Шейка бедра перелом лечение: Отделения медицинского центра | Клинический госпиталь на Яузе

Вертикальный перелом шейки бедра – проблема лечения. Когортное исследование с последующим 9-летним наблюдением 137 последовательных тазобедренных суставов, обработанных скользящим тазобедренным винтом и антиротационным винтом | BMC Musculoskeletal Disorders

• Исследовательская статья
• Открытый доступ
• Опубликовано: 13 сентября 2012 г.

• Андерс Эноксон ¹ и
• Лассе Дж. Лапидус ¹  

BMC Заболевания опорно-двигательного аппарата том 13 , номер статьи: 171 (2012) Процитировать эту статью

• 6332 Доступы

• 27 цитирований

• 1 Альтметрический

• Сведения о показателях

Abstract

Предыстория

Переломы шейки бедренной кости с вертикальной ориентацией связаны с повышенным риском отказа, поскольку они нестабильны как в осевом, так и в ротационном направлении и испытывают повышенные сдвигающие усилия по сравнению с обычными и более горизонтально ориентированными переломами шейки бедренной кости. Цель этого исследования состояла в том, чтобы проанализировать исход и факторы риска повторной операции этих необычных переломов.

Методы

Когортное исследование с последовательной серией из 137 тазобедренных суставов с вертикальным переломом шейки бедра, пролеченных одним методом: скользящим бедренным винтом с пластиной и антиротационным винтом. Среднее время наблюдения составило 4,8 года. Данные о повторной операции были проверены в соответствии с национальным реестром Национального совета здравоохранения и социального обеспечения с использованием уникального шведского личного идентификационного номера.

Результаты

Общая частота повторных операций составила 18%. После многопараметрического логистического регрессионного анализа с поправкой на возможные смешанные факторы был повышен риск повторной операции при переломах со смещением (22%) по сравнению с переломами без смещения (3%), а также при переломах с неправильным положением имплантата (38%) по сравнению с переломами с адекватным имплантатом. положение (15%).

Выводы

Частота повторных операций была высокой, поэтому необходимо уделять особое внимание правильному положению имплантата.

Отчеты экспертной оценки

История вопроса

Переломы шейки бедра с вертикальной ориентацией представляют собой переломы с особыми характеристиками, оптимальное лечение которых остается спорным. Они нестабильны как в осевом, так и в ротационном направлении и испытывают повышенные сдвигающие усилия по сравнению с обычными и более горизонтально ориентированными переломами шейки бедренной кости [1]. Классификация Пауэлса, первоначально опубликованная в 1935 широко используется для классификации переломов шейки бедра в зависимости от направления линии перелома. Тип 3 по Паувелсу представляет собой вертикально ориентированный перелом с углом наклона > 50˚ от горизонтальной линии на передне-задней рентгенограмме [1]. Базицервикальный перелом представляет собой вертикально ориентированный перелом в месте соединения межвертельной области с шейкой бедренной кости [2] и составляет всего 1,8% всех переломов бедра [3]. Варианты лечения этих переломов включают первичное эндопротезирование тазобедренного сустава, внутреннюю фиксацию с использованием различных имплантатов, таких как два или более канюлированных винта, устройства с фиксированным углом; скользящий тазобедренный винт (SHS) или интрамедуллярный штифт, или комбинация SHS и дополнительного винта для обеспечения вращательной стабильности. Поскольку может быть трудно отделить базисцервикальные переломы и переломы 3-го типа по Паувелю друг от друга, особенно до вправления переломов со смещением [4], и они биомеханически тесно связаны, мы предлагаем их анализировать вместе. Мы использовали комбинацию SHS и дополнительного антиротационного винта (ARS) для этих переломов в течение долгого времени, и в этом исследовании мы представляем наши результаты из последовательной серии 137 пациентов, наблюдаемых до 9годы. Основная цель исследования заключалась в анализе факторов риска повторной операции этих переломов.

