Препараты для лечения гипертонии у пожилых людей: 404 ошибка. Страница не найдена

Содержание

Лечение гипертонии у пожилых людей

Гипертония является широко распространенным среди пожилых людей заболеванием (им страдают более 70% пожилого населения планеты). Гипертония значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), начиная от инфаркта миокарда, стенокардии и заболеваний сосудов головного мозга и заканчивая болезнями периферических артерий и сердечной недостаточностью. Более того, артериальная гипертензия (стойкое повышение АД, симптом гипертонии) считается наиболее важным фактором развития инсультов и деменции.

С возрастом физиология организма меняется. Эти изменения приводят к увеличению расположенности человека к артериальной гипертензии, а значит, влияют на выбор лекарственных препаратов, используемых для лечения. При этом пожилое население имеет тенденцию испытывать ярко выраженные побочные эффекты и последствия от применения фармакологических средств. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти людей в возрасте старше 75 лет. Есть несколько механизмов, отвечающих за работу сердца, с возрастом приходящих в негодность, что, в конечном счете, может привести к сердечной недостаточности, отеку легких, аритмии, непереносимости физических нагрузок и т. д. Согласно отчету Национального комитета по предупреждению и лечению высокого АД (США), систолическое артериальное давление (САД) должно быть главной мишенью для диагностики и лечения гипертензии у пожилых людей. С возрастом скорость наполнения левого желудочка по причине ранней диастолы уменьшается примерно на 50%. Это явление компенсируется снижением пассивного диастолического наполнения и обычно наблюдается у пожилых пациентов с застойной сердечной недостаточностью.

Другие физиологические изменения, которые могут произойти в сердце, в конечном счете, влияют на все аспекты фармакокинетических свойств лекарственных средств и могут повлиять на функции всасывания и распределения, метаболизм, экскрецию, снижение притока крови к желудочно-кишечному тракта, атрофию микроворсинок, уменьшение кислотности желудка, способствуют снижению функции поглощения.

Немедикаментозное лечение гипертензии

Вне зависимости от возраста пациента или стадии гипертонии изменение образа жизни является необходимым условием выздоровления. Немедикаментозное лечение может улучшить результаты лечения гипертензии с помощью лекарств или исключить потребность в лекарственных препаратах полностью. Потеря веса и изменения количества потребления натрия может быть очень полезным для людей преклонного возраста. Изменение количества натрия в ежедневном рационе с высокого содержания (4000 мг / сут) на низкое (2000 мг / сут) в течение нескольких лет может понизить кровяное давление на целых 10 мм ртутного столба. Снижение веса тела всего лишь на 10% с помощью диет и специальных программ физических упражнений (умеренная физическая нагрузка по 30 минут в день пять раз в неделю) может снизить кровяное давление на 5-15 мм.

Фармакологические методы

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы связаны с бета-адренорецепторами, ингибирующими нормальные симпатические эффекты, действующие посредством норадреналина и адреналина. Неселективные бета-блокаторы блокируют бета-рецепторы, тогда как кардиоселективные бета-блокаторы взаимодействуют с бета-адренорецепторами и способствуют частичной активации рецепторов, предотвращая действия агонистов (веществ, изменяющих состояние рецепторов при взаимодействии). Бета-блокаторы снижают АД за счет уменьшения выбросов сердца, что является эффективным средством для борьбы с гипертензией. Бета-блокаторы ингибируют выработку ренина почками, что приводит к уменьшению уровня ангиотензина (гормон, вызывающий сужение сосудов) и альдостерона (гормон, регулирующий содержание натрия в крови). Это усиливает почечную потерю натрия и воды, что вызывает понижение АД.

Альфа-блокаторы

Альфа-адреноблокаторы блокируют действие симпатических нервов на кровеносные сосуды путем взаимодействия с альфа-адренорецепторами, расположенными на гладких мышцах сосудов. Альфа-блокаторы расширяют артерии и вены и приводят к уменьшению сопротивления периферических сосудов.

Есть несколько классов лекарств, используемых при гипертонии у пожилых людей, из которых наиболее часто назначаемыми являются альфа-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов, бета-блокаторы и различные их комбинации. Однако лечение гипертонии в пожилом и старческом возрасте требует индивидуального подхода, подбора наиболее приемлемой в данном конкретном случае терапии, тщательного ухода за больным и постоянного медицинского контроля. И только при выполнении этих условий удастся добиться ощутимого результата.

Подходы к лечению артериальной гипертонии в пожилом возрасте Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Подходы к лечению артериальной гипертонии в пожилом возрасте

А.В. Мелехов, П.В. Егоров

Артериальная гипертония (АГ) в большинстве стран мира остается одной из ведущих причин заболеваемости, инва-лидизации и смертности населения. Значительная часть пациентов с АГ — пожилые люди, лечение АГ у них сопряжено с рядом трудностей: высокой коморбидностью, более частыми побочными реакциями медикаментозной терапии и недостаточной приверженностью к лечению. Нередко достижение целевых значений артериального давления у таких пациентов требует назначения двух и более препаратов, что во многом затрудняет лечение и снижает комплайнс пациентов. Компромиссом, позволяющим сочетать высокую эффективность терапии рациональной комбинацией гипотензивных препаратов и приемлемую приверженность к лечению, является применение фиксированных комбинаций. Комбинация нитрендипина и эналаприла (появившаяся недавно в виде фиксированного препарата Энанорм) доказала свою эффективность и безопасность во многих рандомизированных исследованиях, в том числе с участием пожилых пациентов.

Ключевые слова: артериальная гипертония, гипотензивная терапия, фиксированные комбинации, эналаприл, ни-трендипин, Энанорм.

Артериальная гипертония (АГ) в большинстве стран мира остается одной из ведущих причин заболеваемости, инвалидизации и смертности населения [1]. Увеличение продолжительности жизни в популяции и ее старение привели к тому, что на сегодняшний день значительная часть пациентов с АГ — люди пожилого возраста, распространенность АГ среди лиц 60 лет и старше достигает 67% [2]. Течение АГ у пожилых пациентов имеет ряд особенностей: частое выявление изолированной систолической АГ (ИСАГ), высокая частота коморбидных состояний, необходимость применения нескольких гипотензивных препаратов для достижения целевого артериального давления (АД) [3-6].

Сегодня необходимость борьбы с АГ ни у кого не вызывает сомнений, при этом объективных данных, обосновывающих необходимость лечения АГ у пожилых пациентов, длительное время не существовало. Распространенность АГ среди пожилых людей была (и остается) столь значительной, что АГ воспринималась как естественное проявление старения. В начале 1990-х годов были проведены многоцентровые рандомизированные плацебоконтроли-руемые исследования SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) и Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe), в которых, в частности, изучалось влияние антигипертен-зивной терапии на предупреждение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИСАГ старше 60 лет. В исследовании SHEP было продемонстрировано высокодостоверное снижение относительного риска (ОР) развития инсульта (на 36%) на фоне терапии хлорталидоном в сравнении с плацебо [7].

Кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва. Александр Всеволодович Мелехов — канд. мед. наук, доцент.

Петр Валерьевич Егоров — интерн.

Позднее были получены результаты исследования Syst-Eur, которые продемонстрировали, что лечение ИСАГ у больных старше 60 лет с помощью дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов (БКК) (нитрендипина) в качестве начальной терапии с возможным добавлением ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (эналаприла), диуретика (гидрохлоротиазида) или их комбинации в сравнении с плацебо достоверно снижает ОР развития инсульта — на 42% (рис. 1), а также частоту всех фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий -на 31% (р = 0,001) [8]. Интересно, что при ретроспективном анализе в подгруппах было выявлено, что наибольшее положительное влияние на прогноз такое лечение оказывало у наиболее тяжелых пациентов — с сахарным диабетом (СД): ОР смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у них снижался на 70% (р = 0,001), ОР инсульта — на 69% (р = 0,02), а

Срок наблюдения, годы

— Плацебо — Активная терапия

Рис. 1. Снижение риска фатального и нефатального инсульта при применении активной терапии, по данным исследования Syst-Eur (р = 0,003).

ОР всех сердечно-сосудистых событий — на 62% (p = 0,002) [9]. По всей видимости, таким влиянием обладало не снижение АД как таковое, а специфика применяемой терапии, поскольку в исследовании SHEP достоверных различий по этим параметрам между пациентами с СД и без него не выявлено [10]. Более выраженным был и нефропротективный эффект терапии на основе нитрендипина: в популяции исследования Syst-Eur относительная частота выявления новых случаев почечной недостаточности снизилась на 64% (р = 0,04), а протеинурии — на 33% (р = 0,03) в сравнении с показателями группы плацебо [11]. Причем и в этом отношении наибольшая выраженность лечебного эффекта также отмечалась в подгруппе больных СД, у которых было зафиксировано снижение риска возникновения протеину-рии на 71% против 20% у пациентов без СД (р = 0,04) [11].

Вопрос целесообразности лечения АГ у пациентов более старшего возраста (старше 80 лет) оставался открытым [6, 12]. В эпидемиологических популяционных исследованиях наблюдалась обратная связь между уровнем АД и риском смерти у глубоко пожилых пациентов [13-17]. Существовало мнение, что связь между повышенным АД и частотой инсультов снижается по мере увеличения возраста пациентов [18]. С целью изучения преимуществ и риска антигипертензивной терапии у пациентов 80 лет и старше было проведено исследование HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), в котором впервые у столь пожилых пациентов было продемонстрировано снижение общей смертности при активном лечении (ИАПФ и тиазидоподобный диуретик) ИСАГ в сравнении с плацебо. Риск смерти по любой причине был достоверно ниже в группе активного лечения, чем в группе плацебо (47,2 против 59,6% соответственно, р < 0,02), так же, как и риск развития сердечной недостаточности, любых сердечно-сосудистых событий и риск смерти от инсульта [19].

Таким образом, даже очень пожилой возраст не является причиной для отказа от медикаментозной гипотензивной терапии. Пациентам старше 80 лет лишь рекомендовано придерживаться менее строгих целевых уровней систолического АД (САД) — от 140 до 150 мм рт. ст. Их предлагается достигать более медленно, с помощью любых антигипертензивных препаратов, при этом предпочтение отдается диуретикам и дигидропиридиновым антагонистам кальция длительного действия, что нашло отражение в современных рекомендациях по диагностике и лечению АГ (класс рекомендаций I, уровень доказательности A) [20].

Результаты приведенных выше исследований свидетельствуют о необходимости и возможности влиять на АГ у пожилых людей, в том числе на ИСАГ Это, в свою очередь, поднимает много практических вопросов. Далеко не у всех пациентов с АГ удается достичь целевых уровней АД, даже в условиях клинических исследований [21, 22]. Сохраняющаяся, несмотря на лечение, АГ ставит клинициста перед выбором: повысить дозу назначенного гипотензивного

CD m

со о

>. i

5 £ й «

5 ®

S 1

1 2 3 4 5 6 7 Срок наблюдения, мес

Комбинация

Монотерапия

Рис. 2. Частота смертности от всех причин у пациентов, получающих терапию нитрендипином, в сравнении с пациентами, получающими комбинацию нитрендипина с энала-прилом (ОР 0,68; 95% ДИ 0,48-0,95; p = 0,023).

препарата первой линии или добавить к лечению препарат другой группы. При увеличении дозы препаратов гипотензивный эффект увеличивается незначительно, тогда как риск развития побочных эффектов возрастает в разы [23]. После окончания основного этапа исследования Syst-Eur за частью больных (n = 2423) обеих подгрупп этой популяции продолжили наблюдение, рандомизировав их в группы открытого приема нитрендипина или его комбинации с эналаприлом или гидрохлоротиазидом. Применение комбинированной терапии позволило эффективнее контролировать АД, что привело к относительному и абсолютному снижению смертности на 45,7% и 18,7%о соответственно (р = 0,0002) (рис. 2) [24].

Комбинация различных ИАПФ и антагонистов кальция — одна из наиболее широко применяемых для лечения пациентов с АГ. Это легко объяснимо, поскольку помимо высокой гипотензивной активности препараты этих групп имеют самый обширный диапазон дополнительных (кроме собственно АГ) показаний к применению. Высокие эффективность и безопасность различных представителей этих классов препаратов неоднократно были подтверждены в разных популяциях больных АГ в рандомизированных исследованиях. В исследовании ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm) сравнивали эффективность комбинации ИАПФ/БКК (периндоприл/амлодипин) и комбинации Р-адреноблокатор (БАБ)/диуретик (атенолол/бендрофлу-метиазид) [25]. Исследование было завершено досрочно, поскольку стали очевидны преимущества комбинации ИАПФ/БКК: у пациентов, получавших такую терапию, значения АД были ниже, что значительно уменьшало вероятность развития инсультов (327 против 422 случаев; ОР 0,77; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,66-0,89; р < 0,01), всех сердечно-сосудистых событий (1362 против

m о s X cu 50

I О)

s J со m X 40

с X

о; с; s

о m s H 30

О 20

64,5

ДАД САД Общее АД

■ Монотерапия (эналаприл или нитрендипин)

■ Энанорм

Рис. 3. Эффективность Энанорма в сравнении с монотерапией (ДАД <90 мм рт. ст., снижение на 10 мм рт. ст.; САД <140 мм рт. ст., снижение на 20 мм рт. ст.).

200 180 160 & 140

н о.

s 120 s

5 100 80 60 40

164,1

143,6

137,6

12,18%

-•

15,74%

95,6

_L_

Исходно 1 мес

— САД — ДАД

3 мес

Рис. 4. Исследование СЕМТ: снижение АД на фоне терапии Энанормом. В процентах указано среднее снижение АД от исходных значений. * р < 0,001 по критерию Вилкоксона.

1602; ОР 0,84; 95% ДИ 0,78-0,90; р < 0,01) и смертность от всех причин (738 против 820 случаев; ОР 0,89; 95% ДИ 0,81-0,99; р = 0,025) в сравнении с показателями группы БАБ/диуретик. Так же, как и в исследовании Syst-Eur, в подгруппе пациентов с СД эффективность терапии на базе БКК оказалась выше [26]: риск инсульта снизился на 25% (р = 0,017), осложнений со стороны периферических артерий — на 48% (р = 0,004), некоронарных реваскуляризи-рующих оперативных вмешательств — на 57% (p < 0,001). При этом частота выявления новых случаев СД также была меньше в группе ИАПФ/БКК (ОР 0,70; 95% ДИ 0,63-0,78).

В исследовании ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) сравнивали комбинации беназеприла с амлодипином или с гидрохлоротиазидом. Полученные ре-

зультаты были во многом сходны с результатами исследования ASCOT-BPLA, в том числе в подгруппе пациентов с СД, и подтверждали преимущество комбинации ИАПФ именно с БКК [27, 28]. Интересно, что эффективность (оцениваемая с помощью суточного мониторирования АД) комбинации эналаприла 10 мг и нитрендипина 20 мг была сопоставима с таковой комбинации блокатора рецепторов ангиотензина II лозартана 50 мг и гидрохлоротиазида 12,5 мг [29].

Таким образом, при ведении пациентов с АГ, особенно пожилых, с сопутствующими заболеваниями, необходимо учитывать противоречивые факторы: с одной стороны, комбинированная терапия обычно более эффективна, с другой — одновременный прием нескольких препаратов увеличивает риск нежелательных лекарственных взаимодействий, побочных действий, усложняет схему лечения и увеличивает его стоимость, что закономерно снижает приверженность пациента к лечению [30]. Это противоречие может быть разрешено с помощью фиксированных комбинаций гипотензивных средств, значительно упрощающих режим приема медикаментов и снижающих затраты на лечение при сохранении высокой эффективности.

Недавно появившаяся в арсенале отечественных врачей фиксированная комбинация нитрендипина и эналапри-ла (препарат Энанорм) имеет достаточно широкую доказательную базу, не ограничивающуюся только исследованием эффективности этих компонентов в виде свободной комбинации.

В ходе клинического исследования II фазы рассматривалось 16 стратегий комбинирования нитрендипина и эналаприла для определения оптимальной дозировки. В результате наиболее выраженное снижение диастоли-ческого АД (ДАД) (на 14,3 мм рт. ст.) и снижение САД (на 16,9 мм рт. ст.) наблюдалось у пациентов, принимавших сочетание 20 мг нитрендипина и 10 мг эналаприла [31]. Впоследствии эффективность именно такой комбинации была подтверждена в исследованиях ENEAS-1 и ENEAS-2, в которых сравнивали стратегии монотерапии эналаприлом или нитрендипином с лечением фиксированной комбинацией препаратом Энанорм, — в группе Энанорма частота достижения целевых значений АД или значительного его снижения была более высокой (рис. 3) [32].

Эффективность и переносимость Энанорма (энала-прил 10 мг/нитрендипин 20 мг) также изучались в открытом многоцентровом проспективном исследовании CENIT, проведенном в Испании. В исследование были включены пациенты старше 18 лет (средний возраст 62,8 ± 10,7 года) с эссенциальной АГ, у которых не были достигнуты целевые уровни АД на фоне монотерапии или комбинированной (отличной от комбинации эналаприл/нитрендипин) терапии или которые плохо переносили такое лечение (n = 5010). Через 3 мес наблюдения снижение САД и ДАД составило 26,5 ± 14,4 и 14,9 ± 9,0 мм рт. ст. соответственно (рис. 4). Количество пациентов, у которых наблюдался ответ на ле-

3*2014

чение (достижение целевых уровней АД либо достижение снижения САД на 20 мм рт. ст. и более и ДАД на 10 мм рт. ст. и более), составило 73,0%, в то же время целевые уровни АД были достигнуты у 40,9% пациентов. При этом среди пациентов с СД это количество составило 61,7 и 46,8% соответственно, а среди пациентов с ИСАГ — 55,3 и 44,2% соответственно. Необходимость в прекращении лечения из-за непереносимости или побочных эффектов в группе фиксированной комбинации возникала гораздо реже (7,5% случаев), чем при монотерапии эналаприлом (20,2%) или амлодипином (15,0%) [33, 34]. Следует добавить, что при применении фиксированной комбинации частота возникновения отеков нижних конечностей была в 3 раза ниже, чем при применении монотерапии амлодипином [35]. Тахикардии, нередко возникающей при приеме вазодилата-торов, в группе Энанорма отмечено не было [29].

Таким образом, арсенал гипотензивных средств пополнился новой высокоэффективной фиксированной комбинацией нитрендипина и эналаприла — препаратом Эна-норм. Проведенные клинические исследования создали уверенную доказательную базу для сочетанного применения именно этих групп гипотензивных препаратов, именно этих представителей и именно этих дозировок. Использование Энанорма может оказаться особенно удобным при лечении АГ у пожилых пациентов, поскольку сочетает высокую эффективность с хорошей переносимостью и удобством применения.

Список литературы

1. Bonita R., Reddy S., Galbraith S. et al. Neglected global epidemics: three growing threats // The World Health Report 2003: Shaping the Future / Ed. by R. Beaglehole, A. Irwin, T. Prentice. Geneva: World Health Organization, 2003. P. 83-102.

2. Ostchega Y., Dillon C., Hughes J. et al. Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control in older US adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1988 to 2004 // J. Am. Geriatr. Soc. 2007. V. 55. № 7. P. 1056-1065.

3. Staessen J., Amery A., Fagard R. Isolated systolic hypertension in the elderly // J. Hypertens. 1990. V. 8. № 5. P. 393-405.

4. Franklin S.S., Jacobs M.J., Wong N.D. et al. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III // Hypertension. 2001. V. 37. № 3. P. 869-874.

5. Weir M.R. When antihypertensive monotherapy fails: fixed-dose combination therapy // South Med. J. 2000. V. 93. № 6. 548-556.

6. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee // J. Hypertens. 1999. V. 17. № 2. P. 151-183.

7. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group // JAMA. 1991. V. 265. № 24. P. 3255-3264.

8. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators // Lancet. 1997. V. 350. № 9080. P. 757-764.

9. Tuomilehto J., Rastenyte D., Birkenhager W.H. et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic

hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators // N. Engl. J. Med. 1999. V. 340. № 9. P. 677-684.

10. Curb J.D., Pressel S.L., Cutler J.A. et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group // JAMA. 1996. V. 276. № 23. P. 1886-1892.

11. Voyaki S.M., Staessen J.A., Thijs L. et al.; Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Follow-up of renal function in treated and untreated older patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators // J. Hypertens. 2001. V. 19. № 3. P. 511-519.

12. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al.; Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. 2007. V. 25. № 6. P. 1105-1187.

13. Mattila K., Haavisto M., Rajala S., Heikinheimo R. Blood pressure and five year survival in the very old // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1988. V. 296. № 6626. P. 887-889.

14. Langer R.D., Criqui M.H., Barrett-Connor E.L. et al. Blood pressure change and survival after age 75 // Hypertension. 1993. V. 22. № 4. P. 551-559.

15. Rastas S., Pirttilä T., Viramo P. et al. Association between blood pressure and survival over 9 years in a general population aged 85 and older // J. Am. Geriatr. Soc. 2006. V. 54. № 6. P. 912-918.

16. van Bemmel T., Woittiez K., Blauw G.J. et al. Prospective study of the effect of blood pressure on renal function in old age: the Leiden 85-Plus Study // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. V. 17. № 9. P. 2561-2566.

17. Satish S., Freeman D.H. Jr., Ray L., Goodwin J.S. The relationship between blood pressure and mortality in the oldest old // J. Am. Geriatr. Soc. 2001. V. 49. № 4. P. 367-374.

18. Lawes C.M., Bennett D.A., Feigin V.L., Rodgers A. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews // Stroke. 2004. V. 35. № 4. P. 1024.

19. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older // N. Engl. J. Med. 2008. V. 358. № 18. P. 1887-1898.

20. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2013. V. 34. № 28. P. 2159-2219.

21. Frijling B.D., Spies T.H., Lobo C.M. et al. Blood pressure control in treated hypertensive patients: clinical performance of general practitioners // Br. J. Gen. Pract. 2001. V. 51. № 462. P. 9-14.

22. Primatesta P., Poulter N.R. Hypertension management and control among English adults aged 65 years and older in 2000 and 2001 // J. Hypertens. 2004. V. 22. № 6. P. 1093-1098.

23. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al.; European Society of Hypertension. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J. Hypertens. 2009. V. 27. № 11. P. 2121-2158.

24. Thijs L., Richart T., de Leeuw P.W. et al. Morbidity and mortality on combination versus monotherapy: a posthoc analysis of the Systolic Hypertension in Europe trial // J. Hypertens. 2010. V. 28. № 4. P. 865-874.

25. Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R. et al.; ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicenter randomised controlled trial // Lancet. 2005. V. 366. № 9489. P. 895-906.

26. Ostergren J., Poulter N.R., Sever P.S. et al.; ASCOT investigators. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: blood pres-

sure-lowering limb: effects in patients with type II diabetes // J. Hy-pertens. 2008. V. 26. № 11. P. 2103-2111.

27. Jamerson K.A., Bakris G.L., Wun C.C. et al. Rationale and design of the avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension (ACCOMPLISH) trial: the first randomized controlled trial to compare the clinical outcome effects of first-line combination therapies in hypertension // Am. J. Hypertens. 2004. V. 17. № 9. P. 793-801.

28. Weber M.A., Bakris G.L., Dahlöf B. et al. Baseline characteristics in the Avoiding Cardiovascular events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) trial: a hypertensive population at high cardiovascular risk // Blood Press. 2007. V. 16. № 1. P. 13-19.

29. de la Sierra A., Gil-Extremera B., Calvo C. et al. Comparison of the antihypertensive effects of the fixed dose combination enala-pril 10 mg/nitrendipine 20 mg vs losartan 50 mg/hydrochloro-thiazide 12.5 mg, assessed by 24-h ambulatory blood pressure monitoring, in essential hypertensive patients // J. Hum. Hyper-tens. 2004. V. 18. № 3. P. 215-222.

30. Chapman R.H., Benner J.S., Petrilla A.A. et al. Predictors of adherence with antihypertensive and lipid-lowering therapy // Arch. Intern. Med. 2005. V. 165. № 10. P. 1147-1152.

31. Roca-Cusachs A., Torres F., Horas M. et al.; Spanish Nitrendipine/Enalapril Collaborative Study Group. Nitrendipine and enalapril

combination therapy in mild to moderate hypertension: assessment of dose-response relationship by a clinical trial of factorial design // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2001. V. 38. № 6. P. 840-849.

32. Roca-Cusachs A.; Spanish Group for Study of Enalapril/Nitrendi-pine. Efficacy of a fixed dose combination of enalapril/nitrendi-pine in patients not controlled with enalapril or nitrendipine monotherapy. Results of pooled analysis of two studies: ENEAS-1 and ENEAS-2 [abstract no. P-41] // Am. J. Hypertens. 2002. V. 15. Suppl. 3. P. 48A.

33. Bulpitt C.J., Beckett N.S., Fletcher A.E. et al.; Syst-Eur investigators. Withdrawal from treatment in the Syst-Eur Trial // J. Hyper-tens. 2002. V. 20. № 2. P. 339-346.

34. de la Sierra A., Roca-Cusachs A., Redon J. et al. Effectiveness and tolerability of fixed-dose combination enalapril plus nitrendi-pine in hypertensive patients: results of the 3-month observational, post-marketing, multicentre, prospective CENIT study // Clin. Drug Investig. 2009. V. 29. № 7. P. 459-469.

35. Marin-Iranzo R., de la Sierra-Iserte A., Roca-Cusachs A. et al. Double blind study of the efficacy and safety of the fixed dose combination of enalapril 10 mg/nitrendipine 20 mg versus the increase of amlopidine dose in essential hypertensive patients not controlled with amlodipine 5 mg // Revista Clinica Espanola. 2005. V. 205. P. 418-424.

НОВЫЕ КНИГИ ИЗДАТЕЛЬСТВА «АТМОСФЕРА»

Терминология клинических исследований: Словарь терминов и сокращений. Авторы Мелихов О.Г., Рудаков А.Г.

В словаре приведены основные международные термины (около 1000 единиц) и сокращения (600 единиц), встречающиеся в материалах клинических исследований лекарственных средств, дан их перевод и, где необходимо, пояснения.

Описание проведенных клинических исследований и их результаты являются существенной частью документации, которая передается в Министерство здравоохранения Российской Федерации в составе регистрационного досье — заявки на регистрацию лекарственного средства. Настоящее издание ставит своей целью способствовать правильному переводу и надлежащему толкованию наиболее распространенных терминов и определений. 136 с. Для переводчиков документации клинических исследований, специалистов в области клинических исследований, врачей-исследователей, специалистов в области регистрации лекарственных средств, всех врачей, интересующихся клиническими исследованиями.

Эту и другие книги издательства вы можете купить на сайте http://atm-press.ru

или по телефону: (495) 730-63-51

N 28 1

Особенности лечения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста

И.А.ЛИБОВ, к.м.н., доцент, А.Р.ГАЙНУЛЛИНА, Ю.Н.МОИСЕЕВА, Ю.А.ЕРМИШЕВА,
РМАПО кафедра терапии и подростковой медицины ГКБ им. С.П.Боткина

Основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений является артериальная гипертония (АГ). В России распространенность АГ составляет 39,9% у мужчин, 41,1% — у женщин. Количество больных АГ по данным 2008 г. увеличивается начиная с 2004 г. и в среднем в популяции составляет 40,8% (рис. 1). Несмотря на то, что существует много возможностей для обследования больных с АГ, и увеличение числа медикаментов, применяющихся при ее лечении, во всех странах мира эффективность терапии не превышает 50%, а в России только за последние несколько лет приблизилась к 20% (рис. 2).

Улучшением качества оказания медицинской помощи, особенно в экономически развитых странах, обусловлено увеличение продолжительности жизни населения (рис. 3), что приводит к возрастанию доли пожилых людей в популяции. Но при этом отмечается четкая зависимость между возрастом и увеличением распространенности АГ.

Различают следующие формы АГ: систолическую артериальную гипертензию (САД > 140 мм рт. ст.), диастолическую АГ (ДАД > 90 мм рт. ст.), систоло-диастолическую АГ (САД >140 мм рт. ст., ДАД >90 мм рт. ст.), изолированную систолическую АГ (CАД >140 мм рт. ст., ДАД <90 мм рт. ст.), резистентную (рефрактерную) АГ, когда при назначении немедикаментозного лечения и сочетания трех классов антигипертензивных препаратов, одним из которых является диуретик, не удается добиться снижения АД.

В возрасте до 60 лет чаще наблюдается повышение диастолического артериального давления (ДАД), а систолическое артериальное давление (САД) имеет тенденцию к повышению до 80 лет. В связи с этим в пожилом и старческом возрасте наиболее частой формой АГ является изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ), для которой характерно САД > 140 мм рт. ст., а ДАД < 90 мм рт. ст. При этом прогностически неблагоприятным признаком и одним из маркеров возможного развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний является повышение пульсового давления > 40 мм рт. ст. Причиной этого чаще всего является выраженное атеросклеротическое поражение артерий, что приводит к развитию осложнений.

В настоящее время отмечается тенденция к снижению целевого уровня артериального давления (АД). Уровень < 130/80 мм рт. ст., согласно рекомендациям 2008 г., рекомендуется поддерживать не только пациентам с АГ и сахарным диабетом, но и при наличии высокого, а также очень высокого риска развития осложнений (рис. 4).

Но в связи с тем, что пациенты пожилого и старческого возраста имеют многочисленные факторы риска, не совсем ясно, в какой степени к ним относятся данные рекомендации. В большинстве проводимых исследований (основанных на «доказательной» медицине) больные данной возрастной группы участия не принимали и их количество среди исследуемой популяции очень мало. Около 10 лет назад считали, что для диагностики АГ определяющим является ДАД, а при делении АГ на мягкую, умеренную и тяжелую по уровню ДАД формы значения САД вообще не учитывались. В связи с этим вопрос о необходимости достижения целевых уровней АД в пожилом и старческом возрасте и снижения ДАД < 115 мм рт. ст. довольно долго оставался предметом дискуссии. Многие неврологи и в настоящее время считают, что достижение столь низкого уровня АД в старческом возрасте может усугубить когнитивные нарушения.

Выделение в данной группе пациентов старческого возраста (старше 80 лет), у которых целевой уровень снижения АД, определенный как <140/90 мм рт. ст., оспаривается в целом ряде работ, что является еще одной трудностью в лечении АГ у пожилых людей. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в Финляндии у 521 пациента 85 лет и старше, было выявлено среднее значение САД = 149 и ДАД = 82 мм рт. ст. Из них более 50% принимали гипотензивные средства (40,3% — диуретики, 10,6% — антагонисты кальция, 9,4% — бета-блокаторы и 2,5% иАПФ). В последующие 9 лет наблюдения (средняя продолжительность – 3,5 года) 86,6% (479) пациентов умерли. Статистически значимыми факторами риска, способствующими неблагоприятному исходу заболевания, являлись курение (HR – 1,97), деменция (HR – 1,47), перенесенный инсульт (HR – 1,8) и САД менее 140 мм рт. ст. У пациентов с уровнем САД равным или выше 160 мм рт. ст. была отмечена тенденция к снижению смертности. Этот эффект был особенно выражен в группе пациентов, не имевших в анамнезе рака, деменции или инсульта. Длительность АГ, ДАД и использование гипотензивных средств не оказывали существенного влияния на уровень смертности. В связи с этим авторы делают вывод, что результаты клинических исследований по снижению уровня давления (проведенных на более молодом контингенте) должны с осторожностью использоваться у очень пожилых пациентов (1).

Лечение ИСАГ – метанализ Gueyffier (1), основанный на анализе 1132 пациентов старше 80 лет, участвовавших в 5 исследованиях, показал, что по сравнению с контрольной группой назначение антигипертензивной терапии снижало риск возникновения фатального и нефатального инсульта на 34% (Р=0,014), серьезных сердечно-сосудистых осложнений — на 22% (Р=0,01), а хронической сердечной недостаточности — на 39% (Р=0,001) соответственно. Однако во многих исследованиях у лиц очень пожилого возраста не было выявлено снижения сердечно-сосудистой смертности при применении гипотензивной терапии, а риск смерти от любой причины пусть и недостоверно, но повышался. Возможно, это связано с тем, что снижение уровня АД в очень пожилом возрасте часто связано с наличием более тяжелых сопутствующих заболеваний. В связи с этим для практической деятельности очень важны данные рандомизированных плацебо-контролируемых исследований у этой категории больных. К сожалению, в данной возрастной группе до сих пор не выявлен целевой уровень АД. У 3845 больных (средний возраст 83,6 года) с исходным средним уровнем АД 173/91 мм рт. ст., принимавших участие в исследовании HYVET (первом специально спланированном исследовании для выявления эффективности антигипертензивной терапии у пациентов старше 80 лет), было оценено, как назначение антигипертензивной терапии повлияло на частоту любого (фатального и нефатального) инсульта, а также на смертность от любой причины, смертность от сердечно-сосудистого заболевания и инсульта. Целью лечения являлось достижение АД менее 150/80 мм рт. ст. В группе активной терапии снижение САД и ДАД составило 29,5/12,9 мм рт. ст. и было значительно больше, чем в контрольной группе, где эти значения составили 14,5/6,8 мм рт. ст. соответсвенно.

Количество смертельных и несмертельных инсультов в результате более активного снижения АД на фоне терапии снизилось на 30%. Несмотря на то что по сравнению с контрольной группой данное снижение оказалось статистически недостоверным, количество фатальных инсультов достоверно снизилось на 39%. Также на 21% достоверно уменьшилось количество смертей от всех причин, и на 64% — случаев развития сердечной недостаточности.

Таким образом, сердечно-сосудистая и внесердечная смертность имели тенденцию к уменьшению, но не достигли статистической достоверности за двухгодичный период наблюдения.

На рисунке 5 представлены основные результаты, полученные в ходе исследования HYVET. При несомненно положительном эффекте антигипертензивной терапии цифры САД все же оставались выше 140 мм рт. ст. В то же время за счет полиморбидности у большинства пожилых больных имеются многочисленные факторы риска. В современных рекомендациях в обычной возрастной группе для таких больных целевым является уровень АД менее 130/80 мм рт. ст. В настоящее время остается неясным и требующим проведения международных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований вопрос, является ли оптимальным уровень, полученный в исследовании HYVET, или при достижении более низкого уровня можно будет не только уменьшить количество инфарктов миокарда, инсультов, но и добиться уменьшения общей смертности от всех причин.

