Сердечная недостаточность смерть: Внезапная сердечная смерть и её профилактика

Главный кардиолог Минздрава России о причинах развития хронической сердечной недостаточности

Материал опубликован 29 июля 2020 в 23:20.
Обновлён 29 июля 2020 в 23:26.

Хроническая сердечная недостаточность к 60 годам есть у каждого второго.

С сердечными катастрофами врачи научились справляться. Смертность от инфарктов в последние годы снизилась в большинстве регионов в 2 раза, а в Москве — в 3 раза.

Однако люди уходят из жизни не только из-за острых состояний, но и от тех болезней главного органа, которые подтачивают незаметно. 39% людей в России умирают от хронической сердечной недостаточности. Этим недугом в нашей стране страдают 8 млн человек. Рассказывает в интервью «Аргументам и Фактам» генеральный директор НМИЦ кардиологии, главный внештатный кардиолог Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Сергей Бойцов.

Лидия Юдина, «АиФ»:  Сергей Анатольевич, почему и в каком возрасте развивается болезнь?

Сергей Бойцов: Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — не самостоятельное заболевание, а осложнение перенесённых недугов. Она возникает у людей, которые долго страдали другими сердечно-сосудистыми заболеваниями: артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, нарушениями сердечного ритма и комбинациями этих состояний.

Все эти болезни рано или поздно заканчиваются ухудшением насосной функции сердца (которое и называется хронической сердечной недостаточностью).

Считается, что ХСН к 60 годам есть у 50% людей. Но предпосылки для её возникновения, безусловно, закладываются раньше.

— Можно ли оценить персональный риск?

— Безусловно. Более того — все исследования, необходимые для диагностики ХСН, входят в программу диспансеризации. У людей до 40 лет по уровню холестерина, артериального давления, наличию или отсутствию вредных привычек можно вычислить лишь относительный риск сердечных заболеваний. А после 40 лет уже можно точно рассчитать абсолютный риск возникновения инфаркта, инсульта и внезапной сердечно-сосудистой смерти.

— Как меняется поведение человека, которому вы объявляете, что у него высокий риск умереть от инфаркта?

— К сожалению, во многих случаях это не производит на пациента большого впечатления. Хотя сердечно—сосудистые заболевания встречаются часто, а протекают драматично, их боятся гораздо меньше, чем, например, онкологических недугов. И здесь очень высока роль врача первичного звена. Именно он должен объяснить человеку (который пока себя чувствует прекрасно), что ему грозит.

Даже когда заболевание уже развилось, нет уверенности, что человек будет выполнять назначения врача. Практика показывает, что уже спустя полгода после перенесённого инфаркта, если человек себя нормально чувствует, он либо отказывается от приёма препаратов, либо начинает самостоятельно снижать их дозировку.

— Люди объясняют это тем, что такие лекарства нужно пить длительно, годами, а у большинства из них есть серьёзные побочные эффекты…

— Потенциальный вред лекарств, назначаемых больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, мягко говоря, сильно преувеличен. Я не знаю ни одного случая, когда длительная лекарственная терапия привела бы к тяжёлому лекарственному поражению. Большинство препаратов никак не влияет и на потенцию, тем более что всегда есть возможность замены одного лекарства другим.

— Правда ли, что врачи-кардиологи безошибочно «вычисляют» своих пациентов по внешнему виду?

— Существуют два типа хронической сердечной недостаточности. Пациенты с первым типом (с низкой способностью сердца к сокращению) — как правило, мужчины старше 64–65 лет, с абдоминальным ожирением (большим животом), в прошлом курильщики (после второго инфаркта курить бросают все), со средним специальным образованием.

Вторым типом сердечной недостаточности чаще страдают женщины 80+ (мужчины просто часто не доживают).

Хотя два типа этого заболевания развиваются по разным механизмам, симптомы у них во многом одинаковые (одышка, отёки, снижение работоспособности), как и прогноз на ожидаемую продолжительность жизни: достаточно благоприятный — если человек получает медицинскую помощь в полном объёме, и неблагоприятный — в ином.

— Что должен сделать пациент, которому поставлен диагноз «хроническая сердечная недостаточность», чтобы получить медицинскую помощь быстро и в полном объёме?

— Как показывает практика, нужно идти правильным путём, поскольку всякие попытки его сократить возвращают пациента в начало.

В первую очередь нужно обратиться в поликлинику к участковому терапевту. При подозрении на заболевание или при начальных проявлениях болезни врач может организовать обследование сам или направить на консультацию к кардиологу. Если требуется стационарное лечение, доктор даст направление, а после возьмёт пациента на диспансерное наблюдение.

Пациенты, у которых имеется высокий сердечно-сосудистый риск (с гипертонией, высоким уровнем холестерина, большой стаж курения и атеросклероз), должны состоять на диспансерном наблюдении в обязательном порядке. Ответственность за таких пациентов делят два специалиста — терапевт и кардиолог. Пациенты, перенёсшие инфаркты, инсульты, коронарное стентирование или шунтирование, в течение первого года наблюдаются у кардиолога, потом передаются участковому терапевту, как и те, у кого есть лёгочная гипертензия или тяжёлая форма сердечной недостаточности.

Остальных пациентов ведёт участковый терапевт — т. е. доктор регулярно приглашает их на осмотр и обследования.

— А если участковый не справляется и человеку требуется госпитализация?

— К сожалению, это самая большая проблема в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Сегодня они чаще получают помощь в терапевтических отделениях, где работают специалисты широкого профиля, а для помощи таким больным требуется больше знаний и, соответственно, более углублённая специализация. Наша первостепенная задача — сделать так, чтобы эти больные получали помощь в кардиологических отделениях или специализированных центрах.

— Но и в этих отделениях врачей с нужной специализацией не хватает даже в некоторых благополучных регионах.

— Сейчас мы пытаемся организовывать межрайонные кардиологические отделения, которые могут оказать помощь больным из нескольких регионов, и городские кардиологические отделения для помощи больным с обострениями, которые протекают драматично — по типу астмы или отёка лёгких, с высокой вероятностью летального исхода.

— На расходы, связанные с госпитализацией по поводу сердечной недостаточности, приходится 50% всех средств, выделяемых государством на лечение этого недуга. Но каждый третий пациент с хронической сердечной недостаточностью спустя непродолжительное время после выписки снова попадает в стационар…

— Потому что такие больные нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении, а организовать его крайне сложно. Чтобы исключить вероятность обострения и повторной госпитализации, нужно обеспечить минимальный временной зазор между выпиской пациента из стационара и продолжением его лечения в поликлинике и минимальную корректировку назначенного в стационаре лечения.

Важно следить, нет ли у пациента симптомов, указывающих на вероятное ухудшение состояния (сам больной оценить это не в состоянии, сделать это может только медсестра по специальным чек-листам), и патронировать маломобильных пациентов на дому.

Сегодня, учитывая кадровый дефицит, решить эту проблему можно только за счёт создания центров, которые объединяют в себе и стационарное, и амбулаторное звено и за счёт этого обеспечивают преемственность и непрерывность лечения. Такая практика уже существует в Нижнем Новгороде, Башкортостане, Самарской, Псковской, Московской и Омской обл., Забайкальском крае.

 

Источник: Аргументы и Факты

Ильинская больница — современный амбулаторно-госпитальный центр :: Внезапная сердечная смерть

Внезапная сердечная смерть – это смерть от болезней сердца в течение 1 часа после начала клинической симптоматики (чаще всего, боли в грудной клетке, аритмии или одышки).

• Причины внезапной сердечной смерти

Основные причины внезапной сердечной смерти – инфаркт миокарда и самый опасный тип аритмии — желудочковая тахикардия. К внезапной сердечной смерти может привести закупорка тромбом крупной артерии – например, устья левой коронарной артерии. Развивается ишемическое поражение, которое может привести к желудочковой тахикардии.

При желудочковой тахикардии у человека внутри сердца формируется очаг возбуждения, генерирующий внеочередные электрические импульсы. Быстрые неэффективные волны сокращений желудочков приводят к тому, что сердце теряет мощность, не открывается аортальный клапан. Кровь не выходит в аорту, не поступает в головной мозг, что приводит к быстрой смерти.

Риск развития желудочковой тахикардии повышается при наличии врожденной молекулярной патологии в строении ионных каналов клеток сердца, которая проявляется удлинением интервала QT на ЭКГ и синдромом Бругада. 

Врожденные аномальные пути проведения сердечного импульса, в частности, наблюдаемые при WPW-синдроме (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) также могут быть причинами фатальной аритмии и внезапной сердечной смерти.

Другими причинами внезапной сердечной смерти служат нарушения строения питающих сердце коронарных артерий, врожденное утолщение стенок сердца (гипертрофическая кардиомиопатия), воспалительные заболевания сердца (миокардит) и поражения сердечных клапанов.

• Оценка риска возникновения желудочковой тахикардии

Краеугольный камень профилактики внезапной смерти — оценка риска развития инфаркта миокарда и жизнеугрожающих аритмий, в первую очередь, желудочковой тахикардии. Ключевое значение играет внимательнейший анализ электрокардиограммы. Нужно проанализировать на кардиограмме то, на что редко обращают внимание – длину интервала QT и наличие сочетания блокады правой ножки пучка Гиса с повышением сегмента ST. Если это есть, то имеется синдром Бругада, который сопряжён с риском сердечной смерти. Длинный интервал QT означает, что риск желудочковой тахикардии высокий. Также необходимо изучить возможность наличия в сердце дополнительных пучков проведения электрического импульса (в частности, синдрома WPW).

Изучая ЭКГ, кардиолог анализирует, что происходит в сердце, и оценивает риск. Изменения на кардиограмме позволяют судить об особенностях строения ионных каналов внутри клеток сердца. Все синдромы внезапной смерти часто связаны с генетическими особенностями. У отдельного человека могут быть разные варианты ионных каналов. Например, определенный тип их строения позволяет сердцу работать лучше в необычных режимах, но при этом может быть сопряжен с риском внезапной сердечной смерти.

После того, как врач выяснил, есть ли патология строения ионных каналов и есть ли в сердце дополнительные патологические пучки проведения, он может оценить риски развития внезапной смерти. В ряде случаев нужно сделать генетический анализ. Иногда, когда это очень важно для карьеры (к примеру, пациент лётчик или спортсмен), можно идти и глубже, чтобы ещё лучше проанализировать ситуацию. И после того, как кардиолог суммирует всю информацию о рисках, симптомах, о семейном анамнезе, то он может правильно выстроить концепцию профилактики как смерти от тромбоза, инсульта или инфаркта, так и конкретно желудочковой тахикардии.

• Лекарственная терапия при профилактике внезапной смерти

К сожалению, в профилактике внезапной сердечной смерти, связанной с желудочковой тахикардией, лекарственные препараты практически не эффективны. Мы часто видим медицинские ошибки, когда в том числе и детям, и спортсменам назначают бета-блокаторы и антиаритмические препараты в надежде на то, что они предотвратят внезапную сердечную смерть. Но никаких данных о том, что хоть какое-то лекарство может предотвратить внезапную сердечную смерть, нет.

• Кардиовертер-дефибриллятор

В случае, если у пациента с серьёзным удлинением сегмента QT, или с синдромом Бругада, или с высоким риском внезапной сердечной смерти были обмороки, то обязательно нужно ставить кардиовертер-дефибриллятор. Это устройство, которое способно спасти человеку жизнь. Если разовьётся та самая желудочковая тахикардия, устройство произведёт дефибрилляцию. Кардиовертер-дефибриллятор отличается от электрокардиостимулятора. Последний страхует сердце в случае отсутствия очередного сокращения, то есть может простимулировать сердце слабым током в том случае, если оно перестало биться. Но электрокардиостимулятор не может помочь в случае «шторма», который возникает при фибрилляции желудочков. Кардиовертер-дефибриллятор обладает существенно большей мощностью и восстанавливает ритм в случае очередного обморока.

При наличии дополнительных пучков проведения сердечного импульса возможно их устранить с помощью эндоваскулярной операции — радиочастотной абляции.

Предотвращению инфаркта миокарда, который также может быть причиной внезапной сердечной смерти, посвящена отдельная статья.

• Внезапная смерть у спортсменов

Основная причина внезапной сердечной смерти у атлетов – та же желудочковая тахикардия. Специфические причины следующие:

Гипертрофическая кардиомиопатия, или утолщение стенок сердца (межжелудочковой перегородки). В толстой межжелудочковой перегородке круг аритмии (желудочковой тахикардии) закручивается намного проще.

Commotio cordis — удар в грудную клетку, который тоже может привести к внезапной смерти. И здесь механизмом будет та же самая желудочковая тахикардия, которую провоцирует удар.

• Обследование спортсменов

Для начала надо самым скрупулёзным образом изучить кардиограмму. Спортсменам с удлинением интервала QT даётся отвод от спорта. Для многих атлетов — это настоящая трагедия, так как их не обследовали в детстве, они занялись спортом и далеко продвинулись. Увеличение сегмента QT и наличие синдрома Бругада — это в основном наследственное состояние, хотя оно бывает и приобретённым. Сегодня детей, которые планируют посвятить жизнь спорту, необходимо тщательно обследовать и очень внимательно изучать их кардиограмму.

Помимо ЭКГ нужно сделать эхокардиографию, чтобы исключить утолщение стенок сердца – ту самую гипертрофическую кардиомиопатию, которая повышает риск внезапной смерти.

У спортсменов может отмечаться небольшое утолщение стенок сердца, которое не связано с болезнью или с риском внезапной сердечной смерти, а связано с занятием спортом. В случае болезни речь идёт о существенной гипертрофии межжелудочковой перегородки — более 13-14 мм. На фоне занятий спортом межжелудочковая перегородка крайне редко утолщается больше 12,5 мм. Более сильное увеличение требует особого подхода.

Есть интересные ситуации, когда мы видим умеренное утолщение от 12,5 мм до 14 мм. Тут непонятно, каковы риски, и надо принять во внимание многие обстоятельства. Порой пациентам-спортсменам очень важно продолжать карьеру, ошибка с диагнозом и переоценка риска могут стать фатальными – человек утратит всё, чего он смог достичь. Когда утолщение стенки сердца умеренное, и человек хочет продолжать заниматься спортом профессионально, необходимо выполнить молекулярную диагностику, оценить наличие мутации в генах, кодирующих белки сердца. Причём именно мутации, а не полиморфизмы! Это существенно более сложное исследование. Лабораторий, в которых его можно провести, единицы. Наличие мутаций означает высокую вероятность болезни. В некоторых случаях проводится МРТ сердца. Оно позволяет увидеть, есть ли нарушение кровоснабжения и функционирования межжелудочковой перегородки. Иногда необходимо МРТ исследование с контрастом, позволяющее увидеть патологическое контрастирование межжелудочковой перегородки. Это скажет о том, что перед нами не физиологическая, а патологическая ситуация, связанная с гипертрофической кардиомиопатией.

Спортсмены, их тренеры и врачи также должны проходить инструктаж в отношении профилактики commotio cordis – сотрясения сердца. Они должны знать, что удар в область сердца, который сопровождается ухудшением самочувствия, требует совершенно особого отношения, смерть может наступить достаточно быстро. Это те ситуации, когда нужно принимать решение о возможном исключении спортсмена из состязаний и экстренной госпитализации, даже несмотря на небольшую, казалось бы, клиническую симптоматику в виде одышки, сопровождающейся болью в грудной клетке.

• Принципы профилактики внезапной смерти в Ильинской больнице

В Ильинской больнице мы придаем особое значение профилактике внезапной смерти. Нужно понимать, каков риск, есть ли необходимость углубляться в «тонкие» и дорогостоящие методы исследования, зависит ли от наличия факторов риска карьера человека и вся его жизнь. Например, если человек не занимается спортом активно, то ровно такие же изменения могут и не представлять никакой угрозы для его жизни. В этом случае достаточно, чтобы этот пациент просто следовал правильному образу жизни, следил за своим артериальным давлением, за холестерином.

При обнаружении высокого риска жизнеугрожающей желудочковой тахикардии мы устанавливаем пациентам кардиовертер-дефибриллятор. Это устройство может сохранить жизнь при развитии фатальной желудочковой тахикардии.

На примере внезапной сердечной смерти мы видим всю сложность медицины. Здесь переплетаются сама болезнь, которая может быть совершенно по-разному выражена, риски, которые могут быть и не связаны с этой болезнью, а также отношение пациента к проблеме, и то, чем живёт пациент, как он смотрит на свою жизнь.  

Все решения о том, как мы будем предотвращать внезапную сердечную смерть, должны приниматься с учётом мнения пациента.

риски для здоровья и жизни

Т.Лямзина – Я приветствую нашего сегодняшнего гостя, Сергея Бойцова, профессора, доктора медицинских наук, генерального директора Института кардиологии Минздрава России, академика РАН, главного внештатного специалиста-кардиолога Минздрава России по ряду федеральных округов.

