Синдром белоглазова: врач скорой мог спасти их дочь, но не сделал этого — Российская газета — Оформление в психоневрологический интернат, дом престарелых

Синдром белоглазова: врач скорой мог спасти их дочь, но не сделал этого — Российская газета

Содержание

врач скорой мог спасти их дочь, но не сделал этого — Российская газета

Следственный отдел Озерска обвиняет врача станции скорой медицинской помощи в халатности, повлекшей по неосторожности смерть человека.

Черствость

Врач скорой помощи Толмачев констатировал смерть 14-летней Катюши Чередниченко в субботу 15 декабря 2007 года в 17.37 местного времени. Девочка лежала на скамейке у автовокзала. Вокруг суетился, прибывал и отъезжал доставляемый автобусами народ. Некоторые приостанавливались — и тут же убегали по своим субботним делам. Доктор не стал проводить никаких реанимационных мероприятий, потому что был убежден, что Кате уже ничем не поможешь. Только два молодых человека почему-то никак с ним не соглашались — утверждали, что еще минуту-другую назад девушка тяжело, надсадно, но дышала. Именно они и вызвали бригаду медиков к абсолютно незнакомому им человечку. Но со словами: «Это не наш клиент» врач сел в машину, где и дождался приезда милиции. Вскрытие показало, что Катя задохнулась от западания языка. Чтобы смерть отступила, достаточно было заглянуть ей в рот и обеспечить доступ воздуха.

Мертвая петля

Катя была единственным ребенком у Оксаны и Александра Чередниченко. Папа и мама девочки не жили вместе, но одинаково сильно любили свою дочку. Ее гибель стала для них безмерным, непоправимым горем. Оксана нашла опору в православии. Отец так и не смирился с Катиным уходом. Спустя три месяца после трагедии этот всегда мягкий, тихий, доброжелательный мужчина затянул на шее петлю, ставшую для него мертвой.

Осиротевшая мама до сих пор не в состоянии находиться дома одна. Нет, она не пыталась и никогда не попытается наложить на себя руки. Но и привыкнуть к одиночеству, к жизни без Кати Оксана не может. Она беспрестанно задается вопросом о том, можно ли было помочь ее девочке.

— Я выяснила, что существует медицинский норматив, согласно которому биологическая смерть может быть констатирована на основании прекращения сердечной деятельности и дыхания продолжительностью более 30 минут. Лишь после этого временного промежутка человек считается безвозвратно ушедшим. Если полчаса не истекли и если у человека нет видимых травм, врач обязан проводить реанимационные мероприятия в течение 10 минут! — говорит раздавленная горем женщина.

Посмертный диагноз

Сразу же после Катиной смерти Оксана обратилась в следственный отдел Озерска с заявлением. Здесь провели проверку и возбудили уголовное дело в отношении врача скорой помощи. Доктору инкриминируется 293-я статья Уголовного кодекса РФ «Халатность, ненадлежащее исполнение служебных обязанностей». Это и не проведенный должным образом осмотр, и отказ от реанимационных мероприятий в связи с констатацией смерти на основании субъективного мнения.

Впереди еще несколько важных экспертиз. По словам Оксаны, следователи работают скрупулезно и объективно. Но ей кажется, что медики сделают все для того, чтобы выгородить коллегу. Такое впечатление сложилось у нее после того, как она познакомилась с одним заключением, произведенным реаниматологом из Челябинска. Пересказанное в свободной форме, оно сводится к следующему: доктор действовал в соответствии с инструкцией, все признаки биологической смерти налицо, медицинская ошибка имеет место, но допущена она несколькими годами раньше врачами Челябинского диагностического центра, не сумевшими распознать посттравматическую эпилепсию, из-за которой девочка периодически теряла сознание.

До глубины души Оксану потряс диагноз «посттравматическая эпилепсия». При жизни девочки люди в белых халатах — что в Озерске, что в областном центре — в один голос твердили: Катя здорова, такое часто бывает у подростков на фоне повышенной эмоциональной возбудимости, повзрослеет — все как рукой снимет. То же самое, только уже без оптимистичного «повзрослеет», сказал матери и специалист, производивший вскрытие. И вдруг — эпилепсия! Оксана не верит в то, что прибывший на «скорой помощи» врач Толмачев исполнил свой долг в соответствии с клятвой Гиппократа.

— Как я могу согласиться с выводом о непогрешимости доктора, если в 17.20 я рассталась со своей девочкой на площади у автовокзала, она была веселой и здоровой, а в 17.37 уже была констатирована ее биологическая смерть! — вопрошает Оксана. — Даже полчаса не прошли — те самые контрольные полчаса!

Спокойствие, только спокойствие?

Артем Тер-Сааков — один из двух ребят, что тормошили врача, — утверждает, что Катя перестала дышать буквально за минуту — максимум две до приезда бригады скорой помощи.

— Мы с другом Игорем шли через площадь, когда обратили внимание на сидящую на земле девушку, — вспоминает Артем. — Она сказала, что внезапно упала в обморок. Мы помогли ей подняться и, поддерживая, повели к скамейке. Пока шли, она снова потеряла сознание. Мы добрались до лавочки, сняли с девочки рюкзачок, положили ей под голову, и Игорь побежал вызывать скорую. В ожидании помощи мы по очереди держали ее за руку, расстегнули верхние пуговицы на пуховике, чтобы облегчить дыхание, подносили ко рту экран сотового телефона, чтобы убедиться, что она дышит. Машина ехала всего восемь минут. Девочка перестала дышать перед самым прибытием медиков. Мужчина в белом халате проверил у нее пульс и сходу констатировал смерть. Мы были ошарашены: человек практически умирает у нас на глазах, а доктор относится к ситуации с непробиваемым спокойствием. Я не выдержал и повысил голос, поинтересовавшись, зачем врач тогда вообще приехал. После этого он поднял Кате веко, посветил ей сотовым телефоном в глаз (в декабре в шестом часу вечера уже сумеречно) и остался при своем мнении. Я работаю на ядерном производстве, в рамках техники безопасности мы постоянно изучаем правила оказания первой помощи. Я знаю, что необходимо делать в таких случаях. Но я понадеялся на врача, боялся, что могу только усугубить положение больной. А доктор, на мой взгляд, оказался совершенно равнодушным человеком, который даже не пытался ничего предпринять! Он утверждает, что проверил Катю на синдром Белоглазова: у мертвого человека при сжатии глазного яблока зрачок превращается в щель. Но я постоянно стоял меньше чем в метре от него и со всей ответственностью заявляю: он этого не делал!

Сделать все

— Я понимаю, что врачи не боги, — говорит Оксана. — И боль от утраты не была бы менее острой, если бы я знала, что человек в белом халате испробовал все средства для спасения моей девочки, но у него не получилось. Тем не менее я была бы ему благодарна за мужественную, профессиональную попытку. Мысль о том, что в последние минуты рядом с ней была только человеческая доброта, а не безжалостная черствость, помогали бы мне жить. Но вышло все так, как вышло, и я очень надеюсь на то, что человеческое равнодушие будет наказано по закону. И не только Божьему.
Точку в этом сложном деле поставит Фемида. Но каким бы ни было судебное решение, вряд ли оно как-то изменит впечатления Артема и Игоря, мнение женщины, потерявшей дочь. Ей не на кого рассчитывать ни сегодня, ни, что самое страшное, в будущем, когда придет старость. Справедливости она продолжает добиваться уже не только ради Катюши. Ради каждого из нас, всецело доверяющих докторам. Ради тех, кого лечат, и ради тех, кто лечит. Профессиональная деформация одинаково опасна и для тех и для других.

Комментарии

Марина Барышева, начальник отдела здравоохранения администрации Озерского городского округа:

— В прошлом я заведовала станцией скорой помощи, и не могу не упомянуть о неписаном, но святом для всех врачей законе: если человек умирает на глазах у людей, которые только что видели его живым и здоровым, реанимационные мероприятия проводятся в обязательном порядке, даже когда врач убежден в их бесполезности. Это делается, во-первых, потому что всегда остается пусть ничтожный шанс на чудо — и его надо использовать, во-вторых, чтобы у близких создавалось спасительное, помогающее жить ощущение того, что они не оставили человека в беде. Проводить реанимационные мероприятия под пристальными взглядами посторонних очень трудно, но необходимо. Как утверждают свидетели, в ситуации с Катей Чередниченко доктор даже не попытался что-либо предпринять. На мой взгляд, это недопустимо.

Александр Осипов, директор Челябинского областного центра медицины катастроф, главный внештатный специалист минздрава области по скорой медицинской помощи:

— Однозначно комментировать ситуацию непросто. Причину смерти девочки должна установить судмедэкспертиза. Но действия врача даже с точки зрения медицинской этики и деонтологии можно подвергнуть критике. В присутствии очевидцев врач скорой должен был начать реанимацию: восстановление проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание, непрямой массаж сердца. Делая реанимацию, врач должен попутно выяснять причины смерти у родственников и окружающих.

Узкие зрачки — это клиническая смерть, значит, реанимация эффективна. Поводом для прекращения сердечно-легочной реанимации служит отстуствие признаков восстановления кровообращения и дыхания при использовании всех доступных методов в течение 30 минут. Отказаться от реанимации можно только в том случае, если смерть является исходом хронического заболевания либо травма несовместима с жизнью.

Справка «РГ»

Ближайшая к пациенту подстанция скорой помощи должна находиться на таком расстоянии, чтобы машина смогла доехать до него за 20 минут. Таков утвержденный минздравом норматив транспортной доступности скорой. Но в реальности, особенно на селе, бригад не хватает, и иногда после поступления к диспетчеру вызов может пролежать без движения и полтора часа.

Эффективность применения селективного ингибитора фосфодиэстеразы 4 в комплексной терапии больных с перекрестным синдромом бронхиальная астма / хроническая обструктивная болезнь легких (overlap синдром) | Белоглазов

https://doi.org/10.18093/0869-0189-2015-25-3-327-332

Полный текст:

Аннотация

Цель исследования – изучение влияния дополнительного применения селективного ингибитора ФДЭ-4 в комбинированной терапии у больных с перекрестным синдромом бронхиальная астма – хроническая обструктивная болезнь легких (СПБАХ) на клинические параметры, маркеры системного воспаления, состояние местного и общего гуморального антиэдотоксинового иммунитета. Были обследованы 40 больных, у которых присутствовали характерные признаки БА и ХОБЛ. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (n = 20) получала комбинированную терапию; 2-я группа (n = 20) дополнительно к комбинированной терапии получала рофлумиласт в течение 1 мес. Анализ клинических параметров осуществлялся с помощью опросника ACQ Elizabeth Juniper, шкалы одышки mMRC, проводилось спирометрическое исследование. Уровни антиэндотоксиновых антител классов А, М, G, С-реактивный белок определялись методом твердофазного иммуноферментного анализа. Установлено, что дополнительное назначение рофлумиласта привело к достоверному улучшению уровня контроля, снижению системного воспаления, улучшению состояния мукозального антиэндотоксинового иммунитета у больных СПБАХ с преимущественно нейтрофильным компонентом воспаления. При этом динамическое наблюдение (в течение 6 мес.) показало сохранение эффекта у 15,8 % больных 2-й группы, что требует дальнейших научных исследований относительно длительности и эффективности применения рофлумиласта у данной категории больных.

Ключевые слова

Об авторах

В. А. Белоглазов
Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского»: 295006, Россия, Республика Крым, Симферополь, бул. Ленина, 5 / 7
Россия

д. м. н., профессор, зав. кафедрой внутренней медицины № 2 ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского»; тел. / факс: +38 (0652) 247-530, тел.: +38 (0652) 37-35-30

Ю. О. Попенко

Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского»: 295006, Россия, Республика Крым, Симферополь, бул. Ленина, 5 / 7
Россия

аспирант кафедры внутренней медицины № 2 ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского»

А. И. Гордиенко

к. б. н., зав. клинической иммунологической лабораторией Центральной научно-исследовательской лаборатории ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского»; тел.: +38 (0652) 554-896

Список литературы

Симптом Белоглазова (кошачьих зрачков) — Тесты, Психодиагностика, Психоанализ, Самопознание, Самооценка, Саморазвитие

Смерть — явление, однажды настигающее каждого человека. В медицине ее описывают как необратимую потерю функций дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Различные признаки указывают на момент ее наступления.

Проявления данного состояния могут быть изучены по нескольким направлениям:

признаки биологической смерти — ранние и поздние;
непосредственные симптомы.

Что такое смерть?

Гипотезы о том, что представляет собой смерть, различны в разных культурах и исторических периодах.

В условиях современности она констатируется, когда имеет место остановка сердца, дыхания и кровообращения.

Соображения общества относительно гибели человека представляют не только теоретический интерес. Прогресс в медицине позволяет быстро и правильно установить причину этого процесса и предотвратить его, если возможно.

В настоящее время существует ряд вопросов, обсуждаемых врачами и исследователями касательно смерти:

Можно ли отключить человека от аппарата искусственного поддержания жизнедеятельности без согласия родственников?
Может ли человек умереть по собственной воле, если лично просит не принимать никаких мер, направленных на сохранность его жизни?
Могут ли родственники или законные представители принимать решения касательно смерти, если человек без сознания, а лечение не помогает?

Люди верят, что смерть — это уничтожение сознания, а за ее порогом душа умершего переходит в иной мир. Но то, что происходит на самом деле, по сей день является загадкой для общества. Поэтому сегодня, как уже говорилось, остановимся на следующих вопросах:

признаки биологической смерти: ранние и поздние;
психологические аспекты;
причины.

Когда сердечно-сосудистая система перестает действовать, нарушая транспортировку крови, то прекращает функционировать мозг, сердце, печень, почки и остальные органы. Это не происходит одновременно.

Мозг является первым органом, который теряет свои функции из-за отсутствия кровоснабжения. Через несколько секунд после того, как подача кислорода прекращается, человек теряет сознание. Далее заканчивает свою деятельность механизм обмена веществ. После 10 минут кислородного голодания клетки мозга погибают.

Выживание различных органов и клеток, исчисляемое в минутах:

Мозг: 8–10.
Сердце: 15–30.
Печень: 30–35.
Мышцы: от 2 до 8 часов.
Сперма: от 10 до 83 часов.

Статистические данные и причины

Основным фактором гибели человека в развивающихся странах являются инфекционные заболевания, в развитых — атеросклероз (болезнь сердца, инфаркт и инсульт), раковые патологии и другие.

Из 150 тыс. людей, умирающих по всему миру, примерно ⅔ погибают от старения. В развитых странах эта доля гораздо выше и составляет 90 %.

Причины биологической смерти:

Курение. В 1910 году от него умерло более 100 миллионов человек.
В развивающихся странах плохие санитарные условия и отсутствие доступа к современным медицинским технологиям повышают процент смертности от инфекционных заболеваний. Чаще всего люди умирают от туберкулеза, малярии, СПИДа.
Эволюционная причина старения.
Самоубийство.
Автокатастрофа.

Как видите, причины смерти могут быть различными. И это далеко не весь перечень причин того, из-за чего умирают люди.

В странах с высоким уровнем дохода большинство населения доживает до 70-летнего возраста, преимущественно умирая из-за хронических заболеваний.

Признаки биологической смерти (ранние и поздние) проявляются после наступления клинической смерти. Они наступают сразу же после момента прекращения мозговой активности.

Симптомы-предвестники

Непосредственные признаки, указывающие на смерть:

Нечувствительность (потеря движений и рефлексов).
Потеря ритма ЭЭГ.
Остановка дыхания.
Остановка сердца.

Но такие признаки, как потеря чувствительности, движений, остановка дыхания, отсутствие пульса и т. д. могут появиться из-за обморока, торможения блуждающего нерва, эпилепсии, наркоза, электрошока. Другими словами, они могут означать смерть лишь тогда, когда связаны с полной потерей ритма ЭЭГ в течение длительного периода времени (более 5 минут).

Большинство людей часто задают себе сакраментальный вопрос: «Как это произойдет и почувствую ли я приближение смерти?». Сегодня на этот вопрос однозначного ответа не существуют, поскольку у каждого симптомы различны, в зависимости от имеющегося заболевания. Но есть общие признаки, по которым можно определить, что в скором будущем человек умрет.

Симптомы, проявляющиеся при приближении смерти:

белый кончик носа;
холодный пот;
бледные руки;
неприятный запах изо рта;
прерывистое дыхание;
нерегулярный пульс;
снижение температуры тела;
сонливость.

Общие сведения о начальных симптомах

Точную грань между жизнью и смертью трудно определить. Чем дальше от рубежа, тем яснее разница между ними. То есть чем ближе смерть, тем визуально заметнее она будет.

Ранние признаки обозначают молекулярную или клеточную смерть, они длятся на протяжении 12–24 часов.

Физические изменения характеризуются следующими ранними симптомами:

Высыхание роговицы глаз.
Когда наступает биологическая смерть, то обменные процессы прекращаются. Следовательно, все тепло, находящееся в теле человека, выходит в окружающую среду, и наступает охлаждение трупа. Медицинские работники утверждают, что время остывания зависит от температуры в помещении, где находится тело.
Синюшность кожных покровов начинается в течение 30 минут. Она появляется из-за недостаточного насыщения крови кислородом.
Трупные пятна. Их локализация зависит от положения человека и от заболевания, которым он был болен. Они возникают из-за перераспределения крови в организме. Проявляются в среднем спустя 30 минут.
Трупное окоченение. Оно начинается примерно через два часа после смерти, идет от верхних конечностей, медленно перемещаясь на нижние. Полностью выраженное трупное окоченение достигается во временном промежутке от 6 до 8 часов.

Сужение зрачка — один из первоначальных симптомов

Симптом Белоглазова — один из самых первых и достоверных проявлений у умершего человека. Именно благодаря этому признаку можно без лишних обследований определить биологическую смерть.

Почему его еще называют кошачий глаз? Потому что в результате сдавливания глазного яблока, зрачок из круглого превращается в овальный, как у кошек. Это явление действительно делает умирающее человеческое око похожим на кошачий глаз.

Этот признак является очень достоверным и появляется из-за любых причин, итогом которых оказалась смерть. У здорового человека присутствие такого явления невозможно. Симптом Белоглазова появляется по причине прекращения кровообращения и внутриглазного давления, а также из-за дисфункции мышечных волокон вследствие смерти.

Поздние проявления

Поздние признаки представляют собой разложение тканей, или гниение тела. Оно ознаменовано появлением зеленовато-обесцвеченного окраса кожных покровов, которые появляются спустя 12-24 часа после смерти.

Другие проявления поздних признаков:

Мраморность — это сеть отметин на коже, наступающая после 12 часов, которая становится заметной по прошествии от 36 до 48 часов.
Черви – начинают появляться в результате гнилостных процессов.
Так называемые трупные пятна становятся видны примерно через 2–3 часа после остановки сердца. Они возникают, потому что кровь обездвижена, и поэтому собирается под действием силы тяжести в определенных точках тела. Образование таких пятен может характеризовать признаки биологической смерти (ранние и поздние).
Мышцы расслаблены на первых порах, процесс затвердения мышц занимает от трех до четырех часов.

