Шкала чадс: Оценка фибрилляции предсердий по шкале CHA(2)DS(2)-VASc для определения риска инсульта

Содержание

Шкала CHA2DS2-VASc | CardioNeurology.ru

Шкала CHA₂DS₂-VASc – это простой клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма при фибрилляции предсердий [1] Она является дальнейшим улучшением шкалы CHADS₂, расширяя последнюю путем добавления общеизвестных факторов риска инсульта, что, в свою очередь, может имеет значение в принятии решения о назначении антикоагулянтной терапии.

CHA₂DS₂-VASc является акронимом для:

Congestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность, 1 балл
Hypertension – гипертоническая болезнь, 1 балл
Age – возраст старше 75 лет, 2 балла
Diabetes mellitus – сахарный диабет, 1 балл
Stroke –инсульт/ТИА/системный эмболизм в анамнезе, 2 балла
Vascular disease – поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты), 1 балл
Age– возраст 65–74 лет, 1 балл
Sex category – пол (женский), 1 балл.

Максимальное число баллов по шкале CHADS₂ составляет 6, в то время как по шкале CHA₂DS₂-VASc – 9.
В 2010 г. шкала CHA₂DS₂-VASc была включена в рекомендации Европейского кардиологического общества [2], которые подчеркивают важность основанного на факторах риска подхода для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, и придают меньшее значение искусственному разделению на низкий, средний и высокий риск, т.к. эти 3 категории обладают слабым предсказательным значением.

Действительно, шкала CHA2DS2-VASc включает больше факторов, модифицирующих риск инсульта, и была валидизирована на нескольких больших независимых когортах [3, 4]. Особо следует отметить недавнее валидационное исследование, использовавшее общенациональные данные по 73538 госпитализированным больным с мерцательной аритмией, не принимавших антикоагулянты. На протяжении года наблюдения, у лиц с «низким риском» (балл = 0) частота системного эмболизма по шкале CHADS₂ составила 1,67 на 100 больных в год, а по шкале CHA₂DS₂-VASc –0,78.[5] Таким образом, те больные, которые были отнесен в категорию «низкого риска» по шкале CHA2DS2-VASc, имели «действительно низкий риск» развития системного эмболизма, и CHA₂DS₂-VASc лучше, чем CHADS₂ идентифицировала этих пациентов. На протяжении 10 лет наблюдений, с-статистика составила соответственно 0,812 для шкалы CHADS₂и 0,888 для шкалы CHA₂DS₂-VASc, следовательно, шкала CHA₂DS₂-VASc также точнее, чем CHADS₂, предсказывает «высокий риск».

Шкала CHA₂DS₂-VASc была впервые представлена Г.И. Липом (G.Y. Lip),профессором университета Бирмингема, с соавт. в 2010 г.

Хроническая сердечная недостаточность

Либо умеренная или выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ менее 40%)

Нет

Есть

Гипертоническая болезнь

АД постоянно>140/90 ммрт. ст., либо контролируемая гипертония на медикаментах

Нет

Есть

Возраст

<65 лет

65-74 лет

75 лет и старше

Сахарный диабет

Нет

Есть

Инсульт, ТИА, системный эмболизм в анамнезе

Нет

Есть

Поражение сосудов

Инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, либо атеросклероз аорты

Нет

Есть

Пол

Мужской

Женский

Список литературы:

Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ.Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72.
European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten FH.Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.
Van Staa TP, Setakis E, Di Tanna GL, Lane DA, Lip GY.A comparison of risk stratification schemes for stroke in 79,884 atrial fibrillation patients in general practice.J ThrombHaemost. 2011 Jan;9(1):39-48.
Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA.Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation: a comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort.Stroke. 2010 Dec;41(12):2731-8.
Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen J, Selmer C, Ahlehoff O, Olsen AM, Gislason GH, Torp-Pedersen C.Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011 Jan 31;342:d124.

‘}}

Вконтакте

Одноклассники

Facebook

Twitter

E-mail

Фибрилляция предсердий (ФП). Антитромботическая терапия.

Инсульт – наиболее ужасающее последствие ФП. Примерно каждый 5-6-й инсульт возникает вследствие ФП. Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП в 75% случаев является тромбоз левого предсердия, в частности, ушка левого предсердия.

Механизм тромбообразования связан со снижением скорости кровотока в левом предсердии. При ФП отсутствует полноценная систола предсердий, ушко левого предсердия опорожняется пассивно, вследствие чего снижается скорость кровотока в его полости. При снижении фракции выброса ЛЖ кровоток в ушке левого предсердия еще больше замедляется, вплоть до полного стаза (застоя) крови, происходит увеличение размеров левого предсердия, что в свою очередь способствует тромбообразованию.

Идентификация клинических факторов риска инсульта привела к разработке различных схем оценки риска его развития.

Самый простой метод для быстрой начальной оценки риска инсульта – это индекс CHA2DS2-VASc.

C	(congestive heart failure) = сердечная недостаточность	1 балл
H	(hypertension) = артериальная гипертония	1 балл
A	(age) = возраст ≥ 75лет	2 балла
D	(diabetes mellitus) = сахарный диабет	1 балл
S2	(stoke) = перенесенный инсульт или транзиторные ишемические атаки или тромбоэмболии	2 балла
V	(Vascular disease) = сосудистые заболевания, к примеру заболевания периферических артерий (атеросклероз сосудов нижних конечностей), инфаркт миокарда, атеросклероз аорты	1 балл
A	(Age 65–74 years) = возраст от 65 до 74лет	1 балл
Sc	(Sex) = пол женский	1 балл

Шкала CHA2DS2-VASc и рекомендации по терапии.

Индекс CHA2DS2-VASc	Риск инсульта в %	Риск	Антикоагулянтная терапия	Рекомендации
0	0	низкий	Антитромботическая терапия не показана или Аспирин	Аспирин 75-325 мг/сут или не назначать антитромботические средства. Предпочтительно не применять антитромботические препараты.
1	1.3	средний	Пероральные антикоагулянты или аспирин	Оральные антикоагулянты: варфарин под контролем МНО в рамках 2,0 – 3,0; дабигатран или Аспирин 75-325мг ежедневно. Пероральные антикоагулянты имеют преимущество перед аспирином.
2	2.2	высокий	Пероральные антикоагулянты	Пероральные антикоагулянты: варфарин под контролем МНО в рамках 2,0 – 3,0; дабигатран, апикасабан, ривороксабан
3	3.2
4	4.0
5	6.7
6	9.8
7	9.6
8	6.7
9	15.2

Многочисленные клинические исследования убедительно подтвердили эффективность антитромботической терапии у больных с ФП в профилактике инсультов.

Антагонисты витамина К (варфарин).

Применение антагонистов витамина К привело к снижению относительного риска ишемического инсульта на 67%.

Профилактика инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП требует поддержания оптимального международного нормализованного отношения (МНО) в рамках 2,0-3,0.

Одной из важных проблем, возникающих при применении антагонистов витамина К, является высокая вариабельность МНО в организме человека, в результате их взаимодействия с пищей, лекарствами и алкоголем. Если МНО находится ниже целевого диапазона (Аспирин.

Лечение аспирином приводит к снижению частоты инсульта на 19%. Доза аспирина значительно отличалась в разных исследованиях, подбирается имперически от 75 до 325 мг/сут. С фармакологической точки зрения аспирин уже в дозе 75 мг вызывает практически полное ингибирование агрегации тромбоцитов.

Прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана) и ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан).

Сравнение с группой антагонистов витамина К показано некоторое снижение частоты инсульта и системных эмболий, при сопоставимой частоте больших кровотечений. Препараты рекомендуются при плохой переносимости антагониста витамина К или невозможности его применения. Не требуют лабораторного контроля за показателями МНО.

Перед началом антикоагуляционной терапии необходимо оценить риск кровотечений. Разработан новый простой индекс риска кровотечения – HAS-BLED.

H (hypertension) = артериальная гипертония 1 балл
A (abnormal renal / liver function) = нарушение функции печени или почек) по 1 баллу за каждый

S (Stroke) = инсульт в анамнезе 1 балл
B (Bleeding history or predisposition) = кровотечение в анамнезе или склонность к нему 1 балл
L (Labile INR) = лабильное МНО 1 балл
E (Elderly) = возраст старше 65 лет 1 балл
D (Drugs / alcohol concomitantly) = прием некоторых лекарств / алкоголя по 1 баллу за каждый

Значение индекса ≥3 указывает на высокий риск и применение любого антитромботического препарата требует особой осторожности.

Шкала CHADS2 | Онлайн калькулятор

Рейтинг: 5/5 • 1 голос

Оценить

Шкала CHADS₂ предназначена для оценки риска инсульта у пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий. Это упрощенная методика по сравнению с CHA₂DS₂VASc, для расчета в ней используется всего 5 факторов риска. Чем больше количество набранных баллов тем выше риск инсульта.

РассчитатьОчистить

×Набрано 0 баллов. Ожидаемая частота инсультов за год (в среднем и 95% доверительный интервал)

1.9 (1.2-3.0)%

* Полученные данные не могут трактоваться как профессиональные медицинские рекомендации и предоставляются исключительно в ознакомительных целях

Название шкалы CHADS₂происходит от первых букв англоязычных названий факторов риска инсульта:

Congestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность,

Hypertension – гипертоническая болезнь,

Age – возраст более 75 лет,

Diabetes mellitus – сахарный диабет,

Stroke – ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе.

Расчет суммы балов проводится по таблице факторов риска.

Фактор риска	Баллы
Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе	2
Артериальная гипертензия	1
Возраст более или равен 75 годам	1
Сахарный диабет	1
Умеренное или тяжелое снижение сократимости ЛЖ/ недавние симптомы сердечной недостаточности	1

По этой таблице проводится интерпретация результатов

Сумма баллов по шкале CHADS2	Ожидаемая частота инсультов за год (в среднем и 95% доверительный интервал)
0	1,9 (1,2 – 3,0) %
1	2,8 (2,0 – 3,8) %
2	4,0 (3,1 – 5,1) %
3	5,9 (4,6 – 7,3) %
4	8,5 (6,3 – 11,1) %
5	12,5 (8,2 – 17,5) %
6	18,2 (10,5 – 27,4) %

Шкала CHA2DS2-VASc — Калькулятор риска возникновения инсульта при фибрилляции предсердий

Определить свой показатель риска возникновения инсульта по шкале CHA₂DS₂-VASc очень важно, это может помочь при принятии решения о назначении антикоагулянтной терапии. При вычислении показателя риска возникновения инсульта у пациентов с неревматической фибрилляцией предсердий лучше использовать калькулятор по шкале CHA₂DS₂-VASc, чем CHADS₂О, так ка он является более точным.

Калькулятор риска возникновения инсульта при фибрилляции предсердий

Застойная сердечная недостаточность / дисфункция ЛЖ

Сахарный диабет

Инсульт, TIA или тромбоэмболия

Сосудистое заболевание

Пол

МужчинаЖенщины

CHA2DS2-VASc Оценка риска инсульта

Шкала CHA₂DS₂-VASc – это простой клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма у пациентов с неревматической фибрилляцией предсердий (ФП). Это улучшенная версия шкалы CHADS2О, которая расширяет последнюю путем добавления общеизвестных факторов риска инсульта.

CHA₂DS₂-VASc это аббревиатура, образованная из начальных букв английских словосочетаний:

Congestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность
Hypertension – гипертоническая болезнь
Age – возраст старше 75 лет,
Diabetes mellitus – сахарный диабет
Stroke – инсульт/ТИА/системный эмболизм в анамнезе
Vascular disease – поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты)
Age – возраст 65–74 лет
Sex category – пол (женский)

В зависимости от набранных баллов оценивается ожидаемая частота инсультов за год.

Оценка риска проводится по следующим таблицам. По имеющимся у пациента с фибрилляцией/трепетанием предсердий факторам риска проводится подсчет баллов.

Фактор риска	Баллы
Инсульт, транзиторная ишемическая атака или артериальная тромбоэмболия в анамнезе	2
Возраст ≥75 лет	2
Артериальная гипертензия	1
Сахарный диабет	1
Инсульт, транзиторная ишемическая атака или другие эмболические осложнения	1
Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте)	1
Возраст 65-74 года	1
Женский пол	1

В зависимости от набранных баллов оценивается ожидаемая частота инсультов за год…

Сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc	Ожидаемая частота инсультов за год
0	0.0 %
1	1.3 %
2	2.2 %
3	3.2 %
4	4.0 %
5	6.7 %
6	9.8 %
7	9.6 %
8	6.7 %
9	15.2 %

И рекомендованная антитромботическая терапия.

Категория риска	Баллы по шкале CHA2DS2- VASc	Рекомендованная антитромботическая терапия
1 “крупный” фактор риска или ≥2 клинически значимых “не крупных” факторов риска	≥ 2	Антагонист витамина К (например, варфарин) с целевым МНО 2.5 (2.0-3.0)*
1 клинически значимый “не крупный” фактор риска	1	Пероральный антикоагулянт (предпочтительно) или аспирин 75-325 мг в сутки
Нет факторов риска	0	Аспирин 75-325 мг в сутки или отсутствие антитромботической терапии (предпочтительно)

Примечание: * при механических протезах клапанов сердца целевое МНО может быть выше.

Фибрилляция предсердий является распространенной и серьезной аритмией сердца, связанной с тромбоэмболическим инсультом. Высокий показатель по шкале CHA2DS2-VASc указывает на высокий риск развития инсульта. Заполните необходимые поля формы, чтобы узнать свой уровень CHA2DS2-VASc, используя данный онлайн калькулятор риска инсульта.

Загрузка…

Понравилось? Поделись с друзьями!

Шкалы CHA2DS2-VASс и HAS-BLED

Применение антикоагулянтов для профилактики инсульта при неклапанной ФП

Сумма баллов по шкале CHADS2 ≥2

Использовать шкалу CHA2DS2VASc

Возраст ≥75 лет		да

	нет


≥2 других факторов риска		да	Антагонист витамина К

	нет
			Антагонист витамина К

1 другой фактор риска		да
		да	(или аспирин)
			(или аспирин)
			Без антикоагулянтов
	нет		Без антикоагулянтов
			(или аспирин)
			(или аспирин)

The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).

Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal. Published online: August 29, 2010 .

Подготовлено И.С.Явеловым

Размещено 26.09.2010

Шкала CHA2DS2-VASc — оценка риска инсульта и тромбоэмболизма

Возраст65-74≥75

ПолМужчинаЖенщина

Сердечная недостаточность или систолическая дисфункция левого желудочкаНетДа

Артериальная гипертонияНетДа

Инсульт, транзиторная ишемическая атака или другие эмболические осложненияНетДа

Сосудистое заболевание (перенесенный инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий и аорты)НетДа

Сахарный диабетНетДа

Описание

Шкала CHA2DS2-VASc является одной из нескольких схем оценки риска, которые могут помочь определить 1-летний риск риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма у пациента без антикоагуляции с не клапанной фибрилляцией предсердий. Шкала CHA2DS2-VASc, среди других схем оценки риска, может быть использована, чтобы дать представление о риске тромбоэмболизма у пациента.

Как происходит расчет?

В ходе прохождения теста шкалы CHA2DS2-VASc необходимо ответить на 7 вопросов, за каждый из которых Вы получаете определенной количество баллов. В таблице ниже представлены все возможные ответы и количество набранных баллов за каждый из ответов.

Параметр		Баллы
Возраст	<65 лет	0
	65-74 лет	+1
	≥75 лет	+2
Пол	Мужской	0
Пол	Женский	+1
Сердечная недостаточность		+1
Артериальная гипертония		+1
Инсульт, транзиторная ишемическая атака или другие эмболические осложнения		+2
Сосудистое заболевание (перенесенный инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий и аорты)		+1
Сахарный диабет		+1

Интерпретация результатов тестирования

Для получени

Приложения-калькуляторы по медицине

Вычисления различных параметров необходимы в работе каждого медицинского работника. Для этого сборника характерна тематика расчетов по многим областям здравоохранения.

Содержание сборника:

Infinite Dose Calculator — приложение для расчета дозы препарата
Калькулятор CHA2DS2-VASc HAS-БЛЕД — для смартфона
Infusion pump — расчет скорости введения препарата
EP Mobile — калькулятор для кардиолога
MDCalc Medical Calculator — расширенный медицинский калькулятор
Calculate by QxMD — большой медицинский калькулятор
MediCalc® — продвинутый медицинский калькулятор
Помощь врачу — актуальные медицинские калькуляторы
Калькулятор по шкале риска ГРЕЙС — быстрый расчет
Площадь поверхности тела — мобильный калькулятор
Гипергомоцистеинемия — калькулятор
Антибиотики — расчет доз
Клапанные пороки — расчет параметров
ГКМП — HCM RISK-SCD калькулятор

Infinite Dose Calculator — приложение для расчета дозы препарата

«Infinite Dose Calculator» — приложение для врача или медсестры, которое позволяет рассчитать дозы препаратов.

Детальные характеристики:

Создание и редактирование собственных значений лекарства.
Нет ограничений по наименованию расчетов; они могут быть в мг / кг / час … ; грамм / день … мэкв / кг / день; … мкг / кг / мин .. / кг / доза …
Любые формы выпуска. Это может быть: ампула, сироп, таблетки или создайте свою собственную форму (пример: инъекции или капельные расстворы).
Калькулятор площади поверхности тела. Лекарственные средства, рассчитанные на м2, также поддерживаются. Любая доза может быть принята (примеры: мг / м … г / м² … мэкв / кг / м² … и т.д.)

Мощный, медицинский калькулятор

Доступны 2 метода взаимодействия.

Непрерывные инфузии, где вы вводите количество ампул и количество миллилитров. Приложение вычисляет скорость введения препарата, количество капель в минуту и интервал скрости введения в секундах.
Болюсные вливания, где вы вводите количество растворителя и необходимую дозу лекарства, определяя временной период введения.

Язык программы — английский. Скачивание — бесплатное.

Android

Калькулятор CHA2DS2-VASc HAS-БЛЕД — для смартфона

Шкала CHADS-VASс предназначена для оценка риска тромбоэмболических осложнений
у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий с вариантами профилактики.

Шкала HAS-BLED позволяет оценить риск большого кровотечения при мерцательной аритмии. Под большим кровотечением подразумевается: любое интракраниальное кровоизлияние, кровотечение, требующее госпитализации, сопровождающееся снижением гемоглобина, или требующее гемотрансфузии.

Язык контента — русский. Загрузка — бесплатная.

Android

Infusion pump — расчет скорости введения препарата

Это бесплатное андроид — приложение создано для расчета скорости введения препарата.

Типичное использование заключается в расчете дозы в мкг / кг / мин. Результат может быть вычислен в различных единицах (мкг / кг / мин, MCK / кг / ч, мкг / мин, мг / ч).

Благодаря нему вы можете к примеру рассчитать дозу адреналина или дофамина для конкретного пациента.

Язык приложения — английский.

Android

EP Mobile — калькулятор для кардиолога

«EP Mobile» предоставляет инструменты для электрофизиологов, кардиологов, кардиологов, терапевтов, врачей скорой помощи, студентов-медиков, медсестер, техников и других работников здравоохранения, которые имеют дело с нарушениями сердечного ритма.

«EP Mobile» — Швейцарский армейский нож электрофизиологии!

