемение, слабость или паралич одной стороны тела
• Потемнение в глазах, двоение предметов или их размытие
• Внезапная сильная головная боль

Как распознать инсульт?

Если вам кажется, что вы видите симптомы инсульта, проведите простой тест из трех заданий. Если выполнениевсех трех заданий затруднено, немедленно вызывайте бригаду скорой помощи, сразу уточнив, что речь идет о подозрении на инсульт.

1. Попросите человека широко улыбнуться, показав зубы. При инсульте улыбка теряет естественность, становится очень напряженной и похожей на оскал, либо односторонней и кривой.

2. Затем попросите закрыть глаза, поднять руки и держать их в таком положении 10 секунд. При инсульте мышцы слабеют, и держать их поднятыми долго сложно. Если одна рука вообще не поднимается – это тоже верный признак инсульта.

3. Далее попросите повторить какое-нибудь предложение, например: «Сегодня с утра хорошая погода». Для инсульта характерны нарушения речи, и больной плохо справляется с этой задачей.

Из-за чего развивается инсульт?

Тромбы, вызывающие ишемические инсульты, обычно образовываются в артериях, просвет которых сужен из-заатеросклеротических бляшек. Это отложения белков, транспортирующих холестерин.

Сгустки крови могут образовываться из-за плохой работы сердца или вследствие травмы, вызывающей разрывы сосудов в конечностях, брюшной или грудной полости.

Кровоизлияния вызываются и повышением артериального давления – оно приводит к разрыву мелких сосудов в мозге.

Еще одна причина инсульта – разрыв аневризм, ненормально расширенных участков кровеносных сосудов. Но и эта проблема нередко вызывается и усугубляется повышенным давлением.

Основные факторы развития

Инсульт может поразить любого человека. Некоторые факторы риска, вроде развития аневризмы или появления тромба в результате травмы, трудно контролировать. Однако значительное количество факторов обусловлено в основном образом жизни.

К таким факторам относятся:

• Повышенное артериальное давление
• Высокий уровень холестерина
• Диабет
• Ожирение и избыточный вес
• Сердечно-сосудистые заболевания
• Курение
• Употребление наркотиков
• Употребление алкоголя

Кроме того, инсульт чаще развивается у людей старше 55 лет и тех, чьи близкие родственники уже пострадали от инсульта. В возрастном интервале от 45 до 55 лет инсульт у мужчин случается вдвое чаще, чем у женщин,

Как его предотвратить?

Профилактика инсульта основывается на основных принципах здорового образа жизни.

Знайте и контролируйте свое артериальное давление.

Не начинайте курить или откажитесь от курения как можно раньше.

Добавляйте в пищу как можно меньше соли и откажитесь от консервов и полуфабрикатов, которые содержат ее в избыточном количестве.

Контролируйте уровень холестерина в крови.

Соблюдайте основные принципы здорового питания – ешьте больше овощей и фруктов, откажитесь от добавленного сахара и насыщенного животного жира.

Не употребляйте алкоголь. Риск развития инсульта наиболее высок в первые часы после принятия спиртного.

Регулярно занимайтесь спортом. Даже умеренная физическая нагрузка – прогулка или катание на велосипеде – уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и инсульта.

Источник — портал Здоровая Россия

Инсульт: виды, признаки, первая помощь и реабилитация

Ежегодно инсульт уносит жизни 6 млн. человек во всем мире. Большинство людей после этого остаются инвалидами. Прогноз напрямую зависит от скорости оказания медицинской помощи. Поэтому так важно знать, как проявляет себя болезнь и как правильно вести себя в сложившейся ситуации.

Что такое инсульт, его виды

Инсульт – это нарушение церебрального кровообращения, приводящее к поражению головного мозга.

Патология широко распространена. Только в РФ на 1000 жителей приходится 3 случая инсульта. В посмертной выписке он значится как причина летального исхода у 23,5% людей.

Даже если пациенты не погибают после перенесенной сосудистой катастрофы, более 80% из них остаются инвалидами. Часто неврологические нарушения настолько тяжелы, что больной не в состоянии самостоятельно себя обслуживать. Инсульт является третьей по значимости причиной смертности.

Различают 2 вида инсульта: ишемический и геморрагический. Механизм их развития и особенности лечения не имеют ничего общего друг с другом. Также существует особая разновидность геморрагического поражения сосудов – это субарахноидальное кровоизлияние.

Ишемический

Ишемический инсульт – это нарушение кровообращения головного мозга, сопровождающееся острым началом. Развивается патология из-за нарушения или полного прекращения поставки крови к отделу мозга. Это приводит к размягчению его тканей и инфаркту пораженного участка. Именно ишемия сосудов мозга является одной из основных причин смертности людей во всем мире. Встречается такой инсульт в 6 раз чаще, чем геморрагическое поражение.

Он может быть 2 типов:

• Тромботический. Развивается из-за закупорки сосудов головного мозга тромбом.
• Эмболический. Возникает при перекрытии сосудов, располагающихся вдали от головного мозга. Самый частый источник эмболии – это сердечная мышца (кардиоэмболический инсульт).

В 80% случаев патологический очаг локализуется в средней мозговой артерии. На другие сосуды приходятся оставшиеся 20%.

Причины, которые способны спровоцировать ишемическое поражение церебральных артерий и вен:

• Инфаркт миокарда.
• Высокое или низкое артериальное давление.
• Мерцательная аритмия.
• Сахарный диабет.
• Нарушения липидного обмена.

К факторам риска относятся: старческий возраст, наследственная предрасположенность к сосудистым катастрофам, а также особенности образа жизни.

Симптомы ишемического инсульта нарастают не так быстро, как симптомы геморрагического поражения головного мозга.

Его проявления:

• Сонливость, оглушенность.
• Кратковременный обморок.
• Головная боль, головокружение.
• Тошнота и рвота.
• Боль в глазах, которая усиливается при движении.
• Судороги.
• Потливость, приливы жара, сухость во рту.

В зависимости от того, какой участок головного мозга пострадал, различаются неврологические проявления ишемии. В большей или меньшей степени страдают нижние и верхние конечности, наблюдается парез языка, лица, ухудшается зрительная и/или слуховая функция.

Геморрагический

Геморрагический инсульт – это кровоизлияние в полость черепа. Самая частая причина разрыва сосуда – это высокое артериальное давление.

К другим провоцирующим факторам относятся:

• Аневризма.
• Мальформация сосудов головного мозга.
• Васкулит.
• Системные заболевания соединительной ткани.
• Прием некоторых лекарственных средств.
• Амилоидная ангиопатия.

Начало у патологии острое, чаще всего манифест случается на фоне высокого артериального давления. У человека возникают сильные головные боли, головокружение, сопровождающееся рвотой или тошнотой. Это состояние быстро сменяется оглушенностью, потерей сознания, вплоть до развития комы. Возможны судороги.

Неврологические симптомы проявляются в виде потери памяти, ухудшения чувствительности и речевой функции. Одна сторона тела, которая находится с противоположной стороны поражения, утрачивает способность к нормальному функционированию. Это касается не только мышц туловища, но и лица.

Тяжело переносится инсульт с прорывом крови в желудочки головного мозга. У пострадавшего развиваются симптомы менингита, возникают судороги. Он быстро теряет сознание.

Следующие 3 недели после перенесенного инсульта считаются наиболее сложными. В это время прогрессирует отек головного мозга. Именно он является главной причиной гибели больных. Начиная с четвертой недели, у выживших людей симптомы поражения приобретают обратное течение. С этого времени можно оценить тяжесть поражения головного мозга. По ним определяют, какую степень инвалидности присвоить пострадавшему.

Субарахноидальное кровоизлияние

Под субарахноидальным кровоизлиянием понимают состояние, которое развивается в результате прорыва сосудов в подпаутинное пространство головного мозга. Эта патология является разновидностью геморрагического инсульта.

В субарахноидальном пространстве находится спинномозговая жидкость, объемы которой увеличиваются за счет притока крови. У больного повышается внутричерепное давление, развивается менингит асептической природы. Усугубляется ситуация реакцией сосудов головного мозга. Они спазмируются, что приводит к ишемии пострадавших участков. У пациента развивается ишемический инсульт или транзиторные ишемические атаки.

К кровоизлиянию в субарахноидальное пространство приводят следующие причины:

• Черепно-мозговые травмы с повреждением целостности сосудов.
• Разрыв аневризмы.
• Расслоение сонной или позвоночной артерии.
• Миксома сердца.
• Опухоль головного мозга.
• Амилоидоз.
• Заболевания, связанные с нарушением свертываемости крови.
• Неконтролируемый прием антикоагулянтов.

Проявляется патология сильной головной болью. Возможна потеря сознания. Параллельно развиваются симптомы менингита, с ригидностью затылочных мышц, рвотой, светобоязнью. Отличительным признаком является повышение температуры тела. В тяжелых случаях наблюдается расстройство дыхательной функции и сердечной деятельности. При длительном обмороке и коме можно подозревать, что кровь попала в желудочки головного мозга. Это происходит при ее массивном излиянии и грозит серьезными последствиями.

Признаки и симптомы инсульта

Инсульт манифестирует неожиданно для человека, хотя иногда ему предшествуют определенные симптомы. Если правильно интерпретировать их, то можно избежать грозной сосудистой катастрофы.

К предвестникам надвигающегося инсульта относятся:

• Продолжительные головные боли. Они не имеют четкой локализации. Справиться с ними с помощью анальгетиков не удается.
• Головокружение. Оно возникает в состоянии покоя и может усиливаться при выполнении каких-либо действий.
• Гул в ушах.
• Внезапный приступ мерцательной аритмии.
• Трудности с проглатыванием пищи.
• Ухудшение памяти.
• Онемение рук и ног.
• Нарушение координации.
• Бессонница.
• Повышенная утомляемость.
• Снижение общей работоспособности.
• Учащенное сердцебиение и постоянная жажда.

Перечисленные признаки могут иметь различную интенсивность. Игнорировать их не следует, нужно обращаться к доктору.

Симптомы ишемического инсульта нарастают медленно. При геморрагическом поражении мозга клиническая картина разворачивается стремительно.

Заподозрить случившуюся мозговую катастрофу можно по следующим проявлениям:

1. Общемозговая симптоматика. У больного возникают нестерпимые головные боли. Тошнота заканчивается рвотой. Сознание нарушается, может возникнуть как оглушенность, так и кома.
2. Очаговые симптомы. Они напрямую зависят от того, где именно локализуется поражение. У больного может снизиться, либо полностью пропасть мышечная сила с одной стороны тела. Половина лица парализуется, из-за чего оно становится перекошенным. Уголок рта опускается, носогубная складка сглаживается. С этой же стороны снижается чувствительность рук и ног. У пострадавшего ухудшается речь, он с трудом ориентируется в пространстве.
3. Эпилептиформные симптомы. Иногда инсульт провоцирует эпилептический приступ. Больной теряет сознание, у него возникают судороги, изо рта появляется пена. Зрачок не реагирует на луч света, со стороны поражения он расширен. Глаза двигаются то вправо, то влево.
4. Другие симптомы. У больного учащается дыхание, уменьшается глубина вдоха. Возможно значительное снижение артериального давления, учащение сердцебиения. Часто инсульт сопровождается неконтролируемым мочеиспусканием и дефекацией.

При появлении первых признаков инсульта медлить с вызовом скорой помощи не следует.

Методы диагностики

Важно быстро отличить инсульт от других болезней, которые способны приводить к развитию аналогичных симптомов. Самостоятельно сделать это практически невозможно, так же как и определить вид сосудистой катастрофы.

Главным отличием ишемического инсульта является плавное нарастание симптомов, которые не приводят к потере сознания. При геморрагическом кровоизлиянии больной отключается быстро. Однако не всегда инсульт имеет классическое течение. Болезнь может начаться и протекать атипично.

Диагностика начинается с осмотра пациента. Врач собирает анамнез, выясняет наличие хронических заболеваний. Чаще всего получить информацию можно не от самого пострадавшего, а от его родственников. Доктор выполняет ЭКГ, определяет частоту сердечных сокращений, берет анализ крови, измеряет артериальное давление.

Выставить верный диагноз и получить максимум информации о состоянии больного, можно благодаря инструментальным методам диагностики. Оптимальным вариантом считается проведение КТ головного мозга. Выполнение МРТ затруднительно, так как процедура растянута во времени. Она занимает около часа. Затратить такое количество времени на диагностику острого инсульта невозможно.

Компьютерная томография позволяет уточнить вид патологии, место ее сосредоточения, понять насколько сильно пострадал головной мозг, затронуты ли желудочки и пр. Главная проблема заключается в том, что выполнить КТ в кратчайшие сроки не всегда возможно. В этом случае врачам приходится ориентироваться на симптомы болезни.

Для определения очага инсульта используют метод диффузно-взвешенной томографии (ДВТ). Информация будет получена уже через несколько минут.

К прочим методам обследования относят:

• Люмбальная пункция.
• Церебральная ангиография.
• Магнитно-резонансная ангиография. Проводится она без введения контрастного вещества.
• Ультразвуковая допплерография.

После того, как диагноз будет выставлен, врач сразу же приступит к лечению.

Кто находится в группе риска

Есть люди, которым нужно проявлять особую настороженность в плане развития инсульта, так как они относятся в группу риска.

Среди них:

• Лица с гипертонической болезнью.
• Пациенты с сахарным диабетом.
• Мужчины и женщины старше 65 лет.
• Люди с абдоминальным типом ожирения.
• Лица с наследственной предрасположенностью к сосудистым патологиям.
• Больные, ранее перенесшие инсульт или инфаркт.
• Пациенты с диагностированным атеросклерозом.
• Женщины в возрасте старше 35 лет, принимающие оральные контрацептивы.
• Курильщики.
• Люди, страдающие нарушением сердечного ритма.
• Люди с повышенным уровнем холестерина.

Чаще всего, пациенты с перечисленными диагнозами, находятся на диспансерном учете. Отдельно нужно отметить людей, живущих в состоянии хронического стресса. Эмоциональное перенапряжение негативным образом отражается на всех системах организма и может стать причиной инсульта.

Как оказать первую помощь при инсульте

Имеется четкий алгоритм оказания первой помощи человеку, пострадавшему от инсульта:

• Вызвать бригаду медиков. Для этого со стационарного телефона нужно набрать номер 103. Если под рукой оказался смартфон, то вызов делают на единый номер 112. Врачу нужно сразу сообщить о том, что человеку плохо и имеется подозрение на инсульт.
• Пострадавшего нужно уложить на ровную поверхность таким образом, чтобы его голова находилась выше тела. С него снимают очки, убирают линзы. При возможности, нужно помочь ему достать съемные зубные протезы.
• Если сознание отсутствует, то нужно приоткрыть рот больного, а голову повернуть набок. Это делается для того, чтобы не случилось аспирации рвотными массами. Обязательно нужно прислушиваться к дыханию больного.
• Для лучшего доступа свежего воздуха рекомендуется открыть окно или форточку.
• К приезду бригады медиков необходимо подготовить документы, если они имеются.

Врачам нужно сообщить о заболеваниях человека, а также о том, какие препараты он принимает. Запрещено давать пострадавшему какие-либо лекарственные средства. Медикаментозную коррекцию должны проводить врачи скорой помощи. Не следует пытаться напоить или накормить человека. Это может усугубить ситуацию.

Если больной упал и у него случился эпилептический приступ, не нужно разжимать ему зубы или пытаться удержать его. Необходимо обезопасить пострадавшего от получения травм. Для этого ему под голову подкладывают мягкий предмет, например, подушку. Если инсульт с эпиприступом случился на улице, то можно воспользоваться курткой или другой подходящей вещью. Пену, текущую изо рта, вытирают тканью. Голова все время должна находиться на возвышении.

Не нужно пытаться привести человека в чувство с помощью нашатырного спирта. До окончания приступа его не следует перемещать с места на место.

При остановке дыхания приступать к реанимационным мероприятиям нужно немедленно. Для этого выполняют массаж сердца и делают дыхание рот в рот или рот в нос.

Лечение и реабилитация

Лечение пациент получает в стационаре. Всех больных с подозрением на инсульт госпитализируют в экстренном порядке. Оптимальным сроком для оказания медицинской помощи являются первые 3 часа после случившейся мозговой катастрофы. Человека помещают в реанимационное отделение неврологического стационара. После того как острый период будет преодолен, его переводят в блок ранней реабилитации.

До момента установки диагноза проводится базисная терапия. Больному корректируют артериальное давление, нормализуют сердечный ритм, поддерживают необходимый уровень pH крови. Для уменьшения отека головного мозга назначают диуретики, кортикостероиды. Возможна трепанация черепа, позволяющая уменьшить степень компрессии. При необходимости пациента подключают к аппарату искусственного дыхания.

Обязательно направляют усилия на устранение симптомов инсульта и на облегчение состояния больного. Ему назначают препараты для снижения температуры тела, антиконвульсанты, противорвотные средства. Используют лекарственные средства, обладающие нейропротекторным действием.

Патогенетическая терапия основывается на виде инсульта. При ишемическом поражении головного мозга необходимо как можно быстрее восстановить питание пораженной области. Для этого больному назначают препараты, рассасывающие тромбы. Возможно их удаление механическим путем. Когда тромболизис реализовать не удается, пациенту назначают Ацетилсалициловую кислоту и вазоактивные препараты.

При инсульте крайне важно оказать своевременное лечение поврежденных участков мозга. Курсовое применение препарата ускоряет процесс восстановления клеток мозга после инсульта, даже при нарушенном кровообращении или гипоксии. Это позволяет добиться скорейшего восстановления памяти, мышления, речи, глотательного рефлекса и восстановления других функций повседневной деятельности. Глиатилин положительно влияет на передачу нервных импульсов, защищает клетки мозга от повторных повреждений, что предотвращает риск повторного инсульта.

Препарат хорошо переносится пациентами, противопоказан к применению беременными, кормящими женщинами и людьми с повышенной чувствительностью к холина альфосцерату.

Курсы нужно будет проходить регулярно. Обязательно нужно заниматься лечебной физкультурой, проходить физиотерапию, посещать массажиста. Многим больным после перенесенного инсульта приходится в течение долгого времени восстанавливать двигательные навыки, учиться самостоятельно себя обслуживать.

Родные и близкие должны оказывать больному поддержку, не оставлять его один на один с проблемой. К работе подключают психологов. Часто требуются занятия с логопедом.

Возможные последствия, осложнения

Главной опасностью инсульта является летальный исход. Если человек выжил, то болезнь все равно даст о себе знать определенными осложнениями.

К ранним последствиям относятся:

• Отек головного мозга.
• Кома.
• Пневмония.
• Парализация. Она может быть частичной или полной. Чаще всего страдает одна половина тела.
• Повторный инсульт.
• Пролежни.
• Нарушения психики. Они могут проявляться в капризах, раздражительности, агрессии, тревожности. Иногда развивается слабоумие.
• Нарушения сна.
• Инфаркт миокарда, язва желудка. Эти нарушения развиваются на фоне повышенного уровня гормонов стресса.

После перенесенного ишемического инсульта летальный исход наблюдается в 15-25% случаев. Геморрагическое поражение сосудов головного мозга приводит к гибели 50-60% больных. Причиной смерти становятся именно тяжелые осложнения, например, пневмония или острая сердечная недостаточность. Самыми опасными считаются первые 3 месяца после перенесенного инсульта.

Руки восстанавливаются у больных хуже, чем ноги. Будущее здоровье человека определяется тяжестью поражения головного мозга, скоростью оказания медицинской помощи, его возрастом и наличием хронических заболеваний.

К отдаленным последствиям относятся:

• Формирование тромбов в различных участках тела.
• Депрессия.
• Проблемы с речью.
• Ослабление памяти.
• Ухудшение интеллектуальных способностей.

После перенесенного инсульта бороться с последствиями приходится в течение многих месяцев. Иногда полностью восстановиться человеку так и не удается. Чтобы реабилитация прошла максимально успешно, нужно четко следовать всем указаниям доктора.

Инсульт относится к тяжелым патологиям, так как поражает головной мозг. Поэтому даже малейшее подозрение на развивающуюся сосудистую катастрофу является поводом для экстренного обращения за медицинской помощью.

Методы диагностики

Важно быстро отличить инсульт от других болезней, которые способны приводить к развитию аналогичных симптомов. Самостоятельно сделать это практически невозможно, так же как и определить вид сосудистой катастрофы.

Главным отличием ишемического инсульта является плавное нарастание симптомов, которые не приводят к потере сознания. При геморрагическом кровоизлиянии больной отключается быстро. Однако не всегда инсульт имеет классическое течение. Болезнь может начаться и протекать атипично.

Диагностика начинается с осмотра пациента. Врач собирает анамнез, выясняет наличие хронических заболеваний. Чаще всего получить информацию можно не от самого пострадавшего, а от его родственников. Доктор выполняет ЭКГ, определяет частоту сердечных сокращений, берет анализ крови, измеряет артериальное давление.

Выставить верный диагноз и получить максимум информации о состоянии больного, можно благодаря инструментальным методам диагностики. Оптимальным вариантом считается проведение КТ головного мозга. Выполнение МРТ затруднительно, так как процедура растянута во времени. Она занимает около часа. Затратить такое количество времени на диагностику острого инсульта невозможно.

Компьютерная томография позволяет уточнить вид патологии, место ее сосредоточения, понять насколько сильно пострадал головной мозг, затронуты ли желудочки и пр. Главная проблема заключается в том, что выполнить КТ в кратчайшие сроки не всегда возможно. В этом случае врачам приходится ориентироваться на симптомы болезни.

Для определения очага инсульта используют метод диффузно-взвешенной томографии (ДВТ). Информация будет получена уже через несколько минут.

К прочим методам обследования относят:

• Люмбальная пункция.
• Церебральная ангиография.
• Магнитно-резонансная ангиография. Проводится она без введения контрастного вещества.
• Ультразвуковая допплерография.

После того, как диагноз будет выставлен, врач сразу же приступит к лечению.

Кто находится в группе риска

Есть люди, которым нужно проявлять особую настороженность в плане развития инсульта, так как они относятся в группу риска.

