Пролежни реферат: 🚀 Реферат на тему «Лечение пролежней»

инфицированных пролежней у пожилых людей | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Пролежни у пожилых людей могут вызвать значительную заболеваемость и смертность и являются серьезным экономическим бременем для системы здравоохранения. Профилактика должна быть конечной целью лечения пролежней и требует понимания патофизиологии, приводящей к пролежням, и средств снижения как внутренних, так и внешних факторов риска.Клинические проявления разнообразны, и раннее распознавание требует низкого порога подозрения. Клиническое обследование часто недооценивает степень поражения глубоких тканей, и его результаты неадекватны для выявления сопутствующего остеомиелита. Микробиологические данные, полученные из глубокой биопсии тканей, полезны для направления противомикробной терапии, но их недостаточно в качестве единственного критерия для диагностики инфекции. Визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, полезны, но биопсия кости и гистопатологическая оценка остаются «золотым стандартом» для выявления остеомиелита.Целями лечения пролежней должны быть устранение инфекции, ускорение заживления ран и установление эффективного инфекционного контроля.

Пролежни имеют важные последствия как для пациентов, так и для системы здравоохранения. Они могут вызывать сильную или непереносимую боль, подвержены инфекциям и связаны с высокими показателями смертности [1]. Они также ложатся значительным экономическим бременем на систему здравоохранения. В исследовании 1996 года дополнительные затраты на пролежневую язву (в долларах США) составляли 2731 доллар [2], и эти затраты были значительно выше (59 000 долларов), если пролежневая язва была связана с остеомиелитом [3].В Нидерландах лечение пролежней составляет более 1% от общего бюджета здравоохранения [4].

Эпидемиология и факторы риска

Пролежни — это участки некроза, вызванные сжатием между костными выступами и внешними поверхностями. Повреждение может быть относительно незначительным или может привести к массивному разрушению более глубоких тканей, что может вызвать значительную заболеваемость и смертность. Заболеваемость и распространенность пролежней зависит от используемого определения пролежней и исследуемой популяции пациентов.Национальная консультативная группа по пролежням классифицировала пролежни по 4 стадиям [5]:

Стадия I: Неуплывающаяся эритема неповрежденной кожи.

Стадия II: потеря частичной толщины кожи с поражением эпидермиса или дермы; Поражения могут иметь вид ссадины, волдыря или поверхностной язвы.

Стадия III: потеря кожи на всю толщину, которая может распространяться на фасцию, но не через нее; язва может быть подорвана.

Стадия IV: потеря кожи на всю толщину с вовлечением более глубоких структур, таких как мышцы, кости или суставы.

Среди жителей домов престарелых распространенность пролежней, отнесенных ко II стадии и выше, составляет 1,2–11,3% [1]. В одном продолжительном исследовании у 17% лиц, госпитализированных в дома престарелых, на момент госпитализации были пролежни [6]. Среди лиц, у которых на момент поступления не было пролежней, риск развития пролежней после госпитализации составил 13% в первый год после поступления и 21% — на второй год [6]. С другой стороны, канадское исследование показало, что за двухлетний период заболеваемость составила всего ∼3% [7].В исследовании 74 учреждений длительного ухода, проведенном Департаментом по делам ветеранов, частота новых пролежней сильно различалась от учреждения к учреждению и колебалась от 0% до 10,9% в течение 6-месячного периода [8]. При сравнении заболеваемости пролежнями в разных учреждениях было обнаружено, что состав больных в лечебных учреждениях является важной переменной. Среди пациентов, поступивших в больницы неотложной помощи без пролежней, у 11,2% пациентов в возрасте 70–79 лет и у 34% пациентов в возрасте> 90 лет в конечном итоге развились пролежни [9].Начало развития пролежней наступило в среднем через 9 дней после поступления в больницу.

Факторы риска развития пролежней могут быть внутренними или внешними. Ограниченная подвижность и плохое питание — самые сильные внутренние предикторы образования пролежней. Недержание, пожилой возраст, сахарный диабет, инсульт, белая раса, кожные аномалии и мужской пол также были связаны с многовариантным анализом в некоторых исследованиях [1]. Внешние факторы включают давление, трение, напряжение сдвига и влажность; из них наиболее важным является давление.

Обратная зависимость между степенью внешнего давления и временем, необходимым для повреждения ткани, была продемонстрирована на нескольких моделях животных (рис. 1) [10]. Пациент, лежащий на больничном матрасе, может создавать давление 45–75 мм рт. Ст. На такие костные выступы, как крестец, большие вертела и пятки, где обычно образуются пролежни (рис. 2). Если это давление поддерживается в течение 3–4 часов, давление перфузии капилляров в глубоких тканях будет превышено (по оценкам, 20–30 мм рт. Ст.), И могут возникнуть пролежни [11].Важно понимать, что давление является самым высоким на границе раздела мышцы / кости, и что жир и мышцы более восприимчивы к повреждениям, связанным с давлением, чем кожа. Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей (рис. 3).

Рисунок 1

Обратная зависимость давления от времени при образовании пролежней в экспериментальных условиях на животной модели. Из [11].

Рисунок 1

Обратная зависимость давления от времени при образовании пролежней в экспериментальных условиях на животной модели. Из [11].

Рисунок 2

Обычные места расположения пролежней (заштрихованные участки) в положении лежа и на спине. Из [10].

Рисунок 2

Распространенные места расположения пролежней (заштрихованные участки) в положении лежа и на спине. Из [10].

Рисунок 3

Давление на любой костный выступ передается через промежуточные ткани к поверхности кожи в виде трехмерного конусообразного градиента, при этом наибольшее давление возникает на широкой поверхности кости, а давление уменьшается по направлению к поверхности кожи.Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей. Из [10].

Рисунок 3

Давление на любой костный выступ передается через промежуточные ткани на поверхность кожи в виде трехмерного конусообразного градиента, при этом наибольшее давление возникает на широкой поверхности кости, а давление уменьшается по направлению к поверхности кожи. . Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей.Из [10].

Напряжение трения и сдвига может возникнуть, когда пациента тащат по поверхности или ставят с изголовьем кровати в поднятом положении. Трение может повредить поверхностную кожу, а напряжение сдвига может защемить более глубокие сосуды, что приведет к усилению ишемии. Язвы, вызванные напряжением сдвига, могут иметь обширный некроз глубоких тканей и могут быть намного хуже, чем можно предположить при внешнем осмотре. Влага, вызванная недержанием, может в 5 раз увеличить риск развития пролежней.Он также может служить источником бактериального заражения.

Инфицированные пролежни

Эпидемиология инфекции пролежней недостаточно хорошо описана. В одном проспективном исследовании 16 пациентов с пролежнями, которые наблюдались в течение 2184 дней, частота инфицирования составила 1,4 случая на 1000 пациенто-язвенно-дней [7]. Исследование точечной распространенности показало, что 6% из 532 жителей домов престарелых получали лечение от инфицированных пролежней [12]. Из-за разнообразных клинических проявлений низкий порог подозрения важен для распознавания инфекции, связанной с пролежнями.Подход к лечению потенциально инфицированных пролежней требует клинической оценки и суждения, микробиологической оценки, визуализационных исследований и гистопатологического исследования образцов глубокой биопсии тканей.

Клиническая оценка

Клиническая оценка пролежней начинается с выявления пациентов, относящихся к группе риска, и осмотра на предмет ранних признаков образования пролежней в анатомических областях, где такие язвы встречаются чаще всего (рис. 2).Тщательное клиническое обследование имеет решающее значение для выявления пролежней, которые могут служить скрытым очагом инфекции. Полезно распознать типичные признаки поражения мягких тканей, такие как тепло, эритема, местная болезненность, гнойные выделения и наличие неприятного запаха. Однако из-за сопутствующих заболеваний и преклонного возраста системные признаки, такие как лихорадка и лейкоцитоз, могут быть минимальными или отсутствовать, и даже местные признаки воспаления могут быть неочевидными [13].

Остеомиелит, связанный с пролежнями, нелегко диагностировать клинически.В исследовании 36 пациентов с подозрением на остеомиелит, связанный с пролежнями, точность клинического обследования составила всего 53% при чувствительности 33% и специфичности 60% [14]. Даже наличие незаживающей раны или обнаженной кости не всегда указывало на лежащий в основе остеомиелит.

Проявления инфекции при пролежнях могут быть очень разнообразными. Отсроченное заживление ран может быть единственным признаком инфекции, которая может возникнуть при наличии> 10 ⁶ микроорганизмов на грамм ткани [13].Более серьезные проявления инфекции — остеомиелит и бактериемия. Остеомиелит может проявляться как плохо заживающая рана с системными проявлениями или без них, такими как лихорадка, лейкоцитоз и другие признаки сепсиса. Напротив, бактериемия, вызванная инфицированными пролежнями, обычно проявляется признаками системного воспалительного ответа, включая лихорадку, озноб, спутанность сознания и гипотонию, а уровень смертности среди пациентов с бактериемией из-за инфицированных пролежней приближается к 50% [15].

Микробиологическая оценка

В исследовании 23 пациентов, прошедших последовательную оценку, бактериологические данные для клинически инфицированных пролежней были оценены как с помощью аэробных, так и анаэробных методов культивирования и специальной транспортировки образцов [16]. Было выделено в среднем 4 изолята (3 аэроба и 1 анаэроб). Бактериемия была чрезвычайно распространена (79%) среди этих пациентов с проявлениями сепсиса. Аэробы чаще выделяли из язв, чем анаэробы, но в два раза больше анаэробов было извлечено из культур образцов крови, полученных от 19 пациентов с бактериемией.Изоляты, извлеченные из язвы, включали Proteus mirabilis, Escherichia coli , энтерококки, стафилококки и видов Pseudomonas . Анаэробные изоляты включали видов Peptostreptococcus , Bacteroides fragilis и Clostridium perfringens . Преобладающими бактериемическими изолятами были B. fragilis, Peptostreptococcus видов, P. mirabilis и Staphylococcus aureus . В 41% случаев бактериемия была полимикробной.В 5-летнем проспективном исследовании бактериемии среди пациентов учреждения длительного ухода Muder et al. [17] сообщили, что инфицированные пролежни были второй ведущей причиной бактериемии (ведущей причиной была инфекция мочевыводящих путей) и наиболее вероятным источником полимикробной бактериемии. Таким образом, посев крови, несомненно, очень важен для первоначальной микробиологической оценки всех пациентов с подозрением на инфекцию, связанную с пролежнями.

Задача микробиологической оценки — отличить бактериальную инвазию от колонизации.Культуры крови или посевы образцов глубокой биопсии обычно более клинически значимы, чем посевы образцов поверхностных мазков или аспирации пролежней. В одном исследовании положительные результаты были получены для 97% посевов образцов поверхностных мазков по сравнению с 43% аспираций и 63% культур образцов глубокой тканевой биопсии [18]. Согласование между различными видами бактерий, идентифицированными при биопсии, и теми, которые были идентифицированы при аспирации и посеве мазков, было плохим.Был сделан вывод, что посев мазков привел к слишком большому количеству ложноположительных результатов и что аспирация была слишком нечувствительной для общего использования. В другом исследовании сравнивали биопсию глубоких тканей с аспирацией дренирующих пролежней [19]. В этом исследовании 1 мл стерильного физиологического раствора промывали край раны и массировали эту область перед аспирацией. По сравнению с биопсией глубоких тканей этот метод имел чувствительность 93% и специфичность 99% [19]. Подобные виды были идентифицированы с помощью ирригационно-аспирационной биопсии и глубокой тканевой биопсии.Однако было показано, что аспирированные образцы клинически незараженных язв содержат бактерии в 30% случаев [7].

Результаты посева также следует интерпретировать с осторожностью в случаях остеомиелита. В исследовании 36 пациентов с длительно незаживающими пролежнями только у 17% пациентов были обнаружены гистопатологические доказательства хронического остеомиелита [14]. У этих пациентов были положительные результаты посева образцов костной биопсии, но также у 73% пациентов без гистологических доказательств остеомиелита.