Особенности:

Калькулятор клиренса креатинина
Pacing tricks: Para-Hisian pacing and RV apex vs base pacing
Калькуляторы доз лекарств: дабигатран, дофетилид, ривароксабан, соталол, апиксабан и эдоксабан
Калькулятор недельной дозы Варфарина в клинике
QTc калькулятор (формулы Базетта, Фредерисии, Сэджи и Ходжеса)
QT калькуляторы для IVCD
Оценки риска фибрилляции предсердий (CHADS2, CHA2DS2-VASc, ATRIA)
Оценки риска кровотечения (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, ATRIA, SAMe-TT2R2, ORBIT)
МКБ оценка риска осложнений в стационаре
Показатель смертности от МКБ
Калькуляторы баллов риска гипертрофической кардиомиопатии
Синкопальные оценки риска (SF Rule, Martin, OESIL, EGSYS)
Калькулятор руководств CMS (Medicare) ICD (обновлен до руководств 2018)
Алгоритмы локализации VT
Митральный кольцевой VT
Расположение вспомогательных путей WPW (Арруда, Модифицированная Арруда, Д’Авила и Мильштейн)
Алгоритм локализации предсердной тахикардии
Калькулятор массы тела (идеальная и скорректированная масса тела)
Длинная QT диагностика, подтипы и ЭКГ
Диагноз синдрома короткого QT
Диагностика синдрома Бругада
Критерии ЭКГ по ГЛЖ, в том числе по шкале Ромхилта-Эстеса и др.
Критерии гипертрофии правого желудочка
ARVC / D 1994 и 2010 диагностические критерии
ARVC калькулятор рисков
Нормальные значения EP
Широкие сложные алгоритмы тахикардии
Оценка тампонады сердца для срочного и отсроченного перикардиоцентеза.

Язык контента — английский. Скачивание для андроид-девайсов — бесплатное.

Android iOS $1.99

MDCalc Medical Calculator — расширенный медицинский калькулятор

«MDCalc Medical Calculator» инструмент, предоставляющий более 35 медицинских калькуляторов.

Приложение будет полезно для практикующих врачей, студентов и среднего медицинского персонала.

Язык программы — английский. Скачивание — бесплатное.

Android iOS

Calculate by QxMD — большой медицинский калькулятор

Медицинская программа, позволяющая проводить самые разнообразные расчеты по многим дисциплинам.

Доступно более 300 вычислений по внутренней медицине, кардиологии, хирургии, акушерству, нефрологии, гематологии, ортопедии, педиатрии, гастроэнтерологии, неврологии, нейрохирургии. Любые расчёты начиная от индекса массы тела и заканчивая формулами применяемыми в эхо-кардиологии.

Удобный интерфейс позволит вычислить необходимые параметры в кратчайший срок.

Язык приложения — английский. Загрузка — бесплатная.

Android iOS

MediCalc® — продвинутый медицинский калькулятор

«MediCalc®» является лучшим и наиболее полным медицинским калькулятором в мире.

Он выполняет автоматическое вычисление более 450 сотен клинических формул, уравнений которые обычно используется в медицинской практике, по самым различным дисциплинам.

Язык программы — английский. Скачивание — бесплатное.

Android iOS

Помощь врачу — актуальные медицинские калькуляторы

«Помощь врачу» — быстрый и полезный инструмент в ежедневной рутине врача.

Самые актуальные медицинские калькуляторы всегда под рукой, что позволяет охватить широкий диапазон задач для облегчения и ускорения диагностического поиска. Теперь приложение доступно не только для смартфонов, но и для планшетов.

Приложение включает в себя следующие калькуляторы:

Оценка риска ИБС при высоком холестерине
Корректировка интервала QT по ЧСС
Общий объем циркулирующей крови
Оценка риска инсульта при фибрилляции предсердий
Критерии Велла для оценки вероятности ТЭЛА
Скорость клубочковой фильтрации по Кокрафту-Голду
Скорость клубочковой фильтрации по концентрации креатинина в суточной моче
Расчет вероятности стеноза почечных артерий
Шкала комы Глазго
Вычисление площади поверхности тела
Определение уровня основного обмена (УОО) по Харрису – Бенедикту
Оценка активности ревматоидного артрита
Критерии классификации системной красной волчанки
Оценка активности системной волчанки (индекс SELENA SLEDAI)
Расчет суммарной дозы препаратов железа при железодефицитной анемии
Расчет должного количества калия в организме
Прогноз вероятности зачатия при бесплодии
Шкала оценки рисков острого коронарного синдрома GRACE
Калькулятор длительности временной нетрудоспособности
Расчет предполагаемой даты родов и срока беременности
Определение объема щитовидной железы по УЗИ
Шкала оценки степени инвалидизации после инсульта (шкала Рэнкина)
Индекс охвата и тяжести псориаза PASI
Оценка рисков кардиохирургического вмешательства EuroSCORE
Расчет показателей антропометрии
Индекс активности и тяжести анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) BASDAI
Шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША NIHSS
Шкала оценки тяжести состояния и прогноза APACHE 2

Язык контента — русский. Загрузка — бесплатная.

iOS Android

Калькулятор по шкале риска ГРЕЙС — быстрый расчет

Шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) позволяет оценить риск летальности и развития ИМ как на госпитальном этапе, так и в течение последующего полугодия, а также определить оптимальный способ лечения конкретного больного. Шкала разработана на основе данных более чем 11 тыс. пациентов и подтверждена в исследовании GUSTO-IIb.

В момент поступления в стационар у пациента с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на ЭКГ при помощи данной шкалы оценивается риск развития ближайших (в процессе госпитального лечения) негативных сердечно-сосудистых исходов (смерть, инфаркт миокарда) при условии выбора консервативной стратегии лечения.

Стратификация риска в шкале GRACE основана на:

Клинических характеристиках:

Возраст;
Частота сердечных сокращений;
Систолическое артериальное давление;
Степень сердечной недостаточности по классификации Killip;
Наличие остановка сердца на момент поступления пациента;
Оценке изменений на ЭКГ.

Биохимических маркеров:

Кардиоспецифические ферменты;
Уровень креатинина сыворотки.

Язык контента — русский. Загрузка — бесплатная.

Android

Площадь поверхности тела — мобильный калькулятор

В физиологии и медицине, площадь поверхности тела (ППТ, англ. BSA) — это измеренная или рассчитанная поверхность человеческого тела.

Для многих клинических целей ППТ является лучшим показателем метаболического обмена, чем масса тела, поскольку она менее зависит от излишнего количества жировой ткани. Также это приложение подходит для расчета правильной дозы лекарства.

Для расчета площадь поверхности тела конкретного пациента используются данные о его росте и весе, рассчитываемые с помощью формул Дю Буа и Мостеллера.

При вводе значений и нажатии кнопки «=» отображается площадь поверхности тела.

Язык контента — английский. Скачивание — бесплатное.

Android

Гипергомоцистеинемия — калькулятор

Мобильный калькулятор для врачей, доступный для андроид-девайсов.

Программа позволяет определить оптимальные уровни гомоцистеина у лиц старше 14 лет, в зависимости от пола и возраста (за исключением беременных женщин), и предлагает один из оптимальных вариантов лечения гипергомоцистеинемии.

Язык контента — русский. Скачивание — бесплатное.

Android

Антибиотики — расчет доз

Удобный медицинский калькулятор для врача инфекционного профиля.

Расчет средних доз более 120 антибактериальных, противогрибковых и противовирусных препаратов с учетом почечной функции (скорости клубочковой фильтрации). Создана на основе справочника «Современная антимикробная химиотерапия» 2017 года.

Язык контента — русский. Скачивание — платное.

Android $0.75

Клапанные пороки — расчет параметров

Мобильный калькулятор для врачей-кардиологов.

Программа позволяет определить тяжесть клапанного порока сердца по некоторым параметрам ЭХО-КГ и своевременно отправить пациента на оперативное лечение.

Язык контента — русский. Скачивание — бесплатное.

Android

ГКМП — HCM RISK-SCD калькулятор

Данная программа предназначена для расчета риска внезапной смерти при гипертрофической кардиомиопатии по шкале HCM RISK-SCD и определения показаний для имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Сделано на основе официальных рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии (2014).

Язык контента — русский. Скачивание — бесплатное.

Android

Оценка риска инсульта варфарином, Клиника антикоагуляции

Оценка CHADS ₂ — это проверенный инструмент оценки риска инсульта для пациентов с ФП, который был впервые представлен на Международной конференции по инсульту в 2001 году. Он используется, чтобы определить, требуется ли лечение антикоагулянтной или антитромбоцитарной терапией. Высокая оценка по шкале CHADS ₂ соответствует большему риску инсульта, а низкая оценка по шкале CHADS ₂ соответствует более низкому риску инсульта.Если сложить вместе точки, соответствующие состояниям пациента, получится оценка CHADS ₂, которая используется для оценки риска инсульта. Возможный счет: 0-6:

C	Застойная сердечная недостаточность	1
H	Гипертония	1
A	Возраст> 75 лет	1
D	Диабет	1
S ₂	Инсульт или TIA	2

На основании оценки приблизительные годовые риски инсульта составляют:

0	3%	Низкий
1	4%	Низкий
2	5%	Промежуточный
3	6%	Промежуточный
4	8%	Высокая
5	12%	Высокая
6	18%	Высокая

Оценка	Терапия
0	ASA
1	ASA или пероральный антикоагулянт
≥ 2	пероральный антикоагулянт

Некоторые считали, что система подсчета баллов CHADS ₂ не работает включать некоторые факторы риска.Если оценка по шкале CHADS ₂ составляет 0-1, можно рассмотреть другие модификаторы риска инсульта, чтобы определить, следует ли использовать пероральные антикоагулянты.

C	Дисфункция CHF / LV	1
H	Гипертония	1
A ₂	Возраст ≥ 75	2
D	Сахарный диабет	1
S ₂	Инсульт / TIA / TE (тромбоэмболия)	2
V	Заболевание сосудов — ИБС, ИМ, ЗПА или бляшка аорты	1
A	Возраст 65-74	1
Sc	Категория пола — Женский	1

Рекомендации по антикоагуляции на основе CHADS ₂ и CHA ₂ DS ₂ -VASc одинаковы: пероральная антикоагуляция рекомендуется при балле ≥ 2 .

Оценка риска инсульта всегда должна включать оценку риска кровотечения. Это можно сделать с помощью проверенных оценок риска кровотечений, таких как HEMORR ₂ HAGES или HAS-BLED оценки.

Артикул:

Гейдж Б.Ф., Уотерман А.Д., Шеннон В., Беклер М., Рич М.В., Рэдфорд М.Дж. Валидация схем клинической классификации для прогнозирования инсульта: результаты Национального реестра мерцательной аритмии.ДЖАМА. 2001, 13 июня; 285 (22): 2864-70.

Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Уточнение стратификации клинического риска для прогнозирования инсульта и тромбоэмболии при фибрилляции предсердий с использованием нового подхода, основанного на факторах риска: европейского исследования сердца по фибрилляции предсердий. Грудь. 2010 февраль; 137 (2): 263-72. Epub 17 сентября 2009 г.

Оценка в CHAD

Определение (CHV)	быстрый тремор и сотрясение верхних камер сердца
Определение (CHV)	быстрый тремор и сотрясение верхних камер сердца
Определение (CHV)	быстрый тремор и сотрясение верхних камер сердца
Определение (CHV)	быстрый тремор и сотрясение верхних камер сердца
Определение (CHV)	быстрый тремор и сотрясение верхних камер сердца
Определение (CHV)	быстрый тремор и сотрясение верхних камер сердца
Определение (MEDLINEPLUS)	Аритмия — это проблема, связанная со скоростью или ритмом сердцебиения.Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенный вид аритмии. Причина — нарушение электрической системы сердца. Часто люди с ФП могут даже не ощущать симптомов. Но вы можете почувствовать Сердцебиение — ненормальное учащенное сердцебиение Одышка Слабость или трудности при выполнении упражнений Боль в груди Головокружение или обморок Усталость Путаница AF может привести к повышенному риску инсульта.У многих пациентов он также может вызвать боль в груди, сердечный приступ или сердечную недостаточность. Врачи диагностируют ФП, используя семейный и медицинский анамнез, физический осмотр и тест, называемый электрокардиограммой (ЭКГ), который исследует электрические волны, которые излучает ваше сердце. Лечение включает в себя лекарства и процедуры для восстановления нормального ритма. NIH: Национальный институт сердца, легких и крови
Определение (NCI_CTCAE)	Расстройство, характеризующееся аритмией без видимых зубцов P и нерегулярной желудочковой реакцией из-за множественных повторных входных контуров.Нарушение ритма возникает выше желудочков.
Определение (NCI_FDA)	Аритмия, при которой мелкие участки миокарда предсердий находятся в различных нескоординированных стадиях деполяризации и реполяризации; вместо периодических сокращений предсердия непрерывно подрагивают в хаотическом порядке, вызывая совершенно нерегулярную, часто быструю желудочковую частоту.
Определение (NCI)	Расстройство, характеризуемое электрокардиографической находкой наджелудочковой аритмии, характеризующейся заменой постоянных зубцов P быстрыми колебаниями или фибриллярными волнами, которые различаются по размеру, форме и времени и сопровождаются нерегулярной желудочковой реакцией. (CDISC)
Определение (CSP)	нарушение сердечного ритма, характеризующееся быстрыми нерегулярными импульсами предсердий и неэффективными сокращениями предсердий.
Определение (MSH)	Аномальный сердечный ритм, характеризующийся быстрым, несогласованным возбуждением электрических импульсов в верхних камерах сердца (СЕРДЕЧНАЯ АТРИЯ). В этом случае кровь не может быть эффективно закачана в нижние камеры сердца (ЖЕЛУДОЧКИ СЕРДЦА). Это вызвано аномальной генерацией импульсов.
Концепции	Патологическая функция ( T046 )
MSH	D001281
ICD9	427.31
SnomedCT	155364009, 266306001, 4
LNC	LA17084-7
Английский	Фибрилляция предсердий, фибрилляция предсердий, фибрилляция предсердий, фибрилляции, предсердия, фибрилляции, фибрилляция предсердий, фибрилляция предсердий, фибрилляция предсердий, фибрилляция предсердий, фибрилляция, предсердия, фибрилляция, фибрилляция предсердий, фибрилляция предсердий, диагностика предсердий предсердия, фибрилляция предсердий [заболевание / обнаружение], фибрилляция; предсердия, афибрилляция, фибрилляция предсердий (AF), фибрилляция предсердий, фибрилляция предсердий, семейная фибрилляция предсердий, фибрилляция предсердий, фибрилляция предсердий, фибрилляция предсердий (фибрилляция предсердий, фибрилляция предсердий, фибрилляция предсердий, фибрилляция предсердий, фибрилляция предсердий, фибрилляция предсердий расстройство), предсердия; фибрилляция предсердий; фибрилляция, фибрилляция; предсердий или предсердий, мерцание предсердий, фибрилляция предсердий
французский	Фибрилляция ушной раковины, FA, AFib, фибрилляция ушной раковины, предсердная фибрилляция
Немецкий	VORHOFFLIMMERN, AF, Afib, Flimmern Vorhof, Herzohrflimmern, HERZVORHOFFLIMMERN, Vorhofflimmern, Aurikuläres Flimmern
Португальский	FIBRILACAO AURICULAR, FA, FIBRILHACAO AURICULAR, Fibrilhação auricular, Fibrilação Atrial, Fibrilação Auricular
Испанский	ВЕРХНЯЯ ФИБРИЛАЦИЯ, FA, Fibrilación atrial, AURICULAR, FIBRILACION, fibrilación auricular (trastorno), fibrilación auricular, Fibrilación auricular, Fibrilación auricular, Fibrilación auricular, Fibrilació 900
Голландский	AFib, AF, atriumfibrillatie, hartoorfibrilleren, atrium; фибриллерены, ушные раковины; фибриллерены, фибриллерены; atrium of auriculair, atriale fibrillatie, Atriumfibrillatie, Boezemfibrillatie, Fibrillatie, atrium-, Fibrillatie, boezem-, Fibrilleren, boezem-
Шведский	Förmaksflimmer
Японский	ｼﾝﾎﾞｳｻｲﾄﾞｳ, 心房細動, 心房性細動
финский	Этейсвярина
Русский	УШКА ПРЕДСЕРДИЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ, ПРЕДСЕРДИЙ ФИБРИЛЛЯЦИЯ, ПРЕДСЕРДИЙ ФИБРИЛЛЯЦИЯ, УШКА ПРЕДСЕРДИЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ
Чешский	Fibrilace ouška, Fibrilace síní, fibrilace síní, Siová fibrilace, FiS
Итальянский	Fibrillazione auricolare, Fibrillazione atriale
Хорватский	АТРИЙ, ФИБРИЛАЦИЯ
Польский	Migotanie przedsionków
Венгерский	AFib, Fibrillatio atrialis, Pitvarfibrillatio
Норвежский	Forkammerflimmer, Hjerteflimmer, Artrieflimmer

Оценка результатов CHADSVASC | Консультанты по сердечному ритму

Когда дело доходит до фибрилляции предсердий (AFIb) и риска инсульта, часто используется один общий термин — шкала CHADSVASC.Поскольку осложнения инсульта представляют собой серьезные проблемы для пациентов, страдающих ФП, кардиологам очень важно иметь возможность оценить потенциальный риск инсульта у пациента. Вот тут и появляется оценка CHADSVASC.

Каковы факторы?

Показатель CHADSVASC — это аббревиатура различных факторов по 10-балльной шкале, которая измеряет риск инсульта у пациента. Каждому фактору присваивается значение в баллах, и общее количество баллов соотносится с процентом риска, основанным на средних национальных показателях.Ниже перечислены предметы, получившие оценку:

Застойная сердечная недостаточность (слабая сердечная мышца) (1 балл)
Высокое кровяное давление (1 балл)
Возраст (от 75) (2 балла)
Диабет (1 балл)
Предыдущий инсульт, ТИА или тромб (2 балла)
Заболевание сосудов (ИБС, ЗПА, бляшка аорты) (1 балл)
Возраст (от 65 до 74 лет) (1 балл)
Пол (Женщина: 1 балл, Мужчина: 0 баллов)

Постоянно совершенствуется

Поскольку цель этой системы оценки — сделать прогнозы будущих проблем со здоровьем более точными, всегда присутствует необходимость сделать это лучше с течением времени.Например, присвоение двух баллов тем, кто старше 75, не всегда было частью нынешней системы, но поскольку исследователи и кардиологи хотят лучше представить риск, она была скорректирована с учетом этого. То же самое и с предыдущим инсультом.

Так как балльные значения были скорректированы для увеличения веса в этих двух областях, эта система подсчета очков также называется CHA2DS2-VASc. По мере появления дополнительной информации эта шкала, вероятно, также будет скорректирована, чтобы сделать ее более точной, но на данный момент она помогает спасать жизни и оказывать пациентам помощь на раннем этапе, в которой они нуждаются, чтобы жить долгой и счастливой жизнью.

Если вас беспокоит ваш результат по шкале CHADSVASC или если ваш лечащий врач рекомендует вам посетить кардиолога, свяжитесь с доктором Дилипом Мэтью сегодня же. Доктор Мэтью — опытный электрофизиолог из Сарасоты, Флорида, специализируется на абляционной терапии фибрилляции предсердий. Свяжитесь с ним сегодня, чтобы узнать, какие шаги вы можете предпринять, чтобы иметь более здоровое сердце.

О консультантах по сердечному ритму, П.А.

Опытные электрофизиологи компании Heart Rhythm Consultants, П.А. служил Западной Флориде, включая Сарасоту, Венецию, Тампу, Порт-Шарлотт и Центр Сан-Сити более 15 лет. Наши специализированные кардиологи или врачи EP помогают пациентам управлять нарушениями сердечного ритма, независимо от того, страдают ли они от аритмий, таких как фибрилляция предсердий (AFib), или других нерегулярных сердечных сокращений. Доктор Дилип Дж. Мэтью, доктор Антонио Моретта и доктор Раджеш Малик проводят лечение аритмии, такое как абляция сердца, криоабляция и имплантация кардиостимуляторов или дефибрилляторов.Доктор Мэтью провел около 5000 сложных операций по удалению сердечной недостаточности. Посмотрите наши офисы в Сарасоте и Венеции, Флорида.