Когда именно будет достигнута стадия биологической смерти, на практике определить невозможно.

Основные стадии

Существует три стадии, через которые проходит человек в процессе умирания.

Общество по паллиативной медицине делит заключительные этапы смерти следующим образом:

Предагональная фаза. Несмотря на прогрессирование болезни, пациенту необходима независимость и самостоятельная жизнь, но он не может себе этого позволить из-за того, что находится между жизнью и смертью. Ему необходим хороший уход. Эта фаза относится к последним нескольким месяцам. Именно в этот момент больной чувствует некоторое облегчение.
Терминальная фаза. Ограничения, вызванные болезнью, не остановить, симптомы накапливаются, пациент становится слабее, и его активность снижается. Данный этап может наступить за несколько недель до смерти.
Завершающая фаза описывает процесс умирания. Она протекает короткий промежуток времени (человек либо слишком хорошо себя чувствует, либо очень плохо). Спустя несколько дней больной умирает.

Процесс терминальной фазы

Она различна для каждого человека. У многих умерших незадолго до смерти определяются физические изменения и признаки, которые говорят о ее приближении. У других эти симптомы могут отсутствовать.

Многие умирающие люди хотят съесть что-нибудь вкусное в последние несколько дней. У других, наоборот, плохой аппетит. И то и другое является нормальным явлением. Но необходимо знать, что потребление калорий и жидкости усложняет процесс умирания. Считается, что организм менее чувствительно реагирует на изменения, если никакие питательные вещества некоторое время не поставляются.

Очень важно следить за слизистой оболочкой рта, обеспечить хороший и регулярный уход, чтобы не было сухости. Поэтому умирающему нужно давать понемногу пить воду, но часто. В противном случае могут возникнуть такие проблемы, как воспаление, затруднения при глотании, боли и грибковые инфекции.

Многие умирающие незадолго до смерти становятся беспокойными. Другие – никак не воспринимают наступающую смерть, поскольку понимают, что уже ничего не исправить. Часто люди находятся в полусонном состоянии, взгляд тускнеет.

Возможна частая остановка дыхания, либо оно может быть быстрым. Иногда дыхание очень неравномерно, постоянно меняется.

И наконец, изменения кровотока: пульс слабый или быстрый, температура тела падает, руки и ноги холодеют. Незадолго до наступления смерти сердце бьется слабо, дыхание затрудненное, активность мозга снижается. Через несколько минут после угасания работы сердечно-сосудистой системы мозг перестает функционировать, наступает биологическая смерть.

Как проводится осмотр умирающего?

Осмотр должен проводиться быстро, чтобы, в случае если человек жив, успеть направить пациента в больницу и провести соответствующие мероприятия. Вначале необходимо прощупать пульс на руке.

Если он не прощупывается, то можно попробовать почувствовать пульс на сонной артерии, слегка на нее нажав. Затем при помощи стетоскопа прослушать дыхание.

Опять никаких признаков жизни не обнаружилось? Тогда врачу потребуется сделать искусственное дыхание и массаж сердца.

Если после проделанных манипуляций у пациента нет пульса, значит, необходимо подтвердить факт смерти. Для этого открывают веки и двигают головой умершего в стороны. Если глазное яблоко фиксируется и движется вместе с головой, значит, наступила смерть.

По глазам можно несколькими способами наверняка определить, умер человек или нет. Например, взять клинический фонарик и проверить глаза на сужение зрачков.

Когда человек умирает, зрачки становятся узкими, появляется помутнение роговицы. Она теряет глянцевый вид, но не всегда такой процесс происходит сразу.

Особенно у тех пациентов, которым диагностировали сахарный диабет или имеются заболевания, связанные со зрением.

В случае сомнений можно сделать ЭКГ и ЭЭГ-мониторинг. ЭКГ в течение 5 минут покажет, жив человек или мертв. Отсутствие волн на ЭЭГ подтверждает смерть (асистолия).

Поставить диагноз «смерть» нелегко. В некоторых случаях возникают трудности из-за анабиоза, чрезмерного употребления седативных и снотворных средств, переохлаждения, алкогольного опьянения и др.

Психологические аспекты

Танатология — междисциплинарная область исследования, занимающаяся изучением вопросов смерти. Это относительно новая дисциплина в научном мире. В 50–60-е годы ХХ века исследования открыли путь к психологическому аспекту данной проблемы, начали разрабатываться программы для оказания помощи в преодолении глубоко эмоциональных проблем.

Ученые выделили несколько этапов, через которые проходит умирающий человек:

Отрицание.
Страх.
Депрессия.
Принятие.

По мнению большинства специалистов, эти стадии не всегда возникают в таком порядке, как указано выше. Они могут быть смешаны и дополнены чувством надежды либо ужаса. Страх —сжатие, притеснение от ощущения надвигающейся опасности.

Особенность страха — интенсивный психический дискомфорт от того, что умирающий не может исправить грядущих событий.

Реакцией на страх могут быть: нервное или диспепсическое расстройство, головокружение, нарушение сна, дрожь, внезапная потеря контроля над выделительными функциями.

Не только умирающий человек, но и его родственники и друзья проходят через стадии отрицания и принятия. Следующий этап — горе, наступающее после смерти. Как правило, оно переносится тяжелее, если человек не знал о состоянии родственника.

В этой фазе присутствует нарушение сна и потеря аппетита. Иногда посещает чувство страха и гнева из-за того, что уже ничего не изменить. Позже грусть переходит в депрессию и одиночество.

В какой-то момент боль утихает, жизненная энергия возвращается, но психологическая травма может сопровождать человека длительный период.

Уход человека из жизни может осуществляться на дому, но в большинстве случаев таких людей помещают в больницу в надежде оказать помощь и спасти.

Как по признакам определить клиническую и биологическую смерть

Умирание — конечный итог жизнедеятельности любого организма вообще, и человека в частности. Но стадии при умирании разнятся, поскольку им присущи отчётливые признаки клинической и биологической смерти. Взрослому человеку необходимо знать, что клиническая смерть обратима, в отличие от биологической. Поэтому, зная эти различия, умирающего можно спасти, применив реанимационные шаги.

Несмотря на то, что по виду человек, пребывающий в клинической стадии умирания, выглядит уже без явных признаков жизни и на первый взгляд ему нельзя помочь, на самом деле экстренная реанимация иногда способна вырвать его из лап смерти.

Поэтому при виде практически мёртвого человека не надо спешить опускать руки — нужно выяснить стадию умирания, и если есть малейший шанс к оживлению — необходимо его спасать. Здесь и пригодятся знания, чем отличается по признакам клиническая смерть от безвозвратной, биологической.

Стадии умирания

Если это не мгновенная гибель, а процесс умирания, то здесь действует правило — тело в один момент не умирает, угасая поэтапно. Поэтому имеется 4 этапа — фаза предагонии, собственно агонии, а затем последующие фазы — клиническая и биологическая смерть.

Предагональная фаза. Ей свойственны торможение функции нервной системы, падение артериального давления, нарушение кровообращения; со стороны кожных покровов — бледность, пятнистость либо синюшность; со стороны сознания — спутанность, заторможенность, галлюцинации, коллапс. Длительность предагональной фазы растянута во времени и зависит от многочисленных факторов, может быть продлена медикаментозно.
Фаза агонии. Предсмертный этап, когда еще наблюдаются, хоть слабо и непродолжительно, дыхание, кровообращение, сердечная функция, характерен полной разбалансированностью органов и систем, а также отсутствием регулирования со стороны ЦНС жизненных процессов. Это приводит к прекращению подачи к клеткам и тканям кислорода, давление в сосудах резко падает, сердце замирает, дыхание останавливается — человек переходит в фазу клинической смерти.
Фаза клинической смерти. Это краткосрочная, имеющая чёткий временной интервал, стадия, при которой еще возможен возврат к прежней жизнедеятельности, если имеются условия дальнейшего бесперебойного функционирования организма. В целом на этом коротком этапе сердце уже не сокращается, кровь застывает и перестаёт двигаться, деятельность мозга отсутствует, однако ткани еще не отмирают — в них по инерции продолжаются, затухая, обменные реакции. Если с помощью реанимационных шагов запустить сердце и дыхание — человеку можно вернуть жизнь, поскольку клетки мозга — а они гибнут первыми — всё еще сохраняются в жизнеспособном состоянии. При обычной температуре фаза клинической смерти длится максимум 8 минут, но при снижении температуры она может удлиняться до десятков минут. Этапы предагонии, агонии и клинической смерти имеют определение «терминальное», то есть последнее, состояние, ведущее к прекращению жизненного существования человека.
Фаза биологической (окончательной, либо истинной) смерти, для которой характерна необратимость физиологических изменений внутри клеток, тканей и органов, вызвана продолжительным отсутствием кровоснабжения, — в первую очередь головного мозга. Эта фаза, с развитием в медицине нано- и крио-технологий, продолжает пристально изучаться, чтобы максимально попытаться отодвинуть её наступление.

Запомните! При внезапно наступившей гибели обязательность и очерёдность фаз стираются, но присущие признаки сохраняются.

Признаки наступившей клинической смерти

Этап клинической смерти, определяемый однозначно, как обратимый, позволяет буквально «вдохнуть» в умирающего жизнь, запустив сердцебиение и дыхательную функцию. Поэтому важно запомнить признаки, присущие фазе клинической смерти, чтобы не упустить шанс оживить человека, тем более когда счёт идет на минуты.

Три основных признака, по которым определяется наступление этой фазы:

прекращение сердцебиения;
прекращение дыхания;
прекращение мозговой деятельности.

Рассмотрим их в подробностях, как это выглядит в реальности и чем проявляется.

Прекращение сердцебиения также имеет определение «асистолия», что означает отсутствие деятельности со стороны сердца и активности, что показана на биоэлектрических показателях кардиограммы. Проявляется невозможностью услышать пульс на обеих сонных артериях по бокам шеи.
Прекращение дыхания, которое определено в медицине как «апноэ», распознаётся по прекращению движения вверх-вниз груди, а также отсутствию на поднесенном ко рту и носу зеркальце видимых следов запотевания, которые неизбежно появляются при наличии дыхания.
Прекращение мозговой деятельности, которое имеет медицинский термин «кома», характерно полным отсутствием сознания и реакции на свет со стороны зрачков, а также рефлексов на любые раздражители.

На этапе клинической смерти зрачки стойко расширены, независимо от освещённости, кожные покровы имеют бледный безжизненный оттенок, мышцы по всему туловищу расслаблены, признаки малейшего тонуса отсутствуют.

Запомните! Чем меньше прошло времени от прекращения сердцебиения и дыхания, тем больше шансов вернуть к жизни умершего — в распоряжении спасающего всего 3 — 5 минут в среднем! Иногда в условиях низких температур этот срок увеличивается до 8 минут максимум.

Признаки наступившей биологической смерти

Биологическая человеческая смерть означает окончательное прекращение существования личности человека, поскольку характерна безвозвратными изменениями в его теле, вызванными продолжительным отсутствием биологических процессов внутри организма.
Этот этап определяется с помощью ранних и более поздних признаков истинного умирания.
К ранним, первоначальным признакам, характеризующим биологическую смерть, настигшую человека не позднее 1 часа, относятся:

со стороны глазной роговицы вначале помутнение — в течение 15 — 20 минут, а затем высыхание;
со стороны зрачка — эффект «кошачьего глаза».

На практике это выглядит так. В первые минуты после наступления безвозвратной биологической смерти, если смотреть на глаз внимательно, можно заметить на его поверхности иллюзию плавающей льдинки, переходящую в дальнейшее помутнение цвета радужки, словно она покрывается тонкой пеленой.

Затем становится явным феномен «кошачьего глаза», когда при лёгком сдавливании по бокам глазного яблока зрачок приобретает форму узкой щели, что у живого человека никогда не наблюдается. У медиков этот признак получил название «симптом Белоглазова». Оба эти признака указывают на наступление окончательной фазы смерти не позднее 1 часа.

симптом Белоглазова

К поздним признакам, по которым распознают настигшую человека биологическую смерть, относят следующие:

полная сухость слизистых и кожных наружных покровов;
остывание умершего тела и его охлаждение до температуры окружающей атмосферы;
появление в отлогих зонах трупных пятен;
окоченение умершего тела;
трупное разложение.

Биологическая смерть поочерёдно затрагивает органы и системы, поэтому так же растянута во времени. Первыми погибают клетки мозга и его оболочки — именно этот факт делает дальнейшую реанимацию нецелесообразной, поскольку к полноценной жизни вернуть человека уже не получится, хотя остальные ткани еще жизнеспособны.

Сердце, как орган, утрачивает полностью жизнеспособность на протяжении часа — двух с момента констатации биологической смерти, внутренние органы — на протяжении 3 — 4 часов, кожа и слизистые — на протяжении 5 — 6 часов, а кости — в течение нескольких дней. Эти показатели важны для условий успешной трансплантации либо восстановления целостности при травмах.

Реанимационные шаги при наблюдаемой клинической смерти

Наличие трёх основных признаков, сопровождающих клиническую смерть — отсутствие пульса, дыхания и сознания — уже достаточно для начала экстренных реанимационных мер. Они сводятся к немедленному вызову скорой, параллельно — искусственному дыханию и массажу сердца.

Оказание помощи при клинической смерти

Грамотно проведенное искусственное дыхание подчиняется следующему алгоритму.

При подготовке к искусственному дыханию требуется освободить носовую и ротовую полости от всякого содержимого, запрокинуть назад голову, чтобы между шеей и затылком получился острый угол, а между шеей и подбородком — тупой, только в таком положении раскроются дыхательные пути.
Зажав рукой ноздри умирающего, собственным ртом, после глубокого вдоха, через салфетку либо платок плотно обхватывают его рот и производят в него выдох. После выдоха убирают руку с носа умирающего.
Повторяют эти действия каждые 4 — 5 секунд до появления движения грудной клетки.

Запомните! Нельзя чрезмерно запрокидывать голову — следите, чтобы между подбородком и шеей образовалась не прямая линия, а тупой угол, иначе воздухом будет переполняться желудок!

Необходимо грамотно произвести параллельный массаж сердца, следуя таким правилам.

Массаж делается исключительно в горизонтальном положении тела на твёрдой поверхности.
Руки прямые, без сгибания в локтях.
Плечи спасателя находятся ровно над грудью умирающего, вытянутые прямые руки — перпендикулярно ей.
Ладони при нажатии либо кладутся одна на другую, либо в замок.
Нажатия осуществляются посередине грудины, чуть ниже сосков и чуть выше мечевидного отростка, где сходятся рёбра, основанием ладони с поднятыми пальцами, без отрыва рук от груди.
Массаж обязан проводиться ритмично, с перерывом на выдох в рот, в темпе 100 нажатий в минуту и на глубину около 5 см.

Запомните! Соразмерность правильных реанимационных действий — на 30 нажатий делается 1 вдох-выдох.

Итогом оживления человека должно быть его возвращение до таких обязательных первоначальных показателей — реакция зрачка на свет, прощупывание пульса. А вот возобновление самостоятельного дыхания не всегда достижимо — порой человек сохраняет временную нужду в искусственной вентиляции лёгких, но это не мешает ему ожить.

Синдром кошачьего крика. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии :: Polismed.com

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! Синдром кошачьего крика (синдром Лежена) представляет собой редкое хромосомное заболевание, при котором у больных наблюдается дефект в строении пятой хромосомы. Данный дефект сопровождается множественными аномалиями развития различных органов и тканей. В большинстве случаев дети с данным заболеванием страдают от тяжелых осложнений.

Распространенность синдрома Лежена варьирует в широких пределах. По различным данным она составляет от 0,00002 до 0,00004%, то есть 1 случай на 25 – 60 тысяч новорожденных. Четкой зависимости от страны, национальности или климатических факторов не выявлено. Отмечено, что девочки болеют несколько чаще (пропорция составляет приблизительно 1:1,25).

По сравнению со многими другими генетическими заболеваниями синдром кошачьего крика имеет не такой плохой прогноз. При отсутствии серьезных осложнений и хорошем уходе дети иногда доживают до взрослого возраста. Тем не менее, нормальное психическое и интеллектуальное развитие детей с данным диагнозом полностью исключено.

Интересные факты

Синдром кошачьего крика был описан впервые в 1963 году французским генетиком Джеромом Леженом. В честь него и было дано другое название этой патологии, однако оно используется реже.
Данное заболевание характеризуется набором типичных симптомов, которые иногда позволяют провести предварительную диагностику непосредственно после рождения.
Свое название синдром получил из-за характерного крика ребенка (высокий, пронзительный плач), который напоминает мяуканье кошки. Этот симптом объясняется дефектом в развитии гортанных хрящей.
В отличие от других хромосомных заболеваний (синдром Дауна, Тернера, Эдвардса и др.) при синдроме кошачьего крика у больного наблюдается нормальное число хромосом. Отсутствует лишь небольшая часть пятой хромосомы, которая и вызывает заболевание.

Синдром кошачьего крика относится к группе хромосомных заболеваний. Это означает, что основной и единственной причиной появления этой патологии является нарушение строения хромосом в геноме ребенка.

Геном представляет собой совокупность генетической информации какого-либо организма. У человека он представлен 23 парами молекул ДНК. Эти молекулы состоят из сцепленных друг с другом нуклеиновых оснований (нуклеотидов). Отдельный участок молекулы ДНК называется геном.

Это своеобразная информационная матрица, по которой клетки могут производить новые химические соединения. В большинстве случаев гены кодируют разнообразные белки. При различных дефектах молекул ДНК происходит следующий процесс.

Из-за нарушения структуры определенного гена клетки становятся неспособными производить какое-либо химическое соединение. Белки, которые производятся по закодированной информации, получаются дефектными либо не производятся вовсе.

Это и является причиной появления определенных симптомов на уровне организма в целом.

При хромосомных заболеваниях данный патологический процесс выражен в большей степени.

Дело в том, что хромосома представляет собой целую молекулу ДНК, которая упакована для более удобного хранения в ядре клетки. Набор из 23 пар молекул имеется практически во всех клетках организма.

Если повреждена целая хромосома (либо нарушено нормальное количество хромосом в геноме), возникают хромосомные заболевания.

При синдроме кошачьего крика, как уже говорилось выше, дефект локализуется на уровне пятой хромосомы. Это означает, что данная хромосома является дефектной во всех клетках организма.

Проблема заключается в отсутствии у хромосомы так называемого короткого плеча – небольшого фрагмента, на котором, однако, располагаются сотни генов.

К появлению у ребенка аномалий, характерных для синдрома кошачьего крика, приводит отсутствие всего нескольких из них (гены CTNND2, SEMA5A и TERT). Такое утрачивание некоторого участка ДНК в генетике называется делецией.