Представление о том, что больные старше 80 лет страдают только ИСАГ, к сожалению, неверно. В данной возрастной группе ИСАГ является наиболее часто встречающимся типом гипертонии, однако систоло-диастолическая гипертензия также довольно распространена. У данной когорты больных, по данным исследования HYVET, ИСАГ составляет всего лишь немногим более 32% всех случаев выявленной гипертензии. Кроме того, у больных пожилого и старческого возраста часто отмечается сопутствующая ишемическая болезнь сердца, и при сочетании ее с АГ одной из основных групп препаратов, применяемых для лечения, являются бета-адреноблокаторы. Однако с учетом полиморбидности пациентов в данной ситуации часто приходится выбирать наиболее кардиоселективные препараты (с высокой чувствительностью к бета-1 и низкой – бета-2 рецепторам), что позволяет предотвратить возникновение нежелательных эффектов, наблюдаемых при лечении препаратами этой группы. В связи с тем, что даже самые кардиоселективные бета-адреноблокаторы в максимальных терапевтических дозах резко утрачивают свою избирательность действия, важным моментом также является необходимость применения их в невысоких дозах. Комбинация препаратов, позволяющая за счет синергизма действия лекарственных средств добиться нужного эффекта, является одной из основных возможностей избежать развития побочных эффектов, а применение невысоких доз компонентов — предотвратить развитие нежелательных явлений. К сожалению, в последних рекомендациях (ЕОАГ 2007 и ВНОК 2008) заметно сократилось количество рациональных комбинаций, несмотря на появление множества новых гипотензивных препаратов. На рисунке 6 показано, что количество рациональных комбинаций, отмеченных сплошными линиями, уменьшилось, а количество нерациональных – возросло.

Увеличивают риск развития осложнений, а также резко уменьшает процент пациентов, достигающих целевого уровня АД, наличие дополнительных факторов риска (в том числе пожилой возраст). Увеличение числа факторов риска значительно снижает эффективность лечения, например, наличие трех факторов фактически приводит к снижению в 2 раза количества пациентов, достигших целевого уровня АД, а при наличии более четырех факторов риска эффективность лечения снижается в 3 и более раз (рис. 7), о чем свидетельствуют последние данные мониторинга по АГ, проведенные в марте 2009 г.

У пожилых людей подбор рациональной антигипертензивной терапии затруднен, что обусловлено наличием большого количества сопутствующих заболеваний, а также противопоказаниями.

В настоящее время у больных с АГ II-III степени наиболее рациональным считается назначение комбинированной терапии. Применение низкодозовых комбинаций возможно даже при АГ I степени, но достичь целевого уровня АД не всегда позволяет даже использование комбинированной терапии.
Так, в исследовании ALLHAT при назначении комбинированной терапии двумя препаратами к концу пятого года целевой уровень АД не был достигнут у 34% больных, а 27% пациентов, получавших комбинацию из 3-х препаратов, имели АД > 140/90 мм рт. ст. (2).

Исследования, которые проводятся в настоящее время, позволяют сравнивать эффективность применения рациональных комбинаций. Так, в исследовании ACCOMPLISH принимали участие 11506 больных с АГ и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, которые были поделены на 2 группы. В 1-й группе ингибитор АПФ применяли в комбинации с тиазидным диуретиком, во 2-й — с антагонистом кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. Доля пожилых пациентов (старше 70 лет) в данном исследовании составила 41%. Большинство больных дополнительно имели несколько факторов риска, например, сахарный диабет 2 типа (60,4%), дислипидемию (72,4%), перенесенный инфаркт миокарда (23,5%), мозговой инсульт (15,2%) и т.д., затруднявших лечение.

Мы считаем, что наиболее значимым для практической медицины является использование фиксированных комбинаций антигипертензивных средств, позволившее в ходе данного исследования повысить процент достижения целевого уровня АД с 38 до 72% в группе ингибитора АПФ и тиазидного диуретика, и до 75% — в группе ингибитора АПФ и антагониста кальция. Статистически достоверное снижение количества случаев сердечно-сосудистых осложнений и смерти было зарегистрировано в группе, где использовалась комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция, что свидетельствует о неравнозначности эффекта различных рациональных комбинаций (3).

В ходе исследования ONTARGET у 25620 пациентов, уже получавших оптимальную гипотензивную терапию, при добавлении БРА (телмисартана 80 мг) или иАПФ (рамиприла 10 мг) в течение 56 месяцев лечения не было отмечено уменьшение сердечно-сосудистой смертности, случаев инфаркта миокарда, инсульта, госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности (ХСН). В группе сочетанного лечения (т.е. добавления БРА и иАПФ вместе) в результате более выраженной блокады РААС в 2,75 раза (Р<0,00001) увеличивался риск выраженной гипотензии, а также риск синкопальных состояний и поражения почек (оба показателя статистически достоверны).

В ходе данного исследования было показано, что в ряде случаев нецелесообразна комбинация даже основных классов гипотензивных препаратов, что обусловлено увеличением количества побочных эффектов, ассоциированных с их применением (4).

Сохранение когнитивных функций пациента в пожилом возрасте является еще одной очень важной особенностью лечения АГ. Поэтому одной из приоритетных задач становится выявление и предотвращение когнитивных нарушений.

В ходе Фрамингемского исследования была показана выраженная корреляция повышения САД и ДАД со снижением когнитивной функции. По данным этого исследования, данные нарушения возникали в среднем через 12-14 лет с момента появления гипертонии.

Развитие АГ в возрасте менее 65 лет заметно увеличивает риск развития когнитивных нарушений в более позднем возрасте, о чем свидетельствуют проспективные когортные исследования.

Наличие уже имеющихся изменений в организме у очень пожилых людей требует от проводимой антигипертензивной терапии органопротекции и метаболической нейтральности. Поэтому даже среди основных пяти групп препаратов, назначаемых на первой ступени лечения АГ (иАПФ, БРА, бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальциевых каналов), необходимо выбирать препараты, наименее негативно влияющие на метаболизм. Препаратами выбора у больных ИСАГ являются диуретики и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Однако преимущество может иметь использование тиазидоподобных диуретиков, что обусловлено их метаболической нейтральностью. У данной категории пациентов, с учетом преимуществ комбинированной терапии, также может быть рекомендовано использование метаболически нейтральных агонистов имидазолиновых рецепторов в сочетании с препаратами основных классов.

При подборе препаратов для терапии важно учитывать индивидуальные особенности каждого больного. Задачу усложняют пожилой и старческий возраст пациентов, а также полиморбидность, характерная для данных групп больных, поэтому основной целью лечения артериальной гипертонии является не снижение АД, а предотвращение развития сердечно-сосудистых осложнений, что подразумевает достижение целевых уровней АД, органопротекцию, а также устранение модифицируемых факторов риска.

Литература

1. Gueyffier J. Hum Hypertens 1996;10:1-8.
2. Cushman W.C., Ford C.E., Cutler J.A., et al. for the ALLHAT collaborative research group. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the Antihypertensive and Lipid-lowering and Treatment to prevent Heart Attack trial (ALLHAT). J Clin Hypertens 2002;4:393-404.
3. Jamerson K., et al. ACCOMPLISH Trial Investigtors. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417-28.
4. ONTARGET: the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial. N Engl J Med 2008;358:1547-59.

Рисунки см. в приложении

Гипертония у пожилых людей: особенности терапии, препараты

Лечение артериальной гипертензии у людей пожилого возраста представляет собой довольно сложную задачу. Это связано с тем, что у данной группы пациентов, как правило, уже имеются хронические патологии, а также нарушены обменные и углеводные процессы в организме.

С возрастом у людей увеличивается количество факторов риска. Для исключения необратимых последствий должна проводиться более интенсивная терапия. Однако применение гипотензивных препаратов в высоких дозировках у пожилых людей, в свою очередь, может привести к развитию новых патологий. Таким образом, получается замкнутый круг: быстрое снижение давления может нанести вред здоровью больного, а отсутствие адекватного лечения увеличивает вероятность развития тяжелых осложнений: инсультов или инфарктов.

Схема лечения должна подбираться с учетом многих нюансов: сопутствующих заболеваний, общего состояния организма больного, деятельности почек, печени и прочих аспектов.

Для повышения эффективности терапии больным рекомендуется изменение образа жизни. Увы, не все они готовы следовать этой рекомендации, в результате шансы на благоприятный прогноз существенно снижаются.

Диагностику и терапию гипертонической болезни предлагает Юсуповская больница, специалисты которой обладают огромным опытом лечения данного недуга, применяя передовые методики и гипотензивные препараты с наименьшими побочными эффектами.

Особенности организма пожилых людей

Лечение гипертонии у людей среднего и пожилого возраста имеет свои особенности. Это связано с появлением возрастных изменений, количество которых увеличивается с каждым прожитым годом человека.

Чаще всего на фоне гипертонии у пожилых людей диагностируется множество других заболеваний. Поэтому целью лечения является не только снижение артериальных показателей, но и сохранение общего состояния здоровья, без вреда для внутренних органов и систем. Чаще всего урон наносится головному мозгу, почкам, печени, органам зрения, кровеносным сосудам и сердечно-сосудистой системе. К сожалению, медикаменты практически всегда обладают побочными действиями. Однако врачи стараются подобрать пожилым людям гипотензивные препараты с наименьшими побочными эффектами.

Организм пожилых людей имеет свои особенности:

сосуды у людей пожилого возраста более хрупкие и ломкие. Ввиду того, что сосуды сложнее адаптируются к перепадам давления, значительно повышается риск кровоизлияния;
нередко наблюдается наличие атеросклеротических изменений эндотелия, вследствие чего увеличивается сосудистый тонус.

Скачки артериального давления у пожилых людей не всегда связаны с гипертонической болезнью. Таким образом может проявляться нарушение функции почек и надпочечников.

Лечение гипертонии у пожилых людей

Долгое время считалось, что эффективно снизить артериальное давление у людей пожилого возраста нереально. Однако результаты последних исследований доказали, что гипотензивные препараты последнего поколения для пожилых людей дают положительные результаты даже у больных старше 80 лет. Лечение рекомендуется начинать с одного препарата, при необходимости добавляется второй. При этом в ходе терапии постоянно отслеживается динамика артериальное давление.

Тактика медикаментозного лечения подбирается строго индивидуально. Перед началом терапии и после приема гипотензивного препарата состояние здоровья пациента тщательно обследуется.

Стартовую и поддерживающую терапию проводят с помощью следующих гипотензивных препаратов:

ингибиторов АПФ;
блокаторов кальциевых каналов;
блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ;
бета-блокаторов.

Лучше, если лечение людей пожилого возраста начинается в условиях стационара, под постоянным контролем врача. Это обеспечивает предупреждение чрезмерного снижения артериального давления гипотензивными препаратами, а также оценку эффективности назначенной терапии. В случае необходимости проводится незамедлительная коррекция назначений.

Особенности лечения гипертонии у пожилых людей

Гипотензивные препараты необходимо принимать при превышении систолического показателя значения 160мм рт. ст. Колебания верхних значений от 140 до 160 называются – «серая зона».

Препараты для снижения артериального давления пожилым людям необходимо принимать пожизненно. Врачи стараются подобрать гипотензивные препараты с наименьшими побочными эффектами или с их отсутствием.

При наличии в анамнезе больного сахарного диабета, перенесенного инфаркта, инсульта, а также других тяжелых состояний подбор гипотензивных средств проводится с особой осторожностью.

Для удобства подбираются современные гипотензивные препараты пролонгированного действия, принимать которые можно однократно в сутки.

В начале терапии пациенту назначается прием половины стандартной дозы, постепенно увеличивая её. Эта мера необходима для адаптации организма к изменениям.

Лекарственный препарат должен иметь удобную упаковку. Иначе больным, страдающим нарушением зрения и артритом, бывает тяжело открыть упаковку, поэтому таблетку они могут вовремя не принять.

Игнорировать артериальную гипертензию опасно пациентам любого возраста, но особенно пожилого. Хроническое повышение давления вызывает дополнительную нагрузку на сердце, сосудистую и почечную систему, вследствие чего может возникнуть гипертонический криз, сопровождаемый тяжелыми последствиями: инфарктом, инсультом, нарушением функции почек, отеком легких. При этом повышается риск инвалидизации больного и даже летального исхода.

Кроме медикаментозной терапии, пациент должен пересмотреть свой привычный образ жизни. Необходимо устранить факторы, провоцирующие повышение артериального давления: гиподинамию, алкоголь, курение, вредную пищу и пр.

Гипотензивные препараты последнего поколения для пожилых

Основным и первым средством, используемым при повышении давления, является препарат мочегонного действия – диуретик. Это должен быть эффективный препарат, обладающий хорошей переносимостью и минимальным количеством побочных действий, к тому же благоприятно воздействующий на состояние сердечно-сосудистой системы и способствующий снижению риска развития инсульта и ишемической болезни. Диуретики можно принимать два раза в сутки. Как правило, пожилым людям при гипертонии назначают прием тиазидных мочегонных средств.

Прием бета-блокаторов назначается пациентам, имеющим в анамнезе инфаркт, цирроз печени, хронические запоры. Препараты данной группы противопоказаны больным сахарным диабетом, бронхиальной астмой, брадикардией. Бета-блокаторы могут заменять диуретики, если последние не показали своей эффективности.

Гипотензивные препараты пролонгированного действия и имеющие краткосрочный эффект – блокаторы кальциевых каналов, отличаются минимальным количеством побочных действий на фоне достаточно высокой эффективности.

Прием ингибиторов АПФ назначается пациентам с наличием заболеваний почек. Они способствуют замедлению поражения почек, предотвращению развития диабетической нефропатии и восстановлению функциональности головного мозга. Ингибиторы АПФ обладают рядом побочных действий, одним из которых является кашель, возникающий при их применении. Для терапии пожилых людей стараются подобрать гипотензивные препараты, не вызывающие кашель и другие негативные эффекты.

Соблюдая все рекомендации лечащего врача, касающиеся лечения гипертонической болезни, больные увеличивают свои шансы, если не на полное выздоровление, то на значительное улучшение состояния. Важно вести здоровый образ жизни, стараться избегать или хотя бы минимизировать физические и умственные перегрузки и стрессы.

Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, своими силами подбирая препарат для снижения давления. Только специалист, учитывая возраст, хронические заболевания и особенности организма больного может назначить лекарственное средство, которое поможет снизить артериальное давление, а главное – не навредит здоровью пациента.

В клинике терапии Юсуповской больницы можно получить квалифицированную помощь в подборе метода консервативного лечения гипертонии. Терапевты клиники терапии оказывают консультативную поддержку и медицинскую помощь пациентам любых возрастных групп, уделяя особое внимание пожилым больным. В клинике работает круглосуточный стационар, оснащенный новейшей медицинской аппаратурой, необходимой для диагностики заболевания и проведения экстренных мероприятий.

Для медикаментозной терапии используются новые гипотензивные препараты, а также проверенные временем гипотензивные препараты с наименьшими побочными эффектами.

Записаться на консультацию к лучшему специалисту можно по телефону или на сайте Юсуповской больницы, связавшись с врачом-координатором.

Лечение гипертонии у пожилых: народные средства и лекарства

Гипертония у пожилых людей — как бороться с недугом

Гипертонией у пожилых людей называется повышенное артериальное давление.

С данной проблемой со здоровьем сталкивается больше 90% людей преклонного возраста. Особенно ей подвержено население старше 60 лет.

Причины гипертонии у пожилых

Повышенное артериальное давление у 80% пожилых людей возникает из-за повреждения стенок сосудов.

Они утрачивают свою эластичность, сужаются. Из-за этого человеческий организм снижает выработку ренина, который отвечает за трудоспособность почек.

Нарушения в работе почек приводят к уменьшению объёмов выводящейся жидкости из организма.

Это крайне опасный процесс. Для нормализации кровотока почки «выбрасывают» в плазму вещества, провоцирующие скачки давления.

*Еще читайте: Как бросить курить в пожилом возрасте

Гипертония в большинстве случаев появляется из-за неправильного, малоподвижного образа жизни.

Данное заболевание появляется не сразу. Его развитие осуществляется на протяжении многих лет.

Причин для возникновения гипертонии у пожилых людей много, но самые распространённые из них:

Избыточная масса тела.
Чрезмерное потребление спиртных напитков.
Недосыпание.
Злоупотребление курением.
Заболевания почек.
Дефицит в организме витамина D.
Порок сердца.
Потребление в пищу большого количества соли.
Нехватка в организме магния.
Болезни нервной системы.
Несбалансированный рацион питания.
Работа с вредными веществами.
Неправильный приём гормональных лекарственных средств.
Стрессы.
Заболевания эндокринной системы.

Также причиной нередко становится наследственный фактор.

Если у родственников человека имеются проблемы с повышенным артериальным давлением, то вероятно, что данная болезнь проявится и у него самого.

Симптомы гипертонии в пожилом возрасте

Высокое давление у пожилых людей характеризуется такими симптомами, как:

Какое давление считается нормальным у стариков?

Допустимый уровень артериального давления напрямую зависит от возраста человека.

От 60 до 69 лет норма колеблется от 130/80 до 135/80 миллиметрах ртутного столба (сокращённо мм. рт. ст.).

*Также читайте: Настойка болиголова — инструкция по применению народного средства

В возрасте от 70 до 79 лет нормальным показателем являются пределы от 135/80 до 140/85. У более пожилого населения данный показатель не должен превышать 140/90.

Если показатель выше, то явный признак возникновение изолированной систолической гипертонии у пожилых людей (ИСГ).

Возраст	Норма давления, в миллиметрах ртутного столба
60 до 69	от 130/80 до 135/80
70 до 79	от 135/80 до 140/85

Характеристика и причины появления ИСГ

ИСГ считается крайне опасным состоянием для человека, способным привести к ишемическому и геморрагическому инсульту или инфаркту миокарда.

Существует несколько степеней данного недуга. Пограничная форма проявляется в показателях от 140 до 149 мм. рт. ст. систолического давления. Первая степень характеризуется 140 – 159 мм. рт. ст.

*Также читайте: ТЭС-терапия: новый метод физиотерапии

При второй форме высшее давление колеблется от 160 до 179 мм. рт. ст. Самая крайняя стадия – это третья. При ней показатели систолического давления превышают 180 мм рт. ст.

При изолированной систолической гипертензии диастолическое (нижнее) давление не превышает 90 мм. рт. ст.

ИСГ появляется из-за того, что уменьшается чувствительность рецепторов в сосудах и снижается скорость клубочковой фильтрации.

Диагностика заболевания

Для диагностики гипертензии человеку необходимо обратиться к медицинским работникам. Проблемами гипертонии занимаются терапевты, эндокринологи и кардиологи.

Изначально стоит посетить терапевта. Он выяснит и отследит стабильность или динамику повышения артериального давления на основании анамнеза (опроса больного о симптоматике болезни). Исходя из полученных сведений, врач направляет больного к кардиологу или эндокринологу.

Если причина возникновения гипертензии кроется в нарушениях работы сердечно-сосудистой системы, то терапевт отправит больного к кардиологу.

Диагностика гипертонии

Для диагностики заболевания больной обязан пройти ЭКГ (электрокардиограмма). Кардиолог также оценит состояние оболочки глаз и глазного дна. Это необходимо для уточнения состояния кровеносных капилляров и сосудов.

*Еще смотрите: Что такое каскадный душ

Если пациент болен сахарным диабетом, болезными почек, надпочечников или патологиями щитовидной железы, то терапевт оправляет больного к эндокринологу. У этого врача потребуется сдать анализ крови и мочи.

Анализ крови сдаётся на гормоны и холестерин. Дополнительно для уточнения диагноза эндокринолог может отправить пациента на прохождение флебографии и ультразвукового исследования.

Лечение гипертонии

Лечение гипертонии у пожилых людей осуществляется при помощи медикаментов или средств народной медицины.

Но стоит заметить, что медицина не поощряет народные способы лечения.

Медикаменты для лечения

Лечение артериальной гипертензии у пожилых людей осуществляется при помощи антигипертензивных средств. Ранее препараты данной группы вызывали массу побочных эффектов у больных, но сегодня благодаря стремительному развитию фармакологии лекарства не влияют так сильно на работоспособность и общее самочувствие человека.

Одним из самых известных препаратов для лечения гипертонической болезни у пожилых является «Эналаприл».

*Также смотрите: Что такое гомеопатия простым языком

Он расширяет сосуды. Это препарат длительного действия. Схема лечения подбирается врачом, но рекомендовано употреблять «Эналаприл» 2 раза в день по таблетке. Эффект от приёма виден уже через 7 дней. Данное лекарственное средство имеет один существенный минус. Он вызывает у многих больных сухой кашель, который появляется после месяца приёма.

Коринфар для лечения гипертонии

Не менее известный препарат для лечения гипертонии в пожилом возрасте – «Верапамил». Данное лекарство хорошо себя зарекомендовало, поэтому его применяют уже на протяжении 30 лет.

Препарат выпускается в таблетках, драже и ампулах. У этого лекарственного средства есть много аналогов, но лучшими из них являются «Изоптин» и «Лепкотин».

«Арифон» при гипертонической болезни у пожилых людей применяется в 105 странах мира. Это самое известное лекарственное средство в мире против гипертензии.

*Еще читайте: Хвойные и солевые ванны, полезные процедуры для любого возраста

«Арифон» — это первый диуретик. Он предназначен для повышения тонуса сосудов, усиливает защитную функцию эндотелия.

Другие препараты:

«Гипотиазид».
«Индап».
«Равел».
«Фуросемид».
«Лазикс».
«Диувер».
«Бритомар».

Сегодня большой популярностью пользуются лекарства нового поколения. Они улучшены, вызывают меньше побочных эффектов.

Современные лекарства для лечения гипертонии у пожилых людей:

«Амплодипин».
«Гидрохлортиазид».
«Тенокс».
«Атенотол».
«Андипал».
«Нимодипин».
«Нифедипин».
«Норвакс».
«Телмисартан».
«Периндоприл».

Министерство здравоохранения рекомендует применять для лечения гипертонии у пожилых препарат под названием «Нормолайф».

*Также читайте: Баротерапия — принцип действия и эффект процедуры

Согласно отзывам медиков, после приёма всего курса лекарственного средства полностью происходит восстановление сосудов.

Кардосал — для эффективного лечения гипертонии

Чаще всего врачи для лечения данного недуга выписывают больным «Разилес» или «Кардосал».

Лекарство «Расилез» в 2007 году признали все американские кардиологи. На территории Соединённых Штатов Америки это самый популярный препарат. Форма выпуска – таблетки. Принимается «Расилез» 1 раз в сутки. Курс лечения – 3 месяца.

Главные преимущества лекарства:

Доступная цена.
Эффективность.
Отсутствие побочных эффектов.
Быстрое восстановление организма.

На территории Российской Федерации популярностью пользуется «Кардосал». Курс лечения – 2 месяца.

*Еще смотрите: Гипокситерапия, как проходит процедура «Горный воздух»

Препарат не вызывает побочных эффектов, обладает свойством мягкого снижения давления уже в первые сутки после приёма.

Препараты для лечения гипертонии у пожилых людей, оказывающие мгновенный эффект:

«Капотен».
«Коринфар».
«Нифедипин».

Данные лекарственные средства действуют в течение 30 минут. Применять такие лекарства при гипертонии в пожилом возрасте нужно лишь в случаях гипертонического криза. Быстрое действие таблеток помогает избежать инсульта или инфаркта.

Лечение народными средствами

Сегодня народные методы лечения гипертонической болезни у пожилых людей приобрели большую популярность. Это обуславливается высокой эффективностью средств народной медицины.

Один из эффективных народных методов лечения гипертонии в пожилом возрасте является клевер. Способ приготовления: 10 цветков растения залить 200 мл кипятка.

Смесь поставить на огонь, довести до кипения, затем снять и остудить. Отвар употребляется 3 раза в день. Утром выпивается 100 мл, а в обед и вечером по 50 мл.

Отвар зверобоя для борьбы с гипертонией

Также при повышенном давлении отлично помогает следующий рецепт. 2 ч. л. травы пастушьей сумки заливаются 200 мл воды.

*Еще читайте: Дорожка Кнейпа — метод лечения водой

Смесь настаивается минимум 8–9 часов. Принимается настой по 2 -3 раза в день равными порциями.

Травы, разрешаемые использовать для изготовления настоев с целью лечения гипертензии:

Шиповник.
Лабазник.
Зверобой.
Таволга.
Пустырник.
Тысячелистник.

Питание при гипертонии

Питание при повышенном артериальном давлении должно быть сбалансированным.

В рационе должны отсутствовать продукты, содержащие большое количество вредного холестерина.

*Также смотрите: Сухие углекислые ванны — показания и противопоказания

Запрещённые продукты:

Мучные изделия, сделанные из муки первого сорта.
Жирные сорта мяса.
Свиное сало.
Жирные сорта рыбы.
Колбасные изделия.
Жирные молочные продукты.
Отварные куриные яйца.
Консервы.
Газированная вода.
Копчёности.
Мороженое.
Маргарин.
Молочный шоколад.
Острые приправы.
Спиртное.

Заключение

Лечить высокое давление в пожилом возрасте нужно обязательно.

Если этого не делать, что существует большой риск возникновения инфаркта, инсульта и микроинсульта, который может повлечь за собой снижение интеллекта, внимания, остроты зрения.

Видео: Лечение гипертонии у пожилых людей

Школа здоровья для больных с артериальной гипертонией

Пятница, 30 Апрель 2021

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ: КАК ЕЕ РАСПОЗНАТЬ?

Артериальная гипертония — широко распространенное в мире заболевание. В России артериальной гипертонией страдают свыше 40% мужчин и женщин. Растет смертность от осложнений артериальной гипертонии. Так, в России заболеваемость и смертность от такого грозного осложнения артериальной гипертонии, как мозговой инсульт, остаются одними из самых высоких в мире. Вместе с тем осведомленность наших пациентов о симптомах и осложнениях этого заболевания недостаточна для его раннего выявления.

Недостаточная информированность об артериальной гипертонии приводит к недооценке тяжести этого заболевания, к низкой обращаемости за помощью к врачам на ранней стадии болезни, когда еще можно избежать серьезных осложнений. Все это вместе, к сожалению, приводит к недостаточно эффективному лечению: нормализовать уровень артериального давления удается только у 17% женщин, страдающих этим заболеванием, а у мужчин этот показатель еще ниже — менее 6%!

Поэтому, чтобы победить болезнь, необходимо иметь знания о причинах ее возникновения, проявлениях и способах борьбы с нею.

Повышение уровня артериального давления — основное проявление артериальной гипертонии. Однократное повышение артериального давления после эмоционального перенапряжения, тяжелой физической работы и некоторых других воздействий еще не означает, что развилась артериальная гипертония. Только при устойчивом и продолжительном повышении артериального давления врачи говорят о заболевании артериальной гипертонией. Артериальная гипертония — хроническое заболевание.

Артериальное давление характеризуется двумя показателями: верхнее — систолическое давление определяется усилием, с которым при сокращении сердца кровь давит на стенки крупных артерий. Нижнее — диастолическое артериальное давление соответствует расслаблению сердца, когда напор крови внутри артерий уменьшается.

О наличии артериальной гипертонии свидетельствует уровень артериального давления более 140\90 мм рт.ст. Эти пределы применимы ко взрослым людям обоих полов.

У большинства больных (90-95%) артериальная гипертония является первичным заболеванием, которое получило в нашей стране название «гипертоническая болезнь», а за рубежом именуется «эссенциальной гипертонией». При гипертонической болезни повышение артериального давления не связано с первичным повреждением каких-либо органов. Важная роль в развитии гипертонической болезни отводится перенапряжению основных нервных процессов. Гипертоническая болезнь — хроническое заболевание. Длительное повышение артериального давления в результате сложных изменений в организме приводит к нарушению регуляции работы сердца и повышению толщины гладкой мускулатуры сосудов, их спазму, что в свою очередь, ведет к нарушению питания таких важных органов как мозг, сердце и почки.

По уровню артериального давления (АД) выделяют 3 степени гипертонической болезни:

· 1 степень (мягкая гипертония) — АД 140-159 / 90-99 мм.рт. ст.

· 2 степень (умеренная) — АД 160-179 / 100-109 мм. рт. ст.

· 3 степень (тяжелая) — АД равное или превышающее 180/110 мм. рт. ст.

1 степень гипертонической болезни, именуемая также «мягкой» формой, отнюдь не является безобидной. Эта форма болезни является наиболее распространенной: ею страдает около 70% пациентов и именно у таких больных риск развития мозговых инсультов увеличивается в 2-4 раза по сравнению с риском у лиц с нормальным артериальным давлением.

Поэтому, к 1 и 2 степени гипертонической болезни отношение должно быть бдительным и не менее серьезным, чем к 3 степени.

Нередко при 1 и 2 степени гипертонической болезни пациенты недооценивают серьезность заболевания, не знают, на какие субъективные ощущения следует обратить внимание. Болезнь постепенно прогрессирует. Сначала наблюдается лишь наклонность к повышению артериального давления, повышение его может быть нестойким, но со временем, если болезнь не лечить, артериальное давление становится весьма устойчивым и вызывает тяжелые нарушения состояния внутренних органов.

Как уже упоминалось, наиболее частой причиной артериальной гипертонии является гипертоническая болезнь. Однако, у некоторых больных артериальная гипертония является следствием заболевания ряда органов, т.е. повышение артериального давления — вторичное проявление на фоне изначального поражения почек (например, при их воспалении), артерий, кровоснабжающих почки (при их сужении), а также при расстройстве функций некоторых эндокринных органов (надпочечников, щитовидной железы).

Такая форма артериальной гипертонии носит название симптоматической или вторичной. Выявление истинной причины заболевания и правильное лечение может в таких случаях привести к полному выздоровлению и нормализации артериального давления.

Для своевременного выявления артериальной гипертонии необходимо знать, каковы ее проявления, или, как говорят врачи, симптомы.

Наиболее характерны для повышенного артериального давления проявления со стороны центральной нервной системы и сердца.

Частые невротические симптомы — это головная боль, быстрая утомляемость, нервозность, возбудимость, плохой сон.

При длительном течении заболевания возникают изменения со стороны сердца, которые проявляются приступами боли в области сердца, учащенным сердцебиением, нарушением ритма работы сердца, одышкой. Развивается сердечная недостаточность.

Следует также помнить, что при повышении артериального давления могут возникать носовые кровотечения, поэтому, если они повторяются, обязательно надо измерить артериальное давление и обратиться к врачу.

Головная боль, обычно в затылочной области, часто сопутствует повышенному артериальному давлению. В некоторых случаях выраженность головной боли нарастает по мере повышения артериального давления. Однако, бывает и так, что больные даже с высоким артериальным давлением не ощущают головной боли и чувствуют себя хорошо, что затрудняет выявление заболевания. Это зависит от особенностей психологического склада человека и от постепенной адаптации к болезни.

Поэтому, следует быть внимательным к своим ощущениям, но полагаться только на них нельзя: регулярное обращение к врачу и контроль артериального давления позволит вовремя выявить артериальную гипертонию.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ: ЧТО СПОСОБСТВУЕТ ЕЕ РАЗВИТИЮ?

В настоящее время известны многочисленные обстоятельства и воздействия, которые в той или иной степени определяют уровень здоровья человека, состояние его сердечно-сосудистой системы.

Часто врачи в беседе с пациентами говорят о «факторах риска». Это те особенности организма, жизни и поведения человека, которые могут способствовать развитию артериальной гипертонии или других сердечно-сосудистых заболеваний.

Каждый человек должен быть осведомлен о наиболее серьезных факторах риска, так как на некоторые из них он может повлиять самостоятельно или с помощью врача и тем самым снизить риск возникновения артериальной гипертонии и ее осложнений.

Обсудим некоторые, наиболее важные факторы риска развития артериальной гипертонии.

Наследственность, т.е. наличие артериальной гипертонии у родителей может способствовать развитию артериальной гипертонии у детей, поэтому о заболевании в семье всегда надо сообщать лечащему врачу. Вместе с тем, если родители страдают артериальной гипертонией, это не означает, что у их детей в обязательном порядке тоже разовьется артериальная гипертония. Наследственная предрасположенность может проявиться под воздействием других факторов окружающей среды.

Если в семье страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, важно обращать внимание на возраст, когда они проявились: неблагоприятно (как факторы риска) сказываются эти заболевания в возрасте до 65 лет у женщин и до 55 лет — у мужчин.

Реакция человека на психоэмоциональные нагрузки, его образ жизни также влияют на развитие артериальной гипертонии.

Так, длительный хронический стресс (перенапряжение нервной системы), отрицательные эмоции, связанные с неприятностями на работе или дома — все это может способствовать развитию артериальной гипертонии. Особенно неблагоприятно, если стрессовая ситуация повторяется часто и на протяжении длительного времени. У людей, предрасположенных к развитию артериальной гипертонии, неоднократное стрессовое повышение артериального давления (АД) может перейти в хроническое заболевание — гипертоническую болезнь.

Избыточный вес человека способствует повышению АД: существует прямая связь между весом пациента и уровнем АД. Риск развития артериальной гипертонии увеличивается в 2 ?6 раз у лиц с ожирением! Прибавление веса на 10 кг приводит к увеличения АД на 2 — 3 мм рт.ст!

У тучных людей часто выявляется в крови повышенный уровень холестерина. Он необходим для нормальной жизнедеятельности организма, но при повышении уровня общего холестерина более 5 ммоль/литр его излишки могут откладываться в стенках сосудов, а содержание в крови более 6,5 ммоль/л приводит к неблагоприятным последствиям.

У людей, ведущих малоподвижный, сидячий образ жизни вероятность развития артериальной гипертонии на 20-50% выше, чем у людей активных, занимающихся физическими тренировками.

Серьезный фактор риска — курение. Курение — самая распространенная вредная привычка в России у мужчин, среди которых курит 63%. Среди женщин молодого возраста курит каждая четвертая. Причина смерти каждого третьего курильщика — заболевания сердца и сосудов!

Следует учитывать также вкусовые привычки.

В многочисленных научных исследованиях установлено, что избыточное употребление поваренной соли ведет к повышению АД. Так, академик В.В.Парин привел зависимость высоты АД от потребляемой соли коренными жителями Гренландии и Японии: у гренландцев, употреблявших в сутки до 4 г соли, АД было в пределах нормы, а у японцев, в рацион которых входило до 15 г соли АД составляло 170/100 мм рт. ст.

Эти убедительные наблюдения заставляют задуматься и сделать выводы!

Повышение АД или его значительные колебания в равной мере влияют на состояние органов человека, вызывая в них серьезные изменения. Наиболее уязвимыми органами (органами-мишенями) у больных артериальной гипертонией являются сердце, головной мозг, почки и кровеносные сосуды. Уязвимость этих органов у различных больных неодинакова: у одних в большей мере страдает мозговое кровообращение, у других — сосуды сердца.

От поражения этих органов зависит тяжесть течения артериальной гипертонии. Если не контролировать уровень АД, не обращать внимания на повышенные его показатели и не соблюдать рекомендации врача по снижению АД — могут возникнуть серьезные осложнения со стороны сердца, мозга, сосудов глаз и почек.

Сердце: перенапряжение сердечной мышцы на фоне артериальной гипертонии может привести к увеличению ее массы — гипертрофии, что увеличивает риск возникновения нарушений сердечного ритма. Ухудшается кровоснабжение мышцы сердца, в сердечных (коронарных) сосудах откладываются холестериновые бляшки, просвет их становится более узким, развивается ишемическая болезнь сердца, которая проявляется приступами стенокардии, может развиться инфаркт миокарда. Ослабление сердечной мышцы ведет к развитию сердечной недостаточности.

