При выведении из клинической смерти необходимо: Эталоны ответов

Кого мы рассматриваем для отмены лечения?

Решения о прекращении лечения всегда должны быть индивидуализированы для пациентов и их конкретных обстоятельств в отделении интенсивной терапии, но может быть полезно рассмотреть причины отмены лечения как относящиеся к трем широким категориям, как указано Halevy et al .: ³

• Неминуемая смерть: Пациенты, состояние которых продолжает ухудшаться, несмотря на агрессивную лучшую терапию, которые, вероятно, умрут в ближайшем будущем, независимо от того, будет ли лечение продолжено или остановлено.

• Качественные причины: Прекращение лечения на предполагаемой основе исключительно плохого неврологического или функционального исхода, приводящего к продолжающейся коме или тяжелой неврологической или функциональной инвалидности, такой как постгипоксическое повреждение головного мозга.

• Летальный c Условия: Пациенты с сопутствующим тяжелым системным заболеванием, делающим длительное выживание после тяжелого заболевания маловероятным, например, метастатического злокачественного новообразования.

Этические дилеммы при отмене лечения

Прекращение лечения в отделении интенсивной терапии связано с рядом этических соображений. Часто пациенты слишком заторможены и не имеют возможности — либо в результате приема седативных препаратов, либо в результате основного заболевания — участвовать в каких-либо значимых обсуждениях по поводу отмены лечения. Желания пациента в таких обстоятельствах часто неизвестны, и бремя принятия решений обычно ложится на многопрофильную команду (MDT).Генеральный медицинский совет (GMC) выпустил специальное руководство по окончанию жизненного цикла в 2010 году, ⁴ , в котором излагаются этические принципы, которые могут быть полезны при попытке справиться с этими трудными ситуациями.

Равенство и права человека

Пациенты, приближающиеся к концу жизни, заслуживают того же качества ухода, что и все другие пациенты, и к ним следует относиться с достоинством, уважением и состраданием. Они по-прежнему имеют право на неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность, предоставляемые любому пациенту, проходящему активное лечение.

Презумпция в пользу продления жизни

Решения, касающиеся лечения, потенциально продляющего жизнь, должны основываться на презумпции в пользу продления жизни и , а не на ускорении смерти. Однако в руководстве GMC четко указано, что «нет абсолютного обязательства продлевать жизнь независимо от последствий для пациента и независимо от взглядов пациента, если они известны или могут быть выяснены».

Предполагаемая вместимость

Предполагается, что пациенты дееспособны, пока не будет доказано обратное.Если дееспособность пациента нарушена, врач-клиницист обязан предоставить пациенту всю необходимую помощь и поддержку, чтобы максимально повысить его способность понимать, сохранять и использовать предоставленную информацию для принятия решения.

В контексте лечения в отделениях интенсивной терапии, вероятно, у пациента не будет необходимых возможностей для принятия решения относительно продолжающегося лечения. Поэтому решения о лечении будут приниматься ответственным врачом, и в руководстве GMC изложен четкий поэтапный подход, который следует использовать в этих обстоятельствах.

Врач должен:

• четко понимать, какие решения о лечении и уходе необходимо принять.

• Выполните поиск в больничных картах и ​​/ или записях терапевтов на предмет любой информации, относящейся к потенциально имеющим юридическую силу предварительным директивам или решениям, касающимся лечения.

• Проверьте, имеет ли кто-либо еще юридические полномочия решать, какие варианты лечения принесут наилучшую общую пользу пациенту. Важно помнить, что некоторые доверенные лица могут не иметь полномочий принимать решения, связанные со здоровьем.

• При отсутствии законного представителя клиницист, ответственный за уход за пациентом, должен взять на себя ответственность за принятие решения о том, какое лечение принесет общую пользу пациенту. Врач должен проконсультироваться с близкими пациенту и другими членами MDT (включая врачей общей практики, если необходимо), чтобы помочь им сформулировать решение.

• В Англии и Уэльсе, если нет законного представителя, близкого родственника или другого лица, которое может иметь представление о желаниях пациента, врач должен обратиться в соответствующие органы по поводу назначения Независимого адвоката по вопросам психической дееспособности (IMCA). ) в соответствии с требованиями Закона 2005 года об умственной дееспособности.IMCA имеют право наводить справки о пациенте и участвовать в процессе принятия решений, но не могут принимать решения от имени пациента.

Понятия «бесполезность» и «общая выгода»

Бесполезность — это термин, часто используемый в контексте документации ICU, но на самом деле он не используется в руководстве GMC. Концепция тщетности не нова; действительно, Клятва Гиппократа включала в себя обещание не лечить пациентов, «одолеваемых болезнью». ⁵ Несмотря на длительное употребление, этот термин все еще не поддается последовательному определению, и в медицинской литературе можно найти множество предложений (Таблица 1). ^6–9

Определения и подтипы бесполезности (воспроизведены из ссылки ⁶ )

Определения и подтипы бесполезности (воспроизведены из справочного материала ⁶ )

К сожалению, использование слова «бесполезность» в медицинских записях всегда будет субъективной оценкой, основанной на мнениях и ценностях врача на данный момент.Это рискует сделать оценочное суждение о прогнозируемых результатах, которые пациент мог бы фактически счесть приемлемыми, если бы они были способны принимать решение самостоятельно. Это может отражать воспринимаемую клиницистами потребность ограничить автономию пациента и семьи в контексте отказа от потенциально поддерживающего жизнь лечения. Таким образом, он не используется в руководстве GMC по окончании срока службы.

Вместо этого руководство GMC требует от клинициста взвесить предлагаемые преимущества, бремя и риски лечения, прежде чем делать выводы относительно потенциальной общей пользы для пациента.Польза, бремя и риски, связанные с вариантами лечения, не всегда ограничиваются клиническими соображениями, и клиницист должен помнить об этом при проведении оценки. Например, вряд ли будет полезно для пациента назначать потенциально поддерживающее жизнь, но невероятно обременительное лечение в последние дни жизни, когда фокус помощи уже сменился с активного лечения на паллиативное.

Сообщение о прекращении лечения

Междисциплинарное общение

В идеале решения, касающиеся прекращения лечения и перехода к уходу в конце жизни, должны приниматься многопрофильной бригадой интенсивной терапии с привлечением соответствующих родительских специальностей.К сожалению, междисциплинарное общение часто оказывается неоптимальным, ¹⁰ , несмотря на признание пациентами и членами семьи, что это неотъемлемый компонент качественной помощи в конце жизни. ¹¹ Плохое междисциплинарное общение и конфликт между коллегами по поводу решений в конце жизни связаны с повышенным уровнем стресса и симптомами выгорания и депрессии в сообществе интенсивной терапии. ^{12 , 13} Улучшение междисциплинарного общения не только улучшает впечатления пациентов и их членов семьи, но и улучшает рабочую среду в отделении интенсивной терапии.

Общение с семьей

В 2005 г. в совместном заявлении о консенсусе пяти международных обществ интенсивной терапии подчеркивалась важность «совместного принятия решений» в отношении прекращения лечения в отделениях интенсивной терапии. ¹⁴ Совместное решение определяется как решение, при котором «ответственность за решения совместно несут лечащий врач и семья пациента». ¹⁴ Несмотря на это, все еще существуют большие международные различия в отношении степени участия семьи в принятии решений об окончании жизни, и встреча с семьей, которая не желает участвовать в этих решениях, хотя и встречается все чаще, но все же может произойти.На рисунке 1 показаны этапы общей модели принятия решений, а на рисунке 2 показаны передовые методы общения в семье MDT.

Рис. 1

Модель совместного решения (адаптирована из ссылки ¹⁰ ). МДТ, многопрофильная команда.

Рис. 1

Модель совместного решения (адаптировано из ссылки ¹⁰ ). МДТ, многопрофильная команда.

Рис. 2

Передовой опыт семейного общения (адаптировано из справочного материала ¹⁰ ).МДТ, многопрофильная команда.

Рис. 2

Лучшие практики семейного общения (адаптировано из справочного материала ¹⁰ ). МДТ, многопрофильная команда.

Хотя конфликты, связанные с обсуждениями и решениями по окончании жизни, часто могут возникать по разным причинам, существует несколько механизмов защиты, поддержки и руководства клиницистами при столкновении с конфликтом. Использование конкретных проформных документов для детализации предельных значений лечения и обоснования этих решений помогает обеспечить последовательность и прозрачность при принятии решений в конце жизни.В таких ситуациях первостепенное значение имеет четкое и подробное документирование всех обсуждений, касающихся решений об окончании срока службы. Также существует ряд независимых органов, таких как обученные коммуникаторы, юридические службы больниц и группы по медицинской этике, которые могут оказывать поддержку и консультировать клиницистов, принимающих решения в конце жизни.

Прерывание лечения и уход в конце жизни

Фактический процесс прекращения лечения в отделении интенсивной терапии сильно варьируется, и недавний обзор показал, что «не существует единого общепринятого технического подхода». ¹⁵ Это отчасти может отражать широкий клинический спектр пациентов, которым прекращают лечение и переходят на уход в конце жизни. Недавние международные руководства предоставляют отличный обзор процесса отмены лечения, предоставляя исчерпывающие рекомендации, начиная с обсуждения отмены лечения и заканчивая последующим уходом за родственниками, потерявшими близких. ¹⁶ Хотя это и не относится к интенсивной терапии, существуют Рекомендации NICE ¹⁷ и недавно опубликованный Стандарт качества NICE ¹⁸ , касающиеся «ухода за умирающими взрослыми в последние несколько дней жизни», которые являются очень полезным ресурсом для любые врачи, занимающиеся уходом в конце жизни.

Подготовка к лечению отмена

Пациенты и члены их семей должны быть полностью проинформированы о процессе отмены, в том числе о физиологических и физических изменениях, которые могут произойти. По возможности следует облегчить доступ к соответствующей духовной помощи, включая особые культурные или религиозные ритуалы. В идеале пациента следует переместить в боковую комнату, а членам семьи разрешить оставаться с пациентом на протяжении всего процесса отмены лечения.

Оценка состояния пациента

Боль, возбуждение, респираторный дистресс и делирий следует оценивать у пациентов, у которых лечение было прекращено, с использованием проверенных систем оценки (например, шкалы оценки поведенческой боли или шкалы седативного возбуждения Рамсея).

Фармакологическое лечение дистресса пациента

Целью фармакологического лечения должно быть облегчение текущих тревожных симптомов, а не чрезмерная седация, с четкими показаниями к назначению для каждого используемого класса лекарств.

Если пациент уже чувствует себя комфортно на стабильной дозе опиатов, это может быть продолжено во время процесса отмены лечения. Все препараты следует титровать до клинического эффекта. Продолжительный дискомфорт у пациента, получающего вливание опиатов, часто реагирует на болюсную дозу. Если пациенту требуется более двух болюсов в час, следует рассмотреть возможность увеличения скорости инфузии для достижения контроля симптомов или перехода на другой препарат. Для очень возбужденных пациентов к мидазоламу можно добавить галоперидол.