Тема сегодняшняя наша будет: «Что нужно знать о хронической сердечной недостаточности, какие риски для здоровья и жизни несет хроническая сердечная недостаточность»

Давайте, наверное, все-таки начнем со статистики.

Как обстоят дела в России вообще с сердечно-сосудистыми заболеваниями?

С.Бойцов― Дело в том, что сердечно-сосудистые заболевания – это примерно половина причин всех смертей. Это касается главным образом, скажем так, стран Европейского континента, Северной Америки. Правда, сейчас в тех странах начинает конкурировать по значимости еще онкологическая патология в силу того, что большая продолжительность жизни у людей.

Если говорить о структуре самих сердечно-сосудистых заболеваний, то хронические болезни, как ни странно, имеют больший вклад в структуру смертности, нежели острые, такие как инсульт и инфаркт миокарда. Инсульт и инфаркт миокарда – это примерно четверть всех смертей.

Если говорить о хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, то это в первую очередь, конечно, ишемическая болезнь сердца, ее знают все. И основным проявлением ее в хроническом варианте является стенокардия.

И кроме того, цереброваскулярные заболевания, которые главным образом являются предметом терапии и диагностики со стороны неврологов, но и очень большое участие в этом плане принимает и терапевт, участковые терапевты и врачи терапевтических отделений стационаров.

Мы сегодня будем говорить, наверное, главным образом о сердечной недостаточности…

Т.Лямзина― Да.

С.Бойцов― Очень большая проблема, но она большая проблема не только по масштабу, но и по своей сложности, поскольку трудно измерить размер самой проблемы.

Обычно когда врачи кодируют диагнозы, диагнозы, заболевания, они все по международной классификации болезней подлежат учету и для этого каждый имеет свой код. Они выстраиваются в определенной последовательности.

Так как нас научили еще на 3-ем курсе, по пропедевтике, в начале основное заболевание, потом заболевание конкурирующее, сопутствующее, осложнение.

Так вот, сердечная недостаточность – это осложнение основного заболевания, которым чаще всего является ишемическая болезнь сердца.

Напомню, что ишемическая болезнь сердца – это ситуация, когда мышца сердца, а сердце – это мышца, и больше там фактически ничего нет, она начинает страдать из-за того, что коронарные артерии, снабжающие его кровью, начинают плохо пропускать кровь из-за атеросклеротических бляшек.

Развиваются в острых ситуациях инфаркты миокарда. И потом развивается та самая сердечная недостаточность, когда сердце начинает плохо перекачивать кровь.

Есть еще одна форма сердечной недостаточности, которая развивается у людей, имеющих гипертонию, с возрастом, так называемая «сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса», когда сердце сокращается хорошо, но расслабляется плохо, и опять-таки организму не хватает крови.

В этой ситуации получается так, что на первый план постепенно начинает выходить ситуация, когда сердечная недостаточность доминирует и мешать человеку себя хорошо чувствовать, снижается его работоспособность.

И основными клиническими проявлениями является утомляемость, одышка, сердцебиение.

А при достаточно продвинутых состояниях это отеки, приступы сердечной астмы и удушье.

Т.Лямзина― То есть это достаточно существенно влияет на саму жизнь, на образ жизни пациента? То есть какие-то ограничения вносятся, да?

С.Бойцов― Это не просто снижение качества жизни, это инвалидизация.

Если эта беда развивается в трудоспособном возрасте, то иногда приходится менять профессию или просто уходить на инвалидность.

Т.Лямзина― Кому приходится, например, какие профессии не могут совмещаться с хронической сердечной недостаточностью?

С.Бойцов― В первую очередь те, которые связаны с физическим трудом, особенно с тяжелым физическим трудом.

Правда, сейчас методы лечения достаточно серьезно вперед продвинулись и в большем числе случаев удается компенсировать состояние. И если, допустим, квалифицировать сердечную недостаточность по 4-ым степеням, по функциональным классам так называемым, то мы сейчас достаточно уверенно можем сказать, что из 3-го функционального класса мы можем перевести во 2-ый функциональный класс, который позволяет человеку в том числе заниматься с определенными ограничениями и физическим трудом.

В былые времена это было практически невозможно.

Т.Лямзина― Расскажите, что нового появилось, как сейчас лечат хроническую сердечную недостаточность, что нового там?

С.Бойцов― Новых несколько направлений.

Первое – это медикаментозное. Там много новел.

Второе направление – я бы назвал его организационным. Тут тоже очень много хороших новостей и перспектив.

И третье – это так называемая «механическая поддержка».

То, что касается медикаментов. У нас есть несколько классов препаратов, которые, как я уже сказал, позволяют очень здорово повысить качество жизни людей и самое главное, уменьшить вероятность повторной госпитализации, и еще не менее важно, продлить жизнь. Поскольку это очень значимый фактор риска смерти, данное заболевание. Через декомпенсации или чаще всего через внезапную смерть.

Появились новые классы препаратов. Я их не буду называть. Очень длинные названия. Но в общем, у нас появилось еще 3 очень сильных новых классов препаратов, которые нам сейчас определенную, я бы сказал, наверное, 2, 3-ий еще неопределенность есть, которые дают серьезные резервы в руки и кардиологов, и терапевтов поликлиник.

Если говорить об организационных вещах, они более понятными будут, наверное, нашим слушателям. Мы сейчас, во-первых, начинаем переходить на объективизацию ситуации, мы начинаем котировать не только основное заболевание, но и осложнение, и таким образом мы можем посчитать сколько у нас больных реально страдают этим заболеванием, не на уровне отдельных исследований, эпидемиологических или регистровых, а применительно к каждой поликлинике, применительно к каждому городу, району и так далее. Это очень важно для того, чтобы правильно спланировать силы и средства.

Еще более важным является то, что мы сейчас соединяем стационар и поликлинику по так называемому бесшовному механизму в рамках создания центров лечения сердечной недостаточности.

Это движение уже, скажем так, в нашей стране началось достаточно давно. И его пионером является профессор Фомин Игорь Владимирович. Он живет и работает в Нижнем Новгороде. На территории Нижегородской области это уже складывающаяся система.

Она предполагает объединение, как я сказал уже, бесшовно стационара. Бесшовность предполагает передачу своевременную информации в поликлинику, там, чтобы пациенты были, что называется, подхвачены грамотными специалистами, которые специализируются на диагностике лечения сердечной недостаточности, как врачи, так и очень важно, средний медицинский персонал.

Особенно очень важно это в плане контакта с маломобильными пациентами, которые ограничены в силу тяжести заболевания. Это и телефонные контакты, это и выходы на дом, и доставка препаратов на дом, и своевременность реагирования для своевременной госпитализации.

И в общем, практика некоторых стран показала, что это, например, Швеция, это очень хороший механизм, который позволяет здорово увеличить продолжительность жизни людей, а самое главное, еще и качество, вернее, не менее важно качество жизни людей.

То, что касается стационаров, это не просто специализированная структура, где врачи занимаются лечением главным образом этих пациентов, но они еще должны быть вооружены и целым набором средств диагностики и лечения сопутствующих состояний, которые усугубляют лечение сердечной недостаточности, такие, как нарушение сердечного ритма, например, фибрилляция предсердий, своевременное их выявление и коррекция очень важны.

Безусловно еще, конечно, я уже упомянул, мы пока это в нашей стране еще только начинаем продвигать, механические средства поддержки.

В большинстве случаев это пока еще мост между терапевтическим состоянием и переходом к трансплантации сердца, когда подключается специальное устройство, искусственное сердце так называемое. Их уже существует несколько вариантов.

Но наша задача – тиражировать данную технологию не только для моста, но это может быть и способом реального увеличения продолжительности жизни.

Т.Лямзина― То есть вот это сейчас является основными инициативами, которые могут повысить качество медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью?

С.Бойцов― Да.

То есть повторюсь, медикаменты, организационные изменения и механические средства поддержки.

Я сказал, что важнейшим механизмом, который мы должны иметь в виду как механизм смерти, не только при сердечной недостаточности, но и вообще, является внезапная смерть. И фактором риска важнейшим является сниженная способность сердца сокращаться.

Так вот, основным способом профилактики внезапной смерти является имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов. Это такие устройства, которые дают электроимпульсный разряд не с помощью внешнего наложения электродов, а изнутри. Они имплантируются человеку, и он с ними ходит годами и в общем, может прожить очень долго при неоднократных срабатываниях кардиовертера из-за того, что наступали прецеденты остановки сердца.

И эта технология, которую мы тоже должны иметь в виду, как важнейшую для продвижения, снижения смертности от сердечной недостаточности.

Т.Лямзина― Какие может быть COVID внес корректировки в вашу работу?

С.Бойцов― Мы пока тоже в должной мере это не оценили.

Поначалу мы очень сильно опасались, что сам по себе COVID является причиной развития новых случаев сердечной недостаточности. Потому что все, наверное, врачи, которые занимались лечением этих пациентов, обратили внимание у них на повышение так называемых кардиоспецифических ферментов.

И в общем, первые опасения были вполне обоснованы, что это миокардит, то есть воспалительное заболевание.

Но пока мы не получили должного подтверждения этому. Там совсем другой механизм повышения этих кардиоспецифических ферментов признаков повреждения клеток сердца.

Но мы точно видим, что COVID за счет выключения большой части легких у некоторых пациентов, у которых болезнь протекала тяжело, усугубляет наличие имевшейся сердечной недостаточности. И выступает в данной ситуации как фактор умножения проблемы, по сути дела.

Сейчас прошло еще очень мало времени, идет сейчас период накопления данных, то есть обследование пациентов, которые когда-то перенесли COVID. И в зависимости от того, какая была степень поражения легких, и какая была исходная степень поражения сердца по тому или другому варианту сердечной недостаточности, мы сейчас это изучаем.

Мы понимаем, что мы сейчас все равно получим немалое количество пациентов, у которых будет, скажем, усугубленная проблема за счет поражения легочной ткани.

Может быть там еще будут другие механизмы, почечная ткань может поражаться.

И все-таки может быть еще и со стороны самого сердца мы увидим изменение с помощью таких методов, как магниторезонансная томография с контрастированием или другие менее сложные методы, в отдаленном периоде.

Т.Лямзина― Спасибо большое!

Я напомню, что сегодня нашим гостем был Сергей Анатольевич Бойцов, директор Института кардиологии Минздрава России, академик РАН, главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава России.

И говорили мы о том, что нужно знать о хронической сердечной недостаточности, какие риски для здоровья и жизни несет это заболевание.

Спасибо!

С.Бойцов― Спасибо!

Источник: https://echo.msk.ru/programs/detour/2734768-echo/

 

Ученые назвали неожиданную причину синдрома внезапной смерти

Группа исследователей из СПбГУ и Университета Бари выявила роль аутоантител в синдроме внезапной смерти. Ученые имеют основания полагать, что эти антитела могут оказывать прямое воздействие на клетки сердца, что часто приводит к фатальным последствиям.

Как следует из релиза СПбГУ и статьи, опубликованной по результатам исследования в журнале Autoimmunity Reviews, аутоантитела — это иммуноглобулины, действие которых направлено против организма. В научной среде аутоантитела известны давно, но их роль до конца не определена, в частности.

Российско-итальянская исследовательская группа предложила разделять аутоантитела по функциям, часть из них ученые назвали разрушающими, а часть — регуляторными.

Исследователи проанализировали какие конкретно иммуноглобулины содержатся в крови людей, у которых диагностированы сердечно-сосудистые заболевания.

В частности, выяснилось, что содержание аутоантител в крови «сердечников» выше, чем у тех, кто не имеет проблем с сердцем. Также установлено, что данный вид антител способен повлиять на сердечные мышцы, в частности, изменить возбудимость, проводимость, сократимость и даже ритм. На основании этого ученые предположили, что аутоантитела могут влиять на развитие различных аритмий.

Также исследователи считают, что аутоантитела могут пролить свет на причины синдрома внезапной смерти. В мире довольно много людей разных возрастов неожиданно умирают от острой сердечной недостаточности.

Именно такой диагноз выдается в заключениях паталогоанатомами. Но что конкретно вызывало эту недостаточность, почему человек, который никогда не жаловавшийся на проблемы с сердцем, вдруг в течение часа умирает, ученым не было известно.В СПбГУ говорят, что возможно причина кроется в аутоантителах.

Также в ходе исследования было установлено, что именно аутоантитела могут повлиять на сердечно-сосудистые осложнения, они иногда появляются после прививки от вируса папилломы человека. Ученые выяснили, что вирус и белки, которые входят в состав мышечных клеток сердца имеют схожую антигенную структуру и антитела, которые вводятся при вакцинации могут вступать в реакцию с белками мышцы, влияя на ткани сердца.

Правда, как подчеркивается в исследовании, говорить о причинно-следственной связи сердечных осложнений с прививками, некорректно. Ученые пока просто выявили факт взаимодействия и это может стать почвой для новых фундаментальных исследований, которые позволят понять неизвестные свойства аутоиммунитета и выяснить не только механизмы, которые так или иначе влияют на развитие заболеваний, но и найти способы лечить самые сложные недуги.

Внезапная сердечная смерть, паралич сердца | Обследование и лечение в Германии

Под внезапной сердечной смертью понимается состояние, когда сердце неожиданно и без предшевствующих тому причин перестает биться. Часто пациенты с такой патологией кажутся абсолютно здоровыми со стороны сердечно-сосудистой системы. Несмотря на это, при более тщательном обследовании часто обнаруживаются обызвествленные сосуды в сердце.

Чаще страдают мужчины. С возрастом риск моментальной сердечной смерти возрастает.

Причины

В большинстве случаев моментальная сердечная смерть вызывается нарушением кровообращения в сосудах сердца (коронарная болезнь). За счет этого развивается нарушение сердечного ритма (мерцание желудочков), которое и приводит к внезапной смерти. Более редкими причинами могут заболевания сердечной мышцы (кардиомиопатии) или пороки сердечных клапанов. Пациенты с сердечной недостаточностью находятся в группе риска.

Факторы риска

• Сердечная недостаточность
• Постинфарктное состояние или сосотояние после остановки сердца
• Генетическая предрасположенность (редкие наследственные нарушения ритма сердца, такие как ,например, так называемый синдром Бругада)Известные нарушения ритма сердца

Другие факторы, которые повышают риск внезапной сердечной смерти:

• Возраст
• Курение
• Высокое кровяное давление
• Избыточный вес
• Сахарный диабет
• Повышенный холестерин

Особой формой является моментальная сердечная смерть у спортсменов.

Симптомы (жалобы)

• Внезапно и очень быстро потеря сознания: больной внезапно падает, не реагирует ни на речь, ни на болевые раздражители (например щипки мочки уха)
• Отсутствует пульс (пульс на сонной артери так же не прощупывается)
• Максимум через 1 минуту останавливается дыхание (нет движений грудной клетки, дыхание через нос и рот не определяется)
• Широкие зрачки
• Пепельно-серый цвет кожи, заметен сначала на ногтях и слизистых оболочках

В начале могут появится такие жалобы на сердце, как давление и боль в грудной клетке с распространением в левую руку, одышка и страх смерти. Однако эти признаки могут полностью отсутствовать.

Диагностика

Время является важнейшим фактором выживаемости при внезапной остановке сердца!

Признаками для неспециалиста являются:

Пациент без сознания, пульс и дыхание отсутствуют, нет реакции на речь или болевое раздражение (сильный щипок мочки уха) — речь идет о внезапной остановке сердца!

В редких случаях, когда в наличии имеется аппарат ЭКГ, можно диагностировать трепетание желудочков.

Терапия (лечение)

В данном случае речь идет об угрожающем жизни неотложном состоянии!

Пациент может выжить только при быстро принятых мерах:

• Незамедлительно вызвать врача службы спасения (тел.144) и начать жизнеподдерживающие мероприятия(массаж сердца и искусственное дыхание).
• При трепетании сердца восстановить нормальный ритм может только дефибриллятор. Его необходимо использовать в первые три минуты, во избежание дальнейших серьезных последствий остановки сердца. Затем шансы пациента выжить стремительно падают.

В многолюдных местах (например в аэропортах) сейчас уже можно найти дефибрилляторы, их могут легко и безопасно использовать даже неспециалист.

Самое важное — незамедлительно начинать лечение. Сразу вызвать врача службы спасения (еще лучше попросить кого-либо его вызвать), тот час же начинать реанимационные мероприятия. В случае наличия мобильного дефибриллятора — использовать. Эти устройства разработаны для непрофессионалов, их применение просто и безопасно.

Профилактические мероприятия

Лучшие условия для профилактики — это выявление людей из группы риска. Врач разъяснит им, каким образом возможно свести риск внезапной сердечной смерти к минимуму.

Общие мероприятия по снижению риска:

Прекращение курения, уменьшение веса, меры по снижению холестерина, контроль содержания сахара в крови и уровня кровяного давления.

Хирургические и консервативные мероприятия:

Существуют хирургические методы лечения сужения кровеносных сосудов сердца, например за счет введения стентов или с помощью Бипасс-операции. Пациенты с меньшим риском могут получать консервативное лечение: бета-блокаторы, нитраты или другие сердечные медикаменты против нарушения ритма (антиаритмические препараты).