Методы

Исследование проводилось в отделении ортопедии Стокгольмской больницы Седер с 1 января 2003 г. по 31 декабря 2009 г. В течение периода исследования все последовательные пациенты; серия из 137 тазобедренных суставов у 136 пациентов (77 женщин) с непатологическим переломом шейки бедра, классифицированным как базисцервикальный (n = 93) или Pauwels 3 типа (n = 44), оперированных с применением комбинации СШС и верхней параллельные ARS (рис. 1) были выявлены и включены в исследование. Такая информация, как когнитивная функция, хирургические данные и прочее, была получена из историй болезни пациентов. Исходные данные пациентов показаны в таблице 1. Был проведен поиск во всех индивидуальных записях пациентов до 31 декабря 2011 г. или до смерти, чтобы найти информацию обо всех повторных операциях. Кроме того, уникальный шведский личный идентификационный номер использовался для поиска в национальном реестре Национального совета здравоохранения и социального обеспечения пациентов, которые до 31 декабря 2011 года проходили повторную операцию в другом месте Швеции. Было обнаружено два таких случая.

и их данные были включены в анализ. Среднее время наблюдения составило 2,3 года (0–8,8) для всех случаев и 4,8 года (2,2–8,8) для тех, кто был еще жив на 31 декабря 2011 г.

Рисунок 1

Скользящий тазобедренный винт (SHS) с пластиной с 2 ​​отверстиями плюс антиротационный винт (ARS) у пациента с базисным переломом шейки матки

Полноразмерное изображение

Таблица 1 Исходные данные для всех включенных пациентов (n = 137)

Полноразмерная таблица

Хирургическая процедура

Спинальная анестезия была стандартной анестезиологической процедурой. Все пациенты были прооперированы с использованием стола для вытяжения тазобедренного сустава, где перед внутренней фиксацией выполнялась закрытая репозиция под контролем рентгеноскопии. SHS, использованный в исследовании, представлял собой динамический тазобедренный винт (DHS) с пластиной с 2 ​​или 4 отверстиями (Synthes, Западный Честер, Пенсильвания, США), а используемый ARS представлял собой канюлированный 7,3-мм винт Olmed (DePuy/Johnson). & Johnson, Варшава, Индиана, США). Общее количество хирургов составило 57 человек. В послеоперационном периоде больным разрешалась переносимая нагрузка с использованием костылей и мобилизация на следующий день после операции. Пациентам внутривенно вводили флуклоксациллин в качестве антибиотикопрофилактики и низкомолекулярный гепарин в качестве профилактики тромбоэмболии.

Рентгенологический анализ

Рентгенограммы пациента до и после операции были проанализированы для классификации перелома (без смещения или со смещением), послеоперационного вправления перелома (адекватное или плохое) и положения имплантата (адекватное или плохое). Репозицию перелома считали адекватной, если угол шейки бедра был <10° варусной или <15° вальгусной по сравнению с контралатеральным бедром на переднезадней рентгенограмме таза, а смещение между фрагментами перелома на переднезадней и боковой рентгенограммах составляло <3 мм [5]. . Положение имплантата классифицировалось как адекватное, если был установлен СГС в прямой и боковой проекциях соответственно; центральный и центральный, нижний и центральный или нижний и задний в головке бедренной кости, а расстояние между кончиком винта и границей раздела кость/хрящ было <20  мм, а SHS и ARS были параллельны (<5°) , на прямой и боковой рентгенограммах [5]. Все рентгенограммы были проанализированы одним из авторов (LJL).

Статистический анализ

Масштабные переменные были протестированы с использованием критерия Манна-Уитни U для независимых групп, а номинальные переменные были протестированы с помощью точного критерия Фишера. Все тесты были двусторонними. Кроме того, мы использовали логистическую регрессию для оценки факторов, связанных с риском повторной операции. Возраст, пол, когнитивные функции, тип перелома, смещение перелома, вправление перелома и положение имплантата тестировались как независимые переменные в модели. Во-первых, грубые ассоциации для каждой переменной были проверены в моделях с одной переменной. Во-вторых, для изучения скорректированных ассоциаций использовалась многопараметрическая модель со всеми независимыми переменными. Ассоциации представлены в виде отношения шансов (ОШ) с 95% доверительные интервалы (ДИ). Результаты считались значимыми при p < 0,05. В качестве статистического программного обеспечения использовалась IBM SPSS Statistics, версия 20 для Windows (SPSS Inc. , Чикаго, Иллинойс).