На основании вышеупомянутой информации можно сделать вывод, что (1) культуры из поверхностных мазков обычно отражают колонизацию, а не инфекцию и не являются клинически полезными, (2) аспирации иглой трудно интерпретировать, и их либо не следует использовать, либо следует следует интерпретировать с осторожностью, и (3) результаты посева сами по себе, даже результаты посева костей или посевов других образцов глубокой биопсии тканей, не должны использоваться в качестве единственного критерия инфекции без клинических или гистопатологических свидетельств инфекции.

Исследования изображений

Визуализирующие исследования полезны при оценке пролежней для определения наличия остеомиелита и определения степени поражения глубоких тканей.

Обычная рентгенография . Обычные рентгенограммы играют ограниченную роль в оценке пролежней. Костные изменения, такие как реактивные изменения надкостницы и гетеротопическое образование новой кости, обычно связанное с остеомиелитом, также могут присутствовать при неинфицированных пролежнях.Кроме того, литические костные поражения редко наблюдаются в случаях остеомиелита, связанного с пролежнями [14]. Синограммы могут быть полезны для определения степени язвы, но их ценность, вероятно, уменьшилась с появлением КТ и МРТ.

КТ и МРТ . CT может быть более полезным для определения степени глубокого повреждения мягких тканей, связанного с пролежнями. Несмотря на высокую специфичность, КТ имеет относительно низкую чувствительность для диагностики ассоциированного остеомиелита (11%) [20].МРТ более полезна для выявления остеомиелита, связанного с пролежнями. В исследовании 42 пациентов с пролежнями, связанными с повреждением спинного мозга, МРТ продемонстрировала наличие остеомиелита с чувствительностью 98% и специфичностью 89% по сравнению с эталонным стандартом биопсии кости (для 32 пациентов) и клиническим наблюдением. -вверх (на 10 дополнительных пациентов) [21]. Одно предостережение заключается в том, что распространенность остеомиелита в исследовании была чрезвычайно высокой (47 из 59 исследований), и это могло повлиять на интерпретацию результатов.Эффективность МРТ для выявления остеомиелита, связанного с пролежнями, в группах населения с более низкой распространенностью заболевания или у пожилых пациентов остается неясной и требует дальнейшего изучения.

Радионуклидная сцинтиграфия . Хотя трехфазное сканирование костей с использованием дифосфата технеция-99m и сцинтиграфия с галлием очень полезны для диагностики гематогенного остеомиелита, было показано, что они не обладают специфичностью для выявления остеомиелита, вызванного пролежнями [22].Сканирование лейкоцитов, меченных индием, может быть более специфичным для пациентов с патологией смежных мягких тканей. В исследовании 41 язвы диабетической стопы специфичность сканирования лейкоцитов, меченных индием, составила 77% по сравнению с биопсией кости [23]. К сожалению, этот метод недостаточно изучен у пациентов с пролежнями.

Таким образом, клиническое обследование может указать на наличие поверхностной инфекции мягких тканей, но оно неадекватно для определения степени поражения глубоких тканей и бесполезно при диагностике сопутствующего остеомиелита.Микробиологические данные, полученные с помощью глубокой биопсии тканей, полезны для направления противомикробной терапии после диагностики инфекции. Однако само по себе присутствие бактерий (даже при обнаружении глубокой тканевой культурой) недостаточно для диагностики инфекции. Из рентгенографических исследований могут быть полезны МРТ и КТ, но данных недостаточно, чтобы рекомендовать их общее использование в домах престарелых или у пожилых людей. Сканирование лейкоцитов, меченных индием, более специфично, чем сканирование технеция или галлия, для выявления основного остеомиелита; однако полезность сканирования технеция или галлия у пожилых пациентов с инфицированными пролежнями требует критической оценки.Биопсия кости остается «золотым стандартом» и должна использоваться в случаях неопределенности, особенно если предполагается длительная противомикробная терапия.

Терапия

Цели лечения инфицированных пролежней — устранить инфекцию и способствовать заживлению ран. Проведение соответствующей терапии требует понимания факторов риска и патофизиологии, которые приводят к образованию пролежней.

Лечение ран . В дополнение к лечению инфекции следует уделять внимание способствованию заживлению самой пролежни. Это требует уменьшения как внутренних, так и внешних факторов риска и тщательного местного ухода за раной. Хотя многие внутренние факторы риска развития пролежней не поддаются вмешательству, некоторые сопутствующие состояния, связанные с замедленным заживлением ран, такие как плохой статус питания, застойная сердечная недостаточность и сахарный диабет, можно оптимально контролировать [24].Имеются данные о том, что у пациентов с высоким потреблением белка может наблюдаться улучшение заживления ран по сравнению с пациентами, потребляющими недостаточное количество калорий. Однако не было продемонстрировано, что добавки с энтеральным питанием улучшают заживление ран или предотвращают образование пролежней [25].

Уменьшение внешних факторов, в частности, снижение давления, является краеугольным камнем терапии. Механические устройства для понижения давления можно разделить на статические и динамические. Статические устройства, такие как матрасы или опоры, наполненные пеной или жидкостью, поддерживают постоянное давление, когда пациент не двигается, но они распределяют давление по большей площади, чем стандартные матрасы.Эти устройства подходят для пациентов, которые могут принимать различные позы, не испытывая нагрузки на язву и не сжимая опорный материал [22]. Для пациентов, которые не могут избежать нагрузки на язву или которые не заживают должным образом, устройство для динамического сброса давления, такое как воздушно-псевдоожиженный слой, может быть лучшим выбором. Эти устройства меняют свою опору за счет переменных потоков воздуха для перераспределения давления на тело, и они могут достичь большей степени снижения давления, чем статические устройства (рис. 4).Таким образом, большинство авторитетных специалистов рекомендует использовать динамические кровати для лечения пациентов с пролежнями от III до IV стадии и для тех, кто не отвечает на стандартную терапию [22].

Рисунок 4

Степень снижения давления в миллиметрах ртутного столба (мм рт. Ст.), Достигаемая в различных анатомических точках с помощью устройств для сброса давления. HOB, изголовье кровати. Из [31].

Рисунок 4

Степень снижения давления в миллиметрах ртутного столба (мм рт. Ст.), Достигаемая в различных анатомических точках с помощью устройств для сброса давления.HOB, изголовье кровати. Из [31].

Местный уход за ранами — еще один фундаментальный компонент лечения пролежней. Удаление некротической ткани, выбор соответствующей повязки и хирургическое вмешательство — все это важные аспекты ухода за раной, и они были подробно рассмотрены в другом месте [26].

Лечение инфекции . Может потребоваться сочетание хирургического и медицинского вмешательства. Для удаления некротических тканей и дренирования абсцессов необходима хирургическая обработка раны.Системную противомикробную терапию следует применять пациентам с серьезными инфекциями пролежней, в том числе с распространяющимся целлюлитом, остеомиелитом или бактериемией. Из-за высокой связанной с этим смертности при подозрении на бактериемию или сепсис целесообразны эмпирические антибиотики. Применение местных антибиотиков не показано.

Выбор антибиотиков основан на современном понимании микробиологии инфицированных пролежней. Поскольку такие инфекции обычно являются полимикробными, терапевтические схемы должны быть направлены как против грамположительных, так и грамотрицательных факультативных организмов, а также против анаэробных организмов (таблица 1).Из-за плохой перфузии тканей при инфицированных пролежнях антибактериальную терапию первоначально следует назначать внутривенно пациентам с признаками системной инфекции.

Таблица 1

Схемы приема антибиотиков при инфицированных пролежнях.

Таблица 1

Схемы приема антибиотиков при инфицированных пролежнях.

Меры инфекционного контроля

Поскольку большинство пролежней возникает у пациентов, находящихся в лечебных учреждениях, повышенное внимание к надлежащему инфекционному контролю приобретает все большее значение.Цели инфекционного контроля — уменьшить бактериальную колонизацию и предотвратить заражение; свести к минимуму распространение патогенных организмов на других пациентов, персонал или окружающую среду; и для предотвращения отбора устойчивых микроорганизмов. В 1994 г. Агентство медицинских исследований и качества включило 5 рекомендаций по инфекционному контролю в свои рекомендации по лечению пациентов с пролежнями в лечебных учреждениях [22]. Из этих рекомендаций 4 предназначены для уменьшения бактериального заражения раны, а 1 — для уменьшения распространения патогенов (таблица 2).Каждой из этих рекомендаций была присвоена оценка C за силу доказательств, указывающих на мнение экспертов, а не за достоверные данные клинических испытаний. Ясно, что необходимы дополнительные исследования в этой области [27].

Таблица 2

Рекомендации по инфекционному контролю от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (ранее известное как Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения) для жителей учреждений длительного ухода с пролежнями [22].

Таблица 2

Рекомендации по инфекционному контролю от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (ранее известное как Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения) для жителей учреждений длительного ухода с пролежнями [22].

Профилактика

В идеальном мире единственным подзаголовком в мини-обзоре инфицированных пролежней было бы «Профилактика». Ключом к профилактике являются выявление пациентов из группы риска, улучшение общего состояния здоровья, минимизация воздействия внешних факторов и продвижение образовательных программ о пролежнях для лиц, осуществляющих уход. В этом отношении важность качественного сестринского ухода в профилактике пролежней невозможно переоценить. Заболеваемость пролежнями в учреждении длительного ухода часто является прямым показателем качества оказываемого медсестринского ухода, особенно в отношении тщательного внимания, уделяемого аккуратному расположению и частому переворачиванию прикованного к постели пациента.Различные шкалы прогнозирования риска (такие как шкала Брейдена или Нортона) были разработаны для помощи в оценке состояния пациентов и выявления пациентов, которым следует рассмотреть возможность раннего лечения или профилактики пролежней [28, 29]. Возможность минимизировать 4 внешних фактора риска (давление, трение, напряжение сдвига и влажность) имеет решающее значение для этой превентивной стратегии. Давление можно уменьшить путем осторожного позиционирования и поворота. Трения и напряжения сдвига можно избежать, если не перетягивать пациентов через их кровати и уделять внимание их положению.Влага обычно является результатом недержания мочи; По возможности следует лечить недержание мочи или уменьшить его последствия с помощью впитывающих подушечек. Также есть убедительные доказательства того, что образовательные программы могут снизить частоту пролежней [30]. Множество устройств и различных повязок и средств местного действия, которые были предложены для лечения или профилактики пролежней. К сожалению, хорошо спланированные клинические испытания для оценки и поддержки использования этих методов крайне редки и явно оправданы.

