Профилактика перелома шейки бедра в пожилом возрасте: Перелом шейки бедра: неприятность эту мы переживем

РИСКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

статья в формате PDF

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Прохорова М.Ю., РИСКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ// Кафедра травматологии и ортопедии. 2014.№ 4(12). с.9-19 [Kavalersky G.M., Chensky A.D., Prohorova M.J., // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2014.№ 4(12). p.9-19]
http://jkto.ru/id-3/id-2/4-12-2014-/id-2.html
http://elibrary.ru/item.asp?id=24343040

Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ, А. Д. ЧЕНСКИЙ, М. Ю. ПРОХОРОВА

Первый Московский Государственный Медицинский Университет Имени И. М. Сеченова, Москва

Лечение пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра базируется прежде всего на комплексной медицинской потребности и социальных нуждах данной демографической группы. Главной задачей является ранняя мобилизация, в целях предотвращения осложнений, связанных с длительным лежачим положением и вернуть пациенту функциональной активности. Существует почти всеобщее согласие среди хирургов-ортопедов, что переломы шейки бедра требуют фиксации, но хирургическое лечение в данной популяции пациентов приносит с собой множество вопросов, требующих ответы. Настоящая статья рассматривает риски хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедренной кости и имеет глубокий взгляд на основе фактических данных в сложных ситуациях, возникающие при ведении этих пациентов.

ключевые слова: доказательная медицина, гериатрия, перелом шейки бедра, травма.

Введение

Перелом шейки бедра у пожилых пациентов с остеопорозом является частой травмой, являющийся основным источником заболеваемости и смертности. [34, 40, 71] Большинство переломов бедра происходят в результате относительно низкоэнергетической травмы, сочетания слабых рефлексов, чтобы смягчить последствия падения и костей, ослабленных остеопорозом. [11, 44] Настоящая статья рассматривает риски хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедренной кости и имеет глубокий взгляд на основе фактических данных в сложных ситуациях, возникающие при ведении этих пациентов.

Остеосинтез переломов проксимального отдела бедра попрежнему является стандартом медицинской помощи. Хирургическое лечение позволяет начать раннюю активизацию, сокращая сроки постельного режима, и позволяет пациентам быстрее вернуться к повседневной активности. Консервативное ведение пожилых больных с переломом шейки бедра ведет к более высокому уровню заболеваемости и смертности. Ранняя мобилизация этой группы пациентов методом хирургической фиксации переломов помогает в профилактике пролежней, инфекции мочевыводящих путей, ателектаза и респираторных инфекций, тромбофлебита, тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Хирург-ортопед должен взвесить все показания и противопоказания, которые всегда имеются у пожилых пациентов. Влияние возраста, пола, сопутствующие заболевания, психическое состояние и уровень социальной активности на послеоперационный результат, частоту осложнений и смертность остается неясным. [5, 7, 12, 23, 29] шерк и др. [64] сравнили итоги металлоостеосинтеза и консервативного лечения в группе пациентов пожилого и старческого возраста с переломом шейки бедра. Смертность через 16 недель после травмы был более чем на 50% выше у 45 непрооперированных пациентов. Этот показатель снизился до 28% у 53 пациентов, перенесших оперативное вмешательство. Основываясь на этих результатах, авторы пришли к выводу, что хирургическое лечение перелома шейки бедра у пожилых людей предпочтительнее консервативного и дает большую возможность пережить травму.

В лечении пожилых больных с переломом шейки бедра традиционно считается, что операция должна быть выполнена как можно быстрее. [10, 36, 72] Большинство исследований показали связь между задержкой хирургического вмешательства более чем на 24-48 часов с повышением уровня смертности в течение года. Тем не менее, важно признать, что следует соблюдать баланс между ранней операцией и обследованием пациента, компенсацией сопутствующих заболеваний (табл. 1).

Kenzora и др. [29] ретроспективно оценили уровни заболеваемости и смертности у 399 пожилых пациентов с переломом шейки бедра, которые прошли открытую репозицию и внутреннюю фиксацию за 6-летний период. Авторы обнаружили, что 34% из 96 пациентов, которые перенесли операцию в течение 24 часов после поступления, умерли в течение 1 года. Этот уровень был значительно выше, чем у пациентов, оперированных в период от 2 до 5 дней после травмы. У пациентов, которых хирургическое вмешательство было отложено более чем на 5 дней, в связи с одним и более сопутствующими соматическими заболеваниями, уровень смертности к году достиг 35%. Базируясь на своих исследованиях, авторы пришли к выводу, что уровень смертности не увеличивается при задержке операции не более чем на 1 неделю. Кроме того, они рекомендовали, отложить операцию, по крайней мере на 24 часа, чтобы стабилизировать пожилого пациента с переломом и предотвратить любой потенциальный отрицательный эффект непосредственно от хирургического вмешательства.

цукерман и др. [72] проспективно исследовали 367 гериатрических пациентов с переломом шейки бедра за период в 1 год после травмы. Все пациенты в когорте были старше 65 лет, с ясным уровнем сознания, живущие у себя дома, и самостоятельно себя обслуживали до травмы. Авторы обнаружили, что хирургическая задержка более 2 дней после госпитализации удвоила риск смертности в первый год. Этот повышенный риск оставался значимым при контроле данных пациентов по возрасту, полу и числу сопутствующих заболеваний. Авторы пришли к выводу, что оперативное задержка более 48 часов была важным предвестником летального исхода в течение 1 года после травмы, и оптимально, хирургическое вмешательство должно происходить в течение 2 дней после госпитализации.

Гамлет и др. [23] ретроспективно рассмотрели 171 пациента с вертельными переломами и 168 – с переломом шейки бедренной кости в течение 33 месяцев после травмы. Они отметили, что общая смертность была 14% через 1 год, 26% через 2 года, и 33% через 3 года после травмы. Была значительная разница в 3-летней смертности между пациентами с хирургическим вмешательством в течение 24 часов (20%) и с задержкой оперативного лечения (50%). Дальнейший анализ показал, что больные, прооперированные в первые 24 часа, имели значительно более низкий уровень смертности, чем те, чье хирургическое лечение было задержано независимо от предоперационной оценки по Классификации Американского Общества Анестезиологов (ASA).

Doruk и др. [11] разделили 65 пожилых пациентов с переломом шейки бедра на раннюю когорту (прооперированных в течение 5 дней после поступления) и позднюю когорту (позднее 5 дней после поступления). Они обнаружили, что пациенты в поздней когорте пребывали в стационаре длительнее; им требовалось больше времени на восстановление; они также оценивали качество дальнейшей ежедневной жизнедеятельности ниже в 1, 3 и 6 месяцев после операции; уровень смертности к 1 месяцу и году после операции был выше по сравнению с пациентами в ранней когорте. Основываясь на этих выводах, авторы пришли к тому, что данные работают в поддержку политики раннего оперативного вмешательство для гериатрических пациентов с переломами проксимального отдела бедра.

В проспективной оценке 1206 пациентов старше 50 лет с переломом шейки бедра, были рассмотрены Оросзом и др. [53] с точки зрения связи между сроками хирургического вмешательства и восстановлением функции конечности и общей смертностью. Авторы не нашли связи между операцией в первые 24 часа после травмы и функциональным превосходством или смертностью в шестимесячный период наблюдения. Тем не менее, раннее оперативное вмешательство показало менее значительный болевой синдром, более короткий койко-день пребывания в стационаре, и более низкий уровень послеоперационных осложнений. Подобные результаты были получены в исследование 3628 гериатрических пациентов с переломом шейки бедра Сигметом и др. [65] Авторы обнаружили значительное увеличение продолжительности пребывания в больнице при задержке хирургического лечения более чем на 48 часов.

Гдалевич и др. [18] анализировали лечение 651 пациента с переломом шейки бедра старше 60 лет и влияние задержки операции на годичный уровень смертности. Среди пациентов, которые были прооперированы в течение 48 часов после травмы, смертность в первый год была 14,1%. Это было значительно ниже, чем у пациентов, которые были прооперированы после позднее 2 суток (25,7%). Связи между задержкой оперативного вмешательства и встречаемости послеоперационных осложнений выявлено не было.

В проспективном экспериментальном исследовании 2660 пациентов старше 60 лет с переломом шейки бедра, Моран и др. [46] наглядно показали общую послеоперационную смертность 9% в течение 30 дней, 19% в течение 90 дней и 30% в течение 1 года. У пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями, вследствие которых была задежка операции, риск летального исхода увеличивался в 2,5 раза в 30-дневный период, в сравнении с пострадавшими, признанными достаточно здоровыми для немедленного хирургического пособия. Уровень смертности не увеличивался у относительно здоровых пациентов, если оперативное решение было отложено на срок до 4 суток. Тем не менее, хирургическая задержка более 4 дней значительно повышает риск смертности на 90 дней и 1 год после травмы.

Макгуайр и др. [42] в ретроспективном обзоре 18209 пожилых пациентов с переломом шейки бедра отметили подобное отношение между хирургической задержкой и уровнем смертности. Авторы обнаружили, что в случаях, в которых оперативное вмешательство было отложено более чем на 2 дня, уровень смертности значительно превышал таковой у пациентов, прооперированных в первые 48 часов. Дальнейший анализ показал, что хирургическое задержка была независимым фактором риска летального исхода после перелома шейки бедра у больных старше 65 лет.

шабат и др. [63] провели ретроспективный анализ затрат на 191 пациента, пролеченного по поводу перелома шейки бедра. Пятьдесят одному пациенту была сделана операция в течение 24часов,37втечение2дней,28-4днейи37-5дней.Срок госпитализации в этом исследовании был короче для больных, оперированных на 2 или 3 день после травмы. Тем не менее, увеличение случаев серьезных осложнений был найден у больных, оперированных в промежутке между 2 и 5 днем после поступления. что касается анализа затрат, авторы обнаружили, что экономически выгодно использовать ресурсы как можно раньше, в сравнении групп больных при хирургическом вмешательстве ранее 48 и позднее 72 часов.

На основе имеющихся данных в литературе, мы рекомендуем оперативное пособие в течение 48 часов для большинства гериатрических пациентов с травмой проксимального отдела бедра. В подгруппе пациентов с более чем 3 сопутствующими соматическими заболеваниями, предпочтительнее проведение операции в течение 4 дней госпитализации, после стабилизации общего состояния.

Предоперационное скелетное вытяжение

Скелетное вытяжение для пациентов, ожидающих хирургического лечения перелома проксимального отдела бедра, было использовано в целях снижения болевого синдрома, уменьшение смещения отломков костей и усилий для их вправления во время операции. [32,60] Применение предоперационной тяги, будь скелетное или кожное вытяжение, могло вызвать различные осложнения, начиная от кожных язв до сдавления нерва с развитием пролежней. В недавних исследованиях была проведена оценка эффективности предоперационного вытяжения в популяции пациентов с переломом шейки бедра.

В рандомизированном контролируемом исследовании, включающем 120 гериатрических пациентов с переломом проксимального отдела бедра, Джер и др. [28] обнаружили, что кожное вытяжение не играет роли в отношении борьбы с болевым синдромом в предоперационном периоде. У 5 из 50 пациентов (10%) вытяжение осложнилось появлением кожных язв. В двух аналогичных исследований, Андерсон и др. [2] и Ниидофф и др. [50] не выявили никакой пользы при применении кожного вытяжения перед операцией в отношении болевого синдрома, анальгезирующей терапии или легкости оперативной фиксации, по сравнению с его отсутствием. Розен и др. [60] сравнили применение кожного вытяжения и помещением подушки под поврежденной конечностью у 100 пациентов с переломами проксимального отдела бедра. Авторы обнаружили, что пациенты, с помещенной под конечность подушкой, имели значительно меньшую боль и потребность обезболивающей терапии, нежели пациенты с вытяжением. Основываясь на данных имеющейся литературы, мы не рекомендуем использование предоперационного вытяжения у пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедренной кости.

Медицинское обследование

Пожилой возраст не является независимым фактором риска развития осложнений после операции, но старый пациент с переломом проксимального отдела бедра, как правило, имеет ряд сопутствующих соматических заболеваний, которые увеличивают хирургические риски. Кардиальные заболевания, в том числе ишемическая болезнь сердца и гипертония, болезни легких, эндокринные патологии, включающие диабет, неврологические состояния, заболевания мочеполового и желудочнокишечного тракта все должно быть учтено при оценке исходов лечения. Это увеличивает важность роли терапевт и анестезиолог в результатах успешного лечения этой популяции пациентов.

Неттлман и др. [51], в ретроспективном анализе 390 пожилых и старых пациентов с переломом шейки бедра, оценили влияние конкретных сопутствующих соматических заболеваний, как предвестников на послеоперационную летальность. Авторы обнаружили, что застойная сердечная недостаточность, стенокардия, хроническая болезнь легких были независимыми факторами риска летального исхода к 30 дням после травмы. шестьдесят три процента стационарных смертей в этом исследовании были вызваны сердечно-сосудистыми состояниями. Эти данные поддерживает важность распознавания и оптимизации лечения сопутствующих заболеваний в послеоперационном периоде.

Американская Ассоциация Анестезиологов (ASA) разработала систему классификации, разделяющую пациентов на 5 категорий по индикатору их анестезиологического и хирургического рисков. К 1-му классу относятся здоровые пациенты с минимальным анестезиологическим или хирургическим риском. 2-й класс включает пациентов с умеренными системными патологиями, которые адекватно контролируются без каких-либо функциональных ограничений. В 3-й класс входят пациенты с системным заболеванием, от легкой до тяжелой степени, которое имеет влияние на функциональное состояние системы, такие как стабильная стенокардия или диабет с системным осложнениям. 4-й класс описывает пациентов с тяжелым системным заболеванием, которое является потенциальной угрозой для жизни в ходе запланированного хирургического вмешательства. Наконец, 5 –й класс обозначает умирающих пациентов, с существенным риском смерти в течение 24 часов.

Мишель и др.[45] сделали сообщение о 114 больных пожилого и старческого возраста (средний возраст 82,4 года) с травмой проксимального отдела бедра. Авторы разделили пациентов на 2 категории на основе классификация ASA: ASA I-II и ASA IIIIV. У пациентов, со значимыми системными заболеваниями (ASA III и IV), смертности в 1 год была в 9 раз выше, чем это имело место у пациентов с менее серьезными соматическими сопутствующими заболеваниями(ASA I и II). Авторы пришли к выводу, что классификация ASA является важным предвестником летального исхода после перелома шейки бедра.

В ретроспективном анализе 836 пациентов старше 65 лет с переломом шейки бедра Ричмонд и др. [59] попытались выявить факторы прогнозирования увеличения смертности после травмы. Авторы обнаружили, что риск летального исхода был самым высоким в первые 3 месяца после травмы. Пациенты в возрастной категории от 65 до 84 лет имели более высокий риск смерти на каждый последующий временной период, чем таковой у пациентов старше 85 лет. Для молодых пациентов с переломом бедра, ASA классификация была прогностически повышенного риска, с ASA классами III и IV придавая значительно более высокий риск летального исхода после перелома шейки бедра.

Браунер и др. [6] в проспективном исследовании 474 мужчин в возрасте от 38 и до 89 лет (средний возраст 68 лет), показали, что сопутствующие заболевания являются предиктором послеоперационной летальности у пациентов, перенесших несердечную хирургию. Авторы показали, что гипертония в анамнезе, низкий уровень повседневной активности и снижение почечной функции (низкий показатель креатинина) были независимо связаны с повышенным риском послеоперационной летальности. Внутрибольничная смертность у пациентов с 2 или более факторами риска была почти в 8 раз выше, чем это имело место у пациентов с одним фактором риска или их отсутствием.

Американская Коллегия Кардиологов разработала основополагающие принципы для пациентов, которым предстоит некардиальная хирургия, в том числе ортопедическая помощь. Предоперационное стресс-тестирование предпочтительно для пациентов с нестабильными заболеваниями сердца, будь то стенокардия или нарушение ритма. Предоперационная эхокардиография рекомендуется для пациентов со стенокардией и любым состоянием, при котором существует снижение функции левого желудочка. Более широкое обследование, требующееся для пациентов пожилого возраста с переломом шейки бедра с известными заболевания сердца, обеспечивает анестезиолога важной информацией, что позволяет поддержать водно-солевой баланс и уровень анестезии, помогая при этом избежать интраоперационных и послеоперационных осложнений.

В ретроспективной оценке 8930 пожилых пациентов с переломом шейки бедра, Лоуренс и др.[35] сообщили о частоте осложнений и исходах после хирургического вмешательства. В этой большой когорте, у 1737 пациентов (19%) имелись послеоперационные осложнения, из которых сердечные и легочные были наиболее частым (8% и 4%, соответственно). Другие осложнения в этой серии включали желудочно-кишечные кровотечения (2%), венозную тромбоэмболию (1%) и транзиторные ишемические атаки (1%). Уровень смертности в 30 дней и год были одинаковы для пациентов с развитием сердечносусудистых и дыхательных осложнений (30 дней: 22% и 17%, соответственно, и в 1 год: 36% и 44%, соответственно). Самые высокие показатели смертности были замечены у пациентов с множественными послеоперационными осложнениями. Основываясь на этих результатах, авторы пришли к заключению, что, хотя большинство пожилых пациентов с переломом шейки бедра не имеют осложнений после хирургического лечения, те, у кого они имеют место быть, послеоперационный прогноз неудовлетворителен. Кроме того, это исследование подчеркивает важность дальнейшего участия терапевта в оптимизации лечения и восстановлении после операции.

что касается определения риска послеоперационных дыхательных осложнений, важные факторы включают курение, хроническую обструктивную болезнь легких и низкий уровень кислорода артериальной крови. Значение рутинного предоперационного тестирования функции легких в оценке рисков остается спорным. Сметан [66] обследовал важность предоперационного тестирования функции легких и обнаружил, что большинство исследований в медицинской литературе предполагают, что объем форсированного выдоха (ОфВ1) или форсированная жизненная емкость (фжЕ) менее 70% от нормального значения и отношение ОфВ1/фжЕЛ менее 65% предвещает повышенный риск послеоперационных легочных осложнений. Тем не менее, при критическом взгляде на 22 исследования, оценивающих прогностическую ценность предоперационной спирометрии, были найдены методологические недостатки в каждом из них.

На основании имеющихся данных, мы рекомендуем раннее вовлечение как терапевта, так и анестезиолога в оценку соматического состояния пациента, чтобы предотвратить опасность интраи послеоперационных осложнений. Дальнейшее обследование сердечно-сосудистой и/или дыхательной систем должно быть продиктованы анамнезом пациента и мнением всей медицинской бригады.

Анестезия

В настоящее время не существует единого мнения относительно того, какой метод является лучшим в хирургии переломов тазобедренного сустава. Выбор анестезии, как правило, базируется на предпочтениях пациента и анестезиолога, а также соматического статуса пациента. В тех случаях, когда во время операции используется общая анестезия, введение в наркоз является решающим моментом. Замедленная циркуляция может привести к передозировке, низкий внутрисосудистый объем может вести к гипотонии, и сердечная болезнь может проявиться в ишемических изменениях на электрокардиограмме (ЭКГ) или аритмией. факторы, играющие особую роль для пожилого пациента с переломом бедра, которому выполняется общая анестезия, включают уменьшение дозы препарата для вводного наркоза и наличие вазопрессоров под рукой в случае гипотензии. Существует данные, что для хирургии перелома бедра, общая анестезия с управляемой гипотонией может уменьшить интраоперационную кровопотерю. [9] Сторонники методики регионарной анестезии считают, что спиннальноэпидуральная анестезия для пациентов с переломом шейки бедра приводит к лучшей оксигенации в раннем послеоперационном периоде и более низкой частоте ТГВ при сравнении с общим наркозом. Однако эти преимущества могут происходить за счет повышенной важности и частоты интраоперационных гипотензивных эпизодов.

Гилберт и др. [20] проанализировали воздействие метода анестезии на долгосрочный исход у 741 пожилого пациента после хирургии на проксимальном отделе бедра. Никаких существенных различий не наблюдалось ни в 2-х летнем уровне смертности, ни в частоте послеоперационных осложнения у пациентов. Пациенты, которые получили общий наркоз, демонстрировали немного лучшие амбулаторные функциональные результаты к 2-летнему периоду, в сравнении с получившими регионарную анестезию. Основываясь на этих выводах, авторы пришли к заключению, что общая анестезия так же эффективна, как спинальная и, возможно, лучше в отношении амбулаторного статуса.

В метаанализе 15 рандомизированных исследований, которые сравнивали заболеваемость и смертность, связанные с общей или региональной анестезия для пациентов с переломом шейки бедра, Урвин и др. [69] отметили к 30-ти дневному периоду ниже уровень смертности и частоту ТГВ в группе пациентов, у которых применялась регионарная анестезия. Кроме того, наблюдалась тенденция к более низкой частоте послеоперационного инфаркта миокарда, спутанности сознания и послеоперационной гипоксии опять же у пациентов с региональной анестезией. В группе пациентов, которым использовался общий наркоз, отмечена тенденция к более низкой частоте нарушения мозгового кровообращения и интраоперационной гипотензии. Авторы решили, что их анализ показал предельные преимущества регионарной анестезии по сравнению с общим наркозом для пожилых пациентов с переломом шейки бедра.

Паркер и др. [54] в обзоре 22 исследований с участием 2567 пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра объединили данные из 8 опытов для сравнения результатов, полученных после общей и региональной анестезия. Авторы обнаружили, что местная анестезия была связана с небольшим снижением частоты ТГВ и имела более низкий уровень смертности через месяц после операции. Тем не менее, не было никакого существенного различия в 3-х месячной смертности между этими двумя методами. Авторы посчитали, что на основе имеющихся данных, не было достаточных доказательств, чтобы определить, превосходство общего наркоза по сравнению с региональной анестезией.

Коваль и др. [30] исследовали 631 пациента старше 65 лет, которые наблюдались амбулаторно, имели удовлетворительные условия быта и жилья, и являлись когнитивно интактными. В этой когорте, 354 пациента получили общую анестезию и 277 пациентов региональную. Никаких различий не было найдено по отношению к продолжительности пребывания в стационаре, восстановление ежедневной активности и способности к самообслуживанию, или процента восстановления функции между 2 группами в 3, 6 или 12-ти месячный период наблюдения.

Блок латерального кожного и бедренного нерва были успешно использованы для оперативного лечения переломов шейки бедренной кости, но в настоящее время считается, что для хирургического лечения межвертельных переломов анестезия периферических нервов является недостаточной. Некоторые авторы выступали за использование блоков поясничного сплетения у больных с тяжелой сердечно-легочной патологией [55], но имеются ограниченные показания в отношении этого метода.

Профилактика тромбоза глубоких вен

Клинические факторы риска венозного тромбоза включают пожилой возраст пациента, тромбоэмболию в анамнезе, злокачественные опухоли, застойную сердечную недостаточность, длительное лежачее положение / паралич, ожирение и патологии глубоких вен. [8,19,37,38] Перелом нижней конечности сам по себе является фактором риска. В зависимости от исследования и метода скрининга, частота ТГВ после перелома проксимального отдела бедра колеблется в диапазоне от 30% до 60%, с 30% до 36% случаев проксимального ТГВ. частота легочной эмболии встречается от 4,3% до 24%, с частотой фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) 0,5% -12,9% от всех случаев. [14]

Тромбы, расположение которых ограничивается венами голени, редко связаны с развитием легочной эмболии. Тем не менее, большинство проксимальных ТГВ представляют расширение от венозной системы голени и находятся в группе повышенного риска для эмболизация. В настоящее время существует 2 подхода, применяемые для предотвращение летальных исходов. Первый подход предполагает раннее обнаружение субклинического венозного тромбоза путем скрининга пациентов из группы высокого риска с признаками и симптомами, указывающими на потенциальное развитие ТГВ и последующую антикоагулянтную терапию при обнаружении тромбоза. Второй же предполагает первичную фармакологическую и механическую профилактику. В последнее время был проведен ряд испытаний, определяющих роль и тип профилактики, используемой в популяции пациентов с переломом шейки бедра (табл. 2).

В 2000 году Совместная Испытательная Группа Профилактики Легочной Эмболии [58] опубликовала результаты рандомизированного контролируемого исследования включающего 13356 больных с переломом шейки бедра и изучения влияния аспирина по сравнению с плацебо на профилактику ТГВ. Авторы обнаружили, что аспирин значительно снижает частоту симптоматического ТГВ на 30% и ЛЭ на 43% по сравнению с плацебо. У пациентов, получавших профилактику аспирином была выше частота послеоперационного переливания крови, чем в контрольной группе, но смертность, вследствие эпизодов кровотечениия была похожа между группами. На основе этих данных, авторы пришли к выводу, что аспирин снижает риск ЛЭ и ТГВ по меньшей мере на одну треть в течение всего периода повышенных рисков и должен быть назначен пациентам с переломом шейки бедра.

Эннис [14] в серии 1000 последовательных переломов проксимального отдела бедра сравнивал эффективность профилактики аспирина с низкомолекулярным гепарином (эноксапарин). В аспириновой когорте было 3 случая ТГВ (2 дистальных и 1 проксимальный) и 1 случай фатальной ЛЭ. В эноксапариновой когорте было 2 случая проксимального ТГВ и ни одного случая ЛЭ. Было небольшое увеличение легких осложнений из-за кровотечений у пациентов, получающих низкомолекулярный гепарин (5,7% против 3,1%). Авторы полагают, что их данные,в сочетании с коротким периодом полураспада, предсказуемой фармакокинетикой и благоприятным профилем безопасности

эноксапарина, делают низкомолекулярный гепарин привлекательным фармакологическим методом профилактика ТГВ и ЛЭ для популяции с переломом шейки бедра.

В обзоре различных методов профилактики тромбозов после оперативного лечения перелома проксимального отдела бедра Хэндоллом и др. [24] составлены данные по 31 клиническому исследованию, включившим 2958 случаев. На основе объединенных данных, авторы доказали, что нефракционированный и низкогомолекулярный гепарин защищают от развития ТГВ нижних конечностей. Тем не менее, имелось достаточно доказательств для подтверждения защитного эффекта от развития ЛЭ. Механические методы профилактики обеспечивают существенную защиту от развития ТГВ и ЛЭ и уменьшают общую смертность, но соблюдение остается проблемой. Хотя различные методы эффективны в профилактике тромботических осложнений после операций по поводу перелома шейки бедра, пока нет еще достаточно данных в ортопедической литературе, чтобы составить единый протокол.