Существует несколько видов мутаций, при которых развивается данное заболевание:

Полное отсутствие короткого плеча. При полном отсутствии короткого плеча теряется приблизительно четверть генетической информации, которую кодирует пятая хромосома. Это наиболее частый и наиболее тяжелый вариант заболевания. Помимо генов, которые обуславливают развитие синдрома Лежена, теряется еще несколько важных участков молекулы. Это предрасполагает к более серьезным и многочисленным врожденным аномалиям.
Укорочение короткого плеча. При укорочении плеча теряется лишь часть генетической информации, которая была ближе к концу молекулы (от трети до половины плеча). Если при этом происходит делеция участка 5р12.2 – 5р12.3, на котором расположены ключевые гены, то у ребенка развивается синдром кошачьего крика. В таких случаях наблюдается меньше пороков развития, чем при отсутствии всего плеча (утрачено меньше генетической информации).
Формирование кольцевой хромосомы. Так называемая кольцевая хромосома представляет собой сцепление двух плечей одной и той же хромосомы (длинного и короткого). В результате этого молекула принимает форму кольца. Данная аномалия предусматривает делецию небольшого конечного участка. Если при этом теряются ключевые гены, развивается болезнь.
Мозаичная форма синдрома. Мозаичная форма синдрома является обычно наиболее легким вариантом, но встречается крайне редко. Во всех трех предыдущих случаях дефектную молекулу ДНК ребенок получал от одного из родителей. При мозаичной же форме геном изначально был нормальным. Так называемая зигота (клетка, получившаяся при слиянии сперматозоида и яйцеклетки), имела полноценные пятые хромосомы. Проблема произошла в процессе роста зародыша. При делении хромосом короткое плечо было потеряно (не разделилось между двумя дочерними клетками). Таким образом, часть клеток (обычно большая часть) в будущем будут иметь нормальный геном, а небольшая часть – геном, характерный для синдрома Лежена. Тяжесть патологии при этом будет умеренной, и у детей будет меньше пороков развития (дефекты одних клеток отчасти компенсируются усиленным делением других). Такие дети не бывают нормальными в полном смысле этого слова. Как правило, задержка умственного развития все равно имеет место. Однако отклонений в физическом развитии и тяжелых врожденных пороков внутренних органов обычно не наблюдается.

Синдром кошачьего крика диагностируется при любом из вышеперечисленных вариантов нарушений. Характерные симптомы, о которых будет сказано далее, являются следствием деления клеток с дефектным геномом. Эти клетки делятся медленнее, так как часть необходимых химических соединений попросту отсутствует. Это отчасти объясняет низкую массу новорожденных с синдромом Лежена.

Дефектную пятую хромосому, содержащую целых 6% всей генетической информации, ребенок обычно получает от одного из родителей (кроме мозаичного варианта болезни).

Причин у первичного образования этого дефекта может быть очень много, но ни одну из них нельзя назвать главной.

По сути, речь идет о совокупности внешних факторов, которые способны повредить половые клетки родителей либо повлиять на процесс деления зиготы в самом начале беременности. Они идентичны для всех хромосомных и генетических патологий.

Факторами, которые могут привести к повреждению пятой хромосомы, являются:

Возраст матери. С возрастом матери риск хромосомной патологии у ребенка постепенно повышается. Эта закономерность наблюдается при всех заболеваниях данной группы. Для синдрома кошачьего крика такая зависимость очень слабая. Значительное повышение риска происходит только после 40 – 45 лет. Однозначного объяснения, почему это происходит, пока не найдено. Возможно, геном яйцеклеток повреждается в ходе воздействия эндокринной и нервной систем, которые регулируют большинство процессов в организме. Аналогичной зависимости риска от возраста отца не наблюдается.
Курение. Курение, особенно в подростковом возрасте, когда активно развивается половая система, может стать причиной хромосомных перестроек. Никотин и смолы, содержащиеся в сигаретном дыме, запускают в организме целый ряд биохимических реакций, которые могут привести к формированию гамет (половых клеток) с определенными аномалиями. В перспективе, если именно эта клетка образует зиготу, у плода будет хромосомное заболевание.
Алкоголь. Механизм действия алкоголя похож на таковой при курении. Разница заключается в том, что алкоголь в большей степени затрагивает биохимические процессы в печени. Это отражается на составе крови, эндокринной системе. Риск хромосомных нарушений повышается.
Влияние медикаментов. Многие медикаменты, применяемые в современной медицине, могут оказывать токсическое действие на репродуктивную систему. В связи с этим самостоятельный прием большинства препаратов может привести, в том числе, к хромосомным нарушениям в будущем. Отдельно следует рассматривать употребление определенных медикаментов в первом триместре беременности (многие из них попросту запрещены). Это повышает риск мозаичного варианта синдрома Лежена. Регулярное употребление наркотических препаратов влияет на репродуктивную систему в наибольшей степени.
Инфекции при беременности. Ряд инфекций (вирусы из семейства герпеса, цитомегаловирус и др.) могут в период беременности повлиять на деление клеток плода. В связи с этим следует своевременно обращаться к врачу, диагностировать и лечить такие патологии.
Радиация. Радиация представляет собой ионизирующее излучение. Это поток мельчайших частиц, которые способны проникать сквозь ткани организма. Облучение области половых органов нередко ведет к нарушению структуры молекул ДНК, что в будущем может стать причиной развития хромосомного заболевания у ребенка.
Неблагоприятные условия среды. Замечено, что в областях с неблагоприятными экологическими условиями (области активной добычи полезных ископаемых, области захоронения химических отходов и т. п.) частота рождения детей с хромосомными нарушениями несколько выше. Это объясняется тем, что в данных зонах встречаются сильные токсические вещества, с которыми большинство людей не сталкиваются в повседневной жизни. Их воздействие может отразиться на делении половых клеток.

Все эти факторы отчасти предрасполагают к появлению детей с синдромом Лежена, однако истинные причины этой патологии пока неизвестны. Дефектная пятая хромосома встречается и у детей, родители которых никогда не подвергались воздействию вышеперечисленных факторов. Несмотря на низкую распространенность данного заболевания, врачи быстро определили круг симптомов и аномалий развития, которые характерны для него. Большинство из них можно заметить прямо в момент рождения. Оценивать при этом стоит не каждое нарушение по отдельности (так как они могут встречаться и при других врожденных патологиях), а совокупность и сочетание различных симптомов.

Наиболее типичными проявлениями болезни непосредственно после рождения являются:

характерный плач ребенка;
изменение формы головы;
характерная форма глаз;
характерная форма ушных раковин;
недоразвитие нижней челюсти;
низкий вес тела;
дефекты развития пальцев;
косолапость.

Как уже говорилось выше, наиболее характерным симптомом при синдроме Лежена является характерный плач ребенка. Его слышно уже в первые дни после рождения, так как дефект гортани формируется при внутриутробном развитии. Крик слышен на более высоких тонах, чем у обычных детей и, по описанию многих педиатров и родителей, напоминает мяуканье голодного котенка.

Причиной такого плача являются следующие дефекты гортанных хрящей:

уменьшение надгортанника;
сужение дыхательных путей в области надгортанника;
размягчение хрящевой ткани;
складки на слизистой оболочке, выстилающей хрящи гортани.

Признаки смерти

В медицинской практике принято разделять клиническую смерть и биологическую (естественную).

Клиническая смерть – переходный период между жизнью и смертью, терминальное состояние, когда необратимые изменения в организме еще не развились. Длится несколько минут и сменяется биологической смертью. Клиническая смерть характеризуется:

отсутствием дыхания;
остановкой сердца.

В этот период отсутствуют видимые признаки жизни, начинается процесс умирания, угасают функции центральной нервной системы, но еще сохраняются обменные процессы в тканях.

Все органы человеческого тела умирают с различной скоростью. Сердце, например, может быть оживлено спустя несколько часов после его остановки, дыхательный центр – через 2–3 часа.

Однако самая высокоорганизованная ткань человеческого организма – кора больших полушарий головного мозга – умирает максимально быстро, через 4–6 минут.

В течение этого промежутка времени возможно восстановление функции нервных клеток и центральной нервной системы. Период, пока жива кора больших полушарий, называется клинической смертью.

Признаки клинической смерти

Отсутствие признаков жизни.
Агональное дыхание, когда в течение короткого времени (15–20 секунд) после наступления смерти продолжается частое, поверхностное, хриплое дыхание, возможно с пеной у рта.
Несильные и неярко выраженные судороги, которые также являются симптомами агонии и продолжаются несколько секунд.
Реакция зрачков на свет в состоянии клинической смерти сохраняется, пока жива кора больших полушарий головного мозга. Надо отметить, что в первые секунды после смерти в результате судорог зрачки будут максимально расширены.

Учитывая, что агональное дыхание и судороги присутствуют только в первые секунды после смерти, главным признаком клинической смерти является наличие реакции зрачков на свет.

При обнаружении признаков клинической смерти необходимо немедленно приступить к реанимационным мероприятиям.

Биологическая (естественная) смерть характеризуется наступлением необратимых процессов в тканях и органах. Оказание помощи пострадавшему при явных признаках биологической смерти бессмысленно.

Признаки биологической смерти проявляются не сразу после окончания этапа клинической смерти, а через некоторое время, причем не одновременно, а по очереди:

симптом «кошачьего глаза» (симптом Белоглазова) – появляется через 25–30 минут после смерти, когда при сдавливании глаза зрачок деформируется и напоминает кошачий глаз;
помутнение и высыхание роговицы глаза и слизистых оболочек – появляется через 1,5–2 часа после смерти;
похолодание тела – процесс остывания тела происходит постепенно и зависит от внешних и внутренних факторов;
появление трупных пятен – через 1,5–3 часа после смерти в зависимости от температуры воздуха на нижерасположенных частях тела;
трупное окоченение – проявляется через 2–4 часа после смерти в зависимости от температуры воздуха, определяется в жевательных мышцах, мышцах шеи, верхних и нижних конечностей путем ощупывания мышечных групп, отведения книзу нижней челюсти, сгибания и разгибания шеи и конечностей в суставах.

В Москве скончался один из директоров УГМК :: Екатеринбург :: РБК

Фото: Пресс-служба губернатора Челябинской области

В одной из больниц Москвы умер директор «Уральской горно-металлургической компании» по общим вопросам Владимир Белоглазов, сообщил РБК Екатеринбург источник.

В пресс-службе УГМК отказались подтвердить или опровергнуть информацию. В январе стало известно, что Владимир Белоглазов госпитализирован в НИИ им. Склифосовского в Москве после инсульта. Его готовили к отправке на лечение в Германию, но он не смог вылететь из-за проблем с документами.

Соболезнования родным, друзьям и коллегам Владимира Белоглазова выразил губернатор Свердловской области Евгений Куйвашев.

«Я хорошо знал Владимира Алексеевича как профессионала высочайшего класса, талантливого организатора, энергичного, неравнодушного, созидательного человека. За любое дело он брался с большой ответственностью и вниманием, умел эффективно работать в команде, оперативно решать самые сложные задачи. Мы тесно взаимодействовали с ним по многим вопросам социально-экономического развития региона», — сказал глава региона.

Владимир Белоглазов — одна из ключевых фигур в свердловской политике. С 2000 года он работал в структуре УГМК и долгое время курировал взаимодействие с органами власти и выборы в городах присутствия компании. Согласно сайту УГМК, в последнее время он занимался административным взаимодействием структур холдинга и социальной политикой.

Гематологические проявления системной красной волчанки в ранней стадии: ассоциация с другими симптомами заболевания и возможное прогностическое значение | Петров

1. Насонов ЕЛ, Насонова ВА, редакторы. Ревматология: Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008.

2. Nossent J, Kiss E, Rozman B, et al. Disease activity and damage accrual during the early disease course in a multinational inception cohort of patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2010;19:949-56. doi: 10.1177/0961203310366572

3. Györi N, Giannakou I, Chatzidionysiou K, et al. Disease activity patterns over time in patients with SLE: analysis of the Hopkins Lupus Cohort. Lupus Sci Med. 2017;4:e000192. doi: 10.1136/lupus-2016000192

4. Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Systemic lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease expression in a cohort of 1000 patients. Medicine (Baltimore). 1993;72:113-24. doi: 10.1097/00005792-199303000-00005

5. Doria A, Zen M, Canova M, et al. SLE diagnosis and treatment: when early is early. Autoimmun Rev. 2010;10:55-60. doi: 10.1016/j.autrev.2010.08.014

6. Nightingale AL, Davidson JE, Molta CT, et al. Presentation of SLE in UK primary care using the Clinical Practice Research Datalink. Lupus Sci Med. 2017;4:e000172. doi: 10.1136/lupus-2016000172

7. Barr SG, Zonana-Nacach A, Magder LS, et al. Patterns of disease activity in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1999;42:2682-8. doi: 10.1002/1529-0131(199912)42:12<2682::AID-ANR26>3.0.CO;2-6

8. Petri M, Orbai A-M, Alarcon G, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64(8):2677-86. doi: 10.1002/art.34473

9. Fayyaz A, Igoe A, Kurien BT, et al. Hematological manifestations of lupus. Lupus Sci Med. 2015;2:e000078. doi: 10.1136/lupus-2014000078

10. Petri M, Kim MY, Kalunian KC, et al. Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2005;353:2550-8. doi: 10.1056/NEJMoa051135

11. Gladman D, Ginzler E, Goldsmith C, et al. The development and initial validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology damage index for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1996;39:363-9. doi: 10.1002/art.1780390303

12. Yee Chee-Seng, Farewell V, Isenberg D.The BILAG-2004 index is sensitive to change for assessment of SLE disease activity. Rheumatology. 2009;48:691-5. doi: 10.1093/rheumatology/kep064

13. Nasonov E, Soloviev S, Davidson JE, et al. Standard medical care of patients with systemic lupus erythematosus (SLE) in large specialised centres: data from the Russian Federation, Ukraine and Republic of Kazakhstan (ESSENCE). Lupus Sci Med. 2015;2:e000060. doi: 10.1136/lupus-2014000060

14. Laurence J, Wong JE, Nachman R. The cellular hematology of systemic lupus erythematosus. In: Lahita RG, ed. Systemic Lupus erythematosus. 2 nd ed. New York: Churchhill Livingston; 1992. P. 771-806.

15. Mestanza-Peralta M, Ariza-Ariza R, Cardiel MH, et al. Thrombocytopenic purpura as initial manifestation of systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1997;24:867-70.

16. Kurien BT, Newland J, Paczkowski C, et al. Association of neutropenia in systemic lupus erythematosus (SLE) with anti-Ro and binding of an immunologically cross-reactive neutrophil membrane antigen. Clin Exp Immunol. 2000;120:209-17. doi: 10.1046/j.1365-2249.2000.01195.x

17. Pujol M, Ribera A, Vilardell M, et al. High prevalence of platelet autoantibodies in patients with systemic lupus erythematosus. Br J Haematol. 1995;89:137-41. doi: 10.1111/j.1365-2141.1995.tb08919.x

18. Michel M, Chanet V, Dechartres A, et al. The spectrum of Evans syndrome in adults: new insight into the disease based on the analysis of 68 cases. Blood. 2009 Oct 8;114(15):3167-72. doi: 10.1182/blood-2009-04-215368. Epub 2009 Jul 28.

19. Silva LM, Garcia AB, Donadi EA. Increased lymphocyte death by neglect-apoptosis is associated with lymphopenia and autoantibodies in lupus patients presenting with neuropsychiatric manifestations. J Neurol. 2002;249:1048-54. doi: 10.1007/s00415-002-0781-6

20. Lopez-Soto A, Cervera R, Font J, et al. Isotype distribution and clinical significance of antibodies to cardiolipin, phosphatidic acid, phosphatidylinositol and phosphatidylserine in systemic lupus erythematosus: prospective analysis of a series of 92 patients. Clin Exp Rheumatol. 1997;15:143-9.

Кардиоренальный синдром и преренальная азотемия у пациентов с острой гипертонической энцефалопатией

Цель исследования. Оценка динамики функции почек у пациентов с острой гипертонической энцефалопатией (ОГЭ) в процессе стандартной антигипертензивной терапии в условиях стационара.
Материалы и методы. Пациентов для исследования подбирали в кардиологическом и приемном отделениях больницы Перми. В исследование включили 60 пациентов с ОГЭ. Пациенты получали антигипертензивную терапию в условиях стационара в течение 10—14 дней. В первые 2 ч под контролем артериального давления вводили внутривенно эналаприлат 1,25 мг. Через 6 ч переходили на лечение таблетированными формами эналаприлата 20 мг 2 раза в день в сочетании с 12,5 мг гидрохлоротиазида (1-я группа) или 60 мг нифедипина в сочетании с 12,5 мг гидрохлоротиазида (2-я группа). Измерения лабораторных показателей функции почек проводили дважды — при поступлении больного в стационар и перед выпиской. Измеряли концентрацию креатинина и мочевины в плазме. Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и отношение мочевина/креатинин. Выявляли наличие у пациентов протеинурии, низкой СКФ, высокой концентрации креатинина в плазме, повышение отношения мочевина/креатинин.
Результаты. У 25% пациентов с ОГЭ в первые сутки заболевания наблюдалась транзиторная протеинурия. Доля пациентов со сниженной СКФ не изменялась за период 2-недельного лечения (20 и 16% соответственно; р=0,22). Увеличилась доля пациентов с повышением отношения мочевина/креатинин (83 и 95% соответственно; р=0,006).
Заключение. Течение ОГЭ осложняется наличием кардиоренального синдрома (КРС) с транзиторной протеинурией и низкой СКФ, а также синдромом преренальной азотемии (ПРА). После 2-недельной стандартной антигиперзивной терапии (эналаприлат и 12,5 мг гидрохлоротиазида или нифедипин и 12,5 мг гидрохлоротиазида), проводимой в условиях стационара, увеличивается число пациентов с ПРА.

Ключевые слова: гипертонический криз, кардиоренальный синдром, преренальная азотемия.

________________________________________________

Aim. To estimate changes in renal function in patients with acute hypertensive encephalopathy (AHE) during standard inpatient antihypertensive therapy.
Subjects and methods. Patients were selected for the trial in the cardiology and admission units of a Perm hospital. The group included 60 patients with AHE. The patients received inpatient antihypertensive therapy for 10—14 days. Within the first 2 hours, enalaprilate 1.25 mg was intravenously injected, by monitoring blood pressure. After 6 hours, the patients were given enalaprilate tablets 20 mg b.i.d. plus hydrochlorothiazide 12.5 mg (Subgroup 1) or nifedipine 60 mg plus hydrochlorothiazide 12.5 mg (Subgroup 2). The laboratory parameters of kidney function were measured twice: on admission to and before discharge from hospital. Plasma creatinine and urea concentrations were estimated. Glomerular filtration rate (GFR) and urea/creatinine ratio were calculated. The patients were found to have proteinurea, low GFR, high plasma creatinine concentrations, and increased urea/creatinine ratio.
Results. Transient proteinuria was observed in 25% of the patients with AHE within the first 24 hours of the disease. The proportion of patients with lower GFR was unchanged during a 2-week treatment period (20 and 16%, respectively; p=0.22). There was a rise in the proportion of patients with higher urea/creatinine ratio (83 and 95%, respectively; p=0.006).
Conclusion. The course of AHE is complicated by cardiorenal syndrome (CRS) with transient proteinuria and low GFR, as well as by prerenal azotemia (PRA). The number of patients with PRA increased after 2-week conventional inpatient antihypertensive therapy (enalaprilate + hydrochlorothiazide 12.5 mg or nifedipine + hydrochlorothiazide 12.5 mg).