Список литературы

Распространенность, заболеваемость, факторы риска и влияние пролежней

Clin Geriatr Med

1997

13

421

37

Стоимость заживления пролежней в различных медицинских учреждениях

Adv Wound Care

1996

9

18

22

Остеомиелит, связанный с пролежнями: стоимость игнорирования

Adv Skin Wound Care

2000

13

25

9

Стоимость лечения пролежней в Нидерландах

Adv Skin Wound Care

2002

15

72

7

Оценка рисков распространения пролежней: заявление конференции по развитию консенсуса. Национальная консультативная группа по пролежням

Decubitus

1989

2

24

8

Эпидемиология и естественное течение пролежней у пожилых жителей домов престарелых

JAMA

1990

264

2905

9

Проспективное исследование пролежневых язв в двух учреждениях длительного ухода

Can J Infect Control

1994

9

35

8

Пролежни в доме престарелых

Улучшение ухода в доме престарелых: всесторонние обзоры клинических исследований

1993

4

Ньюбери Парк, Калифорния

Sage Publications

102

30

Госпитальные пролежни: факторы риска и использование средств профилактики

Arch Intern Med

1998

158

1940

5

Пролежень: патофизиология и принципы лечения

Ann Intern Med

1981

94

661

6

Причина, профилактика и лечение пролежней

Neurol Clin

1991

9

797

808

Инфекции среди пациентов в домах престарелых: политика, распространенность, проблемы

N Engl J Med

1981

305

731

5

Инфицированная пролежневая язва

Int J Dermatol

1989

28

643

7

Остеомиелит, связанный с пролежнями

Arch Intern Med

1994

154

753

8

Сепсис, связанный с пролежневыми язвами

Am J Med

1976

61

346

50

Клиндамицин для лечения сепсиса, вызванного пролежневыми язвами

J Infect Dis

1977

735

565

8

Бактериемия в учреждении длительного ухода: пятилетнее проспективное исследование 163 последовательных эпизодов

Clin Infect Dis

1992

14

647

54

Инфицированные пролежни: сравнение методов бактериальной идентификации

South Med J

1992

85

901

3

Орошение-аспирация для культивирования дренирующих пролежневых язв: корреляция бактериологических данных с клиническим воспалительным индексом

J Clin Microbiol

1990

28

2389

93

Прогноз остеомиелита у больных с пролежнями

Plastic Reconstr Surg

1988

81

229

32

Остеомиелит таза / бедер у парализованных пациентов: точность и клиническое применение МРТ

J Comput Assist Tomogr

1998

22

437

43

Руководство по клинической практике № 15: лечение пролежней

1994

Rockville, MD

Агентство политики и исследований в области здравоохранения (AHCPR), Министерство здравоохранения и социальных служб США

Не подозреваемый остеомиелит при язвах диабетической стопы: диагностика и мониторинг с помощью сканирования лейкоцитов с использованием индия In 111 оксихинолона

JAMA

1993

266

1246

51

Профилактика, уход и лечение пролежней у пациентов отделения интенсивной терапии

J Intensive Care Med

1989

4

117

23

Роль питания в профилактике и заживлении пролежней

Clin Geriatr Med

1997

13

497

511

Пролежни: местное лечение ран

Clin Geriatr Med

1997

13

543

52

Пересмотр рекомендаций AHCPR по борьбе с инфекцией пролежней

Обработка стомных ран

1999

45

88

91S

Клиническая применимость шкалы Брейдена для прогнозирования риска пролежней

Decubitus

1989

2

44

6

Вклад отдельных элементов в выполнение шкалы прогнозов пролежней Нортона

J Am Geriatr Soc

1998

46

1282

6

Влияние обучения персонала на развитие пролежней у пожилых госпитализированных пациентов

Arch Intern Med

1988

148

2241

3

Язвы пролежней: обновленная информация о новых подходах к лечению

Гериатрия

1988

43

37

9

© 2002 Американским обществом инфекционных болезней

инфицированных пролежней у пожилых людей | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Пролежни у пожилых людей могут вызвать значительную заболеваемость и смертность и являются серьезным экономическим бременем для системы здравоохранения.Профилактика должна быть конечной целью лечения пролежней и требует понимания патофизиологии, приводящей к пролежням, и средств снижения как внутренних, так и внешних факторов риска. Клинические проявления разнообразны, и раннее распознавание требует низкого порога подозрения. Клиническое обследование часто недооценивает степень поражения глубоких тканей, и его результаты неадекватны для выявления сопутствующего остеомиелита. Микробиологические данные, полученные из глубокой биопсии тканей, полезны для направления противомикробной терапии, но их недостаточно в качестве единственного критерия для диагностики инфекции.Визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, полезны, но биопсия кости и гистопатологическая оценка остаются «золотым стандартом» для выявления остеомиелита. Целями лечения пролежней должны быть устранение инфекции, ускорение заживления ран и установление эффективного инфекционного контроля.

Пролежни имеют важные последствия как для пациентов, так и для системы здравоохранения. Они могут вызывать сильную или непереносимую боль, подвержены инфекциям и связаны с высокими показателями смертности [1].Они также ложатся значительным экономическим бременем на систему здравоохранения. В исследовании 1996 года дополнительные затраты на пролежневую язву (в долларах США) составляли 2731 доллар [2], и эти затраты были значительно выше (59 000 долларов), если пролежневая язва была связана с остеомиелитом [3]. В Нидерландах лечение пролежней составляет более 1% от общего бюджета здравоохранения [4].

Эпидемиология и факторы риска

Пролежни — это участки некроза, вызванные сжатием между костными выступами и внешними поверхностями.Повреждение может быть относительно незначительным или может привести к массивному разрушению более глубоких тканей, что может вызвать значительную заболеваемость и смертность. Заболеваемость и распространенность пролежней зависит от используемого определения пролежней и исследуемой популяции пациентов. Национальная консультативная группа по пролежням классифицировала пролежни по 4 стадиям [5]:

Стадия I: Неуплывающаяся эритема неповрежденной кожи.

Стадия II: потеря частичной толщины кожи с поражением эпидермиса или дермы; Поражения могут иметь вид ссадины, волдыря или поверхностной язвы.

Стадия III: потеря кожи на всю толщину, которая может распространяться на фасцию, но не через нее; язва может быть подорвана.

Стадия IV: потеря кожи на всю толщину с вовлечением более глубоких структур, таких как мышцы, кости или суставы.

Среди жителей домов престарелых распространенность пролежней, отнесенных ко II стадии и выше, составляет 1,2–11,3% [1]. В одном продолжительном исследовании у 17% лиц, госпитализированных в дома престарелых, на момент госпитализации были пролежни [6]. Среди лиц, у которых на момент поступления не было пролежней, риск развития пролежней после госпитализации составил 13% в первый год после поступления и 21% — на второй год [6].С другой стороны, канадское исследование показало, что за двухлетний период заболеваемость составила всего ∼3% [7]. В исследовании 74 учреждений длительного ухода, проведенном Департаментом по делам ветеранов, частота новых пролежней сильно различалась от учреждения к учреждению и колебалась от 0% до 10,9% в течение 6-месячного периода [8]. При сравнении заболеваемости пролежнями в разных учреждениях было обнаружено, что состав больных в лечебных учреждениях является важной переменной. Среди пациентов, госпитализированных в отделения неотложной помощи без пролежней, 11.У 2% пациентов в возрасте 70–79 лет и у 34% пациентов в возрасте старше 90 лет в конечном итоге развиваются пролежни [9]. Начало развития пролежней наступило в среднем через 9 дней после поступления в больницу.

Факторы риска развития пролежней могут быть внутренними или внешними. Ограниченная подвижность и плохое питание — самые сильные внутренние предикторы образования пролежней. Недержание, пожилой возраст, сахарный диабет, инсульт, белая раса, кожные аномалии и мужской пол также были связаны с многовариантным анализом в некоторых исследованиях [1].Внешние факторы включают давление, трение, напряжение сдвига и влажность; из них наиболее важным является давление.

Обратная зависимость между степенью внешнего давления и временем, необходимым для повреждения ткани, была продемонстрирована на нескольких моделях животных (рис. 1) [10]. Пациент, лежащий на больничном матрасе, может создавать давление 45–75 мм рт. Ст. На такие костные выступы, как крестец, большие вертела и пятки, где обычно образуются пролежни (рис. 2).Если это давление поддерживается в течение 3–4 часов, давление перфузии капилляров в глубоких тканях будет превышено (по оценкам, 20–30 мм рт. Ст.), И могут возникнуть пролежни [11]. Важно понимать, что давление является самым высоким на границе раздела мышцы / кости, и что жир и мышцы более восприимчивы к повреждениям, связанным с давлением, чем кожа. Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей (рис. 3).

Рисунок 1

Обратная зависимость давления от времени при образовании пролежней в экспериментальных условиях на животной модели.Из [11].

Рисунок 1

Обратная зависимость давления от времени при образовании пролежней в экспериментальных условиях на животной модели. Из [11].

Рисунок 2

Обычные места расположения пролежней (заштрихованные участки) в положении лежа и на спине. Из [10].

Рисунок 2

Распространенные места расположения пролежней (заштрихованные участки) в положении лежа и на спине. Из [10].

Рисунок 3

Давление на любой костный выступ передается через промежуточные ткани к поверхности кожи в виде трехмерного конусообразного градиента, при этом наибольшее давление возникает на широкой поверхности кости, а давление уменьшается по направлению к поверхности кожи.Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей. Из [10].

Рисунок 3

Давление на любой костный выступ передается через промежуточные ткани на поверхность кожи в виде трехмерного конусообразного градиента, при этом наибольшее давление возникает на широкой поверхности кости, а давление уменьшается по направлению к поверхности кожи. . Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей.Из [10].

Напряжение трения и сдвига может возникнуть, когда пациента тащат по поверхности или ставят с изголовьем кровати в поднятом положении. Трение может повредить поверхностную кожу, а напряжение сдвига может защемить более глубокие сосуды, что приведет к усилению ишемии. Язвы, вызванные напряжением сдвига, могут иметь обширный некроз глубоких тканей и могут быть намного хуже, чем можно предположить при внешнем осмотре. Влага, вызванная недержанием, может в 5 раз увеличить риск развития пролежней.Он также может служить источником бактериального заражения.

Инфицированные пролежни

Эпидемиология инфекции пролежней недостаточно хорошо описана. В одном проспективном исследовании 16 пациентов с пролежнями, которые наблюдались в течение 2184 дней, частота инфицирования составила 1,4 случая на 1000 пациенто-язвенно-дней [7]. Исследование точечной распространенности показало, что 6% из 532 жителей домов престарелых получали лечение от инфицированных пролежней [12]. Из-за разнообразных клинических проявлений низкий порог подозрения важен для распознавания инфекции, связанной с пролежнями.Подход к лечению потенциально инфицированных пролежней требует клинической оценки и суждения, микробиологической оценки, визуализационных исследований и гистопатологического исследования образцов глубокой биопсии тканей.

Клиническая оценка

Клиническая оценка пролежней начинается с выявления пациентов, относящихся к группе риска, и осмотра на предмет ранних признаков образования пролежней в анатомических областях, где такие язвы встречаются чаще всего (рис. 2).Тщательное клиническое обследование имеет решающее значение для выявления пролежней, которые могут служить скрытым очагом инфекции. Полезно распознать типичные признаки поражения мягких тканей, такие как тепло, эритема, местная болезненность, гнойные выделения и наличие неприятного запаха. Однако из-за сопутствующих заболеваний и преклонного возраста системные признаки, такие как лихорадка и лейкоцитоз, могут быть минимальными или отсутствовать, и даже местные признаки воспаления могут быть неочевидными [13].

Остеомиелит, связанный с пролежнями, нелегко диагностировать клинически.В исследовании 36 пациентов с подозрением на остеомиелит, связанный с пролежнями, точность клинического обследования составила всего 53% при чувствительности 33% и специфичности 60% [14]. Даже наличие незаживающей раны или обнаженной кости не всегда указывало на лежащий в основе остеомиелит.

Проявления инфекции при пролежнях могут быть очень разнообразными. Отсроченное заживление ран может быть единственным признаком инфекции, которая может возникнуть при наличии> 10 ⁶ микроорганизмов на грамм ткани [13].Более серьезные проявления инфекции — остеомиелит и бактериемия. Остеомиелит может проявляться как плохо заживающая рана с системными проявлениями или без них, такими как лихорадка, лейкоцитоз и другие признаки сепсиса. Напротив, бактериемия, вызванная инфицированными пролежнями, обычно проявляется признаками системного воспалительного ответа, включая лихорадку, озноб, спутанность сознания и гипотонию, а уровень смертности среди пациентов с бактериемией из-за инфицированных пролежней приближается к 50% [15].

Микробиологическая оценка

В исследовании 23 пациентов, прошедших последовательную оценку, бактериологические данные для клинически инфицированных пролежней были оценены как с помощью аэробных, так и анаэробных методов культивирования и специальной транспортировки образцов [16]. Было выделено в среднем 4 изолята (3 аэроба и 1 анаэроб). Бактериемия была чрезвычайно распространена (79%) среди этих пациентов с проявлениями сепсиса. Аэробы чаще выделяли из язв, чем анаэробы, но в два раза больше анаэробов было извлечено из культур образцов крови, полученных от 19 пациентов с бактериемией.Изоляты, извлеченные из язвы, включали Proteus mirabilis, Escherichia coli , энтерококки, стафилококки и видов Pseudomonas . Анаэробные изоляты включали видов Peptostreptococcus , Bacteroides fragilis и Clostridium perfringens . Преобладающими бактериемическими изолятами были B. fragilis, Peptostreptococcus видов, P. mirabilis и Staphylococcus aureus . В 41% случаев бактериемия была полимикробной.В 5-летнем проспективном исследовании бактериемии среди пациентов учреждения длительного ухода Muder et al. [17] сообщили, что инфицированные пролежни были второй ведущей причиной бактериемии (ведущей причиной была инфекция мочевыводящих путей) и наиболее вероятным источником полимикробной бактериемии. Таким образом, посев крови, несомненно, очень важен для первоначальной микробиологической оценки всех пациентов с подозрением на инфекцию, связанную с пролежнями.