У пациентов с высоким риском (например, уже переживших остановку сердца, с наружениями ритма) хорошо зарекомендовало себя применение вживленного дефибриллятора (водитель ритма). При появлении сбоя ритма этот прибор автоматически посылает электрический импульс, который прерывает нарушение и вновь устанавливает обычный сердечный ритм.

Депздрав назвал причину смерти женщины возле дома в Москве :: Общество :: РБК

Фото: Андрей Любимов / РБК

Причиной смерти женщины у подъезда в Москве стала острая сердечная недостаточность, сообщил департамент здравоохранения Москвы. Ранее ее госпитализировали с подозрением на пневмонию, однако заболевание не подтвердилось и женщину выписали.

По данным депздрава, смерть наступила от острой сердечной недостаточности на фоне кардиомиопатии, а также выраженных изменений в органах больной, связанных с алкоголем.

Женщина поступила в городскую клиническую больницу № 52 в пятницу, 17 апреля. Она жаловалась на слабость и повышенную температуру. Врачи взяли анализ на коронавирус, а также сделали компьютерную томографию легких. Позже подозрения на коронавирус не подтвердились, и при отсутствии показаний для дальнейшей госпитализации ее выписали. При этом пациентка передвигалась самостоятельно и была активна, отмечали в депздраве.

Депздрав сообщил о проверке после смерти женщины возле дома в Москве

После выписки женщина добралась до дома на социальном такси, однако у подъезда ей стало плохо. Встретившие ее соцработники вызвали скорую помощь, однако женщина умерла еще до ее приезда.

Сердечная недостаточность является независимым предиктором потребности в ИВЛ и смерти пациентов с COVID-19 независимо от значений фракции выброса левого желудочка

Потенциально пациенты с ХСН являются группой максимального риска неблагоприятного течения COVID-19. Объективных данных на этот счет накоплено не так много. Кроме того, не вполне известно, в какой степени тяжесть течения COVID-19 определяется фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и сопутствующей медикаментозной терапией, прежде всего – препаратами, оказывающими воздействие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС).

В журнале JACC опубликовано наиболее крупное на сегодня ретроспективное когортное исследование, включившее госпитализированных пациентов с COVID-19 и сопутствующей ХСН. Пациенты проходили лечение в одной из 5 клиник системы Mount Sinai Health в Нью-Йорке в феврале-июне 2020г.

Из 6439 проанализированных пациентов сердечной недостаточностью страдали 422 человека (6,6%). Средний возраст таких пациентов составил 63.5 года, 45% были женщинами. Самыми частыми сопутствующими заболеваниями оказалась артериальная гипертония, ожирение и сахарный диабет.

У пациентов с ХСН COVID-19 протекал ожидаемо тяжелее: была больше средняя продолжительность госпитализации (8 дней vs. 6 дней; p < 0.001), чаще возникала потребность в ИВЛ (22.8% vs. 11.9%; ОШ 3.64; 95% ДИ 2.56 — 5.16; p < 0.001), выше был уровень смертности (40.0% vs. 24.9%; ОШ 1.88; 95% ДИ 1.27 — 2.78; p = 0.002). Исходный уровень ФВ ЛЖ и прием препаратов, воздействующих на РААС, не модифицировали существенным образом выявленные закономерности.

Необходимы дополнительные исследования, которые пролили бы свет на основные механизмы ухудшения прогноза у пациентов с COVID-19 и ХСН, что, возможно, позволило бы скорректировать их лечение. По мнению авторов статьи, у ХСН и COVID-19 есть общее патогенетическое звено – активация воспаления. Возможно, воздействие на процессы воспаления позволили бы улучшить прогноз у пациентов с ХСН и COVID-19.

По материалам:

Alvarez-Garcia J, Lee S, Gupta A, Cagliostro M, Joshi AA, Rivas-Lasarte M, Contreras J, Mitter SS, LaRocca G, Tlachi P, Brunjes D, Glicksberg BS, Levin MA, Nadkarni G, Fayad Z, Fuster V, Mancini D, Lala A. Prognostic Impact of Prior Heart Failure in Patients Hospitalized With COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2020 Oct 26:S0735-1097(20)37242-9. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.549. Epub ahead of print. PMID: 33129663.

https://www.jacc.org/

Текст: Шахматова О.О.

Признаки конца жизни застойной сердечной недостаточности: симптомы ХСН

Около 6 миллионов американцев страдают от застойной сердечной недостаточности. Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) возникает, когда сердце не может перекачивать кровь достаточно быстро, что приводит к отеку, одышке и другим проблемам. К сожалению, от застойной сердечной недостаточности нет лекарства. По мере приближения терминальной стадии ХСН важно понимать признаки конца жизни застойной сердечной недостаточности и то, как хоспис может помочь в лечении этих симптомов.

Сердечная недостаточность в терминальной стадии: чего ожидать.

Хотя не все признаки конца жизни могут присутствовать в последние дни застойной сердечной недостаточности, ниже приводится общее описание того, что может ожидать пациент с ХСН и его близкие. Если у вас есть какие-либо вопросы о знаках окончания срока службы в швейцарских франках, свяжитесь с нами, выбрав один из вариантов на синей полосе выше. Мы здесь ради тебя.

• Одышка (одышка): хотя одышка часто встречается при хронической сердечной недостаточности (особенно в активном состоянии), она становится гораздо более стойкой к концу жизни.Пациенты также начинают испытывать одышку в состоянии покоя.
• Отек (отек): из-за неспособности сердца эффективно перекачивать кровь в организме накапливается жидкость и возникает отек. Эта опухоль чаще всего возникает в области ног и живота.
• Хронический кашель и свистящее дыхание: Как и при одышке, хронический кашель становится более заметным в последние месяцы и недели застойной сердечной недостаточности. Кашель часто сопровождается хрипом и слизью белого или розового цвета.
• Путаница и бред: Как и в случае любого хронического опасного для жизни заболевания, можно ожидать некоторого замешательства и бреда. Пациенты с ХСН часто испытывают дезориентацию из-за изменения уровня натрия в крови.
• Rapid Heart Rate: так как сердцу нужно больше работать, чтобы перекачивать кровь, оно начнет биться значительно быстрее.
• Отсутствие аппетита: Отсутствие аппетита является обычным явлением для пациентов в конечной стадии хронического заболевания. Хотя отказ от еды может беспокоить близких, это естественная часть процесса завершения жизни.

Советы по управлению признаками конца жизни застойной сердечной недостаточности.

Вы можете спросить: «Как я могу утешить своего любимого человека, когда он испытывает признаки застойной сердечной недостаточности в конце жизни?» Вполне естественно, что вы, как любимый человек и / или опекун, захотите быть как можно более полезными и позаботитесь о том, чтобы ваш любимый человек испытывал как можно меньше боли. Вот несколько способов, которыми вы можете помочь:

• Общайтесь с врачами и медицинскими работниками. Возможно, ваш близкий человек слишком слаб или просто забыл сообщить о своих симптомах врачам и медсестрам.Вы можете помочь, поделившись с ними этой информацией, чтобы ваши близкие получили то, что им нужно.
• Обеспечьте комфорт: иногда это так же просто, как провести время с любимым человеком, смотря телешоу или разговаривая о вещах, которые им нравятся. Эти разговоры могут помочь в некоторых случаях облегчить их депрессию и тревогу.
• Помогите им не забыть принимать лекарства: вероятно, будут разные таблетки и лекарства, которые нужно будет принимать вашему близкому.Вы можете помочь, помогая любимому человеку придерживаться графика.

Что вы можете сделать для любимого человека.

Помимо управления симптомами, для семейного опекуна важно научиться распознавать признаки конца жизни для ЗСН и когда им следует обращаться в хоспис. Уход в хосписе сможет удовлетворить особые потребности пациентов с хронической сердечной недостаточностью в их последние дни и помочь им максимально эффективно использовать оставшееся время.

Узнайте больше о праве на участие в хосписе в терминальной стадии CHF.

Если вы хотите узнать больше об уходе в хосписе и CHF, ознакомьтесь с требованиями к участию в хосписе при застойной сердечной недостаточности. Вы также можете получить дополнительную информацию, связавшись с нами через синюю панель Справочного центра выше.

Признаки смерти по болезни.

Узнайте о конкретных признаках конца жизни общих болезней и недугов:

Дополнительные ресурсы по окончании срока службы.

Жизнь с сердечной недостаточностью и смерть от нее: роль паллиативной помощи

Целью паллиативной помощи является улучшение качества жизни в самом широком смысле этого слова для пациентов с неизлечимыми заболеваниями.Он также направлен на улучшение качества умирания (для достижения «хорошей» смерти) и уменьшение разрушительного воздействия смерти на семью и опекунов.

Специализированная паллиативная помощь — это молодая специальность в Великобритании. Многие современные концепции были воплощены в жизнь Дамой Сисели Сондерс, когда она открыла хоспис Святого Кристофера в 1967 году, создав не только койки для стационарных больных, но и большую многопрофильную службу помощи на дому

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Жизнь и смерть от сердечной недостаточности

В работе Джона Хинтона, написанной в 1963 году, описывается физический и психический стресс, связанный с смертью в палатах лондонской больницы.Он описал высокий уровень физического и психического расстройства, который был более выражен у пациентов, умирающих от сердечной или почечной недостаточности, чем от рака. ¹ Он показал, что значительные страдания остались без облегчения, и заметил, что с симптомом одышки справиться труднее, чем с симптомом боли.

Большинство современных свидетельств жизни с сердечной недостаточностью и смерти от нее получены в двух крупных исследованиях. Первым исследованием по изучению симптомов терминальной болезни сердца в Великобритании было региональное исследование помощи умирающим (RSCD).Это был ретроспективный опрос населения случайной выборки людей, умерших в 20 медицинских округах Англии в течение 1990 года. В это исследование вошли 675 пациентов, умерших от сердечных заболеваний по всем причинам. Сердечная недостаточность не анализировалась отдельно от других сердечных причин смерти. Исследование для понимания прогнозов и предпочтений в отношении исходов и рисков лечения (ПОДДЕРЖКА) было проспективным исследованием, проведенным в США в пяти академических медицинских центрах. Это исследование включало девять диагностических групп госпитализированных пациентов с совокупным уровнем смертности 50% в течение шести месяцев.Из 9105 пациентов 1404 страдали сердечной недостаточностью.

RSCD обнаружил, что люди, умершие от болезней сердца, испытали широкий спектр симптомов, которые часто вызывали беспокойство и часто длились более шести месяцев. ² Боль была наиболее частым симптомом и доставляла ему сильные страдания у 50% пациентов. Место боли не идентифицировано. Одышка была вторым по частоте симптомом и вызывала сильное беспокойство у 43%. О низком настроении сообщили 59%, а 45% — о тревоге: эти симптомы были причислены к боли и недержанию мочи в качестве причины дистресса.Лечение этих симптомов в больнице принесло незначительное облегчение или не принесло никакого облегчения между четвертью и третью выборки. По крайней мере, у каждого шестого была тяжесть симптомов, сопоставимая с таковой у онкологических больных, находящихся под наблюдением специализированных служб паллиативной помощи.

В исследовании SUPPORT сообщается, что функциональные нарушения, показатели депрессии и процент пациентов с сердечной недостаточностью, сообщающих о сильной боли или одышке, увеличиваются по мере приближения смерти. Сорок один процент суррогатов пациентов сообщили, что пациенты испытывали сильную боль, а 63% сообщили, что пациенты испытывали сильную одышку в течение трех дней перед смертью. ³ Таким образом, это исследование подтвердило, что боль была симптомом тяжелой сердечной недостаточности, хотя это не до конца признано.

Проблемы психического здоровья у пациентов с сердечной недостаточностью в значительной степени игнорируются и могут привести к значительному психологическому стрессу. В частности, часто бывает депрессия. Кениг показал, что в популяции пациентов с сердечной недостаточностью в стационаре большая депрессия присутствовала у 36,5%, а легкая депрессия — у 25,5%. ⁴ Важно отметить, что эти пациенты не имели большего доступа к услугам по охране психического здоровья, чем пациенты без депрессии.Было показано, что депрессия увеличивает частоту повторной госпитализации пациентов с сердечной недостаточностью как через три месяца, так и через один год, а также вызывает значительное увеличение смертности в те же периоды времени. ⁵ Механизм этого неясен, и что интересно, депрессия вызывает нейроэндокринную активацию, аналогичную самой хронической сердечной недостаточности. Кроме того, депрессия может привести к плохому соблюдению пациентом лекарств и отказу от обращения за медицинской помощью в надлежащее время.

RSCD показал, что половина пациентов не смогли получить адекватную информацию о своем состоянии. Хотя считалось, что многие пациенты знали, что они умирают, 82% пациентов, как сообщалось, «разобрались с этим самостоятельно», хотя неясно, как они это сделали. ⁶ Медицинские работники редко обсуждали смерть со своими пациентами.

В недавнем качественном исследовании пациенты с сердечной недостаточностью полагали, что врачи не хотят говорить о смерти или умирании, а некоторые приветствовали бы своевременное и откровенное обсуждение прогноза. ⁷ Они сообщили о препятствиях, мешающих задавать вопросы, и чувствовали себя неспособными поднять некоторые вопросы со своими врачами. Хотя врачи могут быть не в лучшем положении, чтобы предоставлять этим пациентам всю информацию, которую они хотели бы, другие специалисты в области здравоохранения, такие как медсестры, специализирующиеся на сердечной недостаточности, могут внести свой вклад, если они будут использовать эффективные стратегии коммуникации. Кроме того, пациенты сообщали о спутанности сознания, потере кратковременной памяти и проблемах с подвижностью, что затрудняло амбулаторное обслуживание пациентов.Это подчеркивает важность эффективного лечения сердечной недостаточности в сообществе. Об этом свидетельствует, например, тот факт, что многие пациенты, лечившиеся от сердечной недостаточности, испытывают ухудшение симптомов в течение относительно длительного времени, прежде чем обратиться за медицинской помощью.

Пациенты склонны связывать симптомы сердечной недостаточности с возрастом и снижением физических и умственных способностей, и это может укрепить их убеждение в том, что ничего нельзя сделать для улучшения их симптомов. ⁷ Отсутствие повседневных знаний о хронической сердечной недостаточности подчеркивает важность просвещения и информирования пациентов, а также необходимость повышения осведомленности общественности.

Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что мы не уделяем должного внимания нашим пациентам с сердечной недостаточностью. Этим пациентам может быть полезно не только скоординированное ведение бригады по поводу сердечной недостаточности, но и некоторый вклад специалистов паллиативной помощи.

Уход при окончании срока службы

В настоящее время признано, что терминальная фаза сердечной недостаточности может быть такой же тяжелой, как и рак, как с точки зрения симптомов, так и с точки зрения дистресса. ⁸ Эти тревожные результаты можно было бы улучшить, если бы врачи и медсестры признали конец жизни. К сожалению, попытки предсказать прогноз сердечной недостаточности оказались неудовлетворительными. ^{9– 11} В отличие от больных раком сердечная недостаточность может быть связана с эпизодами острой декомпенсации, приводящей к госпитализации у пациентов с функциональным классом IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Большинство этих пациентов выздоравливают и выписываются из больницы с улучшением симптомов и функционального класса, но имеют высокие шансы на повторную госпитализацию в последующие 3–6 месяцев.Существует дополнительное осложнение, заключающееся в том, что 25% пациентов с сердечной недостаточностью умирают без ухудшения симптомов сердечной недостаточности, и нет принятого маркера, позволяющего определить, какие пациенты умрут внезапно. ¹² Дальнейшие трудности с установлением реалистичного прогноза являются следствием чрезмерного оптимизма со стороны врачей. ¹³

Эти трудности с прогнозированием создают препятствие для получения хорошего ухода в конце жизни, поскольку диагноз смерти не ставится и, следовательно, конец жизни не определяется.Это может частично объяснить, почему пациенты с сердечной недостаточностью (и другими серьезными хроническими заболеваниями), о которых сообщалось в исследовании SUPPORT, в последние три дня часто подвергались серьезным вмешательствам, таким как сердечно-легочная реанимация, вентиляция или введение зонда для кормления. жизни. ¹⁴

РОЛЬ ПАЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

Уроки от рака

В недавнем обзоре было обнаружено пять рандомизированных контрольных испытаний влияния паллиативной помощи на исходы у онкологических больных с участием 925 пациентов. ¹⁵ Только одно испытание не показало значительного эффекта. ¹⁶ . Остальные ^{17– 21} показали, что паллиативная помощь заставляет пациентов проводить больше времени дома и сокращает количество дней пребывания в стационаре. Паллиативная помощь улучшила контроль над симптомами, повысила вероятность смерти пациентов там, где они хотели, а также повысила удовлетворенность пациентов и лиц, осуществляющих уход. Оказалось, что паллиативная помощь снизила общую стоимость.