Прекращение лечения и наблюдения

Передовой опыт предполагает, что каждое отдельное отделение интенсивной терапии должно разработать стандартные протоколы прекращения поддерживающих жизнь методов лечения и искусственной вентиляции легких. ¹⁶ В идеале все некомфортные лекарства следует прекратить, а дополнительный кислород использовать только в том случае, если он способствует комфорту пациента. Темп отмены лечения должен быть индивидуальным для каждого пациента. Часто сначала прекращают прием вазопрессоров и инотропов, после чего следует постепенное уменьшение респираторной поддержки с экстубацией воздухом, которая является предпочтительной конечной точкой.После каждого последовательного снижения поддержки пациента следует оценивать на предмет наличия симптомов дистресса и лечить соответствующим образом до следующего поэтапного снижения. Тревоги монитора должны быть как минимум отключены, с учетом того, чтобы полностью исключить мониторинг.

Постоянный уход за семьей / в реанимации

Медперсонал интенсивной терапии должен быть обучен методам поддержки в случае тяжелой утраты. Семьям, потерявшим скорбящих, также следует предлагать постоянные направления в службы по оказанию помощи в связи с утратой, и в каждом отделении интенсивной терапии в идеале должен быть список подходящих ресурсов, к которым семья может получить доступ для поддержки во время и после периода прекращения лечения.Если потребуется, семье следует предложить встречу в будущем, чтобы она вернулась в отделение интенсивной терапии и расспросила о процессе выхода с членом MDT отделения интенсивной терапии. Официальные сеансы подведения итогов также должны быть доступны для членов ICU MDT после особо сложных или эмоционально заряженных случаев.

Роль специальной группы паллиативной помощи

По определению Всемирной организации здравоохранения паллиативная помощь — это «подход, который улучшает качество жизни пациентов и их семей, сталкивающихся с проблемами, связанными с опасными для жизни заболеваниями, посредством предотвращения и облегчения страданий посредством раннего выявления, безупречной оценки и лечения. лечение боли и других физических, психосоциальных и духовных расстройств ». ¹⁹ Таким образом, команда специалистов по паллиативной помощи является ценным ресурсом в ведении неизлечимо больных пациентов в отделениях интенсивной терапии. Конкретные области знаний, которые могут быть интегрированы в ведение интенсивной терапии умирающего пациента, включают: ²⁰

• Помощь в принятии решений о прекращении лечения

• Оценка и лечение сложной симптоматологии

• Поддержка групп интенсивной терапии во время перехода на режимы приема лекарств, подходящие для отделения

• Обсуждение предпочтительного места оказания помощи с пациентом или семьей, с возможностью облегчения приема в специализированные отделения паллиативной помощи или даже дома, если необходимо

• Поддержание непрерывности лечения после выписки из отделения интенсивной терапии

• Постоянная поддержка как пациента, так и его семьи до смерти или выписки из больницы с соответствующей передачей услуг общественным службам.

В настоящее время с бригадами больничной паллиативной помощи обычно связываются после принятия решения о прекращении лечения, что приводит к очень последовательной модели оказания помощи. Будущие модели оказания помощи могут включать более интегрированную совместную рабочую модель интенсивной и паллиативной помощи, позволяющую на раннем этапе выявлять пациентов, которым может помочь паллиативный вклад специалиста, что позволит более ориентироваться на пациента в конце жизни. ²¹

Заключение

Прекращение лечения и уход в конце жизни в отделении интенсивной терапии всегда будет сложной областью практики интенсивной терапии, требующей индивидуального подхода к каждому пациенту.В этом обзоре исследуются этические концепции, используемые для руководства прекращением лечения, и освещаются передовые методы коммуникации и процесса прекращения лечения. С бригадами паллиативной помощи следует связаться как можно раньше, так как они привносят значительный опыт в этот процесс, и каждая ОИТ должна стремиться разработать некоторые стандартизированные руководящие принципы для обеспечения сохранения передовой практики.

Декларация интересов

Не объявлено.

MCQ

Связанные MCQ (для поддержки деятельности CME / CPD) доступны по адресу http: // www.oxforde-learning.com/journals/ подписчиками на BJA Education .

Список литературы

Манара

AR

Pittman

JA

Braddon

FEM.

Причины отказа от лечения у пациентов, получающих реанимацию

Анестезия

1998

53

523

8

Mark

NM

Rayner

SG

Lee

NJ

Глобальная изменчивость в приостановлении и прекращении поддерживающего жизнь лечения в отделении интенсивной терапии: систематический обзор

Intensive Care Med

2015

41

1572

85

Halevy

A

Neal

RC

Brody

BA.

Низкая частота бесполезности в отделении интенсивной терапии для взрослых

Arch Intern Med

1996

156

100

4

Whitmer

M

Hurst

S

Prins

M

Медицинская бесполезность: парадигма древняя, как Гиппократ

Медицинские сестры Dimens Crit Care

2009

28

67

71

Wilkinson

DJC

Savulescu

J.

Знать, когда остановиться: бесполезность в отделении интенсивной терапии

Curr Opin Anaesthesiol

2011

24

160

5

Янгнер

SJ.

Кто определяет бесполезность?

JAMA

1988

260

2094

5

Schneiderman

LJ

Jecker

NS

Jonsen

AR.

Медицинская бесполезность: ее значение и этические последствия

Ann Intern Med

1990

112

949

54

Brody

BA

Halevy

A.

Бесполезность — бесполезная идея?

J Med Philos

1995

20

123

44

Curtis

JR

Vincent

JL.

Этика и уход за взрослыми в конце жизни в отделении интенсивной терапии

Ланцет

2010

375

1347

53

Carline

JD

Curtis

JR

Wenrich

MD

Взаимодействие врачей с медицинскими бригадами и системами по уходу за умирающими пациентами: перспективы умирающих пациентов, членов их семей и специалистов здравоохранения

J Управление симптомами боли

2003

25

19

28

Embriaco

N

Azoulay

E

Barrau

K

Высокий уровень выгорания у реаниматологов: распространенность и сопутствующие факторы

Am J Respir Crit Care Med

2007

175

686

92

Азулай

E

Timsit

JF

Подпружиненный

CL

Распространенность и факторы конфликтов в отделениях интенсивной терапии: исследование CONFLICTUS

Am J Respir Crit Care Med

2009

180

853

60

Carlet

J

Thijs

LG

Antonelli

M

Проблемы, связанные с уходом в конце жизни в отделении интенсивной терапии. Заявление 5-й Международной конференции по консенсусу по интенсивной терапии: Брюссель, Бельгия, апрель 2003 г.

Intensive Care Med

2004

30

770

84

Cook

D

Коромысло

G.

Умереть достойно в реанимации

N Engl J Med

2014

370

2506

14

Downar

J

Указания по отмене мер жизнеобеспечения

Intensive Care Med

2016

42

1002

27

Дэвис

J

Vora

V.

Опыт оказания паллиативной помощи в учреждениях интенсивной терапии

BMJ Support Palliat Care

2016

6

109

11

Bion

J

Coombs

M.

Баланс лечения и комфорта: паллиативная помощь в отделениях интенсивной терапии

Паллиат Мед

2015

29

288

99

© Автор, 2017. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Медицинский и сострадательный запрос на отказ | Студенты АГУ

Процедуры отказа от медицинского ухода и сострадания

Медицинский или сострадательный запрос на исключение может быть сделан в исключительных случаях, когда серьезное заболевание или травма (медицинская) или другая значимая личная ситуация (сострадательная) не позволяет студенту продолжить учебу, а незавершенные или другие договоренности с инструкторами не выполняются. возможный.

Обычно рассматривается полное изъятие. Все заявки на снятие средств требуют тщательной и достоверной документации; однако заявки на неполное исключение должны быть особенно хорошо задокументированы, чтобы оправдать избирательный характер частичного отказа от лечения по медицинским показаниям / из соображений сострадания.

Учащийся может потребовать и рассматриваться для отмены по медицинским показаниям, когда чрезвычайные обстоятельства, такие как серьезное заболевание или травма, не позволяют ему продолжить занятия.Политика отказа от лечения распространяется как на проблемы с физическим, так и с психическим здоровьем.

Студент может запросить и рассматриваться для выхода из сострадания , когда чрезвычайные личные причины, не связанные с личным физическим или психическим здоровьем студента (например, уход за серьезно больным ребенком или супругом, или смерть студента ближайшие родственники), не позволяйте ученику продолжать занятия.

В каждом колледже есть представитель декана (см. Список ниже), который рассматривает медицинские и сострадательные запросы на отказ в соответствии с процедурами этого колледжа.Студент, запрашивающий отказ от обучения по медицинским показаниям или из соображений сострадания, направляется к представителю декана колледжа по его специальности. Студент, не имеющий степени, направляется к представителю декана колледжа, с которым он или она главным образом связаны. Назначенный деканом определяет уместность запроса на отказ по медицинским показаниям или из соображений сострадания и на основании предоставленной документации либо утверждает, либо отклоняет запрос. В случае утверждения уполномоченный декана также определяет утвержденную дату вступления в силу на основе документации, предоставленной студентом или поставщиком медицинских услуг.Кроме того, если заявка на отказ по медицинским показаниям или из соображений сострадания одобрена, назначенный деканом также должен определить, подходит ли административное удержание по медицинским показаниям. Если в записях студента наложено административное удержание по медицинским показаниям, студенту будет заблокирована вся будущая регистрация в ASU до тех пор, пока это удержание не будет снято уполномоченным деканом. Отмена административного удержания по медицинским показаниям обычно производится только после того, как студент или поставщик медицинских услуг предоставит документы, подтверждающие, что студент достаточно хорошо себя чувствует, чтобы вернуться в университет.

Утвержденный медицинский / сострадательный запрос об отказе от участия приведет к появлению специальной строки с указанием характера отказа в неофициальной стенограмме студента. Заявления об отказе от медицинских услуг и по соображениям сострадания и подтверждающие документы хранятся в колледже по специальности студента не менее пяти лет и подаются отдельно от других записей студента.

Процедура отказа студентов от занятий по медицинским причинам и из соображений сострадания
Следующая процедура применяется к студентам, которые не могут продолжать занятия по чрезвычайным медицинским или другим личным причинам.Мы настоятельно рекомендуем вам как можно скорее отправить свой запрос.

Если вы получаете финансовую помощь, вам настоятельно рекомендуется проконсультироваться с консультантом по финансовой помощи и стипендиям, чтобы определить и понять финансовую помощь и финансовые последствия обработки этой транзакции вывода средств.

Если вы иностранный студент с визой F1 / J1, вы должны проконсультироваться с Центром иностранных студентов и ученых, чтобы обсудить серьезные иммиграционные последствия, которые могут возникнуть в результате вашего выхода из ASU.Как иностранец с визой F-1 / J-1, вы должны предоставить медицинскую документацию от врача, имеющего лицензию в США, доктора остеопатии или лицензированного клинического психолога.

Чтобы запросить отказ от медицинского / сострадательного ухода, вы должны подать форму запроса на документально подтвержденный медицинский / сострадательный отказ вместе с соответствующей документацией в колледж по вашей специальности.

