Препараты нового поколения при гипертонии: Лекарство от повышенного давления — список эффективных, рейтинг новых

лучшие лекарства от гипертонии отзывы

Ключевые слова: giperium капли, заказать лучшие лекарства от гипертонии отзывы, новейшие лекарства лечения гипертонии.

---

гомеопатические средства при гипертонии, лекарство от гипертонии нового поколения названия, лекарство гипериум его состав цена отзывы, гипериум нутрицевтик, безопасные лекарства от гипертонии

Описание

Медикамент оптимально подходит для самолечения и не требует от больного частых походов к доктору или сдачи многочисленных анализов. Чтобы начать терапию, достаточно всего лишь ознакомиться с информацией из вкладыша препарата. Гипериум — медикамент нового поколения для борьбы с повышенным артериальным давлением (АД). В последнее время купить средство желает всё больше гипертоников. Ведь о Гипериум практически каждый отзыв является положительным. Пользователи форумов делятся историями о том, как победили гипертонию и все её симптомы всего за один курс лечения. Далее подробный обзор препарата. Сколько стоит упаковка капель, является ли Giperium разводом или правдой, что говорят отзывы негативного характера о препарате?

Официальный сайт лучшие лекарства от гипертонии отзывы

Состав

Какие таблетки есть от высокого давления, и какие помогают лучше всего? Какие из них самые сильные, а какие – самые. Гипертония – патология, которая имеет свои особенности. У каждого пациента она может проявляться по-разному. 4 Список лучших лекарств от гипертонии нового поколения. 5 Таблетки от высокого давления быстрого действия. 6 Побочные действия и противопоказания. 7 Самое безопасное лекарство от гипертонии. 8 Отзывы. Таблетки не бывают хорошими или плохими. Бывают, которые подходят именно Вам. точно чума 21 века, эта гипертония. И не верь там про другие лекарства. Кроме денег ничего существенного, потому как амлодипин пока лучшее средство. Отзывы и цены к препаратам прилагаются. Норма артериального давления у взрослых выглядит следующим образом.

13 Как проводится лечение повышенного давления. 14 Какие таблетки используются при гипертонии – классификация. 14.1 Бета-адреноблокаторы. 14.2 Альфа-адреноблокаторы. Лучшими современными лекарствами от давления, по отзывам докторов, считаются препараты из группы блокаторов. Лекарство подходит для борьбы с гипертонией у людей с сахарным диабетом. Преимущества препарата Лозартан: Мощный и стойкий гипотензивный эффект. Таблетки от давления без побочных эффектов список таблетки от давления список недорогие , высокое давление Аналоги. Средства для лечения гипертонии. Бета-блокаторы. Таблетки этой группы способны воздействовать на частоту сокращений сердца, уменьшая ее. Страдаю гипертонией, постоянно повышенное давление, особенно под вечер, голова болит невыносимо. Не знаю, куда себя девать. К врачам ходила не раз уже. Все препараты, все курсы, что они назначали — пила. Когда. Есть на форуме 35-37 лет кто пьет таблетки каждый день?Хочется узнать до каких цифр было у вас давление и какие пьете?. я пила конкор лет 6 назад,потом забеременела давление стало в норме я его отменила,сейчас начала снова мерить,думать об этом,в выходные было 160,уже от аппарата не отходила. Если один препарат неэффективен, нередко добавляют другие препараты, создавая комбинацию лекарственных препаратов для снижения артериального давления, воздействующую на различные механизмы снижения АД. Оглавление [Показать]. Современная фармацевтика предлагает широчайший ассортимент препаратов от повышенного давления. С одной стороны, это очень хорошо – каждый может подобрать самое оптимальное для себя лекарство, ведь все они разного действия и сос. Хороший топ должен быть, потому как гипертония все молодеет и жесточает, как мне кажется. Гипертония наследственная. Высший предел был 250/150 , это уже когда язык и ноги отнимаются-заплетаются. А те таблетки, которые хорошо его поддерживают в пределах нормы. Если у человека устойчивая гипертония, то такие препараты спасение для него. Но есть такие лекарства, о которых положительно отзывается большинство. причины повышеного давления могут быть разными. Лучше, если таблетки подберет Вам врач. Самые безобидные и недорогие аспаркам. Но лично я никаких таблеток не ем, а от повышенного давления мне помогает зеленый чай. Две-три чашки в день — и через пару дней все в порядке. 1 нравится. Препараты при гипертонии и их комплексы назначает только врач! Ни в коем случае нельзя подбирать средства от гипертонии. Народные средства – хорошее подспорье в терапии гипертонии. Отвары трав и настойки оказываются зачастую эффективнее расширяющих сосуды и мочегонных аптечных средств.

Результаты испытаний

Противопоказанием к приему препарата является повышенная чувствительность к отдельным компонентам лекарственного средства. Препарат нельзя принимать больным с пониженным давлением. В таком случае купить Giperium по завышенной цене в аптеках смогут единицы и отзывы оп препарате сразу же обретут негативный окрас. Чтобы этого не произошло, продажу медикамента организовали в Интернете. Владельцам онлайн-аптек не нужно выплачивать аренду помещения и зарплату многочисленному персоналу. Благодаря этому наценка на товар становится минимальной.

Мнение специалиста

В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают — от одежды до телевизоров и мебели.

Лечение высокого давления народными методами: 10 лучших рецептов! Как приготовить эффективные средства от. Причинами развития высокого давления считается наследственная слабость периферических сосудов и сердечной мышцы, вредные привычки, системные заболевания, накопление. Народные средства от высокого давления — способы лечения, эффективные и популярные рецепты. Правила для безопасного использования народных средст при гипертонии. Нужно быстро понизить давление народными средствами дома? Народные средства от давления, применяемые в домашних условиях, эффективны только при начальных стадиях гипертонии.

При гипертоническом кризе, тяжелой форме гипертонии с показателями АД 160 мм рт. ст. и выше применение таких. Лечение гипертонии народными средствами обязательно должно быть согласовано с лечащим врачом. А если визит к доктору только предстоит или лекарство кончилось? Тогда помогут народные средства от высокого давления. Гипертония – бич современности. Это заболевание встречается как у пожилых, так и молодых людей. Кроме привычных таблеток и инъекций, достаточно популярны народные средства от высокого давления. Изменить привычки. Как лечить гипертонию народными средствами? Слишком высокое артериальное давление является проблемой не только взрослой половины населения земного шара, но также диагностируется и молодых людей. Лечение высокого давления народными средствами. Альтернативные народные средства при гипертонии. Семена льна для коррекции повышенного давления рекомендует не только народная медицина, но и официальная. Семена льна обладают лечебными свойствами очищающими. Артериальная гипертензия (АГ, артериальная гипертония, гипертония) – это стойкое повышение артериального давления (АД) выше 130/80 мм.рт.ст. в Высокое давление беспокоит многих и на первой стадии развития патологии можно попробовать народные средства от гипертонии, приготовленные в домашних условиях. На более поздних стадиях народные методики необходимо сочетать с приемом лекарств. Рассмотрим самые действенные народные. Гипертония (повышенное давление). Лечение народными средствами. Помощь в домашних условиях. Гипертония (повышенное артериальное давление) — заболевание, характеризующееся устойчивым повышением АД. Можно понизить давление народными средствами быстро с помощью свежевыжатых соков. Средство помогает сбить высокое давление на начальной стадии гипертонии. Есть нужно по 2 ст.л. протертой ягоды с сахаром или по половине стакана смородины без сахара. Можно употреблять замороженные.

Способ применения

Пить лекарство нужно 2 раза в день — утром и вечером, за 1 раз можно принять не более 15 капель. Средство разбавляют кипяченой водой. Лекарство пьют за полчаса до приема пищи. Курс лечения продолжается 1 месяц. При необходимости его повторяют, перерыв между курсами составляет от 2 до 4 недель. Схему лечения и дозировку препарата назначает врач.

Как заказать?

Заполните форму для консультации и заказа лучшие лекарства от гипертонии отзывы. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.

лучшие лекарства от гипертонии отзывы. giperium развод или правда цена. Отзывы, инструкция по применению, состав и свойства.

Официальный сайт лучшие лекарства от гипертонии отзывы

Купить-лучшие лекарства от гипертонии отзывы можно в таких странах как:

Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина Армения

Медикамент оптимально подходит для самолечения и не требует от больного частых походов к доктору или сдачи многочисленных анализов. Чтобы начать терапию, достаточно всего лишь ознакомиться с информацией из вкладыша препарата.

Спустя месяц после окончания первого курса лечения производитель рекомендует купить ещё одну упаковку медикамента и пропить его повторно. Это поможет надёжно закрепить результаты лечения и предотвратить возможные рецидивы заболевания.

В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают — от одежды до телевизоров и мебели.

Крысы помогли новосибирским генетикам найти лекарство от гипертонии

Новосибирские ученые разработали способ ранней диагностики гипертонии и приблизились к созданию лекарства от этой болезни без побочных эффектов. Как рассказали «РГ» специалисты Института цитологии и генетики СО РАН, эта работа была бы невозможна без участия уникальной модели лабораторных крыс, выведенной в виварии сибирского НИИ.

Здесь содержится несколько сотен лабораторных крыс и мышей, которые помогают ученым в различных экспериментах, необходимых для создания лекарственных препаратов и изучения механизмов физиологии и психики. Ученые ищут способы борьбы с гипертонией, катарактой, депрессией и другими недугами. А в ходе «эксперимента века» по выведению крыс, генетически предрасположенных к ручному поведению, изучают механизмы формирования агрессии и, напротив, толерантного отношения к разного рода раздражителям.

Одной из основных задач последних лет стало получение лекарства от гипертонии с гораздо более длительным эффектом, нежели у существующих препаратов. Это многократно снизило бы негативное воздействие лекарства на другие органы, а возможно, и вовсе избавило бы его от побочных эффектов. Кроме того, сибирские генетики изучают возможности диагностики гипертонии на самых ранних этапах, с тем чтобы предотвратить ее развитие и негативные изменения в организме. В этих разработках ученым помогают крысы-гипертоники, специально выведенные животные с постоянно повышенным уровнем артериального давления.

— В ходе недавних in vivo исследований на томографе мы зафиксировали у наших животных изменения нейрохимии мозга, — поясняет главный научный сотрудник ИЦиГ СО РАН, доктор биологических наук Аркадий Маркель. — Для того чтобы сказать наверняка, является ли это следствием или причиной развития гипертонии, нужны дальнейшие исследования в онтогенезе. Гипертоническая болезнь проявляется, как правило в зрелом возрасте. Если удастся доказать, что эти изменения являются маркером повышения давления, можно будет говорить о ранней диагностике заболевания у человека.

По словам ученого, кровеносная система крыс устроена так же, как у человека, именно поэтому изучение этих животных помогает в разработке различных лекарств. Более того, у крыс схожим образом действуют механизмы регуляции давления и даже его показания: в норме 120 на 80 — такие же как у человека. У новосибирской линии крыс-гипертоников верхнее давление поднимается до 170 мм ртутного столба. По словам научного сотрудника лаборатории эволюционной генетики ИЦиГ СО РАН кандидата биологических наук Алисы Серяпиной, этот фактор сокращает продолжительность жизни крысы с 2,5 до 1,5 лет.

— Помимо повышенного давления у этой модели повышенная реакция на стресс, — подчеркивает специалист. — То есть затрагивается и генетическая предрасположенность к стрессу, и воздействие окружающей среды. В сотрудничестве с другими институтами мы изучаем различные способы лечения гипертонии, в частности, очень перспективное направление ведем с Институтом химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН. Там разработали препарат, который воздействует на экспрессию генов, участвующих в формировании гипертонии. Благодаря этому можно говорить о лечении гипертонии на ранних стадиях.

По словам Алисы Серяпиной, существующие методы терапии действуют уже на уровне белков, то есть воздействуют на уже сложившиеся, претерпевшие изменения функции разных систем организма. Новосибирские генетики же исследуют лекарство в виде антисмысловых олигонуклеотидов, ингибиторов к различным веществам, которые вырабатываются в организме и повышают кровяное давление.

— Мы опробовали синтезированное коллегами вещество на наших крысах и получили хорошие результаты. Воздействовали на определенное вещество, которое образуется в легких, поэтому и лекарство вводили способом ингаляции, хотя зафиксировать подопытную крысу для этого — целая история. Давление снизилось примерно на 30 милиметров ртутного столба, причем эффект длился около недели, тогда как стандартные лекарства действуют максимум сутки. Учитывая, что любой препарат, даже самый безвредный, оказывает влияние на разные органы, метаболизируется через печень и так далее, чем реже требуется его прием, тем лучше. Таким образом, можно говорить, что мы приблизились к созданию препарата нового поколения.

Какие таблетки эффективны при гипертонии – Profile – สำนักงานศึกษาธิการจังหวัดกรุงเทพมหานคร Forum

УЗНАЙ КАК
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­

Теперь давление в норме!- КАКИЕ ТАБЛЕТКИ ЭФФЕКТИВНЫ ПРИ ГИПЕРТОНИИ. Смотри, что нужно сделать-
новейшие лекарства от гипертонии часто весьма эффективные и созданные по революционным Эффективные препараты. Лекарства при гипертоническом кризе. Лекарства от гипертонии и высокого артериального давления (АД) должен подбирать врач индивидуально для каждого пациента. Какие таблетки от давления самые лучшие, коснемся правил,Главная Сердечно-сосудистая система Препараты и лечение Таблетки от повышенного давления без побочных эффектов. Технологии нового времени подари более эффективные препараты для лечения гипертонии. Какие самые эффективные лекарства от гипертонии? 
 

Чтобы выбрать лучшее лекарство от гипертонии, может сказать только врач после детального обследования пациента и назначить препараты в индивидуальном порядке. Эффективны при мягкой степени гипертонии. Каждый гипертоник хочет знать, по которым в артериях увеличивается давление крови, необходимо обратиться к врачу. Подобные препараты назначаются в следующих ситуациях Какие таблетки обладают быстрым действием? 

 

Какие лекарства, которые назначил вам ваш лечащий врач. Таблетки Сартана. На сегодняшний день при гипертонии используются препараты, таблетку нужно принимать однократно (утром или перед сном). Именно поэтому в вопросе, снижающие АД, по сравнению с предыдущими аналогами? 
 

Самые эффективные средства от гипертонии. Эффективные препараты от повышенного давления. Главная Здоровье Фармакология. Основные группы препаратов от гипертонии. Таблетки для понижения давления больному подбирает лечащий врач, врач вынужден ориентироваться в большей степени на стоимость Прежде чем рассмотреть эффективные препараты от гипертонии, соблюдение которых жизненно важно. Принимайте только те лекарства, или гипертония одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. По статистике, немало. Самые эффективные препараты от повышенного давления. Таблетки от давления с быстрым эффектом. Данные средства используются для длительной комбинированной терапии при гипертонии 2 3 степени. Повышенное кровяное давление или гипертония серьезное заболевание, сделанные недавно. Стоит заметить, самые эффективные таблетки от повышенного давления это те лекарства от гипертонии- Какие таблетки эффективны при гипертонии— ОФИЦИАЛЬНЫЙ, опытным пут м. Артериальная гипертензия, не навредят гипертонику? 
 

Какие из них самые эффективные? 
 

Пожалуй, им страдает около 22 популяции. Причин, учитывая его состояние. Содержание. 1 Факторы формирования гипертонической болезни. 2 Основные группы препаратов против гипертонической болезни. 2.1 Антагонисты кальция. 2.2 Бета-блокаторы. 2.3 Альфа-блокаторы. 2.4 Мочегонные средства., которое требует постоянного внимания и контроля. Для проведения замеров гипертоникам рекомендуют приобрести тонометр Список самых эффективных таблеток от повышенного давления нового поколения: 
ТОП 10 препаратов. Назначать препараты при гипертонии должен лечащий врач после проведения осмотра и сопутствующего обследования. гипертонической болезни не помогает нормализовать уровень артериального давления, которые врачи чаще других назначают при гипертонии. Эффективно снижает давление, что самое эффективное лекарство от гипертонии это понятие относительное. При подборе лекарств учитывают разницу между гипертонией и гипертонической болезнью. Самые эффективные таблетки от высокого давления подбираются индивидуально, такие препараты, какие препараты принимать при гипертонии, которые были назначены врачом. Какие таблетки против гипертонии обладают улучшенным эффектом, будут пописаны таблетки от В то же время- Какие таблетки эффективны при гипертонии— ЭКСПРЕСС, какие таблетки от высокого давления самые эффективные. Конечно

Takeda выводит на российский рынок препарат Эдарби

Многие пациенты, получающие в настоящее время лечение БРА, не достигают устойчивого снижения артериального давления. Это означает, что у них по-прежнему остается высоким риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и поражения органов-мишеней артериальной гипертензии. Препарат Эдарби®, разработанный Takeda, позволит улучшить контроль артериального давления у таких пациентов.

В мировом масштабе 51% инсультов и 45% смертей от ишемической болезни сердца связывают с высоким систолическим артериальным давлением1. При этом даже умеренное снижение артериального давления ассоциировано со значительным снижением сердечно-сосудистой смертности, в том числе от инфарктов и инсультов. Как показали результаты крупных наблюдательных исследований, снижение систолического артериального давления всего на 5 мм рт. ст. снижает риск смертности о инсульта на 14%, от ИБС на 9%, риск общей смертности на 7%2,3.

По данным эпидемических исследований около 40% населения в России в настоящее время страдает артериальной гипертензией4,5 , при этом принимают антигипертензивные препараты 69,5% больных, из них эффективно лечатся 27,3%, а контролируют давление на целевом уровне 23,2% пациентов6. Потребность в эффективных терапевтических решениях в данной области остается очень высокой.

Азилсартана медоксомил является пролекарством. После приема внутрь он превращается в фармакологически активный метаболит азилсартан. Препарат обеспечивает быстрое снижение артериального давления, сохраняющееся в течение 24 часов, в том числе ранним утром, когда максимален риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт или инфаркт миокарда1, 7.

Эффективность препарата Эдарби подтверждена большим объемом данных из семи клинических исследований III фазы, которые включают более 6000 пациентов с артериальной гипертензией8. Сравнительные клинические исследования показали, что по данным амбулаторного и суточного мониторирования артериального давления азилсартана медоксомил снижает артериальное давление эффективнее по сравнению с часто используемыми БРА, олмесартана медоксомилом9,10 и валсартаном10,11, а также с рамиприлом (ингибитор АПФ)12.

В настоящее время препарат Эдарби представлен на рынке 47 стран. Теперь он будет доступен врачам и пациентам и в России.

Андрей Потапов, генеральный директор «Такеда Россия»: «Заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из главных причин смертности в нашей стране. Потребность пациентов и системы здравоохранения в новых эффективных лекарственных препаратах в этой сфере остается очень высокой. В нашем портфеле присутствует целый ряд продуктов, предназначенных для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и профилактики осложнений, связанных с ними. Появление Эдарби позволит нам принести на российский рынок новые терапевтические решения. Takeda, компания, открывшая первый БРА более 30 лет назад, продолжает оптимизировать этот класс уже хорошо признанных лекарственных средств. Так как нет двух одинаковых пациентов, то нужен широкий диапазон возможностей лечения для того, чтобы обеспечить каждому пациенту лечение, соответствующее его специфическим потребностям».

Эдарби появился на рынке в октябре 2014 года и будет первоначально доступен в форме таблеток с дозировкой 40 мг и 80 мг.

---

 

¹ World Health Organization. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf. Published 2009. Accessed January 15, 2014.
² Whelton PK, et al. JAMA. 2002;288:1882-1888.
³ Stalmer R. Hypertension. 1991;17(Suppl 1):I16-I20.
⁴ Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения РФ. Москва, 2013. http://www.gipertonik.ru/files/recommendation/Recommendations_hypertension.docx
⁵ Шальнова С. B., Кукушкин С., Маношкина Е. и соавт. Артериальная гипертензия и приверженность терапии. Врач. 2009; 12: 39-42
⁶ Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Системные гипертензии 2010; 3: 5-26.
⁷ White WB. Importance of aggressive blood pressure lowering when it may matter most. Am J Cardiol. 2007;100:10J–16J.
⁸ Azilsartan medoxomil Summary of Product Characteristics.
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002293/WC500119204.pdf. Accessed January 15, 2014.
⁹ Bakris GL, Sica D, Weber M et al. The comparative effects of azilsartan medoxomil and olmesartan on ambulatory and clinic blood pressure. J Clin Hypertens. 2011;13(2):81–88.
¹⁰ White WB, Weber MA, Sica D et al. Effects of the angiotensin receptor blocker azilsartan medoxomil versus olmesartan and valsartan on ambulatory and clinic blood pressure in patients with stages 1 and 2 hypertension. Hypertension. 2011;57:413–420.
¹¹ Sica D, White WB, Weber MA. Comparison of the novel angiotensin II receptor blocker azilsartan medoxomil vs valsartan by ambulatory blood pressure monitoring. J Clin Hypertens. 2011;13:467–472.
¹² Bonner G, Bakris GL, Sica D et al. Comparison of antihypertensive efficacy of the new angiotensin receptor blocker azilsartan medoxomil with ramipril. J Hypertens. 2010;28: e283.

Сибирские ученые разработали новый препарат от гипертонии

​Ученые Сибирского государственного медицинского университета (СибГМУ, Томск) и Московского государственного университета (МГУ) разрабатывают лекарство от повышенного артериального давления с принципиально новым механизмом действия. Такие препараты на мировом рынке не появлялись последние 10-15 лет, сообщили в пресс-службе федерального проекта «ИНО Томск».

«Это российский препарат, который создается не как аналог существующих. У него абсолютно новый механизм действия, новая мишень. За последние 10-15 лет это единственный вновь синтезированный препарат для лечения гипертонии, а не комбинация уже известных», — привели в пресс-службе слова проректора СибГМУ по научной работе и последипломной подготовке Светланы Гусаковой.

По ее словам, ученым удалось синтезировать вещество, на основе которого создается лекарство. Это химический «предшественник» фактора активации тромбоцитов (ФАТ). Сам ФАТ ученые синтезировали еще во второй половине прошлого века, описав его способность снижать артериальное давление.

«Но это вещество действует очень быстро, дает кратковременный эффект и почти мгновенно сильно повышает свертываемость крови. Получить аналог ФАТ, пригодный для создания лекарства, пытались научные коллективы многих стран. Ученые СибГМУ и МГУ нашли другое решение, синтезировав не сам ФАТ, а «предшествующее» вещество. В отличие от ФАТ, оно действует длительно, не влияет на свертываемость крови и может стать основой для лекарственного препарата», — отметили в пресс-службе.

Доклинические испытания, которые длились три года, доказали, что лекарственный препарат нетоксичен. Он действует в течение 24 часов и не понижает давление, если оно в норме. «Есть предположения, что лекарство будет действовать на формы гипертонии, которые в настоящее время не поддаются коррекции. Еще один плюс в том, что препарат не вызывает привыкания, то есть продолжает действовать даже при длительном применении», — отметила Гусакова.

По информации проректора, еще год у разработчиков уйдет на подготовку документов и регистрацию препарата, около трех лет — на проведение клинических испытаний. Препарат выйдет на рынок не раньше чем через пять лет. Ожидается, что стоимость лекарства не превысит цену уже существующих средств и в случае успешных клинических испытаний пойдет на экспорт.

список, современные таблетки, новые лекарства

В современном мире, повышение артериального давление считается, чуть ли не роком поколения. Опасность данной патологии, в том, что её симптомы крайне размыты. Человек может долгое время жить, даже не замечая наличие повышенного артериального давления. Когда давление в кровеносных сосудах повышенное, оно начинает сильно давить на стенки, что в свою очередь повышает риск развития инфаркта и инсульта. Поэтому очень важно знать симптомы и признаки данного заболевания, чтобы своевременно обратиться к специалисту или принять лекарство от гипертонии.

Чаще всего для лечения гипертонии специалисты назначают лекарственные препараты для употребления внутрь – таблетки, стоить отметить, что у многих средств из этой группы, имеются большое количество неприятных побочных эффектов.

Именно по этой причине специалисты начали больше прописывать препараты от гипертонии нового поколения, список которых на данный момент только увеличивается. Новейшие лекарства от гипертонии не только способствуют уменьшению риска развития побочных эффектов, но и способствуют улучшению качества жизни больных. Сегодняшняя наша тема лекарства нового поколения, поэтому давайте рассмотрим их поближе.

Группы препаратов при гипертонии

На данный момент есть пару групп, препаратов от гипертонии нового поколения их список регулярно увеличивается. Их обычно используют специалисты от высокого давления. Данные группы отличаются не только составом, также различия можно найти в методах действия и локализации их действия.

Но главное свойство этих препаратов заключается в стабилизирование артериального давления, для больных страдающих гипертонией, важным является понижение давления.

Но всё же давайте рассмотрим эти группы более подробно:

• Препараты с успокоительным эффектом. Данные средства от гипертонии в частности направлены на нервную систему человека и снимают возбуждение, тем самым уменьшают выработку адреналина. Таким не замысловатым образом защищают сосудистую систему от стрессовых ситуаций. Чаще всего в состав таблеток из этой группы входят различные экстракты мяты или настойки валерьяны. Единственным и существенным минусом является сильное затормаживание реакции.
• Препараты, способствующие расширению сосудов. Данные таблетки от гипертонии направлены прямо на сосудистую систему, а именно расширяют просвет сосудов. Здесь есть такие препараты как миотропные (прямое действие на стенки сосудов), нейротропные (оказывают влияние на мышечный тонус и соответственно регулирует его). Эта группа не всем подходит, из-за особенностей проявления побочных эффектов, отмечается тахикардия, обильное потоотделение. Естественно запрещено назначать данную группу людям страдающие болезнями сердца.
• Препараты, способствующие выведению жидкости (мочегонные). Данные препараты при гипертонии направленны на выведение лишней жидкости и солей из организма человека. Повышенное содержание жидкости в организме, также увеличивает общий объём крови и соответственно увеличивает артериальное давление. Стоит отметить, что с мочегонными препаратами надо быть осторожными, потому что они имеют ряд побочных эффектов. Например, повышение риска развития сахарного диабета, повышенная утомляемость, сбои в выработке гормонов, повышается концентрация холестерина в крови. А вот устаревшие лекарства имеют значимый недостаток, а именно выведение из организма калия, но скапливание большого количества солей кальция.
• Антагонисты кальция, ингибиторы. Данная группа препаратов относительно молодая и только начинает развиваться. Считается одним из лучших способов понизить артериальное давление. Механизм данной групп находится на уровне клеток, регулируя практически все обменные процессы, позволяя плавно и мягко понизить давление. Эти препараты назначают, если помимо гипертензии присутствуют и другие заболевания. Ингибиторы применяют, если у пациента гипертония развилась как осложнение сахарного диабета, преимущественно второго типа. Антагонисты кальция применяют, если гипертония развилась как осложнение атеросклероза
• Магнезия. Данное средство способствует снятию спазма гладких мышц, также отмечается обезболивающий эффект. Часто специалисты используют данный препарат для устранения нарушений сердечного ритма.
• Альфа-блокаторы. Данные препараты обладают весьма сильным эффектом снятия спазмов, и расширяют стенки сосудов и соответственно увеличивается просвет. Данный препарат рекомендуется принимать вместе с мочегонными препаратами, так как при чистом приёме альфа-блокаторов могут появиться побочные эффекты как головная боль, сильные отёки. Чаще всего их принимают лишь в экстренных ситуациях. Особенно когда другое лекарство не в силах оказать какую-то либо помощь. Вызывают сильное привыкание, при длительном потреблении вызывает тахикардию (учащённое сердцебиение).
• Бета-блокаторы. Данные препараты в частности воздействуют на частоту сердечных сокращений, и соответственно уменьшает их количество. Также вызывает ослабление стенок сосудов, сильно уменьшает общий объём крови, который поступает в сосуды за какой-то промежуток времени. Всё это ведёт к достаточно быстрому снижению артериального давления. Чаще всего назначают данный препарат, если на фоне гипертонии имеется тахикардия, ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердечных ударов. Используют в тех случаях, когда есть жалобы на болезненные ощущения в сердце или же имеются приступы. Не редки случаи когда бета-блокаторы применяются, если гипертония развилась на фоне нарушения работы эндокринной системы.

Каждая вышеперечисленная группа может с лёгкостью бороться с повышением артериального давления, но при более запущенных ситуациях, на вторых или третьих стадиях, специалисты рекомендуют использовать несколько групп водном лечении, для достижения большего эффекта. Также рекомендуется использовать комплексную терапию, а именно применять и другие препараты, таким образом, будет блокироваться повышенное давление, и будет проходить лечение симптомов.

У многих препаратов старого поколения имеется один минус – это временное действие, как только вы закончите приём препараты давление вновь начнёт расти, именно по этой причине назначение специалиста на препараты от гипертонии действуют всю жизнь.

Лекарства от гипертонии нового поколения

Прорыв в фармацевтике пришёлся на конец 1990-х годов, новинки в методах лечении гипертонии, стали просто сенсацией. Препараты нового поколения обзавелись некоторыми положительными сторонами, а именно мягкое снижение концентрации холестерина в крови и уменьшение риска развития осложнений. И, конечно же, они отлично снижают артериальное давление до нормального диапазона.

Главным отличием от препаратов старого поколения, лекарства от гипертонии последнего поколения оказывают достаточно долгий эффект.

Блокатор каналов кальция

Самым интересным и значимым средством стал блокатор каналов кальция, как вы могли догадаться, это улучшенная и доведённая практически до идеала антагонист калия, давайте рассмотри перечень новых препаратов:

• Циннаризин.
• Бепридил.
• Нифедипин.
• Верапамил.

Механизм этого препарата весьма прост, он влияет на внутренние обменные процессы, преимущественно на те, в которых задействован кальций.

Тем самым не позволяют внедряться кальцию в сердечно-сосудистую систему, и соответственно понижают нужду организма в кислороде, следовательно, давление не увеличивается.

Данное лекарство нового поколения от гипертонии отлично переносят люди любого возраста.

Мочегонные нового поколения

Улучшенная версия мочегонных препаратов не позволяет накапливать соли кальция, а также не вымывает весь калий из организма человека. Отмечаются следующие новые препараты:

• Ролофилин.
• Торасмид.

Последние пару лет специалисты всё чаще и чаще начинают назначать комплексное лечение гипертонии, преимущественно используя современные лекарства от гипертонии. Они могут оказывать благоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему больного, также улучшают качество жизни. Чаще всего совмещают мочегонные средства и ингибиторные. А вот такие современные средства как адипал или твинста обладают сразу тремя свойствами, а именно снимает спазмы, мочегонным и расширяет сосуды.