При раке все больше признается, что паллиативная помощь играет важную роль не только в конце жизни, но и на ранних этапах развития болезни.У пациентов с сердечной недостаточностью паллиативная помощь также может играть важную роль независимо от того, считается ли смерть неизбежной.

Существует мало данных о влиянии специализированной паллиативной помощи на сердечную недостаточность. Специализированная паллиативная помощь может изменить исходы для пациентов с сердечной недостаточностью. Небольшое ретроспективное исследование пациентов с сердечной недостаточностью, находящихся под контролем хосписа Святого Кристофера, показало, что специализированная паллиативная помощь может управлять сердечной недостаточностью, используя общие навыки паллиативной помощи. ²² Потребности этих пациентов включали преодоление коммуникативных трудностей, психологическую, духовную и социальную поддержку, контроль симптомов, уход в конце жизни и последующую поддержку лиц, осуществляющих уход за близкими. Более чем у половины больных место смерти, вероятно, было перенесено из больницы в хоспис.

Вмешательство в паллиативную помощь при сердечной недостаточности

Чтобы определить роль паллиативной помощи при сердечной недостаточности, сначала необходимо оценить потребности в паллиативной помощи пациентам с сердечной недостаточностью (рис. 1).Только тогда можно будет разработать соответствующий инструмент оценки. С помощью этого инструмента можно будет оценить результаты паллиативной помощи для пациентов с сердечной недостаточностью, а затем проводить вмешательства, эффективность которых доказана. Эти вмешательства будут включать в себя контроль симптомов и стратегии коммуникации, а также управление тревогой и депрессией, а также рандомизированное контролируемое испытание эффекта специализированной паллиативной помощи в дополнение к передовой практике с участием бригады по сердечной недостаточности.

Рисунок 1

Подход к оценке роли паллиативной помощи при сердечной недостаточности.

Альтернативные модели паллиативной помощи при ведении пациентов показаны на рис. 2. Традиционная концепция, согласно которой активная помощь прекращается, когда паллиативная помощь начинается ближе к концу жизни (A), была принята Medicare в США. Пациенты выбирают активное лечение или паллиативную помощь, но не получают и то, и другое одновременно.В Великобритании принят более поэтапный подход к паллиативной помощи при раке, начиная с момента постановки диагноза (B). Кроме того, роль паллиативной помощи в оказании помощи при тяжелой утрате сохраняется и после смерти пациента, особенно для членов семьи и лиц, осуществляющих уход, которые определены как группы высокого риска. Мы предлагаем модифицированный способ лечения пациентов с сердечной недостаточностью (C). Раннее вмешательство в паллиативную помощь может помочь улучшить общение, а также решить проблемы, связанные с внезапной смертью при этой болезни.Раннее вмешательство также может быть показано из-за высокой ранней смертности от вновь диагностированной сердечной недостаточности. ²³ В конце жизни паллиативная помощь может играть более важную роль, но для большинства пациентов вполне вероятно, что по крайней мере некоторые из их активных курсов лечения сердечной недостаточности будут продолжены.

Рисунок 2

Модели, показывающие участие паллиативной помощи при раке (A и B) и предлагаемая модель сердечной недостаточности (C).

Хосписная модель ухода за умирающим пациентом считается образцом передового опыта.Комплексный путь ухода, Ливерпульский путь ухода за умирающими, недавно был разработан на основе принципов ухода за больными в хосписах. Он устанавливает стандарты лечения для контроля симптомов на этапе смерти пациента. Путь также обеспечивает средства для измерения контроля над симптомами и, как было показано, эффективен у умирающего пациента. ²⁴ У пациентов с сердечной недостаточностью задача состоит в том, чтобы определить конец жизни.

Если нужно решить проблемы смерти от сердечной недостаточности, то необходимо также решить более широкий вопрос о качестве смерти от других болезней.Nuffield Trust занимается вопросами, связанными с уходом за умирающими и Национальной службой здравоохранения. Декларация Бакингемшира стала результатом конференции в Наффилде в сентябре 2000 г., на которой изучались способы улучшения состояния смертности, и ключевые элементы этого представлены в таблице 1. В частности, было признано, что уход за умирающими следует рассматривать как неотъемлемую часть управления болезнью. — не в качестве «надстройки». Специалисты здравоохранения не должны обычно расценивать смерть пациента как отказ в оказании помощи.

Таблица 1

Декларация Бакингемшира: забота об умирающих и Национальная служба здравоохранения. Краткое изложение выбранных точек (www.nuffieldtrust.org.uk)

ОКАЗАНИЕ ПАЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Обследование деятельности служб паллиативной помощи Великобритании в 1997–1998 гг. Показало, что 1084 пациентам с сердечными заболеваниями была оказана специализированная паллиативная помощь по сравнению с 62 499 больными раком. ²⁵ Отсюда следует, что, поскольку около 155 000 пациентов ежегодно умирают от рака, чуть более 40% получили паллиативную помощь. Трудно определить число смертей от сердечной недостаточности, но, если его консервативно оценить в 30 000 в год (Коуи М.Р., личное сообщение), то только около 4% получили паллиативную помощь. Необходимость паллиативной помощи при сердечной недостаточности была признана в Национальной структуре услуг по ишемической болезни сердца, которая рекомендовала доступ к паллиативной помощи для пациентов с сердечной недостаточностью в терминальной стадии. ²⁶

В 1996 году исполнительное письмо от руководства NHS определило, что обязанностью всех медицинских работников является принятие паллиативного подхода к своим пациентам с опасными для жизни заболеваниями (таблица 2). ²⁷ Только пациенты с более острой потребностью должны рассматриваться для получения специализированной паллиативной помощи. Специализированная паллиативная помощь предоставляется многопрофильной командой, имеющей специальную подготовку, которая оказывает физическую, психологическую, социальную и духовную поддержку.Эта услуга предоставляется либо напрямую, либо посредством консультаций, и специализированная паллиативная помощь играет важную роль в образовании.

Таблица 2

Паллиативный подход: обязанность всех специалистов здравоохранения

Проблема оказания паллиативной помощи — это то, что должно зависеть от местных договоренностей между специализированной паллиативной помощью (все еще в значительной степени финансируемой за пределами NHS), первичной медико-санитарной помощью и бригадой по сердечной недостаточности.Вместе они должны оказывать поддерживающую и паллиативную помощь пациенту и лицам, осуществляющим уход. Развитие местных стратегий паллиативной помощи может стать перспективой в ближайшем будущем.

Паллиативная помощь пациентам с сердечной недостаточностью может сыграть важную роль в облегчении страданий и страданий как самого пациента, так и тех, кто за ним ухаживает. Совершенно необходимо собрать доказательства высокого качества, чтобы оценить, как можно наилучшим образом получить это преимущество и доставить его многим пациентам с этим заболеванием.

ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Вопрос: Очевидно, что эта область паллиативной помощи очень важна. Мне просто интересно, продвинетесь ли вы дальше, если попытаетесь определить момент, когда вы начинаете использовать морфин для лечения одышки.

Dr Gibbs: Морфин и опиоиды в целом вызывают различные проблемы при сердечной недостаточности. Во-первых, нам неизвестна фармакокинетика и нет удовлетворительных испытаний, чтобы показать, действительно ли это работает или нет.Большая проблема с морфином при одышке — а не с контролем боли — при хронических заболеваниях заключается в том, что проведенные рандомизированные испытания, как правило, ничего не показывают; некоторые пациенты получают пользу, а некоторые нет, поэтому нам нужно больше данных. Другая проблема заключается в том, что многие врачи придерживаются старой концепции, согласно которой опиоиды вызывают привыкание и опасны. Они не; они невероятно безопасны в использовании в этой ситуации и вызывают привыкание только в том случае, если их принимают в развлекательных целях. Я думаю, что в будущем нам нужно гораздо чаще использовать морфин для лечения одышки.Я, конечно, пытался это сделать, и в настоящее время мы работаем над этим.

Вопрос: Меня очень интересует количество пациентов, которые испытывают боль. Не могли бы вы сказать еще несколько слов о природе боли при сердечной недостаточности?

Dr Gibbs: Боль была признана в региональных исследованиях по уходу за умирающими и в некоторых других исследованиях, поэтому первое, что нужно сказать, это то, что я действительно думаю, что она есть. Боль при некоторых легких классах сердечной недостаточности может быть связана с отменой нестероидных препаратов, поскольку эти пациенты относятся к той возрастной группе, где у них есть артрит.В настоящее время мы строим карту тела наших пациентов, на которой отражается боль. Хотя я еще не могу сказать вам результат этого, потому что мы еще не завершили сбор данных, на самом деле это происходит по всему телу. Одна вещь, которую мы должны помнить при лечении IV класса по NYHA, — это болезненность отеков. Отек ног — это что-то болезненное, поэтому может быть так; но может также случиться так, что по мере ухудшения симптомов при любом заболевании пациенты, как правило, начинают жаловаться на боль. То же самое и с раком, с ВИЧ и СПИДом — очень неясно, что это такое, и нет причин, по которым у них должна быть такая боль, но она у них есть.Мы видим боль и при деменции.

Вопрос: Как регистратор паллиативной медицины, который принимает в основном онкологических больных, в ходе исследования в больнице я обнаружил, что мы не только не получаем много направлений, но и когда мы все же получаем направления, мы предлагаем следующие советы: часто упускается из виду медицинскими или хирургическими бригадами, ухаживающими за пациентом. За пациентами, которые обычно неизлечимо больны, которых мы наблюдаем, часто ухаживает самый младший персонал, который часто неправильно понимает советы, которые мы даем, или не знают, как их использовать, и часто не поддерживаются старшим персоналом.Как это можно исправить при сердечной недостаточности?

Dr Gibbs: У меня есть один простой совет для людей, которые работают с сердечной недостаточностью в больнице, — это организовать обед с бригадой паллиативной помощи.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Hinton JM . Физическое и психическое напряжение смерти. QJM1963; 32: 1–21.

2. ↵

   McCarthy M , Lay M, Addington HJ.Умирает от болезни сердца. Дж. Р. Колл Врачи, Лондон, 1996; 30: 325–8.

3. ↵

   Левенсон Дж. В. , Маккарти Е. П., Линн Дж., и др. . Последние шесть месяцев жизни для пациентов с застойной сердечной недостаточностью. J Am Geriatr Soc2000; 48: S101–9.

4. ↵

   Koenig HG . Депрессия у госпитализированных пожилых пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Gen Hosp Psychiatry 1998; 20: 29–43.

5. ↵

   Цзян В. , Александр Дж., Кристофер Э., и др. . Связь депрессии с повышенным риском смертности и повторной госпитализации у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Arch Intern Med, 2001; 161: 1849–56.

6. ↵

   Маккарти М. , Аддингтон-Холл Дж. М., Лей М. Общение и выбор при смерти от болезни сердца. JR Soc Med, 1997; 90: 128–31.

7. ↵

   Rogers AE , Addington-Hall JM, Abery AJ, и др. .Трудности со знаниями и общением для пациентов с хронической сердечной недостаточностью: качественное исследование. BMJ2000; 321: 605–7.

8. ↵

   Хокли Дж. М. , Данлоп Р., Дэвис Р. Дж. Обследование тревожных симптомов у умирающих пациентов и их семей в больнице и реакция группы контроля симптомов. BMJ1988; 296: 1715–7.

9. ↵

   Ааронсон К.Д. , Шварц Дж.С., Чен Т.М., и др. .Разработка и проспективная проверка клинического индекса для прогнозирования выживаемости амбулаторных пациентов, направленных на оценку трансплантации сердца. Circulation1997; 95: 2660–7.

10. Campana C , Gavazzi A, Berzuini C, и др. . Предикторы прогноза у пациентов, ожидающих трансплантации сердца. J. Трансплантация легкого сердца, 1993; 12: 756–65.

11. ↵

    Fox E , Landrum-McNiff K, Zhong Z, и др. .Оценка прогностических критериев для определения права на хоспис у пациентов с запущенными заболеваниями легких, сердца или печени. ПОДДЕРЖКА следователей. Изучите прогнозы и предпочтения в отношении результатов и рисков лечения. JAMA1999; 282: 1638–45.

12. ↵

    Урецкий БФ , Шихан Р.Г. Первичная профилактика внезапной сердечной смерти при сердечной недостаточности: будет ли решение шокирующим? J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1589–97.

13. ↵

    Christakis NA , Lamont EB.Степень и детерминанты ошибки в прогнозах врачей у неизлечимо больных пациентов: проспективное когортное исследование. BMJ2000; 320: 469–72.

14. ↵

    Линн Дж. , Тено Дж. М., Филлипс Р.С., и др. . Восприятие членами семьи предсмертного опыта пожилых и тяжелобольных. ПОДДЕРЖКА следователей. Изучите прогнозы и предпочтения в отношении результатов и рисков лечения. Ann Intern Med, 1997; 126: 97–106.

15. ↵

    Hearn J , Higginson IJ.Улучшают ли специализированные бригады паллиативной помощи результаты для онкологических больных? Систематический обзор литературы. Паллиат Мед 1998; 12: 317–32.

16. ↵

    McWhinney IR , Басс М.Дж., Доннер А. Оценка службы паллиативной помощи: проблемы и подводные камни. BMJ1994; 309: 1340–2.

17. ↵

    Аддингтон-Холл JM , Макдональд Л.Д., Андерсон Х.Р., и др. . Рандомизированное контролируемое исследование эффектов координированной помощи неизлечимо больным раком.BMJ1992; 305: 1317–22.

18. Хьюз С.Л. , Каммингс Дж., Уивер Ф., и др. . Рандомизированное испытание рентабельности ухода за неизлечимо больными в больницах VA на дому. Health Serv Res 1992; 26: 801–17.

19. Кейн Р.Л. , Уэльс Дж., Бернштейн Л., и др. . Рандомизированное контролируемое исследование хосписной помощи. Lancet1984; 1: 890–4.

20. Рафтери JP , Аддингтон-Холл Дж. М., Макдональд Л. Д., и др. .Рандомизированное контролируемое исследование экономической эффективности районных координационных служб для неизлечимо больных раком. Паллиат Мед 1996; 10: 151–61.

21. ↵

    Zimmer JG , Groth-Juncker A, McCusker J. Рандомизированное контролируемое исследование бригады медперсонала на дому. Am J Public Health 2985; 75: 134–41.

22. ↵

    Thorns AR , Гиббс Л.М., Гиббс Дж. С. Лечение тяжелой сердечной недостаточности специализированной паллиативной помощью.Сердце2001; 85: 93.

23. ↵

    Cowie MR , Wood DA, Coats AJ, и др. . Выживаемость пациентов с новым диагнозом сердечной недостаточности: популяционное исследование. Heart2000; 83: 505–10.

24. ↵

    Эллершоу Дж. , Смит С., Оверилл С., и др. . Забота об умирающих: установление стандартов контроля симптомов в последние 48 часов жизни. J Управление симптомами боли 2001; 21: 12–7.

25. ↵

    Eve A , Хиггинсон IJ. Минимальный набор данных для служб паллиативной помощи хосписов и больниц в Великобритании 1997/98. Паллиат Мед2000; 14: 395–404.

26. ↵

    Департамент здравоохранения . Национальная служба по ишемической болезни сердца . Лондон: Министерство здравоохранения, 2000.

    .
27. ↵

    Исполнительная служба NHS . Политические рамки для заказа онкологических услуг: услуги паллиативной помощи . ЭЛ (96) 85. Исполнительный директор NHS, 1996.

Вид смерти при сердечной недостаточности: результаты исследования ATLAS

Хроническая сердечная недостаточность связана с плохим прогнозом. Более 50% пациентов с хронической сердечной недостаточностью IV класса по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) умирают в течение 12 месяцев, а 50% всех пациентов с хронической сердечной недостаточностью умирают в течение пяти лет после постановки диагноза. ¹ Хотя прогноз улучшился в последние годы, в клинической практике выживаемость часто хуже, чем в испытаниях, с коэффициентами трехлетней выживаемости 38%, ² и в одном недавнем исследовании в Лондоне, 62% выживаемости через один год. ³ Неблагоприятные прогностические маркеры у пациентов с хронической сердечной недостаточностью включают возраст, тяжесть сердечной недостаточности, сахарный диабет, дисфункцию левого желудочка, специфическую этиологию сердечной недостаточности, повышенный креатинин, относительно более низкое системное артериальное давление, нейрогормональную активацию и наличие определенных окружающие аритмии. ^{4, 5}

Существует разница между первопричиной смерти (например, отказ насоса) и непосредственными обстоятельствами смерти или способом смерти (внезапная неожиданная смерть, смерть, связанная с инфарктом миокарда и т. Д.).Хотя многое известно о степени риска, связанного с каждым прогностическим фактором хронической сердечной недостаточности, меньше информации о связи между причиной смерти и способом смерти. Изучение факторов, связанных с различными способами смерти, могло бы стать первым шагом в разработке предикторов способов смерти при сердечной недостаточности. Если врачи в конечном итоге смогут использовать прогностические факторы для принятия решений о лечении, важно проводить различие между факторами, вызывающими повышенную смертность, и факторами, которые являются просто маркерами худшего прогноза. ⁴ Последние обычно являются маркерами тяжести заболевания, а не терапевтическими целями сами по себе. Например, ожидалось, что улучшение гемодинамических переменных, таких как фракция выброса левого желудочка, положительно повлияет на выживаемость. В контролируемых испытаниях это не было подтверждено. Положительные инотропы, такие как ингибиторы фосфодиэстеразы, увеличивают фракцию выброса левого желудочка, но снижают выживаемость. ⁶

Результаты клинического исследования ATLAS (оценка лечения лизиноприлом и выживаемости) ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) лизиноприла предоставили подробные данные об обстоятельствах смерти пациентов с хронической сердечной недостаточностью. ^{7– 9} Нам удалось определить, какие смерти были вызваны сердечно-сосудистыми причинами, а в рамках этой группы — какие смерти были классифицированы как внезапные неожиданные смерти, а какие были вызваны прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью.