Соответствующая документация для отказа от медицинского ухода состоит из письма от лечащего врача, в котором указывается следующее:

• дата начала болезни

• даты, когда вы находились под профессиональным уходом

• общий характер вашего состояния здоровья и почему / как оно помешало вам завершить курсовую работу

• дата вашего ожидаемого возвращения в школу

• последняя дата, когда вы могли посещать занятия

Запросы на неполное исключение должны быть особенно хорошо задокументированы, чтобы обосновать избирательный характер запроса на отказ по медицинским показаниям.Письмо должно быть напечатано на фирменном бланке поставщика медицинских услуг.

Соответствующие документы для вывода из сострадания зависят от характера ваших обстоятельств. Представитель вашего декана может дать совет в этой области.

Медицинский и сострадательный процесс отказа в первую очередь сосредоточен на успеваемости студента, поскольку это связано с его здоровьем и благополучием. В некоторых случаях частичная корректировка платы за обучение или невозмещаемые кредиты также могут быть предоставлены посредством медицинского и сострадательного процесса отказа, однако это будет зависеть от обстоятельств каждого отдельного студента и является вариантом только в том случае, если будет одобрено в течение двух лет после окончания семестра.

• Примите заполненную форму запроса на документально подтвержденную медицинскую / сострадательную отмену вместе с письмом от поставщика медицинских услуг студента или другой соответствующей документацией.Напомните студенту обсудить последствия этой сделки с консультантом по финансовой помощи студенту, если он или она получает финансовую помощь.

• для медицинских отказов — в письме на канцелярских принадлежностях поставщика медицинских услуг следует указать: дату начала болезни, даты, когда студент находился под профессиональным уходом, общий характер состояния здоровья и почему / как оно помешало студенту завершить его или ее курсовой работы, предполагаемой даты возвращения в школу и последней даты, когда ученик мог посещать занятия.Заявления на неполное исключение должны быть особенно хорошо документированы, чтобы обосновать избирательный характер запроса на медицинское исключение. Напоминание: письмо должно быть напечатано на фирменном бланке поставщика медицинских услуг.

• Для отказа от сострадания — Документация об отказе из сострадания будет варьироваться в зависимости от индивидуальных обстоятельств и должна соответствовать ситуации. Например, сострадательный запрос на отказ от ухода для ухода за серьезно больным ребенком или другим членом семьи может потребовать информации, аналогичной той, которая указана выше в разделе об отказе по медицинским показаниям.В зависимости от ситуации другая необходимая / приемлемая документация может включать полицейские отчеты, юридические документы, такие как запретительные судебные приказы, квитанции на авиабилеты, вырезки из газет и т. Д.

• Обратитесь к врачу студента или другому соответствующему должностному лицу за разъяснениями, если это необходимо. (Также целесообразно проконсультироваться с другими официальными лицами ASU за помощью в принятии этого решения, например, с персоналом Центра здоровья студентов, Студенческой жизни и т. Д.).

• Учитывайте всю относящуюся к делу академическую или личную информацию (например,g., количество предыдущих снятий, количество предварительных запросов для особого рассмотрения и т. д.).

• Одобрить или отклонить запрос на отказ от медицинского / сострадательного ухода и заполнить нижнюю часть формы запроса на документально подтвержденный медицинский / сострадательный отказ.

Если утверждено

• Определите, следует ли поместить учащегося в административный арест по медицинским показаниям и отстранить его от будущих занятий, если он зарегистрирован.
• Отправьте соответствующую копию запроса на документально подтвержденную медицинскую / сострадательную отмену, подписанную представителем декана, утверждающим отказ от медицинского или сострадательного ухода и указывающим, из каких классов следует исключить студента, в Службу регистрации университета, Комната обслуживания студентов 140. Не отправляйте копии документации. Если у студента есть виза F1 / J1, сначала отправьте копию в Центр иностранных студентов и ученых для проверки.
• Отправьте соответствующую копию утвержденного запроса на документально подтвержденную медицинскую / сострадательную форму отказа в отдел оплаты студенческих взносов, офис 235 здания обслуживания студентов.
• Отправьте соответствующую копию утвержденной формы запроса на документально подтвержденную медицинскую / сострадательную отмену в студенческую финансовую помощь, кабинет 205 здания обслуживания студентов, для определения любых необходимых корректировок финансовой помощи.
• Отправьте или передайте студенту копию утвержденной формы запроса на документальное подтверждение медицинского / сострадательного отказа студенту. Письмо с объяснением не является обязательным по усмотрению уполномоченного декана.
• Сохраните оригинал формы запроса на отказ от медицинской помощи / сострадания и всю оригинальную документацию в течение как минимум пяти лет.По усмотрению колледжа может быть установлен более длительный срок удержания.

Если отказано

• Отправьте или передайте студенту копию отклоненной формы запроса на документальное подтверждение медицинского / сострадательного отказа. Письмо с объяснением не является обязательным по усмотрению уполномоченного декана.
• Сохраните оригинал и все оставшиеся копии формы запроса на документальное подтверждение медицинского / сострадательного отказа и всю оригинальную документацию в течение как минимум пяти лет.По усмотрению колледжа может быть установлен более длительный срок удержания.

Последнее обновление страницы: 6 января 2021 г.

PulmCrit — Смерть мозга, имитация и сканирование потока

При диагностике смерти мозга нет права на ошибку. Неправильный диагноз вызывает неуместное прекращение лечения. Однако запоздалые или пропущенные диагнозы приводят к бесполезной помощи и упущенным возможностям донорства органов.

У американских неврологов нет ни последовательного обоснования принятия смерти мозга как смерти, ни четкого понимания диагностических тестов смерти мозга — Иоффе 2012

Поскольку смерть мозга определяется нечасто, неврологи общего профиля, которые время от времени прибегают к услугам больниц и которых призывают констатировать смерть мозга пациента, редко смогут приобрести достаточно опыта. –Wijdicks 2013

Как и во многих необычных ситуациях, которые характерны только для критических состояний, мы не всегда можем полагаться на консультацию специалиста.Врачи интенсивной терапии должны твердо владеть этим диагнозом. В этом посте будут исследованы некоторые диагностические головоломки в диагностике смерти мозга. Особое внимание уделяется сканированию потоков радионуклидов, поскольку это наиболее часто используемый инструмент для выявления сложных случаев.

Обзор подхода к смерти мозга

Слишком ранняя постановка диагноза смерти мозга может привести к преждевременному закрытию диагностики. Первоначальный подход к пациенту должен быть сосредоточен на поддерживающей терапии и тщательном исследовании комы.Оценка смерти мозга должна проводиться у пациентов с отсутствием активности мозга при неврологическом обследовании, механизм травмы совместим со смертью мозга (например, остановка сердца, массивное внутричерепное кровоизлияние) и нейровизуализация, соответствующая смерти мозга (например, грыжа, диффузный отек).

В простых случаях смерть мозга может быть установлена ​​на основании прикроватного неврологического обследования и теста на апноэ (1). Однако в некоторых ситуациях пациент может быть недостаточно устойчивым, чтобы переносить апноэ (например,грамм. из-за гипоксической дыхательной недостаточности). Существуют и другие ситуации, в которых тест апноэ может дать неверную информацию (например, интоксикация, повреждение шейного отдела позвоночника, ХОБЛ с хронической гиперкапнией). Наконец, некоторые ситуации не позволяют провести полное неврологическое обследование (например, тяжелая травма лица или глаза). Во всех этих случаях требуется дополнительное испытание, чаще всего сканирование потока радионуклидов.

Наблюдаемые движения после смерти мозга

Смерть мозга освобождает спинной мозг от всякого надзора или подавления со стороны головного мозга, вызывая выход из-под контроля спинномоторных рефлексов.Это вызывает множество причудливых движений, часто в ответ на стимуляцию. Например:

• Тройное сгибание: вероятно, наиболее частое наблюдаемое движение. Стимуляция стоп вызывает сгибание в лодыжках, коленях и бедрах. Это может показаться ответной реакцией волевого отстранения от болезненного раздражения стоп.
• Миокимия: локальная дрожь в мышцах (может поражать лицевые или глазные мышцы).
• Знак Лазаря: сгибание в пояснице.

Эти движения вызывают тревогу у членов семьи и медицинского персонала, у которых не было смерти мозга.Часто диагноз смерти мозга неоправданно откладывается или пропускается из-за таких движений.

Мимика смерти мозга

Подражатели смерти мозга можно разделить примерно на две группы.

Миметики с неправильным диагнозом

Мимика с неверным диагнозом вызывает наибольшее беспокойство. Это пациенты с нераспознанным альтернативным диагнозом , из-за которого мозг пациента выглядит мертвым:

• Неизвестная интоксикация (например, трициклики, лидокаин, баклофен, барбитураты, паралитики, холинолитики, органофосфаты)
• Синдром запертости
• Травма высокого шейного отдела позвоночника
• Гипотермия
• Фульминантный синдром Гийана-Барре

У этих пациентов есть состояния, которые часто поддаются лечению и обеспечивают долгосрочную выживаемость.Точный диагноз очень важен. Одним из важных ключей к ошибочным имитаторам диагнозов является то, что они обычно связаны с нейровизуализацией нормальных .

Мимика неправильной степени серьезности

Мимики неправильной степени тяжести действительно вызывают катастрофическое необратимое повреждение мозга. У них нет шансов на полноценное выздоровление. Тем не менее, у них не мозг мертвых из-за постоянства некоторых функций ствола мозга.

Примером может быть пациент с глубоким аноксическим повреждением головного мозга с выраженным отеком мозга.Пациенту в течение нескольких дней проводят изоэлектрическую ЭЭГ без вмешивающихся факторов (например, без седации или гипотермии). У пациента отсутствуют рефлексы черепных нервов или реакция на боль. Тем не менее, при обследовании апноэ пациент продолжает генерировать частоту дыхания. У этого пациента нет шансов выйти из комы. Однако у пациента , а не голов мозга умерли из-за отсутствия апноэ. Травма не совсем серьезная достаточно, чтобы квалифицироваться как смерть мозга.

Основы сканирования потока радионуклидов

Основная физиология: почему нет потока?

Отсутствие притока крови к мозгу объясняется следующим образом.Независимо от первоначальной травмы, в конечном итоге смерть мозга происходит из-за спирали прогрессирующей внутричерепной гипертензии, повреждения тканей и отека. Последний общий путь — резко повышенное внутричерепное давление с остановкой внутричерепного кровообращения.

Подробная информация о сканировании потока

Сканирование потока радионуклидов включает инъекцию радиоактивного индикатора в периферическую вену. Если есть какая-либо перфузия в ткань мозга, радионуклид попадет в ткань мозга. Отложение радиоактивного индикатора контролируется в течение двух часов.Смерть мозга вызывает отсутствие притока крови к мозгу, вызывая «признак пустого черепа».

Доступны различные типы сканирования потока. Наиболее широко используется двухмерное сканирование потока, которое включает визуализацию радионуклидов во фронтальной и боковой проекциях. Это имеет то преимущество, что сканер является портативным и может быть доставлен в отделение интенсивной терапии. С точки зрения логистики это удобно, потому что это довольно быстро, недорого и может быть доступно круглосуточно в более крупных больницах.