Турпи и др. [68] провели мета-анализ 4 многоцентровых рандомизированных испытаний, которые сравнивали фондапаринукс (ингибитор Ха-фактор) с эноксапарином в 7344 случаях переломов проксимального отдела бедра. Авторы обнаружили, что применение фундапаринукса значительно сократили частоту венозной тромбоэмболии на 11-й послеоперационной день (6,8%) по сравнению с эноксапарином (13,7%). Основные случаи кровотечений произошли с более высокой частотой в группе фондапаринукса; однако частота клинических важных кровотечений (которые привели к смерти или повторной операции) не имела различий между группами. Основываясь на этих данных, авторы решили, что фондапаринукс показал большую пользу, чем эноксапарин, что привело к общему снижению риска венозной тромбоэмболии больше чем на 50%.

В двойном слепом многоцелевом исследовании 656 пациентов с травмой шейки бедра Эриксон и Лассен [15] оценили преимущество расширения тромбопрофилактики до 1 месяца после операции. Расширение фондапаринуксовой профилактика более стандартных 6-8 дней лечение снижает частоту развития венозной тромбоэмболии по сравнению с плацебо с 35% до 1,4%. Несмотря на то, имелась тенденция к более высокой частоте кровотечений в группе фондапаринукса, но различия между группами во встречаемости клинически значимыми кровотечениями не было. Авторы пришли к выводу, что расширение профилактики тромбозов в течение 3 недель после операции перелома бедра снижается риск венозной тромбоэмболии до 96%, а также хорошо переносится.

В настоящее время, остается отсутствие консенсуса по отношению к оптимальному протоколу профилактики тромбоэмболии, с литературой, поддерживающей ряд различных вариантов. В нашем учреждении, для пациентов, не имеющих противопоказаний, мы предоставляем как фармакологическую с низкомолекулярным гепарином, так и механическую профилактику ТГВ.

Анальгетическая терапия

Эффективный контроль боли у пожилых пациентов с переломом шейки бедра является более сложным, чем в младших возрастных группах. факторы, которые обуславливают эти сложности, включают нарушение сознания, сопутствующие соматические заболевания, лекарственные взаимодействия и проблемы с соответствующим дозированием. Снижение функции почек приводит к замедленному метаболизму и экскреции, может привести к более высокому уровню пиковой дозы и более длительной продолжительности действия. Повышенный терапевтический обезболивающий уровень может привести к послеоперационному делирию и угнетению дыхания. Из-за этих потенциальных осложнений, нередко пациенты пожилого и старческого возраста с перелом проксимального отдела бедра в послеоперационном периоде остаются недостаточно обезболены, что в значительной степени снижает их способность к активизации. Оценка послеоперационной боли может быть затруднена у необщительных пациентов или со спутанным сознанием. Невербальные сигналы, включающие беспокойство, возбуждение, быстрое мигание, мимика, и физиологические изменения, тахикардия или повышение артериального давления, могут быть использованы для выявления значительного дискомфорта.

В обезболивающей послеоперационной терапии у гериатрических больных с переломом шейки бедра, важно провести оценку базисной болевой линии. Это должно включать в себя историю боли, в том числе использование наркотических препаратов в анамнезе, оценка психического состояния и определения степени участия семьи в уходе за пациентом. Выбор одного индикатора интенсивности боли (Болевая шкала Мосби и Болевая Анкета Макгилла) для многократного использования в течение курса лечения облегчает дальнейшую оценку уровня послеоперационной боли и позволяет корректировать дозу для адекватной анальгезии.

Хоргас и Тсай [27] оценили назначения и дозирование обезболивающих препаратов для 339 пожилых пациентов, с когнитивными нарушениями, находящихся в домах престарелых. Авторы обнаружили, что пожилым пациентам с когнитивными нарушениями требовалось значительно меньше обезболивающих препаратов, чем их сохранным сверстникам. Эти данные освещают трудности, связанные с оценкой болевого синдрома и адекватной анальгезией в отношении популяции этих пациентов.

Аналогичные выводы были сделаны в обзоре 184 пожилых пациентов с переломом шейки бедра Адинским и др. [1] Авторы показали, что пациенты в послеоперационном периоде со снижение когнитивного уровня или бредом получали 53% и 34%, соответственно, от количества опиоидных анальгетиков, вводимого когнитивно интактным пациентам. Авторы заключили, что контроль боли в пожилом населении с переломом шейки бедра часто не оптимален и принятие стандартизированной схемы для адекватного обезболивания после операции может помочь в снижении степени этой проблемы.

Моррисон и др. [48] оценили влияние послеоперационной боли на ранний и шестимесячный исходы в 411 случаях. Авторы обнаружили, что у пациентов с более сильным болевым синдромом в покое, было значительно дольше пребывание в больнице и короче сессия физической нагрузки. Кроме того, эти пациенты значительно реже переводились на амбулаторное лечение на 3-й день после операции и имели более низкие баллы передвижения на 6-месячный период наблюдения. Авторы пришли к выводу, что снижение боли, в свою очередь, уменьшает продолжительность пребывания в стационаре, ускоряет функциональное восстановление, и улучшает долгосрочные функциональные результаты.

фосс и др. [16] исследовали влияние послеоперационного эпидурального обезболивания в рандомизированном исследовании 60 гериатрической больных с переломом шейки бедра. Авторы сравнили 4-х дневную непрерывную послеоперационную эпидуральную инфузию бупивакаина с морфином с плацебо. Эпидуральная анестезия превосходила по возможностям болевого контроля в послеоперационном периоде и во время физической нагрузки по сравнению с контрольной группой. Тем не менее, несмотря на улучшение в обезболивании, баллы в отношении физического восстановления не отличались между группами. Основываясь на этих выводах, авторы пришли к заключению, что использование эпидуральной анестезии обеспечивает значительное улучшение по сравнению со стандартными методами анальгезии по отношению к послеоперационной боли, но не влияет не результаты реабилитации.

Обеспечение надлежащей обезболивающей терапии пожилым и старым пациентам с переломом шейки бедра остается трудной задачей. Когда это возможно, мы рекомендуем участие специалиста, приспосабливающего тип обезболивания и дозы. Оценка уровня болевого синдрома с помощью стандартизированного индикатора интенсивности боли поможет избежать привыкание к обезболивающим препаратам, при этом облегчить послеоперационную реабилитацию.

Антибиотикотерапия

Применение антибиотикопрофилактики в операционном периоде стало обычной практикой для большинства пациентов с переломом бедра в попытке уменьшить частоту послеоперационных инфекционных осложнений и связанной с ними смертностью. [4, 43] Два недавних метаанализа оценили использование антибиотиков у хирургических больных с переломом шейки бедра. Саутуэлл-Кили и др. [67] включили данные из 15 рандомизированных контролируемых исследований и обнаружили, что антибиотикопрофилактика значительно сократила частоту раневой инфекции по сравнению с плацебо. Авторы сообщили, что 1 доза интраоперационно внутривенного антибиотика давала равную эффективность схеме нескольких доз. Похожие результаты были получены и Гиллеспи и Валенкэмпом [21] в их метаанализе 22 исследований, включившем 8307 пациентов. Авторы обнаружили, что одна профилактическая доза значительно снижает частоту встречаемости поверхностной и глубокой раневой инфекции, инфекции мочевыводящих и дыхательных путей. Профилактика несколькими дозами имела подобный эффект на частоту глубокой раневой инфекции, но значительного влияния на инфекции мочевыводящих и дыхательных путей отмечено не было.

В литературе поддерживается предоставление антибиотикопрофилактики для всех пациентов, перенесших операцию по поводу перелома проксимального отдела бедра. В нашем учреждении, пациент получает 2 грамма цефазолина интраоперационно и далее 1,0 грамм 3 раза в день оперции и 2 дня после.

Пищевые добавки.

На момент госпитализации, пожилые пациенты с переломом шейки бедра часто клинически истощены. [3,13] Последние исследования показали, что в данной популяции больных более высокая частота белковой энергетической недостаточности, которая может способствовать развитию послеоперационных осложнений, более длительному заживлению, раневой нфекции и смертности. [13, 17, 25, 31, 56] Использование пищевых добавок для пациентов с переломом шейки бедра во время их пребывания в стационаре показало некоторую тенденцию в снижении осложнений и улучшении результатов в послеоперационном периоде. В рандомизированном контролируемом исследовании, включившем 80 пациентов, Энерот и др. [13] обнаружили, что пациенты, которые получали пищевые добавки, имели ниже частоту осложнений и снижение уровня смертности по сравнению с теми, кто получал обычную больничную диету.

Хотя требуются дальнейшие исследования, чтобы доказать, что пищевые добавки помогают противостоять белковой недостаточности и могут улучшить общие результаты лечения в данной группе пациентов.

Развитие пролежней, связанных с иммобилизацией, может быть тяжелым болезненным осложнением в послеоперационном периоде. В дополнение к бдительному уходу с частыми поворотами, внимательному визуальному осмотру и местного лечения, Дуодерм утверждает, что новые специальные матрасы могут ограничить частоту появления пролежней. Хофман и др. [26] показали в проспективном рандомизированном исследовании, что пациенты с переломом шейки бедра размещенные на матрасах с функцией убывающего давлениея (comfortex Decube матрас), имели значительно более низкий уровень развития пролежней (24% против 68%) по сравнению с пациентами, размещенными на стандартных больничных матрасах. Кроме того, у пациентов, у которых все же появились пролежни, несмотря на специальные матрасы, язвы были значительно менее тяжелыми по сравнению с теми, кто находился на больничных матрасах. В подобном сравнительном исследовании вязкоупругого редукционного пенного матраса со стандартным больничным матрасом Гунинберг и др. [22] обнаружили, что трофические язвы, которые развивались у пациентов на стандартном матрасе, были более серьезными, чем у пациентов на специальном матрасе.

В заключении, стоит отметить, что использование специальных матрасов с убывающим давлением может быть полезным дополнением в лечение гериатрических больных с переломом шейки бедра, подвижность которых ограничена особенно в дои раннем операционном периоде.

Междисциплинарный подход

Американская ассоциация хирургов-ортопедов «целевая группа по Оказанинию Помощи Ортопедическому Пациенту Пожилого возраста» рекомендует совместный междисциплинарный подход к пожилому пациенту с травмой. Этот подход включает участие хирурга-ортопеда, гериатра, среднего медицинского персонала, терапевта, фармацевта, диетолога, анестезиолога.

Видан и др. [70] оценили влияние раннего междисциплинарного вмешательства от продолжительности пребывания, заболеваемости, смертности и функции в 319 случаях перелома шейки бедра у больных старше 65 лет. Авторы обнаружили, что у пациентов с организацией междисциплинарного подхода был ниже уровень смертности (0,6% против 5,8% в обычной группе ухода), ниже частота осложнений (45,2% против 61,7%) и короче длительность пребывание в стационаре (16 против 18 дней). В первой группе больше пациентов достигли функционального восстановления через 3 месяца, чем во второй. Основываясь на этих выводах, авторы заключили, что междисциплинарная помощь в лечении больных пожилого и старческого возраста с переломом шейки бедра может значительно снизить количество осложнений и уровень смертности.

Реабилитация

Общая цель реабилитации для пожилого пациента с переломом бедра является быстрый возврат к мобильности и повседневной жизни. В нашем учреждении структуирован определенный протокол лечения и ведения таких пациентов.

Первоначально терапевт оценивает общее состояние, назначая необходимую дополнительную диагностику и терапию для стабилизации. Пациенту подробно объясняется объем травмы и необходимое лечение. Если операцию необходимо отложить, пациенты активизируютя в соответствии с их возможностями. Пациенты с переломом проксимального отдела бедра, как правило, добровольно ограничивают осевую нагрузку на травмированную конечность. При оценке 60 пожилых пациентов с переломом шейки бедра, Коваль и др. [33] показали, что через 1 неделю после операции, пациенты нагружали прооперированную конечность примерно на 51% от их нормы и до 87% к 12-й неделе. В день операции, как только пациенты начинают контролировать нижнюю половину тела, происходит активизация под контролем методиста возле кровати непосредственно в отделении интенсивной терапии. На 1-й день после операции, цель пациента является передвижение на 5 метров с умеренной помощью (то есть передвижение в пределах палаты). Расстояние увеличивается до 10 метров с минимальной помощью на 2-й день после операции. На 3-й день после операции, цель пациента – это самостоятельная ходьба по коридору отделения. На 4-й день происходит дальнейшее увеличение расстояния с добавлением ходьбы по лестнице.

Послеоперационный уход за пожилыми пациентами с переломом шейки бедра особенно важен в дальнейшей повседневной подготовке домашней обстановки, а также обеспечение безопасного перехода к независимости.

Усилия должны быть скоординированы между пациентом, семьей пациента и социальным работником. Амбулаторное наблюдение, сеть социальной поддержки и

финансовые ресурсы диктуют исполнение надлежащего лечения. После выписки домой пациент должен получать необходимую терапию и амбулаторное наблюдение хирургомортопедом или же передан в стационарный реабилитационный центр. Другим вариантом является направление в дневной стационар, где пациент активно проводит полный день, но в ночное время возвращается домой.

Резюме

Пожилой пациент с переломом шейки бедра требует определенный алгоритм лечения для успешного исхода. Вместе с ростом пожилого населения неуклонно растет заболеваемость переломов шейки бедра. На основе оценки фактических данных стало возможно решение сложных вопросов лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломом шейки бедра и сделать необходимый выбор из всех возможных вариантов.

Список литературы

1. Adunsky A, Levy R, Mizrahi E, et al. exposure to opioid analgesia in cognitively impaired and delirious elderly hip fracture patients. Arch gerontol geriatr. 2002;35:245–251.

2. Anderson GH, Harper WM, Connolly CD, et al. Preoperative skin traction for fractures of the proximal femur. A randomised prospective trial. j bone joint Surg br. 1993;75:794–796.

3. Avenell A, Handoll HH. nutritional supplementation for hip fracture a ercare in older people. cochrane Database Syst Rev. 2005;2:cD001880.

4. Bodoky A, Ne U, Heberer M, et al. Antibiotic prophylaxis with two doses of cephalosporin in patients managed with internal xation for a fracture of the hip. j bone joint Surg Am. 1993;75:61–65.

5. Borgquist L, Ceder L, orngren KG. Function and social status 10 years a er hip fracture. Prospective follow-up of 103 patients. Acta orthop Scand. 1990;61:404–410.

6. Browner WS, Li J, Mangano DT. In-hospital and long-term mortality in male veterans following noncardiac surgery. e Study of Perioperative Ischemia Research group. jAMA. 1992;268:228–232.

7. Ceder L, orngren KG,Wallden B. Prognostic indicators and early home rehabilitation in elderly patients with hip fractures. clin orthop Relat Res. 1980;152:173–184.

8. Clagett GP, Anderson FA Jr, Geerts W, et al. Prevention of venous thromboembolism. chest. 1998;114(Suppl 5):531S– 560S.

9. Covert CR, Fox GS. Anaesthesia for hip surgery in the elderly. can j Anaesth. 1989;36(3 Pt 1):311–319.

10. Dorotka R, Schoechtner H, Buchinger W. e in uence of immediate surgical treatment of proximal femoral fractures on mortality and quality of life. operation within six hours of the fracture versus later than six hours. j bone joint Surg br. 2003;85:1107–1113.

11. Doruk H, Mas MR, Yildiz C, et al. e e ect of the timing of hip fracture surgery on the activity of daily living and mortality in elderly. Arch gerontol geriatr. 2004;39:179–185.

12. Eiskjaer S, Ostgard SE. Risk factors in uencing mortality a er bipolar hemiarthroplasty in the treatment of fracture of the femoral neck. clin orthop Relat Res. 1991;270:295–300.

13.Eneroth M, Olsson UB, orngren KG. nutritional supplementation decreases hip fracture-related complications. clin orthop Relat Res. 2006;451:212–217.

14. Ennis RS. Postoperative deep vein thrombosis prophylaxis:a retrospective analysis in 1000 consecutive hip fracture patients treated in a community hospital setting. j South orthop Assoc. 2003;12:10–17.

15. Eriksson BI, Lassen MR. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux a er hip fracture surgery: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med. 2003;163:1337–1342.

16.Foss NB, Kristensen MT, Kristensen BB, et al. e ect of postoperative epidural analgesia on rehabilitation and pain a er hip fracture surgery: a randomized, double-blind, placebo- controlled trial. Anesthesiology. 2005;102:1197–1204.

17. Galvard H, Elmstahl S, Elmstahl B, et al. Di erences in body composition between female geriatric hip fracture patients and healthy controls: body fat is more important as explanatory factor for the fracture than body weight and lean body mass. Aging (Milano). 1996;8: 282–286.

18. Gdalevich M, Cohen D, Yosef D, et al. Morbidity and mortality a er hip fracture:the impact of operative delay. Arch orthop trauma Surg. 2004; 124:334–340.

19. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous thromboembolism. chest. 2001;119(Suppl 1):132S–175S.

20. Gilbert TB, Hawkes WG, Hebel JR, et al. Spinal anesthesia versus general anesthesia for hip fracture repair: a longitudinal observation of 741 elderly patients during 2-year follow-up. Am j orthop. 2000;29: 25–35.

21. Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. cochrane Database Syst Rev. 2001;1:cD000244.

22. Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, et al. e ect of visco- elastic foam mattresses on the development of pressure ulcers in patients with hip fractures. j wound care. 2000;9:455–460.

23. Hamlet WP, Lieberman JR, Freedman EL, et al. In uence of health status and the timing of surgery on mortality in hip fracture patients. Am j orthop. 1997;26:621–627.

24. HandollHH,FarrarMJ,McBirnieJ,etal.heparin,lowmolecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. cochrane Database Syst Rev. 2002;4:cD000305.

25. Hanger HC, Smart EJ, Merrilees MJ, et al. e prevalence of malnutrition in elderly hip fracture patients. n Z Med j. 1999;112:88–90.

26. Hofman A, Geelkerken RH, Wille J, et al. Pressure sores and pressuredecreasing mattresses: controlled clinical trial. lancet. 1994;343:568–571.

27. Horgas AL, Tsai PF. Analgesic drug prescription and use in cognitively impaired nursing home residents. nurs Res. 1998;47:235–242.

28. Jerre R, Doshe A, Karlsson J. Preoperative skin traction in patients with hip fractures is not useful. clin orthop Relat Res. 2000;378:169–173.

29. Kenzora JE, McCarthy RE, Lowell JD, et al. hip fracture mortality. Relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery, and complications. clin orthop Relat Res. 1984;186:45– 56.

30. Koval KJ, Aharono GB, Rosenberg AD, et al. Functional outcome a er hip fracture. e ect of general versus regional anesthesia. clin orthop Relat Res. 1998;348:37–41.

31. Koval KJ, Maurer SG, Su ET, et al. e e ects of nutritional status on outcome a er hip fracture. j orthop trauma. 1999;13:164– 169.

32. Koval KJ. Preoperative skin traction was not useful for hip fractures. j bone joint Surg Am. 2001;83:303.

33. Koval KJ, Sala DA, Kummer FJ, et al. Postoperative weight- bearing a er a fracture of the femoral neck or an intertrochanteric fracture. j bone joint Surg Am. 1998;80:352–356.

34. Koval KJ, Zuckerman JD. Hip fractures: I. overview and evaluation and treatment of femoral-neck fractures. j Am Acad orthop Surg. 1994;2:141–149.

35.Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Noveck H, et al. Medical complications and outcomes a er hip fracture repair. Arch Intern Med. 2002;162: 2053–2057.

36.Lichtblau S. treatment of hip fractures in the elderly—the decision process. Mt Sinai j Med. 2002;69:250–260.

37. Lieberman DV, Lieberman D. Proximal deep vein thrombosis a er hip fracture surgery in elderly patients despite thromboprophylaxis. Am j Phys Med Rehabil. 2002;81:745–750.

38. Lohr JM, Kerr TM, Lutter KS, et al. lower extremity calf thrombosis: to treat or not to treat? j Vasc Surg. 1991;14:618–623. 39. Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg B, et al. outcomes a er

displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of one hundred and six published reports. j bone joint Surg Am. 1994;76:15–25.

40. Lyons AR. clinical outcomes and treatment of hip fractures. Am j Med. 1997;103:51S–63S; discussion S-4S.

41. Magaziner J, Simonsick EM, Kashner TM, et al. Predictors of functional recovery one year following hospital discharge for hip fracture: a prospective study. j gerontol. 1990;45:M101–M107.

42. McGuire KJ, Bernstein J, Polsky D, et al. e 2004 Marshall urist award: delays until surgery a er hip fracture increases mortality. clin orthop Relat Res. 2004;428:294–301.

43. McQueen MM, LittleJohn MA, Miles RS, et al. Antibiotic prophylaxis in proximal femoral fracture. Injury. 1990;21:104– 106.

44. Melton LJ 3rd, amer M, Ray NF, et al. Fractures attributable to osteoporosis: report from the national osteoporosis Foundation. j bone Miner Res. 1997;12:16–23.

45. Michel JP, Klopfenstein C, Ho meyer P, et al. hip fracture surgery:isthepre-operativeAmericanSocietyofAnesthesiologists (ASA) score a predictor of functional outcome? Aging clin exp Res. 2002;14:389–394.

46. Moran CG,Wenn RT, Sikand M, et al. early mortality a er hip fracture: is delay before surgery important? j bone joint Surg Am. 2005;87:483–489.

47. Morris AH, Zuckerman JD. national consensus conference on improving the continuum of care for patients with hip fracture. j bone joint Surg Am. 2002;84:670–674.

48. Morrison RS, Magaziner J, McLaughlin MA, et al. e impact of postoperative pain on outcomes following hip fracture. Pain. 2003;103:303–311.

49. Mullen JO, Mullen NL. hip fracture mortality. A prospective, multifactorial study to predict and minimize death risk. clin orthop Relat Res. 1992;280:214–222.

50. Needo M, Radford P, Langsta R. Preoperative traction for hip fractures in the elderly: a clinical trial. Injury. 1993;24:317– 318.

51. Nettleman MD, Alsip J, Schrader M, et al. Predictors of mortality a er acute hip fracture. j gen Intern Med. 1996;11:765–767.


52. Ooi LH, Wong TH, Toh CL, et al. hip fractures in nonagenarians — a study on operative and non-operative management. Injury. 2005;36:142–147.


53. OroszGM, Magaziner J, Hannan EL, et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes. jAMA. 2004;291:1738–1743.


54. Parker MJ, Handoll HH, Gri ths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. cochrane Database Syst Rev. 2004;4:cD000521.


55. Parkinson SK, Mueller JB, Little WL, et al. extent of blockade with various approaches to the lumbar plexus. Anesth Analg. 1989;68:243–248.

56. Patterson BM, Cornell CN, Carbone B, et al. Protein depletion and metabolic stress in elderly patients who have a fracture of the hip. j bone joint Surg Am. 1992;74:251–260.

57. Poor G, Atkinson EJ, O’Fallon WM, et al. Determinants of reduced survival following hip fractures in men. clin orthop Relat Res. 1995;319:260–265.

58. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary embolism Prevention (PeP) trial. lancet. 2000; 355:1295–1302.

59. Richmond J, Aharono GB, Zuckerman JD, et al. Mortality risk a er hip fracture. j orthop trauma. 2003;17:53–56.

60. Rosen JE, Chen FS, Hiebert R, et al. e cacy of preoperative skin traction in hip fracture patients: a prospective, randomized study. j orthop trauma. 2001;15:81–85.

61. Schneider EL, Guralnik JM. e aging of America. Impact on health care costs. jAMA. 1990;263:2335–2340.

62. Sexson SB, Lehner JT. Factors a ecting hip fracture mortality. j orthop trauma. 1987;1:298–305.

63. Shabat S, Heller E, Mann G, et al. economic consequences of operative delay for hip fractures in a non-pro t institution. orthopedics. 2003;26: 1197–1199; discussion 9.

64. Sherk HH, Snape WJ, Loprete FL. Internal xation versus nontreatment of hip fractures in senile patients. clin orthop Relat Res. 1979;141:196–198.

65.Siegmeth AW, Gurusamy K, Parker MJ. Delay to surgery prolongs hospital stay in patients with fractures of the proximal femur. j bone joint Surg br. 2005;87:1123–1126.


66. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. nejn. 1999;340: 937–944.


67.Southwell-Keely JP, Russo RR, March L, et al. Antibiotic prophylaxis in hip fracture surgery: a metaanalysis. clin orthop Relat Res. 2004;419:179–184.

68. Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, et al. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med. 2002;162:1833–1840.

69. Urwin SC, Parker MJ, Gri ths R. general versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta-analysis of randomized trials. br j Anaesth. 2000;84:450–455.

70. Vidan M, Serra JA, Moreno C, et al. e cacy of a comprehensive geriatric intervention in older patients hospitalized for hip fracture: a randomized, controlled trial. j Am geriatr Soc. 2005;53:1476–1482.

71. Zuckerman JD. hip fracture. n engl j Med. 1996;334:1519– 1525.

72. Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, et al. Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. j bone joint Surg Am. 1995;77:1551–1556.

Информация об авторах:


Кавалерский Геннадий Михайлович – ГБОУВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, профессор, д. м. н., заведующий ка- федрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, e-mail: [email protected]

Ченский Анатолий Дмитриевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. Доктор медицинских наук, профессор

Прохорова Марина Юрьевна – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, аспирант

 

THE RISKS OF SURGERY IN PATIENTS WITH A FRACTURE OF THE PROXIMAL FEMUR IN MIDDLE AND OLD AG

G. M. KAVALERSKIY, A. D. CHENSKIY, M. YU. PROKHOROVA

Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Information about the authors:

Gennadiy Kavalerskiy – I.M. Sechenov First Moscow State Medical university, MD, professor, head of department of trauma, orthopedics and Disaster Surgery

Chensky A. – I.M.Sechenov First Moscow State Medical university. e Department of traumatology, orthopedics and Disaster Surgery. Doctor of Medical Sciences, Professor

Prohorova Marina Jurievna – I.M.Sechenov First Moscow State Medical university. e Department of traumatology, orthopedics and Disaster Surgery

geriatric hip fracture management requires a specialized treatment algorithm secondary to the complex medical and social needs of this patient demographic. e overall goal of the treatment is early mobilization, in an e ort to prevent the complications associated with prolonged recumbency and to return the patient to functional activity. ere is near-universal agreement among orthopedic surgeons that fractures about the hip require operative xation, but surgical management in this patient population brings with it a set of issues that require important consideration. e current article reviews the perioperative considerations associated with geriatric hip fractures and takes an evidence-based look at the complex issues involved in managing these patients.

Key words: evidence based medicine, geriatric, hip fracture, trauma.