Мозг: высокая артериальная гипертония (АД 189/105 мм рт. ст. и выше) или гипертонические кризы могут привести к острым нарушениям мозгового кровообращения — кровоизлиянию в мозг.

Глаза: на глазном дне также могут возникать кровоизлияния, которые могут привести к потере зрения.

Почки: при длительном течении артериальной гипертонии снижается функция почек, развивается почечная недостаточность.

Это лишь краткое перечисление основных осложнений артериальной гипертонии, которая наносит удар по жизненно важным органам.

Такая перспектива устрашает. Именно поэтому пациент должен знать сколь коварна артериальная гипертония, должен осознать ее последствия, а вооруженный знаниями может и должен бороться с ней, а врачи помогут свести до минимума те грозные осложнения о которых мы рассказали.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ: КАК ПРАВИЛЬНО ИЗМЕРИТЬ УРОВЕНЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ?

Вы уже ознакомились с причинами возникновения артериальной гипертонии и знаете, каковы основные симптомы этого заболевания.

Следует иметь в виду, что у каждого пациента артериальная гипертония может протекать по-своему. Так, в некоторых случаях наблюдается так называемая гипертония «белого халата», т. е. повышенные цифры АД выявляются только при измерении артериального давления (АД) медицинскими работниками, а в домашних условиях уровень АД не превышает нормальных величин. Игнорировать такие колебания АД нельзя, т. к. в дальнейшем они могут способствовать развитию осложнений.

У большинства пациентов АД остается стабильно повышенным — развивается «стабильная» (стойкая) гипертония.

У некоторых больных могут возникать гипертонические кризы — резкое повышение АД, что может сопровождаться усилением головной боли, тошнотой, иногда головокружением, сердцебиением. В таких случаях необходимы неотложная помощь и наблюдение врача.

Всем пациентам, страдающим артериальной гипертонией, очень важно контролировать свой уровень АД, своевременно обращаться для этого к медицинским работникам или научиться самостоятельно его измерять.

Контроль уровня АД необходим для своевременного выявления артериальной гипертонии, колебаний АД, гипертонических кризов, а также для наблюдения за правильностью лечения.

Достоверные результаты при измерении АД могут быть получены при соблюдении основных правил в отношении не только прибора для измерения АД, но также и самого пациента и окружающей его обстановки.

До начала измерения АД пациент должен посидеть не менее 5 мин. в расслабленном состоянии в удобном кресле с опорой на его спинку, ноги должны быть расслабленными и не скрещенными. На пациенте не должно быть тугой, давящей одежды. Не рекомендуется разговаривать во время измерения АД. Следует измерять АД последовательно 2-3 раза с интервалами 1-2 минуты после полного стравливания воздуха из манжеты. Среднее значение двух или трех измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное измерение.

Рука с наложенной на плечо манжеткой должна быть обнажена и неподвижна, располагать ее следует на столе, находящемся рядом со стулом. Середина манжетки, наложенной на плечо, должна находиться на уровне сердца пациента. Отклонение от этого положения может привести к ложному измерению АД ( завышению АД при положении манжетки ниже уровня сердца и занижению АД — выше уровня сердца ). Измерять АД желательно 2 раза в день в одно и то же время ( утром и вечером ) не менее , чем через 30 мин. после физического напряжения , курения , приема пищи , употребления чая или кофе.

Результаты измерения АД целесообразно записывать в личный дневник (для этого можно использовать обычную тетрадь) для того, чтобы потом согласовать лечение со своим врачом.

Окружающая пациента обстановка при измерении АД должна быть тихой и спокойной. В комнате должно быть тепло (около 21 С), т. к. низкая температура воздуха может вызвать повышение АД.

Пациентам, страдающим артериальной гипертонией, желательно приобрести аппарат для измерения АД (тонометр) и уметь самостоятельно контролировать его уровень. При измерении АД в домашних условиях, можно оценить его величину в различные дни в условиях повседневной жизни. Контролировать АД можно приборами с «ручным» методом измерения. В основе его лежит метод выслушивания тонов на локтевых сосудах (этот метод предложен Н.С.Коротковым и является наиболее точным). В домашних условиях удобны полуавтоматические или автоматические тонометры. Важным фактором, влияющим на качество самоконтроля АД, является использование приборов, соответствующих стандартам точности. Не следует приобретать тонометры без документов, подтверждающих их соответствие принятым стандартам.

В настоящее время в кардиологических клиниках и диспансерах широко распространены автоматические приборы для суточной регистрации АД в периоды бодрствования и сна. Данные суточного мониторирования АД более точно отражают связь АД с изменениями в жизненно важных органах по сравнению с разовыми измерениями АД.

Применение этого метода позволяет в домашних условиях выявить упомянутую ранее гипертонию «белого халата», а также зафиксировать перепады и колебания АД не только днем, но и ночью. Суточное мониторирование АД помогает врачам особенно точно оценить эффективность проводимого при артериальной гипертонии лечения.

Пациент, страдающий артериальной гипертонией, должен быть осведомлен о том, как протекает это заболевание именно у него, обязательно должен уметь правильно контролировать уровень АД и при необходимости своевременно обращаться к врачам.

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ.

Пациентам, страдающим артериальной гипертонией очень важно своевременно обратиться к лечащему врачу для решения вопроса о правильном выборе лекарственного препарата. Вместе с тем, следует помнить, что успех лечения зависит не только от врача. Пациенты часто задаются вопросом, существуют ли методы профилактики артериальной гипертонии, может ли сам пациент активно участвовать в процессе лечения?

В предупреждении артериальной гипертонии важная роль в ряде случаев отводится способам преодоления артериальной гипертонии без применения лекарственных препаратов, то есть немедикаментозным методам лечения.

В первую такие подходы рекомендованы для профилактики повышения АД, особенно в тех случаях, когда при измерении уровень АД только начинает превышать порог нормальных величин (130/85 мм рт. ст), то есть когда АГ еще не проявляет себя в полной мере. Если при случайном измерении или переутомлении после напряженного рабочего дня АД достигает 130-139/85-89 мм рт. ст.- это веский повод обратить на себя внимание и продумать, какие особенности сложившегося образа жизни и укоренившиеся привычки могут в дальнейшем привести к развитию гипертонической болезни.

Особенно важно применение немедикаментозных подходов для лиц с имеющимися сопутствующими факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Это, как нам уже хорошо известно, возраст и пол пациентов: мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет, повышенный уровень холестерина в крови, сахарный диабет, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни.

Кроме того, следует помнить, что немедикаментозные методы можно и нужно применять не только для профилактики развития артериальной гипертонии: они рекомендованы всем пациентам, независимо от тяжести артериальной гипертонии и сопутствующего лекарственного лечения, так как они направлены не только на то, чтобы предупредить развитие артериальной гипертонии, но и усилить эффект уже принимаемых лекарственных препаратов, снизить количество принимаемых лекарств.

Ответ на вопрос о том, какой круг мер охватывают немедикаментозные способы преодоления артериальной гипертонии, кроется в понятии «образ жизни» человека, который включает в себя и стиль жизни, и отношение к самому себе и к окружающим, сложившиеся привычки и пристрастия.

Соблюдение рекомендаций по здоровому образу жизни требует от пациента пересмотреть и преодолеть привычный распорядок дня, проявить силу воли. Прежде всего — это изменение качества жизни: необходимо заставить себя отказаться от малоподвижного образа жизни и вредных привычек. Пациентам с повышенным АД не рекомендуется работа в ночную смену, шумная обстановка, труд, связанный с частыми командировками, психоэмоциональные перегрузки. Правильный режим дня предусматривает уменьшение времени работы с компьютером, отказ от длительного просмотра телепередач, полноценный ночной сон.

Важная роль отводится увеличению физической активности. Регулярные физические тренировки полезны как для профилактики повышения АД, так и при лечении артериальной гипертонии. У нетренированных лиц с нормальным АД, ведущих малоподвижный образ жизни, риск развития артериальной гипертонии на 20-50% выше, чем у тех, которые ведут более подвижный образ жизни. Между тем, физические тренировки, даже если они носят умеренный характер, могут снизить АД на 5-10 мм рт. ст. Способствуют снижению АД аэробные упражнения невысокой интенсивности. Такие мягкие нагрузки как быстрая ходьба, плавание в течение 30-45 мин. 3-5 раз в неделю, более физиологичны, чем интенсивные формы нагрузок, например бег. Не рекомендуются так называемые статические изометрические нагрузки, например упражнения со штангой. Важно знать, что перенос и подъем тяжестей может способствовать повышению АД.

Следует знать, что появление при физических тренировках одышки, болевых ощущений в грудной клетке, в области сердца, перебоев в работе сердца требует незамедлительного прекращения нагрузок и обращения к врачу. Методика физических нагрузок и увеличение физической активности должны обязательно согласовываться с врачом и методистом по лечебной физкультуре.

Помимо физической активности, важная роль в оздоровлении образа жизни отводится диетическому питанию. Необходимое условие правильного питания — регулярный прием пищи, не реже 4 раз в день. Не наедайтесь пред сном. Ужинать следует не позднее, чем за 2 часа до сна. Поздний ужин приводит в активное состояние пищеварительные железы, кровь перемещается к органам брюшной полости, что может нарушить полноценный ночной отдых и привести к нарушению дыхания, тяжелым сновидениям, а избыток неизрасходованных калорий приводит к ожирению. Как правило, люди с избыточным весом чаще страдают артериальной гипертонией, атеросклерозом сосудов сердца и головного мозга, у них достаточно рано может развиваться сахарный диабет, страдает позвоночник, суставы рук и ног.

Особенно неблагоприятно для организма отложение жира в области живота (фигура человека напоминает яблоко): этот вид ожирения сам по себе является фактором риска. Снижение веса способствует снижению АД у большинства больных с гипертонией, у которых вес тела больше, чем на 10% превышает нормальный. Лицам с артериальной гипертонией, имеющим избыточный вес тела, рекомендуется потребление достаточного количества овощей (500-600 г в сутки) и фруктов — 300 г в сутки (за исключением бананов, винограда, инжира), включение в рацион обезжиренного творога, нежирных сортов мяса и рыбы. При высоком АД и при склонности к отекам постарайтесь ограничить прием жидкости (вода, чай, суп, фруктовые соки) до 1-1,2 л в день. Рекомендуется пить только те фруктовые соки и воды, которые производятся без добавления сахара.

Исключите из рациона продукты из муки высшего сорта. Значительно ограничьте сладости (конфеты, пирожные, мороженое) — эти продукты переходят в организме в жиры. Ограничьте жиры животного происхождения, готовьте пищу на растительном масле. Желательно заменить в рационе жирные сорта говядины и свинины на мясо птицы ( куры, индейки), убирая при обработке жир и кожу (в них много холестерина). Чаще включайте в свой рацион продукты моря, увеличьте употребление рыбы, особенно морской.

Особое внимание следует уделить ограничениям в питании поваренной соли. Установлено, что снижение употребления соли (хлорида натрия) с 10 до 4,5 г/сутки (чайная ложка без верха) приводит к снижению систолического (верхнего) АД на 4-5 мм рт.ст. Особенно чувствительны к снижению употребления соли пациенты с избыточной массой тела и пожилые люди: ограничение соли до 2 г/сутки приводит к существенному уменьшению количества таблеток, снижающих АД, которые эти пациенты принимали ранее. С целью ограничения соли рекомендуется готовить пищу без соли (2-3 грамма содержится в пищевых продуктах), а готовое блюдо можно немного присолить. Можно также использовать соль с пониженным содержанием натрия — она продается в аптеках и диетических магазинах.

Ставя перед собой цель видоизменить свой рацион, следует придерживаться следующего важного принципа: старайтесь больше употреблять фруктов и овощей, богатых калием (богаты ими сухофрукты) и магнием (отруби, гречневая и овсяная крупа, орехи, фасоль).

Следует помнить, что изменение характера питания должно стать постоянным: кратковременные диетические мероприятия не приведут к желаемому результату.

Сочетание диеты с регулярными физическими тренировками — эффективный способ профилактики артериальной гипертонии, важная составная часть лечения пациентов, страдающих гипертонической болезнью, особенно на начальных стадиях заболевания.

Оздоровление образа жизни связано также с отказом от некоторых привычек, именуемых «вредными».

Прежде всего — это курение, оно в 2-3 раза увеличивает риск развития ишемической болезни сердца и инсульта мозга у лиц с артериальной гипертонией. Отказ от курения — один из эффективных способов снижения риска у больных гипертонической болезнью, составная часть мер по предотвращению сердечно-сосудистых осложнений.

Регулярное чрезмерное употребление алкоголя приводит к повышению АД, особенно у лиц, для которых эта вредная привычка является нормой. Вместе с тем в последние годы ученые установили, что умеренное употребление алкоголя, особенно в сочетании со снижением избыточного веса уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что страны, где традиционно потребляют натуральное вино (например, Франция), имеют низкий уровень смертности от заболеваний сердца и сосудов. По мнению ученых, допустимо употребление алкоголя в количестве до 20-30 г чистого этанола в день для мужчин (что соответсвует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива), а для женщин — половина этой дозы. У здоровых людей эти дозы предотвращают развитие атеросклероза и способствуют нормализации АД. Но следует иметь в виду, что переносимость даже умеренных количеств алкоголя индивидуальна и эти рекомендации приемлемы не для всех. Важно помнить, что превышение указанных количеств чревато серьезными последствиями, особенно для тех, кто страдает гипертонической болезнью и сопутствующими осложнениями. Тем, кто лечится от гипертонии следует также помнить, что алкоголь и многие лекарства, снижающие АД, несовместимы.

Для тех, кто серьезно задумался о своем образе жизни и хочет изменить его, важно знать, что при сочетании таких мер, как снижение веса, регулярные физические тренировки, ограничение потребления соли и алкоголя, — эффективность их усиливается и увеличиваются шансы не заболеть гипертонической болезнью и избежать ее грозных осложнений.

Однако, приступая к комплексу немедикаментозных методов профилактики и лечения артериальной гипертонии, надо четко представлять себе, что ваши усилия не должны носить характер кратковременных мероприятий. Эффект может быть достигнут только при регулярном и длительном претворении этих методов в жизнь.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ: КОГДА И КОМУ НА ПОМОЩЬ ДОЛЖНЫ ПРИХОДИТЬ ЛЕКАРСТВА?

Лечение пациентов с повышенным АД направлено на его снижение и поддержание на уровне менее 140/90 мм рт. ст., на улучшение самочувствия и повышение работоспособности, и главное — на уменьшение вероятности развития серьезных осложнений: мозгового инсульта и инфаркта миокарда.

Развитие серьезных осложнений у пациентов с повышенным АД зависит не только от его уровня, но и от наличия факторов риска, поражения органов — мишеней (об этом мы рассказывали ранее), а также от некоторых сопутствующих заболеваний: сосудов головного мозга, заболеваний сердца (стенокардия, сердечная недостаточность), почек (особенно поражения почек при диабете), от тяжести поражения сосудов, кровоснабжающих глаза (глазное дно), а также артерий ног.

Важно понимать, что только врач может правильно оценить, когда и кому показано назначение лекарств, чтобы в будущем избежать сердечно — сосудистых осложнений. Врач опирается не только на собственный опыт, но и на разработанные экспертами рекомендации, которые учитывают результаты лечения и длительного наблюдения сотен и даже тысяч больных артериальной гипертонией. Согласно этим рекомендациям, учитывается не только уровень АД, но и указанные выше сопутствующие заболевания, что в совокупности позволяет судить об уровне риска инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет. Уровень риска может быть низким, средним или высоким.

Однако угрозу осложнений можно предотвратить. Общие усилия пациента и врача в борьбе с этим недугом не напрасны и не безнадежны, о чем свидетельствуют многочисленные международные исследования по мерам профилактики возможного риска осложнений при артериальной гипертонии.

На помощь приходят современные лекарственные препараты.

Решение о тактике лечения, то есть о применении только немедикаментозных мер (об изменении образа жизни) или необходимости присоединения лекарственных препаратов и, что особенно важно, выбор самого лекарства — это серьезное решение, которое может принять только врач.

При высоком риске сосудистых осложнений немедленно назначаются препараты, снижающие АД. При необходимости назначаются лекарства по поводу сопутствующих заболеваний, от которых тоже зависит прогноз. Особенно важны назначения препаратов, обеспечивающих снижение повышенного сахара в крови, избыточного содержания в крови жиров (в тех случаях, когда эти показатели повышены), некоторым пациентам назначаются лекарства, позволяющие нормализовать свертываемость крови и избежать тромбозов.

Пациентам с низким риском осложнений врач рекомендует наблюдение (от 3 до 12 месяцев) перед принятием решения о необходимости лекарственной терапии.

Как видите, подход к каждому пациенту индивидуальный и только опыт и знания врача позволяют принять правильное решение.

Следует помнить, что прием лекарств не должен приводить к быстрому и резкому снижению АД. У пациентов, которые длительно страдают артериальной гипертонией резкое снижение АД (на 25 — 30 % и более от исходного уровня) при сопутствующем атеросклерозе сосудов головного мозга, который выявляется у 1/3 больных артериальной гипертонией, может ухудшить кровоснабжение этого жизненно важного органа, что серьезно скажется на самочувствии и состоянии пациента. Особенно важно это учитывать пациентам, которые перенесли инсульт или инфаркт миокарда.

Начиная лечение новым для данного пациента лекарственным препаратом, врачи рекомендуют применять низкие дозы этих средств с целью уменьшить некоторые неблагоприятные эффекты. Только при условии хорошей переносимости и недостаточном снижении АД врачом допускается увеличение дозы препарата.

Часто возникает вопрос: принимать одно лекарство в максимальной дозе или добавить второй препарат? На сегодняшний день установлено: более эффективно сочетание низких или средних доз двух (а при необходимости и трех) препаратов разного механизма действия. Такой подход приводит к большему снижению АД и к лучшей переносимости лекарств, так как прием более низких доз каждого препарата позволяет уменьшить некоторые его нежелательные проявления.

На протяжении многих лет для лечения гипертонической болезни пациентам назначались лекарства, которые следовало принимать 3 — 4 раза в день, так как длительность их действия обычно не превышала четырех часов. Когда действие лекарства истекало, АД вновь могло повыситься, если пациент забывал принять очередную дозу препарата. Важно знать, что препараты короткого действия (например, клофелин), снижающие АД через 10 — 15 минут, но не удерживающие достигнутый эффект длительное время, хороши как средство «скорой помощи» при гипертоническом кризе, но не годятся для долговременной терапии.

В последние годы разработаны новые препараты длительного действия, которые обеспечивают должное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Такие препараты позволяют избежать перепада АД в течение суток за счет мягкого и продолжительного эффекта, а забывчивым и занятым пациентам упрощают соблюдение режима приема лекарств.

На упаковке препаратов длительного действия обычно есть значки ER,SR, LP, и такого рода капсулы, драже или таблетки в оболочке нельзя разламывать (при отсутствии специальной насечки) и разжевывать, а следует глотать целиком, иначе нарушается эффективность препарата. Рекомендуется принимать их в одно и тоже время: утром или вечером, время приема определяется врачом.

лекарства для лечения гипертонии могут привести к тяжелой форме COVID-19

Профессор Джеймс Диас (James H. Diaz) из Центра наук о здоровье при Университете штата Луизиана (LSUHSC, США) предложил возможное объяснение серьезных осложнений на легкие, которые возникают у некоторых людей с диагнозом COVID-19. Также его гипотеза объясняет, почему в группу риска попадают в основном пожилые люди, передает пресс-служба LSUHSC. Подробности – в научной статье, опубликованной в Journal of Travel Medicine.

S-белок нового коронавируса SARS-CoV-2, который вызывает COVID-19, связывается с рецепторами белка в клетке – ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2) – и использует их как двери, через которые вирус проникает в клетку. Чем больше дверей – тем больше шансов у вируса попасть в организм.

Этот же белок – мишень для некоторых лекарственных препаратов – таких, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), – которые назначают пациентам с гипертонией (повышенное артериальное давление) сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом. Эти болезни развиваются в основном у пожилых людей. Получается, что блокаторы АПФ могут снизить давление, но при этом повышают экспрессию АПФ2, открывая двери нежданному гостю – вирусу.

Экспериментальные модели показали, что после внутривенного приема ингибиторов АПФ, количество АПФ2-рецепторов в сердечно-легочной циркуляции увеличивается. Гипотеза также была проверена с помощью анализа состояния 1099 пациентов, у которых лабораторно подтвердили COVID-19 и которых лечили в Китае с 11 декабря 2019 года по 29 января 2020 года. Результаты таковы: тяжелая форма новой коронавирусной инфекции развивалась у пациентов с гипертонией, ишемической болезнью сердца, диабетом и хронической болезнью почек. Всем пациентам с указанными диагнозами рекомендовали для лечения препараты с ингибиторами АПФ или БРА.

Автор исследования предупреждает: «Пациенты, получающие ACEI и ARB от сердечно-сосудистых заболеваний, не должны прекращать принимать свои лекарства, но должны избегать скоплений людей, массовых мероприятий, круизов по океану, длительных перелетов и всех людей с респираторными заболеваниями во время текущей вспышки COVID-19, чтобы уменьшить риск заражения».

[Иллюстрация: Centers for Disease Control and Prevention]

Глава 8. Гипертония у пожилых людей

1) Эффекты антигипертензивной терапии у пожилых

У пожилых пациентов медицинское вмешательство должно быть направлено либо на поддержание их повседневной активности, либо на предотвращение снижения активности повседневной жизни. Этой цели соответствует профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, главного осложнения гипертонии. Кроме того, влияние антигипертензивной терапии на когнитивные функции и падение / перелом также важны как факторы прикования к постели.

Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования показали профилактическое действие гипотензивных препаратов на сердечно-сосудистые заболевания (Таблица 8-2). В этих исследованиях в качестве препаратов первого ряда были выбраны диуретики, β-адреноблокаторы и блокаторы Са-каналов. Согласно метаанализу девяти крупных клинических исследований по лечению артериальной гипертензии у пожилых пациентов (в возрасте старше 60 лет), антигипертензивная лекарственная терапия значительно снизила общую смертность на 12%, смерть от инсульта на 36%, смерть от коронарной артерии. заболеваемость на 25%, частота инсультов на 35% и ишемическая болезнь сердца на 15%.⁸²⁹

Таблица 2 Плацебо-контролируемые сравнительные исследования, изучающие профилактические эффекты гипотензивных препаратов на сердечно-сосудистые события с участием пожилых пациентов (представлены в порядке более низкого систолического артериального давления, достигнутого в группе лекарств)

При гипертонии в очень Исследование пожилых людей (HYVET) с участием пациентов с артериальной гипертензией (среднее артериальное давление: 173/91 мм рт. Ст.) В возрасте старше 80 лет, лечение проводилось с использованием диуретиков (ингибиторы АПФ добавляли, когда гипотензивный эффект был недостаточным) с целевым показателем <150 / Наблюдалось 80 мм рт.ст. и значительное снижение частоты инсульта на 30%, снижение смертности от всех причин на 21%, снижение частоты сердечной недостаточности на 64% и снижение частоты сердечно-сосудистых событий на 34%.²⁴⁴ Кроме того, не было увеличения заболеваемости деменцией, ⁸³⁰ и частота переломов снизилась. ⁸³¹

Хотя ни одно рандомизированное контролируемое исследование не сравнивало частоту сердечно-сосудистых событий между группами плацебо и гипотензивными препаратами у японских пациентов, китайские пациенты составляли 40% субъектов Syst-China, ⁸³² STONE ⁸³³ и HYVET. Приведенные выше результаты можно экстраполировать на пациентов из Японии.Таким образом, антигипертензивную терапию следует проводить агрессивно даже у пожилых пациентов, в том числе в возрасте старше 80 лет.

2) Субъекты, получающие антигипертензивные препараты и целевые уровни артериального давления

(1) Субъекты, подлежащие лечению

В рандомизированных контролируемых исследованиях с участием пожилых гипертоников, в которых была продемонстрирована эффективность антигипертензивной терапии, критерии регистрации включали: систолическое артериальное давление ≥160 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление ≥90–100 мм рт.Поэтому, в принципе, гипотензивные препараты следует начинать у пациентов с артериальным давлением ≥160/90 мм рт. Что касается пациентов с гипертонией I степени на уровне умеренного риска, хотя в исследовании сообщалось, что блокатор Са-каналов регрессировал гипертрофию сердца и улучшил качество жизни (средний возраст субъектов: 66 ± 6,8 лет, пациенты в возрасте старше 65 лет: 49%, среднее артериальное давление при регистрации: 149/83 мм рт. ст.), ⁸³⁴, мы не можем применить это доказательство к пожилым пожилым пациентам. Что касается рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, показывающих различия в прогнозах (таблица 8-2), артериальное давление, достигнутое в группе плацебо, было самым низким в исследовании систолической гипертензии в исследовании программы для пожилых людей (пациенты старше 80 лет: 13.7%). В группах плацебо и лекарств артериальное давление снизилось до 155 и 143 мм рт. Ст. Соответственно. ⁸³⁵ В исследовании HYVET с участием пациентов старше 80 лет артериальное давление было снижено до 159 и 144 мм рт. Ст. В группах плацебо и лекарств, соответственно. ²⁴⁴ Таким образом, нет научных оснований для лечения пожилых пожилых пациентов с систолическим артериальным давлением 140–149 мм рт.

Наблюдательное исследование показывает, что некоторым группам пациентов необходимо индивидуально устанавливать показания для гипотензивной терапии.⁸³⁶ Снижение скорости ходьбы является индикатором «слабости» пожилого населения. Для пожилого человека, который может пройти расстояние 6 м в течение <7,5 с (0,8 м с ^-1 и более), наличие гипертонии (≥140 мм рт. Ст.) Отрицательно влияет на прогноз. Однако для пожилого человека, которому требуется 7,5 с или более, чтобы пройти 6-метровое расстояние, нет значительных различий в прогнозе между группой с нормальным давлением и группой с гипертензией. Даже после корректировки наличия или отсутствия антигипертензивной лекарственной терапии были получены те же результаты.В группе крайне медленно ходящих может быть рискованно начинать прием гипотензивных препаратов в соответствии с критерием ≥140 мм рт. Ст.

В рекомендациях Национального института здравоохранения и клинического совершенства в Англии, ⁸³⁷, описано, что гипотензивные препараты должны быть показаны пациентам с артериальной гипертензией II или III степени (≥160 / 100 мм рт. Ст.) Среди лиц старше 80 лет. Согласно консенсусу специалистов в отношении гипертонии у пожилых людей в Соединенных Штатах, ⁸³⁸ антигипертензивная терапия рекомендуется пациентам с систолическим артериальным давлением ≥150 мм рт.ст. среди лиц старше 80 лет.В рекомендациях Европейского общества гипертонии / Европейского общества кардиологов от 2013 г., ¹²⁰, пожилым людям рекомендуется начинать антигипертензивную лекарственную терапию, если систолическое артериальное давление ≥160 мм рт. Также описано, что для лиц в возрасте 79 лет и младше начало антигипертензивной лекарственной терапии может рассматриваться при артериальном давлении 140–159 мм рт. Ст. В качестве рекомендации, основанной на консенсусе. У пожилых гипертоников, не относящихся к категории, необходима индивидуальная оценка для введения гипотензивных препаратов.

Руководящие принципы рекомендуют артериальное давление ≥140 / 90 мм рт. В качестве консенсуса в Руководстве рекомендуется индивидуально оценивать введение гипотензивных препаратов у лиц старше 75 лет с систолическим артериальным давлением 140–149 мм рт. ходьба.Однако, поскольку критерии категоризации на основе возраста или физической активности не определены четко, показания для гипотензивных препаратов должны быть всесторонне оценены с учетом этих категорий, осложнений и целевого артериального давления.

(2) Целевое артериальное давление у пожилых людей

Наша рекомендация по целевому артериальному давлению основана на достигнутом артериальном давлении в крупномасштабных клинических испытаниях, которые показали значительную разницу в сердечно-сосудистых событиях между группами, на целевых уровнях артериального давления, установленных в исследования группового сравнения целевого артериального давления и результатов эпидемиологических исследований.Таблица 8-2 показывает список сравнительных исследований с участием пожилых пациентов с артериальной гипертензией, в которых наблюдались значительные различия в частоте сердечно-сосудистых событий. На основании результатов исследования систолической гипертензии в программе исследования пожилых людей целевое артериальное давление <150 мм рт. Ст. Может применяться для пожилых людей. Кроме того, в исследовании FEVER, в котором участвовали пациенты, которые принимали гидрохлоротиазид перорально в дозе 12,5 мг, но их артериальное давление было выше 140/90 мм рт. Ст., Был проведен субанализ 3179 пациентов в возрасте старше 65 лет.Выявлено, что в группе фелодипина артериальное давление составляло 139,7 / 81,2 мм рт. Ст., Тогда как в группе плацебо артериальное давление оставалось на уровне 145,5 / 83,6 мм рт. Ст., А сердечно-сосудистые события были на 47% меньше в группе фелодипина. Это было исследование с участием китайских пациентов, и среднее достигнутое артериальное давление было ниже 140 мм рт. ⁸³⁹

Среди сравнительных исследований целевого артериального давления в рамках субанализа HOT Study сравнивались пожилые пациенты (средний возраст: 70 лет.6 лет) с тремя разными целевыми значениями диастолического артериального давления. ⁸⁴⁰ У пациентов старше 65 лет артериальное давление достигало 147/83 мм рт. Ст. У пациентов с целевым диастолическим артериальным давлением ≤90 мм рт. и 143/80 мм рт. ст. у пациентов с целевым диастолическим артериальным давлением ≤80 мм рт. ст. соответственно. Между этими тремя группами не было показано значительных различий в частоте сердечно-сосудистых событий. Как представлено в таблице 8-3, были проведены два исследования с участием пожилых людей с гипертензией, в которых сравнивали группу строгого контроля систолического артериального давления (<140 мм рт. Ст.) С группой умеренного контроля артериального давления: JATOS (средний возраст: 73 года.6 лет, целевое артериальное давление в легкой контрольной группе: 140–159 мм рт. Ст.) ⁸⁴¹ и VALISH (средний возраст: 76,1 года, целевое артериальное давление в легкой контрольной группе: 140–149 мм рт. Ст.). ⁸⁴² Оба исследования проводились в Японии, и ни одно из них не показало значительных различий в частоте событий между двумя группами. Из-за ограничений статистической мощности выводы этих исследований не подтверждали ни строгий контроль артериального давления, ни умеренный контроль артериального давления. Однако с точки зрения нежелательных явлений было высказано предположение, что целевое систолическое артериальное давление <140 мм рт. Ст. Может быть безопасно достигнуто даже у пожилых пациентов.

Таблица 3 Крупномасштабные клинические исследования, проведенные в Японии в отношении лечения артериальной гипертензии у пожилых людей (многоцентровые совместные рандомизированные сравнительные исследования)

Что касается взаимосвязи между артериальным давлением при регистрации и возникновением сердечно-сосудистых событий в эпидемиологических исследованиях, то в эпидемиологических исследованиях была выявлена взаимосвязь. положительная корреляция даже при артериальном давлении <140/90 мм рт. ст. у субъектов, включая лиц старше 80 лет, ²⁸⁷, как описано выше. Это также может относиться к пациентам с гипертонической болезнью, которые в некоторой степени проходят антигипертензивную терапию.

В рекомендациях Национального института здравоохранения и клинического совершенства в Англии ⁸³⁷ рекомендуется, чтобы целевое артериальное давление у лиц старше 80 лет было <150/90 мм рт. давление ≥160 мм рт. Согласно консенсусу специалистов в отношении гипертонии у пожилых людей в Соединенных Штатах, ⁸³⁸ целевое артериальное давление у лиц старше 80 лет может быть установлено на уровне 140–145 мм рт. давление ≥150 мм рт.Кроме того, описано, что, хотя значения артериального давления, ниже которых нарушается перфузия жизненно важных органов, неизвестны, следует по возможности избегать артериального давления ниже 130/60 мм рт. В рекомендациях Европейского общества гипертонии / Европейского общества кардиологов от 2013 г. ¹²⁰ рекомендуется снизить артериальное давление до 140–150 мм рт. Ст. У лиц в возрасте 79 лет и младше с систолическим артериальным давлением ≥160 мм рт. основано на доказательствах. По общему мнению, также рекомендуется учитывать целевое артериальное давление <140 мм рт. Ст. У здоровых пожилых людей и индивидуально оценивать целевое артериальное давление у ослабленных пожилых людей.Людям старше 80 лет с систолическим артериальным давлением ≥160 мм рт. Ст. Настоятельно рекомендуется снизить артериальное давление до 140–150 мм рт. В этих рекомендациях содержание описывается с упором на пациентов, чье артериальное давление надежно рекомендуется снизить, а протокол HYVET и достигнутое артериальное давление являются важными среди ограниченных доказательств в этой возрастной группе.

Настоящее руководство рекомендует, чтобы целевое артериальное давление было <140/90 мм рт. Ст. У лиц в возрасте 65–74 лет и <150/90 мм рт. Ст. У лиц в возрасте 75 лет и старше, учитывая высокую частоту инсульта как осложнения гипертонии. на японском языке, что тесно связано с кровяным давлением.Если люди в возрасте 75 лет и старше переносят лечение, прогноз может быть улучшен за счет активного снижения артериального давления <140/90 мм рт.

(3) Обстоятельства, при которых целевое артериальное давление должно оцениваться индивидуально

Если целевое артериальное давление на основе возраста отличается от целевого артериального давления, основанного на наличии осложнений, целевое артериальное давление на основе возраста должно быть установлено в качестве первой цели и более низкая цель, основанная на наличии осложнений, должна быть направлена, если она переносится.Однако у пожилых пациентов пожилого возраста нет доказательств, рекомендующих во многих случаях нацеливаться на более низкий целевой уровень, и, если нацелен на более низкий целевой уровень, — побочные эффекты, связанные с увеличением доз гипотензивных препаратов или Следует учитывать увеличение экономического бремени. В частности, многие пожилые пациенты страдают хроническим заболеванием почек, и необходимо учитывать риск острого повреждения почек, связанного с чрезмерным снижением артериального давления.

У пациентов, принимающих антитромботические препараты из-за цереброваскулярных или сердечно-сосудистых заболеваний, высок риск церебрального кровоизлияния или геморрагического инфаркта; поэтому следует проводить строгий контроль артериального давления.³²⁵ В отношении конкретного целевого артериального давления см. Раздел 7 главы 3, ДРУГИЕ ВОПРОСЫ, ТРЕБУЮЩИЕ ВНИМАНИЯ, и Раздел 1 главы 6, ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ).

