Рассеянный склероз как быстро прогрессирует: Рассеянный склероз: причины, симптомы, профилактика, лечение

Что такое вторично-прогрессирующий рассеянный склероз и как противостоять болезни — Общество

Когда-то диагноз рассеянный склероз (РС) считался редким. Однако, как только им начали пристально заниматься, выяснилось, что болезнь довольно распространена: в мире таких пациентов около 2,5 миллиона, а в России — не менее 150 тысяч.

Это заболевание связано с аутоиммунно-воспалительным поражением центральной нервной системы: собственный иммунитет буквально начинает атаковать нервную ткань организма, заменяя ее на соединительную. В первую очередь страдают волокна головного и спинного мозга. Почему развивается РС, науке до сих пор неизвестно, но среди факторов риска выделяют различные вирусные заболевания (прежде всего вирус Эпштейн-Барр), дефицит витамина Д, курение, загрязнение внешний среды, изменение микрофлоры кишечника и другие.

Средний возраст пациента с рассеянным склерозом — 30 лет. Болезнь часто затрагивает активных и работоспособных людей с хорошим образованием, престижной работой, семьей. Нередко из-за несвоевременной постановки диагноза и позднего начала лечения эти люди рискуют потерять много лет активной жизни. Однако в последние годы ситуация с диагностикой заметно улучшилась: большинству пациентов диагноз ставят уже в течение года с момента появления первых симптомов.

Симптомы РС мучительны: пациенты страдают от быстрой утомляемости, мышечной слабости, у них ухудшается зрение, им тяжело передвигаться самостоятельно. С течением времени состояние может ухудшаться, и, если не принять меры, болезнь может привести к инвалидности. Без правильного своевременного лечения уже через десять лет после постановки диагноза каждый второй пациент не сможет выполнять элементарную домашнюю работу, через 15 утратит способность передвигаться самостоятельно, а через 25 не сможет ходить даже с поддержкой.

Музыкальный критик Екатерина Бирюкова, экономист и общественный деятель Ирина Ясина и руководитель общественной организации пациентов Федор Шишлянников много лет живут с рассеянным склерозом. Все они стали героями документального фильма «Рубец», снятого российским писателем, телеведущим и литературоведом Александром Архангельским и режиссером Татьяной Сорокиной. В своей работе авторы смогли показать силу и хрупкость человека, столкнувшегося с заболеванием, и деликатно передать внутренние переживания, через которые он проходит. К диалогу подключаются эксперты Екатерина Попова, Ян Власов и Ринат Богданов, посвятившие свою профессиональную жизнь помощи людям с рассеянным склерозом.

‘ Документальный фильм «Рубец»‘

Выделяют несколько типов течения рассеянного склероза. Примерно у 15% пациентов развивается первично-прогрессирующий РС (ППРС). Эта форма отличается скоротечностью, при ней нейродегенеративные процессы преобладают с самого начала, из-за чего неврологическая симптоматика быстро нарастает. У большинства (до 90%) пациентов диагностируют ремиттирующий РС (РРС): при нем периоды обострения сменяются периодами ремиссии с полным или неполным восстановлением функций. В каждом втором случае РРС со временем перерастет в более тяжелую форму — вторично-прогрессирующий РС (ВПРС). В России ВПРС наблюдается примерно у 80 тысяч человек.

Признаками того, что РРС начал переходить в ВПРС, считается нарастание у пациента неврологических симптомов непрерывно в течение шести месяцев. И вроде бы пришло время ремиссии, однако вместо нее наблюдается нарастание неврологического дефицита. Один из ключевых показателей формирования ВПРС — неспособность вернуться к исходным показателям после обострения. Однако на этой стадии пациенты могут не замечать ухудшения. Если после обострения симптом, например боль в ногах, уходит, то при прогрессировании симптомы нарастают постепенно, поэтому оценивать общее ухудшение можно лишь спустя какое-то время. Например, через три месяца пациент понимает, что если раньше он мог спокойно пройти километр, то теперь с трудом преодолевает 500 метров.

Для того чтобы оценить прогрессирование нетрудоспособности, врачи применяют различные тесты, например измеряют время, в течение которого пациент делает 25 шагов, проверяют мелкую моторику рук, а также когнитивные способности.

И все же четких критериев диагностики этого типа РС нет, поэтому учитывается совокупность признаков (при этом в России ВПРС выявляют с задержкой в 2–3 года, иногда уже на этой стадии пациенты впервые узнают о том, что у них рассеянный склероз). Процессы дегенерации начинают преобладать над воспалительными процессами. Человек начинает стремительно слабеть, терять работоспособность, ему становится все сложнее передвигаться; могут появиться проблемы с речью, глотанием, моторикой, нарушение равновесия, а также спазмы, утомляемость, боли, депрессия, шаткость при ходьбе, частые позывы к мочеиспусканию. У 58–80% страдают и когнитивные способности (память, речь, внимание, восприятие, скорость мышления). 92% пациентов с ВПРС сегодня имеют инвалидность.

У ВПРС есть ранняя форма, когда воспалительный процесс еще активен и вызывает периодические обострения болезни. Кроме того, есть вторично-прогрессирующий РС без обострений (или неактивный), когда в отсутствие обострений болезнь прогрессирует.

Многие российские пациенты из-за болезни оказываются изолированными от общества, впадают в депрессию, теряют работу и семью. Согласно опросу «Оценка качества жизни пациентов», более 70% людей, страдающих ВПРС, были вынуждены оставить или потеряли работу. Большинство нуждается в помощи в быту и в технических средствах реабилитации.

Однако если поставить диагноз вовремя и своевременно начать лечение, у пациентов есть шанс прожить долгую и счастливую жизнь. Например, уже сегодня в Европе больные РС живут в среднем столько же, сколько и в популяции. Наука не стоит на месте, и каждый год для пациентов с РС становятся доступны новые препараты, появляются новые механизмы действия и режимы дозирования лекарств, позволяющие проходить терапию курсами.

Так, в нашей стране зарегистрировано несколько препаратов для патогенетического лечения ремиттирующего течения РС. Их называют «препараты, изменяющие течение РС» — ПИТРС. Они снижают частоту и тяжесть обострений, замедляют темпы прогрессирования, неврологического дефицита, а также отсрочивают развитие когнитивных нарушений. Их раннее назначение может способствовать предотвращению развития у пациента ВПРС. Кроме того, некоторые препараты этой группы назначают и при активной форме ВПРС, поскольку они влияют на воспалительную активность.

Кроме того, недавно в России появился таргетный препарат для лечения вторично-прогрессирующего рассеянного склероза, независимо от того, как он протекает — с обострениями или без. В отличие от средств, которые подавляют воспалительную активность и снижают частоту обострений, новый препарат способен замедлить прогрессирование заболевания и наступление инвалидности. Более того, препарат положительно влияет на когнитивную сферу и снижает частоту обострений.

Чем раньше начать лечение, позволяющее уменьшить активность воспалительного процесса и замедлить нарастание поражений головного мозга, тем эффективнее будет терапия и тем больше шансов отсрочить тяжелые последствия на многие годы. Ведь по мере прогрессирования процессов нейродегенерации, заболевание все труднее поддается лечению и прогнозы пациентов ухудшаются. Однако то, что препараты для лечения даже самого тяжелого типа ВПРС уже появились, внушает надежду.

Вторично-прогрессирующий тип рассеянного склероза

Слово «вторичный» означает следующий за чем-то, возникающий на фоне имеющегося заболевания. Действительно вторично-прогрессирующий тип развивает только после ремиттирующего течения, т.е. ремиттирующий рассеянный склероз переходит во вторично-прогрессирующий. Сразу возникают вопросы: когда переходит, у всех ли пациентов, что означает такой переход, изменяется ли лечение после перехода? Постараемся на все эти вопросы ответить. Но сначала немного о механизмах вторично-прогрессирующего типа течения рассеянного склероза (ВПРС).

Развитие ВПРС во многом сходно с первично-прогрессирующим типом, но, в то же время, имеет и свои особенности. Напомним, что при рассеянном склерозе в центральной нервной системе может быть два типа воспаления. Первый тип приводит к образованию активных очагов, видимых на МРТ после контрастного усиления. Второй тип воспаления в основном располагается не в виде очагов, а вдоль сосудов, в мозговой оболочке, приводит к более диффузному, распространенному повреждению аксонов и нейронов как в белом, так и в сером веществе. При первом типе воспаления более значим процесс демиелинизации — повреждения оболочек аксонов (отростоков нейронов), при втором типе на первый план выступает процесс нейродегенерации — повреждения аксонов и самих нейронов. Первый тип характерен для классического ремиттирующего типа течения, второй тип — для первично и вторично-прогрессирующего. На самом деле оба типа воспаления происходят параллельно, но первый тип доминирует на более ранних стадиях болезни, а второй — на более поздних, при переходе ремиттирующего типа течения во вторичное прогрессирование.

Исходя из особенностей развития ВПРС, мы можем сказать и о проявлениях этого типа течения. ВПРС подразумевает постоянное непрерывное нарастание симптомов, нарушений. В первое время обострения могут случаться, но с течением времени полностью прекращаются. Если за три месяца врач зафиксировал нарастание симптомов по шкале EDSS на 1 балл, то устанавливается диагноз ВПРС. Симптомы могут быть различными, но чаще возникает нарастающая слабость нижних конечностей и повышение тонуса в них.

Переход ремиттирущего РС в ВПРС происходит у 80% пациентов в течение 20 лет заболевания. Существует определенная зависимость увеличения доли пациентов с ВПРС в зависимости от длительности заболевания: у одной трети пациентов переход в ВПРС происходит через 8 лет заболевания. У половины пациентов с ВПРС развивается через 15 лет от начала РС. И, наконец, две трети пациентов имеют вторичное прогрессирование через 30 лет заболевания. Однако необходимо учесть, что приведённые статистические данные получены на пациентах, заболевших еще до широкого распространения препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС). В настоящее время предварительные данные показывают, что количество больных со свершившимся переходом в ВПРС на тех же временных интервалах — 8, 15, 30 лет — в два раза меньше по сравнению с пациентами, не получавшими ПИТРС.

ВПРС имеют иную картину и на МРТ. Активные очаги выявляются редко, видно много старых очагов. Более чувствительным параметром становится атрофия мозга — уменьшение в объеме вещества головного мозга. Этот параметр имеет четкую связь со скоростью прогрессирования: чем быстрее развивается атрофия мозга, тем интенсивнее нарастают нарушения движений у пациента. Еще одним многообещающим параметром отслеживания выраженности прогрессирования становится объем макулы и толщина слоя нервных волокон сетчатки (RNFL). Эти параметры выявляются при обследовании у офтальмолога — метод OКT (оптической когерентной томографии).

Итак, подведём промежуточный итог. Вторично-прогрессирующий типа течения возникает только после ремиттирующего. Возникает у большинства пациентов через 15-20 лет после начала заболевания. Но с помощью современных методов лечения, начатых вовремя и подобранных правильно, переход может отсрочиться на несколько лет или даже не произойти. ВПРС характеризуется отсутствием обострений, симптомы медленно, но неуклонно нарастают от месяца к месяцу, от года к году. Подтверждается переход от ремиттирующего к ВПРС с помощью комплекса обследования — сочетания клинических проявлений заболевания и результатов МРТ. После этого необходимо ответить на вопрос:

Как меняется лечение у больных с ВПРС?

Напомним, что собственно смена типа течения в первую очередь основывается на ощущениях, жалобах больного и на объективном нарастании клинических проявлений заболевания. Но основа таких изменений лежит в самой центральной нервной системе: воспаление перестает быть волнообразным, очаговым, становится более распространенным, менее активным. В первую очередь начинают повреждаться сами нейроны и их отростки аксоны, процесс демиелинизации — разрушения оболочек нервов — переходит на второй план. На МРТ отсутствуют активные очаги, вместо этого фиксируется атрофия головного и спинного мозга. Напомним, что эффективность ПИТРС при ремиттирующем рассеянном склерозе оценивается по отсутствию обострений и активных очагов на МРТ. Одни препараты достигают этого эффекта у большей доли пациентов, другие у меньшей, одни требуют постоянных инъекций, другие инфузий, третьи принимаются в виде таблеток, но главное, чтобы у вас, у конкретного пациента мы достигли цели лечения: отсутствие обострение и, как следствие, отсутствие накопления инвалидизации. Но обострения бывают при ремиттирующем рассеянном склерозе, при ремиттирующем же рассеянном склерозе возникают активные очаги, а при вторично-прогрессирующем ни того, ни другого нет. Поэтому совершенно меняется стратегия лечения. В начале перехода, когда еще сохраняются обострения, могут оказать действие интерферон бета 1б и другие ПИТРС. Но в действительности на само прогрессирование, на медленное и неуклонное нарастание симптомов могут воздействовать препараты: сипонимод (пока в России не зарегистрирован) и митоксантрон, также определенный эффект на замедление прогрессирования оказывает окрелизумаб. Об их механизмах действия вы можете прочитать в разделах, посвященных лечению.

Если роль ПИТРС при ВПРС снижается, то лечение отдельных симптомов, наоборот нужно активно применять. Спастика, нарушения мочеиспускания, депрессия, тремор — эти проявления можно уменьшить с помощью лекарственных препаратов. Не менее важным, а может быть даже более становится реабилитация. Реабилитация обычно дает хороший эффект — увеличивает объем движений, выносливость, уменьшается напряжение мышц, улучшается координация. Поэтому мы всем советуем проходить курс нейрореабилитации либо амбулаторно, либо стационарно.

Первично-прогрессирующий тип рассеянного склероза

Первый вопрос, сколько пациентов страдает этим типом течения? Не так много: 10-15% от общего количества больных РС.

В каком возрасте обычно начинается? Если ремитирующий тип чаще всего начинается в возрасте 30 лет, то ППРС поражает людей обычно в возрасте 40 лет. Кроме того, мужчины и женщины болеют первично-прогрессирующим рассеянным склерозом в равной степени, в отличие от ремитирующего, где чаще болеют женщины.