Профилактика травматизма у пожилых

Бытовые травмы составляют 46% всех травм и являются чаще всего следствием падений. Предотвращение падений пожилых людей чрезвычайно важно. Если в молодом возрасте дело часто ограничивается ушибами или ссадинами, то пожилые люди получают во время падения серьёзные травмы и переломы, которые могут «перевернуть» всю жизнь, привести к инвалидности, обездвиженности и преждевременной, часто мучительной смерти. Травмы при падении могут быть самыми разнообразными. Самые опасные, влекущие за собой различные осложнения, — черепно-мозговые травмы, переломы шейки бедра, вывихи суставов, травмы позвоночника, ранение мягких тканей.

Факторы, способствующие падениям, могут быть самыми разнообразными. Пожилым людям нужно их учитывать и использовать все средства, чтобы избегать падения.

Вот перечень состояний, при которых в пожилом и старческом возрасте необходимо максимально соблюдать осторожность, не выходить на улицу в одиночку в гололёд, сумерки, туман или снег:

• нарушения равновесия и походки;
• головокружение;
• случаи нарушения сознания;
• нарушения зрения;
• случаи кратковременной потери сознания.

СОВЕТЫ ПО БЕЗОПАСНОЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ И БЫТА ДЛЯ ПОЖИЛЫХ

1. Не поднимайте тяжелые вещи, не напрягайте спину; не носите предметы тяжелее 2 кг, несите груз перед собой, прижав к телу.
2. При ходьбе, особенно на улице, пользуйтесь тростью или ходунками. Приобретите специальные защитные щитки, предохраняющие шейку бедра от перелома. Они вкладываются в трусы и не мешают при ходьбе.
3. Не делайте резких движений, от которых может закружиться голова или произойти смещение позвонков; сидя на стуле или в кресле, никогда не наклоняйтесь в сторону, чтобы достать с пола предмет. Если хотите поднять его, не наклоняйтесь, присядьте с ровной спиной и возьмите предмет. Если у вас уже был перелом шейки бедра, используйте другой безопасный способ, — обопритесь рукой о стол или другую устойчивую опору, стойте на неоперированной ноге, сгибайте туловище и одновременно поднимайте оперированную ногу назад, а свободной рукой достаньте предмет.
4. Не пользуйтесь высокой кроватью, (рекомендуемая ее высота – 60 см). При пробуждении не вставайте с постели слишком резко – адекватный кровоток в сосудах вашего головного мозга устанавливается не сразу и может закружиться голова. Ваш позвоночник в течение 15 мин после пробуждения тоже очень уязвим. Сначала медленно примите вертикальное положение в постели, опираясь
5. на руки за спиной, ноги слегка согните и скрестите, затем одновременно поверните таз и ноги к краю кровати, свесьте ноги и медленно встаньте с постели.
6. Не вставайте резко с кресла или стула. Избегайте глубоких, слишком мягких или низких кресел. Самые подходящие из них для вас – те, у которых регулируются высота сидения и наклон спинки и есть подлокотники. Вставайте, опираясь обеими руками о спинку кресла или стула.
7. Для мытья в ванне используйте навесное сиденье, специальный резиновый коврик на «присосках». Держитесь рукой за поручень на стене над ванной и когда обе ноги будут в ванной садитесь на подвесное сиденье. Таким же образом выходите из ванны.
8. Если вы хотите принять ванну лёжа, помните о том, что нужно вначале наполнить ванну водой нужной температуры (35 – 36˚С, более тёплой воды избегайте), и только потом входить в неё. Не направляйте струю горячей воды на голову.
9. Нарастите унитаз до удобной для вас высоты. Держитесь в туалете за вмонтированные в стены поручни.
10. Снимайте ботинки и туфли с помощью обувной доски с У-образным выпилом. Используйте  домашнюю обувь хорошо подобранную по ноге, с подошвой, не скользящей по полу, с низким каблуком, мягким задником.
11. Не загромождайте в комнате проходы, уберите провода, ковры, коврики, обувь, сумки, лишние предметы.
12. Не доставайте самостоятельно предметы, находящиеся на высоте, с верхних полок и антресолей; не используйте при этом стремянки, стулья.
13. Будьте внимательны при приёме гипотензивных и других препаратов, которые меняют сердечно-сосудистые и двигательные реакции.
14. Ни в коем случае не принимайте алкоголь, не курите.
15. Своевременно посещайте окулиста и оториноларинголога.
16. Занимайтесь гимнастикой для увеличения силы ножных мышц, для развития равновесия.

Помните о том, что половину падений, которые происходят с пожилыми людьми, можно предотвратить!

 

 

Врач-травматолог Дудкевич И.С.

Версия для печати | Официальный портал государственных органов Псковской области

В Международный день пожилого человека, 1 октября, завершился марафон по скандинавской ходьбе среди пожилых людей «Шагаем к долголетию». В течение месяца подопечные 11 домов престарелых в шести регионах страны (Московская, Ярославская, Тверская, Тульская, Ленинградская и Псковская области) соревновались в количестве пройденных шагов в борьбе за главный приз — оборудованную спортивную площадку.

Победителем стала команда «220 Вольт» из Ржевского дома-интерната для престарелых и инвалидов (Тверская область). Во время церемонии поздравления команды-победителя участники получат подарки и выберут место для установки спортивной площадки для ходьбы по беговой дорожке с перилами, игры в волейбол, метания колец и занятий на турнике (в том числе, для подопечных в инвалидных креслах).

Лидер ржевской команды, Юрий Смирнов в среднем проходил около 35 тысяч шагов в день. В общей сложности все команды — 138 участников — прошли 48 555 313 шагов, что сравнимо с расстоянием от Калининграда до Владивостока и обратно. Каждый участник в среднемпреодолел за этот месяц дистанцию, равную расстоянию от Москвы до Владимира.

Марафон был организован благотворительным фондом «Старость в радость» при поддержке главного гериатра Минздрава Ольги Ткачевой и ООО «Джонсон & Джонсон». Все участники получили персональные фитнес-трекеры для подсчёта шагов, специальную ортопедическую обувь и оборудование для ходьбы. С командами занимались профессиональные инструкторы по скандинавской ходьбе.

Скандинавская ходьба -отличная профилактика множества возрастных заболеваний, в особенности, переломов шейки бедра — одного из самых распространенных переломов у пожилых людей, лишающего их самостоятельности и часто ведущего к летальному исходу. По примерным оценкам, в России количество переломов проксимального отдела бедра достигает 125 тысяч случаев в год.

«Финальной датой нашего проекта стало 1 октября, международный День пожилого человека. Для нас, фонда, занимающегося проблематикой пожилых людей в России, этот день-повод еще раз рассказать широкой аудитории о нуждах одиноких пожилых людей в России, — отметила директор фонда „Старость в радость“ Елизавета Олексина. — Людям пожилого возраста особенно необходима медицинская помощь и простые, но действенные методы профилактики. Падения и, как следствие, переломы очень распространенная проблема у старшего поколения. Именно поэтому мы начали проект по скандинавской ходьбе — это способ профилактики переломов и борьбы с остеопорозом»

Остеопороз поражает костные ткани, делая кости ломкими и уязвимыми даже к минимальным травмам. «Поэтому даже падение с высоты собственного роста — серьезный риск для людей зрелого возраста: такая травма способна вызвать один из самых опасных переломов — перелом шейки бедра. И таким пациентам необходима хирургическая помощь в первые 48 часов после травмы — чтобы предотвратить инвалидизацию и смертельный исход. Но не менее важна и профилактикападений — подвижный образ жизни», -пояснила главный гериатр Минздрава Ольга Ткачева.

Один из участников соревнования, 68-летний Юрий Андрусов (команда Ржевского дома престарелых), и сам столкнулся с этой серьезной травмой. Из-за аварии он получил перелом шейки бедра и 3,5 месяца провел в постели. Но не переставал заниматься, а как только сняли гипс — сразу принялся ходить на костылях. Во время марафона по скандинавской ходьбе он совершал около 21 тысяч шагов в день.

Самым пожилым участникам соревнований по скандинавской ходьбе за 90 лет: Луизе Гареевне Сиидуллиной из Клинского дома престарелых 94 года, при этом в день она совершала около 6 тысяч шагов, а ветерану ВОВ Владимиру Арсентьевичу Голубеву из дома престарелых в Климовске, 92 года, при этом ежедневно он проходил не менее 3300 шагов.

В командном зачете учитывались отличия команд по демографическим характеристикам (возраст участников и наличие физических ограничений). Каждую неделю все участники марафона встречались с врачами для медицинского осмотра. Легкая, но регулярная физическая нагрузка улучшила показатели здоровья у подопечных домов престарелых. К примеру, у большинства участников нормализовались давление и частота сердечных сокращений, а такжеувеличилась скорость ходьбы и улучшилось равновесие. Сами участники отметили уменьшение боли и повышение настроения.

«Мы поражены превосходными результатами, которые показали участники проекта „Шагаем к долголетию“. И очень рады, что они на собственном опыте убедились, как важна физическая нагрузка для здоровья. Очень надеемся, что подопечные фонда получили хороший стимул продолжать занятия скандинавской ходьбой или другими видами физической активности», — отметила Юлия Маркова, управляющий директор подразделения изделий медицинского назначения и оборудования ООО «Джонсон & Джонсон».

Подробнее о проекте «Шагаем к долголетию»: https://dolgoletie.starikam.org

Травмы в пожилом возрасте. Учимся жить аккуратно!

В этой статье мы поговорим о травмах у пожилых людей.

Улучшение экономических условий и качества жизни в нашей стране привело к увеличению продолжительности жизни населения, средняя продолжительность жизни за последние десятилетия увеличилась почти на 20 лет. Сейчас среди россиян велика доля людей, “переваливших” за 80 летний рубеж. При этом, травма стоит на пятом месте как причина смерти людей в пожилом возрасте. Количество переломов среди людей старше 65 лет непропорционально высоко и более чем в 2 раза выше чем среди населения в целом. Неуклонное старение населения делает травмы серьезнейшим фактором риска утраты самообслуживания и смерти. Но хотя и очевидно, что заболеваемость и смертность от серьезных травм в гериатрической практике чрезвычайно высока, все-таки, при надлежащем уходе, подавляющее число пожилых людей, перенесших травму способны сохранять свою повседневную активность и после лечения вернуться к прежнему уровню жизни.

Среди травм, получаемых пожилыми людьми первые места уверенно занимают переломы ключиц, переломы кистей рук, но наиболее серьезные и опасные ситуации, связаны с перелом шейки бедра. Увы, но часто перелом шейки бедра происходит при самых незначительных падениях, что связано с частым развитием остеопороза в преклонном возрасте. Кроме остеопороза, к патологическим переломам могут приводить и другие факторы. Так, возможно развитие перелома шейки бедра у людей с различными нарушениями обмена веществ: гипергомоцистеинемией, болезнью Педжета, остеомаляцией и др. Определенный вклад вносит курение, также приводящее к остеопорозу. И конечно, не следует забывать о доброкачественных и злокачественных опухолях и их метастазах, являющихся причиной патологических переломов.

При переломах шейки бедра ситуация может развиваться неожиданно и лавинообразно. Пациент испытывает внезапную боль в конечности, не может устоять на ногах. Больная нога при этом часто укорочена и неестественно повернута кнаружи относительно здоровой.

В современных условиях для лечения перелома шейки бедра часто используют протезирование тазобедренных суставов. Но хирургическое лечение само по себе является сильнейшим стрессом для пожилого человека. Поэтому велика роль правильного ухода до и после операции, поскольку длительная неподвижность приводит к множеству неблагоприятных эффектов. Важно, как можно раньше, начать реабилитацию пациента и увеличить его физическую активность. При этом необходимо уделять внимание не только двигательной активности пожилого пациента, но и грамотно, профессионально заниматься профилактикой пролежней, тромбоза глубоких вен конечностей, пневмоний. Зачастую именно последствия длительной иммобилизации пациента становятся причиной смерти больных с переломом шейки бедра.

В этих условиях сиделка для больного должна обеспечить поддержку сустава выше и ниже места перелома для уменьшения боли и страдания больного при перемещении и поворотах. Это достигается использованием валиков, ортезов, специального положения пациента в ортопедической кровати (слишком мягкий матрац может приводить к деформации конечности, боли, увеличению сроков выздоровления и пролежням). Уход за лежачим больным требует специальных навыков, и, зачастую, в работе принимает участие целый коллектив. Так, необходима помощь нескольких человек для переворота и ухаживания за пожилым пациентом с переломом шейки бедра, что делает невозможным полноценным уход в домашних условиях. Следует помнить, что кокситные фиксирующие гипсовые повязки (гипсовый (может быть стекловолоконным) корсет, фиксирующий значительные участки тела, конечностей и используемый при травмах ног) чрезвычайно тяжелы и громоздки.

При профилактике перелома шейки бедра следует исходить из следующих моментов, что большинство переломов являются следствием падения, и среди пациентов высока встречаемость остеопороза. Профилактика падений заключается в надлежащем уходе и контроле за двигательной активностью пожилого человека, учете сопутствующих заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, последствия перенесенного инсульта или постуральная гипотензия. Профилактика остеопороза заключается в рациональном питании, приеме лекарств, нормализующих уровень кальция в организме пожилого человека.

Подводя итог необходимо сказать, что своевременная, квалифицированная помощь при переломе шейки бедра, профессиональная реабилитация, уход и профилактика травм, являются главными факторами восстановления повседневной активности и хорошего качества жизни пожилых людей. Однако, повседневный уход и тщательный контроль позволяют и вовсе избежать ситуаций, когда возникнет необходимость в умениях и навыках медицинского персонала, давайте научимся жить аккуратно, оберегая пожилых людей от травм и серьезных потрясений, по крайней мере, приложим к этому все силы.

Новая российская разработка в лечении перелома шейки бедра

Перелом шейки бедра – сложная и опасная для жизни травма. Особенно в пожилом возрасте. Почти всегда она служит признаком остеопороза – заболевания хрупких костей.  Ускорить выздоровление при такой травме и сократить число её осложнений позволит восстановление обмена веществ в костной ткани, укрепление костной системы в целом. Новая разработка российского учёного В. И. Струкова, более 60 лет своей жизни посвятившего лечению заболеваний скелета, легко справляется с подобной задачей.

 

Успех лечения перелома шейки бедра – восстановление процессов костеобразования

 

На сегодняшний день известны всего два способа лечения перелома шейки бедра. Более эффективный – хирургический. Он предполагает восстановление кости бедра с помощью имплантатов. Менее действенный – консервативный. Он применяется в тех случаях, когда оперативное лечение противопоказано по тем или иным показаниям. Ногу помещают в специальную шину, чтобы кость встала на место, а затем накладывают гипс.

Оба способа зачастую сопровождаются серьёзными осложнениями. После операции может образоваться ложный сустав, сместиться металлоконструкция, замедлиться сращивание костных отломков. Ограниченная подвижность при консервативном лечении нередко становится причиной различных остаточных деформаций бедренной кости, ограничения движений в тазобедренном и рядом расположенных суставах, усугубления остеопороза. В обоих случаях скорейшему возвращению к активной жизни препятствует исходно плохое качество костной ткани.

«Значительно снизить вероятность развития осложнений и ускорить возвращение пациента к полноценной жизни возможно, если своевременно активизировать восстановительные процессы в костной ткани и улучшить её качество. Это позволит увеличить объём и массу компактной и губчатой костной ткани, будет способствовать лучшей фиксации имплантата, скорейшему срастанию отломков кости, сокращению сроков вынужденного ограничения двигательной активности»,– убеждён профессор В. И. Струков.

 

Как работает разработка российского профессора на практике

 

Средства, которыми располагает современная медицина для укрепления костной ткани, к сожалению, малоэффективны и обладают большим количеством серьёзных побочных эффектов и противопоказаний. А потому В. И. Струков разработал и внедрил в практику группу остеопротекторов, позволяющих безопасно корректировать восстановительные процессы в костной ткани.

Одно из таких средств, которое учёный рекомендует применять при тяжёлых переломах у пожилых людей, – Остеомед Форте.Оно содержит натуральный компонент, увеличивающий количество костных клеток, в функции которых как раз и входит формирование новых участков костной ткани взамен повреждённых. Кроме того, в состав остеопротектора включены кальций, витамины D и В₆.

Как работает новое средство, опробовали специалисты Первой городской больницы им. Н. И. Пирогова (г. Севастополь). 98 пациентов с переломом шейки бедра получали остеопротектор по 2 таблетки 2 раза в день в течение двух месяцев. Часть из них была пролечена оперативным способом, другая – консервативно. Результаты сравнивались со сведениями из историй болезни пациентов с аналогичными травмами, не получавшими препарат. Выяснилось, что разработка российского учёного способна ускорить сращивание отломков кости на 15–20 дней! А это значит, что человек почти на 3 недели раньше сможет вернуться к обычной жизни и избежать осложнений, вызванных длительной неподвижностью.

Немаловажным является тот факт, что новое средство практически не имеет противопоказаний к применению. Это особенно важно в пожилом возрасте, когда накопившиеся болезни служат непреодолимым препятствием к применению различных лекарственных средств и методов лечения.

 

Тромбоэмболические осложнения у пожилых пациентов с переломами шейки бедра при различных методах анестезии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ АНЕСТЕЗИИ

THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN ELDERLY PATIENTS

WITH FEMUR NECK FRACTURES IN DIFFERENT METHODS OF ANESTHESIA

Власов С.В. Vlasov S.V.

Малев В.А. Malev V.A.

Власова И.В. Vlasova I.V.

Тлеубаева Н.В. Tleubaeva N.V.

Федеральное государственное Federal State Medical Prophylactic Institution

лечебно-профилактическое учреждение «Scientific Clinical Center of Miners’

«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Health Protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Доказано, что при переломах шейки бедренной кости у пожилых людей проведение различных видов остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава относятся к максимальному риску развития тромбо-эмболических осложнений. В отсутствие профилактики их частота достигает 70 %. У лиц старше 70 лет тромбоэмболические заболевания встречаются в 3-5 раз чаще, чем у людей среднего возраста. Нами проведено изучение частоты тромбоэмболических осложнений у больных старческого возраста с переломами шейки бедра в зависимости от периоперационного обезболивания. Возраст оперированных пациентов составлял не менее 65 лет (73,9 ± 5,6), самой пожилой пациентке было 87 лет. Анализировались 4 группы пациентов, сопоставимые по полу и возрасту, сформированные «слепым» методом, которые различались по методу анестезии и послеоперационной анальгезии. Сравнивались многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ, спинномозговая анестезия, интраоперационная эпидуральная анестезия и длительная эпидуральная анестезия в течение двух суток и более после операции. При сравнении уровней боли по визуально-аналоговой шкале в послеоперационном периоде получено достоверное снижение болевых ощущений в 2,5 раза у пациентов с длительным обезболиванием местными анестетиками через эпидуральный катетер. Это сопровождалось достоверным удлинением АЧТВ, снижением агрегационной активности тромбоцитов и концентрации РФМК.

В результате тромбоз глубоких вен развился в послеоперационном периоде после общей анестезии в 25 % случаев, спиномозговой анестезии — в 10,5 %, эпидуральной анестезии — в 33 %. Применение длительного эпиду-рального блока позволило избежать тромбоэмболических осложнений. Таким образом, адекватная анестезия и послеоперационная региональная анальгезия в комплексе с антитромботической профилактикой, включающей эластическую компрессию нижних конечностей, антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, позволяют снизить количество тромбоэмболи-ческих осложнений более чем в 2,5-3 раза у пациентов с максимальным риском их развития.

Ключевые слова: перелом шейки бедра, старческий возраст, тромбоэмболические осложнения, региональная анестезия.

It’s been demonstrated that in elderly people with femur neck fractures the performance of the different kinds of osteosynthesis and endoprosthesis is related to maximal risk of thromboembolic complications development. In absence of prophylaxis, their frequency reaches 70 %. In subjects aged more than 70 years thomboembolic diseases are 3-5 times more frequently compared to people of mean age.

We carried out the study of thromboembolic complications frequency in gerontic patients with femur neck fractures in terms of postoperative anesthesia. The age of the operated patients was at least 65 years (73,9 ± 5,6), the oldest patient was 87 years. 4 groups of patients who correlated according to age and sex were formed by blind method, and were different according to anesthesia method and postoperative analgesia. Multi-component general anesthesia with ALV, spinal anesthesia, intraoperative epidural anesthesia, and long lasting epidural anesthesia during 2 days and more after operation were compared.

During comparison of pain levels using visual analogue scale in the postoperative period, the actual 2.5 reduction of painful sensation occurred in patients with long-term anesthesia with local anesthetics though epidural catheter. It was accompanied by actual lengthening of activated parted thrombin clotting time, decreasing aggregative platelet activity, and concentration of soluble fibrin monomer complexes.

As result in postoperative period, deep venous thrombosis developed in 25 % of cases after general anesthesia, after spinal anesthesia — in 10,5 %, epidural anesthesia — 33 %. The administration of long epidural block allowed avoiding the thromboembolic complications.

Therefore, adequate anesthesia and postoperative regional analgesia in combination with antithrombotic prophylaxis, which includes elastic compression of lower extremities, anticoagulant and disaggregant therapy, allow more than 2,5-3 reduction of number of thromboembolic complications in patients at maximal risk of their development.

Key words: femur neck fracture, gerontic age, thromboembolic complications, regional anesthesia.

Увеличение продолжительности жизни населения, рост требований к качеству жизни пожилых людей ставят серьезные проблемы

эффективности и безопасности оперативного лечения переломов шейки бедренной кости. Такие пациенты обычно страдают многими

сопутствующими заболеваниями, требующими особого внимания и лечения. Сегодня доказано, что проведение различных видов осте-

№ 3 [сентябрь] 2007

осинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТБС) значительно снижает летальность данной категории больных [1].

Эти вмешательства, однако, могут сопровождаться обильной кро-вопотерей и создают риск развития тромботических осложнений, а тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из ведущих причин смертности [2, 3, 4, 5]. Травматические повреждения мягких тканей и сосудов, вынужденная длительная иммобилизация конечности и постельный режим на фоне сопутствующих заболеваний создают благоприятные условия для возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей.

Существенно, что с возрастом риск развития тромбоза значительно возрастает. У лиц старше 70 лет тромбоэмболические заболевания встречаются в 3-5 раз чаще, чем у людей среднего возраста [6, 7]. При эндопротезировании тазобедренного сустава в отсутствие профилактики частота развития ТГВ нижних конечностей после операции может достигать 45-70 %, при переломах бедра — 30-70 %, при множественной и сочетанной травме — 40-60 % [8]. Показано, что послеоперационный риск развития тромбоза глубоких вен с последующей эмболией связан с послеоперационной иммобилизацией [13].

Многие клиницисты недооценивают опасность тромбоэмболиче-ских осложнений, поскольку для послеоперационного ТГВ характерно бессимптомное течение. У половины хирургических больных ТЭЛА не диагностируется при жизни. В целом ряде случаев ТЭ-ЛА развивается после выписки из стационара при сохраняющихся предрасполагающих факторах. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболи-ческих осложнений. Вместе с тем, они являются одной из главных причин послеоперационной летальности (5 % после общехирургических вмешательств и 24 % после ортопедических). При вентиляци-онно-перфузионной сцинтиграфии легких признаки ТЭЛА обнаруживали у 3-28 % больных, перенесших

протезирование тазобедренного сустава [10].

Известно, что анестезия, являясь защитой от операционной агрессии, с другой стороны, сама по себе может выступать в роли фактора повреждения. При выборе анестезии необходимо оценить, что представляет больший риск: влияние препаратов общей анестезии и отрицательные эффекты ИВЛ на патологически измененные функции органов или вызываемый центральным блоком парез сосудистого русла, на фоне которого происходят кро-вопотеря и эмболические осложнения. Некупированный операционный стресс в послеоперационном периоде приводит к энергетическому дисбалансу и функциональным нарушениям иммунной системы и эндотелия [11].

В нормальных условиях эндо-телиальные клетки (ЭК) поддерживают тромборезистентность поверхности сосудистой стенки. Эта функция обеспечивается выработкой различных антикоагулянтов (гепариноподобные протеинглика-ны и тромбомодулинзависимый белок С), антитромбоцитарных (про-стациклин и оксид азота, которые подавляют агрегацию тромбоцитов) и фибринолитических (плаз-миногенные активаторы тканевого и урокиназного типа) соединений [12]. Эндотелиальные клетки являются главным источником образования плазменного антитромбина (АТ). При снижении его синтеза и высвобождения в крови повышается риск возникновения тромбозов и избыточного отложения фибриногена на сосудистой стенке [13]. После 60 лет функции эндотелия значительно нарушаются, роль N0 с возрастом снижается, при этом увеличивается синтез вазокон-стрикторов — продуктов циклоок-сигеназной реакции [14].

Существующие традиционные методы контроля адекватности анестезии не позволяют регистрировать и оценивать степень проявления нейроэндокринных реакций организма, прежде всего симпати-ко-адреналовой и гипоталамо-гипо-физарно-надпочечниковой систем, являющихся определяющими в реализации стрессовых реакций в условиях различных видов агрес-

сии [15]. Поэтому качество анестезии иногда возможно оценить только по наличию или отсутствию стресс-зависимых осложнений, к которым, в первую очередь, относятся тромбоэмболические. Влияние региональной анестезии на частоту осложнений тромбоэмболиче-ского характера после операций на тазобедренном суставе изучалось в целом ряде контролируемых исследований [3, 4, 5].

Цель исследования заключалась в изучении частоты тромбоэмбо-лических осложнений у больных старческого возраста с переломами шейки бедра в зависимости от пе-риоперационного обезболивания.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ В течение 2004-2006 годов проведено оперативное лечение 88 пациентов, которым проводились различные виды остеосинтеза и ЭТБС по поводу перелома шейки бедра и бедренной кости. Всем пациентам проводилось оперативное лечение: остеосинтез шейки бедра винтом (п = 12), угловой пластиной (п = 13), интрамедуллярный синтез штифтом (п = 5) и ЭТБС (п = 58) (рис.).

Возраст оперированных пациентов составлял не менее 65 лет (73,9 ± 5,6), самой пожилой пациентке было 87 лет. Преобладали женщины — 59 (67 %), мужчин

— 29 (33 %). Сопутствующие заболевания диагностированы у 64 % больных.

За 30 минут до операции в условиях предоперационной палаты всем больным внутримышечно вводили диазепам 10 мг, димедрол 5 мг, промедол 20 мг. На операционный стол больные поступали в состоянии транквилизации. Всем больным выполнено тотальное ЭТБС с использованием конструкций «ЭСИ». Положение больных на операционном столе при выполнении оперативного вмешательства

— на спине. Анализировались 4 группы пациентов, сопоставимые по полу и возрасту, сформированные «слепым» методом, которые различались по методу анестезии и послеоперационной анальгезии.