Сравнение оценок риска инсульта ATRIA, CHADS2 и CHA2DS2-VASc в прогнозировании ишемического инсульта в большой когорте пациентов с фибрилляцией предсердий в Швеции | Европейский журнал сердца

Цели

Более точное прогнозирование риска инсульта необходимо для оптимизации принятия решения об антикоагуляции при фибрилляции предсердий (ФП).Шкала риска инсульта ATRIA (ATRIA) была разработана и подтверждена в двух больших группах пациентов с ФП в Калифорнии. Мы сравнили показатели ATRIA, CHADS ₂ и CHA ₂ DS ₂ -VASc в национальной шведской когорте AF (SAF).

Методы и результаты

Мы обследовали всех шведских пациентов, госпитализированных или посещающих амбулаторную клинику, с диагнозом ФП с июля 2005 г. по декабрь 2010 г. Переменные были определены из всеобъемлющих национальных баз данных.Баллы риска оценивались с помощью C-индекса (C) и чистого улучшения реклассификации (NRI). В когорту вошли 152 153 пациента с ФП, не получавших варфарин. В целом, было зарегистрировано 11 053 острых ишемических инсультов со средней частотой 3,2% в год, что выше, чем 2% в год в когортах Калифорнии. Используя полные баллы, ATRIA имела хороший C 0,708 (0,704–0,713), что значительно лучше, чем CHADS ₂ 0,690 (0,685–0,695) или CHA ₂ DS ₂ -VASc 0,694 (0,690–0,700). Используя опубликованные пороговые значения для низкого / среднего / высокого риска, C ухудшился, но ATRIA оставался лучшим.Чистая реклассификация улучшилась в пользу ATRIA 0,16 (0,14–0,17) по сравнению с CHADS ₂ и 0,21 (0,20–0,23) по сравнению с CHA ₂ DS ₂ -VASc. Улучшение чистой реклассификации уменьшилось, когда точки отсечки были изменены, чтобы лучше соответствовать частоте гребков когорты.

Заключение

В этой когорте SAF оценка ATRIA предсказывала риск ишемического инсульта лучше, чем CHADS ₂ или CHA ₂ DS ₂ -VASc. Однако относительная эффективность категориальных оценок варьировалась в зависимости от частоты инсультов в популяции.Может потребоваться оптимизация пороговых значений, чтобы они лучше соответствовали частоте инсультов у местного населения.

Редакционный комментарий к этой статье см. На стр. 3211 (doi: 10.1093 / eurheartj / ehv543)

Справочная информация

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частой серьезной сердечной аритмией, особенно среди пожилых людей. Фибрилляция предсердий также является самым сильным и распространенным фактором риска тромбоэмболии головного мозга, приводящей к острому ишемическому инсульту. ¹ Антикоагулянтная терапия снижает риск тромбоэмболии, связанной с ФП, примерно на две трети.² Главный недостаток антикоагулянтной терапии — повышенный риск кровотечения. ³ Особое значение имеет риск внутричерепного кровоизлияния с часто разрушительными последствиями для пациента. ⁴ Точные оценки риска ишемического инсульта необходимы, чтобы помочь врачам оценить ожидаемую пользу антикоагулянтов для пациентов с ФП. В частности, оценки риска CHADS ₂ ⁵ и CHA ₂ DS ₂ -VASc ⁶ были включены в различные клинические руководства для облегчения принятия решения об антикоагуляции.Однако эти баллы обладают лишь умеренной способностью оценить риск ишемического инсульта. ^7–9 Недавно разработанная оценка риска ATRIA показала лучшие результаты, чем CHADS ₂ и CHA ₂ DS ₂ -VASc в двух больших группах пациентов с ФП на уровне сообщества в Калифорнии, ¹⁰ as а также в большой базе данных общей практики в Великобритании. ¹¹ В текущем исследовании мы сравниваем три оценки риска в национальной когорте пациентов с ФП, собранной в Швеции, шведской когорте пациентов с ФП (SAF), которая ранее использовалась для проверки CHA ₂ DS ₂ -VASc и неоднократно цитируется в руководствах (руководства ESC).¹

Методы

Очки

ATRIA — это недавно предложенная шкала, предназначенная для прогнозирования риска ишемического инсульта у пациентов с ФП, не получающих антикоагулянтную терапию. ¹⁰ ATRIA основан на когорте антикоагуляции и факторов риска при фибрилляции предсердий, собранной из интегрированной системы здравоохранения Kaiser Permanente в Северной Калифорнии. Все когортные тромбоэмболические события ATRIA были подтверждены клиническим анализом медицинских записей.Основными факторами риска по шкале ATRIA являются возраст пациента и перенесенный ишемический инсульт; возрастание имеет больший вес среди тех, у кого ранее не было инсульта. Включены, но менее значимы в оценку ATRIA, женский пол, сахарный диабет, сердечная недостаточность, гипертония и почечная дисфункция, определяемая как протеинурия, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <45 мл / мин на 1,73 м ² или конец стадия почечной недостаточности, требующая заместительной почечной терапии ( Таблица 1 ). CHADS ₂ включает переменные сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст ≥75 лет, сахарный диабет и предыдущий ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА), давая по одному баллу каждому фактору риска, за исключением предыдущего ишемического инсульта (или TIA), которому присваиваются два балла.⁵ CHA ₂ DS ₂ -VASc добавляет женский пол, предыдущее сосудистое заболевание, определенное как перенесенный инфаркт миокарда или заболевание периферических артерий, и другую возрастную категорию от 65 до 74 лет, к шкале CHADS ₂. Каждой из этих добавленных переменных присваивается один балл, а возраст ≥75 лет дает два балла. ⁶ Мы не включали «сложную бляшку аорты», функцию визуализации, иногда включаемую в оценку CHA ₂ DS ₂ -VASc.¹ Определения переменных идентичны определениям, данным Friberg et al. в статье, первоначально оценивающей CHA ₂ DS ₂ -VASc в шведской когорте. ⁹ ATRIA превзошла CHADS ₂ и CHA ₂ DS ₂ -VASc, когда прогностическая способность сравнивалась в когорте деривации, а также в отдельной проверочной когорте пациентов с ФП, когорте ATRIA-CVRN , и в базе данных общей практики в Соединенном Королевстве.^10,11

Таблица 1

Система баллов модели риска инсульта ATRIA

Модель риска инсульта ATRIA .
Фактор риска .	Очки без предшествующего хода .	Острия с предшествующим ходом .
Возраст ≥85	6	9
Возраст 75–84	5	7
Возраст 65–74	3	7
Возраст <65	0	8
Женский	1	1
Сахарный диабет	1	1
Хроническая сердечная недостаточность	1	1
Гипертония	1	1
Протеинурия ^a	1	1
eGFR <45 или ESRD	1	1

Модель риска инсульта ATRIA .
Фактор риска .	Очки без предшествующего хода .	Острия с предшествующим ходом .
Возраст ≥85	6	9
Возраст 75–84	5	7
Возраст 65–74	3	7
Возраст <65 лет	0	8
Женский	1	1
Сахарный диабет	1	1
Хроническая сердечная недостаточность	1	1
Гипертония	1	1
Протеинурия ^a	1	1
eGFR <45 или ESRD	1	1

Таблица 1

Система оценки риска инсульта ATRIA

ATRIA, модель риска инсульта .
Фактор риска .	Очки без предшествующего хода .	Острия с предшествующим ходом .
Возраст ≥85	6	9
Возраст 75–84	5	7
Возраст 65–74	3	7
Возраст <65	0	8
Женский	1	1
Сахарный диабет	1	1
Хроническая сердечная недостаточность	1	1
Гипертония	1	1
Протеинурия ^a	1	1
eGFR <45 или ESRD	1	1

Модель риска инсульта ATRIA .
Фактор риска .	Очки без предшествующего хода .	Острия с предшествующим ходом .
Возраст ≥85	6	9
Возраст 75–84	5	7
Возраст 65–74	3	7
Возраст <65 лет	0	8
Женский	1	1
Сахарный диабет	1	1
Хроническая сердечная недостаточность	1	1
Гипертония	1	1
Протеинурия ^a	1	1
eGFR <45 или ESRD	1	1

Когорта

Когорта SAF основана на информации из двух общенациональных шведских регистров здравоохранения, Национального регистра пациентов и Регистра прописанных лекарств.Национальный регистр пациентов содержит индивидуальную информацию обо всех госпитализациях и всех посещениях поликлиник больниц в Швеции с 1987 г. (http://www.socialstyrelsen.se/register/halsodataregister/patientregistret/inenglish; 8 апреля 2015 г.). Реестр прописанных лекарств включает все рецепты, выписанные в Швеции с 1 июля 2005 г., с информацией о причине назначения, если таковая имеется. ¹² Связь между регистрами возможна благодаря личному идентификационному номеру, который присваивается каждому, кто живет в Швеции, и используется во всех регистрах.

Случаи ФП были зарегистрированы в Национальном регистре пациентов. В исследование были включены все пациенты с диагнозом ФП в период с 1 июля 2005 г. по 31 декабря 2010 г. Фибрилляция предсердий определялась кодом I489 МКБ-10 с указанием субкодов A – F или без них. Таким образом, были включены как ФП, так и трепетание предсердий. Пациенты, которые лечились в первичном звене или в других открытых клиниках, не связанных с больницей, во время последующего наблюдения не включались. В регистре также представлена информация о сопутствующих заболеваниях, оцененных с 1987 года до даты индексной диагностики ФП, определенной кодами МКБ-10.Информация о терапии варфарином была собрана из Реестра назначенных лекарств. В то время варфарин был единственным доступным зарегистрированным антикоагулянтом в Швеции. Меньшая часть пациентов использовала Маркумар (фенпрокумон) или Синтром (аценокумарол), которые были доступны только по лицензии. Текущая шведская когорта с ФП является продолжением когорты, о которой сообщалось ранее, но с двумя дополнительными годами наблюдения. ⁹

Анализ был ограничен пациентами, которые не принимали антикоагулянтную терапию в течение периода наблюдения.Острый ишемический инсульт был единственным исходом (код I63 МКБ-10), за исключением ТИА или других видов тромбоэмболии, которые иногда рассматривались в предыдущих исследованиях. ^6,13,14 Диагноз исхода — ишемический инсульт — был получен из Национального реестра пациентов. Период гашения в 14 дней после даты индекса использовался, чтобы избежать включения событий, которые были зарегистрированы дважды или более из-за перевода из одной больницы в другую, или отражения событий во время пребывания в больнице, возможно, произошедших до постановки диагноза ФП.Пациенты подвергались цензуре в день наступления исхода, в день смерти или в конце периода наблюдения (31 декабря 2010 г.).

Различные переменные, включенные в ATRIA, были повторно оценены в когорте SAF. Информация о рСКФ или протеинурии для этой когорты отсутствовала. Вместо этого мы использовали коды МКБ-10 для почечной недостаточности (N17, N18 и N19), диализа (DR016 и DR024) и трансплантации почек (KAS00, KAS10 и KAS20) вместо рСКФ <45 мл / мин на 1,73 м ².Всем пациентам было присвоено значение 0 фактора риска протеинурии. В анализ были включены только исходные переменные. Для оценки использовались одно- и многомерные регрессии Кокса. C-индекс ¹⁵ использовался для количественной оценки дискриминации по шкале ATRIA в когорте SAF и сравнивался с C-индексом для оценок CHADS ₂ и CHA ₂ DS ₂ -VASc в той же когорте. Был проанализирован как полный диапазон баллов, так и баллы, разделенные на три упорядоченные категории риска.В первом категориальном анализе мы использовали точки отсечения для низкого, среднего и высокого риска ишемического инсульта, первоначально опубликованные для CHADS ₂. ⁵ В рейтинге ATRIA низкий риск определяется как от 0 до 5 баллов включительно, средний риск — как 6 баллов, а высокий риск — как 7 или более баллов. ¹⁰ В CHADS ₂ соответствующие значения равны 0–1, 2–3 и 4 или более точек, а в CHA ₂ DS ₂ -VASc точки отсечения равны 0, 1 и 2 или более балла.^1,6 Во-вторых, мы скорректировали точки отсечения оценок, чтобы оптимизировать их соответствие с частотой ишемического инсульта <1% / год (низкий риск), 1-2% / год (умеренный риск) и> 2 % / год (высокий риск). Используя пороговые значения 1% / год и 2% / год для классификации пациентов с низким, средним или высоким риском ишемического инсульта, мы рассчитали чистое улучшение реклассификации (NRI) ^16,17 для ATRIA по сравнению с CHADS _{. 2} и CHA ₂ DS ₂ -VASc оценки риска.Проще всего NRI оценивает реклассификацию когорт пациентов в категорию более низкого или более высокого риска, когда одна схема риска (здесь категориальная оценка ATRIA) используется вместо другой схемы риска (здесь CHADS ₂ и CHA ₂ DS ₂ -VASc категориальные баллы). Это сумма чистой доли пациентов, перенесших событие, которые были классифицированы выше, плюс чистая доля пациентов, не поддерживающих событие, которые были классифицированы ниже. Диапазон значений от -2 до +2. В данной статье мы используем расширение оригинального метода, адаптированное для проспективных исследований с разной продолжительностью наблюдения за пациентами.¹⁷ Анализ сначала проводился в общей когорте. Мы повторили анализ только пациентов с первичной профилактикой, исключая пациентов с ишемическим инсультом в анамнезе, и далее оценили баллы, используя только смертельный инсульт в качестве результата. В этих анализах подгрупп мы использовали только опубликованные точки отсечения. В то время как основное внимание в нашем анализе уделялось сравнению баллов ATRIA и оценок риска CHADS ₂ и CHA ₂ DS ₂ -VASc, мы также предоставляем в Дополнительных материалах онлайн-индекс C и меры NRI для сравнения с R ₂ CHADS ₂ и оценки риска Framingham Heart Study, а также модификация CHADS ₂, используемая в рекомендациях Канадского кардиоваскулярного общества по AF.

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения SAS 9.3 (SAS Institute, INC, Кэри, Северная Каролина, США).

Исследование соответствовало Хельсинкской декларации, а протокол был одобрен Стокгольмским местным комитетом по этике (dnr 2010 / 852-3173 и 2012 / 456-32).

Результаты

Общее количество пациентов с диагнозом ФП в течение определенного периода времени составило 307 351. После исключения пациентов со стенозом митрального клапана или клапанной хирургии (13 039) или смертью в течение 14 дней с даты индекса (10 343), 283 969 пациенты остались.Дальнейшее исключение пациентов, получавших терапию варфарином во время последующего наблюдения или имевших диагноз ишемического инсульта в течение 2 недель после включения, оставило для анализа 152 153 пациента (, рисунок 1, ). Эти пациенты внесли 340 223 человеко-лет наблюдения при среднем времени наблюдения 2,23 года (максимум 5,46 и медиана 2,06 года, с 25-м и 75-м центилем 0,82–3,73 года, соответственно). Общее количество инсультов, зафиксированных во время наблюдения, составило 11 053 при общей частоте ишемического инсульта 3.25% / год. Таблица 2 показывает исходные характеристики и частоту ишемического инсульта во время наблюдения.

Таблица 2

Исходные характеристики и частота ишемического инсульта в период наблюдения

2029

Переменные .	Пациенты (кол-во) .	Ишемический инсульт во время наблюдения (количество) .	Частота ишемического инсульта на 100 человеко-лет .
Предыдущий ход
Да	19 666	3196	9.69
№	132 487	7857	2,56
Возраст (лет)
<65	29 435	642	0,74
65–74	26 817	1487	2,14
75–84	47 792	4466	4,25
≥85	48109	9144	11.64
Возраст, без инсульта (лет)
<65	28 787	518	0,61
65–74	24 610	1090	1,68
75–84	40125	3094	3,39
≥85	38 965	3155	4,81
Возраст, предшествующий ход (лет)
<65	648	124	8.11
65–74	2207	397	8,47
75–84	7667	1372	9,93
≥85	9144	1303	10,06
Пол
Мужской	77249	4578	2,57
Женский	74 904	6475	4,00
Сахарный диабет
Да	24044	4.24
Нет	128109	9024	3,09
Сердечная недостаточность
Да	43239	3384	4.34
Нет	108914	7669	2,92
Почечная недостаточность
Да	8325	516	4,16
Нет	143828	10 537	3.21
Гипертония
Да	66 551	5816	4,22
Нет	85 602	5237	2,59
Всего	152 153	11053	3,25

Переменные .	Пациенты (кол-во) .	Ишемический инсульт во время наблюдения (количество) .	Частота ишемического инсульта на 100 человеко-лет .
Предыдущий ход
Да	19 666	3196	9,69
Нет	132 487	7857	2,56
Возраст (лет)
<65	29 435	642	0,74
65–74	26 817	1487	2.14
75–84	47 792	4466	4,25
≥85	48 109	9144	11,64
Возраст, без инсульта (лет)
<65	28 787	518	0,61
65–74	24 610	1090	1,68
75–84	40 125	3094	3.39
≥85	38 965	3155	4,81
Возраст, предшествующий ход (лет)
<65	648	124	8,11
65–74	2207	397	8,47
75–84	7667	1372	9,93
≥85	9144	1303	10.06
Пол
Мужской	77249	4578	2,57
Женский	74 904	6475	4,00
Сахарный диабет
Да	24 044	2029	4,24
Нет	128 109	9024	3,09
Сердечная недостаточность
Да	43239	3384	4.34
Нет	108 914	7669	2,92
Почечная недостаточность
Да	8325	516	4,16
Нет	143828	10 537	3,21
Гипертония
Да	66 551	5816	4,22
Нет	85602	5237	2.59
Всего	152 153	11053	3,25

Таблица 2

Исходные характеристики и частота ишемического инсульта во время наблюдения

2029

Переменные .	Пациенты (кол-во) .	Ишемический инсульт во время наблюдения (количество) .	Частота ишемического инсульта на 100 человеко-лет .
Предыдущий ход
Да	19 666	3196	9.69
№	132 487	7857	2,56
Возраст (лет)
<65	29 435	642	0,74
65–74	26 817	1487	2,14
75–84	47 792	4466	4,25
≥85	48109	9144	11.64
Возраст, без инсульта (лет)
<65	28 787	518	0,61
65–74	24 610	1090	1,68
75–84	40125	3094	3,39
≥85	38 965	3155	4,81
Возраст, предшествующий ход (лет)
<65	648	124	8.11
65–74	2207	397	8,47
75–84	7667	1372	9,93
≥85	9144	1303	10,06
Пол
Мужской	77249	4578	2,57
Женский	74 904	6475	4,00
Сахарный диабет
Да	24044	4.24
Нет	128109	9024	3,09
Сердечная недостаточность
Да	43239	3384	4.34
Нет	108914	7669	2,92
Почечная недостаточность
Да	8325	516	4,16
Нет	143828	10 537	3.21
Гипертония
Да	66 551	5816	4,22
Нет	85 602	5237	2,59
Всего	152 153	11053	3,25

Переменные .	Пациенты (кол-во) .	Ишемический инсульт во время наблюдения (количество) .	Частота ишемического инсульта на 100 человеко-лет .
Предыдущий ход
Да	19 666	3196	9,69
Нет	132 487	7857	2,56
Возраст (лет)
<65	29 435	642	0,74
65–74	26 817	1487	2.14
75–84	47 792	4466	4,25
≥85	48 109	9144	11,64
Возраст, без инсульта (лет)
<65	28 787	518	0,61
65–74	24 610	1090	1,68
75–84	40 125	3094	3.39
≥85	38 965	3155	4,81
Возраст, предшествующий ход (лет)
<65	648	124	8,11
65–74	2207	397	8,47
75–84	7667	1372	9,93
≥85	9144	1303	10.06
Пол
Мужской	77249	4578	2,57
Женский	74 904	6475	4,00
Сахарный диабет
Да	24 044	2029	4,24
Нет	128 109	9024	3,09
Сердечная недостаточность
Да	43239	3384	4.34
Нет	108 914	7669	2,92
Почечная недостаточность
Да	8325	516	4,16
Нет	143828	10 537	3,21
Гипертония
Да	66 551	5816	4,22
Нет	85602	5237	2.59
Всего	152 153	11 053	3,25