Анализ конкурирующих рисков — это устоявшийся статистический метод, который подходит, когда целью является различение нескольких прогностических показателей. ^{10, 11} Таким образом, в базе данных ATLAS был проведен анализ соперничающих рисков для выявления потенциальных прогностических факторов, включая дозу лизиноприла, и для исследования сопутствующей опасности или риска каждого из этих факторов для каждого способа смерти.Предполагалось, что некоторые факторы будут иметь связь с конкретными способами смерти, и что можно будет распознать набор факторов, которые можно будет использовать для прогнозирования вероятного способа смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у различных групп пациентов.

МЕТОДЫ

Подробная информация о дизайне исследования ⁷ и основные результаты ⁸ исследования ATLAS были опубликованы.

Дизайн исследования и лечение

ATLAS — международное многоцентровое исследование лизиноприла у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.За коротким периодом открытой метки переносимости следовали период двойного слепого титрования дозы и период двойного слепого поддерживающего лечения. В целом, 3164 пациента с легкой, умеренной или тяжелой хронической сердечной недостаточностью (класс II – IV по NYHA) были рандомизированы для лечения один раз в день высокой дозой (32,5 или 35 мг) или низкой дозой (2,5 или 5 мг) лизиноприла (Зестрил). ; AstraZeneca, Маклсфилд, Великобритания). Испытание проводилось с октября 1992 г. по сентябрь 1997 г. Срок наблюдения составил 39–58 месяцев, в среднем 46 месяцев.За исключением других ингибиторов АПФ, на протяжении всего периода активного лечения разрешалось сопутствующее медикаментозное лечение. Первичной конечной точкой исследования была смертность от всех причин. Хотя несколько вторичных конечных точек были заранее определены, основная вторичная конечная точка объединила все причины смертности и все причины госпитализации. Вид смерти и причины госпитализации были задокументированы исследователем, а вид и причина смерти были определены комитетом по конечным точкам.

Исследуемая популяция

Демографические данные и исходные характеристики пациентов для исследования ATLAS приведены в таблице 1.Группы лечения были хорошо сбалансированы по переменным, использованным в анализе конкурирующих рисков. У большинства пациентов наблюдалась застойная сердечная недостаточность средней степени тяжести, 77% пациентов относились к классу III по NYHA. Средняя фракция выброса составила 22,6%. Примерно 89% пациентов ранее получали лечение ингибитором АПФ.

Таблица 1

Демографические характеристики и средние уровни ковариант, использованные при анализе пациентов в исследовании ATLAS при высоких дозах (32.5 или 35 мг) и низкой дозе (2,5 или 5 мг) лизиноприла

Методы комитета конечных точек

Случаи смерти во время испытания были признаны комитетом, состоящим из двух членов. Соответствующая информация была собрана в формах о конечных точках, и подтверждающая документация была отправлена ​​одновременно двум членам комитета по конечным точкам без подробных сведений о рандомизированном лечении (рис. 1). Подтверждающая документация включала копии историй болезни, отчеты о вскрытии трупа, свидетельства о смерти, больничные записи и записи ЭКГ в 12 отведениях.Если члены комиссии расходятся во мнениях относительно способа смерти, дело обсуждается на собрании, и у следователя может быть запрошена дополнительная информация. Если соглашение все же не было достигнуто, смерть записывалась как не поддающаяся классификации.

Рисунок 1

Блок-схема, показывающая процесс рассмотрения комитетом конечных точек, участвующим в определении способа смерти для каждого пациента в исследовании ATLAS.

Смерти классифицировались как сердечно-сосудистые и не сердечно-сосудистые.Смерть от сердечно-сосудистых заболеваний подразделялась на внезапную неожиданную смерть, смерть от сердечной недостаточности, смерть, связанную с инфарктом миокарда, и другие смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (которые включали тромбоэмболию легочной артерии, периферическую тромбоэмболию, инсульт, смерти, связанные с сосудистой процедурой, или серьезное сердечно-сосудистое событие, не указанное иначе). Внезапная смерть включала наблюдаемые аритмические смерти и внезапные смерти, не связанные с трудноизлечимым инфарктом миокарда или любой другой идентифицируемой причиной. Эти смерти также были зарегистрированы как «при свидетелях» или «без свидетелей».Пациенты с внезапной потерей сознания, которые были реанимированы, но позже умерли, были описаны как умершие внезапно. Смерть, не связанная с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и другие причины смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, такие как тромбоэмболия легочной артерии и смерть, связанная с инфарктом миокарда, не анализировались отдельно из-за небольшого числа в каждой группе.

Смерть от хронической сердечной недостаточности включала пациентов с трудноизлечимой сердечной недостаточностью для целей этого исследования, даже если конечным событием была аритмия. ⁹

Существует высокая корреляция между смертью вне больницы и смертью, классифицированной комитетами по конечным точкам как внезапная сердечная смерть. ^{12, 13} Стационарные смерти представляют собой более смешанную картину внезапной и прогрессирующей смерти от сердечной недостаточности. Соответственно, смерть вне больницы использовалась как объективный суррогатный маркер внезапной сердечной смерти. ^{14, 15} Исключением было небольшое количество случаев, когда пациент с тяжелой сердечной недостаточностью решил остаться дома и умереть; эти смерти вне больницы были, в основном, вызваны сердечной недостаточностью и классифицировались отдельно.Трансплантация была классифицирована как смерть от сердечно-сосудистой системы от хронической сердечной недостаточности. Подробности трансплантации были объявлены исследователем, но не классифицированы комитетом по конечным точкам.

Подтверждающие анализы конкурирующих рисков были основаны на двух дополнительных, объективных классификациях смерти и сравнивались для конечной точки, назначенной комитетом по внезапной сердечной смерти и внебольничной смерти.

Измерение и классификация данных

Следующие группы измерений были использованы для характеристики пациентов для анализа конкурирующих рисков способа смерти: характеристики пациента (возраст, пол, история ишемической болезни сердца), гемодинамика (фракция выброса левого желудочка, класс NYHA (классы III и IV были вместе), систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление и частота сердечных сокращений), лабораторные параметры (натрий, калий, креатинин и гемоглобин в сыворотке) и препараты, принимаемые при рандомизации (противодиабетические средства, аспирин, β-блокаторы, предыдущие ингибиторы АПФ, длительный действующие нитраты, нитраты короткого действия, антиаритмические средства, блокаторы кальциевых каналов и антикоагулянты / варфарин).Принимаемые антиаритмические препараты (9,7% пациентов при рандомизации) включали амиодарон (93% пациентов, получавших антиаритмические препараты), априндин, бретилиум тозилат, дизопирамид, флекаинид, пропафенон и токинид.

Собранные данные были либо непрерывными (возраст, фракция выброса левого желудочка, артериальное давление, клиническая химия), либо дискретными (пол, история ишемии, лекарственные препараты при рандомизации). Средние уровни ковариат, используемых в анализе конкурирующих рисков, показаны в таблице 1.

Анализ конкурентных рисков

Анализ конкурирующих рисков является подходящим методом, когда интересно различать разные способы смерти и рассматривать их по отдельности в модели. Каждый способ смерти рассматривается по очереди, а все другие способы смерти подвергаются цензуре в модели пропорциональных рисков Кокса с использованием многомерного анализа. Это уместно, потому что пациент, умирающий, например, от прогрессирующей сердечной недостаточности, больше не подвержен риску смерти по каким-либо другим причинам.Этот тип анализа позволяет различать влияние исходных ковариат как внутри, так и между различными способами смерти. Для корректировки прогностических факторов использовался многомерный анализ, но внутри категории факторы не корректировались из-за потенциальной корреляции (например, препараты при рандомизации не корректировались для других препаратов при рандомизации).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Классификация смертей от сердечно-сосудистых заболеваний

В исследуемой группе произошло 1383 случая смерти: 1224 случая смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, 146 случаев смерти не от сердечно-сосудистых заболеваний и 13 случаев смерти, которые не могли быть классифицированы из-за отсутствия информации.Комитет по конечным точкам пришел к следующим выводам о способах смерти от сердечно-сосудистых заболеваний: 589 случаев внезапной смерти, 445 случаев смерти от хронической сердечной недостаточности (включая 39 случаев трансплантации), 97 случаев смерти, связанных с инфарктом миокарда, и 93 других случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. В больнице было зарегистрировано 729 смертей, из которых 309 были от хронической сердечной недостаточности, 149 были внезапными и 607 смертей вне больниц, из которых 97 были от хронической сердечной недостаточности и 439 были внезапными. В 47 случаях место смерти не сообщается.Смертность в больнице и вне больницы, а также внезапная смерть по сравнению с хронической сердечной недостаточностью показаны в таблице 2.

Таблица 2

Таблица непредвиденных обстоятельств решений комитета по конечным точкам для классификации способа смерти по количеству пациентов, умерших в больнице

Интерпретация таблицы анализа конкурирующих рисков для способа смерти

Результаты анализа конкурирующих рисков для способа смерти в исследовании ATLAS показаны в таблице 3, где приведены отношения рисков различных прогностических факторов для каждого способа смерти.Данные можно интерпретировать как по горизонтали (чтобы показать влияние отдельных индикаторов на каждый способ смерти), так и по вертикали (чтобы установить паттерн индикаторов, который может быть связан с определенным способом смерти).

Таблица 3

Анализ конкурирующих рисков Соотношения рисков и уровень значимости для соотношений рисков прогностических факторов для смертности от всех причин, смертности от всех сердечно-сосудистых заболеваний, внезапной смерти и смерти от хронической сердечной недостаточности

Следует отметить, что «вся смертность от сердечно-сосудистых заболеваний» является подмножеством «смертности от всех причин» и что как «внезапная смерть», так и «смерть от хронической сердечной недостаточности» являются подмножествами «смертности от всех сердечно-сосудистых заболеваний».Отношение рисков для непрерывной ковариаты можно интерпретировать, вычислив предполагаемое процентное изменение для каждой единицы увеличения ковариаты. Для отношений рисков> 1 увеличение ковариаты на единицу увеличит риск события. Для отношений рисков <1 увеличение ковариаты на единицу снизит риск события. Например, для систолического артериального давления отношение рисков составляет 0,996 для смертности от всех причин. Процентное изменение составляет (1 / -0,996) × 100 = -0,4. Следовательно, на каждый рост систолического артериального давления на 1 мм рт. Ст. Риск смерти снижается примерно на 0.4%.

Если не указано иное, все результаты, упомянутые в тексте, имеют значение.

Таблица 3 показывает, были ли определенные отношения рисков статистически значимыми, но не подразумевает статистических различий между различными прогностическими факторами. Результаты иллюстрируют группу факторов, тесно связанных с различными способами смерти, но не делают вывод о различиях между отдельными факторами.

Смертность от всех причин

Повышенная смертность была связана с возрастом, мужским полом, наличием ишемической болезни сердца, увеличением частоты сердечных сокращений, повышением креатинина в плазме и пролонгированными нитратами или ингибиторами АПФ при рандомизации.Риск смерти от любой причины был ниже у пациентов с более высокой фракцией выброса, более высоким систолическим артериальным давлением на исходном уровне и у пациентов, принимавших аспирин или β-адреноблокаторы при рандомизации.

Маркеры, связанные с повышенным риском внезапной смерти

Риск внезапной смерти увеличивается с возрастом, наличием ишемической болезни сердца, повышением креатинина в плазме и у пациентов, принимающих нитраты длительного действия или ингибиторы АПФ при рандомизации.Также наблюдалась тенденция к более высокому риску при мужском сексе, но это не достигло значимости.

Риск внезапной смерти был ниже у пациентов с высокой фракцией выброса и тех, кто принимал β-блокаторы или антиаритмические средства при рандомизации.

Маркеры, связанные с повышенным риском смерти от сердечной недостаточности

Риск смерти от хронической сердечной недостаточности повышался с возрастом, при наличии ишемической болезни сердца, а также у пациентов с более тяжелой хронической сердечной недостаточностью и нейрогормональной активацией на исходном уровне — например, у пациентов со сниженным выбросом левого желудочка. фракция, увеличение баллов по NYHA (незначительно) и учащение пульса.Пониженный уровень натрия в сыворотке, что может отражать использование более высоких доз диуретиков, повышение уровня креатинина в сыворотке и снижение гемоглобина были связаны с повышенным риском. Использование антиаритмических препаратов было связано с повышенным риском смерти от хронической сердечной недостаточности.

Сравнение маркеров повышенного риска внезапной смерти и смерти от хронической сердечной недостаточности

Несколько маркеров были связаны с повышенным риском внезапной и хронической смерти от сердечной недостаточности, например, возраст, повышение уровня креатинина в сыворотке и наличие ишемической болезни сердца; однако все они достигли большего уровня значимости для смерти от сердечной недостаточности, чем для внезапной смерти.

Повышенная частота сердечных сокращений была связана с повышенным риском смерти от хронической сердечной недостаточности, но не от внезапной смерти. Повышенное систолическое артериальное давление, уровень натрия в сыворотке и гемоглобин были связаны с более низким риском смерти от хронической сердечной недостаточности и внезапной смерти; однако эти переменные имели значение только для снижения риска смерти от хронической сердечной недостаточности.

Употребление наркотиков при рандомизации было связано с различными способами смерти. Использование нитратов длительного действия или ингибиторов АПФ при рандомизации было связано с повышенным риском внезапной смерти, но не смерти от хронической сердечной недостаточности.Использование антиаритмических средств было связано с повышенным риском смерти от хронической сердечной недостаточности и снижением риска внезапной смерти (амиодарон применялся в 93% случаев).

Использование аспирина было связано со снижением риска смерти от хронической сердечной недостаточности, но не повлияло на риск внезапной смерти. Использование β-блокаторов было связано со снижением риска внезапной смерти, но не смерти от хронической сердечной недостаточности.

Сходства между маркерами риска

«Вся смертность от сердечно-сосудистых заболеваний» — это сочетание в основном внезапной смерти и смерти от хронической сердечной недостаточности с небольшим вкладом «других смертей от сердечно-сосудистых заболеваний».«Смертность от всех причин» — это комбинация «всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний» с небольшой долей «смертей, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Таким образом, факторы, которые будут влиять как на «все смерти от сердечно-сосудистых заболеваний», так и на «смертность от всех причин», будут преимущественно влиять на внезапную смерть и смерть от хронической сердечной недостаточности в одном и том же направлении. Эти факторы включали возраст, перенесенную в анамнезе ишемическую болезнь сердца, снижение фракции выброса левого желудочка и повышение уровня креатинина в сыворотке.

Объективность решений комитета по конечным точкам

Классификация смертей в стационаре и вне больницы по результатам исследования ATLAS показывает, что большинство случаев внезапной смерти произошло вне больницы, тогда как смерть от хронической сердечной недостаточности обычно происходила в больнице (таблица 2).Таблица 3 показывает, что смерти вне больницы были связаны с факторами, аналогичными внезапной смерти. Прогностические индикаторы внебольничной смерти (согласно классификации клинических отчетов ATLAS) и внезапной смерти (согласно классификации комитета по конечным точкам) коррелировали по 19 из 22 факторов в анализе конкурирующих рисков (таблица 3). Эти данные свидетельствуют о том, что оценка комитета по конечным точкам была объективной.

ОБСУЖДЕНИЕ

В исследовании ATLAS высокая доза (32,5 или 35 мг один раз в сутки) ингибитора АПФ лизиноприла по сравнению с низкой дозой (2.5 или 5 мг один раз в день), снизили комбинированные конечные точки «смертность от всех причин и госпитализацию по всем причинам» (p = 0,002), а также «смертность от всех причин и госпитализацию по поводу сердечной недостаточности» (p <0,001). ⁸ Высокая доза лизиноприла переносилась хорошо. ^{8, 16} Анализ, представленный в этой статье, выявил факторы, связанные со смертностью от всех причин, а также со смертью, классифицированной как «внезапная» или в результате прогрессирующей сердечной недостаточности. Хотя эти ассоциации являются результатом наблюдательных, а не рандомизированных данных, они обеспечивают полезную отправную точку для разработки прогностических показателей способа смерти.Если бы способ смерти можно было предсказать на основе одного подмножества клинических переменных, то в будущем можно было бы протестировать конкретные методы лечения в идентифицируемых подгруппах пациентов с сердечной недостаточностью, которые подвержены риску определенных форм смерти.