Другие типы сканирования потока включают КТ-ОФЭКТ, которая представляет собой трехмерное сканирование ядерного потока. Этот пост будет посвящен двумерному («планарному») радионуклидному сканированию, поскольку в настоящее время это наиболее часто используемый подтверждающий тест в США.

Сканирование потока остается точным, несмотря на прием лекарств

Одной из проблем, которая все чаще встречается в эпидемии опиоидов, являются пациенты, у которых наблюдается очевидная смерть мозга и отек мозга после остановки сердца из-за интоксикации.Для декларирования смерти мозга традиционно требуется допуск> 5 периодов полураспада, чтобы облегчить рассеяние любого седативного препарата. Это ошибочная концепция, потому что при передозировке период полувыведения лекарств часто увеличивается и становится непредсказуемым. На более прагматическом уровне часто неизвестно, каким лекарством (-ами) пациент может находиться в состоянии интоксикации.

Основным преимуществом сканирования потока является то, что оно остается точным даже при приеме лекарств (Donohoe 2012). Для пациентов с возможной интоксикацией сканирование потока может позволить безотлагательно оценить смерть мозга.Это преимущество по сравнению с ЭЭГ, которое можно сгладить некоторыми лекарствами (особенно барбитуратами).

Объективные данные

Некоторые дополнительные преимущества сканирования потока также включают:

• Он предоставляет объективные доказательства, которые постоянно доступны в протоколе.
• Формальная интерпретация нейрорадиолога дает беспристрастное «второе мнение».

Проведение сканирования потоков радионуклидов

Чувствительность

Исследования потоков радионуклидов на ~ 78% чувствительны к смерти мозга (Joffe 2010).К сожалению, у некоторых пациентов с мертвым мозгом в соответствии с клиническими критериями будет наблюдаться некоторая перфузия мозга (2). Наиболее частым объяснением этого феномена является то, что эти пациенты действительно находятся в процессе смерти мозга, но они не продвинулись достаточно далеко, чтобы полностью устранить церебральную перфузию. Повторное сканирование перфузии после ожидания (например, 12 часов) часто показывает полное отсутствие кровотока.

Некоторые авторы рекомендуют отложить первоначальное сканирование перфузии на ~ 6 часов после обнаружения клинических данных о смерти мозга, чтобы избежать такого рода ложноотрицательных результатов сканирования.Отсутствие 100% чувствительности подчеркивает, что сканирование перфузии не должно проводиться, если оно не показано. Если клинического обследования достаточно для установления смерти мозга и нет никаких смешивающих факторов, то сканирование перфузии может только добавить путаницы.

Другой причиной постоянного кровотока у пациентов с клинической смертью головного мозга являются анатомические аномалии, препятствующие накоплению давления в черепе (например, желудочковый дренаж или дефект черепа; Wijdicks 2010). Такие пациенты могут достичь состояния клинической смерти мозга с серьезным повреждением тканей, но не могут накопить достаточное давление, чтобы вызвать остановку внутричерепного кровообращения.

Специфичность

Отсутствие притока крови к мозгу на 100% характерно для катастрофической черепно-мозговой травмы с невозможностью прийти в сознание. Сканирование кровотока хорошего качества, показывающее отсутствие кровотока, повсеместно считается подтверждением смерти мозга в соответствующем клиническом контексте.

Имеется несколько сообщений о пациентах с неопределяемым кровотоком, которые впоследствии демонстрировали минимальную активность ствола мозга (например, респираторный драйв) (3). У всех этих пациентов было катастрофическое повреждение мозга, несовместимое с сознанием.Таким образом, двумерное сканирование потока может редко пропустить пациентов с перфузией в ствол мозга ( имитирует неправильной степени тяжести, как обсуждалось выше). Это явление чрезвычайно редкое и может быть связано с качеством получаемых изображений (например, сканирование потока, показанное выше, выглядит несколько недоэкспонированным). Это также может быть связано с неоптимальным изображением мозгового вещества с помощью сканирования потока:

Подход к использованию сканера перфузии

Как и любой диагностический тест, сканирование потока полезно только в том случае, если оно применяется в правильном клиническом контексте.Наличие нарушенного кровотока может соответствовать ранним фазам смерти мозга, поэтому в этом случае следует рассмотреть возможность повторного исследования через 12-24 часа. Обычное сканирование должно побудить к активному поиску имитаторов смерти мозга с неправильным диагнозом.

Безумная идея: требует ли пересмотра определение смерти мозга?

Наше определение смерти мозга появилось в 1968 году специальным комитетом Гарвардской медицинской школы. Они намеревались определить клинические критерии, выполнение которых указывало бы на то, что пациент никогда не выйдет из комы:

С учетом имеющихся в их распоряжении инструментов они проделали блестящую работу.В 1968 году не существовало ни компьютерной томографии, ни МРТ. Чтобы быть уверенным, что пациент не проснется, необходимо было определить смерть мозга как , включая отсутствия какой-либо функции ствола мозга. Таким образом они добились того, чтобы травма была настолько катастрофической, что вероятность выздоровления была нулевой.

Однако современные радиологические методы позволяют более точно определить смерть мозга. Чтобы установить наличие необратимой комы, действительно требуется некроз коры головного мозга (супратенториальной ткани мозга).Без коры головного мозга осознание невозможно, даже если ствол мозга и мозжечок работают идеально. В 1968 г. невозможно было проверить жизнеспособность регионального мозга. Однако с развитием нейрорадиологии (например, КТ-ОФЭКТ) становится все более возможным выявлять пациентов, у которых отсутствует кровоток в коре головного мозга. Независимо от перфузии и функции ствола головного мозга, эти пациенты находятся в необратимой коме и, возможно, мозг мертв.

Новый взгляд на смерть мозга может показаться радикальной концепцией, но это не новая идея (Rothstein 1993).Вера в то, что необратимая кома является синонимом смерти, — старая и широко принятая концепция (Joffe 2012). Технология сканирования, необходимая для надежного определения этого, быстро улучшается. Если бы более точное определение смерти мозга могло быть подтверждено и принято, это могло бы увеличить количество жизней, спасенных трансплантацией органов, при одновременном сокращении бесполезной помощи.

• Диагноз смерти мозга следует рассматривать только после стабилизации пациента и оценки других возможных причин комы.
• Спинальные рефлексы могут вызывать странные движения у пациентов с мертвым мозгом, часто вызывающие замешательство.
• Наиболее опасными имитаторами смерти мозга являются пропущенные альтернативные диагнозы (например, интоксикация, травма шейного отдела позвоночника), потому что они поддаются лечению.
• Сканирование потока радионуклидов может использоваться в запутанных ситуациях. Сканирование не совсем чувствительно, потому что ограниченный поток может продолжаться на ранних этапах смерти мозга. Однако отсутствие кровотока позволяет уверенно диагностировать смерть мозга (высокая специфичность).

Связанные

Банкноты

1. Это верно в Соединенных Штатах, но в некоторых странах требуется подтверждающий тест.
2. Это создает небольшую проблему в отношении того, что такое золотой стандарт. Одна возможность состоит в том, что у этих пациентов действительно не умер мозг (то есть клиническое обследование неспецифично), тогда как другая возможность заключается в том, что они мертвого мозга (то есть сканирование перфузии нечувствительно).
3. Venkatram 2015. Эта статья была отозвана, так как интерпретация сканов в случае 2 была интерпретирована неверно.Тем не менее, центральные положения статьи, по-видимому, остаются актуальными, особенно в отношении случая 1. Другой отчет об этом явлении был опубликован Joffe 2010.

Джош — создатель PulmCrit.org. Он доцент кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.

Заявление о контролируемом донорстве органов после смерти от кровообращения

Комитеты происхождения: Реанимационная медицина, этика и трансплантационная анестезия
Последнее изменение: 25 октября 2017 г. (первоначальное одобрение: 25 октября 2017 г.)
Скачать PDF

Это заявление было разработано в результате сотрудничества комитетов Американского общества анестезиологов (ASA) по трансплантационной анестезии, реанимации и этике.Общество анестезиологов интенсивной терапии поддерживает это утверждение.

В то время как концепция донорства органов после смерти от кровообращения (DCD) ранее вызывала споры и озабоченность, четко сформулированные правила помогли развитию стандартизированной практики, разрешили неопределенности и по-прежнему требуются Центром услуг Medicare и Medicaid ( CMS) и Совместная комиссия. На долю DCD пришлось почти 9% пересаженных органов в 2015 году. ¹ Таким образом, первоначальное заявление Института медицины (1997) подтвердилось, что DCD является «эффективным с медицинской точки зрения и этически приемлемым подходом к сокращению существующего разрыва. сейчас и будет существовать в будущем между спросом и доступным предложением органов для трансплантации ». ²

Этот документ предназначен для использования в качестве образовательного руководства и шаблона для политики донорства после восстановления органов кровообращения и трансплантации, которые должны быть адаптированы любым отделом или учреждением, решившим его использовать. Изменения в технологии и практике требуют, чтобы такие политики и процедуры периодически пересматривались и пересматривались клиницистами, администрацией и юридическими представителями.

Введение

Практика DCD включает непрерывный комплекс качественного ухода за пациентами и их семьями в конце жизни и прекращение лечения, которое больше не приносит пользы или может продлить страдания.В оптимальном случае пациенты, поступающие на донорство органов после смерти от кровообращения, должны получать помощь лечащего врача первичной / интенсивной терапии или назначенного им лица, которое установило взаимопонимание с пациентом, семьей и / или агентом. «Агент» означает лицо, уполномоченное принимать медицинские решения от имени пациента по доверенности на медицинское обслуживание или уполномоченное делать анатомический подарок от имени пациента в любой другой записи, подписанной пациентом.

Учреждения должны разработать протокол оказания медицинской помощи в конце жизни врачами с соответствующей квалификацией.Отказ от жизнеобеспечения не входит в компетенцию всех анестезиологов и не является обычным аспектом анестезиологической практики в операционной.

Однако анестезиологи являются естественными лидерами и помощниками в этой среде, и они должны быть осведомлены и информированы об основных практических и этических вопросах, связанных с DCD и извлечением органов. Следовательно, анестезиологи должны участвовать в разработке протоколов в своих больницах для оказания этической терминальной помощи пациентам-донорам органов и их семьям на основе руководящих принципов, разработанных Институтом медицины и Объединенной сетью обмена органами (UNOS) ^{3 , 4} .Анестезиологи должны с уважением относиться к пожеланиям пациентов-доноров, их семей и врачей первичного звена, когда они находятся в операционной, но ни один врач не должен оказывать помощь этим пациентам.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Что такое смерть от кровообращения?

Президентская комиссия по определению смертности поддерживает два отдельных, но дополняющих друг друга набора критериев. Один основан на необратимом отсутствии кровообращения и дыхания (Донорство после смерти в кровообращении — DCD), а другой — на необратимом отсутствии функции всего мозга (Пожертвование после смерти, объявленное неврологическими критериями — DDNC). ⁵ Любой из них является удовлетворительным для определения смерти до донорства органов, и оба они поддерживаются законом. ⁶

Что такое правило мертвого донора?