У пожилых людей часто наблюдается ортостатическая гипотензия и снижение артериального давления после приема пищи, а артериальное давление часто снижается из-за уменьшения приема пищи. Колебания артериального давления также значительны у большинства пожилых людей. Следовательно, для контроля артериального давления необходимо заранее оценивать домашнее артериальное давление.

(4) J-образный феномен

В некоторых крупномасштабных клинических испытаниях, в которых пациенты были разделены на группы на основе достигнутого артериального давления у каждого пациента, сообщалось, что корреляции между уровнем артериального давления и частотой событий не было. линейный, но частота событий увеличивалась, когда было достигнуто артериальное давление ниже определенного уровня. Это явление называется «J-образным» из-за формы кривой, показывающей взаимосвязь между двумя факторами.Хотя анализ, основанный на достигнутом артериальном давлении, не может доказать причинно-следственную связь, существует неоспоримая возможность обращения причинно-следственной связи, когда у пациентов с высоким риском может наблюдаться низкое артериальное давление. Ни в одном сравнительном исследовании, в котором перед исследованием было установлено несколько целевых значений артериального давления, нет J-образного феномена. Результаты исследования J-образного феномена имеют значение, предлагая меры предосторожности в отношении уровня снижения артериального давления для достижения строгого контроля артериального давления.

Имеется несколько отчетов о J-образном феномене: Систолическая гипертензия в программе для пожилых (частота сердечно-сосудистых событий увеличивается при диастолическом артериальном давлении <60 мм рт. Ст.), ⁸⁴³ Syst-Eur (частота событий увеличивается при диастолическом артериальном давлении <70 мм рт. ст. у пациентов с систолической гипертензией и ишемической болезнью сердца), ⁸⁴⁴ PATE-Hypertension (частота сердечных приступов увеличивалась при систолическом артериальном давлении <120 мм рт. феномен в отношении церебральных событий), ⁸⁴⁵ PATE-Hypertension 2 (частота сердечных приступов увеличивалась при систолическом артериальном давлении <120 мм рт.ст., и не было J-образного феномена у пациентов в возрасте 74 лет и младше) ⁸⁴⁶ и INVEST с участием пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца (частота событий была наименьшей при артериальном давлении 135–140 / 70–75 мм рт. Ст. У пациентов старше 70 лет).⁸⁴⁷ Даже эпидемиологическое исследование не показало низкой частоты событий у пациентов с артериальным давлением <115/75 мм рт. ²⁸⁷ нет необходимости агрессивно снижать артериальное давление до низкого уровня, когда речь идет о J-образном феномене.

Однако частота систолической гипертензии у пожилых пациентов высока, и диастолическое артериальное давление часто снижается до <75 мм рт. Ст. Для достижения цели контроля систолического артериального давления. В частности, осторожность нужна пациентам с ишемической болезнью сердца.^{844 847} Другой субанализ исследования INVEST показал, что частота событий достигла минимума при артериальном давлении 125/55 мм рт. пациенты. ⁸⁴⁸ Это предполагает механизм, с помощью которого снижение коронарного кровотока, связанное со снижением диастолического артериального давления, вызывает аритмию или сердечную недостаточность, вызванную ишемией, что приводит к возникновению событий, и указывает на возможность того, что, если ишемия облегчается путем Реваскуляризация коронарной артерии может снизить риск возникновения J-образного явления.

Таким образом, как правило, риск чрезмерного снижения артериального давления редок, но рекомендуется, чтобы целевое артериальное давление достигалось при мониторинге изменений диастолического артериального давления и ишемической болезни сердца у пациентов с систолической гипертензией. В частности, риск сердечных приступов может увеличиваться у пациентов с ишемической болезнью сердца, если диастолическое артериальное давление снижается до <70 мм рт. Ст. Для достижения целевого систолического артериального давления. Контроль артериального давления должен выполняться при подтверждении отсутствия значительного коронарного стеноза, симптомов ишемии миокарда и результатов электрокардиографии.

(5) Постепенное снижение артериального давления

У пожилых пациентов с артериальной гипертензией особое внимание следует уделять скорости снижения артериального давления для достижения строго целевого артериального давления из-за высокой частоты нарушения перфузии или ауторегуляции жизненно важных органов. Обычно антигипертензивные препараты следует начинать с половины обычной дозы, и дозу следует увеличивать с интервалом от 4 недель до 3 месяцев, оценивая наличие или отсутствие признаков ишемии головного мозга, таких как головокружение и ортостатическое головокружение, симптомы стенокардии. электрочардиографические изменения, указывающие на ишемию миокарда и снижение качества жизни.В HYVET, участниками которого были пациенты с артериальной гипертонией в возрасте старше 80 лет, оценивали необходимость увеличения дозы каждые 3 месяца. ⁸⁴⁹ У пациентов с ортостатической гипотензией или постпрандиальным снижением артериального давления величина снижения больше при более высоком артериальном давлении, и симптомы возникают чаще. У пациентов с ортостатической гипотонией величина снижения артериального давления при стоянии часто уменьшается за счет снижения артериального давления. ⁸⁵⁰ Обращая внимание на падение и снижение качества жизни, необходимо постепенно снижать артериальное давление.В принципе, нельзя использовать альфа-адреноблокаторы. Диуретики также могут способствовать снижению артериального давления за счет уменьшения объема циркулирующей плазмы. ⁸³⁸

3) Изменение образа жизни

У пожилых людей полезны немедикаментозные методы лечения (изменение образа жизни), такие как ограничение потребления соли, физические упражнения и контроль веса, ²⁸⁹, и их следует практиковать положительно. Однако заметные изменения в образе жизни могут ухудшить качество жизни, и, следовательно, изменения образа жизни должны быть ограничены уровнем без стресса.

(1) Диетическая терапия

Даже у пожилых людей основными стратегиями являются ограничение потребления соли и контроль веса при ожирении. ²⁸⁹ Поскольку пожилые люди обычно имеют повышенную чувствительность к соли, ограничение потребления соли является эффективным. Цель ограничения потребления соли должна составлять 6 г в день, но необходима осторожность, поскольку чрезмерное ограничение потребления соли может вызвать обезвоживание при сильном потоотделении. Кроме того, резкие изменения вкуса снижают потребление пищи, что в некоторых случаях приводит к недоеданию.Таким образом, в качестве руководства также необходимо сделать упор на ведение общего состояния. Как правило, рекомендуется диета, богатая калием, но необходимо обратить внимание на гиперкалиемию, связанную с нарушением функции почек или диабетом. Для профилактики остеопороза потребление кальция должно составлять 800 мг в день и более.

(2) Лечебная физкультура

Лечебная физкультура также подходит для пожилых гипертоников (пациентов с гипертонией I степени, средний возраст 75 лет). ⁸⁵¹ Людям старше 60 лет следует регулярно выполнять легкие упражнения с частотой пульса ~ 110 ударов в минуту, такие как быстрая ходьба, в течение 30–40 минут за сеанс три или более раз в неделю.При наличии таких осложнений, как ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, заболевания костей и суставов, необходимость проведения лечебной физкультуры необходимо оценивать индивидуально на основе мнения специалистов.

4) Выбор гипотензивных препаратов

(1) Антигипертензивные препараты первого ряда для пожилых людей

Лекарства, эффективность которых доказана в плацебо-контролируемых исследованиях (включая субанализы) с участием пожилых пациентов с артериальной гипертензией или препаратов с систолической гипертензией и те, которые проявляли аналогичные или более сильные профилактические эффекты в отношении сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с этими препаратами в сравнительных контролируемых исследованиях, были выбраны в качестве препаратов первого ряда.

Эффективность тиазидных диуретиков (включая тиазидоподобные диуретики), β-блокаторов и блокаторов Са-каналов подтверждена в плацебо-контролируемых исследованиях (Таблица 8-2). Из них большинство β-адреноблокаторов противопоказаны пациентам пожилого возраста или их использование требует осторожности; они не могут стать препаратом первого ряда для лечения гипертонии у пожилых людей. При назначении диуретиков необходимо учитывать их влияние на нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемию и дислипидемию, а для уменьшения этих побочных эффектов следует проводить терапию низкими дозами.STOP-Hypertension-2, ⁸⁵² NICS-EH ⁴¹³ и ALLHAT (возрастной стратифицированный анализ) ²³⁷ непосредственно сравнивали эффективность диуретика и блокатора Са-каналов. Ни в одном исследовании не было значительной разницы в частоте сердечно-сосудистых событий между двумя препаратами. В исследовании NICS-EH толерантность к блокатору кальциевых каналов, которую оценивали по количеству выбывших из медицинского учреждения, была лучше.

Эффекты БРА были изучены с помощью субанализа LIFE, в котором БРА сравнивали с β-блокатором, с участием пациентов с систолической гипертензией, ⁸⁵³ и субанализа CASE-J, в котором БРА сравнивали с блокатор Са-каналов, применяемый у пожилых пациентов.⁵¹² Субанализ LIFE показал, что не было значительной разницы в общей частоте сердечно-сосудистых событий в качестве первичной конечной точки. Однако БРА (лозартан) более эффективно предотвращал развитие инсульта по сравнению с β-адреноблокатором (атенололом). ⁸⁵³ Это причина, по которой β-адреноблокатор не выбирается в качестве препарата первой линии у пожилых пациентов. Субанализ CASE-J с участием пожилых пациентов показал, что не было различий в частоте событий между группами блокаторов Са-каналов (амлодипин) и БРА (кандесартан).⁵¹² Однако при анализе всех субъектов, в том числе пациентов пожилого возраста, доля пациентов, проходящих комбинированную терапию в группе кандесартана, была выше, чем в группе амлодипина (42,7 против 54,7%). ⁴⁶⁷

STOP-Hypertension-2, ⁸⁵², в котором ингибитор АПФ сравнивали с диуретиком или бета-блокатором, а также ANBP-2 ⁸⁵⁴ и ALLHAT (анализ со стратификацией по возрасту), ²³⁷ в сравнивали ингибитор АПФ с диуретиком, показали, что эффективность ингибиторов АПФ аналогична эффективности других препаратов.В исследовании PATE-Hypertension, которое проводилось в Японии и включало трехлетнее наблюдение за пожилыми пациентами с гипертонией, получающими лечение (в возрасте старше 60 лет), не было значительных различий в частоте сердечно-сосудистых осложнений между блокаторами Са-каналов ( манидипин) и группы ингибиторов АПФ (делаприл). ³²⁵ Однако в последнем случае процент прекращения лечения был значительно выше, чем в первом случае. У большинства пациентов лечение было прекращено из-за кашля.⁸⁴⁶

Что касается лекарств, которые будут использоваться преимущественно, Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства в Англии ⁸³⁷ рекомендует выбирать блокаторы Са-каналов в качестве препаратов первой линии у пациентов в возрасте 55 лет и старше. Однако этого нельзя сделать на основании результатов сравнения профилактического воздействия на сердечно-сосудистые события в крупномасштабных клинических испытаниях. В рекомендациях Европейского общества гипертонии / Европейского общества кардиологов от 2013 г. ¹²⁰ все гипотензивные препараты, включая β-блокаторы, рекомендуются для лечения гипертонии у пожилых людей, и описано, что диуретики и блокаторы Са-каналов могут быть подходит для пациентов с систолической гипертензией.

На основании этих результатов в качестве препаратов первого ряда рекомендуются блокаторы Са-каналов, БРА, ингибиторы АПФ или тиазидные диуретики в низких дозах на эквивалентном уровне. Из них препарат следует выбирать в первую очередь для достижения целевого артериального давления с учетом индивидуальных фоновых факторов, побочных эффектов и затрат на здоровье.

(2) Комбинированная терапия

В нескольких клинических исследованиях проспективно сравнивались схемы комбинированной терапии с участием пожилых гипертоников, но результаты стратифицированного по возрасту анализа ACCOMPLISH (международное исследование) ⁴³⁷ и субанализа исследования COPE, которое было проведено в Японии с участием пожилых пациентов, опубликовано ⁸⁵⁵ (Таблица 8-3).Исследование OSCAR, в котором эффективность БРА в повышенной дозе сравнивалась с эффективностью комбинации БРА и блокатора Са-каналов, также имеет важное значение для изучения эффективности комбинированной терапии. ⁴³³

В исследовании ACCOMPLISH комбинация ингибитора АПФ (беназеприл) и блокатора Са-каналов (амлодипин) сравнивалась с таковой беназеприлом и диуретиком (гидрохлоротиазидом), и частота сложных сердечно-сосудистых событий была ниже у пациентов. группа ингибитор АПФ + блокатор Са-каналов.В исследовании эти две комбинированные терапии также сравнивались в двух подгруппах, состоящих из 7640 пациентов в возрасте старше 65 лет и 4703 пациентов в возрасте старше 70 лет, соответственно. Результаты в двух подгруппах были аналогичны результатам по всем предметам. ⁴³⁷ Кроме того, в исследовании OSCAR эффективность БРА (олмесартана) в максимальной дозе сравнивалась с эффективностью комбинации БРА в стандартной дозе и блокатора Са-каналов, и не было никакой разницы в эффективности. частота сердечно-сосудистых событий между двумя группами.⁴³³

На международном уровне данные о комбинированной терапии на основе блокаторов кальциевых каналов ограничены только исследованием COPE. ⁸⁵⁵ В этом исследовании сравнивались результаты трех комбинаций: блокатор Са-каналов (бенидипин) + диуретик, бенидипин + БРА и бенидипин + β-блокатор. Субанализ с участием пожилых пациентов показал, что не было различий в частоте сложных сердечно-сосудистых событий в качестве первичной конечной точки между тремя группами.Однако в группе, получавшей комбинированные диуретики, частота инсульта была ниже, чем в группе, получавшей комбинированные β-адреноблокаторы.

При выборе комбинированного режима следует в первую очередь учитывать контроль артериального давления до целевого уровня, но также необходимо учитывать нежелательные явления, такие как побочные эффекты и расходы на здравоохранение; режим нужно подбирать индивидуально.

На основании вышеперечисленных данных относительно артериальной гипертензии у пожилых следует проводить комбинированную терапию с блокатором Са-каналов, ингибитором БРА или АПФ и диуретиком в низких дозах, которые рекомендуются в качестве лекарственного средства первой линии.Нет достаточных доказательств, чтобы определить, какой из двух вариантов — увеличение дозы каждого препарата и комбинированная терапия с другими препаратами — следует выбрать. Если есть лекарство, которое следует использовать более агрессивно по убедительным показаниям, его доза может быть увеличена. Однако в других случаях терапевтическая стратегия выбирается на основании мнения лечащего врача.

(3) Убедительное показание при наличии осложнений

Поскольку у пожилых пациентов часто бывают осложнения, необходимо установить целевое артериальное давление и подобрать гипотензивные препараты в соответствии с осложнениями.Однако доказательств не всегда достаточно в отношении частых осложнений у пожилых людей, таких как хроническое заболевание почек или сахарный диабет. В частности, доказательства у пожилых пожилых пациентов крайне ограничены, и невозможно рекомендовать выбор гипотензивных препаратов и целевого артериального давления на основе доказательств. Следовательно, в принципе, следует ли применять антигипертензивную терапию, необходимо оценивать индивидуально на основе общих данных.

Аспирационная пневмония и остеопороз были выделены как состояния, характерные для пожилых людей, которые влияют на выбор гипотензивных препаратов.Ни в одном исследовании не изучалось влияние гипотензивных препаратов на пациентов с артериальной гипертензией и этими расстройствами, но следующие препараты рекомендуются с точки зрения снижения частоты аспирационной пневмонии или снижения частоты переломов, связанных с остеопорозом.

У пожилых пациентов аспирационная пневмония составляет высокий процент пневмонии и часто связана с выживаемостью. Сообщалось, что ингибиторы АПФ снижают частоту аспирационной пневмонии у пожилых пациентов за счет усиления кашлевого рефлекса.^856,857 Если кашель переносится как побочный эффект, ингибиторы АПФ следует применять у пожилых пациентов с аспирационной пневмонией в анамнезе (включая латентную пневмонию).

В HYVET с участием пациентов с гипертонией в возрасте старше 80 лет сравнивались результаты между группами препарата и плацебо, и было отмечено значительное снижение частоты переломов в первой группе. ⁸³¹ В этой группе диуретик (индапамид) использовался в качестве базального препарата, а ингибитор АПФ (периндоприл) одновременно применялся примерно у трех четвертей пациентов.Сообщалось также, что β-блокаторы способствуют метаболизму костей и снижают риск переломов. ^{858 859} Однако бета-адреноблокаторы не могут быть выбраны агрессивно из-за других фармакологических действий у пожилых людей. По результатам обследования 370000 пожилых пациентов с артериальной гипертензией, у которых антигипертензивные препараты были недавно начаты с использованием одного препарата, при отсутствии в анамнезе антигипертензивной лекарственной терапии в течение 1 года, частота переломов при приеме тиазидного диуретика (отношение рисков: 0 .85) и ARB (отношение рисков: 0,76) были значительно ниже, чем в группе блокаторов Са-каналов. ⁸⁶⁰ Однако, что касается БРА, ни одно интервенционное исследование не изучало их профилактическое действие на переломы. У гипертоников с остеопорозом следует адекватно лечить остеопороз per se , а тиазидные диуретики рекомендуются для лечения гипертонии, если нет убедительных показаний к применению других препаратов.

5) Другие меры предосторожности, основанные на специфических особенностях пожилых пациентов

(1) Меры предосторожности, связанные с предотвращением падения / перелома

Падение и перелом являются важными факторами для приковывания к постели пожилых людей.Общие вопросы, касающиеся предотвращения падений / переломов, и вопросы, связанные с лечением гипертонии, представлены в Таблице 8-4). У пожилых людей должно быть проведено исследование истории падений в течение как минимум 1 года. Если история присутствует, управление должно осуществляться путем разделения факторов на внутренние и внешние. ⁸⁶¹ Внутренние факторы — это физические факторы пациента, включая мышечную / скелетную и центральную нервную системы, которые участвуют в двигательной / транспортной способности, сенсорную / нервную систему, которая участвует в функции равновесия, и сердечно-сосудистую систему, такую как ортостатическая гипотензия и аритмия. .Внешние факторы в первую очередь связаны с жилой средой. Кроме того, необходимо учитывать падение / перелом, вызванное приемом гипонических препаратов (особенно бензодиазепинов) / психотропных / антигистаминных препаратов.

Таблица 4 Меры предосторожности, основанные на специфичности пожилых людей

Что касается связи падения / перелома с гипотензивными препаратами, исследование показало, что риск перелома в течение 45 дней после начала назначения препарата у пожилых пациентов, принимающих гипотензивные препараты терапию только что начали — 1.В 43 раза выше, чем до назначения или через 90 дней и более после назначения; нужна осторожность. ⁸⁶² У пациентов, получающих лечение, необходимо также обращать внимание на увеличение дозы гипотензивных препаратов.

(2) Рекомендации по медикаментозной терапии, соответствующие обезвоживанию или изменению окружающей среды

Поскольку функциональные возможности различных органов у пожилых пациентов снижены, колебания артериального давления значительны, и их реакцию на гипотензивные препараты легко усилить.В частности, пожилым пациентам иногда требуется руководство по лекарственной терапии в отношении обезвоживания или изменений окружающей среды (Таблица 8-4).

(3) Оценка приверженности к лечению и меры предосторожности для управления соблюдением режима лечения

Факторы, участвующие в снижении приверженности (продолжении медикаментозной терапии) у пожилых пациентов, представлены в таблице 8-4. Способность контролировать приверженность к лечению следует оценивать путем оценки семейного происхождения, когнитивных функций, коммуникативных способностей и повседневной активности.⁸⁶¹ В частности, обычный опрос, подтверждающий отсутствие изменений в физическом состоянии, не может оценить когнитивные функции. Возможно, потребуется провести опрос, чтобы исключить снижение когнитивной функции или сбор анамнеза у людей, окружающих пациента. Могут быть случаи, когда пациент намеренно исключает некоторые лекарства. Причины различны, и лечение, основанное на согласии врача и пациента, очень важно. Приверженность к лечению следует оценивать на основании отчетов пациента и его / ее семьи / медперсонала (остаточные лекарства и несоблюдение режима приема лекарств, связанное с методом дозирования).

Пункты управления комплаенс-контролем у пожилых пациентов показаны в Таблице 8-4. В частности, сообщалось, что упаковка с одной дозой поддерживает приверженность пожилых пациентов к лечению и улучшает эффекты снижения давления. ³¹² Однако есть ограничение: нельзя регулировать дозы препаратов во время курса. Все больше пациентов нуждаются в комплексном уходе с привлечением медперсонала. Для того, чтобы медперсонал контролировал соблюдение режима приема лекарств, необходимо подготовить рецепты с учетом количества и времени посещений.Цель лечения должна быть пересмотрена в соответствии с состоянием медсестер, и в некоторых случаях необходимо управление соблюдением режима лечения, например, приоритетность содержания рецептов. Также важно сотрудничать с фармацевтом.

Информация о цитировании

Мы рекомендуем, чтобы любые ссылки на информацию в Руководстве были представлены в следующем формате:

Руководство Японского общества гипертонии по лечению гипертонии (JSH 2014). Hypertens Res 2014; 37 : 253–392.

Полный список авторов можно найти на титульном листе.

Лечение гипертонии у пожилых людей | Журналы геронтологии: серия A

Абстрактные

Гипертония часто встречается у людей в возрасте 65 лет и старше. Афроамериканцы и женщины имеют более высокую распространенность гипертонии, чем белые люди, а у лиц в возрасте 70 лет и старше гипертония контролировалась хуже, чем у лиц в возрасте 60–69 лет.Количество испытаний, доступных среди пожилых людей по сравнению с населением в целом, ограничено; следовательно, база данных для сильных рекомендаций относительно целевого артериального давления (АД) ограничена. Американский колледж кардиологии при Американской кардиологической ассоциации недавно опубликовал консенсусный отчет о лечении гипертонии у пожилых людей. В этом обзоре представлен обзор этого консенсусного отчета и обзор конкретных исследований, в которых представлены некоторые новые данные, касающиеся целевого АД и прогрессирования нефропатии.В целом, данные убедительно подтверждают целевое значение АД менее 150/80 мм рт. Обзор доказательств для консенсусного отчета поддерживает цель <150/80 мм рт. Ст. Для пожилых людей с скудными данными для лиц старше 80 лет. Однако было решено установить цель ниже 140/90 мм рт. а затем попробуйте установить 140–145 мм рт. Данные в лучшем случае скудны для людей старше 80 мм рт. Ст., Но существуют доказательства для значений <150/80 мм рт. Диуретики и антагонисты кальция являются наиболее эффективными единичными средствами для лечения; однако большинству пациентов для достижения этих целей потребуется два или более лекарств.

Редактор решений: Луиджи Ферруччи, MD, PhD

Пожилое население представляет собой несколько медицинских проблем, особенно в лечении гипертонии, влияющих на успех или неудачу в лечении наших пожилых пациентов. У этих людей больше поражений органов или клинических сердечно-сосудистых (СС) заболеваний, и они могут по-разному реагировать на цели лечения «нормального» пожилого населения. Согласно последнему Национальному обследованию здоровья и обследований (1), 67% взрослых в возрасте 60 лет и старше оказались страдающими артериальной гипертензией, и с возрастом повышается не только вероятность того, что у кого-то разовьется гипертония, но и риск смерти от этого заболевания. Сердечно-сосудистые заболевания увеличиваются даже в предгипертензивном диапазоне (2–4), рис. 1.Несмотря на относительно высокую заболеваемость артериальной гипертензией, люди пожилого возраста не представлены в клинических исследованиях, поскольку они имеют верхние возрастные границы или не представляют возрастных результатов. Выпуск исследования гипертонии у очень пожилых людей (HYVET) (5) и последующая публикация в 2011 году Согласованного документа Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по гипертонии у пожилых людей (6) изменили методы лечения гипертонии. особенно у пациентов старше 80 лет.Вполне уместно рассматривать проблемы этой конкретной подгруппы населения, особенно в отношении лечения гипертонии у пожилых людей. Однако каждый пациент отвечает на лечение по-разному, поэтому необходимо индивидуализировать лечение гипертонии у пожилых людей.

Рисунок 1.

Риск ишемической болезни сердца в контексте возраста и уровня артериального давления (АД) (4).

Рисунок 1.

Риск ишемической болезни сердца в контексте возраста и уровня артериального давления (АД) (4).

Патофизиология гипертонии у пожилого населения

Возрастное повышение артериального давления (АД) происходит из-за изменений артериальной структуры и функции, сопровождающих старение. Эластичность крупных сосудов снижается из-за изменения различных компонентов коллагена в стенке сосуда (7). Эти изменения вызывают увеличение скорости пульсовой волны, что приводит к позднему увеличению систолического АД и увеличению потребности миокарда в кислороде. Также происходит уменьшение прямого потока, ограничивающее перфузию органов.Жесткость артерий клинически проявляется увеличением пульсового давления, что обычно наблюдается у пожилых пациентов (8,9). Данные Framingham Heart Study показывают, что после 50 лет систолическое АД продолжает повышаться, тогда как диастолическое АД снижается, что приводит к увеличению пульсового давления (10).

Пациенты пожилого возраста относительно более чувствительны к соли из-за их пониженной способности выводить натриевую нагрузку. Частично это связано с ухудшением функции почек с возрастом, а во-вторых, с уменьшением выработки натрийуретических веществ, таких как простагландин E2 (PGE2) и дофамин.Прогрессирующая дисфункция почек из-за гломерулосклероза и интерстициального фиброза со снижением скорости клубочковой фильтрации и другого почечного гомеостатического механизма, приводящего к увеличению внутриклеточного натрия, снижению обмена Na – Ca и увеличению объема, также может вносить вклад в патофизиологию гипертонии у пожилых людей (11). –14).

Вторичные причины гипертонии также должны рассматриваться в этой возрастной группе, такие как стеноз почечной артерии (15), апноэ во сне (16), первичный гиперальдостеронизм (17) и заболевания щитовидной железы (18).Избыточный образ жизни, такой как переедание или высокое потребление алкоголя, а также лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, также могут способствовать повышению АД у пожилых пациентов (4).

Определение гипертонии у пожилых людей

Артериальная гипертензия зависит от возраста, и обычное определение артериальной гипертензии и целевого уровня АД может быть неприменимо к пожилым людям с артериальной гипертензией. Согласно консенсусу 2011 года, принятому Фондом Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциацией (6), клинический диагноз гипертонии устанавливается путем демонстрации систолического АД больше или равного 140 мм рт.ст. и / или диастолического АД больше или равного. до 90 мм рт. ст. по крайней мере при трех различных измерениях АД, сделанных во время двух или более чем двух отдельных визитов к врачу, чтобы учесть естественную изменчивость АД.АД также следует измерять стоя в течение 1–3 минут, чтобы оценить постуральную гипотензию. Кроме того, при определенных состояниях, таких как хроническая болезнь почек с протеинурией, систолическое АД выше или равное 130 мм рт. Ст. Может считаться гипертоническим.

Изолированная систолическая гипертензия очень распространена у пожилых людей и определяется как наличие систолического АД выше или равного 160 мм рт. Ст. При диастолическом АД ниже 90 мм рт. Ст. (19,20). Это состояние связано с увеличением в два-четыре раза риска инфаркта миокарда, гипертрофии левого желудочка, почечной дисфункции, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Критерии определения пожилых людей также могут различаться. Фонд Американского колледжа кардиологов / Американская кардиологическая ассоциация решила определять пожилых пациентов в традиционном демографическом определении возраста старше или равного 65 годам, однако признавая, что существуют соответствующие физиологические изменения среди «молодых и старых» (65– 74 года), «старшего возраста» (75–84 года) и «самого старшего возраста» (≥85 лет). Старение — это непрерывный процесс для обоих полов, и темпы старения сосудов могут значительно меняться у людей в результате генетических, культурных, экологических, поведенческих факторов и факторов, связанных с заболеванием (6).В этой статье мы решили следовать традиционному определению пожилых пациентов старше 65 лет, имея в виду различные патологические изменения, окружающие эту возрастную группу.

Хотя конкретный уровень АД может быть использован для классификации человека как гипертоника, конечный уровень АД является лишь биомаркером, который несколько отстранен от сложного сердечно-сосудистого расстройства, называемого гипертонией (6). В будущем могут появиться улучшенные дескрипторы, чтобы определить, у кого есть расстройство, спрогнозировать тех, кто подвержен риску неблагоприятных исходов, и улучшить целевое лечение.

Целевое значение артериального давления у пожилых людей

Имеющиеся данные подтверждают целевое значение АД менее 150/80 мм рт. Ст. У пожилых людей. Однако настоящие рекомендации основаны в основном на мнении экспертов, а не на результатах клинических испытаний из-за отсутствия достаточных данных о клинических испытаниях с участием этой возрастной группы. Консенсусный отчет Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации (ACC / AHA) предлагает целевое АД ниже 140/90 мм рт. Ст. Для всех пожилых пациентов, а для тех, кто не переносит это давление, — 140–145 мм рт.Для людей старше 80 лет допустимое систолическое АД 140–145 мм рт.

У пациентов с изолированной систолической гипертензией вызывает беспокойство снижение диастолического АД после начала антигипертензивной терапии. Слишком низкое диастолическое АД может нарушить коронарную перфузию и, возможно, увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Связь между диастолическим АД и смертью от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно инфаркта миокарда, похожа на J-образную кривую, поэтому следует избегать чрезмерного снижения диастолического давления у пациентов с ишемической болезнью сердца, получающих лечение от гипертонии.АД 119/84 мм рт. Ст. Было определено как низкое при лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (21). При лечении пациентов с изолированной систолической гипертензией Объединенный национальный комитет 7 ^th по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (22) предлагает минимальное диастолическое АД после лечения на уровне 60 мм рт. Ст. В целом или, возможно, 65 мм рт. заболевание артерии, если симптомы, которые могут быть достигнуты при гипоперфузии, не возникают при более высоком давлении.Это было замечено в результатах исследования «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP) (23), в котором у пожилых пациентов с более низким диастолическим АД выше частота сердечно-сосудистых событий.

Как и в большинстве руководств по АД, в ACC / AHA использовались достигнутые конечные целевые значения АД из клинических испытаний вместо использования данных из анализов намерения лечиться в различных клинических исследованиях, что, к сожалению, может привести к различиям в интерпретации результатов. При анализе различных клинических испытаний результаты, основанные на достигнутом АД, приводят к выводам, заметно отличающимся от традиционных анализов намерения лечить, что частично объясняется смешиванием достигнутого АД с сопутствующими заболеваниями, тяжестью заболевания и приверженностью лечению (24).

Потенциальным ограничением целей контроля АД является то, что снижение АД может нарушить умственную функцию, что приведет к таким проявлениям, как спутанность сознания или сонливость. В этом случае следует уменьшить антигипертензивную терапию и позволить систолическому АД повыситься до уровня, при котором симптомы исчезнут. Таким образом, очень важно использовать индивидуальный подход к лечению гипертоников пожилого возраста (6).

Клинические испытания с участием пожилого населения

Клинические испытания гипертонии с участием пожилого населения сведены в Таблицу 1, а достигнутое систолическое АД показано на Рисунке 3.Большинство пациентов, включенных в эти испытания до HYVET, были старше 80 лет, что ограничивает информацию о восьмидесятилетнем возрасте. Результаты этих исследований показали снижение частоты инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний, но тенденцию к увеличению смертности от всех причин. Предыдущие клинические испытания показали, что снижение АД у пожилых людей не влияет на общую смертность или на частоту летального или нефатального инфаркта миокарда (25, 26). Тем не менее, исходы инсульта были положительными. Таким образом, руководящие принципы клинической практики, предшествовавшие HYVET, а затем ACC / AHA рекомендовали участникам в возрасте 80 лет и старше «доказательства пользы антигипертензивного лечения пока неубедительны» (22).”

Таблица 1.

Сводка клинических испытаний антигипертензивных средств у пожилых пациентов

Клинических испытаний	Средний возраст участников (возрастной диапазон)	Количество пациентов	Используемые препараты	Среднее полученное АД; Контроль / плацебо (мм рт. Ст.)	Среднее достигнутое АД; Лечение (мм рт. Ст.)	Результаты
Европейская рабочая группа по высокому артериальному давлению у пожилых (EWHPE), 1985 (59)	72 (≥60 лет)	840	Гидрохлоротиазид (HCTZ) + триамтерен, ± метилдопа	159/85	155/84	Снижение сердечно-сосудистой (СС) смертности
Испытание Купа и Уоррендера, 1986 (60)	68 (60–79 лет)	884	Андтен	180/89	178/87	Значительное снижение инсульта
Систолическая гипертензия в пилотной программе для пожилых людей (SHEP-P), 1989 (61)	72 (≥60 лет)	552	Хлорталидон ± гидралазин / резерпин / метилдопа	157/73	141/68	Двукратное отличие частоты инсультов от лечения диуретиком
Систолическая гипертензия у пожилых людей (SHEP) 1 991 (62)	72 (≥60 лет)	4736	Хлорталидон ± атенолол или резерпин	155/72	143/68	Снижение частоты инсульта и тенденция к снижению сердечных событий
Шведское исследование у пожилых пациентов с гипертонией (STOP) 1991 (63)	72 (70–84 года)	1,627	Атенолол ± HCTZ или амилорид	161/97	159/81	Значительное снижение по частоте смертельного и нефатального инсульта и инфаркта миокарда
Исследование Совета медицинских исследований среди пожилых людей (MRC) 1992 (64)	70 (65–74 года)	3,496	HCTZ ± амилорид по сравнению с атенололом	~ 169/79	~ 150/80	Использование диуретиков снижает риск инсульта, коронарных артерий и всех сердечно-сосудистых событий
Исследование сердечно-сосудистой системы у пожилых людей (CASTEL), 1994 (65)	83 (65– 89 л)	665	Клонидин, нифедипин и атенолол + хлорталидон	181/97	165.2 / 85,6	Комбинация фиксированных доз бета-блокатора и диуретика снижает смертность
Шанхайское исследование нифедипина у пожилых людей (STONE), 1996 (66)	67 (60–79 лет)	1,632	Нифедипин	155/87	147/85	Значительное снижение инсульта и общего числа сердечно-сосудистых событий
Систолическая гипертензия в Европе (Syst-Eur) 1997 (19)	70 (≥60 лет)	4695	Нитрендипин ± эналаприл или HCTZ	~ 161/94	151/79	Значительное снижение частоты инсульта и летальных и нефатальных сердечных конечных точек
Систолическая гипертензия в Китае (Syst-China) 2000 (67)	≥ 60 лет)	2,394	Нитрендипин ± каптоприл или HCTZ	178/93	151/76	Значительное снижение общего числа инсультов, смертности от всех причин, а также всех смертельных и нефатальных сердечных приступов. d баллов
Гипертония в исследовании пожилых людей (HYVET) 2008 (5)	84 (80–105 лет)	3,845	Индапамид ± периндоприл	158.5/84	143/78	Снижение частоты смертельных и нефатальных инсультов, общей смертности, смерти от сердечно-сосудистых событий и сердечной недостаточности
Японское испытание по оценке оптимального систолического артериального давления у пожилых пациентов с гипертонией ( JATOS) 2008 г. (27)	75 (65–85 лет)	4,418	Эфонидипина гидрохлорид	145,6 / 78,1	135,9 / 74,8	Частота строго снижения АД у пожилых пациентов статистически не значима. по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и почечной недостаточности по сравнению с группой, получавшей легкую терапию
Валсартан в исследовании изолированной систолической гипертензии у пожилых людей (VALISH) 2010 (68)	76 (70–84 года)	3,079	Валсартан	142 / 76.1	136,6 / 74,8	Целевые значения АД <140 мм рт.ст. безопасно достижимы у относительно здоровых субъектов в возрасте> 70 лет, но исследование было недостаточно мощным, чтобы однозначно определить, превосходит ли строгий контроль менее строгие целевые значения АД

Клинические испытания

Средний возраст участников (возрастной диапазон)

Количество пациентов

Используемые препараты

Среднее достигнутое АД; Контроль / плацебо (мм рт. Ст.)