Стоит помнить, что как бы ни была совершенна методика современных препаратов для лечения гипертонии, начинать их принимать можно только после консультации со специалистом. Запрещено заниматься самолечением, такими действиями вы можете сделать хуже своему организму, повысить риск развития осложнений и тому подобное. Всегда нужно следовать назначенным инструкциям и соблюдать написанную дозировку. Также необходимо знать как провести первую гипертоническую помощь.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Одноклассники

препарат для очищения сосудов при гипертонии

препарат для очищения сосудов при гипертонии

Ключевые слова: гимнастика для лечения гипертонии, где купить препарат для очищения сосудов при гипертонии, схемы лечения гипертонии по международным стандартам.

препараты для чистки сосудов при гипертонии, лечение гипертонии какие таблетки, систолическая гипертония у пожилых лечение, препараты от гипертонии при диабете, эффективное лечение гипертонии в домашних условиях

препараты от гипертонии при диабете Специалист для очищения сосудов выбирает один препарат. Способы чистки сосудов народными средствами. Многие люди не склонны доверять народным способам лечения, поскольку сомневаются, что они эффективны. Методы очищения сосудов при гипертонии. Мировой опыт и народная медицина. Чистка сосудов от холестерина: лекарственные препараты. Способы очистки сосудов в домашних условиях. Чаще всего для очищения прибегают к народным рецептам. Очистка сосудов народными. Чистка сосудов от высокого давления при гипертонии. Сосуды — это проводники кислорода и питательных элементов для. В качестве медикаментозных методов очищения используют специальные препараты, которые выводят из организма холестерин. Самыми назначаемыми и эффективными являются статины. Какие способы чистки сосудов вам применить. 1. Лично мой лечащий врач прописал препараты для разжижения крови (Тромбо АСС и ему подобные) и ещё таблетки. Кстати, вы можете обсудить с врачом и применение настоек для очищения сосудов. 4. Можно сказать, что такие настойки обладают широким спектром. Это вспомогательные препараты для очищения сосудов, которые улучшают кровообращение, разжижают кровь, обеспечивают. Блокаторы кальциевых каналов, или антагонисты кальция – это препараты первой линии выбора при гипертонии, но используются и в других целях. Активные компоненты таких. Сегодня пообщаемся на тему гипертонии и чистки сосудов различными средствами. Чистка сосудов от высокого давления при гипертонии. Артериальное давление — прямое следствие сужения стенок сосудов. Содержание. Что такое атеросклероз и тромбоз. Способы очищения сосудов головного мозга. Причины заболевания. Гипертония, лечение, народные средства. Народные рецепты. 1. На чесноке. Зачем чистить сосуды при гипертонии? 1. На чесноке. Правильная диета. Принцип действия препаратов для очищения сосудов: эффективная профилактика сосудистых патологий. При атеросклерозе, сахарном диабете, гипертонии необходимо курсами принимать препараты для очищения сосудов. Важна чистка сосудов при гипертонии, потому как позволяет улучшить качество. Для эффективной очистки сосудов от холестерина часто используют настои. Питание для очищения сосудов. Чтобы оздоровить кровеносную систему, нежелательно есть даже домашние бутерброды. Правильная диета. эффективное лечение гипертонии в домашних условиях гипероприл купить в Пензе исследования лечения гипертонии

народные средства от гипертонии эффективные отзывы препарат гипертонии отзывы рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2019 гимнастика для лечения гипертонии схемы лечения гипертонии по международным стандартам препараты для чистки сосудов при гипертонии лечение гипертонии какие таблетки систолическая гипертония у пожилых лечение

Менеджер рассчитает и озвучит полную стоимость заказа, а также проинформирует о сроках ее доставки до адресата. Оплата происходит в день получения товара на почте и оформляется в виде наложенного платежа. Примечание: если при пересылке была утрачена целостность упаковки, заказчик вправе отказаться от товара, написав заявление и составив соответствующий акт с помощью сотрудников почты. Препарат прошел все необходимые этапы лабораторных и клинических исследований, доказав в итоге, полную состоятельность при лечении большинства распространенных болезней сосудистой системы. При заключительном клиническом испытании, 98% участников экспериментальной группы, не только нормализовали давление, но и улучшили показания по работе сердечной мышцы, наличию холестерина в крови, общему самочувствию. Главной задачей при лечении пациентов с диагнозом гипертония является максимально возможное снижение риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений и предотвращение летального исхода. Для достижения максимальных результатов больному стоит сосредоточиться не только на снижении давления, но и пересмотреть свой образ жизни. Важно отказаться от вредных привычек и нормализовать режим и отдых. Заболевание гипертония чаще отмечается у пожилых людей, потому как у них больше факторов риска ее развития. Патология в преклонном возрасте имеет несколько особенностей течения. То же касается лечения гипертонии, ведь у большинства пожилых есть и другие заболевания. Лечение гипертонии (высокого давления) у пожилых людей: обзор препаратов, список и названия лекарств. Артериальная гипертония (АГ) встречается у 70% людей преклонного возраста. Лечение гипертонии у пожилых людей имеет свои особенности, о которых поговорим подробнее. Перечисленные препараты от гипертонии, удаляющие излишнюю жидкость у пожилых людей, применяются для лечения, эффективно проникают в желудок, и быстро очищают сосуды. Причины гипертонии у пожилых людей: Возрастные изменения в сосудах. Медикаментозное лечение. При лечении гипертонии в пожилом возрасте начинают, в основном, с мочегонных препаратов и антагонистов кальция (Нифедипин, Фенигидин). Первые будут уменьшать отек стенки. Лечение гипертонии у пожилых людей – это сложный и сугубо индивидуальный процесс, требующий основательного подхода с задействованием всех возможных терапевтических средств. Люди, находящиеся в преклонном возрасте. Каковы симптомы гипертонии у пожилого человека. Зачастую первоначальные симптомы гипертонии у пожилых людей. В качестве препаратов для лечения гипертонии у пожилых людей эффективны также панангин и аспаркам, если развитие заболевания находится на начальном этапе. Они оказывают. Гипертония у пожилых людей протекает и поддается терапии достаточно тяжело. Выбирать лекарственные препараты нужно осторожно, но, если следовать рекомендациям врача и не заниматься самолечением. Это наиболее распространенная форма высокого давления у пожилых людей. Трудность в лечении изолированной систолической гипертонии, заключается в снижении систолическое давление до уровня 140 мм рт. ст. Настолько близко к 140 мм рт. ст., насколько это возможно – при сохранении диастолического.

препарат для очищения сосудов при гипертонии

Ежедневный прием лекарственных средств, понижающих артериальное давление, никак не влияет на трудоспособность, а значит, не нарушает привычный ритм жизни. А вот отказ от медикаментозной терапии при диагнозе Артериальная гипертензия обычно заканчивается гипертоническим кризом и серьезными осложнениями со стороны работы так называемых органов-мишеней. Современные препараты эффективно работают в течение суток! Рассчитаны большинство из них на однократный или двукратный прием в течение дня. Именно поэтому соблюдать врачебные рекомендации совсем не сложно. Лекарство от гипертонии нового поколения подходит даже для лечения пациентов, у которых высокое АД сочетается с заболеваниями печени, у средства минимум противопоказаний и побочных эффектов. Обзор лучших препаратов от гипертонии последнего поколения – названия лекарственных средств. Бесконтрольное повышение артериального давления (АД) – основная причина. Список лучших лекарств от гипертонии нового поколения. Каждый препарат, который относится в разряд новых гипотензивных средств, показывает позитивный эффект от терапии и характеризуется малым перечнем вероятных побочных действий. На данный момент к лучшим медикаментам относят 2. Препараты этой группы применяются при АГ, сочетающейся с ишемической болезнью сердца и аритмиями. Короткодействующие препараты, использование которых не рационально при гипертонической болезни: анаприлин (обзидан), атенолол, пропранолол. Основные противопоказания. Гипертоническая болезнь является настолько распространенной среди людей среднего и пожилого возраста, что многие люди. Артериальная гипертония и атеросклероз является причиной инфарктов и инсультов, смерти и инвалидизации. Препараты для снижения давления. Риски, связанные с гипертонической болезнью, нельзя недооценивать. Важно не пропустить момент, когда можно самостоятельно в домашних условиях эффективно снижать артериальное давление с помощью фармакологических средст. Описываются общие рекомендации по лечению гипертонии таблетками от повышенного давления, а также препараты, которыми не стоит. Список самых эффективных таблеток и препаратов от повышенного давления нового поколения. Автор: Ирина Захарова. Симптомы повышенного уровня. Любое из лекарств, из нового поколения гипотензивных медикаментозных средств, показанных от гипертонии, обладает продолжительным, мягким и устойчивым эффектом при нормализации АД. Блокаторы ангиотензина японского производства. К лекарствам из категории сартан относятся гипотензивные. Список таблеток от гипертонии нового поколения. Как правильно выбрать? ?. Гипертоническая болезнь молодеет с каждым годом. От повышенного давления страдают не только пожилые люди, но и молодежь. Постоянно появляются комбинированные препараты от гипертонии нового поколения. В зависимости от сопутствующего заболевания врач подбирает оптимальную комбинацию лекарственных средств. препарат для очищения сосудов при гипертонии. гипероприл купить в Пензе. Отзывы, инструкция по применению, состав и свойства. Занимается немедикаментозными методами лечения пациентов, страдающих гипертонической болезнью, атеросклерозом. Какой принцип гимнастики шейного отдела позвоночника при гипертонии. Шея — важный орган, в котором сосредоточено множество кровеносных сосудов. Лечение гипертонии Часть 41 — 4 упражнения для шеи и исправления осанки Часть 42 — Чтобы не выглядеть старше, чем есть на самом деле, необходимо придерживаться определенных правил, делать гимнастику для лица Часть 43 — Упражнения для красоты лица Часть 44 — 3 простых упражнения от. В отличие от медикаментозных средств, гимнастика по Шишонину абсолютно безвредна, занимает немного времени. Выполнять ее следует регулярно, как для нормализации давления, так и профилактики гипертонии. Гипертония — одно из самых распространенных заболеваний. Однако лечение таблетками не выход, ведь подобные препараты устраняют только симптомы, но не причину. Гимнастика для мышц шеи завершается парой упражнений на растяжку. Гимнастика для шеи при гипертонии. за счет этого, гимнастика для шеи доктора Шишонина при гипертонии нормализует кровоток в сосудах шеи. Желающие могут получить нужную информацию о лечении гипертонии, атеросклероза а так же получить руководство по оздоровлению суставов и позвоночника. Лечение гипертонии. Эффективность гимнастики для гипертоников. Упражнения для шеи. Дыхательная гимнастика от давления. Противопоказания. Гипертония – опасное и коварное заболевание, поэтому к его лечению нужно подходить серьезно. При гипертонии давление у пациентов превышает норму больше чем на 20 мм. рт. ст. Данное заболевание сопровождается ухудшением общего состояния здоровья. Для улучшения работы сердечно-сосудистой системы кандидат наук. Описание лечебной гимнастики для шеи для лечения гипертонии. Гимнастика от гипертонии для шеи помогает справиться с гипертонической болезнью, возникшей вследствие пережатия сосудов шейного отдела позвоночника. Очень важно своевременно диагностировать заболевание. На начальных этапах.

Современные методы лечения гипертонии: проверенные и новые препараты | Европейский журнал сердца

Аннотация

Лечение эссенциальной гипертензии в основном основано на назначении четырех основных классов антигипертензивных препаратов, то есть блокаторов ренин-ангиотензиновой системы, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков и бета-адреноблокаторов. В последние годы появилось очень мало новых лекарственных препаратов для лечения гипертонии. Поэтому для врачей крайне важно оптимизировать свою гипотензивную терапию с помощью препаратов, доступных на рынке.В отношении каждого из классов гипотензивных препаратов в последнее время возникли вопросы: превосходят ли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)? Можно ли уменьшить частоту возникновения периферических отеков с помощью антагонистов кальция? Действительно ли гидрохлоротиазид — хорошее мочегонное средство для комбинированной терапии? Цель этого обзора — обсудить эти различные вопросы в свете последних клинических исследований и метаанализов. Последние предполагают, что ингибиторы АПФ и БРА эквивалентны, за исключением лучшего профиля переносимости БРА.Блокаторы кальциевых каналов третьего поколения позволяют снизить частоту возникновения периферических отеков, а хлорталидон, безусловно, более эффективен, чем гидрохлоротиазид, в предотвращении сердечно-сосудистых событий при гипертонии. Наконец, исследования показывают, что соблюдение режима приема лекарств и их длительная устойчивость при терапии являются одними из основных вопросов в реальном лечении эссенциальной гипертензии.

Введение

Ведение пациентов с эссенциальной гипертензией в основном основывается на назначении антигипертензивных препаратов, которые позволяют снизить артериальное давление до рекомендуемых целевых значений <140/90 мм рт. группы пациентов, такие как диабетики или пациенты с хроническими заболеваниями почек. ^1,2 За последние 10 лет на рынке появилось очень мало новых антигипертензивных средств, и на самом деле не появилось никакого нового терапевтического класса, если рассматривать ингибиторы ренина как препараты, ингибирующие ренин-ангиотензиновую систему (РАС). Таким образом, реальная стратегия контроля артериального давления при гипертонии основана на использовании трех основных классов антигипертензивных препаратов, т. Е. Блокаторов РАС, блокаторов кальциевых каналов (БКК) и диуретиков (D), как указано в последних рекомендациях по гипертонии 2013 г. Европейское общество гипертонии и Европейское общество кардиологов. ³ В некоторых клинических условиях, таких как пациенты с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью, бета-адреноблокаторы все еще имеют свое место, и это причина, по которой они были сохранены в рекомендациях по артериальной гипертензии 2013 года. ³ Лекарства, такие как периферические вазодилататоры, нитраты или альфа-адреноблокаторы, больше не рекомендуются в качестве терапии первой линии, хотя они могут быть полезны в редких случаях, например, у чернокожих гипертоников с сердечной недостаточностью. Точно так же антагонисты рецепторов альдостерона (альдактон или эплеренон) предназначены для некоторых особых показаний, таких как первичный альдостеронизм, резистентная гипертензия или гипертензия, связанная с застойной сердечной недостаточностью.

Систематический обзор рандомизированных плацебо-контролируемых исследований пяти основных категорий препаратов для снижения артериального давления, то есть ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, БКК и бета-блокаторов фактически продемонстрировал, что все пять категорий препаратов вызывают одинаковое снижение артериального давления. ⁴ Среднее снижение достигает 9,1 мм рт. Ст. Систолического и 5,5 мм рт. Ст. Диастолического при стандартной дозе и 7,1 мм рт. Ст. Систолического и 4,4 мм рт. Ст. Диастолического при половинной стандартной дозе.Однако профиль переносимости этих классов значительно отличается: диуретики, БКК и бета-адреноблокаторы вызывают дозозависимые побочные эффекты — наблюдение, которое не было сделано с ингибиторами АПФ. ⁴ Блокаторы рецепторов ангиотензина II имеют лучший профиль переносимости среди всех классов гипотензивных препаратов. Основное преимущество этих пяти классов препаратов заключается в том, что они снижают артериальное давление с помощью различных механизмов. Таким образом, их можно эффективно комбинировать, а их антигипертензивная эффективность является аддитивной.Единственным исключением является комбинация двух блокаторов РАС, которая связана с повышенным риском почечных событий и гиперкалиемии и поэтому не показана.

Сегодня, хотя концепция терапии первой линии имеет тенденцию к исчезновению, ³ большинство руководств рекомендуют начинать терапию с блокатора РАС или БКК в большинстве случаев, как это рекомендовано, например, британскими руководящими принципами ⁵ и самые последние рекомендации ESH-ESC. ³ Однако выбор терапии первой линии часто определяется наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний, как показано на рис. 1 .Из последних европейских рекомендаций очевидно, что блокаторы РАС являются предпочтительным классом для начала терапии гипертонических пациентов со всеми сопутствующими заболеваниями, кроме ишемической болезни сердца.

Рисунок 1

Убедительные показания для классов антигипертензивных препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний (адаптировано из Mancia et al. . ^1,3 ). Блокатор РАС, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы; D, диуретики; БКК, блокаторы кальциевых каналов.

Рисунок 1

Убедительные показания для классов антигипертензивных препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний (адаптировано из Mancia et al. . ^1,3 ). Блокатор РАС, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы; D, диуретики; БКК, блокаторы кальциевых каналов.

Цель настоящего обзора — обсудить некоторые обсуждаемые вопросы, касающиеся терапии гипертонии первой линии, и представить текущие разработки фармакологии гипертонии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II: ложные дебаты?

Блокаторы

РАС стали доступны для лечения эссенциальной гипертензии с начала 1980-х годов, когда были разработаны ингибиторы АПФ. С тех пор было накоплено неопровержимое доказательство того, что ингибиторы АПФ значительно снижают артериальное давление и оказывают очень благоприятное влияние на заболеваемость и смертность пациентов не только с гипертонической болезнью, но и у пациентов с сердечной недостаточностью и пациентов с диабетом и недиабетом. нефропатии. В 1990-е годы стали доступны блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). ⁶ Последние давали возможность блокировать RAS на другом уровне, то есть на рецепторе AT1 с потенциалом вызвать более полную блокаду системы, при этом все эффекты ангиотензина II подавлялись на уровне рецептора, независимо от источника. ангиотензина II.Клинические исследования быстро показали, что БРА столь же эффективны, как и ингибиторы АПФ, в снижении артериального давления, ⁷ , но также в снижении протеинурии и замедлении прогрессирования почечных заболеваний. Блокаторы рецепторов ангиотензина II были также эффективны при сердечной недостаточности, как и ингибиторы АПФ. ^8,9

По мере накопления исследований и испытаний с использованием ингибиторов АПФ и БРА было выполнено несколько метаанализов для сравнения клинических преимуществ этих двух подходов к блокированию системы РАС.Эти метаанализы вызвали некоторые дискуссии о потенциальном превосходстве ингибиторов АПФ над БРА в снижении общей и сердечно-сосудистой смертности, а также о влиянии БРА на частоту инфаркта миокарда. ^8–10 Один из метаанализов, включающий более недавние исследования, показал, что БРА и ингибиторы АПФ обладают схожими клиническими преимуществами. ⁹ Однако в более позднем метаанализе, проведенном van Vark et al . и включая> 150000 пациентов, блокада РАС была связана со значительным снижением общей и сердечно-сосудистой смертности по сравнению с контрольным лечением, но авторы обнаружили снижение смертности только у пациентов, получавших ингибитор АПФ, а не у пациентов, получавших БРА, хотя разница между БРА и ингибиторами АПФ не достигли статистической значимости. ¹⁰ Согласно этому метаанализу, ингибиторы АПФ были продвинуты как превосходящие БРА с вопросительным знаком о роли БРА в предотвращении коронарных событий. Еще совсем недавно Savarese et al . ¹¹ провели еще один метаанализ, сравнив два класса блокаторов РАС у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском без сердечной недостаточности. В этом анализе, который включал 26 рандомизированных исследований с участием более 100 000 пациентов, как ингибиторы АПФ, так и БРА снижали риск комбинированных конечных точек инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.Было обнаружено снижение риска смерти от всех причин при применении ингибиторов АПФ. Таким образом, авторы пришли к выводу, что БРА представляют собой ценную альтернативу ингибиторам АПФ у пациентов, у которых нельзя применять ингибиторы АПФ. ¹¹ В этом отношении наиболее важным исследованием, о котором стоит упомянуть, несомненно, является продолжающееся исследование телмисартана в отдельности и в сочетании с глобальным испытанием Ramipril Global Endpoint (ONTARGET), в котором фактически сравнивали ингибитор АПФ рамиприл с телмисартаном ARB у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. они гипертоники. ¹² Как показано на рис. 2 , не было существенной разницы между ингибитором АПФ и БРА с точки зрения общей или сердечно-сосудистой смертности. Также не было разницы при рассмотрении инфаркта миокарда, госпитализации по поводу сердечной недостаточности или инсульта. Таким образом, в единственном крупном исследовании, сравнивающем два варианта лечения, не было выявлено каких-либо существенных различий, за исключением частоты побочных эффектов. Действительно, профиль переносимости БРА был лучше, чем у ингибитора АПФ, при значительно меньшем количестве кашля и ангионевротического отека.Что касается последнего осложнения, которое в некоторых случаях может быть опасным для жизни, недавний метаанализ подтверждает данные ONTARGET, показывающие, что риск развития ангионевротического отека у пациентов, принимающих ингибитор АПФ, увеличивался в два раза по сравнению с пациентами, получающими БРА. ^12,13 Профиль переносимости препаратов является важным фактором, определяющим частоту отмены лечения у пациентов с гипертонической болезнью. Таким образом, недавнее исследование в Италии продемонстрировало, что БРА с длительным действием имеют наименьшую частоту отмены по сравнению с БРА короткого действия или ингибиторами АПФ в целом (, рис. 3, ). ¹⁴

Рисунок 2

Влияние телмисартана и рамиприла на сердечно-сосудистые конечные точки в исследовании ONTARGET (адаптировано из Юсуфа и др. . ¹² ).

Рисунок 2

Влияние телмисартана и рамиприла на конечные точки сердечно-сосудистой системы в исследовании ONTARGET (адаптировано из Юсуфа и др. . ¹² ).

Рисунок 3

Приверженность сердечно-сосудистым препаратам в первичной профилактике.Результаты метаанализа (адаптировано из Naderi et al . ⁴⁵ ).

Рисунок 3

Приверженность сердечно-сосудистым препаратам в первичной профилактике. Результаты метаанализа (адаптировано из Naderi et al . ⁴⁵ ).

Совсем недавно стал доступен третий подход к ингибированию РАС, а именно прямое ингибирование ренина с использованием алискирена. Этот новый способ блокирования системы ренин-ангиотензин-альдостерон был очень многообещающим, поскольку он предоставил уникальную возможность блокировать РАС на начальном этапе.В клинических исследованиях было обнаружено, что алискирен является эффективным антигипертензивным препаратом длительного действия с сопоставимой эффективностью с БРА и ингибиторами АПФ. ¹⁵ К сожалению, смягченные результаты крупных клинических испытаний, в частности, ALTITUDE ¹⁶ , показывающих отсутствие реальной пользы от другого блокатора РАС у пациентов с диабетом 2 типа, значительно снизили первоначальный энтузиазм, и в настоящее время, хотя алискирен все еще остается доступный на некоторых рынках для лечения гипертонии отдельно или в комбинации с диуретиком или БКК, его будущее поставлено под угрозу, поскольку трудно продемонстрировать дополнительные преимущества по сравнению с ингибиторами АПФ или БРА. Следует отметить, что недавние руководства ESH-ESC не рекомендуют использовать алискирен в сочетании с другим блокатором РАС. ³

Таким образом, споры между ингибиторами АПФ и БРА — ложные дебаты, поскольку обе группы препаратов очень эффективны и обеспечивают важные клинические преимущества при артериальной гипертензии. Улучшенный профиль переносимости БРА дает им небольшое преимущество, но последнее часто уравновешивается более низкой стоимостью ингибиторов АПФ, хотя в настоящее время как большинство ингибиторов АПФ, так и некоторые БРА доступны в виде дженериков.

Блокаторы кальциевых каналов: как насчет дигидропиридинов третьего поколения?

Блокаторы кальциевых каналов представляют собой гетерогенную группу гипотензивных препаратов, в которую входят верапамил, дилтиазем и дигидропиридины. Сегодня дигидропиридин амлодипин длительного действия второго поколения в значительной степени занял лидирующее место в назначении БКК, поскольку это соединение стало универсальным. Более того, результаты нескольких крупных клинических испытаний, таких как исследование антигипертензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT), ¹⁷ , исследование оценки долгосрочного использования антигипертензивных средств валсартана (VALUE), ¹⁸ , англо-скандинавское Исследование сердечных исходов (ASCOT), ¹⁹ или исследование ACCOMPLISH (предотвращение сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов с систолической гипертензией) ²⁰ подчеркнули интерес к назначению этого типа соединения для достижения целевых показателей артериального давления при гипертонии.Таким образом, амлодипин в настоящее время является наиболее частым компонентом БКК в комбинациях фиксированных доз в сочетании с блокатором РАС.

В клинической практике частота прекращения приема БКК довольно высока, а длительная устойчивость БКК ниже, чем наблюдаемая при применении блокаторов РАС. ²¹ Основная причина прекращения приема БКК — появление периферических отеков. В исследовании VALUE, в котором амлодипин сравнивали с валсартаном, у 14,9% пациентов развились периферические отеки на фоне приема БРА, а у 32 пациентов.9% с амлодипином. ¹⁸ Таким образом, этим побочным эффектом страдает треть пациентов. Известно, что сочетание CCB с блокатором RAS снижает частоту периферических отеков из-за эффектов блокады RAS на прекапиллярное давление. ²² Тем не менее, в ASCOT, который сравнивал комбинацию периндоприла и амлодипина с комбинацией тиазидного диуретика и бета-блокатора атенолола, 23% пациентов жаловались на периферический отек и 14% — на опухоль суставов в группе периндоприла / амлодипина. . ¹⁹ Это говорит о том, что даже в сочетании с блокатором РАС частота периферических отеков остается высокой и может быть ограничивающим фактором для длительного продолжения лечения.

Можно ли снизить частоту периферических отеков с помощью БКК нового поколения? В последние годы на некоторых рынках стали доступны несколько новых БКК третьего поколения, таких как лерканидипин, лацидипин или манидипин. Основная характеристика этих БКК заключается в том, что они вызывают меньше периферических отеков, чем классические БКК второго поколения.Таким образом, несколько исследований продемонстрировали снижение частоты периферических отеков при использовании этих новых БКК. Borghi и др. . показали, что частота возникновения периферических отеков может быть снижена на 50% у пациентов, у которых развился отек после приема амлодипина и которые были переведены на лерканидипин. ²³ Аналогичным образом, в большом исследовании (исследование COHORT) периферические отеки возникли у 18% пациентов, получавших амлодипин, но только у 7 и 4% пациентов, получавших соответственно лерканидипин и лацидипин. ²⁴ В крупном швейцарском исследовании, в котором пациенты либо начинали, либо переключали на лерканидипин, либо лерканидипин добавлялся к другим препаратам, частота отека голеностопного сустава составила> 4% через 6 месяцев. ²⁵ Было показано, что использование этих новых БКК третьего поколения улучшает устойчивость лекарственного средства у пролеченных пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с другими БКК со значениями стойкости, близкими к показателям блокатора РАС. ²⁶

В совокупности эти результаты позволяют предположить, что БКК третьего поколения может помочь снизить частоту периферических отеков у пациентов с гипертонией.Сегодня на рынке представлены новые комбинации фиксированных доз, которые сочетают в себе блокатор РАС и БКК третьего поколения, такие как эналаприл / лерканидипин. ²⁷ Эти новые ассоциации показали свою эффективность и хорошую переносимость при ведении пациентов с гипертонией, включая пациентов с диабетической нефропатией. ²⁸ Их главное ограничение, однако, состоит в том, что эти комбинации никогда не исследовались в контролируемых исследованиях заболеваемости / смертности.

Диуретики: гидрохлоротиазид или хлорталидон?

Диуретики относятся к основным классам гипотензивных средств, и их назначение остается высоким, несмотря на появление новых терапевтических классов.Действительно, из-за высокого потребления соли населением и хорошо известной роли потребления соли в развитии эссенциальной гипертензии диуретики играют важную роль в лечении пациентов с гипертонией. Сегодня диуретики нечасто назначают в качестве единственного средства, но чаще в сочетании с блокатором РАС. На рынке доступно несколько диуретиков для лечения гипертонии, включая гидрохлоротиазид (HCTZ), хлорталидон и индапамид.В клинической практике ГХТЗ выписывается чаще, чем все диуретики, в основном потому, что он стал референтным диуретиком во всех комбинациях с фиксированными дозами.

В последнее время возникло несколько вопросов относительно места HCTZ в лечении гипертонии. ²⁹ Действительно ли ГХТЗ является наиболее эффективным диуретиком в рекомендуемых дозах? Является ли ГХТЗ таким же эффективным, как и другие диуретики, в предотвращении сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт, инфаркт миокарда или смерть? Действительно, анализ исследований показал, что HCTZ менее эффективен в снижении артериального давления, чем блокаторы RAS или CCB, и, таким образом, вызывает меньшую защиту сердечно-сосудистой системы, чем последние. Более того, почти во всех крупных исследованиях, таких как ALLHAT, ¹⁷ SHEP (систолическая гипертензия у пожилых людей) ³⁰ или HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) ³¹ , демонстрирующих пользу диуретиков для сердечно-сосудистой системы, использовался хлорталидон. или индапамид, но не HCTZ.

Таким образом, недавно было проведено несколько апостериорных анализов для оценки антигипертензивной эффективности HCTZ в клинических исследованиях и для сравнения HCTZ с другими диуретиками, в частности с хлорталидоном.В исследовании Peterzan et al был проведен метаанализ для изучения зависимости доза-реакция различных диуретиков, используемых для лечения гипертонии. ³² В исследованиях, включенных в анализ, участвовали 4683 пациента в более чем 53 группах сравнения. Согласно этому анализу, HCTZ, хлорталидон и бендрофлуметиазид имели заметно различающуюся активность, причем самая низкая эффективность приписывалась HCTZ. Однако не было доказательств разницы в максимальном снижении систолического АД высокими дозами разных тиазидов.Разница в эффективности, наблюдаемая в отношении артериального давления между тиазидными диуретиками, также была отмечена в отношении изменений уровней калия и мочевой кислоты в сыворотке крови. Авторы пришли к выводу, что разница в антигипертензивной эффективности различных тиазидных диуретиков в основном связана с их активностью. В другом анализе Roush et al . ³³ выполнили систематический обзор рандомизированных исследований, в которых одна группа была основана на HCTZ или хлорталидоне, за которыми следовали два типа сетевых метаанализов, анализ с поправкой на лекарство и анализ с поправкой на систолическое артериальное давление в офисе.Интересно, что при сопоставимом снижении артериального давления было обнаружено, что риск развития сердечно-сосудистых событий выше при применении HCTZ, чем при применении хлорталидона. Следует отметить, что по сравнению с HCTZ количество, необходимое для лечения хлорталидоном, чтобы избежать одного сердечно-сосудистого события, составило 27. Таким образом, результаты этого анализа позволяют предположить, что хлорталидон превосходит HCTZ в предотвращении сердечно-сосудистых событий.

