Шокс шкала: Страница не найдена | «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА ШКАЛ РИСКА, ПРОГНОЗА И ТЯЖЕСТИ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ХСН | Арутюнов

1. Fomin I. V., Belenkov Ju. N., Mareev V. Ju., Ageev F. T. et al. Prevalence of CHF in European part of RF – Epohe CHF data. JHF 2006; jan,7, 1:4–7 Russian (Фомин И. В., Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. и др. Распространенность ХСН в европейской части Российской Федерации – данные Эпоха ХСН. ЖСН 2006; январь, 7, 1:4–7).

2. Belenkov Ju. N., Mareev V. Ju., Ageev F. T., Danieljan M. O. National epidemiologic study first results – epidemiologic observation of real HF patients in clinical practice (medical aid appeal ability) – EPOHE-O-CHF. From the Investigator group of OSSN. JHF 2003; may, 4, 3:116–20. Russian (Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Даниелян М. О. Первые результаты национального эпидемиологического исследования – эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной практике (по обращаемости) – ЭПОХА-О-ХСН От имени рабочей группы “Общества специалистов по сердечной недостаточности”. ЖСН 2003; май, 4, 3:116–20).

3. Guidelines of diagnosis and treatment of acute heart failure of European Society of Cardiology (2008) available at http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines//Pages/acute-chronic-heart-failure.aspx.

4. Fonarow GC., Heywood JT, Heidenreich PA, Lopatin M, Yancy CW; Temporal trends in clinical characteristics, treatments, and outcomes for heart failure hospitalizations, 2002 to 2004: findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators. Am Heart J 2007; Jun;153

5. (6):1021–8.

6. Gregg C. Fonarow, MD; Kirkwood F. Adams, Jr, MD; William T. Abraham, MD; Clyde W. Yancy, MD; W. John Boscardin, PhD Risk Stratification for In-Hospital Mortality in Acutely Decompensated Heart Failure Classification and Regression Tree Analysis; for the ADHERE Scientific Advisory Committee, Study Group, and Investigators. JAMA 2005; 293:572–580.

7. Mareev V. Ju., Ageev F. T., Arutjunov G. P., Koroteev A. V., Revishvili A. Sh. National clinical guidelines of VNOK and OSSN: Diagnostics and treatment of heart failure (Third version) Journal heart failure 2010; 11 (1). Russian (Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П., Коротеев А. В., Ревишвили А. Ш. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) Серд. недостат. 2010; 11 (1)).

8. Killip T, Kimball JT. Processing of the infarct of myocardium in a coronary unit: a experience of two years with 250 patients. Am. J Cardiol 1967; 20:457–64.

9. Forrester JS, Waters of dd: Hospital treatment OF congestive heart failure. Management according tons hemodynamic profiles. At the J Med 1978; 65:173–80.

10. Seattle heart failure model available at http://www.seattleheartfailuremodel.org.

11. Levy W. C., Mozaffarian D., Linker D. T. et al. The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart failure. Circulation2006; March 21,113:1424–33.

12. Mozaffarian D., Anker S. D., Anand I. et al. Prediction of Mode of Death in Heart Failure The Seattle Heart Failure Model. Circulation 2007; June 24, 116:392–8.

13. Effect Heart failure mortality predictor model available at http://www.ccort.ca/Research/CHFRiskModel/tabid/66/Default.aspx.

Indicators of humoral regulation of the circulatory system in obese patients | Zaletova

СН – сердечная недостаточность; РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система; АТ II – ангиотензин II; АТФ – аденозинтрифосфорная кислота; ИР – инсулинорезистентность; АФК – активная форма кислорода; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ЛЖ – левый желудочек; ИМТ – индекс массы тела; АД – артериальное давление; ШОКС – шкала оценки клинического состояния.

 

ВВЕДЕНИЕ

Главенствующей концепцией развития сердечной недостаточности (СН) является избыточная активация симпатоадреналовой [1] и ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) систем. Ангиотензин II (АТ II), альдостерон и ренин напрямую либо опосредованно являются ключевыми факторами патогенеза фиброза и апоптоза миокарда. Процесс апоптоза регулируется с помощью АТ II: повышается проницаемость эндотелия коронарных артерий под воздействием АТ II, который образуется в миокарде под влиянием тканевой РААС. Вследствие этого ускоряется диффузия ростовых факторов к месту их действия. Таким образом, АТ II опосредованно регулирует процессы апоптоза, активирует митогены, факторы роста, продукцию цитокинов, альдостерона, вазопрессина и эндотелина [2], участвуя в ремоделировании сердца.

Доказанным в ряде работ [3, 4, 5] считается процесс снижения синтеза оксида азота (NO) в эндотелиальных клетках и аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) в миокарде вследствие повышения уровней АТ II и альдостерона и развития инсулинорезистентности (ИР) на фоне ожирения [6, 7, 8, 9, 10].

На настоящий момент по крайней мере два механизма могут объяснять взаимодействие РААС с жировой тканью. Первый – инкретация жировой тканью ангиотензиногена и некоторых других гуморальных компонентов РААС. Второй – повышение уровня неэстерифицированных жирных кислот у пациентов с избыточной массой тела провоцирует инкрецию альдостерона независимо от ренина [11]. АТ II и альдостерон стимулируют также выработку активных форм кислорода (АФК) в тканях организма, включая миокард, усиливая тем самым окислительный стресс [12].

Также существенное значение в регуляции тканевых процессов миокарда имеет альдостерон, описание системных эффектов которого сформулировано в теории «новой биологии альдостерона» [13]. Избыток альдостерона служит основой для двух главных паттернов патогенеза. Во-первых, он является одним из механизмов атерогенеза, реализация которого происходит за счет постепенного развития дисфункции эндотелия, системного воспаления и повышения коагуляции с одновременным снижением биодоступности NO (стимулируется ингибитор активатор плазминогена). Во-вторых, совместное снижение содержания N-концевого пептида коллагена III типа вместе с активацией профибротического цитокина TGF-beta и формирование ригидной стенки ЛЖ запускают процесс прогрессирующего фиброза миокарда. Таким образом, патологическое ремоделирование сердца с исходом в виде хронической сердечной недостаточности (ХСН) становится следствием сочетания процессов фиброза матрикса миокарда с нарушением его кровоснабжения.

Альдостерон, влияя на внутриклеточный баланс электролитов кардиомиоцитов, значительно ускоряет их гибель, одновременно стимулируя синтез коллагена фибробластами. Следствием такого воздействия становятся фиброз миокарда, повышение ригидности стенки левого желудочка (ЛЖ), диастолическая дисфункция миокарда, нарушение его проводимости и в итоге апоптоз. Суммарное воздействие всех этих процессов провоцирует возникновение и развитие сердечной недостаточности, увеличение электрической гетерогенности миокарда, что в свою очередь является главным механизмом re-entry и повышением вероятности возникновения различных нарушений ритма сердца.

ЦЕЛЬ

Исследовать показатели гуморальной регуляции кровообращения у пациентов с ожирением как предикторов развития ХСН.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были обследованы 2 группы по 40 пациентов с ожирением: первая группа – пациенты с ожирением I и II степени (ИМТ до 40 кг/м²), вторая группа – пациенты с ожирением III степени (ИМТ более 40 кг/м²). Гендерный состав, а также средний возраст пациентов представлен в таблице 1. Все пациенты подписали информированное согласие.

 

Степень ожирения	Средний ИМТ, кг/м2	Численность n (доля, %)	Мужчины n (доля, %)	Женщины n (доля, %)	Средний возраст, лет (M±SE)
Ожирение I–II степени	35,9±1,1	40 (22,7%)	20 (50,0%)	20 (50,0%)	60,5±10,1
Ожирение III степени	45,2±0,4	40 (32,5%)	26 (65,0%)	14 (35,0%)	64,9±11,0
Всего		80	46 (57,5%)	34 (42,5%)	62,7±8,3

Таблица 1. Половой состав и средний возраст пациентов в зависимости от индекса массы тела

Table 1. Gender composition and average age of patients depending on body mass index

 

Пациенты проходили отбор для исследования по следующим параметрам: индекс массы тела, ИМТ ≥30 кг/м², отсутствие в анамнезе сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда и ОНМК. В исследование не отбирались пациенты с сахарным диабетом, хронической болезнью почек (с любым патогенезом), ишемической болезнью сердца и перенесенными ранее сердечно-сосудистыми событиями.

Артериальная гипертензия 1–3 степени была выявлена у 83,8% пациентов из первой группы и у 87,1% пациентов второй группы при удовлетворительной медикаментозной коррекции.

Был проведен сравнительный анализ маркеров системы гуморальной регуляции кровообращения (исследовались и оценивались показатели РААС – ренин, альдостерон, АТ II), а также анализ клинических и лабораторных маркеров СН (тест с 6-минутной ходьбой, шкала оценки клинического статуса ШОКС в модификации В.Ю. Мареева, показатель уровня N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида плазмы крови).

Сбор анамнеза, жалоб, процесс физикального осмотра пациентов проводился согласно стандартным методикам. Оценка клинического статуса пациентов с СН проводилась с помощью шкалы ШОКС в модификации В.Ю. Мареева (таблица 2).

 

Одышка: • 0 – нет, • 1 – при нагрузке, • 2 – в покое.	Хрипы в легких: • 0 – нет, • 1 – нижние отделы (до 1/3), • 2 – до лопаток (до 2/3), • 3 – над всей поверхностью легких.
Изменилась ли за последнюю неделю масса тела: • 0 – нет, • 1 – есть.	Ритм галопа: • 0 – нет, • 1 – есть.
Жалобы на перебои в работе сердца: • 0 – нет, • 1 – есть	Печень: • 0 – не увеличена, • 1 – до 5 см, • 2 – более 5 см.
В каком положении находится в постели: • 0 – горизонтально, • 1 – с приподнятым головным концом (2 подушки), • 2 – плюс просыпается от удушья, • 3 – сидя.	Отеки: • 0 – нет, • 1 – пастозность, • 2 – отек, • 3 – анасарка.
Набухшие шейные вены: • 0 – нет, • 1 – лежа, • 2 – стоя.	Уровень систолического АД: • 0 – > 120, • 1 – 100–120, • 2 – < 100 мм рт. ст.

Таблица 2. Шкала оценки клинического состояния (ШОКС) (модификация В.Ю. Мареева, 2000)

Table 2. Scale for assessment of clinical condition (modified by V.Yu. Mareev, 2000)

 

Опрос и исследования пациента проходили согласно представленной выше таблице. В истории болезни отмечалось число баллов за каждый пункт, которые затем суммировались. Результаты опроса пациента интерпретировались следующим образом: 0 баллов – полное отсутствие признаков ХСН; I ФК ≤ 3 баллов; II ФК 4–6 баллов; III ФК 7–9 баллов; IV ФК > 9 баллов.

Тест с 6-минутной ходьбой состоит в оценке расстояния, которое способен пройти пациент за 6 минут: 1 ФК ХСН пациент преодолел расстояние от 426 до 550 м; 2 ФК ХСН – от 301 до 425 м; 3 ФК ХСН – от 150 до 300 м; 4 ФК ХСН– менее 150 м.

Было произведено исследование уровня компонентов РААС: концентрация ренина исследовалась набором фирмы USCN Life Sciences Inc (Китай), выдающим результат в пг/мл; концентрация ангиотензина II исследовалась набором Peninsula Laboratories (США), выдающим результат в нг/мл; концентрация альдостерона исследовалась набором фирмы Diagnostics Biochem Canada Inc (Канада), выдающим результат в пг/мл.

Концентрация уровня N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-pro-BNP) исследовалась методом иммуноферментного анализа (ELISA – enzim-linkedimmunosorbentassay). Обработка результатов, а также построение калибровочной кривой проводились вертикальным спектрофотометром Sunrise фирмы TECAN (Австрия).

NT-proBNP стабилен и остается пригодным для анализа в течение 3 дней при температуре 20–25°С, 6 дней при температуре 2–8°С и 12 месяцев температуре при -20°С, а также выдерживает 5 замораживаний. Преаналитические дефекты сыворотки, такие как гемолиз, иктеричность, хилезность, не оказывают влияния на анализ NT-proBNP. Концентрация NT-proBNP тест-системой проводится как в сыворотке, так и в гепаринизированной плазме. Исходили из предположения, что при уровне NT-proBNP 125 пг/мл и выше вероятность наличия сердечной недостаточности (в виде наличия либо развития нарушений насосной функции сердца) становится существенной.

Полученные в исследовании данные обработаны с помощью методов системного статистического анализа с использованием программ Statistica 10.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Определение концентрации альдостерона в плазме крови пациентов выявило гиперальдостеронизм у большинства из них. Кроме того, была выявлена прямая зависимость между степенью ожирения и концентрации альдостерона плазмы крови (таблица 3). У пациентов с ожирением I–II степени уровень альдостерона составил 58,9 [54,9; 73,8] пг/мл (норма 10–60 пг/мл), у пациентов с ожирением III степени составил 79,5 [64,5; 90,1], на 25,9% превысив аналогичный показатель первой группы и на 24,5% превысив норму (при р<0,05). Распределение показателей отражено на рисунке 1.

 

Показатели	Больные с ожирением I–II степени	Больные с ожирением III степени	Норма
Альдостерон, пг/мл	58,9 [54,9; 73,8]	79,5 [64,5; 90,1]*	10,0–60,0
Ренин, пг/мл	23,2 [10,9; 51,8]	22,4 [11,2; 39,8]	4,0–37,5
Ангиотензин II, пг/мл	17,95 [17,58; 18,53]	18,54 [18,25, 81,83]	11–88
Проба с 6-минутной ходьбой, м, M±SD (% от нормы)	419,4±88,8* (86,1% от нормы)	290±73,6* (69,8% от нормы)	Более 550
Балл по ШОКС, M±SD	5,3 [4,0; 6,6]*	7,4 [5,5; 9,3]*	<1
NT-proBNP, пг/мл, Median [Q25%; Q75%]	23,7 [10,6; 23,6]	138,0 [121,5; 145,9]	<125
Примечание 1. Различия статистически достоверны при р<0,05. Примечание 2. NT-proBNP – N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида; Median – медиана значений; Q25% и Q75% – 25-й и 75-й перцентили.

Таблица 3. Показатели РААС и клинико-лабораторные маркеры СН у больных с ожирением

Table 3. RAAS indicators and clinical and laboratory markers of HF in obese patients

 

Рисунок 1. Содержание альдостерона в плазме крови больных с ожирением (пг/мл).

Примечание. О 1–2 – ожирение I–II степени, О 3 – ожирение III степени.

 

Детальный анализ вышеперечисленных показателей выявил статистически значимые различия как по средним значениям альдостерона плазмы, так и по абсолютному количеству пациентов, страдающих гиперальдестеронизмом.

Концентрация в плазме крови ренина для пациентов обеих групп находилась в пределах нормы. Уровень ренина у пациентов с ожирением I–II степени составил 23,2 [10,9; 51,8] пг/мл, у пациентов с ожирением III степени – 22,4 [11,2; 39,8] пг/мл (при референсных значениях лаборатории – 4,0–37,5 пг/мл). Различия между двумя группами пациентов были статистически не значимы (р>0,05).

Также статистически не значимыми были различия в содержании ангиотензина II у пациентов двух групп (рисунок 2): уровень ангиотензина II у пациентов c ожирением I–II степени составил 17,95 [1,58; 18,53] пг/мл, а у пациентов с ожирением III составил 18,54 [18,25, 18,83] пг/мл.

 

Рисунок 2. Содержание ангиотензина II в плазме крови больных с различной степенью ожирения.

Примечание. О 1–2 – ожирение I–II степени, О 3 – ожирение III степени.

 

Избыточная активность альдостерона провоцирует возникновение периферических отеков и застоя по малому кругу кровообращения, что в совокупности с дисфункцией ЛЖ составляет клинический синдром ХСН у пациентов с ожирением. Такой результат соответствует как данным клинических проявлений хронической сердечной недостаточности по ШОКС, так и пробы с 6-минутной ходьбой и концентрацией NT-proBNP плазмы крови. Оценка результатов данных, полученных в ходе теста с 6-минутной ходьбой для пациентов с ИМТ <40 кг/м², показала расстояние в 419,4±88,8 м (86,1% от нормы), а для пациентов с ИМТ >40 кг/м² – 290±73,6 м (69,8% от нормы), различия между группами достоверны при р=0,0012. Среднее количество баллов по шкале ШОКС у пациентов с I–II степенью ожирения составило 5,3 [4,0; 6,6], что соответствует II ФК ХСН; у пациентов с III степенью ожирения – 7,4 [5,5; 9,3] балла, что соответствует III ФК ХСН. Уровень NT-proBNP у пациентов из первой группы составлял 23,7 [10,6; 23,6] пг/мл, у пациентов из второй группы – 138,0 [121,5; 145,9] пг/мл, что превышает норму в 5,8 раза (р=0,001).

Анализ корреляционных связей выявил тесную взаимосвязь между концентрацией альдостерона плазмы крови и концентрацией NT-proBNP (r=0,74, р<0,05), средней силы корреляцию с баллами по шкале ШОКС (r=0,54, р<0,05) и с результатами пробы с 6-минутной ходьбой (r=0,61, р<0,05). Это позволяет считать концентрацию альдостерона плазмы крови предиктором СН.

ОБСУЖДЕНИЕ

Данные, полученные в ходе работы, показывают «дозозависимую» связь между ожирением у пациентов и концентрацией альдостерона плазмы крови – концентрация альдостерона возрастает совместно с увеличением степени ожирения.