Задача микробиологической оценки — отличить бактериальную инвазию от колонизации.Культуры крови или посевы образцов глубокой биопсии обычно более клинически значимы, чем посевы образцов поверхностных мазков или аспирации пролежней. В одном исследовании положительные результаты были получены для 97% посевов образцов поверхностных мазков по сравнению с 43% аспираций и 63% культур образцов глубокой тканевой биопсии [18]. Согласование между различными видами бактерий, идентифицированными при биопсии, и теми, которые были идентифицированы при аспирации и посеве мазков, было плохим.Был сделан вывод, что посев мазков привел к слишком большому количеству ложноположительных результатов и что аспирация была слишком нечувствительной для общего использования. В другом исследовании сравнивали биопсию глубоких тканей с аспирацией дренирующих пролежней [19]. В этом исследовании 1 мл стерильного физиологического раствора промывали край раны и массировали эту область перед аспирацией. По сравнению с биопсией глубоких тканей этот метод имел чувствительность 93% и специфичность 99% [19]. Подобные виды были идентифицированы с помощью ирригационно-аспирационной биопсии и глубокой тканевой биопсии.Однако было показано, что аспирированные образцы клинически незараженных язв содержат бактерии в 30% случаев [7].

Результаты посева также следует интерпретировать с осторожностью в случаях остеомиелита. В исследовании 36 пациентов с длительно незаживающими пролежнями только у 17% пациентов были обнаружены гистопатологические доказательства хронического остеомиелита [14]. У этих пациентов были положительные результаты посева образцов костной биопсии, но также у 73% пациентов без гистологических доказательств остеомиелита.

На основании вышеупомянутой информации можно сделать вывод, что (1) культуры из поверхностных мазков обычно отражают колонизацию, а не инфекцию и не являются клинически полезными, (2) аспирации иглой трудно интерпретировать, и их либо не следует использовать, либо следует следует интерпретировать с осторожностью, и (3) результаты посева сами по себе, даже результаты посева костей или посевов других образцов глубокой биопсии тканей, не должны использоваться в качестве единственного критерия инфекции без клинических или гистопатологических свидетельств инфекции.

Исследования изображений

Визуализирующие исследования полезны при оценке пролежней для определения наличия остеомиелита и определения степени поражения глубоких тканей.

Обычная рентгенография . Обычные рентгенограммы играют ограниченную роль в оценке пролежней. Костные изменения, такие как реактивные изменения надкостницы и гетеротопическое образование новой кости, обычно связанное с остеомиелитом, также могут присутствовать при неинфицированных пролежнях.Кроме того, литические костные поражения редко наблюдаются в случаях остеомиелита, связанного с пролежнями [14]. Синограммы могут быть полезны для определения степени язвы, но их ценность, вероятно, уменьшилась с появлением КТ и МРТ.

КТ и МРТ . CT может быть более полезным для определения степени глубокого повреждения мягких тканей, связанного с пролежнями. Несмотря на высокую специфичность, КТ имеет относительно низкую чувствительность для диагностики ассоциированного остеомиелита (11%) [20].МРТ более полезна для выявления остеомиелита, связанного с пролежнями. В исследовании 42 пациентов с пролежнями, связанными с повреждением спинного мозга, МРТ продемонстрировала наличие остеомиелита с чувствительностью 98% и специфичностью 89% по сравнению с эталонным стандартом биопсии кости (для 32 пациентов) и клиническим наблюдением. -вверх (на 10 дополнительных пациентов) [21]. Одно предостережение заключается в том, что распространенность остеомиелита в исследовании была чрезвычайно высокой (47 из 59 исследований), и это могло повлиять на интерпретацию результатов.Эффективность МРТ для выявления остеомиелита, связанного с пролежнями, в группах населения с более низкой распространенностью заболевания или у пожилых пациентов остается неясной и требует дальнейшего изучения.

Радионуклидная сцинтиграфия . Хотя трехфазное сканирование костей с использованием дифосфата технеция-99m и сцинтиграфия с галлием очень полезны для диагностики гематогенного остеомиелита, было показано, что они не обладают специфичностью для выявления остеомиелита, вызванного пролежнями [22].Сканирование лейкоцитов, меченных индием, может быть более специфичным для пациентов с патологией смежных мягких тканей. В исследовании 41 язвы диабетической стопы специфичность сканирования лейкоцитов, меченных индием, составила 77% по сравнению с биопсией кости [23]. К сожалению, этот метод недостаточно изучен у пациентов с пролежнями.

Таким образом, клиническое обследование может указать на наличие поверхностной инфекции мягких тканей, но оно неадекватно для определения степени поражения глубоких тканей и бесполезно при диагностике сопутствующего остеомиелита.Микробиологические данные, полученные с помощью глубокой биопсии тканей, полезны для направления противомикробной терапии после диагностики инфекции. Однако само по себе присутствие бактерий (даже при обнаружении глубокой тканевой культурой) недостаточно для диагностики инфекции. Из рентгенографических исследований могут быть полезны МРТ и КТ, но данных недостаточно, чтобы рекомендовать их общее использование в домах престарелых или у пожилых людей. Сканирование лейкоцитов, меченных индием, более специфично, чем сканирование технеция или галлия, для выявления основного остеомиелита; однако полезность сканирования технеция или галлия у пожилых пациентов с инфицированными пролежнями требует критической оценки.Биопсия кости остается «золотым стандартом» и должна использоваться в случаях неопределенности, особенно если предполагается длительная противомикробная терапия.

Терапия

Цели лечения инфицированных пролежней — устранить инфекцию и способствовать заживлению ран. Проведение соответствующей терапии требует понимания факторов риска и патофизиологии, которые приводят к образованию пролежней.

Лечение ран . В дополнение к лечению инфекции следует уделять внимание способствованию заживлению самой пролежни. Это требует уменьшения как внутренних, так и внешних факторов риска и тщательного местного ухода за раной. Хотя многие внутренние факторы риска развития пролежней не поддаются вмешательству, некоторые сопутствующие состояния, связанные с замедленным заживлением ран, такие как плохой статус питания, застойная сердечная недостаточность и сахарный диабет, можно оптимально контролировать [24].Имеются данные о том, что у пациентов с высоким потреблением белка может наблюдаться улучшение заживления ран по сравнению с пациентами, потребляющими недостаточное количество калорий. Однако не было продемонстрировано, что добавки с энтеральным питанием улучшают заживление ран или предотвращают образование пролежней [25].

Уменьшение внешних факторов, в частности, снижение давления, является краеугольным камнем терапии. Механические устройства для понижения давления можно разделить на статические и динамические. Статические устройства, такие как матрасы или опоры, наполненные пеной или жидкостью, поддерживают постоянное давление, когда пациент не двигается, но они распределяют давление по большей площади, чем стандартные матрасы.Эти устройства подходят для пациентов, которые могут принимать различные позы, не испытывая нагрузки на язву и не сжимая опорный материал [22]. Для пациентов, которые не могут избежать нагрузки на язву или которые не заживают должным образом, устройство для динамического сброса давления, такое как воздушно-псевдоожиженный слой, может быть лучшим выбором. Эти устройства меняют свою опору за счет переменных потоков воздуха для перераспределения давления на тело, и они могут достичь большей степени снижения давления, чем статические устройства (рис. 4).Таким образом, большинство авторитетных специалистов рекомендует использовать динамические кровати для лечения пациентов с пролежнями от III до IV стадии и для тех, кто не отвечает на стандартную терапию [22].

Рисунок 4

Степень снижения давления в миллиметрах ртутного столба (мм рт. Ст.), Достигаемая в различных анатомических точках с помощью устройств для сброса давления. HOB, изголовье кровати. Из [31].

Рисунок 4

Степень снижения давления в миллиметрах ртутного столба (мм рт. Ст.), Достигаемая в различных анатомических точках с помощью устройств для сброса давления.HOB, изголовье кровати. Из [31].

Местный уход за ранами — еще один фундаментальный компонент лечения пролежней. Удаление некротической ткани, выбор соответствующей повязки и хирургическое вмешательство — все это важные аспекты ухода за раной, и они были подробно рассмотрены в другом месте [26].

Лечение инфекции . Может потребоваться сочетание хирургического и медицинского вмешательства. Для удаления некротических тканей и дренирования абсцессов необходима хирургическая обработка раны.Системную противомикробную терапию следует применять пациентам с серьезными инфекциями пролежней, в том числе с распространяющимся целлюлитом, остеомиелитом или бактериемией. Из-за высокой связанной с этим смертности при подозрении на бактериемию или сепсис целесообразны эмпирические антибиотики. Применение местных антибиотиков не показано.

Выбор антибиотиков основан на современном понимании микробиологии инфицированных пролежней. Поскольку такие инфекции обычно являются полимикробными, терапевтические схемы должны быть направлены как против грамположительных, так и грамотрицательных факультативных организмов, а также против анаэробных организмов (таблица 1).Из-за плохой перфузии тканей при инфицированных пролежнях антибактериальную терапию первоначально следует назначать внутривенно пациентам с признаками системной инфекции.

Таблица 1

Схемы приема антибиотиков при инфицированных пролежнях.

Таблица 1

Схемы приема антибиотиков при инфицированных пролежнях.

Меры инфекционного контроля

Поскольку большинство пролежней возникает у пациентов, находящихся в лечебных учреждениях, повышенное внимание к надлежащему инфекционному контролю приобретает все большее значение.Цели инфекционного контроля — уменьшить бактериальную колонизацию и предотвратить заражение; свести к минимуму распространение патогенных организмов на других пациентов, персонал или окружающую среду; и для предотвращения отбора устойчивых микроорганизмов. В 1994 г. Агентство медицинских исследований и качества включило 5 рекомендаций по инфекционному контролю в свои рекомендации по лечению пациентов с пролежнями в лечебных учреждениях [22]. Из этих рекомендаций 4 предназначены для уменьшения бактериального заражения раны, а 1 — для уменьшения распространения патогенов (таблица 2).Каждой из этих рекомендаций была присвоена оценка C за силу доказательств, указывающих на мнение экспертов, а не за достоверные данные клинических испытаний. Ясно, что необходимы дополнительные исследования в этой области [27].

Таблица 2

Рекомендации по инфекционному контролю от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (ранее известное как Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения) для жителей учреждений длительного ухода с пролежнями [22].

Таблица 2

Рекомендации по инфекционному контролю от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (ранее известное как Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения) для жителей учреждений длительного ухода с пролежнями [22].

Профилактика

В идеальном мире единственным подзаголовком в мини-обзоре инфицированных пролежней было бы «Профилактика». Ключом к профилактике являются выявление пациентов из группы риска, улучшение общего состояния здоровья, минимизация воздействия внешних факторов и продвижение образовательных программ о пролежнях для лиц, осуществляющих уход. В этом отношении важность качественного сестринского ухода в профилактике пролежней невозможно переоценить. Заболеваемость пролежнями в учреждении длительного ухода часто является прямым показателем качества оказываемого медсестринского ухода, особенно в отношении тщательного внимания, уделяемого аккуратному расположению и частому переворачиванию прикованного к постели пациента.Различные шкалы прогнозирования риска (такие как шкала Брейдена или Нортона) были разработаны для помощи в оценке состояния пациентов и выявления пациентов, которым следует рассмотреть возможность раннего лечения или профилактики пролежней [28, 29]. Возможность минимизировать 4 внешних фактора риска (давление, трение, напряжение сдвига и влажность) имеет решающее значение для этой превентивной стратегии. Давление можно уменьшить путем осторожного позиционирования и поворота. Трения и напряжения сдвига можно избежать, если не перетягивать пациентов через их кровати и уделять внимание их положению.Влага обычно является результатом недержания мочи; По возможности следует лечить недержание мочи или уменьшить его последствия с помощью впитывающих подушечек. Также есть убедительные доказательства того, что образовательные программы могут снизить частоту пролежней [30]. Множество устройств и различных повязок и средств местного действия, которые были предложены для лечения или профилактики пролежней. К сожалению, хорошо спланированные клинические испытания для оценки и поддержки использования этих методов крайне редки и явно оправданы.