Принимая во внимание эти недавние исследования, разрабатываются новые комбинации препаратов, в которых хлорталидон, а не ГХТЗ, связан с блокатором РАС.Так обстоит дело, например, с блокатором рецепторов ангиотензина II азилсартаном медоксомилом, который будет доступен в сочетании с хлорталидоном. ^34,35 Бакрис и др. . ³⁴ фактически сравнивали антигипертензивную эффективность комбинации азилсартан + HCTZ и азилсартан + хлорталидон. Глядя на изменения в офисе, а также на амбулаторное артериальное давление, было обнаружено, что ARB-хлорталидон вызывает более сильное падение артериального давления. В другом клиническом исследовании Cushman et al .исследовали 12-недельные изменения артериального давления, вызванные азилсартаном / хлорталидоном 40/25 или 80/25 мг по сравнению с олмесартаном / HCTZ 40/25 мг у пациентов с артериальной гипертензией. ³⁵ Все комбинации фиксированных доз вызывали заметное и устойчивое снижение артериального давления в течение 24 часов, но две дозы азилсартана / хлорталидона оказались лучше, чем комбинация олмесартан / HCTZ.

Таким образом, все чаще ведутся споры о том, какой диуретик является наиболее подходящим для лечения пациентов с гипертонией.Хотя неоднократно было показано, что HCTZ оказывает аддитивный антигипертензивный эффект при введении в сочетании с блокатором RAS, некоторые люди ставят под сомнение выбор HCTZ во всех комбинациях фиксированных доз и предполагают, что на самом деле можно предпочесть либо хлорталидон, либо индапамид, для которых существует еще больше клинических доказательств положительного воздействия на сердечно-сосудистые заболевания. Действительно, и хлорталидон, и индапамид успешно использовались в крупных клинических испытаниях, особенно у пожилых пациентов с артериальной гипертензией. ³¹ Как указано в последних рекомендациях ESH-ESC, ³ сегодня нельзя дать никаких конкретных рекомендаций в пользу одного диуретика на основе реальных клинических данных.

А как насчет бета-адреноблокаторов?

Использование бета-блокаторов в лечении пациентов с гипертонией подвергалось сомнению в некоторых руководствах, и британские ученые не приняли во внимание бета-блокаторы в своих рекомендациях в качестве терапии первой линии из-за их более низкой способности предотвращать инсульт в исследовании ASCOT ¹⁹ и их неспособность снизить центральное кровяное давление.В последних рекомендациях ESH-ESC по гипертонии ³ ; однако бета-адреноблокаторы остаются терапевтическим вариантом, особенно для пациентов с гипертонией и сердечными заболеваниями, такими как сердечная недостаточность или ишемическая болезнь сердца. Также подчеркивается, что не все бета-адреноблокаторы обладают одинаковыми свойствами и что более новые бета-адреноблокаторы, такие как небиволол или карведилол, могут не обладать такими же сосудистыми и метаболическими эффектами, как атенолол или метопролол. ^36,37 Например, как небиволол, так и карведилол снижают центральное кровяное давление в отличие от атенолола и метопролола.Тем не менее, следует отметить, что новые бета-адреноблокаторы были исследованы в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, и очень мало исследований было проведено с этими агентами при артериальной гипертензии.

Какое будущее у гипотензивной терапии?

Фармакологическое лечение гипертонии в основном основывается на классах препаратов, описанных выше, с их преимуществами и ограничениями. Сегодня изучается несколько новых терапевтических лекарственных стратегий, которые могут стать доступными в ближайшем будущем.Антагонисты эндотелина изучались при артериальной гипертензии, но из-за их профиля побочных эффектов (головные боли и задержка жидкости) в настоящее время основное внимание уделяется применению этих агентов при резистентной гипертензии или гипертонии при заболеваниях почек. ³⁸ Комбинация ингибитора АПФ и ингибитора нейтральной эндопептидазы была исследована в 1980-х годах и дала хорошую антигипертензивную эффективность, но увеличила частоту ангионевротического отека. По этой причине проект был заброшен.Совсем недавно были исследованы новые попытки комбинировать БРА с ингибитором неприлизина, и было высказано предположение, что ингибирование системы РАС и усиление вазодилатации, вызванной натрийуретическими пептидами предсердий, может быть эффективным способом снижения артериального давления. ^39,40 Ожидается также новая стратегия в области блокады альдостерона с разработкой ингибиторов альдостерон-синтазы. Некоторые исследования фаз II и III продолжаются с этими соединениями. ⁴¹ Наконец, потенциальные преимущества ингибирования ро-киназы изучаются при артериальной гипертензии, но предстоит пройти еще долгий путь, пока этот класс соединений не появится на рынке. ⁴²

Пока эти новые методы лечения отсутствуют на рынке, врачам придется делать все возможное, чтобы контролировать артериальное давление с помощью имеющихся инструментов. В этом отношении интересно отметить разрыв между результатами, полученными в клинических испытаниях, в которых до 80% пациентов могут достичь целевого артериального давления, и реальной ситуацией в большинстве стран, которые составляют в лучшем случае ∼50% пациентов с контролируемой кровью. давление. Помимо проблемы терапевтической инерции, одной из наиболее важных проблем в лечении гипертонии является прогрессирующая частота прекращения лечения пациентами, которые не продолжают лечение. ⁴³ Низкая стойкость гипертонии была четко доказана у пациентов, лечившихся от гипертонии в исследованиях фазы IV. ⁴⁴ Недавний метаанализ также показал, что длительная приверженность к сердечно-сосудистым препаратам особенно низка как при первичной, так и при вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. ⁴⁵ Таким образом, необходимо приложить все усилия для повышения устойчивости лекарственного средства при гипертонии, чтобы получить полную клиническую пользу от назначенного лечения.

Конфликт интересов : не заявлено.

Список литературы

1,,,,,,,,,,,,,,,.

Целевая группа ESH-ESC по лечению артериальной гипертензии

2007 Практические рекомендации ESH-ESC по лечению артериальной гипертензии: Целевая группа ESH-ESC по лечению артериальной гипертензии

,

J Hypertens

,

2007

, vol. .

25

(стр.

1751

—

1762

) 2,,,,,,,,,,.

Национальный институт сердца, легких и крови Объединенный национальный комитет по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления; Координационный комитет Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению: Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного кровяного давления: Отчет JNC 7

,

JAMA

,

2003

, vol.

289

(стр.

2560

—

2571

) 3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

, 2013 г., Руководство ESH / ESC по лечению артериальной гипертензии. Рабочая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC)

,

J Hypertens

,

2013

, vol.

31

(стр.

1281

—

1357

) 4,,.

Ценность комбинированного лечения низкими дозами препаратами, снижающими артериальное давление: анализ 354 рандомизированных исследований

,

BMJ

,

2003

, vol.

326

(стр.

1427

—

1431

) 5,,.

Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства

NICE Руководство по артериальной гипертензии 2011: эволюция на основе фактических данных

,

BMJ

,

2012

, vol.

344

стр.

e181

6.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II типа 1

,

Circulation

,

2001

, vol.

103

(стр.

904

—

912

) 7,,,.

Эффективность блокаторов рецепторов ангиотензина при первичной гипертензии в отношении снижения артериального давления

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2008

, vol.

4

стр.

CD003822

8,,,,,,,.

Зависимые от артериального давления и независимые эффекты агентов, ингибирующих ренин-ангиотензиновую систему

,

J Hypertens

,

2007

, vol.

25

(стр.

951

—

958

) 9,,,.

Блокаторы рецепторов ангиотензина и риск инфаркта миокарда: метаанализы и последовательные исследования 147 020 пациентов из рандомизированных исследований

,

BMJ

,

2011

, vol.

342

стр.

d2234

10,,,,,,.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента снижают смертность при гипертонии: метаанализ рандомизированных клинических испытаний ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с участием 158998 пациентов

,

Eur Heart J

,

2012

, vol.

33

(стр.

2088

—

2097

) 11,,,,,,.

Мета-анализ, описывающий эффекты ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина у пациентов без сердечной недостаточности

,

J Am Coll Cardiol

,

2013

, vol.

61

(стр.

131

—

142

) 12,,,,,,,,.

Телмисартан, рамиприл или оба препарата у пациентов с высоким риском сосудистых событий

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

1547

—

1559

) 13,,,,,,.

Метаанализ рандомизированных исследований ангионевротического отека как побочного действия ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы

,

Am J Cardiol

,

2012

, vol.

110

(стр.

383

—

391

) 14,,,.

Неоднородность прекращения антигипертензивной терапии между препаратами одного класса

,

J Hypertens

,

2011

, vol.

29

(стр.

1012

—

1018

) 15,,,,,.

Алискирен, новый эффективный для перорального применения ингибитор ренина, обеспечивает дозозависимую антигипертензивную эффективность и плацебо-подобную переносимость у пациентов с артериальной гипертензией.

,

Circulation

,

2005

, vol.

111

(стр.

1012

—

1018

) 16,,,,,.

Кардиоренальные конечные точки в исследовании алискирена при диабете 2 типа

,

N Engl J Med

,

2012

, vol.

367

(стр.

2204

—

2213

) 17

Группа совместных исследований ALLHAT

Основные исходы у пациентов с гипертонической болезнью высокого риска, рандомизированных для приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора кальциевых каналов по сравнению с диуретиком: антигипертензивные и липидные Снижающее лечение для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT)

,

JAMA

,

2002

, vol.

288

(стр.

2981

—

2997

) 18,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Исследование VALUE по оценке долгосрочного использования антигипертензивных препаратов: результаты у пациентов, получавших монотерапию

,

Гипертония

,

2006

, vol.

48

(стр.

385

—

391

) 19,,,,,,,,,,,,.

Профилактика сердечно-сосудистых событий с помощью антигипертензивного режима: амлодипин с добавлением периндоприла по мере необходимости по сравнению с атенололом с добавлением бендрофлуметиазида по мере необходимости, в англо-скандинавском исследовании сердечных исходов — группа для снижения артериального давления (ASCOT-BPLA): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

,

2005

, т.

366

(стр.

895

—

906

) 20,,,,,,,,,.

ACCOMPLISH Trial Investigators

Беназеприл плюс амлодипин или гидрохлоротиазид для лечения артериальной гипертензии у пациентов с высоким риском

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

359

(стр.

2417

—

2428

) 21,,,,,,.

Периферический отек, связанный с блокаторами кальциевых каналов: частота и частота отмены — метаанализ рандомизированных исследований

,

J Hypertens

,

2011

, vol.

29

(стр.

1270

—

1280

) 22,,.

Сравнение эффективности и побочных эффектов комбинированной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (беназеприл) с антагонистом кальция (нифедипином или амлодипином) с монотерапией высокими дозами антагониста кальция при системной гипертензии

,

Am J Cardiol

,

2000

, т.

86

(стр.

1182

—

1187

) 23,,,.

Исследовательская группа регионального отделения Итальянского общества гипертонии

Улучшенная переносимость дигидропиридинового антагониста кальциевых каналов лерканидипина: испытание с провокацией лерканидипином

,

Blood Press Suppl

,

2003

, vol.

1

(стр.

14

—

21

) 24,,,,,.

COHORT Study Group

Переносимость длительного лечения лерканидипином по сравнению с амлодипином и лацидипином у пожилых гипертоников

,

Am J Hypertens

,

2002

, vol.

15

(стр.

932

—

940

) 25,.

Эффективность и переносимость лерканидипина у пациентов с артериальной гипертензией: результаты исследования IV фазы в общей практике

,

Expert Opin Pharmacother

,

2007

, vol.

8

(стр.

2215

—

2223

) 26,,,,,,.

Продолжительность лечения и контроль артериального давления с помощью различных антигипертензивных препаратов первой линии: проспективная оценка

,

Clin Exp Hypertens

,

2007

, vol.

29

(стр.

553

—

562

) 27,.

Роль комбинации фиксированных доз лерканидипин-эналаприл в защите почек

,

J Нефрол

,

2011

, vol.

24

(стр.

428

—

437

) 28,,,.

Эффективность и безопасность комбинации фиксированных доз лерканидипина и эналаприла в повседневной практике. Сравнение офисного, самостоятельного измерения и амбулаторного артериального давления

,

Expert Opin Pharmacother

,

2011

, vol.

12

(стр.

2771

—

2779

) 29,.

Полвека гидрохлоротиазида: факты, фантазии, выдумки и глупости

,

Am J Med

,

2011

, vol.

124

(стр.

896

—

899

) 30

Профилактика инсульта с помощью антигипертензивной лекарственной терапии у пожилых людей с изолированной систолической гипертензией. Окончательные результаты программы «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP). SHEP Cooperative Research Group

,

JAMA

,

1991

, т.

265

(стр.

3255

—

3264

) 31,,,,,,,,,,,,,.

HYVET Study Group

Лечение гипертонии у пациентов в возрасте 80 лет и старше

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

1887

—

1898

) 32,,,.

Мета-анализ зависимости реакции от дозы гидрохлоротиазида, хлорталидона и бендрофлуметиазида на артериальное давление, уровень калия в сыворотке и ураты

,

Гипертония

,

2012

, vol.

59

(стр.

1104

—

1109

) 33,,.

Хлорталидон в сравнении с гидрохлоротиазидом в снижении сердечно-сосудистых событий: систематический обзор и сетевой метаанализ

,

Гипертония.

,

2012

, т.

59

(стр.

1110

—

1117

) 34,,,,,,,.

Антигипертензивная эффективность гидрохлоротиазида по сравнению с хлорталидоном в сочетании с азилсартаном медоксомилом

,

Am J Med

,

2012

, vol.

125

(стр.

1229.e1

—

1229.e10

) 35,,,,,,,.

Азилсартан медоксомил плюс хлорталидон снижает артериальное давление более эффективно, чем олмесартан плюс гидрохлоротиазид, при систолической гипертензии 2 стадии

,

Гипертония

,

2012

, vol.

60

(стр.

310

—

318

) 36,,,,,,,.

Дифференциальное влияние небиволола и метопролола на центральное давление в аорте и толщину стенки левого желудочка

,

Гипертония

,

2011

, vol.

57

(стр.

1122

—

1128

) 37,,,,,,,,,,.

GEMINI Investigators

Метаболические эффекты карведилола по сравнению с метопрололом у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и гипертонией: рандомизированное контролируемое исследование

,

JAMA

,

2004

, vol.

292

(стр.

2227

—

2236

) 38,.

Антагонисты рецепторов эндотелина: место в лечении гипертонической болезни?

,

Циферблат нефрола

,

2012

, т.

27

(стр.

865

—

868

) 39,,.

Двойное нейрогормональное вмешательство при сердечно-сосудистых заболеваниях: ингибирование рецептора ангиотензина и неприлизина

,

Expert Opin Investig Drugs

,

2013

, vol.

22

(стр.

915

—

925

) 40,,,,,.

Снижение артериального давления с помощью LCZ696, нового ингибитора двойного действия рецептора ангиотензина II и неприлизина: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, активное исследование сравнения

,

Lancet

,

2010

, vol.

375

(стр.

1255

—

1266

) 41,,,,.

Последовательное сравнение ингибирования альдостерон-синтазы и минералокортикоидной блокады у пациентов с первичным альдостеронизмом

,

J Hypertens

,

2013

, vol.

31

(стр.

624

—

629

) 42.

Возможные преимущества ингибирования ро-киназы при артериальной гипертензии

,

Curr Hypertens Rep

,

2013

, vol.

15

(стр.

506

—

513

) 43,,,.

Измерение, анализ и контроль приверженности лечению при резистентной гипертензии

,

Гипертония

,

2013

, vol.

62

(стр.

218

—

225

) 44,,,,.

Приверженность назначенному антигипертензивному лечению: продольное исследование электронных историй дозирования

,

BMJ

,

2008

, vol.

336

(стр.

1114

—

1117

) 45,,.

Приверженность к лекарствам, предотвращающим сердечно-сосудистые заболевания: метаанализ на 376 162 пациентах

,

Am J Med

,

2012

, vol.

125

(стр.

882

—

887

)

Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов. Все права защищены. © Автор, 2013. Для получения разрешения обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Современные методы лечения гипертонии: проверенные и новые препараты | Европейский журнал сердца

Аннотация

Лечение эссенциальной гипертензии в основном основано на назначении четырех основных классов гипотензивных препаратов, т. е.е. блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики и бета-адреноблокаторы. В последние годы появилось очень мало новых лекарственных препаратов для лечения гипертонии. Поэтому для врачей крайне важно оптимизировать свою гипотензивную терапию с помощью препаратов, доступных на рынке. В отношении каждого из классов гипотензивных препаратов в последнее время возникли вопросы: превосходят ли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)? Можно ли уменьшить частоту возникновения периферических отеков с помощью антагонистов кальция? Действительно ли гидрохлоротиазид — хорошее мочегонное средство для комбинированной терапии? Цель этого обзора — обсудить эти различные вопросы в свете последних клинических исследований и метаанализов.Последние предполагают, что ингибиторы АПФ и БРА эквивалентны, за исключением лучшего профиля переносимости БРА. Блокаторы кальциевых каналов третьего поколения позволяют снизить частоту возникновения периферических отеков, а хлорталидон, безусловно, более эффективен, чем гидрохлоротиазид, в предотвращении сердечно-сосудистых событий при гипертонии. Наконец, исследования показывают, что соблюдение режима приема лекарств и их длительная устойчивость при терапии являются одними из основных вопросов в реальном лечении эссенциальной гипертензии.

Введение

Ведение пациентов с эссенциальной гипертензией в основном основывается на назначении антигипертензивных препаратов, которые позволяют снизить артериальное давление до рекомендуемых целевых значений <140/90 мм рт. группы пациентов, такие как диабетики или пациенты с хроническими заболеваниями почек. ^1,2 За последние 10 лет на рынке появилось очень мало новых антигипертензивных средств, и на самом деле не появилось никакого нового терапевтического класса, если рассматривать ингибиторы ренина как препараты, ингибирующие ренин-ангиотензиновую систему (РАС). Таким образом, реальная стратегия контроля артериального давления при гипертонии основана на использовании трех основных классов антигипертензивных препаратов, т. Е. Блокаторов РАС, блокаторов кальциевых каналов (БКК) и диуретиков (D), как указано в последних рекомендациях по гипертонии 2013 г. Европейское общество гипертонии и Европейское общество кардиологов. ³ В некоторых клинических условиях, таких как пациенты с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью, бета-адреноблокаторы все еще имеют свое место, и это причина, по которой они были сохранены в рекомендациях по артериальной гипертензии 2013 года. ³ Лекарства, такие как периферические вазодилататоры, нитраты или альфа-адреноблокаторы, больше не рекомендуются в качестве терапии первой линии, хотя они могут быть полезны в редких случаях, например, у чернокожих гипертоников с сердечной недостаточностью. Точно так же антагонисты рецепторов альдостерона (альдактон или эплеренон) предназначены для некоторых особых показаний, таких как первичный альдостеронизм, резистентная гипертензия или гипертензия, связанная с застойной сердечной недостаточностью.

Систематический обзор рандомизированных плацебо-контролируемых исследований пяти основных категорий препаратов для снижения артериального давления, то есть ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, БКК и бета-блокаторов фактически продемонстрировал, что все пять категорий препаратов вызывают одинаковое снижение артериального давления. ⁴ Среднее снижение достигает 9,1 мм рт. Ст. Систолического и 5,5 мм рт. Ст. Диастолического при стандартной дозе и 7,1 мм рт. Ст. Систолического и 4,4 мм рт. Ст. Диастолического при половинной стандартной дозе.Однако профиль переносимости этих классов значительно отличается: диуретики, БКК и бета-адреноблокаторы вызывают дозозависимые побочные эффекты — наблюдение, которое не было сделано с ингибиторами АПФ. ⁴ Блокаторы рецепторов ангиотензина II имеют лучший профиль переносимости среди всех классов гипотензивных препаратов. Основное преимущество этих пяти классов препаратов заключается в том, что они снижают артериальное давление с помощью различных механизмов. Таким образом, их можно эффективно комбинировать, а их антигипертензивная эффективность является аддитивной.Единственным исключением является комбинация двух блокаторов РАС, которая связана с повышенным риском почечных событий и гиперкалиемии и поэтому не показана.

Сегодня, хотя концепция терапии первой линии имеет тенденцию к исчезновению, ³ большинство руководств рекомендуют начинать терапию с блокатора РАС или БКК в большинстве случаев, как это рекомендовано, например, британскими руководящими принципами ⁵ и самые последние рекомендации ESH-ESC. ³ Однако выбор терапии первой линии часто определяется наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний, как показано на рис. 1 .Из последних европейских рекомендаций очевидно, что блокаторы РАС являются предпочтительным классом для начала терапии гипертонических пациентов со всеми сопутствующими заболеваниями, кроме ишемической болезни сердца.

Рисунок 1

Убедительные показания для классов антигипертензивных препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний (адаптировано из Mancia et al. . ^1,3 ). Блокатор РАС, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы; D, диуретики; БКК, блокаторы кальциевых каналов.

Рисунок 1

Убедительные показания для классов антигипертензивных препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний (адаптировано из Mancia et al. . ^1,3 ). Блокатор РАС, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы; D, диуретики; БКК, блокаторы кальциевых каналов.

Цель настоящего обзора — обсудить некоторые обсуждаемые вопросы, касающиеся терапии гипертонии первой линии, и представить текущие разработки фармакологии гипертонии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II: ложные дебаты?

Блокаторы

РАС стали доступны для лечения эссенциальной гипертензии с начала 1980-х годов, когда были разработаны ингибиторы АПФ. С тех пор было накоплено неопровержимое доказательство того, что ингибиторы АПФ значительно снижают артериальное давление и оказывают очень благоприятное влияние на заболеваемость и смертность пациентов не только с гипертонической болезнью, но и у пациентов с сердечной недостаточностью и пациентов с диабетом и недиабетом. нефропатии. В 1990-е годы стали доступны блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). ⁶ Последние давали возможность блокировать RAS на другом уровне, то есть на рецепторе AT1 с потенциалом вызвать более полную блокаду системы, при этом все эффекты ангиотензина II подавлялись на уровне рецептора, независимо от источника. ангиотензина II.Клинические исследования быстро показали, что БРА столь же эффективны, как и ингибиторы АПФ, в снижении артериального давления, ⁷ , но также в снижении протеинурии и замедлении прогрессирования почечных заболеваний. Блокаторы рецепторов ангиотензина II были также эффективны при сердечной недостаточности, как и ингибиторы АПФ. ^8,9

По мере накопления исследований и испытаний с использованием ингибиторов АПФ и БРА было выполнено несколько метаанализов для сравнения клинических преимуществ этих двух подходов к блокированию системы РАС.Эти метаанализы вызвали некоторые дискуссии о потенциальном превосходстве ингибиторов АПФ над БРА в снижении общей и сердечно-сосудистой смертности, а также о влиянии БРА на частоту инфаркта миокарда. ^8–10 Один из метаанализов, включающий более недавние исследования, показал, что БРА и ингибиторы АПФ обладают схожими клиническими преимуществами. ⁹ Однако в более позднем метаанализе, проведенном van Vark et al . и включая> 150000 пациентов, блокада РАС была связана со значительным снижением общей и сердечно-сосудистой смертности по сравнению с контрольным лечением, но авторы обнаружили снижение смертности только у пациентов, получавших ингибитор АПФ, а не у пациентов, получавших БРА, хотя разница между БРА и ингибиторами АПФ не достигли статистической значимости. ¹⁰ Согласно этому метаанализу, ингибиторы АПФ были продвинуты как превосходящие БРА с вопросительным знаком о роли БРА в предотвращении коронарных событий. Еще совсем недавно Savarese et al . ¹¹ провели еще один метаанализ, сравнив два класса блокаторов РАС у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском без сердечной недостаточности. В этом анализе, который включал 26 рандомизированных исследований с участием более 100 000 пациентов, как ингибиторы АПФ, так и БРА снижали риск комбинированных конечных точек инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.Было обнаружено снижение риска смерти от всех причин при применении ингибиторов АПФ. Таким образом, авторы пришли к выводу, что БРА представляют собой ценную альтернативу ингибиторам АПФ у пациентов, у которых нельзя применять ингибиторы АПФ. ¹¹ В этом отношении наиболее важным исследованием, о котором стоит упомянуть, несомненно, является продолжающееся исследование телмисартана в отдельности и в сочетании с глобальным испытанием Ramipril Global Endpoint (ONTARGET), в котором фактически сравнивали ингибитор АПФ рамиприл с телмисартаном ARB у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. они гипертоники. ¹² Как показано на рис. 2 , не было существенной разницы между ингибитором АПФ и БРА с точки зрения общей или сердечно-сосудистой смертности. Также не было разницы при рассмотрении инфаркта миокарда, госпитализации по поводу сердечной недостаточности или инсульта. Таким образом, в единственном крупном исследовании, сравнивающем два варианта лечения, не было выявлено каких-либо существенных различий, за исключением частоты побочных эффектов. Действительно, профиль переносимости БРА был лучше, чем у ингибитора АПФ, при значительно меньшем количестве кашля и ангионевротического отека.Что касается последнего осложнения, которое в некоторых случаях может быть опасным для жизни, недавний метаанализ подтверждает данные ONTARGET, показывающие, что риск развития ангионевротического отека у пациентов, принимающих ингибитор АПФ, увеличивался в два раза по сравнению с пациентами, получающими БРА. ^12,13 Профиль переносимости препаратов является важным фактором, определяющим частоту отмены лечения у пациентов с гипертонической болезнью. Таким образом, недавнее исследование в Италии продемонстрировало, что БРА с длительным действием имеют наименьшую частоту отмены по сравнению с БРА короткого действия или ингибиторами АПФ в целом (, рис. 3, ). ¹⁴

Рисунок 2

Влияние телмисартана и рамиприла на сердечно-сосудистые конечные точки в исследовании ONTARGET (адаптировано из Юсуфа и др. . ¹² ).

Рисунок 2

Влияние телмисартана и рамиприла на конечные точки сердечно-сосудистой системы в исследовании ONTARGET (адаптировано из Юсуфа и др. . ¹² ).

Рисунок 3

Приверженность сердечно-сосудистым препаратам в первичной профилактике.Результаты метаанализа (адаптировано из Naderi et al . ⁴⁵ ).

Рисунок 3

Приверженность сердечно-сосудистым препаратам в первичной профилактике. Результаты метаанализа (адаптировано из Naderi et al . ⁴⁵ ).

Совсем недавно стал доступен третий подход к ингибированию РАС, а именно прямое ингибирование ренина с использованием алискирена. Этот новый способ блокирования системы ренин-ангиотензин-альдостерон был очень многообещающим, поскольку он предоставил уникальную возможность блокировать РАС на начальном этапе.В клинических исследованиях было обнаружено, что алискирен является эффективным антигипертензивным препаратом длительного действия с сопоставимой эффективностью с БРА и ингибиторами АПФ. ¹⁵ К сожалению, смягченные результаты крупных клинических испытаний, в частности, ALTITUDE ¹⁶ , показывающих отсутствие реальной пользы от другого блокатора РАС у пациентов с диабетом 2 типа, значительно снизили первоначальный энтузиазм, и в настоящее время, хотя алискирен все еще остается доступный на некоторых рынках для лечения гипертонии отдельно или в комбинации с диуретиком или БКК, его будущее поставлено под угрозу, поскольку трудно продемонстрировать дополнительные преимущества по сравнению с ингибиторами АПФ или БРА. Следует отметить, что недавние руководства ESH-ESC не рекомендуют использовать алискирен в сочетании с другим блокатором РАС. ³

Таким образом, споры между ингибиторами АПФ и БРА — ложные дебаты, поскольку обе группы препаратов очень эффективны и обеспечивают важные клинические преимущества при артериальной гипертензии. Улучшенный профиль переносимости БРА дает им небольшое преимущество, но последнее часто уравновешивается более низкой стоимостью ингибиторов АПФ, хотя в настоящее время как большинство ингибиторов АПФ, так и некоторые БРА доступны в виде дженериков.

Блокаторы кальциевых каналов: как насчет дигидропиридинов третьего поколения?

Блокаторы кальциевых каналов представляют собой гетерогенную группу гипотензивных препаратов, в которую входят верапамил, дилтиазем и дигидропиридины. Сегодня дигидропиридин амлодипин длительного действия второго поколения в значительной степени занял лидирующее место в назначении БКК, поскольку это соединение стало универсальным. Более того, результаты нескольких крупных клинических испытаний, таких как исследование антигипертензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT), ¹⁷ , исследование оценки долгосрочного использования антигипертензивных средств валсартана (VALUE), ¹⁸ , англо-скандинавское Исследование сердечных исходов (ASCOT), ¹⁹ или исследование ACCOMPLISH (предотвращение сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов с систолической гипертензией) ²⁰ подчеркнули интерес к назначению этого типа соединения для достижения целевых показателей артериального давления при гипертонии.Таким образом, амлодипин в настоящее время является наиболее частым компонентом БКК в комбинациях фиксированных доз в сочетании с блокатором РАС.

В клинической практике частота прекращения приема БКК довольно высока, а длительная устойчивость БКК ниже, чем наблюдаемая при применении блокаторов РАС. ²¹ Основная причина прекращения приема БКК — появление периферических отеков. В исследовании VALUE, в котором амлодипин сравнивали с валсартаном, у 14,9% пациентов развились периферические отеки на фоне приема БРА, а у 32 пациентов.9% с амлодипином. ¹⁸ Таким образом, этим побочным эффектом страдает треть пациентов. Известно, что сочетание CCB с блокатором RAS снижает частоту периферических отеков из-за эффектов блокады RAS на прекапиллярное давление. ²² Тем не менее, в ASCOT, который сравнивал комбинацию периндоприла и амлодипина с комбинацией тиазидного диуретика и бета-блокатора атенолола, 23% пациентов жаловались на периферический отек и 14% — на опухоль суставов в группе периндоприла / амлодипина. . ¹⁹ Это говорит о том, что даже в сочетании с блокатором РАС частота периферических отеков остается высокой и может быть ограничивающим фактором для длительного продолжения лечения.