Все переменные, включенные в оценку ATRIA, показали однозначную связь с исходом ишемического инсульта. Они были особенно сильными для возраста и перенесенного ишемического инсульта. Пациенты с предшествующим инсультом в анамнезе имели очень высокий риск последующего инсульта, даже если они были относительно молоды, зависимость инсульта от возраста также наблюдалась в исходных анализах ATRIA. В многофакторном анализе сердечная недостаточность и почечная недостаточность не были достоверно связаны с ишемическим инсультом (, таблица 3, ).Однако эти переменные все же были включены в окончательную модель после первоначального намерения проверить фактическую оценку риска ATRIA в шведской когорте. Таблица 3

Одномерный и многомерный анализ факторов риска, включенных в ATRIA для всей шведской когорты ФП

Переменные .	Однофакторные отношения рисков анализа с доверительным интервалом 95% .	Отношения рисков для многомерного анализа с доверительным интервалом 95% .
Возраст, без инсульта (лет)
<65	Ссылка	Ссылка
65–74	2,75 (2,47–3,05)	2,59 (2,33–2,88)
75–84	5,46 (4,97–5,99)	5,03 (4,57–5,52)
≥85	7,51 (6,84–8,24)	6,86 (6,23–7,54)
Возраст, предшествующий ход (лет)
<65	13.20 (10,85–16,05)	12,23 (10,05–14,89)
65–74	13,64 (11,97–15,55)	12,37 (10,84–14,11)
75–84	15,70 (14,18– 17,37)	13,97 (12,60–15,48)
≥85	15,50 (14,00–17,17)	13,82 (12,45–15,34)
Пол
Женский / мужской	1,54 (1,48– 1,60)	1,19 (1,14–1,24)
Сахарный диабет	1.34 (1,28–1,41)	1,11 (1,06–1,17)
Сердечная недостаточность	1,43 (1,37–1,48)	0,98 (0,94–1,02)
Почечная недостаточность	1,22 (1,11–1,33)	1,01 (0,93–1,11)
Гипертония	1,60 (1,54–1,66)	1,21 (1,16–1,26)

Переменные .	Однофакторные отношения рисков анализа с доверительным интервалом 95% .	Отношения рисков для многомерного анализа с доверительным интервалом 95% .
Возраст, без инсульта (лет)
<65	Ссылка	Ссылка
65–74	2,75 (2,47–3,05)	2,59 (2,33–2,88)
75–84	5,46 (4,97–5,99)	5,03 (4,57–5,52)
≥85	7,51 (6.84–8,24)	6,86 (6,23–7,54)
Возраст, предшествующий инсульт (лет)
<65	13,20 (10,85–16,05)	12,23 (10,05–14,89)
65 –74	13,64 (11,97–15,55)	12,37 (10,84–14,11)
75–84	15,70 (14,18–17,37)	13,97 (12,60–15,48)
≥85	15,50 (14.00–17.17)	13,82 (12.45–15.34)
Пол
Женский / мужской	1,54 (1,48–1,60)	1,19 (1,14–1,24)
Сахарный диабет	1,34 (1,28–1,41)	1,11 (1,06– 1,17)
Сердечная недостаточность	1,43 (1,37–1,48)	0,98 (0,94–1,02)
Почечная недостаточность	1,22 (1,11–1,33)	1,01 (0,93–1,11)
Гипертония	1.60 (1,54–1,66)	1,21 (1,16–1,26)

Таблица 3

Одномерный и многомерный анализ факторов риска, включенных в ATRIA для всей шведской когорты ФП

Переменные .	Однофакторные отношения рисков анализа с доверительным интервалом 95% .	Отношения рисков для многомерного анализа с доверительным интервалом 95% .
Возраст, без инсульта (лет)
<65	Номер ссылки	Номер ссылки
65–74	2.75 (2,47–3,05)	2,59 (2,33–2,88)
75–84	5,46 (4,97–5,99)	5,03 (4,57–5,52)
≥85	7,51 (6,84–8,24 )	6,86 (6,23–7,54)
Возраст, предшествующий инсульт (лет)
<65	13,20 (10,85–16,05)	12,23 (10,05–14,89)
65–74	13,64 (11,97–15,55)	12,37 (10,84–14,11)
75–84	15.70 (14,18–17,37)	13,97 (12,60–15,48)
≥85	15,50 (14,00–17,17)	13,82 (12,45–15,34)
Пол
Женский / мужской	1,54 (1,48–1,60)	1,19 (1,14–1,24)
Сахарный диабет	1,34 (1,28–1,41)	1,11 (1,06–1,17)
Сердечная недостаточность	1,43 (1,37–1,48)	0,98 (0,94–1,02)
Почечная недостаточность	1.22 (1,11–1,33)	1,01 (0,93–1,11)
Гипертония	1,60 (1,54–1,66)	1,21 (1,16–1,26)

Переменные .	Однофакторные отношения рисков анализа с доверительным интервалом 95% .	Отношения рисков для многомерного анализа с доверительным интервалом 95% .
Возраст, без инсульта (лет)
<65	Номер ссылки	Номер ссылки
65–74	2.75 (2,47–3,05)	2,59 (2,33–2,88)
75–84	5,46 (4,97–5,99)	5,03 (4,57–5,52)
≥85	7,51 (6,84–8,24 )	6,86 (6,23–7,54)
Возраст, предшествующий инсульт (лет)
<65	13,20 (10,85–16,05)	12,23 (10,05–14,89)
65–74	13,64 (11,97–15,55)	12,37 (10,84–14,11)
75–84	15.70 (14,18–17,37)	13,97 (12,60–15,48)
≥85	15,50 (14,00–17,17)	13,82 (12,45–15,34)
Пол
Женский / мужской	1,54 (1,48–1,60)	1,19 (1,14–1,24)
Сахарный диабет	1,34 (1,28–1,41)	1,11 (1,06–1,17)
Сердечная недостаточность	1,43 (1,37–1,48)	0,98 (0,94–1,02)
Почечная недостаточность	1.22 (1,11–1,33)	1,01 (0,93–1,11)
Гипертония	1,60 (1,54–1,66)	1,21 (1,16–1,26)

Рисунок 1

Таблица 4 представляет общее количество случаев ишемического инсульта, а также показатель заболеваемости на 100 человеко-лет, стратифицированный по баллам для трех схем риска. Жирные горизонтальные линии указывают опубликованные точки отсечения для категорий низкого / среднего / высокого риска для трех оценок.Используя опубликованные пороговые значения, в исследовании ATRIA большинство пациентов распределялись как с низким, так и с высоким риском. Напротив, оценка CHA ₂ DS ₂ -VASc отнесла 82% пациентов к группе высокого риска, в то время как оценка CHADS ₂ отнесла только 15% к группе высокого риска ( Рисунок 2A ). Когда мы оптимизировали точки отсечения оценок, чтобы они соответствовали пороговым значениям ставки 1 и 2% в год (, рис. 2B, ), распределение случаев значительно изменилось и стало намного более похожим. Таблица 4 Частота случаев ишемического инсульта

по баллам для ATRIA, CHADS ₂ и CHA ₂ DS ₂ -VASc

баллов .	ATRIA .				ЧАДЫ ₂ .				CHA ₂ DS ₂ -VASc .
баллов .	Количество пациентов (%) .	События .	Человеко-лет .	Ставка на 100 человеко-лет .	Количество пациентов (%) .	События .	Человеко-лет .	Ставка на 100 человеко-лет .	Количество пациентов (%) .	События .	Человеко-лет .	Ставка на 100 человеко-лет .
0	12 938 (8,5)	164	39 878,12	0,4	29 659 (19,5)	641	87 719,83	0,7	12 266 (8,1)	142	37 839.13	0,4
1	10868 (7,0)	200	32 175,58	0,6	38 209 (25,1)	2194		,87	2,4	15 694 (10,3)	337	45 581,64	0,7
2	3729 (2,4)	96	10 249,86	0,9	37 525 (24,7)	2750	77 589,04	3.5	21 463 (14,1)	1028	54 540,93	1,9
3	7126 (4,7)	250	19 623,56	1,3	23 915 (15,7)	2405	44 252,45	5,4	29199 (19,2)	1927	65 875,49	2,9
4	10 155 (6,7)	465	27 282,30	1,7	14 999 ( 9.8)	2032	25 514,56	8,0	29 479 (19,4)	2499	59 936,04	4,2
5	12 461 (8,2)	694	31 072,06	2,2	6387 (4,2)	840	10014,83	8,4	21 367 (14,0)	2198	39 387,13	5,6
6	20 429 (13,4)	1473	46 316.00	3,2	1459 (1,0)	191	2060,78	9,3	13755 (9,0)	1768	23 375,56	7,6
7	26 492 (17,4)	2242	53 322,03	4,2	—	—	—		6398 (4,2)	840	9974,05	8,4
8	22 304 (14.6)	2205	40 058,40	5,5	—	—	—		2166 (1,4)	270	3205,68	8,4
9	12973 (8,5)	1515	21 497,45	7,0	—	—	—		366 (0,2)	44	507,72	8,7
10	6165 (4.0)	848	9661,04	8,8	—	—	—		—	—	—	—
11	4227 (2,8)	629	6139,73	10,2	—	—	—		—	—	—	—
12	1836 (1,2)	226	2450.04	9,2	—	—	—		—	—	—	—
13	409 (0,3)	42	464,61	9,0	—	—	—		—	—	—	—
14	37 (0,02)	4	32,56	12,3	—	—	—		—	—	—	—

Очки .	ATRIA .				ЧАДЫ ₂ .				CHA ₂ DS ₂ -VASc .
Очки .	Количество пациентов (%) .	События .	Человеко-лет .	Ставка на 100 человеко-лет .	Количество пациентов (%) .	События .	Человеко-лет .	Ставка на 100 человеко-лет .	Количество пациентов (%) .	События .	Человеко-лет .	Ставка на 100 человеко-лет .
0	12 938 (8,5)	164	39 878,12	0,4	29 659 (19,5)	641	87 719,83	0,7	12 266 (8,1)	142	37 839.13	0,4
1	10868 (7,0)	200	32 175,58	0,6	38 209 (25,1)	2194		,87	2,4	15 694 (10,3)	337	45 581,64	0,7
2	3729 (2,4)	96	10 249,86	0,9	37 525 (24,7)	2750	77 589,04	3.5	21 463 (14,1)	1028	54 540,93	1,9
3	7126 (4,7)	250	19 623,56	1,3	23 915 (15,7)	2405	44 252,45	5,4	29199 (19,2)	1927	65 875,49	2,9
4	10 155 (6,7)	465	27 282,30	1,7	14 999 ( 9.8)	2032	25 514,56	8,0	29 479 (19,4)	2499	59 936,04	4,2
5	12 461 (8,2)	694	31 072,06	2,2	6387 (4,2)	840	10014,83	8,4	21 367 (14,0)	2198	39 387,13	5,6
6	20 429 (13,4)	1473	46 316.00	3,2	1459 (1,0)	191	2060,78	9,3	13755 (9,0)	1768	23 375,56	7,6
7	26 492 (17,4)	2242	53 322,03	4,2	—	—	—		6398 (4,2)	840	9974,05	8,4
8	22 304 (14.6)	2205	40 058,40	5,5	—	—	—		2166 (1,4)	270	3205,68	8,4
9	12973 (8,5)	1515	21 497,45	7,0	—	—	—		366 (0,2)	44	507,72	8,7
10	6165 (4.0)	848	9661,04	8,8	—	—	—		—	—	—	—
11	4227 (2,8)	629	6139,73	10,2	—	—	—		—	—	—	—
12	1836 (1,2)	226	2450.04	9,2	—	—	—		—	—	—	—
13	409 (0,3)	42	464,61	9,0	—	—	—		—	—	—	—
14	37 (0,02)	4	32,56	12,3	—	—	—		—	—	—	—

Таблица 4

Частота случаев ишемического инсульта по баллам для ATRIA, CHADS ₂ и CHA ₂ DS ₂ -VASc

Очков .	ATRIA .				ЧАДЫ ₂ .				CHA ₂ DS ₂ -VASc .
Очков .	Количество пациентов (%) .	События .	Человеко-лет .	Ставка на 100 человеко-лет .	Количество пациентов (%) .	События .	Человеко-лет .	Ставка на 100 человеко-лет .	Количество пациентов (%) .	События .	Человеко-лет .	Ставка на 100 человеко-лет .
0	12 938 (8,5)	164	39 878,12	0,4	29 659 (19,5)	641	87 719,83	0,7	12 266 (8,1)	142	37 839.13	0,4
1	10868 (7,0)	200	32 175,58	0,6	38 209 (25,1)	2194		,87	2,4	15 694 (10,3)	337	45 581,64	0,7
2	3729 (2,4)	96	10 249,86	0,9	37 525 (24,7)	2750	77 589,04	3.5	21 463 (14,1)	1028	54 540,93	1,9
3	7126 (4,7)	250	19 623,56	1,3	23 915 (15,7)	2405	44 252,45	5,4	29199 (19,2)	1927	65 875,49	2,9
4	10 155 (6,7)	465	27 282,30	1,7	14 999 ( 9.8)	2032	25 514,56	8,0	29 479 (19,4)	2499	59 936,04	4,2
5	12 461 (8,2)	694	31 072,06	2,2	6387 (4,2)	840	10014,83	8,4	21 367 (14,0)	2198	39 387,13	5,6
6	20 429 (13,4)	1473	46 316.00	3,2	1459 (1,0)	191	2060,78	9,3	13755 (9,0)	1768	23 375,56	7,6
7	26 492 (17,4)	2242	53 322,03	4,2	—	—	—		6398 (4,2)	840	9974,05	8,4
8	22 304 (14.6)	2205	40 058,40	5,5	—	—	—		2166 (1,4)	270	3205,68	8,4
9	12973 (8,5)	1515	21 497,45	7,0	—	—	—		366 (0,2)	44	507,72	8,7
10	6165 (4.0)	848	9661,04	8,8	—	—	—		—	—	—	—
11	4227 (2,8)	629	6139,73	10,2	—	—	—		—	—	—	—
12	1836 (1,2)	226	2450.04	9,2	—	—	—		—	—	—	—
13	409 (0,3)	42	464,61	9,0	—	—	—		—	—	—	—
14	37 (0,02)	4	32,56	12,3	—	—	—		—	—	—	—

Очки .	ATRIA .				ЧАДЫ ₂ .				CHA ₂ DS ₂ -VASc .
Очки .	Количество пациентов (%) .	События .	Человеко-лет .	Ставка на 100 человеко-лет .	Количество пациентов (%) .	События .	Человеко-лет .	Ставка на 100 человеко-лет .	Количество пациентов (%) .	События .	Человеко-лет .	Ставка на 100 человеко-лет .
0	12 938 (8,5)	164	39 878,12	0,4	29 659 (19,5)	641	87 719,83	0,7	12 266 (8,1)	142	37 839.13	0,4
1	10868 (7,0)	200	32 175,58	0,6	38 209 (25,1)	2194		,87	2,4	15 694 (10,3)	337	45 581,64	0,7
2	3729 (2,4)	96	10 249,86	0,9	37 525 (24,7)	2750	77 589,04	3.5	21 463 (14,1)	1028	54 540,93	1,9
3	7126 (4,7)	250	19 623,56	1,3	23 915 (15,7)	2405	44 252,45	5,4	29199 (19,2)	1927	65 875,49	2,9
4	10 155 (6,7)	465	27 282,30	1,7	14 999 ( 9.8)	2032	25 514,56	8,0	29 479 (19,4)	2499	59 936,04	4,2
5	12 461 (8,2)	694	31 072,06	2,2	6387 (4,2)	840	10014,83	8,4	21 367 (14,0)	2198	39 387,13	5,6
6	20 429 (13,4)	1473	46 316.00	3,2	1459 (1,0)	191	2060,78	9,3	13755 (9,0)	1768	23 375,56	7,6
7	26 492 (17,4)	2242	53 322,03	4,2	—	—	—		6398 (4,2)	840	9974,05	8,4
8	22 304 (14.6)	2205	40 058,40	5,5	—	—	—		2166 (1,4)	270	3205,68	8,4
9	12973 (8,5)	1515	21 497,45	7,0	—	—	—		366 (0,2)	44	507,72	8,7
10	6165 (4.0)	848	9661,04	8,8	—	—	—		—	—	—	—
11	4227 (2,8)	629	6139,73	10,2	—	—	—		—	—	—	—
12	1836 (1,2)	226	2450.04	9,2	—	—	—		—	—	—	—
13	409 (0,3)	42	464,61	9,0	—	—	—		—	—	—	—
14	37 (0,02)	4	32,56	12,3	—	—	—		—	—	—	—

Рисунок 2

Распределение случаев по категориям риска, опубликованным точкам отсечения ( A ) и оптимизированным точкам отсечения ( B ).

Рисунок 2

Распределение случаев по категориям риска, опубликованным пороговым значениям ( A ) и оптимизированным пороговым значениям ( B ).

Используя весь диапазон баллов, показатель ATRIA имел C-индекс 0,708 (0,704–0,713), что значительно лучше, чем показатель CHADS ₂, равный 0,690 (0,685–0,695), или показатель CHA ₂ DS _{. 2 Оценка} -VASc 0,694 (0,690–0,700). Используя категориальные опубликованные пороговые значения для низкого, среднего и высокого риска ишемического инсульта, C-индекс ухудшился для всех баллов, но ATRIA и CHADS ₂ по-прежнему превосходили CHA ₂ DS ₂ -VASc, 0 .668 (0,664–0,672), соответственно, 0,663 (0,658–0,668) и 0,593 (0,591–0,595). Однако C-индексы были довольно схожими, когда точки отсечения в категориальной шкале были изменены, чтобы лучше соответствовать показателям ишемического инсульта в шведской когорте. Тогда у ATRIA был C-индекс 0,633 (0,630–0,635), CHADS ₂ 0,649 (0,646–0,653) и CHA ₂ DS ₂ -VASc 0,634 (0,631–0,637).

Используя опубликованные пороговые значения для категориальных оценок, NRI отдает предпочтение ATRIA: 0,16 (0,14–0,17) vs.CHADS ₂ и 0,21 (0,20–0,23) по сравнению с CHA ₂ DS ₂ -VASc. Эти улучшения явились результатом преобладающей реклассификации балла CHADS ₂ (с повышением рейтинга событий, перевешивающим повышенную реклассификацию несобытий) и исключительной понижающей реклассификацией оценки CHA ₂ DS ₂ -VASc ( с понижающей переклассификацией не-событий, перевешивающей понижающую переклассификацию событий). Улучшение чистой реклассификации снизилось почти до нуля при использовании оптимизированных точек отсечения, ATRIA −0.088 (от -0,022 до 0,0041) по сравнению с CHADS ₂ и -0,00086 (от -0,0094 до 0,0076) по сравнению с CHA ₂ DS ₂ -VASc.

Мы оценили три показателя риска у пациентов первичной профилактики в когорте SAF. Эта подгруппа состояла из 132 487 пациентов с 307 235 человеко-годами наблюдения. Все C-индексы ухудшились, но полный балл ATRIA остался выше CHADS ₂ и CHA ₂ DS ₂ -VASc, для ATRIA 0,676 (0,671–0,682), для CHADS ₂ 0.649 (0,644–0,655), а для CHA ₂ DS ₂ -VASc 0,667 (0,662–0,673). Улучшение чистой реклассификации для категорийных баллов с использованием опубликованных пороговых значений по-прежнему в пользу ATRIA по сравнению с CHADS ₂, 0,19 (0,18–0,21), и по сравнению с CHA ₂ DS ₂ -VASc, 0,14 (0,13–0,16) .