Список литературы

Распространенность, заболеваемость, факторы риска и влияние пролежней

Clin Geriatr Med

1997

13

421

37

Стоимость заживления пролежней в различных медицинских учреждениях

Adv Wound Care

1996

9

18

22

Остеомиелит, связанный с пролежнями: стоимость игнорирования

Adv Skin Wound Care

2000

13

25

9

Стоимость лечения пролежней в Нидерландах

Adv Skin Wound Care

2002

15

72

7

Оценка рисков распространения пролежней: заявление конференции по развитию консенсуса. Национальная консультативная группа по пролежням

Decubitus

1989

2

24

8

Эпидемиология и естественное течение пролежней у пожилых жителей домов престарелых

JAMA

1990

264

2905

9

Проспективное исследование пролежневых язв в двух учреждениях длительного ухода

Can J Infect Control

1994

9

35

8

Пролежни в доме престарелых

Улучшение ухода в доме престарелых: всесторонние обзоры клинических исследований

1993

4

Ньюбери Парк, Калифорния

Sage Publications

102

30

Госпитальные пролежни: факторы риска и использование средств профилактики

Arch Intern Med

1998

158

1940

5

Пролежень: патофизиология и принципы лечения

Ann Intern Med

1981

94

661

6

Причина, профилактика и лечение пролежней

Neurol Clin

1991

9

797

808

Инфекции среди пациентов в домах престарелых: политика, распространенность, проблемы

N Engl J Med

1981

305

731

5

Инфицированная пролежневая язва

Int J Dermatol

1989

28

643

7

Остеомиелит, связанный с пролежнями

Arch Intern Med

1994

154

753

8

Сепсис, связанный с пролежневыми язвами

Am J Med

1976

61

346

50

Клиндамицин для лечения сепсиса, вызванного пролежневыми язвами

J Infect Dis

1977

735

565

8

Бактериемия в учреждении длительного ухода: пятилетнее проспективное исследование 163 последовательных эпизодов

Clin Infect Dis

1992

14

647

54

Инфицированные пролежни: сравнение методов бактериальной идентификации

South Med J

1992

85

901

3

Орошение-аспирация для культивирования дренирующих пролежневых язв: корреляция бактериологических данных с клиническим воспалительным индексом

J Clin Microbiol

1990

28

2389

93

Прогноз остеомиелита у больных с пролежнями

Plastic Reconstr Surg

1988

81

229

32

Остеомиелит таза / бедер у парализованных пациентов: точность и клиническое применение МРТ

J Comput Assist Tomogr

1998

22

437

43

Руководство по клинической практике № 15: лечение пролежней

1994

Rockville, MD

Агентство политики и исследований в области здравоохранения (AHCPR), Министерство здравоохранения и социальных служб США

Не подозреваемый остеомиелит при язвах диабетической стопы: диагностика и мониторинг с помощью сканирования лейкоцитов с использованием индия In 111 оксихинолона

JAMA

1993

266

1246

51

Профилактика, уход и лечение пролежней у пациентов отделения интенсивной терапии

J Intensive Care Med

1989

4

117

23

Роль питания в профилактике и заживлении пролежней

Clin Geriatr Med

1997

13

497

511

Пролежни: местное лечение ран

Clin Geriatr Med

1997

13

543

52

Пересмотр рекомендаций AHCPR по борьбе с инфекцией пролежней

Обработка стомных ран

1999

45

88

91S

Клиническая применимость шкалы Брейдена для прогнозирования риска пролежней

Decubitus

1989

2

44

6

Вклад отдельных элементов в выполнение шкалы прогнозов пролежней Нортона

J Am Geriatr Soc

1998

46

1282

6

Влияние обучения персонала на развитие пролежней у пожилых госпитализированных пациентов

Arch Intern Med

1988

148

2241

3

Язвы пролежней: обновленная информация о новых подходах к лечению

Гериатрия

1988

43

37

9

© 2002 Американским обществом инфекционных болезней

инфицированных пролежней у пожилых людей | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Пролежни у пожилых людей могут вызвать значительную заболеваемость и смертность и являются серьезным экономическим бременем для системы здравоохранения.Профилактика должна быть конечной целью лечения пролежней и требует понимания патофизиологии, приводящей к пролежням, и средств снижения как внутренних, так и внешних факторов риска. Клинические проявления разнообразны, и раннее распознавание требует низкого порога подозрения. Клиническое обследование часто недооценивает степень поражения глубоких тканей, и его результаты неадекватны для выявления сопутствующего остеомиелита. Микробиологические данные, полученные из глубокой биопсии тканей, полезны для направления противомикробной терапии, но их недостаточно в качестве единственного критерия для диагностики инфекции.Визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, полезны, но биопсия кости и гистопатологическая оценка остаются «золотым стандартом» для выявления остеомиелита. Целями лечения пролежней должны быть устранение инфекции, ускорение заживления ран и установление эффективного инфекционного контроля.

Пролежни имеют важные последствия как для пациентов, так и для системы здравоохранения. Они могут вызывать сильную или непереносимую боль, подвержены инфекциям и связаны с высокими показателями смертности [1].Они также ложатся значительным экономическим бременем на систему здравоохранения. В исследовании 1996 года дополнительные затраты на пролежневую язву (в долларах США) составляли 2731 доллар [2], и эти затраты были значительно выше (59 000 долларов), если пролежневая язва была связана с остеомиелитом [3]. В Нидерландах лечение пролежней составляет более 1% от общего бюджета здравоохранения [4].

Эпидемиология и факторы риска

Пролежни — это участки некроза, вызванные сжатием между костными выступами и внешними поверхностями.Повреждение может быть относительно незначительным или может привести к массивному разрушению более глубоких тканей, что может вызвать значительную заболеваемость и смертность. Заболеваемость и распространенность пролежней зависит от используемого определения пролежней и исследуемой популяции пациентов. Национальная консультативная группа по пролежням классифицировала пролежни по 4 стадиям [5]:

Стадия I: Неуплывающаяся эритема неповрежденной кожи.

Стадия II: потеря частичной толщины кожи с поражением эпидермиса или дермы; Поражения могут иметь вид ссадины, волдыря или поверхностной язвы.

Стадия III: потеря кожи на всю толщину, которая может распространяться на фасцию, но не через нее; язва может быть подорвана.

Стадия IV: потеря кожи на всю толщину с вовлечением более глубоких структур, таких как мышцы, кости или суставы.

Среди жителей домов престарелых распространенность пролежней, отнесенных ко II стадии и выше, составляет 1,2–11,3% [1]. В одном продолжительном исследовании у 17% лиц, госпитализированных в дома престарелых, на момент госпитализации были пролежни [6]. Среди лиц, у которых на момент поступления не было пролежней, риск развития пролежней после госпитализации составил 13% в первый год после поступления и 21% — на второй год [6].С другой стороны, канадское исследование показало, что за двухлетний период заболеваемость составила всего ∼3% [7]. В исследовании 74 учреждений длительного ухода, проведенном Департаментом по делам ветеранов, частота новых пролежней сильно различалась от учреждения к учреждению и колебалась от 0% до 10,9% в течение 6-месячного периода [8]. При сравнении заболеваемости пролежнями в разных учреждениях было обнаружено, что состав больных в лечебных учреждениях является важной переменной. Среди пациентов, госпитализированных в отделения неотложной помощи без пролежней, 11.У 2% пациентов в возрасте 70–79 лет и у 34% пациентов в возрасте старше 90 лет в конечном итоге развиваются пролежни [9]. Начало развития пролежней наступило в среднем через 9 дней после поступления в больницу.

Факторы риска развития пролежней могут быть внутренними или внешними. Ограниченная подвижность и плохое питание — самые сильные внутренние предикторы образования пролежней. Недержание, пожилой возраст, сахарный диабет, инсульт, белая раса, кожные аномалии и мужской пол также были связаны с многовариантным анализом в некоторых исследованиях [1].Внешние факторы включают давление, трение, напряжение сдвига и влажность; из них наиболее важным является давление.

Обратная зависимость между степенью внешнего давления и временем, необходимым для повреждения ткани, была продемонстрирована на нескольких моделях животных (рис. 1) [10]. Пациент, лежащий на больничном матрасе, может создавать давление 45–75 мм рт. Ст. На такие костные выступы, как крестец, большие вертела и пятки, где обычно образуются пролежни (рис. 2).Если это давление поддерживается в течение 3–4 часов, давление перфузии капилляров в глубоких тканях будет превышено (по оценкам, 20–30 мм рт. Ст.), И могут возникнуть пролежни [11]. Важно понимать, что давление является самым высоким на границе раздела мышцы / кости, и что жир и мышцы более восприимчивы к повреждениям, связанным с давлением, чем кожа. Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей (рис. 3).

Рисунок 1

Обратная зависимость давления от времени при образовании пролежней в экспериментальных условиях на животной модели.Из [11].

Рисунок 1

Обратная зависимость давления от времени при образовании пролежней в экспериментальных условиях на животной модели. Из [11].

Рисунок 2

Обычные места расположения пролежней (заштрихованные участки) в положении лежа и на спине. Из [10].

Рисунок 2

Распространенные места расположения пролежней (заштрихованные участки) в положении лежа и на спине. Из [10].

Рисунок 3

Давление на любой костный выступ передается через промежуточные ткани к поверхности кожи в виде трехмерного конусообразного градиента, при этом наибольшее давление возникает на широкой поверхности кости, а давление уменьшается по направлению к поверхности кожи.Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей. Из [10].

Рисунок 3

Давление на любой костный выступ передается через промежуточные ткани на поверхность кожи в виде трехмерного конусообразного градиента, при этом наибольшее давление возникает на широкой поверхности кости, а давление уменьшается по направлению к поверхности кожи. . Таким образом, появление видимого поражения кожи часто приводит к недооценке степени поражения глубоких тканей.Из [10].

Напряжение трения и сдвига может возникнуть, когда пациента тащат по поверхности или ставят с изголовьем кровати в поднятом положении. Трение может повредить поверхностную кожу, а напряжение сдвига может защемить более глубокие сосуды, что приведет к усилению ишемии. Язвы, вызванные напряжением сдвига, могут иметь обширный некроз глубоких тканей и могут быть намного хуже, чем можно предположить при внешнем осмотре. Влага, вызванная недержанием, может в 5 раз увеличить риск развития пролежней.Он также может служить источником бактериального заражения.

Инфицированные пролежни

Эпидемиология инфекции пролежней недостаточно хорошо описана. В одном проспективном исследовании 16 пациентов с пролежнями, которые наблюдались в течение 2184 дней, частота инфицирования составила 1,4 случая на 1000 пациенто-язвенно-дней [7]. Исследование точечной распространенности показало, что 6% из 532 жителей домов престарелых получали лечение от инфицированных пролежней [12]. Из-за разнообразных клинических проявлений низкий порог подозрения важен для распознавания инфекции, связанной с пролежнями.Подход к лечению потенциально инфицированных пролежней требует клинической оценки и суждения, микробиологической оценки, визуализационных исследований и гистопатологического исследования образцов глубокой биопсии тканей.

Клиническая оценка

Клиническая оценка пролежней начинается с выявления пациентов, относящихся к группе риска, и осмотра на предмет ранних признаков образования пролежней в анатомических областях, где такие язвы встречаются чаще всего (рис. 2).Тщательное клиническое обследование имеет решающее значение для выявления пролежней, которые могут служить скрытым очагом инфекции. Полезно распознать типичные признаки поражения мягких тканей, такие как тепло, эритема, местная болезненность, гнойные выделения и наличие неприятного запаха. Однако из-за сопутствующих заболеваний и преклонного возраста системные признаки, такие как лихорадка и лейкоцитоз, могут быть минимальными или отсутствовать, и даже местные признаки воспаления могут быть неочевидными [13].