Высокие цифры отношений альдостерона к ренину и альдостерона к ангиотензину-II позволяют с высокой степенью вероятности говорить о значимости ангиотензин-независимых путей активации синтеза альдостерона надпочечниками. Стимуляторами синтеза альдостерона могут выступать эндотелин, норадреналин, кортизол, АКТГ, вазопрессин, гистамин, серотонин, дофамин, простогландины, гиперкалиемия и другие. У пациентов с ожирением лавинообразно повышаются многие факторы из перечисленных выше, что говорит о необходимости дополнительных исследований в области нейрогормональных взаимодействий и причинно-следственных механизмов развития вторичной гиперальдостеронемии у пациентов с ожирением.

Таким образом, данные, полученные в результате исследования, становятся особенно актуальными в связи с так называемой «новой биологией» альдостерона. Согласно ей, альдостерону придается большое значение как фактору развития следующих патологических эффектов: патологического фиброза, в конечном счете ведущего к ремоделированию миокарда; эндотелиальной дисфункции; процессов воспаления и тканевого повреждения; гиперкоагуляции; проаритмогенного действия и некоторых других. Анализ полученных в ходе настоящего исследования данных позволил с высокой долей вероятности утверждать, что в основе многих кардиальных осложнений для пациентов с ожирением лежит индукция вторичного гиперальдестеронизма.

ВЫВОДЫ

1. У 46,2% пациентов с ожирением I–II степени и 85,7% пациентов с ожирением III степени выявляется повышение концентрации альдостерона плазмы крови при нормальных значениях концентрации ренина и умеренном повышении концентрации ангиотензина II.
2. Пациенты с ИМТ>40 кг/м², а также страдающие морбидным ожирением, отличаются достоверно более высоким средним уровнем концентрации плазменного альдостерона (на 25,9%, р<0,05) по сравнению с пациентами с ИМТ<40 кг/м².
3. Выявлена тесная корреляция между концентрациями альдостерона плазмы крови и концентрацией NT-proBNP (r=0,74, р<0,05), а также степенью выраженности СН по шкале ШОКС (r=0,54, р<0,05), что позволяет считать уровень альдостерона плазмы предиктором развития ХСН у пациентов с ожирением. 

Diagnosis of chronic heart failure in patients with chronic obstructive pulmonary disease | Koliev

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — часто встречающиеся в клинической практике заболевания. ХОБЛ — болезнь второй половины жизни, и, как правило, к этому времени появляется сопутствующая патология. В России ХОБЛ занимает 3-е место по причине развития ХСН (13%) [1]. Распространённость ХОБЛ у пациентов с ХСН находится в диапазоне между 20 и 32% [2].

Анализ данных 1020 больных с ХСН, находившихся под наблюдением в специализированной клинике (Италия), показал, что у пациентов с ХСН и сопутствующей ХОБЛ в течение 12 мес смертность была выше на 42% (p=0,01), а количество госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН — на 35% (p=0,05), чем у пациентов без ХОБЛ [3].

Определённые трудности представляет диагностика ХСН у пациентов с ХОБЛ, что прежде всего обусловлено сходными клиническими симптомами. Дифференциальная диагностика при ухудшении состояния пациента может быть сложной. К примеру, как первично развившееся обострение ХОБЛ может сопровождаться увеличением тяжести имеющейся ХСН, так и наоборот. Не диагностированная вовремя сердечная недостаточность может протекать под маской обострения ХОБЛ или отягощать её [4].

Ведущей причиной летальности пациентов с ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения становится не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые события: ишемическая болезнь сердца и ХСН [5]. ХОБЛ на ранней стадии может оказывать влияние на диастолическую функцию правого желудочка (ПЖ) и левого желудочка (ЛЖ). Сопутствующая ХСН у больных ХОБЛ чаще характеризуется диастолической формой и представлена ХСН с сохранённой либо промежуточной фракцией выброса (ФВ) [6]. Однако диагностика диастолической ХСН у больных ХОБЛ остаётся малоизученной.

Цель исследования — выявить возможности диагностики ранних признаков сердечной недостаточности у больных ХОБЛ.

Обследованы 54 пациента, госпитализированных с обострением ХОБЛ в пульмонологическое отделение городской клинической больницы №1 г. Челябинска в 2016–2018 гг. и подписавших информированное согласие. Исследование одобрено комитетом по этике ­ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, протокол №10 от 27.12.2016.

Пациенты были распределены на две группы: первая — пациенты с ХОБЛ в сочетании с ХСН; вторая — пациенты с ХОБЛ без ХСН. Средний возраст больных составлял 64,3±1,55 года. Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту и тяжести течения ХОБЛ. Средний возраст в первой группе — 65,8±1,63 года, во второй группе — 62,8±1,51 года (р=0,083). Объём форсированного выдоха за 1-ю секунду в первой группе составлял 39,4±3,87%, во второй группе — 42,8±3,52% (р=0,354).

Критериями включения были мужской пол, возраст 40–75 лет, наличие диагностированной ХОБЛ II–IV стадии. Диагноз ХОБЛ устанавливали в соответствии с критериями GOLD1 (2017). Наличие ХСН устанавливали на основании жалоб, анамнеза, оценки клинического состояния, данных эхокардиографии (ЭхоКГ), определения уровня N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NTproBNP).

Критериями исключения были острый коронарный синдром менее чем за 3 мес до включения, пороки сердца, миокардиты, кардио­миопатии.

Исследование функции внешнего дыхания выполняли на прессотахоспирографе Спиролан плюс SP0303T. ЭхоКГ проводили на аппарате EKO7 с одновременной регистрацией ЭхоКГ и допплерэхокардиограммы в импульсном режиме. Частота используемого датчика 2,75 МГц. ЭхоКГ включала оценку планиметрических и гемодинамических параметров правых и левых отделов сердца.

Проводили измерения следующих параметров ЛЖ: конечный диастолический размер ЛЖ (мм), конечный систолический размер ЛЖ (мм), толщина межжелудочковой перегородки (мм) в диастолу, толщина задней стенки ЛЖ (мм) в диастолу, ФВ ЛЖ (%) по Симпсону. В апикальной позиции в В-режиме определяли линейные размеры ЛЖ (мм) и левого предсердия (мм), индекс объёма левого предсердия (мл/м²).

Диастолическую функцию ЛЖ оценивали с использованием импульсно-волновой допплерографии: измеряли пик Е (см/с) и пик А (см/с) над створками митрального клапана, рассчитывали отношение E/A, определяли показатель dp/dt, отражающий скорость нарастания давления в ЛЖ в начале систолы (мм рт.ст./с), а также индекс Теi ПЖ — получая информацию одновременно о систолической и диастолической функции.

Для более точной оценки диастолической функции ЛЖ на уровне митрального фиброзного кольца использовали метод тканевого допплеровского исследования. Измеряли пик S (см/с), пик Е — раннее диастолическое наполнение (см/с), пик е’ — усреднённая максимальная тканевая скорость раннего диастолического смещения септальной и латеральной частей кольца митрального клапана (см/с), отношение E/е’.

Для правых отделов измеряли следующие показатели: конечный диастолический размер ПЖ, толщина передней стенки ПЖ, линейные размеры ПЖ и правого предсердия, площадь правого предсердия в конце систолы, процент коллабирования нижней полой вены на вдохе, систолическое и среднее давление в лёгочной артерии, ФВ ПЖ. Оценка регионарной систолической функции осуществлена посредством определения систолической экскурсии кольца трёхстворчатого клапана (TAPSE — от англ. tricuspid annular plane systolic excursion).

Исследование содержания NTproBNP проводили с помощью набора реагентов для иммуноферментного определения пептида в сыворотке крови производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Минимальная достоверно определяемая набором концентрация NTproBNP не превышала 20 пг/мл. Нормальной считали концентрацию NTproBNP в диапазоне 0–200 пг/мл. Значения более 200 пг/мл расценивали как ХСН.

Использовали шкалу оценки клинического состояния при ХСН, вопросник CAT (COPD Assessment Test), модифицированную шкалу одышки mMRC (Мodified Medical Research Council Dyspnea Scale) [7]. Пульсоксиметрическое исследование проводили с помощью прибора MirOxi фирмы Medical International Research. Оценку системного воспаления и эндотелиальной дисфункции осуществляли с помощью определения содержания высокочувствительного С-реактивного белка.

Статистическая обработка проведена с помощью пакета Spss 17. Использовали критерии Манна–Уитни и Фишера. Различие между изучаемыми параметрами признавали статистически значимым при р <0,05.

У всех исследуемых пациентов в первой и второй группах при проведении спирографии была подтверждена ХОБЛ. Из 54 обследованных пациентов у 26 человек установлена ХСН, обусловленная гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, у 10 больных она была выявлена впервые. Группы были сопоставимы по возрасту. Сравнительная характеристика пациентов представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп

Показатель	Первая группа, ХСН и ХОБЛ (n=26)	Вторая группа, ХОБЛ (n=28)	Достоверность различий
Возраст, годы	65,8±1,63	62,8±1,51	p=0,083
ШОКС, баллы	6,00±0,60	2,71±0,32	p=0,000
ИМТ, кг/м2	29,5±1,13	25,5±1,14	p=0,005
Площадь тела, м2	2,00±0,04	1,84±0,04	p=0,012
САД, мм рт.ст.	125±3,30	125±3,39	p=0,500
ЧСС, в минуту	90,6±2,46	83,5±5,66	p=0,043
6-МШТ, м	229±20,9	306±21,4	p=0,008
OФВ1, %	39,4±3,87	42,8±3,52	p=0,354
Индекс Тиффно, %	50,4±2,1	50,2±2,35	p=0,917
CAT, баллы	20,1±1,35	16,3±1,97	p=0,055
mMRC, степень	2,72±0,21	1,69±0,34	p=0,007
SpO2, %	94,6±0,52	95,8±0,31	p=0,087
рO2	34,2±4,38	27,0±3,16	p=0,067
рCO2	46,8±2,51	55,6±3,00	p=0,045
рН крови	7,35±0,01	7,30±0,01	p=0,131
СРБ, г/л	36,1±10,8	15,5±5,87	p=0,576
NTproBNP, пг/мл	761±211	34,0±20,9	p=0,000

Примечание: ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких; ШОКС — шкала оценки клинического состояния; ИМТ — индекс массы тела; САД — систолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; 6-МШТ — 6-минутный шаговый тест; ОФВ₁ — объём форсированного выдоха за 1-ю секунду; CAT — вопросник; mMRC — модифицированная шкала одышки; SpO₂ — сатурация; pO₂ — парциальное напряжение О₂; pCO₂ — парциальное напряжение СО₂; pH — водородный показатель; СРБ — С-реактивный белок; NTproBNP — N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида.

 

При сравнительном анализе гемодинамических и лабораторно-инструментальных данных между группами выявлено, что пациенты не различались по возрасту, систолическому артериальному давлению, частоте сердечных сокращений, С-реактивному белку, рН крови, ОФВ₁, индексу Тиффно, шкале CAT, сатурации крови, парциальному напряжению О₂.

При этом статистические различия получены по шкале оценки клинического состояния (р <0,001), что лишний раз подтверждает необходимость рутинного использования данной шкалы при первичном осмотре больного. Степень mMRC была выше в группе с сочетанной патологией (р <0,01), что указывает на отрицательный прогноз выживаемости больных ХОБЛ. Значения высокочувствительного С-реактивного белка значительно различались в первой и второй группах — 36,1 и 15,5 г/л ­соответственно, что указывает на более выраженное системное воспаление в первой группе, но различия не имели статистической значимости (р=0,057).

Как видно из табл. 2, при сравнительном анализе структурно-функциональных параметров сердца между группами выявлено, что пациенты не различались по следующим показателям: Е/А, Е/е’, Tei ПЖ, е’.

 

Таблица 2. Результаты эхокардиографического исследования у пациентов исследуемых групп

Показатель	Первая группа, ХСН и ХОБЛ (n=26)	Вторая группа, ХОБЛ (n=28)	Достоверность различий
Площадь ПП, см2	30,8±2,56	14,5±0,82	p=0,000
ИОЛП, мл/м2	42,5±3,57	25,7 ±1,48	p=0,000
Е/А	0,85±014	0,94±0,05	p=0,112
Е/е’	5,79±0,53	6,46±0,39	P=0,279
е’	13,0±1,90	11,0±0,47	p=0,275
СДЛА, мм рт.ст.	47,9±2,58	33,8±1,65	p=0,000
СрДЛА, мм рт.ст.	31,5±1,72	22,1±0,95	p=0,000
TAPSE, мм	17,4±1,49	20,5±0,74	p=0,035
ФВ ПЖ, %	35,0±3,60	44,3±2,67	p=0,041
КДР ПЖ срединный, см	3,20±0,22	2,4±0,12	p=0,008
Tei ПЖ	0,74±0,27	0,30±0,03	p=0,057
Скорость ТК регургитации, м/с	3,00±0,09	2,57±0,06	p=0,005
Степень коллабирования НПВ на вдохе, %	40,0±8,81	65,2±2,02	p=0,005
Диаметр НПВ, см	2,90±0,11	1,90±0,28	p=0,032
dp/dt ЛЖ, мм рт.ст./с	672±54,5	1413±298	p=0,020
ТМЖП, см	1,04±0,02	0,97±0,03	р=0,049
ТЗC ЛЖ, см	1,04±0,02	0,95±0,02	р=0,008
КСР ЛЖ, см	3,58±0,20	2,91±0,10	р=0,012
КДР ЛЖ, см	5,50±0,18	4,77±0,13	р=0,004
ИММ ЛЖ, г/м2	118±6,16	93,0±6,59	р=0,001
КДО ЛЖ, мл	143±13,8	100±8,55	р=0,014
ФВ ЛЖ (Simp), %	45,1±3,72	59,9±1,71	р=0,006

Примечание: ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких; ПП — правое предсердие; ИОЛП — индекс объёма левого предсердия; СДЛА — систолическое давление в лёгочной артерии; СрДЛА — среднее давление в лёгочной артерии; TAPSE — систолическая экскурсия кольца трёхстворчатого клапана; ФВ — фракция выброса; ПЖ — правый желудочек; КДР — конечный диастолический размер; ТК — трёхстворчатый клапан; НПВ — нижняя полая вена; ЛЖ — левый желудочек; ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки; ТЗC — толщина задней стенки; КСР — конечный систолический размер; ИММ — индекс массы миокарда; КДО — конечный диастолический объём.

 

Получены достоверные различия в структурных изменениях левых отделов, о чём свидетельствуют индекс объёма левого предсердия (р <0,001) и индекс массы миокарда ЛЖ (р=0,001). ФВ ЛЖ в группах также различалась (р=0,006). Необходимо отметить, что в обеих группах в основном преобладала сохранённая ФВ ЛЖ (>50%). Среди исследуемых 4 пациента имели сниженную ФВ (<40%), 1 пациент — среднюю ФВ. Все они относились к группе с сочетанной патологией, что обусловлено более тяжёлым течением ХСН у больных ХОБЛ.

По приведённым в табл. 2 данным получены следующие статистически значимые различия между группами по ЭхоКГ-параметрам: площадь правого предсердия, индекс объёма левого предсердия, систолическое давление в лёгочной артерии, среднее давление в лёгочной артерии, TAPSE, ФВ ПЖ, срединный конечный диастолический размер ПЖ, скорость трикуспидальной регургитации, степень коллабирования нижней полой вены на вдохе, диаметр нижней полой вены, dp/dt ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки ЛЖ, конечный систолический размер ЛЖ, конечный диастолический размер ЛЖ, индекс массы миокарда ЛЖ, конечный диастолический объём ЛЖ, ФВ ЛЖ. Данные показатели статистически значимо (р ≤0,04) отклонялись от нормы у пациентов с ХОБЛ и ХСН.

При межгрупповом сравнительном анализе параметров по правым отделам сердца: площадь правого предсердия, TAPSE, ФВ ПЖ, срединный конечный диастолический размер ПЖ, скорость трикуспидальной регургитации, степень коллабирования нижней полой вены на вдохе, диаметр нижней полой вены различались между основной группой и группой ХОБЛ. С большой вероятностью вышеуказанные изменения вторичны по отношению к лёгочной ­гипертензии, показатели которой (систолическое давление в лёгочной артерии, среднее давление в лёгочной артерии) также достоверно различались между двумя группами (р <0,001).

Сравниваемые группы не различались по возрасту, артериальному давлению, частоте сердечных сокращений, а также по уровню С-реактивного белка (р=0,057). Не получены различия по параметрам функции внешнего дыхания (объём форсированного выдоха за 1-ю секунду, индекс Тиффно). Показатели теста 6-минутной ходьбы (р <0,01) и шкала оценки клинического состояния (р <0,001) оказались чувствительными методами.

Как известно, гиперинфляция, диффузная альвеолярная гипоксия и ­соответственно гиперкапния (р ˂0,05), присутствующие при ХОБЛ, больше выражены при наличии застоя по малому кругу кровообращения вследствие диастолической дисфункции ЛЖ. В свою очередь это приводит к подавлению вазодилатирующих медиаторов в виде простациклина и оксида азота, что даёт начало развитию и прогрессированию лёгочной гипертензии [8].

Значения систолического давления в лёгочной артерии, среднего давления в лёгочной артерии различались между двумя группами и были достоверно выше в группе ХОБЛ и ХСН [9]. Показатели индекса объёма левого предсердия, индекса массы миокарда ЛЖ достоверно позволяли определить посткапиллярную гипертензию, особенно при параллельном исследовании NTproBNP, и назначить дополнительно терапию ХСН.

Увеличение линейных размеров правых камер сердца (площадь правого предсердия, конечный диастолический размер ПЖ), скорости трикуспидальной регургитации, индекса Tei ПЖ может свидетельствовать, как минимум, о прекапиллярной гипертензии и диастолической дисфункции ПЖ.