Рисунок

Виды оперативного вмешательства при переломе шейки бедра

65,9 % (58)

5,7 % (5)

13,6 % (12)

синтез угловой пластиной

t+i синтез штифтом

В первой группе (24 пациента) проводилась многокомпонентная общая анестезия в условиях тотальной миорелаксации тракри-умом и ИВЛ газонаркотической смесью ^О + 02 в соотношении 2 : 1 Ш02 = 0,35 — 0,4) через интубационную трубку.2 — S1 по общепринятой методике.

В третьей группе (12 пациентов) применялась эпидуральная анестезия (ЭА). Через иглу «Туохи» в эпидуральное пространство вводился 0,5 % маркаин (10-14 мл). У пациентов 1-3 групп послеоперационное обезболивание проводилось опиоидными и нестероидными анальгетиками в возрастных дозировках.

В четвертой группе (14 пациентов) осуществлялась катетеризация эпидурального пространства (ДЭА). Введение местных анестетиков (маркаин 0,5 %) продолжалось в послеоперационном периоде в течение не менее 48 часов через

14,8 % (13)

бактериальный фильтр. Удалялся эпидуральный катетер через 1012 часов после введения гепарина. При необходимости анестезию дополняли введением транквилизаторов и наркотических анальгетиков.

У всех пациентов в интраопера-ционном периоде оценивали САД, ЧСС, ЧД, ЭКГ, Sp02. Продолжительность операции составила, в среднем, 56,4 минут (40-110).

У больных с общим обезболиванием в условиях ИВЛ, в соответствии с приказом Министра здравоохранения РФ от 2003 г. № 233 «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», антикоагулянтная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений гепаринами различной молекулярной массы проводилась за 12 часов до операции и продолжалась в послеоперационном периоде.

У пациентов с регионарной анестезией, из-за возможности развития спинальной гематомы, введение гепаринов прекращалось за сутки и продолжалось (начиналось) через 6-12 часов после операции. Вводился однократно фраксипарин в дозе 2850 МЕ (0,3 мл) или гепарин 5000 ЕД 3 раза под кожу живота в течение 10 дней после операции. Затем назначался варфарин 2,5-5 мг, прием которого продолжался в течение 1-2 месяцев в амбулаторных условиях, под контролем международного нормализованного отношения, которое поддерживалось в диапазоне от 2,0 до 3,0. Это

ЭТБС

продиктовано возрастанием риска тромбообразования после отмены низкомолекулярных гепаринов [8].

Также проводились эластическая компрессия нижних конечностей, дыхательная гимнастика. Кроме того, всем пациентам в течение 3 дней после операции проводилась инфузия реополиглюкина и трентала.

Всем пациентам исследовались вены нижних конечностей на аппарате «Acusón 128 ХР/10с» методом триплексного сканирования. С помощью линейного датчика 7 МГц лоцировались глубокие вены бедра, подколенные вены, вены голени, а также подкожные вены. Для визуализации подвздошных вен и нижней полой вены использовался конвексный датчик 3,5 МГц. Исследование проводили накануне оперативного вмешательства и на 10-14 сутки после операции. В исследование включались лишь пациенты без признаков венозного тромбоза до начала операции. При выявлении в предоперационном обследовании патологии со стороны вен нижних конечностей (варикозное расширение, клапанная недостаточность подкожных, пер-форантных вен, посттромбофлеби-тический синдром) доза антикоагулянтов увеличивалась: фраксипа-рин в дозе 5700 МЕ (0,6 мл) или гепарин 5000 ЕД 4 раза под кожу живота через 4-6 часов после операции [2, 16].

Протокол гемостазиологического обследования пациентов включал определение следующих показателей: активированное частичное

Oi

1 синтез винтом

№ 3 Гсентябрь! 2007

тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (международное нормализованное отношение — MHO), тромбиновое время, концентрация фибриногена, содержание растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ). АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов (ИАТ, %) определяли на тромбоцитарном агрегометре «Medonic CA-530-Thor».

Для оценки боли в послеоперационном периоде проводили опрос пациентов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) три раза в день. Высчитывали среднюю оценку за сутки.

Результаты выполненных исследований подвергнуты статистической обработке. Поскольку распределение выборки приближалось к нормальному, результаты проведенного исследования представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (5). Проведение сравнительного анализа полученных данных между группами проводили при помощи критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

До операции лишь у двух пациенток был выявлен тромбоз ГВ нижней конечности. Больные поступили в стационар на 9-е и 12-е сутки после перелома шейки бедренной кости. В исследование пациентки не включены.

Анализ конечных результатов показал, что все больные были выписаны из стационара. Значимых гемодинамических нарушений у пациентов во время операции не отмечено.

У пациентов через 10-15 минут после интратекального введения маркаина развивалась полная сен-сомоторная блокада. При эпиду-

ральной анестезии у части пациентов сохранялась глубокая пропри-оцептивная и тактильная чувствительность, больные беспокоились при установке ножки протеза, сильном надавливании и тракции, что требовало дополнительной анестезии. Вероятно, это объясняется неполным блоком толстых миели-низированных волокон в составе нервного корешка при эпидураль-ном введении анестетика [17]. При ДЭА эта проблема решалась дополнительным болюсом местного анестетика в сочетании с опиоидным анальгетиком (фентанил 0,1 мг) через катетер.

Признаков угнетения внешнего дыхания, а также достоверных изменений со стороны SрO2 не регистрировали. В течение всей операции этот показатель находился на уровне 96-98 %. В ответ на кожный разрез, а также во время наиболее травматичного этапа операции, пациенты каких-либо жалоб не предъявляли. У больных с регионарной анестезией отмечено достоверное снижение АД и урежение пульса на 20-25 %, что характерно для данного вида обезболивания и применяется в качестве управляемой гипотонии для снижения кровопо-тери. При этом симпатомиметики не вводились. Патологических изменений кардиограммы по монитору не отмечалось.

В послеоперационном периоде у 7 пациентов (29 %) после общей анестезии отмечалась постнаркозная депрессия, требовавшая продленной вентиляции легких в течение 3,2 ± 0,12 часа.

При сравнении уровней боли по ВАШ в послеоперационном периоде получено достоверное различие у пациентов с длительным обезболиванием местными анестети-

ками через эпидуральный катетер (табл. 1).

Блокирование ноцицептивной импульсации на уровне рогов спинного мозга обеспечивало более адекватное обезболивание в сравнении с ЭТН, при этом уровень послеоперационной боли выравнивался только через неделю. Спинномозговая анестезия обеспечивает удовлетворительное обезболивание в течение первых часов после операции. Длительность действия продленной эпиду-ральной анестезии лимитировалась временем нахождения в отделении реанимации, но не менее 2-х суток. По данным ряда авторов, именно стрессорные изменения в течение первых суток после операции играют наиболее фатальную роль в патогенезе тромбообразования [1, 17].

Гиперкоагуляция отмечена у пациентов всех групп, что проявлялось повышением агрегационной активности форменных элементов и свертывания крови. Также наблюдалось и повышение фибрино-литической активности. Эти изменения характерны при воздействии операционных стрессорных факторов: боль, гипоксия, кровопотеря, инородное тело. Хирургические вмешательства сопровождаются активацией симпатоадреналовой и ги-поталамо-гипофизарно-адренокор-тикальной систем, что проявляется прессорными сдвигами в системе кровообращения, нарушением процессов микроциркуляции и гиперкоагуляцией [11, 17].

Однако у больных с ДЭА отмечено достоверное удлинение АЧТВ, снижение агрегационной активности тромбоцитов и концентрации РФМК, что можно объяснить только более адекватной анальге-

Сравнение уровня боли у пациентов после синтеза бедра и ЭТБС при разном способе анестезии и послеоперационной анальгезии (п = 88) Таблица 1

Метод анестезии Сила боли (в баллах по ВАШ)

1 день 2 день 3 день 7 день

1. Эндотрахеальный наркоз (п = 24) 4,7 ± 0,42 3,3 ± 0,38 2,7 ± 0,53 1,4 ± 0,23

2. Спинномозговая анестезия (п = 38) 2,2 ± 0,37* 3,1 ± 0,41 2,7 ± 0,23 1,5 ± 0,27

3. Эпидуральная анестезия (п = 12) 4,3 ± 0,51 3,2 ± 0,36 2,8 ± 0,38 1,3 ± 0,31

4. Длительная эпидуральная анестезия (п = 14) 1,9 ± 0,23* 1,7 ± 0,21* 1,9 ± 0,33* 1,3 ± 0,27

Примечание: * — достоверность различия показателей в сравнении с первой группой.

ПОЛИТРАВМА

зией в послеоперационном периоде (табл. 2).

Выявлено, что ТГВ нижних конечностей развился в послеоперационном периоде у 14 пациентов, что составило 15,9 % от общего числа. Особого внимания заслуживает тот факт, что в одном случае ТГВ был выявлен на не-оперированной, контрлатеральной конечности. Венозный тромбоз проксимальной локализации, который несет в себе угрозу развития смертельно опасного осложнения — легочной эмболии, составил абсолютное большинство среди диагностированных ТГВ — 64,3 %. В целом, ТГВ по характеру и локализации распределялись следующим образом: проксимальный флотирующий — 28,6 %, проксимальный окклюзивный — 35,6 %, дисталь-ный — 35,8 %. Из 9 случаев проксимального ТГВ у 4 пациентов тромб был флотирующим. В 3 случаях верхушка тромба локализо-

валась в общей бедренной вене, в одном случае — в поверхностной бедренной вене. Это потребовало оперативного вмешательства и перевязки бедренной вены для предотвращения тромбоэмболии.

При исследовании влияния метода анестезии на риск тромботи-ческих осложнений нами отмечено, что в первой группе тромбоз развился у 6 пациентов (25 %), во второй — у 4 (10,5 %), в третьей группе — у 4 (33,3 %), в четвертой группе случаи тромбоза не зарегистрированы (табл. 3).

ВЫВОДЫ:

1. Адекватная анестезия и послеоперационная анальгезия в комплексе с антитромботической профилактикой, включающей эластическую компрессию нижних конечностей, антикоагулянт-ную и дезагрегантную терапию, позволяют снизить количество тромбоэмболических осложнений

более чем в 2,5-3 раза у пациентов с максимальным риском их развития;

2.У пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости спиналь-ная анестезия наиболее адекватно обеспечивает периоперацион-ную антиноцицептивную защиту пациентов в течение первых суток. Эпидуральная анестезия эффективнее для послеоперационной анальгезии, при этом ее длительность должна быть не менее 48 часов;

3.Ультразвуковое исследование глубоких вен нижних конечностей в послеоперационном периоде позволяет диагностировать проксимальный венозный тромбоз и выявлять флотацию тромба. Возможность предотвратить угрозу ТЭЛА диктует необходимость сделать данное исследование обязательным у пожилых пациентов с переломом шейки бедра.

Таблица 2

Показатели гемостаза у пациентов с переломом шейки бедра на вторые сутки после оперативного вмешательства

Показатели ЭТН (П = 24) СМА (П = 38) ЭА (П = 12) ДЭА (П = 14)

ТВ, с 12,7 ± 0,9 12,9 ± 0,85 12,5 ± 0,88 13,4 ± 0,91

АЧТВ, с 29,5 ± 2,4 31,7 ± 3,1 29,2 ± 2,8 34,7 ± 2,9*

Фг, г/л 5,3 ± 1,1 4,7 ± 0,9 5,1 ± 1,2 4,3 ± 0,85

ИАТ, % 73,3 ± 5,4 62,9 ± 5,1* 71,1 ± 5,8 58,4 ± 4,7*

РФМК х10-2, г/л 19,3 ± 1,3 17,7 ± 1,4 19,7 ± 1,3 15,2 ± 1,1*

Примечание: * — достоверность различия показателей в сравнении с первой группой.

Количество тромботических осложнений у пациентов с переломом шейки бедра в зависимости от метода анестезии (п = 88) Таблица 3

Метод анестезии Число тромбозов Флотирующие тромбы

Абс. Отн. Абс. Отн.

Эндотрахеальный наркоз (п = 24) 6 25 2 8,3

Спинномозговая анестезия (п = 38) 4 10,5* 1 2,6*

Эпидуральная анестезия (п = 12) 4 33,3 1 8,3

Длительная эпидуральная анестезия (п = 14) — 0* — 0*

Примечание: * — достоверность различия показателей в сравнении с первой группой.

Литература:

1. Послеоперационная боль: руководство: пер. с англ. /под ред. Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. Вейд-Бонкора. — М.: Медицина, 1998. — 640 с.

2. Копенкин, С.С. Профилактика венозных тромбозов и легочных эмболий в ортопедии //Клиническая фармакология и терапия.

— 2006. — № 2. — С. 38-42.

47

№ 3 [сентябрь] 2007

3. Davis, F.M. Spinal anaesthesia or general anaesthesia for emergency hip surgey in elderly patients /F.M. Davis, V.G. Laurenson //Anaesth. Intensive Care. — 1981. — V. 9. — P. 352.

4. Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anaesthesia /J. Modig, T. Borg, G. Karlstrom et al. //Anaesth. Analg. — 1983. — V. 62. — P. 174.

5. Preventing of thromboembolism following elective hip surgery. The value of regional anaesthesia and graded comparison stockings /P. Wille-Jorgensen, S.W. Christensen, A. Bjerg-Nielsen et al. //Clin. Orthop. — 1989. — V. 247. — P. 163.

6. A new oral anticoagulant: the 50-year challenge. Nature Reviews /D. Gustafsson, R. Bylund, T. Antonsson et al. //Drug Discovery.

— 2004. — V. 3. — P. 649-659.

7. Haljamae, H. Preanesthetic evaluation of the female geriatric patient with hip fracture /H. Haljamae, T. Stefansson //Acta Anaesth. Scand. — 1982. — V. 26. — P. 393.

8. Матвеева, Н.Ю. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава /Н.Ю. Матвеева, Н.А. Еськин, З.Г. Нацвлишвили //Вестник травматологии и ортопедии. — 2002. — № 2. — С. 54-57.

9. Heparin and dihydroergotamine prophylaxis against thromboembolism after hip arthroplasty /V.V. Kakkar, P.J. Fok, W.J.G. Murray et al. //J. Bone Joint Surg. — 1985. — V. 67B. — P. 538.

10. Prevention of venous thrombocmbolism /W. Cecils, G. Pineo, J. Heit et al. //The Seventh ACCP Conference on Antithrombot-ic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004. — V. 126. — P. 338S-400S.

11. Зайчик, А.Ш. Основы общей патологии /А.Ш. Зайчик, Л.П. Чури-лов. — ЭЛБИ: СПб., 1999. — 619 с.

12. Rodgers, G.M. Hemostatic properties of normal and pertubated vascular cells /G.M. Rodgers //FABEB J. — 1988. — V. 2. — P. 116123.

13. Давидович, И.М. Влияние эналаприла на атромбогенные свойства сосудистого эндотелия у больных инсулиннезависи-мым сахарным диабетом в сочетании с ИБС /И.М. Давидович, Т.А. Паршина, О.В. Ушакова //Клиническая фармакология и терапия. — 1999. — № 2. — С. 87-88.

14. Hypertension causes premature aging of endothelial function in humans /S. Taddei, A. Virdis, P. Mallei et al. //Hypertension. — 1997.

— V. 29. — P. 736-743.

15. Анестезиологическая защита при операции эндопротезиро-вания тазобедренного сустава /С.Н. Бочаров, Е.Н. Плахотина, Г.А. Мышков и др. //Анестезиология и реаниматология. — 2004.

— № 4. — С. 27-31.

16. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен: руководство для врачей /под ред. Шевченко Ю.Л. — СПб.: Питер Ком., 1999.

17. Шифман, Е.М. Спинномозговая анестезия в акушерстве /Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. — 558 с.

т

ПОЛИТРАВМА

Реабилитация пожилых людей в после перелома шейки бедра

Нижний Новгород. 25 ноября. НТА-Приволжье — Реабилитация пожилых людей в после перелома шейки бедра.

В пожилом возрасте у людей обостряются разные хронические заболевания, ухудшается самочувствие и повышается риск травматизма. При сниженном уровне активности и ослаблении мышечной ткани, перелом шейки бедра остается самой распространенной проблемой, что может привести к инвалидности без правильного восстановления.

Длительное лечение перелома помогает только улучшить состояние пожилого человека, но для полного восстановления потребуется реабилитация. Для обеспечения родственнику правильного и качественного ухода можно разместить его в дом престарелых в Реутове, который входит в расширенную сеть частных пансионатов Олимпия Хаус.

Способы лечения перелома шейки бедра

Сложность травмы в пожилом возрасте обусловлена ослаблением иммунитета и снижением уровня обменных процессов, улучшающих заживление. Чем старше человек, тем в большей степени его организм утрачивает способность к регенерации, и для эффективного восстановления требуется больший период.

Лечение перелома шейки бедра проводится двумя способами по назначению врача, который выбирает наиболее эффективный вариант исходя из состояния здоровья:

• с проведением хирургической операции;
• лечение без оперативного вмешательства.

Для людей пожилого возраста оптимальным вариантом является лечение без оперативного вмешательства с длительной обездвиженностью. Выбор этого способа лечения связан с тем, что восстановление после хирургической операции требует крепкого здоровья и необходимость активизации всех сил организма. В частном пансионате «Олимпия Хаус» создаются оптимальные условия для пожилых пациентов, применяются индивидуально разработанные и комплексные программы реабилитации.

Последствия длительного лечения после перелома

При безоперационном лечении перелома шейки бедра пожилые пациенты переводятся в постельный режим с иммобилизацией поврежденной конечности.

В период максимально возможного обездвиживания снижается активность мышц, ограничивается подвижность грудной клетки и уменьшается сердечная нагрузка, что приводит к следующим последствиям:

• болезненные ощущения в паховой области и отечность всех конечностей;
• сердечная недостаточность и проблемы с работой желудочно-кишечного тракта;
• затруднения в дыхании с осложнениями в виде застойной пневмонии, венозный застой;
• тромбоз глубоких сосудов и замедление кровотока, деформирующий остеоартроз;
• частичная или полная потеря подвижности при развивающейся атрофии мышц;
• психологический дискомфорт, развитие психических отклонений, депрессии.

При длительном соблюдении предписанного врачами постельного режима у пациента могут формироваться пролежни. На фоне физического бессилия и вынужденной социальной изоляции страдает психосоматика, человек не может самостоятельно себя обслуживать, появляется раздражительность и повышенная требовательность.

Облегчить физические и душевные страдания помогает только полноценный уход и организованная всесторонняя забота. Частный дом престарелых в Московской области Олимпия Хаус обеспечивает комфортные условия проживания, реабилитацию и социализацию для каждого пациента.

Необходимый уход и правильная реабилитация как часть лечения

Восстановительная терапия помогает решить целый комплекс проблем, связанных с лечением перелома шейки бедра в пожилом возрасте.

Программа реабилитации, которую использует каждый частный пансионат сети адаптируется под индивидуальные особенности пациентов и включает ряд мероприятий:

• соблюдение предписаний врача и режима применения медикаментозной терапии, регулярные осмотры квалифицированным врачом с целью улучшения процесса восстановления;
• локализация и ликвидация отечных состояний, профилактика отеков с применением курса физиотерапии, индивидуальных программ массажа, выполненных опытными специалистами;
• сохранение и возвращение естественных физических навыков, проведение гигиенических процедур, помощь при приеме пищи и кормление, стрижка и смена постельного белья с одеждой;
• профилактика развития пролежней, постоянные занятия с физиотерапевтом и массажистом, активация двигательных функций, применение легких упражнений для укрепления мышц;
• постоянный гигиенический уход, правильное и максимально сбалансированное питание для укрепления иммунитета и повышения физической активности, поддержания организма.

Частные дома престарелых в Московской области сети Олимпия Хаус стремятся оказать качественные услуги для пожилых людей. Кроме физического аспекта, специалисты уделяют внимание и психологическому комфорту пациентов, создавая для них лучшие условия проживания, адаптации и постановления после тяжелой болезни.

*На правах рекламы.
**Могут иметься противопоказания, в случае необходимости проконсультируйтесь со специалистом. 25.11.2020 — 09:00

Все новости раздела «Новости ПФО»

Профилактика перелома бедра | Стэнфордское здравоохранение

Профилактика перелома бедра

Профилактика перелома бедра более желательна, чем его лечение. Профилактические меры включают ежедневный прием достаточного количества кальция. Для женщин, прошедших менопаузу и не принимающих эстроген, Национальный институт здоровья (NIH) рекомендует 1500 миллиграммов (мг) в день. Для тех, кто принимает эстроген, рекомендуется 1000 мг. Мужчинам среднего возраста следует принимать 1000 мг в день.

Женщинам в период менопаузы следует подумать о проведении теста на плотность костной ткани. Тест плотности костной ткани используется для измерения минерального содержания костной ткани и ее толщины. Это измерение может указывать на уменьшение костной массы, состояние, при котором кости более хрупкие и более склонны к легкому разрушению или перелому. Тест на плотность костной ткани используется в первую очередь для диагностики остеопороза и определения риска перелома.

Женщины, у которых наблюдается большинство переломов бедра, в начале менопаузы вырабатывают меньше эстрогена.Большинство людей не знают, что у них остеопороз, пока не получат перелом.

Еще один способ предотвратить перелом бедра — это регулярно выполнять упражнения с отягощением, такие как ходьба, бег трусцой или пеший туризм. Такие программы упражнений, как тай-чи, способствуют укреплению силы и равновесию.

Другие превентивные меры могут включать:

• Прием лекарств, назначенных врачом для предотвращения потери костной массы
• Соблюдение диеты, богатой кальцием, включая молоко, творог, йогурт, сардины и брокколи
• Отказ от курения
• Как избежать чрезмерного употребления алкоголя
• Не допускать попадания предметов на лестницу и пол, например, электрических шнуров, во избежание падений
• Использование нескользящих ковриков рядом с ванной и установка поручней в ванне
• Расположение ночников из спальни в ванную комнату
• Использование ковровых подушек или нескользящей основы для удержания ковриков на месте
• Не использовать неустойчивую мебель или стремянки, чтобы стоять на
• Ежегодное посещение офтальмолога для ежегодной проверки зрения и лечения потери зрения

Физическая активность и инвалидность от перелома бедра: обзор

Цель .В данной статье исследуются соответствующие литературные источники, опубликованные на рецензируемом английском языке в период с 1980 г. по 1 ноября 2010 г., касающиеся переломов бедра. Цель заключалась в том, чтобы выделить возможные точки вмешательства, чтобы снизить риск перелома бедра и сопутствующей инвалидности. Методы . Был проведен углубленный поиск литературы с использованием ключевых терминов: инвалидность, эпидемиология, перелом бедра, профилактика и факторы риска, а также данных из исследовательской базы автора, детализирующей инвалидность, связанную с отдельными случаями перелома бедра.Все статьи, посвященные этим ключевым темам, были просмотрены, а соответствующие данные сведены в таблицы и проанализированы. Результат . Переломы бедра остаются важной, но потенциально предотвратимой проблемой общественного здравоохранения. Среди множества связанных с ними поправимых факторов риска особенно важны низкие уровни физической активности. Связанные с этим детерминанты субоптимальной нервно-мышечной функции также вносят значительный вклад в инвалидность при переломе бедра. Заключение . Физическая активность может помочь снизить распространенность и чрезмерную инвалидизацию переломов бедра, и ее следует поощрять.

1. Предпосылки к проблеме

Несмотря на многочисленные исследования, переломы бедра по-прежнему представляют серьезную проблему здравоохранения для политиков здравоохранения и общественных организаций здравоохранения. Действительно, несмотря на некоторые свидетельства снижения частоты переломов шейки бедра (например, [1, 2]), переломы шейки бедра остаются постоянной причиной чрезмерной заболеваемости, снижения качества жизни и преждевременной смертности среди пожилых людей [3, 4]. Кроме того, поскольку наблюдаемая обратная вековая тенденция к переломам бедра не может применяться повсеместно [5], вероятно, ежегодная частота переломов бедра будет увеличиваться, а не уменьшаться в течение следующих нескольких десятилетий [6].

Более того, поскольку распространенность перелома шейки бедра экспоненциально увеличивается с возрастом [7], по мере того, как население стареет и увеличивается продолжительность жизни во всем мире [8], эти травмы, вероятно, будут происходить ускоренными темпами [9]. Это важно, потому что среди тех, кто получил травму от перелома бедра и выжил, все большее число продолжает испытывать различные степени последующей инвалидности, включая начало болезненного инвалидизирующего остеоартрита тазобедренного сустава, высокий риск падений и дальнейшее повреждение перелома бедра.В результате прогнозируются возрастающие и чрезмерные денежные затраты на лечение этой изнурительной травмы [8], которые включают затраты на инвалидность, сестринский уход, реабилитацию и хирургические расходы.

Вышеупомянутая вероятность увеличения, а не всеобщего снижения частоты переломов бедра, наряду с их огромными социальными, физическими и экономическими издержками, недавно подтвердила идею о том, что постоянная бдительность плюс реализация эффективных профилактических стратегий против перелома бедра являются существенное [3, 8].Однако остается неясным, что следует проверять и какие стратегии профилактики следует применять. В самом деле, без лучшего понимания того, почему возникают переломы бедра, насколько изнуряют эти травмы и как последующее лечение этих травм может быть лучше нацелено на уменьшение их осложнений и восстановление оптимальной функции пострадавшего человека, прогресс в этой области, вероятно быть очень ограниченным.

Чтобы изучить, почему возникают переломы бедра и что необходимо для уменьшения их огромного пагубного воздействия и улучшения долгосрочных результатов, в этой статье была предпринята попытка изучить, какие факторы продолжают определять значительную предрасположенность пожилых людей к инвалидности при переломах бедра.Конкретная цель заключалась в предоставлении рекомендаций по предотвращению переломов бедра и их осложнений на основе этой информации. С этой целью были изучены все соответствующие полноформатные опубликованные исследования на английском языке с подробным описанием эпидемиологии и возможных причин переломов бедра в опубликованной базе данных за периоды времени 1980–2010 гг. Особое внимание было уделено выявлению изменчивых факторов, которые повышают риск перелома бедра и инвалидности от перелома бедра. Также была предпринята попытка подчеркнуть влияние этого состояния.Наконец, на основе имеющихся данных была разработана предварительная основа для улучшения профилактических указаний против первого и второго переломов бедра.