Остеомиелит, связанный с пролежнями, нелегко диагностировать клинически.В исследовании 36 пациентов с подозрением на остеомиелит, связанный с пролежнями, точность клинического обследования составила всего 53% при чувствительности 33% и специфичности 60% [14]. Даже наличие незаживающей раны или обнаженной кости не всегда указывало на лежащий в основе остеомиелит.

Проявления инфекции при пролежнях могут быть очень разнообразными. Отсроченное заживление ран может быть единственным признаком инфекции, которая может возникнуть при наличии> 10 ⁶ микроорганизмов на грамм ткани [13].Более серьезные проявления инфекции — остеомиелит и бактериемия. Остеомиелит может проявляться как плохо заживающая рана с системными проявлениями или без них, такими как лихорадка, лейкоцитоз и другие признаки сепсиса. Напротив, бактериемия, вызванная инфицированными пролежнями, обычно проявляется признаками системного воспалительного ответа, включая лихорадку, озноб, спутанность сознания и гипотонию, а уровень смертности среди пациентов с бактериемией из-за инфицированных пролежней приближается к 50% [15].

Микробиологическая оценка

В исследовании 23 пациентов, прошедших последовательную оценку, бактериологические данные для клинически инфицированных пролежней были оценены как с помощью аэробных, так и анаэробных методов культивирования и специальной транспортировки образцов [16]. Было выделено в среднем 4 изолята (3 аэроба и 1 анаэроб). Бактериемия была чрезвычайно распространена (79%) среди этих пациентов с проявлениями сепсиса. Аэробы чаще выделяли из язв, чем анаэробы, но в два раза больше анаэробов было извлечено из культур образцов крови, полученных от 19 пациентов с бактериемией.Изоляты, извлеченные из язвы, включали Proteus mirabilis, Escherichia coli , энтерококки, стафилококки и видов Pseudomonas . Анаэробные изоляты включали видов Peptostreptococcus , Bacteroides fragilis и Clostridium perfringens . Преобладающими бактериемическими изолятами были B. fragilis, Peptostreptococcus видов, P. mirabilis и Staphylococcus aureus . В 41% случаев бактериемия была полимикробной.В 5-летнем проспективном исследовании бактериемии среди пациентов учреждения длительного ухода Muder et al. [17] сообщили, что инфицированные пролежни были второй ведущей причиной бактериемии (ведущей причиной была инфекция мочевыводящих путей) и наиболее вероятным источником полимикробной бактериемии. Таким образом, посев крови, несомненно, очень важен для первоначальной микробиологической оценки всех пациентов с подозрением на инфекцию, связанную с пролежнями.

Задача микробиологической оценки — отличить бактериальную инвазию от колонизации.Культуры крови или посевы образцов глубокой биопсии обычно более клинически значимы, чем посевы образцов поверхностных мазков или аспирации пролежней. В одном исследовании положительные результаты были получены для 97% посевов образцов поверхностных мазков по сравнению с 43% аспираций и 63% культур образцов глубокой тканевой биопсии [18]. Согласование между различными видами бактерий, идентифицированными при биопсии, и теми, которые были идентифицированы при аспирации и посеве мазков, было плохим.Был сделан вывод, что посев мазков привел к слишком большому количеству ложноположительных результатов и что аспирация была слишком нечувствительной для общего использования. В другом исследовании сравнивали биопсию глубоких тканей с аспирацией дренирующих пролежней [19]. В этом исследовании 1 мл стерильного физиологического раствора промывали край раны и массировали эту область перед аспирацией. По сравнению с биопсией глубоких тканей этот метод имел чувствительность 93% и специфичность 99% [19]. Подобные виды были идентифицированы с помощью ирригационно-аспирационной биопсии и глубокой тканевой биопсии.Однако было показано, что аспирированные образцы клинически незараженных язв содержат бактерии в 30% случаев [7].

Результаты посева также следует интерпретировать с осторожностью в случаях остеомиелита. В исследовании 36 пациентов с длительно незаживающими пролежнями только у 17% пациентов были обнаружены гистопатологические доказательства хронического остеомиелита [14]. У этих пациентов были положительные результаты посева образцов костной биопсии, но также у 73% пациентов без гистологических доказательств остеомиелита.

На основании вышеупомянутой информации можно сделать вывод, что (1) культуры из поверхностных мазков обычно отражают колонизацию, а не инфекцию и не являются клинически полезными, (2) аспирации иглой трудно интерпретировать, и их либо не следует использовать, либо следует следует интерпретировать с осторожностью, и (3) результаты посева сами по себе, даже результаты посева костей или посевов других образцов глубокой биопсии тканей, не должны использоваться в качестве единственного критерия инфекции без клинических или гистопатологических свидетельств инфекции.

Исследования изображений

Визуализирующие исследования полезны при оценке пролежней для определения наличия остеомиелита и определения степени поражения глубоких тканей.

Обычная рентгенография . Обычные рентгенограммы играют ограниченную роль в оценке пролежней. Костные изменения, такие как реактивные изменения надкостницы и гетеротопическое образование новой кости, обычно связанное с остеомиелитом, также могут присутствовать при неинфицированных пролежнях.Кроме того, литические костные поражения редко наблюдаются в случаях остеомиелита, связанного с пролежнями [14]. Синограммы могут быть полезны для определения степени язвы, но их ценность, вероятно, уменьшилась с появлением КТ и МРТ.

КТ и МРТ . CT может быть более полезным для определения степени глубокого повреждения мягких тканей, связанного с пролежнями. Несмотря на высокую специфичность, КТ имеет относительно низкую чувствительность для диагностики ассоциированного остеомиелита (11%) [20].МРТ более полезна для выявления остеомиелита, связанного с пролежнями. В исследовании 42 пациентов с пролежнями, связанными с повреждением спинного мозга, МРТ продемонстрировала наличие остеомиелита с чувствительностью 98% и специфичностью 89% по сравнению с эталонным стандартом биопсии кости (для 32 пациентов) и клиническим наблюдением. -вверх (на 10 дополнительных пациентов) [21]. Одно предостережение заключается в том, что распространенность остеомиелита в исследовании была чрезвычайно высокой (47 из 59 исследований), и это могло повлиять на интерпретацию результатов.Эффективность МРТ для выявления остеомиелита, связанного с пролежнями, в группах населения с более низкой распространенностью заболевания или у пожилых пациентов остается неясной и требует дальнейшего изучения.

Радионуклидная сцинтиграфия . Хотя трехфазное сканирование костей с использованием дифосфата технеция-99m и сцинтиграфия с галлием очень полезны для диагностики гематогенного остеомиелита, было показано, что они не обладают специфичностью для выявления остеомиелита, вызванного пролежнями [22].Сканирование лейкоцитов, меченных индием, может быть более специфичным для пациентов с патологией смежных мягких тканей. В исследовании 41 язвы диабетической стопы специфичность сканирования лейкоцитов, меченных индием, составила 77% по сравнению с биопсией кости [23]. К сожалению, этот метод недостаточно изучен у пациентов с пролежнями.

Таким образом, клиническое обследование может указать на наличие поверхностной инфекции мягких тканей, но оно неадекватно для определения степени поражения глубоких тканей и бесполезно при диагностике сопутствующего остеомиелита.Микробиологические данные, полученные с помощью глубокой биопсии тканей, полезны для направления противомикробной терапии после диагностики инфекции. Однако само по себе присутствие бактерий (даже при обнаружении глубокой тканевой культурой) недостаточно для диагностики инфекции. Из рентгенографических исследований могут быть полезны МРТ и КТ, но данных недостаточно, чтобы рекомендовать их общее использование в домах престарелых или у пожилых людей. Сканирование лейкоцитов, меченных индием, более специфично, чем сканирование технеция или галлия, для выявления основного остеомиелита; однако полезность сканирования технеция или галлия у пожилых пациентов с инфицированными пролежнями требует критической оценки.Биопсия кости остается «золотым стандартом» и должна использоваться в случаях неопределенности, особенно если предполагается длительная противомикробная терапия.

Терапия

Цели лечения инфицированных пролежней — устранить инфекцию и способствовать заживлению ран. Проведение соответствующей терапии требует понимания факторов риска и патофизиологии, которые приводят к образованию пролежней.

Лечение ран . В дополнение к лечению инфекции следует уделять внимание способствованию заживлению самой пролежни. Это требует уменьшения как внутренних, так и внешних факторов риска и тщательного местного ухода за раной. Хотя многие внутренние факторы риска развития пролежней не поддаются вмешательству, некоторые сопутствующие состояния, связанные с замедленным заживлением ран, такие как плохой статус питания, застойная сердечная недостаточность и сахарный диабет, можно оптимально контролировать [24].Имеются данные о том, что у пациентов с высоким потреблением белка может наблюдаться улучшение заживления ран по сравнению с пациентами, потребляющими недостаточное количество калорий. Однако не было продемонстрировано, что добавки с энтеральным питанием улучшают заживление ран или предотвращают образование пролежней [25].

Уменьшение внешних факторов, в частности, снижение давления, является краеугольным камнем терапии. Механические устройства для понижения давления можно разделить на статические и динамические. Статические устройства, такие как матрасы или опоры, наполненные пеной или жидкостью, поддерживают постоянное давление, когда пациент не двигается, но они распределяют давление по большей площади, чем стандартные матрасы.Эти устройства подходят для пациентов, которые могут принимать различные позы, не испытывая нагрузки на язву и не сжимая опорный материал [22]. Для пациентов, которые не могут избежать нагрузки на язву или которые не заживают должным образом, устройство для динамического сброса давления, такое как воздушно-псевдоожиженный слой, может быть лучшим выбором. Эти устройства меняют свою опору за счет переменных потоков воздуха для перераспределения давления на тело, и они могут достичь большей степени снижения давления, чем статические устройства (рис. 4).Таким образом, большинство авторитетных специалистов рекомендует использовать динамические кровати для лечения пациентов с пролежнями от III до IV стадии и для тех, кто не отвечает на стандартную терапию [22].

Рисунок 4

Степень снижения давления в миллиметрах ртутного столба (мм рт. Ст.), Достигаемая в различных анатомических точках с помощью устройств для сброса давления. HOB, изголовье кровати. Из [31].

Рисунок 4

Степень снижения давления в миллиметрах ртутного столба (мм рт. Ст.), Достигаемая в различных анатомических точках с помощью устройств для сброса давления.HOB, изголовье кровати. Из [31].

Местный уход за ранами — еще один фундаментальный компонент лечения пролежней. Удаление некротической ткани, выбор соответствующей повязки и хирургическое вмешательство — все это важные аспекты ухода за раной, и они были подробно рассмотрены в другом месте [26].

Лечение инфекции . Может потребоваться сочетание хирургического и медицинского вмешательства. Для удаления некротических тканей и дренирования абсцессов необходима хирургическая обработка раны.Системную противомикробную терапию следует применять пациентам с серьезными инфекциями пролежней, в том числе с распространяющимся целлюлитом, остеомиелитом или бактериемией. Из-за высокой связанной с этим смертности при подозрении на бактериемию или сепсис целесообразны эмпирические антибиотики. Применение местных антибиотиков не показано.

Выбор антибиотиков основан на современном понимании микробиологии инфицированных пролежней. Поскольку такие инфекции обычно являются полимикробными, терапевтические схемы должны быть направлены как против грамположительных, так и грамотрицательных факультативных организмов, а также против анаэробных организмов (таблица 1).Из-за плохой перфузии тканей при инфицированных пролежнях антибактериальную терапию первоначально следует назначать внутривенно пациентам с признаками системной инфекции.

Таблица 1

Схемы приема антибиотиков при инфицированных пролежнях.

Таблица 1

Схемы приема антибиотиков при инфицированных пролежнях.