Среди них:

• Лица с гипертонической болезнью.
• Пациенты с сахарным диабетом.
• Мужчины и женщины старше 65 лет.
• Люди с абдоминальным типом ожирения.
• Лица с наследственной предрасположенностью к сосудистым патологиям.
• Больные, ранее перенесшие инсульт или инфаркт.
• Пациенты с диагностированным атеросклерозом.
• Женщины в возрасте старше 35 лет, принимающие оральные контрацептивы.
• Курильщики.
• Люди, страдающие нарушением сердечного ритма.
• Люди с повышенным уровнем холестерина.

Чаще всего, пациенты с перечисленными диагнозами, находятся на диспансерном учете. Отдельно нужно отметить людей, живущих в состоянии хронического стресса. Эмоциональное перенапряжение негативным образом отражается на всех системах организма и может стать причиной инсульта.

Как оказать первую помощь при инсульте

Имеется четкий алгоритм оказания первой помощи человеку, пострадавшему от инсульта:

• Вызвать бригаду медиков. Для этого со стационарного телефона нужно набрать номер 103. Если под рукой оказался смартфон, то вызов делают на единый номер 112. Врачу нужно сразу сообщить о том, что человеку плохо и имеется подозрение на инсульт.
• Пострадавшего нужно уложить на ровную поверхность таким образом, чтобы его голова находилась выше тела. С него снимают очки, убирают линзы. При возможности, нужно помочь ему достать съемные зубные протезы.
• Если сознание отсутствует, то нужно приоткрыть рот больного, а голову повернуть набок. Это делается для того, чтобы не случилось аспирации рвотными массами. Обязательно нужно прислушиваться к дыханию больного.
• Для лучшего доступа свежего воздуха рекомендуется открыть окно или форточку.
• К приезду бригады медиков необходимо подготовить документы, если они имеются.

Врачам нужно сообщить о заболеваниях человека, а также о том, какие препараты он принимает. Запрещено давать пострадавшему какие-либо лекарственные средства. Медикаментозную коррекцию должны проводить врачи скорой помощи. Не следует пытаться напоить или накормить человека. Это может усугубить ситуацию.

Если больной упал и у него случился эпилептический приступ, не нужно разжимать ему зубы или пытаться удержать его. Необходимо обезопасить пострадавшего от получения травм. Для этого ему под голову подкладывают мягкий предмет, например, подушку. Если инсульт с эпиприступом случился на улице, то можно воспользоваться курткой или другой подходящей вещью. Пену, текущую изо рта, вытирают тканью. Голова все время должна находиться на возвышении.

Не нужно пытаться привести человека в чувство с помощью нашатырного спирта. До окончания приступа его не следует перемещать с места на место.

При остановке дыхания приступать к реанимационным мероприятиям нужно немедленно. Для этого выполняют массаж сердца и делают дыхание рот в рот или рот в нос.

Лечение и реабилитация

Лечение пациент получает в стационаре. Всех больных с подозрением на инсульт госпитализируют в экстренном порядке. Оптимальным сроком для оказания медицинской помощи являются первые 3 часа после случившейся мозговой катастрофы. Человека помещают в реанимационное отделение неврологического стационара. После того как острый период будет преодолен, его переводят в блок ранней реабилитации.

До момента установки диагноза проводится базисная терапия. Больному корректируют артериальное давление, нормализуют сердечный ритм, поддерживают необходимый уровень pH крови. Для уменьшения отека головного мозга назначают диуретики, кортикостероиды. Возможна трепанация черепа, позволяющая уменьшить степень компрессии. При необходимости пациента подключают к аппарату искусственного дыхания.

Обязательно направляют усилия на устранение симптомов инсульта и на облегчение состояния больного. Ему назначают препараты для снижения температуры тела, антиконвульсанты, противорвотные средства. Используют лекарственные средства, обладающие нейропротекторным действием.

Патогенетическая терапия основывается на виде инсульта. При ишемическом поражении головного мозга необходимо как можно быстрее восстановить питание пораженной области. Для этого больному назначают препараты, рассасывающие тромбы. Возможно их удаление механическим путем. Когда тромболизис реализовать не удается, пациенту назначают Ацетилсалициловую кислоту и вазоактивные препараты.

Если у больного развивается геморрагический инсульт, то важно остановить кровотечение. Для этого пациенту назначают препараты, сгущающие кровь, например, Викасол. Возможно проведение операции для удаления образовавшейся гематомы. Ее аспирируют с применением специальной аппаратуры, либо открытым доступом, выполнив трепанацию черепа.

Родные и близкие должны оказывать больному поддержку, не оставлять его один на один с проблемой. К работе подключают психологов. Часто требуются занятия с логопедом.

Возможные последствия, осложнения

Главной опасностью инсульта является летальный исход. Если человек выжил, то болезнь все равно даст о себе знать определенными осложнениями.

К ранним последствиям относятся:

• Отек головного мозга.
• Кома.
• Пневмония.
• Парализация. Она может быть частичной или полной. Чаще всего страдает одна половина тела.
• Повторный инсульт.
• Пролежни.
• Нарушения психики. Они могут проявляться в капризах, раздражительности, агрессии, тревожности. Иногда развивается слабоумие.
• Нарушения сна.
• Инфаркт миокарда, язва желудка. Эти нарушения развиваются на фоне повышенного уровня гормонов стресса.

После перенесенного ишемического инсульта летальный исход наблюдается в 15-25% случаев. Геморрагическое поражение сосудов головного мозга приводит к гибели 50-60% больных. Причиной смерти становятся именно тяжелые осложнения, например, пневмония или острая сердечная недостаточность. Самыми опасными считаются первые 3 месяца после перенесенного инсульта.

Руки восстанавливаются у больных хуже, чем ноги. Будущее здоровье человека определяется тяжестью поражения головного мозга, скоростью оказания медицинской помощи, его возрастом и наличием хронических заболеваний.

К отдаленным последствиям относятся:

• Формирование тромбов в различных участках тела.
• Депрессия.
• Проблемы с речью.
• Ослабление памяти.
• Ухудшение интеллектуальных способностей.

После перенесенного инсульта бороться с последствиями приходится в течение многих месяцев. Иногда полностью восстановиться человеку так и не удается. Чтобы реабилитация прошла максимально успешно, нужно четко следовать всем указаниям доктора.

Инсульт относится к тяжелым патологиям, так как поражает головной мозг. Поэтому даже малейшее подозрение на развивающуюся сосудистую катастрофу является поводом для экстренного обращения за медицинской помощью.

Источник

Познание и влияние после инсульта

Реферат

Предпосылки

Когнитивные нарушения и психоневрологические синдромы, такие как депрессия и апатия, являются частыми остаточными последствиями инсульта. Они имеют большое влияние на качество жизни и долгосрочный прогноз. Несколько факторов вовлечены в развитие этих резидуальных синдромов, хотя их точная роль и их взаимосвязь все еще остаются неясными. Исследование «Познание и влияние после инсульта: проспективная оценка рисков» (CASPER) было в первую очередь разработано для изучения того, является ли инсульт специфическим (например,грамм. локализация поражения, объем, тип, тяжесть), цереброваскулярные и нейродегенеративные (например, изменения белого вещества, атрофия, микрокровоизлияния, периваскулярные пространства), воспалительные, эндотелиальные и (эпи) генетические маркеры связаны с когнитивными нарушениями, постинсультной депрессией и постинсультной депрессией. -инсультная апатия, и прогнозируют ли они их течение более 12 месяцев. Второстепенные цели — изучить, как вышеупомянутые маркеры взаимодействуют друг с другом, и определить, отличаются ли пациенты с апатией и депрессией после инсульта по патогенезу, течению и исходу (например,грамм. функциональный результат, нейрокогнитивные функции, качество жизни).

Методы / дизайн

CASPER — проспективное клиническое когортное исследование, рассчитанное на 1 год, с участием 250 пациентов с инсультом, набранных в неврологических стационарных и амбулаторных службах Медицинского центра Маастрихтского университета (MUMC +, Маастрихт, Нидерланды) и Zuyderland Medical. Центр (Ситтард и Херлен, Нидерланды). На исходном уровне (через 3 месяца после инсульта) проводится нейропсихологическая оценка, нейропсихиатрическое интервью, анализ крови и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.Оценка психоневрологического и нейрокогнитивного статуса повторяется через 6 и 12 месяцев.

Обсуждение

В исследовании CASPER исследуются специфические для инсульта, сосудистые, нейродегенеративные, воспалительные и генетические маркеры развития сосудистых когнитивных нарушений, депрессии и апатии после инсульта. Это дает возможность изучить не только вклад этих отдельных маркеров, но и их совместный вклад, что отличает это исследование от более ранних когорт инсульта, которым не хватало данных долгосрочного наблюдения, большого размера выборки, обширного протокола МРТ и маркеров. из крови.Знания, которые мы извлекаем из этого исследования, могут помочь в выявлении маркеров, которые связаны с или могут предсказать начало, поддержание и прогрессирование сосудистых когнитивных нарушений, депрессии и апатии после инсульта, а также могут дать новое представление о возможностях лечения и реабилитации. что приводит к лучшему функциональному результату после инсульта.

Ключевые слова: Инсульт, Познание, Деменция, Депрессия, Апатия, Нейровизуализация, Дизайн

Предпосылки

Инсульт — одна из основных причин инвалидности в западном мире.Согласно исследованию глобального бремени болезней в 2010 году заболеваемость инсультом во всем мире составляла около 17 миллионов человек в год, из которых 33 миллиона человек остались живы после инсульта, при этом около 70% всех пациентов, перенесших инсульт, остались с остаточными симптомами [1]. Инсульт — вторая по частоте причина смерти после ишемической болезни сердца [2]. В результате старения населения это число, вероятно, будет неуклонно расти в следующие десятилетия [3]. В то же время показатели летальности снижаются благодаря более эффективному лечению неотложных состояний.Следовательно, все больше и больше людей должны будут научиться справляться с остаточной инвалидностью и физическими недостатками [1]. Частые нарушения после инсульта — это когнитивные нарушения и нейропсихиатрические синдромы, включая депрессию и апатию [4, 5], которые влияют на долгосрочный прогноз (более высокая смертность и большая инвалидность) и качество жизни (КЖ) лиц, перенесших инсульт [6, 7] ].

Сосудистые когнитивные нарушения

Сосудистые когнитивные нарушения (VCI) описывают полный спектр когнитивных нарушений от легких до тяжелых у людей с цереброваскулярными заболеваниями, включая легкие сосудистые когнитивные нарушения и сосудистую (или постинсультную) деменцию (VaD) [8].Факторы риска ИМК после инсульта включают связанные с событием факторы, такие как тяжесть инфаркта, объем поражения, возраст, низкий уровень образования, история диабета или фибрилляции предсердий, а также количество повторных инсультов [9]. Известно, что риск постинсультного слабоумия является самым высоким в течение первого года, с оценкой заболеваемости 20–30%, что в девять раз превышает риск для населения в целом [9].

Было высказано предположение, что как сосудистые, так и нейродегенеративные патологии вносят вклад в постинсультный ИКН [10].Когнитивные нарушения могут быть результатом стратегических инфарктов, но (ранее существовавшие) гиперинтенсивность белого вещества (WMH) и атрофия медиальных височных долей тоже могут вносить свой вклад, и они, вероятно, взаимодействуют друг с другом, хотя природа этих взаимодействий не очень хороша. понял [11]. Кроме того, сообщалось о более высоком риске развития ИКС у носителей аллеля аполипопротеина E (ApoE) ε4, который является основным генетическим фактором риска деменции при болезни Альцгеймера (БА) [12]. Действительно, накапливаются доказательства того, что AD и VaD не следует рассматривать как взаимоисключающие диагнозы, а скорее как континуум с чистым AD и VaD в его крайних проявлениях, и большинство людей демонстрируют смесь обоих типов патологий [13].В то время как преобладающее мнение заключается в том, что сосудистые изменения работают как катализатор первичных нейродегенеративных изменений при БА, в значительной степени неизвестно, верно ли обратное для ИВН, т.е. работают ли связанные с БА изменения в качестве катализатора постинсультной деменции.

Наряду с нейродегенерацией, нейро- и сосудистое воспаление может вносить вклад в VCI, частично опосредуя патофизиологию, лежащую в основе VCI, как часть последнего общего пути [14]. После инсульта обычным ответом является повышенная аутоиммунная активность, и было показано, что повышенная регуляция маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок (СРБ), как следствие длительного аутоиммунного ответа, приводит к плохому прогнозу.Это включает в себя более высокий риск дополнительных инсультов и смертности в будущем, а также более тяжелый ИМН [15, 16]. Другие ферменты, молекулы и лиганды (миелопероксидаза, растворимая молекула межклеточной адгезии, растворимая молекула адгезии сосудистых клеток-1, растворимый селектин E, растворимый селектин P и лиганд CD40) участвуют в воспалении сосудов как части воспалительной реакции на инсульт и имеют также было обнаружено, что он увеличивается при БА [17–20]. Кроме того, повышенная регуляция провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли альфа) и белков (высокая чувствительность CRP) являются факторами риска как деменции [21, 22], так и сердечно-сосудистых заболеваний [23].Неизвестно, участвуют ли аналогичные механизмы воспаления в когнитивном ухудшении VCI, поэтому необходимы исследования, чтобы выяснить, влияет ли воспаление на VCI независимо или совместно с другими (например, нейродегенеративными) факторами.

Наконец, предполагается, что генетические факторы также играют роль в патогенезе VCI, но, в отличие от AD, доказательств все еще недостаточно. Полногеномное исследование ассоциации VaD выявило новый генетический локус рядом с рецептором андрогина, и это открытие было воспроизведено в двух независимых проверочных наборах данных [24].Полиморфизм и мутации на генах, кодирующих ангиотензин-превращающего фермента и метилентетрагидрофолатредуктазы являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также может быть связано с развитием VaD, хотя это соотношение остается спорным [25]. Для AD несколько локусов генетического риска уже идентифицированы рядом с ApoE, включая кластерин (CLU), фосфатидилинозитол-связывающий белок сборки клатрина (PICALM) и кодирующий компонент комплемента [3b / 4b] рецептор 1 (CR1) [26], но их эффекты обычно небольшие (см. http: // www.alzgene.org). Неизвестно, способствуют ли они постинсультному слабоумию.

Постинсультная депрессия

Депрессия — распространенный нейропсихиатрический синдром после инсульта. Согласно недавнему систематическому обзору Hackett et al. [27], около одной трети выживших после инсульта испытывают депрессию в первые 3 месяца после инсульта, а исследования с долгосрочным наблюдением показали, что это часто хроническое заболевание с ремиттирующе-рецидивирующим типом [28]. ]. Пациенты с постинсультной депрессией (PSD) имеют худшее функциональное восстановление [29], более высокий риск когнитивных нарушений [7] и более высокий риск смерти [30, 31].

Ранние исследования предполагали, что PSD в основном связана с поражениями передних отделов левого полушария, однако крупный систематический обзор и метаанализ не нашли поддержки этой «гипотезы локализации поражений» [32]. Vataja et al. [33] предположили, что поражения в лобно-подкорковых областях в целом участвуют в развитии PSD, часто сопровождаясь нарушениями исполнительных функций, что приводит к так называемому «синдрому депрессивно-исполнительной дисфункции». К другим факторам, связанным с развитием PSD, относятся когнитивные нарушения, тяжесть инсульта, физическая инвалидность, а также прединсультная депрессия и тревожность [7].Пониженное качество жизни, а также низкая социальная поддержка могут независимо способствовать тяжести депрессии [34]. Исследование van Mierlo et al. [35] исследовали связь между широким спектром психологических факторов и PSD с помощью многомерного логистического регрессионного анализа. Они показали, что более пассивное совладание и большая беспомощность, меньшее принятие и менее ощутимая польза — все это в значительной степени и независимо связано с симптомами постинсультной депрессии. Более того, утомляемость после инсульта была связана с PSD, хотя не у всех пациентов с утомляемостью развиваются симптомы депрессии и наоборот [28].

Нейровоспаление также может играть роль в основных механизмах PSD. Уровни СРБ, растворимого селектина Е, лиганда CD40, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа и СРБ высокой чувствительности нарушены у пациентов с диагнозом большого депрессивного расстройства [14, 18, 22, 23, 36–38]. Кроме того, высокие уровни неоптерина в плазме обнаруживаются у людей с депрессией и могут предсказывать развитие PSD [39]. Маркеры функции эндотелия также могут быть важны, поскольку повышенная экспрессия растворимой молекулы межклеточной адгезии и растворимой молекулы адгезии сосудистых клеток-1 ассоциирована с депрессией [40–43].Хотя несколько маркеров воспаления связаны с симптомами депрессии, исследований, посвященных именно этим ассоциациям при PSD, относительно мало. Некоторые исследования обнаружили повышение уровня интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли альфа в PSD [44]. Недавно исследование Tang et al. [39] показали связь между повышенным уровнем неоптерина в сыворотке крови в острой фазе после инсульта и PSD через 6 месяцев наблюдения.

Известно, что высокие уровни гомоцистеина в плазме повышают риск цереброваскулярных заболеваний, но также связаны с депрессивными расстройствами.Повышенный уровень гомоцистеина приводит к цереброваскулярным заболеваниям и дефициту моноаминовых нейромедиаторов, что может привести к депрессивному настроению [45]. Гомоцистеин, фолиевая кислота и витамин B12 участвуют в реакциях метилирования, которые необходимы для производства моноаминовых нейротрансмиттеров, а также для производства фосфолипидов и нуклеотидов. Дефицит фолиевой кислоты и витамина B12 также связан с депрессивными расстройствами [46].

Апатия после инсульта

Апатия определяется как расстройство пониженной мотивации, характеризующееся пониженной инициативой, ограниченным вовлечением в социальные взаимодействия и действия, пониженной познавательной активностью и отсутствием эмоциональной реакции [47].Это традиционно рассматривалось как симптом других синдромов (например, депрессии и деменции), но растущие данные свидетельствуют о том, что это может быть независимый синдром с другой этиологией [48–50]. Постинсультная апатия (ПСА) встречается так же часто, как и PSD, со средней частотой 34,6% через 4 месяца после инсульта [5]. Однако PSA привлекло относительно меньше внимания в исследованиях по сравнению с PSD, и большинство исследований сосредоточено на различии между ними.

В то время как PSD, как предполагается, связан с поражениями левой передней части [51, 52], PSA был связан с подкорковыми поражениями правого полушария, особенно в базальных ганглиях и в переднем поясе поясной извилины, которые участвуют в мотивационных процессах [53–55]. ].Другими факторами, связанными с ПСА, являются пожилой возраст, более низкий уровень образования и тяжесть ИКС [4, 5, 51, 56]. Более того, как PSD, так и PSA были связаны с плохим функциональным восстановлением и низким качеством жизни [5, 29]. В целом, отсутствие продольных исследований, различия между временем измерения после инсульта (острая фаза / хроническая фаза) и отсутствие исследований с достаточным размером выборки затрудняют интерпретацию результатов исследований.

В заключение, несколько факторов играют роль в разработке VCI, PSD и PSA.Однако большинство исследований изучали основные механизмы изолированно и не принимали во внимание то, как несколько факторов взаимодействуют друг с другом. Исследование «Познание и влияние после инсульта, проспективная оценка рисков» (CASPER) включает широкий спектр психосоциальных маркеров, маркеров крови и нейровизуализационных маркеров, позволяющих изучить их роль отдельно и в сочетании друг с другом для прогнозирования индивидуальных различий в начале и течении когнитивных и психоневрологических последствий инсульта.

Цели исследования

Основная цель CASPER — выявить связанные с инсультом, цереброваскулярные, нейродегенеративные, (эпи) генетические, эндотелиальные и воспалительные маркеры, которые связаны с VCI, PSD и PSA у пациентов с ишемическим или геморрагическим инсультом. Второстепенные цели — изучить, как вышеупомянутые маркеры взаимодействуют друг с другом, и определить, различаются ли пациенты с апатией и депрессией после инсульта по патогенезу, течению и исходу (например, функциональному исходу, нейрокогнитивным характеристикам, качеству жизни).

Основные вопросы исследования:

1. Связаны ли специфические для инсульта, дополнительные сосудистые, нейродегенеративные, воспалительные или генетические маркеры с VCI через 3 месяца после инсульта и b) прогнозирующими для его течения в течение 12 месяцев?

2. Являются ли специфические для инсульта, дополнительные сосудистые, нейродегенеративные, воспалительные или генетические маркеры a) связанными с PSD и PSA через 3 месяца после инсульта и b) прогностическими для их течения в течение 12 месяцев?

3. Взаимодействуют ли вышеупомянутые маркеры с результатами VCI, PSD и PSA?

4. Какие психосоциальные факторы связаны с развитием VCI, PSD и PSA?

5. Отличаются ли ПСА и PSD по их патогенезу, когнитивному профилю, течению и исходу?

Методы

Дизайн исследования

CASPER — проспективное клиническое когортное исследование когнитивных нарушений и нейропсихиатрических синдромов после инсульта с последующим наблюдением в течение 1 года.Базовые измерения проводятся в пост-острой фазе после инсульта (то есть через 10–12 недель после инсульта) для оценки наличия и тяжести VCI, PSD и PSA. Серийные оценки проводятся через 6 и 12 месяцев после исходного уровня. Общая продолжительность исследования составит примерно 3,5 года, с июня 2013 г. (первое занятие) по ноябрь 2016 г. (последнее завершение).