С учётом суженного эхо-окна и сниженной визуализации структур сердца (на фоне ХОБЛ, эмфиземы) использование тканевого допплеровского исследования для определения дополнительных ЭхоКГ-параметров позволяет на ранних этапах выявить диастолическую дисфункцию ЛЖ и ПЖ. Сердечная недостаточность у больных ХОБЛ может развиваться как вследствие прогрессирования лёгочной гипертензии, так и в связи с сопутствующими ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, нередко присутствует ХСН смешанного генеза.

Учитывая сложности оценки клинических симптомов, для своевременной диагностики ХСН у пациентов с ХОБЛ особую значимость приобретают определение уровня биохимического маркёра ХСН — NTproBNP (р <0,001) [10, 11]. Повышенные уровни NTproBNP можно наблюдать при дисфункции ПЖ, они вторичны по отношению к лёгочным заболеваниям без снижения ФВ ЛЖ [12]. По этой причине определение содержания NTproBNP может быть полезным при диагностике нарушений функции ПЖ у пациентов с ХОБЛ и ХСН с сохранённой ФВ [13]. Своевременное выявление диастолической ХСН у пациентов с ХОБЛ позволяет назначить комплексную терапию для предотвращения дальнейшего прогрессирования ХСН [12].

Ограничением данной работы является малый объём выборки, мы можем высказать лишь предположения.

Выводы

1. Использование тканевого допплеровского исследования позволяет более точно определить диастолическую функцию правого и левого желудочков.

2. Исследование содержания мозгового натрийуретического пептида может быть полезным для диагностики ранних форм диастолической хронической сердечной недостаточности

3. У пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких и хронической сердечной недостаточностью в нашем исследовании достоверно чаще встречались увеличенные линейные размеры и структурные изменения желудочков, что может свидетельствовать о пре- и посткапиллярной гипертензии.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Опыт применения сакубитрил/валсартана у пациентов с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса

Цель. Изучить влияние препарата сакубитрил/валсартана (Юперио) на параметры обратного ремоделирования ле-
вого желудочка, фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ), изменение толерантности к физической нагрузке, у
пациентов с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса (СНнФВ), поступивших в Уральский институт
кардиологии (УРИК).
Материалы и методы. Проанализированы данные 20 пациентов – мужчин, в возрасте 55 ±1.2 года. Все поступали
в стационар УРИК по поводу прогрессирования сердечной недостаточности. Все исследованные были с СНнФВ. В
анамнезе 80% имели гипертоническую болезнь, 15% сахарный диабет 2 типа, 85% инфаркт миокарда, 45% гипер-
холестеринемию. Оценены изменения показателей натрийуретического пептида (NT pro BNP), креатинина, клиренса
креатинина, рассчитанной по формуле Cocroft-Cault, конечного диастолического размера (КДР) и конечного систо-
лического размера (КСР) левого желудочка, ФВЛЖ, объёма левого предсердия, индекса массы миокарда левого
желудочка ( ИММЛЖ), толерантности к физической нагрузке (по данным теста 6 — минутной ходьбы), шкалы оценки
клинического состояния при ХСН (шкала ШОКС) до приёма препарата и спустя 6 и 12 месяцев приёма сакубитрил/
валсартана. Различия считались клинически — значимыми при р < 0.05.
Результаты. На фоне приёма сакубитрил/валсартана получены достоверное уменьшение NT pro BNP через 12 месяцев
приёма. Терапия, основанная на приёме сакубитрил/валсартана ассоциировалась с достоверным увеличением ФВЛЖ,
уменьшением КДР и КСР через 12 месяцев приёма. Уменьшением ИММЛЖ и объёма левого предсердия (ЛП), до-
стоверным повышением толерантности к физической нагрузке (по данным теста с 6-минутной пробой), достоверным
уменьшением количества баллов по шкале ШОКС спустя 12 месяцев приёма.
Заключение. У пациентов с СНнФВ, принимающих сакубитрил/валсартан в течение года, отмечается выраженное об-
ратное ремоделирование левого желудочка, повышение ФВЛЖ, повышение толерантности к физическим нагрузкам
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, сакубитрил/валсаратан,
фракция выброса левого желудочка, конечный диастолический размер, конечный систолический размер

Связь показателей общего анализа крови с тяжестью течения COVID-19 у госпитализированных пациентов | Губенко

Введение

В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции врачи нуждаются в инструментах, способных с высокой точностью оценивать тяжесть заболевания, прогноз, эффективность проводимой терапии. Эти инструменты должны не только обладать высокой чувствительностью и специфичностью, но и быть доступными, экономичными и удобными в применении.

Цель исследования — изучить связь показателей общего анализа крови с тяжестью течения COVID-19 у госпитализированных пациентов.

Материалы и методы

В исследование включены 165 пациентов (92 мужчины — 55,8%, и 73 женщины — 44,2%), проходивших лечение на базе МНОЦ МГУ в период с апреля по июнь 2020 г. с диагнозом COVID-19. Диагноз COVID-19 подтверждали путем забора мазка из ротоглотки с последующим ПЦРанализом на SARS-CoV-2. Возраст пациентов — от 24 до 96 лет, в среднем составил 59,9 лет (ИР = 46,9 – 66,9 лет).

Исследование уровня биохимических показателей крови выполняли на автоматическом биохимическом анализаторе AU480 Beckman Coulter, Германия. Общий анализ крови выполняли на гематологическом анализаторе XN 2000 Sysmex Corporation, Япония. Исследование показателей гемостаза проводили на автоматическом анализаторе гемостаза STA-Compact Diagnostica Stago SAS, Франция.

КТ легких и органов грудной клетки выполнялась на 32-рядном компьютерном томографе Somatom Scope производства компании Siemens (ФРГ). Исследования проводились с толщиной среза 1 мм.

При первом исследовании использовался стандартный протокол КТ с напряжением тока на трубке 120 кВ и автоматическим модулированием силы тока на трубке в диапазоне 200–400 мА, при повторных КТ применяли протокол низкодозной КТ с уменьшенными параметрами напряжения тока на трубке (100 или 110 кВ) и автоматической модуляцией тока на трубке в диапазоне 40–120 мА. При стандартном протоколе средняя лучевая нагрузка составляла 3,9±0,4 мЗв, при низкодозном — 0,9±0,2 мЗв. Исследования КТ выполнялись при поступлении и выписке пациента, в период госпитализации их повторяли по мере клинической необходимости, но не реже, чем один раз в 5 дней.

Все полученные изображения в формате DICOM хранились в радиологической информационной сети (PACS/RIS) МНОЦ МГУ. Для обработки и анализа КТ использовались рабочие станции Syngo.via (Siemens). При обработке и описании данных КТ использовалась полуколичественная шкала оценки объёма зон инфильтрации и консолидации лёгких, рекомендованная Временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 МЗ РФ 6–9-й версий (КТ1–КТ4), а также программы количественного анализа инфильтративных изменений лёгких при КОВИ-пневмониях «Мультивокс» (разработчик — компания «Гаммамед», Москва) и «Botkin.AI (разработчик – компания «Интелоджик», Москва).

Для объективизации тяжести клинического состояния и адекватной оценки эффектов проводимой терапии мы использовали две шкалы. Во-первых, оригинальную шкалу оценки клинического состояния больных с коронавирусной инфекцией (ШОКС-КОВИД), опубликованную ранее [1]. Эта шкала включает клиническую оценку тяжести заболевания, степень воспаления, риск тромбозов (D-димер) и тяжесть поражения лёгких, по данным КТ (табл. 1).

Таблица 1

Шкала Оценки Клинического Состояния больных с КОВИД-19 (ШОКС-КОВИД) (модификация Мареева В.Ю., 2020)

Во-вторых, шкалу тяжести дистресс-синдрома NEWS-2 (Reproduced from: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardizing the assessment of cute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP, 2017), модернизированную для пациентов с COVID-19 (рис. 1) [2].

Рисунок 1. Шкала тяжести дистресс синдрома NEWS-2 (Reproduced from: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardizing the assessment of cute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP, 2017), модернизированная для пациентов с COVID-19.

В качестве дополнительной меры оценки тяжести течения заболевания также определяли срок госпитализации.

Статистический анализ проведен с использованием пакета статистических программ GraphPad Prism (GraphPad Software, США). Для определения нормальности распределения использовали обобщённый тест Д’Агостино Пирсона. Поскольку распределение изучаемых показателей было признанным отличным от нормального, данные представляли как медиану (50%) и интерквартильный размах (25%; 75%). Для сравнения двух несвязанных совокупностей применяли тест Манна-Уитни, а для сравнения данных в двух связанных совокупностях — тест Вилкоксона. При проведении корреляционного анализа использовали тест Спирмана. Различия считали статистически значимыми при значении p менее 0,05.

Результаты

На первом этапе работы мы провели сравнительный анализ изменений показателей общего анализа крови на момент поступления пациента в стационар и на момент выписки из стационара. Данные представлены в табл. 2. Был выявлен ряд изменений, характерных для течения заболевания от момента госпитализации до выписки.

Таблица 2

Динамика лабораторных показателей госпитализированных пациентов с COVID-19

Выявленные изменения, с одной стороны, характеризуют процессы, происходящие в организме пациента под действием SARS-CoV-2, с другой стороны, они могут отражать динамику течения заболевания. Вероятно, оценка данных показателей в качестве мониторинга тяжести заболевания и эффективности лечения может быть целесообразна.

На следующем этапе работы были проанализированы клинико-лабораторные показатели, связанные с тяжестью состояния пациентов при поступлении в стационар. Данные представлены в табл. 3. Проведённый анализ позволил выделить параметры, которые на момент госпитализации были связаны со всеми критериями оценки степени тяжести заболевания, перечисленными выше (число эритроцитов, ширина распределения эритроцитов, число лимфоцитов и соотношение уровней нейтрофилов и лимфоцитов). Выявленные факторы обладают большим значением в оценке статуса пациента при поступлении в стационар.

Таблица 3

Связь лабораторных показателей пациентов, включённых в исследование, с тяжестью COVID-19 при поступлении в стационар

Нам также было важно оценить связь показателей общего анализа крови с уровнем C-реактивного белка (СРБ), выбранного в качестве маркера воспаления. CРБ положительно коррелировал с числом лейкоцитов, уровнем гемоглобина, шириной распределения эритроцитов, числом нейтрофилов, соотношением нейтрофилов и лимфоцитов; отрицательно — с числом эритроцитов, уровнем гематокрита, числом лимфоцитов, числом моноцитов и эозинофилов.

Таким образом, можно выделить параметры общего анализа крови, которые на момент госпитализации имели наибольшее значение в отношении прогноза заболевания: число эритроцитов, ширина распределения эритроцитов, число лимфоцитов, соотношение уровней нейтрофилов и лимфоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

На завершающем этапе работы была проанализирована связь между изменением изучаемых показателей за период госпитализации. Данные представлены в табл. 4. К сожалению, не удалось выявить ни одного фактора, изменявшегося в соответствии с динамикой параметров по модифицированной шкале NEWS-2. Несколько закономерностей были выявлены для шкалы ШОКСКОВИД и степени поражения легких, по данным КТ.

Таблица 4

Взаимосвязь динамики изучаемых показателей за время госпитализации

Важной представлялась оценка связи динамики показателей общего анализа крови с динамикой уровня C-реактивного белка, выбранного в качестве маркера воспаления. СРБ положительно коррелировал с динамикой соотношением нейтрофилов и лимфоцитов; отрицательно — с динамикой эритроцитов, гематокрита, среднего объема эритроцита, тромбоцитов, ширины распределения эритроцитов, лимфоцитов, моноцитов и базофилов.

Таким образом, в работе показана роль показателей общего анализа крови в оценке тяжести и прогнозировании течения COVID-19:

• Более тяжелое клиническое состояние пациентов и большая выраженность поражения легких при поступлении были статистически значимо ассоциированы со снижением количества эритроцитов и гемоглобина, а также с большей шириной распределения эритроцитов (RDW-SD).
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) была достоверно связана с клиническим состоянием пациентов, оцененных по ШОКС-КОВИД (r=0,61, р<0,001) и маркером воспаления СРБ (r=0,55, р<0,001).
• Уровень лейкоцитов при поступлении не был достоверно связан с тяжестью состояния пациентов в нашей выборке. Однако повышение абсолютного числа нейтрофилов (N), снижение абсолютного числа лимфоцитов (L) и, как следствие, увеличение индекса соотношения N/L были маркерами более тяжёлого течения заболевания. Именно индекс N/L имел максимальный коэффициент корреляции с наиболее часто используемым маркером системного воспаления СРБ (r=0,50, р<0,001).
• Снижение уровня СРБ к выписке было связано с достоверным снижением СОЭ (r=0,36, р<0,001), индекса соотношения уровней нейтрофилов и лимфоцитов (N/L) (r=0,39, р<0,001), увеличением ширины распределения эритроцитов (RDW-SD r=0,25, р<0,01; RDW-CV r=0,57, р<0,001).

Обсуждение

Широкое распространение новой коронавирусной инфекции потребовало поиска клинических и лабораторных предикторов прогрессирования заболевания, развития тяжёлых форм и летальных исходов. Разработка таких предикторов позволила бы проводить стратификацию риска, направить интервенционные исследования на пациентов с повышенным риском развития тяжёлого течения заболевания, оптимизировать распределение ограниченных человеческих и технических ресурсов в условиях продолжающейся пандемии. Более того, определение лабораторных параметров, позволяющих различать тяжелые и нетяжелые случаи, а также случаи с высоким или низким риском летального исхода, позволит значительно улучшить не только маршрутизацию пациентов, но и клинические протоколы лечения [3, 4].

В числе потенциальных предикторов тяжести заболевания обсуждались уровень прокальцитонина и количество тромбоцитов периферической крови [5, 6]. Однако в дальнейшем накопление клинического объёма публикуемых данных о COVID-19 позволило провести более глубокий анализ лабораторных данных [4]. Значительный вклад в понимание гематологических, биохимических и иммунологических маркеров, ассоциированных с тяжестью течения заболевания и прогнозом выживаемости пациентов с COVID-19 внёс мета-анализ, проведенный Brandon M.H. et al. (2020) [6]. Всего было включено 21 исследование с участием 3377 пациентов и 33 лабораторных параметра. В то время как в 18 исследованиях (n=2984) сравнивали лабораторные данные между пациентами с тяжелой и нетяжелой формой COVID-19, в трех других (n=393) сравнивали выживших и не выживших после болезни. Согласно полученным данным, был выделен ряд показателей, ассоциированных с тяжелым течением COVID-19 и неблагоприятным исходом заболевания. В выборке выявлены близкие закономерности. Примечательно, что авторам удалось выявить несколько различий между когортами пациентов с тяжёлым течением заболевания и пациентов, погибших от COVID-19. У пациентов с тяжёлым заболеванием было только небольшое увеличение количества лейкоцитов (в среднем до 0,41 × 10⁹/л), в то время как у умерших пациентов отмечалось более значимое увеличение этого параметра (в среднем до 4,15 × 10⁹/л). Таким образом, у пациентов с тяжёлым заболеванием значительное увеличение лейкоцитов может означать клиническое ухудшение и повышенный риск неблагоприятного исхода, вероятно, вызванного присоединением бактериальной инфекции [4].

Примечательно, что увеличение количества лейкоцитов связано с повышенным содержанием нейтрофилов, так как для лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов имела место обратная тенденция. Кроме того, у пациентов с тяжёлым течением заболевания наблюдается снижение как CD4, так и CD8-популяций. Была выдвинута гипотеза, что выживание пациентов может быть непосредственно связано со способностями организма к пополнению запасов лимфоцитов, которые уничтожаются вирусом [7]. Тем не менее, точность данного предиктора на сегодняшний день изучена недостаточно. Кроме того, влияние на уровень лейкоцитов периферической крови оказывают многие сопутствующие заболевания и состояния, зачастую присутствующие у пациентов с COVID-19, что затрудняет использование данного диагностического и прогностического признака в качестве единственного во многих непростых клинических ситуациях. В настоящем исследовании уровень лейкоцитов при поступлении не был достоверно связан с тяжестью состояния пациентов.

Вышеперечисленное диктует необходимость поиска новых клинико-лабораторных маркеров тяжести и прогноза COVID-19. Данные маркеры должны обладать высокой чувствительностью и специфичностью, а также быть доступными для определения в стационарах любого уровня и простыми в использовании. В качестве одного из таких маркеров может быть использована ширина распределения эритроцитов (RDW) по объёму (показатель диапазона изменения эритроцитов в своих размерах) — мера того, насколько равны в размере эритроциты в крови. Обычно RDW востребован для измерения вариации размера эритроцита и показателя его гетерогенности и используется в сочетании с различными лабораторными тестами для дифференциальной диагностики заболеваний гематологической системы [8]. Выявление у пациента RDW выше нормального диапазона отражают наличие анизоцитоза, вероятно, связанного с наличием малых и/или больших эритроцитов, тогда как снижение значения данного показателя, как правило, не имеет клинического значения [9]. Недавние исследования свидетельствуют о том, что определение RDW имеет важное значение у пациентов с сахарным диабетом, сердечнососудистыми заболеваниями, инфекционными заболеваниями и раком [8, 10]. Wang An-Yi et al. (2018) в своём исследовании убедительно продемонстрировали, что RDW является независимым прогностическим фактором смертности у пожилых пациентов с сепсисом. Кроме того, более высокие уровни RDW могут использоваться в качестве маркера неблагоприятных исходов у пациентов с оценкой органной недостаточности, связанной с сепсисом (qSOFA), менее 2 баллов [11]. Сходные результаты были продемонстрированы в исследованиях других авторов, подтвердивших возможность использования RDW в качестве прогностического маркера для оценки 28-дневной выживаемости пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком [12, 13]. Следует отметить, что такие же данные получены и для неонатального сепсиса [14, 15]. Тем не менее, для подтверждения сделанных выводов необходимы дальнейшие исследования на более крупных выборках.