2. Методы

Для достижения целей данной статьи была произведена поиск соответствующей литературы путем углубленного изучения окружающей среды всех исследований английского языка, опубликованных в базах данных PUBMED, Medline и CINAHL с 1980 по ноябрь 2010 г. вышеупомянутые темы. Ключевые используемые поисковые термины: инвалидность, эпидемиология, перелом шейки бедра, профилактика и факторы риска.Все связанные статьи, в которых сообщалось о хирургических процедурах перелома бедра или патологических переломах, были исключены из этого отчета. Для достижения цели этой статьи, которая заключалась в получении всестороннего понимания масштабов и серьезности травм перелома бедра, всех 5 уровней доказательности, классифицированных как от I до V или от отличного до плохого, как определено Оксфордским Центр доказательной медицины в Соединенном Королевстве, используемый для обозначения качества исследования, был признан приемлемым.Таким образом, в настоящей статье были изучены все рецензируемые исследовательские статьи, содержащие соответствующие актуальные данные, независимо от качества дизайна или методологии, и тщательно изучены их по трем темам: масштаб проблемы или эпидемиология перелома бедра, ключевые факторы риска развития тазобедренного сустава. инвалидность при переломах и переломах бедра, а также соответствующие рекомендации по профилактике инвалидности при переломах бедра

Кроме того, чтобы лучше понять необходимость продолжения изучения и вмешательства в изменяющиеся факторы риска, лежащие в основе этого изнурительного состояния, были проанализированы проспективные данные, полученные в рамках более крупного исследования переломов бедра и функции мышц колена.Также были рассмотрены и опубликованы несколько связанных наблюдений за исходами перелома шейки бедра и возможные объясняющие их факторы. Систематический обзор не проводился из-за широкого круга вопросов и ограниченного числа исследований, относящихся к уровню I, а никакие реабилитационные исследования не анализировались напрямую.

3. Результаты

3.1. Эпидемиологические тенденции и масштаб проблемы

Несмотря на снижение частоты переломов бедра в некоторых регионах [10–13], большое количество разнообразных исследований, проведенных с 1980-х годов, в целом показало, что частота переломов бедра с поправкой на возраст увеличивается или может увеличиваться в следующие несколько десятилетий [14–25].Также прогнозируется рост соответствующих расходов на здравоохранение [8]. Тем не менее, частота переломов шейки бедра не статична и может варьироваться в зависимости от сезонности, взаимосвязи между сообществом и системой здравоохранения и степени сопутствующих заболеваний, среди других факторов [26].

Тем не менее, несмотря на различия в частоте переломов бедра, существует общее мнение о том, что переломы бедра остаются основной причиной повышенной смертности и значительной инвалидности [25, 27, 28] и использования домов престарелых [27], и это требует огромных затрат на лечение и реабилитацию. стоит ежегодно [29, 30].Кроме того, учитывая, что большинство пациентов с переломом бедра — пожилые люди, сообщают о большем количестве признаков заболеваний, чем контрольная группа [23], и страдают сопутствующими заболеваниями [31], которые представляют высокий риск осложнений при высокой частоте, прямые затраты на перелом бедра могут быть как минимум в три раза выше, чем упомянутые ранее базовые оценки [32]. Более того, помимо повышенной смертности от перелома шейки бедра от 10 до 20 процентов [33, 34], из выживших половина будет иметь длительную инвалидность [35], краткосрочное пребывание в больнице на длительное время [36, 37] и обычно занимают от 20 до 25 процентов всех ортопедических коек [36].Кроме того, реабилитация в этом состоянии идет медленно [38], особенно у пожилых пациентов [38], а из выживших только две трети вернутся домой [39], а от 19 до 27 процентов потребуют длительного стационарного ухода [ 40].

Еще одним важным в контексте минимизации инвалидности при переломах бедра являются данные, показывающие, что случаи перелома бедра обычно предрасположены к множественным переломам бедра. То есть второй перелом бедра, который может быть в том же месте, что и исходный перелом, с тенденцией к большему смещению или нестабильности, обнаруживается примерно в шести процентах случаев и в течение трех [14] или четырех лет после перелома. период [41].Кроме того, Долк [42] предсказывает, что частота выдерживания двух переломов бедра в течение жизни человека может достигать 20 процентов. Кроме того, поскольку новые переломы бедра могут возникнуть как на той же стороне, так и на стороне, противоположной первоначальному перелому, со временем можно выдержать три перелома бедра. По данным Schroder et al. [43], риск третьего перелома бедра на 1000 мужчин составляет 8,6 и 9,8 на 1000 женщин в год.

В связи с масштабом и серьезностью одиночного перелома бедра и его последствиями в нескольких исследованиях была предпринята попытка определить факторы, связанные с высоким риском как первого, так и второго перелома бедра [44–47].В собственной работе автора было очевидно, что выжившие после перелома шейки бедра могут в течение многих лет иметь инвалидность и неоправданную слабость (см. Таблицу 1), и эта универсальная проблема требует дополнительных усилий для облегчения широко распространенных страданий и затрат.

Возраст Пол История перелома Функциональное состояние-2000 Индекс массы тела Последующая хирургическая история ** 67 F Поступил в сентябре 1998 г., перенес операцию, но аппаратные средства были удалены из-за инфекции, октябрь 1998 г. Без амбулаторного лечения в течение 12 месяцев при сильной боли. 25 После различных курсов лечения в 1999 г., направленных на уменьшение инфекции, ранее выполненное тотальное эндопротезирование бедра было удалено и имплантировано заново. *** 70 F Устойчивый перелом L бедра 1990 г. и развился аваскулярный некроз, требующий полной замены тазобедренного сустава Минимальная дистанция передвижения с костылем или тростью. 25 Боль начала болеть в 2000 году, которая прогрессировала и была диагностирована как результат полной замены бедренной кости L, потребовавшей ревизии. 75 F Первоначально устойчивый перелом бедра, 1995 г. <1 блок с тростью. 27 Неудачная гемиартропластика потребовала ревизии с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава, так как артропластика разрушила хрящ. Госпитализирован на 14 дней, затем отправлен в реабилитационный центр. 76 F Устойчивый перелом после осени 1990 года, потребовалось хирургическое вмешательство, но через 3 месяца возникли проблемы, требующие ревизии. Мин. Расстояние с тростью из-за боли. 22 Полная замена тазобедренного сустава не удалась и потребовала ревизии. Через 5 дней смог пройти максимальное расстояние 70 футов с опорой и был выписан в реабилитационный центр. *** 77 ** * F Устойчивый перелом бедра в 1983 году с последующей операцией и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в 1987 году, затем в 1999 году была проведена операция на L-тазобедренном суставе после перелома L. Не может ходить из-за боли. 29 Полная замена тазобедренного сустава потерпела неудачу и потребовала преобразования в полную замену бедра. Через 6 дней смог ходить примерно 50 футов с ходунками и под присмотром, и был выписан в реабилитационный центр. * 83 F Первоначально устойчивый перелом шейки бедра R в 1999 г. Приковано к инвалидному креслу. 27 Сначала улучшилось после хирургической репозиции, затем ухудшилось до такой степени, что она не могла ходить, и потребовалось полное эндопротезирование тазобедренного сустава. Через 8 дней смог пройти 25 футов с костылями и под наблюдением и был выписан домой после физиотерапии. *** 85 ** * M Перелом правого бедра в 1999 г. после падения. Может пройти максимум 1 квартал с ходунками. 30 Оригинальное крепление, состоящее из фиксации исходного места перелома, потребовало удаления и преобразования для полной замены бедра из-за боли. Был госпитализирован на 8 суток, затем отправлен в реабилитационный центр. 90 F Устойчивый перелом правого бедра, который был зафиксирован в апреле 2000 года, но через 2 месяца после этого штифт сломался, и была проведена гемиартропластика. Невозможно ходить. 21 Диагноз: неправильная R-гемиартропластика с большим переломом вертела, требующим удаления и замены новой тотальной заменой тазобедренного сустава. Через 7 дней смог пройти небольшое расстояние с ходунками и был переведен в учреждение квалифицированного сестринского ухода для реабилитации.

* Также в анамнезе имеется перелом бедра на противоположной стороне. ** Доказательства дефицита силы пораженной ноги. ***Сахарный диабет.

3.2. Факторы риска перелома бедра

Факторы риска, как правило, можно разделить на те, которые нельзя сразу изменить или которые нельзя изменить, и те, которые потенциально могут быть изменены или модифицированы.

3.2.1. Немодифицируемые факторы

Основные неизменяемые факторы, повышающие предрасположенность к перелому бедра, включают возраст, пол, расу или этническую принадлежность и географическое положение.

Пол и возраст
Исследования, посвященные взаимосвязи между переломами бедра и возрастом, свидетельствуют о том, что пожилые люди, особенно женщины, более подвержены переломам бедра с возрастом по сравнению с мужчинами [49–51]. Действительно, к 90 годам каждая четвертая женщина по сравнению с каждым восьмым мужчиной, вероятно, получит перелом бедра [39], несмотря на наблюдаемый разрыв тенденции у новозеландских женщин [52] и шведских женщин [53].В Корее, однако, эта тенденция иная, и в период с 2001 по 2004 год частота переломов шейки бедра у женщин увеличилась на 4,7 процента [54]. Кроме того, в китайской провинции Шэньян и в Турции, где мужчины выполняют тяжелую физическую работу, нормальное соотношение переломов бедра у женщин и мужчин было обратным [17, 55]. Более того, для очень пожилых женщин и мужчин в этих странах существует одинаковый риск перелома бедра [56], что позволяет предположить, что взрослые обоих полов очень подвержены переломам бедра с возрастом.

Этническая принадлежность и географическое положение
Говорят, что с точки зрения этнической принадлежности частота переломов бедра выше среди белых, чем среди небелого населения [57–59], хотя этот разрыв, похоже, сокращается [60].Однако среди небелого населения существуют значительные различия [21, 61]. Кроме того, в последние годы сопоставимые показатели перелома шейки бедра среди кувейтских женщин наблюдались по сравнению с некоторыми европейскими странами, а показатели для мужчин были равны таковым для белых мужчин в Соединенных Штатах [62], что позволяет предположить, что пожилые люди всех национальностей могут быть подвержены переломам бедра.
Что касается географии, исследования, проведенные в Соединенных Штатах, показывают, что у женщин существует градиент с севера на юг в частоте обоих типов переломов бедра, в то время как для мужчин четкой закономерности нет.Точно так же в центральной Норвегии частота переломов шейки бедра ниже у людей, живущих в сельской местности, по сравнению с теми, кто живет в городах [63]. Однако в Польше, где частота переломов шейки бедра является одной из самых низких в Европе, уровень заболеваемости в возрастной группе 50–65 лет среди женщин был на 50 процентов выше, чем среди мужчин [64]. Таким образом, не существует предсказуемой географической модели, поэтому по-прежнему сложно точно представить, где следует сосредоточить усилия по первичной профилактике.

Нарушение когнитивных функций
В дополнение к вышеупомянутым факторам, еще одним относительно неизменным внутренним фактором, который может повысить риск падений плюс возникновение перелома бедра, является наличие необратимых когнитивных нарушений [65–74], которые могут замедлять процессы центральной интеграции. и повышают вероятность неуместной задержки или ослабления мышечных реакций [65].Кроме того, преобладающее когнитивное нарушение, наряду с нарушением зрения [75], может повлиять на эффективность стратегий послеоперационной реабилитации [76], а также на функциональное восстановление после перелома бедра [28], частоту повторных переломов [14]. Таким образом, в контексте предотвращения переломов бедра крайне важно распознавать и минимизировать когнитивные нарушения, которые происходят с возрастом, такие как депрессия [77], которая увеличивает риск перелома бедра [78]. В этом отношении недавние исследования показывают, что физическая стимуляция [79] и физическая реабилитация [80] могут быть весьма полезными.

3.2.2. Модифицируемые факторы

Минеральная плотность кости
Поскольку перелом бедра является наиболее разрушительным последствием остеопороза [78], минеральная плотность костной ткани часто является органом, целью которого является минимизация переломов бедра. Тем не менее, хотя было обнаружено, что измерения плотности костной ткани на шейке бедренной кости в некоторых случаях позволяют точно предсказать переломы бедра как у мужчин, так и у женщин [81], другие исследования обнаружили значительное совпадение плотности костной ткани между пациентами с переломом бедра и возрастом и возрастом. подобранный по полу контроль после 70 лет или отсутствие четкого независимого риска [82–85].Кроме того, Wei et al. [86] обнаружили, что влияние факторов риска перелома шейки бедра у амбулаторных пожилых людей остается неизменным независимо от минеральной плотности костной ткани шейки бедра. Также было замечено, что минеральная плотность костной ткани является более слабым предиктором межвертельных переломов бедра, чем переломы шейки бедра [87], что показатели остеопороза были сопоставимы между случаями и контрольной группой [88], и что пациенты с переломом бедра страдали не большей остеопенией, чем возраст и гендерный контроль [89].Более того, у азиатов, у которых плотность минералов в костях аналогична или ниже, чем у белых, и которые придерживаются диеты с низким содержанием кальция, частота переломов бедра ниже, особенно у женщин [17]. Математические модели также не могут объяснить экспоненциальный рост переломов бедра с возрастом только на основе уровней плотности костей [90]. Кроме того, люди с остеоартритом и более высоким уровнем плотности костной ткани, чем обычно, не защищены от переломов бедра [91], а низкая плотность костной ткани сама по себе вряд ли станет причиной большинства травм при переломах бедра, учитывая, что падения, по-видимому, предшествуют этому.Такие данные убедительно свидетельствуют о том, что факторы, помимо низкой минеральной плотности костной ткани и максимальной костной массы, могут способствовать риску перелома бедра, включая степень длительной физической нагрузки [28]. Таким образом, даже если это можно предотвратить, изучение факторов, не связанных с костной массой, должно быть рассмотрено при установлении причин переломов бедра.
Эти факторы включают факторы, которые увеличивают риск падения, способ падения, свойства поверхности падения, степень покрытия кости мягкими тканями, использование вспомогательных средств передвижения, преобладающую степень ловкости, двигательную функцию и мышечную массу. слабость [56, 85, 92–98] (см. таблицу 2).Еще одним фактором, который может конкретно привести к остеопорозу, а также к увеличению предрасположенности к падению и перелому бедра, является принятие постоянно низких уровней физической активности [98], хотя влияние физической активности на минеральную плотность костей и качество костей может быть недостаточно для полного исключения риска перелома [99].

Автор и год Типовое свидетельство Уровень свидетельства Детерминанты перелома бедра Каммингс и Невитт, [90], 1989 Мнение эксперта V Нервно-мышечная дисфункция * Cummings et al.[84], 1995 г. Проспективное исследование II Плохое зрение, слабость * Sihvonen et al. [100], 1994 Теоретическая модель V Предыдущее падение, низкая масса тела Lauritzen [56], 1997 Обзор III Нехватка мягких тканей, покрывающих бедро, плохие защитные реакции * Slemenda et al. [93], 1997 г. Обзор III Нервно-мышечное нарушение * Механика падения Dargent-Molina et al.[94], 1999 г. Проспективное исследование II Скорость ходьбы, плохая подвижность * Fitzpatrick et al. [88], 2001 Исследование случай-контроль III Факторы, связанные с падениями * Восприятие состояния здоровья Низкий показатель психического здоровья Nguyen et al. [92], 2005 г. Проспективное исследование II Постуральная нестабильность, мышечная слабость * История падений, предшествующий перелом Муссолино [78], 2005 г. Проспективное исследование II Депрессия Rojanasthien and Luevitoonvechki [101], 2005 Проспективное исследование II Сопутствующие заболевания, предшествующий перелом Holmberg et al.[102], 2005 г. Проспективное исследование II Диабет, плохая самооценка здоровья Wilson et al. [103], 2006 г. Проспективное исследование II Плохая физическая функция, невозможность поднять 10 фунтов * Has et al. [104], 2006 г. Проспективное исследование II Нестабильность, мышечная слабость * Abrahamsen et al. [105], 2007 г. Исследование случай-контроль III Рак простаты и терапия Kulmala et al.[106], 2007 г. Поперечное исследование III Уверенность баланса / функция * Robbins et al. [107], 2007 г. Наблюдательное исследование III Плохое состояние здоровья, предшествующий перелом, курение, диабет. Самостоятельная физическая активность, сообщаемая * Looker and Mussolino [108], 2008 г. Поперечное исследование III Недостаточность витамина D Sihvonen et al. [100], 2009 г. Поперечное сечение III Постуральная нестабильность * Lang et al.[96], 2010 г. Поперечное сечение III Уменьшение количества мышечной ткани бедра * Jokinen et al. [98], 2010 г. Перспективное исследование II Низкая функциональная мобильность *

Риск падения
По наблюдениям Apple и Hayes более десяти лет назад [109], более 90 процентов переломов бедра связаны с падениями. В результате понимание факторов риска падений стало первостепенным в попытках снизить частоту переломов бедра среди пожилых людей, которые очень подвержены падению.Среди этих падения связанных медиаторов являются внутренние факторы, такие как баланс нарушений [50, 104, 106, 110], нервно-мышечной и опорно-двигательного аппарата нарушений [111, 112], аберрантных падений, связанных с биомеханических реакций [30, 113], визуальных дефицитов, мышечной слабости [110] и депрессия [104]. Кроме того, когнитивные нарушения [104] и страх падения [114], серьезное расстройство у пожилых людей, также увеличивают риск падения и перелома бедра [72]. Падения также могут быть следствием возрастного снижения постуральной нестабильности при повороте [115], непредвиденных взаимодействий с объектами окружающей среды [116], восприятия, проприоцепции, кратковременной недостаточности кровообращения [117, 118], нарушения сенсорной интеграции или двигательного функционирования [ 119], и / или «консервативное выполнение движений», которое снижает устойчивость позы [119].Таким образом, предотвращение падений является очень сложной задачей для пожилого населения, и, несмотря на то, что падения крайне желательны, их чрезвычайно трудно предсказать и обеспечить единообразную ориентацию. Тем не менее, хотя большинство программ профилактики падений, таким образом, преследуют комплексный подход к вмешательству, очень сильной и последовательной детерминантой большинства падений, несомненно, является степень участия в физической активности, а также тип активности, который стареющий взрослый принимает или не принимает с течением времени. .

Физическая активность
Что касается подходов к профилактике падений и переломов бедра, то множество исследований, проведенных за последние 30 лет, неизменно показывают, что малоподвижный образ жизни увеличивает риск перелома бедра у пожилых людей, в то время как физическая активность помогает поддерживать подвижность. физическое функционирование, минеральная плотность костей, гибкость суставов, сила и равновесие мышц могут помочь в предотвращении падений и переломов у пожилых [99].Некоторые из этих исследований показаны в таблице 3, и все они неизменно указывают на низкий уровень физической активности, и их следует рассматривать как ключевой фактор, определяющий переломы бедра, независимо от того, проводится ли исследование с использованием метода случай-контроль или проспективного дизайна, как указано Michaëlson et al. . [120], Suriyawongpaisal et al. [121], Coupland et al. [122], Lyritis et al. [36], Wickham et al. [82] и др. [123–125]. Действительно, Cooper et al. [83] обнаружили, что низкая физическая активность удваивает риск перелома бедра, как и Kujala et al.[126] и Coupland et al. [122]. Важно отметить, что это повышение риска сохранялось даже после поправки на индекс массы тела, курение, потребление алкоголя и зависимость в повседневной деятельности.
Интересно, что хотя простое увеличение количества часов физической активности, которые взрослые обычно проводят в неделю, может защитить от риска перелома бедра среди пожилых людей, проживающих в сообществе [91], это одна из причин, по которой низкие показатели физической активности могут повысить риск падения и перелом бедра происходит из-за его пагубного воздействия на экспозицию витамина D [108], который, в свою очередь, отрицательно влияет на нервно-мышечную функцию [92].Кроме того, отсутствие оптимальных нагрузок, которые могут пагубно повлиять на качество кости, может быть наиболее заметным объяснительным фактором все более высокой частоты переломов бедра, о которой сообщают развивающиеся страны, а также страны первого мира [93], учитывая наше все более оседлое общество.
Наряду с повышением риска падений , отсутствие адекватной физической активности, ведущее к снижению мышечной силы и выносливости, в сочетании со старением может ускорить начало и / или прогрессирование сопутствующих заболеваний, что является еще одним очень важным предиктором падений.Согласно Hayes et al. [30], мышечная слабость, которая может отражать степень и характер физической активности, особенно увеличивает риск перелома бедра из-за падения, потому что интенсивность травмы может превышать пороговое значение для более быстрого перелома, независимо от прочности костей. Кроме того, данные показывают, что наличие слабых мышц может также снизить силу, необходимую для перелома бедра [135], а связанное с этим уменьшение окружающей мышечной массы [130] может означать более медленную, чем обычно, рефлекторную реакцию и меньшую защиту подлежащей кости.
Низкий уровень физической активности, приводящий к низкому уровню мышечной силы, также увеличивает шансы выдержать перелом бедра [83], потому что это может ускорить деминерализацию кости [65] и уменьшить покрытие подлежащей кости [72], таким образом влияя на величину любой преобладающей силы, связанной с падением, на тазобедренный сустав [131, 136]. Неудивительно, что повышенный риск падения и возможного перелома бедра был специально отмечен в связи с нервно-мышечными нарушениями [93], снижением силы ног [110], низкой силой тела и разгибателей колена [137], а также неспособностью подняться. со стула без помощи рук [84].В частности, показано, что состояние нервно-мышечной системы бедра и колена, связанное с физическими нагрузками, играет доминирующую роль в определении риска перелома бедра [94, 103].
Важность быть физически здоровым взрослым на протяжении всей жизни особенно подчеркивается в исследованиях, представленных Parker and Palmer [138] и Myers et al. [139], которые исследовали взаимосвязь между состоянием перед переломом, развитием осложнений и исходами подвижности во время выписки пациента с переломом бедра.Эти исследователи обнаружили, что состояние до перелома существенно влияет на эти переменные, особенно на амбулаторный статус или статус мобильности [137]. Помимо психосоциальных факторов [140], способность ходить в течение двух недель после операции [141] предсказывала возвращение в домашнюю среду, как и участие в физической активности, и способность выходить на улицу и посещать больного до перелома.
Кроме того, исследования Fox et al. Подтверждают важность предшествующей физической активности для прогнозирования исходов после перелома.[142], которые обнаружили, что после поправки на возраст, пол, расу и сопутствующую патологию ранее существовавший баланс пациента и суммарные показатели мобильности сильно предсказывали преждевременную смертность. Они также обнаружили, что плохой баланс, часто связанный с мышечной слабостью среди других факторов, часто увеличивает потребность в госпитализации на срок до 24 месяцев после перелома. Кроме того, пациенты с плохим равновесием и плохой походкой имели повышенные шансы попасть в дом престарелых или столкнуться с последующими проблемами мобильности и снижением независимости.

Авторы и год Дизайн исследования Вывод Lau et al. [13], 1999 г. Исследование «случай-контроль» с участием 400 китайских мужчин и женщин с переломами бедра и 800 человек из контрольной группы. Ежедневные прогулки на открытом воздухе, наверху, в гору или с грузом, защищенным от перелома бедра, а также более высокие уровни активности в среднем возрасте. Cooper et al. [83], 1988 г. Исследование «случай-контроль» с участием 300 пожилых мужчин и женщин с переломом бедра и 600 контрольных лиц, сопоставимых по возрасту и полу. Ежедневная общая и весовая нагрузка, защищающая от перелома бедра. Coupland et al. [122], 1993 г. Популяционное исследование случай-контроль с участием 197 пациентов старше 50 лет с переломом бедра и 382 контрольных пациентов, соответствующих возрасту и полу. Обычная гиподинамия увеличивает риск перелома шейки бедра у пожилых людей. Grisso et al. [123], 1997 г. Исследование «случай-контроль» с участием 34 больниц и 356 мужчин с первым переломом бедра и 402 мужчин контрольной группы, сопоставимых по возрасту и географическому положению. Физическая активность заметно защитила от перелома бедра. Kanis et al. [125], 1999 г. Проспективно проводилось исследование «случай-контроль» с участием 730 европейских мужчин с переломом бедра и 1132 стратифицированных по возрасту контролей. Снижение физической активности и воздействие солнечного света составили наивысший риск перелома бедра среди ряда различных факторов риска. Farahmand et al. [127], 2000 г. Популяционное исследование «случай-контроль» с участием 1327 женщин с переломом бедра и 3262 случайно выбранных контрольных женщин. Имел место защитный эффект от перелома бедра недавней физической активности, связанной с отдыхом. Suriyawongpaisal et al. [121], 2001 Исследование «случай-контроль» с участием 187 тайских мужчин старше 51 года с переломом шейки бедра и 177 контрольных групп соответствующего возраста. Физическая активность была независимо связана со снижением риска перелома бедра после учета вмешивающихся факторов. Englund et al. [128], 2010 г. Вложенное исследование «случай-контроль», посвященное изучению взаимосвязей между костными маркерами, образом жизни и остеопоротическими переломами, в ходе которого был выявлен 81 случай перелома бедра у женщин, которые сообщили данные об образе жизни до того, как перелом произошел. Каждый случай сравнивали с двумя контрольными женщинами, выбранными из той же когорты и сопоставленными по возрасту. Активный образ жизни в среднем возрасте снижает риск перелома шейки бедра в будущем. Wickham et al.[82], 1989 15-летнее проспективное исследование 1688 субъектов, проживающих в сообществах. Физическая активность с защитой от перелома бедра. Gregg et al. [124] , 1998 Проспективное исследование 9704 негритянок в возрасте 65 лет и старше. Среди пожилых женщин, проживающих в общинах, физическая активность связана со снижением риска перелома бедра. Kujala et al. [126], 2000 г. Проспективное исследование с участием 3262 мужчин в возрасте 44 лет и старше, с наблюдением в течение 21 года или старше 50 лет для субъектов младше 50 лет. Существует обратная связь между исходной физической активностью и будущим риском перелома шейки бедра среди мужчин. Høidrup et al. [129], 2001 Проспективное исследование уровней физической активности в свободное время и изменений в отношении риска перелома бедра среди 1 211 мужчин и женщин с первыми переломами бедра. Умеренные уровни физической активности, по-видимому, защищают от перелома бедра в дальнейшем. Снижение физической активности с течением времени является важным фактором риска перелома бедра. Devine et al. [130], 2004 г. В выборке из популяции были проведены измерения костной массы и даны ответы на опросы, касающиеся их питания и физической активности. Высокий уровень физической активности и потребления кальция были связаны с более высокой минеральной плотностью бедренной кости. Фесканич и др. [131], 2002 г. Проспективное исследование по оценке взаимосвязи ходьбы, активности в свободное время и риска перелома бедра среди 51 200 женщин в постменопаузе. Умеренные уровни активности, включая ходьбу, связаны со значительно меньшим риском перелома бедра. Morita et al. [132], 2005 г. В период 1989–1993 гг. Наблюдались 157 женщин с переломом шейки бедра; 216 человек отслеживались в период с 199 по 2000 год. Для предотвращения переломов бедра важно улучшить физическую функцию, чтобы избежать падений. Michaelsson et al. [120], 2007 г. Продольное популяционное исследование с участием 2205 мужчин. Регулярные занятия спортом могут снизить риск переломов бедра у пожилых мужчин на треть. Moayyeri [99], 2008 Метаанализ 13 проспективных когортных исследований. Умеренная или высокая физическая активность связана со снижением риска перелома шейки бедра на 45% и 38% среди мужчин и женщин. Cawthon et al. [133], 2008 г. Проспективное исследование результатов 5 обследований физических функций среди 5902 мужчин в возрасте 65 лет и старше. Плохая физическая работоспособность была связана с повышенным риском перелома бедра. Trimpou et al. [134], 2010 г. Проспективное исследование переломов шейки бедра у 7 496 мужчин в возрасте 46–56 лет. Высокая физическая активность в свободное время, высокий профессиональный класс и высокий индекс массы тела защищают от перелома бедра. Однако физическая активность, связанная с работой, не защитила.