Пациенты

Всего включено 250 последовательных пациентов с ишемическим или геморрагическим инсультом. Пациенты, поступившие в инсультное отделение Медицинского центра Маастрихтского университета (MUMC +), Маастрихт, Нидерланды, инсультное отделение Медицинского центра Зайдерланд в Ситтард-Гелене и Херлене, Нидерланды, или те, кто посещает клинику транзиторной ишемической атаки MUMC + для нефатального ишемического или внутримозгового геморрагического инсульта и соответствуют критериям включения и исключения.Инсульт определяется как клинический синдром инсульта (внезапная неврологическая дисфункция, продолжающаяся более 24 часов, без видимой причины, кроме сосудистой). Инсульт может быть первым событием или повторным супра- или инфратенториальным инсультом у пациента, который выздоровел после предыдущего события без очевидных остаточных симптомов. Ишемические инсульты могут быть кортикальными или лакунарными и могут быть включены с признаками ишемии при клиническом сканировании мозга или без них. Геморрагические инсульты — это нетравматические глубокие, долевые, мозжечковые или стволовые кровоизлияния, о чем свидетельствует клиническое сканирование мозга.Критерии приемлемости выбираются, чтобы убедиться, что выборка будет отражать текущую клиническую ситуацию (таблица). Участие информатора, который знает пациента достаточно хорошо, чтобы ответить на вопросы о его / ее функционировании за последние ± 10 лет, желательно, но не обязательно.

Таблица 1

Критерии включения и исключения

, первичное внутрижелудочковое кровоизлияние106

Критерии включения	Критерии исключения
— Ишемический или геморрагический инсульт	— Субарахноидальное кровоизлияние, травматическое трансфузионное кровоизлияние
— оценка по шкале MMSE ≥ 15 (для обеспечения достоверности тестирования)	— возраст моложе 40 лет (для исключения атипичных инсультов)
— письменное информированное согласие	— тяжелая афазия (поскольку это мешает работе и пониманию инструкций по нейропсихологическим тестам)
— Достаточное знание голландского языка	— Доказательства прединсультной деменции (на основании клинического диагноза или IQ-CODE) в течение 5 лет до инсульта
	— Другие существующие психиатрические и неврологические диагнозы, которые, как известно, влияют на когнитивные функции CT (болезнь Паркинсона, биполярное расстройство, эпилепсия, шизофрения или злоупотребление психоактивными веществами) a

Оценки

Базовое измерение (T0) запланировано через 3 месяца после инсульта, чтобы избежать побочных эффектов острого события, включая острые воспалительные реакции.В T0 пациенты проходят венепункцию, магнитно-резонансную томографию головного мозга (МРТ), нейропсихологическое обследование и психоневрологическое интервью. Они заполняют несколько анкет для оценки наличия и тяжести PSD и PSA, а также для оценки других факторов, таких как функциональные возможности, утомляемость, личность и качество жизни. Полуструктурированное интервью с информатором проводится для получения дополнительной информации о функциональном исходе пациента и наличии нейропсихиатрических синдромов. Через шесть (T1) и 12 месяцев (T2) после T0 нейропсихологическое обследование и анкетирование повторяются.Венепункция, МРТ, нейропсихологическая оценка и нейропсихиатрическое собеседование проводятся в академической больнице в Маастрихте специально обученными медсестрами (венепункция), ассистентами радиолога (МРТ) и обученными психологами-исследователями (нейропсихологическое обследование и нейропсихиатрическое обследование). интервью). Если пациент не может посетить больницу из-за ограниченной подвижности, его посещают по месту жительства.

Пациенты, перенесшие повторный инсульт в течение 12-месячного периода наблюдения, будут наблюдаться в обычном режиме, если состояние здоровья пациента позволяет это и если пациент не страдает тяжелой афазией после повторного инсульта.Собирается информация о типе, локализации и тяжести поражения повторного инсульта, что также позволяет нам изучить потенциальное влияние повторных инсультов на наши показатели результатов. Повторяющиеся инсульты учитываются в нашем анализе с продольными данными, чтобы избежать смешанных эффектов.

Клинические данные

В стандартизированной форме истории болезни данные о демографических данных (например, возраст, пол, уровень образования, этническая принадлежность, семейное положение), истории болезни (например, личная и семейная история сердечно-сосудистых, неврологических или психических расстройств), использовании лекарств , физический осмотр (e.грамм. собираются данные о весе, росте, артериальном давлении, холестерине) и образе жизни (курение, употребление алкоголя, наркотики, физическая активность).

Нейропсихологическая оценка и когнитивные конечные точки

Нейропсихологическая оценка состоит из стандартизированной батареи когнитивных тестов, измеряющих конкретные когнитивные области: глобальное познание, эпизодическая память, рабочая память, скорость обработки информации, исполнительные функции, зрительное строение, пренебрежение, преморбидный IQ и язык (дисфазия).Обзор всех инструментов тестирования и их когнитивных областей представлен в таблице. Нейропсихологические тесты проводятся в соответствии со стандартизированным протоколом тестирования обученными психологами-исследователями.

Таблица 2

Нейропсихологические меры и нейропсихиатрические анкеты

10 Глобальный 9010E 9010E ] Диапазон 9010 [Звездочка] ] Boston Naming Test [

	Инструмент	T0 a	T1 a	T2 a
X	X	X
Эпизодическая память	Тест на словесное обучение из 15 слов [90]	X	X	X
Рабочая память WA	цифр -III [91]	X	X	X
Скорость обработки информации	Тест подстановки цифровых символов (DSST) Тест на создание трассы (TMT; части A и B) [91, 92]	X	X	X
Исполнительное функционирование	TMT (вмешательство), BADS Zoo Map & Key Search, беглость речи (60 с; животные и профессия) нс) [92–94]	X	X	X
Visuo-construction	Чертеж часов [94]	X	X	X
Пренебрежение	X
Premorbid IQ	NLV [96]	X
Язык / афазия			Boston
Депрессия	MINI, MADRS, HADS, NPI [62–64, 68]	X	X	X
Апатия	AES, NPI [66, 68]	X	X
Преморбидная деменция	КОД IQ [60]	X
Функциональная способность	Индекс Бартеля, Лоутон [73, 74]	X 0106	X
Качество жизни	SS-QoL [75]	X	X	X
Усталость 15	FSS [72]	X	X	X	X	X 90
Личность 16	NEO-FFI [76]	X

VCI определяется как оценка ≤ 1.На 5 стандартных отклонений ниже среднего населения в целом в одной или нескольких когнитивных областях на основе доступных показателей нормы для возраста, пола и уровня образования голландского населения в целом. Кроме того, не должно быть никакого вмешательства в повседневную деятельность и не должно быть диагноза деменции в соответствии с критериями DSM-V [57]. Нарушения должны представлять собой значительное снижение функционирования по сравнению с преморбидным уровнем. Диагноз и тип деменции устанавливаются опытным нейропсихиатром или нейропсихологом на основании критериев DSM-V [57].Консенсусная встреча проводится при расхождении в диагнозе, и если консенсус не может быть достигнут, пациент считается не сумасшедшим. Диагноз БА ставится в соответствии со стандартизованными клиническими критериями БА, основанными на критериях Национального института неврологических и коммуникативных расстройств и ассоциации инсульта-болезни Альцгеймера и связанных с ними заболеваний (NINCDS-ADRDA) [58]. Диагноз VaD ставится в соответствии с критериями, предложенными Национальным институтом неврологических расстройств и инсультов — Международной ассоциацией исследований и исследований в области нейробиологии (NINDS-AIREN) [59].

Анкета информатора о когнитивном снижении у пожилых людей (IQ-CODE; краткая форма) используется для выявления возможной деменции до инсульта индекса и оценивается ретроспективно (за последние 5 лет до инсульта индекса) [60], в сочетание с информацией из медицинских карт. Пороговая оценка ≥ 3,60 используется для обозначения возможной деменции до инсульта, как и в предыдущем исследовании с пациентами, перенесшими инсульт [61].

Нейропсихиатрическая оценка

Депрессия

Симптомы большого депрессивного расстройства в соответствии с DSM-IV и V оцениваются с помощью Международного мини-психоневрологического интервью (M.I.N.I.) [62]. MINI — это полуструктурированное интервью, которое проводится с пациентом и состоит из трех различных частей, цель которых — определить, можно ли у пациента диагностировать текущее большое депрессивное расстройство, продолжительность депрессивного эпизода и текущее дистимическое расстройство. Шкала оценки депрессии Монтгомери-Осберга (MADRS), оцененная клиницистами, используется для оценки тяжести симптомов депрессии [63]. Эта рейтинговая шкала состоит из 10 пунктов для оценки тяжести депрессивных симптомов и заполняется клиницистом [63].Кроме того, для определения клинически значимых уровней тревожности и депрессии используется Больничная шкала тревожности и депрессии (HADS), состоящая из 14 пунктов. Согласно исследованию Kang et al. [65], HADS и MADRS особенно эффективны в качестве инструмента скрининга PSD (как в острой, так и в хронической фазе), поскольку эти шкалы меньше фокусируются на наличии соматических симптомов, что приводит к меньшему количеству ошибок в классификации.

Апатия

Шкала оценки апатии (AES) — это шкала из 18 пунктов, используемая для оценки наличия и тяжести апатии [66].Доступны три различных версии AES: версия для клинициста (вводимая пациенту), версия для информатора и версия для пациента. AES был признан наиболее подходящим инструментом для оценки апатии, при этом версия, оцененная клиницистами, является наиболее действенной из трех различных версий [67]. В исследовании CASPER используются версии AES как для информаторов, так и для клиницистов (вводимые пациенту).

Generic

Нейропсихиатрическая инвентаризация (NPI) проводится как полуструктурированное интервью с информатором пациента [68].NPI первоначально был разработан для оценки психоневрологических симптомов при деменции, но также часто используется в популяции пациентов с инсультом [28]. Он оценивает наличие и тяжесть 12 различных психоневрологических симптомов (бред, галлюцинации, возбуждение, депрессия, тревога, эйфория, апатия, растормаживание, раздражительность, аберрантное двигательное поведение, сон и аппетит) [69]. Достоверность и надежность NPI, включая голландскую версию, хорошо известны [70, 71].

Дополнительные интервью

Утомляемость после инсульта оценивается по шкале тяжести утомляемости (FSS) [72].По этой 9-балльной шкале самооценки можно ответить по 7-балльной шкале, при этом более высокие баллы соответствуют большей утомляемости. Индекс Бартеля [73] используется для оценки нарушений повседневной активности (ADL), а шкала Лоутона [74] используется для оценки нарушений в инструментальной ADL. Кроме того, шкала качества жизни при инсульте (SS-QoL) используется для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, которое определяется как физические, психологические и социальные аспекты жизни, на которые может повлиять изменение состояния здоровья [75] .Перечень пяти факторов NEO (NEO-FFI) используется для оценки пяти основных параметров личности, таких как экстраверсия, невротизм, открытость к новому опыту, доброжелательность и сознательность [76].

Нейровизуализация

Используется стандартизированный протокол МРТ головного мозга, как описано в таблице. Все МРТ-сканирования выполняются на одном головном сканере 3,0 Тесла, оборудованном 8-канальной катушкой для головы (Philips Achieva, Philips Medical Systems, Best, Нидерланды), с использованием одного и того же стандартизированного протокола сканирования для каждого пациента.Этот протокол был оптимизирован для сегментации инсульта и WMH, а также для сегментации гиппокампа [77]. Один сеанс сканирования занимает около 30 минут. После получения изображений МРТ выполняется процедура анонимизации, чтобы убедиться, что все данные изображений являются псевдонимными.

Таблица 3

Восстановление трехмерной инверсии затухания в жидкости

Название последовательности / метод сбора данных	Поле зрения (мм)	Матрица	Срезы	Зазор между срезами (мм)	Толщина (мм)	Воксель (мм)	TR / TE / TI (мс)
Корональный 3D T1-взвешенный (TFE)	240 × 240	240 × 240	160	0	1	1 × 1 × 1	8.2 / 3.8
2D Осевое взвешивание по Т2 (FSE)	230 × 185	328 × 225	48	0	3	0,7 × 0,8 × 3	3000/80
250 × 250	228 × 226	283	0	1,1	0,6 × 1,1 × 1,1	8000/332/2400
T2 * диффузионно-взвешенное изображение EPI	240 × 240	128 × 128	28	0	5	1.85 × 1,85 × 5	10000/72/2400
SWI	220 × 180	220 × 180	260	0	0,5	1 × 1 × 0,5	16/22

Маркеры МРТ

Несколько характеристик инсульта визуально оцениваются опытным сосудистым неврологом и включают: наличие и тип симптоматического поражения инсульта (ишемическое / кровоизлияние), расположение поражения, количество, тип и расположение старых инфарктов и старые кровоизлияния, количество и расположение микрокровоизлияний, а также степень периваскулярных пространств в базальных ганглиях и полуовальном центре.Шкала визуальной оценки Fazekas используется для оценки глубокого и перивентрикулярного WMH [78]. Кроме того, полуавтоматическая программа сегментации ткани головного мозга, основанная на программе, использованной в исследовании Роттердамского сканирования [79], используется для измерения объемов WMH и расчета объема глобальной атрофии головного мозга с поправкой на общий внутричерепной объем. Точность этого полуавтоматического метода оказалась в пределах вариабельности между наблюдателями при полностью ручном сегментировании, но он требует меньше времени, но требует некоторой ручной корректировки.Шкала визуальной оценки атрофии медиальной височной доли (MTA) [80] используется для обозначения уровня атрофии медиальной височной доли (от 0 до 3) отдельно для левого и правого полушария. Кроме того, объем гиппокампа измеряется на основе регистрации атласа с высокой точностью с использованием надежного и проверенного метода обучения вложениям для распространения атласа (LEAP) [81, 82].

Маркеры крови

На исходном уровне берутся образцы крови натощак. Все пациенты принимают утренние лекарства после венепункции.Всего берут 35,5 мл крови, которые непосредственно анализируют или хранят. Мы измеряем несколько маркеров воспаления. Кроме того, стандартные лабораторные процедуры для оценки уровней глюкозы, холестерина (общий, холестерин липопротеинов высокой плотности, холестерин липопротеинов низкой плотности) и триглицеридов будут выполняться непосредственно после венепункции [83–85]. Биоматериал (включая дезоксирибонуклеиновую кислоту и рибонуклеиновую кислоту) хранится анонимно в течение 15 лет после окончания исследования. В таблице перечислены маркеры крови, исследованные в CASPER.

Таблица 4

Пробирки	Маркеры крови	Процедура
Пробирка с ЭДТА (4 × 6,0 мл)	Миелопероксидаза, неоптерин, растворимая молекула межклеточной адгезии, растворимая адгезия сосудистых клеток 1 растворимый E-селектин, растворимый P-селектин, лиганд CD40, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли альфа, гомоцистеин	Транспортируется на льду в Biobank Maastricht UMC +, где кровь подвергается предварительной обработке перед хранением.Плазма с ЭДТА центрифугируется и хранится при -80 ° C до анализа.
Пробирка с фторидом натрия / ЭДТА (1x 4,0 мл) Пробирка для коагуляции (1 × 5,0 мл)	Глюкоза, общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности, холестерин липопротеинов низкой плотности, триглицериды, фолиевая кислота, витамин B12, высокая чувствительность С-реактивный белок	Прямой анализ этих маркеров выполняется в лаборатории в день забора образца после центрифугирования.
Баффи из 4 пробирок с ЭДТА для экстракции ДНК	Аполипротеин E, кластерин, фосфатидилинозитол-связывающий белок сборки клатрина, кодирующий рецептор комплемента [3b / 4b], ангиотензин-превращающий фермент, метилентетрагидрофолат-редуктаза	, взятые из четырехвалентной буферизации	9010 Пробирки с ЭДТА хранятся отдельно в биобанке до анализа.
Epigenetics 1 Пробирка PAXgene (2,5 мл)	РНК	Кровь собирается в пробирки PAXgene, чтобы гарантировать долгосрочную стабильность рибонуклеиновой кислоты, и пробирки хранятся в Биобанке. Будет выполнено выделение РНК и последующий анализ экспрессии воспалительных и связанных с инсультом генов на уровне мРНК.

Этика, согласие и разрешения

Протокол исследования был одобрен Комитетом по медицинской этике MUMC +.Исследование проводится в соответствии с принципами Хельсинкской декларации 59 ^th Генеральной ассамблеи ВМА, Сеул (октябрь 2008 г.) и в соответствии с Законом Нидерландов о медицинских исследованиях с участием человека (ВМО). Все подходящие пациенты информируются о цели исследования, а пациент и информатор получают информационное письмо. Все пациенты получают достаточно времени, чтобы подумать об участии, и, если они соглашаются участвовать, назначается встреча для подписания информированного согласия.Нет никаких рисков для пациентов, участвующих в этом исследовании. Все оценки в исследовании состоят из рутинных операций, и все данные о пациентах являются псевдонимами. Противопоказания к МРТ проверяются у каждого пациента, и пациенты с противопоказаниями исключаются для МРТ. Если пациент решает выйти из исследования, это не имеет последствий или рисков для пациентов. С пациентами, которые отказываются от повторной оценки, связываются, чтобы определить причину отказа.

Расчет мощности и размер выборки

На основании результатов исследования CODAS [86], предыдущего исследования пациентов нашей исследовательской группы с инсультом, ожидается, что 50% пациентов с инсультом будут иметь VCI, а 10% — VaD. через 1 год.Более того, ожидается, что у 35% пациентов через 1 год после инсульта разовьется легкая или большая депрессия [87]. Расчет мощности был выполнен с помощью бесплатной программы G * Power версии 3.1 (http://www.gpower.hhu.de), предполагая категориальные независимые переменные, которым подвержены 50%, а 50% не подвержены (разделение по медиане), поскольку в литературе нет надежных оценок наших основных предикторов (МРТ, воспаление и генетика). По результатам 1-летнего наблюдения, двусторонний альфа-уровень.05, и ожидаемый уровень отсева в 20% на основе исследования CODAS (около 10% из-за смерти), размер выборки 250 привел к мощности 86% для выявления относительного риска 2,00, или 80% к определить относительный риск 1,89 для PSD и мощность 96% для обнаружения относительного риска 2,00 или мощность 80% для обнаружения относительного риска 1,70 для VCI.

Статистический анализ

Категориальные данные будут представлены на уровне группы, выраженные в абсолютных числах и процентах, тогда как непрерывные данные будут представлены в виде среднего значения, доверительного интервала и стандартного отклонения.В случае отклонения от нормы непрерывные данные будут представлены в виде медиан с соответствующим межквартильным диапазоном. Различия между группами будут анализироваться с использованием t-критериев для непрерывных переменных или соответствующих непараметрических аналогов, а также тестов хи-квадрат для категориальных переменных. Коэффициент корреляции Пирсона будет использоваться для оценки связи между двумя непрерывными переменными. Модели случайных эффектов будут использоваться для измерения снижения когнитивных функций от исходного уровня до последующего наблюдения, что имеет преимущество перед ANOVA с повторными измерениями в том, что он не ограничивается завершившими исследование.Влияние исходных предикторов на PSD, PSA и VCI будет оцениваться с помощью регрессии Пуассона и Кокса с учетом различий в индивидуальном времени наблюдения. Кроме того, многомерное моделирование конечной смеси будет использоваться для проверки существования отдельных подтипов PSD и PSA с использованием местоположения поражения, WMH, маркеров воспаления, генетических факторов риска, функциональных нарушений и когнитивных функций в качестве индикаторов подтипа. Возраст, пол и образование будут включены как ковариаты в многомерные модели.На основе теории и статистической оценки, чтобы увидеть, может ли переменная быть вероятным мешающим фактором, будет решено, какие дополнительные ковариаты будут добавлены в каждый анализ.

Обсуждение

Исследование CASPER представляет собой проспективное клиническое когортное исследование, в котором изучаются предикторы начала и течения VCI, PSD и PSA с использованием подхода глубокого фенотипирования. Это обсервационное исследование с минимальными рисками для участвующих пациентов. Продольный дизайн дает возможность изучать независимые предикторы VCI, PSD и PSA.Исследование CASPER дает возможность изучить течение этих состояний и потенциальные двунаправленные отношения между ними. Относительно большой размер выборки и протокол МРТ, в котором используется ультрасовременный объемный анализ ВМГ и атрофии гиппокампа, повышают вероятность обнаружения тонких различий в макроструктуре мозга. Таким образом, исследование CASPER имеет дополнительную ценность по сравнению с более ранними когортными исследованиями инсульта (например, Sydney Stroke Study, The Fogarty-Mexico Stroke Cohort, CODAS) [10, 86, 88].Кроме того, CASPER включает обширные данные о биомаркерах крови, что приводит к обширному подходу к фенотипированию, генерирующему как данные биомаркеров на основе крови, так и данные клинической МРТ головного мозга, что дает возможность изучать цереброваскулярные, нейродегенеративные, воспалительные и генетические маркеры, а также их взаимосвязь. . Это ценно, поскольку позволяет лучше понять, как эти изменения происходят у пациентов, а именно в сочетании. Следовательно, комбинация этих маркеров может предсказывать индивидуальные различия в развитии VCI, PSD и PSA лучше, чем каждый маркер в отдельности.Взятые вместе, эти методологические преимущества обещают по-новому взглянуть на механизмы, лежащие в основе обременительных последствий инсульта.

Однако здесь следует признать некоторые ограничения протокола исследования. Хотя обширные критерии включения и исключения были сформулированы с осторожностью, они могут привести к менее репрезентативной группе пациентов по сравнению с общей популяцией пациентов с инсультом. Например, пациенты, страдающие афазией или имеющие ранее существовавшие когнитивные нарушения, исключаются.В острой фазе после инсульта данные не собираются, что может дать дополнительную информацию о связи между VCI, PSD, PSA и ранее упомянутыми исследованными маркерами, но выбирается исходная временная точка после обострения, чтобы избежать смешанных эффектов в острой фазе. (например, общая острая воспалительная реакция, болезненное поведение). МРТ и венепункция выполняются только в T0, поскольку по материально-техническим и финансовым причинам их повторение в T1 и T2 невозможно. Однако, если бы эти данные также могли быть собраны, можно было бы собрать больше информации о причинах VCI, PSD и PSA, e.грамм. связывая продольные изменения на МРТ с изменениями результатов. Более того, пациенты с тяжелым инсультом менее вероятны для участия в исследовании, поскольку оценка достаточно обширна. Это может привести к формированию когорты пациентов с относительно легким инсультом, что может повлиять на частоту VCI, PSD и PSA. Ишемический и геморрагический инсульты включены для увеличения частоты включения, однако из-за различной этиологии этих инсультов вполне вероятно, что это ограничивает возможность обобщения результатов.Следовательно, чтобы учесть это, мы должны скорректировать тип инсульта в нашем анализе. Также вероятно, что пациенты с депрессией или апатией после инсульта менее мотивированы к участию в исследовании, что приводит к недооценке распространенности PSD и PSA в исследуемой выборке. Кроме того, текущий период последующего наблюдения в 1 год позволяет проверять прогнозы в постострой или ранней хронической фазе, но он слишком короткий для изучения долгосрочных последствий. Наконец, CASPER позволяет проводить углубленное фенотипирование, а также охватывает широкий спектр факторов, влияющих на последствия инсульта, но он не предназначен для проверки более тонких ассоциаций или использования сложных генетических моделей или тестирования редких вариантов.Таким образом, исследование также разработано таким образом, чтобы обеспечить согласование с другими когортами инсульта в более крупных метаисследованиях в рамках консорциума STROKOG (https://cheba.unsw.edu.au/group/strokog).