Key words: hypertensive crisis, cardiorenal syndrome, prerenal azotemia.

Лечение уретрита — симптомы, чем опасно воспаление

Почему у женщин развивается воспаление уретры?

Развитие уретрита у женщин репродуктивного возраста обычно связано с новым партнером. В силу анатомических особенностей он как самостоятельное заболевание почти не встречается, при этом уретра чаще всего в патологический процесс вовлекается при воспалении соседних органов. [16, 33]

Неинфекционные уретриты возникают у женщин при раздражении химическими веществами (смазки, противозачаточные средства и пр.), аллергенами, инородными телами. Инфекционные воспаления уретры бывают венерические (вызваны гонококками, трихомонадами, вирусами) и невенерические (вызваны стрептококками, стафилококками). [33]

Значительную роль в развитии воспалительного процесса играет общее состояние организма, а также местные факторы – сужение, эписпадия (порок развития) уретры. Но в большинстве случаев болезнь передается половым путем. Лечение уретрита у женщин препаратами начинается только после тщательной диагностики (бактериологическое, микроскопическое исследование мочи, выделений из уретры). [33, 48]

Воспаление уретры у беременных женщин

Воспаление мочеиспускательного во время беременности может сочетаться с бартолинитом (воспаление бартолиновых желез), цервицитом (воспаление шейки матки). Эти патологические состояния нередко вызваны одним возбудителем, передающимся половым путем. Такому способу инфицирования урогенитальной зоны обычно способствуют гормональные и иммунные изменения, которые происходят в период беременности. [34]

В гестационном периоде ведущая этиологическая роль в возникновении уретрита принадлежит стрептококкам, микоплазмам, энтеробактериям, грибам рода Candida. Лечение уретрита у беременных имеет особую важность, поскольку женщины с такой патологией рассматриваются, как группа риска осложненного течения беременности. [34]

Этапы развития патологии

На начальном этапе развития болезни возникают сильные или незначительные обострения, но они проходят очень быстро. Как правило, при обострении уретрита у женщин лечение проводится легкими антибиотиками. Они снимают острую симптоматику, но не само заболевание. [47]

Второй этап развития болезни сопровождается более частыми обострениями. Антибактериальные препараты, в том числе сильные, помогают хуже, чем вначале болезни. В промежутках между обострениями симптоматика практически отсутствует. [47]

На третьем этапе развития воспалительного процесса женщина чувствует себя достаточно плохо. Бессимптомные периоды практически отсутствуют, потому в уретре наблюдаются постоянные боли и жжение. Болезненные ощущения особенно сильно проявляются в периоды обострения. [47]

При отсутствии лечения уретрита у женщин в структуре слизистой оболочки мочеиспускательного канала происходят необратимые. Из-за того, что клетки со временем перестают реагировать на возбудителя, избавиться от воспаления в запущенных случаях очень трудно. [47]

Какие осложнения может вызвать уретрит?

При отсутствии терапии заболевание может перейти на такой этап, когда возбудители воспалительного процесса перестают реагировать на медикаменты. Снять воспаление в этом случае очень сложно, поэтому оно переходит в хроническую форму. [47]

Лечению бактериального уретрита у женщин нужно уделять должное внимание, иначе есть риск развития цистита, пиелонефрита. При отсутствии адекватной терапии воспалительный процесс нередко приводит к деформации уретры, затруднению мочеиспускания. [47]

Женский уретрит: симптомы и лечение

Воспалительное заболевание может подать первые признаки только через несколько месяцев после заражения, причем они имеют огромное сходство с проявлением воспаления мочевого пузыря. [16]

Уретрит у женщин может быть первичным и вторичным. В первом случае воспаление начинается со слизистой оболочки, а во втором – инфекция проникает в уретру из воспалительного очага, локализующегося во влагалище, мочевом пузыре или другом органе. [33]

Патологию диагностируют чаще у женщин репродуктивного возраста. К основным симптомам воспаления уретры относят [48]:

жжение, боль при мочеиспускании;
гнойные выделения из уретры.

При торпидном течении симптоматика особенно ярко проявляется после полового акта, употребления острых блюд, алкоголя. В латентной форме воспаление уретры обычно протекает без явных симптомов, но периодически возникают обострения. [48]

При поражении передней уретры у женщин появляются влагалищные выделения с неприятным запахом, наблюдается отечность и гиперемия губок. Если поражается задний отдел мочеиспускательного канала, клиническая картина меняется [16]:

резко увеличивается частота мочеиспусканий;
уменьшается количество выделений из влагалища, уретры;
резь и боль особенно ярко проявляется в конце акта мочеиспускания.

Лечение уретрита у женщин в домашних условиях проводится профессиональными методами, но только после консультации врача. Огромную роль в успешном прогнозе играет правильный выбор терапии. Ее основу обычно составляют антибактериальные препараты, к которым у возбудителей воспаления имеется высокая чувствительность. [33]

Симптомы заболевания в зависимости от типа возбудителя

При остром гонорейном уретрите у женщин наблюдаются обильные выделения из уретры, поражение уретральных желез, жжение в начале акта мочеиспускания. Воспаление, вызванное бактериями Trichomonas vaginalis, характеризуется появлением зуда и жжения в области наружной уретры, повышенным образованием слизистых, а затем гнойных выделений. [33]

Хламидийный и микоплазматический уретрит передается половым путем и нередко способствует полному угнетению репродуктивной функции. Специфическая симптоматика отсутствует, но у многих пациенток наблюдабтся поражения кожи, внутренних органов, артриты, конъюнктивиты. [33]

Вирусный (герпетический) уретрит обычно сопровождается ощущением дискомфорта и жжением при мочеиспускании. На коже в генитальной области появляются пузырьки, после вскрытия которых – остаются болезненные эрозии. [33]

Лечение уретрита без антибиотиков практически невозможно, поскольку в первую очередь нужно уничтожить возбудителя воспаления. Особую значимость имеет правильный выбор препаратов, но как лечить уретрит может сказать только врач после проведения диагностики. [33]

Диагностика заболевания и методы терапии

Лечение уретрита вызванного кишечной палочкой или другими микроорганизмами начинается с полноценной диагностики. Врач проводит осмотр, сбор анамнеза, изучает жалобы пациентки, проводит осмотр наружного отверстия уретры на предмет наличия гнойных выделений, отеков, покраснений.

Нередко для постановки точного диагноза требуется дифференциальная диагностика. Она предусматривает проведение уретроскопии, бактериологического исследования соскоба слизистой оболочки уретры, вагинальных мазков, гноя. Дополнительно проводится анализ мочи, бактериологический посев уретральных выделений, микроскопия. Обычно лечение уретрита проводится в домашних условиях, госпитализация пациентам не требуется. [33]

Паста Фитолизин® – средство для борьбы с воспалениями мочевыводящей системы

Растительный диуретик выпускается в форме пасты, предназначенной для приготовления пероральной суспензии. В составе препарата 9 растительных экстрактов и 4 эфирных масел. Он применяется в борьбе с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевых путей. [6]

Фитолизин® имеет удобную форму выпуска. Суспензия всасывается лучше, чем таблетки, так как активные компоненты быстрее доставляются к очагу воспаления. [2] Препарат применяется в составе комплексной терапии [1]. Он оказывает мочегонное, спазмолитическое, противовоспалительное действие и способствует вымыванию из мочевых путей песка. [6]

Производство растительного диуретика отвечает стандартам GMP [3]. Паста Фитолизин® при лечении цистита у женщин, а также других инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей помогает купировать воспаление, снижать боль, нормализовывать мочеиспускание [1].

Roflumilast получает преимущество для пациентов с синдромом наложения астмы и COPD

Roflumilast помогает предотвратить обострения, связанные с COPD.

Было обнаружено, что рофлумиласт помогает предотвратить обострения, связанные с ХОБЛ.

Астма представляет собой ряд проблем, как и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Когда характеристики обоих сливаются вместе, это вызывает синдром наложения астмы и ХОБЛ (ACOS).

Рофлумиласт, продаваемый под названиями Daxas и Daliresp, может помочь предотвратить обострения, связанные с ХОБЛ. В. Белоглазов из Медицинской академии им. С.И. Георгиевского в России и его коллеги изучали действие рофлумиласта у пациентов с ACOS и представили результаты на стендовой сессии на Ежегодном научном собрании Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии в 2015 г. ( ACAAI 2015) в Сан-Антонио, штат Техас.

В исследование были включены 40 пациентов с астмой и ХОБЛ — 16 мужчин (40%) и 24 женщины (60%).Они получали комбинированную терапию глюкокортикостероидами (флутиказона пропионат 1000 мкг в день) и β2-агонистом длительного действия (салметерол 100 мкг в день).

Половина пациентов получала только эту комбинированную терапию. Другая половина получала комбинированную терапию в течение одного месяца, а также 500 мг рофлумиласта в день.

Все участники были проанализированы с использованием опросника контроля астмы (ACQ) и шкалы одышки mMRC, а также была сделана спирометрия. ИФА выявил уровни антиэндотоксиновых антител класса IgA, IgN и IgG, а также С-реактивного белка.

Итак, рофлумиласт оказался успешным? Проще говоря, да.

Результаты группы рофлумиласта показали, что 15 пациентов имели положительный ответ на препарат, а 4 пациента не ответили на него. Авторы отметили, что один пациент из этой группы прекратил исследование из-за развития бессонницы. Однако в большинстве случаев у пациентов наблюдалось несколько улучшений.

Например, рофлумиласт улучшил качество жизни пациентов. Это также снизило средний ACQ с 3.83 до 1,23, а шкала одышки mMRC снизилась с 2,00 до 1,00. Кроме того, препарат увеличивал объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) с 52,6% до 79,3%. C-реактивный белок также снизился с 1,68 мг / л до 0,65 мг / л.

«Повышение антиэндотоксинового иммунитета слизистых оболочек произошло при снижении уровня секреторных анти-ЕТ-IgA с 0,298 до 0,142 единиц оптической плотности», — поясняется в анализе.

Однако эти положительные эффекты сохранялись только шесть месяцев из 15.8% пациентов.

Хотя продолжительность действия рофлумиласта требует дальнейшего изучения, похоже, что он вызывает иммунные реакции у пациентов с ОКОС.

Крымский государственный медицинский университет. Члены отдела, контакты

ПРОФЕССОРЫ КАФЕДРЫ

Белоглазов Владимир Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, зав.2 , Заслуженный деятель науки и техники Автономной Республики Крым (2000). Награжден орденом Агапита Киево-Печерского II и III степени. Член Европейской академии аллергии и клинической иммунологии. Вице-президент Украинского общества специалистов иммунологии, аллергологии и иммунной реабилитации. Борд сертифицирован по терапии и клинической иммунологии высшей категории по пульмонологии и аллергологии.
В 1999 г. организовал кафедру клинической иммунологии и аллергологии и лабораторию клинической иммунологии центральной научно-исследовательской лаборатории Крымского государственного медицинского университета.Его исследования сосредоточены на клинической эндотоксикологии — роли эндотоксина кишечных грамотрицательных бактерий в нормальных и патологических условиях. Материалы исследований по клинической эндотоксикологии, проводимых в лаборатории, успешно защищены в 14 докторских и 32 докторских диссертациях. Под руководством Белоглазова защищено 8 докторских и 1 докторская диссертации. Профессор является членом редколлегии научных журналов «Иммунология и аллергия», «Таврический биомедицинский вестник», «Крымский терапевтический журнал»; член 2-х экзаменационных комиссий, член республиканского проблемного совета по клинической иммунологии и аллергии Министерства здравоохранения Украины и Академии медицинских наук Украины, член Американского колледжа клинической аллергии, астмы и иммунологии.Автор 350 исследований, 3 изобретений и 11 патентов. Научное сотрудничество с Исследовательским институтом Новой Англии (США). Профессор Белоглазов преподает на русском и английском языках.

	Кошукова Галина Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, проректор по лечебной работе. Аттестация по терапии и ревматологии. Научные исследования сосредоточены на применении физических лечебных факторов при ревматоидных заболеваниях.Автор 110 исследований, 3 патентов, 3 патентов. Преподает на русском и английском языках.
	Петров Андрей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, старший ревматолог Министерства здравоохранения Автономной Республики Крым. Совет сертифицирован по терапии, ультразвуковой диагностике и ревматологии. Исследования сосредоточены на новых подходах к диагностике и лечению ревматоидных заболеваний суставов, заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов.Автор 108 исследований, 2 патентов. Преподает на русском и английском языках.
	Крутиков Сергей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Автономной Республики Крым (2000). Награжден Почетной грамотой Министерства здравоохранения Украины (2004 г.) и Почетной грамотой представителя президента в Крыму (2006 г.). Совет сертифицирован в области терапии. Область научных интересов — патологии желудочно-кишечного тракта.Автор более 124 исследований, 3 изобретений, 8 патентов. Преподает на русском и английском языках.
	Кузнецов Николай Степанович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Украины и Крыма, лауреат Государственной премии имени профессора Теклера П.А. Научные интересы сосредоточены в области кардиологии, гипертонической болезни и метаболического синдрома. Автор более 247 исследований, 4 изобретений. Преподает на русском и английском языках.

ДОЧЕРНИТЕЛЬ ОТДЕЛА

	Глушкова Ольга Васильевна — кандидат медицинских наук, доцент. Заслуженный врач Автономной Республики Крым (2006 г.). Награжден Почетной грамотой Верховного Совета Автономной Республики Крым (2007 г.). Доска сертифицирована по эндокринологии. Научные интересы сосредоточены на эндокринологии.Автор 72 публикаций. Преподает на русском и английском языках.
	Паневская Галина Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент. Награжден Почетной грамотой Верховного Совета Автономной Республики Крым. Совет сертифицирован в области терапии. Научные интересы сосредоточены на современных взглядах на заболевания органов дыхания и эндокринной системы. Автор 137 научных публикаций. Преподает на русском и английском языках.
	Соколова Людмила Викторовна — кандидат медицинских наук, доцент. Совет сертифицирован в области терапии, клинической иммунологии и аллергологии. Научные интересы сосредоточены в области иммунологии и кардиологии. Автор 14 научных публикаций, 2 патентов. Преподает на русском и английском языках.
	Смуглов Евгений Павлович — кандидат медицинских наук, доцент. Совет сертифицирован в области терапии.Научные исследования сосредоточены на кардиологии. Автор 79 научных публикаций. Преподает на русском и английском языках.
	Знаменская Людмила Константиновна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии. Доска сертифицирована по иммунологии и аллергологии. Исследования сосредоточены на иммунологии. Автор более 20 публикаций и 1 патента. Преподает на русском и английском языках.
	Калиберденко Виталий Борисович — кандидат медицинских наук, доцент. Комиссия сертифицирована по терапии, высшая категория по гематологии. Научные интересы сосредоточены на проблемах гематологии. Автор 58 исследований и публикаций, 3 учебных пособий. Преподает на русском и английском языках.
	Доля Елена Михайловна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая учебной частью.Куратор студенческого научного общества при кафедре. Совет сертифицирован в области терапии и кардиологии. Исследования сосредоточены на кардиологии. Автор 40 исследований, 1 патента. Преподает на русском и английском языках.
	Заяева Анна Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент. Совет по ревматологии. Научные интересы сосредоточены на некоторых аспектах диагностики и лечения ревматоидных заболеваний. Автор 25 исследований. Автор 49 научных публикаций.Преподает на русском и английском языках.

ПОМОЩНИКИ ОТДЕЛЕНИЯ

	Мостовой Владимир Павлович — кандидат медицинских наук, ассистент. Ветеран труда. Комиссия сертифицирована по терапии, высшая категория по гематологии. Научные интересы сосредоточены на актуальных проблемах клинической гематологии. Автор 65 исследований, 10 инновационных предложений и 1 авторского свидетельства. Преподает на русском и английском языках.
	Пластун Мария Юрьевна — ассистент, кандидат медицинских наук. Совет по терапии, высшая категория по кардиологии. Исследования сосредоточены на современных аспектах кардиологии. Автор 33 исследований. Преподает на русском языке.
	Шадчнева Наталья Александровна — ассистент, кандидат медицинских наук. Автор 33 научных публикаций
	Репинская Ирина Николаевна — ассистент.Доска сертифицирована по эндокринологии. Научные интересы сосредоточены на эндокринологии, современных аспектах этиологии, патогенеза и диагностики сахарного диабета 2 типа. Автор 20 научных публикаций. Преподает на русском языке.
	Шадуро Денис Владимирович — ассистент. Заместители председателя Совета молодых ученых Университета. Лауреат премии Академии медицинских наук Украины (2010 г.) и дважды награжден премией Министерства образования и науки Украины (2006 г., 2009 г.).Совет сертифицирован в области терапии. Исследования сосредоточены на изучении антиэндотоксического иммунитета при системной красной волчанке. Автор 47 научных публикаций, 2 патентов, 1 авторское свидетельство. Преподает на русском языке.
	Кулагина Юлия Юльевна — ассистент. Автор 25 научных публикаций.
	Климчук Анастасия Васильевна — ассистент. Автор 14 научных публикаций.

МЛАДШИЕ НАУЧНЫЕ НАУЧНЫЕ НАУЧНЫЕ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ

	Доронина Татьяна Михайловна Старший ассистент
	Онучина Ирина Георгиевна Старший лаборант

Контактная информация:

Медицинская академия имени С.И. Георгиевский, бульвар Ленина 5/7, 295006, Симферополь, Крым.

Эндотелиальная дисфункция как фактор патогенеза хронической сердечной недостаточности различного генеза

Белоглазов В.А., Климчук А.В. I. Антиэндотоксический иммунитет и уровень С-реактивного белка у пациентов с хроническим заболеванием почек, находящихся на диализе. Таврический медико-биологический вестник.2013; 4: 25-28.

Воронков Л.Х. «Путь» пациентов с хронической сердечной недостаточностью: максимально длинный, максимально комфортный. Серцева недостатнист. 2014; 1: 7-10.

Заремба ЕХ, Беседина А.С., Заремба-Федчишин О.В. Определение уровня эндотелина-1 для оценки коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Медична и клинична химия. 2011; 13 (4): 73-74.

Заремба ЕХ, Смалюх О.В.Маркеры воспаления и функция эндотелия у пациентов с ишемической болезнью сердца (обзор литературы). Буковинский медицинский вісник. 2014; 18,4 (72): 192-195.

Золотарёва Н.А., Романченко М.И. Эндотелиальная дисфункция: диагностическое значение, методы определения. Одесский медицинский журнал. 2013; 2: 77-84.

Курапова М.В., Низямова А.Р., Ромашева Е.П., Лавыдкин ИЛ. Эндотелиальная дисфункция у пациентов с хронической болезнью почек. Известия Самарского научного центра Российской академии наук.2013; 3: 1823-1826.