Есть ли генетическая предрасположенность? Сразу скажем, что нет. Четкой, доказанной генетической предрасположенности нет. У пациентов с ППРС, также как и у всех других пациентов с РС, существует генетически обусловленный фактор риска — наличие гаплотипа HLA-DR2 (HLA-DRB1*1501 на хромосоме 6). Ученые проверили большое множество различных гаплотипов (напомню, что гаплотипом называется сочетание генов, передающееся неизменным от родителей детям), но не подтвердили связь между каким-либо сочетанием генов и возникновением ППРС, а также не смогли найти генетических факторов, определяющих скорость нарастания заболевания. Также напомню, что генетический фактор риска и генетическое заболевание суть разные вещи: генетический фактор риска — это доказанное на большом количестве пациентов сочетание нормальных генов (гаплотип), наличие которого увеличивает риск развития РС. Поэтому наличие определенного гаплотипа необходимо, но не достаточно для развития РС — нужно сочетание еще множества других факторов риска. Генетическое заболевание — это наличие неправильного, аномального, поврежденного или, выражаясь научно, мутировавшего гена, который и ответственен за развитие генетического заболевания. Поэтому наличие мутации необходимо и достаточно для развития генетического заболевания. Мы постарались упрощенно ответить на постоянный вопрос пациентов: «рассеянный склероз передается по наследству? Это генетическое заболевание?».

Основными признаками первично-прогрессирующего рассеянного склероза являются отсутствие обострений и неуклонное нарастание симптомов. Однако нарастание это может быть достаточно медленным, т.к. около четверти пациентов после 25 лет заболевания продолжают передвигаться самостоятельно, без поддержки. Также четверть пациентов нуждаются в поддержке (одностороннем упоре) уже через 7 лет после начала заболевания. Это данные по пациентам, не получавшим никакого лечения.

Однако, если на уровне факторов риска не обнаружено каких-либо особенностей ППРС по сравнению с ремиттирующим течением РС, то исследования патологических изменений в веществе центральной нервной системы и соответствующие этим патологическим изменениям картина на магнитно-резонансных томограммах, позволили подтвердить существенное различие между ППРС и ремитирующим рассеянным склерозом, если так можно выразиться, обосновать давно известные особенности клинической картины заболевания (см. рис.).

Что же происходит в центральной нервной системе при ППРС?

В головном мозге пациентов с ППРС существенно меньше очагов демиелинизации (бляшек) по сравнению с больными другими типами течения РС. Действительно, появление новой бляшки указывает на активный процесс воспаления, затрагивающий в первую очередь миелин (оболочку нервного волокна — отростка нейрона, аксона). Это характерно для ремиттирующего РС, а при ППРС повреждение не локализовано, «менее очаговое», более распространенное, диффузное, активные бляшки возникают редко (или не возникают совсем). Повреждение аксонов (отростков нервных клеток) и не очаговый процесс демиелинизации распространяется как в коре головного мозга, так и в белом веществе, а также в спинном мозге. Кроме того, страдает гемато-энцефалический барьер: он становится проницаемым во всех отделах головного мозга у пациентов с ППРС, тогда как при ремитирующем проницаемость возникает в основном в очагах. Если мы посмотрим иммунологические маркеры воспаления, то при ППРС их концентрация существенно ниже, чем у пациентов с ремитирующим РС. Что говорит о менее воспалительном характере изменений в центральной нервной системе.

Данные МРТ у пациентов с ППРС подтверждают выше указанные особенности. Во-первых, редко выявляются активные, накапливающие контрастное вещество очаги демиелинизации (что типично при ремиттирующем РС). Мозг кажется существенно не поврежденным, очагов мало, однако применение определенных режимов изображения (DWI) позволяет выявить выраженные изменения в сером веществе на первый взгляд нормально выглядящего головного мозга. Более того, степень изменений в режиме DWI соответствует выраженности двигательных нарушений, которые появятся у человека только через два года после обследования.

Во-вторых, у пациентов с ППРС намного раньше, практически с первого года заболевания отмечаются признаки атрофии (уменьшения в объеме) серого и белого вещества головного и спинного мозга.

В-третьих, при еще одном виде МР-исследовании — МР-спектроскопии определяются изменения, характерные для увеличения количества астроцитов. Астроциты — это клетки головного и спинного мозга, оказывающие поддерживающее, питающее действие на нейроны (от нейронов отходят аксоны, одетые миелиновой оболочкой). Так вот, при распаде нейронов, астроциты начинают количественно увеличиваться, что обозначается термином астроцитоз.

В-четвертых, для ППРС очень характерно опять же диффузное, распространенное повреждение спинного мозга. Не очаговое, как при ремиттирующем РС или как при нейрооптикомиелите, а именно диффузное. Более того, степень атрофии спинного мозга имеет сильную корреляционную связь между выраженностью нарушений (количеством баллов по шкале EDSS, степенью инвалидизации) у человека. И если атрофия головного мозга в той или иной степени имеет место быть при ремиттирующем типе течения, то настолько выраженная атрофия спинного мозга характерна исключительно для ППРС.

Таким образом, при первично-прогрессирующем типе течения рассеянного склероза, в отличие от ремиттирующего, повреждение центральной нервной системы носит диффузный, распространенный характер, основное повреждение затрагивает в первую очередь аксоны — отростки нервных клеток (процесс нейродегенерации), а не их оболочки — миелин (процесс демиелинизации), что приводит к атрофии головного и спинного мозга и постоянному накоплению нарушений (симптомов) работы нервной системы — накоплению инвалидизации.

Какие проявления у ППРС?

Перед описанием проявлений, симптомов, нужно указать, что при первично-прогрессирующем типе течения рассеянного склероза обострений не бывает. С самого начала симптомы не улучшаются, не проходят, нарушения постепенно нарастают. Могут быть небольшие колебания их выраженности, но ни о какой ремиссии речи не идет.

Основным проявлением ППРС становится нижний спастический парапарез. Разберём этот термин по словам. «Нижний» означает нижние конечности, т.е. изменения возникают в основном в ногах. «Парез» — слабость конечности, «пара» — либо верхних, либо нижних конечностей одновременно, поэтому «нижний парапарез» означает слабость нижних конечностей. «Спастический» — в ногах возникает помимо слабости, увеличение тонуса. Мышцы становятся напряженными, и движения в ногах становятся ограниченными не только из-за слабости, но и из-за необходимости преодолевать высокий мышечный тонус, мешающий выполнению произвольных движений. Однако спастика — это не только повышение мышечного тонуса. К спастике относят и болевые мышечные спазмы, которые иногда бывают более выраженными, чем собственно повышение тонуса. К отдельному симптому ППРС относят нарастание слабости в процессе движения: чем дальше пациент идет, тем больше он устает. Т.е. слабость начинает нарастать в процесс движения. Такое утомление имеет собственный механизм развития и связано не только с наличием нижнего парапареза. К частым проявлением ППРС относят нарушения мочеиспускания: обычно сильные позывы к мочеиспусканию, а также позывы в ночные часы.

Таким образом, основными проявлениями ППРС становятся слабость нижних конечностей и их спастика (повышение тонуса и болевые спазмы), нарастающая утомляемость во время движения (ходьбы) и учащенное мочеиспускание (императивные позывы). Эти симптомы присутствуют у 80% пациентов.

У 15% пациентов выявляется нарушение координации, так называемый атактический синдром. При его возникновении, пациент испытывает трудности в выполнении целенаправленных движений из-за их рассогласованности. Движения становятся избыточными, не точными, человек промахивается мимо предмета, который хочет взять. Кроме того, могут возникать нарушения устойчивости, когда пациенту сложно удерживать равновесие в положении стоя, его начинает качать в стороны, иногда возникает своеобразное дрожание ног и туловища.

Как ставится диагноз ППРС?

Диагностика ППРС должна основываться, как и при любом другом типе течения на совокупности данных. Основным, обязательным признаком именно прогрессирующего и именно первичного типа течения становится наличие нарастания неврологических нарушений в течение года и более. К этому основному признаку нужно добавить любых два из нижеследующих:

• наличие девяти и более очагов на МРТ-головного мозга или наличие 4 и более очагов на МРТ-головного мозга и изменений зрительных вызванных потенциалов
• наличие двух и более очагов в спинном мозге
• олигоклональный тип синтеза IgG в спинномозговой жидкости (ликворе)

Спинномозговую жидкость мы получаем во время люмбальной пукнции. В настоящее время это обязательная процедура при подозрении на рассеянный склероз, а особенно на первично-прогрессирующий тип его течения.

Кроме того, перед постановкой ППРС нам необходимо провести широкое обследование для исключения целого ряда заболеваний, клинически схожих с этим типом течения рассеянного склероза. К ним относят опухоль спинного мозга, наследственные заболевания, метаболические нарушения, воспаление центральной нервной системы (саркоидоз, васкулит), нейроинфекции, сосудистое поражение ЦНС, дегенеративные заболевания. Поэтоум настройтесь на то, что у вас возьмут много анализов крови, да ещё и пропунктируют.

Какой прогноз у пациента с ППРС?

Прогноз строится на скорости прогрессирования: чем раньше пациент достигнет уровня инвалидизации по шкале EDSS 3 балла, тем скорее он достигнет уровня 6 баллов (ходьба с палочкой), а чем быстрее возникнет степень инвалидизации 6 баллов, тем быстрее пациент окажется в инвалидном кресле. Основная масса пациентов достигает уровня 6 баллов через 10-20 лет после начала заболевания. Однако, это данные без лечения. Если же мы применим терапию, доказавшую в клинических испытаниях свою эффективность у пациентов с первично-прогрессирующим типом течения рассеянного склероза, то все указанные прогностические сроки увеличиваются на треть. Более подробно об этом в разделе, посвященном анти-Б-клеточной терапии и более точно в статье по зарегистрированному для лечения ППРС препарату окрелизумабу.

ВТОРИЧНО-ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ (SPMS) | PBKM ITK RU

Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (SPMS)

Рассеянный склероз — хроническое воспалительное заболевание центральной нервной системы. Патомеханизм заболевания заключается в активации В-лимфоцитов неизвестным возбудителем для призводства антител, направленных против миелинового белка, который запускает каскад воспалительных процессов, включающий, среди прочего, Т-лимфоциты, цитокины, интерлейкины и олигоклональные белки.
Миелин — это жировое вещество, которое окружает аксоны и образует электрически изолирующий слой, основной задачей которого является увеличение скорости электрических сигналов в нейронах. В результате аутоагрессии происходит процесс демиелинизации или потери миелиновой оболочки, что приводит к ослаблению или потере проводимости сигналов вдоль нервов и приводит к дегенерации аксонов.
В первые годы болезни воспалительные процессы перевешивают дегенеративные изменения.
В соответствии с продолжающимся патологическим процессом в центральной нервной системе и развитием заболевания выделяются следующие клинические формы рассеянного склероза:
а)ремиссионно-рецидивная форма (RRMS)— из-за обострения воспалительного процесса во время рецидива возникают новые (или ухудшаются присутствующие ранее) неврологические симптомы, а исчезают (обычно после лечения кортикостероидами) в период ремиссии;

Хронические формы с главным образом дегенеративным компонентом:
б)первично-прогрессирующая (PPMS)— постоянное ухудшение неврологического состояния, без рецидива болезни и без ремиссии симптомов.
c)вторично-прогрессирующая (SPMS)— после нескольких лет рецидивов нет ремиссии, только углубляется инвалидность пациента

В Институте мы занимаемся лечением SPMS.Необходимость поиска новых вариантов лечения для прогрессирующих форм рассеянного склероза направила исследователей и ученых к стволовым клеткам. Трансплантация стволовых клеток позволяет доставлять новые поколения клеток. Как недифференцированные элементы, стволовые клетки способны дифференцироваться и делиться, самообновляться и создавать более специализированные клетки. В исследовании 2012 года мезенхимальные стволовые клетки безопасно использовались у пациентов со вторичным прогрессирующим рассеянным склерозом. Доказательства структурного, функционального и физиологического улучшения свидетельствуют о их нейропротекторном эффекте.

Руководство по клиническим исследованиям лекарственных препаратов для лечения рассеянного склероза

Руководство по клиническим исследованиям лекарственных препаратов для лечения рассеянного склероза

Guideline on clinical investigation of medicinal products for the treatment of Multiple Sclerosis

Настоящий документ содержит общие рекомендации по разработке лекарственных препаратов для лечения рассеянного склероза (РС), он неразрывно связан с остальными руководствами EMA и ICH, которые могут быть применимы к этим состояниям и популяциям пациентов.

Цель лечения определяет дизайн исследования, исследуемую популяцию, первичные конечные точки и продолжительность исследований. Особое внимание уделяется болезнь-модифицирующим препаратам, которые, в целом, требуют проведения долгосрочных исследований превосходства над плацебо или активным контролем с оценкой прогрессирования обострений и инвалидизации в качестве наиболее важных конечных точек. Возможно проведение исследований не меньшей эффективности, если обеспечена их аналитическая чувствительность. Время наступления до обострения принято за допустимую первичную конечную точку. Признается потребность в альтернативных шкалах, направленных на оценку инвалидности; приветствуется их разработка. В настоящее время единственной валидированной мерой инвалидности как исхода является расширенная шкала инвалидизации (Expanded Disability Status Scale (EDSS)).

Полученные данные должны давать возможность провести раздельную оценку пользы и рисков при различных степенях активности рассеянного склероза.

Препарат для симптоматической терапии, направленный на улучшение устойчивых остаточных явлений, потребует проведения рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с использованием шкал оценки симптомов, соответствующих изучаемому состоянию.

Поскольку цели симптоматической терапии чрезвычайно разнообразны, дать более специфичные рекомендации не представляется возможным. Необходима разработка показателей исходов, сообщаемых пациентами.

Рассеянный склероз это распространенное неврологическое заболевание, более 1 миллиона человек в мире поражены им. Его распространенность варьирует в зависимости от расы и региона и колеблется с более 100 случаев на 100 000 в Северной и Центральной Европе до 50 случаев на 100 000 в Южной Европе. Имеется тенденция к повышению часты возникновения рассеянного склероза.

РС — это воспалительное состояние, поражающее миелин центральной нервной системы (ЦНС) и вызывающее неврологические нарушения и тяжелую инвалидность.

Этиология РС не выяснена. В целом, предполагается, что РС опосредуется некоторым аутоиммунным процессом, который возникает в связи с инфекцией, которая накладывается на генетическую предрасположенность.