В заключение, исследование CASPER позволяет изучить роль нескольких маркеров, состоящих из цереброваскулярных, нейродегенеративных и воспалительных маркеров, и их взаимосвязь в развитии VCI, PSD и PSA. Кроме того, продольный план и размер выборки дают возможность изучить ход PSA, PSD и VCI и изучить индивидуальные различия в их развитии.Лучшее понимание роли всех этих маркеров позволит предложить новые методы лечения или адаптировать существующие методы лечения как на биологическом, так и на психологическом уровне, что может привести к улучшению качества жизни и функциональных результатов у пациентов с инсультом.

Одобрение этики и согласие на участие

Комитет по медицинской этике MUMC + одобрил исследование. Исследование проводится в соответствии с принципами Хельсинкской декларации 59 ^th Генеральной ассамблеи ВМА, Сеул (октябрь 2008 г.) и в соответствии с Законом Нидерландов о медицинских исследованиях с участием человека (ВМО).Перед участием участники подпишут информированное согласие.

Согласие на публикацию

Не применимо.

Наличие данных и материалов

В данной рукописи данные не использовались. По вопросам или возможностям работы с данными CASPER обращайтесь к соответствующему автору.

Познание и влияние после инсульта

Реферат

Предпосылки

Когнитивные нарушения и психоневрологические синдромы, такие как депрессия и апатия, являются частыми остаточными последствиями инсульта.Они имеют большое влияние на качество жизни и долгосрочный прогноз. Несколько факторов вовлечены в развитие этих резидуальных синдромов, хотя их точная роль и их взаимосвязь все еще остаются неясными. Исследование познания и воздействия после инсульта: проспективная оценка рисков (CASPER) было в первую очередь разработано для изучения того, является ли инсульт специфическим (например, расположение, объем, тип, тяжесть поражения), цереброваскулярным и нейродегенеративным (например, изменениями белого вещества, атрофией, микрокровоизлиянием) , периваскулярные пространства), воспалительные, эндотелиальные и (эпи) генетические маркеры связаны с когнитивными нарушениями, постинсультной депрессией и постинсультной апатией, и предсказывают ли они их течение в течение 12 месяцев.Второстепенные цели — изучить, как вышеупомянутые маркеры взаимодействуют друг с другом, и определить, различаются ли пациенты с апатией и депрессией после инсульта по патогенезу, течению и исходу (например, функциональному исходу, нейрокогнитивным характеристикам, качеству жизни).

Методы / дизайн

CASPER — проспективное клиническое когортное исследование, рассчитанное на 1 год, с участием 250 пациентов с инсультом, набранных в неврологических стационарных и амбулаторных службах Медицинского центра Маастрихтского университета (MUMC +, Маастрихт, Нидерланды) и Zuyderland Medical. Центр (Ситтард и Херлен, Нидерланды).На исходном уровне (через 3 месяца после инсульта) проводится нейропсихологическая оценка, нейропсихиатрическое интервью, анализ крови и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Оценка психоневрологического и нейрокогнитивного статуса повторяется через 6 и 12 месяцев.

Обсуждение

В исследовании CASPER исследуются специфические для инсульта, сосудистые, нейродегенеративные, воспалительные и генетические маркеры развития сосудистых когнитивных нарушений, депрессии и апатии после инсульта.Это дает возможность изучить не только вклад этих отдельных маркеров, но и их совместный вклад, что отличает это исследование от более ранних когорт инсульта, которым не хватало данных долгосрочного наблюдения, большого размера выборки, обширного протокола МРТ и маркеров. из крови. Знания, которые мы извлекаем из этого исследования, могут помочь в выявлении маркеров, которые связаны с или могут предсказать начало, поддержание и прогрессирование сосудистых когнитивных нарушений, депрессии и апатии после инсульта, а также могут дать новое представление о возможностях лечения и реабилитации. что приводит к лучшему функциональному результату после инсульта.

Ключевые слова: Инсульт, Познание, Деменция, Депрессия, Апатия, Нейровизуализация, Дизайн

Предпосылки

Инсульт — одна из основных причин инвалидности в западном мире. Согласно исследованию глобального бремени болезней в 2010 году заболеваемость инсультом во всем мире составляла около 17 миллионов человек в год, из которых 33 миллиона человек остались живы после инсульта, при этом около 70% всех пациентов, перенесших инсульт, остались с остаточными симптомами [1]. Инсульт — вторая по частоте причина смерти после ишемической болезни сердца [2].В результате старения населения это число, вероятно, будет неуклонно расти в следующие десятилетия [3]. В то же время показатели летальности снижаются благодаря более эффективному лечению неотложных состояний. Следовательно, все больше и больше людей должны будут научиться справляться с остаточной инвалидностью и физическими недостатками [1]. Частые нарушения после инсульта — это когнитивные нарушения и нейропсихиатрические синдромы, включая депрессию и апатию [4, 5], которые влияют на долгосрочный прогноз (более высокая смертность и большая инвалидность) и качество жизни (КЖ) лиц, перенесших инсульт [6, 7] ].

Сосудистые когнитивные нарушения

Сосудистые когнитивные нарушения (VCI) описывают полный спектр когнитивных нарушений от легких до тяжелых у людей с цереброваскулярными заболеваниями, включая легкие сосудистые когнитивные нарушения и сосудистую (или постинсультную) деменцию (VaD) [8]. Факторы риска ИМК после инсульта включают связанные с событием факторы, такие как тяжесть инфаркта, объем поражения, возраст, низкий уровень образования, история диабета или фибрилляции предсердий, а также количество повторных инсультов [9].Известно, что риск постинсультного слабоумия является самым высоким в течение первого года, с оценкой заболеваемости 20–30%, что в девять раз превышает риск для населения в целом [9].

Было высказано предположение, что как сосудистые, так и нейродегенеративные патологии вносят вклад в постинсультный ИКН [10]. Когнитивные нарушения могут быть результатом стратегических инфарктов, но (ранее существовавшие) гиперинтенсивность белого вещества (WMH) и атрофия медиальных височных долей тоже могут вносить свой вклад, и они, вероятно, взаимодействуют друг с другом, хотя природа этих взаимодействий не очень хороша. понял [11].Кроме того, сообщалось о более высоком риске развития ИКС у носителей аллеля аполипопротеина E (ApoE) ε4, который является основным генетическим фактором риска деменции при болезни Альцгеймера (БА) [12]. Действительно, накапливаются доказательства того, что AD и VaD не следует рассматривать как взаимоисключающие диагнозы, а скорее как континуум с чистым AD и VaD в его крайних проявлениях, и большинство людей демонстрируют смесь обоих типов патологий [13]. В то время как преобладающее мнение состоит в том, что сосудистые изменения работают как катализатор первичных нейродегенеративных изменений при AD, в значительной степени неизвестно, верно ли обратное для VCI, т.е.е. работают ли изменения, связанные с БА, как катализатор постинсультного слабоумия.

Наряду с нейродегенерацией, нейро- и сосудистое воспаление может вносить вклад в VCI, частично опосредуя патофизиологию, лежащую в основе VCI, как часть последнего общего пути [14]. После инсульта обычным ответом является повышенная аутоиммунная активность, и было показано, что повышенная регуляция маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок (СРБ), как следствие длительного аутоиммунного ответа, приводит к плохому прогнозу.Это включает в себя более высокий риск дополнительных инсультов и смертности в будущем, а также более тяжелый ИМН [15, 16]. Другие ферменты, молекулы и лиганды (миелопероксидаза, растворимая молекула межклеточной адгезии, растворимая молекула адгезии сосудистых клеток-1, растворимый селектин E, растворимый селектин P и лиганд CD40) участвуют в воспалении сосудов как части воспалительной реакции на инсульт и имеют также было обнаружено, что он увеличивается при БА [17–20]. Кроме того, повышенная регуляция провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли альфа) и белков (высокая чувствительность CRP) являются факторами риска как деменции [21, 22], так и сердечно-сосудистых заболеваний [23].Неизвестно, участвуют ли аналогичные механизмы воспаления в когнитивном ухудшении VCI, поэтому необходимы исследования, чтобы выяснить, влияет ли воспаление на VCI независимо или совместно с другими (например, нейродегенеративными) факторами.

Наконец, предполагается, что генетические факторы также играют роль в патогенезе VCI, но, в отличие от AD, доказательств все еще недостаточно. Полногеномное исследование ассоциации VaD выявило новый генетический локус рядом с рецептором андрогина, и это открытие было воспроизведено в двух независимых проверочных наборах данных [24].Полиморфизм и мутации на генах, кодирующих ангиотензин-превращающего фермента и метилентетрагидрофолатредуктазы являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также может быть связано с развитием VaD, хотя это соотношение остается спорным [25]. Для AD несколько локусов генетического риска уже идентифицированы рядом с ApoE, включая кластерин (CLU), фосфатидилинозитол-связывающий белок сборки клатрина (PICALM) и кодирующий компонент комплемента [3b / 4b] рецептор 1 (CR1) [26], но их эффекты обычно небольшие (см. http: // www.alzgene.org). Неизвестно, способствуют ли они постинсультному слабоумию.

Постинсультная депрессия

Депрессия — распространенный нейропсихиатрический синдром после инсульта. Согласно недавнему систематическому обзору Hackett et al. [27], около одной трети выживших после инсульта испытывают депрессию в первые 3 месяца после инсульта, а исследования с долгосрочным наблюдением показали, что это часто хроническое заболевание с ремиттирующе-рецидивирующим типом [28]. ]. Пациенты с постинсультной депрессией (PSD) имеют худшее функциональное восстановление [29], более высокий риск когнитивных нарушений [7] и более высокий риск смерти [30, 31].

Ранние исследования предполагали, что PSD в основном связана с поражениями передних отделов левого полушария, однако крупный систематический обзор и метаанализ не нашли поддержки этой «гипотезы локализации поражений» [32]. Vataja et al. [33] предположили, что поражения в лобно-подкорковых областях в целом участвуют в развитии PSD, часто сопровождаясь нарушениями исполнительных функций, что приводит к так называемому «синдрому депрессивно-исполнительной дисфункции». К другим факторам, связанным с развитием PSD, относятся когнитивные нарушения, тяжесть инсульта, физическая инвалидность, а также прединсультная депрессия и тревожность [7].Пониженное качество жизни, а также низкая социальная поддержка могут независимо способствовать тяжести депрессии [34]. Исследование van Mierlo et al. [35] исследовали связь между широким спектром психологических факторов и PSD с помощью многомерного логистического регрессионного анализа. Они показали, что более пассивное совладание и большая беспомощность, меньшее принятие и менее ощутимая польза — все это в значительной степени и независимо связано с симптомами постинсультной депрессии. Более того, утомляемость после инсульта была связана с PSD, хотя не у всех пациентов с утомляемостью развиваются симптомы депрессии и наоборот [28].

Нейровоспаление также может играть роль в основных механизмах PSD. Уровни СРБ, растворимого селектина Е, лиганда CD40, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа и СРБ высокой чувствительности нарушены у пациентов с диагнозом большого депрессивного расстройства [14, 18, 22, 23, 36–38]. Кроме того, высокие уровни неоптерина в плазме обнаруживаются у людей с депрессией и могут предсказывать развитие PSD [39]. Маркеры функции эндотелия также могут быть важны, поскольку повышенная экспрессия растворимой молекулы межклеточной адгезии и растворимой молекулы адгезии сосудистых клеток-1 ассоциирована с депрессией [40–43].Хотя несколько маркеров воспаления связаны с симптомами депрессии, исследований, посвященных именно этим ассоциациям при PSD, относительно мало. Некоторые исследования обнаружили повышение уровня интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли альфа в PSD [44]. Недавно исследование Tang et al. [39] показали связь между повышенным уровнем неоптерина в сыворотке крови в острой фазе после инсульта и PSD через 6 месяцев наблюдения.

Известно, что высокие уровни гомоцистеина в плазме повышают риск цереброваскулярных заболеваний, но также связаны с депрессивными расстройствами.Повышенный уровень гомоцистеина приводит к цереброваскулярным заболеваниям и дефициту моноаминовых нейромедиаторов, что может привести к депрессивному настроению [45]. Гомоцистеин, фолиевая кислота и витамин B12 участвуют в реакциях метилирования, которые необходимы для производства моноаминовых нейротрансмиттеров, а также для производства фосфолипидов и нуклеотидов. Дефицит фолиевой кислоты и витамина B12 также связан с депрессивными расстройствами [46].

Апатия после инсульта

Апатия определяется как расстройство пониженной мотивации, характеризующееся пониженной инициативой, ограниченным вовлечением в социальные взаимодействия и действия, пониженной познавательной активностью и отсутствием эмоциональной реакции [47].Это традиционно рассматривалось как симптом других синдромов (например, депрессии и деменции), но растущие данные свидетельствуют о том, что это может быть независимый синдром с другой этиологией [48–50]. Постинсультная апатия (ПСА) встречается так же часто, как и PSD, со средней частотой 34,6% через 4 месяца после инсульта [5]. Однако PSA привлекло относительно меньше внимания в исследованиях по сравнению с PSD, и большинство исследований сосредоточено на различии между ними.

В то время как PSD, как предполагается, связан с поражениями левой передней части [51, 52], PSA был связан с подкорковыми поражениями правого полушария, особенно в базальных ганглиях и в переднем поясе поясной извилины, которые участвуют в мотивационных процессах [53–55]. ].Другими факторами, связанными с ПСА, являются пожилой возраст, более низкий уровень образования и тяжесть ИКС [4, 5, 51, 56]. Более того, как PSD, так и PSA были связаны с плохим функциональным восстановлением и низким качеством жизни [5, 29]. В целом, отсутствие продольных исследований, различия между временем измерения после инсульта (острая фаза / хроническая фаза) и отсутствие исследований с достаточным размером выборки затрудняют интерпретацию результатов исследований.

В заключение, несколько факторов играют роль в разработке VCI, PSD и PSA.Однако большинство исследований изучали основные механизмы изолированно и не принимали во внимание то, как несколько факторов взаимодействуют друг с другом. Исследование «Познание и влияние после инсульта, проспективная оценка рисков» (CASPER) включает широкий спектр психосоциальных маркеров, маркеров крови и нейровизуализационных маркеров, позволяющих изучить их роль отдельно и в сочетании друг с другом для прогнозирования индивидуальных различий в начале и течении когнитивных и психоневрологических последствий инсульта.

Цели исследования

Основная цель CASPER — выявить связанные с инсультом, цереброваскулярные, нейродегенеративные, (эпи) генетические, эндотелиальные и воспалительные маркеры, которые связаны с VCI, PSD и PSA у пациентов с ишемическим или геморрагическим инсультом. Второстепенные цели — изучить, как вышеупомянутые маркеры взаимодействуют друг с другом, и определить, различаются ли пациенты с апатией и депрессией после инсульта по патогенезу, течению и исходу (например, функциональному исходу, нейрокогнитивным характеристикам, качеству жизни).

Основные вопросы исследования:

1. Связаны ли специфические для инсульта, дополнительные сосудистые, нейродегенеративные, воспалительные или генетические маркеры с VCI через 3 месяца после инсульта и b) прогнозирующими для его течения в течение 12 месяцев?

2. Являются ли специфические для инсульта, дополнительные сосудистые, нейродегенеративные, воспалительные или генетические маркеры a) связанными с PSD и PSA через 3 месяца после инсульта и b) прогностическими для их течения в течение 12 месяцев?

3. Взаимодействуют ли вышеупомянутые маркеры с результатами VCI, PSD и PSA?

4. Какие психосоциальные факторы связаны с развитием VCI, PSD и PSA?

5. Отличаются ли ПСА и PSD по их патогенезу, когнитивному профилю, течению и исходу?

Методы

Дизайн исследования

CASPER — проспективное клиническое когортное исследование когнитивных нарушений и нейропсихиатрических синдромов после инсульта с последующим наблюдением в течение 1 года.Базовые измерения проводятся в пост-острой фазе после инсульта (то есть через 10–12 недель после инсульта) для оценки наличия и тяжести VCI, PSD и PSA. Серийные оценки проводятся через 6 и 12 месяцев после исходного уровня. Общая продолжительность исследования составит примерно 3,5 года, с июня 2013 г. (первое занятие) по ноябрь 2016 г. (последнее завершение).

Пациенты

Всего включено 250 последовательных пациентов с ишемическим или геморрагическим инсультом. Пациенты, поступившие в инсультное отделение Медицинского центра Маастрихтского университета (MUMC +), Маастрихт, Нидерланды, инсультное отделение Медицинского центра Зайдерланд в Ситтард-Гелене и Херлене, Нидерланды, или те, кто посещает клинику транзиторной ишемической атаки MUMC + для нефатального ишемического или внутримозгового геморрагического инсульта и соответствуют критериям включения и исключения.Инсульт определяется как клинический синдром инсульта (внезапная неврологическая дисфункция, продолжающаяся более 24 часов, без видимой причины, кроме сосудистой). Инсульт может быть первым событием или повторным супра- или инфратенториальным инсультом у пациента, который выздоровел после предыдущего события без очевидных остаточных симптомов. Ишемические инсульты могут быть кортикальными или лакунарными и могут быть включены с признаками ишемии при клиническом сканировании мозга или без них. Геморрагические инсульты — это нетравматические глубокие, долевые, мозжечковые или стволовые кровоизлияния, о чем свидетельствует клиническое сканирование мозга.Критерии приемлемости выбираются, чтобы убедиться, что выборка будет отражать текущую клиническую ситуацию (таблица). Участие информатора, который знает пациента достаточно хорошо, чтобы ответить на вопросы о его / ее функционировании за последние ± 10 лет, желательно, но не обязательно.

Таблица 1

Критерии включения и исключения

, первичное внутрижелудочковое кровоизлияние106

Критерии включения	Критерии исключения
— Ишемический или геморрагический инсульт	— Субарахноидальное кровоизлияние, травматическое трансфузионное кровоизлияние
— оценка по шкале MMSE ≥ 15 (для обеспечения достоверности тестирования)	— возраст моложе 40 лет (для исключения атипичных инсультов)
— письменное информированное согласие	— тяжелая афазия (поскольку это мешает работе и пониманию инструкций по нейропсихологическим тестам)
— Достаточное знание голландского языка	— Доказательства прединсультной деменции (на основании клинического диагноза или IQ-CODE) в течение 5 лет до инсульта
	— Другие существующие психиатрические и неврологические диагнозы, которые, как известно, влияют на когнитивные функции CT (болезнь Паркинсона, биполярное расстройство, эпилепсия, шизофрения или злоупотребление психоактивными веществами) a

Оценки

Базовое измерение (T0) запланировано через 3 месяца после инсульта, чтобы избежать побочных эффектов острого события, включая острые воспалительные реакции.В T0 пациенты проходят венепункцию, магнитно-резонансную томографию головного мозга (МРТ), нейропсихологическое обследование и психоневрологическое интервью. Они заполняют несколько анкет для оценки наличия и тяжести PSD и PSA, а также для оценки других факторов, таких как функциональные возможности, утомляемость, личность и качество жизни. Полуструктурированное интервью с информатором проводится для получения дополнительной информации о функциональном исходе пациента и наличии нейропсихиатрических синдромов. Через шесть (T1) и 12 месяцев (T2) после T0 нейропсихологическое обследование и анкетирование повторяются.Венепункция, МРТ, нейропсихологическая оценка и нейропсихиатрическое собеседование проводятся в академической больнице в Маастрихте специально обученными медсестрами (венепункция), ассистентами радиолога (МРТ) и обученными психологами-исследователями (нейропсихологическое обследование и нейропсихиатрическое обследование). интервью). Если пациент не может посетить больницу из-за ограниченной подвижности, его посещают по месту жительства.

Пациенты, перенесшие повторный инсульт в течение 12-месячного периода наблюдения, будут наблюдаться в обычном режиме, если состояние здоровья пациента позволяет это и если пациент не страдает тяжелой афазией после повторного инсульта.Собирается информация о типе, локализации и тяжести поражения повторного инсульта, что также позволяет нам изучить потенциальное влияние повторных инсультов на наши показатели результатов. Повторяющиеся инсульты учитываются в нашем анализе с продольными данными, чтобы избежать смешанных эффектов.

Клинические данные

В стандартизированной форме истории болезни данные о демографических данных (например, возраст, пол, уровень образования, этническая принадлежность, семейное положение), истории болезни (например, личная и семейная история сердечно-сосудистых, неврологических или психических расстройств), использовании лекарств , физический осмотр (e.грамм. собираются данные о весе, росте, артериальном давлении, холестерине) и образе жизни (курение, употребление алкоголя, наркотики, физическая активность).

Нейропсихологическая оценка и когнитивные конечные точки

Нейропсихологическая оценка состоит из стандартизированной батареи когнитивных тестов, измеряющих конкретные когнитивные области: глобальное познание, эпизодическая память, рабочая память, скорость обработки информации, исполнительные функции, зрительное строение, пренебрежение, преморбидный IQ и язык (дисфазия).Обзор всех инструментов тестирования и их когнитивных областей представлен в таблице. Нейропсихологические тесты проводятся в соответствии со стандартизированным протоколом тестирования обученными психологами-исследователями.

