Сколько может прожить лежачий больной без еды: Сколько больной живет без воды. Лежачий больной не ест и не пьет – сколько проживет и что делать

Как усилить аппетит лежачего больного и сколько он проживет, если не ест и не пьет?

Если у вас дома есть родственник, который в силу недомогания не встает, велика вероятность, что при прогрессе его основного недуга у него может снизиться либо совсем исчезнуть аппетит. Зачастую по разным причинам лежачий больной не ест и не пьет. В этом случае надо сразу же забить тревогу и обратиться к доктору. Плюс к этим действиям, есть некоторые способы наладить питание больного, и мы сегодня о них расскажем.

Причины снижения аппетита

Тело человека работает как хорошо выверенный механизм, все на своем месте и взаимосвязано. И если где-то произошел сбой, а ведь у инсультника так оно и есть, то вскоре проявляются неизбежные последствия. Если же у больного другой повод лежать и не двигаться, все равно главная задача – как можно скорее выяснить, почему случился спад аппетита или пропала возможность глотать пищу. Чаще других это могут быть такие варианты, как:

• нарушение мозгового кровообращения;
• какая-либо травма;
• отравление;
• «разгул» токсинов;
• последствия операций желудка или кишечника;
• инфекция;
• заболевания рта и горла;
• душевная болезнь (чаще всего депрессии различной этиологии).

1. Самая частая причина обездвиженности – это инсульт. Бывает, что паралич захватывает половину тела человека, а иногда и все конечности теряют чувствительность. Здесь влияет степень кровоизлияния, произошедшего в мозгу пациента. Вне зависимости от того, какой тип инсульта произошел (геморрагический или ишемический), это может расстроить способность к глотанию при сохраненном чувстве голода. В таком случае пациент хочет есть, но сделать этого не может.
2. Если же человек заразился чем-то инфекционным или отравился, происходит наполнение крови токсинами, и под их воздействием ощущение голода практически пропадает. В это время человек может насыщаться, заставляя себя насильно, потому что понимает, что уменьшение количества поглощаемой им пищи отрицательно скажется на физическом состоянии и самочувствии.
3. Если что-то нарушилось в функционировании рта и глотки, скорее всего, там появилась какая-то болезнь или же произошла другая аномалия. Тогда появляется боль при жевании и глотании, хотя есть хочется.
4. Самым существенным и опасным моментом является психическое расстройство у прикованного к ложу больного. В этом случае он может вообще перестать пить и кушать.
   • Депрессия и другие сбои адекватного восприятия реальности могут совсем лишить чувства голода и жажды.
   • Хотя случается и обратная ситуация, когда человек переедает, забывая о том, что он обедал уже всего полчаса назад, потому что не чувствует пределов насыщения. В таких случаях часто лежачие старики жалуются чужим людям, что дети или сиделки морят их голодом.
   • Также некоторым беспомощным инсультникам и инвалидам приходят суицидальные мысли, и они намеренно не принимают пищу, чтобы таким образом покончить жизнь самоубийством. Аппетит у них есть, но они его сознательно подавляют.
     При таких случаях необходимо назначить сеансы работы с профессиональным психологом, который популярно объяснит, что жизнь прекрасна и удивительна в любом положении, самоубийство – страшный грех, и надо подумать о любящих тебя людях, прежде чем решаться на такое.

Сколько проживет человек, если он отказывается от еды и воды?

Многие задаются вопросом при возникновении описанной выше проблемы – какой срок может прожить лежачий больной, если он не пьет и не принимает пищу? Любой квалифицированный медицинский работник ответит вам, что это в очень большой степени зависит от конкретного заболевания обездвиженного, в какой физической форме он находится, сколько уже лежит, сколько ему лет и прочих нюансов.

Хотя при любом развитии событий понятно, что такое явление в разы сокращает период жизни, потому что без естественного источника энергии, то есть провианта, существование организма в этом мире быстро прекратится. Хлеб насущный и вода чрезвычайно важны как любому здоровому человеку, так и лежачему инвалиду

, и без них смерть наступит неизбежно и через короткий срок.

Исследования ученых убедительно доказывают, что после двух недель такого строгого «поста», как полная голодовка, в организме запускается механизм саморазрушения. Если не есть и не пить, смерть настигнет через 8-10 дней. Ели же только пить, можно протянуть около шестидесяти дней.

И это все, если организм достаточно сильный. А если прикован к кровати обычная ветхая бабушка, и при этом она еще и перестает есть? Конечно, тогда процесс ослабления и разрушения пойдет семимильными шагами.

Почему тяжелобольной иногда только пьет?

Распространенным случаем является ситуация, при которой человек перестает кушать, но воду пить продолжает. Это может произойти вследствие отравления или после диареи другой этиологии. Организм пытается восполнить нехватку жидкости и возникает сильная жажда. Этому препятствовать не надо, когда наладится водный баланс, больной сам прекратит много пить и начнет снова просить что-то поесть.

Как усилить аппетит?

Специалисты в паллиативных центрах и других специальных учреждениях, где проходят лечение неходячие, знают хороший эффективный метод повысить аппетит тем, кто отказывается от еды. Ежедневно пациенту предлагают немного вкусненького, каждый день повышая «дозу» на пару ложек.

Также советуем предложить неходячему что-то особенное, например соленый огурчик или кусочек селедки. Такая еда спровоцирует жажду, а следом и голод. Конечно, это можно применять, если у человека нет предписаний избегать соленого.

Заведите с голодающим беседу о том, какие блюда он любит, и что ему хотелось бы сегодня поесть. Размышляя о еде, он проголодается. Выберите красивые тарелку, кружку и приборы и следите за чистотой посуды. Сервируйте вкусняшки понемного и не нужно излишнего разнообразия. В смысле, кормите полноценно, а не одними кашами и супами-пюре, но просто не предлагайте более двух блюд за раз.

Бывает, что подопечный нанюхается запахов провианта во время его готовки, и потом ему кажется, что он уже сыт. По этой причине нужно всегда закрывать дверь на кухню.

Что делать, если человек ничего не кушает?

В современной медицине существуют альтернативные методы обеспечения питания больного, если восстановить его аппетит никак не удается, либо же он не способен принимать пищу сам вследствие физиологических причин.

1. Питание при помощи зонда. Пациенту вводят в нос специальную трубочку, которая идет в горло, затем в пищевод, а оттуда в желудок. Провизию поставляют внутрь в виде смесей. Это самое распространенное решение описываемой проблемы. В этом случае так можно кормить человека достаточно долго.
2. Гастростома. Этот способ применяют, если введению зонда мешают какие-либо раны лица, носа и других органов, через которые он пролегает. Это введенная в желудок трубка, через нее можно поставлять туда и супы, и жидкие каши. Такая стома небольшая, ее можно ставить на живот пациента на срок вплоть до двенадцати месяцев.
3. Парентеральное питание. При отсутствии возможности двух первых вариантов питательные вещества приходится вводить больным внутривенно. Например, при операциях на желудке и других составляющих ЖКТ. Такие смеси включают в себя витамины, микроэлементы, аминокислоты и жиры. Количество их рассчитывают конкретно для каждого неходячего, который не ест. Введение проводится очень осторожно и долго, чтобы не случилось жировой эмболии.

Последствия нарушенного питания

• Первое следствие отказа от еды – экстремальное похудение.
• Прикованный к постели мерзнет, быстро устает от каких-либо движений, нарушается работа поджелудочной железы, повышается сахар в крови.
• От истощения быстрее появляются пролежни, потому что кости сильно давят на кожные покровы.
• Затормаживается метаболизм, что тоже очень вредно для жизнедеятельности организма.

И в заключение хотим сделать вывод – если человек не ест и не пьет уже в продолжение двух суток, обязательно вызовите врача на дом, чтобы он осмотрел его и определил причину этого явления. Ведь голодовка может быть лишь симптомом, а причину надо срочно устранять, пока лежачий больной не лишился жизни. Ведь каждому из нас надо пить и полноценно питаться, и это сомнению не подлежит.

Что делать если лежачий больной не ест и не пьет

Состояние здоровья человека во многом зависит от режима питания, поэтому питье и еда имеют очень важное значение в самочувствии и особенно касается это лежачих больных. Кроме физического и психологического дискомфорта у таких людей часто возникают патологические осложнения, которые проявляются нарушением психологического состояния, поражением суставов, кожи и слизистых оболочек. Но наиболее тяжелым и опасным осложнением является состояние лежачего больного, когда он совершенно ничего не пьет и отказывается от приема пищи. Такое состояние представляет прямую угрозу жизни человека. Почему же так происходит и что делать в подобных ситуациях?

Если обратить внимание на статистику, то ухудшение и со временем полное отсутствие аппетита в 8 из 10 случаев заканчивается летальным исходом.

Почему у лежачих больных ухудшается аппетит

В человеческом организме все процессы тесно взаимосвязаны между собой и если работа одной из систем нарушается, то последствия могут быть серьезными и непоправимыми. Когда у прикованного к постели человека наблюдается понижение аппетита, то причины этого искать нужно незамедлительно.

Отказ от еды и напитков может быть вызван развитием какой-либо патологии или другими неприятными явлениями, в частности:

• инсультом;
• сильным отравлением или интоксикацией организма;
• последствием травмы;
• после хирургических операций на органах ЖКТ;
• инфекционные заболевания;
• нарушения целостности оболочек ротовой полости;
• психическими расстройствами.

Каждая из указанных выше причин может привести к тому, что больной отказывается от еды и напитков.

Обратите внимание! Когда лежачий больной на протяжении двух дней вообще ничего не пьет и не ест, то это является серьезным поводом обращения за врачебной помощью. Не стоит игнорировать такие состояния, потому что с каждым днем организм истощается, и скорая гибель человека становится неминуемой.

Как больному увеличить аппетит

Если лежачий больной находится в стационаре, то в некоторых заведениях сегодня применяется эффективная методика повышения аппетита. Сущность ее состоит в ежедневном увеличении порций еды хотя бы на 1-2 ложки.

В домашних условиях пациенту можно предложить съесть соленых огурцов. Они практически мгновенно вызывают у человека жажду, и он стремится постоянно утолить ее питьем. Увеличивая суточное количество питья таким образом можно также повысить аппетит. Такой способ будет отменным решением для тех больных, которые не ограничены специальными диетами.

Важно также спросить у самого больного что именно ему хотелось бы съесть. Есть отдельная категория людей, у которых при одном только воспоминании о эксклюзивном блюде сразу же возбуждается аппетит.

Не стоит также специально закармливать человека если его организм не воспринимает пищу или питье. Нередко после восстановления организма режим питания нормализуется и больной начинает полноценно питаться.

Особенности кормления больного при его отказе от питья и еды

Какие действия предпринять, когда лежачий человек совершенно ничего не ест? При нахождении человека дома обязательно нужно обратиться к лечащему врачу. В таких случаях целесообразным будет оформление в стационар, где врачи постоянно смогут контролировать уровень белка в крови и назначат специальное питание в виде разного рода белковых смесей, а также дополнительное количество питьевой жидкости.

Когда пациент отказывается от еды, но при этом количество употребляемой жидкости превышает 5 литров в сутки, то это может привести к образованию отеков легких и нарушении функционала почек.

Существует несколько способов кормления человека, который по определенным причинам полностью отказывается от приема пищи:

• зондовое питание. Сквозь носовые ходы вводится специальный зонд таким образом, чтобы конец трубки попадал в желудок. Через трубку в желудок вводится пища в виде смесей жидкой консистенции;
• гастростома. Если зонд невозможно ввести, то в области живота устанавливается гастростома – специальная питательная трубка, через которую осуществляется кормление больного. Такие устройства накладываются на длительный период, от нескольких месяцев и до года;
• парентеральное питание. Здесь применяются жидкие смеси витаминов, жизненно важных аминокислот и жиров. Вводятся в организм они внутривенно посредством инъекций. Для каждого пациента в индивидуальном порядке рассчитывается количество калорий.

Это основные способы, которые применяют в медицинской практике для кормления больных при отсутствии аппетита.

Какие последствия возникают при нарушенном питании

Основным последствием при отказе от еды является активное истощение организма и резкое понижение веса. Недостаток еды замедляет и со временем прекращает полностью обменные процессы в организме. Клетки подвергаются дистрофичным изменениям. Человек испытывает дефицит энергии, нарушаются функции поджелудочной железы и всех систем. Такое состояние грозит развитию гипергликемии.

Резкая потеря веса также практически всегда сопровождается возникновением пролежней, поскольку костные структуры с повышенной силой оказывают давление на кожу. Чтобы избежать этого необходимо использовать специальные диеты и вспомогательные схемы питания. Это приостановит истощение и позволит организму преодолевать бороться с сопутствующими патологиями.

Отсутствие питания сказывается на состоянии всего организма и провоцирует развитие разрушительных процессов. Сколько лежачий больной может прожить без воды и еды? Это зависит только от физических способностей конкретного организма. В любом случае долго функционировать без питья и пищи организм не сможет.

Сколько дней кошка может прожить без еды и воды, не есть и не пить, когда болеет?

Нормы еды и воды

Кошки, так же как и люди, отличаются по характеру и потребностям: среди них встречаются как малоежки, так и любители много и вкусно поесть. Формируя режим кормления, владелец должен учитывать общепринятые нормы питания, а не желание котика что-нибудь постоянно жевать.
Кошка нуждается в регулярном питье и питании

Частота и вес порции пищи зависят от возраста, физического состояния, индивидуальных и породистых особенностей кошки. Так, например, активно растущему организму месячных котят до полугода необходимо частое кормление 3-4 раза в день небольшими порциями. При этом соотношение потребляемой пищи и массы тела малыша будет большим по сравнению с этими же показателями взрослой особи.

По достижению малышами полугодовалого возраста частота кормления снижается до 2-3 раз в день, после года взрослых особей достаточно кормить 2 раза в сутки. Пожилой организм кота замедляет обменные процессы, зубной аппарат теряет свою прочность и силу, соответственно хватит разового питания.

Рекомендуемая суточная доза указывается на коробке с кормом

Расчет суточной дозы пищи зависит от типа питания. Рекомендуемая суточная доза сухого или другого промышленного корма указывается на упаковке с учетом возраста и массы тела кота.

Натуральное питание также учитывает эти показатели и рассчитывается следующим образом:

• Для котят от 10 недель до 9 месяцев суточная норма составляет 1/10 от массы. Например, если вес котенка составляет 1,8 кг, то суточная доза составит 180 г, которая делится на 3-4 равных порции. Рекомендуется суточную дозу натурального питания составлять из равных частей мясных и кисломолочных продуктов.
• Суточная норма для взрослых особей составляет 1/20 от массы тела. Соответственно для кота весом в 5 кг суточная норма составит 250 г, которая делится на 2 равных порции. Каждая порция должна состоять из мясных и кисломолочных продуктов в примерно равных количествах, но мясных продуктов должно быть чуть меньше. Также рекомендуется добавлять около 20-25 г овощей и несколько капель растительного масла.

Обратите внимание! Нормы питания соответствуют для здоровых особей. Болезни, беременность, лактация и самочувствие кошки влияют на частоту и объем питания

Кот восполняет водный баланс организма питьем воды

Вне зависимости от типа питания у питомца всегда должна быть доступной чистая питьевая вода в удобной миске. В среднем кошка употребляет от 20 до 40мл воды на 1кг веса.

Отказ систем жизнеобеспечения

Различают первичные признаки, появляющиеся на начальном этапе в организме умирающего человека, и вторичные, свидетельствующие о развитии необратимых процессов. Симптомы могут иметь внешнее проявление или быть скрытыми.

Нарушения работы желудочно-кишечного тракта

Как на это реагирует лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с потерей аппетита и изменением характера и объема употребляемой пищи, проявляются проблемами со стулом. Чаще всего на фоне этого развивается запор. Больному без слабительного или клизмы все труднее становится опорожнять кишечник.

Последние дни жизни пациенты проводят, вообще отказываясь от пищи и воды. Не стоит сильно беспокоиться из-за этого. Есть мнение, что при обезвоживании в организме увеличивается синтез эндорфинов и анестетиков, которые до некоторой степени улучшают общее самочувствие.

Как изменяется состояние пациентов и как реагирует на это лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с ослаблением сфинктеров, в последние несколько часов жизни человека проявляются недержанием кала и мочи. В таких случаях необходимо быть готовыми обеспечить ему гигиенические условия, применяя адсорбирующее белье, пеленки или подгузники.

Даже при наличии аппетита бывают ситуации, когда пациент теряет способность глотать пищу, а вскоре воду и слюну. Это может привести к аспирации.

При сильном истощении, когда глазные яблоки сильно западают, больной не в состоянии полностью сомкнуть веки. Это угнетающе действует на окружающих. Если глаза постоянно открыты, конъюнктиву необходимо увлажнять специальными мазями или физиологическим раствором.

Нарушения дыхания и терморегуляции

Каковы симптомы этих изменений, если пациент – лежачий больной? Признаки перед смертью у ослабленного человека в бессознательном состоянии проявляются терминальным тахипноэ – на фоне частых дыхательных движений слышатся предсмертные хрипы. Это связано с перемещением слизистого секрета в крупных бронхах, трахее и глотке. Такое состояние вполне нормально для умирающего человека и не доставляет ему страданий. Если есть возможность уложить пациента на бок, хрипы будут менее выражены.

Начало отмирания участка головного мозга, отвечающего за терморегуляцию, проявляется скачками температуры тела больного в критическом диапазоне. Он может чувствовать резкие приливы жара и внезапный холод. Конечности мерзнут, покрывающаяся испариной кожа меняет оттенок.

Причины отказа от еды

Своевременное питание и чистая вода — один из главных залогов хорошего самочувствия и настроения питомца. Необходимые витамины и микроэлементы поддерживают активного зверя и помогают набраться сил перед новым витком безумных игр и охоты на мышей или мух. Недостаток питания приводит к вялости и апатии, иногда даже агрессии.

Часто причины отказа от еды кроются на поверхности, иногда эти причины скрыты глубоко внутри питомца. Порой стоит подождать и питомец через пару дней вернется к нормальному образу жизни.

ВНИМАНИЕ! Не стоит бить тревогу, если питомец половину дня отказывается от еды. Конечно, коты из частных домов вполне могли перекусить мышкой, что вряд ли подходит их квартирным собратьям

Пройдемся подробнее по причинам внезапной голодовки любимого питомца:

Конечно, коты из частных домов вполне могли перекусить мышкой, что вряд ли подходит их квартирным собратьям. Пройдемся подробнее по причинам внезапной голодовки любимого питомца:

• Плохое обращение с питомцем. Кошки крайне злопамятные животные. Конечно, это зависит от индивидуальных особенностей питомца, но ряд пород, вроде сиамских кошек довольно обидчивые. Вы не уделили кошке достаточно внимания? Вы заперли кошку на полдня в туалете за плохое поведение? Или, не дай Бог, ударили кошку?
• Вздорные красавцы и красавицы незамедлительно объявят голодовку. Сколько дней обойдется питомец без еды или пищи? Как правило, при должном внимании кошка вернется к еде через пару дней. Конечно, если хозяин полностью загладил свою ошибку. Например, побаловал необычной вкусняшкой.
• Переезд или перемена климатических условий. К примеру, если хозяин переехал из Красноярска в Москву, питомец мало что испытывает стресс, он может отказаться от еды. Коту требуется время, чтобы привыкнуть к новому месту, другим погодным условиям и обжиться в целом. Вопрос решается постепенным включением в рацион любимого лакомства.
• Резкое изменения рациона. Переход от сухих кормов к натуральным продуктам, и наоборот, крайне болезненный для питомца. Специалисты рекомендуют вводит новые продукты малыми порциями. На адаптацию порой уходит несколько недель.
• Плохая, «старая» еда. Если питомцу не меняли еду в миски несколько дней она может испортится, источать неприятный запах, что негативно сказывается на поведении кошки. У кота сильно развито обоняние и некоторые продукты могут им просто не нравиться. Хотя, это во многом зависит от воспитания с детского возраста.
• Разгрузочный день. Специалисты уверяют, что кошка может вынуждено голодать, если съела накануне что-то большое или жирное. Питомец несколько дней отдыхает от сытного обеда.
• Желание спариться. В момент течки у кошки остается лишь одна цель — найти кота и оставить потомство. Потребность в еде и воде отходит на второй план. Хотя порой случаются ситуации, когда в момент стресса, особенно у квартирных кошек, просыпается недюжий аппетит. К этому пункту относится и беременность, роды и послеродовое состояние.
• Смена времен года. Очевидно, что летом кошке требуется меньше еды, но при жаркой погоде больше воды. И, наоборот, зимой питомец активно набирает вес, но по несколько суток может обходиться без воды.
• Болезнь. Повышение температуры, заражение паразитами и другими инфекциями чаще всего притупляет аппетит животного. Сколько кошки или котята проживут без еды или воды в данной ситуации возможно определить только с помощью ветеринара.
• Стресс, апатия. Кошки активные эмоциональные животные. Они могут тяжело переживать потерю или смену хозяина, подселение в квартиру других животных (особенно собак), громкий шум или страх перед посторонними людьми.
• Тяжелая операция, наркоз. Чтобы прийти в норму после хирургического вмешательства или наркоза питомцу требуется разное количество времени. Иногда срок реабилитации доходит до недели. Причем около 1-2 дня питомец может полностью отказаться от еды.

Сколько кошка может прожить без еды и без воды?

Все мы любим кошек, а кто-то их просто обожает, пусть они и славятся своим зачастую упрямым характером и даже не всегда привязываются к человеку. А еще это очень необычные животные, которые могут показать себя с новой стороны даже после 10 лет совместной с хозяином жизни.

К примеру, вы в курсе того, что кошки способны без особых проблем прожить до 6 дней без пищи без каких-либо последствий для организма? Разумеется, сами животные до такого себя не доводят, но если в их жизни вдруг происходит некоторое событие, не позволяющее добывать пищу, они с легкостью могут голодать.

А вот если кошка не кушает более 7 дней, это может привести к печальным последствиям. Специалисты утверждают, что в случае, если питомец не кушает две недели, в его организме могут начать происходить необратимые изменения, которые в большинстве случаев приводят к смерти кошки.

Не забывайте о том, что время, которое кошка может провести без пищи без вреда для своего здоровья, сильно зависит от нескольких факторов, включая возраст кошки, ее физическое состояние и даже породу.

А сколько кошка может прожить без воды? Если питомец может отказаться от пищи, то отказ от воды будет куда страшнее. Максимальный срок, который может выдержать питомец без воды, составляет 5 дней. После у кошки начинает выпадать шерсть, она практически не двигается, ее глаза не открываются. В таких случаях возможна смерть.

Разумеется, представить ситуацию, когда кошка намеренно отказывается от воды или попросту не может найти воду в местах своего обитания, очень сложно

Но важно помнить, что кошки — это животные и поэтому они подвержены сильнейшему стрессу в некоторых случаях, например, во время переезда из одной квартиры в другую. Быть может, речь идет о каком-то заболевании, из-за которого кошка отказывается как кушать, так и пить

Если вы это заметили, срочно обращайтесь к ветеринару.

А вообще, причины, по которым кошка отказывается от пищи и воды, могут быть самыми различными. Это смена корма, смена места жительства, какое-либо заболевание, присутствие в доме другой кошки и даже жаркая погода.

Опасности отсутствия забора воды

Не есть — это плохо, да. Но отсутствие гидратации может быть хуже и быстрее. Очень важно убедиться, что ваша кошка получает жидкость любым способом, чтобы она ее приняла. Длительное отсутствие питья может вызвать необратимые проблемы и нанести ущерб их организму.

Тело вашей кошки состоит в основном из воды, как и у нас, и составляет более 80% ее существа. Вода нужна каждому органу, ткани и сосуду для функционирования. Кошки уже склонны к обезвоживанию, поэтому полностью отказаться от питья для них очень плохо.

Когда ваша кошка перестанет пить, ее состояние быстро ухудшится, и она начнет страдать от обезвоживания. Чем дольше организм обходится без жидкости, тем больше органов начинает отключаться один за другим. Их тело сначала остановит поток к менее важным органам, следя за тем, чтобы самые важные из них продолжали работать.

Чем больше жидкости теряется, тем больше органов выходит из строя. К третьему дню отсутствия воды организм полностью отключится. Если ваша кошка отказывается пить, ветеринар может потребоваться внутривенное введение жидкости, чтобы предотвратить необратимое повреждение органов или смерть.

Сколько кошка может прожить без еды

Часто бывает, что кошки сами отказываются от еды. Питомец может отказываться от еды в следующих случаях:

• Смена питания. Резкая смена корма кошки может привести к тому, что питомец и вовсе откажется кушать новый корм. Чтобы сменить рацион животного без вреда для здоровья, стоит вводить новый корм постепенно, маленькими порциями, в течение недели.
  Смену корма следует проводить постепенно, в противном случае питомец может отказаться от еды.
• Отсутствие настроения. Кошки, так же как и люди подвержены плохому настроению. Если такое происходит с питомцем, то он может не кушать примерно сутки. Далее, настроение и аппетит нормализуются.
• Не свежая пища. Если вы попытаетесь накормить кошку несвежей, горячей или пищей с резким запахом, то, скорее всего питомец откажется от подобного лакомства. Животное не будет кушать, пока вы не предложите ему нормальную пищу, которая ему понравится.
  Отказ питомца от несвежей еды — абсолютно нормальное явление.
• Смена времён года. В жаркое время года, кошка может отказываться от еды, и пить только воду. Отсутствие аппетита в течение суток, является нормой для жарких летних дней.
• Стрессовые ситуации. На аппетит кошки может повлиять стресс. Такое иногда происходит из-за смены места жительства, смены хозяев, появления в доме других животных. Или же животное может чего-то напугаться, например, похода к ветеринару или уличных собак на прогулке.
  Стресс после посещения ветеринара может спровоцировать у питомца отказ от еды.
• Течка. Часто во время половой готовности кошка может отказываться от пищи. Такое может происходить в течение трёх суток, и не причинит серьёзного вреда здоровью питомца.
• Беременность. На первых порах беременности кошка может мучиться от токсикоза, поэтому может отказываться от пищи.
  Не стоит переживать, если беременная кошка отказывается от воды и еды. Это может быть связано с токсикозом.
• Операции под наркозом. После наркоза допустимо двое суток без еды для кошки.
• Заболевания или паразиты в организме. При различных заболеваниях кишечника, кошка может отказываться от пищи. Такое же бывает, когда в организме присутствуют глисты.

Питомцы могут прожить без еды около 10-ти дней, но при условии, что у них будет доступ к воде. Если же вода и еда не поступают в организм, тогда животное проживёт без еды и воды 6 дней, а далее начнутся различные проблемы со здоровьем.

Если кошка находится на лечении и при этом отказывается от пищи, то нормой голодовки будет 5 дней. После 5-ти дней, ослабленное и больное животное начнёт растрачивать жизненные ресурсы на нормальную работу организма. В этом случае животное не только не вылечиться, а что более печально, голодовка может усугубить ситуацию во время лечения. Если питомец, принимая медикаменты, отказывается от пищи, то стоит проконсультироваться с ветеринаром.

После длительной голодовки

Ни в коем случае нельзя резко откармливать кошку после длительной голодовки!

Если вы подобрали на улице слабую и истощённую кошку, не спешите откармливать её.

После длительной голодовки, резкое употребление большого количества пищи может привести к смерти. Лучше всего начинать давать еду питомцу маленькими порциями, пока желудок животного не привыкнет.

Когда стоить начать бить тревогу?