Масса тела
В другой серии исследований риск перелома бедра считался продуктом положительной связи между низкой массой тела и риском перелома, особенно среди белых мужчин [ 143], после 50 лет [144].Тем не менее, недостаточная масса тела сама по себе обычно не приводит к развитию непатологического перелома шейки бедра, что предполагает участие других факторов [85]. Действительно, перелом бедра с большей вероятностью объясняется взаимодействием низкой массы тела, низкой мышечной массы и мышечной слабости, приводящих к неэффективности защитных реакций, независимо от плотности бедренной кости [35].
Кроме того, хотя большинство людей с переломами бедра можно отнести к худым, Cumming и Klineberg [97] и Maffulli et al.[145] сообщили, что их пациенты с переломами бедра имели тенденцию к избыточной массе тела. Дретакис и Кристадулу [146] также отметили одинаковую частоту случаев перелома бедра с избыточной и недостаточной массой тела среди 373 пациентов. Аналогичным образом, когда были исключены пациенты с тяжелой деменцией, Bean et al. [135] обнаружили, что худоба не обязательно была связана с переломом бедра. Однако их наблюдения за различиями в силе захвата у пациентов с переломом бедра и контроль сопоставимых индексов массы тела показали, что масса тела в случаях перелома бедра может состоять из более высокой доли жира, чем мышц.
Таким образом, более тяжелые люди могут быть не застрахованы от переломов бедра, несмотря на относительно высокую долю жира в организме, который, возможно, может помочь рассеять падение. Это связано с тем, что у них может быть ограниченная общая подвижность, их мышцы могут быть образованы большой жировой массой, а прямое воздействие, вызванное их большим весом тела, может легко превысить порог безопасности подлежащей кости. Ожидается, что у этих людей также будет низкий уровень глобулина, связывающего половые гормоны, что было обнаружено среди женщин с недавними переломами бедра [147], плюс высокий уровень сопутствующих состояний, которые являются известными факторами риска падений, таких как гипертония, артрит, диабет и заболевания, связанные с остеопорозом, такие как рак [105].В связи с этим много было написано о значительном влиянии бездействия на рост показателей ожирения и связанных с ним состояний.

Хронические заболевания
В дополнение ко всем уже упомянутым факторам, становится все более очевидным, что некоторые хронические заболевания, в частности те, которые ухудшают физическую активность, такие как артрит и болезнь Паркинсона, существенно увеличивают риск падений и, следовательно, перелом бедра [66, 67, 148]. Кроме того, сопутствующие факторы, ухудшающие физическую активность, такие как аритмия, постуральная гипертензия, боль и периферические невропатии, могут повышать риск падений и переломов бедра [35], равно как и наличие дисфункции нижних конечностей, деменции альцеймеровского типа [149]. и другие неврологические состояния, такие как инсульт [150].Сахарный диабет [151], гипертиреоз, связанный с ожирением [152], а также заболевания, связанные с остеопорозом [153], а также другие формы инвалидности, связанные с повышенным риском падения [153, 154], использование вспомогательные средства для ходьбы [154] и те, которые требуют длительной иммобилизации [42], могут аналогичным образом повысить риск перелома бедра. На повторную госпитализацию после перелома шейки бедра также могут негативно повлиять сопутствующие клинические проблемы [155], которые ограничивают функцию [156], а повышенное употребление хотя бы одного психотропного препарата может привести ко второму перелому шейки бедра [157].Поскольку количество сопутствующих заболеваний среди стареющего населения продолжает расти, а уровень физического развития становится все хуже, можно ожидать, что распространенность переломов бедра будет продолжать расти. Другой фактор, связанный с переломами бедра, наряду с плохим состоянием здоровья и ограничениями физической активности [71], — это нарушение зрения [72–76], которое может быть исправлено.

Условия окружающей среды
Окружающая среда относится ко всем факторам, не имеющим отношения к человеку, таким как домашняя среда, внешняя среда и рабочая среда, которые могут представлять риск перелома бедра для восприимчивого человека.Хотя это не всегда изменчивый фактор, некоторые экологические факторы риска переломов шейки бедра могут быть изменены. Однако, как показали Norton et al. [158], которые проспективно исследовали обстоятельства падений, приведших к переломам бедра среди пожилых людей в Новой Зеландии, из 85 процентов переломов, связанных с падением, произошедшим дома, только около 25 процентов были связаны с опасностью для окружающей среды. Это открытие привело авторов к выводу, что независимо от возраста или статуса проживания, внутренние факторы, такие как баланс, играют большую роль, чем внешние факторы, в возникновении падений, вызывающих переломы бедра.Кроме того, хотя факторы окружающей среды могут быть одним из нескольких факторов, способствующих падению [159], недавнее исследование Allander et al. [160], которые обнаружили, что корреляция между количеством факторов риска падения и окружающей средой составляет 0,07, предположили, что экологические опасности имеют минимальное значение в качестве опосредованного перелома бедра.
Parker et al. [116], которые исследовали экологические факторы риска, связанные с этиологией последовательной серии 787 пациентов с переломом бедра, обнаружили, что в падениях, испытанных 58% пациентов, была связана 51 различная опасность.Автор пришел к выводу, что, учитывая характер этих экологических опасностей, меры по снижению риска падений из-за факторов окружающей среды вряд ли приведут к значительному снижению частоты переломов бедра.
Таким образом, как указано в преобладающей базе данных, различные возрастные физиологические изменения и другие факторы, включая статус приема лекарств, могут опосредовать два решающих фактора перелома бедра, а именно прочность бедренной кости и склонность к травмам. В частности, ожидаемое снижение мышечной функции с возрастом и / или сопутствующими заболеваниями может повлиять на обе эти ключевые детерминанты травм и, следовательно, на частоту переломов бедра [50].Более того, сила и размер мышц и их влияние на подвижность, время реакции, равновесие, проприоцепцию, охват места перелома и костную массу могут объяснять или вносить вклад в вариации подгруппы частоты переломов бедра, проявления и функциональные результаты (см. Таблицу 3). Природа предполагаемой взаимосвязи между этими факторами и инвалидностью, связанной с переломами бедра, подробно описана в графической форме на Рисунке 1. Пагубное влияние переломов бедра на самочувствие подчеркнуто в Таблицах 1 и 4, где приведены некоторые дополнительные предикторы бедра. показаны переломы инвалидности.

Авторы и год Популяция перелома бедра Основные выводы, касающиеся смертности и заболеваемости Факторы, объясняющие исход Giaquinto et al. [161], 2000 г. 58 случаев, средний возраст 86,7 года. 12 пациентов умерли в результате осложнений, вызванных предыдущими факторами риска, в среднем выжившие показали функциональные улучшения от поступления до выписки, но большинству из них требовалось наблюдение при выписке. Возраст, тип перелома, физическое и психическое состояние здоровья и страх. Maggio et al. [162], 2001 42 дела. Процент жителей, передвигающихся самостоятельно, снизился с 95–32 процентов среди пациентов с переломами, хотя их статус мобильности до перелома был лучше, чем у тех, кто никогда не ломал бедра. Уровень подвижности до разрушения или сохраненная автономная подвижность. Дэвидсон и др.[33], 2001 331 случай. Двенадцатимесячная смертность составила 26 процентов. Наблюдение за 231 выжившим пациентом через 12–24 месяца показало, что у 27 процентов по-прежнему боли и у 60 процентов ухудшилась подвижность. Низкий уровень витамина D, тип перелома и хирургическое вмешательство. Van Balen et al. [163], 2001 Проспективное исследование 102 пожилых пациентов с переломом шейки бедра, средний возраст 83 года. Смертность через 4 месяца составила 20 процентов.В то время как 57 процентов вернулись к прежним условиям проживания, 43 процента достигли того же уровня способности ходить, а 17 процентов достигли того же уровня повседневной жизни до перелома, качество жизни через 4 месяца было хуже, чем у контрольной группы населения. Местные осложнения, раневая инфекция, возраст, количество сопутствующих заболеваний, когнитивное состояние через неделю после операции. Kirke et al. [164], 2002 г. Проведено 2-летнее наблюдение за 106 пожилыми ирландскими женщинами с переломами бедра в анамнезе и 89 без переломов бедра. Смертность через 1 год составила 16 процентов, а через 2 года — 23,6 процента. Это произошло, даже если мужчины или субъекты с умеренными или тяжелыми умственными нарушениями не были включены в исследование. Перелом бедра также оказал заметное негативное влияние на функциональную независимость. Плохая мобильность, множественные падения и использование медицинских и общественных услуг. Empana et al. [166], 2004 г. Проспективное исследование 7 512 женщин старше 75 лет без переломов шейки бедра. Примерно за 4 года у 338 женщин был первый перелом шейки бедра, а уровень их смертности после перелома составил 112,4 на 1000 женщин-лет по сравнению с 27,3 на 1000 женщин-лет у 6 115 женщин, у которых не было переломов (). После поправки на возраст и исходное состояние здоровья вероятность смерти у женщин с переломами бедра была более чем в два раза выше, чем у женщин без переломов. Уровень подвижности до разрушения. Roche et al.[156], 2005 г. Проспективное обсервационное исследование 2448 последовательных случаев. Смертность составила 9,6 процента через 30 дней и 33 процента через год. Инфекция грудной клетки и сердечная недостаточность. Haleem et al. [3], 2008 г. Проанализировано всех статей об исходах перелома бедра в период с 1959 по 1998 год. Показатели смертности через 6 и 12 месяцев остались практически неизменными за последние 4 десятилетия и составляют примерно 11–23 процента через 6 месяцев и 22–29 процентов через 1 год. Haentjens et al. [167], 2010 г. Проспективные исследования за период 1957–2009 гг. Было обследовано человек, 22 женщины и 17 мужчин. У пожилых людей риск смерти от всех причин в течение первых 3 месяцев после перелома шейки бедра повышается в 5–8 раз. Повышенная годовая смертность сохраняется с течением времени как для женщин, так и для мужчин. Послеоперационные события, множественные сопутствующие заболевания. Juliebø et al.[168], 2010 г. Проспективное обсервационное исследование продолжительностью 21 месяц с участием 364 пациентов, средний возраст 83,4 года. Шесть факторов риска были определены для прогнозирования смертности после перелома шейки бедра. История сердечно-сосудистых заболеваний, мужской пол, низкий индекс Бартеля, низкая масса тела и использование диуретиков. Ho et al. [169], 2010 г. Ретроспективное исследование прогностических факторов выживаемости в течение одного года в течение 9-летнего периода. Общая выживаемость составила 86%. Выживаемость была ниже при сопутствующих заболеваниях, лицах старшего возраста, при артропластике и отсроченных операциях.

4. Профилактика переломов бедра и инвалидность от перелома бедра

Более 20 лет назад Каммингс и Клайнберг [97] выступали за лучшее понимание физических факторов, лежащих в основе переломов бедра. как правило, инвалидизирующая травма становится все более распространенной среди пожилых людей во всем мире [170, 171].В частности, они аргументировали важность статуса нервно-мышечной системы в опосредовании переломов бедра. По мнению этого автора, хотя многие факторы могут быть задействованы в патогенезе переломов бедра, физическая активность, определяемая как «любое движение тела, производимое скелетными мышцами, которое приводит к расходу энергии» [172], является ключом к снижению риска падений и преждевременной костной ткани. потеря, которая приводит к перелому бедра. Таким образом, становится все более очевидным, что усилия по продвижению физической активности на протяжении всей жизни, в дополнение к выявлению и восстановлению взрослых с недостаточной мышечной функцией и костной массой, вероятно, будут иметь первостепенное значение в продолжающихся усилиях по эффективному снижению частоты переломов бедра. и инвалидность при переломе бедра.Заявленная важность того, чтобы взрослые придерживались адекватных уровней физической активности на протяжении всей жизни, кажется разумной из-за роли, которую мышцы играют в влиянии: (1) на структуру кости, (2) на способность баланса, (3) на эффективность защитных рефлексов, ( 4) способность ослаблять удар в тазобедренном суставе, (5) общая подвижность, (6) склонность к падению и механизмы падения. То есть согласованные усилия по предоставлению возможностей всестороннего скрининга, позволяющего изучить факторы образа жизни, наряду с наличием мышечных дефицитов у уязвимых взрослых с возрастом, включая мышечную силу и отзывчивость, проприоцепцию, диапазон движений суставов и способность к равновесию для улучшения или предотвращения большинства поддающихся изменению факторов риска перелома шейки бедра, включая избыточную сопутствующую патологию, ожирение, слабую мышечную силу и способность к равновесию.Для достижения этой цели настоятельно рекомендуются индивидуально разработанные программы, основанные на всесторонней оценке состояния здоровья и впоследствии поддерживающие соответствующий уровень физической активности или упражнений, особенно нагрузок с отягощениями (см. Таблицу 5 и Рисунок 2).

90 Избыточный 900 866 Меры Результаты Физический Вес корпуса Недостаточный вес Нормальный Состояние плотности костей, сканирование костей и УЗИ [94] Нормальный Низкий Сердечный статус и кардиограмма Нормальный Субнормальный Артериальное давление Нормальное Высокое Низкое Боль (визуальная аналоговая шкала) [173] 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Физическая активность (обследование физической активности Йельского университета) [173] Нормальный Сидячий Курильщик да нет Скелетно-мышечный Окружность мышц руки и толщина кожной складки трицепса [85] Нормальный Субнормальный Способность равновесия, тест на стойку на одной ноге и шкала баланса Берга [106 ] Нормальный Субнормальный Измерение функциональной независимости (FIM) [94] Нормальный Ненормальный Мышечная сила и ручной тест мышц разгибателей колена Нормальный Ненормальный Сенсомоторные рефлексы, ощущения, чувство положения сустава Нормальный Субнормальный Клинический Состояние психического здоровья — миниатюрный осмотр по Фолштейну Нормальный Субнормальный Употребление наркотиков — контрольный список лекарств 0–3 4–6 7+ Страх падения — обследование да нет Статус питания — диетолог Нормальный Субнормальные Медицинские условия — контрольный список — врач 0 1–3 3+ История предыдущих падений — обследование да нет Визуальный статус Нормальный Инвалид Экологический Домашние опасные ситуации, медсестра или терапевт да нет Перечислите количество факторов риска: _____ 9 0085

Кроме того, обеспечение людей как в развивающихся, так и в развитых странах ресурсами и / или знаниями или навыками для участия в физических упражнениях и их способности может способствовать их способности поддерживать здоровую костную массу и оптимальную масса тела на протяжении всей жизни, как показано для компенсации неоправданной инвалидности при переломе бедра.В этом отношении взрослые с чрезмерно низкой или высокой массой тела, такими состояниями здоровья, как рак или диабет, когнитивные или зрительные нарушения, а также те, кто принимает стероиды, бензодиазепины или другие психотропные агенты, также должны быть целенаправленными.

Другими стратегиями, которые нельзя упускать из виду, является роль комплексной оценки факторов риска, связанных с костями и падениями [158], осторожное использование добавок для наращивания костной ткани, особенно в случаях перелома бедра, когда возникают трудности с выполнением эффективных физических упражнений из-за ограниченной способности ходить [ 132], снижение излечимых нарушений зрения и депрессии, а также отказ от стероидов, чрезмерного курения, употребления кофеина и алкоголя [84, 100].Факторы, которые могут быть особенно полезны для регулярного изучения во время ежегодных проверок, перечислены в Таблице 5. Другие области, требующие внимания в будущих исследованиях, включают потенциальные предикторы, указанные Wilson et al. [103], такие как статус медицинского страхования, уровень образования и тип проживания. В дополнение к многопрофильным программам профилактики остеопороза и падений, а также улучшение лечения при переломе бедра и после него, как указано Alvarez-Nebreda et al. [26], необходимо больше информации о переломах бедра и их серьезных последствиях для здоровья.Чтобы избежать чрезмерного функционального ухудшения у переживших перелом шейки бедра, включая дальнейшую потерю костной и мышечной массы, увеличение веса на 11 процентов [174], плюс высокий риск послеоперационных неудач или вторичных переломов, необходимость в тщательных послеоперационных диагностических оценках и лечении сопутствующих заболеваний Особое внимание уделяется состояниям, особенно у пациентов с переломом шейки бедра [175]. Кроме того, настоятельно показаны комплексные и длительные реабилитационные вмешательства, включая обезболивание [173], укрепляющие кости физические и / или фармакологические вмешательства, воздействие солнечного света и тщательно спланированные физические нагрузки, и они требуют тщательного исследования.

5. Выводы

В 1987 г. Мелтон и Каммингс [176] заявили, что, несмотря на общее впечатление об обратном, факторы риска возрастных переломов изучены недостаточно. Спустя почти 25 лет, хотя ключевые факторы риска были достаточно хорошо изучены, за некоторыми исключениями, трудно точно определить, на что следует направить профилактические меры против переломов бедра, а также где это должно происходить, потому что уровни заболеваемости для перелома бедра широко различаются [101].Кроме того, хотя травмы, связанные с падениями, и недостаточная прочность костей, по-видимому, являются ключевыми факторами, влияющими на возникновение переломов бедра [177], ни один из этих факторов сам по себе не объясняет экспоненциальное увеличение частоты переломов бедра, которое происходит с возрастом [90]. Однако, как было проанализировано более десяти лет назад Joakimsen et al. [178], кажется очевидным, что степень участия в физической активности на протяжении всей жизни особенно важна. Это может быть связано с тем, что физическая активность потенциально определяет состояние здоровья, а также склонность к падению и переломам бедра из-за его воздействия на нервно-мышечную, а также на физиологию костей.Каммингс и Невитт, 1989 [90] предположили, что для того, чтобы падение могло вызвать перелом бедра, должны быть выполнены четыре условия: (а) падающий должен быть ориентирован на удар рядом с бедром, (б) защитные реакции не должны действовать, (с) ) местные мягкие ткани должны поглощать меньше энергии, чем необходимо для предотвращения перелома, и (d) остаточная энергия падения, приложенная к проксимальному отделу бедра, должна превышать его силу. Все эти события становятся более вероятными с возрастом и низким уровнем физической активности и могут объяснить наблюдаемый в настоящее время экспоненциальный рост риска перелома бедра с возрастом, несмотря на доступность лекарств для наращивания костей.Таким образом, сочетание целевых физических нагрузок с соответствующим потреблением кальция, минимизация потребления кофеина, поддержание нормальной массы тела и отказ от длительного приема психоактивных препаратов и других вмешательств, предотвращающих падения, как указано Gillespie et al. [179] может оказаться чрезвычайно эффективным для снижения риска перелома бедра, как указано Cummings et al. в 1995 г. [84].

Однако, чтобы компенсировать высокую смертность, а также высокие показатели заболеваемости, связанные с переломом шейки бедра, этот подход с большей вероятностью будет успешным, если будет реализован на ранних этапах взрослой жизни, а не позже, когда уровни физической активности, вероятно, будут довольно низкими. [91].Кроме того, поскольку склонность к падению, важный фактор в патогенезе перелома бедра [180], может быть связана с чрезмерным употреблением алкоголя, сопутствующими заболеваниями и проблемами зрения [84], а также коррелирует с физической подготовкой, эти люди из группы риска должны быть целевой на ранней стадии. Поскольку функция и структура мышц и их влияние на качество и целостность костей, несомненно, могут влиять на воздействие травмы на структурные свойства тазобедренного сустава, независимо от возраста, физическая активность является ключом к предотвращению значительного большинства переломов бедра из-за скольжения. спотыкания и падения, а также остеопороз, чрезмерная депрессия и множество других хронических заболеваний, повышающих риск перелома шейки бедра, таких как диабет и рак [132].Как сообщается в литературе, на когнитивный статус также благоприятно влияет физическая активность, равно как и артериальное давление — оба эти фактора, повышающие риск перелома шейки бедра. Действия на свежем воздухе, такие как ходьба, которые подвергают пожилых людей воздействию солнечного света и витамина D и позволяют им выдерживать нагрузку в различных условиях, могут принести пользу как для улучшения мышечной функции, так и для структуры костей.

Для дальнейшего предотвращения инвалидности при переломе бедра и улучшения результатов хирургического лечения при переломе бедра настоятельно показаны высокоинтенсивные упражнения по укреплению и поддержанию равновесия, а также мероприятия, способствующие раннему переносу веса после операции, и стратегии длительного наблюдения.Чтобы конкретно снизить заболеваемость переломом бедра и уровень смертности, связанный со вторым переломом бедра, следует уделять особое внимание пациентам с сопутствующими заболеваниями, когнитивными расстройствами, нарушениями зрения и остеопорозом, а также тем, кто принимает психотропные препараты.

Как указано Devine et al. [130], если все население будет вести образ жизни с высокой физической активностью и адекватным потреблением кальция, вполне вероятно, что популяционный риск переломов шейки бедра может значительно снизиться. Однако, несмотря на то, что изолированная высокая активность в более старшем возрасте обеспечивала защиту, аналогичную защите высокой физической активности в раннем взрослом возрасте [127] или регулярными занятиями спортом [134], вместо того, чтобы применять этот подход с опозданием к пожилому населению, для достижения максимальной защиты , молодые люди повсюду должны быть осведомлены об их будущем риске перелома шейки бедра в более позднем возрасте и должны поощряться к ведению здорового активного образа жизни.

Благодарности

Автор благодарит The Arthritis Foundation, Нью-Йоркское отделение, и Корнельский центр старения, Нью-Йорк, которые оказали финансовую поддержку значительной части этой статьи.

Уменьшение падений и связанных с ними переломов бедра среди пожилых женщин

Масштаб проблемы: Травмы, связанные с падениями, являются основной причиной травм, смертей и инвалидностей среди людей старше 65 лет. Самая серьезная травма при падении — перелом бедра; половина всех пожилых людей, госпитализированных с переломом шейки бедра, никогда не восстанавливают прежний уровень функциональности.В 1996 г. из этой группы населения было госпитализировано в общей сложности 340 000 случаев перелома шейки бедра, причем 80% из них были госпитализированы среди женщин. С 1988 по 1996 год частота госпитализаций женщин старше 65 лет с переломом шейки бедра увеличилась на 23%. Этиологические факторы или факторы риска: Факторы риска падений включают пожилой возраст, мышечную слабость, функциональные ограничения, вредное воздействие окружающей среды, использование психоактивных препаратов и наличие падений в анамнезе. Возраст также является фактором риска перелома шейки бедра. Женщины старше 85 лет почти в восемь раз чаще, чем женщины в возрасте от 65 до 74 лет, попадают в больницу с переломом бедра.Белые женщины старше 65 имеют более высокий риск перелома шейки бедра, чем черные женщины. К другим факторам риска перелома бедра относятся отсутствие физической активности, остеопороз, низкий индекс массы тела и перенесенный ранее перелом бедра. Рекомендации по профилактике: Поскольку примерно 95% переломов бедра возникают в результате падений, минимизация риска падения является практическим подходом к уменьшению этих серьезных травм. Исследования показывают, что эффективные стратегии предотвращения падений требуют многогранного подхода, учитывающего как поведенческие, так и экологические компоненты.Важные элементы включают обучение и развитие навыков для расширения знаний о факторах риска падений, упражнения для улучшения силы и равновесия, модификации дома для уменьшения опасности падений и оценку лекарств для минимизации побочных эффектов (например, головокружения и вялости). Программа и потребности в исследованиях: Необходимо улучшить координацию между различными федеральными, государственными и местными организациями, которые проводят мероприятия по предотвращению падений. Эффективность существующих программ профилактики падений среди определенных групп женщин (например, женщин старше 85 лет или живущих с функциональными ограничениями) требует тщательной оценки.Необходимы новые подходы к первичной профилактике падений (например, характеристика обуви, которая способствует устойчивости), а также стратегии вторичной профилактики (например, защитные набедренные прокладки), которые могут предотвратить травмы при падении. Наконец, необходимы усилия для расширения сотрудничества между национальными экспертами из различных дисциплин, достижения консенсуса в отношении приоритетных областей исследований и программных вопросов, а также работы над долгосрочными стратегиями сокращения падений и связанных с ними травм среди пожилых людей. Заключение: Люди старше 65 лет составляют самый быстрорастущий сегмент в США.С. население. Без эффективных стратегий вмешательства количество переломов шейки бедра будет увеличиваться с возрастом населения. Программы профилактики падений позволили сократить количество падений и связанных с ними травм среди групп высокого риска с использованием многогранных подходов, которые включают обучение, упражнения, изменение окружающей среды и обзор лекарств. Эти программы необходимо оценивать среди пожилых людей, которые живут независимо в сообществе. Кроме того, необходимы стратегии вторичной профилактики для предотвращения переломов шейки бедра при падении.Необходимо внедрять эффективные стратегии общественного здравоохранения, чтобы способствовать изменению поведения, совершенствовать текущие меры вмешательства и разрабатывать новые стратегии предотвращения падений для снижения заболеваемости и смертности в будущем, связанных с переломами шейки бедра среди пожилых людей.

Советы по предотвращению перелома бедра | Лечение перелома бедра Houston

Переломы бедра относятся к любому виду перелома или повреждения бедренной кости (бедренной кости). Люди старше 65 лет, особенно женщины, очень уязвимы к переломам бедра.Вам потребуется помощь членов семьи после перелома шейки бедра. а также медицинские работники, и может также потребоваться госпитализация для получения дополнительной помощи. Переломы бедра могут быть вызваны слабостью костей (остеопороз) или падением. Остеопороз возникает из-за различных факторов такие как возраст, пол, питание, образ жизни или наследственность.