Оценка прогностической значимости определения RDW у пациентов с COVID-19 была проведена в ряде исследований. Lippi G. et al. [6] провели анализ данных трех исследований, в которые были включены 11445 пациентов с COVID-19 (2654 из них — с тяжёлым течением). Во всех исследованиях, включённых в анализ, RDW был выше у пациентов с тяжелым течением COVID-19, по сравнению с пациентами с лёгким течением (в среднем на 0,69%, 95% ДИ = 0,40-0,98%; p <0,001) [16].

Сходные данные были получены коллективом Lorente L. et al. в отношении 30-дневной выживаемости пациентов с COVID-19. Факторами, определяющими неблагоприятный прогноз, были возраст (p=0,004), высокий показатель RDW (p=0,001), уровень мочевины (p <0,001), оценка по APACHE-II (p <0,001) и SOFA (p <0,001), а также более низкое количество тромбоцитов (p=0,007) и pH крови (p=0,008). Анализ множественной бинарной логистической регрессии показал, что RDW является независимым фактором 30-дневной выживаемости пациентов после учета всех перечисленных выше факторов. Авторы, однако, не обнаружили значительных различий в прогностической способности между RDW и шкалой SOFA (p=0,66) или между RDW и шкалой APACHE-II (p=0,12) [17]. В настоящем исследовании RDW имела достоверную положительную связь с тяжестью пациентов при поступлении.

В ряде работ показано, что информативным критерием, позволяющим выявить больных с тяжелыми формами новой коронавирусной инфекции, является уровень лимфоцитов в общем анализе крови [18]. В настоящей работе снижение уровня лимфоцитов и повышение уровня нейтрофилов было ассоциировано с более тяжелым течением COVID-19. Но нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (N/L), вычисляемый делением абсолютного количества нейтрофилов на абсолютное количество лимфоцитов [19], был в наибольшей степени связан с тяжестью клинического течения и уровнем СРБ. По данным ряда авторов, этот показатель также предсказывает не только выраженность воспаления, но и вероятность неблагоприятного клинического течения болезни уже при повышении более 3 единиц [20, 21], а также значимо коррелирует с поражением лёгких на МСКТ r=0,823; p<0,001 [22].

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) является одним из самых старых неспецифических маркеров количественного определения воспалительного процесса, однако в последнее время ценность этого параметра небезосновательно подвергалась сомнению. Это обусловлено выявлением ряда обстоятельств, не связанных напрямую с воспалением, которые могут быть причиной увеличения СОЭ (повышение агрегации эритроцитов, анемия и т.д.). В настоящей работе СОЭ была ассоциирована с тяжестью состояния пациента при поступлении, а также достоверно коррелировала с уровнем СРБ исходно и в динамике.

Ограничением данной работы является небольшой размер выборки. Кроме того, высокая выживаемость пациентов с COVID-19, госпитализированных в МНОЦ МГУ, не позволила провести анализ с твердыми конечными точками.

Заключение

В работе был проведен анализ изменений показателей общего анализа крови при поступлении и за время госпитализации в совокупности с оценкой воспалительного статуса (CРБ), данными лучевой диагностики и клиническими характеристиками пациентов с COVID-19, потребовавших лечения в условиях стационара.

Полученные результаты позволили определить наиболее информативные показатели общего анализа крови при поступлении в стационар, позволяющие оценить тяжесть течения заболевания, к которым относятся ширина распределения эритроцитов, индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам и СОЭ. Мониторирование этих параметров в период госпитализации может быть полезным для оценки эффективности терапии.

Представленные данные могут лечь в основу создания доступного и экономичного метода оценки тяжести течения COVID-19 и эффективности лечения в реальной клинической практике. Однако для создания алгоритма стратификации риска прогрессирования новой коронавирусной инфекции на госпитальном этапе требуются дальнейшие исследования по определению пороговых значений параметров общего анализа крови и информативности комбинированных показателей.

1. Мареев В. Ю., Беграмбекова Ю.Л., Мареев Ю.В. Как оценивать результаты лечения больных с новой коронавирусной инфекцией (covid-19)? Шкала Оценки Клинического Состояния (ШОКС-КОВИД). Кардиология. 2020;60(11):35-41. DOI: 10.18087/cardio.2020.11.n1439

2. Liao X., Wang B., Kang Y. Novel coronavirus infection during the 2019-2020 epidemic: preparing intensive care units— the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Medicine. 2020;46(2):357-360. DOI: 10.1007/s00134-020-05954-2.

3. Mareev V.Y., Orlova Y.A., Pavlikova E.P., Matskeplishvili S.T., Krasnova T.N., Malahov P.S., et al. Steroid pulse -therapy in patients With coronavirus Pneumonia (COVID-19), systemic inflammation and risk of venous thrombosis and thromboembolism (WAYFARER Study). Kardiologiia. 2020; 60(6):15-29. DOI: 10.18087/cardio.2020.6.n1226.

4. Henry B.M., de Oliveira M.H., Benoit S., Plebani M., Lippi G. Hematologic, biochemical and immune biomarker abnormalities associated with severe illness and mortality in coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis. Clinical chemistry and laboratory medicine. 2020;58(7):1021-1028. DOI: 10.1515/cclm-2020-0369

5. Lippi G., Plebani M., Henry B.M. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: A meta-analysis. Clinica chimica acta. 2020; 506:145-148. DOI: 10.1016/j.cca.2020.03.022

6. Lippi G., Plebani M. Procalcitonin in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis. Clinica chimica acta. 2020;505:190-191. DOI: 10.1016/j.cca.2020.03.004

7. Henry B.M. COVID-19, ECMO, and lymphopenia: a word of caution. The Lancet. Respiratory medicine. 2020;8(4): e24. DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30119-3

8. Alcaino H., Pozo J., Pavez M., Toledo H. Ancho de distribucion eritrocitaria como potencial biomarcador clini-co en enfermedades cardiovasculares. Revista medica de Chile. 2016;144(5):634-642. DOI: 10.4067/S0034-98872016000500012

9. Montagnana M., Cervellin G., Meschi T., Lippi G. The role of red blood cell distribution width in cardiovascular and thrombotic disorders. Clinical chemistry and laboratory medicine. 2011;50(4): 635-641 . DOI: 10.1515/cclm.2011.831

10. Sanaie S., Mahmoodpoor A., Yousefi B., Ghamari A.A., So-leimanpour H., Karimian A. Red Cell Distribution Width as a Novel Prognostic Marker in Multiple Clinical Studies. Indian journal of critical care medicine. 2020;24(1):49-54. DOI: 10.5005/jp-journals-10071-23328

11. Wang A-Y., Ma H-P., Kao W-F., Tsai S-H., Chang C-K. Red blood cell distribution width is associated with mortality in elderly patients with sepsis. The American journal of emergency medicine. 2018; 36(6):949-953. DOI: 10.1016/j.ajem.2017.10.056

12. Jo Y.H., Kim K., Lee J.H., Kang C., Kim T., Park H-M., et al. Red cell distribution width is a prognostic factor in severe sepsis and septic shock. The American journal of emergency medicine. 2013;31(3):545-548. DOI: 10.1016/j.ajem.2012.10.017

13. Varma S., Sharma N., Varma N., Bhalla A., Jandial A., Kumar S. Elevated red cell distribution width as a prognostic marker in severe sepsis: A prospective observational study.. Indian journal of critical care medicine. 2017;21(9):552-562. DOI: 10.4103/ijccm.IJCCM_208_17

14. Ramby A.L., Goodman D.M., Wald E.L., Weiss S.L. Red Blood Cell Distribution Width as a Pragmatic Marker for Outcome in Pediatric Critical Illness. PLoS One. 2015;10(6):e0129258. DOI: 10.1371/journal.pone.0129258

15. Said A.S., Spinella P.C., Hartman M.E., Steffen K.M., Jackups R., Holubkov R., et al. RBC Distribution Width: Biomarker for Red Cell Dysfunction and Critical Illness Outcome. Pediatric critical care medicine. 2017;18(2):134-142. DOI: 10.1097/PCC.0000000000001017

16. Henry B.M., Benoit J.L., Benoit S., Pulvino C., Berger B.A., Olivera M.H., et al. Red Blood Cell Distribution Width (RDW) Predicts COVID-19 Severity: A Prospective, Observational Study from the Cincinnati SARS-CoV-2 Emergency Department Cohort. Diagnostics. 2020;10(9):618-627. DOI: 10.3390/diagnostics10090618

17. Lorente L., Martin M.M., Argueso M., Sole-Violan J., Perez A., Marcos Y., et al. Association between red blood cell distribution width and mortality of COVID-19 patients. Anaesthesia, critical care & pain medicine. 2020;100777: 1-6. DOI: 10.1016/j.accpm.2020.10.013

18. Tan L., Kang X., Ji X., Li G., Wang Q., Li Y., et al. Validation of Predictors of Disease Severity and Outcomes in COV-ID-19 Patients: A Descriptive and Retrospective Study. Med. 2020;1(1):128-138. DOI: 10.1016/j.medj.2020.05.002

19. Liu J., Liu Y., Xiang P., Pu L., Xiong H., Li C., et al. Neutro-phil-to-lymphocyte ratio predicts critical illness patients with 2019 coronavirus disease in the early stage. Journal of Translational Medicine. 2020;18(1):206-218. DOI: 10.1186/s12967-020-02374-0

20. Imtiaz F., Shafique K., Mirza S., Ayoob Z., Vart P., Rao S. Neutrophil lymphocyte ratio as a measure of systemic inflammation in prevalent chronic diseases in Asian population. International Archives of Medicine. 2012;5(1):2-8. DOI: 10.1186/1755-7682-5-2

21. Yang A-P., Liu J., Tao W., Li H. The diagnostic and predictive role of NLR, d-NLR and PLR in COVID-19 patients. International Immunopharmacology. 2020;84: 106504. DOI: 10.1186/1755-7682-5-2

22. Zhang Y., Wu W., Du M., Luo W., Hou W., Shi Y., et al. Neu-trophil-to-Lymphocyte Ratio may Replace Chest Computed Tomography to Reflect the Degree of Lung Injury in Patients with Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). Research Square. 2020;[Preliminary version of a manuscript]. DOI: 10.21203/rs.3.rs-23201/v1.2020.

The effect of bisphosphonate therapy on reducing the risk of cardiovascular complications associated with chronic heart failure, type 2 diabetes and osteoporosis in postmenopausal women | Teplyakov

Aim. To study the effectiveness of oral alendronate and ibandronate bisphosphonates for the prevention of cardiovascular complications in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus (DM) and osteoporosis during a 12-month prospective observation. Materials and methods. The study included 86 women with osteoporosis, chronic heart failure (CHF) and type 2 diabetes: the 1st group (n=52) included patients who received basic therapy for heart failure; the 2nd group (n=34) included patients who, in addition to the basic therapy of heart failure, were prescribed alendronic and ibandronic acid preparations for the treatment of osteoporosis. In order to identify the possibility of associating the studied factors with the nature of the course of heart failure, the patients were divided according to the results of a one — year follow — up into two subgroups: subgroup A (n=49) — patients with a favorable course of the disease and subgroup B (n=37) — patients with an unfavorable course of pathology. Results and discussion. After 12 months, a significant decrease in the levels of cerebral natriuretic peptide precursor (NT-proBNP), tumor necrosis factor-α, and interleukin-1β was found in the group of women treated with bisphosphonates compared to baseline. Significant associations of NT-proBNP levels (p=0.02) and the studied cytokines (p=0.01) with an unfavorable course of heart failure were revealed. A significant association of bisphosphonate therapy with a favorable course of heart failure (p=0.01) was also revealed. The probability of developing adverse cardiovascular events during the year in the treatment of heart failure with basic therapy drugs with additional therapy of osteoporosis with bisphosphonates is significantly (p=0.0025) lower than the treatment of patients with heart failure with only basic therapy and not taking bisphosphonates for the treatment of osteoporosis. Conclusion. In postmenopausal women with associated cardiovascular pathology (CHF, type 2 diabetes and osteoporosis), prophylactic therapy with oral alendronate and ibandronate oral bisphosphonates is effective, reduces the risk of progression of heart failure, inhibits inflammatory mediators, positively affects the combined endpoints of comorbid cardiovascular pathology.