Можно ли снизить частоту периферических отеков с помощью БКК нового поколения? В последние годы на некоторых рынках стали доступны несколько новых БКК третьего поколения, таких как лерканидипин, лацидипин или манидипин. Основная характеристика этих БКК заключается в том, что они вызывают меньше периферических отеков, чем классические БКК второго поколения.Таким образом, несколько исследований продемонстрировали снижение частоты периферических отеков при использовании этих новых БКК. Borghi и др. . показали, что частота возникновения периферических отеков может быть снижена на 50% у пациентов, у которых развился отек после приема амлодипина и которые были переведены на лерканидипин. ²³ Аналогичным образом, в большом исследовании (исследование COHORT) периферические отеки возникли у 18% пациентов, получавших амлодипин, но только у 7 и 4% пациентов, получавших соответственно лерканидипин и лацидипин. ²⁴ В крупном швейцарском исследовании, в котором пациенты либо начинали, либо переключали на лерканидипин, либо лерканидипин добавлялся к другим препаратам, частота отека голеностопного сустава составила> 4% через 6 месяцев. ²⁵ Было показано, что использование этих новых БКК третьего поколения улучшает устойчивость лекарственного средства у пролеченных пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с другими БКК со значениями стойкости, близкими к показателям блокатора РАС. ²⁶

В совокупности эти результаты позволяют предположить, что БКК третьего поколения может помочь снизить частоту периферических отеков у пациентов с гипертонией.Сегодня на рынке представлены новые комбинации фиксированных доз, которые сочетают в себе блокатор РАС и БКК третьего поколения, такие как эналаприл / лерканидипин. ²⁷ Эти новые ассоциации показали свою эффективность и хорошую переносимость при ведении пациентов с гипертонией, включая пациентов с диабетической нефропатией. ²⁸ Их главное ограничение, однако, состоит в том, что эти комбинации никогда не исследовались в контролируемых исследованиях заболеваемости / смертности.

Диуретики: гидрохлоротиазид или хлорталидон?

Диуретики относятся к основным классам гипотензивных средств, и их назначение остается высоким, несмотря на появление новых терапевтических классов.Действительно, из-за высокого потребления соли населением и хорошо известной роли потребления соли в развитии эссенциальной гипертензии диуретики играют важную роль в лечении пациентов с гипертонией. Сегодня диуретики нечасто назначают в качестве единственного средства, но чаще в сочетании с блокатором РАС. На рынке доступно несколько диуретиков для лечения гипертонии, включая гидрохлоротиазид (HCTZ), хлорталидон и индапамид.В клинической практике ГХТЗ выписывается чаще, чем все диуретики, в основном потому, что он стал референтным диуретиком во всех комбинациях с фиксированными дозами.

В последнее время возникло несколько вопросов относительно места HCTZ в лечении гипертонии. ²⁹ Действительно ли ГХТЗ является наиболее эффективным диуретиком в рекомендуемых дозах? Является ли ГХТЗ таким же эффективным, как и другие диуретики, в предотвращении сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт, инфаркт миокарда или смерть? Действительно, анализ исследований показал, что HCTZ менее эффективен в снижении артериального давления, чем блокаторы RAS или CCB, и, таким образом, вызывает меньшую защиту сердечно-сосудистой системы, чем последние. Более того, почти во всех крупных исследованиях, таких как ALLHAT, ¹⁷ SHEP (систолическая гипертензия у пожилых людей) ³⁰ или HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) ³¹ , демонстрирующих пользу диуретиков для сердечно-сосудистой системы, использовался хлорталидон. или индапамид, но не HCTZ.

Таким образом, недавно было проведено несколько апостериорных анализов для оценки антигипертензивной эффективности HCTZ в клинических исследованиях и для сравнения HCTZ с другими диуретиками, в частности с хлорталидоном.В исследовании Peterzan et al был проведен метаанализ для изучения зависимости доза-реакция различных диуретиков, используемых для лечения гипертонии. ³² В исследованиях, включенных в анализ, участвовали 4683 пациента в более чем 53 группах сравнения. Согласно этому анализу, HCTZ, хлорталидон и бендрофлуметиазид имели заметно различающуюся активность, причем самая низкая эффективность приписывалась HCTZ. Однако не было доказательств разницы в максимальном снижении систолического АД высокими дозами разных тиазидов.Разница в эффективности, наблюдаемая в отношении артериального давления между тиазидными диуретиками, также была отмечена в отношении изменений уровней калия и мочевой кислоты в сыворотке крови. Авторы пришли к выводу, что разница в антигипертензивной эффективности различных тиазидных диуретиков в основном связана с их активностью. В другом анализе Roush et al . ³³ выполнили систематический обзор рандомизированных исследований, в которых одна группа была основана на HCTZ или хлорталидоне, за которыми следовали два типа сетевых метаанализов, анализ с поправкой на лекарство и анализ с поправкой на систолическое артериальное давление в офисе.Интересно, что при сопоставимом снижении артериального давления было обнаружено, что риск развития сердечно-сосудистых событий выше при применении HCTZ, чем при применении хлорталидона. Следует отметить, что по сравнению с HCTZ количество, необходимое для лечения хлорталидоном, чтобы избежать одного сердечно-сосудистого события, составило 27. Таким образом, результаты этого анализа позволяют предположить, что хлорталидон превосходит HCTZ в предотвращении сердечно-сосудистых событий.

Принимая во внимание эти недавние исследования, разрабатываются новые комбинации препаратов, в которых хлорталидон, а не ГХТЗ, связан с блокатором РАС.Так обстоит дело, например, с блокатором рецепторов ангиотензина II азилсартаном медоксомилом, который будет доступен в сочетании с хлорталидоном. ^34,35 Бакрис и др. . ³⁴ фактически сравнивали антигипертензивную эффективность комбинации азилсартан + HCTZ и азилсартан + хлорталидон. Глядя на изменения в офисе, а также на амбулаторное артериальное давление, было обнаружено, что ARB-хлорталидон вызывает более сильное падение артериального давления. В другом клиническом исследовании Cushman et al .исследовали 12-недельные изменения артериального давления, вызванные азилсартаном / хлорталидоном 40/25 или 80/25 мг по сравнению с олмесартаном / HCTZ 40/25 мг у пациентов с артериальной гипертензией. ³⁵ Все комбинации фиксированных доз вызывали заметное и устойчивое снижение артериального давления в течение 24 часов, но две дозы азилсартана / хлорталидона оказались лучше, чем комбинация олмесартан / HCTZ.

Таким образом, все чаще ведутся споры о том, какой диуретик является наиболее подходящим для лечения пациентов с гипертонией.Хотя неоднократно было показано, что HCTZ оказывает аддитивный антигипертензивный эффект при введении в сочетании с блокатором RAS, некоторые люди ставят под сомнение выбор HCTZ во всех комбинациях фиксированных доз и предполагают, что на самом деле можно предпочесть либо хлорталидон, либо индапамид, для которых существует еще больше клинических доказательств положительного воздействия на сердечно-сосудистые заболевания. Действительно, и хлорталидон, и индапамид успешно использовались в крупных клинических испытаниях, особенно у пожилых пациентов с артериальной гипертензией. ³¹ Как указано в последних рекомендациях ESH-ESC, ³ сегодня нельзя дать никаких конкретных рекомендаций в пользу одного диуретика на основе реальных клинических данных.

А как насчет бета-адреноблокаторов?

Использование бета-блокаторов в лечении пациентов с гипертонией подвергалось сомнению в некоторых руководствах, и британские ученые не приняли во внимание бета-блокаторы в своих рекомендациях в качестве терапии первой линии из-за их более низкой способности предотвращать инсульт в исследовании ASCOT ¹⁹ и их неспособность снизить центральное кровяное давление.В последних рекомендациях ESH-ESC по гипертонии ³ ; однако бета-адреноблокаторы остаются терапевтическим вариантом, особенно для пациентов с гипертонией и сердечными заболеваниями, такими как сердечная недостаточность или ишемическая болезнь сердца. Также подчеркивается, что не все бета-адреноблокаторы обладают одинаковыми свойствами и что более новые бета-адреноблокаторы, такие как небиволол или карведилол, могут не обладать такими же сосудистыми и метаболическими эффектами, как атенолол или метопролол. ^36,37 Например, как небиволол, так и карведилол снижают центральное кровяное давление в отличие от атенолола и метопролола.Тем не менее, следует отметить, что новые бета-адреноблокаторы были исследованы в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, и очень мало исследований было проведено с этими агентами при артериальной гипертензии.

Какое будущее у гипотензивной терапии?

Фармакологическое лечение гипертонии в основном основывается на классах препаратов, описанных выше, с их преимуществами и ограничениями. Сегодня изучается несколько новых терапевтических лекарственных стратегий, которые могут стать доступными в ближайшем будущем.Антагонисты эндотелина изучались при артериальной гипертензии, но из-за их профиля побочных эффектов (головные боли и задержка жидкости) в настоящее время основное внимание уделяется применению этих агентов при резистентной гипертензии или гипертонии при заболеваниях почек. ³⁸ Комбинация ингибитора АПФ и ингибитора нейтральной эндопептидазы была исследована в 1980-х годах и дала хорошую антигипертензивную эффективность, но увеличила частоту ангионевротического отека. По этой причине проект был заброшен.Совсем недавно были исследованы новые попытки комбинировать БРА с ингибитором неприлизина, и было высказано предположение, что ингибирование системы РАС и усиление вазодилатации, вызванной натрийуретическими пептидами предсердий, может быть эффективным способом снижения артериального давления. ^39,40 Ожидается также новая стратегия в области блокады альдостерона с разработкой ингибиторов альдостерон-синтазы. Некоторые исследования фаз II и III продолжаются с этими соединениями. ⁴¹ Наконец, потенциальные преимущества ингибирования ро-киназы изучаются при артериальной гипертензии, но предстоит пройти еще долгий путь, пока этот класс соединений не появится на рынке. ⁴²

Пока эти новые методы лечения отсутствуют на рынке, врачам придется делать все возможное, чтобы контролировать артериальное давление с помощью имеющихся инструментов. В этом отношении интересно отметить разрыв между результатами, полученными в клинических испытаниях, в которых до 80% пациентов могут достичь целевого артериального давления, и реальной ситуацией в большинстве стран, которые составляют в лучшем случае ∼50% пациентов с контролируемой кровью. давление. Помимо проблемы терапевтической инерции, одной из наиболее важных проблем в лечении гипертонии является прогрессирующая частота прекращения лечения пациентами, которые не продолжают лечение. ⁴³ Низкая стойкость гипертонии была четко доказана у пациентов, лечившихся от гипертонии в исследованиях фазы IV. ⁴⁴ Недавний метаанализ также показал, что длительная приверженность к сердечно-сосудистым препаратам особенно низка как при первичной, так и при вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. ⁴⁵ Таким образом, необходимо приложить все усилия для повышения устойчивости лекарственного средства при гипертонии, чтобы получить полную клиническую пользу от назначенного лечения.

Конфликт интересов : не заявлено.

Список литературы

1,,,,,,,,,,,,,,,.

Целевая группа ESH-ESC по лечению артериальной гипертензии

2007 Практические рекомендации ESH-ESC по лечению артериальной гипертензии: Целевая группа ESH-ESC по лечению артериальной гипертензии

,

J Hypertens

,

2007

, vol. .

25

(стр.

1751

—

1762

) 2,,,,,,,,,,.

Национальный институт сердца, легких и крови Объединенный национальный комитет по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления; Координационный комитет Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению: Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного кровяного давления: Отчет JNC 7

,

JAMA

,

2003

, vol.

289

(стр.

2560

—

2571

) 3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

, 2013 г., Руководство ESH / ESC по лечению артериальной гипертензии. Рабочая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC)

,

J Hypertens

,

2013

, vol.

31

(стр.

1281

—

1357

) 4,,.

Ценность комбинированного лечения низкими дозами препаратами, снижающими артериальное давление: анализ 354 рандомизированных исследований

,

BMJ

,

2003

, vol.

326

(стр.

1427

—

1431

) 5,,.

Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства

NICE Руководство по артериальной гипертензии 2011: эволюция на основе фактических данных

,

BMJ

,

2012

, vol.

344

стр.

e181

6.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II типа 1

,

Circulation

,

2001

, vol.

103

(стр.

904

—

912

) 7,,,.

Эффективность блокаторов рецепторов ангиотензина при первичной гипертензии в отношении снижения артериального давления

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2008

, vol.

4

стр.

CD003822

8,,,,,,,.

Зависимые от артериального давления и независимые эффекты агентов, ингибирующих ренин-ангиотензиновую систему

,

J Hypertens

,

2007

, vol.

25

(стр.

951

—

958

) 9,,,.

Блокаторы рецепторов ангиотензина и риск инфаркта миокарда: метаанализы и последовательные исследования 147 020 пациентов из рандомизированных исследований

,

BMJ

,

2011

, vol.

342

стр.

d2234

10,,,,,,.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента снижают смертность при гипертонии: метаанализ рандомизированных клинических испытаний ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с участием 158998 пациентов

,

Eur Heart J

,

2012

, vol.

33

(стр.

2088

—

2097

) 11,,,,,,.

Мета-анализ, описывающий эффекты ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина у пациентов без сердечной недостаточности

,

J Am Coll Cardiol

,

2013

, vol.

61

(стр.

131

—

142

) 12,,,,,,,,.

Телмисартан, рамиприл или оба препарата у пациентов с высоким риском сосудистых событий

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

1547

—

1559

) 13,,,,,,.

Метаанализ рандомизированных исследований ангионевротического отека как побочного действия ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы

,

Am J Cardiol

,

2012

, vol.

110

(стр.

383

—

391

) 14,,,.

Неоднородность прекращения антигипертензивной терапии между препаратами одного класса

,

J Hypertens

,

2011

, vol.

29

(стр.

1012

—

1018

) 15,,,,,.

Алискирен, новый эффективный для перорального применения ингибитор ренина, обеспечивает дозозависимую антигипертензивную эффективность и плацебо-подобную переносимость у пациентов с артериальной гипертензией.

,

Circulation

,

2005

, vol.

111

(стр.

1012

—

1018

) 16,,,,,.

Кардиоренальные конечные точки в исследовании алискирена при диабете 2 типа

,

N Engl J Med

,

2012

, vol.

367

(стр.

2204

—

2213

) 17

Группа совместных исследований ALLHAT

Основные исходы у пациентов с гипертонической болезнью высокого риска, рандомизированных для приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора кальциевых каналов по сравнению с диуретиком: антигипертензивные и липидные Снижающее лечение для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT)

,

JAMA

,

2002

, vol.

288

(стр.

2981

—

2997

) 18,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Исследование VALUE по оценке долгосрочного использования антигипертензивных препаратов: результаты у пациентов, получавших монотерапию

,

Гипертония

,

2006

, vol.

48

(стр.

385

—

391

) 19,,,,,,,,,,,,.

Профилактика сердечно-сосудистых событий с помощью антигипертензивного режима: амлодипин с добавлением периндоприла по мере необходимости по сравнению с атенололом с добавлением бендрофлуметиазида по мере необходимости, в англо-скандинавском исследовании сердечных исходов — группа для снижения артериального давления (ASCOT-BPLA): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

,

2005

, т.

366

(стр.

895

—

906

) 20,,,,,,,,,.

ACCOMPLISH Trial Investigators

Беназеприл плюс амлодипин или гидрохлоротиазид для лечения артериальной гипертензии у пациентов с высоким риском

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

359

(стр.

2417

—

2428

) 21,,,,,,.

Периферический отек, связанный с блокаторами кальциевых каналов: частота и частота отмены — метаанализ рандомизированных исследований

,

J Hypertens

,

2011

, vol.

29

(стр.

1270

—

1280

) 22,,.

Сравнение эффективности и побочных эффектов комбинированной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (беназеприл) с антагонистом кальция (нифедипином или амлодипином) с монотерапией высокими дозами антагониста кальция при системной гипертензии

,

Am J Cardiol

,

2000

, т.

86

(стр.

1182

—

1187

) 23,,,.

Исследовательская группа регионального отделения Итальянского общества гипертонии

Улучшенная переносимость дигидропиридинового антагониста кальциевых каналов лерканидипина: испытание с провокацией лерканидипином

,

Blood Press Suppl

,

2003

, vol.

1

(стр.

14

—

21

) 24,,,,,.

COHORT Study Group

Переносимость длительного лечения лерканидипином по сравнению с амлодипином и лацидипином у пожилых гипертоников

,

Am J Hypertens

,

2002

, vol.

15

(стр.

932

—

940

) 25,.

Эффективность и переносимость лерканидипина у пациентов с артериальной гипертензией: результаты исследования IV фазы в общей практике

,

Expert Opin Pharmacother

,

2007

, vol.

8

(стр.

2215

—

2223

) 26,,,,,,.

Продолжительность лечения и контроль артериального давления с помощью различных антигипертензивных препаратов первой линии: проспективная оценка

,

Clin Exp Hypertens

,

2007

, vol.

29

(стр.

553

—

562

) 27,.

Роль комбинации фиксированных доз лерканидипин-эналаприл в защите почек

,

J Нефрол

,

2011

, vol.

24

(стр.

428

—

437

) 28,,,.

Эффективность и безопасность комбинации фиксированных доз лерканидипина и эналаприла в повседневной практике. Сравнение офисного, самостоятельного измерения и амбулаторного артериального давления

,

Expert Opin Pharmacother

,

2011

, vol.

12

(стр.

2771

—

2779

) 29,.

Полвека гидрохлоротиазида: факты, фантазии, выдумки и глупости

,

Am J Med

,

2011

, vol.

124

(стр.

896

—

899

) 30

Профилактика инсульта с помощью антигипертензивной лекарственной терапии у пожилых людей с изолированной систолической гипертензией. Окончательные результаты программы «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP). SHEP Cooperative Research Group

,

JAMA

,

1991

, т.

265

(стр.

3255

—

3264

) 31,,,,,,,,,,,,,.

HYVET Study Group

Лечение гипертонии у пациентов в возрасте 80 лет и старше

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

1887

—

1898

) 32,,,.

Мета-анализ зависимости реакции от дозы гидрохлоротиазида, хлорталидона и бендрофлуметиазида на артериальное давление, уровень калия в сыворотке и ураты

,

Гипертония

,

2012

, vol.

59

(стр.

1104

—

1109

) 33,,.

Хлорталидон в сравнении с гидрохлоротиазидом в снижении сердечно-сосудистых событий: систематический обзор и сетевой метаанализ

,

Гипертония.

,

2012

, т.

59

(стр.

1110

—

1117

) 34,,,,,,,.

Антигипертензивная эффективность гидрохлоротиазида по сравнению с хлорталидоном в сочетании с азилсартаном медоксомилом

,

Am J Med

,

2012

, vol.

125

(стр.

1229.e1

—

1229.e10

) 35,,,,,,,.

Азилсартан медоксомил плюс хлорталидон снижает артериальное давление более эффективно, чем олмесартан плюс гидрохлоротиазид, при систолической гипертензии 2 стадии

,

Гипертония

,

2012

, vol.

60

(стр.

310

—

318

) 36,,,,,,,.

Дифференциальное влияние небиволола и метопролола на центральное давление в аорте и толщину стенки левого желудочка

,

Гипертония

,

2011

, vol.

57

(стр.

1122

—

1128

) 37,,,,,,,,,,.

GEMINI Investigators

Метаболические эффекты карведилола по сравнению с метопрололом у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и гипертонией: рандомизированное контролируемое исследование

,

JAMA

,

2004

, vol.

292

(стр.

2227

—

2236

) 38,.

Антагонисты рецепторов эндотелина: место в лечении гипертонической болезни?

,

Циферблат нефрола

,

2012

, т.

27

(стр.

865

—

868

) 39,,.

Двойное нейрогормональное вмешательство при сердечно-сосудистых заболеваниях: ингибирование рецептора ангиотензина и неприлизина

,

Expert Opin Investig Drugs

,

2013

, vol.

22

(стр.

915

—

925

) 40,,,,,.

Снижение артериального давления с помощью LCZ696, нового ингибитора двойного действия рецептора ангиотензина II и неприлизина: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, активное исследование сравнения

,

Lancet

,

2010

, vol.

375

(стр.

1255

—

1266

) 41,,,,.

Последовательное сравнение ингибирования альдостерон-синтазы и минералокортикоидной блокады у пациентов с первичным альдостеронизмом

,

J Hypertens

,

2013

, vol.

31

(стр.

624

—

629

) 42.

Возможные преимущества ингибирования ро-киназы при артериальной гипертензии

,

Curr Hypertens Rep

,

2013

, vol.

15

(стр.

506

—

513

) 43,,,.

Измерение, анализ и контроль приверженности лечению при резистентной гипертензии

,

Гипертония

,

2013

, vol.

62

(стр.

218

—

225

) 44,,,,.

Приверженность назначенному антигипертензивному лечению: продольное исследование электронных историй дозирования

,

BMJ

,

2008

, vol.

336

(стр.

1114

—

1117

) 45,,.

Приверженность к лекарствам, предотвращающим сердечно-сосудистые заболевания: метаанализ на 376 162 пациентах

,

Am J Med

,

2012

, vol.

125

(стр.

882

—

887

)

Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов. Все права защищены. © Автор, 2013. Для получения разрешения обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Современные методы лечения гипертонии: проверенные и новые препараты | Европейский журнал сердца

Аннотация

Лечение эссенциальной гипертензии в основном основано на назначении четырех основных классов гипотензивных препаратов, т.е.е. блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики и бета-адреноблокаторы. В последние годы появилось очень мало новых лекарственных препаратов для лечения гипертонии. Поэтому для врачей крайне важно оптимизировать свою гипотензивную терапию с помощью препаратов, доступных на рынке. В отношении каждого из классов гипотензивных препаратов в последнее время возникли вопросы: превосходят ли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)? Можно ли уменьшить частоту возникновения периферических отеков с помощью антагонистов кальция? Действительно ли гидрохлоротиазид — хорошее мочегонное средство для комбинированной терапии? Цель этого обзора — обсудить эти различные вопросы в свете последних клинических исследований и метаанализов.Последние предполагают, что ингибиторы АПФ и БРА эквивалентны, за исключением лучшего профиля переносимости БРА. Блокаторы кальциевых каналов третьего поколения позволяют снизить частоту возникновения периферических отеков, а хлорталидон, безусловно, более эффективен, чем гидрохлоротиазид, в предотвращении сердечно-сосудистых событий при гипертонии. Наконец, исследования показывают, что соблюдение режима приема лекарств и их длительная устойчивость при терапии являются одними из основных вопросов в реальном лечении эссенциальной гипертензии.

Введение

Ведение пациентов с эссенциальной гипертензией в основном основывается на назначении антигипертензивных препаратов, которые позволяют снизить артериальное давление до рекомендуемых целевых значений <140/90 мм рт. группы пациентов, такие как диабетики или пациенты с хроническими заболеваниями почек. ^1,2 За последние 10 лет на рынке появилось очень мало новых антигипертензивных средств, и на самом деле не появилось никакого нового терапевтического класса, если рассматривать ингибиторы ренина как препараты, ингибирующие ренин-ангиотензиновую систему (РАС). Таким образом, реальная стратегия контроля артериального давления при гипертонии основана на использовании трех основных классов антигипертензивных препаратов, т. Е. Блокаторов РАС, блокаторов кальциевых каналов (БКК) и диуретиков (D), как указано в последних рекомендациях по гипертонии 2013 г. Европейское общество гипертонии и Европейское общество кардиологов. ³ В некоторых клинических условиях, таких как пациенты с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью, бета-адреноблокаторы все еще имеют свое место, и это причина, по которой они были сохранены в рекомендациях по артериальной гипертензии 2013 года. ³ Лекарства, такие как периферические вазодилататоры, нитраты или альфа-адреноблокаторы, больше не рекомендуются в качестве терапии первой линии, хотя они могут быть полезны в редких случаях, например, у чернокожих гипертоников с сердечной недостаточностью. Точно так же антагонисты рецепторов альдостерона (альдактон или эплеренон) предназначены для некоторых особых показаний, таких как первичный альдостеронизм, резистентная гипертензия или гипертензия, связанная с застойной сердечной недостаточностью.

Систематический обзор рандомизированных плацебо-контролируемых исследований пяти основных категорий препаратов для снижения артериального давления, то есть ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, БКК и бета-блокаторов фактически продемонстрировал, что все пять категорий препаратов вызывают одинаковое снижение артериального давления. ⁴ Среднее снижение достигает 9,1 мм рт. Ст. Систолического и 5,5 мм рт. Ст. Диастолического при стандартной дозе и 7,1 мм рт. Ст. Систолического и 4,4 мм рт. Ст. Диастолического при половинной стандартной дозе.Однако профиль переносимости этих классов значительно отличается: диуретики, БКК и бета-адреноблокаторы вызывают дозозависимые побочные эффекты — наблюдение, которое не было сделано с ингибиторами АПФ. ⁴ Блокаторы рецепторов ангиотензина II имеют лучший профиль переносимости среди всех классов гипотензивных препаратов. Основное преимущество этих пяти классов препаратов заключается в том, что они снижают артериальное давление с помощью различных механизмов. Таким образом, их можно эффективно комбинировать, а их антигипертензивная эффективность является аддитивной.Единственным исключением является комбинация двух блокаторов РАС, которая связана с повышенным риском почечных событий и гиперкалиемии и поэтому не показана.

Сегодня, хотя концепция терапии первой линии имеет тенденцию к исчезновению, ³ большинство руководств рекомендуют начинать терапию с блокатора РАС или БКК в большинстве случаев, как это рекомендовано, например, британскими руководящими принципами ⁵ и самые последние рекомендации ESH-ESC. ³ Однако выбор терапии первой линии часто определяется наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний, как показано на рис. 1 .Из последних европейских рекомендаций очевидно, что блокаторы РАС являются предпочтительным классом для начала терапии гипертонических пациентов со всеми сопутствующими заболеваниями, кроме ишемической болезни сердца.

Рисунок 1

Убедительные показания для классов антигипертензивных препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний (адаптировано из Mancia et al. . ^1,3 ). Блокатор РАС, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы; D, диуретики; БКК, блокаторы кальциевых каналов.

Рисунок 1

Убедительные показания для классов антигипертензивных препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний (адаптировано из Mancia et al. . ^1,3 ). Блокатор РАС, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы; D, диуретики; БКК, блокаторы кальциевых каналов.

Цель настоящего обзора — обсудить некоторые обсуждаемые вопросы, касающиеся терапии гипертонии первой линии, и представить текущие разработки фармакологии гипертонии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II: ложные дебаты?

Блокаторы

РАС стали доступны для лечения эссенциальной гипертензии с начала 1980-х годов, когда были разработаны ингибиторы АПФ.С тех пор было накоплено неопровержимое доказательство того, что ингибиторы АПФ значительно снижают артериальное давление и оказывают очень благоприятное влияние на заболеваемость и смертность пациентов не только с гипертонической болезнью, но и у пациентов с сердечной недостаточностью и пациентов с диабетом и недиабетом. нефропатии. В 1990-е годы стали доступны блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). ⁶ Последние давали возможность блокировать RAS на другом уровне, то есть на рецепторе AT1 с потенциалом вызвать более полную блокаду системы, при этом все эффекты ангиотензина II подавлялись на уровне рецептора, независимо от источника. ангиотензина II.Клинические исследования быстро показали, что БРА столь же эффективны, как и ингибиторы АПФ, в снижении артериального давления, ⁷ , но также в снижении протеинурии и замедлении прогрессирования почечных заболеваний. Блокаторы рецепторов ангиотензина II были также эффективны при сердечной недостаточности, как и ингибиторы АПФ. ^8,9

По мере накопления исследований и испытаний с использованием ингибиторов АПФ и БРА было выполнено несколько метаанализов для сравнения клинических преимуществ этих двух подходов к блокированию системы РАС.Эти метаанализы вызвали некоторые дискуссии о потенциальном превосходстве ингибиторов АПФ над БРА в снижении общей и сердечно-сосудистой смертности, а также о влиянии БРА на частоту инфаркта миокарда. ^8–10 Один из метаанализов, включающий более недавние исследования, показал, что БРА и ингибиторы АПФ обладают схожими клиническими преимуществами. ⁹ Однако в более позднем метаанализе, проведенном van Vark et al . и включая> 150000 пациентов, блокада РАС была связана со значительным снижением общей и сердечно-сосудистой смертности по сравнению с контрольным лечением, но авторы обнаружили снижение смертности только у пациентов, получавших ингибитор АПФ, а не у пациентов, получавших БРА, хотя разница между БРА и ингибиторами АПФ не достигли статистической значимости. ¹⁰ Согласно этому метаанализу, ингибиторы АПФ были продвинуты как превосходящие БРА с вопросительным знаком о роли БРА в предотвращении коронарных событий. Еще совсем недавно Savarese et al . ¹¹ провели еще один метаанализ, сравнив два класса блокаторов РАС у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском без сердечной недостаточности. В этом анализе, который включал 26 рандомизированных исследований с участием более 100 000 пациентов, как ингибиторы АПФ, так и БРА снижали риск комбинированных конечных точек инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.Было обнаружено снижение риска смерти от всех причин при применении ингибиторов АПФ. Таким образом, авторы пришли к выводу, что БРА представляют собой ценную альтернативу ингибиторам АПФ у пациентов, у которых нельзя применять ингибиторы АПФ. ¹¹ В этом отношении наиболее важным исследованием, о котором стоит упомянуть, несомненно, является продолжающееся исследование телмисартана в отдельности и в сочетании с глобальным испытанием Ramipril Global Endpoint (ONTARGET), в котором фактически сравнивали ингибитор АПФ рамиприл с телмисартаном ARB у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. они гипертоники. ¹² Как показано на рис. 2 , не было существенной разницы между ингибитором АПФ и БРА с точки зрения общей или сердечно-сосудистой смертности. Также не было разницы при рассмотрении инфаркта миокарда, госпитализации по поводу сердечной недостаточности или инсульта. Таким образом, в единственном крупном исследовании, сравнивающем два варианта лечения, не было выявлено каких-либо существенных различий, за исключением частоты побочных эффектов. Действительно, профиль переносимости БРА был лучше, чем у ингибитора АПФ, при значительно меньшем количестве кашля и ангионевротического отека.Что касается последнего осложнения, которое в некоторых случаях может быть опасным для жизни, недавний метаанализ подтверждает данные ONTARGET, показывающие, что риск развития ангионевротического отека у пациентов, принимающих ингибитор АПФ, увеличивался в два раза по сравнению с пациентами, получающими БРА. ^12,13 Профиль переносимости препаратов является важным фактором, определяющим частоту отмены лечения у пациентов с гипертонической болезнью. Таким образом, недавнее исследование в Италии продемонстрировало, что БРА с длительным действием имеют наименьшую частоту отмены по сравнению с БРА короткого действия или ингибиторами АПФ в целом (, рис. 3, ). ¹⁴

Рисунок 2

Влияние телмисартана и рамиприла на сердечно-сосудистые конечные точки в исследовании ONTARGET (адаптировано из Юсуфа и др. . ¹² ).