Исследование было одобрено Региональным комитетом по этике в Стокгольме 15 июня 2011 г. (номер ссылки 2011/836-31/3).

Результаты

Повторная операция была выполнена 24 из 137 пациентов, что дает общую частоту повторных операций 18%. Был повышен риск повторной операции при переломах со смещением (23/104; 22%) по сравнению с переломами без смещения (1/33; 3,0%) (p = 0,009).). Плохое положение имплантата также было связано с повышенным риском повторной операции (6/16; 38%) по сравнению с адекватным положением имплантата (18/120; 15%) (p = 0,04).

Наиболее частой причиной повторной операции был разрез SHS или ARS (n = 6) (рис. 2), сопровождаемый боковой болью от пластины SHS или латерально выступающих винтов (n = 5), несращение перелома (n = 4), проникновение АСБ в сустав (n = 3), аваскулярный некроз головки бедренной кости (n = 2), глубокая инфекция (n = 2), подвертельный перелом (n = 1) или посттравматический остеоартрит (n = 1) (табл.

2).

Рисунок 2

Пациент с вырезом антиротационного винта (ARS) из-за несращения перелома

Полноразмерное изображение

Таблица 2 Пациенты с повторными операциями (n = 24)

Полноразмерная таблица

Для дальнейшей оценки факторов, возможно влияющих на риск повторной операции, был проведен логистический регрессионный анализ. Возраст, пол, когнитивная функция, тип перелома, смещение перелома, вправление перелома и положение имплантата были сначала протестированы как независимые переменные в однофакторных моделях, а затем был проведен многопараметрический анализ с поправкой на все переменные. Единственными переменными со значительно повышенным риском повторной операции были перелом со смещением до операции и неправильное положение имплантата после операции (таблица 3). Возраст, пол, когнитивные функции, тип перелома или репозиция перелома не оказали существенного влияния на риск повторной операции.

Таблица 3 Логистическая регрессия для оценки факторов риска повторной операции

Полноразмерный стол

Наиболее частым замечанием по поводу положения имплантата было то, что SHS располагался в вентральной области головки бедренной кости (n = 12), после чего выполнялось проникновение ARS (n = 2), краниальное размещение ARS в головке бедренной кости (n = 1) или расстояние между кончиком винта и границей кости/хряща >

20 мм (n = 1).

При сравнении длины пластины SHS не было обнаружено существенной разницы в частоте повторных операций при сравнении пластин с 2 и 4 отверстиями; 19% (23/120) и 5,9% (1/17) соответственно (p = 0,3).

Среднее время операции составило 65 (27–135) мин, средняя интраоперационная кровопотеря — 183 (25–2300) мл.

6-месячная смертность составила 25% (32/127), а 1-летняя смертность составила 31% (43/127). Один пациент умер до получения послеоперационных рентгенограмм.

Обсуждение

Лечение переломов шейки бедра с вертикальной ориентацией представляет собой сложную задачу, о чем свидетельствует высокая частота повторных операций в этом исследовании – 18%. Хотя недавно было проведено несколько исследований, в других сообщалось о подобных результатах этих редких переломов. В исследовании Parker и Dynan [6] ретроспективно проанализированы рентгенограммы 151 пациента с переломами 3-го типа по Паувелсу, и частота несращений составила 29%. Сааренпаа и др. [3] в ретроспективном исследовании сообщили о 7 повторных операциях у 30 пациентов (23%) с базисным переломом шейки матки. Кроме того, Липораце и соавт. [7] сообщили о несращении или остеонекрозе у 16/42 (38%) пациентов с переломом 3-го типа по Паувелсу.

Напротив, в проспективном когортном исследовании Massoud [5] у 41 пациента с базисцервикальным (n = 13) или вертельным переломом (n = 28) было зарегистрировано только одно проникновение винта, не потребовавшее хирургического вмешательства, к сожалению, без указания был ли это пациент с базисным или вертельным переломом.