Наконец, мы оценили эффективность баллов при прогнозировании тяжелых инсультов; 2289 смертельных инсультов были классифицированы как «тяжелые». Анализ включал 353 234 человеко-года наблюдения.C-индексы заметно улучшились для всех трех баллов, при этом полный балл ATRIA показал наилучшие результаты с C-индексом 0,766 (0,758–0,774), по сравнению с CHADS ₂, 0,738 (0,729–0,748) и с CHA _{. 2} DS ₂ -VASc, 0,749 (0,740–0,758). Улучшение чистой реклассификации дало еще более высокие значения для ATRIA по сравнению с CHADS _2, 0,24 (0,21–0,26) и по сравнению с CHA ₂ DS ₂ -VASc, 0,32 (0,30–0,34) соответственно, при использовании опубликованного разреза -баллы за категориальные оценки.

Обсуждение

Это валидационное исследование, основанное на большой национальной когорте шведских пациентов с ФП, показало, что оценка риска инсульта ATRIA предсказывала ишемический инсульт у пациентов с ФП лучше, чем установленные оценки предсказания риска CHADS ₂ и CHA ₂ DS ₂ -VASc. Поскольку все пациенты с ФП, перенесшие ишемический инсульт в анамнезе, имеют высокий риск инсульта в будущем, точное прогнозирование риска инсульта, вероятно, более важно для пациентов с первичной профилактикой, у которых решение об антикоагуляции менее однозначно.Хотя эффективность всех трех показателей риска несколько ухудшилась в когорте первичной профилактики, рейтинг остался прежним. Напротив, когда мы использовали его для прогнозирования наиболее важного исхода, фатального инсульта, нашего индикатора тяжелого инсульта, результаты были лучше, но снова показатель ATRIA был наиболее точным. Эти результаты подтверждают те, которые были обнаружены в когортах пациентов с ФП в Калифорнии ¹⁰ и в когорте пациентов с ФП в Великобритании. ¹¹ Следует отметить, что шведская когорта AF, использованная в данном исследовании, была основана на той же когорте, что и исходная когорта валидации для оценки CHA ₂ DS ₂ -VASc и цитируется в рекомендациях ESC.⁹

Переменные, включенные в оценки ATRIA, CHADS ₂ и CHA ₂ DS ₂ -VASc, существенно перекрываются. Превосходная эффективность оценки ATRIA, особенно при сравнении оценок полного диапазона, в значительной степени отражает включение большего количества возрастных категорий и более сложной, но, вероятно, более точной системы взвешивания, основанной на формальном статистическом моделировании. Оценка ATRIA более сложна, чем оценки CHADS ₂ и CHA ₂ DS ₂ -VASc, но не должна создавать проблем для приложений компьютеров или интеллектуальных устройств в клинической практике.Шкала ATRIA присваивает особенно высокие веса возрастным категориям и предшествующему ишемическому инсульту, поскольку на эти две характеристики приходится значительная часть прогноза риска инсульта. Напротив, оценки как по шкале CHADS ₂, так и по шкале CHA ₂ DS ₂ -VASc были основаны на неформальной оценке предыдущих исследований, а не на формальном статистическом моделировании, и их балльные оценки предпочитали простоту статистической точности. Одним из следствий этого подхода является то, что пациенты с заданной оценкой CHADS ₂ или CHA ₂ DS ₂ -VASc могут столкнуться с существенно разными рисками инсульта.Это вызывает особую озабоченность у пациентов с порогом низкого риска по шкале CHA ₂ DS ₂ -VASc, где 1 балл присваивается, например, артериальная гипертензия, вероятно, соответствует гораздо более низкому риску инсульта, чем оценка в 1 балл, полученная в возрасте 65–74 лет. ^18,19 Значение CHA ₂ DS ₂ -VASc 1 балл как пороговое значение для антикоагулянтной терапии недавно было поставлено под сомнение. ^18,19

По большей части оценки риска инсульта с ФП применяются клинически как категориальные оценки: низкий, средний и высокий риск.Неизвестно, какой абсолютный риск инсульта лучше всего соответствует низкому, среднему и высокому риску. Тем не менее, руководящие принципы неявно и моделирование решений явно определяют пороговые значения 1 и 2% в год. ^1,20 В рекомендациях ESC низкий риск инсульта ограничен пациентами с показателем CHA ₂ DS ₂ -VASc, равным 0. Длительная антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам с ФП, у которых CHA ₂ DS ₂ -VASc — 1 или больше. В нашем анализе оценка CHA ₂ DS ₂ -VASc, равная 1, соответствовала частоте ишемического инсульта, равной 0.7% в год. Предполагая снижение риска на две трети за счет использования антикоагулянтов, количество пациентов, которые необходимо лечить (в течение 1 года) для предотвращения 1 инсульта, составляет> 200, что, вероятно, принесет небольшую чистую клиническую пользу после учета риска кровотечения. Используя исходные опубликованные пороговые значения баллов, оценка CHA ₂ DS ₂ -VASc имела заметно худший C-индекс. Однако, когда мы оптимизировали пороговые значения баллов для трех схем риска, C-индексы сошлись, а значения NRI приблизились к нулю.Этот вывод подчеркивает тот факт, что баллы могут соответствовать разным абсолютным рискам инсульта в разных группах пациентов с ФП. Методологические различия в составлении когорт и определении исходов инсульта, вероятно, объясняют большую часть этих различий, ^18,19, хотя могут быть истинные различия в рисках инсульта между группами населения. Составителям руководящих указаний необходимо тщательно продумать, насколько точно критерии отсечения риска инсульта применимы к их целевым группам населения.

Настоящее исследование имеет очевидные сильные стороны.Шведские регистры здравоохранения на уровне населения позволяют проводить очень крупномасштабные высококачественные эпидемиологические исследования. Национальный регистр пациентов охватывает все госпитализации в Швеции и обеспечивает основу для долгосрочного комплексного наблюдения. В частности, наш исход ишемического инсульта является специфическим и подтвержден национальным регистром инсульта на основании клинической оценки. ²¹

Следует также учитывать ограничения исследования. Поскольку когорта базируется на стационаре, абсолютные показатели инсульта могут быть несколько завышены по сравнению с популяциями в общинах.Это ограничение применяется к большинству исследований, основанных на национальных регистрах. Точно так же может быть недокодирование факторов риска инсульта, таких как гипертония, в когортах, основанных на больничных диагнозах, но это применимо ко всем оценкам риска инсульта. Оценки рСКФ и протеинурии не проводились. Замещающие коды МКБ-10, выбранные в качестве маркеров почечной недостаточности, могут представлять более тяжелых пациентов. Это приведет к предвзятому отношению к показателям оценки ATRIA. Однако этот эффект, вероятно, невелик, поскольку почечная дисфункция является относительно скромным компонентом шкалы риска инсульта ATRIA.Мы анализировали только пациентов, не принимавших антикоагулянты. Это обычная практика при разработке и оценке шкалы риска инсульта для ФП и основана на опасении, что антикоагулянты могут исказить взаимосвязь между факторами риска и наблюдаемой частотой инсультов. Исключение может привести к смещению отбора, хотя ожидается, что влияние на сравнение оценок будет незначительным. Наконец, отметим, что в недавней статье с использованием национальной базы данных Тайваня сообщается о существенно более высоком C-индексе для CHA ₂ DS ₂ -VASc по сравнению с оценкой ATRIA.²² Мы находим этот результат удивительным, учитывая неэластичность C-индекса ²³ и тот факт, что оценка ATRIA включает все значимые факторы риска CHA ₂ DS ₂ -VASc плюс дополнительную возрастную категорию и формально полученный набор весов факторов риска. Частота событий, сообщенная для тайваньской когорты, была в 2,5 раза выше, чем частота, которую мы сообщаем для шведской когорты ФП. Чтобы согласовать такие разрозненные результаты, необходима строгая стандартизация анализа национальных баз данных, используемых для разработки и оценки показателей риска инсульта ФП.¹⁹

Заключение

Точные шкалы риска ишемического инсульта необходимы, чтобы помочь врачам оценить ожидаемую пользу антикоагулянтов для пациентов с ФП. В ходе текущего анализа большой национальной шведской когорты ФП мы обнаружили, что оценка ATRIA работает лучше, чем оценки CHADS ₂ или CHA ₂ DS ₂ -VASc, которые в настоящее время включены в рекомендации. Мы также продемонстрировали, что показатели категориальной оценки (низкий / средний / высокий риск) чувствительны к абсолютной частоте инсультов, которая, по-видимому, варьируется в разных когортах, что повышает вероятность того, что точки отсечки многоточечных оценок, возможно, потребуется скорректировать для разных целевых групп с ФП, чтобы добиться наилучшего профилактического эффекта от ишемического инсульта от антикоагулянтной терапии.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы доступны в European Heart Journal онлайн.

Вклад авторов

S.A., Y.C., M.B. проведен статистический анализ; D.E.S. управлял финансированием и надзором; S.A. получила данные; D.E.S., S.A. разработали и разработали исследование; S.A., A.A., D.E.S. подготовил рукопись; D.E.S., M.B., A.S.G. сделал критический пересмотр рукописи для ключевого интеллектуального содержания.

Финансирование

S.A. был поддержан Шведским медицинским обществом и Советом графства Стокгольм. D.E.S. была частично поддержана фондом Элиота Б. и Эдит С. Шулман из Массачусетской больницы общего профиля (Бостон, Массачусетс, США).

Конфликт интересов: D.E.S. получил исследовательскую поддержку от Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim и Medtronic; и работал консультантом или членом консультативного совета в компаниях Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Johnson and Johnson, Medtronic, Merck, Pfizer и CVS Health.A.S.G. получил исследовательские гранты через свое учреждение от CSL Behring и iRhythm Technologies.

Список литературы

Camm

Kirchhof

Lip

Schotten

Савельева

Ernst

02

S Vander

Аль-Аттар

Hindricks

Prendergast

Heidbuchel

Alfieri

Angelini

Colonna

De Caterina

De Sutter

Goette

Gorenek

Heldal

Kolh

Le Heuzey

Ponikowski

Rutten

ФХ

Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий: Целевая группа по лечению фибрилляции предсердий Европейского общества кардиологов (ESC)

Eur Heart J

2010

;

2369

—

2429

Singer

Albers

Dalen

Fang

AS Гальперин

Уступ

Мэннинг

Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий: Научно-обоснованные клинические практические рекомендации Американского колледжа грудных врачей (8-е издание)

Комод

2008

;

133

(6 доп.)

546S

—

592S

Кромка

Andreotti

Fauchier

Huber

K Hylek

Knight

Lane

Levi

Marín

Palareti

Kirchhof

Оценка и лечение риска кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий: позиционный документ Европейской ассоциации сердечного ритма, одобренный Рабочей группой по тромбозу Европейского общества кардиологов

Europace

2011

;

723

—

746

Клык

Chang

Hylek

Henault

Jensvold

Singer

Смерть или инвалидность от варфарин-ассоциированных внутричерепных и экстракраниальных кровоизлияний

Am J Med

2007

;

120

700

—

705

Датчик

Waterman

Shannon

Boechler

Rich

MW Рэдфорд

МДж

Валидация схем клинической классификации для прогнозирования инсульта: результаты Национального реестра мерцательной аритмии

JAMA

2001

;

285

2864

—

2870

Уступ

Nieuwlaat

Пистеры

Lane

, 1 9.

Уточнение клинической стратификации риска для прогнозирования инсульта и тромбоэмболии при фибрилляции предсердий с использованием нового подхода, основанного на факторах риска: европейское исследование сердца по фибрилляции предсердий

Комод

2010

;

137

263

—

272

Клык

Chang

Borowsky

Pomernacki

Певица

Сравнение схем стратификации риска для прогнозирования тромбоэмболии у людей с неклапанной фибрилляцией предсердий

J Am Coll Cardiol

2008

;

810

–

815

Keogh

Wallace

Dillon

Dimitrov

Fahey

Проверка правила клинического прогноза CHADS2 для прогнозирования ишемического инсульта. Систематический обзор и метаанализ

Thromb Haemost

2011

;

106

528

—

538

Friberg

Rosenqvist

Lip

Оценка схем стратификации риска ишемического инсульта и кровотечения у 182 678 пациентов с фибрилляцией предсердий: Шведское когортное исследование фибрилляции предсердий

Eur Heart J

2012

;

1500

—

1510

.10

Singer

Chang

Borowsky

Fang

Pomernacki

Удальцова

Reynolds

Новая схема оценки риска для прогнозирования ишемического инсульта и других тромбоэмболий при фибрилляции предсердий: оценка риска инсульта в исследовании ATRIA

J Am Heart Assoc

2013

;

e000250

.11

Van Den Ham

Klungel

Singer

Leufkens

HGM

Van Staa

. 9000

Сравнительная эффективность оценок риска ATRIA, CHADS2 и CHA2DS2-VASc для прогнозирования инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий в национальной базе данных первичной медико-санитарной помощи и их влияние на решения о лечении

J Am Coll Cardiol

2015

;

1851

—

1859

.12

Wettermark

Hammar

Fored

Leimanis

Otterblad11,

Otterblad11

Bergman

Persson

Sundström

Westerholm

Rosén

Новый Шведский регистр рецептурных лекарств — возможности для фармакоэпидемиологических исследований и опыт первых шести месяцев

Pharmacoepidemiol Drug Saf

2007

;

726

—

735

.13

Olesen

Lip

Hansen

Tolstrup

9000 Lindhardsen

Selmer

Ahlehoff

Olsen

Gislason

Torp-Pedersen

Валидация схем стратификации риска для прогнозирования инсульта и тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий: общенациональное когортное исследование

BMJ

2011

;

342

d124

.14

Poli

Lip

Antonucci

Grifoni

Lane

Стратификация риска инсульта в «реальной» популяции пожилых людей с фибрилляцией предсердий, принимающей антикоагулянты

J Кардиоваск Электрофизиол

2011

;

—

,15

Кремерс

Согласованность данных о времени выживания: фиксированные и зависящие от времени ковариаты и возможные связи в предикторе и времени

Рочестер, Миннесота

Mayo Clinic

;

2007

.16

Pencina

D’Agostino

Sr,

D’Agostino

Jr,

Vasan

Оценка дополнительной прогностической способности нового маркера: от области под кривой ROC до реклассификации и выше

Stat Med

2008

;

157

—

172

,17

Pencina

D’Agostino

Sr,

Steyerberg

Расширение расчетов улучшения чистой реклассификации для измерения полезности новых биомаркеров

Stat Med

2011

;

—

,18

Friberg

Skeppholm

Terént

Преимущества антикоагуляции маловероятны у пациентов с фибрилляцией предсердий и шкалой CHAD2DS2-VASc 1

J Am Coll Cardiol

2015

;

225

—

232

,19

Singer

Ezekowitz

Повышение точности прогнозирования риска инсульта при фибрилляции предсердий

J Am Coll Cardiol

2015

;

233

—

235

.20

Eckman

Singer

Rosand

Greenberg

Переломный момент: решение начать антикоагулянтную терапию пациентам с фибрилляцией предсердий

Circ Cardiovasc Qual Outcomes

2011

;

—

.21

Asplund

Hulter Åsberg

Appelros

Bjarne

Eriksson

Йоханссон

Norrving

Stegmayr

Terént

Wallin

Wester

История Рикс-Инсульта: создание устойчивого национального регистра для оценки качества лечения инсульта

Int J Stroke

2011

;

—

108

.22

Чао

Лю

Ван

Лин

Чанг

Tuan

Chen

Lip

Chen

Использование шкалы CHA2DS2-VASc для уточнения стратификации риска инсульта у азиатских пациентов «низкого риска» с фибрилляцией предсердий

J Am Coll Cardiol

2014

;

1658

—

1665

,23

Повар

Статистическая оценка прогностических моделей в сравнении с диагностическими: за пределами кривой ROC

Clin Chem

2008

;

—

Шкала

CHA2DS2-VASc определяет тех пациентов с фибрилляцией предсердий и шкалой CHADS2, равной 1, которым пероральная антикоагулянтная терапия вряд ли поможет | Европейский журнал сердца

Аннотация

Цели

Оценка CHA ₂ DS ₂ -VASc является модификацией шкалы CHADS ₂, которая направлена на улучшение прогнозирования риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) путем добавления трех факторов риска: возраст 65– 74, женский пол и сосудистые заболевания в анамнезе.В то время как предыдущие оценки шкалы CHA ₂ DS ₂ -VASc включали всех пациентов с ФП, цель этого анализа состояла в том, чтобы оценить ее различительную способность только у тех пациентов, для которых рекомендации по антитромботическому лечению являются неопределенными (например, CHADS ₂ оценка 1).

Методы и результаты

Мы выбрали всех пациентов с оценкой 1 по шкале CHADS ₂ из исследований AVERROES и ACTIVE, которые лечились ацетилсалициловой кислотой с клопидогрелом или без него, и рассчитали частоту ишемического или неуточненного инсульта или системной эмболии (SSE). ) в соответствии с их оценкой CHA ₂ DS ₂ -VASc.Из 4670 пациентов с исходной оценкой CHADS ₂, равной 1, 26% имели оценку CHA ₂ DS ₂ -VASc равную 1, а 74% имели оценку ≥2. После 11414 пациенто-лет наблюдения ежегодная частота ССЭ составила 0,9% (95% ДИ: 0,6–1,3) и 2,1% (95% ДИ: 1,8–2,5) для пациентов с CHA ₂ DS ₂ -VASc 1 и ≥2 баллов соответственно. C-статистика по шкале CHA ₂ DS ₂ -VASc составила 0,587 (95% ДИ: 0,550–0,624). Возраст от 65 до <75 лет был самым сильным из трех новых факторов риска по шкале CHA ₂ DS ₂ -VASc.

Заключение

Оценка CHA ₂ DS ₂ -VASc переклассифицирует 26% пациентов с оценкой 1 по шкале CHADS ₂ до низкого годового риска ССЭ, равного 1%. Этот риск кажется достаточно низким, чтобы отказаться от лечения антикоагулянтами.

Редакционный комментарий к этой статье см. На стр. 168 (doi: 10.1093 / eurheartj / ehs378)

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) — это распространенная аритмия сердца, повышающая риск инсульта в пять раз.¹ Антагонисты витамина К (VKA) с коррекцией дозы и ацетилсалициловая кислота (ASA) снижают риск инсульта на 64 и 19% соответственно. ² Хотя терапия АВК более эффективна, чем АСК в предотвращении ишемического инсульта, ее польза нивелируется повышенным риском кровотечения. ² Следовательно, ключ к решению начать терапию АВК требует выявления тех пациентов, у которых риск ишемического инсульта без антикоагулянтов достаточно высок, чтобы перевесить повышенный риск внутричерепного и большого экстракраниального кровотечения, связанного с терапией АВК.Для пациентов с ФП было предложено несколько схем стратификации риска инсульта. ³ Из них наиболее широко используется шкала CHADS ₂, поскольку она не требует дорогостоящих дополнительных тестов, легко применяется и запоминается врачами, а также была подтверждена для обеспечения значительной дискриминации по рискам. ³ По шкале CHADS ₂ назначается 1 балл за сердечную недостаточность, артериальную гипертензию, возраст ≥75 лет и сахарный диабет и 2 балла за перенесенный инсульт или преходящую ишемическую атаку.Все руководящие принципы рекомендуют пациентам с показателем CHADS ₂ 2 или выше лечить терапию АВК, поскольку риск ишемического инсульта превышает повышенный риск кровотечения, вызванного терапией АВК. ^4–6 Однако руководящие принципы менее жесткие в своих рекомендациях в отношении пациентов с оценкой 1 по шкале CHADS ₂, что отражает неуверенность в преимуществах терапии АВК в этой популяции. ^4–6

Оценка CHA ₂ DS ₂ -VASc была предложена в качестве улучшения оценки CHADS ₂ специально для дискриминации по риску пациентов с более низким риском.⁷ По сравнению с оценкой CHADS ₂, оценка CHA ₂ DS ₂ -VASc включает три дополнительных фактора риска ишемического инсульта: возраст 65–74 года, женский пол и сосудистые заболевания, последнее определяется как перенесенный инфаркт миокарда или заболевание периферических артерий. ⁷ Оценка CHA ₂ DS ₂ -VASc была подтверждена в нескольких когортах пациентов с ФП и, как было показано, обеспечивает скромную, но значительную дискриминацию риска инсульта.^7–10 Однако, поскольку большинство пациентов в этих валидационных когортах имели оценку 2 по шкале CHADS ₂ или выше, рекомендации по лечению не изменились независимо от оценки по шкале CHA ₂ DS ₂ -VASc. Важный нерешенный вопрос заключается в том, улучшает ли оценка CHA ₂ DS ₂ -VASc дискриминацию риска у пациентов, у которых неясно, полезно ли лечение антикоагулянтами (то есть тех, у кого оценка CHADS ₂ равна 1). Кроме того, в некоторых из предыдущих когорт валидации пациенты получали антикоагулянтную терапию с АВК.^7,8 Это проблематично, потому что дискриминация по риску у пациентов, уже получающих АВК, не имеет отношения к решению, лечить АВК или нет. Таким образом, идеально проверить оценку риска инсульта у пациентов, не получавших лечения или, что более практично, с антитромбоцитарной терапией, потому что считается неэтичным отказываться от всех видов антитромботической терапии у пациентов с ФП, у которых есть дополнительный фактор риска инсульта.