Приблизительно у 85 % из всех пациентов с рассеянным склерозом отмечается рецидивирующе-ремиттирующее течение (РР) РС, характеризующееся непредсказуемыми острыми эпизодами неврологических расстройств, именуемых обострениями, за которыми следует разная степень восстановления и периоды клинической стабильности. В течение десяти лет у более 50 % пациентов с рецидивирующе-ремиттирующей формой развивается стойкая инвалидность с сохраняющимися обострениями или без них; эта форма именуется вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом (ВПРС). Термин «рецидивирующий РС (РРС)» применяется к пациентам, пораженным либо РРРС, либо ВПРС с обострениями. Пациенты с рецидивирующим РС, несмотря различия в формам РС, составляют общую цель сегодняшних терапевтических возможностей. Четкие критерии, свидетельствующие о переходе с РРС к ВПРС, отсутствуют. Приблизительно у 15 % пациентов развивается ранний устойчивый неврологический дефект, т.е. первично-прогрессирующий РС (ППРС). У некоторых пациентов с прогрессирующим ухудшением могут со временем развивается эпизоды неразрешенных обострений; эта форма именуется прогрессирующим рецидивирующим рассеянным склерозом. У других ухудшение происходит без обострений. Помимо этих основных видов заболевания, выделяют доброкачественные варианты РС с РР течением лишь с единичными обострениями и без существенной инвалидизации через несколько лет после начала заболевания. В противоположность этому, под термином злокачественный РС понимается очень агрессивная форма, приводящая к тяжелой инвалидности и смерти в течение нескольких лет с момента проявления заболевания.

Под термином клинический изолированный синдром (КИС) понимается первое клиническое проявление, которые можно отнести к эпизоду демиелинизации, но которое не удовлетворяет диагностическим критериям подтвержденного РС, отмечается клиническая или нейровизуализационная диссеминация эпизодов демиелинизации во времени и пространстве.

К патофизиологическим процесса относятся острые воспалительные очаговые поражения, глиоз, демиелинизация, нарушение ремиелинизации, аксональное и нейрональное поражение, которые происходят на всех стадиях заболевания. Относительный вклад этих процессов изменяется по ходу заболевания. Обострения рассматриваются в качестве клинического проявления острых воспалительных очаговых поражений, тогда как прогрессирование в большей степени обусловлено демиелинизацией, нарушением ремиелинизации, аксональное и нейрональное поражение. При первично-прогрессирующем рассеянном склерозе воспаление является кортикальным и более диффузным.

Сегодняшний терапевтический подход предполагает симптоматическую терапию, терапию острых обострений и болезнь-модифицирующую терапию.

К симптоматической терапии относятся все виды лечения, направленные на облегчение симптомов и осложнений, обусловленных заболеванием, например, в числе прочего, усталости, спастичности, атаксии, неспособности к ходьбе, слабости, мочепузырные и кишечные нарушения, а также когнитивные нарушения. Эти виды терапии, в целом, неспецифичны. Более специфичными в отношении РС видами терапии является те, которые влияют на патофизиологию рассеянного склероза, например, улучшение ремиелинизации или аксональной проводимости.

Стандартом терапии острых обострений является внутривенное введение метилпреднизолона. Метилпреднизолон сокращает продолжительность обострения, но не влияет на его последствия. При устойчивости к стероидам снятию обострения может способствовать плазмаферез, однако к нему прибегают редко.

На сегодняшний день препараты нацелены на модификацию течения заболевания преимущественно за счет подавления или модулирования иммунного ответа, вовлеченного в патогенез РС. Биологические препараты (терапевтические белки, моноклональные антитела) и небольшие молекулы зарегистрированы по показаниям в данном терапевтическом контексте. Эти препараты направлены на предотвращение рецидивов и в итоге на снижение скорости инвалидизации. В силу рисков (выявленных или потенциальных) возникновения оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований и прочих системных нежелательных лекарственных реакций некоторые из этих терапевтических возможностей отнесены к препаратам второй линии терапии, т.е. препараты разрешены лишь у пациентов с быстро прогрессирующим рассеянным склерозом или недостаточно ответивших на предыдущую терапию.

Настоящее руководство содержит рекомендации по оценке лекарственных препаратов для лечения рассеянного склероза. Основное внимание в руководстве уделяется болезнь-модифицирующим препаратам. Кроме того, приводятся некоторые пояснения относительно терапии обострений, репарации и восстановления функционирования и симптоматического улучшения. Препараты для лечения осложнений вследствие неврологического дефицита в настоящем руководстве не рассматриваются.

Настоящее руководство неразрывно связано с введением и общими принципами (4) и частью I дополнения I к Директиве 2001/83/EC (в действующей редакции) и применимыми руководствами КМЛП и ICH, в особенности:

• Статистические принципы клинических исследований (CPMP/ICH/363/96, ICH E9).
• Величина экспозиции в популяции для оценки клинической безопасности лекарственных препаратов (CPMP/ICH/375/95, ICH E1).
• Фармакокинетические исследования у человека (Eudralex vol 3C C3A).
• Сведения о зависимости доза–ответ для обоснования регистрации лекарств (CPMP/ICH/378/95, ICH E4).
• Руководство по изучению лекарственных взаимодействий (CPMP/EWP/560/95).
• Выбор контрольной группы для клинических исследований и связанные с ним вопросы (CPMP/ICH/364/96, ICH E10).
• Руководство по недостающим данным в подтверждающих клинических исследованиях (CPMP/EWP/177/99).
• Аналитическая справка по экстраполяции результатов клинических исследований, проведенных за пределами ЕС, на популяцию ЕС (EMEA/CHMP/EWP/692702/2008).
• Клиническое изучение лекарственных препаратов в детской популяции (CPMP/ICH/2711/99, ICH E11).
• Руководство по аналогичным биологическим лекарственным препаратам, содержащим в качестве действующего вещества биотехнологические белки: доклинические и клинические аспекты (EMEA/CHMP/BMWP/42832/2005).
• Руководство по аналогичным биологическим лекарственным препаратам, содержащим интерферон бета (EMA/CHMP/BMWP/652000/2010).
• Руководство по аналогичным биологическим лекарственным препаратам, содержащим моноклональные антитела (EMA/CHMP/BMWP/403543/2010).

 

Полный текст документа доступен после покупки в личном кабинете.

Библиотека PharmAdvisor даёт вам доступ к действующим нормативно-правовым актам, а также научным и административным руководствам ICH, EC, EMA, FDA. Они хорошо и точно переведены на русский язык, их современная реализация позволяет работать с ними когда вам удобно.

Где можно посмотреть примеры переводов?

В открытом доступе много полноценных документов.

Существуют ли скидки для учебных заведений?

Да, мы предоставляем скидки студентам и учебным заведениям. Пожалуйста, напишите нам по электронной почте с запросом.

Какие существуют способы оплаты кроме кредитной карты?

Мы принимаем различные способы оплаты, включая безналичный перевод, PayPal и наличными курьеру.

В каком формате предоставляются руководства?

При заказе вы получаете моментальный и неограниченный доступ к купленным документам в личном кабинете через специальный интерфейс. Обратите внимание, что для покупки целого пакета документов PharmAdvisor необходимо связаться с нами.

Другие вопросы?

Пишите на [email protected]

Инновационные подходы к терапии вторично-прогрессирующего рассеянного склероза

Об одном из наиболее социально значимых заболеваний нервной системы, занимающем ведущее место (вместе с травмами и ревматологическими болезнями) в списке причин, ведущих к полной инвалидизации в молодом трудоспособном возрасте, и ставшем серьезным бременем для бюджета системы здравоохранения ряда стран, рассказала профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-невролог высшей категории межокружного отделения рассеянного склероза ГКБ № 24 (Москва) Наталья Хачанова.

— Совсем недавно РС считался редким заболеванием, а какова статистика по России сегодня?

— Уточню: редкие — это орфанные заболевания (менее 10 случаев на 100 тыс. населения), рассеянный склероз к этой категории не относится. В России его распространенность колеблется в диапазоне от 10 до 50 случаев на 100 тыс. населения.

По сравнению с другими неорфанными нозологиями пациентов с РС, конечно, заметно меньше, но их численность и в нашей стране, и в мире в последнее время неуклонно растет, что вызывает беспокойство у неврологов и у врачей других специальностей. По данным выпускаемого Международной федерацией рассеянного склероза (Multiple Sclerosis International Federation, MSIF) «Атласа РС» (The Atlas of MS), в 2013 году в мире рассеянным склерозом страдали порядка 2,3 млн человек, с 2008 года глобальная распространенность РС выросла на 10% ‒ с 30 до 33 случаев на 100 тыс. населения. Сегодня количество больных РС достигло отметки в 2,8 млн. Рост, по мнению экспертов, связан как с улучшением диагностики и повышением возможностей патогенетической и симптоматической терапии, так и с истинным увеличением заболеваемости по «неясным пока причинам».

Данные по России несколько разнятся. Так, Минздрав сообщает о 85,2 тыс. человек с диагнозом РС в 2019 году (в 2017 – 80,5 тыс.). А в литературе, посвященной нашей проблематике, фигурируют иные сведения: более 100 тыс., ближе к 150 тыс. человек. Не могу сказать, на чем основаны эти расчеты, наверное, исходя из 50 случаев на 100 тыс. населения. Возможно, эти различия связаны с тем, что фактически учет больных по конкретной нозологии мы начали вести сравнительно недавно. Федеральный регистр больных РС постоянно обновляется, но, как считают большинство врачей и исследователей, он все же содержит неполные сведения.

Когда был введен регистр, ряду пациентов не были показаны дорогостоящие препараты, и, соответственно, по ним персонифицированные сведения в Минздрав не подавались. Сейчас несколько иная ситуация: на любого впервые выявленного пациента подаются сведения (что, к слову, помимо всего прочего, объясняет статистический рост). Есть еще ряд больных, которых «упускает» реестр. Например, люди, отказывающиеся от классической медицинской помощи, другие категории (военнослужащие), остающиеся вне сферы ведения специалистов, которые подают сведения.

— Неврологи говорят о РС как о мультифакториальном заболевании. Какое место среди этих факторов занимает генетика?

— Действительно, несколько составляющих складываются в пазл, и у конкретного пациента возникает заболевание. Среди факторов рассматривается и генетика, точнее, наследственная предрасположенность, наверное, не конкретно к рассеянному склерозу, а к возможному иммунологическому сбою. В нашей практике есть случаи семейного РС.

Среди «кусочков» этого пазла мы также рассматриваем факторы внешней среды, и здесь ‒ огромное поле для поиска. Это и дефицит витамина D, и низкая инсоляция, и курение, и отдельные факторы питания. Не исключается и роль вирусов, особенно частых инфекций в детском возрасте. Так или иначе, но мы говорим о совокупности факторов.

К этому следует добавить, что должен быть еще и некий пусковой элемент, триггер, который в итоге запускает весь механизм, провоцирующий иммунитет организма проявлять агрессию в отношении собственной нервной ткани. Сейчас в качестве триггера интенсивно изучается группа герпес-вирусов, в частности вирус Эпштейна ‒ Барр. Это связано с тем, что больше 90% наших пациентов – носители этого вируса (многие в детском возрасте болели инфекционным мононуклеозом). Возможно, пока рано говорить о нем как о хотя бы одном из этиологических факторов, но как о триггерном факторе ‒ однозначно есть основания.

— Насколько неврология продвинулась в ранней диагностике заболевания? С какими формами РС чаще всего сталкиваются врачи?

— Очень продвинулась. Но заметьте, не за счет использования новых методов. Они в принципе остались прежними: клинический осмотр и клиническая картина болезни, осмотр невролога и МРТ, исследование цереброспинальной жидкости. Поменялись сами критерии диагностики. Теперь они позволяют устанавливать диагноз многим пациентам уже на момент дебюта заболевания, и самое главное ‒ благодаря лишь одному исследованию МРТ. Хотя, конечно, некоторых пациентов приходится наблюдать в динамике, не ограничиваясь только одним исследованием (для людей с первично-прогрессирующим РС обязательно подтверждение).

— И тем не менее диагноз рассеянного склероза на самом деле непростой?

— РС считается «хамелеоном» неврологии. Под его маской могут скрываться совершенно разные заболевания. Поэтому мы должны дополнительно провести широкий дифференциальный поиск… Диагноз РС ставится в самую последнюю очередь. Но, повторю, в любом случае современные критерии позволяют поставить диагноз значительно быстрее.

Теперь по поводу форм РС. Порядка 10–15% пациентов на момент обращения будут иметь первично-прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС), 85% и более ‒ ремиттирующую форму. Но это если речь идет о дебютном больном. Со временем картина по типу течения заболевания может отличаться: пациенты, которые изначально страдали ремиттирующим РС, могут перейти в группу вторично-прогрессирующего рассеянного склероза (ВПРС).

— ВПРС — неизбежный этап болезни?

— Да. Любой пациент, которому в дебюте поставили диагноз «ремиттирующий рассеянный склероз», рано или поздно столкнется с вторично-прогрессирующим течением. Это вопрос времени.

В ремиттирующей фазе у пациента эпизодически наблюдаются обострения, которые могут вести к временной инвалидизации. От обострения к обострению накапливается неврологический дефицит. При переходе пациента в фазу ВПРС меняется сама концепция прогрессирования заболевания: обострений уже нет, но неврологический дефицит неуклонно нарастает. Человек замечает, что стал проходить меньшие расстояния, ему чаще нужно останавливаться для отдыха… далее появляется необходимость приобретения вспомогательных средств ходьбы, затем ‒ инвалидного кресла. Но главное: для того чтобы заболевание прогрессировало, обострения уже не нужны, этот процесс протекает сам собой.

— А число обострений при РС можно предсказать?

— Нет, невозможно. Поэтому и существует терапия, задача которой предотвращать развитие обострений. И назначать ее следует как можно раньше. Идеальный эффект от лечения ‒ отсутствие обострений, соответственно, нет неврологического дефицита и его прогрессирования. Если МРТ не показывает новых очагов, болезнь заморожена на том этапе, на котором мы с ней столкнулись, то есть не повернули ее вспять, но остановили.

Есть международное наблюдение, указывающее на «естественное течение рассеянного склероза». Из него следует, что с возрастом с длительностью болезни агрессивность иммунной системы начинает снижаться, поэтому даже у пациента без терапии частота обострений будет с годами снижаться. Хотя в клинической практике мы чаще сталкиваемся с другой тенденцией: без специфического лечения темпы прогрессирования заболевания выше и путь до инвалидного кресла короче.

— Прогресс в лечении РС за последние несколько десятилетий ВОЗ признала одним из наивысших достижений современной медицины. Как изменилась терапия за это время?

— Изменения произошли колоссальные. Представьте, в 1996 году у нас был выбор всего из двух препаратов, в 2001-м к ним добавился еще один (два интерфероновых и один неинтерфероновый), а сегодня у нас линейка из 15 препаратов! Появилась возможность лечить пациента с любым типом течения РС, чего раньше не было. Плюс к этому постоянно разрабатываются новые молекулы.

Большим достижением России я считаю наличие программы «14 высокозатратных нозологий», обеспечивающей наших пациентов необходимыми ЛС. В нее входит значительная часть препаратов для лечения РС, а не вошедшие включены в Перечень ЖНВЛП. Таким образом, в любом случае наш пациент имеет право на бесплатное лекарственное обеспечение.