Голодовка голодовкой, а причины бывают разные. Каждый хозяин должен знать, когда стоит обратиться к врачу с внезапной потерей аппетита и отказа от питья у его животного. К ветеринару стоит отвезти животное, если у него замечены следующие симптомы:

1. Если кошка отказывается от пищи и от воды. При попытке хозяина напоить кошку насильно с ложечки или из шприца, питомец всё выплёвывает.
2. Нос у здоровой кошки всегда прохладный и влажный. У больного животного нос будет тёплый и сухой.
3. Можно измерить температуру у кошки. У здорового питомца нормальная температура тела 37–38°. Повышенная температура тела животного сигнализирует о воспалении в организме.
   Повышенная температура тела у животного является тревожным сигналом!
4. У кошки наблюдается понос и рвота. Обычно это симптомы отравлений или инфекций.
5. Слабость, вялость и общее ухудшение состояния кошки.

Если вы заметили, что ваше животное отказывается от пищи или от воды, то постарайтесь выяснить причину такого поведения.

Не стоит ругать или пытаться насильно накормить или напоить вашего любимца

Независимо от причины такого явления, каждый хозяин должен окружить свою кошку вниманием, заботой и любовью. А при появлении тревожных симптомов, сразу же обращайтесь к ветеринару

Как убедить кошку есть или пить

Вы можете попробовать кое-что дома перед визитом к ветеринару, чтобы поощрить кошку есть или пить. В зависимости от реальной причины симптома вы можете кормить и пить воду, даже если это небольшое количество.

Но эти методы не заменяют внимания ветеринара. Скорее всего, если ваша кошка отказывается есть или пить, происходит что-то ужасное, что потребует дальнейшего наблюдения и лечения.

© shutterstock

Видео «Как накормить кота, тем что он не ест»

Хозяйка в видео готовит своему питомцу фрукты и овощи и кормит ими кота.

Независимые и самодостаточные кошки — чемпионы по выживанию среди домашних питомцев. Но возможности их отказоустойчивости не безграничны.

Продолжительное голодание и обезвоживание противопоказаны даже сверхтерпеливому и супервыносливому существу. Во всяком случае, владельцам пушистиков следует понимать: сколько бы дней ни прожила кошка без еды и воды, на пользу ей такой экстрим-режим не пойдет.

Значительное количество воды мяукающие создания получают из пищи. Это особенно характерно для домашних питомцев, которых кормят натуральными продуктами, и для диких хищников, которые едят других животных.

Поскольку большую часть воды кошки извлекают из продуктов питания, может показаться, что пьют они недостаточно. Однако в действительности при удовлетворительном рационе с основой на «натуралку» кошачьемуу организм не грозит дегидратация.

Подарок от эволюции

Ученые предполагают, что предки домашних мурлык обитали в пустынных засушливых областях с отсутствием водоемов. Будучи плотоядными животными, они получали большую часть живительной влаги от пойманной добычи. Отсюда и закрепившийся в процессе эволюции низкий уровень жажды, который освобождает мяукающих хищников от поиска отдельного источника воды. Без воды кошка проживет довольно длительный срок.

Сколько кошка способна прожить без еды и воды – вопрос достаточно щепетильный. Согласно исследованиям, представители семейства кошачьих могут прожить в голодании на протяжении 10 суток, без существенного вреда для организма, а вот без воды – не более трех дней. Если животное не принимает пищу около двух недель, плачевных последствий не избежать. Случается, так, что питомец сам отказывается от принятия пищи. Причины, по которым кошка может отказаться от еды добровольно:

1. Пережитый стресс:

• после похода к ветеринару;
• при смене места жительства;
• при конфликте с хозяевами или другими животными.

1. Жаркое время года. При изнурительно высокой температуре воздуха животное может отказаться от приема пищи, пить только воду.
2. Во время беременности. Самки на ранних сроках могут обходиться без еды, из-за токсикоза, гормональной перестройки организма.
3. После операции и наркоза. Организм животного ослаблен, требует восстановления.

Коты по своей природе являются хищниками. Полноценное, сбалансированное питание им необходимо. Здоровье питомца напрямую зависит от рациона. При недостатке питательных веществ и витаминов животное способно заболеть многими болезнями, не говоря уже об общем истощении, в результате чего грозит отказ внутренних органов. Разберемся, сколько кошка может прожить без еды. Согласно последним данным, срок жизни при отсутствии пищи такой:

• особь в возрасте 6-8 лет – трое суток;
• здоровый кот 3-5 лет – до пяти суток;
• котенок – 12-24 часа;
• больные кошки – максимум два дня.

У постоянно голодающего животного проявляются такие негативные проблемы со здоровьем:

• начинает выпадать шерсть;
• появляется слабость;
• появляются проблемы с печенью;
• страдает иммунитет и ЦНС.

Оставлять животное в жестких условиях голода, конечно, не стоит. Мы должны заботиться о тех, кто меньше нас, тем более когда речь идет о домашних питомцах. Конечно, иногда бывают ситуации, когда голодания невозможно избежать. Например, послеоперационный период у питомца или же при другом недуге. Как известно, питомец, когда болеет, обычно ничего не ест, а только пьет воду. Таким образом, микробы, вирусы в организме не размножаются и гибнут.

После выздоровления кошка нуждается в правильном рационе, витаминах, для того, чтобы восстановить организм. После отравления животное, как правило, может не есть до недели, а после принимать пищу маленькими порциями. После длительного голодания нельзя кормить кошку большими порциями, иначе животное может умереть. Сухой корм в восстановительный период запрещен.

Вода – источник жизни, любой живой организм нуждается в жидкости. Без еды можно прожить гораздо дольше, чем без воды. Недостаток жидкости в организме способен привести к летальному исходу. Большую часть веса кошки составляет вода – около 70%. В жаркую пору кошачий организм без достаточного количества питья будет обезвожен в течение суток. В холодное время года, животное может обойтись без жидкости до 3 суток. Сколько конкретно кошка может прожить без воды, зависит от породы. К примеру, британские и шотландские породы употребляют малое количество воды. Остальные породы кошек без воды не могут полноценно существовать.

Сколько животное может не есть

Активный, подвижный и любознательный котенок или взрослый кот с отменным аппетитом – именно так должен выглядеть здоровый домашний питомец.

В силу различных обстоятельств животное может отказываться от приема пищи. Как утверждают специалисты в области фелинологии, к основным причинам голодовки у кошки относят:

• плохое самочувствие или резкое ухудшение состояния здоровья в результате развития какого-то заболевания;
• несоответствующий потребностям либо возрасту животного рацион;
• испорченная еда;
• плохие условия содержания и отсутствие гигиены, негативное отношение со стороны хозяина;
• в период привлечения внимания представителей противоположного пола и активного размножения;
• изменение климатических условий (резкое похолодание, повышенная температура воздуха, переезд в регион с другими погодно-климатическими условиями и др.).

Причиной отказа от пищи может быть желание животного привлечь внимание хозяина. Долго жившая на улице кошка, попадая в дом, испытывает стресс, отказывается еды и воды на некоторое время

Отвечая на вопрос, сколько домашняя кошка может жить без еды, рекомендуется обратить внимание на повадки и поведение животного. Если голодовка не является признаком какого-то недуга, то отказ от пищи на протяжении недели не будет иметь негативных последствий для организма домашнего питомца

Более длительный отказ от приема пищи (от 1 до 2 недель) вызывает необратимые изменения в организме.

Котята, кошки возрастом от 8 лет и старше, а также ослабленные в результате болезни либо травмы животные, не питавшиеся один день или два, требуют осмотра ветеринара. Так, новорожденный котенок не сможет выдержать без еды даже 12 часов. Не стоит забывать, что малыши, находящиеся на грудном вскармливании, получают с молоком матери не только питательные вещества, но и воду. Нехватка жидкости в организме приводит к обезвоживанию, что чревато летальным исходом.

Что касается возрастной кошки (речь идет о домашнем питомце возрастом от 8 лет и старше), то как утверждают специалисты, животное может продержаться не более 3–5 дней. В данном случае длительность периода голодовки зависит от особенностей здоровья кошки. Больной или ослабленный после болезни (наркоза либо операции) кот не продержится без пищи долго – максимум 24 часа.

Поэтому задача владельца состоит не только в обеспечении животного полноценным и сбалансированным питанием, но также в контроле его самочувствия.

Почему кошки отказываются от питья

Мы не будем рассматривать ситуации, когда нерадивые хозяева оставляют кошек надолго в квартире без доступа к воде. Не станем обсуждать и те случаи, когда забывчивые владельцы попросту не наливают воду в миску. Порой кошки вовсе не по вине человека, а по собственной воле отказываются пить. Такое бывает чаще всего в следующих ситуациях:

• Вода в миске неприятна на вкус или плохо пахнет;
• Миска, наполненная водой, грязна;
• Десны, язык либо гортань кошки повреждены (к примеру, острой костью) или поражены опухолью;
• Животное переживает сильный стресс;
• У кошки опасное для жизни заболевание (к примеру, то же бешенство, при котором питомец не просто не пьет воду, но даже боится ее).

Кстати, тут нужно сделать небольшое отступление. Иногда владельцы бьют тревогу совершенно напрасно. Бывает так, что котик перестает пить воду в своей миске, утоляя жажду другими способами. К примеру, многие усатые друзья любят лакать капающую водичку из крана. Некоторые чистой воде, налитой в миску заботливым владельцем, предпочитают дождевую водицу из луж. А есть и такие находчивые животные, которые пьют воду в чужих дворах (конечно, при условии возможности выхода из квартиры)

Потому важно понаблюдать за состоянием животного, может никакого обезвоживания нет и быть не может

Последние мысли

Напомним, что всякий раз, когда ваша кошка не ест и не пьет, вы должны как можно скорее показать ее ветеринару. Это особенно верно, если ваша кошка вообще не получает жидкости. Обезвоживание может иметь пагубные последствия для кошки, даже если основное заболевание поддается лечению.

Итак, поощряйте кошку есть любую еду, которую вы можете. Немедленно обратитесь к ветеринару. И не ждите, пока не станет слишком поздно. Ваша кошка зависит от вашего суждения и быстрых действий.

Автор статьи: Кристиан Адамс Американский эмигрант, живущий в Метро Манила на Филиппинах более десяти лет, Кристиан — пожизненный любитель кошек и гордый отец двух спасенных кошек, Трикси и Хлои. Обе девушки раньше были среди толп бездомных, которые бродят по городам и сельской местности. Трехлетнюю Трикси вытащили из подстилки, найденной под крыльцом соседского дома, а двухлетнюю Хлою привез домой маленький сын Кристиана, Генри, который обнаружил плачущего котенка на стоянке.

Голод и возможности организма

В дикой природе животные сталкиваются с острым недостатком пищи довольно часто, и в процессе эволюции их организм выработал механизмы, позволяющие переживать периоды голодания без фатальных последствий. Конечно, возможности эти не безграничны, но иногда адаптационные возможности животных поражают воображение. Для примера, такой удивительный факт.

7 мая 2007 года в одном из портов США в наглухо закрытом контейнере была обнаружена ослабевшая, но живая кошка. После разбирательства было установлено, что контейнер погрузили на корабль, который 3 апреля отплыл из Шанхая. В результате бедное животное провело 35 суток без пищи и воды. Осматривавший потерпевшую ветеринар лишь развел руками и посоветовал кормить и поить животное очень маленькими порциями. Дальнейшая судьба Чайны (так назвали путешественницу) неизвестна, однако сам факт потрясающей жизнеспособности кошек впечатляет.

На вопрос, сколько времени кот может не есть, ветеринары отвечают по-разному, однако большинство из них сходятся во мнении, что молодое здоровое животное способно обходиться без пищи около недели. За это время кошка довольно сильно теряет в весе, но необратимых изменений в её организме не происходит. Голодание на протяжении более двух недель уже вызывает серьёзный риск возникновения липидоза печени, опасного состояния, угрожающего жизни животного.

Даже в случае непродолжительного голодания важнейшее значение имеет наличие питьевой воды, без которой кошка может погибнуть уже на 3–4 сутки. Решающим фактором являются температура и влажность окружающей среды, напрямую влияющие на потерю организмом животного жидкости.

Понятно, что официально эксперименты для установления того, сколько кошка может не есть, не проводились по этическим причинам, но зоологи утверждают, что в дикой природе кошачьи с лёгкостью переносят вынужденную голодовку в течение 3 суток, например, при неудачах на охоте.

Аппетит кошки – залог здоровья

Безусловно, только при хорошем аппетите можно не переживать о состоянии любимца. Если кот отлично ест, тогда в его организм будут поступать питательные вещества, витамины и микроэлементы. В этой ситуации организм будет сильным и здоровым.

Если человек куда-то надолго уезжает, то он обязательно должен позаботиться о том, чтобы кот нормально ел. Можно попросить кого-то из семьи или знакомых, чтобы он ходил кормить животное. Также некоторые владельцы устанавливают автоматическую кормушку, в которой присутствует таймер подачи корма.

Обязательно надо оставлять достаточное количество чистой воды, потому как питомец обязательно должен пить. В ином случае у него могут начаться проблемы со здоровьем, а также организм в целом ослабнет. Взрослый кот должен питаться хотя бы 2 раза в день, а котята едят 3-5 раз в сутки. Только в этом случае любимец будет получать достаточное количество питательных веществ, которые требуются для полноценного функционирования внутренних органов.

Каждое живое существо для поддержания жизни нуждается в воде и еде. От недостатка в организме жидкости и питательных веществ животное может погибнуть. Кошкам нужно ежедневно получать достаточное количество пищи и воды, чтобы не возникли необратимые последствия в организме питомца. Каждый хозяин должен знать примерное время, когда животное может обойтись без важных для жизни элементов и жидкости.

Что может заставить кошку голодать?

Есть множество причин, почему питомец отказывается употреблять пищу:

1. Был изменен рацион, внесено другие продукты или корма, которые негативно влияют на питомца. Специалисты рекомендуют заменять пищу постепенно, чтобы животное смогло привыкнуть к новому рациону.
2. Продукты испортились, и животное не желает есть их. У котов прекрасно развито обоняние, поэтому некоторые продукты могут отвергнуть их.
3. Владелец плохо обращается с животным, поэтому любимец обижается на хозяина и не хочет есть, демонстрируя этим свою обиду.
4. Переезд в новый дом, в котором другой климат. У животного из-за резкой смены места жительства или изменения климатических условий может пропасть аппетит. В таком случае можно дать ему любимые лакомства, от которых он не станет отказываться.
5. Ветеринары утверждают, что кошки время от времени устраивают для себя разгрузочные дни, чтобы вывести все шлаки из организма и очистить его от вредных веществ.
6. Животное может отказываться от пищи или воды из-за различных болезней. Если вы заметили у кошки недомогания, рекомендуется обратиться за помощью к ветеринару.

Сколько кошка способна прожить без воды

В прохладное время года кошка нуждается в меньшем количестве жидкости, чем в летнее время. Если на дворе очень жарко и температура за 20 градусов, то организм кошки может полностью высушиться за сутки. По этой причине кошке необходимо выпивать в день не менее 200 мл воды, чтобы поддерживать организм в норме.

По различным данным коты могут прожить без воды не более двух дней, так как отсутствие жидкости в организме негативно сказывается на здоровье животных. Но стоит помнить, что рекомендуется кошке давать в день около 200-250 мл воды.

Не забывайте и про корм, если он слишком сухой, то кошке крайне необходимо давать больше воды в день. Если давать животному сухой корм, но убавить количество воды, то организм питомца в таком ритме долго не продержится.

Вдобавок шотландские и британские вислоухие кошки нуждаются в меньшем количестве воды, чем другие породы. Организм данных животных устроен так, что они больше едят, чем пьют воду.

Это интересно —

Сколько кошка может прожить без еды

Кошки могут прожить без еды на протяжении недели, без негативных последствий для организма. Если домашнее животное не ест уже более двух недель, то такое поведение может вызвать необратимые последствия, вплоть до летального исхода.

Когда питомец отказывается несколько дней от пищи, стоит проверить его состояние. Проверьте нос питомца, если он прохладный и влажный, то кошка здоровая. У больного животного нос практически всегда будет сухим и теплым.

Если у кошки наблюдается рвота и понос, как правило, это связано с инфекцией или отравлением, рекомендуется обратиться к ветеринару за помощью.

Статья по теме —

Также любые признаки слабости, вялости, нежелания пить или есть — могут являться причиной различных заболеваний любимца.

Как поощрять есть и пить

Чтобы животное из семейства кошачьих было готово к кормлению, вы можете попытаться удовлетворить его самое сокровенное желание — вонючую влажную пищу. Чем больше она пахнет, тем сильнее возбуждаются вкусовые рецепторы.

Несмотря на то, что вы не должны иметь привычки давать кошке консервированный тунец или влажный корм для кошек, отчаянные времена требуют отчаянных мер. Все, что вы можете заставить свою кошку есть, пока она не дойдет до ветеринара, лучше, чем совсем ничего.

Сколько кошка способна прожить без воды?

Порядка 70% веса у кошек занимает жидкость. Даже при полной потере запаса жировых отложений животное способно полностью восстановиться на протяжении месяца. Но даже при недостатке 10% от нормы жидкости в организме у кошек чаще всего наступает летальный исход.

Разобравшись, сколько кошка может прожить без еды, давайте выясним, насколько долго питомец способен продержаться без воды. Многое здесь зависит от породы животного. Так, шотландские и британские вислоухие кошки ощущают минимальную потребность в поступлении жидкости в организм и поэтому пьют крайне редко. Однако средняя норма обычной взрослой кошки составляет порядка 250 мл воды в сутки.

Усредненные данные специальных исследований показывают, сколько кошка может прожить без еды и воды. Без поступления жидкости в организм, даже при наличии сухого корма, животное способно протянуть не более двух суток.

Как долго кошка проживет без воды

Не менее важно знать, сколько кошка может продержаться без воды. Согласно энциклопедическим справочникам, жидкость составляет порядка 70% массы тела представителей семейства кошачьих.

При полной потере жировых отложений кошка имеет физиологическую возможность восстановиться на протяжении месяца. При недостатке воды в организме (10% от нормы и более) наступает летальный исход.

Итак, мы вплотную подошли к ответу на вопрос, сколько может прожить кошка без воды. Средний показатель – не более 5 суток. На шестые сутки начинается обильное выпадение шерстки, животное не двигается и лежит все время с закрытыми глазами.

Суточная норма потребления чистой питьевой воды домашней кошки колеблется от 150 до 300 мл. При нарушении питьевого режима замедление работы внутренних органов и систем наступает уже на вторые сутки. В случае вынужденного отсутствия доступа к воде (например, кошку случайно закрыли в сарае) рекомендуется следить за количеством выпитой питомцем жидкости. Испытывая сильное чувство жажды, кошка что есть мочи несется к миске и начинает жадно пить воду. Резкое увеличение разовой нормы потребления жидкости вызывает тошноту и рвоту.

Обращаем ваше внимание, что нехватка питательных веществ в организме домашней кошки и нарушение водного баланса на протяжении некоторого периода опасны для здоровья и жизни животного.

Что может заставить кошку голодать?

Существует несколько причин, по которым животное может отказываться от питания:

1. Резкое изменение рациона – переход к незнакомым кормам может негативно сказаться на поведении питомца. Именно поэтому заменять пищу рекомендуется постепенно. Новую еду кошке следует предлагать небольшими порциями на протяжении недели.
2. Плохое обращение с животным – кошкам свойственно обижаться на хозяина, если последний ведет себя грубо и не уделяет должного внимания. Сколько дней кошка может прожить без еды в такой ситуации? В данном случае аппетит, как правило, возвращается к животному через несколько суток.
3. Кормежка старыми, испорченными продуктами, едой с резким, неприятным запахом. У кошек хорошо развито обоняние. Поэтому некоторые продукты могут их не привлекать.
4. Изменение климатических условий – при переезде в местность с резко отличающимися условиями у питомца может пропадать аппетит. Восстановить тягу к еде позволяет прикорм животного любимыми лакомствами.
5. Разгрузочные дни. Согласно утверждениям ветеринаров, кошки иногда сознательно устраивают длительные перерывы между приемами пищи, что способствует очистке организма.
6. Основной инстинкт – начинать голодать кошки могут в период активного размножения.
7. Недомогание или развитие недуга – отказаться от пищи животное может при отравлении либо наличии заболевания. Сколько кошка может прожить без еды в подобных ситуациях, способен определить ветеринар. Именно поэтому при отказе животного от пищи стоит обратиться к специалисту.

Причины, из-за которых кошки могут перестать есть

Кошки могут быть привередливыми существами. Причины, по которым они перестают есть, могут быть эмоциональными или физическими. Чаще всего кошки перестают есть по одной из следующих причин:

• Депрессия или тревога — если ваша кошка потеряет близкого друга или опекуна, она может быстро впасть в депрессию. Хотя обычно это временно, это может нанести реальный вред, если они будут отказываться есть или пить слишком долго. Иногда беспокойство по поводу недавнего изменения может иметь такой же эффект.
• Проблемы с зубами. Если ваша кошка страдает от зубной боли, она может не захотеть усугубить ее, поедая. Если вы знаете, что у вашей кошки плохие зубы, вы можете лучше присмотреться, чтобы увидеть, насколько плоха ситуация.
• Основополагающая Болезнь. Несколько недомогание может привести к вашему питомцу теряет аппетит в целом. Причин может быть много, например, рак, почечная недостаточность или инфекции.

Ваш ветеринар сможет физически осмотреть вашу кошку и провести все необходимые тесты, чтобы исключить возможные проблемы.

Диагностика обезвоживания

В ветеринарной клинике для постановки диагноза берется проба кожного покрова питомца для оценки степени ее эластичности, определяется степень и скорость наполнения кровью малых кровеносных сосудов – капилляров. В обязательном порядке проводится анализ урины и крови с целью выявления степени тяжести клинического случая и осложнений, к которым привело длительное отсутствие воды.

Самостоятельно провести данные анализы в домашних условиях не представляется возможным. Однако есть один способ определить подобное состояние, хотя абсолютно точным его результат назвать нельзя.

Фото кошек

Читайте здесь Как назвать кошку — советы по выбору клички и варианты как назвать девочек и мальчиков

Помогите сайту, поделитесь с друзьями

Дышать – Огонек № 43 (5638) от 02.11.2020

Многодневные ожидания врачей, очереди из скорых, забитые больницы, перегрузка томографов, борьба за каждый вдох… Ковид против нас. Что можем противопоставить мы?

Анна Андронова, врач-кардиолог, писатель, Нижний Новгород

Что нужно сделать, чтобы это закончилось?

Никто не знает точно. Мы верим, надеемся, что избавимся от ковида, но когда и как? Цена заплачена немалая. Станет ли он сезонной инфекцией, как любой грипп или ОРВИ? Будет ли эффективная вакцина для всех, станет ли она спасением? Будет ли еще вторая, третья, четвертая волна?

Мы можем только лечить. У нас есть личный опыт и рекомендации. Мы знаем, что надо делать с больным, но не знаем — поможет ли. Эта болезнь непредсказуема из-за индивидуального иммунного ответа. Абсолютно доказанной противовирусной терапии не существует, потому что несколько месяцев применения — не срок, несмотря на огромное количество случаев. Данные постоянно меняются, что-то исключают из списка, что-то добавляют. Ученые работают, но они не успевают за вирусом. Нет никакой медикаментозной профилактики. Нет такой таблетки, чтобы остановить вирус в самом начале. Остается ждать, как пойдет болезнь.

Лицом вниз

Мы боремся скорее с теми разрушениями, которые наносит вирус организму, чем с ним самим. У нас много потерь. И у нас много побед.

Женщина, чуть за пятьдесят. Сахарный диабет. 75 процентов поражения легочной ткани. Уже без кислорода, ходит по коридору, готовится к выписке. По анализам — стойкая положительная динамика. Еще дней десять назад находилась на грани перевода в реанимацию, но справилась. Или мы справились.

Больной, 83 года. Куча сопутствующих болезней. Пневмония с поражением 60 процентов легочной ткани.

— Ну как вы сегодня?

— Лучше.

Он неизменно отвечает, что лучше. Две недели держится температура, несмотря на все сделанное. Он не может ходить — слабость, кружится голова. Давление вроде бы ничего сегодня. Он уже побывал в реанимации, но вернулся. Сатурация кислорода низкая, долго низкая. Но пока не снижается.

— Вы на животе лежите?

— Да, да. Все время на животе. Только сейчас сел позавтракать.

Устал. Очень устал, но он держится.

Мужчина в реанимации. Нет 50 лет. Нет особых сопутствующих заболеваний. Высокий, здоровый, широченная спина, бицепсы в татуировках. Мы испробовали все, что было. Мы голову сломали, как еще ему помочь. Московские коллеги одобрили наши мероприятия, а мы в тупике. Он пока не поправляется. Нисколько. По рентгену тотальное поражение легких. Томографию сделать невозможно, потому что он не сможет без кислорода ни минуты. Он дышит аппаратом высокопоточной оксигенации. Это не искусственная вентиляция, но серьезно. Вирусное поражение сердца. Я хожу к нему каждый день. Просто навестить. Три недели он лежит на животе — прон-позиция. Он дышит. Что он думает? Как он засыпает?

— Как вы сегодня? Это кардиолог,— на всякий случай всегда представляюсь, мы в коконах наших все одинаковые.

— Я вас узнал. Не знаю. Говорят — плохо.

— А вы?

— Так же… Я думаю — все.

— Как же все? Выдумал! Я легкие послушаю. Хорошо. И кардиограмма лучше. Ничего не все! Вы будете поправляться, только медленно.

— Вы думаете…

Я не знаю.

Бабушка, 95 лет. Тотальная пневмония. Две недели кислород маской.

— Бабуленька, вы как?

— Тут я.

Нет времени в течение дня, заходя в каждую палату, задуматься, каково им. На животе, в маске. Днями и днями, похожими один на другой. Неделями. Лекарства, уколы, капельницы. Одышка, кашель, духота. Главное развлечение — прием пищи. Передача из дома. Телефон. Потрепанная книжка из шкафа на сестринском посту. На полке среди корешков сразу бросается в глаза один: «На все воля Божия». Им очень сложно, нашим пациентам. Посещения невозможны. Есть телефон колл-центра, у нас специально есть врач в чистой зоне, который по сводной таблице из отделений сообщит о состоянии больного. Но родственники хотят знать все из первых рук. Звонят в отделение, на служебный, на личный телефоны, откуда только берут номера? Если подробно отвечать на все звонки, то можно к пациентам просто не попасть. Сначала о самочувствии справится жена, потом брат, потом дети. Нам понятно их беспокойство, но мы физически не можем успеть с каждым поговорить. И мы раздражаемся, да. Простите. Выходим из себя. «Как же я сейчас узнаю, какая у мамы сатурация, если уже полчаса рассказываю вам одно и то же?!» Родственники возмущаются, они недовольны нашей работой. Мы грубые, мы опять не справляемся. Недовольные начинают звонить выше — главному врачу, начмеду, начальнику госпиталя. Чтобы лечили. Чтобы все делали. А если делаем, чтобы отчитывались, как и что. Наша администрация ежедневно отвечает на различные жалобы. Все как в старые добрые времена. Плохая еда, плохой уход. Плохое лечение. Можно ли решить эту проблему? Нет, адекватно нельзя. Родственники не перестанут волноваться и жаловаться. Им хочется, чтобы их близкие поправлялись. Они боятся, что мы недоглядим, недоделаем, что-то дадим неправильное, вредное, не поможем, упустим! И мы, по большому счету, боимся того же.