Рисунок 2

Влияние телмисартана и рамиприла на конечные точки сердечно-сосудистой системы в исследовании ONTARGET (адаптировано из Юсуфа и др. . ¹² ).

Рисунок 3

Приверженность сердечно-сосудистым препаратам в первичной профилактике.Результаты метаанализа (адаптировано из Naderi et al . ⁴⁵ ).

Рисунок 3

Приверженность сердечно-сосудистым препаратам в первичной профилактике. Результаты метаанализа (адаптировано из Naderi et al . ⁴⁵ ).

Совсем недавно стал доступен третий подход к ингибированию РАС, а именно прямое ингибирование ренина с использованием алискирена. Этот новый способ блокирования системы ренин-ангиотензин-альдостерон был очень многообещающим, поскольку он предоставил уникальную возможность блокировать РАС на начальном этапе.В клинических исследованиях было обнаружено, что алискирен является эффективным антигипертензивным препаратом длительного действия с сопоставимой эффективностью с БРА и ингибиторами АПФ. ¹⁵ К сожалению, смягченные результаты крупных клинических испытаний, в частности, ALTITUDE ¹⁶ , показывающих отсутствие реальной пользы от другого блокатора РАС у пациентов с диабетом 2 типа, значительно снизили первоначальный энтузиазм, и в настоящее время, хотя алискирен все еще остается доступный на некоторых рынках для лечения гипертонии отдельно или в комбинации с диуретиком или БКК, его будущее поставлено под угрозу, поскольку трудно продемонстрировать дополнительные преимущества по сравнению с ингибиторами АПФ или БРА.Следует отметить, что недавние руководства ESH-ESC не рекомендуют использовать алискирен в сочетании с другим блокатором РАС. ³

Таким образом, споры между ингибиторами АПФ и БРА — ложные дебаты, поскольку обе группы препаратов очень эффективны и обеспечивают важные клинические преимущества при артериальной гипертензии. Улучшенный профиль переносимости БРА дает им небольшое преимущество, но последнее часто уравновешивается более низкой стоимостью ингибиторов АПФ, хотя в настоящее время как большинство ингибиторов АПФ, так и некоторые БРА доступны в виде дженериков.

Блокаторы кальциевых каналов: как насчет дигидропиридинов третьего поколения?

Блокаторы кальциевых каналов представляют собой гетерогенную группу гипотензивных препаратов, в которую входят верапамил, дилтиазем и дигидропиридины. Сегодня дигидропиридин амлодипин длительного действия второго поколения в значительной степени занял лидирующее место в назначении БКК, поскольку это соединение стало универсальным. Более того, результаты нескольких крупных клинических испытаний, таких как исследование антигипертензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT), ¹⁷ , исследование оценки долгосрочного использования антигипертензивных средств валсартана (VALUE), ¹⁸ , англо-скандинавское Исследование сердечных исходов (ASCOT), ¹⁹ или исследование ACCOMPLISH (предотвращение сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов с систолической гипертензией) ²⁰ подчеркнули интерес к назначению этого типа соединения для достижения целевых показателей артериального давления при гипертонии.Таким образом, амлодипин в настоящее время является наиболее частым компонентом БКК в комбинациях фиксированных доз в сочетании с блокатором РАС.

В клинической практике частота прекращения приема БКК довольно высока, а длительная устойчивость БКК ниже, чем наблюдаемая при применении блокаторов РАС. ²¹ Основная причина прекращения приема БКК — появление периферических отеков. В исследовании VALUE, в котором амлодипин сравнивали с валсартаном, у 14,9% пациентов развились периферические отеки на фоне приема БРА, а у 32 пациентов.9% с амлодипином. ¹⁸ Таким образом, этим побочным эффектом страдает треть пациентов. Известно, что сочетание CCB с блокатором RAS снижает частоту периферических отеков из-за эффектов блокады RAS на прекапиллярное давление. ²² Тем не менее, в ASCOT, который сравнивал комбинацию периндоприла и амлодипина с комбинацией тиазидного диуретика и бета-блокатора атенолола, 23% пациентов жаловались на периферический отек и 14% — на опухоль суставов в группе периндоприла / амлодипина. . ¹⁹ Это говорит о том, что даже в сочетании с блокатором РАС частота периферических отеков остается высокой и может быть ограничивающим фактором для длительного продолжения лечения.

Можно ли снизить частоту периферических отеков с помощью БКК нового поколения? В последние годы на некоторых рынках стали доступны несколько новых БКК третьего поколения, таких как лерканидипин, лацидипин или манидипин. Основная характеристика этих БКК заключается в том, что они вызывают меньше периферических отеков, чем классические БКК второго поколения.Таким образом, несколько исследований продемонстрировали снижение частоты периферических отеков при использовании этих новых БКК. Borghi и др. . показали, что частота возникновения периферических отеков может быть снижена на 50% у пациентов, у которых развился отек после приема амлодипина и которые были переведены на лерканидипин. ²³ Аналогичным образом, в большом исследовании (исследование COHORT) периферические отеки возникли у 18% пациентов, получавших амлодипин, но только у 7 и 4% пациентов, получавших соответственно лерканидипин и лацидипин. ²⁴ В крупном швейцарском исследовании, в котором пациенты либо начинали, либо переключали на лерканидипин, либо лерканидипин добавлялся к другим препаратам, частота отека голеностопного сустава составила> 4% через 6 месяцев. ²⁵ Было показано, что использование этих новых БКК третьего поколения улучшает устойчивость лекарственного средства у пролеченных пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с другими БКК со значениями стойкости, близкими к показателям блокатора РАС. ²⁶

В совокупности эти результаты позволяют предположить, что БКК третьего поколения может помочь снизить частоту периферических отеков у пациентов с гипертонией.Сегодня на рынке представлены новые комбинации фиксированных доз, которые сочетают в себе блокатор РАС и БКК третьего поколения, такие как эналаприл / лерканидипин. ²⁷ Эти новые ассоциации показали свою эффективность и хорошую переносимость при ведении пациентов с гипертонией, включая пациентов с диабетической нефропатией. ²⁸ Их главное ограничение, однако, состоит в том, что эти комбинации никогда не исследовались в контролируемых исследованиях заболеваемости / смертности.

Диуретики: гидрохлоротиазид или хлорталидон?

Диуретики относятся к основным классам гипотензивных средств, и их назначение остается высоким, несмотря на появление новых терапевтических классов.Действительно, из-за высокого потребления соли населением и хорошо известной роли потребления соли в развитии эссенциальной гипертензии диуретики играют важную роль в лечении пациентов с гипертонией. Сегодня диуретики нечасто назначают в качестве единственного средства, но чаще в сочетании с блокатором РАС. На рынке доступно несколько диуретиков для лечения гипертонии, включая гидрохлоротиазид (HCTZ), хлорталидон и индапамид.В клинической практике ГХТЗ выписывается чаще, чем все диуретики, в основном потому, что он стал референтным диуретиком во всех комбинациях с фиксированными дозами.

В последнее время возникло несколько вопросов относительно места HCTZ в лечении гипертонии. ²⁹ Действительно ли ГХТЗ является наиболее эффективным диуретиком в рекомендуемых дозах? Является ли ГХТЗ таким же эффективным, как и другие диуретики, в предотвращении сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт, инфаркт миокарда или смерть? Действительно, анализ исследований показал, что HCTZ менее эффективен в снижении артериального давления, чем блокаторы RAS или CCB, и, таким образом, вызывает меньшую защиту сердечно-сосудистой системы, чем последние.Более того, почти во всех крупных исследованиях, таких как ALLHAT, ¹⁷ SHEP (систолическая гипертензия у пожилых людей) ³⁰ или HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) ³¹ , демонстрирующих пользу диуретиков для сердечно-сосудистой системы, использовался хлорталидон. или индапамид, но не HCTZ.

Таким образом, недавно было проведено несколько апостериорных анализов для оценки антигипертензивной эффективности HCTZ в клинических исследованиях и для сравнения HCTZ с другими диуретиками, в частности с хлорталидоном.В исследовании Peterzan et al был проведен метаанализ для изучения зависимости доза-реакция различных диуретиков, используемых для лечения гипертонии. ³² В исследованиях, включенных в анализ, участвовали 4683 пациента в более чем 53 группах сравнения. Согласно этому анализу, HCTZ, хлорталидон и бендрофлуметиазид имели заметно различающуюся активность, причем самая низкая эффективность приписывалась HCTZ. Однако не было доказательств разницы в максимальном снижении систолического АД высокими дозами разных тиазидов.Разница в эффективности, наблюдаемая в отношении артериального давления между тиазидными диуретиками, также была отмечена в отношении изменений уровней калия и мочевой кислоты в сыворотке крови. Авторы пришли к выводу, что разница в антигипертензивной эффективности различных тиазидных диуретиков в основном связана с их активностью. В другом анализе Roush et al . ³³ выполнили систематический обзор рандомизированных исследований, в которых одна группа была основана на HCTZ или хлорталидоне, за которыми следовали два типа сетевых метаанализов, анализ с поправкой на лекарство и анализ с поправкой на систолическое артериальное давление в офисе.Интересно, что при сопоставимом снижении артериального давления было обнаружено, что риск развития сердечно-сосудистых событий выше при применении HCTZ, чем при применении хлорталидона. Следует отметить, что по сравнению с HCTZ количество, необходимое для лечения хлорталидоном, чтобы избежать одного сердечно-сосудистого события, составило 27. Таким образом, результаты этого анализа позволяют предположить, что хлорталидон превосходит HCTZ в предотвращении сердечно-сосудистых событий.

Принимая во внимание эти недавние исследования, разрабатываются новые комбинации препаратов, в которых хлорталидон, а не ГХТЗ, связан с блокатором РАС.Так обстоит дело, например, с блокатором рецепторов ангиотензина II азилсартаном медоксомилом, который будет доступен в сочетании с хлорталидоном. ^34,35 Бакрис и др. . ³⁴ фактически сравнивали антигипертензивную эффективность комбинации азилсартан + HCTZ и азилсартан + хлорталидон. Глядя на изменения в офисе, а также на амбулаторное артериальное давление, было обнаружено, что ARB-хлорталидон вызывает более сильное падение артериального давления. В другом клиническом исследовании Cushman et al .исследовали 12-недельные изменения артериального давления, вызванные азилсартаном / хлорталидоном 40/25 или 80/25 мг по сравнению с олмесартаном / HCTZ 40/25 мг у пациентов с артериальной гипертензией. ³⁵ Все комбинации фиксированных доз вызывали заметное и устойчивое снижение артериального давления в течение 24 часов, но две дозы азилсартана / хлорталидона оказались лучше, чем комбинация олмесартан / HCTZ.

Таким образом, все чаще ведутся споры о том, какой диуретик является наиболее подходящим для лечения пациентов с гипертонией.Хотя неоднократно было показано, что HCTZ оказывает аддитивный антигипертензивный эффект при введении в сочетании с блокатором RAS, некоторые люди ставят под сомнение выбор HCTZ во всех комбинациях фиксированных доз и предполагают, что на самом деле можно предпочесть либо хлорталидон, либо индапамид, для которых существует еще больше клинических доказательств положительного воздействия на сердечно-сосудистые заболевания. Действительно, и хлорталидон, и индапамид успешно использовались в крупных клинических испытаниях, особенно у пожилых пациентов с артериальной гипертензией. ³¹ Как указано в последних рекомендациях ESH-ESC, ³ сегодня нельзя дать никаких конкретных рекомендаций в пользу одного диуретика на основе реальных клинических данных.

А как насчет бета-адреноблокаторов?

Использование бета-блокаторов в лечении пациентов с гипертонией подвергалось сомнению в некоторых руководствах, и британские ученые не приняли во внимание бета-блокаторы в своих рекомендациях в качестве терапии первой линии из-за их более низкой способности предотвращать инсульт в исследовании ASCOT ¹⁹ и их неспособность снизить центральное кровяное давление.В последних рекомендациях ESH-ESC по гипертонии ³ ; однако бета-адреноблокаторы остаются терапевтическим вариантом, особенно для пациентов с гипертонией и сердечными заболеваниями, такими как сердечная недостаточность или ишемическая болезнь сердца. Также подчеркивается, что не все бета-адреноблокаторы обладают одинаковыми свойствами и что более новые бета-адреноблокаторы, такие как небиволол или карведилол, могут не обладать такими же сосудистыми и метаболическими эффектами, как атенолол или метопролол. ^36,37 Например, как небиволол, так и карведилол снижают центральное кровяное давление в отличие от атенолола и метопролола.Тем не менее, следует отметить, что новые бета-адреноблокаторы были исследованы в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, и очень мало исследований было проведено с этими агентами при артериальной гипертензии.

Какое будущее у гипотензивной терапии?

Фармакологическое лечение гипертонии в основном основывается на классах препаратов, описанных выше, с их преимуществами и ограничениями. Сегодня изучается несколько новых терапевтических лекарственных стратегий, которые могут стать доступными в ближайшем будущем.Антагонисты эндотелина изучались при артериальной гипертензии, но из-за их профиля побочных эффектов (головные боли и задержка жидкости) в настоящее время основное внимание уделяется применению этих агентов при резистентной гипертензии или гипертонии при заболеваниях почек. ³⁸ Комбинация ингибитора АПФ и ингибитора нейтральной эндопептидазы была исследована в 1980-х годах и дала хорошую антигипертензивную эффективность, но увеличила частоту ангионевротического отека. По этой причине проект был заброшен.Совсем недавно были исследованы новые попытки комбинировать БРА с ингибитором неприлизина, и было высказано предположение, что ингибирование системы РАС и усиление вазодилатации, вызванной натрийуретическими пептидами предсердий, может быть эффективным способом снижения артериального давления. ^39,40 Ожидается также новая стратегия в области блокады альдостерона с разработкой ингибиторов альдостерон-синтазы. Некоторые исследования фаз II и III продолжаются с этими соединениями. ⁴¹ Наконец, потенциальные преимущества ингибирования ро-киназы изучаются при артериальной гипертензии, но предстоит пройти еще долгий путь, пока этот класс соединений не появится на рынке. ⁴²

Пока эти новые методы лечения отсутствуют на рынке, врачам придется делать все возможное, чтобы контролировать артериальное давление с помощью имеющихся инструментов. В этом отношении интересно отметить разрыв между результатами, полученными в клинических испытаниях, в которых до 80% пациентов могут достичь целевого артериального давления, и реальной ситуацией в большинстве стран, которые составляют в лучшем случае ∼50% пациентов с контролируемой кровью. давление. Помимо проблемы терапевтической инерции, одной из наиболее важных проблем в лечении гипертонии является прогрессирующая частота прекращения лечения пациентами, которые не продолжают лечение. ⁴³ Низкая стойкость гипертонии была четко доказана у пациентов, лечившихся от гипертонии в исследованиях фазы IV. ⁴⁴ Недавний метаанализ также показал, что длительная приверженность к сердечно-сосудистым препаратам особенно низка как при первичной, так и при вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. ⁴⁵ Таким образом, необходимо приложить все усилия для повышения устойчивости лекарственного средства при гипертонии, чтобы получить полную клиническую пользу от назначенного лечения.

Конфликт интересов : не заявлено.

Список литературы

1,,,,,,,,,,,,,,,.

Целевая группа ESH-ESC по лечению артериальной гипертензии

2007 Практические рекомендации ESH-ESC по лечению артериальной гипертензии: Целевая группа ESH-ESC по лечению артериальной гипертензии

,

J Hypertens

,

2007

, vol. .

25

(стр.

1751

—

1762

) 2,,,,,,,,,,.

Национальный институт сердца, легких и крови Объединенный национальный комитет по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления; Координационный комитет Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению: Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного кровяного давления: Отчет JNC 7

,

JAMA

,

2003

, vol.

289

(стр.

2560

—

2571

) 3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

, 2013 г., Руководство ESH / ESC по лечению артериальной гипертензии. Рабочая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC)

,

J Hypertens

,

2013

, vol.

31

(стр.

1281

—

1357

) 4,,.

Ценность комбинированного лечения низкими дозами препаратами, снижающими артериальное давление: анализ 354 рандомизированных исследований

,

BMJ

,

2003

, vol.

326

(стр.

1427

—

1431

) 5,,.

Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства

NICE Руководство по артериальной гипертензии 2011: эволюция на основе фактических данных

,

BMJ

,

2012

, vol.

344

стр.

e181

6.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II типа 1

,

Circulation

,

2001

, vol.

103

(стр.

904

—

912

) 7,,,.

Эффективность блокаторов рецепторов ангиотензина при первичной гипертензии в отношении снижения артериального давления

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2008

, vol.

4

стр.

CD003822

8,,,,,,,.

Зависимые от артериального давления и независимые эффекты агентов, ингибирующих ренин-ангиотензиновую систему

,

J Hypertens

,

2007

, vol.

25

(стр.

951

—

958

) 9,,,.

Блокаторы рецепторов ангиотензина и риск инфаркта миокарда: метаанализы и последовательные исследования 147 020 пациентов из рандомизированных исследований

,

BMJ

,

2011

, vol.

342

стр.

d2234

10,,,,,,.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента снижают смертность при гипертонии: метаанализ рандомизированных клинических испытаний ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с участием 158998 пациентов

,

Eur Heart J

,

2012

, vol.

33

(стр.

2088

—

2097

) 11,,,,,,.

Мета-анализ, описывающий эффекты ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина у пациентов без сердечной недостаточности

,

J Am Coll Cardiol

,

2013

, vol.

61

(стр.

131

—

142

) 12,,,,,,,,.

Телмисартан, рамиприл или оба препарата у пациентов с высоким риском сосудистых событий

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

1547

—

1559

) 13,,,,,,.

Метаанализ рандомизированных исследований ангионевротического отека как побочного действия ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы

,

Am J Cardiol

,

2012

, vol.

110

(стр.

383

—

391

) 14,,,.

Неоднородность прекращения антигипертензивной терапии между препаратами одного класса

,

J Hypertens

,

2011

, vol.

29

(стр.

1012

—

1018

) 15,,,,,.

Алискирен, новый эффективный для перорального применения ингибитор ренина, обеспечивает дозозависимую антигипертензивную эффективность и плацебо-подобную переносимость у пациентов с артериальной гипертензией.

,

Circulation

,

2005

, vol.

111

(стр.

1012

—

1018

) 16,,,,,.

Кардиоренальные конечные точки в исследовании алискирена при диабете 2 типа

,

N Engl J Med

,

2012

, vol.

367

(стр.

2204

—

2213

) 17

Группа совместных исследований ALLHAT

Основные исходы у пациентов с гипертонической болезнью высокого риска, рандомизированных для приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора кальциевых каналов по сравнению с диуретиком: антигипертензивные и липидные Снижающее лечение для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT)

,

JAMA

,

2002

, vol.

288

(стр.

2981

—

2997

) 18,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Исследование VALUE по оценке долгосрочного использования антигипертензивных препаратов: результаты у пациентов, получавших монотерапию

,

Гипертония

,

2006

, vol.

48

(стр.

385

—

391

) 19,,,,,,,,,,,,.

Профилактика сердечно-сосудистых событий с помощью антигипертензивного режима: амлодипин с добавлением периндоприла по мере необходимости по сравнению с атенололом с добавлением бендрофлуметиазида по мере необходимости, в англо-скандинавском исследовании сердечных исходов — группа для снижения артериального давления (ASCOT-BPLA): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

,

2005

, т.

366

(стр.

895

—

906

) 20,,,,,,,,,.

ACCOMPLISH Trial Investigators

Беназеприл плюс амлодипин или гидрохлоротиазид для лечения артериальной гипертензии у пациентов с высоким риском

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

359

(стр.

2417

—

2428

) 21,,,,,,.

Периферический отек, связанный с блокаторами кальциевых каналов: частота и частота отмены — метаанализ рандомизированных исследований

,

J Hypertens

,

2011

, vol.

29

(стр.

1270

—

1280

) 22,,.

Сравнение эффективности и побочных эффектов комбинированной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (беназеприл) с антагонистом кальция (нифедипином или амлодипином) с монотерапией высокими дозами антагониста кальция при системной гипертензии

,

Am J Cardiol

,

2000

, т.

86

(стр.

1182

—

1187

) 23,,,.

Исследовательская группа регионального отделения Итальянского общества гипертонии

Улучшенная переносимость дигидропиридинового антагониста кальциевых каналов лерканидипина: испытание с провокацией лерканидипином

,

Blood Press Suppl

,

2003

, vol.

1

(стр.

14

—

21

) 24,,,,,.

COHORT Study Group

Переносимость длительного лечения лерканидипином по сравнению с амлодипином и лацидипином у пожилых гипертоников

,

Am J Hypertens

,

2002

, vol.

15

(стр.

932

—

940

) 25,.

Эффективность и переносимость лерканидипина у пациентов с артериальной гипертензией: результаты исследования IV фазы в общей практике

,

Expert Opin Pharmacother

,

2007

, vol.

8

(стр.

2215

—

2223

) 26,,,,,,.

Продолжительность лечения и контроль артериального давления с помощью различных антигипертензивных препаратов первой линии: проспективная оценка

,

Clin Exp Hypertens

,

2007

, vol.

29

(стр.

553

—

562

) 27,.

Роль комбинации фиксированных доз лерканидипин-эналаприл в защите почек

,

J Нефрол

,

2011

, vol.

24

(стр.

428

—

437

) 28,,,.

Эффективность и безопасность комбинации фиксированных доз лерканидипина и эналаприла в повседневной практике. Сравнение офисного, самостоятельного измерения и амбулаторного артериального давления

,

Expert Opin Pharmacother

,

2011

, vol.

12

(стр.

2771

—

2779

) 29,.

Полвека гидрохлоротиазида: факты, фантазии, выдумки и глупости

,

Am J Med

,

2011

, vol.

124

(стр.

896

—

899

) 30

Профилактика инсульта с помощью антигипертензивной лекарственной терапии у пожилых людей с изолированной систолической гипертензией. Окончательные результаты программы «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP). SHEP Cooperative Research Group

,

JAMA

,

1991

, т.

265

(стр.

3255

—

3264

) 31,,,,,,,,,,,,,.

HYVET Study Group

Лечение гипертонии у пациентов в возрасте 80 лет и старше

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

1887

—

1898

) 32,,,.

Мета-анализ зависимости реакции от дозы гидрохлоротиазида, хлорталидона и бендрофлуметиазида на артериальное давление, уровень калия в сыворотке и ураты

,

Гипертония

,

2012

, vol.

59

(стр.

1104

—

1109

) 33,,.

Хлорталидон в сравнении с гидрохлоротиазидом в снижении сердечно-сосудистых событий: систематический обзор и сетевой метаанализ

,

Гипертония.

,

2012

, т.

59

(стр.

1110

—

1117

) 34,,,,,,,.

Антигипертензивная эффективность гидрохлоротиазида по сравнению с хлорталидоном в сочетании с азилсартаном медоксомилом

,

Am J Med

,

2012

, vol.

125

(стр.

1229.e1

—

1229.e10

) 35,,,,,,,.

Азилсартан медоксомил плюс хлорталидон снижает артериальное давление более эффективно, чем олмесартан плюс гидрохлоротиазид, при систолической гипертензии 2 стадии

,

Гипертония

,

2012

, vol.

60

(стр.

310

—

318

) 36,,,,,,,.

Дифференциальное влияние небиволола и метопролола на центральное давление в аорте и толщину стенки левого желудочка

,

Гипертония

,

2011

, vol.

57

(стр.

1122

—

1128

) 37,,,,,,,,,,.

GEMINI Investigators

Метаболические эффекты карведилола по сравнению с метопрололом у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и гипертонией: рандомизированное контролируемое исследование

,

JAMA

,

2004

, vol.

292

(стр.

2227

—

2236

) 38,.

Антагонисты рецепторов эндотелина: место в лечении гипертонической болезни?

,

Циферблат нефрола

,

2012

, т.

27

(стр.

865

—

868

) 39,,.

Двойное нейрогормональное вмешательство при сердечно-сосудистых заболеваниях: ингибирование рецептора ангиотензина и неприлизина

,

Expert Opin Investig Drugs

,

2013

, vol.

22

(стр.

915

—

925

) 40,,,,,.

Снижение артериального давления с помощью LCZ696, нового ингибитора двойного действия рецептора ангиотензина II и неприлизина: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, активное исследование сравнения

,

Lancet

,

2010

, vol.

375

(стр.

1255

—

1266

) 41,,,,.

Последовательное сравнение ингибирования альдостерон-синтазы и минералокортикоидной блокады у пациентов с первичным альдостеронизмом

,

J Hypertens

,

2013

, vol.

31

(стр.

624

—

629

) 42.

Возможные преимущества ингибирования ро-киназы при артериальной гипертензии

,

Curr Hypertens Rep

,

2013

, vol.

15

(стр.

506

—

513

) 43,,,.

Измерение, анализ и контроль приверженности лечению при резистентной гипертензии

,

Гипертония

,

2013

, vol.

62

(стр.

218

—

225

) 44,,,,.

Приверженность назначенному антигипертензивному лечению: продольное исследование электронных историй дозирования

,

BMJ

,

2008

, vol.

336

(стр.

1114

—

1117

) 45,,.

Приверженность к лекарствам, предотвращающим сердечно-сосудистые заболевания: метаанализ на 376 162 пациентах

,

Am J Med

,

2012

, vol.

125

(стр.

882

—

887

)

Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов. Все права защищены. © Автор, 2013. Для получения разрешения обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Современные методы лечения гипертонии: проверенные и новые препараты | Европейский журнал сердца

Аннотация

Лечение эссенциальной гипертензии в основном основано на назначении четырех основных классов гипотензивных препаратов, т.е.е. блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики и бета-адреноблокаторы. В последние годы появилось очень мало новых лекарственных препаратов для лечения гипертонии. Поэтому для врачей крайне важно оптимизировать свою гипотензивную терапию с помощью препаратов, доступных на рынке. В отношении каждого из классов гипотензивных препаратов в последнее время возникли вопросы: превосходят ли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)? Можно ли уменьшить частоту возникновения периферических отеков с помощью антагонистов кальция? Действительно ли гидрохлоротиазид — хорошее мочегонное средство для комбинированной терапии? Цель этого обзора — обсудить эти различные вопросы в свете последних клинических исследований и метаанализов.Последние предполагают, что ингибиторы АПФ и БРА эквивалентны, за исключением лучшего профиля переносимости БРА. Блокаторы кальциевых каналов третьего поколения позволяют снизить частоту возникновения периферических отеков, а хлорталидон, безусловно, более эффективен, чем гидрохлоротиазид, в предотвращении сердечно-сосудистых событий при гипертонии. Наконец, исследования показывают, что соблюдение режима приема лекарств и их длительная устойчивость при терапии являются одними из основных вопросов в реальном лечении эссенциальной гипертензии.

Введение

Ведение пациентов с эссенциальной гипертензией в основном основывается на назначении антигипертензивных препаратов, которые позволяют снизить артериальное давление до рекомендуемых целевых значений <140/90 мм рт. группы пациентов, такие как диабетики или пациенты с хроническими заболеваниями почек. ^1,2 За последние 10 лет на рынке появилось очень мало новых антигипертензивных средств, и на самом деле не появилось никакого нового терапевтического класса, если рассматривать ингибиторы ренина как препараты, ингибирующие ренин-ангиотензиновую систему (РАС). Таким образом, реальная стратегия контроля артериального давления при гипертонии основана на использовании трех основных классов антигипертензивных препаратов, т. Е. Блокаторов РАС, блокаторов кальциевых каналов (БКК) и диуретиков (D), как указано в последних рекомендациях по гипертонии 2013 г. Европейское общество гипертонии и Европейское общество кардиологов. ³ В некоторых клинических условиях, таких как пациенты с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью, бета-адреноблокаторы все еще имеют свое место, и это причина, по которой они были сохранены в рекомендациях по артериальной гипертензии 2013 года. ³ Лекарства, такие как периферические вазодилататоры, нитраты или альфа-адреноблокаторы, больше не рекомендуются в качестве терапии первой линии, хотя они могут быть полезны в редких случаях, например, у чернокожих гипертоников с сердечной недостаточностью. Точно так же антагонисты рецепторов альдостерона (альдактон или эплеренон) предназначены для некоторых особых показаний, таких как первичный альдостеронизм, резистентная гипертензия или гипертензия, связанная с застойной сердечной недостаточностью.

Систематический обзор рандомизированных плацебо-контролируемых исследований пяти основных категорий препаратов для снижения артериального давления, то есть ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, БКК и бета-блокаторов фактически продемонстрировал, что все пять категорий препаратов вызывают одинаковое снижение артериального давления. ⁴ Среднее снижение достигает 9,1 мм рт. Ст. Систолического и 5,5 мм рт. Ст. Диастолического при стандартной дозе и 7,1 мм рт. Ст. Систолического и 4,4 мм рт. Ст. Диастолического при половинной стандартной дозе.Однако профиль переносимости этих классов значительно отличается: диуретики, БКК и бета-адреноблокаторы вызывают дозозависимые побочные эффекты — наблюдение, которое не было сделано с ингибиторами АПФ. ⁴ Блокаторы рецепторов ангиотензина II имеют лучший профиль переносимости среди всех классов гипотензивных препаратов. Основное преимущество этих пяти классов препаратов заключается в том, что они снижают артериальное давление с помощью различных механизмов. Таким образом, их можно эффективно комбинировать, а их антигипертензивная эффективность является аддитивной.Единственным исключением является комбинация двух блокаторов РАС, которая связана с повышенным риском почечных событий и гиперкалиемии и поэтому не показана.

Сегодня, хотя концепция терапии первой линии имеет тенденцию к исчезновению, ³ большинство руководств рекомендуют начинать терапию с блокатора РАС или БКК в большинстве случаев, как это рекомендовано, например, британскими руководящими принципами ⁵ и самые последние рекомендации ESH-ESC. ³ Однако выбор терапии первой линии часто определяется наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний, как показано на рис. 1 .Из последних европейских рекомендаций очевидно, что блокаторы РАС являются предпочтительным классом для начала терапии гипертонических пациентов со всеми сопутствующими заболеваниями, кроме ишемической болезни сердца.