АГ — артериальная гипертензия БФ — бисфосфонаты ДИ — доверительный интервал иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС — ишемическая болезнь сердца иДПП-4 — ингибиторы дипептидилпептидазы-4 ИЛ-1 — интерлейкин-1 ИМ — инфаркт миокарда ИМТ — индекс массы тела КИМ — комплекс интима-медиа ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ОП — остеопороз ОПП — остеопоротические переломы ОХС — общий холестерин СД — сахарный диабет СН — сердечная недостаточность ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка ФК — функциональный класс ФНО-α — фактор некроза опухоли-α ХСН — хроническая сердечная недостаточность ШОКС — шкала оценки клинического состояния NT-proBNP — предшественник мозгового натрийуретического пептида OPG — остеопротегерин OR — отношение шансов (odds ratio) Введение Сердечная недостаточность (СН), сахарный диабет (СД) 2-го типа, ассоциируемые с нарушениями минерального обмена костной ткани с развитием остеопороза (ОП) у женщин в постменопаузе, является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых инцидентов, таких как прогрессирование ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), инсульты, а также смертности, повышая их в 2-4 раза [1-7]. Многими исследователями показана взаимосвязь аортального, артериального кальциноза, избыточного отложения кальция в атеросклеротических бляшках со снижением костной массы и остеопоротическими переломами (ОПП) костей у пациентов обоего пола [3, 5, 6, 10]. В настоящее время установлено, что общими механизмами развития для атеросклероза, ИБС, ХСН, СД 2-го типа и ОП являются: костный морфогенный белок, регуляторная система RANKL/RANK/остеопротегерин (OPG), окисленные липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), С-реактивный протеин, остеоиммунные модуляторы — провоспалительные цитокины [интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α)], оксидативный стресс, макрофагальный колониестимулирующий фактор, дефицит эстрогенов [5, 6, 11-13]. При атеросклерозе процесс воспаления сопровождается повреждением эндотелия, миграцией субпопуляции гладкомышечных клеток (calcifying vascular cells) во внутреннюю артериальную оболочку, активацией локальных макрофагов к фагоцитозу ЛПНП с их трансформацией в пенистые клетки, формированием атеросклеротической бляшки и развитием ишемии миокарда [10, 12]. В костной ткани эти же медиаторы воспаления стимулируют пролиферацию и резорбтивную активацию остеокластов, индуцируя остеопоротическое ремоделирование [12]. Предполагается, что у пациентов с кардиоваскулярной патологией окисленные ЛПНП могут стимулировать экспрессию моноцитарного хемотаксического фактора и макрофагального колониестимулирующего фактора эндотелиоцитами, которые вызывают дифференцировку остеокластов, приводящую к снижению минеральной плотности костной ткани с развитием ОП [6, 13]. Кроме того, важную роль в патогенезе снижения минеральной плотности костной ткани может играть атеросклеротическое поражение мелких артерий микроциркуляторного русла, обеспечивающего кровоснабжение костной ткани [10, 14]. Остеопоротические переломы костей (в частности, бедра) представляют серьезную проблему общественного здравоохранения [15] с прогнозируемым ежегодным увеличением на 50% (примерно до 450 тыс.) переломов к 2025 г. в США [16]. По оценкам экспертов, финансовые затраты на лечение только переломов шейки бедра в 2005 г. в США составили 12 млрд долларов; к 2025 г. ожидается увеличение затрат на лечение на 49%. При этом происходят снижение качества жизни пациентов и инвалидизация, вызванные ограничениями при ходьбе и передвижении и потребностями в уходе [17]. Высокий уровень смертности не только сохраняется в течение первого года, но и увеличивается более чем в 2 раза в течение 10 лет после ОПП [18, 19]. Многие исследователи признают, что хроническое системное воспаление играет важнейшую роль в патогенезе развития кардиоваскулярных событий, ассоциированных с ОП, и является основным фактором риска переломов шейки бедра [20-22]. Понимание биологической общности патогенетических процессов кальциноза артерий, аорты с формированием атеросклеротической бляшки и нарушений минерального обмена костной ткани позволило исследователям показать, что бисфосфонаты (БФ) являются наиболее эффективными препаратами для терапии ОП, атеросклероза и артериального кальциноза, обеспечивающих снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений [23-29]. В сравнительно ранних исследованиях S. Adami и соавт. (2000) показали, что внутривенное профилактическое использование БФ обеспечивало снижение содержания в крови ЛПНП и увеличение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [23]. В нескольких небольших клинически контролируемых исследованиях БФ этидроната установлено позитивное влияние его на комбинированные конечные точки развития атеросклероза и СД 2-го типа, по критериям регресса толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий [24], кальциноза коронарных артерий [25] и кальцификации аорты [26]. Однако остается неясным вопрос, касающийся стабильности атеросклеротической бляшки на фоне терапии БФ. Предполагается стабилизирующее влияние БФ на состояние атеросклеротических бляшек, обусловленное прежде всего их противовоспалительным эффектом. Вместе с тем солидные клинически контролируемые рандомизированные исследования с БФ, предназначенные для изучения их влияния на клинические конечные точки (по мнению ведущих экспертов Массачусетского центра США), в настоящее время отсутствуют [27]. Эпидемиологические исследования обнаружили важный факт снижения риска острого инфаркта миокарда (ИМ) или инсульта у пациентов, принимавших БФ в течение 2 лет по поводу ОПП шейки бедра, по сравнению с пациентами, не принимавшими профилактически БФ [28]. В ретроспективном популяционном исследовании P.Y. Lu и соавт. (2011) продемонстрировали обратную дозозависимую взаимосвязь БФ алендроната в эффективном предотвращении риска развития кардиоваскулярных осложнений (острого ИМ, инсульта) [29]. В то же время в некоторых клинических и экспериментальных исследованиях, а также метаанализах по изучению влияния БФ на риск клинических сердечно-сосудистых событий не подтверждена клиническая эффективность БФ в отношении профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [27]. Все это послужило предпосылкой для изучения влияния БФ у пациентов с ХСН, коморбидной с СД 2-го типа и ОП, на развитие сердечно-сосудистых осложнений в процессе длительного (12 мес) проспективного клинически контролируемого исследования. Материалы и методы В исследование включены 86 женщин в возрасте от 50 до 65 лет с ОП, ХСН и СД 2-го типа. У всех пациенток, включенных в исследование, в анамнезе регистрировались ИБС, у 77 — артериальная гипертензия (АГ). Диагностику ХСН проводили на основании клинических данных, на выявлении признаков заболевания по данным эхокардиографии и по уровню предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Критерии невключения пациентов в исследование: онкологическая и ревматологическая патология, эндокринные заболевания (за исключением СД 2-го типа), приемом глюкокортикоидов, наличие имплантированных устройств. Для определения минеральной плотности кости применяли рентгенологическое исследование методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Для характеристики снижения минеральной плотности костной ткани использовался Т-критерий; диагноз ОП определяли при показателе Т-критерия менее -2,5. Определение концентрации ФНО-α, ИЛ-1β, NT-proBNP и OPG в сыворотке крови проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа. Все пациенты с ХСН, включенные в исследование, разделены на группы по функциональным классам (ФК) с использованием теста с 6-минутной ходьбой и с вычислением баллов по шкале оценки клинического состояния (ШОКС; в модификации В.Ю. Мареева, 2001 г.). На каждую больную заполнялась соответствующая клиническая карта. Состояние больных оценивали исходно и проспективно в течение 12 мес с оценкой частоты комбинированной конечной точки, включающей: летальность, повторные госпитализации по поводу обострений ХСН, эпизоды ухудшения течения сердечно-сосудистой патологии и ХСН. Женщины разделены на группы: в 1-ю группу (n=52) вошли пациентки, получавшие базисную терапию при ХСН, во 2-ю группу (n=34) включены пациентки, которым дополнительно к базисной терапии ХСН назначались препараты алендроновой кислоты и ибандроновой кислоты, относящиеся к группе БФ, для лечения ОП (табл. 1). Алендронат принимали 20 пациенток по 70 мг 1 раз в неделю, ибандронат — 14 больных по 150 мг 1 раз в месяц. По применяемым препаратам из соответствующих классов и дозировкам лекарственных средств при лечении ХСН и СД 2-го типа исследованные группы были сопоставимы. С целью выявления возможной ассоциации изученных факторов с характером течения СН больные разделены по итогам годичного наблюдения на две подгруппы: подгруппа А (n=49) — пациенты с благоприятным течением заболевания — и подгруппа Б (n=37) — пациенты с неблагоприятным течением патологии (табл. 2). При этом в течение проспективного наблюдения оценивалось: состояние гемодинамических показателей, частота нарастания симптомов и тяжести ХСН, частота госпитализаций по поводу СН, динамика ФВ ЛЖ. Клиническое течение заболевания оценивали как благоприятное (подгруппа А), если в течение исследуемого периода (12 мес) на фоне адекватно проводимой терапии состояние пациента отвечало следующим критериям: стабильное состояние гемодинамических показателей, отсутствие нарастания симптомов ХСН; снижение суммарного балла по ШОКС; отсутствие госпитализаций по поводу СН; отсутствие снижения ФВ ЛЖ; сохранение прежнего ФК ХСН или его уменьшение; отсутствие неблагоприятных клинических событий в течение периода наблюдения (летальность, ИМ, мозговой инсульт, тромбоэмболия легочной артерии). Критерии неблагоприятного течения ХСН (подгруппа Б): стабильное значение или рост суммарного балла ШОКС; увеличение ФК ХСН на 1 и более в течение периода проспективного наблюдения; госпитализация по поводу СН 1 раз и более на протяжении 12 мес наблюдения; прогрессивное снижение ФВ ЛЖ в течение исследуемого периода; летальность либо другие неблагоприятные клинические события (тромбоэмболия легочной артерии, ИМ, мозговой инсульт). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета статистических программ Statistica (StatSoft Inc., США). Определяли среднее значение и стандартную ошибку среднего значения исследуемых количественных переменных (M±m). Для сравнительного анализа этих значений показателей использован H-критерий Краскела-Уоллиса. Для выявления вероятных предикторов (факторов, влияющих на формирование) неблагоприятного течения ХСН проведено сравнительное изучение значений показателей исследованных переменных в группах: 1) с благоприятным течением и 2) с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями в течение периода наблюдения (1 год). Для отбора возможных предикторов или проверки влияния различных показателей использовалась оценка OR (odds ratio — отношение шансов) с границами доверительных интервалов (-95% ДИ; +95% ДИ) и ошибкой первого рода (p) по критерию χ2 Вальда (Wald’s Chi-square). В зависимости от наличия или отсутствия терапии ОП БФ строились кривые времени наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (Каплана-Майера) с анализом достоверности различий при помощи теста log-rank. Результаты При анализе основных клинических характеристик у женщин получено, что средний возраст, длительность менопаузы, уровень гликированного гемоглобина, ФВ ЛЖ, общий холестерин (ОХС) и ИМТ в исследованных группах были сопоставимы (см. табл. 1). В 1-й группе благоприятное течение ХСН отмечено у 25 человек (48,1%), из них со II ФК ХСН — 12 (50,0%) больных, с III ФК — 10 (50,0%) пациенток и с IV ФК — 3 человека (37,5%). Во 2-й группе благоприятное течение зарегистрировано у 24 (70,6%) пациенток, из них со II ФК ХСН — 12 (70,6%) больных, с III ФК — 9 (75,0%) пациенток и с IV ФК — 3 человека (60,0%). Следовательно, у пациенток 1-й и 2-й групп благоприятное течение ХСН сопоставимо в случае исходных II и III ФК ХСН, соответственно, и реже регистрировалось в случае исходного IV ФК ХСН как в 1-й, так и во 2-й группе. При анализе уровней ФНО-α и ИЛ-1β в сыворотке крови у женщин получено, что концентрации обоих цитокинов исходно были сопоставимы в группах 1 и 2 (табл. 3), тогда как через 12 мес в группе женщин, получавших терапию БФ, выявлено значимое снижение уровней исследованных цитокинов по сравнению с исходными показателями. Аналогичная тенденция наблюдалась при оценке динамики NT-proBNP в исследованных группах. При исследовании уровня OPG в сыворотке крови обнаружено, что в обеих группах женщин с коморбидной патологией концентрация маркера была сопоставима исходно и через 12 мес наблюдения. Выявлены значимые ассоциации уровней NT-proBNP (p=0,02), ФНО-α (p=0,01) и ИЛ-1β (p=0,01) с неблагоприятным течением ХСН (табл. 4). Также выявлена значимая ассоциация терапии БФ с благоприятным течением ХСН (p=0,01). По результатам анализа по Каплану-Майеру установлено, что вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года при лечении ХСН препаратами базисной терапии с дополнительной терапией ОП БФ значимо (р=0,0025) ниже, чем лечение ХСН базисной терапией при отсутствии лечения ОП БФ (см. рисунок). Обсуждение В представленном нами исследовании продемонстрировано значительное снижение кумулятивной частоты комбинированной конечной точки (включающей ИМ, ХСН, инсульт, ОПП костей и смертность от кардиоваскулярных причин) у пациенток с СД 2-го типа, ассоциированным с ОП, на фоне проведения профилактической патогенетической терапии пероральными БФ алендронатом и ибандронатом в сравнении с аналогичной группой пациенток, не принимавших БФ. Примечательно, что позитивный эффект БФ отмечался уже через 6 мес терапии и неуклонно возрастал до 12 мес проспективного наблюдения. В ряде предыдущих обсервационных исследований [28, 30] и клинических испытаний с оценкой комбинированных конечных точек (например, регресс толщины КИМ сонной артерии и липидный профиль крови у женщин с ОП в постменопаузе [31], кальцификации коронарных артерий [32] и аорты [26]) установлены явные преимущества БФ по снижению риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий. Потенциальные патогенетические механизмы, посредством которых БФ способны уменьшать риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений, вызванных атеросклерозом, ИБС и ХСН, включают в себя индуцирование апоптоза макрофагов, ингибирование фагоцитоза макрофагами ЛПНП и предотвращение трансформации их в пенистые клетки, снижение уровня ОХС путем ингибирования мевалонового пути [32]. Наблюдаемые при лечении БФ уменьшение объема бляшки и ее укрепление связывают с их позитивным влиянием на липидный спектр крови (увеличение ЛПВП и снижения атерогенных ЛПНП), а также снижением воспаления, индуцированного активацией локальных макрофагов с избыточной продукцией провоспалительных цитокинов, с уменьшением выраженности оксидативного стресса [10, 23]. У людей БФ этидронат изучался в нескольких исследованиях. Этидронат — БФ, не содержащий в своей молекуле азот, — считается самым «сильным» ингибитором кальцификации сосудов [24]; он уменьшал толщину КИМ сонной артерии на 0,038 мм в год у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий в течение 9-12 мес, повышая эффекты статинов. J.H. Kang и соавт. (2013), проанализировавшие базу данных Национального медицинского регистра Тайваня, обнаружили на 65% более низкий риск ИМ и на 21% — мозгового инсульта в течение 2 лет среди пациентов с ОПП, которые не менее 12 мес получали БФ по сравнению с такими же пациентами, не получавшими БФ [28]. В когорте пациентов с ревматоидным артритом F. Wolfe и соавт. (2013) установили на 28% более низкую частоту ИМ у пациентов, постоянно леченных БФ, по сравнению с группой сравнения, не получавшей БФ [30]. Данные о других БФ неоднозначны в том, что касается их клинической эффективности. Известно, что алендронат уменьшает толщину КИМ каротидной артерии (на 0,025 мм в год) у пациентов, находящихся на гемодиализе [31]. Длительное (36 мес) назначение БФ ибандроната мало влияло на прогрессирование кальцификации аорты; БФ резидронат замедлял прогрессирование кальцификации сосудов через 12 мес профилактической терапии, предотвращал прогрессирование атеросклероза у женщин в постменопаузе с наличием СД 2-го типа и ОП [33]. Многие исследователи предполагали положительное влияние БФ на конечные комбинированные точки, ассоциированные с кардиоваскулярной патологий. Вместе с тем ряд исследователей [27], напротив, не обнаружили существенного влияния БФ на развитие клинических событий, связанных с коронарным атеросклерозом (в отличие от статинов). Некоторые данные литературы свидетельствуют о наибольшей пользе комбинированной терапии БФ этидронатом с аторвастатином, ассоциируемой со стабилизацией атероматозных бляшек, а также с регрессом атеросклероза [26]. Однако влияние БФ на стабилизацию атером остается пока малоизученным. По мнению F. D’Ascenzo и соавт. (2013), более широкое использование для этих целей внутрисосудистого ультразвукового исследования может быть полезным для оценки морфогенеза атероматозных бляшек [34]. Существуют опасения в связи с риском развития фибрилляции предсердий, ассоциируемых с длительной терапией БФ золендроновой кислотой [35], сопровождаемой изменениями внутриклеточного ионного гомеостаза, а также влиянием провоспалительных, профибротических и антиангиогенных факторов в качестве потенциальных механизмов [36]. Однако, по мнению D.H. Kim и соавт. (2015), относительные риски любой фибрилляции предсердий, возникавшей в основном на фоне внутривенной терапии золендроновой кислотой, представляются необоснованными, поскольку анализировались результаты нерандомизированнных исследований [37]. Обобщенные данные свидетельствуют о том, что оральные БФ мало влияют на риск развития нарушений ритма сердца (включая фибрилляцию предсердий). Результаты нашего исследования показывают, что обычно назначаемые БФ алендронат и ибандронат не вызывают каких-либо клинически значимых сердечно-сосудистых осложнений, связанных с атеросклерозом. Большое число исследований по оценке эффективности БФ, опубликованных в последнее время, однозначно свидетельствует о значительном снижении риска ОПП на фоне профилактического приема БФ, поэтому их использование для лечения ОП по рекомендации Управления по контролю качества продуктов и лекарственных средств (FDA) США считается оправданным, независимо от возможного риска кардиоваскулярных осложнений. Следует признать необходимым проведение тщательно спланированных солидных, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований, касающихся изучения влияния БФ на развитие сердечно-сосудистых событий, которые позволят понять и объективно осознать перспективы использования этого класса препаратов в профилактике и лечении коморбидной кардиоваскулярной патологии. Заключение Длительное (12 мес) профилактическое использование оральных БФ алендроната и ибандроната является эффективным и безопасным методом лечения ассоциированной сердечно-сосудистой патологии, представленной ХСН, СД 2-го типа и ОП, у женщин в постменопаузе и характеризуется регрессом тяжести СН, снижением уровня NT-proBNP и маркеров воспаления (ИЛ-1, ФНО-α) по сравнению с группой без использования БФ. При этом у пациентов на фоне терапии БФ регистрировались более редкое развитие острого коронарного синдрома и нефатального ИМ, а также меньшая потребность в госпитализации в связи с прогрессированием коронарной и сердечной недостаточности и СН при отдаленном наблюдении. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