Курилов HM. Выраженность эндотелиальной дисфункции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Актуальные проблемы такой медицины: вісник ВДНЗУ «Українська медучна стоматологична академия». 2013; 13 (3): 168-172.

Рябенко Д.В. Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности в XIX веке. Серцева недостатнист. 2014; 2: 24-33.

Шейко СО. Эндотелиальная дисфункция у пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью и симптомами синдрома анемии в зависимости от стадии сердечной недостаточности и фракции выброса левого желудочка.Медични перспективы. 2010; ХV (1): 41-47.

Аллон М. Доказательная кардиология у пациентов, находящихся на гемодиализе. Журнал Американского общества нефрологов. 2013; 24: 1934–1943.

Ли MJ, Хан SH, Lee JE и др. Эндотелиальная дисфункция связана с серьезными неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями у пациентов на перитонеальном диализе. Медицина. 2014; 93: 73-82.

Иоанну К., Стел В.С., Доунуси Э. и др. Воспаление, эндотелиальная дисфункция и увеличение массы левого желудочка у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП): продольное исследование.PLoS один. 2015; 10: 1-9.

Teixeira BC, Lopes AL, Oliveira Macedo RC, et al. Маркеры воспаления, функция эндотелия и сердечно-сосудистый риск. Jornal Vascular Brasileiro. 2014; 13: 108-115.

Nessler J, Nessler B, Golebiowska-Wiatrak R, et al. Биомаркеры сыворотки и клинические исходы у пациентов с сердечной недостаточностью, получавших карведилол de novo. Кардиологический журнал. 2013; 20: 144-151.

его основных признаков и отличий от клинических.Клиническая и биологическая смерть

Биологическая смерть — это необратимая остановка биологических процессов. Рассмотрим основные признаки, причины, виды и методы диагностики вымирания тела.

Смерть характеризуется остановкой сердца и остановкой дыхания, но наступает не сразу. Современные методы сердечно-легочной реанимации позволяют предотвратить смерть.

Различают физиологическую, то есть естественную смерть (постепенное угасание основных жизненных процессов) и патологическую или преждевременную.Второй тип может быть внезапным, то есть атаковать в течение нескольких секунд, или жестоким, в результате убийства или несчастного случая.

Код по МКБ-10

Международная классификация болезней 10-го пересмотра имеет несколько категорий, в которых учитывается смерть. Большинство смертей вызвано нозологическими единицами, имеющими определенный микробный код.

R96.1 Смерть, наступившая менее чем через 24 часа после появления симптомов, без другого объяснения.

R95-R99 Неточные и неизвестные причины смерти:

R96.0 Мгновенная смерть
R96 Другая внезапная смерть по неизвестной причине
R98 Смерть без свидетелей
R99 Другие неточные и неуточненные причины смерти
I46.1 Внезапная сердечная смерть, как описано

Итак, остановка сердца, вызванная эссенциальной гипертензией I10, не считается основной причиной смерти, а в свидетельстве о смерти указывается как сопутствующее или фоновое повреждение при наличии нозологий ишемических заболеваний сердечно-сосудистой системы.Гипертоническая болезнь может быть определена по МКБ 10 как основная причина смерти, если у умершего нет признаков ишемического (I20-I25) или цереброваскулярного заболевания (I60-I69).

Причины биологической смерти

Установление причины биологической остановки сердца необходимо для ее установления и идентификации согласно ICB. Для этого требуется выявление признаков действия повреждающих факторов на организм, длительность повреждения, установление танатогенеза и исключение других повреждений, которые могли повлечь за собой летальный исход.

Основные этиологические факторы:

Основные причины:

Life Несовместимое повреждение
Обильная и острая кровопотеря
Сдавливание и тряска жизненно важных органов
Удушье аспирированной кровью
Шоковое состояние
Эмболия

Вторичные причины:

Инфекционные болезни
Телесное опьянение
Неинфекционные заболевания.

Признаки биологической смерти

Признаки биологической смерти считаются достоверным фактом смерти.Через 2-4 часа после остановки сердца на теле начинают образовываться трупные пятна. В это время наступает трупное окоченение, которое вызвано остановкой кровообращения (проходит самопроизвольно на 3-4 дня). Рассмотрим основные признаки, по которым можно распознать умирающих:

Недостаток сердечной деятельности и дыхания — на сонных артериях пульс не прощупывается, тоны сердца не слышны.
Сердечная деятельность отсутствует более 30 минут (при комнатной температуре).
Посмертный отек, то есть темно-синие пятна на наклонных частях тела.

Вышеуказанные проявления не считаются существенными для установления смерти, если они происходят в условиях глубокого охлаждения тела или при угнетающем действии лекарств на центральную нервную систему.

Биологическое умирать не означает одновременной смерти органов и тканей тела. Время их смерти зависит от их способности выжить в условиях аноксии и гипоксии. У всех тканей и органов эта способность разная. Скорее всего погибнет ткань головного мозга (кора головного мозга и подкорковые структуры).Спинной мозг и стволовые отделы устойчивы к аноксии. Сердце жизнеспособно в течение 1,5-2 часов после констатации смерти, а почки и печень — в течение 3-4 часов. Кожа и мышечная ткань жизнеспособны до 5-6 часов. Костная ткань считается самой инертной, так как сохраняет свои функции в течение нескольких дней. Феномен живучести тканей и органов человека дает возможность их пересадить и в дальнейшем работать в новом организме.

Ранние признаки биологической смерти

Ранние признаки появляются в течение 60 минут после смерти.Рассмотрим их:

При надавливании или легком раздражении зрачки не реагируют.
На теле появляются треугольники высохшей кожи (пятна Ларше).
При сдавливании глаза с двух сторон зрачок принимает удлиненную форму из-за отсутствия внутриглазного давления, которое зависит от артериального давления (синдром кошачьего глаза).
Радужная оболочка глаза теряет первоначальный цвет, зрачок мутнеет, покрываясь белой пленкой.
Губы становятся коричневыми, морщинистыми и плотными.

Появление вышеперечисленных симптомов свидетельствует о бессмысленности реанимационных мероприятий.

Поздние признаки биологической смерти

Поздние признаки появляются в течение суток с момента смерти.

Трупные пятна — появляются через 1,5-3 часа после остановки сердца, имеют мраморную окраску и расположены в нижележащих частях тела.
Трупное окоченение — один из надежных признаков смерти. Это происходит из-за биохимических процессов в организме. Полное трупное окоченение наступает через 24 часа и через 2-3 дня проходит само.
Трупное охлаждение — диагностируется при понижении температуры тела до температуры воздуха. Скорость охлаждения корпуса зависит от температуры окружающей среды, в среднем снижается на 1 ° C в час.

Достоверные признаки биологической смерти

Достоверные признаки биологической смерти позволяют констатировать кончину. В эту категорию входят необратимые явления, то есть совокупность физиологических процессов в клетках тканей.

Сушка белого налета глаза и роговицы.
Зрачки широкие, не реагируют на свет и прикосновения.
Изменение формы зрачка при зажатии глаза (признак Белоглазова или синдрома кошачьего глаза).
Снижение температуры тела до 20 ° С, а в прямой кишке до 23 ° С.
Трупные изменения — характерные пятна на теле, онемение, пересыхание, аутолиз.
Отсутствие пульса на магистральных артериях, отсутствие самостоятельного дыхания и сердечных сокращений.
Пятна отека крови — бледная кожа и сине-фиолетовые пятна, исчезающие при нажатии.
Преобразование трупных изменений — гниение, жир, мумификация, дубление торфа.

При появлении вышеперечисленных признаков реанимационные мероприятия не проводят.

Стадии биологической смерти

Стадии биологической смерти — стадии, характеризующиеся постепенным угнетением и остановкой основных жизненных функций.

Предагональное состояние — резкое заторможенность или полное отсутствие сознания. Кожа бледная, пульс слабо прощупывается на бедренной и сонной артериях, давление падает до нуля.Кислородное голодание стремительно нарастает, ухудшая состояние больного.
Конечная пауза — это промежуточный этап между жизнью и смертью. Если на этом этапе не были приняты реанимационные мероприятия, то смерть неминуема.
Агония — мозг перестает регулировать работу организма и жизненно важные процессы.

Если на организм воздействовали деструктивные процессы, то все три стадии могут отсутствовать. Продолжительность первого и последнего этапов может составлять от нескольких недель до дней, до пары минут.Окончанием агонии считается клиническая смерть, которая сопровождается полной остановкой жизненно важных процессов. С этого момента можно констатировать остановку сердца. Но необратимых изменений пока не произошло, поэтому есть 6-8 минут на активные реанимационные мероприятия, чтобы вернуть человека к жизни. Последний этап умирания — необратимая биологическая смерть.

Типы биологической смерти

Типы биологической смерти — это классификация, которая позволяет врачам в каждом случае смерти устанавливать основные признаки, определяющие тип, пол, категорию и причину смерти.На сегодняшний день в медицине выделяют две основные категории — насильственная и ненасильственная смерть. Второй признак смерти — это род — физиологическая, патологическая или внезапная смерть. При этом насильственная смерть делится на: убийство, несчастный случай, самоубийство. Последний классифицирующий признак — это вид. Его определение связано с выявлением основных факторов, вызвавших смерть, и комбинированных с точки зрения их воздействия на организм и происхождения.

Тип смерти определяется характером причин, ее вызвавших:

Насильственное — механические повреждения, асфиксия, экстремальные температуры и электрический ток.
Внезапный — болезни органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, инфекционные поражения, болезни центральной нервной системы и других органов и систем.

Особое внимание уделяется причине смерти. Это может быть заболевание или основное повреждение, вызвавшее остановку сердца. При насильственной смерти это травмы, вызванные грубой травмой тела, кровопотерей, сотрясением и ушибом мозга и сердца, шоком 3-4 степени, эмболией, рефлекторной остановкой сердца.

Заявление о биологической смерти

Заявление о биологической смерти происходит после смерти мозга. Заявление основано на наличии трупных изменений, то есть ранних и поздних признаков. Его диагностируют в медицинских учреждениях, где есть все условия для такого постановления. Рассмотрим основные признаки смерти:

Отсутствие сознания.
Отсутствие двигательных реакций и движений на болевые раздражители.
Отсутствие реакции зрачка на свет и роговичный рефлекс с обеих сторон.
Отсутствие окулоцефального и окуловестибулярного рефлексов.
Отсутствие глоточного и кашлевого рефлексов.

Кроме того, можно использовать тест на самопроизвольное дыхание. Его проводят только после получения полных данных, подтверждающих гибель мозга.

Существуют инструментальные исследования, используемые для подтверждения нежизнеспособности мозга. Для этого используется церебральная ангиография, электроэнцефалография, транскраниальная допплерография или ангиография ядерного магнитного резонанса.

Диагностика клинической и биологической смерти

Диагностика клинической и биологической смерти основана на признаках смерти. Страх ошибиться в определении смерти подталкивает врачей к постоянному совершенствованию и развитию методов жизненных тестов. Так, более 100 лет назад в Мюнхене была особая гробница, в которой к руке умершего привязывали шнур с колокольчиком, надеясь, что они ошиблись в определении смерти. Звонок прозвенел один раз, но когда врачи пришли помочь пациенту, выздоровевшему от летаргического сна, оказалось, что это разрешение трупного окоченения.Но в медицинской практике известны случаи ошибочного выявления остановки сердца.

Биологическая смерть определяется набором признаков, связанных с «жизненно важной треногой»: сердечной деятельностью, функциями центральной нервной системы и дыханием.

На сегодняшний день нет достоверных симптомов, подтверждающих сохранение дыхания. В зависимости от условий окружающей среды они используют холодное зеркало, прислушиваясь к дыханию или пробу Винслова (на грудь умирающего помещают сосуд с водой, по вибрации которого судят о дыхательных движениях грудины).
Для проверки активности сердечно-сосудистой системы применяют пальпацию пульса на периферических и центральных сосудах, аускультацию. Эти методы рекомендуются с короткими интервалами не более 1 минуты.
Для определения кровообращения используйте тест Магнуса (узкая талия). Очистка мочки уха также может дать определенную информацию. При наличии кровообращения ухо имеет красновато-розовый цвет, а труп — серо-белый цвет.
Самый важный показатель жизни — это сохранение функции центральной нервной системы.Работоспособность нервной системы проверяется отсутствием или наличием сознания, расслаблением мышц, пассивным положением тела и реакцией на внешние раздражители (болевые эффекты, аммиак). Особое внимание уделяется реакции зрачков на свет и рефлексу роговицы.

В прошлом веке для проверки функционирования нервной системы применялись жестокие методы. Например, во время теста Хосе человеку при помощи специальных щипцов ущемляли кожные складки, вызывая болезненные ощущения.Во время теста на дегранж в ниппель вводили кипящее масло; Тест Расе включал прижигание пяток и других частей тела горячим железом. Столь своеобразные и жестокие методы показывают, до каких уловок доходили врачи, констатируя смерть.

Клиническая и биологическая смерть

Есть такие понятия, как клиническая и биологическая смерть, каждое из которых имеет определенные признаки. Это связано с тем, что живой организм не умирает одновременно с прекращением сердечной деятельности и остановкой дыхания.Он продолжает жить некоторое время, которое зависит от способности мозга выживать без кислорода, обычно 4-6 минут. В этот период отмершие жизненные процессы организма обратимы. Это называется клинической смертью. Это может произойти из-за сильного кровотечения, острого отравления, утопления, поражения электрическим током или рефлекторной остановки сердца.

Основные признаки клинической смерти:

Отсутствие пульса на бедренной или сонной артерии является признаком остановки кровообращения.
Отсутствие дыхания — проверьте, нет ли видимых движений грудной клетки при выдохе и вдохе. Чтобы услышать звук дыхания, можно приложить ухо к груди, поднести к губам стакан или зеркало.
Потеря сознания — отсутствие реакции на болевые и звуковые раздражители.
Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет — верхнее веко приподнято, чтобы пострадавший определил зрачок. Как только веко опустится, его нужно снова поднять.Если зрачок не сужается, то это свидетельствует об отсутствии реакции на свет.

Если появились первые два из вышеперечисленных признаков, то срочно нужна реанимация. Если в тканях органов и головного мозга начинаются необратимые процессы, реанимация оказывается неэффективной и наступает биологическая смерть.

Разница между клинической смертью и биологической

Разница между клинической и биологической смертью состоит в том, что в первом случае мозг еще не умер, и своевременная реанимация может восстановить все его функции и функции организма.Биологическое отмирание происходит постепенно и имеет определенные стадии. Есть терминальное состояние, то есть период, который характеризуется резким сбоем в работе всех органов и систем до критического уровня. Этот период состоит из стадий, в которых биологическую смерть можно отличить от клинической.

Предагония — на этом этапе происходит резкое снижение жизнедеятельности всех органов и систем. Нарушается работа сердечной мышцы, дыхательной системы, давление падает до критического уровня.Ученики все еще реагируют на свет.
Агония — считается этапом последнего всплеска жизни. Наблюдается слабое сердцебиение, человек вдыхает воздух, реакция зрачков на свет замедляется.
Клиническая смерть — это промежуточный этап между смертью и жизнью. Длится не более 5-6 минут.

Полное отключение кровеносной и центральной нервной системы, остановка дыхательных путей — это признаки, сочетающие клиническую и биологическую смерть. В первом случае реанимационные мероприятия позволяют вернуть пострадавшего к жизни с полным восстановлением основных функций организма.Если во время реанимации самочувствие улучшится, нормализуется цвет лица и появится реакция зрачков на свет, то человек будет жить. Если после оказания экстренной помощи улучшения не происходит, то на это указывает остановка функционирования основных жизненных процессов. Такие потери необратимы, поэтому дальнейшие реанимации бесполезны.

Первая помощь при биологической смерти

Первая помощь при биологической смерти — это комплекс реанимационных мероприятий, позволяющих восстановить работу всех органов и систем.

Немедленное прекращение воздействия повреждающих факторов (электрический ток, низкие или высокие температуры, сжатие тела массами) и неблагоприятных условий (извлечение из воды, выброс из горящего здания и т. Д.).
Первая помощь и первая помощь, в зависимости от типа и характера травмы, болезни или несчастного случая.
Перевозка пострадавшего в лечебное учреждение.

Особое значение имеет быстрая доставка человека в больницу.Транспортировать необходимо не только быстро, но и правильно, то есть в безопасном положении. Например, в бессознательном состоянии или при рвоте лучше всего на боку.

При оказании первой помощи необходимо придерживаться следующих принципов:

Все действия должны быть адекватными, быстрыми, продуманными и спокойными.
Необходимо провести оценку окружающей среды и принять меры по прекращению действия повреждающих факторов.
Правильно и быстро оцените состояние человека.Для этого выясните обстоятельства, при которых произошла травма или заболевание. Это особенно важно, если пострадавший без сознания.
Определите, какие средства необходимы для оказания помощи и подготовки пациента к транспортировке.

Что делать с биологической смертью?

Что делать при биологической смерти и как нормализовать состояние пострадавшего? Факт смерти констатирует фельдшер или врач при наличии достоверных признаков или по совокупности определенных симптомов:

Отсутствие сердечной деятельности более 25 минут.
Отсутствие самостоятельного дыхания.
Максимальное расширение зрачков, отсутствие реакции на свет и роговичный рефлекс.
Посмертный отек на наклонных участках тела.

Реанимационные мероприятия — это действия врачей, направленные на поддержание дыхания, кровообращения и оздоровление организма умирающего. В процессе реанимации в обязательном порядке проводится массаж сердца. В базовый комплекс СЛР входит 30 компрессов и 2 вдоха, независимо от количества спасателей, после чего цикл повторяется.Обязательным условием ревитализации является постоянный контроль эффективности. Если наблюдается положительный эффект от продолжающихся действий, то они продолжаются до тех пор, пока признаки смерти устойчиво не исчезнут.

Биологическая смерть считается последней стадией умирания, которая без своевременной помощи становится необратимой. При появлении первых симптомов смерти необходима срочная реанимация, способная спасти жизнь.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский национальный медицинский университет.А.А. Богомолец по специальности «Лечебное дело»

Смерть — это конечный результат жизни любого организма в целом и человека в частности. Но стадии умирания различаются, потому что у них есть отчетливые признаки клинической и биологической смерти. Взрослый человек должен знать, что клиническая смерть обратима, а не биологическая. Поэтому, зная эти различия, умирающего можно спасти, применив шаги реанимации.

Несмотря на то, что по внешнему виду человека, находящегося на клинической стадии умирания, он уже выглядит без явных признаков жизни и с первого взгляда ничем помочь не может, на самом деле экстренная реанимация иногда может вывести его из состояния здоровья. когти смерти.

Таким образом, когда вы видите практически мертвого человека, вам не нужно спешить сдаваться — вам нужно узнать стадию умирания, и если есть малейший шанс на выздоровление, вам нужно его спасти. Здесь пригодятся знания о том, что отличает клиническую смерть от безвозвратного биологического ущерба.

Стадии умирания

Если это не мгновенная смерть, а процесс умирания, то применяется правило — тело умирает не в один момент, а постепенно.Следовательно, существует 4 стадии — фаза предагонии, собственно агония, а затем последующие фазы — клиническая и биологическая смерть.