«Скорее подойдите к моей матери, она не берет трубку!» Старушка лежит пластом под кислородом. Ей уже позвонили двадцать человек, для нее наши обычные кнопки нажать — подвиг. Кричать в трубку через маску — непосильный труд. Она сотовый не зарядила и дремлет. Дайте ей отдохнуть. Ей бы надо, чтобы дочь сейчас сидела рядом на стуле и держала за руку. И дочь бы хотела. Но это игра по правилам ковида — мы изолированы! Мы разобщены. И наши больные одиноки каждый на своей койке, в своей личной борьбе за глоток кислорода. Лицом вниз. Наши пожилые родители, сидящие по домам. Мои мама и папа. Простите меня. Если я заболею, если я вас заражу при встрече, сама об этом не подозревая, как я буду вас лечить? Как я буду жить с этим?

Привет, как ты?

Женщина, около 60 лет. Ковид, пневмония. Погибает от последней стадии онкологического процесса. Угасает. Счет на дни, на день, на часы. Она в палате на четверых, и лечащий врач хочет перевести ее в изолятор, если будет место, чтобы другие женщины не переживали тот же ужас. Не надо ее в изолятор! Как же она там будет? Совершенно одна. А соседки по палате все уже поняли и трогательно за ней присматривали до самого конца. Может, родным будет от этого чуть легче, что кто-то был рядом. Кто-то за руку подержал, даже если эта рука санитарки в двух перчатках.

Есть старики, за которыми нужно ухаживать. Выносить судна, менять памперсы, кормить. Есть лежачие, инсультные, немощные, из психинтернатов. Вот еще одна проблема неразрешимая. Мы не можем пустить родственников, даже переболевших. Мы не можем обеспечить надлежащий уход, это надо признать. У нас нет в ковиде волонтеров, готовых рискнуть и помогать внутри больницы. У нас нет такого штата среднего и младшего персонала, чтобы все обеспечить. Для меня внутри больницы самое дикое — бабушки в костюмах. Лицо в морщинах за очками. Респиратор, капюшон. Наши санитарки и уборщицы. Зачем они здесь? Но без них никуда. Помоют, покормят, проволокут тяжелые пакеты с передачами по всем нашим длиннющим коридорам. Спасибо, что вы не уволились, что остались!

А самое страшное — это коллеги в палатах. Заболевшие друзья.

— Ты как?

Несколько дней назад было все отлично, температура снижалась, казалось, что вот, домой скоро. Теперь в реанимации, на высокопоточной оксигенации. Плохие анализы. Серьезные лекарства.

— Ничего так… А в субботу просила, чтобы на ИВЛ перевели, чтобы уже все закончилось… — нечего ответить.

Еще доктор в реанимации. Бывшая коллега.

— Привет! Как ты?

Говорить пока не может из-за одышки — обошла вокруг кровати. Посидела.

— Ну вот. Лучше.

Вот этот самый главный вопрос «Как ты?» страшно задавать. Вдруг услышишь, что хуже? Каждый день хочется всех болящих «навестить», зайти в больнице, позвонить или узнать у коллег о состоянии. Многие врачи болеют дома. На это тоже нужно определенное мужество. Не поддаваться панике, но и не переоценивать свои силы. С одной стороны, хорошо лечиться в родных стенах, у своих коллег. С другой стороны, врачу оказаться по ту сторону белого халата не так просто. Сложно подчиниться другому решению, если есть свое.

Время ожидания

И мы все устали. И лечить ковид, и лечиться от него. Врачи, медсестры, поликлиники, скорая помощь. Устали физически и морально. От костюмов, от напряжения, от недосыпания. В небольших больницах, в ЦРБ с маленьким штатом сотрудников, люди буквально валятся с ног, не имеют возможности уйти в отпуск, отоспаться, поменять дежурство. Нам кажется, что все происходящее вокруг — это ковид. Жизнь в постоянном напряжении, в цейтноте, в нехватке. У нас есть лекарства, но нужно еще и еще. Препараты для подавления гипериммунного ответа поступают в больницу, но нужно больше. В аптеке у дома не найти обычного градусника, амбулаторных препаратов. Есть кислород, но его недостаточно для города. Перепрофилировано много больниц под ковидные госпитали, но свободных мест не так много. Скорая неспособна обслужить за сутки все вызовы, нет достаточного количества машин, бригад. Лаборатории не справляются с объемом поступающих мазков на ПЦР. Время ожидания результата может достигать 7 дней.

Это очень осложняет работу. Поликлиники, кажется, должны работать круглосуточно, чтобы обслужить всех желающих, обследовать как положено. Перегружены компьютерные томографы. Но это все не потому, что реформа здравоохранения в России не удалась. Не из-за коррупции и некомпетентности Минздрава. Не от всего того, на что мы готовы в сердцах посетовать. Просто у нас ОЧЕНЬ много больных. И они тяжелее, чем прежде. И ежедневный прирост превысил пиковые показатели весны и лета. И скорее всего, это не вторая волна, а хвост первой, захлестнувший нас после снятия карантинных мер. Первая мысль сейчас, при ухудшении ситуации — возврат всех ограничений и жесткий карантин. Ужесточение контроля. Самоизоляция, удаленка, дистанционное образование. Но возможно ли это снова? «Нам-то хорошо,— как говорит наша заведующая отделением,— у нас есть работа и зарплата. И доплата. И уверенность в завтрашнем дне. А как быть другим людям?» Они должны иметь возможность заработать себе на жизнь, кормить семью. Платить по кредитам. Производство нельзя прекратить. Остановить стройки, закрыть детские сады. Дети, большие и маленькие, должны учиться. Малый и средний бизнес должен удержаться на плаву. Продление карантина надолго грозит большими экономическими потерями. Но все-таки, что мы можем сделать?

…Мой отец, физик, рассматривает вирусную эпидемию как пример цепной реакции — в атомной бомбе или на атомных электростанциях. Существенная разница с физическими «эпидемиями» в том, что при распространении вируса цепная реакция идет с большой задержкой из-за инкубационного периода. В физических системах для того, чтобы «эпидемия» не развивалась и коэффициент размножения ее элементов был меньше единицы, используются поглотители.

В период пандемии COVID-19 такими поглотителями можно назвать переболевших людей, обладающих иммунитетом, а также защищенных людей. Это то, что может сделать каждый из нас, чтобы остановить эпидемию. Стать «поглотителем» неконтролируемого инфицирования.

Итак, мы возвращаемся опять туда, откуда пытались уйти летом,— масочный режим. Социальная дистанция. Самоизоляция, если это возможно. Продуманное, ответственное поведение. Это может сделать абсолютно любой гражданин. Более настойчивая пропаганда защитных мер. Надо найти слова для каждого. Надо понять, что COVID-19 изменил мир. Может быть, навсегда. И от нас зависит, как мы будем в нем жить. Как мы будем дышать.

Ведение ребенка с ДЦП: мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния

Портал МИЛОСЕРДИЕ опубликовал запись и расшифровку вебинара Веры Змановской, главного внештатного специалиста по детской медицинской реабилитации Департамента здравоохранения Тюменской области

Добрый день, коллеги! Наш вебинар мы транслируем из города Чусового. Чудесный город! Мы первый раз в этом городе, и я его со вчерашнего вечера очень полюбила. Здесь очень спокойно. Давайте сегодня больше будем говорить о проблемах ДЦП, но коснемся разных двигательных проблем, потому что когда мы говорим о ДЦП, мы в первую очередь будем поднимать проблемы спастичности, нарушения двигательной активности, нарушения коммуникации, нарушения самообслуживания. И, конечно, если первая часть нашего вебинара будет посвящена именно программе наблюдения за детьми с ДЦП, то уже вторую часть мы будем говорить, непосредственно, о реабилитации.

Что же такое детский церебральный паралич?
Детский церебральный паралич представляет собой группу нарушений в развитии движений. Но основным синдромом, клиническим синдромом этого заболевания является синдром двигательных расстройств. В 2004 году в США было дано такое определение Международным семинаром по определению классификации детского церебрального паралича.

Что же это заболевание? Какие проблемы несёт за собой вот этот недуг? К сожалению, это заболевание неизлечимо, и мы должны с вами понимать, что никто сегодня не изобрел таких методов лечения которые могли бы исцелить человека от этого недуга.

Сегодня вообще ведется много дискуссий — является ли вообще ДЦП заболеванием? Может быть, это какая-то физическая недееспособность детского возраста, которая продолжается у человека в старшем возрасте. Соответственно, уже спорят о том — является ли это заболеванием и надо ли его лечить? Но, обратите внимание, даже сегодня сколько мы видим тяжелых медицинский осложнений ДЦП. Получается, что всё равно это надо лечить, всё равно надо вмешиваться. Но возникает вопрос: когда надо начинать вмешиваться и когда остановиться? Не может же лечение продолжаться всю жизнь?

Это, наверное, одно из немногих заболеваний, когда мы не видим какого-то резкого начала этого заболевание и не видим его конца. То есть, получается, что оно постепенно развивается у ребенка в процессе жизни и продолжается всю его жизнь, до глубокой старости, сколько бы ни прожил этот человек.

Основные проблемы при ДЦП
У нас опубликован систематизированный обзор 2012 года, сделанный австралийской группой ученых под руководством Ионы Новак — это директор аналитического центра медицинской клиники. Вы видите его на слайде. Иона Новак с группой врачей проанализировала большое количество работ и показала, какое количество осложнений сопутствующих патологий несёт ДЦП.

Три из четырёх детей с ДЦП — 75% — испытывают боль.

Можете себе представить, насколько это нам может осложнить вообще проведение любых реабилитационных мероприятий, особенно если это касается двигательной реабилитации, когда мы проводим лечебную физкультуру, когда мы проводим просто даже массаж или пытаемся этих детей в какие-то укладки положить, растяжки какие-то совершать. Боль, сама по себе, может еще спровоцировать повышение тонуса, естественные реакции ребенка могут сами по себе усиливать этот мышечный тонус или ослаблять мышечное воздействие реабилитационное.

Каждый второй ребёнок имеет интеллектуальное нарушение. Сегодня невозможно вообще говорить о том, чтобы ребёнок полноценно интегрировался в обществе, если у него нескомпенсирован его интеллектуальный дефицит. Ведь самое главное, что эти дети имеют не просто интеллектуальное проблемы, они имеют и физические проблемы. Поэтому наш центр, который на 99% занимается именно этой проблемой, как раз уделяет этому особое внимание.

А сегодня, например, доказано, что смертность людей с ДЦП гораздо выше в
рамках определенного возрастного периода, чем в обычной популяции людей.

Вот совсем последние исследования англичан доказали, что именно люди с ДЦП в гораздо большей степени испытывают состояние тревоги и депрессии.

Когда начали анализировать смертность людей с ДЦП, от чего они умирают — а умирают они в основном от сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваний и от бронхолегочных патологий — так вот был придан особый
статус депрессии, которая провоцирует развитие этих заболеваний у людей с ДЦП. Естественно, они поэтому рано умирают.

То есть, насколько важно уже в раннем возрасте, уже даже в дошкольном, школьном возрасте выявлять такие проблемы — тревоги и депрессии детей с ДЦП для того, чтобы мы могли профилактировать эти кардиоваскулярные заболевания, депрессивные состояние, чтобы дети имели лучшее качество жизни и большую продолжительность. Вы, как педагоги, создаёте сегодня очень важную ступень в борьбе за продолжительность жизни таких детей.

Каждый третий ребёнок имеет смещение бедра.

Именно смещение бедра является сегодня серьёзной актуальной проблемой, которая вызывает тяжелейшие болевые синдромы и которая может серьезно нарушать качество жизни и опять же продолжительность жизни детей с ДЦП.

Каждый четвертый не может разговаривать.

Но если ребёнок не может говорить, мы в любом случае должны научить его общаться. Может быть этот ребёнок, на самом деле, никогда и не будет говорить с ДЦП. Потому что если он, например, не имеет возможности приобрести навык самостоятельного общения, он никогда не заговорит, но какие-то альтернативные методы коммуникации однозначно существуют, и мы должны владеть этой методикой, потому что это очень важно.

Каждый четвёртый страдает эпилепсией, то есть, практически 25% детей из-за своих судорог ограниченны в проведении реабилитационных мероприятий.

Особенно, если это касается какой-нибудь очень активной реабилитации.

Каждый четвёртый ребёнок имеет расстройства мочеиспускания. Причём он, может, просто не чувствует этот сигнал, а ребёнок может быть с абсолютно нормальным интеллектом, но из-за спастичности двигательных структур он не может чувствовать этот сигнал.

Каждый четвертый ребенок имеет расстройства поведения. Каждый пятый ребенок имеет расстройства сна.

Мы понимаем прекрасно, что если у ребенка что-то болит, то он плохо спит. А болеть всё, что угодно может быть у ребёнка с ДЦП. У многих болит голова, у многих спазмы в мышцы. У него может элементарно болеть желудок или кишечник. Ребёнок, который находится в пониженной двигательной активности, у него ненормально работает ЖКТ. Хронические запоры, гастрорефлюксная болезнь, все это может создавать тяжелейшие болевые симптомы, которые детям мешают не только спать, но и вообще ухудшают качество жизни.

Каждый пятый ребёнок имеет проблему слюнотечения. Казалось бы, такая маленькая проблема, но как она косметически даже внешний вид ребенка может ухудшать. Тоже с этим надо бороться.

Каждый десятый слепой. Каждые пятнадцатый ест через зонд — это огромная проблема.

Мы будем сегодня говорить о проблемах питания, потому что с детьми невозможно проводить активные реабилитационные мероприятия, если мы не накормили ребенка, если ребёнок испытывает какой-то белковый или энергетический дефицит веса.

Каждый двадцать пятый ребёнок глухой.

Сколько стоит проблема ДЦП?
У нас в России вообще никто не считал, сколько стоит эта проблема. Но, вы знаете, что на Западе очень хорошо любят считать деньги. Например, Национальный институт медицины США, там есть данные, конечно, давнишние, за 2015 год, — он посчитал, что финансовое бремя ДЦП в США примерно оценивается в 11,5 млрд долларов.

В 2004 году тот же институт писал, что каждый новый случай ДЦП несет среднюю пожизненную стоимость в 500000 долларов и, только 30% людей с этим недугом доживают до 30 лет. Это было практически по-дворовое исследования, обход всех семей, имеющих детей с ДЦП в Америке, люди провели очень серьезные статистическое исследование. Чуть позже я о нем расскажу, это очень интересно.

От чего умирают люди с ДЦП?
Вы видите вот этот график? Вот это смертность детей, людей с ДЦП. Вот эти желтые кубики — это взрослые люди с ДЦП, синие — это общая популяция. Но это статистика Франции. Это Франция, причём, это 2008 год.

Во Франции в 2008 году продолжительность жизни составляла 84 года. Предполагаем, что мы еще в России до такой продолжительности жизни не дошли. И то, посмотрите, во Франции в основном, люди с ДЦП умирают в 35 до 65 лет. Если применить просто грубую математику для нашей Российской Федерации, то можно вычесть сразу просто, лет 15 можно вычитать и у нас получается, пациенты с ДЦП приблизительно — никто не считал — они умирают, где-то получается, с 20 лет до 50 лет.

Представляете, это самое трудоспособное население. В принципе, это те люди, которые могут нести пользу. То есть это люди с ДЦП, которые могут овладеть профессией, но тем не менее, у них развивается масса осложнений различных заболеваний.

И посмотрите дальше, от чего умирают? Вот они. Вот это вот получается респираторные проблемы, это проблемы бронхолегочные, а это кардиоваскулярные заболевания. Видите, синие столбики — это когда умирает вся популяция, и жёлтые — это когда умирают люди с ДЦП. Это серьезная проблема.

ДЦП и роды: кто виноват?
Интересно, например, на сколько у нас растет распространённость ДЦП. Потому что везде и всегда все говорят, что заболеваемость растет. Вы же об этом слышите?

И вот сколько лет существует статистика практически с пятидесятых годов прошлого столетия, заболевание с ДЦП не растет. Вот как она была, примерно, тогда 2— 2,5 на тысячу новорождённых, она так и осталась.

В свое время, когда мы вступили в новый учет живорожденности с 1 апреля 2012 года, тогда же живорождённым считался ребенок, младенец примерно 26 недель и 500-граммовый. Если ребёнок уже показал хоть какие-то признаки жизни, то, конечно, этому ребёнку необходимо было оказывать всяческую медицинскую помощь, чтобы его оживлять. Так вот мы всегда боялись того, чтобы как раз вот это группа пациентов и принесёт нам большой приток детей с ДЦП.

Об этом же говорили американцы в свое время. 50% детей, которые родились недоношенными с экстремально низкой массой тела имеют риск развития ДЦП примерно 50%.

Многие страны многие десятилетия, когда всё-таки начали анализировать ситуацию, — каким образом можно повлиять на заболеваемость ДЦП? — начали искать меры профилактики: каким образом мы можем профилактировать это заболевание, и придавали большое значение асфиксии в родах. Еще когда в свое время родоначальником и описателем этой патологии был Литтль, англичанин, ученый, именем которого названа одна из форм ДЦП — болезнь Литтля, есть такая. Когда он писал в 1862 году трактат он писал, что основной проблемой церебральных параличей является асфиксия в родах.

Так вот, с ним не согласился в то время Зигмунд Фрейд, тоже известная вам фамилия, который в 1897 году писал — «Нет, вся проблема церебральных параличей не только в родах, она уходит далеко во внутриутробный период».

Представляете, это еще в те времена в конце XIX столетия уже люди задумывались о том, что не вся проблема в родах. Ведь у нас понимаете, какое обывательское мнение существует? Вот приходит к нам на прием, например, мама с ребенком, у которого уже церебральный паралич. Вы понимаете, что в любом случае мы никого не можем обвинять в той ситуации, что родился ребёнок с ДЦП. Ну почему так случилось — надо всё равно обсуждать с этими родителями. Но это никак не случилось, например, потому что ребёнку свернули шею в родах, как часто бывает об этом говорят. Первая фраза, которую, приходя к тебе на приём, говорят пациенты.

«Что-то вас беспокоит?» Первое, что тебе говорят: «Моему ребёнку свернули шею при родах». Начинаешь потом раскручивать этот клубок, этот сложный клубок, спрашиваешь маму — кто вам такое мог сказать, как вообще такой произошло? Она говорит — да все об этом говорят. И ты спрашиваешь — ну кто первый вам об этом сказал? Она отвечает — ну, вот массажист, который к нам приходит домой и делает массаж ребенку, он сказал, что у вас свернута шея, то есть, у вас травма шейного отдела.

Вот обидно бывает, когда мы сами же в своем медицинском сообществе такие вещи говорим, абсолютно не доказательные, недопустимые вещи! Поэтому я обязательно оставила вот этот слайд «Генетическая природа заболевания». В свое время австралийцы, богатая очень страна, решила поставить задачу, всё-таки, каким-то образом разработать план мероприятий профилактики данного заболевания. И учитывая, всё-таки, что существовала такая концепция — то, очень большое количество процентов детей с ДЦП получаются от асфиксии в родах — они решили увеличить частоту кесарева сечения за 50 лет с 5 до 34% в родах.

Видите, да? Представляете, каждая третья мать начала рожать только при кесаревом сечении. Вот любой какой-нибудь фактор риска, — и сразу кесарево сечение.

В 2015 году американский журнал «Акушерство и гинекология» практически бомбу взорвал. То есть, опубликованы были эти данные, где написали, что количество детей с ДЦП не изменилось. То есть, казалось бы, убрали этот рисковый фактор, но ничего не меняется.

И теперь учёные идут по другому пути. Сейчас пытаются доказать всё-таки, что природа этого заболевания генетическая. Уже сейчас доказано, что до 45% случаев ДЦП имеют генетическую природу. Не доказано, что это какое-то моногенное заболевание, когда ген ответственный за патологию, передается по наследству. ДЦП — это не моногенное заболевание, не один ген несет за него ответственность. Это полигенная проблема. И поэтому, конечно, ее обнаружить очень сложно.

Есть факторы предрасположенности к этому заболеванию.

И тогда, к сожалению, вот, ходят две беременных женщины, носят ребёнка в одинаковых абсолютно условиях, одинаковую еду едят в одном поясе часовом живут, в одном городе. Но одна мать рожает ребенка с церебральным параличом, а другая мать рожает здорового ребенка, потому что всё-таки даже при одних каких-то факторах риск во время родов, которые совершили с той и другой матерью, один ребёнок имеет какие-то факторы борьбы с этими негативными факторами, а у другого ребёнка, к сожалению, таких ресурсов не оказалось.

Улучшение помощи при рождении – сохранение мозга
Следующим слайдом я хотела показать снижение сегодня даже не распространённости в мире детей с ДЦП, а именно снижение ресурсоемкости заболевания. А что такое ресурсоемкость? Вот сегодня мы смотрели детей с I уровнем и со II уровнем по системе GMFCS — и смотришь ребенка с IV уровнем.

Как вы думаете, какой ребенок будет стоить дороже? Конечно, с IV, да? Вы помните, сколько технических средств мы прописали ребенку со II уровнем, а сколько ребёнку с IV?

Конечно для общества гораздо серьезней нести бремя более тяжёлого ребёнка с ДЦП, поэтому сегодня, если над чем-то надо работать, так это снизить число рождения детей с тяжелыми формами ДЦП.

И вторая большая проблема — это профилактика развития вторичных осложнений и своевременной помощи. Если вы помните ребёнка 15-летнего с тяжелейшими уже контрактурами. Как вы думаете, его реабилитировать в послеоперационном периоде будет проще, чем ребёнка, которого мама привела шестилетнего? Естественно, тяжелее. И ещё никто гарантии не дал, что после операции ребёнок в пятнадцатилетнем возрасте, у которого тяжелейшие и контрактуры, что мы сможем его восстановить до того уровня, который был у него 2-3 года назад. Важно вовремя оказать нормальную помощь ребенку с ДЦП.

Что касается первого вот этого блока — снижения ресурсоемкости заболевания, то акушеры-гинекологи сегодня должны совершенствовать свою помощь до такой степени, чтобы при рождении вот такого рискового ребёнка как можно быстрее и как можно мощнее произошла нейрозащита, защита головного мозга.

Вот эта статья, которая была опубликована американцами, тоже вызвала очень большой резонанс в мире. Везде идет спор. Европейцы показывают — одна из таблиц журнала «Детская неврология. Медицина развития» — что количество детей с ДЦП растет в зависимости от того, как снижается срок гестации. Но в 2007 году в журнале Lancet европейцы публикуют великолепную статью, в которой они пишут что у них за 17 лет, вот как раз ведения недоношенных детей, количество детей с ДЦП колоссально снизилось!

Смотрите, они прямо пишут, что у них было, например, у детей, которые родились с весом, с массой менее 1000 г у них общая распространенность детей с ДЦП снизилась с 50 до 39. А те, которые до 1,500 родились — с 64 до 29. И самое главное, у них падает смертность.

То есть, европейцы доказывают, что если мы начинаем усиливать свои медицинские воздействия, особенно сразу после родов, мы можем с вами получить, в общем-то, не такое большое количество детей с тяжелым ДЦП. Посмотрите, как они показывают на графике, как падает количество детей с ДЦП, хрупких недоношенных детей.

Это о чём говорит? Это говорит о том, что нужно совершенствование системы здравоохранения, нужны вот эти великолепные перинатальные центры, которые сегодня у нас развиваются в Российской Федерации. Эти перинатальные центры сегодня как раз заботятся и настроены на то, чтобы всем недоношенным детям проводить реабилитацию качественную сразу после рождения, сохранять их мозг.

Как наблюдать ребенка с ДЦП: постановка функционального диагноза
Итак, мы немножко попозже, может, поговорим о том, сколько у нас в детском возрасте форм ДЦП. Но задача у нас с вами сейчас поговорить о том, как наблюдать ребенка с ДЦП.

Да, так случилось, что родился ребёнок с церебральным параличом. Очень важно в этой программе поставить профессиональный диагноз. Вот здесь из вас больше в аудитории педагогов. Я вас сейчас за очень короткое время
постараюсь всё-таки научить пользоваться этими международными оценочными шкалами, чтобы вам было понятно что такое GMFCS, что такое MAKS. Сейчас пока непонятно, о чём я говорю. Ну, давайте мы с вами постараемся освоиться это и, ну, наверное, минут через 15 вы скажите, что у вас получилось.

Так вот, постановка функционального диагноза. Клинический диагноз ставить не надо, это поставят врачи. Согласно международной классификации, есть только три формы церебрального паралича. Это что касается, например, патологии мышечного тонуса.

Есть спастический церебральный паралич понятно, повышен тонус, да? Есть дискинетический церебральный паралич, и есть атаксический. Вот очень просто — есть три формы церебрального паралича. Мы не будем останавливаться на клинических формах, то есть, вот здесь есть спастическая, смотрите, гемиплегия, когда половинка тела только поражена. Есть спастическая квадриплегия, когда 4 конечности тела поражены. Есть диплегия, когда две нижние конечности больше поражены, чем руки. Есть ассиметричная диплегия, видите, когда одна сторона, но вторая тоже, в общем-то. Есть триплегия. Вот разные есть формы. На дискинетических формах мы не будем останавливаться.

И вот, например, я задаю вам вопрос. Давайте, вы будете у меня врачом. Я, например, вам говорю — у ребенка детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ребенку 5 лет. Я больше ничего Вам не сказала. Можете вы мне что-нибудь сказать про этого ребенка?

(Сразу скажу, что такое спастическая диплегия. Это ребенок, у которого поражены четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки). Можете вы мне что-то сказать про этого ребенка? Вот, смотрите. Диагноз клинический есть, но он ничего абсолютно не несет из функциональных возможностей.

И вот очень многие годы мировое медицинское сообщество пыталось придумать что-то такое, вот поставить какую-то аббревиатуру, какую-то цифру, чтобы мы могли точно сказать о ребенке, что он умеет делать.

Скажите мне, пожалуйста, если например я вам задаю вопрос, вопрос аудитории — вот если вы знаете, что ребёнок умеет делать в два года (мы говорим о ДЦП), можете ли вы предсказать, что ребёнок будет уметь делать в 18 лет? Поднимите руки, кто может сказать, что он умеет делать в 2 года то что ребёнок научится делать 18 лет? Поднимите руки, кто верит в то, что вы можете это сказать. Никто не верит?

Тогда давайте другой вопрос задам: верите вы в то, что минут через 10 вы сможете это сделать? Тоже не верите? Тогда давайте это изучать. Все равно, буквально за 10 минут какие-то тенденции вы поймете.

45 физических терапевтов, кто такие физические терапевты, я так полагаю, вы уже знаете? Это не физиотерапевты, которые занимаются у нас физиолечением у нас в стране. Это именно физические терапевты, занимающиеся движением. Так вот 45 физических терапевтов со всего мира создавали систему классификации глобальных моторных форм. Очень долго шли жаркие дебаты по поводу создания этой системы классификации, и она была создана в 1997 году.

Это была система 4 возрастных периодов и 5 функциональных классов. Первые три функциональных класса — это ходячие дети. Первый функциональный уровень — ходячие без ограничений. Второй функциональный уровень — это ходячие с ограничениями. Третий уровень — это ходячий, но с техническими средствами и реабилитацией. Четвертый уровень — это неамбулаторные пациенты, те, кто перемещается на колясках. И V уровень — это только лежачие дети, которые плохо держат голову.

