Прогноз заболевания: ПРОГНОЗ БОЛЕЗНИ • Большая российская энциклопедия

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания

Прогноз определяется стадией заболевания. При IA стадии десятилетняя выживаемость равна приблизительно 90%. При IIA– 60%, а при IIC – менее 40%. Пятилетняя выживаемость при IIIС – менее 30%. При наличии отдаленных метастазов однолетняя выживаемость в среднем равна 40-50%.

Исходя из приведенных данных (прогностического значения стадирования по AJCC) приоритетным вопросом является ранняя диагностика. Всем специалистам необходимо знать симптомы «ранней» меланомы кожи, когда вероятность излечения пациента крайне велика.

Таблица. Особенности ранней и зрелой меланомы кожи.

	«РАННЯЯ» МЕЛАНОМА КОЖИ	«ЗРЕЛАЯ» МЕЛАНОМА КОЖИ
Толщина опухоли	Не более 1мм	Более 1мм
Размер образования	6-8 мм, исключение — меланома типа злокачественного лентиго (размеры могут достигать 50 мм и более)	Более 10 мм
Клинические проявления	Течение бессимптомное, наблюдается горизонтальный рост образования	• Неоднородное по цветовой гамме образование от светло-коричневого до черного, имеющее ассиметричную форму • На плоском пигментном образовании имеются выступающие узловые участки • На пигментном образовании могут возникать участки депигментации — спонтанная регрессия (иммунологический феномен) • При узловой форме меланомы кожи наблюдается быстрый рост, узелковая область имеет коричневую или черную пигментацию, нередко с красноватым оттенком. Необходимо помнить, что меланома кожи может быть беспигментной • На поздней стадии развития меланомы кожи появляется кровоточивость, изъязвление, зуда
«Невусы-предшественники»	Возможно возникновение на фоне приобретенного пигментного невуса (к примеру, пограничного, диспластического) Для меланомы типа злокачественного лентиго – меланоз Дюбрейля	Неизвестно как предшествующий невус мог разрушиться в ходе длительного развития зрелой меланомы кожи или она развилась «denovo» на интактной коже
Риск метастазирования	Крайне низкий	Высокий
Дифференциальный диагноз	Доброкачественный пигментный невус (диспластический невус) Старческое лентиго	Себорейный кератоз Пигментированный базальноклеточный рак Гемангиома Дерматофиброма

Опухоли головы и шеи: рук / А.

И. Пачес – 5-е изд.; Опухоли кожи, А.И. Пачес, И.Н. Пустынский, Л.В. Демидов

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Эндогенные психические заболевания››

О прогнозе шизофрении уже говорилось при рассмотрении различных вариантов течения заболевания, поскольку их выделение основано на характере и степени прогредиентности болезненного процесса и содержит определенную информацию о тенденциях его развития. Однако этот вопрос следует рассмотреть более подробно, поскольку он имеет непосредственное отношение к социальным аспектам шизофрении и связан с решением проблем организации помощи больным и проведением реабилитационных мероприятий. Именно поэтому изучение прогноза шизофрении привлекает постоянное внимание психиатров многих стран, международных психиатрических организаций, ВОЗ.

Как известно, выделение шизофрении в прошлом как раннего слабоумия основывалось на представлении о неблагоприятном течении заболевания, приводящего к глубокому психическому дефекту. По мере дальнейшего изучения особенностей течения шизофрении, накопления катамнестических данных и, что особенно важно, в связи с введением в клиническую практику достаточно эффективных лечебных средств, в том числе для амбулаторного поддерживающего лечения, прежние представления об общем прогнозе и исходе болезни изменились.

W. T. Carpenter и R. W. Buchnan (1995) при обобщении ряда проведенных в мире исследований сделали вывод, что улучшение психического состояния больных (наиболее часто — средневыраженное) отмечается у 55 % пациентов и отсутствие такового — в 45 % случаев. После введения антипсихотического лечения в 50-х годах доля особенно тяжелых, прогредиентных форм болезни снизилась с 15 до 5 96.