— Существуют ли отличия в тактике ведения пациентов с РС у нас и за рубежом?

— Нет. Во-первых, мы ориентируемся на лучший опыт зарубежных коллег, рекомендации Европейского комитета по исследованию и лечению рассеянного склероза и Европейской академии неврологии по лечению пациентов с рассеянным склерозом ‒ не изобретаем велосипед. Во-вторых, инструкции к медицинскому применению лекарственного препарата обязательны на территории каждой страны. Поэтому любые тактические изменения подходов в терапии ограничены этой инструкцией, и при нарушении ее положений фармацевтическая компания ‒ производитель лекарства снимает с себя ответственность за риски.

— Какие перспективы медикаментозной терапии у пациентов с ВПРС, есть ли лекарства, которые способствуют их поддержанию?

— Пациенты с ВПРС по современной классификации разделяются на четыре варианта. Это может быть пациент, у которого есть активность, то есть, несмотря на вторичное прогрессирование болезни, у него сохраняются обострения, но при этом прогресса инвалидности не происходит. Второй вариант – при сохранении активности данные МРТ отмечают отрицательную динамику, появляются новые участки повреждения нервной ткани, из-за которых нарастает инвалидизация. Третий – когда у больного нет обострений, но состояние ухудшается. И четвертый вариант — нет активности и нет прогрессирования, то есть РС перешел во вторичное прогрессирование, в какой-то момент накопил новый дефицит, а потом остановился.

Это международное разделение фенотипов на четыре варианта подразумевает: три первые группы (активность + прогрессирование; активность без прогрессирования; без активности, но с прогрессом) нуждаются в терапии, потому что болезнь протекает наглядно, ухудшает качество жизни пациента. Для этих больных активная терапия, позволяющая бороться с обострениями, была и до конца прошлого года. А вот для пациентов, которые прогрессируют без активности, ЛС не было. Мы пробовали использовать один химиотерапевтический препарат, в какой-то степени он помогал, но был слишком токсичным, особенно при длительной терапии. Новый зарегистрированный Минздравом России в 2020 году препарат решает эти проблемы.

Регистрационное исследование этого препарата показало, что он может быть использован у любого пациента с диагнозом «вторично-прогрессирующий рассеянный склероз». На мой взгляд, это расширяет наши возможности и несколько корректирует задачи: сейчас мы должны как можно раньше выявлять переход к ВПРС и менять лечебную тактику (если у пациента нет противопоказаний).

— От чего зависит успех терапии РС? Что можете посоветовать коллегам и их пациентам?

— Критерии успеха? Их, наверное, будет несколько. Прежде всего ‒ своевременность постановки диагноза. Потому что если больной 15 лет не обращался за помощью, то за эти годы неврологический дефицит будет совсем иным, нежели у пациента в начальной стадии заболевания. В нашем случае своевременность диагностики тесно связана с активностью иммунной системы: чем ближе к дебюту мы находимся, тем выше иммунологическая агрессия. Соответственно, тем больше возможностей как можно раньше эту агрессию задавить, не давая ей разрушать все больше значимых структур.

Чем позже мы ставим диагноз, тем больше вероятность того, что уже много процессов повреждения состоялось, а имеющейся терапией вспять ничего не повернуть. Да и сама иммунная система может находиться уже не на той стадии, поэтому управляется менее эффективно. Важность своевременной диагностики трудно переоценить. Очевидно, что определенная настороженность должна быть не только у пациента, но и у лечащего его терапевта, врача общей практики.

Далее… В течение первых лет, когда РС протекает наиболее агрессивно, следует быть предельно внимательными к пациентам (особенно ремиттирующим), к степени активности заболевания. Тем более что современные терапевтические возможности позволяют это делать дифференцированно: для пациентов с высокой активностью есть линейка препаратов более агрессивного воздействия, более сильная, более эффективная. Это очень важный период, не допускающий терапевтической инертности (когда врач не торопится применять лечебную тактику, изменять лечебный план).

Третий немаловажный фактор ‒ это доступность необходимых лекарственных препаратов. Мы должны научить пациента, как на Западе, разделять риски с врачом. Он должен занимать активную позицию в выборе лечения и, самое главное, в соблюдении рекомендаций. Увы, мы сплошь и рядом сталкиваемся с тем, что пациенты не понимают степень своей ответственности и участия в лечении.

Особенности изменения зрительного анализатора при первично-прогрессирующем типе течения рассеянного склероза (клинический случай) | Иойлева

1. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., ред. Рассеянный склероз, клиническое руководство. Москва: Реал Тайм; 2011.

2. Прахова Л.Н., Магонов Е.П., Ильвес А.Г. и др. Влияние нейродегенеративных изменений в головном мозге на формирование клинической картины заболевания у больных рассеянным склерозом. Бюллетень сибирской медицины. 2013; 12 (3): 52–8.

3. Кошелев Д.И., Сироткина И.В., Лебедев И.В. Положение области фиксации и значимые характеристики движений глаза при нарушении центрального зрения. Вестник ОГУ. 2009; 12: 74–7.

4. World Medical Association. Declaration of Helsinki: Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. November 22, 2010. Available at: https://www.wma.net/policiespost/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medicalresearch-involving-human-subjects/

5. Симанив Т.О., Захарова М.Н. Сложность дифференциальной диагностики первично-прогрессирующего рассеянного склероза. Medica Mente, 2018; 4 (1): 29–3.

6. Коваленко A.B. Ранняя диагностика зрительных нарушений при рассеянном склерозе. Пятиминутка. 2010;1 (10): 64–5.

7. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С., Маркова Е.Ю. Современные технологии в обследовании пациентов с атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза. Офтальмология. 2018; 15 (2S): 246–53.

8. Jankowska-Lech I., Wasyluk J., Palasik W., Terelak-Borys B., Grabska-Liberek I. Peripapillary retinal nerve fiber layer thickness measured by optical coherence tomography in different clinical subtypes of multiple sclerosis. Mult. Scler. Relat. Disord. 2019; 27 (Jan.): 260–8. doi: 10.1016/j.msard.2018.11.003

9. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С., Макаренко И.Р. Исследование асимметрии параметров диска зрительного нерва при рассеянном склерозе по данным ОКТ. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2016; 21 (4): 1559–5.

10. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С. Микропериметрия при оптическом неврите вследствие рассеянного склероза. Офтальмохирургия. 2016; 3: 33–8.

11. Ioyleva E.E., Krivosheeva M. Microperimetry by optic nerve atrophy. Acta ophthalmologica. 2017; 9: 95(S259). doi:10.1111/j.1755-3768.2017.0T044

12. Ioyleva E.E., Krivosheeva M. Microperimetry in optic neuritis due to multiple sclerosis. Neuro-Ophthalmology. 2017; 41 (suppl.1): 87–8. doi:10.1080/01658107.2017.1353798

13. Андрюхина О.М., Рябцева А.А., Котов С.В., Якушина Т.И., Кучина Н.В. Мониторинг офтальмологических индикаторов у больных рассеянным склерозом. Альманах клинической медицины. 2015; 36: 53–6.

14. Синеок Е.В., Малов И.В., Власов Я.В. Ранняя диагностика нейродегенеративных изменений при рассеянном склерозе на основе программы диагностики сетчатки. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2015. 115 (8): 9–13.

15. Neroev V.V., Eliseeva E.K., Zueva M.V., et al. Demyelinating optic neuritis: Optical coherence tomography and multifocal electroretinography data correlation. Human Physiology. 2016. 42 (8): 879–84. doi: 10.1134/S0362119716080090

16. Davies E.C., Galetta K.M., Sackel D.J., et al. Retinal ganglion cell layer volumetric assessment by spectral-domain optical coherence tomography in multiple sclerosis: application of a high-precision manual estimation technique. Journal Neuroophthalmology. 2011; 31: 260–5. doi: 10.1097/WNO.0b013e318221b434

17. Ratchford J.N., Saidha S., Sotirchos E.S., et al. Active MS is associated with accelerated retinal ganglion cell/inner plexiform layer thinning. Neurology. 2013; 80: 47–8. doi 10.1212/WNL.0b013e31827b1a1c

18. Syc S.B., Saidha S., Newsome S.D., et al. Optical coherence tomography segmentation reveals ganglion cell layer pathology after optic neuritis. Brain. 2012; 135: 521–12. doi 10.1093/brain/awr264

19. Petracca M., Sumowski J., Fabian M., et al. Looking into cognitive impairment in primary-progressive multiple sclerosis. Eur. J. Neurol. 2018; 25 (1 Jan.): 192–5. doi: 10.1111/ene.13489

Как РС прогрессирует от стадии к стадии

Рассеянный склероз (РС) индивидуален для всех, у кого он есть. Симптомы, которые он вызывает, и когда они обостряются, различаются не только у разных людей, но и на протяжении всей жизни одного человека. Это означает, что врачам может быть сложно поставить диагноз кому-либо с этим заболеванием. Они могут сказать, что у вас «вероятно» или «возможно» рассеянный склероз.

Ваш диагноз основан на имеющихся у вас симптомах, о том, как и когда они усиливаются или улучшаются, о том, какие функции вашего тела вызывают у вас проблемы, и на результатах ваших анализов.Невозможно предсказать, как ваше состояние изменится в течение вашей жизни. Это может занять время, но по мере того, как ваш врач будет больше узнавать о типе вашего рассеянного склероза, вы сможете получить более четкое представление о том, как он повлияет на вас в ближайшие годы.

То, как болезнь изменяется и ухудшается, различается для каждого из трех типов РС:

• Ремиттирующий РС: У людей с этим типом бывают приступы, когда их симптомы ухудшаются, называемые рецидивами, за которыми следуют полные, частичное или без восстановления.Эти вспышки, кажется, меняются в течение нескольких дней или недель. Восстановление после приступа занимает недели, иногда месяцы, но за это время симптомы не ухудшаются. У большинства людей этот тип возникает, когда им впервые ставят диагноз РС.
• Вторично-прогрессирующий РС: Люди с этим типом обычно начинают с ремиттирующего рецидива РС. Со временем симптомы перестают появляться и исчезают и начинают неуклонно ухудшаться. Изменение может произойти вскоре после появления симптомов РС или может занять годы или десятилетия.
• Первично-прогрессирующий МС: При этом типе симптомы постепенно ухудшаются без явных рецидивов или ремиссий. Около 15% всех людей с рассеянным склерозом имеют эту форму, но это наиболее распространенный тип среди людей, которым диагностировали после 40 лет.

Что такое настоящий рецидив рассеянного склероза?

Рецидив рассеянного склероза начинается, когда нервы в головном и спинном мозге воспаляются (опухают или раздражаются). Затем эти нервы теряют покрытие, называемое миелином, которое их окружает и защищает.Вместо этого вокруг них образуется налет.

Зубной налет в головном или спинном мозге изменяет электрические сигналы, передаваемые по нервам вверх и вниз. Они могут становиться медленнее, искажаться или вообще останавливаться. Эти изменения сигнала вызывают симптомы рассеянного склероза. Одним из примеров обострения рассеянного склероза является неврит зрительного нерва, воспаление нерва, соединяющего глаз и мозг, из-за которого становится труднее видеть.

Вспышки могут быть умеренными и не вызывать серьезных проблем, или они могут серьезно повлиять на вашу повседневную жизнь. Обычно они длятся от нескольких дней до нескольких недель, хотя некоторые могут длиться месяцами.

Лекарства, называемые кортикостероидами, могут лечить рецидивы рассеянного склероза. Эти препараты уменьшают воспаление. Если вы возьмете их на короткое время, они могут сделать вспышку короче и менее серьезной.

Что такое псевдорецидив рассеянного склероза?

Иногда обострение симптомов не имеет ничего общего с течением болезни, а происходит потому, что что-то усугубило ваше состояние, например, лихорадка, инфекция или жаркая погода. Это называется псевдорецидивом или псевдообострением.Например, у некоторых людей симптомы ухудшаются во время или после сильного стресса.

Что такое ремиссия при рассеянном склерозе?

Этот перерыв не означает, что все симптомы рассеянного склероза исчезают. Вместо этого вы в основном возвращаетесь к тому, каким вы были до начала последнего рецидива.

Первичный прогрессирующий рассеянный склероз | Johns Hopkins Medicine

Что такое первично-прогрессирующий рассеянный склероз?

Рассеянный склероз (РС) — нейродегенеративное заболевание.Это мешает вашему мозгу контролировать ваше тело. Это может быть отключение.

Существует 4 основных типа MS:

• Ремиттирующий рецидивирующий MS (RRMS)

• Первично-прогрессивная МС (PPMS)

• Вторично-прогрессивный МС (SPMS)

• Прогрессивно-рецидивирующий МС

Каждый тип может быть легким, средним или тяжелым. РС по-разному влияет на людей.

При ППРС неврологические функции вначале неуклонно ухудшаются. Обострения симптомов (также называемые рецидивами или приступами) отсутствуют. И нет выздоровления (ремиссии). Скорость прогрессирования заболевания может варьироваться. Могут быть времена, когда все будет стабильно. И могут быть периоды краткосрочных (временных) мелких улучшений. Но снижение неврологического прогрессирования постоянно.

Мужчины и женщины одинаково подвержены этому типу рассеянного склероза. Около 10% людей с диагнозом РС имеют ППРС.В среднем у людей с первично-прогрессирующим РС симптомы появляются в возрасте от 35 до 39 лет.

Что вызывает первично-прогрессирующий РС?

Точная причина рассеянного склероза неизвестна, но исследования показывают, что он развивается, когда ваша иммунная система атакует вещество, называемое миелином. Миелин действует как своего рода изоляция нервных клеток. Этот процесс может привести к повреждению нервов в головном и спинном мозге и вокруг них. Он также может повредить нервы, используемые для зрения.

Каковы симптомы первично-прогрессирующего РС?

Возникновение и тяжесть симптомов ППРС зависит от человека.Симптомы могут включать:

• Боль (например, головные боли, боли в ногах и ступнях, боли в спине и мышечные спазмы)

• Ощущения поражения электрическим током, проходящие по спине и конечностям при согнутой шее (признак Лермитта)

• Проблемы с ходьбой

• Проблемы со зрением

• Слабость мышц

• Проблемы с удержанием равновесия

• Паралич

• Онемение

• Колющие чувства

• Головокружение

• Шаткость

• Проблемы с ясным мышлением

• Изменения настроения

• Депрессия

• Сексуальные проблемы

• Проблемы с кишечником и мочевым пузырем

Как диагностируется первично-прогрессирующий РС?