Таблица 2

Нейропсихологические меры и нейропсихиатрические анкеты

10 Глобальный 9010E 9010E ] Диапазон 9010 [Звездочка] ] Boston Naming Test [

	Инструмент	T0 a	T1 a	T2 a
X	X	X
Эпизодическая память	Тест на словесное обучение из 15 слов [90]	X	X	X
Рабочая память WA	цифр -III [91]	X	X	X
Скорость обработки информации	Тест подстановки цифровых символов (DSST) Тест на создание трассы (TMT; части A и B) [91, 92]	X	X	X
Исполнительное функционирование	TMT (вмешательство), BADS Zoo Map & Key Search, беглость речи (60 с; животные и профессия) нс) [92–94]	X	X	X
Visuo-construction	Чертеж часов [94]	X	X	X
Пренебрежение	X
Premorbid IQ	NLV [96]	X
Язык / афазия			Boston
Депрессия	MINI, MADRS, HADS, NPI [62–64, 68]	X	X	X
Апатия	AES, NPI [66, 68]	X	X
Преморбидная деменция	КОД IQ [60]	X
Функциональная способность	Индекс Бартеля, Лоутон [73, 74]	X 0106	X
Качество жизни	SS-QoL [75]	X	X	X
Усталость 15	FSS [72]	X	X	X	X	X 90
Личность 16	NEO-FFI [76]	X

VCI определяется как оценка ≤ 1.На 5 стандартных отклонений ниже среднего населения в целом в одной или нескольких когнитивных областях на основе доступных показателей нормы для возраста, пола и уровня образования голландского населения в целом. Кроме того, не должно быть никакого вмешательства в повседневную деятельность и не должно быть диагноза деменции в соответствии с критериями DSM-V [57]. Нарушения должны представлять собой значительное снижение функционирования по сравнению с преморбидным уровнем. Диагноз и тип деменции устанавливаются опытным нейропсихиатром или нейропсихологом на основании критериев DSM-V [57].Консенсусная встреча проводится при расхождении в диагнозе, и если консенсус не может быть достигнут, пациент считается не сумасшедшим. Диагноз БА ставится в соответствии со стандартизованными клиническими критериями БА, основанными на критериях Национального института неврологических и коммуникативных расстройств и ассоциации инсульта-болезни Альцгеймера и связанных с ними заболеваний (NINCDS-ADRDA) [58]. Диагноз VaD ставится в соответствии с критериями, предложенными Национальным институтом неврологических расстройств и инсультов — Международной ассоциацией исследований и исследований в области нейробиологии (NINDS-AIREN) [59].

Анкета информатора о когнитивном снижении у пожилых людей (IQ-CODE; краткая форма) используется для выявления возможной деменции до инсульта индекса и оценивается ретроспективно (за последние 5 лет до инсульта индекса) [60], в сочетание с информацией из медицинских карт. Пороговая оценка ≥ 3,60 используется для обозначения возможной деменции до инсульта, как и в предыдущем исследовании с пациентами, перенесшими инсульт [61].

Нейропсихиатрическая оценка

Депрессия

Симптомы большого депрессивного расстройства в соответствии с DSM-IV и V оцениваются с помощью Международного мини-психоневрологического интервью (M.I.N.I.) [62]. MINI — это полуструктурированное интервью, которое проводится с пациентом и состоит из трех различных частей, цель которых — определить, можно ли у пациента диагностировать текущее большое депрессивное расстройство, продолжительность депрессивного эпизода и текущее дистимическое расстройство. Шкала оценки депрессии Монтгомери-Осберга (MADRS), оцененная клиницистами, используется для оценки тяжести симптомов депрессии [63]. Эта рейтинговая шкала состоит из 10 пунктов для оценки тяжести депрессивных симптомов и заполняется клиницистом [63].Кроме того, для определения клинически значимых уровней тревожности и депрессии используется Больничная шкала тревожности и депрессии (HADS), состоящая из 14 пунктов. Согласно исследованию Kang et al. [65], HADS и MADRS особенно эффективны в качестве инструмента скрининга PSD (как в острой, так и в хронической фазе), поскольку эти шкалы меньше фокусируются на наличии соматических симптомов, что приводит к меньшему количеству ошибок в классификации.

Апатия

Шкала оценки апатии (AES) — это шкала из 18 пунктов, используемая для оценки наличия и тяжести апатии [66].Доступны три различных версии AES: версия для клинициста (вводимая пациенту), версия для информатора и версия для пациента. AES был признан наиболее подходящим инструментом для оценки апатии, при этом версия, оцененная клиницистами, является наиболее действенной из трех различных версий [67]. В исследовании CASPER используются версии AES как для информаторов, так и для клиницистов (вводимые пациенту).

Generic

Нейропсихиатрическая инвентаризация (NPI) проводится как полуструктурированное интервью с информатором пациента [68].NPI первоначально был разработан для оценки психоневрологических симптомов при деменции, но также часто используется в популяции пациентов с инсультом [28]. Он оценивает наличие и тяжесть 12 различных психоневрологических симптомов (бред, галлюцинации, возбуждение, депрессия, тревога, эйфория, апатия, растормаживание, раздражительность, аберрантное двигательное поведение, сон и аппетит) [69]. Достоверность и надежность NPI, включая голландскую версию, хорошо известны [70, 71].

Дополнительные интервью

Утомляемость после инсульта оценивается по шкале тяжести утомляемости (FSS) [72].По этой 9-балльной шкале самооценки можно ответить по 7-балльной шкале, при этом более высокие баллы соответствуют большей утомляемости. Индекс Бартеля [73] используется для оценки нарушений повседневной активности (ADL), а шкала Лоутона [74] используется для оценки нарушений в инструментальной ADL. Кроме того, шкала качества жизни при инсульте (SS-QoL) используется для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, которое определяется как физические, психологические и социальные аспекты жизни, на которые может повлиять изменение состояния здоровья [75] .Перечень пяти факторов NEO (NEO-FFI) используется для оценки пяти основных параметров личности, таких как экстраверсия, невротизм, открытость к новому опыту, доброжелательность и сознательность [76].

Нейровизуализация

Используется стандартизированный протокол МРТ головного мозга, как описано в таблице. Все МРТ-сканирования выполняются на одном головном сканере 3,0 Тесла, оборудованном 8-канальной катушкой для головы (Philips Achieva, Philips Medical Systems, Best, Нидерланды), с использованием одного и того же стандартизированного протокола сканирования для каждого пациента.Этот протокол был оптимизирован для сегментации инсульта и WMH, а также для сегментации гиппокампа [77]. Один сеанс сканирования занимает около 30 минут. После получения изображений МРТ выполняется процедура анонимизации, чтобы убедиться, что все данные изображений являются псевдонимными.

Таблица 3

Восстановление трехмерной инверсии затухания в жидкости

Название последовательности / метод сбора данных	Поле зрения (мм)	Матрица	Срезы	Зазор между срезами (мм)	Толщина (мм)	Воксель (мм)	TR / TE / TI (мс)
Корональный 3D T1-взвешенный (TFE)	240 × 240	240 × 240	160	0	1	1 × 1 × 1	8.2 / 3.8
2D Осевое взвешивание по Т2 (FSE)	230 × 185	328 × 225	48	0	3	0,7 × 0,8 × 3	3000/80
250 × 250	228 × 226	283	0	1,1	0,6 × 1,1 × 1,1	8000/332/2400
T2 * диффузионно-взвешенное изображение EPI	240 × 240	128 × 128	28	0	5	1.85 × 1,85 × 5	10000/72/2400
SWI	220 × 180	220 × 180	260	0	0,5	1 × 1 × 0,5	16/22

Маркеры МРТ

Несколько характеристик инсульта визуально оцениваются опытным сосудистым неврологом и включают: наличие и тип симптоматического поражения инсульта (ишемическое / кровоизлияние), расположение поражения, количество, тип и расположение старых инфарктов и старые кровоизлияния, количество и расположение микрокровоизлияний, а также степень периваскулярных пространств в базальных ганглиях и полуовальном центре.Шкала визуальной оценки Fazekas используется для оценки глубокого и перивентрикулярного WMH [78]. Кроме того, полуавтоматическая программа сегментации ткани головного мозга, основанная на программе, использованной в исследовании Роттердамского сканирования [79], используется для измерения объемов WMH и расчета объема глобальной атрофии головного мозга с поправкой на общий внутричерепной объем. Точность этого полуавтоматического метода оказалась в пределах вариабельности между наблюдателями при полностью ручном сегментировании, но он требует меньше времени, но требует некоторой ручной корректировки.Шкала визуальной оценки атрофии медиальной височной доли (MTA) [80] используется для обозначения уровня атрофии медиальной височной доли (от 0 до 3) отдельно для левого и правого полушария. Кроме того, объем гиппокампа измеряется на основе регистрации атласа с высокой точностью с использованием надежного и проверенного метода обучения вложениям для распространения атласа (LEAP) [81, 82].

Маркеры крови

На исходном уровне берутся образцы крови натощак. Все пациенты принимают утренние лекарства после венепункции.Всего берут 35,5 мл крови, которые непосредственно анализируют или хранят. Мы измеряем несколько маркеров воспаления. Кроме того, стандартные лабораторные процедуры для оценки уровней глюкозы, холестерина (общий, холестерин липопротеинов высокой плотности, холестерин липопротеинов низкой плотности) и триглицеридов будут выполняться непосредственно после венепункции [83–85]. Биоматериал (включая дезоксирибонуклеиновую кислоту и рибонуклеиновую кислоту) хранится анонимно в течение 15 лет после окончания исследования. В таблице перечислены маркеры крови, исследованные в CASPER.

Таблица 4

Пробирки	Маркеры крови	Процедура
Пробирка с ЭДТА (4 × 6,0 мл)	Миелопероксидаза, неоптерин, растворимая молекула межклеточной адгезии, растворимая адгезия сосудистых клеток 1 растворимый E-селектин, растворимый P-селектин, лиганд CD40, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли альфа, гомоцистеин	Транспортируется на льду в Biobank Maastricht UMC +, где кровь подвергается предварительной обработке перед хранением.Плазма с ЭДТА центрифугируется и хранится при -80 ° C до анализа.
Пробирка с фторидом натрия / ЭДТА (1x 4,0 мл) Пробирка для коагуляции (1 × 5,0 мл)	Глюкоза, общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности, холестерин липопротеинов низкой плотности, триглицериды, фолиевая кислота, витамин B12, высокая чувствительность С-реактивный белок	Прямой анализ этих маркеров выполняется в лаборатории в день забора образца после центрифугирования.
Баффи из 4 пробирок с ЭДТА для экстракции ДНК	Аполипротеин E, кластерин, фосфатидилинозитол-связывающий белок сборки клатрина, кодирующий рецептор комплемента [3b / 4b], ангиотензин-превращающий фермент, метилентетрагидрофолат-редуктаза	, взятые из четырехвалентной буферизации	9010 Пробирки с ЭДТА хранятся отдельно в биобанке до анализа.
Epigenetics 1 Пробирка PAXgene (2,5 мл)	РНК	Кровь собирается в пробирки PAXgene, чтобы гарантировать долгосрочную стабильность рибонуклеиновой кислоты, и пробирки хранятся в Биобанке. Будет выполнено выделение РНК и последующий анализ экспрессии воспалительных и связанных с инсультом генов на уровне мРНК.

Этика, согласие и разрешения

Протокол исследования был одобрен Комитетом по медицинской этике MUMC +.Исследование проводится в соответствии с принципами Хельсинкской декларации 59 ^th Генеральной ассамблеи ВМА, Сеул (октябрь 2008 г.) и в соответствии с Законом Нидерландов о медицинских исследованиях с участием человека (ВМО). Все подходящие пациенты информируются о цели исследования, а пациент и информатор получают информационное письмо. Все пациенты получают достаточно времени, чтобы подумать об участии, и, если они соглашаются участвовать, назначается встреча для подписания информированного согласия.Нет никаких рисков для пациентов, участвующих в этом исследовании. Все оценки в исследовании состоят из рутинных операций, и все данные о пациентах являются псевдонимами. Противопоказания к МРТ проверяются у каждого пациента, и пациенты с противопоказаниями исключаются для МРТ. Если пациент решает выйти из исследования, это не имеет последствий или рисков для пациентов. С пациентами, которые отказываются от повторной оценки, связываются, чтобы определить причину отказа.

Расчет мощности и размер выборки

На основании результатов исследования CODAS [86], предыдущего исследования пациентов нашей исследовательской группы с инсультом, ожидается, что 50% пациентов с инсультом будут иметь VCI, а 10% — VaD. через 1 год.Более того, ожидается, что у 35% пациентов через 1 год после инсульта разовьется легкая или большая депрессия [87]. Расчет мощности был выполнен с помощью бесплатной программы G * Power версии 3.1 (http://www.gpower.hhu.de), предполагая категориальные независимые переменные, которым подвержены 50%, а 50% не подвержены (разделение по медиане), поскольку в литературе нет надежных оценок наших основных предикторов (МРТ, воспаление и генетика). По результатам 1-летнего наблюдения, двусторонний альфа-уровень.05, и ожидаемый уровень отсева в 20% на основе исследования CODAS (около 10% из-за смерти), размер выборки 250 привел к мощности 86% для выявления относительного риска 2,00, или 80% к определить относительный риск 1,89 для PSD и мощность 96% для обнаружения относительного риска 2,00 или мощность 80% для обнаружения относительного риска 1,70 для VCI.

Статистический анализ

Категориальные данные будут представлены на уровне группы, выраженные в абсолютных числах и процентах, тогда как непрерывные данные будут представлены в виде среднего значения, доверительного интервала и стандартного отклонения.В случае отклонения от нормы непрерывные данные будут представлены в виде медиан с соответствующим межквартильным диапазоном. Различия между группами будут анализироваться с использованием t-критериев для непрерывных переменных или соответствующих непараметрических аналогов, а также тестов хи-квадрат для категориальных переменных. Коэффициент корреляции Пирсона будет использоваться для оценки связи между двумя непрерывными переменными. Модели случайных эффектов будут использоваться для измерения снижения когнитивных функций от исходного уровня до последующего наблюдения, что имеет преимущество перед ANOVA с повторными измерениями в том, что он не ограничивается завершившими исследование.Влияние исходных предикторов на PSD, PSA и VCI будет оцениваться с помощью регрессии Пуассона и Кокса с учетом различий в индивидуальном времени наблюдения. Кроме того, многомерное моделирование конечной смеси будет использоваться для проверки существования отдельных подтипов PSD и PSA с использованием местоположения поражения, WMH, маркеров воспаления, генетических факторов риска, функциональных нарушений и когнитивных функций в качестве индикаторов подтипа. Возраст, пол и образование будут включены как ковариаты в многомерные модели.На основе теории и статистической оценки, чтобы увидеть, может ли переменная быть вероятным мешающим фактором, будет решено, какие дополнительные ковариаты будут добавлены в каждый анализ.

Обсуждение

Исследование CASPER представляет собой проспективное клиническое когортное исследование, в котором изучаются предикторы начала и течения VCI, PSD и PSA с использованием подхода глубокого фенотипирования. Это обсервационное исследование с минимальными рисками для участвующих пациентов. Продольный дизайн дает возможность изучать независимые предикторы VCI, PSD и PSA.Исследование CASPER дает возможность изучить течение этих состояний и потенциальные двунаправленные отношения между ними. Относительно большой размер выборки и протокол МРТ, в котором используется ультрасовременный объемный анализ ВМГ и атрофии гиппокампа, повышают вероятность обнаружения тонких различий в макроструктуре мозга. Таким образом, исследование CASPER имеет дополнительную ценность по сравнению с более ранними когортными исследованиями инсульта (например, Sydney Stroke Study, The Fogarty-Mexico Stroke Cohort, CODAS) [10, 86, 88].Кроме того, CASPER включает обширные данные о биомаркерах крови, что приводит к обширному подходу к фенотипированию, генерирующему как данные биомаркеров на основе крови, так и данные клинической МРТ головного мозга, что дает возможность изучать цереброваскулярные, нейродегенеративные, воспалительные и генетические маркеры, а также их взаимосвязь. . Это ценно, поскольку позволяет лучше понять, как эти изменения происходят у пациентов, а именно в сочетании. Следовательно, комбинация этих маркеров может предсказывать индивидуальные различия в развитии VCI, PSD и PSA лучше, чем каждый маркер в отдельности.Взятые вместе, эти методологические преимущества обещают по-новому взглянуть на механизмы, лежащие в основе обременительных последствий инсульта.

Однако здесь следует признать некоторые ограничения протокола исследования. Хотя обширные критерии включения и исключения были сформулированы с осторожностью, они могут привести к менее репрезентативной группе пациентов по сравнению с общей популяцией пациентов с инсультом. Например, пациенты, страдающие афазией или имеющие ранее существовавшие когнитивные нарушения, исключаются.В острой фазе после инсульта данные не собираются, что может дать дополнительную информацию о связи между VCI, PSD, PSA и ранее упомянутыми исследованными маркерами, но выбирается исходная временная точка после обострения, чтобы избежать смешанных эффектов в острой фазе. (например, общая острая воспалительная реакция, болезненное поведение). МРТ и венепункция выполняются только в T0, поскольку по материально-техническим и финансовым причинам их повторение в T1 и T2 невозможно. Однако, если бы эти данные также могли быть собраны, можно было бы собрать больше информации о причинах VCI, PSD и PSA, e.грамм. связывая продольные изменения на МРТ с изменениями результатов. Более того, пациенты с тяжелым инсультом менее вероятны для участия в исследовании, поскольку оценка достаточно обширна. Это может привести к формированию когорты пациентов с относительно легким инсультом, что может повлиять на частоту VCI, PSD и PSA. Ишемический и геморрагический инсульты включены для увеличения частоты включения, однако из-за различной этиологии этих инсультов вполне вероятно, что это ограничивает возможность обобщения результатов.Следовательно, чтобы учесть это, мы должны скорректировать тип инсульта в нашем анализе. Также вероятно, что пациенты с депрессией или апатией после инсульта менее мотивированы к участию в исследовании, что приводит к недооценке распространенности PSD и PSA в исследуемой выборке. Кроме того, текущий период последующего наблюдения в 1 год позволяет проверять прогнозы в постострой или ранней хронической фазе, но он слишком короткий для изучения долгосрочных последствий. Наконец, CASPER позволяет проводить углубленное фенотипирование, а также охватывает широкий спектр факторов, влияющих на последствия инсульта, но он не предназначен для проверки более тонких ассоциаций или использования сложных генетических моделей или тестирования редких вариантов.Таким образом, исследование также разработано таким образом, чтобы обеспечить согласование с другими когортами инсульта в более крупных метаисследованиях в рамках консорциума STROKOG (https://cheba.unsw.edu.au/group/strokog).

В заключение, исследование CASPER позволяет изучить роль нескольких маркеров, состоящих из цереброваскулярных, нейродегенеративных и воспалительных маркеров, и их взаимосвязь в развитии VCI, PSD и PSA. Кроме того, продольный план и размер выборки дают возможность изучить ход PSA, PSD и VCI и изучить индивидуальные различия в их развитии.Лучшее понимание роли всех этих маркеров позволит предложить новые методы лечения или адаптировать существующие методы лечения как на биологическом, так и на психологическом уровне, что может привести к улучшению качества жизни и функциональных результатов у пациентов с инсультом.

Одобрение этики и согласие на участие

Комитет по медицинской этике MUMC + одобрил исследование. Исследование проводится в соответствии с принципами Хельсинкской декларации 59 ^th Генеральной ассамблеи ВМА, Сеул (октябрь 2008 г.) и в соответствии с Законом Нидерландов о медицинских исследованиях с участием человека (ВМО).Перед участием участники подпишут информированное согласие.

Согласие на публикацию

Не применимо.

Наличие данных и материалов

В данной рукописи данные не использовались. По вопросам или возможностям работы с данными CASPER обращайтесь к соответствующему автору.

Познание и влияние после инсульта

Реферат

Предпосылки

Когнитивные нарушения и психоневрологические синдромы, такие как депрессия и апатия, являются частыми остаточными последствиями инсульта.Они имеют большое влияние на качество жизни и долгосрочный прогноз. Несколько факторов вовлечены в развитие этих резидуальных синдромов, хотя их точная роль и их взаимосвязь все еще остаются неясными. Исследование познания и воздействия после инсульта: проспективная оценка рисков (CASPER) было в первую очередь разработано для изучения того, является ли инсульт специфическим (например, расположение, объем, тип, тяжесть поражения), цереброваскулярным и нейродегенеративным (например, изменениями белого вещества, атрофией, микрокровоизлиянием) , периваскулярные пространства), воспалительные, эндотелиальные и (эпи) генетические маркеры связаны с когнитивными нарушениями, постинсультной депрессией и постинсультной апатией, и предсказывают ли они их течение в течение 12 месяцев.Второстепенные цели — изучить, как вышеупомянутые маркеры взаимодействуют друг с другом, и определить, различаются ли пациенты с апатией и депрессией после инсульта по патогенезу, течению и исходу (например, функциональному исходу, нейрокогнитивным характеристикам, качеству жизни).

Методы / дизайн

CASPER — проспективное клиническое когортное исследование, рассчитанное на 1 год, с участием 250 пациентов с инсультом, набранных в неврологических стационарных и амбулаторных службах Медицинского центра Маастрихтского университета (MUMC +, Маастрихт, Нидерланды) и Zuyderland Medical. Центр (Ситтард и Херлен, Нидерланды).На исходном уровне (через 3 месяца после инсульта) проводится нейропсихологическая оценка, нейропсихиатрическое интервью, анализ крови и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Оценка психоневрологического и нейрокогнитивного статуса повторяется через 6 и 12 месяцев.