Согласно правилу мертвого донора, пациента нельзя убивать ради или путем пожертвования его органов, а целые отдельные органы должны быть получены только от мертвых людей. Отдельные легкие, почки и доли печени могут быть пожертвованы живыми донорами в строго регламентированных условиях.

Закон о едином определении смерти

Национальная конференция уполномоченных по единообразным законам штатов в 1980 г. сформулировала Закон о единообразном определении обстоятельств смерти (UDDA), который гласит:

«Умер человек, перенесший либо

1. необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания, или
2. необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга.

Определение смерти должно производиться в соответствии с принятыми медицинскими стандартами.” ⁶

Это определение было одобрено Американской медицинской ассоциацией в 1980 году и Американской ассоциацией юристов в 1981 году. Все штаты Соединенных Штатов Америки придерживаются UDDA или некоторых его модификаций.

Как определяется необратимость?

Необратимость распознается по стойкому прекращению функции в течение соответствующего периода наблюдения. Согласно сердечно-легочному критерию, смерть наступает, когда дыхание и кровообращение прекращаются, а сердечно-легочная функция не восстанавливается самопроизвольно .Это значение «необратимости» также было названо «постоянным» прекращением дыхания и кровообращения.

Электрокардиографическое молчание (ЭКГ) не требуется для определения смерти, так как оно может сохраняться за пределами отсутствия активности кровообращения (отсутствие пульса), что является критерием объявления смерти.

Прекращение функций кровообращения и дыхания распознается при соответствующем клиническом обследовании, которое выявляет отсутствие чувствительности, сердечных тонов, пульса и дыхательных усилий.

При применении критерия смерти в отношении кровообращения в обстоятельствах, отличных от DCD, одного клинического обследования может быть достаточно для определения прекращения функций кровообращения и дыхания. Однако из-за срочных ограничений по времени DCD может потребоваться более определенное доказательство прекращения этих функций с помощью подтверждающих тестов. Подтверждающие тесты (например, внутриартериальный мониторинг или допплеровское исследование) следует проводить в соответствии с протоколом больницы, чтобы убедить семью и профессиональный персонал больницы в том, что пациент мертв.

Существует обязательный период наблюдения, чтобы определить, что такая кровообращение не будет спонтанно повторяться и что впоследствии может быть объявлена ​​смерть. В контексте DCD, рекомендации требуют ожидания более двух минут, но не более пяти минут отсутствия функции кровообращения, прежде чем объявить пациента мертвым.

Этот временной интервал от 2 до 5 минут учитывает отсутствие литературы, подтверждающей «автореанимацию» сердца после двух минут остановки кровообращения, в то время как соблюдение конечной точки в пять минут сводит к минимуму тепловое ишемическое повреждение перфузионных органов.Это соответствует рекомендациям Института медицины ³ , Американского колледжа реанимации ⁷ , Общества интенсивной терапии ⁷ и Канадского совета по донорству органов ⁸ .

Какие требования к рассмотрению ДКД?

Большинство пациентов с диагнозом ДКБ находились в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и нуждались в искусственной вентиляции легких и поддержке кровообращения.Многие, но не все из этих пациентов, будут неврологически истощенными, но не будут соответствовать требованиям к смерти, установленным неврологическими критериями.

С этической и юридической точки зрения пациент, которого считают потенциальным кандидатом на DCD, не эквивалентен пациенту, объявленному мертвым по неврологическим критериям — последние по определению не в сознании или живы и не могут страдать. Рекомендации UNOS по поддержанию перфузии органов у таких пациентов хорошо известны.

Напротив, потенциальный донор DCD все еще завершает процесс умирания, но еще не объявлен мертвым.Таким образом, качественная медицинская помощь в конце жизни остается абсолютным приоритетом, и процесс донорства не должен ставиться под угрозу. Пациенты имеют право и должны получать те лекарства, которые предотвращают и облегчают боль и страдания («уход за больными»), но никакие лекарства не должны назначаться или вводиться с явным намерением ускорить смерть.

Решение позволить наступить смерти путем отказа от дальнейших поддерживающих жизнь терапий будет принято в соответствии с пожеланиями пациента и / или агента (как определено выше).Это должно происходить до и независимо от любых обсуждений DCD.

Местная организация по закупке органов (OPO) будет уведомлена о критическом состоянии пациента в соответствии с Условиями участия CMS (§482.45 A-0370, A-0371) до обсуждения отмены поддерживающего жизнь лечения. После этого OPO не может обращаться к пациентам и / или агентам до тех пор, пока не будет принято решение об отмене поддерживающего лечения.

Принципы институциональной разработки Руководства DCD

Когда было принято единодушное решение об отказе от жизнеобеспечения, должна быть доступна возможность DCD для выполнения пожеланий донора во всех зонах обслуживания доноров в Соединенных Штатах.С 1 января 2007 года Совместная комиссия требует, чтобы больницы имели и внедряли политику DCD под руководством региональной организации по закупкам органов (OPO) ⁹ .

Основные принципы институционального руководства DCD включают следующее:

1. Решения о донорской помощи и завершении жизни имеют первостепенное значение и принимаются лечащим врачом первичной медико-санитарной помощи / лечащим врачом интенсивной терапии и пациентом или их представителем и, возможно, комитетом по этике больницы.
2. Все решения и действия, предпринимаемые после принятия решения о рассмотрении пациента с диагнозом DCD, должны сохранять правовые пределы автономии пациента, которая относится к способности и праву пациентов контролировать ход своего лечения и участвовать в принятии решений о лечении. процесс через информированное согласие.
3. Назначение донора — это задокументированное, юридически обязательное обязательство человека сделать анатомический подарок, и, как и завещание, оно может быть отозвано только этим лицом.Таким образом, присутствие в реестре доноров информирует клиническую бригаду и OPO о желаемом расположении органов после смерти, но само по себе не является авторитетом, влияющим на способ или способ умирания. Тем не менее, он подчеркивает и усиливает необходимость своевременного и надлежащего общения между клиницистами и OPO.
4. Возникновение DCD у детей является этически оправданным. Решение об участии в DCD принимают опекуны от имени несовершеннолетнего.
5. Должны быть установлены условия соответствия требованиям DCD.
6. Решение о прекращении лечения должно приниматься до обсуждения и решения о пожертвовании органов и отдельно от них; одна из этических аксиом донорства органов требует соблюдения правила мертвого донора.
7. Лечащий врач первичной / интенсивной терапии пациента или назначенное им лицо лучше всего подходят для отмены поддерживающего жизнь лечения, предотвращения потенциальных страданий на протяжении всего этого процесса, и их следует приветствовать в операционной.Лечащий врач интенсивной терапии / терапевт или назначенное лицо пациента должны объявить и записать время смерти. Во избежание потенциального конфликта приоритетов врачи, ухаживающие за донором, не должны участвовать ни в каких процедурах донорства, приобретения органов или трансплантации. Во избежание потенциального конфликта интересов было бы оптимальным избегать участия лечащего врача первичной / реанимационной помощи или назначенного им лица в прекращении поддерживающего жизнь лечения, если ожидается, что этот врач интенсивной терапии будет участвовать в «запланированном» забота о получателе.
8. Уход за пациентами в конце жизни для потенциальных доноров органов должен соответствовать тем же стандартам, что и уход за любым пациентом, прерывающим жизнь поддерживающего лечения.
9. Определение смерти производится по сердечно-легочным критериям. Период прекращения кровообращения и метод мониторинга, подтверждающий смерть, зависят от конкретного учреждения. Объявление о смерти должно иметь обязательную юридическую силу в соответствии с требованиями государства.
10. Если анестезиолог не участвует в каких-либо закупках (включая посмертную интубацию) или процедурах трансплантации, он может по предварительной договоренности и взаимному согласию заменить лечащего врача первичной / интенсивной терапии в заявлении о смерти и ведении пациента.

Протоколы восстановления органов DCD могут включать предварительное введение антикоагулянтов, вазодилататоров, антиоксидантов и лекарств, предназначенных для минимизации ишемического реперфузионного повреждения и сохранения эндотелия сосудов. Оптимальные сроки введения этих препаратов во время процесса DCD неизвестны.

Введение гепарина во время отмены поддерживающего жизнь лечения является текущим стандартом лечения. Долгосрочное выживание пересаженных органов может оказаться под угрозой, если тромбы препятствуют циркуляции в органе после реперфузии.Большинство центров трансплантации указывают время введения гепарина при DCD, и пропуск гепарина может препятствовать распределению восстановленных органов. Использование гепарина считается спорным на основании теоретических опасений, что он может ускорить смерть донора, вызывая внутричерепное кровоизлияние или усугубляя активное кровотечение. Тем не менее, в настоящее время нет сообщений о случаях, позволяющих предположить, что введение гепарина вызывает достаточное кровотечение после отмены лечения, чтобы ускорить смерть донора.

Быстрое посмертное охлаждение ядра перфузируемых органов консервирующими растворами необходимо для ограничения теплового ишемического инсульта. Информированное согласие пациента или агента необходимо для любой предубойной катетеризации крупных артерий и вен или любых других медицинских вмешательств для поддержки органов для донорства до смерти.

Элементы модели для политики контролируемого * донорства после смерти от кровообращения