Предагональная фаза . Для него характерно угнетение функции нервной системы, падение артериального давления, нарушение кровообращения; со стороны кожных покровов — бледность, кровянистые выделения или цианоз; со стороны сознания — спутанность сознания, вялость, галлюцинации, коллапс. Продолжительность преддиагональной фазы растянута во времени и зависит от множества факторов; он может быть продлен с медицинской точки зрения.
Фаза агонии . Околосмертная стадия, когда дыхание, кровообращение, сердечная деятельность все же наблюдается, хотя и слабо и кратковременно, характеризуется полным дисбалансом органов и систем, а также отсутствием регуляции центральной нервной системой жизненных процессов. Это приводит к прекращению поступления кислорода к клеткам и тканям, резко падает давление в сосудах, останавливается сердце, останавливается дыхание — человек переходит в фазу клинической смерти.
Фаза клинической смерти .Это кратковременный этап с четким временным интервалом, на котором еще возможно возвращение к прежней жизнедеятельности при наличии условий для дальнейшего бесперебойного функционирования организма. В целом на этом коротком этапе сердце перестает сокращаться, кровь замирает и перестает двигаться, мозговая деятельность отсутствует, однако ткани еще не погибают — в них по инерции продолжаются, угасают, метаболические реакции. Если с помощью шагов реанимации запустить сердце и дыхание, жизнь может быть восстановлена человеку, потому что клетки мозга — а они умирают первыми — все еще сохраняются в жизнеспособном состоянии.При нормальной температуре фаза клинической смерти длится максимум 8 минут, но при понижении температуры она может длиться до десятков минут. Стадии предагонии, агонии и клинической смерти определяются как «терминальные», то есть последние, состояние, ведущее к прекращению жизни человека.
Фаза биологической (окончательной или истинной) смерти , которая характеризуется необратимостью физиологических изменений в клетках, тканях и органах, вызвана длительным недостатком кровоснабжения, в первую очередь головного мозга.Этот этап, связанный с развитием в медицине нано- и криотехнологий, продолжает внимательно изучаться, чтобы попытаться максимально отсрочить его наступление.

Помните! При внезапном наступлении смерти привязка и последовательность фаз стираются, но присущие признаки сохраняются.

Признаки клинической смерти

Стадия клинической смерти, однозначно определяемая как обратимая, позволяет буквально «вдохнуть» жизнь в умирающего, вызывая сердцебиение и дыхательную функцию.Поэтому важно помнить приметы, присущие фазе клинической смерти, чтобы не упустить шанс оживить человека, особенно когда счет составляет минуты.

Три основных признака, по которым определяется наступление этой фазы:

прекращение сердцебиения;
прекращение дыхания;
прекращение мозговой деятельности.

Рассмотрим их подробнее, как это выглядит на самом деле и как проявляется.

Прекращение сердцебиения также имеет определение «асистолия», что означает отсутствие активности со стороны сердца и активности, которая отображается на биоэлектрических индикаторах кардиограммы.Невозможно услышать пульс на обеих сонных артериях по бокам шеи.
Прекращение дыхания, которое в медицине определяется как «апноэ», распознается по прекращению движений грудной клетки вверх и вниз, а также по отсутствию видимых признаков запотевания на зеркале, помещенном во рту. и нос, которые неизбежно появляются при дыхании.
Прекращение мозговой деятельности, имеющее медицинский термин «кома», характеризуется полным отсутствием сознания и реакцией на свет из зрачков, а также рефлексами на любые раздражители.

На стадии клинической смерти зрачки устойчиво расширены, независимо от освещения, кожа имеет бледный безжизненный оттенок, мышцы по всему телу расслаблены, нет ни малейших признаков тонуса.

Помните! Чем меньше времени прошло от остановки сердцебиения и дыхания, тем больше шансов вернуть мертвого человека к жизни — у спасателя в среднем всего 3–5 минут! Иногда при низких температурах этот период увеличивается максимум до 8 минут.

Признаки биологической смерти

Биологическая смерть человека означает окончательное исчезновение личности человека, поскольку для нее характерны необратимые изменения в его организме, вызванные длительным отсутствием биологических процессов внутри него.

Эта стадия определяется по более ранним и более поздним признакам истинного умирания.

К ранним, начальным признакам, характеризующим биологическую смерть, настигшую человека не позднее 1 часа, относятся:

со стороны роговицы зрительного нерва, сначала помутнение — на 15-20 минут, затем высыхание;
от зрачка — эффект «кошачий глаз».«

На практике это выглядит так. В первые минуты после безвозвратной биологической смерти, если внимательно присмотреться к глазу, можно заметить на его поверхности иллюзию парящего льда, переходящего в дальнейшее помутнение цвета радужной оболочки, как будто она покрыта тонкой пелена.

Тогда проявляется феномен «кошачьего глаза», когда при легком сдавливании по бокам глазного яблока зрачок принимает форму узкой щели, чего никогда не наблюдается у живого человека.Врачи называют этот симптом «симптомом Белоглазова». Оба этих признака указывают на наступление финальной фазы смерти не позднее, чем через 1 час.

симптом белоглазова

К поздним признакам наступления биологической смерти человека относятся:

полная сухость слизистых и кожных покровов наружных;
охлаждение мертвого тела и охлаждение его до температуры окружающей атмосферы;
появление на наклонных участках трупных пятен;
онемение мертвого тела;
разложение трупа.

Биологическая смерть, в свою очередь, поражает органы и системы, поэтому она также растянута во времени. Первыми погибают клетки головного мозга и его оболочки — это обстоятельство делает нецелесообразным дальнейшую реанимацию, так как вернуть человека к полноценной жизни не удастся, хотя оставшиеся ткани остаются жизнеспособными.

Сердце как орган теряет полную жизнеспособность в течение часа или двух с момента установления биологической смерти, внутренние органы в течение 3-4 часов, кожа и слизистые оболочки в течение 5-6 часов и кости в течение нескольких дней.Эти показатели важны для успешной трансплантации или восстановления целостности при травмах.

Этапы реанимации при наблюдаемой клинической смерти

Наличие трех основных признаков клинической смерти — отсутствия пульса, дыхания и сознания — уже достаточно, чтобы начать экстренные реанимационные мероприятия. Они сводятся к немедленному вызову скорой помощи, параллельно — искусственное дыхание и массаж сердца.

Правильно выполненная искусственная вентиляция легких подчиняется следующему алгоритму.

При подготовке к искусственному дыханию необходимо освободить носовую и ротовую полости от всего содержимого, наклонить голову назад так, чтобы получился острый угол между шеей и затылком, а тупой угол между шеей и подбородком, только в этом положении открываются дыхательные пути.
Захватывая ноздри умирающего рукой, собственным ртом, после глубокого вдоха плотно обхватить его рот и выдохнуть через салфетку или шарф. Выдохнув, уберите руку с носа умирающего.
Повторяйте эти шаги каждые 4–5 секунд, пока сундук не начнет двигаться.

Помните! Нельзя чрезмерно запрокидывать голову — проследите, чтобы между подбородком и шеей получилась не прямая линия, а тупой угол, иначе живот переполнится!

Необходимо грамотно провести параллельный массаж сердца, соблюдая эти правила.

Массаж проводится исключительно в горизонтальном положении тела на твердой поверхности.
Руки прямые, в локтях не согнуты.
Плечи спасателя ровно над грудью умирающего, вытянутые прямые руки перпендикулярны ей.
Ладони при нажатии кладутся либо одна на другую, либо в замок.
Жимы выполняются посередине грудины, чуть ниже сосков и чуть выше мечевидного отростка, где встречаются ребра, основание ладони с поднятыми пальцами, не отрывая руки от груди.
Массаж необходимо выполнять ритмично, с перерывом на выдох в рот, со скоростью 100 нажатий в минуту и глубиной около 5 см.

Помните! Пропорциональность правильных реанимационных действий — на 30 нажатий делается 1 вдох-выдох.

Результатом оживления человека должно стать его возвращение к таким обязательным начальным показателям — реакции зрачка на свет, прощупывающий пульс. Но возобновление самостоятельного дыхания не всегда достижимо — иногда у человека сохраняется временная потребность в ИВЛ, но это не мешает ему возродиться.

Биологическая смерть всегда наступает постепенно, проходит определенные стадии. Люди часто говорят о ее внезапности, ведь мы просто не умеем вовремя распознать первые проявления смерти.

Есть так называемый период, который характеризуется резким нарушением работы всех внутренних органов, при этом давление снижается до критического уровня, заметно нарушается обмен веществ. Это состояние включает определенные периоды, характеризующие биологическую смерть. Среди них можно выделить предагонию, агонию, клиническую и биологическую смерть.

Предагония — это первая стадия процесса умирания. На этом этапе происходит резкое снижение активности всех жизненных функций, например, давление падает до критического уровня, нарушается не только сердечная мышца миокарда, дыхательная система, но и деятельность мозга. Характерной чертой предагонии является то, что зрачки по-прежнему реагируют на свет.

Под агонией специалисты понимают буквально последний всплеск жизни. Действительно, в этот период еще наблюдается слабое сердцебиение, но определить давление уже невозможно.При этом человек время от времени вдыхает воздух, и реакция зрачков на яркий свет значительно замедляется, становится вялой. Можно сделать вывод, что надежда вернуть пациента к жизни тускнеет на глазах.

Следующая стадия. Ее также называют промежуточной стадией между окончательной смертью и жизнью. В теплое время года оно длится не более пяти минут, а в холодный период процесс отмирания клеток мозга значительно замедляется, поэтому биологическая смерть наступает только через полчаса.Основные признаки клинической и биологической смерти, которые объединяют их и в то же время отличают их от других стадий, включают полное отключение центральной нервной системы, остановку дыхательных путей и системы кровообращения.

Клиническая смерть означает, что пострадавшего еще можно вернуть к жизни с полным восстановлением основных функций. После ее установления следует провести, а именно: при положительной динамике реанимацию можно проводить несколько часов подряд, до приезда скорой помощи.Тогда бригада врачей окажет квалифицированную помощь. Первыми признаками улучшения самочувствия считаются нормализация цвета лица, наличие реакции зрачков на свет.

Биологическая смерть предполагает полное прекращение функционирования основных процессов организма, обеспечивающих дальнейшую жизнедеятельность. Но самое главное: эти потери необратимы, поэтому любые меры по восстановлению жизни будут совершенно бесполезны и не имеют смысла.

Признаки биологической смерти

Первыми симптомами считаются полное отсутствие пульса, прекращение активности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в течение получаса динамики не наблюдается.Иногда бывает очень сложно отличить биологическую стадию от клинической. Ведь всегда мучает страх, что жертву еще можно вернуть к жизни. В этой ситуации следует придерживаться главного критерия. Помните, что при клинической смерти зрачок человека напоминает «кошачий глаз», а при биологической — максимально широкий. К тому же реакция глаза на яркий свет или прикосновение к постороннему предмету не проявляется. Человек неестественно бледен, и через три-четыре часа они появляются на его теле, а трупное окоченение наступает максимум через 24 часа.

33) Способы ингаляционной анестезии, их характеристика.

34) Клинические этапы эфирной анестезии.

36. Физиология нервно-мышечного синапса. Механизм действия

37. Основные части наркозного аппарата.

38. Классификация конечных состояний. Клинические признаки преагонального и агонального состояния.

40. Диагностика клинической смерти. Признаки биологической смерти.

41. Основные методы сердечно-легочной реанимации.

42. Показания и методика проведения ИВЛ «рот в рот» и «рот в нос».

43. Электроимпульсная дефибрилляция при остановке сердца, техника.

44. Определение, основная цель и задачи предоперационного периода.

45. Основные исследовательские группы в дооперационном периоде.

46. Определение хирургии. Этапы, их характеристика.

47. Показания к операции: жизненно важные, абсолютные, относительные.

48.Параметры для наблюдения за пациентом во время операции.

49. Классификация операций по назначению, стадии, объему, продолжительности с момента поступления в поликлинику.

50. Определение послеоперационного периода. Понятие о раннем и позднем послеоперационном периодах. Фазы послеоперационного периода.

51. Какие функциональные отклонения наблюдаются в послеоперационном периоде со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, ЖКТ, мочевыводящей системы.

52. Обязательные параметры «контроля» в раннем послеоперационном периоде за состоянием сердечно-сосудистой системы, дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы.

53. Осложнения в послеоперационном периоде после хирургических ран, их лечение.

54. Осложнения в послеоперационном периоде и их профилактика со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыводящей систем, желудочно-кишечного тракта. Профилактика инфекционного паротита.

55. Инфекционный паротит.Этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика.

Клиническая смерть — это обратимая стадия умирания. В этом состоянии при внешних признаках гибели организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельное дыхание и любые нейрорефлекторные реакции на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненно важных функций методами реанимации.

Диагностика клинической смерти основана на триаде симптомов : отсутствие сознания (кома), дыхание (определяется методом захвата потока воздуха ухом), пульс на крупных артериях (сонной и бедренной).Для диагностики клинической смерти не нужно прибегать к инструментальным исследованиям (ЭКГ, ЭЭГ, аускультация сердца и легких).

Биологическая смерть следует за клинической и характеризуется тем, что на фоне ишемического поражения происходят необратимые изменения органов и систем. Его диагностика проводится на основании наличия признаков клинической смерти с последующим прикреплением ранних, а затем и поздних признаков биологической смерти. Ранние признаки биологической смерти включают высыхание и помутнение роговицы и симптом «кошачьего глаза» (чтобы обнаружить этот симптом, нужно сжать глазное яблоко; симптом считается положительным, если зрачок деформирован и растягивается в длину).Поздние признаки биологической смерти включают трупные пятна и трупное окоченение.

« Мозговая (социальная) смерть »- этот диагноз появился в медицине с развитием реанимации. Иногда в практике врачей-реаниматологов встречаются случаи, когда при проведении реанимационных мероприятий удается восстановить активность сердечно-сосудистой системы (ССС) у пациентов, у которых есть находились в состоянии клинической смерти более 5-6 минут, но у этих пациентов уже наблюдаются необратимые изменения коры головного мозга.Функция дыхания в этих ситуациях может поддерживаться только методом искусственной вентиляции легких. Все функциональные и объективные методы исследования подтверждают смерть мозга. Фактически, пациент превращается в «сердечно-легочный» препарат. Развивается так называемое «стойкое вегетативное состояние» (Зильбер А.П., 1995, 1998), при котором пациент может находиться в отделении интенсивной терапии длительное время (несколько лет) и существовать только на уровне вегетативных функций.

Признаки биологической смерти

Отсутствие сознания.

Отсутствие сердцебиения.

Отсутствие дыхания.

Помутнение и высыхание роговицы. Широкие зрачки не реагируют на свет (может быть кошачий зрачок из-за размягчения глазного яблока).

Трупные пятна появляются на подстилающих участках тела (через 2 часа после клинической смерти)

Трупное окоченение (уплотнение мышечной ткани) определяется через 6 часов после наступления клинической смерти.

Понижение температуры тела (до температуры окружающей среды).

41.Основные методы сердечно-легочной реанимации.

Этапы реанимации:

ИЗ. Обеспечение движения крови по сосудам — непрямой массаж сердца. Жимы руками бывают частые и короткие. Точка приложения рук — место прикрепления 5 левого ребра к грудины (на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка). Во время удара грудь должна быть на 4-5 см ближе к позвоночнику. Проводится 5 минут, при его неэффективности начинают дефибрилляцию (это уже этап D).100 нажатий в минуту (30 нажатий 2 вдоха).

A. (открытый воздух) — доступ открытого воздуха — правильное положение пациента, у мужчин пояс брюк отстегнут, у женщин — все, что мешает дышать, порвано (ремни, бюстгальтеры и т. Д.). инородные тела удаляются изо рта. Уложить больного в положение Сафара: голова запрокинута, рот открыт, нижняя челюсть разложена. — обеспечивает проходимость дыхательных путей.

Б . искусственная вентиляция легких — пациенту делают 5 искусственных вдохов (при непроходимости гортани производят трахеостомию).

Д . Механическая дефибрилляция — это прекардиальный удар. Химическая дефибрилляция — введение препаратов, стимулирующих деятельность сердца. Электрическая дефибрилляция — действие электрического дефибриллятора.

Химические препараты вводятся только в вену — препараты атропина, адреналина, кальция.

Электрическая дефибрилляция выполняется коротким импульсным разрядом, проходящим через ось сердца. Начинают с 3,5 тысяч вольт, следующий разряд увеличивают на 500 вольт и доводят до 6 тысяч вольт (т.е. Получено 6 разрядов: 3,5 тыс. В, 4 тыс. В, 4,5 тыс. В, 5 тыс. В, 5,5 тыс. В, 6 тыс. В) После в / в введения новокаина для уменьшения аритмий и опята проводят стадию С и D. Продолжают 5-6-кратное повторение этапов C и D.

Биологическая смерть (необратимое прекращение биологических процессов в клетках и тканях организма). Различают естественную (физиологическую) смерть, наступающую в результате длительного, постепенно развивающегося угасания основных жизненно важных функций организма, и преждевременную (патологическую) смерть, которая вызвана болезненным состоянием организма, повреждением жизненно важных функций. органы.Преждевременная смерть может быть внезапной, то есть наступать в течение нескольких минут и даже секунд. Насильственная смерть может наступить в результате несчастного случая, самоубийства или убийства.

Биологическая смерть человека после остановки дыхания и сердечной деятельности наступает не сразу. Наиболее уязвим перед гипоксией и остановкой кровообращения головной мозг. Необратимое поражение головного мозга развивается при неисправленной тяжелой гипоксии или при прекращении кровообращения более чем на 3-5 минут.

Немедленное применение современных методов (ревитализация) может предотвратить наступление биологической смерти.

Признаки биологической смерти

Факт наступления биологической смерти можно установить по наличию достоверных признаков, а до их наступления — по совокупности признаков.

Достоверные признаки биологической смерти:

1. Трупные пятна — начинают формироваться через 2-4 часа после остановки сердца.
2. Твердое окоченение — проявляется через 2-4 часа после остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит в течение 3-4 дней.

Набор признаков, позволяющий констатировать биологическую смерть до появления достоверных признаков:

1. Недостаточная сердечная деятельность (на сонных артериях нет пульса, не слышны тоны сердца).
2. Время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено более 30 минут при нормальной (комнатной) температуре окружающей среды.
3. Одышка.
4. Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
5. Отсутствие роговичного рефлекса.
6. Наличие посмертного отека (синие пятна) на наклонных участках тела.
Эти признаки не являются основанием для констатации биологической смерти, если они возникают в условиях глубокого охлаждения (температура тела + 32 ° C) или на фоне действия препаратов, угнетающих центральную нервную систему.