Исходными для оценки современных данных могут быть взяты работы 70—80-х годов, в которых приводились результаты катамнеза более 1500 тыс. больных [Tsuang M. T., Winokur G., 1975; Chiompi L., Muller C., 1976; Bleuler M, 1978; Huber G. et al., 1979; Westermeyer J. F., Harrow M., 1988]. Авторы установили, что у 20—25 % больных констатируется практическое выздоровление (некоторые исследователи используют даже оценку «полное выздоровление» — англ., complete recovery). Ценность этих данных была подтверждена в 1997 г. Ch. Eggers и D. Bunk. Они привели показатели по результатам 42-летнего катамнеза шизофрении, начавшейся в детстве (в возрасте от 6 до 14 лет): у 25 % больных установлена полная ремиссия, у 25 % — частичная и у 50 % — ремиссии плохого качества или хроническое течение.

Аналогичные результаты представлены в работе J. R. Usarnow и S. Ben-Meir (1994). Авторы сделали вывод о «выздоровлении» (substantial recovery) в 22 % случаев детской шизофрении. При учете не только «полного», но и «значительного» улучшения в психическом состоянии больных соответствующие показатели благоприятного течения болезни наблюдались в 50 % случаев [Harding C. M. et al., 1987; Shepherd M. et al., 1989; Mason P. et al, 1995].

В ряде работ D. Wiersma и соавт., опубликованных в 1998 г., констатируется, что в отношении течения, исходов, предикторов и факторов риска развития шизофрении в литературе существует достаточно «путанная картина». Так, R. Ram и соавт. (1992) представили обзор катамнестических работ (сроки катамнеза от 5 до 30 лет) и проспективных исследований (наблюдение больных от 1 до 5 лет), в которых не сообщалось о «хорошем» (good) выходе после одного или повторных приступов болезни; относительно выраженные ремиссии были у 28 % больных, среднее (moderate) улучшение с выходом в парциальную ремиссию отмечалось у 50 % больных и плохой (poor) исход с переходом в хроническое течение болезни — у 22 %. Специальный анализ литературы за 100 лет, проведенный J. D. Hagarty и соавт. (1994), показал, что у 40,2 % пациентов можно было отметить улучшение состояния в течение заболевания, причем этот показатель имеет тенденцию к снижению за последние 20 лет. Последнее, с нашей точки зрения, заслуживает внимания, но нуждается в проверке и подтверждении, так как в этот период в клиническую практику был введен ряд новых эффективных анти-552

психотических средств. D. Wiersma и соавт. привлекают также внимание к работе R. Tara и соавт. (1944), располагавшими 10-летним катамнезом 90 «начальных» случаев шизофрении: у 53 % больных была достаточно глубокая ремиссия; в 6 % случаев больные оставались в психотическом состоянии, т. е. у них течение болезни стало хроническим; 4,4 % пациентов совершили суициды. В целом приведенные показатели по оценке D. Wiersma и соавт. лучше, чем в их собственных наблюдениях, которые отражают результаты исследования «голландской когорты» пациентов, первично обследованных в 1978—1979 гг.

(15-летний катамнез): ремиссии были отмечены у 27 % больных, хроническое течение — в 10 % случаев, и суициды совершили 11 % пациентов; 87 % больных имели 1 обострение болезни, 49 % — 2, 37 % — 3 и 20 % — 4 обострения заболевания; у 1 больного из 6 после каждого обострения не наступало выраженной ремиссии.

Одноприступное течение было выявлено ими в 18,3 % случаев (в том числе у 12,2 % больных — с последующей полной ремиссией), относительно благоприятное приступообразное течение с полными и неполными ремиссиями без негативных изменений личности — в 34 % случаев; с выраженными изменениями личности и периодическими обострениями болезни — в 33 % случаев.