1. Выбор подходящего кандидата
1. Пациент с неизлечимой и необратимой неврологической травмой, приводящей к зависимости от аппарата ИВЛ, но не отвечающей определению смерти, установленному неврологическими критериями, может быть подходящим кандидатом для DCD.
2. Другие состояния, которые могут привести к рассмотрению права на участие в программе DCD, включают терминальную стадию заболевания опорно-двигательного аппарата, болезни легких и тяжелое повреждение спинного мозга.
3. Решение об отмене мер по поддержанию жизни должно быть принято пациентом, группой ухода, ближайшими родственниками или агентом и зафиксировано в карте пациента. Это должно произойти до любого обсуждения донорства органов.
4. Оценка пригодности кандидата DCD должна проводиться в сотрудничестве с местным OPO и бригадой первичной медико-санитарной помощи пациента.
5. По запросу медицинская бригада может направить вопросы, касающиеся донорства органов, персоналу OPO или назначенному лицу, отправившему запрос, который получит согласие на донорство, тем самым усиливая на практике разделение между ролью группы первичной медицинской помощи и OPO.
6. Следует оценить вероятность наступления смерти (после отмены поддерживающего жизнь лечения) в течение периода времени, допускающего донорство органов (обычно от 60 до 120 минут).
2. Информированное согласие
1. Разрешение на донорство органов получено от соответствующего физического или юридического лица в соответствии с политикой юрисдикции после принятия решения об отмене поддерживающего жизнь лечения. Приказ «Не реанимировать» (DNR) вводится в карту пациента.
2. Информированное согласие требуется для любых процедур перед выздоровлением или введения лекарств, специфичных для целей донорства органов (антикоагулянты, вазодилататоры, антиоксиданты, канюляция бедренных сосудов, разрез грудной клетки, удаление лимфатических узлов, бронхоскопия).Политика учреждения будет определять, получит ли OPO или терапевт первичного звена согласие на эти процедуры от семьи или агента.
3. Должно быть получено разрешение судмедэкспертизы / коронера.
4. Место (отделение интенсивной терапии, операционная или другое) для прекращения поддерживающих жизнь процедур должно быть определено после обсуждения и согласования с семьей или агентом донора.
5. Должен быть план ухода за пациентом и непосредственной поддержки его семьи, если смерть не наступит в установленные сроки после отмены поддерживающего жизнь лечения, что препятствует запланированному извлечению органов.Этот план должен включать логистику и условия для продолжения ухода за пациентами в конце жизни и обсуждаться с семьей и / или агентом, который должен быть проинформирован о возможности отказа от донорства и последующего лечения.
6. Если пациент / донор DCD в какой-либо момент соответствует определению смерти, заявленному по неврологическим критериям, следует применять установленную политику и процедуру UNOS для доноров DDNC.
3. Управление пациентами
1. Ни один из членов хирургических отделений, бригад по трансплантации или персонала OPO не может участвовать в руководстве или управлении уходом за пациентами в конце жизни или в объявлении смерти.
2. Уход за пациентами в конце жизни является обязанностью лечащего врача первичной / интенсивной терапии пациента или его представителя. Пациенты имеют право и должны получать лекарства, предотвращающие и облегчающие боль и страдания (уход за больными). Пациентам может потребоваться предварительная дозировка анальгетиков, седативных средств и / или амнезиаков до предполагаемой экстубации, а также могут потребоваться дополнительные лекарства, вводимые при необходимости, титрованные до наблюдаемого уровня дистресса.Любые лекарства следует давать в соответствии с потребностями и с целью облегчения боли и страданий, а не с целью ускорения процесса умирания.
3. Для оценки пригодности донора необходимы лабораторные исследования.
4. Если пациент подлежит экстубации и легкие рассматриваются для получения, OPO должен обсудить свои требования к повторной интубации и принять меры для пациентов, у которых известно, что у них затруднены дыхательные пути, с лечащим анестезиологом, наблюдающим за операционной. перед прекращением поддерживающих жизнь методов лечения.В качестве альтернативы OPO может предоставить человека для выполнения этой функции (согласно институциональному протоколу DCD). Лицо, проводящее повторную интубацию трахеи пациента, не должно участвовать в объявлении смерти.
5. При наличии показаний и получении согласия перед прекращением поддержки и экстубацией может быть проведена бронхоскопия, чтобы определить пригодность легких для донорства. В некоторых центрах бронхоскопия может быть проведена после объявления о смерти.Рекомендации по настройке аппарата ИВЛ и FiO ₂ перед отменой могут быть даны лечащим врачом, наблюдающим за уходом в конце жизни. Вентиляция после смерти будет продиктована протоколом OPO.
6. Должно быть определение места и процесса прекращения поддерживающих жизнь видов лечения как компонента ухода за пациентом. Для обеспечения оптимального ухода за пациентами в конце жизни для внедрения протокола DCD в операционной требуются значительные ресурсы.Кроме того, операция по извлечению органов требует большого количества персонала и медицинских ресурсов. Коммуникация между OPO и всеми другими участниками процесса DCD и управлением операционной имеет важное значение для успеха и оптимального времени внедрения процесса DCD.
4. Отмена мер по поддержанию жизни
1. При транспортировке в операционную или в выбранное место (см. Выше) пациент остается под наблюдением и вентиляцией.
2. Лечащий врач первичной / реанимационной помощи пациента или назначенное им лицо, обладающее опытом прекращения жизнеобеспечения, соглашается участвовать в прекращении жизнеобеспечения и не будет участвовать в извлечении органов или во время операции за получателями пожертвованных этим пациентом средств. органы.
3. В институциональных рекомендациях по прекращению жизнеобеспечения и качественной медицинской помощи в конце жизни должно быть указано, должен ли пациент быть экстубирован.
4. Семейная логистика: В идеале семьям должна быть предоставлена ​​возможность присутствовать при прекращении поддерживающих жизнь видов лечения.Практические вопросы, связанные с выполнением этого в операционной, включают присутствие ближайших родственников или родственников, процедуру сопровождения, одежду и пожелания семьи.
5. Персонал операционной, занимающийся извлечением или трансплантацией органов, не должен присутствовать или быть видимым для членов семьи, когда происходит прекращение поддерживающего жизнь лечения.
5. Объявление смерти
1. Член бригады по уходу за пациентом, уполномоченный объявить о смерти, не должен быть членом OPO или бригады трансплантологов.
2. Метод объявления смерти должен соответствовать юридическому определению смерти посредством необратимого прекращения функций кровообращения и дыхания до объявления смерти.
3. Заявление о смерти делается после периода наблюдения, который рекомендуется составлять не менее двух и не более 5 минут.
4. Смерть должна быть подтверждена с использованием стандартизированных, объективных и проверяемых критериев и должна соответствовать законам штата.
5. В зависимости от политики учреждения, если получено информированное согласие на предубойную изоляцию или канюляцию бедренных сосудов, эти процедуры обычно выполняются до того, как пациент войдет в операционную.Хирургическая бригада должна покинуть операционную до того, как войдет семья. После смерти семью необходимо вывести из операционной до того, как хирургические бригады войдут в комнату. Следует сообщить семьям, что после смерти их быстро выведут для сохранения донорских органов. Необходимо заранее определить сотрудника, который будет сопровождать семью из операционной в подходящее место. Хирургическая бригада не должна находиться в операционной во время прекращения лечения.После любого указанного и согласованного размещения предубойной канюли хирургические бригады по закупке или трансплантации не должны контактировать с пациентом до тех пор, пока лечащий врач первичной / интенсивной терапии или его назначенное лицо не объявят пациента мертвым и не будет завершена письменная документация.
6. В случае, если смерть не наступила в течение одного часа после прекращения поддерживающего жизнь лечения, пациент должен быть повторно обследован. Затем принимается решение либо продлить период ожидания на дополнительный час, либо прекратить процесс донорства, и в этом случае медицинская бригада транспортирует пациента из операционной в заранее определенное место и продолжает уход за пациентом.Сотрудник, которому поручено сопровождать семью, должен сопровождать их обратно в это место.
6. Восстановление органов
1. Если применимо, предубойная установка бедренной канюли и введение фармакологических препаратов с единственной целью улучшения функции донорского органа должны быть подробно описаны в согласии на процесс донорства.
2. После того, как смерть задокументирована, легкие донора потребуют повторной инфляции, если они рассматриваются для извлечения.Это может потребовать повторной интубации донора. (См. 3d выше)
3. При объявлении смерти необходимо немедленно выполнить разрез для извлечения органов. Хирурги-трансплантологи инициируют перфузию органов холодным консервирующим раствором и приступают к донорской операции.
7. Финансовые аспекты
1. Политика OPO должна гарантировать, что никакие расходы, связанные с пожертвованием, не будут переданы семье донора.
8. Меры защиты при конфликте интересов
1. Врач, констатирующий смерть, не должен участвовать в доставке или трансплантации донорских органов.

* Маастрихтская классификация: определение контролируемого донора DCD
Доноры DCD сгруппированы по Маастрихтской классификации (1995; поправки 2000 г.) ¹⁰ :

1. Умер по прибытии в больницу
2. Реанимация неудачная
3. Ожидание остановки сердца — стационар (прекращение поддержки)
4. Остановка сердца после смерти ствола головного мозга
5. Остановка сердца в стационаре

Контролируемые доноры DCD будут включать доноров, перечисленных в классификации III Маастрихтских критериев, а категории I, II, IV и V считаются неконтролируемыми. ¹¹

Роль анестезиолога с DCD и политикой

Важно, чтобы анестезиологи принимали участие в разработке своего институционального протокола DCD и были знакомы со своим протоколом, включая следующее:

1. Непрерывность ухода за пациентами, обращающимися по поводу DCD, в оптимальном случае должна обеспечиваться лечащим врачом первичной / интенсивной терапии пациента-донора или его назначенным лицом. Ответственность за прекращение жизнеобеспечения пациента с DCD также принадлежит этому человеку и никогда не должна передаваться кому-либо, кроме квалифицированного врача, у которого уже есть лечебные отношения с пациентом и опыт в уходе в конце жизни.Предоставление качественной помощи в конце жизни пациентам с DCD и их семьям является абсолютным приоритетом, и процесс донорства не должен ставиться под угрозу. Отказ от поддерживающих жизнь методов лечения может быть не в компетенции или практике всех анестезиологов. Для DCD определение смерти производится с использованием сердечно-легочных критериев и не требует доказательств необратимого прекращения функции всего мозга (критерии для DDNC).

1. Хотя анестезиологи, работающие в операционных, не должны участвовать в прекращении лечения или объявлении смерти, их могут попросить повторно провести интубацию и вентиляцию легких для поддержки и облегчения процесса DCD.Участие в повторной интубации также исключает их участие в предубойных процедурах, поддерживающих процесс донорства, который обычно должен происходить в отделении интенсивной терапии до перевода в операционную. Следовательно, всем анестезиологам настоятельно рекомендуется ознакомиться с протоколами DCD, применяемыми в их учреждении, для определения соответствующих методов управления медицинским персоналом и донорскими семьями, а также времени, общения и организации ухода за пределами операционной, если это необходимо. .

Уважение к потенциальному донору DCD, донору DCD и семьям

Смерть пациента и донорство его органов следует признать подарком, который пациент и / или его семьи предлагают другим. Весь персонал должен уважать пожелания и конфиденциальность пациентов-доноров и их семей, а также всех, кто участвует в процессе донорства и трансплантации. Все должны стремиться облегчить процесс донорства и трансплантации, памятуя о своих обязанностях, конкретном опыте, потенциальных конфликтах интересов и в соответствии с указанными выше руководящими принципами, институциональной политикой и законами штата и федеральными законами.