Как доля всех классифицированных смертей, внезапная смерть составила 48% смертей в исследовании ATLAS по сравнению с 32–34% в других исследованиях ингибиторов АПФ при хронической сердечной недостаточности. ¹⁴ Это различие может отражать систему классификации, используемую комитетом по конечным точкам в исследовании ATLAS, или различия в этиологии сердечной недостаточности или исследуемых популяциях. ^{16, 17} Внезапную смерть, как известно, трудно определить, но обычно ее считают смертью, вызванной условно-патогенной аритмией.

Способ смерти следует отличать от причины смерти, ^{14, 18} , и такой анализ был проведен в этом исследовании. В некоторых исследованиях классификация способа смерти, особенно внезапной смерти, была непоследовательной и противоречивой между наблюдателями. ¹⁹ В исследовании ATLAS классификация способа смерти была проведена независимым комитетом, состоящим из двух членов, который изучил данные для всех пациентов и определил способ смерти; это позволило добиться большей согласованности.

Факторы, связанные со смертью от сердечно-сосудистых заболеваний, были аналогичны факторам, связанным со смертью от всех причин (смертность от всех причин), поскольку смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляла большинство всех смертей.

Анализ конкурирующих рисков показывает, что факторы, связанные с определенными способами смерти, включают факторы, указывающие на степень повреждения сердечной мышцы (фракция выброса левого желудочка) и метаболический ответ организма на снижение сердечной функции (концентрации натрия и креатинина), частоту сердечных сокращений, и некоторые предыдущие лекарственные препараты.

Смерть от хронической сердечной недостаточности в исследовании ATLAS была связана с частично совпадающим набором прогностических факторов, но несколько отличающимся от внезапной смерти; ишемическая болезнь сердца была связана с обоими способами смерти. В целом смерть, связанная с прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью, была связана с симптомами и особенностями обострения сердечной недостаточности (классификация NYHA, тахикардия, снижение функции почек, низкая фракция выброса), тогда как внезапная смерть была связана с низкой фракцией выброса и длительным лечением. действующие нитраты или ингибиторы АПФ.Антиаритмическое лечение (не включая β-блокаторы) было связано со снижением риска внезапной смерти, но с повышенным риском смерти от хронической сердечной недостаточности. В предыдущих исследованиях антиаритмические средства повышали уровень смертности. ²⁰ По этой причине флекаинид и энкаинид не были включены в этот протокол исследования, хотя небольшое количество пациентов получали эти препараты. Амиодарон снижает смертность от внезапной смерти при хронической сердечной недостаточности и, в отличие от других препаратов, не увеличивает общую смертность. ²¹

Существуют разногласия по поводу использования аспирина при сердечной недостаточности. Аспирин и ингибиторы АПФ могут оказывать противоположное действие на простагландины и, следовательно, могут взаимодействовать отрицательно. ²² Аспирин также ослабляет действие ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности. ^{23, 24} Некоторые исследования использования аспирина при сердечной недостаточности показали пагубный, а некоторые положительный эффект. ^{25– 28}

В исследовании ATLAS использование аспирина было связано со снижением риска смертности от всех причин, сердечно-сосудистой смертности и смерти от хронической сердечной недостаточности, но не со снижением риска внезапной смерти.Этот эффект наблюдался как в группах с высокой, так и с низкой дозой лизиноприла, и нет никаких доказательств того, что на сравнения между группами с высокой и низкой дозой влияло то, принимали ли пациенты аспирин.

Высокая доза лизиноприла привела к увеличению выживаемости ⁸ и была связана со снижением риска всех видов смерти в этом анализе (таблица 3), хотя достоверность не была достигнута. Эти данные подтверждаются данными о безопасности и переносимости, которые показывают, что лизиноприл в высоких дозах так же хорошо переносится, как лизиноприл в низких дозах, ¹⁶ , даже в подгруппах высокого риска, таких как пациенты с диабетом и пожилые люди. ²⁹

Методика анализа конкурирующих рисков ранее использовалась в исследованиях хирургического лечения ишемической болезни сердца. ¹¹ Он также использовался в небольшом исследовании бисопролола, в котором было показано, что подгруппа пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью получает больше пользы от лечения, чем другие пациенты. ³⁰ Это первое крупное исследование хронической сердечной недостаточности, в котором использовалась данная методика. Как и в случае любого статистического метода, при оценке проанализированных данных необходимо учитывать преимущества и ограничения методологии.При выполнении анализа конкурирующих рисков было предпринято множество субанализов данных для оценки многочисленных переменных, указанных в таблице 3, что повысило вероятность значимого значения p. В этой статье мы определили тенденции, а также важные ценности, признавая тот факт, что во многих субанализах значимость менее важна. Кроме того, различное количество пациентов в каждой группе повлияет на значимость результатов.

Хотя этот анализ предоставляет ценную информацию о связи между факторами риска и способом смерти, дизайн исследования не позволяет делать какие-либо выводы о причинно-следственных связях между факторами риска и способом смерти.Однако статистические ассоциации позволяют описывать наборы клинических характеристик, причинно или иным образом связанных с данными исходами для пациентов. Очевидное увеличение риска смерти с возрастом неудивительно, и связь низкого систолического артериального давления и смерти от хронической сердечной недостаточности подтверждает предыдущие сообщения. ^{3, 31} Кроме того, связь ишемической болезни сердца как со смертью от хронической сердечной недостаточности, так и с внезапной смертью имеет тенденцию подтверждать результаты Урецкого и его коллег, в которых нераспознанный инфаркт миокарда часто предшествовал обоим способам смерти. ⁹

Данные этого анализа исследования ATLAS имеют значение для выбора лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью, а также для разработки новых методов лечения этого состояния. Идентификация подгрупп пациентов, способ смерти которых можно предсказать, может позволить улучшить медицинское лечение, хотя в случае внезапной смерти может потребоваться дальнейшее подразделение пациентов на тех, у которых причина в основном электрическая, и тех, у кого сосудистые заболевания. самый важный фактор. ¹⁷ Более широкое использование анализа конкурирующих рисков выходит за рамки данной статьи, но анализ, представленный здесь, может обеспечить основу для разработки компьютерных прогностических моделей для оценки индивидуального риска смерти конкретного пациента. ³⁰

Выводы

Использование анализа конкурирующих рисков на данных исследования ATLAS позволило выявить переменные, связанные с определенными способами смерти у пациентов с сердечной недостаточностью.Хотя прогностические маркеры в значительной степени частично совпадают, в целом смерть от прогрессирующей сердечной недостаточности связана с несколькими маркерами более тяжелой дисфункции левого желудочка и нейрогормональной активации, а также с ишемической болезнью сердца, тогда как внезапная смерть наиболее тесно связана с маркерами ишемической болезни. болезнь сердца. Такой подход к анализу результатов может в будущем позволить нам предсказать, какие пациенты могут получить наибольшую пользу от конкретных терапевтических вмешательств.

Благодарности

При финансовой поддержке грантов AstraZeneca, Олдерли Парк, Маклсфилд, Великобритания.Мы хотели бы поблагодарить все клинические центры и исследователей за их участие в этом исследовании. Полный список исследователей, участвовавших в исследовании, был опубликован Packer et al в циркуляре Circulation . ⁸

ССЫЛКИ

1. ↵

   Cowie MR , Mosterd A, Wood DA, и др. . Эпидемиология сердечной недостаточности. Eur Heart J1997; 18: 208–25.

2. ↵

   Cleland JGF , Gemmell I, Khand A, и др. .Улучшается ли прогноз сердечной недостаточности? Eur J Heart Fail, 1999; 1: 229–41.

3. ↵

   Cowie MR , Wood DA, Coats AJ, и др. . Выживаемость пациентов с новым диагнозом сердечной недостаточности: популяционное исследование. Heart2000; 83: 505–10.

4. ↵

   Coats AJS , Пул-Уилсон, Пенсильвания. Синдром сердечной недостаточности. В: Weatherall DJ, Ledingham JGG, Warrell DA eds. Оксфордский учебник медицины .Оксфорд: Издательство Оксфордского университета, 1996: 2228–38.

5. ↵

   Cowburn PJ , Cleland JG, Coats AJ, и др. . Стратификация риска при хронической сердечной недостаточности. Eur Heart J1998; 19: 696–710.

6. ↵

   Пакер M , Карвер Дж. Р., Родехеффер Р. Дж., и др. . Влияние перорального милринона на смертность при тяжелой хронической сердечной недостаточности. Исследовательская группа PROMISE. N Engl J Med1991; 325: 1468–75.

7. ↵

   Cleland JGF , Armstrong JD, Horowitz JD, et al. . Исходные клинические характеристики пациентов, отобранных для оценки лечения лизиноприлом и исследования выживаемости. Eur J Heart Fail, 1999; 1: 73–9.

8. ↵

   Packer M , Poole-Wilson PA, Armstrong PW, et al. . Сравнительные эффекты низких и высоких доз ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла на заболеваемость и смертность при хронической сердечной недостаточности.Circulation1999; 100: 2312–18.

9. ↵

   Урецкий Б.Ф. , Тайгесен К., Армстронг П.В., и др. . Острые коронарные изменения при вскрытии у пациентов с сердечной недостаточностью и внезапной смертью. Результаты исследования оценки лечения лизиноприлом и выживаемости (ATLAS). Circulation2000; 102: 611–16.

10. ↵

    Moeschberger ML , Klein JP. Статистические методы зависимых конкурирующих рисков.Анализ данных за всю жизнь, 1995; 1: 195–204.

11. ↵

    Risum Ø , Abdelnoor RM, Svennevig JL, и др. . Факторы риска ранней и поздней смертности при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Cardiovasc Surg1995; 3: 537–44.

12. ↵

    Исследователи исследования эффективности рамиприла при остром инфаркте (AIRE) . Влияние рамиприла на смертность и заболеваемость выживших после острого инфаркта миокарда с клиническими признаками сердечной недостаточности.Lancet1993; 342: 821–8.

13. ↵

    Эпштейн А.Е. , Пауэлл Дж., Яо К., и др. . Сравнение опасной для жизни желудочковой аритмии в стационаре и вне больницы позволяет прогнозировать выживаемость: результаты из реестра AVID. Антиаритмические препараты в сравнении с имплантируемыми дефибрилляторами. J Am Coll Cardiol, 1999; 34: 1111–16.

14. ↵

    Narang R , Cleland JGF, Erhardt L, и др. .Способ смерти при хронической сердечной недостаточности. Просьба и предложение по более точной классификации. Eur Heart J1996; 17: 1390–403.

15. ↵

    Cleland JGF , Erhardt L, Murray G, и др. . Влияние рамиприла на заболеваемость и способ смерти у выживших после острого инфаркта миокарда с клиническими признаками сердечной недостаточности. Eur Heart J1997; 18: 41–51.

16. ↵

    Massie BM , Armstrong PW, Cleland JGF, и др. .Высокие дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента хорошо переносятся пациентами с хронической сердечной недостаточностью: результаты исследования ATLAS.Arch Intern Med2001; 161: 165–71.

17. ↵

    Cleland JGF , Massie BM, Packer M. Внезапная смерть от сердечной недостаточности: сосудистой или электрической? Eur Heart J1999; 1: 41–5.

18. ↵

    Cleland JGF . Клиническое течение сердечной недостаточности и его модификация ингибиторами АПФ: выводы из недавних клинических испытаний.Eur Heart J1994; 15: 125–30.

19. ↵

    Ziesche S , Rector TS, Cohn JN. Разногласия между наблюдателями в классификации механизмов смерти в исследованиях сердечной недостаточности. J Card Fail1995; 1: 127–32.

20. ↵

    Naccarelli GV , Dougherty AH, Wolbrette D, и др. . Критическая оценка исследования подавления сердечной аритмии (CAST). Appl Cardiopulm Pathphysiol, 1999; 4: 9–16.

21. ↵

    Пинто JVJ , Рамани К., Нилагару С., и др. . Терапия амиодароном при хронической сердечной недостаточности и инфаркте миокарда: обзор исследований смертности с особым вниманием к исследованиям STAT-CHF и GESICA. Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Reseficiencia Cardiaca en Argentina. Prog Cardiovasc Dis 1997; 40: 85–93.

22. ↵

    Зал Д . Компромисс ингибитора аспирин-ангиотензинпревращающего фермента: уменьшать вдвое, а не вдвое.J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1808–12.

23. ↵

    Guazzi M , Pontone G, Agostoni P. Аспирин ухудшает физическую работоспособность и легочный газообмен у пациентов с сердечной недостаточностью, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Am Heart J1999; 138: 254–60.

24. ↵

    Song KH , Fedyk R, Hoover R. Взаимодействие ингибиторов АПФ и аспирина у пациентов с застойной сердечной недостаточностью.Ann Pharmacother1999; 33: 375–7.

25. ↵

    Витте К , Текрей С., Кларк А.Л., и др. . Обновление клинических испытаний. УЛУЧШЕНИЕ-ВЧ, КОПЕРНИК, МУСТИК, АСПЕКТ-II, АБРИКОС. Eur J Heart Failure 2000; 2: 455–60.

26. Джонс CG , Cleland JGF. Отчет о встрече — исследования LIDO, HOPE, MOXCON и WASH. Eur J Heart Failure, 1999; 1: 425–31.

27. Flather MD , Юсуф С., Кёбер Л., и др. .Длительная терапия ингибиторами АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка: системный обзор данных отдельных пациентов. Lancet2000; 355: 1575–81.

28. ↵

    Leor J , Reicher-Reiss H, Goldbourt U, и др. . Аспирин и смертность у пациентов, получавших ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: когортное исследование 11575 пациентов с ишемической болезнью сердца. Дж. Ам Колл Кардиол, 1999; 33: 1920–5.

29. ↵

    Rydén L , Armstrong PW, Cleland JGF, и др. .Эффективность и безопасность высоких доз лизиноприла у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с высоким сердечно-сосудистым риском, в том числе с сахарным диабетом. Результаты исследования ATLAS. Eur Heart J2000; 21: 1967–78.

30. ↵

    Funck-Brentano C , Lancar R, Le Heuzey J-Y, и др. . Предикторы медицинских событий у пациентов, включенных в исследование сердечной недостаточности бисопрололом (CIBIS): исследование взаимодействий между терапией β-блокаторами и возникновением критических событий с использованием анализа конкурентных рисков.Am Heart J2000; 139: 262–71.

31. ↵

    Роббинс М. , Фрэнсис Г., Пашков Ф.Дж., и др. . Реакция дыхания и частоты сердечных сокращений на упражнения: более точные предикторы смертности от сердечной недостаточности, чем пиковое потребление кислорода. Circulation1999; 100: 2411–17.

Жизнь с тяжелой сердечной недостаточностью и смерть от нее: понимание потребностей пожилых пациентов в конце жизни | BMC Geriatrics

В исследование были включены 25 пациентов (14 женщин / 11 мужчин) со средним возрастом 85 лет [Таблица 1].

Таблица 1 Характеристики выборки

Наше первое впечатление при чтении полевых заметок и материалов интервью заключалось в том, что сердечная недостаточность не является основной проблемой для респондентов. В ходе анализа стало очевидно, что некоторые пожилые люди, которых врачи называли «пациентами с сердечной недостаточностью», не воспринимали себя таковыми. Дальнейший анализ материала выявил две основные темы, каждая из которых была разделена на различные подкатегории: (A) понимание пациентом болезни и прогноза и (B) оказание медицинской помощи [Таблица 2].

A: Понимание пациентом болезни и прогноза

A1: Работа с тяжелой сердечной недостаточностью и старением

Заявления пациентов раскрывают различные уровни взглядов на сердечную недостаточность, начиная от описания их болезни (а) адаптации к изменяющимся условиям (b ), оценка собственного качества жизни (c) и обращение с информацией о своем заболевании (d).

A1.a: Восприятие сердечной недостаточности

Пациенты описали различные переживания с симптомами сердечной недостаточности, в частности такие ограничения, как одышка, головокружение и ограничения в повседневной деятельности.Часто они воспринимали сердечную недостаточность не как хроническое заболевание с длительным течением, ограничивающее жизнь, а скорее как заболевание с острыми событиями, угрожающими жизни. Пациенты часто считали, что их состояние было результатом их старости, а не настоящей болезни. Медицинские определения и личный опыт могут отличаться: несмотря на свой конкретный диагноз и лечение, пациенты сообщили, что чувствуют себя хорошо. Следовательно, они могут преуменьшать свои симптомы и не принимать лекарства. Однако изменения в восприятии пациентов иногда наблюдались при ухудшении их состояния:

Пациентка P1, T3 (женщина 73 лет): Но, сердце мое, проблема не в этом.(…) Это (…) высокое кровяное давление. Да, это у меня есть! Ах, да! Знаешь, теперь … теперь у меня все под контролем. Вы знаете, я никогда не принимал никаких таблеток. (…) Да, и я слежу за своим кровяным давлением. Но если я скажу, что принимаю таблетки, это… я больше этого не делаю.