Биологическая смерть субъекта не означает одновременную биологическую смерть тканей и органов, составляющих его тело. Время до гибели тканей, составляющих организм человека, в основном определяется их способностью выживать в условиях гипоксии и аноксии.В разных тканях и органах эта способность разная. Наименьшее время жизни в условиях аноксии наблюдается в ткани мозга, а точнее в коре головного мозга и подкорковых структурах. Стволовой и спинной мозг более устойчивы, а точнее сопротивляются аноксии. Другие ткани человеческого тела обладают этим свойством в большей степени. Итак, сердце сохраняет свою жизнеспособность в течение 1,5-2 часов после наступления, по современным представлениям, биологической смерти. Почки, печень и некоторые другие органы остаются жизнеспособными до 3-4 часов.Мышечная ткань, кожа и некоторые другие ткани вполне могут быть жизнеспособными в течение 5-6 часов после начала биологической смерти. Костная ткань, являясь наиболее инертной тканью человеческого тела, сохраняет свою жизнеспособность до нескольких дней. Возможность их пересадки связана с феноменом переживания органов и тканей человеческого организма, и чем раньше органы после трансплантации удаляются для биологической трансплантации, тем они жизнеспособнее, тем больше вероятность их успешного дальнейшего функционирования в новый организм.

Диагноз смерти

Страх ошибиться при диагностике смерти подтолкнул врачей к разработке методов диагностики смерти, к созданию специальных жизненных тестов или к созданию особых условий для захоронения. Так, в Мюнхене более 100 лет существовала гробница, в которой рука умершего была обмотана шнуром от колокола. Звонок прозвенел только один раз, и когда служители пришли помочь пациенту, выздоровевшему от летаргического сна, оказалось, что трупное окоченение прошло.В то же время из литературы и медицинской практики известны случаи доставки в морг живых людей, которым врачи ошибочно диагностировали смерть.

Биологическая смерть человека констатируется по набору признаков, связанных с «жизненной треногой»: активность сердца, сохранение дыхания и функция центральной нервной системы.
Проверка безопасности дыхательной функции. В настоящее время нет надежных признаков респираторной безопасности. В зависимости от условий окружающей среды можно использовать холодное зеркало, пух, провести аускультацию (выслушивание) дыхания или пробу Винслова, заключающуюся в помещении на грудь пациента сосуда с водой и судя по колебанию уровня воды наличие дыхательных движений грудной стенки.Порыв ветра или сквозняк, высокая влажность и температура в помещении или проезжающем транспортном средстве могут повлиять на результаты этих исследований, и выводы о наличии или отсутствии дыхания будут неверными.

Более информативными для диагностики смерти являются тесты, указывающие на сохранение сердечно-сосудистой функции. Аускультация сердца, пальпация пульса на центральных и периферических сосудах, пальпация сердечных сокращений — эти исследования нельзя в полной мере считать достоверными.Даже при обследовании функции сердечно-сосудистой системы в клинике врач может не заметить очень слабые сердечные сокращения или сокращения собственного сердца будут оцениваться как наличие такой функции. Клиницисты рекомендуют аускультацию сердца и пальпацию пульса через короткие промежутки времени, продолжительностью не более 1 минуты. Проба Магнуса, заключающаяся в плотном сжатии пальца, очень интересна и показательна даже при минимальном кровообращении. При имеющемся кровообращении в месте сужения кожа бледнеет, а периферическая приобретает синюшный оттенок.После снятия перетяжки цвет восстанавливается. Определенную информацию можно получить, осмотрев просвет мочки уха, который при наличии кровообращения имеет красновато-розовый цвет, а у трупа — серо-белый. В прошлом веке были предложены весьма специфические тесты для диагностики сохранения функции сердечно-сосудистой системы, например: проба Вернии — артериотомия (открытие) височной артерии, или проба Буша — стальная игла, вонзившаяся в тело, теряет свою блеск у живого человека через полчаса, первый Икар — внутривенное введение раствора флуоресцеина дает быстрое окрашивание кожи у живого человека в желтоватый цвет, а склер в зеленоватый и некоторые другие.Эти образцы в настоящее время представляют исторический, а не практический интерес. Вряд ли целесообразно проводить артериотомию человеку, находящемуся в шоковом состоянии и на месте аварии, где невозможно соблюдать асептические и антисептические условия, или ждать полчаса, пока стальная игла не затухнет, и даже Тем более вводят флуоресцеин, который на свету у живого человека вызывает гемолиз (разрушение эритроцитов крови с выбросом гемоглобина в окружающую среду).

Сохранение функции центральной нервной системы — важный показатель жизни.На месте происшествия заявить о смерти мозга в принципе невозможно. Функционирование нервной системы проверяется на сохранение или отсутствие сознания, пассивное положение тела, расслабление мышц и отсутствие тонуса, отсутствие реакции на внешние раздражители — аммиак, слабые болевые эффекты (покалывание иглой, растирание мочка уха, шок на щеках и др.). Ценные признаки — отсутствие роговичного рефлекса, реакция зрачков на свет. Но и эти, и предыдущие признаки в принципе могут отсутствовать у живого человека, например, при отравлении снотворным, лекарствами, при коллапсе и в других состояниях.Поэтому однозначно относиться к этим признакам нельзя, их необходимо оценивать критически, с учетом возможного заболевания или патологического состояния. В прошлом веке для проверки функции нервной системы применялись крайне необычные, а иногда и очень жестокие методы. Итак, был предложен образец Хосе, для которого были изобретены и запатентованы специальные щипцы. При защемлении складок кожи этими щипцами человек испытывал сильную боль. Также на основе болевой реакции основан тест на дегранж — введение кипящего масла в сосок, или тест на разрушение — удары по пяткам или прижигание пяток и других частей тела горячим железом.Образцы очень своеобразные, жестокие, они показывают, каких уловок достигли врачи в сложной задаче определения функции центральной нервной системы.

Одним из самых ранних и ценных признаков смерти является «феномен кошачьего зрачка», который иногда называют знаком Белоглазова. Форма зрачка у человека определяется двумя параметрами, а именно: тонусом мышцы, сужающей зрачок, и внутриглазным давлением. Причем главный фактор — мышечный тонус. При отсутствии функции нервной системы иннервация (соединение органов и тканей с центральной нервной системой с помощью нервов) мышцы, сужающей зрачок, прекращается и ее тонус отсутствует.При нажатии пальцами в боковом или вертикальном направлении, что нужно делать осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, зрачок становится овальным. Облегчающим моментом для изменения формы зрачка является падение внутриглазного давления, которое определяет тонус глазного яблока, а это, в свою очередь, зависит от артериального давления. Таким образом, признак Белоглазова, или «феномен кошачьего зрачка», свидетельствует об отсутствии иннервации мышцы и одновременно падении внутриглазного давления, которое связано с артериальным давлением.

Заявление о смерти

Постановление о смерти человека происходит при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой смерти человека).

Биологическая смерть устанавливается на основании трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки).

Диагноз смерти мозга устанавливается в медицинских учреждениях, в которых созданы необходимые условия для констатации смерти мозга.

Смерть человека по причине смерти мозга установлена в соответствии с

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Полное расписание | Ежегодное научное собрание ACAAI 2016