Представляют интерес не только приводимые различными авторами данные, но и интерпретация последних. P. Mason и соавт. (1996) проанализировали показатели, отражающие ход международного исследования, осуществляемого по инициативе ВОЗ в соответствии с проектом «Длительное течение и исходы шизофрении», в котором принимают участие 20 центров 15 стран.

Проведен анализ течения шизофрении, диагностированной по МКБ-9. При этом установлено, что первый приступ болезни и первое ее обострение происходят на протяжении 5 начальных лет заболевания. Время, приходящееся на психотические эпизоды и периоды госпитализации, является наибольшим в первый год катамнеза, затем снижается и стабилизируется. В течение 13 лет (период катамнеза) у 18 % больных после первого эпизода болезни не отмечалось обострений и 25 % не поступали в больницы. Сделан общий вывод: течение шизофрении бывает наиболее бурным в ее начале, затем приобретает характер плато, когда на первый план выступают изменения личности и течение болезни в целом характеризуется относительной стабильностью. Эти данные, по мнению участников исследования, не подтверждают ни прогрессирующего утяжеления болезни, ни прогрессирующего снижения ее тяжести; они также показали, что при шизофрении не наблюдается «позднего выздоровления».

Приведенные данные достаточно убедительно свидетельствуют о том, что нет оснований считать прогноз при шизофрении неблагоприятным в целом. Во многих наблюдениях отмечаются практическое выздоровление и социальная реабилитация в отдаленном катамнезе.

Заметим, что наибольшее практическое значение имеет определение прогноза отдельных форм течения шизофрении.

При непрерывнотекущей шизофрении наиболее благоприятен как клинический, так и социальный прогноз при малопрогредиентных формах. В процессе лечения значительному, хотя и неравномерному обратному развитию подвергаются не только продуктивные расстройства, но и часть негативной симптоматики, которая на более ранних этапах заболевания вызывает социальную дезадаптацию больных. В остальных случаях непрерывнотекущей шизофрении существенное значение для оценки прогноза имеют различия в степени прогредиентности болезненного процесса. Следует обратить внимание на определенную закономерность, выявленную Т. А. Дружин иной (1981) и Э. Я. Штернбергом (1983) для шизофрении средней прогредиентности (параноидной): период активного развития болезненного процесса ограничен во времени и его продолжительность колеблется в зависимости от общей прогредиентности заболевания, а затем сменяется стабилизацией и последующей редукцией болезненных расстройств; всем непрерывнотекущим вариантам шизофрении свойственна тенденция к регредиентному развитию на поздних этапах течения, т.

 е. улучшению прогноза. Однако в зависимости от общей прогредиентности заболевания эта тенденция проявляется по-разному. Более 50 % больных параноидной шизофренией, несмотря на наличие у них хронических психических расстройств, достигают пожилого возраста, удерживаются дома, адаптируясь к требованиям повседневной жизни (особенно при непрерывной поддерживающей терапии и наблюдении в ПНД). Пребывание же части таких больных в стационарах нередко связано больше с социальными моментами и семейным положением (отсутствие семьи, нежелание родных принять больного в семью и т. п.). В связи с этим можно согласиться с утверждением Э. Я. Штернберга (1983), что на поздних этапах прогредиентной шизофрении, т. е. при признаках стабилизации и редукции патологических расстройств проявляются компенсаторные возможности больных, которые следует максимально использовать при ресоциализации пациентов с привлечением их к посильному труду.

При злокачественной непрерывнотекущей шизофрении прогноз неблагоприятен. Практически все больные с этой формой болезни находятся в психиатрических больницах или психиатрических учреждениях социального обеспечения, и только некоторым из них в результате редукции и фрагментарности остаточных продуктивных расстройств создается возможность определенной ресоциализации в больничных условиях (они обретают способность к самообслуживанию, начинают вести более упорядоченный образ жизни и даже занимаются элементарным трудом).