Рисунок 1

Убедительные показания для классов антигипертензивных препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний (адаптировано из Mancia et al. . ^1,3 ). Блокатор РАС, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы; D, диуретики; БКК, блокаторы кальциевых каналов.

Рисунок 1

Убедительные показания для классов антигипертензивных препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний (адаптировано из Mancia et al. . ^1,3 ). Блокатор РАС, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы; D, диуретики; БКК, блокаторы кальциевых каналов.

Цель настоящего обзора — обсудить некоторые обсуждаемые вопросы, касающиеся терапии гипертонии первой линии, и представить текущие разработки фармакологии гипертонии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II: ложные дебаты?

Блокаторы

РАС стали доступны для лечения эссенциальной гипертензии с начала 1980-х годов, когда были разработаны ингибиторы АПФ.С тех пор было накоплено неопровержимое доказательство того, что ингибиторы АПФ значительно снижают артериальное давление и оказывают очень благоприятное влияние на заболеваемость и смертность пациентов не только с гипертонической болезнью, но и у пациентов с сердечной недостаточностью и пациентов с диабетом и недиабетом. нефропатии. В 1990-е годы стали доступны блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). ⁶ Последние давали возможность блокировать RAS на другом уровне, то есть на рецепторе AT1 с потенциалом вызвать более полную блокаду системы, при этом все эффекты ангиотензина II подавлялись на уровне рецептора, независимо от источника. ангиотензина II.Клинические исследования быстро показали, что БРА столь же эффективны, как и ингибиторы АПФ, в снижении артериального давления, ⁷ , но также в снижении протеинурии и замедлении прогрессирования почечных заболеваний. Блокаторы рецепторов ангиотензина II были также эффективны при сердечной недостаточности, как и ингибиторы АПФ. ^8,9

По мере накопления исследований и испытаний с использованием ингибиторов АПФ и БРА было выполнено несколько метаанализов для сравнения клинических преимуществ этих двух подходов к блокированию системы РАС.Эти метаанализы вызвали некоторые дискуссии о потенциальном превосходстве ингибиторов АПФ над БРА в снижении общей и сердечно-сосудистой смертности, а также о влиянии БРА на частоту инфаркта миокарда. ^8–10 Один из метаанализов, включающий более недавние исследования, показал, что БРА и ингибиторы АПФ обладают схожими клиническими преимуществами. ⁹ Однако в более позднем метаанализе, проведенном van Vark et al . и включая> 150000 пациентов, блокада РАС была связана со значительным снижением общей и сердечно-сосудистой смертности по сравнению с контрольным лечением, но авторы обнаружили снижение смертности только у пациентов, получавших ингибитор АПФ, а не у пациентов, получавших БРА, хотя разница между БРА и ингибиторами АПФ не достигли статистической значимости. ¹⁰ Согласно этому метаанализу, ингибиторы АПФ были продвинуты как превосходящие БРА с вопросительным знаком о роли БРА в предотвращении коронарных событий. Еще совсем недавно Savarese et al . ¹¹ провели еще один метаанализ, сравнив два класса блокаторов РАС у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском без сердечной недостаточности. В этом анализе, который включал 26 рандомизированных исследований с участием более 100 000 пациентов, как ингибиторы АПФ, так и БРА снижали риск комбинированных конечных точек инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.Было обнаружено снижение риска смерти от всех причин при применении ингибиторов АПФ. Таким образом, авторы пришли к выводу, что БРА представляют собой ценную альтернативу ингибиторам АПФ у пациентов, у которых нельзя применять ингибиторы АПФ. ¹¹ В этом отношении наиболее важным исследованием, о котором стоит упомянуть, несомненно, является продолжающееся исследование телмисартана в отдельности и в сочетании с глобальным испытанием Ramipril Global Endpoint (ONTARGET), в котором фактически сравнивали ингибитор АПФ рамиприл с телмисартаном ARB у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. они гипертоники. ¹² Как показано на рис. 2 , не было существенной разницы между ингибитором АПФ и БРА с точки зрения общей или сердечно-сосудистой смертности. Также не было разницы при рассмотрении инфаркта миокарда, госпитализации по поводу сердечной недостаточности или инсульта. Таким образом, в единственном крупном исследовании, сравнивающем два варианта лечения, не было выявлено каких-либо существенных различий, за исключением частоты побочных эффектов. Действительно, профиль переносимости БРА был лучше, чем у ингибитора АПФ, при значительно меньшем количестве кашля и ангионевротического отека.Что касается последнего осложнения, которое в некоторых случаях может быть опасным для жизни, недавний метаанализ подтверждает данные ONTARGET, показывающие, что риск развития ангионевротического отека у пациентов, принимающих ингибитор АПФ, увеличивался в два раза по сравнению с пациентами, получающими БРА. ^12,13 Профиль переносимости препаратов является важным фактором, определяющим частоту отмены лечения у пациентов с гипертонической болезнью. Таким образом, недавнее исследование в Италии продемонстрировало, что БРА с длительным действием имеют наименьшую частоту отмены по сравнению с БРА короткого действия или ингибиторами АПФ в целом (, рис. 3, ). ¹⁴

Рисунок 2

Влияние телмисартана и рамиприла на сердечно-сосудистые конечные точки в исследовании ONTARGET (адаптировано из Юсуфа и др. . ¹² ).

Рисунок 2

Влияние телмисартана и рамиприла на конечные точки сердечно-сосудистой системы в исследовании ONTARGET (адаптировано из Юсуфа и др. . ¹² ).

Рисунок 3

Приверженность сердечно-сосудистым препаратам в первичной профилактике.Результаты метаанализа (адаптировано из Naderi et al . ⁴⁵ ).

Рисунок 3

Приверженность сердечно-сосудистым препаратам в первичной профилактике. Результаты метаанализа (адаптировано из Naderi et al . ⁴⁵ ).

Совсем недавно стал доступен третий подход к ингибированию РАС, а именно прямое ингибирование ренина с использованием алискирена. Этот новый способ блокирования системы ренин-ангиотензин-альдостерон был очень многообещающим, поскольку он предоставил уникальную возможность блокировать РАС на начальном этапе.В клинических исследованиях было обнаружено, что алискирен является эффективным антигипертензивным препаратом длительного действия с сопоставимой эффективностью с БРА и ингибиторами АПФ. ¹⁵ К сожалению, смягченные результаты крупных клинических испытаний, в частности, ALTITUDE ¹⁶ , показывающих отсутствие реальной пользы от другого блокатора РАС у пациентов с диабетом 2 типа, значительно снизили первоначальный энтузиазм, и в настоящее время, хотя алискирен все еще остается доступный на некоторых рынках для лечения гипертонии отдельно или в комбинации с диуретиком или БКК, его будущее поставлено под угрозу, поскольку трудно продемонстрировать дополнительные преимущества по сравнению с ингибиторами АПФ или БРА.Следует отметить, что недавние руководства ESH-ESC не рекомендуют использовать алискирен в сочетании с другим блокатором РАС. ³

Таким образом, споры между ингибиторами АПФ и БРА — ложные дебаты, поскольку обе группы препаратов очень эффективны и обеспечивают важные клинические преимущества при артериальной гипертензии. Улучшенный профиль переносимости БРА дает им небольшое преимущество, но последнее часто уравновешивается более низкой стоимостью ингибиторов АПФ, хотя в настоящее время как большинство ингибиторов АПФ, так и некоторые БРА доступны в виде дженериков.

Блокаторы кальциевых каналов: как насчет дигидропиридинов третьего поколения?

Блокаторы кальциевых каналов представляют собой гетерогенную группу гипотензивных препаратов, в которую входят верапамил, дилтиазем и дигидропиридины. Сегодня дигидропиридин амлодипин длительного действия второго поколения в значительной степени занял лидирующее место в назначении БКК, поскольку это соединение стало универсальным. Более того, результаты нескольких крупных клинических испытаний, таких как исследование антигипертензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT), ¹⁷ , исследование оценки долгосрочного использования антигипертензивных средств валсартана (VALUE), ¹⁸ , англо-скандинавское Исследование сердечных исходов (ASCOT), ¹⁹ или исследование ACCOMPLISH (предотвращение сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов с систолической гипертензией) ²⁰ подчеркнули интерес к назначению этого типа соединения для достижения целевых показателей артериального давления при гипертонии.Таким образом, амлодипин в настоящее время является наиболее частым компонентом БКК в комбинациях фиксированных доз в сочетании с блокатором РАС.

В клинической практике частота прекращения приема БКК довольно высока, а длительная устойчивость БКК ниже, чем наблюдаемая при применении блокаторов РАС. ²¹ Основная причина прекращения приема БКК — появление периферических отеков. В исследовании VALUE, в котором амлодипин сравнивали с валсартаном, у 14,9% пациентов развились периферические отеки на фоне приема БРА, а у 32 пациентов.9% с амлодипином. ¹⁸ Таким образом, этим побочным эффектом страдает треть пациентов. Известно, что сочетание CCB с блокатором RAS снижает частоту периферических отеков из-за эффектов блокады RAS на прекапиллярное давление. ²² Тем не менее, в ASCOT, который сравнивал комбинацию периндоприла и амлодипина с комбинацией тиазидного диуретика и бета-блокатора атенолола, 23% пациентов жаловались на периферический отек и 14% — на опухоль суставов в группе периндоприла / амлодипина. . ¹⁹ Это говорит о том, что даже в сочетании с блокатором РАС частота периферических отеков остается высокой и может быть ограничивающим фактором для длительного продолжения лечения.

Можно ли снизить частоту периферических отеков с помощью БКК нового поколения? В последние годы на некоторых рынках стали доступны несколько новых БКК третьего поколения, таких как лерканидипин, лацидипин или манидипин. Основная характеристика этих БКК заключается в том, что они вызывают меньше периферических отеков, чем классические БКК второго поколения.Таким образом, несколько исследований продемонстрировали снижение частоты периферических отеков при использовании этих новых БКК. Borghi и др. . показали, что частота возникновения периферических отеков может быть снижена на 50% у пациентов, у которых развился отек после приема амлодипина и которые были переведены на лерканидипин. ²³ Аналогичным образом, в большом исследовании (исследование COHORT) периферические отеки возникли у 18% пациентов, получавших амлодипин, но только у 7 и 4% пациентов, получавших соответственно лерканидипин и лацидипин. ²⁴ В крупном швейцарском исследовании, в котором пациенты либо начинали, либо переключали на лерканидипин, либо лерканидипин добавлялся к другим препаратам, частота отека голеностопного сустава составила> 4% через 6 месяцев. ²⁵ Было показано, что использование этих новых БКК третьего поколения улучшает устойчивость лекарственного средства у пролеченных пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с другими БКК со значениями стойкости, близкими к показателям блокатора РАС. ²⁶

В совокупности эти результаты позволяют предположить, что БКК третьего поколения может помочь снизить частоту периферических отеков у пациентов с гипертонией.Сегодня на рынке представлены новые комбинации фиксированных доз, которые сочетают в себе блокатор РАС и БКК третьего поколения, такие как эналаприл / лерканидипин. ²⁷ Эти новые ассоциации показали свою эффективность и хорошую переносимость при ведении пациентов с гипертонией, включая пациентов с диабетической нефропатией. ²⁸ Их главное ограничение, однако, состоит в том, что эти комбинации никогда не исследовались в контролируемых исследованиях заболеваемости / смертности.

Диуретики: гидрохлоротиазид или хлорталидон?

Диуретики относятся к основным классам гипотензивных средств, и их назначение остается высоким, несмотря на появление новых терапевтических классов.Действительно, из-за высокого потребления соли населением и хорошо известной роли потребления соли в развитии эссенциальной гипертензии диуретики играют важную роль в лечении пациентов с гипертонией. Сегодня диуретики нечасто назначают в качестве единственного средства, но чаще в сочетании с блокатором РАС. На рынке доступно несколько диуретиков для лечения гипертонии, включая гидрохлоротиазид (HCTZ), хлорталидон и индапамид.В клинической практике ГХТЗ выписывается чаще, чем все диуретики, в основном потому, что он стал референтным диуретиком во всех комбинациях с фиксированными дозами.

В последнее время возникло несколько вопросов относительно места HCTZ в лечении гипертонии. ²⁹ Действительно ли ГХТЗ является наиболее эффективным диуретиком в рекомендуемых дозах? Является ли ГХТЗ таким же эффективным, как и другие диуретики, в предотвращении сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт, инфаркт миокарда или смерть? Действительно, анализ исследований показал, что HCTZ менее эффективен в снижении артериального давления, чем блокаторы RAS или CCB, и, таким образом, вызывает меньшую защиту сердечно-сосудистой системы, чем последние.Более того, почти во всех крупных исследованиях, таких как ALLHAT, ¹⁷ SHEP (систолическая гипертензия у пожилых людей) ³⁰ или HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) ³¹ , демонстрирующих пользу диуретиков для сердечно-сосудистой системы, использовался хлорталидон. или индапамид, но не HCTZ.

Таким образом, недавно было проведено несколько апостериорных анализов для оценки антигипертензивной эффективности HCTZ в клинических исследованиях и для сравнения HCTZ с другими диуретиками, в частности с хлорталидоном.В исследовании Peterzan et al был проведен метаанализ для изучения зависимости доза-реакция различных диуретиков, используемых для лечения гипертонии. ³² В исследованиях, включенных в анализ, участвовали 4683 пациента в более чем 53 группах сравнения. Согласно этому анализу, HCTZ, хлорталидон и бендрофлуметиазид имели заметно различающуюся активность, причем самая низкая эффективность приписывалась HCTZ. Однако не было доказательств разницы в максимальном снижении систолического АД высокими дозами разных тиазидов.Разница в эффективности, наблюдаемая в отношении артериального давления между тиазидными диуретиками, также была отмечена в отношении изменений уровней калия и мочевой кислоты в сыворотке крови. Авторы пришли к выводу, что разница в антигипертензивной эффективности различных тиазидных диуретиков в основном связана с их активностью. В другом анализе Roush et al . ³³ выполнили систематический обзор рандомизированных исследований, в которых одна группа была основана на HCTZ или хлорталидоне, за которыми следовали два типа сетевых метаанализов, анализ с поправкой на лекарство и анализ с поправкой на систолическое артериальное давление в офисе.Интересно, что при сопоставимом снижении артериального давления было обнаружено, что риск развития сердечно-сосудистых событий выше при применении HCTZ, чем при применении хлорталидона. Следует отметить, что по сравнению с HCTZ количество, необходимое для лечения хлорталидоном, чтобы избежать одного сердечно-сосудистого события, составило 27. Таким образом, результаты этого анализа позволяют предположить, что хлорталидон превосходит HCTZ в предотвращении сердечно-сосудистых событий.

Принимая во внимание эти недавние исследования, разрабатываются новые комбинации препаратов, в которых хлорталидон, а не ГХТЗ, связан с блокатором РАС.Так обстоит дело, например, с блокатором рецепторов ангиотензина II азилсартаном медоксомилом, который будет доступен в сочетании с хлорталидоном. ^34,35 Бакрис и др. . ³⁴ фактически сравнивали антигипертензивную эффективность комбинации азилсартан + HCTZ и азилсартан + хлорталидон. Глядя на изменения в офисе, а также на амбулаторное артериальное давление, было обнаружено, что ARB-хлорталидон вызывает более сильное падение артериального давления. В другом клиническом исследовании Cushman et al .исследовали 12-недельные изменения артериального давления, вызванные азилсартаном / хлорталидоном 40/25 или 80/25 мг по сравнению с олмесартаном / HCTZ 40/25 мг у пациентов с артериальной гипертензией. ³⁵ Все комбинации фиксированных доз вызывали заметное и устойчивое снижение артериального давления в течение 24 часов, но две дозы азилсартана / хлорталидона оказались лучше, чем комбинация олмесартан / HCTZ.

Таким образом, все чаще ведутся споры о том, какой диуретик является наиболее подходящим для лечения пациентов с гипертонией.Хотя неоднократно было показано, что HCTZ оказывает аддитивный антигипертензивный эффект при введении в сочетании с блокатором RAS, некоторые люди ставят под сомнение выбор HCTZ во всех комбинациях фиксированных доз и предполагают, что на самом деле можно предпочесть либо хлорталидон, либо индапамид, для которых существует еще больше клинических доказательств положительного воздействия на сердечно-сосудистые заболевания. Действительно, и хлорталидон, и индапамид успешно использовались в крупных клинических испытаниях, особенно у пожилых пациентов с артериальной гипертензией. ³¹ Как указано в последних рекомендациях ESH-ESC, ³ сегодня нельзя дать никаких конкретных рекомендаций в пользу одного диуретика на основе реальных клинических данных.

А как насчет бета-адреноблокаторов?

Использование бета-блокаторов в лечении пациентов с гипертонией подвергалось сомнению в некоторых руководствах, и британские ученые не приняли во внимание бета-блокаторы в своих рекомендациях в качестве терапии первой линии из-за их более низкой способности предотвращать инсульт в исследовании ASCOT ¹⁹ и их неспособность снизить центральное кровяное давление.В последних рекомендациях ESH-ESC по гипертонии ³ ; однако бета-адреноблокаторы остаются терапевтическим вариантом, особенно для пациентов с гипертонией и сердечными заболеваниями, такими как сердечная недостаточность или ишемическая болезнь сердца. Также подчеркивается, что не все бета-адреноблокаторы обладают одинаковыми свойствами и что более новые бета-адреноблокаторы, такие как небиволол или карведилол, могут не обладать такими же сосудистыми и метаболическими эффектами, как атенолол или метопролол. ^36,37 Например, как небиволол, так и карведилол снижают центральное кровяное давление в отличие от атенолола и метопролола.Тем не менее, следует отметить, что новые бета-адреноблокаторы были исследованы в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, и очень мало исследований было проведено с этими агентами при артериальной гипертензии.

Какое будущее у гипотензивной терапии?

Фармакологическое лечение гипертонии в основном основывается на классах препаратов, описанных выше, с их преимуществами и ограничениями. Сегодня изучается несколько новых терапевтических лекарственных стратегий, которые могут стать доступными в ближайшем будущем.Антагонисты эндотелина изучались при артериальной гипертензии, но из-за их профиля побочных эффектов (головные боли и задержка жидкости) в настоящее время основное внимание уделяется применению этих агентов при резистентной гипертензии или гипертонии при заболеваниях почек. ³⁸ Комбинация ингибитора АПФ и ингибитора нейтральной эндопептидазы была исследована в 1980-х годах и дала хорошую антигипертензивную эффективность, но увеличила частоту ангионевротического отека. По этой причине проект был заброшен.Совсем недавно были исследованы новые попытки комбинировать БРА с ингибитором неприлизина, и было высказано предположение, что ингибирование системы РАС и усиление вазодилатации, вызванной натрийуретическими пептидами предсердий, может быть эффективным способом снижения артериального давления. ^39,40 Ожидается также новая стратегия в области блокады альдостерона с разработкой ингибиторов альдостерон-синтазы. Некоторые исследования фаз II и III продолжаются с этими соединениями. ⁴¹ Наконец, потенциальные преимущества ингибирования ро-киназы изучаются при артериальной гипертензии, но предстоит пройти еще долгий путь, пока этот класс соединений не появится на рынке. ⁴²

Пока эти новые методы лечения отсутствуют на рынке, врачам придется делать все возможное, чтобы контролировать артериальное давление с помощью имеющихся инструментов. В этом отношении интересно отметить разрыв между результатами, полученными в клинических испытаниях, в которых до 80% пациентов могут достичь целевого артериального давления, и реальной ситуацией в большинстве стран, которые составляют в лучшем случае ∼50% пациентов с контролируемой кровью. давление. Помимо проблемы терапевтической инерции, одной из наиболее важных проблем в лечении гипертонии является прогрессирующая частота прекращения лечения пациентами, которые не продолжают лечение. ⁴³ Низкая стойкость гипертонии была четко доказана у пациентов, лечившихся от гипертонии в исследованиях фазы IV. ⁴⁴ Недавний метаанализ также показал, что длительная приверженность к сердечно-сосудистым препаратам особенно низка как при первичной, так и при вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. ⁴⁵ Таким образом, необходимо приложить все усилия для повышения устойчивости лекарственного средства при гипертонии, чтобы получить полную клиническую пользу от назначенного лечения.

Конфликт интересов : не заявлено.

Список литературы

1,,,,,,,,,,,,,,,.

Целевая группа ESH-ESC по лечению артериальной гипертензии

2007 Практические рекомендации ESH-ESC по лечению артериальной гипертензии: Целевая группа ESH-ESC по лечению артериальной гипертензии

,

J Hypertens

,

2007

, vol. .

25

(стр.

1751

—

1762

) 2,,,,,,,,,,.

Национальный институт сердца, легких и крови Объединенный национальный комитет по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления; Координационный комитет Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению: Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного кровяного давления: Отчет JNC 7

,

JAMA

,

2003

, vol.

289

(стр.

2560

—

2571

) 3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

, 2013 г., Руководство ESH / ESC по лечению артериальной гипертензии. Рабочая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC)

,

J Hypertens

,

2013

, vol.

31

(стр.

1281

—

1357

) 4,,.

Ценность комбинированного лечения низкими дозами препаратами, снижающими артериальное давление: анализ 354 рандомизированных исследований

,

BMJ

,

2003

, vol.

326

(стр.

1427

—

1431

) 5,,.

Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства

NICE Руководство по артериальной гипертензии 2011: эволюция на основе фактических данных

,

BMJ

,

2012

, vol.

344

стр.

e181

6.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II типа 1

,

Circulation

,

2001

, vol.

103

(стр.

904

—

912

) 7,,,.

Эффективность блокаторов рецепторов ангиотензина при первичной гипертензии в отношении снижения артериального давления

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2008

, vol.

4

стр.

CD003822

8,,,,,,,.

Зависимые от артериального давления и независимые эффекты агентов, ингибирующих ренин-ангиотензиновую систему

,

J Hypertens

,

2007

, vol.

25

(стр.

951

—

958

) 9,,,.

Блокаторы рецепторов ангиотензина и риск инфаркта миокарда: метаанализы и последовательные исследования 147 020 пациентов из рандомизированных исследований

,

BMJ

,

2011

, vol.

342

стр.

d2234

10,,,,,,.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента снижают смертность при гипертонии: метаанализ рандомизированных клинических испытаний ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с участием 158998 пациентов

,

Eur Heart J

,

2012

, vol.

33

(стр.

2088

—

2097

) 11,,,,,,.

Мета-анализ, описывающий эффекты ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина у пациентов без сердечной недостаточности

,

J Am Coll Cardiol

,

2013

, vol.

61

(стр.

131

—

142

) 12,,,,,,,,.

Телмисартан, рамиприл или оба препарата у пациентов с высоким риском сосудистых событий

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

1547

—

1559

) 13,,,,,,.

Метаанализ рандомизированных исследований ангионевротического отека как побочного действия ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы

,

Am J Cardiol

,

2012

, vol.

110

(стр.

383

—

391

) 14,,,.

Неоднородность прекращения антигипертензивной терапии между препаратами одного класса

,

J Hypertens

,

2011

, vol.

29

(стр.

1012

—

1018

) 15,,,,,.

Алискирен, новый эффективный для перорального применения ингибитор ренина, обеспечивает дозозависимую антигипертензивную эффективность и плацебо-подобную переносимость у пациентов с артериальной гипертензией.

,

Circulation

,

2005

, vol.

111

(стр.

1012

—

1018

) 16,,,,,.

Кардиоренальные конечные точки в исследовании алискирена при диабете 2 типа

,

N Engl J Med

,

2012

, vol.

367

(стр.

2204

—

2213

) 17

Группа совместных исследований ALLHAT

Основные исходы у пациентов с гипертонической болезнью высокого риска, рандомизированных для приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора кальциевых каналов по сравнению с диуретиком: антигипертензивные и липидные Снижающее лечение для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT)

,

JAMA

,

2002

, vol.

288

(стр.

2981

—

2997

) 18,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Исследование VALUE по оценке долгосрочного использования антигипертензивных препаратов: результаты у пациентов, получавших монотерапию

,

Гипертония

,

2006

, vol.

48

(стр.

385

—

391

) 19,,,,,,,,,,,,.

Профилактика сердечно-сосудистых событий с помощью антигипертензивного режима: амлодипин с добавлением периндоприла по мере необходимости по сравнению с атенололом с добавлением бендрофлуметиазида по мере необходимости, в англо-скандинавском исследовании сердечных исходов — группа для снижения артериального давления (ASCOT-BPLA): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

,

2005

, т.

366

(стр.

895

—

906

) 20,,,,,,,,,.

ACCOMPLISH Trial Investigators

Беназеприл плюс амлодипин или гидрохлоротиазид для лечения артериальной гипертензии у пациентов с высоким риском

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

359

(стр.

2417

—

2428

) 21,,,,,,.

Периферический отек, связанный с блокаторами кальциевых каналов: частота и частота отмены — метаанализ рандомизированных исследований

,

J Hypertens

,

2011

, vol.

29

(стр.

1270

—

1280

) 22,,.

Сравнение эффективности и побочных эффектов комбинированной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (беназеприл) с антагонистом кальция (нифедипином или амлодипином) с монотерапией высокими дозами антагониста кальция при системной гипертензии

,

Am J Cardiol

,

2000

, т.

86

(стр.

1182

—

1187

) 23,,,.

Исследовательская группа регионального отделения Итальянского общества гипертонии

Улучшенная переносимость дигидропиридинового антагониста кальциевых каналов лерканидипина: испытание с провокацией лерканидипином

,

Blood Press Suppl

,

2003

, vol.

1

(стр.

14

—

21

) 24,,,,,.

COHORT Study Group

Переносимость длительного лечения лерканидипином по сравнению с амлодипином и лацидипином у пожилых гипертоников

,

Am J Hypertens

,

2002

, vol.

15

(стр.

932

—

940

) 25,.

Эффективность и переносимость лерканидипина у пациентов с артериальной гипертензией: результаты исследования IV фазы в общей практике

,

Expert Opin Pharmacother

,

2007

, vol.

8

(стр.

2215

—

2223

) 26,,,,,,.

Продолжительность лечения и контроль артериального давления с помощью различных антигипертензивных препаратов первой линии: проспективная оценка

,

Clin Exp Hypertens

,

2007

, vol.

29

(стр.

553

—

562

) 27,.

Роль комбинации фиксированных доз лерканидипин-эналаприл в защите почек

,

J Нефрол

,

2011

, vol.

24

(стр.

428

—

437

) 28,,,.

Эффективность и безопасность комбинации фиксированных доз лерканидипина и эналаприла в повседневной практике. Сравнение офисного, самостоятельного измерения и амбулаторного артериального давления

,

Expert Opin Pharmacother

,

2011

, vol.

12

(стр.

2771

—

2779

) 29,.

Полвека гидрохлоротиазида: факты, фантазии, выдумки и глупости

,

Am J Med

,

2011

, vol.

124

(стр.

896

—

899

) 30

Профилактика инсульта с помощью антигипертензивной лекарственной терапии у пожилых людей с изолированной систолической гипертензией. Окончательные результаты программы «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP). SHEP Cooperative Research Group

,

JAMA

,

1991

, т.

265

(стр.

3255

—

3264

) 31,,,,,,,,,,,,,.

HYVET Study Group

Лечение гипертонии у пациентов в возрасте 80 лет и старше

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

1887

—

1898

) 32,,,.

Мета-анализ зависимости реакции от дозы гидрохлоротиазида, хлорталидона и бендрофлуметиазида на артериальное давление, уровень калия в сыворотке и ураты

,

Гипертония

,

2012

, vol.

59

(стр.

1104

—

1109

) 33,,.

Хлорталидон в сравнении с гидрохлоротиазидом в снижении сердечно-сосудистых событий: систематический обзор и сетевой метаанализ

,

Гипертония.

,

2012

, т.

59

(стр.

1110

—

1117

) 34,,,,,,,.

Антигипертензивная эффективность гидрохлоротиазида по сравнению с хлорталидоном в сочетании с азилсартаном медоксомилом

,

Am J Med

,

2012

, vol.

125

(стр.

1229.e1

—

1229.e10

) 35,,,,,,,.

Азилсартан медоксомил плюс хлорталидон снижает артериальное давление более эффективно, чем олмесартан плюс гидрохлоротиазид, при систолической гипертензии 2 стадии

,

Гипертония

,

2012

, vol.

60

(стр.

310

—

318

) 36,,,,,,,.

Дифференциальное влияние небиволола и метопролола на центральное давление в аорте и толщину стенки левого желудочка

,

Гипертония

,

2011

, vol.

57

(стр.

1122

—

1128

) 37,,,,,,,,,,.

GEMINI Investigators

Метаболические эффекты карведилола по сравнению с метопрололом у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и гипертонией: рандомизированное контролируемое исследование

,

JAMA

,

2004

, vol.

292

(стр.

2227

—

2236

) 38,.

Антагонисты рецепторов эндотелина: место в лечении гипертонической болезни?

,

Циферблат нефрола

,

2012

, т.

27

(стр.

865

—

868

) 39,,.

Двойное нейрогормональное вмешательство при сердечно-сосудистых заболеваниях: ингибирование рецептора ангиотензина и неприлизина

,

Expert Opin Investig Drugs

,

2013

, vol.

22

(стр.

915

—

925

) 40,,,,,.

Снижение артериального давления с помощью LCZ696, нового ингибитора двойного действия рецептора ангиотензина II и неприлизина: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, активное исследование сравнения

,

Lancet

,

2010

, vol.

375

(стр.

1255

—

1266

) 41,,,,.

Последовательное сравнение ингибирования альдостерон-синтазы и минералокортикоидной блокады у пациентов с первичным альдостеронизмом

,

J Hypertens

,

2013

, vol.

31

(стр.

624

—

629

) 42.

Возможные преимущества ингибирования ро-киназы при артериальной гипертензии

,

Curr Hypertens Rep

,

2013

, vol.

15

(стр.

506

—

513

) 43,,,.

Измерение, анализ и контроль приверженности лечению при резистентной гипертензии

,

Гипертония

,

2013

, vol.

62

(стр.

218

—

225

) 44,,,,.

Приверженность назначенному антигипертензивному лечению: продольное исследование электронных историй дозирования

,

BMJ

,

2008

, vol.

336

(стр.

1114

—

1117

) 45,,.

Приверженность к лекарствам, предотвращающим сердечно-сосудистые заболевания: метаанализ на 376 162 пациентах

,

Am J Med

,

2012

, vol.

125

(стр.