Среднее достигнутое АД; Лечение (мм рт. Ст.)

Результаты

Европейская рабочая группа по высокому артериальному давлению у пожилых (EWHPE), 1985 (59)

72 (≥60 лет)

840

Гидрохлоротиазид (HCTZ) + триамтерен, ± метилдопа

159/85

155/84

Снижение сердечно-сосудистой (СС) смертности

Испытание Купа и Уоррендера, 1986 (60)

68 (60–79 лет)

884

Андтен

180/89

178/87

Значительное снижение инсульта

Систолическая гипертензия в пилотной программе для пожилых людей (SHEP-P), 1989 (61)

72 (≥60 лет)

552

Хлорталидон ± гидралазин / резерпин / метилдопа

157/73

141/68

Двукратное отличие частоты инсультов от лечения диуретиком

Систолическая гипертензия у пожилых людей (SHEP) 1 991 (62)

72 (≥60 лет)

4736

Хлорталидон ± атенолол или резерпин

155/72

143/68

Снижение частоты инсульта и тенденция к снижению сердечных событий

Шведское исследование у пожилых пациентов с гипертонией (STOP) 1991 (63)

72 (70–84 года)

1,627

Атенолол ± HCTZ или амилорид

161/97

159/81

Значительное снижение по частоте смертельного и нефатального инсульта и инфаркта миокарда

Исследование Совета медицинских исследований среди пожилых людей (MRC) 1992 (64)

70 (65–74 года)

3,496

HCTZ ± амилорид по сравнению с атенололом

~ 169/79

~ 150/80

Использование диуретиков снижает риск инсульта, коронарных артерий и всех сердечно-сосудистых событий

Исследование сердечно-сосудистой системы у пожилых людей (CASTEL), 1994 (65)

83 (65– 89 л)

665

Клонидин, нифедипин и атенолол + хлорталидон

181/97

165.2 / 85,6

Комбинация фиксированных доз бета-блокатора и диуретика снижает смертность

Шанхайское исследование нифедипина у пожилых людей (STONE), 1996 (66)

67 (60–79 лет)

1,632

Нифедипин

155/87

147/85

Значительное снижение инсульта и общего числа сердечно-сосудистых событий

Систолическая гипертензия в Европе (Syst-Eur) 1997 (19)

70 (≥60 лет)

4695

Нитрендипин ± эналаприл или HCTZ

~ 161/94

151/79

Значительное снижение частоты инсульта и летальных и нефатальных сердечных конечных точек

Систолическая гипертензия в Китае (Syst-China) 2000 (67)

≥ 60 лет)

2,394

Нитрендипин ± каптоприл или HCTZ

178/93

151/76

Значительное снижение общего числа инсультов, смертности от всех причин, а также всех смертельных и нефатальных сердечных приступов. d баллов

Гипертония в исследовании пожилых людей (HYVET) 2008 (5)

84 (80–105 лет)

3,845

Индапамид ± периндоприл

158.5/84

143/78

Снижение частоты смертельных и нефатальных инсультов, общей смертности, смерти от сердечно-сосудистых событий и сердечной недостаточности

Японское испытание по оценке оптимального систолического артериального давления у пожилых пациентов с гипертонией ( JATOS) 2008 г. (27)

75 (65–85 лет)

4,418

Эфонидипина гидрохлорид

145,6 / 78,1

135,9 / 74,8

Частота строго снижения АД у пожилых пациентов статистически не значима. по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и почечной недостаточности по сравнению с группой, получавшей легкую терапию

Валсартан в исследовании изолированной систолической гипертензии у пожилых людей (VALISH) 2010 (68)

76 (70–84 года)

3,079

Валсартан

142 / 76.1

136,6 / 74,8

Целевые значения АД <140 мм рт. 1.

Резюме клинических испытаний антигипертензивных средств у пожилых пациентов

Клинические испытания	Средний возраст участников (возрастной диапазон)	Количество пациентов	Используемые препараты	Среднее достигнутое АД; Контроль / плацебо (мм рт. Ст.)	Среднее достигнутое АД; Лечение (мм рт. Ст.)	Результаты
Европейская рабочая группа по высокому артериальному давлению у пожилых (EWHPE), 1985 (59)	72 (≥60 лет)	840	Гидрохлоротиазид (HCTZ) + триамтерен, ± метилдопа	159/85	155/84	Снижение сердечно-сосудистой (СС) смертности
Испытание Купа и Уоррендера, 1986 (60)	68 (60–79 лет)	884	Андтен	180/89	178/87	Значительное снижение инсульта
Систолическая гипертензия в пилотной программе для пожилых людей (SHEP-P), 1989 (61)	72 (≥60 лет)	552	Хлорталидон ± гидралазин / резерпин / метилдопа	157/73	141/68	Двукратное отличие частоты инсультов от лечения диуретиком
Систолическая гипертензия у пожилых людей (SHEP) 1 991 (62)	72 (≥60 лет)	4736	Хлорталидон ± атенолол или резерпин	155/72	143/68	Снижение частоты инсульта и тенденция к снижению сердечных событий
Шведское исследование у пожилых пациентов с гипертонией (STOP) 1991 (63)	72 (70–84 года)	1,627	Атенолол ± HCTZ или амилорид	161/97	159/81	Значительное снижение по частоте смертельного и нефатального инсульта и инфаркта миокарда
Исследование Совета медицинских исследований среди пожилых людей (MRC) 1992 (64)	70 (65–74 года)	3,496	HCTZ ± амилорид по сравнению с атенололом	~ 169/79	~ 150/80	Использование диуретиков снижает риск инсульта, коронарных артерий и всех сердечно-сосудистых событий
Исследование сердечно-сосудистой системы у пожилых людей (CASTEL), 1994 (65)	83 (65– 89 л)	665	Клонидин, нифедипин и атенолол + хлорталидон	181/97	165.2 / 85,6	Комбинация фиксированных доз бета-блокатора и диуретика снижает смертность
Шанхайское исследование нифедипина у пожилых людей (STONE), 1996 (66)	67 (60–79 лет)	1,632	Нифедипин	155/87	147/85	Значительное снижение инсульта и общего числа сердечно-сосудистых событий
Систолическая гипертензия в Европе (Syst-Eur) 1997 (19)	70 (≥60 лет)	4695	Нитрендипин ± эналаприл или HCTZ	~ 161/94	151/79	Значительное снижение частоты инсульта и летальных и нефатальных сердечных конечных точек
Систолическая гипертензия в Китае (Syst-China) 2000 (67)	≥ 60 лет)	2,394	Нитрендипин ± каптоприл или HCTZ	178/93	151/76	Значительное снижение общего числа инсультов, смертности от всех причин, а также всех смертельных и нефатальных сердечных приступов. d баллов
Гипертония в исследовании пожилых людей (HYVET) 2008 (5)	84 (80–105 лет)	3,845	Индапамид ± периндоприл	158.5/84	143/78	Снижение частоты смертельных и нефатальных инсультов, общей смертности, смерти от сердечно-сосудистых событий и сердечной недостаточности
Японское испытание по оценке оптимального систолического артериального давления у пожилых пациентов с гипертонией ( JATOS) 2008 г. (27)	75 (65–85 лет)	4,418	Эфонидипина гидрохлорид	145,6 / 78,1	135,9 / 74,8	Частота строго снижения АД у пожилых пациентов статистически не значима. по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и почечной недостаточности по сравнению с группой, получавшей легкую терапию
Валсартан в исследовании изолированной систолической гипертензии у пожилых людей (VALISH) 2010 (68)	76 (70–84 года)	3,079	Валсартан	142 / 76.1	136,6 / 74,8	Целевые значения АД <140 мм рт.ст. безопасно достижимы у относительно здоровых субъектов в возрасте> 70 лет, но исследование было недостаточно мощным, чтобы однозначно определить, превосходит ли строгий контроль менее строгие целевые значения АД

Клинические испытания

Средний возраст участников (возрастной диапазон)

Количество пациентов

Используемые препараты

Среднее достигнутое АД; Контроль / плацебо (мм рт. Ст.)

Среднее достигнутое АД; Лечение (мм рт. Ст.)

Результаты

Европейская рабочая группа по высокому артериальному давлению у пожилых (EWHPE), 1985 (59)

72 (≥60 лет)

840

Гидрохлоротиазид (HCTZ) + триамтерен, ± метилдопа

159/85

155/84

Снижение сердечно-сосудистой (СС) смертности

Испытание Купа и Уоррендера, 1986 (60)

68 (60–79 лет)

884

Андтен

180/89

178/87

Значительное снижение инсульта

Систолическая гипертензия в пилотной программе для пожилых людей (SHEP-P), 1989 (61)

72 (≥60 лет)

552

Хлорталидон ± гидралазин / резерпин / метилдопа

157/73

141/68

Двукратное отличие частоты инсультов от лечения диуретиком

Систолическая гипертензия у пожилых людей (SHEP) 1 991 (62)

72 (≥60 лет)

4736

Хлорталидон ± атенолол или резерпин

155/72

143/68

Снижение частоты инсульта и тенденция к снижению сердечных событий

Шведское исследование у пожилых пациентов с гипертонией (STOP) 1991 (63)

72 (70–84 года)

1,627

Атенолол ± HCTZ или амилорид

161/97

159/81

Значительное снижение по частоте смертельного и нефатального инсульта и инфаркта миокарда

Исследование Совета медицинских исследований среди пожилых людей (MRC) 1992 (64)

70 (65–74 года)

3,496

HCTZ ± амилорид по сравнению с атенололом

~ 169/79

~ 150/80

Использование диуретиков снижает риск инсульта, коронарных артерий и всех сердечно-сосудистых событий

Исследование сердечно-сосудистой системы у пожилых людей (CASTEL), 1994 (65)

83 (65– 89 л)

665

Клонидин, нифедипин и атенолол + хлорталидон

181/97

165.2 / 85,6

Комбинация фиксированных доз бета-блокатора и диуретика снижает смертность

Шанхайское исследование нифедипина у пожилых людей (STONE), 1996 (66)

67 (60–79 лет)

1,632

Нифедипин

155/87

147/85

Значительное снижение инсульта и общего числа сердечно-сосудистых событий

Систолическая гипертензия в Европе (Syst-Eur) 1997 (19)

70 (≥60 лет)

4695

Нитрендипин ± эналаприл или HCTZ

~ 161/94

151/79

Значительное снижение частоты инсульта и летальных и нефатальных сердечных конечных точек

Систолическая гипертензия в Китае (Syst-China) 2000 (67)

≥ 60 лет)

2,394

Нитрендипин ± каптоприл или HCTZ

178/93

151/76

Гипертония в исследовании пожилых людей (HYVET) 2008 (5)

84 (80–105 лет)

3,845

Индапамид ± периндоприл

158.5/84

143/78

75 (65–85 лет)

4,418

Эфонидипина гидрохлорид

145,6 / 78,1

135,9 / 74,8

Валсартан в исследовании изолированной систолической гипертензии у пожилых людей (VALISH) 2010 (68)

76 (70–84 года)

3,079

Валсартан

142 / 76.1

136,6 / 74,8

Целевые значения АД <140 мм рт.

Рисунок 3.

Достигнутое систолическое артериальное давление (Sbp) в клинических испытаниях гипертонии с участием пожилого населения. ACCOMPLISH = предотвращение сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов, живущих с систолической гипертензией испытание; HYVET = Гипертония в исследовании пожилых людей; LIFE = лозартановое вмешательство для конечных точек исследования; MRC-пожилые = Исследование Совета медицинских исследований среди пожилых людей; SHEP = систолическая гипертензия в исследовании пожилых людей; STOP-2 = шведское исследование на старых пациентах с артериальной гипертензией; КАМЕНЬ = Шанхайское испытание нифедипина у пожилых людей; Syst-China = систолическая гипертензия в Китае; Syst-Eur = Систолическая гипертензия в Европе.

Рисунок 3.

HYVET в 2008 году изменил методы лечения гипертонии у пожилых пациентов. Он был рандомизирован среди почти 4000 пациентов в возрасте 80 лет и старше с систолическим АД более 160 мм рт. Ст., Которые получали либо индапамид, либо плацебо. Результаты HYVET предоставили четкие доказательства того, что снижение АД при лечении антигипертензивными препаратами связано с определенными преимуществами для сердечно-сосудистых заболеваний. Использование индапамида в сочетании с периндоприлом показало снижение частоты инсультов, застойной сердечной недостаточности и сердечно-сосудистых смертельных событий (5).

Более строгие целевые значения АД не показали положительного влияния на заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей. Японское исследование по оценке оптимального систолического артериального давления у пожилых пациентов с гипертонией (JATOS) показало, что целевые значения систолического артериального давления менее 140 мм рт.ст. не имеют статистической значимости для смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов старше 65 лет (27).

Планы лечения гипертонии у пожилых людей

Нефармакологическое вмешательство

Изменение образа жизни может быть подходящим лечением для пожилых пациентов с умеренной гипертензией (28,29).Меры вмешательства включают отказ от курения, снижение веса, снижение умственного стресса, ограничение натрия и алкоголя и повышение физической активности. Эти изменения могут даже снизить дозы гипотензивных препаратов (30–32). Снижение веса в сочетании с ограничением соли приводит к большей пользе у пожилых пациентов. В испытании нефармакологических вмешательств у пожилых людей (TONE) (33) сочетание потери веса и ограничения натрия показало снижение систолического АД на 5,3 ± 1,2 мм рт.Диастолическое АД 4 ± 0,8 мм рт. Ст. У пожилых пациентов с ожирением и артериальной гипертензией. Цель ограничения натрия составляла 1,8 г / 24 часа, а цель снижения веса — 10 фунтов.

Другие изменения образа жизни, рекомендуемые пожилым пациентам, включают увеличение потребления калия с помощью фруктов и овощей или таблеток. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов также следует снизить до минимума, поскольку эти пациенты с большей вероятностью будут принимать нестероидные противовоспалительные препараты от артрита и боли.Известно, что эти препараты вызывают артериальную гипертензию, подавляя выработку вазодилататорных простагландинов, и могут повышать АД на целых 6 мм рт. Ст. (34,35).

Фармакологическое вмешательство

В соответствии с согласованными рекомендациями Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации 2011 г., начальное антигипертензивное средство следует начинать с самой низкой дозы и постепенно повышать в зависимости от реакции АД до максимальной переносимой дозы.Если реакция на начальную терапию неадекватна после достижения полной дозы (не обязательно максимальной рекомендованной дозы), следует добавить второй препарат из другого класса. Полная доза препарата — это наивысшая доступная фармакологическая доза, тогда как максимальная доза — это наивысшая доза, которую человек может переносить без побочных эффектов. Если у человека нет терапевтического ответа или были значительные побочные эффекты, следует заменить препарат другим классом. Фактически, большинству пожилых пациентов требуется два или более лекарств для достижения целей, рекомендованных в клинических испытаниях.Либо диуретик, либо антагонист кальция может быть начальным лекарственным средством, либо диуретик должен быть одним из первых двух агентов при запуске комбинированных препаратов. Когда АД превышает целевое значение более чем на 20/10 мм рт.ст., рекомендуется начать с двух гипотензивных препаратов, одним из которых является мочегонное средство. Комбинации из одной таблетки, которые включают логические дозы двух агентов, могут повысить удобство и соблюдение режима у пожилых пациентов (6). Предлагаемый алгоритм лечения артериальной гипертензии в этой возрастной группе показан на рисунке 2.Однако по-прежнему существует потребность в индивидуальном подходе к лечению, поэтому варианты лечения для пожилых людей следует тщательно продумывать. Польза от снижения АД должна быть сопоставлена с риском побочных эффектов и сопутствующей болезнью пациента.

Рисунок 2.

Предлагаемый алгоритм лечения артериальной гипертензии у пожилого населения. ACE-I = ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина; АД = артериальное давление; ХБП = хроническая болезнь почек; MI = инфаркт миокарда; САД = систолическое артериальное давление; РААС = ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

Рисунок 2.

Для начала терапии рекомендуются тиазидные диуретики, такие как гидрохлоротиазид, хлорталидон и бендрофлуазид (22). Диуретики вызывают первоначальное уменьшение внутрисосудистого объема, периферического сосудистого сопротивления, АД более чем у 50% пациентов, в основном хорошо переносятся и недороги (36,37).Однако они могут вызывать гипокалиемию, гипомагниемию и гипонатриемию и поэтому не рекомендуются пациентам с исходными электролитными нарушениями. Следует контролировать уровень калия в сыворотке и при необходимости давать добавки (6). Индапамид, не тиазидный сульфонамидный диуретик, также может применяться у пожилых людей (5).

Антагонисты кальция хорошо подходят для пожилых пациентов, гипертонический профиль которых основан на усилении артериальной дисфункции, вторичной по отношению к снижению податливости предсердий и желудочков.Этот класс препаратов расширяет коронарные и периферические артерии в дозах, которые не оказывают серьезного влияния на сократимость миокарда (38–41). Они перспективны в лечении пожилых людей. Большинство побочных эффектов связано с последствиями расширения сосудов, включая отек лодыжек, головную боль и постуральную гипотензию. Пациентам с дисфункцией левого желудочка следует избегать приема препаратов первого поколения, таких как нифедипин, верапамил и дилтиазем. Недигидропиридины могут вызывать блокаду сердца у пожилых людей с лежащими в основе дефектами проводимости (42).

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина и прямые ингибиторы ренина, могут использоваться у пожилых людей (43–45). Теоретически по мере старения происходит снижение уровня ангиотензина, поэтому ИАПФ не может быть эффективным лекарством от гипертонии у пожилых людей; однако несколько клинических испытаний показали обратное. Использование ACE-Is полезно для снижения заболеваемости и смертности у пациентов с инфарктом миокарда, сниженной систолической функцией, сердечной недостаточностью и уменьшением прогрессирования диабетической почечной недостаточности и гипертонического нефросклероза (46–49).У пожилых пациентов с артериальной гипертензией и диабетом блокаторы рецепторов ангиотензина рассматриваются как терапия первой линии и как альтернатива АПФ-I у пациентов, которые не переносят последний (50). Наконец, похоже, что использование блокатора ренин-ангиотензиновой системы может дать больший эффект для снижения сердечно-сосудистых заболеваний и почечного риска, чем использование диуретика на основе данных из исследования «Избегание сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов, живущих с систолической гипертензией» (). ACCOMPLISH), крупномасштабное исследование с участием 11 506 человек со средним возрастом 68 лет.Хотя данных о заболевании почек у пожилых людей очень мало, исследование ACCOMPLISH (51) предоставило некоторые доказательства, достойные проверки в проспективном исследовании, а именно, что комбинация антагонист кальция / АПФ-I привела к сокращению числа людей, продолжающих лечение. диализ, чем комбинация диуретик / ACE-I; эффект, который нельзя объяснить различиями в АД (рис. 4). Следует отметить, что люди старше 70 лет склонны пить небольшое количество жидкости и, следовательно, это делает их более уязвимыми для снижения функции почек из-за блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; Таким образом, им рекомендуется увеличить потребление жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание.

Рисунок 4.

Улучшение функции почек при использовании комбинации амлодипин / беназеприл по сравнению с беназеприлом / гидрохлоротиазидом (hctz) у пожилых пациентов с артериальной гипертензией (исследование ACCOMPLISH). ACCOMPLISH = предотвращение сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов, живущих с систолической гипертензией (исследование ).

Рисунок 4.

Улучшение функции почек при использовании комбинации амлодипин / беназеприл по сравнению с беназеприлом / гидрохлоротиазидом (hctz) у пожилых пациентов с артериальной гипертензией (исследование ACCOMPLISH).ACCOMPLISH = предотвращение сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов, живущих с систолической гипертензией (исследование ).

Клинические преимущества бета-адреноблокаторов в качестве монотерапии у неосложненных пожилых пациентов плохо документированы. Они могут играть роль в комбинированной терапии, особенно с диуретиками. Бета-блокаторы зарекомендовали себя у пациентов с гипертонией, осложненной некоторыми аритмиями, мигренозными головными болями, старческим тремором, ишемической болезнью сердца или сердечной недостаточностью (52,53).Небиволол, селективный блокатор бета-1 со свойствами оксида азота, не проявляет никаких сопутствующих симптомов депрессии, сексуальной дисфункции, дислипидемии и гипергликемии у пожилых людей, в отличие от бета-блокаторов более раннего поколения (54,55).

Калийсберегающие диуретики полезны в сочетании с другими агентами. Агенты, блокирующие альдостерон, такие как спиронолактон и эплеренон, снижают жесткость сосудов и систолическое АД (56–58). Они также полезны для гипертоников с сердечной недостаточностью или первичным гиперальдостеронизмом.Гинекомастия и сексуальная дисфункция являются ограничивающими побочными эффектами или реакциями у мужчин, принимающих спиронолактон, но менее частыми при применении эплеренона. Антагонисты эпителиального транспорта натрия (амилорид, триамтерен) наиболее эффективны в сочетании с другим диуретиком.

Другие агенты, такие как альфа-блокаторы, препараты центрального действия (например, клонидин) и неспецифические вазодилататоры (например, миноксидил) не должны использоваться в качестве лечения первой линии у пожилых пациентов с гипертонией. Вместо этого они зарезервированы как часть комбинированного режима для максимального контроля АД после применения других агентов (6).

Заключение

Число пожилых людей увеличивается, и проблема лечения усугубляется изменениями их физиологии и артериальной структуры, вызванными старением. Таким образом, этой возрастной группе пациентов необходимо уделять особое внимание. Принятие консенсусных руководящих принципов 2011 г. определяет для врачей методы лечения гипертонии в этой возрастной группе, но индивидуализировать лечение является прерогативой врача, поскольку каждый пожилой пациент с гипертонией может по-разному реагировать на лечение.Наша цель — не только снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных повышенным АД, но и продлить им жизнь. Финансирование Эта статья не получила финансовой поддержки со стороны какого-либо федерального или частного агентства или группы и является исключительно работой авторов.

Список литературы

Тенденции распространенности, осведомленности, лечения и контроля гипертонии у пожилых людей в США: данные Национального исследования здоровья и питания с 1988 по 2004 год

J Am Geriatr Soc

2007

;

1056

—

1065

Новый мандат на лечение гипертонии у пожилых людей.

Curr Hypertens Rep

2008

;

258

—

260

Повозрастная значимость обычного артериального давления для смертности от сосудов: метаанализ индивидуальных данных для одного миллиона взрослых в 61 проспективном исследовании

Ланцет

2002

;

360

1903

—

1913

Гипертония и ее лечение у пожилых людей

Семин Нефрол

2009

;

604

—

609

и другие.

Лечение гипертонии у пациентов старше 80 лет

N Engl J Med

2008

;

358

1887

—

1898

и другие.

Документ консенсуса экспертов ACCF / AHA 2011 по гипертонии у пожилых людей: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов по документам консенсуса клинических экспертов

Тираж

2011

;

123

2434

—

2506

Механические принципы. Артериальная жесткость и отражение волн

Патол Биол (Париж)

1999

;

623

—

633

и другие.

Корреляты жесткости аорты у пожилых людей: подгруппа исследования сердечно-сосудистой системы

Am J Hypertens

2002

;

—

и другие.

Влияние возраста и аэробной способности на жесткость артерий у здоровых взрослых

Тираж

1993

;

1456

—

1462

10.

Полезно ли пульсовое давление для прогнозирования риска ишемической болезни сердца? Фрамингемское исследование сердца

Тираж

1999

;

100

354

—

360

11.

Солевая чувствительность при гипертонической болезни. Почечные и сердечно-сосудистые нарушения

Гипертония

1994

;

531

—

550

12.

Солевая чувствительность артериального давления сопровождается замедлением дыхания: результаты клинического исследования питания

J Am Soc Hypertens

2007

;

256

—

263

13.

Оценка функции почек у пожилых пациентов

Curr Opin Nephrol Hypertens

2008

;

604

—

608

14.

Взаимосвязь между гипертонией и функцией почек и ее терапевтическое значение у пожилых людей

Геронтология

1998

;

123

—

131

15.

и другие.

Случайный стеноз почечной артерии в проспективной когорте пациентов с артериальной гипертензией, перенесших коронарную ангиографию

Mayo Clin Proc

2002

;

309

—

316

16.

Влияние синдрома обструктивного апноэ во сне на уровень липидов и глюкозы в крови у пожилых пациентов с гипертонической болезнью

Нан Фанг И Кэ Да Сюэ Сюэ Бао

2009

;

330

—

332

17.[

Клиническая характеристика вторичной артериальной гипертензии у пожилых

Нихон Риншо

2005

;

1091

—

1095

18.

и другие.

Фибрилляция предсердий в группе пожилых людей: этиопатогенетическая роль скрытого гипертиреоза и диагностические и терапевтические соображения. Результаты исследования CASTEL (сердечно-сосудистые исследования у пожилых людей)

Кардиология

1991

;

685

—

691

19.

и другие.

Рандомизированное двойное слепое сравнение плацебо и активного лечения пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией. Систолическая гипертензия в Европе (Syst-Eur) Trial Investigators

Ланцет

1997

;

350

757

—

764

20.

Жесткость артерий, изолированная систолическая гипертензия и сердечно-сосудистый риск у пожилых людей

Am J Гериатр Кардиол

2006

;

178

—

182

21.

и другие.

Догма оспаривается: может ли агрессивное снижение артериального давления быть опасным у гипертоников с ишемической болезнью сердца?

Ann Intern Med

2006

;

144

884

—

893

22.

и другие.

Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления: отчет JNC 7

JAMA

2003

;

289

2560

—

2572

23.

Артериальное давление и снижение функции почек: результаты программы «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP)

J Am Soc Nephrol

2002

;

2776

—

2782

24.

и другие.

Ограничения анализов на основе достигнутого артериального давления: уроки афроамериканского исследования болезни почек и исследования гипертонии

Гипертония

2011

;

1061

—

1068

25.

Рандомизированное исследование лечения гипертонии у пожилых пациентов в системе первичной медико-санитарной помощи

Br Med J (Clin Res Ed)

1986

;

293

1145

—

1151

26.

Изолированная систолическая гипертензия: данные Европейской рабочей группы по высокому кровяному давлению у пожилых людей

Дж. Hypertens Suppl

1988

;

S105

—

S108

27.

Исследовательская группа JATOS

Японское исследование по оценке оптимального систолического артериального давления у пожилых пациентов с гипертонией (JATOS): протокол, характеристики пациентов и артериальное давление в течение первых 12 месяцев

Гипертенз Res

2005

;

513

—

520

28.

и другие.

Снижение натрия и потеря веса при лечении гипертонии у пожилых людей: рандомизированное контролируемое исследование нефармакологических вмешательств у пожилых людей (TONE). Группа совместных исследований TONE

JAMA

1998

;

279

839

—

846

29.

и другие.

Первичная профилактика гипертонии: клинические рекомендации и рекомендации по общественному здравоохранению Национальной образовательной программы по вопросам высокого кровяного давления

JAMA

2002

;

288

1882

—

1888

30.

Влияние снижения потребления натрия на контроль гипертонии у пожилых людей: результаты исследования нефармакологических вмешательств у пожилых людей (TONE)

Arch Intern Med

2001

;

161

685

—

693

31.

Руководство по антигипертензивной терапии гипертонической болезни пожилого возраста

Нихон Риншо

2001

;

919

—

926

32.

и другие.

Диета, образ жизни и артериальное давление людей среднего и пожилого возраста в популяциях Гуанси Бай Ку Яо и Хань

Am J Hypertens

2008

;

382

—

387

33.

и другие.

Привлечение к участию в испытании нефармакологического вмешательства у пожилых людей (TONE)

J Am Geriatr Soc

1997

;

185

—

193

34.

НПВП и артериальное давление. Клиническое значение для пожилых пациентов

Лекарства от старения

1998

;

—

35.

Использование НПВП при ревматических расстройствах 2005: глобальная перспектива

Инфламмофармакология

2005

;

343

—

370

36.

Гемодинамические изменения при длительной диуретической терапии гипертонической болезни. Сравнительное исследование хлорталидона, политиазида и гидрохлоротиазида

Acta Med Scand

1970

;

187

509

—

518

37.

Артериальная гипертензия у пожилых людей. Есть ли еще место для мочегонных средств?

Praxis (Берн 1994)

1996

;

117

—

125

38.

Сравнительные фармакокинетические и клинические профили ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов кальция при системной гипертензии

Am J Кардиол

1992

;

17C

—

25C

39. [

Амлодипин при изолированной систолической гипертензии в возрасте

лет].

Clin Ter

1993

;

143

—

40.

Антигипертензивные эффекты антагонистов кальция. Клинические факты и модулирующие факторы

Am J Hypertens

1994

;

16S

—

22S

41.

Антагонисты кальция — лучший вариант для пожилых гипертоников?

Дж. Hypertens Suppl

1994

;

S19

—

S23

42.

Блокаторы кальциевых каналов в лечении гипертонии

Am Fam Physician

1993

;

461

—

470

43.

Ингибиторы АПФ. Дифференциальное применение у пожилых пациентов с артериальной гипертензией

Лекарства от старения

1995

;

355

—

371

44. Терапия ингибиторами

АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II типа 1 у пожилых пациентов с сахарным диабетом: используются ли они недостаточно?

Лекарства от старения

2010

;

—

45.

и другие.

Антигипертензивная эффективность и безопасность олмесартана и рамиприла у пожилых пациентов с легкой и умеренной систолической и диастолической эссенциальной гипертензией

Давление крови

2011

;

(Дополнение 1):

—

46.

и другие.

Клинический опыт применения периндоприла у афроамериканских пациентов с артериальной гипертензией: крупное исследование в Соединенных Штатах Америки

Am J Hypertens

2004

;

134

—

138

47.

Острая почечная недостаточность, индуцированная ингибиторами АПФ, у пациента с прогрессирующим системным склерозом: ишемическая нефропатия, имитирующая почечный криз PSS

Intern Med

2007

;

1605

—

1607

48.

Ингибиторы АПФ лучше диуретиков для лечения артериальной гипертензии у пожилых людей

J Fam Pract

2003

;

436

—

438

49.

Ингибиторы АПФ у пожилых людей

Ангиология

1991

;

387

—

396

50.

и другие.

Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом в исследовании «Вмешательство лозартана для снижения конечной точки в исследовании гипертонии» (LIFE): рандомизированное исследование атенолола.

Ланцет

2002

;

359

1004

—

1010

51.

и другие.

Предикторы реакции артериального давления на усиленное и фиксированное комбинированное лечение артериальной гипертензии: исследование ACCOMPLISH

Blood Press.

2008

;

—

52.

Клинический опыт применения карведилола

Дж Хум Гипертенс

1993

;

(Дополнение 1):

S16

—

S20

53.

Бета-адреноблокаторы в лечении артериальной гипертензии у пациентов пожилого возраста

Внитр Лек

1991

;

128

—

134

54.

Небиволол: обзор его использования в лечении гипертонии и хронической сердечной недостаточности

Наркотики

2006

;

1389

—

1409

55.

Небиволол снижает артериальное давление и увеличивает потерю веса у пациентов с гипертонией и диабетом относительно возраста

лет.

J Cardiovasc Pharmacol

2010

;

275

—

281

56.

Длительная блокада минералокортикоидных рецепторов снижает фиброз и улучшает работу сердца и коронарную гемодинамику у пожилых людей SHR

Am J Physiol Heart Circ Physiol

2007

;

292

h275

—

h279

57.

Резистентная гипертензия: концепции и подходы к лечению

Curr Hypertens Rep

2011

;

347

—

355

58.

Эффективная спиронолактонная гипертензия у пожилых людей из-за нарушения 11бета-гидроксистероиддегидрогеназы 2 типа (11beta-HSD2): определяющая роль в определении соотношения кортизол / кортизон в сыворотке как маркера активности 11beta-HSD2

Intern Med

2008

;

2157

—

2164

59.

Дж. Hypertens Suppl

1988

;

S105

—

S108

60.

Br Med J (Clin Res Ed)

1987

;

294

179

61.

и другие.

Пилотное исследование заболеваемости и смертности в рамках программы «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP)

Ход

1989

;

—

62.

Профилактика инсульта путем лечения антигипертензивными препаратами у пожилых людей с изолированной систолической гипертензией. Окончательные результаты программы «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP). Группа кооперативных исследований SHEP

JAMA

1991

;

265

3255

—

3264

63.

Заболеваемость и смертность в шведском исследовании старых пациентов с артериальной гипертензией (STOP-гипертензия)

Ланцет

1991

;

338

1281

—

1285

64.

Испытание Совета медицинских исследований по лечению гипертонии у пожилых людей: основные результаты. Рабочая группа MRC

BMJ

1992

;

304

405

—

412

65.

и другие.

Влияние двух различных терапевтических подходов на общую и сердечно-сосудистую смертность в исследовании сердечно-сосудистой системы у пожилых людей (CASTEL)

Jpn Сердце J

1994

;

589

—

600

66.

и другие.

Шанхайское исследование нифедипина у пожилых людей (STONE)

Дж Гипертенз

1996

;

1237

—

1245

67.

Китайское испытание изолированной систолической гипертензии у пожилых людей. Систолическая гипертензия в Китае (Syst-China) Collaborative Group

Arch Intern Med

2000

;

160

211

—

220

68.

и другие.

Целевое артериальное давление для лечения изолированной систолической гипертензии у пожилых людей: валсартан у пожилых людей, исследование изолированной систолической гипертензии

Гипертония

2010

;

196

—

202

тиазидов в лечении гипертонии у пожилых людей — систематический обзор | BMC Geriatrics

На рисунке 1 показан процесс идентификации исследований для включения в систематический обзор. Были выполнены поиски 1, 2 и 3А. Исследовательская группа решила не выполнять поиск 3B, поскольку уже выявленных доказательств было достаточно для подготовки рекомендаций, и не ожидалось, что дальнейший поиск предоставит доказательства, которые существенно повлияют на результаты.Мы обнаружили 266 ссылок из поиска в базе данных (поиск 1 и 2) и дополнительно 243 ссылки из поиска 3A и 1111 из списков ссылок включенных статей. Две статьи были обнаружены путем ручного поиска. После удаления дубликатов мы просмотрели 1567 записей и оценили 278 полных текстов. Список исключенных исследований с указанием причин исключения предоставляется по запросу. Основными причинами исключения были недостаточное количество участников в возрасте 65 лет и старше или то, что систематические обзоры не были сосредоточены на тиазидах.