A T Teplyakov

Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center

Tomsk, Russia

E N Berezikova

Novosibirsk State Medical University

Novosibirsk, Russia

S N Shilov

Novosibirsk State Medical University

Email: [email protected]
Novosibirsk, Russia

A A Popova

Novosibirsk State Medical University

Novosibirsk, Russia

E N Samsonova

Novosibirsk State Medical University

Novosibirsk, Russia

I V Yakovleva

Novosibirsk State Medical University

Novosibirsk, Russia

A V Molokov

Novosibirsk State Medical University

Novosibirsk, Russia

E V Grakova

Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center

Tomsk, Russia

K V Kopeva

Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center

Tomsk, Russia

1. Von der Recke P, Hansen M.A, Hassager C. The association between low bone mass at the menopause and cardiovascular mortality. Am J Med. 1999;106(3):273-8. doi: 10.1016/s0002-9343(99)00028-5
2. Kado D.M, Browner W.S, Blackwell T, Gore R, Cummings S.R. Rate of bone loss is associated with mortality in older women: a prospective study. J Bone Miner Res. 2000;15(10):1974-80. doi: 10.1359/jbmr.2000.15.10.1974
3. Mussolino M.E, Gillum R.F, Madans J.H. Bone mineral density and stroke risk. Stroke. 2001;32(12):2956-7. doi: 10.1161/str.32.12.2956
4. Laroche M, Pécourneau V, Blain H, Breuil V, Chapurlat R, Cortet B, Sutter B, Degboe Y. Osteoporosis and ischemic cardiovascular disease. Joint Bone Spine. 2017;84(4):427-32. doi: 10.1016/j.jbspin.2016.09.022
5. Lee S.H, Kim T.S, Choi Y, Lorenzo J. Osteoimmunology: cytokines and the skeletal system. BMB Rep. 2008;41(7):495-510. doi: 10.5483/bmbrep.2008.41.7.495
6. Sprini D, Rini G.B, Stefano L.D, Cianferotti L, Napoli N. Correlation between osteoporosis and cardiovascular disease. Clin Cases Miner Bone Metab. 2014;11(2):117-9. doi: 10.11138/ccmbm/2014.11.2.117
7. Шилов С.Н., Тепляков А.Т., Яковлева И.В., Попова А.А., Березикова Е.Н., Гракова Е.В., Молоков А.В., Неупокоева М.Н., Кобец В.В., Копьева К.В., Гармаева О.В. Клиническая и патогенетическая взаимосвязь хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета 2 типа и остеопороза. Комплексные проблемы сердечно — сосудистых заболеваний. 2018;7(1):6-13. doi: 10.17802/2306-1278-2018-7-1-6-13
8. Rennenberg R.J, Kessels A.G, Schurgers L.J, van Engelshoven J, de Leeuw P.W, Kroon A.A. Vascular calcifications as a marker of increased cardiovascular risk: A meta — analysis. Vasc Health Risk Manag. 2009;5:185-97. doi: 10.2147/vhrm.s4822
9. Bastos Gonçalves F, Voûte M.T, Hoeks S.E, Chonchol M.B, Boersma E.E, Stolker R.J, Verhagen H.J. Calcification of the abdominal aorta as an independent predictor of cardiovascular events: a meta — analysis. Heart. 2012;98(13):988-94. doi: 10.1136/heartjnl-2011-301464
10. Асланян Н.С., Бланкова З.Н., Виценя М.В., Михайлов Г.В., Кулев Б.Д., Агеев Ф.Т. Взаимосвязь артериального кальциноза и остеопороза. Влияние терапии бисфосфонатами на сосудистую стенку. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2016;3(15):151-60. doi: 10.18087/rhj.2016.3.2215
11. Christian R.C, Harrington S, Edwards W.D, Oberg A.L, Fitzpatrick L.A. Estrogen status correlates with the calcium content of coronary atherosclerotic plaques in women. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):1062-7. doi: 10.1210/jcem.87.3.8354
12. Hjortnaes J, Butcher J, Figueiredo J.L, Riccio M, Kohler R.H, Kozloff K.M, Weissleder R, Aikawa E. Arterial and aortic valve calcification inversely correlates with osteoporotic bone remodelling: a role for inflammation. Eur Heart J. 2010;31(16):1975-84. doi: 10.1093/eurheartj/ehq237
13. Tintut Y, Demer L.L. Effects of bioactive lipids and lipoproteins on bone. Trends Endocrinol Metab. 2014;25(2):53-9. doi: 10.1016/j.tem.2013.10.001
14. Ярославцева М.В., Ульянова И.Н., Галстян Г.Р., Ильин А.В., Никанкина Л.В., Ремизов О.В., Дедов И.И. Система остеопротегерин (opg) лиганд рецептора — активатора ядерного фактора каппа-В (RANKL) у пациентов с сахарным диабетом, медиакальцинозом и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Сахарный диабет. 2009;(1):25-32. doi: 10.14341/2072-0351-5416
15. Cauley J.A. Public health impact of osteoporosis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013;68(10):1243-51. doi: 10.1093/gerona/glt093
16. Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon D.H, Wong J.B, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis — related fractures in the United States, 2005-2025. J Bone Miner Res. 2006;22(3):465-75. doi: 10.1359/jbmr.061113
17. Magaziner J, Fredman L, Hawkes W, Hebel J.R, Zimmerman S, Orwig D.L, Wehren L. Changes in functional status attributable to hip fracture: a comparison of hip fracture patients to community — dwelling aged. Am J Epidemiol. 2003;157(11):1023-31. doi: 10.1093/aje/kwg081
18. Abrahamsen B, van Staa T, Ariely R, Olson M, Cooper C. Excess mortality following hip fracture: a systematic epidemiological review. Osteoporos Int. 2009;20(10):1633-50. doi: 10.1007/s00198-009-0920-3
19. Haentjens P, Magaziner J, Colón-Emeric C.S, Vanderschueren D, Milisen K, Velkeniers B, Boonen S. Meta — analysis: excess mortality after hip fracture among older women and men. Ann Intern Med. 2010;152(6):380-90. doi: 10.7326/0003-4819-152-6-201003160-00008
20. Cauley J.A, Danielson M.E, Boudreau R.M, Forrest K.Y, Zmuda J.M, Pahor M, Tylavsky F.A, Cummings S.R, Harris T.B, Newman A.B. Health ABC Study. Inflammatory markers and incident fracture risk in older men and women: the Health Aging and Body Composition Study. J Bone Miner Res. 2007;22(7):1088-95. doi: 10.1359/jbmr.070409
21. Barbour K.E, Boudreau R, Danielson M.E, Youk A.O, Wactawski-Wende J, Greep N.C, La Croix A.Z, Jackson R.D, Wallace R.B, Bauer D.C, Allison M.A, Cauley J.A. Inflammatory markers and the risk of hip fracture: the Women’s Health Initiative. J Bone Miner Res. 2012;27(5):1167-76. doi: 10.1002/jbmr.1559
22. Ing S.W, Orchard T.S, Lu B, La Monte M.J, Barbour K.E, Cauley J.A, Jackson R.D. TNF Receptors Predict Hip Fracture Risk in the WHI Study and Fatty Acid Intake Does Not Modify This Association. J Clin Endocrinol Metab. 2015100(9):3380-7. doi: 10.1210/JC.2015-1662
23. Adami S, Braga V, Guidi G, Gatti D, Gerardi D, Fracassi E. Chronic intravenous aminobisphosphonate therapy increases high — density lipoprotein cholesterol and decreases low — density lipoprotein cholesterol. J Bone Miner Res. 2010;15(3):599-604. doi: 10.1359/jbmr.2000.15.3.599
24. Koshiyama H, Nakamura Y, Tanaka S, Minamikawa J. Decrease in Carotid Intima-Media Thickness after 1-Year Therapy with Etidronate for Osteopenia Associated with Type 2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2000:85(8):2793-6. doi: 10.1210/jcem.85.8.6748
25. Nitta K, Akiba T, Suzuki K, Uchida K, Watanabe R, Majima K, Aoki T, Nihei H. Effects of cyclic intermittent etidronate therapy on coronary artery calcification in patients receiving long — term hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2004;44(4):680-8. doi: 10.1053/j.ajkd.2004.06.009
26. Kawahara T, Nishikawa M, Kawahara C, Inazu T, Sakai K, Suzuki G. Atorvastatin, etidronate, or both in patients at high risk for atherosclerotic aortic plaques: a randomized, controlled trial. Circulation. 2013;127(23):2327-35. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.001534
27. Kranenburg G, Bartstra J.W, Weijmans M, de Jong P.A, Mali W.P, Verhaar H.J, Visseren F.L.J, Spiering W. Bisphosphonates for cardiovascular risk reduction: A systematic review and meta — analysis. Atherosclerosis. 2016;252:106-15. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2016.06.039
28. Kang J.H, Keller J.J, Lin H.C. Bisphosphonates reduced the risk of acute myocardial infarction: a 2-year follow — up study. Osteoporos Int. 2013;24(1):271-7. doi: 10.1007/s00198-012-2213-5
29. Lu P.Y, Hsieh C.F, Tsai Y.W, Huang W.F. Alendronate and raloxifene use related to cardiovascular diseases: differentiation by different dosing regimens of alendronate. Clin Ther. 2011;33(9):1173-9. doi: 10.1016/j.clinthera.2011.07.012
30. Wolfe F, Bolster M.B, O’Connor C.M, Michaud K, Lyles K.W, Colón-Emeric C.S. Bisphosphonate use is associated with reduced risk of myocardial infarction in patients with rheumatoid arthritis. J Bone Miner Res. 2013;28(5):984-91. doi: 10.1002/jbmr.1792
31. Celiloglu M, Aydin Y, Balci P, Kolamaz T. The effect of alendronate sodium on carotid artery intima — media thickness and lipid profile in women with postmenopausal osteoporosis. Menopause. 2009;16(4):689-93. doi: 10.1097/gme.0b013e318194cafd
32. Santos L.L, Cavalcanti T.B, Bandeira F.A. Vascular effects of bisphosphonates — a systematic review. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2012;5:47-54. doi: 10.4137/CMED.S10007
33. Kanazawa I, Yamaguchi T, Hayashi K, Takase H, Shimizu T, Sugimoto T. Effects of treatment with risedronate and alfacalcidol on progression of atherosclerosis in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus accompanied with osteoporosis. Am J Med Sci. 2010;339(6):519-24. doi: 10.1097/MAJ.0b013e3181db6dfe
34. D’Ascenzo F, Agostoni P, Abbate A, Castagno D, Lipinski M.J, Vetrovec G.W, Frati G, Presutti D.G, Quadri G, Moretti C, Gaita F, Zoccai G.B. Atherosclerotic coronary plaque regression and the risk of adverse cardiovascular events: a meta — regression of randomized clinical trials. Atherosclerosis. 2013;226(1):178-85. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2012.10.065
35. Mak A, Cheung M.W, Ho R.C, Cheak A.A, Lau C.S. Bisphosphonates and atrial fibrillation: Bayesian meta — analyses of randomized controlled trials and observational studies. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:113. doi: 10.1186/1471-2474-10-113
36. Pazianas M, Compston J, Huang C.L. Atrial fibrillation and bisphosphonate therapy. J Bone Miner Res. 2010;25(1):2-10. doi: 10.1359/jbmr.091201
37. Kim D.H, Rogers J.R, Fulchino L.A, Kim C.A, Solomon D.H, Kim S.C. Bisphosphonates and risk of cardiovascular events: a meta — analysis. PLoS One. 2015;10(4):e0122646. doi: 10.1371/journal.pone.0122646

Views

Abstract — 218

PDF (Russian) — 58

Cited-By

Article Metrics

PlumX

Dimensions

Refbacks

• There are currently no refbacks.

Шкала оценки клинического состояния при ХСН

Таблица 1

Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В. Ю., 2000)

1. Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое 2. Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 – нет, 1 – увеличился 3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 – есть 4. В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1 – с приподнятым головным концом (2+ подушки), 2 – плюс просыпается от удушья, 3 – сидя 5. Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя 6. Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1/3), 2 – до лопаток (до 2/3), 3 – над всей поверхностью легких 7. Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть 8. Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см 9. Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка 10. Уровень САД: 0 – > 120, 1 – (100-120), 2 – < 100 мм рт.ст.

Для более точной оценки тяжести клинических проявлений болезни неоднократно делались попытки создания шкал с бальной оценкой тяжести ХСН. С этой целью было предложена Российская система ШОКС. Смысл в том, что для определения всех пунктов, включенных в шкалу не нужно применения инструментальных методов и ответы на все вопросы можно получить при сборе анамненза и обычном физикальном исследовании. Кроме того, расспрос и осмотр больного в соответствии с пунктами ШОКС напоминает врачу о всех необходимых исследованиях, которые он должен предпринять для правильного и аккуратного обследования больного с ХСН. Во время осмотра больного врач задает вопросы и проводит исследования соответственно пунктам от 1 до 10. В карте отмечается число баллов, соответствеющее ответу, которые в итоге суммируются. Всего максимально больной может набрать 20 баллов (терминальная ХСН), 0 баллов – полное отсутствие признаков ХСН. По ШОКС баллы соответствуют: I ФК ≤ 3 баллов; II ФК 4–6 баллов; III ФК 7–9 баллов; IV ФК > 9 баллов. Кроме того, использование этой шкалы в динамике позволяет оценивать эффективность проводимого лечения ХСН, что было подтверждено в ходе Российских многоцентровых исследований ФАСОН, БЕЗЕ, СНЕГОВИК и др.

Хроническая сердечная недостаточность

Рекомендации ВНОК

Опубликовал Константин Моканов

Амортизаторы Ultimate Scale 90 мм (серебристые)

2x Амортизаторы Ultimate Scale 90 мм (серебристые)

При внешнем диаметре 9 мм это самые масштабные и точные амортизаторы подвески, доступные на рынке. Наряду с нашими усовершенствованными сверхмягкими внутренними пружинами следующего поколения.


Технические характеристики:

• Обработка на станке с ЧПУ
• Алюминий
• с термообработкой
• Ширина шарика: 0,25 дюйма / 6,45 мм
• Внешний диаметр кромки шарика: 0,19 дюйма / 4,8 мм
• Внутренний диаметр шарика: 0.12 дюймов / 3,1 мм
• От отверстия до отверстия (сжатый): 2,68 дюйма / 68 мм
• Отверстие до отверстия (без сжатия): 3,66 дюйма / 90 мм
• Общая длина: 3,94 дюйма / 100 мм
• Длина хода: 0,94 дюйма / 24 мм
• Внешний диаметр амортизатора: 0,35 дюйма / 8,8 мм
• Внешний диаметр вала: 0,12 дюйма / 3 мм
• Вес каждого: 0,40 унции / 11 г

Показан установленный на грузовике RTR со шкалой разрушения с двигателем V8 для пример (не входит в комплект)

Показано установленным на Traxxas TRX4 с черной прокладкой 2 мм с отверстием M3 (10) (Z-S0600) и черной прокладкой 3 мм с отверстием M3 (10) (Z-S0806) например ( Не входит в комплект)

В комплекте:

• 2 амортизатора RC4WD Ultimate Scale (90 мм)

Запасные части:

• Амортизаторы Ultimate Scale 90 мм Набор внутренних пружин (Z-S1349)
  

10 Примечания:
10 Примечания:
10

Подходит для Gmade Sawba ck

Для полной комплектации вам понадобится 2 комплекта этого продукта.

В этих амортизаторах не используется масло.Используйте небольшое количество только для смазывания вала.

Эти амортизаторы имеют очень маленькую резьбу на крышке амортизатора. Вы можете легко установить колпачок неправильно, что приведет к срыву резьбы. Пожалуйста, будьте осторожны при снятии и установке колпачка амортизатора.

Подходит для гусеничного комплекта с весами RC4WD Timberwolf (хромированные болты) (Z-K0016 «Диск») (передний / задний)

Подходит для комплекта грузовика Trail Finder 2 с комплектом кузова Mojave (Z-K0042 «Диск») (сзади)

Подходит для грузовика RC4WD Trail Finder 2 с комплектом кузова Mojave II (Z-K0049)

Подходит для Traxxas TRX-4, но потребуются черные проставки 2 мм (Z-S0600) и 3 мм (Z-S0806) с отверстиями M3

Используйте синий (средний) резьбовой фиксатор на конце стержня вала нижнего амортизатора перед установкой на автомобиль, чтобы он оставался на месте.

При установке на Axial SCX10-3 используйте 5-миллиметровую прокладку (Z-S0821) на стойке амортизатора.

Оценка общих равновесных вторичных эффектов крупномасштабных потрясений

В последние десятилетия исследователи в области экономики и финансов все чаще применяют экспериментальные и квазиэкспериментальные методы для изучения последствий крупномасштабных экономических и финансовых потрясений. Эти методы сравнивают группу фирм или домохозяйств, которые непосредственно подвергаются данному шоку, с не подвергавшейся воздействию контрольной группы, и позволяют исследователям оценить, вызвал ли шок какие-либо различия в результатах между леченными и контрольными группами.

Недостатком этих квазиэкспериментальных методов является то, что они, как правило, не измеряют общий эффект от удара. В большинстве исследований оценивается исключительно эффект прямого лечения, который охватывает только часть общего эффекта. Оставшаяся часть обусловлена ​​побочными эффектами от фирм и домохозяйств, подверженных прямому воздействию, на другие фирмы. Другими словами, фирмы и домохозяйства не испытывают деловых или финансовых потрясений в условиях пузыря, а, скорее, по отношению к другим домохозяйствам или фирмам, которые, возможно, не испытали этого шока напрямую.

Эти побочные эффекты действуют через то, что экономисты называют каналами общего равновесия, включая изменения цен и заработной платы, силы агломерации и сети ввода-вывода. Например, исследователи, заинтересованные в последствиях фискального стимулирования, могут сравнить фирмы, получающие фискальную поддержку, с фирмами, которые ее не получают. Если стимулы заставят фирмы, подвергающиеся непосредственному воздействию, увеличивать найм, заработная плата на местных рынках труда может вырасти, что затронет все фирмы в регионе.

Оценка вторичных эффектов является ключевой для исследователей, поскольку она помогает им понять, какие каналы общего равновесия необходимо включить в экономические модели, и являются ли оценки микроданных информативными для более высоких уровней агрегирования.Например, рассмотрим экономические потрясения и политическую реакцию Великой рецессии или нынешней пандемии. В таких случаях одновременно затрагиваются многие фирмы и домохозяйства, поэтому силы общего равновесия, вероятно, велики и действуют через множество различных каналов.

Вклад Хубера в этот документ состоит из трех частей:

• Во-первых, он описывает, как исследователи могут оценить вторичные эффекты, действующие между фирмами и домохозяйствами, которые каким-либо образом связаны, например, фирмы в одном регионе, секторе или сети.
• Во-вторых, он выделяет три проблемы, которые могут внести механическое смещение в оценки вторичных эффектов: множественные типы вторичных эффектов, ошибка измерения и нелинейные эффекты. Или, проще говоря: вторичные эффекты сложны. Например, оценки вторичных эффектов смещены, когда исследователи не учитывают тот факт, что вторичные эффекты могут действовать одновременно в нескольких группах, например, когда шок для фирм вызывает вторичные эффекты как для фирм в том же регионе, так и в одном секторе.
• В-третьих, Хубер предлагает практические решения этих проблем оценки, такие как инструментальные переменные, тестирование на неоднородные эффекты и гибкие функциональные формы.

Построение моделей, максимально приближенных к реальности, важно для исследователей, поскольку они пытаются определить последствия, в данном случае, экономических потрясений и меры, предписанные для их устранения. Непосредственно оценивая вторичные эффекты, исследователи могут внести свой вклад в разработку реалистичных моделей общего равновесия и, таким образом, улучшить свое понимание связи между микроданными и агрегированными результатами. Хотя эти улучшения в моделях кажутся абстрактными, они могут внести важный вклад в наше понимание того, как устроена экономика.

Устранение потрясений ландшафтного масштаба: уроки перехода из Кейптауна и Пуэрто-Рико

Основные моменты

•

Государственное планирование не смогло предвидеть серьезность беспрецедентных экологических нарушений.

•

Частные субъекты изучают альтернативные пути к водной и энергетической безопасности.

•

Поставщики общественных благ коммунального обслуживания выступают против внесетевого поведения и технологий.

•

Экологические потрясения открывают прорывные ниши для каскадирования новых технологий.

Abstract

Сотрясения ландшафта в виде урагана «Мария» и беспрецедентной засухи вызвали серьезные нарушения в соответствующих централизованно проектируемых сетях водоснабжения и энергетики Пуэрто-Рико и Кейптауна. Несмотря на ряд контекстуальных различий, в этой статье рассматривается то, что можно извлечь из этих двух случаев, поскольку они демонстрируют значительное сходство в ответных действиях вне сети и в усилиях по адаптации ряда ключевых участников.Эти примеры показывают, что эти крупные и централизованно планируемые поставщики коммунальных услуг были плохо оснащены, чтобы воспринимать и надлежащим образом реагировать как на ландшафтные потрясения, так и на связанные с ними социальные и технологические нарушения, которые они вызвали. Эти примеры демонстрируют сходство в том, как вспомогательные технологии могут каскадировать с беспрецедентной скоростью, чтобы заполнить полицентрические ниши, образовавшиеся из-за отказа централизованного предоставления услуг. Фундаментальный урок, который иллюстрирует проблемы перехода к децентрализованным и автономным системам, — это противодействие нарушенному режиму.Эти случаи демонстрируют централизованные усилия коммунальных предприятий по изменению конфигурации и восстановлению как после экологического шока, так и из-за новаторских механизмов управления, имевших место в результате экономических, социальных и технологических сдвигов.