Вот пять функциональных уровней, и все эти дети были разделены на возрастные периоды: от 1,5 до 2 лет, от 2 до 4 лет, с 4 до 6 лет и с 6 до 12 лет.

В 2007 году авторы этой системы классификации посчитали, что надо всё-таки ещё один возрастной период добавить — это период с 12 до 18 лет и у нас стала система классификации двух пятерок: пяти функциональных классов и пяти возрастных периодов.

Итак, смотрите, первый функциональный уровень. К сожалению, я вам сейчас не покажу видео, по этическим соображения, но я практически на себе это покажу.

Первый уровень — это дети, которые прекрасно могут научиться ходить самостоятельно. И дети должны научиться ходить самостоятельно к двум годам. Вот приходит к вам на приём пациент, ребёнку 2 года. У него стоит официально церебральный паралич, например, спастическая диплегия. Ему два года, и он ходит самостоятельно. Если ребёнок до двух лет овладел навыком самостоятельной ходьбы, значит, он относится к первому уровню развития по системе Function Classification System GMFCS, и значит этот ребёнок обязательно к 5-6 годам научиться бегать и прыгать, ходить по лестницам без опоры, соответственно, он будет участвовать во всех спортивных мероприятиях, он будет функционально двигательно активным до 18 лет. Если ребёнок пошёл в 2 года, значит, закономерность его двигательного развития приведет к тому, что он всему практически научится. Единственное, что этого ребёнка будет плохо — он может быть будет не так качественно ставить одну ногу, другую. Всё зависит от того, какая у него форма ДЦП. Ну, он ногу подворачивает, вот, что-то такое может быть. Но если он пошел в два года, значит у него GMFCS I.

Теперь смотрите, что такое II. Второй уровень — это дети, которые тоже научатся ходить самостоятельно, но будут ходить с ограничениями. Конечной точкой начала самостоятельной ходьбы является возраст 4 года. Ну, есть разные мнения. Он может учиться до 4 лет, может и до 5 лет учиться, но мы понимаем, что в 5 лет ребёнок, который не научился ходить самостоятельно — это плохой II уровень. Но, тем не менее, имеет еще очень хорошие возможности.

Как вы думаете, что умеет делать ребенок с ДЦП II уровня в 2 года? I уровень уже пошёл. II уровень, мы с вами договорились — он должен сам пойти самостоятельно до 4 лет. Ну, что как вы думаете, он должен делать обязательно в 2 года, чтобы попасть в эту двойку? Он должен вставать и ходить до балкона. Если к вам приходит ребёнок, у которого стоит официальный диагноз ДЦП, но он в 2 года ходит только вдоль кушетки и не может оторваться от опоры, но перемещается, значит у ребенка явно уже не I уровень, он не пошёл самостоятельно, но он поднялся и пошел в 2 года, значит, у него II уровень и смотрите, какой прогноз. Это к тому, что вы не верили, что вы сможете предсказать дальнее его развитие. С 4 лет он пойдет обязательно самостоятельно, это закономерность развития. Но это тот функциональный уровень движения, в котором он не научиться прыгать и бегать. Вот, второй уровень — он уже не может оторвать тело от опоры вот так, как вы. Например, я вас попрошу попрыгать. Настоящий прыжок — это когда вы прыгаете много-много раз, отрываете тела от опоры. Если человек только один раз отрывает себя от опоры то это не настоящий прыжок, неполноценный. Так вот ребёнок II уровня может только один раз подпрыгнуть, но много раз он не прыгнет. Значит, смотрите, чтобы идти по лестнице, всегда ему нужен какой-то поручень, должен быть. Какая-то может быть серьезная ситуация с погодой, — например, ледяная дорожка, тяжёлая одежда — ему тоже понадобится поручень или костыль. То есть, смотрите, дети II уровня начинают ходить самостоятельно до 4 лет. Но это дети, которые не отрывают себя от опоры. И до 18 лет — как вы распишите его двигательный уровень? Да, он будет ходить самостоятельно, и в принципе, хорошо, но ему всегда понадобится какая-то опора. Бегать на соревнованиях он явно не сможет, прыгать он тоже сильно не сможет, но сможет сам, наверное, ходить в школу с костылем. Это закон развития движений — с одного уровня на другой дети не могут перейти. То есть, это, понимаете, как цвет глаз, форма ушей, это просто характеристика тела. Вот это закономерности развития двигательного пути, это схема построения движения.

Переходные могут быть. Бывает же такое, он либо хороший II уровень, либо плохой 1. Но это только переходный период. Он, конечно, может туда-сюда сдвигаться, но он всё равно будет оставаться на каком-то одном уровне движения. Возникают иногда такие вопросы. Вот ортопеды смотрят пациента, например, вот сегодня мы с вами увидели пациента, которому 15 лет. Что он умеет делать? Только сидеть в коляске и ползать на четвереньках, но он не мог вставать и не мог ходить вдоль опоры. Но мама говорит о том, что 2 года назад он это делает прекрасно. То есть, у нас сразу логический возникает вопрос — ага, сейчас он похоже в IV уровне, а был-то он в III. Не может быть такого? Тем не менее, бывает такое, что у детей вторичные ортопедические проблемы нарушают двигательный статус. Но когда мы проведем ему хорошую операцию, проведем хорошее послеоперационное восстановление, он снова вернется на свой уровень.
То есть его уровень, изначально данный, он останется с ним на всю жизнь. Как мы с ним будем работать, так он и будет жить.

Значит мы договорились, что второй уровень — ребенок может вставать и ходить вдоль опоры, и он обязательно пойдет в четыре года, ну, с четырех лет.

Третий уровень. К сожалению дети III уровня, они уже очень мало надеются на свою ходьбу. Самое большое — это 5% детей III уровня могут научиться ходить самостоятельно на короткие расстояния. Они могут просто отрываться и бежать вперёд и им сложно останавливаться, по инерции движения они не могут остановиться самостоятельно.

Что умеют дети III уровня в 2 года, как вы считаете? Если I уровень пошел, II стал ходить с опорой, то III уровень может только сидеть. Вот если ребенок в 2 года никак не может поползти по пластунски и никак не может встать у опоры, а только сидит. Сидя его посадишь, и он сидит. То это, конечно, у вас уже должны возникать мысли, что это уже ребёнок 3 уровня
движения по системе GMFCS. И какой прогноз у этих детей? Эти дети могут научиться ползать на четвереньках к 4 годам. Вот если например, вы задаете вопрос маме, ползает ли ваш ребёнок и мама говорит — да, он хорошо проползает всю квартиру, — то положите ребенка на пола, попросите его поползти. Если он ползет на четвереньках четырехтактно, то это значит настоящий III уровень движения. А если он ползет, знаете, как лягушка, то есть, ползет, и ноги немножко так подтаскивает за собой, то есть, он ползёт вроде бы на четвереньках, но нет вот этого ровного четырёхтактного движения, то это, конечно, уже не III уровень. Так вот, максимальный потолок III уровня движения, то, что ребёнок у нас сам
научился ползать на четырех конечностях до 4-х лет, естественно, вставать и ходить вдоль опоры и ходить с техническими средствами ему не удастся.

То есть, ребёнок этот, к сожалению, не овладеет навыками самостоятельной ходьбы в том объеме, в каком им владеют первый и второй уровень. Поэтому наша задача, как реабилитологов, развить у этого ребёнка навыки активности с техническими средствами реабилитации. И порой ведь очень много уходят сил на борьбу с родителями, которые мне говорят — я не дам никогда своему ребенку ходунки и никогда не посажу своего ребенка в коляску, потому что так он никогда не научится ходить самостоятельно. Но, к сожалению, вот всё так происходит, ну, может быть несправедливо в этой жизни — вот третий уровень движения. А ведь эти дети могли бы быть мобильными, активными, социально интегрированными гораздо лучше, если бы они были в одной скорости и в одном направлении движения с детьми сверстниками. То есть, если бы мы посадили его в коляску активного типа и ребёнок бы поехал играть в футбол с детьми на площадку, с таким же сверстниками, не кое-как ковыляя, а именно в хорошем техническом средстве, он наверное был бы более интегрирован в обществе. Или, например, пойти с хорошими ходунками в школу.

Поэтому, коллеги, 3 уровень движения — это очень сложная категория пациентов, когда они требуют большой ресурсоемкости, тем не менее, потому что требуют затрат больших, технических средств. Но это та перспективная группа детей, которые могут быть интегрированы в общество очень полноценно.

Четвертый уровень. Вы же понимаете, что мы идем к тяжелым уровням? IV и V уровень — это неамбулаторные пациенты, но они так по терминологии звучат, потому что они считаются лежачими пациентами. Это очень ресурсоемкие пациенты. Четвёртый уровень — это дети, которые могут сидеть только в опоре. То есть, это дети, которые не могут удерживать позу, сидя без какого-то специального приспособления, без опоры для сидения — специального ортопедического кресла. Так вот, дети IV уровня в 2 года могут только переворачиваться со спины на живот. То есть если дети I уровня пошли в 2 года, II уровня — встали и стали ходить вдоль опоры, III уровня — начали сидеть, то IV уровня — только переворачиваться со спины на живот и потолок их движения максимальный — это только повороты со спины на живот.

Они сами не могут сесть самостоятельно, мы можем их только посадить, они могут сидеть в кресле, перемещать их с помощью специального кресла можем, и ползать эти дети могут, но только как лягушечка, подтягивая ноги. Это IV уровень движения. Вертикализация этим детям очень сложна — подняться таким детям очень сложно.

Ну и пятый уровень. Это самый тяжелый уровень, когда у детей практически только контроль головы может быть вертикальный развит. Они не умеют ни сидеть, ни ползать. И самое большое, к 2-2,5 годам, чего они достигают? Это только вертикальный контроль головы.

Вот я вам рассказала всю систему классификация глобальных моторных функций. Понятно, я рассказала очень общо, без деталей Если вы хотите изучить ее более подробно, то информацию есть во многих разных медицинских литературных источниках. На сегодня для врачей недопустимо не учитывать функциональный уровень движения для ребёнка с ДЦП, потому что это входит как обязательный стандарт оценки качества работы с пациентом с ДЦП по приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

И вот, коллеги, я вам задаю сейчас вопрос: ребёнок 5 лет, спастическая диплегия ДЦП, GMFCS III. Вот смотрите, — 5 лет, и я называю только лишь одну цифру GMFCS III. Понятно, о чем я говорю сейчас? Если ребенку 5 лет и у него GMFCS III — вот что вы мне можете об этом сказать? Ребёнок может ходить самостоятельно? Вот, в большей степени, скорее всего, нет, если только на небольшое какое-то расстояние. То есть, это ребёнок который прекрасно ходит с техническими средствами реабилитации и умеет ползать четырехтактно. И, самое главное, если вы будете еще дальше знать, что характерно для каждой категории пациентов с функциональным уровнем движения, то есть, каков риск развития у него вывиха тазобедренного сустава? У вас вообще сразу программа реабилитации создается!

Проблема тазобедренного сустава и реабилитация
Мы об этом говорили: 1 уровень — 0% такого риска, 2 уровень — 15%, 3 уровень — 40% двигательный. То есть, 40% вывихов тазобедренного сустава. То есть, вам уже становится интересней гораздо, если появляется вот это аббревиатура. Пять уровней движения, и мы с вами можем уже с этой цифрой отследить функциональность каждого пациента. Можно даже не писать, какие он имеет контрактуры, в каких суставах, какой тонус, но если мы скажем по GMFCS, станет понятно, что от ребёнка можно ждать.

Так вот я всё-таки вернусь к теме вебинара, а потом поговорим о деталях. То есть, мы сегодня будем больше говорить о проблеме тазобедренного сустава и в общем-то сегодня доказано, что практически от 1/3 до 2/3 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сейчас я популярно на руках покажу, как называется эта проблема. Пусть простят меня ортопеды, которые сейчас смотрят нас по вебинару. Я расскажу очень популярно для аудитории, которая, в общем-то, даже, от медицины далековата.

Вот предположим рождается ребёнок, у которого тазобедренный сустав — вот эта впадина, она еще не сформирована, она не круглая, она такая покатая, и вот она головка бедра, вот, получается, бедро, а это шейка бедра — и вот когда рождается ребёнок, у него, к сожалению, еще не сформирован верх этого сустава, у него ещё очень покатая вертлужная впадина такая вся не сформированная, у него ещё очень большой вот этот шеечный угол, бывает даже до 170 градусов.

И вот что происходит в процессе жизни ребёнка? Рождается ребёнок. Во-первых, он рождается с высоким мышечным тонусом. Ему надо родиться с этим высоким тонусом спастичности. В такой позе потому, что если он не будет такой позе, то он травмируется в родах. И вот первые шесть месяцев природа начинает избавлять ребенка, если всё абсолютно нормально получилось в родах и нормально все в голове, и роды начинают избавлять его от вексорной доминанты. И вот этот вексорный тонус начинает угасать. И первый симптом, который нам говорит о том, что угасает вексорный тонус, это идет удержание головы. Когда вы кладете новорождённого ребенка на живот, он сразу начинает поднимать голову, то есть, он уже преодолевает вот этот сгибательный гипертонус.

И, смотрите, что происходит дальше. Этот тонус начинает угасать во всех абсолютно мышцах. И ребенок начинает уже очень активно в горизонтальном положении двигать ногами, что самое главное не нравится нашим родителям. Они приходят на прием к врачу и жалуются: «Ребенок очень сильно двигает ногами. Бьет ногами сильно, шевелит очень много. Наверное, это нехорошо». То есть, многие родители считают, что это патология. Но это наоборот, очень здорово. Чем больше ребенок двигает спонтанно ногами, тем лучше он развивает все свои суставы мышечные. Он формирует, готовит себя к вертикализации. И вот он вертит, крутит. Иногда даже рекомендуют на первых приемах производить профилактику дисплазии тазобедренного сустава круговыми движениями, до 200 движений в день, для того, чтобы формировать предпосылки нормального соотношения в тазобедренном суставе.

Потом что делает ребенок в 6 месяцев? Мы его сажаем, он сидит. Начинают эти подкожные кости как-то окружать головку бедра, и уже давить, то есть, осевые нагрузки идут на головку бедра. И начинает уменьшаться шеечно-диафизарный угол. А потом ребенок встает на колени, потом встает вертикально. Что происходит? Он же крутил-крутил, он сформировал вот такую круглую вертлужную впадину, он уменьшил вот этот вот шеечно-диафизарный угол и сформировался нормальный тазобедренный сустав. Скажите, что произойдет с суставом ребенка, если ребенок, например, до года только лежит и у него спастический гипертонус в обоих бедрах? В сгибательных, например, коленных суставах. Что будет происходить? Он не будет столько много раз двигаться, он не будет формировать хорошую головку бедра и вертлужную впадину, и не будет уменьшаться шеечно-диафизарный угол. Что произойдет? Тонус начнет выталкивать головку бедра из вертлужной впадины. И, смотрите, чем у ребенка тяжелее двигательное нарушение, тем быстрее и в большей частоте случаев произойдет эта проблема.

Я вам сейчас статистику мировую продиктую, а вы проанализируете. Дети первого уровня движения — идет нулевой риск вывиха тазобедренного сустава. Понятно? Потому что он пошел до двух лет. Дети второго уровня движения — в 15% случаев, это те, которые пошли ближе к 4 годам. Дети третьего уровня — в 40% случаев вывихнут тазобедренный сустав, дети четвертого уровня — в 70% случаев вывихивают сустав и дети пятого уровня — в 90% случаев.

Логично возникает вопрос — что является самым главным фактором, первостепенным важным фактором формирования тазобедренного сустава? Понятно, что повышен мышечный тонус. Но самое главное для нас — это гравитационная нагрузка. То есть, если мы ребенку не будем создавать в раннем возрасте гравитационные нагрузки, соответственно, мы не создадим предпосылки развития нормального тазобедренного сустава.

Это я о чем сейчас сказала? Ранняя вертикализация. Вот есть два мнения родителей, два предубеждения. Некоторые родители говорят о том, что если ребенка рано поставить в ходунки или дать ему какое-то техническое средство, то он никогда не разовьет навыки самостоятельного движения. Это правильно или нет? Нет, конечно, мы с вами доказали, что есть закономерности развития движения. И как бы мы ни пытались изменить эти закономерности, мы это не сможем никогда сделать. То есть, если ребенок находится в 3 уровне движения, и мы в два года его поставили, то, соответственно, никакими своими манипуляциями, имеется в виду, давая или не давая техническое средство, мы не поменяем уровень движения. Мы только можем затормозить его развитие.

Есть второе предубеждение, что «дети с ДЦП должны пройти все этапы вегетативного развития». Вот о чем я сейчас сказала? Что если ребенок еще не держал головы, то его не надо учить переворачиваться. Если ребенок не умеет переворачиваться, его нельзя посадить. Если ребенок не сидел, его нельзя поставить. Я правильно говорю или нет? Нет, конечно.

Вот, смотрите. Возьмем детей с 4 и 5 уровнем движения. Будут эти дети самостоятельно сидеть или будут они самостоятельно ходить? Нет. А риск развития вывиха тазобедренного сустава какой? 70% и 90%. Мы можем,
вообще, как-то логически связать эти вещи? Мы сами своими руками толкаем детей ко вторичному ортопедическому осложнению. Мы сами, отрабатывая у него навык, который никогда по природе закономерности развития движения у него не появится самостоятельно, например, самостоятельной посадки, мы его не вертикализуем, мы тем самым не даем осевые нагрузки, и у ребенка развиваем тяжелейшее осложнение — вывих тазобедренного сустава, который приведет к болевому синдрому. Представляете, что это такое — когда у ребенка невозможно провести даже гигиенические мероприятия, невозможно переодеть памперс, когда ребенок и день и ночь кричит?

А испытывая постоянно хронический болевой синдром… Представьте, что у вас что-то болит изо дня в день неделями. У вас притупляется общее ощущение боли, у человека теряются, это уже доказано, интеллектуальные способности, если у него постоянно присутствует хронический болевой синдром. Если дети испытывают хронический болевой синдром, невозможно никакой реабилитации, никакой коррекции, никакой социальной интеграции. Когда у ребенка проводят даже паллиативную операцию, — есть такие методы лечения, когда уже упущено время и приходится делать максимальную резекцию головки бедра и другие какие-то операции — ребенка избавляют от болевого синдрома, ребенок становится другим, он становится контактным, он начинает развиваться. И его родители, даже, которые с ним уже многие годы находятся рядом, начинают видеть позитивные изменения в его психике.

Так вот, смещение бедра — это, наверное, основное самое грозное осложнение, которые посещает наших детей с церебральным параличем. Когда у меня родители спрашивают — чем вы занимаетесь там, реабилитируя детей с ДЦП, вы же никогда ничего не вылечивали? Ну, мы естественно, не можем его вылечить. Но самое главное, с чем мы боремся — мы боремся с его грозными осложнениями. Первое — это с вывихом тазобедренного сустава.

Индекс Reimers
И, поэтому, когда мы сегодня консультировали пациентов, вы, наверное, заметили, что первое, что мы просили, — сделать снимок тазобедренного сустава. Потому что в разных категориях детей его надо делать немножко по-разному. Я вам сейчас об этом постараюсь рассказать. Вот это статистика на слайде, о которой я вам говорила, вот эти 40%, 70% и 90%. Мы немножко тут проскочим, и я вам уже расскажу про программу.

В свое время в 1994 году, я сейчас расскажу о Шведской программе, Гуннар Хэгглунд — есть такой хирург-ортопед со своей группой врачей придумали такую программу. Это многолетняя работа. Они пытались показать, что определенным протоколам исследования возможно профилактировать появление не только вывиха бедра, но и разных осложнений физических у детей с ДЦП, и ранними профилактическими мероприятиями можно снижать процент осложнений. Так вот, важно, если мы с вами начали сейчас говорить про вывихи тазобедренного сустава, я расскажу про индекс Reimers.

Индекс Reimers— это такая вещь, которая лучше бы, конечно, чтобы измерялась в рентген-кабинете, но к сожалению, у нас даже многие рентгенологи этого не делают. Это может, в принципе, измерить любой врач — и невролог, и ортопед, даже педиатр это может сделать. Ну, просто надо определенными какими-то вещами владеть. Обратите внимание, очень важно сделать правильный снимок тазобедренного сустава. Делается снимок в прямой проекции. И надо, в общем-то, прочертить только одну горизонтальную линию и три вертикальных. Чертится одна линия, горизонтальная линия. Это линия, которая соединяет самые нижние точки подвздошных костей и, смотрите, три вертикальные линии — одна линия идет по крыше вертлужной впадины — это линия Келлера, и две линии, вот они здесь не прорисованы, которые по внутренней поверхности головки бедра и по внешней поверхности. И посмотрите, вот это вот маленькое расстояние, которое уже эмигрировало за крышу вертлужной впадины. Вот это измеряется в миллиметрах и делится на всю ширину головки бедра. И вот получается, что если мы получаем с вами индекс 33%, не менее.

Вы представляете, на 33% головка эмигрировала? Это считается ещё нормальным. То есть, до 33% это считается нормальным. Мне сегодня одна мама сказала, не помню, кто: мы делали очень давно снимок тазобедренного сустава, и у нас всё там было хорошо, много лет назад. И поэтому делать перестали, потому что было всё нормально. Так вот, каждый год эта ситуация может меняться. И всё идёт так из-за того, что ребёнок растёт, что у ребёнка нарастает мышечный тонус в первые годы. Миграция головки из вертлужной впадины увеличивается, и мы можем получить вот такие вот показатели светофорной зоны.

Видите, вот эти три разноцветных кружка? Так вот эта вся программа наблюдения, она как раз основана на светофорных шкалах. То есть, если, например, показатели попадают в зеленую светофорную зону, то это всё нормально хорошо. Значит, мы на правильном пути, мы правильно действуем в отношении ребенка, и мы не должны предпринимать никаких хирургических тактик.

Если ребёнок попадает уже в зону жёлтую, здесь уже надо бить тревогу, значит мы не дорабатываем в чем-то. Может быть, мы недостаточно снижаем мышечный тонус, недостаточная вертикализация у ребёнка с отведением бедер, может быть, у ребёнка, конечно, и скачок роста какой-то случился, бывает, мы видим такую ситуацию. Но надо уже предпринимать меры. И вот мне понравилось, что у вас в Пермском крае, очень здорово, на мышцах сразу рекомендуют делать операцию. То есть, в принципе, если уже не работает консервативная терапия, которую можно проводить с помощью препаратов ботулотоксина типа А, то, да, надо проводить превентивную хирургию на мышечной ткани.

И, если уже показатель уходит в красную зону — более 40%, то надо прекратить всякие консервативные мероприятия. Мы должны предпринять меры по проведению оперативного хирургического лечения.

Это та самая программа, которая вот таким вот образом схематически обозначена. Что если мы наблюдаем ребёнка по какому-то единому протоколу, мы рано выявляем проблему и рано с ней начинаем бороться.

Вот эта программа, она носит название CPUP, это шведская программа, у неё есть свой сайт. Эта программа стартовала в 1994 году только в южной части Швеции. Вот зелененьким цветом на слайде отмечены — это были два графства численностью населения в 1,5 млн человек. И всех детей с ДЦП 1990 года рождения — это 4 года и младше, все они были взяты под наблюдение в эту программу. И когда Гуннар Хэгглунд со своими врачами посмотрели, чего они добились, они сами пришли, в общем-то, за 10 лет наблюдения за детьми, пришли в восторг — количество контрактур тазобедренного сустава уменьшилось с 18% до 8%, количество детей, которых оперировали по поводу контрактуры снизилось с 26% до 4%. Причём, не потому, что они больше оперировались. Количество детей, которые имели частоту деформации по типу порыва ветра, — вот, обратите внимание, это такая тяжелейшая деформация, если вы видите, таких пациентов, это пациенты, чаще всего 4 и 5 уровня по системе GMFCS, которые долго находятся в неправильной позе, в лежачем положении за счёт того, что у них укорачивается сухожилие, сгибатели коленного сустава, сгибателей тазобедренного сустава, и формируется вот такая поза — его как-будто сдуло ветром, то есть, падают ноги на одну сторону и деформируется таз, то есть, идёт перекос таза. С одной стороны мы видим аппликационную контрактуру тазобедренного сустава. И даже такую деформацию, Гуннар Хэгглунд со своими врачами — физическими терапевтами смогли уменьшить. Количество сколиозов с углом Коба уменьшить с 12% до 8%.

Вы посмотрите, что самого революционного достигли наши коллеги из Швеции. Если до введения программы 11% детей ДЦП в Швеции имели проблемы тазобедренного сустава, то после введения программы, ее имеют только 0,4%.

3300 детей с ДЦП в Швеции сегодня наблюдаются в регистре. Из них только 13 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сегодня мы с вами смотрели десятерых детей. Из них ровно половина имели проблемы тазобедренного сустава. Когда Гуннар Хэгглунд опубликовал с группой специалистов вот эти результаты, они поразили всю Швецию, и в 2005 году эта программа становится Национальной программой Швеции. В 2009 году к программе присоединились другие страны. В 2009 Норвегия, в 2013 году Дания, в 2014 Исландия и часть Англии, Ирландия подсоединяется к этой программе. И, смотрите, даже часть Австралии. В Австралии работает другая программа. Там есть программа под руководством Кенгрема, но, тем ни менее, шведская программа начинает существовать. И сегодня уже наблюдаются 9000 пациентов с ДЦП, и каждый в год в неё вливается 800 новых детей.

Факторы риска смещения бедра

Я все-таки хочу еще раз показать вам те факторы риска смещения бедра, чтобы вы были глубоко ориентированы, то есть нацелены на эту проблему. Так вот, первый фактор риска смещения бедра — это GMFCS, о котором мы с вами говорили, то есть это как раз уровень двигательного развития. Чем ребёнок тяжелее в двигательном развитии, тем он имеет больший риск развития вывиха тазобедренного сустава. Помните, лежачий ребенок практически в 90% имеет вывихнет тазобедренный сустав?

Теперь посмотрите ещё один график. Второй фактор риска смещения бедра — это возраст. Когда надо бояться у детей вывиха тазобедренного сустава? Обратите внимание, есть вот такой вот рисковый возрастной фактор — это 3-4 года и 7 примерно лет. Как вы считаете, почему именно 3, 4 и 7 лет? Вам, педагогом, это тоже должно быть близко. Рост. Ребёнок делает скачок в росте, в основном, в этом возрасте, и мы видим сами в 3-4 года и второй ростовой скачок происходит где-то в 7 лет. Мы видим, какая уже точно проблема.

Поэтому вот когда у нас сегодня были дети 12-13 лет на консультации, и когда мы видели индекс Реверса 33%, то, в общем-то, у нас с вами уже все… Во-первых, 33% — он в зелёной зоне, рисковой возраст 4 года и 7 лет уже прошел, то есть мы должны уже в принципе родителей успокоить по проблеме вывиха тазобедренного сустава. Там другие проблемы, помните, да, нарастали — коленный и голеностопный суставы? Вот самое главное, посмотрите, спастичность не растет постоянно. Вот, смотрите, красным цветом — это как раз повышение мышечного тонуса, это высокий мышечный тонус.