Целью настоящего исследования было определение способности шкалы CHA ₂ DS ₂ -VASc различать риск инсульта у пациентов с ФП с оценкой 1 по шкале CHADS ₂ и тем самым определять тех пациентов, для которых назначаются антикоагулянты. терапия может не принести пользы.

Методы

Пациенты

Для настоящего анализа мы выбрали пациентов с ФП и оценкой 1 по шкале CHADS ₂, которые лечились либо только ASA, либо ASA и клопидогрелом из трех ранее опубликованных исследований: AVERROES, ACTIVE-W и ACTIVE-A. ^11–13 Исследование AVERROES (Апиксабан в сравнении с ацетилсалициловой кислотой для предотвращения инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые не прошли или не подходят для лечения антагонистами витамина К) было разработано для определения эффективности и безопасности апиксабана по сравнению с АСК для лечения пациенты с ФП, которым терапия АВК была сочтена неподходящей.¹¹ Испытания ACTIVE (исследование фибрилляции предсердий клопидогрела с ирбесартаном для профилактики сосудистых событий) были начаты для оценки роли клопидогрела в сочетании с АСК в профилактике инсульта и других сосудистых событий у пациентов с ФП. В исследовании ACTIVE-W сравнивали клопидогрель плюс АСК с терапией АВК, а в исследовании ACTIVE-А сравнивали клопидогрель плюс АСК с одной АСК у пациентов, для которых терапия АВК была сочтена неподходящей. ^12,13

Критерии включения в исследования AVERROES и ACTIVE были схожими и подробно описаны в другом месте.^11–13 Короче говоря, пациенты соответствовали критериям отбора, если у них была задокументированная ФП (в течение 6 месяцев до включения или на исходном уровне) и один из следующих факторов риска инсульта: предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака, возраст 75 лет или пожилые, артериальная гипертензия, сахарный диабет, задокументированное заболевание периферических артерий или фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 35–45% или менее. Пациенты с застойной сердечной недостаточностью (класс 2 по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации или выше) и ФВЛЖ> 45% соответствовали критериям участия в исследованиях AVERROES, но не в исследовании ACTIVE.Пациенты с системными эмболами не центральной нервной системы (ЦНС) или с ишемической болезнью сердца (ИБС) и в возрасте 55–74 лет в качестве единственного фактора риска инсульта были допущены к участию в исследованиях ACTIVE, но не в исследовании AVERROES.

Ключевыми критериями исключения для трех испытаний были показание для ВАК, отличных от ФП (например, механические клапаны сердца), или показание для клопидогрела (только АКТИВНЫЕ испытания, например, недавние стенты коронарной артерии), клапанная болезнь, требующая хирургического вмешательства, или высокий риск кровотечения (определено несколько иначе в исследованиях AVERROES и ACTIVE, но включает активную язвенную болезнь или серьезное кровотечение в предшествующие 6 месяцев, внутричерепное кровотечение в анамнезе, продолжающееся злоупотребление алкоголем или наркотиками, тромбоцитопению <50–100 × 10 ⁹ / L, или известные задокументированные геморрагические тенденции).Из исследования AVERROES также были исключены пациенты с тяжелой почечной недостаточностью или уровнем печеночных трансаминаз, превышающим верхний предел нормы более чем в два раза.

Суточная доза ASA в исследованиях ACTIVE и AVERROES составляла от 75 до 324 мг. В исследованиях ACTIVE клопидогрель назначался в фиксированной дозе 75 мг один раз в день.

Испытания AVERROES и ACTIVE соответствовали Хельсинкской декларации. Протоколы исследования были одобрены институциональными советами по этике, и все участники предоставили письменное информированное согласие.

Результаты и статистический анализ

Результатом этого анализа была комбинация ишемического или неспецифического инсульта и системной эмболии, не связанной с ЦНС. Инсульт — это клинический диагноз, который ставится на основании типичных симптомов, продолжающихся не менее 24 часов. Визуализация головного мозга, доступная для подавляющего большинства пациентов, не требовалась, но была рекомендована для общей диагностики инсульта. В трех исследованиях инсульты были подразделены на ишемические, первичные геморрагические или инсульты неопределенного типа.В этом анализе первичный геморрагический инсульт не принимался во внимание, поскольку основное внимание уделялось прогнозированию ишемического инсульта. Системный эмбол вне ЦНС был определен как острая потеря кровотока в периферической артерии, подтвержденная доказательствами эмболии из хирургических образцов, ангиографии или других объективных исследований. Все результаты исследования оценивались комитетами, не имеющими отношения к назначенному лечению. Информация о задокументированных сердечно-сосудистых событиях до включения в исследование была собрана в начале исследования.

Оценка CHA ₂ DS ₂ -VASc была рассчитана с соответствующими переменными, собранными на исходном уровне. Информация о ранее перенесенных ИБС или инфаркте миокарда для пациентов в исследовании AVERROES не собиралась. Были рассчитаны доли участников с оценками CHA ₂ DS ₂ -VASc 1, 2, 3 и 4. Показатели заболеваемости рассчитывались путем деления количества событий на количество пациенто-лет наблюдения. Время до первого события — это время от регистрации до самого раннего возникновения ишемического или неспецифического инсульта или системной эмболии, не связанной с ЦНС.Пациенты подвергались цензуре либо в момент смерти, либо после прекращения наблюдения, либо в конце исследования, в зависимости от того, что происходило раньше. Показатели заболеваемости были рассчитаны для пациентов с CHA ₂ DS ₂ -VASc с оценкой 1, 2, 3, 4 и 2–4. Показатели заболеваемости были рассчитаны для всех пациентов (т.е. пациентов, получавших только АСК или комбинированную АСК и клопидогрел), и пациентов, получавших только АСК. Кумулятивные коэффициенты риска Каплана – Мейера с течением времени были нанесены на график для всех пациентов и пациентов с оценками CHA ₂ DS ₂ -VASc, равными 1 и 2–4.Модели пропорциональной регрессии рисков Кокса использовались для оценки относительного увеличения риска, связанного с оценкой CHA ₂ DS ₂ -VASc, равной 2, 3 или 4, и 2–4 по сравнению с 1.

CHA ₂ DS _{2 Оценка} -VASc для различения пациентов с высоким и низким риском оценивалась с помощью c-статистики Харрелла и чистого улучшения переклассификации (NRI) для данных времени до события, как описано Pencina и соавторами. ^14–16 При расчете NRI использовались оценки Каплана – Мейера годового риска.Пациенты с оценкой CHA ₂ DS ₂ -VASc, равной 1, были расценены как «переклассифицированные вниз», а пациенты с оценкой CHA ₂ DS ₂ -VASc 2–4 считались «переклассифицированными вверх» . Пределы 95% доверительного интервала (ДИ) для NRI составляли 2,5-й и 97,5-й процентили, полученные с 1000 образцов начальной загрузки.

Для оценки относительного вклада новых факторов риска CHA ₂ DS ₂ -VASc (т.е. возрастная категория от 65 до <75 лет, дополнительный балл для возраста старше 75 лет, заболевания периферических артерий или перенесенного инфаркта миокарда , и женский пол), были подобраны одномерные модели регрессии Кокса и многомерные модели для корректировки факторов друг для друга.Анализы проводили с использованием программного обеспечения для статистического анализа, версия 9.2 системы SAS для SunOS (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США).

Результаты

Из 13 673 пациентов, которые были рандомизированы на антитромбоцитарную терапию в трех испытаниях, 4670 имели оценку 1 по шкале CHADS ₂ и были использованы в настоящем анализе. Из них 48% (2240 пациентов) были рандомизированы для получения только АСК, а 52% (2430 пациентов) были рандомизированы для получения комбинированного лечения АСК и клопидогрела.Среднее время наблюдения составило 2,5 года [стандартное отклонение (SD) 1,4 года]. Пациенты из двух исследований ACTIVE имели более длительное время наблюдения, чем пациенты из исследования AVERROES [в среднем 2,9 года (стандартное отклонение 1,4 года) и 1,1 года (0,5 года), соответственно]. Базовые характеристики приведены в таблице . Всего 1924 пациента (41%) были моложе 65 лет, 2241 пациент (48%) были в возрасте от 65 до <75 лет и 505 пациентов (11%) были в возрасте 75 лет и старше. У большинства пациентов была постоянная ФП (52%), у 19% - стойкая ФП и у 28% - пароксизмальная ФП.Помимо возраста, наиболее частым фактором риска инсульта была гипертензия (присутствует у 79% пациентов, , таблица 1, ).

Таблица 1

Исходные характеристики пациентов с 1 баллом по шкале CHADS ₂, получавших только ASA или комбинированные ASA и клопидогрель

Характеристика .	Все ( N = 4670) .	CHA ₂ DS ₂ -VASc оценка 0 или 1 ( N = 1224) .	CHA ₂ DS ₂-Оценка VASc ≥2 ( N = 3446) .
Средний возраст, лет (СО)	65,5 (9,0)	56,5 (6,4)	68,9 (7,3)
Женский пол, n (%)	1589 (34)	0 (0)	1589 (46)
Антиагрегантное лечение, n (%)
ASA	2240 (48)	602 (49)	1638 (48)
ASA и клопидогрель	2430 (52)	622 (51)	1808 (53)
Классификация фибрилляции предсердий, n (%) ^a
Постоянно	2439 ( 52)	567 (46)	1872 (54)
Пароксизмальный	1324 (28)	374 (31)	950 (28)
Стойкий	899 (19)	280 (23)	619 (18)
Наличие CHA ₂ DS ₂ -VASc переменных, n (%)
Сердечная недостаточность	282 (6)	98 (8)	184 (5)
Гипертония, лечение	3710 (79)	1063 (87)	2647 (77)
Возраст <65 лет	1924 (41)	1224 (100)	700 (20)
Возраст от 65 до <74 лет	2241 (48)	0 (0)	2241 (65)
Возраст ≥75 лет	505 (11)	0 (0)	505 (15)
Сахарный диабет, получающий лечение	119 (3)	45 (4)	74 (2)
Заболевание периферических артерий	88 (2)	0 (0)	88 (3)
Инфаркт миокарда ^{б 90 629}	337 (9)	0 (0)	337 (12)
Ишемическая болезнь сердца ^b	646 (18)	43 (5)	603 (22)
Ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака	0 (0)	0 (0)	0 (0)

Характеристика .	Все ( N = 4670) .	CHA ₂ DS ₂ -VASc оценка 0 или 1 ( N = 1224) .	CHA ₂ DS ₂-Оценка VASc ≥2 ( N = 3446) .
Средний возраст, лет (СО)	65,5 (9,0)	56,5 (6,4)	68,9 (7,3)
Женский пол, n (%)	1589 (34)	0 (0)	1589 (46)
Антиагрегантное лечение, n (%)
ASA	2240 (48)	602 (49)	1638 (48)
ASA и клопидогрель	2430 (52)	622 (51)	1808 (53)
Классификация фибрилляции предсердий, n (%) ^a
Постоянно	2439 ( 52)	567 (46)	1872 (54)
Пароксизмальный	1324 (28)	374 (31)	950 (28)
Стойкий	899 (19)	280 (23)	619 (18)
Наличие CHA ₂ DS ₂ -VASc переменных, n (%)
Сердечная недостаточность	282 (6)	98 (8)	184 (5)
Гипертония, лечение	3710 (79)	1063 (87)	2647 (77)
Возраст <65 лет	1924 (41)	1224 (100)	700 (20)
Возраст от 65 до <74 лет	2241 (48)	0 (0)	2241 (65)
Возраст ≥75 лет	505 (11)	0 (0)	505 (15)
Сахарный диабет, получающий лечение	119 (3)	45 (4)	74 (2)
Заболевание периферических артерий	88 (2)	0 (0)	88 (3)
Инфаркт миокарда ^{б 90 629}	337 (9)	0 (0)	337 (12)
Ишемическая болезнь сердца ^b	646 (18)	43 (5)	603 (22)
Ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака	0 (0)	0 (0)	0 (0)

Таблица 1

Исходные характеристики пациентов с 1 баллом CHADS ₂, получавших только ASA, или с комбинированным АСК и клопидогрелом

Характеристика .	Все ( N = 4670) .	CHA ₂ DS ₂ -VASc оценка 0 или 1 ( N = 1224) .	CHA ₂ DS ₂-Оценка VASc ≥2 ( N = 3446) .
Средний возраст, лет (СО)	65,5 (9,0)	56,5 (6,4)	68,9 (7,3)
Женский пол, n (%)	1589 (34)	0 (0)	1589 (46)
Антиагрегантное лечение, n (%)
ASA	2240 (48)	602 (49)	1638 (48)
ASA и клопидогрель	2430 (52)	622 (51)	1808 (53)
Классификация фибрилляции предсердий, n (%) ^a
Постоянно	2439 ( 52)	567 (46)	1872 (54)
Пароксизмальный	1324 (28)	374 (31)	950 (28)
Стойкий	899 (19)	280 (23)	619 (18)
Наличие CHA ₂ DS ₂ -VASc переменных, n (%)
Сердечная недостаточность	282 (6)	98 (8)	184 (5)
Гипертония, лечение	3710 (79)	1063 (87)	2647 (77)
Возраст <65 лет	1924 (41)	1224 (100)	700 (20)
Возраст от 65 до <74 лет	2241 (48)	0 (0)	2241 (65)
Возраст ≥75 лет	505 (11)	0 (0)	505 (15)
Сахарный диабет, получающий лечение	119 (3)	45 (4)	74 (2)
Заболевание периферических артерий	88 (2)	0 (0)	88 (3)
Инфаркт миокарда ^{б 90 629}	337 (9)	0 (0)	337 (12)
Ишемическая болезнь сердца ^b	646 (18)	43 (5)	603 (22)
Ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака	0 (0)	0 (0)	0 (0)

Характеристика .	Все ( N = 4670) .	CHA ₂ DS ₂ -VASc оценка 0 или 1 ( N = 1224) .	CHA ₂ DS ₂-Оценка VASc ≥2 ( N = 3446) .
Средний возраст, лет (СО)	65,5 (9,0)	56,5 (6,4)	68,9 (7,3)
Женский пол, n (%)	1589 (34)	0 (0)	1589 (46)
Антиагрегантное лечение, n (%)
ASA	2240 (48)	602 (49)	1638 (48)
ASA и клопидогрель	2430 (52)	622 (51)	1808 (53)
Классификация фибрилляции предсердий, n (%) ^a
Постоянно	2439 ( 52)	567 (46)	1872 (54)
Пароксизмальный	1324 (28)	374 (31)	950 (28)
Стойкий	899 (19)	280 (23)	619 (18)
Наличие CHA ₂ DS ₂ -VASc переменных, n (%)
Сердечная недостаточность	282 (6)	98 (8)	184 (5)
Гипертония, лечение	3710 (79)	1063 (87)	2647 (77)
Возраст <65 лет	1924 (41)	1224 (100)	700 (20)
Возраст от 65 до <74 лет	2241 (48)	0 (0)	2241 (65)
Возраст ≥75 лет	505 (11)	0 (0)	505 (15)
Сахарный диабет, получающий лечение	119 (3)	45 (4)	74 (2)
Заболевание периферических артерий	88 (2)	0 (0)	88 (3)
Инфаркт миокарда ^{б 90 629}	337 (9)	0 (0)	337 (12)
Ишемическая болезнь сердца ^b	646 (18)	43 (5)	603 (22)
Ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака	0 (0)	0 (0)	0 (0)

Из 4670 пациентов с оценкой 1 по шкале CHADS ₂, по шкале CHA ₂ DS _{2 Оценка} -VASc составляла 1 у 26% пациентов и 42%, 26% и 3% пациентов имели CHA ₂ DS ₂ -VASc баллы 2, 3 и 4, соответственно ( Таблица 2 ).

Таблица 2 Распределение

CHA ₂ DS ₂ -VASc баллов у пациентов с CHADS ₂ баллов 1

CHA ₂ DS ₂ -VASc баллов .	№ (%) .
Все	4670 (100)
1	1224 (26)
2	1984 (42)
3	1338 (29)
4	124 (3)

CHA ₂ DS ₂ -Счет VASc .	№ (%) .
Все	4670 (100)
1	1224 (26)
2	1984 (42)
3	1338 (29)
4	124 (3)

Таблица 2

Распределение CHA ₂ DS ₂ -VASc баллов у пациентов с CHADS ₂ баллов 1

CHA ₂ DS _{2 балла} -VASc .	№ (%) .
Все	4670 (100)
1	1224 (26)
2	1984 (42)
3	1338 (29)
4	124 (3)

CHA ₂ DS ₂ -Счет VASc .	№ (%) .
Все	4670 (100)
1	1224 (26)
2	1984 (42)
3	1338 (29)
4	124 (3)

Таблица 3 показывает частоту комбинированного исхода ишемического или неспецифического инсульта или системной эмболии, не связанной с ЦНС. Из 4670 пациентов с 11 414 пациенто-годами 205 пациентов испытали исход, что составляет 1 случай.8 на 100 пациенто-лет (95% ДИ: 1,6–2,1). Пациенты с оценкой CHA ₂ DS ₂ -VASc, равной 1, имели показатель заболеваемости 0,9 на 100 пациенто-лет (95% ДИ: 0,6–1,3), а пациенты с CHA ₂ DS ₂ -VASc балл ≥2 имел более чем двукратное увеличение показателя: 2,1 на 100 пациенто-лет (95% ДИ: 1,8–2,5; отношение рисков: 2,45, 95% ДИ: 1,66–3,75). Частота заболеваемости у пациентов с CHA ₂ DS ₂ -VASc с оценкой 2, 3 или 4 составила 2,0 на 100 пациенто-лет (95% ДИ: 1.6–2,4) и 2,4 на 100 пациенто-лет (95% ДИ: 1,9–2,9), соответственно (, таблица 3, ). Заболеваемость у пациентов, получавших только АСК, была выше, чем у пациентов, получавших одновременно АСК и клопидогрел (2,3 против 1,3 на 100 пациенто-лет, , таблица 4, ). Увеличение относительного риска с увеличением показателя CHA ₂ DS ₂ -VASc было одинаковым независимо от типа антиагрегантного лечения.