Смещение перелома

Переломы со смещением имели повышенный риск повторной операции (22%) по сравнению с переломами без смещения (3%), а вырезание или несращение были наиболее частыми причинами повторной операции среди пациентов со смещенными переломами. Широко используемой системы классификации смещения основных переломов шейки матки не существует, скорее всего, из-за разногласий относительно того, следует ли их рассматривать как интра- или экстракапсулярные переломы [3]. Однако наши данные хорошо согласуются с результатами Гардена [4], а классификация Гардена хорошо применима и к внутрикапсулярным переломам с высоким углом Паувелса, т.е. к переломам 3-го типа. Тот же результат был получен Паркером и Дайнаном [6] в их серии исследований 151 перелома типа 3 по Паувелсу, где частота несращения переломов со смещением составила 33%, а переломов без смещения — 14%. Липораце и др. [7] сообщили, что все переломы Pauwels 3 типа без смещения срослись, хотя число пациентов было небольшим (n = 4), по сравнению с переломами со смещением, из которых 28% (16/58) не срослись. При таком высоком риске повторной операции по поводу переломов со смещением после внутренней фиксации (22%) альтернативой может быть первичное эндопротезирование [8].

Репозиция и положение имплантата

Мы обнаружили корреляцию между неправильным положением имплантата и повышенным риском повторной операции. Это хорошо согласуется с данными литературы о вертельных переломах, где было показано, что расстояние между верхушкой и верхушкой [9] является важным фактором для прогнозирования неудачи [10]. Наиболее распространенной ошибкой в ​​нашей когорте было то, что SHS был помещен вентрально в головку бедренной кости, что может увеличить риск вырезания. Этой ошибки можно избежать, и она подчеркивает важность правильного использования интраоперационной рентгеноскопии для точного размещения винтов.

Мы не смогли продемонстрировать повышенный риск повторной операции у пациентов с плохой репозицией перелома. Это удивительно и противоречит выводам Liporace et al. [7]. Они сообщили о несращении у 2/3 пациентов с удовлетворительным или плохим вправлением по сравнению с 8/59 пациентами с хорошим или отличным вправлением у пациентов с переломами Pauwels 3 типа. Одним из возможных объяснений может быть то, что классификация репозиции переломов, хотя и широко используется, имеет низкую достоверность и не может отличить адекватную репозицию от плохой. Мы по-прежнему считаем, что адекватная репозиция этих переломов имеет жизненно важное значение.

Влияние имплантата

В течение многих лет для лечения вертикальных переломов шейки бедра использовалось несколько принципов и имплантатов. В этом исследовании все пациенты были прооперированы с использованием комбинации скользящего тазобедренного винта с пластиной, обеспечивающей стабильность фиксированного угла для противодействия сдвиговой силе и варусному смещению, и дополнительного антиротационного винта.

Существует несколько клинических исследований, включающих только один имплантат или выполняющих субанализ влияния имплантатов при использовании нескольких имплантатов. Все 41 пациент в исследовании Massoud [5] были прооперированы тем же методом, что и в этом исследовании. Их результаты были исключительно хорошими; без повторных операций, без смертности и без общих осложнений через 12 месяцев. Это контрастирует с рентгенографическим исследованием Паркера и Дайнана [11] с 29% несращений, у всех 151 пациента с переломами 3-го типа по Паувелю, которым были пролечены 3 параллельных винта. Липораце и др. [7] использовали несколько различных типов имплантатов (только винты, различные скользящие тазобедренные винты, интрамедуллярные стержни) при переломах 3-го типа по Pauwels и сообщили, что частота отказов составила 19% для одних винтов и 8% для фиксированных ангельских устройств.

Кроме того, существуют биомеханические исследования, подтверждающие использование настоящего метода. Блэр и др. [2] создали основные переломы шейки матки у трупов, чтобы сравнить только винты с SHS ± ARS. Их вывод заключался в том, что следует использовать СВС, но они не смогли продемонстрировать каких-либо дополнительных преимуществ от использования дополнительной АРС. Аналогичный результат был получен Aminian et al. [12], которые изучали смоделированные переломы типа 3 по Паувелсу у трупов и обнаружили, что устройство с фиксированным углом (блокирующая бедренная пластина, динамический мыщелковый винт или SHS) обеспечивает более прочную конструкцию по сравнению с одними винтами.