Методы, которые ваш лечащий врач может использовать для диагностики рассеянного склероза, включают:

• Обсуждение. Ваш лечащий врач поговорит с вами о ваших симптомах.

• Физический осмотр. Это делается для того, чтобы увидеть, как работают ваши нервы и мышцы.

• МРТ головного и спинного мозга. Эти изображения помогут вашему врачу найти признаки повреждения, указывающие на рассеянный склероз.

• Оптическая когерентная томография (ОКТ). Этот тест измеряет нервные волокна в сетчатке.

• Спинальная пункция (люмбальная пункция). Ваш лечащий врач возьмет образец спинномозговой жидкости, чтобы проверить наличие признаков рассеянного склероза.

• Визуальные вызванные потенциалы (ЗВП). Этот тест проводится, чтобы увидеть, насколько хорошо работают ваши зрительные нервы.

После общего диагноза РС диагноз ППРС почти полностью основывается на истории симптомов пациента. По этой причине для диагностики PPMS может потребоваться время.

Как лечится первично-прогрессирующий РС?

Существует несколько лекарств для лечения рецидивирующих форм рассеянного склероза. Но FDA не одобрило никаких лекарств для лечения первично-прогрессирующего РС. Ваш лечащий врач может по-прежнему принимать одно из этих лекарств в вашем случае. Но более вероятно, что ваш лечащий врач попытается предоставить лечение, которое облегчит симптомы и улучшит качество вашей жизни. Они могут помочь в решении таких проблем, как депрессия, сексуальные проблемы и сильная усталость (утомляемость).

Как я могу предотвратить первично-прогрессирующий РС?

Специалисты не знают, как предотвратить РС или РС типа PPMS. Некоторые люди ограничивают рецидивы рассеянного склероза, избегая определенных триггеров, таких как стресс и перегрев.

Как вести первично-прогрессивный РС?

Может помочь физиотерапия и трудотерапия. Например, терапевты могут научить вас стратегиям упражнений и тому, как управлять новыми развивающимися симптомами. Ваш лечащий врач также, вероятно, захочет регулярно встречаться с вами для наблюдения за вашим заболеванием.

Также могут помочь регулярные упражнения и много сна. Повышение температуры тела может на короткое время усугубить симптомы. Поэтому лучше не делать вещей, которые могут привести к перегреву, таких как длительное пребывание на солнце или перенапряжение.

Часть I: Понимание прогресса в MS

Справочная информация

Рассеянный склероз (РС) — заболевание центральной нервной системы (ЦНС). ЦНС состоит из головного мозга, зрительных нервов и спинного мозга.При рассеянном склерозе участки ЦНС воспаляются, повреждая защитное покрытие (миелин), которое окружает нервы (аксоны) и изолирует их. Помимо миелина, со временем могут быть повреждены аксоны и нервные клетки (нейроны) в ЦНС. Это повреждение называется нейродегенерацией.

Повреждение защитного покрытия, а также нервов нарушает плавность прохождения нервных импульсов. В результате сообщения из головного и спинного мозга, поступающие в другие части тела, могут задерживаться и иметь проблемы с получением места назначения, вызывая симптомы рассеянного склероза.Эти симптомы, описанные ниже в этом буклете, могут включать широкий спектр физических, эмоциональных и когнитивных изменений.

Области воспаления и повреждения, известные как поражения, просматриваются на магнитно-резонансной томографии (МРТ). Изменения в размере, количестве и расположении этих поражений могут определять тип и тяжесть симптомов. В то время как люди с рецидивирующими формами рассеянного склероза, как полагают, испытывают больше воспалений, чем люди с прогрессирующими формами рассеянного склероза, поражения все же возникают у людей со всеми формами рассеянного склероза.Однако поражения при прогрессирующих формах рассеянного склероза могут быть менее активными и расширяться медленнее.

Выше показаны две нервные клетки. Нормальный слева имеет здоровое нервное волокно или аксон, защищенный миелином (изоляцией, покрывающей нерв), и способен передавать сигналы с очень высокой скоростью — подобно электричеству, движущемуся по электрическому шнуру. Нервная клетка при рассеянном склерозе справа показывает повреждение миелина, и в результате сигналы плохо проходят по нерву.

Типы MS

MS влияет на каждого человека по-разному. В течение многих лет наиболее распространенные типы рассеянного склероза классифицировались как:

.

• рецидивирующе-ремиттирующий MS (RRMS)
• первично-прогрессивная МС (PPMS)
• вторично-прогрессивный МС (SPMS)
• прогрессивно-рецидивирующий МС (PRMS)

Однако эти классификации меняются, и некоторые эксперты теперь объединяют ремиттирующий РС (РРС) и вторично-прогрессирующий РС (ВПРС) вместе как континуум одного и того же заболевания.Сейчас их часто называют « рецидивирующими формами рассеянного склероза». ”Кроме того, прогрессивно-рецидивирующий МС (PRMS) и первично-прогрессирующий MS (PPMS) также были сгруппированы вместе. В настоящее время их часто называют « прогрессивных форм рассеянного склероза». ”

Первоначально у большинства людей с РС возникают обострения симптомов, которые также известны как рецидивы, обострения или приступы. Когда у кого-то случается рецидив, у него могут появиться новые симптомы или усиление существующих.Обычно они сохраняются в течение короткого периода времени, от нескольких дней до нескольких месяцев. После этого симптомы значительно улучшаются или полностью исчезают, и у этих людей симптомы могут отсутствовать в течение нескольких месяцев или лет. Этот тип рассеянного склероза известен как ремиттирующий рецидивирующий рассеянный склероз (RRMS). Приблизительно у 80-85 процентов пациентов с рассеянным склерозом изначально диагностируется эта форма заболевания.

Со временем RRMS может перейти на MS со вторичной прогрессивной разверткой (SPMS). Эта форма рассеянного склероза не имеет драматических вариаций симптомов, как у RRMS, а скорее имеет медленное, устойчивое прогрессирование — с рецидивами или без них.Если рецидивы случаются, они обычно не проходят полностью.

Без лечения примерно половина людей с RRMS переходят в SPMS в течение 10 лет. Однако с введением долгосрочной терапии, модифицирующей болезнь (ДМТ), все меньше людей заболевают этой последней формой болезни. С 1993 года и по состоянию на середину 2017 года FDA одобрило в общей сложности 15 ДМТ, которые можно отпускать по рецепту. Все эти одобренные лекарства направлены на замедление активности заболевания и замедление прогрессирования рассеянного склероза.

Люди, которым изначально не был поставлен диагноз RRMS, могут испытывать более устойчивое прогрессирование болезни с самого начала. Примерно у 10 процентов населения РС диагностирован первично-прогрессирующий РС (ППРС), при котором у людей с самого начала наблюдается неуклонное ухудшение симптомов и не бывает периодических рецидивов и ремиссий.

Приблизительно у 5 процентов пациентов изначально диагностируется прогрессирующий рецидивирующий РС (PRMS). Этот тип рассеянного склероза неуклонно ухудшается с самого начала, но также присутствуют обострения симптомов — с ремиссиями или без них.

Патогенез прогрессирования рассеянного склероза

Все формы рассеянного склероза имеют общий патогенез, который относится к происхождению заболевания и его развитию. В патогенез РС входят:

• воспаление — это аутоиммунная атака, при которой собственные лейкоциты человека вызывают повреждение его или ее собственных нейронов в головном и спинном мозге
• демиелинизация — это повреждение миелинового покрытия вокруг нервов, вызванное воспалением
• дегенерация аксонов — это сокращение, атрофия и гибель нейронов
• ремиелинизация — это собственная попытка организма восстановить поврежденный миелин, хотя это восстановление часто бывает неполным
• Образование глиального рубца — это приводит к множественным рубцам в головном и спинном мозге в местах повреждения от MS

Исследования показали, что люди с прогрессирующими формами РС имеют преимущественно нейродегенерацию и меньше воспалений.Это по сравнению с рецидивирующе-ремиттирующим РС, где воспаление является преобладающей движущей силой заболевания с меньшим количеством нейродегенерации, происходящей на ранних этапах процесса болезни.

Патофизиология рассеянного склероза

В частности, при рецидивирующих формах рассеянного склероза воспаление в значительной степени связано с начальным процессом болезни. Это вызывает повреждение миелина — защитного покрытия нервов в центральной нервной системе — и, в конечном итоге, также приводит к повреждению нервов. С течением времени и уменьшением количества рецидивов заболевание включает в себя все меньше воспаления и больше нейродегенерации, которая представляет собой распад или гибель нервных клеток.

Меры и оценка прогресса

► Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) произвела революцию в возможности эффективной диагностики рассеянного склероза, отслеживания активности новых воспалительных заболеваний — благодаря обнаружению новых ярких пятен T2 и / или новых очагов, повышающих уровень гадолиния (это области активности заболевания с воспалением) — а также отслеживать реакцию человека на терапию, изменяющую заболевание, рассеянную склерозом. В настоящее время МРТ является лучшим биомаркером для доказательства прогрессирования рассеянного склероза.МРТ-измерения, наиболее тесно связанные с прогрессированием, включают:

• ускоренная атрофия головного мозга, что означает более быстрое сокращение мозга
• развитие гипоинтенсивности T1, также называемой «черными дырами», что указывает на большую нейродегенерацию по сравнению с воспалением

Читателям следует отметить, что многие из современных методов лечения рассеянного склероза, как было показано, уменьшают накопление ярких пятен и черных дыр, наблюдаемых на МРТ, наряду с замедлением темпов атрофии.Специалисты по РС призывают людей с РС пересматривать свои МРТ-снимки со своими поставщиками и спрашивать об этих двух типах мер лечения.

Важное примечание: MSAA может помочь покрыть расходы на МРТ через свою программу MRI Access Fund (применяются определенные ограничения дохода). Чтобы узнать больше, посетите mymsaa.org/mri или позвоните по телефону (800) 532-7667, добавочный номер 120 .

► EDSS и неврологический экзамен

Расширенная шкала инвалидности Куртцке (EDSS) является старейшим и наиболее широко используемым показателем инвалидности с РС.EDSS варьируется от 0 до 10 с шагом в полбалла, где 0 — нормальный осмотр, 3,0 — умеренная инвалидность, 6,0 — когда человеку нужна помощь при ходьбе, а более высокие значения относятся к большей инвалидности, в основном с точки зрения мобильности.

Просмотреть увеличенное изображение Выше показаны характеристики из расширенной шкалы статуса инвалидности (EDSS) Куртцке. Часто используется для клинической оценки и оценки исследовательских работ, при определении баллов основное внимание уделяется мобильности.

Квалифицированный клиницист с рассеянным склерозом присваивает пациенту функциональную оценку по восьми неврологическим системам: пирамидальной (относится к двигательной системе со слабостью и спастичностью), мозжечку, стволу мозга, сенсорным, мочевому и кишечному, зрению, церебральным и «другим».«Все они основаны на стандартном неврологическом обследовании. EDSS часто критикуют за то, что он нечувствителен к небольшим изменениям, сильно зависит от мобильности, не фиксирует когнитивные нарушения, является субъективным в некоторых оценках (рейтинговые баллы могут варьироваться), а также за то, что он не учитывает весь спектр нарушений.

► Функциональный композит для лечения рассеянного склероза

Функциональный комплекс для лечения рассеянного склероза (MSFC) — еще один клинический инструмент для оценки инвалидности при рассеянном склерозе.В отличие от EDSS, который основан на стандартном неврологическом обследовании, MSFC оценивает инвалидность с помощью трех «функциональных» тестов. Он суммирует следующие баллы:

• Прогулка на время 25 футов для оценки передвижения
• Тест с девятью отверстиями для оценки работы рычага
• Тест на пошаговое сложение слуховых последовательностей, оценивающий когнитивные способности

Целью этой системы является сбор информации о ключевых функциональных показателях, на которые влияет рассеянный склероз, в частности о ногах, руках и когнитивных функциях.MSFC часто используется вместе с EDSS в клинических испытаниях рассеянного склероза. Многие аспекты MSFC, такие как ходьба на 25 футов на время, также регулярно контролируются в клиниках рассеянного склероза.

Естественное развитие MS

Примерно каждый 750 человек в США болеет РС. Естественное развитие рассеянного склероза со временем изменилось. Ранние исследования показали, что среднее время от начала PPMS до потребности в приспособлении (например, трости) для помощи при ходьбе составляло 10 лет, в то время как более современные исследования показывают, что это время увеличилось до 15 лет.Другое исследование показало, что 25% людей с PPMS по-прежнему не нуждаются в трости по прошествии более 25 лет. Несмотря на то, что это сложно, больным РС не следует сравнивать течение своего заболевания с курсом болезни других людей, поскольку каждый человек индивидуален.

Факторы риска прогрессирования болезни были идентифицированы, но их взаимодействие сложное. Раннее начало заболевания и женский пол являются благоприятными факторами, связанными с лучшим прогнозом долгосрочного течения рассеянного склероза. Например, было показано, что людям, которые были молоды в начале своего рассеянного склероза, требуется больше времени, прежде чем их рассеянный склероз разовьется до такой степени, что им понадобится устройство, помогающее при ходьбе, что составляет 6 баллов.0 на EDSS.

Рецидивы все еще могут возникать у людей с прогрессирующим РС. У людей со вторично-прогрессирующим РС могут быть случайные рецидивы, которые представляют собой новый неврологический симптом, который длится более 24 часов при отсутствии лихорадки или инфекции. Этот случайный рецидив накладывается на прогрессирующее заболевание, характеризующееся постепенным снижением.

Например, человек с SPMS может заметить ухудшение равновесия и проблемы с ходьбой в течение нескольких лет, а затем в течение нескольких часов или дней заметить, что у него развилось нечеткое зрение в одном глазу и боль при движениях глаз.Затем у него или у нее может быть диагностирован рецидив неврита зрительного нерва с рассеянным склерозом, в дополнение к постепенному снижению неврологической функции в течение многих лет. Это отличается от RRMS, поскольку люди с RRMS испытывают неврологическое ухудшение только в условиях рецидива.

Критерии диагностики и модификаторы описания

Слово «прогрессивный» исторически имело негативный оттенок среди членов сообщества РС. Однако, когда этот термин был впервые введен в употребление, понимание патофизиологии рассеянного склероза, то есть того, как болезнь прогрессирует и ее последствия, было очень ограниченным.Нейродиагностика, в которой используются передовые технологии для диагностики, оценки и иногда лечения определенных неврологических состояний, находилась в зачаточном состоянии, и отсутствовали методы лечения, которые могли бы замедлить прогрессирование. К счастью, мир рассеянного склероза меняется.