Таблица 3

Частота ишемического или неуточненного инсульта или системной эмболии не ЦНС у пациентов с оценкой 1 по шкале CHADS ₂, получавших только ASA или комбинированные ASA и клопидогрел

.	Количество событий ^a / пациентов .	Пациент-годы наблюдения .	Уровень заболеваемости, на 100 пациенто-лет .	Коэффициент опасности (95% ДИ) ^b .	c-статистика Харрелла (95% ДИ) ^c .	NRI (95% ДИ) ^d .
Все	205/4670	11414	1.8 (1,6–2,1)
CHA ₂ DS ₂ -VASc
1	27/1224	3074	0,9 (0,6–1,3)	1	0,587 (0,550–0,624)
2	92/1984	4729	2,0 (1,6–2,4)	2,2 (1,5–3,5)
3–4	86/1462	3610	2.4 (1,9–2,9)	2,7 (1,8–4,3)
1	27/1224	3074	0,9 (0,6–1,3)	1	0,567 (0,541–0,592)	0,27 (0,11–0,41)
2–4	178/3446	8340	2,1 (1,8–2,5)	2,5 (1,7–3,8)

.	Количество событий ^a / пациентов .	Пациент-годы наблюдения .	Уровень заболеваемости, на 100 пациенто-лет .	Коэффициент опасности (95% ДИ) ^b .	c-статистика Харрелла (95% ДИ) ^c .	NRI (95% ДИ) ^d .
Все	205/4670	11414	1,8 (1,6–2,1)
CHA ₂ DS ₂ -VASc
1	27/1224	3074	0.9 (0,6–1,3)	1	0,587 (0,550–0,624)
2	92/1984	4729	2,0 (1,6–2,4)	2,2 (1,5–3,5)
3–4	86/1462	3610	2,4 (1,9–2,9)	2,7 (1,8–4,3)
1	27/1224	3074	0,9 (0,6–1,3)	1	0.567 (0,541–0,592)	0,27 (0,11–0,41)
2–4	178/3446	8340	2,1 (1,8–2,5)	2,5 (1,7–3,8)

Таблица 3

Частота ишемического или неуточненного инсульта или системной эмболии не ЦНС у пациентов с оценкой 1 по шкале CHADS ₂, получавших только АСК или комбинированную АСК и клопидогрел

.	Количество событий ^a / пациентов .	Пациент-годы наблюдения .	Уровень заболеваемости, на 100 пациенто-лет .	Коэффициент опасности (95% ДИ) ^b .	c-статистика Харрелла (95% ДИ) ^c .	NRI (95% ДИ) ^d .
Все	205/4670	11414	1,8 (1,6–2,1)
CHA ₂ DS ₂ -VASc
1	27/1224	3074	0.9 (0,6–1,3)	1	0,587 (0,550–0,624)
2	92/1984	4729	2,0 (1,6–2,4)	2,2 (1,5–3,5)
3–4	86/1462	3610	2,4 (1,9–2,9)	2,7 (1,8–4,3)
1	27/1224	3074	0,9 (0,6–1,3)	1	0.567 (0,541–0,592)	0,27 (0,11–0,41)
2–4	178/3446	8340	2,1 (1,8–2,5)	2,5 (1,7–3,8)

.	Количество событий ^a / пациентов .	Пациент-годы наблюдения .	Уровень заболеваемости, на 100 пациенто-лет .	Коэффициент опасности (95% ДИ) ^b .	c-статистика Харрелла (95% ДИ) ^c .	NRI (95% ДИ) ^d .
Все	205/4670	11414	1,8 (1,6–2,1)
CHA ₂ DS ₂ -VASc
1	27/1224	3074	0,9 (0,6–1,3)	1	0.587 (0,550–0,624)
2	92/1984	4729	2,0 (1,6–2,4)	2,2 (1,5–3,5)
3–4	86/1462	3610	2,4 (1,9–2,9)	2,7 (1,8–4,3)
1	27/1224	3074	0,9 (0,6–1,3)	1	0,567 (0,541–0,592)	0.27 (0,11–0,41)
2–4	178/3446	8340	2,1 (1,8–2,5)	2,5 (1,7–3,8)

Таблица 4

Частота ишемического или неуточненного инсульта или системной эмболии, не связанной с ЦНС, в зависимости от типа антиагрегантного лечения

.	Количество событий ^a / пациентов .	Пациент-годы наблюдения .	Уровень заболеваемости, на 100 пациенто-лет .	Коэффициент опасности (95% ДИ) ^b .
Комбинированный ASA и клопидогрель
Все	79/2430	5950	1,3 (1,1–1,7)
CHA ₂ DS ₂ -VASc					1	11/622	1609	0,7 (0,3–1,2)	1
2	38/1020	2421	1.6 (1,1–2,2)	2,4 (1,2–4,8)
3–4	30/788	1921	1,6 (1,1–2,2)	2,3 (1,2–4,8)
1	11/622	1609	0,7 (0,3–1,2)	1
2–4	68/1808	4341	1,6 (1,2–2,0)	2,3 (1,3–4,6)
Только ASA
Все	126/2240	5463	2.3 (1,9–2,8)
CHA ₂ DS ₂ -VASc
1	16/602	1465	1,1 (0,6–1,8)	1
2	54/964	2309	2,3 (1,8–3,1)	2,2 (1,3–3,9)
3–4	56/674	1689	3,3 (2,5–4,3)	3,0 (1,8–5,5)
1	16/602	1465	1.1 (0,6–1,8)	1
2–4	110/1638	3998	2,8 (2,3–3,3)	2,5 (1,5–4,4)

.	Количество событий ^a / пациентов .	Пациент-годы наблюдения .	Уровень заболеваемости, на 100 пациенто-лет .	Коэффициент опасности (95% ДИ) ^b .
Комбинированный ASA и клопидогрель
Все	79/2430	5950	1,3 (1,1–1,7)
CHA ₂ DS ₂ -VASc					1	11/622	1609	0,7 (0,3–1,2)	1
2	38/1020	2421	1,6 (1,1–2,2)	2,4 (1,2–4,8)
3–4	30/788	1921	1.6 (1,1–2,2)	2,3 (1,2–4,8)
1	11/622	1609	0,7 (0,3–1,2)	1
2–4	68/1808	4341	1,6 (1,2–2,0)	2,3 (1,3–4,6)
Только ASA
Все	126/2240	5463	2,3 (1,9–2,8)
CHA ₂ DS ₂ -VASc
1	16/602	1465	1.1 (0,6–1,8)	1
2	54/964	2309	2,3 (1,8–3,1)	2,2 (1,3–3,9)
3–4	56/674	1689	3,3 (2,5–4,3)	3,0 (1,8–5,5)
1	16/602	1465	1,1 (0,6–1,8)	1
2–4	110/1638	3998	2,8 (2,3–3,3)	2.5 (1,5–4,4)

Таблица 4

.	Количество событий ^a / пациентов .	Пациент-годы наблюдения .	Уровень заболеваемости, на 100 пациенто-лет .	Коэффициент опасности (95% ДИ) ^b .
Комбинированный ASA и клопидогрель
Все	79/2430	5950	1,3 (1,1–1,7)
CHA ₂ DS ₂ -VASc					1	11/622	1609	0,7 (0,3–1,2)	1
2	38/1020	2421	1,6 (1,1–2,2)	2,4 (1,2–4,8)
3–4	30/788	1921	1.6 (1,1–2,2)	2,3 (1,2–4,8)
1	11/622	1609	0,7 (0,3–1,2)	1
2–4	68/1808	4341	1,6 (1,2–2,0)	2,3 (1,3–4,6)
Только ASA
Все	126/2240	5463	2,3 (1,9–2,8)
CHA ₂ DS ₂ -VASc
1	16/602	1465	1.1 (0,6–1,8)	1
2	54/964	2309	2,3 (1,8–3,1)	2,2 (1,3–3,9)
3–4	56/674	1689	3,3 (2,5–4,3)	3,0 (1,8–5,5)
1	16/602	1465	1,1 (0,6–1,8)	1
2–4	110/1638	3998	2,8 (2,3–3,3)	2.5 (1,5–4,4)

.	Количество событий ^a / пациентов .	Пациент-годы наблюдения .	Уровень заболеваемости, на 100 пациенто-лет .	Коэффициент опасности (95% ДИ) ^b .
Комбинированный АСК и клопидогрель
Все	79/2430	5950	1.3 (1,1–1,7)
CHA ₂ DS ₂ -VASc
1	11/622	1609	0,7 (0,3–1,2)	1
2	38/1020	2421	1,6 (1,1–2,2)	2,4 (1,2–4,8)
3–4	30/788	1921	1,6 (1,1–2,2)	2,3 (1,2–4,8)
1	11/622	1609	0.7 (0,3–1,2)	1
2–4	68/1808	4341	1,6 (1,2–2,0)	2,3 (1,3–4,6)
Только ASA
Все	126/2240	5463	2,3 (1,9–2,8)
CHA ₂ DS ₂ -VASc
1	16/602	1465	1,1 ( 0,6–1,8)	1
2	54/964	2309	2.3 (1,8–3,1)	2,2 (1,3–3,9)
3–4	56/674	1689	3,3 (2,5–4,3)	3,0 (1,8–5,5)
1	16/602	1465	1,1 (0,6–1,8)	1
2–4	110/1638	3998	2,8 (2,3–3,3)	2,5 (1,5–4,4)

В этой группе пациентов с оценкой 1 по шкале CHADS ₂, получавших только АСК или комбинированную АСК и клопидогрел, c-статистика Харрелла была равна 0.587 (95% ДИ: 0,550–0,624; , таблица 3, ). NRI для прогнозирования риска на 1 год, рассчитанный исходя из предположения, что пациенты с оценкой CHA ₂ DS ₂ -VASc, равной 1, были реклассифицированы вниз, а пациенты с оценкой 2 или выше были реклассифицированы вверх и составили 0,74 (95% ДИ: 0,58). –0,88) для событий и –0,47 (95% ДИ: от –0,50 до –0,45) для несобытий, что приводит к общему NRI 0,27 (95% ДИ: 0,11–0,41; Таблица 3 ). При рассмотрении как дихотомической оценки риска (оценка CHA ₂ DS ₂ -VASc, равная 1 — отрицательный результат теста, а 2–4 — положительный результат теста), положительное отношение правдоподобия CHA ₂ DS ₂ — Оценка по VASc составила 1.18 (95% ДИ: 1,08–1,28), а отрицательное отношение правдоподобия составило 0,49 (95% ДИ: 0,23–0,79).

На рис. 1 показаны кумулятивные кривые риска Каплана – Мейера для всех пациентов, а также для пациентов с оценкой CHA ₂ DS ₂ -VASc 1 и 2 или выше. Частота инсульта или системной эмболии, не связанной с ЦНС, довольно постоянна в течение первых 5 лет (, рис. 1, ).

Рисунок 1

Совокупные коэффициенты риска Каплана-Мейера для комбинированного исхода ишемического или неуточненного инсульта и системной эмболии вне ЦНС у пациентов, получавших только ацетилсалициловую кислоту (АСК) или комбинированную АСК и клопидогрел.Черная линия представляет всех пациентов с оценкой 1 по шкале CHADS ₂; синяя линия представляет пациентов с оценкой 1 по шкале CHA ₂ DS ₂ -VASc; зеленая линия представляет пациентов с оценкой 2–4 по шкале CHA ₂ DS ₂ -VASc.

Рисунок 1

Совокупная степень риска по Каплану – Мейеру для комбинированного исхода ишемического или неуточненного инсульта и системной эмболии не ЦНС у пациентов, получавших только ацетилсалициловую кислоту (АСК) или комбинированную АСК и клопидогрел.Черная линия представляет всех пациентов с оценкой 1 по шкале CHADS ₂; синяя линия представляет пациентов с оценкой 1 по шкале CHA ₂ DS ₂ -VASc; зеленая линия представляет пациентов с оценкой 2–4 по шкале CHA ₂ DS ₂ -VASc.

В таблице 5 показаны отношения рисков для трех новых факторов риска, которые вводятся шкалой CHA ₂ DS ₂ -VASc. Возраст от 65 до <74 лет и возраст ≥75 лет были связаны с двукратным повышением риска комбинированного исхода.Женский пол был более слабым фактором риска (скорректированный коэффициент риска: 1,32), и личный анамнез заболевания периферических артерий или инфаркта миокарда не был фактором риска в этой когорте (отношение рисков: 0,97).

Таблица 5

Относительный риск комбинированного исхода ишемического или неуточненного инсульта и системной эмболии вне ЦНС, связанный с дополнительными факторами риска, введенными CHA ₂ DS _{2 Оценка} -VASc

Характеристика .	Коэффициент опасности (95% ДИ) ^a .	Скорректированный коэффициент риска (95% ДИ) ^b .
Возраст
<65 лет	1	1
65 до <74 лет	1,97 (1,44–2,74)	1,90 (1,38–2,64)
≥ 75 лет	2,31 (1,47–3,58)	2,24 (1,42–3,48)
Перенесенное заболевание периферических артерий или инфаркт миокарда
Нет	1	1
Да	0.99 (0,66–1,42)	0,97 (0,65–1,41)
Пол
Мужской	1	1
Женский	1,45 (1,10–1,91)	1,32 (1,00–1,75 )

Характеристика .	Коэффициент опасности (95% ДИ) ^a .	Скорректированный коэффициент риска (95% ДИ) ^b .
Возраст
<65 лет	1	1
65 до <74 лет	1.97 (1,44–2,74)	1,90 (1,38–2,64)
≥75 лет	2,31 (1,47–3,58)	2,24 (1,42–3,48)
Перенесенное заболевание периферических артерий или инфаркт миокарда
Нет	1	1
Да	0,99 (0,66–1,42)	0,97 (0,65–1,41)
Пол
Мужской	1	1
Женский	1.45 (1,10–1,91)	1,32 (1,00–1,75)

Таблица 5

Характеристика .	Коэффициент опасности (95% ДИ) ^a .	Скорректированный коэффициент риска (95% ДИ) ^b .
Возраст
<65 лет	1	1
65 до <74 лет	1,97 (1,44–2,74)	1,90 (1,38–2,64)
≥ 75 лет	2,31 (1,47–3,58)	2,24 (1,42–3,48)
Перенесенное заболевание периферических артерий или инфаркт миокарда
Нет	1	1
Да	0.99 (0,66–1,42)	0,97 (0,65–1,41)
Пол
Мужской	1	1
Женский	1,45 (1,10–1,91)	1,32 (1,00–1,75 )

Характеристика .	Коэффициент опасности (95% ДИ) ^a .	Скорректированный коэффициент риска (95% ДИ) ^b .
Возраст
<65 лет	1	1
65 до <74 лет	1.97 (1,44–2,74)	1,90 (1,38–2,64)
≥75 лет	2,31 (1,47–3,58)	2,24 (1,42–3,48)
Перенесенное заболевание периферических артерий или инфаркт миокарда
Нет	1	1
Да	0,99 (0,66–1,42)	0,97 (0,65–1,41)
Пол
Мужской	1	1
Женский	1.45 (1,10–1,91)	1,32 (1,00–1,75)

Обсуждение

Это первое исследование, показывающее, что у пациентов с ФП, у которых есть реальный клинический вопрос о решении начать антикоагулянтную терапию, оценка CHA ₂ DS ₂ -VASc добавляет потенциально ценную информацию. Предыдущие оценки шкалы CHA ₂ DS ₂ -VASc изучали пациентов с ФП по всему диапазону риска инсульта и, таким образом, включали многих пациентов, у которых нет реального потенциала для улучшения стратификации риска, потому что они в любом случае получат пользу от антикоагуляции. (я.е. CHADS ₂ баллов ≥2). ^7–10 В отличие от большинства предыдущих анализов, все пациенты в этой когорте имели оценку 1 по шкале CHADS ₂ и получали только антитромбоцитарную терапию. Результаты показывают, что оценка CHA ₂ DS ₂ -VASc отделяет группу очень низкого риска (т.е. риск инсульта 1% в год) от других пациентов. Пациентами очень низкого риска с оценкой 1 балла CHA ₂ DS ₂ -VASc были мужчины в возрасте <65 лет с артериальной гипертензией (87%), сердечной недостаточностью (8%) или сахарным диабетом (4%).Учитывая риски кровотечения, связанные с лечением АВК, и риск инсульта в 1% в год у пациентов с оценкой 1 по шкале CHA ₂ DS ₂ -VASc, мы считаем маловероятным, что эти пациенты получат пользу от лечения АВК. . Это частично противоречит руководящим принципам Европейского общества кардиологов 2010 г., которые рекомендуют терапию ASA или пероральными антикоагулянтами для пациентов с показателем CHA ₂ DS ₂ -VASc 1. ⁴

В этой группе у пациентов с оценкой 1 по шкале CHADS ₂, оценка по шкале CHA ₂ DS ₂ -VASc значительно улучшает стратификацию риска.Однако улучшение по шкале CHA ₂ DS ₂ -VASc является умеренным, что выражается c-статистикой 0,587 (95% ДИ: 0,550–0,624). Вероятно, это связано с отбором пациентов с оценкой 1 по шкале CHADS ₂ (все с умеренным риском инсульта), а также, вероятно, с тем фактом, что CHA ₂ DS ₂ -VASc разделяет четыре фактора риска с оценка CHADS2. Несмотря на скромную степень улучшения дискриминации риска, клинические последствия этой реклассификации существенны.В то время как большинство руководств предполагают, что пероральная антикоагулянтная терапия предпочтительнее для пациентов с оценкой 1 по шкале CHADS ₂, переклассификация с использованием шкалы CHA ₂ DS ₂ -VASc означает, что 26% пациентов (1224 из 4670 пациентов, Таблица 2 ) реклассифицируются как группы низкого риска, и их можно лечить с помощью ASA, а не VKA. И наоборот, если пациенты с оценкой 1 по шкале CHADS ₂ обычно получают только ASA, оценка по шкале CHA ₂ DS ₂ -VASc переклассифицирует 74% в категорию более высокого риска, которым может помочь терапия АВК.

В идеале оценка риска, направленная на руководство лечением пациентов с ФП, должна учитывать как риск инсульта без антикоагулянтов, так и риск кровотечения при применении антикоагулянтов. Однако цель нашего анализа состояла в том, чтобы изучить различительную способность оценки CHA ₂ DS ₂ -VASc для прогнозирования риска инсульта у пациентов с оценкой 1 по шкале CHADS ₂, и мы не изучали риски кровотечений в население с антикоагулянтом.

Основная сила настоящего исследования заключается в том, что анализ ограничен группой пациентов, для которых текущие руководства содержат противоречивые рекомендации.^5,6 Несмотря на это ограничение, это исследование включало большое количество пациентов ( n = 4670), включенных в большие рандомизированные испытания с тщательным последующим наблюдением за пациентами, и все события были тщательно оценены.

Некоторые моменты этого исследования заслуживают обсуждения. Во-первых, информация о перенесенном инфаркте миокарда или ИБС, одном из компонентов оценки CHA ₂ DS ₂ -VASc, не была собрана у 1012 пациентов из исследования AVERROES (22% пациентов).Однако, когда результаты испытаний AVERROES и ACTIVE были проанализированы отдельно, результаты были согласованными (результаты не показаны). Во-вторых, половина пациентов в этой когорте лечилась клопидогрелем в дополнение к АСК. Частота первичного исхода была выше у пациентов, получавших только АСК, по сравнению с пациентами, получавшими комбинированную АСК и клопидогрел (2,3 и 1,3% в год, соответственно). Однако даже в группе, получавшей только ASA, риск пациентов с оценкой CHA ₂ DS ₂ -VASc, равной 1, был все еще достаточно низким (1.1% в год, Таблица 4 ), чтобы утверждать, что им может не помочь терапия АВК. ¹⁷ Этот пороговый уровень предпочтения антикоагулянтов перед АСК может отличаться от новых пероральных антикоагулянтов. Дабигатран, апиксабан и ривароксабан имели на 30–70% меньший риск внутричерепного кровотечения по сравнению с терапией АВК, а апиксабан не увеличивал объемное или внутричерепное кровотечение по сравнению с аспирином. ^11,18–20 Эти данные предполагают, что порог для использования новых антикоагулянтов, хотя, вероятно, является предметом ожесточенных споров, может составлять всего 1% в год.^17,19

Риск инсульта 0,9% в год для пациентов с CHA ₂ DS ₂ -VASc 1 балл без терапии VKA в этом исследовании соответствует риску 0,6–1,5% для каждого пациента. год, указанный в других оценках оценки CHA ₂ DS ₂ -VASc. ^7,9,10 Риск, обнаруженный в этих исследованиях, однако, был получен из регистров с менее точной оценкой результатов и различной долей пациентов, получавших антитромбоцитарные препараты.