Так вот, у детей с ДЦП мышечный тонус растет только первые 4 года, а потом он начинает падать. Вот, и вся проблема бывает, сначала ребёнок ходит на цыпочках. Ну, немногие дети, кто-то ходит сразу на стопе. Сначала ходят на цыпочках, потом они всё-таки опускаются на пятки, но у них сгибаются колени за счёт того, что они 01:08:00 икроножных мышц.
Так вот, если мы ещё с вами своими врачебными манипуляциями попытаемся усугубить это изменение. Каким образом? Если мы переудлинняем ахиллово сухожилие операцией, если мы, например, делаем всевозможные операции по типу, ну, не хочется фамилию называть, нейрофибромии, да, то вот эти операции, они все могут существенно ослаблять мышечное звено, приводить к переудлиннению сухожилий, рычагов движения и таким образом мы развиваем патологические типы походки типа Крауч. Крауч — это от английского “притаиться”. Они как притаенные дети ходят.

Следующим фактором риска смещения бедра является индекс Реймерса миграции. Я об этом сейчас говорила. Если, например, индекс Реймерса уже выходит за пределы 40%, то это красная зона, которая требует проведения операции. шеечно-диафизарный угол — HSA. Вот, смотрите на слайде. Если он больше 40 градусов, то это, конечно, красная зона.

Мобильное приложение для оценки риска

И я вам хочу рассказать о том приложении, которое есть и вы можете скачать на свои телефоны, если вам позволяют технические возможности. Если в AppStore или PlayMarket вбиваете четыре эти буквы, то у вас сразу же появляется приложение, которое вы можете скачать бесплатно. И что вы можете в это приложение, например, внести?

Во-первых, даже родители некоторые у нас это приложение скачивают, потому что бывает очень полезно говорить с родителями на одном языке. Посмотрите. Здесь надо отметить только уровень GMFCS, вот он наверху. Уровень GMFCS вы теперь даже сами сможете определить. Уж своему ребенку точно вы сможете это определить. Теперь, обязательно HSA Если вам сложно проверить, это может сделать врач.

Индекс Реймерса. Его тоже может посчитать врач — прочертит только горизонтальную линию, три вертикальных, посчитает индекс миграции. И поставить возраст. И посмотрите, вот если мы имеем ребенка 4 уровня и вот такие показатели, у нас сразу же в калькуляции появляется риск вывиха тазобедренного сустава 10% — 20%. Теперь посмотрите, я поменяла только уровень развития, только пятерку поставила. И при этих же показателях риск развития вывиха тазобедренного сустава увеличивается до 50% — 60%. Теперь посмотрите, я поменяла только лишь HSA, 180 градусов поставила и уже риск 70% — 80%. И теперь, смотрите, я уменьшила возраст. Ребенок еще не прошел рисковый возраст — три года. У ребенка риск вывиха достигает 90% — 100%.

Вот эта программа, она очень простая. Она есть в приложениях в каждом телефоне. Родители, которые серьезно относятся к проблеме смещения бедра, хотят активно участвовать в профилактике этих вещей.

Приходит к нам сегодня пациент на прием, и мы с ним высчитываем риск вывиха 50% — 60%. Проходит полгода, мама приходит, мы забиваем новые показатели и уже риск вывиха становится 70% — 80%. И другой диалог у нас возникает с родителями. Во-первых, что-то происходит не то. Либо мы даем рекомендации, и мама их не так тщательно выполняет. Либо получается все так сложно у ребенка, надо предпринимать срочные какие-то меры для того, чтобы не произошел риск, это не вывих, это только риск. Но, к сожалению, встречается так, ну, не вывих, но смещение бедра достигает критических показателей и мы все-таки достигаем того дня оперативного лечения. К сожалению, это часто случается на сегодняшний день.

Практически, у нас наблюдаются 26 детей 5 уровня по системе GMFCS, половина из них прооперирована. Мы, к сожалению, не можем пока профилактическими мероприятиями хорошо удерживать эту ситуацию на зеленых показателях. Нам пока приходится очень много оперировать. Но, самое главное, что прооперированный сустав — это безболезненный сустав, у детей они не болят.

Как часто нужно наблюдаться

Теперь посмотрите как часто в этой программе надо наблюдать. Дети до 8 лет должны наблюдаться каждые полгода. То есть, я понимаю, что, может быть, пойти к врачу в поликлинике, у нас с этим сложно, но если, например, на территории работает какой-то реабилитационный центр, и врач имеет навыки ведения ребенка по данному протоколу, то делать это надо обязательно. Каждые полгода ребенок до 8 лет должен быть осмотрен врачом или физическим терапевтом.

Протокол, конечно, он очень сложный. Я не буду на нем останавливаться очень подробно, потому что у нас сегодня не медицинская аудитория. Но для слушателей вебинара я покажу. Это основные 14 измерений. Красным цветом выделены те, где мы будем измерять два показателя — R1 и R2, обязательное измерение спастичности. И я покажу сейчас картинки, что мы делаем. Обязательно мы смотрит сгибание тазобедренного сустава, разгибание тазобедренного сустава. Вы видите, разный показатель имеет разную цветовую характеристику. То есть, если мы получаем показатель зеленой зоны, значит, все хорошо. Если показатель желтой зоны, то — «Внимание, опасность», значит, не дорабатываем. Если показатель красной зоны, то надо срочно предпринимать меры по организации оперативного хирургического лечения.

Это обязательно определение теста Томаса на контрактуру — сгибание тазобедренного сустава. Вот это норма, а это патология, мы сегодня уже это смотрели. Это тест Дункан-Эли. Видите, мы с вами ребенка выкладываем на живот и сгибаем ногу в коленном суставе. Тем самым, мы растягиваем прямую мышцу бедра и показываем состояние ее, минимум спастичности. И тогда поднимался таз и усиливался поясничный лордоз, это говорило о том, что здесь не все спокойно. Но если это, предположим, нормальная ситуация, то вот, посмотрите, здесь не совсем все хорошо. То есть, это тот же самый тест прямой мышцы бедра. Обязательно мы проводили, если бы вы видели, я у всех детей смотрела отведение тазобедренных суставов с разогнутыми коленными тазобедренными суставами, в первую очередь мы с вами говорим о состоянии нежной мышцы. Если состояние ее проблематично, то рекомендовали, например, провести превентивную терапию. Обязательно проводили проведение тазобедренных суставов с согнутым в колене тазобедренным суставом, когда мы выключали вот эту нежную мышцу и уже говорили о состоянии аддуктора бедер — косых мышц, которые обводят в тазобедренном суставе бедро. Обязательно нужно производить измерение внутренней и наружной ротации. Обязательно мы измеряем сгибание коленного сустава, разгибание коленного сустава, тест Harmstring, мы говорили, помните, мы когда смотрели, разгибали коленный сустав и смотрели именно напряжение вот этих внутренних мышц разгибателя коленного сустава. Многие из них напряжены. Если они становятся меньше 140 градусов, это, конечно, говорит о том, что в
данном случае требуются еще какие-то дополнительные мероприятия.

А помните, когда мы ребенка сажали на кушетку, мы просили разогнуть по отдельности каждую ногу и смотрели именно дефицит активного разгибания коленного сустава. Помните, были дети, которые не могли до конца разогнуть коленный сустав за счет того, что все же мышцы, не смотря на то, что она находилась в тонусе, она уже свою рычаговую активность теряла, удлинялось вот это сухожилие, поднимается надколенник вверх и не дает окончательно разогнуться колену. Если в данном случае мы видим уже вот такой вот угол — дефицит разгибания коленного сустава — то обязательно мы должны принимать меры по хирургическому вмешательству по низведению к коленнику. Обязательно мы смотрели с вами голеностопные суставы, помните, при согнутом колене, потому что выключали двусуставные мышцы. Обязательно при разогнутом колене включали две головки икроножные мышцы. И таким образом все показатели заносили в зону зеленую или красную.

Вот такой вот, но не простой протокол, да? Всегда задают вопрос — сколько по времени можно затратить врачу-специалисту для того, чтобы провести такой протокол исследования? Вот если все доведено до автоматизма, то этот протолок можно провести за 10 минут. В принципе, 10 минут можно позволить себе в рабочее время выделить, чтобы провести такой протокол исследования. Единственное, что проводить это очень сложно одному врачу. Здесь обязательно нужна система — один это делает, другой меряет. Конечно лучше, чтобы с нами работал ассистент.

Когда делать снимки тазобедренного сустава

А теперь посмотрите. Вот это, чтобы вам было понятно — когда нужно делать снимки тазобедренного сустава. Вот здесь вы должны быть компетентными обязательно. Вы мне сейчас все скажете, какой риск вывиха тазобедренного сустава у детей 1 уровня движения. Нулевой. Соответственно, снимки тазобедренного сустава обязательно делать всем поголовно не надо.

Его надо делать только по клиническим показаниям. Когда провели измерения и увидели, что органы движения страдают, разница есть длин конечностей и вообще есть какие-то симптомы настораживающие, — обязательно делать снимок в прямой проекции.

Дети 2 уровня обязательно должны их делать в 2 и 6 лет. Не надо делать постоянно. Там риск развития 20%. И посмотрите, какое красное поле. Дети 3, 4 и 5 уровня ежегодно должны иметь рентгенологическое обследование прямой проекции тазобедренного сустава. И поэтому, корректно вообще любому специалисту, занимающемуся реабилитацией детей спросить — а вы не забыли сделать снимок тазобедренного сустава? Вам нужно просто определить у ребенка уровень двигательного развития. Это ведь все очень просто. Самое главное, как рано мы можем выявить проблему. Вы сами не
прочитаете, но вы пошлете с этой проблемой ребенка к специалисту.

Теперь, посмотрите, я хочу вам показать, чем отличается шведская от австралийской системы. Шведская, она несколько меньше облучает детей и несколько меньше делает снимков тазобедренных суставов. Видите, 100%? А австралийская система — 162%. И все это связано с тем, что в шведской системе есть упор именно на вот этот клинический осмотр. На то, что мы сегодня делали своими руками. Мы сегодня смотрели много, снимки — это уже было второе дело, да? А вот в австралийской системе — понятно, что ортопед-хирург смотрит ребенка — но основное, это конечно рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. И посмотрите, когда все-таки без клинического протокола чаще приходится обучать детей, посмотрите, красным цветом выделено — два раза в год исследования тазобедренных суставов у детей 3, 4 и 5 уровня до достижения 4-х летнего возраста. Помните, мы говорили, что первый рисковый возрастной период — это 4 года. И поэтому детям неходячим — 3,4,5 уровень — делают снимки два раза в год даже. А дети 5 уровня исследуются 2 раза в год до 8-ми летнего возраста.

Вообще, эта программа включает в себя исследования разные. И коленные суставы. Вот сегодня мы запрашивали некоторые снимки у детей. И голеностопный сустав под нагрузкой. И обязательно — позвоночника. Большая проблема детей, которые не умеют ходить самостоятельно, то есть это 3,4,5 уровень по системе GMFCS, то рентгенологическое обследование позвоночника. Вот измерение угла COBA. Детали я не буду вас сейчас рассказывать.

Так вот эта программа. Почему именно Тюменская область и почему именно я сейчас рассказываю про эту программу? В 2014 году мы впервые познакомились с этим протоколом, мы познакомились с Хебардом. Он очень любезно нас адресовал к своему сайту, открытому, нам дали информацию, мы вышли на этот сайт, внимательно прочитали, правда, это все на шведском языке, но несложно медикам в Швеции и в России найти общий язык.

И мы смогли перевести эту программу и с 2014 года начать наблюдать детей по этой программе. Это была организована одна система. Конечно, у нас многие компьютеры в одной системе работают. И я хочу вам показать, какой статистики мы добились.

Швеция и Россия: сравнительная статистика

Вот, на 1 января 2018 года у нас наблюдаются 958 детей с ДЦП. Из них 318 детей — это дети 2010 года рождения и младше. Мы поставили перед собой задачу так же как когда-то в 1994 году Гуннар Хэгглунд взял 1990 года рождения, мы в 2014 году взяли детей с ДЦП 2010 года рождения.

Мы не смогли взять всех детей с ДЦП по одной простой причине, мы смогли только 55% взять в эту программу. Это очень сложно оказалось. Во-первых, программа, это значит, каждые полгода ребенок должен быть в кабинете.
Желательно, чтобы он постоянно приходил, никуда особо не уезжал, никакими другими мероприятиями не занимался. Учитывая то, что эта программа — новая для России, и доверия у некоторых родителей еще к ней нет. Многие даже не знают, что существует такая программа, и врачи могут наблюдать детей по этой программе. Только 55% маленьких детей мы смогли взять по этой программе, потому что они проживали в Тюмени. У нас нет выездной формы работы, поэтому мы не имели возможности выезжать на других территориях смотреть. Большинство из них проживали в Тобольске, так, куда мы могли приезжать и смотреть детей. И 10% к нам приезжали.

Теперь посмотрите, мы решили проанализировать наших детей с ДЦП и сравнить их с детьми Швеции. Вот, синие столбики — это дети Швеции. Бордовые столбики — дети с ДЦП из Тюменской области. А вот эти вот 1, 2, 3, 4, 5 — это вам уже понятно — это дети ходячие, малоходячие, неходячие, сидячие и лежачие. И первое, что мы увидели, что у нас большое количество детей, конечно… Ну, во-первых, почти равный удельный вес всех функциональных уровней движения и у нас детей ходячих в Тюменской области оказалось гораздо меньше, чем в Швеции.

Недавно мы анализировали статистику многих стран Европы, и такая статистика, она имеется не только у нас в Тюменской области. Я думаю, что в Чусовом та же самая история. Я вообще полагаю, что в РФ такая же картина.

Мы примерно имеем одни показатели. И все-таки хотелось бы, чтобы ходячих детей с ДЦП, функционально активных было больше. Но это еще, наверное, большая-большая работа должна пройти в нашей стране по совершенствованию акушерско-гинекологической службы и неонатальной службы для того, чтобы мы все-таки смогли сохранять, защищать мозг ребенка на первых часах, на первых сутках рождения для того, чтобы у нас все-таки было больше функционально активных детей.

Вот Швеция 1994 год, когда они только вступили в программу наблюдения — 11% детей имели проблемы тазобедренного сустава. И после вступления они вели 10 лет детей в программе — 0,4%. Когда мы проанализировали всех детей в 2014 году, у нас проблемы тазобедренного сустава имело 43,4%. И когда мы сегодня смотрим в регионах детей, примерно такая же ситуация там. То есть, представляете, мы же что-то делаем, мы не сидим сложа руки. Мы делаем массаж, мы делаем гимнастику, электрофорез, стимуляцию, церебролизиновые уколы. Я массу могу еще назвать разных процедур, которые мы делаем с этими детьми, но к сожалению мы не можем эффективно воздействовать именно на проблему тазобедренного сустава. Видите, какая ситуация?

Потому что для профилактики проблем тазобедренного сустава существует определенный комплекс мероприятий, определенный должен быть алгоритм. Когда мы детей в течение 4 лет вели в этой программе, посмотрите, каких показателей мы добились — 8% . После вступления в программу наблюдения, количество детей со смещением бедра с индексом Реймерса 40% и более — у нас только у 14-ти детей из 176 детей. Но я честно говорю, что мы этого добились не всегда только профилактическими мероприятиями.

Практически, половина детей у нас прооперирована. Мы прооперировали, мы избавились от этой проблемы, и мы имеем безболезненный тазобедренный сустав, который у ребенка никогда не заболит, и мы можем активно ребенка вертикализовывать и работать с ним активно. Но тем не менее, посмотрите, какие показатели были — 43,4%, и каких мы добились сегодня. И посмотрите на столбики, какой у нас был уровень. Он не отличался от мировых показателей. У нас дети 3 уровня — 41% имели проблему, 4 уровень — 67%, 5 уровень — 90%. Посмотрите, какие показатели у нас сейчас.

Я всегда призываю медицинское сообщество, ортопедов и неврологов чтобы они изучали эту программу. Да, она не простая, она требует определенного навыка, не всегда, в общем-то, быстро получается освоить. Но это на самом деле реальная программа, которая может существенно уменьшить частоту осложнений детей с церебральным параличом. И это может быть то, ради чего мы вообще работали, реабилитологи, то есть я говорю сегодня о медицинской составляющей. Не пожинать плоды болевого синдрома хронического, тяжелейших операций паллиативных, которые уже практически не дадут ребенку возможности вертикализоваться. Это надо делать в раннем возрастном периоде. Конечно, я, может быть, не совсем корректно сравниваю эти группы, потому что это дети со средним возрастом уже 6,5 лет, эти дети, которые у нас средняя группа сейчас только-только перевалила через 3,5 года, и мы еще не прошли второй ростовой скачок 7-8 лет и тем не менее, добились таких вот результатов. Поэтому, когда мы говорим о том, какими мерами мы смогли добиться таких результатов, наверное, стоит поговорить сейчас о реабилитации.

Оцениваем функци рук: шкала MACS

В реабилитации детей с ДЦП есть основные три направления, как бы, три глобальные вещи, которые мы должны решить. Обратите внимание. Это решение проблемы двигательной активности, решение проблемы коммуникации и самостоятельность в обслуживании.

Теперь давайте я вам, коллеги, вопросы задам. Первый вопрос. Вот если я, например, скажу — ребенку 5 лет, ДЦП, спастическая диплегия. И Вы уже можете мне рассказать о его функциональном двигательном развитии. А можете ли вы мне что-то сказать о функции руки? Что умеет делать рукой ребенок? Вы, все равно, только предполагаете пока, что что-то затруднено, но сказать точно не можете, да? Пока не увидите, да? А если я придумаю опять какую-нибудь систему классификации, и если, например, в функциональном диагнозе будет звучать ДЦП, спастическая диплегия по GMFCS 3 и, например, будет MACS3 — система классификации, которая сначала разрабатывалась для детей с 4 до18 лет, а сейчас она даже есть с 1 года до 4 лет. Так вот эта система классификации позволяет нам определить точно так же функцию руки. Это все очень просто.

Вот, например, я вам просто на себе покажу. Вот что такое MACS1? Это идет прямая корреляция с GMFCS. Если GMFCS 1, то это ходячий прекрасный ребенок. Что такое MACS1? Это тоже ребенок, который прекрасно владеет функцией руки. Ну, понятно, что он все это будет делать не как здоровый ребенок, потому что ребенок с ДЦП 1 уровня, он тоже имеет определенные нарушения именно качества движения, но ребенок умеет все. Он может писать, рисовать, он может есть и пить. Он может нитку в иголку вдеть. То есть, он все это сделает, но не так качественно. Но это MACS 1.

А вот представьте, что такое MACS2 ? Вот вспоминайте GMFCS2. Это тоже ребенок ходит самостоятельно, но ходит с ограничениями. Как вы думаете, что такое MACS2 будет? Оценивает двуручная деятельность. Это когда нужна помощь. Ребенок, в принципе, может сделать все то же самое, что сделает ребенок с MACS1, но нужна поддержка. Вот если, например, я бы с MACS1 могла бы сделать вообще все на весу, даже нитку в иголку вдеть на весу, то с MACS2 я должна руки поставить на поверхность. Обязательно это будет медленней гораздо выполнение. Это будет менее качественно. Но все,
абсолютно, мануальные навыки доступны ребенку с MACS2.

Что такое MACS3, как вы считаете? Помните GMFCS3? Ребенок уже, в общем-то, ходит только с техническим средством, приспособления нужны. То есть, MACS3 — это уже тоже определенная помощь нужна. Во-первых, нужно техническое средство какое-то. Например, ложка со специальным поворотом. Это должна быть ручка с отверстиями, чтобы можно было вставить пальчики. То есть, частота повторений страдает, сила у этого ребенка падает, естественно, она не такая, скорость падает и, конечно, не все, абсолютно, уже тонкие движения ему не подвластны.

Что такое MACS4? Представляете, GMFCS4 — это дети, которые просто сидят, и сидят уже только в опоре. Только определенные виды деятельности доступны ребенку с MACS4. Они могут что сделать? Они могут нажать на кнопку на какую-то. Они могут взять большой колпачок на фломастер надеть, то есть, если положить ему в руки, он может это сделать. Он может какие-то жесты рукой показать. То есть, это все для MACS4 подвластно. Но для MACS5 это практически не подвластно, какие-то сложные движения. И только простые движения, только в адаптивной ситуации.

Посмотрите, какая корреляция идет между GMFCS и MACS. Вот GMFCS — это синие столбики. Желтые столбики — это MACS. То есть, смотрите, как все-таки рядом идут между собой нарушения глобальной функции и нарушения мануальной функции, руки. То есть, конечно, если ребенок имеет тяжелейшее нарушение движения, то у него мелкая моторика руки тоже может быть нарушена.

А теперь скажите мне, пожалуйста, если я сейчас скажу — ДЦП, GMFCS3, MACS3, 5 лет. Понятно о ком я уже говорю, какие функциональные возможности их? То есть, ребенок не ходит самостоятельно, ходит с техническими средствами очень активно. В принципе, руками он может выполнять много очень манипуляций, но они модифицированы должны быть, да? Помощь ему нужна обязательно какая-то. Но вы можете что-то мне сказать про его коммуникативную связь с другими? Не можете. Даже предположить не можете, может ли он общаться с нами. Я уж не говорю о вербальном, невербальном каком-то контакте.

Оцениваем коммуникацию: система CFCS

Так вот, существует еще одна система классификации. Их всего четыре, но я вас только с тремя познакомлю. Смотрите, CFCS — Communication Function Classification System. У вас все эти презентации останутся, вы можете ими работать, изучать еще подробно потому, что все-таки, это мировой подход по установке функционального диагноза. И сегодня, в общем-то, такие диагнозы вы видите в любых выписках детей, которые приходят к вам на реабилитацию.

Так вот, смотрите, что это за система классификации? Я открою только вот этот слайд, и вам уже будет понятно, что Р — это пациент. Здесь все по-шведски: «окандо оч» — это «посторонние», а «кандо оч» — это «родные, знакомые».

Вот смотрите, что такое 1 уровень? Вот приходит к вам ребенок в кабинет, и вы говорите: — Как тебя зовут? — Меня зовут Вася. — Как твои дела? — Все прекрасно, учусь в школе, у меня прекрасные оценки. Я не хочу ходить в школу потому, что ко мне домой приходит учитель. Мне так нравится все это.

Сегодня к нам приходили дети, они все рассказывали правду про город Чусовой. И вот это самый настоящий CFCS1, великолепный, дети очень коммуникативные. Они общаются, легко идут на общение.

Или, например, был ребенок у нас такой. Он сел на кушетку, мы задаем ему вопрос, а он думает сначала — сказать или не сказать? Задумался, отвечать-не отвечать? На маму посмотрел, у мамы спросил. Значит, смотрит, поддержку какую-то ищет от мамы. Но, тем не менее, проходит какое-то время, ребенок все равно вступает в контакт. Нужно было время, чтобы наладить с ребенком контакт. Отсроченный контакт. Но тем не менее, ребенок в общении. Это CFCS2 (нельзя сразу с ходу поставить CFCS, надо пообщаться с ребенком, войти к нему в доверие).

А теперь посмотрите на слайде CFCS3 — ребенок полностью игнорирует общение с врачом или с педагогом. Я не хочу это назвать аутизмом, когда ребенок общается только с родными, а не общается с посторонними, и такое может быть. Но это могут быть разные виды не-общения с посторонними. Понятно? То есть, CFCS3 — полное игнорирование общения с посторонними.

Дальше CFCS4. Посмотрите, уже прерывистая линия. То есть, минимум общения даже с родными. То есть практически, даже мама не ходит с ним общий язык, то есть, ребенок плохо реагирует уже на какие-то обращения родителей, родных.

И пятый уровень CFCS5 — это только рефлекторная реакция. То есть, мама, фактически, только догадывается, чего хочет ребенок. Причем, не надо путать CFCS с вербальным контактом. Вербальный, вы поняли — через речь. Бывают дети, которые абсолютно не говорят ни одного слова, но они готовы к общению через любые активные коммуникации. Они готовы через карточки, через разные альбомы, через картинки, через компьютер общаться с вами, глазами. Они понимают все, они хотят с вами общаться. Есть дети, которые на самом деле ничего не говорят. Но они активно готовы к общению.

И, смотрите, как преображается диагноз ДЦП, спастическая диплегия, 5 лет, GMFCS3, MACS3, CFCS3. Вам понятно, о ком я говорю? Посмотрите, насколько важно поставить функциональный диагноз. Вот вам в реабилитационном центре, может даже, не имеет никакого значения поставить ассиметричная диплегия, или, не знаю, еще там, гемипарез. Вам это не надо.

Если вы даже для себя проставляете и GMFCS, MACS и CFCS, вам вообще понятно, что делать с этим ребенком. И, смотрите, мы с вами закрываем три основные проблемы, которые вы должны обязательно отработать с пациентом с ДЦП. Это, смотрите, глобальный двигательный навык по GMFCS, самообслуживание ребенка — это манипуляционная функция руки, MACS. И коммуникация, его способность интеграции в обществе — CFCS.

Казалось бы, вот они — три главные проблемы. Вот чем бы ни занимался, но надо решать у ребенка церебральным параличем… Ну, давайте говорить вообще о двигательной проблеме, если говорить не только о ДЦП, — надо закрывать три основные проблемы — глобальные двигательные навыки, самообслуживание и коммуникацию. И каждый центр, они, в общем-то выполняют свою определенную функцию. Ваш центр, я так понимаю, выполняет функцию адаптации именно коммуникативной функции, да? Теперь смотрите, какая корреляция идет между GMFCS и CFCS. Вот уже о чем я говорю — о коммуникациях и двигательных функциях.

Смотрите, это регистр уже Норвегии 2015, и они в своем регистре показывают, как рядом стоит коммуникация и глобальные функции, потому что это тоже функция мозга. Если мозг поражен очень сильно в плане движения, то, к сожалению, он может поражаться и в плане эмоциональном, в плане коммуникативных свойств личности. Хотя бывают определенные отклонения.

Два часа слушать лекцию очень сложно, и я расскажу историю.

У нас был консилиум. И мы отбирали детей на оперативное лечение. И вот привозят ребенка на коляске. Практически, это был 5 уровень по системе GMFCS. Мы уже работаем много лет и понимаем прекрасно, что ребенок с 5 уровнем GMFCS с каким может быть уже уровнем коммуникации? С самым слабым, да? И когда с родителями ведут диалог, времени мало, говорят — да, времени мало, надо делать вот такую-то операцию.

Ну, доктор уже отходит от кушетки, и вдруг мальчик говорит: — Подождите, доктор, расскажите, какую Вы хотите мне провести операцию.

Представляете? Вот такое бывает несовпадение, когда ты видишь ребенка с тяжелейшим двигательным эффектом и в то же время с такими очень сохранными коммуникативными функциями.

Мы же знаем с вами тяжелых детей с ДЦП, которые получают высшее образование, которые здорово рисуют, достигая высот в своих художественных навыках, пишут песни, пишут стихи и музыку. Сегодня, в общем-то, доступна техника для того, чтобы развивать эти навыки.

Ну, вот, коллеги, мы с вами сейчас поговорили о программе наблюдения. Пусть это схематически, но я думаю, что я донесла все-таки до вас вот тот смысл наблюдения ребенка с ДЦП, что не надо проводить ему набор формальных медицинских манипуляций. Надо сначала подойти к оценке его
функциональных возможностей, и уже исходя из того, что ты имеешь, построить правильную программу реабилитации.

Международная классификация функционирования

Коллеги, мы сейчас уже, может быть, будем подводить итог нашего вебинара. И мне хочется обязательно остановиться на вопросах инструментов, которые мы применяем для достижения успешных результатов нашей работы.