Рис. 1

Блок-схема предпочтительных элементов отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA)

Не было найдено соответствующих систематических обзоров, удовлетворяющих нашим критериям включения, но были включены 34 статьи, относящиеся к 16 уникальным индивидуальным исследованиям, опубликованным в период с 1974 по 2012 гг. [24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34 , 35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57]. Тридцать две ссылки были выявлены в результате поиска 3A и две ссылки из ручного поиска.Характеристики включенных исследований и соответствующих статей показаны в Дополнительном файле 2: Таблица S1. Одиннадцать исследований были рандомизированными контролируемыми исследованиями, одно исследование — нерандомизированным проспективным клиническим исследованием и четыре исследования — наблюдательными исследованиями (два ретроспективных когортных исследования и два исследования случай-контроль). Средний возраст участников исследований варьировался от 59 до 83,8 лет, но три исследования были включены на основании доступности анализа подгрупп для пациентов 65 лет и старше [24, 36, 40].

Дополнительный файл 3: В таблице S2 представлены характеристики участников каждого исследования, которое в основном ограничивалось сопутствующей патологией, полом и возрастом. Стадия гипертонии в соответствии с рекомендациями JNC-7 или ESC часто не указывалась, но обычно предоставлялась сводная информация об артериальном давлении. Ни в одном из испытаний не сообщалось о количестве пациентов с полипрагмазией, а информации об уровне дряхлости и когнитивном статусе было мало.

Изучены тиазиды различных типов. В четырех испытаниях в качестве исследуемого препарата использовался хлорталидон, в трех — гидрохлоротиазид и в двух — индапамид.Бендрофлуметиазид, метилклотиазид и трихлорметиазид использовались в одном испытании каждый. В четырех рандомизированных испытаниях использовалась фиксированная комбинированная терапия, включающая тиазид в качестве исходного препарата. Три из четырех обсервационных исследований не фокусировались на конкретном типе тиазидов и включали любые тиазиды. В одном наблюдательном исследовании сравнивали гидрохлоротиазид и хлорталидон. В семи испытаниях тиазиды сравнивали с плацебо, в одном — без лечения. В трех испытаниях тиазиды сравнивали с блокаторами кальциевых каналов, в одном из них был анализ подгруппы.Кроме того, в одном исследовании сравнивали тиазиды с β-адреноблокаторами в анализе подгрупп.

Клинически значимые исходы, о которых сообщалось во включенных исследованиях, включали сердечно-сосудистую заболеваемость и

смертность, включая инсульт как единый критерий исхода, смертность от всех причин, переломы и

неблагоприятных событий.

Эффекты использования тиазидов в лечении гипертонии у пожилых людей

Для каждого исследования и результата Дополнительный файл 4: Таблица S3 суммирует результаты для группы тиазидов и сравнения, предоставляет оценочные отношения рисков с 95% доверительным интервалом и сообщает о любых статистических сравнениях самого исследования.Чтобы облегчить интерпретацию, Дополнительный файл 4: Таблица S3 систематизирует результаты по типам результатов. Результаты для Dhalla et al. [29] не представлены в таблице, так как в этом наблюдательном исследовании сравниваются два разных тиазида. Мы не обнаружили никаких отчетов об исследованиях по другим исходам, которые были охвачены нашей стратегией поиска, таким как падения или госпитализация.

Сердечно-сосудистые исходы

В большинстве исследований сообщалось о сердечно-сосудистых исходах. В девяти исследованиях сообщалось о сердечно-сосудистых исходах как о первичных результатах.

Инсульт

Четыре испытания оценивали смертельный и нефатальный инсульт в качестве первичного результата [36, 37, 44, 49] с плацебо в качестве сравнения и два испытания инсульта в качестве вторичного результата по сравнению с другими активными методами лечения [24, 43]. Исследуемые препараты включали различные типы тиазидов. Два крупномасштабных исследования показали значительное преимущество тиазидов в снижении частоты инсульта по сравнению с плацебо [44, 49]. Кроме того, значительное сокращение инсульта было отмечено в пилотном исследовании SHEP, в котором сравнивали хлорталидон с плацебо [47].В исследовании «Гипертония в исследовании очень пожилых людей» (HYVET) сообщалось о 30% снижении частоты инсульта для индапамида по сравнению с плацебо, что не совсем достигло статистической значимости [37]. В исследовании HSCS было обнаружено незначительное снижение числа инсультов на 25% в подгруппе 65 лет и старше, принимавших дезерпидин плюс метилхлотиазид, по сравнению с плацебо, но размер выборки был небольшим [36]. По всей выборке данного исследования (выжившие после инсульта, средний возраст 59 лет) не было различий в частоте возникновения инсульта (включая транзиторные ишемические атаки).По сравнению с другими активными методами лечения (лизиноприл, амлодипин, лацидипин, атенолол) в трех РКИ [24, 43, 44], единственное существенное преимущество в отношении риска инсульта было для хлорталидона по сравнению с лизиноприлом, о чем сообщалось в анализе подгрупп для пациентов пожилого возраста. ≥65 лет после исследования ALLHAT [24].

ССЗ / ИБС

Сообщалось о двух испытаниях, посвященных ССЗ и ИБС [24, 49]. Хлорталидон был связан с более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС по сравнению с плацебо [49] и по сравнению с лизиноприлом и доксазозином [24].

Сердечная недостаточность

В двух испытаниях сообщалось о сердечной недостаточности [24, 49]. В исследовании SHEP [49] нефатальная сердечная недостаточность возникала реже в группе хлорталидона, чем в группе плацебо. В исследовании ALLHAT [49] сердечная недостаточность наблюдалась реже при приеме хлорталидона по сравнению с другими активными препаратами (амлодипин, лизиноприл, доксазозин).

Комбинированные сердечно-сосудистые / цереброваскулярные конечные точки

В десяти исследованиях сообщалось о комбинированных конечных точках сердечно-сосудистой заболеваемости / смертности, четыре испытания [24, 40, 41, 43] и одно обсервационное исследование [29] были первичным исходом, а пять РКИ — вторичным исходом [ 31, 36, 44, 48, 49].Конкретные события, составляющие составную конечную точку, заметно различались в разных исследованиях.

Четыре испытания показали значительное преимущество тиазидов по сравнению с плацебо: исследование SHEP показало преимущества хлорталидона по сравнению с плацебо в отношении нефатального ИМ или ишемической болезни сердца (ИБС) (см. Дополнительный файл 4: Таблица S3) [49]. Пилотное исследование SHEP показало значительно меньшее количество гипертонических событий, связанных с хлорталидоном, чем с плацебо, но не выявило значимых различий для всех атеросклеротических событий [46].Исследование EWPHE показало значительно меньшее количество нефатальных событий завершения исследования сердечно-сосудистой системы для HCT / триамтерена по сравнению с плацебо [31]. В исследовании MRC-O коронарные события возникали реже в группе диуретиков по сравнению с группой плацебо [44]. В трех исследованиях тиазиды сравнивали с другими активными методами лечения и использовали совокупность сердечно-сосудистых исходов в качестве основного результата.

В исследовании ACCOMPLISH комбинация ингибитора АПФ с блокатором кальциевых каналов была более эффективной для комплекса конечных точек сердечно-сосудистой системы, чем комбинация ингибитора АПФ с гидрохлоротиазидом в подгруппах для пациентов ≥65 лет и ≥70 лет [40].В исследовании ALLHAT у участников в возрасте 65 лет и старше хлорталидон показал такое же преимущество в отношении комбинации фатального ИБС и нефатального ИМ по сравнению с амлодипином и лизиноприлом. Результаты по первичному исходу для старшей подгруппы не были представлены для групп, принимавших доксазозин и ингибиторы АПФ, но для всех участников хлорталидон показал меньше сердечно-сосудистых событий, чем доксазозин, что привело к преждевременному закрытию группы доксазозина [24, 26].

В исследовании SHELL по сравнению хлорталидона с блокатором кальциевых каналов лацидипином не было обнаружено значительных различий в отношении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [43].

Кроме того, исследование MRC-O показало значительно более низкую частоту коронарных событий (в качестве вторичной конечной точки) среди пациентов, принимавших гидрохлоротиазид, по сравнению с теми, кто принимал β-адреноблокаторы [44].

Два разных типа тиазида, хлорталидон и HCT, сравнивали друг с другом Dhalla et al. [29] в большом обсервационном исследовании 30 000 пациентов. Не было обнаружено значительных различий по составной конечной точке смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности, инсульта или инфаркта миокарда.

Смертность

В десяти исследованиях сообщалось о смертности от всех причин, а в одном испытании, EWPHE, смертность от всех причин анализировалась как первичный результат [24, 29, 31, 37, 39, 41, 43, 44, 48, 49 ]. Группы сравнения включали отсутствие лечения, плацебо и другие гипотензивные препараты. Исследование HYVET показало значительное снижение смертности от всех причин на 21% в группе индапамида по сравнению с плацебо. Во всех других исследованиях не было выявлено значительной пользы или риска в отношении общей смертности в группах лечения тиазидами.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний не являлась первичным исходом ни в одном исследовании, но была проанализирована как вторичный исход в четырех исследованиях, в которых тиазиды сравнивали с плацебо [31, 37, 39, 44]. Исследования EWPHE и MRC-O показали значительное снижение сердечно-сосудистой смертности в группе лечения диуретиками [31, 44]. В исследовании EWPHE смертность от сердечно-сосудистых заболеваний была значительно снижена в группе HCT по сравнению с плацебо. При вторичном анализе эффект лечения был отрицательно связан с возрастом, а в подгруппе в возрасте> 80 лет никакого эффекта не наблюдалось [30].Испытания HYVET и пилотные HYVET не продемонстрировали значительного улучшения сердечно-сосудистой смертности для индапамида и бендрофлуметиазида по сравнению с плацебо / отсутствием лечения [37, 39].

В исследовании MRC-O дополнительно сравнивали HCT с атенололом и было обнаружено значительно меньшее количество смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в группе гидрохлоротиазида по сравнению с группой β-блокаторов. Две комбинированные группы лечения не показали снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с плацебо [44].

Неблагоприятные события

В двух испытаниях сообщалось о серьезных нежелательных явлениях (СНЯ) при использовании тиазидов по сравнению с плацебо [28, 37].В исследовании HYVET серьезные нежелательные явления возникали значительно реже в группе лечения индапамидом, чем в группе плацебо, и только пять СНЯ были признаны связанными с исследуемым препаратом (3 в группе плацебо, 2 в группе индапамида) [37 ]. РКИ, в которых сравнивали комбинацию периндоприла / индапамида с плацебо, показало, что в каждой группе наблюдались два СНЯ, возможно, связанных с исследуемым препаратом [28].

В исследовании SHEP сообщалось, что распространенность невыносимых симптомов была выше в группе хлорталидона по сравнению с плацебо, а исследование EWPHE обнаружило три симптома, которые значительно чаще встречаются у пациентов, принимающих гидрохлоротиазид, по сравнению с плацебо (сухость во рту, заложенность носа и диарея), но ни одного. на противоположное.В исследовании EWPHE также сообщалось, что значительно больше пациентов прекратили прием исследуемого препарата из-за побочных эффектов или сопутствующего заболевания по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо [32, 57]. Аналогичным образом, в исследовании MRC-O количество случаев отмены из-за серьезных побочных эффектов было значительно выше в группе диуретиков, чем в группе плацебо, частично из-за повышенной подагры, но также и из-за значительно большей частоты нарушения толерантности к глюкозе, кожных заболеваний, мышечных судорог и т. Д. тошнота и головокружение.

Для сравнения частоты побочных эффектов тиазидов и других гипотензивных препаратов было доступно меньше данных.В исследовании SHELL хлорталидон сравнивали с лацидипином: утомляемость значительно чаще возникала в группе хлорталидона, но отек (в основном претибиальный), головные боли и кожные высыпания значительно чаще возникали в группе блокаторов кальциевых каналов [43]. Другие побочные эффекты были одинаковыми в обеих группах. В исследовании MRC-O отказ от приема из-за серьезных побочных эффектов был менее частым в группе тиазидов, чем в группе β-блокаторов, хотя подагра и мышечные судороги встречались чаще. В испытаниях SHEP случаи впервые возникшего диабета не различались между группами хлорталидона и плацебо на первом и третьем году жизни [54].Наконец, исследование ACCOMPLISH не обнаружило повышенного риска СНЯ, связанного с лечением беназеприлом / ГСТ, по сравнению с беназеприлом / амлодипином в основной исследуемой популяции со средним возрастом 68 лет [40].

Подагра

Ретроспективное когортное исследование изучало риск начала антиподагрической терапии у пациентов с артериальной гипертензией и обнаружило более высокий риск для пациентов, подвергшихся воздействию тиазидов, возрастающий с более высокими дозами. При дозах <25 мг / дл [35] не наблюдалось повышенного риска, но широкий доверительный интервал не исключал возможной связи.Это исследование согласуется с результатами исследования EWPHE, в котором сообщения о подагре были значительно более частыми в группе, получавшей HCT [31], и в исследовании MRC-O с большим числом случаев отмены исследуемых препаратов из-за подагры [44].

Переломы

Два обсервационных исследования изучали потенциальный защитный эффект гипотензивной терапии тиазидами на частоту переломов бедра [42, 56]. В исследовании случай-контроль с участием женщин не было обнаружено различий в риске перелома бедра между теми, кто принимал и не принимал тиазид, ни у нынешних, ни у бывших пользователей тиазида [56].Напротив, проспективное исследование случай-контроль с участием 9518 пациентов показало значительно более низкую частоту переломов шейки бедра среди потребителей тиазидов по сравнению с теми, кто их не принимал [42].

Другие исходы

Во включенных исследованиях не было обнаружено связи между применением тиазидов и возникновением впервые возникшего диабета [54], деменции [38, 45] или депрессии [45].

Дополнительные ссылки для разработки рекомендаций

Три дополнительных ссылки были определены как представляющие интерес для разработки рекомендаций [9, 58, 59].Список STOPP [9] и рекомендации Американского колледжа ревматологии по лечению подагры [59] подтверждают данные, которые мы нашли в отношении подагры. Систематический обзор Wright et al. [58] сообщили о заболеваемости и смертности от различных гипотензивных препаратов, включая тиазиды. Тиазиды были связаны с уменьшением инсультов, ишемической болезни сердца, сердечно-сосудистых событий и смертности. Высокие дозы тиазидов только уменьшали инсульт и общее количество сердечно-сосудистых событий, но не снижали смертность или болезнь коронарной артерии.

Риск систематической ошибки

В таблицах 2 и 3 представлены результаты оценки качества клинических испытаний и обсервационных исследований, соответственно. Качество клинических испытаний было оценено как в основном от низкого до среднего, и только одно исследование было признано высоким. По крайней мере, один элемент качества не был четко указан во всех обсервационных исследованиях.

Таблица 2 Результаты оценки качества интервенционных исследований в соответствии с Кокрановским справочником вмешательств Таблица 3 Результаты оценки качества наблюдательных исследований согласно CASP

Разработка рекомендаций

На основе выявленных доказательств и дополнительных ссылок, представляющих интерес, мы разработали три рекомендации, которые представлены в Дополнительном файле 5: Таблица S4.Было сочтено, что все рекомендации имеют слабую силу и низкое качество доказательств. Дополнительный файл 5: Таблица S4 отображает причины силы и качества доказательств, а также основные статьи, которые составляют доказательную базу для каждой рекомендации, хотя все включенные исследования были приняты во внимание для баланса риска / пользы во время встреч группы.

Мы обнаружили, что тиазиды снижали показатели сердечно-сосудистой системы по сравнению с плацебо у пожилых людей, особенно в отношении риска инсульта, и это преимущество было клинически значимым по сравнению с риском.

Для сравнения тиазидов с другими гипотензивными препаратами имеющиеся доказательства более ограничены для нашей возрастной группы. Данные по сравнению тиазидов с блокаторами кальциевых каналов доступны в трех исследованиях с противоречивыми результатами. В одном рандомизированном контролируемом исследовании (ACCOMPLISH) комбинация ингибитора АПФ с гидрохлоротиазидом была менее эффективной, чем комбинация ингибитора АПФ с блокатором кальциевых каналов амлодипином [40]. Это соответствует рекомендациям руководства NICE по выбору блокаторов кальциевых каналов в качестве терапии первой линии у взрослых старше 55 лет [6].Напротив, два исследования не показали значительных различий между тиазидами и блокаторами кальциевых каналов [24, 43]. На основании этих данных общая рекомендация о том, что тиазиды менее эффективны, чем блокаторы кальциевых каналов у пожилых людей, не могла быть разработана, но была дана конкретная рекомендация для комбинированного лечения беназеприлом и гидрохлоротиазидом, основанная на данных ACCOMPLISH. Эта рекомендация в настоящее время обсуждается редакцией.

Данные по сравнению тиазидов с β-адреноблокаторами были доступны в исследовании MRC-O [44].В анализе, сравнивающем две группы лечения, у пациентов, получавших гидрохлоротиазид, было меньше коронарных событий. Не удалось найти исследований, сравнивающих тиазиды с ингибиторами АПФ при лечении гипертонии у пожилых пациентов.

Включенные исследования сообщили о различных типах тиазидов, и мы не нашли никаких доказательств того, что определенные типы тиазидов могут быть более безопасными для пожилых людей. Благоприятные эффекты не ограничивались каким-либо конкретным типом тиазидов.

В исследованиях, включенных в наш обзор, результаты были неоднозначными в отношении какой-либо связи с нежелательными явлениями, за исключением повышенного риска подагры [32, 35, 44].В отсутствие исследований, показывающих клинически значимые исходы побочных эффектов в возрастной группе ≥65 лет, и с учетом данных о потенциальных преимуществах, мы не нашли никаких оснований для разработки рекомендации о прекращении приема тиазидов в целом для лечения. гипертонии у пожилых людей.

Помимо рисков лечения тиазидами, было высказано предположение о потенциальном защитном эффекте тиазидов в отношении риска переломов из-за снижения выведения кальция с мочой.Два наблюдательных исследования в нашей СТО затрагивали эту тему, но показали противоречивые результаты [42, 56]. В двух других обсервационных исследованиях с участием пожилых людей у потребителей тиазидов не было более низкого риска перелома шейки бедра [60, 61], в то время как другое обсервационное исследование показало защитный эффект при длительном применении, особенно при применении высоких доз тиазида [62]. . Таким образом, доказательства неубедительны для того, чтобы рекомендовать тиазиды для профилактики переломов у пожилых людей с артериальной гипертензией.

Использование тиазидов было связано с повышенным риском подагры в одном наблюдательном исследовании, а в двух рандомизированных контролируемых исследованиях заболеваемость подагрой была выше в группе диуретиков [32, 35, 44].Тиазиды включены в список STOPP для пациентов с подагрой в анамнезе и должны быть тщательно рассмотрены у пациентов с подагрой в соответствии с рекомендациями Американского колледжа ревматологии по лечению подагры [9, 59]. Наблюдательное исследование не обнаружило значимой связи с подагрой при более низких дозах тиазидов, хотя доверительный интервал был широким. Кроме того, в представляющем интерес СР по заболеваемости и смертности при лечении артериальной гипертензии с помощью различных препаратов низкие дозы тиазидов (эквивалент 25 мг / сут HCT) превосходили по снижению смертности и ишемической болезни сердца, чем высокие дозы [58], хотя это систематический обзор не фокусировался на пожилых людях.Рассматривая эти данные в целом, мы разработали рекомендацию в отношении применения низких доз тиазидов в целом. Эта рекомендация была обсуждена и одобрена редакцией.

Третья рекомендация была разработана на основе данных исследования EWPHE, в котором гидрохлоротиазид / триамтерен не продемонстрировал никаких преимуществ в возрастной группе 80 лет и старше. Доказательства эффективности других типов тиазидов у очень пожилых людей отсутствовали, поэтому эта рекомендация была ограничена этим конкретным лечением.Эта рекомендация в настоящее время обсуждается редакцией, и окончательное решение еще не принято.

Всегда «чем ниже, тем лучше?»

Артериальная гипертензия (АГ) зависит от возраста и, с увеличением продолжительности жизни, поражает все больше и больше пожилых людей. У пожилых людей ГТ является фактором риска поражения органов и сердечно-сосудистых (ССЗ) событий. Как фармакологическое, так и нефармакологическое снижение артериального давления (АД) связано с соответствующим снижением систоло-диастолического или изолированного систолического АГ.Клинические испытания показали, что снижение АД связано с уменьшением частоты инсульта и других сердечно-сосудистых событий. Следовательно, снижение АД на само по себе кажется более важным, чем определенный класс гипотензивных препаратов. Польза антигипертензивного лечения была подтверждена в возрасте до 80 лет и остается неясной для восьмидесятилетних детей. Польза от снижения диастолического АД между 80 и 90 мм рт. Ст. Хорошо известна, в то время как польза от снижения систолического АД ниже 140 мм рт. Ст. Требует дальнейших подтверждений.

Увеличение продолжительности жизни за последние 30 лет привело к значительному увеличению мирового населения в возрасте ≥65 лет [1]. Артериальная гипертензия (АГ) зависит от возраста и, с увеличением продолжительности жизни, поражает все больше и больше пожилых людей [2]. Примерно более 80% пожилых людей имеют АД, в основном изолированную систолическую гипертензию (ИСГ), которая определяется в европейских руководствах как систолическое артериальное давление (АД) ≥ 140 мм рт. Ст. И диастолическое АД <90 мм рт. Ст. [3]. ISH является возрастным заболеванием, поскольку систолическое АД увеличивается с возрастом, а диастолическое остается неизменным или даже снижается после шестого десятилетия жизни [4].Это явление приводит к постепенному увеличению пульсового давления (ПД) [5]. ПП, разница между систолическим и диастолическим АД, отражает увеличение работы за счет систолической энергии [6, 7].

В клинической практике решение лечить пожилых людей с ГТ зависит от ответов на следующие три вопроса: (i) Является ли ГТ фактором риска инсульта и сердечно-сосудистых (СС) событий? (Ii) Есть ли немедикаментозное и фармакологическое лечение снизить риск этих событий? (iii) Какая цель должна быть достигнута у пожилых людей с гипертонией?

Цель данной статьи состоит в том, чтобы ответить на эти вопросы, уделяя особое внимание дискуссии о том, сохраняет ли парадигма «чем ниже, тем лучше» прогностическую роль у пожилых и очень старых гипертоников.

В клинических испытаниях, завершенных до 1985 г., пациенты с гипертонической болезнью пожилого возраста не были включены в исследуемую популяцию или представляли собой небольшую их часть [8]. В начале 90-х годов, когда первые эпидемиологические данные подтвердили прогностическую роль систолического АД [9, 10], было проведено множество исследований у пожилых гипертоников (таблица 1). На основании доказательств, предоставленных этими исследованиями, ГТ в настоящее время считается общепризнанным фактором риска инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей, и ее лечение считается обязательным.

9236326321321


Испытание	Средний возраст при рандомизации (лет)	Зарегистрированные субъекты	Среднее АД при рандомизации (мм рт. Ст.)		Медикаментозное лечение	Среднее время наблюдения (лет)	Снижение инсульта (%)	Снижение сердечно-сосудистых событий (%)
			SBP	DBP

Coope / Warrender	68	884	196	99	Атенолол; Бендрофлуазид	4,04	−30	—
EWPHE	72	840	183	101	HCTZ; Триамтерен; Метилдопа	8	NS	— 27
HYVET	84	3845	173	91	Индапамид; Периндоприл	2	−30	−34
MRC-HT	70	4396	185	91	Атенолол; HCTZ; Амилорид	5,8	−31	−35
SHEP	72	4716	170	77	Хлорталидон	4,5
КАМЕНЬ	67	1632	180	90	Нифедипин (длительного действия)	2,5	−57	−60
STOP-HTN		76 195	94	Атенолол; HCTZ; Амилорид; Метопролол; Пиндолол	5	−47	−40
Syst-China	67	3000	171	86	Нитрендипин; Каптоприл; HCTZ	2	−38	−37
Syst-Eur	70	4695	174	85	Нитрендипин; Эналаприл; HCTZ	2	−42	−31

САД: систолическое артериальное давление; ДАД: диастолическое артериальное давление; EWPHE: Европейская рабочая группа по исследованию высокого кровяного давления у пожилых людей; HYVET: гипертония у очень пожилых людей; MCR: Исследование гипертонии Совета медицинских исследований; SHEP: систолическая гипертензия у пожилых людей; STONE: Шанхайское исследование гипертонии у пожилых людей; STOP-HTN: шведское исследование на старых пациентах с гипертонией; Syst-China: систолическая гипертензия в Китае; Syst-Eur: систолическая гипертензия в Европе; NS: не имеет значения; HTCZ: гидрохлоротиазид.

У пожилых людей с гипертензией обычно рекомендуется антигипертензивная терапия, но с большой осторожностью из-за изменений в распределении и утилизации лекарств, предполагаемых изменений в гомеостатическом контроле сердечно-сосудистых заболеваний и качества жизни, типичных для этой возрастной группы. Рандомизированные контролируемые испытания антигипертензивной терапии у пожилых показали преимущества, сравнимые с теми, которые наблюдались у субъектов молодого или среднего возраста. Не только это, но и поскольку исходный риск сердечно-сосудистых заболеваний выше у пожилых людей, абсолютная польза от лечения (выраженная как количество предотвращенных событий на 1000 пациенто-лет) еще выше у пожилых людей.Однако возраст большинства гипертоников, включенных в клинические испытания, был моложе 80 лет.

Первым доказательством того, что антигипертензивное лечение также полезно для субъектов в возрасте ≥80 лет, является опубликованное в 1999 г. Gueyffier et al., В отношении подгруппы из 1670 очень старых субъектов, принимающих участие в исследовании INdividual Data ANAlysis of antihypertensive interval tests (INDANA). [11] . В этом метаанализе антигипертензивная терапия привела к снижению частоты инсультов (-33%), сердечно-сосудистых заболеваний (-22%) и сердечной недостаточности (-39%).Не было продемонстрировано значительного эффекта в отношении коронарных событий, и когда влияние лечения на фатальный и нефатальный инсульт анализировалось отдельно, польза была ограничена только нефатальным. Десять лет спустя аналогичные результаты были частично подтверждены в исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) с участием 3845 субъектов в возрасте ≥80 лет и имеющих высокое систолическое АД [12], где все субъекты были случайным образом распределены в группы плацебо или активного лечения индапамидом и периндоприл добавляли лицам, не достигшим целевого уровня АД 150/80 мм рт.Через два года наблюдения среднее АД было на 15/6 мм рт. , сердечно-сосудистые заболевания (-23%) и сердечная недостаточность (-64%).

В HYVET также наблюдалось снижение риска общей смертности на 21% при активном лечении. Тем не менее, результаты метаанализа Bejan-Angoulvant не подтвердили результаты HYVET, показав сопоставимую общую смертность среди леченных и нелеченных пациентов [13].Это несоответствие было выявлено в недавнем совместном консенсусе, достигнутом Фондом Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциацией [14]. Субъекты, включенные в HYVET, были в хорошем физическом и психическом состоянии и имели низкий уровень предыдущих сердечно-сосудистых заболеваний и, следовательно, не были репрезентативными для очень пожилых людей.

Систолическая HT (≥140 мм рт. Ст.) И пульсовая HT (≥80 мм рт. Ст.) [6] характеризуют профиль давления у пожилых гипертоников. Поэтому вполне естественно, что интервенционные испытания были сосредоточены на снижении систолического АД.Текущие рекомендации ESH / ESC рекомендуют снижать систолическое АД ниже 140 мм рт.ст. у пациентов с гипертензией 1-2 степени, имеющих общий сердечно-сосудистый риск от низкого до умеренного. Тем не менее, применима ли эта рекомендация к пожилым и очень старым пациентам, не доказано клиническими испытаниями. Во всех исследованиях [15–22], за исключением одного [23], у пожилых людей с гипертензией, рандомизированных для более активного лечения, была более низкая частота сердечно-сосудистых событий, но ни в одном из исследований целевой систолический показатель (<140 мм рт. Ст.) Не был достигнут. Исследования ACCOMPLISH [24] и INVEST [25] не показали различий в антигипертензивных эффектах при сравнении медикаментозного лечения субъектов в возрасте ≥80 или <80 лет, что косвенно подтверждает возможность лечения очень старых субъектов.Тем не менее, японское исследование по оценке оптимального систолического артериального давления (JATOS) у пожилых пациентов с артериальной гипертензией в возрасте от 65 до 85 лет (JATOS) продемонстрировало, что более строгий контроль АД не дает дополнительных преимуществ в снижении инсульта и сердечных заболеваний. , сосудистые заболевания и почечная недостаточность [23] и даже показали отрицательный результат в отношении сердечно-сосудистых событий, что свидетельствует о возможном пагубном влиянии интенсивного контроля АД у пожилых гипертоников. Это не свойственно пожилым пациентам, поскольку оно согласуется с результатами исследования ACCORD [26], которое не показало дополнительной пользы от снижения АД, а только увеличение побочных эффектов, связанных с приемом лекарств, у - пациентов из группы высокого риска с сахарным диабетом ≥ 55 лет при целевом систолическом давлении 120, а не 140 мм рт.Кроме того, данные наблюдений от INVEST у пациентов с АГ и ИБС показали J-образную кривую для неблагоприятных исходов при систолическом АД во время лечения 135 мм рт. Ст. У пациентов в возрасте от 70 до 79 лет и при 140 мм рт. Ст. Для лиц в возрасте ≥80 лет. Это не новое обозначение, поскольку некоторые ретроспективные анализы интервенционных исследований показали [27], за исключением [17–22], тенденцию J-кривой риска инфаркта миокарда по отношению к леченному АД. Также в последующем анализе EWPHE [15] выяснилось, что у пожилых гипертоников при активном лечении общая смертность имела U-образный тренд по отношению к систолическому АД с нижним значением около 150 мм рт. верхний тертиль 98 мм рт. ст. (эти результаты были частично искажены тем фактом, что U-образная тенденция с надиром 95 мм рт.Наконец, в исследовании оптимального лечения гипертонии (HOT) [28], где 30% гипертоников были старше 65 лет, было обнаружено, что оптимальное АД для самой низкой частоты сердечно-сосудистых событий составляло 138 мм рт. Ст. Для систолического и 83 мм рт. диастолическое, без значительного улучшения конечных точек сердечно-сосудистых заболеваний, когда уровень АД снижался. Анализ намерения лечить выявил сравнимую картину частоты сердечно-сосудистых событий у взрослых и у пожилых пациентов, предполагая, что оптимальное снижение АД одинаково и не зависит от возраста.

Таким образом, никакие данные испытаний не подтверждают рекомендацию руководящих принципов по достижению целевого систолического давления <140 мм рт. Ст. У пожилых людей; в особенности систолическое значение <130 и диастолическое <65 мм рт.ст., вероятно, следует избегать у пожилых людей.

В заключение, особое внимание следует уделить антигипертензивному лечению гипертоников пожилого возраста, которые составляют большую, растущую и уязвимую часть населения в целом. Нет сомнений в том, что гипотензивное лечение оправдано медицинскими показаниями.Предположение «чем ниже систолическое АД, тем ниже риск» является адекватным для инсульта и сердечной недостаточности. Несмотря на это, лучший метаанализ не показал четких результатов в снижении общей смертности за счет принудительного антигипертензивного лечения у очень старых пациентов. В рандомизированных контролируемых исследованиях пожилые гипертоники лечились диуретиками, β -блокаторами, дигидропиридинами блокаторами кальциевых каналов и ингибиторами конвертирующих ферментов. Однако монотерапия нормализует АД только в 40–50% случаев, поэтому для достижения рекомендуемых целевых показателей АД часто требуется комбинация двух или более препаратов.Наиболее разумная стратегия — начать с тиазидного диуретика в качестве терапии первой линии и оптимизировать максимальную гипотензивную терапию двумя препаратами в низких дозах. Руководства JNC, ВОЗ / ISH и ESH / ESC рекомендуют снижать АД у пожилых гипертоников ниже 140/90 мм рт. В этом отношении имеется достаточно данных о том, что диастолическое АД между 80 и 90 мм рт.

Границы | Гипертония и приверженность к лекарствам у пожилых людей

Введение

Старение характеризуется прогрессирующим повышением артериального давления (АД) с устойчивым повышением систолического АД (САД) до возраста 70–80 лет, тогда как диастолическое АД (ДАД) увеличивается до возраста 50–60 лет, а затем уменьшается, что приводит к повышению пульсового давления (1, 2). Это не нормальный физиологический процесс, а, скорее, следствие возрастного развития артериальной жесткости и изменений артериальной эластичности из-за нашей окружающей среды и образа жизни, поскольку эта возрастная ассоциация не наблюдалась в примитивных обществах, что позволяет предположить, что это действительно так. не просто следствие старения (3).Развитие сопутствующих заболеваний, таких как хроническая болезнь почек, дислипидемия и диабет, которые часто присутствуют одновременно у пожилых людей, играет важную дополнительную роль в этом прогрессирующем изменении профиля АД, происходящем с возрастом. Учитывая возрастное повышение систолического АД, неудивительно, что артериальная гипертензия, определяемая как САД> 140 мм рт.ст., очень часто встречается у лиц старше 60 лет. Действительно, при анализе людей в возрасте 40–79 лет, которые участвовали в 123 национальных обследованиях состояния здоровья с 1976 по 2017 год в 12 странах с высоким уровнем доходов, распространенность гипертонии находилась в диапазоне от 60 до 75% среди женщин и мужчин старше 12 лет. 60 лет (4).Распространенность гипертонии у пожилых людей достигла этого высокого уровня в начале 2000 года и с тех пор остается относительно стабильной (4). Аналогичная тенденция была отмечена в Национальном обследовании здоровья и питания (NHANES) с распространенностью гипертонии 65,6% у лиц в возрасте ≥ 60 лет в 2014 г. (5). Как и следовало ожидать из противоположных вариаций систолического и диастолического АД, изолированная систолическая гипертензия является наиболее частым фенотипом гипертонии, наблюдаемым у пожилых людей (1, 6).

У пожилого взрослого населения повышенный уровень АД связан с повышенным риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (7, 8). Таким образом, при одном и том же уровне АД риск инсульта, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, заболевания периферических артерий, хронической болезни почек или деменции у пожилых людей в несколько раз выше, чем у более молодых гипертоников (7). Сегодня есть убедительные доказательства того, что гипертония у пожилых, а также у очень пожилых людей требует лечения, и это подтверждается международными рекомендациями и Кокрановским метаанализом (9–13).Поданализ исследования систолического артериального давления (SPRINT) у пожилых недавно подтвердил преимущества снижения АД у пациентов с гипертонией старше 75 лет с некоторыми потенциальными преимуществами для когнитивной функции и поражений белого вещества (14-17).