Наиболее сложен прогноз при приступообразно-прогредиентной шизофрении. Это связано с многообразием вариантов ее течения — сходством с непрерывнотекущей или периодической шизофренией. Но нарастание негативных изменений в этих случаях, как и при непрерывнотекущей шизофрении, завершается в основном на ранних этапах — в молодом и среднем возрасте, а в позднем возрасте преобладают прогностически благоприятные тенденции к регредиентному развитию. Больные в этом случае могут сохранять трудоспособность. Отдаленный прогноз не всегда соответствует первоначальному представлению о тяжести заболевания. По данным Ю. В. Ушакова (1987), длительные ремиссии при приступообразной шизофрении встречаются в 19,8 % случаев.

Благоприятным можно считать прогноз рекуррентной шизофрении, хотя он весьма различен в случаях одноприступных форм и форм с малым числом приступов и длительными ремиссиями, с одной стороны, и вариантов с частыми приступами или при осложненном течении болезни — с другой. Здесь прогноз должен быть максимально индивидуальным.

Исследования прогноза детской и подростковой шизофрении, проведенные в Научном центре психического здоровья РАМН [Шмаонова Л. М и др., 1980], показали, что формы с благоприятным (малопрогредиентным) течением составляют 50 %, а злокачественные только 8—10 %. Это было подтверждено уже приводившимися данными J. R. Asarnow, S. Ben-Meir (1994) и Ch. Eggers, D. Bunk (1997). Таким образом, раннее начало болезненного процесса не всегда связано с неблагоприятным течением, т. е. неблагоприятный исход рано начавшейся шизофрении не неизбежен. Возможно, это связано с тем, что в детском возрасте деструктивная тенденция шизофренического процесса сочетается с прогрессивными тенденциями физиологического развития ребенка, особой пластичностью его нервной системы и большими компенсаторными возможностями детского организма. На исход детской шизофрении, несомненно, влияют факторы внешней среды и раннее начало лечения, в том числе психофармакотерапии, социально-педагогических и психотерапевтических мероприятий.

Общепринятым в настоящее время является положение о том, что прогноз шизофрении в целом в большой степени определяется своевременностью начала и интенсивностью активной терапии в сочетании с социально-реабилитационными воздействиями.

Исследования прогноза заболеваний | Health Knowledge

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:

В настоящее время мы обновляем эту главу и благодарим вас за терпение.

 

Прогноз – это предсказание течения болезни после ее начала. Он относится к возможным исходам заболевания (например, смерти, шансам на выздоровление, рецидиву) и частоте, с которой можно ожидать возникновения этих исходов.

Иногда характеристики конкретного пациента можно использовать для более точного прогнозирования его конечного исхода. Эти характеристики называются прогностическими факторами, и их можно использовать для прогнозирования исхода. Прогностические факторы не обязательно должны вызывать результаты, они просто должны быть связаны с ними достаточно сильно, чтобы предсказать их развитие. ¹

Прогностические факторы могут быть любого из нескольких типов, включая:

• Демографические (например, возраст)
• Поведенческие (например, употребление алкоголя, курение)
• Специфический для заболевания (например, стадия опухоли)
• Сопутствующее заболевание (например, другие состояния, сопровождающие рассматриваемое заболевание)

 

Факторы риска и прогностические факторы

В прогностическом исследовании выявляют пациентов с определенным заболеванием, проводят их наблюдение во времени и оценивают их исходы. Выявляются условия, связанные с исходом; они известны как прогностические факторы.

Прогностические факторы аналогичны факторам риска в обычных когортных исследованиях, но они могут возникать на разных стадиях спектра заболеваний: факторы риска присутствуют до развития заболевания, тогда как прогностические факторы могут либо присутствовать до начала ( например, пол, курение) исследуемого заболевания или развились впоследствии (например, размер опухоли, высокое количество лейкоцитов).