В 2001 году все мировое сообщество, которое занимается реабилитацией людей с ограниченными возможностями уходит от Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности социальной недостаточности и принимает новую классификацию — это Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая сокращенно называется МКФ. Я так понимаю, что эти три буквы вам знакомы.

Об этом сейчас очень много говорят, что мы свои программы реабилитаций должны строить только на основе Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Это самостоятельная классификация, которая заложена в основу построения любой программы реабилитации.

И даже будучи не врачом — педагогом, логопедом, любым, абсолютно, специалистом, занимающимся в области реабилитации — мы должны пользоваться этой системой классификации. Что это такое? Это унифицированный стандартный язык, который позволяет нам с вами определить, во-первых, уровень функционирования ребенка начальный, это раз. Определить цели реабилитации — это два. Обязательно выработать правильные подходы в выборе вмешательств, которые мы будем проводить у ребенка. И должны оценить, правильно ли применено это вмешательство и получение результата. Поняли, да, о чем я сказала? То есть, обязательно, мы должны определить уровень функционирования — то, чем мы занимались первую часть вебинара, потом мы должны поставить адекватные цели, потом мы должны с вами определить, достигли ли мы этих целей.

Так вот Международная классификация функционирования, она имеет вот эти две большие части. Первая часть — это функционирование ограничения жизнедеятельности и какие контекстные факторы. Функционирование ограничения жизнедеятельности делится на две большие части — это структуры функций организма и активности и участие. Что это такое? Я вот сейчас не буду уже останавливаться детально, но хочу на небольшом клиническом примере вам показать.

Вот ребенок на фотографии имеет нарушение функции левых конечностей. Просто не работают левые конечности — левая рука и левая нога. Вот если вы не медики здесь, то я вам честно скажу, что у этого ребенка может быть три абсолютно разных диагноза.

Это может быть ребенок с ДЦП с односторонним гемипарезом. Это может быть ребенок с последствиями черепно-мозговой травмы. Или это ребенок, у которого может произойти, как это сегодня стало уже не случаем в жизни, например, инсульт мозговой, и у ребенка тоже может случиться гемипарез. Вот посмотрите, для вас, как для реабилитологов имеет вообще какое-то особое значение, какой диагноз у этого ребенка? Травма, ДЦП или инсульт. Вот для вас как для реабилитологов не имеет это никакого принципиального значения. Для вас имеет значение нарушение функций левых конечностей. То есть, первое над чем вы начнете работать.

Например, берем с вами первую глобальную проблему — это двигательная активность. Вспоминайте три части, над чем мы работаем. Первая проблема — двигательная функция. То есть, у ребенка страдает функция левых конечностей. Соответственно, вы будете строить программу для того, чтобы улучшить функцию левой руки и левой ноги. Улучшить баланс, например, на одной ноге, научить его прыгать, предположим, правильно переносить вес тела с одной ноги на другую и так далее. То есть, вам без разницы, травма это была или инсульт. Вам главное ребенку увеличивать мобильность. Соответственно, вам нужно улучшить его функцию.

Если вы закодируете ребенка по МКБ-10, то есть поставите ДЦП, инсульт или травма, вам придется по всем нашим правилам работы, если вы медики, применить три каких-то разных протокола. А если вы ребенка закодируете по МКФ и поставите ему код, например, d45000.2, — есть такая кодировка, — то вы, абсолютно точно, можете работать только над улучшением функции ходьбы.

Так вот эта система классификации, она очень простая. Например, я закодировала ребенка как d45000.2, где 2d — это категория активности и участия. Что такое d, чтобы вам понятно было? d — это раздел 4, мобильность, d4. Потом я, например, укажу, что такое 50. d450 это именно раздел ходьбы и передвижения. Что такое 0? Это чисто ходьба.

Смотрите, это я все открываю дальше браузер. Я дальше уже не буду вам показывать слайды, но вот есть такой сайт Всемирной организации здравоохранения, на нем есть такой браузер. Нажимая здесь на этот браузер ICF, вы сразу же попадаете в разные версии, имеется в виду, разноязычные версии МКФ, выбираете русскую версию и можете точно также начинать раскрывать каждый из этих разделов.

МКФ — она очень не сложна. Раскрывая каждый раздел, вы можете закодировать нарушение функций ребенка и работать только, например, над совершенствованием функции походки. Что такое — .2? Это говорит о степени нарушения — умеренная, легкая, тяжелая или абсолютная степень. То есть, МКФ сегодня очень важно для того, чтобы отойти от нозологической какой-то характеристики. Тем более, вы, как центр реабилитации, не имея в штате медицинских работников, можете ставить нарушение функции по МКФ. Конечно, желательно пройти обучение по МКФ. Сегодня есть места, где можно пройти повышение квалификации по этой теме, потому что Международная классификация имеет очень много нюансов. Мы сегодня на этом не остановимся, тем более, я сама в этих нюансах до конца еще не разобралась, мне самой еще требуется обучение. Но я понимаю, что в этом будущее, и всех вас призываю, что с МКФ надо обязательно подружиться и в дальнейшем свою работу выстраивать на основании и в зависимости от этой классификации.

Клинические рекомендации по ДЦП

А вот если говорить вообще о реабилитации детей с церебральным параличом, то существует серьезный консенсус 2009 года, который был опубликован в 2010 году, в котором участвовало более 1000 пациентов с церебральным параличом и, благодаря которому, были созданы такие клинические рекомендации — какими методами лечения и у каких детей в возрастном периоде и в зависимости от классификации МКБ должны применить какие методы лечения.

Посмотрите, каждая эта линия разного цвета обозначает его воздействие. Вот эта темно-зеленая линия — это функциональная или физическая терапия. Что бы у нас носило название «лечебная физкультура» здесь обозначается как «методы функциональной терапии».

И посмотрите, как рано мы с вами должны начинать функциональное воздействие, с самого рождения. Если ребенок попадает в группу риска по развитию церебрального паралича, а мы с вами говорили, кто это могут быть, то с самого рождения мы должны заниматься лечебной физкультурой. Мы должны с вами бороться с этим повышенным мышечным тонусом, со всевозможными патологическими рефлексами, создавать вертикализацию, то есть, все, что направленно на активацию движения.

Теперь посмотрите, вот эта салатовая линия — это консервативное ортопедическое лечение. Мы сегодня, когда смотрели пациентов, то вторым большим блоком с вами описывали технические средства реабилитации и обсуждали вопросы ортезирования. Потому что без этих двух методов лечения невозможно справляться ни с контрактурой развивающейся, ни с созданием мобильности пациента и правильной позиции в сегментах конечностей и позвоночника. И вообще, невозможно говорить о какой-то эффективной реабилитации в целом.

Дальше, посмотрите, вот эта желтая прерывистая линия — это тонус-снижающие мероприятия оральных нейрорелаксантов. То есть, что это такое? Мы говорим о том, что спастические формы церебрального паралича лечить надо только с обязательным применением любых каких-то тонус-снижающих методов. Ну, вот как нельзя бактериальную пневмонию лечить без антибактериальных препаратов, так вот, мы должны для себя уяснить, что лечить спастические формы ДЦП без антиспастических каких-то методов просто нельзя, недопустимо.

Так вот, во всех методиках лечения спастичности есть три блока — это таблетки оральные, это нейрохирургические методы лечения и местные методы воздействия, когда в мышцу вводятся препараты, снижающие мышечный тонус, о чем мы сегодня говорили. Так вот, посмотрите, эта желтая прерывистая линия — это и есть таблетки, это оральные нейрорелаксанты. Но когда принимают таблетку, снижающую мышечный тонус, она, конечно, снижает тонус во всех абсолютно мышцах — и в сгибательных, и в разгибательных. А учитывая, что у детей с ДЦП преобладает все-таки флексорная доминанта, о чем мы говорили вначале, то, конечно, мы расслабляем тонус там в сгибателе, который наоборот надо сильным сделать, и получается, что принимая оральные нейрорелаканты, мы получаем неорганизованный тонусо-снижающий эффект, и дети некоторые ослабевают и теряют активность.

Посмотрите, каким детям рекомендуют проводить терапию оральными релаксантами? Только 3,4 и 5 уровень функциональных уровней движения по системе GMFCS. Абсолютно недопустимо детям 1 и 2 уровня функционального уровня движения по GMFCS назначать таблетки, снижающие мышечный тонус. Потому что они прекрасно развиваются, имеют хорошую двигательную активность, и мы естественно с вами локально не сможем снизить таблетками тонус, мы только будем ослаблять их двигательную активность. Только детям, которые имеют такой плохой уровень движения, 4 и 5 уровня.

Теперь, посмотрите, вот эта красная тоненькая линия — она захватывает только 4 и 5 уровень по системе GMFCS. Это нейрохирургические вмешательства, это помпа. Может быть, слышали? Такие помпы ставят. Сейчас родители бывают даже больше ориентированы в этом. Помпа подшивается к поясничной зоне (раньше в переднюю брюшную стенку). Помпа содержит в себе какое-то количество препарата, баклафен, который постоянно дозаправляется и через коллектор он поступает в спинно-мозговое пространство, в определенный период вбрасывается. Что такое баклафен? Это тоже препарат, генерализованно снижающий мышечный тонус. И, соответственно, когда мы с вами применяем эту методику, мы тоже все-таки генерализованно снижаем мышечный тонус сгибателей и разгибателей.

Соответственно, есть очень большой риск, что дети тоже могут слабеть в плане активности и потери силы. Но, тем не менее, это прекрасный метод лечения, который снимает тонус при генерализованной спастичности. Детям сидячим и лежачим это рекомендуется.

И, посмотрите, вот эта оранжевая линия, которая пересекает все абсолютно уровни движения. Это ботулино-терапия. Это применение инъекций препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Конечно, но мы тем не менее работаем только с дипортом, но сегодня существует препарат ботокс, который тоже зарегистрирован в детском возрасте. В России получил регистрацию препарат кселонин. Вот это на сегодня три препарат, которые имеют показания применения в детстве. На сегодняшний момент именно препараты ботулинического нейротоксина имеют самый высокий уровень доказательности применения у детей в сторону снижения тонуса мышц. Это самый доказательный, самый безопасный. Причем, когда надо делать препараты ботулинического нейротоксина? Тогда, когда еще не появились стойкие контрактуры. Это надо делать у детей, в основном, у детей до 7, 8, 9-летнего возраста. Если у детей появились контрактуры в более позднем возрасте, то надо продолжать и дальше это делать. Это не говорит о том, что ботулино-терапия не показана детям и в более старшем возрасте. Даже после проведения операций продолжаем проводить детям ботулино-терапию.

И посмотрите, какая тоненькая синяя линия. Это ортопедическая хирургическая коррекция. Как бы мы с вами не хотели, но, к сожалению, практически все дети всех уровней движения будут подвержены оперативным хирургическим вмешательствам. Это очень важная проблема, которую, к сожалению, спрофилактировать очень сложно, потому что все-таки закономерности развития ребенка с церебральным параличом приводят к том, что вне зависимости от наших с вами воздействий формируются эти ортопедические проблемы и все равно их приходится решать хирургическим путем. А самое главное это сделать вовремя, эту операцию — не сделать ее рано, не сделать ее поздно. А для этого конечно проводить эффективную своевременную хорошую консервативную терапию.

Доказательные и недоказательные методики 

Ну, и уже заканчивая наш семинар, я хочу показать вам этот слайд, на котором отображены результаты систематизированного обзора 2013 года. Опять же, Ионы Новак, я говорила уже в первой части вебинара, это австралийская группа врачей, которая провела анализ всех вмешательств, которые проводятся у всех детей с ДЦП во всем мире.

И посмотрите, какие показатели она публикует. Только 16% вмешательств получили характеристику «проводить». То есть, высокий уровень доказательности. Обратите внимание — 2/3 методов — 58%, они по данным исследования оказались эффективными, но не получили доказательности высокого уровня, и поэтому они получили характеристику «скорее проводить, чем не проводить».

Печально, что каждая 5-я методика не получила вообще никакого уровня доказательности, то есть, практически впустую проводятся эти методы лечения детей с ДЦП, и их рекомендовано было прекратить. И вызывает опасение тот факт, что 6% этих методов оказались не просто неэффективными, но и небезопасными.

Я буквально совсем недалеко пробегусь и вам покажу, какие методы получили высочайший уровень доказательности. Вот, например, берем модель с отражением квадриплегии, диплегии, плюс ребенок с ДЦП — это сориентированные тренировки и домашние программы.

Что такое сориентированная тренировка? Уже на сегодня доказано, что нет движения ради движения. Есть движение ради цели. То есть, если вы ребенка просто положите на кушетку и он тысячу раз будет двигать рукой, то у него не разовьется моторный контроль этого движения.

Но если вы его возьмете в игру и будете играть с ним, и он будет стремиться, например, закидывать куда-то мяч или достигать какой-то цели, и в конце концов, захочет себе отрезать кусок колбасы и сделать себе бутерброд, то у него гораздо быстрее получится, и он добьется этого результата, чем если вы просто будете отрабатывать какой-то автоматизм движения. Моторного контроля без мотивации не будет, без достижения цели.

Теперь посмотрите. Домашние программы реабилитации. Это не очень выгодно системе здравоохранения сегодня, потому что реабилитация вообще вся должна уйти домой. То есть, мы сегодня должны, в принципе, научить ребенка жить в домашних условиях и все научиться делать. Сегодня, помните, мы с вами подробно обсуждали? Ты остаешься дома, ребенок. Ты можешь доползти до туалета. Ты можешь сам присесть на унитаз. Ведь гораздо важнее не просто разработать контрактуру в коленном суставе. Зачем вообще нам это с вами делать? Нам важно, чтобы 15-летний ребенок, оставшись дома, смог доползти до туалета и совершить важное очень действие. Или если он оказался голодным, каким-то образом добраться до холодильника и каким-то образом себя накормить.

Вот она, целеориентированная реабилитация. Мы достигаем цели именно адаптацией ребенка в обществе. А не просто так для достижения каких-то непонятных виртуальных задач. Домашние программы реабилитации — это очень важно. Их отрабатывать надо, конечно, с учетом той ситуации, где живет ребенок. Когда мы начинаем сами в голове своей фантазировать — давайте мы вам пропишем ходунок заднеопорный, давайте мы пропишем вам опору для стояния — там такая база 2 кв. метра, а квартира, например, однокомнатная и всего 18 кв.метров.

Родители некоторые говорят — у нас все технические средства лежат в сараях или на балконах и не распакованы, потому что если мы все их поставим, нам жить будет просто негде. А мы должны исходить из реальных ситуаций. Порой те вертикализаторы, я сейчас на всю страну не хочу сказать, что мы не должны использовать качественные хорошие технические средства, но порой иногда изобретения родителей бывают гораздо интереснее, ну, в какой-то мало-функциональной зоне в маленькой квартире, даже просто к стене прибитая какая-то панель, да, там невозможно создать какой-то угол наклона, но тем не менее, какой-то вариант вертикализации возможно осуществлять. Но и вообще этого не делать нельзя! Обязательно это надо делать, но все равно рассматривать именно домашнюю среду, домашнюю обстановку, где живет ребенок. Кто это должен делать? Ну, как минимум, реабилитолог, больше никто. Это домашняя реабилитация.

Посмотрите еще. Есть такая терапия — бимануальная тренировка и терапия, индуцированная ограничением движения. Я думаю, у вас тоже есть дети с гемипарезами, когда у детей поражена одна сторона, и ребенок, все равно, хочет он того или нет, начинает более здоровой рукой работать. Так вот для того, чтобы развивать больную сторону, больную руку, есть такая терапия, индуцированная ограничением движения. Знаете, откуда все это пошло, коллеги? Если вдруг нечаянно ребенок ломал здоровую руку, ее гипсовали и она оказывалась, например, вне зоны движения, ребенку все равно приходилось работать больной рукой, и она развивалась. И, таким образом, сегодня родилась эта методика. Вы можете на эту руку хоть боксерскую перчатку одеть. Смотрите, это тоже высочайший уровень рекомендации. Бимануальная тренировка, двуручная деятельность — двумя руками, когда происходит работа рук. Смотрите, какие тренировки на протяжении 30 — 60 минут в течение 6-8 недель имеют очень большую эффективность.

К большому сожалению, я, наверное, сейчас кого-то огорчу, но скажу вам то, что сама по себе методика массажа, это прекрасная процедура, но, к сожалению, она не решает тех функциональных целей, которые мы хотим достичь, например, выстраивая программы реабилитации. Что, по-сути, делает массаж? Массаж улучшает биологические свойства организма. Он улучшает иммунитет, свойства лимфоцитов, он выбрасывает огромное количество эндорфинов, гормонов удовольствия — дофамина, серотонина. То есть, в целом, массаж может нам помочь подготовить настроение ребенка, в целом, на выполнение разных задач. Но сам по себе массаж не научит ребенка ходить, работать рукой. Но тем не менее, его включать в процедуру очень важно, но для функциональных целей он, к сожалению, не очень то подходит.

К большому сожалению, есть такие методики, которые очень популярны в России. Это методика Войта, методика Бобата. Я не свои мысли высказываю, я констатирую факты. На сегодняшний момент эти методики не получили высокого уровня доказательности. Они, в общем-то, все-таки требуют еще доработки. Сегодня они получают не самый низкий, но уровень рекомендаций С, это предпоследний, который не говорит о том, что эта методика является более эффективной, чем, например, обычная физическая терапия.

Есть доказательства. Это исследования коллег зарубежных, причем исследования уже давнишние 2007 года, которые брали большую группу детей на физическую терапию обычную, сравнивали с детьми, которые получали методику Бобата и Войта, и показали, что разницы то большой и нет. Эта методика стоит очень больших денег, мы узнавали, у нее серьезная стоимость за процедуру. Но надо понимать, что она не исцеляет пациента от церебрального паралича.

Я хочу показать вам слайд, где показаны те методики, которые вообще не зарегистрированы. Это краниосакральная терапия, фиксация тазобедренного сустава, гипербарическая оксигенация, методика Бобата, сенсорная интеграция.

Мы не должны точку поставить в этом вопросе. Мы должны просто дальше читать литературу, смотреть исследования, потому что, наверное, сама даже Иона Новак, которая создавала вот этот систематизированный обзор, сказала — это дело времени, надо разработать хороший протокол исследований, которым, может быть, смогли бы доказать эффективность этих методов. Поэтому, конечно, когда мы говорим о том, проводить или нет электрофорез у детей с ДЦП, стимуляцию какую-то или просто гидротерапию, мы должны понимать, что достижений каких-то в эмоциональной сфере не происходит у этих детей при применении этих методов. Ну, как в общей структуре, применение революционных методик будет иметь большое место.

Ну, что касается ортезов Китару, мы сегодня очень многим детям их рекомендовали. Это очень важно, их применение у детей. Но тем не менее, существуют противоречивые данные. Например, если шведы доказали, что положительное влияние на смещение бедра у пациентов с тяжелым уровнем движения 3 и 5 уровня по системе GMFCS в течение более часа в день приводит к профилактике дислокации бедра. Вот, например, норвежцы или голландцы показывают, у одних, отрицательный результат, а у других еще не достигнут положительный результат. Это, конечно, еще говорит о том, что мало сегодня литературы, мало исследований, которые бы полностью доказывали эффективность этих методов. Но, тем не менее, у нас нет другого выхода, мы должны применять то, что есть. А в арсенале очень мало хороших и технических средств, которые были бы адаптированы для ношения нашими детьми. И, тем не менее, у нас еще много работы в этом направлении.

Спасибо большое.

Источник: miloserdie.ru

Почему пожилой человек отказывается от еды

С ситуациями, когда пожилой человек не хочет есть, сталкиваются часто, и родственников озадачивает вопрос, что же делать и как это исправить. Ведь именно хороший аппетит — это индикатор здоровья. И когда пожилой перестает есть, аргументируя, что не хочет — это звоночек. И следует как можно скорее провести проверку всех функций организма.

Старый человек может отказываться есть по совершенно разным причинам и, дабы вовремя принять меры, надо понимать, когда надо задуматься о наличие проблем.

Почему пожилой человек отказывается есть?

Нежелание есть у пожилых всегда беспокоит. Продукты — это основной источник энергии, без них невозможно прожить долго. То, чем мы питаемся, влияет на наше здоровье, на весь организм в целом, на внутренние силы и даже на поведение. Именно пища формирует большую часть здоровья.

Потому у близких людей сразу возникает тревога, почему же вдруг пожилой человек не хочет есть и каковы причины этого нездорового отказа. И для этого может быть как незначительное, органическое основание, так и опасное — пропажа желания питаться у пожилого становится звоночком о развитии недуга. Разобраться в этом и однозначно сказать, почему же престарелый утратил желание есть, сможет только специалист.

Безобидная причина отказа у пожилого

Несмотря на то, что нежелание питаться всегда воспринимается как что-то пугающее и симптом опасного недуга, иногда этому есть безобидные основания. Пожилой человек может отказываться от еды по органическим причинам.

У пожилых скорость многих функций и процессов в организме снижается. Часто из-за этого пожилые люди становятся медлительными, много сидят и ведут очень спокойный образ жизни, могут много и часто спать. И организм пожилого больше не нуждается в большом количестве энергии.

Потому аппетит пожилого снижается — ему банально больше не нужно столько энергии, получаемой из еды. Организм пожилого требует ровно столько, сколько тратит. И в этой ситуации беспокоиться не надо. Если пожилой начнет много двигаться, то потребность в еде возрастёт.

Однако показателем того, что пожилой человек отказывается от еды просто потому, что не нуждается в дополнительной энергии, можно обозначать не критические и не резкие вечные «Не хочу».

Если пожилой внезапно и вообще не хочет есть даже маленькие порции, это уже основание насторожиться.

Иные основания отказа есть у пожилого

Нередко именно лежачий пожилой человек может отказываться от еды. Всё это обусловлено долгим недугом. Тело пожилого истощено, ему трудно справляться, а переваривание еды и расщепление — это дополнительные затраты. Все системы заняты тем, что пытаются поддержать свое существование и справиться с болезнью.

Такое состояние бывает не только у пожилых — все люди не имеют особого желания есть при гриппе и иных заболеваниях такого типа. Организм занят иным.

Плохой аппетит у пожилых может быть признаком развития следующих недугов:

• Деменция;
• Онкологические патологии;
• Различные нарушения ЖКТ;
• Отравления;
• Болезни инфекционной природы;
• Отклонения в психике.

Если пожилой человек отказывается от еды вообще, то обязательно что-то надо делать. Иначе он доведет себя до критического состояния. Самым лучшим выбором станет обратиться к доктору, который сможет определить природу нежелания пожилого.

И только врач может решать, как именно одолеть проблему. Если старый человек отказывается от еды, не надо искать ответ, что же делать, только лишь в Интернете и следовать рекомендациям оттуда.

Отказ от еды из-за деменции у пожилых

Бывают эпизоды, когда пожилой человек отказывается от еды много дней из-за деменции. У многих пожилых возникает этот недуг и он может проявляться разнообразными признаками.

Деменция — это, проще говоря, слабоумие. У пожилого наблюдаются нарушения памяти и активности мозга, движения нарушаются. Меняется характер пожилого и его привычки. Пожилой человек может не есть и этим сильно волновать родственников, которые не знают, что делать в такой ситуации.

Когда пожилой доходит до последних стадий заболевания, то у него нарушается глотательный рефлекс. Поэтому пожилой человек отказывается есть и что-либо сделать не удается — он совершенно не слушает. И, к сожалению, накормить нормально пожилого сложно.

В доме престарелых «Золотое время» в Харькове умеют кормить пожилых в этом случае — с помощью ложечки и поильников. Только так можно накормить пожилого. В противном случае применяется капельница с питательными веществами. Однако полноценно заменить еду она не может.

Есть четкие правила как кормить и что делать, если пожилой человек с подобным недугом отказывается от еды:

1. Пожилому нужно пить 1.5 литра жидкости в день. Это может быть вода, чай, бульон — всё, что угодно;
2. Сладости. Из-за деменции отмирают вкусовые рецепторы, но в последнюю очередь ощущение сладости. Этим можно воспользоваться и пробудить аппетит пожилого с помощью них;
3. Постоянное измерение веса. Это позволит контролировать состояние пожилого;
4. Употребление в пищу каш и супов. Все потому, что некоторые пожилые не могут есть твердую пищу и могут отказывать есть из-за этого.

На последней стадии пожилой может перестать есть даже каши и пить воду, ибо не может проглотить.

Важно! В крайних случаях применяется подача пищи напрямую в желудок пожилого с помощью отверстия. Но в нужности этого способа разбирается только врач, а сама процедура выполняется по разрешению и желанию родных пожилого.

Родные пожилого всегда хотят помочь и они желают знать, что делать, если старый человек отказывается от еды и слабеет. Но касаемо слабоумия надо советоваться только с профессионалом.

Лечение пропавшего аппетита

Если пожилой человек отказывается от еды — это знак, что надо обсудить ситуацию с профессионалом. Только он определит, почему так случилось, расписать правильную терапию. Пытаться преодолеть это своими руками не следует, иначе потом пожилого будет сложно спасти.

Особенно это актуально, если лежачий пожилой человек отказывается от еды, ведь это индикатор того, что развивается критическое состояние. Специалист выяснит, как спасти пожилого.

Если пожилой человек отказывается есть еду из-за, например, недугов ЖКТ, то назначается терапия и особое меню, которое поможет справиться с недугом и не потерять драгоценные силы на переваривание.

В ситуации, когда старый человек отказывается есть по причине онкологии, однозначно определить, что делать, сможет только врач, ознакомленный с историей болезни. Обычно это или операция, или облучение — точно определит, что лучше для пожилого, лишь профессионал.

Но если же ничего обнаружено не было, а пожилой человек отказывается от еды и врач-терапевт точно не знает, что делать, чтобы больной начал есть, то стоит обратиться к психологу. Это может быть психическое нарушение, которые часто одолевают пожилых.

В хосписе в Харькове умеют правильно вести себя с такими пожилыми людьми и помогают им есть, оказывать надлежащий уход. Не глядя на пропажу стремления есть, пожилым очень нужно верно расписанное профессионалом питание.

Случай, когда пожилой человек отказывается есть, может быть предвестником того, что вскоре надо пообщаться с профессионалом.

трубок для кормления людей с болезнью Альцгеймера

Когда они вам нужны, а когда нет

Большинство людей на последней стадии болезни Альцгеймера испытывают трудности с едой и питьем. В это время семьи могут задаться вопросом, нужен ли их члену семьи зонд для кормления.

Семьи хотят сделать все возможное для больных. Но они часто получают мало информации о питательных трубках. И они могут чувствовать давление со стороны врачей или персонала дома престарелых, потому что кормление проще с помощью зонда для кормления.

Но зонд для кормления иногда приносит больше вреда, чем пользы. Вот почему:

Питательные трубки обычно не помогают при тяжелой болезни Альцгеймера.

Люди с тяжелой болезнью Альцгеймера больше не могут общаться или делать элементарные вещи. Часто бывает трудно жевать и глотать. Это может вызвать серьезные проблемы, такие как потеря веса, слабость и пролежни. Или пища может попасть в легкие и вызвать пневмонию. Поэтому людям часто нужна помощь, чтобы поесть.

Во многих случаях принимается решение использовать зонд для кормления.Трубку можно ввести в горло. Или его можно ввести через небольшой разрез в брюшной стенке в желудок. Затем человеку через зонд вводят жидкое питание.