Меры инфекционного контроля

Поскольку большинство пролежней возникает у пациентов, находящихся в лечебных учреждениях, повышенное внимание к надлежащему инфекционному контролю приобретает все большее значение.Цели инфекционного контроля — уменьшить бактериальную колонизацию и предотвратить заражение; свести к минимуму распространение патогенных организмов на других пациентов, персонал или окружающую среду; и для предотвращения отбора устойчивых микроорганизмов. В 1994 г. Агентство медицинских исследований и качества включило 5 рекомендаций по инфекционному контролю в свои рекомендации по лечению пациентов с пролежнями в лечебных учреждениях [22]. Из этих рекомендаций 4 предназначены для уменьшения бактериального заражения раны, а 1 — для уменьшения распространения патогенов (таблица 2).Каждой из этих рекомендаций была присвоена оценка C за силу доказательств, указывающих на мнение экспертов, а не за достоверные данные клинических испытаний. Ясно, что необходимы дополнительные исследования в этой области [27].

Таблица 2

Рекомендации по инфекционному контролю от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (ранее известное как Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения) для жителей учреждений длительного ухода с пролежнями [22].

Таблица 2

Рекомендации по инфекционному контролю от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (ранее известное как Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения) для жителей учреждений длительного ухода с пролежнями [22].

Профилактика

В идеальном мире единственным подзаголовком в мини-обзоре инфицированных пролежней было бы «Профилактика». Ключом к профилактике являются выявление пациентов из группы риска, улучшение общего состояния здоровья, минимизация воздействия внешних факторов и продвижение образовательных программ о пролежнях для лиц, осуществляющих уход. В этом отношении важность качественного сестринского ухода в профилактике пролежней невозможно переоценить. Заболеваемость пролежнями в учреждении длительного ухода часто является прямым показателем качества оказываемого медсестринского ухода, особенно в отношении тщательного внимания, уделяемого аккуратному расположению и частому переворачиванию прикованного к постели пациента.Различные шкалы прогнозирования риска (такие как шкала Брейдена или Нортона) были разработаны для помощи в оценке состояния пациентов и выявления пациентов, которым следует рассмотреть возможность раннего лечения или профилактики пролежней [28, 29]. Возможность минимизировать 4 внешних фактора риска (давление, трение, напряжение сдвига и влажность) имеет решающее значение для этой превентивной стратегии. Давление можно уменьшить путем осторожного позиционирования и поворота. Трения и напряжения сдвига можно избежать, если не перетягивать пациентов через их кровати и уделять внимание их положению.Влага обычно является результатом недержания мочи; По возможности следует лечить недержание мочи или уменьшить его последствия с помощью впитывающих подушечек. Также есть убедительные доказательства того, что образовательные программы могут снизить частоту пролежней [30]. Множество устройств и различных повязок и средств местного действия, которые были предложены для лечения или профилактики пролежней. К сожалению, хорошо спланированные клинические испытания для оценки и поддержки использования этих методов крайне редки и явно оправданы.

Список литературы

Распространенность, заболеваемость, факторы риска и влияние пролежней

Clin Geriatr Med

1997

13

421

37

Стоимость заживления пролежней в различных медицинских учреждениях

Adv Wound Care

1996

9

18

22

Остеомиелит, связанный с пролежнями: стоимость игнорирования

Adv Skin Wound Care

2000

13

25

9

Стоимость лечения пролежней в Нидерландах

Adv Skin Wound Care

2002

15

72

7

Оценка рисков распространения пролежней: заявление конференции по развитию консенсуса. Национальная консультативная группа по пролежням

Decubitus

1989

2

24

8

Эпидемиология и естественное течение пролежней у пожилых жителей домов престарелых

JAMA

1990

264

2905

9

Проспективное исследование пролежневых язв в двух учреждениях длительного ухода

Can J Infect Control

1994

9

35

8

Пролежни в доме престарелых

Улучшение ухода в доме престарелых: всесторонние обзоры клинических исследований

1993

4

Ньюбери Парк, Калифорния

Sage Publications

102

30

Госпитальные пролежни: факторы риска и использование средств профилактики

Arch Intern Med

1998

158

1940

5

Пролежень: патофизиология и принципы лечения

Ann Intern Med

1981

94

661

6

Причина, профилактика и лечение пролежней

Neurol Clin

1991

9

797

808

Инфекции среди пациентов в домах престарелых: политика, распространенность, проблемы

N Engl J Med

1981

305

731

5

Инфицированная пролежневая язва

Int J Dermatol

1989

28

643

7

Остеомиелит, связанный с пролежнями

Arch Intern Med

1994

154

753

8

Сепсис, связанный с пролежневыми язвами

Am J Med

1976

61

346

50

Клиндамицин для лечения сепсиса, вызванного пролежневыми язвами

J Infect Dis

1977

735

565

8

Бактериемия в учреждении длительного ухода: пятилетнее проспективное исследование 163 последовательных эпизодов

Clin Infect Dis

1992

14

647

54

Инфицированные пролежни: сравнение методов бактериальной идентификации

South Med J

1992

85

901

3

Орошение-аспирация для культивирования дренирующих пролежневых язв: корреляция бактериологических данных с клиническим воспалительным индексом

J Clin Microbiol

1990

28

2389

93

Прогноз остеомиелита у больных с пролежнями

Plastic Reconstr Surg

1988

81

229

32

Остеомиелит таза / бедер у парализованных пациентов: точность и клиническое применение МРТ

J Comput Assist Tomogr

1998

22

437

43

Руководство по клинической практике № 15: лечение пролежней

1994

Rockville, MD

Агентство политики и исследований в области здравоохранения (AHCPR), Министерство здравоохранения и социальных служб США

Не подозреваемый остеомиелит при язвах диабетической стопы: диагностика и мониторинг с помощью сканирования лейкоцитов с использованием индия In 111 оксихинолона

JAMA

1993

266

1246

51

Профилактика, уход и лечение пролежней у пациентов отделения интенсивной терапии

J Intensive Care Med

1989

4

117

23

Роль питания в профилактике и заживлении пролежней

Clin Geriatr Med

1997

13

497

511

Пролежни: местное лечение ран

Clin Geriatr Med

1997

13

543

52

Пересмотр рекомендаций AHCPR по борьбе с инфекцией пролежней

Обработка стомных ран

1999

45

88

91S

Клиническая применимость шкалы Брейдена для прогнозирования риска пролежней

Decubitus

1989

2

44

6

Вклад отдельных элементов в выполнение шкалы прогнозов пролежней Нортона

J Am Geriatr Soc

1998

46

1282

6

Влияние обучения персонала на развитие пролежней у пожилых госпитализированных пациентов

Arch Intern Med

1988

148

2241

3

Язвы пролежней: обновленная информация о новых подходах к лечению

Гериатрия

1988

43

37

9

© 2002 Американским обществом инфекционных болезней

Факторы распространенности и риска пролежней у госпитализированных взрослых пациентов; исследование единого центра из Эфиопии | Примечания к исследованию BMC

Методы

Поперечное исследование на базе учреждений проводилось в больнице Dessie Referral Hospital, Северо-Восточная Эфиопия, с марта по апрель 2016 г.В этой больнице разные палаты. Для этого исследования были выбраны медицинские, хирургические, гинекологические и ортопедические отделения.

Все взрослые пациенты, госпитализированные и использованные в течение периода исследования, были исходной и исследуемой популяциями соответственно. В исследование были включены пациенты, у которых не было развития ЯБ до госпитализации и которые находились в больнице ≥ 24 часов, но те пациенты, которые были в критическом состоянии, были исключены из исследования.

PU был исходом) переменные и социально-демографические переменные, инструмент оценки риска Брейдена, клинические характеристики (например, наличие и тип хронического заболевания) и наличие медицинского устройства для облегчения боли использовались в качестве независимой переменной.

Размер выборки был определен с использованием формулы единой доли населения с учетом следующих допущений: распространенность (p) пролежней 16% по данным недавнего исследования, проведенного в Эфиопии [12]. Z = стандартное значение нормального распределения при 95% уровне достоверности Z ^{a / 2} = 1,96, а предел погрешности ( w ) = 5%. Таким образом, размер выборки составил 323 госпитализированных пациента. Учитывая 10% -ный процент неполучения ответов, общий размер выборки составил 355.

Метод систематической случайной выборки использовался для выбора каждого второго пациента, а первый пациент был выбран методом лотереи.

Структурированные анкеты, которые были разработаны путем поиска различных ученых и предыдущей исследовательской работы по аналогичному исследованию. Также для сбора данных использовался физикальный осмотр для оценки наличия или отсутствия ЯБ и оценка риска с использованием контрольного списка, адаптированного из шкалы Брейдена [8, 9].

Анкета была переписана на амхарский (местный язык) языковыми экспертами и переведена обратно на английский другим языковым экспертом для единообразия. Также проводится физикальное обследование для оценки и оценки ПУ.Четыре бакалавра наук Для сбора данных использовались медсестры, а для наблюдения были назначены две медсестры второй степени. Пятидневное обучение было проведено как для сборщиков данных, так и для руководителей. Ввод данных производился с помощью статистического программного обеспечения EPI Info версии 7 и экспортирован в программный пакет SPSS версии 20.0 для анализа.

Качество данных контролировалось путем предварительного тестирования вопросника на 36 госпитализированных взрослых пациентах в другой больнице (Борумеда) с такими же настройками. Наличие связи между исходом и независимыми переменными оценивалось с использованием отношения шансов (OR) с 95% доверительным интервалом с помощью модели бинарной логистической регрессии.Те переменные, которые имели значение p ≤ 0,2 в модели бинарной логистической регрессии, были введены в многомерный анализ с использованием метода прямого отношения правдоподобия. Окончательный результат интерпретировался на основе их значимости, т. Е. P ≤ 0,05.

Результаты

Социально-демографические и клинические характеристики пациента

В это исследование было включено 355 госпитализированных пациентов с уровнем ответа 100%. Более половины из них были сельскими жителями.Большинство (52,1%) респондентов составляли женщины. Средний возраст (± стандартное отклонение) респондентов составил 37,2 (± 13,7) лет, большинство из них (43,7%) относятся к возрастному диапазону 33–54 лет. Большинство пациентов (65,1%) состояли в браке. Около 31% пациентов не умели читать и писать. 28,2% из них имели хронические заболевания, из них 32,4% страдали диабетом (Таблица 1).

Распространенность и стадии пролежней

Всего было обнаружено 53 ЯБ с частотой 14,9% (11,2–18,9). Распространенность была выше среди респондентов-мужчин, при этом анатомический участок крестца был основным. На основании шкалы оценок Европейской консультативной группы по пролежням (EPUAP) 34 (64%) разработали ЯБ стадии I (Таблица 1).

Оценка риска пролежней по шкале Брейдена у взрослых пациентов

У шестидесяти шести (46,8%) респондентов не было нарушений сенсорного восприятия, а у 168 (47.3%) часто ходили пешком. По мобильности у 151 (42,2%) пациента ограничений не было. Из общего числа госпитализированных пациентов 205 (57,7%) редко были влажными, у двух третей (60,6%) из них не было явных проблем с трением / сдвигом, а у одной трети (31,3%) из них, вероятно, было недостаточное питание (Таблица 2) .

Факторы, связанные с возникновением пролежней

Все независимые переменные были проанализированы с помощью бинарной логистической регрессии с зависимой переменной, чтобы узнать их связь.Среди этих переменных LHS, наличие хронических заболеваний, использование медицинских устройств, использование устройств для снятия давления, изменение положения, сенсорное восприятие, влажность, активность, подвижность, трение / сдвиг оказались значимыми в бинарной логистической регрессии, а затем были учтены многомерный анализ.

У тех пациентов, у которых LHS составлял 7–20 дней, вероятность развития ЯБ была в 8,44 раза выше, чем у пациентов, которые находились в течение ≤ 6 дней; было обнаружено, что у пациентов, которые занимались стулом и прикованием к постели, вероятность развития ЯБ в 11 раз выше, чем у те пациенты, которых часто ходили, пациенты, у которых была проблема трения / сдвига, — 16.В 4 раза больший риск развития ПЯ, чем у тех, у кого не было очевидных проблем с трением / сдвигом и изменением положения пациента, а также другой независимой переменной, которая, как было обнаружено, связана с ПУ. У тех пациентов, которые не меняли положение, риск развития ЯБ был в 10,42 раза выше, чем у тех, кто менял положение каждые 2–3 часа.