Ключевые слова

Кейптаун

Пуэрто-Рико

Устойчивость

Вспомогательные технологии

Автономные технологии

Переходы

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Полный текст

© 2018 Elsevier Ltd.Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Крупномасштабные молекулярные толчки в галактиках: карта интерферометра SiO IC 342

A&A 448, 457-470 (2006)

Крупномасштабные молекулярные толчки в галактиках: карта интерферометра SiO IC 342

А. Усеро ¹ , С. Гарсия-Бурилло ¹ , Х. Мартин-Пинтадо ² , А. Фуэнте ¹ и Р. Нери ³

¹ Observatorio Astronómico Nacional (OAN) — Observatorio de Madrid, C / Alfonso XII 3, 28014 Madrid, Spain Электронная почта: [a.usero; s.gburillo; a.fuente] @ oan.es
² Instituto de Estructura de la Materia, DAMIR-CSIC, C / Serrano 121, 28006 Madrid, Spain Электронная почта: [email protected]
³ IRAM, 300 rue de la Piscine, Domaine Universitaire, 38406 Сен-Мартен-д’Эр-Седекс, Франция Электронная почта: [email protected]

Поступило: 11 август 2005 г.
Принято: 6 Октябрь 2005 г.

Аннотация

Представляем первые изображения эмиссии монооксида кремния с высоким разрешением (). (SiO) в ядре соседней спирали IC 342, полученной с помощью IRAM Plateau de Bure Интерферометр (PdBI).Используя двухпольную мозаику, мы одновременно нанесли на карту излучение SiO () и H ¹³ CO ⁺ () линий в области ~ 0.9 кпк 1.3 кпк (RA Dec) с центром вокруг ядра IC 342. Основная часть излучения в двух линиях происходит от спирального рукава ПК, расположенного к северу, и центрального компонента, образующего южный гребень пк ядерного кольца, идентифицированный на других интерферометрических картах галактики. Мы обнаруживать непрерывное излучение на частоте 86,8 ГГц в центральном источнике ПК.Сплошное излучение, с преобладанием термического безвременного тормозного излучения, в основном антикоррелировано с наблюдаемым распределением SiO облака. Отношение интенсивностей SiO-H ¹³ CO ⁺ увеличивается на порядок по сравнению с ядерное кольцо (~ 0,3) к спиральному рукаву (~ 3,3). Кроме того, газовая кинематика показывает значительную различия между SiO и H ¹³ CO ⁺ по спиральному рукаву, где ширина линий SiO в 2 раза больше, чем у H ¹³ CO ⁺ .Среднее содержание SiO во внутреннем ПК IC 342 — это X (SiO). Это показывает, что химия шока работает во внутреннем резервуар молекулярного газа IC 342. Чтобы пролить свет на природу ударных волн в IC 342, мы сравнили эмиссию SiO с другим индикатор молекулярных шоков: выброс метанола (CH ₃ OH). Мы обнаруживаем, что значительная разница содержание SiO, измеренное между спиральным плечом ( X (SiO) ~ несколько 10 ^-9 ) и ядерным кольцом ( X (SiO) ~ 10 ^-10 ) не отражается сопоставимым изменением интенсивности SiO-to-CH ₃ OH соотношение.Это означает, что типичные скорости ударных волн должны быть одинаковыми в двух областях. Напротив, доля ударного молекулярного газа должна быть в ~ 5-7 раз больше в спиральном рукаве (до ~ 10% доступная масса молекулярного газа в области плеча) по сравнению с ядерным кольцом. В свете этих результатов, мы проверяем обоснованность различных сценариев, которые были предложены для объяснения наступления шока. химии в галактиках и исследуем их применимость к ядру IC 342. Мы заключаем, что крупномасштабные толчки, обнаруженные картой SiO IC 342, в основном не связаны со звездообразованием и вместо этого возникают в фазе, предшествующей звездообразованию.Удары вызваны столкновениями облаков вдоль потенциальной ямы. стержня IC 342. Общие выводы для современного понимания эволюции галактик таковы: обсуждали.

Ключевые слова: галактики: индивидуальные: IC 342 / галактики: звездообразование / галактики: ядра / ISM: молекулы / молекулярные процессы / радиолинии: галактики

Представляем шкалу рыночных потрясений Жиля О. Зумбаха, Мишеля М. Дакорогна, Йоргена Л. Олсена, Ричарда Б. Олсена :: SSRN

Рабочий документ Olsen & Associates No.322

25 стр. Размещено: 3 мая 1999 г.

Дата написания: 23 марта 1999 г.

Абстрактные

Мы вводим две шкалы «событий» для финансовых рынков, называемые «шкалой рыночных шоков» (SMS), которые измеряют важность рыночных движений. Эти индексы основаны на волатильности цен и рассчитываются путем интеграции нанесенных на карту значений волатильности активов по временным горизонтам, которые варьируются от 1 часа до 42 дней.Первое SMS — это абсолютная шкала или универсальная шкала, позволяющая напрямую сравнивать значения различных активов. Вторая SMS — это адаптивная шкала, откалиброванная для типичного поведения каждого актива, позволяющая оценивать относительную важность рыночных движений. В принципе, SMS можно построить для любого рынка: индексы рассчитываются по временным рядам цен. На валютном рынке (FX) каждый индекс связан с валютной парой, и мы выводим из нее индекс для каждой валюты и индекс для всего рынка.Чтобы определить наиболее подходящую SMS, сначала изучается распределение вероятностей волатильности. Затем вычисляется распределение вероятностей двух шкал. Для USD / DEM и USD / JPY выдвигается связь между пиками для SMS и основными «мировыми событиями». Кроме того, мы также измеряем корреляцию между индексом масштаба рыночных шоков и размером следующих ценовых движений, что показывает высокую корреляцию для коротких временных интервалов.

Классификация JEL: G14, G15, C43, C53

Рекомендуемое цитирование: Предлагаемая ссылка

Препятствия открывают дверь — Негативные потрясения могут побудить людей сосредоточиться на возможностях | Границы бизнес-исследований в Китае

Aiken, L.С., и Уэст, С. Г. (1991). Множественная регрессия: тестирование и интерпретация взаимодействий . Парк Ньюбери: Сейдж. https://doi.org/10.1037/0021-9010.84.6.897.

Аккерманс, Дж., Зайберт, С. Э., и Мол, С. Т. (2018). Сказки о неожиданном: интеграция карьерных потрясений в современной литературе о карьере. SA Journal of Industrial Psychology, 44 , 1–10. https://doi.org/10.4102/sajip.v44i0.1503.

Avanzi, L., Fraccaroli, F., Castelli, L., Марчионетти, Дж., Кресентини, А., Бальдуччи, К., и ван Дик, Р. (2018). Как мобилизовать социальную поддержку против рабочей нагрузки и выгорания: роль организационной идентификации. Преподавание и педагогическое образование, 69 , 154–167. https://doi.org/10.1016/j.tate.2017.10.001.

Avanzi, L., Schuh, S.C., Fraccaroli, F., & van Dick, R. (2015). Почему организационная идентификация связана с уменьшением выгорания сотрудников? Опосредующее влияние социальной поддержки и коллективной эффективности. Работа и стресс, 29 (1), 1–10. https://doi.org/10.1080/02678373.2015.1004225.

Багоцци Р. П. и Хизертон Т. Ф. (1994). Общий подход к представлению многогранных личностных конструкций: приложение к самооценке. Моделирование структурных уравнений: многопрофильный журнал, 1 (1), 35–67. https://doi.org/10.1080/10705519409539961.

Барух Ю. (2004). Преобразование карьеры: от линейного к разнонаправленному карьерному пути: организационные и индивидуальные перспективы. Career Development International, 9 (1), 58–73. https://doi.org/10.1108/13620430410518147.

Баумейстер, Р. Ф., Брацлавский, Э., Финкенауэр, К., и Вохс, К. Д. (2001). Плохое сильнее хорошего. Обзор общей психологии, 5 (4), 323–370. https://doi.org/10.1037/1089-2680.5.4.323.

Бич, Л. Р. (1990). Теория имиджа: принятие решений в личном и организационном контексте . Вайли. https://doi.org/10.1002/job.4030130509.

Бетсворт, Д. Г., и Хансен, Дж. И. С. (1996). Классификация случайных событий развития карьеры. Журнал оценки карьеры, 4 (1), 91–98. https://doi.org/10.1177/106

9600400106.

Biernacki, P., & Waldorf, D. (1981). Выборка «снежный ком»: проблемы и методы цепной выборки рефералов. Социологические методы и исследования, 10 (2), 141–163. https://doi.org/10.1177/004912418101000205.

Брайт, Дж. Э., Прайор, Р. Г., и Харфэм, Л. (2005). Роль случайных событий в принятии карьерных решений. Журнал профессионального поведения, 66 (3), 561–576. https://doi.org/10.1016/j.jvb.2004.05.001.

Брокнер Дж. (1992). Эскалация приверженности неудачному курсу действий: к теоретическому прогрессу. Academy of Management Review, 17 (1), 39–61. https://doi.org/10.5465/AMR.1992.4279568.

Бертон, Дж.П., Холтом, Б. К., Саблински, К. Дж., Митчелл, Т. Р., и Ли, Т. В. (2010). Эффект буферизации трудоустройства на негативные шоки. Журнал профессионального поведения, 76 (1), 42–51. https://doi.org/10.1016/j.jvb.2009.06.006.

Бирн, Б. М. (2013). Моделирование структурным уравнением с помощью Mplus: основные концепции, приложения и программирование . Рутледж. https://doi.org/10.4324/9780203807644.

Карстенсен, Л. Л. (2006). Влияние чувства времени на человеческое развитие. Science, 312 (5782), 1913–1915. https://doi.org/10.1126/science.1127488.

Карстенсен, Л. Л., Исааковиц, Д. М., и Чарльз, С. Т. (1999). Серьезное отношение к времени: теория социально-эмоциональной избирательности. Американский психолог, 54 (3), 165. https://doi.org/10.1037//0003-066X.54.3.165.

Кейт Р. А. и Джон О. П. (2007). Тестирование моделей структуры и развития будущей временной перспективы: Сохранение акцента на возможностях в среднем возрасте. Психология и старение, 22 (1), 186–201. https://doi.org/10.1037/0882-7974.22.1.186.

Кеттелл, Р. Б., и Бурдсал-младший, К. А. (1975). Дизайн с двойным факторингом для радиальных посылок: решение спора о посылках и посылках. Многомерное исследование поведения, 10 (2), 165–179. https://doi.org/10.1207/s15327906mbr1002_3.

Чен, С., Вестман, М., & Иден, Д. (2009). Влияние расширенных ресурсов на упреждающий стресс и приспособление к новым информационным технологиям: полевые экспериментальные испытания теории сохранения ресурсов. Журнал профессиональной психологии здоровья, 14 (3), 219–230. https://doi.org/10.1037/a0015282.

Ченг, К., Ян, Л., Чен, Ю., Цзоу, Х., Су, Ю., и Фань, X. (2016). Атрибуции, перспектива будущего и карьерная зрелость в медсестринских программах бакалавриата: дизайн корреляционного исследования. BMC Medical Education, 16 (1), 26. https://doi.org/10.1186/s12909-016-0552-1.

Коллинз, Н. Л., и Фини, Б. С. (2000). Безопасное убежище: взгляд теории привязанности на поиск поддержки и уход в интимных отношениях. Журнал личности и социальной психологии, 78 (6), 1053–1073. https://doi.org/10.1037/0022-3514.78.6.1053.

Кроссли, К. Д., Беннет, Р. Дж., Джекс, С. М., и Бернфилд, Дж. Л. (2007). Разработка глобального показателя занятости и интеграция в традиционную модель добровольной смены кадров. Журнал прикладной психологии, 92 (4), 1031–1042. https://doi.org/10.1037/0021-9010.92.4.1031.

Diestel, S., & Schmidt, K.Х. (2012). Отложенные медиаторные эффекты требований самоконтроля на психологическое напряжение и прогулы. Журнал профессиональной и организационной психологии, 85 (4), 556–578. https://doi.org/10.1111/j.2044-8325.2012.02058.x.

Феррис, Г. Р., Тредуэй, Д. К., Колодинский, Р. В., Хохвартер, В. А., Качмар, К. Дж., Дуглас, К., и Фринк, Д. Д. (2005). Разработка и проверка реестра политических навыков. Журнал менеджмента, 31, , 126–152. https: // doi.org / 10.1177 / 0149206304271386.

Артикул Google Scholar

Форрет, М. Л., и Догерти, Т. В. (2004). Сетевое поведение и результаты карьеры: различия для мужчин и женщин? Журнал организационного поведения, 25, , 419–437. https://doi.org/10.2307/4093697.

Фриш, Дж. У., Хойссер, Дж. А., ван Дик, Р., & Мойзиш, А. (2014). Заставить поддержку работать: взаимодействие между социальной поддержкой и социальной идентичностью. Журнал экспериментальной социальной психологии, 55 , 154–161. https://doi.org/10.1016/j.jesp.2014.06.009.

Froehlich, D. E., Beausaert, S., & Segers, M. (2016). Старение и мотивация оставаться на рабочем месте. Журнал управленческой психологии, 31 (3), 756–770. https://doi.org/10.1108/JMP-08-2014-0224.

Fung, H. H., Lai, P., & Ng, R. (2001). Возрастные различия в социальных предпочтениях тайваньцев и материкового Китая: роль воспринимаемого времени. Психология и старение, 16 (2), 351–356. https://doi.org/10.1037//0882-7974.16.2.351.

Горгиевский, М. Дж., Халбеслебен, Дж. Р., и Баккер, А. Б. (2011). Расширение границ теорий психологических ресурсов. Журнал профессиональной и организационной психологии, 84 , 1–7. https://doi.org/10.1111/j.2044-8325.2010.02015.x.

Грановеттер, М. С. (1973). Сила слабых связей. Американский журнал социологии, 78 (6), 1360–1380.https://doi.org/10.1086/225469.

Хальбеслебен, Дж. Р. (2010). Роль истощения и обходные пути в прогнозировании производственных травм: перекрестное панельное исследование специалистов здравоохранения. Журнал профессиональной психологии здоровья, 15 (1), 1–16. https://doi.org/10.1037/a0017634.

Халбеслебен, Дж. Р., и Уиллер, А. Р. (2011). Я в долгу перед вами: взаимность коллег в качестве модератора отношений между усталостью и эффективностью на дневном уровне. Журнал организационного поведения, 32, , 608–626. https://doi.org/10.1002/job.748.

Генри, Х., Захер, Х. и Десметт, Д. (2017). Перспектива будущего времени в контексте работы: систематический обзор количественных исследований. Frontiers in Psychology, 8 , статья 413. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.00413.

Хирски, А. (2010). Роль случайных событий в переходе от учебы к работе: влияние демографических, личностных и карьерных переменных. Журнал профессионального поведения, 77 , 39–49. https://doi.org/10.1016/j.jvb.2010.02.002.

Хобфолл, С. Э. (1988). Экология стресса . Вашингтон, округ Колумбия: Hemisphere Publishing Corp.

Google Scholar

Хобфолл, С. Э. (1989). Сохранение ресурсов: новая попытка осмысления стресса. Американский психолог, 44 (3), 513–524. https://doi.org/10.1037/0003-066X.44.3.513.

Холтом, Б. К., Бертон, Дж. П., и Кроссли, К. Д. (2012). Как негативная аффективность смягчает взаимосвязь между потрясениями, вовлеченностью и поведением сотрудников. Журнал профессионального поведения, 80 (2), 434–443. https://doi.org/10.1016/j.jvb.2011.12.006.

Холтом, Б. К., & Индерриден, Э. Дж. (2006). Интеграция модели развертывания и модели занятости для лучшего понимания добровольной текучести. Журнал управленческих вопросов, 18 , 435–452.http://link.galegroup.com/apps/doc/A158388761/GPS?u=wash_main&sid=GPS&xid=d427ed31.

Холтом, Б. К., Митчелл, Т. Р., Ли, Т. В., и Индерриден, Э. Дж. (2005). Шоки как причины текучести кадров: что это такое и как организации могут ими управлять. Управление человеческими ресурсами, 44 , 337–352. https://doi.org/10.1002/hrm.20074.

Хом, П. В., Ли, Т. В., Шоу, Дж. Д., и Хаускнехт, Дж. П. (2017). Сто лет теории и исследований текучести кадров. Журнал прикладной психологии, 102 (3), 530–545. https://doi.org/10.1037/apl0000103.

Ху Л. и Бентлер П. М. (1999). Критерии отсечения для индексов соответствия в анализе ковариационной структуры: обычные критерии по сравнению с новыми альтернативами. Моделирование структурных уравнений, 6 (1), 1–55. https://doi.org/10.1080/107055190118.

Киштон, Дж. М., и Видаман, К. Ф. (1994). Одномерные по сравнению с репрезентативной разбивкой элементов анкеты: эмпирический пример. Образовательные и психологические измерения, 54 (3), 757–765. https://doi.org/10.1177/0013164494054003022.

Коой, Д. Т., Канфер, Р., Беттс, М., и Рудольф, К. В. (2018). Перспектива будущего времени: систематический обзор и метаанализ. Журнал прикладной психологии, 103 (8), 867–893. https://doi.org/10.1037/apl0000306.

Коой, Д. Т. А. М., Бал, П. М., и Канфер, Р. (2014). Перспектива будущего времени и ориентация на продвижение по службе как детерминанты внутриличностных изменений в мотивации труда. Психология и старение, 29 , 319–328. https://doi.org/10.1037/a0036768.

Купманн, Дж., Ланай, К., Боно, Дж., И Кампана, К. (2016). Ежедневные сдвиги в сфере регулирования: влияние рабочих событий и их последствия для благополучия сотрудников. Журнал организационного поведения, 37 (8), 1293–1316. https://doi.org/10.1002/job.2105.