Но зондовое кормление ничем не лучше осторожного кормления с рук — а может быть и хуже. Это не помогает людям жить дольше, набирать вес, становиться сильнее или восстанавливать навыки. И это может увеличить риск пневмонии и пролежней. Кормление с рук доставляет человеку контакт и удовольствие от дегустации любимой еды.

Когда смерть близка и пациентов больше нельзя кормить из рук, семьи часто беспокоятся, что их близкие «умрут от голода».«Фактически, отказ от еды и воды — естественная, безболезненная часть процесса умирания. Нет убедительных доказательств того, что зондовое питание помогает этим пациентам жить дольше.

Питательные трубки могут быть опасны.

Кормление через зонд сопряжено со многими рисками.

• Это может вызвать кровотечение, инфекцию, раздражение кожи или протекание вокруг трубки.
• Может вызывать тошноту, рвоту и диарею.
• Трубка может заблокироваться или выпасть, и ее необходимо заменить в больнице.
• Многих людей с болезнью Альцгеймера беспокоит трубка и они пытаются ее вытащить. Чтобы предотвратить это, их часто связывают или дают наркотики.
• У людей, находящихся на зондовом питании, больше шансов получить пролежни.
• Люди, которые питаются через зонд, чаще срыгивают пищу, что может привести к пневмонии.
• В конце жизни жидкость может заполнить легкие пациента и вызвать проблемы с дыханием.

Подающие трубки могут стоить очень дорого.

Установка зонда для кормления стоит более 10 000 долларов.

Итак, когда использовать зонд для кормления?

Зонд для кормления может быть полезен, когда основная причина проблемы с приемом пищи, вероятно, улучшится. Например, они могут помочь людям, которые восстанавливаются после черепно-мозговой травмы, инсульта или операции.

Трубки также подходят для людей, у которых есть проблемы с глотанием и которые не находятся на последней стадии болезни, которую невозможно вылечить. Например, они могут помочь людям с болезнью Паркинсона или боковым амиотрофическим склерозом (болезнь Лу Герига).

Этот отчет предназначен для вас при разговоре со своим врачом. Это не заменяет медицинские консультации и лечение. Вы используете этот отчет на свой страх и риск.

© 2017 Consumer Reports. Разработано в сотрудничестве с Американским обществом гериатрии и Американской академией хосписной и паллиативной медицины.

05/2013

Почему пациенты с деменцией перестают есть?

Есть несколько причин, почему пациенты с деменцией перестают есть , и важно понимать, почему они могут начать избегать еды.

Пациенты с деменцией могут отказываться от еды, если им не нравится еда или они пытаются сказать вам, что их еда слишком горячая или слишком холодная.

Они могут даже не знать, что им следует его жевать и глотать.

Пациенты с диагнозом деменция будут испытывать ухудшение памяти, а также способности решать проблемы и других навыков мышления.

Болезнь Альцгеймера является наиболее распространенным типом деменции, и до 50 процентов этих людей в какой-то момент во время болезни испытывают трудности с приемом пищи (1).

Пациентам становится все труднее выполнять нормальную повседневную деятельность. По этой и другим причинам пациенты с деменцией будут выплевывать пищу или полностью прекращать есть.

Что заставляет пациента с деменцией перестать есть? — 4 фактора, которые следует учитывать

Глобальная статистика деменции ошеломляет. По состоянию на 2017 год общее количество людей с деменцией оценивалось в 50 миллионов.

Ожидается, что к 2030 году это число вырастет до 75 миллионов.Более того, только в США каждый третий пожилой человек умирает от болезни Альцгеймера или другой формы деменции.

Это увеличивающееся количество дел влечет за собой все более серьезные проблемы.

Кормление таких пациентов — действительно одна из самых больших проблем.

Плохое питание увеличивает риск обезвоживания, потери мышечной массы, более высоких шансов инфицирования, ухудшения общего самочувствия и даже смерти (4).

На семи стадиях болезни Альцгеймера пациент переходит от слабо обнаруживаемого слабоумия к чрезвычайно тяжелому, устойчивому и заметному снижению (5).

Для пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера, нет ничего необычного в том, что они перестают есть или пить на более поздних стадиях постановки диагноза.

Примерно 50 процентов пациентов с диагностированной болезнью Альцгеймера не едят и не пьют достаточное количество жидкости (1). В результате потеря веса превращается в более серьезную проблему по мере прогрессирования болезни.

Согласно исследованию, ниже приведены четыре основные причины, по которым пациенты с деменцией перестают есть и пить по мере прогрессирования болезни.

1. Деменция поражает области мозга, связанные с глотанием

Неспособность глотать пищу называется дисфагией.Распространенность дисфагии среди пожилых людей может достигать 40 процентов. Этот процент еще выше среди людей с деменцией (6).

Но почему?

Различные типы деменции в конечном итоге приводят к сокращению частей мозга, которые координируют глотание. Следовательно, по мере прогрессирования болезни пациентам становится чрезвычайно трудно глотать.

2. Они не могут эффективно сообщить о своем голоде

Пациенты с деменцией также могут быть не в состоянии эффективно сообщить о своем голоде или о том, что им не нравится еда, которую они едят.

3. Их интересы меняются, и они могут забыть то, что им нравилось раньше

Также могут измениться аппетит и интерес пациента к еде. Они могут не ощущать вкус еды или запаха, как раньше (7).

С возрастом у людей ослабевают вкусовые рецепторы. Пациенты с деменцией часто предпочитают тяжелую или ароматную пищу, например сладкие сладости для перекусов.

4. На их привычки в еде может влиять физическое и психическое благополучие

Вдобавок ко всему, пациенты с деменцией могут отказываться от еды, потому что они чувствуют запор, депрессию, одиночество, вялость или болезненность.

Потеря аппетита также может быть побочным эффектом приема лекарств (7).

Как помочь больному деменцией есть?

Если пациент с деменцией отказывается от еды, важно убедиться, что он хорошо гидратирован. Обезвоживание — причина потери аппетита. Также возможно, что пожилые пациенты не получают достаточного количества жидкости.

Из-за этого обезвоживание происходит быстрее и легче из-за возраста, изменений тела или принимаемых лекарств.

Питьевая вода может быть слишком простой и встретить сопротивление.Вместо этого полезно предлагать пациентам мягкую жидкую пищу, например хлопья или суп.

Осмотр рта пациента также обнаруживает покраснение или припухлость, которые могут вызвать отсутствие интереса к еде. Прием к стоматологу может помочь решить любые такие проблемы.

Вот несколько способов поощрения аппетита у больного деменцией:

Установление ежедневного режима приема пищи

Это помогает телу пациента чувствовать себя более готовым к еде в определенное время.

Предлагая пациенту его любимую еду

Они могут с большей вероятностью съесть что-то знакомое и любимое.

Предоставление пациенту выбора пищи

Использование подсказок или изображений может помочь пациентам показать вам, что они хотят съесть или выпить.

Сделать пищу максимально соблазнительной на вид, запах и вкус

Пациенты чаще проявляют интерес к пище, привлекающей их внимание.

Вовлечение пациента в приготовление пищи

Пациент может с большей охотой есть, если он помогал готовить еду.

Пробуем различные виды и текстуры еды и напитков

Молочные коктейли, смузи, желе, натуральные мягкие продукты и протертые овощи легче жевать и глотать.

Что происходит на последней стадии деменции?

Пациент может провести от одного до трех лет в последней тяжелой стадии болезни Альцгеймера. На момент написания около 1,8 миллиона взрослых в США находятся на последней стадии деменции.

По мере прогрессирования болезни пациент может делать меньше.Они становятся все более зависимыми от помощи других.

На этой стадии становится труднее есть и глотать. Иногда пациенты не едят, потому что не голодны или просто сбиты с толку.

Таким пациентам обычно оказывается круглосуточная помощь в хосписе.

Как долго больной деменцией может прожить без еды?

Когда пациент с деменцией больше не употребляет жидкости, особенно если он прикован к постели, он может прожить всего несколько дней или, самое большее, несколько коротких недель.

Обычно, когда пациент умирает, он теряет аппетит и чувство жажды.

В то время как люди, как правило, могут прожить дольше без еды, чем без питья, больной, прикованный к постели, который не потребляет достаточно еды или питья на этой последней стадии, вряд ли выживет.

Есть ли исключения?

В то время как некоторые пациенты с деменцией едят слишком мало, другие переедают. Некоторые пациенты с деменцией могут есть слишком много еды за раз или принимать пищу слишком часто.

Пациенты, страдающие поведенческим вариантом лобно-височной деменции, более склонны к перееданию.

Пациенты также могут демонстрировать чрезмерное переедание и другие связанные с этим изменения пищевого поведения из-за изменений в своих диетических предпочтениях.

Они могут даже быть одержимы определенной едой.

Заключение

Хотя многие пациенты с деменцией перестают есть по мере ухудшения своего состояния, можно попытаться сделать их прием пищи более приятным.

Такие пациенты могут быть более склонны есть и пить, если их прием пищи сопровождается активностью и социальной стимуляцией.

Проведя несколько ностальгических разговоров за тарелкой с едой, они также могут получить больше вдохновения, чтобы поесть или выпить, и, в свою очередь, остаются хорошо питающимися и гидратированными.

::

Ссылки
1. Chia-Chi Chang, et al. Распространенность и факторы, связанные с трудностями приема пищи среди пациентов с деменцией. PLoS One.2017; 12 (2): e0171770.
4. Янсен С., Болл Л., Десброу Б., Морган К., Мойл В., Хьюз Р. Питание и помощь при деменции: информирование о диетической практике. Nutr Diet. 2015; 72 (1): 36–46.
5. Craig J. Thalhauser, et al. Болезнь Альцгеймера: быстрое и медленное прогрессирование. Интерфейс J R Soc. 2012 7 января; 9 (66): 119–126.
6. Ливия Сура и др. Дисфагия у пожилых людей: рекомендации по ведению и питанию. Clin Interv Aging. 2012; 7: 287–298.
7. Suski NS, et al. Факторы, влияющие на прием пищи женщинами с деменцией по типу Альцгеймера, находящимися на длительном лечении.J Am Diet Assoc. 1989 декабрь; 89 (12): 1770-3.

Как выжить без еды в коме? — MVOrganizing

Как выжить без еды в коме?

Поскольку пациенты, находящиеся в коме, не могут есть или пить самостоятельно, они получают питательные вещества и жидкости через вену или питательный зонд, чтобы не голодать и не обезвоживаться. Пациенты в коме также могут получать электролиты — соль и другие вещества, которые помогают регулировать процессы в организме.

Как долго человек в коме может прожить без еды?

Если вы перестанете есть и пить, смерть может наступить уже через несколько дней, хотя для большинства людей нормой является примерно десять дней.В редких случаях процесс может занять до нескольких недель.

Можно ли умереть от голода в коме?

Вы лежите без сознания в необратимой коме. Нет никакой надежды на то, что вы когда-нибудь выздоровеете или когда-нибудь снова придете в сознание. Вы не можете есть, и вас нужно кормить через желудочный зонд.

Как долго вы можете прожить в коме без еды и воды?

Когда кто-то больше не принимает жидкости и если он или она прикован к постели (и поэтому ему нужно немного жидкости), то этот человек может прожить всего несколько дней или пару недель.В ходе нормального процесса умирания люди теряют чувство голода или жажды.

Кто был в коме дольше всех?

Элейн Эспозито

Каковы шансы выйти из комы?

Видно, что вероятность хорошего выздоровления у всех пациентов составляет всего 10%. Он составляет менее 5% у тех, кто перенес субарахноидальное кровоизлияние или инсульт, около 10% у пациентов с гипоксически-ишемическим повреждением, но достигает 25% у тех, кто вызвал кому, вызванную метаболическими или инфекционными заболеваниями.

Кома похожа на смерть?

Кома отличается от сна, потому что человек не может проснуться. Это не то же самое, что смерть мозга. Человек жив, но он не может нормально реагировать на свое окружение.

Как вывести человека из комы?

Человек, находящийся в коме, находится без сознания и имеет минимальную мозговую активность. Невозможно разбудить пациента в коме с помощью физической или слуховой стимуляции. Они живы, но их нельзя разбудить, и они не проявляют никаких признаков того, что осознают.Глаза человека будут закрыты, и он будет казаться невосприимчивым к окружающей среде.

Помнят ли что-нибудь пациенты в коме?

Переживание комы у разных людей разное. Некоторые люди чувствуют, что могут вспомнить события, которые происходили вокруг них, когда они были в коме, а другие — нет. Некоторые люди сообщают, что, выходя из комы, чувствуют огромное облегчение от присутствия любимого человека.

Как ухаживают за пациентами в коме?

Человек, находящийся в коме, обычно нуждается в лечении в отделении интенсивной терапии (ОИТ) больницы.Там человек может получить дополнительную помощь и внимание со стороны врачей, медсестер и другого персонала больницы. Они следят за тем, чтобы человек получал жидкости, питательные вещества и любые лекарства, необходимые для поддержания здоровья тела, насколько это возможно.

Может ли ваше тело впасть в кому?

Человек может сразу или постепенно впасть в кому. Например, если инфекция или другое заболевание вызывает кому, у человека может подняться высокая температура, кружиться голова или казаться вялым, прежде чем он впадет в кому. Если причиной является инсульт или тяжелая травма головы, они практически сразу могут впасть в кому.

Что вы скажете человеку, находящемуся в коме?

Поговорите или почитайте своему родственнику, например, расскажите им о своем дне или о том, что происходит дома; рассказать о любимой спортивной команде; говорить о знакомых именах, местах, интересах и опыте, которые у человека были в прошлом. Это нужно делать разумным, нормальным голосом, как если бы они могли ответить.

трубок для кормления пациентов с тяжелой деменцией

1. Brookmeyer R, Серый S, Кавас К.Прогнозы болезни Альцгеймера в Соединенных Штатах и ​​влияние отсрочки начала болезни на общественное здоровье. Am J Public Health . 1998; 88: 1337–42 ….

2. Finucane TE, Рождество C, Трэвис К. Питание через зонд у пациентов с запущенной деменцией: обзор доказательств. JAMA . 1999; 282: 1365–70.

3. Finucane TE. Питание через зонд у безумных пожилых людей: обзор доказательств. Ежегодное научное собрание Американского гериатрического общества, 2001 г.Получено в декабре 2001 г. с: http://www.medscape.com/Medscape/CNO/2001/AGS/AGS-01.html.

4. Сломка Ю. Какое отношение имеют яблочный пирог и материнство к питанию через зонд и уходу за пациентом? Arch Intern Med . 1995; 155: 1258–63.

5. Макканн Р. Отсутствие данных о кормлении через зонд — пища для размышлений. JAMA . 1999; 282: 1380–1.

6. Rabeneck L, Рэй Н.П., Петерсен, штат Нью-Джерси. Отдаленные результаты пациентов, получавших чрескожные эндоскопические гастростомические трубки. J Gen Intern Med . 1996; 11: 287–93.

7. Finucane TE, Bynum JP. Использование зондового питания для предотвращения аспирационной пневмонии. Ланцет . 1996; 348: 1421–4.

8. Каллахан К.М., Хааг КМ, Бьюкенен Н.Н., Ниси Р. Принятие решения о чрескожной эндоскопической гастростомии у пожилых людей в условиях сообщества. J Am Geriatr Soc . 1999; 47: 1105–9.

9. Хендерсон Коннектикут, Трумборе Л.С., Мобархан С, Беня Р, Майлз Т.П.Длительное зондовое питание в условиях длительного ухода: статус питания и клинические исходы. J Am Coll Nutr . 1992; 11: 309–25.

10. Ciocon JO, Сильверстоун FA, Гравер Л.М., Фоли CJ. Питание через зонд у пожилых пациентов. Показания, преимущества и осложнения. Arch Intern Med . 1988. 148: 429–33.

11. Кав М, Секас Г. Долгосрочное наблюдение за последствиями чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) трубок у пациентов домов престарелых. Dig Dis Sci . 1994; 39: 738–43.

12. Берловиц Д.Р., Ясень А.С., Брандейс Г.Х., Марка HK, Халперн JL, Московиц М.А. Рейтинг учреждений длительного лечения по развитию пролежней: важность корректировки состава случаев. Энн Интерн Мед. . 1996. 124: 557–63.

13. Берловиц Д.Р., Брандейс Г.Х., Андерсон Дж. Торговая марка HK. Предикторы заживления пролежней у пациентов длительного пребывания. J Am Geriatr Soc . 1997; 45: 30–4.

14. Пек А, Коэн CE, Mulvihill MN. Длительное энтеральное питание пожилых пациентов домов престарелых с деменцией. J Am Geriatr Soc . 1990; 38: 1195–8.

15. Finucane TE. Недоедание, зондовое питание и пролежни: данные неполные. J Am Geriatr Soc . 1995; 43: 447–51.

16. Бурдель-Марчассон I, Дюма Ф, Пингано Г, Эмериау JP, Декамп А.Аудит чрескожной эндоскопической гастростомии при длительном энтеральном питании в доме престарелых. Int J Qual Health Care . 1997; 9: 297–302.

17. Лазарь Б.А., Мерфи Дж. Б., Калпеппер Л. Аспирация, связанная с длительным желудочным кормлением по сравнению с питанием тощей кишкой: критический анализ литературы. Arch Phys Med Rehabil . 1990; 71: 46–53.

18. Валлес Дж, Артигас А, Rello J, Бонсомс N, Фонтаналс D, Бланш L, и другие.Непрерывная аспирация подсвязочного секрета для профилактики пневмонии, связанной с вентилятором. Энн Интерн Мед. . 1995; 122: 179–86.

19. Макканн Р.М., Зал WJ, Грот-Юнкер А. Комфортный уход за неизлечимо больными. Правильное использование питания и гидратации. JAMA . 1994; 272: 1263–6.

20. Вулло-Навич К, Смит С, Эндрюс М, Левин А.М., Тишлер Дж. Ф., Veglia JM. Комфортность и частота аномальных уровней сывороточного натрия, азота мочевины, креатинина и осмоляльности при обезвоживании в терминальной стадии болезни. Am J Hosp Palliat Care . 1998. 15: 77–84.

21. Каллахан К.М., Хааг КМ, Вайнбергер М, Тирни ВМ, Бьюкенен Н.Н., Пень TE, и другие. Результат чрескожной эндоскопической гастростомии у пожилых людей в условиях сообщества. J Am Geriatr Soc . 2000; 48: 1048–54.

22. Митчелл С.Л., Кили ДК, Lipsitz LA. Факторы риска и влияние на выживаемость размещения зонда для кормления у жителей домов престарелых с тяжелыми когнитивными нарушениями. Arch Intern Med . 1997. 157: 327–32.

23. Митчелл С.Л., Кили ДК, Lipsitz LA. Продлевает ли искусственное энтеральное питание выживание пожилых людей с проблемами жевания и глотания? Дж. Геронтол А Биол Науки и Медицины . 1998; 53: M207–13.

24. Митчелл С.Л., Tetroe JM. Выживаемость после чрескожной эндоскопической гастростомы у пожилых людей. Дж. Геронтол А Биол Науки и Медицины .2000; 55: M735–9.

25. Meier DE, Аронхейм JC, Моррис Дж, Баскин-Лайонс С, Моррисон RS. Высокая краткосрочная смертность среди госпитализированных пациентов с запущенной деменцией: отсутствие пользы от зондового питания. Arch Intern Med . 2001; 161: 594–9.

26. Мадан А.К., Батра АК. Чрескожная эндоскопическая гастростомия у пожилых: осложнения (обзор). J Nutr Elder . 1996; 15: 39–49.

27.Тейлор Калифорния, Ларсон Д.Е., Баллард DJ, Бергстрем Л. Р., Сильверштейн MD, Цинсмайстер А.Р., и другие. Предикторы исхода после чрескожной эндоскопической гастростомии: исследование на уровне сообщества. Mayo Clin Proc . 1992; 67: 1042–9.

28. Проигравший C, Вольтерс С, Folson UR. Энтеральное длительное питание посредством чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ) у 210 пациентов: четырехлетнее проспективное исследование. Dig Dis Sci .1998. 43: 2549–57.

29. Гиллик MR. Переосмысление роли зондового питания у пациентов с запущенной деменцией. N ​​Engl J Med . 2000; 342: 206–10.

30. Soltesz KS, Dayton JH. Еда из пальца помогает людям с болезнью Альцгеймера поддерживать вес. J Am Diet Assoc . 1993; 93: 1106–8.

31. Виноград СН, Браун ЭМ. Агрессивное оральное возобновление питания госпитализированных пациентов. Ам Дж. Клин Нутр . 1990; 52: 967–8.

32. Хорнер Дж., Massey EW, Риски Ю.Э., Латроп Д.Л., Чейз К.Н. Аспирация после инсульта: клинические корреляты и исход. Неврология . 1988. 38: 1359–62.

33. Суски Н.С., Nielsen CC. Факторы, влияющие на потребление пищи женщинами с деменцией по типу Альцгеймера, находящимися на длительном лечении. J Am Diet Assoc . 1989; 89: 1770–3.

Продвинутое заболевание: трубки для кормления и аппараты ИВЛ

Составлено Family Caregiver Alliance и рассмотрено Джоном Невиллом, доктором медицины.

Введение

Семьи, ухаживающие за хронически больным близким, могут в конечном итоге столкнуться с очень трудными решениями относительно лечения человека, за которым они ухаживают. Прогрессирование многих состояний — например, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, бокового амиотрофического склероза или постинсульта — может привести к двум из наиболее распространенных таких решений: использовать ли трубку для кормления, когда хронически больной человек больше не может жевать и глотать его или ее еду, и использовать ли вентилятор, когда кто-то больше не может дышать самостоятельно.Учитывая, что человек с хроническим заболеванием может болеть в течение многих лет, лица, осуществляющие уход, могут отложить обсуждение и размышления о медицинских осложнениях, которые могут произойти в будущем. Когда болезнь постепенно приходит в упадок, легко не заметить первые предупреждающие признаки надвигающегося медицинского кризиса. Но понимание и обсуждение этих вопросов заранее может помочь избежать необходимости принимать срочные решения во время кризиса.

Пищевая добавка и гидратация

По мере прогрессирования многих типов неврологических заболеваний мышцы горла постепенно перестают работать должным образом.Это может вызвать затруднения глотания, рвоту, удушье, проблемы с кашлем, потерю голоса или затруднение дыхания. Правильное питание затруднено, если у кого-то возникают проблемы с глотанием, что обычно сопровождается меньшим потреблением пищи. Опасность удушья при глотании заключается в том, что пища может «попасть не в ту трубу» — другими словами, пища всасывается в легкие. Рвота также может вызвать рвоту, из-за которой часть содержимого желудка может попасть в легкие. Все эти возможности могут привести к болезни, называемой аспирационная пневмония , которая возникает, когда бактерии вызывают инфекцию в легких, поврежденных пищей или материалом желудка.

Для лечения аспирационной пневмонии обычно требуется пребывание в больнице и курс антибиотиков. Пациентов можно кормить во время госпитализации с помощью трубки NG Tube (назогастральный зонд, вводимый через нос и спускающийся по пищеводу к желудку), что позволяет пациенту получать жидкое питание. Если трудности с глотанием не исчезнут, врачи могут обсудить использование трубки G- (желудочный зонд) с семьей. Требуется хирургическое вмешательство, чтобы ввести трубку прямо через переднюю часть живота в желудок, и затем пациент получает все или большую часть своего питания посредством частых «кормлений» в течение дня и / или ночи.Это кормление можно производить вручную с помощью шприца или с помощью устройства, которое капает жидкость через зонд в желудок. В любом случае, чтобы принимать пищу, пациент должен какое-то время вести сидячий образ жизни.

С зондами для кормления или без них пациенты могут научиться глотать, чтобы снизить вероятность аспирации. Лица, осуществляющие уход, также могут помочь, приготовив «густую жидкую» диету (например, жидкую пшеничную муку, картофельное пюре, густые бульоны), которые легче глотать, и избегая жидких жидкостей и вещей, требующих жевания.Некоторым людям нравится есть таким образом в небольших количествах, даже если они получают основное питание через зонд.

Во многих случаях зонды для кормления помогают предотвратить болезни и продлить жизнь. При таких заболеваниях, как БАС, зонд для кормления может быть нормальной частью лечения, поскольку глотание может быть нарушено до того, как человек перейдет в конечную стадию заболевания.

Если у кого-то возникают проблемы с глотанием и он продолжает есть или пить, высока вероятность повторных случаев аспирационной пневмонии.Затем принимается решение о том, как лечить возникшую пневмонию (см. «Аппараты ИВЛ» ниже). Некоторым пациентам действительно не хватает вкуса и ощущений от еды, и им трудно отказаться от нормального питания. Пациенты с деменцией и / или сильным возбуждением могут тянуть трубку и / или вытаскивать ее, что может потребовать седативных средств или ограничений. И оставаться малоподвижным в течение времени, необходимого для приема пищи, может быть трудно.

Например, ведутся споры о том, действительно ли зонды для кормления продлевают жизнь при терминальной стадии болезни Альцгеймера.Для многих это вопрос качества жизни, и они предпочли бы не жить так. В зависимости от ситуации люди, получающие зондовое питание, могут не иметь возможности пользоваться услугами хосписа.

Если семья решает не вставлять зонд для кормления, пациент и семья могли решить, что этот человек находится на последней стадии болезни и теперь они готовы допустить смерть. Если человек совершенно не может есть и не пользуется зондом для кормления, его организм постепенно отключается в течение одной-двух недель.Принимаются меры комфорта, чтобы пациент не страдал, а помощь хосписа может помочь пациенту и его семье.

Внутривенная гидратация — это процесс введения жидкости через трубку в вены. В прошлом внутривенная гидратация использовалась для предотвращения смерти от обезвоживания, которое считалось болезненным способом смерти. Теперь мы знаем, что постепенное обезвоживание безболезненно; скорее, это снижает осознание дискомфорта, так что человек естественным образом скатывается к смерти. Если организм отключается, он не может избавиться от лишней жидкости, вводимой внутривенно, и, таким образом, жидкость накапливается в легких и приводит к одышке.Сухость во рту лечится более эффективно с помощью хорошего ухода за полостью рта, чем с помощью внутривенного введения жидкостей. В хосписе принято не вводить внутривенное введение жидкости, когда кто-то находится на грани смерти. Естественно, что боль и другие симптомы лечатся по мере их появления. Как и при использовании зонда для кормления на поздних стадиях болезни, внутривенное введение жидкости может продлить смерть, а не жизнь.

Как принимать эти решения?

Когда у человека диагностировано хроническое дегенеративное заболевание, важно, чтобы пациент и члены семьи обсудили эти темы на ранней стадии болезни, пока пациент все еще может сообщить членам семьи о своих желаниях. касаются этих решений — гораздо сложнее принять решение под давлением острого эпизода.Если больной начал задыхаться при глотании, это хорошее время для семьи, пациента и, если возможно, врача, чтобы обсудить «а что, если» и как обдумать выбор, помня ценности пациента. Также могут быть полезны консультации с духовенством. (Важно, чтобы наши близкие знали, как мы пришли к решению, помня, что решения могут быть изменены, если необходимо, поскольку никто из нас не знает, чего мы действительно хотим, пока не придет время. К сожалению, эти решения чаще всего требуют быть сделано в то время, когда мы больше не можем заявлять о своих предпочтениях.)

См. Информационные бюллетени FCA Продвинутое заболевание: держаться и отпускать и Проведение семейного собрания для получения дополнительной помощи.