В настоящее время не определены критерии для окончательного определения того, когда человек с РС перешел от RRMS к SPMS. Однако существуют критерии для диагноза SPMS, который требует начала заболевания, по крайней мере, с одним клиническим рецидивом (дифференцируя его от PPMS), с последующим постепенным снижением неврологической функции в течение как минимум 6-12 месяцев. .Это снижение должно происходить отдельно от ухудшения, возникающего во время рецидивов.

Диагноз PPMS имеет четкие критерии, основанные на критериях Макдональда 2010 года для диагностики рассеянного склероза. Чтобы получить диагноз ППРС, у человека с РС должно быть не менее одного года постепенного снижения неврологической функции, в дополнение к двум или более из следующих:

• патологических очагов, соответствующих МС на МРТ
• Два или более поражения спинного мозга, согласующиеся с РС
• Анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ) в соответствии с диагнозом

Людям с RRMS обычно ставят диагноз в возрасте от 15 до 40 лет.Средний возраст начала SPMS и PPMS приходится на пятое и шестое десятилетие жизни, когда людям от 40 до 50 лет. Хотя RRMS часто поражает женщин в два-три раза чаще, чем мужчин, соотношение полов в PPMS одинаково между мужчинами и женщинами.

И при SPMS, и при PPMS скорость снижения неврологической функции происходит с одинаковой скоростью. У людей с PPMS обычно больше поражений спинного мозга, чем у людей с SPMS. Важно отметить, что диагноз типа рассеянного склероза основывается на анамнезе, который определяется в ходе визитов к врачу и обследований.Прогрессирующие формы рассеянного склероза не могут быть диагностированы только с помощью МРТ или анализа спинномозговой жидкости.

В рамках пересмотренных Международной группой фенотипов РС в 2013 г. критериев классификации РС к описанию РС были добавлены три важных модификатора: активность, ухудшение и прогрессирование. Эти модификаторы помогают более точно отразить текущий процесс болезни у конкретного человека с РС.

• Активность заболевания относится к новому клиническому приступу РС (рецидиву) или новому яркому пятну (показывающему воспаление) на МРТ.
• Ухудшение заболевания просто отражает то, что неврологическое обследование конкретного человека ухудшилось по сравнению с предыдущими обследованиями, возможно, связанное с приступом (рецидивом) рассеянного склероза.
• Прогрессирование заболевания указывает на ухудшение состояния на экзамене, независимо от приступа (рецидива).

Таким образом, люди с прогрессирующим РС могут иметь и имеют приступы (рецидивы), хотя и нечасто, и у них появляются новые пятна (или поражения) на МРТ. И рецидивы, и новые поражения являются видами активности болезни.Кроме того, РС может быть «клинически бессимптомным», не проявляя увеличения симптомов, но продолжая проявлять признаки активности заболевания в ЦНС, как видно на МРТ. И наоборот, эти же люди могут испытывать длительные периоды времени без прогрессирования и без ухудшения. Эти вариации активности болезни показывают, насколько динамичен рассеянный склероз, но влияют на каждого человека по-разному.

Причины клинического ухудшения, не связанные с МС

Клиническое ухудшение РС или постепенное снижение функции не следует сразу приписывать РС как единственной причине.Люди с РС могут также приобрести другие медицинские проблемы, которые могут имитировать прогрессирование РС. К ним относятся:

• стеноз шейки матки — сужение позвоночного канала в области шеи, которое может оказывать давление на спинной мозг и вызывать ухудшение походки, чувствительности, силы, а также ухудшение контроля кишечника и мочевого пузыря
• дефицит витаминов, например, B12
• Болезнь щитовидной железы
• другие условия, не относящиеся к MS

В результате важны тщательное обследование неврологом, а также регулярное наблюдение у терапевта.Если альтернативные причины исключены, невролог может подтвердить, что прогрессирование напрямую связано с РС.

---

Пред .: Предисловие | Содержание | Следующая: Часть II: Лечение прогрессирования рассеянного склероза

Фульминатный рассеянный склероз | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Обзор

Рассеянный склероз (РС) — заболевание центральной нервной системы (ЦНС), состоящей из головного и спинного мозга и зрительного нерва.Когда состояние быстро прогрессирует, оно известно как острая форма состояния, называемого фульминантным рассеянным склерозом. Это состояние иногда называют МС Марбургского типа.

Это заболевание вызывает разрушение оболочки (миелина), которая окружает и защищает нервные волокна (аксоны). В результате повреждение нарушает нормальный поток сообщений (нервных импульсов) от центральной нервной системы, вызывая снижение или потерю функций организма. Во многих случаях разрушаются и аксоны.

Симптомы

Симптомы фульминантного РС аналогичны симптомам

.

Ремиттирующий рассеянный склероз

(RRMS). Основное различие между двумя условиями — скорость. Фульминантный РС развивается быстро, в то время как RRMS может развиваться в течение многих лет. Симптомы включают:

• Усталость
• Онемение или покалывание в стопах или руках
• Проблемы со зрением, такие как временная слепота или двоение в глазах
• Спастичность или скованность
• Проблемы с кишечником и мочевым пузырем, например, срочное мочеиспускание
• Проблемы с познанием, такие как обучение и память или обработка информации
• Слабость

Эти симптомы могут появиться у пациентов внезапно и без особого предупреждения.После появления первых симптомов у пациентов обычно наблюдается больше эпизодов рецидива и быстрое ухудшение своих неврологических и физических способностей в течение короткого периода времени.

Причины и факторы риска

Причина молниеносного рассеянного склероза неизвестна, и само состояние все еще относительно необычно. Состояние, по-видимому, в основном поражает детей и молодых людей.

Поскольку риск рассеянного склероза значительно выше, когда у родителей диагностировано заболевание, генетические факторы могут играть роль.Необычная взаимосвязь между географическим положением человека в детстве и риском развития рассеянного склероза в более позднем возрасте предполагает, что на болезнь могут влиять факторы окружающей среды.

Диагностика

Диагностика всех форм рассеянного склероза начинается с подробного изучения истории болезни и проведения неврологического обследования. Поскольку симптомы рассеянного склероза могут быть аналогичны симптомам других расстройств нервной системы, диагностические тесты помогут исключить другие причины и подтвердить диагноз.Эти тесты могут включать магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного и спинного мозга. Медицинская бригада пациента может назначить поясничную пункцию, также известную как спинномозговая пункция, и анализ спинномозговой жидкости, а также функциональные тесты нервов. Анализы крови могут быть выполнены, чтобы исключить другие состояния с похожими симптомами.

Биопсия головного мозга может быть выполнена для оценки степени дегенерации миелина. Во время биопсии берется небольшое количество поврежденной ткани и исследуется под микроскопом.

Лечение

Нет лекарства от молниеносного рассеянного склероза. Когда у пациента наблюдается вспышка рецидива рассеянного склероза, можно назначить кортикостероиды, чтобы сократить и уменьшить тяжесть рецидива. Симптомы фульминантного рассеянного склероза могут влиять на повседневную жизнь пациента, и для облегчения симптомов и помощи пациенту в адаптации к жизненным и рабочим ситуациям может использоваться физическая и профессиональная терапия.

Некоторые лекарства могут использоваться для уменьшения частоты и тяжести эпизодов рецидива у пациента.Лекарства с интерфероном бета были одобрены FDA для лечения ремиттирующих форм рассеянного склероза. Эти лекарства вводятся в мышцу и помогают уменьшить воспаление.

Для устранения определенных симптомов могут быть назначены другие лекарства, например:

• Депрессия
• Мышечные спазмы
• Потребность в частом мочеиспускании
• Эректильная дисфункция

Выбор правильного лечения требует тщательного рассмотрения рисков и преимуществ, а также тесного сотрудничества с опытным неврологом, имеющим опыт лечения этого заболевания, например, в Центре рассеянного склероза в отделении неврологии Cedars-Sinai.

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Типы рассеянного склероза (РС): прогрессирование, прогноз

Рассеянный склероз (РС) — это непредсказуемое заболевание, которое проявляется в нескольких различных формах. Четыре основных типа рассеянного склероза — это клинически изолированный синдром (CIS), ремиттирующий РС (RRMS), вторично-прогрессирующий MS (SPMS) и первично-прогрессирующий MS (PPMS).Существуют и другие классификации для более редких форм болезни.

В этой статье будет рассмотрено, как диагностируется РС, подробно описаны различные типы и как каждый из них прогрессирует, а также объяснены перспективы для различных типов РС.

Чардей Пенн / Getty Images

Как диагностируется рассеянный склероз?

РС трудно диагностировать. Каждый случай включает уникальный набор симптомов, которые могут быть похожи на множество других болезней.

Это аутоиммунное заболевание.Иммунная система принимает миелин, покров на ваших нервах, для опасного захватчика, как вирус. Затем он атакует и пытается его уничтожить. Атака приводит к повреждению, называемому демиелинизацией, и воспалению центральной нервной системы (ЦНС, головные и спинномозговые нервы), что приводит к поражениям. Поражения вызывают симптомы рассеянного склероза.

Они также являются частью диагностического процесса. Согласно руководящим принципам, называемым критериями Макдональда, рассеянный склероз диагностируется, если у вас есть:

• Два поражения в разных частях ЦНС
• Повреждения разного возраста
• Нет доказательств другого состояния, которое могло быть причиной

Чтобы определить, соответствуете ли вы критериям, медицинские работники используют:

• Неврологический осмотр : Проверяет вашу координацию, силу, рефлексы и нервную функцию с помощью различных упражнений.
• Тестирование вызванных потенциалов : Электроды на коже головы отслеживают, как ваши нервы реагируют на различные раздражители, такие как мигание света и физические ощущения.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) : Магнитные волны позволяют получать подробные изображения головного и спинного мозга. Введенный контрастный материал освещает поражения.
• Люмбальная пункция (спинномозговая пункция) : спинномозговая жидкость удаляется из позвоночника и исследуется в лаборатории на наличие олигоклональных полос, которые представляют собой белки, связанные с воспалением в ЦНС.Спинномозговая жидкость — это водянистая жидкость, которая течет внутри и вокруг головного и спинного мозга. Он смягчает эти хрупкие структуры, защищая их от травм, удаляет отходы из ЦНС и помогает ЦНС работать должным образом.

Ваш врач может также назначить анализ крови, визуализацию и другие анализы в зависимости от конкретных симптомов, чтобы исключить другие состояния.

Резюме

РС — это аутоиммунное заболевание, которое сложно диагностировать. Медицинские работники используют неврологические осмотры, нервные пробы, МРТ, люмбальную пункцию и другие инструменты для постановки диагноза.

Типы MS

Четыре основные формы рассеянного склероза были определены в 1996 году Национальным обществом рассеянного склероза. Организация основала свое мнение на опросах, полученных от специалистов по лечению и исследованиям рассеянного склероза.

На основе новых знаний, полученных в результате исследований, определения были обновлены в 2013 году. Диагностические критерии также продолжают уточняться. Последнее обновление было в 2017 году.

Клинически изолированный синдром

Клинически изолированный синдром — это своего рода диагноз «до рассеянного склероза».КИС диагностируется, если у вас есть:

• Единичный эпизод симптомов, подобных рассеянному склерозу, который длится 24 часа или дольше
• Симптомы, не связанные с инфекцией, лихорадкой или другим заболеванием
• Симптомы, вызванные воспалением ЦНС или демиелинизацией (потерей миелина)

У некоторых людей с CIS больше никогда не бывает приступов. Если МРТ не обнаруживает поражения, у вас низкая вероятность развития рассеянного склероза. Однако, если МРТ действительно обнаруживает поражение, похожее на РС, у вас, скорее всего, в конечном итоге будет больше эпизодов, и вам будет поставлен диагноз ремиттирующий РС.

Обновление диагностических рекомендаций 2017 года позволяет диагностировать CIS как РС, если есть доказательства предшествующих поражений, которые могли не вызывать симптомов. Это позволяет провести более раннюю диагностику и лечение, что может отсрочить начало полноценного рассеянного склероза.

Ремиттирующий рецидивирующий MS

Ремиттирующий РС — наиболее распространенный тип. Около 80–85% случаев рассеянного склероза изначально диагностируются как RRMS.

Этот тип включает четко определенные приступы (рецидивы) или новые или ухудшающиеся неврологические симптомы, разделенные ремиссиями — периодами частичного или полного выздоровления.

Все симптомы могут исчезнуть во время ремиссии, или некоторые могут продолжаться, в то время как другие отступят. В период ремиссий заболевание не имеет выраженного обострения.

Вторичный прогрессивный MS

Некоторые люди с RRMS в конечном итоге переходят в этот более тяжелый тип. Вторично прогрессирующий РС прогрессирует, независимо от ремиссии.

У некоторых людей с ВПМС продолжаются рецидивы и ремиссии, но не у всех. И ремиссии, как правило, включают больше симптомов, чем при RRMS.

Если не лечить RRMS, примерно в 50% случаев он переходит на SPMS в течение десятилетия.

Первичный прогрессивный MS

ППРС включает в себя неуклонно прогрессирующее заболевание и два дополнительных критерия из следующих:

• Поражение головного мозга, типичное для MS
• Два или более аналогичных поражения в спинном мозге
• Свидетельства активности иммунной системы в ЦНС, включая олигоклональные полосы и повышенный индекс IgG

PPMS обычно включает больше поражений спинного мозга и меньше поражений головного мозга, чем RRMS.

По сравнению с белыми людьми у чернокожих людей с рассеянным склерозом более тяжелое течение болезни, а результаты лабораторных анализов показывают худший прогноз. Исследователи призвали к дальнейшему исследованию этого вопроса, чтобы помочь направить лечение и удовлетворить особые потребности чернокожих.

Другие типы MS

Некоторые формы рассеянного склероза редки, а некоторые даже вызывают споры. Они включают:

• Прогрессивно-рецидивирующий МС : Этот тип неуклонно ухудшается с самого начала, но с обострением симптомов и, возможно, ремиссиями.Это используется меньше, чем больше узнается о болезни.
• Фульминатный, злокачественный или марбургский MS : Этот тип быстро прогрессирует с серьезными рецидивами в первые пять лет. Людям с этим типом рассеянного склероза может потребоваться более агрессивное лечение, чем при других типах.
• Неактивный или доброкачественный MS : В этом типе состояние меняется очень мало или совсем не меняется в течение 15 лет. Однако позже он может снова стать активным. Это противоречивый диагноз, и его определение не является общепринятым, и некоторые эксперты в него не верят.
• Выгоревший MS : это противоречивый термин для РС с прогрессированием, которое значительно замедляется в более позднем возрасте и считается неактивным.
• Радиологически изолированный синдром (RIS) : Это еще один возможный диагноз «до МС». Он используется, когда МРТ показывает признаки поражения РС, но у человека нет симптомов. Более чем у половины людей с РИС в следующем десятилетии разовьется РС.