Обсуждение

В исследовании CASPER исследуются специфические для инсульта, сосудистые, нейродегенеративные, воспалительные и генетические маркеры развития сосудистых когнитивных нарушений, депрессии и апатии после инсульта.Это дает возможность изучить не только вклад этих отдельных маркеров, но и их совместный вклад, что отличает это исследование от более ранних когорт инсульта, которым не хватало данных долгосрочного наблюдения, большого размера выборки, обширного протокола МРТ и маркеров. из крови. Знания, которые мы извлекаем из этого исследования, могут помочь в выявлении маркеров, которые связаны с или могут предсказать начало, поддержание и прогрессирование сосудистых когнитивных нарушений, депрессии и апатии после инсульта, а также могут дать новое представление о возможностях лечения и реабилитации. что приводит к лучшему функциональному результату после инсульта.

Ключевые слова: Инсульт, Познание, Деменция, Депрессия, Апатия, Нейровизуализация, Дизайн

Предпосылки

Инсульт — одна из основных причин инвалидности в западном мире. Согласно исследованию глобального бремени болезней в 2010 году заболеваемость инсультом во всем мире составляла около 17 миллионов человек в год, из которых 33 миллиона человек остались живы после инсульта, при этом около 70% всех пациентов, перенесших инсульт, остались с остаточными симптомами [1]. Инсульт — вторая по частоте причина смерти после ишемической болезни сердца [2].В результате старения населения это число, вероятно, будет неуклонно расти в следующие десятилетия [3]. В то же время показатели летальности снижаются благодаря более эффективному лечению неотложных состояний. Следовательно, все больше и больше людей должны будут научиться справляться с остаточной инвалидностью и физическими недостатками [1]. Частые нарушения после инсульта — это когнитивные нарушения и нейропсихиатрические синдромы, включая депрессию и апатию [4, 5], которые влияют на долгосрочный прогноз (более высокая смертность и большая инвалидность) и качество жизни (КЖ) лиц, перенесших инсульт [6, 7] ].

Сосудистые когнитивные нарушения

Сосудистые когнитивные нарушения (VCI) описывают полный спектр когнитивных нарушений от легких до тяжелых у людей с цереброваскулярными заболеваниями, включая легкие сосудистые когнитивные нарушения и сосудистую (или постинсультную) деменцию (VaD) [8]. Факторы риска ИМК после инсульта включают связанные с событием факторы, такие как тяжесть инфаркта, объем поражения, возраст, низкий уровень образования, история диабета или фибрилляции предсердий, а также количество повторных инсультов [9].Известно, что риск постинсультного слабоумия является самым высоким в течение первого года, с оценкой заболеваемости 20–30%, что в девять раз превышает риск для населения в целом [9].

Было высказано предположение, что как сосудистые, так и нейродегенеративные патологии вносят вклад в постинсультный ИКН [10]. Когнитивные нарушения могут быть результатом стратегических инфарктов, но (ранее существовавшие) гиперинтенсивность белого вещества (WMH) и атрофия медиальных височных долей тоже могут вносить свой вклад, и они, вероятно, взаимодействуют друг с другом, хотя природа этих взаимодействий не очень хороша. понял [11].Кроме того, сообщалось о более высоком риске развития ИКС у носителей аллеля аполипопротеина E (ApoE) ε4, который является основным генетическим фактором риска деменции при болезни Альцгеймера (БА) [12]. Действительно, накапливаются доказательства того, что AD и VaD не следует рассматривать как взаимоисключающие диагнозы, а скорее как континуум с чистым AD и VaD в его крайних проявлениях, и большинство людей демонстрируют смесь обоих типов патологий [13]. В то время как преобладающее мнение состоит в том, что сосудистые изменения работают как катализатор первичных нейродегенеративных изменений при AD, в значительной степени неизвестно, верно ли обратное для VCI, т.е.е. работают ли изменения, связанные с БА, как катализатор постинсультного слабоумия.

Наряду с нейродегенерацией, нейро- и сосудистое воспаление может вносить вклад в VCI, частично опосредуя патофизиологию, лежащую в основе VCI, как часть последнего общего пути [14]. После инсульта обычным ответом является повышенная аутоиммунная активность, и было показано, что повышенная регуляция маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок (СРБ), как следствие длительного аутоиммунного ответа, приводит к плохому прогнозу.Это включает в себя более высокий риск дополнительных инсультов и смертности в будущем, а также более тяжелый ИМН [15, 16]. Другие ферменты, молекулы и лиганды (миелопероксидаза, растворимая молекула межклеточной адгезии, растворимая молекула адгезии сосудистых клеток-1, растворимый селектин E, растворимый селектин P и лиганд CD40) участвуют в воспалении сосудов как части воспалительной реакции на инсульт и имеют также было обнаружено, что он увеличивается при БА [17–20]. Кроме того, повышенная регуляция провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли альфа) и белков (высокая чувствительность CRP) являются факторами риска как деменции [21, 22], так и сердечно-сосудистых заболеваний [23].Неизвестно, участвуют ли аналогичные механизмы воспаления в когнитивном ухудшении VCI, поэтому необходимы исследования, чтобы выяснить, влияет ли воспаление на VCI независимо или совместно с другими (например, нейродегенеративными) факторами.

Наконец, предполагается, что генетические факторы также играют роль в патогенезе VCI, но, в отличие от AD, доказательств все еще недостаточно. Полногеномное исследование ассоциации VaD выявило новый генетический локус рядом с рецептором андрогина, и это открытие было воспроизведено в двух независимых проверочных наборах данных [24].Полиморфизм и мутации на генах, кодирующих ангиотензин-превращающего фермента и метилентетрагидрофолатредуктазы являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также может быть связано с развитием VaD, хотя это соотношение остается спорным [25]. Для AD несколько локусов генетического риска уже идентифицированы рядом с ApoE, включая кластерин (CLU), фосфатидилинозитол-связывающий белок сборки клатрина (PICALM) и кодирующий компонент комплемента [3b / 4b] рецептор 1 (CR1) [26], но их эффекты обычно небольшие (см. http: // www.alzgene.org). Неизвестно, способствуют ли они постинсультному слабоумию.

Постинсультная депрессия

Депрессия — распространенный нейропсихиатрический синдром после инсульта. Согласно недавнему систематическому обзору Hackett et al. [27], около одной трети выживших после инсульта испытывают депрессию в первые 3 месяца после инсульта, а исследования с долгосрочным наблюдением показали, что это часто хроническое заболевание с ремиттирующе-рецидивирующим типом [28]. ]. Пациенты с постинсультной депрессией (PSD) имеют худшее функциональное восстановление [29], более высокий риск когнитивных нарушений [7] и более высокий риск смерти [30, 31].

Ранние исследования предполагали, что PSD в основном связана с поражениями передних отделов левого полушария, однако крупный систематический обзор и метаанализ не нашли поддержки этой «гипотезы локализации поражений» [32]. Vataja et al. [33] предположили, что поражения в лобно-подкорковых областях в целом участвуют в развитии PSD, часто сопровождаясь нарушениями исполнительных функций, что приводит к так называемому «синдрому депрессивно-исполнительной дисфункции». К другим факторам, связанным с развитием PSD, относятся когнитивные нарушения, тяжесть инсульта, физическая инвалидность, а также прединсультная депрессия и тревожность [7].Пониженное качество жизни, а также низкая социальная поддержка могут независимо способствовать тяжести депрессии [34]. Исследование van Mierlo et al. [35] исследовали связь между широким спектром психологических факторов и PSD с помощью многомерного логистического регрессионного анализа. Они показали, что более пассивное совладание и большая беспомощность, меньшее принятие и менее ощутимая польза — все это в значительной степени и независимо связано с симптомами постинсультной депрессии. Более того, утомляемость после инсульта была связана с PSD, хотя не у всех пациентов с утомляемостью развиваются симптомы депрессии и наоборот [28].

Нейровоспаление также может играть роль в основных механизмах PSD. Уровни СРБ, растворимого селектина Е, лиганда CD40, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа и СРБ высокой чувствительности нарушены у пациентов с диагнозом большого депрессивного расстройства [14, 18, 22, 23, 36–38]. Кроме того, высокие уровни неоптерина в плазме обнаруживаются у людей с депрессией и могут предсказывать развитие PSD [39]. Маркеры функции эндотелия также могут быть важны, поскольку повышенная экспрессия растворимой молекулы межклеточной адгезии и растворимой молекулы адгезии сосудистых клеток-1 ассоциирована с депрессией [40–43].Хотя несколько маркеров воспаления связаны с симптомами депрессии, исследований, посвященных именно этим ассоциациям при PSD, относительно мало. Некоторые исследования обнаружили повышение уровня интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли альфа в PSD [44]. Недавно исследование Tang et al. [39] показали связь между повышенным уровнем неоптерина в сыворотке крови в острой фазе после инсульта и PSD через 6 месяцев наблюдения.

Известно, что высокие уровни гомоцистеина в плазме повышают риск цереброваскулярных заболеваний, но также связаны с депрессивными расстройствами.Повышенный уровень гомоцистеина приводит к цереброваскулярным заболеваниям и дефициту моноаминовых нейромедиаторов, что может привести к депрессивному настроению [45]. Гомоцистеин, фолиевая кислота и витамин B12 участвуют в реакциях метилирования, которые необходимы для производства моноаминовых нейротрансмиттеров, а также для производства фосфолипидов и нуклеотидов. Дефицит фолиевой кислоты и витамина B12 также связан с депрессивными расстройствами [46].

Апатия после инсульта

Апатия определяется как расстройство пониженной мотивации, характеризующееся пониженной инициативой, ограниченным вовлечением в социальные взаимодействия и действия, пониженной познавательной активностью и отсутствием эмоциональной реакции [47].Это традиционно рассматривалось как симптом других синдромов (например, депрессии и деменции), но растущие данные свидетельствуют о том, что это может быть независимый синдром с другой этиологией [48–50]. Постинсультная апатия (ПСА) встречается так же часто, как и PSD, со средней частотой 34,6% через 4 месяца после инсульта [5]. Однако PSA привлекло относительно меньше внимания в исследованиях по сравнению с PSD, и большинство исследований сосредоточено на различии между ними.

В то время как PSD, как предполагается, связан с поражениями левой передней части [51, 52], PSA был связан с подкорковыми поражениями правого полушария, особенно в базальных ганглиях и в переднем поясе поясной извилины, которые участвуют в мотивационных процессах [53–55]. ].Другими факторами, связанными с ПСА, являются пожилой возраст, более низкий уровень образования и тяжесть ИКС [4, 5, 51, 56]. Более того, как PSD, так и PSA были связаны с плохим функциональным восстановлением и низким качеством жизни [5, 29]. В целом, отсутствие продольных исследований, различия между временем измерения после инсульта (острая фаза / хроническая фаза) и отсутствие исследований с достаточным размером выборки затрудняют интерпретацию результатов исследований.

В заключение, несколько факторов играют роль в разработке VCI, PSD и PSA.Однако большинство исследований изучали основные механизмы изолированно и не принимали во внимание то, как несколько факторов взаимодействуют друг с другом. Исследование «Познание и влияние после инсульта, проспективная оценка рисков» (CASPER) включает широкий спектр психосоциальных маркеров, маркеров крови и нейровизуализационных маркеров, позволяющих изучить их роль отдельно и в сочетании друг с другом для прогнозирования индивидуальных различий в начале и течении когнитивных и психоневрологических последствий инсульта.

Цели исследования

Основная цель CASPER — выявить связанные с инсультом, цереброваскулярные, нейродегенеративные, (эпи) генетические, эндотелиальные и воспалительные маркеры, которые связаны с VCI, PSD и PSA у пациентов с ишемическим или геморрагическим инсультом. Второстепенные цели — изучить, как вышеупомянутые маркеры взаимодействуют друг с другом, и определить, различаются ли пациенты с апатией и депрессией после инсульта по патогенезу, течению и исходу (например, функциональному исходу, нейрокогнитивным характеристикам, качеству жизни).

Основные вопросы исследования:

1. Связаны ли специфические для инсульта, дополнительные сосудистые, нейродегенеративные, воспалительные или генетические маркеры с VCI через 3 месяца после инсульта и b) прогнозирующими для его течения в течение 12 месяцев?

2. Являются ли специфические для инсульта, дополнительные сосудистые, нейродегенеративные, воспалительные или генетические маркеры a) связанными с PSD и PSA через 3 месяца после инсульта и b) прогностическими для их течения в течение 12 месяцев?

3. Взаимодействуют ли вышеупомянутые маркеры с результатами VCI, PSD и PSA?

4. Какие психосоциальные факторы связаны с развитием VCI, PSD и PSA?

5. Отличаются ли ПСА и PSD по их патогенезу, когнитивному профилю, течению и исходу?

Методы

Дизайн исследования

CASPER — проспективное клиническое когортное исследование когнитивных нарушений и нейропсихиатрических синдромов после инсульта с последующим наблюдением в течение 1 года.Базовые измерения проводятся в пост-острой фазе после инсульта (то есть через 10–12 недель после инсульта) для оценки наличия и тяжести VCI, PSD и PSA. Серийные оценки проводятся через 6 и 12 месяцев после исходного уровня. Общая продолжительность исследования составит примерно 3,5 года, с июня 2013 г. (первое занятие) по ноябрь 2016 г. (последнее завершение).

Пациенты

Всего включено 250 последовательных пациентов с ишемическим или геморрагическим инсультом. Пациенты, поступившие в инсультное отделение Медицинского центра Маастрихтского университета (MUMC +), Маастрихт, Нидерланды, инсультное отделение Медицинского центра Зайдерланд в Ситтард-Гелене и Херлене, Нидерланды, или те, кто посещает клинику транзиторной ишемической атаки MUMC + для нефатального ишемического или внутримозгового геморрагического инсульта и соответствуют критериям включения и исключения.Инсульт определяется как клинический синдром инсульта (внезапная неврологическая дисфункция, продолжающаяся более 24 часов, без видимой причины, кроме сосудистой). Инсульт может быть первым событием или повторным супра- или инфратенториальным инсультом у пациента, который выздоровел после предыдущего события без очевидных остаточных симптомов. Ишемические инсульты могут быть кортикальными или лакунарными и могут быть включены с признаками ишемии при клиническом сканировании мозга или без них. Геморрагические инсульты — это нетравматические глубокие, долевые, мозжечковые или стволовые кровоизлияния, о чем свидетельствует клиническое сканирование мозга.Критерии приемлемости выбираются, чтобы убедиться, что выборка будет отражать текущую клиническую ситуацию (таблица). Участие информатора, который знает пациента достаточно хорошо, чтобы ответить на вопросы о его / ее функционировании за последние ± 10 лет, желательно, но не обязательно.

Таблица 1

Критерии включения и исключения

, первичное внутрижелудочковое кровоизлияние106

Критерии включения	Критерии исключения
— Ишемический или геморрагический инсульт	— Субарахноидальное кровоизлияние, травматическое трансфузионное кровоизлияние
— оценка по шкале MMSE ≥ 15 (для обеспечения достоверности тестирования)	— возраст моложе 40 лет (для исключения атипичных инсультов)
— письменное информированное согласие	— тяжелая афазия (поскольку это мешает работе и пониманию инструкций по нейропсихологическим тестам)
— Достаточное знание голландского языка	— Доказательства прединсультной деменции (на основании клинического диагноза или IQ-CODE) в течение 5 лет до инсульта
	— Другие существующие психиатрические и неврологические диагнозы, которые, как известно, влияют на когнитивные функции CT (болезнь Паркинсона, биполярное расстройство, эпилепсия, шизофрения или злоупотребление психоактивными веществами) a

Оценки

Базовое измерение (T0) запланировано через 3 месяца после инсульта, чтобы избежать побочных эффектов острого события, включая острые воспалительные реакции.В T0 пациенты проходят венепункцию, магнитно-резонансную томографию головного мозга (МРТ), нейропсихологическое обследование и психоневрологическое интервью. Они заполняют несколько анкет для оценки наличия и тяжести PSD и PSA, а также для оценки других факторов, таких как функциональные возможности, утомляемость, личность и качество жизни. Полуструктурированное интервью с информатором проводится для получения дополнительной информации о функциональном исходе пациента и наличии нейропсихиатрических синдромов. Через шесть (T1) и 12 месяцев (T2) после T0 нейропсихологическое обследование и анкетирование повторяются.Венепункция, МРТ, нейропсихологическая оценка и нейропсихиатрическое собеседование проводятся в академической больнице в Маастрихте специально обученными медсестрами (венепункция), ассистентами радиолога (МРТ) и обученными психологами-исследователями (нейропсихологическое обследование и нейропсихиатрическое обследование). интервью). Если пациент не может посетить больницу из-за ограниченной подвижности, его посещают по месту жительства.

Пациенты, перенесшие повторный инсульт в течение 12-месячного периода наблюдения, будут наблюдаться в обычном режиме, если состояние здоровья пациента позволяет это и если пациент не страдает тяжелой афазией после повторного инсульта.Собирается информация о типе, локализации и тяжести поражения повторного инсульта, что также позволяет нам изучить потенциальное влияние повторных инсультов на наши показатели результатов. Повторяющиеся инсульты учитываются в нашем анализе с продольными данными, чтобы избежать смешанных эффектов.

Клинические данные

В стандартизированной форме истории болезни данные о демографических данных (например, возраст, пол, уровень образования, этническая принадлежность, семейное положение), истории болезни (например, личная и семейная история сердечно-сосудистых, неврологических или психических расстройств), использовании лекарств , физический осмотр (e.грамм. собираются данные о весе, росте, артериальном давлении, холестерине) и образе жизни (курение, употребление алкоголя, наркотики, физическая активность).

Нейропсихологическая оценка и когнитивные конечные точки

Нейропсихологическая оценка состоит из стандартизированной батареи когнитивных тестов, измеряющих конкретные когнитивные области: глобальное познание, эпизодическая память, рабочая память, скорость обработки информации, исполнительные функции, зрительное строение, пренебрежение, преморбидный IQ и язык (дисфазия).Обзор всех инструментов тестирования и их когнитивных областей представлен в таблице. Нейропсихологические тесты проводятся в соответствии со стандартизированным протоколом тестирования обученными психологами-исследователями.

Таблица 2

Нейропсихологические меры и нейропсихиатрические анкеты

10 Глобальный 9010E 9010E ] Диапазон 9010 [Звездочка] ] Boston Naming Test [

	Инструмент	T0 a	T1 a	T2 a
X	X	X
Эпизодическая память	Тест на словесное обучение из 15 слов [90]	X	X	X
Рабочая память WA	цифр -III [91]	X	X	X
Скорость обработки информации	Тест подстановки цифровых символов (DSST) Тест на создание трассы (TMT; части A и B) [91, 92]	X	X	X
Исполнительное функционирование	TMT (вмешательство), BADS Zoo Map & Key Search, беглость речи (60 с; животные и профессия) нс) [92–94]	X	X	X
Visuo-construction	Чертеж часов [94]	X	X	X
Пренебрежение	X
Premorbid IQ	NLV [96]	X
Язык / афазия			Boston
Депрессия	MINI, MADRS, HADS, NPI [62–64, 68]	X	X	X
Апатия	AES, NPI [66, 68]	X	X
Преморбидная деменция	КОД IQ [60]	X
Функциональная способность	Индекс Бартеля, Лоутон [73, 74]	X 0106	X
Качество жизни	SS-QoL [75]	X	X	X
Усталость 15	FSS [72]	X	X	X	X	X 90
Личность 16	NEO-FFI [76]	X

VCI определяется как оценка ≤ 1.На 5 стандартных отклонений ниже среднего населения в целом в одной или нескольких когнитивных областях на основе доступных показателей нормы для возраста, пола и уровня образования голландского населения в целом. Кроме того, не должно быть никакого вмешательства в повседневную деятельность и не должно быть диагноза деменции в соответствии с критериями DSM-V [57]. Нарушения должны представлять собой значительное снижение функционирования по сравнению с преморбидным уровнем. Диагноз и тип деменции устанавливаются опытным нейропсихиатром или нейропсихологом на основании критериев DSM-V [57].Консенсусная встреча проводится при расхождении в диагнозе, и если консенсус не может быть достигнут, пациент считается не сумасшедшим. Диагноз БА ставится в соответствии со стандартизованными клиническими критериями БА, основанными на критериях Национального института неврологических и коммуникативных расстройств и ассоциации инсульта-болезни Альцгеймера и связанных с ними заболеваний (NINCDS-ADRDA) [58]. Диагноз VaD ставится в соответствии с критериями, предложенными Национальным институтом неврологических расстройств и инсультов — Международной ассоциацией исследований и исследований в области нейробиологии (NINDS-AIREN) [59].

Анкета информатора о когнитивном снижении у пожилых людей (IQ-CODE; краткая форма) используется для выявления возможной деменции до инсульта индекса и оценивается ретроспективно (за последние 5 лет до инсульта индекса) [60], в сочетание с информацией из медицинских карт. Пороговая оценка ≥ 3,60 используется для обозначения возможной деменции до инсульта, как и в предыдущем исследовании с пациентами, перенесшими инсульт [61].

Нейропсихиатрическая оценка

Депрессия

Симптомы большого депрессивного расстройства в соответствии с DSM-IV и V оцениваются с помощью Международного мини-психоневрологического интервью (M.I.N.I.) [62]. MINI — это полуструктурированное интервью, которое проводится с пациентом и состоит из трех различных частей, цель которых — определить, можно ли у пациента диагностировать текущее большое депрессивное расстройство, продолжительность депрессивного эпизода и текущее дистимическое расстройство. Шкала оценки депрессии Монтгомери-Осберга (MADRS), оцененная клиницистами, используется для оценки тяжести симптомов депрессии [63]. Эта рейтинговая шкала состоит из 10 пунктов для оценки тяжести депрессивных симптомов и заполняется клиницистом [63].Кроме того, для определения клинически значимых уровней тревожности и депрессии используется Больничная шкала тревожности и депрессии (HADS), состоящая из 14 пунктов. Согласно исследованию Kang et al. [65], HADS и MADRS особенно эффективны в качестве инструмента скрининга PSD (как в острой, так и в хронической фазе), поскольку эти шкалы меньше фокусируются на наличии соматических симптомов, что приводит к меньшему количеству ошибок в классификации.