Большинство пациентов оперировались с использованием пластины с 2 отверстиями, а не пластины с 4 отверстиями. Хотя статистической разницы в частоте повторных операций между разными пластинами не было, можно предположить, что более длинная пластина более выгодна с биомеханической точки зрения, а дополнительная операционная травма, вызванная более длинной пластиной, скорее всего, незначительна.

Сильные стороны и ограничения

Сильные стороны этого исследования — большое количество последовательно включенных пациентов, пролеченных одним и тем же хирургическим методом, относительно длительное время наблюдения и проверка данных с использованием национального реестра Национального совета здравоохранения и социального обеспечения. Ограничения включают ретроспективный дизайн исследования, отсутствие долгосрочного клинического и рентгенологического наблюдения и отсутствие независимого слепого наблюдателя для радиологической оценки. Однако, поскольку наши данные о повторных операциях тщательно подтверждены, мы считаем, что наши результаты предоставляют соответствующую информацию о лечении этих необычных переломов

Выводы

Лечение переломов шейки бедра с вертикальной ориентацией проблематично. Комбинация скользящего тазобедренного винта и антиротационного винта ассоциировалась с высокой частотой повторных операций – 18% для всех и 22% для переломов со смещением. Как следствие, первичная артропластика может быть лучшим вариантом для пациентов с переломами со смещением. Кроме того, было обнаружено, что точное положение имплантата имеет жизненно важное значение для предотвращения отказа.

Каталожные номера

1. Bartonicek J: Классификация Pauwels переломов шейки бедра: правильная интерпретация оригинала. J Ортопедическая травма. 2001, 15 (5): 358-360. 10.1097/00005131-200106000-00009.

   Артикул КАС пабмед Google Scholar

2. Блэр Б., Коваль К.Дж., Куммер Ф., Цукерман Д.Д.: Базисцервикальные переломы проксимального отдела бедренной кости. Биомеханическое исследование 3 методов внутренней фиксации. Clin Orthop Relat Relat Res. 1994, 256-263. 306

3. Saarenpää I, Partanen J, Jalovaara P: Основной перелом шейки матки — редкий тип перелома шейки бедра. Arch Orthop Trauma Surg. 2002, 122 (2): 69-72. 10.1007/s004020100306.

   Артикул пабмед Google Scholar

4. Garden RS: Малоугловая фиксация при переломах шейки бедра. Журнал костной и совместной хирургии. 1961, 43-Б: 647-663.

   Google Scholar

5. Massoud EI: Фиксация основных цервикальных и родственных переломов. Инт Ортоп. 2010, 34 (4): 577-582. 10.1007/s00264-009-0814-1.

   Артикул пабмед Google Scholar

6. Parker MJ, Dynan Y: Классификация Pauwels все еще актуальна? Рана. 1998, 29 (7): 521-523. 10.1016/S0020-1383(98)00118-1.

   Артикул КАС пабмед Google Scholar

7. «>

   Liporace F, Gaines R, Collinge C, Haidukewych GJ: Результаты внутренней фиксации вертикальных переломов шейки бедренной кости типа Pauwels-3. J Bone Joint Surg Am. 2008, 90 (8): 1654-1659. 10.2106/JBJS.G.01353.

   Артикул пабмед Google Scholar

8. Enocson A, Hedbeck CJ, Törnkvist H, Tidermark J, Lapidus LJ: Однополярная и биполярная гемиартропластика экзетерного тазобедренного сустава: проспективное когортное исследование 830 последовательных тазобедренных суставов у пациентов с переломами шейки бедра. Инт Ортоп. 2012, 36 (4): 711-717. 10.1007/s00264-011-1326-3.

   Артикул пабмед Google Scholar

9. Баумгартнер М.Р., Кертин С.Л., Линдског Д.М., Кегги Дж.М. Значение расстояния между верхушкой и верхушкой в ​​прогнозировании неудачи фиксации перивертельных переломов бедра. J Bone Joint Surg Am. 1995, 77 (7): 1058-1064.