Обсуждение

Распространенность ЯБ в этом исследовании соответствовала исследованиям, проведенным в Эфиопии (16%) [12], Германии 11,7% [19], Бразилии (12.7%) [9], Турция (11,7%) [10]. Однако выше, чем в международном опросе [20]. Возможное объяснение этой разницы (более высокий уровень распространенности) может быть связано с отсутствием передовых медицинских учреждений и материалов в больнице, отсутствием инструмента оценки риска, отсутствием рекомендаций по профилактике и лечению пролежней, что приводит к плохой оценке рисков.

Распространенность ниже, чем в исследовании, проведенном в Швеции (22,9%), Италии (27%), Австралии (22%) и Таиланде (47,6%) [11, 21,22,23].

LHS в данном исследовании значимо ассоциирован с PU. Пациенты, у которых LHS составлял 7–20 дней, имели в 8,44 раза больше шансов на развитие ЯБ, чем те пациенты, которые находились в стационаре на срок ≤ 06 дней. Этот вывод согласуется с исследованиями, проведенными в Эфиопии и Швеции [12, 24]. Когда у пациентов увеличивается ЛГС, возрастает риск внутрибольничной инфекции, что приводит к развитию ЯБ.

Активность в значительной степени связана с PU. Пациенты, имевшие ограничение активности (кресло и кровать), были 11 раз и 7.Вероятность развития ЯБ в 58 раз выше, чем у тех пациентов, которые часто ходят пешком. Этот результат согласуется с исследованием, проведенным Австралийской медицинской ассоциацией [25]. Возможное объяснение этого может быть связано с продолжительным давлением на костный выступ, которое препятствует кровообращению в подлежащей коже и что, в свою очередь, снижает сопротивление кожи давлению (Таблица 3).

Вероятность развития Pu среди пациентов, у которых была проблема трения / сдвига, была в 16,4 раза выше, чем у тех, у которых не было очевидных проблем с трением / сдвигом. Этот вывод согласуется с исследованием, проведенным на северо-западе Эфиопии и Таиланда [11, 12].

Изменение положения пациента также было другой независимой переменной, которая была значительно связана с ЯБ. У тех пациентов, у которых положение не изменилось, вероятность развития ЯБ была в 10,42 раза выше, чем у тех, у которых положение менялось каждые 2–3 часа.Этот результат был сопоставим с результатом Международного обзора профилактики ЯБ [26].

Заключение и рекомендация

Распространенность ЯБ была высокой. LHS, активность, трение / сдвиг и изменение положения были значительно связаны. Мы рекомендуем Министерству здравоохранения создать лучшую систему для раннего выявления факторов риска возникновения ЯБ и внедрить различные инструменты, такие как инструмент оценки риска пролежней по шкале Брейдена, а также подготовить руководство по обращению с пациентами, получающими ЯБ.Для госпитализированных пациентов крайне важен вклад медицинского работника в профилактику ЯБ. Поэтому лучше стремиться к стандартам ухода в системе здравоохранения. Кроме того, для исследователей, проводящих проспективное исследование для изучения заболеваемости и связанных факторов ЯБ у госпитализированных пациентов.

Двусторонняя резекция бедра для закрытия пролежней вертельной зоны: история болезни

Реконструкция пролежней таза с помощью мышечных лоскутов на ножке | Янков

Aggarwal A, Sangwan SS, Siwach RC, et al.Островной лоскут Gluteus maximus для заживления пролежней крестца. Спинной мозг. 1996; 34: 346-50.

Бауэр Дж., Филипс LG. MOC-PSSM CME статья: Пролежни. Plast Reconstr Surg. 2008; 121: 1-10.

Bass MJ, Филипс LG. Пролежни. Curr Probl Surg. 2007; 44: 101-43.

Cakmak SK, Gui U, Ozer S, et al. Факторы риска пролежней. Adv Уход за кожными ранами. 2009; 22: 412-5.

Европейская консультативная группа по пролежням. SCALE Заключительное заявление о консенсусе 2009 г.Доступно на http://www.epuap.org.

Левин С.М., Синно С., Левин Дж. П. и др. Доказательный подход к хирургическому лечению пролежней. Ann Plast Surg. 2012; 69: 482-4.

Роулинг JT. Патологические изменения мумий. Proc R Soc Med. 1961; 54: 409-15.

Parish LC, Witkowski JA, Crissey JT. Аспекты пролежней при пролежнях. Пролежни. 1988; 1 (2): 22-4.

Дэвис Дж. С.. Оперативное лечение рубцов после пролежней.Операция. 1938; 3: 1-17.

Conway H, Griffith BH. Пластическая хирургия для закрытия пролежней язв у пациентов с параплегией: на основе опыта с 1000 случаев. Am J Surg. 1956; 91: 946-75.

Энтони Дж. П., Матес С. Дж., Альперт Б. С.. Мышечный лоскут в лечении хронического остеомиелита нижних конечностей: результаты у пациентов через 5 лет после лечения. Plast Reconstr Surg. 1991; 88: 311-8.

Eshima I, Mathes SJ, Paty P. Сравнение внутриклеточной бактериальной активности лейкоцитов в мышечно-кожных лоскутах и ​​лоскутах произвольного рисунка.Plast Reconstr Surg. 1990; 86: 541-7.

Рубай С., Дойл Б.С. Кожно-мышечный лоскут, расщепляющий большую ягодичную мышцу, для лечения пролежней крестцовой и копчиковой язв. Plast Reconstr Surg. 1995; 96: 1366-71.

Zheng Z. Применение разделенного мышечно-жирового лоскута ягодичной мышцы и техники подкожного шва, уменьшающего натяжение, при заживлении пролежневых язв. Int Surg. 2014; 99: 447-51.

Chen TH. Двустороннее продвижение V-Y мышечно-кожных лоскутов большой ягодичной мышцы для покрытия больших пролежней крестца: пересмотр и уточнение.Ann Plast Surg. 1995; 35: 492-7.

Pers M, Medgyesi S. Использование тонкой мышцы бедра в качестве сосудосодержащего лоскута для полости, образовавшейся в результате экстирпации мочевого пузыря. Ugeskr Laeger. 1972; 134: 2162-3.

McCraw JB, Massey FM, Shanklin KD, et al. Реконструкция влагалища кожно-мышечными лоскутами gracilis // Plast Reconstr Surg. 1976; 58: 176-83.

Labandter HP. Лоскут тонкой мышцы бедра и кожно-мышечный лоскут в восстановлении перинеальных и седалищных дефектов.Br J Plast Surg. 1980; 33: 95-8.

Hagerty RF, Hagerty RC, Hagerty HF. Кожно-мышечный лоскут подколенного сухожилия в восстановлении седалищного пролежня. Ann Plast Surg. 1980; 5: 227-31.

Kroll SS, Hamilton S. Многократное и повторяющееся использование расширенного V-Y миокутанного лоскута подколенного сухожилия. Plast Reconstr Surg. 1989; 84: 296-302.

Tavakoli K, Rutkowski S, Cope C и др. Частота рецидивов седалищных язв у пара- и тетраплегиков, получавших лечение лоскутом подколенного сухожилия: 8-летнее исследование.Br J Plast Surg. 1999; 52: 476-9.

Ли Дж. Т., Ченг Л. Ф., Лин СМ и др. Новый метод переноса островковых переднебоковых лоскутов бедра и латеральной мышцы бедра на островной ножке для реконструкции рецидивирующих пролежней седалищной мышцы. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007; 60: 1060-6.

Lin MT1, Chang KP, Lin SD, et al. Tensor fasciae latae в сочетании с тангенциально расщепленным мышечно-кожным лоскутом широкой мышцы бедра для восстановления пролежней. Ann Plast Surg.2004; 53: 343-7.

Kierney PC1, Cardenas DD, Engrav LH, et al. Спасение конечностей при реконструкции непроходимых пролежней с использованием кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота, расположенного снизу. Plast Reconstr Surg. 1998; 102: 111-6.

Пена М.М., Дрю Г.С., Смит С.Дж. и др. Кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота на нижнем основании для реконструкции повторяющихся пролежней. Plast Reconstr Surg. 1992; 89: 90-5.

Лечение пролежней

Заболеваемость и смертность в результате пролежней и экономическое воздействие на уже облагаемую налогами систему здравоохранения ошеломляют.В этой статье представлен обзор лечения болей под давлением с уделением особого внимания больным раком. Конечно, практически невозможно справедливо рассмотреть столь обширную тему таким образом. Однако, несмотря на присущие ему ограничения, автору удается представить краткий и упорядоченный обзор лечения пролежней у онкологических больных. Хотя алгоритмы лечения могут быть полезны при составлении плана лечения, каждый пациент индивидуален, и план ухода должен быть адаптирован для каждого пациента.

Единственным наиболее важным фактором в управлении стрессовыми состояниями является профилактика, и важность профилактики невозможно переоценить. Автор указывает на ограничения таких инструментов оценки риска, как шкалы Нортона и Брейдена. Профилактика пролежней требует выявления пациента, подверженного риску, снятия давления и тщательного наблюдения за пациентом.

Варианты лечения и профилактики

Существует множество профилактических протоколов, каждый из которых может быть адаптирован для конкретного пациента.Однако мы согласны с тем, что успешное управление требует междисциплинарного подхода. Мы обнаружили, что наши медсестры по уходу за ранами являются неоценимой частью такой команды. Непременным условием профилактики и лечения пролежней является снятие давления. Многие матрасы из вспененного материала, матрасы или кровати с низкой потерей воздуха, а также кровати с псевдоожиженным слоем доступны для облегчения давления, и выбор будет продиктован потребностями пациента.

Острое хирургическое иссечение является методом выбора при язве III / IV стадии.Хотя доступно множество новых энзиматических средств для обработки раны, эти средства следует рассматривать как дополнение к хирургической обработке раны. Инфицированные пролежни требуют адекватной обработки нежизнеспособных тканей и дренажа любой собранной жидкости. Мы согласны с автором в том, что большинство инфицированных пролежней являются полимикробными и требуют лечения антибиотиками широкого спектра действия. Чтобы направить терапию антибиотиками, мы предпочитаем отправлять ткани на посев, а не полагаться на мазки из раны.

Автор указывает на сложность диагностики остеомиелита.Наш предпочтительный подход — выполнить биопсию кости. Открытую кость в основании пролежня можно удалить и отправить на гистологию и культуру. Если кость не обнажена, предпочтительно проводить биопсию кости через прилегающую неповрежденную кожу, а не через саму язву, чтобы избежать заражения кости.

Вакуумное закрытие

Мы обнаружили, что вакуумное закрытие (VAC) эффективно при лечении крупных язв III / IV стадии, особенно у пациентов, которые не являются кандидатами на закрытие лоскута.Закрытие с помощью вакуума не следует использовать до тех пор, пока в язве не будет нежизнеспособных тканей и инфекции. Хотя некоторые не рекомендуют использовать VAC при наличии обнаженной кости, мы добились успеха в заживлении язв даже с обнаженной костью. VAC обычно меняется три раза в неделю, что снижает нагрузку на медсестер и степень дискомфорта пациента, связанного с частой сменой повязки.

Резюме

Решение о том, является ли пациент кандидатом на хирургическое закрытие, включает рассмотрение множества факторов.Ослабленный пациент с многочисленными проблемами со здоровьем не подходит для операции. Хирургическое закрытие пролежня включает полное удаление язвы, псевдобурсы, остэктомию и закрытие лоскута.

Вообще говоря, кожные трансплантаты не лучший выбор для лечения пролежней. Большинство пролежней следует прикрывать лоскутом, чтобы обеспечить хорошую васкуляризацию ткани и адекватную подкладку над выступом костей. Выбор лоскута во многом будет зависеть от расположения пролежня.

Мы поздравляем автора с должным акцентом на важность профилактики и лечения пролежней у онкологических больных.