Ланг, Ф. Р., и Карстенсен, Л. Л. (2002). Время имеет значение: будущее, цели и социальные отношения. Психология и старение, 17 , 125. https://doi.org/10.1037/0882-7974.17.1.125.

Ларсен, Р. Дж., И Кетелаар, Т. (1991). Личность и подверженность положительным и отрицательным эмоциональным состояниям. Журнал личности и социальной психологии, 61 , 132–140. https://doi.org/10.1037/0022-3514.61.1.132.

Ли, Э. С., Парк, Т. Ю., и Ку, Б. (2015). Определение организационной идентификации как основы отношения и поведения: метааналитический обзор. Психологический бюллетень, 141 (5), 1049–1080. https://doi.org/10.1037/bul0000012.

Ли, Т. В., Берч, Т. К., и Митчелл, Т. Р. (2014). История того, почему мы остаемся: обзор занятости. Ежегодный обзор организационной психологии и организационного поведения, 1 , 199–216. https://doi.org/10.1146/annurev-orgpsych-031413-091244.

Ли, Т. В., Хом, П. В., Эберли, М. Б., Ли, Дж. Дж., И Митчелл, Т. Р. (2017). О следующем десятилетии исследований добровольной текучести кадров. Академия перспектив управления, 31 , 201–221. https://doi.org/10.5465/amp.2016.0123.

Ли, Т. В., и Митчелл, Т. Р. (1994). Альтернативный подход: развертывающаяся модель добровольной текучести кадров. Academy of Management Review, 19 , 51–89. https://doi.org/10.5465/amr.1994.9410122008.

Ли Т. В., Митчелл Т. Р., Уайз Л. и Файерман С. (1996). Развивающаяся модель добровольной текучести кадров. Журнал Академии Менеджмента, 39 , 5–36.https://doi.org/10.5465/256629.

Литтл Т. Д., Каннингем В. А., Шахар Г. и Видаман К. Ф. (2002). В посылку или не в посылку: исследуя вопрос, взвешивая по существу. Моделирование структурных уравнений, 9 (2), 151–173. https://doi.org/10.1207/S15328007SEM0902_1.

Лю Дж., Кван Х. К., Фу П. П. и Мао Ю. (2013). Этическое лидерство и производительность труда в Китае: роль дружбы и традиций на рабочем месте. Журнал профессиональной и организационной психологии, 86, , 564–584.https://doi.org/10.1111/joop.12027.

Марсден, П. В., и Херлберт, Дж. С. (1988). Социальные ресурсы и результаты мобильности: повторение и расширение. Социальные силы, 66 (4), 1038–1059. https://doi.org/10.1093/sf/66.4.1038.

Миллер М. Дж. (1983). Роль случайности в выборе карьеры. Ежеквартальная профессиональная ориентация, 32 , 16–20. https://doi.org/10.1002/j.2164-585X.1983.tb01552.x.

Митчелл, Т.Р., Холтом, Б. К., Ли, Т. В., Саблински, К. Дж., И Эрез, М. (2001). Почему люди остаются: использование привязанности к работе для прогнозирования добровольной текучести. Журнал Академии Менеджмента, 44 (6), 1102–1121. https://doi.org/10.5465/3069391.

Митчелл, Т. Р., и Ли, Т. У. (2001). Разворачивающаяся модель добровольной текучести и привязанности к работе: основы всеобъемлющей теории привязанности. Исследования в области организационного поведения, 23, , 189–246. https: // doi.org / 10.1016 / S0191-3085 (01) 23006-8.

Ng, T. W., & Feldman, D. C. (2010a). Влияние организационной укорененности на развитие социального и человеческого капитала. Журнал прикладной психологии, 95 (4), 696–712. https://doi.org/10.1037/a0019150.

Ng, T. W., & Feldman, D. C. (2010b). Влияние привязанности к работе на поведение, связанное с инновациями. Управление человеческими ресурсами, 49 (6), 1067–1087. https://doi.org/10.1002 / час.20390.

Ng, T. W. H., & Feldman, D. C. (2007). Организационная и профессиональная принадлежность на разных этапах карьеры. Журнал профессионального поведения, 70 (2), https://doi.org/10.1016/j.jvb.2006.10.002.

Ной, К. (2008). Выборочные знания: герменевтика «снежного кома» в качественных исследованиях. Международный журнал методологии социальных исследований, 11 (4), 327–344. https://doi.org/10.1080/13645570701401305.

Парк, И. Дж., И Юнг, Х. (2015). Взаимосвязь между перспективой будущего, карьерной и организационной приверженностью, профессиональной самоэффективностью и намерением смены кадров. Социальное поведение и личность: Международный журнал, 43 (9), 1547–1561. https://doi.org/10.2224/sbp.2015.43.9.1547.

Перлин, Л. И., Менаган, Э. Г., Либерман, М. А., и Муллан, Дж. Т. (1981). Стрессовый процесс. Журнал здоровья и социального поведения, 22 (4), 337–356.https://doi.org/10.2307/2136676.

Петрильери, Дж. Л. (2011). Под угрозой: реакция и последствия угроз личности. Academy of Management Review, 36 (4), 641–662. https://doi.org/10.5465/amr.2009.0087.

Пфеффер Дж. (1992). Управление силой . Бостон: Издательство Гарвардской школы бизнеса.

Google Scholar

Проповедник К.Дж. И Хейс А. Ф. (2004). Процедуры SPSS и SAS для оценки косвенных эффектов в простых моделях посредничества. Методы исследования поведения, приборы и компьютеры, 36 (4), 717–731. https://doi.org/10.3758/BF03206553.

Рудольф, К. В., Коой, Д. Т., Раувола, Р. С., и Захер, Х. (2018). Перспектива профессионального будущего времени: метаанализ антецедентов и результатов. Журнал организационного поведения, 39 (2), 229–248. https://doi.org/10.1002 / job.2264.

Зайберт, С. Э., Краймер, М. Л., Холтом, Б. К., и Пьеротти, А. Дж. (2013). Даже самые хорошо продуманные планы иногда идут наперекосяк: процессы самоуправления карьерой, карьерные потрясения и решение продолжить обучение в аспирантуре. Журнал прикладной психологии, 98 (1), 169–182. https://doi.org/10.1037/a0030882.

Зайберт, С. Э., Краймер, М. Л., и Лиден, Р. К. (2001). Теория социального капитала успеха в карьере. Журнал Академии управления, 44 , 219–237.https://doi.org/10.2307/3069452.

Селенко, Э., Мякикангас, А., Мауно, С., & Киннунен, У. (2013). Как незащищенность работы соотносится с самоотчетной эффективностью работы? Анализ криволинейных ассоциаций на продольной выборке. Журнал профессиональной и организационной психологии, 86 , 522–542. https://doi.org/10.1111/joop.12020.

Seta, J. J., Haire, A., & Seta, C.E. (2008). Усреднение и суммирование: позитивность и выбор как функция количества и аффективной интенсивности жизненных событий. Журнал экспериментальной социальной психологии, 44 (2), 173–186. https://doi.org/10.1016/j.jesp.2007.03.003.

Слей, Х. С., Тейлор, М. С., и Уильямсон, И. О. (2004). Процессы принятия решений о переходе среднего возраста и карьерный успех: роль идентичности, сетей и потрясений . Остин: На ежегодном собрании Академии развития человеческих ресурсов http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.574.1046&rep=rep1&type=pdf.

Став, Б.М. (1981). Эскалация приверженности определенному курсу действий. Academy of Management Review, 6 (4), 577–587. https://doi.org/10.2307/257636.

Табер, Б. Дж., И Бланкемейер, М. С. (2015). Временная перспектива и статусы профессиональной идентичности молодых людей. The Career Development Quarterly, 63 (2), 113–125. https://doi.org/10.1002/cdq.12008.

Ван Дик, Р., Христос, О., Штельмахер, Дж., Вагнер, У., Альсведе, О., Грубба, К., и другие. (2004). Мне остаться или идти? Объяснение намерений по смене персонала с помощью организационной идентификации и удовлетворенности работой. Британский журнал менеджмента, 15 (4), 351–360. https://doi.org/10.1111/j.1467-8551.2004.00424.x.

Вуори, В., и Окконен, Дж. (2012). Мотивационные факторы обмена знаниями при использовании внутриорганизационной платформы социальных сетей. Журнал управления знаниями, 16 (4), 592–603. https://doi.org/10.1108/13673271211246167.

Уэйн, С. Дж., Лиден, Р. К., Краймер, М. Л., и Граф, И. К. (1999). Роль человеческого капитала, мотивации и спонсорской поддержки в прогнозировании карьерного успеха. Журнал организационного поведения, 20 (5), 577–595. https://doi.org/10.2307/3100430.

Weikamp, ​​J. G., & Göritz, A. S. (2016). Организационное гражданское поведение и удовлетворенность работой: влияние профессиональной перспективы во времени. Human Relations, 69 (11), 2091–2115.https://doi.org/10.1177/0018726716633512.

Weiss, H. M., & Cropanzano, R. (1996). Теория аффективных событий: теоретическое обсуждение структуры, причин и последствий аффективных переживаний на работе. Исследования в области организационного поведения, 18 , 1–74.

Google Scholar

Виджаянто Б. Р. и Кисмоно Г. (2004). Влияние привязанности к работе на гражданское поведение в организации: посредническая роль чувства ответственности. Международный бизнес-журнал Гаджи Мада, 6 (3), 335–354. https://doi.org/10.22146/gamaijb.5554.

Xanthopoulou, D., Bakker, A. B., Demerouti, E., & Schaufeli, W. B. (2009). Вовлеченность в работу и финансовая отдача: дневник о роли работы и личных ресурсов. Журнал профессиональной и организационной психологии, 82, , 183–200. https://doi.org/10.1348/096317908X285633.

Zacher, H., & de Lange, A.H.(2011). Отношения между хроническим регуляторным фокусом и будущей временной перспективой: результаты модели структурного уравнения с перекрестными лагами. Личность и индивидуальные различия, 50 (8), 1255–1260. https://doi.org/10.1016/j.paid.2011.02.020.

Zacher, H., & Frese, M. (2009). Оставшееся время и возможности на работе: взаимосвязь между возрастом, характеристиками работы и перспективой профессионального будущего. Психология и старение, 24 (2), 487–493. https: // doi.org / 10.1037 / a0015425.

Захер, Х., и Фрезе, М. (2011). Сосредоточение внимания на возможностях на работе: взаимосвязь между возрастом, сложностью работы и использованием стратегий отбора, оптимизации и компенсации. Журнал организационного поведения, 32 (2), 291–318. https://doi.org/10.1002/job.683.

Циммерман, Б. К., Дорманн, К., и Доллард, М. Ф. (2011). О положительных сторонах клиентов: поддержка по инициативе клиента и эффективное взаимодействие в диадах сотрудник-клиент. Журнал профессиональной и организационной психологии, 84 (1), 31–57. https://doi.org/10.1111/j.2044-8325.2010.02011.x.

Зиппей А. (2001). Роль социального капитала в восстановлении человеческого капитала: продольное исследование профессиональной мобильности среди перемещенных сталелитейщиков. Journal of Sociology and Social Welfare, 28 , 99.

Функциональные шкалы измерения болезненных электрических разрядов

Андерсон, Н. Х. (1974). Алгебраические модели в восприятии.В книге Э. К. Картеретта и М. П. Фридмана (редакторы), Справочник по восприятию (том 2). Нью-Йорк: Academic Press.

Google Scholar

Андерсон, Н. Х. (1975). О роли контекстных эффектов в психофизическом суждении. Психологический обзор , 82 , 462–482.

Артикул PubMed Google Scholar

Андерсон Н. Х. (1981). Основы теории интеграции информации . Нью-Йорк: Academic Press.

Google Scholar

Бек К. и Рознер Б. С. (1968). Шкалы величин и соматические вызванные потенциалы для чрескожной электростимуляции. Психофизиология и поведение , 3 , 949–983.

Google Scholar

Би Шер, Х. К. (1959). Измерение субъективных ответов.Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета.

Google Scholar

Бирнбаум, М. Х. (1978). Различия и соотношения в психофизических измерениях. В Н. Дж. Кастеллан и Ф. Рестл (ред.), Когнитивная теория (том 3). Хиллсдейл, Нью-Джерси: Эрлбаум.

Google Scholar

Кларк, Дж. У. и Биндра, Д. (1956). Индивидуальные различия болевых порогов. Канадский журнал психологии , 10 , 69–76.

PubMed Google Scholar

Клаузен Дж. И Кинг Х. Э. (1950). Определение болевого порога у нетренированных лиц. Психологический журнал , 30 , 299–306.

Артикул Google Scholar

Кросс, Д. В., Турский, Б., & Лодж, М. (1975). Роль эффектов регрессии и диапазона в определении степенной функции поражения электрическим током. Восприятие и психофизика , 18 , 9–14.

Артикул Google Scholar

Диллон, Д. Дж. (1968). Интенсивность стимула, место стимуляции и индивидуальная реактивность как детерминанты энергетического порога колющей боли. Журнал экспериментальной психологии , 11 , 559–566.

Артикул Google Scholar

Экман, Г., Frankenhaeuser, M., Levander, S., & Mellis, I. (1964). Шкалы неприятности электростимуляции. Скандинавский журнал психологии , 5 , 257–261.

Артикул Google Scholar

Гибсон Р. Х. и Томко Д. Л. (1972). Связь между категориальной и величиной оценок тактильной интенсивности. Восприятие и психофизика , 12 , 135–138.

Google Scholar

Грейсели, Р.Х., МакГрат П. и Дабнер Р. (1978). Шкалы соотношения сенсорных и аффективных вербальных дескрипторов боли. Боль , 5 , 5–18.

Артикул PubMed Google Scholar

Холман, Э. У., и Марли, А. А. Дж. (1974). Измерение стимулов и ответов. В книге Э. К. Картеретта и М. П. Фридмана (редакторы), Справочник по восприятию (том 2). Нью-Йорк: Academic Press.

Google Scholar

Джонс, Б.(1980). Алгебраические модели для интеграции болезненных и безболезненных ударов электрическим током. Восприятие и психофизика , 28 , 572–576.

Артикул Google Scholar

Джонс Б. и Гвинн М. (1983). Половые различия в ответ на болезненное поражение электрическим током . Рукопись отправлена ​​в печать.

Джонс, Б., Планас, М., и Ануза, Т. (1982). Болезненность снижает различимость поражения электрическим током. Восприятие и психофизика , 32 , 187–191.

Google Scholar

МакКаллум П. и Голдберг Х. (1975). Шкалы величин для электрокожной стимуляции. Восприятие и психофизика , 17 , 75–78.

Google Scholar

Марквардт Д. У. (1964). Алгоритм оценки нелинейных параметров методом наименьших квадратов. Журнал Общества промышленной и прикладной математики , 2 , 431-441.

Google Scholar

Меллерс, Б. А., и Бирнбаум, М. Х. (1982). Локусы контекстуальных эффектов в суждении. Журнал экспериментальной психологии: человеческое восприятие и производительность , 8 , 582–601.

Артикул PubMed Google Scholar

Нотерманс, С.Л. Х. и Тофоф М. М. У. А. (1967). Половые различия в толерантности к боли и восприятии боли. Psychiatra, Neurotogia, Neurochirurgie , 70 , 23–29.

Google Scholar

Пардуччи А. (1974). Контекстные эффекты: частотный анализ диапазона. В книге Э. К. Картеретта и М. П. Фридмана (редакторы), Справочник по восприятию (том 2). Нью-Йорк: Academic Press.

Google Scholar

Поултон, Э.С. (1967). Популяционные нормы высших сенсорных величин и показатели С.С. Стивенса. Восприятие и психофизика , 2 , 312–316.

Google Scholar

Поултон, Э. К. (1979). Модели предубеждений в оценке сенсорной величины. Психологический бюллетень , 86 , 777–803.

Артикул PubMed Google Scholar

Робинсон, Г.Э. (1976). Смещение показателей степенного закона в инструкциях по оценке величины. Восприятие и психофизика , 19 , 80–84.

Артикул Google Scholar

Роллман, Г. Э. (1969). Электрокожная стимуляция: психометрические функции и временная интеграция. Восприятие и психофизика , 5 , 289–293.

Google Scholar

Шепард, Р.Н. (1981). Психологические отношения и психофизические шкалы: На основе прямого психологического измерения. Журнал математической психологии , 24 , 21–57.

Артикул Google Scholar

Стам, Х. Дж., Петрусич, В. М., и Спанос, Н. П. (1981). Шкала величины холодовой прессорной боли. Восприятие и психофизика , 29 , 612–617.

Google Scholar

Штернбах, Р.А., и Турский Б. (1964). О психофизической силовой функции при поражении электрическим током. Психономическая наука , 1 , 217–218.

Google Scholar

Стивенс, С. С. (1957). О психофизическом законе. Психологический обзор , 64 , 153–181.

Артикул PubMed Google Scholar

Стивенс, С. С. (1966). Функции согласования между громкостью и десятью другими континуумами. Восприятие и психофизика , 1 , 5–8.

Google Scholar

Стивенс С. С. (1975). Психофизика . Нью-Йорк: Вили.

Google Scholar

Стивенс, С. С., Картон, А. С., и Шикман, Г. М. (1958). Шкала кажущейся интенсивности поражения электрическим током. Журнал экспериментальной психологии , 56 , 328–334.

Артикул PubMed Google Scholar

Техцунян Р. (1971). О экспоненте в законе Стивенса и константе в законе Экмана. Психологический обзор , 78 , 71–80.

Артикул PubMed Google Scholar

Турский Б. (1974). Физические, физиологические и психологические факторы, влияющие на болевую реакцию на поражение электрическим током.