Чтобы предотвратить повреждение органов, вызванное гипертонией, пациенты должны в течение всей жизни проходить лечение, основанное на изменении образа жизни и приеме антигипертензивных препаратов. Для достижения определенных целевых показателей АД необходимо правильное соблюдение режима приема лекарств.Тем не менее, плохая приверженность к терапии была определена как главный фактор, ограничивающий преимущества антигипертензивной терапии в любом возрасте (10). Как было недавно рассмотрено, низкая приверженность была связана с несколькими проблемами, включая высокую заболеваемость и смертность от ССЗ, более высокий уровень госпитализации и высокие расходы на здравоохранение (18). Цель этого обзора — обсудить конкретную ситуацию пожилых пациентов с артериальной гипертензией в отношении приверженности и стойкости к лечению, а также их клинических последствий.

Распространенность плохой приверженности к лечению и продолжительности лечения у пожилых пациентов

Поскольку пожилые пациенты часто имеют несколько сопутствующих заболеваний, требующих медикаментозного лечения, и могут страдать от потенциальных когнитивных дефицитов, обычно предполагается, что плохое соблюдение режима лечения более распространено и более выражено у пожилых людей, чем у более молодых пациентов (19). Так ли это на самом деле? Распространенность плохого соблюдения режима лечения среди невыбранных пролеченных пациентов с гипертонической болезнью составляет от 20 до 30% при оценке с использованием самоотчетов, коэффициентов приема лекарств или количества таблеток, которые, как правило, переоценивают истинное соблюдение режима лечения (20, 21).Интересно отметить, что разница в уровнях приверженности наблюдалась между пациентами молодого возраста (возраст 65–74 лет) и очень старыми пациентами (возраст> 75 лет), причем первые были более приверженными, чем вторые (22). Долгосрочная приверженность сердечно-сосудистой терапии, включая антигипертензивную терапию, невысока у большинства пациентов с артериальной гипертензией, включая пожилых пациентов (23, 24). Так, в британском опросе с участием 37’643 пациентов с артериальной гипертензией, получающих соответствующее лекарство, стойкость препарата через 6 месяцев варьировалась от 40 до 50% (25).В большой шведской когорте из 5225 пациентов, за которыми следовало 48 шведских центров первичной медико-санитарной помощи, стойкость к антигипертензивной терапии составила около 70% через 2 года у пациентов с АГ старше 60 лет и фактически значительно выше, чем у пациентов в возрасте от 30 до 49 лет (26). В испанском опросе с использованием вопросников, адресованных пациентам с хроническими заболеваниями, приверженные пациенты были старше, чем пациенты, не соблюдающие правила (27). В перекрестное исследование, включавшее 1043 взрослых латиноамериканского происхождения, проживающих в сообществе с гипертонией, проживающих в Нью-Йорке, распространенность высокой приверженности была значительно выше у пожилых людей, чем у молодых людей с гипертонией (34 vs.24,5%), а у более старших участников возраст был положительным фактором, определяющим хорошую приверженность лечению (28). В одном небольшом исследовании, проведенном в семейной практике, было обнаружено, что приверженность к лечению у пациентов в возрасте> 65 лет ниже, чем у пациентов в возрасте от 55 до 64 лет (29). Неизвестно, связана ли эта разница с другой настройкой. Тем не менее, большинство опубликованных исследований подтверждают гипотезу о том, что приверженность лечению гипертонии лучше у пожилых пациентов, чем у более молодых, за исключением, возможно, очень пожилых людей с когнитивными нарушениями, как будет обсуждаться ниже (30).Несколько исследований показали различия в приверженности и продолжительности лечения в зависимости от классов антигипертензивных препаратов, причем эта стойкость лучше у блокаторов ренин-ангиотензиновой системы, чем у блокаторов кальциевых каналов, бета-адреноблокаторов или диуретиков (26, 31, 32). В этом контексте возраст — главный фактор, определяющий настойчивость. Однако очень мало исследований изучали устойчивость лекарств к различным классам гипотензивных препаратов в зависимости от возраста. В исследовании, проведенном в Онтарио, Канада, в период с 1999 по 2010 год среди пациентов с артериальной гипертензией в возрасте 66 лет и старше, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина и блокаторы кальциевых каналов также имели лучшую устойчивость, чем бета-адреноблокаторы и диуретики (33).Однако не было никакой дополнительной информации о стойкости препарата в зависимости от возраста, например, между 66 и 86 годами.

Однако на данном этапе следует подчеркнуть, что адекватная оценка приверженности к лечению у пожилых людей трудна и неточна. В большинстве исследований использовался опросник Мориски, подсчет таблеток, интервью или базы данных аптек, позволяющие рассчитать коэффициент владения лекарствами или процент дней, охваченных лечением. Все эти методологические подходы имеют ограничения, и большинство из них склонны переоценивать уровни приверженности (18, 34).Шкала приверженности к лечению Крузеля-Вуда из 4 пунктов (K-Wood-MAS-4) была разработана для оценки приверженности с использованием процента дней, покрытых терапией, особенно у пожилых пациентов (35). Последние данные, полученные с помощью этого инструмента, показали хороший прогноз неконтролируемой гипертензии и сердечно-сосудистых событий. В отсутствие стандартизации методов сделать вывод по-прежнему сложно. Кроме того, необходимо учитывать, что географические факторы, иногда внутри страны, могут влиять на связь между возрастом и приверженностью лечению под влиянием местных традиций, окружающей среды и систем здравоохранения, поддерживающих управление медицинским обслуживанием пожилых пациентов.Эти факторы были оценены во многих американских округах Han et al. (36), которые сообщили, что проживание в районах с недостаточным медицинским обслуживанием, округах с высокими показателями депривации и отсутствие субсидий для малоимущих по Части D было связано с плохой приверженностью к антигипертензивным препаратам.

Таким образом, плохое соблюдение режима приема лекарств от гипертонии является обычным явлением в общей популяции гипертоников, и это верно как для пожилых пациентов, так и для молодых людей с гипертонической болезнью. Тем не менее, во всяком случае, пожилой возраст скорее является определяющим фактором хорошей приверженности, и взаимосвязь между возрастом и плохой приверженностью может быть U-образной, а не линейной, как гипотетически показано на Рисунке 1.

Рисунок 1 . Схематическое изображение изменения процента несоблюдения медикаментозной терапии в зависимости от возраста.

Детерминанты плохой приверженности у пожилых людей

Пожилые и молодые пациенты с артериальной гипертензией имеют много общих факторов риска и детерминант плохой приверженности (34). Таким образом, сложная схема лечения, частота дозирования более двух раз в день, страх или наличие побочных эффектов являются общепризнанными факторами, оказывающими важное негативное влияние на долгосрочную приверженность и постоянство приема лекарств, а также на риск госпитализация (37).Тем не менее, некоторые факторы риска имеют большее влияние на пожилых людей из-за общего состояния здоровья. Таким образом, у пожилых пациентов количество таблеток часто больше из-за развития сопутствующих заболеваний, связанных со старением (38). В проспективном когортном исследовании, проведенном в Швеции с использованием данных регистров с национальным охватом (1742336 человек в возрасте ≥65 лет), люди в среднем подвергались воздействию 4,6 ( SD = 4,0) лекарств, а распространенность полипрагмазии (5+ лекарств) составляла 44,0 % и избыточной полипрагмазии (10+ препаратов) 11.7% (39).

У очень старых пациентов более выражена убежденность в том, что лекарства не помогут и не повлияют на их исход (40). Это может быть причиной того, что многие пожилые пациенты могут сознательно отказаться от назначения рецепта или прекратить терапию. Кроме того, инвалидность, такая как потеря слуха или зрения и потеря подвижности из-за тяжелого артрита кисти, может ограничивать способность пожилых людей правильно обращаться с лекарствами. В некоторых странах доступность медикаментозного лечения представляет собой еще одно серьезное ограничение для адекватной приверженности и настойчивости (41).Таким образом, при обследовании большой популяции пациентов несоблюдение режима лечения, связанное с затратами, было важной причиной решения не заполнять или повторно вводить рецепт или пропускать дозы и принимать меньшие дозы, чтобы продлить срок действия лекарства (42). В этом опросе большинство пациентов были старше 65 лет, и негативное влияние на плохую приверженность к лечению оценивалось в диапазоне от 7,5 до 11%.

Депрессия, гипертония и приверженность пожилым людям

Повышенное артериальное давление является не только известным фактором риска сердечно-сосудистых событий, но также увеличивает риск возникновения депрессии у пожилых людей (43).Таким образом, в европейском исследовании у лиц с повышенным артериальным давлением старшего возраста вероятность развития депрессии на 37–46% выше, чем у лиц с нормальным артериальным давлением того же возраста (44). Per se депрессия увеличивает вероятность функциональной инвалидности или когнитивных нарушений в 2-3 раза (45). Кроме того, симптомы депрессии тесно связаны с плохим контролем артериального давления при гипертонии и с развитием осложнений, опосредованных гипертензией (46). В поперечном исследовании 940 пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) было вдвое больше участников с депрессией, чем участников без депрессии (18 vs.9%) сообщили, что забывают принимать лекарства (47). Более того, в нескольких исследованиях сообщалось о связи между депрессивными симптомами и низкой приверженностью к медикаментозной терапии при гипертонии (48–55). Следует отметить, что психосоциальная и социальная слабость также являются важными факторами, ведущими к плохой приверженности к медикаментозной терапии у пожилых людей (56). Интересно, что у пациентов с гипертонией с депрессивными симптомами относительный риск клинической инерции, определяемой как отсутствие интенсификации приема лекарств, направление к специалисту по гипертонии или обследование для выявления гипертонии, несмотря на неконтролируемое АД, был значительно выше (скорректированный относительный риск 1.49; 95% ДИ 1,06–2,10; P = 0,02) (57). Таким образом, для врачей и медицинских работников, имеющих дело с пожилыми пациентами с гипертонической болезнью, важно распознавать симптомы депрессии, поскольку они представляют собой серьезные препятствия для приверженности к лечению и, следовательно, адекватного контроля артериального давления (53).

Когнитивная дисфункция, соблюдение режима лечения и контроль гипертонии у пожилых людей

Не совсем точно установлено, что повышенное артериальное давление и когнитивные нарушения (58), а также болезнь Альцгеймера (59) связаны между собой и что гипертония пагубно влияет на церебральные функции, включая когнитивные функции (60).Согласно недавнему обзору (61), существуют убедительные доказательства того, что гипертония связана с более резким когнитивным снижением и плохой когнитивной деятельностью и деменцией, независимо от возникновения инсульта. Гипертензия среднего возраста может представлять больший риск снижения когнитивных функций, чем гипертензия позднего возраста (62). У пожилых людей ситуация может отличаться, поскольку связь между артериальным давлением и снижением когнитивных функций может быть U-образной. Действительно, большой анализ двух европейских исследований показал, что артериальная гипертензия может быть защитной в пожилом возрасте и что у очень пожилых пациентов с гипертензией и низким артериальным давлением может быть худший исход, но только тогда, когда они принимают гипотензивные препараты (63).Аналогичным образом, в исследовании BRONX Aging Study риск деменции был особенно высок у пациентов старше 75 лет с низким диастолическим артериальным давлением (64). Более того, ортостатическая гипотензия, которая часто встречается у пожилых гипертоников, связана с повышенным на 54% риском снижения когнитивных функций и деменции (65).

Когнитивная дисфункция является важным фактором, определяющим плохую приверженность к лечению, поскольку она ухудшает способности в планировании, организации и выполнении задач по управлению лекарствами (19, 66).Кроме того, необходимы адекватные когнитивные функции для приема лекарств, соблюдения расписания, корректировки доз, если необходимо, и для работы с пропущенными дозами. В систематическом обзоре Smith et al. (67) недавно оценили взаимосвязь между несоблюдением режима лечения и конкретными когнитивными областями у лиц с когнитивными нарушениями, а также оценили детерминанты несоблюдения режима лечения в этой популяции по сравнению с субъектами или пациентами с когнитивными проблемами. Как и ожидалось, соблюдение режима лечения было наихудшим у пациентов с некоторым снижением когнитивных функций (от 17 до 34%) по сравнению с контрольной группой, но это можно было значительно улучшить, если неформальный опекун принимал лекарства.Управленческие способности и память были двумя важными факторами, влияющими на приверженность. Анализ также подчеркнул важность вербальной памяти и сопровождающих лиц, осуществляющих уход, таких как супруга или муж дома (67). Cho et al. (68) изучили связь между когнитивной функцией и приверженностью антигипертензивным препаратам среди пожилых пациентов с гипертонией, используя данные Национальной выборочной когорты пожилых людей Национальной службы медицинского страхования Кореи. В это исследование был включен 20 071 пожилой пациент с артериальной гипертензией, пациенты с деменцией были исключены.Распространенность несоблюдения режима приема антигипертензивных препаратов составила 16,4%. В многомерном логистическом регрессионном анализе более низкая когнитивная функция была слабо, но значимо связана с плохой приверженностью к лечению (скорректированное отношение шансов 0,980, 95% доверительный интервал 0,961–0,999) (68). После инсульта особенно часто наблюдается снижение когнитивных функций, о чем свидетельствует недавний опрос 108 выживших после инсульта (69). Действительно, в этой группе пациентов распространенность когнитивных нарушений к 5 годам составила 35 лет.6%, а распространенность несоблюдения режима лечения колебалась от 15,1% для гиполипидемических средств до 30,2% для антитромботических препаратов.

Нарушение когнитивного воздействия может вызвать несколько форм плохого соблюдения режима лечения у пожилых пациентов. Действительно, частые формы несоблюдения режима лечения у пожилых включают чрезмерное употребление и злоупотребление наркотиками, иногда из-за проблем с памятью, забывчивости и изменения режима приема и доз (70). Однако это также может быть ненадлежащее прекращение медикаментозного лечения, использование лекарств, которые были прописаны другим людям, или прием лекарств, которые не были прописаны их врачами.

Эти исследования фактически подтверждают выводы предыдущего систематического научно-обоснованного обзора, проведенного для выявления препятствий на пути к приверженности лечению у пожилых людей с когнитивными нарушениями (71). В этом анализе основными препятствиями на пути к хорошей приверженности были способность понимать новые направления, жить в одиночестве, способность планировать прием лекарств в распорядке дня, использование потенциально несоответствующих лекарств и отказ от сотрудничества пациентов. Результаты обзоров также подчеркивают необходимость проверки функциональной способности пожилых людей управлять приемом лекарств.Действительно, даже небольшое снижение когнитивных способностей уже может повлиять на приверженность к лечению. Это было хорошо продемонстрировано в исследовании Hayes et al. которые исследуют влияние очень умеренного снижения когнитивной функции у 38 субъектов со средним возрастом 82 года (72). Эти субъекты жили независимо в сообществе, и им было предложено соблюдать режим приема витамина С два раза в день в течение 5 недель, соблюдение режима лечения измерялось с помощью электронной 7-дневной таблеточной коробки. Все они имели нормальную оценку краткого теста на психическое состояние, но 18 из них имели оценку когнитивного субтеста по шкале оценки болезни Альцгеймера, демонстрирующую умеренную когнитивную дисфункцию.Через 5 недель приверженность к витамину С была значительно ниже в группе с более низкой когнитивной функцией (63,9 ± 11,2% в группе с низкой когнитивной функцией по сравнению с 86,8 ± 4,3% в группе с высокой когнитивной функцией, p = 0,007). Эта разница сохранилась после нескольких корректировок различий в других схемах лечения. Эти данные показали, что даже легкая когнитивная дисфункция отрицательно влияет на приверженность к лечению, что усиливает необходимость оценки когнитивной функции у всех очень старых пациентов. Для проверки когнитивной функции было предложено несколько проверенных инструментов, которые были рассмотрены Advinha et al.(73). Инструмент под названием DRUGS был наиболее широко используемым инструментом оценки в отобранных исследованиях (74). ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА были разработаны как поэтапное выполнение четырех задач с использованием реального режима, принятого пожилым пациентом: (1) идентификация: показ соответствующих лекарств, (2) доступ: открытие соответствующих контейнеров, (3) дозировка: выдача правильных лекарств. количество на дозу и (4) время: демонстрация подходящего времени введения доз.

Несоответствующее назначение лекарств и соблюдение режима лечения пожилыми людьми

Как упоминалось ранее в этом обзоре, большинство пожилых пациентов с гипертонической болезнью страдают сопутствующими заболеваниями, из-за которых им назначают несколько лекарственных препаратов, которые часто назначают несколько разных врачей.Таким образом, вероятность потенциально несоответствующих лекарств (PIM) определяется как « лекарств, в которых вред потенциально перевешивает преимущества, а именно те, которые не показаны или не имеют доказательств эффективности, и те, которые не соответствуют целям / предпочтениям и ценностям пациентов »Очень высока (75, 76). В обзоре исследований, опубликованных до 2012 г., средний уровень неправильного назначения лекарств в первичной практике составлял 20,5% (77). В Квебеке ретроспективное популяционное когортное исследование было проведено с участием более 1 миллиона человек старше 66 лет.В этом исследовании распространенность PIM составила 48,3% (78). В Литве аналогичное исследование, проведенное с участием почти полумиллиона человек, показало, что распространенность использования PIM колеблется от 24,1 до 57,2% в зависимости от критериев, используемых для определения PIM (79). В недавно проведенном в Португалии общенациональном опросе, посвященном PIM у 705 пожилых пациентов, получающих первичную медико-санитарную помощь, потенциально неподходящие лекарства присутствовали у 68,6, а 46,1% выборки принимали два или более (80). Воздействие PIM как на пожилых, так и на более молодых пациентов множественно.Во-первых, эти лекарства увеличивают количество таблеток и тем самым негативно влияют на приверженность к лечению. Во-вторых, неподходящие лекарства могут фармакологически влиять на другие прописанные методы лечения и могут либо увеличивать риск побочных реакций, либо снижать эффективность необходимых лекарств. Это относится, например, к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВП), которые, как известно, повышают кровяное давление и снижают гипотензивную эффективность диуретиков или блокаторов ренин-ангиотензиновой системы.В опросе, проведенном в Португалии, НПВП входят в тройку самых популярных ИПМ у пожилых пациентов (80). Более того, исследования показали, что PIM увеличивает заболеваемость и смертность, а также расходы на здравоохранение у пожилых людей (79, 81, 82). Во всех этих исследованиях основными факторами риска для назначения PIM были женщина, полипрагмазия, множественные заболевания и психические проблемы.

Отмена рецепта и прекращение медикаментозной терапии

Учитывая высокую распространенность неправильного назначения лекарств пожилым людям и большое влияние этих рецептов на возникновение серьезных нежелательных явлений, включая смертность, была разработана концепция отмены рецептов с целью предотвращения дальнейшего вреда пациентам (83).Согласно этой концепции, отказ от назначения — это процесс постепенного снижения дозы или прекращения приема лекарств, направленный на минимизацию полипрагмазии и улучшение результатов лечения пациентов. Скотт и др. фактически предложил 5-шаговый протокол описания, как это кратко изложено в Таблице 1.

Таблица 1 . Пять шагов процесса описания.

В систематическом обзоре исследований отмены, включая прекращение приема антигипертензивных препаратов, было продемонстрировано, что у пациентов 65 лет и старше некоторые препараты можно было отменить без вреда для от 20 до 100% пациентов, при условии, что пациенты были надлежащим образом отобраны и тщательно контролировались после вывод (84).В Австралийском национальном исследовании артериального давления 37% участников оставались нормотензивными через 1 год после отмены препарата (85). Отмена неподходящих антигипертензивных средств также была связана с меньшим количеством сердечно-сосудистых событий и смертей в течение 5-летнего периода наблюдения (86). Также было показано, что отпускающие лекарственные препараты эффективны у пожилых пациентов с хроническим заболеванием почек, которым приходится принимать очень много таблеток (87). Однако не всегда легко выбрать пациентов с артериальной гипертензией, у которых отмена или сокращение приема лекарств могут быть полезны без увеличения риска сердечно-сосудистых событий.Таким образом, когда пациенты страдали симптоматической ортостатической гипотензией или испытали несколько необъяснимых падений, сокращение антигипертензивной терапии кажется очевидным. Однако не всегда все бывает так однозначно. В проспективном рандомизированном исследовании, проведенном на местном уровне, голландские исследователи сообщили, что прекращение лечения у пациентов 75 лет и старше с легкой когнитивной дисфункцией не привело к улучшению когнитивных и психологических функций через 16 недель, несмотря на тот факт, что АД увеличилось на среднее значение около 7/2.5 мм рт. Ст. (88). Однако те же авторы обнаружили значительное улучшение ортостатической гипотензии в группе пациентов, у которых лекарственная терапия была прекращена (89). В бразильском исследовании у пожилых людей (> 60 лет), которые прекратили прием антигипертензивного лечения, риск сердечно-сосудистой смертности был в 3 раза выше, чем у тех, кто продолжал лечение после 11 лет наблюдения (90). Таким образом, отмена антигипертензивной терапии у пожилых людей не всегда может быть безобидной в зависимости от уровня сердечно-сосудистого риска пациента.Страх перед событием — одна из причин, по которой врачи часто неохотно и неудобно менять гипотензивные препараты даже в пожилом возрасте (91).

Риск несоблюдения режима лечения у пожилых людей

Частичное или полное несоблюдение антигипертензивной терапии связано с повышенным риском сердечно-сосудистых событий и смерти в любом возрасте (18). Однако риск пропорционально выше у пожилых пациентов, поскольку они часто страдают множественными сопутствующими заболеваниями и имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний.Так, в популяционном когортном исследовании участников программы Medicare в возрасте 66–79 лет, у которых впервые была диагностирована гипертензия и начата антигипертензивная терапия в 2008–2009 годах ( n = 155, 597), частота сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, инсульт / ТИА, застойная сердечная недостаточность) была в 2 раза выше у тех субъектов, лечение которых охватывало <80% дней. Такая ситуация касалась около 40% исследуемой популяции (92). Исследования показали, что плохое соблюдение режима лечения увеличивает частоту госпитализации пожилых людей, а также риск смерти (19).Поэтому обязательно найти решения для предотвращения несоблюдения режима лечения у пожилых пациентов с артериальной гипертензией. Среди предлагаемых стратегий рекомендуется: (1) тщательно оценить потребность в антигипертензивных препаратах; (2) увеличить использование отдельных комбинаций таблеток, чтобы уменьшить нагрузку на таблетки; (3) поддерживать использование препаратов длительного действия, покрывающих пропущенные дозы; (4) поддерживать пациентов с помощью членов семьи или друзей, напоминаний или упаковок для таблеток, подготовленных, например, фармацевтами (10).

Выводы

Приверженность к лечению — важнейший вопрос в фармакотерапии хронических заболеваний в любом возрасте. Однако, в отличие от широко распространенного мнения, у пациентов в возрасте 65–80 лет приверженность к лечению лучше, чем ниже, по сравнению с молодыми людьми (<50 лет). Тем не менее, у очень старых пациентов приверженность к лечению имеет тенденцию к снижению по многим причинам, одна из которых - прогрессирующее снижение когнитивных функций или депрессия, развивающаяся с возрастом. Чтобы избежать частых и дорогостоящих госпитализаций, врачи должны периодически переоценивать уместность всех прописанных лекарств, включая те, которые прописаны для снижения артериального давления, чтобы предотвратить потенциально неадекватные лекарства.Кроме того, пожилые пациенты могут получить пользу от поддержки, предоставляемой другими поставщиками медицинских услуг, которые находятся ближе к их дому, такими как фармацевты (93) или посещающие медсестры в контексте интегрированной системы ухода (94). В последние годы было показано, что даже последующее наблюдение немедицинскими профессионалами, такими как парикмахеры в США или парикмахеры в Европе, представляет собой реальную и действенную альтернативу скринингу и последующему наблюдению за гипертонией (95, 96). Такие подходы должны улучшить качество жизни пожилых людей с гипертонией и помочь сдержать расходы на здравоохранение.

Авторские взносы

МБ написал первый черновик. EP и GW прочитали и отредактировали рукопись и внесли свой вклад в поиск ссылок.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Франклин С.С., Джейкобс М.Дж., Вонг Н.Д., Л’Италиен Г.Дж., Лапуэрта П. Преобладание изолированной систолической гипертонии среди гипертоников среднего и пожилого возраста в США: анализ, основанный на Национальном исследовании здоровья и питания (NHANES) III. Гипертония . (2001) 37: 869–74. DOI: 10.1161 / 01.HYP.37.3.869

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Каннел В.Б., Гордан Т. Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей: исследование Фрамингема. Бюлл Н Й Акад Мед . (1978) 54: 573–91.

PubMed Аннотация | Google Scholar

3. Lowenstein FW. Артериальное давление в зависимости от возраста и пола в тропиках и субтропиках. Обзор литературы и исследования двух племен бразильских индейцев. Ланцет . (1961) 277: 389–92. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (61)

-2

CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Сотрудничество NCDRF. Долгосрочные и недавние тенденции в осведомленности, лечении и контроле гипертонии в 12 странах с высоким уровнем дохода: анализ 123 репрезентативных на национальном уровне опросов. Ланцет . (2019) 394: 639–51. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (19) 31145-6

CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Чжан И, Моран А.Э. Тенденции в распространенности, осведомленности, лечении и контроле гипертонии среди молодых людей в Соединенных Штатах, 1999-2014 гг. Гипертония . (2017) 70: 736–42. DOI: 10.1161 / HYPERTENSIONAHA.117.09801

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Лю X, Родригес CJ, Ван К. Распространенность и тенденции изолированной систолической гипертензии среди нелеченных взрослых в Соединенных Штатах. J Am Soc Hypertens . (2015) 9: 197–205. DOI: 10.1016 / j.jash.2015.01.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Левингтон С., Кларк Р., Кизилбаш Н., Пето Р., Коллинз Р., Перспективные исследования К.Возрастное значение обычного артериального давления для смертности от сосудов: метаанализ индивидуальных данных для одного миллиона взрослых в 61 проспективном исследовании. Ланцет . (2002) 360: 1903–13. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (02) 11911-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, Thijs L, Den Hond E, Boissel JP, et al. Риски нелеченной и пролеченной изолированной систолической гипертензии у пожилых людей: метаанализ исследований результатов. Ланцет . (2000) 355: 865–72. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (99) 07330-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Бенетос А., Булпитт С.Дж., Петрович М., Унгар А., Агабити Роузей Е., Керубини А. и др. Экспертное заключение Рабочей группы Европейского общества гипертонии и общества гериатрической медицины Европейского союза по ведению гипертонии у очень старых и слабых субъектов. Гипертония . (2016) 67: 820–5. DOI: 10.1161 / HYPERTENSIONAHA.115.07020

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Уильямс Б., Мансиа Дж., Спиринг В., Агабити Роузей Э., Азизи М., Берниер М. и др. Рекомендации ESC / ESH по лечению артериальной гипертензии 2018 г .: целевая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов и Европейское общество гипертонии: целевая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов и Европейское общество гипертонии. Дж Гипертенз . (2018) 36: 1953–2041. DOI: 10.1097 / HJH.0000000000001940

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Беккет Н.С., Петерс Р., Флетчер А.Э., Стаессен Дж. А., Лю Л., Думитраску Д. и др. Лечение артериальной гипертензии у пациентов в возрасте 80 лет и старше. N Engl J Med . (2008) 358: 1887–98. DOI: 10.1056 / NEJMoa0801369

CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Musini VM, Tejani AM, Bassett K, Puil L, Wright JM.Фармакотерапия гипертонии у взрослых 60 лет и старше. Кокрановская база данных Syst Rev . (2019) 6: CD000028. DOI: 10.1002 / 14651858.CD000028.pub3

CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Маклафлин Э.Дж., Эрнст МЭ. От клинических испытаний до постели больного: применение гипотензивных средств у лиц пожилого возраста. Часть 1: оценка и доказательства пользы от лечения. Curr Hypertens Rep . (2019) 21:82. DOI: 10.1007 / s11906-019-0987-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14.Kjeldsen SE, Narkiewicz K, Burnier M, Oparil S. Интенсивное снижение артериального давления предотвращает легкие когнитивные нарушения и возможное слабоумие, а также замедляет развитие поражений белого вещества в головном мозге: исследование памяти и познания SPRINT IN при снижении артериальной гипертензии (SPRINT MIND). Кровяная пресса . (2018) 27: 247–8. DOI: 10.1080 / 08037051.2018.1507621

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Уильямсон Дж. Д., Супиано М. А., Эпплгейт В. Б., Берловиц Д. Р., Кэмпбелл Р. К., Чертов Г. М. и др.Интенсивный и стандартный контроль артериального давления и исходы сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых в возрасте> / = 75 лет: рандомизированное клиническое исследование. ЯМА . (2016) 315: 2673–82. DOI: 10.1001 / jama.2016.7050

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. SPRINT MIND Исследователи исследовательской группы SPRINT, Насралла И.М., Паевски Н.М., Аучус А.П., Челун Г., Чунг А.К. и др. Связь интенсивного и стандартного контроля артериального давления с поражением белого вещества головного мозга. ЯМА . (2019) 322: 524–34. DOI: 10.1001 / jama.2019.10551

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. SPRINT MIND Исследователи исследовательской группы SPRINT, Уильямсон Д.Д., Паевски Н.М., Аучус А.П., Брайан Р.Н., Челун Г. и др. Влияние интенсивного и стандартного контроля артериального давления на вероятную деменцию: рандомизированное клиническое исследование. ЯМА . (2019) 321: 553–61. DOI: 10.1001 / jama.2018.21442

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21.Turner BJ, Hollenbeak C, Weiner MG, Ten Have T, Roberts C. Барьеры на пути к соблюдению режима лечения и контролю над гипертонией в репрезентативной выборке пожилых пациентов пожилого возраста, различающейся по расовому признаку. Pharmacoepidemiol Drug Saf . (2009) 18: 672–81. DOI: 10.1002 / pds.1766

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Чоудхури Р., Хан Х., Хейдон Э., Шруфи А., Фахими С., Мур С. и др. Приверженность сердечно-сосудистой терапии: метаанализ распространенности и клинических последствий. Eur Heart J . (2013) 34: 2940–8. DOI: 10.1093 / eurheartj / eht295

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Надери SH, Bestwick JP, Wald DS. Приверженность к лекарствам, предотвращающим сердечно-сосудистые заболевания: метаанализ 376 162 пациентов. Am J Med . (2012) 125: 882–7.e1. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2011.12.013

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Джонс Дж. К., Горкин Л., Лиан Дж. Ф., Стаффа Дж. А., Флетчер А. П..Прекращение и изменение лечения после начала новых курсов антигипертензивных препаратов: исследование населения Соединенного Королевства. BMJ . (1995) 311: 293–5. DOI: 10.1136 / bmj.311.7000.293

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Qvarnstrom M, Kahan T., Kieler H, Brandt L, Hasselstrom J, Bengtsson Bostrom K, et al. Устойчивость к лечению гипотензивными препаратами в системе первичной медико-санитарной помощи Швеции. Eur J Clin Pharmacol . (2013) 69: 1955–64.DOI: 10.1007 / s00228-013-1555-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Пейдждемон Н., Тунеу Л., Масип М., Валлс П., Пуч Т., Мангуес, Массачусетс. Детерминанты приверженности к лечению среди хронических пациентов из городской местности: кросс-секционное исследование. Eur J Общественное здравоохранение . (2019) 29: 419–24. DOI: 10.1093 / eurpub / cky259

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Банди П., Гольдманн Э., Парих Н.С., Фарси П., Боден-Альбала Б.Возрастные различия в приверженности к антигипертензивным препаратам у латиноамериканцев: перекрестное обследование на уровне сообществ в Нью-Йорке, 2011–2012 гг. Предыдущая хроническая дис . (2017) 14: E57. DOI: 10.5888 / pcd14.160512

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Вайнгартен М.А., Кэннон Б.С. Возраст как основной фактор, влияющий на приверженность к лечению гипертонии среди населения общей практики. Фам Прак . (1988) 5: 294–6. DOI: 10,1093 / fampra / 5.4,294

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Парк Д.К., Моррелл Р.В., Фриске Д., Кинкейд Д. Поведение в отношении приверженности к лечению у пожилых людей: эффекты внешней когнитивной поддержки. Психологическое старение . (1992) 7: 252–6. DOI: 10.1037 / 0882-7974.7.2.252

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Мансия Г., Замбон А., Соранна Д., Мерлино Л., Коррао Г. Факторы, влияющие на прекращение антигипертензивной лекарственной терапии: анализ данных из реальной жизни. Дж Гипертенз . (2014) 32: 1708–15; обсуждение 16. doi: 10.1097 / HJH.0000000000000222

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Hasford J, Schroder-Bernhardi D, Rottenkolber M, Kostev K, Dietlein G. Устойчивость при антигипертензивном лечении: результаты трехлетнего последующего когортного исследования. Eur J Clin Pharmacol . (2007) 63: 1055–61. DOI: 10.1007 / s00228-007-0340-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33.Ту К., Андерсон Л.Н., Батт Д.А., Куан Х., Хеммельгарн Б.Р., Кэмпбелл Н.Р. и др. Назначение антигипертензивных препаратов и настойчивость среди новых пожилых пользователей: значение для вмешательств по улучшению стойкости. Банка J Cardiol . (2014) 30: 647–52. DOI: 10.1016 / j.cjca.2014.03.017

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Gellad WF, Grenard JL, Marcum ZA. Систематический обзор препятствий на пути к приверженности к лечению у пожилых людей: не ограничиваясь стоимостью и сложностью режима. Ам Дж. Гериатр Фармакотер . (2011) 9: 11–23. DOI: 10.1016 / j.amjopharm.2011.02.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Кроусел-Вуд М., Джойс К., Холт Э. В., Левитан Э. Б., Дорнеллес А., Уэббер Л. С. и др. Разработка и оценка инструмента самоотчета для прогнозирования низкой приверженности пациентам пожилого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией. Фармакотерапия . (2013) 33: 798–811. DOI: 10.1002 / phar.1275

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36.Хан И, Саран Р., Эриксон С.Р., Хирт Р.А., Хе К., Балкришнан Р. Экологические и индивидуальные предикторы приверженности лечению среди пожилых пациентов с гипертонией и хроническим заболеванием почек: геопространственный подход. Рес Соц Адм Фарм . (2019). DOI: 10.1016 / j.sapharm.2019.06.011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Wimmer BC, Bell JS, Fastbom J, Wiese MD, Johnell K. Сложность режима приема лекарств и количество лекарств как факторы, связанные с незапланированными госпитализациями пожилых людей: популяционное когортное исследование. Дж. Геронтол А Биол Науки и Медицины . (2016) 71: 831–7. DOI: 10.1093 / gerona / glv219