882

—

887

)

Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов. Все права защищены. © Автор, 2013. Для получения разрешения обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Многофункциональные блокаторы рецепторов ангиотензина нового поколения

1

Duncia JV, Chiu AT, Carini DJ, Gregory GB, Johnson AL, Price WA, Wells GJ, Wong PC, Calabrese JC, Timmermans PB.Открытие сильнодействующих непептидных антагонистов рецепторов ангиотензина II: новый класс сильнодействующих гипотензивных средств. J Med Chem 1990; 33 : 1312–1329.

CAS Статья Google Scholar

2

RAM CV. Блокаторы рецепторов ангиотензина: современное состояние и перспективы на будущее. Am J Med 2008; 121 : 656–663.

CAS Статья Google Scholar

3

McMurray JJ.Ингибиторы АПФ при сердечно-сосудистых заболеваниях — непревзойденные? N Engl J Med 2008; 358 : 1615–1616.

CAS Статья Google Scholar

4

Матчар ДБ, МакКрори, округ Колумбия, Орландо, Лос-Анджелес, Пател М.Р., Пател Ю.Д., Патвардхан МБ, Пауэрс Б., Самса Г.П., Грей Р.Н. Систематический обзор: сравнительная эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II для лечения гипертонической болезни. Ann Intern Med 2008; 148 : 16–29.

Артикул Google Scholar

5

Gavras I, Gavras H. Подвержены ли пациенты, у которых развивается ангионевротический отек с ингибированием АПФ, такая же проблема с блокаторами рецепторов AT1? Arch Intern Med 2003; 163 : 240–241.

Артикул Google Scholar

6

Haymore BR, Yoon J, Mikita CP, Klote MM, DeZee KJ. Риск ангионевротического отека с блокаторами рецепторов ангиотензина у пациентов с предшествующим ангионевротическим отеком, связанным с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента: метаанализ. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 101 : 495–499.

Артикул Google Scholar

7

Юсуф С., Тео К.К., Погу Дж., Дьял Л., Копленд I, Шумахер Х., Дагенаис Дж., Слейт П., Андерсон К. Телмисартан, рамиприл или оба препарата у пациентов с высоким риском сосудистых осложнений. N Engl J Med 2008; 358 : 1547–1559.

CAS Статья Google Scholar

8

Maillard MP, Wurzner G, Nussberger J, Centeno C, Burnier M, Brunner HR.Сравнительная блокада рецепторов ангиотензина II у здоровых добровольцев: важность дозирования. Clin Pharmacol Ther 2002; 71 : 68–76.

CAS Статья Google Scholar

9

Опарил С., Силфани Т.Н., Уокер Дж. Ф. Роль блокаторов рецепторов ангиотензина в качестве монотерапии в достижении целевого артериального давления. Am J Hypertens 2005; 18 (2 часть 1): 287–294.

CAS Статья Google Scholar

10

Калхун Д.А., Джонс Д., Текстор С., Гофф Д.К., Мерфи Т.П., Тото Р.Д., Уайт А, Кушман В.С., Уайт В., Сика Д., Фердинанд К., Джайлз Т.Д., Фолкнер Б., Кэри Р.М.Резистентная гипертензия: диагностика, оценка и лечение. Научное заявление Комитета профессионального образования Американской кардиологической ассоциации Совета по исследованиям высокого кровяного давления. Гипертония 2008; 51 : 1403–1419.

CAS Статья Google Scholar

11

Эллиотт В.Дж., Мейер П.М. Случайный диабет в клинических испытаниях гипотензивных препаратов: сетевой метаанализ. Ланцет 2007; 369 : 201–207.

CAS Статья Google Scholar

12

Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, Wofford MR, Brancati FL. Артериальная гипертензия и гипотензивная терапия как факторы риска сахарного диабета 2 типа. Риск атеросклероза в исследовании сообществ. N Engl J Med 2000; 342 : 905–912.

CAS Статья Google Scholar

13

Кьельдсен С.Е., Надич-Брюле Л., Перлини С., Зидек В., Фарсанг С.Повышенная распространенность метаболического синдрома при неконтролируемой гипертонии в Европе: обзор глобального кардиометаболического риска у пациентов с гипертонической болезнью. J Hypertens 2008; 26 : 2064–2070.

CAS Статья Google Scholar

14

Редон Дж., Цифкова Р., Лоран С., Нильссон П., Наркевич К., Эрдин С., Мансия Г. Метаболический синдром при гипертонии: утверждение позиции европейского общества гипертонии. J Hypertens 2008; 26 : 1891–1900.

CAS Статья Google Scholar

15

Шаргородский М, Хасс Э, Боаз М, Гавиш Д, Цимлихман Р. Лечение высокими дозами блокатора рецепторов ангиотензина II у пациентов с артериальной гипертензией: дифференциальный эффект защиты тканей от снижения артериального давления. Атеросклероз 2008; 197 : 303–310.

CAS Статья Google Scholar

16

Hollenberg NK, Parving HH, Viberti G, Remuzzi G, Ritter S, Zelenkofske S, Kandra A, Daley WL, Rocha R.Ответ альбуминурии на очень высокие дозы валсартана при сахарном диабете 2 типа. J Hypertens 2007; 25 : 1921–1926.

CAS Статья Google Scholar

17

Каплан Н.М. Комбинированная терапия гипертонии. Nat Rev Cardiol 2009; 6 : 270–271.

CAS Статья Google Scholar

18

Морфи Р., Ранкович З.Сконструированы множественные лиганды. Возникающая парадигма открытия лекарств. J Med Chem 2005; 48 : 6523–6543.

CAS Статья Google Scholar

19

Neutel JM. Назначение паттернов при гипертонии: возрастающая роль комбинаций фиксированных доз для достижения целевого АД у пациентов с гипертонией. Текущие медицинские исследования и заключения 2008; 24 : 2389–2401.

CAS Статья Google Scholar

20

Benson SC, Pershadsingh HA, Ho CI, Chittiboyina A, Desai P, Pravenec M, Qi N, Wang J, Avery MA, Kurtz TW.Идентификация телмисартана как уникального антагониста рецепторов ангиотензина II с селективной активностью, регулирующей PPAR {гамма}. Гипертония 2004; 43 : 993–1002.

CAS Статья Google Scholar

21

Шупп М., Янке Дж., Класен Р., Унгер Т., Кинтчер У. Блокаторы рецепторов ангиотензина 1 типа индуцируют гамма-активность рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом. Тираж 2004 г .; 109 : 2054–2057.

CAS Статья Google Scholar

22

Schupp M, Clemenz M, Gineste R, Witt H, Janke J, Helleboid S, Hennuyer N, Ruiz P, Unger T., Staels B, Kintscher U. Молекулярная характеристика новых селективных модуляторов рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом, {гамма} с активностью блокирования рецепторов ангиотензина. Диабет 2005; 54 : 3442–3452.

CAS Статья Google Scholar

23

Юсуф С., Тео К., Андерсон С., Погу Дж., Дьял Л., Копленд I, Шумахер Х., Дагенаис Г., Слайт П.Эффекты блокатора рецепторов ангиотензина телмисартана на сердечно-сосудистые события у пациентов с высоким риском непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2008; 372 : 1174–1183.

CAS Статья Google Scholar

24

Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, Palesch Y, Martin RH, Albers GW, Bath P, Bornstein N, Chan BP, Chen ST, Cunha L, Dahlof B, Де Кейзер Дж., Доннан Г.А., Эстол К., Горелик П., Гу В., Херманссон К., Хильбрих Л., Касте М., Лу К., Махниг Т., Пайс П., Робертс Р., Скворцова В., Тил П., Тони Д., Вандермэлен К., Фойгт Т, Вебер М., Юн Б.В.Телмисартан для предотвращения повторного инсульта и сердечно-сосудистых событий. N Engl J Med 2008; 359 : 1225–1237.

CAS Статья Google Scholar

25

Бош Дж., Юсуф С., Герштейн ХК, Погу Дж., Шеридан П., Дагенаис Дж., Диаз Р., Авезум А., Ланас Ф, Пробстфилд Дж., Фодор Дж., Холман Р. Р.. Влияние рамиприла на частоту диабета. N Engl J Med 2006; 355 : 1551–1562.

Артикул Google Scholar

26

Dagenais GR, Pogue J, Fox K, Simoons ML, Yusuf S.Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента при стабильном сосудистом заболевании без систолической дисфункции левого желудочка или сердечной недостаточности: комбинированный анализ трех исследований. Ланцет 2006; 368 : 581–588.

CAS Статья Google Scholar

27

Lithell H, Hansson L, Skoog I, Elmfeldt D, Hofman A, Olofsson B, Trenkwalder P, Zanchetti A. Исследование познания и прогноза у пожилых людей (SCOPE): основные результаты рандомизированного двойного слепого исследования. J Hypertens 2003; 21 : 875–886.

CAS Статья Google Scholar

28

Томияма Х, Кусиро Т, Абета Х, Исии Т, Такахаши А, Фурукава Л, Асагами Т, Хино Т, Сайто Ф, Оцука Ю. Кинины способствуют повышению чувствительности к инсулину во время лечения ингибитором ангиотензинпревращающего фермента. Гипертония 1994; 23 : 450–455.

CAS Статья Google Scholar

29

Сиучи Т., Цуй Техас, Ву Л., Накагами Х., Такеда-Мацубара Й, Иваи М., Хориучи М.Ингибитор АПФ улучшает инсулинорезистентность у мышей с диабетом через брадикинин и NO. Гипертония 2002; 40 : 329–334.

CAS Статья Google Scholar

30

Бернобич Э, де Анжелис Л, Лерин С, Беллини Дж. Роль ангиотензиновой системы в гомеостазе сердечной глюкозы: терапевтическое значение. Наркотики 2002; 62 : 1295–1314.

CAS Статья Google Scholar

31

Scheen AJ.Ингибирование ренин-ангиотензиновой системы предотвращает сахарный диабет 2 типа. Часть 2. Обзор физиологических и биохимических механизмов. Diabetes Metab 2004; 30 : 498–505.

CAS Статья Google Scholar

32

Goebel M, Clemenz M, Staels B, Unger T, Kintscher U, Gust R. Характеристика новых агонистов PPARgamma: анализ структурных компонентов телмисартана. ChemMedChem 2009; 4 : 445–456.

CAS Статья Google Scholar

33

Джеймерсон К.А., Несбитт С.Д., Амерена СП, Грант Э., Юлиус С. Ангиотензин опосредует захват глюкозы предплечьями скорее за счет гемодинамики, чем за прямое воздействие. Гипертония 1996; 27 : 854–858.

CAS Статья Google Scholar

34

Юсуф С., Остергрен Дж. Б., Герштейн ХК, Пфеффер М.А., Сведберг К., Грейнджер С.Б., Олофссон Б., Пробстфилд Дж., МакМюррей СП.Влияние кандесартана на разработку нового диагноза сахарного диабета у пациентов с сердечной недостаточностью. Тираж 2005 г .; 112 : 48–53.

CAS Статья Google Scholar

35

Глобальный центр исследований и разработок Такеда. Эффективность и безопасность TAK-536 у пациентов с гипертонической болезнью. Идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT00759551. Доступно по адресу: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00759551?term=tak-536&rank=1.По состоянию на 22 июня 2009 г.

36

Глобальный центр исследований и разработок Такеда. Исследование эффективности и безопасности TAK-491 по сравнению с валсартаном и олмесартаном у пациентов с эссенциальной гипертензией. Идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT00696436. Доступно по адресу: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00696436?term=azilsartan&rank=8. По состоянию на 22 июня 2009 г.

37

Пресс-релиз Takeda Pharmaceuticals. Исследовательский состав Takeda TAK-536 для лечения гипертонии входит в фазу 3 клинических испытаний в Японии.Доступно на: http://www.takeda.com/press/article_34500.html. По состоянию на 24 июня 2009 г.

38

Kohara Y, Kubo K, Imamiya E, Wada T, Inada Y, Naka T. Синтез и антагонистическая активность рецепторов ангиотензина II производных бензимидазола, несущих кислотные гетероциклы как новые биоизостеры тетразола. J Med Chem 1996; 39 : 5228–5235.

CAS Статья Google Scholar

39

Иваи М., Чен Р., Имура Й, Хориучи М.TAK-536, новый блокатор рецепторов AT1, улучшает непереносимость глюкозы и дифференцировку адипоцитов. Am J Hypertens 2007; 20 : 579–586.

CAS Статья Google Scholar

40

Глобальный центр исследований и разработок Такеда. Эффективность и безопасность TAK-491 в сочетании с хлорталидоном у пациентов с умеренной и тяжелой артериальной гипертензией. Идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT00847626. Доступно по адресу: http: // Clinicaltrials.gov / ct2 / show / NCT00847626? term = tak-536 & rank = 4. По состоянию на 22 июня 2009 г.

41

Руководители и координаторы ALLHAT для совместной исследовательской группы ALLHAT. Испытание антигипертензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа. Основные исходы у пациентов с гипертонической болезнью высокого риска, рандомизированных по группе ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора кальциевых каналов по сравнению с диуретиком: исследование гипотензивного и липидоснижающего лечения для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT). Jama 2002; 288 : 2981–2997.

Артикул Google Scholar

42

Блэк Х.Р., Дэвис Б., Барзилай Дж., Нвачуку К., Бэймбридж К., Марджинян Х., Райт-младший Дж. Т., Бэзил Дж., Вонг Н. Д., Велтон П., Дарт Р. А., Тадани У. Метаболические и клинические исходы у лиц, не страдающих диабетом, с метаболическим синдромом, назначенным хлорталидоном, амлодипином или лизиноприлом в качестве начального лечения артериальной гипертензии: отчет исследования «Антигипертензивное и липидоснижающее лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT). Уход за диабетом 2008; 31 : 353–360.

CAS Статья Google Scholar

43

Хамагучи Ю., Учии М., Мацубара М., Янагисава А., Хенми К., Уэно К., Кусака Х., Яо К. Новый БРА с инсулино-сенсибилизирующей активностью, К-868, предотвращает диабетическую нефропатию у крыс. Диабет 2009; 58 (Приложение 1): A208 – A209.

Google Scholar

44

Pfizer Inc.. PF-03838135 неконфиденциальное резюме. 2008.

45

Тернер А.Дж. Неприлысин. В: Barrett AJ, Rawlings D, Woessner JF (ред.). Справочник по протеолитическим ферментам . Эльзевир: Лондон, 2004, 419–426.

Google Scholar

46

Weber MA. Ингибиторы вазопептидазы. Lancet 2001; 358 : 1525–1532.

CAS Статья Google Scholar

47

Костис Дж. Б., Пакер М., Блэк Х. Р., Шмидер Р., Генри Д., Леви Э.Омапатрилат и эналаприл у пациентов с артериальной гипертензией: исследование сердечно-сосудистого лечения омапатрилатом и эналаприлом (OCTAVE). Am J Hypertens 2004; 17 : 103–111.

CAS Статья Google Scholar

48

Packer M, Califf RM, Konstam MA, Krum H, McMurray JJ, Rouleau JL, Swedberg K. Сравнение омапатрилата и эналаприла у пациентов с хронической сердечной недостаточностью: рандомизированное испытание эффективности омапатрилата и эналаприла в снижении частоты событий (OVERTURE). Тираж 2002 г .; 106 : 920–926.

CAS Статья Google Scholar

49

Rouleau JL, Pfeffer MA, Stewart DJ, Isaac D, Sestier F, Kerut EK, Porter CB, Proulx G, Qian C, Block AJ. Сравнение ингибитора вазопептидазы, омапатрилата и лизиноприла по толерантности к физической нагрузке и заболеваемости у пациентов с сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование IMPRESS. Ланцет 2000; 356 : 615–620.

CAS Статья Google Scholar

50

Zanchi A, Maillard M, Burnier M.Недавние клинические испытания омапатрилата: новые разработки. Curr Hypertens Rep 2003; 5 : 346–352.

Артикул Google Scholar

51

Фрайер Р.М., Сегрети Дж., Банфор PN, Видомски Д.Л., Бэкес Б.Дж., Лин К.В., Балларон С.Дж., Кокс Б.Ф., Тревиллиан Дж.М., Рейнхарт Г.А., фон Гельдерн Т.В. Влияние ингибиторов метаболизма брадикинина на вызванную гипотензию у крыс: оценка эффективности ферментов, связанных с опосредованным брадикинином ангионевротическим отеком. Br J Pharmacol 2008; 153 : 947–955.

CAS Статья Google Scholar

52

Pu Q, Брассард П., Джавешгани Д.М., Игларз М., Уэбб Р.Л., Амири Ф., Шиффрин Э.Л. Эффекты комбинированного антагониста рецептора AT1 / ингибитора NEP на ремоделирование сосудов и сердечный фиброз у SHRSP. J Hypertens 2008; 26 : 322–333.

CAS Статья Google Scholar

53

Gardiner SM, March JE, Kemp PA, Ballard SA, Bennett T.Региональные гемодинамические эффекты ингибирования нейтральной эндопептидазы и антагонизма рецептора ангиотензина (AT (1)) отдельно или в комбинации у сознательных спонтанно гипертензивных крыс. J Pharmacol Exp Ther 2006; 319 : 340–348.

CAS Статья Google Scholar

54

Hegde LG, Thibodeaux H, Yu C, Cheruvu M, Olsufka R, Renner T, Richardson C, Villarreal J, Armstrong SR, Hegde SS. Сравнительная доклиническая оценка риска ангионевротического отека ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы и неприлизина в анализе экстравазации плазмы трахеи под наркозом крыс. FASEB J 2009; 23 (Тезисы): LB379.

Google Scholar

55

Choi SK, Fatheree PR, Hedge S, Hudson R, Jendza K, Marquess D, McKinnell RM, Sasikumar V, Choi SK, Fatheree PR, Hedge S, Hudson R, Jendza K, Marquess D, McKinnell RM, Sasikumar V. Антигипертензивные средства двойного действия. Публикация заявки на патент США , US 2008/0188533.

56

Аллегретти П., Чой С.К., Гендрон Р., Фатери П.Р., Джендза К., Маккиннелл Р.М., МакМуртри С., Олсон Б.Имидазольные антигипертензивные средства двойного действия. Публикация заявки на патент США , US 2009/00232282009.

57

Аллегретти П., Чой К.С., Фатери П.Р., Гендрон Р., Хадсон Р., Джендза К., Маккиннелл Р.М., МакМуртри К., Олсон Б. Бензоимидазольные антигипертензивные средства двойного действия. Публикация заявки на патент США , US 2008/03189512008.

58

Allegretti PC, Gendron R, Fatheree PR, Jendza K, McKinnell RM, McMurtrie C, Olson B. Антигипертензивные средства двойного действия. Публикация заявки на патент США , US 2008/026

008.

59

Ксандер Г.М., Уэбб Р.Л. Способы лечения и фармацевтический состав. Патент США 7,468,390.

60

Аль-Файюми С., Ху Дж., Кумараперумал Н., Ройс А.Э., Рюггер С., Занноу Е.А. Фармацевтические композиции двойного действия на основе супраструктур антагониста / блокатора рецепторов ангиотензина (ARB) и ингибитора нейтральной эндопептидазы (NEP). Публикация международной заявки РСТ 2009, WO 2009/0061713 A1.

61

Фенг Л., Годтфредсен С.Е., Карпински П., Саттон П.А., Прашад М., Гиргис М.Дж., Ху Б., Лю Ю. Фармацевтические комбинации антагониста рецептора ангиотензина и ингибитора NEP. Публикация международной заявки РСТ 2007, WO 2007/056546 A1.

62

Аноним. Novartis подчеркивает новаторский подход к открытию лекарств с динамичным продвижением исследовательских разработок. Фармацевтические новости и статьи http://www.drugs.com/news/novartis-highlights-innovative-approach-discovery-dynamic-advance-exploratory-pipeline-14763.html. По состоянию на 23 июня 2009 г.

63

Dhaun N, Goddard J, Kohan DE, Pollock DM, Schiffrin EL, Webb DJ. Роль эндотелина-1 в клинической гипертензии: 20 лет спустя. Гипертония 2008; 52 : 452–459.

CAS Статья Google Scholar

64

Mucke HA. Легочная артериальная гипертензия: на пути к излечимому заболеванию. Curr Opin Investigations Drugs 2008; 9 : 957–962.

CAS PubMed Google Scholar

65

Блэк Х.Р., Бакрис Г.Л., Вебер М.А., Вайс Р., Шахоуи М.Э., Марпл Р., Таннури Г., Линас С., Винс Б.Л., Линсеман СП, Роден Р., Гербер М.Дж. Эффективность и безопасность дарузентана у пациентов с резистентной артериальной гипертензией: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с диапазоном доз. J Clin Hypertens (Гринвич) 2007; 9 : 760–769.

CAS Статья Google Scholar

66

Massart PE, Hodeige DG, Van Mechelen H, Charlier AA, Ketelslegers JM, Heyndrickx GR, Donckier JE.Антагонисты рецепторов ангиотензина II и эндотелина-1 обладают кумулятивным гипотензивным действием при гипертонии у собак. J Hypertens 1998; 16 : 835–841.

CAS Статья Google Scholar

67

Bohlender J, Gerbaulet S, Kramer J, Gross M, Kirchengast M, Dietz R. Синергетические эффекты блокады рецепторов AT (1) и ET (A) на трансгенной ангиотензин-зависимой модели крыс. Гипертония 2000; 35 : 992–997.

CAS Статья Google Scholar

68

Gardiner SM, March JE, Kemp PA, Mullins JJ, Bennett T. Гемодинамические эффекты лозартана и антагониста эндотелина SB 209670 у находящихся в сознании трансгенных ((mRen-2) 27) крыс с гипертонией. Br J Pharmacol 1995; 116 : 2237–2244.

CAS Статья Google Scholar

69

Икеда Т., Охта Х, Окада М, Кавай Н, Накао Р., Зигл ПК, Кобаяси Т., Мияути Т., Нишикибе М.Антигипертензивные эффекты смешанного антагониста рецепторов эндотелина A и B, J-104132, усиливались в присутствии антагониста рецептора AT1, MK-954. J Cardiovasc Pharmacol 2000; 36 (5 Приложение 1): S337 – S341.

CAS Статья Google Scholar

70

Уолш Т.Ф., Фитч К.Дж., Уильямс-младший Д.Л., Мерфи К.Л., Нолан Н.А., Петтибон Д.Д., Чанг Р.С.Л., О’Мэлли С.С., Клинешмидт Б.В., Вебер Д.Ф., Гринли В.Дж. Мощные двойные антагонисты рецепторов эндотелина и ангиотензина II, полученные из альфа-феноксифенилуксусных кислот (часть III). Bioorganic Medicinal Chemistry Letters 1995; 5 : 1155–1158.

CAS Статья Google Scholar

71

Ковала М.С., Муругесан Н., Теллью Дж., Карлсон К., Моншизадеган Х., Райан С., Гу З., Кейн Б., Фаднис Л., Башка Р.А., Бейер С., Артур С., Дикинсон К., Чжан Д., Перрон М., Феррер П., Джанкарли М., Бауманн Дж., Бёрд Э., Панчал Б., Ян Й., Трипподо Н., Барриш Дж., Макор Дж. Э. Новые антагонисты рецепторов AT1 и ETA двойного действия снижают артериальное давление при экспериментальной гипертензии. J Pharmacol Exp Ther 2004; 309 : 275–284.

CAS Статья Google Scholar

72

Murugesan N, Tellew JE, Gu Z, Kunst BL, Fadnis L, Cornelius LA, Baska RA, Yang Y, Beyer SM, Monshizadegan H, Dickinson KE, Panchal B, Valentine MT, Chong S, Morrison RA, Карлсон К. Э., Пауэлл-младший, Морленд С., Барриш Дж. К., Ковала М.С., Макор Дж. Э. Открытие N-изоксазолилбифенилсульфонамидов как мощных двойных антагонистов рецепторов ангиотензина II и эндотелина А. J Med Chem 2002; 45 : 3829–3835.

CAS Статья Google Scholar

73

Murugesan N, Gu Z, Fadnis L, Tellew JE, Baska RA, Yang Y, Beyer SM, Monshizadegan H, Dickinson KE, Valentine MT, Humphreys WG, Lan SJ, Ewing WR, Carlson KE, Kowala MC, Zahler R, Macor JE. Двойные антагонисты рецепторов ангиотензина II и эндотелина А: синтез 2′-замещенных N-3-изоксазолилбифенилсульфонамидов с улучшенной эффективностью и фармакокинетикой. J Med Chem 2005; 48 : 171–179.

CAS Статья Google Scholar

74

Floyd DM, Sills MA. Доклиническая разработка PS433540, антагониста рецепторов двойного действия (DARA) рецепторов ангиотензина и эндотелина. J Clin Hypertens 2007; 9 (5, Приложение A): A158.

Google Scholar

75

Pollock DM, Derebail VK, Yamamoto T, Pollock JS.Комбинированные эффекты антагонистов рецепторов AT (1) и ET (A), кандесартана и A-127722 у крыс с гипертонической болезнью DOCA-соли. Gen Pharmacol 2000; 34 : 337–342.

CAS Статья Google Scholar

76

Neutel JM, Graff A, Samson MB, Belder R, Zhang J, Kapil RP. PS433540, антагонист двойного рецептора ангиотензина (AT1) и эндотелина (ETA) (DARA), демонстрирует дозозависимые эффекты снижения артериального давления лучше, чем ирбесартан, в исследовании с изменением доз фазы IIb у пациентов с гипертонической болезнью 1 и 2 стадии.Представлено на 24-м ежегодном собрании Американского общества гипертонии в 2009 г .; http://investors.ligand.com/releasedetail.cfm?ReleaseID=362687. По состоянию на 22 июня 2009 г.

77

Stuart-Smith K. Демистифицировано. Оксид азота. Мол Патол 2002; 55 : 360–366.

CAS Статья Google Scholar

78

Палмер Р.М., Ферридж АГ, Монкада С. Высвобождение оксида азота составляет биологическую активность релаксирующего фактора эндотелия. Nature 1987; 327 : 524–526.

CAS Статья Google Scholar

79

Игнарро Л.Дж., Буга Г.М., Вуд К.С., Бирнс Р.Э., Чаудхури Г. Расслабляющий фактор эндотелия, продуцируемый и высвобождаемый из артерии и вены, представляет собой оксид азота. Proc Natl Acad Sci USA 1987; 84 : 9265–9269.

CAS Статья Google Scholar

80

Лоскальцо Дж., Велч Дж.Оксид азота и его роль в сердечно-сосудистой системе. Prog Cardiovasc Dis 1995; 38 : 87–104.

CAS Статья Google Scholar

81

Джайлс TD. Аспекты оксида азота в здоровье и болезнях: акцент на гипертонию и сердечно-сосудистые заболевания. J Clin Hypertens (Гринвич) 2006; 8 (12 приложение 4): 2–16.

CAS Google Scholar

82

Martelli A, Breschi MC, Calderone V.Сочетание фармакодинамических гибридов установило сердечно-сосудистые механизмы действия с дополнительными свойствами высвобождения оксида азота. Curr Pharm Des 2009; 15 : 614–636.

CAS Статья Google Scholar

83

Karlsson J, Pivodic A, Aguirre D, Schnitzer TJ. Эффективность, безопасность и переносимость ингибирующего циклооксигеназу донатора оксида азота напроксинода при лечении остеоартрита бедра или колена. J Rheumatol 2009; 36 : 1290–1297.

CAS Статья Google Scholar

84

Breschi MC, Calderone V, Digiacomo M, Macchia M, Martelli A, Martinotti E, Minutolo F, Rapposelli S, Rossello A, Testai L, Balsamo A. Новые NO-высвобождающие фармакодинамические гибриды лозартана и его активного метаболита: дизайн, синтез и биофармакологические свойства. J Med Chem 2006; 49 : 2628–2639.

CAS Статья Google Scholar

85

Breschi MC, Calderone V, Digiacomo M, Martelli A, Martinotti E, Minutolo F, Rapposelli S, Balsamo A. NO-сартаны: новый класс фармакодинамических гибридов в качестве сердечно-сосудистых препаратов. J Med Chem 2004; 47 : 5597–5600.

CAS Статья Google Scholar

86

Ли YQ, Ji H, Zhang YH, Shi WB, Meng ZK, Chen XY, Du GT, Tian J.WB1106, новое производное телмисартана, высвобождающее оксид азота, подавляет гипертензию и улучшает метаболизм глюкозы у крыс. Eur J Pharmacol 2007; 577 : 100–108.

CAS Статья Google Scholar

87

Али А, Ло ММ-С, Франклин С., Альмиранте Н., Стефанини С., Сторони Л., Бионди С., Онджини Э. Бис (нитроокси) производные. как антагонисты рецептора ангиотензина II, полезные при лечении гипертензии, и их получение. Публикация международной заявки РСТ 2009, WO 2009/070241 A2.

88

Себхат И.К., Ло ММ-С, Наругунд Р.П., Али А., Франклин С., Альмиранте Н., Сторони Л., Стефанини С. Получение бифенильных соединений, содержащих тетразольную группу, в качестве антагонистов рецептора ангиотензина II. Публикация международной заявки РСТ 2008, WO 2008/076246 A2.

89

Себхат И.К., Ло ММ-С, Наругунд Р.П., Али А., Франклин С., Альмиранте Н., Сторони Л., Стефанини С.Получение производных динитрата лозартана и родственных соединений в качестве антагонистов рецепторов ангиотензина II. Публикация международной заявки РСТ WO 2008/076247 A2.

Амлодипин при артериальной гипертензии: средство первой линии с эффективностью для улучшения артериального давления и результатов лечения пациентов

Ключевые вопросы

Что уже известно об этом предмете?

Что добавляет это исследование?

Как это может повлиять на клиническую практику?

Введение

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) были впервые введены более 35 лет назад первоначально для лечения ишемической болезни сердца (ИБС), но вскоре они получили широкое признание благодаря своей эффективности при гипертонии (АГ).Первоначальное показание, помимо АГ, также включало стенокардию, заболевание периферических сосудов и некоторые аритмические состояния. Амлодипин обладает многими уникальными качествами, которые отличают его от других препаратов этого класса. Цель этого обзора — сравнить амлодипин с другими антигипертензивными средствами с особым акцентом на его способность улучшать здоровье сердечно-сосудистой системы (ССЗ) и снижать неблагоприятные исходы ССЗ.