Резюме

CIS часто является диагнозом, предшествующим MS.Его можно диагностировать уже после одного эпизода. RRMS является наиболее распространенным типом и включает симптомы, которые приходят и уходят. Иногда он переходит в SPMS, который постепенно приводит к большей инвалидизируемости и может включать более легкие рецидивы. PPMS постоянно отключается с самого начала. Другие типы рассеянного склероза редки или противоречивы.

Факты о развитии MS

РС — болезнь непредсказуемая. Никто не может точно сказать, насколько серьезными станут ваши симптомы или как быстро болезнь будет прогрессировать.

По мере прогрессирования вашего рассеянного склероза ваши медицинские работники могут говорить о вашей позиции по Расширенной шкале статуса инвалидности (EDSS). EDSS изменяется от 0 до 10 с шагом 0,5 единицы. Более высокие числа означают большую инвалидность. Оценка 10 означает, что человек умер от рассеянного склероза.

Результаты EDSS	Уровень инвалидности
0-4,5	Может ходить без посторонней помощи
5-9,5	Требуются средства передвижения для ходьбы

EDSS оценивает вас на основании нарушений, связанных с рассеянным склерозом, в восьми функциональных системах.Каждая функциональная система представляет собой сеть нейронов мозга, которая связана с определенными задачами.

Функциональные системы включают:

• Слабость мышц, затрудненное движение конечностей
• Нарушение равновесия и координации, тремор, потеря контроля над движениями
• Проблемы с речью, глотанием и аномальными движениями глаз (нистагм)
• Онемение или снижение чувствительности
• Дисфункция кишечника и мочевого пузыря
• Проблемы со зрением
• Дефицит мышления и памяти

С современной диагностикой и лечением большинство людей никогда не достигают высоких результатов.В одном крупном исследовании 51% людей набрали 5 или ниже баллов, а 88% имели балл 7 или ниже.

Чтобы представить это в перспективе:

• Оценка 5 означает, что инвалидность настолько серьезна, что вы не можете полноценно выполнять повседневную деятельность или работать полный день без особых условий; можно пройти без посторонней помощи или отдыха 200 метров.
• Оценка 7 означает, что вы ограничены в использовании инвалидной коляски, но вы можете сесть и встать с кресла и кататься на колесах.

Только 12% людей с рассеянным склерозом прогрессируют дальше до такой степени, что их нужно толкать в инвалидном кресле, приковывать к постели, полностью зависеть от помощи других или умирать от рассеянного склероза.Достижения в области лечения и диагностики, вероятно, в будущем не позволят большему количеству людей попасть в более высокие числа.

Резюме

Прогрессирование рассеянного склероза непредсказуемо. Расширенная шкала статуса инвалидности используется для оценки уровней инвалидности. Благодаря современным методам лечения большинство людей никогда не достигают высочайшего уровня.

Outlook по типу MS

Клинически изолированный синдром

Если у вас есть CIS, может произойти одно из трех:

• Это остается единичным инцидентом, и у вас никогда не разовьется РС.
• Вы разрабатываете RRMS.
• Вы разрабатываете RRMS, которая переходит в SPMS.

В исследовании 2018 года, в котором использовалась модель для моделирования хода развития CIS, рассматривались темпы перехода от одного этапа к другому с 10-летним приращением. Через 10 лет после диагноза:

• Почти у 36% не было второго эпизода.
• Около 48% разработали RRMS.
• Около 15% перешли на SPMS.

Через 50 лет после пост-СНГ диагноз:

• Только 0.5% никогда не имели второго эпизода.
• Около 12% имели RRMS.
• Почти 70% имели SPMS.

Обсуждение для врача по рассеянному склерозу

Отправить руководство по электронной почте

Отправить себе или любимому человеку.

Зарегистрироваться

Это руководство для обсуждения с доктором было отправлено на адрес {{form.email}}.

Произошла ошибка. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Ремиттирующий рецидивирующий MS

RRMS чаще всего диагностируется у людей в возрасте от 20 до 40 лет.Переход на SPMS обычно происходит не ранее чем через 10 лет после постановки диагноза.

Наиболее частые симптомы RRMS включают:

RRMS реже, чем прогрессирующие формы, вызывает проблемы с ходьбой.

Согласно исследованию 2017 года, ожидаемая продолжительность жизни человека с RRMS на шесть-семь лет короче, чем у населения в целом. Однако это число может сократиться из-за новых методов лечения и улучшенной диагностики.

Вторичный прогрессивный MS

После того, как вы перейдете на SPMS, у вас могут продолжаться, а могут и не быть рецидивы.У людей, которые этого не делают, это связано с изменением процесса болезни. Вместо того, чтобы в первую очередь управляться воспалением, как RRMS, он больше касается прогрессирующего повреждения нервов.

Около 50% людей с диагнозом RRMS перешли на SPMS в первые 10 лет. Это число подскочило до 90% за 25 лет. Многие эксперты считают, что новые лекарства помогут снизить эти цифры, но пока рано говорить об этом.

Более двух третей людей с ВПМС сохраняют способность ходить. Но некоторым может понадобиться вспомогательное устройство, такое как трость или ходунки.

Недавние исследования не изучали ожидаемую продолжительность жизни людей с ВПРС. Большинство источников оценивают его на 7–14 лет меньше, чем у населения в целом.

Первичный прогрессивный MS

Симптомы ППРС, как правило, чаще связаны с движением, чем другие типы. Это происходит из-за прогрессирующей дегенерации спинного мозга, также называемой прогрессирующей миелопатией.

Это может вызвать:

• Неуклюжесть и нарушение координации мышц
• Спастическая походка (как человек ходит), ноги жесткие и подергиваются
• Слабость или неподвижность на одной стороне тела
• Нарушение сексуальной функции, функции кишечника и мочевого пузыря

По оценкам исследования 2017 года, ожидаемая продолжительность жизни для человека с PPMS примерно на шесть лет меньше, чем для человека с RRMS, и примерно на 13 лет меньше, чем у населения в целом.Опять же, новые лекарства могут значительно изменить это число в будущем.

Факторы, влияющие на прогноз

Факторы, которые могут свидетельствовать о более быстром прогрессировании заболевания, включают:

• Возраст на момент появления симптомов старше 40 лет
• Наличие более двух приступов в первые два года
• Ранние симптомы, влияющие на контроль мочеиспускания, подвижность или умственную функцию
• Ранние симптомы в нескольких частях тела
• частые рецидивы
• Наличие большого количества поражений в головном мозге или стволе мозга на момент постановки диагноза
• Оценка выше 1.5 по шкале EDSS после второго рецидива

Резюме

Ваше мировоззрение зависит от того, какой у вас тип РС. Большинство случаев CIS в конечном итоге переходят на RRMS и, возможно, SPMS. RRMS обычно переходит на SPMS как минимум через десять лет. Около двух третей людей с SPMS сохраняют способность ходить, некоторые имеют средства передвижения. ППРС вызывает больше дегенерации спинного мозга и проблем с движением.

Сводка

Четыре основных типа РС — это клинически изолированный синдром, ремиттирующий РС, вторично-прогрессирующий РС и первично-прогрессирующий РС.Диагностика требует двух поражений разного возраста и в разных частях центральной нервной системы и исключения других возможных причин симптомов.

Прогресс зависит от типа и многих других факторов. Он измеряется с помощью расширенной шкалы статуса инвалидности. Большинство людей никогда не набирают больше 7 баллов по этой шкале от 0 до 10. Ваш прогноз также зависит от типа, возраста начала, ранних симптомов и тяжести, а также количества поражений головного мозга на момент постановки диагноза.

Слово Verywell

Нет двух одинаковых случаев рассеянного склероза, но существуют определенные общие черты, которые помогают поставщикам медицинских услуг принимать решения о лечении.

После того, как вы поставите диагноз и узнаете, какой у вас тип РС, пора рассмотреть варианты лечения. Сейчас доступно гораздо больше, чем всего несколько лет назад, поэтому перспективы для людей с этим заболеванием постоянно улучшаются.

Часто задаваемые вопросы

• Какой тип РС наиболее агрессивен?

  Fulminate MS — это название, данное наиболее агрессивным случаям рассеянного склероза. Его также называют злокачественным или марбургским РС.Этот тип быстро прогрессирует и включает серьезные рецидивы в первые пять лет после постановки диагноза. Однако все формы рассеянного склероза имеют разную степень тяжести. Самая легкая форма — доброкачественный РС.

• Как отслеживается прогрессирование рассеянного склероза?

  Прогрессирование рассеянного склероза обычно отслеживается с помощью МРТ головного и спинного мозга. Они позволяют вашему лечащему врачу определить:

  • Количество и тип поражений, которые у вас есть
  • Наличие или степень повреждения нервов
  • Отвечаете ли вы на лечение

  В зависимости от того, насколько активно и прогрессирует ваше заболевание, они могут быть у вас каждые шесть месяцев или примерно каждые два года.Медицинские работники также используют расширенную шкалу статуса инвалидности и неврологические обследования для отслеживания прогрессирования рассеянного склероза.

• Может у вас РС и вы этого не знаете?

  Короткий ответ — да. Заболевание иногда остается незамеченным в течение многих лет.

  В этой ситуации может произойти одно из нескольких событий, в том числе:

  • У вас может быть доброкачественный РС или легкий случай другой формы, и вы еще не осознаёте этого.
  • Вам может быть поставлен неправильный диагноз, если на самом деле это рассеянный склероз.
  • У вас может быть радиологически изолированный синдром (РИС), что означает, что у вас есть признаки РС-подобных поражений, но никогда не было симптомов.
    

• Одинаково ли лечение рассеянного склероза на всех этапах?

  Лечение

  MS не обязательно одинаково на всех этапах. Как правило, при CIS и RRMS терапию, модифицирующую болезнь (DMT), начинают как можно раньше. Они наиболее эффективны на ранних стадиях болезни. Однако, если вы перейдете на SPMS, эти методы лечения могут больше не работать для вас.Ваш врач может переключить вас на более новый DMT, одобренный для SPMS.

Спасибо за отзыв!

Получите советы и рекомендации о том, как можно жить полноценной и счастливой жизнью с РС.

Зарегистрироваться

Ты в!

Спасибо, {{form.email}}, за регистрацию.

Произошла ошибка. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Что вас беспокоит?

Другой Неточный Трудно понять Verywell Health использует только высококачественные источники, в том числе рецензируемые исследования, для подтверждения фактов в наших статьях.Ознакомьтесь с нашей редакционной процедурой, чтобы узнать больше о том, как мы проверяем факты и обеспечиваем точность, надежность и надежность нашего контента.

1. Национальное общество рассеянного склероза. Диагностика рассеянного склероза.

2. Система здравоохранения Мичиганского университета. Неврологическое обследование при рассеянном склерозе. Обновлено 28 марта 2019 г.

3. Hardmeier M, Leocani L, Fuhr P. Новая роль вызванных потенциалов при РС? Использование вызванных потенциалов в качестве биомаркеров для клинических испытаний при рассеянном склерозе. Мультик Склер . 2017; 23 (10): 1309-1319. DOI: 10.1177 / 1352458517707265

4. Браунли В.Дж., Харди Т.А., Фазекас Ф., Миллер Д.Х. Диагностика рассеянного склероза: успехи и проблемы. Ланцет . 2017; 389 (10076): 1336-1346. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (16) 30959-X

5. MedlinePlus. Олигоклональные полосы CSF. Обновлено 1 сентября 2021 г.

6. Американская ассоциация рассеянного склероза. Виды рассеянного склероза. Обновлено 26 февраля 2020 г.

7. Новости рассеянного склероза сегодня. Типы РС. Обновлено 17 июня 2021 г.

8. Cipriani VP, Klein S. Клинические характеристики рассеянного склероза у афроамериканцев. Curr Neurol Neurosci Rep . 2019; 19 (11): 87. Опубликовано 13 ноября 2019 г. doi: 10.1007 / s11910-019-1000-5

9. Lebrun-Frenay C, Kantarci O, Siva A, et al. Радиологически изолированный синдром: 10-летняя оценка риска клинического события. Энн Нейрол . 2020; 88 (2): 407-417.DOI: 10.1002 / ana.25799

10. Şen S. Neurostatus и расчет EDSS с случаями. Норо Псикиятр Арс . 2018; 55 (Приложение 1): S80-S83. DOI: 10.29399 / npa.23412

11. Доверие по лечению рассеянного склероза. Расширенная шкала инвалидности (EDSS). Обновлено в январе 2020 г.

12. Национальное общество рассеянного склероза. Расширенная шкала статуса инвалидности Курцке (EDSS).

13. Hou Y, Jia Y, Hou J. Естественное течение клинически изолированного синдрома: продольный анализ с использованием модели Маркова. Научная репутация . 2018; 8 (1): 10857. DOI: 10.1038 / s41598-018-29206-y

14. Lunde HMB, Assmus J, Myhr KM, Bø L, Grytten N. Выживаемость и причина смерти при рассеянном склерозе: 60-летнее продольное популяционное исследование. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2017; 88 (8): 621-625. DOI: 10.1136 / jnnp-2016-315238

15. Доверие по лечению рассеянного склероза. Продолжительность жизни. Обновлено в июне 2018 г.

16. Национальное общество рассеянного склероза. Вторичный прогрессивный МС (ВПМС).

17. Национальное общество рассеянного склероза. Часто задаваемые вопросы о SPMS.

18. Новости рассеянного склероза сегодня. Прогноз рассеянного склероза и продолжительность жизни.

19. Американская ассоциация рассеянного склероза. Понимание прогрессирования рассеянного склероза. Обновлено 2017 г.

20. Здравоохранение Университета Огасты. Недиагностированный рассеянный склероз встречается чаще, чем вы думаете. Обновлено 11 июня 2019 г.

21. Gajofatto A, Benedetti MD.Стратегии лечения рассеянного склероза: когда начинать, когда менять, когда прекращать ?. Клинические случаи в мире J. . 2015; 3 (7): 545-555. DOI: 10.12998 / wjcc.v3.i7.545

Дополнительное чтение

• Национальное общество рассеянного склероза. Типы РС.

Verywell Health — часть издательской семьи Dotdash.