Список литературы

1. Сеть по закупке и трансплантации органов. Ежегодно в США проводится более 30 000 трансплантатов. Министерство здравоохранения и социальных служб США. https://optn.transplant.hrsa.gov/news/more-than-30-000-transplants-performed-annually-for- впервые в сша /. По состоянию на 9 октября 2016 г.
2. Институт медицины Национальной академии наук. Трансплантация органов без сердечного ритма: медицинские и этические вопросы при закупках.Вашингтон, округ Колумбия: National Academy Press, 1997.
3. Медицинский институт. Трансплантация органов без сердечного ритма: практика и протоколы. Вашингтон, округ Колумбия: National Academy Press, 2000: 174.
4. Постановления Сети по закупке и трансплантации органов. Единая сеть обмена органами. Согласно контракту с Типовыми элементами для протоколов контролируемого восстановления DCD, ПРИЛОЖЕНИЕ III К ПРИЛОЖЕНИЮ B УСТАВА OPTN. Доступно по адресу
   http://www.optn.org/policiesAndBylaws/bylaws.жерех По состоянию на 28 декабря 2016 г.
5. Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях, Определение смерти: медицинские, правовые и этические вопросы при определении смерти, (Вашингтон, округ Колумбия: правительственная типография, 1981). Доступно в Интернете по адресу https://archive.org/details/definingdeathrep00unit. Доступ 28 декабря 2016 г.
6. Единый закон о признании смерти. Разработано Национальной конференцией уполномоченных по единым государственным законам.1980. http://www.uniformlaws.org/shared/docs/determination%20of%20death/udda80.pdf. По состоянию на 9 октября 2016 г.
7. Комитет по этике, Американский колледж реаниматологии, Общество реаниматологии. Рекомендации по донорству органов без сердцебиения. Crit Care Med. 2001; 29: 1826–1831.
8. Shemie SD, Baker AJ, Knoll G, Wall W, Rocker G, Howes D, Davidson J, Pagliarello J, Chambers-Evans J, Cockfield S, Farrell C, Glannon W, Gourlay W, Grant D, Langevin S, Wheelock B , Янг К.Дж., Доссетор Дж.Донорство после смерти от сердечно-сосудистой системы в Канаде. CMAJ. 2006; 175 (Дополнение): S1 – S24.
9. Совместная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ НА ПЕРЕКРЕСТОКЕ: стратегии сокращения разрыва в донорстве органов и защиты пациентов. (Совместная комиссия — 31 мая 2005 г.). Доступно в Интернете по адресу https://www.jointcommission.org/assets/1/18/organ_donation_white_paper.pdf. По состоянию на 28 декабря 2016 г.
10. Sanchez-Fructuoso AI, Prats D, Torrente J, Perez-Contin MJ, Fernandez C, Alvarez J, et al.Трансплантация почек от доноров без сердечного ритма: многообещающая альтернатива для увеличения донорского пула. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 350-8.
11. Kootstra, G, Daemen JH, Oomen AP. Категории доноров без сердечных сокращений. Процедура трансплантации. 1995; 27 (5): 2893.

Затяжная смерть после прекращения лечения в отделении интенсивной терапии новорожденных

Выживаемость больных и недоношенных детей резко улучшилась с развитием неонатальной интенсивной терапии.Однако в некоторых обстоятельствах очевидно, что продление агрессивного инвазивного лечения не в лучших интересах ребенка. Переориентация лечения на заботу о сострадании является приемлемой практикой в ​​некоторых ситуациях, и они были изложены в практических принципах Королевского колледжа педиатрии и детского здоровья (RCPCH) 1 и далее обсуждаются в руководстве BMA для клиницистов2.

Официальные документы подчеркивают как профессиональные1 , 2 и политический3 , 4 отказ от эвтаназии, но отказ от интенсивного лечения означает, что ребенок умрет.Менеджмент ориентирован на облегчение достойной и свободной от страданий смерти. Родители также нуждаются в помощи, чтобы справиться с этим неприятным опытом, но персоналу мало что известно о том, как справляться с такими ситуациями. Предыдущее исследование врачей и медсестер, работающих с такими семьями, показало, что бригады вырабатывают свои собственные способы решения проблем, но практика значительно различается5.

Трогательные рассказы о конфликтах и ​​боли отдельных родителей, столкнувшихся с этим печальным опытом в Соединенных Штатах, были получены в результате наблюдательных исследований, проведенных людьми, ранее не знакомыми с неонатальной интенсивной терапией, такими как социологи или журналисты.6-9 Живая реальность была запечатлена родителями в анекдотическом виде, описывая свои собственные реакции и эмоции. 10-13 Очевидно, что время между прекращением интенсивного лечения и смертью ребенка очень варьируется, и многие родители и специалисты обнаружили эту неопределенность. трудно справиться.

В данной статье представлены результаты многоцентрового исследования, целью которого было установить влияние нынешней практики на семьи младенцев, которым была прекращена или не была оказана интенсивная терапия.Он фокусируется на восприятии родителями продолжительности времени, которое потребовалось их ребенку, чтобы умереть.

Метод

НАСТРОЙКА

Исследуемыми единицами были три региональных неонатальных центра на востоке Шотландии, выбранные для включения целого ряда групп населения, взятых с островов, а также из материковых семей, сельских и городских, местных, а также упомянутых издалека и всех социальных слоев. Для каждого центра было получено одобрение этического комитета.

ОБРАЗЕЦ

Семьи имели право на включение, если обсуждались ограничения на лечение.Это были дети, для которых имелся медицинский прогноз либо ранняя смерть, либо тяжелые нарушения, связанные с очень низким качеством жизни. Были представлены все три основные категории детей, находящихся под угрозой: преждевременные роды, врожденные аномалии, перинатальная асфиксия. Были набраны пятьдесят девять (73%) из 81 семьи, отвечающей критериям отбора. Из 22 человек, которые были потеряны для участия в исследовании, 11 отказались от участия, а 11 не были проинформированы об исследовании, потому что они не хотели дальнейшего наблюдения, больница потеряла с ними контакт или в одном случае они были сочтены непригодными для включения.

ПРОЦЕДУРА

Родители были наняты во время первого посещения клиники для лечения тяжелой утраты. Интервью планировалось провести через три и 13 месяцев после смерти ребенка с использованием полуструктурированного расписания, разработанного для этой цели, хотя в действительности некоторые первые интервью были отложены, потому что родители были отозваны позже. Исследуемыми темами были восприятие родителями всего их опыта этой беременности, родов, принятия решений, смерти и первого года утраты.Они длились 1–5,25 часа и все записывались на магнитофон. Три четверти родителей (44/59) были опрошены как пара на первом этапе опроса и 80% (40/50) на втором.

Данные вводились в компьютер под заранее заданными именами переменных, при этом широкий диапазон ответов добавлялся в качестве значений, чтобы гарантировать, что ни одна точка не будет пропущена. SPSS для Apple Mac использовался для анализа полученного большого объема данных. Для обеспечения научной строгости 12% интервью были независимо проверены на точность кодирования и интерпретации содержания практикующим педиатром (PWF), а еще 10% — студентом по медицинской этике (R Bercovitch).Эти проверки показали, что три разных слушателя одинаково слышали и понимали родителей.

РЕСПОНДЕНТЫ

Всего 59 семей (108 родителей) участвовали через три месяца, и 85% из них (50 семей; 90 родителей) снова через 13 месяцев. На момент первого интервью 91% пар жили вместе. Большинству родителей было от 30 и старше (60% матерей, 67% отцов). Только 8% матерей и ни одного отца были в подростковом возрасте. Тридцать один процент матерей были первородящими.Остальные 69% имели от одной до пяти других беременностей.

Было восемь многоплодных беременностей: двойней, тройней и четверной. Из 16 младенцев, родившихся живыми в результате этих беременностей, 11 подходили для включения в исследование. Таким образом, в исследовании приняли участие 62 ребенка со сроком беременности от 22 до 41 недели, девять из которых были менее 24 недель. Все дети умерли, большинство (61%) в течение первой недели жизни, но 10% прожили более трех месяцев. Один ребенок прожил почти девять месяцев.

Результаты

Важно помнить, что все записанные комментарии являются собственными представлениями родителей. Попыток получить независимое подтверждение предпринято не было.

КОНТЕКСТ

Два фактора определяют общий контекст, в котором следует понимать наши выводы: родители хотят участвовать, и они, как правило, очень довольны оказанным им и их ребенком лечением. Мы обрисовываем их в общих чертах и ​​включаем представление о реальности ситуации, прежде чем описывать результаты.

Участие в процессе умирания

Все семьи, кроме трех, имели возможность участвовать в процессе умирания. Младенцы тех троих, кто этого не сделал, умерли до прибытия их родителей в отряд. Однако не все из тех, кто имел возможность участвовать, воспользовались всеми возможностями, которые это предоставляло. Одна семья никак не участвовала. Еще пять групп родителей имели лишь ограниченное участие. Одна пара с младенцем, который серьезно задохнулся, просто хотела, чтобы ей сказали, если его состояние ухудшилось, но не могла смотреть, как он умирает.Другой ушел перед смертью недоношенных близнецов, потому что они считали, что они уже фактически умерли. Третья пара по-прежнему была убеждена, что их ребенок выживет, и, не желая подвергать риску ее шансы, они отказались выносить ее из инкубатора, чтобы она обнималась до последних нескольких минут жизни. Однако в целом родители передали сильный сигнал как вскоре после события, так и через год, что, хотя это было травмирующим, они ценили опыт пребывания со своим ребенком в это время.В большинстве случаев к смерти были причастны оба родителя. В трех случаях была только мать, а в одном — только отец.

Общее удовлетворение лечением умирающих

На первом этапе исследования примерно через три месяца после смерти чуть более двух третей (40/59, 68%) групп родителей были в целом удовлетворены тем, как умирает процесс был обработан. Еще 14 (24%) респондентов считали это в основном удовлетворительным, но они смогли определить области, требующие улучшения.У пяти (8%) он был оценен как неудовлетворительный.

Попросили вспомнить через 13 месяцев после события, 72% (36/50) сочли, что их дело велось настолько хорошо, насколько это могло быть в этих трагических обстоятельствах. Чуть более четверти (14,28%) выразили постоянное недовольство или оговорки. При сравнении данных в обоих пунктах расследования выяснилось, что шесть семей, которые выразили недовольство в раннем возрасте, год спустя не испытывали серьезных сожалений. Трое, которые были недовольны при первом интервью, не были доступны для комментариев через 13 месяцев.Однако пять групп родителей были менее удовлетворены зрелыми размышлениями, чем были изначально.

Реальность

Чтобы проиллюстрировать разнообразие обстоятельств, при которых происходят эти смерти, мы предлагаем три краткие отрывки из рассказов родителей о том, что они пережили.

После отмены лечения родители одного ребенка, который серьезно задохнулся, держали ее с собой в тихой комнате в течение 36 часов, прежде чем она умерла. Снова и снова они прощались.Совершенно измученные, ночью они погрузились в сон, ожидая, что ребенок будет мертв, когда они проснутся. Но она пережила целых две ночи. Со временем они начали серьезно сомневаться в решении позволить ей умереть. На третье утро, не в силах вынести больше, они почувствовали, что им придется покинуть больницу. Однако они задержались некоторое время и все еще присутствовали, когда она в конце концов умерла.

У другого ребенка с комбинацией аномалий состояние медленно ухудшалось в течение шести недель.Ее родители изначально боялись того времени, когда ей нужно будет дать морфий, считая это началом конца. Но ребенок выглядел намного лучше, и она оставалась на нем на всю оставшуюся жизнь. Ее родители даже отвезли ее домой на короткое время, прежде чем неудача потребовала повторной госпитализации. Когда она снова оказалась в больнице, ее состояние еще больше ухудшилось, и она перестала отвечать. Семья готовилась к ее смерти. Дыхание Чейн-Стокса сигнализировало о заключительной фазе. Вдруг ребенок сплотился и начал играть с родителями.Мать обезумела и сказала консультанту, что больше не сможет пройти через этот процесс. Однако в этом случае состояние ребенка продолжало ухудшаться и вскоре умерло.

Вопреки медицинским прогнозам, третий ребенок со смертельными сердечными аномалиями пережил первые две попытки прекратить лечение (его отключили от аппарата ИВЛ и остановили простагландины). Каждый раз родители готовились к ее смерти, но каждый раз она жила. В конце концов родители забрали ее домой на несколько недель.Они часто возвращались за инъекциями морфия, каждый раз им говорили, как вспоминали родители, что это может убить ее. Когда она, наконец, заболела настолько, что ее снова поместили в больницу, родители не поверили предсказанию персонала о неминуемой смерти; раньше она не оправдывала ожиданий, она сделает это снова. В результате ее смерть ошеломила их.