Профилактика переломов шейки бедра

Выбор здорового образа жизни в раннем взрослом возрасте способствует наращиванию высокой костной массы и снижает риск заболеваний, связанных с костями, в более поздние годы.Некоторые из методов профилактики переломов шейки бедра:

Домашняя безопасность: Большинство переломов бедра происходит в результате падений. Падение можно предотвратить, позаботившись о таких мелочах, как убирайте беспорядок с пола, убирайте лишнюю или ненужную мебель, убирая электрические кабели. от пола, используя достаточное освещение в доме, используя поручни в ванных комнатах и ​​убирая коврики.

Физические упражнения: Физические упражнения помогают сохранить мышечную силу и могут замедлить потерю костной массы.Это также улучшает ваше равновесие и координацию. Такие упражнения, как ходьба, увеличивают плотность костей в вашем теле. Некоторые другие упражнения включают: подъем по лестнице, бег трусцой, танцы, плавание и силовые тренировки. Тренировка на равновесие может использоваться для снижения риска падений и риска переломов бедра, поскольку равновесие с возрастом ухудшается.

Сокращение курения и употребления алкоголя: Вы можете поддерживать плотность костей, избегая чрезмерного употребления алкоголя и сокращая курение.Слишком много алкоголя может нарушить равновесие и увеличить риск падений.

Проверяйте глаза: Ежегодно проверяйте глаза, если у вас есть заболевания глаз или диабет.

Следите за приемом лекарств: Некоторые лекарства могут иметь побочные эффекты, такие как слабость или головокружение, и повышать предрасположенность к падению. Пожалуйста, проконсультируйтесь с доктором Мансуром относительно принимаемых вами лекарств.

Защитные приспособления для бедер: Они разработаны для уменьшения последствий падения и предотвращения переломов бедра у пожилых людей.Устройство имеет мягкую подкладку и пластиковые экраны, которые помогают поглотить удар при падении и отвести удар вдали от уязвимых участков бедра.

По мере взросления ваши кости могут ослабнуть из-за гормональной потери, генетических факторов, физических упражнений или питания. Тем не менее, вы можете поддерживать здоровье своих костей с помощью правильного питания и соответствующего уровня активности. Также можно принять остеопороз лекарства при необходимости.

Распространенность факторов риска перелома шейки бедра у женщин в возрасте 70 лет и старше | QJM: Международный медицинский журнал

Аннотация

Мы оценили распространенность общих факторов риска перелома шейки бедра и количество, необходимое для лечения (NNT) для предотвращения перелома шейки бедра в различных группах населения высокого риска, используя почтовый опрос факторов риска среди женщин в возрасте 70 лет и старше из отдела общей практики. в Грампиане и Йоркшире.Зарегистрированные факторы риска включали предшествующий перелом любого типа; небольшая масса тела; курение; и семейный анамнез переломов. Коэффициенты распространенности факторов риска перелома бедра составляли 34%, 7% и 11% для предыдущего перелома, перелома бедра у матери и курения, соответственно, для практики Грампа (низкая масса тела определяется как падение в нижнем квартиле) и 34%, 7 % и 7% за разовую практику в районе Йорка. Применяя ранее опубликованные оценки риска, анализ NNT дал значение около 300 для женщин без факторов риска, в то время как для женщин с тремя факторами риска оно составляло от 32 до 71, в зависимости от присутствующих факторов риска и при допущении, что вмешательство снизило частоту переломов на 30% или 50%.Группы женщин с высоким риском перелома шейки бедра могут быть легко идентифицированы в первичном звене медицинской помощи и предложены методы лечения с реальными перспективами предотвращения перелома бедра.

Введение

Остеопороз — основная причина заболеваемости, смертности и затрат среди пожилого населения. Примерно 10–20% пациентов с переломом шейки бедра умирают в течение 6 месяцев; ¹ Кроме того, в Великобритании было подсчитано, что годовая стоимость остеопороза превышает 940 миллионов фунтов стерлингов. ² Однако, несмотря на то, что количество терапевтических вариантов профилактики переломов растет, они требуют ориентации на группы высокого риска, чтобы они были рентабельными. ³ На сегодняшний день нет доступных оценок риска перелома шейки бедра среди населения Великобритании, оказывающего первичную медико-санитарную помощь.

Чтобы идентифицировать пациентов с высоким риском перелома шейки бедра, нам необходимо знать, какие факторы риска важны, а также величину риска перелома. Самым крупным проспективным исследованием факторов риска перелома шейки бедра было исследование остеопоротических переломов (SOF) в США. ⁴ Это исследование выявило 16 независимых факторов риска перелома бедра у белых женщин в возрасте 65 лет и старше. Однако, хотя в этом исследовании представлены относительные отношения риска перелома бедра для женщин с фактором риска по сравнению с женщинами без данного фактора риска, эту информацию нельзя использовать для оценки абсолютного риска перелома. Если отношение относительного риска умножить на частоту переломов для данной возрастной группы, это приведет к переоценке риска перелома бедра, потому что риск перелома у населения частично является функцией тех самых факторов риска, которые используются для оценки абсолютного риска.Следовательно, чем выше распространенность фактора риска, тем ниже будет относительный популяционный риск перелома. Например, согласно рекомендациям Национального фонда остеопороза (NOF), относительный риск перелома бедра для женщины с семейным анамнезом перелома бедра составляет 1,40 по сравнению с аналогичной женщиной без этого фактора риска. ⁵ Однако, учитывая распространенность фактора риска 7%, относительный риск для населения несколько снижается до 1,36. Для более распространенного фактора риска, такого как низкая масса тела (распространенность 25%), относительный риск падает с 1.От 90 для индивидуального относительного риска до 1,55 для относительного риска для населения. ⁵

Более поздний повторный анализ данных о факторах риска SOF ^{5, 6} сократил 16 факторов риска до четырех более управляемых: низкая масса тела, личный анамнез переломов, семейный анамнез переломов и курение. . Важно отметить, что этот повторный анализ дал цифры «относительного риска для населения», а также обычные относительные соотношения риска переломов для факторов риска. Однако оценки относительного риска для населения, в отличие от обычных соотношений относительного риска, зависят от распространенности фактора риска.Если распространенность факторов риска от SOF будет значительно отличаться от таковой в популяции Великобритании, их оценки риска необходимо будет скорректировать для населения Великобритании. К сожалению, нет опубликованных данных о распространенности факторов риска SOF в Великобритании. Поэтому мы провели два опроса населения в Грампиане и Йоркшире, чтобы оценить распространенность факторов риска перелома шейки бедра у женщин в возрасте 70 лет и старше. Кроме того, мы рассчитали количество, необходимое для лечения (NNT), чтобы предотвратить один перелом шейки бедра для каждой категории факторов риска.

Методы

Мы опросили женщин в возрасте 70 лет и старше, состоящих из пяти врачей общей практики в районе Абердина ( n = 2672) и одного врача общей практики в Йорке ( n = 856), используя простой почтовый опросник по факторам риска. Письмо с напоминанием не было отправлено. Женщин спрашивали о следующих факторах риска: личный анамнез переломов; история перелома матери; статус курения; текущая масса тела; и был ли у кого-нибудь из братьев или сестер перелом бедра (только Йорк).

Мы оценили абсолютный риск перелома бедра, взяв популяционный относительный риск перелома ⁵ и умножив его на популяционный риск перелома бедра, используя недавно опубликованное эпидемиологическое исследование. ⁶ Мы также оценили NNT для предотвращения одного перелома бедра для каждой категории риска для лечения, которое уменьшило переломы бедра на 30% или 50%.

Результаты

Абердин

Процент респондентов по Грампианским практикам составил 64.5% (1724) и еще 154 (5,8%) анкет вернулись незавершенными из-за невозможности принять участие (например, из-за слабоумия, неправильного адреса, недавней смерти или нежелания участвовать). Распространенность четырех основных факторов риска по сравнению с распространенностью факторов риска SOF показана в таблице 1. Существует удивительно схожая распространенность факторов риска между американскими данными и данными Grampian.

Таблица 1

Распространенность факторов риска в Йорке и Абердине по сравнению с США

Предыдущее исследование в США

Настоящее исследование в Великобритании

Распространенность по данным исследования SOF {ОР, если фактор присутствует / отсутствует} 5

Центр

Распространенность фактора риска [95% ДИ]

Один фактор риска ( n ) [95% ДИ ]

Два фактора риска ( n ) [95% ДИ]

Три фактора риска ( n ) [95% ДИ]

Четыре фактора риска ( n ) [95% ДИ]

История любого

37%

Абердин

34.3% (591)

21,5% (370)

11,2% (192)

1,6% (28)

0,1% (1)

перелом

{1,39 / 0,77}

[ 32–37]

[20–23]

[10–13]

[1–2]

[0,006–0,3]

Йорк

34,8 (135)

21,2 % (82)

12,1% (47)

1,6 (6)

0

[30–40]

[17–25]

[9–14]

[0.6–3]

[0–0,9]

Материнское бедро

7%

Абердин

7% (120)

3% (52)

3,2% (55)

0,7% ( 12)

0,1% (1)

перелом

{1,36 / 0,97}

[6–8]

[2–4]

[2–4]

[0,3–1 ]

[0,0006–0,3]

York

6,5% (25)

1.6% (6)

3,6 (14)

1,3 (5)

0 (0)

[4–9]

[0,6–3]

[2– 6]

[0,4–3]

[0–0,9]

Низкое тело

25%

Абердин

25% (415) *

13,1% (215)

10,3% (170 )

1,8% (29)

0,1% (1)

вес

{1,55 / 0,82}

[11–14]

[8–11]

[1– 2]

[0.006–0,3]

York

27% (105) **

14,2% (55)

11,6% (45)

1,3% (5)

0

[11–18]

[8–15]

[0,4–3]

[0–0,9]

Курение

10%

Абердин

11% (190)

4,8% (82)

4,8% (83)

1.4% (24)

0,1% (1)

{1,59 / 0,94}

[10–12]

[4–6]

[4–6]

[1 –2]

[0,006–0,3]

Йорк

6,7% (26)

3,6% (14)

2,6% (10)

0,5 (2)

0

[4–10]

[2–6]

[1–5]

[0.1–2]

[0–0,9]

История родственников

5%

York

1,8% (7)

0,5 (2)

1,3% (5)

0

Перелом бедра ***

[0,8–3,7]

[0,1–2]

[0,4–3]

Предыдущие версии США исследование

Настоящее исследование в Великобритании

Распространенность по данным исследования SOF {ОР, если фактор присутствует / отсутствует} 5

Центр

Распространенность фактора риска [95% ДИ]

Один фактор риска ( n ) [95% ДИ]

Два фактора риска ( n ) [95% ДИ]

Три фактора риска (n ) [95% ДИ]

Четыре фактора риска ( n ) [95% ДИ]

История любого

37%

Абердин

34.3% (591)

21,5% (370)

11,2% (192)

1,6% (28)

0,1% (1)

перелом

{1,39 / 0,77}

[ 32–37]

[20–23]

[10–13]

[1–2]

[0,006–0,3]

Йорк

34,8 (135)

21,2 % (82)

12,1% (47)

1,6 (6)

0

[30–40]

[17–25]

[9–14]

[0.6–3]

[0–0,9]

Материнское бедро

7%

Абердин

7% (120)

3% (52)

3,2% (55)

0,7% ( 12)

0,1% (1)

перелом

{1,36 / 0,97}

[6–8]

[2–4]

[2–4]

[0,3–1 ]

[0,0006–0,3]

York

6,5% (25)

1.6% (6)

3,6 (14)

1,3 (5)

0 (0)

[4–9]

[0,6–3]

[2– 6]

[0,4–3]

[0–0,9]

Низкое тело

25%

Абердин

25% (415) *

13,1% (215)

10,3% (170 )

1,8% (29)

0,1% (1)

вес

{1,55 / 0,82}

[11–14]

[8–11]

[1– 2]

[0.006–0,3]

York

27% (105) **

14,2% (55)

11,6% (45)

1,3% (5)

0

[11–18]

[8–15]

[0,4–3]

[0–0,9]

Курение

10%

Абердин

11% (190)

4,8% (82)

4,8% (83)

1.4% (24)

0,1% (1)

{1,59 / 0,94}

[10–12]

[4–6]

[4–6]

[1 –2]

[0,006–0,3]

Йорк

6,7% (26)

3,6% (14)

2,6% (10)

0,5 (2)

0

[4–10]

[2–6]

[1–5]

[0.1–2]

[0–0,9]

История родственников

5%

York

1,8% (7)

0,5 (2)

1,3% (5)

0

Перелом бедра ***

[0,8–3,7]

[0,1–2]

[0,4–3]

Таблица 1

Распространенность факторов риска в Йорке и Абердине по сравнению с

Предыдущее исследование в США

Настоящее исследование в Великобритании

Распространенность по данным исследования SOF {ОР, если фактор присутствует / отсутствует} 5

Центр

Распространенность фактора риска [95% ДИ]

Один фактор риска ( n ) [95% ДИ] 9008 5

Два фактора риска ( n ) [95% ДИ]

Три фактора риска ( n ) [95% ДИ]

Четыре фактора риска ( n ) [95% ДИ]

История любого

37%

Абердин

34.3% (591)

21,5% (370)

11,2% (192)

1,6% (28)

0,1% (1)

перелом

{1,39 / 0,77}

[ 32–37]

[20–23]

[10–13]

[1–2]

[0,006–0,3]

Йорк

34,8 (135)

21,2 % (82)

12,1% (47)

1,6 (6)

0

[30–40]

[17–25]

[9–14]

[0.6–3]

[0–0,9]

Материнское бедро

7%

Абердин

7% (120)

3% (52)

3,2% (55)

0,7% ( 12)

0,1% (1)

перелом

{1,36 / 0,97}

[6–8]

[2–4]

[2–4]

[0,3–1 ]

[0,0006–0,3]

York

6,5% (25)

1.6% (6)

3,6 (14)

1,3 (5)

0 (0)

[4–9]

[0,6–3]

[2– 6]

[0,4–3]

[0–0,9]

Низкое тело

25%

Абердин

25% (415) *

13,1% (215)

10,3% (170 )

1,8% (29)

0,1% (1)

вес

{1,55 / 0,82}

[11–14]

[8–11]

[1– 2]

[0.006–0,3]

York

27% (105) **

14,2% (55)

11,6% (45)

1,3% (5)

0

[11–18]

[8–15]

[0,4–3]

[0–0,9]

Курение

10%

Абердин

11% (190)

4,8% (82)

4,8% (83)

1.4% (24)

0,1% (1)

{1,59 / 0,94}

[10–12]

[4–6]

[4–6]

[1 –2]

[0,006–0,3]

Йорк

6,7% (26)

3,6% (14)

2,6% (10)

0,5 (2)

0

[4–10]

[2–6]

[1–5]

[0.1–2]

[0–0,9]

История родственников

5%

York

1,8% (7)

0,5 (2)

1,3% (5)

0

Перелом бедра ***

[0,8–3,7]

[0,1–2]

[0,4–3]

Предыдущие версии США исследование

Настоящее исследование в Великобритании

Распространенность по данным исследования SOF {ОР, если фактор присутствует / отсутствует} 5

Центр

Распространенность фактора риска [95% ДИ]

Один фактор риска ( n ) [95% ДИ]

Два фактора риска ( n ) [95% ДИ]

Три фактора риска (n ) [95% ДИ]

Четыре фактора риска ( n ) [95% ДИ]

История любого

37%

Абердин

34.3% (591)

21,5% (370)

11,2% (192)

1,6% (28)

0,1% (1)

перелом

{1,39 / 0,77}

[ 32–37]

[20–23]

[10–13]

[1–2]

[0,006–0,3]

Йорк

34,8 (135)

21,2 % (82)

12,1% (47)

1,6 (6)

0

[30–40]

[17–25]

[9–14]

[0.6–3]

[0–0,9]

Материнское бедро

7%

Абердин

7% (120)

3% (52)

3,2% (55)

0,7% ( 12)

0,1% (1)

перелом

{1,36 / 0,97}

[6–8]

[2–4]

[2–4]

[0,3–1 ]

[0,0006–0,3]

York

6,5% (25)

1.6% (6)

3,6 (14)

1,3 (5)

0 (0)

[4–9]

[0,6–3]

[2– 6]

[0,4–3]

[0–0,9]

Низкое тело

25%

Абердин

25% (415) *

13,1% (215)

10,3% (170 )

1,8% (29)

0,1% (1)

вес

{1,55 / 0,82}

[11–14]

[8–11]

[1– 2]

[0.006–0,3]

York

27% (105) **

14,2% (55)

11,6% (45)

1,3% (5)

0

[11–18]

[8–15]

[0,4–3]

[0–0,9]

Курение

10%

Абердин

11% (190)

4,8% (82)

4,8% (83)

1.4% (24)

0,1% (1)

{1,59 / 0,94}

[10–12]

[4–6]

[4–6]

[1 –2]

[0,006–0,3]

Йорк

6,7% (26)

3,6% (14)

2,6% (10)

0,5 (2)

0

[4–10]

[2–6]

[1–5]

[0.1–2]

[0–0,9]

История родственников

5%

York

1,8% (7)

0,5 (2)

1,3% (5)

0

Перелом бедра ***

[0,8–3,7]

[0,1–2]

[0,4–3]

York

Процент ответивших на опрос в Йорке был ниже, чем в Абердине, только 46% ответили ( n = 387 после исключения девяти возвращенных анкет по причине смерти или деменции).Однако, хотя доверительные интервалы для распространенности факторов риска были шире из-за меньшего размера выборки, оценки распространенности факторов риска были аналогичны результатам Абердина, за исключением распространенности курения, которая была несколько ниже в Йоркшире по сравнению с Грампианским или Грампианским регионом. НАС.

Количество, необходимое для лечения (NNT)

Таблица 2 показывает различные пропорции населения для данных комбинаций факторов риска с их абсолютным риском перелома бедра с NNT ⁷ в год для лечения с 30% (например.грамм. кальций и витамин D ⁸ ) и 50% (например, алендронат ⁹ ) эффективность. Эти оценки основаны на частоте перелома шейки бедра 1,91%; ⁷ , однако, исключение женщин в возрасте до 75 лет снизит ЧБН примерно на 40% из-за увеличения частоты переломов шейки бедра у пожилых женщин.

Таблица 2

Абсолютный и относительный риск lpar; RRlpar; переломов в год и оценки NNT для профилактики переломов у женщин в возрасте 70 лет и старше

Категория риска	Население RR	Абсолютный риск	NNT *
	перелом	перелом (%)	30%	50%
Все четыре фактора риска	4.66	8,9	37	22
Три фактора риска
Курильщик, предшествующий перелом, тонкий	3,32	6,3	53	32
Предыдущий перелом, тонкий, семейный анамнез	2,75	5,2	64	38
Курильщик, худой, семейный анамнез	2.58	4,9	68	41
Курильщик, предшествующий перелом, семейный анамнез	2,46	4,7	71	43
Два фактора риска
Тонкий, предшествующий перелом	1,96	3,7	90	54
Тонкий, дымчатый	1.84	3,5	95	57
Предшествующий перелом, курильщик	1,76	3,3	101	61
Тонкий, семейный анамнез	1,53	2,9	115	69
Предыдущий перелом, семейный анамнез	1,46	2,8	119	71
Курильщик, семейный анамнез	1.37	2,6	128	77
Единый фактор риска
Тонкий	1,09	2,1	159	95
Предыдущий перелом	1,04	2,0	167	100
Курильщик	0,97	1,8	185	111
Семейная история	0.81	1,5	222	133
Факторов риска нет	0,58	1,1	303	182

Категория риска	RR населения	Абсолютный риск из	NNT *
	перелом	перелом (%)	30%	50%
Все четыре фактора риска	4.66	8,9	37	22
Три фактора риска
Курильщик, предшествующий перелом, тонкий	3,32	6,3	53	32
Предыдущий перелом, тонкий, семейный анамнез	2,75	5,2	64	38
Курильщик, худой, семейный анамнез	2.58	4,9	68	41
Курильщик, предшествующий перелом, семейный анамнез	2,46	4,7	71	43
Два фактора риска
Тонкий, предшествующий перелом	1,96	3,7	90	54
Тонкий, дымчатый	1.84	3,5	95	57
Предшествующий перелом, курильщик	1,76	3,3	101	61
Тонкий, семейный анамнез	1,53	2,9	115	69
Предыдущий перелом, семейный анамнез	1,46	2,8	119	71
Курильщик, семейный анамнез	1.37	2,6	128	77
Единый фактор риска
Тонкий	1,09	2,1	159	95
Предыдущий перелом	1,04	2,0	167	100
Курильщик	0,97	1,8	185	111
Семейная история	0.81	1,5	222	133
Факторов риска нет	0,58	1,1	303	182

Таблица 2

Абсолютный и относительный риск lpar; RRlpar; переломов в год и оценки NNT для профилактики переломов у женщин в возрасте 70 лет и старше

Категория риска	Население RR	Абсолютный риск	NNT *
	перелом	перелом (%)	30%	50%
Все четыре фактора риска	4.66	8,9	37	22
Три фактора риска
Курильщик, предшествующий перелом, тонкий	3,32	6,3	53	32
Предыдущий перелом, тонкий, семейный анамнез	2,75	5,2	64	38
Курильщик, худой, семейный анамнез	2.58	4,9	68	41
Курильщик, предшествующий перелом, семейный анамнез	2,46	4,7	71	43
Два фактора риска
Тонкий, предшествующий перелом	1,96	3,7	90	54
Тонкий, дымчатый	1.84	3,5	95	57
Предшествующий перелом, курильщик	1,76	3,3	101	61
Тонкий, семейный анамнез	1,53	2,9	115	69
Предыдущий перелом, семейный анамнез	1,46	2,8	119	71
Курильщик, семейный анамнез	1.37	2,6	128	77
Единый фактор риска
Тонкий	1,09	2,1	159	95
Предыдущий перелом	1,04	2,0	167	100
Курильщик	0,97	1,8	185	111
Семейная история	0.81	1,5	222	133
Факторов риска нет	0,58	1,1	303	182

Категория риска	RR населения	Абсолютный риск из	NNT *
	перелом	перелом (%)	30%	50%
Все четыре фактора риска	4.66	8,9	37	22
Три фактора риска
Курильщик, предшествующий перелом, тонкий	3,32	6,3	53	32
Предыдущий перелом, тонкий, семейный анамнез	2,75	5,2	64	38
Курильщик, худой, семейный анамнез	2.58	4,9	68	41
Курильщик, предшествующий перелом, семейный анамнез	2,46	4,7	71	43
Два фактора риска
Тонкий, предшествующий перелом	1,96	3,7	90	54
Тонкий, дымчатый	1.84	3,5	95	57
Предшествующий перелом, курильщик	1,76	3,3	101	61
Тонкий, семейный анамнез	1,53	2,9	115	69
Предыдущий перелом, семейный анамнез	1,46	2,8	119	71
Курильщик, семейный анамнез	1.37	2,6	128	77
Единый фактор риска
Тонкий	1,09	2,1	159	95
Предыдущий перелом	1,04	2,0	167	100
Курильщик	0,97	1,8	185	111
Семейная история	0.81	1,5	222	133
Факторов риска нет	0,58	1,1	303	182

Обсуждение

Существует все больше методов лечения переломов. Чтобы использовать подавляющее большинство этих методов лечения рентабельным образом, требуется тщательное нацеливание лечения на тех пациентов, которые извлекут наибольшую пользу (т.е. тем, кто подвержен наибольшему риску перелома). В этой статье мы описали распространенность факторов риска и вероятную ННТ для профилактики перелома шейки бедра. Такое представление информации может помочь в принятии решений относительно предотвращения переломов шейки бедра в первичной медико-санитарной помощи. Например, если бы в практике рассматривалось предложение лечения всем женщинам с тремя или более факторами риска, то это привело бы к предложению лечения примерно 50 женщинам (из средней популяции практикующих в 1000 женщин в возрасте 70 лет и старше).Таким образом, фармацевтическую стоимость такой стратегии можно рассчитать, умножив это число на годовую стоимость лечения, в то время как количество предотвращенных переломов бедра можно оценить, умножив оценки заболеваемости из таблицы 2 на оценки эффективности.

Эта статья включает анализ NNT, позволяющий нацелить профилактическую терапию переломов шейки бедра с использованием клинических факторов риска. Наличие трех клинических факторов риска дает значения NNT от 32 до 71, в зависимости от конкретных присутствующих факторов риска и эффективности предлагаемого вмешательства.Мы решили рассмотреть вероятную эффективность относительно недорогого вмешательства, кальция и витамина D, которые снижают частоту переломов бедра примерно на 30% ⁸ , и дорогостоящего вмешательства, которое может снизить частоту переломов бедра на 50%. ⁹ Однако мы признаем ограничения использования NNT без четких экспериментальных данных. Например, мы неявно предположили, что женщины, которые подвержены риску перелома бедра, потому что у них есть семейная история болезни, одинаково хорошо реагируют на терапию, как и женщины, которые подвержены риску из-за низкой массы тела.Такие предположения могут быть неверными. Точно так же мы предположили, что лечение примерно так же эффективно в «условиях реального мира», как и в условиях испытаний. Для подтверждения экономической эффективности такого подхода к профилактике переломов бедра потребуются дальнейшее экономическое моделирование и первичные исследования. Однако до тех пор, пока не появятся более точные данные, наши данные должны по-прежнему помогать клиницистам принимать решения о том, кого лечить для предотвращения переломов.

Хотя в нашем обзоре были получены оценки распространенности, аналогичные оценкам исследования SOF, существуют некоторые важные ограничения, которые требуют комментариев.Во-первых, мы должны были предположить, что факторы риска, обнаруженные у пожилых белых американок, могут быть применены и к британским женщинам. В идеале, большое проспективное когортное исследование должно подтвердить достоверность этих предикторов риска в Великобритании; однако до тех пор, пока это не будет достигнуто, не кажется необоснованным экстраполировать данные из США. Например, недавнее проспективное голландское исследование дало аналогичные оценки относительного риска для массы тела у женщин в возрасте 70 лет и старше, живущих в защищенных помещениях. ⁸ Во-вторых, эти цифры применимы только к белым женщинам. Для мужчин и других этнических групп могут быть более важными другие факторы риска. В-третьих, хотя в наше исследование включены только четыре относительно распространенных фактора риска, это не должно препятствовать лечению женщин, у которых есть другие, возможно, более сильные, но более редкие факторы риска, такие как пероральный прием кортикостероидов. Наконец, наши ответы, составляющие менее 100%, могут внести некоторую систематическую ошибку отбора. Однако в отличие от данных SOF, которые были взяты из списков регистрации избирателей в США, опрошенное нами население принадлежало к сообществу.Более того, сравнение данных Йорка, где уровень ответов был ниже, с данными Абердина, не выявил какой-либо явной систематической ошибки из-за более низкого уровня ответов. Несмотря на это, к данным все же следует относиться с некоторой осторожностью, поскольку процент ответов был менее 100%.