Апатия

Шкала оценки апатии (AES) — это шкала из 18 пунктов, используемая для оценки наличия и тяжести апатии [66].Доступны три различных версии AES: версия для клинициста (вводимая пациенту), версия для информатора и версия для пациента. AES был признан наиболее подходящим инструментом для оценки апатии, при этом версия, оцененная клиницистами, является наиболее действенной из трех различных версий [67]. В исследовании CASPER используются версии AES как для информаторов, так и для клиницистов (вводимые пациенту).

Generic

Нейропсихиатрическая инвентаризация (NPI) проводится как полуструктурированное интервью с информатором пациента [68].NPI первоначально был разработан для оценки психоневрологических симптомов при деменции, но также часто используется в популяции пациентов с инсультом [28]. Он оценивает наличие и тяжесть 12 различных психоневрологических симптомов (бред, галлюцинации, возбуждение, депрессия, тревога, эйфория, апатия, растормаживание, раздражительность, аберрантное двигательное поведение, сон и аппетит) [69]. Достоверность и надежность NPI, включая голландскую версию, хорошо известны [70, 71].

Дополнительные интервью

Утомляемость после инсульта оценивается по шкале тяжести утомляемости (FSS) [72].По этой 9-балльной шкале самооценки можно ответить по 7-балльной шкале, при этом более высокие баллы соответствуют большей утомляемости. Индекс Бартеля [73] используется для оценки нарушений повседневной активности (ADL), а шкала Лоутона [74] используется для оценки нарушений в инструментальной ADL. Кроме того, шкала качества жизни при инсульте (SS-QoL) используется для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, которое определяется как физические, психологические и социальные аспекты жизни, на которые может повлиять изменение состояния здоровья [75] .Перечень пяти факторов NEO (NEO-FFI) используется для оценки пяти основных параметров личности, таких как экстраверсия, невротизм, открытость к новому опыту, доброжелательность и сознательность [76].

Нейровизуализация

Используется стандартизированный протокол МРТ головного мозга, как описано в таблице. Все МРТ-сканирования выполняются на одном головном сканере 3,0 Тесла, оборудованном 8-канальной катушкой для головы (Philips Achieva, Philips Medical Systems, Best, Нидерланды), с использованием одного и того же стандартизированного протокола сканирования для каждого пациента.Этот протокол был оптимизирован для сегментации инсульта и WMH, а также для сегментации гиппокампа [77]. Один сеанс сканирования занимает около 30 минут. После получения изображений МРТ выполняется процедура анонимизации, чтобы убедиться, что все данные изображений являются псевдонимными.

Таблица 3

Восстановление трехмерной инверсии затухания в жидкости

Название последовательности / метод сбора данных	Поле зрения (мм)	Матрица	Срезы	Зазор между срезами (мм)	Толщина (мм)	Воксель (мм)	TR / TE / TI (мс)
Корональный 3D T1-взвешенный (TFE)	240 × 240	240 × 240	160	0	1	1 × 1 × 1	8.2 / 3.8
2D Осевое взвешивание по Т2 (FSE)	230 × 185	328 × 225	48	0	3	0,7 × 0,8 × 3	3000/80
250 × 250	228 × 226	283	0	1,1	0,6 × 1,1 × 1,1	8000/332/2400
T2 * диффузионно-взвешенное изображение EPI	240 × 240	128 × 128	28	0	5	1.85 × 1,85 × 5	10000/72/2400
SWI	220 × 180	220 × 180	260	0	0,5	1 × 1 × 0,5	16/22

Маркеры МРТ

Несколько характеристик инсульта визуально оцениваются опытным сосудистым неврологом и включают: наличие и тип симптоматического поражения инсульта (ишемическое / кровоизлияние), расположение поражения, количество, тип и расположение старых инфарктов и старые кровоизлияния, количество и расположение микрокровоизлияний, а также степень периваскулярных пространств в базальных ганглиях и полуовальном центре.Шкала визуальной оценки Fazekas используется для оценки глубокого и перивентрикулярного WMH [78]. Кроме того, полуавтоматическая программа сегментации ткани головного мозга, основанная на программе, использованной в исследовании Роттердамского сканирования [79], используется для измерения объемов WMH и расчета объема глобальной атрофии головного мозга с поправкой на общий внутричерепной объем. Точность этого полуавтоматического метода оказалась в пределах вариабельности между наблюдателями при полностью ручном сегментировании, но он требует меньше времени, но требует некоторой ручной корректировки.Шкала визуальной оценки атрофии медиальной височной доли (MTA) [80] используется для обозначения уровня атрофии медиальной височной доли (от 0 до 3) отдельно для левого и правого полушария. Кроме того, объем гиппокампа измеряется на основе регистрации атласа с высокой точностью с использованием надежного и проверенного метода обучения вложениям для распространения атласа (LEAP) [81, 82].

Маркеры крови

На исходном уровне берутся образцы крови натощак. Все пациенты принимают утренние лекарства после венепункции.Всего берут 35,5 мл крови, которые непосредственно анализируют или хранят. Мы измеряем несколько маркеров воспаления. Кроме того, стандартные лабораторные процедуры для оценки уровней глюкозы, холестерина (общий, холестерин липопротеинов высокой плотности, холестерин липопротеинов низкой плотности) и триглицеридов будут выполняться непосредственно после венепункции [83–85]. Биоматериал (включая дезоксирибонуклеиновую кислоту и рибонуклеиновую кислоту) хранится анонимно в течение 15 лет после окончания исследования. В таблице перечислены маркеры крови, исследованные в CASPER.

Таблица 4

Пробирки	Маркеры крови	Процедура
Пробирка с ЭДТА (4 × 6,0 мл)	Миелопероксидаза, неоптерин, растворимая молекула межклеточной адгезии, растворимая адгезия сосудистых клеток 1 растворимый E-селектин, растворимый P-селектин, лиганд CD40, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли альфа, гомоцистеин	Транспортируется на льду в Biobank Maastricht UMC +, где кровь подвергается предварительной обработке перед хранением.Плазма с ЭДТА центрифугируется и хранится при -80 ° C до анализа.
Пробирка с фторидом натрия / ЭДТА (1x 4,0 мл) Пробирка для коагуляции (1 × 5,0 мл)	Глюкоза, общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности, холестерин липопротеинов низкой плотности, триглицериды, фолиевая кислота, витамин B12, высокая чувствительность С-реактивный белок	Прямой анализ этих маркеров выполняется в лаборатории в день забора образца после центрифугирования.
Баффи из 4 пробирок с ЭДТА для экстракции ДНК	Аполипротеин E, кластерин, фосфатидилинозитол-связывающий белок сборки клатрина, кодирующий рецептор комплемента [3b / 4b], ангиотензин-превращающий фермент, метилентетрагидрофолат-редуктаза	, взятые из четырехвалентной буферизации	9010 Пробирки с ЭДТА хранятся отдельно в биобанке до анализа.
Epigenetics 1 Пробирка PAXgene (2,5 мл)	РНК	Кровь собирается в пробирки PAXgene, чтобы гарантировать долгосрочную стабильность рибонуклеиновой кислоты, и пробирки хранятся в Биобанке. Будет выполнено выделение РНК и последующий анализ экспрессии воспалительных и связанных с инсультом генов на уровне мРНК.

Этика, согласие и разрешения

Протокол исследования был одобрен Комитетом по медицинской этике MUMC +.Исследование проводится в соответствии с принципами Хельсинкской декларации 59 ^th Генеральной ассамблеи ВМА, Сеул (октябрь 2008 г.) и в соответствии с Законом Нидерландов о медицинских исследованиях с участием человека (ВМО). Все подходящие пациенты информируются о цели исследования, а пациент и информатор получают информационное письмо. Все пациенты получают достаточно времени, чтобы подумать об участии, и, если они соглашаются участвовать, назначается встреча для подписания информированного согласия.Нет никаких рисков для пациентов, участвующих в этом исследовании. Все оценки в исследовании состоят из рутинных операций, и все данные о пациентах являются псевдонимами. Противопоказания к МРТ проверяются у каждого пациента, и пациенты с противопоказаниями исключаются для МРТ. Если пациент решает выйти из исследования, это не имеет последствий или рисков для пациентов. С пациентами, которые отказываются от повторной оценки, связываются, чтобы определить причину отказа.

Расчет мощности и размер выборки

На основании результатов исследования CODAS [86], предыдущего исследования пациентов нашей исследовательской группы с инсультом, ожидается, что 50% пациентов с инсультом будут иметь VCI, а 10% — VaD. через 1 год.Более того, ожидается, что у 35% пациентов через 1 год после инсульта разовьется легкая или большая депрессия [87]. Расчет мощности был выполнен с помощью бесплатной программы G * Power версии 3.1 (http://www.gpower.hhu.de), предполагая категориальные независимые переменные, которым подвержены 50%, а 50% не подвержены (разделение по медиане), поскольку в литературе нет надежных оценок наших основных предикторов (МРТ, воспаление и генетика). По результатам 1-летнего наблюдения, двусторонний альфа-уровень.05, и ожидаемый уровень отсева в 20% на основе исследования CODAS (около 10% из-за смерти), размер выборки 250 привел к мощности 86% для выявления относительного риска 2,00, или 80% к определить относительный риск 1,89 для PSD и мощность 96% для обнаружения относительного риска 2,00 или мощность 80% для обнаружения относительного риска 1,70 для VCI.

Статистический анализ

Категориальные данные будут представлены на уровне группы, выраженные в абсолютных числах и процентах, тогда как непрерывные данные будут представлены в виде среднего значения, доверительного интервала и стандартного отклонения.В случае отклонения от нормы непрерывные данные будут представлены в виде медиан с соответствующим межквартильным диапазоном. Различия между группами будут анализироваться с использованием t-критериев для непрерывных переменных или соответствующих непараметрических аналогов, а также тестов хи-квадрат для категориальных переменных. Коэффициент корреляции Пирсона будет использоваться для оценки связи между двумя непрерывными переменными. Модели случайных эффектов будут использоваться для измерения снижения когнитивных функций от исходного уровня до последующего наблюдения, что имеет преимущество перед ANOVA с повторными измерениями в том, что он не ограничивается завершившими исследование.Влияние исходных предикторов на PSD, PSA и VCI будет оцениваться с помощью регрессии Пуассона и Кокса с учетом различий в индивидуальном времени наблюдения. Кроме того, многомерное моделирование конечной смеси будет использоваться для проверки существования отдельных подтипов PSD и PSA с использованием местоположения поражения, WMH, маркеров воспаления, генетических факторов риска, функциональных нарушений и когнитивных функций в качестве индикаторов подтипа. Возраст, пол и образование будут включены как ковариаты в многомерные модели.На основе теории и статистической оценки, чтобы увидеть, может ли переменная быть вероятным мешающим фактором, будет решено, какие дополнительные ковариаты будут добавлены в каждый анализ.

Обсуждение

Исследование CASPER представляет собой проспективное клиническое когортное исследование, в котором изучаются предикторы начала и течения VCI, PSD и PSA с использованием подхода глубокого фенотипирования. Это обсервационное исследование с минимальными рисками для участвующих пациентов. Продольный дизайн дает возможность изучать независимые предикторы VCI, PSD и PSA.Исследование CASPER дает возможность изучить течение этих состояний и потенциальные двунаправленные отношения между ними. Относительно большой размер выборки и протокол МРТ, в котором используется ультрасовременный объемный анализ ВМГ и атрофии гиппокампа, повышают вероятность обнаружения тонких различий в макроструктуре мозга. Таким образом, исследование CASPER имеет дополнительную ценность по сравнению с более ранними когортными исследованиями инсульта (например, Sydney Stroke Study, The Fogarty-Mexico Stroke Cohort, CODAS) [10, 86, 88].Кроме того, CASPER включает обширные данные о биомаркерах крови, что приводит к обширному подходу к фенотипированию, генерирующему как данные биомаркеров на основе крови, так и данные клинической МРТ головного мозга, что дает возможность изучать цереброваскулярные, нейродегенеративные, воспалительные и генетические маркеры, а также их взаимосвязь. . Это ценно, поскольку позволяет лучше понять, как эти изменения происходят у пациентов, а именно в сочетании. Следовательно, комбинация этих маркеров может предсказывать индивидуальные различия в развитии VCI, PSD и PSA лучше, чем каждый маркер в отдельности.Взятые вместе, эти методологические преимущества обещают по-новому взглянуть на механизмы, лежащие в основе обременительных последствий инсульта.

Однако здесь следует признать некоторые ограничения протокола исследования. Хотя обширные критерии включения и исключения были сформулированы с осторожностью, они могут привести к менее репрезентативной группе пациентов по сравнению с общей популяцией пациентов с инсультом. Например, пациенты, страдающие афазией или имеющие ранее существовавшие когнитивные нарушения, исключаются.В острой фазе после инсульта данные не собираются, что может дать дополнительную информацию о связи между VCI, PSD, PSA и ранее упомянутыми исследованными маркерами, но выбирается исходная временная точка после обострения, чтобы избежать смешанных эффектов в острой фазе. (например, общая острая воспалительная реакция, болезненное поведение). МРТ и венепункция выполняются только в T0, поскольку по материально-техническим и финансовым причинам их повторение в T1 и T2 невозможно. Однако, если бы эти данные также могли быть собраны, можно было бы собрать больше информации о причинах VCI, PSD и PSA, e.грамм. связывая продольные изменения на МРТ с изменениями результатов. Более того, пациенты с тяжелым инсультом менее вероятны для участия в исследовании, поскольку оценка достаточно обширна. Это может привести к формированию когорты пациентов с относительно легким инсультом, что может повлиять на частоту VCI, PSD и PSA. Ишемический и геморрагический инсульты включены для увеличения частоты включения, однако из-за различной этиологии этих инсультов вполне вероятно, что это ограничивает возможность обобщения результатов.Следовательно, чтобы учесть это, мы должны скорректировать тип инсульта в нашем анализе. Также вероятно, что пациенты с депрессией или апатией после инсульта менее мотивированы к участию в исследовании, что приводит к недооценке распространенности PSD и PSA в исследуемой выборке. Кроме того, текущий период последующего наблюдения в 1 год позволяет проверять прогнозы в постострой или ранней хронической фазе, но он слишком короткий для изучения долгосрочных последствий. Наконец, CASPER позволяет проводить углубленное фенотипирование, а также охватывает широкий спектр факторов, влияющих на последствия инсульта, но он не предназначен для проверки более тонких ассоциаций или использования сложных генетических моделей или тестирования редких вариантов.Таким образом, исследование также разработано таким образом, чтобы обеспечить согласование с другими когортами инсульта в более крупных метаисследованиях в рамках консорциума STROKOG (https://cheba.unsw.edu.au/group/strokog).

В заключение, исследование CASPER позволяет изучить роль нескольких маркеров, состоящих из цереброваскулярных, нейродегенеративных и воспалительных маркеров, и их взаимосвязь в развитии VCI, PSD и PSA. Кроме того, продольный план и размер выборки дают возможность изучить ход PSA, PSD и VCI и изучить индивидуальные различия в их развитии.Лучшее понимание роли всех этих маркеров позволит предложить новые методы лечения или адаптировать существующие методы лечения как на биологическом, так и на психологическом уровне, что может привести к улучшению качества жизни и функциональных результатов у пациентов с инсультом.

Одобрение этики и согласие на участие

Комитет по медицинской этике MUMC + одобрил исследование. Исследование проводится в соответствии с принципами Хельсинкской декларации 59 ^th Генеральной ассамблеи ВМА, Сеул (октябрь 2008 г.) и в соответствии с Законом Нидерландов о медицинских исследованиях с участием человека (ВМО).Перед участием участники подпишут информированное согласие.

Согласие на публикацию

Не применимо.

Наличие данных и материалов

В данной рукописи данные не использовались. По вопросам или возможностям работы с данными CASPER обращайтесь к соответствующему автору.

Проблемы с памятью и мышлением после инсульта

Прочтите нашу информацию о типах когнитивных проблем после инсульта, чтобы узнать больше о том, как вы можете пострадать.

Обратитесь за помощью

Если вы считаете, что можете столкнуться с некоторыми из описанных нами проблем, первое, что нужно сделать, — это поговорить со своим терапевтом. Они позаботятся о том, чтобы ничто другое не могло вызвать проблемы, например инфекция или побочные эффекты лекарств. Депрессия и тревога являются обычным явлением после инсульта и могут ухудшить выполнение когнитивных задач. Поэтому, если вы чувствуете себя подавленным или тревожным, сообщите об этом своему терапевту или эрготерапевту.

Людям, в том числе врачам, легко забыть, что есть невидимые эффекты инсульта. Так что не ждите, когда вас спросят о них. Если тебе сложно, расскажи кому-нибудь. Объясните, как ваши проблемы влияют на вас, и спросите, какую поддержку вы можете получить.

Не будьте слишком строги к себе

Проблемы с когнитивными способностями после инсульта — это то, что вы не можете контролировать или из-за чего вы не должны чувствовать себя плохо. Инсульт — серьезное повреждение вашего мозга, поэтому ему потребуется время, чтобы восстановиться.

Вам просто нужно запастись терпением. Ты не дурак, даже если тебе так кажется. Дайте себе больше времени на выполнение дел и не ожидайте от себя слишком многого — вы бы не стали обвинять человека, сломавшего ногу, в том, что он не может бегать, не так ли?

«Мне пришлось научиться не ругать себя за то, что я не могу вспомнить». Мэри

Много упражняйтесь

Максимальная активность может помочь с когнитивными проблемами, а также с эмоциональными проблемами.Если можете, постарайтесь сделать аэробные упражнения, которые заставляют ваше сердце биться чаще и заставляют вас немного запыхаться. Это может быть спорт, например плавание или бег, или вы можете заняться садоводством или бодрой ходьбой. Для получения дополнительных идей посетите нашу веб-страницу «Как двигаться после инсульта».

Отдыхай

Вы, вероятно, очень сильно устанете после инсульта, из-за чего вам будет еще труднее сконцентрироваться или запомнить вещи. Планируйте свой день так, чтобы уравновешивать занятость перерывами и отдыхом.Вы не сможете жить в том же темпе, что и раньше, по крайней мере, для начала. Делайте перерывы, когда вам нужно, и старайтесь высыпаться ночью. Если вы это сделаете, это поможет вам сосредоточиться. Прочтите нашу информацию о том, как бороться с усталостью после инсульта.

«Равновесие, будучи занятым полноценным отдыхом. Мой мозг определенно работает медленнее, когда я устал или выдыхаюсь ». Jo

Посмотреть вспомогательные средства и оборудование

Существуют вспомогательные средства и оборудование, которые могут оказаться полезными, особенно при проблемах с памятью.Ваш эрготерапевт сможет предложить вам некоторые из них. По всей Великобритании также есть центры проживания для инвалидов, где вы можете получить консультацию по вспомогательным средствам и оборудованию. У большинства из них есть товары на выставке, так что вы можете опробовать их, прежде чем покупать. Вы также можете обратиться в Фонд инвалидов, чтобы получить беспристрастный совет по поводу вспомогательных средств и оборудования.

Найдите способы расслабиться

Ваш разум нуждается в отдыхе так же, как и ваше тело. Даже такие мелочи, как небольшая прогулка, послушание музыки или тихое времяпрепровождение в другой комнате, могут помочь успокоить ваш разум.Некоторые люди находят осознанность или медитацию действительно полезными. Расслабление может быть трудным, если у вас напряженная семейная жизнь, но важно найти способ дать отдых своему разуму, когда вы устали или расстроены.

«Одной из самых важных вещей, которые я узнал, была медитация осознанности. Это очень сильно помогло мне успокоить разум «. Кат

Расскажите, что происходит

Когнитивные проблемы — это не повод смущаться, так что будьте откровенны с людьми о них.Мы все чувствуем себя неловко, когда не знаем, что делать, поэтому объяснение кому-то, что они могут сделать, чтобы помочь (например, медленно говорить или записывать вещи), упростит вам обоим. Это также предотвратит их обиду, если вы что-то не вспомните из своего последнего разговора или подумаете, что вам скучно, если вы отвлечетесь.

«Будьте открыты с людьми. Я просто говорю людям, что у меня проблемы с памятью, и иногда быстро реагирую. У меня никогда не было плохого ответа ». Jo

Поговорите с тем, кто понимает

Когнитивные проблемы могут повлиять на вашу уверенность и ваше отношение к себе.Разговор об этом действительно может помочь. Многие люди находят группы поддержки полезными, потому что вы можете поговорить о проблемах с людьми, которые переживают то же самое.

Такие группы подходят не для всех, поэтому, если они не для вас, попробуйте вместо этого поговорить с другом или членом семьи — с тем, кому вы чувствуете себя комфортно, когда вам это трудно.

Возвращение на работу

Для улучшения когнитивных проблем может потребоваться много времени, поэтому, если вы вернетесь к работе слишком рано, вам будет намного труднее, чем если бы вы вернулись немного позже.Эрготерапевт посоветует вам, когда лучше всего вернуться к работе, а также поговорит с вашим работодателем о том, как они могут поддержать вас, когда вы это сделаете. Вы можете прочитать наше руководство по работе и погладить, чтобы узнать больше о том, как вернуться к работе.

15. Когнитивные изменения после инсульта

Человеческий мозг отвечает за все функции, которые определяют, кто мы есть и как мы относимся друг к другу — наши таланты, наш интеллект, наши творческие способности, нашу способность участвовать в спорте, общаться, а также понимать и разделять эмоции других.Инсульт может мешать работе любой или всех этих функций. Фактически, большая часть мозга поддерживает когнитивные и интегративные процессы, лежащие в основе сложных систем, такие как внимание, рабочая память, когнитивный контроль и язык, которые имеют решающее значение для этой деятельности. Тем не менее, исследования исходов инсульта традиционно были сосредоточены на восстановлении основных видов повседневной деятельности, таких как питание и ходьба (Hillis & Tippett, 2014).