Утрата знакомых представлений о себе, таких как образ тела и психическая целостность, по-видимому, составляет главную проблему. Таким образом, респонденты считали, что их мобильность и участие в повседневной жизни важнее, чем сердечная недостаточность или любое другое заболевание.

Пациент HD20, Т3 (мужчина 90 лет): Я чувствую себя, скажем так, «старым». Да. Что ж, физическую слабость нельзя упускать из виду, так что это имеет приоритет. И все же сердечная боль не настолько сильна, чтобы я бы сказал, что мое сердце в приоритете. (…) Я не чувствую, что у меня болезнь сердца. Да, я чувствую себя ограниченным в … движении, ограниченным в диапазоне активности, но по сравнению с моим сердцем, я бы сказал, что мои колени не такие подвижные.Они мешают мне нормально ходить или бегать, что на самом деле хуже, чем одышка (…).

Этот пациент, очень старый мужчина, переехал на некоторое время в дом престарелых, чтобы поправиться физически, надеялся, что снова сможет жить дома со своей женой. Однако в течение последующего периода собеседования (9 месяцев) возникли дополнительные ограничения здоровья, которые, по мнению пациента, были более важными, чем сердечная недостаточность:

Пациент HD20, T5 (мужчина 90 лет): Что ж, мои почки оценивают… Я не обращал на них никакого внимания до сих пор.Уровень креатинина резко снизился. (…) И я этого очень боюсь. Я говорю вам откровенно: я боюсь, потому что знаю, что это значит. Это означает еженедельные визиты, скажем, для гемодиализа, который занимает от четырех до пяти часов, и к врачу или для лечения… возвращаться сюда или куда-то еще. (…) И это так… это так… мой, мой… я бы сказал, мой распорядок дня. Но это моя главная… моя главная проблема. То есть … вы знаете, у меня очень плохие показатели почек, они все еще работают в среднем тридцать процентов.Я ничего не замечаю. Что ж, да, я кое-что замечаю … эм, мое сердце все еще на уровне пятидесяти процентов. В моем случае большая проблема — задержка воды во всем теле.

A.1b: Адаптация к меняющимся условиям

Психоэмоциональные стратегии и практическая помощь в повседневной жизни помогают пациентам адаптироваться к физическим и психическим изменениям в их жизни. В зависимости от индивидуального отношения к болезням и возрастных ограничений, эти изменения можно принять или противостоять.В некоторых случаях физические и эмоциональные границы неохотно принимались со временем и приводили к сознательному подходу к борьбе с сердечными заболеваниями.

Пациент HD20, T0 (90 лет, мужчина): [смеется] Да, я должен расслабиться… расслабиться, больше не преследовать все в своих мыслях и желаниях, но я должен сдерживаться. Сердце как-то говорит: «Стой, не переусердствуйте. Вы не можете хотеть всего. Но то, за что вы беретесь, не делайте так много.Но это … вот что я начинаю видеть. Но [смеется] еще нет. Еще нет.

I: Вы все еще в процессе?

П: Да, это достаточно сложно, потому что, когда тебе показывают твои собственные пределы, это иногда бывает болезненно.

Еще одна стратегия, используемая участниками, чтобы легче примириться со своей ситуацией и иметь возможность лучше наслаждаться настоящим, — это преуменьшить любой дискомфорт.Продолжительность заболевания может способствовать восприятию того, что болезнь и связанные с ней нарушения знакомы и им больше не следует уделять особого внимания:

Пациентка P15, T3 (женщина 93 лет):… Потому что это случается только с длительными интервалами или потому, что я к этому привыкла, у меня нет… нет воздуха. Возможно, это уже много лет, которые у меня уже есть, даже с юных лет, я всегда был немного ограничен. Теперь я всегда думаю: «Расслабься и успокойся, это пройдет.”

Пациенты сообщали о различных тревогах, которые могут проявляться по мере прогрессирования болезни, о страхе беспомощности и неуверенности в планах оказания помощи в будущем. Более того, колеблющееся течение сердечной недостаточности с повторяющимися обострениями и сопутствующими заболеваниями (мультиморбидность) может спровоцировать страх прогрессирования заболевания и ухудшение самочувствия.

Пациентка P10, T1 (женщина 94 лет): И это [боль в груди]… Я не хочу, чтобы это снова было.(…) Нет, никогда больше, тогда Господь Бог может забрать меня обратно, но я не могла снова пройти через это.

В частности, во многих случаях преобладает страх потерять умственную функцию, которая ожидается с возрастом и связанной с этим утратой независимости:

Пациентка P22, T6 (женщина 89 лет): Да, если это еще возможно. Что ж, моим самым большим желанием было и всегда было и будет, что в старости я, надеюсь, не буду замечать себя, что схожу с ума.Это то, что мне было бы сложно. Хотя всегда говорят, что если ты псих, то все равно этого не замечаешь и так далее, это… для меня, довольно ужасная мысль. (…) Это уже… обуза. Я думаю, не только для нас, пожилых людей, но и для … молодых людей, знаете ли. Верно, но лучше, если вы вдавите это в свой мозг и скажете ((она коротко смеется)), со мной этого не случится, нет.

III: Оценка качества жизни

Оценка пожилыми пациентами качества своей жизни варьируется в зависимости от того, в какой степени они сохраняют свою независимость благодаря активности и поддержке.Для тех, кто высоко ценит качество своей жизни, несмотря на ограниченное физическое благополучие, важную роль играют такие аспекты, как личность, более позитивный настрой и социальная активность. Это контрастирует с пожилыми пациентами, которые жалуются на значительную потерю качества жизни. Были обнаружены корреляции между ограничением личной автономии и потерей энтузиазма к жизни. Утрата личной независимости может привести к ощущению отсутствия воли и все большему смещению акцента на основные потребности в уходе.Это наблюдалось в случае очень старой женщины, которая все больше теряла волю к жизни после переезда в дом престарелых, как было установлено в четвертом интервью:

Пациент P15, T3 (женщина 93 лет): И это уже не имеет значения, если кто-то доходит до этого. Тогда, эх, мне сейчас все равно, а если кто-то совсем измотан, то мне наплевать, главное, чтобы у него была поддержка и забота.

IV: Информация о заболевании

В целом опрошенные пациенты с сердечной недостаточностью мало знали о своем состоянии и его ограниченном прогнозе.Субъективная потребность в информации варьируется в зависимости от состояния болезни и индивидуальных предпочтений. Пациенты обычно прилагали мало усилий для активного получения медицинской информации за пределами кабинета врача (в лучшем случае через сайты с низким порогом доступа, такие как СМИ). Таким образом, большая часть их информации была получена напрямую через общение между врачом и пациентом.

Различные мотивы, связанные с желанием (или отсутствием) получить информацию и знания, относящиеся к тому, как пациенты справлялись со своим реальным опытом болезни, и не были неизбежно связаны с необходимостью знать медицинские факты.В T0 одна пациентка пошутила о том, как она сначала отказалась от информации о своей болезни из-за опасений; пережив период тяжелых стадий болезни, позже она казалась сдержанной и несколько мудрее, хотя по-прежнему боялась плохих новостей.

Пациентка P1, T6 (женщина 73 лет): А также в больнице, и, насколько мне известно, я совершила огромную ошибку: я не всегда спрашивала, почему, почему, почему. Я не хотел знать, нет.(…) Да, это моя вина, я не знаю, как это могло случиться. Да, если он [доктор] что-то мне скажет, что у меня такое-то и такое-то, у меня сильно затуманится голова, тогда я заболею.

Пациенты и их родственники сообщали, что особенно в экстренных ситуациях, таких как острая одышка, они не имели представления о том, как действовать в таких чрезвычайных ситуациях. Впоследствии экстренное реагирование становится частью «повседневной жизни» некоторых пациентов.

A2: Работа с концом жизни

A2.a: Ценность и бесполезность в старости

Изменения в физической и жизненной среде, а также растущая потеря качества жизни являются решающими экзистенциальными переживаниями для респондентов, которые могут приводят к чувству одиночества, печали и безразличия и могут усилить желание человека умереть. Также было описано чувство скуки: время больше не может быть использовано полноценно, потому что не хватает необходимой энергии, мобильности и средств.В таких случаях пациенты скорее страстно желали смерти, чем отвергали ее, и рассматривали жизнь как прожитую. Главное желание опрошенных — иметь возможность без боли выполнять повседневные задачи. В частности, когда боль и страдание преобладают в повседневной жизни, желание умереть со временем нарастает, и после определенного момента некоторые респонденты подумывали о сокращении своей жизни.

Пациентка P23, T1 (женщина 85 лет): Потому что — я думаю, ну, жизнь такая, не знаю, не знаю, жить не стоит.Хотя я очень привязан к своим внукам, очень сильно. (…) Но кроме этого, я всегда говорю, что нельзя стареть.

Сосед: Почему? Восемьдесят шесть — это не стар?

P: Конечно. Это старый фрегат.

Тем не менее, участники также выразили опасения, связанные с концом жизни.Постоянно упоминалось желание мирной, быстрой смерти без страданий.

Пациентка P15, T1 (женщина 93 лет): Я думаю, что каждый день может быть последним, знаете ли. (…) И я молюсь, чтобы я заснул и никогда больше не проснулся. (…) И больше ничего не желаю, просто приятного расставания, скорейшего, да, просто засыпания.

Хотя большинство пациентов выразили сильное предпочтение умереть дома, специализированная паллиативная помощь и другие учреждения (например,грамм. хосписы) не обсуждались как вариант реализации умирания дома. При этом некоторые из опрошенных не отказались от госпитализации, если боль стала невыносимой.

A2.b: Подготовка к смерти

Учитывая ограниченную оставшуюся жизнь, респонденты сочли особенно важным принять меры до их смерти. Во всех случаях похороны пациентов уже были запланированы и составлено завещание в отношении их личных финансов. Многие пациенты говорили, что важно знать, что их семья обеспечена.

Пациентка P1, T3 (женщина 73 лет):… Но я, ну, немного испугалась… Когда ты мертв, тебя нет. (…) Тогда я подумал: «Боже мой! Что еще будет и останется, когда ты умрешь и уйдешь? » (…) Вы знаете, а теперь я говорю, что для моей семьи все в порядке, и это меня успокаивает. Да, теперь это меня успокаивает.

Однако приготовления на время перед смертью, т.е.е. процесс умирания и сопутствующие медицинские проблемы часто определялись менее окончательно. Хотя все опрошенные не хотели продлевать жизнь лечения, у них был ряд сильно различающихся способов выражения своих желаний: от письменных заявлений о намерениях (живых завещаний и постоянных доверенностей) до устной передачи полномочий по принятию решений членам семьи или основные представители. Более того, некоторые сделали противоречивые заявления относительно намерения и выполнения предварительных указаний.

Пациент HD17, T1 (83 года, мужчина): Что ж, если бы вы, если бы мы строго следовали предварительному распоряжению, я бы не сидел здесь сегодня. Ну, то есть — хоть убей, я не могу представить, чтобы кого-то наставляли: «Вы обязательно должны это сделать». И все же кто-то думает, я думаю, врачи, есть ли еще вероятность, что я выживу или не выживу, независимо от предварительного распоряжения. И если врачи говорят, что есть.. может быть даже лучик надежды, тогда я, как неспециалист, не могу сказать «Нет». Я вижу, что, когда вы находитесь в разгаре боли, подобной той агонии, которую я испытал, тогда вы говорите себе — я говорю вам со всей честностью, я часто хотел, чтобы [я мог] просто закрыть глаза и страдание подошел к концу. Потому что, если вы … Это как будто кто-то надел веревку на вашу шею и душит вас, и делает это в течение трех недель. Я не мог… Я задыхался и не мог дышать.

Некоторые пациенты, однако, полностью отвергают живую волю, потому что не видят необходимости в этом документе или не доверяют возможным действиям врачей; таким образом, они уверены, что их семья справится со всем без письменных указаний.Повторный опрос во время последовательных сеансов интервью показал, что это отношение не изменилось с течением времени. Например, следующий пациент сохранял твердую уверенность в способности этой семьи принимать решения, которая не колебалась от T1 до T6:

Пациент P2, T1 (75 лет, мужчина) Вы знаете, моя семья знает, как я думаю и чего я хочу, если доходит до того, что, скажем, требуется искусственное вскармливание или что-то подобное, они категорически откажутся от этого.Вот что я сказал. И так как я не прилагаю больших усилий, я ничего не пишу, потом они [KK: врачи] идут с самого начала, не делайте этого, не делайте этого, пусть будет. Моя семья точно знает, как я думаю, и это так.

T6 I:… Предварительное распоряжение о лечении, продлевающем жизнь, хотите вы этого или нет?

П: Нет, я не хочу этого.… Но все мои дети знают, что я этого не хочу.

Я: Вы говорили об этом со своим врачом?

P: Нет, я не говорю о таких вещах со своим врачом! Если бы я это сделал, то сделал бы это в больнице. Если бы меня положили в больницу сейчас, я бы сказал: «Послушайте, такой-то, если сейчас что-то не так, не подключайте меня к тоннам машин и оборудования! Я говорю: когда все кончено, все кончено! »

B: Оказание медицинской помощи

B1: Восприятие медицинской помощи

B1.a: Соответствие (медицинского) ухода

Оценка опрошенными пациентами качества медицинского и сестринского ухода варьировалась в зависимости от того, считали ли они лечение подходящим, необходимым и отвечающим их потребностям. Если решения о лечении, назначениях и посещениях на дому, сделанные профессионалами, не соответствуют ожиданиям пациента, они могут быть восприняты как неадекватные или «неправильные». Особое внимание было уделено лечению боли: тот факт, что пациенты часто воспринимают боль как выражение полного страдания, не связанного с какой-либо конкретной (органической) причиной, приводит к типу безразличия, которое делает любую медицинскую помощь немыслимой.Следующая цитата (из третьего сеанса интервью с пациентом) ясно иллюстрирует это восприятие вездесущего страдания, которое пациент неоднократно упоминал в каждом интервью.

Пациент HD12, Т2 (84 лет, мужчина): «Я только хочу чувствовать себя лучше. Но вроде не должно быть ничего хорошего. Болеет, ничего не нужно, ничего не нужно, всегда одно и то же. (…) Мне ничего не нужно, я могу побыть совсем одна. Боль повсюду (…)

Как показали интервью, кажется, что потребности в уходе за пациентами с сердечной недостаточностью меняются в течение болезни в зависимости от их текущего состояния болезни и индивидуальных требований.В их индивидуальных предпочтениях необходимость экстренного вмешательства может быть сопоставлена ​​с желанием принимать решения на основе участия. Быстрые действия без специального разрешения пациента могут быть приемлемы в острых ситуациях, в то время как потребность в совместном принятии решений может преобладать в контексте стабильной и последовательной помощи. Таким образом, пациенты отдают предпочтение индивидуальным предпочтениям поддержки и договариваются о конкретных лечебных вмешательствах в зависимости от ситуации.

Пациент HD06, T1 (женщина 85 лет): Итак, вы знаете, если пациент действительно болен, да, хорошо, когда за вами ухаживает кто-то.То есть, я не хочу слишком много заботиться, это было бы слишком большой ответственностью для меня, понимаете. Но если ты плохо себя чувствуешь, хорошо иметь кого-нибудь.

B1.b: Непрерывность ухода

Ситуации перехода, то есть из больницы в дом, часто выявляют пробелы в оказании помощи. Хотя все опрошенные пациенты предпочитали лечиться дома, совместных обсуждений между врачом и пациентом относительно вариантов медикаментозного и терапевтического лечения в амбулаторных условиях не проводилось.Один пациент воспринял периодические посещения дневного отделения (в дополнение к посещениям медсестер и фельдшеров) как стрессовые:

Пациентка P22, T3 (женщина 89 лет):… После [больничного] лечения профессор указал, что единственным вариантом является дневное отделение для того или иного. И я сказал ему, что не хочу этого, я не хочу приходить каждый день. Я только что вернулся из больницы.

B2: Межличностные отношения

B2.a: Взаимодействие в процессах оказания помощи

В ситуациях, требующих повышенного ухода и медицинского обслуживания, пациенты сталкивались с различными потребностями в отношении как интенсивности, так и частоты взаимодействия. Пациенты описывали ситуации, которые выявляют недостаток внимания и сочувствия на профессиональном и неформальном уровне. Повышенная потребность в уходе и сопутствующая зависимость могут вызвать чувство беспомощности. Пострадавшие пациенты заявили, что они терпят эти ситуации, потому что они не могут защитить себя и / или опасаются причинения вреда при последующем лечении, если они жалуются.