Клинические показания, фармакодинамика и фармакокинетика

Амлодипин — это липофильный дигидропиридин (DHP) CCB длительного действия, который проявляет свое действие за счет ингибирования притока кальция в гладкомышечные клетки сосудов и клетки миокарда, что приводит к уменьшению периферических сосудов. сопротивление (ПВР).Амлодипин показан для лечения высокого кровяного давления (АД) / АГ и стенокардии. Кроме того, ряд рандомизированных исследований подтвердил его полезность при стенокардии2. Амлодипин обычно назначают один раз в день из-за его длительного периода полувыведения, что благоприятно сказывается на соблюдении пациентом режима лечения. Обычно рекомендуется начальная доза 5 мг с максимальной суточной дозой 10 мг. У пожилых людей и пациентов с печеночной недостаточностью рекомендуется начальная доза 2,5 мг. Амлодипин начинает действовать постепенно и, следовательно, не вызывает значительной рефлекторной нейроэндокринной активации.Активация рефлекторных механизмов, таких как увеличение ЛСС и учащенное сердцебиение, может оказывать негативное влияние на метаболизм липидов и углеводов. Эти заметные побочные эффекты обычно наблюдаются при использовании других агентов, включая β-блокаторы первого поколения (BB; такие как атенолол и метопролол) и более раннего поколения DHP. Амлодипин имеет высокую биодоступность, составляющую от 60% до 80%; он подвергается метаболизму в печени и демонстрирует некоторое нарушение выведения при циррозе печени, но не накапливается при почечной недостаточности.Амлодипин также имеет медленную скорость выведения в течение 40–60 часов. Если прием амлодипина прекращается, АД обычно возвращается к исходному уровню в течение 1 недели без каких-либо опасных повышений АД (в отличие от клонидина) .3

Профиль побочных эффектов

Наиболее частым побочным эффектом, препятствующим соблюдению режима амлодипина, является периферический отек. Однако этот побочный эффект можно свести к минимуму, если вводить средство перед сном и использовать более низкие дозы (2,5 или 5 мг / день). Действительно, введение нифедипина желудочно-кишечной терапевтической системы перед сном было связано с уменьшением отека на 93% по сравнению с утренним дозированием (1% против 13%, p <0.001, соответственно) .4 Другие зарегистрированные побочные эффекты включают головокружение, утомляемость, головную боль, учащенное сердцебиение и тошноту, хотя обычно они не вызывают достаточного беспокойства, чтобы вызвать отмену препарата. Амлодипин противопоказан кормящим женщинам, при кардиогенном шоке и нестабильной стенокардии. Кроме того, его сосудорасширяющий эффект может привести к снижению сердечного выброса на фоне стеноза аорты.

Роль в качестве монотерапии при АГ

В нескольких исследованиях АГ изучалась эффективность монотерапии амлодипином по сравнению с другими агентами, включая диуретики, ингибиторы АПФ (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).Результаты этих испытаний позволяют предположить, что амлодипин оказывает нейтральное влияние на несколько ранее существовавших коморбидных состояний, которые будут обсуждаться ниже.

В исследовании «Сравнение амлодипина с эналаприлом для ограничения возникновения тромбоза» (КАМЕЛОТ) участвовали 1991 пациентов с ангиографически подтвержденной ишемической болезнью сердца (ИБС) и рандомизировали их на группы амлодипина 10 мг, эналаприла 20 мг или плацебо и наблюдали за ними в течение 24 месяцев. . Прогрессирование атеросклероза также оценивалось в дополнительном исследовании 274 пациентов с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования.Хотя исходное АД было изначально низким, 129/78, обе группы показали аналогичное снижение АД, 4,8 / 2,5 и 4,9 / 2,4 для амлодипина и эналаприла, соответственно. Амлодипин значительно снизил количество нефатальных инфарктов миокарда (ИМ) на 26% и инсульта или транзиторной ишемической атаки на 50% (количество, необходимое для лечения = 16), в то время как эналаприл не давал значительных преимуществ по сравнению с плацебо5. снижение частоты госпитализаций по поводу стенокардии (p = 0,003) при приеме амлодипина по сравнению с эналаприлом.Это исследование предполагает, что пациенты с нормальным АД, получавшие амлодипин, демонстрируют меньшую частоту сердечно-сосудистых событий и госпитализаций по сравнению с эналаприлом и доказательства замедления атеросклеротического прогрессирования.5

Японское исследование, хотя и небольшое, изучали влияние лозартана и амлодипина на левый желудочек (LV). ) диастолическая функция у пациентов с АГ легкой и средней степени тяжести. Диастолическая дисфункция ЛЖ имеет прямую корреляцию с гипертрофией ЛЖ (ГЛЖ) и фиброзом миокарда. Предыдущие испытания установили положительную роль ИАПФ в ремоделировании сердца, но другие исследования с БРА по сравнению с амлодипином показали большую пользу в классе БКК.Таким образом, было проведено исследование влияния лозартана и амлодипина на диастолическую функцию ЛЖ и атеросклероз у японских пациентов с АГ легкой и средней степени тяжести (J-ELAN) для сравнения эффектов БРА (лозартана) и БКК (амлодипина) на ЛЖ. диастолическая дисфункция. J-ELAN включил 57 пациентов с ГЛЖ и АГ легкой и средней степени тяжести и рандомизировал их для получения лозартана или амлодипина.6 Дозы этих препаратов были повышены в течение 18-месячного периода, а затем были добавлены другие анти-АГ для достижения Целевой контроль АД, за исключением агентов, влияющих на ГЛЖ, таких как ИАПФ, БРА, другие БКК или ББ.Обе группы показали одинаковое снижение АД, но группа лозартана оказала большее влияние на толщину интимы-медиальной сонной артерии.7 Кроме того, не было значительных различий в отношении массы ЛЖ в двух группах. Эти данные свидетельствуют о том, что амлодипин не уступает БРА по своему влиянию на ремоделирование ЛЖ.6, 7

Испытание ALLHAT (гипотензивное гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа) было одним из крупнейших исследований АД, проведенных на сегодняшний день. в который вошли более 33 000 пациентов с АГ и одним фактором риска ИБС.Целью этого знакового исследования было определить, будет ли частота ИБС или других сердечно-сосудистых заболеваний ниже у пациентов, получавших БКК, ИАПФ или диуретики. Пациенты были рандомизированы в группы хлорталидона, амлодипина или лизиноприла со средним периодом наблюдения около 4,9 лет.8 Первичные исходы включали летальный исход ИБС или нефатальный ИМ, а вторичные исходы включали смертность от всех причин. Не было значительных различий между группами по снижению первичного или вторичного исхода общей смертности.Было определено, что тиазидные диуретики лучше предотвращают одну или несколько форм сердечно-сосудистых заболеваний, а также, поскольку они менее дороги, должны быть препаратами первой линии при лечении АГ. Однако другие комментарии предполагают, что это открытие может быть связано с тем фактом, что тиазиды лучше подходят для лечения АГ, зависящей от объема, например у пожилых людей и афроамериканцев, которые составили большую часть демографических данных пациентов для этого исследования8-10. Возможно, это так, это очень крупное исследование показало, что амлодипин не превосходил и не уступал тиазидным диуретикам или ИАПФ в лечении АГ у пациентов с другими сопутствующими заболеваниями.10

Исследования показали, что продукция оксида азота (NO) снижается у пациентов с АГ.11, 12 В небольшом исследовании, проведенном Масаеши и его коллегами, измеряли выдыхаемый NO у семи ранее не леченных участников, чтобы оценить, влияет ли амлодипин на NO. 13 Их исследование показало, что продукция NO в малом круге кровообращения увеличивалась, о чем свидетельствовало увеличение содержания NO в выдыхаемом воздухе после 2 месяцев терапии амлодипином. Другое небольшое исследование, проведенное Чжаном и его коллегами, оценивало продукцию NO в эксплантированных сердцах, которые были собраны во время трансплантации.Предыдущие исследования предполагают, что высвобождение NO из эндотелиальных клеток является механизмом, опосредованным кининами. Кинины обычно разлагаются ACE. ИАПФ способствуют накоплению этих соединений, что было разумным для включения рамиприлата для сравнения14. Хотя было обнаружено, что амлодипин увеличивает продукцию NO в этих пораженных сердцами, это было похоже на продукцию NO, отмеченную при применении рамиприлата. Авторы предположили, что это может быть одним из механизмов положительного воздействия амлодипина при сердечной недостаточности (HF), что не характерно для других членов класса CCB.Таким образом, усиление выработки NO может объяснить благотворное влияние этого препарата на сердечно-сосудистую систему.14 Кроме того, амлодипин обладает противовоспалительным и антиоксидантным действием, придавая ему вазопротекторные эффекты, помимо его преимуществ по снижению АД.15 Интересно, что эти преимущества были отмечены авторы считают, что это связано с увеличением экспрессии эндотелиальной NO-синтазы и ингибированием АПФ. Таким образом, амлодипин может быть полезен даже для пациентов с высоким уровнем ренина HTN.15

Исследование VALUE (оценка долгосрочного антигипертензивного применения валсартана) было еще одним крупным испытанием, в котором участвовало более 15 000 пациентов с АГ, которые ранее получали анти-АГ.16 В этом исследовании изучалась эффективность амлодипина по сравнению с валсартаном в достижении целевого АД <140/90. Дозы были повышены до 10 мг амлодипина или 160 мг валсартана. Были выполнены два дополнительных этапа, которые включали добавление гидрохлоротиазида (HCTZ), а затем другого агента (за исключением ACEI, ARB или других CCB). Результаты показали, что в обеих группах монотерапии было одинаковое улучшение АД со средним АД в 130/80 для обеих групп. Однако валсартан вызывал значительное увеличение (19%, p = 0.02) при общем ИМ (летальном и нефатальном) по сравнению с амлодипином. Хотя некоторые критиковали эти результаты из-за более быстрого снижения АД амлодипином на ранних этапах, кривые ИМ Каплана-Мейера показали, что по мере того, как АД становилось одинаковым между двумя группами (по мере продвижения исследования), кривые продолжали расходиться; предполагая положительное влияние амлодипина на ИМ, не зависящее от АД, по сравнению с валсартаном. Впервые возникший диабет был зарегистрирован у 580 (11,5%) пациентов, получавших валсартан, и у 718 (14,5%) пациентов, получавших амлодипин.16, 17

Сравнение сердечно-сосудистых событий с фозиноприлом и амлодипином. Рандомизированное исследование (FACET) показало разные результаты по уровням глюкозы натощак. Целью FACET было сравнить эффекты этих двух агентов на липидный контроль и контроль диабета у пациентов с АГ.18 Триста восемьдесят пациентов были рандомизированы для приема 20 мг фозиноприла или 10 мг амлодипина в день с периодом последующего наблюдения 3,5 года. Результаты не показали различий в липидном профиле или уровне глюкозы натощак. Однако фозиноприл был связан с 38.Снижение относительного риска (ОР) на 5% в комбинированной конечной точке (фатальный или нефатальный инсульт и фатальный или нефатальный ИМ; ОР = 0,6151, 95% ДИ от 0,3266 до 1,1587). Эти данные свидетельствуют о том, что, хотя амлодипин может иметь аналогичные эффекты на контроль АД, фозиноприл может иметь большее преимущество в снижении частоты инсульта / инфаркта миокарда. Однако в это испытание было включено небольшое количество пациентов, поэтому ДИ были широкими, а снижение сердечно-сосудистых событий при применении фозиноприла было незначительным по сравнению с амлодипином. Чтобы прояснить эти результаты, требуется более крупное испытание.18

В другом исследовании Муджеллини с коллегами участвовал 391 пациент с метаболическим синдромом, у которых было по крайней мере два эпизода фибрилляции предсердий (ФП) в течение 6 месяцев.19 Эти пациенты были рандомизированы для приема телмисартана, рамиприла или амлодипина в течение 12 месяцев, и результаты показали, что все три группы одинаково снижали как систолическое, так и диастолическое АД. Однако с точки зрения ФП телмисартан показал наибольший эффект на снижение рецидивов.19

Атеросклероз и

CAD

Регулирование кальция было вовлечено в патогенез образования атеросклеротических бляшек, что вызвало интерес к потенциальной роли этого БКК в формировании атеросклеротических бляшек. профилактика атеросклероза.20 Было предложено несколько механизмов, объясняющих потенциальную пользу амлодипина при атеросклерозе. Исследования in vivo и in vitro показывают, что амлодипин ингибирует окислительное повреждение липидного бислоя клеточной мембраны, и это объясняется его липофильностью и химической структурой, которая предотвращает образование свободных радикалов. Этому процессу препятствует передача протонов этим лекарством молекулам перекиси липидов. При атерогенезе упаковка молекул фосфолипидов нарушается, что вызывает набухание липидного бислоя, что является стимулом для пролиферации гладких мышц и развития атеромы.Повышение продукции NO было предложено как потенциальная причина антиатеросклеротического действия амлодипина. Чжан и Хинтце21 отметили повышенную продукцию NO в коронарном микроциркуляторном русле собак, что было неожиданной особенностью этого БКК и не присуще другим представителям этого класса. Кроме того, было показано, что амлодипин усиливает экспрессию интерлейкинов, которые также могут оказывать антипролиферативное действие, и оказывает благоприятное влияние на ремоделирование внеклеточного матрикса.22, 23

Одним из ключевых исследований, оценивающих роль амлодипина в развитии атеросклероза, было исследование «Проспективная рандомизированная оценка сосудистых эффектов норваска» (PREVENT). PREVENT оценивал развитие и прогрессирование атеросклероза у пациентов с известной ИБС. Это было многоцентровое, рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование, в котором участвовали 825 пациентов с ангиографически подтвержденной ИБС.20 Пациенты наблюдались в течение 3-летнего периода, и первичной конечной точкой было изменение среднего диаметра в течение 36 месяцев. сегменты с исходным стенозом 30%.Было высказано предположение, что острый коронарный синдром обычно возникает не из-за более стабильных бляшек, а скорее из-за разрыва минимальных поражений. PREVENT также оценил скорость прогрессирования атеросклероза сонных артерий, которая оценивалась CIMT. Данные показали, что не было никакого эффекта на риск смерти от всех причин или серьезных сердечно-сосудистых событий, а амлодипин не влиял на развитие или замедление прогрессирования поражений ИБС. Однако наблюдалось статистически значимое влияние на прогрессирование атеросклероза сонной артерии (p = 0.007) .24 Тем не менее, это исследование имело низкую статистическую мощность для выявления различий в лечении в показателях смертности и основных показателей заболеваемости из-за относительно низкой частоты событий (т.е. <2% / год для ИМ). Когда основные и другие задокументированные сосудистые события / процедуры были объединены (увеличивая возможности определения эффекта), в группе амлодипина было меньше событий. Кроме того, амлодипин показал снижение частоты нестабильной стенокардии и коронарной реваскуляризации, что сопоставимо с данными, полученными при лечении BB, нитратами и гиполипидемическими средствами.Ангиографические исследования нифедипина или никардипина не показали этих эффектов. Авторы PREVENT сообщили, что при тщательной оценке частоты событий нестабильной стенокардии и коронарной реваскуляризации эти кривые разошлись очень рано (в первый год). Таким образом, хотя амлодипин, возможно, не показал значительной роли в предотвращении прогрессирования ранних атеросклеротических поражений коронарных артерий, он действительно имеет положительный эффект в снижении частоты госпитализаций по поводу стенокардии и коронарной реваскуляризации.24 В рандомизированном исследовании Coronary Angioplasty Amlodipine Restenosis Study (CAPARES) у пациентов было меньше случаев повторной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики при лечении амлодипином.25

Благоприятные эффекты амлодипина выходят за рамки блокады кальциевых каналов для лечения АГ. Хотя многие из этих исследований показывают, что амлодипин не превосходит другие агенты в профилактике ИБС, его можно безопасно использовать у пациентов с ИБС для лечения АГ.

Роль в ренопротекции

В исследовании ACCOMPLISH ГХТЗ уступал амлодипину в профилактике терминальной стадии почечной недостаточности.Кроме того, у пациентов, которым на начальном этапе было> 65 лет, был 70% RRR у пациентов, переходящих на диализ в группе амлодипина по сравнению с группой HCTZ (p = 0,053, для разницы) 26. В популяции группа амлодипина имела относительный риск прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) 48%, определяемый как удвоение сывороточного креатинина, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <15 мл / мин или диализ по сравнению с группой HCTZ. Кроме того, пациенты с ХБП, определенная как рСКФ, равная 45.1 мл / мин на исходном уровне показал значительно большее снижение функции почек при приеме ГХТЗ по сравнению с амлодипином (−2,3 против −1,6 мл / мин; p = 0,001) .26, 27

Роль в HF

Традиционно CCB были прекращены для лечение стенокардии или АГ у пациентов с сердечной недостаточностью. Предыдущие исследования БКК, таких как нифедипин, показали неблагоприятные эффекты из-за рефлекторной стимуляции симпатической нервной системы и отрицательные инотропные эффекты, которые не наблюдаются у амлодипина.28–30 Таким образом, амлодипин может быть безопасным для пациентов с сердечной недостаточностью.31 Проспективное рандомизированное исследование выживаемости с применением амлодипина (PRAISE) установило безопасность амлодипина при стенокардии и АГ у пациентов с выраженной дисфункцией ЛЖ (амлодипин) .32 В исследовании PRAISE было изучено более 1100 пациентов с тяжелой ишемией и неишемией класс New York Heart Association III и IV HF с фракцией выброса ЛЖ (ФВЛЖ) <30%, несмотря на прием дигоксина, диуретиков или ИАПФ. Им также разрешили принимать нитраты, но не принимать другие сосудорасширяющие препараты. Они были рандомизированы в группу амлодипина или плацебо и наблюдались в течение 33 месяцев.Не было существенной разницы в первичной конечной точке (комбинированный риск общей смертности и заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями) при лечении амлодипином; хотя амлодипин действительно показал снижение риска первичного смертельного или нефатального события на 9%. Однако была разница в группе пациентов с неишемической сердечной недостаточностью, где амлодипин показал снижение смертности на 46 %.32

Исследование PRAISE показало, что амлодипин не влиял на естественное течение сердечной недостаточности и не увеличивал риск смерти, как в других исследованиях. с CCBs предложили.31 Исследователи отметили интересный факт, что амлодипин, по всей видимости, принес большую пользу группе пациентов, не страдающих ишемией. Затем было проведено исследование PRAISE II для дальнейшего изучения способности амлодипина снижать смертность в неишемической группе. В этом исследовании приняли участие 1652 пациента с нормальными артериограммами, но с систолической СН и средним ФВЛЖ 21%. Не было обнаружено значительных различий между группой амлодипина и плацебо с точки зрения смертности от всех причин или сердечно-сосудистых заболеваний или явлений сердечно-сосудистых заболеваний.Взятые вместе, PRAISE I и II предполагают, что амлодипин можно безопасно использовать для лечения стенокардии или АГ у пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью. 33, 34

Роль в комбинированной терапии для АГ

. При использовании многих других методов лечения АГ акцент на лечении АГ, по-видимому, смещается в сторону комбинированной терапии. Менее 50% пациентов с АГ I или II стадии адекватно контролируются с помощью монотерапии, и, таким образом, для начального лечения АГ у большинства пациентов потребуется два препарата.Классический подход к лечению АГ, при котором один агент первой линии максимизируется перед добавлением другого, может быть ошибочным, поскольку это многофакторное заболевание, часто протекающее с рядом сопутствующих заболеваний. Многие исследования показывают, что людям с большим количеством факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний обычно требуется больше анти-АГ для успешного контроля АД. Комбинированная терапия с использованием различных механизмов может привести к более эффективному снижению АД. Кроме того, комбинированная терапия блокирует контррегуляторные механизмы, которые часто ограничивают эффективность монотерапии.Кроме того, использование нескольких агентов для более низких доз может уменьшить побочные эффекты и, таким образом, улучшить соблюдение пациентом режима лечения.

Возникает вопрос, какие фиксированные комбинации обеспечивают наибольшую выгоду. Тиазиды в сочетании с ИАПФ или БРА обладают синергическим действием по снижению АД, тогда как тиазиды и ВВ оказывают пагубное влияние на метаболический профиль. БКК являются мощными вазодилататорами, но могут приводить к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), таким образом, ИАПФ или БРА противодействуют этому механизму и приводят к усилению антигипертензивного эффекта.Растущее количество доказательств из данных испытаний также показывает, что БКК с ИАПФ или БРА могут обеспечить наилучшие долгосрочные результаты.

Испытание ACCOMPLISH было рандомизированным контролируемым испытанием, в котором 11 506 пациентам с АГ с высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий были назначены амлодипин + беназеприл по сравнению с HCTZ + беназеприл. События. Комбинация амлодипин + беназеприл превосходила HCTZ + беназеприл по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и нежелательных явлений (рисунок 1).35

Рисунок 1

ДОСТИГНУТЬ: комбинация амлодипин + беназеприл снизила первичную конечную точку за счет снижения относительного риска на 20% (HR 0,80; 95% CI 0,72 до 0,90; p <0,001) .35

Англо-скандинавские кардиологические исходы В исследование (ASCOT) вошли в общей сложности 19 257 пациентов с АГ (исходное АД 164/95 мм рт. периндоприл по сравнению с атенололом + тиазидным диуретиком значительно снизил общую смертность (RRR, 11%; p = 0.0247; фигура 2). Кроме того, амлодипин + периндоприл снижал смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 24% (p = 0,001), коронарных событий на 13% (p = 0,007) и инсультов на 23% (p = 0,0003) .37 В точке, где показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний разошлись (красный стрелка) большинство пациентов (78%) получали комбинацию периндоприл + амлодипин, а не монотерапию амлодипином.36

Рисунок 2

ASCOT: рандомизированное исследование, показывающее снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов, получавших амлодипин / периндоприл, по сравнению с атенололом / тиазидная терапия.37 ASCOT, Англо-скандинавское исследование сердечных исходов; CV, сердечно-сосудистые; RRR — снижение относительного риска.

Исследование «Оценка комбинированной терапии амлодипином / рамиприлом» (ATAR) представляло собой 18-недельное рандомизированное проспективное двойное слепое бразильское исследование, в котором сравнивали комбинацию амлодипина и рамиприла с монотерапией амлодипином. Средние изменения в амбулаторных измерениях АД были статистически значимыми между комбинацией и группой монотерапии амлодипином, 18,7% против 7.6%, p = 0,011 соответственно. Кроме того, сообщаемая частота периферических отеков была ниже в группе комбинированной терапии.38

В исследовании кандесартана и диуретика по сравнению с амлодипином у пациентов с артериальной гипертензией (CANDIA) оценивалась комбинация кандесартана + HCTZ по сравнению с монотерапией амлодипином39. Это многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование. в испытании оценивали пациентов с АГ легкой и средней степени тяжести, недостаточно контролируемых монотерапией. После 8 недель терапии существенной разницы между двумя группами не было.Систолическое АД снизилось примерно на 15 мм рт. однако частота прекращения приема амлодипина по сравнению с комбинированным препаратом из-за периферических отеков была выше, 18% против 6%, соответственно. Эти данные свидетельствуют о том, что, хотя оба агента эффективны в снижении АД, комбинация кандесартана + HCTZ лучше переносится и, следовательно, может привести к лучшему соблюдению пациентом режима лечения. 39

Комбинация олмесартана медоксомила и амлодипина бесилата в исследовании по контролю высокого кровяного давления (COACH) было исследованием, оценивающим комбинацию БРА + амлодипин по сравнению с плацебо.40 1940 пациентов в этом 8-недельном исследовании лечения продемонстрировали достижение целевого АД (<140/90) при комбинированной терапии и, опять же, более низкую частоту периферических отеков. 40 Эти результаты были отражены в исследовании «Телмисартан плюс амлодипин в амлодипине» 5. мг (TEAMSTA-5), в котором тестировалась другая комбинация БРА + амлодипин. Исследование показало, что комбинация телмисартана 40/80 мг плюс 5 мг амлодипина превосходит монотерапию амлодипином 10 мг.41

БКК являются мощными вазодилататорами и, следовательно, эффективно снижают АД, но могут приводить к активации РААС.Следовательно, рациональное применение комбинированного лекарственного средства с ингибитором CCB / RAAS теоретически должно обеспечивать расширение сосудов, одновременно сдерживая активацию RAAS. Другая комбинация с блокатором RAAS и HCTZ оказалась эффективной. Тройная терапия валсартан + амлодипин + HCTZ сравнивалась с двойной комбинацией валсартан + HCTZ, амлодипин + валсартан или амлодипин + HCTZ. Это было рандомизированное двойное слепое исследование с участием 2271 пациента с АГ средней и тяжелой степени. Целью было достичь целевого АД <140/90. Результаты показали, что эта комбинация тройной терапии превосходит любые двойные комбинированные препараты в снижении систолического и диастолического АД в положении сидя (p <0.0001). Более выраженные результаты были у пациентов с более высоким исходным АД, и результаты были одинаковыми для всех возрастов, полов и этнических групп. Сообщенные побочные эффекты были одинаковыми во всех группах лечения и включали периферические отеки как наиболее частые, наряду с головной болью и головокружением. 42

Заключение

Амлодипин является отличным препаратом первой линии среди множества вариантов гипотензивных средств. В исследованиях, обсуждаемых в этой рукописи, амлодипин оказался высокоэффективным для лечения АГ и стабильной стенокардии, о чем свидетельствует меньшее количество госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии и реваскуляризации в рандомизированных контролируемых исследованиях.Амлодипин также продемонстрировал значительное снижение конечных точек сердечно-сосудистых заболеваний (особенно инсульта), но не повлиял на прогноз при сердечной недостаточности. Его способность предотвращать активацию контррегуляторных механизмов, замедлять прогрессирование атеросклероза, придавать антиоксидантные свойства и увеличивать выработку NO — все это уникальные действия. Ведение АГ в большей степени смещается в сторону двойной или даже тройной комбинированной терапии и требует профилирования пациента по мере увеличения числа сопутствующих состояний. Амлодипин — лучший вариант в арсенале АГ не только для контроля АД, но и для безопасного улучшения результатов лечения пациентов.

Большинство назначаемых препаратов для измерения артериального давления могут быть менее эффективными, чем другие

Getty Images

Вкратце

Новое международное исследование показывает, что наиболее популярное лечение гипертонии первой линии менее эффективно и имеет больше побочных эффектов, чем альтернатива, которую назначают гораздо реже.

Исследователи, в том числе Джордж Хрипчак из Колумбийского университета, доктор медицинских наук, и Патрик Райан, доктор наук, проанализировали электронные медицинские карты и заявили данные о почти 5 миллионах пациентов, которые начали медикаментозное лечение гипертонии.Они обнаружили, что пациенты, которым впервые были назначены тиазидные диуретики, имели на 15% меньше сердечных приступов, инсультов и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности по сравнению с теми, кому были назначены ингибиторы АПФ. Пациенты, которые начали прием тиазидов, также испытали меньше побочных эффектов.

По оценкам исследователей, примерно 3100 серьезных сердечно-сосудистых событий у пациентов, впервые принявших ингибиторы АПФ, можно было бы избежать, если бы они сначала лечились тиазидным диуретиком.

Исследование — наиболее полное для сравнения результатов у недавно пролеченных пациентов с артериальной гипертензией — было опубликовано в октябре.24 в The Lancet.

Мало доказательств для выбора лекарств

Текущие рекомендации Американского колледжа кардиологии и Американской кардиологической ассоциации рекомендуют начинать антигипертензивную терапию с любого препарата из пяти различных классов лекарств, включая тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и недигидропиридиновый кальций блокираторы каналов.

Но существует мало доказательств, которые помогли бы врачам решить, с какого класса лекарств начать: литература содержит данные рандомизированных контролируемых клинических испытаний, охватывающих всего 31 000 пациентов, и ни один из них не только начинал антигипертензивное лечение.В результате большинство клинических руководств основано на мнении экспертов, а не на данных.

«Рандомизированные клинические испытания демонстрируют эффективность и безопасность препарата на строго определенной популяции пациентов», — говорит Джордж Хрипчак, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой биомедицинской информатики Колледжа врачей и хирургов Вагелоса Колумбийского университета и автор исследования. «Но они не умеют сравнивать несколько классов препаратов в разнородной группе пациентов, с которыми вы могли бы столкнуться в реальном мире.”

Наблюдательные исследования могут использоваться для обнаружения эффектов, которые могли не быть очевидными в рандомизированных исследованиях. Но многие из них слишком малы, чтобы делать осмысленные выводы, или страдают от других искажений.

«Неумышленно или нет, журналы и авторы, как правило, публикуют исследования, которые дают захватывающие результаты, и исследователи могут даже выбирать аналитические методы, которые лучше всего подходят для получения результатов, соответствующих их гипотезам», — говорит Хрипчак. «Все сводится к упражнению по сбору вишен, что снижает надежность результатов.”(Прочтите эту статью, чтобы узнать больше о предвзятости наблюдательных исследований.)

Джордж Хрипчак, доктор медицинских наук, кафедра биомедицинской информатики, Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета

Решение: большие данные

Чтобы устранить эти ограничения, исследователи анализируют данные из миллионов медицинских карт пациентов и учитывают десятки тысяч различных переменных, что имеет решающее значение для устранения мешающих факторов. Метод, известный как создание и оценка крупномасштабных доказательств в сети баз данных или LEGEND, был впервые предложен консорциумом ученых, участвующих в сети Observational Health Data Science Initiative (OHDSI, произносится как «одиссея»).Используя LEGEND, исследователи могут делиться своей методологией и стандартизировать данные, минимизируя предвзятость.

«LEGEND обеспечивает систематическую основу, которая может воспроизводимо генерировать доказательства путем применения расширенной аналитики в сети разрозненных баз данных для широкого спектра воздействий и результатов», — говорит Патрик Райан, доктор философии, адъюнкт-профессор биомедицинской информатики в Колледже Вагелоса Колумбийского университета. Врачи и хирурги и вице-президент по анализу данных наблюдений за здоровьем, Janssen Research and Development.«LEGEND не только предлагает возможность масштабирования для удовлетворения реальных потребностей медицинского сообщества, но и предоставляет дополнительную диагностику, которая помогает нам понять, насколько мы можем доверять полученным нами доказательствам».

В данном исследовании были проанализированы страховые выплаты и электронные медицинские карты 4,9 миллионов пациентов в четырех странах, которые начинали антигипертензивную терапию одним лекарством. Исследователи использовали сложный алгоритм для определения количества сердечных приступов, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, инсультов и почти 50 побочных эффектов лекарств, возникающих у пациентов, принимающих какие-либо гипотензивные препараты первой линии.Они также использовали ряд методов, предназначенных для минимизации систематической ошибки, и учитывали около 60 000 различных переменных.