   КАС пабмед Google Scholar

10. Lobo-Escolar A, Joven E, Iglesias D, Herrera A: Прогностические факторы для вырезания при интрамедуллярном креплении бедренной кости. Рана. 2010, 41 (12): 1312-1316. 10.1016/j.injury.2010.08.009.

    Артикул пабмед Google Scholar

11. Parker MJ, Blundell C: Выбор имплантата для внутренней фиксации переломов шейки бедра. Метаанализ 25 рандомизированных исследований, включающих 4925 пациентов. Акта Ортоп Сканд. 1998, 69 (2): 138-143. 10.3109/17453679809117614.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

12. Aminian A, Gao F, Fedoriw WW, Zhang LQ, Kalainov DM, Merk BR: Вертикально ориентированные переломы шейки бедра: механический анализ четырех методов фиксации. J Ортопедическая травма. 2007, 21 (8): 544-548. 10.1097/БОТ.0b013e31814b822e.

    Артикул пабмед Google Scholar

История до публикации

• С историей до публикации этой статьи можно ознакомиться здесь: http://www.biomedcentral.com/1471-2474/13/171/prepub

Скачать ссылки

Информация об авторе

Авторы и организации

1. Департамент клинической науки и образования, ортопедическое отделение Каролинского института, больница Стокгольм Сёдер, 118 83, Стокгольм, Швеция

   Anders Enocson & Lasse J Lapidus

Авторы

1. Anders Enocson

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

2. Lasse J Lapidus

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

Автор, ответственный за корреспонденцию

Андерс Эноксон.

Дополнительная информация

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Оба автора разработали исследование, проанализировали данные, написали и, наконец, одобрили рукопись. LJL проанализировал все рентгенограммы.

Оригинальные файлы изображений, представленные авторами

Ниже приведены ссылки на оригинальные файлы изображений, представленные авторами.

Авторский файл рисунка 1

Исходный файл авторов для рисунка 2

Права и разрешения

Эта статья опубликована по лицензии компании BioMed Central Ltd. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http:/ /creativecommons.org/licenses/by/2.0), что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Перепечатка и разрешения

Об этой статье

Лечение перелома шейки бедра — Ортопедический центр Zehr

Лечение перелома шейки бедра начинается, как только ваш врач определит, что ваше общее состояние здоровья стабильно. Наиболее распространенным методом лечения перелома шейки бедра является хирургическое вмешательство. По возможности операция проводится в течение 24 часов после поступления в больницу.

Целью любой хирургической процедуры при переломе шейки бедра является надежное удержание сломанных костей в нужном положении для их правильного заживления. Тип операции обычно зависит от локализации перелома в кости, тяжести перелома и вашего возраста. Большинство переломов шейки бедра лечат одним из трех способов: восстановлением с помощью аппаратных средств, заменой части бедренной кости или заменой всего тазобедренного сустава.

Ваш хирург может вставить металлические винты в кость, чтобы удерживать ее вместе, пока перелом заживает. Эта процедура, называемая фиксацией тазобедренного сустава , проста и позволяет пациентам начать снижать вес сразу после операции.

Некоторые переломы бедра происходят ниже шейки бедра. Эти переломы бедра обычно действительно являются результатом падения. Они часто представляют собой самый сложный тип перелома для лечения, потому что они часто связаны с более чем одним переломом, требующим, чтобы несколько фрагментов сломанной кости удерживались вместе. В этих случаях компрессионные бедренные винты прикрепляются к металлической пластине, которая проходит вдоль бедренной кости. Этот подход помогает выровнять кости и опирается на силу мышц до сожмите сломанные кости вместе, чтобы они зажили.

Если концы сломанной кости неправильно совмещены или повреждены, хирург может удалить головку и шейку бедренной кости и установить металлическую замену (протез). Эта процедура называется частичной заменой тазобедренного сустава.

Полная замена тазобедренного сустава включает замену верхней части бедренной кости и гнезда в тазовой кости искусственными частями, называемыми протезами. Полная замена тазобедренного сустава может быть хорошим вариантом, если артрит или предыдущая травма повредили сустав, нарушив его функцию еще до перелома.