Добавленные баллы за возраст (1 дополнительный балл для возраста ≥75 лет и 1 балл для возраста 65–74 лет) были наиболее важными из трех новых факторов в оценке CHA ₂ DS ₂ -VASc.Женский пол был более слабым фактором риска, и предыдущее сосудистое заболевание не было значимым предиктором инсульта в нашей когорте. Следует отметить, что только 2% пациентов в этой когорте имели задокументированное заболевание периферических артерий, что значительно ниже, чем в когорте, которая действительно продемонстрировала влияние предшествующего сосудистого заболевания на риск инсульта. ²¹ Это можно рассматривать как аргумент в пользу создания новой схемы риска инсульта без сосудистых заболеваний, но это потребует новых валидаций, и с учетом принятия оценки CHA ₂ DS ₂ -VASc это было бы менее полезным предложить еще одну клиническую оценку.⁴

В заключение, оценка CHA ₂ DS ₂ -VASc переклассифицирует 26% пациентов с оценкой 1 по шкале CHADS ₂ в группу низкого риска инсульта, составляющую около 1% в год. Этот риск можно считать достаточно низким, чтобы воздерживаться от пероральной антикоагулянтной терапии.

Финансирование

Испытания ACTIVE и AVERROES были поддержаны Санофи-Авентис; Бристол-Майерс Сквибб; и Pfizer.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Список литературы

1,,.

Фибрилляция предсердий как независимый фактор риска инсульта: исследование Framingham Study

Stroke

1991

, vol.

(стр.

983

—

988

) 2,,.

Мета-анализ: антитромботическая терапия для предотвращения инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий

Ann Intern Med

2007

, vol.

146

(стр.

857

—

867

) 3,,,,,.

JAMA

2001

, vol.

285

(стр.

2864

—

2870

) 4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Eur Heart J

2010

, vol.

(стр.

2369

—

2429

) 5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,.

ACC / AHA / ESC 2006 г. Рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Комитета кардиологов Европейского общества по практическим рекомендациям (Комитет по написанию рекомендаций по пересмотру 2001 Руководство по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий): разработано в сотрудничестве с Европейской ассоциацией сердечного ритма и Обществом сердечного ритма

Circulation

2006

, vol.

114

(стр.

e257

—

e354

) 6,,,,,,,,,,,,.

Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей на основе фактических данных

Chest

2012

, vol.

141

(стр.

e531S

—

e575S

) 7,,,,.

Chest

2010

, vol.

137

(стр.

263

—

272

) 8,,,.

Выявление пациентов с высоким риском инсульта, несмотря на антикоагулянтную терапию: сравнение современных схем стратификации риска инсульта в когорте с антикоагулянтом фибрилляции предсердий

Stroke

2010

, vol.

(стр.

2731

—

2738

) 9,,,,,,,,,,.

BMJ

2011

, vol.

342

стр.

d124

10,,,,.

Сравнение схем стратификации риска инсульта у 79 884 пациентов с фибрилляцией предсердий в общей практике

J Thromb Haemost

2011

, vol.

(стр.

—

) 11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Апиксабан у пациентов с фибрилляцией предсердий

N Engl J Med

2011

, vol.

364

(стр.

806

—

817

) 12,,,,,,,,.

Клопидогрель плюс аспирин в сравнении с пероральными антикоагулянтами при фибрилляции предсердий в исследовании фибрилляции предсердий Клопидогрель с ирбесартаном для профилактики сосудистых событий (ACTIVE W): рандомизированное контролируемое исследование

Lancet

2006

, vol.

367

(стр.

1903

—

1912

) 13,,,,,,.

Эффект клопидогреля, добавленного к аспирину, у пациентов с фибрилляцией предсердий

N Engl J Med

2009

, vol.

360

(стр.

2066

—

2078

) 14,,.

Прогностические модели с несколькими переменными: вопросы разработки моделей, оценки допущений и адекватности, измерения и уменьшения ошибок

Stat Med

1996

, vol.

(стр.

361

—

387

) 15.

Макрос SAS% Survcstd

Mayo Clinic Макросы SAS

2008

16,,.

Расширение расчетов улучшения чистой реклассификации для измерения полезности новых биомаркеров

Stat Med

2011

, vol.

(стр.

—

) 17,,,.

Переломный момент: решение о назначении антикоагулянтов пациентам с фибрилляцией предсердий

Circ Cardiovasc Qual Outcomes

2011

, vol.

(стр.

—

) 18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Апиксабан по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий

N Engl J Med

2011

, vol.

365

(стр.

981

—

992

) 19,,,,,,,,,,,.

Риски инсульта, кровотечения и смерти у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих дабигатран или варфарин, в зависимости от оценки CHADS2: анализ подгрупп исследования RE-LY

Ann Intern Med

2011

, vol.

155

(стр.

660

—

667

) 20,,,,,,,,,,,,,,.

Ривароксабан в сравнении с варфарином при неклапанной фибрилляции предсердий

N Engl J Med

2011

, vol.

365

(стр.

883

—

891

) 21,,,,.

Факторы риска инсульта и тромбоэмболии в зависимости от возраста у пациентов с фибрилляцией предсердий: Проект по фибрилляции предсердий долины Луары

Chest

2012

, vol.

141

(стр.

147

—

153

)

Калькулятор CHA2DS2-Vasc — факторы риска инсульта

Калькулятор CHA2DS2-Vasc — полезный инструмент для оценки состояния пациента с фибрилляцией предсердий. Вам когда-нибудь приходилось принимать трудное клиническое решение? Мы здесь, чтобы помочь вам! Шкала CHA2DS2-Vasc учитывает семь факторов риска инсульта для оценки риска вашего пациента. Вы также получите краткий комментарий о стратификации риска CHA2DS2-Vasc и любые дальнейшие рекомендации. С помощью нашего инструмента для расчета риска инсульта CHA2DS2-Vasc клиническая оценка на быстрее и проще .Важно отметить, что если кто-то ссылается на «Оценка CHADSVasc» или «Калькулятор CHADSVasc», они имеют в виду эту шкалу. Но, если они упоминают «оценку CHADS», они могут подумать о более старой версии шкалы. Узнайте больше в последнем разделе текста.

Мы делаем все возможное, чтобы наши калькуляторы Omni были максимально точными и надежными. Однако этот инструмент никогда не заменит оценку профессионального врача. Прежде чем давать пациенту какие-либо лекарства, жидкости или лечение, убедитесь, что вы знаете дозу и метод.

Что такое оценка CHA2DS2-Vasc?

Шкала CHA2DS2-Vasc — это медицинская шкала, используемая для оценки риска ишемического инсульта и других сосудистых заболеваний (например, ТИА — транзиторной ишемической атаки) у пациентов с предшествующей фибрилляцией предсердий. Фибрилляция предсердий — это растущая медицинская проблема, от которой страдает большая часть населения. Ключом к обеспечению его терапии является баланс между двумя потребностями — для защиты пациента от тромбоэмболических осложнений, (с помощью антикоагулянтной терапии) и для предотвращения больших кровотечений, .К счастью, чтобы облегчить принятие клинических решений, у нас есть весы, которые могут нам помочь. Для оценки риска инсульта мы используем CHA2DS2-Vasc, а для оценки риска большого кровотечения — показатель HAS-BLED.

Шкала была разработана в 2010 году для дополнения предыдущей шкалы — CHADS2 — факторами риска инсульта, такими как женский пол, сосудистые заболевания и возраст. С тех пор его рекомендует Американская кардиологическая ассоциация.

Он используется в основном у пациентов с фибрилляцией предсердий, но есть сообщения, что он может быть полезен при других заболеваниях, таких как синдром слабости синусового узла.Кроме того, шкала еще не высечена на камне — в научных отчетах пытаются добавить обструктивное апноэ во сне как еще один важный фактор риска инсульта к CHA2DS2-Vasc.

Как пользоваться калькулятором CHA2DS2-Vasc

Техническая часть использования нашего калькулятора очень проста — просто отметьте все состояния вашего пациента с помощью «Да» , и ваш результат CHA2DS2-Vasc сразу же появится в нижней части калькулятора. Вы также найдете некоторые статистические данные об оценке и краткий комментарий относительно антикоагуляции.

Когда используется калькулятор CHA2DS2-Vasc? Применяется у каждого пациента с фибрилляцией предсердий перед назначением антикоагулянтной терапии. Одновременно вы должны заполнить счет HAS-BLED. Вы можете заметить, что большинство факторов риска инсульта также являются основными факторами кровотечения. Вот почему так важно лечить и контролировать возможные факторы.

Большинство факторов риска инсульта CHA2DS2-Vasc также являются факторами других сердечно-сосудистых заболеваний.Посмотрите наш калькулятор 10-летнего риска сердечно-сосудистых заболеваний, чтобы узнать, есть ли у вашего пациента высокие шансы на его развитие.

CHA2DS2-Vasc — факторы риска инсульта

В шкале CHA2DS2-Vasc есть семь значимых факторов риска инсульта. Название шкалы является аббревиатурой рисков. Все оцениваются в 0 или 1 балл, за исключением возраста, который может стоить 2, и удара, который дает только 0 или 2 балла.

Застойная сердечная недостаточность — с признаками или симптомами и объективными доказательствами, такими как снижение фракции выброса (ФВ) во время эхокардиографического исследования.
Гипертония — определяется как измерение артериального давления> 140/90 мм рт. Ст. В двух разных случаях или текущее антигипертензивное лечение.
Возраст — возраст старше 74 дает два балла, а возраст от 65 до 74 лет — один балл.
Диабет — определяется как текущее использование инсулина или антидиабетических препаратов или гликемия натощак> 125 мг / дл (7 ммоль / л). Обычно это связано с высокими значениями гемоглобина A1c.
Пол — женский пол дает один балл; однако он действителен только при наличии хотя бы одного другого фактора риска инсульта.
Инсульт — инсульт, ТИА (транзиторная ишемическая атака), тромбоэмболия или любой другой случай церебральной ишемии в анамнезе пациента. Он автоматически добавляет две точки к CHA2DS2-Vasc — предыдущий инцидент такого рода указывает на то, что у пациента, должно быть, были некоторые предрасполагающие факторы.
Заболевание сосудов — инфаркт миокарда, заболевание периферических артерий или бляшка в аорте в анамнезе.

Стратификация риска CHA2DS2-Vasc

Интуитивно понятно, что чем больше балл пациента в калькуляторе CHA2DS2-Vasc, тем выше риск неблагоприятных инцидентов.Шведское когортное исследование фибрилляции предсердий позволило нам точно определить риск конкретных результатов. Исследователи приняли во внимание не только риск инсульта, но и другие инциденты, такие как периферическая эмболия или ТИА — транзиторная ишемическая атака. Стратификация риска CHA2DS2-Vasc представлена в таблице ниже.

Показатель CHA₂DS₂-VASc	Риск ишемического инсульта (%) за год	Риск инсульта / ТИА / периферической эмболии (%) за год
0	0.2	0,3
1	0,6	0,9
2	2,2	2,9
3	3,2	4,6
4	4.8	6,7
5	7,2	10,0
6	9,7	13,6
7	11,2	15,7
8	10.8	15,2
9	12,23	17,4

Интерпретация результатов CHA2DS2-Vasc

Хотя в шкалу CHA2DS2-Vasc включено семь факторов риска инсульта, в рекомендациях пациенты делятся только на три группы в зависимости от набранных баллов.

Пациенты, получившие 0 баллов или 1 балл, если они женщины, являются пациентами с «изолированной фибрилляцией предсердий».У них самый низкий риск инсульта. Остальные случаи см. В таблице ниже.

0 баллов / 1 балл у женщин	группа низкого риска	пероральные антикоагулянты не рекомендуются (!)
1 балл у мужчин	группа умеренного риска	следует рассматривать пероральные антикоагулянты (!)
≥ 2 балла	группа высокого риска	рекомендуется пероральная антикоагулянтная терапия

(!) — несмотря на предложения, клиническая оценка и индивидуальный подход всегда должны иметь последнее слово при принятии медицинских решений.Это очень важно, особенно у пациентов с одним фактором риска инсульта. Все факторы имеют разное значение, поэтому это следует учитывать. Сбор анамнеза и тщательное обследование — лучший инструмент для любого врача в этом случае.

Примечание о запутанных названиях шкал — оценка CHADSVasc, калькулятор CHADSVasc, оценка CHADS

Во-первых, стоит упомянуть, что оценка CHA2DS2-Vasc (представленная здесь) построена на основе оценки CHADS (или, если быть точным, CHADS2).В шкале CHADS использовались только семь факторов (застойная сердечная недостаточность, гипертония, возраст ≥75 лет, диабет, перенесенный инсульт / тромбоэмболия / ТИА), а максимальный результат составил 6. Однако он широко обсуждался и в конечном итоге был квалифицирован как ‘простой, широко применимый , но со многими потенциальными убытками ». Возникла потребность в улучшении, и поэтому был создан CHA2DS2-Vasc.

Однако много раз — в Интернете, в разговорной речи — вы можете встретить не имя «CHA2DS2-Vasc», а скорее «калькулятор CHADSVasc, оценка CHADSVasc». Имейте в виду, что все они относятся к одной и той же шкале , той, которую вы видите на экране слева. Добавление цифр «2» к имени призвано помочь врачам запомнить шкалу, в данном случае — какие факторы риска инсульта оцениваются в два балла. Но в повседневной жизни и с такими инструментами, как калькулятор Omni CHA2DS2 Vasc, вам больше не нужно об этом беспокоиться.

Описание презентаций — Коалиция CHADS

Программы 5-го класса

Время действовать®: SOS®

Учащиеся изучают предупреждающие признаки и симптомы депрессии и самоубийства, ACT® (признавать, заботиться, рассказывать) и имеют возможность поговорить с консультантом.Интерактивная презентация включает в себя PowerPoint, видео, краткую информацию, бланки ответов учащихся и обзор ресурсов по психическому здоровью.
Time to ACT®: SOS® Signs of Suicide Программа средней школы

Управление эмоциями

В нашей жизни происходит много вещей, которые могут вызвать сильные эмоции. Знаем ли мы, как управлять этими эмоциями здоровыми и позитивными способами? Когда жизнь кажется подавляющей, может быть трудно говорить о том, что мы чувствуем, и определять способы справиться с этими эмоциями таким образом, чтобы все стало лучше, а не хуже.Эта презентация учит студентов, что значит сочувствовать друг другу, как справляться с сильными или обостренными эмоциями, и определяет положительные способы снятия стресса и беспокойства.

Требования программы

Для того, чтобы коалиция CHADS реализовала эту программу, необходимо наличие следующих компонентов:

· Подача формы запроса на расписание

· Наличие школьного консультанта и / или социального работника в день презентация

· Доступ к проектору, экрану и компьютеру (если это невозможно, свяжитесь с нами как можно скорее)

Программы средней школы

Время действовать®: средняя школа SOS®

Учащиеся изучают предупреждающие знаки и симптомы депрессии и самоубийства, ACT® (Признай, Заботь, Скажи), и у тебя есть возможность поговорить с консультантом.Интерактивная презентация включает в себя PowerPoint, видео, краткую информацию, бланки ответов учащихся и обзор ресурсов по психическому здоровью.
Время действовать: программа SOS — Признаки самоубийства в средней школе

EYES® — Каждый год, каждый ученик

Презентации EYES — это последующие презентации, похожие на SOS®, с обзором ACT®, обсуждением темы этого года и практическая деятельность. Каждый год опирается на предыдущие, поскольку наши докладчики подкрепляют предыдущее обучение, добавляя новые материалы и упражнения, характерные для уровня класса.Все презентации включают в себя отборочные листы и бланки с ответами, которые проверяются консультантом после каждой презентации. EYES позволяет ежегодно включать профилактику самоубийств в обучение студентов.

6-й класс: Bully Free
7-й класс: Давление со стороны сверстников
8-й класс: Самоповреждение

Запугивание и киберзапугивание: планирование, предотвращение, реагирование и изменение ситуации

Презентация учащегося, в которой исследуется издевательства в целом.Запугивание — это когда один человек ведет себя так, будто у него больше власти над другим, и делает все возможное, чтобы причинить этому человеку боль. Это, а также другие темы, такие как «что такое киберзапугивание?» и «как я могу оставаться в безопасности?» Обсуждаются.

Требования программы

Для того, чтобы коалиция CHADS реализовала эту программу, необходимо наличие следующих компонентов:

· Подача формы запроса на расписание

· Наличие школьного консультанта и / или социального работника в день презентация

· Доступ к проектору, экрану и компьютеру (если это невозможно, свяжитесь с нами как можно скорее)

Программы средней школы

Все программы вписываются в один урок (50-90 минут) и должны проводиться в классная обстановка с группами не более 35 студентов.Консультант должен присутствовать и быть доступным в течение всего дня презентаций для студентов, которые просят поговорить с кем-то из-за заботы о себе или друге. Мы также просим учителя оставаться в классе во время презентации и при необходимости помогать в управлении классом.

ПРИЗНАКИ САМОУБИЙСТВА: ДРУЗЬЯ ДЛЯ ЖИЗНИ®

Переход в среднюю школу может быть трудным временем. Презентация SOS® High school дает новый, более старый взгляд на психические заболевания, которые могут возникнуть у старшеклассников.Учащиеся рассматривают важность продолжения разговора в старшей школе, а также инструменты, необходимые для распознавания признаков и симптомов депрессии и самоубийства, а также способы получения помощи. Интерактивная презентация включает в себя PowerPoint, видео, краткую информацию, бланки ответов учащихся и обзор ресурсов по психическому здоровью.

ПРИЗНАКИ САМОПОВРЕЖДЕНИЯ: ПОРА ПРЕКРАТИТЬ ЦИКЛ®

Учащиеся узнают о предупреждающих знаках и факторах риска самоповреждений, уделяя особое внимание здоровым навыкам преодоления трудностей и важности сохранения психического и физического здоровья.Это шанс для студентов узнать, как изменить ситуацию к лучшему для себя и других с помощью фирменного метода ACT®, который рассматривается во время презентации. Презентация также включает в себя отборочные листы и бланки ответов учащихся.

НАВЫКИ ЗДОРОВОГО КОПОРГАЦИИ

Во время стрессовых жизненных событий позитивное поведение, способное справляться с трудностями, может быть более важным, чем когда-либо. Студенты знакомятся с тем, что является здоровым и нездоровым, и как стресс может ослаблять и мотивировать нас, а также узнают об эффективных способах борьбы со стрессом и понимают, когда следует обращаться за дополнительной помощью и поддержкой к надежному взрослому.

SOS ВТОРОЙ ДЕЙСТВИЕ: ПОДГОТОВКА К ЖИЗНИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ВЫСШЕЙ ШКОЛЫ®

Переход из старшей школы в колледж или поступление на работу может быть невероятно сложным и стрессовым. Программа SOS Second ACT® направлена на эти факторы стресса, выявляет предупреждающие признаки депрессии и самоубийства и определяет ресурсы, к которым молодые люди могут получить доступ, когда они нуждаются в поддержке психического здоровья.