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Morin L, Johnell K, Laroche ML, Fastbom J, Wastesson JW. Эпидемиология полипрагмазии у пожилых людей: проспективное когортное исследование на основе регистров. Clin Epidemiol . (2018) 10: 289–98. DOI: 10.2147 / CLEP.S153458

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Раджпура Дж, Наяк Р.Приверженность к лечению в выборке пожилых людей, страдающих гипертонией: оценка влияния восприятия болезни, убеждений в отношении лечения и бремени болезни. Дж. Манаг Кэр Фарм . (2014) 20: 58–65. DOI: 10.18553 / jmcp.2014.20.1.58

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

41. Bowry AD, Shrank WH, Lee JL, Stedman M, Choudhry NK. Систематический обзор приверженности сердечно-сосудистым препаратам в условиях ограниченных ресурсов. J Gen Intern Med .(2011) 26: 1479–91. DOI: 10.1007 / s11606-011-1825-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

42. Мэдден Дж. М., Грейвс А. Дж., Чжан Ф., Адамс А. С., Брисахер Б. А., Росс-Дегнан Д. и др. Несоблюдение режима приема лекарств, связанное с затратами, и расходы на удовлетворение основных потребностей после внедрения Medicare Part D. JAMA . (2008) 299: 1922–8. DOI: 10.1001 / jama.299.16.1922

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Лучсингер Дж.А., Хониг Л.С., Тан М.Х., Девананд Д.П.Депрессивные симптомы, сосудистые факторы риска и болезнь Альцгеймера. Int J Гериатр психиатрия . (2008) 23: 922–8. DOI: 10.1002 / GPS.2006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44. Лобо-Эсколар А., Рой Дж. Ф., Саз П., Де-ла-Камара С., Маркос Дж., Лобо А. и др. Связь гипертонии с депрессией у пожилых людей, проживающих в сообществе: результаты проекта ZARADEMP. Психодел Психосом . (2008) 77: 323–5. DOI: 10.1159 / 000147947

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

45.Скутери А., Спаззафумо Л., Чиприани Л., Джанни В., Корсонелло А., Кравелло Л. и др. Депрессия, гипертония и сопутствующие заболевания: выявление их специфического влияния на инвалидность и когнитивные нарушения у пожилых людей. Арка Геронтол Гериатр . (2011) 52: 253–7. DOI: 10.1016 / j.archger.2010.04.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

47. Гехи А., Хаас Д., Пипкин С., Вули М.А. Депрессия и приверженность к лечению у амбулаторных пациентов с ишемической болезнью сердца: результаты исследования сердца и души. Arch Intern Med . (2005) 165: 2508–13. DOI: 10.1001 / archinte.165.21.2508

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

48. DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Депрессия является фактором риска несоблюдения режима лечения: метаанализ влияния тревоги и депрессии на приверженность пациента лечению. Arch Intern Med . (2000) 160: 2101–7. DOI: 10.1001 / archinte.160.14.2101

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

49.Ким М.Т., Хан Х.Р., Хилл М.Н., Роуз Л., Роари М. Депрессия, употребление психоактивных веществ, поведение приверженности и артериальное давление у городских чернокожих мужчин с гипертонией. Энн Бихав Мед . (2003) 26: 24–31. DOI: 10.1207 / S15324796ABM2601_04

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

50. Schoenthaler A, Ogedegbe G, Allegrante JP. Самоэффективность опосредует связь между симптомами депрессии и приверженностью к лечению среди афроамериканцев с гипертонической болезнью. Поведение в области санитарного просвещения .(2009) 36: 127–37. DOI: 10.1177 / 10107309459

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

51. Ван П.С., Бон Р.Л., Найт Э., Глинн Р.Дж., Могун Х., Аворн Дж. Несоблюдение антигипертензивных препаратов: влияние депрессивных симптомов и психосоциальных факторов. J Gen Intern Med . (2002) 17: 504–11. DOI: 10.1046 / j.1525-1497.2002.00406.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

52. Хупер Л.М., Томек С., Ротер Д., Карсон К.А., Мугоя Г., Купер Л.А.Депрессия, характеристики пациента и стиль привязанности: корреляты и медиаторы приверженности лечению медикаментами в выборке первичной медико-санитарной помощи, различающейся по расовому признаку. Prim Health Care Res Dev . (2016) 17: 184–97. DOI: 10.1017 / S1463423615000365

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

53. Хеннейн Р., Хван С.Дж., Ау Р., Леви Д., Мунтнер П., Фокс С.С. и др. Препятствия на пути к приверженности к лечению и связи с контролем факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: исследование сердца Framingham. Intern Med J . (2018) 48: 414–21. DOI: 10.1111 / imj.13687

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Кроусел-Вуд М., Ислам Т., Мунтнер П., Холт Е., Джойс С., Мориски Д.Э. и др. Связь депрессии с приверженностью антигипертензивным препаратам у пожилых людей: поперечные и продольные результаты CoSMO. Энн Бихав Мед . (2010) 40: 248–57. DOI: 10.1007 / s12160-010-9217-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

55.Krousel-Wood MA, Frohlich ED. Гипертония и депрессия: сосуществующие препятствия на пути к лечению. Дж Клин Гипертенз . (2010) 12: 481–6. DOI: 10.1111 / j.1751-7176.2010.00302.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

56. Янковска-Полянска Б., Дудек К., Шиманска-Хабовска А., Учманович И. Влияние синдрома слабости на приверженность к лечению у пожилых пациентов с артериальной гипертензией. Clin Interv Aging . (2016) 11: 1781–90.DOI: 10.2147 / CIA.S113994

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

57. Моисей Н., Дэвидсон К.В., Чаплин В., Ши С., Крониш И. Депрессия и клиническая инерция у пациентов с неконтролируемой гипертензией. JAMA Intern Med . (2014) 174: 818–9. DOI: 10.1001 / jamainternmed.2014.115

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

58. Элиас М.Ф., Вольф ПА, Д’Агостино РБ, Кобб Дж., Уайт Л.Р. Уровень необработанного артериального давления обратно пропорционален когнитивным функциям: исследование Фрамингема. Am J Epidemiol . (1993) 138: 353–64. DOI: 10.1093 / oxfordjournals.aje.a116868

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

62. Лаунер Л.Дж., Масаки К., Петрович Н., Фоли Д., Хавлик Р.Дж. Связь между уровнем артериального давления в среднем возрасте и когнитивными функциями в пожилом возрасте. Исследование старения в Гонолулу и Азии. ЯМА . (1995) 274: 1846–51. DOI: 10.1001 / jama.1995.03530230032026

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

63.Руйтенберг А., Скуг И., Отт А., Эварссон О., Виттеман Дж. К., Лернфельт Б. и др. Артериальное давление и риск деменции: результаты Роттердамского исследования и Гетеборгского исследования H-70. Демент Гериатр Cogn Disord . (2001) 12: 33–9. DOI: 10.1159 / 000051233

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

64. Verghese J, Lipton RB, Hall CB, Kuslansky G, Katz MJ. Низкое кровяное давление и риск развития деменции у очень старых людей. Неврология . (2003) 61: 1667–72.DOI: 10.1212 / 01.WNL.0000098934.18300.BE

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

65. Роулингс А.М., Джурашек С.П., Хейсс Г., Хьюз Т., Мейер М.Л., Селвин Э. и др. Связь ортостатической гипотензии с деменцией, инсультом и снижением когнитивных функций. Неврология . (2018) 91: e759–68. DOI: 10.1212 / WNL.0000000000006027

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

66. Эллиотт Р.А., Гоеман Д., Бинленд С., Кох С.Способность пожилых людей с деменцией или когнитивными нарушениями управлять схемами приема лекарств: обзорный обзор. Curr Clin Pharmacol . (2015) 10: 213–21. DOI: 10.2174 / 1574884710666150812141525

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

67. Смит Д., Ловелл Дж., Веллер С., Кеннеди Б., Винболт М., Янг С. и др. Систематический обзор несоблюдения режима приема лекарств у лиц с деменцией или когнитивными нарушениями. PLOS ONE . (2017) 12: e0170651.DOI: 10.1371 / journal.pone.0170651

CrossRef Полный текст | Google Scholar

68. Чо М.Х., Шин Д.В., Чанг С.А., Ли Дж.Э., Чон С.М., Ким С.Х. и др. Связь между когнитивными нарушениями и плохой приверженностью антигипертензивным препаратам у пожилых пациентов с артериальной гипертензией без деменции. Научная репутация . (2018) 8: 11688. DOI: 10.1038 / s41598-018-29974-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

69. Роде Д., Гейнор Э, Лардж М., Меллон Л., Беннет К., Уильямс Д. Д. и др.Когнитивные нарушения и приверженность к лечению после инсульта: пятилетнее наблюдение когорты ASPIRE-S. PLOS ONE . (2019) 14: e0223997. DOI: 10.1371 / journal.pone.0223997

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

70. Зальцман К. Приверженность к лекарствам у пожилых людей. Дж. Клиническая психиатрия . (1995) 56 (Дополнение 1): 18–22; обсуждение 3.

PubMed Аннотация | Google Scholar

71. Кэмпбелл Н.Л., Бустани М.А., Скопеля Е.Н., Гао С., Унверзагт Ф.В., Мюррей М.Д.Приверженность к лечению у пожилых людей с когнитивными нарушениями: систематический обзор, основанный на фактических данных. Ам Дж. Гериатр Фармакотер . (2012) 10: 165–77. DOI: 10.1016 / j.amjopharm.2012.04.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

72. Hayes TL, Larimer N, Adami A, Kaye JA. Приверженность к лечению у здоровых пожилых людей: небольшие когнитивные изменения имеют большое значение. J Здоровье при старении . (2009) 21: 567–80. DOI: 10.1177 / 089826430

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

73.Адвинья А.М., Лопес М.Дж., де Оливейра-Мартинс С. Оценка функциональной способности пожилых людей управлять приемом лекарств: систематический обзор литературы. Инт Дж. Клин Фарм . (2017) 39: 1–15. DOI: 10.1007 / s11096-016-0409-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

74. Эдельберг HK, Шалленбергер E, Wei JY. Потенциал управления лекарствами у высокофункциональных пожилых людей, живущих в сообществе: выявление ранних дефицитов. Дж. Ам Гериатр Соц .(1999) 47: 592–6. DOI: 10.1111 / j.1532-5415.1999.tb02574.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

75. Фик Д.М., Купер Дж. У., Уэйд В. Е., Уоллер Дж. Л., Маклин Дж. Р., Бирс М. Х. Обновление критериев Бирса для потенциально несоответствующего использования лекарств у пожилых людей: результаты консенсусной группы экспертов в США. Arch Intern Med . (2003) 163: 2716–24. DOI: 10.1001 / archinte.163.22.2716

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

77.Опондо Д., Эслами С., Вишер С., де Рой С. Е., Верхей Р., Кореваар Дж. С. и др. Несоответствие назначения лекарств пожилым пациентам в условиях первичной медико-санитарной помощи: систематический обзор. PLOS ONE . (2012) 7: e43617. DOI: 10.1371 / journal.pone.0043617

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

78. Ру Б., Сируа С., Симард М., Ганьон М.Э., Ларош М.Л. Потенциально неподходящие лекарства для пожилых людей: популяционное когортное исследование. Фам Прак .(2019) 37: 173–9. DOI: 10,1093 / fampra / cmz060

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

79. Грина Д., Бриедис В. Использование потенциально неподходящих лекарств среди пожилых людей Литвы согласно списку Бирса и ЕС (7) -PIM — общенационального перекрестного исследования данных о возмещении расходов. Дж. Клин Фарм Тер . (2017) 42: 195–200. DOI: 10.1111 / jcpt.12494

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

80.Simoes PA, Сантьяго LM, Маурисио K, Simoes JA. Распространенность потенциально неподходящего приема лекарств среди пожилого взрослого населения в рамках первичной медико-санитарной помощи в Португалии: общенациональное перекрестное исследование. Пациенты предпочитают приверженность . (2019) 13: 1569–76. DOI: 10.2147 / PPA.S219346

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

81. do Nascimento MM, Mambrini JV, Lima-Costa MF, Firmo JO, Peixoto SW, de Loyola Filho AI. Потенциально неподходящие лекарства: прогностический фактор смертности в когорте пожилых людей, проживающих в сообществах. Eur J Clin Pharmacol . (2017) 73: 615–21. DOI: 10.1007 / s00228-017-2202-x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

82. Морган С.Г., Хант Дж., Риу Дж., Пру Дж., Вейманн Д., Танненбаум К. Частота и стоимость потенциально несоответствующих назначений пожилым людям: кросс-секционное исследование. CMAJ Открыть . (2016) 4: E346–51. DOI: 10.9778 / cmajo.20150131

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

83. Скотт И.А., Хилмер С.Н., Рив Э., Поттер К., Ле Кутер Д., Ригби Д. и др.Уменьшение несоответствующей полипрагмазии: процесс снятия рецепта. JAMA Intern Med . (2015) 175: 827–34. DOI: 10.1001 / jamainternmed.2015.0324

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

84. Айер С., Наганатан В., Маклахлан А.Дж., Ле Кутер Д.Г. Испытания отмены лекарств у людей в возрасте 65 лет и старше: систематический обзор. Лекарства от старения . (2008) 25: 1021–31. DOI: 10.2165 / 0002512-200825120-00004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

85.Нельсон М.Р., Рид К.М., Крам Х., Мьюир Т., Райан П., Макнил Дж. Дж. Предикторы нормального давления при отмене гипотензивных препаратов у пожилых пациентов: проспективное исследование во второй когорте австралийских национальных исследований артериального давления. BMJ . (2002) 325: 815. DOI: 10.1136 / bmj.325.7368.815

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

86. Экбом Т., Линдхольм Л.Х., Оден А., Дахлоф Б., Ханссон Л., Вестер П.О. и др. 5-летнее проспективное обсервационное исследование отмены гипотензивной терапии у пожилых людей. Дж. Медицинский работник . (1994) 235: 581–8. DOI: 10.1111 / j.1365-2796.1994.tb01265.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

87. Triantafylidis LK, Hawley CE, Perry LP, Paik JM. Роль назначения у пожилых людей с хроническим заболеванием почек. Лекарства от старения . (2018) 35: 973–84. DOI: 10.1007 / s40266-018-0593-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

88. Moonen JE, Foster-Dingley JC, de Ruijter W., van der Grond J, Bertens AS, van Buchem MA, et al.Влияние прекращения антигипертензивной терапии у пожилых людей на когнитивные функции — исследование DANTE, Лейден: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Intern Med . (2015) 175: 1622–30. DOI: 10.1001 / jamainternmed.2015.4103

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

89. Мунен Дж. Э., Фостер-Дингли Дж. К., де Руйтер В., ван дер Гронд Дж., Де Краен А. Дж., Ван дер Маст Р. Влияние прекращения приема антигипертензивных препаратов на ортостатическую гипотензию у пожилых людей с легкими когнитивными нарушениями: исследование DANTE в Лейдене. Возраст Старение . (2016) 45: 249–55. DOI: 10.1093 / старение / afv199

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

90. Correa Leite ML, Firmo JO, Loyola Filho AI, Lima-Costa MF. Прекращение приема антигипертензивных препаратов увеличивает 11-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей, проживающих в сообществах (когортное исследование старения Bambui). BMC Общественное здравоохранение . (2014) 14: 725. DOI: 10.1186 / 1471-2458-14-725

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

91.ван Мидделаар Т., Ивенс С.Д., ван Пит П.Г., Поортвлит Р.К., Ричард Э., Полс А.Дж. и др. Назначение и отпуск антигипертензивных препаратов пожилым людям голландскими врачами общей практики: качественное исследование. BMJ Открыть . (2018) 8: e020871. DOI: 10.1136 / bmjopen-2017-020871

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

92. Ян Кью, Чанг А., Ричи, доктор медицины, Лусталот Ф. Приверженность антигипертензивным препаратам и риск сердечно-сосудистых заболеваний среди пожилых людей: популяционное когортное исследование. Дж. Эм Харт Асс . (2017) 6: e006056. DOI: 10.1161 / JAHA.117.006056

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

93. Сански В., Чиолеро А., Колозимо А.Л., Платт Р.В., Таффе П., Бернир М. и др. Улучшение контроля артериального давления с помощью вмешательства фармацевтов: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Дж. Эм Харт Асс . (2014) 3: e000718. DOI: 10.1161 / JAHA.113.000718

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

94.Visco V, Finelli R, Pascale AV, Mazzeo P, Ragosa N, Trimarco V и др. Трудно контролируемая гипертензия: определение клинических предикторов и использование интегрированной помощи на основе ИКТ для облегчения контроля артериального давления. Дж Хум Гипертенз . (2018) 32: 467–76. DOI: 10.1038 / s41371-018-0063-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

95. Виктор Р.Г., Равенелл Дж. Э., Фриман А., Леонард Д., Бхат Д. Г., Шафик М. и др. Эффективность вмешательства парикмахера для улучшения контроля гипертонии у чернокожих мужчин: исследование BARBER-1: кластерное рандомизированное исследование. Arch Intern Med . (2011) 171: 342–50. DOI: 10.1001 / archinternmed.2010.390

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

96. Boivin JM, Risse J, Lauriere E, Burnier M. Скрининг гипертонии в парикмахерской: технико-экономическое обоснование во Франции и Марокко. Кровяная пресса . (2020) 13: 1–7. DOI: 10.1080 / 08037051.2020.1728189

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лечение артериальной гипертензии у пожилых людей

Ведение гипертонии важно для минимизации осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и почечной недостаточности.При надлежащем лечении этого заболевания пациенты могут значительно увеличить продолжительность своей жизни, а также ограничить медицинские расходы, связанные с прогрессированием заболевания.

Пациенты с самым высоким риском осложнений гипертонии — это люди в возрасте 65 лет и старше. У этих пациентов следует часто контролировать артериальное давление из-за специфических для пациента факторов, включая снижение функции органов, их риск побочных эффектов, связанных с приемом лекарств, и более частые случаи инфаркта миокарда или инсульта.Случай полипрагмазии у пожилых людей — использование 4 или более лекарств — увеличивает необходимость уделять приоритетное внимание лечению артериального давления.

Фармацевты имеют возможность улучшить результаты лечения пациентов, помогая с использованием антигипертензивных препаратов, предоставляя методы управления образом жизни и выявляя трудности пациента с употреблением лекарств. В этой статье мы рассмотрим частоту гипертонии у пожилых людей, целевые показатели артериального давления у пожилых людей, варианты фармакологического или нефармакологического лечения для этой группы населения, способы лечения ортостатической гипотензии и противопоказания к лекарствам.

Классификация гипертонии

Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологов (ACC) / Американской кардиологической ассоциации (AHA) 2017 года по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых, пациенты классифицируются по стадиям гипертонии после получения 2-3 измерений артериального давления, по крайней мере, в 3 отдельных случаях. Нормальное кровяное давление, повышенное, классы стадии 1 и стадии 2 определены ниже. ⁴

Нормальные: систолическое <120 мм рт. Ст. И диастолическое <80 мм рт. Ст.
Повышенное артериальное давление: систолическое от 120 до 129 мм рт. Ст. И диастолическое <80 мм рт. Ст.
Стадия 1: систолическое между 130–139 мм рт. Ст. Или диастолическое между 80–89 мм рт. Ст.
Стадия 2: систолическое давление> 140 мм рт. Ст. Или диастолическое> 90 мм рт. Ст. ⁴

В Соединенных Штатах было проведено исследование, чтобы определить, как диагностические критерии артериального давления из рекомендаций ACC / AHA от 2017 года повлияли на лечение взрослых. Данные были собраны из Национального исследования здоровья и питания (NHANES) от 9623 участников.У каждого пациента были результаты по гипертонии, взятые из 3 стандартизированных измерений артериального давления.

Кандидаты были разделены на несколько возрастных категорий, но все пациенты должны были быть не моложе 20 лет со всеми показаниями систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), полученными во время посещения исследования. Артериальное давление измерялось обученным врачом с помощью ртутного сфигмоманометра, и пациенты также были разделены на группы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), с самым высоким риском ССЗ (> 10%) среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе.⁵

Результаты исследования показали, что большинство пациентов были неиспаноязычными белыми, имели нормальное кровяное давление (42,3%) и были в возрасте 38 лет. У тех, у кого было повышенное артериальное давление, было около 60 лет (12,1%).

В исследовании сделан вывод о том, что общая распространенность артериальной гипертензии чаще диагностируется у пациентов с использованием рекомендаций ACC / AHA 2017 года (45,6%) по сравнению с параметрами руководства JNC7 во всех подгруппах, и пациентам с сопутствующими состояниями болезни или> 65 рекомендовано больше антигипертензивных препаратов. лет.

Диагностика важна, потому что с соответствующими нефармакологическими вмешательствами и лекарственной терапией шансы на диагностику сердечно-сосудистых заболеваний могут быть существенно снижены для пациентов из группы риска, особенно пожилых. ⁵

Цели артериального давления

Цели снижения артериального давления могут варьироваться от пациента к пациенту. Резкое снижение артериального давления может быть опасным для пожилых людей. Цели артериального давления должны быть сбалансированы с факторами риска пациента и состоянием здоровья пациента.Цели могут различаться для пациентов, проживающих в учреждениях длительного ухода, но для тех, кто не находится в стационаре, рекомендуется, чтобы люди старше 65 лет с САД> 130 мм рт.ст. снизили это значение до <130 мм рт.

Пациенты с большим количеством сопутствующих заболеваний или короткой продолжительностью жизни могут иметь лучшие результаты при групповом подходе, который оценивает риск по сравнению с пользой от целей снижения уровня крови и медикаментозной терапии. САД> 160 мм рт. Ст. И ДАД <90, 95 или 110 мм рт.

Предыдущие рандомизированные контролируемые исследования не показали, что вред перевешивает пользу от лечения гипертонии у пожилых людей, но что гипотензивные средства являются одними из немногих методов лечения, которые снижают смертность у ослабленных пациентов. ⁴

Ортостатическая гипотензия

Ортостатическая гипотензия (ОГ) — это стойкое снижение САД> 20 мм рт. Ст. Или ДАД> 10 мм рт. Ст. В течение 3 минут после стояния. Артериальное давление необходимо измерять, когда человек находится в положении стоя или сидя, и его важно определять у пожилых пациентов, чтобы снизить риск их падений.

При лечении этого состояния цель состоит в том, чтобы улучшить симптомы, а не нацеливаться на случайные уровни артериального давления. ⁶ Фармакологические агенты могут быть виновником ОГ. В исследовании ALLHAT сравнивали гипотензивные средства первого ряда у пациентов с фатальной ишемической болезнью сердца или нефатальным инфарктом миокарда.

Пациенты в возрасте 65 лет и старше были проанализированы отдельно для определения относительного риска падений, обмороков и ОГ. Приблизительно 23 964 пациента были проанализированы в этом поданализе, большинство из которых были женщины (45%) и по крайней мере 69 лет.Выявлено более 267 падений и 249 случаев ОГ.

Результаты этого анализа не выявили существенной разницы в кумулятивных событиях при случайном назначении лекарств, но исследование действительно обнаружило, что после 1 года наблюдения за амлодипином у пациентов, похоже, была повышенная вероятность падений по сравнению с использованием лизиноприла или хлорталидона. . Это исследование пришло к выводу, что не существует специфических гипотензивных препаратов, которые увеличивают частоту падений или гипертонии, но лечение следует тщательно выбирать и контролировать у каждого пациента.⁷

Признаки и симптомы гипертонии следует рассматривать с пациентами и могут включать чувство головокружения, нечеткость зрения, усталость или головную боль. Другими причинами ОГ могут быть анемия, обезвоживание и заболевания, влияющие на вегетативную нервную систему, такие как болезнь Паркинсона. Лечение ОГ может быть достигнуто путем модификации антигипертензивного средства или использования нефармакологических методов лечения.

Пациенты могут попробовать избегать алкогольных напитков, медленно вставая из положения сидя в положение стоя, медленно глубоко дыша или есть часто небольшими порциями.⁵ Если необходимы лекарства, альтернативными вариантами могут быть использование флудрокортизона для увеличения внутрисосудистого объема или мидодрина для повышения сосудистого сопротивления. ⁶

Нефармакологическое лечение

Нефармакологические варианты лечения можно комбинировать с медикаментозным лечением, чтобы помочь пожилым пациентам лучше контролировать артериальное давление. Снижение веса взрослых с ожирением до идеальной массы тела может помочь снизить артериальное давление на 5 мм рт. Пациенты могут рассмотреть диету и, при необходимости, использовать диету DASH.Это будет потребление большего количества фруктов, овощей, цельнозерновых и нежирных молочных продуктов.

Снижение уровня натрия до менее 1500 мг в день также может помочь снизить артериальное давление на 5-6 мм рт. Физическая активность может быть наиболее полезной для пациентов, поскольку она помогает улучшить здоровье костей и снижает сердечно-сосудистые заболевания. Настройте диету и планы упражнений в соответствии с потребностями пациента, но старайтесь заниматься упражнениями 150 минут в неделю. ⁴

Варианты фармакологического лечения

Никакие специфические агенты не доказали свою эффективность в отношении гипотензивного действия у пожилых людей; Однако.Агенты следует выбирать на основе специфических для пациента факторов, включая влияние профиля побочного действия препарата на человека или его этническую принадлежность. ⁴ К агентам, которых следует избегать у пациентов старше 65 лет, которые подвержены повышенному риску падений из-за OH, являются блокаторы альфа-1, такие как доксазозин. ⁸

Клонидин и нифедипин также следует избегать из-за высокого потенциала гипотензии. Другие побочные эффекты клонидина, которые могут быть опасными для некоторых пожилых людей, — это влияние на центральную нервную систему и случаи брадикардии.⁸ Фармацевты могут помочь пациентам в соблюдении режима приема лекарств, обучая их важности ежедневного приема лекарств, помогая составить график приема лекарств, чтобы свести к минимуму побочные эффекты лекарств, и предупреждая врачей, когда могут потребоваться изменения в терапии.

Заключение

Исследования, связанные с лечением гипертонии у пожилых людей, увеличились, но еще многое предстоит сделать. В текущих рекомендациях по лечению гипертонии у взрослых изложены особенности лечения пожилых людей, и были проведены многочисленные исследования для определения эффектов гипотензивных средств у пожилых людей.

Фармацевты принимают участие в оказании помощи пациентам, помогая изменить терапию артериального давления, когда пациенты испытывают побочные эффекты, или помогая, если пациенту трудно не забыть принимать свои лекарства. Правильное лечение гипертонии всеми поставщиками медицинских услуг улучшает результаты лечения и сводит к минимуму осложнения, связанные с заболеванием.

Ссылки

Что такое высокое кровяное давление? www.heart.org. https://www.heart.org/en/health-topics/high-blood-pressure/the-facts-about-high-blood-pressure/what-is-high-blood-pressure.Опубликовано 31 октября 2016 г. Проверено 23 июня 2020 г.
Старение изменений сердца и кровеносных сосудов: Медицинская энциклопедия MedlinePlus. (2020, 02 июля). Получено 23 июля 2020 г. с сайта https://medlineplus.gov/ency/article/004006.htm
. Механизм, с помощью которого гипертония ускоряет атеросклероз. (2018, 06 ноября). Получено 23 июля 2020 г. с сайта https://www.fightaging.org/archives/2018/11/a-mechanism-by-which-hypertension-accelerates-atherosclerosis/
Whelton PK, Paul K.Whelton Найдите другие статьи этого автора, Carey RM, et al. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Руководство по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов / American Целевая группа кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям. Гипертония. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYP.0000000000000065. Опубликовано 13 ноября 2017 г. По состоянию на 23 июня 2020 г.
Muntner P, Carey RM, Gidding S, et al.Потенциальное влияние на население США Руководства ACC / AHA по высокому кровяному давлению 2017 г. Тираж . 2018; 137 (2): 109-118. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.117.032582
Арнольд А.С., Радж С.Р. Ортостатическая гипотензия: практический подход к исследованию и лечению. Банка J Cardiol . 2017; 33 (12): 1725-1728. DOI: 10.1016 / j.cjca.2017.05.007
Джурашек С.П., Симпсон Л.М., Дэвис Б.Р., Бич Д.Л., Исхак А., Мукамал К.Дж. Влияние класса антигипертензивных средств на падения, обмороки и ортостатическую гипотензию у пожилых людей: испытание ALLHAT. Гипертония . 2019; 74 (4): 1033-1040. doi: 10.1161 / HYPERTENSIONAHA.119.13445
Экспертная группа по обновлению критериев пива Американского гериатрического общества 2019 г. Американское гериатрическое общество 2019 обновило критерии AGS Beers Criteria® для потенциально несоответствующего использования лекарств у пожилых людей. Дж. Ам Гериатр Соц . 2019; 67 (4): 674-694. doi: 10.1111 / jgs.15767

Некоторые гипотензивные препараты вызывают меньшее ухудшение памяти у пожилых людей

Источник / Раскрытие информации
Опубликовано:
Раскрытие информации: Авторы не сообщают о раскрытии соответствующей финансовой информации.
ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ
Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на
Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей. Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос.Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].
Вернуться в Healio
Согласно новым результатам, пожилые люди, получавшие гипотензивные препараты, пересекающие гематоэнцефалический барьер, продемонстрировали улучшение памяти по сравнению с теми, кто получал другие типы гипотензивных препаратов.
В пресс-релизе Дэниел А. Нэйшн, доктор философии , , доцент психологии Калифорнийского университета в Ирвине, сообщил, что имеющиеся исследования неоднозначны по поводу того, какие лекарства приносят наибольшую пользу в отношении познания.
Источник: Adobe Stock
«Исследования блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов АПФ показали, что эти лекарства могут принести наибольшую пользу для долгосрочного познания, в то время как другие исследования показали преимущества блокаторов кальциевых каналов и диуретиков в снижении риска деменции», — сказал Нейшн.
Он добавил, что гипертония возникает за десятилетия до появления симптомов деменции, влияя на кровоток как в теле, так и в головном мозге. «Лечение гипертонии, вероятно, окажет долгосрочное благотворное влияние на здоровье мозга и когнитивные функции позже», — сказал он в пресс-релизе.
Nation, Jean K. Ho, PhD, постдокторант Калифорнийского университета в Ирвине и его коллеги провели большой продольный метаанализ, в который вошли 12 849 пациентов с гипертонической болезнью (в возрасте 50 лет) из Австралии, Канады, Германии. , Ирландия, Япония и США. Исследователи определили способность антигипертензивных препаратов преодолевать гематоэнцефалический барьер, применяемых когнитивно нормальными людьми, и оценили следующие когнитивные области: внимание, исполнительные функции, язык, обучение вербальной памяти, вспоминание, психический статус и скорость обработки информации.
По данным исследователей, через 3 года способность блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов АПФ преодолевать гематоэнцефалический барьер улучшала словесную память по сравнению с непроникающими лекарствами, несмотря на увеличение риска сосудистых заболеваний. И наоборот, пожилые люди, получавшие препараты, не пересекающие гематоэнцефалический барьер, проявляли большее внимание при последующем наблюдении по сравнению с группой, пересекающей гематоэнцефалический барьер. Это последнее наблюдение было неожиданным, писали Хо и его коллеги, и его можно объяснить факторами, не связанными с невропатологическими процессами, такими как участие в тестах, стресс и депрессия.
Ограничения исследования включали неспособность исследователей учесть различия в расовом / этническом происхождении и более высокую долю мужчин по сравнению с женщинами, которые принимали препараты, преодолевающие гематоэнцефалический барьер.
Хо сказал, что полученные данные представляют собой наиболее убедительное доказательство связи проникающих в мозг ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина с улучшением памяти. «Это говорит о том, что люди, которые лечатся от гипертонии, могут быть защищены от когнитивного спада, если они [получают] лекарства, которые преодолевают гематоэнцефалический барьер», — сказала она в сообщении.
Перспектива
Вернуться к началу Сюзанна Опарил, Мэриленд
Это исследование является очень важным вкладом, поскольку оно проверило, насколько способность преодолевать гематоэнцефалический барьер определяет, являются ли препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему (РАС), включая ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, эффективными для сохранения когнитивной функции и предотвращения деменция у пожилых людей с артериальной гипертензией.
Данные, обобщенные в статье, получены из различных источников, включая рандомизированные двойные слепые испытания антигипертензивной терапии, проспективные когортные исследования и ретроспективные наблюдательные исследования, и предоставляют более или менее убедительные доказательства того, что способность преодолевать гематоэнцефалический барьер Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина связаны со снижением когнитивной дисфункции (памяти и припоминания) у взрослых в возрасте не менее 50 лет с артериальной гипертензией.Однако возник диссонанс в том, что очевидные когнитивные преимущества не коррелировали со способностью обращать внимание. Фактически, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, которые не проникают через гематоэнцефалический барьер, по-видимому, оказывали более благоприятное влияние на меры внимания, и не было доказательств влияния способности пересечения мозгового барьера на различные когнитивные области. например, исполнительная функция, язык и вербальная память (обучение). Итак, вопрос сложный.Кроме того, большая часть цитируемой базовой литературы относится к исследованиям, проведенным на грызунах, и неясно, хорошо ли коррелируют исследования на крысах и мышах, полученные на людях. Важно отметить, что неясно, настолько ли убедительны доказательства того, что пациенты должны прекратить принимать некоторые из очень популярных средств, блокирующих РАС, которые, по-видимому, не проникают через гематоэнцефалический барьер, но, как было показано, снижают АД и сердечно-сосудистые события в рандомизированных контролируемых условиях клинические испытания. Это важный вопрос как для медицинских работников, так и для пациентов, и очевидно, что необходимы дополнительные исследования.
Сюзанна Опарил, Мэриленд
Заслуженный профессор медицины
Университет Алабамы в Бирмингеме
Раскрытие информации: Oparil не раскрывает соответствующей финансовой информации.
ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ
Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на
Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].
Вернуться в Healio
.
Добавить комментарий Отменить ответ
Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *
Комментарий *
Имя *
Email *
Сайт

Навигация по записям
Previous PostКапли от шума в ушах и голове: симптомы, причины и чем грозит
Next PostКак правильно одеть подгузник: Страница не найдена — Бытовая Химия Оптом
Рубрики
В домашних условиях
Как выбрать
Обработка
Пролежней
Разное
Своими руками
Советы
Ухаживать
Search
Search for:
Recent Posts
Как почистить нос грудничку: эффективные способы и советы
Почему двухмесячный малыш отказывается от дневного сна: причины и решения
Бессонница у детей: причины, симптомы и методы лечения
Размеры одежды для новорожденных: как выбрать подходящий размер для малыша
Подарки для мальчика на 1 год: лучшие развивающие игрушки и идеи
Archives
Ноябрь 2024
Октябрь 2024
Апрель 2023
Март 2023
Февраль 2023
2024 © Все права защищены.