Исследования, изучающие качество жизни или качество жизни, связанное со здоровьем, после инсульта, были сосредоточены на двигательной функции, коммуникации и ADL.Эти исследования показали, что возраст, небелая раса, нарушение функции верхних конечностей и большее количество сопутствующих заболеваний связаны со снижением качества жизни, связанного со здоровьем, в пределах области физического состояния . Большее количество сопутствующих заболеваний также связано с более низким качеством жизни, связанным со здоровьем, в области памяти и мышления , а выжившие после инсульта, чей гемипарез повлиял на доминирующую сторону или у которых был ишемический (а не геморрагический) инсульт, сообщили о более низком здоровье. связанное с качеством жизни в области коммуникации (Hillis & Tippett, 2014).

В лаборатории оценки когнитивных результатов и восстановления после инсульта (SCORE) Медицинской школы Университета Джонса Хопкинса исследователи отметили, что выжившие после инсульта или их опекуны часто сообщали о проблемах, которые обычно не измеряются шкалами инсульта, — затруднениях со сном или сексом, сильнейшей усталости и т. Д. изменение личности и т. д. (Hillis & Tippett, 2014). В попытке прояснить проблемы и вопросы, не охватываемые традиционными критериями оценки результатов, такими как модифицированная шкала Ренкина, индекс Бартеля и шкала инсульта Национального института здравоохранения, исследователи разработали инструмент опроса, ориентированный на когнитивные проблемы.

Самым важным / умеренным последствием, о котором чаще всего сообщали выжившие после инсульта левого полушария и их опекунов, были трудности с написанием или написанием. Также часто сообщалось о проблемах с поиском слов и настроении, а также о правосторонней слабости (Hillis & Tippett, 2014).

Выжившие после инсульта в правом полушарии сообщили об утомляемости, левосторонней слабости, проблемах с настроением, чтением, письмом, памятью и сексуальной функцией. Наиболее частыми важными / умеренными последствиями для лиц, осуществляющих уход за выжившими после инсульта в правом полушарии, было нарушение распознавания эмоций других людей (потеря эмоционального сочувствия), выявленное 50% лиц, осуществляющих уход, за которым следовали «другие когнитивные проблемы», «изменение личности и поведение »и« ходьба »(Hillis & Tippett, 2014).

Эти результаты показывают, что нарушения правописания и письма после инсульта в левом полушарии и потеря эмпатии после инсульта в правом полушарии, вероятно, недооцениваются как остаточные последствия инсульта. Орфография приобрела новое значение в сообществе, которое полагается на электронную почту, текстовые сообщения, покупки и банковские операции в Интернете. Социальные ученые десятилетиями понимали важность эмпатии в общении и социальных отношениях, но мало внимания уделялось нарушениям эмпатии после инсульта.Попытки понять переменные, которые опосредуют эти дефициты, и вмешательства для облегчения этих проблем необходимы для улучшения качества жизни после инсульта (Hillis & Tippett, 2014).

Когнитивные нарушения и деменция

Примерно две трети пациентов с инсультом испытывают когнитивные нарушения или когнитивные нарушения после инсульта; примерно у одной трети развивается слабоумие. Риск когнитивных нарушений или ухудшения увеличивается из-за перенесенного инсульта.Риск развития деменции у людей с инсультом может быть в 10 раз выше, чем у людей без него. Смертность среди пациентов с инсультом с деменцией в 2-6 раз выше, чем среди пациентов с инсультом без деменции (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

Хотя снижение когнитивных функций может продолжаться после инсульта, примерно у одной пятой пациентов с когнитивными нарушениями наблюдается улучшение. Наибольшее улучшение происходит в первые 3 месяца после инсульта, хотя выздоровление может продолжаться до года (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

Когнитивные нарушения связаны со снижением ADL и независимой функции ADL, и пациентам с нарушением когнитивных функций может потребоваться более длительная непрерывная реабилитация. Снижение когнитивных функций было связано со снижением способности выполнять ADL, с ухудшением физического функционирования при выписке и с большей вероятностью смерти в течение 1 года после выписки (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

Наличие когнитивных нарушений тесно связано с исходами после инсульта.Оценки когнитивной функции через 2–3 недели после инсульта надежно предсказывают практическое функционирование пациентов через 13 месяцев после восстановления после инсульта. Кроме того, когнитивные нарушения, измеренные через 3 месяца после первого инсульта, были связаны с повышенным риском смерти и инвалидности через 4 года (Han et al., 2014).

Когнитивная реабилитация фокусируется на нескольких областях познания, таких как внимание, концентрация, восприятие, память, понимание, общение, рассуждение, решение проблем, суждение, инициация, планирование, самоконтроль и осознание (Тизелл, МакКлюр, Солтер, Мюри-Фернандес , 2014).

Цели когнитивной реабилитации:

• Подкрепить, усилить или восстановить ранее усвоенные модели поведения
• Установление новых моделей когнитивной деятельности с помощью компенсаторных когнитивных механизмов для ослабленных неврологических систем
• Установите новые модели деятельности с помощью внешних компенсирующих механизмов, таких как персональные ортезы или структурирование окружающей среды и поддержка
• Дать возможность людям адаптироваться к своим когнитивным нарушениям (Тизелл, МакКлюр, Салтер, Мюри-Фернандес, 2014)

Апраксия

Как упоминалось ранее, апраксия — это потеря способности организовывать движение или выполнять целенаправленное действие.Это нарушение выполнения движений, которое нельзя объяснить слабостью, нарушением координации движений, потерей чувствительности, плохим пониманием языка или дефицитом внимания. Апраксия — это ослабление нисходящей формулировки действия — неспособности поддерживать намерение завершить движение. В результате нервная система легко подвергается влиянию посторонних воздействий — своего рода патологической рассеянности.

Апраксия часто встречается у пациентов с инсультом левого полушария, особенно при поражениях левой лобной и теменной долей.Это может быть спонтанным во время повседневной деятельности (трудности с одеванием, использованием посуды, запуском машины, поворотом ключей, чтобы открыть двери). Это может вызвать трудности при выполнении двигательных задач и становится очевидным, когда пациента просят что-то сделать и он не может инициировать или завершить задачу (Тизелл, МакКлюр, Солтер, Мюри-Фернандес, 2014).

Расстройства зрения и восприятия

[Этот раздел взят в основном из Teasell, MClure, Salter, Murie-Fernandex, 2014.]

Одностороннее пренебрежение пространством — это расстройство зрительного восприятия, которое может быть одним из наиболее инвалидизирующих признаков инсульта. Пренебрежение — сенсорная дисфункция, вызванная повреждением теменной доли, при котором человек не осознает противоположную (противоположную) сторону тела, включая половину поля зрения. Это вызывает нарушение схемы тела человека и пространственной ориентации и отрицательно сказывается на балансе человека и его осведомленности о безопасности. Люди, страдающие от пренебрежения, часто не подозревают о существовании второй половины тела и будут отрицать, что что-то не так.

Клинически наличие тяжелого одностороннего пренебрежения пространством очевидно, когда пациент сталкивается со своим окружением, игнорирует еду на одной стороне тарелки и уделяет внимание только одной стороне тела.Однако симптомы одностороннего пренебрежения пространством должны быть достаточно серьезными, чтобы это нарушение можно было легко наблюдать во время выполнения функциональной активности. Более тонкие формы одностороннего пренебрежения пространством могут остаться незамеченными в условиях больницы, но они представляют собой серьезную проблему для функционирования и безопасности клиента после выписки. Легкие симптомы одностороннего пренебрежения пространством проявляются во время высокоуровневых занятий, таких как вождение автомобиля, езда на велосипеде, работа с инструментами или при общении с другими людьми.

Сообщалось, что одностороннее пространственное игнорирование оказывает негативное влияние на функциональное восстановление, продолжительность реабилитационного пребывания и потребность в помощи после выписки.В то время как большинство пациентов с диагнозом зрительно-пространственного невнимания после инсульта выздоравливают к 3 месяцам, пациенты с тяжелым зрительно-пространственным невниманием при первоначальном обращении имеют худший прогноз. Наличие одностороннего пространственного пренебрежения было связано с худшим функциональным результатом, меньшей мобильностью, более длительным пребыванием в реабилитационном центре и большей вероятностью госпитализации после выписки из реабилитации.

В настоящее время доступно более шестидесяти стандартизированных и нестандартных инструментов оценки для оценки одностороннего пренебрежения.Тест на деление линии пополам, тест Альберта, тест на удаление одной буквы, тест на удаление звезды и тест Белла — все это примеры простых тестов с карандашом и бумагой, используемых для обнаружения наличия одностороннего пространственного пренебрежения. Все это можно ввести у постели больного всего за несколько минут. Однако пациент должен уметь следовать инструкциям, а также держать и использовать карандаш с разумной точностью, чтобы надежно выполнять эти типы тестов. В 2006 г. Группа консенсуса по результатам реабилитации после инсульта в Канаде выбрала инструмент деления пополам в качестве предпочтительного стандарта для выявления одностороннего пространственного игнорирования.

В целом, реабилитационные вмешательства, направленные на улучшение пренебрежения, можно разделить на те, которые: (1) пытаются повысить осведомленность или внимание пациента к заброшенному пространству; (2) те, которые сосредоточены на исправлении дефицита чувства положения или ориентации тела.

Примеры вмешательств, направленных на повышение осведомленности или внимания к заброшенному пространству, включают использование переобучения визуальным сканированием, стратегий возбуждения или активации и обратной связи для повышения осведомленности о пренебрежительном поведении.

Вмешательства, которые пытаются улучшить пренебрежение за счет нацеливания на дефициты, связанные с позицией и пространственным представлением, включают использование призм, повязок на глаза и полупространственных очков, калорийную стимуляцию ¹ , оптокинетическую стимуляцию ² , TENS и вибрацию шеи.

Афазия

Афазия — это приобретенное языковое расстройство, которое влияет на способность человека понимать и воспроизводить речь. Наиболее частая форма афазии возникает из-за поражения левого полушария головного мозга; левое полушарие является доминирующим для языка у 99% правшей (93% населения).Афазия может возникать у левшей в результате повреждения правого полушария — около 30% левшей с постинсультной афазией имеют правый полушарный инсульт (Teasell et al., 2014).

Афазия поражает около одной трети населения, перенесшего инсульт, и примерно 40% продолжают иметь значительные языковые нарушения через полтора года после инсульта (Bronken et al., 2013). Нарушения варьируются от легких, связанных с трудностями в подборе слов, до тяжелых, связанных с серьезными нарушениями всех языковых модальностей (выражения и понимания речи, чтения и письма, а также использования языка в качестве гибкого инструмента в повседневной жизни) (Bronken et al., 2013).

Существует множество свидетельств того, что мозг подвергается огромному восстановлению и реорганизации структуры и функций после инсульта. Конкретные языковые нарушения, такие как фонологические нарушения ¹ , лексико-семантические нарушения ² и синтаксические нарушения ³ , могут значительно вылечиться в первые несколько месяцев после инсульта (Kiran, 2012).

Считается, что восстановление речевой функции после инсульта происходит в трех перекрывающихся фазах, каждая из которых имеет уникальный набор лежащих в основе нейронных явлений:

• Острая фаза — длится около 2 недель после начала поражения.
• Вторая фаза — подострая фаза — обычно длится до 6 месяцев после начала.
• Хроническая фаза начинается от нескольких месяцев до нескольких лет после инсульта и может продолжаться до конца жизни человека (Kiran, 2012).

Хотя каждая из этих фаз сопровождается огромным количеством физиологических изменений, многое неизвестно о точных механизмах, лежащих в основе восстановления речи при постинсультной афазии. Было опубликовано несколько недавних обзоров, посвященных достижениям в области нейровизуализации восстановления после афазии, и все они подчеркивают необходимость дальнейших тщательных и систематических исследований по этой теме.Даже в ситуациях, когда язык восстанавливается, неизвестно, действительно ли наблюдаемые области активации связаны с реорганизацией языковых способностей в другие функционально способные области или с использованием аномальных когнитивных стратегий (Kiran, 2012).

Традиционное лечение афазии обычно начинается во время госпитализации в отделении интенсивной реабилитации. Терапевтическое лечение афазии — длительный процесс, который часто не заканчивается полным восстановлением языковых и коммуникативных функций.Для многих пациентов прогресс в функциональном общении устойчивый, но медленный, в то время как другим пациентам требуется помощь в изучении компенсаторных стратегий для эффективного общения. После выписки сложные проблемы, связанные с инсультом, часто снижают самостоятельность пациента и могут повлиять на его способность продолжать амбулаторную реабилитацию (Agostini et al., 2014).

В большом исследовании выздоровления от хронической афазии исследователи обнаружили, что единственным наиболее важным фактором восстановления речевой деятельности является время с момента начала инсульта, что указывает на то, что улучшение продолжается с течением времени даже в хронической стадии.Мозг восстанавливается после очагового поражения, такого как инсульт, с помощью различных механизмов, которые происходят в разное время после начала заболевания (Hillis & Tippett, 2014).

Двуязычная афазия

[Этот раздел взят в основном из Ansaldo & Saldi, 2014.]

Двуязычное население велико и растет во всем мире, а двуязычная афазия становится все более частой. Поведенческие паттерны, наблюдаемые при двуязычной афазии, сложны и включают два (или более) языка, выздоровление которых не всегда происходит по одноязычным паттернам.Учитывая практически бесконечное количество возможных комбинаций языковых пар, проблема двуязычной терапии афазии является большой проблемой. Даже самая авангардная образовательная политика, направленная на подготовку двуязычных речевых патологов, вероятно, предоставит лишь частичные решения для клинического ведения этой группы населения.

Двуязычие создает проблемы в отношении оценки и вмешательства, предоставляемых двуязычным клиническим группам населения, особенно тем, кто страдает когнитивными нарушениями.Сложность этой проблемы выходит далеко за рамки лингвистических знаний, необходимых для взаимодействия с пациентом. Помимо языка, существует коммуникация, которая необходима для понимания — что нормально, а что нет — в контексте данной культуры.

Проблема языковых нарушений у двуязычных людей интересовала когнитивных нейробиологов более века. Это привело к разработке двуязычных тестов на афазию для различных языковых пар, среди которых Двуязычный тест на афазию (BAT), разработанный для более чем 59 языков, и многоязычный экзамен на афазию, разработанный для шести языков.Кроме того, существуют тесты, нормализованные на нескольких языках, такие как Aachen Aphasia и Boston Diagnostic Aphasia Examination. Эти тесты обеспечивают лингвистически достоверную оценку двуязычной афазии.

Недавно исследователи сосредоточили свое внимание на сложной проблеме языковой терапии двуязычной афазии с целью разработки наиболее эффективных процедур для запуска восстановления речи в этой популяции. Это относительно новая и сложная область, учитывая, что она требует совмещения сложностей обработки двуязычных языков, что представляет собой нечто большее, чем просто аддитивную обработку двух языков.

инсультов связаны с долгосрочным снижением психики — WebMD

Деннис Томпсон

HealthDay Reporter

ВТОРНИК, 7 июля 2015 г. (Новости HealthDay) — У пострадавших от инсульта часто сразу же ухудшается способность думать и рассуждать . Но новое исследование показывает, что инсульт также может оказывать более коварное и долгосрочное влияние на ваши психические процессы.

Согласно отчету, опубликованному 7 июля в журнале Американской медицинской ассоциации , люди, перенесшие инсульт, с большей вероятностью испытают ускоренное ухудшение своих навыков мышления и планирования в течение как минимум шести лет после оказания неотложной медицинской помощи.

Каждый год после инсульта у пациентов на 23% выше риск возникновения дополнительных умственных потерь по сравнению с тем, как бы они жили, если бы у них никогда не было инсульта, — сказала ведущий автор доктор Дебора Левин, доцент университета. Медицинской школы Мичигана и штатным врачом системы здравоохранения Анн-Арбор, штат Вирджиния.

«Мы обнаружили, что у людей, переживших инсульт, значительно быстрее развивались новые когнитивные нарушения [мышления] после инсульта, по сравнению с их показателями до инсульта», — сказал Левин.

Продолжение

Инсульт возникает, когда кровоток к мозгу нарушается из-за сгустка или кровоизлияния. Каждый год в Соединенных Штатах почти 800 000 человек страдают от инсульта.

Исследование было сосредоточено на почти 24 000 участников более крупного проекта, спонсируемого Национальными институтами здравоохранения США, по изучению региональных и расовых различий в смертности от инсульта. На момент участия в исследовании участникам было 45 лет и старше, и они были психически здоровыми.

Как часть более крупного исследования, эти люди принимали участие в ежегодной серии логических тестов, в ходе которых измерялась их способность думать, учиться, запоминать и планировать, сказал Левин.Это позволило исследователям установить степень естественного ослабления их умственных способностей со временем.

Около 515 участников перенесли инсульт в течение среднего шестилетнего периода наблюдения, сообщается в исследовании.

Исследователи обнаружили, что после инсульта эти люди страдали значительно более быстрым темпом долгосрочного снижения умственного развития по сравнению с их показателем до инсульта, сказал Левин.

Снижение в основном связано с двумя областями, на которые в первую очередь влияет инсульт: глобальное познание и исполнительная функция, сказал Левин.Глобальное познание отражает общую способность человека думать и рассуждать, в то время как исполнительная функция отражает его способность организовывать, расставлять приоритеты, управлять временем и принимать решения.

Продолжение

Однако, похоже, инсульт не вызвал долговременного изменения вербальной памяти или способности узнавать что-то новое, сказал Левин.

Доктор Авива Любин, заместитель директора по инсульту в больнице Ленокс Хилл в Нью-Йорке, сказала, что эти выводы имеют смысл, основываясь на том, что она наблюдала у своих пациентов.

«Я вижу пациентов, перенесших инсульт, а потом я слышу от членов семьи, что они не могут вести домашнее хозяйство так хорошо, как раньше», — сказал Любин.

Любин обнаружил, что результаты особенно поразительны, учитывая, что исследователи не учитывали пациентов, перенесших афазию — нарушение языковых способностей — в результате инсульта.

«Они устранили один из серьезных симптомов, из-за которых пациенты выглядят так, как будто они испытывают снижение когнитивных функций», — сказал Любин.«Я думаю, что интересно, что они все же нашли связь даже после исключения этих пациентов».

Есть несколько возможных факторов, которые могут вызвать это долгосрочное снижение, сказал Левин. Известно, что инсульт обостряет такие состояния, как болезнь Альцгеймера, но пациенты также могут страдать от постинсультных симптомов или вторичных инсультов, которые вызывают продолжающееся повреждение головного мозга.

Продолжение

Основываясь на этих выводах, людям с плохим сердцем следует подумать о прохождении скрининга своих умственных способностей, сказал д-р.Филип Горелик, медицинский директор Центра нейробиологии Хауэнштейна при Центре здравоохранения Святой Марии в Гранд-Рапидс, штат Мичиган.

Этот предварительный скрининг поможет врачам отслеживать их прогресс и лучше оценивать последствия любого инсульта, который они могут испытать в будущем, сказал Горелик. который написал редакционную статью, сопровождающую исследование Левина.

Лица, пережившие инсульт, которые хотят оставаться максимально острыми, должны работать со своим врачом, чтобы снизить риск повторного инсульта, сказал Левин.Это включает в себя контроль артериального давления и холестерина, правильное питание, регулярные физические упражнения и отказ от курения.

Любин также рекомендует людям, пережившим инсульт, делать то, что каждый может сделать, чтобы способствовать изящному старению ума. Это включает в себя игры на память, решение головоломок и регулярное общение.

Крупное долгосрочное исследование показывает, что инсульт связан с ускоренным и стойким снижением мыслительных способностей в течение 6 лет — ScienceDaily

Инсульт случается мгновенно.И многие, кто выжил после одного случая, сообщают, что их мозг никогда не работает так, как когда-то. Но новое исследование показывает, что эти проблемы с памятью и способностями мышления продолжают ухудшаться в течение многих лет после этого — и происходят быстрее, чем при обычном старении мозга.

У выживших после инсульта также были более высокие темпы развития когнитивных нарушений через годы после инсульта по сравнению с их частотой до инсульта. Результаты исследования опубликованы на этой неделе в журнале Американской медицинской ассоциации .

«Мы обнаружили, что инсульт связан со снижением когнитивных функций в долгосрочной перспективе», — говорит ведущий автор Дебора А.Левин, доктор медицинских наук, магистр медицины из Медицинской школы Мичиганского университета и VA Ann Arbor Healthcare System. «То есть у выживших наблюдалось ускоренное и стойкое снижение памяти и мыслительных способностей в течение многих лет после инсульта — даже после учета своих когнитивных изменений до и в начале после события».

Левин и ее коллеги из UM использовали данные 23 572 американцев в возрасте 45 лет и старше из исследования Причин географических и расовых различий в инсульте (REGARDS), проведенного Университетом Алабамы в Бирмингеме и финансируемого Национальными институтами здравоохранения.

У участников не было когнитивных нарушений в анамнезе, когда они участвовали в крупном популяционном исследовании в середине 2000-х годов. У них были тесты памяти и мыслительных способностей в начале исследования и через регулярные промежутки времени во время последующего наблюдения. Их обследовали дважды в год на предмет выявления случаев острого инсульта; подозрение на инсульт было подтверждено врачами-исследователями с использованием медицинских карт.

В течение следующих шести-десяти лет у 515 из них случился инсульт, и исследователи сравнили результаты своих тестов с результатами из 23 057 человек, у которых инсульт не был.

Поскольку у них была информация о том, как память и мыслительные способности переживших инсульт менялись с течением времени до инсульта, Левин и ее коллеги смогли отделить снижение функции мозга, связанное со старением, от снижения функции мозга, связанного с инсультом.

В их исследовании инсульт был связан со снижением глобального познания, нового обучения и вербальной памяти в начале после инсульта, а также с ускоренным и стойким снижением глобального познания и способности мышления в течение многих лет после события.

«Инсульт — обычное дело, дорого обходится и приводит к инвалидности, а снижение когнитивных способностей является основной причиной инвалидности у выживших после инсульта», — говорит Левин, который посещает факультет внутренних болезней и неврологии в U-M.