Первичный прогрессивный МС | MS Trust

Вы можете быть обеспокоены тем, что первичный прогрессирующий МС повлияет на вашу способность делать то, что вы хотите, и когда вы хотите.Естественно беспокоиться о том, изменит ли это ваши физические возможности или вы станете инвалидом. Хотя прогрессирование действительно означает, что инвалидность со временем будет увеличиваться, для многих людей это будет происходить медленно в течение многих лет и не означает, что ваше здоровье или способности неизбежно ухудшатся. Однако, к сожалению для некоторых людей, первично-прогрессирующий РС может привести к значительной инвалидности.

Что такое инвалидность?

Инвалидность означает разные вещи для разных людей.То, что один человек считает отключением другого, не может.

Медицинская модель инвалидности определяет инвалидность как влияние физического или психического состояния на вашу способность выполнять повседневную деятельность. Это может быть такая простая вещь, как онемение кончиков пальцев, из-за которого сложно застегнуть пуговицу. Некоторые люди могут классифицировать это как инвалидность, но многие нет, даже если этот симптом действительно влияет на их жизнь.

Обычно люди считают инвалидность трудностями с передвижением и склонны искать внешние символы, такие как трость или инвалидное кресло.Это неудивительно, учитывая, что символ инвалидной коляски часто используется для обозначения инвалидности. Однако инвалидность может включать менее заметные симптомы, такие как усталость или боль.

Люди все больше осознают социальную модель инвалидности, которая вместо того, чтобы сосредотачиваться на состоянии, учитывает более широкие барьеры в обществе и окружающей среде, которые делают вас инвалидами. Это может включать негативное отношение, непонимание своего состояния или физические препятствия, такие как отсутствие общественных туалетов, затрудняющих выход на улицу, если у вас проблемы с мочевым пузырем.Это подчеркивает необходимость изменений в обществе для обеспечения равенства, большей независимости и выбора для всех.

Стану ли я инвалидом?

Поскольку у всех РС разные, трудно предсказать, насколько сильно РС повлияет на вас. У вас будет свой собственный взгляд на инвалидность, и вам решать, как вы себя определять. MS может повлиять на то, что вы можете делать, но только вы можете решить, отключает ли это. Поскольку симптомы рассеянного склероза сильно различаются, вы можете по-разному относиться к себе в разное время.

Если симптомы влияют на вашу подвижность, могут помочь трость или инвалидное кресло. В действительности три четверти людей с РС никогда не используют инвалидную коляску на постоянной основе, и ожидается, что это число изменится, поскольку уход за людьми с РС улучшился, и это снижает уровень инвалидности.

Многие симптомы можно облегчить, попробовав различные методы лечения. Для некоторых занятий можно найти немного другой способ делать что-то, чтобы вы могли продолжать делать то, что вам нравится.Например, вы можете сесть на табурет или стул, чтобы приготовить еду или гладить, чтобы у вас осталось достаточно энергии, чтобы пойти навестить друга или заняться спортом.

Получение поддержки

Хотя концепция инвалидности может показаться неудобной или неуместной, она может помочь вам получить поддержку. Закон о равенстве распространяется на вас, как только вам поставят диагноз РС, даже если вы не считаете себя инвалидом. Он охватывает как физические трудности, так и симптомы, влияющие на ваше мышление.

Это может быть особенно полезно в работе, например, если вам нужно внести какие-либо изменения, чтобы вы могли продолжать выполнять свою роль. Это может включать в себя возможность вернуться к работе, постепенно увеличивая продолжительность рабочего дня, или, если жар усугубляет ваши симптомы, позволить вам сесть в более прохладном месте в офисе.

Если у вас действительно есть потребность в дополнительном уходе или мобильности в результате проживания с РС, вам могут быть доступны льготы, гранты или другая финансовая поддержка. Некоторые льготы присуждаются на основе воздействия вашего РС, а не связаны с вашим уровнем дохода или сбережений.Службы социального обеспечения могут провести оценку, если вам нужна поддержка, чтобы помочь вам сохранить независимость.

Рассеянный склероз — обзор

Определение

Рассеянный склероз (РС) — это сложное воспалительное и демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), приводящее к первоначально прерывистым, а впоследствии часто прогрессирующим неврологическим нарушениям. РС вызывает характерные поражения, которые могут поражать головной, спинной и зрительный нервы.Это основная причина неврологической инвалидности среди молодых людей. Считается, что разрушение миелина управляется аутореактивными Т-лимфоцитами, но гуморальный и опосредованный антителами иммунитет также играет важную роль в патогенезе. Утрата миелиновой оболочки приводит к снижению аксональной передачи и, в конечном итоге, к разрыву аксонов. ^1,2 Клинические проявления разнообразны и могут включать любую функциональную неврологическую систему в зависимости от пораженного участка ЦНС.Диагностические определения РС претерпели значительные изменения за последнее десятилетие и теперь основываются как на клинических, так и на радиографических критериях распространения болезни во времени и пространстве с улучшенной диагностической чувствительностью и специфичностью. Это позволило своевременно выявить заболевание и начать лечение.

Эпидемиология

Аутоиммунные заболевания в целом и РС в частности поражают больше женщин, чем мужчин, с кумулятивным соотношением женщин и мужчин 1,77 к 1,00 в РС. ³ Согласно статистическим данным Бюро переписи населения США в 1996 году о 264 775 000 человек, распространенность РС в США составляла 58.3/100 000 человек (64,2% женщин), а заболеваемость составила 3,2 / 100 000 человек. В настоящее время в США ежегодно диагностируется 10 000 новых случаев рассеянного склероза. ⁴ Приблизительно 2,5 миллиона человек во всем мире, в том числе 400 000 в США, поражены этой болезнью. ⁵ Самый высокий уровень заболеваемости РС наблюдается на крайних широтах в Северном и Южном полушариях, даже в расово однородных популяциях. (Для дальнейшего обсуждения, пожалуйста, обратитесь к разделам «Генетические и экологические детерминанты».)

Статистические данные о смертности от рассеянного склероза трудно установить из-за плохого представления данных в свидетельствах о смерти и отсутствия централизованной структуры отчетности. В последнее десятилетие было относительно мало недавно опубликованных данных по этому важному вопросу как в США, так и в Европейском Союзе. В отчете Министерства здравоохранения и социальных служб США о статистике смертности за 1992 г. задокументирован уровень смертности 0,7 на 100 000 человек, со смертельным исходом от РС 1187 женщин (89% белых / 10% черных) и 713 мужчин (90% белых / 9% черных). ). ⁶ Средний возраст смерти пациентов с РС составлял 58,1 года по сравнению с 70,5 годами для всех причин смерти, при этом ожидаемая продолжительность жизни пациентов с РС составляла 82,5% от нормы. ⁶ Обновленные данные о смертности особенно необходимы в свете новых достижений в лечении.

По некоторым данным, уровень смертности улучшается. Анализ данных о смертности от РС за 1963–1990 гг. В Англии и Уэльсе выявил устойчивое и последовательное улучшение смертности по сравнению с населением в целом, со снижением с 556 до 360 смертей среди лиц в возрасте ≤ 59 лет. ⁷ Однако это было уравновешено увеличением с 275 до 440 смертей среди пациентов с рассеянным склерозом в возрасте 60 лет и старше. Также увеличился процент смертности от РС с 33,1% в 1963 году до 55,0% в 1990 году; тем не менее, общее количество смертей оставалось в основном стабильным (831 смерть в 1963 году и 800 смертей в 1990 году) из-за уменьшения общего числа пациентов с РС, зарегистрированных за этот период времени. Однако более поздние исследования продемонстрировали рост заболеваемости и распространенности РС во всем мире, что отчасти связано с улучшением ранней диагностики.Пока неизвестно, указывают ли эти результаты на истинное увеличение частоты МС во всем мире. ^7,112 Текущие оценки показывают, что более половины смертей у пациентов с РС вызваны прямым воздействием болезни.

В большинстве исследований сообщается, что средний возраст начала рассеянного склероза составляет от 23,5 до 39 лет в зависимости от типа рассеянного склероза, причем рецидивирующие пациенты получают диагноз в более молодом возрасте. ^8,9 Пожалуйста, обратитесь к разделу «Клинические параметры» для дальнейшего обсуждения диагностических категорий РС.

Годовые затраты на лечение рассеянного склероза, включая личные услуги, переоборудование дома и автомобиля, покупку специального оборудования и потерю заработка, составили почти 35 000 долларов на пациента, что соответствует годовым расходам по стране в 9,7 миллиарда долларов в долларах 1994 года. ¹⁰ Средняя общая стоимость лечения для лиц с хроническим прогрессирующим РС составляла 50 000 долларов в год, а для рецидивирующей болезни — 30 500 долларов в год. Средняя стоимость одного случая в течение жизни в 1994 году составляла 2,5 миллиона долларов.

Генетические детерминанты

Доказательства подтверждают генетическую предрасположенность к РС, которую лучше всего описать как «комплексную восприимчивость».Исследования монозиготных близнецов оценивают генетический риск в 25–30% с быстрым снижением у дизиготных близнецов до 3–5%, что указывает на значительное влияние факторов окружающей среды и физиологических факторов. ¹¹ Существует несколько генов-кандидатов для РС, включая человеческий лейкоцитарный антиген (HLA), Т-клеточный рецептор, основной белок миелина (MBP), иммуноглобулин, комплемент, фактор некроза опухоли (TNF) и митохондриальные гены. HLA-DRB1 широко признан в качестве локуса восприимчивости к РС как в исследованиях сцепления по всему геному при семейном РС, так и в спорадических случаях. ¹² Сообщалось о результатах 3 полных геномных сканирований. ^13–15 В последние годы были описаны дополнительные локусы восприимчивости к MS за пределами MHC. В частности, локусы, кодирующие рецептор интерлейкина-7 (IL-7) и рецептор IL-2, сильно связаны с восприимчивостью к MS. ¹⁶ Передача сигналов через рецепторы IL-7 и IL-2 имеет решающее значение для дифференцировки CD4- CD8-тимоцитов и играет роль в выживании CD4 + CD8 + клеток после положительного отбора.Это может иметь значение не только для предрасположенности к РС, но также для течения и исхода заболевания. Ген аполипопротеина E (APOE) был связан с тяжестью заболевания РС в некоторых исследованиях, при этом аллели e3 и e4 передают большую тяжесть заболевания, а аллель e2 — меньшую тяжесть заболевания у женщин с семейным РС. ¹⁷

С точки зрения генетического наследия РС очень редко встречается в Японии, Китае и африканских чернокожих. ¹⁸ Об этом никогда не сообщалось у этнически чистых эскимосов, инуитов, индейцев Северной и Южной Америки, аборигенов Австралии, новозеландских маори, жителей островов Тихого океана или саамов.Во всем мире наиболее распространенная причина развития рассеянного склероза — у женщин скандинавского и североевропейского происхождения. Это также подробно обсуждается в разделе «Эпидемиология».

Экологические детерминанты

Мировое географическое распространение рассеянного склероза может дать ключ к разгадке экологических детерминант (таблица 52.1). ¹⁸ Заболеваемость, распространенность и смертность от рассеянного склероза зависят от географической широты. РС редко встречается в тропических и субтропических регионах. В зонах умеренного климата уровень заболеваемости увеличивается с увеличением широты как в северном, так и в южном полушариях.Градиент распространенности с севера на юг был обнаружен в Европе, США, Японии, Австралии и Новой Зеландии. Как в Европе, так и в США распространенность РС отражает степень скандинавского и североевропейского наследия у постоянного населения. ¹⁹ Заболеваемость возрастает по мере удаления от экватора. Особенно это актуально в северном полушарии. Однако распространенность широко варьируется даже среди населения, проживающего на одной и той же широте. Самым сильным коррелятом широты является продолжительность и интенсивность солнечного света.Воздействие солнечного света для многих людей является основным источником витамина D. Гипотеза о том, что дефицит витамина D может увеличить риск рассеянного склероза, может дать разумное объяснение градиенту широты и изменению риска среди мигрантов. В нескольких исследованиях была предпринята попытка подтвердить эту гипотезу с использованием показателей воздействия солнца, потребления витамина D или измерения витамина D в сыворотке крови. Недавнее исследование, проведенное в Норвегии, показало, что время, проведенное на открытом воздухе летом, частое потребление рыбы и употребление рыбьего жира — все это связано со снижением риска РС. ²⁰ Единственное продольное исследование диетических витаминов и риска РС в США включало 200 000 медсестер и сообщило о снижении риска РС с увеличением потребления витамина D. ²¹ Крупное исследование новобранцев в армии США продемонстрировало снижение на 62% риска рассеянного склероза у лиц европеоидной расы с самыми высокими уровнями гидроксилированной формы витамина D (25 (OH) D) в сыворотке крови выше 99,2 нмоль / л по сравнению с лицами с более низкими уровнями. (менее 63,2 нмоль / л). ²² Курение сигарет, по-видимому, связано с повышенным риском рассеянного склероза, а также с увеличением прогрессирования неврологической инвалидности. ²³

Таблица 52.1. Географическое распространение рассеянного склероза в мире

996126

Исландия 906g 906 -Север 91 11 906 906 906 Северный Парма, Италия 902 исследования в США подтвердили, что исследования MS в США подтвердили, что риск уменьшается с миграцией на юг, и это изменение было наиболее заметным, когда миграция произошла до 10-летнего возраста.

Добавить комментарий Отменить ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарий *

Имя *

Email *

Сайт

Местоположение	Широта	Распространенность (на 100000)	Местоположение	Широта	Распространенность (на 100000)
Алькой, Испания	39-Север	17
Шетландские острова	61-Север	129	Сеул, Корея	38-Север	2	35	Мальта	36-Север	4
Сиэтл, Вашингтон	47-Север	69	Чарлстаун, Южная Каролина	33-Север	14	47-Север	52	Израиль (коренные жители)	32-Север	9.5-Сефарди
				35,6-Ашкенази
Асахикава, Япония	44-Север	2,5	Новый Орлеан	Франция 6	Франция 6	44-Север	9	Кувейт (арабы)	30-Север	9,5-Кувейт
				24-Палестинцы
Канарские острова	29-Север	18.3
Коппаро, Сардиния	44-Север	31,1	Окинава, Япония	26-Север	1,9
Крк, Хорватия	44-Север		44-Север	23-Север	0,8
Округ Олмстед, Миннесота	44-Север	122	Бомбей (Парсис)	19-Север	26
Верхние Пиренеи	, Франция	39.6	Ньюкасл, Австралия	33-Юг	32,5
Бостон, Массачусетс				Трехцветный / Ориенталс
	Сассари, Сардиния	41-Север	69	Хобарт, Тасмания	43-Юг	68