Существует несколько других важных различий между прогностическими факторами и факторами риска: ²

• Исследуемые пациенты отличаются – в прогностических исследованиях у них уже развилось интересующее заболевание
• Риск и прогноз описывают разные исходы – начало заболевания в сравнении с рядом последствий заболевания
• Переменные, связанные с повышенным риском развития заболевания, не обязательно совпадают с теми, которые указывают на худший прогноз или исход.

 

Элементы прогностического исследования

Прогностические исследования следует начинать в определенный момент времени в ходе болезни, наблюдать за пациентами в течение адекватного периода времени и оценивать все соответствующие исходы. Другие характеристики включают в себя: ²

• Для обеспечения несмещенной выборки исследуемая популяция должна включать всех лиц с заболеванием в определенной популяции, например, всех лиц, зарегистрированных в регистре заболеваний
• Все пациенты должны наблюдаться с одной и той же определенной точки течения болезни, чтобы обеспечить точную оценку прогноза
• Пациенты должны находиться под наблюдением достаточно долго, чтобы были достигнуты наиболее важные исходы
• Оценки прогноза должны включать все аспекты заболевания, важные для пациентов, включая боль и инвалидность, а не только смерть или выздоровление.

Лучшим дизайном прогностического исследования является когортное исследование. Обычно было бы невозможно или неэтично рандомизировать пациентов по разным прогностическим факторам. Этот тип исследования более подробно описан в другом месте, но, как правило, он предусматривает наблюдение за одной или несколькими группами (когортами) лиц, у которых есть заболевание, но еще не перенесших нежелательных явлений, и отслеживание количества исходов с течением времени.

Также может оказаться возможным провести исследование прогноза по типу «случай-контроль», сравнивая «случаи» лиц, которые уже пострадали от исхода, с «контрольной группой», у которых этого не произошло, для оценки доли лиц в каждой группе с определенным прогностический фактор. Однако этот дизайн исследования подвержен систематической ошибке и не может предоставить информацию об абсолютном риске. ¹

 

Оценка прогностического исследования

Лаупасис и коллеги ¹ представляет собой полезное руководство по обзору прогностических исследований, включая схему критической оценки, которую стоит прочитать. Они предлагают читателям задать ряд вопросов, чтобы определить, достоверны ли результаты, как их следует интерпретировать и принесет ли информация пользу пациентам. Вопросы включают:

• Имелась ли репрезентативная и четко определенная выборка пациентов на аналогичном этапе течения болезни?
• Было ли наблюдение достаточно продолжительным и полным?
• Использовались ли объективные и беспристрастные критерии исхода?
• Насколько велика вероятность того, что исходные события произойдут в указанный период времени?
• Были ли пациенты исследования похожи на моих?
• Полезны ли результаты для успокоения или консультирования пациентов?

 

Преимущества прогностических исследований ³

• Результаты могут облегчить принятие клинических решений, например, предоставляя информацию, необходимую для выбора соответствующего лечения
• Более точное прогнозирование исходов заболевания облегчает обучение и консультирование пациентов
• Прогностические исследования могут также позволить определить подгруппы пациентов, которые подвергаются особому риску исходов определенных заболеваний, что приведет к улучшению дизайна исследований и анализу клинических испытаний посредством стратификации риска.

 

Недостатки прогностических исследований

• Качество прогностических исследований, опубликованных в литературе, значительно различается.
• Результаты могут быть неприменимы к местным условиям, что ограничивает достоверность исследования

 

Ссылки

1. Laupacis A, Wells G, Richardson S, et al. Путеводители по медицинской литературе. V. Как использовать статью о прогнозе. ЯМА 1994; 272:234–237
2. Флетчер Р., Флетчер С. Клиническая эпидемиология: основы (^{-е изд.} ), Lippincott Williams & Wilkins, 2013.
3. Мак К., Кум К.К. Как оценить прогностическое исследование. Мир J Surg 2005; 29: 567–569

© Helen Barratt 2009, Saran Shantikumar 2018

Понимание статистики, используемых для руководства прогнозом и оценкой лечения

.