Имя докладчика

Эбботт, JordanAbdul-Рахман, OmarAbdulbaki, AbdulrahmanAberer, WernerAbiteboul, KathyAbonia, JuanAbou-Jaoude, ElianeAbraham, RoshiniAbraham, TinaAbramian, OsheenAbreo, AndrewAccamma, AkhilaAceves, SeemaAcosta-Хименес, ElsaAdams, SarahAgarwal, PiyushAgrawal, SudhanshuAhmed, MuntajibuddinAkenroye, AyobamiAkhtemiichuk, OlgaAkhtyamov, IldarAkl, EliasAl-Кааби, AbaAl-Shaikhly, TahaAlagheband, SAlandijani, SultanAlbrecht, MackenzieAle, HanadysAliev, KazimAllen, KatrinaAllen, MarilynAlsaggaf, AbdullahAlvarado, SashaAlvarez Аранго, SantiagoAlvarez, KristinAn, WeiAnand, PrachiAnderson, JohnAndrejevic, SladjanaAndresen, IrmgardAnsotegui, IgnacioAntonova, EvgeniyaAnvari, SaraApala, DineshAquino , MarcellaArakali, SchwetaAranez, VivianArce Айала, YaniraArias-Cruz, AlfredoAriely, RinatArnold, DanielleArnold, ReneeArroyo-Flores, ErvingAssa’ad, AmalAvilla, ErnieAygoren-Pursun, EmelAzamar Jácome, AmyraBacharier, LeonardBachove, InessaBahna, SamiBaker, Джеймс Болдуин, RobertBallow, MarkBanerji, AleenaBaptis т, AlanBarbon, KathrynBarnett, SherryBasen, TylerBashir, DaliaBashore, CurtisBatra, PeterBaumann, SharonBautista, ManuelBay, JeannieBayerl, MichaelBazylinski, DennisBecerril-Анджелес, MartinBecker, BradleyBeigelman, AvrahamBelan, OksanaBelecanech, GeorgeBelette, AllisonBellanti, JosephBellizzi, LucaBellolio, M FernandaBeloglazov, VladimirBenhammuda, MohamedBennett , Грегори Бергер, Уильям Бергерсон, Дженна Бернер, Тодд Бернштейн, Шерил Бернштейн, Дэвид Бернштейн, Джонатан Бернштейн, Ларри Бетшель, Стивен Бейер, Кирстен Безродник, Лилиана Бхагия, Амрита Билигере, Джейарадж Билоус, Дж.Бисюк, YuriyBixler, BonnieBjelac, JaclynBlair, JulianBlaiss, MichaelBlaziene, AudraBleecker, EugeneBlock, WhitneyBobek, HeidiBoguniewicz, MarkBolner, MichelleBonds, RanaBonilla, FranciscoBonner, JamesBons, BrigitteBorish, LarryBorjas Агилар, KarlaBottomley, ClaireBouillet, LaurenceBourg, VirgilioBourgeois, ChristelleBowie, DavidBrady, ToddBrar, KanwaljitBrauer , KellyBridges, TracyBroderick, LoriBrodszki, NicholasBrophy, SusanBrown-Whitehorn, TerriBrucker, HanneloreBrunet, BarbaraBrunetti, LuigiBuchbinder, EllenBuenfil Лопес, Хосе AntonioBuheis, MariaBukstein, DonBulkhi, AdeebBundy, VanessaBunning, BryanBurbank, AllisonBurke, AndreaBurks, WesleyBurnett, TreverBusse, PaulaBusse, WilliamButera, PeterButtner , МаркБайгам, Анетт Кабальеро, Тереза Калдерон, Хосе Колдуэлл, Мари Каликст, РоузКолл, Роберт Камачо, Карлос Камачо, Дженнифер Камарго, Карлос Кэмпбелл, Ронна Кансеко-Вильярреал, Хосе Канту Морено, Даниэль Капертон, Кэролайн Капуцилла, Питер КапучиллаКарр, WarnerCarrillo Мартин, IsmaelCarroll, ClintonCaruthers, CarrieCasale, ThomasCasselman, JasonCastellanos-Coutino, GabrielaCastilano, AmyCastillo Narvaez, GloriaCastillo-Руис, OctelinaCastro, MarioCavuto-Petrizzo, MarieCelestin, JocelynChamberlain, AlannaChambliss, JeffreyChamlin, SarahChampoux, EdwardChandrakasan, ShanmuganathanChang, Chien-Инчао, JingdongChapy, HeleneChen, JustinChen, MengChen, YiFengChester, HayleyChin, Чи JiaChipps, BradleyCho, SeongChoudhury, ParthaChristensen, JimChristiansen, SandraChua, WalterChun, Yoon HongChun, YoonhongChung, HoiCiaccio, ChristinaCianferoni, AntonellaCicardi, MarcoClark, AmandaClark, CharlotteClark, DavidClarke, AdamClarke, ErinClay, КимберлиКлейтон, ЭлизабетКо, ДоминикКофски, КимберлиКоэн, БарриКон, ДараКон, Джон Коллисон, КэтринКонтрерас Хименес, ИсаакКонверс, ЛориелленКук, КортниКук, КевинКоппола Фасик, ДжаннинаКорбетм, Дэвид-Дэвид Корненфилд, МаркоКорнифилд othyCrandall, LisaCranford, CatherineCrawford, WilliamCrooks, GayCrosby, KatieCuervo Pardo, NathalyCuervo-Pardo, LydaCui, Chong-WeiCunnane, PatriciaCunningham-Rundles, CharlotteCurtiss, MirandaD’Ambrosio, AngeloDahdah, LamiaDaher, RoulaDahl, ThomasDao, AnhDarter, AmyDass, KathleenDave, NinabahenDavid, LarickDavies , Стефанни Дэвис, Карла Дэвис, Кристен Дэвис, Джерард Дэвис, Рэй Дэвис-Лортон, МаркДе Бэкер, Джанде Блей, Фредерик Де Хесус-Рохас, Вильфредо Де Ла Морена, MDe Лира Кесада, Синди Де Восел, Маартен-Дитс, Рио Дэвис, Рио Дэвис, Дэйвис Дэвис, Рио Дэвис, Рио Дэвис, Дэйвис Дэвис, Рио Дэвис -Navarro, BlancaDelauz, CaridadDemain, HaidiDemirdag, YesimDerfalvi, BeataDerfalvi, BeataDerrick, MichaelDesai, ShilpaDevonshire, AshleyDhanabalsamy, NishaDhawan, NeetuDi Джироламо, FrancescoDiaz, JosephDicso, FerencDiliberto, NadineDillard, KristinDimitriades, VictoriaDimov, VesselinDinakar, ChitraDing, YaoDivekar, RohitDjupesland, PerDominguez, TinaDoralt, ДженниферДорн, ДжошуаДорси, МорнаДоши, АшмиДосумбекова, А narDoyle, AnthonyDrannik, GeorgeDubinsky, MarlaDubovyi, AndriiDuBuske, LawrenceDudarava, NatalliaDudley, JesseDuff, KimberlyDula, MarkDuncan, ElizabethDurham, StephenDurrani, SandyDuzh, AlenaDvorin, DonaldDyer, AshleyDykewicz, MarkEckert, LaurentEckerwall, GoranEdelman, DeborahEgan, MaureenEhrlich, PaulEichenfield, LawrenceEidelman, FrankEisenberg, RachelElbousify, AhmedElkayam, DavidEllis, AnneEng, StephanieEngl, WernerEngler, DavidEngler, RenataEpstein, TollyErnst, CarolEstephan, TanyaFadahunsi, AngelaFajt, MerrittFamuyide, MobolajiFarkas, HenrietteFarooqui, NabeelFarr, AmandaFatima, AnamFatteh, ShahnazFausnight, TracyFeldman, EleanorFeldman, GregoryFeldman, ScottFeldman, StevenFenny, NanaFerastraoaru, DenisaFernandez De Кордова, Хуан Фернандес, Эдвард Ферро, Томас Фёйе, Элизабет Фидлер, Джоэл Финголд, ИраФайнман, Стэнли Финерфрок, Билл Фиокки, Алессандро Фишбейн, Анна Фицджеральд, Мари Фитцпатрик, Анне Флейшер, Дэвид Флейшер, Томас Фоггс, Михаэль Фоггс anForsha, DouglassFowler, JosephFrankenstein, FrankFreeman, TheodoreFreiler, JohnFrench, ShannonFrieri, MarianneFrith, JohnFu, LisaFuleihan, RamseyFulkerson, PatriciaGadkari, AbhijitGalkin, DmitryGanti, PreetamGarag, KaranGarcia Фаджардо, DanielaGarcia-Ллорет, MariaGarg, AkshayGaron, SarahGavrilova, TatyanaGawchik, SandraGawlik, RadoslawGaytan-Мартинес , JesusGeng, BobGeorge, MaureenGern, JamesGernez, YaelGhably, JackGharfeh, MayaGianos, MaryGierer, SelinaGill, AmritGillespie, MichaelGimenez, LeslieGlaum, MarkGober, LauraGodhwani, NeetuGoebel, MeganGoldberg Ротштейн, LaurenGoldblum, RandallGolden, DavidGoldsobel, AlanGoldstein, LawrenceGoldstein, MarcGomez Raccio, AndreaGongora, BenitoGonzalez -Диаз, Сандра Гонсалес-Эстрада, Алексей Гонсалес-Эстрада, Аврора Гонсалес-Урибе, Виктор Гордон, Хиллари Гордон, Хиллари Горпинченко, Игорь Готтлиб, Бет Гурджи Хакоэн, Орит Говендер, Правен Грамм, Пьер Грамм, Дж.Грейсон, MitchellGreen, KathyGreen, LauraGreenhawt, MatthewGreenlees, LydiaGregory, KarenGreos, LeonGrier, TomGrisanti, KathleenGrivcheva Panovska, VesnaGrodofsky, MarshallGross, GaryGross, RebeccaGruenemeier, PegGrumach, AneteGuan, KaiGuilbert, TheresaGummadi, NaveenGupta, MeeraGupta, RatikaGupta, RuchiGupta, SandeepGupta, SudhirGuttman-Ясский , EmmaGuzman, RosaHaddad, ElieHadi, HaniHaghshenas, ArezooHakl, RomanHall, DawnHall, JordanHamadani, SyedaHamilton, AnaHampel, FrankHamzavi Abedi, YasminHan, Kyung-DoHanania, NicolaHancharou, I.Хао, JamesHar, DanielHarada, LaurieHarper, JosephHarris, BronwynHartley, RonHartog, NicholasHartono, StellaHasan, SanaHaselkorn, TmirahHaskins, MeredithHata, TissaHauk, PiaHayden, Мэри LouHe, Chong BinHebert, AdelaideHedegaard Villesen, HanneHeimall, JenniferHeindl, BrittainHelleputte, ThibaultHelms, AmandaHemken, PhilipHenao, MariaHernandez , CamelliaHernandez, MichelleHernandez-Трухильо, VivianHerrem, ChristopherHerzog, LeeHess, ErikHill, DavidHo, Си-enHoffman, HalHofmekler, TatyanaHogue, SusanHolla, AmruthaHolland, ChristineHorwitz, AlexandraHorwitz, RandyHostoffer, RobertHsieh, FredHu, XingdiHudelson, MaryHudes, GoldaHuffaker, MichelleHughes, RobertHui, JessicaHussain , IftikharHwang, SharonIammatteo, MelissaIbarra-Чавес, JesusImber, VarshaImran, MohammedIqbal, AhmarIqbal, SyedIrani, Энн-MarieIrwin, DebraIshmael, FaoudIto, DianeItoh, NaohiroIwanaga, TomoakiJacob, SharonJacobs, JoshuaJacobsen, CharlotteJacobson, KraigJariwala, SunitJayaraman, DivyaJeanblanc, NicoletteJeong Чжэ Ву kJerschow, ElinaJhaveri, PoojaJiang, FondaJiang, NannanJin, HongbinJin, JayJo, DanielJohnson, JohnJohnson, StevenJohnston, AmandaJoks, RaunoJones, BridgetteJongco, ArtemioJorup, CarinJose, JaisonJoshi, AvniJyonouchi, SomaKagan, LeonidKaidashev, IgorKakkar, EktaKamireddy, SamataKankirawatana, SuthidaKapelow, RachelKaplan, BlankaKaragic, MerhunisaKartan, SarithaKarwal, RituKassel, EricKataria, NituKatial, RohitKatta, RajaniKatz, DouglasKauf, TeresaKaufman, EliseKaur, AmarjotKaur, YogeetKawasaki, AkikoKearns, MaryKellner, ErinnKelly, BrianKelso, JohnKennedy, KatieKerwin, EdwardKethman, WilliamKhalid, HaroonKhan, BilalKhan, DavidKhan, ShakilaKhan, YasminKhanferyan, РоманХарод, НехаХохар, Амрита Килару, ДиптиКилметов, ТимурКим, АлександрКим, ЭдвинКим, Хван СуКим, Джин-ТакКим, ДжулиКим, ЮнКинг, Венди-Кисикава, РейкоКитт, МайклКивив, ШмуэльКисикава, РэйкоКитт, МайклКивив, ШмуэльКляйзен-Клеэпин, Джоэнсин-Клэпин, Джоэнсин-Клэпин, Джоэн-Клэпин, Джоэнс-Клэпин, Джо-Клэсэн-Клэпин, Джо-Клэпэн-Клэпин, Джо-Клэпэн-Клэпин, Дж. , ЛизаКорански, РебеккаКоренблат-Ха нин, MelissaKourosh, AtoosaKowal, KrzysztofKozinetz, ClaudiaKraschnewski, JenniferKremenska, LiliaKrieger, JoyKrishnan, SuganthaKrivan, GregelyKruse, LaceyKumar, ManojKumar, Rajkumar, SeemaKuo, CarolineKurchenko, AndriiKwesiga, EmmanuelKwong, ChristinaKwong, KennyLaBarba, SusanneLabrada, AlexisLaForce, CraigLaine, DavidLam, WeymanLamarca, RosaLambert, RomainLang, DavidLanier, BobbyLanser, BruceLanz, MiguelLarche, MarkLarkin, AllysonLaRochelle, JosephLaTemple, DeniseLauersen, LoriLazarus, StephenLe, TrongLeBlanc, ColleenLedford, DennisLee, BonnieLee, GeraldLee, JuheeLee, JuliaLee, SangilLee, SungLee, YoomieLehman, HeatherLeibel, SydneyLeibl, HeinzLeigh, LyviaLele, МайяЛеманске, РобертЛеонов, АндериЛью, Д.Lewis, MeganLi, HLi, JamesLi, LishaLi, MarilynLi, MaxwellLi, QingLi, Xiu-MinLiang, MeinaLiddament, MarkLieberman, PhillipLim, ChenLin, BrendonLin, Chen HsingLin, ConnieLin, SamanthaLio, ChristianLi, Living, SamanthaLio, Living , ChristineLokesh, KSLonghurst, HilaryLooney, StephenLopez, LucinaLopez-Альварес, SoniaLorentz, HollyLoSavio, PhillipLove, MarissaLumry, WilliamLuskin, AllanLyter-Рид, LarraineMabon, DavidMachnig, ThomasMacias-Weinmann, AlejandraMacouzet-Санчес, CarlosMacy, EricMaday, TomMagerl, MarkusMaglione, PaulMahdavinia, MahboobehMahmoud , RamyMahr, ToddMaibach, HowardMaina, NjeriMalerich, JoshuaMalinauskiene, LauraMallapaty, AnuMandell, KennethManetz, ScottManning, MichaelMansfield, LyndonMaples, KellyMargolis, DavidMarshall, GailenMarshall, ZacharyMartin, BryanMartinez-Saguer, InmaculadaMarzano, ValeriaMas, ArelisMaslova, LudmilaMassanari, MarcMastey, VeraMata-Марин, JoseMathur , СамирМаттапарти, КавитаМаурер, М. arcusMawhirt, StephanieMayampurath, AnoopMaz, MehrdadMazzina, OscarMcBeth, KatrinaMcCarthy, LauraMcCoy, BarbaraMcCracken, JenniferMcGhee, SeanMcgregor, LisaMcLaren, JulieMcNeal-TryaMeckley, LisaMehta, ArpitaMehta, MeeraMehta, RushitaMehta, SonyaMelamed, IsaacMelethil, ShajithaMellado Abrego, JaimeMelton, AltonMelvani, VineshMendieta-Флорес, ElizabethMendoza Эрнандес, DavidMessina, JohnMiao, BenjaminMiao, RaymondMichaud, ChelseaMichiels, EricaMikita, CeciliaMilewski, JohnMiller, BruceMiller, ChristopherMiller, DavidMiller, TravisMiller, ValerieMinard, CharlesMink, DavidMiyake, ChristinaMoffitt, KrisMogica, MariaMok, Джи-WonMoldovan, DumitruMonge-Ortega, OlgaMonroy, JenniferMontanaro, AnthonyMoolani Торговец, YasminMooney, JoannMoore, LindseyMorales, MaripazMoreira, IleanaMorejon, AlainMorsheimer, MeganMotosue, MeganMountford, WilliamMuglia, ChristineMukkada, VincentMulieri , KevinMullaney, ErinMuller, SimoneMuniz, RafaelMurai, HirokiMurillo, JuanMurphy, HelenMurphy, KarenMurphy, KevinMyers, Сусанна, Kyung-SunNadeau, KariNagella, NareshNaik, RoshniNaimi, DavidNanagas, VivianNanda, AnilNanda, MayaNannapaneni, NaveenNapolitano, TaniaNarasimhan, RajgopalNassiri, Мардж nNavetta-Modrov, BrianneNazario, SylvetteNdum, OgechukwuNelson, HaroldNelson, MichaelNelson, ReaganNelson, VictoriaNguyen, AnNichols, BreckNickels, AndrewNolte, HendrikNomura, EishiNoor, IrumNoroski, LenoraNorth, PaulaNothaft, WolframNowalk, AndrewNsouli, AmeedNsouli, SafaNsouli, TalalNugent, CourtneyNugent, MelodeeNunez-Веласкес, MarcoNurimanov, KamilNussbaum, EliezerO’Connor, MaeveO’Hollaren, MarkO’Keefe, AmyO’Shaughnessy, MerrillOchoa Гарсиа, ItzelOchoa Монтемайор, MauricioOdhav, AshikaOgbogu, PrincessOhshima, YuseiOjugbele, OlutosinOliva, YuniaOlson, GrantOngkasuwan, JulinaOppenheimer, JohnOrange, JordanOriel, RoxanneOrtiz, BenjaminOrtiz, ChristinaOrtiz, DamarysOwnby, DennisPacheco, SusanPackianathan, VathaniPadeh, YoramPadhye, LeenaPadukudru, MaheshPaknis, BrandeePalagashvili, TamaraPalamarchuk, OlenaPaller, AmyPampuch, AgnieszkaPan, HuaPanethere, RobinPanettieri, ReynoldPansare, MilindParekh, ChintanParikh, NeilParikh, PurviParikh, RuchirParis, KennethPark, HyunPark, SongParker, NeilParr, HowardParsi, SoroushParthasarathi, AshwaghoshaPartida Ортега, AlmaPatadia, DeepaPatel, AdeshPatel, AnilPatel, BhavishaPatel, DipikaPatel, GitalPatel, KiranPatel, NilambenPatel, PinalPatel, PiyushPatel, SeemaPatel, SheenalPatel, ShitalPatel, ShivenPatel, SimaPatel, TanviPatel, TanvibenPathai, LakshmiPatil, DeepaPatrick, KathleenPatthipati , Венката Павлов, Кирилл Павловский, Николас Пажери, Фоусена Перлман, Дэвид Педдикорд, ТомПиблз, Р.Peillon, AureliePeinado-Эррерос, JosePeloza, DavidPeng, TammyPepper, AmberPeppers, BrianPerez, CarlosPerez, ElenaPerez, HerberthPerez, OliverPerrin, AmandinePersaud, YudyPeters, AnjuPeters, JayPeters, StephenPetrov, AndrejPetrov, AndreyPetz, ZsuzsannaPham, MichelePhelan, MaryPhilipp, AmiPhillips, AlexandraPhipatanakul, WandaPinna, KennethPistiner, MichaelPittaluga, StefaniaPlunk, AndrewPlunkett, GregPolk, BrookePongdee, ThanaiPoole, JoePoowuttikul, PavadeePoroshina, TetianaPortelli, AlexandriaPortnoy, JayPowell, SaraPrakash Banka, LoriPrasad, PinkiPratt, AmandaPreston, DeVonPuck, JenniferPulver, FACAAI, DonaldPunnanithinont, NatdanaiPurser, JanePutignani, LorenzaPuu, MargaretaQamar, NihaQureshi , AbrarRabbat, ChristopherRabinovitch, NathanRachid, RimaRadojicic, CristineRadwan, AmrRae, TraceyRajabalan, AjaiRaje, NikitaRam, GitaRamanava, IrynaRamesh, ManishRamirez, AndreaRamirezamaraz-Ramesh, RandyRamirez-Ramirez-Ramirez, Ramirezam-Ramirez-Ramirez, RandyRamirez-Ramirez-Ramirez-Гонсетри oustubhRandhawa, InderpalRandolph, ChristopherRao, DineshRaphael, GordonRathkopf, MelindaRatner, PaulRavi, AnupamaRavindran, ShaynaReddel, SilviaReddy, KeerthiRedmond, MargaretRekkerth, DonnaRelan, AnuragRenahan, KevinReshef, AvnerReynolds, CaliRickard, KathyRicketti, PeterRiedl, MarcRivas, DavidRobertson, ЛеАнна-MarieRobles, Ана PaolaRodinkova, ViktoriyaRodrigues , JonathanRodriguez, Elsy MaureenRodriguez, RayRodriguez, VilmarieRodriguez-Роа, MaristelyRodriguez-Санчес, AaronRogers, LindaRojas-Агилар, RicardoRojas-Ramirez, OsirisRojo Gutierrez, MariaRoncarolo, MariaRooney, CourtneyRosati, MarielRose, RachelRosen, KarinRosenstreich, DavidRosenwasser, LannyRosenzweig, DanielleRosner, GregoryRothenberg, MarcRoutes , JohnRuban, CharlesRubinstein, AryeRucker, JanetRudert, AmandaRuffner, MelanieRuiz Morales, ReneRusso, ChloeSaadia, TehilaSabharwal, GeetikaSacco, KeithSacharzewska, EwaSadoway, TaraSakovalSakoval, AnatSadoway, TaraSakovalSakoval, AnatSadoway, TaraSakovalSakoval, AnatSadoway, TaraSakovalSakoval, AnatSadoway, TaraSakovalSakoval, AnatSadoway, TaraSakovalSakoval, AnatSadoway, TaraSakovalSakoval, AnatSadoway, TaraSakovalSakoval, AnatSadoway, TaraSakovalSakova naSampson, HughSamuels, JonathanSanchez-Borges, MarioSanchez-Герра, DanielSanders, DeidraSandhu, MonicaSandin, KristinaSandoval, SalemizSani, SonamSaucedo Ramirez, OmarSaunders, PhillipSavchenko, ViktoriiaSchairer, DavidSchapira, RebeccaSchatz, MichaelScherzer, RebeccaSchiffman, AmySchinke-Bierly, KathyrnSchneider, AmandaSchranz, JenniferSchroer, BrianSchussler , EdithSchwartz, JustinSchwartz, LawrenceScott, LyneSeals, SamanthaSecord, ElizabethSeet, ChristopherSeggev, JoramSekhsaria, SudhirSeminario, GiselaSeth, DivyaShaduro, DenisShah, KenaShah, SummitShahi, DiwasSharma, RajSharma, TrishaShaw, DanielSheikh, JavedSheldon, StephenSher, EllenSher, LawrenceSher, MandelSherkat, RoyaShieh, GraceShih , JenniferShimoda, TerufumiShrestha, SulenaShroba, JodiSierra, ClaudiaSikka, NaveenSiles, RoxanaSilverberg, JonathanSilvia, SuyapaSimmons, JonathanSimpson, EricSimpson, PippaSingh, ChajndalSingh, Harley, NejndalSingh, Harbour , TatianaSmall, CalvinSmith, BridgetSmith, JackySmith, KeelySmith, MartinSmith, TukisaSoffer, GarySokol, WilliamSokolova, AlexandraSolensky, RolandSoliman, MenaSomani, ShaanSong, ChristineSong, SharonSoni, DipekkaSoteres, DanielSoti, AndrasSoti, LaszloSpecht, CharlesSpellman, MarySpergel, JonathanSpriet, SarahStafford, WesleyStaicu, MarySteacy , LisaSteele, TobySteigelman, DanielStein золото, LindaStein, MarkSteinberg, JoshuaSteven, GaryStevens, Уитни Стивенс, ZacharyStevenson, MargoStewart, PatriciaStill, LindsayStockford, BethStollings, JoannaStone, MelissaStoyanov, StanislavStreicher, KatieStrothman, KaseyStukus, DavidSublett, LeliaSubramanian, HamsaSuez, DanielSullivan, KathleenSun, ShawnSundquist, BrittaSur, SanjivSurja, SherlyanaSussman, GordonSwedish, KristinSyed, MaariaSzczesiul, JakubSzefler, StanleySzychlinski, ChristineTabatabaian, FarnazTalluri, RaviTamargo, Beatatabaian, W.Тенорио, NerizsaTerry, WillTest, LiveTest, TestTest, TestTesting, TestingTeuber, SuzanneThebault, ClaudeThethi, ArveenThobani, SalimaThornton, BrandisTilles, StephenTingen, MarthaTipton-Хендершот, ShawnTitov, LeonidTobin, MaryTogias, AlkisToh, JenniferTolomeo, ConcettinaTorabi, SaharTorralba, DamarisTorres, DanielTracy, JamesTruglio, JosephTrzaskoma, BenjaminTschen, EduardoTsuang, AngelaTsybulkin, NicolayTsybulkina, VeraTuano, KarenTyler, KayUong, PeterUzel, GulbuVainshtein, InnaVan Holsbeke, CedricVan Leerberghe, ArthurVan Syoc, MerrieVanBeynen, JamesVandas, EmilyVargas-Каро, AlvaroVastardi, Мария-AnnaVaswani, RaviVaswani, SurenderVazquez-Нава, FranciscoVazquez -Родигес, Элиза М.ВАскес-Родригес, Карлос Ведантан, П.Веласкес, VylmaVenancio-Эрнандес, Марко A.Ver Heul, AaronVereda, AndreaVerghese, AbrahamVernocchi, PamelaVethachalam, SandhyaVicente, MelissaVickery, BrianVijayan, KarthikVillarreal, VeronicaVirani, ShahabVolcheck, GeraldVos, WimWada, KaraWagner, ChristineWald, JeffreyWall, LukeWallace, DanaWang, BeverlyWang, JulieWang, Кэтлин Ванг, ЛиВанг, Иуорд, Брант Уоррен, Кристофер Уорриер, Манодж Васан, Анита Васерман, Сьюзан Вассерман, Ричард Вассерман, Стивен Уотти, Хусам Уивер, Элизабет Вебер, Ричард Веднер, Х. Вей, Венхуэй Вайнбергер, Дэвид Уэйнбергер, Тамилс Уэйнбергер, Майлс Уэйнбергер, Майлс Уэйнбергер, Майлс Уэйнбергер, Майлс Уэйнбергер, Майлс Уэйнбергер, Майлс Уэйнбергер, Мильесар УэйнбергерУайт, Эндрю Уайт, Кортни Уайт, Марта Уайлд, Лорианна Уильямс, Эрин Уиллитс, Эрин Виснер, Элизабет Велич, Сьюзан Вульф, Рауль Вольф, Алан Вонг, Аланна Вонг, Сесил Вонг, Чак Вуд, Беатрис Вудрафф, Прескотт Си, Сяйон Яйон, Мото Яйонг , Chih-YinYel, LemanYin, JiaYiu, GloriaYoon, Jong-SeoYosipovitch, GilYoun, YoungYoung, ScottYu, TiffanyYuce, HuseyinYuki, KumiYusin, JosephZacharias, JamieZafra, HeideeZahilashell-Zandi, Adidas, HeidiZahilashell-Z, Andréa Zahiruddin, Adidas , ShiminZhu, LindaZhu, NingxiZhu, YuhuaZitun, MohamedZizek, WilliamZuraw, Брюс

% PDF-1.7 % 531 0 объект > эндобдж xref 531 114 0000000016 00000 н. 0000003339 00000 н. 0000003734 00000 н. 0000003863 00000 н. 0000003937 00000 н. 0000003969 00000 н. 0000004055 00000 н. 0000004500 00000 н. 0000004719 00000 н. 0000004856 00000 н. 0000004993 00000 н. 0000005130 00000 н. 0000005270 00000 н. 0000005410 00000 н. 0000005549 00000 н. 0000005689 00000 н. 0000005829 00000 н. 0000005969 00000 н. 0000006108 00000 п. 0000006247 00000 н. 0000006387 00000 н. 0000006527 00000 н. 0000006665 00000 н. 0000006804 00000 н. 0000006943 00000 н. 0000007082 00000 п. 0000007222 00000 н. 0000007362 00000 н. 0000007502 00000 н. 0000007641 00000 п. 0000007776 00000 н. 0000007913 00000 п. 0000008048 00000 н. 0000008181 00000 п. 0000008771 00000 п. 0000009020 00000 н. 0000009195 00000 н. 0000009232 00000 н. 0000009375 00000 п. 0000009412 00000 н. 0000009985 00000 н. 0000010201 00000 п. 0000010975 00000 п. 0000012082 00000 п. 0000012479 00000 п. 0000012719 00000 п. 0000012944 00000 п. 0000013494 00000 п. 0000014609 00000 п. 0000015672 00000 п. 0000015963 00000 п. 0000016126 00000 п. 0000016352 00000 п. 0000016782 00000 п. 0000017778 00000 п. 0000018839 00000 п. 0000019835 00000 п. 0000019969 00000 п. 0000019996 00000 п. 0000020485 00000 п. 0000021620 00000 н. 0000022503 00000 п. 0000022573 00000 п. 0000022672 00000 п. 0000026835 00000 п. 0000027105 00000 п. 0000027427 00000 н. 0000100776 00000 п. 0000171548 00000 н. 0000245044 00000 н. 0000245414 00000 н. 0000245797 00000 н. 0000245932 00000 н. 0000250482 00000 н. 0000250698 00000 н. 0000251086 00000 н. 0000251174 00000 н. 0000266582 00000 н. 0000266807 00000 н. 0000267099 00000 н. 0000267428 00000 н. 0000267478 00000 н. 0000267592 00000 н. 0000268248 00000 н. 0000274470 00000 н. 0000311619 00000 п. 0000329340 00000 н. 0000329439 00000 н. 0000329520 00000 н. 0000329607 00000 н. 0000329680 00000 н. 0000329755 00000 н. 0000329867 00000 н. 0000329924 00000 н. 0000330114 00000 п. 0000330198 00000 н. 0000330281 00000 п. 0000330374 00000 н. 0000330471 00000 н. 0000330567 00000 н. 0000330695 00000 п. 0000330804 00000 н. 0000330951 00000 п. 0000331092 00000 н. 0000331184 00000 н.