Это были всего три из изученных нами случаев, во многом нетипичных для всей выборки, но иллюстрирующих влияние этих событий на семьи.Элементы, которые беспокоят родителей, поучительны, но их следует противопоставлять контексту, уже описанному выше. В следующем обсуждении мы дадим более широкую картину.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРОЦЕССА УМИРАНИЯ

Более пятой части (13/59, 22%) семей считают, что продолжительность времени, в течение которого их ребенок умирает, является значительным источником страданий. Учитывая плохое состояние ребенка и мрачный прогноз, они ожидали, что процесс будет быстрым. Действительно, одна пара сказала, что они считали, что смерть наступит мгновенно, когда аппарат ИВЛ будет отключен, и они были совершенно не готовы к 21 часу, который они провели с живым ребенком.У четырех из 13 умерших потребовалось от трех до шести часов; для троих — 10–15 часов; для следующих двух он увеличился до 18–21 часов; а для двух пар он длился 31–36 часов.

ОТВЕТЫ РОДИТЕЛЕЙ НА МЕДИЦИНСКИЕ ПРОГНОЗЫ

При первом опросе шесть семей (10%) сообщили, что им сказали, что смерть «вероятно будет быстрой», но, по их мнению, это было совсем не так. Пятеро, предоставившие информацию о продолжительности периода, сообщили о смерти, наступившей через 1,5, 7, 14 и 31 час.Только в одном случае родителям был дан более длительный прогноз, чем на самом деле: ребенок умер всего за один час вместо ожидаемых семи. Хотя большинство затяжных смертей в этом исследовании приходилось на доношенных детей со смертельными аномалиями или асфиксией, для которых бывает особенно трудно делать прогнозы, пять семей с недоношенными детьми сочли потраченное время мучительным. В трех из этих случаев смерть наступила через 10–15 часов после отмены лечения.

Ни один из родителей не выразил сожаления по поводу быстрой смерти.Похоже, это подтвердило точность медицинского прогноза. Лечение просто продлевало процесс. Мудрость их решения подтвердилась. С другой стороны, опоздания заставили родителей усомниться в правильности решения прекратить обучение. Если ребенок так упорно боролся, чтобы выжить, должны ли они давать ему / ей все шансы? Пытался ли он или она сказать им, что они хотят жить?

Казалось важным выяснить, сохранялось ли у родителей чувство неудовлетворенности с течением времени. Когда в 13 месяцев его попросили поразмышлять об управлении процессом умирания, очень немногие упомянули мелкие детали того, что произошло.Скорее, внимание было сосредоточено на скорости, с которой происходили события, и на знании родителями проблем. На данный момент восемь групп родителей (16%) сожалеют о том, сколько времени потребовалось для принятия решения о прекращении лечения; все они хотели, чтобы весь процесс был короче. Одна пара прямо сказала, что хотела бы, чтобы их ребенок был «усыплен» на раннем этапе, и что все они избавились от мучительных переживаний, которые они пережили. С другой стороны, к этому моменту четыре группы родителей (8%) теперь задавались вопросом, нужно ли прилагать более длительные усилия для спасения жизни ребенка.

ОСОБЫЕ ФАКТОРЫ, ПО КОТОРЫМ РОДИТЕЛИ НАЧИЛИ БЕСПОКОЙСТВО

Родителей попросили назвать те вещи, которые они сочли полезными или бесполезными в процессе умирания. На фоне признательности за индивидуальную заботу и внимание, которые они получили, а также сострадательную поддержку, которая позволила им быть вовлеченными со своим ребенком и накопить воспоминания, они определили ряд факторов, которые они нашли особенно тревожными. Это помогает объяснить страдания, вызванные затяжной смертью.

Неприятные звуки и зрелище

Родители графически описали ужас, который они испытывали, когда ребенок издавал неприятные звуки или казалось, что ему трудно дышать. Неожиданное изменение цвета при прекращении вентиляции вызвало беспокойство у окружающих. Небольшое количество родителей рассказали, что они были в истерике, закостенели от ужаса или не могли смотреть на ребенка.

«Когда ей было трудно дышать, это было хуже всего. . . … шум, который она производила, был похож на то, что вы ее убивали или что-то в этом роде — ужасный шум.(P13: отец ребенка с сердечной аномалией) «Он кашлял, хрипел, задыхался. . В ту минуту, когда он (врач) подошел (чтобы проверить, остановилось ли его сердце), он начал снова. Я просто не смотрел. . Моя рука онемела. Они говорили: «Иди и полежи, это может продолжаться часами». Но я даже не мог пошевелиться. Я был чертовски напуган. Думаю, меня преследуют больше его звуки, чем цвет его синей руки. Это продолжалось вечно. . Это было два с половиной часа ». (P20: мать ребенка в тяжелой форме асфиксии)

Задержки с выходом из программы из-за отсутствия персонала

После того, как было принято решение о прекращении лечения, родителям стало неприятно, что момент исполнения решения откладывается по причинам, не связанным с их выбором.Некоторым родителям пришлось ждать несколько часов, пока не набралось достаточно персонала или определенных людей. По мнению одной пары, прекращение лечения было отложено на четыре дня, потому что, как им сказали, для проведения вскрытия требовался определенный эксперт-патолог.

Несоблюдение согласованной процедуры

Когда курс действий был согласован, родители были сбиты с толку и огорчены, когда его проигнорировали. Например, одна пара и консультант договорились, что их крайне недоношенный ребенок не будет реанимирован.Однако лечение начал младший врач. Эти родители считали неправильным, что такая ситуация возникла, но их ретроспективная благодарность за дополнительное время, проведенное с ребенком, смягчила их неудовлетворенность.

Отсутствие информации

Через тринадцать месяцев после события родители были менее склонны сосредотачиваться на деталях своего опыта фактического умирания, и было сделано примечательное открытие. Пятая часть семей (10/50) считала, что у них было слишком мало информации, и это ограничивало их способность делать разумный выбор.

«Если бы они просто сказали нам это (не было никакой надежды, пока его не реанимировали на 6-й день), нам бы не пришлось проходить через всю эту агонию следующие три недели, пока он не умер. . У него действительно, очень серьезно был поврежден мозг, и он не мог сосать или что-то в этом роде, поэтому у него не было качества жизни, и было бесполезно заниматься такими вещами. Если честно, это просто продлило агонию ». (P39: родители ребенка, который серьезно задохнулся)

Невмешательство

Три группы родителей прямо заявили, что считают бесполезным, когда врачи не дают ребенку чего-то, чтобы закончить жизнь раньше, уменьшить страдания ребенка и их собственные страдания.Эти страдания были главной причиной прекращения агрессивного лечения таких детей. Обсуждая свое мнение о прекращении жизни в целом, пять групп родителей добровольно заявили, что активное вмешательство с целью положить конец жизни детей должно быть допустимым, когда было принято решение позволить им умереть. В этих обстоятельствах они не видели смысла продлевать страдания ребенка или семьи.

Обсуждение

Следует помнить, что это были родители, говорившие сугубо задним числом.После мероприятия гораздо легче сказать, что было бы лучше использовать другой опыт или время, которое было бы лучше использовано. Мы полностью осознаем, что в настоящее время необходимо учитывать множество неизвестных и деликатных моментов.

Родители явно чувствуют необходимость быть причастными к смерти своих младенцев после прекращения лечения, и впоследствии часто сожалеют об упущенных возможностях. Они благодарны медицинским работникам и медсестрам за милосердную заботу, но когда смерть длится долго, это вызывает у них глубокие страдания.Из нашего исследования ясно, что родители ожидают, что ребенок умрет вскоре после отмены лечения, и что медицинские прогнозы не всегда точны. В этих случаях, связанных с решением прекратить лечение, затяжная смерть имеет особое значение. Это вызывает сомнения: правильным ли было решение остановиться? Неужели ребенок не так болен, как говорят врачи? Он говорит нам, что хочет жить? С другой стороны, с профессиональной точки зрения прекращение лечения не обязательно приводит к смерти, как указывает структура RCPCH 1, и здесь следует соблюдать некоторую осторожность.

Наши результаты показывают, что родители не всегда хорошо подготовлены к тому, что может случиться. Чтобы справиться с болью умирающего, им необходимо несколько вещей, на которые обращали внимание наши респонденты. Во-первых, это полная информация, которая включает, где это возможно, некоторое представление о том, чего ожидать. Во-вторых, им нужно честное признание неопределенности, а не неправильные оценки времени, которое на это потребуется. Им помогает, если им объясняют причины возможных задержек, чтобы они не сомневались в правильности решения остановиться.В-третьих, им нужно, чтобы сообщения были последовательными. Если возникает необходимость отклониться от согласованного плана, они должны четко знать причины такого изменения направления, чтобы это не воспринималось как несоответствие или сомнения в разумности решения о прекращении лечения.

Родители также сообщают, что там, где смерть является ожидаемым и желаемым результатом, нет смысла допускать продолжительные страдания. Они не только печально отражают бремя, связанное с уже пройденными агрессивными и инвазивными процедурами, но даже на последних стадиях процесса, когда такое лечение прекращено, они воспринимают ребенка как несчастного, когда затрудняется дыхание или появляется ребенок. бороться.Некоторые выступают за активные меры по прекращению такого состояния. Многие другие выражают благодарность за то, что опиаты вводятся в достаточно больших дозах, чтобы облегчить эти симптомы.

Однако это открытие поднимает более фундаментальные глобальные вопросы. Закон в этой стране запрещает активное убийство людей даже во имя милосердия. Профессиональные медицинские руководства, в том числе и РГПЧ2. , 2, а также правительственные отчеты, 3 , 4 отстаивают эту позицию. Тем не менее суды потребовали милосердной заботы и постановили, что дети не должны страдать без надобности.14 Несмотря на то, что точное измерение боли является сложной задачей для новорожденных, клиницисты прилагают усилия, чтобы ограничить боль и успокоить родителей в этом вопросе. Но когда смерть неизбежна и требуется сострадательная окончательная забота, приоритетом становится не только комфорт ребенка, но и минимизация стресса родителей. Наши результаты ясно показывают, что родители травмируются длительным процессом умирания. То же самое и с персоналом.5 Что тогда следует делать с ребенком, который серьезно задохнулся и не нуждается в медицинском вмешательстве, или с серьезно поврежденным ребенком, который задерживается на долгое время после отмены лечения? Руководства не дают никаких указаний.15 Мы признаем, что это чрезвычайно деликатные клинические дилеммы, но предполагаем, что, возможно, с учетом идей, полученных этими отважными родителями, пора возобновить дискуссию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании этого исследования мы можем сделать вывод, что затяжная смерть — неприятная особенность сегодняшнего ведения детей после отмены лечения. Чтобы сострадательная забота была именно такой, крайне важно, чтобы мы прислушивались к голосу родителей, которые пережили этот болезненный опыт.