Пневмония и аппараты ИВЛ

Пациент или член семьи также может решить, как лечить пневмонию. Много лет назад пневмонию называли «другом старика», так как многие люди, страдающие хроническими заболеваниями, в конечном итоге умерли от нее. Это уже неверно из-за методов современной медицины по профилактике и лечению пневмонии.

Пневмония, инфекция легких, затрудняет дыхание, вызывает боль, спутанность сознания и прогрессирующую слабость. Есть два вида пневмонии — бактериальная и вирусная. Бактериальную пневмонию можно лечить антибиотиками; вирусная пневмония не может, но теперь люди могут пройти вакцинацию, чтобы предотвратить многие виды вирусной пневмонии. Аспирационная пневмония, которая может возникнуть в результате затруднения глотания, является бактериальной пневмонией.

После инсульта или сердечного приступа, или когда пациент находится на последней стадии заболевания, такого как болезнь Альцгеймера, члены семьи и пациент могут отказаться от лечения пневмонии, если она возникнет.В этом случае будут предложены меры по облегчению боли и затрудненное дыхание, но не будут назначены антибиотики. Некоторые люди выздоравливают самопроизвольно при таких обстоятельствах; другие умирают в течение недели или двух.

При бактериальной или вирусной пневмонии, как при начальном лечении инсульта или сердечного приступа, или когда дыхание нарушено из-за болезни, одно из возможных методов лечения включает использование аппарата ИВЛ, который помогает человеку дышать. Для аппарата ИВЛ необходимо провести трубку через горло человека или через трахеотомию (отверстие в горле), также называемую интубацией.Когда человека подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, не всегда заранее известно, будет ли оно краткосрочным или долгосрочным. Часто при лечении пневмонии ненадолго применяют вентилятор; затем пациента «отлучают» от аппарата, и он снова может дышать самостоятельно. Однако иногда люди слишком слабы или их болезнь настолько прогрессирует, что они уже никогда не смогут самостоятельно дышать. Затем пациент сталкивается с возможностью остаться на аппарате до конца своей жизни.Даже люди, которые не обсуждали вопросы, связанные с окончанием срока службы, могли выразить желание не остаться в живых «на машине»; как правило, они имеют в виду вентилятор, когда говорят об этом.

Когда кто-то не может восстановить способность самостоятельно дышать, пациенту и семье, возможно, придется решить, продолжать ли использовать аппарат ИВЛ. Решение остановиться очень сложно, особенно эмоционально, и, принимая его, вы можете почувствовать, что выбрали «убить» человека, хотя на самом деле это принятие естественного процесса умирания.Однако, как и использование пищевых добавок, использование аппарата искусственной вентиляции легких также является решающим фактором в отношении качества жизни. Для некоторых людей оставаться в живых при таких обстоятельствах неприемлемо. Один из способов облегчить принятие этого решения пациентами и членами семьи — это вообще отказаться от использования аппарата ИВЛ в качестве лечения. Пациенты могут высказать свои пожелания по этому поводу с помощью расширенных директив и обсуждений со своими врачами и членами семьи.

Даже при наиболее продвинутом планировании пациенты и члены семьи часто должны принимать решения в кризисной ситуации.Принимать решения о продлении жизни — это естественно и даже рефлексивно. Однако показатели качества жизни также важны. У каждой болезни свое течение, и хорошая информация о конкретной болезни любимого человека может помочь в процессе принятия решений. Когда вы знаете, какой выбор и какие последствия, вы можете принять решение в соответствии с желаниями и ценностями любимого человека.

Кредиты

JAMA, 13 октября 1999 г., т. 282, No. 14, Немного данных о питании через зонд для пациентов с деменцией, Обзор доказательств , Thomas E.Финукейн, доктор медицины, Коллин Кристмас, доктор медицины, Кэти Трэвис, доктор медицины, стр. 1365-1370, 1380.

Хорошая смерть: формирование системы здравоохранения в последние месяцы жизни , Джоан К. Харролд, доктор медицины, Джоан Линн, доктор медицины, Haworth Press, Inc, Нью-Йорк, 1998. Совместно опубликовано в Журнал хосписа , Vol. 13, No. 1, 2, 1998.

This Far and No More , Andrew H. Malcolm, Times Books, 1987.

Рекомендации по уходу за деменцией, Фаза 3: Уход в конце жизни, Alzheimer’s Association, www. .alz.org

Делать священный выбор в конце жизни , адрес раввина Ричарда, Jewish Lights Publishing, 2000. www.jewishlights.com

Bioethics , Thomas Shannon, ed. Paulist Press, 2009

Проблемы глотания , Дженис С. Лорман, Interactive Therapeutics, Inc, 1998, www.alimed.com

Справочник по прекращению поддерживающего жизнь лечения и уходу за умирающими , Синтия Коэн, изд. Центр Гастингса, 2005.www.thehastingscenter.org

Искусственное питание, гидратация и принятие решений в конце жизни, Caring Connections, 2001

Когда болезнь Альцгеймера крадет разум, как агрессивно лечить тело, The New York Times, 5/18 / 2004

Дилемма через трубку для кормления, Центр биоэтики и человеческого достоинства, 27.01.06, cbhd.org

Handbood для смертных: кормление через трубку www.growthhouse.org

«Паллиативное совершенство в лечении болезни Альцгеймера. Усилия (МИР ) », Журнал паллиативной медицины , 4/6/2003, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12854952

Альянс семейных опекунов
Национальный центр опеки
(415) 434-3388 (800) | 445-8106
Веб-сайт: www.caregiver.org
Эл. Почта: [email protected]
FCA CareNav: https://fca.cacrc.org/login
Государственные услуги: www.caregiver.org/family -care-navigator

Family Caregiver Alliance (FCA) стремится улучшить качество жизни лиц, осуществляющих уход, посредством образования, услуг, исследований и защиты.Через свой Национальный центр по уходу FCA предлагает информацию по текущим вопросам социальной, государственной политики и ухода, а также оказывает помощь в разработке государственных и частных программ для лиц, осуществляющих уход. Для жителей большей части района залива Сан-Франциско FCA предоставляет услуги прямой семейной поддержки лицам, ухаживающим за людьми с болезнью Альцгеймера, инсультом, травмой головы, болезнью Паркинсона и другими изнурительными расстройствами, поражающими взрослых.

Ассоциация Альцгеймера
(800) 272-3900
www.alz.org

Сострадание и выбор
(800) 247-7421
www.compassionandchoices.org

Хосписный фонд Америки
(800) 854-3402
www.hospicefoundation.org

Улучшение ухода за умирающими
www.growthhouse.org

Национальная организация хосписов и паллиативной помощи
(703) 837-1500
www.nhpco.org

Умирающий без страха
Автор: Джонс, Фрэн Морленд.
Опубликовано Synergistic Press (1999-04)

---

Подготовлено Family Caregiver Alliance.Отзыв от доктора медицины Джона Невилла. Финансирование предоставлено Фондом Ставроса Ниархоса. Обновлено 2013 г. © 2003, 2013 Альянс семейных опекунов. Все права защищены.

Медицинские мифы: неподготовленность к конечной стадии терминальной стадии болезни почек

Новости не были хорошими. Выбор был либо диализ, либо умереть через три месяца. В возрасте восьмидесяти семи лет папа был частью постоянно сокращающегося «величайшего поколения» мужчин и женщин, которые служили своей стране, сражаясь во Второй мировой войне.И, как и у многих в этом поколении, его здоровье ухудшалось. Десятилетия курения сигарет — начавшиеся после того, как он пошел в армию — настигли его годы спустя, когда ему было шестьдесят, когда ему поставили диагноз — коронарная артерия и заболевание периферических сосудов. Несмотря на эти неудачи, он вступил в восьмое десятилетие своей жизни относительно здоровым по сравнению со многими из его современников, которые, казалось, проводили большую часть своей жизни в больницах или домах престарелых. Когда папа стал старше, его определение качества жизни стало проще: поддержание своего здоровья; живет в комфорте своего дома с любовью всей его жизни, моя мать; читая его ежедневные газеты; решение головоломок судоку; смотрит по телевизору любимые спортивные команды; баловаться кулинарными изысками моей матери; слушать Джонни Кэша; и садится за руль своей любимой игрушки, неизменно безупречного цвета серый металлик Chevy Suburban.

Оглядываясь назад, можно сказать, что первым признаком того, что что-то не так со здоровьем отца, было то, что моя мать ворчала, что он слишком много спал днем, несмотря на то, что ночью спал крепко. Сначала я не волновался; в конце концов, ему было восемьдесят восемь, и недавний визит к врачу не преподнес никаких сюрпризов. Но когда папа начал постоянно отставать в чтении своих газет, многие из которых оставались в своих оригинальных пластиковых упаковках, я забеспокоился и захотел узнать, почему.«Я просто не хочу больше читать газету», — ответил он. Как врач-инфекционист, который часто ищет ответы на медицинские загадки, я не принял его ответ и попросил его пройти несколько основных анализов крови, на что он неохотно согласился.

Несколько дней спустя, когда я получил результаты в своем офисе, меня ждал сюрприз: его функция почек значительно ухудшилась, приближаясь к тому, что считается терминальной стадией заболевания почек. Оглядываясь назад, я не должен был так удивляться.В конце концов, сообщается, что более половины населения старше семидесяти пяти лет страдает хроническим заболеванием почек, а число восьмидесятилетних и девяностолетних людей, у которых развивается терминальная стадия болезни почек, в последние годы быстро растет.

В тот вечер я зашел в родительский дом по дороге домой, чтобы поделиться неприятными новостями. Папа внимательно слушал, и после долгого молчания, в течение которого моя мать отказалась отвести взгляд в кухонный пол, он спросил: «Что это значит, сынок?» Я подстраховался.Я сказал ему, что часто бывает трудно понять, что делать с одним лабораторным значением, что следует повторить анализ крови, что даже если его функция почек ухудшается, это не конец света, множество обратимых причин заболеваний почек и так далее. Несмотря на мои предостережения, опасения моих родителей были ощутимы. Я не мог их винить.

Reality Strikes

Я записался на прием к папе, чтобы он проконсультировался с его лечащим врачом, но перед визитом он был госпитализирован из-за одышки и опухших ног из-за ухудшения функции почек.После нескольких дней стационарного обследования и множества диагностических тестов, включая биопсию почки, врачи не смогли найти обратимой причины его почечной недостаточности. «Старые почки» были окончательным диагнозом, и вместе с ним его медицинская бригада начала предварительное обсуждение того, будет ли папа проводить диализ.

Папу засыпали потоком непонятных медицинских терминов, таких как «уремия», «гемодиализ», «шунт» и «свищ», и он попросил меня помочь в понимании медицинского жаргона. Когда я объяснил, что на самом деле влечет за собой диализ, он казался удивленным, узнав, что установка сосудистого доступа для диализа требует хирургического вмешательства.Точно так же он казался шокированным, когда услышал, что гемодиализ обычно означает посещение диализного центра несколько раз в неделю и подключение к аппарату для «очистки крови» на несколько часов, а затем частое повторение этой еженедельной процедуры до конца жизни. Во время одной из первых встреч со своими врачами после того, как он узнал о его диагнозе, он спросил, как долго ему придется жить, если он откажется от диализа.

«Три месяца», — сказали ему.

«Буду ли я страдать, если не получу диализ?» он спросил.

Ему предложили тот же ответ, который я давал многим моим пациентам и членам их семей за более чем 25 лет практики: смерть от почечной недостаточности часто проходит безболезненно и мирно, а некоторые даже считают ее «хорошей смертью». . »

Но папа не мог смириться с смертью от почечной недостаточности. Он был знаком с сердечными заболеваниями, инсультом, раком и «старостью», уносящими жизни многих его родственников и друзей, но он не мог припомнить, чтобы кто-нибудь умирал от почечной недостаточности.Однажды ночью я застал его спокойно лежащим на больничной койке и уставившимся на стену. Я сел рядом с ним на его кровать. Наконец он заговорил.

«Какой будет моя жизнь, если я пойду на диализ, сынок?»

На протяжении моей профессиональной жизни я принимал участие в лечении сотен пациентов, находящихся на гемодиализе. Я воочию видел, как это спасло много жизней, но я также был свидетелем его осложнений, таких как свертывание крови и инфекция сосудистого доступа, частые госпитализации, инфекции кровотока и сильное истощение после сеанса гемодиализа.Своему отцу я попытался передать уравновешенное мнение: диализ спасает жизнь, но часто имеет цену, которую некоторые могут не принять. Папа хотел уточнить, какой будет его ожидаемая продолжительность жизни, если он продолжит диализ, что он не помнил, чтобы обсуждать со своей медицинской бригадой. Я не знал ответа. После быстрого поиска литературы позже той ночью я узнал, что средняя продолжительность жизни среди людей в возрасте 85–89 лет после начала диализа может быть не более года — или даже меньше для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями.На следующий день я неохотно поделился с ним своими выводами. «Это нехорошо», — сказал он, недоверчиво покачивая головой.

У папы улучшилось дыхание после нескольких дней в больнице, но в целом он чувствовал себя плохо. Он был слаб. Его походка становилась все более неустойчивой. Ежедневные напоминания об ухудшении его физического состояния еще больше усиливали его разочарование. Однажды, еще находясь в больнице, он отругал физиотерапевта за попытку «заставить» его ходить, когда ему даже было трудно встать с постели.Когда терапевт сказала, что сообщит своему боссу, что тот отказывается сотрудничать, его раздражение усилилось.

«Мне все равно. Сообщите и своему администратору! » он ответил хлестанием, его гнев поднялся. «Я не просто старик. Я злой старик! »

Его гнев был понятен. Он шел по незнакомой тропе и казался находящимся в противоречии. Он беспокоился о том, что может случиться с моей матерью, которая зависела от него во многих аспектах своей жизни, начиная от оплаты счетов и заканчивая походами в магазины.Он также беспокоился о том, что потеряет свое достоинство и независимость и станет обузой для своей семьи, если выберет диализ. Его желание сохранить достоинство на этом этапе жизни меня не удивляло. В конце концов, несмотря на годы судорог в ноге даже во время коротких прогулок, он отказывался пользоваться инвалидной коляской или скутером, если только не считал это абсолютно необходимым. Он презирал идею использования вспомогательного устройства в общественных местах, чтобы его борьба не была истолкована как борьба «калека». Теперь он стоял перед выбором другого вспомогательного устройства: аппарата для гемодиализа.

Поняв, что нет никаких гарантий, что качество его жизни улучшится с помощью диализа и что мама будет заботиться даже после его ухода, папа принял решение. Он хотел вернуться домой и мирно умереть. Мама не была полностью согласна с решением отца. Она думала, что это равносильно «сдаче». Но она уважала это. Папа вернулся домой с планом консервативного лечения симптомов и ухода в хосписе.

Дом без диализа

После его выписки из больницы я ежедневно навещал папу и помогал маме с его уходом.После многих лет ухода за пациентами с терминальной стадией болезни почек я впервые оказался по ту сторону забора, воочию наблюдая, как это заболевание влияет на жизнь пациента и тех, кто за ним ухаживает, дома. Я ожидал, что папа постепенно станет вялым, поскольку его уремия (накопление токсичных веществ в организме в результате почечной недостаточности) ухудшится. Напротив, он оставался полностью бдительным и каждые пару дней начал испытывать новый неприятный симптом, не заменяя, а добавляя к предыдущим.Он жаловался на то, что ему постоянно холодно. У него были боли в теле. Ему было все труднее вставать с постели. Он стал задыхаться от очень небольшого усилия. У него появились язвы во рту, и ему было трудно глотать. В результате он не захотел есть, к большому огорчению моей матери, которая с нетерпением ждала возможности приготовить его любимые блюда. У него развилась болезненная язва крестца, не требующая тщательного ухода за раной.

Вскоре последовали тремор рук и эпизодические подергивания тела, а также головные боли, приступы тревоги, зуд, затрудненное мочеиспускание, постоянная тошнота и симптомы несварения желудка.Он стал бледным и замкнутым, исчезли его желания читать газету, смотреть любимую спортивную команду по телевизору, решать головоломки судоку или слушать Джонни Кэша. Но, несмотря на то, что он был в своем хрупком состоянии, он все еще хотел сесть за руль своего Suburban и покатать мою мать до своей смерти.

Мама не могла легко смириться с быстрым физическим ухудшением, свидетелем которого она стала у моего отца всего за несколько недель, и, несмотря ни на что, все еще не оставляла надежды на выздоровление.Она хотела иметь возможность разговаривать с ним, как она это делала более сорока лет, и тосковала по тому дню, когда папа снова сможет отвезти ее в ее любимые магазины. Она заботилась о его потребностях днем ​​и ночью и дежурила у его кровати, слишком опасаясь, что может случиться что-нибудь плохое, если она оторвет от него взгляд. Она была физически и морально истощена, и вскоре я забеспокоился и о ее здоровье.

Симптомы папы следовали по траектории, далекой от наших ожиданий мирного процесса умирания.Персонал хосписа поощрял использование «успокаивающих лекарств», включая наркотики и успокаивающие лекарства. Мы следовали рекомендованному режиму, но становились все более неудобными из-за того, что, казалось бы, бинарные возможности, которые они предоставляли моему отцу: либо осознавать его окружение и страдать от множества физических и психических симптомов, либо принимать успокоительное и лишать возможности общаться со своими близкими во время заключительный этап жизни. Папа смирился с тем, что он умрет, но был возмущен тем, как он умирал.Однажды, когда ноги были слишком слабыми и шаткими, чтобы самостоятельно добраться до ванной, он посмотрел на меня и сказал: «Почему мы должны пройти через это дерьмо, сынок? Я никогда раньше не чувствовал себя так ».

У меня не было простых ответов. Казалось, что даже годы военной подготовки не подготовили его к последней битве в его жизни, к мирной смерти.

Через шесть недель после возвращения домой из больницы папа проснулся с жалобами на мучительное, болезненное давление в груди, которое распространялось на его руки.Казалось, что стресс от болезни сказался и на его сердце. После нескольких доз наркотиков и щедрой дозы нитроглицериновой пасты его боль наконец утихла. Двумя днями позже у него поднялась высокая температура и возникли застойные явления в легких, что наводило на мысль о пневмонии. Вскоре после этого его дыхание стало более затрудненным. К рассвету следующего дня он стал менее отзывчивым и больше не нуждался в успокаивающих препаратах. Его дыхание стало прерывистым, и через несколько часов он сделал последний вдох. Настал мир.

Отсутствие информации

Мой отец получил милосердную заботу от своих врачей, медсестер и других медицинских работников, включая персонал хосписа. Но сложность его процесса умирания с постоянно растущим бременем симптомов до самого конца опровергала концепцию «мирной смерти», которую я так часто ассоциировал с консервативным лечением терминальной стадии болезни почек.

Оглядываясь назад, можно сказать, что ни мой отец, ни моя мать, ни я не были должным образом подготовлены к путешествию, которое последовало после его выписки из больницы.Я и его медицинская бригада переоценили «успокаивающую» силу уремии. Многие онлайн-ресурсы, доступные пациентам с терминальной стадией болезни почек и их семьям, делают то же самое. Такие утверждения, как «Обычно смерть от почечной недостаточности протекает относительно мирно» (из статьи в журнале «Нью-Йорк Таймс » Робина Маранца Хенига, 2005 г., , «Придем ли мы когда-нибудь к хорошей смерти?») Или «зная, что смерть может быть болезненной — свободный и мирный для человека с терминальной стадией почечной недостаточности, помогает облегчить страхи членов семьи »(из статьи DaVita Kidney Care« Что произойдет, если кто-то прекратит диализ? »).В этих заявлениях также часто не проводится различие между относительно короткой средней продолжительностью жизни пациентов с терминальной стадией заболевания почек, которые начинают, а затем прекращают диализ, что может занять несколько дней, по сравнению с гораздо большей продолжительностью жизни и, возможно, более тяжелым бременем симптомов у тех, кто вообще никогда не получают диализ, что, как показывают данные, может занять несколько недель или месяцев.

Изучения бремени симптомов у пациентов с терминальной стадией болезни почек, лечение которых лечится без диализа, проводилось мало.На сегодняшний день большая часть исследований была проведена в Соединенном Королевстве и предполагает, что среднее количество симптомов в течение последнего месяца жизни у лиц с терминальной стадией заболевания почек, леченных без диализа, может достигать двадцати, и что глобальный уровень Симптоматика у этих пациентов может быть выше, чем у пациентов с запущенным раком. Еще меньше опубликованной информации о том, как лучше всего облегчить или хотя бы управлять этими симптомами. Между тем, некоторые данные свидетельствуют о том, что специалисты по почкам часто чувствуют себя неловко, разговаривая с пациентами о проблемах в конце жизни.Это неудивительно, учитывая, что только 1 процент стажеров нефрологии прошел обучение паллиативной помощи, согласно Рональду Вербу в статье 2011 года в номере Primary Care . Некоторые специалисты пришли к выводу, что существует большая неудовлетворенная потребность в облегчении многих физических, психосоциальных и экзистенциальных аспектов страданий пациентов с терминальной стадией заболевания почек.

Для папы гемодиализ представлял реальную угрозу его достоинству, независимости и качеству жизни, как он это определял.В этом контексте его решение отказаться от диализа было понятно. Но из-за нехватки информации — в масштабах всей системы здравоохранения — последний этап его жизненного пути, тем не менее, оказался неожиданно бурным и напряженным для него и его семьи.

Улучшение опыта в конце жизни

Первым шагом к обеспечению лучшего опыта в конце жизни у пациентов с терминальной стадией болезни почек, которые отказываются от диализа, является признание этих исследований в оценке бремени симптомов и улучшении качество жизни таких пациентов в последние недели их жизни крайне необходимо.Тем временем пациенты и лица, осуществляющие уход за ними, должны быть полностью информированы о бесчисленных симптомах, которые могут возникнуть при ухудшении уремии. В этом отношении опыт тех, кто умирает от терминальной стадии болезни почек, может сильно отличаться от опыта тех, кто умирает от рака, болезни сердца или даже других пациентов с терминальной стадией болезни почек, которые решают прекратить диализ. Как медицинские работники, мы также должны с готовностью признать, что для многих неприятных симптомов уремии управление их тяжестью, вместо их полного облегчения, может быть более реалистичной целью, и что «мирная смерть» может никогда не наступить.Для этих пациентов и их семей подготовка к ожидаемому не должна быть недостижимой целью.

Покончить с собой или медленно умереть от болезни?

Нанятый Гальегос ветеран, Кристин Кеттлвелл, кормила его завтраком и обедом, помогала чистить зубы, выполняла поручения, помогала оформлять документы. В хорошие дни они ходили обедать или ходить по магазинам. Когда Миллер вернулся домой, она накормила его обедом и уложила спать. Она часто просыпалась посреди ночи, чтобы напоить его водой или поправить одеяло.Вскоре он начал спать в своем инвалидном кресле.

Они вместе с 1997 года, но не поженились; у каждого были дети или пасынки от предыдущих браков. С приближением ALS они решили сделать это официально. В апреле 2018 года их обвенчал в своей гостиной капеллан из программы паллиативной помощи Гальегос, рядом с ними была только их собака, бишон-фризе по кличке Ялеб.

В то же время Гальегос начал готовить Миллера к жизни без него. Он выписывал инструкции, кому звонить, какие счета менять, по каким счетам оплачивать.

Болезнь проверила их отношения: Миллер, у которого было мало времени на расслабление, иногда терял терпение с Гальегосом и ненавидел чувствовать себя обузой. Но это также сблизило их. Он научился наслаждаться определенными моментами — глубоким разговором, голубым небом, вкусной едой — которые напомнили ему, как прекрасно быть живым и любить. Он сказал Миллеру, что ему грустно, что их время вместе почти закончилось.

«Бывают моменты, когда мы просто плачем вместе», — сказал 58-летний Миллер.

«У вас есть выбор»

Ухудшение симптомов заставило Гальегоса более серьезно задуматься о медицинской помощи при смерти.Он наблюдал, как члены его группы поддержки БАС переносят мучительную смерть от болезни, которая обычно заканчивается дыхательной недостаточностью, но также может вызывать пневмонию, недоедание и закупорку легочных артерий.

Он вспомнил, как один друг «корчился и корчился, царапал, царапал, грыз, причинял боль другим вокруг себя, пытаясь вырваться из пасти смерти». Мужчина отказался думать о том, чтобы покончить с собой. «Тебе не нужно так страдать», — сказал ему Гальегос. «У вас есть выбор.»

Гальегос решил, что у него тоже должен быть выбор.

Закон штата Колорадо, вступивший в силу в декабре 2016 года, предусматривает строгий процесс, гарантирующий, что лекарства вводятся добровольно людям, которым уже грозит неминуемая смерть. Закон также освобождает пациентов от юридических последствий самоубийства: он требует, чтобы в свидетельстве о смерти указывалось основное заболевание, чтобы это не повлияло на полисы страхования жизни.

В соответствии с требованиями закона, Гальегос посетил двух врачей, которые подтвердили, что у него хорошее психическое здоровье, ему осталось жить шесть месяцев и что его не заставляли искать лекарства.Процесс растянулся на лето 2018 года.

После одобрения Гальегос получил рецепт на комбинацию лекарств, известную как DDMP, в сентябре прошлого года. Если он решил, что ему нужны лекарства, все, что ему нужно было сделать, это позвонить в аптеку, заплатить 450 долларов и доставить их. Миллер, который согласился согласиться с тем, что он решил, мог затем приготовить лекарства и принести ему раствор, но закон гласил, что он должен пить и глотать его сам.

Возможность законно покончить с собой казалась важным достижением ─ еще одним шагом в подготовке к его последним дням.Но он все еще не знал, выдержит ли он это.

Он искал совета у людей, которым доверял, а также искал знамения.

В какой-то момент он в шутку связал свою судьбу с посредственным сезоном «Бронкос»: если они будут и дальше проигрывать, он это сделает. Если бы они продолжили выигрышную серию, он бы сдержался.

«Я все еще нахожусь в розыске», — сказал Гальегос в интервью в своем доме в ноябре.

«Я не понимаю, как это придает мне достоинство»

Никаких знаков не прибыло.

Осенью и зимой, когда приступы дыхания и кашля учащались, Гальегос не мог решить, принимать ли лекарства и когда.

Он всегда был немного сложен, и потеря мускулов заставляла его выглядеть призрачно в свободных спортивных штанах и флисовой куртке. Его речь уменьшилась, но его интеллект был как никогда острым.

«Мне интересно, сколько еще я выберу жить, учитывая проблему качества жизни, которая, кажется, ежедневно разрушается, улетучивается», — сказал он в начале декабря. «Это действительно сложная вещь».

Он дольше находился на аппарате искусственной вентиляции легких, который подавал кислород через маску, закрывающую его лицо.Его распорядок дня с Миллером перед сном, который включал вытаскивание его из унитаза, проверил их обоих. Он задавался вопросом, как долго он сможет ожидать, что она будет его опекуном.

Им удалось расслабиться на Рождество, самостоятельно посмотрев старые фильмы. Но в канун Нового года Джордж просил Миллера стукнуть его по спине, чтобы избавиться от скопления в груди. Боясь подавиться, он не ел ничего толще йогурта. «Я бесполезен, — сказал он.

Защитники говорят, что медицинская помощь при смерти, известная как MAID, дает пациентам больше силы и достоинства.Но он не мог этого видеть. БАС всегда был бы сильнее. И действительно ли было достойнее покончить с собой? Он так не считал.

«Я действительно чувствую, что убегаю от большой плохой возможности, которая меня убьет», — сказал он в середине января.