Таким образом, мы описали распространенность фактора риска перелома шейки бедра среди населения Великобритании, оказывающего первичную медико-санитарную помощь. Оценки риска и доли населения, подвергающегося риску, должны способствовать экономически эффективному планированию стратегий профилактики.

Обследование в Абердине было проведено в рамках пилотной программы скрининга, финансируемой Исследованием старения, в то время как исследование в Йорке финансировалось Йоркским университетом. AS является научным сотрудником постдокторской кампании по исследованию артрита.

Список литературы

1

Schurch MA, Rizzoli R, Mermillod B, Vasey H, Michel JP, Bonjour JP. Проспективное исследование социально-экономических аспектов перелома проксимального отдела бедренной кости.

J Bone Miner Res

1996

;

11

:

1935

–42.2

Dolan P, Torgerson DJ. Стоимость лечения остеопоротических переломов у женщин в Соединенном Королевстве.

Остеопороз Int

1998

;

8

:

611

–17.3

Torgerson DJ, Kanis JA. Экономическая эффективность профилактики переломов шейки бедра у пожилых людей с помощью витамина D и кальция.

Q J Med

1995

;

88

:

135

–9,4

Каммингс С.Р., Невитт М.К., Браунер В.С., Стоун К., Фокс К.М., Энсруд К.Э., Каули Дж., Блэк Д., Фогт TM для исследования группы исследований остеопоротических переломов.Факторы риска перелома бедра у белых женщин.

N Engl J Med

1995

;

332

:

767

–73,5

Остеопороз: обзор данных по профилактике, диагностике и лечению, а также анализ экономической эффективности.

Остеопороз Int

1998

;

8

(Дополнение 4):

S1

–88,6

Фокс К.М., Каммингс С.Р., Пауэлл-Тритс К., Стоун К. Исследовательская группа по изучению остеопоротических переломов. Семейный анамнез и риск остеопоротического перелома.

Остеопороз Int

1998

;

8

:

557

–62,7

Johansen A, Evans RJ, Stone MD, Richmond PW, Lo SV, Woodhouse KW. Частота переломов в Англии и Уэльсе: исследование, основанное на населении Кардиффа.

Травма

1997

;

28

:

655

–60,8

Чапуи М.С., Арлотт М.Э., Дюбуфф Ф., Брун Дж., Крузе Б., Арно С., Дельмас П.Д., Менье П.Дж. Витамин D ₃ и кальций для предотвращения переломов шейки бедра у пожилых женщин.

N Engl J Med

1992

;

327

:

1637

–42,9

Блэк Д.М., Каммингс С.Р., Карпф ДБ, Каули Дж. А., Томсон ЭД. Рандомизированное исследование влияния алендроната на риск переломов у женщин с существующими переломами позвонков.

Ланцет

1996

;

348

:

1535

–41.10

Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P.

Клиническая эпидемиология: фундаментальная наука для клинической медицины

, 2-е изд. Лондон, Литл, Браун,

1991

11

Pluijm SMF, Graafmans WC, Bouter LM, Lips P.Ультразвуковые измерения для прогнозирования остеопоротических переломов у пожилых людей.

Остеопороз Int

1999

;

9

:

550

–6.

© Ассоциация врачей

Факторы риска перелома шейки бедра у пожилых людей Новой Зеландии, обращающихся за услугами по уходу на дому: национальное поперечное исследование населения | BMC Geriatrics

1.

Keller JM, Sciadini MF, Sinclair E, O’toole RV. Гериатрическая травма: демография, травмы и смертность.J Orthop Trauma. 2012; 26 (9): e161–5.

Артикул Google Scholar

2.

Маркс Р. Эпидемиологические тенденции, исходы и факторы риска перелома бедра, 1970–2009 гг. Int J Gen Med. 2010; 3: 1–17.

PubMed PubMed Central Google Scholar

3.

Ariza-Vega P, Jiménez-Moleón JJ, Kristensen MT. Смена места жительства и функционального статуса в течение трех месяцев и одного года после операции по поводу перелома шейки бедра.Disabil Rehabil. 2014; 36 (8): 685–90.

Артикул Google Scholar

4.

Английский B: запуск уровня аналитики социальных инвестиций. В г. ; 2016.

5.

Люди старше 65 лет, проживающие в Новой Зеландии [https://www.stats.govt.nz/infographics/people-aged-65-plus-living-in-new-zealand].

6.

Берри С.Д., Ли Ю., Зулло А.Р., Киль Д.П., Доса Д., Мор В. Заболеваемость переломом бедра в домах престарелых в США.J Gerontol Ser A: Biomed Sci Med Sci. 2016; 71 (9): 1230–4.

Артикул Google Scholar

7.

Stolee P, Poss J, Cook RJ, Byrne K, Hirdes JP. Факторы риска перелома бедра у пожилых клиентов по уходу на дому. J Gerontol Ser A: Biomed Sci Med Sci. 2009. 64 (3): 403–10.

Артикул Google Scholar

8.

Hippisley-Cox J, Coupland C. Прогнозирование риска остеопоротического перелома у мужчин и женщин в Англии и Уэльсе: предполагаемое получение и проверка QFractureScores.Bmj. 2009; 339: b4229.

Артикул Google Scholar

9.

Pisani P, Renna MD, Conversano F, Casciaro E, Di Paola M, Quarta E, Muratore M, Casciaro S. Основные переломы из-за остеопоротической хрупкости: обновленные факторы риска и влияние на общество. Мир J Orthop. 2016; 7 (3): 171.

Артикул Google Scholar

10.

Берри С.Д., Зулло А.Р., Ли Й., Мор Ви, Макконеги К.В., Банерджи Дж., Д’Агостино старший Р.Б., Дайелло Л., Доса Д., Киль Д.П.Оценка риска переломов при длительном уходе (FRAiL): разработка и проверка модели прогнозирования. Журнал Геронтол: Сер А. 2017; 73 (6): 763–69.

11.

Margolis KL, Ensrud KE, Schreiner PJ, Tabor HK. Размер тела и риск клинических переломов у пожилых женщин. Ann Intern Med. 2000. 133 (2): 123–7.

CAS Статья Google Scholar

12.

Канис Дж. А., Боргстром Ф., Де Лаэт К., Йоханссон Х., Джонелл О., Йонссон Б., Оден А., Зетреус Н., Пфлегер Б., Халтаев Н.Оценка риска перелома. Osteoporos Int. 2005. 16 (6): 581–9.

Артикул Google Scholar

13.

Маркс Р. Физическая активность и инвалидность при переломе шейки бедра: обзор. J Aging Res. 2011; 2011.

14.

Джеймисон Х.А., Ништала П.С., Скрайз Р., Дили Дж. М., Абей-Несбит Р., Хилмер С. Н., Абернети Д. Р., Берри С. Д., Мор В., Лейси С. Дж. И др. Индекс лекарственной нагрузки и его связь с переломом шейки бедра среди пожилых людей: национальное популяционное исследование.Журнал Геронтол: Сер А. 2018: gly176.

15.

Cauley JA, Chalhoub D, Kassem AM, Fuleihan GE-H. Географические и этнические различия в остеопоротических переломах. Nat Rev Endocrinol. 2014; 10 (6): 338–51.

16.

Чин К., Эванс М., Корниш Дж., Канди Т., Рид И. Различия в оси бедра и длине шейки бедра у женщин в пременопаузе полинезийского, азиатского и европейского происхождения. Osteoporos Int. 1997. 7 (4): 344–7.

CAS Статья Google Scholar

17.

Барбер Дж., Миллс Х., Хорн Дж., Пурди Дж., Девейн П. Частота переломов бедра у маори и не маори в Новой Зеландии. N Z Med J. 1995; 108 (1007): 367–8.

CAS PubMed Google Scholar

18.

Шлютер П.Дж., Арнольд Е.П., Джеймисон Х.А. Падения и переломы бедра, связанные с недержанием мочи у пожилых мужчин и женщин со сложными потребностями: национальное популяционное исследование. Neurourol Urodyn. 2018; 37 (4): 1336–43.

Артикул Google Scholar

19.

Nishtala PS, T-y C. Использование зопиклона и риск переломов у пожилых людей: популяционное исследование. J Am Med Dir Assoc. 2017; 18 (4): 368. e361–8.

Артикул Google Scholar

20.

Grundstrom AC, Guse CE, Layde PM. Факторы риска падений и связанных с падением травм у взрослых в возрасте 85 лет и старше. Arch Gerontol Geriatr. 2012. 54 (3): 421–8.

Артикул Google Scholar

21.

Kanis JA, Oden A, Johnell O, Johansson H, De Laet C, Brown J, Burckhardt P, Cooper C, Christiansen C, Cummings S, et al. Использование клинических факторов риска улучшает показатели МПК при прогнозировании переломов бедра и остеопоротических переломов у мужчин и женщин. Osteoporos Int. 2007. 18 (8): 1033–46.

CAS Статья Google Scholar

22.

Berry SD, Ngo L, Samelson EJ, Kiel DP. Конкурирующий риск смерти: важное соображение в исследованиях пожилых людей.J Am Geriatr Soc. 2010. 58 (4): 783–7.

Артикул Google Scholar

23.

Szychowski JM, Roth DL, Clay OJ, Mittelman MS. Смерть пациента как событие цензуры или событие конкурирующего риска в моделях размещения в домах престарелых. Stat Med. 2010. 29 (3): 371–81.

PubMed PubMed Central Google Scholar

24.

Шлутер П.Дж., Аурири-Дрисколл А., Андерсон Т.Дж., Бир П., Браун Дж., Далримпл-Олфорд Дж., Дэвид Т., Дэвидсон А., Гиллон Д.А., Хирдес Дж.Всесторонняя клиническая оценка пожилых людей, проживающих на дому в Новой Зеландии: эпидемиологический профиль национального профиля. Aust N Z J Public Health. 2016; 40 (4): 349–55.

Артикул Google Scholar

25.

Hirdes JP, Ljunggren G, Morris JN, Frijters DH, Soveri HF, Gray L, Björkgren M, Gilgen R. Надежность набора инструментов оценки interRAI: исследование интегрированной информационной системы здравоохранения в 12 странах .BMC Health Serv Res. 2008; 8 (1): 277.

Артикул Google Scholar

26.

Национальный минимальный набор данных (события в больницах) [https://www.health.govt.nz/nz-health-statistics/national-collections-and-surveys/collections/national-minimum-dataset-hospital- События].

27.

Сборник смертности [https://www.health.govt.nz/nz-health-statistics/national-collections-and-surveys/collections/mortality-collection].

28.

Бенхимол Э.И., Смит Л., Гуттманн А., Харрон К., Мохер Д., Петерсен I, Соренсен Х.Т., фон Эльм Э., Ланган С.М., Комитет РВ. Отчет об исследованиях, проведенных с использованием отчета о регулярно собираемых наблюдательных данных о состоянии здоровья (ЗАПИСЬ). PLoS Med. 2015; 12 (10): e1001885.

Артикул Google Scholar

29.

Fine JP, Grey RJ. Модель пропорциональных рисков для подраспределения конкурирующего риска. J Am Stat Assoc. 1999. 94 (446): 496–509.

Артикул Google Scholar

30.

Corporation I. Статистика IBM SPSS для windows. В г. , 22.0 изд. Армонк, штат Нью-Йорк: корпорация IBM; 2013.

Google Scholar

31.

StataCorp: Stata версии 15.0. Колледж-Стейшн, Техас: StataCorp LP 2017.

32.

Моррис Дж. Н., Фрис Б. Е., Мехр Д. Р., Хоуз С., Филлипс К., Мор В., Липсиц, Лос-Анджелес. Шкала когнитивных способностей MDS ©.J Gerontol. 1994. 49 (4): 174–82.

Артикул Google Scholar

33.

Hayes WC, Myers E, Robinovitch S, Van Den Kroonenberg A, Courtney AC, McMahon T. Этиология и профилактика возрастных переломов шейки бедра. Кость. 1996; 18 (1): S77–86.

Артикул Google Scholar

34.

Hamdy RC. Оценка риска переломов у женщин в постменопаузе. Rev Endocr Metab Disord. 2010. 11 (4): 229–36.

Артикул Google Scholar

35.

Pluijm SM, Koes B, de Laet C, Van Schoor NM, Kuchuk NO, Rivadeneira F, Mackenbach JP, Lips P, Pols HA, Steyerberg EW. Простая шкала риска для оценки абсолютного риска перелома в общей практике, основанная на двух продольных исследованиях. J Bone Miner Res. 2009. 24 (5): 768–74.

Артикул Google Scholar

36.

Де Лаэт К., Канис Дж., Оден А., Йохансон Х., Джонелл О., Дельмас П., Эйсман Дж., Крогер Х., Фудзивара С., Гарнеро П.Индекс массы тела как предиктор риска перелома: метаанализ. Osteoporos Int. 2005. 16 (11): 1330–8.

Артикул Google Scholar

37.

Армстронг М.Э., Спенсер Э.А., Кэрнс Б.Дж., Бэнкс Э., Пири К., Грин Дж., Райт Флорида, Ривз Г.К., Берал В. Индекс массы тела и физическая активность в зависимости от частоты переломов шейки бедра у женщин в постменопаузе . J Bone Miner Res. 2011; 26 (6): 1330–8.

Артикул Google Scholar

38.

Prieto-Alhambra D, Premaor MO, Fina Avilés F, Hermosilla E, Martinez-Laguna D, Carbonell-Abella C, Nogués X, Compston JE, Díez-Pérez A. Связь между переломом и ожирением зависит от места проживания: популяция исследование на женщинах в постменопаузе. J Bone Miner Res. 2012. 27 (2): 294–300.

Артикул Google Scholar

39.

Харви, NC, Odén A, Orwoll E, Lapidus J, Kwok T, Karlsson MK, Rosengren BE, Ribom E, Cooper C, Cawthon PM.Измерения физической работоспособности и мышечной силы как предикторы риска переломов независимо от FRAX, падений и aBMD: метаанализ исследования остеопоротических переломов у мужчин (MrOS). J Bone Miner Res. 2018.

40.

Райт NC, Saag KG, Curtis JR, Smith WK, Kilgore ML, Morrisey MA, Yun H, Zhang J, Delzell ES. Последние тенденции в частоте переломов шейки бедра по расе / этнической принадлежности среди пожилых людей в США. J Bone Miner Res. 2012. 27 (11): 2325–32.

Артикул Google Scholar

41.

Barrett-Connor E, Siris ES, Wehren LE, Miller PD, Abbott TA, Berger ML, Santora AC, Sherwood LM. Остеопороз и риск переломов у женщин разных национальностей. J Bone Miner Res. 2005. 20 (2): 185–94.

Артикул Google Scholar

42.

Рид И., Маки М., Иббертсон Х. Содержание минералов в костях у полинезийских и белых новозеландских женщин. Br Med J (Clin Res Ed). 1986. 292 (6535): 1547–48.

43.

Kanis JA, Johnell O, Odén A, Johansson H, De Laet C, Eisman J, Fujiwara S, Kroger H, McCloskey E, Mellstrom D.Риск курения и переломов: метаанализ. Osteoporos Int. 2005. 16 (2): 155–62.

CAS Статья Google Scholar

44.

Melhus H, Michaëlsson K, Holmberg L, Wolk A, Ljunghall S. Курение, витамины-антиоксиданты и риск перелома бедра. J Bone Miner Res. 1999. 14 (1): 129–35.

CAS Статья Google Scholar

45.

Sloan A, Hussain I, Maqsood M, Eremin O, El-Sheemy M.Влияние курения на заживление переломов. Хирург. 2010. 8 (2): 111–6.

CAS Статья Google Scholar

46.

Scolaro JA, Schenker ML, Yannascoli S, Baldwin K, Mehta S, Ahn J. Курение сигарет увеличивает осложнения после перелома: систематический обзор. J Bone Joint Surg. 2014; 96 (8): 674–81.

Артикул Google Scholar

47.

Сато И, Кадзи М., Цуру Т., Оидзуми К.Факторы риска перелома шейки бедра у пожилых пациентов с болезнью Паркинсона. J Neurol Sci. 2001. 182 (2): 89–93.

CAS Статья Google Scholar

48.

Боонен С., Декекер Дж., Пелеманс В. Факторы риска падений как причины перелома бедра у пожилых людей. Acta Clin Belg. 1993. 48 (3): 190–4.

CAS Статья Google Scholar

49.

Бенсен Р., Адачи Дж. Д., Папайоанну А., Иоаннидис Г., Ольшински В. П., Себальдт Р. Дж., Мюррей Т. М., Джосс Р. Г., Браун Дж. П., Хэнли Д. А..Оценка легко измеряемых факторов риска при прогнозировании остеопоротических переломов. BMC Musculoskelet Disord. 2005; 6 (1): 47.

Артикул Google Scholar

50.

Frax W: Инструмент оценки риска разрушения. В г. ; 2008.

51.

Nguyen ND, Frost S, Center JR, Eisman JA, Nguyen T. Разработка номограммы для индивидуализации риска перелома бедра у мужчин и женщин. Osteoporos Int. 2007. 18 (8): 1109–17.

CAS Статья Google Scholar

52.

Nguyen ND, Frost SA, Center J, Eisman JA, Nguyen TV. Разработка прогностических номограмм для индивидуализации 5-летнего и 10-летнего риска переломов. Osteoporos Int. 2008. 19 (10): 1431–44.

CAS Статья Google Scholar

53.

Здравоохранение NZMo: Стратегия здорового старения: Правительство Новой Зеландии — Министерство здравоохранения; 2016 г.

(PDF) Профилактика перелома бедра у пожилых людей с использованием протектора бедра

1512 · 23 ноября 2000 г.

Медицинский журнал Новой Англии

Исследование

9 процентов субъектов, назначенных на кон-

группа троллей также отказалась от участия, что является признаком не-

желания некоторых слабых пожилых людей участвовать

в любом виде наблюдения.

В этом испытании рандомизация проводилась в соответствии с

отделениями в участвующих центрах и более

, чем индивидуальными субъектами.Этот метод

обычно требует допуска при анализе кластерного эффекта

ter (т. Е. Корреляции между ответами с

в единице). Однако, поскольку проанализированные нами события (

трещин) были редкими, корреляция внутри единицы, вероятно, с

мало повлияла на результаты.

Дизайн исследования привел к различию в

и

процентах, с которыми испытуемые в двух группах изначально отказывались от участия (31 процент в группе hip-pro-

tector и 9 процентов в группе из

tector). контрольная группа) — важный потенциальный источник систематической ошибки отбора.Тем не менее,

мы думаем, что вероятность этого смещения не очень высока

, потому что возрастное и половое распределение суб-

объектов, которые участвовали в группе протекторов бедра

или контрольной группе, было схожим с то из суб-

объектов, которые отказались от участия. Более того, другие исходные характеристики субъектов в двух группах

были схожими, что позволяет предположить, что их участие было беспристрастным.

В этом исследовании риск перелома костей таза был немного

, но не значительно ниже среди субъектов в группе протекторов бедра

, чем в контрольной группе

. Этот результат неудивителен, потому что перелом таза

, как и перелом бедра, скорее всего, произойдет в результате падения

, 25,34 и протектор может предотвратить

перелом таза, частично рассасывая и распространение —

по энергии удара.Вывод о том, что частота других переломов

не была ниже в группе протектора бедра

, чем в контрольной группе, также не удивительно —

и предполагает, что испытуемые в группе протектора бедра

не были более внимательными. чем их аналоги

к рискам падений и переломов в целом. Защитные устройства

, разработанные специально для других частей корпуса

, должны быть разработаны, если требуется защита на основе протектора

от других переломов.

Соответствие слабых пожилых людей в нашем исследовании

использованию протектора бедра соответствовало

в предварительном исследовании26.

в лечебные отделения; местные опекуны независимо друг от друга заботились о пациентах (и о бедрах

). Такой практический подход должен соответствовать

реальным условиям жизни большинства гериатрических отделений здравоохранения.

Мы пришли к выводу, что риск перелома бедра может быть снижен у ослабленных пожилых людей

за счет использования внешнего протектора бедра

анатомической формы. Только 41

человека должны использовать протектор в течение одного года (или

8 человек, в течение пяти лет), чтобы предотвратить один перелом до

.

При поддержке грантов Фонда медицинских исследований Университета Тампере

Университетская больница, Тампере, Финляндия, и Управления здравоохранения Финляндии

Оценка технологий ухода, Хельсинки, Финляндия.

Мы в долгу перед местными координаторами исследования и другими лицами, оказывающими помощь в медицинских центрах, участвовавших в исследовании, за их интерес, помощь,

и преданность делу при проведении исследования.

ССЫЛКИ

1. Кин Г.С., Паркер М.Дж., Прайор Г.А. Смертность и заболеваемость после перелома бедра —

туров. BMJ 1993; 307: 1248-50.

2. Мелтон Л.Дж. III. Эпидемиология переломов шейки бедра: последствия потенциального увеличения с возрастом.Bone 1996; 18: Дополнение: 121S-125S.

3. Гуллберг Б., Джонелл О., Калис Дж. Мировые прогнозы перелома бедра —

тур. Остеопорос Инт 1997; 7: 407-13.

4. Каннус П., Ниеми С., Парккари Дж., Палванен М., Вуори И., Ярвинен М. Бедро

переломов в Финляндии в период с 1970 по 1997 год и прогнозы на будущее.

Ланцет 1999; 353: 802-5.

5. Каннус П., Парккари Дж., Коскинен С. и др. Травмы и смерти в результате падений

среди пожилых людей.JAMA 1999; 281: 1895-9.

6. Волински Ф. Д., Фицджеральд Дж. Ф., Стамп Т. Е.. Влияние перелома бедра на

смертность, госпитализацию и функциональный статус: проспективное исследование. Am J

Public Health 1997; 87: 398-403.

7. Макколл А., Родерик П., Купер С. Частота и смертность от перелома бедра

в английском регионе: исследование с использованием стандартных данных Национальной службы здравоохранения.

J Public Health Med 1998; 20: 196-205.

8. Паспати И., Галанос А., Лиритис Г.П.Эпидемиология перелома шейки бедра в Греции

в 1977-1992 гг. Calcif Tissue Int 1998; 62: 542-7.

9. Чапуи М.К., Арлот М.Э., Дубёф Ф. и др. Витамин D3 и кальций

предотвращают переломы шейки бедра у пожилых женщин. N Engl J Med 1992; 327: 1637-42.

10. Тинетти М.Э., Бейкер Д.И., МакЭвей Г. и др. Многофакторное вмешательство

для снижения риска падения среди пожилых людей, живущих в сообществе.

N Engl J Med 1994; 331: 821-7.

11.Провинция Массачусетс, Хэдли ЕС, Хорнбрук М.С. и др. Влияние упражнений на падения у пожилых пациентов: запланированный метаанализ исследований FICSIT

. JAMA 1995; 273: 1341-7.

12. Liberman UA, Weiss SR, Bröll J, et al. Влияние перорального алендроната на минеральную плотность кости

и частоту переломов при остеопорозе в постменопаузе.

теопороз. N Engl J Med 1995; 333: 1437-43.

13. Хейнонен А., Каннус П., Сиеванен Х. и др. Рандомизированное контролируемое исследование

влияния упражнений с высокой нагрузкой на выбранные факторы риска остеопоротических переломов

.Ланцет 1996; 348: 1343-7.

14. Доусон-Хьюз Б., Харрис С.С., Кролл Е.А., Даллал Г.Е. Влияние добавок кальция

и витамина D на плотность костей у мужчин и женщин 65

лет и старше. N Engl J Med 1997; 337: 670-6.

15. Каммингс С.Р., Блэк Д.М., Томпсон Д.Е. и др. Влияние алендроната

на риск переломов у женщин с низкой плотностью костей, но без переломов позвоночника

: результаты исследования Fracture Intervention Trial. JAMA 1998; 280:

2077-82.

16. Хейс В.С., Майерс Э.Р., Моррис Дж.Н., Герхарт Т.Н., Йетт Х.С., Липсиц, Лос-Анджелес.

Удар в области бедра преобладает над риском переломов у пожилых людей в домах престарелых —

вмятины при падении. Calcif Tissue Int 1993; 52: 192-8.

17. Лауритцен Дж. Б., Петерсен М. М., Лунд Б. Влияние внешних протекторов бедра

на переломы бедра. Ланцет 1993; 341: 11-3.

18. Гринспен С.Л., Майерс Э.Р., Киль Д.П., Паркер Р.А., Хейс В.С., Резник

Нью-Мексико. Направление падения, минеральная плотность и функция костей: факторы риска перелома бедра

у ослабленных пожилых людей в доме престарелых.Am J Med 1998; 104: 539-45.

19. Шварц А.В., Келси Дж.Л., Сидни С., Гриссо Дж. Характеристики падений

и риск перелома шейки бедра у пожилых мужчин. Остеопорос Инт 1998; 8: 240-6.

20. Парккари Дж., Каннус П., Палванен М. и др. Большинство переломов бедра происходит

в результате падения и удара о большой вертел бедренной кости: проспективное исследование контролируемых переломов бедра

с участием 206 последовательных пациентов.

Calcif Tissue Int 1999; 65: 183-7.

21. Каммингс С.Р., Невитт М.С., Браунер В.С. и др. Факторы риска перелома бедра

у белых женщин. N Engl J Med 1995; 332: 767-73.

22. Feussner JR. Доказательная медицина: новый приоритет для старого параграфа

. J Bone Miner Res 1996; 11: 877-82.

23. Парккари Дж., Каннус П., Путала Дж., Вуори И. Свойства ослабления силы

различных материалов для пропитки вертела в типичных условиях падения

пожилых людей. J Bone Miner Res 1994; 9: 1391-6.

24. Parkkari J, Kannus P, Heikkilä J, Poutala J, Sievänen H, Vuori I. Energy-

шунтирующий внешний протектор бедра снижает пиковую ударную силу бедра до

ниже теоретического порога перелома: биомеханический метод in vitro исследование при падении

пожилых людей. J Bone Miner Res 1995; 10: 1437-42.

25. Parkkari J, Kannus P, Heikkilä J, et al. Импульсные эксперименты бывшего протектора бедра ex-

на молодых добровольцах. Calcif Tissue Int 1997; 60: 354-7.

26. Parkkari J, Heikkilä J, K annus P. Приемлемость и соответствие стандарту

ношение энергошунтирующих протекторов бедра: перспективное наблюдение в течение 6 месяцев

в финском доме престарелых.