Один из первых вопросов, которые могут задать люди, у которых диагностирован рак, звучит так: «Каковы шансы на выживание?»

Врачи используют статистику, чтобы дать ответ. Статистические данные — это оценки, описывающие тенденции для большого числа людей. Они могут помочь с предсказаниями, но не могут сказать, что на самом деле произойдет с человеком.

Статистика выживания варьируется в зависимости от следующих факторов:

• Тип рака

• Стадия рака

• Возраст

• Период времени

Попросите вашу медицинскую бригаду предоставить наиболее подходящие статистические данные для вашей ситуации. Вы также должны попросить их объяснить статистические данные, которые кажутся неясными.

Статистика выживаемости

Врачи используют статистику выживаемости для оценки прогноза пациента. Прогноз – это шанс на выздоровление. Статистика выживаемости также помогает врачам оценивать варианты лечения.

Исследователи обычно приводят статистику выживаемости в виде показателей для определенных типов рака.

Выживаемость. Процент людей, которые будут живы через определенное время после установления диагноза. «Общая выживаемость» — это когда она включает всех людей с определенным типом рака.

Показатели выживаемости могут описывать любой заданный период времени. Однако исследователи обычно приводят статистику рака в виде 5-летней относительной выживаемости.

5-летняя относительная выживаемость. Процент людей, которые будут живы через 5 лет после постановки диагноза. Сюда не входят те, кто умирает от других болезней.

Пример : Пятилетняя относительная выживаемость женщин с раком шейки матки составляет около 66%. Это означает, что около 66 из каждых 100 женщин с раком шейки матки будут живы через 5 лет после постановки диагноза.

Исследователи также рассчитывают статистику выживаемости для определенных стадий рака. Стадия помогает описать, где находится рак, если он распространился и где, и влияет ли он на другие части тела. Статистика выживания может варьироваться в зависимости от стадии.

Пример : 5-летняя относительная выживаемость при ранней стадии рака шейки матки составляет 92%. Это означает, что 92 из каждых 100 женщин с раком шейки матки на ранней стадии будут живы через 5 лет после постановки диагноза.

Исследователи основывают статистику 5-летней выживаемости на людях, у которых рак лечился не менее 5 лет назад. Статистика может не отражать последние достижения в области лечения.

Показатели безрецидивной и безрецидивной выживаемости

5-летняя относительная выживаемость включает людей в состоянии ремиссии. Ремиссия – временное или постоянное отсутствие болезни. Этот показатель выживаемости также включает тех, кто все еще получает лечение.

Статистика безрецидивной выживаемости (DFS) и статистика безрецидивной выживаемости (PFS) являются более конкретными. Врачи часто используют их для оценки лечения рака.

Безрецидивная выживаемость. Процент людей в полной ремиссии после окончания лечения.

Выживаемость без прогрессирования. Процент людей, у которых не было нового роста опухоли или распространения рака во время или после лечения. Заболевание могло ответить на лечение полностью или частично, или заболевание могло быть стабильным. Это означает, что рак все еще существует, но не растет и не распространяется.

Использование статистики выживаемости для определения прогноза

Благоприятный прогноз означает хорошие шансы на успех лечения. Например, общая 5-летняя относительная выживаемость при раке яичка составляет 95%. Это означает, что у большинства мужчин, у которых диагностировано это заболевание, прогноз 90–199 благоприятный.

Прогноз зависит от стадии рака на момент постановки диагноза. Например, 5-летняя относительная выживаемость при ранней стадии колоректального рака составляет 90%. Для поздних стадий колоректального рака показатель снижается примерно до 14%.

Использование статистики выживаемости для оценки вариантов лечения

Врачи часто используют 5-летнюю относительную выживаемость для оценки и сравнения вариантов лечения. Они считают коэффициент выживаемости хорошим показателем следующего:

Статистика выживаемости помогает врачам решить, какое лечение дает наибольшую пользу.