Пациентка P1, T1 (женщина 73 лет):… Я впервые в больнице. Некоторые медсестры были довольно неприятными. Потому что, знаете, я вообще не могла пошевелиться. А если позвонил, то была долгая задержка; Я лежал с болью на спине или перекосился. Они также относились ко мне так безлично и не спрашивали, в чем проблема и лучше ли. «Извините, у нас сейчас нет времени». Из-за этого я поклялся себе, что больше не заболею так, что мне придется лечь в больницу (…) А потом мне стало немного лучше.А потом они начали со мной разговаривать … когда они мне больше не были нужны.

B2.b: Особые аспекты взаимодействия врача и пациента

С точки зрения пожилых пациентов с сердечной недостаточностью, общение с профессиональными опекунами иногда не является достоверным. Это постоянно находило отражение в заявлениях, которые они не чувствовали, что их узнают, не услышали или не приняли всерьез. Например, когда пациенты сообщали о таких симптомах, как одышка или боль, они часто получали расплывчатые ответы от своих врачей, которые относили это к старости или погодным условиям.

Пациент HD17, T4 (83 года, мужчина): За три дня до того, как я потерял сознание от сердечного приступа, я заметил, что что-то [было не так], а затем я пошел к врачу, но ее там не было (…) И ее муж тоже был врачом, поэтому я пошла к нему. «О боже, — говорит он. Я сказал: «Доктор, я плохо себя чувствую» и так далее. «Что ж, вы должны учитывать свой возраст, а также погоду». Позже я потерял сознание. Он не осматривал меня, не измерял пульс и давление; он ничего не делал.Раньше он был каменщиком, но переучился. (…) Но я думаю, что он все еще каменщик.

Эта привычка к общению со стороны профессионалов может не только привести к вопросам без ответов и неудовлетворенности, но также может создать у пожилых пациентов впечатление, что варианты лечения существуют, но им не предлагаются.

По мнению респондентов, кажется, что медицинские работники четко не рассматривают ограничения и возможности медицинской помощи и терапии.Одна из различных проблем в общении между врачом и пациентом, выявленных в ходе интервью, по-видимому, связана с нерешительностью врачей в выражении неуверенности. С другой стороны, многие пациенты хотели бы, чтобы их проинформировали и не оставляли в подвешенном состоянии, когда речь идет о диагностике или лечении.

Пациент HD 20, T0 (90 лет, мужчина): Возможно, чтобы более четко подчеркнуть риски, риски заболевания… риски и опасности. Потому что он [К.К.: терапевт] заставил нас там… Тут и там, в отчетах, он что-то говорил о сердечной недостаточности, не говоря, что это на самом деле означает.Или он упомянул, эм, «сердцебиение». Это два примера, которые сейчас приходят в голову спонтанно. Тогда я бы хотел, чтобы он объяснил мне это более ясно и сказал, что у вас есть то и то, и вам нужно следить за этим.

B3: Значение семьи

Неформальные лица, обеспечивающие уход, которые в основном являются членами семьи, играют ключевую роль в оказании медицинской помощи пациентам и медицинским работникам. Они действуют и реагируют на разных уровнях: как наблюдатели за профессиональным медицинским обслуживанием (ситуациями), как связующее звено между сторонами и как активно вовлеченные лица, осуществляющие уход, в то же время они сами страдают.Наши результаты, касающиеся значения семьи, были представлены дифференцированно, подробно описывая различные типы отношений (монада, диада и триада). Эти результаты будут опубликованы в другом месте (см. Таблицу 2).

Для пациентов с сердечной недостаточностью, когда смерть близка, мало рекомендаций

В прошлом году врачи Рики Херста сказали ему, что они больше ничего не могут сделать. Его сердце падало, и он должен привести свои дела в порядок. Приближался конец.

Его семья собралась.Он поговорил со своим пастором и смирился со смертью. «Если это должно было быть, значит, так должно было быть», — сказал он.

Но. 56-летний мистер Херст, бывший рейнджер и школьный футбольный тренер в Джексоне, штат Мичиган, все еще жив, хотя его сердце продолжает слабеть. И такие пациенты, как он, ставят перед врачами новую дилемму.

Сердечная болезнь когда-то убивалась безжалостно и быстро; такие пациенты, как мистер Херст, умерли от сердечных приступов и внезапной смерти от остановки сердца. Но благодаря улучшенному медицинскому обслуживанию и имплантированным устройствам, поддерживающим сердце, все большее число сердечных пациентов выживают годами, даже десятилетиями, справляясь с хроническим прогрессирующим заболеванием, перемежающимся кризисами и госпитализациями.

Их болезнь в этот момент называется сердечной недостаточностью — их ослабленное сердце не может перекачивать кровь, достаточную для удовлетворения потребностей организма. По данным Американской кардиологической ассоциации, число американцев с сердечной недостаточностью увеличилось до 6,5 миллионов в 2011-2014 годах с 5,7 миллионов в 2009-2012 годах.

Более 10 процентов людей старше 80 лет страдают сердечной недостаточностью, и больше пациентов живут дольше с запущенными заболеваниями. Несмотря на то, что уровень смертности от сердечных приступов падает, показатель сердечной недостаточности растет.

Тем не менее, не существует общепринятых рекомендаций по работе с этими пациентами на грани смерти. Например, онкологи регулярно переводят своих пациентов в хоспис в конце жизни, но немногие кардиологи даже задумываются об этом. Согласно недавнему исследованию, пациенты с сердечными заболеваниями составляют всего 15 процентов смертей в хосписах, в то время как больные раком составляют половину.

В этой статье, опубликованной в Журнале Американского колледжа кардиологии, был рассмотрен ряд причин, по которым сердечные пациенты разочаровываются в конце жизни.Имплантированные дефибрилляторы часто остаются активированными до самого конца, например, даже для тех, кто находится в хосписе.

Пятая часть пациентов с сердечными заболеваниями с дефибрилляторами получает шок от них в последние несколько недель жизни, а 8 процентов — за несколько минут до смерти. Большинству пациентов никогда не говорят, что они могут попросить выключить дефибрилляторы.

«Шок в конце жизни на самом деле не помогает пациентам жить дольше или лучше», — сказал доктор Ларри Аллен, специалист по сердечной недостаточности из Университета Колорадо и автор исследования.

«Мы не должны допустить, чтобы ни один из этих случаев происходил», — сказал доктор Хайдер Варрайх, научный сотрудник-кардиолог из Университета Дьюка и первый автор исследования.

Специалисты часто обращают внимание на успехи, достигнутые в профилактике и лечении сердечных заболеваний. Заболеваемость снизилась на 70 процентов за последние 50 лет. У людей сердечные приступы случаются в более позднем возрасте, чем раньше, они с большей вероятностью переживут их и часто живут годы после этого с небольшими симптомами или без них.

«Мы очень гордимся» этим прогрессом, — сказал д-р.Патрис Десвинь-Никенс, врач Национального института сердца, легких и крови.

Тем не менее, добавила она, кардиологи и их пациенты должны обсуждать варианты ухода в конце жизни и паллиативную помощь на ранних этапах развития сердечной недостаточности.

«Всем неудобно говорить о конце жизни», — сказала она. «Область рака может быть впереди нас. Мы должны учиться на их примере ».

Но кардиологи преуспевают в драматическом спасении жизней, сказал д-р.Майкл Бристоу, кардиолог из Университета Колорадо в Денвере. Они посвящают свою профессиональную жизнь спасению пациентов, перенесших сердечные приступы, и возвращению их с пропасти.

Уход за пациентами в конце жизни обычно не является их приоритетом; они также не тратят много времени на размышления о том, что некоторые из их пациентов могут испытать в будущем. «Те, кто занимается кардиологией, не обязательно хотят иметь дело со смертью и умиранием», — сказал д-р Бристоу.

Сама природа терминальной сердечной недостаточности усложняет подготовку к ней.

«Очень немногие пациенты понимают траекторию болезни», — сказала доктор Линн Уорнер Стивенсон, специалист по сердечной недостаточности из Университета Вандербильта. На пути есть пики и впадины, но по мере того, как пациент снижается, каждый пик немного ниже предыдущего.

И часто врачи не говорят пациентам, чего ожидать.

«К сожалению, когда у вас есть пациенты с хроническим заболеванием, таким как сердечная недостаточность, все думают, что кто-то другой будет говорить об этом», — сказал доктор Стивенсон.«Слишком часто никто не берет на себя ответственность за последний этап путешествия с пациентом».

Доктор Эллен Хаммел из Мичиганского университета, одна из небольшого числа врачей, специализирующихся на паллиативной кардиологической помощи, сказала, что у типичного пациента с раком обычно наблюдается «довольно предсказуемый» спад.

«У них будет меньше возможностей позаботиться о себе», — сказала она. «У них будет больше симптомов, и они будут чаще возвращаться в больницу. И как только это начнется, вероятно, так будет продолжаться, пока они не умрут.Большинство людей предвидят приближающийся конец ».

Но пациенты с сердечной недостаточностью в терминальной стадии более склонны к резким колебаниям, сказал доктор Хаммел, переходя от улучшения самочувствия к ужасному заболеванию.

«Это сбивает с толку и пациента, и врача. Они действительно умирают, или мы можем спасти их от конкретного эпизода ухудшения? »

Доктор Харлан Крумхольц, кардиолог из Йельского университета, согласен: «Проблема в том, чтобы знать, кто действительно находится в конце жизни». Пациентам с сердечной недостаточностью, колеблющимся между хорошими и плохими периодами, бывает очень трудно позвонить.

Доктор Аллен недавно обсудил все это с пациентом Эдом Харви.

Г-ну Харви, 75 лет, имплантирован дефибриллятор, его сердце слабеет, перекачивая все меньше крови. Доктор Аллен давал ему лекарства, которые помогали какое-то время, но, по словам доктора Аллена, «мы исчерпали все, что можно сделать».

Он не может с уверенностью сказать, сколько времени осталось у мистера Харви. Но сейчас самое время, сказал ему доктор Аллен, поговорить о конце жизни.

Мистер Харви все еще чувствует себя неплохо, но «когда у вас застойная сердечная недостаточность, и она не становится лучше, вы знаете, что этот день наступит», — сказал он.

Он живет с сердечной недостаточностью более десяти лет и боится стать обузой, поскольку его сердце ухудшается. Сейчас он настолько слаб, что единственный медицинский выход — это имплантируемая помпа. Он знает, что скоро ему понадобится постоянный уход.

«Я решил, что если до этого дойдет, — сказал он, — меня поместят в хоспис и отпустят».

В США продолжается эпидемия смертей от сердечной недостаточности — ScienceDaily

Согласно исследованию Kaiser Permanente, опубликованному сегодня в JAMA Cardiology, в США растет число смертей от сердечной недостаточности, особенно среди населения старше 65 лет. .

Сердечная недостаточность — это хроническая прогрессирующая форма сердечного заболевания, при которой сердечная мышца не перекачивает кровь так эффективно, как должна. Это изнурительное состояние, которое может привести к длительному снижению качества жизни. Приблизительно 1 из 8 случаев смерти от сердечных заболеваний в Соединенных Штатах вызвано сердечной недостаточностью в качестве основной причины, и примерно 9 из 10 смертей приходятся на людей старше 65 лет.

«В настоящее время в Соединенных Штатах резко увеличивается количество пожилых людей, умирающих от болезней сердца, и особенно от сердечной недостаточности», — сказал ведущий автор Стивен Сидни, доктор медицины, магистр здравоохранения, старший научный сотрудник исследовательского отдела Kaiser Permanente Северной Калифорнии. .«Это исследование подчеркивает важность сосредоточения внимания на здоровье сердца среди людей старше 65 лет, число которых выросло на 10 миллионов в период с 2011 по 2017 год и, по прогнозам, увеличится еще на 22 миллиона к 2030 году».

Для этого исследования исследователи Kaiser Permanente проанализировали общедоступные национальные данные в системе широкодиапазонных онлайн-данных для эпидемиологических исследований Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC WONDER). Исследователи обнаружили, что более 647000 человек в США умерли от болезней сердца в 2017 году, что примерно на 51000 человек больше, чем умерло от болезней сердца в 2011 году.Из этих смертей в 2017 году причиной 80 000 была сердечная недостаточность, что примерно на 22 000 больше, чем в 2011 году.

Исследователи обнаружили, что уровень смертности и общее количество смертей от сердечной недостаточности как основной причины значительно увеличились. В исследовании сообщается об увеличении на 20,7% скорректированного по возрасту коэффициента смертности от сердечной недостаточности, что в сочетании со старением населения привело к увеличению числа смертей от сердечной недостаточности на 38%.

«Сейчас мы находимся в эпицентре« серебряного цунами »сердечных заболеваний и сердечной недостаточности», — сказал старший автор Джамал С.Рана, доктор медицинских наук, заведующий кардиологическим отделением Медицинского центра Kaiser Permanente в Окленде и дополнительный исследователь в Исследовательском отделе Kaiser Permanente. «Это потребует как инноваций в клинической помощи нашим пациентам, так и срочных политических инициатив на уровне систем здравоохранения, чтобы лучше подготовиться к их воздействию».

История Источник:

Материалы предоставлены Kaiser Permanente . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Что такое сердечная недостаточность? Это не такая распространенная причина смерти, как предполагают отчеты

.

Когда в прошлом году умер Джордж Майкл, в новостях по всему миру объявили, что причиной его смерти стала сердечная недостаточность.

Такое же состояние было названо причиной смерти 61-летнего участника группы Devo Боба Казале, 27-летнего эквадорского футболиста Кристиана Бенитеса, актера Ривера Феникса, солиста The Doors Джима Моррисона, бывшей первой леди Нэнси Рейган и Властелина колец. — Кристофер Ли, известный по роли Сарумана Белого.

Есть даже веб-сайт, на котором перечислены знаменитости, умершие от сердечной недостаточности. Как врач общей практики я знаю, что «сердечная недостаточность» вряд ли могла быть причиной смерти большинства этих людей.

Что такое сердечная недостаточность?

Хотя все они связаны друг с другом, «сердечная недостаточность», «сердечный приступ» и «внезапная остановка сердца» не являются синонимами. Непрофессионала можно простить за то, что он подумал, что «отказавшее» сердце внезапно остановилось, но это не медицинское значение.

Сердечная недостаточность возникает, когда сердце не может перекачивать кровь к другим органам, чтобы удовлетворить их потребность в кислороде и питательных веществах. Обычно проявляется усталостью и слабостью, одышкой и опуханием ног и живота. Внезапная смерть может наступить вследствие сердечной недостаточности, но это не является признаком болезни.

Наиболее важными причинами сердечной недостаточности являются ишемическая болезнь сердца (которая вызывает сердечный приступ) и высокое кровяное давление, но это также может быть результатом повреждения самой сердечной мышцы (кардиомиопатия), проблем с клапанами (например, « стеноз аорты ») или когда ритм сердца нарушен, и оно бьется слишком быстро, слишком медленно или нерегулярно (« мерцательная аритмия »).

Вряд ли Джордж Майкл действительно умер от сердечной недостаточности. AAP / EPA / Энди Рейн

Что такое сердечный приступ?

«Сердечный приступ» возникает, когда одна из артерий сердца внезапно блокируется, лишая сердечную мышцу кислорода. Обычно сердечный приступ вызывает сильную, сокрушающую боль в груди. Сколько умирает сердечная мышца, зависит от степени закупорки и того, как быстро кровоток может быть восстановлен с помощью медицинского вмешательства.

Сердце с недостатком кислорода нестабильно и склонно к нарушениям ритма, поэтому сердечный приступ является одним из распространенных триггеров «внезапной остановки сердца», что означает, что сердце внезапно и неожиданно останавливается.

Подавляющее большинство людей, перенесших сердечный приступ, не страдают внезапной остановкой сердца, но у многих впоследствии разовьется сердечная недостаточность, если было повреждено достаточное количество мышц.

Так что же они на самом деле означают, если не сердечная недостаточность?

Сердечная недостаточность — серьезная проблема общественного здравоохранения.Этим заболеванием страдают около 300 000 австралийцев, и, поскольку это заболевание, в основном, пожилых людей, их число будет значительно расти с возрастом населения.

Состояние увеличивает риск смерти от внезапной остановки сердца. Около 50% людей умрут через пять лет после того, как им поставят диагноз сердечной недостаточности, вероятно, из-за внезапной остановки сердца, но часто связаны и другие осложнения. Это делает болезнь столь же смертельной, как и многие виды рака.

Многие знаменитости, особенно люди среднего возраста, умерли от сердечной недостаточности, вероятно, в результате внезапной остановки сердца, вызванной заболеванием коронарной артерии.

Но внезапная смерть может иметь и другие причины: к ним относятся сгусток крови, который попадает в легкие (тромбоэмболия легочной артерии), разрыв аорты (основной артерии тела), умышленное или непреднамеренное отравление или кровоизлияние в мозг. Вскрытие Джорджа Майкла было «неубедительным» и не смогло выявить конкретную причину его смерти, что является удивительно частой находкой в ​​данном контексте.